הרפורמה בבריאות הנפש

1
5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
27.3.2005
הכנסת השש- עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי
פרוטוקול מספר 396
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום ראשון, ט"ז באדר ב' התשס"ה (27.3.05), שעה 8:30

הרפורמה בבריאות הנפש

חברי הוועדה: שאול יהלום- יו"ר
אריה אלדד

ד"ר ירחמיאל ברבר, פסיכיאטר מחוזי, קופת חולים מכבי
יהודה ברוך
יפה גבעוני, איגוד העובדים הסוציאליים
ד"ר אלכס גרינשפן, משרד הבריאות
משה דויטש, איגוד רופאי המדינה וועד הפסיכיאטרים
אילנה דרייר, מנהלת אגף כספים, קופת חולים לאומית
אילנה זוטא, איגוד העובדים הסוציאליים
מרים חיות, רכזת הפעלת סל שיקום ארצית, מט"ב
חנה יצחקי, איגוד העובדים הסוציאליים
ד"ר גרגורי כץ, ארגוני רופאי המדינה וועד הפסיכיאטרים
תרצה ליבוביץ, "בזכות"
פרופ' חנן מוניץ, קופת חולים כללית
ד"ר חיים מרגלית, ראש מנהלת בריאות הנפש ועבודה סוציאלית, קופת חולים מאוחדת
רביב סובל, אגף התקציבים, משרד האוצר
אבי סוויסה, איגוד העובדים הסוציאליים
מיכל פברן
ד"ר אברהם פולק, עוזר ראש מנהלת בריאות הנפש, פסיכיאטר מחוזי, קופת חולים מאוחדת
דב פסט, משרד הבריאות
את פרץ, איגוד העובדים הסוציאליים
יוכבד צובוטרו, "עוצמה"
משה קוטלר, כיו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש
ד"ר שמואל קרון, מנהל ביה"ח שלוותא, איגוד מנהלי בתי החולים
אבי רימר, איגוד העובדים הסוציאליים
ד"ר מרינה שוורץ, ארגון רופאי המדינה
חנה שטרום- כהן, איגוד העובדים הסוציאליים
שולי שי, קופת חולים כללית
פרופ' אלי שמיר, "עוצמה"
פרופ' מרדכי שני, יו"ר מכון גרטנר ביה"ח שיבא, איגוד מנהלי בתי החולים

וילמה מאור

עו"ד ג'ודי וסרמן

חבר המתרגמים בע"מ



הרפורמה בבריאות הנפש

חג הפורים חל בשבת ושישי, זה נקרא פורים המשולש, שבירושלים זה שלושה ימים כי יש מצוות שעושים אותם היום ולא בשבת, אז מבחינתנו זה עדיין החג. ואני אומר את זה לטובת כל אלה שבאו שלמרות החג אנחנו מצאנו לנכון, בהתקרב מועד סיום מושב הכנסת, לקיים את הישיבה הזאת.

אבל אני רוצה לומר בתחילת הישיבה שהישיבה תואמה ונעשתה בבוקרו של שושן פורים, עם המשנה לראש אגף התקציבים ואני מצטער מאוד שלמרות שכל הישיבה תואמה והשעה תואמה ועשינו את הכול רק שהיא תבוא, אז היא לא מצאה לנכון לבוא, היא מתנצלת שהיא עוסקת עכשיו בחלוקת 700 מיליון שקל של שינוי ויכול להיות שזה מאוד חשוב שהממשלה תישאר, אבל לא היה מתהפך העולם אם היו דוחים את זה בשעה ועדיין התקציב רק נדון בו מחר ומחרתיים, אז אם באמת היא הייתה נאמנה למה שהיא סיכמה. אבל כנראה שזה דרכו של אגף התקציבים, למרות שמר רביב סובל נמצא איתנו ואני מאוד מסתייג מההתנהגות הזאת, כך לא מתנהגים.

הנושא שלנו זה הרפורמה בבריאות הנפש וכפי שאני הבטחתי אנחנו נערוך, מאחר והנושא כל כך חשוב וכל כך רציני וכל כך נוגע לחיים ומוות של אנשים והמצב מאוד גמיש ונזיל, ואחרי שאנחנו באופן עקרוני קיבלנו את העקרונות לטובה של הרפורמה, אבל כל הזמן אנחנו עם היד על הדופק מבחינת הביקורת שהרפורמה אינה מתבצעת במלואה, ולפעמים לבצע מחצית או באופן חלקי זה יותר גרוע מאשר לא לבצע כלל.

ורק לפני, אני רוצה לספר לכל הנוכחים, שניים שלושה מהיושבים כאן היו, שאני ביקשתי לפני כחודש או חודשיים, זה היה עם יושב ראש ועדת הכספים, חבר הכנסת ליצמן, שכאשר דנים בבריאות הם יקבלו משלחת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בראשותי.

ואנחנו בבניין הסמוך ישבנו משלחת של כ-17 מבכירי מערכת הבריאות ובתוכם כמובן היו נציגים של הנושא, הרפורמה בבריאות הנפש, כאשר התמונה שהם הציגו הייתה תמונה מאוד קשה, התמונה שהם הציגו הייתה של רפורמה שאינה מתבצעת בשלמות כאשר הצעד של הסגירה הוא אולי כן נעשה, אבל הצעד של הפתיחה לא נעשה, וזה מביא לכך שהאפשרויות בקהילה לא נעשות. ואז זה מביא לכך, נתנו אז דוגמה שאם אדם יש לו בעיה נפשית קשה, הוא מחכה חודשים ארוכים עד שהוא מקבל את הטיפול ובמשך הזמן הזה יש אנשים שלא יכולים לעמוד בנטל הקשה ושמים גם קץ לחייהם. זה רק דוגמה אחת עד כמה קשה הדבר.

אבל כפי שאני הבטחתי, אחת לכמה שבועות, אנחנו תמיד עם היד על הדופק, נראה מה קורה ואיך קורה ואיך מתבצעת הרפורמה, מה גם שאנחנו נמצאים באמת לקראת פתיחת שנת תקציב חדשה, למרות שאנחנו נמצאים שלושה חודשים אחרי התחלת השנה וזה בהחלט חשוב מה מבשר לנו התקציב.

אז אנחנו נפתחת בסקירה קצרה של דוקטור אלכס גרינשפן, בבקשה שאנחנו נראה את העניין מבחינת משרד הבריאות, התוכנית של משרד הבריאות ואז כל הנוכחים שוודאי מעורבים בעניין יתנו לנו את חוות הדעת, בבקשה דוקטור גרינשפן.

קודם כל אני רוצה להודות לך שאתה כפי שאמרת במילתך שאתה תזמין כל כמה זמן אנשים רלוונטיים לנושא כדי לקדם את הרפורמות. את זה ראינו גם בנושא של סל התרופות שעדיין מתייחסים לפסיכיאטריה כשיפור איכות חיים ולא דרך אחרת. ולכן תרופות בפסיכיאטריה לא נכנסות ואנשים ממשיכים לקבל תרופות מהדור הישן ואותו דבר כנראה קורה גם לגבי רפורמות ביטוח. עדיין חושבים שכל הרפורמה הביטוחית זה להעביר מאחריות משרד הבריאות לקופות החולים, שהולכים שעדיין יש חוסר בשירותים אמבולטוריים שעדיין הרבה אנשים צריכים לחכות חודשים על חודשים כדי להתקבל ולקבל טיפול סביר.

וזה סיבה שכל הזמן אנחנו חוזרים ואומרים, כדי לבצע רפורמה ביטוחית חייבים תוספת תקציב. תוספת תקציב לקהילה, לאותם אנשים שמחכים חודשים לקבל טיפול. אין אנחנו מדברים על שיפור או איכות חיים יותר טובה לאותם אנשים שבסוף כן מגיעים לטיפול, אנחנו מדברים על אנשים שלא מקבלים טיפול.

מבחינת משרד הבריאות ומשרד האוצר אני כן מקווה שאנחנו נסיים שנה 2005 לפי ההסכם החתום ונגיע בסוף השנה ל-3500 מיטות למעט בתי חולים פרטיים שכרגע אנחנו נמצאים איתם בתהליך משפטי, יותר נכון הם פנו לבית המשפט העליון כדי לחייב את המדינה כן לעבוד איתם בתנאים שהם רוצים. אבל בבתי חולים ממשלתיים, למעט בית החולים אברבנל שכרגע נכנס לתפקיד מנהל חדש, אנחנו עומדים ביעדי הרפורמה ואני מקווה עד הקיץ גם בית החולים אברבנל יכנס לרפורמה ולכן כן נעמוד ביעדי הרפורמה בנושא של אשפוז.

נכון שמשרד האוצר, גם לפני שנה וגם השנה, קיבלנו תוספת מסוימת לפיתוח שירותים בקהילה, אבל התוספת הזו שהיא לא מאפשרת לנו העסקת עובדים לא ניתנת כרגע למימוש וזה עוד סיבה כדי שהכסף ילך לצרכים אמיתיים להעביר את האחריות לקופות, שיש להם מנגנון להעסיק עובדים ואז המדינה לא תהיה מעביד. ואנחנו גם לצערנו רואים תופעה לא נעימה שאחד מהקופות הפסיקה לגמרי את השירותים הפסיכיאטריים, אין לנו מעקב ברור לגבי קופות אחרות, למרות שאנחנו כן נותנים להם מימון, אבל אנחנו יודעים שקשה להם גם במצב של אי ודאות להמשיך לתת שירותים כמו שהם היו רגילים לתת.

ולכן אני חוזר ואומר, משרד האוצר עם בקשה, לא למהר עם עוד ועוד תוכניות, אלא לסיים תוכנית שסיכמנו בנינו. קודם כל להגיע מצד אחד ל-3500 מיטות, מצד שני למצוא כסף רב שנתי כדי להעביר את האחריות הביטוחית הבלעדית, ואני מדגיש את המילה בלעדית, בגלל שהיום יש יותר מידי בעלים וכל אחד מנסה להתנער מאחריות הקופות. ואני מאמין שהשלב הבא יהיה עוד צמצום מיטות, עוד הרחבת שירותים, עוד פיתוח שירותים שהיום לא קיימים ואז ביחד נצליח בנושא של שירותי בריאות הנפש שזה הרבה יותר רחב ממה שאנחנו חושבים כטיפול פסיכיאטרי. ואני מאחל לך הרבה כוח שאתה תמשיך לעשות את הוועדות ושאנחנו כן ניפגש ונתקדם.

אז השאלה הראשונה שלי, הרי חלק מהעניין היה פתיחת מחלקות בבתי חולים כלליים.

מהנושא הזה מה שהתקדמנו רק בדבר אחד, בגלל שאין העברה ובגלל שהשלב הראשון שלנו זה להתכנס ל-3500 מיטות, השנה הזו אנחנו לא רואים מקום לפתיחת המחלקות עם אשפוז מלא. אבל אנחנו כן, שנה, פשוט עוד פעם מחכים לאישור התקציב ובוועדת הפטורים, לפתוח מחלקה לטיפול יום בבית חולים מענה יהושע שהוכיח שהמרפאה שלו עובדת יפה, אנחנו הולכים לפתוח כבר טיפול יום. אני מקווה שבעוד כמה חודשים אנחנו נפתח גם טיפול יום בנתניה ובאשדוד. וזה מה שאמרתי גם קודם, סוג טיפול חדש שיאפשר לחלק מהאנשים לא להגיע לאשפוז מלא, או להגיע לטיפול שהיום הם נמענים להגיע.

אני חוזר ושואל, אני הבנתי שהנושא של מחלקות בבתי חולים זה חלק מהרפורמה.

לא, זה היה מה שנקרא חלק השני של הרפורמה שאנחנו חשבנו שזה עובר לקופות ואז היה גם נכונות של הקופות שנפתח מחלקות בבתי חולים של הקופה. אבל בגלל שנעצרנו רק בשלב הראשון, ההסכם שחתום והיה חתום רק על 3500 מיטות, אז כרגע השנה הזו אנחנו---

אז קופת החולים שהפסיקה, מי זאת לאומית?

מי שהפסיקה לתת שירותים, זה לאומית.

אז עכשיו בוא נאמר ככה, יש אדם, אני חוזר על הדוגמה שלי, אדם במצב דיכאון קשה, עכשיו הוא צריך לקבל טיפול, אם הוא בקופת חולים לאומית, אין לו מה לעשות.

לא, הוא הולך לטיפול, הוא הולך למרפאה ממשלתית.

תוך כמה זמן הוא יקבל תור?

תראה, בדרך כלל יעשו מאמץ לראות אותו בפעם הראשונה להערכה ואם יתרשמו שהוא צריך טיפול אינטנסיבי, קרוב לודאי שישלחו אותו לאשפוז, למרות שאם במרפאה היה צוות מתאים היו רואים אותו אולי פעמיים בשבוע והיו מונעים את האשפוז. אבל אם זה משהו בינוני הוא יחכה אחרי הפגישה הראשונה תקופה דיי ארוכה עד שיתחיל לקבל טיפול.

מזה תקופה ארוכה, חודשים?

כן.

עכשיו, אם הוא חבר בקופות חולים אחרות, לא לאומית, אז הוא ייגש לאותו רופא לבריאות הנפש בקופת חולים כללית?

עוד פעם, אם הוא חבר בשירותי בריאות כללית והוא גר באזור שיש לקופה מרפאות, הוא יקבל שם טיפול, אבל גם שם יש תור ברוב המרפאות, זאת אומרת גם הם נמצאים באיזה שהיא אי ספיגה. בקופת חולים מכבי---

נניח שהיית רוצה לתת את הטיפול הנכון, שחולה, כמו שאתה אומר, יקבל בלי אשפוז, יקבל מייד תור ויטפלו בו, כמו שאתה אומר, פעם פעמיים בשבוע ואתה רוצה לפתוח את המרכזים היומיים, כמה תקציב חסר לך בתקציב?

חסר לנו היום 180 מיליון לפי מחירים של שנת 2000 בפריסה רב שנתית עם מעקב של ועדת מעקב שיכולה לבדוק---

זאת אומרת ה-180 צריך להתחלק לאיזה מספר, זה לא 180 לשנה, אלא 180 נניח לארבע או לשלוש, לחלק נניח בארבע שנים.

כן, כל שנה לתת אם במושגים של היום, אני מניח שמדובר על 240, אז כל שנה, לגבי מספרים, 180 היה לגבי שנת 2000. עכשיו, כמו שהזכרתי קודם, אנחנו קיבלנו למשל השנה 15 מיליון, אז בוודאי 15 המיליון האלה הם כבר בפנים, אז צריך להוריד אותם. אבל הרעיון כאן, גם שהרפורמה תלווה על ידי ועדה עם נציגים של משרד האוצר, עם נציגים של הקופות ומשרד הבריאות ואני מניח שגם אתה תהיה חבר באותה ועדה, שנוכל לראות שהכסף הולך נכון ומשתמשים בו נכון. אין פה מטרה לקבל מה שלא צריך, אבל זה ההערכה.

טוב, מר סובל, בבקשה, מה התשובה של האוצר, הלכתם לרפורמה, אמרתם שתצמצמו מיטות, ניתן לכם הכול בצורה של טיפולי יום, תקציב בקהילה לקופות החולים או ללשכות הבריאות, מה שקורה עכשיו כל החולים נופלים בין הכיסאות או בין המיטות כמו שאומרים. מיטות מצמצמים, אברבנל עם כל השביתות בדרך לצמצומים, אבל לא פותחים מחלקות בבתי חולים אחרים, אבל בעיקר אין כסף וחולים במשך חודשים לא מקבלים טיפול, במקרה קריטי אסור לשחרר אותם, אבל זה יכול להיות גם מקרים של התדרדרות, שיכלו לטפל בחולה בקהילה ובקהילה לא מטפלים כי אין משמעות לטיפול שאינו טיפול אינטנסיבי.

הרי כל הרעיון הוא כאן לטפל ולא להיפגש עם אחד אחרי שלושה חודשים שאז כבר כל הטיפול הראשון ירד לטמיון ואם בכלל החולה יגיע. אז זה היה צריך, הלכתם על תוכנית, משרד הבריאות הסכים, המומחים הסכימו, כולם באו ואמרו אלא שצריכים 200 מיליון שקל ומקבלים עשרים, בבקשה.

אלף, אני חושב שלאורך השנים, אחד התחומים שבהחלט זכה לתוספות תקציביות ותמיכה, זה התחום של בריאות הנפש. אם מסתכלים בשנים האחרונות, התקציב לתחום הזה גדל באופן משמעותי ביותר. ואנחנו, כמו שציין---

אלא שאנחנו נמצאים במצב מאוד קשה, רק מה שהיה אתמול בלילה, אוצר, כן אוצר, כן תקציב, אין ספק שיש היום כמה אנשים שצריכים טיפול. אני מתכוון ברצינות שהמדינה כזאת שגם המצב, יש מלחמות, יש טראומות, יש בעיות, יש אבטלה, רק בגלל גדילת האבטלה צריך להגדיל את הטיפול בבריאות הנפש. טוב את הבעיה שלנו זה מדינה במצוקה נפשית, זה גדל בגלל הבעיות.

דווקא אני חושב שברמת התחלואה, אני לא בטוח שאנחנו הכי חולים בעולם בתחום הזה, אבל בשביל זה יש כל כך הרב הדוקטורים פה, הם יביעו את דעתם.

לכן, אני חושב שבהחלט הייתה למשרד האוצר נכונות ויש לו עדיין הרבה נכונות לקדם עוד רפורמות בתחום הזה של בריאות הנפש. והרפורמה הראשונה שסוכמה בשנת 2000, עד היום משרד האוצר עמד בכל החלקים שלה, ונקרא לזה על אף שלא כל הפרמטרים שסוכמו איתו יושמו עד היום. סגירת המיטות קצת התעכבה, אני מקווה שבאמת השנה הפער ייסגר. ביתר המדדים של שהייה ממוצעת ושיעור קבלות חוזרות ודברים מהסוג הזה, יש קצת עדיין פערים ולא בכל בתי החולים אכן התיישרו לפרמטרים של הרפורמה.

אבל בכל זאת אם נבחן את איך הייתה ההתייחסות שלנו להסכם, אז על אף שהיו בו, נקרא לזה חריקות, אנחנו את המשאבים הנוספים שהתחייבנו להם, שמנו. גם בשנת 2005, מעבר לסכומים שלהם התחייבנו בסיכום הקודם, שמנו את אותם 20 מיליון שקל שיועדו לתגבור של מרפאות פסיכיאטריות בקהילה, עוד פעם, בדיוק כדי שהמצב שעליו אתה מדבר לא יקרה ואנשים שיוצאים ממסגרות אשפוזיות כן יוכלו לקבל תמיכה נאותה בקהילה.

עכשיו לגבי ההמשך, היו דיונים לגבי רפורמה ביטוחית, אנחנו בהחלט רואים אותה כאחד הדברים שהם, נקרא לזה הכי חשובים, לעשות אותם היום במערכת הבריאות. אבל כדי לממש את זה, אני חושב שכל הגורמים צריכים לתת כתף ולא רק לבוא תמיד למשרד האוצר ולהגיד תוסיף עוד קצת כסף. יש מספר תהליכים שצריכים לקרות והתהליך שהוא אולי הכי מרכזי מבחינתנו זה איזה שהוא הצבת של הפחתה במספר המיטות, יכול להיות שהוא יעד הדרגתי.

אני חושב עדיין שאם אנחנו תמיד אוהבים לעשות לנו השוואות בינלאומיות ולראות איפה אנחנו עומדים מול מדינות אחרות וכמה משרד האוצר לא נותן מספיק ולא שם מספיק. אני חושב שאם אנחנו מסתכלים על ההשוואות הבינלאומיות, עדיין יש לנו כברת דרך לעשות בכל התחום של הפסיכיאטריה. אני חושב שאם נציב את המטרות הראויות לתווך ארוך ונפעל, אולי לאו דווקא לצמצום של מסגרות פרטיות, אלא דווקא לצמצום של אולי יותר מסגרות ממשלתיות ובכך הוזלה של כלל העלות---

הרי אתה לא יכול להגיע להסכם כפי שאמר כאן דוקטור גרינשפן,להסכם של 3500 ואחרי זה לא לתת את חלקכם בקהילה ואחרי זה לבוא ולהגיד, אפשר עוד יותר לצמצם.

אלף, כל מה שהתחייבנו לתת כנגד אותה הפחתה ל-3500, נתנו ועוד הוספנו מעבר.

פרופסור שני, אתה עמדת בראש הוועדה נדמה לי, אם אני לא טועה, איך אתה רואה את העניין? הרושם שלנו, אני אתן לך איך אנחנו רואים אותך, שאתה עושה את העבודה לאוצר, הם לוקחים את כל הרקורד שלך והתדמית שלך, והמקצועיות שלך שהולכת לפניך, אבל הם משתמשים בך ככלי. זאת אומרת אתה עושה להם את כל הרפורמות ולכן הם מסכימים עם הרפורמות ועד שמגיע הרגע שהם צריכים לשלם את חלקם והצד השני, לפתע פתאום, אין שני ואין כסף. מה אתה אומר, האם אתה מרוצה מהרפורמה איך שהיא מתנהלת?

אני לא מרוצה מהרפורמה, אבל אני חייב לומר שכדי לחלק את הנושא לארבע חלקים. ההסכם עם האוצר מ-2001 על סגירת מיטות ל-3500 היה קשור לנושא סל שיקום. בנושא הזה עמד האוצר בדבריו וצר לי שיש אנשים כולל אתי פרץ שנמצאים פה, שלא מכירים את העובדה שיש 300 מיליון ₪ לשיקום. אבל גמרנו את 2005, אם האוצר לא יוסיף לסל שיקום כסף, אנחנו נהיה בצרה כי נחזור אחורה.

כמה כסף צריך להוסיף?

אנחנו התחלנו בדיונים איתם, היה צריך להיות דיון לפני שבוע שהוא נדחה בגלל ישיבת ועדת הכספים וכדומה. להערכתי המדובר הוא כל שנה ב-35 מיליון ₪.

מעבר לעשרים?

לא, זה נושא שיקום, סל שיקום שבתפיסת העולם חייב להישאר באחריות משרדי הממשלה, יש ועדה בראשות נעמי הדס- לידור, פרופסור שמיר נמצא שם, יש עוד אנשים, זהו נושא שיקום. אני רוצה להדגיש, זהו שיקום חברתי לא רפואי כדי למנוע מאנשים לחזור לנושא המיסוי. יש מאמר, אפרופו הציטוט של רביב סובול, ב-15 לינואר השנה שמראה שאתה מחבר את מיטות האשפוז שיורדות ואת הדיור המוגן, אתה עולה במספר הטוטאלי. כי יש לך אוכלוסיה של חולים כרוניים שצריכים דיור מוגן לסוגיו. זוהי פרשה אחת, כאן האוצר עמד בדברתו, אבל אם לא נקבל המשך תקציב ל- 2006 ואילך, אנחנו בדילמה, זוהי סוגיה ראשונה.

סוגיה שנייה היא נושא סגירת המיטות, אנחנו השנה נעמוד בדברתנו ב-3500 מיטות, מבחינה זאת המסע ומתן שדוב יוכל לדווח עליו עם הוועדים, עם מרביתם הוא מתקדם יפה. לפני שבוע גם הייתה פגישה עם עופר עייני בהסתדרות, והתהליך הזה הוא תהליך שמתקדם בצורה לא רעה ומשביעת רצון.

הבעיה שלנו היא בשני תחומים, אלף יש תחום שכולם לא מתייחסים אליו, אתם פעם דנתם בו בקצרה, יש תפר בין בריאות ורווחה, תפר של עשרות אלפי בני אדם אומללים. אפרופו מאמץ, משרד הרווחה שם כעת מיליון וחצי, בריאות שם חצי מיליון, האוצר שם שלושה, הצרכים בתווך של שלוש שנים הם 28 מיליון ₪ לתוכנית מינימאלית, זהו אזור שאנחנו מתעלמים ממנו, אבל יש עשרות בני אדם בבעיה, עם בעיות רווחה ובעיות בריאות.

הנושא שאתה התייחסת אליו קשור לרפורמה הביטוחית ואם לא נתקדם הכול ייהרס ופה הבעיה המרכזית. קיימנו מסע ומתן בשנת 2005, לכן גם החסר היה ב- 180 מיליון, לא סגרנו מספר נושאים. אלף, קופות החולים בייחוד כללית העלו בעיה על תעריפי השירותים האמבולטוריים. דבר שני, יש פה שוני אדיר בין הקופות בנושא קפיטציה. נושא שלישי שעדיין לא סגרנו עם האוצר שגורם תסיסה במערכת, זוהי סגירת המרפאות.

לצערי הרב חל נתק עם האוצר, ישנה התחייבות להתקדם השנה וצריכה להיות פגישה, סיכמנו גם שפרופסור שמיר יצטרף אלינו, אני מקווה שאוצר יתקדם בה.

אני רוצה להבין, מה שאצלכם כל כך ברור, תן לי בעניים של הדיוט להבין, אני רוצה להבין מה פרוש הדבר הרפורמה הביטוחית לא מתקדמת, זה אומר שבהתחייבות ברפורמה שאני מבין את זה, באו ואמרו, אנחנו ניקח את קופות החולים וניתן להם את כל האמצעים להיות אלה שמאבחנים, שמטפלים, שקובעים איזה טיפול הוא צריך. שכל הטיפול שהוא יכול לקבל במסגרות של יום, במסגרות של טיפול רפואי, הוא יקבל, על ידי ועדות משותפות של רופאים ועובדים סוציאליים וכל מה שצריך בעניין הזה. והחולה הזה יקבל את מרב הטיפול בקהילה ועל ידי זה נפתור אותו מאשפוזים ממושכים, האם אני צודק?

נכון.

עכשיו, האם הדברים האלה לא נעשים, והיום חולים---

לא נעשים, בוודאי שלא נעשים.

אז איפה החולים האלה, החולים האלה הם במצב של התדרדרות נוראית, אז אני עוד לא מבין, עם כל איך שאתה עוטף את כל הדברים בשלבים וזה, אז את זה קיבלתי. אבל דברים נראים כל כך יפים שכמעט חשבתי---

לא, נאמר בצורה מפורשת שבאזור האמבולטורי יש חסר, אילו היינו מקבלים השנה, לא עשרים מיליון, אלא 45 מיליון פעם אחת, שתיים סוגרים את התפר אם הקופות כי ה-45 מיליון האלה גם הולכים היום בתהליך מאוד מורכב ומסובך של קבלנים חיצוניים, יכולנו להתקדם. קיבלנו עשרים, התפר עם הקופות לא נסגר, בנושא הזה אנחנו תקועים.

כמה מהעשרים הלכו לקופות?

מהעשרים מיליון, אלף, חמישה מיליון מוקצים לנושא תשתיות כי זאת היא טרגדיה. 15 מיליון הולכים למכרזים והקופות יכולות לגשת למכרזים האלה בכל מקום שבו זה ניתן אם הן תרצנה.

בסדר, פרופסור שמיר, בו כדי שלא נחטא עוד פעם, אתה תדבר ראשון.

תודה וחג שמח. אני חושב על כל המינורי שדוקטור גרינשפן נקט בו ואחרים, הטון המינורי הזה אולי הוא הולם לדיון אבל הוא מסתיר הרבה דברים, הוא מסתיר את העובדה שאנחנו לא מדברים על בעיה שהתעוררה השנה, זה עשר שנים מאז שחוקקו חוק ביטוח בריאות ממלאכתי ונעשו במשך אותם השנים עשרה ניסיונות לבצע את הרפורמות הביטוחית. יצאו על זה כבר שני דוקטורנטים, האחרון של דוקטור דליה גיא שכתבה תיאור של כל ההליך משנת 95' עד 98', כאשר שר הבריאות דאז שהציג את החוק ביטוח בריאות ממלכתי, אמר, ייקח כמה ימים, כמה שבועות עד שבריאות הנפש תיכנס. מאז עברו עשר שנים, עשרה ניסיונות, פעם אחת כבר נחתמו הצווים, שום דבר לא זז.

עכשיו, המצב הוא שתחלואת הנפש אין למעשה ביטוח בריאות ממלכתי, אין. ועדה פרלמנטארית שהייתה בעצם ועדת העבודה והרווחה בשנת 2000 ברשות חבר הכנסת דוד טל, כתב במפורש בסעיף 15 שמצב בריאות הנפש זה כמו מצב בריאות השן. זאת אומרת היא לא נמצאת באופן אפקטיבי לא מבוטחת והיא ממליצה להכניס אותה לביטוח כולל גם האשפוז הסיעודי.

ההבדל בינה ובין בריאות השן ובין האשפוז הסיעודי זה בסדר הגודל, בשני הדברים האחרים מדובר על מיליארדים, כולם יודעים שרפואת השן זה אולי 5 מיליארד תקציב בשנה, אשפוז סיעודי אם נותנים לכולם זה שני מיליארד. על בריאות הנפש מדובר רק על אחוז אחד מסל הבריאות שבאירופה כיום כבר נותנים מעל עשרה אחוז מכלל משאבי הבריאות הציבוריים ובארץ זה רק חמישה אחוז.

כאשר אתם מדברים למשל על תורים במרפאות, אתם מדברים כמו אותו סוס שהרגילו אותו לא לאכול עד שהוא מת. אתם חייבים לזכור שזה נעשה אחרי שבמשך עשר שנים ואולי עוד עשרים שנה אחורה, חלק גדול מהאוכלוסייה כבר התרגל ללכת לרפואה פרטית, לפסיכולוגים, לפסיכיאטרים, אפילו עובדים סוציאליים, לפעמים בלי בקרה מקצועית נכונה, כל מיני רפואה אלטרנטיבית כאשר יש להם בעיות בריאותיות רציניות מאוד. אחרי שכבר חלק גדול מהאוכלוסייה, יותר מחצי השוק הוא באופן פרטי, עוד אחרי זה נוצרים תורים ענקיים.

עכשיו, נעשו בוועדות ממשלתיות, פרופסור קוטלר היה בראש ועדת המיפוי שהיא קבע מספרים בדוקים מוסכמים על כולם, רק כשליש מהנזקקים בארץ מקבלים כיום טיפול דרך מרפאות בריאות הנפש של המדינה ושל קופות החולים. קופת חולים כללית יש לה 19 או משהו כזה מרפאות ציבוריות שקיימות עוד מלפני שנחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי והן ממשיכות לפעול. אז שני שליש לא מקבלים, זאת אומרת אחוז וחצי קבעו למבוגרים ו-0.8 לילדים, אני צודק פרופסור קוטלר? זה הקיבולת של המרפאות והכוונה היא להגיע לארבעה אחוז מבוגרים, שני אחוז ילדים, אולי זה יהיה ארבעה וחצי וכך הלאה.

עכשיו, במצב הקיים, כולם אמרו נופלים בין הכיסאות ואבסורד רפואי וכלכלי ותפעולי. עכשיו, אתם צריכים לזכור, זה לא רק עניין של כסף. במצב הנוכחי הממשלה, דהיינו משרד הבריאות אחראיים כמעט לכל הפונקציות שקיימות, התקצוב, הבעלות על בתי חולים, כוח האדם, הבקרה, המדיניות, הכול. זה מדינה טוטאליטרית, זה בדיוק מערכת שקיימת במדינה טוטאליטרית, אם מישהו מרגיש שהוא לא מקבל טיפול כפי שצריך, אם זה נמצא במערכת קופות החולים, הוא יכול לגשת לבית דין לעבודה, פה אי אפשר, אם הממשלה נותנת את השירות אין בפני מי להתלונן. כפי שאמר מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר דוקטור בועז לב, המדינה נותנת כפי יכולתה, היא לא חתומה על שום הסכם ביטוח. אם התקציב נקבע בחודש מאי, לא יהיה יותר, זאת אומרת היא מקציבה לזה תקציב מסוים, מה שמעבר לתקציב הזה אין, לא ייתנו. כלומר, החולים יכולים להישאר חולים, אין שום ביטוח מחייב.

עכשיו, מדינת ישראל, עשר שנים אחרי חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי תהיה ענף תחלואה שהוא ענף תחלואה מג'ורי במדינות שהן אינן מדינות העולם השלישי, תחלואת הנפש נחשבת כיום המעמיסה ביותר על החברה. שבמדינה כזאת לא יהיה ביטוח ממלכתי לתחלואת הנפש, זאת שערורייה, זה לא דבר קטן, זה לא רק לאן ילך הכסף.

עכשיו, מדוע אנחנו אומרים שקופות חולים זה הפתרון הנכון? מפני שאנחנו לא רוצים דבר יותר טוב מאשר שיש לכל התחלואות האחרות. אורטופדיה, נשים, לב, סרטן, כולן לקופות החולים הם טובות, המערכת עובדת דיי טוב. כאשר קפצנו למים לפני עשר שנים היו אנשים שחשבו מה יהיה בביטוח בריאות ממלכתי? המערכת עובדת יחסית טוב, דרך אגב, היא דורגה בעולם מקום שמיני באיכות השירות על ידי האו"ם, לפני שנתיים, זה פורסם בכל העיתונים.

רק בריאות הנפש היא מערכת אחרת שהיא כולה בידי הממשלה. זה מה שמביא כמו בכל שלטון טוטאליטרי ופרופסור אלדר יודע את זה היטב, זה מביא לאבסורדים איומים, לשחיתות לכל מיני דברים שהם לא רצויים, כי כאשר יש לך כמה גופים, יש לך הפרדת רשויות, יש לך קופות חולים שהם גופים חזקים, יש לך את המיניסטריון שהיא מבקר ומפקח, יש לך את הציבור, יש לך את העמותות, אבל פה הכול מרוכז רק בידי גורם אחד, זה מביא לאבסורד הנוכחי.

היו בעיות, עשר שנים ניסו, בינתיים רוב המכשולים שהפריעו לרפורמה, דרך אגב, אני אומר לטובת הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים, שבדיון האחרון טענו שכל הנושא הוא חדש להם, הרי זה עשר שנים, הם ישבו בוועדה הזאת לפני עשר שנים ופתחו את כל התנגדויותיהם וכל טענותיהם ואין שום דבר חדש. דרך אגב, הבעיה של הקפיטציה הייתה גם לפני עשר שנים, תקרא את הדוקטורט של דליה גיא, לפני עשר שנים הייתה בעיית הקפיטציה, לפני עשר שנים הייתה בעיה של האם התמחור הוא נכון.

חלק מהבעיות נפתרו, למשל, קופות חולים חששו לפני עשר שנים מה יהיה עם השיקום, בינתיים נושא השיקום ירד. קופות החולים לא אחראיות על השיקום, השיקום נעשה כפי שפרופסור שני הסביר היטב, דרך המדינה אבל דרך אגב, הכול הוא בשוק הפרטי, לא המדינה היא שמפעילה את מוסדות השיקום, התקציבים הולכים דרך סל שיקום ואת השיקום עצמו מבצעים יזמים פרטיים ועמותות ציבוריות, ב-95%, זה המצב, נכון? זה לא בידי המדינה, לכן משרד האוצר העקרונות שלו נשמרים. אני מתפלא על משרד האוצר, משרד האוצר תפקידו לא רק לשמור על קופת המדינה אלא גם לדאוג שכספי המדינה שמוקצים לבריאות יצאו בצורה טובה.

עכשיו, כולם אומרים להפריד את בריאות הנפש מהרפואה הכללית, זה אבסורד עצום. חלק גדול, אני לא רופא, אני רק פרופסור למתמטיקה אבל אני נמצא בתוך העניין הזה עשרות שנים וישבתי בעשרות ועדות ובמועצות וכך הלאה וקראתי את כל הדו"חות של האו"ם, כולם אומרים להפריד את בריאות הנפש מהרפואה הכללית מהרפואה הראשונית, מרפואת ילדים, מרפואת משפחה, זה אבסורד עצום. יש מחקרים שמראים שתצרוכת הרפואה על ידי אנשים שלא מקבלים טיפול נפשי טוב, הוא פי שלוש פי ארבע. קופות חולים ירוויחו מכך שהכול יהיה במשולב.

אני רוצה לומר עוד דבר אחד, כל הפטנט הזה של לקחת עשרים מיליון ולעשות מכרזים חיצוניים, כאשר כולם יודעים שהמחירים הם ריאליים, זה אבסורד. אף יזם לא ירצה להיכנס כאשר לא יודע אם יש לו את זה ליותר משנה אחת שאין לו תשתיות וכך הלאה. רק קופות חולים הם יש להם גם את התשתיות, גם את הניסיון, הן יודעות, זה משולב אצלן עם כל רפואה אחרת רק להן יש את היתרון העצום שהן יכולות לתת את הכול בצורה חסכונית.

אנחנו עומדים, חוזרים לנקודה הראשונה באיזה קלות כולם ראו בתחילת השבוע, ממשלת ישראל העניקה עוד 150 מיליון לסל התרופות, אני לא אומר שזה דבר גרוע, אבל סל התרופות הוא בעצם סל התרופות והשירותים. לשירותים החסרים לא הקציבו גרוש. התרופות האלה זה הרוב יבוא מחוץ לארץ, הדברים שצריכים לתת פה, וזה גם נוח לקופות החולים, כי הם לא צריכים לתת שירות, הם הרי עושים רק משא ומתן על המחיר ובסופו של דבר זה יורד. פה תמורת ה-180, 200, 220, יש ויכוח, הם לא הסכימו עד הסוף, אבל הסכומים הפערים הם קטנים, תמורת זאת הם יצטרכו לתת שירות, הם יצטרכו לפתוח מרפאות חדשות, הם יצטרכו לתת לאנשים שירות. זה לא כסף שילך לייצוא, זה כסף שכולו מוצא בארץ.

דרך אגב, אותו הדבר לגבי השיקום, זה כסף מאוד פרודוקטיבי לתעסוקה בארץ ולבריאות בארץ. איך זה שמשרד האוצר שתפקידו לא רק לדאוג לשמור מה יהיה בעוד חודש בקופה, אלא שהדברים יוצאו בצורה הגיונית ורציונאלית, הוא לא תומך בתוכנית הפרטה, זאת תוכנית הפרטה, זה להוציא את זה מהממשלה.

תודה רבה, אתי פרץ, בבקשה.

ראשית אני רוצה להדגיש שנמצאים פה נציגים של ארבעה גופים, הסדרות הפסיכולוגים, מייצג אבי סוויסה, את יפה גבעוני, את איגוד רופאי המדינה וועד הפסיכיאטרים דוקטור מרינה שוורץ, דוקטור כץ ודוקטור דויטש. בעובדים הסוציאליים איתי נמצאות פה שתי עמיתות שלי שזו חנה יצחקי ואילנה זוטא והצטרפה גם הרגע גם חנה. הערה מקדימה אחת, אני מרגישה חוב של כבוד ליעל אנדורן, מכיוון שגם וילמה וגם אני דיי אנסנו אותה בטלפון בשבוע שעבר לקבוע את הישיבה היום והיא הזהירה אותנו מראש שהשבוע הזה הוא שבוע בעייתי מאוד והרגישה מאוד רע הבוקר כשהיא צלצלה.

עכשיו לעניין עצנו, לפרופסור שמיר אני רוצה להגיד שלו קראת את הפרוטוקול היית מבין שאף אחד מאיתנו לא טען שהרפורמה היא חדשה, להזכיר לך, שאת החוק הרבה לפני שאתה הצטרפת אני ליוויתי את חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואנחנו תמיד אמרנו שחוק ביטוח בריאות ממלכתי נכה בזה שהוא לא כולל את הפסיכיאטריה ואת האשפוז הסיעודי. אז זו הנחת היסוד שאיתה פתחנו ולצערי שכחת את זה.

הוויכוח כאן איננו הרפורמה כן או לא, כולנו כאן באים מדברים על איך זה נעשה ולכן יכול להיות ויכוח על איך צריכה להיות הרפורמה, אנחנו מוחקים את זה מהשולחן כרגע. כפי שזה מתקיים היום, יש פער חולה וקטלני בין העובדה שראו את כל התוכנית כמכלול וביישום מחלקים אותה לחלקים שחלק מהדברים נעשים, חלק מהדברים לא מתחילים.

דרך אגב לעניין הזה של האיגודים המקצועיים, מזל טוב, נולד איגוד פרופסיונאלי חדש, להזכיר לך שזה איגוד מקצועי ואת העובדים הסוציאליים בנושא הפרופסיה מייצג רק איגוד העובדים הסוציאליים על פי חוק, אז אולי כדי שתדע את ההבחנה כשאומרים שאתה ישבת עם עופר עיני לסגור דברים, אנחנו פה לא מדברים על שיח של שכר, להזכיר לך שכל הדיון כאן לא מדבר על משכורת של עובדים סוציאליים, לא על המשכורת של הפסיכולוגים, לא המשכורת של הפסיכיאטרים.

מדובר על שני דברים, על איכות הטיפול הפרופסיונאלי שבמציאות של רפורמה שהיא עמומה לחלוטין, שאף אחד לא יודע את כולה, כל אחד רואה רק חלקים ממנה ושיש פער אדיר בין ההצהרות לבין היישום, גם היכולת לתת טיפול מקצועי אחראי וראוי, בכל הפרופסיות היא קטלנית, וגם המציאות של המטופלים היא עוד יותר קשה ממה שקורה היום. ואני מסכימה עם מה שאמר פרופסור שמיר, חולי הנפש הם בנים חורגים ונמצאים בימי הביניים מבחינת הגישה הרפואית.

אנחנו רק מבקשים וכאן להזכיר לך אדוני, כי אני לא רוצה לדבר יותר מידי כי הדברים נאמרו בפרוטוקול הקודם, מה שמדאיג אותי, הייתה ישיבה מאוד מעמיקה ב-28 ליולי, לפני שמונה חודשים, כל מה שהיה צריך, כל הדיון שהיה פה היום נעשו כמעט, להזכיר לכולם שהיה כמעט שנתיים וחצי דיון. אתה אדוני הצבת מספר שאלות ואמרת תוך חצי שנה, אם הדברים לא ישתנו, ועדת העבודה, הרווחה והבריאות שהיא בעצם על פי חוק יש לה מעמד בנושא הזה, היא תודיע שהרפורמה לא תתקיים כל עוד לא יתקיימו מינימום של תנאים מתחייבים לדעת כולם.

אנחנו כרגע מקיימים דיון שהוא פותח שאלות שלא היו והם לא רלוונטיות כאן, אנחנו לא מדברים על רפורמה כן או לא, מר סובול, אנחנו בכלל לא מדברים על מה החלופה של השירותים הקיימים, כן הפרטה, לא הפרטה, זה לא השיח. אנחנו כאן באים ואומרים הוצבו יעדים של רפורמה, שני תנאים היו חייבים להיות, התקציב הראוי והפרוצדורה והתהליך המבני. לא זה מתקיים ולא זה מתקיים, אז או שתקפיאו את התהליך עד שיתקיימו התנאים הבסיסיים, או שתעבירו את התקציבים כשכולם מדברים היום על התנתקות, משיגים 700 מיליון שקל בהליך שהוא אתנן מהשורה הראשונה, ולא משנה מה דעתי על ההתנתקות, אם אני בעד או נגד, אני שקופה פוליטית, כל הדיון בתקציב 2005 הוא נכה, חולה, קטלני וחסר מוסר.

אתה יושב כאן, מדברים על מינימום תקציבים, שבאים לצמצם התרסקות של אנשים שהם בן חורג, גם של מערכת הבריאות, גם של הילדים וגם של אלוהים. אנחנו יושבים שמונה חודשים אחרי, אתה לא מביא בשורה אחת, ואני לא מסתכלת עליך כנאשם, אני מסתכלת עליך כמי שמחזיק בשיבר, לצערי. אני רוצה להזכיר לך, דובר על 35 מיליון שקל, הרפורמה השיקומית---

אתי תרשי לי, מה זה משנה? כרגע כשאתה מסתכל כאגף התקציבים על מערכת הבריאות, האם היום אדם, אזרח שיש לו בעיה נפשית קשה, דיכאון, פיטרו אותו מהעבודה, אינני יודע מה. הוא עכשיו מפוטר והוא בדיכאון נוראי, האם הוא יקבל ממדינת ישראל את הטיפול הראוי והנכון, אומרים לך אנשי המקצוע לא ולא, במקרה הטוב הוא יתדרדר עד למצב של אינני יודע מה, שיעשה משהו גרוע וישלח יד בנפשו או בסובבים אותו, או במעביד שלו לשעבר. או שהוא יצטרך אשפוז במקרה הטוב שאתם לא רוצים כי צמצמנו את המיטות, אבל טיפול אמיתי בקהילה, שהוא ילך לרופא בקופת חולים כמו שיש לו בעיית עור או בעיית ריאות, הוא לא יקבל.

אז זה אתה צריך להסתכל ולהגיד מה קרה כאן, הרי זה סיכמנו שזה מה שיהיה, הרי סיכמנו משנת 2001 שזה מה שיהיה. אז אומרים לך כמה עשרות מיליונים כדי לשבת עם כל קופות החולים ולהגיד להם רבותי קופות החולים תתחילו לקבל את העניין הזה כמו כל הדברים בסל השירותים.

אז עכשיו אני רוצה לומר לך משהו אישי, תאמין לי, אני הייתי כבר בממשלה ואני יודע שראשי אגף התקציבים הם לא רק אם הם יעילים ואני לא רוצה לפגוע, אבל אני אומר, הם לא רק מייצגים כיוון חד סתרי, הם גם לוחמים את הלוחמה של השטח שיושבים עם אגף התקציבים לקראת כל שנה. זאת אומרת הרושם שלנו בכל התחומים, הוא רושם שמערכת הבריאות ואני לא רוצה לומר יש לנו גם מערכת רווחה, אבל אני מדבר כאן על מערכת הבריאות, שמערכת הבריאות לא זוכה מכם למסירות הנפש שחייבת להיות גם במירכאות נערי האוצר. משום שאתם הייתם צריכים לדפוק על השולחן ולהגיד אנחנו לא יכולים לעמוד כאן בישיבות ועדות הכנסת או חלקכם בישיבות הממשלה, ולשמוע את הדברים האלה, מה אתה שומע כאן, מאשימים אתכם במצב של תחלואה נוראה בנפש.

אבל זה קל להאשים.

קל להאשים, אומר לך הרפורמטור שני, לא אומר לך את זה איש קופת חולים תנו לי, אומר לך רפורמטור שני שהלך אתכם צעד בצעד, הוא אומר לך לא קיימתם, הייתם צריכים לקיים את הרפורמה הביטוחית---

מה לא קיימנו?

הרפורמה הביטוחית, הוא אמר לך, אמר לך דוקטור גרינשפן, העניין של משרד הבריאות, קופות החולים לא מקיימות את האלטרנטיבה שהיו צריכות לקיים כי אין להם תקציב, כי אתם לא יושבים איתם ואומרים כמה חסר לכם על אמת, מתווכחים, מורידים, או לא עושים תוכנית רב שנתית. אלא אתם נותנים עשרים מיליון, עושים מכרזים, מי יודע מה יצא מהמכרזים, קופת חולים תיגש למכרזים, לא תיגש, הם לא ניגשים בכלל, למה להם להיכנס למיטה חולה, יותר קל להם לזרוק את כל העניין.

לכן, אני בא ואומר לך את הבעיה המרכזית כאן, אז זאת הבעיה המרכזית שמסתכלים עליכם ומצפים מכם גם שאתם תילחמו את מלחמתנו באוצר. עכשיו איזה בושה זאת, הרי בינינו לבין עצמנו כמה אנחנו שמחים על ה-150 מיליון של סל הבריאות וכמה אנחנו שמחים על ה-100 מליון של מפלגת העבודה שעשתה הסכם קואליציוני. אבל תחשוב איזו בושה זאת שהמערכת שהייתה צריכה להיות בראש סדר העדיפות של המדינה, נזקקת לחסדים של אתנן פוליטי, הרי זה בדיוק מה שקורה, הרי תבין מה שאומרים לך כאן, שאנחנו קצת פוקחים את העיניים בגלל משא ומתן קואליציוני, איזו בושה וחרפה זו. אני מבין משא ומתן קואליציוני על מותרות, אתה יודע מה על תיאטרון, אבל לא על הלחם. אחר כך אם תרצה תגיב, פרופסור אלדד בבקשה.

יש לנו פה מפגש טרגי באמת בין אידיאולוגיה וקמצנות. האידיאולוגיה שהיא טרגית בפני עצמה, היא ללכת עם טרנד של כמה שפחות אשפוזים במערכת בריאות הנפש, זה יותר יפה, זה יותר מתקדם, זה יותר מודרני מימי הביניים, היו סוגרים את המשוגעים בבתי סוהר, אנחנו מתקדמים, שזה אמירה יפה. הצד השני, סליחה על הביטוי קמצנות, גם זאת אידיאולוגיה, אידיאולוגיה שכמה שהמדינה תיתן פחות לבריאות וכמה שיותר יתנו האזרחים, החולים.

במקרה הזה המשפחות שמשלמות באמת, ומי שמכיר את זה ואני בטוח שפה כמעט כולם מכירים את זה היטב, הרפורמה הזאת שנועדה להיות יותר טובה, הורסת מאוד אולי אלפי משפחות במדינת ישראל, ורק בגלל הסטיגמה של בריאות הנפש הם לא קמים וצועקים, יש לנו משוגע בבית ובגלל שיש לנו משוגע בבית, אנחנו לא יוצאים לעבודה, החיים שלנו נהרסו, אנחנו צריכים לשמור עליו בעצמנו, להשגיח עליו בעצמנו, כי המדינה התנערה ממנו.

אז החיבור של שני הדברים האלה של פסיכיאטרים שמטעמי טרנד רוצים להיות מתקדמים ואומרים בואו נצמצם את האשפוזים ושל אוצר ששמח על כך כמוצא שלל רב, גורמת לכך שבמקום רפורמה שבאה להיטיב יש לנו רפורמה שמרעה את המצב בצורה קשה ביותר. אם אנחנו לא נבוא ונגיד באומץ, בצורה לא פופולארית, אם עד עכשיו היו כמה שעוד הסכימו איתי, אז עכשיו כולם לא יסכימו איתי, הפסיכיאטריה בפשיטת רגל מקצועית, משום שאיננו יודעים להגיד, באמת, לא חלילה כי הם לא טובים, אלא כי אין כלים במקצוע הזה, איננו יודעים להגיד מי יתאבד ומי ירצח.

איננו יודעים להגיד, אבל במקום לבוא ולהגיד ביושר, איננו יודעים ולכן אנחנו באים להגן הגנות יתר גם על החולה, גם על משפחתו, גם על החברה, ואנחנו רוצים לשפר את האשפוז, אבל עדיין להשאיר אותו במסגרת אשפוז, שזה לא יהיו בתי הסוהר של ימי הביניים, אבל שתהיה מסגרת מגנה אמתית ולא דברים פתוחים לחלוטין שמשחררים את החולים שאיננו יודעים לאבחן ולטפל בהם אל הרחוב.

אז אנחנו באמת ביושר צריכים לעשות שני דברים, לבטל את הרפורמה ולהכניס את בריאות הנפש לתוך ביטוח הבריאות הממלכתי, אם נעשה את שני הדברים האלה, אולי באמת לא נהיה כל כך מתקדמים ומודרניים בספרות המקצועית ואני בקושי יודע לצטט מאמרים וקביעות, בטח לא יודע לצטט מאמרים על תחלואת נפש, אבל כשפרופסור שני מצטט את זה, כולנו מתכווצים באיזה עשרים סנטימטר מפני היכולת לצטט ספרות עדכנית. אינני יודע לצטט ספרות עדכנית, אני רק יודע מה קורה ברחובות ומה קורה ב"ידיעות אחרונות" וב"מעריב" ובחדשות כל יום שעוד חולה נפש רצח והתאבד וחלק מהדברים בכלל לא מגיעים.

נדמה לי שאנחנו צריכים להיות לא פופולאריים ולעשות את שני הדברים האלה, לבטל את הרפורמה ולהכניס את בריאות הנפש לתוך ביטוח בריאות ממלכתי. תודה.

את רוצה לומר משהו בשם רופאי המדינה?

אני דוקטור מרינה שוורץ, נציגת איגוד רופאי המדינה. רציתי ככה בקצרה להגיב על דברים ולהביא כמה דברים מנקודת מבט מקצועית. אז באמת הרפורמה התבססה על שלוש רגליים, על האידיאולוגית כפי שהזכיר פרופסור אלדד, להוציא אנשים מהקהילה, ונגד הסטיגמה ועל הביטוחים שנדחית מידי שנה ועל המבנית שמדברת על סגירת מיטות בבתי חולים. יחד עם זאת סגירת המיטות היא לא ביטול התחלואה הנפשית ולפעמים יש לנו הרגשה שמישהו מתבלבל, שמדברים איתנו על סגירת מיטות חושבים שזהו, בכך הסתיימו החולים, אין בתי חולים ולכן אפשר לסגור את המיטות. במקביל לסגירת המיטות אין מספיק אופציות בקהילה.

הזכיר דוקטור גרינשפן שבנאדם מקבל את התור הראשון במיידי והתור הבא שלו זה כעבור כמה חודשים. לצערנו העובדות מדברות שגם התור הראשון, המפגש הראשון גם הוא לא במיידי, אלא הוא כעבור חודש, חודש וחצי במקרה הטוב.

איפה את עובדת נניח?

אני מנהלת מחלקה פתוחה בבית החולים אברבנל.

מזה מחלקה פתוחה? נניח שאני בדיכאון בגלל שפיטרו אותי הבוקר מהעבודה ורואים שאני מתדרדר ובאים לקבל תור איפה, במחלקה לבריאות הנפש של משרד הבריאות?

יש ברשותך כרגע מספר אופציות, יש ברשותך לפנות למרפאה לבריאות הנפש, לפי אזור המגורים בוא נאמר, ואז אני מניחה שהתור שלך למפגש הראשון יהיה כעבור חודש וחצי חודשיים.

שעד אז אני יכול להתאבד.

אופציה נוספת לפנות לרופא המשפחה---

אם הוא לא בלאומית.

רופא משפחה בקופת החולים ולקבל ממנו את הטיפול של נוגד הדיכאון התרופתי שבשמונה הדקות שיש לו בממוצע לפציינט אז הוא גם צריך לשמוע את כל תולדות חייך. ואופציה נוספת זה לפנות לטיפול פרטי שאני מניחה שהתור יהיה אולי היום בערב, אולי מחר בערב, אז זה המצב.

עכשיו, כשאני משחררת מטופל מהמחלקה ורוצה לשחרר אותו למרפאה ששלחה אותו, גם אז יש לי, למרות שהוא מוכר שם, גם אז יש לי לפעמים תור שיכול להיות בין שבועיים לחודש לחודשיים, שמטופל שיוצא מבית החולים הוא לא לגמרי מאוזן תמיד מפני שיש היום לחץ מבחינת האוצר שמדבר, כמו שמר רביב סובול אמר, על המדדים לשחרר את המטופל כמה שיותר מהר בתוך איקס ימי אשפוז. ולכן לא תמיד, עם כל הקדמה ועם כל התרופות החדשות הוא מאוזן או יציב ביום. ולכן פער של שבועיים, חודש, חודשיים לקבל תורים זה נראה לי לא מקצועי.

תודה, עכשיו באמת נשמע את קופות החולים, אתם מטפלים בקהילה, מי מייצג את הכללית, בבקשה גברתי.

שמי שולי שי, אני לא צריכה לחזור על עמדת הכללית שאנחנו חושבים שחשוב להעביר את הרפורמה הביטוחית, שהמציאות בשטח היא מציאות קשה, והמציאות לא עומדת במקום, אנחנו הולכים אחורה. אנחנו מזה כשנה, כקופות לא משותפים בתהליך, לא משותפים בשום תהליך, אולי דברים קורים במשרד הבריאות והאוצר, איננו יודעים, אנחנו שומעים פיסות של ידיעה ושואלים אותנו לפעמים כל מיני שאלות. אנחנו חושבים שזה רע מאוד שהתהליך הזה לא נמשך, שאין ישיבות סדורות כדי לפרק את המוקשים שישנם בדרך---

את רופאה?

לא, אני לא רופאה, אני אחראית על שירותי בריאות הנפש, אני אדמינסטרוטורית.

כמה מרפאות יש לכם?

יש לנו בקהילה, יש לנו במחוזות השונים עשר מרפאות, יתר המרפאות שיש לנו הם או במסגרת, יש לנו שני בתי חולים פסיכיאטריים ויש לנו מרפאות בתי חולים כלליים---

אבל זה מרפאת חוץ?

מרפאות חוץ.

16?

19.

אני עכשיו פוטרתי מהעבודה, כמו שנתתי את הדוגמה, איך אני מקבל, אני מצלצל?

אתה מצלצל ותלוי באיזה אזור אתה גר, אם אתה גר באזור שהשירותים הציבוריים ניתנים על ידי המדינה, אתה תופנה על ידי 2700 למרפאה של המדינה, אם אתה גר באזור שיש מרפאה של הכללית, אתה תוכל לפנות למרפאה של הכללית. התורים כמו שנאמר כאן, הם תורים ארוכים מאוד, הן בכללית והן במדינה.

אותו דבר, חודשיים?

השאלה למה, שוב אני אומר, אם המצב הוא דחוף, יש חדרי מיון, אדם דרך חדר מיום יכול להגיע---

לא, אני עכשיו פוטרתי הבוקר ואני עכשיו מתקשר כוכבית 2700 ואני מבקש לקבוע תור, אני לא צריך רופא פנימי.

לא יתנו לך תור, יפנו אותך לכתובת המרפאה, אתה תצטרך לצלצל למרפאה---

אז לא יקבעו לי דרך המוקד?

לא יקבעו לך דרך המוקד תור, הם לא מסוגלים.

טוב, ואז אני מצלצל למרפאה.

אתה תצלצל למרפאה ושם ידברו איתך, ירשמו את שמך ותלוי במה שאתה תאמר, יפנו אותך, שוב אני אומרת, אם המצב הוא אדם בדיכאון, עם מחשבות התאבדות וכולי, יגידו לו לפנות לחדר המיון הקרוב או לרופא המשפחה ויזמינו אותו לשיחה ראשונה במרפאה.

אחרי חודשיים.

תלוי באיזה מרפאה.

עכשיו, במרפאה עצמה, מה יש? רופא?

צוות רב מקצועי.

כמו שתיארתי קודם.

כן.

אז הוא מקבל מה שצריך. אחרי חודשיים ראו שהוא באמת בדיכאון, וצריך שיחות וצריך שפעם בשבוע לפחות יראו אותו וידברו איתו ויראו איך הוא מתקדם ואם נותנים לו תרופות, זה יהיה או אחרי הפעם הראשונה לא יוכלו לקבל אותו פעם בשבוע או משהו כזה.

בהחלט יכול להיות, שווה להמתין בתור.

זה הכול עניין של תקציב.

זה הקופה הכי מרושתת.

אתם מוכנים לעבות את הרשת?

תלוי בתקציב שנקבל, פרופסור שני תאר את הבעיות שקיימות היום, אנחנו מאוד מודאגים מהתקציב שנאמר שהקופות יקבלו עבור השירותים האמבולטוריים, אנחנו חושבים שהתקציב הזה לא מספיק.

אתם שמעתם על המכרזים?

אנחנו שמענו על המכרזים.

מכרזים על מה זה?

אנחנו לא ראינו שום מכרזים, כל זמן שהאחריות לא עברה לקופות אנחנו לא רואים שום מקום להשתתף במכרזים האלה, מה עוד שהתעריפים האמבולטוריים שמוצעים היום לטיפולים הם תעריפים שאנחנו בקופות שלנו, המרפאות שלנו לא יעמדו בזה, לא יוכלו לתת את השירותים.

במכרזים?

שוב, לא ראינו שום מכרז, שמענו שעומדים להיות מכרזים, אבל אני אומרת שבמציאות הקיימת אנחנו לא נפנה ולא נשתתף במכרזים האלה, אנחנו לא רואים את האחריות שלנו.

אתה יכול לתת לי דוגמה של מכרז שיצא מר סובול?

עוד פעם, זה לא אחריות שלנו, משרד הבריאות---

תן לי דוגמה של מכרז שנבין.

שירות באשדוד, שירות בעיר אחרת, כך וכך היקף אוכלוסיה, תעריפים, כמו שקבענו שהתעריפים הם התעריפים שאנחנו מוציאים אותם במערכות שלנו, הם התעריפים שאנחנו קבענו.

אני רוצה להבין, אם לא קופות חולים, איזה חבורה של רופאים, פסיכיאטרים תתאגד ותגיד אנחנו מכון בריאות הנפש ניגשים, כמו שיש מכוני בדיקות או קוסמטיקה, יתאחדו רופאים ועובדים סוציאליים ויגישו את עצמם למכרז?

יש קריטריונים שמחייבים ניסיון בנושא, רשימה שלמה שהופיעו במכרז שרק מי שעומד בקריטריונים יכול להגיש. אגב, למשל, חלק מהמקומות, היום למשל בקהילה, במרפאות הממשלתיות, למעלה מחמישים אחוז העובדים הם עובדי האגודה לבריאות הציבור, אני מניח שזה יהיה אחד היזמים גם שייגש למכרז שיש לו את הניסיון הזה. המכרז יהיה מכרז אזורי, זה לא על מנת לפתוח מקומות קטנים, אלא מקומות גדולים של אנשים שיכולים לתת את השירות, זה המכרז שאנחנו רוצים.

עכשיו, עם זה אז אין קופת חולים?

כל קופה תוכל לגשת אם היא תרצה, יכול להיות שחלק מהקופות ירצו לגשת.

אני רוצה להבין את הרציונאל, יש כאן שתי אפשרויות, איך שאני מבין את זה, כמו שאמרתי אני לא מקצועי, אבל איך אני מבין את זה? או שאנחנו באנו ואמרנו באידיאולוגיה, כמו שקרא לזה חבר הכנסת אלדד, שאנחנו באים ואומרים, אני רוצה לתת, כל המערכת צריכה לטפל בחולה, ואני רוצה להיות הוליסטי כזה ואני בא ואני אומר, הכול צריך להיות במחשב אחד, בתיק אחד, נכון שזה בריאות הנפש, אבל מי יודע, יכול להיות שגם רופא המשפחה צריך לדעת מזה בגלל שיש לו בעיה עם אשתו והאישה אולי מרביצה לו. זאת אומרת יש כאן איזה שהיא בעיה.

אז אם אתה מעביר את הכול ומחליט אני עושה את הכול בקהילה בקופות החולים מלכתחילה, כי ארבעת קופות החולים אין הם מטפלים בכל שאר הדברים, אתה לא מוציא מהם על ידי מכרזים מחר את הרפואה הפנימית ואת הרפואה האחרת. אז אם אני לוקח ואני מעביר את זה לקופות החולים, יכול להיות שאני דורש יעילות, יכול להיות שאני דורש פריסה, אני לא יודע מה אני דורש, כמידת המקצועיות הטובה על משרד הבריאות ועל הרגולאטור.

אבל מה יקרה, הרי זה אבסורד, זאת אומרת אני בא ברפורמה ואני אומר, אני מוציא מבתי חולים כדי להכניס לקהילה, בסוף באשדוד כמו שאתה אומר, יהיה טיפול אחד של איזה חבורה של אנשים שניגשים למכרז רק בבריאות הנפש, קופת חולים תמשיך לטפל בקופת חולים על כל שאר הבעיות, אולי עוד יישאר שאריות של משרד הבריאות.

אין משרד הבריאות, הרי ה-20 מיליון---

אין משרד הבריאות, נמחק בפרוטוקול את משרד הבריאות, אז באותו אשדוד יהיה שתי זרועות שאחת היא הקהילה האמיתית, אחת היא שוב רק בריאות הנפש, אז מה הועילו חכמים בתקנתם?

אבל זה היו הנחיות האוצר, כך העשרים מיליון ניתנו לנו בצורה מקרטעת.

אבל אני רוצה להבין את האידיאולוגיה קודם, למה קיבלתם?

זה הרע במיעוטו.

הרי מה קורה כאן, תראה, האוצר משחק בכם ואתם מורידים את ראשיכם, הרי זה דומה הדבר, אני מבין אתכם, יש לנו את אותה דוגמה בנושא של הטיפול בילד, שבא האוצר ואומר, אני אתן רק חמישים מיליון לאיזה פרויקט ניסויי, אז כולם בוכים ואומרים לפחות תיקח חמישים מיליון שזה מנוגד לדעתנו, לפחות תהיה מרפאה פועלת.

זה לא מדויק.

מה לא מדויק?

אז אני אסביר, הרפורמה הביטוחית כמו שהיא נבנתה, הוסבר לנו שיהיו מרפאות עצמאיות שיעבדו במה שנקרא שיטת המנוי וקופות החולים ירכשו מהם שירותים ויעבדו באופן הזה. בסך הכול כל מה שבאו ואמרו אם זה יעבוד טוב ברפורמה ביטוחית, אז בינתיים, עד שתהיה רפורמה ביטוחית, בוא נראה איך מנגנון כזה יכול לעבוד.

אז אתה מוציא מכרזים על אחר כך נראה, על תקופת ביניים, מה אנחנו כאלה עשירים, או שיש כסף או שאין כסף. מה אנחנו מדינת חלם?

מזה קשור? גם קופות החולים---

קשור, שאם לילד שלי יש דלקת בעור או שיש לו התקף פסיכוטי הוא חייב לקבל את אותו טיפול באותו מקום וזה מה שזה קשור.

אלימות והתעללות כלפי הילדים שלנו, מזה הדבר הזה לא לתת להם טיפול רפואי כמו לכל אזרח אחר, מה אתה מיתמם כל כך.

רבותיי, אני בא ואומר, זה לזרוק כסף ולעשות נזק---

אם משרד הבריאות הציג את המודל לשירותים עתידיים שלו בצורה הזאת---

אבל הם אומרים לך שלא נכון, גם שני, אומרים לך שהם לא הציגו ככה.

זה פשוט לא נכון---

אתה אומר להם לא נכון---

הכול מגובה גם במסמכים, אפשר לראות את כל התוכנית---

למה צריך לראות שאנחנו מבינים, הרי תקשיב את העניין, הרי אתה לא צריך להיות רופא, גם אני לא רופא, אני מבין את זה ככה, אני מבין, זה ההיגיון, באים ואומרים לך, במקום שניקח את חולה הנפש ואנחנו נטפל בו מייד נשלח אותו לבית חולים, עם כל הסטיגמה, עם כל הבזבוז של האשפוז, עם כל הבעייתיות, בואו נמצא שיטה חדשה איך חולה הנפש מקבל את הטיפול שלו בקהילה.

אחר כך באים ואומרים לך, מה זה הקהילה? הקהילה היא מורכבת מהמון דברים, היא מורכבת מהמשפחה שלו, היא מורכבת מהמחלות הפיזיות שלו, יכול להיות שיש לו בעיה אורולוגית ובגלל זה הוא קיבל דיכאון, זה לא רק בגלל שפיטרו אותו מהעבודה, יכול להיות שיש לו איזה בעיה של גדילה, יכול להיות שיש לו בעיה של תאבון, יכול להיות שיש לו סרטן, אינני יודע מה.

מישהו אמר שלא להכניס את הפסיכיאטריה לתוך קופות החולים?

בוודאי שלא, אם אתה עושה מכרזים נפרדים, הרי מה אתה חושב אותה חבורה של אלה שייגשו למכרז אם זה לא קופת חולים, היא תשתף פעולה עם קופות החולים, בוודאי שלא---

עם מי היא תשתף?

עם אף אחד, מה אתה חושב?

מר יהלום, יש פה עדויות מהשטח של אנשי מקצוע.

רגע, אנחנו עוד בקופת חולים כללית. עכשיו מכבי.

אני מיצג את קופת חולים מכבי ואת שרי מוזס שהיא לא יכלה להגיע לפה. אני פסיכיאטר, אחראי מחוז מרכז של מכבי. במכבי יש שישה מחוזות, בכל מחוז יש מרפאה מחוזית, כפי שאמרתי אני מחוז מרכז. המרפאות האלה הן יותר מרפאות שעוסקות בתחום האדמיניסטרטיבי והפיקוח על בריאות הנפש ועל כל מרפאה כזאת יש לה רופאים פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים עצמאיים שהם בשטח. זאת אומרת, מכבי בנויה על מרפאות עצמאיות של רופאים, בכל הארץ יש כמאה פסיכיאטרים מרושתים בכל הארץ, עצמאיים שהם יושבים בבתים שלהם. אותו כנ"ל פסיכולוגים כ-200 ומתוכם עובדים סוציאליים פסיכותרפיסטים.

במחוז שלי, מחוז המרכז יש מיני מרפאה שהיא היחידה בכל מכבי שהיא נמצאת בתוך מרפאה, בתוך מבנה של מכבי ומורכבת מפסיכיאטר, עובדת סוציאלית ומרפאה באומנות, זה מיני מרפאה שהם עובדים שכירים בניגוד לעצמאיים, שמנסים לתת מענה לחולים קצת יותר מורכבים.

אז שתי שאלות, שאלה ראשונה, אני שכבר כל כך הרבה פעמים כבר פוטרתי היום, אני במכבי ואני מתקשר למרפאה, מתי אני מקבל תור?

כדי להגיע לטיפול פסיכולוגי אצל אחד מהפסיכולוגים העצמאיים, מספר שבועות, לפסיכיאטר, אם זה דחוף מאד, בגלל זה שאנחנו נמצאים, אנחנו יכולים לתת טיפול כעבור מספר ימים. אם זה מאוד דחוף וזה חירום, אנחנו מזמנים אותו אלינו למרפאה, במקרה של המחוז אצלי ורואים אותו אפילו באותו יום.

דוקטור ברבר, זה לא במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, האיש שאתה שולח אותו ישלם כסף, זה לא טיפול על חשבון חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא ישלם כסף. המאה פסיכולוגים האלה, הפסיכיאטרים, הם שירות שמקבל כסף.

מה בקופת חולים כללית הוא משלם כסף?

במכבי משלמים כסף, כן.

להגיע לפסיכיאטרים של מכבי, הפגישה הראשונה עולה 40 שקל, לאחר מכן זה ללא תשלום, לא מוגבל בזמן. לגבי הפסיכולוגים, פסיכותרפיה במכבי זה לא בביטוח המשלים, זה מה שנקרא בהרחבה השנייה. נכון שהמטופלים משלים, משלמים בפגישה הראשונה 25% בערך 40 ומשהו שקל, אחרי זה 90 שקל, עד 15 פגישות ומ-15 פגישות משלמים מלא. לא קשור לביטוח משלים, גם מי שאין לו ביטוח משלים---

אבל זה לא ביטוח בריאות ממלכתי.

הבנו, הם מצאו את הפיתרון ככה, רע מאוד, יותר טוב מכלום. עכשיו, אני שואל אותך, אם לא אצלך, בשאר המחוזות, איך נמצא הטיפול של הצוות, הרי כמו שאתה אומר, אצלך יושבים כל השלושה, בוודאי יושבים על תיקים ביחד.

אז זה נכון שכל מחוז שיש את הרופא הפסיכיאטר ואת הצוות שלו שהם יותר בחלק האדמיניסטרטיבי---

אבל אמרת שזה רק אצלך.

לא, יש שיש מחוזות ששם יש את החלק האדמיניסטרטיבי, אצלי בנוסף לחלק האדמיניסטרטיבי יש גם את המחלקה הטיפולית. אבל בכל מקום יש פסיכיאטר, עובד סוציאלי או פסיכולוג תלוי במחוז ואם יש מקרה דחוף שהוא לא סובל דיחוי ולא יכול לחכות, לפעמים הם גם מזמנים אותו אליהם לראות לתת את הטיפול הראשוני ואחרי זה להפנות אותו, הם לא יכולים לטפל בהם שם בניגוד אצלי שאפשר לטפל, אז זה פחות או יותר מה שיש.

תודה. עכשיו מאוחדת.

אני פסיכולוג ואני אחראי על בריאות הנפש ועבודה סוציאלית במאוחדת. קודם כל אני רוצה להעמיד דברים על דיוקם, לא למכבי ולא ללאומי ולא למאוחדת יש מרפאות, מה שדוקטור ברבר מתכוון זה צוות אדמיניסטרטיבי. מטבע הדברים אנחנו עוסקים באוכלוסיה יותר קשה, לדעתי אין פתרון כרגע לנושא הזה.

אתה שאלת שאלה של מפוטר, אני אסביר לך מה קורה אצלי. אבל מעבר לכך, אני מצטרף למה ששולי שי אמר, בכללית, שהיא הקופה היחידה לגבי חולים, שאנחנו דיי בערפל, גם אחרי הוועדה האחרונה שהייתה ב-28 ביולי, אנחנו עד עכשיו לא קיבלנו ממה שקרה מסמכים, כמו שקרה בזמנו של פרופסור שני שקיבלנו מסמכים סדורים, אנחנו יכולנו להתווכח עליהם. עד עכשיו לא ברור לנו לחלוטין מה התקציב שעובר לקופות, מה התשתיות, אבל זה לא מטה קסם. הקופות כרגע ובשנים הבאות תסתמכנה על אותם ספקי שירות של משרד הבריאות.

שהופתענו לפני שנה שבכלל סוגרים מרפאות, אין לנו מרפאות, עד שנקים אותם. אף אחד עד עכשיו לא נתן לנו נתון כמה העלות של הקמת מרפאות, ביקשנו את הנתון הזה, פרופסור ישראל הפנה אותנו למישהו, אנחנו לא יודעים.עכשיו, בשנים הראשונות לאחר מעבר הרפורמה הביטוחית אנחנו נסתמך על אותן תשתיות בדיוק שאתה אומר כרגע.

למה אתם לא ניגשים למכרזים, תיגשו למכרזים בוודאי.

אנחנו לא ניגשים למכרז הזה, לדעתי זה מן מסע עכשיו של טיפה בים, הסיפור של אשדוד נמשך בערך כבר 15 שנה. עושים שם מכרז של עשרים מיליון שקל, יש עכשיו ועדה שפרופסור קוטלר הקים על כל התחום של אמבולטוריקה במסגרת המועצה הלאומית, יש אזורים שבכלל אין בהם תשתיות, אין בהם טיפולים, צריך לנווט את האזורים---

תכף נשמע את פרופסור קוטלר, אבל תן לי התשובה למפוטר.

מה שאנחנו עשינו כהכנה לרפורמה לפני כעשר שנים, וזה רק הולך וגודל ומתפתח כל הזמן, זה תשתית של מה שאני קורא לה, קו ראשון. יש לנו ברוב הסניפים המרכזיים בקופה פסיכיאטרים שעובדים בעיקרם לפי שעות או כשכירים והם נותנים את המענה של הקו הראשון לאותו מפוטר או למישהו אחר שצריך טיפול נפשי דחוף.

בתשלום?

לא. בניגוד למה שמכבי, בעצם מדובר על תשתית שזה ביטוח מעין ביטוח משלים, בעלויות מאוד גבוהות למבוטח.

אצלכם לא.

עכשיו, משם הוא מופנה הלאה, חלק מהם נשארים אצל אותו פסיכיאטר למעקב תרופתי, בסניף ללא תשלום. חלק מהם מופנים, שהמקרה יותר מורכב בוודאי יש התערבות רב מערכתית, מופנה לאותן מוסדות של משרד הבריאות, לבתי חולים כלליים בקופת חולים, אנחנו חוזרים לאותה נקודה שוב.

מאוחדת מעבירה לכללית?

בוודאי, אז לאן?

היא קונה ממנה שירותים.

היא לא קונה שירותים, אל תבלבלו, בבריאות הנפש, המאוחדת כמו גם מכבי וכמו גם הלאומית, נסמכות על אותם מוסדות ממשלתיים ו/ או קופת חולים כללית.

ממשלתיים הבנתי, אבל מה זה כללית לא הבנתי.

זה מרפאות חוץ, אנחנו מפנים, לשלוותה למרפאות חוץ, לרמת חן, להרואה.

כמו שאדם הולך לניתוח.

נכון.

עם טופס 17 כזה?

בחלק מהמקומות הם נותנים את זה בטופס 17, בדרך כלל לא.

אולי אני אענה על זה, אנחנו בשירותי בריאות כללית מקבלים חברי קופות אחרות, במוסדות גאה, שלוותה והמרפאות שלנו בבתי החולים הכלליים, אנחנו לא מקבלים קופות אחרות במרפאות שלנו בקהילות.

עכשיו, בבית חולים שאתם מקבלים, זה תמורת תשלום של אותה קופת חולים.

התשובה היא לא, הקופות אינן משלמות עבור השירותים, המדינה משלמת.

המדינה משלמת. היא אומרת רק בשלושה מקומות.

למשל יש סידור מיוחד שגרינשפן סידר, שמקבלים גם מבוטחים של קופות אחרות, אבל זה הכול סידורים אד הוק.

לסיכום, היינו מאוד מעוניינים לקבל מסמך אחד מפורט כפי שקבעת בוועדה הקודמת שיפרט את הכול מאלף עד תף.

טוב, קופת חולים לאומית בבקשה.

אני לא שייכת לצד הרפואי, אני שייכת לצד של הכספים, אבל קופת חולים לאומית בעיקרון מצטרפת למה שאמרה מאוחדת. אני רוצה להסביר למה סגרנו את השירות הפסיכיאטרי שלנו---

לא הבנתי למה את מצטרפת, אצלם הם מטפלים בחולים.

אני מדברת על העתיד, לא על העבר. קודם כל מבחינת למה סגרנו את השירות, אנחנו סגרנו את השירות מכיוון שאנחנו קופה בתוכנית הבראה, ומכיוון שאנחנו חיכנו שנים לאיזה שהוא תגמול, הפסיכיאטריה היא לא בסל הבריאות, אנחנו לא קיבלנו שום תגמול---

אוקיי, אתם לא מסוגלים בתוכנית הבראה לעסוק במותרות, אני שואל אותך ולכן אני עכשיו המפוטר שבכל אופן חבר קופת חולים לאומית, מה הוא עושה?

הוא מופנה---

לבית חולים, לך לבית חולים---

הוא מופנה לאחת מהאופציות.

פרופסור קוטלר איזה מיפוי אתה עשית.

אני משמש כיו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, אני גם מלווה קרוב לעשר שנים את הבקרוב. השיטה היא פשוטה, רצוי לא להפליג שנה, כי השנה היא למעשה מתמטית אין סוף. אני חושב שאני רוצה רגע לחדד את הבעיה, שנכנסו כולנו ואני לא מסכים עם עמיתי פרופסור אלדד, זה לא טרנד, לעשות רפורמה בבריאות הנפש זה לא פופולארי, אם מדברים על טרנדים אז דווקא היה סביר להניח שמרבית האקדמיה הפסיכיאטרית בישראל הייתה רוצה לעגן את כוחה בבתי החולים הפסיכיאטרים. דווקא מתוכנו יצא המסר שזה לא נכון.

הרפורמה מדברת על דבר נורא פשוט בתפיסה המקצועית, לב הטיפול בחולה הפסיכיאטרי צריך להיות בקהילה ובבית החולים צריך להיות מי שלא יכול להיות בקהילה ואנחנו מקווים לפחות זמנים ולא לתמיד. אבל לב הרפורמה זה קהילה. עכשיו, לא ניתן לבצע את הרפורמה המבנית הזאת מהעתקת הכל לקהילה בלי להעביר את האחריות לקופת החולים.

במדינת ישראל יש ניסוי שלדעתי מחייב לשקול הענקת פרס נובל, במשך דורות מנסים מדענים פילוסופים למצוא את הנוסחה שתאחד את הגוף והנפש. במדינת ישראל מצאו את הפיתרון, הגוף והנפש לא מחוברים, הגוף מבוטח בקופות החולים והנפש באיזה מוסד ערטילאי שנקרא המדינה.

בכל הרפורמה בהכנסת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי שמדובר בעשרות מיליארדים של שקלים ובתהליך שבו לקחו סיכונים פשוט דמיוניים, העבירו את זה, את אותו פרק של 1.3 מיליארד ₪, זה משמש לנושאים ודיונים בפילוסופיה שפשוט מתמיהה, והתשובה לזה זה רק רשות. אתה שואל אותי מה הבעיה של האוצר, הם לא רואים אותנו ממטר ואת זה צריך לכתוב, הם לא רואים אותנו ממטר וגם היום נכנס לפה רביב מתוך הנחה מאוד פשוטה שאת ה-180 מיליון ₪ שצריך להשלים לטובת בריאות הנפש לקהילה על מנת לעלות מ-1.5% ל-4%, הוא עדיין מקווה שהוא יוציא מתוך צמצום מיטות.

זה התקווה ולכן זה משתהה וכל שנה יוצאות גזרות שאני רוצה להגיד לך שפרס סדום ואמורה היה ניתן להם. ניתנים עשרים מיליון ₪, טיפה בים, מתוך הגבלים והצרים שזה לא יהיה במדינה, שזה יהיה יזם פרטי. הכסף הזה לא אפקטיבי, זה לא כסף שיהיה אפקטיבי. עכשיו, הכסף הזה, אני מסכים גם לכולם, הוא כסף רוצה רפורמה, מכיוון שהדבר הפשוט ביותר ביום שמישהו היה קם ומכריז, אנחנו מעבירים את בריאות הנפש לאחריות הקופות והבעיה התקציבית תיפטר במדורג---

יש החלטת ממשלה בנושא הזה.

אני הייתי בהחלטת הממשלה הזאת שנעשתה לפני קרוב לשנתיים.

הממשלה החליטה לפני שנתיים, כלום לא עשיתם.

לפני שזה יעבור לידי הקופות כל התהליכים שמתרחשים זה פשוט לעג לרש, כי ביום שהקופות יצטרכו לשאת באחריות, אני מסכים, הם לא ישנו את המצב בשעה ולא בשעתיים, זה תהליך רב שנתי, אבל ביום שהם ירתמו ויינתנו להם התקציבים, הם ימצאו את הדרך, בין אם הקמת מרפאות, בין אם קניית חלק מהקיים. הרי הטיפול בחולה הפסיכיאטרי צריך להיות מרוכז בידי קופה מכיוון שהבעיה היא לא רק בעיה פסיכיאטרית, החולה סובל מיתר לחץ דם ומבעיה אורולוגית ומבעיה נפשית.

לפני שנקבל החלטה שלב הבעיה זה העברה לקופות ומספיק עם כל תרגילי האקרובאטיקה הזאת, זה מביש, זה עיוורון, זה ניסיון להוציא מים מהסלע, לא יכול להיות שבמדינת ישראל ימצא פתרון למרבית הדברים גם סביר. לא ייתכן ש-180 מיליון שקל במדורג, 60 מיליון שקל בתלת שנתי ויש לנו משולש סביר במדינת ישראל. פשוט הבעיה היא יחידה, הבעיה היא תקציבית, תשימו את זה, תקראו לזה, כל אחד מנסה לעשות אקרובאטיקה.

אנחנו נמצאים בשטח, מדברים פה נציגי הקופות, המשרד, הממשלה, האוצר, ואנחנו שנמצאים בשטח ועושים את העבודה ואלינו כל הקופות נותנות בסופו של דבר. אני פסיכולוגית בכירה בתחנה לבריאות הנפש שקיימת כבר 53 שנה בירושלים, אני עצמי 23 שנים בתחנה המסוימת הזאת, יש לי כל מיני תפקידים, בניהם אני אחראית על צוות תורנות, כלומר קליטה של אנשים חדשים, צוות קהילה.

אני רוצה להגיד משהו ככה על הדברים, יש פה כל מיני הצעות וטענות שרק המעבר של בריאות הנפש לקופות חולים יפתור את הבעיה ומתעלמים מהמצב הקיים. במדינת ישראל היום יש בערך כתשעים מרכזים לבריאות הנפש באחריות המדינה שיש שם מומחיות, צוותים רב מקצועיים שמטפלים בכל סוגי האוכלוסייה, כולל מי שפוטר היום וכלה במי שהוא חולה עם כל הרצף שבניהם.

עד לפני שנה אדם היה נכנס לתחנה ובאותו יום בשיטת הדלת הפתוחה בכל הארץ, היה מתקבל ומופנה לטיפול מתאים אחרי שזה עבר איזה שהיא הערכה של אנשי מקצוע, לא פסיכיאטר אחד שיושב אלא יש תורן ויש צוות מיון. הוא היה מגיע לאחת מיחידות הטיפול ובכל תחנה יש מספר של צוותים שפתחו מיומנות לתחום הטיפול המסוים הזה. כולל טיפולים לחולים ממושכים, משבר, טיפול משפחתי, פסיכותראפיה אישית וכולי.

עד לפני שנה מאוד השתדלנו להצטמצם והצלחנו לעמוד בזה, בשנה האחרונה המצב הגיע למצב כל כך נוראי שאנחנו אומרים למה בכלל לקבל תורנויות חדשות, אין לנו מה להציע למטופלים. זה פעם הראשונה בחודשים האחרונים אצלנו בתחנה שמחכים לתורנות, תורנות היו נכנסים באותו יום, דלת פתוחה, באת התקבלת. יש לנו עדיין תורנים בכל יום, מספר הפונים שאנחנו מקבלים הוא עצום והיכולת לקלוט היא קטנה.

הסיבה של העלייה זה גם המצב במדינה, האבטלה, ההתנתקות, תאונות דרכים, סגירת קופת חולים אחת. אנחנו סופגים את כל הפניות האלה, הצוות שלנו הצטמצם מאוד כי יש הקפאה של תקנים, כל תקן של מישהו שיצא, חופשת לידה, חל"ת, יציאה לפנסיה, אנחנו לא מקבלים במקום זה עובד. הובטח לנו בפגישה עם דב פסט, הובטח לנו שנוכל להגיש בקשה בוועדת ערעור, הגשנו, אף תקן מהתקנים המוקפאים לא נפתח, הצוות שלנו הלך וקטן בצורה נוראית.

יחד עם זה ההצעה גם כן לצמצום על ידי יציאה משופרת בפנסיה, גרמה גם לירידה של כוח אדם הבכירים. למשל, מנהל תחנה לבריאות הנפש, פסיכולוג אחרי למעלה מעשרים שנה, יצא לפנסיה בתנאים משופרים, בוטל התפקיד, הוא היה אמנם מנהל תחנה בפועל, אף פעם לא יצא על זה תקן.

מה הרעיון של הביטוחים?

סגרנו עם האוצר על מטווה, שהוא המטווה גם האמבולטורי וגם האשפוזי, למרות ההקפאה בשאר משרדי הממשלה, לא היה פה שום צמצום---

אבל אתה שומע את הגברת דוקטור חנה שטרום כהן.

אני לא יכול לתת תשובה ספציפית על מרפאה ספיציפית אבל למרכז הירושלמי כמו לכל מרכז אחר, הוא קיבל מטווה של כוח אדם. ועדות החריגים של האוצר מקבלות את המטווה שאני מעביר אליהם וכל תקן שנמצא, כל פינוי משרה שנמצא, למרות שבמקומות אחרים כל ביטול משרה, אין פה ביטולי משרה וזה לא נכון.

מה לא נכון? הגברת חנה שטרום, את יכולה לתת לי שמות בבקשה?

אמרתי, נתתי דוגמה, נדב לרום, מנהל התחנה לבריאות הנפש של בית שמש, תחנה מאוד גדולה, יצא עכשיו לפנסיה מוקדמת, בוטל התפקיד בתקן. הוא נחשב לא מנהל תחנה, לא הוציאו מכרז, אנחנו מכירים את זה לפסיכולוגים מנהלי תחנות, אבל הוא היה בפועל למעלה מעשרים שנה מנהל תחנה והתקן הזה בוטל. אני גם בדקתי את זה עם הנציבות---

אז מי ממלא את מקומות כרגע?

אני לא יכול לענות---

אתה לא יכול, כך את הטלפון, תטלפן ותודיע לנו מי ממלא את מקומו של רופא.

היא עונה לך, הוסיפו לה רופאה.

יש פסיכיאטרית שהוסיפו לה חצי תקן, היא עבדה על חצי תקן והוסיפו לה חצי תקן, אבל הפסיכולוג הראשי, מנהל התחנה, התקן הזה בוטל, אין את זה יותר. עכשיו אני יכולה לתת לך בתחנה שלי, ארבע עובדות בתחנה---

בוטל תקן של פסיכולוג או של הפסיכולוג הראשי?

פסיכולוג ראשי.

אבל פסיכולוג נשאר, אז לא לקחו לכם תקן.

לא, אין תקן של פסיכולוג ראשי.

חנה, עוד דוגמאות.

חנה את מערבת בין דרגה לבין תקן.

בתחנת בית שמש יש פחות פסיכולוג, פחות תקן של פסיכולוג שהוא גם היה מנהל התחנה, פחות פסיכולוג. אצלי בתחנה ארבעה עובדים, אנחנו בפחות ארבעה עובדים עכשיו.

את יכולה להגיד את השמות?

בוודאי, סוזן אופנהיימר, מיקי לקס, ארבע עובדות---

במרפאה בפתח תקווה אנחנו שנה בלי מזכירה כי נלקח התקן. פסיכולוג עכשיו יצא, עזב?

מי זה הפסיכולוג?

קוראים לה חדווה לוקובסקי, היא עזבה ולא ניתן לנו בכלל לגשת לוועדת הערעורים.

אז אדוני היקר, דב, אני רוצה להגיד ככה, אתה לא יכול להגיד זה לא נכון, אני יכול לעשות הפסקה של רבע שעה אפילו כאן, אפילו שנקבל את העניין של החצי משרה, אז היא הייתה הפסיכולוגית הזאת, אז אפילו שיגידו שהחליפות תקן, אז זה חצי בשלם. הרי לקחו שלם, נניח הוסיפו את החצי, אז נתנו לפסיכולוגית שלם והיה לה חצי.

אין פסיכולוג ראשי.

עם כל מרכז ומרכז סוכם בדיוק על הנושא של הכמות.

מה זאת אומרת כמות?

כמות של סך הכול כוח אדם ששייכים למרכז הרפואי, שהוא רוצה במקום פסיכולוג שזה יהיה עובד סוציאלי או רופא, זה הגדרה מקצועית.

אבל אדוני היקר, על כמה אנשים אתה אחראי במסגרת הזאת?

שלושים אלף.

לא, כמה מרפאות אני מתכוון?

לא, אני לא בבריאות הנפש, אני סמנכ"ל---

אני מבין, אתה אבל אחראי על התחום הזה.

בין שאר הדברים גם על הנושא הזה.

אז אני מבקש ממך לשלוח, לברר את העניין במשרד ולהעביר לי מכתב מול מה שאומרות הגברות האלה וגם העתק אליהן, איך לא צומצמו התקנים, איך אותו מנהל מרכז, אם הן אומרות. מה הן מרגישות, מה זאת אומרת לא צמצמו, אז יש כאן מישהו, אם היא אומרת כפסיכולוגית בכירה היא נמצאת במצב שהיום אין לה לתת את השירות בגלל שחסרים תקנים, אז יכול להיות שעכשיו יש תקן אחד שהוא עובד למעלה, אני לא יודע, אבל היא אומרת אני לא נותנת לציבור את התקנים.

בשנתיים האחרונות הוספנו כמאה משרות בקהילה על ידי האגודה לבריאות הציבור

הרי מה אתם אומרים, אתם אומרים יש רפורמה, הרפורמה היא העברה מבתיי חולים לקהילה ואדם שמקבל בקהילה, הקהילות לא, גם לקהילות של משרד הבריאות זועקות, אין לנו כוח אדם, אז מה התשובה, לקחו את זה לבתי החולים.

התקנים שלנו אינם תקנים של בית חולים.

רבותי היקרים, אני רוצה לבוא ולומר, מחר ילד במערכת החינוך יצמצמו לי את המורה, ישבו כאן ועדת חינוך ויגידו, הוסיפו למזכירות הפדגוגית את התקן. הרי כאן, הרי הם צריכים את הטיפול היום יומי בקהילה.

אני מסכם, התמונה השחורה משחור, הסיכום של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, התמונה ברפורמה שחורה משחור, סכנת חיים, אנשים בסכנת חיים לא מקבלים את הטיפול. ולזה אחראיים שני משרדים, משרד הבריאות ומשרד האוצר, ואף אחד לא יכול לבוא ולומר אני לא אחראי. משרד הבריאות שהוא לא עוצר את הטרטור כבר בשטח, להפך, לוקח מהקהילה תקנים במצב הנורא הזה.

יכול להיות שאורולוג יפתור לי את הבעיה אז מה שולחים אותי לבריאות הנפש. אז לכן אני בא ואומר, אז לכן אל תעשו לי מכרזים פיקטיביים ושטויות כאלה, צריך לשבת עם קופות החולים, ולתת להם, לעשות איתם תוכניות, להוציא להם את הנשמה שהתוכניות תהינה יעילות וחסכוניות, לפרוס אותן, אם לא לשנתיים אז לשלוש או ארבע שנים. וכל אחד ידע מה הוא צריך לפתוח אחרי שנה ואחרי שנתיים ולקבל את התוכנית ויש 180 מיליון שקל לעניין הזה, אתם לא יכולים בשלוש שנים, ארבע שנים.

תשמע, כל מקום שאני נוגע כאן בוועדה הכול שחור, הכול רקוב, זה לע יכול להיות. רדיו תרפיה, אין הקרנות, אין רופאים, פגים, אין כוח אדם , אין מרפאות, אין אחיות. קשישים, אין קודים, כאן, בריאות הנפש, סל תרופות, אמרנו. אז אולי נכתוב עכשיו מכתב לטומי לפיד, חבל שיעל איננה כאן אולי הייתה יכולה מה-700 לגרד משהו לחולים, שמעתי שעוד יקצצו מהחולים בשביל התרבות ואיכות הסביבה.

אז אני בא ואומר שזה לא יכול להיות שבמדינת ישראל עם ערכים יהודים ודמוקרטיים ואנושיים התמונה תהיה שחור משחור בדבר הכי חשוב. מה אתה עושה, בביטחון, מה תציל אנשים בביטחון? כאן הם מתים היום בלי ביטחון, מה זה משנה אם הם מתים מטנק או מתים בדיכאון, מה זה משנה?

לכן אני בא ואומר לכם, אתם לא יכולים לרחוץ בניקיון כפיכם, ואתה כנציג האוצר, הייתי אומר את זה למשנה אם הייתה יושבת כאן, צריכים לזעוק את הזעקה הזאת אצל הממונה על התקציבים ואצל שר האוצר ולהגיד אנחנו לא יכולים לשבת איתך על זה. יכול להיות שיש לו אוזניים כאלה, אני לא יכול לשמוע את הדברים האלה, אני כבר לא יודע למי להקשיב, אבל אני אחרי ישיבה כזאת צריך טיפול ואתה יושב אדיש. אומר לך כאן פרופסור קוטלר סדום ואמורה.

אז אני אומר, כל יום תהיה כאן ישיבה, כל שבוע, ואם צריך יבוא שר האוצר לכאן ומי שצריך, ואני אומר לכם התמונה שחורה משחור. מדובר בסכנת חיים, מדובר בחיים ומוות, ואתם לא יכולים, אתם צריכים לעצור את כל המכרזים הטיפשיים האלה, ואתם צריכים, אני אומר את זה בלשון לא פרלמנטארית, מכרזים לא צריך, קחו את העשרים מיליון תוסיפו עוד שלושים ארבעים מיליון, לשנה הראשונה, ל-2005, מאיפה יש לכם 700 מיליון פתאום, אז אין לכם חמישה אחוז מזה. פתאום בארוחת ערב אחת יש 700 מיליון אז אין לכם פה שלושים מיליון להוסיף לעשרים?

אני בא ואומר לכם, אתם חייבים, תעלו את הדלק, תעלו את הסיגריות, אני לא יודע מה, אבל כאן האנשים צריכים לקבל את הטיפול המינימאלי. ואני קורא כאן לאוצר ואומר, אתם לא יכולים לרחוץ בניקיון כפיכם, אתם אחראיים. האוצר האחראי למצב שאנשים כאן מתדרדרים ואני קורה, ואנחנו מייד אחרי הפגרה, אולי בתוך הפגרה נעשה ישיבה ואני מבקש מהאוצר תשובות, כל מה שנתת היום זה לא תשובות. ואני פונה מכאן לעצור את כל המכרזים, כסף רק לקופות חולים, תן את העשרים מיליון שקל האלה לארבע קופות חולים לפחות.

אדוני, למה לא לתחנות הקיימות?

התחנות הקיימות הוא צריך להזרים מבתי החולים, לא משנה, לקהילה. רבותי, זה המצב וכך אני מסכם את הישיבה, בכאב רב, בצער רב ואני קורא למשרד האוצר ביחד עם משרד הבריאות לתת את הפתרון ואני אומר לכל האנשים, בראש אני אומר לך פרופסור שני, שאנחנו מכירים עשרות שנים ואתה יודע כמה אני מעריך אותך, אני אומר לך, אתה צריך לעמוד בראש הלוחמים כי אתה הכיסוי, אתה כל רפורמה, שני אמר, שני עשה, שני טיפל. אז אני אומר לך, אתה צריך להיות בראש הלוחמים להשלמת כל צד הזכות והחובה גם יחד. ואתה צריך להיות זה שמוביל את המערכת, הייתי אומר בהתכתבות, אבל החובה עליך. זה לא יכול להיות שאתם תהיו בראש ועדות ויקיימו רק מחציתם ואת החצי השני שוברו בצידו לו ויבואו ויגידו, הרפורמה הולכת. רבותי הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:00