הכרה בכאב כמחלה

5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות 15.11.2004

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי



פרוטוקול מס' 277
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, ב' בכסלו התשס"ה, (15.11.2004) שעה 12:00

הכרה בכאב כמחלה

חברי הוועדה: שאול יהלום - היו"ר
אריה אלדד

ד"ר בועז לב - משנה למנכ"ל - משרד הבריאות
עו"ד נחום פרנקל - סגן ראש אגף השיקום - משרד הביטחון
ד"ר שמעון מזל - לשכת רפואית - המוסד לביטוח לאומי
מנדי לייטון - יו"ר העמותה למאבק בכאב
ד"ר שקלאר בן-ציון, בית-החולים קפלן
איילת מוזס - חברת "יאנסן סולג"
ד"ר פרידה ברק - בית-החולים ברזילי
דוד ניב - מנהלת מחלקת כאב, בית-החולים איכילוב
ד"ר אלעד דווידסון - בית החולים הדסה עין כרם
מידד גיסין - יו"ר צב"י - צרכני בריאות ישראל
ד"ר גלעד כהן - מנהל מרפאת כאב, קופת חולים מאוחדת
רוברט מגרה - סגן מנהלת רפואית מחוז י-ם, קופת חולים כללית
ד"ר ליאוניד אידלמן - ההסתדרות הרפואית
פרופסור מיכאל טל - יו"ר האגודה הישראלית לכאב
פרופסור עומרי לרנאו - מנהל תחום כירורגיה ומנהל לאקדמיה ומחקר, מכבי שירותי בריאות

וילמה מאור

חבר המתרגמים בע"מ











הכרה בכאב כמחלה

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה, ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. הישיבה גם בשידור ישיר בערוץ הכנסת, אז אני מברך את כל הצופים בנו בברכת צהרים טובים.

הנושא שלנו הוא כאב. כל אחד מאתנו, אין ספק שפעם כאב לו משהו. עוד שהוא היה ילד קטן אולי מישהו נתן לו מכה, אולי הוא נפל. אבל יש כאב שהוא כאב כרוני. דהיינו, כאב שמיד נפרט אותו שהוא לא רגעי, לפעמים הוא גם לא חד פעמי, הוא כאב ממושך. והשאלה אם הכאב הוא כאב שאנחנו צריכים להתייחס אליו כתופעת לוואי ממחלה, או שהכאב עצמו הוא מחלה. זוהי למעשה השאלה שעומדת לדיון על סדר יומנו.

הנושא הזה, המודעות לכאב ואפילו לכאב כרוני, דהיינו, לכאב כמחלה - היא בכל העולם מטפלים בה. עד כדי כך שארגון הבריאות העולמי הוא מכריז בשבוע השני של חודש אוקטובר, שאנחנו כבר עברנו, על יום משא עולמי נגד כאב. וארגון הכאב האירופי הכריז על השבוע שאנחנו נמצאים בו, שהתחיל אתמול, ויסתיים, אם ירצה השם, בעוד שלושה ימים. הוא הכריז על שבוע שנקרא: "שבוע הכאב".

כך זה נקרא כדי לחדד את העובדה הזאת שאנחנו רוצים להכיר בכאב כמחלה. מה נותן אם אנחנו מכירים בכאב כמחלה - כמובן טיפול יותר נכון, התמחות והרפיה בכאב. ובכן, הנושא הוא נושא מאוד רציני, משום שסקר שהקיף 46 אלף איש שנערך ב-16 מארצות אירופה, כולל ישראל. מצא כי ישראל נמצאת עם 17 אחוז מהתושבים המדווחים על כאב כרוני. 17 אחוז זה בערך 1 מכל 6 אנשים. כל אדם שישי, כל אדם שביעי, מדווח על כאב כרוני.

ולכן טוענים העוסקים בעניין, ואני קיבלתי פניה מהגב' לייטון שנמצאת אתנו, יושבת-ראש העמותה למאבק בכאב; ומפרופסור מיכאל טל שנמצא אתנו פה, שהוא יושב-ראש האגודה הישראלית לכאב. ובמקרה אנחנו גם יודעים שהוא קם זה עתה מאבל, אז אנחנו מנחמים אותך "בבנין ירושלים תנוחם".

ובכן, צריכים גם להבין שמעבר לכאב שכל אדם שכואב יודע, אז יש גם היבט כלכלי. מאחר שבדרך-כלל אם אדם כואב לו מאוד מאוד משהו, לא מופיע לעבודה. ומדברים על כך שלפעמים זה מגיע למיליונים של ימים שמפסידים בגלל הכאב. מה גם שהסקר הראה שחלק גדול של הסובלים הם אנשים צעירים מתחת לגיל 50. ושני שליש מהסובלים הם נשים.

ואנחנו דנו בעניין כאשר העובדות לפנינו. אחד, שהמומחיות בטיפול בכאב עדיין אינה מוכרת בישראל, שברוב בתי-הספר לרפואה בארץ הכאב כנושא אינו נכלל בתכנית הלימודים; שתכנית ההתמחות ברוב מקצועות הרפואה אינה כוללת השתלמות באבחון ובטיפול בכאב; ורוב החולים המנותחים אינם מקבלים את הטיפול או רוב החולים שסובלים מכאב כרוני בגלל כל זאת, אינם מקבלים את הטיפול הטוב ביותר שיכלו לקבל ולטפל בכאב, בגלל שלא מפנים אותם למומחים האלה. וגם ראינו שהמומחים הם בבעיה כי לא מכירים במומחים האלה.

ובכן על כל הדברים האלה אנחנו רוצים לדון ולהסיק מסקנות ולשמוע את כל הגורמים. והראשון שניתן לו לדבר, הוא פרופסור מיכאל טל, שהוא גם הכין מצגת קצרה בעניין.

תודה רבה חבר-הכנסת יהלום. הייתי רוצה להציג בפניכם קצת מן העובדות שקשורות בכאב, בעיקר בכאב כרוני. אם כן, ארגון הברית העולמי הכריז על יום הבריאות העולמי, כאשר הסיסמא היא שהשיכוך מכאב הוא זכותו של כל אדם. ואני חושב שאנחנו צריכים להעריך את זה, כי במדינות רבות זה לא בדיוק מוכר כך.

מהן העובדות שקשורות בכאב? אל"ף, כפי שתוכלו לראות כאן, התמונה השכיחה ביותר במפגש רופא-חולה - הינה כאב. 17 אחוז, כפי שאמר חבר-הכנסת יהלום, מכלל האוכלוסייה, סובלים בכל זמן נתון מכאב המחייבים התייחסות רפואית, זו או אחרת. כ18- אחוז מן הנשים ו7- אחוז מן הגברים סובלים מכאבי-ראש, "מיגרנה". ורוב הנשים לא פונות לטיפול מפני שהן חושבות שזה צו החיים או מעין צו שהן חייבות לשאת אותו עליהן.

בין 25 אחוז ל-50 אחוז מן הקשישים, סובלים מכאב כרוני מתמשך. ושני שליש מחולי הסרטן סובלים מכאב בעוצמה זו או אחרת וזקוקים לטיפול. כאב כרוני, כפי שכבר נאמר, היא מחלה בפני עצמה והיא לא סימפטום. מערכת העצבים, שיוטה ופעולתה, לצורה לא נורמלית והפיזיולוגיה עובדת אחרת, מערכת העצבים לא מתפקדת כפי שהיתה צריכה לתפקד, כי כאב אקוטי- מיידי הוא כאב טוב, הוא מזהיר, הוא כאב שהוא ידיד. כאב כרוני שמתמשך מעבר למצופה, לאחר שנעשה ניתוח ולאחר שנעשו כל המאמצים והוא מתמשך - הוא מחלה בפני עצמה ויש לטפל בה.

איך משפיע כאב כרוני? הכאב כרוני גורם לחרדה, עוינות של הסביבה של החולה, בדידות, דיכאון, הפרעות שינה, תשישות פיזית ונפשית, חוסר אונים, תגובה פחותה לטיפולים ירודה, תוחלת חיים קצרה בה יותר. וזה משפיע באופן כזה שהעלות הכלכלית או ההפסד של כאב כרוני, היא הרבה יותר גדולה מההוצאה על חולה לב וסרטן גם יחד, ומסתכמות במיליונים של ימי עבודה שהולכים לטמיון ובמיליארדים של שקלים.

ובעולם כולו נערכו סקרים, בחלק מהמדינות כמו בריטניה, צפון אירופה, זה מסתכם במיליארדים של מטבע חוץ קשה. ואנחנו חייבים לטפל בזה. ואיך אמר מי שאמר פעם, למרות שמעט אנשים מתים מכאב, רבים מתים כשהם סובלים יותר ורבים עוד יותר חיים כשהם סובלים מכאב. והמטרה שלנו פה היא למנוע או לעזור כדי שיהיו כמה שפחות סובלים.

מה הסיבות בעצם לחוסר טיפול נכון בכאב - חוסר במומחים ובמומחיות. אין הכרה במומחיות לכאב בארץ. ההסתדרות הרפואית עדיין לא הכירה בכך, למרות שיש הרבה תחומים, 50 וכמה תחומים של הכרה במומחיות בכאב, כל אחד בעצם רשאי לעסוק. וכפי שאתם מבינים, לא כל מי שמומחה - מטפל בכאב, אלא גם אחרים תופסים על זה טרמפ "ומטפלים" כפי שלא צריך לטפל.

הימנעות משימוש בתרופות הנתפסות כמסוכנות או ממכרות כמו מורפין. אני אראה לכם בהמשך, ישנה חשיבות עליונה לדעת לטפל נכון בתרופות מסוימות. ואם לא משתמשים בהם נכון ובכמות הנכונה - בעצם לא עשינו כלום. הטיפול הוא קצר מדי, הכאב כרוני נמשך בממוצע על-פי הסקרים, כ-7 שנים. הטיפול שניתן, המוכר, הוא של חודשים או שבועות. והוא קצר מדי ולא יעיל.

התרופות שאנחנו משתמשים בהם לכאב כרוני הן תרופות לא מיועדות באופן בסיסי לטיפול בכאב הכרוני. הן לא יוצרו לשם כך. היא נקראת באנגלית of labile'. ואנחנו נגיע לזה כי זה עיקר הבעיה שלנו. ולכן הן לא מוכרות ולכן אנשים לא יכולים לקבל אותן, זה עולה הון תופעות, הם לא יוכלו לעמוד בזה.


אחד מהדברים, שכפי שכבר הזכרתי, מחוסר טיפול בכאב, כי יש אנשים שחושבים שזה צו הגורל. כאב הוא מחשל, דבר שכמובן אינו נכון ומזיק. אין לנו חינוך לטיפול בכאב, זה מתחיל לצערי הרב, בבתי-הספר לרפואה, בבאר-שבע קיימת תכנית ייחודית שמלמדת את הסטודנטים לרפואה קורס ייחודי שבהם מלמדים אותם טיפול בכאב. בשאר בתי-הספר לרפואה בארץ, עדיין לא הצלחנו למסד קורס ייעודי לכאב.

אין תכנית התמחות לכאב. כפי שאתם רואים, מקצוע כמו כירורגיה, אורטופדיה, נוירולוגיה, אין שם תכנית מסודרת של טיפול בכאב. וכשאין תכנית מסודרת לטיפול בכאב - כל אחד עושה בעצם מה שהוא מבין, מה שהוא יודע. וזה לא כמובן הרמה הנדרשת.

מדינה נמדדת בעולם על-ידי הארגון הבריאות העולמי, נמדדת ומוערכת בטיב הטיפול שהיא נותנת ברמת הצריכה של אופייטום-מורפין. ואם תסתכלו על הגרף פה ותוכלו לראות 24 שנים של צריכה של מורפין - אז תוכלו לראות בין השנים נניח 1990-1999-1998 לכאורה נראה גרף מרשים שבו יש צריכה של 90 ק"ג במדינת ישראל.

אתה יכול לחזור על הגרף הנכון. למה יש ירידה בשלוש השנים האחרונות. זאת אומרת, הרעיון היה לעזוב רגע את השבר ב-1993, אבל אם אפילו זה היה צריך להיות מקסימום קבוע או עולה?

היה צריך להיות בעלייה, זה הדבר שמטריד אותנו. אבל יתירה מזאת, תסתכלו בשקף הבא, זה כל האופייטום למיניהם. בין שזה פץ' בין שזה ניתן בכל … או בדרך אחרת. אם תסתכלו על צריכת מרכיב הנפש בישראל במיקרוגרמים, אני מקווה שניתן לראות: דנמרק, קנדה, ארה"ב, בריטניה, בצריכה של כ-40 מיקרוגרם לנפש. וזאת צריכה טובה.

ישראל נמצאת שם למטה מתחת ליפן, פחות מ-10. המדינות בצד ימין הן מדינות כמו: סין והודו, ומדינות "נכשלות" אחרות, נכשלות לפחות במובן הזה של אספקת טיפול רפואי לכלל האוכלוסייה, מדינות כמו באפריקה - זה מתחת לקו. ואנחנו נמצאים קרוב מאוד לקו הגלובלי. וכמובן שאנחנו רוצים לא להידמות למדינות הללו.

בסקר שאני קראתי שהקיף 46 אלף אנשים, יצא שאם אנחנו 17, שזה בעיה, אבל נניח במדינה כמו נורבגיה, שמה נאמר שהיא תופסת מקום ראשון עם 30 אחוז מהתושבים שבכאב כרוני. קודם כל, צריך להבין למה. אבל נניח שיש סיבה - אז ייתכן מאוד שיש מדינות עם הרבה כאב כרוני. הרי אין ספק שבין 30 ל-17 זה משמעותי, זה לא טעות סטטיסטית. בין ישראל נניח, לנורבגיה.

אז יכול להיות שיש מדינות שהמדד צריך להיות מדד, הייתי אומר, פרופורציה בין הטיפול במשככי כאבים לבין אחוז האוכלוסייה. שלוקח רק טיפול אבסולוטי, אז אתה לא מחדד אותו ואתה לא עושה לו את הפרופורציה של אחוז החולים הסובלים.

נכון, אז נורבגיה היא כמובן המדינה ששם יוצאת דופן במספר החולים הסובלים מכאב כרוני. אבל גם אם היית מסתכל על דנמרק, ואנחנו לא רוצים להיות דנמרק ונורבגיה שצורכים כ-65 מיקרוגרם. אבל להיות כמו מדינות כמו בריטניה, כמו ארה"ב, ל-40 מיקרוגרם ואז היה עונה על הבעיה. אבל אנחנו נמצאים הרבה הרבה מתחת לכך, וזה חבל. במדינת ישראל יש לנו את הכלים להתמודד ואת הכלים הרפואיים וחבל שאנחנו לא מתמודדים עם הבעיה הזאת.

יש בעיה כי התקנה השניה של משרד הבריאות לגבי תרופות נרקוטיות, לגבי חולים שאינם חולים אונקולוגיים, חולים שסובלים ממחלת הסרטן. המידה או הכמות המקסימלית שניתנת, ואנחנו יכולים לראות כאן בתשקיף של אותה תקנה, בעצם לא מספקת את החולה והרוקח בעצם מנוע מלספק לחולה את הכמות הנדרשת שלו. על-פי התקנה הזאת המגבילה אותנו הרופאים לתת את הכמות הנחוצה של אופייטום. וזאת בעיה שאני מניח שנדבר עליה.

מה זאת אומרת, נניח מחלת סרטן.

לא מדובר בסרטן. אתה רואה חצים למשל על אוקסיפודום, על המורפין באמצע ועל המקדון. ואתה רואה שהכמות היומית היא תגיע נניח.

למי צריך לתת 180?

יש חולים שזקוקים לכמות הזאת. לא חולי סרטן. עכשיו התקנה הזאת מגבילה. אתה בא לרוקח והרוקח לא רוצה לתת.

זו תקנה של מי?

של משרד הבריאות.

ומה סיבתה?

סיבתה, ודאי ד"ר בועז לב יוכל לענות עליה, היא להגביל כדי שלא יהיה ניצל לרעה. שלא יהיה סחר, יש בעיה, זה חלק פיפיות מכאן ולכאן. בכל אופן זאת בעיה. אם כן, הבעיה שלמענה נתכנסו הן תרופות שהם אינן ייעודיות לכאב. אני רוצה להדגיש פה שבתי-החרושת לתרופות בעולם בעצם לא מייצרים תרופות נגד כאב כרוני. אנחנו משתמשים בתרופות מיועדות למשל לאפילפסיה, הן תרופות יעילות מפני שהמנגנונים העצביים שווים או דומים.

ולכן תרופות כמו גבהפנטין, דקלופן או תרופות אחרות, בעצם הן לא מוכרת על-ידי המערכת הרפואית בארץ והחולה שנדרש להוציא אלפי ש"ח כדי להתגבר על הכאבים שלו. וזה הוא חייב לקנות מכיסו מפני שהקופות אינן מכירות. וזאת הבעיה ואנחנו נדון עליה כאן היום.

ישנן תקנות בנושא כאב שגם הן אינן מתאימות. אם אתם תקראו, תראו שספר הפרופילים של צה"ל לא מכיר בכאב, למעט בכאב ראש מיגרונותי, גם כן באופן חלקי כעילה להורדת פרופיל. לא שאנחנו רוצים להוריד את הפרופיל לחיילים, אבל יש אנשים שסובלים מכאב כרוני. והגב' מנדל לייטין תתאר לנו את זה בהמשך.

הביטוח הלאומי למשל, לא מכיר בזה. אדם יכול להיות עם נזק לעצם, כף הרגל שלו יכולה להיות מוטה, משותקת, ויוכר בו כנכה, אבל אם העצם ייפגע אבל הרגל עדיין לא תהיה משותקת או נפולה - לא יכירו בכאב העצום שיש לו והאיש לא יכול ללכת. למרות שלכאורה מבחינת מוטורית הרגל תקינה. אבל היא לא תקינה כי הוא לא יכול לדרוך עליה כי כואב לו.

אם כן, אלו דברים שאנחנו מבקשים את עזרת הוועדה בעצם בדחיפה. אל"ף, בדחיפה לכיוון בהכרה שהמחלה הזאת היא כאב כרוני, זה מוכר כבר בעולם הרפואי. אם כך, צריכה להיות מומחיות. לא כל אחד יכול לטפל. אם כל אחד יכול לטפל - מובן לכם שהשרלטנים נכנסים מכל הדרכים האפשרויות והפציינטים המסכנים מנוצלים.

אם כן, הכרה במומחיות והכרה בתרופות, שאינן מיועדות מלכתחילה לכאב כרוני, כי אין לנו כאלה. וגם שביטוח לאומי יכיר באותם נפגעים, באותם חולים, הם חולים לאורך זמן ארוך, מכירים במחלות אחרות, הגיע הזמן שיכירו גם במחלות הללו.

אני מסכם את דבריך בסופם. אתה אומר, מה שדרוש לנו זה קודם כל הכרה במומחיות, אבל במקצוע. בי"ת, הנושא הזה של הכרה בתרופות גם כאלה שהן תרופות שההתוויה שלהם אחרת ואינן מיועדות. וגם בכמות הדרושה. טענתך היא שמשרד הבריאות שוגה בתקנה שלו שהוא לא מאפשר את האופטימום הדרוש.

בתרופות אופייטיות צריך לתת גמישות, צריך לתת למישהו סמכות להעלות את הרמה הנדרשת לפציינט.

ואתה טוען על הביטוח הלאומי שהכאב לפעמים גורם לנכות או לנזק יותר גדול מדברים אחרים. ולמרות הכל, זה לא מוכר. אלה שלושת הדברים.

חבר-הכנסת אלדד בבקשה.

אני לא מבין עניין אחד. עניין הצורך להגדיר את הכאב כמחלה? מבחינה מדעית זה בוודאי לא נכון. יש הרבה מחלות שגורמות לאנמיה, יש הרבה מחלות שגורמות לשיתוק. יש הרבה מחלות שגורמות לפריחה או לגרד. אף אחד מהתסמינים לא מוגדר כמחלה, גם כשהוא מצב כרוני. איך הגדרת הכאב כמחלה תשרת אותך בכל הנושאים האלה שהם חשובים וחייבים לטפל בהם.

אני לא צריך להכיר את הכאב כמחלה כדי לסתום פרצות בחוק. אני לא צריך להגדיר את הכאב כמחלה כדי לגרום לבתי-הספר לרפואה ללמד טיפול בכאב; אני לא צריך להגדיר את הכאב כמחלה כדי לגרום לאחראי על המקצועות הרפואיים במשרד הבריאות להכיר בזה כמקצוע התמחות. רפואת ילדים זה לא מחלה, זה אוסף של מחלות ותסמינים וקבוצה, זה שטח. כאב הוא שטח, כאב הוא מצב שהוא מצב כרוני. למה אני צריך את הגדרתו כמחלה בשביל לפתור את כל הבעיות שאמרת שחייבות פתרון?

היתה שאלה מדעית, אתה מסכים?

אני מסכים שצריך לעשות את כל מה שאמרת. אבל למה אני צריך להגדיר את הכאב כמחלה לצורך העניין?

כשהוא מוגדר כמחלה - אתה יכול להתייחס אליו כסעיף בביטוח הלאומי.

תראה, שיתוק הוא מצב, עובדה. בספר נכויות הוא נגרם על-ידי אלף מחלות שונות, והביטוח הלאומי יודע להכיר בו. גם בספר הפרופילים בצה"ל יותר להכיר בו. אז יכול להיות שיש לקונה בספר הפרופילים של צה"ל, שלא יודע להתייחס לכאב, אז צריך לסתום את הלקונה הזאת על-ידי הגדרתו כמצב כמו מצבים אחרים. למה אתה צריך אותם כמחלה?

הוא מחלה בגלל שהשתנה משהו במערכת העצבים והוא לא סימפטום של משהו. הפריחה שאתה רואה, השיתוק הוא סימפטום של מחלה שהיתה.

גם כיבים בעור שנגרמים מ-10 סיבות שונות, זה מצב שבו העור השתנה לבלי הכר. ויש תוצאה סופית של מחלת כלי-דם, מחלת עצבים, סוכרת, של עשרה מצבים שונים. המצב הסופי הוא כיבים בעור, ועדיין כיב בעור זה לא מחלה.

נכון, אבל איך תגדיר כאב? כאב זה הדבר המופלא ביותר, עיוורון אתה יכול לכסות את העיניים למישהו והוא יכול לדמות לעצמו מה זה להיות עיוור. אתה יכול לאטום את האוזניים, אתה יכול אולי לדמות איך מרגיש החירש. כאב, איך אפשר לתאר אותו? איך אפשר לתאר כאב? כל אחד יתאר אותו אחרת. כי אנחנו יודעים שהוא סובייקטיבי. לכן אם לא יהיה לו NTT נפרד, בעצם חסר לך פה משהו. אתה צודק שלכאורה היה חסר משהו, קשה לנו לעכל את זה, אבל שוב, ממילא אין לך את ה-NTT הזה, אף אחד לא יכול להתייחס אליו.

אני רוצה לתאר לכם קצת מה זה, אנחנו כל הזמן מדברים על כאב, אבל מה זה לחיות עם כאב? אני כבר 12 שנים בעקבות פציעה בצבא חיה עם כאב כרוני. כאב כרוני, אם נהפוך את זה לצורה הכי חיה - אם תתארו לעצמכם שאתם צריכים לנהל את החיים היומיום, את הדיון הזה עם ווקמן שנמצא בפול-ווליום, ואומרים לך עכשיו, תנהלו את כל היומיום שלכם עם הווקמן הזה.

הרי זה משתלט על כל התפקוד. ובכל זאת לתפקד יומיום ככה - ככה זה לחיות עם כאב. זה כאילו שפתאום העולם נצבע דרך משקפיים קהים. שואלים אותי כל הזמן, שאלו אותי כבר בשני ראיונות השבוע, "האם מתרגלים לכאב", ואני עונה שלא מתרגלים לכאב, מה שמתרגלים בסופו של דבר, זה חיים עם כאב.

בשנים הראשונות שלי עם כאב, זה היה כאילו שהכאב השתלט לגמרי על החיים שלי. אני איבדתי שליטה טוטאלית על החיים שלי. כל החיים שלי זה היה הכאב, זה היה כאילו שזה העולם שלי שהוא כולו כאב ואני מין סיכה קטנה שתקועה בפנים וכל הכאב הזה השתלט עלי.

זה משפיע על כל חיי החברה, זה משפיע על התפקוד היומיומי. פתאום אף אחד לא מבין מה שעובר עלי. כל שאר החברים שלי החיים שלהם המשיכו. אמנם היו לו עוד פציעות, אבל מה שהפך בסופו של דבר למה שמשפיע הכי על החיים שלי היום - זה הכאב. אני חושבת שהצורה הכי חיה שאני יכולה להבהיר את זה, זה שאמנם אני נמצאת בכסא גלגלים, אבל כתוצאה מהמצב, אבל אם תמצאו לי אופציה, תציעו לי לצאת מהכסא גלגלים או לא לחיות בכאבים - אני אגיד לכם במפורש, שאני מעדיפה לא לחיות בכאבים.

ועם השנים הייתי בבדידות איומה, לא היה לי למי לפנות, הרופאים, אני מדברת על לפני 12 שנים, אז אני לא הגעתי גם לרופאים כמו פרופסור ניב ואנשים שמבינים בכאב. כל מי שטיפל בי: האורטופד, כל אחד ניסה לטפל בכאב, אבל לא התייחס לזה כמחלה, כמשהו רציני, זה בסך-הכל סימפטום של איזשהו משהו אחר. כולם אמרו לי, אמרו לי בבית ההבראה הצבאי, בתור טיפול, אמרו לי לקרוא בחדר פיזיותרפיה כל יום את השלט: no pain no game" ", בשיא הרצינות, זאת היתה העצה שלהם ככה לחיות עם הכאב. ככה זה היה הדרך שלהם להתמודד עם הכאב.

בקיצור, אמרו לי, "תתרגלי". זה היה במצב הטוב. במצב הרע אמרו לי, "שאני מחייכת יותר מדי וזה הסיבה שאני לא מבריאה". זה הרופאים בצבא. ואמרו לי, "שאני מחייכת יותר מדי ולכן אני לא מבריאה". אמרו לי, "אולי הסיבה שכואב לי זה בגלל שאני קרועה בין הרצון להיות בבית עם אימא שלי לבין הרצון להיות בצבא". כשהרגל שלי לא התיישרה - הרופא שלי בערך עם ה100- ק"ג התיישב על הברך שלי לנסות ליישר את הברך. למרות שהוא כבר אמר לי, "שאני סובלת ממחלה שגורמת לכאב כרוני".

כלומר, אני חושבת שלא קיבלתי התייחסות מאוד רצינית לסבל שהייתי נמצאת בו. התוצאה של זה היתה שאני הרגשתי שלא מגיע לי לחיות עם כאב. כלומר, לא מגיע להתייחס לכאב הזה ברצינות והרגשתי כל הזמן שאני צריכה להתנצל על זה שאני בכאבים. הרגשתי שאין לי זכות להתלונן בכלל ופשוט הפכתי את זה לחלק מהחיים שלי. אמנם זה הקיום שלי, אבל הקיום הזה נשלל ממני כל זכות.

וכל הזמן ביקשו ממני לחיות עם הכאב. אמנם היום התיאור של המקום של הכאב בחיים שלי, זה יש אותי ויש את הכאב ואנחנו חיים ביחד את הכאב. אבל זה בגלל שלמשל עשיתי בחו"ל קורס להתמודד עם כאב. וקיבלתי כלים איך להתמודד עם הכאב. לפני שנה פנה אלי פרופסור ניב, הוא שם לב שכל הזמן במרפאה שלו יחד עם ד"ר גופל, כל הזמן באים אלי אנשים ומספרים לי את הצרות שלהם ואת הכאב, בגלל שלי יש ניסיון.

הוא אמר לי, "למה שלא תקימי עמותה", וזה בעצם הסיבה, בגלל שיש אלפים כמוני שסובלים מכאב, אז החלטתי באמת להקים את העמותה והדבר שנמצא בראש מעיינינו זה גם קו פניות ציבור. אבל מעבר לכל, תוך שבועיים הולכים לקום קבוצות תמיכה. אבל זה לא קבוצת תמיכה רגילה, זה משהו שלא קיים היום בארץ, זה קבוצת תמיכה יחד עם לימוד טכניקות להתמודד עם כאב. כמו הסחת קשב, ממש לתת לאנשים כלים להתמודד עם הכאב, לאפשר לאנשים לחזור למקומות עבודה, לאפשר לאנשים לנהל חיי משפחה תקינים, חיי חברה תקינים. וזה ינוהל במודל מיוחד של פסיכולוג רפואי יחד עם אדם שסובל עם כאב. אני למשל יעביר יחד עם פסיכולוג רפואי קבוצות תמיכה כאלה. ואנחנו מקווים, הלוואי שביום מן הימים קופות חולים ירצו בעצמם לנהל קבוצות תמיכה כאלה וזה יהפוך להיות חלק מהמערכת הרפואית והמערכת עצמה.

אני רק רוצה לחזק את הדברים של פרופסור טל.

אני אשאל אותך, תרשי לי לפני זה. כצד השני של המטבע הנזקקת למרפאה, האם את יכולה לבוא ולומר, "טיפלו בי כך וכך וכך, לא במרפאת כאב וזה לא עזר, ושהגעתי למחלקת הכאב בבית-החולים איכילוב, נתנו לי תרופות אחרות וטיפול אחר, והכאב שכך".

זאת אומרת, האם עברת תהליך כזה?

עברתי קודם כל תהליך כמו שתיארתי בהתחלה בהחלט. הגעתי למרפאת כאב, קודם כל פתאום היו רופאים שהבינו על מה אני מדברת ולא הייתי צריכה להתנצל. וזה נשמע משהו מאוד שולי, אבל להגיע למקום שמבינים את מה שאני עוברת ושאני לא צריכה להמציא תירוצים ומכירים בסבל שלי - זה חצי מהדרך, זה משהו מדהים ופתאום מותר לי להיות עם הכאב הזה.

קודם כל, באמת קיבלתי שמה טיפולים שלא קיבלתי קודם.

שעזרו יותר?

הם עזרו יותר. אני חייבת להגיד משהו, אני מקרה מאוד קיצוני שמאוד מאוד מתקשים לטפל בו ואני לא המקרה הטיפוסי. דיברתי עם הרבה מאוד אנשים שפנו אלי, ורוב האנשים שכן מגיעים למרפאות כאב שמנוהלות על-ידי אנשים שההתמחות שלהם זה כאב, לא אנשים כמו אנשים שלא קיבלו הכשרה, בהחלט קיבלו אוזן קשבת וגם קיבלו מענה. וזה מענה שהם לא קיבלו בשום מקום אחר. אז בהחלט יש מקום להתמחות הזאת.

אני רק רוצה לסיים בשתי מלים. קודם כל, יש פחד מאוד רציני בלתת, התרופות שכן נמצאות בסל, יש פחד מאוד רציני לתת. למשל אני מקבלת מטדון שזה תרופה אופייטום. הרופא של משרד הביטחון אמר לי , "מה את מטורפת", הם לא מכירים בזה, אני צריכה לשלם מהכסף הפרטי שלי לתרופה. "את מטורפת, את תתמכרי לזה, מה את לוקחת דבר כזה". אני עד היום לא התמכרתי למטדון, אין לי שום התמכרות, לא קורה לי כלום אם אני לוקחת את התרופה. חוץ מזה שהכאב שלי הוא עוד יותר גרוע.

התרופה לא מעלימה את הכאב אבל היא עוזרת וזה הופך את זה ליותר נסבל. אז קודם כל משהו שרופאים היום פשוט מפחדים, חוץ מהרופאים כמו פרופסור ניב שמכירים ומבינים את החשיבות של התרופות האלה, אנשים פשוט מפחדים לתת את התרופות. ופשוט לא נותנים אותן למרות שלא מכירים, חלק נותנים, אבל לא מכירים ביעילות שלה. ויש כמובן עוד תרופות אחרות.

עכשיו החשיבות של הדיון היום של התרופות שהן לא נמצאות בסל, בגלל שהן לא נועדו במקור לכאב, יש תרופה, דיברו עליה, זה תרופה שאלפי אנשים היום סיפרו לי שזה תרופה שהם חייבים לקחת, ואו שהם משלמים מהכיס שלהם או שהם לא מקבלים את התרופה, כי רק משרד הביטחון מספקת אותה. והם פשוט סובלים לשווא, ואם זה ייכנס לסל, הם יוכלו לקבל. יש תרופות נוגדי דיכאון שהן משמשות היום לכאב. קודם כל, אנשים נורא נבהלים מהסטיגמה, "מה, הם נותנים לי תרופה נגד דיכאון, אבל אני לא בדיכאון אני סובל מכאב". למרות שזה לא נועד במקור, גילו במחקרים, הרופאים יוכלו לספר הרבה יותר טוב ממני כמה שהתרופות האלה מצוינות.

אז אני באמת בתור מי שמייצגת כאן את החולים היום, באמת מבקשת מכם, גם את ההתמחות, זה לא רק עוזר לרופאים, זה עוזר לנו לחולים, כי אם האנשים הנכונים התייחסו לכאב שלנו ויתקנו, אז יש תקווה שרבים לא ירד משמעותית כמות האנשים שסובלים מכאב כרוני. כי לא כולם צריכים להיות כמוני שחיים עם הכאב הזה. רבים יכולים לקבל מענה. תודה רבה.

בואו נעשה מעין דו-שיח ונראה מה אפשר לפתור, כאשר מצד אחד יהיו "הטובים", הרופאים המטפלים בכאב, הפציינטים שנמצאים כאן, שכבר שמענו אחת. מצד שני נשמע מה אומר על זה משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית, חברי-הכנסת.

ד"ר בועז לב, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל לשעבר, ואנחנו שואלים את כל שלושת הדברים האלה שמסלולי הטיפול, זאת אומרת, הכרה במומחיות, האם פניתם להסתדרות הרפואית? האם יש ועדה משותפת שעוסקת בזה? הנושא של התרופות, זאת אומרת, בוודאי ובודאי אנחנו עוסקים בנושא כאוב שנקרא: " היקף סל התרופות", אבל נניח עכשיו הולכים לאשר כ-120 מיליון ש"ח, האם על הפרק אתם תציגו נושאים שקשורים לכאב?

ונושא נוסף, איך אפשר, ההצדקה או אי ההצדקה, כאשר הרופאים אומרים, "שאין הצדקה להגבלות" או צריך לתת לפחות את הגמישות לרופא שהוא יחליט.

ראשית, אני רוצה לומר שאני בניגוד לדעתו של פרופסור אלדד, אני סבור שכאב כרוני מחלה לכל עניין ודבר. יש לה את כל המאפיינים של מחלה והיא צריכה להיכנס לתודעת המחלה והיא דורשת את כל מה שמחלה דורשת. כלומר, מומחים שיידעו לטפל בה, יידעו גם להפיץ את התורה הזאת ולחנך רופאים ראשוניים בעניין הזה והיא זקוקה לטיפולים ייחודיים שדורשים גם התמחות מאוד מיוחדת, של רב-מקצועית.

החל מפסיכולוגים רפואיים ויעבור דרך רופאים שמיומנותם בפרוצדורות שמרדימים יודעים לעשות אותה והם יודעים גם לחלק אותם עם רופאים אחרים ותרופות. אין ספק שמדובר כאן במחלה כרונית לכל עניין ודבר. לגבי התרופות, אין ספק שגם בעבר דנו בתרופות האלה כחלק מסל התרופות, גם השנה עולות מספר תרופות לתוך הדיון של סל התרופות. והן מתחרות, לצערי, על תקציב צר יחד עם תרופות כנגד מחלות אחרות, סרטן סוכרת ואחרות.

ואותה ועדה ציבורית שתפקידה לבוא ולהמליץ על עדיפויות - תצטרך לבוא ולומר, איפה הכאב - אצלנו בדרך-כלל הכאב נחשב לעדיפות הגבוהה ביותר. הטיפולים בכאב - נחשבים לעדיפות גבוהה ביותר, לא בתחום של איכות חיים אלא מאוד מאוד קרוב להצלת חיים, מבחינת תפיסת העולם של ועדת הסל.

ישנה בעיה לגבי התוויות, כפי שהציע פרופסור טל, לגבי מה שנקרא: of labile'. במדינת ישראל בניגוד לארצות הברית, ברגע שנרשמת תרופה - היא נרשמת על התוויותיה. כלומר, אם אתה רוצה לתת אותה בניגוד להתוויה - אתה עובר על פקודת הרוקחים. בניגוד לארצות-הברית שבה שברגע שנרשמת תרופה במסגרת מערכות הרישום שלהם, אתה רשאי לתת אותה לכל אינדיקציה, לכל התוויה. ואתה אחראי לתוצאות הטיפול, ראוי שזה יהיה על-פי מידת סבירות ועל-פי אינפורמציה רפואית ומידע רפואי אמין ומקובל.

במדינת ישראל זה לא כך. ולכן כאשר תרופה מסוימת שמשמשת לצורך העניין, לטיפול באפילפסיה, נוספת להתוויה לטפל בטיפול בכאב, וההתוויה הזאת, יכול להיות שהיא אפילו רשומה על-ידי היצרן, היא צריכה להתחרות כמו תרופה חדשה בתוך סל הבריאות. זאת אומרת, זה לא אוטומטי משום שברות קופות החולים אומרות, "תשמע, אתה הגדלת כאן ברגע זה את תפוצתה של התרופה הזו בסדר גודל מאוד מאוד גדול, לנו אין את הכסף ולכן היא צריכה להתחרות על המשאבים כדי להקצות אותה".

ואין ספק שצריך להעלות את הסוגייה הזאת, יחד עם זאת, יש גם מצבים יתר סבוכים שבהם החברה איננה רושמת את ההתוויה. אם החברה איננה רושמת את ההתוויה, לא ניתן בעצם לתת אותה אלא בעצם באיזשהו עיגון, מה שנקרא, "מתן תרופה שלא על-פי רישום", זה תקנות הרוקחים 29 (ג). אבל זה באמת מחייב איזשהו מעקב של דרך המלך בעניין הזה. זאת בעיה שאנחנו מנסים להתחבט איתה ועוד לא מצאנו אפילו את הדרך המשפטית לפתור את הבעיה הזאת באופן כולל.

כאן נאמר שיש תקנות מעבר.

אני תכף אגע גם בזה. הדבר השלישי הוא באמת השימוש.

סליחה, עד כאן. הבדלת בין שני דברים, בין האם מותר להשתמש בהתוויה הזאת. ובי"ת, האם כללנו אותה בסל הבריאות? זה שני דברים. אם ההתוויה לא רשומה - אז אפילו אם אחת מקופות החולים היא לארג'ית או אפילו אם הרופא ייתן את התרופה.

לא, על-פי תקנות הרוקחים 29: "שניתן לתת תרופה שאיננה רשומה". כלומר ניתן לתת אותה להתוויה שאיננה רשומה או בכלל.

לא רק בבית-חולים?

בכל מקום. יש פרוצדורה שכרוכה בזה אבל זה ניתן לעשות, אין בעיה. זאת אומרת, יש בעיה, זה פרוצדורה קצת יותר מורכבת אבל אין בעיה. ולגבי ההתחרות בסל, זה כבר באמת סוגייה שהוועדה הזאת דנה בה פעמים רבות, והוועדה צריכה להחליט על-פי סדר עדיפויות.

הדבר השלישי שציין פרופסור טל לגבי הגבלת המינונים לגבי אינדיקציות שאינן סרטן, זאת באמת סוגייה כמה להתיר וכמה להגביל. ובאמת גם את הנושא של ההגבלה בקשר לסרטן - אם אינני טועה, אני טרחתי לשנות אותה לפני מספר שנים, זה היה מוגבל גם לסרטן. זה הקל על קבוצה גדולה של חולים. מאחר ואני גם קרוב לעיסוק הזה בכאב, מוצא שיש בסיס לטענה הזאת שאין גמישות מספקת לחלק מהרופאים לתת מינונים גבוהים. ככל שפנו אלי, משרד הבריאות, לצורך העניין הזה פנה אלי מאחד מאנשי המקצוע המומחים, תמיד נענו בחיוב וקיבלו את האישור. ובתי-המרקחת יכלו לספק את התרופה הזאת ללא בעיה.

באופן חד פעמי?

באופן רב-פעמי/חד פעמי. לגבי כל חולה באופן ספציפי כאשר פנו אלי, ואני מעולם לא הגבלתי אף אחד בפניות הללו, פנו אלי.

כן אבל עם כל הכבוד, במרפאה X יושב עכשיו בבית חולים איכילוב, הם מרגישים שהם צריכים לתת לו עבור המחלה של 120 ובתקנה שלכם 60, אז הוא יגיד, "לא, אני צריך לפנות למשרד הבריאות".

תרשה לי לענות לך. אל"ף, אפשר לחשוב על זה. זאת אומרת, זה לא זה. אנחנו עושים עוד צעד אחד, תזכור שבכלל הנושא הזה של הפיקוח או פיקוח היתר אפילו, על סמים ממכרים, הוא מאוד בעיה, הוא גם מפחיד כפי שאמר פרופסור טל, חלק גדול של הרופאים, מספר החולים שבאמת נדרשים למינונים מאוד גבוהים של אופייטום שאינם חולים בסרטן, הוא לא גדול מאוד. זאת אומרת, לא נדרשת כאן.

ולכן השיטה הזאת עובדת. יכול להיות שיש מקום לגמישות רבה יותר, לבחון את העניין הזה יחד עם חבריי. זאת לא סוגייה שאני חושב שלא ניתנת לפתרון בכל דרך שהיא. ניתן לפתור אותה, לא הייתי מעמיד אותה במרכז העניינים.

אני הבנתי הפוך.

לא, לא מספר החולים שזקוקים לאופייטים כטיפול. יש רבים עדיין, זה לא סכום שעולה על אלה, זה לא כמות שעולה על אלה של חולי סרטן, בזה אין ספק. אבל מידיעותיי המועטות בתחום הזה, אני יכול לומר לך. זה תחום מאוד מקצועי איך לטפל בחולה שאיננו חולה סרטן באופייטים. הוא תחום מקצועי, כי צריך לדעת לתת את המינון ואיך לרדת אחר-כך במינון. זה סוגייה מקצועית לא פשוטה ומורכבת מאוד.

הדבר השלישי, כאן אני שותף לדעתם של חבריי שראוי שהנושא הזה, אל"ף, יילמד ביתר. אין ספק שהנושא הזה נלמד בחסר, ששיש מודעות נמוכה. דרך אגב, זאת לא בעיה מקומית - זאת בעיה גלובלית בעולם. אני השתלמתי בתחום הזה של כאב במיניאפליס במיניסוטה, וגם שם מצאו שהמודעות שלא מטפלים - היא נמוכה מאוד בעניין הזה.

והקימו שם עמותה ציבורית גדולה שקודמה על-ידי רופאים, קראו לזה: "pain incentive". ויש כבר היום כאלה בהרבה מדינות בארה"ב כדי להביא את הנושא הזה למודעות, גם של בתי-הספר לרפואה, גם של המטפלים, גם של הציבור. כי באמת יש תת טיפול בכאב על כל גווניו וסוגיו. ראוי שזה יילמד יותר ואין ספק שראוי גם כן שתהיה התמחות מוכרת בעניין הזה. ולצורך העניין הזה גם האגודה לטיפול בכאב, גם ההסתדרות הרפואית, יחד אתנו, נצטרך לראות איך מקדמים את הנושא הזה.

תודה. אז נשמע את עמדת ההסתדרות הרפואית, ד"ר אידלמן, בבקשה.

אני יושב-ראש איגוד הרופאים המרדימים ואני גם מנהל מחלקת הרדמה במרכזי רפואי רבין, קמפוס ביילינסון. ואנחנו כחלק מההסתדרות הרפואית מתעסקים יום יום בנושא של כאב. והטיפול בכאב מאז ומתמיד היה חלק מהעשייה הרפואית יומיומית. אני חייב להגיד שהמרפאות כאב שלנו ברחבי הארץ, אין להם במה להתבייש. השיטות הכי מתקדמות שקיימות בעולם מיישמים בארץ. ויש הצלחות גדולות מאוד בטיפול בכאב.

וכמו שנאמר פה, לא בכל החולים ניתן להשיג את האפקט המקסימלי תוך זמן קצר. אבל ההבנה שכאב כרוני דורש גישה מיוחדת, אמצעים מיוחדים, היא כבר בקרב הרופאים מרדימים ובקרב רופאים, אני מאמין, גם ממקצועות אחרים. היא כבר קיימת לא מעט זמן. ואני זוכר לא מזמן, פתאום אני יושב במשרד שלי שנמצא בכניסה לחדר ניתוח ואני שומע צרחות, צעקות, אני יוצא, נמצאת אישה שסובלת מסרטן בשלבים מתקדמים סופניים, והיא באה לקבל עזרה רפואית. איזה עזרה היא מבקשת? לתת לה למות. "תעזרו לי למות".

במרפאת כאב שלנו התחלנו לטפל בה, במשך חודשים נתנו לה טיפול שמאפשר לה חיים, למעשה חיים רגילים. היא נסעה לחו"ל, היא כל הזמן שאלה, "מתי היא חוזרת לעבודה". היא הרגישה עד כדי כך טוב עם הטיפול הקבוע שהיא קיבלה. אז יש פה הצלחות גדולות בתחום הזה ובמדינת ישראל התחום הזה נמצא ברמה הגבוהה ולא סתם שהרופאים שלנו נמצאים במקומות מובילים בעולם.

מדוע ההסתדרות הרפואית- - -

ההסתדרות הרפואית רואה בטיפול בכאב נושא מאוד חשוב, נושא רפואי ממדרגה ראשונה ומנסה לפתור את הבעיה. ובין היתר עכשיו עובדת על הפרוייקט של הקמת השתלמות עמיתים במסגרת המועצה המדעית. המועצה המדעית עובדת על גיבוש המלצות בתחום הזה. וזה מה שצריך להמשיך לעשות, זה מה שצריך להמשיך לפתח. גם להכניס שיטות והמועצה המדעית פה נותנת את כל הגיבוי.

והרופאים צריכים ללמוד את הנושא הזה במסגרות שונות. והרופאים והציבור הרחב צריך להבין שלכאב צריך לתת גם משאבים, גם תשומת לב, אבל גם גישות מיוחדות שהיום הם בידיים של הרופאים.

למה יש התנגדות להכיר בזה כמומחיות?

לגבי הנושא של המומחיות - זה נמצא בדיון במועצה המדעית. הנושא הוא לא פשוט. יש הרבה מומחיות בארץ. יש הרבה יותר ממה שכל מדינה אחרת. בארצות הברית יש הרבה פחות, במדינת ישראל 56.


אז יש, כמו שאתה אומר, מסורת מסוימת פה והשאלה אם המסגרת של התמחות שהיא התמחות נפרדת, זה המסגרת המתאימה. וזה מה שהמועצה המדעית עכשיו בודקת בדיוק. ו/או מסגרת אחרת של השתלמות עמיתים למשל. זה מה שצריך במישור מקצועי.

יש סתירה בין הדברים.

אין סתירה בין הדברים. אבל המסגרת המתאימה לרופאים לקבל השתלמות בתחום הכאב, צריך למצוא. כולם מבינים שזה חשוב. בין היתר, אחד מהדברים שאתם לומדים מהדיון פה שלא תמיד כל חולה יבוא מיד למרפאת כאב. הוא יבוא לאורטופד, הדוגמה שאנחנו מכירים כי זה המחלה הפרימרית הראשונית שלו, וצריך לתת כלים לאותו אורטופד לטפל בכאב בלהבין משמעות של כאב וללמד אותו מתי צריך להעביר את החולה שסובל מכאב כרוני להעביר לטיפול במרפאת כאב. בהחלט כן.

שיתוף הפעולה בין הרופאים - זה סוד ההצלחה פה, בין היתר.

אני לוקח את ספר הרופאים ועובר, אני מוצא שמה מומחה לרפואת ילדים, אני מוצא מומחה לאורולוגיה, אני מוצא מומחה לאף אוזן וגרון. ואם אני סובל מהמחלה הזאת, אני מרים טלפון קובע תור והולך. בכל הספר לא מצאתי ולו גם רופא אחד שכתוב: "מומחה לכאב". בגלל שאתם, ההסתדרות הרפואית, זאת הטענה, לא מכירים במומחיות לכאב.

אז יכול להיות שהרופאים בבית-חולים שאדוני נמצא, בית-חולים ביילינסון, אז יכול להיות ששם הרופאים יושבים בסדנאות ושומעים שיש מרפאת כאב ומצליחה, וזה בתוך ההרדמה או בכל זה, אז יכול שהחולה בוכה בכי גדול במקרה לרופא, אז הוא אומר, "תשמע תלך לרופא הזה". אבל אנחנו מדברים על כך שכמו שהכל פתוח ויש מומחיות - אז גם הכאב יהיה עם מומחיות. ואז תהיה נגישות יתר וכל אדם שסובל - יוכל לפנות למומחה. ולמה הוא צריך את כל הסיבובים האלה ורק בבתי-חולים ושרופא ידע מרופא.

לכן, מדוע אתם, זאת שאלה להסתדרות הרפואית, מדוע ההסתדרות הרפואית לא מכירה במקצוע אחרי שהוא כל-כך בעייתי, האם יש כאן, אני יודע, אדוני אולי רמז, אני לא רוצה לומר, אני לא מבין בזה, אולי המרדימים לא מסכימים, כי על-ידי זה יהיה להם מטריה יותר גדולה של טיפולים. אבל בינינו לבין עצמנו, באמת נכון. אף אדם רגיל לא פונה למרדים, בגלל שהמרדים באמת נמצא רק כשיש ניתוח. הרי שיש לי את ספר הרופאים, אני לא פונה לעולם למרדים, כי אני לא צריך מרדים.

אז לכן זה באמת מקצוע, אבל הכאב לא צריך להיות רק ליד חדר הניתוח, הכאב צריך להיות לכל אדם שסובל. הוא צריך להיות פתוח כמו אף אוזן וגרון. זאת הטענה.

אז קודם כל, אנחנו לא מתחילים יש מאין. אתה רואה פה באולם הזה, נמצא ד"ר שקלאר, שהוא ראש החוג לכאב של האיגוד שלנו, של הרופאים המרדימים. נמצא ד"ר דוידסון שהוא גם רופא מרדים, נמצא פה פרופסור ניב שהוא גם רופא מרדים. אז לא כך שרופא מרדים נמצא רק בניתוחים. אנחנו פיתחנו את התחום הזה והיום אנחנו הצבענו שאנחנו בעד השתלמות בכאב. בהחלט כן. אין פה סתירה.

בעד השתלמות או בעד מומחים?

בעד התמחות בכאב.

כולל הכרה במקצוע כמומחיות?

אנחנו הצבענו שאנחנו בעד זה.

עם כמה בהסתדרות הרפואית יש לכם מומחיות?

56.

יש 56. תכף שאתה תפרט נמצא קצת דברים שהם פחות מ-17 אחוז מהאוכלוסייה. אין לי ספק בכך. אז למה לא יהיה שאתה רואה שזוהי בעיה ונוצר ברפואה המודרנית כל מיני אפשרויות להקל על החולה, כולל אפשרויות שנאמרו קודם, על-ידי תרופות שהתגלו שמתאימות לזה ולא מתאימות לזה. מדוע לא תכירו ב57- כרגע בנושא הזה של הכאב. זאת השאלה שמופנית אליכם.

הנושא הזה, כמו שאמרתי, נמצא בדיונים במועצה המדעית. בהחלט כן, זה אחת מהאופציות. הדיון בין הרופאים הוא דיון מה המסגרת הכי מתאימה לפיתוח של התחום הזה. אני הראשון שאומר לך שהתחום הזה הוא תחום מאוד חשוב. לחולה שסובל מכאב, העולם לא קיים, רק כאב קיים. כמו שרחל המשוררת אמרה, "צר עולמי כעולם נמלה". זה הכל מה שיש.

צריך לטפל בזה. צריך למצוא דרכים נכונות לטפל בזה ואנחנו מחפשים את זה. והיום יש אלף ואחת שיטות לטפל בכאב ואנחנו ממשיכים לטפל בזה. ממשיכים לפתח את זה. וכשכותבים לי באי-מייל, כל יום אני עונה באינטרנט לשאלות לגבי נושא של כאב - אני אומר, "תפנו למרפאת כאב". איפה שאפשר לעזור מיידית - יקבלו עזרה מיידית. איפה שצריך לעזור לאורך זמן - אנחנו גם מאשפזים את החולים האלה. אין פה ויכוח.

לא, יש ויכוח. פרופסור דוד ניב, בבקשה.

אני מנהל מחלקת הכאב ביחידת הכאב באיכילוב. אני רציתי למעשה להתייחס למה שאמר פרופסור אלדד, ד"ר אידלמן ענה לו על הבעיה, מדוע זה כל-כך חשוב להדגיש את הנושא שכאב כרוני זה מחלה. ופה היתה התשובה בדיוק.

אצלנו, אנשי הכאב, חילוקי דעות, אנחנו יודעים שזה מחלה. כבר אנחנו יודעים שזה מחלה שפוגעת במערכת העצבים, זה מחלה של מערכת העצבים המרכזית. יודעים שבכאב כרוני חלים שינויים שמוכרים היום. ואנחנו יודעים את כל הדברים שקשורים לאיכות החיים שכל-כך מאפיינים את מחלת הכאב הכרוני. ובזה אין ספק.

בשנת 2001 אני עצמי ייצגתי את זה בפרלמנט האירופי, קיבלנו "אנדורסמן" והוכר על-ידי שר הבריאות שלנו, דאז, נסים דהאן, בתמיכה של ד"ר בועז לב. ההצהרה של האיגוד האירופי, הכרה בכאב הכרוני כמחלה. אבל חשוב מאוד פה להדגיש את הנושא הזה כי הרבה רופאים עדיין, והרבה מטפלים עדיין, מתייחסים לכאב כרוני כמו כאב אקוטי, כמו כאב חד.

ואנחנו יודעים שכאב חד זה סימפטום לכל הדעות. כאב חד, כאב אקוטי זה כמו בחילות, זה כמו הקאות, זה כמו עצירות, זה כמו גרד. אנחנו יודעים שאפשר לירות בכל התותחים, אנחנו יודעים שיש זה יחלוף. כאב כרוני כמו שאמר פרופסור טל, זה מחלה שהממוצע האירופאי זה בסביבות 7 שנים, שדורשת management ארוך, שדורשת ידע, שצריכים להכיר את כל האספקטים שלה. כי למעשה אנחנו מטפלים בו במצב של טיפול באיכות חיים. כבן-אדם שיושב בבית, תלות בסובבים, תלות בתרופות, דיכאון, מצבים נפשיים. וצריכים לדעת ולתקוף מכל הכיוונים, כי זו מחלה בעייתית מאוד. מעל גיל 65, 50 אחוז מהאוכלוסייה.

זה חלק מהעניינים של כאב מוכרים כמחלה. כמו לדוגמה, "פרינגמנל נורלדיה", כבר מוכר כמחלה. מיגרנות, מוכר כמחלה. אבל עדיין הכאב הכרוני, צריך שיבינו שזה מחלה. וזה פה הודגש בויכוח פה, הרבה מהקולגות עדיין לא יודעים את הנושא. כי הרבה מהקולגות מטפלים במחלה הזאת, בשיטה, שאם יש לך פטיש - אז כל דבר נראה כמו מסמר.

זאת אומרת, אם אתה אורטופד - אתה חושב שהכיוון הוא דרך הניתוח. אם אתה רופא מרדים - אתה עושה "נרבלוקס". אם אתה רופא אונקולוג - אתה מעדיף לתת אופייטים. אם אתה פסיכולוג - אתה אומר, הכל בראש וכיוצא-בזה. כלומר, עצם העניין של ההבנה שזה מחלה - יביא גם את ההכרה והצורך לדעת ולהתמודד עם בעיה ממושכת שדורשת איזון מאוד מאוד מתמשך במשך שנים.

עכשיו לא בכדי ד"ר אידלמן אמר, "שזה צריך להיות עמיתים או משהו קורס", למרות שאיגוד המרדימים, ההשתלמות עצמו הצביעה בעד תמיכה בהתמחות. זה נכון ש99- אחוז, ואני לא מגזים, מהרופאים שמתעסקים בכאב - יצאו מהרדמה. זה אנשים שיצאו מהתחום והם מתעסקים בהרדמה וזה נכון שלהם יש את המיומנות הכי גדולה לעשות את כל הפעולות הפולשניות.

אבל היום ברחבי העולם פתחו את זה לכל ההתמחויות, בגלל שזה מחלה. בגלל המודעות שזה מחלה, בגלל הידע ומטפלים בזה בכל מקום. זה לא הגיוני שעשו "פלושי" ואחר-כך הנוירולוגים יעשו "פלושי", הכירורגים יעשו "פלושי", והפנימאים יעשו, כל אחד יעשה בתחום שלו השתלמות עמיתים ללא בחינה בסוף, ללא רצינות, משהו שהוא שנה, קצר. שאפשר לעשות את זה התמחות כמו במרבית הארצות שעכשיו התפתח כהתמחות.

ארצות-הברית זה אחד מהם, אבל כבר כיום האיגוד האירופי יצא בקריאה מה צריך להיות בהתמחות. ואני הייתי נותן את זה כפרדוקס.

כשאני רואה רופאים שמטפלים בכאב, עוד לא פנינו לצד ימין, איפה אתם עברתם את ההשתלמות של כאב?

אני לא עברתי בהתחלה שום השתלמות - אני למדתי ועבדתי עד שעברתי 100 אחוז לעבוד בכאב. ורק לאחרונה הקמנו באיגוד העולמי, התמחות שנקראת: pain practices" international" שבו אתה עובר בחינה, כיום זה פעמיים בשנה. פעם אחת באירופה ופעם אחת בארצות-הברית. שבו אתה נבחן על גוויות, תחת שיקוף רנטגן, לבצע כל מיני פעולות פולשניות. וקודמת לכך בחינה.

מה שנמצא בארצות-הברית ובאירופה, בישראל נעשה?

עדיין לא.

למה? הרי אנחנו בין המתקדמים ביותר. וכאב זה לא דבר, אני יודע, לפעמים אומרים, איזה ניתוח גב מסובך, יש לו רק אחד בכל המדינה. אתם רואים שזה 17 אחוז. אז מה הסיבה שאנחנו מפגרים אחרי אירופה וארצות-הברית.

עכשיו אני אגיב לגבי המתקדמים. אנחנו לא מהמתקדמים, בל נשלה את עצמנו. כמנהל היחידה לכאב הראשונה בארץ, שהקים פרופסור חן, והותיקה משנת 1967, ואולי שמרכזת באמת הרבה והיא מולטי דיסציפילינארית שיש רופאים מכמה תחומים שעובדים שם, אני יכול לומר שיש המון בעיות שסובבות את כל העסק. גם מבחינת הפניות, שמוקמות מרפאות שהם לא מולטי דיסציפילינאריות. ואותם מקימים של מרפאות חושבים שהם מטפלים בכאב נכון ולא מטפלים בכאב נכון, בגלל שאין התמחות.

גם בגלל שלא צריכים אנשים לפנות באינטרנט לשאול, "מה לעשות עם הכאב", כדי שהוא יפנה אותם - אלא הם צריכים לדעת שקיימים מקומות כאלה. ומבחינת המודעות אנחנו עשינו הכל, עד אפילו חוברות לציבור "שדי לשאת את הכאב בדממה" ושמוצבות כיום בבתי-חולים, בפתחים שהם יידעו, שלא צריכים לסבול ושיש מרפאות כאלה שמטפלים.

דיברנו פה על תרופות, צריכים פה להבין דבר מאוד פשוט. רופאים שמנסים ללמד אותם בקהילה לטפל בכאב - זה דבר נכון. והם צריכים לטפל בכאב, אבל צריכים להבין שבכאב כרוני, כאב מתמשך, כאב קשה מעבר לגבול מסוים - צריכים להפנות אותו לבעלי הידע המומחים בתחום כדי שהם יטפלו. ואם אנחנו מדברים על אופייטים לדוגמה, על מורפין, הרבה פעמים רופא המשפחה ורופאים כלליים, בנויים על כיבוי שריפות.

כשאתה נותן מורפין אתה צריך לעשות follow up של החולה. זה לא שחולה פונה אליך ואתה נותן לו משהו ואתה אומר לו, "שלום". אלא אתה צריך בצורה יזומה להזמין אותו, לעקוב, לאזן את התרופות. כמו שעושים במרפאות כאב. והרבה פעמים הרופאים הכלליים, המבנה, כפי שהם, בגלל שהם מטפלים גם בעיות של גניקולוגיות וגם בהתקררות וגם בהרבה נושאים אחרים - הם לא בנויים על ה-follow up כמו שצריך באופייטים.

וזה נכון שמצד אחד הם צריכים להכיר בנושא הכאב, הם צריכים להגיש עזרה ראשונה, הם צריכים לטפל. אבל בגלל שאין להם התמחות, הם לא יכולים הם לדעת מהו התחום של השטח הזה, שקוראים לו "כאב". ומאיזה "לובל" הם צריכים להפנות אל אותו רופא מומחה בכאב כדי שהוא ייקח את הטיפול. ולמעשה יטפל בו מכל האספקטים.

אני רק רוצה לחדד משהו. מיהם הרופאים שמטפלים בכאב? נניח מרדימים או חוקרים או בכל תחום אחר. שמיוזמתם, מעבר לתפקיד שלהם, הם מקדישים את זמנם להשתלמות ולטפל בכאב. ואז הם מחלקים, הם "נקרעים" בעצם בין התפקיד שלהם כמרדים בחדרי הניתוח, לבין מרפאת הכאב. אין התמחות ייחודית לכאב, ולכן מי יהיה הדור הבא שבכלל יבוא, זה לא מוכר ככוננות.

זה שני דברים, גם אין תקנים.

אין תקנים, לא מוכר ככונן. כונן לא יכול לקבל כי זה לא מומחיות מוכרת. אז למה שהוא יעסוק בזה. זה אין תגמול לזה. אז למה שיעסוק בזה? אז יש כמה משוגעים לדבר. אבל המשוגעים לדבר - זה לא יכול להתקיים אם זה לא יהיה מוסדר בצורה חוקית-מקצועית.

העלה כאן בהתחלת הדברים פרופסור טל את הנושא של ההכרה על-ידי הביטוח הלאומי ללא פרופורציה. מי מייצג את הביטוח הלאומי לצורך כך?

אני רופא נוירולוג ואני רופא מחוזי בביטוח לאומי בירושלים. יהיה אפשר להגיד שהכאב לא מופיע בכלל ברשימה של הסעיפים של ביטוח לאומי. זאת אומרת, אם נבחין בין כאב שהוא ממקור עצבי, וכאב שהוא ממקורות אחרים, עם המערכת הלקטומוטורית, אז לכאב ממקור עצבי ודאי שיש התייחסות בספר סעיפים שלנו.

פה יש הכרה למשל, מחלה טראגימינראלדי שהיא בעצם מחלת עצב שהביטוי, לא רק דומיננטי, היחידי שלה הוא כאב, והיא מופיעה בספר. כתוב שמחלת טראגימינאראלדי עם הפרעות תחושתיות ניכרות.

אני אשאל את השאלה בכלליותה. מתוך הניסיון שלך שאנשים באים עם כאב כרוני.

יש התייחסות.

האם אתה רואה דברים, מה שכאן פרופסור טל אמר, הרי כולנו יודעים שיש בעיה לביטוח הלאומי, יש מחלות שהוא לא עוזר מחוסר תקציב. השאלה היא, מה שהוא טען, זה חוסר פרופורציה. הוא אמר, "על אותה רגל שאני לא יכול ללכת מטעמי שיתוק, אני אקבל אחוזי נכות, ואם אני לא יכול ללכת מטעמי כאב, שהתוצאה היא תוצאה פונקציונאלית, אני לא אקבל את אותה הכרה". זאת היתה הטענה.

אני שואל האם זה קיים?

לא, אני חושב שהמצב הוא שונה. בהמשך למה שאמרתי לגבי הטרגימינראלדי באותו סעיף 29, יש גם סעיף שנקרא "נאוריטיס" ואנחנו משתמשים בו בכל פגיעה עצבית ולא משנה האתנולוגיה ומה התוצאה, לפי הדירוג. ובדרך-כלל גם אם אורטופד בודק את החולה והחולה מתלונן על כאבים, תחושות שונות - הוא מפנה אותו לנוירולוג, ונוירולוג זכותו וחובתו להשתמש בסעיף שהוא מיועד לפגיעה עצבית.

נוירוטיס זה דלקת של האגן. כאב נוירפטי זו של פגיעה של העצב.

אני מודע למה שאתה אומר. ואם היום נותנים סיישין רק בדיוק לפי המחלה, אז באמת היינו מחטיאים את המטרה. במפורש אני עונה לך כאדם שעושה את האבחונים. אתה רוצה דוגמה, נוירופטייה על רקע סוכרתית, מקבלים אחוזים גבוהים בסעיף הזה של נוירוטיס, למרות שחושבים שזה לא דלקת וזה פגיעה עצבית מפושטת.

כל פגיעה עצבית הרופא רשאי וחובתו לתת את הסעיף הזה, גם אם זה מתבטא רק בכאב, וזה נעשה. האם זה נעשה מספיק? האם צריך להגביר את המודעות - תמיד יש מקום לשיפור. אבל יש אפשרות להתייחס לזה ומתייחסים לזה, אני רואה עשרות ומאות אנשים, אני רופא נוירולוג במקצועי, אף אחד לא יוצא ממני בלי, אם מדובר באמת בפגיעה עצבית, גם אם ביטויה הוא תחושתי והוא מקבל את הסעיף הזה.

מה עם הכאב הכרוני?

אם מדובר במערכת הלוקומוטורית שביטויה גם כאב - בדרך-כלל מדובר גם בתופעה שהיא מלווה גם בתופעות אחרות. אם מדובר בפגיעה בפרקים או בשרירים. ואז כמובן אם יש שילוב של כמה תופעות - אז כל מערכת נגד קוליגלית הולכת יותר על תכנים שניתנים למדידה בצורה יותר אובייקטיבית מדויקת. ואז אם מדובר גם בכאב וגם בהגבלה בתנועה - כמובן שמה שמוביל את הרופא זה הגבלה בתנועה, כי אותה הוא יכול למדוד טוב יותר. ולכן אני אומר, יכול להיות מה שבנוגע לכאבים שהם כתוצאה מפגיעה במערכת הלוקטומוטורית, ולאו דווקא עצבית - יכול להיות שיש פה ושם התייחסות לא מספיקה.

אם כי, שוב אני אומר, כל אדם שמתלונן על כאב - זכותו וחובתו של הרופא להתייחס, כי בסופו של דבר הכאב הוא תמיד עצבי. זאת אומרת, הביטוי הוא תמיד עצבי. ולהשתמש בסעיף הזה ומשתמשים בו. ואם צריך להשתמש בו יותר ולהגביר את המודעות - אני אומר, אנחנו מוכנים לעשות עבודה תמידית בינינו להפיץ בין מכתב הרופאים המוסמכים ולהסב תשומת ליבם על זה שצריך להשתמש בסעיף הזה, אבל משתמשים בו, זה לא שלא משתמשים בו.

אני מנהל יחידה לטיפול בכאב בבית-החולים קפלן. וגם אני חושב שאני אחד מהאנשים שעל גורלו אפשר לראות התפתחות של הכאב במדינה אולי. לפני שהגעתי לפה גמרתי התמחות להרדמה. הייתי סגן מנהל מחלקה והאהבה שלי זה הכאב. הפכתי להיות לאיש כאב.

ואני עכשיו יכול להגיד לכולם, שבין הרדמה ובין כאב - יש הבדל וההבדל הוא עצום. ואי אפשר להגיד שכל מרדים יכול לטפל בכאב וזה לא בא בחשבון. מפני שההתפתחות, ופה יש חילוקי דעות עם ד"ר אידלמן ואני מצטער על זה. ההתפתחות של הטיפול בכאב כל-כך מהירה, הטכנולוגיה כל-כך גדולה, המיומנות הפכה להיות למשהו מיוחד במינו. שבלי ידע מיוחד ובלי לימודים מיוחדים ובלי לעבור בחינות מיוחדות - המרדים הרגיל לא מסוגל להיות רופא ברמה כמו שאנחנו מדברים, רמת כאב ורמה גבוהה.

ואכן אני פה, אם אני מייצג את עצמי אישית, וגם אני כיושב-ראש של החוג לכאב של איגוד המרדימים אני אומר ואמרתי לא פעם אחת, אני רואה בכאב מקצוע. מקצוע חדש, מהאנשים שלא עובד בהרדמה עכשיו, אני לא מסוגל לעשות שני דברים אלה ביחד. וטוב שהיו שהצליחו להבין שגם להיות מנהלת מרפאת כאב וגם להיות מרדים באותו זמן - זה לא הולך. והם עזרו לי לעמוד בראש המערכה שאנחנו התקדמנו.

נקודה מספר שתיים שאני רוצה שאתם תבינו. טיפול בכאב הוא בכל מיני שלבים ולכן שאנחנו אומרים, טיפול בכאב.

אז תרשה לי רגע, מאחר ואתה גם יושב-ראש החוג לכאב, אני שואל, אתה אומר, "היה לי מזל". האנשים שמסביבי באו והבינו שצריכים לפתוח יחידה לכאב ושחררו אותי וזה עולה כסף ונתנו לך תקן והוסיפו תקן במקומך למרדים. הרי שמו מרדים אחר, ועוד הוסיפו תקן. האם לכם ידוע, האם אתה יכול כיושב-ראש החוג אני שואל, לבוא ולהגיד, "אם אנחנו היינו רוצים לטפל היום בכאב נוכח הצרכים - אז היינו צריכים לפתוח עוד 10 מרפאות כאב.

אבל אין נכונות כזאת בבית-חולים XYZ שבכלל אומרים, "אין לנו עכשיו תקן לדבר כזה". ואם משרד הבריאות היה בא ואומר, "אני לוקח את זה כאחת המשימות", כמו שאני אומר, "איזה בתי-חולים חייב להיות פתרון לנושא השתלה ואיזה בית-חולים צריך להיות פתרון לנושא אונקולוגי.

זאת אומרת, האם יש דבר כזה או שאני אומר דבר לא בדוק?

היו לי תקופות שמנהל מחלקה שלי אמר, "שקלאר, קח רופא לשנה". ולא יכולתי למצוא אחד מפני שההתניה היתה שהוא לא יקבל כונניות ולא יקבל תורניות - הוא יקבל סכום מה שמקבל רופא רגיל במרפאה. עם זה אף אחד לא יכולתי למצוא. פעמיים היתה לי הזדמנות הזאת ולא הצלחתי למצוא אנשים. מזה המסקנה, אם אין תקנים, אם אין תגמול, אם אין שום דבר - לא יהיה שום דבר.

אם תרשי לי, אני רוצה עוד נושא אחד לפתח. זה נושא ההתייחסות לכאב מנקודת מבט לוגיסטיקה. והיום אני מאוד טרי מפני שהייתי בישיבה עם הרופאה הראשית של המחוז שלנו, איפה שאני נמצא, ואנחנו מפתחים עכשיו כאב בקהילה, לא רק מרפאות כאב שהתפתחו בגלל יוזמה של אנשים כמו פרופסור דוד ניב, שהתפתחו בגלל התנאים שהם יוצרו בבתי-חולים.

עכשיו אנחנו מדברים על התפתחות של הטיפול בכאב בכל הקהילה. ואנחנו רואים כל מיני שלבים, לייבל של הטיפול. כדוגמה, החולה נאיבי שרק עכשיו מתחיל להיות מעין חולה, הוא לא הולך לרופא כאב, הוא לא צריך ללכת לרופא כאב. אנחנו צריכים ללמד שהוא יקבל טיפול טוב אצל רופא רגיל. חודשיים כדוגמה, אני פה זורק ככה משפט, אחר-כך החולה הזה, שלא הסתדר עם הטיפול הרגיל, עם התרופה, עם הרופא המשלימה או משהו, הוא צריך ללכת לאן? הוא צריך ללכת למרפאת כאב.

מרפאת כאב נגיד בקהילה או בבית-החולים.

זה לא קיים היום בקהילה.

בינתיים, כמעט ולא קיים. בכמה מקומות ישנו. זה יתפתח בינתיים. והוא מגיע לשם, הוא שם יכול לקבל טיפולים שלא דורשים, ואני פה מדגיש בצורה ברורה לחלוטין, לא דורשים ידע סופר שהוא נמצא במרפאות כאב בבית-חולים. ורק שהוא נכשל בדרך הזו, הוא מגיע למרפאת כאב אמיתית, איפה שיכולים לעשות לו….. ….. שמשרד הבריאות כבר אישרו לנו. לאנשים נותנים אפשרויות גדולות, אבל בשביל לעשות דברים האלה צריך לדעת.

צריך מקצוע, מקצוע כאב בלי שום ספק, זה ייתן גם מחלקות, גם ייתן תקנים, גם ייתן הכרה ואני גם יכול להגיד לכם, לא מזמן קיבלתי בקשה משופט מירושלים באיזה מקרה שיש חולה שסובל עקב תאונת דרכים, והחולה הזה כבר שש שנים לא מתפקד וכל מיני דברים כאלה. יש לו מצד אחד, החלטה של פרופסור אחד שהוא "אין לו שום דבר באופן פרקטי", מפני ששם אין שבר, אין דרופוט, אין שום דבר, יש לו רק טלטול בראש. מצד שני, יש פרופסור שמבין יותר, לפי דעתי, ואומר, "שיש לו כרוניקפנפיישן", זה החולה שהפך להיות חולה מכל הכיוונים, עזב עבודה.

והם מבקשים ממני שאני אהיה פוסק. אבל מי אני? אני כבר הייתי במצבים שאני בבית-המשפט שאלו אותי, "מי אתה דוקטור, למה אתה פתאום מדבר שיש פגיעה בסישר בצוואר, מי אתה בכלל". אמרתי, "אני למדתי, אני מנהל מרפאת כאב", "לא, אין דבר כזה, אתה רשום אצלנו מרדים, אתה לא יודע, יש לנו חוות דעת של מישהו שהוא לא מרדים וזה קובע, אתה לא קובע". אז אני אומר, "כן, אבל המחט שלי נמצאת בצוואר, במקום מסוכן ולא מחט של אותו רופא שקובע, הוא רק יודע לבדוק", או משהו בסגנון כזה.

זאת אומרת, אפילו במעמד הזה כמשפטי, אנחנו לא שווים שום דבר מפני שאין לנו מקצוע. אני חושב שהנושא הזה הוא מאוד חשוב ואם הוועדה בכנסת תקבל איזה מין תנופה לכיוון הזה - אני חושב שזה יהיה התפתחות עצומה בטיפול בכאב.

רק על הקהילה, אדוני מייצג את שירותי בריאות כללית, ד"ר מגרה. אז יש בשירותי בריאות כללית מרפאות?

למשל במחוז ירושלים ובעוד כמה מחוזות של הקופה, מרפאות כאבים עם הרבה מאוד חולים שמנוהלות על-ידי רופאים מרדימים. כמו בעצם בבית-חולים, שנעשים שם, להוציא כמה פעולות שמצריכות אשפוז וביקור בבית-החולים, נעשים שם בעצם כל הפעולות.

לא מרפאות חוץ בבתי-חולים? אדוני מדבר על מרפאות עצמאיות?

לא, זה מרפאות של הקהילה של הקופה. לא בבית-חולים, של הקופה. ד"ר לנגרמן למשל, שהוא מרדים במקצועו, עם ניסיון גדול מאוד בטיפול במרפאת כאב בארצות-הברית ובארץ, הוא מנהל את מרפאת הכאב הזאת שמבקרים שם מאות חולים בשנה.

זה בתשלום?

לא בתשלום. ממש לא, רגיל, כמו כל מרפאה.

הלוא הטיפול הוא מולטי דיסציפליניארי, יש פסיכולוג, יש פיזיותרפיסט ?

אני תכף אתייחס לזה. מאחר פה בעצם דובר אם צריך התמחות או לא צריך התמחות - אני חושב שזה בעצם חובה התמחות. כי אחרת זה מעין איזה ייצור שרופאים מרדימים אימצו את זה ללבם. כי אף אחד אחר לא יכול לקחת את זה על עצמו. ויש שם כל מיני פעולות פולשניות למיני בלוקים למיניהם, שמן הסתם מי שהכי אמון לעשות אותם - זה מרדימים.

אבל אנחנו נדמה לי נמצאים כרגע כיום בעידן אחר. למשל, פעולות פולשניות כגון … זה קרדיולוגים. לכן צריך סילבוס מסודר של התמחות, התמחות מסודרת שיכול כל אחד לעשות אותו. יכול להיות שלהרדמה יכול להיות חלק בזה ולא בהכרח כל מרדים יהיה רופא כאב או ההפך. שלא כל מומחה לכאב יהיו רופא מרדים. שהסילבוס הזה יכול לכלול פסיכולוגיה, פסיכיאטרייה, פנימית, נוירולוגיה וכן הלאה. אני חושב שזאת חובה לעשות.

אחרת כפי שבצדק ציין ד"ר שקלאר, שכנראה זה משהו כזה מין אלתור כזה. ואני מבין את ההתנגדות של חלק של המרדימים, שאני חושב שזו התנגדות, הייתי אומר, אולי משיקולים זרים קצת, לא של כולם.

אני רוצה לדבר קצת על התכל'ס. דיברו פה על כל מיני שינויים מבניים והתמחויות. זה הכל חשוב וצריכים לטפל בזה. אבל אני רוצה לדבר על התכל'ס. לכל קופות החולים היום, אמנם לא בפריסה ארצית, יש מרפאות כאב. ועושה רושם שקופות החולים מרוויחות כסף גם ממרפאות הכאב וזה בסדר גמור. יש רפואה אלטרנטיבית וכל מיני טיפולים במרפאות הכאב.

אני חושב, והזכיר את זה ד"ר לב, התקציב לתרופות ודובר פה על תרופות, או יותר נכון על הוספת התוויות לתרופות קיימות לטיפול בכאב - התקציב הזעום שניתן השנה, לדעתי אין שום סיכוי שאיזה שהיא התוויה תיווסף לסל על תרופות ועל טיפול בכאב.

ואני חושב שקופות החולים ואולי צריכה לצאת מפה קריאה לקופות החולים שהם יוסיפו במסגרת הביטוח המשלים, גם טיפולים בציוד או פרוצדורות והוזכר פה הנושא של הרדיוטריקאוונסי, ואני מניסיון של אשתי, יודע שהרדיוטריקאוונסי עזר לה מאוד. ואני חושב שכל קופות החולים צריכות להכניס את הרדיוטריקאוונסי, אפילו במסגרת הביטוח המשלים. ושזה יעלה איזשהו תשלום לחולים, אבל לתת להם את האופציה לקבל את הטיפולים המקסימליים הקיימים, אם לא קיים - לא קיים, אבל אם קיים - צריך לתת לחלק מה שיותר גדול של הציבור שיוכל ליהנות מהעניין הזה. ואם צריך - אז במסגרת הביטוח המשלים. כי לא נראה לי, לפחות ב2005-, משהו מהדברים הלאה ייכנס לסל הטכנולוגיות.

אני רק יכול לתרום משהו לדיון הקודם, כי אני הייתי מנהל מחלקה כירורגית בשערי צדק. אני נתקלתי בסיפור של מומחה לכאב על-ידי רופא שם בשם ד"ר צ'רמי, שדווקא בא לא מהרדמה אלא מאונקולוגיה. ואני מוכרח להגיד מה שנאמר כאן, שקיימת בעניין הזה ממש בורות, אני למדתי את זה על בשרי.

ואני מצטרף בהחלט לדעה שכל זמן שהעניין הזה לא יהפוך להיות מסודר מבחינת התמחות - שלא יהיה מומחה לעניין הזה - ואולי בכל בית-חולים שיהיה אדם שזה מקצועו. ואני עכשיו מדבר על הכאב החריף. שבו יש לי ניסיון ככירורג, על הטיפול אחרי ניתוחים, הטיפול לפני ניתוחים, הטיפול בטראומה. המודעות לכאב היא מאוד מאוד נמוכה.

עכשיו לגבי השאלה של התמחות - אני מניח שאפשר לבנות מזה התמחות על. לא צריכה להיות התמחות של חמש שנים, כפי שנעשה בכירורגיה או ברפואת ילדים, אלא אנשים מסוימים שאפשר להגדיר אותם מראש, יכולים לעשות את זה, בוודאי מרדימים, אונקולוגיים. אנשים שמעונינים בעניין הזה ורוצים להקדיש.

זה אתה מספר מניסיונך, אבל אני שואל, אתה מייצג פה את קופת-חולים מכבי. אני חולה קופת-חולים מכבי ויש לי כאב שאני חושב שהוא כאב כרוני, כפי שנתתי את הדוגמה, לקחתי את ספר הרופאים שלכם ועברתי ועברתי ועברתי, לא מצאתי שם בתוכן מרפאות כאב. אז אני שואל, אז לפחות כאן קופת חולים כללית אומרת, "אם היית בקופת-חולים כללית, היית עובר על הרשימה ורואה שיש ד"ר לנגרמן", אבל יש לפחות. אדם בא אומר, "יש". האם במכבי יש רופא כאב.

זה לא מגודר כרופא כאב - זה מוגדר כמרפאת כאב. יש מרפאות כאב לכל הקופות, כפי שנאמר כאן. אבל הגישה אליהן היא באמת לא בדיוק כמו שהגישה לאורטופד שמופיע השם, "אורטופד". והסיבה היא בדיוק כמו שנאמר כאן ע"י ד"ר שקלאר, גם בית-המשפט לא מכיר בזה, החוק לא מכיר בזה, עד שלא תהיה מומחיות.

אז בואו נסכם. אני אומר כך, הפניה היא כרגע קודם כל לשני הגורמים: למשרד הבריאות ולהסתדרות הרפואית. אני חושב שהגענו למסקנה מכל הבחינות, זה דעת כולם, שיש צורך ליצור מקצוע מומחה בתחום הכאב. מכאן ההשלכות תהיינה גם לגבי המקצוע עצמו, גם לגבי איך ייראה המומחה. ודאי תצטרכו לבדוק מומחה, האם הוא צריך לעמוד בראש צוות, האם הוא לבד, האם עומדים לרשותו יועצים בתחומים נוספים.

אבל אין ספק שכאן צריכה לבוא ולומר מומחה, שזה גם יאפשר, גם יביא להתקדמות, כולל התחום המשפטי. אז אני פונה גם למשרד הבריאות וגם להסתדרות הרפואית ליצור כאן את המקצוע ה-57, ההתמחות ה-57 בהסתדרות הרפואית של מומחיות בתחום הכאב. ובמקביל, למשרד הבריאות, לפתור את הנושא גם מבחינת התקנון, גם מבחינת המבנה, גם מבחינת האם יש תשובות בעניין בכל מערכות הבריאות.

אם זה בתי-חולים מצד אחד, ואם זה מרפאות קופות חולים מהצד השני. המספקות את הביקוש. וברגע שזה יהיה - כמובן הביקוש יגדל ובצדק. שהיום חולים סובלים ולא יודעים שהם יכולים למצוא את פתרונם. הנושא השני שאני פונה, זה משרד הבריאות לבדוק שנית את התקנות בנוגע לתרופות של תרופות הכאב, האם מצד אחד יש צורך בהתרת הגמישות לרופא המטפל בהגבלות השונות.

ומצד שני, ואני מוכן עד כמה שוועדתנו היא ועדה היכולה לעזור בניסיון להשפיע על כך שיחד עם חלוקת התרופות כסל הבריאות, ייכנסו גם ההתוויות שהתגלו כהתוויות לתרופות קיימות והתוויות אחרות. שזה בוודאי ימנע, דבר שעד היום לא היה.

אני חושב שאלה הם הדברים. אני בהחלט מקבל ממר מידד גיסין שהוא אמר, ופונה לקופות החולים שכל קופת-חולים תמצא כפתרון ביניים, לנסות וליצור מצב ששירות הביטוח הנוסף ייתן מענה לחלק מהעניין. אם לנושא התרופות ואם לנושא הטיפולים. זאת אומרת, כשם שנתתם דוגמאות בטיפול האלטרנטיבי ובחלק מהתרופות שאפשר לרכוש אותן להוזלה על-ידי השב"מ, למצוא את העניין של גם תרופות הכאב שאינן ניתנות באותן התניות שהם אינן ניתנות.

אני הייתי מציע לחוג שלכם שקיים, אם אתם מוצאים, ואני אומר את זה למה שאמר ד"ר שמעון מזל, שאם אתם מוצאים, כי הוא אמר, "אין בעיה", זאת אומרת הוא אמר, "אין בעיה לפחות מחוסר פרופורציה". אבל אם אתם מוצאים באמת להעיר את תשומת הלב של הביטוח הלאומי שיש דברים שהם צריכים יותר למודעות לרופאים הבודקים, או שיש שמה התנגשויות של דברים שבאופן יחסי הכאב יותר קשה וגורם לנכויות יותר קשה וגורם לנכויות יותר מאשר נכויות אחרות שמקבלות טיפול.

אמר נציג הביטוח הלאומי כאן, "זה לא קיים". אם מגיעים למסקנה בתוככם שקיים - אתם יכולים לפנות אלינו ואנחנו נפנה או נעשה עוד דיון, או נפנה את זה לביטוח הלאומי, לרופא הראשי של הביטוח הלאומי, או שתפנו את זה לשם ישירות. אבל כרגע זאת התשובה שאנחנו קיבלנו שאין בעיה. אני לא רוצה לבוא ולומר, יש. יכול להיות שהדבר אינו מוכח.

גם עבור נכי צה"ל שגם לא מכירים בכאב.

הם נמצאים כאן נציגי משרד הביטחון, בבקשה מר פרנקל.

ספר המבחנים לנכות דומה מאוד למבחנים שתיאר אותם ד"ר מזל מהביטוח הלאומי. כמעט וזה דומה לחלוטין. כמעט ואין הבדל בין התקנות שעוסקות בנכי צה"ל לבין התקנות שנמצאות במוסד לביטוח לאומי. כל מה שהוא אמר נכון גם לספר המבחנים שלנו.

יחד עם זאת, אני יודע שהרופאים, אני לא רופא, אבל הרופאים במשרד הביטחון הם מטפלים בנכי צה"ל עם בעיות של כאב, מאוד מודעים לעניין הזה. וסל התרופות שנכי צה"ל מקבלים - לא דומה בכלל לסל התרופות שקיים בקופות החולים.

אז במידה ויהיו אלינו תלונות - אנחנו נפנה אותם.

כן.

אני חושב שיש פה הסכמה לגבי החשיבות של התחום, הסכמה כוללת וגורפת. יש פה בעיה אחת שאני חושב שאולי באמת מפה, מהוועדה הזאת, יכולה לצמוח קצת ברכה. יש בעיה של תגמול לגבי העניין של כאב. במיוחד של טיפול בכאב חריף. אני אחראי על יחידת כאב בהדסה עין-כרם ומנהל בית-החולים יושב מולי ואומר לי "מה ייצא לי מהעבודה שלך, אני נותן לך תקנים, יש לך היום רופאים שנדרשים לצורך העניין". אני לא מקבל אגורה אחת שחוקה על העניין הזה.

הוא כן מוכן שאני אפתח מרפאת כאב לחולים שיבואו מהבית, כי על זה בית-חולים מקבל משהו. כל בית-חולים שהיום פותח יחידת כאב - הוא עושה את זה במידה מסוימת מתוך ראיה של חשיבות של העניין.

משום שהוא מטפל בחולים, אני לא מבין את העניין הזה. מחר הוא לא עושה ניתוחים כי זה לא משתלם לו.

אני חוזר עכשיו מארצות-הברית. בארצות-הברית יש ועדה שנקרא "Jaycee". זו ועדה ששוללת מבית-חולים את הזכות לטפל בחולים אם הם לא מראים קבלות שיש להם את האפשרות לטפל טיפול מיטבי בחולים, כשהוגדרו בבסיס מסוים לטיפול בחולים. למשל, יחידה לטיפול בכאב חריף, אם אין להם פרוטוקולים שמראים שהם עמדו בסטנדרטים בטיפול בכאב בחדר המיון או במחלקות - נשלל מבית-החולים לטפל בחולים.

המצב הזה למיטב דעתי, לא קיים היום בארץ. כך שמנהלי בתי-חולים טובים נמצאים בארץ והם עושים את זה מתוך רצון טוב. אבל היום ברפואה, כמו כל תחום אחר, שמתחילים לעמוד ולספור על כסף, וכולנו גדלנו מזה. בעבר לא שמענו על כסף, שהגעתי לארצות-הברית לפני כמה שנים, עמדו לי האוזניים שדיברו כל הזמן על כסף. אבל היום גם בארץ אנחנו מדברים כל היום על כסף. היום התחום הזה לא מתוגמל, זה יוצר בעיה. נקודה אחת.

ד"ר לב, אנא ברוחך, משרד הבריאות, הרי הנושא של הבריאות הוא לא רק שוק חופשי, נכון שאנחנו היום.

בהחלט לא שוק חופשי.

ואתה צריך לבוא, וכמו שאתה נותן תשובה לכל המקצועות, עד כמה שאנחנו יכולים, אז זה מה שאמרתי בהתחלה, שמשרד הבריאות יעשה סקר ויבדוק, האם הוא נותן תשובה לכאב אם זה נעשה בארץ בקהילה ובבתי-חולים. אומרים לך כאן שני נציגי בית-חולים. אחד, בית-חולים ציבורי - הדסה עין-כרם. והשני, בית-חולים - קופת חולים של קפלן. אבל שני בתי-חולים גדולים במדינת ישראל.

אומר לך ד"ר שקאלר, "מזל שאלה מסביבי נתנו לי את האפשרות לעשות את זה". אומר לך רופא אחר, "שיש לו ויכוחים עם מנהל בית-החולים". מה זה מראה? זה משדר, ולא שאלנו כאן משאל, זה משדר כמו שאתה אומר, "לא יכול להיות שיש לו ויכוחים עם מנהל מחלקה כירורגית". כי הוא מבין שבלי כירורגיה ייסגר בית-החולים.

יש לו בדיוק את אותם ויכוחים עם מנהלי מחלקה כירורגית. לגבי אישור חד-פעמי, לגבי מטרוסקופיה, ובין היתר, מה אנחנו מדברים. תזכרו, שבית-חולים שלא יטפל בחולים שלו בכאב, לא יבואו אליו חולים. והם ילכו לבית-חולים אחר וד"ר שקלאר תכף יאמר לך שמטפלים טוב מאוד בכאב אקוטי. הוא דיבר על משהו אחר לחלוטין שהקצו כאן יחידה מיוחדת של טיפול וכאב כרוני. ובכל בית חולים יש יחידה לטיפול בכאב אקוטי. ואני רוצה לראות בית-חולים שלא יטפלו שם בכאב אקוטי פוסט-ניתוחי.

ואם בהדסה, וזה מאוד מעניין לשמוע, אם יש בעיה ואתם לא יכולים לטפל - בסדר. תודיעו לנו את זה, אנחנו נודיע את זה ברבים גם כן. משום שזה לא עניין של הכסף. זה חובתו של בית-החולים לטפל בחולים. פתאום זה נעשה כמו אמריקה שזה שוק חופשי. לא, זה לא שוק חופשי. הוא מקבל את משכורתו מבית-החולים.

הרי אני פתחתי שזה לא שוק חופשי. אז אני בא ואומר, כל מה שאני מבקש, לא כל כך מה שנשמע כאן, שנתן כמה ספקות בעניין ואתה שמעת כמוני. אני מבקש ממשרד הבריאות לעשות סקר ולבדוק, האם יש תשובה מספקת לכאב כרוני במדינת ישראל, בתי-חולים ומרפאות, זה הכל.

קונקרטית אני אמשיך. ד"ר לב, אני אראה לך כך וכך בתי-חולים שלא מסוגלים כי אין שירות כזה לטפל באפידורל בכאב פוסט-אפרטיבי. כל אחד שקורא ומכיר אותה יודע, שהיום זה הטיפול המעולה ביותר למצבים מסוימים. יש הרבה בתי-חולים היום בארץ שלא מטפלים באפידורל בכאב פוסטי-אפרטיבי, למה? כי אין להם הקצאה לצורך העניין. דוגמה פשוטה וישירה.

יש הרבה חסרים במערכת הבריאות לגבי כל מיני דברים, בין השאר לטיפול בכאב.

כי לא מוקצית יחידה.

לא כי, כי אין כסף. זה נכון, כי אין כסף.

יש להבדיל בין כסף למומחיות.

לא, על מומחיות כבר דיברנו. אנחנו לא יכולים לערבב הכל בכל. מומחיות דיברנו, אני חושב שצריכה להיות מומחיות. הרי אמרתי את זה, ואני חושב שצריך גם כן להביא יותר כסף למערכת הבריאות. וגם אתה חושב כמוני. אבל בין כאן לבין זה שאומר רופא, שאומר, "לא עושה", מה זה מעניין אותי לא תטפל בכאב, אני לא מאמין שפרופסור מור-יוסף אמר לך את זה.

אני הקצנתי את זה.

אינני מאמין, אבל אני אשאל אותו. זה הפתיע אותי מאוד.

אני מציע ככה. אנחנו במקום לטפל בכאב ולמצוא כאב ולעשות את הסקר, עכשיו נקבע ועדת בירור משמעתי לד"ר דוידסון.

הוא אמר לי שהוא עושה טובה כשהוא מטפל בכאב. ואני לא מקבל את זה.

אבל זה גם אמר לך ד"ר שקלאר.

מנהל בית-חולים תפקידו לכלכל על-פי אמצעיו את בית-החולים לטובת חולים.

עכשיו אני בא ואומר, כל הרופאים שדיברו כאן שעוסקים בכאב, נתנו את ההרגשה שהם במו-ידיהם בנו את התחום. אז אנחנו מבקשים את היוזמה עכשיו, מבקשים ממשרד הבריאות, לא רק להיות נגרר, אלא להיות מוביל בעניין הזה. מאחר וזה נושא כואב וכאוב, וההרגשה שהוא לא מספיק מטופל. גם בתחום של המומחיות, גם בתחום של ההכרה.

אנחנו מה ש"מאשימים". במקרה הזה אנחנו פונים ומבקשים שתובילו, לא מאשימים, תובילו את העניין הזה. שצריכים להאשים אתה יודע שאנחנו לא פוחדים להאשים.

אני מנהל את מרפאות הכאב של קופת-חולים מאוחדת. יש בארץ לא חמש קופות חולים, יש ארבע. אנחנו דיברנו על שתיים.

עוד מעט יהיה ל-5.

כרגע יש ארבע, אז השלישית היא קופת-חולים מאוחדת. ואם אתה תפתח את ספר קופת חולים מאוחדת, תחפש בנושא כאב, תמצא שם שיש מרפאות כאב. יש שם 16 מרפאות כאב בקופת-חולים מאוחדת. כשהכאב של קופת-חולים מאוחדת, שהם כבר 14 שנה מתקיימות.

אלו מרפאות אינטגרטיביות שמשלבות את הרפואה הביו-מדיקלית עם רפואה משלימה. כשבכל מרפאה כזאת עומד רופא מרדים, מומחה לכאב. לדוגמה, מרפאת כאב שלנו ברחובות - ד"ר שקלאר; מרפאת כאב בחיפה - רופא מבית-החולים רמב"ם וכך הלאה.

כאשר החולים מקבלים את הטיפולים שכלולים בסל הבריאות במרפאות הכאב, הטיפולים הפולשניים או התרופתיים שיכול רופא כאב לתת. ואם זה טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. ושם יש לנו 15 טכניקות מתחום הרפואה המשלימה. הם ניתנים כבר תמורת עלות מסוימת, ששווה פחות או יותר.

קודם כל אני מתנצל שלא אמרתי, האם יש כאן קופת חולים לאומית? לא. אז אתה צודק שהייתי צריך גם לעבור אליך. אבל אני שואל האם שאני פותח את הספר, אני מוצא - -

כן.

לא, כי כאן נאמר אפילו במכבי זה שניוני. שלא אדם יכול באופן ישיר לפתוח. ואתה אומר, זה ישיר.

כן, אצלנו ישיר.

תודה שהערת את תשומת לבנו. אני חושב שבזה סיכמנו. אני מבקש מפרופסור טל או מגב' לייטין שאתם תראו שהעניין בשל - תאירו את אותנו לעשות ישיבה נוספת ואז נראה את ההתקדמות שנעשתה בעניין.

תודה רבה, הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 14:00