כנסת פתוחה

__לילדים הסובלים מ-ADHD (הפרעות קשב והיפר-אקטיביות) סיכון גבוה פי 5 להתמכר לסמים

5
הועדה למאבק בנגע הסמים
1.6.2004
הכנסת השש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 56
מישיבת הוועדה למאבק בנגע הסמים
יום שלישי, י"ב בסיוון התשס"ד (1 ביוני 2004) שעה 11:00

לילדים הסובלים מ-ADHD (הפרעות קשב והיפר-אקטיביות) סיכון גבוה
פי 5 להתמכר לסמים

חברי הוועדה: איוב קרא – היו"ר

פרופ' אשר אורנוי – מנהל המחלקה להתפתחות הילד, משרד הבריאות
ד"ר רועי אלדור – מנהל בריאות הנפש, משרד הבריאות
עו"ד שרון גוטמן – הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
איריס מורדוקוביץ – מנהלת השירות לסמים, משרד הרווחה
סמדר מליחי – מפקחת ארצית בנושא השילוב, משרד החינוך
גליה שחם – מדריכה ארצית בנושא סמים, משרד החינוך
גיא כהן – נציג יו"ר המועצה, ארגון ההורים הארצי

בת-שבע פנחסוב

חבר המתרגמים בע"מ











לילדים הסובלים מ-ADHD (הפרעות קשב והיפר-אקטיביות) סיכון גבוה
פי 5 להתמכר לסמים

בוקר טוב לכולם, אנחנו נתחיל את הדיון בסוגיה. הוא אולי לא פופולרי, אבל הוא מאוד חשוב בעיני. זו סוגיה שמאוד מדברת אלי באופן אישי. הדברים שעולים, אני לא יודע אם ראיתם את זה, מהדף של מרכז למחקר ולמידע של הכנסת לקראת הדיון – ילדים שסובלים מ-ADHD יש להם סיכון גבוה פי חמש להתמכר לסמים – הפרעות קשב והיפר אקטיביות. הקשר בין התופעה לבין השימוש בסמים בקרב ילדים, תוך התייחסות למחקרים בנושא.

הפרעות קשב וריכוז הן פעלתנות יתר, היפראקטיביות הכוונה, הינה הפרעה התנהגותית השכיחה בין שלושה עד חמישה אחוז מהתלמידים בגיל בית הספר, בעיקר בנים. על פי הערכות נוספות, אחוזים גבוהים מאלה, כפי הנראה, סובלים מן ההפרעה גם ילדים בגילאים צעירים ובוגרים יותר. בגיל בית ספר הפרעות כאלו מקשות על יכולת התלמיד, ומתבטאות בין היתר בקושי של הילד לשבת באופן רציף מול המורה במשך שיעור שלם, בחוסר ריכוז והקשבה, בהתפרצויות אלימות ועוד.

כתוצאה מהתסכולים הבאים בסביבת הלימודים והביקורת הקשה המופנית כלפיו, עלול הילד לפתח דימוי עצמי נמוך והפרעות התנהגויות שונות, ביניהן התמכרות לאלכוהוליזם וסמים. בהיעדר טיפול רב מערכתי נכון עלולה הבעיה להחריף עם הזמן, מאחר והדרישה מהילד הולכת וגדלה עם השנים, וכך גם התסכולים שהוא חווה.

במחקר שנערך בשנת 2003 בקרב ילדים בגילאי 13 – 18, אשר אובחנו כלוקים ב-ADHD, נמצא כי ילדים אשר אובחנו בילדותם כסובלים מהפרעות אלו הם בעלי סיכון גבוה יותר לצרוך בעתיד כמויות גבוהות של אלכוהול, טבק וסמים לא חוקיים, לעומת בני גילם שאינם סובלים מהפרעות.

ילדים אשר אובחנו כסובלים מ-ADHD החלו לצרוך סיגריות וסמים לא חוקיים לא כולל מריחואנה, בגילאים מוקדמים יותר מבני גילם שאינם סובלים מהפרעות.

ילדים בעלי הפרעות קשב והיפראקטיביות חמורות הינם בעלי סיכון הגבוה ביותר לצרוך סמים בעתיד.

צעירים אלו הינם בסיכון פי חמש גבוה יותר לצרוך בעתיד סמים בלתי חוקיים מלבד אלכוהול ומריחואנה, מאחרים.

ילדים בעלי הפרעות ADHD המטופלים בתרופות הינם בעלי סיכון נמוך יותר להתמכר לסמים בעתיד מאשר ילדים בעלי ADHD אשר אינם מטופלים בתרופות.


אולי תשכילי אותנו קצת, אני בור בעניין הזה, אבל זה עניין מאוד חשוב לי לדעת איך מתמודדים עם הבעיה הזו.

לפני שמוניתי לתפקיד זה היה הנושא שרציתי לחקור. התחלתי לימודים, ואז גיליתי שיש על זה המון מחקרים בארצות הברית. בארץ, עד כמה שאני יודעת, לא ממש חקרו. אבל בארצות הברית יש המון מחקרים על הקשר ועל הסיכון הגבוה של ילדים עם ADHD לשימוש בסמים.

עכשיו, בכלל מדברים על גורמי סיכון ועל גורמי הגנה בנושא של שימוש בסמים. זה אחד מגורמי הסיכון. אבל יש עוד הרבה גורמי סיכון. גם הישגים נמוכים בלימודים זה גורם סיכון. לעומת זה שנגיד קשר יותר טוב עם הבית ועם בית ספר הם גורמי הגנה, - זה דברים שאני יודעת ממחקרים. בארצות הברית הנושא הזה מאוד מאוד נחקר.

אחד הדברים שעשו שם, זה שהתחילו לחזק ילדים בגיל צעיר דווקא בקריאה. נעשה שם מחקר לאורך עשר שנים – אתה מכיר את זה? – לאחר עשר שנים של השקעה בנושא של חיזוק לימודים, לאו דווקא לילדים עם ADHD אלא ילדים עם קשיים בלימודים, גילו הבדל משמעותי מאוד בין הילדים שכן טופלו, שחיזקו אצלם את הלמידה, לבין הילדים עם אותן בעיות שלא חיזקו אצלם את הלמידה, בנושא של שימוש בסמים.

אני חושבת שהיום זה כבר כמעט עובדה, שילדים עם ADHD הם בסיכון גבוה לשימוש בסמים. מה שכתוב פה על מריחואנה ואלכוהול, אני חושבת שאולי לא בדקו באופן ספציפי את הנושא של אלכוהול ומריחואנה , ובגלל זה מציינים את זה כאן, שמלבד מריחואנה ואלכוהול. אני לא חושבת שזה נכון. אני לא יודעת אבל אני לא חושבת שיש הבדל. אני גם מכירה מחקרים על אלכוהול, שילדים עם ADHD יש להם שימוש יתר באלכוהול במחקרים. אבל זה בהחלט גורם סיכון מאוד משמעותי.

האם ממה שאת יודעת, האם אם הזמן התופעה הזאת חולפת, אנשים פחות היפראקטיביים, האם זה בכלל נעלם?

אני רק רוצה דבר אחד להגיד, שלפי דעתי הממצא הכי חשוב פה זה שילדים עם ADHD שמטופלים בריטלין , בתרופות, נמצאים באותו סיכון כמו שאר האוכלוסייה, לעומת ילדים שלא מטופלים. וזה מאוד חשוב.

ואם מטופלים בליקויי למידה, מה שנקרא יושבים עליהם ומנסים ללמד אותם, זה יכול להיות תחליף לתרופות?

אני לא יודעת אם תחליף, אבל אני יודעת שיש מחקרים שמראים שטיפול בלמידה הוא גם משמעותי להפחתת הסיכון כמו טיפול בריטלין. המחקרים בודקים כל דבר בנפרד, את זה בנפרד ואת זה בנפרד, וזה ברור שילד שיש לו בעיות ומקבל טיפול, הסיכון הרבה פחות. כמו כל ילד אחר שיכול להיות בסיכון, בתנאי שהוא מקבל את הטיפול המתאים לו.

לי קוראים ד"ר רועי אלדור, אני פסיכולוג קליני ממשרד הבריאות. אני חושב שבאמת יש מספר דברים להתייחס אליהם. קודם כל לגבי ADHD בעבר היו אומרים חכו עד גיל שתים עשרה שלוש עשרה, זה יעבור. היום יודעים שזה לא ככה. הרבה מחקרים מראים שבעצם אותם איפיונים וסיכונים ממשיכים גם בהתבגרות ובבגרות.

יש כאלה שההפרעות מופיעות יותר מאוחר גם, יש כאלה שמגיעים ממש בגיל חמש, שש, שבע, מרגישים אותן, ויש כאלה בגיל שתים עשרה, ארבע עשרה. זה נכון?

זה תלוי מתי מאבחנים.

השאלה מתי מאבחנים, וזו שאלה מורכבת. השאלה מתי זה יותר בולט, בבית ספר, מתי הסביבה שמה לב יותר סביב מעברים, כניסה לכיתה אלף, או כניסה לחטיבה, באבחון, זה לא אומר שזה לא היה קודם. זה יכול להיות שהסביבה היתה סובלנית, טולרנטית לזה. אבל זו לא תופעה שנעלמת בבגרות. האופי שלה וטיבה

האם היא יורדת או מתמזערת, נקרא לילד בשמו?

תראה, פה נכנס הגורם של טיפול. אם ניתן טיפול, והטיפול הוא רב מערכתי, אף פעם לא רק תרופות. פה מצוין רק לגבי תרופות, ולי זה קצת חורה כפסיכולוג קליני וכמי שעובד עם הורים ועם ילדים. המענה ל-ADHD הוא אף פעם לא רק תרופות.

מתי נותנים את התרופות? מתי כדאי להתחיל לתת תרופות? באיזה גיל? האם זה מהתחלה או באיזה שהוא שלב יותר מאוחר?

הטיפול בתרופות מאוד דיפרנציאלי, מתחת לגיל בית ספר זה לא מומלץ להתחיל עם טיפול תרופתי.

זאת אומרת, מכתה אלף ומעלה?

שמה ההיעזרות היא יותר חד משמעית. מדברים על כך ששבעים עד תשעים אחוז מהילדים שמאובחנים נעזרים תרופתית. בתרופה זו או אחרת. יש סוגים רבים. זה לא ריטלין.

האם התרופה ממש עוזרת לו בזה, מחזיקה אותו בלי הפרעות?

התרופה עוזרת לארבע שנות. לשש שעות. מה קורה אחר הצהרים, איך מחזקים את הילד, את המבנה שלו הפנימי, ולא רק את אותן ארבע שעות כדי שיהיה פנוי ללמידה, זו השאלה הגדולה. לכן זה טיפול רב מערכתי משולב, שצריך לכלול גם ייעוץ להורים, וגם עזרה לילד בכל מיני סוגי טיפול. איך עוזרים לו לרסן את הדחפים? בעצם הבעיה ב-ADHD זה ריסון הדחף וויסות ההתנהגות. מלמדים אותו שיטות שהוא יוכל לשלוט יותר. בהדרגה מלמדים אותו לשלוט יותר, אפשר להוריד גם את התרופות.

מהניסיון שלך, עד איזה גיל התרופות ממשיכים לתת אותן לילד, פחות או יותר.

אני רואה מתבגרים שלוקחים, והם לוקחים הרבה שנים, והם לוקחים לקראת בגרויות. אני מכיר גם אנשים מבוגרים שבסביבת העבודה שלהם אומרים, אנחנו חייבים אם אנחנו רוצים לתפקד באופן אופטימלי.

גם בוגרים.

גם בוגרים. אני כן יכול לחשוב שמי שעבר טיפול אינטנסיבי וגם ההורים, אז יכול להיות שהאלמנט של התרופות יילך ויפחת עם הזמן. יש גם תוכניות אחרות. לדוגמה, לנו יש בתחנה יש תוכנית זה נקרא LAY OFF FEEDBACK. הילד מחובר באלקטרודות והוא משחק משחק מחשב. הוא צריך לשמור שהמטוס כל הזמן יטוס ככה. ברגע שהמטוס נופל הוא לא שלו. זה משחק מאתגר. יש ניסיון לא דרך תרופות של הילד לשלוט. הוא שולט דרך תהליכים מוחיים, נקרא לזה כך, באופן כללי. אז יש גם שיטות שהן לא תרופתיות, כל מיני שיטות להגביר את השליטה ברגע שילד יכול לשלוט יותר, הצורך בתרופות פוחת.

בדרך כלל עם הגיוס לצה"ל, צריך פחות תרופות? לא במסגרת הלימודים.

אני לא יודע אם בצה"ל צריך את התרופות.

בשביל זה אני שואל. האם עד גיל שמונה עשרה, עד הגיוס משקיעים הרבה מאמצים,

את התרופה צריך לסביבת למידה.

למשל, סטודנטים צריכים את זה?

כן. יש סטודנטים שצריכים. יש סטודנטים שמאובחנים, יש סטודנטים שיש להם את האפיונים האלה באופן מאוד מאוד בולט שצורכים את זה, שאם לא ייקחו את הריטלין או את התרופה האחרת, לא משנה השם כרגע, אתה יכול לראות את זה עליהם: הקשב בורח, הם זזים בכיסא כל הזמן, הם לא מסוגלים ללמוד. זה משהו שהוא אפקטיבי.


עכשיו, המסקנה פה שמי שלוקח את התרופות, מי שבעצם מטופל הוא בסיכון נמוך יותר, זו מסקנה מאוד חשובה להורים. כי הורים חושבים, ובצדק לפעמים, כי התרופות הן תרופות מעוררות, ממריצות, או תרופות אחרות שהן תרופות פסיכיאטריות, תרופות אנטי דפרסנטיות, אנטי דיכאוניות, תרופות שבצדק לא לוקחים אותן מיידית, זה לא דבר של מה בכך. אבל זה לא מגביר את הסיכון. הרבה מחקרים בארצות הברית מראים שמי שלוקח ריטלין לא בגלל שהוא לקח את תרופה מעוררת אחר כך ייקח סם מעורר. או. קיי? בכלל לא. זה לא מגביר את הסיכון. בכלל לא. וזו טענה מאוד מאוד חשובה.

זאת אומרת, מי שבעצם לא מטופל תרופתית הוא בסיכון, כי הוא מחפש משהו, להרגיע איזה שהוא משהו פנימי. אולי צורך סמים על רקע זה.

הילד שלומר גם הלימודים יכולים להיות תחליף לכדורים או לתרופות, זאת אומרת, השילוב בין השניים יכול אחד לחפות על השני, או למזער או לקצר את תקופת הצריכה של התרופות?

אני רוצה לומר שהטיפול בילדים עם ADHD צריך להיות טיפול משולב, טיפול שבא מכל הכיוונים, כולל הנושא של הדרכת הורים. כי הורים צריכים לקבל ולדעת איך להתמודד עם הילד, ולא לכעוס עליו, איך כן לעודד אותו ולקדם אותו. אז יש פה המון דברים לעשות. מתי ה-ADHD הכי מפריע? זה הכי מפריע בבית ספר, כשהילד יושב בכיתה, והוא מתחיל לזוז, והמורה מתחילה להעיר לו, והוא לא קולט, הוא לא מרוכז, הוא יכול להיות מאוד אינטליגנטי אבל הוא לא מרוכז, אז הוא לא עוקב. אז בבית הספר זה הכי מפריע. ככל שכל שהמורה מקבלת יותר הדרכה, גם מתאימים לו את דרכי הלמידה, אז הסיכוי שהוא יצליח ולא יהיה מתוסכל, כי הבעיה היא התסכול, הדימוי העצמי הנמוך, ההרגשה שאתה נכשל. אלה הדברים המצטרפים מעבר אולי לדברים הפיזיולוגיים שיש לילדים עם ADHD שאולי מחפשים באמת להרגיע.

לפני מעבר לתרופות אפשר למצות את הילד בלמידה ואם זה יספיק זה עדיף, נכון?

זה תמיד. זה תמיד.

מה אחוז ההצלחה דרך הלימודים בלי תרופות?

אני מייצגת את האגף לחינוך מיוחד, אני ממונה על השילוב. אני אציג קצת את הקטע שמתייחס ללמידה, וזה משהו שאנחנו כן מתייחסים אליו במסגרת השירות שאנחנו נותנים לתלמידים עם ADHD.

אני רוצה קודם להתייחס לדברים שנאמרו פה בהקשר של הריטלין, ובכלל בהקשר של תרופות. אנחנו מתייחסים לטיפול התרופתי באמת כאיזה שהוא טיפול שמאפשר לילד להתפנות ללמידה. כי אי אפשר לעשות למידה כדי לעשות את הטיפול התרופתי, אבל הפוך. אבל כדי להתפנות ללמידה הילד צריך את הטיפול התרופתי.

הרבה פעמים במערכת אנחנו מוצאים את ההתנגדות של ההורים מהחשש שהילד יתמכר לתרופה, ואחר כך להתמכרויות נוספות. אז כמו שנאמר פה, באמת, יש כאן צורך להעלות את רמת המודעות של ההורים דווקא למסקנה האחרונה שמופיעה פה במסמך.

הדבר הנוסף זה במסגרת הכשרת המורים.אנחנו פועלים בהכשרת המורים במסגרת הכשרות שונות של מורים. אנחנו מדברים לא רק על המורים של החינוך המיוחד, כי אני מייצגת את האגף לחינוך מיוחד אמנם, אבל אנחנו מכשירים גם את המורים של החינוך המיוחד, אבל גם את המורים במערכת הרגילה, איך לפעול ואיך לנהוג בילדים שמקשים בלמידה עם ADHD. מפעילים כל מיני תוכניות, הן כיתתיות והן פרטניות, על מנת לסייע לילד ללמוד יותר טוב. אם ילד לומד יותר טוב, סביר להניח שככל שההישגים הלימודיים שלו עולים, הוא גם יכול יותר לרסן את ההתנהגות. בד בבד עם ההישגים בלימודים, הוא גם לומד איך לרסן את ההתנהגות שלו, כי הוא פנוי יותר, הוא קשוב יותר למה שהמערכת מנסה לחנך אותו, ללמד אותו או להקנות לו, גם בלימודים אבל גם בהיבט ההתנהגותי.

אני רוצה לומר עוד משהו המערכת מתייחסת ל-ADHD בשני הקשרים. כשאנחנו מדברים על ילדים עם ADHD אנחנו מדברים עליהם בצירופים השונים. יש לנו ילדים עם לקויות למידה ו-ADHD, ויש לנו ילדים עם הפרעות התנהגות ו-ADHD. עכשיו, בעצם ה-ADHD יכול להופיע בשני הצירופים האלה, והמערכת אכן מתייחסת אליהם גם בהקשר לקשיי הלמידה בלבד, וגם בהקשר של ההתנהגות, כשהיא עומדת בפני עצמה.

הדבר הנוסף הוא, שבעצם בשנה האחרונה, שבדקנו נתונים, אנחנו מוצאים שהרבה ילדים שנמצאים בשני הצירופים של ADHD והפרעות התנהגות ו-ADHD ולקויות למידה בעצם מטופלים בתוך המערכת בנוסף למה שהם מטופלים ברמת הכיתה. זאת אומרת, הם מטופלים אפילו ברמה של תמיכה מתוכנית השילוב, שהיא מפרק השילוב בחוק החינוך המיוחד. הילדים הללו באמת זוכים להתייחסות פרטנית בהקשר של הבעיה שלהם.

ומה קורה מבחינת הילד, אם אתה מפריד אותו מהכיתה שהתחיל ללמוד אתה פתאום לכיתה מיוחדת?

אז יש לנו כמה דגמים. אנחנו לא מדברים על ADHD רק בכיתות נפרדות.

זה ברור, יש שילוב.

שילוב זה בכיתה הרגילה.

ברור. אבל מה קורה כשאחרי השילוב פתאום אתה גם יכול להעביר אותו לכיתה מיוחדת, איך זה משפיע עליו נפשית, על כל ההתנהלות שלו?

ברור שהפרדת ילד מקבוצת ההשתייכות שלו היא תמיד בעדיפות האחרונה. גם החוק מחייב אותנו לכך, ואנחנו מדברים על מיצוי כל האפשרויות לפני שמעבירים ילד, אם זה לכיתה מיוחדת ואם זה לבית ספר לחינוך מיוחד. קודם כל צריך לנסות את כל האפשרויות במסגרת המערכת הרגילה, ואת זה פרק השילוב בא להבטיח, את אותה תמיכה שהוא מקבל בתוך המערכת הרגילה, זאת אומרת, בכיתה הרגילה שלו. במידה ואנחנו מוצאים שיש מקום להפריד אותו מקבוצת הגיל, אנחנו גם מצפים שזאת לא תהיה הפרדה לאורך זמן.

לשנתיים?

שנתיים, שלוש

ואז הוא חוזר? הוא חוזר בדרך כלל?

תמיד השאיפה להחזיר אותו למערכת הרגילה. אז יש בודאי, אני לא יודעת מה להגיד. מדברים על אחוזים מעטים שחוזרים למערכת הרגילה.

ואז מה קורה אתו?

אבל הם מטופלים במסגרת החינוך המיוחד.

עד הגיל המתבגר?

עד הגיל המתבגר.

כל הזמן?

כל הזמן.

זה לא מפריע באופן אישי להתפתח, הוא לא מרגיש את עצמו עם חוסרים או עם דימוי עצמי נמוך?

כן. לכן בזה לא נוקטים כצעד ראשון אלא כצעד אחרון, באפשרות הזו של הפרדתו מקבוצת הגיל וקבוצת ההשתייכות שלו. נוקטים בזה כצעד אחרון ולא כצעד ראשון. ממש כשמוצו כל האפשרויות בתוך המערכת הרגילה.

ואם הילד הוא אינטליגנט, והוא בחור חכם, והכל, ויש לו בעיה של קשב, אז מה? איך זה משפיע עליו כל המצב הזה?

לרוב הם הילדים האינטליגנטים, לרוב הם ילדים אינטליגנטים. אם אני מסתכלת על איפיון הילדים שנמצאים במסגרות של חינוך מיוחד של לקויות למידה ו-ADHD, הם בדרך כלל ילדים שלומדים בתוכנית הלימודים הרגילה, מקבלים כמו שלומד ילד בכיתה ו' בבית ספר רגיל, כך לומד ילד בכיתה ו' בבית ספר לחינוך מיוחד, שהוא עם האיפיונים מהסוג הזה. בדרך כלל תוכנית הלימודים היא כזו:

היא אותו דבר? אותה תוכנית?

היא מקבילה. היא אולי ממעיטה קצת ממספר הנושאים שנלמדים, אבל בדרך כלל היא מקבילה לתוכנית הלימודים הרגילה. אבל יחד עם זאת, במסגרות האלה הוא מקבל את ההתייחסות המאוד מיוחדת לבעיה המאוד מיוחדת שהוא מביא אתו. הלמידה מטופלת כמו שמטופלת בבית ספר רגיל, אבל הבעיה מטופלת באופן אחר: המורים יותר מוכשרים שם, סוגי הטיפולים שהם מקבלים באמצעים נוספים כמו טיפולים פרה רפואיים הם הרבה יותר מוגברים, על ידי צוות הרבה יותר רחב, יותר מגוון מבחינת סוג הטיפולים.

מה הסיבה לתופעה הזו, שילד גדל בצורה כזו? זה בריאותית, נכון?

יש בזה הרבה מחשבות, השערות. היום מקובל לחשוב שזו בעיה ביולוגית, שהרגע שלה אולי גנטי. אפשר לראות שלילדים עם ADHD יש, המחשבה היא שזהו איזה חסר כימי שמונע הפרשת חומרים כימיים, ומביא לפחות שליטה על ההתנהגות. התרופות המעוררות,

הבעיה שלו היא הקשב, לשבת ולהקשיב למורה, זו הבעיה שלו? כמה שאתה רואה אותו, הוא הכי אינטליגנט בעולם.

תחת ADHD יש שלושה, מן משולש כזה: אחד זה הקשב באמת, שבורח לו, דבר שני זו הפעלתנות, ההיפר אקטיביות, האימפולסיביות, והחלק השלישי במשולש הוא באמת החוסר, רואים ילדים שמיד לא מחכים לתור שלהם, הם מיד מגיבים, הדבר הכי בולט הוא הקושי לחכות. אז זה לא רק הקשב. למרות שיש בתוך זה טיפוסים שהנושא של הקשב יותר בולט ופחות ההיפר אקטיביות. אבל זו תופעה של שלושתם.

יש משהו קצת מלאכותי אולי לדבר על ADHD לבד. כי יש, כמו שאת ציינת, "תחלואה כפולה". בעצם זה הולך הרבה פעמים עם בעיות התנהגות אחרות, או עם בעיות,

מאוד חשוב לי, מדאיג אותי שילדים שהם אינטליגנטים, מתנהגים מופתית, ובכל זאת יש להם את זה.

הם לא כל כך מתנהגים מופתית. אני רוצה רגע להתייחס למשהו ספציפי.

שנייה אחת, אני רוצה לתקן משהו. תסלחו לי. אני מתכוון לזה ש-ADHD הרבה פעמים הולך גם עם דיכאון. וכך זה בעיית הסמים. כשאומרים שיש להם פי חמש סיכון, אז אני חושב האם זה מה-ADHD או זה מהדיכאון, הפרעות בי פולריות.

המצב הזה מדאיג יותר, כי הסיכון שילך לסמים יותר גדול. אני מדבר על מצב שבו אין לו כלום חוץ מהעניין של הקשב, ומזה אני מאוד מודאג, שאין לזה הסברים אפילו. אני מנסה לפעמים להבין את זה, הקטע הוא מאוד מדאיג. הילד נורמלי, וחכם, אתה מדבר אתו הוא ילד חכם, לא רק אינטליגנט.

אני מוטרדת, בלי להפוך את המשפט שאתה אמרת, אני רואה את זה מההיבט של המבוגרים. ואז אתה אומר שיש דיכאון ו-ADHD, והשילוב ביניהם הוא, אני אומרת: לפי הספרות שאנחנו קראנו ולפי הספרות, אנחנו טוענים האם יש את ה-ADHD שהוא לא מטופל, אז מגיע הדיכאון, ואחר כך אנחנו מקבלים את המשתמשים בסמים שהופכים להיות מבוגרים. שמונים אחוז מה-ADHD הלא מטופל הם מבוגרים עם דיכאון וחרדה.

אני בתור פסיכולוג קליני דווקא הרבה פעמים רואה את הדיכאון קודם, את הבעיות הרגשיות קודם. מה שאולי עומד מאחורי זה, ילד שהוא מוסח, שהוא לא פנוי ללמידה, הוא לא בהכרח היפר אקטיבי. מה מסיח את דעתו? האם זה גורמים בבית? גורמים רגשיים וכן הלאה. על זה טיפול תרופתי לא נותן מענה, אלא טיפול פסיכולוגי, ואיזו שהיא התערבות גם כלל מערכתית עם בית ספר, עם כל הגורמים. זה גם מקבל את הכותרת של ADD, ADHD, אבל המענה הוא לא תרופתי, הוא אחר.

יש לי פשוט מאוד בעיה גדולה. כי ברגע שילד טיפה מפריע בבית ספר, או שהוא גם אינטליגנט וגם היפר אקטיבי, ומחליטים שאי אפשר לטפל בו בדרכים קונבנציונליות, אז כל ילד שני כזה מקבל טיפול בריטלין, ובעצם הרסת את הילד, והרסת את הילד כאילו לכל האורך.

למה הרסת את הילד?

למה הרסת את הילד? כי ברגע שהוא מקבל ריטלין מוציאים אותו מהחינוך הרגיל.

31. לא נכון.

למה, יש ילדים כאלה שמראים שכן. שהריטלין כן הורס את הילדים וכן הורס את המסגרת שנמצאים בו. כי אחר כך הטיפול לא נמשך. ברגע שיש מן הרגשה שיש מתן יותר מדי של תרופות, אי אפשר לטפל בילד, אז יללה, בו ניתן לו ריטלין, אין ממש שימת דגש לכל ילד וילד. כי בסך הכל כיתות הן שלושים וחמישה תלמידים, ואם ילד אחד או שניים מפריעים, אז אחד מהשניים האלה כן יקבל ריטלין בגלל שאי אפשר להתווכח אתו, אי אפשר להתמודד אתו. וזה כן משהו שקורה במערכת החינוך. והטיפול הזה בריטלין אולי צריך להדחיק אותו. הדבר הזה שהגענו למסקנה שיקבל טיפול תרופתי. בסדר. אבל בוא נוריד את זה מתוך עשרים תלמידים שמקבלים שיקבל אחד, לא שיקבלו עשרים.

שיקבל מי שצריך. זה העניין.

מי שצריך. אבל שזה יהיה אמיתי. אבל פה מה שקורה, שהרבה מאוד תלמידים מקבלים כי יש קושי להתמודד, יש קושי למורה להתמודד, הכיתות גדולות מדי, הכל מסביב, ונוצר מצב כזה שאנחנו בעצם מדברים ברומו של עולם, ועל הילד הספציפי הזה אנחנו לא ממש בודקים אם הוא באמת צריך את זה.

כן, אני אשמח להתייחס. אלף הביקורת היא במקום. בצרפת לא נותנים ריטלין בכלל. יש מדינות שלא נותנים תרופות כאלה. מטפלים דרך המערכת החינוכית, המערכת הפסיכולוגית. מטפלים בזה ככה.

אני רוצה להגיד, זה אולי יותר הניסיון שלי, אני לא יכול להגיד את זה כהכללה. תרופה ניתנת כקביים במקום שהילד עומד לשלם מחיר, ואתה רואה שהוא לא ממצה את הפוטנציאל שלו. לפני כן אתה עושה הערכה עם המשפחה, אתה פוגש אותם, אתה מנסה את כל האמצעים האחרים. הרי תרופה יש לזה מחיר, יש לזה מחיר גם מבחינת הדימוי של הילד, של אני צריך עזרה מבחוץ. אבל לפעמים זה הדבר שממש מציל ילדים מסוימים.

מישהו יכול לתת לי נתונים, כמה הצילו, כמה זה? יש לכם נתונים?

הנתונים ממחקרים בארצות הברית מדברים חד משמעית על אחוזים מאוד גבוהים של היעדרות

התרופה עזרה ממש?

מאוד.

הצילה אותו מבחינת ההידרדרות?

אני חושב שאם ילד שהוא יכול להיעזר בטיפול באופן ממשי, אז הוא לא צריך תרופה. ואני חושב שכדאי להוריד את הקביים כשלא צריך אותם. אבל זה נכון. הטענה היא נכונה. יש ריצה מהירה לפעמים לתרופות, ויש התמכרות, אם לא פיזיולוגית, פסיכולוגית הרבה פעמים של ילדים לזה, אני לא יכול בלי הדבר הזה. אני מכיר מניסיון אישי, וקשה אחר כך לרדת מהתרופה, הגם שהיא מאוד עוזרת. אחר כך אתה מרגיש כל הזמן צורך בקביים האלה.

כמה צורכים תרופות לעומת שמצליחים עם לימודים לצאת מכל הפלונטר הזה?

אני לא יכולה לתת את הנתון הזה, אני יכולה לתת נתון של כמה מטופלים היום בצירופים שאמרתי, כמה מטופלים במסגרת השילוב, כמה ילדים עם ADHD. אז יש לנו ככה. נכון לשנת הלימודים, תשס"ד, ליקויי למידה ו-ADHD יש לנו שלושים ושבע אלף שש מאות עשרים ואחת. זה לא אומר שכולם עם ADHD. זה הצירוף של ליקויי למידה ו-ADHD. הפרעות ההתנהגות וה-ADHD זה חמשת אלפים מאתים שמונים וחמש. זה הנתון.

אם היית צריכה להעריך מתוך כל הכמות הזו כמה מתוך זה יכולים בהחלט בפוטנציאל, על פי נתונים שיהיו לכם, ידרדרו לסמים ?

אני לא יכולה להתייחס לנתון הזה. לא יודעת להגיד. אני יודעת מה אנחנו יכולים לעשות ומה עושים במסגרת החינוך בעניין.

כמה גמרו כיתה י"ב עם מצב דומה, היום?

זה לא נתון שיש בידי.

אני יכולה להגיד שאין כמעט מכור אצלנו במערכת שהוא לא ADHD. זה הקצה השני.

זאת אומרת, כל אלה שמגיעים אליכם.

כל מי שמגיע אלינו תעשה לו אבחון, יש לו ADD, כולל כשאני נכנסת אתם להשלמת השכלה לעשר, אחת עשרה, שתים עשרה שנות לימוד, אני שמה מורים לחינוך מיוחד, אחרת אי אפשר ללמד אותם.

כשאת מדברת אצלכם, למה הכוונה?

במערכת ההדרכה. בתוך המסגרת של הטיפול של המבוגרים, אני לא נוגעת בנוער, כי זה סיפור אחר כיום, אנחנו נותנים מעבר לטיפול הפרטני משפחתי קבוצתי, אנחנו מכניסים אותם להשלמה של עשר שנות לימוד כדי להכניס אותם אחר כך לתוכנית,

הם מגיעים אלייך באיזה גיל?

במערכת של המבוגרים מגיעים מגיל שמונה עשרה ומעלה.

באיזה תחומים בעיקר?

באיזה תחומים עושים את הלמידה? את ההשלמת השכלה?

לא. לא. הם מגיעים אלייך באיזה נסיבות?

אדם שהתמכר לסמים.

את מדברת על כולם?

אני מדברת על כולם. אלינו מגיעים כטיפול וולונטרי, לעומת שירותי המבחן שעושים טיפול סמכותי. אלינו במערכת מגיעים אנשים שרוצים לטפל בבעיה. כי חלק מהטיפול הכוללני בבעיה זה לגעת גם בעניינים של לימודים, השלמת השכלה, ובסוף להכניס אותם חזרה לעבודה.

כמה כאלה יש לך, כמה מטופלים יש לך?

במערכת שלי? יש לי ששת אלפים בשנה בתוך המערכת.

יש כאלה שהשתמשו בריטלין מתי שהם היו צעירים?

אני לא מדברת על ריטלין. קודם כל, כשהם ילדים זה לא ממכר. היום המצב אחר במשרד החינוך. החברה המבוגרים אצלנו במערכת הם בדרך כלל חבר'ה שהיו עם ADD לא מאובחן כילדים, לא קיבלו את הטיפול המתאים, נכנסו לכל ההפרעות שנכנסו, ובקצה התהליך הגיעו אלינו כמכורים לסמים. אבל הם התחילו סמים בגיל שלוש עשרה. אנחנו מדברים על נוער שמשתמש. וזה נתונים שיש לנו בדוקים היום במבוגרים. זאת אומרת, אני יכולה לחבר באופן ישיר בין הפרעות קשב וריכוז לשימוש בסמים. ממש באופן מובהק.

יותר מזה, יש לנו היום נתון במערכת שנתן לנו דווקא מישהו שבא מתחום הפסיכיאטריה, על שמונים אחוז מה-ADD שלא טופלו הגיעו לסמים.

זאת אומרת, מניסיון שלך בשנה מגיעים חמשת ששת אלפים אנשים לטיפול?

במערכת שלי כן. במערכת שלי יש חמשת אלפים ששת מאות מטופלים בנקודת זמן בשנה. אם תגיד לי תספרי היום. מ-97' יש לי במאגר שלי אחד עשרה אלף עד 2002, נכון לאתמול.

מ-97' עד סוף 2001, עכשיו מקלידים לי את 2002 – 2003, יש לי אחד עשרה אלף מטופלים.

כמה בשנתון?

אני לא יכולה להגיד כרגע.

כי אנחנו מסיימים , לפי פרק השילוב , פרק השילוב לא התייחס לאוכלוסייה של החטיבה העליונה.

אם אנחנו מדברים על מחזור, פחות או יותר, של אלפיים בשנה, כמה יש כאלו במערכת החינוך בישראל?

מבחינת ילדים מאובחנים?

כמה מאובחנים?

מאובחנים עם ADHD אין לי נתון לגבי ה-ADHD בלבד. יש לי את הצירופים. זה אותו מספר שציינתי קודם – שלושים ושבעה אלף שש מאות עשרים ואחת. לא כולם עם ADHD. לקות למידה ו-ADHD, חלקם רק עם לקות למידה. חלקם עם הצירוף של שניהם.

צריך לזכור שכחמישים אחוז מה=ADHD יש להם לקויות למידה.

והפרעות התנהגות זה חמשת אלפים מאתים שמונים וחמישה.

את מדברת על סך הכל במערכת החינוך עד כיתה י"ב?

לא. זה בדיוק העניין. אני אמרתי את זה ככה בשקט, פרק השילוב עד כה לא התייחס ולא נתן שירות לתלמידים, תשס"ד זאת השנה הראשונה שאנחנו עובדים תחת חוק. כי לפני זה תוכנית השילוב היתה תוכנית ולא חוק. מרגע שנחקק החוק ובתוכו פרק השילוב, הורחבה אוכלוסיית ההתייחסות. זאת אומרת, אם בעבר התמיכה של תוכנית השילוב לא ניתנה לחטיבות העליונות, שזה עד גיל שמונה עשרה, אלא סיימנו בסוף ט', עכשיו נתייחס גם לקבוצת הגיל הזאת. עד כה טיפלנו עד ט'. בהדרגה נתייחס גם לטפל. בשנים האחרונות לא טופלו התלמידים בחטיבה העליונה מי' ועד י"ב. טופלו התלמידים הצעירים.

ומה קרה מי עד י"ב?

הם עברו למסגרות – אני כרגע מדברת על הרגילות.

עברו למסגרות רגילות, וזה הצליח?

מי ששרד את המערכת הרגילה שרד. מי שלא, מי שעבר לבתי ספר לחינוך מיוחד קיבל שם את הטיפול. מי שלא – אני מניחה שהרבה ילדים עם הבעיה הזו חלקם נושרים ממערכת החינוך. זה צריך להגיד בבירור. כי גם הילדים היותר מקשים בתוך המערכת. אנחנו בהדרגה נתחיל לטפל גם באוכלוסייה שמתייחסת לי' עד י"ב ואז אני מניחה שאליכם כבר יגיעו פחות. כי עד כה סיימנו את הטיפול בט'.

אני מבין. אבל אם היית עושה הפרדה בין אלה שסיימו כיתה ט' והמשיכו לתיכון, כמה באחוזים הצליחו להשתלב למול אלה שלא הצליחו להשתלב? איך היית מגדירה את זה באחוזים?

יהיה לי קשה להתייחס. זה יהיה לא זהיר להגיד פה אפילו אחוזים. אני יכולה להתייחס לכלל הנושרים. אי אפשר לעשות את הפילוח. אין לי נתון על הפילוח של ADHD שנושרים. אנחנו יכולים לדבר על כלל הנושרים במערכת.

אני מדבר על כלל הנושרים.

זה לא נתונים שאני מספיק מצויה בהם. בתוך כלל הנושרים יש בתוכם ילדים ש- - -

לא, אני מדבר על ילדים שעברו לבית ספר תיכון מכתה ט' לי' עברו עשרת אלפים. כמה מתוך העשרת אלפים סיימו תיכון בכל זאת.

אני לא יודעת להגיד. יש אבל או אין? או שנושרים כולם?

אלה נתונים שיש לקידום נוער שמתעסקים אתם.

אני שואל עניינית. האם הרוב מסיימים תיכון או הרוב נושרים? מה קורה אתם?

הרוב מסיימים תיכון. אבל בין הנושרים ברור שהילדים עם בעיות הלמידה הם החלק ה- -- -

לא. אני מדבר על אלה שיש להם הפרעות. הם מסיימים? אולי תשכיל אותנו?

אני קודם כל מתנצל. פשוט לימדתי וקיצרתי את השיעור השני אבל לא יכולתי יותר. האמת היא שאני לא יודע בדיוק על מה דיברו.

פחות או יותר קיבלנו רקע מה שאתה בטוח יודע יותר מכולם. קיבלנו רקע מאלף עד תו בכל הסוגיה הזאת. הדברים הובנו פחות או יותר. אנחנו מנסים ללמוד את הבעיה, במה אפשר מט' עד י"ב, אם אפשר להגיע אתם למצב שלא ידרדרו לסמים ודברים כאלה, אפשר אולי שתצא בשורה טובה מהדיון הזה.

אני אולי אומר כמה דברים מתוך נתונים מחקריים שיש לנו, שאני לא בטוח שזה יישמע בצורה עריבה לאוזן. אני מתנצל מראש.

אנחנו יודעים ממחקרים שאנחנו ערכנו ושערכו בשערי צדק ששכיחות הבעיה של ADHD עד כיתה ט' בחינוך הרגיל היא בין שלושה לארבעה אחוז. וזה מספר שצריך להתחיל אתו, ואין פחות מזה. מאלף עד ט' באחוזים, כל כיתה אליה תיכנס תמצא עד חמישה אחוזים, תלוי איך מגדירים את זה.

עכשיו, אנחנו גם יודעים, ופה אני מצטט מוועדה שישבתי בראשה לפני כארבע חמש שנים, שטיפול עם ADHD הוא לא רק טיפול תרופתי. טיפול תרופתי עוזר. אבל המרכיב המרכזי הנוסף לטיפול הוא טיפול חברתי, פסיכו סוציאלי תומך, וטיפול בהורים. זה כמעט לא ניתן בצורה ממוסדת. ואני אומר את זה, מפני שלנו יש תוכנית יחד עם משרד החינוך ויחד עם אשלים, ארבעה בתי ספר בירושלים שבהם מערכת החינוך מטפלת בילדים הללו באופן ספציפי, אחרי שאובחנו, ואנחנו רואים את ההבדל אחרי שנה או שנתיים של טיפול, באינטגרציה שלהם במערכת החינוך הרגילה. הם נמצאים בחינוך הרגיל, הרמה הקוגניטיבית שלהם תקינה. אבל אם הם ממשיכים להיות מנודים עם כל הבעיות, אין להם הרבה ברירה אלא לנשור. וזה חבל, כי אלה ילדים שיכולים להגיע די בקלות לסוף כיתה י"ב וגם הלאה.

אני יכול לומר שני דברים: בין ילדים מחוננים אחוז ה-ADHD יותר גבוה מאשר באוכלוסיה הרגילה. ואני רואה את זה בין הסטודנטים. יש לא מעט סטודנטים עם ADHD אבל אלה אותם סטודנטים ששרדו, וההורים היו בעלי אמצעים והצליחו להוסיף את כל מה שהמערכת הממוסדת לא נותנת.

אני מצטער לומר את זה, אבל מערכת החינוך עוד רחוקה מאוד מלטפל בילדים הללו.

כלומר, זה פונקציה של השקעה בילד. אם יש השקעה בעצם אפשר לעבור את זה.

אפשר להסתדר. ברור שיש אחוז יחסית קטן של ADHD מאוד קשה שבו מה שלא תעשה תשפר. אבל אם אתה משקיע במערך החינוכי פסיכו סוציאלי תומך – כי תרופות הם מקבלים. מי שצריך מקבל. שינו את החוק.

על פי מה שאתה אומר הלימודים הם התחליף. הם לא התרופה.

הלימודים הם העזרה. התוספת. תרופה לבד לא מספיק.

וגם עדיף שלא.

זה לא אמרתי. תרופה עוזרת, ואני לא רוצה להיכנס לזה. אני חושב שהעליהום על הריטלין הוא לא במקום.

אני אישית מתעסק כעשר שנים עם ילדים שנולדו להורים מכורים לסמים. אני רוצה לדבר על ADHD בשתי האוכלוסיות: באמהות המכורות ובילדים שלהם. באמהות המכירות, בהשוואה לאמהות של ילדים אחרים, שכיחות ה-ADHD היא גבוהה פי חמש עד עשר. פשוט. יש לנו אמצעים לבדוק אצל אדם מבוגר. ללמדך, שבהחלט יש קשר בין ADHD לבין נטייה להתמכרות: זה סמים, זה אלכוהול, זה עישון כבד, זה כל מה שאנחנו רוצים.

אגב, אני לא יודע אם זה עלה כאן, יש קשר ישיר בין ADHD לחיי פשע. ואני מניח שכל מי שעוסק בתחום הזה,

לכל התופעות,

התופעות השוליות בחברה. בהחלט כן. הסיבה היא שהילדים האלה מנודים בבית, מפני שמאוד קשה לטפל בהם אם אין הדרכה מתאימה למשפחה, להורים, מנודים על ידי חברים, מנודים על ידי מורים, כי אלה הם הילדים היותר קשים. וכל אדם מנודים, מה שלא יהיה אתו, מפתח את מה שהוא מפתח, את התכונות האנטי סוציאליות שלו - רוצה או לא רוצה, או בורח להתמכרות.

הקשר הזה הוא לא חדש. הקשר הזה ידוע. אני לא אומר אנקדוטלי. יש כמה מחקרים שבהם הצליחו לגמול מכורים לסמים שיש להם ADHD קודם כל על ידי הטיפול התרופתי, ואז הצליחו לגמול אותם. אחרת לא הצליחו אפילו לגמול אותם.

עכשיו – בין הילדים. בין הילדים שנולדים לאמהות מכורות, אנחנו מוצאים בין שלושים לחמישים אחוז ילדים עם ADHD שזה אחוז אדיר. הם מסוגלים ליהנות מטיפול. אנחנו נותנים להם טיפול תרופתי, הם נהנים ממנו כמו כל ילד אחר. ודאי שהם גם יכולים ליהנות מהטיפול התומך, הטיפול החינוכי פסיכו סוציאלי. וזה אני מדבר על למעלה ממאה ילדים שבדקנו עד גיל ההתבגרות

בדקתם מי האבות של הילדים האלה?

כן כן. יש לנו קבוצת אמהות מכורות, ואבות מכורים, ואני מדבר על אמהות מכורות כשהאבות לא מכורים. ויש אבות מכורים ואמהות לא מכורות, ויש הכל יחד. אני לא אכנס כאן לפרטי הפרטים.

הבעיה היא בעיה אדירה. למעשה באותה וועדה שעבדה כבר לפני חמש שש שנים, שהמלצנו את ההמלצות שצריך להיות טיפול לאותם ילדים גם במסגרת החינוכית, לא רק על ידי הנוירולוג והטיפול התרופתי, עשינו חשבון שהטיפול באותה מאסה של ילדים זה בסביבות שלוש מאות מיליון שקל לשנה למערכת החינוך. אני לא מדבר על מערכת הבריאות. זה סכום לא מבוטל. אני תולה תקווה בזה שלאט לאט מתחילים לטפל בילדים עם ליקויי למידה, וקודם כל הילדים עם ADHD וליקויי למידה ייכנסו למערך הזה, ואולי לאט לאט גם הילדים הללו יטופלו.

ההפסד הוא אדיר. מפני שאפילו כשרק עשרה אחוז מה-ADHD מעביר לשולי החברה, אנחנו מדברים על לפחות חצי אחוז מהאוכלוסייה, שיכולנו בזמן להעביר אותה משולי החברה, על כל המשמעויות שלה, למערכת הרגילה. ואני לא מסוגל לעשות מה היינו מרוויחים מבחינה כלכלית, אבל אני יכול לומר לכם, שכשאנחנו מסתכלים על הנתונים בארצות הברית ואוסטרליה, ובאוסטרליה הם למדו את זה מהר מאוד, הם טוענים שהשקעה טובה בילד עם ADHD בגיל בית ספר חוסכת פי חמש אחר כך כמבוגר. הם מדברים על בתי סוהר, על פשע והתמכרות. על הדברים הללו.

זאת התמונה. עכשיו אני חוזר לגבי מה שנעשה באותם ארבעה בתי ספר, וכנראה יגלוש או יתרחב להרבה בתי ספר בירושלים, ורק בירושלים.

אני חייבת להתערב, זה לא מדויק.

הלווואי,

אנחנו שותפים לה.

מצוין.

במקורות של משרד החינוך, ואני באופן אישי.

מחוץ לירושלים גם?

אני אגיד לך את ההקשר. את הקורסים, אתה לא היית פה שאני ציינתי, שאחד הדברים שאנחנו אומרים זה לא רק לטפל בילד אלא לטפל במשפחה.

בודאי.

במשפחה ובמערכת שאליה הילד מגיע. במסגרת הכשרת המורים שצ'סנר עושה בצפון, יש את ההתייחסות של איך מורה מגיב לילד עם ADHD.

עדיין לצערי, אני חוזר, לבתי הספר, כולל הטיפול כפי שלי ידוע, מתחילה ההרחבה מאותם בתי ספר לבתי ספר בירושלים. הלוואי והיינו רואים את זה ביותר בתי ספר, כי ההשקעה היא גדולה.

אני רוצה להודות לכם שבאתם היום.

תכתבי מכתב לשרת החינוך שבתום דיון שנערך פה, אנחנו רואים חובה מוסרית להקדיש את כל המשאבים הראויים על מנת לטפל בילדים שיש להם הפרעות קשב, כי הדבר הזה יחסוך ממון רב בעתיד למדינת ישראל . זה במקרו. וככל שנשקיע בחינוכם כן תקטן עלותם כבוגרים.

תודה רבה לכם.

רק אולי נוסיף גם את הנושא של הטיפול. זה לא רק החינוך.

ההשקעה בחינוך והטיפול התרופתי והפסיכו סוציאלי.



הישיבה ננעלה בשעה 12:50