כנסת פתוחה

_ משרד הבריאות - סל שירותי הבריאות - דוח 54ב" של מבקר המדינה

5
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
12.07.2004
הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני



פרוטוקול מס' 107
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
מיום שני, כ"ג בתמוז התשס"ד ( 12 ביולי 2004 ), שעה: 9:30

משרד הבריאות – סל שירותי הבריאות – דוח 54ב' של מבקר המדינה

חברי הוועדה: אמנון כהן – היו"ר
אורי יהודה אריאל
אופיר פינס פז

מר אליעזר גולדברג מבקר המדינה
שלומית לביא - עוזר בכיר למבקר המדינה, ודובר המשרד
בועז ענר - משנה למנכ"ל ומנהל חטיבה, משרד מבקר המדינה
מיכל זיו - מנהל בכיר על אגף, משרד מבקר המדינה
חנה זוירברון - מנהל ביקורת בכיר, משרד מבקר המדינה

שר הבריאות דני נווה
אבי ישראלי - מנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר יצחק ברלוביץ - משנה למנכ"ל וראש שירותי רפואה, משרד הבריאות
ד"ר אסנת לוקסמבורג - סמנכ"לית טכנולוגיות, משרד הבריאות
אריה פז - מבקר פנים, משרד הבריאות
חוה וולברג - עוזרת למבקר פנים, משרד הבריאות
מיכל אלחדף - עוזרת למבקר הפנים, משרד הבריאות
אסנת לב ציון - עוזרת מנכ"ל, משרד הבריאות
ד"ר ישי הוסטפלג - עוזר מנהלת לטכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות

רביב סובל - רכז בריאות, אגף התקציבים

משה איתן - ממונה ביקורת ופיקוח, משרד ראש הממשלה

פרופ' שוקי שמר - מנכ"ל קופת חולים מכבי

עו"ד יוסי ברג - יועץ משפטי, המועצה לצרכנות

חנה פריידין

אושרה עצידה



משרד הבריאות – סל שירותי הבריאות – דוח 54ב' של מבקר המדינה

בוקר טוב אדוני השר, אדוני מבקר המדינה, ומוזמנים אחרים. יש לנו מנהלת חדשה לוועדה ואנחנו נאחל לה הצלחה בהמשך הדרך.

על סדר היום משרד הבריאות, סל שירותי הבריאות, דוח 54ב' של מבקר המדינה. אנחנו נשמע תחילה את עיקרי ממצאי הדוח.

הביקורת עסקה בשני נושאים עיקרים והם עדכון עלותו הריאלית של הסל, והרחבת הסל.
ישנם מספר מקדמים על-פיהם הם מעדכנים את הסל, מקדם יוקר הבריאות שנקבע בחוק בריאות ממלכתי, מקדם דמוגרפי ומקדם טכנולוגי. מאז תחילת החוק ישנם חילוקי דעות בנושא הזה, בעיקר בין משרד האוצר למשרד הבריאות והקופות כיצד לעדכן. בנושא של מדד יוקר הבריאות ישנו פער בעמדות בין קידום לפי מחיר יוקר הבריאות לבין מדד התשומות שהקופות טוענות שעל פי זה צריך לעדכן. לגבי המקדם הדמוגרפי הטענה היא שצריך לקדם את עלות הסל לפי - - -

עשר שנים עברו ועדיין יש חילוקי דעות.

כן, אנחנו בוודאי נשמע מהן הסיבות לכך.

הנושא השני הוא הרחבת הסל, יותר המקדם הטכנולוגי והשיפורים הטכנולוגים. אנחנו עסקנו בעיקר בנושא תמחור הטכנולוגיות כאשר חישוב עלות היחידה נעשה על-פי איזשהו מחיר שהיצרן נותן לקופות ומבטיח למכור לקופות, על-פי מספר החולים המטופלים והצריכה שלהם. אנחנו טוענים שלא נבנה איזשהו מודל תמחירי שלוקח בחשבון כל מיני "שינויים חיצוניים" כמו הסרת פטנט, הכנסת יותר טכנולוגיות, שינויים בהיקף הצריכה כתוצאה מכל מיני שינויים בנוהג הרפואי.

כלומר, שאם תרופה מסוימת נכנסה לפני עשר שנים, אין איזשהו מנגנון שבוחן האם כדאי להמשיך איתה, כן או לא.

זה דבר אחר. אחר כך אנחנו בדקנו את הנושא של בחינת הרכב הסל. לא נבדק הרכב הסל מאז שהחוק עבר.

המכניזם שקובעים עלות מסוימת והקופות צריכות להתייעל ולחסוך מאותה עלות, בהחלט מקובל על משרד מבקר המדינה. זוהי מתודולוגיה בהחלט סבירה שנותנת לתמריץ להתייעלות. אנחנו טוענים שפעמים יש השפעות חיצוניות מעבר להתייעלות של הקופה. לדוגמא, כשתרופה חדשה נכנסת יש עליה פטנט שמגן עליה, והמחיר שלה הוא מאוד גבוה. במשך השנים פג הפטנט ונכנסות תרופות אחרות מחליפות שוות ערך, ואז המחירים יורדים פעמים בעשרות אחוזים. זו השפעה לא של התייעלות של הקופה, אלא זו השפעה חיצונית. אומדן הפוטנציאל של כמה השתמשו, נאמד בסכום מסוים ומצפים שכבר מהשנה הראשונה יהיה שימוש במלוא הפוטנציאל. אנחנו טוענים שיכול להיות שבשנים הראשונות עדיין לא מיצו את הפוטנציאל, ויכול להיות שנים שבהן הצריכה עולה מעבר לפוטנציאל. לכן ההמלצה שלנו היתה במקום בדיקה פרטנית שזה מורכב, אם כי אולי ניתן לעשות, לבנות איזשהו מודל. המשרד טוען שיש איזשהו קושי, ובוודאי נשמע פה על זה בהמשך.

העניין השני בנושא התמחור הוא מידת צריכה. בזמנו, בשנת 1998 הוחלט להקים מסד נתונים לצריכת כלל התרופות. הוצעה תקנה שהתקופות צריכות לדווח דיווח חצי שנתי על הצריכה ועל מספר המטופלים. מסד נתונים כזה לא הוקם עד היום והקופות לא מדווחות למשרד הבריאות.

הדבר השני הוא בחינת הרכב הסל וגריעת טכנולוגיות שיכול להיות שאפשר להגביל את השימוש בהם מפני שהן אולי יקרות מידיי. למעשה, המשרד לא סרק עד היום את הסל ולא בחן אפשרות לגרוע איזשהי טכנולוגיה.

נושא נוסף הוא שקיפות עבודת הוועדה. חברי הוועדה אינם מחויבים במתן הצהרה על היותם במצב של ניגוד עניינים. יכול להיות שקשורים באיזשהי צורה לחברת תרופות שהתרופה שלה או הטכנולוגיה שלה אמורה להיכנס לסל. נדמה לי שהיום זה כבר הסתדר לפי מה שהבנתי, אבל נשמע מהמשרד.

נושא נוסף הוא פיקוח של המשרד על הסל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב בקרה על איכות השירותים של קופות החולים. עדיין לא הוקם במשרד מנגנון פיקוח על איכות השירותים, ולמעשה היום המשרד לא יודע מהן ההנחיות וההוראות של הקופות בנוגע למתן תרופות, הגבלות מסוימות שיש במתן תרופות, הנחיות לרופאים מה לתת מה לא לתת. מתלונות שהגיעו למועצה לצרכנות התברר שהציבור לא כל כך יודע מה קיים בסל, ומה ההתניות וההתוויות של כל טכנולוגית תרופה. גם אם תרופה מסוימת נמצאת בסל לא תמיד כל אחד יכול לקבל אותה. הנגישות למידע לציבור אינה מספיקה.

הנושא האחרון הוא נושא שירותי רפואה בעבודה. זה נכלל בסל הבריאות אבל זה לא נכלל במנדט של הוועדה. הוועדה לא דנה בנושא הרחבת שירותי רפואה בעבודה, כאשר הכוונה היא לכול הבדיקות שעושים לעובדים שמועסקים במיכשורים ובחומרים מסוכנים. גם אין מקור כספי להרחבת הסל של שירותי הרפואה בעבודה.

אדוני השר, נושא סל שירותי הבריאות הוא נושא מאוד רגיש מבחינה ציבורית. אני הייתי חבר בוועדת הכספים ולא פעם לחמנו למען זה שהסל יורחב גם בעקבות פניות רבות של אזרחים אלינו. יש תרופות שמצילות חיים ויש כנראה שיקולים שונים האם להכניס אותן כן או לא.

אנחנו רואים שאין במשך עשר שנים מנגנון שבודק ומפקח, אם תרופה שנכנסה לפני הרבה מאוד שנים עדיין אפקטיבית ויעילה, או אם יש תרופה יותר זולה. אני מקווה שיש כבר מנגנון כזה. אני יודע שאדוני השר הוא מאוד חרוץ ושהוא מתייחס ברצינות לדוח. אנחנו כמובן צריכים לתת מענה לאזרח, במיוחד בנושא השקיפות. לא כל האזרחים יודעים מה מגיע להם ומה לא. אין מספיק פיקוח על קופות החולים וזה מאפשר להן חופש פעולה. אני לא בטוח שחופש הפעולה הזה הוא טוב לאזרחים הצרכנים.

אנחנו רוצים גם לדעת למה הדוח של המועצה הזאת מפורסם רק בסוף בפרסום סופי. אנחנו לא יודעים איך ההחלטות התקבלו, והאם היה ניגוד עניינים. צריך לראות איך מונעים את ניגוד העניינים הזה. חברי כנסת שקשורים לנושא מסוים, משתדלים לא להשתתף בדיונים שקשורים לנושא שהוא או משפחתו קשורים אליו.

אדוני השר, בבקשה.

תודה רבה אדוני המבקר, אדוני יושב-ראש הוועדה. אני חושב שנושא סל הבריאות הוא אחד הנושאים החשובים ביותר, אם לא החשוב ביותר, בכל מה שנוגע לרפואה הציבורית בישראל. בסופו של דבר, כשאתה בוחן את השירות הרפואי שאזרחי ישראל מקבלים במסגרת הרפואה הציבורית, האיכות הזאת נמדדת לדעתי קודם כל במסגרת סל השירותים הזה, מהו הסל שהאזרח רשאי לקבל. למעשה, זה גם האתגר הגדול ביותר ברפואה המודרנית שכל מדינות העולם מתמודדים איתו במאה ה-21. יש לנו טכנולוגיות רפואיות חדשות שמתפתחות ונכנסות לשוק הרפואי בקצב חסר תקדים. כל מדינה בעולם שמנסה להתמודד עם האתגר הזה נתקלת בקשיים גדולים מאוד, שהם בעיקרם קשיים של בעייתיות להדביק את הפער הכספי שנוצר פה מבחינת אחריות של מדינה לתת לאזרחיה את השירות הרפואי במסגרת הרפואה הציבורית הטוב ביותר שהרפואה המודרנית יכולה לתת, ומהצד האחר משאבים לאומיים שלא תמיד יכולים לענות על הצורך הזה. גם אנחנו כמובן מתמודדים עם הדבר הזה.

מה קרה מאז שחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי? החוק נכנס לתוקפו לפני כעשר שנים בשנת 1995. בשנת 1998 זו היתה הפעם הראשונה שבה ממשלה החליטה להקציב תקציב מיוחד לצורך עדכון טכנולוגיות רפואיות חדשות. נדמה לי שזה היה סכום של 180 מיליון שקל בפעם הראשונה בשנת 1998. במשך חמש שנים מידי שנה הממשלה תקצבה את זה בצורה סבירה. תהיה זו אמירה קצת מרחיקת לכת לומר שיש פה תקצוב אופטימלי. אבל, הממשלה החליטה לתקצב את זה בצורה סבירה. מידי שנה נוספות בסביבות 150-200 מיליון שקל עד לשנת 2003. אני נכנסתי לתפקידי במרץ בשנת 2003, וכשבחנתי את הדברים יותר לעומק ראיתי שסל התרופות מבחינת עדכון טכנולוגיות מתוקצב באפס. תקציב 2003 שאושר פה בכנסת ב-31 לדצמבר 2002, לא הכיל בתוכו בכלל תקציב לתוספת טכנולוגיות. אני הצבתי את זה כאחת הדרישות למשרד האוצר להוסיף תקצוב לצורך עדכון הסל, וסוכם אז שיהיה תקציב של 60 מיליון שקל שמתוכם הורשנו להקדים 20 מיליון שקל ב-2003, ו-40 מיליון שקל ל-2004. זה מעט מאוד.

לאחר מכן כאשר הגיעה התוכנית הכלכלית של 2004, משרד האוצר קיבל החלטה להוריד את הסכום הזה, ולא רק להוריד את הסכום הזה אלא גם לקצץ 250 מיליון שקל מהסל. הוא הציב דרישה למשרד הבריאות לשורה של דברים בתחום שחלוף הטכנולוגיות לצורך תוספת טכנולוגיה. כלומר, אם אנחנו רוצים תוספת טכנולוגיות בשווי של 60 מיליון שקל, אז התקבולים הזה יושגו באמצעות שחלוף טכנולוגיות.

אני חושב שהבעיה העיקרית שיש לנו בסוגיה הזאת וזה הוזכר פה בצדק, היא שחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא הכניס מנגנון קבוע ומוסכם לעדכון טכנולוגיות. אני חושב שהיה צריך להיות בחוק מנגנון שקובע מהי הדרך שבה מידי שנה מוסיפים טכנולוגיות רפואיות חדשות, ואיזה פרמטרים הם הפרמטרים שצריכים להילקח בחשבון כדי להוסיף טכנולוגיות רפואיות חדשות.

המציאות בה מידי שנה משרד הבריאות צריך לעמוד כעני בפתח, ולחזר אחרי פתחי משרד האוצר ולבקש שיוסיפו תקציב לתוספת תרופות לסל, ומתחילים שוב תגרנות של שוק מהו הסכום שצריך להתווסף לסל או מה הסכום שראוי להתווסף, הוא מצב לא ראוי, לא סביר ולא נכון.

מה מונע מאדוני השר להתקין תקנות או חוק? אנחנו פה, וכאופוזיציה אנחנו נעזור.

אני מודה על העזרה שמוצעת לי. כמובן שמה שנדרש פה זה חקיקה ממשלתית מסודרת, ובשביל חקיקה ממשלתית מסודרת נדרשת הסכמה בתוך הממשלה, ונכון להיום אין הסכמה כזאת בתוך הממשלה. יש הסכמה של משרד הבריאות.

למה לא התגבשה הסכמה?

כי משרד האוצר לא הסכים לאורך כל השנים שיהיה מנגנון כזה. נציג אגף התקציבים בוודאי יסביר את עמדת משרד האוצר למה הוא חושב שאין צורך. אני חושב שמנגנון הוא דבר נכון, ולצערי הרב נכון להיום הוא איננו.

אני אתייחס עכשיו לנושא השחלוף. השאלה העיקרית היא על מה אנחנו מדברים כשאנחנו מדברים על שחלוף. האם אנחנו מדברים על תרופות שהוכנסו לסל כחלק מסל הבריאות בשנת 1995? בשנת 1995 צולם סל השירותים שהעניקה אז קופת חולים כללית והוא הפך לסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, זו מסגרת אחת. מסגרת שנייה היא טכנולוגיות רפואיות חדשות שאליהם התייחסתי כשהחלו להוסיף אותן החל משנת 1998. כשמדובר על שחלוף השאלה היא האם אנחנו מתכוונים לזה שתרופות שיש להן ערך רפואי וכתוצאה מזה יש להן גם ערך כספי, יוצאו מהסל וכנגדן יוכנסו תרופות אחרות, או שמא אנחנו נוציא מהסל תרופות שאינן כבר בשימוש, הן אומנם רשומות כחלק מסל הבריאות, אבל הן תרופות שכבר אינן בשימוש כי הן תרופות ישנות, יש תרופות מודרניות או אמצעים רפואיים שהחליפו אותן? אבל אז צריך להבין דבר אחד, אם מדובר בשחלוף של דברים שאבד עליהם הכלח וכבר לא משתמשים בהם מבחינה רפואית, גם אין כל רווח כספי מהוצאתם מהסל כי קופת חולים תגיד לך שאם תוציא מהסל אמצעי רפואי שקיים בו, אבל לא משתמשים בו, אין לה ממילא הוצאה כספית עליו היום, ולכן אם תוציא אותו אין שום תג מחיר שאפשר להצמיד אליו ושכנגדו תוכל להכניס תרופה אחרת. לעומת זאת, אם מדובר בתרופה או באמצעי רפואי שכן משתמשים בו ויש לו ערך כספי, אז זה עניין אחר. זוהי כבר שאלה ערכית ואני תיכף אומר מה אנחנו עושים בנושא הזה. מכל מקום, זוהי שאלה ערכית מה קודם למה, אילו תרופה באה לפני מה.

האם לא צריך קודם כל לסרוק את הטכנולוגיות ולראות מה קורה? מצוין בדוח שב-25 לדצמבר 2003 סוכם כי שר הבריאות יקים צוות שיאתר בסל שירותים בעלי תמורה נמוכה לבריאות הציבור ויגיש לשר את המלצותיו. אנחנו לא מצאנו עד סיום הביקורת בספטמבר 2003 שוועדה כזאת הוקמה.

אדוני המבקר, ההערה היא נכונה והצוות הזה אכן מונה לפני חמישה חודשים לערך. מינינו שתי ועדות שעוסקות בנושא הזה. אחת סיימה את עבודתה ואחת עומדת לסיים את עבודתה.

כאמור, מינינו שתי ועדות. הוועדה הראשונה היתה ועדה של מתודולוגיה, איך מוצאים בכלל תרופה מהסל. הרי אם מדברים על תרופה שיש לה ערך כספי, זו תרופה שמשתמשים בה. כלומר, אנשים מקבלים אותה כיוון שהיא מועילה. נשאלת השאלה, האם אנחנו לוקחים תרופה שהיא מועילה ומספיקים לתת אותה? האם מפסיקים לתת אותה לכולם או רק לחדשים כי אלה שמקבלים אותה כבר היום ימשיכו לקבל אותה?

נשאלת שאלה שהיא שאלה ערכית, חברתית, ומשפטית, האם זה בכלל אפשרי? נניח שבאותו חדר בבית החולים ישכבו שני אנשים עם אותה מחלה, האחד יקבל את התרופה הזאת והשני לא. האם זה בסדר? האם זה לא בסדר? היתה פה שאלת מדיניות מאוד כבדת משקל, ואנחנו ניסינו להגיע למהי התשובה הנכונה לדבר הזה.

השאלה היא איך מוציאים תרופה כזאת מהסל? תרופה ומחירה נלקחים בחשבון פעם אחת בלבד וזה במועד הכנסת התרופה לסל.

ועל כך הערנו.

נכון, הערתם על כך. זוהי שאלה כבדת משקל, שאלה של מדיניות. נדמה לי שיש הערכות גם כן שאפשר לקחת אותן בחשבון. מדינת ישראל היא המקום המתקדם ביותר בעולם בעניין הזה. כשה"נייס" באנגליה עושה את הערכת הטכנולוגיה שלו או כשה"מדיקר, או ה"מדיקיי" עושים את הערכת הטכנולוגיות שלהם או כשבניו-זילנד עושים את הערכת הטכנולוגיות שלהם או מדינות אחרות, הם לא עושים שני דברים בבת אחת. יש כאלה שמקצים כסף לסל כמו שהשר אמר, ויש כאלה שאומר שהטכנולוגיה הזאת היא מאוד חשובה והם ממליצים לרופאים האנגלים להשתמש בה. זה מה שעושה ה"נייס".

מוצאים אי שוויוניות גדולה מאוד בבתי החולים באנגליה כתוצאה מההמלצה הזאת שלא מתוקצבת.

זה בא ללא תקצוב. כלומר, הרופא צריך להחליט במקום מה הוא עושה את זה. מבחינה זו, אנחנו המדינה המתקדמת ביותר בעולם. אגב, אני מודה לכם כי זה כתוב פה. אנחנו המדינה המתקדמת ביותר בעולם, וגם פרופ' שמר שמתעסק בנושא הזה למעלה מעשר שנים גם ברמה האקדמית גם ברמה המקצועית וגם ברמה המעשית, וגם אני, מוזמנים לכול מקום בעולם להרצות על זה מפני שזה מודל ייחודי. הביקורת הכי גדולה על הסל נכתבה על ידינו.

רק פעם אחת נלקח המחיר בחשבון וזה בשלב הכניסה. אחר כך זה לא נלקח בחשבון לאורך זמן. השיקולים גם פה הם כבדי משקל מפני שהכוונה שלנו היא למצוא את האיזונים בין כל המשחקים בשוק כך שטובת החולה תהיה הגבוהה ביותר.

הקופות, וגם זה כתוב בתוך הדוח, הראו וזה הוראה בוועדת הכספים וגם בוועדת העבודה הרווחה והבריאות, שבפועל כמות הכסף שהקופות הוציאו עבור התרופות שנכנסו לסל, וזה דבר שנבדק על-ידי רואה חשבון על-ידי שתי קופות גם מכבי וגם כללית, הייתה גבוהה יותר מאשר ההקצאה. כלומר, אילו היינו עושים את הבדיקה בפועל, יש חשש שהיינו צריכים להוסיף כסף לקופות, ואין לנו מקור לדבר הזה. סוגיית המדיניות היא כבדת משקל, איך אנחנו היינו מתייחסים למעקב רב שנתי אחרי התרופה או טכנולוגיה שהוכנסה בשלב א'. זה נכון שחלק מהטכנולוגיות יהפוך עם השנים להיות זולות יותר או שנפח המשתמשים בהם יקטן או שתהיינה טכנולוגיות אחרות שיחליפו אותן שהן יעילות יותר. אבל, יש גם אחרות שישתמשו בהן יותר, ושכמות האינדיקציה תגדל ושהן גם יעלו יותר.

בואו ניקח את נושא MRI. היקף השימוש ב-MRI בזמנו והאפליקציות שלו היה הרבה יותר קטן ממה שנעשה היום. זו דוגמה הפוכה. זו דוגמה לדבר שכשהוא היה בסל מבחינה מקורית אז ההתייחסות אליו היתה אחרת לגמרי. היום העלות שלו לקופות היא הרבה יותר גבוהה מכפי שהיא היתה בזמנו.

השתלות מוח עצם.

יש שורה של דוגמאות לשני הכיוונים.

הוקמה ועדה שנייה בראשותו של פרופ' קרקוב, ועדה מקצועית לחלוטין, שעוברת טכנולוגיה טכנולוגיה בתוך הסל ומנסה להוציא טכנולוגיות. הכוונה היא להוציא טכנולוגיות שיש עימן מחיר, שיש להן תג מחיר. כי אם אנחנו מוציאים ניתוח אולקוס שהיום אף אחד לא עושה אותו כמעט, ופעם הוא היה מאוד שכיח, הוצאנו אפס מהסל בעלות. זאת אומרת, להוציא את זה ותמורת זה להכניס טכנולוגיה שעולה כסף, לא עשינו דבר וחצי דבר.

יש ועדה שעוברת טכנולוגיה טכנולוגיה. היא הציעה לנו ארבע טכנולוגיות בסופו של יום לבדיקה ואנחנו מקווים שתוך שבועיים, וזה הזמן שהוקצה לה, היא תגמור את עבודתה. מתוך ארבע הטכנולוגיות שהם הציעו, כנראה שאחת אולי אולי, אפשר יהיה להמליץ להוציא את הסל.

כלומר, האם יש מנגנון שבודק את הטכנולוגיות, זמן שימוש של התרופות, האם הן עדיין יעילות או שיש להן תחליף שיכול להיות יותר זול?

התשובה היא, כן.

העלו פה עוד מספר נקודות בהערות מבקר המדינה והייתי רוצה להתייחס אליהן. נושא אחד הוא הפיקוח על איכות השירות ומגוון השירותים שהקופות נותנות. ישנו פיקוח כזה על-ידי מינהל הרפואה ונמצא פה ד"ר ברלוביץ שהוא אחראי מינהל הרפואה במשרד הרפואה. אם אתם שואלים אותי אם הייתי רוצה כלים נוספים שיתנו לי יכולת נוספת לרזולוציה יותר מעמיקה של בדיקה ובחינה, התשובה שלי היא כן. אם אתם שואלים אותי האם אני חושב שמשרד הבריאות צריך לקבל סמכות על-פי החוק שאין לו היום, בכל מיני תחומים שנוגעים לאכיפה שלנו או לסמכות שתינתן לנו לחייב את קופות החולים בנושאים שנוגעים לסל השירותים כשאנחנו מגיעים למסקנה שאולי הקופות חורגות או במבחנים של איכות השירות הרפואי שאנחנו סבורים שקופות החולים לא עונות עליו ויש לנו דעה שונה מהדעה של הקופה, אני חושב שהתשובה היא שצריכה להינתן הסמכות הזאת על-פי חוק למשרד הבריאות שאין אותה היום.

יש לנו סמכות ציבורית, מקצועית, מוסרית. אין לנו סמכות משפטית לבוא היום לקופה שלמשל לא נותנת שירות מסוים. יש סמכות שניתנה על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לנציבת קבילות הציבור במשרד. ד"ר קרני רובין מקבלת פניות מידי חודש, והיא מטפלת בהן מול הקופות. במרבית המקרים, הקופות כתוצאה מהפנייה של ד"ר קרני רובין נענות לפנייה של הנציבה. ישנם מקרים שלא. ישנם מקרים שמגיעים לבית הדין לעבודה. אני עדיין חושב שמבחינת נוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תפקידו העיקרי של משרד הבריאות הוא להיות רגולטור, מתווה מדיניות ומפקח על בריאות הציבור בישראל, ולא ספק שירותים. אבל, זה כבר דיון ששייך למקום אחר בוועדה אחרת. חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא העניק למשרד הבריאות את הכלים המשפטיים או כלים עם שיניים כדי למלא את תפקידו בעניין הזה בצורה או באופן שאני לפחות הייתי רוצה שמשרד הבריאות ימלא את תפקידו.

נושא השקיפות סודר וטופל, ואני מניח שפרופ' ישראלי יוכל להתייחס לזה. ההערה התקבלה.

לגבי נושא המידע לציבור אני רוצה לומר שאני בהחלט איתרתי את זה כאחת הנקודות הבעייתיות שיש בנושא הזה. אנחנו עושים מהלך. ראשית, פורסמו ברשומות תקנות בחודש יוני שמחייבות את קופות החולים לפרסם בכל מרפאה ומרפאה פרסום מלא ומפורט של כל מגוון השירותים שהן נותנות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. היינו, לא רק לשון החוק שלא כל אזרח מצוי יכול להבין ממנו מה הוא מקבל ומה הוא לא מקבל, אלא פרסום מלא, מקיף ומפורט של כל מגוון השירותים שהקופה נותנת.

איך זה יגיע לאזרח?

על-פי התקנות, כל קופה חייבת להציב את זה בכל מרפאה שלה. אפשר לעשות יותר בקרה ולראות שאכן כל קופה תמלא את ההוראה הזאת. הקופה מחויבת לעשות את זה.

שנית, נעשה ניסיון אחד שלא הצליח באופן מיוחד וצריך לחשוב למה ולעשות את זה טוב יותר, והוא לשלוח לכול אזרח בישראל, לכול בית, חוברת מפורטת של דע את זכויותיך, כל שכל אזרח יוכל להחזיק אצלו את ספר השירותים, את סל השירותים, שהוא זכאי לקבל.

נעשה מאמץ אחד כזה, ובשלהי הקדנציה הקודמת של קודמי בתפקיד השר נסים דהן בדצמבר 2002, נוספה חוברת כזאת לעיתונים. לדעתי, רוב האזרחים זרקו את זה לפח, או אפילו לא הסתכלו על זה. אני חושב שצריך לעשות את זה בדיוור נכון יותר, ראוי יותר. אתה לא יכול להכריח כל אזרח להחזיק בבית ולעיין בזה. אבל, צריך למצוא דרכים יעילות יותר כדי להביא את זה לבתי האזרחים כך שכל אזרח יחזיק חוברת כזאת אצלו בבית, כדי שהדבר הזה גם יסייע בכל מה שנוגע למידע שחסר היום לציבור בכל מה שנוגע לסל השירותים הציבורי.

אנחנו עומדים עכשיו לפני תקציב 2005. אני יודע שזה פחות שייך לדיון הזה. אבל, אחד הנושאים שמוזכרים בדוח זה הנושא של עדכון הסל. לצערי הרב, אין את אותו מנגנון שעליו דיברתי של עדכון קבוע. אני הצבתי מספר יעדים מרכזיים למערכת הבריאות בתקציב המדינה לשנת 2005, ואחד הנושאים המרכזיים, אם לא הראשון שבהם, הוא עדכון טכנולוגיות לסל. אגב, גם לתוספת השנייה וגם לתוספת השלישית. יש פה גם הערה של מבקר המדינה. זאת אומרת, גם לסל השירותים של המדינה, לא רק לסל השירותים של קופות החולים.

בשנתיים האחרונות אנחנו תוקצבנו בחסר גדול ביותר בנושא הזה. זה יצר מצב שבו הרשימה של מספר התרופות והאמצעים הרפואיים שאינם בסל הבריאות, הלכה והתארכה בשנתיים האחרונות באופן טבעי. מספר האמצעים והתרופות שנמצאים ברשימת המתנה להיכנס לסל הוא גדול ביותר. אני מאוד מקווה שהשנה אנחנו באמת נתוקצב בצורה ראויה בנושא הזה כי בעיניי אם לא נתוקצב בנושא הזה, זה יהיה הכשל הגדול ביותר של מערכת הרפואה הציבורית בישראל, וזה יגרום לשחיקה שכבר קיימת ברמת הרפואה שניתנת לאזרחי המדינה.

יש עוד מספר יעדים מרכזיים. ישנו עוד נושא הפגיות שאתם מדברים עליהם בישיבה הבאה. אחד היעדים בעיניי לתקן גם דברים וליקויים שמבקר המדינה מצביע עליהם זה נושא סל הבריאות תוספת שנייה ושלישית, תוכנית רב שנתית שגובשה במשרד בנושא הפגיות, הנושא של רדיותרפיה והבעייתיות הגדולה שיש בתחום הרדיותרפיה בישראל שגם בו גובשה תוכנית רב שנתית, ונושא תשתיות בתי החולים שנדמה לי שגם על כך לא מעט מבקר המדינה העיר.

היה דיון אצל שר האוצר בשבוע שעבר והצגתי לו ארבעה-חמישה נושאים מרכזיים בעיניי מבחינת מערכת הבריאות בשנת 2005, ואלו היו הנושאים שהצבעתי עליהם: נושא סל הבריאות, נושא הפגיות, נושא רדיותרפיה, נושא תשתיות בתי החולים. אלו היו הנושאים המרכזיים, יש כמובן עוד לא מעט נושאים אחרים. אבל, אלה הם הנושאים הראשוניים המרכזיים שאותם ציינתי שלדעתי אנחנו בסדרי עדיפויות של ממשלה, חייבים לתת עליהם את הדעת.

אם הבנתי אותך נכון, הוועדה הציבורית גם תדון בסל הבריאות של המדינה?

תוספת התקציב שאני מבקש היא גם למען תוספת לסל הבריאות של המדינה.

עד היום הוועדה לא דנה בזה.

מבקר המדינה צודק. זו החלטה שלך, אני אמליץ לך שכן.

שהוועדה הציבורית תדון בשני הסלים.

עד היום זה לא היה כך. עד היום לתוספת השלישית לא היה כסף. היתה פעם אחת ויחידה שלקחו כסף מהתוספת השנייה, הקצו אותו לתוספת השלישית, ואז הוועדה לא דנה בזה.

האם זה יידון עכשיו באותה ועדה?

הלוואי ויהיה כסף. אם יהיה כסף - - -

אני סומך על השר. יש עכשיו קואליציה רחבה והכל יהיה בסדר.

אדוני היושב ראש, אני לא מומחה לבריאות ולא מומחה לסל הבריאות. אבל, אני כבר קראתי כמה דוחות של מבקר המדינה, וזה דוח חמור. הוא עונה על לא מעט בעיות. לא נבדק פה איזשהו נושא אחד, אלא נבדק פה אחד הנושאים הרגישים ביותר במערכת הבריאות כפי שהציבור רואה אותה. יש פה לא מעט הערות לדרך התנהלות של משרד הבריאות בנושא הזה.

אני רוצה לעמוד על שלוש נקודות. ראשית, סל הבריאות וממילא סל התרופות, הם נושאים עתירי משאבים וכסף, ועתירי אינטרסים. אתם רגולטורים של העניין וגם נושאים באחריות להפעלתו. אתם כמובן חייבים להבטיח את ניקיון שיקול הדעת, ואת ניקיון תהליך קבלת ההחלטות שהוא יהיה מקצועי לעילא ולעילא ולא נתון ללחצים ולאינטרסים ולניגוד עניינים. בסעיף 10 אנחנו מגלים שיש ביקורת על דרך התנהלות הוועדה ושיש חשש לניגוד עניינים, ויש חשש להשפעות חיצוניות וללחצים. אלה דברים שצריך למנוע אותם בכל מחיר.

אני מבין את הקושי. הקושי הוא שאם אתה רוצה שבוועדה מהסוג הזה ישבו אנשי מקצוע שמבינים על מה הם מדברים, אז ממילא הם גם קשורים לכול מיני גורמים בין אם זה קופות החולים, ובין אם זה מערכות. בתשובה שלכם אתם אומרים שאתם פותרים את זה על-ידי זה שחבר הוועדה מציין שבנושא מסוים יש לו עניין וכי הוא מייצג משהו. הפתרון לא מקובל עליי חד וחלק, אדוני המבקר. הפתרון לא מקובל עליי כפי שהוא לא מקובל על הכנסת. היה כאן מקרה לא מזמן עם חבר כנסת שהיה שותף בעסק פרטי, והוא כמובן השעה את עצמו מניהולו. הוא השתתף בדיון בוועדת הכנסת על דבר שהיה יכול להשפיע על העסק שלו, והוא אמר: "חברים דעו לכם שיש לי עסק". קבעה ועדת האתיקה של הכנסת באופן חד משמעי שזו לא התנהלות ראויה. הוא היה צריך להדיר את רגליו מהדיון, לא להודיע שיש לו עניין אלא לא להיות. אני חושב שהמשרד חייב למנוע כל סוג של ניגוד עניינים.

אני רוצה שאתם תדעו שאני כחבר כנסת חשוף מידי פעם לשמועות על הדרך שבה מתקבלות החלטות בוועדה הזאת, ואני מדבר בעיקר על סל התרופות, על כמות הלחצים האדירה שמופעלת על חברי הוועדה. אני לא יודע אם השמועות האלה מבוססות או לא. אני באופן אישי לא בדקתי את העניין הזה. אבל, אחת הדרכים היחידות להתמודד עם העניין הזה זה באמת שחברי הוועדה ייבדקו מלכתחילה לפני מינויים בכל סוגיות ניגוד העניינים, האינטרסים והדברים אחרים. אחר כך יש לקבוע נוהל פעולה בתוך הוועדה, כשאני אומר לכם מראש שהנוהל בו אדם מצהיר שבמקרה ויש לו עניין במקרה מסוים ולכן הוא לא מצביע או לא משתתף, הוא לא מקובל.

כתוב שההחלטות מתקבלות בקונסנזוס, מה זה בקונסנזוס? איזה מין מנגנון זה? נניח שיש רוב בהפרש של אחד, שישה מול חמישה, ואותו אדם שניצח בהפרש של ששה מול חמישה הוא צודק באופן מוחלט. הוא משוכנע שהוא מבין את העניין הכי נכון בעיתוי הכי נכון, ושהוא שוקל שיקול ענייני רחב הכי נכון, ושהוא מייצג את העניין הציבורי בצורה הנכונה. אומרים לו שהוא לא ניצח, ושהוא צריך עשרה מאחד עשר, או אחד עשר מאחד עשר. זה מה שאתם כותבים. תארו לכם שככה ממשלת ישראל היתה מקבלת החלטות, לעולם לא היתה יציאה מעזה. נניח שהוועדה היתה מקבלת החלטות בקונסנזוס, האם אתם מכירים איזשהו גוף שיכול לקבל החלטות בקונסנזוס חוץ מהסוכנות היהודית?

ההערה השנייה היא לגבי עניין הפיקוח על קופות החולים. אנחנו כבר שמונה שנים אחרי החוק, ועד עכשיו לא השתלטתם על קופות החולים במובן של פיקוח בצורה אפקטיבית על הפעילות שלהן ועל ההתנהלות שלהן בכל מה שקשור לסל הבריאות וסל התרופות.

אומר המבקר שהוא מקבל תלונות בכובע אחר שלו כנציב תלונות הציבור. אני לא נציב תלונות הציבור, אבל תאמינו לי שהסוגיה הזאת היא אחת הנושאים שאני מקבל עליהם הכי הרבה דואר מהציבור לגבי אפליה כזאת או אחר, או שקופה זו וזו עושה שרירים. אני קליינט של נציבת פניות הציבור שלכם. אני פונה אליה בשם הציבור.

אדוני המבקר, אני רוצה שתדע שעד היום לא קיבלתי את הדוח האחרון שלך.

אני קיבלתי.

כחבר פה בוועדה, כחבר כנסת, לא קיבלתי את זה לא במליאה, לא בחדרי, לא בדואר. גם לא קיבלתי את הערות.

חבר הכנסת פינס, אני חושב שלא שלחת את העוזרת שלך לקבל את הדוח.

יכול להיות, שיצא מכתב שהדוח מונח במקום זה וזה ושאפשר לקבל אותו.

ההערה האחרונה היא לגבי השקיפות ושר הבריאות ענה על זה. אני שמח שהדברים האלה יפורסמו במרפאות. העובדה שהציבור איננו יודע מהן זכויותיו בהקשר לסל הבריאות, לסל התרופות, היא לא טובה.

זה פורסם בחודש יוני, והקופות צריכות להיערך עד האחד בינואר.

צריך לפרסם את שני דברים. ראשית, את הזכויות הבסיסיות.

על זה מדובר כרגע, על זה העיר המבקר.

שנית, את הדברים שמשתנים. אלו תרופות קופת החולים צריכה לספק לציבור בשנת 2004.

זה מופיע בעיתונות, באינטרנט, באתר של המשרד. אין בעיה להיכנס לאתר ולקבל את זה.

בתחילת דבריי אני רוצה להתייחס לסוגיית העדכון האוטומטי, למה אנחנו סבורים שמנגנון של עדכון אוטומטי הוא לא השיטה הנכונה ככלל, ובוודאי לא בסוגיה הזאת. בסופו של דבר, הסוגיה של תוספת משאבים לתחום הבריאות עם הוספת את הטכנולוגיות, נגזרת ממנה גם הוספה של משאבים. זה המנגנון. הוא הולך יד ביד, טכנולוגיות עם מקורות למימונן. מה המשמעות של עדכון אוטומטי? הממשלה שוקלת את כלל השיקולים. זו אחריותה, האם היא רוצה לתת יותר לחינוך או יותר לבריאות, האם חשוב לה לקדם את דוח ועדת דברת עכשיו ולהגדיל את המשאבים לחינוך או להוסיף טכנולוגיות נוספות ותרופות חדשניות לסל.

או לא זה ולא זה.

אלו סוג הדברים שהממשלה צריכה להידרש אליהם בעת דיוני התקציב שלה, ולקבוע את סדרי העדיפויות. הממשלה נבחנת על סמך המדיניות הכלכלית והחברתית שלה. אין ספק שנושא הוספת משאבים לסל הוא חלק משיקול הדעת שלה.

אנחנו יודעים שהממשלה הזאת לא מטפלת בכלל בנושאים חברתיים, ברווחה. אני מבין גם את השיקול הזה.

לפחות בנושא הזה אנחנו יכולים להסתמך גם על המלצות דוח אמוראי שבחן את מערכת הבריאות, וקבע שנושא קידום טכנולוגי הוא נושא שראוי להותיר אותו לשיקול דעת הממשלה בהתאם לסדרי העדיפויות וליכולות שלה.

תצטט אותו במלואו.

נושא נוסף הוא נושא השחלוף. תמיד קל לומר: יש לנו הרבה צרכים, הבה ונוסיף עוד כסף. אנחנו סבורים שלפני שבאים בדרישות לקבל כספים נוספים, צריך להסתכל על הסל ולראות מה אפשר לעשות בתוכו. אני מסכים שהמשמעות של שחלוף היא בסופו של דבר לקחת דברים שאנשים משתמשים בהם, ואם היינו בוחרים בטכנולוגיה שכבר מזמן הפסיקו להשתמש בה, לא עשינו שום דבר. אבל, זה מהותו של תיקון סדרי עדיפויות.

האם אתה מכיר איזה מדינה בעולם שהוציאה תרופה שאנשים משתמשים בהם בסל התרופות? אני לא שמעתי על מדינה כזאת.

לפני רגע דיברנו על זה שבמדינת ישראל יש מנגנון ייחודי, ואני חושב שזה גם מסוג הדברים הייחודים שהיא יכולה להכניס למנגנון הייחודי מלכתחילה שלה. אותה ועדה ציבורית שיושבת על המדוכה ושוקלת, יכולה בהחלט לשקול גם את השאלה האם תרופה מסוימת שנכנסה בשנה שעברה, תועלתה לבריאות היא יותר נמוכה מתרופה מסוימת שמועמדת לכניסה השנה. אבל אפילו אחרי שהוסיפו את אותו אחוז מפורסם או שני אחוז, אם תעשו את דרוג הטכנולוגיות היא עדיין לא עברה את הרף הכספי שנקבע. תמיד יהיו טכנולוגיות שלא יעברו את הרף, ותמיד אפשר לבחון את השאלה המורכבת, האם עדיין אותה טכנולוגיה שלא עברה את הרף שנקבע לאותה שנה, יותר חשובה לבריאות הציבור ממשהו שכבר נמצא בסל. זו פעולה שבסופו של דבר תביא לכך שהמשאבים המוקצים בתוך הסל, יהיו יותר יעילים.


זה נכון שזה מסובך, גם כך הדיונים של הוועדה הם מאוד מורכבים, ובתור מי שחבר בוועדה הזאת אני יכול לומר שקשה מאוד לקבל החלטות. להבדיל מדבריו של חבר הכנסת פינס לגבי הקונסנזוס, אפשר להגיע לקונסנזוס. קשה מאוד לעשות הצבעות כשאתה בא לדרג טכנולוגיות. מדרגים טכנולוגיות , לא אומרים זה נכנס ויוצא. צריכים לקבוע איזשהו מדרג. אני לא בטוח ששיטה של הצבעות היא אפשרית בהיבט הזה. עבודתה של הוועדה היא קשה, אבל היא בסופו של דבר היחידה שמסוגלת להתמודד עם מגוון השיקולים המאוד קשים. אנשים שהם אינם אנשי מקצוע יהיה להם הרבה יותר קשה לקבל הכרעות מאוד מורכבות.

האם אתם תהיו יותר פתוחים לעדכון של סל קבוע בחקיקה?

לא, דווקא עדכון קבוע לא מתמרץ לבחינה של המשאבים שכבר יש. אני חושב שנכון יהיה שלא רק יבואו ויציגו דרישות לתוספות תקציביות, אלא גם ידרשו לשאלה איך מייעלים קודם כל את מה שכבר הוקצה.

אחת הבעיות המרכזיות שאיתם הוועדה מתמודדת היא המודל שלפיו אתה מתמחר את עלות הטכנולוגיה. רוב הטענות שמועלות נגד הוועדה נוגעות בעיקר לסוגיה הזאת, ולהתחשבות או לאי התחשבות של הוועדה בהשפעות החיצוניות של התרופה. בעיקר, בהיבט הצר של עלויות האשפוז. היום קשה מאוד להתמודד עם הטענה של קופות החולים שאומרות: "אומנם אתם הבאתם תרופה חדשנית וטובה, ואתם מציגים שהיא תחסוך מספר ימי אשפוז. אבל אם אתם לא מציגים לנו איך מבוצעת התייעלות וצמצום בבתי החולים באופן שבאמת אנחנו נראה בסוף היום את הפחתת העלויות עליה, אנחנו לא מוכנים שתתחשבו בנושא הזה". לדעתי זוהי סוגיה שאם הוועדה לא תפרוס בה את הדרך, זה לא תלוי רק בוועדה, הקריאה היא כאן למשרד הבריאות. אם לא יהיה מנגנון שמאפשר לצמצם את התשתיות בבתי החולים אל מול תוספת של טכנולוגיות ותרופות שמצמצמות ומקצרות אשפוזים, יימשכו הקשיים להכניס טכנולוגיות חדשות. כשאתה מעמיס על טכנולוגיה את מלוא העלות שלה ולא מתחשב במלוא פוטנציאל החיסכון, היכולת שלך להכניס טכנולוגיות נוספות נפגעת.

אותו הדבר לגבי חיסונים. אני חושב שזה צעד מאוד נכון שאותה ועדה של הסל תדון הן בנושא חיסונים ורפואה מונעת שלכאורה נמצאת בסל משרד הבריאות, והן בדברים שייכנסו לסל קופות החולים. אבל אם כנגד חיסון מסוים שיקטין בקורי רופאים, אשפוז חולים, קופות החולים לא יוכלו לקבל את אותה התייעלות ואת אותו חיסכון, אז יהיה מאוד קשה להכניס חיסונים, כי הקופות לא יראו את התמורה. נניח ואני מכניס חיסון נגד שפעת שאמור לצמצם דלקות ריאות ולהקטין אשפוזים של קשישים במחלקות בבתי חולים. אם קופת החולים לא תראה בסופו של יום איזשהו צמצום באותו היקף אשפוז, אז היא תגיד: "זה נחמד שהכנסת חיסון נגד שפעת, אבל אם אני לא רואה את ההתייעלות ואת הצמצום בהוצאת בבתי החולים, אני לא רואה את הכסף בסוף היום". ולכן, אם אנחנו לא נשלב בין הכנסה של חיסונים ותרופות לבין איזשהו צמצום במערך האשפוז, לא נוכל באמת לגלם את מלוא ההתייעלות והחיסכון שנגזר מהתוספות האלה.

הדוח התייחס בצורה טובה ויפה לכמה ליקויים עיקריים: היעדר יידוע לצרכנים, חשש לניגוד עניינים, היעדר שקיפות, והיעדר דיווח ונושאים נוספים, ועל חשיבות הנושא הרחיב גם חבר הכנסת פינס. אנחנו מבקשים להדגיש בעיה עקרונית שנמצאת בבסיס של סל השירותים שלא הודגשה מספיק, והיא העובדה שקופות החולים מעניקות גם את השירותים של הסל, וגם את השירותים של השב"ן שזה בעצם כמו מכסה לסל, יוצרת איזשהו ניגוד עניינים מובנה. הדבר הזה נעשה בחסות של המדינה שחוששת שקופות החולים ויהיו גירעונות והיא תצטרך לממן את זה, ולכן גם היא נכנסת לאיזשהו ניגוד עניינים, ואז היא מעדיפה כמובן להעלים עין מההתנהלות הזאת של איזשהו טשטוש בין מה יש בסל ומה כבר אין בסל והולך לשב"ן.

צריך להבין מהו ניגוד העניינים ומהי הבעייתיות. אנשים הולכים לעשות ביטוח כי הם מפחדים. אדם נוטה לעשות ביטוח בריאות משום שהוא לא יודע מה יהיה. הוא עושה ביטוח גם אם הוא לא יודע מה יש בפנים, וגם אם בפנים אין כל כך הרבה דברים.

מהו ניגוד העניינים של הקופות? כל מה שנמצא בסל ואמור להינתן על-ידי הסל, הקופות מקבלות עליו מימון על-ידי המדינה. מכאן נובע שיש להן איזשהו אינטרס לרוקן את הסל, להוציא פעילויות מתוך הסל אל השב"ן כי על זה הצרכן משלם כבר כסף. שורש הבעיה היא שקופות החולים שאמורות היו לתת שירותים ללא תמורה נוספת, ללא גבייה של כסף, הן גובות כספים.

אפשר להשוות את זה גם למערכת הבנקאות שגם בה רואים את ליקוי עכשיו. הבנקים מטפלים בקופות הגמל, הם רואים שזה יוצר בעיות, ולכן הם מנסים להפריד. העיקרון של החומות הסיניות שניסו להתאים אותו לגבי הבנקים לא כל כך הוכיח את עצמו. הרגולטור צריך לראות את הבעיה, הכנסת צריכה לראות את הבעיה ולשאוף לאיזשהי הפרדה שהחוק יגיד שקופות החולים שעושות את הסל לא יכולות לעשות את השב"ן. אנחנו מציעים למערכת ולוועדה לראות ולבחון את הדבר הזה.

אני רוצה להתייחס לכמה נקודות. ראשית, נושא ניגוד העניינים וגילוי הפרוטוקולים. מטבע הדברים יש הבדל בין נציגים בוועדה שצריכים להיות לגמרי אובייקטיבים ונטולי פניות לבין נציגים שבמפורש ובמודע מייצגים אינטרס. דרך אגב, כל זה גלוי, שקוף, וידוע וברור, ומופיע בחוק. ועדת הסל היא זרוע של מועצת הבריאות, ועדת הסל מדווחת למועצת הבריאות. בתוך מועצת הבריאות חברים נציגי קופות החולים למשל, שהם חברים גם בוועדת הסל ומטבע הדברים יש להם אינטרסים, וזה ברור וגלוי וידוע לכול אחד. יש נציגי בתי חולים, יש להם אינטרסים. זה ברור גלוי וידוע לכול אחד ואחד. ויש אנשים שאין להם כל אינטרס כלשהו. אין שם נציגי חברות תרופות או נציגים של גופים כלכלים. אין דבר כזה. זו ועדה שיש בה מלכתחילה אנשים שאנחנו מעונינים שהם יהיו והם יביאו את האינטרסים, הם חברים בתוך ועדת הסל.

יכול להיות שמישהו בתוך הדיון אומר: "אני מודיע לכם שלאבא שלי יש סכרת, אולי אני לא יכול להשתתף בדיון הזה, אולי תחשבו שלא כדאי שאני בדיון הזה", וזה מה שקורה. אולי על זה היה מדובר שאנחנו מבקשים ממישהו שיגלה את ניגוד העניינים שלו. כמעט כל שנה קורה שמישהו אומר: "תדעו לכם שלילד שלי, לאבא שלי, לדודה שלי יש את זה ואת זה". על זה מדובר מבחינת ניגודי העניינים. יש לי הרגשה שהעניין הזה צריך איזשהו הסברה. זה לגבי חברי הוועדה.

שנית, הממליצים לוועדה. הוועדה פונה לאנשים להמליץ על טכנולוגיות מסוימות. מטבע הדברים אנחנו פונים למומחים בתחומם. אנחנו לא אמונים להכיר את הכול. אנחנו הסדרנו לפני כשנה וחצי, שהמומחים יגידו על ניגודי העניינים שאולי יש להם. למשל, אם הם עושים איזשהו מחקר עבור חברת תרופות או דברים מהסוג הזה. אלה שני סוגי ניגודי העניינים שיכולים להיות בוועדה: אחד, חברי הוועדה עצמם והסברתי את ההבדלים, והשני זה הממליצים לוועדה על תקן של מומחים. דרך אגב, אנחנו הסדרנו את השקיפות והגילוי הנאות לגבי העניין האישי כבר לפני זמן. אני חושב שזה לפי רוח מבקר המדינה.

נושא גילוי הפרוטוקולים הוא נושא מאוד רגיש. יש איזון דק בין שקיפות, לבין גילוי שגורם לשיתוק, ולכך שאנשים לא יגידו מה הם חושבים. אני חושב שגם בעניין הזה מצאנו איזון שמאפשר לנו לפעול, ובד בבד אנחנו פועלים לפרסום הדברים באינטרנט והגשמת זכות הציבור לדעת, ואנחנו עושים בעניין הזה יותר ויותר. אנחנו חושבים שהבאת הפרוטוקולים תוך כדי עבודת הוועדה, יכול להביא לשיתוק. אבל אנחנו חושבים שפרסום כל הטכנולוגיות שאנחנו דנים בהם וכו', והגדלת שקיפות עבודת הוועדה, הוא דבר שאנחנו כן מעונינים בו.

עולים כמה דברים מדוח מבקר המדינה ויש לי הרגשה שלא לכולם לגמרי ברור החלק הזה. יש נושא והוא הסל המתעדכן מידי שנה בשנה. הסל הזה הוא הסל שלפי החוק צריך להיות לו מנגנון עדכון שהוא מפורט בחקיקה וכו' וכו', ועליו יש את הויכוח בין משרד הבריאות ומשרד האוצר. זה הסל שעליו יש את המקדם הדמוגרפי, והמקדם הטכנולוגי. מעבר לזה, יש את התוספת כל שנה של הטכנולוגיות שעליה, רק עליה, אנחנו מדברים בוועדת הסל. החלק הראשון הוצג פה קודם ועליו יש ויכוח. עליו ועדת אמוראי חשבה שצריך להיות לו מנגנון עדכון אוטומטי. לגבי החלק השני של תוספת הסל, ועדת אמוראי אמרה שצריך להשאיר את זה לשיקוליה של הממשלה.

הויכוח בין משרד הבריאות למשרד האוצר עדיין שריר וקיים?

נכון.

מה יהיה הסוף?

אנחנו מלינים על מה יהיה בסוף. למעשה, הכול נתקע. אם אין הבנה לגבי המדדים ולגבי מקדמי המחירים ולגבי משמעות השינויים הדמוגרפים, אז הכול משותק.

אין שיתוק.

בסדר, מעין שיתוק.

יש כל הזמן עדכון. העדכון הוא לא מלא, והויכוח הוא על גובה העדכון.

צריך להוסיף נתון שהוא מועלה בדוח והוא, שאם אני מחשב את הסל לנפש אז זה ירד בשקלים.

ב-181 שקל לאורך תשע שנים.

181 שקלים מתוך כמה?

כ-300 שקל לאדם בהיקף כולל שנתי של כשני מיליארד שקלים לשנה מצטבר.

במקרה שלנו צריך להכפיל כל דבר בשישה מיליון, באוכלוסייה. זה הרבה מאוד כסף.

בעיניי, המצב הוא עוד יותר חמור. המצב הוא שהאזרח משלם יותר מכיסו הפרטי , ומקבל פחות.

יש כל הזמן ירידה בעלות הסל פר אזרח, ומצד שני יש את התוספת טכנולוגיה. גם אם תחבר את שניהם, התוספת לא מגיעה למה שהיה פעם. כל התקצוב של הסל של הטכנולוגיות, החידוש, העדכון והשיפור, הוא נספג. הוא למעשה בא ממה שאתם מדברים כל הזמן על השחלוף. זה חלק מהדברים שניסיתי להסביר בזמנו ולא כל כך הצלחתי, שההשערות של משרד הבריאות לגבי המתודולוגיה הן קצת שונות מהגישה שמובאת כאן בדוח של מבקר המדינה. העדכון או השחיקה או ההוצאה מהסל, נעשית בפועל על-ידי השחיקה שנגרמת בעלות הסל לאזרח. זה לעצם הרעיון שהאוצר הצליח לעשות. הוא הצליח לצמצם את עלות הסל או את גובה של הסל שיש לאזרח בודד, שהוא יורד במשך השנים. גם אם מצרפים לזה את הטכנולוגיות החדשות, עדיין הסכום הזה נשחק במשך השנים. זה הביטוי של הירידה של האמצעים שעומדים לרשות מערכת הבריאות וקופות החולים בתוך הסל.

ההקצאה לבריאות לנפש עומדת היום על כ-2,800 שקל לשנה. היא ירדה מכ-3,000 שקל לכ-2,800 שקלים במשך השנים. באותו זמן הוסיפו טכנולוגיות וזה צריך להצטרף לסכום. כשאנחנו אומרים 300 שקל אז צריך להכפיל את זה בגודל האוכלוסייה, בשישה וחצי מיליון. זה המון כסף. שקל אחד זה שישה וחצי מיליון.

המנגנון מלכתחילה אומר שיש יתרונות לגודל. אתה לא מוסיף את אותו תקציב פר האדם השולי שמצטרף, אלא אתה מעדכן את הסל אך ורק בחלק מהעדכון הדמוגרפי. היום זה עומד על 75% מהעדכון הדמוגרפי, וההוצאות הקבועות עדיין קיימות. אתה תצטרך להוסיף אולי עוד כמה שעות של רופא. העדכון מלכתחילה הוא אינו מלא, ואחרי זה אפשר להציג איך הסל לנפש יורד. כשאתה מודד את זה לנפש, אתה מודד את זה במונחים מלאים. אבל, זו שיטה מכוונת שיש מאחוריה גם היגיון.

ההיגיון שלה הוא מאה אחוז נכון כאשר המערכת מתוקצבת באופן מלא. אם המערכת מתוקצבת בחסר, וזה המצב, - - -

האזרח תמיד ישלים את הפער.

נכון, וזה מה שקורה בפועל.

פרופ' שמר, אתה תייצג כאן את קופות החולים. האם יש עליכם פיקוח?

אני מודה לכם שהזמנתי אותי לדיון. ברשותכם, אני אייצג את קופת חולים "מכבי", אני לא מייצג את קופות החולים, כי אנחנו קצת שונים.

אני רוצה לומר את הדברים קצת בכאב וגם כנציג קופה שיש לה אחריותיות. אני מוביל כבר שנה רביעית ב"מכבי" תקציב שהוא מאוזן, מול מחסור כלל לאומי בכלל הקופות שמצטבר בשלוש שנים המגיע למעלה מ-1,6 מיליארד שקלים. יש מחסור עצום במערכת הבריאות וצריך לזכור את זה. אני חושב שתקציב הוא תקציב ואיתו צריך להסתדר.

אני עוסק בתחום הזה כבר למעלה מעשר שנים. אני מלמד אותו במסגרת החוג למינהל עסקים בתל-אביב, וכשאני קורא את הדוח אני לא יכול טיפה שלא להשתהות על חלק מהדברים. השתרבבו פה בתוך הדיון מספר נושאים שהם קשורים אומנם לסל הטכנולוגיות שזה מאושיות הטיפול בבני אדם, אבל הם חלק מהתנהלות מערכת בריאות בכלכלת בריאות שיש בה הרבה מאוד כשלי שוק. אי אפשר להסתכל על הדברים בצורה פשטנית של עלות-תועלת ובצורה פשטנית של עלות תמחירית לאורך שנים. הובהר גם בכל העולם שהדבר הזה לא מתקיים.

בואו ניקח את נושא החיסונים למשל. אני יכול לומר לכם שבתקופתי כמנכ"ל מכבי, הסטטינים ב"מכבי" גדלו פי ארבע. כל שנה אנחנו מעלים את זה ב-25%. משמונים הגענו פי שניים במשך שלוש שנים. נכון שבסופו של דבר החיסונים לשפעת מונעים גם תחלואה וגם מונעים תמותה בעשרות אחוזים. מי שרוצה לומר בצורה פשטנית איפה החסכון של זה במערכת בריאות שהיא ממילא במחסור, ממילא כל מיטה פנויה נתפסת, לא יכול להציג פה את החיסכון. החיסכון פה היא ב-outcome לבריאות הציבור. אין לי ספק שחיסונים הם חשובים, ולכן בלי קשר לתקציב אני מעודד את זה. זה דבר שהוא לא מתוקצב. אבל יש לו ערך ממשי. אני מעריך את הרופאים, את המחוזות ואת הסניפים אצלי, מי חיסן יותר.

ניקח את תחום הסטטינים למניעת כולסטרול שזה מגיפה. אני חושב שטיפול בסטטינים וטיפולים נגד כולסטרול הם תשתית לאומית. כאן גדלנו מ-20,000 ל-80,000 במשך שלוש שנים. זה לא מתוקצב.

אני אומר לכם בגאווה שיש לנו מודל ייחודי שאף מדינה בעולם לא הצליחה להתמודד איתו. הרצפטין שנכנס משנת 2000, ה"נייס" האנגלי, מינהל הטכנולוגיות באנגליה בתקציב עתק של מיליוני סטרלינג, הכניס שנתיים אחרינו. כשקראנו את תוצאות הבחינה שלו הוא הגיע לתוצאות פחות טובות משלנו, וזה מוכח. יש אזור באנגליה שנותן תרופה לטיפול בסרטן הדם, ויש אזור שלא נותן. הם לא הצליחו להתמודד בהקשר הזה, וגם לא הקנדים וגם לא מערכות מפוארות אחרות.

כי הם הכניסו את הטכנולוגיות בלי כסף.

צריך בהחלט לזכור שיש שני נפחים של טכנולוגיות שצריך להתייחס אליהם. האחד זה כל מה שהיה עד שנת 1995, והתייחס לזה השר, וכל מה שהוכנס מ-1998 ומעלה.

אנחנו עדיין בפרקי זמן מידיי קצרים שאותן טכנולוגיות שהוכנסו יוצאו. נכון שיכול מישהו לומר: "בוא תשקול שוב את הרצפטין למשל, או תרופה מסוימת". הנושא הוא כל כך מורכב. הוא מכיל היבטים אתיים, משפטיים, מקצועיים. יש מחלה שנקראת "פברי" שבה יש חוסר של אנזים מולד ובביולוגיה המולקולרית יש טיפול. הוא עולה 700,000 לאדם לשנת חיים. יש ארבעה חולים כאלה בישראל. זאת אומרת, הוועדה צריכה להחליט האם להציל את ארבעת הילדים האלה שלאורך שנים יהיו להם הרבה מאוד סיבוכים, או לתת בסכום הזה טיפול לאנשים שיש להם עיוורון מתקדם גילי ולמנוע להם עיוורון.

אני גאה בנושא הקונסנזוס. בוועדה יש אנשי מקצוע, הקופות, ואנשי משרד הבריאות, וגם נציג האוצר שיש לו תרומה נכבדה , ואנשי ציבור כמו פרופ' אבי רביצבקי, ופרופ' ברכה רמות כלת פרס ישראלי, ומיכל מודעי שהיא נשיאת ויצ"ו, ורות ירון שהיא היום דובר צה"ל. בוועדה הראשונה כאשר דנו על "פוסלן", אני אמרתי שאם נגיע לזמן של הצבעות אז זה סוף הדרך, אז נכניס את זה לרובוטים. צריך שזה יהיה בשכנוע הדדי. זה לא ועדה שיושבת שעה וגומרים עניין. כל יום ועדה הוא משהו כמו שמונה שעות, והויכוחים הם קשים, ושכנוע הדדי. האם אתה קובע גורלות של בני אדם בהצבעה? אולי יהיה יותר נכון לשבת ולדון שוב ושוב ושוב ולשכנע האחד את השני. אני באופן אישי לא הייתי רוצה להשתתף בוועדה שבה החלטות כאלה חורצות גורל של בני אדם יתקבלו בהצבעה. אני בא מרקע צבאי וגם בצבא לא מתקבלות החלטות ברמה של הצבעה. תארו לכם שהמטכ"ל צריך להחליט עכשיו על איזשהו מבצע צבאי, ועכשיו יחליטו אם האיגוף הוא מימין או משמאל בהצבעה. האם לא יעלה על הדעת שכאן צריך קונסנזוס של מפקדים ובסוף החלטות?

אני רוצה להראות לכם נתונים שיש מ"מכבי". הקו הכחול מראה את מה שהוקצה לקופה, ומה שהקופה הוציאה. יש כאן הקצאה מצטברת לשנים 1999-2003. יש לי פה חסר 80 מיליוני שקלים לשנה. ההקצאה היא יותר נמוכה מההוצאה, וזה במחירים אמיתיים ולא במחירי העלות. אפשר לראות את התוצאה של תמהיל כלל הטכנולוגיות, ואני יודע שהיא כך גם בשאר הקופות.

אולי כדאי שמישהו יציג מודל. גם אנשי ההסתדרות הרפואית שניסו דרך הטכניון להציג איזשהו מודל תיאורטי תמחירי, לא הצליחו. אנחנו נשמח ללמוד, אין דבר כזה בעולם. אני לא מדבר רק בשמי בהקשר הזה. יש לנו הרבה דיונים גם בפרופסייה הבינלאומית, אין מודלים כאלה. בוודאי שמשרד הבריאות צריך לעשות את הפיקוח והוא צריך בוודאי לקבל נתונים מהקופות. בינתיים הוא צריך לראות האם התוצאה הסופית היא כזאת שאתה קיבלת ביתר או בחסר בתמהיל.

צריך לזכור שגם בקופות יש אנשים טובים, ושגם הקופות מנסות לבצע מדיניות. אצלנו ב"מכבי" יש פורום טכנולוגיות, ובגלל העובדה שאנחנו מאוזנים אנחנו נותנים בעשרות מיליוני שקלים טכנולוגיות נוספות. אנחנו מכניסים דברים נוספים ממה שאנחנו מתייעלים, וזה בצוק העיתים כאשר הדברים האלה לא מתוקצבים. תמיד תהיה דרישה של הציבור יותר ממה שמערכת הבריאות תוכל לתת.

המבקר העיר ובצדק על נושא הבקרה ואיכות השירות שהקופות נותנות. אנחנו הפעלנו בשנת 2004, ונרחיב משנת 2005, פרויקט חדש שבעיניי הוא אחד הפרוייקטים החשובים בהבטחת איכות שנעשו עד היום מאז שחוקק החוק, והוא פרויקט של מדדי איכות לאומיים בפעילות הקופות. צוות בראשותו של פרופ' אבי פורת מבאר שבע קבע סט של מדדי איכות לאומיים לשירות. הזכיר כאן פרופ' שוקי שמר את נושא החיסונים לשפעת או טיפול בחולי סכרת. קבענו שורה של פרמטרים מקצועיים מפורטים בכל אחד מהתחומים האלה, קבענו את מה שנקרא התקן הלאומי על-פי החוק שכל קופה צריכה לתת בכל אחד מהתחומים האלה. כל קופה מדווחת לאותו צוות מה היא עושה בכל אחד מהתחומים הללו, והתוצאה של זה היא שאנחנו יכולים לראות בשורה של תחומים מה כל קופה נותנת. אגב, לדעתי זה גם כלי ניהולי חשוב מאוד למנהלי הקופות, כי הם יכולים למצוא שונות אצלן בתוך הקופות במחוזות שונים.

אנחנו קבענו בפרויקט הזה ארבעה מדדים לשנת 2004, ואנחנו מרחיבים את סט המדדים בשנת 2005. זה פרויקט מאוד חשוב בכל מה שנוגע לעידוד איכות ושיפור איכות בקופות החולים. אני חייב לומר שבהתחלה מאוד חששתי מהניסיון הזה במובן של חוסר שקיפות או שיתוף פעולה מצד הקופות. אני חייב לציין שיש שיתוף פעולה מלא מצד הקופות בעניין הזה. אני חושב שאנחנו אמורים לקבל בצורה מסודרת את הממצאים של אותם ארבעה מדדים שהנהגנו בשנת 2004, ממש בשבועות הקרובים, מתוך מגמה להרחיב את זה לסט רחב הרבה יותר של מדדים בשנת 2005.

אגב, אני חושב שצריך להכניס לנוסחת הקפיטציה של הקצאת התקציב שהמדינה משלימה לקופות החולים, גם מרכיב של איכות שיימדד על-פי אותם מדדים אובייקטיביים של פרויקט מדדי איכות הלאומים שהנהגתי ושאליו התייחסתי.

אני רוצה להתייחס לעניין של קביעת מחיר חד פעמי או עדכון. אני אצטט מדוח עדכני של מכון גרטלר שעסק בסל. הוא אומר שהנתונים על מספר החולים הזקוקים לטכנולוגיה, מהו הפוטנציאל, אינם שלמים ומושפעים מחוסר במאגרי מידע על תחלואה ברמה לאומית. בנוסף, קיים קושי בביצוע הערכות כלכליות הן מבחינת מתודולוגיות, כגון בסיס הידע הקיים אינו מאפשר ניתוחי עלות תועלת, והן מבחינת פרק הזמן הקצר העומד כל שנה לרשות אנשי המקצוע העוסקים בהחלת החוק. ישנה באמת פשטות רבה בקביעת מחיר בהתחלה, אבל מנגד ישנה פרובלמטיקה.

עמדת משרד מבקר המדינה היא שלא צריך לעשוק את הקופות בשום מקרה, וצריך לתת להן מחיר הוגן. המחיר הראשוני הוא אולי המחיר המיטבי שניתן עם המגבלות שציינתי. אבל, עדיין בחייה של טכנולוגיה, תחילה יש צריכה פחות מהפוטנציאל, לאחר מכן זה עובר אפילו את הפוטנציאל, ונכנסת טכנולוגיה חלופית וזה מתחיל לרדת מתחת לפוטנציאל. כנ"ל גם המחיר. המחיר ההתחלתי הוא מאוד גבוה. יצרן של טכנולוגיה חדשה גורף מחירים מאוד גבוהים כי הוא בלעדי במישור הזה, יש לו פטנט. אבל ככל שחולפות השנים ופג תוקפו של הפטנט, יש ירידה מאוד מאוד תלולה.

מדוע חייבים לעדכן את זה מספר פעמים? ראשית, כדי לא לעשוק ובאמת לתת מחיר הוגן. שנית, הקופות עושות את השיקול מה המחיר שאני אקבל מול כמה זה עולה לי. אם הטכנולוגיה הישנה עולה להן מעט מאוד אז הן תשתמשנה בזה. אנחנו רואים שזה ישפיע על השימוש.

זה אסור לנו. פר הגדרה כל דבר שנמצא בסל, כל רופא רשאי, חייב, לתיתו.

פרופ' שמר, המציאות היא מורכבת הרבה יותר ממה שאסור ומותר. הטכנולוגיה מותרת, היא עדיין בסל, הוא לא ישתמש בה?

הוא חייב להשתמש בה, ודאי.

והמחיר שמשלמים הוא הרבה יותר גבוה מכפי שהיא עולה לו, ולכן הוא יעדיף להשתמש בטכנולוגיה ישנה בשוליים מסוימים על חשבון טכנולוגיה חדשה. זה שיקול רציונלי שהקופות עושות אותו.

אני לא מכיר ולו מקרה אחד.

אולי כדי להתייחס לכלי הפיקוח של המשרד על קופות החולים. למשל, הנחיות שקופות החולים נותנות לרופאים שלהן, האם יש דיווח? האם אתם מקבלים את ההנחיות האלה? זו אחת הדוגמאות לפיקוח על קופות החולים.

בעקבות זה שמבקר המדינה הסב לתשומת ליבנו שקופות החולים מוציאות הנחיות קליניות והנחיות לגבי שימוש בתרופות ובטכנולוגיות מבלי שאנחנו בכלל נהיה מודעים לכך, פנינו לקופות החולים. קופות החולים כמובן נענו, וקיבלנו למפרע חומר די רב לגבי מה הוציאו קופות החולים ואנחנו עברנו על זה. היו לנו חילוקי דעות במקרים בודדים ואז כמובן פנינו לקופה על מנת שתוציא תיקון.

האם יש לכם היום מנגנון שמסדיר את זה?

כן, המנגנון הוא שיש הנחייה שלנו לקופות החולים. זה לא תקנות, זה נושא של נוהל פנימי שסוכם עם הקופות, וכשהן מוציאות לשטח הן מוציאות גם אלינו. הן לא אמורות לקבל מאיתנו אישור מראש. הן בסך הכול סוברניות להחליט על שימוש בטכנולוגיות. אנחנו רק רוצים לדעת על זה בזמן אמיתי כך שבמידה ויש לנו השגות על כך, אנחנו כמובן פונים לקופה כדי שהיא תעדכן.

אני רוצה לסכם את הדיון הזה בנושא סל שירותי הבריאות. אדוני השר, מנכ"ל המשרד, אני מאוד מקווה שאתם תתייחסו ברצינות רבה לכול הליקויים שתוארו כאן, ושתפעלו לתיקון הליקויים. יש לי תחושה שהציבור משלם יותר מכספו שאין לו בעקבות השחיקה בסל הבריאות ובסל התרופות. אנחנו הרי הורדנו בתוכנית הכלכלית האחרונה הרבה מאוד כסף מהקשישים וממשפחות חד-הוריות שגם כך בקושי גומרות את החודש, וכאן הם נדרשים לעיתים להתמודד גם עם רכישת תרופות למחלות כרוניות.

אני מבקש להעלות את הנושא הזה לדיון יחד עם האוצר בעת הדיונים על תקציב 2005. בכנס קיסריה שמעתי ששר האוצר הוא מאוד רגיש ושהוא מאוד חברתי. הפרק החברתי החשוב ביותר הוא שאנשים מבוגרים יוכלו להזדקן בכבוד ובצורה ראויה ושהם יקבלו תרופות שהם זקוקים להן. חיסכון במתן תרופות עשוי לפגוע בבריאותם של אנשים.

היה גם דיון בוועדת השרים לענייני ביקורת המדינה ב-31 במרץ 2004. יש פה שבעה סעיפים שאתם מטפלים בהם, יש לוח זמנים מפורט.

חלק מהם כבר בוצע.

אדוני המנכ"ל, אני רוצה שתעביר לוועדה מידע על כל מה שתיקנתם ועל כל מה שנמצא בתהליכים כך שנוכל לעקוב ולראות מה התקדם ומה לא התקדם.

תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:10.