פניות ציבור לגבי טיפולים ותרופות מניעתיות למחלות לב

1
5
ועדה לפניות הציבור
21.12.2004
הכנסת השש- עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מספר
מישיבת הוועדה לפניות הציבור
יום שלישי, ט' בטבת התשס"ה (21.12.04), שעה 9:30

פניות ציבור לגבי טיפולים ותרופות מניעתיות למחלות לב

חברי הוועדה: ישראל אייכלר- היו"ר
יעקב מרגי
מרינה סולודקין

ח"כ עבד- אלמאלכ דהאמשה
ד"ר יהודה אדלר, קרדיולוג, רופא מחוזי, קופת חולים לאומית
רותי בריק, חברת "טבע"
ד"ר דב גביש, מנהל מחלקה פנימית א', בית חולים וולפסון
שרית גבסו, חברת "סנופי"
ד"ר דרור גוברמן, שירותי רפואה, משרד הבריאות
פרופ' אהוד גרוסמן, מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא
ד"ר דרור דיקר, חבר באיגוד הישראלי לרפואה פנימית
טל דנקר, מנהלת מכירות מרכז, חברת "טבע"
פרופ' צבי ורד, יו"ר איגוד הקרדיולוגים בישראל
ד"ר נתן לדרמן, עוזר למנהל אגף רפואה, קופת חולים מאוחדת
הדר מרחב- נאמן, חברת "טבע"
ד"ר חיים סילבר, מנהל תחום קרדיולוגיה, מכבי שירותי בריאות
פרופ' טובה שאול, מנהלת חטיבה פנימית, בית חולים הדסה עין כרם
יואב שכטר, חברת "מרק שארפ ודוהם"

שלומית קאולמן

חבר המתרגמים בע"מ


פניות ציבור לגבי טיפולים ותרופות מניעתיות למחלות לב

בוקר טוב לכל הנאספים, בוקר טוב לחברי הוועדה, חברת הכנסת סולודקין, למנהלת הוועדה, לרופאים והאנשים שהגיעו לכאן לדון בנושא תרופות מניעתיות למחלות לב. אל תחשבו שזה נושא שיגרתי, זה לא שייך, כי כל דבר לעיתו, העיתוי לפעמים הוא דבר שהוא יותר מאשר הנושא עצמו.

ביום חמישי הבא, מתכנסת ועדת הסל במדינת ישראל, אני לא יודע אם יש עוד מדינה בעולם, אבל יש יום חג שנקרא יום כינוס ועדת הסל. מיום כינוסה של ועדת הסל עד יום הגימנסיה של השנה הבאה שהוא החג של הסל, יכולים חולים ורופאים לזעוק, אנשים יכולים למות, יכולים לחלות ואין תרופה בסל. אז זהו, כבר אין סלים היום לירקות ופירות, לא רואים היום סלים של מוצרי מזון, רואים סל של תרופות.

ובסל התרופות ישנם תרופות מאושרות, מאושרות תרתי משמע, תרופה שמאושרת כלכלית, שקופת החולים והמדינה מממנים לאזרח שמשלם הרבה מיסים ומס בריאות, אגב, זה לא טובה שהמדינה עושה לאזרחים, זה טובה שהאזרחים עושים לעצמם ומאושרות גם בגלל שמי שמקבל את התרופה יכול להיות מאושר ומי שאיננו מקבל את התרופה רק הוא יודע כמה מי שמקבל את התרופה מאושר. כי הוא יכול לזעוק עד השמיים, תרופה יכולה לעלות הון עתק.

קיבלנו בוועדה לפניות הציבור פנייה ותלונה של אזרח שהיה בטיפול בבית חולים ובאמצע הטיפול שהמזרק כבר בידו וכבר החומר רץ, נכנסת הפקידה מקבלת קהל ואומרת, סליחה, אתה צריך לחתום שזה על אחריותך כי הקופה לא מאשרת את התרופות שלא בסל ואם אתה לא חותם וזה הוצאה גדולה, מפסיקים באמצע המזרק. מעשה שהיה לא מזמן בבית חולים שאני לא רוצה לפרסם פה את שמו, אבל יש לנו את התלונה אצלנו.

כאשר באה אלינו התלונה, אמרנו, רגע, מי פה הרשע ומי פה הצדיק, האם אותה פקידת קבלת קהל באמת הרשעית הגדולה? מדובר פה בתרופה יקרה מאוד, יפטרו אותה מבית החולים ובית החולים יפשוט את הרגל אם ימשיכו להזריק את התרופה. ואולי הרופא שאמר שצריך תרופה כזאת ולא תרופה אחרת, הוא דואג לחולה כי הוא צריך לתת את הדבר הטוב ביותר. לא יכול להיות שהוא לא מוכן לחתום? אבל אין לו כסף, הוא באמת לא יכול לשלם את זה, זה הוצאה גדולה.

אז המסקנה היא שרשע הוא מי שהחליט שעדיף תרופה כזאת ולא תרופה אחרת, ועכשיו לך תשפוט אותו. ולכן כאשר ביום חמישי הבא מתכנסת ועדת הסל, אנחנו הולכים לדון על נושא שהוא קצת אכזרי, לעשות משוואה באיזה תרופה כדאי להשקיע. מקובל על כולנו שתרופות מצילות חיים, מה שנקרא, היא התרופה החשובה ביותר בסל התרופות.

אגב, לדעתי הקטנה והפרטית, אפשר היה לתת כמעט את כל התרופות, לכל החולים מבלי שהמדינה תפשוט את הרגל, מקסימום, אוצר המדינה יהיה לו פחות כסף לדברים לא חשובים. עכשיו, מזה לא חשובים? מה שבענייהם שאני חושב שחשוב הוא לא חשוב, ובעניי כל מה שהם חושבים שחשוב זה לא חשוב. אבל שנינו מסכימים, זאת אומרת כל חברי הכנסת, שהבריאות חשובה לכולם, פיקוח נפש, מה פה השאלה בכלל ואפשר היה לתת את כל התרופות בסל התרופות בלי יוצא מן הכלל. אבל יבואו כלכלנים וידברו אחרת.

אנחנו נקבל פה היום מצגת מרופאים מומחים לגבי הנושא של קרדיולוגיה וכלי דם. ושוב שאומרים קרדיולוגיה זה גם עניין של מציל חיים ולא רק גם, אלא יש לנו פה דו"ח שמעלה אותו עכשיו בדיון מכבי שירותי בריאות, שהכינו לנו מסמך יפה שבו הם מספרים לנו כמה הוקצבו בסל הבריאות משנת 99' עד 2004 כמה הוקדשו לתחום הקרדיולוגיה לעומת, אונקולוגיה, סוכרת, פסיכיאטריה שכל אלה הם דברים חשובים מאוד.

אני חייב לומר שהשוואות הן לא כל כך הוגנות כי צריך לדעת מאיפה זה התחיל, אם למשל בפסיכיאטריה הוסיפו כך וכך, אולי הפסיכיאטריה הייתה בפיגור כל כך קשה שהתוספת הייתה נדרשת. ואם בקרדיולוגיה הוסיפו מעט, אולי בגלל שקרדיולוגיה הייתה כבר מתקדמת. אבל יש פה השוואה כלשהי לפיה הקרדיולוגיה מקופחת כאשר היא הרוצח מספר אחת, המילה רוצח לא כל כך מתאימה פה, ההורג מספר אחת של חולים בישראל.

אנחנו נפתח בסבב נוכחים כדי שהפרוטוקול וגם הצופים ידעו מי ומי במדברים ובדוברים. ולפני כן שאני רוצה לומר שהישיבה משודרת בשידור חי וציבור הצופים יוכל להיות מודע לסכנות של מחלות הלב. הם יכולים לפנות אלינו בוועדה גם עכשיו בשידור חי וגם אחר כך, 24 שעות ביממה, על כל תלונה בכל עניין, הפקס של הוועדה לפניות הציבור הוא: 02-6496184. וובכן נתחיל בסדר הדוברים, פרופסור גרוסמן יגיש לנו את הנושא ואת הבעיה, אחר כך דוקטור גביש יגיש את המצגת.

נקודה מרכזית שאני רואה למעשה זה שצריך לעשות שינוי בגישה הטיפולית, תרופה זה משהו שבא לרפא, אבל היום אנחנו יכולים למנוע מחלות ולמנוע זה הרבה יותר חשוב מאשר לרפא את המחלה שהיא קיימת. ניקח את התחום ששייך למה שקראת קרדו- מוסקולארי, אנחנו מדברים על התקפי לב, על אירועים מוחיים שכאשר הם כבר קורים, אנחנו משקמים חולים ואנחנו מטפלים, אבל הם כבר נכים. אנחנו משקיעים הרבה כסף בכל נושא של השיקום של החולים האלה בעוד שיש לנו אמצעים שהם אולי לא נראים כל כך מוחשיים, שבהם אנחנו יכולים למנוע את המחלות האלה.

והדברים החשובים שיש לנו, כמובן בתור יושב ראש החברה להורדת לחץ דם, איזון טוב של הכולסטרול, איזון טוב של הסוכרת, של כל גורמי הסיכון, כמובן מעבר לנושא של חינוך לתזונה נכונה ולפעילות גופנית שצריך לעשות אותם. אבל בקטע של כובענו במדיניות הבריאות, בקטע הזה חשוב ביותר למנוע את המחלות האלה. ולכן יש לנו הרגשה שכשקובעים את המדיניות של הסל, זה לא מציל חיים במיידי, אז זה לא נכנס לעדיפות ראשונה, למרות שכשאתה מסתכל על זה יש לזה עדיפות הרבה יותר גבוהה, כי בוודאי שהחולה, אדם שהוא היום בריא הוא החולה הפוטנציאלי בעתיד.

סליחה, אם אתה היית יושב בוועדת הסל, עכשיו אתה בוועדת הסל ואני מציב לך שתי תרופות, אחת מצילת חיים, אחת מונעת מחלות, איזה אתה בוחר?

אתה צריך להיות ספציפי, מצילת חיים, היום כשאתה מדבר עליהם, זה להאריך חיים בעוד שלושה חודשים, או חצי שנה באופן מקסימאלי. יש לנו נתונים, בעשרים שנה האחרונות תוחלת החיים עלתה בשש שנים, זה המון, מתוך זה 3.9 שנים, 70% כמעט, הם בזכות הארכת חיים ומניעת מחלות לב וכלי דם, אלה נתונים שהם כבר קיימים.

עכשיו, בקטע של אונקולוגיה שזה לכאורה מציל חיים, הארכת החיים בכל הטיפולים המתקדמים, היא שולית, לעומת מה שאנחנו משיגים בהארכת חיים על ידי מניעת מחלות לב וכלי דם. אז לכן שאתה מדבר איתי על מצילת חיים, זה נראה באמת נורא, אני יכול לבוא ולומר, תראה, אני אמנע תרופה שמצילת חיים לטובת תרופה שתאריך חיים ותציל חיים, זה לא נשמע טוב, אבל אם אתה מסתכל על העיתונים זה הרבה יותר משכנע מכל התרופות שאנחנו נותנים אותם ואולי הם מאריכים חיים בעוד חודשיים, לא שאני מזלזל בזה, אבל כשאתה מדבר על מדיניות בריאות כלכלית, אז צריך לקחת את זה בחשבון ולתת עדיפות גבוהה לתרופות שיכולות למנוע מחלות וזה הוכח וזה הגיע להישגים שאנחנו רוצים ובקטע הזה אנחנו עדיין רחוקים מהיעדים שאנחנו קבענו לעצמנו, בגלל שחלק גדול מהתרופות לא מאושרות בסל וחולים לא יכולים לרכוש אותם.

אתה יכול להביא דוגמה של תהליך של יתר לחץ דם, איך אתה מונע את מחלת הלב?

איזון טוב של לחץ דם וזה הוכח, יכול להוריד ב-40% את השכיחות של אירועים מוחיים. מתוך האוכלוסייה, נגיד בערך 20-25% סובלים מיתר לחץ דם, רק כרבע מהם מאוזנים. 75% מהחולים שיש להם את הלחץ דם, לא מאוזנים והסיכון שלהם ללקות, נגיד באירוע מוחי, הוא גבוה יותר מהאוכלוסייה המקבילה. על ידי איזון טוב של לחץ הדם, אנחנו יכולים למנוע את ה-40% האלו, אנחנו לא יכולים למנוע את זה לחלוטין, אנחנו יכולים בהחלט להוריד את זה בצורה משמעותית.

עכשיו, כדי לאזן לחץ דם, אני צריך את כל מגוון התרופות שעומדות לראשותי, אני לא בעד לתת את כל התרופות היקרות מראש, אבל אני בהחלט רוצה שתהיה לי אופציה כשאני צריך להשתמש בתרופה שאיננה בסל כדי לאזן את החולה והיום זה לא קיים.

בסל התרופות יש תרופות לאיזון לחץ דם?

יש תרופות, אבל היום אנחנו צריכים להשתמש במגוון של תרופות על יעדים, גילינו שככל שמורידים את לחץ הדם התוצאות יותר טובות. אנחנו צריכים להשתמש בשילוב של מספר תרופות וחלק מהתרופות שישנן שהן נסבלות טוב על ידי החולים, שנותנות תוצאות טובות, לא נמצאות בסל, אלא לקבוצות מאוד ייחודיות והחולים חלק גדול מהם לא יכול לרכוש אותם כי זה לא ביכולת שלהם.

כמה אחוזי חולים שאי אפשר לאזן אותם בתרופות הקיימות בסל?

אחוז החולים שאתה, יש לנו בערך חמישים אחוז מהחולים שאתה לא יכול לאזן, בוא נגיד עם התרופות, אם לא תשתמש בכל התרופות, כולל התרופות שלא בסל---

אם אתה יכול להשתמש בתרופות רגילות---

אני משתמש בתרופות רגילות, זה לא שאני רוצה את התרופות האלה כתרופות ראשונות, אני רוצה את התרופות האלה כאופציה לאותם חולים שאני לא יכול לאזן עם התרופות הזולות והקיימות, זה מה שאני רוצה כולל לגבי הורדת כולסטרול, כולל לגבי איזון הסוכרת, אני רוצה אופציה בחולים לאותה קבוצה קטנה, אני רוצה לחולים שבהם, אני ניצלתי את המשאבים הקיימים שכן נמצאים בסל ולא הצלחתי להגיע ליעדים שלי, אני רוצה שתהיה לי אופציה להשתמש עם התרופות החדשות.

מי יחליט על ההוצאה, הרופא הפרטי של החולה או מישהו במשרד הבריאות?

אפשר לקבוע כללים איך להשתמש בתרופות האלה ומי שיפקח על זה, זה קודם כל הרופא המטפל, צריך להשאיר גם שיקול דעת מסוים, וכמובן מערכת של קופות החולים, יש להם מערכת בקרה, אבל שמערכת הבקרה הזאת תהיה הוגנת, אפשר בהחלט להשים ברקס, לבלום שימוש לא נכון, לא מושכל. אבל מצד שני אי אפשר למנוע את השימוש לאוכלוסייה די גדולה שהיום בבעיה.

ואתה לא יודע כמה אחוז, בכמה אנשים מדובר?

תראה, אני יכול להגיד לך, להערכתי, כעשרה עד עשרים אחוז מהחולים המטופלים היום לא מקבלים את התרופות למרות שהם יכלו ליהנות מהם.

במדינות אחרות התרופות האלה קיימות בסל?

הן קיימות בשוק, בסל, אין בעיה. כמובן שצריך להיות שימוש מושכל, אף אחד לא בא ואומר, גם יש אנטיביוטיקה שניתן אותה לכל אחד, אבל אני לא יכול להגיע למצב שאני לא יכול לטפל בחולה, כי כשאני מגיע לתרופה הזאת, הוא אומר לי, זה לא בסל, אני לא יכול כל חודש להוציא 150 או 200 שקל באופן קבוע, זה תרופות שהן לא בשימוש חד פעמי, זה תרופות שהחולה הולך לקבל אותן 10-15 שנה, זה הוצאה קבועה שנופלת עליו.

תודה רבה, אנחנו נבקש מדוקטור גביש ואחר כך פרופסור בנאי שיציגו לנו את המצגת שהם הכינו לנו ולצופים שבבית.

בעצם פרופסור גרוסמן אמר את העיקר והשאלה באמת האם אנחנו משקיעים מספיק במניעת מחלות לב. זה שמחלות לב וכלי דם הם הגורם השכיח ביותר למוות ולמחלה, זה דבר שמקובל ונכון גם אצלנו ומה שמקובל וידוע יותר מאשר בכל תחום אחר זה שמניעת תרשת על ידי הורדה של גורמי הסיכון, בייחוד הורדה של הכולסטרול וטיפול בלחץ הדם, יעילה ומפחיתה תחלואה בתמותה לבבית. ואין היום כמעט אף בעיה, מבחינת עדויות של הצלת חיים, זאת בעצם הצלת חיים, לכך יש עדויות כמעט יותר מאשר בכל תחום אחר ברפואה, בין התחומים שיש להם הכי הרבה הוכחות.

הורדת של כולסטרול היא באמת ההתערבות היעילה ביותר והעדויות הנוספות שהצטרפו לנושא הזה, שחזקו את הנושא הזה יצאו בשנתיים האחרונות. ובארבע השנים האחרונות, גם לפי הטבלה הזאת, לא עודכן שום דבר בתחום המונע מבחינת תוספת תקציב למניעה. כאשר כולנו מסכימים שמניעה זה הדבר היעיל ביותר והוא גם מציל חיים, לא מרחוק, אפילו בקרוב, בטווח של שנתיים שלוש וארבע, יש הצלת חיים עם הטיפול הזה.

לדוגמה, בארצות הברית, זאת העלות במיליוני דולרים של המחלות, אין ספק שמחלות לב עולות הרבה. נסתכל על השקופית הזאת שמסכמת, שזה אומר, מה בתכלת זה באחוזים שאמורים להגיע עד מאה, מחלות לב כגורם למוות מעבר לסרטן וסכרת לדוגמה. והעלות של המחלות האלה לחברה, לחולים מוצגת פה בביליוני דולרים. זה דוגמה שנכונה גם אצלנו אמנם במיליוני דולרים. אלה מספרים לפי סקר שנעשה בהוצאה הכספית אנחנו רואים תרשת העורקים מובילה, אחר כך, לסיבוכים אחרים של הלב, רק מקום עשר מהמקומות המובילים.

עכשיו, האירוע הלבבי הפטאלי, וזה תמונה שמסבירה, תמונות תמיד יותר טובות ממילים ואנחנו רואים שהמחלה מתחילה מתי שיש כולסטרול בדופן העורק והיא נגמרת שיש קריש באותו המקום ועושה את ההתקף הפטאלי. איפה צריך למנוע, בסוף או בהתחלה? בשניהם, אבל היעילות הטובה ביותר היא במניעה, ההצלה הכי גדולה של חיים היא בהתחלה.

סליחה, אני לא הבנתי את התמונה הקודמת, אני רוצה שתפרט את זה, מה רואים פה?

מה שאנחנו רואים פה זה עורק שהזרימות הדם שלו תקינה, בצנתור זה יהיה עורק נורמאלי, יש את הסרטים שמגדירים את זה בצורה של סרט ולא של תמונה. מה שקורה בדופן העורק, כשיש לנו כולסטרול גבוה, לחץ דם, חוסר פעילות גופנית, כל מה שאנחנו לא עושים לאדם שהוא כאילו בריא, האדם הזה כאילו בריא אבל פה יש לו מחלה שהולכת להתפרץ בכל רגע והיא גם מתפרצת בכל רגע, היא מתפרצת ברגע אחד. עכשיו, יש פה בקע בתוך הדופן הזאת שמפרידה בין התהליך הזה של המחלה שמצטברת פה והצהוב הזה זה כולסטרול וכאן מופיע הקריש שגדל דיי מהר, תוך דקות, וסותם פה את העורק, זה כבר התקף לב, החולה הזה כבר מת.

יש לנו דוגמה לחולה שנפטר אתמול אצלנו במחלקה, הסיפור הוא דרמטי, חולה שאצלי במחלקה היום שמאוד מטריד אותי, מטריד מה שקרה לו. עכשיו, לפני שנה וחצי, אחרי שנים שהוא לא טיפל בסוכרת ובלחץ הדם ובכל הדברים האחרים שהיו לו, הופיע לו האירוע הלבבי הראשון, עבר צנתור, הוא קנה תרופה על חשבונו, יש לו אמצעים. שנה וחצי השתילו לו שלושה מקיפים ושניים רגילים.

הוא נפטר אצלי במחלקה מאירוע נוסף של דום לב כי את הטיפול המונע, המשלים, הוא התחיל מאוחר מידי ומעט מידי וכמובן הוא לא התחיל אותו עוד קודם, גורמי הסיכון הרי קיימים כבר קודם, יש לנו את התיעוד של זה. והדברים האלה מטרידים אותי כי אתה מתחיל לרוץ---

זאת אומרת שהוא השקיע הרבה כסף בצנתורים---

הוא השקיע הרבה כסף בסוף שכדור השלג התחיל להתגלגל. מה שהוא לא עשה לפני הוא לא מנע את הופעתו של ההתקף הראשון. עכשיו, זה במילא כדור שלג שמתגלגל במורד הר, שהכדור כבר מתגלגל, לשם אנחנו נכנסים עם טכנולוגיה ועם הרבה כסף, הוא מתגלגל אנחנו מנסים לעצור אותו, לא מצליחים כל כך, בסוף הוא נופל עלינו, אנחנו נקברים תחתיו. אם נתחיל קודם, לפני, נשים את המחסומים, נמנע מהשלג, יהיה במקום שהוא מוגן, לא ייפול עלינו כדור השלג הזה.

וזה בעצם מה שאנחנו לוחצים מה שאנחנו מבקשים, או מתחננים אפילו, אנחנו רוצים לטפל בחולים שלנו ובחולים הפוטנציאלים ואולי אפשר לדרג אותם באמת הקופות עושות את זה, אבל חסרים לנו אמצעים, כי חסרה השקעה, מה שדוקטור סילבר הראה פה בהקצאות, בתחום של המניעה, שהוא התחום הכי חשוב עם ההישגים הכי גדולים, לא מושקע מספיק, בכל סוגי המניעה, בלי לפרט מה.

וזה מה שצריך, צריך להקצות למניעה סל נפרד, סל מניעה שלא תלוי בדברים האחרים כי הדברים האחרים נוגעים ללב, חולה סרטן שהולך למות יגע ללבי, זה קשה להחליט בקטעים האלה, אבל אנחנו צריכים להחליט החלטות חכמות ומושכלות שיעזרו להכי הרבה אזרחים, מה שיזור להכי הרבה אזרחים שסל המניעה לא יהיה תלוי בדברים אחרים, בוודאי דבר כדאי, משתלם.

אם נמשיך את המצגת הזו עוד קצת, זאת דוגמה שצריך להוריד כולסטרול קצת יותר הקהל הזה, לא נפרט. זאת דוגמה למחקר שיצא רק בשנה האחרונה, מראה שאפשר על ידי טיפול, במקרה הזה זאת תרופה שנתנו אותה במינון יותר גדול, היא קיימת בסל במינון יותר נמוך, 47% הורדה של סיכון להתקף לב.

זה מחקר שקוראים לו ליינס שיצא בשנה האחרונה, כאשר הקו הכחול מראה הבדלים מאוד קטנים, כותבים פה, אם נותנים את הטיפול הרגיל שקיים היום בסל ואפשר להגיע אליו, בחולים האלה הורידו את ה- LDL ל-110 ממוצע, שזה מקובל, קרוב למאה שהוא המטרה, ה- LDL זה הכולסטרול הרע.

הוא אומר שאם נותנים טיפול מראש כמובן, לחולים בסיכון גבוה, במינונים גדולים יותר אם הם צריכים את זה, במקרה הזה השתמשו בתרופה מסוימת, נתנו אותה במינון מקסימאלי. בלי לפרט על התרופה, הורידה ל-95, כבר היה רווח של 47% שראו אותו תוך פחות מחמש שנים.

עכשיו יש לנו עוד דוגמאות, זה רק דוגמה אחת בשביל לסדר את האוזן, שאנחנו יכולים לעשות יותר אם האמצעים עומדים לראשותנו ושוב הטיפול הסטנדארטי הוא בקו הכול. בהתחלת הטיפול תמיד מתחילים בו אבל השאלה היא אם אנחנו מגיעים למטרה, המטרה היא חשובה, האמצעים הם חלק מזה, אני לא מדבר על אמצעי אחד, אני מדבר על זה שכל האמצעים יהיו ברשותנו. ברור שאנחנו כאנשים אינטליגנטים נרצה לטפל ביותר חולים ולטפל כמובן להתחיל את הטיפול תמיד באמצעים שהם זולים, אבל חשוב שיהיה לנו את האמצעים היותר יקרים למי שצריך.

שמתי לב שאתה מדבר על כולסטרול יותר מאשר על לחץ דם.

כי הדוגמה על כולסטרול, אני גם חבר בשני הוועדים, גם חבר של גרוסמן וגם של רובינשטיין, כולנו באותה הסירה, כולנו מסכימים, קונצנזוס מולנו קל מאוד להשיג. לגבי כולסטרול יש את ההישגים הבודדים הטובים ביותר בהורדה/ מניעה של מוות התחלואה. לגבי לחץ דם, יותר אירועים של שבץ, גם אירועים של לב.

שניהם טובים, הם לא מתחרים אחד בשני, בכוונה אני לקחתי את הדוגמה של הכולסטרול כי שם יש את הדוגמאות המוכחות הבולטות ביותר בשנים האחרונות ואנחנו משתמשים בדוגמה הזאת ובכלי הזה כי זה כלי בטוח, פה אנחנו יודעים בוודאות להוריד את הכולסטרול יותר, נציל יותר חיים. אין ויכוח בקהילה הרפואית לגבי הנושא הזה, אני חושב שאפילו בקהילה העממית, העם יודע את זה, אבל כשמגיעים לזה שצריך לקחת את הטיפול, אנשים תקלים בקושי.

עוד דוגמה, שמראה שאם לא מטפלים, שמראה כמה הרבה פעולות אנחנו עושים אם אנחנו לא מטפלים. כי פה למשל כתוב שרק 24% מהאנשים שצריכים טיפול בכולסטרול מקבלים אותו, ומה קורה, אנחנו עושים יותר פעולות, שהקרדיולוגים עושים, נתתי את הדוגמה על החולה. אני אומר לך למה צנתורים וניתוחים וכדומה לא עזרו שהמחלה פרצה, לא מנענו מספיק.

אני רוצה בתמונה הקודמת, לא הראית לנו סתם את התמונה, אני רוצה שתסביר לצופים וגם לנו, מה זה הקו הראשון ומה זה הקו השני, השלישי והרביעי.

הקו הראשון, כל הקווים האלה הם קווים של פעולות שעושים במשך השנים, מ-81' עד 2001 ועד 2004 זה המשיך לעלות, לפי העדויות של הקרדיולוגים שלנו. הפעולות שקרדיולוגים עשו לחולים שיש להם מחלת לב שהתפרצה, וזה בקו עליה, לא בקו ירידה. אנחנו רואים בקו הראשון את כמות הצנתורים והצנתורים הולכים ועולים, עליה בכמות הצנתורים וזו עליה שהולכת, ישראל גדולה מארצות הברית, לכן הבאנו את הדוגמה האמריקאית בכמות הצנתורים.

אולי הרופאים מתפרנסים יותר מצנתורים ולכן יש עלייה?

הם מתפרנסים בלית ברירה, יש להם מספיק עבודה גם יהיה פחות צורך לצנתר.

יש לי חשש כי העלייה לא מראה דווקא שיש יותר חולים או יותר טיפול אלא שיש יותר רופאים שצריכים את זה.

בסך הכול מה שקורה הרבה פחות חולים מגיעים לניתוחי לב פתוחים בגלל הצנתורים שפותרים את זה.

דיברת על אמריקה, מותר לי לומר את זה.

מבחינה מעשית הרבה יותר חכם והרבה יותר נכון להוריד את הכמות של האנשים שיגיעו לטיפולים האלה ולאפשר לקרדיולוגים המעולים שלנו לצנתר את מי שבאמת צריך ובזמינות גבוהה, כאשר יבואו אליהם פחות חולים כי פחות חולים יצטרכו את זה וזה יעלה פחות כסף.

אז שני הקווים האלה הירוק והצהוב, זה ניתוחי לב.

זה ניתוחי לב שקצת ירדו כי הצנתורים השתכללו, הקו למטה זה השתלה של קוצבים. עכשיו, המטרות שאנחנו קבענו, הגיל הישראלי לטרשת עורקים ולחץ דם, ההמלצות החדשות מה צריך לעשות בחולים בסיכון הגבוה. אנחנו, המטרות שהצבנו לעצמנו שהן מוכחות, שצריך להוריד את ה-LDL אל מתחת למאה או רצוי אפילו מתחת ל-70 בחולים המאוד מסוכנים. נתנו המלצות, אנחנו לא יכולים לממש גם את ההמלצות הקודמות, גם שהמטרה הייתה 130 ו-100 רק עשרות אחוזים בודדים ויש את הנתונים גם לדוקטור סילבר, כל מי שעוקב אחרי נתוני אמת, שאנחנו מגיעים להרבה פחות מ-50% בתוצאות.

ההישג הגדול, שמכבי בצדק מתהדרת בו שהיא העלתה את האחוז מעשרים לארבעים אחוז אחרי קמפיין אגרסיבי לטפל ביותר חולים, כל הכבוד אבל אנחנו צריכים להגיע למאה אחוז או לשמונים אחוז לפחות, כי אז יש לנו רווח גדול. בשביל הפילוסופיה להגיד מתי אנחנו מתחילים לטפל, אנחנו עכשיו מדברים, כל הדיון שלנו בעצם, כאן אנחנו נותנים טיפול, אם היינו נותנים טיפול לפני שיש עליה בלחץ דם.

הכוונה שלנו היא להזיז את הקו הזה, של מתי קורות המחלות, כמה שיותר נמוך, כדי שיהיו פחות ויצטרכו כמה שפחות פרוצדורות, הפרוצדורות הן תמיד פה, המוות הוא תמיד פה. המשחק פה בפנים הוא חשוב, ועליו אנחנו מדברים עכשיו דרך אגב וגם אין לנו כלים, חשוב יותר להגיע, לשפר את המצב גם פה.

הכלים, כמו שדיברנו, כמו שהזכיר פרופסור גרוסמן, יש לנו רק חלק מהכלים, אין לנו את כולם. הכלים האלה לא עולים כל כך הרבה יחסית לעלות של התוצאה, זאת אומרת של המחלה עצמה, אם מוות, שמישהו חסר, יכול להיות כאלה שטוענים שמרוויחים מזה, אבל מבחינה עובדתית, אם אנחנו מדברים על בני אדם, מדברים על אזרחים שלנו, אנחנו רוצים שהם יהיו בריאים, שהם לא יהיו חולים, כי כמה שפחות מחלה שתתבטא בצורך לפעולות, יותר טוב. את זה אפשר להשיג רק במניעה.

גם כלכלית זה משתלם, אני לא אפרט את השקופית הזו, אבל זה רק מראה שאנחנו נמצאים קרוב לוודאי בטווח שמפה לפה, פה זה גילוי מוקדם, זה כבר עשו את הקמפיינים האלה, אנחנו רוצים להגיע למצב הזה, אולי אפילו בעתיד המצב הזה שההוצאה תהיה קטנה והמניעה תהיה גדולה. פה זה חיסון שעוד אין לנו, מה שיש לנו זה את התרופות, שמייצג את כל התרופות כל האמצעים.

הכוונה היא פה, שאם אנחנו, האסטרטגיה שלנו תהיה של מניעה, אנחנו נגיע לכך שההוצאה תהיה הרבה יותר קטנה מאשר אם אנחנו נתחיל לטפל רק שהמחלה פרצה.

אמרת משהו חיסון נגד מחלות לב, מה זה אומר?

זה עתידי, יש מחקר.

ראית פעם אדם בן 82.5 עומד ככה ומתפלמס ורוצה להיות ממלא מקום שני לראש הממשלה, הוא בריא מאוד.

מכל התהליך הזה, יוסיפו עוד כסף לסל הבריאות לרפואה מונעת, יצאנו נשכרים. מבחינת העניין, מה שיש בסל היום, וזה מה שיש היום בסל, ואני אתן דוגמה, יש תרופות לדוגמה עם המגבלה, זאת אומרת יש פה את כל המינונים, יש פה התרופה הזאת בסל עד המינון הזה, מי שצריך את המינון של השמונים, צריך לשלם ארבע השתתפויות עצמיות, צריך לשלם 200 שקל בחודש, זה תרופות שהן בסל אבל באופן חלקי. יש תרופות נוספות שהן לא בסל שהן יכולות להוריד יותר.

עכשיו הסיבות שחולים לא נוטלים את הטיפול גם שאנחנו יודעים שצריך, הרי אנחנו נתקלים כולנו בחולים כאלה, לחלק קשה לקבל אישור מנהלי בתרופות היקרות וגם הרופא לא רושם. לפעמים העלות לחולה גבוהה מידי, אפילו 150 או 200 שקל לחודש, יוצא לחולים לקבל מתרופה שהיא לא בסל. חולים שאין להם כסף לא יכולים לשלם את התשלום הזה, זה גם לחץ דם, גם כולסטרול, גם דברים נוספים שהם צריכים.

ככה בתופעות לוואי, היום פחות מבעבר, היה מיתוס, הפחידו את החולים שהתרופות הטובות למניעה הורסות את הכבד, אין לזה שום בסיס במציאות אבל הייתה אסטרטגיה של הרופא שנתקל בקיר, שהיה קשה לו לאשר, לחולה אין כסף, היה יותר נוח להגיד זה עושה נזק לכבד. אז החולים נדבקו בווירוס הזה של הפחד והם לא לוקחים את הטיפול שהביאו להם---

אתה לא חושב שתרופות הורסות את הגוף?

תרופות, עם כל תרופה צריך להיות זהיר וצריך להיות בביקורת, אבל בזמנו, היה מיתוס כדי להצדיק, כל אחד רוצה להצדיק את מה שהוא עושה, אז גם רופאים מתוך חוסר רצון להתמודד עם הקושי לשכנע את החולה, או לגרום לו להוציא כסף למניעה. הרי חולה שצריך למנוע מחלה, לא מרגיש יותר טוב גופנית מזה שהוא לוקח את התרופה, אלא נפשית שהוא מנע את המחלה. ולכן לשכנע חולה לקחת טיפול זה קשה, לפעמים הוא מרגיש פחות טוב בגלל שהוא לוקח תרופה. המיתוס הזה יוצא, אנחנו כל הזמן נלחמים בו---

אתה שוב מדבר על מיתוס שאני חושב שזה אמת פשוטה, כל כדור הורס משהו אחר.

אנחנו בסך הכול בעשרים שנה האחרונות הערכנו את החיים בשש שנים, ממה? אנחנו אוכלים היום יותר בריא? לא, עושים יותר פעילות גופנית? לא. מה אנחנו כן עושים? מאתרים מחלות ומטפלים בהם, אז הסך הכול הכללי הוא בוודאי שיש תועלת רבה, זה שלכל תרופה יכולה להיות תופעות לוואי, אוקיי, אז צריך לבדוק את החולה המסוים, 98% מהחולים נהנים מהטיפול, את אותם 2% שיש להם תופעות לוואי צריך לאתר.

אבל גם מי שנהנה, זה מרפה לו את הכולסטרול אבל הורס לו משהו אחר---

אבל זו הטעות, בוודאי שבנאדם חי יותר שנים---

הצמחוניים ששונאים תרופות, הם לא צודקים?

אם הם בריאים, אין להם לחץ דם ואין להם כולסטרול בזכות הטבעוניות, אז בבקשה, הם בוודאי בריאים, אבל אלה שחושבים שהם יורידו את הכולסטרול בזכות דיאטה, הם באים עם התקף לב בגיל צעיר כי הם היו טבעונים.

אני חושב שהדיאטה זה הדבר החשוב---

דיאטה היא חשובה ביותר, על כולסטרול היא משפיעה מעט יחסית, היום יש לנו ידיעות שטיפול תרופתי להורדת הכולסטרול, עם כל התופעות לוואי שיכולות להיות כחלק מזה, מאריכות חיים בצורה משמעותית, אין ויכוח, כנ"ל בלחץ דם.

פעילות גופנית יותר מאשר כדורים?

היא לא יותר, היא שוות ערך, תלוי, אם אתה מצליח להשיג הישגים בפעילות גופנית בוודאי טוב, אבל כמה אנשים יתמידו בפעילות גופנית---

רגע, אני לוקח את המשוואה השנייה, ואם מישהו לוקח כדורים ולא עושה פעילות גופנית?

אז זה בהחלט סביר, זה טוב, זה יותר טוב השילוב של שניהם, בוודאי, אבל השאלה היא מה אתה יכול להשיג, כי לרוב האנשים שאנחנו מתעסקים איתם, גם אם מתחילים בצורה פנטסטית, מוטיבציה לעשות פעילות גופנית, אחרי חצי שנה, שלושה חודשים הם גומרים את זה, אבל התרופות הם מצליחים לקחת וזה הופך להיות הרגל חיים.

יש פה דוגמה השוואתית לאן התרופות שמורידות כולסטרול, את אלה שהזכרנו, הטווח שבסל הוא עד כאן. אנחנו רוצים שגם האמצעים הנוספים יהיו לרשותנו ויש גם תרופה נוספת שמורידה לחץ דם. בסך הכול, הייתי מסיים בזה, שאנחנו לא המצאנו שום דבר, אולי לפני 2600 שנה וגם ביהדות הרמב"ם אמר שבעצם, דיברנו על איכות החיים, הרופא המעולה הוא זה שמונע את המחלה, הרופא הבינוני הוא זה שמטפל במחלה והרופא הגרוע הוא זה שמטפל במחלה רק שהיא בהתפתחות מלאה. אנחנו איפה שהוא בין המצב השלישי לשני ואפילו במקורותינו, אבל יש לנו קורות שלנו, הרמב"ם ההמלצות הגדולות של החיים.

אורך חיים בריא זה בהחלט דבר שאנחנו ממליצים עליו, פלוס הכלים שיש בידינו היום שיעמדו לרשותנו כלים מספיקים ושיהיה לנו הקצאה מספקת של מאמץ בתחום המניעתי כולו בלי לפרט באיזה שהוא נושא או באיזה שהיא תרופה ספציפית, אלא בכל התחום. הקריאה שלנו לאור המצב שהוא במירכאות קיפוח של התחום, למרות שהתחום הזה הוא שגורם להכי הרבה מוות והתחום שיש בו הכי הרבה הישגים במניעה ובהצלת חיים. הושקע בו, יחסית בשנים האחרונות שבהם היה את ההתקדמות הכי גדולה באמצעים, השקענו באמצעים האלה הכי פחות ובעצם בהשקעה שיש בה אפילו חוסר היגיון, אפילו כלכלי, מה שנשקיע עכשיו יעלה לנו הרבה פחות מחר ומחרתיים, נכון שזה קשה לומר את זה לפוליטיקאים כי כל אחד חושב על הקדנציה שלו, אבל אנחנו צריכים לחשוב גם על עצמנו, גם על הילדים שלנו ומה יקרה לנו בעוד שלוש שנים, חמש שנים ולא רק מה יקרה לנו בעוד חודשיים.

כי תוחלת החיים הפוליטיים היא מאוד קצרה.

אנחנו צריכים לחשוב על תוחלת החיים של בני אדם ולא לפי תוחלת החיים הפוליטית.

אדוני יש לי שאלה, משהו לא בסדר עם מה שכתוב שם, בסינית למה, זה לא מקורי בגלל שכתוב בשורה. מה שאני אומרת לכם, לא מעניין מאיפה לקחו את הפתגם הזה בגלל שכתוב בצורה מובנת ולא כתוב כמו שאמרו ב-2600, צריכים לכתוב מלמעלה ללמטה.

אז מי שכתב את זה, יש פה הערה מפינת הלשון שכותבים את זה כך ולא אחרת. אתה סיימת ד"ר גביש? אז לפני שניתן לפרופסור בנאי את ראשות הדיבור למצגת, הזכיר דוקטור גביש את הגישה המניעתית של הרמב"ם, שמעתי פעם סיפרו שהוא לכאורה סיפור השכל מוסרי, אבל יש בו גם עניין רפואי ותומך בגישה של הטיפול המניעתי.

מספרים שהרמב"ם היה בא כל בוקר אחרי התפילה והחולים היו עומדים בתור והיה מסתכל להם בעיניים ולפי זה ראה איזה מחלה יש לבנאדם והיה רושם סממנים ותרופות למיניהן. מספרים לנו שפעם עמד בנאדם אחד שם והרמב"ם הסכל לו בעיניים ובמקום לתת לו איזה תרופה הוא נתן לו כסף בשביל לקנות חלב, בשר, ביצים וכל מיני מוצרי מזון כי הבין שהבעיה שלו שאין לו מה לאכול לא שהוא חולה, הוא בריא מאוד אבל אין לו מה לאכול אז הוא נתן לו כסף.

הסיפור מספרים כדי ללמד מוסר על מצוות הצדקה, אבל יכול להיות שיש בתוך הסיפור הזה גם עניין מסוים שהרמב"ם אמר האיש הזה הוא באמת חולה, לא סתם מספרים עליו שהוא בריא, בגלל שחסר לו חלב, ביצים ובשר ודברים מזינים אז הוא נתן לו כסף וזה גם תרופה. התרופה זה לאו דווקא כדור או סממן כימי, יכול להיות שהתרופה היא לאכול בריא ולהתנהג בריא ולחיות בטיפול מניעתי, זה התרופה למחלה.

אני חושב שזה מאוד שייך להיום, הרבה פעמים הרופאים היום מוציאים מכיסם וגם נותנים לחולים שאין להם לקנות תרופות, אז זה לא רק הבשר, הלחם והחמאה, אלא דברים מאוד בסיסיים שבמצב המדינה היום, לחולים אין כסף לקנות את התרופות שהן כבר בסל.

יש הרבה מקרים, את זוכרת כמה אחוזים של אנשים שלא יכולים לממן את התרופות?

כי אין להם ארוחות לאכול בבית, כי הם לא יכולים לקחת את התרופות, אנחנו רואים חולים שמתאשפזים פעם אחר פעם עם אותם סימפטומים משום שהם לא לוקחים את הטיפול כי אין כסף.

כן, העיקר שהצמיחה בבנק הבינלאומי מרוצים. אגב, הבנק הבינלאומי הגיע היום לשר האוצר, שמעתי היום בבוקר, צריך לבדוק שכל הגישה האורתודוכסית שלו להיות עם קרן המטבע ועם הבנק העולמי ולקצץ כדי להגדיל את עצמך היא לא כל כך מוכחת במחקרים שהם עשו, אז מאוד מעניין לבדוק את העניין הזה עוד לפני ישיבת סל התרופות. בבקשה פרופסור שמואל בנאי, קרדיולוג בכיר במרכז הרפואי הדסה אין כרם.

אני אנסה לקצר, אני רק רוצה להראות לכם את התסכול שלנו שבעצם זה הממצאים של ארגון הבריאות העולמי על תמותה, לא על תחלואה אלא על תמותה וזה כולל את כל העולם, כולל את אגן הים התיכון, ומחלות של לב וכלי הדם עם חסימות עורקים על ידי קרישי דם, הם בעיה הרבה יותר גדולה מאשר מחלות זיהומיות, סרטן, אידס, פגיעות בתאונות דרכים ופגיעות עבודה. אין מה להשוות בכלל ולמרות זה התקציבים למחלות הלב וכלי הדם הם הרבה יותר פחותים מאשר לכל המחלות האחרות.

אם תוכל להקריא לנו את מה שכתוב פה.

כתוב פה שאחוזי התמותה, זה מספרים באחוזים, פה כתוב שמחלות לב וכלי הדם, חסימות של כלי דם בגוף כולל בלב ובמוח על ידי קרישי דם ותרשת, 28% מהתמותה הכללית. מחלות זיהומיות, זה מכל העולם, לא רק בעולם המערבי, סרטן, כל סוגי הסרטן השונים, תאונות, תאונות דרכים, תאונות מאינתיפדות למיניהן, מחלות ריאה ואידס.

אני רוצה להראות לכם במה מדובר, ככה נראה לב נורמאלי, תקין לגמרי וכאשר קורת הקטסטרופה שאותה אנחנו רוצים למנוע והיא קורת לנו בדרך כלל באמצע החיים, מה שקורה שקריש דם חוסם את העורק של הלב וכתוצאה מכך, לא רואים את זה כל כך טוב, אבל חלק גדול משריר הלב פשוט מת, מפסיק לעבוד. ואם אנחנו נסתכל על החתך של לב של אדם שמת מהתקף לב, אנחנו רואים בחום את שריר הלב הבריא והמתפקד ובלבן את הצלקת שמחליפה את שריר הלב ובמקום שיהיה לנו שריר לב מתפקד, יש צלקת שהיא לא מתפקדת, הנזק הוא קטסטרופאלי, הוא בלתי הפיך.

50% מהאנשים שזה קורה להם, לא מגיעים בכלל לבית חולים, הם מתים בדרך. אנחנו בבית חולים רואים רק חצי מהחולים וגם החצי הזה, מניסיון הנזק הוא גדול מאוד ובמשך שנים הוא צריך לקבל טיפולים באי ספיקת לב, במרפאות קרדיולוגיות, בשיקום לב, כדי לחזור לחיים פחות או יותר פעילים בגלל הנזק הבלתי הפיך והנורא שפוגע במנוע בעצם של הגוף.

כאן אנחנו רואים את העורק שגרם לזה, אנחנו רואים את המשקעים הגדולים של השומן בדופן העורק ומה שהורג את הבנאדם, או מה שגורם לנזק זה קריש דם, קשה קצת לראות אותו פה, שמתיישב על פני הטרשת הזאת. אומרים, טוב בסדר מה אתם רוצים, טרשת של עורקים והתקפי לב זה מחלה של זקנים, אז אם לדוגמה לילד בן 17 שמת מתאונת דרכים, אנחנו רואים שבעורק הראשי של הלב שלו כבר יש סימנים של תרשת ומאוד משמעותי, אז החדשות שאנחנו הקרדיולוגים יודעים את זה כבר כמה שנים, טרשת של העורקים היא מחלת ילדים, היא מחלה שמתחילה בילדות. אנחנו פוגשים, היא נותנת את הסימנים הקטסטרופאליים שלה בגיל מבוגר יחסית, בגיל הבגרות, אבל זאת מחלה.

לפני שאתה ממשיך, בתחום המניעתי, מה שאתה אומר עכשיו, שאפשר כבר להתחיל לטפל באנשים צעירים מאוד.

בגיל הגן, זה מה שאני אומר, אני מייד אפרט את זה. אם נסתכל על האילוסטרציה הזאת, האילוסטרציה הזאת מראה את הדם זורם בעורק ובדופן של העורק, בגן הילדים, בצבא, באוניברסיטה, מתפתחת לה טרשת במשך שנים, זאת הטרשת בלי לגרום לשום בעיה ולשום נזק ולשום סימפטומים, אנחנו פשוט מתעלמים ממנה.

עד שבשלב מסוים קורה משהו שהנזק התורשתי הזה מתבקע ואז קורה התהליך הסופי שהוא חוצץ בין השומן שנמצא פה בפנים לבין הדם, הדם לא יכול לסבול את המגע הזה ואז הוא נקרש. כיוון שהדם נמצא בתוך העורק על פני השומן, בגלל המגע בין הדם לשומן, וקריש הדם הוא זה שתוך דקות חוסם את העורק ואז מפסיקה זרימת הדם לעורק ויש לנו התקף לב קשה.

מה שקורה עכשיו, בלית ברירה, האדם מגיע עם אמבולנס לבית החולים, אנחנו בבית החולים מזעיקים את הצוות של המצנתרים באמצע הלילה, מזריקים לאיש תרופות מאוד יקרות שהיינו יכולים לחסוך אותם , מזעיקים צוות שלם לחדר צנתור, מאתרים, נכנסים אל תוך הלב שלו עם ציוד, מה שאנחנו קוראים ציוד מכאני כבד, שהוא בעצם ציוד קטן מאוד, נכנסים אל תוך העורק עם מכשור שעולה מאוד כסף, מרחיבים את העורק, פותחים את הסתימה, משאירים בתוך העורק בעצם שלד פנימי מתחתי, הבלון יוצא החוצה, הצוות הולך הביתה, העורק נשאר פתוח. בעצם הצלנו את החיים של חלק מהחולים והקטנו את הנזק לחלק מהחולים האלה.

הכלים שבהם אנחנו משתמשים, חלקם מאוד יקרים, הבלונים שאנחנו משתמשים, הציוד הזה הוא כל כך יקר כדי להקטין נזק שבעצם היינו יכולים למנוע אותו אם היינו מספיק חכמים.

הסטטינים עצמו לא מפריע לזרימה של הדם?

הסטטינים עצמו, אם עשה את הזה מצנתר טוב, אז לא.

שמתי לב שבאמצע יש---

זה רשת שתופסת מצד קרישה מלתעות, היא תומכת בדפנות של העורק, יש לה חלל פנימי וזה לא מפריע.

הלבנים האלה זה כדוריות לבנות?

הלבנים האלה, זה תעשיות הדם, אלה שגורמות לקרישת הדם. אז מה שאני אומר בעצם שטרשת, מחלה שמתחילה בגיל הילדות, אנחנו מתייחסים אליה כאל מחלה של מבוגרים, אבל זאת טעות, המחלה מתפתחת באיטיות במשך שנים, עשרות שנים מבלי לתת שום סימנים ובגלל שלא ניתנים סימנים ומתעלמים מקיומה וזאת טעות גדולה, היא גורמת למוות, להתקפי לב בגיל המבוגר יותר ושאני אומר גיל מבוגר זה גם גיל 38 ו-42, בגלל חסימה של עורקי לב על ידי קרישי דם שנוצרים כמו שראיתם.

וגורמי הסיכון הם כולסטרול גבוה בדם, הסוכרת, יתר לחץ דם, כל גורמי הסיכון שאנחנו מכירים אותם, אבל ה-LDL עוד פעם שאומרים דבר טבעי זה דבר טוב, אז ה-LDL הזה זה דבר טבעי וזה דבר רע מאוד, זה בעצם חומר טוקסי, חומר רעיל לדפנות העורקים והוא גורם כבר מגיל מאוד צעיר להתפתחות המחלה הקשה הזאת שנמצאת דרך אגב רק בבני אדם, בדפנות העורקים.

ובבדיקות דם לא רואים את זה?

בבדיקות דם בהחלט לא רואים את זה ולכן אם היו בודקים בגיל יותר צעיר ומטפלים בגורמי הסיכון ובגיל צעיר הטיפול כמו שאת הזכרת קודם, הטיפול המונע על ידי תזונה נכונה ופעילות גופנית היא מאוד משמעותית בגיל הצעיר, וגם הילדים בבית הספר העממי ובבית ספר תיכון. בגיל 45 יש לו את המחלה, אלף מאוחר מידי להתחיל לשמור על תזונה נכונה, אם המחלה קיימת היא כבר קיימת 45 שנה ואז קשה כבר למנוע עם פעילות גופנית ועם דיאטה ואז צריך תרופות, אין ברירה.

על הטרשת בעצם כבר שמענו?

יש כל מיני סוגים של שומנים, הכולסטרול, מה שאנחנו קורים המזיק, ה-LDL הוא הסוג הרע ביותר והוא המטרה שלנו בעצם היא בטיפול, ופעם חשבנו שאם אנחנו נוריד את הכולסטרול קצת או במינון, זה טוב מאוד, היום אנחנו יודעים ודוקטור גביש הראה את זה שאם אנחנו משווים הורדה סבירה של הכולסטרול הרע, להורדה אגרסיבית, דראסטית של הכולסטרול הרע וזה מה שאנחנו רואים פה, אנחנו בעצם עם הורדה אגרסיבית מאוד של ה-LDL אנחנו מקטינים את הסיכון למות, ללקות באירוע מוחי, את הצורך בצנתורים ובניתוחי מעקפים כבר תוך שנתיים, מרגע ההורדה האגרסיבית, לא ההורדה השגרתית, אנחנו רוצים היום את ה-LDL שהוא יהיה נמוך מאוד לא רק נמוך.

עכשיו, התרופות להורדה המאסיבית הם לא בסל?

חלקם בסל וחלקם לא בסל, יש היום תרופות חדשות שהן יותר יעילות מהתרופות הסטנדרטיות שהשתמשנו בהם בשנים האחרונות והתרופות האלה כאשר אנחנו רוצים, חלק גדול מאוד מהחולים גם התרופות הסטנדרטיות יורידו את הכולסטרול, זה רק שאלה של מינון. אבל חלק אנחנו צריכים תרופות שעובדות או במינון אחר כדי להוריד את הכולסטרול וההורדה האגרסיבית, אני מדגיש פה את המילה אגרסיבית, באופן ברור גורמת להאטה משמעותית בשכיחות התקפי הלב, בשכיחות האירועים המוחיים, בתמותה והפחתה בצנתורים ובניתוחי המעקפים שהם עולים לנו כל כך הרבה כסף.

ואני כמצנתר, שזה העבודה היום יומית שלי, אני גם לא רואה את העבודה שלי כמצנתר אלא כקרדיולוג שאחד הכלים שיש לי לטפל בחולים כמו שראיתם קודם, זה צנתור. אבל אני אשמח אם מספר הצנתורים יפחת בגלל טיפול מונע נכון שנתחיל אותו בגיל מאוד מוקדם, זה להוריד את הכולסטרול.

עוד נקודה אחת שאני רוצה להדגיש לפני שאני עוצר, ראינו שהטרשת, שהמוות נגרמים בשילוב בין כולסטרול רע ובין קרישת דם, אנחנו צריכים לטפל מצד אחד בכולסטרול ולהוריד אותו, מצד שני באלמנטים של קרישת דם ועד היום השתמשנו בתרופה שנקראת אספירין שכולם מכירים אבל מסתבר שאספירין לבד לא מספיק, אנחנו משתמשים בתרופות נוספות שמונעות את ההצטמקות של הטסיות ויצירת קריש הדם, אנחנו יכולים להוריד באופן משמעותי את המקרים של מוות, ואת הצורך בצנתורים.

ברגע שהדם בא במגע עם הכולסטרול שנמצא בפנים, הוא גורם לקריש דם, אז אנחנו צריכים מצד אחד לטפל במיצוב העורק שלא יתבקע ולא יהיה מגע בין השומן, אבל אם יש מגע בין השומן לדם, שהדם לא ייקרש בקלות כל כך ויש היום תרופות שמונעות את קרישת הדם ומקטינות את הסיכוי שיוצר קריש דם שיחסום את העורק.

כמה היא עולה התרופה הזאת, יקר?

420-430 שקל בחודש. שתי שקופיות אחרונות שאני רוצה להראות, זה סקר של ארגון הקרדיולוגים בחברת טבע שבדק את מודעות הציבור, כמה אנשים יודעים את כל מה שאנחנו מדברים פה. אז מסתבר שרוב האוכלוסייה הבוגרת אינה מודעת בכלל לסיכונים שיש בכולסטרול גבוה, אינם מודעים לכך שמחלות לב הן סיבת התמותה מספר אחת, אנשים מדברים על תאונות דרכים, על סרטן---

אני רוצה להגיד לך שהייתי מופתע ממה שפרסמת פה קודם, שתאונות הדרכים זה בסביבות 9%---

כמה אנשים מתו החודש, כמה אנשים מתו השבוע, כמה אנשים מתו השנה בתאונות דרכים, זה תאונות דרכים, תאונות עבודה, מלחמות הכול ביחד נכנס תחת המספר היחסית קטן הזה, נורא ואיום וזה התסכול שלנו שאנחנו מטפלים, כמו שאמרת, הרוצח הכי גדול מכל האחרים, אבל הפרסום שזה מקבל ברדיו ובמודעות הציבור כמו שאנחנו רואים פה ובתקציבים, הוא מינימאלי, הוא לא בכלל בפרופורציה לכמות הנזק שזה גורם שתמיד אמרו זה מחלה של גברים, אז אני אומר זה מחלה של ילדים וילדות צעירים זה רק בא לידי ביטוי בגיל 35 ו-40.

אני כמו מישהו שנולד זקן, כך שכל הצעירים שמדברים על מחלות זקנים, שיזכרו שהם גם יהיו זקנים אם הם יזכו, אבל אתם הצעירים בפוליטיקה, אתם אלה שקובעים, אז אני מראה לכם.

מה המסקנות שלי? המסקנות מכל מה שאמרתי שטרשת של עורקי הלב היא הסיבה העיקרית למוות בעולם וגם בישראל, זאת מחלת ילדים שמתחילה בילדות ופוגעת והורגת בגיל המבוגר. הנזק הבלתי הפיך ללב ומה שנגרמים בעקבות המפגש הקטלני עם הדם בדופן העורק, עצירת המחלה האפשרית היא עם טיפול בתרופות שגורמות לירידה אגרסיבית של ערכי הכולסטרול, לשם כך אנחנו צריכים תרופות שיעזרו לנו להגיע למטרה הזאת ותרופות שיבתרו את יצירת קרישי הדם בעורקים.

תודה רבה לך. אני רוצה להביע צער שדוקטור אסנת לוקסמבורג שהיא יושב ראש ועדת סל התרופות שהייתה אמורה להיות פה ואושרה הגעתה לכאן, מתאחרת, אני לא יודע אם היא אפילו הפסידה, אני חושב שהיא הפסידה פה את המצגת החשובה מאוד שהיא הייתה צריכה לראות אותה כי היא ממונה על הסל וחבל שהיא לא ראתה זה. חברת הכנסת סולודקין רוצה לומר משהו.

אני קודם כל מודה מאוד שיש לנו ישיבה כל כך מעניינת בנושא חשוב, דבר שני ההרצאה שהייתה בשבילי דבר מאוד חשוב כדי להבין מה קורה בשלבים המסוימים של המחלות. אבל כאן אנחנו ביחד עם החברים, אנחנו לא יכולים להחליט איזה תרופות חייבים להכניס לסל התרופות. רצינו לשמוע את הדבר, מה המאזן בין התרופות המניעתיות ובין התרופות, אתם צריכים להחליט ואנחנו יכולים ללחוץ. כמו זה אנחנו הבנו וקלטנו, המסר מאוד ברור ואתם צודקים מאה אחוז כי למנוע את המחלה זה יותר חשוב מכל דבר אחר.

מה שרציתי, אנחנו, הרב אייכלר הסיק מסקנות ויכולים לפנות בצורה ישירה, אבל אנחנו נכתוב, אבל אנחנו צריכים לדעת ולראות את התמונה בגדול. זה מאזן בין התרופות המניעתיות לתרופות אחרות.

תודה רבה לך. אנחנו נמשיך בסדר הדיון, אנחנו ניתן את רשות הדיבור לפרופסור צבי ורד, יושב ראש איגוד הקרדיולוגים בישראל, בבקשה.

שלום לכולם, אני שמחתי מאוד לראות את המצגות האלה, זה מצגות נהדרות ובעצם מראות את מה שצריך לומר. הדברים שצריך באיזה שהוא מקום לומר, אני חושב שאני עונה לך על השאלה, כמובן אנחנו יושבים כאן מטעם מניעת מחלות לב, בוודאי יש ציבורים שלמים שיושבים למניעת תאונות דרכים וכמו שאמרנו יש יוצא מן הכלל ויש להם הרבה מאוד כסף שהם הצליחו להשקיע בזה.

אף אחד לא מזלזל בתאונות דרכים, אני חושב שתאונות דרכים זה משהו שבאמת אפשר לצמצם אותם וצריך לצמצם אותם. אבל ראיתם את הפרופורציות שבין תאונות דרכים לעומת תחלואה ותמותה ממחלות לב. אני חושב שהמאמץ באמת צריך להיות משולב, אני חושב שההשקעה בכלל לא פרופורציונאלית, בין תאונות דרכים, משקיעים פי כמה וכמה מאשר בתאונות דרכים, אחרי כל הקמפיין.

למיטב ידיעתי הקמפיין הגדול שמתנהל, למשל היום, אור ירוק, זה קמפיין פרטי, זאת אומרת זה ממומן לא בכספי ציבור עד כמה שאני יודע זה אדם פרטי שהשקיע בזה. הלוואי ונמצא אנשים שישקיעו באמת כמות כזאת של מזומנים למניעת מחלות לב.

בארצות הבריות הרבה אנשים פרטיים וחברות תורמים לדברים כאלה?

בוודאי שכן. זה לא שבאים ואומרים שלא צריך להגיד למנוע תאונות דרכים, חס וחלילה. קודם כל יש המלצות שאיגוד הקרדיולוגים הגיש לסל התרופות ופינינו בצורה ברורה, נתנו סדרי עדיפויות וסדרי עדיפויות שמקובלים על רובינו והם נאמרו כאן. בלית ברירה אנחנו שמנו את הסל המצופה למספר אחד וזה לא בהכרח כי הוא מונע מחלות לב, אלא בגלל שהוא מונע צנתורים חוזרים ובגלל כל הבעייתיות שנוצרה ואפשר להגיד גם איזה שהוא פופוליזם בנושא האסטטינים הזה, לכן אין לנו היום רק לבקש להכניס אותו בעדיפות מספר אחת.

אבל עדיפויות מספר שתיים ושלוש, הן בהחלט עדיפויות שנאמרו כאן, עדיפויות שקשורות לתרופות שמונעות את קרישת הדם, מה שנאמר כאן, שחובה להכניס אותו לתקופה מסוימת של חודשים אחרי השתלת סטטינים, כי אחרת הסטטינים האלה יסתמו וגם ככה מפעם לפעם הם נסתמים. על ידי כך שאנחנו מטפלים בהם בצורה נמוכה הם יסתמו פחות ויצטרכו צנתורים פחות וגם אירועים פנימיים פחות. וכמובן למניעה של מחלות לב, כמו שנאמר כאן, תרופות טיפול בלחץ דם וטיפול בשומנים.

ואלה הם העדיפויות המרכזיות שאנחנו המלצנו עליהם ולא שהן לא קיימות בסל, יש תרופות שקיימות בסל אבל הן לא מספיקות וצריך להרחיב את זה כי יכול להיות שזה ניתן מבחינה תקציבית, שוב, עניין של שיקול לאומי וזה לא מונע את המאמץ הגדול שצריך להיות, כמו שאתה אמרת, חבר הכנסת אייכלר, צריך בהחלט להשקיע וגם לידע את הציבור בנושא של מניעת מחלות לב. אנחנו פועלים הרבה מאוד בנושא הזה בשנים האחרונות וגם ציבור אחד של רופאים פועל בזה, זה זרוע אחת שחייבת להימשך ולהגיע לציבור הרבה יותר רחב ממה שהיא מגיעה היום.

פרופסור ורד, שמעתי צליל של הסתייגות מהכנסה לסל של במקום ראשון בסל התרופות.

ההסתייגות נובעת מכך, חבר הכנסת אייכלר, שאין עד היום הוכחה שהסייפר מפחית תמותה, אין הוכחה כזאת וצריך להבין את זה וצריך לדעת את זה וצריך להשים את זה על השולחן. יחד עם זאת, הסייפר, ללא צל של ספק בצורה משמעותית ביותר מפחית במספר הצנתורים החוזרים.

כי חשבתי שמפריע לך העניין של המחיר, יש הצדקה שהסייפר צריך לעלות צריך לעלות כל כך יקר, נדמה לי 3000 דולר בערך?

טוב, זה נושא מאוד מורכב וידידי שלמה בנאי גם יוכל להגיב על זה, אבל יש פה שילוב של דברים, דבר ראשון אנחנו המדינה היחידה בעולם שבה אין תחרות, זאת אומרת הסייפר הוא היחיד שמשחק בשוק לפחות עד 2005 בחצי השני. יש סטטנט נוסף שהוא דומה מאוד בפעילות שלו, לא בדיוק אותו הדבר, אבל הוא מאוד דומה שמסיבות משפטיות בין חברה לבין רשות ידועה פה בארץ, בגלל העניין הזה, זה לא יכול להיכנס לארץ ואנחנו הארץ היחידה שהמתחרה, לא יכול להיכנס לפה, נשמע לי נורא והיום.

אם יש לנו משפט אז אני צריך לשלם 3000 דולר על סייפר. אני חושב שמבחינה ציבורית להביא את זה לידיעת הציבורית.

מבחינה ציבורית הדברים האלה ידועים, כל הגורמים יודעים מזה, למיטב ידיעתי אפילו נשקלו הליכים כפייתיים לעניין הזה.

אני דיברתי היום ברדיו מספר פעמים, וזה נמצא במודעות הציבור.

למיטב ידיעתי גם הגיעו, יש פסיקת בית משפט בנושא הזה, וקרוב לוודאי שיגיעו לפשרה בין שני הגופים האלה, זה לוקח זמן מסוים. באותו הרגע שתהיה פשרה, להערכתי, תוך זמן קצר, המתחרה כן ישווק בארץ ובשנה הבאה גם יש ילד שלישי בשוק שאמור לצאת לשוק. חברה נוספת שמייצרת סטנט שעדיין היעילות שלו לא הוכחה בצורה כל כך טובה כמו הסייפר אבל בהחלט יש עדויות יפות מאוד על זה ואני מניח שברגע שיהיו שלושה מתחרים בשוק הזה, גם המחיר ירד, אין בכלל שאלה בעניין הזה.

חוץ מהחולה הפרטי, האם סל התרופות, אם ועדת הסל עומדת לאשר את הסל הזה בשבוע הבא, זאת אומרת שכל אזרחי המדינה, הולכים לממן שחברה כזאת או אחרת במחיר כפול ממה שצריך להיות בכסף של כולנו כדי, זה נשמע לא טוב---

אלף, לא יעלה על דעתי וגם לא יהיה, אנחנו היום ממליצים לממן בצורה גורפת, צריך שיהיו קריטריונים ואנחנו קבענו קריטריונים. אלה אנשים שהם בסיכון גבוה יותר לסתימה רחבה של הסטנט ואותם אנשים באמת צריך לממן להם את הסייפר, מכיוון שזה בסופו של דבר יש בזה גם תועלת כלכלית.

בעצם, אם היו נוהגים בהגינות, היו צריכים לעשות למחיר הזה, סדר גודל של 1900 דולר, גם לחולה---

אני לא רוצה להיכנס לזה, זה לא הנושא. עכשיו אני רוצה להעביר את רשות הדיבור לפרופסור טוב שאול.

תודה רבה. אני בעצם רוצה לדבר לא על פיקוח נפש שזה באמת אסטטנטים וצנתורים והצנתורים הדחופים, אלא על מה שאמרתם, רפואה מונעת, היא לא פיקוח נפש בשלב המיידי, אבל גם מצווה כזאת קיימת. ואולי להגדיר שני מושגים שאולי החברים שלי לא הבהירו אותם.

שאנחנו מדברים על מניעת מחלות לב וכלי דם ואותה מחלה, אותה טרשת עורקים היא מחלה אסטטנטים, היא מחלה כללית, היא מחלה של הלב, היא מחלה, זאת אומרת שאנחנו מונעים אנחנו מונעים את הכול. אנחנו מדברים על מניעה של מישהו שכבר יש לו את המחלה, שהוכיח שיש לו אותה, אם בהתקף לב, אם באירוע מוחי, אם במחלת כלי דם ואת זה אנחנו צריכים למנוע וראיתם על השקופיות ואני לא אחזור על זה, יש שם קריטריונים ברורים כמה להוריד את הכולסטרול, כמה להוריד את הלחץ דם, להפסיק כמובן את העישון, לתת מונעים של הצמדות של טסיות, של טרמוציטים ולהפסיק עישון ולשנות את אורחות החיים וזה ברור.

החלק השני שצריך להדגיש אותו זה המניעה הראשונית, כלומר, אדם יחסית צעיר, שמענו שהמחלה מתחילה כבר בעצם עם הלידה, אדם צעיר שיש לו סיכון ואנחנו לא רוצים שהוא יגיע למניעה שנייה, אנחנו בעצם רוצים לדחות את המחלה, מעבר לקו של גיל 40 או 50 שיגיעו כמה שיותר לגיל יותר מאוחר ששם אנחנו רואים שמהות ההתקפים היא קצת אחרת בסיכום שלהם, והתוצאות אחרות.

כך שאנחנו צריכים להגדיר מניעה ראשונית ומניעה שנייה, מניעה ראשונית אנחנו בעצם צריכים לתת רק לאנשים שיש להם סיכון סביר לפתח התקפי לב, אלה אנשים שיש להם גורמי סיכון בכמות גדולה, אנשים שיש להם כולסטרול גבוה, אנשים שיש להם לחץ דם גבוה, אנשים שיש להם סיפור משפחתי עשיר של משפחה מדרגה ראשונה, אחים, אחיות, דודים שהיה להם אירוע לב, אנשים מעשנים, אנשים סכרתיים שיש סכרת זה גורם סיכון מאוד גדול, אנשים שהם שמנים.

יש הגדרה שאפשר להגדיר אותה ויש טבלאות שמתייחסות לאוכלוסיות שונות שאפשר לחשב מתי אדם, בהתחשב בגיל, בהרגלי חיים, כמו עישון, משקל, פרופיל השומנים והרבה פרמטרים אחרים, איזה אחוז סיכון יש לפתח מחלת לב או מחלת כלי דם. אפשר להגיד שמעל 20% או מעל 5% סיכון לתמותה, הוא בסיכון גבוה ואצלו צריך להתחיל לעבוד, ואם הוא אפס אחוז כי הוא נולד למשפחה בריאה ויש לו פרמטרים סבירים, אז אולי הוא לא צריך עדיין את הטיפול.

אנחנו עובדים עם החשבונאית הזאת, אפשר אחרי שעושים את זה, יש טבלאות מפורסמות, אתה יכול לשבת ולחשב בדיוק, ללחוץ את המספרים, האיש הזה יש לו 8% למות מהתקף לב תוך עשר שנים, אז האיש הזה הוא פצצת זמן או האיש הזה אין לו שום סיכון כרגע, עזבי אותו.

השאלה היא אם קופות החולים עושות את החישוב הזה?

כן, מכבי עושה אותו. לכן אתה יכול להגדיר את האוכלוסייה שצריכה את הטיפול המונע---

אמרו לי שכמעט 50% מהאוכלוסייה, אני ראיתי שאומרים בקופת חולים, שאומרים לאנשים, אומרים לך יש 15% בעשר שנים, אז נספק בכדורים לאיזון לחץ דם---

איזה קופת חולים?

אני לא אגיד, עברתי בשלוש קופות.

יש לי שאלה, הזכרת את השמיימים ברמת הסיכון, פגשתי איש שמן, כלל לא צעיר, אז הוא אומר לי, תעשה בראש שלך, כמה אנשים שאתה מכיר שמתו בעשר שנים האחרונות מהתקף לב שאתה מכיר, כמה מהם היו שמנים וכמה רזים ואמר לי שהכולסטרול שלו הוא מאוד נמוך למרות שהוא שמן מאוד, האם יש לך תשובה לדברים האלה.

קודם כל כמו שאמרתי המחלה היא כללית, היא בכל הגוף אז היא גם מבחינת הפקטורים שגורמים לה היא מולטי פקטוריאלית, יש הרבה פקטורים שגורמים למחלות לב וכלי דם, לא רק הכולסטרול למרות שהוא מאוד מקובל בציבור והוא בהחלט גורם שאנחנו מכירים אותו טוב. אלף, השמנים חיים פחות, זה ידוע מסטטיסטיקות ישנות מאוד של חברות הביטוח, תוחלת החיים של שמנים היא עשר שנים פחות מאנשים רזים וזה דבר מקובל. ההשמנה עושה היא מעלה את הגורם הסיכון של הסוכרת והשמנה גם מעלה את הכולסטרול ועולה להם לחץ הדם. המחלה היא מורכבת היא הרבה דברים.

אני רוצה רק לגמור בעניין שהתחלנו, שאם אנחנו מדברים על מניעה ראשונית או שמיימית, אנחנו יודעים להגדיר אותה היום בדיוק, למי צריך לתת טיפול ואיזה טיפול צריך לתת. והיום הקריטריונים, הטיפול המונע הם גם מאוד ברורים, גם במניעה ראשונית וגם במניעה שמיימית.

ואולי אני אהיה קצת הסנגור של הכולסטרול כי זה בעצם התחום העיקרי שאני עוסקת בו ודוקטור גביש הראה בדיוק שאם היה לבנאדם התקף לב או אירוע מוחי, צריך לרדת הכולסטרול הרע ל-70 מיליגרם אחוז, אם אנחנו מדברים על אנשים בסיכון גבוה, ללא אירוע קליני, צריך להוריד את הכולסטרול לערכים של מאה.

עכשיו, כדי להגיע לערכים הללו אנחנו פשוט צריכים יותר ויותר כלים חזקים, זאת אומרת תרופות שהן יותר פוטנציות. אז כשנכנס הנושא הזה של טיפול בכולסטרול עוד בשנות השבעים, עוד לפני שיצאה המשפחה הגדולה של הסטטנים, השתמשו בתרופות אחרות והורידו את התחלואה בעשרה עד 15%. היום יש לנו תרופות שהן הרבה יותר חזקות שהן מסוגלות להוריד את הכולסטרול הרבה יותר. הסוג הזה הוא כבר חלש יחסית, יש היום תרופה חדשה שנכנסה, כדי לתת מספיק צריך לתת עשרים כפול ארבע במקום לתת כדור של שמונים שלחולה זה רק עולה יותר.

ויש תרופה שהיא עדיין לא בסל, שהיא החזקה מכולם, הייתי אומרת הדור השלישי של הסטטנים, והיא נקראת קרטסור והיא מאוד טובה, לפחות לאנשים שאנחנו לא מצליחים להוריד את הטיפול. דוקטור גביש הזכיר גם תרופה שמונעת ספיגה של כולסטרול במעי, וגם יחד עם הסטטינים יש לה פוטנציאל מסוים, זה נקרא אזטרול, אני אפילו לא יודעת אם היא נכנסת לסל.

אבל אנחנו כרופאים רוצים בעצם את כל כלי הנשק, יש קריטריונים ברורים, יש רופאי משפחה, יש בקרה של הקופות, יש רופא מומחה לכל תחום, שהצליחו לתת לרוב הציבור את הטיפול שקיים, לציבור בסיכון הגבוה שיש לו כולסטרול גבוה ולחץ דם גבוה, זה עשרה או חמישה אחוז של הציבור לתת לו את הטיפול שמגיע לו.

אנחנו כמדינה צריך להיכנס למדינות של הציבור, צריך לעשות אורחות חיים, צריך לחנך את רופאי המשפחה, לחנך את רופאי הקהילה, לחנך את הרופאים הצעירים בבתי החולים, אין ספק, אנחנו משתדלים לעשות את זה, אולי לא מספיק וצריך לעשות יותר, אבל כל הדברים האלה קשורים ואני גם לא חושבת שהפיקוח נפש ולהציל את נפשותיכם בסל הבריאות צריך ללכת באותה חבילה. יש חבילה של פיקוח נפש והמדינה צריכה להקצות אחוז מסוים מהסל למניעה.

ההצעה שלך חשבתי עליה, ודיברנו עליה בהכנה לישיבה הזאת, הצעה לדעתי שתזיק לרעיון שלך, כשתשב ועדת הסל ויגידו בוא נפריד בין התרופות המניעתיות לבין התרופות הדרמטיות, אז מייד חברי הוועדה יגידו רגע, את זה תשימו בצד קודם בוא נגמור עם הדברים הדחופים וזה יישאר בסוף.

ואם 20% כל שנה למניעה?

זה לא ילך, מייד יבואו וייקחו משם אני רוצה לתת לפרופסור דרור דיקר, אנחנו קצת קצרים בזמן אז נקצר.

כן, אני רוצה לגבי השאלה, האם סביבה מביסה אותנו או שאנחנו נביס את הסביבה והתוצאות עד היום שהסביבה מביסה אותנו. והפרדיגמה הזאת שאנחנו מדברים עליה פה שמדברת על טיפול שהוא חשוב מאין כמוהו במניעה שממית, היא פרדיגמה שאומרת שאנחנו נכשלנו, כי אם נשאיר את זה לטובת הדרכים שדיברנו המסע הוא שאנחנו נשים ניידת טיפול נמרץ בכל קילומטר של כביש שתהיה קצה נטפל בו. אבל מישהו העלה על דעתו שלא נשקיע בכבישים, שלא נשקיע במדיה, שלא נשקיע בחגורות. הרי זה ברור שבכל דבר אחר שאנחנו רוצים למנוע מוות, אנחנו מתעסקים במניעה ולא בטיפול וכך אנחנו מתעסקים.

אבל אם אנחנו באמת מתים פחות ממחלות לב, אלה נתונים של משרד הבריאות, אלה נתונים ישראלים, לצערנו יש נתונים רק עד 1997. אנחנו יכולים לגלות שבאופן כללי המוות אכן יורד בצורה מאוד משמעותית, גם המוות ממחלות לב אכן יורד בצורה מאוד משמעותית אני מניח שזה קרה בגלל השיפור הטכנולוגי שחל בכל השיפור ממחלות. אבל אם נשים לב, המוות מאירועים מוחים ומסוכרת, הוא עולה באופן דרמטי מה שאומר שיכול להיות שאנחנו לא כל כך טובים במניעת המחלות הללו, אנחנו יותר טובים בטכנולוגיות שמצילות את מחלות הלב. ולכן צריך באמת כדי להוריד את התמותה עוד יותר, צריך להתמקד במניעה של מחלות.

אני חושב שהעשן תלוי בסביבה שבה אנחנו חיים בסביבה הרעילה שבה אנחנו חיים, אנחנו לא נותנים לה מענה נכון. אנחנו מטפלים כמו שאמרתי בתחלואה, ולא במניעה. אלו נתונים מארצות הברית שמראים שבעשר שנים ההשמנה הכפילה את עצמה, זאת אומרת מי ש- BMI מעל 30, אחוז השמנים הכפיל את עצמו בארצות הברית. מה קורה בארץ, בארץ הנתונים גדולים, 60% מאוכלוסיית ישראל עם משקל עודף וכ-20% גם גברים וגם נשים, שמנים. אלה נתונים מדהימים וקשים---

זאת אומרת ש-80% רזים?

לא, 60% הם במשקל עודף, רק 40% במשקל תקין. המשמעות של השמנה היא מוות, אי אפשר לעקוף את המציאות כי אחרי שאתה הופך שמן אתה יותר תמות בסופו של דבר ממחלות לב ואלו נתונים שמראים את זה. ולכן אני חושב שהשמנה היא ציר מרכזי בתחלואה, אתה מקודם רמזת לזה, ללא ספק אנחנו יודעים היום שהשמנה תורמת ליתר לחץ דם, כ-50% מחולי לחץ דם, הלחץ דם שלהם הוא מהשומן, אנחנו יודעים היום שסרטן קשור בצורה ברורה ביותר להשמנה. בארצות הברית הנתונים האלה נחשפו, הם מאוד מדאיגים.

המודעות הציבורית, לפחות כמה שאני מודע ציבורית, שסרטן נובע מהשמנה.

הקשר הוא לא כל כך ברור.

בנתונים שהתפרסמו לפני חודש בכנס בארצות הברית מראים קשר ברור בין שני סוגי סרטן, סרטן השד לנשים אחרי גיל הבלות, וסרטן הקולור, יש שאלות לגבי סרטן בלוטת הערמונית, אבל נתונים בארצות הברית מראים קשר ואנחנו לומדים את הקשר הזה היום וזה דבר מאוד מדהים משום שבכל סוגי התחלואה, המוות כנראה מאוד חוץ ממחלות הגידוליות וכנראה זה חושף השנה בארצות הברית ולכן נגשו לזה.

אתה יכול להסביר קצת לצופים.

אז אני אומר שזה קשור לגידולים, למחלות כיס המרה, למחלות כליה, אירועים מוחיים, אי ספיקת לב, מחלות של סוכרת סוג 2. זאת אומרת השמנה קשורה בכל התחלואה הזאת ביותר במרכז של הנושא.

מה לגבי מניעה, אנחנו יודעים שעישון זה המוות מספר אחד שניתן למניעה בארצות הברית---

אלה שמעשנים כופרים בזה.

440 אלף איש מקרי מוות בארצות הברית, 75 מיליארד דולר זה עולה בארצות הברית. השנה כ-300 אלף מקרי מוות אם נתרגם את זה לישראל זה 7500 איש. אנחנו מדברים על עלות של 75 מיליארד דולר, מדובר פה על תחלואה קשה ביותר. העלות של ההשמנה זה 110 מיליארד דולר, וגם ימי אשפוזים וגם איבוד ימי עבודה. העלות היא בסביבות ה-2500 דולר במרחבים שונים, אתה עולה למשק הרבה יותר. תראה גם המספרים חוזרים על עצמם, בסביבות 2500 עד 7000 דולר גם בארץ.

אם אתה צודק נמצא עוד מעט את מפלגת השמנים שמגנה על ספר השמנים.

אני לא חושב שזה כל כך רחוק מהמציאות משום שהאנשים שצריכים לטפל בסביבה לא מטפלים בסביבה. אלה נתונים מהארץ שמראים כמה עלות למשך חיים הגיעה לאנשים שמנים. אנחנו מדברים על כל חולה עלות של 25 אלף דולר. אז מה המשמעות הכלכלית הבריאותית של שמנים. אני רוצה, אני חושב שדיברו בצורה על כולסטרול, על לחץ דם, אני חושב שצריך להבהיר את הנקודה הזאת שהיא כתוצאה מהסביבה, גורמת להפחתה של כל גורמי הסיכון, הפחתת המשקל, הפחתת הסוכרת, הפחתת לחץ דם, הפחתת הכולסטרול. התרופות להשמנה הם בוודאי לא בסל התרופות, הן תרופות שיעילות מאוד אבל הן מאוד יקרות.

עכשיו, שאנחנו מדברים על חיסכון, גם פעילות גופנית, 5% חסכון בכל כל יום פעילות גופנים בתקציב של אותו גורם. לעומת זאת אם אתה עולה במשקל ב- 2% אתה מעלה את העלות. בארץ עשו חישוב של הפחתה של 5% במשקל היא חסכון של 2400 דולר בגברים ו-1700 בנשים והארכת איכות החיים.

עכשיו, שמדברים על העלות של השמנה, עיקר העלות נובע מסוכרת, מיתר לחץ דם ומחלות לב. שוב אנחנו חוזרים לאותו משולש שאנחנו מדברים. בוא נסתכל רגע על סוכרת, שוב חישובים מהארץ---

אתה הראית לנו קודם, הסוכרת היא תוצאה הרבה יותר משמעותית בהשמנה מאשר לחץ דם.

חד משמעית. העלות של הטיפול בסוכרת, ותכף נראה למה, אלה חישובים חולים סוכרתיים, כאשר אנחנו נוריד אותם לרמה, יש מדד שמודד את מידת הסוכרת בשלושה חודשים, נוריד אותם משמונה לשבע וחצי, הפחתה של 0.5% שזאת ממש לא משימה קשה. כאשר אתה עושה את זה, אתה חוסך בשנה 1000 שקל, אם תוריד אחוז אחד, זה 2000 שקל. ההערכה בסך של 400 אלף חולים סוכרת בישראל, אם נניח שרק 200 אלף עשו את החישוב כי יהיה לנו את כל סל הבריאות שצריך, רק מהורדה מזערית של חצי אחוז בסוכרת.

ואת זה ניתן לעשות על ידי תרופות שלא נמצאות בסל, לא לגבי קבוצה שרמז עליה פרופסור גרוסמן, בחולים סוכרתיים כאשר חולה, שיש לו הפרשות חלבון קלה עובר להפרשת חלבון יותר קשה, בשנתיים, אנחנו עובדים לפי סטנדרטים, טיפול בתרופות שנמצאות בשוק, התרופות שלא נמצאות היום תחת הישג של כל אחד, 5%. החיסכון הכלכלי עולה ככל שאנחנו משתמשים בזה יותר, אחרי עשר שנים אנחנו מונעים יותר, אחרי עשרים שנה אנחנו מסוגלים למנוע את התחלואה של חולה סוכרתי רק על ידי מתן של הקבוצה הזאת ואנחנו לא יכולים, אנחנו מפסידים הפסד משמעותי.

תרופה שמונעת את הנזק העתידי ומורידה את לחץ הדם בצורה יעילה ביותר. היא לא נמצאת היום בסל לכל החולים היא נמצאת בהגבלה. המסר הוא שהתרופות והמניעה לתחלואה שכוללת לחץ דם, כוללת כולסטרול, כוללת השמנה, המניעה הראשונית היא חשובה ביותר כמו גם מניעה שממית. רק כדי להדגיש את זה, נעשה מחקר בארץ שדוקטור גביש ואני היינו שותפים לו, שלקח את המניעה השממית והראשונית בשלושים קופות חולים, שלושים מרפאות וניסה לטפל בחולים האלה יותר טוב, לא במימון של אף אחד, אלא פשוט העלה את המודעות לטיפול בצורה הרבה יותר אגרסיבית.

שאנחנו משליכים את התוצאות אנחנו יכולים לחסוך 83 מקרי אירוע מוחי בשנה, 24 רק על יד פעילות של מניעה ראשונית ושממית בתרופות אגרסיביות שלא כולן נמצאות היום בשוק. השקעה של 400 אלף דולר לתוכנית כזאת, ניתן לחסוך מיליון וחצי דולר. זאת אומרת הכסף נמצא, צריך למצוא אותו במניעה הראשונית והשממית. אז שאנחנו מדברים על טיפול במניעה, טיפול באוכלוסיה, כל המחקרים מראים שהטיפול באוכלוסיה בתרופות המיועדות לה, אוכלוסיה בסיכון גבוה היא הדרך הנכונה למנוע.

לפני שאתה ממשיך, כמה חולים נמצאים בארץ וכמה בקבוצות הסיכון, יש לך מספרים לפי המחקרים?

בארץ, אני יכול רק לענות לך על מניעה ראשונית---

חשבתי שיש לכם מספר כללי כי רק בכללית יש למשל 600 אלף, כמה יש במכבי?

אנחנו עשינו מחקר בקופת חולים לאומית, אנשים בגילאים בין 18-55, 16% מהם, 16% מהגברים שנחשבים כבריאים הם בדרגת הסיכון הגבוהה, זאת אומרת ניקח 16% מכלל האוכלוסייה בגילאים הזה, זהו מספר עצום.

הייתי רוצה להדגיש את הנקודות בצורה קצרה ותמציתית, אנחנו צריכים אלף, לעשות שוב קיזוז ולהבין שהתוצאה הכי כדאית כלכלית וצריך להכניס לסל, ואנחנו מבקשים ודורשים את התרופות שיכולות להביא להורדת כולסטרול טוב יותר, לאיזון טוב יותר של לחץ הדם ולמניעה של סתימות של סטנטים. זה דבר שצריך להיכנס בעדיפות ראשונה להערכתנו.

תודה רבה. עכשיו אני רוצה לתת לקופות החולים לספר לנו מה הם עושים כדי לטפל טיפול מניעתי כדי לאפשר את מניעת הסיכונים האלה, הראשון ידבר, דוקטור סילבר ממכבי שירותי בריאות שגם הכין לנו מסמך מעניין, אתה רוצה לדבר על המסמך ועל מה שאתה רוצה.

המסמך בעצם דן בהצעה יחסית, למרות מה שהוזכר כאן בתחום טיפול של מחלות לב מוקצים רק כ-5.4%, מההוצאה הלאומית החדשה, לעומת 25% לגידולים ממאירים, זה אנחנו חושבים שבגלל שהתרומה הכי גדולה להארכת תוחלת החיים היא מניעה של מחלות לב וכלי דם.

מה שאתה אומר עכשיו, זה לא רק שלא הוסיפו לקרדיולוגיה, אלא כללית ההוצאה הלאומית---

התוספות הן משנת 1999, אנחנו כבר מדברים על כמה שנים, כלומר יש פה איזה שהיא מגמה שממשיכה כל הזמן---

להעדיף את האונקולוגיה על הקרדיולוגיה.

אני רוצה לחזור על הנושא של הצלת חיים, אתה בא עם טכנולוגיה כזאת או אחרת של מניעה, לדוגמה פעילות גופנית, אני לא מדבר עכשיו על ההתעמלות באחריות האדם הפרטי לעשות את זה, אבל בסל הבריאות להיום יש זכאים לתוכנית שיקום שכוללת פעילות גופנית, רק חולים שעברו התקף לב או ניתוח מעקפים. חולים שהם בסיכון גבוה או שעברו טיפולים להרחבת העורקים ודברים כאלה לא זכאים. וזה כן קשה לעניין הזה שחייבים בסל, מאוד חשוב הנושא של מניעה כטכנולוגיה מצילת חיים בעתיד.

הנושא השני הוא נושא של המניעה השממית, אנשים עם מחלה, אנחנו ניהלנו בעצם רשם של המחלות העיקריות, אנחנו יודעים לגבי כל חולה מה הכולסטרול הרע שלו, ברמה של עד החולה הבודד והרופא הבודד, יש תחרות בתוך הקופה, עם פרסים בין המחוזות השונים של הקופות, מי יצליח להוריד את הכולסטרול יותר טוב. אנחנו גם מקיימים מהלך שלם שהוזכר כאן, הערכת סיכון כוללת של כל החולים, שכל חולה חלק מהתיק הרפואי שלו, יהיה הערכת סיכון שלו לחלות.

בנוסף, בנושא לחץ דם, אני חושב שאנחנו ראשונים גם כן בעניין הזה, יש איזה שהוא רשם של יתר לחץ דם שעומד לצאת עכשיו, בסדר גודל של 180 אלף חולים שיש להם יתר לחץ דם, אנחנו עושים מאבק גדול עכשיו ובשנה הבאה עוד יותר למדידת לחץ דם, זה הדבר הכי פשוט.

מה זה נקרא, אתם נותנים מכשירים לאנשים בבית?

זה מסובסד בצורה ניכרת בוא נאמרת ויש בעיה גדולה של זיהוי החולים, אני חושב שבלחץ דם הבעיה של התרופות היא בשולים, הבעיה---

הבעיה של התרופות היא לא בשוליים.

אבל פרופסור גרוסמן, אנחנו צריכים לשמוע שני צדדים.

הבעיה שלנו כרגע, לפי דעתי, זה הנושא של המדידה של הלחץ הדם, זה עשרות אלפי החולים עם יתר לחץ דם שמסתובבים ולא מאובחנים, אני חושב ששם, גם אחוז החולים שמגיעים אלינו עם יתר דם תקין, תחת טיפול, יש לנו חלק מהנתונים האלה כבר עכשיו, אנחנו מביאים את הגילוי המוקדם, אני חושב ששם אנחנו צריכים להשקיע את המאמצים שלנו.

בנושא התרופות, יש תרופה אחת שהוזכרה כאן ויש לה חשיבות, ברור שאנחנו לא רוצים שתהיה באופן חופשי. בנושא, בכל אופן הכולסטרול שדובר כל כך הרבה, יש לנו מגוון עצום של תרופות, בקבוצה העיקרית שלה שנקראת סטאטין שאני בספק אם צריך להוסיף, זה לא הבעיה שלנו, יש תרופות במנגנון שונה, שלא נמצאות, הוזכר פה האזטרון של קבוצת חולים שלא מגיבה, שיש להם תופעות לוואי שבהחלט יש מקום להכניס את זה לסל.

בשורה התחתונה, אם נצליח להשפיע על סל הבריאות, שאו באחוזים או בפילוסופיה, או בלחצים פוליטיים יעלה אחוז המוקדש למניעה, אני חושב שזה התפקיד של הוועדה.

אני באמת יושב וחושב, יש כאן פרופסורים ואנשים כל כך חשובים, וחבל שיושבת ראש ועדת הסל היא לא פה, אבל אני מקווה שנוכל להעביר אם בכלל אפשר את התחושות ואת המסקנות. נמצא גם דוקטור גוברמן ממשרד הבריאות, אז תכף ניתן לו את ההתייחסות אחרי קופות החולים ואולי הוא יאות להעביר לוועדת הסל. אז תודה רבה לדוקטור חיים סילבר, ועכשיו ניתן את רשות הדיבור לקופת חולים הלאומית, לדוקטור יהודה אדלר.

תודה רבה, אני בא מהתחום של מניעת מחלות לב וכלי דם, אני עובד בשיקום בתל השומר. מבחינתי, לדעתי לטעמי כל התרופות. אנחנו בחמש שנים האחרונות עשינו תוכנית לנושא הזה, לחולים שסובלים מהלב ויחד עם זה התחלנו להביא את החולים האלה לשיקום לב. אני חושב שחובה עלינו להנחיל חינוך נכון, לשלב את החינוך הנכון ביחד עם התרופות שכולם אמרו אותם כדי שנצא מכאן עם בשורה לציבור. המחלות הולכות ונעשות שכיחות עם כמות כל כך גדולה של חולים.

תודה רבה, אני נותן את רשות הדיבור לדוקטור נתן לדרמן מקופת חולים מאוחדת, שירותי בריאות כללית לא הגיעו, אז אנחנו נסיים את סבב קופות החולים עם דוקטור לדרמן.

כל כך הרבה אנשים התכנסו ביחד ויש מעט מאוד חילוקי דעות, שזה לא כל כך שכיח במחוזותינו ובענייני רפואה חילוקי הדעות הם רבים.

שואלים אותי, איך אתה מסתדר שם בפוליטיקה, זה הרי מקום כל כך נורא, אני הולך לבתי חולים לבקר אנשים, ראיתי ששם המאבקים בין האחות הראשית לאחיות האחרות, לא פחותים מאשר בכנסת.

אתה יכול למצוא חילוקי דעות בין עמיתים פה, איזה חלק מהתקציב צריך להקצות למה, אבל אין ספק שכולם חוברים בדעה שצריך להשקיע הרבה בלב. אבל האחריות לאוכלוסייה, היא לא של משרד הבריאות ולא של קופות החולים וחבל שבפורום כזה מכובד לא מוצאים את מי שאחראי לחינוך של הנוער. דוד דיאור שר שיר, שמור על העולם ילד, אני חושב שאנחנו הזקנים נכשלנו בשמירה. אין ספק שצריך להתחיל בחינוך מגיל צעיר, יש חינוך נגדי מצד אלה שמשווקים שיווק אגרסיבי. הילדים הם כבר הסוכנים של הג'אנק פוד נגד ההורים, זה אנטי חינוך פשוט.

הדבר הראשון של המניעה הראשונית שחשובה הרבה יותר מהמניעה השממית. מבחינת המעשים שנעשים היום בקופת חולים מאוחדת, אנחנו מנסים להתמקד כרגע באיתור גורמי הסיכון, בחובתו של הרופא לשקול את החולה, מחובתו של הרופא למדוד לו לחץ דם, מחובתו של הרופא שמאתר את הדברים האלה להפנות את החולה השמן לטיפול המתאים, לפעילות גופנית, להורדה במשקל.

יש לכם מעקב כמו שעושים במכבי?

אנחנו בהחלט צועדים צעדים גדולים לכיוון החובה של ביצוע הבדיקות והמעקב של החולים. אני חושב שחלק גדול מהרופאים חוטאים בחטא שהם עושים את ההכנה והם לא ממש מקפידים לבדוק מה מידת ההיענות של החולה לטיפול ואיזה צעד הוא צעד קדימה לכיוון הבאה ליעדי המטרה. אנחנו מגדירים יעדים שהם מאוד קשים להגיע אליהם, שאנחנו נוכל להגיע ליעדים יותר קלים להבא.

תודה רבה לך.

אני לא מייצג אותם, אבל גם בשירותי בריאות כללית נעשים פרויקטים מאוד חשובים בתחום של מניעת סוכרת, במניעה הראשונית שהוכיחו את עצמם והוועדה של מדדי הבריאות בראשותו של פרופסור פורת, באמת מוכיחה שבארץ בתחום הזה של סוכרת יש עבודה מדהימה וטובה בהפחתת הערכים של סוכרת. כך שגם שירותי בריאות כללית בהחלט תורמת ועושה המון בנושא הזה.

תודה רבה.

ככול שהמשקל הממוצע של החולים שלהם הוא מעל הממוצע וככל שהמדדים גבוהים יותר, וככול שרמת הכולסטרול ולחץ הדם יהיו יותר נמוכים צריכים לתת להם בונוס.

מה שאנחנו עשינו עד עכשיו זה רק אנשים, גורמים לא שלטוניים, אבל עכשיו דוקטור דרור גוברמן שיצטרך לשאת על גבו את משאה של דוקטור אסנת לוקסנבורג יושב ראש ועדת סל התרופות, דוקטור אורנה טל מנהלת המחלקה לטכנולוגיה, פרופסור אלכס בק, יושב ראש מערך הקרדיולוגיה בבית החולים בילינסון שהוזמנו ואישרו הגעה.

אני מנהל המחלקה לרפואה קהילתית במשרד, בזוית טיפה אחרת. נושא עדכון הסל הוא נושא שנמצא הרבה בכותרות, אבל אני רוצה להסביר גם במספר מילים על מה בדיוק מדובר. עלות סל התרופות, סל שירותי הבריאות שמספקות קופות החולים, זה קצת מעל 20 מיליארד שקל בשנה, כשאנחנו מדברים על עדכון הסל הזה אנחנו מדברים על הצעת סכום מסוים, השנה זה 120 מיליון שקל, בשנתיים הקודמות זה היה 60 מיליון ₪. ואז שולמו מקדמות יותר והסכומים הם קצת יותר גדולים. כלומר, השנה אנחנו מדברים על 0.6 אחוז עדכון, אחרי מספר שנים שבהם העדכון היה קרוב לאפס.

עכשיו, איך מקצים את הכסף ולמה ועדה ציבורית? כי די ברור גם במשרד וגם במדינות אחרות שעוסקות בחלוקת הכספים בעדכון טכנולוגי כולל תרופות, שזה החלטה שהיא יותר החלטה חברתית מאשר החלטה רפואית, הרופאים חשובים כי הם נותנים את ההסבר על מה מדובר ועל היעד ומה המשמעות, אבל ההחלטה היא החלטה חברתית. האם נעדיף טיפול לשלושה אנשים שלוקים במחלה גנטית בטיפול חלופי באיזון, שעולה 75 מיליון שקל לשנה, או להעדיף לתת תרופה שעולה כך וכך שקלים לכך וכך אלפי אנשים?

אם הייתה נוסחה פשוטה, לא היה צריך ועדה, היו לוחצים על הכפתור, הייתה יוצאת הטבלה ובזה זה היה נגמר, אבל אין הסכמה. הדיון הזה הוא דיון של קונצנזוס ודרך אגב, אני גם כן חושב שמניעה יותר חשובה מאשר טיפול, זה ברור, אני מאמין בזה. אבל אי לכך, את המלצת ארגון הקרדיולוגים לוועדת הסל, קולם של הידידים המקצועיים נשמע כי זה המומחיות שלנו, אז הם יצאו בעדיפות ראשונה, לא מניעה אלא טיפול והסיבות הן טובות, הן קיימות, זה משהו שכבר קרה בעצם, כבר כאילו משתמשים בתרופה ורק רוצים למנוע את המצב שבו יש אפליה של אנשים על פי מצבם הכספי, כך שאפשר להבין את ההחלטה הזאת ולהצדיק אותה. ושוב אינני יודע מה תהיה החלטת ועדת הסל.

לטובת הצופים שלנו תגיד על מה אתה מדבר.

אני מדבר על הסל פה שהוא היה בעדיפות הראשונה וההמלצות היו של הקרדיולוגים, שוב אין לי בעיה עם ההמלצה הזאת, אני רק אומר, שגם בפורום זה שבו כולם מסכימים שמניעה נמצאת במקום ראשון, אז חלק מהידידים מסיבות טובות, ממליצים קודם כל על טיפול בסיבוכי מחלה.

עכשיו, נושא השוואות, נמצא כאן מומחה חשוב בלחץ דם, שבעצם בחוץ לארץ המצב הוא נפלא ורק אצלנו המצב הוא רע בנושא התרופות החדישות. התמונה היא לא כל כך ברורה, בכל מדינות העולם המערבי יש התמודדות מאוד קשה במצב של מחסור, במצב של עודף טכנולוגיות ובקביעת סדרי העדיפויות. בכל המדינות כגון אוסטרליה, קנדה, איטליה ועוד הרבה אחרות, יש מצוקה בהכנסת טכנולוגיות בגלל נושא התקצוב, לא בגלל זה שלא אוהבים טכנולוגיות.

בארצות הברית המצב הוא ממש לא טוב, היא מדינה שיש בה שימוש בתרופות, ההוצאה הלאומית בארצות הברית על תרופות היא כעשרה אחוז מההוצאה הלאומית, זה אחוז נמוך. האחוזים בארצות המערב זה 15-20%. עכשיו למה, כי האמריקאים לא זקוקים לתרופות, אין שם עודף משקל, יש שם, אבל יש להם מימון אישי שמסיבות כאלה ואחרות, הם אינם משתתפים בחגיגה וגם לא משלמים ולכן יש שם שימוש מועט בתרופות.

שאנחנו מסתכלים על רשימת התרופות שהוגשה לסל, אנחנו מדברים על תרופות שאם כולם יכנסו בהתוויות שהומלץ עליהם, מדובר על מעל מיליארד ₪, הסכום שיש ברשות הוועדה לחלק זה 120 מיליון ₪---

סליחה, למה רק 120 מיליון, אתה אמרת שההוצאה היא 20 מיליארד ₪, נכון?

העדכון, עדכון הסל. השאלה הוא מהו הסכום הנכון לעדכון הסל, זה מאוד תלוי, אין אחוז מוסכם, יש אחוזים שאפשר להגיד, דיי ברור שמשהו בין אחוז אחד לשני אחוז זה לא מספרי ברזל, יכול שצריך חמישה אחוז ויכול להיות ש-0.4% אין פה מתמטיקה. דיי ברור שאנחנו היום נמצאים במצב שבו לאחר שנתיים שבהם הסל בפועל כמעט ולא עודכן, הסכום של השנה שמתחיל מסכום שראוי לדבר בו, הוא סכום נמוך כמעט בחצי מהסכומים בתקופות הטובות יותר וברור שאחרי שנים שבהם לא עלתה בעצם הכנסה משמעותית של טכנולוגיית הסל, נכון לעשות אותו וזה עניין של החלטה של המנהל לפי סדרי עדיפויות שלה לאן הכסף הולך, האם לעדכון הסל או למקום אחר.

תגיד לי, האם בוועדה הזאת יושבים קרדיולוגים, יושבים אנשים מהתחומים השונים של הרפואה?

הוועדה בהנהלה של פרופסור גולדמן השנה, בעבר היה יושב ראש הוועדה פרופסור ישראלי, היום הוא מנכ"ל המשרד, בנויה מכ-20 משתתפים, יש בה ייצוג רחב ביותר לסקטורים שונים ובכוונה זה נבנה כך, יש בה נציגות לקופות החולים, יש בה נציגות לאיגודים מקצועיים, יש לה נציגות להסתדרות הרפואית, יש אנשי ציבור, יש אנשי אתיקה.

אני השתתפתי בדיונים רבים של הוועדה בעבר, קולם של האיגודים המקצועיים נשמע באופן מאוד רם, הוא נשמע באופן רם מאחר שכל טכנולוגיה שנדונה על ידי הוועדה, נתמכת בכתובים על ידי אנשי המקצוע שבאים ומציגים את הספרות הרפואית ומסבירים מדוע על הטכנולוגיה להיכנס, מסבירים את המשמעות שלה, יש ניתוח כלכלי של העלויות ובסך הכול אנחנו מדברים כאן על ניסיון לבחור בין הרבה מאוד טכנולוגיות חשובות.

אני אגיד מילה אחת על נושא ההקצאה מראש, זה נושא שהוא יש בו הרבה היגיון אבל לא זה מה שהיום קיים, יש גם מגבלה בנושא הזה. סביר להניח שמקדישים רבע אחוז לנושא המניעה, זה מצחיק נכון, אני לקחתי בכוונה מספר סתמי, מה שאני אומר שאני לא חושב שאפשר להגיע להסכמה כזאת מכיוון שברור שזה תלוי.

מספר הטכנולוגיות שעומד על הפרק הוא תמיד יהיה גדול, אבל יש הבדל בין הטכנולוגיות, חלק מהטכנולוגיות, הן טכנולוגיות שלא תמיד מוכחות עד הסוף, או שברור לכל איש מקצוע שהיא לא צריכה להיכנס, טכנולוגיות אחרות זה טכנולוגיות שהן מה שצריך לתת, מה שהיינו רוצים לתת ולא ניתן לקבוע מראש.

עכשיו,כאן בוועדה הייתה הסכמה מאוד רחבה של מניעה בתחום מחלות הלב, זה בוודאי לא היה חשוב, אבל תראו לא יושב כאן אף נציג של האונקולוגיה, לא יושב כאן אף נציג של תחומים שונים אחרים, ואני רוצה להגיד לכם שאני הייתי במשרד המכובד הזה, גם בוועדה לפניות הציבור, אבל גם בכנסת בכלל, שגם אם הדברים הוצגו בלהט, לא הביאו מומחים אחרים. ההחלטה שלפי שעה לא השתנתה ולפי דעתי גם לא הולכת להשתנות שההחלטה להקצאה תהיה על ידי הוועדה הציבורית בגלל הקושי הרב ויהיה ניתן למצוא כלי שישביע את רצון כולם והרושם שלנו לניתוח של עדכוני הסל, ואז שזה היה 97 שזה היה, זה שהמנגנון הזה על מגבלותיו הוא מנגנון מוצלח, טוב.

נושא הצעת טכנולוגיות נעשה בנושא שהיה על הפרק, אין כסף להצעת טכנולוגיות, אם הטכנולוגיה רצויה, ואם היא לא טכנולוגיה שמשתמשים בה אז אין משמעות כלכלית להצעתה. נושא המחיר הוא נושא שבאמת חשוב, צריך להבין שהמחקר במובן הכלכלי עם ההגשה לסל, הוא נותן איזה שהוא כלי מידה להערכה, מה שמשתנה בהמשך זה כמה נתונים, אלף, משתנה המחיר של התרופה שנכנסת, בית, משתנות הטכנולוגיות הנלוות, גימל, משתנה קהל היעד. בשורה התחתונה, יהיה לי קל לבוא ולקבוע מהו התוצר, אני חושב שדוקטור לדרמן ונציגי קופת חולים מכבי, יגידו לי שההוצאה של הקופה גדלה.

דוקטור גוברמן, אני רוצה לקרוא את ההמלצות ויש לי שאלה שאני רוצה לשאול אותה בשידור. נדמה לי שאתה שאלת אותנו בעניין, הבטחת שיגיע אלינו מכתב, חוזר מנכ"ל בעניין הזה, האם אתה יודע על זה.

אני מעודכן, אני אדאג להעביר לכם את זה.

אני רוצה לקרוא את ההמלצות: 1) הוועדה פונה למשרד הבריאות להכניס את התרופות להורדת הכולסטרול שלא קיים בסל התרופות החדש.
2) אנחנו פונים למשרד הבריאות לפנות לחברות שמייצרות תרופות למניעת מחלות לב וכלי דם, לבצע מסע הסברה משותף בתחום מניעת מחלות לב וכלי דם.
3) הוועדה פונה למשרד הבריאות לשקול את האפשרות להקצות אחוז מסוים מהסכום הכללי של העדכון של סל התרופות לתרופות וטיפולים שקשורים למניעה בטיפול ובשיקום בכל התרופות.
4) אנחנו גם קוראים למועצת החינוך לתת את דעתה על התעמולה שיש כלפי ילדים לאכול מזון לא בריא, דבר שגורם לבעיות ומחלות.

אני רוצה להודות לכל אלה שבאו לכאן ושוב אנחנו נעביר את הדברים שלכם לשר הבריאות והמנכ"ל וגם ליושבת ראש ועדת הסל, דוקטור לוקסנבורג, בתקווה שהדברים ישמעו, תודה רבה לכולכם.

הישיבה ננעלה בשעה 11:30