כנסת פתוחה

פרק ח' – בריאות (סעיף 37), מתוך הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2005 (תיקוני חקיקה

5
ועדת הכספים
15.2.2005
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול
מישיבת ועדת הכספים
שהתקיימה ביום שלישי, ו' באדר א' התשס"ה – 15 בפברואר 2005 – בשעה 13:00

פרק ח' – בריאות (סעיף 37), מתוך הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2005 (תיקוני חקיקה), התשס"ה-2004

חברי הוועדה: יעקב ליצמן – היו"ר
יצחק כהן – מ"מ היו"ר
ניסן סלומינסקי

יעל אנדורן, משרד האוצר
יואל ברייס, משרד האוצר
רביב סובל, משרד האוצר
יובל פרידמן, משרד האוצר
פרופ' זאב רוטשטיין, סגן מנהל בית חולים שיבא, משרד הבריאות
רועי בן-משה, משרד הבריאות
שמואל מועלם, משנה למנכ"ל קופת חולים מאוחדת
יהודה עליאש, ממונה על התקציבים, קופת חולים מאוחדת
אורי אליאל, קופת חולים כללית
ארז שם טוב, פארמה ישראל
אילנה דרייר, מנהלת אגף כספים וכלכלה, קופת חולים לאומית
גיל חיימוביץ', קופת חולים מאוחדת
ד"ר יובל וייס, סגן מנהל בית חולים הדסה
שוקי שמר, מנכ"ל קופת חולים מכב"י
ליהי ורשביאק, נציגת חברת נובונורדיסק
מרים פאר, נציגת חברת נובונורדיסק
דותן שמחוביץ, נציבות הדורות הבאים

סמדר אלחנני

ג'ודי וסרמן

טמיר כהן

הדס דויטש
פרק ח' – בריאות (סעיף 37), מתוך הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2005 (תיקוני חקיקה), התשס"ה-2004

שלום רב, אני מתכבד לפתוח את הישיבה.

אנו סיימנו את המצגת של השינוי של המחירים ושל כל השינויים שבסעיף 37, אך אף אחד עוד לא דיבר.

נשמע את הדוברים לפי הסדר.

אני מקבל את המתודולוגיה כפי שהוצגה על ידי משרד האוצר. היא מתודולוגיה אוניברסלית ונכונה. אני לא בטוח שכל הפתרונות ישימים, ויוצרים בעיה קשה למערכת הבריאות. ארצה גם לומר שהיום, אחרי ארבע שנים, ואני אומר את זה בצנעה, יש לי ניסיון, אני מנהל קופה עם 1.7 מיליון מבוטחים, היא מאוזנת ארבע שנים, וגם בתפקידיי האחרים, אני יכול להסתכל על זה גם במעוף כלל המערכת הלאומית, לא רק של מכב"י.

ברור לי שבמדינה יש סדרי עדיפויות. המשאבים שמוצגים למערכת הבריאות מורעים והולכים, וזה יש פחות ופחות משאבים למערכת הבריאות. זה קשור לעניין הזה, מתבטא בטכנולוגיות, ואני יכול להבין – למדינה היה קשה. אתמול היה שידור בטלוויזיה, היתה תוכנית על הסל, וחולים שרופאים רושמים להם, ובצדק מבחינתם, תרופה בשם אווסטין, בכל ההערכות שעשינו ברמה הלאומית, תרופה אחת לאלף חולים שיש להם סרטן המעי הגס ויש להם גרורות, המשמעות היא 120 מיליון ₪. הדברים האלה בסופו של דבר באים על חשבון הציבור.

אני הולך להציע לאוצר - אני לא מדבר דווקא על סל התרופות, יש הסכם קואליציוני כבר, אני בעד להעלות את המס על סיגריות חזק מאוד, בנוסף, את הכסף הזה להוסיף לכל מיני טכנולוגיות שדיברת – פגים, שם אני יודע שצריך תיקון גדול, או דברים אחרים, לאו דווקא לסל. לא אקח את הקרדיט של מפלגת העבודה שהוסיפה כסף לסל, שיבושם להם, אני מאוד מעריך ומכבד את זה. יש לי דברים לאוצר, לעוד גורמים, אני הולך לבקש מחברי הוועדה, יש לי קונצנזוס עם חלק נכבד מחברי הוועדה, להטיל מס על העניין של הסיגריות, שישלמו.

בשורות טובות, יישר כוח. אתה עושה פעמיים טובה לעם ישראל – לא יעשנו, ומי שמעשן ישלם. אני מברך על יוזמתך ועל ההחלטות.

לא בטוח שהפוליטיקאים יתמכו.

אני לא רוצה לדבר על השחיקה בסל 2005, שחיקה גוברת והולכת במהלך השנים, לא רוצה לדבר על זה שבגידול של 2% נותנים רק 1.% שזה ברמה הלאומית 187 מיליוני שקלים, בעיות האשפוז והשכר והקטנת רשת הביטחון ב-50 מיליון ש"ח ותמריצי התייעלות 50 מיליון ש"ח וארנונה וכדומה, אני לא רוצה לדבר על זה, כי זה דבר שיש לטפל בו, יש כאן שחיקה במשך השנים. הסוס שמרעיבים אותו, אני לא יודע לאן יגיע. אגב, מול מערכת קופות החולים ובתי החולים, בעיקר קופות חולים כולן שהתייעלו, ואפשר לראות את הנתונים. זה יוצר קושי ויגרום לפגיעה בשירות, אני מקווה שלא בטיפול. כמנכ"ל קופה, בטיפול זה לא פוגע. בשירות בהחלט זה יפגע.

לגבי יחסי בתי חולים-קופות חולים; השמיכה היא אחת.

התשלומים בזמן?

לקופת חולים מכב"י אין בעיית תשלומים לבתי חולים, להפך.

מי ממשרד הבריאות – איך התשלומים היום, באופן כללי?

עיקר הפיגורים כיום מתבצעים בשתי קופות חולים, שזה כללית ומאוחדת. קופת חולים מכב"י ולאומית יחסית בסדר. אני לא זוכר את המספר המדויק של הפיגורים.

השמיכה של התקציב לבתי החולים וקופות החולים היא אותה שמיכה. השאלה היא אם מושכים את השמיכה לכיוון הזה או לכיוון האחר, באיזו שנה ובאילו מנגנונים. משרד הבריאות עושה תפקידו נאמנה, כמו משרד האוצר, אך חשוב שחברי הכנסת וועדת הכספים, שתכירו למה הדבר הזה מוביל.

גם בהיכרותי כאיש מערכת הבריאות, היום יש מצוקה קשה בבתי חולים, אני אומר את זה כאיש קופה. צריך להוסיף תקנים לרופאים ולאחיות, ואני לא רוצה להתייחס כרגע למצוקת האשפוז, ואני לא בטוח שהפתרון של מצוקת האשפוז זה הוספת מיטות. יש לזה הרבה מאוד פתרונות אחרים, ישימים, שיעלו פחות כסף למערכת. אך להבהיר את התמונה – בעלות של כלל המדינה יש עלות הקפיטציה שניתנת לקופות החולים. מה ההבדל בין קופת החולים לבתי חולים – בית חולים מטבעו צריך לייצר הכנסות, הוא צריך לתת טיפולים, הוא מייצר טיפולים, הוא מייצר הכנסות. קופת חולים מקבלת את הנתח שלה לפי הקפיטציה, והיא צריכה לשמור על ההוצאות בצורה כזו שתהיה יציבה ומאוזנת. זה מאבק של תמונה ותמונת ראי.

חשוב לדעת מה קורה. יש לי פה מצגת, מחירי האשפוז, יש כאן משנת 1999, נפתח פה פער של מדד יום אשפוז שעלה ב-160%, עלות הסל עלתה ב-144%. הרי לדבר הזה יש מחיר. המחיר של הפער הזה, רק השנה הוא למעלה מ-800 מיליוני ש"ח, ויש בעיה שמחיר מדד יוקר הבריאות לא מכיל בתוכו את מחיר האשפוז.

מאז שעשו את הקפינג, ירדו האשפוזים?

אני יכול להראות לך תמונת מצב. יש לי כאן התפתחות ההוצאה בבתי חולים כללים של מכב"י.

אז הוא עולה.

הפעילות עולה.

אתה משלם לבתי החולים לא לפי הקפ. אם היינו משלמים, בהחלט יש הסכמים בין בתי החולים לקופות החולים, וטוב שכך, כי כך המערכת מתייעלת. וההסכמים של התשלומים בין מכב"י לבין בתי החולים בסופו של דבר מקטינה את ההוצאה הציבורית התקציבית, כי אנו מקבלים הנחות מעבר לקפ. אלא שאם השנה רוצים לעשות שינוי של הקפ, זה יוצר בעיה, כי קודם דיברנו, אם יש הסטות או לא. בצורה מכוונת אין הסטה של מבוטחים, אני יכול לדבר על מכב"י. יכול להיות שהשנה לא תהיה בררה, והדבר הזה הוא חוקי, ניתן לומר על פי חוק לומר – אלה הם הסדרי הבחירה, בתי חולים A, B, C יהיו בתי חולים מועדפים על מכב"י.

יש קופות חולים שעושות את זה, וזה עוול.

אם בית חולים גדול בשנה שעברה עלה אצלי בפעילות ב-25%, אני נפגע בגלל זה פעמיים. לא הוצאתי חולים מבית חולים, אני נפגע פעמיים – פעם אחת הקפ החדש בתמהיל של שלוש שנים עלה, בית חולים במשא ומתן רוצה יותר כסף- -

מה הוא צריך לעשות, שהוא גר בקרית שמונה, למשל?

לא סביר, למשל, לדעתי, לומר לתושב פתח תקווה: לך לרבין, או לתושב תל אביב: אל תלך לאיכילוב.

- -

ממש לא. אפילו גדלנו בפעילות ברבין. אני – ויש לי פרוטוקולים של דיונים שלי - מעודד יצירת הסכמים עם רבין. הוא בית חולים חשוב וטוב, וצריך לשלוח לשם חולים. אם אני אהיה במצב, אם הקפ החדש מטיל עליי כמכב"י – ואני יודע שגם קופות אחרות - עומס של מאה מיליוני שקלים, אני לא יודע להוציא חולים מבתי חולים, אני גם לא יודע להיכנס לגירעון. אז צריך לעשות הסדרי בחירה. לא אשלח חולים מקרית שמונה לבאר שבע, אך באזורים גדולים ניתן לעשות את הוויסות תוך ששומרים עדיין על רפואה נכונה.

גם כשהייתי מנכ"ל משרד הבריאות, לפחות יש רצף לוגי בחשיבה שלי; יש לבתי החולים סעיף הכנסות, ואני נלחמתי על זה אז. הרי כדי שמשרד הבריאות ישמור על התקציב, נותנים לבתי החולים סעיף הכנסות. מה זה סעיף הכנסות? הגדיר את זה אחד ממנכ"לי בתי החולים שהיה פעם מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, שזה כמו האופק. אתה נותן לבית חולים הכנסות, הוא מייצר הכנסות לכיוון היעד של ההכנסות, והוא אף פעם לא נוגע בזה. ככל שהוא מתקרב, האופק מתרחק. השיטה הזאת אינה נכונה. למעשה זו דרך שבה מסיטים את השמיכה התקציבית ממקום אחד לאחר.

לפיכך אני אומר שאם לא תשתנה השיטה שבה מצד אחד פותרים, וצריך לפתור את הבעיה של בתי החולים, אני לא ממונה על זה, אני ממונה על תקציב הקופה, אם המצוקה שלהם עם תקציבי הכנסות שמציבים בפניהם ושינוי הקפ שיוצר לי בעיה במכב"י השנה, ואז לא תהיה לי בררה. אם אפטר את כל אנשי המינהל, לא אפתור את הבעיה. זה לא כסף שאני יכול איכשהו לחסוך אותו. התייעלנו בתרופות, ברופאים, הורדתי אנשי מינהל, התייעלנו בדימות – אני יכול להראות שיש לנו מערכת, אולי היחידה, שמצליחה להוריד את הדימות, אני לא יודע להוציא אנשים מבתי חולים. אם מראש אני מציג נתונים שבהם נגדל בהוצאה לבתי חולים בסדר גודל של 150 מיליון ₪, אין לזה פתרון. יש לתת לזה פתרון.

יש לך רעיון לפתרון? אני לא שומע פתרון ממשי.

הפתרון מחייב הזרמת כספים לבתי החולים.

זה לא פתרון. אז בית החולים יגדיל עוד יותר.

אני מראה לך פה גרף שבו אתה רואה שיש פער גובר והולך, שכולם מסכימים, אני בטוח שגם פרופ' רוטשטיין, שיש פער בין מחיר יום אשפוז שגובר והולך לבין עלות הסל, שקטנה והולכת, פער שבמשך שנים הוא למעלה מ-3 מיליארד ₪, אם מישהו חושב שאפשר לעשות ברפואה מודרנית יש מאין, רק תרופה אחת לסל עולה 120 מיליוני ש"ח - אי אפשר לעשות רפואה יש מאין. לשנה הזאת איני רואה פתרון.

הדבר הזה יצטרך להוביל אותי בסוף – אחת, קודם כל לעשות באמת הסכמים עם בתי החולים, אני מקווה שהם יהיו יותר טובים. בנוסף – לפתח שירותים בקהילה.

אני שואל אותך לא כמכב"י, אך אותה שאלה מכוונת לכל קופות החולים; האם יש מצב שאתה בא לבית חולים ואומר: אני ממכב"י, מוכן להעביר חולים אליכם אם אני משלם למיטה במקום 20 ₪, 10 ₪?

התשובה היא כן. הסכמי ההתחשבנות בין בתי החולים- -

אני מדבר על איכילוב. שוקי יבוא אליהם ויגיד: או אני משלם לך על כל מיטה 100 ₪, או אשלח אותם לשיבא. אם אפשר לעשות את זה, זה פגיעה בחולים של קופת החולים.

זה בהתאם לחוק. אם אני עושה הסדרי בחירה, ולדבר הזה יש מחיר.

את זה נשאיר כשהשר יהיה כאן בדיון בחמישי הבא, זה יעלה בחריפות.

אין לי בררה, וזה מה שיקרה. בעבר לא עשיתי את זה.

אני לא התכוונתי דווקא למכב"י. זה לא יכול להיות בעולם- -

זה על פי חוק. אתה רוצה להוביל אותי לגירעון?

לא עולה על דעתי לרגע אחד לומר לאדם לאיזה קופת חולים שחייבים להכריח אותו לנסוע- -

זה המציאות.

אני רוצה לחדד את מה שאמר מנכ"ל קופת חולים מכב"י.

עד היום זה לא היה במכב"י. חופש הבחירה עולה כסף. מאחר שהדבר הזה מביא לי בעיה תקציבית- -

לא התכוונתי למכב"י. זה מציאות, לכן אני לא רוצה עידונים.

כאשר אזרח מגיע לחדר מיון וצריך להתאשפז בבית החולים, בית החולים לא יכול לומר לו: אתה מבוטח של מכב"י, הגעת לרבין, אני לא מאשפז אותך בחדר המיון שלי, לי יש רק הסכם עם צפת, לשם אני מטיס אותך. זה לא יכול לקרות.

כלומר ד"ר ליצמן בכללית, אני אומר, שלא ייפגע, החליט שצריך לאשפז, הוא אומר לו באיזה רחוב הוא גר בירושלים, לכן הוא ילך לבית חולים רחוק. סביר או לא?

לגבי פעילות אלקטיבית; פעילות שיש בה הפניה, לקופה יש אמירה באיזה בית חולים יקבל המבוטח את הטיפול.

זאת צביעות, מה שאמרה יעל.

אני רוצה דיון מכובד, לא כינויים.

אי אפשר לעשות יש מאין. רפואה מודרנית וחופש בחירה עולים כסף. הדרך הזו שבה מובילים אותנו, אתם בכנסת צריכים לקבל החלטות ברמת סדרי העדיפויות של המדינה, בסופו של דבר יביאו לפגיעה בשירות, יביאו לזה שהסדרי הבחירה שהם על פי חוק יתכפו יותר ויותר, זה ידחוף את קופות החולים לפתח שירותים אמבולטוריים בקהילה.

אם זה כלכלי, למה אתה לא עושה את זה?

אני אעשה את זה. יש לך תשתיות בבתי חולים.

אני בטוח שאם ישתלם לך לעשות את זה- -

גם דבר כזה לא קורה מהיום למחר. אם מסתכלים כאן, בעוד שיוקר הבריאות, הפער ב-2005 הוא של 890 מיליוני שקלים, והפער מ-98' למעלה מ-3 מיליארד ש"ח, אי אפשר לעשות זאת יש מאין.

משרדי הבריאות והאוצר צריכים לדאוג ליציבות מערכות. גם כשאתה עושה את השינויים האלה ומפתח מערכות אמבולטוריות שהן מצוינות, הרפואה בקהילה היא מצוינת, כי שם חולה פוגש רופא מומחה תמיד, ובבתי חולים לא תמיד, כך שמבחינת רפואה נכונה, זו רפואה טובה מאוד. הדברים האלה – ייקח זמן. תוך שנתיים-שלוש, אם התשתיות הלאומיות בבתי חולים לא יצליחו- -

אם אתה יכול לעשות את זה, תעשה את זה.

אך בינתיים אני צריך לגמור את השנה. אני נמצא בפברואר. כמו שגמרתי ארבע שנים, אני רוצה לגמור את השנה בצורה מאוזנת. לכן זה יגרום לכך, או שנצליח להגיע להסכמים טובים עם בתי החולים או נעשה הסדרי בחירה, ולא כולם יגיעו לכל מקום שהיו רוצים להגיע.

אני חושב בהחלט, שקופות שהיו מאוזנות בשנים האחרונות, אסור לדחוף אותן לגירעון. מערכת גירעונית, זה לא חשוב אם 50 או 100. כמנהל יש לי אתגר, לתת רפואה הכי טובה ואיכותית, ולהיות מאוזן. ברגע שאני בגירעון, זה דבר שמתפרץ ויעלה הרבה מאוד כסף.

אני מבין שלקחו שלוש שנים לבדוק את הקפינג – 2002, 2003, 2004.

בפעם האחרונה שזה עודכן ב-2002, לקחו את 99', 2000 ו-2001, ועד 2001- -

אני חושב ששלוש שנים זה מדי הרבה זמן. שתים זה נורמלי. מעבר לכך, מה שאתם כותבים כאן, שמעל התקרה יש 13%, כלומר עד 13% מעל, יש 10%, כלומר כדאי לבית חולים לעמול קשה מאוד, שיהיה לו מעל 13%, שיגיע ל-50%.

אי אפשר להגיע ל-13%.

אני ראיתי את זה כמספר לוטו. זה היה יכול להיות 14%. זה הרושם שלי.

אני רוצה להתייחס לדברים שהתחילה אתם יעל והמצגת היפה שהיא הראתה; כשהיא דיברה על הנושא של הוצאה לאומית לבריאות, צריך לזכור שיש לכך שני מרכיבים, שמשום מה האוצר תמיד מתמקד במערכת אחת, הוא לא שם לב למה שקורה, ואתם כחברי כנסת צריכים להסתכל על כל העוגה. כשאנו מייבשים את המערכת הציבורית, המערכת הפרטית מתפתחת, והפירוש של האנשים שלכאורה יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכאורה הם זכאים לקבל שירותי בריאות ולכאורה השירותים האלה חינם, יותר ויותר אנשים נאלצים ללכת למערכת הפרטית בגלל ייבוש המערכת הציבורית. אז כיוון שיש גם לי וגם ליעל רקע כלכלי, למדנו מאותם ספרים, אנו יודעים מצוין – התבטאתי במילה הזאת ואני רוצה להתנצל, אני לא רוצה לייחס לה אישית את הדברים – אבל בעמדת האוצר יש היתממות מסוימת בקטע הזה, כשמופעל הלחץ על המערכת הציבורית, האזרחים הולכים ומעבר למה שמשלמים כמס וכביטוחים ומעבר לביטוחים הנוספים שהם קונים, הם גם משלמים כסף פרטי בכמויות גדולות והולכות. זה למעלה מ-33% מההוצאה, שהיא פרטית. כלומר אם מישהו רוצה להגן על הוצאה לאומית לבריאות, אל לו ללחוץ על המערכת הציבורית בלבד, כי זה ייפתח שם, וההוצאה הלאומית שכוללת את שתי ההוצאות – הציבורית והפרטית, תגדל. יש פה כשל מסוים, שהנימוקים שיעל העלתה פה אינם טובים.

אנו מתעסקים בבריאות, איני שר, אני רופא. שמחתי לשמוע מידידי פרופ' שמר שגם הוא קודם כל תופס עצמו כרופא. אנו מחויבים, וזה מה שאני עושה כל חיי, לתת את המקסימום בריאות שניתן לתת לאנשים. הכסף זה רק אמצעי. אף אחד מאתנו לא לוקח משכורת 13 או 14, אין לנו הטבות, אנו לא מקבלים דיבידנדים, בעלי המניות שלי בקטע הזה אולי עושקים אותי יותר מאשר בעל מניות פרטי אם היה, אך בוודאות המטרות שלנו הן ציבוריות.

ופה אני שומע על הקשר בין הרופא שמאשפז בעודף, בין מנהל בית החולים שדוחק לקראת זה שבית החולים שלו יהיה עמוס. המחזות שראינו לפני שהשמש זרחה והיה קצת חורף בחוץ, זה לא מחזות שביימנו, מנהלי בתי החולים, גם לא הרופאים שלנו. הנתונים צועקים. במדינת ישראל אנו יורדים במשך האשפוז הממוצע. אנו, מנהלי בתי החולים, צועקים על כך. למה? אנו גם רואים מה קורה לחולים שמשתחררים טרם זמנם. לא בעודף הם מאושפזים, אלא בחוסר. אנו מדברים על ממוצע אשפוז של 4.1 ימים, ויש כאלה שחצו את הגבול הזה מלמטה, מדברים על 3.7, 3.5 ימים. כלומר רופא לא מספיק לראות חולה מביקור לביקור, הוא כבר בחוץ. שיעור האשפוזים החוזרים עובר את ה-40%. מה זה אומר? מישהו נהנה לשחרר חולה הביתה ולקבל אותו תוך שבוע שוב לאשפוז? אי אפשר לטפל בו עד שהמחלה שלו תתייצב? לא, אנו עושים את זה כי המערכת מיובשת, כי אין משאבים במערכת.

שוקי דיבר במילים סטריליות, שחסר טכנולוגיות ותרופות. החסרים בבתי החולים, וזה נכון לכל המערכת הציבורית, הם חסרים עקומים. למה זה קורה? אנו מציינים עשר שנים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק הזה, היתה לו מטרה – לא להגיע מ-97% כיסוי ל-100%, אלא להצמיד את המקורות לשימושים, ליצור מנגנון שלא נצטרך להגיע לאגף התקציבים כל יום לעוד 50, 100 מיליון. האוצר ב-1997 ניתק את הקשר בין המקורות התקציביים, וחזרנו להיות סמוכים על שולחנו. ומה הסיפור – ייבוש של המערכת. עכשיו זה כבר לא משנה כל כך מה מייבשים יותר. אם מייבשים את בתי החולים, אנו רואים את המצוקות בבתי החולים, או אם מייבשים את הקופות, והם מייבשים את בתי החולים.

יעל דיברה על נושא ההפניה- -

האם החובות של קופות חולים אליך חריגות?

ודאי.

מה פירוש?

היום בקופות חולים, והייתי יושב בכיסא של מנהל קופת חולים, הייתי עושה אותו דבר, הכי זול זה לא לשלם לבית חולים ואז לבוא בטענות למשרד האוצר שלא נותנים לי.

מכב"י משלמים בזמן לבתי החולים.

שאלה; מתוך דבריך אני מבין שאם יתנו לך את המקורות, לא תצטרכו את שולחן הממשלה.

אנו היום מגיעים לדיון כשהמערכת, לא רק שאין לה עודפים, המערכת לא מסוגלת לקיים את עצמה. אני אומר את זה, המערכת הכוללת – קופות החולים יחד עם בתי החולים הציבוריים לא מסוגלים לקיים את עצמם. אני יודע שזה בניגוד לעמדת היושב ראש, אף אחד לא היה רוצה, שבמדינת ישראל יחזרו הרומאים עם מלחמת הגלדיאטורים. וזה מה שאנו מארגנים. עכשיו מתחילה מלחמת הגלדיאטורים בין בתי החולים לבין עצמם, בין בתי החולים לבין קופות החולים, כל אחד מחפש איפה הוא יכול להינצל.

זה לא רע. ברגע שאין התחרות, אין כלום.

הם רצו להביא קופת חולים חמישית.

פרטית.

מה זה משנה? כי הם טוענים שאם תהיה עוד אחת, תהיה תחרות.

זה לא נושא הדיון, אני גם לא בטוח שזה התרופה. אבל אני רוצה להבין מה זה מלחמת הגלדיאטורים מצד החולה, מצד המשפחה של החולה. בתי החולים וקופות החולים, אנו נמצאים בניסיונות איזון כאלה ואחרים, עד המקסימום שאפשר. כשאומר לך פרופ' שמר שהוא הולך להפסיד 150 מיליון ש"ח, אני כבר רואה בעיני רוחי מה הולך לעשות לחולים. אך אני גם אומר לו באותה צורה, אם אני לא מסוגל לאזן את התקציב שלי באותה צורה, כבר לא אכפת לי אם אני טובע בעומק 2 מטר או 200 מטר. כלומר בעצם המערכות יוצאות לטירוף מערכות. ומי משלם את המחירים האלה? החולים.

כשאנו מדברים על הסדרי הפניה זה אומר שחולה שגר בנחלת יצחק 14 בחיים לא יקבל מקופת חולים טופס 17 לאיכילוב שנמצא די קרוב אליו, אבל אם הוא גר ב-16, הוא בחיים לא יקבל טופס הפניה לבית חולים תל השומר, כי יש מחוז מסוים שדואג להפנות לפה ומחוז מסוים לפה. אנו מדברים, נגיד, על הבדל בין איכילוב לתל השומר, הם אומרים: מה יכול כבר לקרות, שני בתי חולים שמשרתים את הקהל באותו מגוון שירותים. אך אנו רואים אנשים שמפנים אותם גם לבתי חולים רחוקים. חולה שנמצא, בטיפול שלנו, נניח עם מחלה ממארת, כבר יש לו אמון בחולים, הוא מטופל כבר שש שנים, ופתאום הקופה מחליטה שהיא לא עובדת עם תל השומר, וזה דברים שהיו, בן לילה הסכום הגדול של 40 מיליון ש"ח שמחוז מסוים לקח והעביר לבתי חולים אחרים, החולה הזה נתלש מהרופאים שהיה לו בהם אמון, מרציפות הטיפול שאנו כל כך מאמינים בה.

מה שמציע כרגע האוצר- -

גם כשיהיו הסדרי בחירה, רצף טיפולי, אני אומר את זה כרופא, חייב להישמר. אסור לפגוע ברצף הטיפולי.

ואתם עושים את זה?

מעולם לא. חס וחלילה.

טוב לשמוע.

חולים שיכולים לקבל במסגרת כלשהי של מכב"י שירותים, יקבלו פתק מהשירות הזה – במכב"י לא תקבלו לבית חולים תל השומר או לבית חולים אחר. רוב הטיפולים בסרטן הם אמבולטוריים. בוא נשים את הדברים כמו שהם. זה עד שתתחיל לבנות את המרכז שלך לטיפול בסרטן, וזה כנראה די קרוב. כשמדברים על תחרות, אצלנו ההכפלה של התשתית היא כפול ארבעה. יש לך ברחוב אחד מרכז בריאות האשה של כללית וסנטימטר ממנו של לאומית וסנטימטר ממנו של מאוחדת, אתה ארבע פעמים שם את התשתיות. אפשר היה להתחלק במשאבים. אבל לא זה מה שדחפנו את הקופות לעשות. אנו דחפנו אותם להתרבות ולהוציא כספים על תחרות ביניהם, שאינה תחרות אמיתית.

אתה בא להחזיר אותנו חזרה לא לקופת חולים ממלכתית, אלא פרטית.

אני רוצה להתייחס לפתרונות שמעלים היום, והם באים כבר על מערכת מיובשת, ומפה הבעיה. אם תהיה רצועה של 13% ו-10% תשלום, כל קופות החולים ינסו לשחק על הרצועה הזאת, ולא משיקול של טובת החולה, אלא משיקול שהם יעבירו מבית חולים אחד את אותם 10% לבית חולים שני, הם ישלמו רק 10%, ואז תראה הפניות לבתי חולים שכתוב: מופנה לבית חולים, הסיבה הרפואית – הרצועה. זה מה שיהיה, לא משהו אחר. זה משהו לא הגיוני לחלוטין, שיקרה. אנו כבר מתחילים להרגיש את ההכנות לנושא הזה.

אני לא ישעיהו הנביא, אבל התחושה מתוך השטח היום היא שקופות החולים הולכות להסיט כמויות עצומות של חולים מבית חולים לבית חולים כדי לנסות למצות את הרצועה, גם אם הם לא צריכים להיות שם. לדעתי, זה רע מאוד. אני חושב שמשרד הבריאות הבין את זה. לדאבוני, לא המנכ"ל, לא שני המשנים למנכ"ל ולא שני הסגנים באו לדיון החשוב הזה כי מדובר על בריאות. להוציא את רות רלב"ג שקרה לה אסון אישי, ואני הבנתי שהיא לא יכולה לבוא, נורא כואב לי שאין מישהו מהמשרד לייצג את מערכת הבריאות, והאוצר הוא זה שלוקח על עצמו לייצג את מערכת הבריאות. זה לא תקין בעיניי.

יש לנו דיון על מערכת הבריאות ביום חמישי הבא, שם יעלו דברים.

מה יקרה אם יבטלו את הרצועה?

העלו את הקפ באופן משמעותי, צריך לזכור את זה.

אם יהיו שינויים כמו שאתם מציעים, עוד שנה תשבו פה ותחפשו מיליארד ש"ח להביא למערכת הבריאות.

אנו הולכים לכאוס עם ההצעה הזאת, ולא תעזור הצעקנות של קופת חולים מאוחדת ומכב"י. אנו פה הולכים לסבול משני דברים; מקפיצה גדולה מדי בשינוי בקפינג לקופות, אולי בסך הכל הוא סוגר מעגל, אבל בתוך שינויים חריפים. יש קופה שעולה גדול מדי, ויש קופה שיורדת מרחק ניכר מדי. אם נשאיר את זה כמו שזה, זה לבד חצי כאוס. אם נוסיף על זה את הרצועה, אנו הולכים לכאוס שלם. ואני חושב שאפשר להגיע להסכמה, זה לא בשמיים.

הצעתי; לעדכן את הקפ רק ב-50% מהשינוי המוצע על ידי האוצר ולא ב-100%, כלומר השינויים בין הקופות לא יהיו כל כך גדולים, ואז לא יהיו מצבים של לקחת מקופה אחת 100 מיליון, להביא לקופה השנייה עוד 150 מיליון.

להקטין את התחשיב, שיהיה חצי מהגידול.

הרעיון הוא מאוזן. כל הקופות בקטע הזה צריכות להסכים לנושא הזה.

מה דעתך, שבמקום שלוש שנים, שנתיים?

זה יקצין את המצב. אני מציע לא לעשות שינויים קיצוניים במערכת כמו מערכת בריאות. צריך לשמור על היציבות שלה. אז ייקח יותר זמן לעדכן את זה. אז ייקח עוד שלוש שנים, לא אסון. הקפיצה הזאת מכניסה לפאניקה את המנכ"לים של הקופות, היא מכניסה לפאניקה את מנהלי בתי החולים, התגובות לא תהיינה רציונליות, הציבור הולך לשלם את זה. ההצעה הראשונה מאוד פרקטית – לקחת אותו שינוי בקפ שהאוצר, משרד הבריאות הכינו - 50% ממנו בלבד, כלומר השינוי בין הקופות ישתנה כך שלמכב"י זה לא יעלה בכל כך הרבה כסף, אלא במחצית, לכללית זה לא כל כך יירד, אלא רק במחצית, ואנו נשיג איזון יותר טוב פעם ראשונה.

פעם שנייה צריך לזכור גם שמשרד האוצר – ואני לא שמעתי זאת כשיעל דיברה על כך – לא מעדכן את הקפ באופן מלא, אלא אך ורק באופן חלקי. אני לא יודע אם זה מעודכן ב-94.6 כמו שאומר ד"ר וייס- -

93-49, נתוני משרד הבריאות, היחס בין הצריכה לתקרות.

אני דיברתי על עדכון ב-50%, אך על פי קפ מלא, ואני בטוח שהוא יסכים לזה.

שנית, הנושא של הרצועה של 10% היא הרת אסון, 10% אלפא ב-13% מרווח, אם, נניח, במקום 50 מיליון ₪, הקופה תחשוב שהיא יכולה לשלם 5 מיליון ש"ח, זה פיתוי אדיר לקופה. אם הייתי יושב בקופה הספציפית הזאת, הייתי גם מסדר תחבורה לחולים, להזיז אותם. זה דבר שהדעת לא סובלת מבחינת בריאות, ואסור לפתות את הקופות בתמריצים מהסוג הזה. כדי להשיג את מה שיעל רצתה להשיג, את אותו ריסון, לא צריך להשתמש בפטיש של 10 קילו, אפשר להשיג אותו אפקט בפטישים יותר קטנים. אם היינו משאירים את ה-50% או 40% קפינג, היא היתה משיגה אותו אפקט, אבל לא בבום.

האם זה גם על דעת כל בתי החולים?

למרות שאני חבר בוועד איגוד מנהלי בתי חולים, לא ביקשתי לקבל את דעתם מראש, לכן אני יכול להתבטא רק בשמי. ההסתכלות שלי היא גם כמנהל קופה, כי אני חייב לראות מה מנהל קופה יעשה כדי לתכנן את דרכיי. אם אני הייתי מנהל קופה והיתה לי אפשרות להרוויח 45 מיליוני ש"ח, הייתי מסיט עם אוטובוסים את החולים.

ממש לא. עובדה שעד היום לא עשינו זאת. רפואה נכונה לא מובילה אותנו לזה. אני מתנגד. אנו מנהלים בריאות ולא כלכלה. לא עשינו זאת ולא נעשה זאת.

אני שמעתי גם את פרופ' שמר, שאמר שאם פירוש המילה שהוא צריך לחרוג בתקציב שלו ב-150 מיליון ש"ח, ויש לו אפשרות להקטין את זה על ידי הסטה מבית חולים אחד לשני, וכל בתי החולים טובים, זה מה שהולך לקרות.

בפיתוח שירותים קהילתיים- -

מבחינת המשמעות שלנו, נצטרך להפסיק לעשות הרבה פעולות לא דחופות שאנו עושים כדי לא להיכנס לרצועה. כלומר חולים שיצטרכו ניתוחי ריאות, ניתוחי לב, ניתוחי מוח, לא נקבלם. שיבואו עם טופס הפניה, נגיד: אנו לא מבצעים, כי אנו לא מסוגלים לממן את הניתוח האלקטיבי ב-10% מהעלות שלו. זה אומר שאנו רמאים ושקרנים בחיי היום יום? יש מידה של רמאות, לפחות במה שאני מחייב את הקופות. אני חייב להיות ישר ולומר את זה. אם בספר התקציב שעובר דרך ועדת הכספים מופיע שאני מפריש 132 מיליון ₪ לשנה למשרד הבריאות למימון פעולותיו בבתי חולים אחרים, ייתכן מאוד שאם מישהו היה מוריד את זה ממני, לא היה ויכוח ביני לקופות, והיינו נותנים רפואה יותר טובה. זה לא דבר שהוא חוק. אני לא חייב להעביר 132 מיליון ₪ שלא משמשים לפעולותיי לשום גורם אחר. אז אנו נמצאים במצב שבו המיניסטריון, שזה האוצר והבריאות, לוקחים מההכנסות שהם שמים לי מול העיניים 132, זה נכון ל-2005, למימון דברים אחרים. אולי היינו מקטינים את הבעיה.

יש לו סעיף הכנסות וירטואלי שמחייב אותו לייצר הכנסות, ואם אני אעביר פעילויות לרבין, הוא שכן של שיבא, 5 ק"מ במרחק נסיעה, כמה דקות נסיעה, אני לא רואה בזה רפואה לא טובה. תשלח חולים לרבין, בית חולים מצוין, מרכז אונקולוגי טוב.

אצלי בספר התקציב כבית חולים ממשלתי, וזה נכון לבתי חולים ממשלתיים, זה לא נכון לבתי חולים אחרים, מופיע בחקיקה, בחוק יסודות התקציב, 3 סכומים – סעיף הקניות, שאתם אני רשאי לקנות, שבאופן תיאורטי לא מושפע מההכנסות. כלומר אם לטענתו של מישהו כאן אני יוצר יותר הכנסות, לא עוזרות לי הכנסות שנכנסות לאוצר מעבר לתקרה, סעיף ההוצאות לא מושפע מזה. הוא עובר פה בחוק, נקודה. יש סעיף הוצאות על כוח אדם, שגם הוא מחוקק ויש סעיף שנקרא הכנסות. אם מישהו יעשה בדיקה, הוא ימצא פער של 132 מיליון ₪ בין הכנסות להוצאות. הפער הזה לא נשאר בבית חולים תל השומר.

ההצעה שלך מאלפת, אך יש עוד הרבה נואמים.

אני חייב לשמור את חוק יסודות התקציב.

ההמלצה שלי לחברי הוועדה, על מנת לשמור על הציבור ולמנוע את הפיתויים האדירים שבהצעה, ההמלצה שלי היא לעדכן את השינויים בקפ רק ב-50% מהמוצע ולשמור על הרצועה הגבוהה האפשרית, ולא לרדת ל-10%, זה פיתוי גדול מאוד. יצר האדם רע מנעוריו, שלא יקרה מצב שניטה אחרי היצר ולא אחרי האחריות הציבורית.

הצעה לסדר; יש כאן שני אלמנטים מרכזיים, בתי החולים וקופות החולים, שאחד מתנגש בשני. מצד שני יש עוד שני שחקנים שעומדים מהצד – האוצר והאזרח הפשוט. אני מציע עד השבוע הבא לתת לכל האלמנטים פה, בעיקר בתי החולים וקופות החולים, הוא הציע רעיון שראיתי שחלק מהאנשים שנמצאים בצד השני – קופות החולים, זה נשמע רעיון לא רע. הם מבינים הרבה יותר טוב מאתנו, לתת להם עד השבוע הבא לגבש הצעה. אם הם יבואו בהצעה מוסכמת, שרק נצטרך לבדוק שהאזרח לא נפגע. האוצר כבר יעשה את הבדיקות שלו- -

לא אפשרתי לכולם להתבטא, ואני חייב לעשות זאת. הדיון בשבוע הבא הוא מעבר לדיון על הקפינג, זה דיון של משרד הבריאות, זה דבר אחר לגמרי. אני מציע להתקדם.

אני לא מומחה בזה.

לגבי האלפא 10, הרצועה של 13%, זאת ההצעה המאוד רעה; המחירים של האלפא 10 הם הרבה יותר נמוכים מהעלות השולית בייצור של בית חולים. למשל, אם יש פעולה שמחירה 100, בקהילה יעלה לייצר 20, לקופות המצב החדש, שיהיה שווה לשלוח לבית חולים פעילות שהיו יכולים לבצע במרפאות. בית החולים מצדו ייתן ברקס, הוא לא ירצה לבצע את הפעילות הזאת. זה במישור התיאורטי. הניסיון הזה כבר בוצע ב-95'-96', המדינה ראתה שזה קטסטרופה, היא ביטלה את ההסדר הגלובלי ועברה לאלפא 50. למרות שזה טוב לקופות, והקופות לכאורה מרוויחות מאלפא 10, אני יודע שאם נבצע את זה, נתכנס עוד כמה חודשים לבטל את הקטסטרופה הזאת, לכן אני מציע לא להיכנס לזה מלכתחילה, לבטל את הרצועה, לכל היותר אלפא 30, שמייצג פחות או יותר את העלות השולית, ולא מעבר לזה.

שנית, לגבי מנגנון הריסון; הוא מחייב את בתי החולים לתת לקופות חולים מינימום של הנחות. להסדר הזה יש אפקט לוואי נוראי, הוא יוצר אפליה בין קופות. כלומר אם אקח, למשל, את שנת 2004, הסדר הקפינג הזה קבע שהכללית, הנחת קפינג תקבל כ-1.5% מול מכב"י שמקבלת 10% הנחה. תיקחו כל אחוז בכללית, בבתי החולים החיצוניים, זה 40 מיליון ש"ח. רק העניין הזה שווה 400 מיליון ₪. ממה נובע ההסדר; כשלוקחים שלוש שנים אחרונות זה טוב לקופות שהן במצב סטטי. כשיש קופה שגדלה כל שנה ב-5%-6%, שנת 2005 אינה דומה לשנת 2001 או לשנת 2002, כי מכב"י ב-2005 כבר גדולה ב-15%-20% ממה שהיא בנקודת המוצא או ב-10% מהממוצע. לכן צריך לקחת או את השנה האחרונה או לכל היותר שנתיים אחרונות, ובשביל שלא יהיו זעזועים גדולים בעתיד, אני מציע לבצע את העדכון כל שנתיים במקום כל שלוש שנים.

לסיכום, אלפא 30% בלי רצועה. שנית, על בסיס שנה אחרונה או לכל היותר שנתיים אחרונות, עם משקל גדול על שנה אחרונה. שלישית, עדכון הבסיסים כל שנתיים כדי שלא יהיו זעזועים גדולים.

לגבי תקרת הקפ; אני מסכים עם ידידי מקופת חולים כללית. תנודות בעיקר בקופת חולים כללית ובמכב"י בשנים האלה יצרו תנודות רבות, לכן חלק מהדברים שאמר כאן פרופ' רוטשטיין הם בגלל השינוי המשמעותי שחל בעיקר בקופת חולים.

לגבי מה שנאמר קודם; ראשית, עדכון הקפ הוא גם על הממוצע, והוא לא עדכון מלא. קפ 10% הוא הרסני לבתי החולים. אני רוצה להביא שלוש דוגמאות בהדסה, מה אנו עושים; הגבלנו את כמות ההפריה החוץ גופית כי אין לנו כסף לקנות מחטים. אם זה עולה 6,500 ₪ ואנו מקבלים 650, אנו צריכים להסתכל לנשים בעיניים ולומר: אתן לא עושות הפריה חוץ גופית.

אנו הגבלנו כמות ניתוחי מסתמי לב. אמרנו למנתחים שלנו: יש לכם X מסתמים ב-X חודשים, לא יותר. הגבלנו ניתוחי עמוד שדרה לילדות עם עקמת בעמוד השדרה, כי הברזלים לניתוח הזה עולים 30,000 ש"ח, ה-PRG הוא 36,000 ש"ח.

היה עדיף לסגור את בית החולים.

אנו בית חולים שחי מרווחיו. אנו לא כמו בית חולים תל השומר, שכפופים לחוק התקציב. אנו צריכים לשלם מיליארד ש"ח משכורות בשנה מהכנסות משירותי בריאות. לא ייתכן שנקנה ברזלים לניתוחי גב ב-30,000 ש"ח, ונקבל 3,000 ₪ בתמורה. לא צריך להיות כלכלן גדול כדי להבין שאנו לא יכולים לעמוד בזה.

אז מול תאונת דרכים ומול איש מבוגר עם דלקת ריאות במיון במיון, ודאי שנקבל אותם, כי אין בררה. אז איפה אנו מגבילים – בניתוחים האלקטיביים או החצי אלקטיביים, וקובעים מכסות. המשמעות של זה - היווצרות תורים במדינת ישראל, תעלה הרפואה הפרטית והרפואה השחורה, כי אנשים ירצו ניתוח בכל מחיר, אז הם ילכו למערכות אחרות. אצלנו יש שר"פ בבית חולים, אבל בבתי חולים אחרים כולנו יודעים מה קורה, וזה מה שיקרה. שוב העשירים ישיגו את מה שהם רוצים או במערכת הפרטית או בשחורה, והאזרח הקטן, העני והמסכן שגם אין לו אולי ביטוח משלים יישאר בתחתית הרשימה, כי בתי החולים הגבילו את הפעילות ולא יהיה לו הכסף ללכת למערכות האלטרנטיביות למצוא לעצמו מזור.

אני ממליץ שאיזון תקרת הקפ יהיה כל שנתיים, אם אפשר אפילו בחקיקה כזו או אחרת כדי שבאמת התנודות במערכת לא יהיו של מיליוני שקלים לכאן או לכאן. מנגנון הקפ ככלל הוא בסדר, 10% הוא בלתי הגיוני ובלתי אפשרי, הוא יגביל את כל בתי החולים בפעילות, לכן אני ממליץ שנחזור לתקרה, אם לא 50, אז 40, אך לא פחות ממנה, אחרת יש פעולות שאף בית חולים לא יוכל לעשות.

השאלה של יושב ראש הוועדה - רוב בתי החולים נמצאים ברצועה של ה-13%. כלומר אם מעבר ל-100% יש עוד רכש שירותים ב-500 מיליון ש"ח, רוב ה-500 מיליון ש"ח נמצאים בתוך הרצועה, כ-480 מיליון ₪ נמצאים ברצועה של ה-13%, ובמקום 480 זה יהיה 48 מיליון ש"ח, ותיאר ד"ר וייס את ההשפעות של זה.

אני מבין שאתה תומך בעמדת האוצר.

אני כרגע מציג את הנתונים.

נשאלה השאלה, כמה מבתי החולים נמצאים ברצועה של 13%. הרוב המוחלט של בתי החולים נמצאים ברצועה, והמשמעות הכספית – אם אותם שירותים שנמצאים מעבר לתקרות הצריכה נאמדים ב-500 מיליון ש"ח, מתוכם כ-480 מיליון ₪, עליהם תינתן הנחה של 90%.

אנו חושבים שלשנות את הקפ כל שנתיים זה בעייתי, ודאי כל שנה, כי אז חלק מההנחה הולכת לאיבוד. הקופה, היא לא רואה רק את ההנחה, אלא גם את המחיר שהיא תשלם לשנה הבאה, וזה הופך את התקרות לפחות אפקטיביות.

בדוגמה של קופת חולים כללית, חלק מהירידה בצריכה לא תואמת את ירידת המבוטחים שלהם, כי הירידה בצריכה הרבה יותר מהירה מאשר הירידה במבוטחים.

נושא מהותי אחר; גובה תקרות הצריכה. הוועדה הזאת תאשר את התוספת לסל הבריאות בגין טכנולוגיות. חלק מהטכנולוגיות האלה מיועדות להיות עבור טכנולוגיות שיירכשו בבתי החולים, למשל תומכנים מצופים, טכנולוגיה שעומדת השנה לדיון בסל, 60 מיליון ₪ בגין סייפרים. אם הכסף הזה יינתן לקופות אך לא יוכרו תקרות הצריכה כך שבית החולים יוכל לספקם, השירותים האלה לא יינתנו. יינתן כסף לקופות החולים כדי לרכוש, בית החולים יסרב למכור את השירותים האלה מאותה סיבה שהוא צריך למכור שירותים של 60 מיליון ₪ ב-6 מיליון ש"ח, ולמעשה זה כסף שייזרק לשווא.

יש להכניס אותן טכנולוגיות שניתנות בבתי החולים, לתקן את תקרות הצריכה בגינן, כאשר המדינה נותנת כסף עבור שירותים נוספים, היא צריכה לאפשר את המנגנון שיהיה מי שיספק את השירותים האלה. אי אפשר מצד אחד לתת כסף לקופות החולים, לומר להן: תקנו את השירותים, ומצד שני לומר לבתי החולים: אתם לא יכולים למכור את השירותים, כי אז תקבלו רק 10% מהמחיר. מדובר בשירותים שבית החולים נדרש להוצאה מאוד גבוהה, הוצאה נוספת לרכישת האבזר עצמו.

לנושא תיקון תקרות הצריכה; הגדלת תקרות הצריכה בהתאם לטכנולוגיות שנכנסות לסל הוא חיוני מבחינתנו, אחרת הכסף הזה הולך לאיבוד.

אנו בהחלט מסכימים עם כל מילה שאמר פרופ' שמר. אנו מוחים על ההמלצות של שינוי שיטת הקפ. המלצות אלה גורמות נזק לקופה, ואנו דורשים שאם אכן ההמלצות האלה תיושמנה הלכה למעשה, שהקופה הנפגעת תקבל פיצוי הולם, כך היה גם בעבר כשהיתה פגיעה בקופות.

מבחינת הרע במיעוטו, אני מסכים עם ההצעה של פרופ' רוטשטיין, להקטין את מה שהוא הציע ב-50%. אני לא אומר שזה יעזור לנו הרבה, אך זה הרע במיעוטו, מבחינתנו.

לגבי תשלומים לבתי חולים; אנו בדרך כלל משלמים בזמן.

יש ויכוחים על זה. שמואל, נפלת לא טוב.

אתה יכול לחלוק על טענותיי. העיכובים הם סכומים- -

שהאוצר אשם, שלא העביר את הכסף.

הזעזוע שהולך להיות ב-2005, לפחות לקופת חולים מאוחדת, לא מורכב מדבר אחד, אלא מהרבה מאוד דברים, שהקפ הוא עוד נושא שהולך לפגוע בכל התקציב של קופת חולים מאוחדת. אחד זה נושא הקפ, נושא שני זה נושא הקפיטציה, יש שינוי תמהיל בנושא מחירון בתי החולים, שמוציאים כסף מהסל, שגם גורם לנו נזק. זה תקדים מסוכן.

איך מוציאים מהסל?

מוציאים מתוך תקציב קופות החולים. אנו בעיקרון מתנגדים להוציא כסף כי אומרים: אנו מורידים ממקום מסוים, נשאר כסף עודף. ניקח את הכסף הזה, נעביר אותו לביטוח לאומי. כשעושים את הפעולה ההפוכה, לא מגדילים את הסל כתוצאה מזה. מבחינתנו לכאורה זה אמור להיות סכום מאוזן שכל השינויים האלה לא משתנים, בקופת חולים מאוחדת זה פוגע משמעותית, פגיעה כקופה. זה פוגע בשלוש קופות, לא בכללית. במכב"י, מאוחדת ולאומית השינוי הזה פוגע. לוקחים חלק מהתעריפים ומורידים, וחלק מעלים. לכאורה זה אמור להיות מאוזן, אך התמהיל של שלוש קופות שונה מהתמהיל של השינוי של המחיר, לכן הסכום שאנו צריכים לשלם הוא יותר גבוה.

צוין לגבי הנחות של שלוש הקופות הקטנות בנושא האלפות לעומת קופת חולים כללית; קופת חולים כללית מקבלת הנחות משמעותיות יותר מכל הקופות דרך פעילות מול בתי החולים שלה שלא מדווחות במסגרת הקפ.

במקרה הזה יש לי המלצה אליהם; הם צריכים לסגור את כל קופות החולים שלהם.

אבל עדיין יש להם הנחות בבתי החולים שלהם.

אי אפשר להגיד שקופות אחרות מקבלות פחות.

בסופו של דבר מה שקובע שקופת חולים תשלם לבתי החולים זה יעדי הכנסות שהם מקבלים. ברגע שיעדי ההכנסות חוץ מבית חולים תל השומר, כל בתי החולים האחרים שואפים להגיע ליעד ההכנסות שלהם, והם ידאגו שהפעילות שלהם תכסה את יעד ההכנסות, ללא קשר לסכום הקפ שייקבע.

עד היום, יעיד האוצר, בית חולים תל השומר היה מאוזן ולא גדלתי בפעילות.

קופת חולים מאוחדת היא קופה כעיקרון מאוזנת. מה שהולך לקרות ב-2005 יערער אותה לחלוטין. לכן הנושא של הקפינג גורם לנו כקופה נזק של מעל 50 מיליון ₪. אני מדבר על עצם השינוי.

אעשה סדר לחברי הכנסת; עלו פה כמה הצעות. שלוש השנים הוא הרע במיעוטו עבור הקופות הקטנות שחרגו בצריכת השירותים, כלומר כל מה שהוא פחות מזה או 50% או שנתיים הוא מרע עוד יותר את המצב של הקופות הקטנות ומשפר את מצב – לא כל בתי החולים, ההצעה של פרופ' רוטשטיין משפרת את מצב שיבא, יש שונות בין בתי החולים, כי בניגוד לקופות החולים בתי החולים הם שונים זה מזה.

ייאמר לזכותו של בית החולים שיבא, הוא בית חולים שחרג באופן יחסי לא בהרבה מתקרת הקפ שלו. היות שכך, אם אתה לוקח 50%, פחות מצבו משתנה. בתי חולים שמאוד חרגו בפעילות שלהם, אם אתה לוקח רק 50% משלוש השנים, מצבם פחות טוב ביחס להצעה המוצעת. לגבי קופת חולים כללית, היא מדברת בשני כובעים – כובע אחד כמבטח וכובע אחד כבעלים. מבחינתה, אם לוקחים רק את השנה האחרונה, מצבה מאוד מוטב, כי היא מאוד לא חרגה וקופות החולים האחרות מאוד חרגו. אם לוקחים רק שנה ביחס לשלוש שנים, משתפר מאוד מצבה של קופת חולים כללית, מורע מאוד מצבן של הקופות הקטנות. שנתיים הוא משהו שמיטיב את מצבה של כללית ביחס לאחרות.

לא הצגתי את זה, אבל חשוב להציג, כי דיברו פה המון אנשים, ולפחות משרד האוצר – אף
אחד לא מאשים אותו בבעל אינטרס כזה או אחר. התיקון שאנו עושים פה במנגנון הקפ, כלומר אם היינו משאירים למשל את מנגנון הקפינג כמו שהיה והיינו רק מעדכנים אותו לפי השיטה הקודמת והיינו משאירים אלפא של 50%, את המצב הזה ביחס לתיקון, מכל קופות החולים מצבה של קופת חולים כללית משתפר באופן יחסי ביחס למצב קופות החולים האחרות.

מסתכלים לאורך שנים ורואים מה נתח בתי חולים מתוך תקציב הקופה, הנתח של בתי חולים הולך וגדל באחוזים. יש קופות, קהילה, בתי חולים ומעבדות. כשמסתכלים באחוזים, בסופו של דבר רואים שתקציב בתי חולים גוזל באחוזים יותר מכל הסעיפים האחרים, זה אומר הכל. כלומר סך הכל האוצר רוצה לשמור על מערכת מאוזנת ברמה הלאומית, שומר על תקציב לקופות החולים, השאלה איך הנתח מתחלק בין כל הגורמים. בתי החולים – חלקם הולך וגדל לאורך כל הדרך.

לגבי ההערה שאנו בשני כובעים; מרכיב הפעילות של בתי החולים שלנו כבעלים הוא יחסית זניח אמנם, אך החישובים שלנו, רווח או הפסד, נובע מהפעילות הקהילתית שלנו, לכן הבעלות על בתי החולים היא לא רלוונטית להקשר הזה.

מנגנון הקפ עד היום לכללית נתן 1.5% הנחה ולמכב"י 10%, אז אומרים לנו: במקום 1% מול 10% נעשה 2% מול 8%, תסתפקו בפירורים ותהיו מרוצים. אנו רוצים שכל מנגנון שייקבע יבטיח הנחת קפינג בשיעור זהה לכל הקופות. זה מה שאנו מבקשים.

אמרו כבר כמעט הכל, קודם כל המצב שהציג פרופ' שמר זה על דעת שלוש הקופות, אפילו ארבעתן, לגבי הגירעונות. אנו בקופת חולים לאומית, אנו בשנת הבראה. הצלחנו להתאזן השנה, ומה שקורה עכשיו טורף לנו את כל הקלפים. הנזק שלנו מהסיפור של הקפינג הוא מעל ל-50 מיליון ש"ח, כמו מאוחדת ובדומה למכב"י.

זה שכאן הציגו נציגי בתי חולים שמעל לקפ תהיה רצועה של אלפא שישלמו אלפא 10 ויהיה נזק גדול, צריך לזכור שמחיר הקפ טומן בחובו הרבה מאוד דברים שהגדילו את הקפ כך שהרבה מאוד דברים שוליים ודברים במחיר שולי הכניסו, כך שהרווח כבר מתפצה בסכום הזה. הראיה – בתי החולים שעשו את ההסכמים עם קופות החולים, גם בתי החולים נתנו רצועה של אלפא לא 50, אלא אלפא 25 ואלפא 22 ואלפא 27 ואלפא 30, כלומר גם בתי החולים יודעים לעשות את התחשיב שלהם ולדעת שיש אפשרות לתת כסף.

זה שמעלים את הקפ ב-100% של הצריכה, יש לזכור שגם הקופות הפנו את המשאבים שלהם לבתי החולים הממשלתיים מתוך אינטרס משותף – אל"ף לבוא לבתי חולים ממשלתיים לעומת פרטיים, ובי"ת לא לתת מרפאות בקהילה, כי יש כפל תשתיות. מה שייאלצו אותנו לעשות זה לחזור לקהילה, עם כל מה שכרוך בזה.

אני חושבת שההצעה של פרופ' רוטשטיין לפחות משפרת את המצב, ברגע שהוא מציע 50%, אמרתי לאורי שאולי אציע את זה, מכיוון שזה הרע במיעוטו. ברגע שיטילו עלינו את כל ה-100% של העלייה הזאת של הקפינג, אפילו שזה מנגנון הצמדה, זה גזרה שאי אפשר לעמוד בה.

לנושא תמהיל היולדות; ברגע שמעבירים לביטוח לאומי, זה פוגע בשלוש הקופות. יש לקחת בחשבון שלא נוכל לעמוד בדברים האלה.

אני רוצה לתת כמה דוגמאות לגבי הסטת חולים. אני לא רוצה לפגוע באף קופה, אך ראינו בירושלים שכאשר לא הסכמנו לתת הנחה על בדיקת הדמיה מסוימת לאחת הקופות, העמידו מיניבוס ולקחו את האנשים לבדיקה בתל השומר.

קשה להאמין.

בארבע עיניים אתן לך את הדוגמה של הקופה, זה לא רלוונטי. לראש קופה אחרת היתה מריבה עם בית חולים שערי צדק, יצאה הנחיה באינטרנט לכל רופאיה: אין להפנות חולים לבית החולים שערי צדק.

קשה להאמין, אך עובדה שגם אליי באו תלונות מבתי חולים, אז אני מאשר את זה.

בניגוד למה שאמרה נציגת הקופה, שמשתלם להם לפתח שירותים, במחיר של 10%, כמעט מחיר אפס, משתלם לקופות היום לשלוח דווקא לבתי החולים.

שיקנו ביקור חולים.

עוד לא נכנס הקפ, רק ההצעה, וכבר קופת חולים גדולה בירושלים סגרה אי אילו שירותים אמבולטוריים, ושלחה את כל החולים להדסה, ואנו לא מסוגלים לעמוד בכמויות החולים.

הנושא של אלפא 10 הוא על 13%. אם מסתכלים על ההנחה הממוצעת, מדובר על הנחה ממוצעת של 9% לכל הפעילות, 10% הנחה על כל הפעילות.

אני מבקש לקרוא את הסעיפים.

הערה; הדיון נסב על מחירי האשפוז שמהווים כמחצית מכלל הכספים של כלל העלויות של מערכת הבריאות. שמענו מיעל שמדובר בכשל מובנה לעניין האשפוז, ההיצע והביקוש וכו'. ממה שאני רואה כאן מהחקיקה הקודמת, אנו מדברים על תיקונים שנעשים בחוק ההסדרים. כלומר מחצית מהעלות הכוללת של מערכת הבריאות נעשית מאמצע שנות ה-90' במשך כעשר שנים בחוק ההסדרים. אני מודה לאדוני היושב ראש על הדיון, ושמענו את טובי המומחים בעניין וכלכלנים, אך השאלה היא אם ראוי שהמדינה מדי כמה שנים תביא את הנושא הזה במסגרת חוק ההסדרים.

את חוזרת על הדיון שאמרתי בבוקר. אגיד כדרשן שאמרתי את זה בשבוע שעבר על עוד נושאים, למשל, ארנונה, הבוקר, עד רגע זה לא יודעים כל שנה – יעלו, לא יעלו, בכמה. במקום לעשות חוק מסודר- -

הטענה הזו יכולה להישמע ולהיבדק לגופה של עניין. דווקא בהסדר הזה- -

למה בחוק ההסדרים?

יש פה חסר, מה שלא יהיה.

זאת המשמעות של הנחת קפ של 90%. היום סך כל הצריכה של קופות החולים גבוה בכ-500 מיליון ש"ח מעל תקרות הקפ. לפי המנגנון שהיה בשנה שעברה ההנחה על ה-50 מיליון האלה היו 50%. רובם המוחלט, 480 מיליון ש"ח מתוך אותם 500 מיליון, היו ברצועה ב-13%, וההנחה עליהם תהיה 90%. כלומר במקום אותם 250, יקבלו בתי החולים 48 מיליון ₪.

ה-500 מיליון ש"ח אמורים להצטמצם כי הקפ עולה.

כלומר ל-200 מיליון לא יהיה אבא.

קורא את סעיף 37.

הנושא של הלידות יבוא בפרק של חוק ביטוח לאומי. תיארנו את זה פה, כי חלק קשור לנושא הזה, אבל התיקון חקיקה רלוונטי לפרק של חוק ביטוח לאומי.

לפרוטוקול, שיזמינו את נציגי קופות החולים לעניין הזה.

תודה רבה, הישיבה נעולה.



הישיבה ננעלה בשעה 15:10.