כנסת פתוחה

פרוטוקולים/מעמד האישה/8025



5
הוועדה לקידום מעמד האישה
10/02/2004

פרוטוקולים/מעמד האישה/8025
ירושלים, ט"ז באדר, תשס"ד
9 במרץ, 2004

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני


פרוטוקול מס' 81

מישיבת הוועדה לקידום מעמד האשה
יום שלישי, ט"ז בשבט התשס"ד (10 בפברואר 2004), שעה 12:30

טיפול בנשים עם התקפי לב בישראל - בעקבות הסקר הארצי.

חברי הוועדה: מרינה סולודקין -מ"מ היו"ר

פרופ' שלמה בכר - מנהל מטה המחקר של העמותה
הישראלית למניעת התקפי לב,
בית-חולים תל-השומר,משרד הבריאות
פרופ' מנפרד גרין - ראש המרכז הלאומי לבקרת מחלות,
משרד הבריאות
ד"ר מדי מוריאל - חברת המועצה למניעת מחלות לב,
משרד הבריאות
פרופ' שמואל גוטליב - מנהל טיפול נמרץ - לב, בית-החולים
ביקור-חולים בירושלים
פרופ' אבי פורת - מנהל מחלקה פנימית, בית-החולים
"סורוקה"
ד"ר דרור דיקר - מנהל מחלקה פנימית בבית-החולים
השרון, הפורום הישראלי למניעת
מחלות לב וכלי דם
ד"ר רחל מרום-קליבנסקי - יו"ר החוג לשיקום חולי לב וחברת
הוועדה למניעת מחלות לב, איגוד
הקרדיולוגים בישראל
אהובה רגב-מישל - הדסה ישראל
מרי חדייר - מנהלת תחום, הרשות לקידום מעמד
האשה
רבקה שקד - עו"ד, ממונה על קידום ושילוב נשים
בשירות המדינה,נציבות שירות המדינה
ד"ר שי פינטוב - יועץ בענייני בריאות, נציבות הדורות
הבאים

דלית אזולאי

חפציבה צנעני

טיפול בנשים עם התקפי לב בישראל - בעקבות הסקר הארצי

אני פותחת את הישיבה. התבקשתי על-ידי יושבת-ראש הוועדה, חברת-הכנסת גילה גמליאל, לפתוח את הישיבה. פרופסור אבי פורת, הצג את נתוני הסקר שעשו.

אגיד כמה מלים על התקפי-לב, שזו מחלה שמובילה בישראל בתמותה. הטיפול בה קריטי. הטיפול האופטימלי בהתקף-לב בסטנדרטים של מדינת ישראל חייב להיעשות ביחידות מתאימות שיכולות לאבחן נכון ולטפל נכון. טיפול נכון חשוב להצלת האדם, ולכן חשוב מאד לדעת איך אנו מטפלים בהתקף-לב. רבים מהסקרים שעושים בישראל מזה שנים יוצגו ע"י חבריי, אבל ב-2000 היה סקר מיוחד - סקר שפעם בשנה, פעם יחידה, בדק את כל חולי הלב בישראל, ב-92 מחלקות פנימיות שיש בישראל ובמשהו כמו 24 יחידות לטיפול נמרץ, דהיינו כל החולים בישראל עם התקף-לב בחודשיים בשנת 2000. זה נתן תמונה מלאה יותר, ומתוכה עלו ממצאים חשובים.

תחילה, אתן את ה-BOTTOM LINE, כי הצגת השקפים תהיה פחות או יותר רפואית ואני רוצה שתתמקדו במסר שלנו שאני אומר אותו מהתחלה. מצאנו שיש הרבה מאד חולים שלא מגיעים לטיפול נמרץ. בערך שליש מהמיון מגיעים למחלקות פנימיות. כיון שלא כולם מגיעים לטיפול נמרץ, הטיפול והאבחון הוא לא אותו דבר. מה שאפשר לעשות בטיפול נמרץ אי-אפשר לעשות במחלקות פנימיות, שם לא עושים צינתורים ואת אותה רמת טיפול. מצאנו שהחולים הכי מבוגרים, הכי מורכבים מבחינת מחלות, והחולים הכי פגועים מבחינה תפקודית בגיל גבוה, מגיעים דווקא למחלקה הפנימית יותר מאשר לטיפול נמרץ. לטיפול נמרץ מגיעים אנשים צעירים יותר עם יחסית מעט מחלות רקע חוץ מההתקף עצמו, ואלה אנשים פעילים ומתפקדים. הם מקבלים את הטיפול הטוב, מבריאים והולכים הביתה ברמה בין-לאומית. מדובר על הצלחה גדולה מאד למערכת הבריאות הישראלית. לאלה שלא מגיעים לטיפול נמרץ יש, באופן כללי, תמותה גבוהה יותר.

רצינו לראות מי הם החולים שמגיעים ולא מגיעים, ולצורך כך אתחיל במצגת המסודרת. ראינו שיש איזו שהיא הבנה שהיא נכונה בכל מדינת ישראל, וזה לא של מקום אחד. החשיבות פה היא שזה מייצג ממש את כל המדינה.

(מקרין שקפים מס' 2 ו-3, שכותרתם: ACS SURVEY - ISRAEL 2000.)

אדבר על אפיון החולים לפי מקום האשפוז הראשון, על התמותה תוך 30 יום ועל ההחלטה הקריטית איפה מאשפזים שהיא החלטה שקובעת אחר כך הרבה מאד ממה שקורה.

(מקרין שקף מס' 4, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - PATIENTS CHARACTERISTICS.)

בחודשיים האלה היו בסביבות 1,600 איש עם התקפי-לב, כשבערך שני שלישים הגיעו ישירות לטיפול נפרץ אבל שליש הגיע קודם למחלקות פנימיות בישראל. במהלך התקופה שהם שהו שם כ-40%, בגלל צורך, בסוף מצאו עצמם בטיפול נמרץ, אבל יש חלק שנשאר כל הזמן במחלקות פנימיות. אם אתם משווים בין אלה שהגיעו ישירות לטיפול נמרץ לבין אלה שנשארו במחלקות, רואים שיש פה כמה דברים בולטים. יש הבדל של עשור בין אלה שהגיעו ישירות לטיפול נמרץ לבין אלה שהגיעו למחלקה הפנימית, ואלה עשר שנים חשובות מאד בחיים. לא מדובר על ההבדל שבין גיל 30 ל-40, אלא בין 60 ל-75.

נשים - יש הבדל כמעט כפול באחוזים מבחינת אלה שמגיעות למחלקות פנימיות שזה 40%. התקפי-לב היא מחלה של כולם וזו פונקציה של הגיל מתי אתה מקבל אותה, אבל רואים שפה, במחלקות פנימיות, זה 40%, ובטיפול נמרץ - 20%.

האם תיקנון הגיל משנה זאת?

אגיע לזה. קודם כל, אפשר ללמוד הרבה מהנתונים הפשוטים, לפני שמסבכים זאת.

יש התפלגות במחלות הנוספות שהם סוחבים: סכרת ולחץ-דם, וזה מאד שונה לגבי אלה שהגיעו לטיפול נמרץ שיש להם מעט יחסית לאלה שהגיעו למחלקות פנימיות.

[מקרין שקף מס' 5, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - ADMISSION SYMPTOMS (%).]

אי ספיקת לב, מצב אחרי שבץ מוח, מחלות ריאות ואי ספיקת כליות - זה מאד שונה אם הגעת לטיפול נמרץ, אם הגעת למחלקה פנימית או אם הגעת למחלקה פנימית ועברת אחר כך. יש פה גרדציה.

כולם יודעים שהפרזנטציה אצל נשים אולי קצת שונה באופי ואיך הן מציגות את התקף-הלב. אלה שבאו עם התקף-לב, מבחינה קלינית, מבחינה טיפוסית, מצאו את עצמם בטיפול נמרץ, ואלה שבאו עם תמונה פחות ברורה מצאו את עצמם במחלקות פנימיות.

[מקרין שקף מס' 6, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - ADMISSION SYMPTOMS (%).]

גם מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית - ולא הראיתי זאת כי ברצוני לתת זמן לחבריי - גם זה שונה. הקלאסיים, מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, הם פה, ואלה שאיתם יש יותר בעיות הם פה. כלומר, יש עוד דברים שהם שונים בין אלה שמגיעים לכאן או לכאן.

[מקרין שקף מס' 7, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - COMPLICATIONS (%).]

שקף זה מדבר על ההתקף עצמו וכמה הוא חמור. הקוד הזה מדבר על חומרת המחלה. דווקא החולים עם בצקת הריאות והכי קשים היו פה אצל הזקנים, באופן ברור, כי הם עושים התקפי-לב יותר קשים. היית מצפה שהכי קשים יגיעו לטיפול נמרץ, אבל זו המציאות. אני מתאר מציאות בלי להכנס להסברים. אני מתאר רק את מה שרואים.

[מקרין שקף מס' 8 שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - REFERFUSION (%).]

כמובן שבטיפול נמרץ עושים הרבה יותר פעולות להצלת חיים ולפתיחת הסתימה מאשר מחלקות פנימיות שלא נועדו לזה ואי-אפשר לעשות זאת שם. לכן, כל הפעולות החשובות בשעות הראשונות וביממה הראשונות קורות, כמובן, פה ולא פה. אבל, אלה שעוברים כן נהנים מהפעולה, וזו הסיבה לכך שעוברים; הקליניקה שלהם לא מאפשרת להם להמשיך להיות במחלקה.

(מקרין שקף מס' 9, שכותרתו: מסקנות.)

ממה שהצגתי עד עכשיו, החלק הראשון, עולה כך: (א) מהחולים עם אוטם מתאשפזים תחילה במחלקות לרפואה פנימית, וחלקם עובר אחר כך לטיפול נמרץ. (ב) ים בפנימית מבוגרים יותר, מורכבים יותר, עם הרבה מחלות אחרות, ויש להם רמת תפקוד נמוכה יותר. (ג) חומרת האוטם שלהם יותר קשה. (ד) הם עוברים פחות פרוצדורות.

[מקרין שקף מס' 11, שכותרתו: AMI PATIENTS 1683 - MORTALITY (%).]

(מקרין שקף מס' 12, שכותרתו: תמותה - חשיבות תמהיל החולים.)

השוואת תמותה תוך 30 יום. אם משווים רק את התמותה הגולמית, עדיין בלי תיקנונים, נסתכל על 30 יום ונראה שיש הבדל בין התמותה בתוך טיפול נמרץ לבין זו שבמחלקות. בודאי שיש הבדל, אבל סתם הבדל לא אומר כלום ואנו יודעים שלא מספיק להסתכל על מספרים גולמיים וצריך לנסות להסבירם. בלי שום תיקנון זה פי 1.8 יותר. אבל, אם מתקננים מספיק לְגיל, כמעט כל ההבדל נעלם אם כי לא לגמרי. חבריי אומרים שבאנליזות נוספות שהם עושים הגיל משפיע ומסביר המון ואולי הכל.

[מקרין שקף מס' 13, שכותרתו: INDEX OF CO-EXISTING DESEASES (ICED).]

אצלי לפחות צריכים לחפש עוד דברים. חיפשתי את ההשפעה של תחלואה נילווית בתפקוד, ולצורך כך השתמשתי בכלי שפורסם להערכת חומרת מחלה ותפקוד באנשים מבוגרים ומשתמשים בו גם בכל מיני מחלות כולל התקפי-לב. כלי זה לוקח בחשבון את החומרה הגבוהה ביותר מתוך מחלות רקע נוספות שיש לך ואת רמת המוגבלות הגבוהה ביותר מסדרה של דברים: הליכה, אכילה, רחיצה וכו', ונותן ציון למשל: תקין, נכות או מוגבלות קלה, מוגבלות בינונית ומוגבלות גבוהה. מוגבלות גבוהה מתייחסת לאדם סיעודי לחלוטין.

(מקרין שקף מס' 14, שכותרתו: AMI PATIENS 1683 - ICED SCORE.)

התפלגות בין החולים - באופן כללי, לחולים שהגיעו לטיפול נמרץ מעל 50% היה תפקוד קל או בינוני, ולעומת זאת פה אנו רואים של-80% יש תפקוד לקוי, כלומר שאנשים אלה תלויים אחרים או שאינם סתם חולים וזקנים אלא גם תלויים באחרים.

(מקרין שקף מס' 15, שכותרתו: 30 - DAY MORTALITY.)

שקף זה מדבר על התיקנונים. שקף זה אומר, שכשמנסים להסביר את ה-30 יום, מוצאים שההסברים הם: חלק זה גיל, חלק זה חומרת ההסבר, חלק זה אופי ההתקף והאם הוא קלאסי או לא וחלק מזה הוא המדד של חומרה ומורכבות בתפקוד. דברים אלה מסבירים את ההבדל.

כאשר מכניסים את כל הדברים האלה לתוך האנליזה, לג'נדר אין חשיבות. זה אומר שאם גבר או אשה צעירים ללא מחלות רקע יגיעו לטיפול נמרץ וכו', הם יקבלו את אותו סיכוי של הישרדות. גבר ואשה שיגיעו למחלקה פנימית בלי הפרוצדורות ויש להם מגבלה בתפקוד יקבלו את אותה תמותה גבוהה כמו שראינו. כלומר, מה שקובע פה זה לא הג'נדר כמו מה שהג'נדר סוחב. לצערנו, הנשים האלה הן בגיל הלא נכון לקבל זאת והן מבוגרות מדי ועם הרבה מחלות, ואיכשהו זה פוגע בהן באופן דיפרנציאלי. כלומר, יש פגיעה בנשים והן אלה שנפטרות, אבל אנו חושבים שזה לא בגלל איזו שהיא אפליה נגד נשים שעושים במיון אלא בגלל שבוחרים לפי שיקולים רפואיים.

(מקרין שקף מס' 16, שכותרתו: 30 - DAY MORTALITY.)

אם עושים ניתוח כאשר לא לוקחים בחשבון את התפקוד אלא רק סופרים את המחלות, כמו שעושים בהרבה מחקרים בעולם, תמיד יוצא הג'נדר חשוב. אבל, אז, להערכתי, פיספסו משהו. כאשר סתם מסתכלים על הגיל ועל אלו מחלות יש לאדם, הג'נדר נכנס פנימה כאלמנט קובע בתמותה כי הוא מסביר משהו. לדעתי, לא הבינו את המשמעות של להיות אשה בת 70. זה לא רק איזו מחלה יש לך, אלא בעצם בגיל הזה אתה מתחיל להיות תפקודית פחות טוב והתפקוד חשוב מאד. יש הרבה עבודות שבהן התפקוד היא פרדיקטור ומנבא טוב של תוצאות הישרדות בחיים בשנה הראשונה אחרי אשפוז. התפקוד הוא אחד המנבאים החזקים ביותר. אראה לכם זאת מעוד עבודה שנעשתה מסקרים פה בארץ בין הפנימאים והקרדיולוגים.

(מקרין שקף מס' 17, שכותרתו: מסקנות.)

(א) התמותה בכלל החולים היתה נמוכה יחסית בקנה-מידה עולמי. המצב של ישראל, מבחינת תמותה גלובלית, יחסית נחשב טוב בעולם. (ב) אבל, התמותה הגולמית במחלקה פנימית היתה יותר גבוהה מאשר בטיפול נמרץ. (ג) כאשר מתקנים לגיל ולכל מה שאמרתי, אין הבדל בתמותה לפי מין או מקום אשפוז, למרות שזה נשמע קצת מוזר.

(מקרין שקף מס' 18, שכותרתו: בחינת ההחלטה היכן לאשפז.)

אם כך, למעשה, אני חוזר לשאלה הבסיסית: מי מחליט איפה מאשפזים? איך מחליטים על כך? בעיניי לפחות, זו הפואנטה--

--של כל הישיבה.

היתה הנחה שלנו, כרופאים, שהשיקול שקובע במיון, כאשר מגיע אדם עם כאבים בחזה וכאשר צריכים להחליט אם להכניסו לטיפול נמרץ או למחלקה פנימית - בדרך-כלל, יש הרבה מחלקות פנימיות וטיפול נמרץ אחד - מה שיקבע זה ההסתברות שהכאבים האלה מבטאים התקף-לב. אם ההסתברות גבוהה - קרוב לודאי שהוא ימצא את מקומו בטיפול נמרץ, ואם ההסתברות כבר לא כל כך גבוהה - אולי הוא ילך לפנימית. חשבנו שזה יהיה הגורם היחיד שיסביר את התנהגות האשפוז.

[מקרין שקף מס' 19, שכותרתו: TIME-INSENSITIVE PREDICTING INSTRUMENT (TIPI).]

כדי להעריך מה היתה ההסתברות הזאת, השתמשנו בכלי הבודק הסתברויות. הוא לוקח את תלונות האדם ואת הפרזנטציה באק"ג, ונותן איזו שהיא הסתברות על סמך כמה אלפי אנשים שבנו את נוסחת ההסתברות הזאת. לא ניכנס כאן למרכיבי נוסחא זו, אבל על סמך נסיון בכמה אלפי אנשים בנו נוסחא שמנבאת או שאומרת מהי ההסתברות שזה יקרה. אפשר לדבר על הסתברות בינונית או גבוהה, וההסתברות היא ברצף של מ-0% ועד 100% לגבי התקף-לב.

(מקרין שקף מס' 20, שכותרתו: COMPARISON OF DEMOGRAPHICS AND AMI CHARACTERISTICS ACCORDING TO THE ACP-TIPI PROBABILITY.)

אם אני מסתכל על הסתברות מהקצה אל הקצה - בהתקף-לב אפשר לקבל הסתברות יחסית נמוכה או הסתברות גבוהה - הרי שהסתברות גבוהה היתה פה כאשר למעלה מ-76% היו בהסתברות גבוהה כשהם באו למיון, והסתברות פחות מגבוהה היתה לעוד 16%. בסך-הכל פה למעלה מ-90% היו בהסתברות הגבוהה כמובן, כי זה מה שאנו צריכים בהתקפי-לב. אמרנו כבר שרוב אלה עם ההסתברות הגבוהה הגיעו ל-CCU ואלה עם ההסתברות הפחות מברורה הגיעו למחלקות פנימיות. רואים כאן שאחוז הגברים שהגיעו ל-CCU היה 78%, לעומת פה שזה בסביבות 50%. בנוסף, כבר ראינו התנהגות לפי גיל. למעשה, שקף זה לא מחדש הרבה, אלא שהוא מכניס את מושג ההסתברות. האנשים במיון חושבים בצורה קלינית והם חושבים על אק"ג.

נניח שאנו בסיטואציה של חדר מיון, כאשר מנבאים מי ילך למחלקה פנימית ומי ילך ל-CCU, הסיכוי להגיע לטיפול נמרץ מושפע מהגיל. ככל שהגיל נמוך יותר, יש לך יותר סיכוי להגיע לטיפול נמרץ.

(מקרין שקף מס' 21, שכותרתו: DECISION TO ADMIT TO CCU OR INTERNAL MEDICINE WARD.)

ההסתברות לאירוע התקף-לב - ככל ההסתברות הזאת גבוהה, אכן אתה מגיע לטיפול נמרץ, כלומר מה שחשבנו אכן מתרחש וזה משמח מאד. זה לא כל הסיפור. אם זה היה כל הסיפור, זה היה טוב. אבל, נכנס פה אלמנט נוסף שמנבא זאת ושהוא חשוב מאד עם כושר ניבוי חזק מאד: עם איזו חבילה של מחלות ותפקוד האדם מביא איתו? אדם חולה עם הרבה מחלות מורכבות ויש לו בעיה בתפקוד, הסיכוי שהוא ימצא את עצמו בטיפול נמרץ בהחלטה בחדר מיון כבר שונה והוא יורד. שוב, אין זה הג'נדר שקובע זאת אלא כל מה שאמרתי קודם.

(מקרין שקף מס' 22, שכותרתו: מסקנות.)

עד פה היו העובדות, ואסיים במסקנות: (א) גברים צעירים, ולמעשה רובם כאלה, עם מיעוט מחלות רקע ורמת תפקוד גבוהה, ועם אוטם שריר הלב בעל ביטוי קליני ואק"ג ברור, נטו יותר להתקבל לטיפול נמרץ. זו עובדה. (ב) ההחלטה היכן לאשפז הושפעה מההסתברות לקיום אירוע התקף-לב, לפי הנתונים הקליניים שהיו בפני הרופאים בחדר המיון. (ג) אבל, כאשר מתחשבים במורכבות החולים, הגורמים המשפיעים הנוספים הם: המורכבות שלהם, התפקוד שלהם והגיל. לדעתי, זה דבר שראוי לדעת אותו. לא ידענו אותו אף פעם לפני שעשו את הסקר הזה שכלל את כל החולים. לדעתי, זו לא תופעה רק בישראל, ואם היו בודקים עוד מערכות בעולם היו רואים התנהגות כזאת דומה ובטח במערכות אירופאיות ובמערכות ציבוריות. השאלה היא: למה?, וזה יהיה נושא לדיון כי לא נכנסתי לאינטרפרטציות, כמו שרציתי לציין את העובדה הזאת ולהעלות את המודעות.

(מקרין שקף מס' 23, שכותרתו: HF - ISRAELI SURVEY - 2003.)

רציתי להראות לכם משהו נוסף מהסקר לגבי אי ספיקת לב שמראה את אותו הדבר. זהו סקר חדש מ-2003, וגם פה זה צירוף של קרדיולוגים ופנימאים. הסתכלנו על חודשיים של אי ספיקת לב, שזו מחלה דומה שהיא יותר ממיתה ויותר סוערת. אם מסתכלים על התמותה באשפוז, שזו התמותה המיידית, זה נכון שיש הבדל בין גברים לנשים.

(מקרין שקף מס' 24, שכותרתו: CASE FATALITY BY AGE GROUP AND GENDER.)

התנהגות לפי גיל - הנשים בגרף מיוצגות בעמודות הכחולות לפי קבוצות גיל מגיל 50 עד גיל 75. יש התנהגות של עליה בתמותה לפי גיל כצפוי, וכך גם בגברים. אבל, באופן כללי, בנשים כל הזמן התמותה יותר גבוהה.

(מקרין שקף מס' 25, שכותרתו: HF - ISRAELI SURVEY - 2003 CASE FATALITY (4.7%).)

שקף זה מנסה להסביר את התמותה הזאת היותר גבוהה. גם כאן הגיל משחק לרעת המבוגרים כמובן. שוב, יש את אותו אלמנט של חומרת ההתקף. יש פה את החומרה של סך-הכל המחלות שיש לו ולאו דווקא אי ספיקת הלב. אלמנט התפקוד - אם הוא סיעודי, עצמאי או שהוא באמצע - מנבא מאד חזק אם האדם הזה ימות. בנוסף, אם אי ספיקת הלב היתה הביטוי העיקרי של המחלה שלו, זה גם מנבא את המוות. גם כאן, כשעושים זאת, הג'נדר הוא לא מה שקובע או עושה את הפרדיקציה. כלומר, צריכים לחפש את הדברים שברקע.

בסופו של דבר, זה נכון שזה פוגע יותר בנשים, אבל אני חושב שההסברים מורכבים יותר. זה לא אומר שלא צריכים לדון גם במשמעות ההסברים האלה.

האם המימצאים האלה היו בדיון של מומחים? איננו מומחים כאן, ולי חשוב לדעת האם מומחים הגיעו למסקנות.

בסוף הסקר ב-2000 הפנימאים והקרדיולוגים ערכו כנס משותף, כדי לדון בממצאי הסקר. הצגתי נתונים אלה, ואנו דנו בקצרה כמו שאפשר לדון במסגרת כנס, כלומר זה היה בצורת שאלות ותשובות. מה שעלה והוצע כהסבר: לגבי מה שאני טענתי לפחות שיש איזו שהיא העדפה של חולים מסויימים בטיפול נמרץ ואיפיינתי אותם, ההסבר שנתתי הוא שבישראל זמינות מיטות טיפול נמרץ איננה עונה על צרכי כל האוכלוסיה בהתקף-לב. יש יותר אנשים עם התקף-לב ממה שטיפול נמרץ יכול לקלוט. במצב כזה, גם בלי החלטה מודעת, בלי להחליט על זה מראש, אבל בהתנהגות בשטח, כנראה שהמערכת נותנת עדיפות לאנשים צעירים והיא רואה בזה כאילו איזו שהיא אופטימיזציה של המשאב הקיים: "יש לך משאב נתון ומוגבל - בוא וניתן סיכוי לאדם הצעיר". כך לפחות העליתי זאת בדיון, וכך זה עלה לדיון באותו כנס משותף. יש כאילו לעשות נסיון לעשות אופטימיזציה של הסיכוי להישרדות והסיכוי לחיים ללא מוגבלות בנתונים לפיהם אין מספיק לכולם. זהו ההסבר שלנו למה שאנו רואים. כמובן שיש עוד הסברים, אבל זה ההסבר שעלה באותה ישיבה.

רציתי להתייחס לדברים האלה, ואעשה זאת עכשיו או אחר כך. את שאלת שאלה חשובה מאד, ורציתי לשים זאת בפרופורציה.

פרופסור גוטליב, אם אפשר, פרופסור בכר יקדים אותך.

אני פרופסור בכר ואני קרדיולוג, ופרופסור פורת הוא פנימאי, ושנינו עשינו את הסקר הזה. אני מסכים עם מה שפתח בו פרופסור פורת, שכל חולי הלב בישראל עם התקפי-לב צריכים להתאשפז ביחידות לטיפול נמרץ. זה הישג גדול, שכן לא תמיד חשבו כך הפנימאים, והנה אנו שומעים מאחד מבכירי הפנימאים דברים לפיהם: אילו היו יותר מקומות - תקחו את כל החולים, ואתם צריכים לטפל בהם. אני מסכים עם זה ב-100%.

הדבר השני, שאני מסכים איתו, הוא שאין הבדל בין גברים לנשים ביחס, בטיפול ובפרוגנוזה. אם יהיה לי זמן, אראה זאת בצורה שונה ממה שיראה זאת פרופסור גוטליב. לקחנו גברים ונשים באותו גיל, ולא נשים מבוגרות וגברים צעירים שכן אין זה אותו דבר. אינך יכול להשוות תפוחים לתפוזים. אבל, אם תיקח קבוצת גברים מבוגרים וקבוצת נשים שיש להן יתרון, שכן הן מקבלות התקף-לב - לפחות בנושא זה הן לא רוצות שויון - הרבה יותר מאוחר, אנו נראה שאין הבדל.

מה שאני חולק בו לחלוטין על פרופסור פורת הוא שכאילו יש איזו שהיא הסכמה שרירותית בחדרי מיון שנותנים עדיפות לצעירים, ואת המבוגרים צריך לשלוח לאיזה שהוא מחסן. זה בכלל לא כך.

הוא דיבר על התנהגות .הוא דיבר על דבר אחר.

הוא ציין מציאות.

לא אמרתי שיש קונספירציה בחדרי מיון. צריך להציג זאת במדוייק.

כך אני הבנתי את הדברים. סליחה, אך מותר לי להגיד איך הבנתי את דבריך. אתה אמרת זאת, וזה מוקלט. ברור שאלה עובדות, ואני רוצה לתת את ההסבר לזה. עלינו לזכור שיחידות לטיפול נמרץ הן דבר יקר מאד, ורק בהן ניתן לתת את הטיפול המודרני של צינתורים ותרופות חדשות. את התרופות והטיפולים האלה צריכים לתת ראשית - לאנשים שמגיעים בזמן. כנראה שצעירים פוחדים ואין להם נסיון, ואם יש להם כאבים הם מיד מגיעים לחדר המיון. טיפולים אלה זמינים וטובים למי שמגיע תוך שלוש שעות לבית-החולים. סבאל'ה שצריך לחכות לנכד או אשה שצריכה להכין אוכל לנכדיה קודם חושבים פי שניים או שלושה אם להגיע או לא. אם היא תבוא אחרי 12 או 24 שעות - אין לה מקום לקבל את הטיפול הזה כי זה לא הולך כך. שנית - יש את עניין הפרזנטציה. הפרזנטציה הטיפוסית, גם האלקטרוקרדיוגרפית,היא של צעירים. עושים אק"ג, ושומעים איפה הכאבים. אשה או גבר מבוגרים מתחילים עם עייפות, קוצר-נשימה ותשישות, ואלה הם סימפטומים כלליים, ואז לא יודעים מה לעשות. האם לתפוס מיטה כשאפשר לעשות למישהו צינתור או טיפול נמרץ?! ואז אומרים: "נלך לפנימית, ונראה". עובדה שממחלקה פנימית חלק מהאנשים עוברים.

רציתי רק להגיד כמה דברים שיכולים להסביר את הנימוקים הרפואיים, ואני מוריד את הכובע בפני הרופאים בחדר המיון שיודעים לעשות את הבחירה הנכונה לטיפול אופטימלי. אני חוזר ואומר, שאם מדינת ישראל תוכל לתת משאבים, נאשפז את כל החולים ביחידות לטיפול נמרץ.

(מקרין שקף, שכותרתו: SEX DIFFERENCES IN MANAGEMENT AN OUTCOME AFTER AMI IN THE '90s, IN ISRAEL.)

אציג את הצד הקרדיולוגי לגבי החולים עם התקפי-לב שרובם מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ בארץ. תחילה, אציג נתונים שהיו לנו מאמצע שנות ה-90, ואתייחס לסקר של 2000 ולסקר של 2002. בנוסף, אתן פרספקטיבה מסויימת יחד עם פרופסור בכר לגבי מה שקרה במדינת ישראל לגבי חולים עם אוטם בשריר הלב אשר אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ וקרדיולוגיה ואיך השפיעו הטיפולים לאורך השנים והאם שם היתה אפליה בין גברים לנשים.

PURPOSE OF THE STUDY.)

החומר הראשון בא להתייחס לגבי טיפולים ותוצאים: מה קרה מבחינת התמותה בחולים שאושפזו במדינת ישראל ביחידות לטיפול נמרץ באמצע שנות ה-90, וזה מתייחס לשנים 1992-1996? השאלה היתה: האם אנו נותנים להם טיפולים תרופתיים שונים? האם נותנים להם טיפולים כמו צינתורים, הרחבות עם בלון, ניתוח מעקפים? האם זה שונה ואיך זה השפיע מבחינת התמותה בהמשך?

STUDY POPULATION.)

אין רישום של חולי אוטם במדינת ישראל. מה שנעשה ביוזמת פרופסור בכר והמשיך עם החוג לטיפול נמרץ והאיגוד הקרדיולוגי נעשה פעם בשנתיים סקר אשר דוגם בחודשיים בלבד, תמיד בחודשי החורף, ינואר-פברואר-מרץ, את החולים אשר אושפזו ביחידות עם שאלון מובנה מיוחד, וזהו המידגם שיש. אנו יכולים לעשות אחר כך אקסטרפולציה מה קרה במשך שנה, להכפיל זאת בשש וללמוד מהדברים האלה.

בסקר של 1992-1996 היו 2,867 חולים שאובחנו בשחרור מאוטם שריר הלב, וכרבע מתוכם היו נשים. אם מסתכלים על אחוז הנשים באדום עם עלייה בגיל, אנו רואים שאחוז הנשים עולה ובגיל 75 ומעלה למעלה מ-40% הן נשים אשר מאושפזות ביחידות לטיפול נמרץ לב.

AGE DISTRIBUTION OF MEN AND WOMEN.)

יש הבדל בגיל הגברים והנשים. גיל הגברים הממוצע היה 61, ויש הבדל של 8 שנים והנשים היו בגיל 69.

CHARACTERISTICS OF MEN AND WOMEN (I).)

גם מחלות הרקע של החולים, הגברים והנשים, שונות. יתר לחץ דם וסכרת קיימים יותר בנשים. מאידך, אוטם בעבר היה דווקא יותר בגברים. תעוקת חזה היתה פחות או יותר דומה בשניהם. לגבי עישון, גברים מעשנים הרבה יותר מאשר הנשים. מאידך, יתר שומנים בדם בלט יותר אצל נשים. סיפור משפחתי היה בולט יותר אצל גברים, כי הם יותר צעירים ואצל צעירים יש לזה יותר השפעה.

CHARACTERISTICS OF MEN AND WOMEN (III).]

לגבי מאפייני החולים שאושפזו, דרגת החומרה ברגע קבלתם לאשפוז היתה יותר חמורה אצל נשים.

לגבי סוג התקף-הלב אם הוא היה חודר או בלתי-חודר, זה היה אותו דבר.

לגבי המיקום שגם יש לו השפעה חשובה על התמותה בהמשך ועל סיבוכים, התמונה גם היתה דומה.

TROMBOLYSIS AND INVASIVE PROCEDURE.)

לגבי הטיפולים, וכאן אני מתייחס לטיפולים החדשניים שהוכנסו יותר בשנות ה-90 כמו המסת הקריש, צינתור, הרחבה עם בלון או ניתוח מעקפים, אתם רואים שיש הבדל. השיעור הגולמי בגברים היה יותר גבוה מאשר בנשים לגבי המסת קריש, לגבי צינתורים וגם לגבי הרחבה ע"י בלון. אבל, אם עושים תיקנון, ההבדלים האלה נעלמים. כאשר התיקנון הוא אפילו רק לגיל, הוא כמעט נעלם. במלים אחרות, הגיל הוא המרכיב העיקרי והסיבה העיקרית לשאלה מדוע היה הבדל בין גברים לנשים.

MEDICATIONS.)

קורדיל, ניטרוגליצרין, תרופות חוסמי-בטא ותרופות אחרות שאנו יודעים שיש להן השפעה מיטיבה וחשוב לתת אותן בזמן האוטם או לאחריו - בסך-הכל, היו הבדלים קטנים. היה יותר שימוש בחוסמי-בטא בגברים ויותר אספירין. מצד שני, תרופה כמו "דיגיטליס" לאי ספיקת הלב היתה בולטת יותר בקרב הנשים. שוב, כאן אחרי תיקנון, כמעט הכל נעלם, פרט לתרופה מסויימת שאותה נותנים שאולי קשורה בזה שלנשים היה יותר יתר לחץ דם וסכרת. שוב, אותה הערה שאמרתי קודם: תיקנון לגיל בלבד פחות או יותר הניב את אותן התוצאות.

MORTALITY.)

התמותה ב-30 יום - התמותה הגולמית היתה כמעט פי שניים בנשים לעומת גברים. גם לאחר תיקנון נשאר הבדל מסויים בתמותה המוקדמת של 30 היום. מאידך, בתמותה מעבר ל-30 יום, בתמותה הגולמית היה הבדל אבל לאחר תיקנון כל ההבדל הזה נעלם. אם מסתכלים על תמותה מצטברת בשנה הראשונה, בסך-הכל רואים שיש יותר בגברים מאשר בנשים. זה קיים גם אחרי התיקנון.

זה בנשים.

סליחה, זה בנשים.

התרומה העיקרית נובעת מזה שב-30 היום התמותה בתקופה הראשונה היא הקובעת.

1-YEAR SURVIVAL CURVES OF MEN AND WOMEN.)

בשקף זה יש עקומות הישרדות, ורואים את המצב אצל גברים ואצל נשים. זו התמותה הגולמית. רואים שההבדל מתחיל מיד באישפוז, בחודש הראשון, ולמעשה הקווים הם פחות או יותר מקבילים בהמשך. אם עושים תיקנון, רואים שההבדלים האלה מצטמצמים.

CONCLUSIONS.)

מסקנות מהעבודה הזאת בשנות ה-90: לאחר אוטם התנהגות הנשים גרועה יותר בשלב הראשוני, ב-30 היום, אך לא בהמשך. ההבדלים האלה לא נבעו מתת-שימוש בתרופות או בטכניקות חדשות אחרות. המסקנה היתה שקרוב לודאי זה נובע מהבדל בגיל בראש ובראשונה ומחלות נילוות אחרות.

REPERFUSION BY SEX.)

מתוך הסקר שפרופסור פורת הציג בשנת 2000 לגבי הטיפולים: האם היה הבדל בין גברים לבין נשים? מבחינת השיעור הגולמי, השימוש בהמסת קריש הוא פחות בנשים. לא היה הבדל בצינתור ראשוני. בצינתורים בכלל זה היה יותר נמוך, וכך גם בהרחבות ע"י בלון. אבל, לאחר תיקנון, אנו רואים שפרט לגיל כל ההבדלים האלה נעלמים.

ACSIS - 2002. - REPERFUSION THERAPY AMONG PATIENTS WITH STE, BY SEX.)

היה סקר בשנת 2002 בקרדיולוגיה, ושוב אני יכול לומר שאותם הבדלים שקיימים כאן נעלמים לאחר תיקנון לגיל.

CARDIAC DEPARTMENTS.)

מאחר והגיל כל כך חשוב, הלכנו והסתכלנו האם יש הבדל בין גברים ונשים כאשר הם מבוגרים ומבוגרות מעל גיל 70 - זו עבודה ביוזמת דוקטור מוריאל.

METHODS.)

בשנת 2000-2002 ההגדרה של אוטם שריר הלב השתנתה מעט, ואנו קוראים לזה היום: תסמונת כלילית חדה. פחות או יותר זה התקף-לב. היו כאן 1,330 חולים ש-38% מהם נשים בכל היחידות והמחלקות לקרדיולוגיה, וזאת מתוך הסקרים 2000-2002. שוב, ניתן לראות כאן שכאשר לוקחים את האוכלוסיה המבוגרת מעל גיל 70, אין הבדל בגילאים בין נשים לגברים. אבל, שוב, בנשים יש יותר את אותן מחלות רקע כמו סכרת, יתר לחץ דם ושומנים בדם, ומאידך עישון יש פחות. לגבי ניתוח או פרוצדורות, זה כפי שראינו בשנות ה-90. כלומר, הנתונים האלה לא השתנו בין גברים לנשים.

CLINICAL PRESENTATION.)

נשים הופיעו פחות עם כאב אופייני. זה הבדל לא גדול, אבל זה היה. מבחינת הפרזנטציה של האוטם, היה קצת יותר אם כי לא היתה מובהקות סטטיסטית.

בשאר ההבדלים, למעשה, האוטם היה אותו דבר, וסוג האוטם קצת שונה בנשים מאשר בגברים.

TREATMENT.)

לגבי הטיפולים, כל הטיפולים, הן ההתערבותיים והן התרופות, בסך-הכל לא היה הבדל בין גברים לנשים בגיל שמעל 70. כמעט גם לא היה הבדל בסיבוכים.

TIME DELAY FROM SYMPTOM ONSET TO WARD ADMISSION .)

זה חוזר אותו דבר, שהעיכוב של הנשים בבית הוא קצת גבוה וארוך מעט יותר מאשר בקרב הגברים.

בחדר המיון לא היה הבדל. מחדר המיון עד המחלקה היה הבדל. בסך-הכל, יש כאן הבדל לא גדול בגיל הזה בין גברים לנשים מבחינת הסימפטומים וההחלטה מה עושים איתם.

MORTALITY.)

ההבדלים בתמותה מופיעים לפניכם. שוב, היה הבדל בהתחלה, בשבעת הימים, אך לא בהמשך.

CONCLUSIONS.)

לא אלאה אתכם בנתונים נוספים. לסיכום: בנשים יש קצת פחות תלונות אופייניות גם בגיל הקשיש יותר. הן מעט יותר מתעכבות עד מתן הטיפול. הביטוי של האוטם, הסיבוכים שלו והטיפולים הם פחות או יותר אותו דבר.

MORTALITY RATES.)

כדי לתת קצת פרספקטיבה, הרשי לי להציג את הדברים עוד שתי דקות, שכן אני חושב שזה חשוב. אלה נתוני משרד הבריאות, ואם מסתכלים כאן על סיבות המוות במדינת ישראל הרי שישנה ירידה בשני העשורים האחרונים בשיעור פחות או יותר דומה בגברים ובנשים. לצערנו, אין הבדל בסרטן. יש הבדל במחלות לב, ובמחלת לב כלילית, שאנו מדברים עליה, יש שיעור דומה בקרב גברים ונשים.

CHANGING PATTERNS IN CLINICAL CARE OF PATIENTS WITH AMI OVER THE LAST DECADES.)

ירידה זו נובעת מכך שנעשו דברים שונים, טיפולים שונים ותפיסות טיפוליות שונות בעשורים האחרונים. לפני הקמת היחידות לטיפול נמרץ, בשנות ה-60 שיעורי התמותה האשפוזית היו 30%, ובזמן היחידות לטיפול נמרץ השיעורים היו 15% ובעשור הקודם זה היה 6.5% עם הכנסת כל התרופות שדיברתי עליהן. כיום, כאשר מהאמבולנס מודיעים לנו שיש חולה עם התקף-לב ושיש להכין את חדר הצינתור, התמותה האשפוזית ירדה לפחות מ-5%.

TRENDS IN MANAGEMENTS AND OUTCOME OF PATIENTS WITH AMI HOSPITALIZED IN ALL CCUs BETWEEN 1990 AND AND 2002 IN ISRAEL.)

בכל היחידות לטיפול נמרץ ומחלקות קרדיולוגיות, ויש 26 מחלקות ויחידות במדינת ישראל מהצפון ועד הדרום, הדברים האלה מאורגנים תחת האיגוד הקרדיולוגי. בשנת 2000 היה שיתוף פעולה עם המחלקות הפנימיות, ואנו מסתכלים לשיתוף פעולה כזה גם בעתיד.

TRENDS IN REPERFUSION THERAPY.)

מה שאתם יכולים לראות שלגבי התרופות והטיפולים שדיברתי עליהם, אלה המיטיבים, הוא שיש עליה בשימוש שלהם לאורך העשור האחרון. כך גם הטיפולים התרופתיים.

הצגת מספיק נתונים, ובכל זאת יש פה סתירה.

(מקרין שקף, שכותרתו: TRENDS IN 1-YEAR MORTALITY AFTER AMI.)

בגברים ובנשים התמותה ירדה בדיוק אותו דבר.

לפי הנתונים, אתה חושב שאין אפליות ושצריכים להמשיך במדיניות אשפוז במחלקות טיפול נמרץ כמו שיש. הסתירה היא ששיעורי התמותה אחרי 30 יום הם פי שניים גבוהים אצל נשים. אינני מבינה מדוע לא עושים פה שינוי במדיניות האשפוז של נשים שיש להן סכנה יותר גבוהה למות אחרי 30 יום.

האם אפשר לתת כאן תשובה?

אני רוצה לשמוע קודם כל את תשובת פרופסור גוטליב.

הנתונים שאני מציג הם לגבי קרדיולוגיה. לדעתי, למחלות הנילוות יש חשיבות גדולה ביותר. אם מישהו בא עם דיאביטיס וכתוצאה מזה יש לו פגיעה כלייתית, לפעמים אנו עומדים בפני חולה ושואלים את עצמנו את השאלה: האם מה שאנו יודעים לעשות נכון לעשותו באותו חולה והאם הסכנה מול התועלת היא לא יותר גדולה מאשר התועלת בפרוצדורה מסויימת?

אני אהובה רגב-מישל, כרגע מתנדבת ב"הדסה-ישראל". "הדסה-ישראל" לקחה על עצמה לפתח תכנית למניעת מחלות לב בנשים, ואני יושבת-ראש הפרוייקט הזה. אני אחות במקצועי, והייתי ראש אגף הסיעוד של בית-החולים "הדסה" כמה שנים טובות ופרשתי לגמלאות לפני כמה שנים. אני בעלת די הרבה נסיון בכל התחום.

כל הדברים שאמרתם פה הם, כמובן, מקובלים והכל בדוק, אבל אנו יצאנו מהנחה שאנו רוצים לחפש דרכים או גישה שיגיעו לכלל הנשים שיהיו מסוגלות לשמור על בריאותן מבחינת הלב. אחד הדברים, שאני למשל יודעת, וזה לא נאמר בפרזנטציה שלכם, הוא שלנשים יש סימפטומים, תצוגה או פרזנטציה של סימנים שהם, לעתים קרובות, שונים מאד מאלה של הגברים. מכיון שהם שונים מאד מאלה של הגברים, הרבה פעמים לא נותנים לזה את הדעת ולא ממש רצים כמו שרצים עם גבר שמקבל איזה שהוא התקף-לב. לכן, יכול מאד להיות שאם אשה מסתובבת הרבה זמן עם כאבים בזרוע או אם פרזנטציות אחרות שיש במצבים האלה, עד שהיא מגיעה למצב של אוטם והיא מגיעה לבית-החולים, כל הסיכויים שלה פחותים.

כהערה קצרה זה מספיק.

אני דוקטור דרור דיקר, ואני מייצג את הפורום למניעת מחלות לב וכלי דם, ואני גם מנהל מחלקה פנימית. לדעתי, חייבים להוסיף לדיון הזה איזה שהוא פן שהתקף-הלב לא מתחיל בהתקף-לב. לדעתי, בדיון הזה קצת דילגנו על שלב קדימה. אנו מדברים על SECONDARY PREVENTION או על התקף-לב ואחר כך. הבעיה מתחילה ב-PRIMARY PREVENTION, במניעה הראשונית. השאלה היא האם שם הנשים, ראשית - זוכות לטיפול המתאים, ושנית - מקבלות את הטיפול המתאים.

יש לי פה מצגת, אך אינני יודע אם יש מספיק זמן. ערכנו בפורום מספר מחקרים, ואנו יודעים, על-פי נתוני משרד הבריאות ועל-פי הנתונים שלנו, שנשים שמנות הרבה יותר בישראל ובעולם. אנו גם יודעים, שאחוז הסכרת בנשים גבוה בגילאים מסויימים. ראינו במחקרים שלנו, שנשים שהן בריאות לחץ הדם שלהם פחות גבוה מגברים, וכשהן חולות כל גורמי הסיכון שלהן הם הרבה יותר גרועים. כלומר, ה- PRIMARY PREVENTION, המניעה הראשונית, של מחלות אצל נשים איננה טובה. איננו הראשונים שאיתרנו זאת. הנתונים שלנו זהים לאלה של ארצות-הברית באחוזים ובשכיחויות, ושם הם יזמו, בהתאחדות של כל הגורמים המשמעותיים ביותר במערכת הבריאות האמריקאית, תכנית אחת למניעת סכרת אצל נשים. הבעיה של סכרת כמייצג היא שאם סכרתית בגיל הפוריות יכולה "להוריש", וזה לא ממש גנטית, ויכולה לפגוע בבתה כך שגם היא תהיה אם סכרתית. ואז, נכנסים לאיזה שהוא מעגל פתאים שבו אנו מייצרים כל הזמן נשים חולות. אם אנו לא נקטע את הסכרת אצל האם בגיל הפריון, נשלם על כך בדורות הבאים. לכן, לדעתי, הדיון צריך להתמקד גם בשאלה כיצד אנו מגיעים לאיזון הטוב ביותר של גורמי הסיכון במניעה הראשונית, ואז אולי נצטרך לדבר הרבה פחות על המניעה השניונית ועל התקפי הלב. גם האמריקאים מבינים זאת, והם יסדו תכנית לאומית אחת שבאה לאגד את כל הכוחות שמטפלים ברפואה ובגורמי סיכון.

עכשיו, אנו יותר מדי עמוק בעניין, ואני רוצה להמשיך.

המסקנה מכל העניין היא: לא רק שנשים מגיעות מאוחר, אלא הן חושבות שהן בריאות. יש להן איזה שהוא MISCONCEPTION שהן יותר בריאות בגלל שהאסטרוגן מגן עליהן. ה- MISCONCEPTION הזה גורם להן לא לבצע בדיקות דם, לא לבדוק את לחץ הדם שלהן ואולי לא לשים למשקלן - וזה לא נכון. הנשים חולות כמו כולם.

אני חושבת שזה קצת מוגזם. חלק לא יודעים מה זה אסטרוגן.

רציתי לחדד את ההבדלים בין המצגת שנתתי לבין זו של פרופסור גוטליב. פרופסור גוטליב נתן מידע רק על חולים שמגיעים לטיפול נמרץ במשך כל השנים, ואין שם אף חולה שלא הגיע לטיפול נמרץ. בין החולים שמגיעים לטיפול נמרץ ההבדל כולו מוסבר ע"י גיל, ובחולים האלה, כפי שראיתם, לגברים ולנשים יש כמעט את אותה פרזנטציה. הנקודה היא, ששליש לא מגיע לשם, ושם התמותה. זה פספוס. כיון שנעשה סקר יחיד שנתן את התמונה הזאת, למעשה, המסקנה היא שאסור להציג את מדינת ישראל כפי שהיא משתקפת מטיפול נמרץ, כי 30% אינם שם ואלה המקרים הכי הקשים וגם המורכבים יותר ואנשים פשוט לא שם. לכן, לדעתי, חייבים להיות סקרים שמביאים את כל החולים. כשמסתכלים על החולים שמגיעים לטיפול נמרץ, צריכים לראות זאת בצורה שונה והגיל כבר לא מסביר הכל ויש עוד דברים שנכנסים ומשנים את התמונה. כפי שאת ציינת, הטיפוסיוּת מתחילה לשחק תפקיד, דהיינו המודעות במיון והמוכנוּת לקבל טיפול צריכה להשתנות, וזה הבדל אחד עקרוני. דרך אגב, מה שפרופסור בכר רצה שזה ההבדל בהגעה ובפרזנטציה, במצגת שלכם זה לא המקרה.

זה במצגת שלך.

במצגת שלי בודאי שהפרזנטציה חשובה, והצגתי זאת באמצעות TYPICAL. בנוסף, אצלכם לא לקחתם את תפקוד האנשים. בזאת סיימתי את דבריי. תפקוד הוא דבר חשוב.

בדיון המלומד אנו צריכים להסיק מסקנות שימושיות.

המסקנה שלי היא לא להתבלבל מזה שכל החולים הם בטיפול נמרץ. אתם מקבלים תמונה לא נכונה על המצב. שליש לא בפנים, ושם הבעיה מונחת.

ברצוני להציג בקצרה את המסקנות, כי השאלה שלךְ חשובה מאד: מה צריך לעשות תכל'ס כדי לשנות? מתייחסים באופן שווה לגברים ולנשים, אבל עובדה היא שיש יותר תמותה אצל נשים.

זה ברור כשמש, שמתייחסים בצורה שווה אבל התוצאות הן שונות.

אגיד מה, לדעתי, אפשר היום לעשות.

העדפה מתקנת.

זה בדיוק מה שרשמתי. ראשית, צריכים לשכנע את הנשים שיש להפנים שהתקף-לב קיים גם אצל נשים.

שנית, חינוך רפואי - הרופאים צריכים לקבל חינוך כזה, שהפרזנטציה של האשה שונה. צריך לא לחשוב שאם היא באה שלוש פעמים עם כאבי חזה היא היסטרית. יש לה כאבים בחזה, ויש להתייחס אליה.

שלישית, אם יש טיפול שווה שלא נותן את אותן התוצאות, סימן שזה לא טוב וצריך להיות טיפול יותר אגרסיבי ומפלה לטובה לנשים כי הן בסיכון יותר גדול.

בכל זאת, נשים את הדברים בפרופורציה. בישראל יש 25 אלף התקפי-לב בשנה, ומהם 5,000 נשים ו-20 אלף גברים. 150 אלף אנשים באים מדי שנה לחדרי המיון עם כאבי חזה: 50 אלף מתאשפזים, והיתר הולכים הביתה. יש קבוצה גדולה מאד שאין להם מזל להגיע לבית-החולים, כי הם מתים בבית או בדרך.

ראשית, נשים, דְעו שיש גם מחלה כזאת של התקפי-לב, וזה לא רק אצל גברים. שנית, חינוך הרופאים להתייחס קצת בהסתכלות שונה ולהאמין לנשים שזה יכול לקרות. שלישית, לתת העדפה בטיפול יותר אגרסיבי.

פרופסור בכר, האם יש הסברה מניעתית לנשים בנושא זה?

אני דוקטור מדי מוריאל, קרדיולוגית, ואני יושבת-ראש הוועדה למחלות לב בנשים במסגרת המועצה הלאומית לבריאות האשה ואני גם יושבת במועצה הלאומית לקרדיולוגיה על תקן של נציגה של המועצה הלאומית לבריאות האשה. אנו, הוועדה, שכללה מספר מומחים כולל פרופסור בכר, הגשנו ביוני 2002 המלצות לשר הבריאות בנושא מניעה וקידום של מודעות למחלות לב בקרב נשים. הרעיון היה לקדם, כדבר ראשון, מניעת מחלות לב. המחשבה היתה, שקודם כל יש למנוע את המחלה.

האם היו תשובות? אנו מתנהלים כאן בכנסת בקצב אחר - קצב של תשובות ומסקנות.

מהי ההצעה הכי טובה שלכם למנוע זאת?

התכנית ליישם זאת באמת בעייתית. קודם כל, נכתבו המלצות לְמה אנו, בעצם, צריכים ליחל מבחינת מניעת סכרת, לחץ דם, היפראפידמיה וכן הלאה.

בילדים ובתינוקות.

בשלב הזה, בבוגרים.

בעיקר בילדים ובתינוקות.

במסגרת המועצה הלאומי לקרדיולוגיה, היתה שוב ועדה שדנה במניעת מחלות לב בראשות פרופסור צבעוני, והמלצות הוגשו לשר הבריאות ממש לפני כחודש. איך ליישם את נושא המניעה ברמה הלאומית זה דבר שצריך להשקיע בו הרבה מחשבה והרבה משאבים, וזה רק בתחילת הדרך. מניעה היא זהה לנשים ולגברים, למרות שיש יותר סכרת ויתר לחץ דם בנשים. לגבי מניעת גורמי הסיכון, התכנית צריכה להיות אחידה לנשים ולגברים, ואולי לפנות בלשון יותר ספציפית לנשים.

האם יש חוברת כתובה?

יש חוברת כתובה גם מטעם ההסתדרות הרפואית. יש חוברת שלמה ומפורטת מה צריך לעשות במניעה.

אני מבקשת לשלוח אותה לוועדה.

יש לי אותה פה, ואבקש שישלחו לכם אותה. אלה הדברים לגבי מניעה.

בנוסף, היתה אז, ביוני 2002, המלצה לפנות לארבעת דיקאני בתי-הספר לרפואה לקדם את נושא מניעת מחלות בכלל ומניעת מחלות לב בפרט בקרב נשים ובקרב גברים.

נושא TEACHING, קידום נושא מניעת מחלות ומניעת מחלות לב בפרט, לא קודם ע"י משרד הבריאות, אבל הוא קודם ע"י תכנית קליבלנד. זו קהילה יהודית שלקחה על עצמה לקדם נושא בריאות נשים, והם יצרו תכניות לימוד שאמורות להיות מוצגות לבתי-הספר לרפואה.

כשתקבלו תשובה משר הבריאות, תגיעו אלינו.

למיטב ידיעתי, משרד הבריאות לא פנה לבתי-הספר לרפואה לקדם את הנושא.

אם אפשר, ברצוני לתת רשות דיבור לאחרים.

אני דוקטור שי פינטוב מנציבות הדורות הבאים בכנסת. אמשיך את דברי דוקטור דיקר בנושא מקורות המניעה ובעיית משרד הבריאות בנושא הזה. לצערנו, משרד הבריאות מקציב פחות מ-1% לכל מה שנקרא בריאות במדינת ישראל, וכל מה שהוא מקציב זה לרפואה. גם האנשים שמביאים אלינו מתעסקים בעיקר בתוצאות של אי-עיסוק בבריאות. לדעתי, גם הוועדה הזאת צריכה להתחיל לקרוא למערכת משרד הבריאות להשקיע יותר מאמץ במה שנקרא: בריאות. הזכיר זאת דוקטור דיקר. אומנם הוא הלך קצת עמוק מבחינת ההבנה, אבל, רבותי, יש לנו העברה בין-דורית. העברה בין-דורית של מחלות היא אחד הדברים הקשים לעתיד האוכלוסיה במדינת ישראל, אם אנו מדברים על העברת דיוקסינים או על העברת מחלות שיש ENHANCEMENT של מחלות גנטיות ע"י הסביבה, והסביבה היא גם הסביבה שבה גדל העובר. קשה לתפוס זאת, אך המחקרים מראים זאת. אני מומחה ברפואת ילדים. לכן, אני מבקש להעלות את הנושא הזה כאן בוועדה כהתייחסות עתידית לדבר.

אינני יושבת ראש הוועדה ואינני יכולה להחליט. נדמה לי, שכדאי אולי לקיים דיון נפרד בנושא העברה בין-דורית.

נשמח לעשות זאת.

אני פרופסור גרין ממשרד הבריאות. הבעיה המרכזית היא בעיית המניעה. ישראל אלופה בהשמנה אצל נשים וביתר לחץ דם וסכרת, שאלה דברים שהולכים ביחד פחות או יותר. התשובה לזה, כמובן, היא תזונה נבונה ופעילות גופנית, ואין קסם או משהו אחר. אם אתה מחפש פתרון אחר, זה מה שצריך. כמו שנאמר, זה צריך להיות מגיל אפס. אם לא נתחיל עם זה או לא נמשיך עם זה, לא נשיג שום דבר במניעה. אין ספק שבשלב מאוחר יותר גילוי מוקדם יותר של יתר לחץ דם וטיפול נכון וכן טיפול בסכרת מונע או מעכב לפחות את התקף הלב שיבוא.

יש עוד אוכלוסיה חשובה מאד - אוכלוסיית הנשים הערביות, שהן בסיכון גבוה מאד. השמנה וסכרת אצלן הן מגיפה בעייתית ביותר, והתמותה ממחלות לב אצלן היא הכי גבוהה בכל האוכלוסיה.

זה גם בשכבות סוציואקונומיות הנמוכות בישראל - נכון?

שם זה יותר מאשר אצל הנשים היהודיות. אין לנו כאן נתונים מהסקרים, ולפי זה אני מניח ומנחש שגם ההגעה לטיפול יכול להיות שם שלילי. אני חושב, שאנו צריכים לתת את הדעת על כך.

לדעתי, זו הערה חשובה מאד. בנוסף, לא שמעתי זאת בין קירות הוועדה שלנו, ובשבילי זה חידוש שהוא חשוב מאד.

אנו מסיימים את הדיון, ויחד עם היושבת-ראש נחליט על המסקנות כי בכמה דברים אני גם צריכה להתייעץ. נדמה לי שאנו צריכים להסיק מסקנות. אנו יכולים להמליץ. איננו יכולים לשנות את מדיניות האשפוז.

לא, אבל יש המלצות שהכנסת יכולה לקדם.

אני דוקטור רחל מרום-קליבנסקי, ואני נציגה של איגוד הקרדיולוגים, נציגה של הוועדה למניעת מחלות לב ויושבת-ראש החוג לשיקום במסגרת האיגוד לקרדיולוגיה. לא אחזור על דברים שנאמרו, אבל, כפי שראיתם, האיגוד הקרדיולוגי עשה דרך ארוכה מאד בהפחתת התחלואה והתמותה כפי שהוצגו הנתונים.

נקודה חשובה, שדוקטור דיקר העלה, היא: המניעה הראשונית, מניעת מחלות לב. זה הדגש שהאיגוד הקרדיולוגי הולך לתת עליו את הדעת בשנים הבאות.

כפי שראיתם באחת השקופיות של פרופסור גוטליב, יש להתחיל זאת בגיל צעיר. את שאלת מה אנו יכולים לעשות, ואחד הדברים היישומיים שהתחלנו בהם הוא להעביר דרך בתי-הספר את המודעוּת. כלומר, להתחיל במודעות למניעת מחלות לב כבר בבתי-הספר.

בגנים.

יכול להיות.

סליחה על החוצפה שלי. לגבי היכולת לשנות ילד OBESE בגיל המתבגר, 75% מהילדים יעברו להיות OBAS. אם אנו נתחיל לשנות את המודעוּת ברמת הגן, יש לנו סיכוי להשפיע ולשנות.

נהיה מציאותיים.

אתה צודק, ואני אומרת מה שאנו עושים כרגע. יצרנו, האיגוד הקרדיולוגי, קשר עם משרד החינוך, ויש לנו ועדה, ואנו מלמדים מורים שיעבירו לתלמידים. כלומר, מלבד כל מה שאנו דיברנו עליו בקרדיולוגיה, אנו זקוקים להעלאת המודעוּת. המודעוּת הזאת תעלה דרך בתי-ספר ודרך הציבורים האחרים שאליהם אנו צריכים להגיע. כרגע, התכנית היא לעשות את זה.

בנוסף, על מנת להעלות את המודעות חשבנו על הקהל הרחב ולא רק על בתי-הספר. אחד הדברים שעשינו, האיגוד הקרדיולוגי, בשנה שעברה הוא צעדה בזמן הכנס השנתי, ואנו הולכים לעשות זאת שוב ב-15 במאי בחסות הנשיא. זה חלק מהתכנית להעלות את מודעות למניעה בקרב הציבור הרחב.

כל המידע שהובא לפה מבוסס על סקרים שנעשו ע"י האיגוד הקרדיולוגי, המרכז לבקרת מחלות והעמותה למניעת התקפי-לב. זהו משולש חשוב מאד. מדובר באיגוד הקרדיולוגי, קרי הר"י, כי יש גם את האיגוד לרפואה פנימית שמדי פעם מצטרף לאיגוד הקרדיולוגי.

מה שחסר במדינת ישראל זה לא סקרים, שאותם יש, אלא רישום רציף, כלומר REGISTER של כל חולי הלב עם התקפי-לב, כמו שיש רישום סרטן. יש רישום סרטן שנעשה כל הזמן. לומדים מזה, וזה יתן לנו את התשתית גם למניעה. עלינו לשאוף לכך שהכנסת תשכנע את הגורמים המתאימים שכמו שיש רישום לסרטן יהיה גם רישום להתקפי-לב בישראל.

אני מסכים עם כל מלה שאמר פרופסור בכר בנושא הזה.

האם קיימת אפליה? אני חושב שאין אפליה בטיפול. צריך להגיע למקום הנכון.

נושא המניעה הוא נושא חשוב מאד, ואני שמח שהאיגוד הקרדיולוגי חרת זאת כדגל ביובל ה-50 שלו ויתן על זה דגש עם כל הדיסציפלינות האחרות.

אני שמח שהקרדיולוגים הצטרפו, ויש עוד פורומים שעוסקים במניעה וכמה שיותר יותר טוב. האחרונים שהצטרפו הם הקרדיולוגים, ואני מברך אותם על זה.

הוא לא אוהב אותנו.

זה בסדר. שנאת סופרים תרבה חוכמה.

שליש מהתקפי-הלב, שזה הדבר הכי החמור, מטופלים בבתי-חולים במחלקות פנימיות, וזו הבעיה. לדעתי, מקום חולי הלב עם התקפי-לב הוא בטיפול נמרץ. 80% מההתקפים שאינם התקפי-לב שוכבים במחלקות פנימיות בבתי-חולים, וזה בסדר, וכך צריך להיות, כי שם הם מקבלים את הטיפול האופטימלי מבחינת יעילות ועלות ולא בטיפול לנמרץ.

יחד עם זאת, אני מסכים עם פרופסור בכר ב-100% שצריכים העדפה מתקנת של נשים כשאנו יודעים את הפרזנטציה ואת כל מה שנאמר פה, כדי שנשים יגיעו לטיפול נמרץ כשיש להן התקף-לב. זה היה הפוקוס, וכל מה שנאמר מסביב זה מעבר לפוקוס.

הסיסמא היא: "התקף-לב - LADIES FIRST".

החוכמה היא ש- "LADIES FIRST" יהיה לפני ההתקף-לב.

היום, הישיבה היא על טיפול.

דיברנו על תפקידנו כמערכת רפואית. לדעתי, חייבים חלק גדול מהאחריות להטיל על הנשים. הנשים אחראיות על בריאותן ועל גופן, וחייבים שתהיה דאגה שלהן לבריאותן. אם זה יקרה, הן יהיו גם יותר בריאות.

לדעתי, בנושא מניעה צריכה להיות תכנית ברמה לאומית. כל קופה פועלת בנושא ברמה כזו או אחרת, וצריכה להיות תכנית לאומית למניעת מחלות לב. תיתכן תכנית חומש. שנתיים עוסקים באישור, שנתיים עוסקים בקידום נושא לחץ דם, ורק אם התכנית תהיה ברמה לאומית - אנו נשיג תוצאות.

אני מודה לכל המשתתפים. לדעתי, עשינו משהו היום. אנו נשלח את מסקנות הוועדה לכל המשתתפים.

אני נועלת את הישיבה.


הישיבה ננעלה בשעה 13:45.