כנסת פתוחה

הרפורמה בבריאות הנפש

5
ועדת העבודה והרווחה
28.7.2004
הכנסת השש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס' 237
מישיבת ועדת העבודה והרווחה
יום רביעי י' באב התשס"ד (28.7.2004) שעה 09:30

הרפורמה בבריאות הנפש

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר
יגאל יאסינוב
אילנה כהן

שר הבריאות דני נווה
ימימה גולדברג – פסיכולוגית ארצית
דר' אלכסנדר גרינשפן – מנהל המחלקה לבריאות הנפש
דר' קרלי רובין – נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות
חנן מוניץ – יועץ רפואי של הפסיכיאטריה, קופ"ח כללית
שולי שי - קופ"ח כללית
אשר זיו – מנהל מחלקת מקצועות הבריאות – קופ"ח לאומית
דר' פלוק אברהם – קופ"ח מאוחדת
דר' חיים מרגלית – קופ"ח מאוחדת
יהודה אליעש – ממונה על התקציבים, קופ"ח מאוחדת
שרי מוזס – קופ"ח מכבי
אשר קרן – קופ"ח מכבי
עו"ד רחל ניסהולץ גנות – הסתדרות רפואית בישראל (הר"י)
דר' יורם ברק – נציק הפסיכיאטרים בארגון רופאי המדינה
יפה גבעוני – פסיכולוגית ראשית, בריאות הנפש פ"ת
ראובן גולדברג – איגוד העובדים הסוציאליים
אילנה זוטא – איגוד העובדים הסוציאליים
חנה יצחקי – איגוד העובדים הסוציאליים
בסון מורד – איגוד העובדים הסוציאליים
דר' קרל רובינרויט – נציג הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר
אתי פרץ – יו"ר איגוד העובדים הסוציאליים
דר' אילנה טל – מנהלת בי"ח מזרע
דר' שמואל קרון – מנהל בי"ח שלוותה
עו"ד נטע דגן – יועצת משפטית "בזכות"
עו"ד תרצה ליבוביץ – "בזכות"
דר' יעל שושני – הסתדרות הפסיכולוגים
חנה שטרום כהן – הסתדרות הפסיכולוגים
פרופ' אילן מודעי – מנהל "שער מנשה"
עזי רפאלי – מנהל בי"ח נאות מרגלית
אשר דעדוש – מנכ"ל המרכז לשיקום "אילנית"
מנחם הורוביץ – מנהל בי"ח "נווה יעקב" פ"ת
דב וידר – מנהל נווה שלום
יפה זוהר – מנכ"ל "החלמה ונופש" נתניה
נעמי שטריק – חוקרת במכון ברוקדייל
צביאל רופא – "מתמודדים למען מתמודדים"
פרופ' אלי שמיר – יו"ר "עוצמה"
מודד גיסין – יו"ר צב"ר, צרכני בריאות בישראל
פרופ' צבי צ'רניחובסקי – כלכלן, מחלקת מחקר ומידע בכנסת
דנה נויפלד – מרכז מחקר ומידע בכנסת
שגיא בלשה – אגף התקציבים במשרד האוצר

וילמה מאור

חבר המתרגמים בע"מ

הנושא שלנו הוא הרפורמה בבריאות הנפש, אנחנו עוסקים בנושא הזה במעורפל ולא בצורה ישירה ומקיפה כבר בשנה האחרונה בכמה דיונים, ואני חושב שנוכח הדחיפות מצד אחד ואולי הבהירות שעדיין לא כל כך ברורה והנושאים המשפטיים שגם קיימים בכל מיני דיונים משפטיים, הגיע הזמן שנערוך דיון מקיף על העניין. לדיון הזה הוזמן שר הבריאות, שיגיע במשך הישיבה, אנחנו קודם כל נפתח במצגת של משרד הבריאות וד"ר ב רוך יציג אותה, בבקשה.

המצגת בעקרון לא עולה על המיכשור, אז אני אציג אותה בכל מקרה בעל פה. הרפורמה עוסקת בכך, הרפורמה היא תהליך שהתחיל כבר מזמן. כשמדברים על הרפורמה בבריאות הנפש אנחנו מדברים בעצם על מספר חלקים. בשנת 2000 חוקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה. זה היה איזו שהיא יריית פתיחה באיזה שהוא תהליך מתמשך שדיבר על זה שחולי נפש שהם בעלי נכות זכאים לקבל שיקום כמו אנשים אחרים ושיקום פירושו השמתם בקהילה. תהליך זה נפל כבר על צמצום מיטות פיסיכיאטריות במדינת ישראל, שבעשרים שנה האחרונות צמצמו מיטות אבסולוטית מתשעת אלפים בשנות השמונים עד כדי לארבעת אלפים שש מאות חולים מאושפזים נכון לתחילת השנה הנוכחית. וזה למרות כמובן גידול ריאלי באוכלוסיה של בערך עשרים, עשרים וחמישה אחוז לאורך העשרים שנה האלה.

בעזרתה של ח"כ לשעבר תמר גוז'נסקי חוקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה ויצר משהו הצהרתי. יחד עם זאת החוק לא חוקק עם סעיף תקציבי, ולא היה ספק שהדבר הזה עולה כסף. לכן ב-2001 נחתם חוזה בין משרד האוצר ומשרד הבריאות, שזכה לכינוי הרפורמה המבנית, שעיקרו היה הפחתת מספר המיטות לשלושת אלפים חמש מאות ובתמורה תקציב שיקום נכי נפש בקהילה יעמוד על שלוש מאות מליון שקלים ב-2005, הוא גדל הדרגתית ממאה עשרים בשנת 2001, שזה היה מתקציב המשרד, לשלוש מאות מליון ב-2005, שהתוספות הן תוספות לאורך השנים על ידי משרד האוצר. משרד האוצר נכון עד לרגע זה עמד בסיכומים למופת.

בהתחלת שנת התקציב הבאה יהיה לנושא הזה שלוש מאות מליון, שאתם אומרים שזה מספיק לכל יישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה?

אנחנו חושבים שצריך יותר. חלק מזה נכנס לתוך הרפורמה הביטוחית שמקורות תקציביים שאנחנו היום רוכשים מיטות למשל, מיטות לבתי החולים הפרטיים, זה חלק מהדברים שאנחנו מדברים אתם, להעביר גם את החולים האלה למצב של הוסטל ובעצם תקציב השיקום יגדל הביטוחית בשלוש מאות תשעים, שלוש מאות תשעים וארבע מליון שקל.

הגענו למצב שהיתה החלטה ואיזה שהוא פתרון מסויים לנכי נפש בקהילה, היתה החלטה על מספר המיטות הנדרשות, ומה שהיה ברור לכולם שחסר זה השרות האמבולטורי. בתוך כך הוחלט על תהליך הרפורמה הביטוחית. הרפורמה הביטוחית זה מעבר האחריות לקופות החולים. הנושא הזה מתחיל עוד קודם, אבל נקודת ההתחלה שאני בחרתי זה 94', שזה חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובחוק כתוב שתוך שלוש שנים תעבור גם הפסיכיאטריה לידי הקופות. הדבר הזה לא מתאפשר, ב-97' בחוק ההסדרים, לאחר ששלוש שנים לא מצליחים ,מחליטים שהדבר הזה יירד מחוק ההסדרים, ולאורך השנים יש מספר נסיונות לא מוצלחים, אנחנו עומדים היום בפני ניסיון נוסף להעביר את האחריות לקופות.

למה כל כך חשוב לעשות את הדבר הזה, המטרות של תהליך הרפורמה הביטוחית הן כמה. ראשית איחוד הטיפול בגוף ונפש תחת קופת חולים. היום נוצר מצב שחולה בבעיה נפשית מקבל את הטיפול במקום אחר. זה יוצר כל מיני בעיות שאולי הן אפילו בירוקרטיות, אבל הן בעיות קשות. חולה נפש צריך לעבור פעם למרפאה הפסיכיאטרית שלנו לקבל את הטיפול, ואז לקבל מכתב לרופא המשפחה בקופת החולים ורק אז רופא המשפחה משנה את המרשם למרשם של קופת חולים כדי לקבל את הטיפול התרופתי. זה לגבי חולה נפש. כשחולה נפש יש לו בעיה גופנית- - -

זה אתה קורא טיפול יום או עדיין אתה מדבר על המרפאה?

אני מדבר על כל מערך הטיפול.

מה שאתה עכשיו מתאר, ואתה אמרת עדיין הנדבך הזה של טיפול יום, ולא אישפוז, עדיין לא סוכם, והוא צריך לעבור בצורה ביטוחית לקופות חולים.

זה לא רק טיפול היום, זה גם המרפאות.

לכן אני אומר, המרפאות, זאת אומרת יש לך כאן גם מרפאות וגם טיפול יום ששני אלה עדיין בידי משרד הבריאות. ועדיין אין תשלום, אין מספיק תקציב כדי לתקצב את קופות החולים כדי שהמטרה שאתה מתחיל עכשיו מבחינה אידיאולוגית להסביר אותה, תתבצע.

אמת. וחשוב לי להסביר שזה לא רק עניין, מה שקורה היום בתחום בריאות הנפש הוא די מחפיר. אני מביא את הדוגמא של חולת הסרטן, אשה צעירה, בת ארבעים, יש לה גוש בשד, בסך הכל היא מרגישה בריאה, אומרים לה בתשעים אחוז סיכוי שזה שום דבר, היא מגיעה למרפאה לאחר ביופסיה, ובאמת מבחינתה נופלים השמיים, אומרים גבירתי יש לך סרטן. בשלב הזה היא צריכה תמיכה נפשית, היא צריכה. אבל מה אז אומרים לה, אומרים לה לא, תראי, יש בעיה, כדי לקבל את התמיכה הנפשית את צריכה ללכת מעבר לכביש למרפאה הפסיכיאטרית, לקבל גם תוית של חולה פסיכיאטרית ורק אז תוכלי לקבל את התמיכה הנפשית. גם בשלב הכמותרפיה אומרים תראי, יש בעיה, כיוון שאחד משלם הקופה ואחד משלם משרד הבריאות, כדי שיהיה ברור מי משלם מה, תבואי ביום שני לקבל את הכמותרפיה ותבואי ביום שלישי לקבל את הטיפול הנפשי. המצב הזה הוא באמת בלתי אפשרי. אני חושב שבסך הכל כולם חושבים שיש מקום לשנות אותו.

קודם כל כדי לשנות אותו צריך לשנות את החוק ולהוסיף לתוספת השניה, צריך להוסיף את הנושא, האם עומדת הצעת חוק כזאת, לא.

במסגרת ההסכם שמתגבש, ולא נחתם, אני לא רואה פה את שגיא בלשה כרגע, היינו בדיונים מאוד מתקדמים בנושא, כרגע הדיונים קצת נעצרו, אבל בעקרון חלק מזה יש הצעת חוק לתיקון החוק, אני לא רוצה להגיד תוספת שניה או רביעית כיוון שזה חלק מהדיונים או חלק מההתנגדות לחוק.

צריך להתייחס אחד למרפאות, שניים לטיפול יום, העברה לקופות חולים, וכרגע כמה, נניח שאומר משרד האוצר אין לי לזה תקציב, אז כמה תקציב יש נניח ממשרד הבריאות לצורך העניין הזה.

בעבודה שנעשתה עם משרד האוצר התקציב הנדרש לחלק של העברה לקופות, אני שם כאן את שיקום נכי נפש בצד, זה מיליארד תשעים מליון. חסר לזה מאה שבעים מליון. הסכומים האלה, תקן אותי שגיא אם אני טועה, מוסכמים גם עלינו וגם על משרד האוצר.

כל עוד שאין את המאה שבעים מליון אז העניין נופל בין הכסאות. מצד אחד יש כעין דרישה להעביר את זה לקופות חולים, קופות חולים באותו ואומרות אין לנו תקציב לזה, אז כל המערכת נמצאת בתת תיקצוב של מאה שבעים מליון, כי אם היה לא היתה בעיה. ואז נוצר מצב שהאנשים אינם מקבלים דווקא במה שרוצים, בקהילה, במרפאות או בטיפול יום, שזה עיקר הרפורמה, לא מקבלים את הטיפול. ואז או שמצבם מתדרדר ואז הם חוזרים לאישפוז בבית חולים, מה שאנחנו לא רוצים וגם חסר מיטות בכל מקרה, אמרת שחלק מהעניין זה גם המיטות, כל הרעיון הוא שהמיטות באמת יהיו רק למקרים האקוטיים.

ולכן בהסכם מול האוצר כתוב ומוסכם גם על האוצר שצריך להיות סכום נוסף של מאה שבעים מיליון שמוקדש לנושא של הפסיכיאטריה.

איך כרגע, כשאדם היום חולה זה לא מעניין אותו מה עושים בחלונות הגבוהים. במצב הזה שנוצר שכאן עוד אין תקציב, לכן קופות חולים עושות שרירים ובצדק, יש להן מספיק בעיות גם בלי זה. משרד הבריאות במעבר של רפורמה וגם לו אין מספיק תקציב. איך התשובה לציבור?

היום במצב הנוכחי כרגע התשובה לציבור היא לקוייה. חלק מהמטרה של הרפורמה זה אותו הסכם מול משרד האוצר שבו יינתן יותר כסף לתחום בריאות הנפש. לכן אין ספק שלא תהיה רפורמה ללא חתימת ההסכם עם האוצר.

חלק נוסף, וגם על זה אני חושב שיש הסכמה, וגם בדיונים מול הקופות, אנחנו במדינת ישראל בתת טיפול בתחום בריאות הנפש. אתה מדבר על מדינות המערב שאליהן אנחנו רוצים להיות מושווים, אחוז המטופלים באוכלוסיה הכללית הוא בסדר גודל של ארבעה אחוז מבוגרים ושני אחוז בילדים. יש הטוענים כמו פרופ' מוניץ שאפילו האחוז צריך להיות יותר גבוה, לעומת המצב הנוכחי בארץ שהוא שני אחוז במבוגרים ואפס נקודה שבעה אחוז בילדים. כלומר אין ספק שיש תת טיפול. יותר מזה, אנחנו יודעים שמכון ברוקדייל עשה בשנת 2003 מחקר ושלושים אחוז מהנבדקים אמרו שבמהלך השנה היה להם מצב שבו הם היו במצוקה נפשית שדרשה התערבות מקצועית. אני לא אומר שזה אוטומטית פסיכיאטר, זה בהחלט יכול להיות עובד סוציאלי, פסיכולוג ואולי רופא משפחה,

תסביר לי מה זה תת, זאת אומרת יש אדם שמרגיש מצוקה נפשית, אז מה הוא עושה, הוא בא למרפאה ואומרים לו יש לך תור בעוד שלושה חודשים ועד אז הוא משוגע לגמרי, או מת.

מה שקורה, הוא מגיע למרפאה. במידה והוא חולה פסיכוטי הוא באמת מתקבל בלוח זמנים יחסית קצר. לעומת זאת אם הבעיה שלו היא חרדה, או הבעיה שלו היא דכאון לא מג'ורי, אז אומרים כמו שאתה אומר, בוא בעוד חמישה חודשים, שישה חודשים. עד אז זה מפסיק להיות רלוונטי. הוא לרוב לא מת, הוא רק סובל, לא מקבל טיפול,

ויכול להזיק לסביבה גם. הוא יכול גם לא לעבוד, לא לפרנס משפחה,

בהחלט הוא מגיע למצב שהוא פחות פרודוקטיבי לעצמו ולסביבה. ואין ספק שאיכות החיים שלו נפגעת בצורה משמעותית.

כשאתה אומר את העניין הזה, על התת טיפול, זה אני מבין לאורך כל השלבים שדיברנו, גם במקרים קשים, גם טיפול יום וגם מרפאות, או רק טיפול יום ומרפאות?

בעיקר הבעיה היום היא בטיפול יום ומרפאות. אבל צריך להבין ששיפור מבחינתנו, ולדעתי גם מבחינת המטופלים, בסוף הדרך המטרה היא גם לחולים קשים למנוע את הגעתם לאישפוז. אישפוז יום יכול למנוע את המעבר לאישפוז מלא.

לכן כשאתה מכמת את זה, לצערנו הרב כל דבר צריך להתכמת לתקציב, אז כשאתה מכמת את האידיאל הרפואי שמדינת ישראל צריכה לתת, למה אתה מגיע, בנוסף למאה שבעים מליון?

זה חלק מהמאה שבעים, וזה לא האידיאלי, זה האופטימלי.

עכשיו תגיד לי בבקשה, כשאתה רואה תת טיפול, האם אתה יכול לאפיין אוכלוסיות מיוחדות, תגיד לי בעניין הזה גם יותר ספציפי אם אתה יכול.

יש בעיה קשה בתחום ילדים ונוער, בעיקר בתחום הנוער, פחות בתחום הגיל הרך, אבל בהחלט בשניהם. היום תור בפריפריה לקבל לילד שצריך זה לפעמים תשעה חודשים עד שנה, וברור שבילד זה מאוד משמעותי, עוד יותר ממבוגר, פרק הזמן הזה. יש בעיה באוכלוסיה הערבית, ומיעוטים בכלל, ויש בעיה בפריפריה. למשל לנו יש בעיה אקוטית באיזור שדרות כיום, ששם כמובן שרמת החרדה עלתה בגלל הפיכתה ליישוב עימות, ודווקא שם יש בעיות מאוד קשות, לא פה המקום לפרט את הבעיה המקומית, אבל זה כדוגמא.

זה דוגמא לפריפריות ויישובי עימות. אני מבין שאת הערבים אנחנו תמיד נוהגים להפלות, אז כנראה רגילים, זה אקסיומה לצערי הרב. אני מבין שפריפריה אין אולי בעלי מקצוע מומחים. למה יש בעיה בילדים יותר מאשר במבוגרים?

ראשית אנחנו לא מפלים את האוכלוסיה הערבית, יש לנו בעיה בעיקר של דוברי שפה. לגבי ילדים ונוער זו בעיה ארצית של חוסר באנשי מקצוע, כלומר הבעיה היא לא רק תקציבית. גם אם נשים תקציב, והמשרד שם תקציב והגדיל את מספר המתמחים בתחום הפסיכיאטריה של ילדים ונוער, הן פסיכיאטרים והן פסיכולוגים, אבל זה לוקח להכשיר כזה רופא למשל חמש שנים, שזה תהליך ההתמחות שלו, את הפירות הראשונים אנחנו נתחיל לקצור בערך בעוד שנתיים, שזה הראשונים שיסיימו התמחות, ולמלא פער הוא תהליך של שנים רבות. אני לא רוצה להתחייב כרגע על משך, אבל הערכתי האישית זה כעשר שנים.

למה יש בעיה של הכשרת כוח אדם לילדים שהיא פחותה ממבוגרים?

חלק מההסבר מכיוון שתכנית ההתמחות הולכת לפי מספר המיטות. מספר המיטות לילדים ונוער הוא קטן כיוון שאין צורך בהרבה מיטות. לעומת זאת דווקא בילדים ונוער צריך בעיקר בשרות האמבולטורי. אבל מה שצוואר הבקבוק בהכשרה זה מספר המיטות. מכיוון שיש מספר מיטות מועט אתה מוגבל בכמות המומחים שאתה יכול להוציא לשוק כל שנה, וזה יוצר חסר כיוון שיש פער גדול מאוד בין הצורך באמבולטוריקה.

אולי תפתח סוגריים ותסביר האם זאת הסיבה שאתם דורשים כפי שאני מבין התמחות בבית חולים, הרי כל הרעיון של הרפורמה הוא להפחית בבתי חולים, אז תיצרו אפשרויות של התמחויות יוצאות מבית חולים, אדם יכול להיות יום בבית חולים וחמישה ימים במרפאה לטיפול יום, סתם אני אומר דבר לא מקצועי, אני לא רוצה להתיימר אבל אני אומר, אם לא יימצא, השאלה הראשונה היא למה זה לא נמצא קודם.

ראשית זה בתהליך ללא כל קשר לתהליך הרפורמה. אבל אנחנו בהחלט במגעים מול המועצה המדעית של הר"י, של הסתדרות הרופאים הישראלית וגם מול הפסיכולוגים, לשנות קצת את תהליך ההתמחות, באמת לשים יותר דגש על הקהילה. זה בעבודת מטה, עבודת מטה לוקחת את הזמן שלה.

כחלק משיקום נכי נפש בקהילה, שזה בסך הכל תהליך שבהחלט צובר הצלחה וגם צובר מומנטום אנחנו להערכתנו ודאי נצטרך פחות מיטות, במיוחד בתחום האישפוז הממושך.

מבחינת הרפורמה באישפוז, מה שאנחנו רואים היום זה צמצום מיטות והעלאת יחס המטפלים בכל מיטה, כדי שהטיפול יהיה הרבה יותר אינטנסיבית. קבעו מדדי הצלחה לטיפול, שזה שהות ממוצעת באישפוז, שזה חזרה לאישפוז אחרי חודש, אחרי חצי שנה.

אנחנו לא באים בטענה שמשרד הבריאות לא יודע להיות משרד בריאות, מבחינה מקצועית. הבעיה שלנו היא לא להיכנס למקצוע, הבעיה שלנו זה להיות מרוצים מטיפול המדינה, באמצעות משרד הבריאות, וכרגע אתה אומר שיש אותה בעיה, אנחנו לא מטפלים דווקא, את חלקנו בעוגה אנחנו נותנים על ידי צמצום מספר המיטות האישפוזיות. מצד שני מה שהיה צריך לבוא על ידי מאה שבעים מליון לטיפול יום ומרפאות לא נעשה, ולכן יש פחות טיפול טוב, עדיין אי אפשר לקרוא לקופות חולים ולתת להם את השינוי בחוק ולהעביר את זה אליהם, והמצב שהחולה במקרה אם הוא נופל בין המיטות או בין הכסאות, או בין המרפאות, אבל נופל באין לו את הטיפול הנכון. זה נושא קשה מאוד, שודאי כפי שאני אמרתי, זה לא איזה פצע קטן אלא זה פצע נפשי שיכול להתפתח בכל אדם למצב פי כמה יותר קשה שטיפול מונע יכול לעצור הרבה. תודה.

הנקודה השניה שאני רוצה להרחיב שאמר ד"ר ברוך, הגענו להסכמה עם המועצה המדעית, לא רק לגבי ילדים, גם לגבי מבוגרים, שמאפשרת התמחות יותר בקהילה ולא רק בחלק של בית החולים, גם מסיבות שהוזכרו קודם וגם כדי לאפשר יותר מתמחים. אנחנו מהתקציב של משרד הבריאות בשלוש שנים האחרונות הוספנו שלוש עשרה תקנים להתמחות בילדים ונוער. כרגע עוד עשרה מתמחים ממשיכים את התהליך. בכל זאת אנחנו מדברים על מקצוע חדש, וזה סיבה שיש חוסר. במדינת ישראל שלושים ושמונה אחוז מהאוכלוסיה זה ילדים, ויש לנו מאה ששים מומחים בילדים ונוער לעומת אלף במבוגרים, אז רואים שישפה עדיין צורך בדברים האלה. אבל יחד עם זאת אנחנו פיתחנו, גם פרופ' דיאמנט שעשה הרבה לזה, התמחות לגיל הרך. ובמקום שש תחנות, שהיה מתוכנן לפי התכנית המקורית, משרד הבריאות הוסיף עוד כסף ואנחנו פתחנו שבע תחנות. אז אנחנו חושבים כרופאים, כאנשי מקצוע נוספים, שצריך להתחיל לטפל בילדים גם לפני גיל שלוש ולכן יש תת התמחות, יש כבר שבע תחנות כאלה. תודה.

אדוני השר, אני רוצה להגיד לך מה שעשינו עד עכשיו. עד עכשיו משרדך, ד"ר ברוך וד”ר גרינשפן הציגו את הנושא של הרפורמה בבריאות הנפש. והובהר כאן שבעוד שמשרד הבריאות פחות או יותר בצד שלו ברפורמה, שבעיקר מדובר לקראת הרפורמה הורדת האישפוז האקוטי בבתי חולים לבצע, ומספר המיטות הולך וקטן, בסדר גודל של אלפים, הולך וקטן בעשור האחרון. לעומת זאת הצד השני של הרפורמה שאומר טיפול יום ומרפאות, שעד היום נעשה על ידי משרד הבריאות.

יש שתי בעיות, בעיה ראשונה שלפי הרפורמה צריך לעבור לאותו טיפול אינטגרטיבי של קופות החולים כדי שלא תהיה הפרדה. נכון לרגע זה לא נעשה, לא בחקיקה ולא בתיקצוב, או בגלל שאין תיקצוב הוא לא נעשה כי אי אפשר לבוא לקופות החולים ולבוא ולהגיד להם תקחו דבר אם אתה לא נותן את שוברך בצידך, כי יש להם מחסור, הם ודאי לא יוציאו כספים. ואז קופות החולים אינן מבצעות את הרפורמה. עד כדי כך זה מגיע לידי דברים קיצוניים שאפילו נגד חלק מקופות החולים יש אפילו תביעות משפטיות. ומהצד השני, מאחר והמחסור הוא אמיתי, אז גם משרד הבריאות לא נותן את הטיפול האופטימלי לחולי נפש בקהילה. ואז נוצר מצב שחולה היום נופל בין המרפאות או בין הכסאות או בין המשרדים, ואינו מקבל את הטיפול בתחום כל כך קשה, שכל דבר קטן שבו יכול להביא לתוצאות הרות גורל לאדם, למשפחתו, וכל חוסר טיפול יכול ודאי להביא תוצאות, במשך הזמן, וסכנות קשות מאוד.

בנוסף למחסור שאני אומר בצורה כללית הובהר כאן שהוא מתבטא בין השאר יותר בצורה קשה בשלושה נקרא לזה מישורים. המישור הראשון זה המישור של ילדים, שמקבלים טיפול באיחור גדול מאוד, ואז ודאי וודאי שהוא לא רלוונטי, כאשר מדובר במצב שככל שתקדים את הטיפול באדם, ממילא בילד, תציל אותו. ושם עדיין אפשר עוד להציל, מה שלפעמים במבוגרים הטיפול הרבה יותר קשה, כך שדווקא האוכלוסיה שצריכה לקבל אינה מקבלת. הדבר השני באוכלוסיה הערבית, ששם יש מחסור יותר גדול מאשר באוכלוסיה היהודית. והדבר השלישי באיזורי פריפריה ועימות שלמרות ששם הצורך הגדול ביותר, בגלל כל מיני בעיות, ודאי בעימות, אז המחסור יותר גדול מאשר באיזורים אחרים.

אז נאמר כאן,ואדוני נכנס בדיוק כאשר ד”ר גרינשפן נתן כמה פתרונות, לא הפתרונות התקציביים שהמשרד מטפל בהם, אבל ברור שהסכום שחסר הוא הסכום המרכזי שהיה יכול לשפר את הכל, לעשות את ההסכם, להביא את החקיקה לתוספת השניה, לגמור את העניין עם קופות חולים, לגמור את הרפורמה מבחינת הצירוף של הטיפול ואחידותו בקהילה, והדברים היו באים על פתרונם. כפי שאנחנו מבינים, נכון לרגע זה, במידה ולא יהיה שום דבר חדש, חדש אני מתכוון לצערי הרב צמצומים וקיצוצים, והאוצר ימשיך בדרך שבה הוא מתקצב היום, חסר בכל מה שדיברנו בתקציב 2005 בסביבות מאתיים ועשרים מליון שקל לשנה, שזה במושגי שנת 2000 מאה שבעים, ואומר ד”ר גרינשפן שבערך על פי התחשיבים זה מאתיים עשרים במושגי 2005.

אני רק רוצה לציין שנמצאים פה ארבעה גורמים ששותפים גם לעבודה המאוד רצינית שעשינו בקריאת החומר, ובדיקה מה קורה בשטח, ובהתייחסות שאני אציג את הגישה, הראייה הכוללת,

אני יכול לתת לכל אחד מהגורמים דקה.

זה פעם ראשונה, סליחה, אני מבקשת, אתה יודע שבדרך כלל אני לא מבזבזת את זמנך.

אם אנחנו נתווכח בינינו אז את יודעת שטיפול לא נקבל,

זה בטוח. הפסיכיאטרים, הפסיכולוגים ואנחנו, כאשר אני אציג רק את הגישה העקרונית, ראשית כמו שהתחיל ד"ר ברוך, בכלל אין מחלוקת שרפורמה, במובן המהותי, צריכה להיעשות. ודבר שני, אין מחלוקת שחולי הנפש לא צריכים להיות בנים חורגים במערכת הבריאות. ומי שמכיר את התהליך של חוק ביטוח בריאות ממלכתי יודע שאנחנו זעקנו את זה שהם נשארו בחוץ. היו פה כמה דיונים על הרפורמה.

הבעיה היא לא בגישה העקרונית ובגישה המוסרית ובאמירה הפילוסופית. אנחנו זועקים ומזהירים מהתכנית שהולכת לצאת לפועל כרגע. שכל שאלות המהותיות אינן בתוכה. אתה נגעת לעניין של התקציב, שמן הראוי היה שמהלך ראשון, הרי התקציבים הראשונים באמדן התחלתי הם כאלה שהמציאות תמיד עולה על התכנון. אז אם החלק הראשון לא סגור, בשלב הביצוע החבר'ה האלה הם בנים חורגים במערכת, הן המטופלים במערכת בריאות הנפש וגם המשפחות שלהם. אנחנו באים ואומרים שהרפורמה צריכה להיעשות בתהליך מאוד מתוכנן.

דבר שני, אני דיברתי אישית עם שלושה מנהלי קופות חולים. לפני חודשיים וחצי. והיה במועצת הבריאות, ברביעי לשביעי, בדקתי שוב, בקופות החולים אף אחד לא יודע מה קורה בראשון לינואר 2005. הם הספונסר המרכזי שמקבל את המקל. דרך אגב את המכות יקבלו המטופלים והמשפחות שלהם.

בנושא בתי החולים עם הקפיטציה לא קיים. אני לא מדברת על זה שלא היתה התייעצות, יושבים פה ארבעה גופים שבמשך שנה וחצי פנו למשרד הבריאות, למערכות, לגורמים, ואני מסתכלת פה בעיניים של אנשים שיושבים, לא אם הם ישבו אתם כדי להתריע. האם התכנית הזו ישבה ברמה של תכנון והתייעצות, התשובה שלי היא, ואתה תשמע את זה עוד מעט גם מאחרים, התשובה היא לא.

דבר נוסף, האוכלוסיה הזאת חלק ממנה מטופלת במערכת של האישפוז, חלק ממנה זו מערכת של טיפולי יום, שזו המסה שהולכת להיפגע בצורה מאוד קטלנית, כי לקבוצה הזאת מערכת בריאות הנפש בקהילה, שדרך אגב זה שירותי הרווחה, בריאות הנפש ולא רק בריאות. שירותי הרווחה, ואני מדברת כרגע גם כיו"ר איגוד העובדים הסוציאלים, אף אחד לא ערוך. ומי כמוך מכיר את שירותי הרווחה במדינת ישראל, אין שום סיכוי, אין שום סיכוי שנפגעי הנפש שיגיעו לקהילה לא יהיו בעצם סרח עודף של מציאות קטלנית גם למטופלים אחרים.

דבר נוסף, מדובר בקבוצה שכל מערך הטיפול הוא טיפול שאין לך תכנית שהיא מראש אתה יודע מה משך הזמן. יש כאלה שזו אפיזודה, שהלואי הלואי אחר כך חוזרים לחיים מלאים. יש כאלה שהטיפול שלהם יש להם צמתים שהם צריכים את הרשת הזאת כדי לחיות חיים שיש בהם גם עבודה, גם שפיות משפחתית וגם חיים אפקטיביים. המערכת הזו ניתנת על ידי מרכזי היום במידה מסויימת. אם הם טובים, לא טובים, אפשר להתווכח. אבל לא מחליפים מערכת קיימת בכלום. ומחליפים מערכת קיימת היום בכלום. ואני אומרת את זה באחריות.

התכנית עומדת להתחיל בראשון לראשון 2005, מישהו לחש לי שיש כבר הצעה לקבוע יעד אחר. קודם כל היעד הזה שמופיע בהחלטה אסור שיהיה. גם במועצת הבריאות אמרו התאריך הוא לא קדוש. כולנו יודעים שהקדושה היא יחסית. התאריך הזה רצוי שיצא ממערכת ההחלטות הפורמליות של מדינה מסודרת ומתוקנת, כי תאריכים הם לא פיקציה. קודם כל הראשון לראשון 2005 חייב להעקר.

דבר שני, אם מחליטים לדחות, ואנחנו תובעים לדחות, חייבים להיכנס למהלך מיידי של חשיבה איכותית איך בונים ונכנסים לרפורמה בכללים הוגנים ואחראים. יחד עם המטופלים. גם המטופלים עצמם, גם המשפחות, כי להזכיר שנפגעי נפש הם אינם חסרי בינה והם אינם אנשים שלא יכולים להיות שותפים לחשיבה הזאת. רצוי לבדוק גם עם החולים וגם עם המשפחות.

והדבר האחרון, תהליך העברת המקל יש בו גם את החלק של המטופלים, גם את הכנת אנשי המקצוע איך מעבירים את הטיפול בצורה אחראית למי שהולך לטפל בהמשך, והשורה תחתונה, והיא לא פחות חשובה, מדובר באלפי עובדים שעובדים לאורך שנים במערכות קיימות, שנמצאים בתוך עמימות קטלנית, מה קורה אתם, ומה קורה עם תהליכי העברה, כן או לא, כאשר בכל מערכת הדיס-אינפורמציה היא קטלנית. לכן לבלום את כל היישום ושר הבריאות נאמר לנו במועצת הבריאות שכרגע הדברים לא קדושים ואתם כן נערכים לשינוי, אז צריך לבלום את התהליכים שקורים היום. לרבות מסמכים של המשרד שיוצאים עם הנחיות, שדרך אגב אני ביקשתי אותם פורמלית, לא קיבלתי אותם, שבהם ניתנות הנחיות על תהליכים, אחד מדבר שאין עדיין הוצאה לפועל של תכנית קטלנית, השני מוציא הנחיות שלא לחולים ולא לנו אנשי המקצוע, שאין להם את הכלים האלה, לא יכולים לראות אותם, והדברים צריכים להיות פומביים ושקופים, כי האוכלוסיה הזאת לאורך כל הדרך נמצאת במחשכים. הגיע הזמן גם להוציא אותם משם אדוני השר.

אני יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים. אנחנו איננו איגוד מקצועי אלא איגוד פרופסיונלי, שיש לו בעצם אחריות לשני דברים. אחד למטופלים, או לנזקקים לטיפול, והשני לכוח האדם המקצועי שצריך לצמוח בהתאם לקריטריונים שגם נקבעו בחוק וגם נראים לנו כנכונים.

אני רוצה לומר שבעקרו של דבר, לא שמעתי מה שאתי אמרה וזה חבל, אני חושבת שאין לנו התנגדות לרעיון של החוק. יש לנו התנגדות לאופן ולתהליך שבו זה קורה. אז אני לא אדבר כבר על העניין של חוסר אינפורמציה וחוסר שקיפות ונסיונות לקבל אינפורמציה שלא הצלחנו לקבל. ההרגשה היא, מעבר להרגשה, הידיעה של אי הידיעה שלנו היא של דברים שעוברים מפה לאוזן. ולכן חלק מהדברים שאני עשויה לומר אולי הם לא נכונים אבל אני לא יודעת אותם.

האלטרנטיבה של העברת מערכת הרפורמה בבריאות הנפש לקופת החולים נראית לי כאלטרנטיבה והתפיסה שמאחורי זה נראית לי באיזה שהוא מקום. הקשר בין גוף לנפש וגורם שיכול לטפל בכל המכלול בהחלט נראה לי. הדגש כפי שאנחנו שומעים אותו עד לרגע זה באמת עוסק במערכת האישפוז, הפסיכיאטריה הטהורה הנקיה. שבעים שמונים אחוז מהאוכלוסיה היא אוכלוסיה שעוברת אירועי חיים קשים במדינת ישראל, ואני לא צריכה לחזור עליהם. מדובר על נפגעי טרור, על מובטלים בבעיות קשות, על נשים חד הוריות, על נוער בסיכון וכדומה וכדומה, בודאי ידברו פה בהרחבה. הבעיה המרכזית היא שסוגרים דלת אחת בקיצוצים, מדברים תיאורטית על אפשרות של משהו שיקרה, לא ידוע לנו איך, מתי, באיזה תקציבים ובאיזה אופן ואיכויות, וזה בעצם המערכת הקהילתית שגם ד"ר ברוך אמר שהיא טובה.

תני לי שלוש דוגמאות איפה סגרו דלתות בשנה האחרונה.

אתה יודע, דווקא זו שאלה לא טובה אלי אלא לאנשים מהשטח שיגידו את העובדות המדוקדקות, מנהלים של מרפאות מהסוג הזה. הנקודה בגדול היא שעומדים בעצם לסגור את המרפאות, בקהילה.

מרפאת בריאות הנפש של משרד הבריאות באיקס נסגרת, ואין אלטרנטיבה כרגע, קופות חולים כמובן סוגרות את דלתיהן. אני מבקש דוגמאות. אני שואל אותך איזה חולה נפש היום או תוך שלושה חודשים, בראשון לינואר 2005, אומרים לו המרפאה הזאת סגורה, וזה אומר שמשרד הבריאות עוד לא נתן תשובה. אם הוא נותן תחזית שהוא אומר הרפורמה הולכת להתבצע, בטווח כזה של שלוש וחצי שנים, עד 2008, אני מבקש דוגמאות.

קודם כל אני רוצה שוב לתקן את המינוח של של חולי נפש. אנחנו מדברים על הדגש העיקרי לאוכלוסיה שאיננו מוגדר כחולי נפש. אלא האוכלוסיה שנמצאת במצוקות החיים של מדינת ישראל, ובלי עין הרע הן לא מתמעטות אלא הן מתרבות. זאת הנקודה החשובה והעיקרית.

מתוך מה שהאנשים, דווקא מנהלי התחנות יכולים להעיד, ופה השתמשו במלים המתאימות, על ייבוש, אנשים שיוצאים, נשים שיוצאות לחופשות לידה, לא מוחזרות. מתמחים למיניהם מפוטרים ממקומות עבודה. זה אני יודעת בוודאות. ודברים נוספים. ואז לאט לאט גדל התור הקיים, כמו שמישהו אמר פה, ד"ר ברוך, שילד יכול לחכות תשעה חודשים כדי להגיע לטיפול.

אבל זה היה גם לפני שנה. זה שילד חיכה גם תשעה חודשים זה היה גם לפני שנה וזה מצב קשה של הטיפול בנפגעי נפש, שאנחנו צריכים לתקן ונאמר כאן שיש גם רופאים ותקציב וכל זה. אנחנו כאן עוסקים, אם אנחנו רוצים לדבר על כל הנושא של טיפול בנפגעי נפש אנחנו יכולים לשבת כמה ימים. אנחנו עכשיו, כל מה שאנחנו רוצים, מיקדנו את הרפורמה, תיכף נשמע את השר ואת שגיא בלשה איפה זה עומד, כי אם האוצר יבוא ויגיד אני מקציב מאתיים עשרים מליון בראשון לינואר אז פחות או יותר השר יגיד אני הולך לחקיקה, יכול להיות שיש לשר תשובה, תיכף נשמע. אבל כרגע אנחנו באים ואומרים לשר, למשרד, כל עוד שאין לך תשובה, כל עוד שאתה מגרד מפה ומשם, וכל עוד שהמערכת במצוקה, אל תעשו את הרפורמה בלי שרואים שהיא נעשית. אל תסגרו מרפאות כאשר אין מרפאות, כאשר עדיין לא נפתחה אלטרנטיבה בקופת חולים. אל תסגרו מרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה לפני שארבע קופות חולים בפתח תקווה באות ואומרות אפשר להעביר את החולים בצורה מסודרת אלי. זה למעשה מה שאנחנו אומרים.

אני בעקרון שושני, אני אומרת, אם אין הצבה של האלטרנטיבה, והיא בינתיים היפותטית, זאת לא תכנית מקובלת.

אני פסיכולוגית קלינית בהנהלה של תחנה לטיפול בדרום ירושלים ואחראית על כמה תחומים בתוך התחנה. אני רוצה לדבר על הסכנות של הרפורמה על הרס השירות הקהילתי כפי שהוא קיים היום, מנקודת מבט קהילתית במבוגרים כרגע, וחבריי יציגו גם על ילדים ועל השלכות לעתיד.

קודם כל הרפורמה בעקרון, כפי שהיא מתוכננת, תפגע באוכלוסיה הזכאית לטיפול. בהתאמה של הטיפול, באיכות הטיפול, וכל עבודת המניעה. כבר בתפיסת העולם של רפורמה המוצגת היום. קודם כל היום כל המרכזים לבריאות הנפש הקהילתיים עובדים בשיטה של הדלת הפתוחה. זאת אומרת כל אדם שזקוק נכנס לתחנה, למרכז כזה, ומתקבל מיידית לתהליך של מיון. בחינם. בתהליך המיון הזה רואה אותו איש מקצוע מיומן ובכיר. תהליך הפנייה שלו עובר דיון של צוות רב מקצועי ונבחר לו הטיפול הכי מתאים. מגוון השירותים והטיפולים שניתנים במרכזים לבריאות הנפש מאוד רבים. למשל אדם שבא במצוקה נפשית מאוד קשה, במשבר, שמפריע לו לתפקד, מפריע לו לישון, לא מסוגל ללכת לעבודה, מתקבל לצוות משבר מיידי. יקבל טיפול של כמה פעמים בשבוע, של פסיכותרפיה, עם רופא אם צריך. אדם שזקוק יכול לקבל טיפול משפחתי, טיפול קבוצתי, יש סוגים שונים, עבודה עם קשישים, יש מערך שלם, יש מערך לחולי נפש.

מה שאני רוצה לומר לך, מעולם לא שמעתי כזה שיר הלל על יעילות כזאת של שירותי הבריאות במדינת ישראל. כל הכבוד. אני רוצה לדעת, ככה זה בכל המדינה?

לא. הבעיה היא שבמרכזים הגדולים, בערים הגדולות יש שירות מקיף מאוד. יש מחסור מאוד גדול בשירות כזה בפריפריה וצריך להרחיב את השירות. חברתי תדבר אחר כך איך אנחנו עשינו את זה עד היום ואיך הרפורמה תגדע את התהליך הזה.

נעזוב רגע, יש בעיות בפריפריה, אבל אצלך הכל בסדר. אז אני שואל אותך, בתחנה בירושלים, ברגע שבאים ואומרים, עם כל הכבוד, הכל בסדר אבל בכל אופן נאמר כאן שהגיעו אנשי הבריאות למסקנה שהגוף והנפש הם קשורים אחד עם השני, ויכול להיות שחלק מהדיכאון זה בגלל שיש לבנאדם הזה מחלה שהרופא הפנימי בכלל לא שם לב לזה, ואין לו אינפורמציה, וצריך לטפל בשני הדברים בו זמנית. אז באים ואומרים זה קצת קשה לנו היום ללכת נגד הזרם, לבוא ולהגיד כל הרעיון של רפורמה טפשי מעקרו. אלא אני שואל אותך מדוע את חוששת שאם מקבלים את הרפורמה, ויש תיקצוב, מדוע את חוששת שחולה חמור, או פחות חמור, שאת מתארת שזה כל כך נהדר וטוב ואופטימלי וכו', הוא יקבל את זה בקופת חולים מכבי, למה את חושבת שהוא לא יקבל?

אני אסביר את העניין. קודם כל בריאות הנפש זה לא טיפול של דבר אחד. יש מגוון של צרכים לחולים וחלקם אי אפשר לקבל את זה דרך זה שאתה פונה למטפל אחד.

בסדר, אבל זה יודע גם ראש המרפאה האיזורית של קופת חולים כללית בירושלים. חזקה על גרינשטיין וברוך שהם ישבו עם כל ראשי קופות חולים ויגידו אתם מקבלים תיקצוב, לא יפחת הטיפול. אני רוצה להסביר לך, אנחנו לא פותחים עכשיו יום עיון האם כל התהליך של האיחוד בקהילה טוב או רע. אנחנו כרגע מדברים שזה כבר נעשה, אנחנו באים למצב נתון. אלא אנחנו צריכים לדאוג שלא יפלו בדרך. שלא יגידו ב-2005, לא ב-2008, סוגרים את המרפאה היפה שלך והחולים אין להם לאן לפנות. זה לא טוב. וכאן אני שואל אותך, האם את מרגישה בשטח, חוץ מזה שכל אחד חושב שמה שהוא עושה הכי טוב זה באמת הכי טוב, וזה בסדר, והלוואי וכולנו נרגיש ככה, אלא אני שואל אותך מדוע את לא חושבת שאת, כפרופיל, יבוא משרד הבריאות ויגיד אנחנו עושים הסכם עם קופות חולים, יש לנו כאן צוות נהדר לטיפול של חמישים אנשים בירושלים, יכול להיות שקצת את התקורות הם יצטרכו לשלם יותר, כי זה מחלקים אחד לארבע, אבל באופן עקרוני אנחנו באים ואומרים אתם מקבלים את הגב' שטרום, אלה מקבלים את אלה.

אדוני, שאלת כמה שאלות. קודם כל לגבי מערך בריאות הנפש הקהילתי שניתן במשך עשרות שנים, כפי שאמר לנו ד"ר ברוך, אין שום תכנית להעביר אותם כגופים אינטגרטיביים לתוך קופת חולים, אלא מדובר על סגירה שלנו, בלי שום היערכות למה יקרה עם כל השירות הזה.

עכשיו לגבי הטענה שצריך לאחד את הגוף והנפש, גם בתוך טיפול הגוף הם לא עובדים כיחידה אחת. אדם הולך לזכאים שונים כדי לקבל את השירות שלו. אם יש לי חולה שמקבלת טיפול בסרטן בבית החולים היא עדיין באה אלי לטיפול, והטיפול שלנו הוא ליווי מערכתי מורכב. אדם שמגיע למרכז כזה יכול לקבל טיפול ביותר ממטפל אחד. יכול בו זמנית לקבל גם טיפול של פסיכיאטר, גם המטפל בפסיכותרפיה. אנחנו מרושתים ומחוברים. לרופא הפנימי הוא ילך כשהוא יצטרך את הרופא הפנימי. אבל כשהוא הולך לקבל כמותרפיה הוא לא הולך לחדר ליד לקבל פסיכותרפיה. הוא בא ביום אחר. יש טעות מאוד גדולה.

תשמעי גבירתי, אני מאוד שמח על הדברים שלך, והדברים שלך מראים על ניסיון ומקצועיות, אין לי ויכוח אתך. אני רק אומר, זה היית צריכה לומר בוועדת עבודה רווחה ובריאות לפני שנתיים.

לא הזמינו אותנו. פנינו שוב ושוב.

אתם יודעים, אחד יושב כאורח במשפחה, יושב, יושב, בסוף בעל הבית אומר לו מילא אני צריך לשבת כאן כי אני מארח אותך, אבל מה אתה עושה פה. ככה זה. הרכבת נוסעת. עכשיו את בתחנה הראשונה, רוצה לעצור כדי לקנות את הכרטיסים כאשר כולנו כבר בדרך. עכשיו, צריך לראות שבדרך לא ניפול ובדרך לא יהיו מכשולים ובדרך הכל יהיה משומן. אבל הרכבת יצאה. עכשיו אנחנו לא הולכים אחורה ואומרים הרכבת לא תצא, לצערי, בגלל הזמן, לא בגלל אידיאולוגיה. בגלל שאנחנו לא נבוא עכשיו אליהם, אחרי שהם בנו את התכניות שעשו ונגיד תחזרו אחורה. כך אני מבין את החומר. תציעו לי, אני אין לי שום התנגדות שכל הגופים שעוסקים בנושא יציעו. אני מוכן לפתוח את הכנסת, את האודיטוריום, נעשה יום עיון מקצועי, האם זה טוב או רע, האם הגוף צריך להתחבר לנפש או לא. אז זה דבר אחד. אבל זה כבר הרכבת נוסעת.

ולכן ד"ר ברוך, השאלה, זה באמת לא השלמתם, אני מבקש כאן תשובה. כאן נאמר, וגם אתה אל תתייחס לאידיאולוגיה אלא למעשיות. אומרת הגב' שטרום אף אחד לא יושב אתנו, אנחנו לא יודעים, אנחנו הולכים, משקיעים בבנאדם, חושבים שצריך לראות אותו בעוד שנה, בעוד שנתיים, לראות את ההמשך של הטיפולים. אף אחד לא יושב אתנו, אף אחד לא בא ואומר הנה ארבעת הקופות, כל אחד קיבל טיפול, בכל אופן זה בעיה איך לחלק אחד לארבע, כאן יש מרפאה אחת. לא יודע, זה אתם צריכים לחשוב. ולבוא ולומר איך אותו צוות יעיל שהיא מתארת אותו במלוא הציוריות, איך גם קופת חולים בירושלים תיתן אותו צוות. היא אומרת אין הנחיות, אין ידיעות, רק שמועות, אומרים לנו סוגרים, לא פותחים. האם אני אעבוד עם אותו חולה, לא יודעת, בגלל שאני לא יודעת אם יעבירו אותי לקופת חולים. אולי בכלל יפטרו אותי. יש אי ידיעה רבה. מה התשובה.

נכון, לא ירדנו לרמת מרפאות אחד אחד, כיוון שעוד אין לנו הסכם עם האוצר. כשיהיה לנו את ההסכם נוכל לבוא. קופות חולים היו בשלבים שונים מעודכנים, פחות או יותר.

זה מה ששאלתי את המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, והשר יכול להתערב בכל דקה. אני אומר, שאלתי אותו, אין טיפול ואין סינכרוניזציה מקצועית.

ברמה שניה גם בהסכם כתוב שלא תיסגר מרפאה לפני שתיפתח אלטרנטיבה אחרת או לחילופין שהמרפאה תעבור כמרפאה לניהול של קופה או דבר אחד. טיוטת החוזה האחרונה הופיעה אפילו באינטרנט, ניתנה לד"ר שוורץ כנציג מנהלי המרפאות. כדי לשבת כמו שצריך אנחנו גם צריכים לשבת. נכון, לכן גם נתנו לזה שלוש וחצי שנים, אני מסכים. זה הסיבה שקבענו שלא בראשון לראשון 2005. אני רוצה גם להגיד שאנחנו מדברים על תאריך יותר ארוך כיוון שאנחנו אמרנו שכדי לעשות את הדברים ולהתחיל את הרפורמה צריך לפחות חצי שנה. אז אנחנו לא יכולים להגיד תאריך כיוון שהוא עוד לא מסוכם, אז אני לא יכול לבוא עם תשובה של משהו שלא מסוכם, ולכן גם אתם לא יודעים. יש כאן משהו שאני לא יודע ולכן גם אתם.

מנהלי המרפאות מעודכנים בכל שלב במה שאנחנו יכולים לעדכן.

יש פה מנהל מרפאה שיתן לך עדות עד כמה המידע שמועבר איננו. יש בקשה, יש פה דיס-אינפורמציה מסוכנת. אני פוחדת מכללי המשחק כשמגיעים לכסף.

שנית, בטיוטת החוזה כתוב במפורש שתהליך הפתיחה הוא בהדרגה. כשדיברנו על סמכויות מינהלת הרפורמה שאמורה לקום מהרגע שיוחלט, המינהלת אמורה לעסוק בלהגביל את מעבר התקציבים לקופה רק בתנאי שהשירות האמבולטורי נפתח וגם נקבע איך יהיה פיקוח על זה בשטח לאורך שלוש וחצי השנים, ולכן גם ניתנו לזה שלוש וחצי שנים. כיוון שאין לנו ספק שזה תהליך ארוך. אבל לשבת עם גב' שטרום לדוגמא ולהגיד לה מה קורה עם המרפאה שלה,

אם אני הייתי במקומך ובמקום ד”ר גרינשפן, שאני רואה, לא חיכיתם לישיבה הזאת, הרי כל יום יש טענה במכתב וכל הדברים האלה ודו"ח מבקר המדינה וכל זה. אני שואל מה הבעיה לקחת נייר, לכתוב שלושה ארבעה עמודים, כל מה שאתה אומר, דברי הסבר על הרפורמה, כל מה שאתה אומר עכשיו, ולשלוח את זה לאלף האנשים או כמה שעוסקים בעניין הזה, ולקחת אלפיים שלושת אלפים עותקים ולשלוח את העניין הזה, עם כל השאלות שעדיין פתוחות, עם כל התאריכים. אדם יישב, יקרא, יבין, ירגע וגמרנו. מה הבעיה?

מקובל ונעשה את זה.

זה אלף בית ברפורמה ליידע את האנשים.

כמו שחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא תעודת כבוד ומזל גדול למדינה, ספק אם היו נותנים לו כיום לעבור, כך גם השארת בריאות הנפש מחוץ לביטוח בפועל זו תעודת עניות למדינה, שלא לומר שערוריה מתמשכת. מה שכל הגורמים פה לא הזכירו אפילו זה ששבעים אחוז מהנזקקים הולכים בכלל לרפואה פרטית בקהילה, מפני שיש במדינת ישראל אלף שלוש מאות פסיכיאטרים רשומים, יותר מאלפיים פסיכולוגים קליניים. זה שיעור הגבוה בעולם. אבל כמעט כולם עובדים בשוק הפרטי. פסיכולוגים בשרות המדינה עובדים כרגע בחצי משרה ומשלימים בחוץ. אין דבר כזה בשום תחום בריאות במדינת ישראל, שכמעט כל האמבולטוריקה נמצאת בידיים הפרטיות. את כל זה כל הגופים הנכבדים לא הזכירו, כולל גב' אתי פרץ שלא יודעת ולא מייצגת את הנזקקים, את המשפחות של בריאות הנפש.

יש בידי מכתב שהתפרסם ב"רפואה" ביוני השנה, שבו נאמר בהולנד תשעה אחוז מהתקציב הלאומי, גרינשפן חתום עליו וגם גבי בינון ממשרד הבריאות, תשעה אחוז הולכים למחלות לב, סרטן ושבץ. לעומת זאת עשרים ושמונה אחוז לטיפול בבעיות נפשיות מהתקציב הלאומי לבריאות. לבעיות נפשיות ובעיות של שיטיון, כלומר אלצהיימר. אפילו עם חצי הולך לבעיות הנפש זה הרבה יותר מלסרטן ולב, מה שבמדינת ישראל בכלל לא יתואר. הקיפוח התקציבי הוא איום, וגם הקיפוח בקהילה, כאשר האנשים רובם, אלה שלא יכולים, השכבות העניות, ולא רק בשדרות ולא רק באופקים ולא רק בצפון. זה גם ביפו וגם בבת ים וגם בחולון וגם במרכז. יש אנשים שלא יכולים.

העניין הזה של הרפורמה נדון בוועדה הזאת כבר ב-96', במשך שנה שלמה. וכבר הוסכם. וכבר היתה חתימה. והעניין טורפד על ידי בעלי אינטרסים. כיום גם כן, כבר שנתיים ישבו הוועדות, הכינו תכנית, כל הגורמים מסכימים, אבל כמובן יש מתנגדים. אנחנו שמענו אותם, הם קיבלו את זכות הדיבור ראשונים. מדוע כולם מסכימים.

עכשיו אני לא מזלזל לגמרי, נכון, והיושב ראש הדגיש את זה, ופה חנה ואחרים צודקים, אסור לסגור מרפאות לפני שקופות חולים יפתח ואת השרות האלטרנטיבי. זה מוסכם על כולם, ולכן אנחנו אומרים את הרפורמה הביטוחית שכבר היתה כתובה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והוחלט עליה בממשלה בינואר 2003, שצריך היה להיות יוני 2003, לא 2005 אלא יוני 2003 צריך לבצע תחילה, בלי קשר לכל ההתניות שמשרד האוצר מכניס כי הוא רוצה לקבוע לוח זמנים לסגירת המרפאות. זה נושא חשוב, להקטין את אחזקת הממשלה. משרד האוצר רוצה את ליטרת הבשר שלו, הוא רוצה שהמאה שבעים או מאתיים עשרים מליון שמועברים לקופות חולים איך שהוא הוא יוכל לראות אותם בחזרה כתוצאה מקיצוץ המרפאות. וזה כמובן לא שייך לעניין.

אני חושב שיש המון דיס-אינפורמציה ואני חושב שבאמת הגיע הזמן ליידע את כל הגורמים לגבי מהות הרפורמה ומה המרכיבים שלה. מעבר לזה יש הסכמה בינינו לבין משרד הבריאות לגבי הצורך ברפורמה. מעבר לזה, למרות המצב המקרו-כלכלי ולמרות הקיצוצים השונים יש הסכמה במשרד האוצר להגדיל את המקורות של המשרד לתחום הפסיכיאטריה. אין על זה ויכוח. ושום צעד מבני מהצעדים המבניים שדובר עליהם לא נעשה כדי להחזיר כסף לקופת המדינה. לא סגירת מרפאות ולא סגירת מיטות, שום כסף לא חוזר לתקציב המדינה. הכל לטובת הרפורמה. יש בינינו גם הסכמה לגבי העלויות של ההעברה לקופות. ברמת הכמה תעלה מיטה, כמה יעלה חולה במרפאה, יש על הכל הסכמה עם משרד הבריאות.

איפה הדברים עומדים כרגע, בשנת 2001 כמו שאמר ד"ר ברוך בתחילת הישיבה נחתם סיכום בין האוצר לבריאות במסגרתו הקצה האוצר שלוש מאות מליון שקל לשיקום נכי נפש בקהילה ומשרד הבריאות מבחינתו התחייב לסגור מיטות עד לרמה של שלושת אלפים חמש מאות מיטות בשנת 2005. זאת מתוך תפיסת העולם הטיפולית שבה הדגש עובר מבתי החולים לקהילה. בשנת 2004, כיום אמורות היו להיות מספר המיטות שלושת אלפים תשע מאות. בפועל מספר המיטות הוא ארבעת אלפים שש מאות. לעומת זאת בקהילה, את כל הסכום שהוקצה לקהילה ניתן בפועל.

בא משרד הבריאות וטען שקשה מאוד מיישם את סגירת המיטות כל עוד אין את הרפורמה הביטוחית, קרי הגדלת הטיפול בקהילה. ובמסגרת זו אנחנו הסכמנו על אותה רפורמה ביטוחית, וכבר יש טיוטת הסכם מאוד מפורטת שכמעט אין ויכוח בינינו לבין משרד הבריאות לגבי המהות שלה ולגבי מרבית הסעיפים בה.

איפה הבעיה כרגע, יש שתי בעיות מהותיות. ראשית לגבי מספר המיטות, במסגרת הרפורמה יירד מספר המיטות לשלושת אלפים שמונים. כיום כמו שאמרתי זה ארבעת אלפים שש מאות. לכן משרד הבריאות צריך להגיש תכנית איך הוא מוריד את מספר המיטות למספר של שלושת אלפים שמשונים.

ההמלצה, ישבה ועדה של בכירי הפסיכיאטרים ובעלי המקצוע בישראל, ללא הנציגים של האוצר, ובנתה את הרפורמה הזאת.

אני שואל האם אתה מתוקצב ב-2005 נוכח המגמה של משרד הבריאות שאתה רואה אותה כחיובית, אלא הם לא מצליחים בקצב. אני שואל האם יש תוספת, כשהם אומרים חסר מאתיים עשרים, האם יש תוספת בכלל ומה סכומה.

הסכום של התוספת טרם סגור בגלל שיש לנו ויכוח על אותם דברים שדווקא לא עוברים לקופות אלא אותם דברים שנשארים במשרד הבריאות עליהם יש עדיין ויכוח לגבי התיקצוב שלהם. לא המיטות, סעיפים תקציביים אחרים בתחום הפסיכיאטריה שנשארים במשרד הבריאות. הויכוח הוא לא גדול וזה ויכוח שניתן לפתור אותו. הבעיה היא כרגע המיטות. בשנת 2003 התכנסה ועדת שני,

אני חייב לומר את דבריי עכשיו כי אני פשוט בעוד חמש דקות חייב לרוץ למליאה לענות על שאילתה ראשונה במליאה בנושא בית חולים פוריה, אז אני לא אוכל להישאר.

אני מבין שמדובר על המחלקה הגריאטרית, ואנחנו נקבל תשובה,

המחלקה ממשיכה לפעול, הבעיה העיקרית היא שקופת חולים כללית הפסיקה להפנות לשם מבוטחים.

חברים, קודם כל הנושא של הטיפול בנפגעי הנפש ובחולי הנפש ובנכי הנפש הוא בעיני משימה מאוד מאוד חשובה. ואני חושב שאחת הבעיות שלנו כחברה שלכל אורך השנים, וזה לא במקרה אולי גם בא לידי ביטוי וצודק פרופ' שמיר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בזה שהתייחסו באופן שונה לנושא נפגעי הנפש וחולי הנפש. והדבר הזה מלווה לאורך השנים בסטיגמה ובכל הדרך שהחברה הישראלית והממשלות ישראל, כתוצאה ובהקשר לכך, מתייחסות לחולי הנפש במדינת ישראל.

יש שני דברים שרצים ומתקדמים. אחד מתקדם היטב, זה הנושא של חוק שיקום חולי הנפש, אני חושב שהמשימה הזאת מתבצעת יפה, בהתאם לחוק שהכנסת חוקקה, הנושא הזה מתוקצב פחות או יותר בצורה ראויה. הנושא של הרפורמה המבנית, שיוחל ב-2001, גם הוא מתקדם, אז יכול להיות ויכוח לגבי קצב ההתקדמות, בודאי קצב ההתקדמות של הרפורמה המבנית במידה רבה מאוד תלוי ביכולות לתת פתרון של מענה בקהילה, ללא מענה מתאים בקהילה אתה לא יכול להוציא אנשים,

האם זאת ההתחייבות של משרד הבריאות שאומר אנחנו לא נצמצם ונשנה היום מבנים שקיימים מטעם המשרד כל עוד לא תהיה להם אלטרנטיבה הולמת,

לא תיסגר אף תחנה לבריאות הנפש. ישבתי פה בסבלנות ובשקט והקשבתי לכל אחד מהדוברים. אז תנו לי, כי אתם ודאי רוצים לשמוע מה יש לי לומר ואני פשוט חייב אהיה ללכת בעוד כמה דקות. קודם כל לא תיסגר אף תחנה לבריאות הנפש עד שיהיה סיכום על הרפורמה, ושיהיה ברור, בתהליך מודרג, מסודר ואחראי, שבכל מקום, אם נסגרת תחנה, בקופת החולים באותו מקום, באותו יישוב, קולטת את השירות הזה ומבצעת אותו. זה חד וחלק.

דבר שני, הבעיה שעלתה פה היא בעיה מסוג אחר לגמרי. יש היום הקפאה מוחלטת של קליטת עובדים במשק הציבורי. לא רק במשרד הבריאות. לא רק בבריאות הנפש. בכל בתי החולים במדינת ישראל, במשרד החינוך, במשרד העבודה, בכל משרדי הממשלה. יש ועדת חריגים. הוועדה הזאת על כל מאה בקשות של משרד הבריאות מאשרת אחד. כולל נשים שיוצאות לחופשה, פיזיוטרפיסטית בבית חולים שיוצאת לחופשת לידה לא נותנים לנו לקלוט מישהו במקומה. כך שזה לא שייך לנושא שאנחנו מדברים עליו. לא נפתח את הדיון על זה עכשיו, זה דבר שגורם למצוקת כוח אדם קשה מאוד במערכת הבריאות אבל זה לא שייך לנושא שאנחנו מדברים עליו עכשיו של הרפורמה בבריאות הנפש.

כפי שאתה רואה חלק מהבעיה היום שהנמלים שלנו משותקים זה בעיית העובדים. זאת אומרת הרי כאן יש עובדים שהשקיעו את כל חייהם בנושא הזה ופתאום נפלה עליהם הרפורמה.

אני אומר לכם ידידיי, חלק גדול מהבעיה, ואני חושב שבתחושות אתם ודאי צודקים, כי כל אחד התחושות שלו מבטאות את מה שהוא רואה מול עיניו. וחלק גדול מאוד מהבעיה נובע מחוסר ידיעה. חלק גדול מאוד מהבעיה נובע מזה שאנשים לא מכירים את מרכיבי הרפורמה ואת תהליכי הרפורמה. ואני מסכים שזה לא דבר נכון ולא דבר טוב וצריך היה ואפשר עדיין וודאי שאפשר וצריך לקיים תהליך של הידברות, תהליך של הסברה, תהליך שבו הדברים האלה יבואו לידי ביטוי. ואני משוכנע שחלק גדול מאוד מהשאלות ומהחרדות ומסימני השאלה, ברגע שהדברים יהיו ברורים וידועים לכם, חלק גדול, לא על כל דבר אפשר יהיה להגיע להסכמה מלאה, אבל אני משוכנע שחלק גדול מאוד מהחרדות האלה יוסרו.

אני אתן לכם דוגמא, היו כאבי בטן גדולים מאוד למנהלי המרכזים לבריאות הנפש. פרופ' קוטלר, שהוא הוביל את הפורום הזה, וחבריו, היו מלאי ביקורת וחששות וחרדות. אחרי שישבו אתו למספר ישיבות אמר לי פרופ' קוטלר אני רוצה להיות האיש שיוביל בכל מקום בארץ בהסברה למה צריך את הרפורמה הזאת. עכשיו נכון שלא ישבו עם כל מנהלי המרפאות עדיין במדינת ישראל. נכון. לא ישבו עדיין, לא הגיעו עדיין לרזולוציה של לשבת עם כל מנהל מרפאה. ואני מקבל את הצעתו של היושב ראש בנושא הזה. זה תהליך מסודר של הסברה והדרכה והיוועצות.

לגופו של עניין, אנחנו לדעתי קרובים מאוד לסיכום עם האוצר על מהלך הרפורמה. זה מהלך חשוב מאוד שהאחריות הביטוחית תעבור לקופות החולים. לא יכול להיות שחולי נפש ונפגעי נפש יהיו ילדים חורגים במערכת הבריאות במדינת ישראל. לא יכול להיות. אני חושב רק שתהליך הזה חייב להתבצע באופן כזה שאנחנו כמשרד בריאות נהיה משוכנעים שאכן התקציב שיועבר לקופות החולים לצורך הדבר הזה יתן ביטוי מלא ליכולת של קופות החולים לתת את השרות באופן מלא. שנסכים על כל התהליך הזה. ואנחנו קרובים מאוד לסיכום.

יש איזה שהוא תאריך יעד?

יש כבר עשר שנים תאריכי יעד. אנחנו רצינו מאוד להגיע למצב שבראשון לינואר 2005 הדבר הזה כבר יצא לדרך. עכשיו יש עוד מספר קשיים, חלק מהקשיים אנחנו לא נוכל לפתוח את זה לדיון עכשיו, אני מניח שגם שגיא אולי רמז עליהם כשהוא דיבר על המיטות, זה נושא בית חולים אברבנל. אני מאוד מקווה שנצליח לגשר.

לגבי העובדים במרכזים לבריאות הנפש, תראו, קודם כל מדובר בתהליך שהוא הדרגתי, שבמסגרתו אני מקווה שיימצא פתרון שיאפשר המשך תרומה ותעסוקה לעובדים שעובדים היום במרכזים לבריאות הנפש.

שר הבריאות של מדינת ישראל בא ואומר ככה, אנחנו לוקחים בחשבון, אני מצטט את דבריו, שגם העובדים יימצא פתרון לעובדים במסגרת חדשה. זה מה שהוא אומר.

אני רוצה לומר עוד משפט אחרון, שבודאי יהיה תהליך כולל גם עם נציגי העובדים, יהיה תהליך שבו ישבו ויסבירו, ואני מסכים שיפה שעה אחת קודם בעניין הזה. אני מודה לכולכם, אני מצטער שאני חייב לעזוב.

אדוני השר, ברמה הארצית אין התייעצות, ולכן הדברים כפי שענית עליהם אינם משקפים את מה שקורה בפועל.

התחלתי לדבר על נושא המיטות, זו אחת הבעיות הקשות שכרגע משרד הבריאות אתנו צריכים לפתור. יש היום בישראל אלף חמש מאות מיטות יותר מאשר צריך. זה לא עמדה של משרד האוצר, זה עמדה של בכירי אנשי המקצוע בישראל. קטונתי מלהסביר לאנשי מקצוע למה שיעור המיטות בישראל גבוה יותר מהמקובל בעולם ולמה צריך להקטין אותו. יכול להיות שאם יורשה לד"ר גרינשפן אחריי להסביר הוא יסביר מדוע עמדת משרד הבריאות היא הפחתת מיטות והגדלת המשאבים בקהילה. בכל מקרה זו עמדת אנשי המקצוע, זו התפיסה של הרפורמה. ולכן וכעת מה שנותר הוא למצוא דרכים איך להקטין את אותן אלף חמש מאות מיטות עודפות, שאגב חצי מהן ריקות, בחצי מהן לא שוכבים חולים היום. ולהקצות את המשאבים שמתפנים לרפורמה, יחד עם משאבים נוספים. כל המשאבים שיתפנו כתוצאה מסגירת אלף וחמש מאות מיטות יועברו לקהילה, יחד עם משאבים נוספים שיוקצו על ידי האוצר מתקציב המדינה. באופן שהתקציב שמוקצה לקהילה יגדל באופן משמעותי. זה הרעיון. אין צורך במיטות אלה. הכסף צריך ללכת לקהילה. עוד כסף ילך לקהילה ממקורות תקציביים אחרים. זה בעצם עיקר הרפורמה. חוץ מזה יהיה גידול של טיפולי יום ואישפוזי יום, גם כדי למנוע אישפוזים.

לגבי העברת מיטות לבתי חולים כלליים, חלק מהתפיסה,

אני רק רוצה לשאול, אתה השבת כאן שאתם צריכים יותר תקציב. חלק מהתקציב לא יהיה תקציב נקי, כי חלק צריך לבוא מכל מיני קיצוצים ותהליכים. ואני רוצה לשאול, נניח שנקבל את התזה שלך, מתוך המאתיים עשרים,

ד"ר ברוך אמר מאה שבעים,

מאה שבעים זה במחירי 2000. כך אמר לי ד"ר גרינשפן. אז אני שואל מה הסכום הנקי, לא אלטרנטיבי ושמקצצים, אלא שאתה כבר מכין היום, ואין לי ספק שכבר הכנת את תקציב משרד הבריאות והאוצר, מה סכום התוספת לעניין הזה שאתם מקציבים בנוסף לכל הקיצוצים וכל הדברים האלה.

אני לא אוכל להיכנס לנקודה הזאת לא בגלל שיש איזה מידע שאני רוצה להסתיר אלא בגלל שאין עוד סכום סגור. יש הסכמה לגבי עלויות, לגבי כמה יעלה יום אישפוז למשל. יש הסכמה בממשלה לגבי עלויות. זה נכון שיש עדיין ויכוחים עם הקופות לגבי הסכום. לנו יש הסכמה עם משרד הבריאות כמה צריך לעלות יום אישפוז, כמה צריך לעלות מנוי לחולה במרפאה אמבולטורית, כמה עולה טיפול יום, כמה עולה אישפוז יום. יש לנו כמה רמות, אין עדיין מספר סופי של העלות, מכמה סיבות. ראשית עדיין לא נסגר מי יממן מה. שנית הקופות עדיין לא מסכימות עם העלויות בעצמן. יש נושאים שלא עוברים לקופות, נשארים במשרד הבריאות, ויש עדיין בדיקות ודיונים בנושא הזה. ומשום כך אין סכום, משרד הבריאות אומר מאתיים עשרים מליון, אנחנו בודקים את הסכום הזה, ולכן אני לא יכול כרגע לנקוט בסכום שצריכים להעביר.

האם בכלל אתם חושבים שתהיה תוספת לעניין?

בהחלט. זה כתוב בכל טיוטה. אין לנו שום סדר גודל.

עכשיו אני שואל, נוכח מה שאתה אומר, ואני שואל אותך עכשיו לא כאיש אוצר אלא כאיש מינהל, כשאתה שמעת כאן את הדיון, וקח עכשיו את כל דבריך, עדיין אין סיכום עם קופות החולים, עדיין אין סיכום על תאריכי יעד, עדיין אין סיכום, עדיין אין ירידה מספיקה של המיטות. נניח אפילו שנקבל את דבריך, לא כל דבר הוא ניתן מהיום למחר. ואת מה שאתם באים ואומרים אז משרד הבריאות לא הצליח להוריד את המיטות לשלושת אלפים חמש מאות. אבל הוא בירידה, הוא מקבל את העקרון, והתהליך תהליך. יכול להיות שצריכים לפרוש לו, אתה יודע, אדם לא יכול לשלם משכנתא אז היום פורשים לו את המשכנתא. אז יכול להיות שצריכים לבוא למשרד הבריאות ולהגיד לו, לסגור ולצמצם זה קשה מאוד, עדיין יש עובדים שאי אפשר להעביר אותם, עדיין יש בעיות, עדיין לא בנו את המחלקה אפילו בתל השומר. אז פורסים את העניין הזה לעוד כמה שנים ובינתיים נותנים את האלטרנטיבה ורואים שהאלטרנטיבה גם תביא לחלק מהעניין של ההתנגדות בשטח. שמעת כאן, כולם בפחד, כולם במחתרת, כולם במקלטים. תפתחו את העניין.

לכן אני בא ואומר, כל הדברים האלה מחייבים את האוצר לא ללכת עם אקדח ברקה ולהגיד אם לא תגיעו לזה השנה לא תקבלו את התקציב, אלא לבוא ולעשות הסכמים, אתם מחזיקים אותם בגרון בעוד כמה דברים, משרד הבריאות לא בורח, ולבוא ולהיות יותר גמישים כלפיהם, כדי שהרפורמה תצליח. כי מה קורה, ככה היא משותקת. הרי מה קורה היום, יש התמרמרות, ושיתוק. אז זה מה שקורה כיום. וכולם לא יודעים, זה לא נעשה, כי אתם לא אומרים קחו מאתיים עשרים תתחילו להפעיל, נניח שהיעד הוא המיטות, בואו נפרוש את זה במקום לשנה לשלוש שנים כי קשה לכם כרגע לסגור את אברבנל ולסגור את זה ואת זה, ונערכו פה דיונים שאין אלטרנטיבות לאברבנל. זה ביצה ותרנגולת. חלק מזה שאין אלטרנטיבה לאברבנל, כי אין קהילה. אין קהילה כי אתה לא מתקצב. אתה לא מתקצב כי אתה דורש לסגור את אברבנל. האוצר צריך להיות זה, הרי הוא בעל התקציב, הוא האדם שרוצה את הרפורמה. האוצר צריך להיות לארג' ולהגיד אני נותן את האלטרנטיבה, בונה אותה יפה, גומר את כל ההסכמים, עכשיו אני לוחץ עליהם שתורידו. אחר כך לא תורידו אז אני אוציא לכם את הנשמה בסל הבריאות. חס וחלילה, אני רק אומר, יש עוד הרבה אלטרנטיבות. יש הרבה אלטרנטיבות למשרד האוצר. הוא לא צריך להחזיק אותם בגרון עד שלא יהיה זה תמורת זה.

ראשית, במסגרת טיוטת הסיכום שקיימת יש המון המון המון גמישות בדברים שבדיוק באים לתת מענה לאותם דברים שהעלית ודברים שהועלו כאן. לדוגמא, סגירת המרפאות, אמר משרד הבריאות אי אפשר ליישם את זה בשנה הראשונה. ואכן המרפאות נסגרות בהדרגה, בדיוק כמו שאתה אומר. אותו דבר עם המיטות. אז בהתחלה נסגר חדר המיון ואחר כך נסגרת מחלקה כזאת, ואז כשבונים את זה זה עובר לכאן. יש חשיבה מעמיקה, ולא הנחתום יעיד על עיסתו אבל ההסכם הזה הוא הסכם אחד המפורטים שידעה מערכת הבריאות. זה הסכם של המון עמודים, זה הסכם שנעשתה בו חשיבה והיתה עבודה של ימים כלילות וחודשים רבים, ונעשתה בחינה ובדיקה, והיה פה שיתוף של עבודה של מיטב הפסיכיאטרים וכלכלנים ונציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר. אי אפשר לשתף את כל הפסיכולוגים והפסיכיאטרים בישראל, לא תפקידי להגן על משרד הבריאות אבל אני יכול להעיד שבחשיבה על הרפורמה הזאת השתתפו כל הגורמים המקצועיים. תאמינו לי שנעשתה חשיבה מאוד מעמיקה ויכול להיות כמו בכל מקום שיש טעויות פה ושם. הרפורמה כן פותרת את אותן בעיות שמועלות וכן נותנת מתווה וכן לא סוגרת כלום עד שלא נפתר שום דבר חדש. אני לא רוצה להיכנס פה לבעיה של בית חולים אברבנל, זו יותר בעיה ציבורית, של איך עושים את הצעד הזה מבחינה ציבורית.

רבותי, יש כאן עשרות אנשים, אני לא יכול לתת לכל אחד. אני אייצג אתכם, חכו רגע. רבותיי, אני רוצה לומר כך, אני רוצה לסכם, אם יהיה מישהו שירצה להעיר עוד הערה, בבקשה. קודם כל אנחנו פונים למשרד הבריאות ואנחנו אומרים, תוך כדי הדיבור שלכם והסיכום שלכם עם משרד האוצר על הרפורמה, אנחנו מחייבים אתכם לעשות שני דברים. אחד, לתת את מלוא האינפורמציה לכל העובדים עד האחרון בהם. זה לא צריך להיות בכנסים, אפשר לעשות את זה בכתב. אבל נוכח אי הבהירות שמעלה חששות צריכים להוציא את העניין הזה קודם כל לרמת האינפורמציה, המידע והידיעה. זה דבר ראשון.

הדבר השני, הרושם שלי כאן מהישיבה הוא שנעשים דיונים עם הרבה גורמים אבל לא נעשים דיונים עם הנציגים של העובדים. כך הרושם. זאת אומרת נמצאים כאן אנשי האיגודים המקצועיים, שהם מרגישים שאותם לא מכניסים לנושא, כאשר שר הבריאות ורשמנו לפנינו, שר הבריאות הבטיח שהדברים האלה ייעשו תוך מעבר חלק בין העובדים שהיום במשרד הבריאות למבנה החדש. לכן אתם גם יכולים, זה לא עניין שצריכים להסתיר משהו מנציגי העובדים. וככל שנציגי העובדים יהיו שותפים להתחלת הצעדים, שזה כבר לא התחלה, אבל עכשיו, מרגע זה ואילך, גם הרפורמה תעבור בצורה יותר יעילה וחלקה. לכן אתם מתבקשים במקביל לאינפורמציה לשתף יותר את העובדים.

הדבר השני, נאמר כאן שאתם לא מספיק משתפים את הדרג, נקרא לזה דרג הביניים. כאן זה נקרא מנהלי המרפאות. זאת אומרת שאני בא ואומר, ואני לא אומר שצריכים לדעת כל עובד סוציאלי, ותסלח לי הגב' פרץ, אבל מנהל מרפאה, אני חושב עם כל הניסיון, הרי לא מדובר באלפים, כמה מרפאות בריאות הנפש יש, מדובר בשמונים איש, אפשר לעשות להם כמה פגישות וכנסים כדי לקבל מהם יותר חומר שאולי בצמרת, שודאי משתתפת, לא נעשה. אז גם בזה אינפורמציה, שיתוף מנהלי המרפאות, עשרות מנהלי המרפאות, והמשך המשא ומתן שכולל את העובדים.

עכשיו אני רק רוצה לבוא ולומר שרשמנו לפנינו כפי שאני אמרתי את הבטחת השר לוועדה. אחד, שלא ייסגר או יצומצם שום שירות אם אין לו אלטרנטיבה הולמת. זה ברפורמה. זה הדבר הראשון. והדבר השני זה הנושא כפי שאמרתי של העובדים שקצת פירטתי אותו, של מעבר העובדים ברפורמה שייעשה כמה שאפשר בצורה מלאה וחלקה ובתאום איתם.

יחד עם זאת, אתם שאמרתם, אני אומר את זה לד"ר גרינשפן ולד"ר ברוך, שאתם מסרתם כאן, אנחנו מבקשים שתוך כל מה שאמרנו כאן תהיה הדגשה מיוחדת לצמצום הפערים במקומות הקשים שאתם הצגתם, שזה ילדים, המיעוט הערבי וודאי הבדואי, ובפריפריות ואיזורי הבטחון שהכי הכי דרושים בדברים האלה. אנחנו מבקשים לתת הדגשה לדברים האלה. זה אני חושב הסיכום.

אני לא שולל שכאשר משרד הבריאות יגיד שיש התקדמות אז אנחנו ננסה. אנחנו מבינים כרגע שתאריך היעד לא מעשי, זה נאמר על ידכם, שתאריך היעד של תחילת השנה כי אפילו אתם אומרים שצריך יותר מאשר כמה חודשים לחצי שנה. לכן צריך למצוא, אנחנו מבקשים מכם מצד אחד לזרז אבל לקבוע תאריכי יעד ריאליים שיכניסו לתוך הרפורמה את כל המרכיבים המקצועיים והפרסונליים שכאן דובר בהם. עד כאן.

כמה נקודות. קודם כל הייתי רוצה להדגיש,

אמרתי שהרושם שלי מכל הדיון שנציגי העובדים, למן רופאים ועד עובדים סוציאליים, ככל שהם יהיו שותפים בשלבים יותר מוקדמים הרפורמה תהיה יותר יעילה. ואז אמרתי לפעמים אתה לא משתף נציגי עובדים למרות זאת כי אתה רוצה לפגוע בזכויותיהם. אבל כאן, כשאתה לא רוצה לפגוע,

הרפורמה כמו שהיא נמצאת היום פוגעת במספר אוכלוסיות חלשות, ולא רק את אלה שאתה הזכרת. אני רוצה להזכיר את הנושא של טיפול נפש בגיל הקשיש, קיבל תפנית מוזרה ועצובה מאוד במסמך הטיוטה, אחת מאותן טיוטות, האחרונה שאנחנו ראינו זה מסוף יוני. הפסיכיאטריה של הזקנה נפגעת פה בצורה דרמטית. אותו דבר נכון בקצה השני, בנושא האוטיזם. המסמך, למרות היותו מסמך רפורמטי מוחק אבחנות מסויימות מתוך ספר הפסיכיאטריה אם תרצה, והופך אותן לבעיה של משרד הרווחה. אנחנו פונים לאותם אנשים שעבדו בוועדת שני המפורסמת, התשובה היא זה לא בעיה שלכם. אם חולה נפש יהפוך להיות הומלס זה לא בעיה רפואית, זה בעיה של משרד הרווחה. אז אם המחשבה היא שעל ידי זה שאנשים יעברו להיות דרי רחוב אנשים יעברו לאחריות משרד הרווחה, התחלואה שלהם תיפתר, זו מחשבה מוזרה ביותר. וזו אחת הבעיות המרכזיות.

תודה רבה ד"ר ברק.

אני זוהר ואני מייצג את חמשת בתי החולים הפרטיים. אני חושב שהדיון ברפורמה אמור להתחיל במי עשה את הרפורמה, מי ישב במסגרת הזאת שקבעה את הרפורמה. אני חושב שלצערי הרב אנחנו, חמשת הפרטיים, מביעים את הדעה של הרבה מאוד אנשים במערכת שפשוט לא מעזים להוציא את השם המפורש החוצה, ולא מעזים לעלות על השולחן את הבעיה העיקרית. הרפורמה הזאת נעשתה על ידי ועדה שבראשה עמד בנאדם מסויים, שהוא היום לא נמצא במשרד הבריאות. והרצון לרפורמה הזאת, לפי מה שאנחנו יודעים, לא הוגש שום דו"ח מסוכם, היא הוגשה, כי להכין דו"ח זה דבר אחד ושמישהו יאמץ את זה זה דבר שני, ובינתיים המהלכים נעשים במקביל לזה שהדו"ח מוכן ומשתנים כל שני וחמישי, או פעמיים ביום, לפי החלטות של אנשים מאוד בודדים, והעובדה היא שיש אנשים מאוד בכירים במערכת שאין להם שמץ של מושג. אני מבקש אם אפשר דרך הוועדה לפחות לקבל את החומר הכתוב כדי שנראה בעיניים.

זה היה סעיף ראשון, שכל האנשים בתחום הממשלתי, הפרטי והציבורי יקבלו חוזר עם הטיוטה מה צפוי להם, ואם יהיה צורך לדון בעניין הזה פעם נוספת,

אני פסיכולוג קליני והתפתחותי בכיר במשרד הבריאות. אני הקמתי את המרפאה לטיפול בילד, בנוער ובמשפחה ביפו לפני שלושים ושתיים שנה ואני עדיין מכהן בתפקיד הזה. אני פה לא בשביל לשמור על הכסא שלי, כי אני במילא יוצא לפנסיה בעוד שנתיים. אני פה בשביל סיבות אידיאולוגיות ומקצועיות. שאני חושב שהסגירה של המרפאות הקהילתיות והעברת הטיפול של הלקוחות במרפאות האלה לטיפול של קופות החולים זה הרס להרבה דברים חשובים שנעשים היום בקהילה, ואף אחד לא חשב על מה יהיה האפקט של זה בנגיד מרפאה איזורית, נגיד ביפו, אנחנו משרתים מאה אלף איש, ברמה סוציו-אקונומית מאוד נמוכה. תפצל את המקום שלנו לארבע תת יחידות, לארבע מרפאות, נגיד שיעשה אחד קופ"ח כללית, אחד לאומית, אחד מכבי, אתה מאבד כוח.

זה מה שאמרתי לגב' שטרום, אני חוזר ואומר, אנחנו נמצאים באמצע המרוץ.

זה מטוס שהמריא עם מנוע מקולקל וצריך מהר להוריד אותו לפני שהוא יתפוצץ באויר.

אני רק מבקש מד"ר ברוך להוסיף תשובה. ד"ר ברוך אנחנו רוצים להבין, אתה או ד"ר גרינשפן, בא לכאן מנהל מרפאה, ובאותה שאלה שאנחנו שאלנו על התקנות לטיפול בילד, ובאנו ואמרנו, הוא מטפל, הרי מה אתה אומר, הוא היום מטפל באוכלוסיה נקרא לה מאה אחוז. יש לו ביפו, וזה בשדרות ובירושלים ובפתח תקווה. יש שם ארבע קופות חולים. מטבע הדברים אנחנו נחלק כל אדם לקופת חולים שבה הוא נמצא, ואז יווצר מצב הוא אומר שצוותים שטיפלו אי אפשר לחלק לארבע את היעילות האחת. אם תחליטו שסוג אחד של טיפול, נניח בסכיזופרניה, הוא יהיה במכבי, לכל קופות החולים, וסוג שני של מחלה יהיה במרפאה אחרת, אז מה הועלנו, אז שוב אדם יצטרך ללכת לשתי מרפאות.

שמענו מהיושב ראש שהרכבת כבר יצאה מהתחנה. קודם כל הרכבת בדרך להתרסקות. אז אני מבקש שנעצור אותה, אפילו אם היא יצאה. דבר שני, היושב ראש בעצמו דיבר על תכנית ההינתקות שגם יצאה מהתחנה, אבל היושב ראש רוצה לעצור אותה. אז אני אומר במקביל לאמונות של היו"ר יש לי את האמונות שלי. מתוך שלושים ושתיים שנה בשטח. קופות החולים יש לי ניסיון איתם. הם עובדים בשיטה של קבלנות. הרבה מהעבודה שנעשית היום בילדים ונוער, אני רוצה לומר משהו לפרופ' שמיר, פרופ' שמיר בעד טיפול פרטי בבית. אני לא מתנגד, אבל ההורים שיש לנו ביפו, המטופלים שיש ביפו, אף אחד לא יקבל אותם בבית. הם צריכים מרכז קהילתי שיכיל את הצרכים שלהם. זה לא מטופלים שצריכים את הבית.

אני גם רוצה להזכיר לפרופ' שמיר שששים אלף מטופלים נמצאים במרפאות. בשנת 2003 משרד הבריאות רשם שיש ששים אלף מטופלים במרפאות. הם צריכים מענה גם בעתיד. אין מענה בינתיים לחולים האלה. הגישה הקהילתית של המרפאה הקהילתית היא גישה,

אני שואל אותך, נניח שאתה ביפו ואתה מנהל מרפאה. המרפאה שלך עמוסה מאוד. כמה חולים יש בה?

שלוש מאות שבעים מטופלים כרגע.

תאר לך שמחר אני בא אליך, אני עוד תופס אותך לפני הפנסיה, ואני אומר לך ד"ר רובינרויט, אנא ממך, אתה וכל הצוות שלך אני פותח לך כאן אולם, בקופת חולים כללית. נכון שלא יהיו שלוש מאות חמישים בגלל שיש רק מאתיים שמונים חברי קופת חולים כללית ביפו, אבל אתה מקבל עכשיו ואתה עושה אותו דבר, אותם עובדים, אותו טיפול, חוץ מדבר אחד, שגם אתה בא ברגע שיש לך, אתה יודע שאותו חולה יש לך למעלה, בקומה ב', יש לו את הרופא הפנימי שלו, וכאשר אתה רוצה להעביר אתה לא צריך לעבור ממקום למקום אלא אתה אפילו יכול לשבת בלילה עם הרופא הפנימי כדי להעביר אינפורמציה. נניח. עכשיו תגיד לי, נניח שהשתגעו המדינה, לא ניכנס כרגע, אבל אם אני אומר לך דבר כזה, מה רע בזה?

אם לא ישתנו התנאים המקצועיים, תנאי העבודה שלנו, אין לי התנגדות לזה. אבל מתוך הניסיון שלי בעבודה משותפת עם אנשי מקצוע במקצועות פרה-רפואיים של קופת החולים אני מוצא שהם במצב אחר ממה שאני. למשל, אני רוצה להיפגש עם עובד פרה-רפואי בקשר לילד שאנחנו בדקנו והם בדקו. אומרת לי העובדת אני לא מקבלת תשלום עבור שיחות עם אנשי מקצוע אחרים. אני רק מקבלת פר טיפול שאני עושה במרפאה. אין עבודת צוות, אין עבודה בקהילה, היא לא יכולה ללכת לבית הספר.

עם כל הכבוד, אני אדם לא מקצועי, אבל אם אני צריך לבחון, אתה דיברת עכשיו בעד הרפורמה, ולא נגד. בגלל שמנהל המרפאה, היא היום אומרת לא נותנים לי להתייעץ עם מי שהוא משרד הבריאות, זה לא תפקידי, אני עובדת קופת חולים. אבל מנהל המרפאה המשותפת שיגיד שצריך לעשות את הכל יחד הוא ישב ויגיד עכשיו הנחיה, יש צוות.

היום המערך ההתפתחותי של קופת חולים כללית באיזור יפו ודרום תל אביב אין להם פסיכולוג. יש להם את האחריות על המערך ההתפתחותי אבל אין להם פסיכולוג. למה אין להם פסיכולוג, כי אין להם תקציב לפסיכולוג. כי המרפאה לא הקציבה תקציב לפסיכולוג. הם אחראים על מערך התפתחותי. עכשיו מה שאני רוצה להגיד,

בעוד שנתיים כשיהיה לך זמן אני אזמין אותך לכאן, תשב כל ישיבה, המחדלים והבעיות. כשאותו רופא, לא כשאין רופא התפתחותי אלא שאותו רופא רוצה לתת את הכדור הכי יעיל היום אומרים לו זה לא בסל הבריאות. זאת אומרת יש המון בעיות. כל זה צריך להיות מתוקן. אבל השאלה היא בדוגמא שאתה נתת, אני לא מדבר כרופא, אז אני בא ואומר, בדוגמא הראשונה שנתת, אם אתה שואל אותי איפה יותר קל לפתור אותה, שהעובדת הפרה-רפואית תדבר עם הרופא באותה מרפאה, באותו בניין, באותו ארגון, או לתת לה תוספות על איזה אדם שנמצא במשרד הבריאות, אני מבין.

אבל זה לא בסל השירותים.

אבל גם היום זה לא בסל.

היום זה כן. היום דרכו אנחנו עובדים בקהילה.

אבל כאן העלה ד"ר קרל נושא שהוא לא יכול לדבר עם מישהי מקופת חולים, אז אני אומר לך,

אני יכול, העובד לא יכול כי הוא מקבל כסף עבור החולה,

בסדר, זה יתוקן, יש הרבה דברים לתקן.

אני מדבר על קונספציה. הקונספציה שזה תשלום עבור טיפול. רק אני רוצה לציין, ועדת אמוראי הביעה התנגדות להעברת טיפות החלב לקופות החולים, יש לי פה את הסיכום של הוועדה ודו"ח מבקר המדינה שהתפרסם בסוף אפריל מתח ביקורת שהקופות לא דואגים למצב המערכתי, גם מכבי, גם כללית היום, הולכים על קניית שירותים פרטיים.

דו"ח אמוראי טיפל בבריאות הנפש?

הוא עוסק בבריאות הציבור. ואנחנו גם צריכים לחשוב, לא רק על בריאות אלא לשלוח חולה, בריאות הציבור.

דו"ח אמוראי לא חשב שהוא צריך להגיד את אותם דברים מה שהוא אמר על בריאות הילד על בריאות הנפש.

הם לא בדקו.

מה זה לא בדקו, למה הוא בדק בריאות הילד, זאת אומרת כאן, הם בדקו את כל מערכת הבריאות, הם לא אמרו את זה על בריאות הנפש.

אני פסיכולוגית ראשית בבריאות הנפש פתח תקווה ואני רוצה לשאול שאלה נוספת שלא עלתה לגבי הכשרה וחינוך הדור המקצועי הצעיר. אין ברפורמה ולו איזכור אחד לגבי נושא ההתמחות וההכשרה, שהוא על פי חוק נדרש, לפחות לגבי פסיכולוגים. אני חושבת שרוב ההתמחויות נעשות במרפאות הציבוריות לבריאות הנפש, אין איזכור שלהם, אין תימחור שלהם, ודאי שקופת חולים לא תהיה מעוניינת לשלם עבור ההתמחות. ובנושא ילדים ונוער, שיש מצוקה כל כך גדולה, לא רק פסיכיאטרים, עם כל הכבוד, מטפלים בילדים. תינוק לא זקוק לפסיכיאטר מייד, גם פסיכולוג יודע, ולעשות עבודה יוצאת מן הכלל עם ילדים ונוער. וצריך לא רק לשמר אלא להוסיף מקומות המתמחות. יש לי היום שמונים פניות להתמחות פסיכולוגים במרפאה, ומשתחררת לי מלגה אחת. מה אני עושה עם כל הפסיכולוגים שסיימו לעבוד ואין להם מקום עבודה.

תודה רבה. אני חושב, בסיכום שלנו, שאנחנו דיברנו על סגירת הפערים במתמחי נוער וילדים, צריך לקחת בחשבון את כל הנושא הזה איך ליצור יותר כוח אדם ולתקצב אותו במסגרת הרפורמה. זה צריכים לקחת בחשבון.

אני רוצה להגיד שני דברים. אני חושב שהדבר האמיתי שצריך להגיד שהמצב היום בשירותי בריאות הנפש הוא מחפיר, הוא מתחת לכל ביקורת, ואולי יש מוקדי מצויינות, זה נכון, אבל המצב של המדינה הוא מתחת לכל ביקורת בכל מדד שאנחנו רוצים לקחת. אז אני חושב שהרפורמות הן לא אולי אלא הכרח.

דבר שני, היתה ועדה שהגישה דו"ח שכלל הרבה אלמנטים, הוועדה הזאת היתה רב מקצועית והיו בה הרבה אנשים, גם נציגי ועדים והיו אנשים מקצועיים. בשנה האחרונה חלו שינויים באותו דו"ח. הוועדה הניחה שהמרפאות הציבוריות ימשיכו. העניין הזה צמח יותר מאוחר. וגם דברים לא חשובים, כמו כמה כסף, באיזה מנגנונים. כל הדברים האלה לא נאמרו, ואנחנו מעמידים מערכת שלמה במצב של אי ודאות, האי ודאות הזה הוא לא אי ודאות של חודש ולא של חצי שנה אלא של שנים. ומעבר לכל הקיצוצים ששמענו,

האם יכול היה להיות שלצורך יישום הרפורמה משרד הבריאות דיבר עם קופת חולים כללית ואתה לא היית יודע מזה?

לא יכול להיות.

יפה, אז מה אומר פה פרופ' מוניץ, הוא אומר כאן שלא רק שלא שיתפתם את העובדים אלא את הצמרת הצמרת הצמרת של אלה שצריכים לקבל את הרפורמה, להיות המקבלים, גם אותם לא שתפתם.

אני רוצה להגיד שבגדול, הרי אף אחד שיושב פה לא מתנגד לרפורמה, בניגוד לרפורמות אחרות. אנחנו מדברים על הדרך. אי אפשר לעשות עקוב אחריי, אני רוצה להגיד לכם, איך אפשר לקבוע תאריך יעד כשאני שומעת שיש עוד טיוטה חדשה. אז אם ישבתם ודיברתם אז על מה שדיברתם איתנו קודם לא קיים. וכל רגע מכניסים עוד נושא ועוד נושא ועוד נושא.

אני רוצה להגיד לכם, אני מציעה לכם, קודם כל תשבו, לא רק עם ועדים, עם המקצועיים שבאים ואומרים על ההכשרה המקצועית וכן הלאה, אני יודעת שבפסיכולוגים צריך להיות אחד, צריך לקחת אותו להוציא אותו מהמערכת במקום שמישהו ייכנס להתמחות. זה לא יכול להיות דבר כזה במדינה. אתם חייבים שיהיה לכם עתודה לעתיד. אבל מה אני באה ואני אומרת, קודם כל תשבו. שיהיה לכם פעם איזה שהוא מסמך, ששר הבריאות אמר שיגיש. אני רוצה להגיד לכם, אני רק לפני שבועיים, ישבו אתי, קודם על איחודים, נס ציונה, פתאום אני מקבלת, בדרך לא דרך, איזו טיוטה, שאף אחד לא חתום עליה. אז אני רוצה להגיד לכם, קודם כל תגידו שאתם מבטלים את ההסכמים הקודמים. אז יש דבר חדש, אם זה דיון חדש אז תגידו. אתם מבלבלים את האנשים, ולא בחינם אנשים פה חוששים, כי לא יכול להיות דבר כזה שכל פעם, ברפורמה שקיבלתם, אף אחד, לא בנמלים, לא בשום מקום, לא קיבל את ההסכמה כמו שקיבלתם פה מקיר לקיר. אבל לא יכול להיות שכל יום אתם עושים טיוטה.

אז אני מציעה לכם דבר אחד, אל תבלבלו, כי אחרת באמת תצטרכו לאשפז יותר אנשים ממה שמאושפזים פה ויגדילו את מספר המיטות. כי כשאנשים לא יודעים, ולא יכול להיות דבר כזה, תקשיבו לי, אם גם משחררים חולה מבית חולים רגיל, פה אתם לוקחים אנשים ששכבו שנים, לא מכירים דרך אחרת, וזורקים אותם. אז אני באה ואני אומרת דבר אחד, אני אגיד לך, זה משפט אחרון שאני באה ואומרת לאוצר, למעשה בגדול אתם לא רוצים לשים כסף. צריך לדון כל דבר לגופו של עניין ולא לערבב אחד בשני. אם בנאדם צריך להיות מיטה בבית חולים הוא צריך להיות, ואני לא אומרת בכפיה חס וחלילה, אם בנאדם צריך לקבל בקהילה אז תתנו לקהילה. אבל אתם לא רוצים בסופו של דבר לשלם כלום.

ד"ר ברוך, אני רק רוצה לפני שאתה מדבר לבוא ולומר, את הסיכום שלי כבר אמרתי, אני חושב, ואני אומר את זה לך ולד"ר גרינשפן, אם היה השר הייתי אומר לשר, אתם גם לא יכולים לעשות כפי שכאן הרושם, ואני כאן משתמש בדבריו של ד"ר מוניץ, אתם לא יכולים לעשות גם משא ומתן שאולי האוצר מעוניין בו אבל זה משא ומתן שמסאב ומוריד את רמת המערכת. גם אתם צריכים לקבוע איזה דד ליין. ולבוא ולומר תכינו את הכל, אם בסוף אחרי כל זה האוצר בא לתת מאתיים עשרים, נניח מאה חמישים, לא משנה, יכול להיות שאפילו יוריד עוד משהו לשירותים אחרים, אבל זה מה שדרוש. אתה נותן לנו את זה, נעשה. אם לא, תשפרו את המערכת הקיימת. זאת אומרת מה שקורה, בגלל שאנחנו שואפים לרפורמה, הרפורמה מתמשכת ומתמשכת ומתמשכת, חלק בגלל ויכוחים עקרים עם האוצר, שלא רוצה לתת כסף ולא רוצה לתת מאתיים עשרים, אלא הוא מוציא לכם את הנשמה ובסוף רוצה לחסוך כסף, ואתם לא מסוגלים, כי באמת קשה לצמצם על כמה שכבר צמצמתם, לכן אנחנו רוצים את הרפורמות במצב הקיים. לכן אני אומר גם אתם צריכים לקבוע דד ליין ולבוא ולומר אם האוצר הגענו, מיצינו את עצמנו, עכשיו אתה צריך לתת מעבר לכל כך וכך. אתה לא נותן, אז בואו נחזור עם זה לסיכום בלי רפורמה. אבל לא יכול להיות שזה יימשך ויימשך.

נגע ד"ר גרינשפן בחלק מתהליכי השיפור, יחד עם זאת אני אומר כאן מעל במה זו, תקציב בריאות הנפש נמצא בגרעון של חמישים מליון או שמונים מליון שקל הגרעון. ואני אומר שעם זה יש גבול למידת השיפור שניתן לעשות. ואנחנו בגרעון הולך ומתמשך, וזה התחושה שכולם מדברים על ההתייבשות, נכון, יש בעיה של ועדת החריגים, שלא מאשרת, קשה לקבל אנשים חדשים, ללא קשר לרפורמה, ואני אומר שאנחנו עובדים בהחלט במצב יותר קשה, אם לא תהיה רפורמה,

בואו נקבל את זה כסיכום, אני אומר את זה, זה סיכום הוועדה, אתם תקבעו רגע מסויים, היום, עוד חודש, לא משנה, ואתם באים בדיון עם האוצר ואומרים לו או שאתה בא ומשלים את מה שצריך וניגשים לרפורמה או שאנחנו מעבירים את כל הכוח, עוצרים ברפורמה ואומרים הלכנו עם האוצר כברת דרך, אבל העקשנות שלו לא נותנת לנו להמשיך, והולכים ומשפרים את המצב.

ראשית אני לא מתכוון להפנות את האשמה בצורה כל כך גורפת לאוצר,

אנחנו לא שותפים להם להשגת האמצעים כי כל תשובה מקבלים יש רפורמה. יגידו ניסינו, הלכנו, הוציאו לנו את הנשמה, היינו מוכנים לכל דבר, אבל האוצר בגלל איקס מליונים לא מוכן, אנחנו נעשה כאן מאבק. אבל אי אפשר שמצד אחד כולם חוזרים על הרפורמה, הרפורמה תקועה בגלל ויכוחים עקרים.

אנחנו עושים כרגע את הדיון התקציבי לשנת 2005, ששגיא שותף בו כאילו שאין רפורמה. זה מה שאנחנו אומרים מבחינת מה שיהיה בשנה הבאה לגבי שיפורים. האם נקבל את הכסף, אני לא יודע, אתם בטח תהיו מעורבים בכל הדיונים על תקציב 2005 ואתם מכירים את דרישת האוצר הדורשת קיצוץ בתקציב המדינה, ואנחנו אומרים שאנחנו שותפים לכך שככה אי אפשר להמשיך. יחד עם זאת אני רוצה להתחיל לענות לחלק מהשאלות שנשאלו. בעיקר בתחום אמבולטוריקה.

טוען ד"ר רובינרויט מה נותן היום הקופה וסגירה כזו או אחרת. אם מישהו חושב שמה שיש היום הוא שיהיה, הוא לא מבין את הרפורמה ולא החליף את הדיסקט. הקופות ברגע שיקבלו את זה לאחריות יודעות לתת, בדיוק כמו שהן יודעות לתת טיפול טוב בתחום הגופני הן ידעו לתת טיפול טוב בתחום הפסיכיאטרי. אני רוצה גם להגיד, מרפאות רמת חן ומרפאות טלביה שהן שתי מרפאות בריאות הנפש שהן טובות ונמצאות באחריות קופת חולים כללית והיא עושה את זה לתפארת מדינת ישראל,

אתה יודע מה קרה היום בטלביה, אנחנו מדברים אתם, המצב שלהם מאז שהכניסו לשם את הרפורמה, זו היתה תחנה מפוארת והיום הם עובדים לפי תכנית החזויה של הרפורמה, יש להם הקצבה של מטופלים, לפני שהוא סיים טיפול אומרים לאדם סליחה, המכסה שלך נגמרה, לך הביתה, ואנשים עוברים מתחנת טלביה הנהדרת, שאני הכרתי אותה במשך עשרות שנים, הם באים אלינו לקבל המשך טיפול. ואם אתם תסגרו את המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש המטופלים מטלביה ומהתחנה בפתח תקוה לא יהיה ללכת לקבל עזרה.

לגבי נושא של פיצול תחנות בריאות הנפש, זה מוצג גם בתכנית הרפורמה,

אומרים לך ששתי המרפאות שאמרת לתפארת מדינת ישראל הן לא לתפארת מדינת ישראל, בגלל שהחולים, יש מספר שאומרים אתה צריך לקבל את המכסה הזאת, גמרת את המכסה, יש עדיין את המרפאות של משרד הבריאות, שם ודאי מקבלים אותם בזרועות פתוחות.

התשובה שאני אומר, רבותי, זה לא נכון.

יש עליה בתפוקות של טלביה, הם רואים יותר ויותר אנשים, שולחים אליהם מהמרפאות האחרות בירושלים. זו הטעות הכי גדולה.

אני שואל אותך האם בשירותי אותן מרפאות יש מצב שיגידו לחולה שעדיין צריך טיפול מכסתך נגמרה. האם עצם המושג הזה קיים בכלל במרפאה.

התשובה היא לא.

זאת אומרת שגב' שטרום או החולה שבא אליה המציא דבר שלא היה ולא נברא.

אני לא יודעת על מה היא מדברת, אני לא עובדת בתוך המרפאה, אני מצפה שאם יש בעיות הן לא יעלו כאן וייפתרו כאן.

אין לי בעיה אתם, אני מקבלת את המטופלים.

גב' שי, אנחנו פתחנו סוגריים, זה לא שייך. אנחנו מטפלים גם בבעיות פרטניות. אי לכך אני מבקש ממך, אני פונה אליך ומבקש ממך לקבל אחר כך מגב' שטרום את שם החולה, לבדוק מה קורה במרפאות, ואני מבקש לכתוב לי תשובה בכתב מה קרה ששם יש רושם כזה על מכסות, כאשר לא צריך להיות כך. ואולי צריך לתקן משהו.

דברו עם הפסיכולוגית הראשית של טלביה .

לגבי נושא הסגירה, מדובר על סגירה או העברה. הדגש הוא על העברה. כאשר קופת חולים אחת לוקחת את האחריות על המרפאה ונותנת שירותים לכל שאר הקופות. ברור לרמת חן שבעידן לאחר הרפורמה היא תצטרך לתת שירות לכל הקופות וגם אפילו ההסכם מתייחס לדרכי ההתחשבנות בין הקופות על מתן הטיפול.

זה לא מה שאתה אמרת לי. אני שואל אותך, רמת חן, הדוגמא שאתה נתת עכשיו, עוברת למה, היא שייכת לקופת חולים, אז איזו דוגמא נתת,

רמת חן זו מרפאה של כללית. אנשי האיזור יופנו לטיפול בעידן לאחר הרפורמה. מכבי לצורך העניין תרכוש שירותים ברמת חן. יש לזה דרך התחשבנות, זה מוגדר,

אני רוצה להבין, אתה בא ואתה אומר שמרפאה של קופת חולים כללית תיתן שירותים לשלושת הקופות האחרות גם.

אמת.

ואז אני שואל אותך, כל מה שאתה אמרת במצגת, הסברת שמחברים את הרופאים ורופאי המשפחה, וזה כל הרעיון של הרפורמה. אם אני לוקח ואני שם במרפאה אחת, אבל אם זה מצב,

מה שהיה הוא לא מה שיהיה. אנחנו מדברים על זה שברגע שתעבור רפורמה בבריאות הנפש לא כל דבר צריך מייד להגיע למרפאה הרב צוותית. לא כל מקרה כזה. זה המקרים היותר מורכבים. המקרים יחולקו בעקרון לשלוש רמות. חלק יעבדו ברמת רופא המשפחה, בין אם על ידי רופא המשפחה, בין אם על ידי ייעוץ שהקופה תדאג לתת לרופא המשפחה, שזה איש מקצוע. הרמה השניה זה טיפול באותה מרפאה ראשונית על ידי איש מקצוע. עובד סוציאלי, פסיכולוג, אולי פסיכיאטר, שיגיע למרפאה הראשונית. הרמה הבאה זה באמת אתם מטפלים עצמאיים, שילכו למרפאות פרטיות, כמו שבמילא שבעים אחוז, כמו שציין נכון להיום פרופ' שמיר הולכים, מסתדרים דרך הקליניקות הפרטיות, בתשלום שיגיעו להסדר קופות החולים. רק הרמה העליונה באמת של אותם חולים מורכבים יצטרכו ללכת לאותן מרפאות רב צוותיות. נכון, המרפאות הרב צוותיות זה אפשרות טיפול, ודאי שלא תפרק את זה, אלא אם יש מקום של הרבה אוכלוסיה. אבל אם אתה הולך למשל לעיירה כמו שדרות הרי ברור לכל שלא כל קופה תקים בכזאת עיירה מרפאה רב צוותית. אין את האפשרות. אז שם תקום מרפאה אחת שתיתן שירות לכל הקופות. האם זה הדבר האופטימלי, אני אומר כן, לדעתי המקצועית ולדעת רבים.

האם ההסכם הזה מחייב את אחת הקופות להקים מרפאה רב צוותית בשדרות? יש לך את זה בהסכם?

עוד פעם אני חוזר ואומר, בהסכם כתוב במפורש שהמועצה הלאומית לבריאות הנפש תגדיר את מספר המרפאות הרב צוותיות שצריכות לקום במדינת ישראל. אתה חבר המועצה,

אתה אומר שהמועצה הלאומית לבריאות תקבע את מספר המרפאות הרב צוותיות, ויהיה הסכם ברור שיוטל על קופות חולים להקים את המרפאות האלה.

שיוטל על קופות החולים וכתוב שם במפורש, ויש את הנספח של סמכויות הרפורמה שעדיין לא סיכמנו עם האוצר, בשלב זה זה עדיין כנספח, מה הסמכויכות, והנספח מדבר גם על זה שהעברה תקציבית מותנית בפתיחת המרפאות הרב-צוותיות ובמתן פתרונות בשטח, ולפני זה לא תיסגר אף מרפאה שלנו.

אם היום יש איקס מרפאות רב צוותיות אתה חוזה שלא יופחת מספר המרפאות הרב צוותיות.

אני חוזה שלא יופחת מספרן.

הולכים לסגור מרפאות רב צוויות עם תשתית קיימת, עם ניסיון של הרבה שנים.

הוא אומר לך שחלק הוא יעביר, הוא יעביר לקופת חולים כללית.

בנושא בריאות הנפש לחולה ולמשפחה אין כיום ביטוח. זה פירוש הדבר שכבר עשר שנים שקיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי,

אבל אם זה ייכנס לחקיקה לתוספת השניה אז יהיה ביטוח.

יש הסכמה עם האוצר עקרונית ללא סכום שלתת תקציב נפרד להקמת התשתיות.

לגבי נושא של איגודים מקצועיים, לפחות בתחום הפסיכיאטריה, בהתייחס למה שאמר ד"ר ברק, ד"ר שניידמן, היושב ראש היוצא של האיגוד הפסיכיאטרי בישראל והיושב ראש הנכנס של האיגוד היו שותפים בחלק גדול מהדיונים. לגבי נציגי עובדים ישבנו ישיבות ראשוניות וחלקיות עם נציגי העובדים, עם אילנה כהן. ההבדלים בטיוטות, לפחות בשתי הטיוטות האחרונות הם לא גדולים. ברפואה הגופנית ההתמחות נעשית, והכל בידי הקופות. מה, בילינסון אין לו מתמחים? גהה היום אין לו מתמחים? אני בוגר גהה. ההתמחות וההכשרה,

אני חושבת שצריך לשבת בלי כבוד השר, ואולי מולך, צוות גדול של אנשים כאן, כדי לרדת לפרטים, כדי לעבור על הסעיפים.

אבל אנחנו חוזרים ואומרים, אנחנו נגיע לשלב של ירידה לפרטים, ודאי. ודאי אחרי שיהיה ברור, אחרי שהממשלה תסכם מה שהיא הולכת לסכם, ללא כל קשר לזה שנוציא את מה שאמרת, את העדכונים, המשא ומתן וירידה לפרטים אחרי שהממשלה מגיעה להסכמה מה קורה. מפני שאחרת על מה אני ארד לפרטים אם אין לי עדיין הסכמה עם האוצר.

אמרתם שאתם תוך שלוש שנים סוגרים מרפאות. עשרים וחמישה אחוז בשנת 2005 כתבתם. שלושים וחמישה אחוז מהעובדים יצאו מהמרפאות בשנת 2006 ובשנת 2007 ארבעים אחוז.

לגבי נושא של תעסוקה עתידית, ודאי, התוספת של המאה שבעים מליון שקל שאמורה ללכת לקהילה זה בהחלט יתן תוספת של תעסוקה עתידית לאותם אנשים שיוצאים היום בסוף ההתמחות. כיוון שהקופות ישכרו אותם תמורת אותם מאה שבעים מליון שקל.

אבל אין התמחות.

אתם מערבבים דברים שאינם קשורים. הרפורמה אכן לא עוסקת בבעיה של ההתמחות, זה בעיה של המשרד, ללא כל קשר. זה לא נכנס בתכנית הרפורמה. זה לא חלק מהרפורמה. אני גם לא דן פה במשבר הנמלים במדינת ישראל. כי הם לא חלק מהרפורמה בבריאות הנפש.

אם אתה מדלדל את המרפאות אין יותר התמחות.

אבל זה חלק מהתיקצוב שיהיה קיים. אין ירידה בתקנים להתמחות.

אני מאוד מבקש, אני בתור נציג הורים, אני כבר הפכתי לפסיכולוג של הורים גם. אני מצטער, אני לא רופא, אני לא כלום, אני אבא של מאושפז. פה כולם מדברים על כסף, כולם מדברים על כל מיני דברים, על כל מה שלא קורה. אף אחד לא מרגיש את הכאב, אף אחד לא יודע מה אנחנו מרגישים, אף אחד לא יודע מה אנחנו עוברים יום יום בבית. הרפורמה הזאת היתה כדור טועה, שאחר כך כיוונו למטרה וממשיכים להזיז את המטרות בצורה כזאת או בצורה אחרת. זה לא שבאו עם תכנית שישבו עליה מהרגע הראשון, נכנסו לפרטי פרטים והוציאו אותה לפועל.

מה שאני מבקש, כל הנושא הזה של פגועי נפש, זה שיש פגוע נפש זה לא פגוע נפש בלבד, יש מסביבו עוד אנשים. זה כמו שאני לוקח אבן ואני זורק אותה כרגע לאיזה שלולית מים. היא יוצרת טבעות. אני לוקח את הטבעת הראשונה, שזה ההורים, האחים והאחיות. אתם באים, רוצים לקחת את אותם חולים ולפזר אותם בכל מיני מקומות. מדברים פה רפורמה בקופות חולים. אשתי התקשרה לקבל כדור נגד סכרת, חצי כדור ליום, אומרים לה לכי תקני אותו באופן פרטי. והוא נמצא בסל התרופות. למה, כי הוא לא מגיע, מקבלים אותו רק משתיים ומעלה. הרפורמה הזאת מיועדת אך ורק לאנשים עשירים. למי שעני הוא הולך ויירמס. אני מבין, כל המלומדים האלה לא יודעים לקרוא, ויודעים לקרוא רק מה שכתוב בדם. כמו הבחור שבא להתאשפז ולא קיבלו אותו ודחף את הבחורה מהגשר. זה מה שמדינת ישראל רוצה לקבל.

רבותי, זה לא יכול להימשך. לא יכול להיות שיושב פה נציג האוצר ואומר אני לא מתקצב כסף בגלל שלא סגרו מיטות. זאת אומרת הכסף של המיטות זה התקציב שלכם. מדינת ישראל, אנחנו מדברים על מדינה נאורה. קודם כל צריך לתת את השיפורים ואת מה שמגיע לחולה. במשך שנים רמסו את הפסיכיאטריה. לא נתנו לה אפילו מה שמגיע לה בחוק. היום אתם באים ודנים אתנו על כל מיני דברים קטנטנים, שוליים, להעביר אותו לקופת חולים, להעביר אותו לשם. אותו חולה לא מסוגל לרוץ. חולה שמחליף מטפל הוא בבעיה. הוא מאבד את כל הכיוון שלו. עד שמאפסים אותו זה יכול לקחת חודשים ושנים. אתם מדברים שאתם לא מצמצמים, בבקשה, אני בוקר וערב בבית חולים נמצא. מצוות שהיה עובד של עשרה אנשים בקושי יש חמישה אנשים. הצוות עובר משמרת לילה, משמרת אחר צהריים, משמרת בוקר. מייבשים את החולה פה. מייבשים את החולים.

תודה רבה. עכשיו אני חוזר על כל הסיכומים שעשינו ופונה לאנשי משרד הבריאות. המצב הזה לא יכול להמשיך. אתם חייבים להחליט יחד עם משרד האוצר, עם כל הבעיות שהועלו כאן, ובעיקר הועלו כאן בעיות של חוסר שיתוף פעולה ואינפורמציה. ברגע שהעניין נמצא ואין אינפורמציה אז השמועות תופסות מקום פי כמה. ולכן אתם צריכים לעשות מייד את האינפורמציה, את כל מה שדיברנו על שיתוף פעולה עם מנהלי המרפאות, נציגי האיגודים, ויחד עם זאת אם האוצר לא בא לקראתכם, הייתי אומר עד תחילת 2005, צריכים להפסיק מייד את כל ההכנות ולהתחיל לשקם את מערך שירותי הנפש במתכונתה הקיימת במשרד הבריאות, ועל זה נעזור לכם להיאבק. אם האוצר לא מבין שכאן יש לו הזדמנות לרפורמה אלא הוא צריך להיות יותר גמיש ולסכם אותה כדי שיהיה את כל הסיפור, אי אפשר להמשיך באי ודאות מצד אחד והתייבשות מהצד השני. תודה רבה. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 11:45