כנסת פתוחה

הכנסת החמש-עשרה_________נוסח לא מתוקן

5
הוועדה לקידום מעמד הילד
8.2.2005
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס'
מישיבת הוועדה לקידום מעמד הילד
יום שלישי, כ"ט בשבט תשס"ה (8 בפברואר 2005)

סיור במחלקת ילדים ומיון ילדים בבית החולים הדסה עין כרם.

חברי הוועדה: היו"ר רן כהן

פרופ' דוד ברנסקי - יו"ר ועדת מנהלי מחלקות ילדים בבתי-החולים
ד"ר דרור גוברמן - מנהל המחלקה לרפואה קהילתית
ד"ר עידו יציב – מנהל המחלקה לטיפול נמרץ ילדים (נוכח בתחילת הסיור)

רחל סעדה



רשמה: אתי בן שמחון



סיור במחלקת ילדים ומיון ילדים בבית החולים הדסה עין כרם

שלום לכולם, נוצר מצב שהתשובות בקהילה ובבית הן רבות לאין ערוך, מכפי שהיו פעם. פעם ילדים לא הבריאו בבית, ברגע שהיה סיבוך קצת יותר מורכב, היו מוציאים אותו מהבית אל בית החולים.

היום בעצם בית החולים מהווה את קצה הטיפול, במקרים היותר חמורים ויותר קיצוניים. אני מבין שחייבים לחזק מאוד את הטיפול הרפואי בקהילה, כי גם שם הוא מורכב, זה לא רק הטיפול בקופת החולים ובמרפאה המקורית, כמו פעם, אלא גם היכולת לתת מענה בבית.

אני חייב לברך את הקולגות שלי, שבמשך 30 השנים האחרונות הצמחנו רופאים טובים שגמרו את ההתמחות שלהם ברפואת ילדים ויצאו החוצה לקהילה. זה לא מה שהיה פעם, ערב רב של אנשים.

אבל עדיין דבר אחד אין. אין להם יכולת טיפול באשפוז. מה שהם יכולים לעשות, זה מה שאפשר לעשות עם ילד בבית. יכולים לקבל אותו, לראות אותו, לתת לו זריקה או איזשהו טיפול. יכולים אפילו לבוא לבקר אותו בבית, במקרים חריגים. אבל הם לא יכולים לתת לו טיפול ומיטה.

הילד צריך יותר מהרגשה. ברגע שילד זקוק למשהו, אם הוא צריך חמצן, צריך הזרקה לוריד או לשריר, חייבת להיות השגחה של כל שעה, לראות מה קצב הנשימות, ולכן הוא חייב להיות בבית החולים. יש מקומות שעושים אשפוז יום. זה פתרון מאוד מוגבל מבחינת ההיקף. רוב המסה מגיעה לבית החולים, כך צריך להיות.

למעשה, ההחלטה מתי הוא יכול לקבל את הטיפול בבית ומתי יש הכרח לאשפז אותו בבית החולים - זאת החלטה ראשונה שלך כרופא, או של כל רופאים שאתה מגדל אותם. הוא צריך קודם כל לדעת לאבחן מתי ילד יכול להבריא בבית, ואפילו יותר טוב שיבריא בבית, ומתי הוא צריך להיכנס לבית החולים. כמו שאמרת לי קודם, באמת יש כאן בעיה. כשילד נכנס לבית החולים, יכול להיות שלא רק שהוא לא יבריא, אלא חלילה יידבק ממחלה אחרת. כי כאן בעצם ריכוז המחלות הכי כבד של כל הילדים.

זאת שאלת המיליון דולר, איך משתמשים במשאבים הקיימים בצורה האופטימלית. היום רוב הילדים שמגיעים לחדר המיון, מגיעים לפי הפניה של הרופא המטפל, חלק מסוים מגיע בהפניה עצמית. בחדר המיון הרופאים עושים את עבודתם, קובעים לפי המדדים הרפואיים שלהם. הם מחליטים, בוודאי. כך צריך להיות, אף אחד אחר לא יחליט במקומם. ההחלטה של הרופא להפנות, היא בדרך כלל החלטה מושכלת. היא אומרת: הילד קיבל כבר את האנטיביוטיקה והמצב החמיר, או שהוא קובע מראש שהמצב לא טוב. הפניה העצמית היא לעתים מוצדקת בגלל הנושא של זמינות שירות. כאן נכנס כל הנושא של שירותי הלילה, שהוא נושא כבד ולא פתור בכל מקום. ומן הצד השני, חלק מהשימושים הם שימושים לא נכונים. יכול להיות מקרה שבו מגיע ילד לחדר המיון, ובעצם מה שהוא צריך זה רופא משפחה, רופא ילדים טוב, שיבדוק אותו, יקבע אבחנה, הוא לא זקוק לשירותי אשפוז.

אם מנהל חדר מיון ילדים, מחליט להחזיר את הילד למשפחה, אז הוא מחזיר אותו עם הוראות?

בוודאי, עם מכתב שחרור, אבחנה והמלצה.

גם עם המלצה מה לעשות, זה לא רק שהוא אומר: אין מה להשאיר אותו פה.

במקרים קיצוניים יש גם תקשורת. בשוטף זה לא נעשה בתקשורת טלפונית, אבל בהחלט יש גם תקשורת לא פורמלית. יש פעמים שבהם מרימים טלפון, אומרים, מתייחסים מראש. אומרים יש לי כך וכך, אני מבקש לאשפז אותו למרות.

גם בהרבה מקרים רופא אומר להורים: יש לו כך וכך, אם קוצר הנשימה יחמיר תוכלו לבוא למיון. אם השלשול לא ייפסק, הילד יקיא, תפנו למיון.

פרופסור ברנסקי, קודם כל התרשמתי שבסך הכל מגיעה הצדעה גדולה מאוד לך ולכל הצוות כאן, כי אתם עובדים גם חכם, גם עם לב, וגם באופן מאוד-מאוד מושכל. נדמה לי שזה הרושם הראשון. לא הרגשתי שיש פה ילד ספציפי שהוא פשוט זרוק ודחוי. לא שאין פה בעיות, יש פה בעיות, אבל ההרגשה שלי היא שאתם עובדים ברמה הגבוהה ביותר של מסירות, ואת זה חשוב להגיד.

אבל אני גם מתרשם שבסך הכל אתם עומדים די בקצה גבול היכולת של החדר הזה, אולי גם מעבר לזה. לראות את מחלקת הילדים עובדת בו-זמנית וגם פורסת את חסותה על מיון ילדים, ששם יש ילדים מאושפזים והם לא מקבלים את מה שצריך לקבל בחדר מיון, שזה בעצם מיון ומעבר אל המחלקות - זה דבר בעייתי. אותו צוות מטפל בסך הכל ב-49 ילדים - שזה גם בעייתי. הדבר השני, הצפיפות הזאת היא בעייתית. היכולת לקבל ילד ולבודד אותו עם המחלה שלו, ושלא יעברו מחלות ילדים מאחד לשני, היא יותר קשה. למרות שעל פי איך שזה נראה במחלקה, זה נראה מאוד טוב, מאוד רגוע ומרווח. המדד הכי טוב זה הילדים. ההורים נראים רגועים ודי בטוחים בטיפול שהילדים שלהם מקבלים.

אם אני מנסה לחשוב על זה באופן יותר עמוק, יש כאן בעיה שהיא ארוכת טווח. כי אם יש בכל ירושלים 10 מיטות טיפול נמרץ לילדים, בכל האוכלוסייה הגדושה והשופעת ילדים הזו, צריך לומר את האמת שזה מעט מאוד.

בצד של העובדות, אי אפשר להתווכח. יש במדינת ישראל שתי מיטות לאלף נפש, זה שיעור המיטות לאשפוז כללי, שהוא שיעור נמוך לפי כל קנה מידה. זה נמצא בתחתית הסולם של כל המדינות המערביות, והוא לא מוסבר על ידי תמהיל בעיות אחר שיש במדינת ישראל. יש לנו אותן צרות כמו שיש למדינות האחרות.

זאת היתה החלטה שהתקבלה, זה לא היה תהליך מקרי. יש עכשיו ועדה שבה יושב מנכ"ל המשרד פרופסור ישראלי, שקיבל מהממשלה מנדט לדון מחדש בדרכי האשפוז של מדינת ישראל. אני מאמין ומקווה שההמלצה תהיה לא ירידה לשתי מיטות ל-1,000 נפש, אלא צריך לעצור במקום קצת יותר טוב. האוכלוסייה גדלה כל הזמן, ואין טיפול מתאים במספר המיטות. זה הנושא האסטרטגי.

אמור להיות גם פרק מיוחד לגבי ילדים?

אני לא חושב, אני חושב שההסתכלות היא גלובלית.

הקצאת המיטות מקבלת את אישור משרד הבריאות. למעשה כל מיטה כזאת היא ברשיון. אלו ההחלטות הקטנות, כלומר, כשיש מיטה ויש לה מקום, אם היא הופכת להיות מיטה במחלקה פנימית או מחלקת ילדים - אלה החלטות מקומיות שמקבלות את האישור של המשרד בדרך כלל, זה לא הנושא הבעייתי.

גם הדסה צריכה לבקש אישור ממשרד הבריאות?

גם הדסה, כל בתי החולים, מכיוון שיש לזה השלכה על ההוצאה.

הנושא השני זה הנושא של טיפול נמרץ. אחת הבעיות שגרמה לבתי החולים לא לפתוח טיפול נמרץ, היה נושא התעריף. נכון עד לאמצע החודש הנוכחי, יום אשפוז במחלקה פנימית ילדים או ביחידה לטיפול נמרץ זה אותו הדבר - כ-1,500 שקלים. זה כמובן דיכא את הרצון של מנהלי בתי החולים להעניק טיפול נמרץ מעבר לצורך ההכרחי לתת שירות סביר למטופלים.

שינינו את זה, אחרי הרבה דיונים של שנים רבות. ב-15 לחודש הזה אמור להיכנס לתוקף חוזר מנכ"ל שמודיע על שינוי שיטת התשלום שתכתיב שינוי בהתנהגות. יהיה תעריף דיפרנציאלי לאשפוז בטיפול נמרץ, שנבנה לשלושה ימים ראשונים ולאשפוז ההמשך, על מנת לעודד שימוש לתקופת התועלת המירבית. אני מקווה - וזה מה שעומד מאחורי הרעיון לעשות את התקציבים הדיפרנציאליים האלה - שזה יכתיב שינוי התנהגות של בתי החולים, שיהיו מעוניינים לעשות הסבה של מיטות למיטות טיפול נמרץ, מאחר שבסופו של דבר, מנהל בית החולים צריך להביא שני דברים - שירות איכותי ביותר ללקוחות עם תקציב מאוזן של בית החולים, כי אין לו מאיפה להביא כסף מהבית.

מבחינת ההתארגנות אני מאוד מקווה שזה ייתן איזשהו מענה.

ברשותכם, ביקשתי מההסתדרות הרפואית להביא לי נתונים עדכניים של התפוסה בכל רחבי הארץ.

כתוב פה שבהדסה יש 200%, וזה לא מדויק.

גם ה- 200% של שיבא שהוא כנראה לא נכון.

אני אתן לכם את המספרים היותר מדויקים, כי אני חושב שאפשר לשחק עם מספרים - לא לרמות, אבל לשחק במספרים. בשניידר, שתי מחלקות מתוך שלוש ב-133% תפוסה. בשיבא - 133%, בבית חולים הכרמל - 105%, בית חולים מאיר - 125%, הלל יפה - 132%, העמק – מחלקה אחת מתוך השתיים - 93%, מחלקה שנייה היתה תורנית בלילה הקודם. בסורוקה בילדים א' אחת מהשלוש - 150% ובברזילי - 150%.

בהדסה עין כרם - 34 זה 100%.

אני עשיתי חשבון ש-49 מיטות זה משהו בסדר גודל של 145%. צריך להודות על האמת, למרות מחיקת ה-200%, בסך הכל אם נסתכל על כל התמונה בארץ, אלו שיעורים די גבוהים, גם אם הממוצע הוא 130% או 135% אחוז זה לא מעט. בבתי חולים כמו סורוקה וברזילי התפוסה היא 150%.

הממוצע השנתי הוא לא נמוך. זה על בסיס peak שהוא מאוד גבוה.

וזה גם שיא די ארוך. בדרך כלל חודשיים.

השנה יש שלושה וירוסים של שפעת. יש האחרים שכל הזמן מככבים, וחלק מהעניין הוא שאנחנו לא מספיק חכמים לדעת איך למנוע את השפעת.

יש גם סיבות שבכלל לא תלויות בבתי החולים, וגם לא במערכת הבריאות הממשלתית, אלא בתהליכים שעוברים על האוכלוסייה בכלל. האוכלוסייה בישראל מזקינה, ואחוז יותר גבוה של אלה שמגיעים לחדר המיון כתוצאה מהשפעת העונתית הם זקנים. הם מביאים איתם כבר סיבוכים, אז הם נשארים יותר זמן וצריך לטפל בהם טיפולים יותר מעמיקים. יוצא שמפנים את המיטה שלהם, אם אפשר להשתמש בביטוי כזה, יותר מאוחר.

זה מצטרף לנושא הכאוב שהתבטא בסקרי ברוקדייל, סקרים של ההסתדרות הרפואית, על אחוז אנשים שמדווחים על ויתור על שירות רפואי - ביקור אצל רופא, צריכת תרופה, ביצוע בדיקה - עקב מצוקה כלכלית. לפי סקר ברוקדייל, מדברים על בערך עשרה אחוזים בחמישון התחתון. אני לא יודע לצטט במדוייק, אבל די ברור שהתופעה קיימת, היא מוכרת לכל רופא בשטח. היא תופעה קשה מהצד החברתי, היא קשה מאוד בהשלכות הבריאותיות. כי ברור שמה שבהתחלה הוא חיסכון למערכת, אי לקיחת מוקסיפן כשצריך אותו, זה אמביוולנטי לצריכה של אנטיביוטיקה מהדור הרביעי באשפוז בבית חולים, כשזה מאוחר מדיי. זה שימוש אבסורדי במשאבים, אבל זה מה שאנחנו עושים היום.

בכל זאת, אני רוצה להתמקד רק בילדים. יש דברים שאפשר לבקש שיעשו באופן דחוף כאיזשהו מענה?

לגבי העתיד שמענו. משרד הבריאות אומר: אני הולך עכשיו עם המנכ"ל, שאמור להמליץ לממשלה מה מספר המיטות פר נפש שצריך, והממשלה - בתקווה שהיא תעשה את זה - תחליט לעלות מ2.1% ל-2.5% או 2.7%, מה שהוא יגיד, וזה יתפרס גם על מחלקות ילדים. אבל זה בטווח ארוך. מיטה – זה סיפור של שנים, זה לא סיפור של ילדים.

לדעתי אין תשובה טובה מזו.

גם לגבי הצרכים אתה אומר את זה.

רק כוח אדם, רק היכולת לקחת שני צוותים, שבמקביל עושים את הביקורים. במקום מחלקה אחת, יש שתי מחלקות. מחלקה אחת מחלקת ילדים, מחלקה שנייה מחלקת מיון. משעה שמונה עד תשע בבוקר, יושבים פה כל הרופאים לדיווח. מתחלקים לשניים. רופא בכיר עם שני רופאי בית פלוס שני מתמחים יורדים לחדר המיון; רופא בכיר, שלושה רופאי בית ועוד סטאז'רים מצטרפים לביקור כאן.

אבל זה פתרון שהוא ברמת בית החולים.

זה לא בית חולים, זאת יוזמה מקומית של מנהל המחלקה. אין לנו רזרבות של רופאים. אם לא בונים את הכוחות של הרופאים, אין לנו רזרבות. אני לא יכול להביא רופא מהבית או ממקום אחר, זה מה שיש, איתו אני עובד.

אם היית מביא, אתה יכול גם לשלם לו?

בהר הצופים שילמו לאחיות, כי אחיות אפשר להביא. הרבה אחיות עובדות בחלקי משרה. אם יש 20 תקנים, יש לפעמים 38 אחיות על ה-20 תקנים. אחיות אפשר לגייס, רופאים אין. רופא עובד בבית החולים זה משרה מלאה. נדיר מאוד שעובדים בכירים עובדים בחצי משרה.

בנושא תגבור צוות סיעודי, היה ניסיון לעצור השתלמויות של אחיות, וזה עורר לא מעט תרעומת. צריך הכשרה ספציפית. אי אפשר לקחת אחות טובה, אפילו ממחלקה כירורגית, ולהעביר אותה למחלקת ילדים. המינונים הם אחרים, הסיכונים הם אחרים, כל דבר כזה זה הוא מקצוע בפני עצמו, ואי אפשר לעשות את זה בשלושה ימים.

זו שאלה גדולה אם זה לא הפתרון הקל, את זה אנחנו מכירים מהצבא. כיש מצוקה מחליטים לפזר קורסים, ואז כאילו נותנים פתרון. אבל אחר כך הצבא משלם על זה טבין ותקילין.
השאלה אם היום משרד הבריאות ערוך באופן כזה שאם היום מחלקות ילדים - ואני מתייחס עכשיו רק למחלקות הילדים - צריכות יותר צוותים רפואיים וסיעודיים, גם אחיות וגם רופאים, ובית החולים יכול למצוא, השאלה היא אם הוא יכול לקחת ומשרד הבריאות ישלם.

לגבי רופא זה לא מעשי, כי אין. בית חולים היום יכול להגיד "אני נותן לכם 10 תקנים לרופאים, תביאו אותם", אבל אני לא אמצא רופאים שאני רוצה אותם. אני צריך להשקיע בזה, זה לא דבר פשוט. אבל שייתנו לי היום את 9 הרופאים המתחייבים לאגף הילדים, יש לי חסר ב-225 ימי עבודה בחודש כי רופא הולך הביתה אחרי תורנות.

אבל מאיפה יביאו את הרופאים החסרים? אתה אומר שאתה לא יכול להשיג רופא.

שיתנו לי את התקנים, אני אשיג אותם. זה לא מהיום למחר.

זאת אומרת, תוכנית אסטרטגית להגברת התקנים.

אני כבר לא אומר: תנו לנו תקנים נוספים, על סמך המיטות החדשות שיוצאו. תנו לנו לא להדסה, אלא בכל הארץ.

אתה אומר שאתם נמצאים במצוקה לא רק בשיא. כדי לתת מענה גם לשיא, צריכים העלאת תקנים לאורך כל השנה, ואז הוויסות יהיה יותר נכון.

זה לא העלאת תקנים, אנשים צריכים להבין את זה במדויק. אני מדבר ברחל בתך הקטנה, גזלו אותנו. אמרו שאי אפשר שמתמחה יעשה תורנות ויישאר לעבוד אחר כך, זה לא אנושי. אני מסכים. אז הוא הולך הביתה, והוא חסר לי. אני צריך אותו.

כפי שאמר פרופ' ברנסקי, הסכם הרופאים שנחתם לפני מעל 20 שנה - זה הסכם די ותיק - קבע שרופא הולך הביתה אחרי תורנות, כי לא נכון למטופלים שלו וזה לא נכון לו שהוא יישאר לעבוד מעל 24 שעות ברציפות. עיין ערך טייסים, נהגים וכו'. ההסכם הזה לא יושם במשך שנים רבות. בשביתת הרופאים האחרונה, באו הרופאים ואמרו שקודם כל צריך ליישם את ההסכם. אמרו כולם: מיישמים את ההסכם, אבל אף פעם לא שילמו את ההפרש בתקנים שמתבטא בהפעלת בית החולים במתכונת אחרת לחלוטין מזו שבית החולים מתוכנן לו, כי התקינה לא השתנתה.

היתה תקופה שאמרו: ניתן לכם 400 תקנים בכל הארץ, תכניסו את זה לקופות החולים. זה התמוסס. אני לא רוצה לאן זה כן הגיע, אבל לילדים הגיע תקן אחד, אני אומר את זה בכל האחריות. כשהייתי יושב-ראש איגוד רופאי הילדים, זה אחד הדברים שניסיתי לשנות, ללא הצלחה. אני אומר: אל תתגמלו, אל תתנו לנו אקסטרה, תעזבו את ה"פיקים", תנו לנו את התקנים הדרושים בחיי היום-יום, זה מינימום הכרחי. יש חתימה של מנכ"ל משרד הבריאות דאז, אם אני לא טועה גבי ברבש, שהוא חתום על זה שיקבלו פיצוי עבור הימים האלה. עשיתי חשבון פשוט, אנחנו 7.5 תורנים כל יום, יש חצי שבוע שבו יש פחות תורן אחד. תכפיל את זה ב-30, קיבלת 225, אני צריך 225 ימים, תחלק את זה ל-25 לא ל-20, יש פה תשעה רופאים. באגף הילדים אנחנו עובדים עם פחות תשעה מתמחים. זה לא אנושי, זה לא נכון.

בהדסה בלבד זה בערך 2 מיליון שקלים בשנה.

המוסד גם לא יכול לתת לי, אני גם לא מבקש ממנו.

בסדר, אבל אין מה לעשות. התרגום של זה הוא 2 מיליון שקלים, אבל התרגום של זה הוא תרגום של בריאות לילדים שנמצאים כאן. זה לא כסף שמתפזר לרוח. זה כסף שמתורגם לבריאות.

אני חושב שהבנתי את העניין, ולצורך העניין אני צריך לשבת עם שר הבריאות ולראות מה המענה בעיקר על הנושא הזה.

כמו שאתה יודע, בבעיות מהסוג הזה, מי שחשוב זה משרד האוצר. הוא שולח את הפקיד הזוטר הזה שיושב - - -

פרופסור ברנסקי, אני מכיר את זה. כשהייתי שר התעשייה והמסחר, באו אליי תעשיינים ומשקיעים, האם הייתי מפנה אותם לשר האוצר? אם אני מכבד את התפקיד שלי, אני צריך לתת מענה. שר הבריאות צריך לתת מענה. שהוא יריב עם שר האוצר, שירים טלפון לשר האוצר, זאת הבעיה שלו. כמו שאני עושה את הדברים בחלקת האלוהים הקטנה שלי, אלו הדברים שצריכים להיעשות, אין מה לעשות.

אני מאוד מודה לכם.

תודה לכם.

הסיור הסתיים.