כנסת פתוחה

__ניסיונות התאבדות של בני נוער

5
הוועדה לזכויות הילד
21/06/2004
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני


פרוטוקול מס' 64
מישיבת הוועדה לזכויות הילד
יום שני, ב' בתמוז התשס"ד (21 ביוני 2004), שעה 09:30

ניסיונות התאבדות של בני נוער

חברי הוועדה: מיכאל מלכיאור – היו"ר

זוהר חמו מפקח – אגף תקון ונוער מנותק, משרד
הרווחה
מרים פבר פקידת סעד ארצית, משרד הרווחה
יוכבד סימנטוב מפקחת על מצבי לחץ ומשבר – שפ"י, משרד החינוך,
התרבות והספורט
ד"ר יעקב פוליקביץ בריאות הנפש, משרד הבריאות
מרים בודהיימר משרד הבריאות
ציונה חקלאי מנהלת תחום מידע, משרד הבריאות
סא"ל גדי לובין ראש ענף קליני, קרפ"ר, צה"ל, משרד הביטחון
סנ"צ סוזי בן ברוך רמ"ד נוער, המשרד לביטחון פנים
פרופ' ישראל אורבך אוניברסיטת בר-אילן
ד"ר אסתי גלילי בית החולים הדסה עין כרם; יושבת ראש האיגוד
הישראלי לפסיכיאטריה לילדים ולנוער; נציגת איגוד
רופאי הילדים
גלי הופמן ועד ארגון ההורים בירושלים; נציג ארגון ההורים
הארצי למערכת החינוך בישראל
מירה קרני מנהלת מחלקת נציב קבילות הילדים, המועצה
הלאומית לשלום הילד
ג'רי לבנסון פסיכולוג, הסתדרות הפסיכולוגים
זיו חן מחוז הדרום, מועצת התלמידים הארצית
יניב לוי יושב-ראש הוועדה המשפטית הארצית, מועצת
התלמידים הארצית
יעל רז תהילה – ארגון ילדים הומואים ולסביות

רחל סעדה

דקלה אברבנאל



ניסיונות התאבדות של בני נוער

שלום לכולם. אני פותח את הישיבה בנושא ניסיונות התאבדות של בני נוער. קודם כול נשמע את דבריו של פרופ' אורבך.

התאבדות היא סיבת המוות השנייה והשלישית. קשה מאוד להתייחס לסטטיסטיקה בנושא זה כי שיעורי ההתאבדות משתנים אחת לשלוש או לארבע שנים, ולכן הנתונים אינם מדויקים.

בארצות-הברית בגילים 10-24 יש 14 מתאבדים על כל 100,000 נפש. אין לנו נתונים מדויקים על מה שקורה בארץ. אם מתחשבים במה שקורה בצבא, אנחנו מתקרבים לנתונים של ארצות-הברית.

כלומר, אין לנו מידע. אני מבין שחלק מזה הוא משום שלא הגדרתם.

כשאנחנו באים למשרד הבריאות או למשטרה אנחנו מקבלים דיווחים שונים.

אין תיאום בין משרד הבריאות למשטרה?

עד כמה שידוע לי.

כי המספר גדול בהרבה.

כאן זה עד שנת 1995.

כלומר בעשר השנים האחרונות יש פי שלושה התאבדויות בארץ?

כן. בהנחה שהמספר הזה ייצג נכונה את המצב אז. ייתכן שגם הוא לא מדויק, אולי היה אז תת-דיווח.

בשנים האחרונות, זה חצי דיווח סטטיסטי וחצי אינטואיציה לגבי מקומות שאין בהם סקירה, יש ירידה בהתאבדויות בכלל בעולם. לגבי מתבגרים, זה תלוי באיזו ארץ מדברים. אנחנו די דומים לעולם.

אבל אתה אומר שאצלנו יש עלייה.

שוב, אני מתייחס לשנתיים או לשלוש השנים האחרונות. מדיווחים בכנסים, ממפגשים עם אנשים ומסטטיסטיקות של מדינות אחרות מסתמנת ירידה כלשהי. אבל שוב, זאת לא תמונה יציבה ולא מהימנה.

יש דמיון מדהים בהתאבדויות בין ילדים ובני נוער למבוגרים. זה מדהים – הן בצורות ההתאבדות, בסיבות להתאבדות, בתמונה הדמוגרפית. נשים מנסות להתאבד פי ארבעה עד חמישה יותר מגברים. גברים מתאבדים פי ארבעה יותר מנשים. נשים יותר מדוכאות, גברים יותר מתאבדים. זאת תופעה תרבותית כלל עולמית, מרתקת.

כלומר הן פחות מצליחות?

זה קשור לנגישות לאמצעים.

הסיבות מורכבות. פרט לכמה מקומות בעולם, זה המצב. כך זה גם אצלנו בארץ.

זה פער של פי 15-20 בהצלחות, לפי מה שאתה אומר. ידוע שנשים מנסות יותר להתאבד, אבל זה פער עצום.

מהבחינה הזאת אני לא יודע מה יותר כדאי להיות.

לגבי שיעור ההתאבדויות לעומת ניסיונות ההתאבדות: כאן זה מוטה כלפי מטה. כתוב כאן שיש עשרה ניסיונות על כל התאבדות. זה נע בין 40 ל-200 ניסיונות, תלוי באיזה מחקר מסתכלים ובאיזה מקום בודקים. יש היום דיווחים שלפיהם על כל התאבדות מוגמרת יש כ-200 ניסיונות התאבדות.

אגב, ניסיונות ההתאבדות אצל מתבגרים, בניגוד למצב אצל המבוגרים, הם תופעה מגפתית. הכי הרבה ניסיונות התאבדות יש אצל המתבגרים, בארץ וברחבי העולם. הניסיונות הם ברובם ניסיונות שלא יובילו למוות. מבחינת המוטיבציה מדובר בקריאה לעזרה, איתות על מצוקה, דינמיקות של משחקים עם המוות.

תודעת המוות בגיל ההתבגרות פורצת עם כל מיני דברים אחרים. בעצם זאת הפעם הראשונה שהמתבגר או הילד המתבגר מבין שחיים ומוות הם עניין של בחירה. עד אז הוא חי כי הוא חי. פתאום, עם ההתפתחות הקוגניטיבית והעניין הפילוסופי במה שקורה לא רק בו ובסביבתו אלא בעולם כולו, בקיום, עולה גם הנושא של תודעת המוות. זה משתלב עם נטיות שונות של מתבגרים, התעצמאות שלהם, לפעמים גם בדרך שלילית.

אני רוצה להתעכב עוד רגע, רק כדי להבין את ההיקף – כי ההרגשה שלי שההיקף גדול יותר, ושוב, רק מהיכרות אישית ותחושות. אם אני רוצה להקצין את המספרים שנקבת בהם עכשיו, ייתכן שבקרב מתבגרים מדובר בכ-100 מתבגרים בשנה שמתאבדים, במדינת ישראל. אם על כל 100 מתאבדים יש 200 שמנסים להתאבד, אז אנחנו מגיעים למספר גדול מאוד.

על כל אחד יש 200.

השאלה היא מהו הסף הגילי לבני נוער. הסף שקבעתי הוא גיל 24.

אם עוסקים באנשים עד גיל 24, מדובר במספר של 200 כפול 100 – כלומר 20,000.

20,000 ניסיונות.

תלוי למה קוראים ניסיונות אובדניים. אם אומרים שניסיון אובדני הוא חשיבה כלשהי לכיוון המוות, וגם תרגול, לא יפה לומר – כלומר שבולעים שלושה-ארבעה כדורי אקמול ולא אומרים לאיש חוץ מלחברה טובה ולא מגיעים לחדר מיון – כך מגיעים ל-200 ניסיונות. זה נכון. או למשל חיתוך עצמי, כזה שלא מגיע לתפירה. אם ניסיון אובדני זה רק מה שמגיע לחדר מיון לשטיפת קיבה ולהתערבות כירורגית, ודאי שהמספרים נמוכים יותר. מדובר בספקטרום רחב מאוד, השאלה היא עד איפה פותחים אותו.

כשאני מדבר על ניסיון התאבדות אני לא מדבר על לקיחת שלושה כדורי אקמול.

שלושה כדורי אקמול – זה רציני, כי אחרי 12 או 15 כדורים מתים.

זה מאוד רציני. אצל ילד בן 12 גם שני כדורי אקמול הם ניסיון אובדני רציני, אם הוא חושב שזה יקדם אותו למוות.

אתם יודעים כמה כדורי אקמול אני לוקח?

הכמות הצפופה בבת אחת יכולה לגרום לפגיעה.

וחשובה גם המחשבה מאחורי זה.

המחקר העדכני ביותר, שדווח עליו בשבוע שעבר על-ידי יוסי הראל מהמחלקה לסוציולוגיה באוניברסיטת בר אילן – ואגב, הוא עוסק באספקטים האפידמיולוגיים של האובדנות – מצא, כמו במקומות אחרים בעולם, ש-13% מבני הנוער בתיכון חשבו על התאבדות, כך הם מדווחים. 5% דיווחו שעשו ניסיון התאבדות.

זה מחקר עכשווי? כי זה חשוב מאוד. כלומר 5% מהצעירים ניסו, דיווחו שניסו, ו-13% חשבו על זה? זה מספר עצום.

עצום. זה תואם את מה שנעשה בעולם, ששם הנתונים הם 10%-30%, על-פי מחקרים שונים. יש מחקרים, לא בארץ, שדיווחו על 30% מבני הנוער שהיו להם מחשבות אובדניות.

אבל אז צריך להגיד שיש פער עצום בין מה שאתה קורא מחשבות אובדניות, ואפילו ניסיון, לבין הניסיון באמת. אני לא מתאר לי שהנוער כל כך לא יוצלח שהוא לא מסוגל להבין את ההבדל בין לקחת שלושה כדורי אקמול לבין,

הקושי הגדול הוא שניסיונות בעבר מגבירים סיכון לאובדנות קטלנית בהמשך. חלק מהאנשים שניסו להתאבד באמצעות שלושה כדורי אקמול בסיבוב הראשון וקיבלו תגובה לא מספקת מבחינת הסביבה, נקרא לזה כך – בפעם הבאה הם לא ינסו להתאבד עם שלושה כדורי אקמול. לכן הדברים האלה, שאולי נראים טיפשיים – צריך להתייחס אליהם ברצינות רבה מאוד. כל ניסיון אובדני מגביר סיכון לסיבוב חוזר.

אבל אנחנו מדברים על תופעה שהיא כל כך נפוצה, שראוי לעשות הרבה יותר בעניין, יותר ממה שנעשה. אבל אני אומר שיש הבדל בין ילד שעושה דבר כקריאה לעזרה או דבר אחר לבין ילד שבאמת מנסה להתאבד.

חשוב להגיד שאם לא נקשיב לילד שקורא לעזרה, אנחנו מגבירים סיכון שבעוד שנה הוא יעשה את זה בדרגה אחרת, שתסכן אותו. ושוב, אצל ילידים קטנים לפעמים אקט שהם לא תופסים שיסיים את חייהם יכול להוביל לסיום חיים. לפעמים ההיפך: לפעמים ילד בן עשר חושב שימות משלושה כדורי אקמול. לשמחתנו הוא טועה.

לפעמים קורה הפוך, מי שלא באמת רוצה,

נכון, מישהו משתמש באמצעי קטלני, וזה נגמר במוות. לכן חשובה מאוד החשיבה מאחורי זה והשאלה אם חוסר האונים או תחושת המבוי הסתום של הילד או המתבגר קיבלה מענה הולם. אם לא ניתן מענה הולם,

חלק מהסיבות לתופעה מסוכמות כאן. חלק מהתופעה באמת באה על רקע התפתחותי, ולאו דווקא על רקע פתולוגי, כמו שציינתי קודם. נטילת סיכון היא די אופיינית למתבגרים. בחברה אנחנו גם מעודדים נטילת סיכון – להתנדב ליחידות נבחרות זה בהחלט חלק מערכי החברה שלנו. ויש ההתמודדות עם הנושא של המוות בכלל, הבדיקה שלו, נטילת סיכון על מנת לבדוק את הגבולות.

אנחנו מדברים על הגורמים לתופעה המגפתית הזאת במונחים של פתולוגיה. אגב, לא כולם מסכימים עם זה, שבאמת הפתולוגיה מעורבת כל כך.

אתם קוראים לזה תופעה מגפתית?

גם מידבקת.

כן. ארגון הבריאות העולמי, ה-WHO, מצפה ל-1.5 מיליון מתאבדים בעולם בשנת 2020.

של כלל הציבור, לא בני נוער.

עלייה, הגירה – מבחינה חברתית זאת אחת מהסיבות הנפוצות ביותר להתאבדויות. סמים הם גורם קטלני, סמים ואלכוהול.

אם יש גידול רב בצריכת האלכוהול והסמים, אז סביר שיהיה גידול גם במספר ההתאבדויות.

אנחנו יכולים לדבר על המצוקה שאנחנו נמצאים בה, מצוקה מתמשכת – כלכלית, חברתית, ביטחונית. אלו לחצים כלל ארציים, ובסופו של דבר יש להם השפעה של שחיקה על ההתמודדות של החברה בכלל, ולכן גם על ההתמודדות של בני הנוער.

בעיות במשפחה – משפחות שלא מתפקדות, רמה גבוהה מאוד של גירושים.

מה קורה היום במדינת ישראל? אם הילד עושה ניסיון התאבדות ראשון, מה קורה?

לפני זה, גב' ציונה חקלאי, שמרכזת את נושא הדיווחים מחדר המיון במשרד הבריאות, מבקשת למסור שיעורים של אובדנות.

שיעורים של דיווחים על אובדנות.

הנתונים מבוססים על ביקורים בחדרי המיון, כשהצוות המטפל החליט שהיה ניסיון התאבדות. הנתונים הם ממחצית שנות התשעים עד שנת 2002. לאורך השנים הללו לא ראינו שינוי במספר – זה מבוסס על כמעט כל בתי החולים הכלליים, על חדרי המיון. המספרים מראים שהשיעור ל-100,000 הוא גבוה במיוחד אצל בני הנוער.

אנחנו מדברים רק על בני נוער.

אצל בני נוער בני 15-19 השיעור בקרב שני המינים הוא 129 מקרים ל-100,000.

הכוונה לניסיונות מדווחים, שהגיעו לבית חולים כללי.

כן, ניסיונות שהגיעו למיון בבית חולים כללי. כי אם מישהו היה בקהילה ולא הגיע למיון, זה לא כלול. אנחנו מניחים שכל מי שהגיע למיון הוא מקרה חמור. ייתכן שאם זה לא מקרה די חמור הוא לא הגיע למיון.

בקבוצת הגיל 20-24 מדובר ב-120 מקרים ל-100,000. אגב, בקבוצות האלה יש הבדל גדול בין בנים לבנות. שיעורי הבנות גבוהים בהרבה משל הבנים: פי 2.5 בקבוצת הגיל של 15-19. הבנות מנסות להתאבד פי 2.5 יותר מהבנים. בקבוצת הגיל הבאה, 20-24, הבנות מנסות פי 1.4 יותר מהבנים.

מה המספר האבסולוטי אצל בני 20-24?

היו 4,400 מקרים בשבע השנים האלה, מ-1996 עד 2002. לא ראינו הבדלים בין שנה לשנה. בממוצע שנתי זה 600 מקרים.

זה פי ארבעה לעומת המצב עד גיל 20.

כן. יש מספר דומה בגילים 15-19. המספר שם דומה מאוד לקבוצת הגיל 20-24, במספרים מוחלטים.

אני מבהיר שקודם ניתנו נתונים לכל 100,000 איש.

בדקנו גם לפי גילים בודדים, בכל השנים יחד, כדי למצוא את השיא.

גם בחדר מיון, כשלוקחים אנמנזה למתבגר שעשה ניסיון אובדני, בחלק גדול מהמקרים זה לא ניסיון אובדני ראשון, אלא שבמקרה הקודם הוא לא הגיע לחדר המיון. שלא יטעו אותנו שיש לנו נתוני אמת; אין לנו נתוני אמת שמשקפים את התופעה. יש לנו נתונים שמשקפים את מה שקורה בחדרי מיון כלליים.

נכון. ייתכן מאוד שהמספר גבוה יותר.

עוד נקודה אחת. בדקנו את הנתונים לפי גיל בודד. ראינו השיא אצל הבנות הוא בגיל 16-17 ואצל הבנים הוא בגיל 19.

זה קשור בצבא.

אני רוצה לחזק את הנקודה שנאמרה כאן קודם. במועצה לשלום הילד, כשניסו לאסוף נתונים לצורך השנתון הסטטיסטי בנושא האובדנות, השיטה היתה לקבל את הדיווחים ממשרד הבריאות – על-פי הדיווחים שנעשו. באחת השנים, לפני כשלוש שנים, היה ניסיון לעשות משהו אחר: ניסו לפנות לכל בית חולים באופן ישיר. התגלו פערים מדהימים: בעיר כמו עפולה היו 30 דיווחים, ובירושלים היו אפס דיווחים – ובעצם זה מצב לא הגיוני לחלוטין, אם משווים את כמות המתבגרים בשתי הערים.

זה מחזק מאוד את ההערכה שיש חשיבות גדולה לדרך שבה בית החולים מקבל את הקטין, איזו הערכה הוא עושה, כמה הוא מתגייס לבדוק מהם המניעים שהביאו אותו לשם. איך הוא בודק את הילד, מה הוא בודק, מה הנתונים שהוא מחפש, ואיך הוא מנתח אותם.

כמובן אנחנו מכבדים את העבודה שלכם, אבל בעצם את אומרת שהמספרים לא שווים כלום.

חלילה.

אם יש אפס דיווחים מהעיר הגדולה במדינת ישראל, ויש כאן בתי חולים גדולים ומכובדים – זה אומר שאי-אפשר להתייחס למספרים האלה.

אני רוצה לתקן את מה שנאמר. בזמנו היה נוהל במשרד הבריאות לדווח באופן פרטני על כל מקרה ומקרה. ההשוואה הזאת נעשתה על סמך הדיווח הפרטני. בתי החולים לא דיווחו, כי זה היה פרטני. החלטנו לעזוב את השיטה הזאת, לפנות לבסיסי הנתונים של בתי החולים ולבקש שכל מי שנרשם שהגיע למיון והצוות רפואי החליט שזהו ניסיון התאבדות – יירשם. כל מה שנאמר כאן בעצם מתייחס לנתונים ישנים יותר ולא לנתונים שאני מציגה עכשיו.

אני לא מספיק בקיאה בנושא, ולא אכנס לזה. יש לעניין שני היבטים: ראשית, התופעה שכיחה יותר, כי יש ניסיונות שבכלל לא מגיעים לבית החולים, והם מאוד משמעותיים לאיתור.

אנחנו מדברים על פערים עצומים במספרים. זה לא משהו זניח בכלל. לא ניקח את המספר 14, אלא את הנתון של 5% מבני הנוער שדיווחו על ניסיון התאבדות. לנתון הזה אין שום קשר למספר של 120 מקרים ל-100,000 או 600-700 מקרים בשנה. שוב, אפשר לומר שאלו רק המקרים הקשים יותר. אבל עדיין הפער גדול מדי.

זאת התמונה בכל העולם. היא גם קשורה להגדרות מהו ניסיון התאבדות ומהי התאבדות.

נעזוב את המספרים לרגע, כי אני חושב שקיבלנו תמונה על מה שקורה בתחום הזה. אולי אחר כך נחזור לדבר על תיאומים בין הגורמים השונים, שזה אולי אחד הדברים שאפשר לשפר. אני רוצה לחזור ולשאול: מה קורה לילד שעשה ניסיון התאבדות, והגיע לחדר מיון. מה עושים אתו? איך עוזרים לו? היום במדינת ישראל.

יש דברים על הנייר ויש דברים בפועל. אגב, במשרד החינוך, התרבות והספורט יש ערכה – היא נמצאת בכל בית ספר – שמסבירה מה עושים במקרה של ניסיון התאבדות ומה עושים במקרה של איום בהתאבדות.

האם הערכה מופעלת?

לא, וגם לא מופעלת תכניות למניעת התאבדויות. לא אני יכול להשיב על מה שקורה בבתי החולים מבחינת הפרוצדורה. אני יכול רק לדבר מההתרשמות האישית שלי. במסגרת עבודתי אני פוגש בני נוער ומבוגרים יותר שעשו ניסיון התאבדות, ואני שואל אותם מה נעשה. הם משיבים שקיבלו טיפול רפואי ותו לא.

אני רוצה להגיב על כך.

גם אני.

אספר גם מניסיוני האישי בבית החולים הדסה וגם אתאר מה המצב. יש תקנות של משרד הבריאות, תקנות סבירות, שלפיהן שכל ניסיון אובדני של קטין צריך להיבדק על-ידי מומחה לפסיכיאטריה של ילדים ונוער, והקטין לא ישוחרר מבית החולים לפני כן. זה יפה כהנחיה, אך לא בכל בתי החולים הכלליים בארץ יש פסיכיאטר לילדים ונוער, זמין, במקום.

חוץ משני בתי חולים בפריפריה, בכל בתי החולים הכלליים במדינה יש היום פסיכיאטר לילדים, זמין. באילת ובטבריה אין. בכל המקומות האחרים יש.

יש פסיכיאטר כזה בצוות בית החולים. אבל מאחר שזה רופא אחד לבית חולים שלם, ואי-אפשר לצפות מרופא אחד שיכסה 365 ימים בשנה, אף-על-פי שהוא פסיכיאטר לילדים ולנוער – מה שקורה באופן מעשי הוא שחלק מהניסיונות האובדניים לא מקבלים התייחסות בחדר המיון, לצערי.

באיזה בית חולים זה לא קורה? סליחה, אני חושב שזה נתון לא נכון, וצריך לתקן אותו. היום אין בית חולים שאין בו תורן או כונן פסיכיאטרי לילדים בחדרי המיון. אי-אפשר לעוות את התמונה. אין ילד ששוחרר מבית החולים ללא בדיקה.

זה לא נכון. הלוואי שזה היה נכון.

אני מכיר כמה ילדים כאלה.

יכול להיות מצב שההורה, שהוא האפוטרופוס של הילד, סירב לבדיקה הפסיכיאטרית. זה מצב שבו אין אפשרות לכפות.

אבל זה נושא שפרופ' אורבך מטפל בו, ואם הוא אמר שכל המקרים שהוא טיפל בהם,

לא כולם, יש מקרים כאלה שאני מכיר.

אמרת לפני כן שהם רק קיבלו טיפול רפואי. אז אנחנו שואלים: איך זה יכול להיות?

יש כאן שני מקומות בעייתיים, והייתי שמחה אם זה לא היה כך. ראשית – וזה עוד לא עלה על הפרק בכלל – יש להביא בחשבון את השאלה מה קורה עם קטין שמגיע לחדר המיון ולא רוצה שהוריו ידעו על הניסיון האובדני. זה דיון לא פשוט בכלל. יש ודאי אוכלוסיות שהן בסיכון אם ההורים שלהן ידעו – למשל נערות מוסלמיות, ועוד – כל נושא כזה יכול להוביל לדיון שלם.

נרשום את זה, כי זה באמת נושא חשוב.

לצערי, גם אם אנחנו לא רוצים, ובניגוד לתקנות של משרד הבריאות – בשטח קורה שאם יש רופא אחד, והניסיון האובדני מוערך על-ידי אחד מהרופאים כניסיון לא רציני, הוא לא מטריח את הפסיכיאטר. אני מסכימה שזה בניגוד להנחיות, אבל אי-אפשר להניח שכל ההנחיות של משרד הבריאות מיושמות במלואן. זה לא המצב. אני חושבת שפה צריך לדאוג לעליית הרגישות של הצוות הרפואי הכללי בחדרי המיון ולעליית תגבור התקצוב של כוח האדם המיומן לטפל בזה בחדרי המיון. וָלא, אי-אפשר לתת מענה רציני לנושא.

אבל לחדר המיון מגיעים מיעוט הניסיונות האובדניים, הרוב בקהילה.

אבל נתמקד בחדר המיון. אם הילד אינו זקוק לאשפוז אחר כך, זה אומר שהוא נמצא רק בחדר מיון.

שני שלישים ממי שמגיעים למיון עקב ניסיונות התאבדות מתאשפזים, בייחוד בני נוער.

אבל הבנו שזה גם משום שרק המצבים החמורים מאוד מדווחים,

לא בהכרח. יש בני נוער שמגיעים, מושארים להשגחה, וכדי לקשור את הקצוות ולהביא אותם לטיפול המשכי, הטיפול הנפשי, הם מושארים ל-24 שעות בבית החולים. זאת הסיבה. יש הנחיה ברורה שהילד יושאר להשגחה ל-24 שעות.

אפילו יותר.

לפחות. וזה לא משום המצב הרפואי, לא משום שהילד תלה את עצמו והוא במצב בריאותי פיזי קשה. לכן הרבה מאוד מהמקרים של בני הנוער עם הניסיונות מגיעים לאשפוז.

אתה שבע רצון ממה שקורה?

אני חושב שיש מקום לשפר הרבה דברים – גם בכוח אדם, גם בקישור בין עבודת חדרי המיון לבין הקהילה, גם בתורי ההמתנה שיש בקהילה – כי לעתים נדרש טיפול מיידי והקהילה לא מסוגלת לספוג זאת.

לטענתך כמעט בכל מקרה הפסיכיאטר רואה את הילד לפני שהוא משוחרר. מה הוא עושה אחר כך?

בתום הבדיקה, אם הילד אינו זקוק לאשפוז, הוא אמור לתת המלצות טיפוליות. הוא או עובדים סוציאליים ופסיכולוגים שעובדים במערכת אמורים ליצור קשר עם גורמי הקהילה, המרפאה הקהילתית באזור המגורים של הילד.

הם עושים את זה?

כן, יש מכתב.

יש מכתב הפניה, ומחברים את האנשים לכתובת מסוימת שאליה צריך לפנות כדי לקבל המשך טיפול. זכותו של אזרח לפנות למרפאה הציבורית, וזכותו לפנות לטיפול פרטי.

זה דבר אחר. אבל מה נעשה?

לכן לא כל ילד שנבדק בחדר מיון יגיע בהכרח למרפאה שהופנה אליה. לפעמים בוחרים לא להגיע.

הוא לא בהכרח יגיע למרפאה בכלל.

אני רוצה להגיב. קודם כול, אני חושבת שההנחיות טובות. אבל אלך לספקטרום הצר: אני מדברת על שני חדרי המיון של בית החולים הדסה.

אפשר לבקש שהדוברים יזהו את עצמם?

אני ד"ר אסתי גלילי, פסיכיאטרית ילדים ונוער. אני יושבת כאן כיושבת-ראש האיגוד של הפסיכיאטרים לילדים ונוער, ועל-ידי פרופ' ברנסקי התבקשתי להגיד שאני גם מייצגת את איגוד
הפדיאטרים. כרגע אני מדברת רק כמי שאחראית בהדסה. אני מדברת על הניסיון הקליני שלי.

בהדסה יש חמישה פסיכיאטרים לילידם ולנוער, אנחנו עשירים, יש לנו כוננים שיכולים לעבוד בלילה, הכול נראה טוב ויפה ואפשר ליישם את ההנחיות של משרד הבריאות.

אך גם זה כביכול, כי חדרי המיון אינם באמת ערוכים להשהיה של 24 שעות. אין מקומות להשהיה. זה חדר מיון כללי, ומי שהיה בחדר מיון כללי יודע איך הוא נראה, מי מגיע לשם. כל מה שהצוות הרפואי רוצה זה שמי שאין לו בעיה, שיצא משם. המיטות פשוט נחוצות לתאונות ולמחלות קשות ולהידרדרות.

ברוב חדרי המיון בארץ, חוץ מחדרי מיון פסיכיאטריים – ורוב הניסיונות האובדניים לא מגיעים לחדרי מיון פסיכיאטריים אלא לחדרי מיון כלליים – אין אזור השהייה המיועד לאוכלוסייה הזאת.

שנית, הנוהל שהפעלנו, בהמשך למה שאומר ד"ר פוליקביץ, הוא לא לשחרר לפני שיש המשך טיפול, בין שהוא פרטי ובין שהוא ציבורי. אבל הפעלנו את הצוות של ילד בסיכון בבית החולים כדי שייעשה מעקב אחרי כל אחד.

זה קורה גם בשאר בתי החולים?

אנחנו במצב שונה מרוב בתי החולים בארץ. בבית החולים "שערי צדק" יש פסיכיאטר אחד, באופן חלקי, ואי-אפשר לצפות מאיש אחד שיעשה את העבודה הזאת. זה פשוט לא מציאותי. הבעיה היא לא בהנחיות, הבעיה היא בתקצוב כוח אדם לבריאות הנפש, באופן כללי: לתת מענה במרפאות הציבוריות, לתת מענה בקהילה, לתת תמיכה למערכות בבתי הספר – שהן הראשונות שנחשפות – ולתגבר בבתי החולים הכלליים.

הבעיה אינה בהנחיות אלא ביכולת האמיתית ליישם אותן. חשוב לא לטעות ולהירגע מזה שיש לנו פרוטוקולים סבירים, כמו שפרופ' אורבך אמר על הערכה.

אני יושב-ראש הוועדה המשפטית הארצית במועצת התלמידים. יש לי רק ביקורת אחת. לדעתי חשוב יותר לדבר על השאלה למה בני הנוער מתאבדים. כי לגבי חלק מהסיבות שכן נאמרו כאן – כבן נוער אני יודע שהן לא באמת חופפות את המציאות. יש ילדים או ילדות שאני מכיר שיוצאים ממבחן ואומרים "בא לי למות". כל אחד ונקודת הראייה שלו לגבי ניסיון התאבדות, חשיבה התאבדותית וכו'. יש אנשים שמכלילים גם אנורקסיה כניסיונות התאבדות – כי זה נזק עצמי.

לכן חשוב מאוד, לדעתי, לזנוח את הנתונים והסטטיסטיקות ולהתייחס לשאלה למה זה קורה. בכלל לא דובר פה על בני נוער. אני מכיר מקרה אישי, של חבר שהתאבד עכשיו, מתבגר, בגלל חברה ובעיות. הוא לא הסתדר והחליט לשים לזה קץ.

לדעתי יש בעיה גדולה מאוד עם מערכת החינוך, כי לא עוסקים בזה. עד עכשיו, וסיימתי כיתה י"א, פעם אחת לא דיברו אתנו על מהות החיים, על האחריות שלנו למעשים, מה אנחנו לוקחים על עצמנו. בעוד שנה אני מתגייס, ולא דיברו אתי על זה עד עכשיו. זאת בעיה גדולה מאוד.

לא מדברים במערכת החינוך על נטיות מיניות, וגם בגללן יש התאבדויות. היתה כתבה ב"ידיעות אחרונות" שלפיה אחוז נכבד מכלל המתאבדים עושים זאת עקב נטיות מיניות, חוסר הגדרה עצמית.

זה כתוב גם בנתון שקיבלנו כאן.

אני אומר את זה בתור מישהו שיודע, כי זה קרה לחבר שלי ואנחנו כן מודעים לזה יותר – אבל יש עניין של הצבא. משום שלא מסבירים על מהות החיים, יש הרבה יותר מחשבות התאבדותיות לקראת הצבא, בייחוד באחרונה. יש ילדים שאומרים: ממילא שולחים אותי לקרבי. מה ההבדל הגדול? לפחות זאת תפיסת העולם של חלק מהילדים, כי לא באמת מסבירים מה זה. לא מסבירים מהי מהות החיים, מהו ערך החיים. זאת הבעיה מספר אחת.

לדבר על נתונים, כמה התאשפזו בבתי חולים – זה יופי שלמחקרים, אבל את המאמצים של המחקרים צריך להשקיע בלהטמיע את זה במערכת החינוך.

קודם כול, אני מודה לך, מה שאמרת הם דברים חשובים מאוד. עם זאת אתה מבין שיש הרבה שלבים של הטיפול שלנו בעניין. אנחנו רוצים להבין גם את היקף הבעיה, גם זה חשוב מאוד כדי לדעת איך להתמודד. יש חשיבות גם לבחינה המניעתית – הדברים הכלליים שאתה מדבר עליהם: חינוך למהות החיים, לדבריך, ואני חושב שזאת הגדרה יפה מאוד; אבל גם אחרי זה, אם קורה מקרה, ואנחנו רואים שהרבה יותר ילדים מנסים להתאבד – השאלה היא מה המערכות עושות: מערכת הבריאות, ואחר כך מערכות הרווחה והחינוך. מה עושים לילד כזה? איך עוזרים לו? ודאי תסכים אתי שחשוב לדעת את זה.

הסיבות שציינת – מתוך המחקר שנעשה פה אלה באמת הסיבות המרכזיות. אגב, רציתי לשאול: מה לגבי הנושא של לחץ לציונים, בגרות וכו'? גם לפי הדוחות שאנחנו מקבלים מהמומחים השונים בתחומים השונים, חוץ מתחום החינוך, נראה שהמגמה היא שצריכות להיות הישגיות והצטיינות. האם אתה חושב שגם זה משפיע?

ודאי שזה משפיע, בעיקר בגלל מה שנדרש שהיום כדי להגיע לאוניברסיטה וכו' – זה יוצר המון לחץ. זה מלחיץ מבחינת הלימודים, בייחוד בתקופת בחינות הבגרות ובחינות המגן, כשלא ישנים הרבה ולומדים ומשקיעים. התעודה של בית הספר היא לא מה שקובע. מה שקובע הם תעודת הבגרות וציוני ההגשה. אני מניח שאם יבדקו את זה, אחוז המתאבדים בתקופת הבגרות יהיה גבוה יותר – כמו לקראת סוף אוגוסט, כשהתוצאות מתפרסמות. יהיה שווה לבדוק את זה.

אני חושב שאלו דברים נכונים מאוד, ואפילו הכיוון של מאיפה להתחיל. כי אנחנו מדברים על מניעה שלישונית, שהיא המניעה היקרה ביותר והמסובכת ביותר – ויניב לוי התחיל לדבר על מניעה ראשונית, שהיא הרבה יותר זולה, הרבה יותר אפקטיבית. הוא נגע בכמה נקודות חשובות מאוד: לא מדובר בסיבות להתאבדות, כמו הדינמיקה של ההתאבדות – וזה נושא בפני עצמו.

אבל בזמנו, לפני כ-15 שנה, היו תכניות מניעה שיזם משרד החינוך. הן הופעלו במסגרת ניסיונית בכל רחבי הארץ. הייתי אחד המעורבים בזה. התכניות עבדו יפה מאוד. מורים ואנשי מקצוע לא פחדו לדבר עם הילדים על הנושא הזה – וזה המצב היום בעצם. עקבנו אחרי התגובות של הילדים, אחרי ההשפעה של התכנית. כמו שיניב לוי אומר, הילדים נהנו מהתכנית, הם הרגישו שהיא מועילה להם. היא גם עזרה לאתר ילדים שהיו להם מחשבות כאלה ואפשרה להגיש להם עזרה מייד.

הכול נשאר בגדר פיילוט.

לצערי הרב אחרי הפיילוט, חוץ משני בתי ספר שממשיכים בכך עד היום – ואנחנו עוקבים אחריהם כדי לראות אם לבוגרים שלהם היו התאבדויות בצבא. אף על-פי שהמספרים של התלמידים קטנים היה נעים לראות שלא, איש מהבוגרים לא התאבד.

התכנית נעלמה מעל פני השטח. מהבחינה הכספית ההשקעה במניעה קטנה – וזאת הבשורה הטובה: אפשר למנוע התאבדויות בהשקעה ראשונית קטנה. היא זולה בהרבה מההתערבויות אחר כך, הטיפול בקבוצות הסיכון, שחלק מהן הן תוצאה של הידרדרות בגלל חוסר התייחסות בשלבים הראשונים.

אני אחראית על מצבי לחץ ומשבר בשירות הפסיכולוגי הייעוצי במשרד החינוך, התרבות והספורט. אני שנה בתפקיד. בין הדברים הראשונים שעשיתי היה לפגוש את פרופ' אורבך, כי היתה לי תחושה שהשטח זועק לעזרה. שנתיים וחצי לא היה מישהו שמילא את התפקיד שלי, פרופ' קלינגמן פרש ולא היה מישהו במקומו. אני מסכימה שזה חסר מאוד. בכל פעם שאני פותחת השתלמות או יום עיון בנושא הזה, יש קפיצה גדולה.

רעננו את חוזר מנכ"ל, והוא כעת נרחב מאוד. הוא עומד לצאת בתחילת שנת הלימודים הבאה. שלחתי אליכם את הטיוטה האחרונה, שיוצאת להגהה עכשיו. היא תצא בתחילת השנה. המטרה היא המניעה הראשונית, האיתור המוקדם, המודעות של המורים. לכל פסיכולוג ויועץ יש התחייבות לתת רענון בחדר המורים שאתו הוא קשור לפחות פעם בשנה. אני מאוד מנסה להחיות את התכניות הקיימות, שהן באמת טובות והוכיחו את עצמן.

זאת אחת מהבעיות. עושים פיילוט מצליח, ואחר כך אין כלום.

נכון, קיבלתי עלי להטמיע את הדבר הזה. זאת המשימה שלי לשנה הבאה.

את רוצה ליישם את הפיילוט שהיה בכל בתי הספר?

מה שיותר. יש כמה תכניות כאלה. אני לא מדברת על תכנית מסוימת. אני מאוד רוצה לעשות את זה.

אנחנו רוצים לעודד אותך.

אשמח לכל עזרה, מה שאפשר. אני רוצה להתייחס לדברי יניב לוי: אני מסכימה, אני חושבת ששם זה מתחיל. אבל יש גם שבר חברתי בנושא הזה. כשעושים עבודה עם אנשים, והם עובדים על עצמם ומנסים לשאול אותם מתי נכון להתאבד, מאיזו נקודה זה נכון – כמעט לכל אדם יש מקרה שבו התאבדות היא דבר נכון. זה שבר לא קטן. אפשר לראות אותו גם שמפרסמים התאבדויות בתקשורת, כי לפעמים זה מאוד רומנטי. זאת בעיה קשה, ואני חושבת שהיא בעיה חברתית כללית, לא רק של מערכת החינוך. זאת עבודה של כל מבוגר על עצמו. את זה אני לא רוצה לומר שאני מקבלת על עצמי, כי זה משהו חברתי כללי.

יש גבול למה שנטיל עלייך.

בדיוק. יש באמת שבר שמשפיע, אסור לנו להתעלם מזה.

בדקתי בשנה שעברה את כל מקרי הנערים שהתאבדו במערכת החינוך, כי יש נוהל של ועדת בדיקה חיצונית שבודקת כשהמקרה מצליח. חלק ניכר מהמתאבדים לא היו הילדים שהיינו מסמנים כמתאבדים פוטנציאליים. היו ילדים שההתאבדות היתה הפתעה גמורה לגביהם. הוועדה שאלה בעיקר את המבוגרים. ביקשתי, והכנסתי את זה לחוזר מנכ"ל, שתמיד ישאלו את בני הנוער. שישאלו מה היה לפני כן. אנחנו יודעים שיש עבודה לעשות עם בני הנוער עצמם. בדרך כלל הם שיודעים על נער שיש לו מחשבות התאבדות או תכניות כאלה. המבוגרים בדרך כלל לא יודעים על כך. מי שיודעים הם המתבגרים. המבוגרים יודעים אם כבר היה ניסיון – או אולי נודע להם על מחשבות אם יש קשר חיובי בין התלמיד לאחד המורים. יש גם מקרים כאלה.

בכל ההשתלמויות שפתחתי השנה היו יותר נרשמים ממה שיכולתי לקבל, אם כך יש מודעות לנושא. יש פחד גדול של האנשים שנפגשים עם מתבגר אובדני. גם על זה צריך לעבוד. את זה אני לא יכולה להגיד שאפתור בשנה.

כי זאת אחריות גדולה מאוד.

נכון, ולפעמים זה משתק. מישהי שעשתה עכשיו עבודה מצאה שמי שעבר בבית ספרו מקרה של התאבדות – תחושת היכולת שלו לטפל בנושא יורדת מאוד. זה מאוד הגיוני. אומנם לכאורה הוא כבר טיפל וניסה, אבל זה משתק את האנשים. צריך לטפל באנשי המקצוע שעברו את הטראומה בבית הספר שלהם, ופגשתי אנשים כאלה.

הבעיה מורכבת מאוד ודורשת המון השקעה. יש דברים שאפשר לומר שייעשו בתוך שנה. למשל, להטמיע חוזר מנכ"ל כזה בשנה, זה דבר שאני מקבלת עלי. אבל יש דברים מסביב שדורשים הרבה יותר חשיבה והרבה יותר עבודה עמוקה של המערכת כולה.

יש תחושה שלי שחסרה יד מכוונת בכל הנושא. לפי הסטטיסטיקה בכל כיתה יש ילד שניסה להתאבד. זאת לא תופעה יחידה. זה קצת מקרי. אנחנו יודעים על מקרה כזה ועל מקומות שבהם כן היתה התערבות או לא היתה התערבות. אין מדיניות כללית לגבי הסברה ומניעה בדרכים הנכונות לעשות את זה – אך יש על זה הרבה מחקרים ויש גם ניסיונות מוצלחים, וזה מעודד.

וגם בטיפול אחר כך חסרה ראייה כוללת של המערכת, איך מטפלים בעניין. הפניה לשירותי קהילה מבית החולים – אם לא עושים עם זה כלום, או אם עושים אבל אין כוח אדם בשירותי הקהילה, אז לא עשינו הרבה.

להערכתי חשוב מאוד הקשר בין שירותי הבריאות לבתי הספר. צריך נוהל בעניין הזה.

נכון, יש כאן בעיות גדולות. במידה מסוימת משמח אותי שאני מסכימה עם כל כך הרבה דברים, אבל אחר כך אני מרגישה עצבות גדולה. כי אם אנחנו מסכימים בכול, למה אנחנו לא מצליחים להתקדם?

יש בעיית סודיות גדולה. אני מסכימה שצריך קשר עם בתי הספר, אבל ידינו קשורות. אם מישהו בטיפול ולא מוכן שנדווח על כך לבית הספר – וגם לנציג הצבא זאת בוודאי בעיה – אז אנחנו בהתלבטות אתית ומקצועית קשה מאוד.

בעצם אסור לדווח כלום.

נכון. ועוד דבר חשוב, שהערת עליו: הקהילות סתומות. הטיפול האמבולטורי בקהילה סתום. לצערי היה מקרה אחד בירושלים, והיו מקרים אחרים, של התאבדות אמיתית של קטינים במהלך המתנה לטיפול נפשי. האוכלוסייה הזאת כבר אותרה, היא כבר בסיכון, היא כבר הופנתה לטיפול – ואין אמצעים לתת מענה.

זה צריך להדליק נורה אדומה לכולנו.

זה קצת גורף.

אני לא אומרת שזה קורה כל הזמן ולכולם, אבל זה קורה. הייתי מעדיפה לא להגיד את זה.

אין לנו ביטחון שאם הנער הזה היה מתחיל טיפול זה לא היה קורה גם כן.

אין שום ביטחון בכלום.

אז אנחנו יכולים להרגיע את עצמנו? אני חושב שההערה לא היתה במקום.

הנקודה המשמעותית היא שהשירותים הקהילתיים סתומים.

וברור שאם הם סתומים, המשמעות היא שהחברה שלנו נותנת יד לתוצאות של הדבר הזה, וזה אומר ילד מת.

אני מוועד הורים מרכזי ירושלים, ואני מייצג גם את ארגון ההורים הארצי. אני רוצה לומר כמה דברים בנושא המניעה הראשונית, שאני חושב שהיא המשמעותית ביותר. אני שמח על מה שאמר יניב לוי. אני לא מומחה גדול לתכנית הלימודים, חוץ מזה שאני הורה לילדים ואני בוועדי הורים, אבל חסר בתכנית הלימודים מה שנקרא נושא מיומנויות החיים. היו בכל מיני זמנים תכניות תל"ן – תכניות לימודים נוספות, במירכאות – במשרד החינוך, כשהיה תקציב. הן נקראו "הכשרה למיומנויות חיים", ושם נכלל גם הנושא שיניב לוי קרא לו מהות החיים. אבל זה הוצא. כמעט בכל בית ספר כשצריך לקצץ ושוקלים את זה לעומת עוד תגבור בפיזיקה, זה הדבר הראשון שמוציאים – גם בלחץ ההורים, ואני יודע, בתוך עמי אני חי.

זה גם חלק מהשקפת העולם של משרד החינוך, של ועדת דברת ושל כל מיני גורמים, שזה מה שמלמדים. שזה כל מה שחשוב.

נכון. לכן כדאי שמהשולחן הזה תצא קריאה שישבצו גם את הנושא הזה. במערכת החינוך הדתית לסוגיה זה איכשהו מטופל, אך במערכת החילונית זה לחלוטין לא מטופל. גם הנושא הפשוט של איך לומדים, גם הוא לא ניתן. עד סוף התיכון הילד לא מקבל הדרכה איך לגשת ללימודים.

זה נושא גדול, אבל לא להיום.

יש לי עוד כמה נושאים קטנים בנושא המניעה הראשונית. אני מצטרף לדברי נציגת משרד החינוך, התרבות והספורט. הפיילוט של ההדרכה לבתי הספר חשוב מאוד, יש ערכה בכל בית ספר. ההדרכה להורים מתבקשת.

לא נעים להגיד, אבל לדעתי החינוך מתחיל בבית – והרבה פעמים, בהרבה מוסדות חינוך, הוא גם מסתיים בבית, ואני אומר את זה למראה תכניות הלימודים. חשוב מאוד, חיוני לדעתי, לעשות הדרכות להורים, לפחות בחטיבות הביניים ובחטיבות העליונות. יש צורך בהדרכות לגבי סימני האזהרה אצל מתבגרים. אני, כהורה הדיוט, שאינני בעל מקצוע רפואי או טיפולי, רוצה לדעת מתי הילד מתמכר לסמים או לאלכוהול או לדברים אחרים – אבל בעיקר לדברים האלה, שמסכנים חיים.

איך מתייחסים לאנורקסיה, מתי זה מוגדר כניסיון התאבדות? ומה לגבי סמים מסוכנים?

זמינות כלי הנשק. בארץ כמעט בכל בית שני יש כלי נשק. המשטרה לא עושה דבר באכיפה. יש חוקים. כשאני מחדש את הרישיון שלי, משננים לי את זה. אבל איש לא בודק. צריך אכיפה גם בעניין הזה. אם לא דרך המשטרה, לפחות שזה יצוין בתדרוך להורים, שישמרו על כלי הנשק. כי לפעמים המתבגר שמח להשוויץ בפני החברים.

זמינות כלי הנשק – לפעמים זה ההבדל בין חיים למוות.

יש גם אחים גדולים חיילים שמביאים נשק.

נכון, חלק גדול מהמקרים שהסתיימו במוות הם בגלל כלי נשק, כי זה אמצעי כזה.

אנחנו יודעים שבני הנוער נוטים מאוד לשיפוט שחור-לבן, ואם הנשק זמין – זה אסון. גם אם הנער לא חשב על כך, תוך כדי משחקים זה קורה. זה קריטי מאוד. בוועדי ההורים כוחנו דל, ורצוי שזה יצא גם מלמעלה, התדרוך להורים.

אנחנו לפני החופש, עומד להיות ואקום בהרבה מקומות. לא בדקתי, לא הספקתי לעשות זאת בתוך יומיים וחצי, מאז שהטילו עלי לבוא לכאן, אילו מתנ"סים יוצאים לחופשה. גם להם מותר לצאת לחופשה בקיץ. אציין רק מקרה אחד: המתנ"ס בקריית יובל בירושלים פתח את שעריו דווקא בלילה, עם תחילת החופש, ודווקא בנושאים שנוגעים למתבגרים: הבריכה ואולם הכושר, שיהיו פתוחים בלילה. שזה יבוא במקום שהילדים יסתובבו ברחובות, בכיכר החתולות ובעוד מקומות, ושם מתחילים דברים שליליים, בלי להתייחס מבחינה ערכית לסמים או למפגשים מסוימים או לגן העצמאות. אם כבר יש מקום בשכונה, אם יש ציוד, אם יש בריכה, אם יש חדר כושר – תמשכו אותם לשם. תמצאו את הדרך. שהמתנ"ס יגבה סכום כלשהו לפי כניסה. לא חייבים לחכות להרשמה לחוגים, שיקבעו כניסה חד-פעמית, או אפילו חינם, כדי למשוך אותם מהרחובות, למנוע מהם את האפשרות שיהיו בוואקום.

בלי להכיר את מצב המתנ"סים לפרטי פרטים, שההצעה שהמתנ"סים יפתחו את שעריהם בחינם בפני בני נוער בלילות – נדמה לי שזה כל כך רחוק מהמציאות. אני מזדהה מאוד עם הרצון, אבל היום שבכלל הם פותחים את שערים ושיש מישהו שיכול לשלם את הסכומים שזה עולה.

אני מציע שיהיו בקשר עם המנהל הקהילתי. בדרך כלל אלו אותם אנשים. שיעלו את הנושא. חשוב להוציא את הנוער מהרחובות.

אני חושב שמערכת החינוך תעשה טוב אם תמליץ על הספר "אדם מחפש משמעות", של ויקטור פרנקל. לכל אדם באשר הוא כדאי לקרוא את הספר הזה, ובייחוד אנחנו היהודים. זה נותן הרבה. המחנכים יוכלו לקחת את זה ולעבד את זה בתוכנית הלימודים או ליד תכנית הלימודים.

תודה. יש הרבה נושאים והרבה דוברים. נצמצם. נשמע את נציג הצבא, כי זה חלק חשוב מהעניין, כפי שגם שמענו לגבי הנתונים.

אני פסיכיאטר מחוזי לצה"ל. בארבע השנים האחרונות הייתי יושב-ראש הצוות המטכ"לי להפקת לקחי אובדנות בצבא – ועדה שמתכנסת בכל אירוע טרגי על מנת ללמוד אותו ולהסיק מסקנות.

מתכנסים גם בעקבות ניסיונות התאבדות?

לא בכל ניסיון, בכל אירוע התאבדות ובמעט מהניסיונות הקשים – למשל פגיעות ירי של אנשים שניצלו בס. גם שם אנחנו עושים חקירה מלאה.

מאחר שאנחנו יודעים שיש כל כך הרבה יותר ניסיונות לעומת התאבדות, ואני מניח שזה המצב גם בצבא, אולי כדאי להרחיב את החקירה?

יש חקירה גם לגבי ניסיונות, אך לא בפורום שהייתי אחראי עליו אלא בפורום מצומצם יותר.

יש כמה דיסציפלינות שעוסקות בנושא האובדני. אני שייך לתחום הפסיכיאטרי. לאורך השנים יש מעבר בהתמקדות מההסברים הפסיכיאטריים לכיוון ההסברים הפסיכולוגיים, ובאחרונה לתחום הפילוסופיה.

לפני כשלושה שבועות חזרתי מכנס ארגון הפסיכיאטריה האמריקני. בכנס פסיכיאטרי, בעיסוק באובדנות, התמקדו בתחומים פילוסופיים. זה קורה לא מעט ומחזק את דברי יניב לוי בכל הנוגע לחשיבות של המניעה שמקיפה את כלל האוכלוסייה. זה נכון בוודאי לבני נוער, ששם אנחנו יודעים שיש דומיננטיות סיבתית לגורמי דחק חריפים – פרידה וכישלון, למשל – לעומת הסיבות להתאבדות בגילים מאוחרים יותר.

בשורה התחתונה, לפחות הצבא יוצא מנקודת הנחה שמהזווית המיוחדת של פעילות שראוי שתיעשה למניעת אובדנות, אנחנו צריכים להכיר בכך שכל אדם הוא בעל פוטנציאל אובדני. אין חסין. יש לנו גם רמטכ"ל במילואים שבנסיבות מאוד טרגיות איבד עצמו לדעת. יש לכך משמעויות, בכל מה שקשור לפעולות שנעשות בצבא, על מנת לא רק לאתר אלא גם לבצע מניעה.

לעניין העברת המידע, אפרופו הדילמות האלה: פונים אלי, כמעט מדי יום ביומו, אנשי מקצוע מהפרקטיקה הפרטית או ממוסדות החינוך שמטפלים במישהו ויודעים על מישהו, וחוששים לדווח. אני עושה הבדלה בין חשש נכון ולגיטימי מקצועית לחשוף, כי יש בכך ממד של שבירה בל ברית טיפולית, שחלים עליה כללי חיסיון, גם ברמה האתית וגם ברמה המקצועית – ואז במקרים מסוימים מבחינת ניהול הסיכונים נכון לא לדווח או להתלבט בכך. אך אלו לא הדילמות היחידות. יש לא מעט התלבטויות שאינן קשורות לדילמה הלגיטימית הזאת, אלא קשורות לדעתי לאי-ידיעת מכלול החוקים הרלוונטיים לנושא הדיווח. אנשים חוששים לדווח כי הם חושבים שזה אינו חוקי. לפעמים זה אכן לא חוקי. למשל לפסיכיאטר אסור לדווח על טיפול באדם, אלא אם כן הוא חולה נפש, ובחוק ההגדרה למחלת נפש צרה מאוד. אבל חוק העובדים הסוציאליים כן מאפשר לדווח – ומשפטנים יתקנו אות אם הם כאן, אבל אני אומר זאת אחרי התייעצות עם משפטן –כשהקריטריון הוא מניעת סכנה.

כלומר יש מרחב תמרון רחב בהרבה לעובדים הסוציאלים, ולרופאים אין מרחב כזה. אבל גם הם חוששים מדיווח. גם חוק הפסיכולוגים נותן מרחב תמרון גדול מאוד לדיווח, והפסיכולוגים חוששים לדווח. בחוק הפסיכולוגים ההתייחסות לנושא הסודיות הרפואית היא אפשרות לדווח אם הדבר תורם לטיפול באותו אדם – ואני אולי לא מצטט מילה במילה. שוב, יש טווח שיקול דעת רחב מאוד. גם הם חוששים לדווח.

הם חוששים לדווח כי אנשים רוצים להגיע לשירות הצבאי, בהרבה מקרים. מי שלא רוצה, מן הסתם מדווח בעצמו. יש אשליה כלשהי שהשירות בצה"ל יכול להוות מדרגת שיקום ראשונה ביציאה מהמשבר הנפשי. אני לא חושב שצה"ל אינו יכול להוות מוסד משקם; אני חושב שהוא בהחלט משקם. אבל לא במדרגה הראשונה שלאחר המשבר. לצורך העניין, באופן פשטני, הוא המדרגה השלישית או הרביעית. צה"ל כמדרגה ראשונה אחרי משבר קשה – זה מסוכן מדי, בגלל הזמינות של הנשק, כפי שצוין קודם. ואגב, בכל שירות צבאי זאת זמינות כמעט טוטלית. גם אדם שמשרת בקריה בתל-אביב וזוכה למלוא ההגנה שצה"ל יודע להעניק לאדם שצריך הגנה בכל הקשור לנושא הזה, יוצא לסיור לילי פעם שבוע בחצי, ללילה שלם, והנשק צמוד אליו.

מה עושה הוועדה שלך? אתם פועלים אחרי שהאסון כבר קרה? אילו מסקנות אתם מסיקים? מה אתם עושים?

אתן דוגמה ליישומים ראויים, שקיבלו התייחסות הלכה למעשה. למשל היו אירועי אובדנות אצל חיילים שהיו זקוקים להגנה של פרופיל נפשי בגלל מגבלות אישיות או הפרעות חרדה, אבל בהחלט בטווח שאפשר שירות צבאי. עד לפני שנה או שנתיים מרבית המקצועות הצבאיים האיכותיים היו חסומים בפניהם: מקצועות מחשב, מקצועות שקשורים למשאבי אנוש – מכל מיני סיבות. פתחנו עשרות מקצועות איכותיים לאנשים שיש להם סעיפי ליקוי נפשיים, ואנחנו חושבים שהם יכולים להתאים לכך. נוצר מצב שהאנשים היו overqualified לעומת מה שעסקו בו בצבא. בחור מבריק בלימודים, פריק מחשב, עם יכולות בלתי רגילות, מוצא את עצמו מקבל הגנה מלאה מהצבא: הוא משרת קילומטר מהבית, ופורק קיטבגים עם החבר'ה בבסיס אפסנאות. וזה מוביל אותו למצוקה איומה. כשלכאורה הצבא נתן לו הגנה מלאה.

הוא מתוסכל.

פתיחת עשרות מקצועת איכות לאנשים בעלי סעיפי ליקוי נפשיים בטווח הכשירות – זה לקח מכמה אירועי התאבדות, והוא מיושם כבר בפועל. יש עוד דוגמאות שאני יכול לתת, אבל אסתפק בזה. יש עשייה מערכתית שרוצה להתמודד עם הבעיה. היא נשענת על מה שאמרתי קודם: על העובדה שהזווית המיוחדת שראוי שתאומץ, ככזו שדרכה חשוב לעשות עשייה במניעת אובדנות, היא שיש טווח רחב מאוד של אנשים שמוגדרים עבורנו כקבוצת סיכון.

יש ירידה במספר המתאבדים בצבא?

לא, יש יציבות. יציבות רב-שנתית. גם בניסיונות. אם לדייק, היה חריג אחד, וזה מאוד מעניין אפרופו הפן הסוציולוגי: היתה ירידה משמעותית בשיעור האובדנות בחצי השנה של "חומת מגן". זה מתחבר מאוד לתיאוריות סוציולוגיות שחברה שנכנסת למצב של לכידות מצמצמת את שיעורי האובדנות.

אבל באופן זמני, חשוב לדעת.

תופעת חביון.

ואחר כך יש עודף?

לא היה rebound.

לפעמים כן.

זה גם חומר קטן מדי מבחינה סטטיסטית.

זה חוזר על עצמו במלחמות לאורך ההיסטוריה. אמיל דירקהיים היה יהודי חכם וב-1904 הוא עשה את העבודה שלו.

אבל זה לא הפתרון שאנחנו מחפשים.

זה לא במלחמות ארוכות.

אבל לכידות – כן.

באותה תקופה היתה גם ירידה בפשיעה. גב' בן ברוך יכולה לספר על כך. היו הרבה דברים. נשמע את מר לבנסון.

אני פסיכולוג במקצועי. אני המייסד והיושב-ראש הראשון של "הבית הפתוח" בירושלים למען האוכלוסייה ההומו-לסבית כאן. רציתי לשפוך אור על התופעה בקרב אוכלוסייה זו, וגם יניב לוי הזכיר זאת בדבריו.

האוכלוסייה הזאת ייחודית בשלושה מובנים. קודם כול, המספרים המדהימים בנושא זה, ואני שמח שיניב לוי ציטט את הנתון של 30% בקרב מבצעי ניסיונות התאבדות. זה נתון די יציב, שעולה מעשרות מחקרים שבוצעו ב-15 השנים האחרונות, בעיקר בארצות-הברית אבל גם בקנדה, באיטליה ובמקומות נוספים. נוסף על כך הסטיגמה, והסוד עוטפים את תופעת ההומוסקסואליות, בוודאי בארץ וגם במקומות נוספים, וזה נוסף על מעטה הסטיגמה והסוד סביב המעשה האובדני עצמו. שלישית, יש קלות יחסית לבצע מניעה ראשונית בקרב הומוסקסואלים.

אתה טוען ש-30% מכלל הניסיונות,

אני קורא את המחקרים. המחקרים בעולם מראים באופן די יציב שזהו הנתון. בארץ יש היעדר מוחלט של מחקר כמותי בנושא הזה, גם באקדמיה וגם בצה"ל.

גם בנים וגם בנות?

כן, אם כי המספרים שונים אצל בנים ובנות. אבל יש קישור למספר הכללי – מספר רב בהרבה של גברים, מבצעי ניסיונות.

יש היעדר מוחלט של מחקר בנושא, גם בשני המחקרים שאני מכיר שנעשו בצה"ל, במחלקת מדעי ההתנהגות ובבריאות הנפש, לא היה כל אזכור של הנושא ההומוסקסואלי עד כמה שידוע לי – והייתי מעורב במחקר שנעשה במחלקת מדעי ההתנהגות. גם באקדמיה אין מחקר שנוגע לנושא ההומוסקסואליות, על אף המספרים המדהימים שעולים מהמחקר ברחבי העולם.

אזכיר שני מחקרים בולטים במשפט אחד: יש מחקר של בגלי, שנעשה באלברטה בקנדה, והוצג בפני בית הנבחרים באלברטה בשנת 1995. המחקר הזה בדק מדגם אקראי של 750 גברים. נמצא שכשני שליש – לא 30% - ממבצעי ניסיונות ההתאבדות במחקר הזה היו הומוסקסואלים. המחקר נעשה במתודולוגיה טובה ואמינה, ולא אכנס לפרטים. כי הרי המחקר בעניין הזה קשה, בגלל חוסר הנכונות לדיווח עצמי של חלק גדול מהאוכלוסייה. שני שליש היו מהקהילה ההומו-לסבית או בי-סקסואלים.

מחקר נוסף שאי-אפשר להאשים אותו במגמתיות נעשה על-ידי משרד הבריאות האמריקני, ב-CDC, אגף של משרד הבריאות. גם הוא נעשה באותן שנים. בסקר שנעשה בקרב בני נוער בתיכונים, סקר כלל מדינתי במסצ'וסטס, שאלו לראשונה על אוריינטציה מינית והיה אפשר לבודד את האוכלוסייה. למעלה מ-100 בני נוער נחשפו. התגלה שם נתון מדהים: בקרב אותם בני נוער שהזדהו כהומואים, לסביות, בי-סקסואלים וכו', כ-30% ביצעו ניסיון התאבדות בשנה שקדמה למחקר, נוסף על שורה ארוכה של התנהגויות סיכון – שתייה, סמים, נשיאת נשק, מריבות קשות בבית הספר וכו' – שליוו את בני הנוער האלה.

אלו באמת נתונים מדהימים.

במחקרים, ככלל, עולה שמספר מבצעי הניסיונות האובדניים בקרב האוכלוסייה ההומו-לסבית הוא פי שלושה עד פי 12 מאשר באוכלוסייה הכללית.

הדברים האלה – אף שאין לי מחקר מהארץ, כי לא נעשו מחקרים – צריכים להדליק נורה אדומה.

בצבא, איך אתה מסביר את זה שהנתון הזה לא הובא בחשבון בצבא?

בכנות, אני מנסה להיזכר אם בארבע השנים האלה נתקלנו בעדות משמעותית לרקע הזה כסיבה לאירוע התאבדות. אני מתקשה לדלות אירוע כזה. אולי אירוע אחד.

אלי לא שאלתם, לא חשבתם.

כמובן, אין לנו אלא ללמוד את הדברים מהחומרים שיש לנו בדיעבד. אנחנו לא יכולים לדעת בזמן אמת, אם לא מדווחים.

לא כולם מגיעים.

לא כולם מתגייסים. הגיל הצעיר והזהות המינית, זה העניין.

אני לא טוען שזאת לא סיבה, לנו אין המידע הזה.

יש לי השערה אחרת: בעיני זה חלק ממעטה הסוד וההסתרה שקיים בכלל. הרי אם לא שואלים את השאלות, אי-אפשר לקבל תשובות, בפרט כשמדובר בנושא שכרוך בשורה של סטיגמות. במקרה כזה, גם אם כן נשאל יהיה קשה לגלות. צריך להשקיע מאמץ גדול כדי לגלות את האמת סביב העניין. ההתחלה חייבת להיות מצד המערכת, שתשאל את השאלות הנכונות.

מבחינת המניעה הראשונית נראה לי שדווקא הנושא הזה – ואני לא רוצה לטעון שאובדנות היא תופעה פשוטה; היא מורכבת מאוד. דיברנו על האידאולוגיה, ואין ספק שזאת תופעה רב סיבתית, והטריגר הוא לא תמיד הסיבה לאובדנות – אבל אם מדברים על מניעה, אין ספק שיש מה לעשות כאן באופן ממוקד. הדבר שיש לעשות הוא חינוך, חינוך, חינוך: לפתוח את הנושא בבתי הספר, למשל. זה נעשה על-ידי הארגונים ההומו-לסביים במאבק קשה מול המערכת החינוכית. צריך לפתוח את הנושא כדי לדבר על אוריינטציה מינית. בלי לעשות את זה אין שום סיכוי שנגיע למניעה בצורה הנכונה.

תודה. אנחנו מתקרבים לסיום ואני מרגיש שרק נגענו בדברים. נצטרך לעשות המשך של הישיבה.

אני נציג משרד הרווחה, והייתי רוצה לשפוך אור על אוכלוסייה שלא נגעו בה, שנמצאת במצבי סיכון ומצוקה קשים. ואנחנו מטפלים בה. רוב הסיבות שהוזכרו כאן נמצאות אצלה במכפלות, ויש בה מספר רב של ניסיונות התאבדות. אבל יש גם אור בקצה המנהרה: לשמחתנו ההצלחות של ההתאבדות קטנות.

הכוונה לאוכלוסייה במסגרות חוץ-ביתיות, נערים ונערות. הניסיונות שם רבים אבל לשמחתנו ההצלחות מועטות.

במדינת ישראל, לפי ההגדרות המקובלות, יש 366,000 ילדים שמוגדרים כילדים בסיכון. ברור שלא נגענו בזה. אני מודע לזה.

מבחינת נקודת המבט שלנו, לפחות, מניעת האובדנות היא יותר בספקטרום הרחב: התערבות במצבים של משבר, לא "זבנג וגמרנו" אלא תהליך מתמשך לאורך כל שנות ההתחנכות של האוכלוסייה במסגרות, תוך דגש על עבודה עם הצוותים. זה המוטו המרכזי. אסיים כאן מפאת קוצר הזמן.

אני רוצה להתקשר בדברי למה שאמר הפסיכיאטר הצבאי. על-פי חוק העובדים הסוציאלים וגם על-פי חוק הנוער אפשר לשתף אנשים שיכולים לעזור לילד. חובת החיסיון לא קיימת במקרה כזה. בנושא של ילדים פוגעים מינית ניתחנו את המושג של מוגנות בתוך בתי הספר: ליצור סביבה שבה כולם ערוכים יחד להגן על הילדים.

אף פעם לא העלינו את זה כמושג נגד ניסיונות אובדניים. לדעתי עם הפסיכיאטרייה צריך להעלות את זה במערכת בתי הספר ולפתוח את השאלה של סודיות, לפרוס את הנושא הזה. אנחנו יודעים שעם מוגנות מתאימה, בשילוב מערכת החינוך והמשפחה, אפשר אולי למנוע זאת מהילד.

נושא הסודיות והמוגנות, נטפל בו בישיבה נפרדת. יש כאן הרבה מאוד מרכיבים. כדאי לראות אם צריך לשנות דברים בחקיקה. אנחנו חייבים לסיים.

אוסיף עוד מילה: זכות ילד לסרב טיפול – וכאן אני מדברת על האנורקטיות – גם זה נושא ששווה דיון.

נראה שהמשטרה מנותקת מכל המתאבדים. לצערי אין גופה שלא נקברת בלי קביעה מוחלטת של קצין שלא מדובר במעשה פלילי אלא במשהו אחר. לגבי קטינים אנחנו נקראים למקום, וצריך לזהות מייד שאכן מדובר בהתאבדות ולא במשהו אחר, ואז המשפחה מקבלת אישור לקבורה. הכרתי את פרופ' אורבך לפני 25 שנה, והוא לימד אותי שילד בן עשר כן יכול להתאבד, ושכנע אותי.

באחרונה היה קטין שהתאבד, והואשמנו בתקשורת שזה קרה בעקבות חקירה של משטרת ישראל. פרופ' אורבך סייע לנו רבות במקרה הזה. מערכת החינוך כן מעבירה הרצאות בנושא של עמידה בתנאי לחץ. גם זה מתקשר להתאבדויות. שיא הדרמטיות היה שפיקססתי לפרופ' אורבך תמונה שילד צייר כשנמצאה גופתו, ומאחור היה שאלון איך לעבוד בתנאי לחץ. פרופ' אורבך השיב לי שמדובר בקטין שלא חשב על התאבדות אתמול, כך על סמך השרטוט. ואכן החקירה הובילה אותנו לאתר אינטרנט, ששם הילד התכתב במשך שבעה חודשים עם חבריו, ואמר להם איך הוא רוצה להתאבד. לצערי מצאנו קטינים שמעודדים אותו להתאבד. מצאנו גם קטינים שניסו למנוע זאת. דקה אחרי שהתאבד, וזה הופיע בתקשורת, הם ידעו שמדובר בו. אך אסור לפרסם שם של מתאבד בתקשורת. ראינו את התנועה האדירה של הקטינים שחדרו לאתר שלו וזעקו: למה עשית?

לכן אני חושבת שהנושא של התאבדויות קטינים והחומר באינטרנט מאותר על-ידי המשטרה, על-ידי המתנדבים, ואנחנו מאתרים קרוב ל-40 מקרים כאלה בשנה.

אנחנו חייבים לסיים את הדיון, הדיון הבא אמור להתחיל. לא סיימנו את הנושא. אני מרגיש שרק גירדנו את הנושא. יש לנו כבר כמה מסקנות. נכתוב לשרת החינוך ולמנכ"לית גם בנוגע לטיפול הכללי וגם בנוגע לטיפול המניעתי. דיברנו על הזהויות המיניות, עניין שנכנס כאחד מהשיקולים בנושאים האלו, ואנחנו מאוד מעודדים את מה שגב' סימנטוב מסמנת לנו ככיוון חדש.

אנחנו רוצים שוב להודות על הנחיות משרד הבריאות, על ריענון המערכות כלפי בתי החולים.

לגבי התקשורת והפרסום בתקשורת – זה נושא משמעותי בפני עצמו.

יש לנו כמה נושאים בפני עצמם, ונטפל בהם. הנושא של תקשורת – ודאי. אנחנו מודים לכם. אני מודה לכל מי שהשתתף בדיון.

הישיבה ננעלה בשעה 11:00.