הכנסת השש-עשרה

43
ועדה משותפת רווחה-חוקה בעניין הארכת חיים
1
9/11/2004

הכנסת השש-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 4

מישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט

בעניין הארכת חיים
‏יום שלישי, כ"ה בחשון התשס"ה (‏9 בנובמבר, 2004), שעה 13:30

1.
הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – צוואה מחיים), התשס"ד-2004, פ/1550 של חה"כ רשף חן וחה"כ רוני בריזון


2.
הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/924 של חה"כ מיכאל איתן


3.
הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/1336 של חה"כ רומן ברונפמן

חברי הוועדה: שאול יהלום (יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות) – היו"ר
מיכאל איתן (יו"ר ועדת החוקה, חוק ומשפט)

אברהם רביץ

פרופ' אברהם שטינברג
-
יו"ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות


פרופ' צ'רלס ספרונג
-
מנהל טיפול נמרץ בביה"ח הדסה עין-כרם, יו"ר ועדת המשנה הרפואית-מדעית של הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

פרופ' אסא כשר
-
הקתדרה לאתיקה מקצועית, יו"ר ועדת המשנה הפילוסופית-ערכית של הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

ד"ר מיכאל ויגודה
-
משרד המשפטים

עו"ד טלי שטיין
-
משרד המשפטים

עו"ד קובי שפירא
-
משרד המשפטים

מרים פבר
-
פקידת סעד ראשית, משרד הרווחה

עו"ד אדי ווייס
-
לשכה משפטית, משרד הרווחה

עו"ד חנה נויברגר
-
לשכה משפטית, משרד הרווחה

עו"ד טליה אגמון
-
לשכה משפטית, משרד הבריאות

פרופ' אבינועם רכס
-
חבר ועדת המשנה הרפואית-מדעית,ההסתדרות הרפואית

ד"ר מיכאלה ברקוביץ
-
רפואה פליאטיבית, ההסתדרות הרפואית

עו"ד גילי שיל"ת
-
ההסתדרות הרפואית

עו"ד יצחק לוי
-
יועץ משפטי, שירותי בריאות כללית

ד"ר זאב אהרונסון
-
מנהל אגף רפואה, קופת-חולים מאוחדת

ד"ר אמיר מנדל
-
מכבי שירותי בריאות

עו"ד אהובה טיכו
-
לשכת עורכי-הדין

מידד גיסין
-
יו"ר צב"י (צרכני בריאות ישראל)

דליה אור
-
צב"י (צרכני בריאות ישראל)

עדינה מרקס
-
יו"ר האגודה לזכויות החולה

עו"ד ריטה גור
-
יו"ר עמותת לילך

בינה דיבון
-
סגן יו"ר עמותת לילך

עו"ד תמר סטן
-
יועצת משפטית, עמותת לילך

ג'ודי וסרמן

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – צוואה מחיים), התשס"ד-2004, פ/1550 של חה"כ חן ובריזון

הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/924 של חה"כ איתן

הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/1336 של חה"כ ברונפמן

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט. אנחנו ממשיכים בדיון בהצעת החוק המונחת בפנינו, הצעת חוק החולה הנוטה למות. אנחנו ממשיכים לדון על-פי הנוסח ההיולי של הממשלה.


בישיבה הקודמת התמקדנו בפרק ד', בשמיעת עמדתו של קטין. למרות שאמרנו שהגילאים בהם נקבנו, 15 ו-17, הם גילאים לא סופיים אבל לצורך הוויכוח ולצורך הדיון כרגע הם הגילאים. אחר-כך כשנגמור לעבור על כל הסעיפים יתכן ונוסיף שנה או נוריד שנה בגילאים האלה.


התלבטנו מאוד עד כמה לשתף את הקטין בהחלטות. הנושא האתי המוסרי העיקרי שעמד לפנינו הוא שלעתים האמת העובדתית מוסתרת מהקטין וזאת כדי לאפשר לו את חייו הנותרים עד לפטירתו הוודאית במצב רוח ובהרגשה נוחה יותר מאשר אילו היה יודע מה צפוי לו. יתכן והידיעה הזאת אינה מתאימה לקטין ומתאימה יותר לאדם מבוגר. כאשר התייחסנו להחלטות על אי-הארכת חיים, מכיוון שהכנסנו את הקטין למסכת קבלת ההחלטות הרי התעוררה אצלנו התלבטות כלשהי. אנחנו אומרים: ממה נפשך, אם אתה מכניס אותו למסכת קבלת ההחלטות אז צריך להגיד לו את האמת העובדתית, אבל כאשר אתה אומר את האמת העובדתית יתכן ואתה פוגע באיכות חייו. מצד שני, אם אתה לא רוצה להגיד לו את האמת העובדתית, מי מחליט בעדו? אמרנו שנשוב לדון בכל הדברים האלה אחרי חשיבה נוספת של שבוע ימים של כל הגורמים היושבים סביב השולחן הזה.


אני מקדם בברכה את פרופ' כשר. אנחנו משתדלים לשבת כאן מדי יום שלישי. אתה יכול לקחת חופשה מהלימודים, גם התלמידים ישמחו וגם אנחנו נשמח ...


פרופ' אברהם שטינברג תיכף יגיד לנו עם מי הוא התייעץ. הוא הביא בפנינו רעיון לניסוח חדש של פרק ד'. אני אתן לו להציג את הדברים ולהסבירם, בבקשה.

כפי שהיושב-ראש הציג, בדיון הקודם עלו כמה שאלות ביחס לקטין. אחת מהן היא הדילמה שהוצגה כרגע. השנייה, בהצעה המקורית לא כתוב מי בעצם מחליט עבור הקטין, לא היה שום גורם שמחליט. והשלישית, עלתה השאלה האם אין להבחין בין רצונו של הקטין שיאריכו את חייו ובין רצונו של הקטין שלא יאריכו את חייו, האם צריך לעשות הבחנה כלשהי בין שני אלה.


לאור ההערות הללו מונח לפניכם תיקון, שמורכב כרגע משני סעיפים במקום הסעיף האחד המקורי. אני רוצה להודות לד"ר ויגודה שעזר לי מאוד בניסוח וגם בחשיבה הרעיונית, וגם הוא התייעץ עם גורמים נוספים. בסופו של דבר ההצעה היא כדלקמן:


הסעיף הראשון, סעיף 6, נותן את הסמכות להורים, שהם האפוטרופסים הטבעיים לקבל החלטה עקרונית עבור הקטין באופן כללי. זה גם הנוהל היום-יומי. אני חושב שבזה אנחנו רק מעגנים דבר קיים.


אנחנו מציעים להוסיף שאם תהיה מחלוקת בין הורי הקטין, בינם לבין עצמם, כמו שקורה לעתים, שהאבא אומר תאריכו את חייו והאמא אומרת לא תאריכו את חייו, או בינם לבין הרופא האחראי – וכאן הנקודה שאני חושב שמאפיינת את המצב, שאם אדם בגיר רוצה משהו אז זה רצונו, אין אינסטנציה שתכפה עליו אחרת. ההורים אמנם נחשבים כמייצגים הטובים ביותר של הילד אבל עדיין הם לא הילד עצמו ויכול להיות שיש להם אינטרסים זרים שמותר לבחון אותם. הרופא האחראי יצטרך לשקול האם ההורים באמת מייצגים את טובת הילד או אולי הוא חושד שיש כאן איזה אינטרס שהוא לא טובת הילד ואז תכריע בדבר הוועדה המוסדית. במקרים כאלה הדבר יובא בפני הוועדה המוסדית. זאת אומרת, שהאפוטרופסות הטבעית חזקה יותר.

לצורך החדשים שבינינו תגיד בקצרה מה היא הוועדה המוסדית.

מדובר על ועדת אתיקה, שתוגדר בהמשך, עוד לא הגענו לדון בה, שדומה לוועדת האתיקה של חוק זכויות החולה אבל אנחנו הצענו בה הרכב שונה וגם סמכויות שונות ומנגנון שונה לאור הניסיון המצטבר של ועדות האתיקה על-פי חוק זכויות החולה שכמעט לא מתכנסות והן לא פעילות. אנחנו חשבנו שיש בעיות בסיסיות בוועדה הזאת שצריך לתקן אותן אם אנחנו רוצים שהיא תפעל. בעצם מדובר כאן על מה שקוראים "ועדת אתיקה", שתוגדר בהמשך.

סעיף 6 אינו מבחין בין הגילאים השונים. זאת אומרת, מדובר על כל מי שגילו נמוך מ-17 שנים.

בכל מקרה ההורים מוסמכים לייצגו. אבל אם ההורים מייצגים את הקטין ויש מחלוקת בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי אז מביאים את זה לוועדה מוסדית.

יש לי הערה טכנית קטנה שאפשר יהיה לשים אותה בצד. כאן מדובר על הורה של קטין בלי שאנחנו מגדירים מי הוא קטין. יש לנו הגדרה של "בעל כשרות", שזה מגיל 17 ומעלה. אין לנו כאן הגדרה של "קטין", שזה עד גיל 17. לכן אם אנחנו רוצים את הקטין שהוא עד 17 עלינו להגיד כאן "קטין שטרם מלאו לו 17 שנים". אם לא, אנחנו הולכים לקטין שטרם מלאו לו 18 שנים על-פי ההגדרות הכלליות. אם הכוונה עד 17 צריך לומר את זה.

נוסיף "קטין שטרם מלאו לו 17 שנים", כמו בסעיף הבא.

יש לי הערות לסעיף הזה.

אני מציע לחכות עד שפרופ' שטינברג יציג את כל התיקון ואז נשמע הערות על הכול ביחד.

הסעיף הבא, שקראנו לו עכשיו סעיף 7, דומה לסעיף הקיים בהצעה המקורית אבל עם תוספת שלקחה בחשבון את הדיון שהיה בוועדה.

"(א)
קטין שטרם מלאו לו 17 שנים והוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שני אלה:"


צריכים להיות שני תנאים כדי לשתף אותו בדיון.

"(1)
הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת החלטה כאמור בעניינו;"


דהיינו, שלא יווצר מצב שאנחנו מזמינים אותו לדיון ובדיון מיידעים אותו שהוא הולך למות. חשבנו שמבחינה מוסרית זה לא נכון. אז הוא כבר מודע למצבו ורק אז, אם הוא מבקש הוא ישתתף בדיון. התנאי השני הוא:

"(2)
הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מתאימים לשיתופו בקבלת החלטה כאמור בעניינו."


זאת אומרת, אם יש לנו קטין שהתקיימו שני התנאים האלה, הוא זכאי להשתתף. אני חושב שבזה אנחנו די עונים על הדילמה האתית שהיתה בגרסה המקורית, שדיברה רק על בשלותו וכושרו השכליים והנפשיים, שאז יכול היה להיווצר מצב שהרופאים היו מעריכים שהוא בשל והיו מזמינים אותו לדיון ומגלים לו לראשונה שהוא עומד למות. חשבנו שזה דבר לא מוסרי.

מופיע כאן פעמיים "מומחים הנוגעים בדבר". מי זה?

זה יכול להיות פסיכיאטר או פסיכולוג, זה יכול להיות עובדת סוציאלית או רופא שמטפל בבעיה החולנית הספציפית של החולה. הרופא האחראי הוא מנהל המחלקה, כך הגדרנו, או נציגו. הוא יכול לקבל אינפוט מכל מיני מומחים כפי שהדברים מחייבים. לפעמים אתה רוצה התייעצות פסיכיאטרית או סוציאלית.

אין טעם להוסיף כאן את הרופא האישי, במקרה שקיים?

אני לא יודע מה רופא אישי מוסיף לקטין.

כי הוא מכיר את הקטין כבר קודם. זה יכול להיות מצב שהוא הגיע אתמול לבית-החולים.

אבל בתור מה הוא מכיר אותו? בדרך כלל רופא אישי לא מכיר את הקטין היטב.

גם הרופא האישי הוא ב"מומחים הנוגעים בדבר". למה לא?

כי הוא לא רופא מומחה.

הוא לא צריך להיות רופא מומחה. צריך להיות ברור שזה לא רופאים מומחים.

כל מי שיכול לתרום.

"(ב)
אופן שיתופו של הקטין ייקבע על-ידי הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, ועם הוריו של הקטין, בהתאם לגילו ולמידת בגרותו."


זאת אומרת, לפעמים רוצים לדבר איתו רק בארבע עיניים, לפעמים רוצים לחשוף אותו לקבוצה גדולה יותר, לפעמים רוצים לקבל ממנו פרטים ספציפיים ולפעמים רוצים לקבל ממנו תמונה כוללת יותר. כל זה יצטרך להיות תוך כדי דיון כי בכל זאת הוא ילד.

"(ג)
התגלעה מחלוקת בין הקטין הנוטה למות כפי הגדרתו בסעיף קטן (א) לעיל" – דהיינו שהוא עונה על שני התנאים – "לבין הוריו או בינו לבין הרופא האחראי, לעניין הטיפול הרפואי בו:

(1)
אם רצונו של הקטין שחייו יוארכו, [בניגוד לעמדתם של הוריו או של המטפלים בו], יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין;"


זאת אומרת, אנחנו מקיימים את החזקה שקבענו מראש, החזקה שאדם רוצה להוסיף לחיות ואם הקטין רוצה לחיות, זה שההורים לא רוצים זה לא יהיה בעל משקל מספיק.

"(2)
אם רצונו של הקטין להימנע מהארכת חייו, [בניגוד לעמדתם של הוריו או של המטפלים בו], והוא קטין שמלאו לו 15 שנים, תכריע במחלוקת הוועדה המוסדית."

זאת אומרת, כשהוא בן פחות מ-15 שנים – לא נשמע לו. כאשר הוא בן יותר מ-15 שנים – תכריע הוועדה המוסדית.

יהיה לו לפחות מעמד להביא את עניינו לוועדה המוסדית ולבקש לקצר את חייו.

יש לנו כעת תמונה שלמה יותר ועל זה עכשיו בהחלט אפשר להתווכח.


אני רק שואל, אם סעיף 7(א)(1) לא מתקיים, זאת אומרת הקטין אינו מודע למצבו עוד לפני הדיון, אז אנחנו נותנים כאן להורים או לרופא האחראי את ההחלטה בלי לשתף את הקטין. זאת אומרת, הוא יכול להיות בן ¾16 והוא לא ישתתף בעניין הזה. נכון?

נכון. לד"ר ויגודה היתה כאן הערה בדיון המוקדם שלנו. המצב הנוכחי הוא שלקטינים עד גיל 18 בעצם אין שום say. לא משתפים אותם, לא מדברים איתם, הם לא חלק מהתהליך. אנחנו מכניסים כאן בכל זאת שינוי, שלא קיים בהרבה מקומות, בטח לא קיים היום בארץ, ואנחנו נותנים לקטין מידה כלשהי של השתתפות. יכולנו להרחיק לכת עוד יותר ולתת לו מידה מקסימלית, כמעט שווה למבוגר, אם החלטנו שהוא בשל. לדעתי, ואני מביע כאן את דעתי האישית, זה מרחיק לכת. זאת אומרת, להפוך ילד למקבל החלטה כל-כך גורלית אני חושב שיהיה לא נכון, אפילו אם הוא נראה לנו בשל. בכל זאת יש הבדל בין ילד לבין בגיר.

יש נפקא מִנה מה ההחלטה של הילד. אם הילד אומר שהוא רוצה להמשיך לחיות אז זה יגבר על הכול, בכל גיל.

את זה אמרנו בפסקה (ג)(1), זה תמיד מתקבל, גם אם הוא בן 10, ותיכף ד"ר ויגודה יתייחס לזה.

"אם רצונו של הקטין שחייו יוארכו יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין", זה מגיל אפס ועד גיל 17 או עד בכלל, עד 120, אין הגבלת גיל.

השאלה היא אם אפשר לא להגיד לו ולא להאריך את חייו בצורה מלאכותית. האם אנחנו לא מחויבים ליידע אותו?

לפי מה שכתוב כאן לא מחויבים ליידע אותו. אם הוחלט שאנחנו רוצים לא לגלות לילד הזה את מצבו הסופני והקשה אז גם ההחלטה האם לחבר אותו פעם שנייה למכונת הנשמה היא החלטה של אלו שהחליטו עבורו, לא לקצר את חייו אבל לא להאריך בצורה מלאכותית.


אני מבקש לא להעיר אף הערה על הגילאים, לא על גיל 17 ולא על גיל 15. כשנגמור את הכול נחליט אם צריך לשנות כאן משהו. עכשיו אנחנו דנים על העניין העקרוני.

לעניין סעיף 7(ב) – יש שם הוראות לעניין אופן השיתוף של הקטין, שאופן השיתוף ייקבע על-ידי הרופא האחראי. אני מבינה מפרופ' שטינברג שהכוונה להחלטה טכנית, האם לשתף אותו בפורום גדול או בפורום קטן וכולי. אני לא כל-כך רואה התייחסות לעניין מהות השיתוף. בסדר, שיתפנו את הילד בכל גיל, בפורום גדול או בפורום קטן, בפורום שייקבע על-ידי הרופא או לרמת המידע שהרופא ייקבע. איזה משקל יש לעמדה של הילד? אני רואה משקל לעמדה של הילד רק בפסקה (ג)(2), כשמדובר על ילד שמלאו לו 15 שנים. זאת אומרת, אם אנחנו מדברים על ילד שמלאו לו 13 או 14 שנים ושיתפו אותו במידע - - -

אז אם הוא רוצה להאריך את חייו, זה קובע. ואם הוא לא רוצה, לא ישמעו לו.

ואם הוא לא רוצה להאריך את חייו אז לא ישמעו לו בכלל. אני שואלת האם זה נכון לשתף אותו כאשר לא מלאו לו 15 שנים אם לא שומעים לו בכלל. יש כאן סתירה כלשהי.

לדעתי אין כאן בעיה, וגם דיברנו על זה בפעם שעברה, מפני שהשיתוף שלו יכול להועיל גם לאחרים. למשל, אם בא ילד בן 14 והוא לא רוצה שיוסיפו להאריך את חייו. ההורים עד עכשיו היו בעמדה שהם רוצים להוסיף על חייו. אז אם ההורים יתעקשו שכן יוסיפו להאריך את חייו אז יוסיפו אבל בהחלט יכול להיות שהשיתוף שלו יביא לדיון מחודש ואולי ישנה את עמדתם. אז יש משמעות לשיתוף למרות שהוא לא בדרגה כזאת שהוא יכול לקבוע מה לעשות איתו.

זה אפילו לא עובר לוועדה המוסדית.

זה יכול לבוא לוועדה המוסדית. נניח שיש מחלוקת בין ההורים והילד שותף. אמרנו שבמחלוקת כזאת זה עובר לוועדה המוסדית. אז הוועדה המוסדית תשמע מה הילד רוצה.

גם אם הילד לא יודע זה עובר לוועדה המוסדית. אני אומרת שמשקל העמדה של הילד בעצם לא בא לידי ביטוי.

זה משוב מהילד, זה פידבק שמקבלים מהילד.

נניח שהאבא רוצה והאמא לא רוצה, יש מחלוקת בין ההורים. הילד בן 12. מה עושים במקרה כזה? מעבירים לוועדה המוסדית. הוועדה המוסדית מקבלת את כל החומר ומשתתפת בהכרעה בעניין הזה, ולא משנה כרגע כיצד, עוד נגיע לדון בזה. אם אלה דברים גבוליים מאוד אז ברור שמשנה לה מה אמר הילד הקטן כשהיא באה להכריע בין האבא לבין האמא.

יש התייחסות לעניין ההכרעה בין האבא לבין האמא בסעיף 6(ב). שם נאמר "התגלעה מחלוקת בין הורי הקטין, או בינם לבין הרופא האחראי, תכריע במחלוקת הוועדה המוסדית". אבל אין כאן שום say למה שהילד הקטין אומר.

אם הוא מודע למצבו הילד תמיד מדבר. נכון שאין לו say בחוק אבל אני אומר לך שיש לו say.

בסעיף 7(ג)(2) – זה המצב שהילד רוצה אחרת משני הוריו או מאחד מהוריו ואתה מעביר את זה לוועדה המוסדית רק אם מלאו לו 15. אם רצונו של הילד שונה מרצון שני הוריו או מרצון אחד מהוריו אתה מעביר את זה לוועדה המוסדית רק אם מלאו לו 15 שנים.

אבל אם זה עבר בגלל סיבה אחרת כן ישמעו אותו, גם אם הוא צעיר יותר.

סעיף 7(ג) זה כאשר יש מחלוקת בינו לבין ההורים או בינו לבין אחד ההורים. אבל מה אם יש מחלוקת בין ההורים עצמם?

זה משהו אחר. הוועדה המוסדית לאו דווקא מודעת למה שהילד רוצה.

היא חייבת להיות מודעת.

זה חלק מהאינפורמציה.

את זה אפשר להוסיף, שבכל תהליך החלטה, כולל הוועדה המוסדית, דעתו של הילד חייבת להיות מונחת. אם הילד הביע את דעתו אז כל הדרגים צריכים לדעת אותה. אני מבקש להוסיף את זה.

יש כאן עוד בעיה לוגית. אם אנחנו אומרים שקטין שמלאו לו 15 שנים יש לו say, זאת אומרת הוא יכול להשפיע על אי-הארכת חיים, אז אנחנו מחויבים לגלות לחולה מגיל 15 ואילך את מצבו. אם נתנו לו זכות להתערב בעניין, אנחנו מחויבים לגלות לו את המצב. לא יכול להיות שניטול ממנו את הזכות להתערב, שהיא זכות חוקית, על-ידי כך שנעלים ממנו את מה שיש לו.

ואם גילוי העניין לפי דעת המומחים תזיק לו?

אם לילד בן 15 יש על-פי חוק זכות להתערב בגורלו - - -

זכות חלקית.

לא חשוב. זכות חלקית להתערב. אתם נותנים לו את הזכות. אז לא יכול להיות שתיטלו ממנו את הזכות לדעת. אף אחד מאתנו הוא לא אלוהים. אם נתנו לו כאן את הזכות להתערב בגורלו אנחנו חייבים לתת לו את הכלים לעשות את זה. אם לא תגיד לו כלום אז כל הפסקה שכתבת כאן לא ראויה.

אם אלה שמכירים אותו והמומחים שמכירים אותו אומרים שזה עלול להזיק לו, להרע את מצבו אם תגלה לו שמצבו סופני אז אני חושב שבהחלט - - - אבל אם הוא יודע אז הוא יגיד. מוטב שלא יידע.

למה בגיל 18 זה אחרת?

נצא מתוך הנחה שאמרו שלא רוצים לגלות לילד כדי שחייו יהיו נעימים יותר. נניח שיש לו מחלה שעצם העובדה שהוא יידע שהוא חולה בה תהרוג אותו בדיכאון, למשל איידס או אני לא יודע מה.

אנחנו מדברים על חולה סופני, חולה נוטה למות.

שיש לו עוד חצי שנה לחיות. אם הוא אומר שהוא רוצה לחיות – אין שום בעיה. עכשיו הוא רואה את סביבתו, רואה את הוריו ואומר: למרות שאני לא יודע מה יש לי – אני רוצה למות.

אם הוא לא מודע למצבו אז - - -

ואם הוא יהיה מודע למצבו, אז מה, זה יחזק את רצונו למות? בוודאי שיחזק את רצונו למות. הרי אנחנו מסתירים רק דבר רע, לא דבר טוב. ממה אתה חושש כאן? אנחנו מדברים על ילד שגילו פחות מ-15 שנים שאומר: אני רוצה למות. תאפשרו לי, אני סובל מכאבי תופת, נורא ואיום. למה לי חיים? אז אתה אומר לו: אני רוצה להגיד לך גם שיש לך איידס ואתה בטוח תמות. אז מה? אז הילד יגיד: לא, אז עכשיו אני רוצה לחיות? מה הועלת בכך? אתה לא מקבל את דעתו בלי החלטת ועדה מוסדית, זה ברור, אבל בכל מקרה מה הועלת?

באותו רגע אתה נתת סמכות לאנשים אחרים להאריך את הסבל שלו, ואולי זה סבל כזה שבאמת נוטל ממנו את הנאת החיים. אם אנחנו נותנים למישהו את האפשרות - - -

מה אתה רוצה?

אני רוצה לגלות לו.

אבל אם תגלה לו זה לא ישנה לגבי האנשים בוועדה המוסדית. זה לא משנה את העובדה שנתת לוועדה המוסדית להאריך את חייו. בהנחה שמדובר כאן באנשים רציניים וטובים אז זה שהודעת לו או לא הודעת לו, זה לא משנה. במה תעזור העובדה שגם הודעת לו? במה זה יעזור?

בחוק הזה יש לוגיקה מסוימת. אנחנו אומרים שמנקודת גיל מסוימת ואילך צריך להגיד לבן אדם, בין אם זה טוב ובין אם זה רע, והוא צריך להחליט על גורלו, וזה גיל 18 או גיל 17. עכשיו החלטת להיות gracious, להקטין את זה לגיל 15 ולהגיד: גם בגיל 15 מותר לילד להתערב בגורלו. אבל אם מותר לו, אם הוא זכאי – אתה חייב להגיד לו. אחרת הוא לא יכול לקיים את הזכות הזאת. אחרת, אל תיתן לו בכלל. בואו נתחיל מגיל 17 ושלום, לא נספר לאף אחד.

למה להאריך את סבלו?

ד"ר אהרונסון, אתה רוצה לכפות את המידע הזה?

אני חושב שאם אנחנו נבין היטב את הכוונה של כל אחד מן הסעיפים שלפנינו אולי זה יקל על הקושי שאנחנו עומדים בפניו.


סעיף 6 מדבר על סמכות הורה, וזה מקובל עלינו.


סעיף 7 – נדמה לי שכאן כותרת המשנה צריכה להיות "שמיעת עמדתו של קטין", כאשר הכותרת של הפרק לא צריכה להיות "שמיעת עמדתו של קטין" כי הרי הסעיפים מדברים לא רק על שמיעת עמדה אלא בצורה רחבה יותר, אנחנו צריכים לדבר על "טיפול בקטין שהוא חולה הנוטה למות".

נכון, הכותרת לא נכונה.

ודבר נוסף שאני מרשה לעצמי להעיר עליו, וזאת הערה שקיבלנו תוך כדי עבודת הניסוח, אנחנו חושבים שנכון יותר להעביר את הסימן הזה אל סיום הפרק שעוסק ב- - -

עזוב את זה כעת. בסדר. לפני שנצביע נאפשר לכל אחד להעיר איך לסדר את הפרקים.

סעיף 7 עניינו שיתוף הקטין בקבלת ההחלטה, באיזו מידה הרופא האחראי חייב לשתף את הילד בקבלת ההחלטה. אנחנו אומרים שאם הילד מודע למצבו ואם לפי הערכת הרופא האחראי הוא גם בשל להשתתף אז בואו נשתף אותו. אם שני התנאים האלה מתקיימים אז משתפים אותו.

וכאן הוספנו: ודעתו תלווה את כל התהליך.

נכון. ומכיוון שהסעיף הזה אומר שהוא זכאי להשמיע את דעתו, כי הוא זכאי לנסות ולהשפיע על ההחלטה שתתקבל בקשר אליו כי הרי בסופו של דבר אלה החיים שלו, אז כמובן שהוראות החוק חלות על כל הגורמים, כולל הוועדה המוסדית בשעה שהיא באה להכריע. היא לא יכולה לסטות מעקרונות החוק. אם עיקרון החוק הוא שלילד זכות להשמיע דברים כדי להשפיע על ההחלטה על גורלו אז זה בוודאי מחייב גם בשלב הזה.


את הסעיף הבא, שכרגע מופיע בפנינו כסעיף קטן 7(ג), אחרי מחשבה נוספת הייתי שם כסעיף נפרד. עניינו הוא מה קורה כאשר יש מחלוקת בין הילד הנוטה למות לבין הגורמים המטפלים או מי שאחראי להחליט על גורלו. אנחנו לא נכנסים בהקשר הזה לשאלה האם שיתפו אותו או לא שיתפו אותו. יכול להיות שלא שיתפו אותו אבל הילד צועק ממיטת חוליו "אני רוצה להמשיך לחיות". יש קיץ לפניו – "אני רוצה בקיץ להיות עוד בחיים". הוא משמיע את הקול הזה. אני חושב שמה שכתוב כאן נכון, גם אם לא שיתפו אותו וגם אם הוא ילד בן 10 או בן 8 שאומר שהוא רוצה להמשיך לחיות אני רוצה שיהיה ברור שיקבלו את בקשתו להוסיף לחיות ויטפלו בו ויאריכו את חייו.


אבל מה קורה כאשר, בין אם שיתפו אותו לפי סעיף 7 ובין אם לא שיתפו אותו בגלל שהעריכו שהוא לא בשל להשתתף, הוא אומר "אני לא רוצה להמשיך לחיות, אל תאריכו את חיי באופן מלאכותי"? אז אנחנו אומרים, אם הוא ילד שהגיע לגיל 15 אז ניתנת לו על-פי החוק האפשרות לבוא ולהשמיע דברים ולערב את הוועדה המוסדית. אם הוא צעיר מן הגיל הזה, גם אם הוא אומר את מה שהוא אומר ההחלטה של ההורים היא ההחלטה המחייבת לעניין הזה.

האם אתה עובר לפסקה 7(ג)(2) רק בתנאי שפסקאות (1) ו-(2) בסעיף קטן 7(א) נתמלאו?

לא, בפירוש לא.

על זה אתה צריך לענות לד"ר אהרונסון. הוא אומר: מאחר וזה לא תנאי, ויכול להיות שפסקאות (1) ו-(2) בסעיף קטן 7(א) לא יתמלאו, כלומר מדובר בילד שלא מודע למצבו ואף על-פי כן זועק "אל תאריכו את חיי בצורה מלאכותית", וקרוב לוודאי, לצורך הוויכוח בואו נניח שהוועדה המוסדית תיענה לו בגלל שהוא אמר את זה, מה שאמר הילד הזה בן ה-16 יהיה שיקול חשוב מאוד בעמדתה, ולכן היא תיענה לו. שואל ד"ר אהרונסון האם זה נכון ומוסרי וצודק שכל התהליך היה והוא רצה שלא יאריכו את חייו ונענינו לו כאשר הוא לא היה מודע למצבו הנורא והאיום? הוא אומר: אם אתה לא מאריך את חייו, למרות שהוא מבקש את זה ואתה נענה לו, תן לו את מלוא האינפורמציה. ואני אמרתי לו: אם עוד אין לו את כל האינפורמציה ולמרות הכול הוא רוצה שלא יאריכו את חייו, קל וחומר שכאשר הוא יידע את מצבו הוא בוודאי יבקש שלא יאריכו את חייו, כי מה שאנחנו מסתירים מפניו הוא דבר רע, לא דבר טוב. אז למה לקלקל לו את מצב הרוח בדרך אל אי-הארכת חייו? זאת השאלה שעומדת בפנינו.

אז בואו נוריד את התנאי שהוא מודע למצבו.

אני בהחלט מסכים עם ההערה.

לפסקה (ג)(1) זה לא רלוונטי כי הוא אומר שחייו יוארכו.

אבל אם הוא יידע שיש לו עוד יממה לחיות אז אולי הוא לא יאמר שחייו יוארכו.

מה זה משנה? אם הוא במצב כזה שהוא סובל את היסורים והוא אומר: טוב לי, אני רוצה להיות אתכם עוד, לראות אתכם, אז אני צריך להגיד לו: אבל תדע לך, בעוד 24 שעות אתה מת? או: יש לך איידס הכי גרוע בעולם? מה אכפת לי? אם הוא סובל ורוצה להמשיך לחיות, תן לו. אלא מדובר כאן רק במקרה שהוא אומר: תקצרו את חיי. אנחנו עושים כאן במידה מסוימת פעולה מוסרית קשה כלפיו, שלא מאריכים את חייו. האם אני צריך עוד להחמיר את חייו, שהוא ימות תוך כדי ידיעת מצבו או תוך ידיעה שהחליטו קודם שלא להאריך את חייו?

אפשר להוריד את המילים "הקטין מודע למצבו". אפשר לומר רק "הקטין מבקש להשתתף בקבלת ההחלטה". ואז לא צריך שיהיה מודע.

הוספנו שהקטין מודע למצבו בעקבות הדיון הקודם. בשבוע שעבר כמעט שעה שלמה דנו בעניין הזה, בשאלה האם יש חובה מוסרית לספר לילד שהוא עומד למות.

אנחנו כן רוצים לקבוע בזה כללים ולא ליצור בזה עמימות. אנחנו רוצים לקבוע כללים, לפיהם במקרים מסוימים לא חייבים לידע את הקטין.

בחוק הזה על כל פנים אנחנו לא רוצים לקבוע חובה לומר לילד שהוא עומד למות. אם הוא מודע למצבו, זה אלמנט אחד, בנוסף לאלמנט של בשלותו, לבוא ולהשתתף בדיון בוועדה המוסדית.


אני רוצה להוסיף פרט אחד, שיהיה ברור. בסעיף 7(ג) אני חושב שצריך למחוק את המילים "כפי הגדרתו בסעיף קטן (א)" משום שזה מטעה או מוביל לתוצאה בלתי רצויה. אני מציע לכתוב: "התגלעה מחלוקת בין הקטין הנוטה למות לבין הוריו או בינו לבין הרופא האחראי ..." ולהשמיט את המילים "כפי הגדרתו בסעיף קטן (א)". אני אסביר מדוע. לפי סעיף קטן (א) צריכים להתקיים שני תנאים, הוא צריך להיות מודע למצבו והוא צריך להיות גם בשל להשתתף. נניח שהעריכו שהוא אינו בשל להשתתף כי הוא בן 10, לפי זה לא יחול סעיף קטן (ג).

אתה צודק, נכון.

רציתי להעיר על השאלה שעורר סעיף 7(א)(2), האם לומר לילד בהזדמנות הזאת שהוא נוטה למות או לא. אני חושב שהשאלה העקרונית שצריך לחשוב עליה כאן היא שאלה שלא נדונה עד כה. אנחנו מנסים לקרב את מצבו של הילד למצבו של המבוגר. האתיקה הרפואית, וגם חוק זכויות החולה, אומרים לנו שהסטנדרט בקבלת החלטות רפואיות הוא שאדם מעורב בהן על יסוד מידע אמין, מוסמך ומלא על מצבו, ויש לנו אפשרות שלא למסור לו את המידע הזה במקרים מסוימים, על בסיס שיקולים מסוימים ובאישור של ועדה מתאימה. הרעיון הוא שלא מוסרים אינפורמציה רק כאשר מסירת האינפורמציה תגרום לנזק גדול עוד יותר, תזיק למצבו הבריאותי למשל.


כשאנחנו מסתכלים על הילדים ואנחנו רוצים לשתף אותם, אנחנו בעצם צריכים לשאול את עצמנו איזה חלק מכל המערכת הזאת של קבלת החלטות רפואיות אצל אדם מבוגר אנחנו מעבירים לילדים. אני חושב שהנחת המוצא צריכה להיות – חלק גדול ככל האפשר. זאת אומרת, אנחנו בעצם מחילים על הילד את מה שחל בין כה וכה על המבוגר, אלא אם כן יש לנו נימוקים טובים שלא להחיל דבר מה.


למשל, אם הילד רוצה באינפורמציה – מה שכאן לא מופיע בכלל. אם הילד הנמצא במצב הזה אומר שרצונו להימנע מהארכת חייו כי הוא סובל, אמנם אין לו תמונה מלאה אבל הוא סובל. אומרים לו מה שאומרים לו, הוריו והרופא וכיוצא בזה. מגיל מסוים ואילך, שבהנחיית היושב-ראש לא נדבר עליו, הוא בוודאי מסוגל להגיד: אז תגידו לי, אז תספרו לי, אני רוצה לדעת מה קורה כאן, למה אני מחובר למכשיר הזה, למה אתם נותנים לי את זה, על מה אתם מסתודדים שם. ואז אם הוא מבקש אינפורמציה אני חושב שברירת המחדל היא שאנחנו צריכים למסור לו את האינפורמציה שהוא מבקש, אלא אם כן יש לנו נימוק טוב שלא למסור לו את האינפורמציה. נימוק טוב שלא למסור אינפורמציה הוא כשזה מחמיר את מצבו. זה חל גם על המבוגרים וגם על הילדים. אם מסירת אינפורמציה כזאת תחמיר את מצבו, ומצבו כאן יכול להיות גם, כפי שהיושב-ראש הדגים כמה פעמים, מצבו הנפשי, כלומר הוא ירגיש רע מאוד בשארית ימיו, הרבה יותר גרוע ממה שהוא מרגיש עכשיו, זה נימוק טוב שלא לתת לו את האינפורמציה הזאת. אבל איזו אינפורמציה מוסרים לו ואיזו אינפורמציה לא מוסרים לו – אי אפשר לפרט את זה בתוך החוק מעבר לעיקרון הזה שיש לנו בין כה וכה בחוק זכויות החולה.


לכן אני חושב שאם צריך להבהיר את זה אולי אפשר לכתוב באיזו צורה – המשפטנים ינסחו את זה – שההסכמה שלו צריכה להיות על יסוד אינפורמציה שניתנת לו לפי בקשתו, אלא אם כן מתקיימים העקרונות שאומרים שלא למסור את האינפורמציה.

זה גם מופיע בחוק זכויות החולה.

האם זה לא ברור? חוק זכויות החולה לא מבדיל. הוא אומר רק לא לתת אינפורמציה אם ייגרמו בשל כך נזקים. לכן ההנחה אומרת שהרופאים טיפלו בילד לפי דבריך. הרופאים טיפלו בילד ומסרו לו את האינפורמציה, או כל אדם אחר, לפי דבריך. אם צריך, נחדד את זה. לא זאת הבעיה. יכול להיות שצריכים לחדד את זה בפסקה (א)(2) ולומר: "הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושר ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מתאימים לשיתופו בקבלת החלטה כאמור בעניינו וכן" – או "הקטין מודע למצבו".

זה כתוב כאן בכוונה בלשון סביל – "הוא מודע".

השאלה אם חל עליו העיקרון של הסכמה מדעת או לא. זה מה שאנחנו שואלים בעצם.

התשובה היא כן.

לא. הסכמה מדעת – בוודאי. הדעת היא הבעיה כאן, לא ההסכמה. הסכמה – כן. הבעיה היא עד כמה ליידע. אנחנו מודעים לכך שתמיד הגילוי יחמיר את הדעת, לצורך העניין. השאלה היא אם אנחנו רוצים את זה. אומר ד"ר אהרונסון: אנחנו רוצים את זה. אנחנו אומרים: לא צריך כי מכללה, אם במצב שהוא יודע את מצבו ב-90% הוא לא רוצה שיאריכו את חייו, למה לך להוסיף לו רעל רע? זה לא יעזור. העובדה שתודיע לו את מצבו לא תגרום לכך שיפרצו בו פתאום מעייני חיים ורצון לחיות, מצד אחד, ומצד שני יורידו אותו לדרגה נפשית פחותה יותר. למה לעשות את זה?

ואם הוא רוצה להאריך את חייו?

אז גמרנו.

לא. תקרא מה כתוב בפסקה (ג)(1): "התגלעה מחלוקת בין הקטין הנוטה למות כפי הגדרתו בסעיף קטן (א)" – וסעיף קטן (א) מחייב שהקטין מודע למצבו.

מחקנו את המילים הללו. אם רצונו של הקטין שחייו יוארכו, בין אם הוא יודע ובין אם הוא לא יודע, אנחנו לא נעשה שום דבר שחייו לא יוארכו. אם הוא מוכן לשאת בסבל לא יקצרו את חייו.

אני סבור שהמילים "מודע למצבו" מיותרות.

בואו נחשוב איך היה מגיב האדם הסביר. מסירת האינפורמציה על מצבו הסופני, האם זה לא מין דבר שברוב המקרים מזיק, הן למבוגר והן לקטין? למה מוסרים את האינפורמציה?

זה לא משפר את מצב הרוח, זה בטוח.

זה בטוח. אבל אני שואל מלכתחילה.

אין אדם סביר בנסיבות כאלה.

אתה שואל ללא קשר לחוק הזה. אתה שואל לפי חוק זכויות החולה. מלכתחילה אתה חייב להודיע.

זאת שאלה יסודית. למה לספר לי? האם רק בגלל שזה קורה לי אז חייבים להודיע לי?

כן, בוודאי. אחרת, מה זאת האפוטרופסות עליי?

בחוק זכויות החולה יש הסתייגות.

נכון. הוא שואל אותך למה רק הסתייגות. הוא אומר: בואו נכליל את זה ואף פעם לא נחייב את הרופא למסור אינפורמציה. זאת שאלה של חבר הכנסת הרב רביץ.

הרי כתוב "על אף הוראות ... רשאי מטפל להחליט שלא ימסור למטופל מידע רפואי מלא או חלקי המתייחס אליו אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל ולסכן את חייו". זה כתוב במפורש.

"נזק חמור"? אז אני כבר לא יודע איפה אני עומד. מדובר על "נזק".

גברת מרקס, חבר הכנסת רביץ אומר: למה? גם אם זה לא נזק חמור, גם אם זה ספק נזק. למה לך להודיע לכל חולה?

הרי זה היה הנוהג עד העידן המודרני, שלא מודיעים.

אז אמרו שאנחנו פטרנליסטים.

חבר הכנסת רביץ, אנחנו לא נשנה עכשיו סדרי בראשית.

כדי שאדם יוכל לסדר את ענייניו ולצוות לביתו.

יש לי כמה דברים להגיד. קודם כול, חוק זכויות החולה במפורש לא מתייחס לקטינים.

לא נכון. הוא מתייחס לכל מטופל. יש סעיף שמתייחס לקטין, אני אראה לך.

יש שם כללים כלליים לגבי הסכמה מדעת אבל כתוב שהוא לא פוגע בדברים האחרים. הוא לא מתייחס ספציפית ובמיוחד לקטין.

"מטופל" זה כל חולה.

נכון, אבל אין הסדרים מיוחדים לעניין טיפול רפואי בקטינים.

וגם להיפך. לכן כל עוד לא נקבע אחרת אז כך מילה בחוק ההוא מתייחסת גם לקטינים.

סעיף 15(ג) בחוק זכויות החולה מתייחס להסכמה מודעת וקובע כדלהלן: "אין אפשרות לקבל את הסכמת בא כוחו, אם מונה בא כוח מטעמו, או אין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין".

נכון. אבל אני אומרת שהחוק עצמו לא קובע רשת של זכויות מיוחדות לגבי מטופל שהוא קטין. זאת הערה ראשונה.


הערה שנייה לגבי הרצון שלנו לקרב בין מבוגר לבין קטין, כמו שאמר פרופ' כשר. אני לא משוכנעת שאנחנו לגמרי רוצים באופן פילוסופי ערכי מוסרי להשוות את מצבם הרגשי של המבוגר והקטין.

אמרנו לקרב. לא להשוות.

אני לא בטוחה עד כמה הקירוב הזה נכון. האם אתה חושב שצריך לגבי כל קטין לפעול על-פי תיאוריית הקטין הבגיר?

מה זה "קטין"? כאן כשקבעת קטגוריה ספציפית בגילאים 15 ומעלה הרי בוודאי עשית את זה. הרי קטין על-פי המושגים המשפטיים הוא בן פחות מ-18 ואילו כאן לבני 15 ומעלה את נתת עמדה מכריעה.

אבל זה לא שאנחנו החלטנו שאנחנו רוצים עד כמה שאפשר להשוות כליל את המצב.

לא להשוות, אבל עצם העובדה שלקחת את הגילאים הגבוהים בין הקטינים – ואמרנו שאולי נוריד את הגיל מ-15 ל-14 שנים – ונתת להם כזה say, זה בדיוק אומר שאת קירבת אותם לעמדת המבוגר.

אני אומרת שהחוק הזה הוא חדשני מאוד, מכל מיני בחינות. לא בהזדמנות הזאת נעשה את המגנה כרטה של הקטינים.

לזה אני מסכים.

זה לא נכון. היתה ועדה ממשלתית, בראשות השופטת סביונה רוט-לוי, שישבה הרבה שנים על כל החוקים שעוסקים בילדים. לא מזמן היא הפיקה את 6 הכרכים של הדוח שלה. היא לא הפיקה דוח על בריאות כי התקציב שלה הסתיים אבל רוח הדוח שלה הוא שאנחנו לא צריכים לסמן איזה גבול כזה, 17 או 18, אלא אנחנו צריכים לקרב ככל האפשר בכל תחום בפני עצמו את מעמד הילדים בגילאים המתאימים למעמד של המבוגר.


לכן יש לנו מין עיקרון כללי כזה. הנחת המוצא כאילו הילד הוא שונה ואנחנו צריכים להצדיק את ההתייחסות הרצינית אליו היא לא נכונה. הנחת המוצא שלנו היא שהילדים הם בעלי זכויות ואנחנו צריכים להצדיק כל סטייה מהנורמות של המבוגרים כשאנחנו מדברים על הילדים.

הסכמה מדעת – אנחנו צריכים נימוקים טובים מדוע במקרים מסוימים במסגרת עניין ההסכמה מדעת לא תימסר אינפורמציה. למשל אפשר לומר שלמבוגר נגיד שהוא נוטה למות ואילו לילד מגיל מסוים ומטה לא נגיד את זה, שזה יהיה עיקרון קצת אחר בגלל שהוא ילד, אבל באופן כללי העקרונות שחלים על המבוגר ועל הקטין צריכים להיות קרובים זה לזה.

אם אכן יש לנו את סולם העדיפויות שלנו ונוכל לבדוק למי זה מתאים ולמי לא - - -

קודם כול, גם בלי השופטת סביונה רוט-לוי, אנחנו לא מפחדים מחוק חדשני, זה לא נורא.


דבר שני, אכן נכון, אנחנו באים, בייחוד בנושא של חיים ומוות, ומשתפים כאן עד כמה שנוכל את הילד בקבלת ההחלטה. יותר מזה, גם כשאנחנו לא מקבלים את עמדתו אני אומר לכם שבסופו של דבר אנחנו מקבלים את עמדתו. לא בחוק אבל אנחנו יוצרים תהליך. אם יש מחלוקת ועל רצונו של הקטין להימנע מטיפול תכריע הוועדה המוסדית, אין לי ספק שמה שיגיד הקטין יהיה נר לרגליה של הוועדה המוסדית והיא תחליט בסופו של דבר כפי דעתו. אבל מה, אנחנו בכל אופן חושבים שהילד אולי סבל בבוקר ולכן אמר את מה שאמר ואילו בלילה כבר לא התכוון לכך. אנחנו לא קובעים את זה בחוק אבל אם באמת מדובר במחלה כואבת נורא שגורמת יסורים, אין לי ספק שבסוף הוועדה המוסדית תבוא לקראת הילד, למרות שמדובר על קטין בן פחות מ-15 שנים ולמרות שאנחנו לא אומרים את זה בחוק. אבל אנחנו נותנים את הדרכים ואנחנו קובעים שזה צריך לעמוד מול עיני הוועדה. אין לי ספק שזה מה שיהיה, וראוי שכך יהיה. אלא מה, כל אחד מבין שילד בן 2-3 שנים עדיין לא נגמרה דעתו אבל בגילאי בר מצווה וכולי בוודאי שיתחשבו.

זה לא שאנחנו פוחדים מחדשנות. לפעמים אנחנו לדעתי אפילו יותר מדי עושים את זה בחקיקה במדינת ישראל. אבל אני אומרת שצריכים להיות זהירים מאוד במאטריה הספציפית הזאת, וקל וחומר בילדים.

האם מעבר להערה הזאת יש לך הצעה לשינוי הנוסח?

לגבי הכרכים שהוציאה השופטת רוט-לוי – אנחנו מודעים להם לחלוטין. אנחנו אפילו דנים בהם במשרד המשפטים ומחליטים מה אפשר לקבל ומה לא.

אני יכול לתת לך שיעורי בית, עד הישיבה הבאה תקראי את כל 6 הכרכים.

לגבי שיתוף במידע – יש הבדל בין לשתף אותו במידע: אתה חולה בכך וכך, היינו רוצים לטפל בזה וזה, זה יהיה כרוך בכך וכך, לבין להגיד לו: מחר בבוקר אתה הולך למות כנראה. יש הבדל בין שני הדברים.

אף אחד לא מנסח את הדברים כך, בשום אופן לא.

איפה ראית כאן שיתוף במידע? מדובר על שיתוף בקבלת החלטה כאמור בעניינו. זה לא מידע. פה נתנו הכול, פה הלכנו לדבר מקיף יותר. איפה ראית מידע?

בהתייחס להצעה שנחייב שהוא יהיה מודע למצבו.

אבל זה ירד.

עו"ד טלי שטיין מחזקת את הקביעה שיש להוריד את זה, שלא חייבים ליידע אותו על מצבו, אבל בהחלט יש מקום, כמו בכל טיפול - - -.

כתוב: "זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו". לא רק אם הוא הולך למות אלא על עצם הטיפול.

אופן הטיפול – זה לא שהוא יחליט ויגיד לרופאים: תעשו דיאליזה ואל תעשו כימותרפיה. זה לא העניין.

הרי כאן נכתב "אופן שיתופו של הקטין ייקבע על-ידי הרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים ... בהתאם לגילו ולמידת בגרותו". אז זה לא רק אינפורמציה. יעשו מה שהם צריכים – קבלה ואינפורמציה וכל ההשלכות של זה. תסמכו על הרופא האחראי שיעשה את הדברים בדרך הנכונה.

רציתי להתייחס לשתי נקודות, אחת כללית והשניה ספציפית לנושא הזה.

עד לרגע זה לא היתה התנגדות לנוסח של הסעיף. אם מישהו חושב שצריך לשנות משהו, שיגיד.

הסעיפים בנויים נכון, רואים שהושקעה מחשבה, על-פי המגמה שמסתמנת, שצריך להתחשב בדעתו של קטין. הבעיה הכללית היא שונה. ד"ר אהרונסון, הרי עניינו של קטין אינו שונה מזה של בגיר לצורך מסירת המידע. כלומר לצורך קבלת החלטה מדעת הקטין צריך גם כן לדעת וצריך למסור לו את המידע, אבל לא חייבים ליידע אותו כפי שלא חייבים ליידע אדם בגיר, ואת זה קובע חוק זכויות החולה, כפי שאמר פרופ' אסא כשר.

גמרנו את זה כבר.

נכון שזה לא עלול להרע את מצבו הגופני כי כבר אין מה להרע אבל את מצבו הנפשי זה עלול להרע.

והמצב הנפשי עלול להשפיע על המצב הגופני גם.

אנחנו סמוכים ובטוחים שמצב נפשי גרוע גם מרע את המצב הגופני, זאת הדעה הרווחת היום ברפואה הפרימיטיבית.

הבעיה השנייה היא בעיה כללית ואני רמזתי עליה בישיבה הקודמת. זה לא מסתדר לוגית עם הדין הקיים. הדין הקיים אומר שנותנים תוקף משפטי לפעולות שדרכם של קטינים לעשותן. דרכו של קטין להיכנס למרפאה ולקבל טיפול אמבולטורי וכן הלאה בלי ליווי של הורה מבוגר. לעומת זה לגבי ניתוחים, שהם יכולים להיות גם גורליים, אבל הרבה פחות גורליים מהמצב שאנחנו מדברים בו של חולה הנוטה למות, מקובל בארץ ובעולם המערבי שחייבים לקבל את הסכמת שני ההורים של כל מטופל קטין, וכן לא מדובר עד גיל 17 אלא עד גיל 18.

של שני ההורים?

החוק אומר ששני ההורים הם האפוטרופסים הטבעיים אבל בפרקטיקה אנחנו מסתפקים בהסכמה של הורה אחד ככל שלא ידועה התנגדות של ההורה השני.


במקרה הזה, שהוא הרבה יותר גורלי מניתוח – ניתוח יכול להיות קטן או יכול להיות גדול – אבל כאן לית מאן דפליג שזה מקרה גורלי. אז כאן אנחנו בעצם באים ואומרים: אל"ף, הקטין הוא כבר לא עד גיל 18 אלא עד גיל 17, ובי"ת, זה כבר לא עד גיל 17 אלא תתחשבו בו גם בגיל צעיר יותר, מה שאתם לא עושים כשאתם עושים לקטין ניתוחים שהם פחות גורליים. זה לא מסתדר עם המצב המשפטי הקיים. לדעתי הנושא הזה סבוך למדי. צריך למצוא פתרון בכלל לנושא הטיפול הרפואי בקטינים ולא הייתי מציע למצוא את הפתרון לכך דווקא במסגרת החוק הזה.

נעביר את הדיון לכנסת.

אני מציע לוותר על סעיף 7.

בואו נדבר בצורה גסה. אם רצונו של הקטין שחייו יוארכו, ברור שההורים ירצו, אז מה אכפת לך. הבעיה שלך היא הסעיף האחרון [פסקה (ג)(2)], על רצונו של הקטין להימנע מהארכת חייו. אנחנו מדברים על בן 15-17 שרוצה להימנע מהארכת חייו. אתה אומר: איך אתם עושים דבר כזה? כדי לעשות ניתוח שקדים לילד בגיל הזה צריך את הסכמת שני ההורים ואילו כאן, בהחלטה האם להימנע מהארכת חייו, הוועדה המוסדית אולי לא תתחשב בעמדת ההורים?

יש גם הבדל בין בן 17 לבין בן 18.

עו"ד לוי, בואו ננסה לחשוב מה ההנחות העומדות מאחורי כל דבר. ברור שההורים רוצים את טובתו של הילד, זאת ההנחה הבסיסית. כשהם רוצים את טובתו של הילד ההנחה אומרת שבכל ניתוח הם יסתכלו על טובתו של הילד וברור שהם רוצים בהארכת חייו ולכן אנחנו לא נכנסים בכלל לשאלה האם הילד כבר בגיר או חצי בגיר או בר מצווה. עוד לא שמעתי שהורים מתנגדים לניתוח, כאשר הרופאים אומרים שזה ניתוח שייעשה לטובת הילד.

בהחלט כן, זה קורה.

אני לא שמעתי על דבר כזה. למה לא? תנו לי דוגמה של מקרה שהרופא אומר שצריך לנתח וההורים אומרים שלא יעשה את זה.

אבל הוא ישאל את הרב שלו.

לפעמים יש מקרים גבוליים, שהרופא אומר: ניתוח אולי יצליח ואולי לא. את זה אני מבין. אבל שרופא יבוא ויגיד: רבותי, אני אומר לכם, להארכת חייו של הילד צריך להוציא את הגידול והגענו בארץ לשיעורי הצלחה של 70%-80% באותו סוג של ניתוח. יבואו ההורים ויגידו: לא, שהגידול יהרוס את הבן שלנו?

כן, זה קורה.

אז נדון בזה ונתקן את זה.


מצד שני, הנה אתה שומע מה אומרים לי, ואני לא חשבתי שקיים דבר כזה, לפעמים יכול להיות שההורים – הרי הם רוצים את טובתו של הילד אבל הם גם רוצים בילדם, הם רוצים לראות את הילד מול עיניהם, ילד חי. לצערי הרב אנחנו רואים לפעמים איך הורים משחקים בטובתם של ילדים כאשר הם מתגרשים, אתה רואה לפעמים את האנוכיות של ההורה הגרוש שרוצה לפגוע בבן הזוג שלו, איך הוא גורם סבל לילד ובלבד שהוא יצליח להגיע לאיזה הסכם ראייה או משהו כזה. לכן אנחנו באים ואומרים, לפעמים ההורים יגידו: זה שאני בא ורואה כל יום את ילדי הטוב זה שווה לי יותר מאשר שלא יהיה שבוע בחיים. לכן בעניין הזה לא תמיד ההורים רואים רק את טובתו של הילד אלא לפעמים הם רואים גם את טובת עצמם, או לא יכולים להבדיל בין השניים.

הם לא יכולים לעמוד בסבל.

לכן קבענו שתהיה ועדה מוסדית.

אבל החוק נתן פתרון פשוט. כשאנחנו נתקלים במקרים כאלה בבתי-החולים שלנו, כשהרופא המטפל סבור שההורים אינם פועלים לטובת הקטין הוא מערב את העובדת הסוציאלית של בית-החולים שמפעילה פקידת סעד של משרד הרווחה, שפועלת לפי חוק הנוער ופונה לבית-המשפט לצורך קבלת הוראות לטיפול רפואי. כך נוהגים כאשר מתגלה מחלוקת על ביצוע ניתוח בקטין.

זה בדיוק מה שאנחנו רוצים למנוע. אז יותר טוב ועדה מוסדית. למה להגיע לבית-המשפט?

למה אתה סומך על שופט יותר מאשר על הוועדה המוסדית?

אין לי שום דבר נגד הוועדה המוסדית. הנושא הוא לא הוועדה המוסדית. אני אומר רק שזה יוצר מצב אנומלי לגבי ניתוחים בכלל.

בתי-המשפט לא אוהבים לדון בעניינים כאלה.

אנחנו נותנים לכם את זכות ההכרעה. גם בדוגמה שלך אתה מקבל זכות הכרעה אלא אתה אומר שזכות ההכרעה תהיה על-ידי עירוב רשויות הרווחה ובית-המשפט ואנחנו נותנים את זכות ההכרעה לידי הוועדה המוסדית. כשנגיע לדון בוועדה המוסדית ונראה מי היא אז תבוא אתה ותגיד: בוועדה המוסדית אין מספיק.

בהגדרה הפילוסופית זה הרבה יותר קרוב לוועדה המוסדית מאשר לאינסטנציה של בתי-משפט. זה לא שאלה של בתי-משפט.

בית-המשפט מקבל חוות דעת רפואית.

גם הוועדה תקבל. הכול יהיה. תדע לך שאני נתקל בטענות כלפי בתי-המשפט, ששיקול דעתם בדרך כלל נוטה למה שאומר פקיד הסעד. זאת אומרת, הם לא ייצאו נגד פקיד הסעד. הם אומרים: אתה חקרת? אני נותן גושפנקה. אתה יודע את זה, אני לא צריך להגיד את זה כאן.

יש לנו 3 הערות לנוסח הצעת החוק שראינו רק לפני זמן קצר. קודם כול, אנחנו מסכימים עם ההצעה שצריך להפקיד את האחריות ואת קבלת ההחלטה בידי ההורה. יחד עם זה, כפי ששמענו כעת בהערות האחרונות, יש מקרים בהם ההורה לא מתפקד או לא מסוגל לתפקד או אפילו פוגע בילד במקרים הקיצוניים. אני חושב שאין כוונת הוועדה להשאיר את ההחלטה באופן בלעדי בידי הורה כזה, כפי שמשתמע מהנוסח הנוכחי של הצעת החוק.

אף פעם לא משאירים באופן בלעדי.

לפי הנוסח הנוכחי – כן.

הרופא אחראי לבדוק את זה.

אפילו אצל מבוגר לגבי עצמו לא משאירים את ההחלטה באופן בלעדי בידיו.

לעתים בפועל יש אפוטרופוס, או במקום או בנוסף להורה, ויש מקרים שמעורבים גורמים אחרים, כגון פקידת סעד לחוק הנוער שגם כן אחראית על הטיפול. אני חושב שצריך לקחת בחשבון ולהתאים את הסעיף הזה בכל מיני שלבים, גם לגבי חובת ההתייעצות. זה לא רק ההורה. זה נקודה ראשונה.


נקודה שנייה, לפי הנוסח הנוכחי של החוק מביאים את העניין בפני ועדה אתית רק במקרה של חילוקי דעות. אני חושב שזה לא צריך להיות המבחן היחיד כי יש מקרים בהם יש חשש לניגוד עניינים בין ההורה לבין הילד, לצערנו הרב. אני חושב שהמבחן צריך להיות שברגע שיש חשש שההורה לא פועל לטובת הילד או חשש לניגוד ענייניים הנושא יובא בפני הוועדה האתית.

אז זה הרופא האחראי.

עו"ד ווייס, האם אנחנו לא כיוונו לדעתך בכל הסעיפים כאן? סעיף 6(א) קובע את הכלל, שככלל ההורים טובים ונחמדים: "הורה של קטין מוסמך לייצגו בעניין הטיפול הרפואי בו ...". עכשיו מה אתה אומר? יושב רופא אחראי ורואה שההורים האלה הם מפגרים, הם אכזריים, פוגעים בילד, שהילד שוכב בבית-החולים בכלל בגלל מה שהם עשו לו. אז הוא הולך לוועדה המוסדית ומציין את זה.

אני אומר שצריך להוסיף להורה, במקרים שיש גורם אחר, כגון שבית-המשפט כבר דן בעניין ומינה אפוטרופוס, גורם נוסף. צריך להוסיף "או גורם אחר שהילד נמצא באחריותו על-פי דין". אז לא רק הורה אלא גם גורם כזה, צריך להכניס אותו לאורך כל הסעיף הזה.

לתת זכות לאפוטרופוס להחליט על קיצור חיים?

אני מציע את המעמד שיש להורה לתת לגורם אחר. בפועל יש גורמים אחרים מלבד ההורה.

במפורש לא.

אתה אומר לתת להורה שפגע והתעלל בילד את הסמכות הבלעדית להחליט ואילו לאפוטרופוס שמינה בית-המשפט במקומו לא לתת שום מעמד? זאת המשמעות של דבריך.

זה לא נכון.

בשביל זה יש את סעיף קטן 6(ב).

המשמעות הפשוטה והבריאה של הסעיף הזה, מדברים על הורה מתפקד ובסדר. אם רואים, כפי שאמר היושב-ראש, שההורה לא מתפקד ובסדר הרופא מספיק פיקח לראות את זה.

בגלל זה התמנה אפוטרופוס, כי ההורה לא מתפקד היטב.

אומר עו"ד ווייס: נניח שהוריו של הילד נהרגו בתאונת דרכים ואז בית-המשפט מינה אפוטרופוס לילד. עכשיו לצערנו הרב, האסונות באים זה אחר זה, הילד במצב סופני. האם הרופא האחראי חייב להתחשב בדעת אותו אפוטרופוס שבית-המשפט מינה?

על-פי החוק המוצע, אני מפנה אתכם לסעיף 4(ב)(2), קבענו – ואני מבין שזה מוסכם על דעת הוועדה – שאכן, כפי שניסחת את זה, הרופא האחראי חייב להתחשב בדעת האפוטרופוס ואם האפוטרופוס אומר לדוגמה שלא יחברו את הילד למכונה רשאי הרופא האחראי שלא לחברו אבל הוא איננו חייב. לעומת מה שקראנו כאן בסעיף 6(א), שאם הורה אומר: הילד שלי בן 5 נוטה למות, אל תחברו אותו למכונה, הדעה שלו מחייבת, הוא מייצג את הילד חוקית. זה הבדל משמעותי מאוד.

גם במקרה של הורה שפוגע ושבית-המשפט שלל את זכותו?

נכון, צריך להתייחס להורה שהוחלט בהחלטה שיפוטית שהוא איננו כשיר לייצג את הילד. אז תגיד את זה במפורש, תוסיף סעיף קטן (ג): "הורה שהוחלט על-ידי בית-משפט שהוא אינו רשאי לייצג את ילדו או שמונה לילד אפוטרופוס, לא יחול עליו סעיף קטן 6(א)". אין לי שום בעיה עם זה.

אני חושב שצריך לתת את הדעת לעניין הזה ולחשוב על הניסוח. אני חושב שלא זה המקום להחליט על הניסוח המדויק כי יש כל מיני וריאציות של מצבים שיכולים להיות. זה נקודה אחת.


הנקודה השנייה היא עניין של חשש לניגוד עניינים או שההורה לא פועל לטובת הילד.

בסעיף 4(ב)(2) קבענו "בהיעדר עדות של אדם קרוב לעניין רצונו של החולה הנוטה למות – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות".

זה שם. כאן יש הסדר מיוחד לגבי קטינים. צריך להוסיף את זה. גם שם אמרנו שאנחנו לא סבורים שזה הסדר - - -

לצורך מה חשובה עמדת האפוטרופוס בכלל?

עו"ד ווייס אומר שמה שהוחלט לגבי סעיף 4(ב) צריך להחיל גם כאן. זאת אומרת, צריך לשמוע את האפוטרופוס.

זה המצב.

איפה כתוב ששומעים את דעתו של האפוטרופוס לגבי הקטין?

זה כתוב בסעיף 4(ב).

אנחנו מדברים כעת על סעיפים 6 ו-7 החדשים.

סעיף 4(ב) לא מתייחס לקטין.

סעיף 4(ב) דן בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות. למיטב ידיעתי קטין עונה על ההגדרה של מי שאינו בעל כשרות. הסעיפים היחודיים לגבי טיפולו בקטין, האפשרות לתת - - -

אין מחלוקת שזה חל גם לגבי קטין. היועצת המשפטית תבדוק אם צריך להוסיף את זה או לא.

אפשר לומר למען הסר ספק, "יחול סעיף 4(ב)".

כאן אנחנו מדברים על שמיעת הקטין ומעורבותו בקבלת ההחלטה לגביו.

אני רוצה לשאול, מה העניין של האפוטרופוס בכלל? מה הוא עושה כאן? יכול להיות שהוא בכלל פקיד ממשלה. יש גם אפוטרופסים שהם פקידים שמונו על-ידי האפוטרופוס הכללי.

האפוטרופוס בא במקום האדם עצמו.

זה אפוטרופוס על-פי דין.

האפוטרופוס מתמנה לצורך העניינים הטכניים, לדאוג לכספים וכדומה. אבל להחליט על גורלו של הילד?

לפי הנוסח הנוכחי גם הורה פוגע, גם הורה לא מתפקד מקבל כאן מעמד מלא. גורם אחר – אם זה פקיד סעד, אם זה אפוטרופוס, אין לו שום מעורבות בהליך הזה.

הרעיון הוא להתחשב בעמדת האפוטרופוס אבל לא לקבל אותה באופן מוחלט.

צריך לחשוב איך בדיוק לערב אותו.


יש לי עוד הערה. גם לפי הנוסח הנוכחי יש חפיפה בין החוק הזה לבין חוקים אחרים, כגון חוק הנוער (טיפול והשגחה) וחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות. אנחנו הבנו שהמסלול הזה אמור להיות המסלול הבלעדי שמסדיר את הטיפול במקרים כאלה. התייעצנו גם עם פקידת הסעד הראשית לחוק הנוער, שנמצאת כאן, וגם עם סדרי דין. גם הן חושבות שראוי שהמסלול הזה יהיה המסלול הבלעדי. לכן אנחנו סבורים שיש מקום לכתוב במפורש שחוק הנוער וחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות לא חלים על מצבים כאלה של הקטינים, כי אחרת תהיה אפשרות לעקוף את החוק.

אנחנו נוסיף את זה, בסדר.

סעיף 43 קובע את העניין.

סעיף 43 לא קובע את העניין. הוא קובע את העניין של ייצוג הורה. לפי סעיף 68 בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, אדם אחר, שהוא אפילו לא הורה, יכול לפנות לבית-המשפט לענייני משפחה ולנסות לעקוף את כל הפרוצדורה הזאת.

אני מבין שהחוק נקט בדרך ביניים. מחד, הוא לא נקט בעמדה של ד"ר אהרונסון, שאומר שצריך לכפות העברת מידע לקטין. מאידך, הוא לא נקט בגישה שיש להסתיר מהקטין את המידע הרפואי. אלא מה, החוק בעצם אומר שהרופא האחראי, בהתייעצות עם מומחים, ישקול האם להעביר לקטין את המידע, ואז אם קטין מודע למצבו נתחשב בעמדתו. בעקבות כך לדעתי יש לשפר קמעא את הנוסח על מנת למנוע את הטעות שיכולה להיווצר, כפי שהעלתה היועצת המשפטית של הוועדה. קרי, אני חושב שבסעיף 7(ב) לא צריך להיות כתוב "אופן שיתופו של הקטין", משמע שזה רק הדרך איך משתפים את הקטין, אלא צריך להיות כתוב "שיתופו של הקטין במידע הרפואי ודרך העברתו ייקבעו על-ידי הרופא האחראי" כי אנחנו מעבירים לרופא האחראי גם את עצם השאלה אם לשתף את הקטין.

בסדר.

לא, לא. בהצעה הזאת אנחנו משנים למעשה את חוק זכויות החולה. בהנחה שחוק זכויות החולה, כפי שאמר פרופ' אסא כשר, חל, ברוח האוטונומיה שאנחנו מקנים לקטינים, גם על קטינים, ואנחנו באים ואומרים שצריך ליידע את הקטין ולקבל את הסכמתו מדעת לפני מתן טיפול רפואי, אם אנחנו הולכים בדרך הזאת אזי למעשה בסעיף הזה כל נושא קבלת ההסכמה מדעת ויידוע החולה יוכרע על-פי חוק זכויות החולה.

לא, בחוק זכויות החולה אין שום הגדרה על הסכמה מדעת אצל קטין.

ההסכמה מדעת היא של האפוטרופוס של הקטין.

אני רוצה שוב להסביר למה ההצעה הזאת מקלקלת ולא מועילה. חוק זכויות החולה כלשונו חל על מטופל, ועל-פי ההגדרה בחוק הזכויות החולה זה כולל גם קטין. זאת אומרת שכל סעיף קבלת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה חל על קטינים. אם אנחנו כאן בסעיף 7(ב) מורידים את המילה "אופן" יוצא ששיתופו של הקטין לא נעשה על-פי חוק זכויות החולה אלא נעשה "על-ידי הרופא האחראי בהתייעצות עם מומחים" וכיוצא בזה, ולא כך היא. מפני שבמקום לבוא לקראת הקטינים ולתת להם את האוטונומיה שאנחנו מדברים עליה - -

את מגיעה לעמדת ד"ר אהרונסון.

- - אנחנו למעשה הולכים אחורנית. אנחנו אומרים שלגבי קטין כל הליך קבלת ההסכמה מדעת, שיתוף ויידוע חל אך ורק - - -

נדמה לי שאנחנו לא עושים את זה. אבל אם תחשבי על זה עוד קצת ועדיין תישארי בדעתך אז תעירי בכתב לוועדה.

אני רוצה לנסות לפתור את הקושי. בסעיף קטן 7(ג) כשיש מחלוקת – היושב-ראש ויתר על כך שהקטין צריך להיות מודע למצבו. זאת אומרת, לא חשוב אם הוא מודע למצבו או לא מודע למצבו, עצם זה שהוא אומר את דברו זה בסדר. אמרת במפורש שגם אם הוא לא מודע למצבו, אם הוא רוצה לחיות אז מותר לו להגיד. זאת אומרת, בסעיף קטן 7(ג) ויתרנו על מודעות למצב.

לא ויתרנו. אמרנו שהאמירה שלו תופסת גם אם הוא לא מודע.

אז ויתרנו. בסעיף 7 נשאר רק שיתופו בוויכוח, לא בהחלטה.

ב-90% מהמקרים לא ויתרנו.

בסעיף 7 מדובר רק על ההשתתפות של הקטין בתהליך קבלת ההחלטה. לא על עצם ההחלטה, לא על המחלוקת. אני מציע שגם כאן נוותר ונאמר בסעיף 7(א)(1) "הקטין מבקש להשתתף בקבלת החלטה", ואחר-כך במילא זה נשקל על-ידי הרופא, אם הוא כשיר וכן הלאה. בסעיף 7(א)(1) אני מציע להוריד את המילים "מודע למצבו" – "ויהיה הקטין מבקש להשתתף בקבלת החלטה כאמור בעניינו". כי אם ויתרנו על "מודע למצבו" בסעיף קטן 7(ג), שיש שם מחלוקת על עצם העניין, אז לשם מה נשים את התנאי הזה כשהוא רק רוצה להשתתף בהחלטה? זה נראה קצת מגוחך.

אבל לא ויתרנו.

נטענה טענה שהוא מגיע לפורום הזה של הוויכוח, לדיון.

הוא יודע משהו והוא רוצה גם כן להשתתף. אז מותר לו.

ואז כאשר הוא ישתתף בפורום הזה ייאמר לו שהוא חולה סופני? את זה רצינו למנוע.

הרופא שוקל תמיד מה לומר לחולה ומה לא לומר לו. הרופא לא ייכשל בלשונו דווקא בפורום הזה או שעה קודם לכן. אם סומכים על הרופא האחראי אז תסמכו עליו שהוא יידע לדבר עם אותו חולה. לא צריך להעמיד תנאי מכשיל, תנאי מגביל. הניחו להגבלה. תנו לילד, אם הוא רוצה לדבר, לדבר בלי להכריח אותו לעבור איזה מבחן מודעות.

אני חושבת שיותר פוגע בילד אם הוא מגיע לוועדה כזאת ולא מודע למצבו ולמחלתו ופתאום מתחילים להתווכח שם אם הוא כן חולה סופני או לא חולה סופני, כן סופני, לא סופני, מה נעשה – נאריך לו את החיים, נפסיק לו את החיים? הוא מסכן, הילד הזה נפגע עוד יותר. אני רופאה שעובדת עם חולים סופניים. זה משהו נורא ואיום. איך להביא ילד שלא יודע שהוא חולה סופני, שלא יודע על המחלה שלו, ואנחנו מחליטים על גבו הלא מודע על החיים שלו?

אני לא רואה שום רע אם הוא יהיה מודע למצבו.

רציתי לעזור קצת לפתרון הבעיה של ד"ר אהרונסון ושל אנשים אחרים. אני חושב שחשוב מאוד להדגיש את האחריות של הרופא האחראי, למרות שהוא לא אפוטרופוס. המחויבות שלו היא לעשות לטובת הילד. אם הוא רואה שהילד, אפילו בן פחות מ-15 שנים, מבקש אינפורמציה, לפי סעיף 6(ב) אם יש התנגשות בין הרופא האחראי לבין ההורים אז אפשר שהרופא המטפל יבקש שוועדת האתיקה תדון, גם אם הילד בן פחות מ-15 שנים. אם מסתמכים על הרופא האחראי אז כל הבעיות האחרות יכולות למצוא פתרון.

אנחנו מאשרים את הסעיף.


עכשיו אני שואל, האם מישהו מהנוכחים מבקש לשנות את הגילאים? האם למישהו יש רעיון לא להעמיד את זה על הגילאים 15 ו-17 שנים?

לא לעניין הגילאים. רק נקודה אחת שאני רוצה לשאול עליה, לעניין הנחיות רפואיות מקדימות. אני רוצה להבין האם מתוך הפרק הזה של הקטינים עולה שגם קטינים מוסמכים וכשירים לחתום?

לא. הסעיף מדבר רק על גיל 17. אני מוכרח לומר שאני לא כל-כך מבין את מה שאמרת קודם. אם באמת חוק זכויות החולה חל על הקטין באופן מלא והסכמה מדעת צריכה להינתן כמו במבוגר, אז מה, האם נגיד לילד בן 3 מה האבחנה ונשאל האם הוא מסכים או לא מסכים? זה נשמע לי מגוחך. איך אפשר לומר שחוק זכויות החולה חל על הקטינים?

חוק זכויות החולה חל על הקטין אבל על-פי עקרונות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מי שמייצג אותו הוא האפוטרופוס. אם רוצים לתת טיפול לילד חייבים ליידע את האפוטרופוס שלו.

אבל לא את הילד. לא יעלה על הדעת. כאן אנחנו מדברים על הילד.

אנחנו אישרנו את הסעיף. אני שואל, האם מישהו חושב שאפשר כבר להתחשב יותר ולהוריד את הגילאים? כאן אנחנו נותנים משקל בחוק לגילאים 15-17. אמרתי שאין לי ספק שיתחשבו גם מתחת לגיל 15 אבל זה לא ייקבע בחוק. אבל מגיל 15 – זה נקבע בחוק. האם מישהו חושב שצריך להוריד את הגיל מתחת לגיל 15?

אגב 15 שנים – זה הגיל המופיע גם בחוק לטיפול בחולי נפש.

מאיפה לקחו דווקא גיל 15?

האם מישהו מתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית קבע שגיל 15 הוא הגיל המתאים לענייננו או שזה סתם מספר כזה, שנתיים פחות מגיל 17?

אין בעניין הזה מספרים מוחלטים אך בספרות המקצועית זה נע בין 14-16, האפשרות שילד מבין בצורה משמעותית אינפורמציה מן הסוג הזה. כאן מדובר שאנחנו רוצים ליידע אותו, או הודענו לו קודם אינפורמציה שנוגעת לחיים ומוות. ההערכה בספרות – הרי בפסיכולוגיה אין דברים מוחלטים – מתייחסת לגילאים בין 14-16 שנים.

זה פסיכולוגיה התפתחותית.

גיל 15, בו בחרנו, היה הממוצע.

אם בין הגילאים 14-16 שנים הוא מבין את זה אז למה בסעיף 7(א) זה צריך להיות גיל 17?

אבל הבשלות שלו היא עדיין לא של אדם בגיר. לצורך הבנת כל הסעיף הזה – אני חושב שזה לא כל-כך עלה בוויכוח – אנחנו מדברים על מצב התפתחותי. אנחנו נותנים כאן הדרגתיות חוקית למצב ביולוגי שהוא התפתחותי. לא דומה נער בן 16-18, אם אנחנו משווים אותו למבוגר, לילד בן 6. בקצוות אנחנו מבינים. בדרך יש איזושהי התפתחות. הגילאים בהם מדברים כבר על רמת התפתחות שיכולה להגיע להבנה של דברים מן הסוג הזה, בספרות מדובר על בין 14-16 שנים. אז אנחנו בחרנו בגיל 15 שהוא האמצע בין שתי הדעות הללו.

למה לבחור את האמצע? אם מגיל 14 אפשר להתחיל להבין אז אפשר לכתוב 14.

הייתי אומר גיל 13. זה גיל בגרות אצל יהודים, ובסך הכול הילד לא מכריע אלא יש לו say.

אז אצל בנות זה גיל 12.

כאשר אתה עמדת עכשיו בראש הוועדה למשאל עם, באיזה גיל קבעת שאדם יבוא להצביע במשאל עם?

הלכתי לפי המצביעים. אתה צריך ללכת על-פי הדין היהודי.

אז למה אתה לא צריך ללכת על-פי הדין היהודי? ההחלטה על גורל השטחים היא לא דין יהודי? זה יותר דין יהודי. אלא אתה באת ואמרת שאתה לא נותן לו זכות מתחת לגיל 18 להחליט האם יפגעו בישוב חומש, אבל על עניין של חיים ומוות אתה רוצה להוריד עד כדי כך את הגיל?

הוא לא מכריע, רק מביאים את עמדתו של הילד לוועדה המוסדית.

אם אנחנו מורידים מגיל 15 שנים – אני מציע שלא נקבע את זה עכשיו. כל אחד יתייעץ, לכל אחד יש בדרך כלל במשפחה פסיכולוג שמטפל בו או משהו כזה. נדון על זה בישיבה הבאה.

גיל 15 מתייחס רק לסיטואציה אחת מכל המכלול שאנחנו מדברים עליו, כאשר רצונו של הקטין להימנע מהארכת חייו. אז אנחנו אומרים לו: אתה לא יכול להחליט לבד, אתה הולך לוועדה מוסדית שתקבע. רק לצורך העניין הזה נקבע הגיל 15. בכל שאר המקרים מגיל 17 ומטה זה לא משנה. לכן אפשר להוריד כאן את הגיל כי הוא לא מקבל החלטה. לכן אמרתי שזה צריך להיות נכון גם לגבי בגירים, לא רק לגבי ילדים.

לכן העליתי את זה, בגלל דבריך. בואו נדון בזה שוב בישיבה הבאה אחרי שכל אחד יחשוב.

בכל זאת אנחנו עושים כאן דבר חדשני. זה לא קיים בשום מקום אחר, לא בעולם ולא בארץ, שבגילאים האלה כבר נותנים אפילו סמכות חלקית. לדעתי צריך ללכת בזהירות. צריך לנסות ולראות איך זה יתבטא בגיל 15. אם יתברר שהמחקרים יראו שגם בגיל 12 אפשר לקבל החלטות, נשנה את זה.

יש לי שיקול נוסף בעניין הזה. צריך לזכור שמה שאנחנו מבקשים לעשות כאן זה לאפשר לילד להתנגד להחלטת הוריו. ההורים שלו אומרים שצריך להמשיך לטפל והוא אומר: אל תטפלו בי. אם הוא בן 15 אז אנחנו אומרים: נאפשר לו להשמיע דברים בפני הוועדה המוסדית. אם הוא צעיר יותר, זה לא אומר שהדלת סגורה בפניו. אם מה שהוא אומר נשמע הגיוני ומשכנע לדוגמה את הרופא המטפל או את הרופא האחראי, הרי שהרופא האחראי יכנס אז לפעולה. על-פי סעיף 6(ב), כפי שהעיר פרופ' ספרונג בצדק, אם הדברים שהוא אומר, גם אם הוא בן 12 או בן 10, הגיוניים וסבירים הרי מישהו אחר בוגר יוכל לעמוד מול ההחלטה של ההורים ולהביא את זה לוועדה המוסדית.

אמרנו שקרוב לוודאי שהוועדה המוסדית תתחשב בזה.

האם אנחנו רוצים באמת – צריך לחשוב על זה היטב – להעמיד כלי חוקי שמאפשר לילד לבוא במאבק מעין משפטי עם הוריו בגיל 13? אני חושב שראוי לחשוב על זה היטב.

זה לא משנה. הביטוי: "אם רצונו של הקטין להימנע מהארכת חייו" מכיל תנאים שהם תנאים מוקדמים למצב הזה. עכשיו בואו נראה מה קורה בחיים. ילד, אפילו בגיל כזה, זועק: אני לא רוצה להוסיף לחיות, אני לא רוצה, אני לא רוצה. זאת סיטואציה קשה. לא הייתי מפקיד את זה גם בידי ההורים. יכול להיות שההורים בשל צרכים פסיכולוגיים של עצמם לא מסוגלים לקבל את ההחלטה ולהגיד: בסדר, נשמע לילד. אז אנחנו אומרים: תהיה כאן ועדה מוסדית, לא הילד יקבע. זאת נקודה ראשונה.


הנקודה השנייה, התחלת התהליך עדיין לא כל-כך ברורה לי, מתי ניגשים לילד ומי. האם קיימת חובה על מישהו? כתוב כאן "קטין שמלאו לו 17 שנים ... זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו". האם קיימת חובה על מישהו להגיד לו?

דיברנו על זה לפני שהגעת לכאן. קבענו שלא קיימת חובה. רק אם הוא מודע מקודם.

אז איך הוא יודע? מישהו הדליף לו. אז זה רק למקרים שילד בא מעצמו. לא באים לילד ואומרים לו. בא ילד ואומר: אני לא יכול לסבול יותר, אני לא רוצה, אני לא יכול, אני לא יכול. בסדר, אנחנו לא נענים לו אבל יהיה לזה משקל בוועדה המוסדית. וגם לעמדת ההורים יהיה משקל, הוועדה המוסדית תושפע מההורים.

חבר הכנסת איתן, דעתי כדעתך. לכן אני כל הזמן חוזר ומבקש להוריד את הגיל, אבל למעשה מעלה ומעלה ומעלה. ואף על-פי כן אני מבקש לחשוב על זה עד הישיבה הבאה.

בכל זאת זה נראה לי דבר די קריטי. אנחנו משאירים קצת פתוח את עניין הידיעה והחובה ליידע אותו.

אין חובה ליידע. זה לא פתוח.

משהו נשאר כאן פתוח. מצד אחד אתם אומרים "קטין שטרם מלאו לו 17 שנים והוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו". לבן אדם יש זכות.

בהתקיים שני אלה.

בהתקיים שני אלה, אבל הוא זכאי. עכשיו לבן אדם יש זכות. על ידו עומדים אנשים שיודעים שהוא חולה הנוטה למות אבל לא רוצים להגיד לו את זה על מנת שהוא לא יוכל לממש את הזכות. אם הוא זכאי אז חלה חובה להגיד לו. אנשים חייבים להגיד לו: אתה זכאי למשהו. אז אנשים יידעו מסביב ולאף אחד לא יהיה מותר להגיד לו.

ד"ר אהרונסון אומר שאנחנו נגלה לילד את מצבו. חבר הכנסת איתן אומר שיש אפשרות לא להאריך חיים. מה שברור לך ולי, אם חס וחלילה אנחנו שוכבים בבית-חולים, לא ברור לקטין, שבכלל קיים דבר כזה, שיש מכונה שמאריכה חיים באופן מלאכותי ושהוא בכלל יכול להשיג על זה. אומר חבר הכנסת מיכאל איתן, אם לילד יש כושר ובשלות מספיקים כדי להבין את העניין הזה, את מה שברור לך כאדם מבוגר, אתה חייב לספר לו: ילדי היקר, דע לך, זה מצבך. אנחנו מאריכים את חייך באופן מלאכותי. שיידע שהוא יכול לזעוק שהוא לא רוצה שיאריכו את חייו.

אם ציטטת אותי, אני רוצה להגיד עוד דבר. אני לא אומר את מה שאתה אומר. אני אומר את מה שאתה אומר בתנאי שלא כתוב כאן, שאם אני כרופא מסתכל על מה שקורה ומגיע למסקנה שעצם השאלה שלי עלולה לגרום נזק, ש-20 הימים האחרונים של חייו יהיו קטסטרופה בשל העובדה שאני שואל אותו, אז אני אהיה פטור מהחובה שלי כן להגיד לו. הנושא הזה לא מוסדר כאן. זה נשאר פתוח ומעורפל, זה מה שאני אומר.

אני מודה לך. עלו שתי שאלות ואני מבקש שתחשבו עליהן לקראת הישיבה הבאה. השאלה הראשונה, האם נוריד את הגילאים, מגיל 15 לגיל 13? השאלה השנייה, איך נוכל לומר שבהיעדר נזקים למצבו הרפואי או הנפשי אנחנו נספר לקטין את מהות החוק? אנחנו נדון בזה.

"הטיפול בחולה הנוטה למות".


סעיף 7 (המקורי) – קביעת מצבו הרפואי של מטופל

"(א)
רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם לדעתו המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו אינה עולה על ששה חודשים."


כלומר כאן נכנסים להגדרה, שעל-פי המידע הרפואי הנתון היום בידינו נכנסים לחוק הזה רק אם הצפי הוא שאין תקווה להחלמתו של האדם מהמחלה ואם תוחלת חייו חצי שנה.

מה עם התוספת של "חולה הסובל"?

זה לא תנאי בהגדרה. זה תנאי בהפעלת החוק.

יכול להיות שהוא סובל נורא אבל תוחלת חייו 7 חודשים, אז לא נוגעים בו בכלל.

"(ב)
רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם לדעתו הוא מצוי במצב רפואי בו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו אינה עולה על שבועיים."

"שלב סופי" זה לא סופני. בהצעת החוק שלנו לא מוזכרת בכלל המילה "סופניוּת" מפני שחולה סופני זה כולנו, כולנו סופניים, אין לזה שום משמעות. לכן הוצאנו בכלל את המונח הזה. אבל כן הגדרנו מונח של "חולה סופי", שזה מעין מקביל לגוסס בהלכה. זאת אומרת, השלב שבו נותרו רק כמה ימים ויש כשל מערכתי.

בהמשך החוק יהיה הבדל בין החולה הנוטה למות לבין החולה הסופי?

יהיו תנאים שונים לחולה הנוטה למות הרגיל ולחולה הסופי שהגדרנו כאן.

"(ג)
קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי."

אני רוצה יותר מ-6 חודשים.

הסעיפים האלה מקובלים עליי. הדבר היחיד שאני רואה בו קושי קונקרטי הוא לקבוע שמישהו הוא חולה בשלב סופי ושנותרו לו שבועיים. שבועיים זה 14 ימים. קשה מאוד לחזות את זה, עם כל הרצון הטוב. הייתי אומר "שבועות ספורים".

אולי אני אסביר את זה. הסיבה שקבענו שבועיים היתה על-פי חוות דעת של המומחים בהוספיס, שלדעתם זה דבר אפשרי, זאת הגדרה שהיא אפשרית.

נכון שזאת הדעה של ד"ר בלר אבל גם אני חושבת שזה לא בדיוק נכון. כעובדת בהוספיס יום-יום כבר 15 שנים אני חושבת שאי אפשר להגיד: יש עוד שבועיים וזהו. אי אפשר. ואם יהיו 16 ימים, מה נעשה? הממוצע אצלי במחלקה נכון להיום הוא 18.5 ימים, זה לא שבועיים.

אני חושב שיש לך טעות בהבנה של מה שכתוב כאן מבחינה משפטית. את מדברת כעת על מצב משפטי, לא על מצב רפואי. המצב המשפטי הוא שהרופא האחראי כשהוא מבצע את ההערכה, הוא עושה הערכה על-פי מיטב שיקול דעתו. הוא לא יכול לדעת בדיוק, והוא לא יהיה אחראי אם אחר-כך החולה שרד עוד שבוע, אבל נותנים לו אמת מידה, הוא צריך להתכוונן למשהו. אף אחד מאיתנו גם לא יודע מה יהיה מחר אבל צריך להתכוונן למשהו. נותנים לו אמות מידה. כאשר נותנים לו אמת מידה של "מספר שבועות" זה מסר אחר מאשר כאשר אומרים לו "14 ימים". הכוונה כאן שהמסר יהיה כפי שקבעו, שזה שבועיים. זה מתייחס לאוכלוסייה מסוימת ומוציא אוכלוסייה אחרת שיכולה היתה להיות כלולה בזה אם היינו כותבים "מספר שבועות". זה עניין של הכרעה. אם את תגידי לי חודש אז זה שחי עוד שבועיים יכלל בתוך החודש אבל זה שיחיה עוד חודש וחצי במקרה כזה גם יכול להיות בפנים. אולי אחד יחיה חודש ושבוע? אין לזה סוף.

לכן אני חושבת שאי אפשר להחליט על שבועיים וזהו.

כל מי שרוצה יתקשר לפרופ' שטינברג במשך השבוע הקרוב, תתקשר עם כל האנשים שעובדים עם חולים כאלה והם יגדירו ויבהירו למה הם מתכוונים כשהם אומרים שבועיים. יש להם כנראה מין הגדרה כזאת לחולה הגוסס.

אותו דבר בדיוק נכון לגבי 6 חודשים. ומה אם הוא יחיה 6.5 חודשים? אתה יכול לכוון בדיוק 6 חודשים? כמו שאומר חבר הכנסת איתן, זה נותן framework. אם אתה אומר דבר ערטילאי כמו "מספר שבועות" אז זה יכול להיות עד אין-סוף.

צריך לשאול רופאים המטפלים בחולים גוססים.

הפעולות לגבי החולה הסופי הן יותר קונקרטיות ויותר מעשיות. ההגדרה שקובעת שבועיים היא יותר קונקרטית.

זה לא "שבועיים". זה "עד שבועיים".

אבל זה נומרי.

גם 6 חודשים זה נומרי. למה "6 חודשים" זה יותר בסדר?

הרי הרופאים קובעים תוחלת חיים למחלות. הרופאים קובעים 14 ימים. לא שמעתי על מחלה שתוחלת החיים שלה הוא 14 ימים. לכן "עד 6 חודשים" זה תוחלת חיים, ואת זה ניתן לקבוע. זה כמובן יכול להיות אחרי 5 חודשים או 8 חודשים. אבל ברפואה אני מבין שהרופאים קבעו לעצמם קודים של תוחלת חיים. לעומת זאת, שבועיים זה לא תוחלת אלא אתה אומר: החולה נמצא במצב סופי כזה שנשארו לו ימים ספורים. אז אומר כאן פרופ' רכס שצריך למצוא הגדרה מהותית ולא מספרית. זאת אומרת, במקום "שבועיים" צריך למצוא הגדרה אחרת. הוא מציע לומר "שבועות ספורים" או "ימים ספורים". הוא אומר שכאשר אתה קובע 14 ימים זה לא הגיוני, זה לא משקף את המצב הקיים בשטח. אני מציע שאנחנו נתייעץ, או שיבואו לכאן או שתתקשרו בטלפון עם אנשים שמטפלים בהוספיסים.

אני יכול להגיד לך כבר שזה ייגמר ב-"3 שבועות".

אנחנו דנו בשאלה הזה בתת הוועדה הרפואית. קיבלנו את ההחלטה על "חצי שנה" בגלל מחקר גדול שעשו בארצות-הברית, ב- - -, מחקר שכלל כ-8,000 חולים שניבאו שימותו תוך חצי שנה. אנחנו לא נביאים, אנחנו רק רופאים, אנחנו רק בני אדם. במחקר הזה למעלה מ-90% מהחולים אכן נפטרו בתוך חצי שנה.


אנחנו עשינו מחקר גדול גם ב"הדסה" וגם בכל אירופה על כ-4,000 חולים.

וכמה רופאים טעו בניבוי בכיוון ההפוך, אמרו שהחולים יחזיקו זמן רב יותר אך החולים מתו קודם? אם אין לנו את הנתונים האלה אז המספר 90% לא אומר הרבה. צריך להביא גם את הנתון ההפוך. יכול להיות שהם לקחו טווח ביטחון גדול יותר ואז הם הגיעו ל-90% הצלחה בניבוי אבל בינתיים הם השאירו בצד השני קבוצה גדולה.

עד הישיבה הבאה, חבר הכנסת איתן, תקרא את המחקר.

יש לנו אינפורמציה על חולים שהיו בטיפול נמרץ ועל חולים ששהו בהוספיס. במחקר שלנו, שבדק למעלה מ-4,000 חולים, גם ב-3 בתי-חולים בישראל – בסך הכול היו 37 יחידות לטיפול נמרץ ב-17 מדינות – נמצא כי אם היתה החלטה שזה משהו סופני ושיש להגביל טיפולים 90% ומשהו מהחולים נפטרו בתוך שבוע.

כי הפסיקו להם את הטיפולים. זה לא תשובה לאותה שאלה.

בואו נדלג על השאלה הזאת ונתחיל לדון על מה עושים לחולה הנוטה למות ומה עושים לחולה בשלב הסופי. נחזור לעניין הזה אחרי שנבהיר בדיוק מה עושים. אני חושב שאז נהיה הרבה יותר ברורים.

אני חושב שיש כאן אי-הבנה של המושג המתמטי "תוחלת". כשאנחנו אומרים שתוחלת החיים של מישהו היא שבועיים – בזה לא אמרנו שיש לנו תחזית שהוא ימות תוך 14 ימים פלוס-מינוס יום אחד. תוחלת היא ממוצע משוקלל. כלומר, אנשים במצב שבו נמצא האיש הזה עכשיו, אחוז מסוים מהם מת תוך יום ואחוז מסוים מת תוך יומיים ואחוז מסוים מת תוך שבוע ואחוז מסוים מת תוך שבועיים ואחוז מסוים מת תוך שנה ולא תוך שבועיים. כשאנחנו עושים את הממוצע המשוקלל הזה – לזה אנחנו קוראים תוחלת. כלומר, שוכב לפנינו בן אדם. על-פי הממוצע המשוקלל הזה כל שנשאר לו לחיות הוא שבועיים. זאת הנוסחה אשר על-פיה מכניסים אנשים להוספיס, כשהתוחלת היא שבועיים. לא שהם נמצאים בהוספיס שבועיים. חלק מהם נמצא שם 3 ימים וחלק יכול להימצא 10 חודשים אבל הממוצע המשוקלל שלהם הוא השבועיים. לכן אני חושב שזה בדיוק הניסוח הנכון כי זה חלק ממה שהרופא אומר. נקבע שהרופא מוסר אינפורמציה שמנוסחת בצורה הזאת, שתוחלת חייו, כלומר הממוצע המשוקלל הזה, הוא שבועיים.

ואף על-פי כן אנחנו מציעים לפרופ' שטינברג לדבר עם מנהלי הוספיסים ולשמוע איך הם מגדירים את זה.

אני חולק על דעתו של פרו' כשר ואני רוצה לנמק. מה שאמרת עכשיו, פרופ' כשר, הוא דבר חמור מאוד. בהנחה שאתה מבסס את החוק הזה על בסיס מוסרי ואתה מקבל החלטות מוסריות, אתה אומר שהמוסר שלך מבוסס על חישוב מתמטי ממוצע, שבמסגרתו אתה מחיל ערכים מוסריים על אנשים שנמצאים מחוץ לספקטרום שאתה קבעת שאז זה צריך לחול עליהם. אתה אומר שמבחינה מוסרית אתה תהיה מוכן לסייע לאדם שהוא במצב שאנחנו מגדירים אותו מצב סופי בהנחה שהוא יכול לחיות עוד שבועיים ימים. עכשיו פתאום אתה אומר: לא, זה יחול בממוצע המתמטי של תוחלת חיים. זאת אומרת, אם אני קבעתי שמבחינה ערכית מותר לי לנתק אותו, לא לתת לו טיפול, כמעט להפסיק את חייו, זה מה שהסכמתי לעשות למי שתוחלת חייו היא שבועיים ימים, זה הבסיס המוסרי להחלטתי, פתאום אומרים: לא, זה יהיה מתמטי. אמרת שלגבי אחד מסוים אני הולך לעשות עוול גדול כי הוא יחיה עוד שנה. זה לא שיטה. זה לא בסיס.

אתה צודק. כל מה שאמרתי הוא רק מה היא תוחלת.

כשאנחנו כבני אדם מקבלים הערכה של רופא, אנחנו נתנו לו אינדיקציה ואמרנו לו: אדוני הרופא, אתה תקבע, את זה אתה יודע לעשות הכי טוב מכולנו, בזה אנחנו יכולים להיאחז, האם לאדם הזה יש סיכוי לחיות שבועיים או 3 שבועות או 4 שבועות, כמה שנעריך. אבל אז הבדיקה היא אישית כלפי אותו אדם ספציפי. ואז אנחנו קובעים לא על בסיס תוחלת אלא על בסיס כמה שהרופא אומר שהוא יחיה.

אומר לך פרופ' ספרונג שאין רופא כזה שיכול לראות חולה ולהגיד את מה שאתה אומר. מה שהרופא יודע זה להסתכל במצב של החולה. לא בהגדרה של אדם באופן ספציפי אלא הוא רואה מולו חולה שהכליות שלו לא עובדות והנשימה לא עובדת וריאה אחת כבר לא פועלת, זה מה שהוא רואה. אומרים לך הרופאים שאם תאסוף 5,000 אנשים כאלה אז בממוצע - - -

זה לא מעניין אותי בכלל, תסלח לי.

אם זה לא מעניין אותך אז הוא יגיד לך: אני לא יודע כמה עוד נותר לו לחיות.

תסלח לי, שהוא יעשה אצלו את השקלול לגבי האדם שהוא רואה, שהוא מסתכל לו בעיניים, שהוא בודק אותו ורואה שהלכו לו הכליות והלכה לו ריאה. הוא יעשה לעצמו את חשבון הנפש על כל אדם ואדם כזה והוא יידע שכאשר הוא אומר שבועיים המשמעות היא שאנחנו מנתקים לו את המכשירים. זאת הבקרה האמיתית שיש לך ולא תפטור אותו באיזה ממוצעים.

מה שאתה אומר הוא תיאוריה.

זה לא תיאוריה. זאת הפרקטיקה הכי אמיתית שיש.

הוא אומר: עשיתי מחקר על האנשים האלה.

לא מעניין אותי.

למה לא מעניין? אתה אדם מודרני. הוא אומר: היו לי אנשים כאלה, ראיתי אותם אבל לא החלטתי, נתתי להם עוד לחיות, חיברתי אותם למכשירים ועשיתי מחקר. יצא שאחד שחשבתי שימות מחר החזיק מעמד 10 ימים, ואחד שחשבתי שיחיה עוד 8 ימים מת אחרי 9 ימים.

אני אומר לו: אדוני, אתה כרגע צריך להחליט. אני לא יודע איך. אתה למדת, תביא בחשבון את השקלול של מה שאתה יודע על הסטטיסטיקה, תקרא את המצב הרפואי.

היית מעדיף שיהיה כתוב כאן "אדם שהוא גוסס"? לתת הגדרה מהותית ולא להגביל את זה במספרים?

לא, זה בעייתי מאוד. חייב להיות מספר. הוא יכול לטעות אבל הוא יכול להעריך.

אין לי כלי אחר. אצל כל אדם זה יכול להיות אחרת.

האם הטיפול בחולה סופי שונה מהטיפול בחולה סופני?

כן, בוודאי.

אז אנחנו בוודאי צריכים להסתכל על החולה שלפנינו.

אנחנו דנו בשאלות האלה במשך שבועות ארוכים. צריך לתת הגדרה כלשהי. הרופא הממוצע עושה עכשיו כל מה שהוא עושה אבל לא יודע מה זה "חולה סופני". לפי החוק זה לא ברור בכלל. אנחנו נתנו נתונים על-פי הספרות הרפואית. אם אתם רוצים הגדרות אחרות - - -

יש לך את ההגדרה הכי פרימיטיבית והכי מדעית שיש לאנושות להשיג. הרופא מסתכל על החולה ואומרים לו: אדוני, כאשר תגיע להערכה, על-פי מצפונך והידע שלך, שתוך שבועיים או 3 שבועות או 4 שבועות, כמה שתקבעו, לאדם הזה אין סיכוי לשרוד אז אתה תכריז עליו. זה מה שאתה צריך להחליט.

אני אף פעם לא אומר לחולה או למשפחתו שיש לחולה רק שבועיים לחיות. אני אומר שאני לא אלוהים, אני רק רופא. לפי הספרות זה מה שידוע.

אז זה לא יהיה. אם אתם הולכים על-פי הגישה הזאת אז אתה לא יכול לעשות כלום.

אתה כן יכול. - - -

אבל אין ספרות על השבועיים האלה. על מה מדברים?

אני רוצה לציין שזה לא ה-trigger. אנחנו לא מנתקים אף חולה. גם כשיש trigger של חצי שנה או של שבועיים אנחנו לא עושים משהו בניגוד למה שהחולה או המשפחה או האפוטרופוס רוצים. זה רק trigger להתחיל את התהליך.

אבל יש חולים שנשארים חולים ולא מתים בגלל עניינים פוליטיים. אנחנו כולנו חיים חולה כזה היום ... (מדבר על ערפאת).

אני חש אי-נוחות מהציון של מספר שבועות בתוך הצעת החוק הזאת. הייתי מציע לומר "שתוחלת חייו אינה עולה על ימים או שבועות ספורים". זה תוחם את הזמן. אחרת אי אפשר לספור.

לא. אצלך "שבועות ספורים" זה 2-3 שבועות ואצל הרופא השני "שבועות ספורים" זה 4-6 שבועות. חייב להיות איזה גבול ברור מאוד, אחרת אי אפשר להפעיל את החוק.

אי אפשר ברפואה לקבוע מועדים מדויקים.

אני מזדהה מאוד עם מה שאמר חבר הכנסת איתן, שההערכה צריכה להיות לפי חולה ספציפי שעומד בפנינו. אני חושב שזאת בדיוק המשמעות של מה שכתוב בפנינו. אבל מה לעשות שמקצוע הרפואה הוא מדע לא מדויק, מדע סטטיסטי.

אמנות ולא מדע.

תפסיקו עם הקלישאות האלה. תוחלת חיים היא לפי טבלאות סטטיסטיות בדיעבד. כלומר במצב הרפואי הזה בדיעבד אנחנו יודעים איזה אחוז מהחולים מת אחרי X ימים או Y ימים.

הוא אומר לך: תגדיר את המלכתחילה ותוותר על הבדיעבד. תנסה למצוא הגדרה. מחר ייתקל אותו רופא במפולת סלעים ויהיו בפניו 100 חולים והוא יוכל להגדיר. הוא יראה כיצד החולה נושם וכן הלאה ואז הוא יגדיר: זה סופני, זה סופני, זה סופני. יגדיר 3 חולים סופניים. אומר כאן חבר הכנסת איתן: תן לי הגדרה כללית. בסוף תעשה מחקר ובאמת תמצא שזה שבועיים בממוצע. האם אתה יכול לתת לי את ההגדרה מלכתחילה? איך?

אני רוצה להבהיר את דבריי. אני אומר שזה לא בעיה סטטיסטית. גם כשאתה מדבר על תוחלת חיים ואתה בא ושואל רופא: יש כאן 10 חולים, הנה התיקים הרפואיים שלהם, מי לדעתך ימות קודם ומי ימות אחר-כך – תאמין לי שהוא יגיד מי ימות קודם ומי ימות אחר-כך למרות שתוחלת החיים של כולם שווה כי כולנו ישראלים, כולנו שייכים למין זה וזה ואנחנו יודעים מה תוחלת החיים, זה כתוב בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ובכל אופן כשהוא יצטרך לבדוק אחד-אחד הוא יגיד: זה לא ישרוד, זה יש לו סיכוי טוב הרבה יותר להבריא, הוא יבדוק את ההורים, הוא יבדוק את זה ואת זה.


אותו דבר כאן. כאן יש בעיה מוסרית. אני לא יכול לקבל הכרעה על סמך מדע. אני אמנם איש שתומך במדע והולך עם המדע אבל בשאלה של הפסקת חיים, אם אנחנו נתחיל להגיע למנגנונים שאנחנו יודעים מראש שמחסלים אנשים שאנחנו לא רוצים לחסל אותם רק בגלל שנוח לנו סטטיסטית לבחור את המבחן הסטטיסטי, זה השתלטות של המדע על המוסר. זה אסור בשום פנים ואופן.

זה מה שכתוב כאן, שהרופא האחראי מכניס אותו לאותה קבוצה של חולים בשלב סופי. אז הרופא האחראי לוקח על עצמו להחליט.

אני אומר שצריכה להיות איזו התייחסות אישית. הרופא יבוא, יסתכל על החולה, הוא יביא את הסטטיסטיקה בחשבון אבל הוא יגיד: הסתכלתי, ראיתי את האדם.

סעיף קטן 7(ב) [הישן] זה בדיוק מה שאמרת.

אני מבקש להסביר מה הרעיון של הסעיפים הללו. הרי אף אחד לא חושב שמישהו יכול לכוון בדיוק ל-6 חודשים. אם מישהו חושב שזאת המשמעות של החוק הוא טועה. זה מייצג את החולה בסטנדרטים הרפואיים שאליהם אנחנו מתכוונים. ככל שאנחנו נותנים טווח ארוך יותר כך אחוז הטעות גדֵל, בניגוד למה שפרופ' רכס אומר. דווקא 6 חודשים היה צריך להטריד אותך יותר מפני שיכול להיות שה-6 חודשים הם 8 חודשים ו-9 חודשים וזה יכנס בתוך אותה סטטיסטיקה עליה פרופ' כשר מדבר.


כשאנחנו אומרים שבועיים זה בא עם מספר תנאים נוספים. זה מתייחס לחולה שהוא כבר נוטה למות. הרי הוא לא יכול להיות סופי לפני שהוא עבר את התקופה שהוא נוטה למות. אז הוא היה נוטה למות, שהוא כבר עם תוחלת חיים מוגבלת מאוד. התווסף על זה כשל של מספר מערכות חיוניות בגוף. אנחנו אומרים שכאשר אתה לוקח את האדם הזה שעומד בפנינו, שהוא כבר היה נוטה למות, שיש לו כשל של מערכות חיוניות בגוף, אנחנו אומרים שאנחנו רוצים להכניס אותו לקבוצה של החולים הסופיים אם אפשר להעריך שהחולה הזה ימות בתוך שבועיים.


אם נאמר "בתוך שבועיים" לדעתי אחוז הטעות יהיה קטן בהרבה מאשר אם נאמר "בתוך 6 חודשים". כי מה יכול להיות, שזה לא יהיה שבועיים אלא זה יהיה 18 ימים? לא נלך עם זה לרב. הכוונה היא להגדיר את החולה, לא לקבוע בדיוק את היום. לכן אם אנחנו אומרים סתם באופן ערטילאי "מספר שבועות" אני חושב שאנחנו מפספסים את כל הרעיון.

אז תגיד "מספר ימים או שבועות", זה ישאיר אותך בתוך התחום.

אפשר להגיד "מספר ימים" אבל אני חושב שזה לא יכלול שבועיים ימים.

אני חושב שצריך להבחין בין ניסיון לעשות תחזית מדויקת במצב מסוים לגבי איש מסוים לבין הדיבורים הסטטיסטיים שהם כולם בדיעבד. צודק מאוד חבר הכנסת איתן – ואני מודה שהוועדה שלנו לא עשתה את זה בצורה שיטתית. אני חושב שבדרך כלל כשאנשים שומעים "תוחלת חיים שבועיים" אז אומרים: או.קיי, שבועיים פלוס-מינוס, על זה מדובר. לכן אין כאן אפשרות של טעות גדולה, שפתאום תכניס בטעות איש לאיזו מגירה. אנחנו צריכים להסתכל על הטעויות האלה, למרות שהאחוז שלהן קטן, מכיוון שמדובר על חיים ומוות אנחנו צריכים להסתכל בדיוק על המקרה הזה שמפתיע אותנו, במקרה הזה אפילו מפתיע אותנו נגיד לטובה. אנחנו חשבנו שנותר לו חצי שנה לחיות ובעצם אתה רואה שהוא חי כבר 10 חודשים. אנחנו צריכים לראות אם בסעיפי החוק, במקרה שאנחנו טועים בסטיית תקן גדולה, אנחנו לא פוגעים בזכויות. אני חושב שכל רוח החוק היא לעזור ולשמור על הזכויות יותר מאשר שמרו קודם אבל בכל אופן צריך בדיקה גם מהזווית הזאת, מה קורה באותם המקרים שבהם טעינו בהערכה, מכיוון שזה לא תחזית אלא זה סטטיסטיקה, ובוא נסתכל על הזנב של העקומה הזאת, דווקא הזנב בצד הטוב, הזנב החיובי, שהאדם מאריך ימים. יכול להיות שיש צורך בתיקונים במקומות כלשהם בהצעת החוק בגלל הטעות הזאת.

בסעיף הזה, לעניין קביעת מצבו הרפואי של חולה, בכל 3 הפסקאות אנחנו משאירים את ההחלטה הבלעדית לרופא האחראי ואנחנו בעצם לא נותנים שום say לא לחולה ולא למשפחה הקרובה.

משום שזאת הגדרה רפואית.

ובכל זאת, יש לנו כאן אדם שיכול להיות חזק במיוחד או חלש במיוחד, שהוא יכול אולי לפחות לערער על הקביעה.

אם הוא חולק הוא יכול ללכת לוועדה המוסדית ולערער.

אני מדברת על ההערכה. לא על הפעולה הרפואית.

אדם סבור שהוא נכנס להגדרה של חולה הנוטה למות והוא רוצה ליהנות מן הזכויות שניתנות בחוק הזה לחולה הנוטה למות, והרופא האחראי הגדיר אותו לא ככזה. אז הוא בא עם תעודות רפואיות אחרות או עם חוות דעת אחרת והוא רוצה להשמיע אותה. על-פי הצעת החוק שלפנינו הוא רשאי לערער על כך ולהשמיע דברים והוועדה המוסדית היא שתחליט האם הוא נכנס להגדרה או לא.

רבותי, אני נשאר בדעתי. קראנו קריאה ראשונה, התווכחנו ואנחנו נחזור לסעיף כשנראה מה אומרים על זה. בינתיים אני מציע לרופאים שבתוכנו שיש להם חששות להתייעץ עם אנשים שמטפלים בחולים כאלה, עם אותם אנשים שמטפלים בהוספיס, איך הם רואים את ההגדרה.

לא כל האנשים נפטרים בהוספיס. הם נפטרים גם במחלקות אחרות.

דווקא מעט חולים נפטרים בהוספיס.

אחרי 30 שנה אתה שולח אותי להתייעץ עם רופאים אחרים? זה לא מתאים.


אי אפשר להיכנס להגדרה שהיא מספר מדויק.

שמענו. אני רק אומר, ואף על-פי כן, מי שלא כל-כך בקי כמוך, אני מציע לבדוק האם יש הגדרה אקוויוולנטית.


"ימים ספורים" זה בסדר אבל אם תגיד "שבועות אחדים" זה יכול להיות חודשיים וחצי.

"ימים ספורים" זה בטח בסדר. השאלה אם זה לא מצמצם מדי.

"ימים ספורים" זה 4-5 ימים. זה לא 14 ימים.

יש לי שאלה על הגדרה מסוימת שאני חושב שתעלה לדיון, אם לא מייד אז כשנמשיך. פרופ' שטינברג, כאשר הוועדה קבעה שהחולה הנוטה למות הוא אדם שתוחלת החיים שלו אינה עולה על 6 חודשים אני חושב שראוי שיהיה ברור, לפחות בדברי ההסבר, למה הרופאים מתכוונים כשאומרים שיש לו עוד 6 חודשים. יש לו עוד 6 חודשים עם טיפול רפואי או בלי טיפול רפואי?

אף אחד לא חי 6 חודשים בלי טיפול רפואי.

עם טיפול. אני מציע שלפחות נרשום את זה. תדעו שכאשר עוסקים במאטריה הזאת בהמשך השאלה הזאת תעלה. אני חושב שראוי לכתוב, לפחות בדברי ההסבר, שהכוונה היא שאין לו סיכוי לחיות יותר מאשר 6 חודשים כאשר מטפלים בו, ואז כאשר נימנע מטיפול בו - - -

זה צריך להיות בחוק. לא בדברי ההסבר.

אז צריך לכתוב "6 חודשים עם טיפול". אני חושב שחשוב לכתוב את זה כי אחרת זה פותח פתח גם לפרשנות אחרת.

זאת הערה נכונה. התיקון צריך להיות "עם ובלי טיפול רפואי" כי יש מצבים שלא מטפלים כלל כי לא יכולים לעשות כלום.

הוא מתכוון "למרות טיפול רפואי". צריך להוסיף את זה.

החולה הסופי, כשאנחנו מגדירים אותו על-פי מה שהחלטנו, חולה שנותרו לו עוד שבועיים לחיות או מה שלא יהיה, הוא נכנס לקטגוריה. האם זה יקבע באופן שרירותי לרופא את מי לחבר למכונה?

לא. רק לפי רצונו.

נניח שיש באותו בית-חולים רק מכונה אחת והרופא צריך להחליט את מי לחבר למכונה.

זה שאלה של סדר קדימויות אבל לא נפתור אותה בחוק שלפנינו.

אחרת, בשביל מה צריך את ההגדרה?

כשהוא אומר: אל תחבר אותי למכונה, אתה לא מתחשב בדעתו אם הוא לא בקטגוריה הזאת. נניח שהוא לא רוצה להתחבר למכונה אבל יש לו עוד שנתיים לחיות אז אתה אומר לו: אני בכלל לא מסתכל עליך.


תודה רבה, רבותי.


הישיבה ננעלה בשעה 15:40