כנסת פתוחה

א' - הכוונה לסגור את טיפות החלב בתקציב 2005


5
הוועדה לקידום מעמד האשה
14.12.2004
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס' 143
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האשה
שהתקיימה ביום שלישי, ב' בטבת התשס"ה - 14 בדצמבר 2004 - בשעה 09:00

הכוונה לסגור את טיפות החלב בתקציב 2005

חברי הוועדה: אתי לבני - היו"ר
גילה גמליאל
ואסל טאהא
אחמד טיבי
מרינה סודולקין

פרופ' יונה אמיתי, מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר, משרד הבריאות
חנה מירז, מפקחת ארצית בבריאות הציבור, משרד הבריאות
יובל פרידמן, רפרנט בריאות, משרד האוצר
יהודית בר-און, ס. מנהלת האגף לשירותים אישיים וחברתיים, משרד
הרווחה
ד"ר אריה הררי, קופת חולים מאוחדת
ד"ר דורית וייס, שירותי בריאות כללית
ד"ר איילה בלאו, רכזת ארצית בריאות הציבור, מכב"י שירותי בריאות
עו"ד לאה ופנר, מזכ"ל ההסתדרות הרפואית
ציון חגי, ההסתדרות הרפואית
עו"ד מלכה בורו, ההסתדרות הרפואית
ד"ר מילכה דונחין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור, ההסתדרות הרפואית
אורית יום טוב, ההסתדרות הרפואית
יעל פלס, ההסתדרות הרפואית
אורנה כהן, ההסתדרות הרפואית
בנימין נועם, ההסתדרות הרפואית
מרים גרייבר, יו"ר מאשה לרעותה, הדסה ישראל
מוריה אשכנזי, יו"ר חטיבת אחיות בריאות הציבור, טיפות חלב
יהודית דקל, ההסתדרות
יוספה קיזרמן, ההסתדרות
אילנה כהן, ההסתדרות
מירי פלדל, חטיבת אחיות בריאות הציבור, ההסתדרות
חנה דקל-אלבז, ההסתדרות
רון מיבר
ד"ר שי פינטוב, יועץ בענייני בריאות, נציבות הדורות הבאים
עו"ד הלית כהן, מחלקה משפטית, שדולת הנשים
פרופ' פרנסיס מימוני, יו"ר איגוד רופאי ילדים בישראל
רחל וקסמן
ד"ר נועם בנימין

דלית אזולאי

הדס דויטש


הכוונה לסגור את טיפות החלב בתקציב 2005

בוקר טוב, אני מתכבדת לפתוח את הישיבה.

נושא הפיילוט נדון הרבה מאוד פעמים בכנסת הזאת, בפניי כל הפרוטוקולים שעברתי עליהם לקראת הישיבה היום, וראיתי שעסקו בנושא הזה מכל הכיוונים והתחומים. נתבקשתי לעשות ישיבה נוספת, כאשר הישיבה הקודמת היתה לפני כחודש וחצי - אחת בוועדה לשלום הילד, אחת בוועדת הבריאות. התבקשתי על ידי ההסתדרות הרפואית, ותכף נשמע מה הם אומרים.

אחרי שלמדתי את החומר, אני לגמרי משוכנעת שיש להשאיר את השירות הזה במסגרת טיפות החלב ולא להעבירו לקופות החולים. אני רואה שנציבות הדורות הבאים שמה היום על השולחן נייר עמדה שלא ראינו אותו קודם, שפחות או יותר תומך באותה דעה, ומציע ליצור ועדה שתבחן את זה שוב, אך בטח לא במסגרת פיילוט, כי הפיילוט קיים, ואם מישהו רוצה לעשות סקר, יש פיילוט, לא צריך להרחיב את הפיילוט הזה.

אני חושבת שזה דוגמה בולטת למדיניות הכלכלית שתומכת בהפרטה, והייתי שותפה כחלק ממפלגה שתמכה במדיניות הכלכלית של הפרטה, אך הפרטה זה לא איזה עשרת הדיברות. יש לבדוק איפה, מה, וכאשר יש שירות שעובד טוב על ידי הרשות הציבורית, הוא צריך להישאר ברשות הציבורית. אין שום רבותא שהמגזר הפרטי עושה דברים יותר טוב מהרשות הציבורית, לפעמים כן, לפעמים לא. כאשר יש שירות טוב ברמה בין לאומית והוכיח עצמו מ-1920, אין שום סיבה לחסלו ולנסות משהו אחר. פה יהיו לא חסכונות, רק יכול להיות יותר גרוע.

אך כדי להישאר במסגרת הבדיקה אפשר ליצור ועדת בדיקה עם החומר שיש לנו היום. לא צריך להתחיל להרוס מבפנים את המפעל הזה שקיים. פיילוט והעברה נוספת של תחומי הפעילות לקופות החולים יכרסם במפעל הזה, לא ישאיר הרבה מהמפעל הזה - זאת עמדתי, אך בואו נשמע מה יש למומחים לומר, ונראה מה אנו כוועדה לקידום מעמד האשה יכולים להוסיף על כל הדיונים וההמלצות שנעשו כאן בכנסת, לא לפני הרבה זמן.

אני רוצה לשמע את עמדת ההסתדרות הרפואית, אני רואה שיש מצגת.

אני רוצה להתייחס לעבר המפואר ולהווה הפחות מפואר, ולעתיד הלא ברור.

נתחיל מהעובדה שלא ניתן להתעלם ממנה, שהדסה הקימה את התחנה הראשונה בארץ ב-1921 במטרה לצמצם תמותת תינוקות. מאוד מעניין שזאת היתה המטרה, והושגה די מהר, לפי הנתונים שיש, והשיטות היו גם הדרכה וגם חלוקה של חלב מפוסטר שלא היה קיים אז. הם לא חיכו שהנשים תבואנה לקבל את החלב, היתה להם גם שיטה לפזר את החלב לנשים הנזקקות. מה שקבעו אז היו אמות המידה שנכונות עד היום.

בהמשך טיפות החלב עברו מאחריות של הדסה למשרד הבריאות ולערים הגדולות. קופת חולים כללית נתנה את השירות הזה בהתיישבות העובדת ובחלק גדול מהמקומות היא עדיין נותנת.

לא רק בהתיישבות, ומ-1924.

קראו לזה ההתיישבות העובדת, זה היו גם ערים גדולות. זה קיים עד היום. עם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נכנסו עוד שתי קופות - מכבי ומאוחדת. אך קופות החולים לא תקצבו בתקציב מיועד באופן ספציפי לתחנות.

בכלל לא.

לא תוקצבו לצורך הזה, אני חושבת שזה נתון שחשוב מאוד לציין. אפשר לראות פה את ההתפתחות של מספר התחנות, מ-1936 שהיו 19 ועד שנות 2000. כאן אני חייבת להוסיף שהיום כבר יש פחות.

היום יש בסביבות 1,000. לפני שנה-שנתיים היה 1,200.

התפלגות מספר התחנות - מחצית מהתחנות הן בידי משרד הבריאות, כאשר זה מכסה נתח הרבה יותר גדול של מספר תינוקות, בין 70% ל-80% מהתינוקות נמצאים בתחנות האלה. אתם יכולים לראות את הנתח כאן. לפחות עיריית תל אביב נמצאת עכשיו במהלך להעביר את השירות הזה למשרד הבריאות.

עקרונות השירות בטיפות החלב, זה על פי חנה מירז, עקרונות של אוניברסליות, רצף טיפול גילאי, יישוג - זה היה מאוד מפותח, ללכת אל האנשים הביתה לפגוש אותם שם ובתוך הקהילה. היום זה קורה פחות בגלל הצמצומים. יש הרבה מאוד פעילות של התחנות ברמה הקהילתית והעירונית. יש הרבה מאוד עבודה בקידום בריאות.

מה תפקיד הרופאים בכל הסיפור הזה - הם מבצעים בדיקות רפואיות, בדגש על גילוי מומים ובעיות התפתחות, הדרכה לאמהות בנושאים רפואיים וייעוץ מקצועי לאחיות בנושאים רפואיים. אך השחקנית הראשית זה לא דווקא הרופאים, האחריות עושות כמעט את כל העבודה. הן נותנות חיסונים, בדיקות התפתחות, הדרכה וייעוץ. זאת תמונה שמדגימה את כל עבודת האחות, שעושה את כל בדיקת ההתפתחות, אך יש לה שם ערכת הדרכה שמסבירה איך לטפל בתינוק ובעצמה כאשה מניקה.

הרשימה של הבדיקות היא מאוד ארוכה, וכל הדברים האלה נעשים, אך הכרסום בשירות לא התחיל היום. ב-1985 הטילו אגרה חצי שנתית על אמהות שבאות עם התינוקות שלהן לטיפות החלב. במסמך שהבנק העולמי הוציא, הוא יוצא נגד האגרה, כי באף מדינה בעולם לא משלמים אגרה עבור טיפול מונע. גם אין מפתח של עדכון הסל באופן תקופתי, ויש תוספת של שירותים, כיוון שהדברים מתפתחים ויש צורך בזה, אך אין תוספת תקציב. כלומר הכרסום ממשיך. יחד עם זאת יש עלייה במספר התינוקות - יש יותר אנשים בארץ. גם שיעור הפריון בארץ הוא בין הגבוהים בעולם. בדקתי את ההתפלגות הזאת על פי דיווח אחרון של 2004, ישראל נמצאת בדיוק בתפר בין העולם השלישי והעולם המפותח. מתוך 200 מדינות, אנו במקום 100 - בדיוק באמצע. יש לקחת את זה בחשבון. זה לא דבר שמצטמצם, אך יש צמצום בתקציב.

אתם יכולים לראות שיש פה אחוז גידול בתקציב של משרד הבריאות ביחס לגידול בתקציב של שירותי בריאות הציבור, שהם אלה שנותנים את השירות בכל התחנות. אפשר לראות כאן גם את הכרסום בשירות בריאות לתלמיד. אפשר לראות שהנתח של גידול התקציב אינו אחיד, כלומר שירותי בריאות הציבור מצטמצם ביחס לכלל התקציב של משרד הבריאות.

יחד עם זאת יש תוספת שירותים, בכוונה הבאתי רק את הנתון הזה מתוספת השירותים, כי הוספת חיסון נגד דלקת כבד נגיפית A - החיסון הזה לא נמצא בסל. משרד הבריאות מספק את זה עד היום לתינוקות. אפשר לראות בצורה מאוד ברורה איך ירדה התחלואה, שבעצם ב-2002 כמעט לא קיימת. אנו יודעים היום שהמקור להדבקה בקהילה זה הילדים הקטנים שנדבקים במחלות.

יש לציין שהשירות הזה של משרד הבריאות קיבל פרס מארגון הבריאות העולמי על טיב השירות, על הערכים שהוא משדר של סולידיות, שיתוף ועבודה בין תחומית.

בכמה מדינות בעולם יש שירות דומה?

אנו מספר אחת בעולם.

אך בכמה מדינות יש השירות הזה, נפרד מקופות חולים?

יש מודלים שונים. באנגליה, שאני מאוד אוהבת להשוות את השירות שלנו אליהם, יש דגש מאוד חזק על השירות המונע שניתן בקהילה, והוא מאגד הרבה מאוד שירותים, והוא לאו דווקא בתוך קופת החולים. יש הרבה דוגמאות, אך המודל שהלוואי שהיינו שואפים אליו הוא האנגלי. מערכת בריאות הציבור באגליה היא משהו.

באנגליה היתה נסיגה אחרי שהבינו שזו היתה טעות איומה, החזירו את זה חזרה לרשות הציבורית. כלומר העבירו את זה לקופות החולים, נכשלו, היתה מגפה והבינו שזה צריך להיות ברשות הציבורית. זה היה בשנות ה-70'.

בשנה האחרונה לראשונה מזה זמן, ראו ירידה בכל מיני מדדי בריאות כמו תמותת תינוקות שנמצאים בנסיגה, ושיפרו את תקציב בריאות הציבור ב-17% בשנה האחרונה בתגובה לכך.

יחד עם כל הפאר שהיה, ואני מוכרחה לומר כל הכבוד לשירות הזה שממשיך לשרוד למרות הכרסום הבלתי פוסק בתקציבו, יש לא מהיום רעיונות לשינוי המבני. כבר ב-2004, ואנו נערכנו אז ונימקנו, וזה לא אושר בוועדת הכספים, כבר אז תחת הכותרת של התוכנית להבראת כלכלת ישראל הציעו להעביר את המערך של טיפות החלב ובריאות התלמיד לאחריות קופות החולים. הנימוק היה בהחלט לא מבוסס, אך הם דיברו על כך שזה מונע כפילויות ויחסוך כסף. בתקציב 2005 מציעים לעשות את הפיילוט, אך יחד עם זה שמזכירים את המילה פיילוט, מזכירים שזה ב-20 ישובים, אז זה לא כל כך פיילוט - פיילוט עושים בישוב אחד או שניים, אם בכלל - ויש פה רצון להעברה של שירות.

אנו רוצים לנמק למה זה לא נכון לעשות את כל המהלך הזה, אך קודם כל - דברי הבנק העולמי במסמך שיצא ב-2002, הם מדברים על כך שהפרטת השירות המונע תסכן את בריאות הציבור, והם סוקרים דוגמאות ממקומות שונים בעולם. הם מראים שתשלום עבור טיפול מונע מרחיק את מקבלי השירות, והרבה פעמים אנו יודעים שחשוב לנו דווקא שאוכלוסיות המצוקה יגיעו לשירות הזה.

מה האגרה?

173 לחצי שנה למשפחה.

אך זה על כל תינוק שמגיע, כי כל שנה מגיעים.

תחנות טיפות חלב של משרד הבריאות במקרים קשים לא גובים את הכסף הזה.

כשזה נעשה על ידי קופות חולים במספר ישובים, הן כן גובות תשלום נוסף?

לא יקבל שירות מי שלא שילם אגרה, אלא אם הוא הוגדר על ידי הביטוח הלאומי.

כלומר משפחות שאין להן ולא ישלמו, לא ילכו מלכתחילה ויוותרו על הטיפול המונע.

מאמר שהתפרסם בשבוע שעבר בעיתון שנקרא BMJ מדבר על ניסיון באונדורס, שבו חילקו קופונים לשכבות, וכך הגדילו את הצריכה של שירותי הבריאות המונעת. זה ממש מהשבוע שעבר, יצא בעיתונות הרפואית.

הפרטת השירות המונע מביא לצמצום פעולות שהן מאוד בסיסיות של בריאות הציבור - חינוך לבריאות וכו'. בעצם כל בסיס המידע זה דבר שלא יכול לקרות כשיש הפרטה. תחרות בין ספקים מביאה לחוסר העברת מידע בין ספקים והתמקדות בפעולות שנושאות רווחים, דברי הבנק העולמי, ביזור שירותים מקשה על בקרה ופיקוח.

לכן אנו אומרים לא לפיילוט, ואנו רוצים להציע שלא רק שלא יבצעו את הפיילוט, אך אם כבר הוקצה לזה תקציב, אולי אפשר להעביר את התקציב הזה לתחנות כדי שהן יוכלו לקיים את השירות הזה כמו שצריך. אגב, נראה לי שזה בלית ברירה. יש היום סגירה של תחנות. ביררתי את השאלה הזאת - רק במחוז הצפון נסגרו מעל 10 תחנות השנה, במטרה לייעל את השירות ולצמצם בהוצאות. למשל, במטולה ובדובב אין תחנה. אנשי דובב צריכים לנסוע במרחק 20 ק"מ לתחנת טיפת חלב הקרובה ביותר.

יש נתון, כמה עלות הפעלת תחנה כזאת?

לי אין הנתון הזה. ביקשתי מרוני כמה נתונים, לא כל כך קיבלתי.

ברמת הגולן השירות המונע בקופת חולים מסוים נסגר, והמטופלים או צריכים להגיע לקצרין, תחנה של משרד הבריאות, שנאלץ לפתוח בשל אי כדאיות כלכלית של אחת הקופות שנתנה את השירות שם, או לישוב בצפון הגולן. יש גם מרכז בתל אביב, רמת אביב ג', שם היה סכסוך בין שתי קופות.

אני שאלתי על עלויות.

השנה באזור ירושלים בשל חוסר היכולת של מספר משפחות לשלם את האגרה, היתה מגפה של חצבת, שהרגה ילד אחד. אנו כבר רואים תמותה.

אתם לא מארגנים את התשלום דרך ביטוח לאומי, אם אתם רואים שיש בעיה?

ניסו בשעתו לעשות את זה, וזה לא עבר. כשעשו בשעתו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, היינו בטוחים שיכניסו גם את האגרה הזאת, זה היה בקשה מפורשת, וזה פשוט לא קרה, להפתעתנו. השאירו את האגרה, והאגרה שהיתה פעם סמלית מאוד, מ-73', כי אמרו שמה שלא עולה כסף לא שווה כסף, ומוטב שהאנשים ישלמו, הפכה לעול ונטל.

כשיש מצב כלכלי בעייתי ביטוח לאומי לא משלם את זה?

רק אנשים שמקבלים הבטחת הכנסה, יש להם פטור. כל מי שלא מקבל הבטחת הכנסה - לא. אז אפשר לפרוס תשלומים. לכאורה השירות לא מותנה בתשלום, אך יש עם זה קושי מאוד גדול. האחיות עושות שמיניות באוויר, מותחות את השמיכה מפה.

מה זאת אומרת, השירות לא מותנה בתשלום?

כלומר אם אשה לא משלמת וצריכה לקבל חיסון או לעשות בדיקת צינון, היא תקבל את זה בסופו של דבר.

אז מה כן מותנה?

לא מותנה במשרד הבריאות. עבדנו על זה מאוד קשה, כי בשעתו זה כן היה מותנה.

איך אתם גורמים שכן ישלמו?

בשכנועים, הבהרות, הצהרות, אך בסופו של דבר, אם אשה לא תוכל לשלם, היא תקבל את השירות, כי ההכרה היא שאנו חייבים לתת את השירות הזה.

קיימת גם הצהרה של שר הבריאות בכנסת לפני מספר חודשים, שאין להתנות את הטיפול המונע בטיפות חלב בזה.

זה יפה מאוד, אך זה גם עניין של שיקול דעת, שלא יעשו ניצול לרעה, מצד שני - לתת למי שמגיע לו.

יצחק הרצוג עכשיו מציע הצעת חוק - לבטל את האגרה.

מי שגובה את האגרה זה האחיות בטיפות החלב, הן עומדות בפרונט ליין, והן צריכות להתמודד עם זה. אם אחות מבקשת ואשה לא משלמת, ואז שומעות כל הנשים בחדר ההמתנה, ואז הן פראייריות והיא לא - סיפור כבד, קשה.

כמו שהצגתי, יש מספיק תחנות טיפת חלב, לכן אין שום צורך לבצע פיילוט כדי להראות מי טוב, יעיל והגון יותר, אפשר לראות את המצב הקיים.

כך התחלנו.

נקודה נוספת שחשוב שכולם יידעו זה שהוקמה לאחרונה ועדה בין תחומית לתכנון אסטרטגי לטיפות החלב. בוועדה יושבים נציגי משרד הבריאות, נציגי קופות החולים, נציגים של ארגונים שונים, והוועדה החלה את עבודתה לפני שבועיים, והמטרה היא לסיים אותה תוך חצי שנה, ויש לספק להם את המידע ולהמתין לדיון והמסקנה.

מטעם מי הוקמה הוועדה?

היא יוזמה משותפת, כך הבנתי, של משרד הבריאות והג'וינט.

כלומר זה בהכרת משרד הבריאות.

כן. אני נציגת האקדמיה שם.

מי בראשות הוועדה?

פרופ' יוסי תמיר, שהיה בעבר מנכ"ל הביטוח הלאומי.

והם אמורים תוך חצי שנה להביא מסקנות על הנושא הזה בדיוק?

כן. התהליך התחיל לפני שבועיים בפגישה ראשונה.

הם קיבלו מינוי על ידי משרד הבריאות?

זאת לא ועדה שמינה משרד הבריאות, אלא זאת ועדה עם כובע אקדמי, שמטרתה לבדוק ולתת המלצות. זה לא בנוהל רגיל לאור העובדה שמשרד הבריאות מנוע לאור ההסכמים שיש לו עם האוצר לעשות שינויים, כי יש לו כבר הסכם סגור עם האוצר לגבי הנושא של העברת השירות לקופות החולים במסגרת ההתחשבנות הכללית של משרד הבריאות מול האוצר.

זאת ועדה שהוקמה במשותף על ידי המשרדים, והיא אמורה לבדוק לא רק את הנושא הזה, אלא נושאים נוספים.

לזהות ולהכיר את מטרות השירות ותפקידם כגורם מרכזי לקידום בריאותם ורווחתם של ילדים בגיל הרך ומשפחותיהם, תוך התייחסות למשפחות החיות בהדרה. זה מנדט הוועדה.

זה כולל גם את בריאות התלמיד ובתי הספר?

כן.

חבר הכנסת ואסל טאהא, בבקשה.

הפרטת התחנות, לדעתי, זה אקט לא נכון, צריך שהממשלה תחזור בה, כי זה פוגע בילדי המדינה ובמיוחד בילדים ששייכים לשכבות עניות שאין ביכולתן לקבל את השירות כפי שהם מקבלים היום. מניסיוני, אני יודע שהשירות הזה מגיע כמעט לכל בית. עבדתי כראש רשות עשר שנים, אני יודע מה זה תחנות טיפות חלב. רק בעשור האחרון השירות הזה השתפר. בשנות ה-90' אנו עדים לבנייה של תחנות טיפות חלב במדינה, וזה שיפר את השירות לילדים, למשפחות, לתלמידים בבתי הספר, וכל פגיעה בנושא הזה היא פגיעה בחתך מאוד רחב בילדים, בתלמידים, במשפחות, שלא יכולות לשלם אגרות כפי שהממשלה מנסה בתוכנית שלה דרך הפיילוט ואז רוצים להרחיב את זה.

מדינה שרוצה לשמור על הילדים, חייבת לתת את השירות הזה. דיברו פה על נורבגיה - בהרבה מדינות השירות הזה קיים, ולא נוגעים בו, להפך: מתקצבים אותו, מחזקים אותו. למה במדינה שלנו הממשלה שלנו רוצה לפגוע, אני לא יודע.

לכן אני מציע לסיכום לוועדה, שיש מקום לסכם שאנו תובעים מהממשלה לחזור בה מכל הדרישות בנושא, להפך - לתקצב.

רציתי להביא דוגמה אחת; למשל, בכפר כנא, יש 17,000, היתה תחנה, בנינו עוד תחנה, ותכננו עוד שתי תחנות, כמובן, בהשתתפות חלקית של משרד הבריאות, ואנו מוכנים לבנות עוד שתי תחנות, והדרך נתקעה. בכל זאת - שתי תחנות משרתות את התושבים. אני לא יודע מה יקרה למשפחות, לילדים, לנזקקים שרוצים טיפול או נזקקים לטיפול בנושא הזה.

הייתי רוצה לשמוע את משרד הבריאות.

התקציב לשירות הזה במשך שנים הולך ונכחד, וחל בו כרסום גדול במשרד הבריאות. זאת המדיניות של משרד האוצר, הם מאוד יציבים ועומדים במדיניות הזאת לאורך שנים, שהשירות הזה צריך לעבור לקופות החולים. לכן גם אינם מתקצבים אותו. משרד הבריאות מתוך דאגה לאוכלוסייה מחפש דרך, איך אפשר להמשיך לתת את השירות. אם משרד האוצר מוכן לתת את זה לפיילוט, למשרד הבריאות לא נותרה ברירה אלא להסכים לזה, אך בפירוש זו יוזמה של משרד האוצר, להעביר את השירות הזה.

מה העלות השנתית של התחנות הללו?

עלות הפעלת שירותי טיפת חלב זה בסביבות 300 מיליון ₪ לשנה. אמנם מספר התחנות זהה למספר התחנות של הקופות, אך מבחינת הקף התינוקות, אנו נותנים שירות קרוב ל-80% מהתינוקות, כלומר התחנות שלנו גדולות יותר ונותנות שירות למספר תינוקות רב יותר. אנו מדברים על בסביבות 1,200 אחיות ב-500 תחנות, אך 50% מכלל אוכלוסיית התינוקות מטופלים בתחנות טיפות חלב של משרד הבריאות.

לפיילוט מתוכננים 50 מיליון ₪, שזה ייתן שירות לפחות מ-10% של התינוקות. כלומר המכפלות של זה, לו הפיילוט יצליח, והמסקנה ההוגנת תהיה להכליל על כל האוכלוסייה, יהיה שירות בעלויות של בערך 700 מיליון ₪, אם אכן יש למישהו כוונה שהפיילוט ישמש כאמת מבחן לשירות עתידי על פי אותם מדדים.

מתי היה תקציב יותר גבוה, כמה ירד?

גם אם התקציבים נשארו אותו דבר, מספר התינוקות הולך וגדל, וגם הצרכים הולכים וגדלים - יותר משפחות נכנסות מתחת לקו העוני, יותר משפחות עם צרכים מיוחדים. נתון של מספר האחיות פחות או יותר נשאר אותו דבר, למרות שיש גם בזה ירידה.

פורום מסוים שנמצא פה באולם משתתף, כמו שהיושבת ראש אמרה, בכל שהוועדות שכולן סיכמו את הצורך שלא להעביר את השירות לקופות החולים על דעת הקופות, על דעת משרד הבריאות. אך כבר לפני שבועיים זימן האוצר את הנציגים הבכירים של הקופות, והם ישבו יחד כדי לחלק את עור הכבשה. חלקם קיבלו את זה ברצון, חלקם בכפייה. רק למען התהליך הדמוקרטי יש לעצור את התהליך הזה עד שהכנסת עצמה תחליט על יסוד הרחשים שיש גם בציבור וגם בארגונים השונים שעוסקים בתקציב הזה.

אני גם רוצה לציין שתקציב הפיילוט הוא כשמינית מהתקציב הכולל של משרד הבריאות לצורך ההפעלה המקובלת של השירות. אני חושב שגברת מירז טעתה - זה 385 מיליון ₪ שניתנים לשירות המונע של משרד הבריאות.

ה-380 כולל גם את בית הספר. התקצוב הוא לגבי טיפות חלב.

דין בתי הספר הוא 385.

זה כולל את רפואת בתי הספר שנמצאת בתוכנית הפיילוט, ואם השירות המונע יעבור לקופות החולים, בתי הספר יהיו באחריות קופות החולים. מי שרואה את הרשימה, זה לא 20 ישובים, כל הרצליה, כל תל אביב. בתל אביב שכונת עג'מי ועוד איזה קטע, בחיפה רכסים ועוד קטע קטן, ועוד, לשם הקישוט, ישוב בדואי לא מוכר, שנותנים בו את השירות היום, אך כל אלה יטבעו בתקציב של 50 מיליון שחייב להצליח. אנו מדברים על 385 מיליון קיימים עכשיו, ובמטרה שיש לאוצר לחסוך בתקציב הזה, בתום שלוש השנים של הפיילוט החגיגה תסתיים, וכל המערכת על 1,000 התחנות שלה תצטרך להסתפק בתקציב נמוך יותר מ-385 מיליון. אם האוצר חולם לבצע חיסכון, אני כרגע לא נוגע באיכות עצמה, אך אם הוא מתכוון לבצע חיסכון, זה חייב לרדת מהתקציב הקיים על ידי קבלן חדש. קופת חולים מאוחדת היא קבלן חדש באופן תיאורטי. לבקשת משרד הבריאות, ערכנו חישוב יסודי ביותר - חלק מהמשתתפים כבר שמע את זה מספר פעמים - מה יעלה תהליך ההקמה של טיפות חלב לפי התקנות של משרד הבריאות בשמירה של הפרדה מהרפואה הקורטיבית על מנת למנוע זיהומים צולבים.

כלומר במקומות נפרדים. מה העלות?

הקמה וקיום לשנה אחת לתקופה שיש לה קצת מעל 10% מהאוכלוסייה וכ-13% מהתינוקות שנולדים בישראל, 245 מיליון ₪. זה כולל כל תקן, כל מרפאה - זה לשנה, הקמה כולל התחזוקה השנתית.

זה יהיה יותר מאשר היום?

יש רפואת הנשים בהריון, שזה בסביבות 70-80 מיליון שקלים. יש קטע בתי הספר, יש קטע התינוקות והפעוטים שבאים למרפאות. בישיבה של נציגי הקופות עם האוצר לפני שבועיים הועלה רעיון על ידי אנשים מקורבים לי, לתת את כל רפואת בתי הספר בתוך הקופות, לא ללכת לבתי הספר, כי אי אפשר לחלק בית ספר או ישוב דווקא לקופה אחת ולא לקופה אחרת. קופה אחת תיקח 60% מבתי הספר, כי יש שם 60% מהאוכלוסייה, ואחרת תיקח 10% וכו'. הילדים יתחילו לבוא למרפאת הרופא העצמאי, הוא יצטרך בכלל להעסיק אחות לצורך הדברים שקשורים בעבודת האחות. ההערה העיקרית שלי, אחרי שכל הוועדות פה החליטו, יש לעצור את התהליך טרם יש החלטה דמוקרטית, סמכותית וחוקית לבצע את הדברים.

17% מהשירות ניתנים היום על ידי קופות החולים, זה כולל את העבודה הרחבה שעושה קופת חולים כללית עוד מלפני הקמת המדינה וההתיישבות העובדת, ואת כל הקופות האחרות שנגררו לעניין שלא מרצונן עם החלת החוק, כאשר הילדים שקיבלו טיפול בקופת חולים כללית לפני כן הודיעו שהם לא יוכלו לקבל יותר טיפול, ושלוש הקופות הקטנות התאגדו והקימו כ-100 תחנות יחד ונותנים את השירות. יש ללכת וללמוד תקציבית על ידי גורם בלתי תלוי, כמה זה עולה. אני יכול לומר בשם קופת חולים מאוחדת, שחלק לא גובים, והוא מכסה מקסימום 30% מהעלות לקופה. מאין לוקחת הקופה את העלות? היא לוקחת את זה מתקציב הבריאות הכללי, כלומר מכל אחד מהיושבים פה, ומהזקנים ומהחולים שהתקציב מיועד להם, נותנים את זה לטיפת חלב, כי זה לא מתוקצב. יש להיזהר מהדברים האלה.

יש הסכמה די רחבה בשולחן הזה לחשיבות השארת טיפות החלב במסגרת משרד הבריאות, ואני חושבת שנייר העמדה שההסתדרות הרפואית חילקה פה מדבר בעד עצמו, הפגיעה היא ברורה. לפחות בשלב ראשון חשוב שהוועדה תפנה לעצור את כל ההליכים שקשורים לתקציב, לפחות עד תום ממצאי הוועדה שכבר קיימת, דנה ובודקת, לפני שלוקחים את זה צעד אחד קדימה.

לגבי הקטע התקציבי; בספר התקציב בעמ' 20 מצוין "רזרבה... על פי קריטריונים". הרזרבה הזאת למעשה, איך שהסביר לי האחראי והרפרנט סובל, אמר לי: אנו לוקחים מהרזרבה ונותנים, לכן זה לא עולה לנו כסף. הפניתי את כבודו לקרוא את מסמך הבנק העולמי, שהוא כלכלי שאין לו משמעות בענייני בריאות, הוא כלכלי בהיבט שלו. הוא אמר לי: קשה לי לקרוא 25 עמודים באנגלית. זה ההתייחסות הרצינית של הרפרנטים במשרד האוצר. משרד האוצר צריך היום להשקיע במניעה מתוך האינטרסים הכלכליים הברורים. טיפות החלב הן חלק מהמסכת הגדולה של התייחסות לבריאות, ואם לא נעשה את זה היום, כולל - ואני אגיד משהו מאוד לא פופולרי - פגיעה בבשר החי שלנו, כדי שבעתיד במדינה שלנו אפשר יהיה לתת שרותי בריאות לחולים. אם לא נטפל במניעה, שזה הקטע הבסיסי, ונתחיל אותו מהרגע שהאשה בהריון ועוברה בבטנה, שם כבר מתחילות תחלואות מסוימות, בעיקר מחלת הסוכרת, שתכפיל עצמה תוך קרוב לעשר שנים, ויצטרכו עוד סוגי אינסולינים, אנו הולכים לאבד כאן מדינה שהיא בפשיטת רגל בנושא בריאות.

אך האוצר לא אומר שהוא סוגר את הרפואה המונעת, הוא מעביר אותה למקום אחר.

הוא זורה חול בעיניים. אומר לי עכשיו נציג האוצר, זה מותנה אם הם יעמדו ביעדים. ואם הם לא יעמדו ביעדים, יחזור הריטואל ששוב קופות החולים סוגרות תחנות כי הן לא רווחיות, בעיניהם, כלכלית? תשאלי את יושב ראש ועדת הכספים למה הוא התנגד, כי הקופה שלו, שהוא היה מעורב בה, קופת חולים לאומית, כמעט פשטה את הרגל בישובי הספר וההתנחלויות, ולא היה מי שייתן שם את השירות. כלומר יש לנו כבר התנסות ברורה גם בצד הכלכלי, איפה רשת הביטחון לאזרחי ישראל, שאם חס ושלום הקבלן לא מספק את השירות, שהמדינה מחויבת לעשות את זה.

בנוסף לכך, אין ספק שטיפות החלב שהיו לתפארת מדינת ישראל צריכות לעבור היום רה ארגון והתאמה למאה ה-21. צרכי הרעב הוחלפו בצרכים של עודף משקל. זה באותן שכבות סוציו-אקונומיות, ואם אנו היום נעביר את זה לקופות החולים ולא נעשה רה ארגון בדרישות ובצרכים הבסיסיים, ואני מקווה שהוועדה שהוקמה לפני שבועיים תתעסק באופק העתידי, יהיה לנו סיכוי שבעוד 20-30 שנה תהיה לנו אוכלוסייה יותר בריאה. אי אפשר להתייחס לדברים ברמה של קדנציה בכנסת.

יש כאן נציג של האוצר?

אין כוונה לחסל או לצמצם את שירות רפואה מונעת, כפי שאולי עלה מפה. היום משרד הבריאות גם מפקח על שירות וגם מספק אותו. זאת בעיה.

למה דווקא טיפת חלב?

סיפור רשת הביטחון - לא מדובר בכסף חדש, אלא מתוך רשת ביטחון שהממשלה החליטה עליה, שתתמרץ את קופות החולים לשמור על רמת שירות שתגיע לפחות לרמת השירות שנמצאת היום. אין כוונה לפגוע באיכות השירות. האוצר גם יודע, כמו הרבה אנשים אחרים, ששקל היום במניעה שווה הרבה יותר בעתיד.

דיברו פה הרבה על רצף טיפולי.

דבר על ריבית, לא על רצף טיפולי.

כל נושא הפיילוט עוד לא נסגר לגמרי עם קופות החולים, מדברים עליו בתור משהו מאוד סגור, זה נמצא בדיונים מול קופות החולים. חלק מהאנשים שיושבים פה היו בדיונים האלה. אנו מקווים שזה ייסגר כמה שיותר מהר. זה לא משהו שמעביר את כל טיפות החלב לקופות החולים, זה מהלך מחושב, ואפשר יהיה לראות, אם הוא יתפתח טוב, להמשיך אתו הלאה.

למה אי אפשר לראות אם הוא התפתח בעבר בהרבה מאוד מקומות?

ברור שהמצב היום לא תקין, שאותו גורם שאמור להיות מפקח- -

אתם תהיו מוכנים לשקול לחכות עם כל הפיילוט וההחלטות עד שתבוא ההמלצה של הוועדה שנציגי משרד הבריאות יושבים בה? דנתם בזה?

דנו בזה בעבר ואנו גם דנים בזה היום. יש החלטת ממשלה בעניין הזה, הכוונה היא ללכת בכיוון החלטת הממשלה. משרד האוצר רואה לנגד עיניו גם את שיקוליו, לפעמים התוצאה היא לא בדיוק אותה תוצאה שמי שיושב כאן מצפה לה.

מה משרד האוצר רואה כשהוא משקיע 50 מיליון ב-20 שכונות? איך הוא רואה את זה כפיילוט? איזה תקצוב יהיה לו להבא? מאיפה ה-50 מיליון? מאיפה המצאתם את המספר הזה? על גב ילדי ישראל. כבר נעשה בשירות בריאות התלמיד והרס את השירות, שעד שבנינו אותו, יצאה לנו הנשמה. אתם עושים עכשיו עוד פיילוט שלא יגיד שום דבר? מה מטרות הפיילוט?

עכשיו לנסות לנבא מה יקרה בסופו- -

על חשבון מי אתם עושים את הפיילוט הזה?

יש גם לזכור שאנו עושים את הדברים בשיתוף משרד הבריאות.

שמענו בכל הוועדות הקודמות שמשרד הבריאות הוא נייטרלי.

למה? מנכ"ל המשרד הצהיר שהוא מתנגד לתוכנית.

ראיתי בכל הפרוטוקולים - הוא מתנגד בפה אבל אין משהו אקטיבי ומלחמה אמיתית בנושאים האלה. אף אחד לא חונק אף אחד, אפשר לדרוש, סדרי עדיפויות. קראתי מה שאמר הסמנכ"ל בועז לב, וראיתי את הטונים שבהם נאמרים הדברים. יש טונים ויש טונים, יש מלחמות קלות, ויש מלחמות קשות.

עיקרון ההפרטה שהפך להיות כמעט מגפה פתולוגית במשרד האוצר, פוגע גם כמעט בכל חלקה טובה במדינה הזאת. יש דברים שאי אפשר להפריט, מה עוד אם הם נותנים את השירות האופטימלי הטוב ביותר שניתן לציבור. יותר מ-80% מהילודים בארץ מגיעים לטיפות חלב בכל טיפות החלב בארץ, 17% מטיפות החלב כבר נמצאות בידי הקופות, הבנק העולמי כבר בפברואר 2004 המליץ על מכת המעורבות של המדינה במתן שירותים באמצעות טיפות חלב, והמדינה זה משרד הבריאות - לא הקופות.

חשיבות הרפואה המונעת מקבלת משנה תוקף בכל מדינות העולם, גם בעולם המתקדם, אך על אחת כמה וכמה בחברות מתפתחות. יש רבדים רחבים שהשירות הזה חשוב להם מאוד, וחשוב שיישאר בידי המדינה. הדבר החמור שנאמר כאן על ידי נציג משרד האוצר, ואני מציע לא לתקוף אותו, כי שלחו אותו כפיילוט, הוא שהוא לא יודע מה מטרת הפיילוט בסופו של דבר, מה התוצאה הסופית. זה חמור. אני כרופא יודע, שכשאני רוצה לטפל במישהו, המטרה הסופית היא לרפא אותו. אפילו את זה לא יכולת לומר. אלה דברים מאוד מצערים, אגב - משרד עמדת הבריאות בהתחלה היתה נגד, אחר כך נגד מאולצת, אחר כך בעד מאולצת, זה עמדה אישית של פקיד בכיר זה או אחר. בסופו של דבר משרד הבריאות נאלץ לשתף פעולה עם משרד האוצר.

אני חושב שאין מקום לפיילוט הזה, כי יש כבר פיילוט של 17% מהטיפות, וקודם צריך להסיק מסקנות, לראות מה התוצאות שם, ואז לדעת אם אפשר להתקדם. צריך לפתח ולא לסכן את הקיים.

אישית, אני עייפה. כל שנה מ-97' יש שני דברים שאנו מתעסקים, כמו בחלום לא טוב - מתעסקים כל הזמן או בטיפות חלב או באחיות בבתי הספר. בוועדות האחרות יש עוד כמה דברים.

יש לי ספק רב אם אנשים במשרד האוצר צריכים להתעסק ברפורמות במערכת הבריאות, כי יש מקצוענות. אם הם רוצים לקצץ, הם צריכים לומר: אנו רוצים לקצץ, אם אין לכם מספיק הכנסות של המדינה, אני ככלכלנית, בעלת תואר שלישי בכלכלה וחברה, אל תחפשו במערכת הבריאות. יש מס על ירושה, ומס על ירושה נותן לירושות יותר ממיליון ₪ ב-10% כמו שיש בארצות הברית. בריטניה נותנת מיליארד וחצי ₪ בשנה. תחפשו היכן שאתם יודעים.

את מציעה הצעות, איך לקבל כספים?

אם יש לכם בעיה כספית, יש לי תשובה. הם לא צריכים להתעסק כל שנה באובססיביות לא נורמלית בסגירות האלה.

בזה אני מסכימה אתך, אך מסי ירושה - יש להם הבעיות שלהם, והם לא עבדו בארץ, אז לא שם.

פריצקי עכשיו במקום אחר, הוא היה נגד מס על ירושה...

אני בעד ישיבות. מה את אומרת על זה?

בדרך כלל אנשים אומרים שלהעביר לקופת חולים יצור רצף טיפולי, כלומר אותו רופא לאורך כל הדרך, גם את הילד מההיבט החולה וההיבט הבריא וכו'. אך יש פה מוקש: להורה יש זכות מדי חצי שנה להעביר את הילד שלו לקופה אחרת, לרופא אחר, ויחד עם ההורה כל הילדים עוברים קופה. אני לא מוצאת כל כך רצף טיפולי בנושא הזה.

מעט מאוד מעברים היום.

בעיניי, הפיילוט הזה ממש מרושע, כי אני למדתי דבר אחד ברפואה - אל תנסה לתקן מה שלא שבור. זה הדבר היחיד בהיסטוריה הרפואית של מדינת ישראל, שמקבל פרס, אנו רוצים עכשיו לשבור אותו בניסיון לראות מה יקרה.

מדברים על רצף טיפולי, וזה דבר פנטסטי. יש אדם מהאוצר שלא יודע מה זה רפואה, שמלמד אותנו מה זה רצף טיפולי בלי שהוא התייעץ עם הגורמים המקצועיים כמו הרופאים או האחיות. הם הלכו להתייעץ אולי עם כמה פקידים במשרד הבריאות, שאמרו: לא, והם אמרו: נאנוס אתכם בכל מקרה.

אני חוזר, היו ילדים בירושלים השנה שחטפו חצבת, ילד אחד מת בגלל סיבה כלכלית. אנשים התביישו לומר שאין להם הכסף ולשלם את האגרה. הם לא שילמו את האגרה ולא הלכו. סקר חדש של ההסתדרות הרפואית, תוצאה נוראית, יש 10% בשנת 2004 מההורים במדינת ישראל שאמרו שהם ויתרו על משהו רפואי - קניית טיפול, ללכת לרופא, לשלם 5 ₪ כדי להגיע לרופא - 10% מההורים ויתרו על זה, ואנו נשלם בחיים של ילדים.

אני אומר לאוצר; תעצרו, אל תעשו ניסיונות על בני אדם. בני אדם אינם שפני ניסיון שלכם.

אני רוצה להשלים את דבריו של פרופ' מימוני, ולהתייחס לטיפות החלב בפן של מעקב ההריון. כרופאים, זאת היתה הגאווה שלנו בכל מקום בעולם, והיא התבססה גם על נתונים. אחד הנתונים שעכשיו בדקנו ב-2004 זה מדד של תמותת תינוקות סביב הלידה, עד שבוע ימים לאחר הלידה. יש לנו במדינת ישראל במה להתגאות - שיעור התמותה הוא בין הנמוכים בעולם - 4.5 ל-1,000. לעומת זאת, בארצות הברית זה מגיע ל-8-8.5 ל-1,000.

משמעות הדבר זה שטיפות החלב תורמות בצורה מאוד משמעותית להורדת שיעור התמותה, לא רק של תינוקות, גם של אמהות. מעקב לחץ הדם המסודר הזה לא יכול להינתן על ידי קופות החולים. פה יש לנו משהו שמצליח, שעובד טוב, שהוא דוגמה למדינות אחרות. לקחת ולהרוס אותו - אני חושב שזו טעות חמורה.

באחד הפרוטוקולים סמנכ"ל משרד הבריאות, בועז לב, התייחס לכנס בים המלח ששם היה כנס של רופאים.

אני לא הייתי שם אישית, אך תחקרתי את רופאי בריאות הציבור, שמצטטים אותם כמי שאמר שהם בעד העברת השירות. ציטטו את החלק השני של המשפט ולא את החלק הראשון. מה שאמרו רופאי הלשכות הוא שבמצב הנוכחי של כרסום בשירות ובתקציב, הגיעו למצב שהם לא מסוגלים לתת את השירות שהם היו רוצים לתת ושנתנו בעבר, לכן עדיף שזה לא יהיה באחריותם.

אני הייתי בכנס ים המלח, וההמלצה שם היתה לעשות הפרדה בין חלקי הטיפול המונע האישי ובין בריאות הציבור. זה היה כנס שלא היה השנה, לכן לא דיברו על הכרסום, אלא דיברו על כך שיש דברים שצריכים לעשות אותם ברמה של הציבור, דברים שעוסקים בבריאות הכללית, ויש דברים של הטיפול המונע האישי, שאותם, אולי, צריך לארגן מחדש.

מבחינת מעקב ההריון, אנו יודעים מהמחקר של פלטי, שרק פחות מ-20% מהנשים ההרות מגיעות היום לטיפות החלב- -

בתל אביב.

אנו מנהלות את המאבק הזה, בשנה וחצי האחרונות, בתקופה הזאת, אנו אומרות: כמה פעמים אנו מגיעות לכנסת, והדבר חוזר על עצמו. באיזה מקום יש פה גורם עיקש אחד שכנראה, לקח לעצמו כיעד. שאלתי אותו למה את בתי החולים הם לא מפריטים, לקחת דבר טוב ששמו רפואה מונעת בטיפת חלב ולהרוס אותו, זה ממש להכחיד אותו. אני כבר אומרת - הנושא הזה יביא למצב שתהיה ירידה בכיסוי החיסונים, תהיה עלייה בתחלואה, כי ככל שהמצב הכלכלי מתערער, המצב הסוציו-אקונומי יורד, האוכלוסייה, אם אתמול היתה ברובד הממוצע, היום היא כבר יורדת לקו העוני, והיכן שקיים העוני, עולה התחלואה.

אנו מכסות כ-80% מכלל האוכלוסייה במדינת ישראל. זה מתחיל מהצפון ועד הדרום, כאשר קופות החולים מכסות כ-20% מכלל האוכלוסייה. השירות שלנו ניתן על פי חוק בריאות ממלכתי, הוא מפורט בתוספת השלישית וכולל מעקב והדרכה לאשה הרה, את כל בדיקות המעבדה שהיא נדרשת, ואני פה הולכת בהיבט של אשה, כי אנו יושבים פה בוועדה של מעמד האשה, בדיקות לגילוי מוקדם של מחלות ומומים, מי שפיר, גילוי נשאי טיי-זקס ותלסמיה. אלה קריטריונים שנדרשנו בשנים האחרונות. אני חושבת שרובן פה היו בטיפת חלב בתקופה שהלכו לטיפת חלב גם באזור האורבני, הלכו לטיפת חלב של משרד הבריאות, ולא הלכו לחפש את מרכזי בריאות האשה שמי שרואה אותן שם זה הרופא עם כל המכשור המשוכלל, אך למעשה את המעקב, את האיתור של רעלת הריון, איתור של מצוקה נפשית - לזה רופא הנשים לא יכול להגיע, עם כל הכבוד, זה רק אחות טיפת חלב.

טיפת חלב זו המסגרת הראשונה שכל משפחה צעירה פוגשת בקהילה. יולדת שיוצאת מבית החולים מגיעה לטיפת חלב. היא לא מגיעה לרופא המשפחה, הוא בכלל לא יודע אם היא היתה בהריון, היעד הראשון, הדלת הראשונה שנפתחת אליה זו אחות טיפת חלב. השירות שניתן על ידינו הוא אוניברסלי, ואין שום הפרדה פה בין חבר קופת חולים לחבר קופת חולים אחרת, אם זה יהיה עובד זר, קונסול, בדואי, אני לא עושה הפרדה. כל מי שנכנס לפתח של טיפת חלב, אני מקבלת אותו ללא שום תנאי.

אנו עובדות על עיקרון של רצף גילאים בדגש של מעברים. אנו מתחילים בהריון, הלידה, הפעילות במסגרת הקהילתית - בגן, בפעוטון, במשפחתון, אחר כך בבית הספר. לצערנו, היום זה רק עד כתה ט'. זה הרצף שיש לנו. מה שמוביל אותנו זה היעד אל המטופל, כמו שדיברנו על התחלת שנות ה-20', העיסוק הזה קיים היום על ידנו, מבוצע, כאשר אנו הולכות אל המטופל. מטופל שלא הגיע אליי לטיפת חלב, אני מצלצלת לשאול מה קרה. אם יש סיבה, אני יוצאת אליו הביתה, ויש מקומות בארץ, אם זה באוכלוסייה הבדואית, אנו יוצאות עם קונטיינורים אל הקהילה בג'בלאות בנגב או בצפון, גם בגליל. אנו מגיעות לכלל אוכלוסייה שהנגישות שלה לקופת חולים רחוקה ממנה והלאה. נוצרת מערכת יחסי אמון בין האשה והאחות. האחות של טיפת חלב, יש לה סטטוס שאינו מאיים. הוא גורם אמפתי שעונה על הצרכים, ותמיד יחפש את הדרך, איך לעזור - אם זה לאשה, אם זה לאם.

בתכנים שאנו נותנים היום בפעילויות דיברו כאן על התייעלות - נכון, אך כבר יש היום מקום מרכזי לעיסוק בנושא הורות, אם זה קורסים להכנה ללידה. זה מקום בטוח לדבר על מצוקות אישיות, על תופעות כמו אלימות במשפחה, דיכאון, ואני חושבת שהנושא של דיכאון אחרי ולפני לידה - כבר היה לנו באחד הדיונים בחודש שעבר. התפקיד שלנו - לערוך את האומדנים, אם אנו מדברים על תינוקות או על אשה הרה שנמצאת במשקל עודף. מדברים על השמנת יתר, על סוכרת, אנו עושות את האומדן, נותנות את ההדרכה, הייעוץ, התמיכה, העברת מידע וזכויות, וכמובן, אנו גם הרמזור שיודע להוביל ולהעביר את האשה, האם, אל היעד שאליו היא צריכה להגיע.

בתוכניות לבריאות נשים אני יכולה לתת דוגמאות; השירות הטרום הריוני, זה החומצה הפולית שניתנת, המלצה, איתור נשים בסיכון, במיוחד נפגעות אלימות, דיכאון בהריון ואחרי לידה, אורחות חיים בנושא תזונה, פעילות גופנית, עישון, גיל המעבר ועוד. יש לנו תוכניות ייחודיות לקבוצות נשים בסיכון כמו ערביות ואחיות יוזמות, וזה נושא שהועלה בצורה מאוד יפה ומכובדת ביום שהג'וינט חגג 90 שנה לקיומו, וזה במיוחד בא לידי ביטוי במגזר הערבי באוכלוסייה שנמצאת אצלנו בטיפול, תוכניות בלעדיות שמתאימות לאורחות החיים, להשקפות עולם ולמעמד דתי שלא נמצא בשום מקום אחר. לחרדיות, בבני ברק, אנו עושות קבוצות הדרכה לנשים שאין להן הזמן במשך היום כאשה להביט על עצמה - מה קורה אתה. היא המפרנסת, היולדת, ואין לה זמן, אלא בשעות המאוחרות של הערב, בתיאום עם רבנים. אחרי 21:00 אוספים את הנשים ומביאים אותן להדרכות בכל התחומים - מניעה, בכל נושאי בריאות, אנו עושות זאת.

כמובן, יש לנו גם ההתייחסות למהגרים, אני לא חושבת שאם יש עובד זר שנולד לו ילד, אז אין לו קופת חולים. בעיריית תל אביב יש תחנה מסוימת שנותנת את השירות לעובדים זרים. אם הוא יבוא אליי לרמת גן או לכל מקום אחר, אני אקבל אותו; לנפגעות אלימות במעונות.

המצב הכלכלי והחברתי של היום, הסימנים הם כלפי מטה. כל אלה מביאים כבר היום - אנו שומעים את זה כל הזמן - לאלימות, דיכאון וכל מה שכרוך בכך.

בנושא סיכון לנשים באלימות, מחוז תל אביב, לשכת הבריאות המחוזית בתל אביב, יש כאן דיווח ראשוני רק על המחוז שלנו. ב-37 טיפות חלב ב-2004 רואיינו 2,213 נשים, זו הלשכה היחידה שהוציאה נתונים, מהן לגבי 26 התעורר חדש, ו-47 נשים דיווחו על היותן נפגעות אלימות. האחוז הוא על תחנות שלנו. כלומר אנו באיזה מקום שמעורר אמון, לא מפחיד, ונותן אמפתיה לאותה אשה.

מצוקה של כוח אדם; אנו בטיפול המונע בהיקף של כ-950 משרות, סך הכל, משולב גם עם חברת כוח אדם, זה בסביבות 2,200 אחיות שנותנות את השירות גם בבתי הספר - בבתי הספר זה צריך להינתן על פי חוק. ההכשרה שלנו, כמובן, זה אחיות מוסמכות ובוגרות התמחויות בתחומים נוספים, בנוסף לזה - קורס על בסיסי בבריאות הציבור. כמובן, גם האקדמיה.

אני רוצה להצביע על שני צבעים של עקומות במספרים מוחלטים; בטיפות החלב ב-2003, לפני הקיצוץ והתוכנית הכלכלית, שאני קוראת אותה בקו"ף, 950 משרות. בטיפת חלב ב-2004 זה 906, כלומר יש לנו כבר מחסור של 50 משרות. בבריאות התלמיד היו ב-2003 602 משרות, הגענו ב-2004 עם התוכנית הכלכלית, בקו"ף, ל-502 משרות. מה שמרחף פה בשטח זה בתקציב בריאות התקציב 54 מיליון, שהמספר שהערכנו יגיע אולי ל-300 אחיות.

נעשה קיצוץ גדול בכוח האדם, זה יד של האוצר שלוקח על עצמו, למרות הגידול במספר המטופלים. אנו ארץ ששיעור הילודה עולה כל שנה לפחות ב-3%, זה כולל גם קליטת עלייה שהיינו בה, ובפועל מספר המשרות המאויש קטן. יש עוד גורם אחד שמצוי באוצר, קיימת החלטת ממשלה של ועדת חריגים. כל אחות שיוצאת לפרישה, קרה לנו מקרה אחד שאחות נפטרה, ואי אפשר היה לאייש אותה, כי לפי ועדת חריגים, צריכים למחוק את התקן, ואז אם אדון סובל יואיל, הוא יאשר את זה. אנו נמצאים עכשיו במצב של הכחדה משני הכיוונים - אחד זה במסגרת התקציב, מצד שני זה ועדת החריגים.

של מי ההחלטה הזאת?

החלטת הממשלה אומרת שכוח האדם – אי אפשר להגדיל אותו, ולכן בכל המערכת יש מצב שאם מישהו יוצא לפנסיה או משהו כזה, מוחקים תקן. על ידי זה מקווים לצמצם בכוח האדם.

אנו נלחמנו לפני כמה חודשים על אותם 17 מיליון בתקציב בריאות התלמיד כדי שנישאר ברמה של 502 משרות. אותם 17 מיליון, שחרקנו שיניים עד שהשגנו אותם בזכות יושב ראש ועדת הכספים, משרד האוצר מעקל את זה, כי הוא טוען שמשרד הבריאות נמצא בגירעון כספי. מה קורה היום בוועדת חריגים, שכבר יש אפשרות עם אותם 17 מיליון ₪, שיש אישור לקבל, אותו מר סובל שיושב באוצר, בצורה שרירותית - ואני אומרת בפירוש, כי פניתי גם לשר בנושא הזה – למרות אישור של חשב המשרד, כי יש כאן הוראה קצת להפשיר דיווח, ואני מוכנה להעביר לך באופן אישי, למרות אישור החשב לא מאושר התקן. כלומר יש פה מגמה חד משמעית.

כמה תקנים זה?

45 משרות חסרות לנו כבר היום.

ולצורך זה הוקצו ה-17 מיליון, מיועדים ל-45 משרות האלה של בתי הספר.

כלומר מה שעושה פה משרד האוצר - תופס את השור בקרניו ומייבש אותנו. זה מגמתי. פה אני יוצאת בקריאה נוספת; אני קוראת כאן באמצעותכם, חברי הכנסת ויושבת ראש הוועדה, אל שר הבריאות, יש לו אחריות מיניסטריאלית. הוא לא יכול לקום היום ולומר שאני חריגה. נכון שבועזל'ה, סמנכ"ל המשרד, כינה אותנו "היתום שבפתח הכנסייה". אני חושבת שהוא צריך קודם כל להביט עליי בגאווה, שאם יש שירות במשרד הבריאות שנותן אותו כמו שצריך לתפארת מדינת ישראל, אז אני קוראת לשר הבריאות לקחת את המושכות לידיים, לעמוד מול האוצר ולעשות ההפך. אני מעריכה את כל המאמצים שהיו לו בתקופה האחרונה עם כל המאבק שלו לתרופות מצילות חיים, אך הייבוש הזה - אני לא יודעת איפה הוא יהיה בעוד דור או בעוד שלוש-ארבע שנים. למעשה, אני נותנת חיסון של דלקת כבד נגיפית. אני פונה ישירות לשר, יש לו אחריות מיניסטריאלית לדאוג, כמו שהוא דאג לתרופות המצילות חיים, כמו שהוא דאג לפגיות. יש לו אחריות מיניסטריאלית למנוע את כל התהליך הזה, כי אם זה חס ושלום יקום, זה דיראון עולם.

אני לא רופאה במקצועי, אני עורכת דין. האוצר אומר היום, כפי שהוא אמר ב-96' בעניין אחר: מה זה משנה אם זה יהיה בתוך קופות החולים או במדינה – אל תדאגו, אנו נדאג לכם בעניין הזה. כמובן, המציאות אז הוכיחה שזה הביא לצמצום גדול מאוד בתוך מערכת הבריאות.

מניסיוני כחברת ועדת הסל, כאשר רפואה מונעת מתחרה עם טיפול, כולנו נותנים בשביל הטיפול. אנו מקיימים דיונים, האם לשים כסף בשביל רפואה מונעת וכו', ובסופו של דבר נותנים את הטיפול שצריך אותו. אותו דבר יקרה – הקופות לא מתוך רוע לב, אך כשיש להן תקציבים מצומצמים, ויהיה בין להסתכל בעיניים למישהו שצריך לקבל או תרופת סרטן או תקופה קרדיולוגית מול הטיפול המונע, יצמצמו בטיפול המונע. לכן אם לא נשמור סביבת חממה סגורה, זה יהיה אסון.

אנו יודעים, וזה אמר פרופ' מימוני קודם בסקרים, שיותר ויותר אנשים מוותרים על הכסף להגיע לביקור רופא, כי אין להם אותם 10-15 ש"ח. אנו יודעים שבקופות, כדי לגבות את הכסף, יש כל מיני אמצעים: כופים את זה על הרופאים, אך לעומת זאת, כשזה המדינה, המדינה מרגישה הרבה יותר חופשייה ונותנת גם לאנשים בלי תשלום האגרות. לכן מאוד חשוב שזה יישאר באיזו סביבת חממה מוגנת, אפילו לא דיברו על העברת כסף ייעודי לקופות. המצב ממש לא בשל, אני מבקשת שהוועדה תשקול זאת בחיוב.

אמרת נימוקים מאוד חשובים, לחדד את הנושא הזה.

אחרי המצגת המלמדת של מוריה, אין ויכוח בפורום הזה, שכולנו אחיות, שהשירות הוא נפלא, שהעבודה הזאת היא עם שליחות, אין כמו רפואה מונעת. מה שנאמר כאילו זה לא כך, אנו עובדים יחד בשוטף, ביום-יום, תחת ההנחיות של משרד הבריאות, באותם הסטנדרטים בטיפות החלב של הקופות. לנו יש קופות מ-1924, ואנו עובדים בשיתוף פעולה. אני גם לא מוצאת עצמי היום יכולה להתייחס לפיילוט כשעוד לא התקיים דיון עם הקופות על הפיילוט. חשוב לי להבהיר את עמדת הכללית, כי זה עלה מכל מיני כיוונים, מלווה בכל מיני הערות.

כללית מאמינה ברפואת המשפחה. היא מאמינה ברופא האישי, ברצף הטיפולי לא מבחינת הרצף של בין אשפוז וקהילה, אלא שאותו צוות מטפל במשפחה, בבריאות ובחולי מלידה ועד הליווי הקשה בסוף. לכן אנו חושבים שזה נכון שהרפואה המונעת תהיה חלק מהטיפול. אם הזכיר פה נציג הדורות הבאים שאיננו את הסוכרת, סוכרת נכללת היום ביעדים הלאומיים, וכל הרפואה המונעת שנעשית בתחום הסוכרת היא חלק שאי אפשר היום להפרידו בכלל מהטיפול ברפואה הכללית. זה לא נכון להפריד רפואה מונעת, כי אין שום תחום רפואי שאנו עוסקים בו שלא מקדימה אותו הרפואה המונעת, אם זה סוכרת, אם זה לחץ דם, אם זה השמנה, דיכאון ועוד נושאים רבים. המניעה והרפואה הולכים יד ביד, זה מתחיל בחינוך לבריאות, בקידום לבריאות, וזו עמדתנו. לגבי הפיילוט, כשנדע יותר פרטים, נוכל להתייחס.

כלומר את חושבת שאין בעיה בהעברת השירות הזה לקופות החולים.

אני חושבת שאנו עושים את השירות הזה. אנו מדברים על השירות המונע האישי. אני לא מדברת על הרבה מאוד תוכניות שעושות הכנות בבריאות הציבור. זה תפקידם. את מעקב ההריון צריך לעשות ברצף, הנשים בוחרות בזה. זה כבר לא כל כך נתון בידינו, זאת בעיה. כמו שנאמר פה, צריך לחשוב על ארגון נכון של השירות הזה.

מה היית משאירה בטיפות החלב ולא מעבירה לקופות החולים, חוץ מהפלואור במים?

הפלואור היתה דוגמה. אנו מדברים על מה שאנו עושים במשולב, בטיפות חלב שלנו, רוב האוכלוסייה שלנו מטופלת בטיפות החלב של משרד הבריאות. במיעוט המקומות שאנו נותנים את טיפות החלב, אנו עושים מעקב ההריון, אנו עושים את החיסונים תחת פיקוח ובקרה.

מה, לשיטתך, לא צריך לעבור?

הנושא של מעקב גדילה והתפתחות והחיסונים יכול להינתן בתחנות של הקופות.

ילד בריא וחולה באותו פרוזדור.

אנו צריכים את האיזון. שמענו פעם ראשונה בשיח הזה את הטענה שאפשר להעביר את זה לקופות החולים. בואו ננסה להגיב על מה שנאמר.

אני חושבת שההתמחות והאוריינטציה של קופות החולים היא לחולי וריפוי, שזה התמחות חשובה מאוד וכבודה במקומה מונח. אפשר להוסיף התמחויות נוספות לרופאים ולאחיות, יש גם אחיות במספר המינורי שעוסקות גם בבריאות המונעת, ואז יש להן ההתמחות, אך ככלל קופות החולים עוסקות בחולים ובריפויים, והאוריינטציה של בריאות הציבור היא בריאות ומניעה, וזה אוריינטציה שונה לגמרי. אפשר לפתח כל דבר. אנו גם יכולים, אם אחיות בריאות הציבור יקבלו מספיק התמחות, הם יוכלו לעבוד גם בחדר מיון, גם בחדר לידה ואפילו בחדר ניתוח. העניין הוא רק ההתמקצעות.

אם יש כסף לכולם על הכל, וה-50 מיליון האלה שעכשיו יתוקצבו יגדלו, אין ספק שהכל יהיה בסדר, אך ברגע שתהיה איזו התמודדות, ואני מתחברת למה שלאה אמרה, הדחוף ידחה את החשוב. יש על זה כל כך הרבה עבודות. ראינו את זה, זה לא סיפור כל כך רחוק, ברגע שלא היו יכולים בקופת החולים להתמודד עם טיפות החלב, הם פשוט סגרו אותם. למי הם נתנו אותם? למדינה בחזרה. המדינה, בתקציב שאין לה, לקחה אותם בחזרה, כי זה תפקידה. לכן זה תפקיד של מדינה, לדאוג לילדים שלה בעניין של בריאות. זאת אחריות מיניסטריאלית.

אני מאשימה את משרד האוצר ואת משרד הבריאות בשני דברים; בהפקרה של האחריות המיניסטריאלית לפי חוק, כי הכנסת חוקקה את התיקון מס' 4 לחוק שנותן את הטיפול למשרד הבריאות, ולא סתם היא חוקקה אותו. המאבק הזה הוא מ-94'. משרד הבריאות פשוט בוגד ומועל בתפקידו זה. את מי הוא שולח? את האחות שעומדת בראש שירותי בריאות הציבור, שמתנגדת למהלך הזה בכל לבה, ואת פרופ' יונה אמיתי משירותי בריאות הציבור. לא באו הנה ד"ר בועז לב ולא המנכ"ל. הם שולחים את אנשי בריאות הציבור לספר כמה חשוב הפיילוט שהם מתנגדים לו בכל לבו. מה שעלה פה – שכולם מתנגדים לו.

כשהשקפת עולם מקצועית; דיברו על רצף טיפולים ועל כל מיני השקפות עולם. אנחנו בבריאות הציבור כגוף מקצועי מדבר על פרט וקהילה. אי אפשר להפריד מרמת הטיפול לפרט ורמת הטיפול בהקהילה. הקהילה מורכבת מפרטים, וטיפול בפרט לא יכול להיעשות בצורה טובה אם אין התייחסות קהילתית. למשל, כשמגיעים עולים מאתיופיה, זה לא רק הטיפול הפרטני, אלא יש התגייסות ועבודה שצריכה להיעשות עם הקהילה כולה, עם השירותים הנוספים, וזאת לא עבודה שצריכה להיעשות ברמה של קופה כזאת או אחרת, אלא זאת אחריות מיניסטריאלית, ועובדים כאן מול משרדי ממשלה – הקליטה, החינוך ומול הרשות המקומית, והעבודה מול הרשויות והגורמים הממשלתיים, מול זה צריך לעמוד משרד ממשלתי.

אמרת דבר מאוד משמעותי, שזה ה"אני מאמין" של כל השירות הזה.

אני נשיאת "הדסה ישראל". אני לא רופאה, אני באתי לכאן כי הנושא הזה מעניין. טיפת חלב התחילה ב"הדסה". אך אני כן עשיתי טלפונים לפני שהגעתי לכאן ודיברתי עם דורות שזה כבר הולך, וכולן אמרו שהתרופה המונעת - אנו באים לטיפת חלב ומרגישים בבית ומביאים את הילדים שלנו לשם, וזה המקום שאנו מקבלים את כל מה שאנו צריכים, כל השאלות שיש לנו. אין זמן קבוע, כמו שהולכים לרופא. חוץ מזה, את הילד הבריא היא לא רוצה להביא לקופת חולים, כי לווירוס אין גדר הפרדה. טיפות החלב, שהיו האוצר הגדול שלנו, והעברנו אותו לארצות ערב ולאירופה, ועכשיו אנו לומדים שאנגליה עולה עלינו, זה חבל מאוד. יש לנו דבר מצוין, וחבל לא להשאיר אותו בארץ ולהתפאר בו.

נהניתי מהדיון עד שדורית וייס דיברה, כי כולם שכנעו את המשוכנעים. אני חושב שיש מערכת טובה, יש להעביר את התקציבים שרוצים להעביר לקופות למערכת, זה ייתן פתרון.

הנושא של הפיילוט; אנו והמנכ"ל שלנו כבר ציין בישיבות הקודמות, אין לנו בעיה להציב ולתת את כל הנתונים שהצטברו אצלנו במהלך עשר השנים האחרונות ב-42 טיפות החלב שקיימות אצלנו, ואין צורך לעשות פיילוט חדש. תשתמשו במה שיש, אני בטוחה שכל הקופות יפתחו את השירותים שקיימים היום, ותבדקו. חבל להוציא 50 מיליון ₪- -

אתם מעבירים את המידע הזה לוועדה שהוקמה?

בישיבה האחרונה שהיינו כשחבר הכנסת שאול יהלום הציג את זה, המנכ"ל שלנו, ואמר לו: פתוח, אל תוציאו 50 מיליון, תוציאו 5 מיליון, קחו שנה שלמה.

מה אמר נציג האוצר?

הוא לא אמר שום דבר.

דבר שני; בנושא שהקופות כאילו לא ישמרו על הכסף שמיועד למניעה וזה ייאכל על ידי השירות הקורטיבי, ניתן לצבוע כסף שמיועד לשירות מסוים ואי אפשר להעביר אותו, כך שלא תהיה בעיה מהבחינה הזאת, שהשירות הקורטיבי הוא תמיד הראשון. נכון שהוא דחוף, אך אם יש כסף שמיועד למשהו מסוים- -

יש לכם כספים צבועים?

אין לנו בכלל כספים לנושא הזה, כי אגורה שחוקה במהלך עשר השנים האחרונות מ-95' לא קבלנו מהאוצר, לא קבלנו ממשרד הבריאות. אנו נותנים את השירות הזה מתוך הסל של הקורטיבי, כי אנו רואים את חשיבות המניעה ועושים זאת. עשר שנים אנו מפתחים שירות זה.

כמה אתם מקדישים לנושא הזה של מניעה מבחינת הכסף?

בסביבות 15 מיליון ₪ בשנה רק בטיפות חלב. האגרה - אין לנו 100%.

אנו, ופה אני מצטרפת לדורית, נמצאים בפיקוח של משרד הבריאות, נותנים את זה לפי ההנחיות, הם באים אלינו לפיקוח אחת לשנה-שנתיים, הם נותנים את הדוח, ואנו עומדים באותם סטנדרטים ובאותה רמה כמו השירות שניתן במשרד הבריאות.

אך הדבר הכי בעייתי - איפה הפריסה? אנו יודעים שבמקומות חדשים שיש אנשים צעירים, שזה מביא מבוטחים, מקימים מרכז בטיפת חלב. אך באותם מקומות שהאוכלוסייה חלשה, שיש קושי להביא אותם, אני לא יודעת שהקופות הולכים ושמים שם את טיפות החלב.

דווקא בפריפריה הכללית נותנת את זה.

אולי אני לא יודעת.

במקומות שאין בכלל קופת חולים, מקומות קטנים, יש רק קופה אחת או שתיים, ואז המבוטחים צריכים ללכת מרמת הגולן עד טבריה, או להחליף קופה.

אני ניסיתי לבדוק את השאלה הזאת של כיסוי החיסונים בארץ. כיסוי החיסונים בארץ הוא הגבוה בעולם, אבל הנתונים שעליהם אנו מתבססים הם הנתונים רק של משרד הבריאות. אני שאלתי מה קורה עם כיסוי החיסונים בקופות החולים.

יש אזורים בארץ שלא רואים צורך וחובה להעביר את החומר למשרד הבריאות.

אני חושבת שעשינו עבודה בהמשך לוועדות הקודמות, נדמה לי שעכשיו זה דחוף יותר, כי עכשיו צריך להשפיע. כמו ששמעתי מנציג האוצר, עוד לא לגמרי סגורים על עניין הפיילוט, נדמה לי שזה עוד לא לגמרי חתום. לנושא משרד האוצר; צר לי שלא בא האחראי על תקציב הבריאות, שלחו מישהו צעיר.

רביב סובל חולה.

אז מישהו אחר. צר לי, ואני אתייחס לזה כאחת המסקנות של הוועדה - לא ייתכן, שלא תהיה נציגות מאוד משמעותית של משרד האוצר בנושא הזה, שתסביר לנו על מה היא הולכת, מה מטרותיה ולמה אי אפשר להשתמש בפיילוטים קיימים וכו'.

לא שיניתי את דעתי, כי קצת למדתי שהשירות הזה של טיפות החלב הוא מאוד חשוב, בעיקר במצב היום ובאזורי הפריפריה, הוא שירות קהילתי, חברתי, חינוכי, משמעותי, לתפארת מדינת ישראל. אולי ברמת אביב ג' ובתל אביב ובהרצליה יש פחות הזדקקות, אך רוב הארץ זקוקה לשירות הזה, הוא חשוב, הוא שירות בונה, נותן אופק לאוכלוסייה, וחשוב לשמור עליו.

אני אנסה יחד עם ראשי הוועדות האחרים שעסקו בנושא הזה לשתף פעולה כדי למנוע את נושא הפיילוט, להפנות את האוצר ואת משרד הבריאות לוועדה הזאת שמתקיימת ויושבת, לקבל את נתוני הפיילוט שקיים 20 שנה בקופות החולים, לעשות בו את השימוש, לנצל אולי את הכספים שהיו מיועדים להעברות לפיילוט לשימור טיפות החלב. אני אנסה לשתף פעולה בין האנשים בכנסת.

אני רוצה להפנות את הקריאה הזאת גם לנושאים ונותנים עכשיו בהסכמים הקואליציוניים החדשים, שהנושא הזה יהיה חלק מדרישותיהם כלפי האוצר, כי ממש בימים אלה עולות דרישות חברתיות בנושא הבריאות, ובהחלט צריך לכלול את זה בחלק מהדרישות שנעשות במשא ומתן הקואליציוני. נקווה שאולי הפעם נצליח בצורה קצת יותר משמעותית.

תודה רבה, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:00.