הכנסת השש-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 2

מישיבת הוועדה המשותפת לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות ולוועדת החוקה, חוק ומשפט

בנושא הארכת חיים
‏יום שלישי, ד' בחשון התשס"ה (‏19 באוקטובר, 2004), שעה 14:00

1.
הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/1336, של חה"כ רומן ברונפמן


2.
הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/924, של חה"כ מיכאל איתן


3.
הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – צוואה מחיים), התשס"ד-2003, פ/1550, של חה"כ רשף חן וחה"כ רוני בריזון

חברי הוועדה: שאול יהלום (יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות) – היו"ר

מיכאל איתן (יו"ר ועדת החוקה, חוק ומשפט)

חה"כ רומן ברונפמן


חה"כ משה כחלון


חה"כ גאלב מג'אדלה


עו"ד טלי שטיין
-
משרד המשפטים

עו"ד מיכאל ויגודה
-
משרד המשפטים

עו"ד טליה אגמון
-
לשכה משפטית, משרד הבריאות

עו"ד אדי וייס
-
לשכה משפטית, משרד הרווחה

פרופ' אבינועם רכס
-
חבר ועדת המשנה הרפואית-מדעית לאתיקה, ההסתדרות הרפואית

ד"ר מיכאלה (מיקי) ברקוביץ
-
ההסתדרות הרפואית

עו"ד גילי שיל"ת
-
ההסתדרות הרפואית

ריטה גור
-
יו"ר עמותת לילך

בינה דיבון
-
סגן יו"ר עמותת לילך

רות דבל
-
עמותת לילך

מידד גיסין
-
צב"י (צרכני בריאות ישראל)

עדינה מרקס
-
האגודה לזכויות החולה

שמואל בן יעקב
-
האגודה לזכויות החולה

פרופ' אברהם שטיינברג
-
בית-חולים שערי צדק, יו"ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

עו"ד אהובה טיכו
-
לשכת עורכי-הדין

עו"ד יצחק לוי
-
יועץ משפטי, שירותי בריאות כללית

ג'ודי וסרמן


גיל שבתאי (מתמחה)

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/1336, של חה"כ רומן ברונפמן

הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים, התשס"ג-2003, פ/924, של חה"כ מיכאל איתן

הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – צוואה מחיים), התשס"ד-2003, פ/1550,

של חה"כ רשף חן וחה"כ רוני בריזון

אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. על סדר יומנו הצעת חוק הימנעות מהארכת חיים והצעת חוק זכויות החולה (תיקון – צוואה מחיים).


אנחנו עובדים על נוסח הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ד-2004 – הנוסח עליו כתוב "נוסח לוועדה, 19.10.04". כפי שקבענו בישיבה הקודמת, על-פי הצעתו של יושב-ראש ועדת החוקה, חוק ומשפט, שהתקבלה, אנחנו עוסקים בהצעת החוק הממשלתית. אנחנו נעבור סעיף-סעיף, כאילו היא קיימת לפנינו, ונשתדל להכריע בכל מחלוקת שתתעורר. אמרנו גם שאנחנו מבקשים מאוד מכל הנוכחים ומכל חברי הכנסת להתכנס להצעה אחת כדי שנגיע לכך שהיא תעבור. ההצעה הממשלתית לא מספיק מעובדת. ההצעה עברה את ועדת השרים לענייני חקיקה וכבר מנסחים אותה במשרד המשפטים. מה שמונח בפנינו זאת הצעה שלא עוּבְּדה לחלוטין, רק מחציתה עוּבָּד.

אדוני היושב-ראש, לצערי לא הייתי בחלק השני של הישיבה הקודמת. בגלל התחייבות קודמת יצאתי בערך שעה אחרי תחילת הישיבה. אני רוצה להבין באיזה מהלך אנחנו נמצאים. יש שלוש הצעות חוק, שתיים מהן זהות והשלישית קצת שונה, שעברו קריאה טרומית. אתה הבאת הצעה ממשלתית שלא עברה קריאה ראשונה. אני רוצה להבין באיזה מהלך אנחנו נמצאים בוועדה, מה התוקף של הדיון הזה.

בישיבה הקודמת אמרנו כמה דברים. הדבר הראשון, באופן עקרוני הממשלה והקואליציה ביקשה מאתנו לא לעסוק בהצעות החוק הפרטיות אלא לעסוק בהצעת החוק הממשלתית ולצרף אליה אחר-כך את הצעות החוק הפרטיות. זאת היתה בקשת הממשלה שהובאה בפניי על-ידי שר הבריאות.


הצעת החוק הממשלתית נבנתה בהסכמה על-ידי צוות שמוּנה לפני 4 שנים. הם עסקו בעניין הזה מאז ועד היום, במשך 4 שנים, צוות של 59 אנשים, בראשות פרופ' שטיינברג היושב לצדי. בקדנציות קודמות היו כבר ניסיונות של חברי כנסת לחוקק חוק כזה והם כשלו. על אף שעברו קריאות ראשונות הצעות החוק ההן בסוף לא עברו בגלל התנגדויות. ההנחה שלנו היא שאם ההצעה עברה פחות או יותר בהסכמה על-ידי צוות שכלל את כל גווני הקשת – הרפואית, המשפטית, המוסרית, הדתית – אז יש סיכוי שההצעה תוכל לעבור. לכן עמדת הממשלה נראתה סבירה.


יחד עם זאת, הממשלה השעתה את הגשת הצעת החוק לקריאה ראשונה. היא לא השעתה את זה מטעמים ענייניים אלא מטעמי הספק. זאת אומרת, הצעת החוק עברה כבר את ועדת השרים לענייני חקיקה ואושרה וכבר הועברה למשרד המשפטים לניסוח. מה שעומד בפנינו הוא נוסח שכבר אושר בוועדת השרים לחקיקה.


באופן עקרוני היינו צריכים לחכות עוד חודש-חודשיים. אף על-פי כן החלטתי, בתיאום עם יושב-ראש ועדת החוקה, חוק ומשפט, שככל שאנחנו נעסוק בנושא מהר יותר אנחנו נזרז גם את הצעת החוק הממשלתית.


לכן ההחלטה בישיבה הקודמת היתה, שאנחנו ניקח את טיוטת הצעת החוק הממשלתית, בהנחה שזאת ההצעה שתבוא תוך כמה שבועות לקריאה ראשונה. זה יהיה המסמך הראשי לעבודה. הצעת החוק הממשלתית היא רחבה יותר ומקיפה יותר מכל הצעות החוק הפרטיות גם יחד. היא עוסקת בכל מצבו של החולה הנוטה למות ולא רק בפרט זה או אחר. אנחנו נעסוק בהצעה הזאת כטיוטה, בהנחה שהיא תגיע לפנינו לקריאה ראשונה. המגמה היא כמובן לאחד אותה עם כל הצעות החוק הפרטיות. ברגע שנגיע להצעת החוק הפרטית של כל אחד ואחד מהאנשים, אנחנו נעסוק בהצעה הממשלתית מול ההצעה הפרטית ונדון בשתי ההצעות גם יחד.

כחבר כנסת ותיק אתה בוודאי יודע שההליך הזה – ואני לא יודע אם הוא נקבע בהצבעה או בהחלטה בהסכמה בין שני יושבי-ראש הוועדות – להערכתי – ואני רוצה להתייעץ עם היועצת המשפטית של הוועדה – אין לו תוקף משפטי, ולוּ בשל כך שההצעה שאתה מתכוון לדון בה לא עברה קריאה ראשונה כפי שמתבקש. לעומת זה, אני רוצה להזכיר לך שגם הצעתו של חבר הכנסת מיכאל איתן והצעתי שלי מתבססות על הדוח של הוועדה הציבורית שאתה התייחסת אליה. לכן אני במבוכה מסוימת. אני חושש שהעבודה שלנו בוועדה תהיה לשווא. הרי אין שום ערובה – ואתה יודע את זה לא פחות טוב ממני – שההצעה הממשלתית, טובה ככל שתהיה, תיגע לכאן. כל עוד היא לא עברה קריאה טרומית היא לא קיימת.

אשיב לך באופן לא מקצועי משפטי ואחר-כך היועצת המשפטית תשיב. ההנחה שלנו היתה שרצוי שההצעה תהיה מקיפה ככל היותר.

אני מסכים אתך.

נכון לרגע זה הוועדה עוסקת בחומר אידיאולוגי. השאלה אם זה חוקי או לא היא לא נכונה מכיוון שאנחנו באים עכשיו לדון במהות הנושא, על חולה הנוטה למות, בהמלצה שלנו. אין כאן שום בעיה לדון. אם אנחנו נדון בהצעות החוק הפרטיות יווצר מצב, זאת המסקנה שהגענו אליה, שגם הממשלה מבקשת מאתנו להמתין וגם ההצעה לא תהיה מקיפה דיה. ההנחה היא שתוך שבועות ספורים, כפי שנמסר לנו, הממשלה תגיש את הצעת החוק לקריאה ראשונה וזה יהיה הנוסח. אז אנחנו נוכל להמשיך מהסעיף שהגענו אליו ולא נצטרך להתחיל מהתחלה. זה לא שאלה של פעולה חוקית או לא חוקית. הרי מה החשש? שהממשלה בסוף לא תגיש את הצעת החוק.

כפי שאתה יודע, זה קרה לא אחת עם הצעות חוק, כולל עם הצעת חוק בנושא הזה.

אחרי החלטת ועדת השרים לחקיקה ואחרי שהצעת החוק הממשלתית הועברה כבר לניסוח – אני סבור שהממשלה אכן תגיש את הצעת החוק. אבל גם אם היא לא תגיש את הצעת החוק, אז אנחנו נגיש. אז תקום הוועדה, תצרף את הנוסח הזה ותגיש אותו כהצעת ועדה. מה יכול להיות רע בזה? נגיע לנוסח שיהיה מוסכם עלינו, אנחנו נתקדם ונגיש את זה על אפה וחמתה של הממשלה.

הייתי רוצה, ברשותך, לשמוע את דעתה של היועצת המשפטית.

על שולחן הוועדה מונחות 3 הצעות חוק פרטיות אחרי דיון מוקדם. אנחנו בהכנה לקריאה ראשונה. זה השלב שהדיון מתחיל בו. בהכנה לקריאה ראשונה הוועדה לא מוגבלת לדון רק בנושאים המצויים בהצעת החוק הפרטית, אין עניין של נושא חדש, אלא היא יכולה להתפרס גם על פני דברים רחבים יותר.


מצאה הוועדה לנכון, כדי לדון במכלול הדברים, לקחת, לא כהצעת חוק ממשלתית, את הנייר עם העקרונות של הממשלה.

כלומר, לצורך העניין זאת טיוטה שהיא לא טיוטה ממשלתית.

לצורך העניין זה נייר עבודה. זה לא הצעת חוק שהוועדה דנה בה אלא נייר עבודה שהוועדה משתמשת בו כדי לדון בהרחבה רבה יותר בהצעות החוק הפרטיות.


יש להניח שאם הצעת החוק הממשלתית תונח על שולחן הכנסת ותעבור קריאה ראשונה בזמן הקרוב, לפני שיסתיימו הדיונים כאן, הוועדה תמזג את הצעת החוק, באישור ועדת הכנסת, ואז הצעות החוק יבואו יחד לקריאה שנייה ושלישית.


התסריט השני הוא שהצעת החוק הממשלתית לא תונח או לא תאושר במליאה ואז מונחות על שולחן הוועדה 3 הצעות החוק הפרטיות. יאושרו בנוסח אשר יאושרו, שיכול להיות דומה או לא דומה להצעת החוק הממשלתית, ואז זה יעלה לקריאה ראשונה כהצעת חוק של חברי הכנסת וכך יימשך תהליך החקיקה, כהצעות חוק פרטיות.

כלומר, אין כאן סתירה. תודה רבה.

אנחנו מתחילים.

מטרה ועקרון יסוד


סעיף 1 - מטרה

(א)
חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך קביעת איזון בין הערך של קדושת החיים והחשיבות של איכות החיים לבין הערך של כיבוד אוטונומיית הרצון של האדם;"


"אוטונומיית הרצון" – זה המונח המקובל? לא "עצמאות הרצון"?

"אוטונומיה" זה מונח מקובל.

"(ב)
חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת."


יש הערות לסעיף 1? אין הערות. אישרנו את סעיף 1, כמובן במגבלות שמדובר בנייר עבודה.


סעיף 2 – עקרון יסוד

"מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים לעניין קביעת הטיפול הרפואי שניתן לו."


יש הערות לסעיף 2? אין. אישרנו את סעיף 2.

פרשנות


סעיף 3 – הגדרות

בחוק זה –

"אדם קרוב" – אדם שלדעת רופא אחראי, על-פי כללים שקבע השר לפי הוראות סעיף 50(1), מתקיימים בו שניים אלה:"


זאת אומרת, צריכים להתקיים שני הדברים גם יחד.

"(1)
הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;

(2)
הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;"


הסביר לנו פרופ' שטיינברג שאנחנו לא אומרים שזה צריך להיות רק אדם בעל קרבה משפחתית. זה יכול להיות גם החבר הכי טוב שלו, השכן הכי טוב שלו, זה שכל הזמן סעד אותו והיה אתו ודיבר אתו וכולי. כמו כן, הוא לא היה ב-5 השנים האחרונות בחוץ-לארץ אלא הוא היה עם החולה בתקופה שקדמה לכך ולא עושה את הדברים האלה בשלט רחוק. זה מה שנכלל בהגדרת "אדם קרוב", שבהמשך החוק בוודאי נזדקק לה.

אני מציע להוסיף סעיף נוסף האומר שאדם קרוב לעולם לא יהיה מוטב כלכלית עם מותו של אדם.

לא בהכרח. זה לא יכול להיות. אתה פוסל מראש הרבה אנשים.

אני מוכן להשאיר את ההסתייגות הזאת תלויה באוויר ונראה אחר-כך מה המשמעות שלה.

זה לא עניין של הסתייגות תלויה באוויר. אני מוכן לשים הרבה הסתייגויות תלויות באוויר אבל כאן אתה מוציא מכלל הגדרת "אדם קרוב" את כל יורשיו. למעשה אם באים הילדים שלו ואומרים: "אבא סובל", אתה אומר: אתם בכלל לא יכולים לומר דבר. תביאו חבר שיגיד את זה. ואם אין לו חבר, מה אני יכול לעשות?

"אדם קרוב" להבנתי זה לא קרוב משפחה.

זה גם קרוב משפחה. בפסקה (1) כתוב "הוא בעל קרבה משפחתית".

חבר הכנסת יהלום, אתה יכול לראות את הסיטואציה עליה אני מדבר. אני יכול לראות את הצד עליו אתה מעיר, זה בסדר. אבל יכול להיות שמישהו יבוא ויגיד: תעזרו לו, ובעצם יש לו אינטרס זר.

יכול להיות שהיחידים הקרובים לאותו אדם הם רק בני משפחתו, או אשתו שסועדת אותו יום ולילה. אז הם באים ואומרים מה צריך לעשות בסבלותיו הנוראיות ואתה תגיד: לא, אני לא מוכן להתחשב, רק בשל העובדה שאתם בני משפחה. תגיד לך אשתו: אני צריכה את ה-100 שקל שיש לו בבנק, את האוברדראפט? אני סעדתי אותו במשך 50 השנים שאנחנו חיים ביחד, מיום החתונה ועד היום. תגיד לה: לא, יש תוכנית חיסכון של 1,000 שקל שאת תיהני ממנה, לכן כבר הורדתי אותך מהעניין.

חשוב לדעת לאיזה סעיף זה מתחבר.

זה גם תשובה מסוימת להערה של פרופ' רכס מפני שמעמדו של האדם הקרוב הוא לא מעמד המחייב את ההחלטה בכל מקרה. הוא מעמד של ממליץ. לכן יש עדיין מקום לשיקול דעת של הרופא האחראי. אם באמת יש סיטואציה בולטת של רדיפת בצע אז הרופא האחראי לא יקבל את העמדה.

רציתי להעיר שבהמשך, לגבי מקומות בהם יש לאדם סמכות לקבל החלטה, למשל על-ידי מיופה כוח, יש סעיף שמאפשר לרופא לפנות לוועדה מוסדית אם הוא חושב שהוא פועל בניגוד עניינים.

אנחנו נראה בהמשך. אני חושב, בניגוד להסתייגות של פרופ' רכס, שהחידוש כאן הוא דווקא שהכלילו גם אדם קרוב רגשית שאינו קרוב משפחה. מטבע הדברים, אם היינו מחוקקים בשגרתיות היינו מדברים על קרובי המשפחה בלבד.

זה לא הסתייגות. אני מבקש להקטין את האמירה שלי. זה לתשומת לב הוועדה.

רציתי להדגיש את מה שנאמר כאן, שמוטל על הרופא האחראי, על-פי כללים שייקבעו, לקבוע מי הוא האדם הקרוב. זה דבר שהוא קצת מחוץ לתחום הרפואי.


מעבר לכך, הוספו כאן שני אלמנטים בשתי פסקאות. אני לא בטוחה שפסקה (2) יכולה לבוא אחרי פסקה (1). בפסקה (1) נאמר: "הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית", זאת אומרת אדם שהוא קרוב מאוד. בפסקה (2) נאמר: "הוא מכיר אותו היטב". אני לא רואה אפשרות שאדם יוכל להיות בעל קרבה רגשית והוא לא יכיר את החולה היטב.

אולי הדגש הוא על הקשר הרצוף.

הוא לא סתם מכיר אותו אלא "הוא מכיר אותו היטב על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול". למשל, אני מכיר את אחי היטב אבל ב-5 השנים האחרונות אני בשליחות בארצות-הברית. אני מכיר אותו היטב, עשינו יחד הרבה דברים כשהיינו ילדים קטנים, עד גיל 17, והיינו בצבא יחד אבל אז נפרדו דרכינו.

זה בסדר ברישה, לעניין הקרבה המשפחתית, אבל אדם שהוא לא קרוב משפחה ויש לו קשר רגשי אל החולה והוא מסור לו לא יכול להיות אדם שהחולה לא מכיר היטב. יכול להיות שהוא הכיר אותו והיה מסור לו לפני 20 שנים ולא עכשיו?

זה יכול להיות במצב שהחולה חסר הכרה. יש אדם שמרחם עליו וסועד אותו ונמצא על-יד מיטתו מסיבה שהיא לאו דווקא הכרות קודמת איתו אלא מסיבה אחרת. יכול להיות שהוא סועד אותו אבל אין לו כל יכולת להעיד על רצונותיו של האדם משום שהוא לא הכיר אותו בתקופה שלפני הטיפול.


פסקה (2) מדברת על כך שהאדם הקרוב הזה צריכה להיות לו יכולת לא להביע את הרצון שלו אלא להביע ולהעיד על הרצון של החולה. אנחנו נראה בהמשך החוק שתפקידו של האדם הקרוב לא לומר מה הוא רוצה אלא מה החולה רוצה.

ההגדרה "אדם קרוב" מתייחסת לאדם קרוב אחד. מה קורה כאשר יש יותר מאדם אחד שמתיימר או באמת הוא קרוב? מה קורה כשיש חילוקי דעות ביניהם? אנחנו זוכרים את המקרה של טרבלסי, שחלק מהמשפחה אמר בִּים וחלק אחר אמר בּוֹם והיו שם ויכוחים קשים מאוד.

לזה יש פתרון בהמשך.

אנחנו עדיין לא עוסקים במהות.

זה חשוב לצורך ההגדרה.

אז את רוצה להגדיר אדם קרוב מסוג ב'? זה הרי אותו אדם קרוב. כאשר יש ויכוח בין שני אנשים קרובים, מה המנגנון להכריע ביניהם – על זה נדון בהמשך אבל זה לא משנה את ההגדרה. כאשר יש מחלוקת בין שני הבנים, שניהם עונים על ההגדרה "אדם קרוב", הם בעלי קרבה משפחתית, הם מכירים היטב את החולה אבל יש מחלוקת ביניהם. נדון על כך בהמשך אבל כרגע זה רק הגדרות, עוד לא קבענו שום דבר. רק כדי להסביר למה צריך את ההגדרות נתנו אילוסטרציה מה יהיה בהמשך.

יש לי הערה לפרופ' שטיינברג. בעמוד 4 נקבעו שתי דרגות של רופאים: רופא אחראי – שהחולה מסור לו מאתמול ומאושפז אצלו מאתמול, ורופא אישי – שהיה הרופא שלו למשל בקופת-החולים ומכיר אותו 20 שנים. בסעיף 3 ניתנת יכולת ההכרעה, בהתחשב בעדות של אדם קרוב, לרופא האחראי ולא לרופא האישי.

אבל עוד לא נתנו בשום מקום יכולת הכרעה. אתה שואל מי קובע מי הוא אדם קרוב?

למה הרופא האישי לא שותף לפחות לזה?

הצעת החוק הזאת, כפי שתראו בהמשך בסעיפים הרלוונטיים, מדברת על הרופא האחראי כראש צוות בבית-החולים בזמן שצריך לקבל הכרעות. בהרבה מאוד מקרים אין רופא אישי, אי אפשר למצוא אותו, לא יודעים מי הוא, זה חולה שנמצא בירושלים אבל בעצם הוא גר בצפת ואף אחד בכלל לא יודע מי הוא, הוא בא לטיפול שלישוני. הרבה חולים שמגיעים למצב נוטה למות מגיעים לרופאים מומחים במקומות זרים. הרופא האחראי תמיד נמצא שם. הרופא האישי – אנחנו הוספנו אותו בוועדה כי חשבנו שיש לו משקל מכיוון שהוא מכיר את החולה גם מעברו, יש לו תפקיד כשותף אבל המכריע תמיד, על-פי הצעת החוק, הוא הרופא האחראי. כאשר נגיע לסעיף הזה אם תחשבו שצריך להטיל את זה על רופא אישי אז נחליף את ההגדרה אבל זה היה הרעיון.

הייתי מציע שתוסיף לרופא האחראי גם "בהתייעצות עם הרופא האישי".

זה יבוא אחר-כך, איך הרופא האחראי מתפקד.

ההגדרה של "אדם קרוב" מתייחסת רק לרופא האחראי.

נכון. אבל איך הוא מכריע – יש על כך הסבר בהמשך.

כשצריכים הכרעה יבוא מישהו ויגיד: לא מספיק הרופא האחראי אלא רוצים להוסיף לו גם את הרופא האישי. אבל כאן אנחנו נתנו לאדם אחד בלבד לקבוע את הקרבה ולהגדיר את האנשים. אחר-כך יכולה להיות לו מחלוקת על כל דבר, שהוא יגיד שהוא לא היה בכלל על-ידו או כל דבר כזה. עוד לא הגענו למנגנון. אנחנו קוראים על-פי הסדר, אין לנו ברירה כי ההגדרות מופיעות בהתחלת החוק.

אני שומר לעצמי את הזכות לחזור לעניין הזה בהמשך.

כל אחד יכול לחזור לכל דבר בהמשך. אנחנו לא קובעים שום מגבלות. גם במכתב הנספח להצעת החוק, שכתבה עו"ד טליה אגמון, נכתב: "יובהר להלן כי אין בהעברת נוסח זה משום התחייבות שזהו הנוסח שיפורסם בכחול או כל התחייבות אחרת מצד הממשלה או משרדי הבריאות או המשפטים לגבי טיוטה הצעת חוק זו". אז גם היא יכולה לחזור בה.

לעניין קרובי משפחה – רציתי להעיר שבניגוד לחוק זכויות החולה, שם באמת אין מעמד לקרובי משפחה, דווקא במאטריה של החוק שלפנינו מצאנו לנכון שכן יש לזה מקום. החשד כלפי קרובי משפחה הוא באמת מוצדק אבל אני חושבת שכאן יש לזה מקום והצדקה, בסייגים המשפטיים והאחרים.

כשנגיע להכרעה, אם מישהו יגיד שצריך להסתכל על עוד מבחן, למשל על הבעיה שהציג פרופ' רכס, אז נדון בזה.

אני אומרת שחשבנו על זה ודיברנו על הסוגייה הזאת בינינו.

כל השאר זה הגדרות שאין טעם שנעסוק בהן עכשיו. נחזור אליהן כאשר נראה איפה אנחנו עומדים.


נעבור להגדרות בעמוד 2 למטה.

""טיפול רפואי מחזורי" – טיפול רפואי, הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, המאפשר הבחנה מעשית וברורה בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;"


אני מבין שהכוונה לדיאליזה למשל או לכימותרפיה, דברים כאלה.

זה לא "בין סיום טיפול אחד לתחילת הטיפול הבא"? זה חייב להיות "מחזור טיפולים"?

בדרך כלל "טיפול" הוא המכלול. כל חלק בטיפול הוא "מחזור".

יש 10 ימים של טיפול כימותרפיה. זה 10 מחזורים בטיפול כימותרפי לחולה האונקולוגי.

זה לא מדויק.

למה לקרוא לזה "מחזור" ולא "טיפול"?

"טיפול" הוא השם הכולל של כל המערך, של כל 10 הטיפולים. אין לנו שֵם אחר.

ואם רוצים לעצור אחרי 2 טיפולים ולא אחרי כל ה-10?

אז זה 2 מחזורים בתוך טיפול אחד. אם מישהו יגיד שההגדרה הרפואית היא אחרת אז אנחנו נשנה. על-פי ההגדרה, הרופא אומר: אתה חייב לעבור היום טיפול כימותרפי כדי להאריך את חייך או להציל אותך או לרפא אותך, ובטיפול הזה יש לך 10 מחזורים. אתה צריך לבוא מדי יום שלישי לבית-החולים. הטיפול הוא 10 ימים והמחזור הוא יום אחד. אם נראה אחר-כך אי-בהירות, נחזור לזה.

""טיפול רפואי רציף" – טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות, למעט טיפול כאמור שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי;"


ובכן, "טיפול רפואי רציף" זה כאשר מחברים את האדם למכונת הנשמה. זה לא 'היום כן, מחר לא'. הוא צריך מכונת הנשמה מכאן ועד הודעה חדשה.

למה מתייחס "האמצעים הטכנולוגיים המתאימים"?

מדובר על אפשרות להפוך טיפול רציף לטיפול מחזורי באמצעים טכנולוגיים. פשוט הכנסנו כבר את הפתרון לאלה שהעמדה הזאת לא נוחה להם.

אתה מכניס timer כאשר יש אפשרות לעשות כך. אם טיפול רציף תוכנן מראש שהוא ייעשה על-ידי הפסקות, הוא חוזר להגדרה המחזורית ולא נכלל בטיפול הרציף, למרות שזה שרירותי. מישהו יכול היה לקחת את הטיפול הרציף ולהגיד: לא יהיה timer, לא יהיו הפסקות. זאת אומרת, זה החלטה של תכנון מראש.

אבל ההנשמה היא טיפול רציף. לא חשוב אם ישימו עליו timer או לא, זה טיפול שהוא במהותו רציף.

אף על-פי שמהותית זה כך, החידוש של החוק הוא שנוכל להפוך את זה, נפתח כאן פתח לפתרון של בעיות מעשיות.

לא במהות של הטיפול.

בהגדרה.

ההגדרה המשפטית תוכל לתת לדבר הזה פתרון גם אם יש מקום להתווכח בצדדים התיאורטיים.

למשל אם אדם צריך לקבל עכשיו 10 ליטר אינפוזיה, אתה יכול להחליט שהוא יקבל 10 ליטר באופן רציף ואתה יכול להחליט שהוא יקבל ליטר, יעשו הפסקה של 5 דקות ואז יקבל עוד ליטר וכן הלאה.

אתה לא יכול להשוות הנשמה לאינפוזיה. הנשמה זה טיפול רציף, לא יעזור כלום. אנחנו מתקרבים לאיזו נקודת מחלוקת.

מה החשיבות של המחזוריות?

יש אנשים בעולם שלא מבחינים בין סוגי טיפולים שונים והם מוכנים או למנוע טיפול או להפסיק טיפול, ולא משנה להם אם הוא רציף או מחזורי. מאחר ואנחנו רוצים ליצור איזון, ויש בינינו אנשים הסבורים שחלק מהטיפולים באמת מותר להימנע מהם אבל חלק אי אפשר להפסיקם, לכן הוספנו את ההגדרות הללו.


ההגדרה הזאת יצרה לחלק מן האנשים קושי. אם אנחנו מדברים למשל על טיפול בדיאליזה או בכימותרפיה אז זה נכנס להגדרה של טיפול מחזורי וכולם מסכימים שבתנאים מסוימים אפשר לא להמשיך את הטיפול. אז יהיו כאלה שיקראו לזה הפסקת טיפול, כי בעצם התוכנית היא ל-10 מחזורים ואני הפסקתי באמצע, ויהיו כאלה שיקראו לזה הימנעות מטיפול כי נגמר המחזור ואני בעצם נמנע מן הטיפול. אז כל אחד בשם שהוא קורא לזה מגיע לאותה מסקנה. לעומת זה, יש טיפולים שמהותית הם טיפולים רציפים ואז מישהו נתקע על המכונה. איך אנחנו פותרים לו את הבעיה?

פרופ' רכס, מדוע זה מפריע לך?

אני חושב שלמרות כל הפִלפוּליסטיקה התלמודית, הנשמה באופיה היא טיפול רציף.

בזה אין לנו ספק.

מבחינת ההגדרה זה יכול להפוך למחזורי.

אין הנשמה מחזורית כי בין הנשמה מחזורית אחת לשנייה האדם מחזיר את נשמתו לבורא. זה טיפול רציף.

יש הנשמה מחזורית אם שמים אותו על בלון חמצן והבלון נגמר. עכשיו צריך להחליט האם לחבר אותו לבלון אחר או לא. אנחנו הופכים את מכונת ההנשמה לבלון גז.

פרופ' רכס, אנחנו עוסקים כעת בהפריה הדדית ועדיין לא בניסוח. פרופ' שטיינברג מסביר שיש אסכולה, שאנחנו רוצים לבוא לקראתה, לפיה נוח לו יותר להפסיק טיפול מחזורי מאשר טיפול רציף. יש אנשים שאומרים שזה לא משנה להם, שהם מוכנים להפסיק גם טיפול רציף. אבל אני רוצה לבוא לקראת האסכולה הראשונה. על-פי האסכולה הראשונה ניתן להפוך חלק מהטיפולים הרציפים למחזוריים וזה פותר לי את הבעיה. אתה תגיד: זאת הבחנה מלאכותית. על-פי האסכולה הראשונה יגידו: אז מה אכפת לך?

אני אגיד לך מדוע זה חשוב. קבלת אסכולה אחת לטעמי אסור לה שתבוא על חשבון אסכולה אחרת.

איפה אתה רואה את ההתנגשות ביניהן? תאר לי סיטואציה כזאת.

פרופ' שטיינברג יודע בדיוק על מה אני מדבר.


אני מציע, אנחנו לא ניכנס עדיין למהות אבל במחשבה של חברי הוועדה הנכבדה אולי נשמר את שתי האסכולות ונקדם אותן זו בצד זו.

זה כבר נשמר, באופן אוטומטי.

אני לא בטוח. אני מציע שבינתיים נכבד זה את עמדות רעהו ונקדם את שתי האסכולות במקביל.

אתה רוצה עכשיו להציג סימולציה או לדחות את זה להמשך?

אני מעדיף לדחות את זה להמשך.

נניח שיש שתי מכונות הנשמה. אתה אומר שאי אפשר לעשות טיפול הנשמה באופן מחזורי, שזה בלתי אפשרי. אני אומר לך שמצאתי פטנט. אל תתפסו אותי במילה, אני לא רופא ולא נותן פתרונות אבל לצורך סיעור המוחין: אם במקום לחבר למכונת ההנשמה בלון גז של 10 ליטר אני מוצא שאני יכול לחבר לה כל ליטר בנפרד, למרות שפעולת החיבור אורכת 5 שניות ואדם עדיין לא מת ב-5 שניות האלה, בשבילי בשל החיבור הנפרד של ליטר הגז הטיפול הפך למחזורי ומכונת הנשמה כזאת בשבילי נופלת בהגדרה של אותה אסכולה עליה דיברנו. כל מה שאני מבקש הוא שבאותו בית-חולים תהיה מכונת הנשמה עם 10 בלוני גז של ליטר ולא רק בלון אחד של 10 ליטר.

אני מוכן לקבל את מה שאמרת אם תוסיף מילה אחת בלבד, שבאותו בית-חולים תהיה גם מכונה עם מתקן כזה. אני כאדם חילוני אבחר לי את מכונת ההנשמה כרצוני.

זה לא קשור לחילוניות. יש לך בעיה עם האתיקה הרפואית ללא קשר לחילוניות שלך.

קו השבר עובר בין תפיסת עולם חילונית לתפיסת עולם דתית.

אני אומר שזה לא חייב להיות כך. אלה יכולות להיות שתי גישות מוסריות ושתיהן יכולות להיות אתיקה מוסרית חילונית למהדרין.

אני מקבל את מה שאמרת. רק תוסיף למה שאמרת קודם: גם מכונה עם timer.

על זה נדון בהמשך.


עכשיו אהיה קצת יותר נוקשה. אם יאמרו לך שיש כמה חברי כנסת עקשניים הדוגלים באסכולה הזאת, לאו דווקא דתיים, סתם נוקשים, שיסכימו להעביר את החוק רק אם תהיה אפשרות להפעיל מכונה מעין זאת שפועלת במחזורים, אז אתה מעדיף שהחוק לא יעבור בכלל? נניח שאתה תראה שיש רוב בכנסת להעביר את החוק רק אם כל מכונות הנשמה בבית-החולים יהיו מכונות של ליטר גז ולא של 10 ליטר גז. אז אתה תגיד: לא, אני מתעקש ומעדיף שהחוק ייקבר?

אתה שואל אותי האם אני אקבל כפייה דתית? זה מה ששאלת.

האם אתה תקבל גישה מוסרית מעין זאת, שלא משנה לגבי החולה הנוטה למות שום דבר וביום שצריך לא להאריך את חייו על-פי שתי הגישות לא יאריכו את חייו אלא יפעלו בטכניקה מסוימת? אז מה אכפת לך? בפרט שיהיה על כך קונצנזוס.

פרופ' רכס, יש אתיקאים מכובדים שרואים הבחנה, לא על בסיס דתי, בין withholding ל-withdrawing. יש אסכולות כאלה. ההבחנה הזאת היא לאו דווקא על בסיס דתי.

אם אתה מכוון את השעון ל-16:00, אתה לא לוקח אחריות על החיים שלך כי עשית את הכיוון ב-12:00 ולא ב-16:00? אבל אנחנו נכנסים למהות. אני מציע שנתקדם בהגדרות ונחזור לזה.

""בעל כשרות" – מי שמתקיימים בו כל אלה:

(1)
מלאו לו 17 שנים;

(2)
הוא מסוגל להביע את רצונו;

(3)
הוא לא הוכרז פסול דין;

(4)
הוא לא הוצא מחזקת הכשרות כאמור בסעיף 5;"


אני מניח שבהמשך יתנו ל"בעל כשרות" עצמאות-יתר על פני אדם שאינו בעל כשרות.


אם מישהו ירצה אחר-כך להעיר שזה צריך להיות לא גיל 17 אלא גיל 16 או 18 אז אני אסכים לחזור לזה.

לגבי פסקה (1), ש"מלאו לו 17 שנים" – מדובר כאן בהגדרה של קטין. על-פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות "קטין" זה עד גיל 18. ההגדרה הזאת לעניות דעתנו יוצרת בעיה.

אני מפסיק אותך לרגע, יש לי שאלה לפני כן. מה התפקיד של "בעל כשרות"?

הוא יכול לקבל החלטה שלא לקבל טיפול. לא צריכים שום דברים נוספים.

לא צריך את החברים שלו ואת המשפחה שלו.

הבעיה היא שאם אנחנו יוצרים הגדרות שונות בחוקים שונים אנחנו עשויים להגיע לתוצאות אבסורדיות. למשל על-פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות ילד בן 17 לא יכול לחתום על שיק אבל הוא יוכל להחליט האם למות או לא למות? אנחנו לא קובעים עמדה האם זה צריך להיות גיל 18 או 17. אנחנו אומרים שאם הולכים על שינוי אז צריך להיות שינוי שיטתי לאורך כל החוקים, לעניות דעתנו, כי זה אמור להשליך גם על חוקים אחרים. לכן אנחנו חושבים שצריכים לשמור על ההגדרה של "גיל 18".

לגבי הצד המשפטי, אם בכל חוק צריך להיקבע אותו גיל או לא, ההיגיון שלי אומר שלא. זאת אומרת, זה תלוי לאיזה עניין אנחנו מתייחסים לאדם כבשל, לצורך זה ולאו דווקא לצורך זה. אני חושב שכך זה מבחינה הגיונית. אני לא יודע איך זה מבחינה משפטית. אני לא מבין את ההיגיון, מדוע זה מוכרח להיות אחיד בכל מקום.


בכל העולם מקבלים היום כבר שגיל 18 זה רחוק מדי מבחינת הבשלות. זאת אומרת, יש גילאים צעירים יותר שאנשים כבר בשלים לחלוטין לקבל החלטות. אנחנו הצענו גיל 17 למרות שיש מקומות שמדברים כבר על גיל 16 ויכול להיות שאפשר לרדת גם לגיל 16. אנחנו דווקא חשבנו כאן להעביר מסר הפוך ממה שאתה מציע, שלא צריך ללכת באופן עיוור אחר החלטה שהתקבלה פעם לפני 50 שנים, שגיל 18 הוא קו הגבול ואין בלתו. אנחנו חושבים שאפשר לרדת. יכול להיות שהוועדה הזאת תחליט לרדת אפילו יותר. זה מבוסס על כל מיני שיקולים שיובאו בהמשך בהצעת החוק. אבל ברור שמבחינה רפואית התפתחותית אדם בן 17 כשיר לחלוטין לקבל החלטות מן הסוג הזה.

אם זה המצב, בעצם המבחן הוא מידת התובנה של הקטין, ללא הבדל של גיל. יש לנו ניסיון מחוק הנוער ומכל מיני חוקים אחרים, שיש ילדים אפילו בני 15, 16 ו-17 שהם בשלים. אז זה תלוי אינדיבידואלית בכל ילד וילד וזה לא עניין של גיל. למה לקבוע דווקא גיל 17? למה לא 16?

אנחנו מציעים שגם בגילאים 15-17 יהיה לו מעמד בחוק הזה. אנחנו נראה את זה בהמשך. דרך אגב, מבחינה ביולוגית אין שום היגיון שיהיה גיל אחד חד, כשיום לפני זה הוא קטין לחלוטין ויום אחרי זה הוא יכול לעשות הכול. יש הדרגתיות הבשלתית. אנחנו מציעים כאן הדרגתיות. הגיל שקבענו הוא בדיוק האנטיתזה לתפיסה שאתה ייצגת.

עו"ד וסרמן, האם את רואה בעיה בכך שבחוק הזה הגיל של "בעל כשרות" ייקבע כ-17 ואילו בחוק הבחירות אדם לא יכול להצביע לראש ממשלה אלא בגיל 18?

לא. יש חוקים שונים בהם יש התייחסות שונה לגילאים שונים. אין קו אחיד. מה שאמר פרופ' שטיינברג הוא נכון.

להחליט מי יהיה ראש הממשלה לא נותנים לי בגיל 17 אבל להחליט על חיי כן נותנים לי.

חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות מדבר גם על כשרות לפעולות משפטיות. אין דוגמה מובהקת יותר לפעולה משפטית מאשר ההחלטה על חיים או מוות.

עו"ד ג'ודי וסרמן, האם לדעתך הגילאים צריכים להיות חופפים בכל החוקים?

הגילאים לא חייבים להיות חופפים בכל החוקים.

אז גמרנו. כאשר נגיע לסעיף שמתייחס לגילאים 15-17 מי שירצה יוכל לשנות את הגילאים שנקבעו בהצעת החוק. אנחנו רק עוברים על המבנה של הצעת החוק. השאלה היא האם מישהו חושב שצריך להוסיף כאן דרישה נוספת, פסקה (5) להגדרה "בעל כשרות", ש"בעל כשרות" צריך להיות עוד משהו, למשל לומר משהו על מידת ההכרה שלו.

אני אומר: לא פחות מגיל 17.

אני לא מבקשת לשאול על הגיל, הגיל כרגע הוא פתוח, אבל לגבי שאלת התיאום בין החוק הזה לחוק זכויות החולה. הרי החוק הזה עוסק בשאלה הכי קרדינלית, שמתייחסת גם לחוק זכויות החולה, וזה הסכמה מדעת. אם הסכמה מדעת בשאלה הכי מהותית, של סוף חייו של אדם, יכול בן 17 לקבל בה החלטות אז זה שינוי עקיף לחוק זכויות החולה.

אני לא מכיר את חוק זכויות החולה. האם הוזכר שם גיל 17?

לא. חוק זכויות החולה אינו מתייחס לגיל. אני שואלת האם אתם מודעים לכך שהורדת הגיל בחוק הזה תשליך במשתמע על חוק זכויות החולה?

התשובה היא לא. חוק זכויות החולה לא עוסק בגיל. הוא עוסק במתן הסכמה מדעת. בעניין הכשרות המשפטית או הגיל עוסק חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות. חוק הכשרות המשפטית בין היתר מקנה תוקף להסכמה של קטינים בעניינים שדרכם של קטינים לעשותם. למשל קטין מגיע למרפאת קופת-החולים ומקבל טיפול רפואי גם ללא ליווי של הורה או בגיר.


יש כמה מעשי חקיקה ישראליים שנותנים תוקף להסכמה של קטין. למשל בחוק לטיפול בחולי נפש מדובר על קטין בן 15; או בחוק אחר, שלא שייך כל-כך לענייננו, חוק הכשרות להינשא, גיל הנישואים הוא 17. זאת אומרת, אדם יכול להינשא ולהוליד ילדים בגיל הזה, הוא מספיק בגיר לקבל החלטות מן הסוג הזה.


לכן אמרתי, לא פחות מ-17, על-פי הנחיה שלפחות אנחנו נתנו.

כרגע ההגדרה היא "מלאו לו 17 שנים". אם מישהו ירצה בהמשך לשנות, נדבר על כך.

""מוסד רפואי" – בית-חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940, ומרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודה האמורה;

"מטופל" – חולה, וכל המבקש או המקבל טיפול רפואי;

"מטפל" – רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג;

"סבל משמעותי" – כאב או סבל שאדם סביר שאינו חולה הנוטה למות היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו;"

נפלה כאן טעות ניסוח. צריך למחוק את המילים "שאינו חולה הנוטה למות". הסעיף יאמר: "כאב או סבל שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו ...".

זאת אומרת, אדם, בין שהוא חולה נוטה למות ובין שאינו כזה.

נחזור להגדרת "סבל משמעותי", שבגינו אחר-כך אנחנו נסיק מסקנות קשות לגבי הפסקת טיפול רפואי: "כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו;" כלומר, זה צריך להיות כאב כזה שלא מספיק לקחת אופטלגין כדי להיפטר ממנו אלא שאני מוכן לכרות את רגלי כדי להיפטר ממנו, משהו כזה. עד כדי כך שאפילו שאני לא אוכל לצאת מהבית, בכל זאת. זה כאב כל-כך קשה.

דרך אגב, "כאב" זה לא רק כאב פיזי, זה גם סבל. סבל הוא לא בהכרח כאב. זה יכול להיות משהו פסיכולוגי או רגשי או נפשי, שזה רלוונטי מאוד לחוק הזה.

אני רוצה לשאול האם אתם תהיו מוכנים לשקול להוסיף כאן מילה כבדה. אני מציע לומר: "היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו ובתוחלת חייו".

בהגדרה הזאת אתה מקטין את ה"כאב". אני יכול לחיות בלי רגל עד מאה ועשרים ואף על-פי כן אני מגדיר את זה כאן. אתה בא ואומר: לא, זה לא מספיק, אתה צריך שיורידו לך גם חצי לב. אתה מקטין את ה"כאב".

אני מציע לומר "פגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו".

ברור ש"תוחלת חייו" כלולה ב"איכות".

לא.

אנחנו מוכנים להכניס את המילים "או בתוחלת חייו".

""רופא" – רופא מורשה לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976;

"רופא מומחה" – רופא בעל תואר מומחה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973;"

אני חייבת להגיד שפרופ' שטיינברג הכניס בתוך החוק הזה את הנושא של רפואה פליאטיבית אבל היום ברפואה הפליאטיבית בארץ – ואנחנו מטפלים בחולים סופניים – אין תואר מומחה. אנחנו לא מוכרים כבעלי מומחיות או מקצוע על-ידי משרד הבריאות. אין לנו תואר בכלל.

המקצוע של הרפואה הפליאטיבית, רפואה שמקלה על כאבים, לא מוכר עדיין במדינת ישראל. זה תחום חדש יחסית.

כאב זה לאו דווקא פליאטיבי.

זה מתייחס להוספיסים למשל. זה ענף שעדיין לא מוכר בישראל.

בראש ההוספיס תמיד עומד רופא מומחה.

גברת רות דבל, כאשר נגיע לסעיף הרלוונטי ונראה לשם מה דורשים רופא מומחה תעירי את ההערה הזאת. אם תראי שיכול להיות שצריכים פה רופא רגיל ולא מומחה אז נדון בזה. כרגע אנחנו רק מגדירים.

""רופא אחראי" – מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על ידו להיות אחראי כאמור;"


כזכור לכם, בידו של הרופא האחראי נתנו להחליט מי זה הקרוב.

היום בחלק מבתי-החולים כאשר נכנס חולה הנוטה למות, לפעמים איזה רופא בית או רופא תורן מקבל אחריות על הטיפול שלו ומוליך את הטיפול. אנחנו בוועדה חשבנו שזה הליך מאוד לא תקין כי אלה החלטות רציניות מאוד. לכן הצעת החוק דורשת שאדם במעמד בכיר בבית-החולים יהיה אחראי על החולה. אמנם קודם ראינו את תפקידו בהגדרת ה"קרוב" אבל תפקידו העיקרי הוא לרכז את הצוות שמטפל בחולה – ואת זה נראה בהמשך – להיות בקשר עם כל הגורמים האחרים שקשורים לחולה, בין אם זה משפחות או יועצים או כל מיני גורמים אחרים. במילים אחרות, שתהיה כתובת קבועה של אדם בכיר, שהוא שיהיה אחראי על ניהול העניין. הוא יקבע אם זה חולה הנוטה למות, בין אם בעצמו או עם צוות או התייעצות; הוא יקבע אילו טיפולים לתת לו, בהתאם להנחיות, או כל מיני דברים אחרים. זה לא יהיה איזה רופא בית מזדמן מקרי, כמו שהרבה פעמים קורה היום. הרעיון הוא בעצם שזה יהיה רופא בכיר. יכול להיות שלמנהל המחלקה עצמו לא יהיה זמן להיות אחראי על כל חולה הנוטה למות, אז הוא ימנה רופא מומחה, שיהיה רופא בכיר, שיהיה אחראי על החולה הזה.

אני מוכרח לתקן קצת. אתה מעוות את המציאות, לא מציג נכון את האופן שבתי-החולים עובדים ואני רוצה לתקן את הרושם. רופא צעיר לא עובד במחלקה מכוחות עצמו והדברים לא קורים במקרה באופן אזוטרי. הוא תמיד תחת פיקוח של רופא בכיר, attending שאחראי על המחלקה באותו זמן. את הרושם הזה אני מוכרח לתקן. רופאים צעירים לא עושים מה שבא להם בבתי-חולים. ההגדרה היא באמת לאותו attending, לאותו senior, לאותו רופא בכיר שאחראי על המחלקה באותם ימים, בין אם הוא מנהל המחלקה ובין שמוּנה על-ידו להיות אחראי על המחלקה באותו חודש או באותה תקופה. אני רק רוצה לתקן את הרושם.

אני לא רוצה לנהל ויכוח. החלטות של DNR (Do Not Resuscitate) מתקבלות – ואנחנו הוכחנו את זה במחקר שביצענו – באחוזים גבוהים מאוד על-ידי רופאים זוטרים ללא שום התייעצויות. זאת עובדה. אני אראה לך את המחקר שנעשה בבית-החולים שלי. זאת בדיוק שאלת המפתח, מי יקבל בסוף את ההחלטה הרצינית הזאת. אנחנו לא רוצים שזה יהיה רופא צעירף מזדמן רגעי, אלא מישהו רציני.

ההגדרה הזאת קובעת, שגם מי שמונה על-ידי מנהל המחלקה או מנהל היחידה חייב בהכרח להיות רופא מומחה, אבל יכול להיות כל רופא מומחה שאחראי בכל אחד מן הימים.

נכון.

לפחות דרג שני ברפואה. לא דרג ראשון.

השאלה היא מה אכפת לנו שאת הדרג הזה, את הרופא האחראי, יוכל למנות גם מנהל בית-החולים למשל? אתה נותן כאן אפשרות רק למנהל המחלקה או למנהל היחידה למנות את הרופא האחראי. יכול להיות שזה חולה חריג שבכלל לא שייך למחלקה מסוימת או ליחידה מסוימת. תגידו לי שבבית-חולים כל חולה הוא במחלקה או ביחידה אבל צריכים לתת כאן עוד אפשרויות, שגם מנהל בית-החולים יוכל למנות.

אני לא חושב שיש התנגדות שזה יהיה מנהל בית-החולים אבל בפועל זה לא קורה.

מצד שני, בפועל מנהל בית-החולים הוא האחראי בסופו של דבר.

אחרי המילים "מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי" אפשר להוסיף "או על-ידי מנהל בית-החולים". זה יפתור את הבעיה.

יכול להיות שהם לא רוצים אחריות, יכול להיות שהם עושים ברוגז, אני לא יודע. צריך לתת כאן סמכות גם למנהל בית-החולים.

אתה תרחיב את מעגל מקבלי ההרשאה.

אני חושב שזה רעיון לא טוב.

למה לא? זה נותן עוד גמישות למנות.

למנהל בית-החולים אין מגע עם הרופא המטפל.

אף אחד לא ירצה למנות רופא אחראי כי הרי הוא ממנה אותו לצורך העניין הזה.

אם מנהל בית-החולים ימנה את מנהל המחלקה, ומנהל המחלקה לא נמצא שם, אז הוא יוכל למנות במקומו רופא אחראי?

אנחנו מדברים על חולה בבית-חולים X. אני נותן עוד דרגת חופש אחת לעוד מישהו למנות. זה לא אסון. הרי אני לא נותן למנהל בית-החולים להחליט. אני מאפשר שיהיה עוד אדם שיהיה שם.

לא, אתה נותן לו להחליט.

לא להחליט על גורלו של החולה. לא הוא יהיה הרופא האחראי. אני נותן לו אפשרות להחליט למנות רופא אחראי.

במילים אחרות, למה להיות מחושקים רק עם מנהל מחלקה? אפשר להרחיב את האפשרויות. דבר שני, יש מסמך טרי למדי, מן העת האחרונה, שמדבר על אחריותו של מנהל בית-החולים לעניינים חשובים שקורים בבית-החולים. בין היתר זה עניין מספיק חשוב כדי שמנהל בית-החולים יידע עליו ויהיה מעורב בו.

אפשר ליידע אותו, זה משהו אחר.

תתאר לעצמך בית-חולים גדול עם 10-12 מחלקות. אני חושב שזה מיותר לחלוטין.

נניח שמנהל המחלקה נמצא עכשיו בהשתלמות בחוץ-לארץ ובינתיים באותה מחלקה כל-כך רבים שאף אחד לא מונה כמנהל מחלקה בשלושת החודשים האלה. אז למה שלא תהיה לעוד מישהו בבית-החולים סמכות לקבוע מי הוא רופא אחראי?

זה לא מתנגש.

שלושה יכולים למנות את הרופא האחראי: מנהל מחלקה, מנהל יחידה ומנהל בית-החולים. לגבי מנהל יחידה אנחנו שמים תנאי, שהוא אחראי על הטיפול בחולה. נכון?

לא. מנהל מחלקה או מנהל יחידה יכולים להיות או בעצמם אחראים או למנות אחראי. מנהל בית-החולים בוודאי לא יכול להיות בעצמו רופא אחראי, זה לא יעלה על הדעת, אבל אתה מציע שגם הוא יוכל למנות רופא אחראי. אז זה הסיפה של ההגדרה.

זה לא מתנגש, חבר הכנסת ברונפמן. אני גם חושב שבמקרים הראשונים שיופעלו לפי החוק הזה מנהל מחלקה ירצה להתחלק באחריות עם מנהל בית-החולים.

אין לי התנגדות.

אולי נגיד: "מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמונה על-ידם או על-ידי מנהל בית-החולים להיות אחראי כאמור".

""רופא אישי" – רופא המטפל במטופל, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו;"


מה זה?

זה בדרך כלל הרופא של קופת-חולים, שמכיר את החולה שנים רבות.

זה לא מה שכתוב כאן.

אם השורה הראשונה היא "מנהל המוסד הרפואי" אז הסיפה שלה זה לא "מנהל בית-החולים" אלא "מנהל המוסד הרפואי".

נכון.


הרעיון של הרופא האישי – תיכף נראה אם הנוסח עונה עליו – הוא אותו רופא שהחולה היה בטיפולו או נמצא בטיפולו במשך שנים רבות בשגרה. אנחנו יודעים שבמקרים רבים הרופא האחראי בבית-החולים, ההכרות הראשונה שלו עם החולה היא בדיוק במצב החריף הזה, כשהוא אפילו לא יכול לדבר עם החולה והוא לא יודע מי הוא ומה הוא ולכן אנחנו רוצים שמישהו שהכיר אותו במשך השנים ייתן כאן input. בדרך כלל זה רופא המשפחה, או אם זה חולה במחלה מסוימת זה יכול להיות האונקולוג שלו, שהוא לאו דווקא רופא של בית-החולים, שמכיר את החולה טוב יותר. אני לא יודע אם הנוסח עונה על הכוונה הזאת.

אתה אומר שרופא אישי יכול להיות גם רופא בבית-החולים. זה לא חייב להיות הרופא של קופת-החולים.

אבל סביר יותר שזה יהיה רופא מבחוץ.

אבל יכול להיות שרופא של בית-החולים פגש את החולה במרפאות והוא מכיר אותו.

יכול להיות שהוא חולה ותיק שהיה כמה פעמים בבית-החולים ובמחלקות בית-החולים יש רופא שיצר הכרות קרובה עם המטופל והוא מכיר את רצונו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו.

לא הגדרנו מאיפה הוא בא.

אחר-כך נראה מה נעשה אתו. אנחנו לא דנים כעת על המהות.

אנחנו לא דנים במהות, מה התפקיד שלו ומה המשקל שלו, אבל צריך להבהיר את זה. לדעתי הנוסח הקודם היה ברור יותר. כאן אנחנו מדברים על "רופא המטפל במטופל", לכאורה בלשון הווה. יכול להיות שאותו רופא של קופת-חולים כבר לא מטפל בו כי הוא כבר מצוי בבית-החולים חודש או חודשיים והוא לא "הרופא המטפל" אלא זה רופא שמכיר אותו טוב, שטיפל בו או שריכז את הטיפול בו.

"רופא שעקב טיפולו במטופל יש לו היכרות קרובה עם המטופל".

אפשר להשמיט את המילים "המטפל במטופל" ולומר: "רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל".

אולי צריך כן לחזור על המילים "רופא משפחה או רופא שריכז את הטיפול בו" כי זה לא חייב להיות רופא שטיפל בו. הרי לפעמים יש רופא שמרכז כל מיני אסכולות, כל מיני רופאים שונים, שהוא לאו דווקא הרופא שטיפל בו ישירות אלא הוא תיאם בין הרופאים והחליט לאיזה רופא ללכת. אני חושבת שעדיף הנוסח הקודם.

אקרא לכם את הנוסח הקודם: "רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין שהוא רופא המשפחה של המטופל ובין שהוא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או בבית-החולים, אם יש רופא כזה;"

יש כאן אולי יותר מילים אבל הנוסח הזה ברור יותר.

"השר" – שר הבריאות."


האם למישהו יש רעיון להגדרה אחרת של "שר"? ...

שר האוצר. בסוף הרי יתברר שיש לזה השלכות כספיות אז זה רק שר האוצר.

"פרק ג' – חזקות


סעיף 4 – חזקת הרצון לחיות

(א)
חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת, ובמקרה של ספק – יש לנטות לטובת הרצון לחיות.

(ב)
אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ונמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על-פי המפורט להלן, לפי הענין:

(1)
בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות – על-פי הבעת רצונו המפורשת;

(2)
בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות – על-פי הנחיות רפואיות מקדימות, על-פי החלטת מיופה כוחו או על-פי החלטת ועדה מוסדית שניתנו לפי הוראות פרק ו', ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור – על-פי החלטת רופא אחראי ובלבד שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב בעדות מפורשת של אדם קרוב לפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות, ובהיעדר עדות של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, לפיה אין להאריך את חייו;

(ג)
לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר בכדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה, וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר."


קודם כול, סעיף קטן (א) זאת חזקה. אנחנו אומרים: מלכתחילה אדם רוצה להמשיך לחיות. אם אנחנו לא יודעים אחרת אז כנראה שהוא רוצה להמשיך לחיות.


מתי אנחנו נוגדים את החזקה הזאת? יש שתי אפשרויות.


קודם כול, אם אותו אדם שדיברנו עליו, שמלאו לו 17 שנים והוספנו עוד שלושה תנאים, שהוא בעל הכרה, מביע את רצונו המפורש ואומר.


שנית, בחולה הנוטה למות שהוא ללא הכרה או שהוא בן 16.5 – יש כמה דברים. או שהוא נתן הנחיות רפואיות מקדימות.

אם הוא בן 16.5 הוא לא כשיר לתת הוראה כזאת. מדובר רק על אדם בגיר שהיה כשיר לפני שהוא נהיה חולה מאוד.

אין אדם יכול לתת הנחיות מקדימות אלא אם הוא עצמו בעל כשרות בשעה שהוא נותן אותן.

אלא אם כן הוא אדם בעל פיגור שכלי או אדם עם מחלת נפש.

לגבי החולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות יש כמה אפשרויות:

על-פי הנחיות רפואיות מקדימות, לא בגיל 15 אלא גם אדם מבוגר. אדם מבוגר שכתב צוואה מראש ונתן הנחיות כיצד לנהוג בו.

על-פי החלטת מיופה כוחו, שגם זה יוגדר בהמשך.

על-פי החלטת ועדה מוסדית, שגם זה יוגדר בהמשך.

אם אין החלטה מוסדית ואין הנחיות רפואיות מקדימות אז יש לנו רופא אחראי, "ובלבד שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב בעדות מפורשת של אדם קרוב לפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות". אפשר להבין שהוא משער כך.

לא, הוא מעיד על רצונו של החולה הנוטה למות.

איך הוא מעיד על רצונו של החולה כאשר החולה נמצא ללא הכרה?

הוא מכיר אותו והחולה אמר לו כך אי-פעם. בגלל זה הגדרנו את האדם הקרוב.

החולה לא חייב היה להגיד לו. הקרוב יאמר: אני מכיר אותו וחיינו יחד. כאשר כתוב "עדות מפורשת של אדם קרוב לפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות" – אתה לא אומר שהוא כתב לו או אמר לו אלא אתה אומר: על-פי החיים שלהם יחד, שהוא חי אתו כל הזמן והוא יודע שבשביל האדם הזה חיים של סבל הם חיים שטוב מותו מחייו. כך אני מבין את זה. החולה לא חייב היה להגיד לאותו קרוב במפורש.

יכול להיות שהוא גילה את רצונו בפני אותו אדם קרוב.

אבל לא בהכרח בהנחיות. הקרוב יודע כי הם חיו שנים רבות יחדיו.

לדעת הוועדה הדבר העיקרי היה להחריג את המקרה שמשפחה אומרת: לדעתנו לא כדאי שהחולה הזה ימשיך לחיות, מסיבות א' ב או ג'. זה לא רלוונטי. מה שמעניין אותנו, והגדרנו את זה קודם, הוא רצונו של החולה. לכן המעמד של האדם הקרוב הוא להעיד מה החולה רצה. ההנחה היא שאם הוא היה קרוב והכיר אותו אז הוא יידע מה החולה רצה. במילים אחרות, אם יבוא אדם קרוב ויגיד: לדעתי לא כדאי שהוא ימשיך לחיות, זה לא יהיה קביל. אבל אם הוא יבוא ויגיד: אני מעיד שאני יודע שהוא לא רצה לחיות בתנאים האלה, בזה אפשר יהיה להתחשב. זה הרעיון.

אבל לעניין האפוטרופוס – מקבלים את עמדתו הסובייקטיבית של האפוטרופוס.

אנחנו הבדלנו כאן בין שני מושגים, מיופה כוח ואפוטרופוס. ההבדל ביניהם – ואולי זה לא כל-כך ברור מהניסוח – "מיופה כוח" זה מי שהחולה עצמו, בהיותו כשיר, מינה כמי שיחליט עבורו לעניין זה כאשר הוא לא יהיה כשיר; ואילו "אפוטרופוס" זה אדם שבית-המשפט ממנה כשהחולה כבר לא כשיר.

ואז מתחשבים בעמדה הסובייקטיבית של האפוטרופוס ולא במה שהאפוטרופוס חושב שהאיש היה רוצה.

לכן זאת העדיפות האחרונה בהקשר הזה.

לא הייתי אומר "בהתחשב". לפעמים צריך לשמוע ולהחליט אחרת. לכן הניסוח צריך להיות דומה לזה שבחוק זכויות החולה לגבי סמכויות ועדת האתיקה: "לאחר ששמעה את המטופל". גם פה, צריך לומר "לאחר ששמע את עדות הקרוב או עדות האפוטרופוס".

זאת המשמעות של המונח "בהתחשב".

באתי רק להתנצל. ישבתי בראש ישיבה בוועדת החוקה, חוק ומשפט והיא הסתיימה רק לפני 5 דקות. עשו לי שם הארכת חיים של הוועדה ...

יש לנו עוד 10 דקות, תישאר אתנו.

אני קורא בסעיף 4(ב)(2): "על-פי החלטת רופא אחראי ובלבד שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב בעדות מפורשת של אדם קרוב". "בהתחשב" זה אומר שצריך להתחשב בעדות. לעומת זה אם נאמר "לאחר ששמע עדות מפורשת של אדם קרוב" זה פחות מחייב להתחשב בעדות. לפעמים העדות של האדם הקרוב הזה היא נגועה מאוד, היא מאוד אינטרסנטית ולכן לא הייתי אומר "להתחשב", זה מסוכן.

מצד שני, "בהתחשב" זה לא להתעלם. אני חושבת שדווקא "בהתחשב" מייצג כאן את שני הצדדים הרבה יותר נכון. לא מספיק שהיא שומעת. בסדר, היא שמעה. אז מה? לא קרה כלום. יותר מזה, היא צריכה לשמוע ולהתחשב ולהחליט על-פי שיקול דעתה. המילה "בהתחשב" הרבה יותר נכונה כאן.

אולי אני אחדד. בגרסה הקודמת נכתב "בהיעדר הנחיות רפואיות מקדימות או מיופה כוח, רשאי הרופא להתחשב בעדות ברורה של בן משפחה או ידיד". כלומר יש לרופא שיקול דעת האם הוא יתחשב בעדות או לא יתחשב בה. וכאן כתוב "החלטה כאמור תתקבל בהתחשב בעדות". כאן מחייבים את הרופא להתחשב בעדות.

"רשאי" זה יותר פתוח.

בגלל שאין את המילה "רשאי" הוסיפו: "ובהיעדר עדות של אדם קרוב". אתה בא ואומר: אם יש אדם קרוב אני חייב לשמוע אותו. איך אפשר אחרת?

אז הוא רשאי להתחשב.

הנוסח תוקן מכיוון שבנוסח הקודם לא היה ברור מי מקבל על עצמו את ההחלטה.

הרופא האחראי.

בנוסח הנוכחי ברור מי הוא המחליט. זאת אומר, כאשר האדם לא כשיר, דבר ראשון ההחלטה מתקבלת על-פי ההנחיות המתאימות, או על-פי הנחיית מיופה הכוח, ואחר-כך מי שמחליט הוא הרופא. עכשיו איך הוא מחליט? אנחנו אומרים לו: תחליט אחרי שתשמע.

הוא חייב לשמוע. הוא לא חייב להתחשב. אז "הוא רשאי להתחשב".

אני חושב שעו"ד לוי צודק. במקום "בהתחשב" – "לאחר ששמע". "להתחשב" זה מחייב.

אתן לכם דוגמה. נניח שהרופא, על-פי שיקולו שלו, חושב שצריך להימנע מטיפול.

הרופא האחראי הוא לא אינטרסנט.

הוא לא יכול לעשות את זה על-פי הצעת החוק. שימו לב, אנחנו לא ניתן כאן לרופא סמכות להגיד: אני לא מטפל. הוא לא יוכל להחליט שהוא לא מטפל אלא לאחר שיש לו בסיס של עדות של בני משפחה שאומרים שזה היה רצונו של החולה, אז הוא יוכל. אם לא, הוא לא יוכל.

אתה אומר שאם אין לו עדות של אדם קרוב אז הוא לא יכול להפסיק את מתן הטיפול. אז בואו נכתוב את זה.

זה כתוב. ברירת המחדל היא שמטפלים, אלא אם כן הרופא המטפל מחליט אחרת בהתחשב בעדות שהוא מקבל מקרוב משפחה.

בסעיף הזה אתה לא אומר מה העדות המפורשת של האדם הקרוב, האם היא חיובית או שלילית.

בסעיף קטן 4(ב) כתוב: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות". דהיינו, בעיקרון האדם רוצה להוסיף לחיות, צריך לטפל בו.

זה לא ברור כי כתוב "על-פי החלטת רופא אחראי", כלומר ההחלטה מופקדת בידי הרופא. זאת הבעיה כאן.

כדי שהרופא האחראי יהיה מוסמך להוציא אדם מחזקת הרצון לחיות הוא צריך לשמוע עדות מפורשת של אדם קרוב המעיד על רצונו של החולה למות.

האם מקובל עלינו העיקרון, שרופא אחראי לא יכול להפסיק חיים אלא הוא חייב שתהיה לו בקשה של אחד הגורמים האלה? זה מקובל עלינו?

לא. יש לנו עמדה אחרת לחלוטין. לפני שנתחיל להיכנס לפרטי הפרטים של סעיף 4(ב)(2) הקיים, אנחנו סבורים - - -

אני מתנצל מאוד. אנחנו נכנסים כאן לדיון מורכב מאוד. בעוד 4 דקות תתחיל ישיבת מליאה לזכרו של חבר הכנסת לשעבר והשר רחבעם זאבי ואנחנו רוצים להיות בה. לכן אנחנו נעצור כאן. למרות שעצרנו כאן ולא אישרנו את סעיף 4, כבר שמענו את הבעיות.

לא שמעתם הכול. יש בעיות שעוד לא דיברנו עליהן.

אם יש עוד בעיות, עוד יותר טוב אבל חלק שמענו. לכן אני מבקש שלקראת הישיבה הבאה כל אחד ינסה לפשט את הסעיף, שלא יהיו בו פגמים, ואם יהיו עוד בעיות אז נדון בהן.

אני רוצה לשמור על הזכות להציג את ההערות שלנו בישיבה הבאה.

על פניו זה נראה לי נוסח לא בהיר, לא חד.


רבותי, אני מודה לכם מאוד. תודה רבה.


הישיבה ננעלה בשעה 15:30