כנסת פתוחה

פרוטוקולים/עבודה/8289



5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
16.3.2004

פרוטוקולים/עבודה/8289
ירושלים, כ"ח בניסן, תשס"ד
19 באפריל, 2004

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 150
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שלישי, כ"ג באדר התשס"ד (16 במרץ 2004), שעה 13:30

הצעה לסדר בדיון מהיר: הביטוח המשלים של קופות החולים, של חבר הכנסת ליצמן

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר
יעקב ליצמן
מאיר פרוש

קרן דון יחיא פרקליטות משרד הבריאות
עו"ד נתן סמוך משרד הבריאות
מיכל עבאדי סמנכ"ל קופות החולים, משרד הבריאות
נועז בר ניר ראש חטיבת הכספים, קופת חולים כללית
דורון כרמי ראש אגף ביטוחי בריאות, קופת חולים כללית
עו"ד יעל נבון קופת חולים לאומית
אירית שניזיק קולמן קופת חולים לאומית
ד"ר טוביה חורב קופת חולים מאוחדת
יצחק גנור קופת חולים מכבי
חניאלה וילנר עוזרת מנהל השב"ן, קופת חולים מכבי
אביטל גולזנר צב"י
מידד גיסין יו"ר צב"י
ד"ר ישראל אייליג ייו"ר ועדת רופאים של בית חולים סורוקה
עו"ד לאה ופנר מזכ"ל הר"י
שולי ברמלי גרינברג חוקרת ביחידת מדיניות בריאות, מכון ברוקדיל
עדינה מרקס מנכ"ל האגודה לזכויות החולה
שמואל בן יעקב האגודה לזכויות החולה

וילמה מאור

יפה קרינצה

הביטוח המשלים של קופות החולים, של חבר הכנסת ליצמן

צהרים טובים, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. הנושא שלנו זה הביטוחים המשלימים. הנושא ההז הוא נושא שלקחתי על עצמי לעסוק בו בצורה מאוד רצינית. לפני שהתחלתי לעסוק בו, ביקשתי ממרכז המידע והמחקר של הכנסת לערוך בו מחקר. המחקר עדיין לא הסתיים, לכן עדיין לא התכנסנו ביוזמת יו"ר הוועדה בנושא הזה.

בינתיים הגיש חבר הכנסת ליצמן הצעה לדיון מהיר, ואנחנו מכנסים את הוועדה. אני מבקש מכל המשתתפים כאן את הנושא כדיון ראשון. יש לנו גם מחקר שבינתיים נעשה על ידי מכון ברוקדייל, שניתן לו להציג אחרי דברי חבר הכנסת ליצמן. חבר הכנסת ליצמן, בבקשה.

תודה אדוני היושב ראש, אני מודה לך על הדיון המהיר. אני מודה לך שגם שהקדמת אותי בבקשה לקבל נתונים לקראת הדיון.

הנושא של הביטוח המשלים פרוץ. אין שקיפות, אף אחד לא יודע כמה משלמים, עבור מה משלמים, אף אחד לא יודע מה מקבלים בתמורה. גרוע מזה, דברים שהיו פעם כלולים בתשלום רגיל היום הם כלולים בביטוח משלים. קופות החולים מצאו דרך להכניס כסף. זאת אומרת, צריך היה לקבל שירות דרך תשלום רגיל, ופתאום שומעים שהיום זה רק למשלים.

אני רוצה לתת דוגמה אחת, מקרה שלא שייך דווקא לקופת חולים כללית ולביטוח המשלים. ילד בן 14, לצערי ילד משותק, צמח. הוא היה בבית חולים הדסה בירושלים. בית החולים אמר, עשינו את כל הטיפולים, צריך להוציא את הילד.

בית החולים המליץ על מקום מסוים, שבו יקבל טיפול מתאים. האבא של הילד ביקש לקחת את הילד הביתה לטפל בו. הבעיה הייתה שקופת החולים רוצה לתת לו מיכשור ו-2,000 שקלים בחודש עלות. הוא יקבל פיזיותרפיסט, יקבל רופאים, אבל מעבר לכך 2,000 לחודש עלות. כולכם יודעים ש-2,000 בחודש למקרה כזה בבית זה שטויות.

אמרתי לו שאני אלך במקומו לקופת החולים. באתי למנהל מחוז של קופת חולים, ושאלתי כמה עולה להחזיק כזה ילד בבית חולים. התשובה הייתה 26,000 שקלים בחודש. אמרתי לו, אתה נולך לתת לאדם הזה 2,000 שקלים, כשהאלטרנטיבה תעלה 26,000 בחודש. אז פלא שקופת חולים נראית ככה? בסוף התפשרו, נתנו לו 9,500 שקלים בחודש.

אבל זה שוד של אנשים. זה סיפור קלאסי שמנצלים את האנשים. כל זמן שהכל בסדר, אין שום בעיה. אבל אם חלילה וחס יוצאים מהשגרה, אז כן נותנים, לא נותנים, עוד חוות דעת, משגעים את האנשים. יש לי תלונות כל הזמן. פשוט נמאס לי לטפל במקרים האלו. הגיע הזמן שבן אדם, שמשלם כמה שמשלם, צריך לדעת מה המחירים, מה הוא מקבל עבור השירות הזה. צריך פרסום, שכולם יפרסמו מה קופות החולים נותנות עבור הכסף שהן גובות.

חלילה וחס, אם יש בן אדם שצריך לעשות ניתוח בחוץ לארץ, קופת החולים לא רוצה להוציא את הכסף, הן אומרים: עושים את זה גם בארץ. לא משנה אם בארץ עשו את הניתוח הזה פעמיים, שלוש פעמים, ובחוץ לארץ יותר מומחים. לדעתי, זה כרוך בסכנת נפשות, פיקוח נפש, והגיע הזמן לטפל בזה.

תודה רבה חבר הכנסת ליצמן. גברת מיכל עבאדי, יש באמת אי ידיעה?

תוכניות השב"ן של קופות החולים היו בעקבות תיקון חקיקה שחל ב-98', שבו חלק מהקופות הפכו תוכניות שהיו להן, וחלק יצאו עם תוכניות חדשות של ביטוח משלים לציבור, ובשמם החקיקתי – שירותי בריאות נוספים.

השירותים האלה והתוכניות האלה מפוקחות במשרד הבריאות, ביחידה לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים. הסיבה שהתוכניות האלה הופרדו מהפיקוח של המפקח על הביטוח נובעת מהעובדה שאלה לא תוכניות ביטוח, זו תוכנית ללא חיתום. כל אדם מקבל שירותים, לרבות אנשים חולים.

ביחידה לפיקוח על קופות חולים ביצענו פיקוח שוטף על התוכניות בשני תחומים. הדבר הראשון, שהתוכניות עצמן, לרבות המלל שלהן, וכל שינוי בהן, מאושר על ידינו במשרד הבריאות. לאורך השנים, והיום, חמש שנים אחרי התיקון החקיקתי הזה, קבענו שורה של כללים והוראות ולתוכניות האלה.

לאחרונה נתנו ממד של שקיפות לכלל ההוראות שלנו לתוכניות האלה, והם מופיעים באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכל מי שרוצה לדעת את כלל המטריה והמסגרת של הכללים שעל פיהם פועלות התוכניות, זה מפורסם. נתקלנו בהרבה שלאלות, וחלטנו להוציא לאור את כל הכללים שעל בסיסם הם פועלים.

בנוסף לפיקוח על התוכניות ועל המלל בתוכניות, שנעשה אצלנו, כולל כל שינוי שמקבל את אישורנו מראש, במרץ 200 קיבענו את התוכניות, וקופות החולים לא יכולות לעשות שינויים בתוכניות, בין אם זה העלאה של שירותים ובין אם זה הורדה של שירותים, ללא אישורנו.

אנחנו גם מבצעים פיקוח כספי כל תוכניות השב"ן. בימים האחרונים סיימנו בדיקה כספית מאוד מעמיקה של התעריפים, של הסבסודים הצולבים בין הקבוצות הגיל בתוכניות, יש קופות שאישרנו להן תוכניות תעריפים בעקבות הבדיקה הזאת. כך שמה שהקופות נותנות ואיך הן נותנות – מפוקח על ידינו.

את שנת 2004 אנחנו, ביחידה לפיקוח על קופות החולים, מקדישים לפיקוח איכותי על תוכניות השב"ן. הוצאנו לקופות סקר לדיווח שנתי קבוע, שבו הכוונה שלנו לקבל נתונים הרבה יותר מעמיקים על מהן התביעות, לפי נושאים בתוכניות השב"ן, רופאים מנתחים, רופאים מומחים, בשביל להבין את התפלגות ההוצאות בתוך התוכניות האלה, ובכך גם לבחון בצורה איכותית את ההיענות של הקופות לתוכניות השב"ן.

הוזמנתי לפה הרבה פעמים לאורך השנים בשאלה של שקיפות התוכנית. אם בתחילה, ב-98', הייתה בעיה שאנשים לא קבלו את התוכניות הביתה ולא ידעו מה יש בתוך התוכנית. לאורך השנים הוצאנו שורה של כללים, שולחים את זה במשלוח הביתה למבוטחים, בדיוור ישיר, פעם בתקופה הקופות עושות את זה. זה נמצא באתר האינטרנט של קופות החולים, זה אמור להיות בסניפי קופת החולים, וגם כל אחת מהקופות מקיימת מוקד מידע לנושא של תוכניות השב"ן.

הבעיה המרכזית, גם לאחר כל ההוראות האלה, והן הוראות יזומות שהוצאנו, בסקרים שונים שנערכים אנחנו מוצאים שיש פערים בידיעה של מבוטחים מה מגיע להם מקופות החולים. עד לפני פרק זמן מסוים, חשבנו שבאמצעות הוראות אקטיביות שלנו על פרסומים נצליח להדביק את הפער הזה. כמו שחבר הכנסת ליצמן ציין, אנשים עושים את הביטוח המשלים, ולא יודעים בדיוק מה יש בתוכו. חושבים שמגיע להם הכל, וכשבאים לממש אותו הם רואים שהמימוש הוא בעייתי.

יש פער ציפיות, והוא פער מובנה בתוך מערכת הבריאות. בן אדם חושב שכשהוא משלם מס, הוא מקבל סל שירותי בריאות בלתי מוגבל, וכשהא בא לרגע האמת הוא מגלה שהזכות הזאת מוגבלת. אבל למרות כל ההוראות היזומות שלנו, שהקופות יפרסמו ושיקיימו מוקדי מידע, עדיין יש בעיה רצינית בידע שלהם מה קיים בתוכניות האלה.

אנחנו חושבים היום להפוך את הכיוון של ידוע הציבור, בשביל לפתור את הבעיה הזאת. משרד הבריאות פרסם בעיתונות חוברת לזכויות בריאות וחוק ביטוח בריאות ממלכתי וזכות הציבור, ועשה סקר אחרי כמה זמן כדי להבין כמה אנשים קבלו את החוברת הזאת. רק 18% מהאנשים טענו שקבלו את החוברת – וזה לדעתי עלה כאן בוועדה – 72% דיווחו שלא ידוע להם בכלל שהחוברת הזאת התפרסמה, ומתוכם רק 60% אמרו שהם מתכוונים לשמור אותה. בסקר מקביל שנעשה, התוצאות היו דומות. זאת אומרת, אדם כשהוא לא צריך את הזכות הזאת, זורק את החוברת, וזה ממש הוברר בקופות שיש אנשים ששלחו להם את התוכניות השב"ן הביתה, ראו דואר מהקופה וזרקו לזבל. אז מגיע הרגע שצריך לממש את הזכות ולא יודעים.

הכיוון שאנחנו חושבים, והוא נמצא בוועדה של מועצת הבריאות, הוא הכיוון ההפוך. אנחנו רואים את זה מניסיון השנים האחרונות, כמה שמדברים לאנשים וכמה ששולחים, הם לא עושים עם המידע הזה שום דבר. הכיוון הוא איזה מוקדי מידע יקיימו קופות החולים לאנשים, שכאשר יגיע רגע האמת, ויצטרכו לממשל את התוכנית הזאת, הם ידעו להיעזר.

יש גם הרבה אנשים שבכלל לא יודעים שמגיע להם משהו מהביטוח המשלים. עושים ניתוחים, לא מקבלים החזרים. כלומר, המסקנה שלנו היא שהדרך היחידה היא לטפל באנשים בשעת צרה.

בנושא הזה מתקיים דיון די מעמיק, בוועדה לזכויות החולה, ושם אנחנו נמצאים באמצע הדיון על העניין הזה. כנראה שההוראות שנצטרך להוציא לאור המידע שיש לנו ולאור ניסיונות אקטיביים של משרד הבריאות וקופות החולים להוציא את המידע הזה לציבור, הוא לטפל ברגע שצריך את המידע.

הבעיה הזאת לא קיימת רק בתוכניות השב"ן, אלא גם בחוק בריאות מלכתי, בשל המורכבות של הזכות. הרבה אנשים בכלל לא יודעים מה זה הסל הבסיסי, מה מגיע להם, איך יגיע להם. זה לא דבר שהוא ספציפי לתוכנית, הזכות הזאת מאוד מורכבת. נורא קשה להבין אותה, גם לאדם הסביר.

האם יש לכם מינימום בסיסי שחייב להיות בשב"ן, או שכל קופה יכולה לבנות לה סל שב"ן איך שהיא רוצה.

לפי הוראות סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל קופת חולים רשאית לבחור איזה שירותים היא שמה בתוכנית השב"ן. עד היום הלכנו עם הקופות - - -

אי אפשר לפרסם את זה?

היא אומרת שאין פה שום דבר בסיסי. יכול להיות שקופת חולים אחת תיתן שירות אחד, וקופת חולים שניה בכלל לא תיתן אותו.

זה דבר שמובנה בחקיקה, וכל קופה יכולה לבחור את סל השירותים הנוספים שאותו היא רוצה לשים בתוכנית. בכנס ים המלח בשנה שעברה, שבו דנו בנושא השוויון בביטוח המשלים, עלתה הנקודה הזאת. שם הייתה המלצה, שכנראה צריך לטפל בה חקיקתית, שלאחר שהתוכניות האלה פחות או יותר התייצבו, ולאחר שתיעשה השוואה, שמשרד הבריאות ייתן הוראות איכותיות, איזה דברים תוכנית השב"ן חייבת לכלול.

הדבר הזה לא נעשה על ידינו היום. יש בעיה בכלל בפיקוח על איכות שירות, זה דבר ידוע. כיום אין לנו אכיפה בנושא הזה ואין לנו גם הוראה לקופה מה שלים בתוך התוכניות. אבל אחרי חמש שנים יש התייצבות בכיוון התחרות, ורובן מטפלות בדברים דומים.

לכל שב"ן יש תעריף שונה. איך את מדרגת את הקופות, מי הכי יקר, מי הכי זול?

קשה לדרג וקשה להשוות בין תעריפי שב"ן כי הכיסויים הם אחרים. למשל, יש קופה שיכולה לתת כיסוי יותר נרחב ברשימות המנתחים שלה, בסל ההחזרים שלה, אין שוויון. אני לא יכולה להגיד פר מבוטח בעבור אותה הזכות, כמה גובה כל קופה, כי הזכויות בתוכניות הן שונות.

אבל אם מתסכלים על רמות המחירים בתוך התוכניות יש הבדלים, ואני יכולה לדרג את זה דרוג ראשוני ביותר, וגם לא לפי קבוצות גיל. בתחום היקר מתייצבת קופת חולים לאומית, יש לה גם כיסוי מאוד רחב בתוכנית שלה, שהיא חדשה יחסית. בתחום הזול זאת קופת חולים הכללית. מאוחדת ומכבי הן באמצע.

כשאת מדרגת, האם את אומרת שזה כן נבדק על ידכם, שהתעריפים מצדיקים את סל השירותים. זאת אומרת, אם נניח לאומית לוקחת פי שניים מכללית, האם הרמה היא בערך כפולה בשירות שהם נותנים?

השאלה שלי היא, כשאת מדרגת, האם נבדק על ידיכם, שהתעריפים מצדיקים את סל השירותים? אם נניח לאומית לוקחת פי שניים מכללית, האם הרמה היא בערך כפולה בשירות שהם נותנים?

כיצד התוכנית בהתאם לרמת השירות זה נושא בעייתי כרגע. השאלה כרגע, אם קופות החולים גובות ומספקות שירותים, או האם נוצרים שם עודפים. לשאלה הזאת היום, משסיימנו לבדוק את התקופה האחרונה, אנחנו יכולים להגיד שמה שהקופות מקבלות זה מה שהן מוציאות.

לשאלה השנייה שלך, האם קופה שגובה פי שניים, נותנת פי שניים שירותים, אין לזה תשובה בשלב הזה. התשובה הזאת צריכה להתחלק לשניים. אחד, אנחנו יודעים היום מנתונים ראשונים, שאת חלקם ביקשנו לקבל בדיווח של 2003, שיש הבדל בין קופות החולים בהיענות שלהן לתביעות בתוכנית השב"ן.

את זה אמרת כבר קודם.

אני מדברת על ההיענות, כמה תביעות פר נושא בתוכנית השב"ן. למשל כמה תביעות נענו להתייעצות עם רופאים מומחים. בשנת 2003 ביקשנו סדרה של נתונים על מנת שנוכל להשוות ולהבין מה מקור השוני הזה. האם הוא נובע מכך שיש לנו שתי קופות שהן עדיין בתהליכי הצטרפות, ואנשים נמצאים בתקופות המתנה, שזה לאומית וכללית. האם זה נובע מאופן מתן השירות בתוכנית השב"ן, כי יש קופות שמתן השירותים בשב"ן הוא על ידי פקידות הסניפים, וכך המבוטח נכנס לסניף ומקבל ישר תשובה חיובית, ויש קופה אחת שנעזרת במוקד כללי, ואז אולי זה מקטין את הנגישות. זו שאלה שאנחנו שואלים את עצמנו ומתכוונים לבדוק אותה השנה.

דבר שלישי, אולי יש חסמים בהיענות לתביעות בתוכניות. דבר רביעי שיכול להסביר את זה, זה חוסר המידע של הציבור. אנחנו יודעים ברמה ראשונית ביותר, שיש הבדל בשימושים, שיכול גם להסביר את ההבדל ברמות התעריפים כי כל קופה מוציאה מה שהיא מקבלת – את הבדיקה החשבונאית הזאת ביצענו. לכן, ביקשנו שורה של נתונים שאמורים להתקבל עד סוף החודש הזה, בשביל לתת לנו תשובות שיסבירו לנו את ההבדלים האלה.

כלומר, הבדל מתעריף נובע לא רק מכיסוי אלא ככל הנראה נובע גם מרמת השימוש בתוך התוכנית.

מה אחוז החתימה? זה דאי לא 100%, האם זה שונה בין הקופות?

;ודאי. הוא בין 60% ל-83% בשנת 2002, בדו"ח שנפרסם לתום 2003 יש הבדלים שנובעים מסיבות שהוזכרו.

עד עכשיו יכולנו לצייר שלושה וקטורים. הווקטור הראשון זה מחיר ההצטרפות. כמה עולה להצטרף ללאומית?

זה תשלום חודשי קבוע פר קבוצת גיל.

האם כשאני נרשם לשב"ן של קופת חולים לאומית, עולה לי בדיוק אותו דבר כמו שאני נרשם לכללית?

לא.

אז הווקטור הראשון הוא וקטור המחירים, שלא דברנו עליו בכלל. הווקטור הדני הוא וקטור הזכויות, שאמרת שאין זכויות זהות. הווקטור השלישי הוא וקטור ההצטרפות, כמה מחברי אותה קופת חולים נמצאים בתוכנית השב"ן. השאלה היא אם יש קשר בין הווקטורים האלה.

כנראה שבנושא התעריפים יש קשר בין המבוטחים המרכיבים את התוכנית לבין התעריפים.

האם השירותים הכי גבוהים זה אומר גם התעריפים הכי גבוהים? האם באותו יחס שאת דרגת לי: לאומית - מכבי ומאוחדת לא דירגת לי – ובסוף כללית, האם לאומית מאחר והיא גובה יותר ממכבי נותנת גם יותר ממכבי?

הנקודה הזאת מורכבת משני דברים, גם מרמת השימוש בתוכנית, שיכולה להיות שונה בין הקופות וזה יכול להסביר תעריף שונה, וגם ברמת האיכות של התוכנית עצמה – לזה אין לנו תשובה ברורה, אנחנו עובדים עליה.

השאלה השנייה, האם אני רואה שככל שהתעריף יותר זול מידת ההצטרפות יותר גדולה?

לא.

צריך למצוא כאן היגיון, כרגע לא מצאנו שום קשרים בין השלושה האלה לפחות. באופן עקרוני, בדרך כלל מה שיקר קונים פחות, כאן את לא אומרת לי שזה כך. מצד שני, אולי יקר זה יותר טוב, ולכן כן קונים אותו הרבה, וגם לזה עוד אין תשובה. אז מתי תדעו?

לדעתי יהיו לנו תשובות ברורות כשנסיים את תיוק המידע שאנחנו מקבלים היום לגבי השב"ן. עם התשובות שנקבל בסוף החודש הזה – אני מקווה - לחלק מהשאלות שהועלו פה יהיו לנו תשובות. לשאלה אחת בטח יש לנו תשובה, האם הקופות עושות איזה שהם עודפים, או הקופות גובות מאצנו כסף ולא מספקות שירותים, פה יש לנו תשובה ברורה, כי כל תוכניות השב"ן היום נמצאות היום ברמת הכנסה ורמת הוצאה כמעט זהה.

לגבי השאלה שלך על הקשר בין רמת מחיר לטיב שירות, אני מקווה שנוכל לתת תשובה בקרוב.

האם הגיעו אליכם תלונות שמה שהקופות צריכות לתת בסל הבריאות הבסיסי, ומעבירות אותו לשב"ן, בלי שתהיה לזה הצדקה.

אני לא אמונה על תלונות הציבור ברמה הפרטנית במשרד הבריאות. ראוי שהשאלה הזאת תופנה לנציגת קבילות הציבור. היא מעבירה לי באופן שוטף תלונות בנושא שב"ן, ואם יש שאלות רוחביות זה עובר אלינו לטיפול, ועשינו תיקונים בתוכניות בעקבות שאלות רוחביות שלה.

למיטב ידיעתי, וממה שהגיע אליי ממנה – ואני אומרת שהנתון הזה צריך להיבדק מולה ואנחנו נבדוק את זה ונשיב לוועדה – לא הגיעו אליי תלונות בכיוון הזה. אנחנו אפילו למגמות הפוכות. בתוספת האחרונה לתוכנית השב"ן של הכללית מושלם, התרנו לה להכניס מכשיר למחלת הסוכרת, ערכה בשם free style, והיא הכניסה את זה בכללים מסוימים לסל הבסיסי. זאת אומרת, שם המהלך היה ממש הפוך.

יש מחקר של ברוקדייל, גברת ברמלי-גרינבג, את יכולה להציג אותו?

זה לא מחקר, זה יותר נתוני רקע. אנחנו חוקרים את השוק הזה כבר חמש שנים. נתחיל ממבנה שוק ביטוחי הבריאות בישראל, מאוד חשוב שכולנו נדבר באותם מושגים. מעבר לביטוח הממלכתי, יש לנו בישראל ביטוח משלים וביטוח מסחרי, שביחד הם ביטוח בריאות פרטי בעצם. זה מעבר למה שאנשים משלמים בביטוח הממלכתי. חשוב להדגיש את זה כי נראה שהשיעורים הם מאוד גבוהים. הביטוח המשלים הוא שב"ן, שמסופק על ידי קופות החולים, שהן חלק מהמערכת הציבורית. הביטוח המסחרי משווק על ידי חברות ביטוח, שזה חלק מהמערכת הפרטית. מאז 1998 הביטוח הסיעודי כלול גם בביטוח המסחרי.

מאז החלת חוק ביטח בריאות ממלכתי, אנחנו עורכים סקרים שוטפים בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת, זאת אומרת בני 22 ומעלה. הסקר מלווה בוועדת היגוי שבה נציגים משרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים, ארגוני צרכנים. הייחוד של הסקר שלנו, שזה נעשה מנקודת מבט של הצרכנים, נקודת מבט סובייקטיבית. מ-1995 אנחנו חוקרים גם את ביטוחי הבריאות הפרטיים.

מה פתאום אתם עושים מחקר? בהתנדבות או שאתם מוזמנים על ידי קופת חולים?

זה ממומן על ידי משרד הבריאות וקופות החולים. המחקר ב-2003 נגמר בנובמבר, עם אחוזי היענות מאוד גבוהים, של 83%.

בעלות על ביטוח משלים, אנחנו רואים שמ-95' שיעור בעלי ביטוח משלים הוכפל, מ-35% ל-72% מאוכלוסיית המבוגרים. גם שיעורי ביטוח הבריאות הפרטי הוכפלו, והיום לשליש יש ביטוח בריאות פרטי. מעניין להסתכל על ההתפלגות לפי סוג ביטוח. ל-44% מהבוגרים יש רק משלים, ל-7% יש רק מסחרי, אבל ליותר מרבע יש גם משלים וגם מסחרי. זאת אומרת, אנשים משלמים גם על משלים וגם על מסחרי, וזה מעורר שאלה על תיאום הטבות, על האמון שלהם במערכת הציבורית וכולי.

וגם על המצב הכספי שלהם.

מה שעוד מעניין, של-22% אין בכלל ביטוח פרטי. זאת אומרת ל-72% מהאוכלוסייה מבני 22 ומעלה, יש מעבר למה שהמדינה נותנת בביטוח הממלכתי, גם ביטוח בריאות פרטי כלשהו.

אם נסתכל על בעלות לפי קופה, אנחנו רואים שמכבי ומאוחדת שמרו לאורך תקופה מ-95', על שיעורי בעלות מאוד גבוהים. בכללית מ-95' חלה עלייה, אבל זה בגלל שחוק ביטוח בריאות ממלכתי כלל בסל הבסיסי את הביטוח המשלים של הכללית, וב-95' הקופה החלה בשיווק תוכנית חדשה לגמרי. מהר מאוד הם הדביקו את מכבי ומאוחדת. קופת חולים לאומית, אנחנו רואים מ-99' – בגלל מאמצי שיווק חזקים של הקופה – עלייה בשיעורי הבעלות. היום אפשר להגיד ששיעורי הבעלות גבוהים בכל קופה.

האם עשית סקר לדעת אם מי שיש לו משלים יודע מה הוא מקבל?

מיד. מעניין לראות שגם בקרב החמישון התחתון וגם בקרב הקשישים שיעורים לא מבוטלים קונים את הביטוח המשלים. שיעור הבעלות בקרב החולים הכרוניים כבר דומה לשיעור הבעות באוכלוסייה הכללית. דברנו קודם על שימוש בשירותים – שתיכף אציג – ועל מחיר, צריך גם להסתכל על משהו שלא הבאתי לפה, וזה הרכב המבוטחים בכל קופה. תוכנית שב"ן שיש בה יותר חולים כרוניים, אני מניחה ששיעורי השימוש יותר גבוהים.

שאלנו אנשים למה הם קנו ביטוח משלים. מחציתם בערך אמרו שהם רוצים שירותים נוספים, מעבר לניתן בסל הבסיסי. זה לא אומר שהם יודעים איזה שירותים יש.

זה גם לא אומר שהם מקבלים.

את זה אני לא יודעת. 21% אמרו שהם רכשו את הביטוח ליתר ביטחון.

זה לא נכון שאין שימוש.

אביא דוגמאות.

יש לנו נתונים של 2011 לגבי שיעורי שימוש. שאלנו: האם השתמשת בשירות של הביטוח המשלים בשנתיים האחרונות. כמחצית אמרו שהם השתמשו בלפחות שירות אחד. זה נכון שרובם משתמשים בהנחה בתרופות, טיפולי שיניים, יעוץ של רופא פרטי, שזה הדברים הקטנים שיש במשלים, אבל זה שיעורים לא מבוטלים, הדברים השכיחים.

יש לי פה נתונים לפי קופה, שאלה שעלתה קודם. יש הבדלים בשיעורי השימוש לפי קופה. בקופת חולים לאומית, 49% דיווחו על שימוש, בקופת חולים מאוחדת 64% דיווחו על שימוש, בקופת חולים מכבי 53% ובכללית 47%.

לגבי ידע על זכויות, דוגמה לכך שהידע הוא לקוי, 57% ב-2003 לא ידעו שקיים איסור דחייה בשב"ן, רק 17% אמרו שהם רוצים מידע נוסף. זאת אומרת, אנשים אפילו לא מודעים שהם לא יודעים.

בקרב אלה שאמרו שהם רוצים מידע נוסף, מחציתם אמרו שהם היו רוצים לדעת מה השירותים שכלולים בתוכנית, 25% היו רוצים לדעת השוואה בין התוכניות של אותה קופה, 15% על תנאי הזכאות ו-7% אמרו שהם היו רוצים שיפור אופן הצגת המידע, חוברת יותר ידידותית, שפה יותר ברורה וכדומה.

לסיכום, ב-2003 72% הם בעלי ביטוח משלים. בהגדרה, ביטוח משלים מכסה שירותים נוספים תמורת שירותים נוספים תמורת תשלום נוסף. הוא ניתן על ידי קופות החולים, שהן גוף ציבורי.

לעומת 95', שיעור הבעלות עלה יותר מפי שניים. הסיבה העיקרית לרכישה זה הרצון לשירותים נוספים, וזה מתאים להגדרה של הביטוח המשלים. 35% הם בעלי ביטוח מסחרי, וגם שיעור בעלי הביטוח המסחרי עלה ביותר מפי שניים והיום בערך ל-80% יש איזה שהוא ביטוח בריאות פרטי.

שיעור בעלי הביטוח המשים גבוה בקרב שכבות חלשות. יש ליקויים בידע של הציבור לגבי הביטוח המשלים, ולמרות זאת רק שיעור נמוך רוצים במידע נוסף.

עוד יש הרבה מה לחקור פה. מתי לדעתך, גברת עבאדי, נוכל לקבל עוד מחקרים? כל המחקרים האלה הם מחקרים כלליים, ואותי מעניין לדעת גם השוואה של שירותים. זאת אומרת, לבנות סל בסיס הגיוני. הייתי מצפה ממשרד הבריאות לבנות סל בסיסי הגיוני.

אתה מתכוון בשב"ן עצמו.

כן, סל שאומר הנחה על תרופות שלא כלולות בסל, שר"פ, כל מיני דברים כאלה. אז הולכים לכל קופה ורואים כמה הם עונים על העניין הזה. זה השירות הכי חשוב שמשרד הבריאות יכול לתת. הוא כעין המועצה לצרכנות של הציבור. אם אפשר, גם למצוא מדד של תשומה-תפוקה, כדי לדעת איפה מקבלים תמורה נאותה לכסף.

יכול להיות שאת צריכה להעיר לקופת חולים מסוימת, אם את רואה שדווקא בדבר הכי חשוב שייתן, כל השאר נותנות והוא לא נותן. לדוגמה, טיפול שיניים. דבר שחובה שייתן והוא לא נותן - יכול להיות שאת צריכה לכפות עליו.

רשמנו לפנינו את מה שאת אומרת, שאין מעבר בין הסל הבסיסי למשלים. כלומר, אף קופה לא מנצלת את הסל הבסיסי. כי לי כן נאמר, שקופה למשל, אומרת לאדם לעשות ניתוח דרך השב"ן ולא דרך הסל הבסיסי. אבל אני לא רוצה להיכנס לשום דוגמה ספציפית, אם לא קיבלתם על זה תלונה מסודרת.

אז למרות שאנחנו עושים מחקר, אני מבקש שיהיה יותר חומר. אם מכון ברוקדייל עושה מחקרים, אפשר להטיל עלו משהו מוגדר לחקור.

בנושא של העניין האיכותי והרפואי בתוכניות, הוראות של משרד הבריאות האם כן לכלול דברים בתוכנית או לא, אביא אותם למנכ"ל המשרד. אני מקבלת את ההערה הזאת, הבעיה הזאת ידועה לנו והיא תחייב את טיפול המשרד בזמן הקרוב. בפעם הבאה שנבוא לדיון פה אדווח על ההתקדמות בעניין הזה.

אבל אנחנו, כמשרד בריאות, גם מבחינת נתונים כספיים על שב"ן במשל השנים האחרונות,ש מתייצבות על כ-5% מהסך הבסיסי בערכים כספיים עדין הקטע המרכזי המפוקח הוא נושא סל השירותים הבסיסי. יחסית הסל הניתן הוא סל מאוד נרחב. יש מתח מסוים, אנחנו לא מעודדים אנשים להצטרף לדבר הזה, כי הקטע המרכזי שאנחנו מפקחים עליו הוא הסל הבסיסי.

בנושא של בניית סל בסיסי בתוך השב"ן, גם אני חושבת שהוא צריך להיות מטופל על ידינו ונדווח לך. לעניין ההמלצה לאנשים, אני רוצה להזכיר שהסל הבסיסי שניתן מכוח החוק הוא נרחב. הגובה של התופעה הזאת הוא בערך 5% ממה שמתרחש בסל הבסיסי.

תודה. מר גיסין, בבקשה.

גברת עבאדי הזכירה את הוועדה לזכויות החולה במועצת הבריאות. אני יושב ראש הוועדה הזאת, וקיימנו דיון ממצה גם יחד עם הגברת עבאדי בנושא הזה. יש שני דברים שאתייחס אליהם. דבר ראשון, משלוח התקנות של הביטוח המשלים למבוטחים. היה דיון בכנסת, לפני כשנתיים, ואז הוחלט שהקופה חייבת לשלוח למבוטח את התקנון לפי דרישה. זה שאומרים זה נמצא באתר של האינטרנט, וזה נמצא בחוברת של הקופה, זה לא מספיק, כי שמענו פה גם את הנושא של חוברת הזכויות שמועצת הבריאות הוציאה, על האחוז הנמוך של אנשים שבכלל יודעים שקיימת חוברת ושהיא חולקה.

חייבות קופות החולים לשלוח בצורה יזומה לכל המבוטחים שלהן את התקנות. יכול להיות ששלחו, אולי לא שלחו מספיק.

בקשתי מקופות החולים לשלוח לי, אחת מקופות החולים – נדמה לי שמכבי – שלחה לי, וזה ספר. כל כך הרבה אותיות יש וצבעים – מה, אני אקרא את כל זה? בקושי יש כאן אינדקס, צריך למצוא. אם אני צריך עכשיו משהו מיוחד - - -

זה לא אומר שבזה נגמרים הפרסומים. אולי יש להם עלון עם תמצית המידע?

תמצית זה לא טוב. בתמצית לא כותבים את האותיות הקטנות.

יש גמרא, יש תוספות ויש הכול. מה אתה רוצה, תגיד ותקבל.

אם נותנים תמצית, לא יודעים מה התנאים. אז המבוטח אומר, אל תשלחו לי תמציות, תשלחו לי אל"ף, בי"ת, גימ"ל. אם מפרטים, אי אפשר למצוא ראש או רגליים. אז גברת עבאדי אומרת שהיא עושה שירות אחר. היא מחייבת כל קופת חולים לעשות אפילו טלפון על חשבון הקופה, ושאדם לא ימתין שם יותר מדקה, והוא שואל לגבי הדבר הספציפי שהוא צריך. זה דווקא טוב.

אבל עכשיו אנחנו מדברים על המצב הקיים היום, לא על מה שיהיה אחרי שהגברת עבאדי תטפל בנושא הזה. אני רוצה לציין שני דברים בעייתיים בתוך השב"ן. דבר ראשון, תקופות ההכשרה, ההמתנה, ההחרגה – תקראו לזה איך שאתם רוצים. כל קופה ביטלה חלק מההחרגות האלה, ועדיין נשאר חלק. למשל, קופה אחת פרסמה לפני שבועיים - - -

סליחה, אני למשל צריך מדרס. הלכתי לקופת חולים כללית שיסדר לי את המדרס. בקשתי לחדש אחרי שנה, ואמרו לי שלפי התקנות ה רק אחת לשנתיים. אז מה אני עושה? אני עובר למכבי, עושה שם מדרס. זאת אומרת, אם לא תקבע הכשרה האדם יעבור סמוך לשירות שהוא צריך, ואז ייווצר מצב לא רציני.

העניין הזה של תקופת הכשרה הוא כדי שהם יוכלו לבדוק אם זה הגיוני. אם זה הגיוני, אז למה להגיד "לא"?

קודם כל זה חוקי, אבל עובדה שקופה אחת פרסמה רק לפני שבועיים מודעה גדולה בעיתונות, שהיא כמעט בטלה את כל תקופות ההכשרה. יש קופות אחרות שביטלו גם הן והשאירו, למשל, רק את הנושא של ההפריה החוץ גופית. אני חשוב שהגיע הזמן, אם אנחנו רוצים - - -

כדי שלא יעברו מקופה לקופה.

למה שלא יעברו?

כי אז התעריף עולה, מישהו משלם על זה.

המגמה היא שתהיה תחרות בין הקופות.

זו לא תחרות, זה ניצול כל הקופות.

אפשר לעבור מקופה לקופה פעמיים בשנה, והיום שר הבריאות מנסה להעביר שיהיה מעבר של ארבע פעמים בשנה. הנושא של הביטוח המשלים פוגע בחופש המעבר בין קופה לקופה. היות וחלק מהקופות – כמעט כולן – ביטלו חלק גדול מההחרגות, אני חושב שהגיע הזמן לבטל לגמרי, למעט מקרים מיוחדים.

הדבר השני, הבעיות הן בביטוח הסיעודי, שלא הוזכר פה בכלל. הבעיה של הביטוח הסיעודי היא באותיות הקטנות. זה נכון שזה לא שב"ן, זה ביטוח, אבל זה במסגרת הביטוח המשלים.

זה במסגרת האחריות של המפקח על הביטוח.

אני עכשיו לא נכנס לזה, אבל אנשים משלמים ביטוח סיעודי, הם לא ראו את האותיות הקטנות, ויש מגבלות בביטוח הסיעודי של מחלות מסוימות, וכאשר הם רוצים לנצל את הזכאות שלהם, אז מתברר להם, למשל, שאם הייתה להם סוכרת כאשר הם חתמו על הביטוח הסיעודי לא מגיע להם ביטוח.

מר גיסין, זה נושא שאני מוכן לעסוק בו, אבל אני מבקש ממך לעשות עבודת הכנה. במסגרת העבודה שלך, כיו"ר הוועדה לזכויות החולה, תכין לי נייר עם דברים ספציפיים. הטענה של משרד הבריאות שזה לא באחריותו, כי זה נעשה על ידי חברות ביטוח פרטיות, שמפוקחות לא על ידי משרד הבריאות אלא על ידי משרד האוצר. אני מוכן לעשות דיון עם הממונה על הביטוח, אתה רק תכין לי נייר על הבעיות שיש.

אני מדבר על הידוע של הציבור. אין לי בעיה עם התקנות של הביטוח הסיעודי, צריכים ליידע את המבוטחים, שבביטוח הסיעודי יש מגבלות.

הרוח של דבריך והסגנון שלהם הוא גם מחאתי. אתה אומר, זה לא רק שצריכים ליידע אלא שלא יעלה על הדעת שבגלל שהייתה לי סוכרת - - -

אני לא אומר את זה.

אז אני אומר את זה. אדם יכול לשלם ביטוח סיעודי 30 שנה, ויתברר שלפני 30 שנה הייתה לו סכרת, הוא מגיע לגיל 80 וצריך את הביטוח הסיעודי – זה לא שייך. אני אומר יותר, אתה אומר שצריך את האותיות הקטנות, ואני אומר שגם על האותיות הקטנות צריך פיקוח. לכן, אם אתה אותה תגיש לי נייר, ואני מוכן לרדת לעומק בעניין הזה.

100%.

תודה. בבקשה, מר בן יעקב.

כל המידע שקיים הוא בעברית. מי שכן מעניין אותו מהעולים החדשים – אין ברוסית או בשום שפה אחרת. אני חושב שצריך לעשות גם בשפה נוספת. דבר שני, חוץ מהאתר של קופת חולים לאומית לא מצאתי שום מקום נוסף. אם אדם רוצה מדרסים, הוא צריך לקרוא ספר עבה. בקופת חולים לאומית מעלים שאילתה: מדרסים, ומקבלים את הזכויות.

בקופת חולים כללית יש מוקד מידע, ושם עונים לי שאם אלחץ 1, למשל, יענו לי בעברית. יש שם עוד שפות?

יש רוסית ויש ערבית.

הוא מתכוון שהמידע הכתוב צריך להיות בשפות נוספות. נדאג לזה.

לאגודה לזכויות החולה מגיעות תלונות שאנשים רוצים לראות חומר כתוב.

גברת עבאדי, לדעתי את צריכה לחייב עוד חוברת כזאת, שיהיה לה אינדקס מפורט בסוף. זאת אומרת, שאם אדם רוצה מדרסם, יידע באיזה עמוד לבדוק.

חוברת הזכויות של משרד הבריאות פורסמה בשלוש שפות: עברית, רוסית וערבית. הבעיה הגדולה היא בסל הבסיסי. פה אני כן חושב שמשרד הבריאות צריך לעשות עבודה. אלינו לאגודה מגיעות כל מיני שאילתות שגם אנחנו לא תמיד יודעים לענות עליהן.

זה לא הדיון.

הזכירו את זה אז אני מעלה את זה, כי זו גם בעיה.

תודה. נציגת הר"י, גברת ופנר, בבקשה.

במחקר הזה יש, לדעתי, שתי נקודות, שהוועדה צריכה להתייחס אליהן. יש שאלה אחת שצרכיה להדאיג את כולם, וזו העובדה ש-72% מהאנשים רכשו ביטוח משלים. זאת סוגיה מאוד מסובכת, היא אומרת מה הקשר לסל הבסיסי וצריך לחקור יותר לעומק מה קורה לאותם 28% שלא רכשו את הביטוח המשלים.

את צודקת במובן אחר, כאן נאמר על ידי המחקר ש5%, 6%, רוכשים ביטוח מסחרי. זאת אומרת, יש בעיה של 20%. גברת ברמלי-גרינברג, המחקר שלכם, שאת אומרת 72%, זה אנשים או משפחות?

אנשים בני 22 ומעלה.

יש ספרות ענפה, יש פה גם בעיות חברתיות. כשהביטוח המשלים עובר כזה אחוז, זה אומר שצריך להסתכל מחדש על כל מערכת הבריאות.

את אומרת שהוא גבוה מאוד.

נכון. ביטוח משלים בעיקרון לא היה צריך לעבור את ה-50%. זה נמצא במחקרים, כי זה אומר שהסל הבסיסי לא מספק, וזה אומר שיש קבוצה חזקה ויש קבוצת אוכלוסייה שהיא בלי שום דבר, והיא נמצאת במצב נחיתות.

אחד הדברים שקורה במצב כזה, שהמדינה צריכה לבדוק איך הקבוצה המזערית הזאת תוכל לקבל שב"ן בצורה אחרת, או סבסוד או משהו כזה. אני לא רוצה להסיק מסקנות, זו פעם ראשונה שראיתי את המחקר הזה וצריך להתעמק. אני חושבת שהוועדה צריכה לשקול את ההתייחסות לעניין הזה. לדעתי, צריך לעשות עבודה על זה.

אנחנו גם ועדת רווחה, אנחנו בדו שיח. מה שאת אומרת נכון, אבל למעשה אין בזה חידוש. רק בישיבה הקודמת, היה דיון ואמרנו שהיום היה מחקר ש-20% מהאוכלוסייה בבסיס לפעמים לא מקבלת תרופות, כי אין להם כסף לשלם את ההשתתפות העצמית. אם אני לוקח את ה-20% שלך, אלה אותם 20%. ברור שהוא לא חותם על שב"ן. אם אין לו 11 שקל כדי לתת אנטיביוטיקה, אז מה, הוא ישלם לשב"ן?

אז את צודקת, שאם הגענו לאחוז כזה גבוה - אגם שרק יש לו אפשרות לשלם עוד כמה עשרות שקלים משלם לשב"ן – זה מראה על חוסר שביעות רצון, אין ספק. יכול להיות שאין ברירה, אבל ברור שההרגשה כזאת קיימת. ה-20% האלה הם הציבור העני של מדינת ישראל, שהילדים שלו מוהלים אנטיביוטיקה במים, והאמא נותנת להם חצי עוצמה. יש בעיה קשה מאוד, הם מתחת לקו העוני.

נכון, אבל מה שאני רוצה להדגיש, שאם כל השאר אומרים שלא מספיק להם הבסיס, זה אומר שהבסיסי לא מספק. לכן, צריך לעשות יחס בין הביטוח המשלים לבסיסי ולחשוב על פתרונות. צריך להתעמק בעניין הזה, כי זה דבר שלא קיים, לא קיימים יחסים כאלה.

אני לא יכול לקבל מה שאת אומרת, כי נניח שאני לוקח את אחד השירותים שיש בשב"ן, שאדם יכול להתייעץ עם ראשי מחלקות, ולקבל ייעוץ או טיפול שיניים מוזל. אדם אומר שזה שירות נהדר, זאת אומרת שאדם שיש לו את האפשרות לשלם את ה-50 או 60 שקלים לחודש, ברור שהוא חושב על זה. זה שבבסיס לא נותנים את זה, המדינה אומרת את זה בגלוי: אני לא נותנת טיפול שיניים.

לעומת זאת השב"ן, זה חלק מהסל שלהם. הדברים על השולחן, זה בדיוק כמו שאת אומרת, אבל זה שווה מחקר, בוודאי.

דבר שני, אני חושבת שצריך לבדוק – כי אותי לפחות זה מדאיג – זה שיעורי השימוש, וגם פה צריך לעשות מחקר יותר מעמיק. שיעורי השימוש שבעיניי היו הכי חשובים בשב"ן היו שיעור ניתוחים, משום שההנחה היא שדברים פשוטים של יומיום לא מוצדק שבשביל זה יהיו ביטוחים. העיקרון הבסיסי של הביטוחים הוא דווקא בשביל המקרים היתר קשים. אם מסתכלים פה על מה שנאמר, רואים שהשימושים המאוד נמוכים היו דווקא בניתוחים פרטיים, דבר שלא צריך היה להיות.

זה לא אמיתי, כי השימוש המרכזי הוא ניתוחים.

גברת ברמלי-גרינברג, מה אמרת על עניין הניצול?

הנתונים שהצגנו הם מ-2001, ושנית הם בקרב האוכלוסייה הכללית, ולא הרבה מנותחים. זה שיעור בקרב כל האוכלוסייה.

זאת אומרת, כשאת אומרת שאין ניצול, לא חקרת אם האדם עבר ניתוח.

לכן אמרתי שצריך לחקור.

אם אדם לא עובר ניתוח, אז הוא לא ניצל. אם רוצים לחקור, צריכים לקחת את כל אוכלוסיית המבוטחים ולשאול כמה מהם נותחו.

היות ואני יודעת שיש לפחות קופה אחת שעשתה מחקר כזה, אני יודעת ש-50% מהאנשים שהיו יכולים להיות מנותחים בניתוח פרטי לא נותחו בגלל סיבות שונות, אני רוצה לבקש מהוועדה שיבקשו שתהיה עבודה בדיוק על הניצול. זה בדיוק מה שאתה אומר.

מה המשמעות שאת נותנת למספר הזה?

המחקר שציינת עכשיו נמצא בהליך משפטי.

אני מצטערת, לא ידעתי.

מה ה שייך? נדבר באופן תיאורטי. נניח שאני מוצא אוכלוסייה של 100 איש שעברו בשנה האחרונה ניתוח. מתוכם 50% השתמשו בשב"ן ו-50% לא. תגידי איזו משמעות ערכית את נותנת לנתון הזה?

צריך לבדוק באותם 50% שהיה להם שב"ן, למה הם לא השתמשו בניתוח הפרטי.

בגלל השתתפות עצמית.

יש תוכנית, השאלה היא אם משתמשים בתכנית, מי שרוצה להשתמש בה.

ניתוח באופן קבוע בודק שימוש בתוכנית ולמה לא משתמשים.

זה בדיוק מה שאנחנו בודקים.

אם אתם בודקים - מצוין.

אני לא יודע עד כמה מחקר יכול לבדוק את הערכיות.

צריך לשאול למה לא עברת ניתוח פרטי. הוא יכול להגיד לא רציתי השתתפות עצמית, לא בטחתי בבית החולים, לא ידעתי.

אבל אני לא מבין, בסך הכול זו תעודת כבוד לקופות החולים בגלל שאם 50% אמרו שיש להם ביטחון ברופא. יכול להיות שלאדם יש ביטחון ברופא הכירורג או ברופא העיניים שעושה לו את הניתוח.

לא אמרתי את זה בטרוניה, אמרתי שאני חושבת שצריך לבדוק את הדברים. אני רוצה להציע למשרד הבריאות לעשות את הנושא של השוואת התוכניות.

דברנו על זה, חוץ מהנושא הסיעודי, שאמרתנו שנעשה את זה בדרך אחרת. נציג קופת חולים כללית, בבקשה.

אני רוצה לברך את משרד הבריאות על שנת הדיווח האיכותית בשב"ן. כל נושא השקיפות בשב"ן זה דבר מאוד חשוב. אנחנו חושבים שחייבת להיות שקיפות. היינו ממליצים שהממשלה תקבע תעריף גג לקופות, בגלל הפערים הגדולים במחירים, שהקופות תשחקנה על הסל שהן נותנות באותו תעריף, או תיתנה תעריף נמוך יותר. הפערים הם מעל פי שניים בין חלק מהקופות, ואנחנו חושבים שזה דבר לא סביר.

אם יש סלים שווים צריכים לאפשר תעריפים שווים לקופות, וזה לא מה שקורה היום. הקופות עצמן לא מפוקחות על ידי שימושים. יש קפיטציה, אבל השב"ן מפוקח על ידי שימושים, ופה יש בעיה. המסר לקופות הוא לשלוח יותר אנשים לעשות ניתוחים אצל מנתחים פרטיים, ואז מאפשרים להם להעלות תעריפים. זאת אומרת, יש פה בעיה במסר.

ככל שדוחפים את האנשים להשתמש יותר בשב"ן עושים פחות ניתוחים בשירות הציבורי ואז זו עילה להעלאת תעריפים. זו הנקודה שצריכים לעבוד עליה, אחרת לקוות תהיה מוטיבציה לא לתת שירותים טובים בסל הבסיסי, בעיקר רופאים או תורים, ואז דוחפים שירותים לשב"ן.

כללית מושלם שהוא שול מאוד דומה ללאומית לכל, אין שום בעיה, אין הבדל בין הקופות. אם אין לו כסף הוא הולך ללאומית לכל, אם יש לו כסף הוא הולך ללאומית ועוד. אין כאן בעיה של פערים, כי בקופות שבהן זה יותר יקר מכללית יש שתי אופציות.

דוקטור חורב, בשב" מקבלים מעגל סגור, ואם תראה לגברת עבאדי שיש לך בשב"ן גירעון גדול, היא תאפשר לך להעלות את התעריפים עד שתגיע לאיזון. קופת חולים מאוחדת – אני לא אומר שהיא עושה את זה, אני נותן את הדוגמה הזאת כי אני מדבר אליך – בגירעון נוראי בקופה עצמה, ועוד מעט היא פושטת את הרגל, והיא נותנת הנחייה לכל הרופאים לחסוך כסף על ידי כך שכל רופא ממליץ לעשות ניצוח דרך הביטוח המשלים. את הקפיטציה אי אפשר לשנות, אבל בדרך הזאת אפשר לפנות לגברת עבאדי ולהוריד את הגירעון.

הייתי מבקשת ממנו ללכת לכל קופות החולים שקבלו העלאת תעריפים ולבדוק האם באמת הן בכזאת קלות קבלו.הם עברו אצלנו ויה דולורוזה.

אוני היושב ראש, עשינו דיון מהיר, אז לא היה זמן לנוכחים פה, או לפחות לחלק מהם, לעשות שיעורי בית. אם למשל חבר הכנסת ליצמן, שביקש דיון מהיר, היה טורח קצת לקרוא חומר לפני שהוא בא לדיון, יכול להיות שחלק מהשאלות לא היו עולות. אם תבדוק את הנתונים של מכון ברוקדייל יסתבר לך ששאלו את האנשים עד כמה הקופה דוחפת אותם לעשות טיפולים בסל, ועד כמה הקופה נותנת עדיפות לאנשים שיש להם שב"ן לעומת אנשים שאין להם שב"ן. אנחנו לא צריכים לנחש.

כל התמריצים שמדובר כאן עליהם, שקיימים או לא קיימים לקופות, אפשר לשאול את המבוטחים. יסתבר שהתמריצים האלה לא קיימים], וגם אם הם קיימים, הם לא באים לידי ביטוי בשטח, כי המבוטחים, בסופו של דבר, עושים מה שנראה להם.

אין סודות. היה כאן דיון קודם על הנושא של ההטבות של קופות החולים שגונבות לקוחות. זאת אומר, זה לא להגיד באופן תיאורטי. אתה צריך לבוא עם הוכחות. אתה יוצר כאן מודל של תיאוריה, שזה לא עלה ולא קיים בכלל.

אם נותנים השתתפות עצמית אפס, זה במפורש דוחף. יש לנו מוטיבציה להקטין את ההשתתפות העצמית.

הרי מאפשרים גם לך לעשות השתתפות אפס, לא מונעים ממך. יש לך פיתוי גדול מאוד, אתה לוקח פחות כסף דמי השתתפות בביטוח. אתה אומר לאדם שאצל המתחרים לוקחים 100 שקלים לחודש ואצלי רק 50 שקלים, אז אתה מחסל אותו לגמרי, בגלל שיש תחרות. דבר שני, אתה יכול לעשות בדיוק מה שהוא עושה.

לא, זו בדיוק הנקודה. גם אנחנו קראנו בסקרים של ברוקדייל, ואנחנו רואים שאצלנו אחוז השימוש נמוך יותר, וביקשנו להקטין את ההשתתפות העצמית לרמה הנהוגה בקופות אחרות, כולל השתתפות עצמית אפס בחלק מהמקומות, ולא נענינו. הממשלה אמרה לנו, שאנחנו לא יכולים להוריד השתתפות עצמית.

למה אתה אומר את זה, אישרנו הורדה של 20% בהשתתפות העצמית בזמן האחרון.

אתה אומר שיש ניתוח שנקרא ניתוח לב פתוח למשל. בקופת חולים מסוימת השב"ן שלו הוא בהשתתפות עצמית אפס, ואילו אתה, כאתה מבקש מהגברת עבאדי שגם ההשתתפות העצמית בקופת חולים כללית תהיה אפס, היא לא מאשרת.

אני מבקש כשאתה חוזר למשרד לשלוח לי שלוש דוגמאות – אסתפק גם באחת – ואני מודיע לך שמיד יהיה על זה דיון. לא יכול להיות – אני אומר את זה לגברת עבאדי בפניה – שהיא תגיד שבקופת חולים מסוימת היא מאשרת השתתפות עצמית אפס על אותו ניתוח, ובקופת חולים אחרת לא. לפחות היא צריכה לתת נימוקים סבירים.

אני יכולה לתת עכשיו תשובה לעניין הזה.

תשאירי משהו גם לדיון הבא. אני מבקש את המכתב ונדון בזה. מילה אחרונה חבר הכנסת ליצמן ובזה נסיים.

אני מודה ליושב ראש על הישיבה. בחצי השני של הישיבה שתקתי, לא מפני שאין לי ממה להגיד, יש לי מה להגיד לכל קופות החולים. על כל קופת חולים יש לי ספר, מפניות ציבור, מאנשים, עובדות, ואני מוכן אפילו להעביר לך חלק מזה.

עם כל הכבוד לגברת עבאדי, לא קבלתי תשובה. עמלות בנקים למשל, אנחנו הולכים לדרוש מהם שישלחו פעם בשנה לכולם את כל העמלות שיש, אני לא רואה שום סיבה שקופת חולים לא תשלח ללקוחות שלה - - -

היא שלוחת פעם ברבעון על פי הוראה שלי, כמה כל אחד משלם.

אני לא רואה שום סיבה למה שקופות החולים לא ישלחו פעם בשנה, למי שיש לו ביטוח משלים, ישלחו אילו תרופות הוא מקבל במסגרת הביטוח המשלים.

בכללית יש רשימת תרופות.

רק ביטוח משלים, אני לא רוצה שישלחו לי את כל התרופות. אני יודע ששני מבוטחים, בשתי קופות חולים שונות, לשניהם אותו ביטוח משלים, אחד מקבל תרופה X והשני לא מקבל אותה.

ברור שזה ככה.

לכן, אדם שרוצה לשלם לביטוח משלים, לא משנה ביוקר או בזול, הוא רוצה לדעת בדיוק מה הוא מקבל, הוא לא רוצה לגלות את זה אחרי עשר שנים שהוא משלם משלים. אני לא רואה אסון אם ישלחו פעם בשנה את התרופות שכלולות בביטוח המשלים.

הגברת עבאדי אמרה שהיא בטוח שאין קופות שהעבירו שירותים מהסל הרגיל למשלים. היו לי תלונות, אני לא זוכר אותן כרגע, אבל ברור לי שהיו לי. אני מבקש ממשרד הבריאות, שתבדקו את זה עוד פעם, לראות אם באמת לא היו דברים כאלה.

הנושא של השב"ן הוא נושא שלא ירד מסדר יומה של הוועדה. זה נושא מאוד חשוב, שאנחנו מאוד מודעים לו. הנושא הראשון, שאנחנו מקבלים את הרעיונות, זה שיהיה יידע עד כמה שאפשר אופטימלי בידי חבר הקופה. הדבר הזה יכול להיעשות אם על ידי משלוח בכתב ואם על ידי דרכים אחרות שאני נכון לשמוע עליהן ביתר פירוט על מוקדים ספציפיים.

בכל מקרה, כל ספר צריך לצאת עם אינדקס כי השירותים כל כך רחבים – אני אומר את לטובה, וכל קופה רוצה להציג את מרכולתה בכל כך הרבה פרטים שאדם לא יכול למצוא את ידיו ורגליו. צריכה להיות חוברת על פי דרישה של לקוח, אבל אם יהיה מוקד שעונה, המוקד לא חייב לענות לאדם דווקא לבעיה ספציפית, המוקד גם יכול לענות לאדם לפני ההצטרפות. הוא מבקש למשל את רשימת התרופות למשל. בואו ננסה את זה פעם, מה הבעיה.

הדבר השני, כן הייתי מצפה ממשרד הבריאות, עכשיו הזמן, בייחוד שאנחנו רואים שאחוזי ההשתתפות כל כך גבוהים, לבנות את המודל הבסיסי, ולראות אם כולם ממלאים אותו, אם יש בעיות, למה יש בעיות.

דבר שלישי, ואני אומר את זה לכל קופות החולים, בשביל זה קיימת הוועדה שלנו. הוועדה קיימת כדי לדאוג לשוויוניות. אם משיהו מרגיש שיש אפליה, שיש משהו שמאשרים לקופות אחרות ולא מאשרים לו, זה יזכה לטיפול בוועדה בעדיפות ראשונה. אבל לכתוב דברים ספציפיים וברורים.

תודה רבה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:50.