כנסת פתוחה

פרוטוקולים/עבודה/8408




5
ועדת העבודה הרווחה והבריאות – 8.2.2004


פרוטוקולים/עבודה/8408
ירושלים, י"ב באייר, תשס"ד
3 במאי, 2004

הכנסת השש עשרה
מושב שני נוסח לא מתוקן

פרוטוקול מס' 117
מישיבת וועדת העבודה והרווחה והבריאות
שהתקיימה ביום א', ט"ז שבט תשס"ד, 8.2.04 בשעה 11:15

ס ד ר ה י ו ם

תקנות הרופאים (כשירויות לבצע פעולות חריגות) (תיקון), התשס"ג-2003

חברי הוועדה: היו"ר שאול יהלום
אריה אלדד
אילנה כהן

רחל רווה, מינהל הסיעוד, משרד הבריאות
רותי רוטשטיין, מינהל הסיעוד, משרד הבריאות
שולמית הן, פיזיותרפיסטית ראשית, משרד הבריאות
עו"ד יורה קרנות, סגנית יועץ משפטי, משרד הבריאות
ד"ר שושנה ריבא, אחות ראשית, משרד הבריאות
ד"ר מיכאל שניידמן, מנהל מרכז לבריאות הנפש, טירת הכרמל, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה
עו"ד טלי שטיין, מחלקת ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים
פרופ' חיים הרשקו, יו"ר הוועדה לפעולות חריגות
פרופ' איתמר רז, יו"ר מועצה לאומית לסכרת
ד"ר זאב רוטשטיין, איחוד מנהלי בתי החולים
ד"ר דניאל גבע, ההסתדרות הרפואית
עו"ד גילי שילת, המחלקה משפטית, ההסתדרות הרפואית
ד"ר זאב אהרונסון, מנהל אגף רפואה, קופת חולים מאוחדת
ד"ר שאול מרגליות, מנהל הידע הארגוני, מכבי שרותי בריאות
ניצה בלה, אחות ראשית ארצית, מכבי שרותי בריאות
ציפי שדה, אחות ראשית, שרותי בריאות כללית
עמליה שניידר, סגנית מנהלת הסיעוד בית החולים הדסה עין כרם
יהודית שריג, פיזיותרפיסטית תל השומר, מרכזת קבוצת הענין לשיקום רצפת האגן של העמותה לקידום הפיזיותרפיה

וילמה מאיר

ג'ודי וסרמן

חבר המתרגמים בע"מ



תקנות הרופאים (כשירויות לבצע פעולות חריגות) (תיקון), התשס"ג-2003

רבותי, אני מתכבד לפתוח את ישיבת וועדת
העבודה הרווחה והבריאות. הנושא שלנו תקנות הרופאים כשירויות לבצע פעולות חריגות, תיקון.

לגבי פזיוטרפיסט, או "עוזר אחר". אם לא נכניס
את הפעילויות האלה לתוך התקנות האלה, הרי שהם עושים משהו פלילי. כי עיסוק ברפואה מותר לרופא בהשאה שלו. ואז בא סעיף 59 לפקודת הרופאים ומאפשר את האצלת הסמכויות האלה בתנאים מסויימים לממלאים כשירויות מסוימות לעומדים בקטגוריות.

זאת אומרת, אנחנו מדברים עכשיו מה עושות
האחיות.

ב-2001 התקנו את התקנות והם ענו על רוב
הבעיות, אבל בינתיים דברים השתנו.

זאת אומרת, תסבירי לי, אבל אם כתוב כאן
החלטה על מתן פטידין ליולדת, עד לרגע זה אסור לאחות לתת פטידין ליולדת.

ההחלטה היתה צריכה להיות של רופא, של
המילדת. האחות שהיא גם מעין מומחיות שהיא גם מילדת הוחלט בוועדה לפעולות חריגות, שיושבים בה גם רופאים וגם אחיות, גם אחרים, שאפשר להטיל את הפעולה הזאת, את ההחלטה לפחות, מוסמכת מילדת.

מה זה פטידין?

זה מגזרת של מורפין.

זאת הזריקה שנותנים ליולדת.

משכחת כאבים. מזריקים אותה לוריד.

אחרי הלידה, לפני הלידה.

אני נציג של ארגון מנהלי בתי
חולים. זאת זריקה שהיא נגזרת של מורפין, מזריקים אותה לוריד במהלך תהליך הלידה כשליולדת יש כאבים על מנת לשכח את הכאבים. כמות התרופה הניתנת בהתאם לתלונות נמדדת על ידי המילדת, והיא מתאימה על פי הוראות קבועות ועל פי מינונים קבועים בפרוטוקול את הטיפול נגד הכאבים לחולה או ליולדת עצמה.

עוד דבר אחד, זה ניתן רק בבית חולים בינתיים.
תהיינה לנו הוראות אחרות,

רק את המילה "בינתיים" תמחקי.

אז מי הרופאה של משרד הבריאות, מי מיצגת את
המקצועיות הרפואית במשרד הבריאות.

לאיזו שאלה,

הגב' רופאה, כן.

לא, אני לא רופאה, אני אחות ראשית ארצית.

מי הרופא.

לצורך זה מותר לי אולי להתנדב. שמי חיים
הרשקו, אני יו"ר הוועדה.

תציג את עצמך ואת המקצוע.

פרופ' חיים הרשקו מנהל מחלקה פנימית,
בבית החולים שערי צדק.

זאת אומרת, הייתה וועדה,

כן.

שהוועדה הזאת, אדוני עמד בראשה. ועדה זאת
החליטה על הדברים האלה. מי היה בוועדה, חוץ מאדוני.

יש כשמונה חברים, שגם רופאים וחלקם נציגים. יש למשל, נציג סנארי שהוא גם רופא, יש אחיות, יש ראש מנהל הסיעוד. אולי מותר לי להסביר את הדינמיקה.

אבל אדוני הוא זה שצריך להציג את הדברים בצד
הרפואי, הוא מתנדב להציג. אם אדוני עמד בראש הוועדה אז הוא צריך להציג בפנינו את הדברים כל עוד שזה לא נוגע לצד המשפטי, נכון.

אני התנדבתי בגלל שלא נתבקשתי. לא עושה
טובות לענין.

לא, אני חושב שמשרד הבריאות בא לאשר את
התקנות השר, אז הוא צריך להביא לכאן את הסמכות המקצועית שהיא תסביר לנו, לא את הסעיפים המשפטיים, תסביר לנו מה היה קודם, מה היה אחר כך, מדוע כן, מדוע לא, מבחינה רפואית טוב, רע, סכנות לא סכנות. אז אם אני מוכן לבקש מאדוני אבל נראה לי שאדוני כראש הוועדה זה הכי מתאים. אמת, או אני טועה. אז יסביר לי את הנושא הזה מה היה קודם ומה עכשיו ומה הסכנות. זאת אומרת מה בכלל, למה עד היום היא לא נתנה פטידין.

מה שקורה, לגבי פטידין וכל נושא אחר, שישנה
התפתחות בשטח בנושא המילדות או הפסיכיאטריה, יש לנו מספר סעיפים שבהם אחיות עוברות התמחות במקצועות מיוחדים. בנוסף לזה שהם אחיות מוסמכות. אחות יכולה ללמוד טיפול בסכרת, שהם קורסים מוכרים פורמליים, או טיפול בחולים פסיכיאטריים, או טיפול נמרץ, ובשלב מסויים באה הפניה לא מצד האחיות, אלא מצד מנהלי בתי חולים, יש פה נציג של ארגון מנהלי בתי החולים, שהם אומרים אנחנו מבקשים הרשאה לאחיות האלה בגלל הצמיחה בהיקף העבודה והציבור של. בגלל הכשרת האחיות ונתנו להם לעשות דברים שבעבר רק רופא היה עושה. עכשיו, למרות שאני יו"ר הוועדה ומנוסה, אני לא רואה את עצמי כסמכות המקצועית לענין, בגלל שכל פניה כזאת צריך ללמוד אותה, אפילו כל חברי הוועדה ביחד לא שולטים על כל הפרטים המקצועיים, ולכן, בשלב הזה אנחנו מזמינים מומחה באותו שטח. למשל, פרופ' איתמר רז, הוזמן כשדיברנו על סכרת, הפניה לא היתה ממנו, אבל למדנו את הנושא. אחרי שאנחנו לומדים את הנושא, יש החלטת וועדה שהיא לא מחייבת אף אחד, והיא המלצה למנכ"ל משרד הבריאות שהוועדה יכולה להמליץ לו לאשר, היו פניות שאנחנו, זה לא נראה לנו, שצריך להעביר את זה מרופאים לאחיות, או שאנחנו ממליצים, מנמקים, וזה ואז, עד עכשיו בסמכות העליונה היתה מנכ"ל משרד הבריאות שהיה מחליט כן לקבל את ההמלצה שלנו או לא לקבל. אז לכן, אני רואה את עצמי, אני יכול להסביר לך איך אנחנו עובדים, אני לא הסמכות העליונה לפטידין.

לנושא הפטידין שסקרן אותך.

הוא סקרן אותי כי הוא הנושא הראשון. אני אשאל
את אותה שאלה לגבי כל אחד מהסעיפים.

שאלת אותי למה קורה, למה נזכרתם עכשיו. בגלל
שאחיות נתנו גם פטידין קודם, אבל לפי פקודה של רופא. הרופא היה צריך לבוא, והיה צריך להגיד את תתני לחולה הזאת 50 מ"ג או איזה מינון אחר, בגלל שאני החלטתי ככה, ואז האחות בעצם מבצעת, על זה לא צריך וועדת חריגים. החידוש הוא שאחיות שלמדו את הנושא והם מומחיות.

זה בדיוק המפגש עם האנרציה. ישבנו בשנה שעברה פה, בוועדת העבודה והרווחה, ואז הוחלט שבמקום שכל פעם לבוא ולהגיד, ואני זאת הייתי שאמרתי שלא יכול להיות שכל פעם חרגי הולך על שניים, כלומר, אם מחליטים שלהעביר את זה לאחיות זה לא משנה, ההחלטה היא שונה בעדה, וזה נלמד, אז לא צריך על אותה פעולה לבוא כל פעם ולבקש אישור מחדש. מה שהיה קורה של פרק זמן מסוים היו צריכים לבקש שוב כאילו הרשאה לעשות את זה. אז פה הענין של מה שהוחלט פעם שעברה, שברגע שהוחלט בוועדה הזאת שאת הפעולה הזאת אחיות יעשו, והם ילמדו אותה כמובן שלא כל אחת, כלומר ההדרכה והכל או שזה נלמד בבית ספר לאחיות לפי שהפעולה הזאת תעבור, אז מעבירים את זה בתקנות ולא צריך לבוא על אותה פעולה למשל בשנה הבאה לא תשאל עוד פעם, לדוגמה, למה פטידין, כי זה הוחלט כבר בוועדה. וזה הפלוס שזה היה בזה.

אני רוצה לומר, אם אני מבין אותך נכון, אתה
אומר שהמקצוע שנקרא מיילדת, היום נוסף לו עוד תחום התמחות למילדת שלא היה לפני עשר שנים, ובתחום ההתמחות הזאת מלמדים מה זה פטידין, וכמה פטידין לתת וכמה מותר, והיא היום יודעת לא פחות טוב מרופא. מאחר וזה כך וזוהי התפתחות, האם אני יכול לבוא ולומר שכל המילדות במדינת ישראל עברו את תחום ההשתלמות הזאת?

לא, אולי האחיות כאן יותר מבינות.

אז איך אנחנו בתקנות מבדילים בין מיילדת
שעברה את ההתמחות, לבין מיילדת שלא עברה את ההתמחות.

מדובר כאן על תיקון, במקרה הזה לתוספת השניה
לתקנות, התוספת השניה לתקנות מתייחסת לאחות מוסמכת שהיא רשאית לבצע פעולות חריגות בתנאי שהיא למדה את הפעולה החריגה בהשתלמות מוכרת וכו'. יש תוספת שלישית, שמדובר שם על פעולות שהיא למדה בבית הספר לאחיות, זאת אומרת, יש הרשאות שונות לגבי אנשים שונים.

זאת אומרת אם אני קורא כאן מיילדת, זאת לא
כל מיילדת.

לא, זאת מיילדת,

אלא מיילדת שכאן,

מיילדת שלמדה את הפעולה החריגה בהשתלמות
מוכרת.

עצם המושג פעולה חריגה, נראה שלא כולם יכולות
לעשות את זה, וחלק מהתנאים המאד חשובים זאת גם הרשאה אישית שמקבלת אותה מיילדת על ידי רופא שאחראי על היחידה. פעולה חריגה היא לא גורפת. היא מראש צריכה להיות לאחות הכשרה. אבל גם כשיש לה הכשרה, זה עדיין לא מספיק. היא צריכה לקבל אישור שחתום על ידי שניים, על ידי מנהל בית החולים ועל ידי מנהל היחידה המקומית. במילים אחרות, אם מנהל היחידה מסיבות שלו מחליט לא לאשר פעולה חריגה, זאת זכותו המלאה. זה לא משהו שגורף.

זה לאחות ספציפית.

כן.

אני מבין ככה, יש כאן רופאים. נכון, שאינם ד"ר
גבע נמצא כאן, ונניח מנהלי בית חולים ד"ר רוטשטיין אתה גם רופא, נכון. האם יש למישהו התנגדות לסעיף הזה? לפטידין.

צריך גם לקבוע שההחלטה הזאת תעשה אך ורק
בבית חולים, כדי לא לגלוש למצבים שאפילו אחות תהיה מורשת לעשות את זה, שתעשה את זה בבתים פרטיים בליידות מחוץ לבתי חולים. בבית חולים זה עדיין מבטיח שרופא יהיה. בהחלטה הזאת יש משום חידוש כי זה פעם ראשונה שאני נתקל בזה שאחות קובעת טיפול, זאת אומרת, בעצם רושמת מרשם, נותנת הוראה לטיפול בתרופה. על חלק מהדברים אני מברך, רק צריך ללכת פה בזהירות מרובה ולכן אני מבקש כאן להכניס את המילה בבית חולים.

פרופ' הרשקו האם זאת היתה כוונתכם, בבית
חולים? או גם אם האחות.

פטידין זה בבית חולים. אין במדינת ישראל
במסגרת מוסדרת ללידות בבית.

אין מסגרת מוסדרת אבל זה יכול בבית להקרות.
אז אתה אומר רק בבית חולים.

בתוספת הרביעית יש פעולות שהמנהל רשאי לאשר לאחות מוסמכת ובלבד שזה מתקיים בבית חולים, בתנאים נוספים, כלומר, עד כמה שאני מבינה רק הפעולות המפורטות בתוספת הרביעית הם מוגדרות בבית חולים בלבד. מה שלא בתוספת הרביעית יכול, אולי, להתקיים בנסיבות או ההרשאה להיות במקום אחר.

בבית חולים או במרפאה. בבית החולה זה סיפור
אחר, עם תקנה מיוחדת. במרפאה יכול להיות, ואולי כן צריך להגיד במפורש.

אומר ד"ר אהרונסון נציג קופת חולים מאוחדת,
שאם מחר פתאום אשה צריכה ללדת והיא ראתה כתוב מאוחדת הכי ברחוב זה וזה, קפצה למרפאה ובדיוק רק המיילדת יש שם, אז הוא אומר - לא, אני לא מרשה לה לתת את החומר הזה, הפטידין.

זאת תרופה שמדכאת נשימה, אם לא עושים את
זה בבית חולים,

לכן מבררים את זאת.

נציין שזה רק בבית חולים.

אז אנחנו צריכים להעביר את זה לתוספת
הרביעית. או להעביר או לציין.

התוספת הרביעית היא מאד מיוחדת, זה פעולות
שאחות עוזרת לרופא כמו שרופא בגסטרו, היא חותכת את הפוליפ, או משהו אחר. זה לגמרי סיפור אחר.

זה לא שייך לרביעית?

ההיא כותבת כאן היא ליד המיילדת ורק בבית
חולים, המקום לצייד,

אז היא עושה,

איך שהוא, אני עוד לא יודעת איך הניסוח, אבל זה
מה שיש. זה יהיה רק בבית חולים.

עוד הערות.

אדוני, התוספת של הפטידין זה במקום המופיע
בפרט 1, זאת אומרת, מה שמופיע בפרט 1 כנראה נמחק, אם אני מבינה נכון. או שזה בתוספת למה,

מה כתוב פה בפרט 1.

בפרט 1 יש שני דברים, יש הוצאת קו עורקי
ושאיבת דם מקו עורקי פתוח, האם אני מבינה נכון שזה בטל? אם לא צריך לתקן את הנוסח.

הוחלט, בהמלצת הוועדה המיעצת שהיא חלק
מהתקנות, היא וועדת הפטורים, הוחלט שהפעולות האלה הופכות גם פעולות סיעוד. זאת אומרת, הוצאת קו עורקי ושאיבת דם מקו עורקי פתוח הם גם היום פעולה של סיעוד של אחות מוסמכת, ולכן היא כבר לא צריכה פה את ההסמכה, לכן זה הוצא.

איפה זה נקבע שזה פעולת סיעוד.

בחוק, בתקנות, אין לי בתקנות פרוט פעולות. אבל
מדי פעם המנכ"ל מוציא חוזר לפעולה, שהפעולה X, נראית לו גם פעולה של עיסוק ברפואה בהסכמת הר"י תמיד.

מעיר פרופ' אלדד שתיכף נמצא את זה.

לכו לתוספת השלישית, מוסיפים.

רציתי לומר לגבי המיילדת, היא מעמד בפני עצמו
ויש לה פקודה שמגדירה את פעולת המיילדת. בפקודת המיילדות אין הבחנה בין מיילדת של בית חולים לבין מיילדת אחרת. אני חושבת שכדאי לשקול שוב האם אנחנו מגבילים את המיילדת לבית החולים בלבד, משום שיש היום ליידות בית במדינת ישראל, והם כן הסדרו.

אבל אנחנו לא רוצים שיתנו שם פטידין.

אז השאלה היא אם אתה נותן לה אלטרנטיבה.
שהיא בבית, בעצם אתה אומר בבית חולים כשבלאו הכי כולם נמצאים ויש את הכל אז היא יכולה גם לתת פטידין, ובבית כשהיא לבד והיולדת במצב מאד קשה,

על אחת כמה וכמה, כי אם אני אצדיק דיכוי
נשימתי עם הפטידין, והיא לבד, שם אני בדיוק בגלל הסיבה הזאת אנחנו משתדלים למנוע לידות בבית.

אז המשמעות היא שצריך לפרוטוקול שלי בבית
לתת אלטרנטיבה.

תחשבו על אלטרנטיבה. יש פה וועדה תתנו
לוועדה. ד"ר שושנה ריבא אם את חושבת, הרי הוועדה, או שהיא ממשיכה או שתהיה וועדה אחרת, אפשר למצוא אבל כרגע מה שהוסבר כאן שאנחנו על דעת כולם שצריך להיות המצב ההתערבות הזאת, זאת התערבות מסוכנת שצריך להיות במקרה חרום מצב של התערבות והצלה אם נשימה אם משהו אחר, ולא כאן יש בקשה של כל הרופאים.

אני רק רוצה להעיר, עו"ד קרנות, שמעירים שפרופ' אלדד מצא בעמוד בתיקון התוספת השלישית, בעמוד 2, יש 2 (7) שאיבת דם מקו עורקי פתוח, הוצאת קו עורקי פתוח מה שאת אמרת שזה בכלל בתקנות.

בכלל מיילדות.

נכנס במקום סעיף 1,בכלל,

זה היה בסעיף אונקולוגי.

זה לא במיילדות, אלא באונקולוגית.

זה אונקולוגיה.

כל אחות מוסמכת מותר לה.

זאת אומרת שאת אומרת שכרגע אין בעיה מבחינת
סעיף 1, יש לו, אין אחות.

בתקנות מכתב משהו מעבר למה שמותר לאחיות
המוסמכות.

מה היה קורה אם בסעיף 1 היה כתוב לא נוגעים
בסעיף 1, וסעיף 3 קטן בסוגריים יהיה כתוב, החלטה למתן פטידין ליולדת, מה רע שישאר לה הקו העורקי ושאיבת דם מקו עורקי פתוח.

זה יש לה את זה לא משנה מי מיילד. בתוקף.

במדינת ישראל כל המיילדות הן אחיות מוסמכות.

זה לא קשור. פה מערבבים שני דברים שהם שונים
לגמרי.

לא, עד היום זה היה כתוב.

זה לא חשוב מי מיילדת, מותר לה. לא שאני באה
ואומרת שמחר כל האחיות יקחו, כי מחר אני רואה מבחינת טכנית מעבירים את זה לאחיות, כי לי יש את הטענות שלי, אבל אם מותר לה לעשות את זה. כי אני מכירה גם את הרופאים שלא איכפת להם, אבל מחר פתאום.

האחיות מעונינות שיהיה להם יותר תפקידים.

יש פעולות שאני גם יכולה להגיד לך שיכולים
להעביר לאחיות כי מבחינה טכנית זה לא נוח לרופאים לעשות, אבל אז יש יותר עבודה לאחיות. אבל מצד שני אנחנו גם לא רוצים שהמקצוע, מבחינה זאת לא הייתי נותנת.

אישרנו פה אחד, את הפטידין.

אני רק רוצה לשאול איך (לשם המשחה פולידין) לא מתבלבלים ביניהם.

אני צריך להגיד לכם איך לא מתבלבלים בשערי
צדק יש כתבנים ערבים בשבת כי אסור לרופאים. תפס אותי פעם הרב כותב את הסיכום ואת השחרור ביום שישי, אמר לי, למה את עושה את זה? נשרפו לי הפיוזים כי שעתיים קודם שחררו משם חולה שאני שחררתי אותו עם 2 גר' פנבריטין, ושחררו אותו עם 2 גר' פראפיון. אז איך לא מתבלבלים? אז אפשר כן להתבלבל אבל אין חסינות.

2, זה תיקון טכני. במקור היה כתוב באותה
תוספת, בסעיף 2 טיפול נמרץ משולב, וזה 3 טיפול נמרץ בפג ובילוד. בשאר הסעיפים יותר מאוחר כתוב תמיד תיעוד בטיפול זה וזה. אנחנו מוסיפים את המילה סיעוד לפני טיפול, למען האחידות. אין לזה משמעות.

אישרנו את סעיף 2ב.

מה שאני צריכה להגיד שבתקנות המקוריות סעיף
4 היה סיעוד אונקולוגי, ובפרק הזה היה כך, הוצאת קו עורקי, 2 - שאיבת דם מקו עורקי פתוח, 3- הזרקה בדחף של תרופות לוריד, 4 - הזרקה בדחף של תרופות לצנתר בוריד מרכזי ומערכות חלופיות לוריד, 5 - שאיבת דם לסוג והצלבה, הזמנת דם ומוצריו. כל הסעיפים האלה הוחלט שהם יהיו גם עיסוקים בסיעוד ולכן כל סעיף 4 של האונקולוגיה הוצא. הוצא כי זה גם סיעוד. זה סעיף 4 לצורך הנוחיות, עכשיו סעיף 4 החדש הוא סיעוד בפסיכיאטריה, אעביר לד"ר שניידמן.

מנהל בית החולים טירת הכרמל, ואיגוד
הפסיכיאטרים.

אדוני היה חבר בוועדת הרשקו.

לא.

פרופ' הרשקו מעוניין להסביר לנו את הענין הזה
של הסיעוד הפסיכאטרי. אני אבקש קודם את הקו המרכזי. הקו המרכזי זאת הוועדה. הוועדה מסבירה אחר כך יש הערות.

אולי נקרא ביחד לפי סעיפים ואני אסביר. ההבדל
בינינו שאתה מבין מה שאתה קורא ואני לא.

החלטה על עצירה או הפחתה של מתן תרופות נירוקלטיות, הרבה חרדה מהסבר מצב, מצב רוח ונוגדי דכאון, של מי החלטה על הוספת מנה חד פעמית של תרופות, אנטי פרקינסוניות, פרקינסון זה הרעידות בידיים, 3 - החלטה על מתן חד פעמי של תרופות נוגדות חרדה, ו-4 - החלטה לביצוע בדיקות מעבדה קשורות לטיפול תרופתי כרוני. למה צריך את זה בכלל, כאן האחות משמשת כזרוע, כאקסטנשן, של מה שרופא עושה בדרך כלל, כאשר היא יכולה בעצם כל הפעולות האלה הם עזרה ראשונה. חולה כבר הרופא החליט לתת לו תרופה מסוימת, עכשיו צריך לשנות את המינון, או החולה בחרדה וצריך להרגיע עד שיגיע המומחה וכו'. בעצם זה לא שונה בעיקרון ממה שעשינו קודם עם הפטידין.

ההיפך, זה הרבה יותר חמור. פטידין אתה אומר,
יולדת כואב לה. לאחות יש שיקול דעת, מותר לה לתת 50 מ"ג פטידין. פה אתה אומר, למרות שהיא לא קיבלה תרופה מרופא, פה אתה אומר תעשי משהו הפוך מהפקודה של הרופא, כי הרופא קבע לתת X מ"ג של תרופה נירולקטית, האחות רואה שהחולה שקוע שהתרופה עושה לו רע, והיא אומרת - עכשיו אני עושה הפוך ממה שציווה אותי הרופא.

עדיין בלי סדר של עזרה ראשונה.

נכון, אבל יש לזה משמעות.

אני עדיין רוצה לשאול, לחזור רגע אחורה, תוך כדי
הויכוח, חבר הכנסת אלדד אמר משהו, שאתה נתת כאן את הענין הזה פטידין, אתה לא מגזים בכמות מקסימאלית, זאת אומרת, למעשה, אני לא יודע כמה נותנים, נניח 50 מ"ג, מה זה 50 מ"ג במזרק, 1 c.c., עכשיו באה אחות, איך האחות יודעת שאסור לה, שאתה בתקנות אישרת לה המקסימום שהיא נותנת זה כמות 50, תגיד 100 אני לא מבין בזה, אבל היא יכולה גם לתת 500.

לא, היא עברה בחינה.

לא, היא עברה בחינה והיא מכירה את הכללים
כמה נותנים. וכאן אותו דבר. עכשיו ניקח נגיד את הסעיף הראשון, החלטה על עצירה או הפחתה של מתן תרופה. היא רואה שלחולה, והיא למדה איך התרופה עובדת, לחולה יש תופעות לווי קשות, היא עוצרת את זה. היא למדה.

אני רוצה להבהיר כאן, שפה מדובר בהרבה יותר
חמור ממה שאמרנו על הפטידין.

לאו דווקא.

כי על הפטידין היא נתנה על דעת עצמה כדי לטפל בכאבים, פה בניגוד לפקודת רופא יש לזה משמעו אחרת. אני לא מתנגד, אני רק אומר שצריך להבהיר את המשמעות.

לא בניגוד, היא עושה מודיפיקציה, אומרת הרופא
חשב ככה, אם הוא היה פה הוא בעצמו היה רואה שהוא הגזים במינון, אני עוצרת את זה, ומחר הרופא יראה.

זאת אומרת לא נתתם לה סמכות חיובית.

גם חיובית. למשל, בסעיפים אחרים.

לא, כאן, ב-4(1). היא רוצה לתת, בא עכשיו חולה
לחדר מיון והרופא עסוק עכשיו בתאונת דרכים.

לא זה בבית בקהילה.

בבית בקהילה, אבל הרופא חולה. האם מותר לה
לתת תרופה נוירולקטית, או נוגדי חרדה.

לא, אסור לה.

אסור לה להתחיל.

אז את החיוב לא נתתם לה, נתתם לה בסעיף 1 רק
את השלילה.

גם את החיוב.

את ההפחתה. האם לא צריך פה להיות, היה רופא
נתן 100 מ"ג, היא החליטה בגלל שהיא רואה את התופעות להפסיק האם לא צריך להיות האחות תדווח לרופא שנתן את המרשם.

חלק מהעבודה.

זה ברור שזה קיים. לא צריך במקרה כזה לתת,
זאת אומרת כתוב בפרוטוקול שאם היא הפחיתה, או הקפיאה, הוראה של רופא, תוך כך וכך זמן היא צריכה להודיע לרופא. זה כתוב תוך כמה זמן.

תוך 24 שעות.

אפילו פחות.

24 שעות זה לא הרבה?

לא, זה הרציף.

אדוני היקר, אתה בא ואומר, רופא נתן מרשם, אני
לא יודע כמה זה חמור, לא חמור, אינני יודע, והאחות הפסיקה אותו, האם אנחנו לא צריכים במקרה כזה לבוא ולומר שמחייבים תוך 6 שעות לדווח לרופא, כך אני אומר בעיינים של הדיוט. זאת אומרת, אתה בא ואתה אומר כאן, רופא, אדוני פרופ' הרשקו, ראש המחלקה נתן. באה אחות והיא הפסיקה את זה מסיבות שנתנו לה והכל בסדר, היא צריכה לצלצל לרופא הביתה, אז יכול להיות שעכשיו הרופא באמצע ניתוח, אינני יודע, אז תוך 6 שעות, אבל לא תוך 24 שעות, הרי יכול להיות כאן שהנזק יהיה יותר גדול.

אתה שואל אותי, רוב התרופות האלה ניתנות פעם
אחת ביום. אז אין שום משמעות ל-6 שעות או ל-4 שעות ואני בשלב הזה שאנחנו נכנסים לפרטי פרטים בכל אופן הייתי מציע לתת את רשות הדיבור לנציג הפסיכיאטרים, הרי אנחנו לא הוועדה שמומחית לפרטי פרטים של טיפול פסיכיאטרי. אנחנו שומעים את הנימוקים, מקבלים את ההצעות, מקבלים את זה מהסמכויות הגבוהות ביותר במקצוע שלהם, ואז אנחנו כן ממליצים או לא ממליצים. הוועדה שלנו לא אמורה להיכנס לפרטים של האם זה צריך לשעתיים או שש שעות.

אני מבקש לשאול שאלה שאולי חורגת. אנחנו
מדברים על מצב שבו חולה נמצא אולי במינון יתר של תרופה נוירולקטית מסיבות שונות, למפתח תסמינים שהם מעידים על כך שהחולה נמצא במינון יתר. האם לא יתכן שאותם תסמינים הם תוצאה של מצב רפואי שונה, שהחולה במקביל מפתח מחלה אחרת, תסמונת אחרת, סובל ממשהו אחר, והאחות עכשיו תאבחן ותטפל כי תניח שמדובר במינון יתר ותתעלם לחלוטין מכך שיכול להיות שהחולה בצרה אחרת לגמרי, ובכך שאנחנו נותנים לה היום את היכולת לעשות את זה תמנע בדיקה של רופא שיש לו זוית ראיה קצת שונה.

אולי תשובה, מתוך הפרוטוקול. הפרוטוקול
הספציפי לנושא. אחות תדווח לרופא בפרק הזמן הקצר ביותר, לא מוגד זמן אלא הקצר ביותר, משמעות מרגע מתן התרופה היא מחפשת את הרופא עד שהיא מוצאת אותו, ותתיעץ איתו לגבי המשך הטיפול. זה תוך הפרוטוקול. אין כאן כוונה להמשיך בטיפול, יש באמת לתת עזרה ראשונה ולמצוא רופא להמשך.

אפשר לתת כמה הבהרות.

אתה מסכים להגדרה הזאת.

כן, זה המחדל שעכשיו שהיא אמרה לחולה או
למשפחה להפסיק את הטיפול, ועכשיו היא הולכת לחפש אתו, מצאה אותו לא מצאה אותו, והיו לה צרות אחרות. יכול להיות שאנחנו פה נכנסים לאיזה שהוא בור וצריך, אני לא מכיר.

אז קודם כל צריך לקחת בחשבון כמה וכמה
הבהרות.

אדוני הוא רופא פסיכיאטר, יו"ר האירגון לשעבר.

יו"ר לשעבר, סיימתי את תפקידי לפני כמה
חודשים.

יו"ר של כל הרופאים הפסיכיאטרים.

כן, אז קודם כל האחות מקבלת הרשאה, זה לא
כל אחות, אחות מקבלת הרשאה ויש פה לדוגמה נוהל שאני הוצאתי למרכז שאני מנהל אותו, ויש ששה סייגים, שישה קריטריונים מי מקבלת הרשאה, וזה כולל לימודים, וזה כולל סיטרויזם, וזה כולל הבנת וידיעת גם לקליניקה של המצבים שאתה דיברת עליהם, וגם של התרופות. זה דבר אחד.

לא הבנתי, אדוני אומר שאדוני מנהל בית חולים
או מרפאה פסיכיאטרית.

בית חולים, מרכז לבריאות הנפש, היום זה משולב
בית חולים ומרפאות.

איפה זה,

טירת הכרמל.

עכשיו, אדוני הוציא את זה לטירת הכרמל, איפה
אנחנו מבטיחים, אדוני מרגיע אותנו עם הוראותיו, איפה אנחנו מבטיחים שבכל מקום יש כאלה הוראות.

בכל מקום האחות מקבלת הרשאה ממנהל של
אותו מקום שהיא עובדת בו, והמנהלים הם מורשים.

השאלה אם המנהל יוציא את הזהירות הזאת
שאדוני. אדוני משכנע אותנו על דברים שהוא עשה רק למקום שלו, הוא לא אומר לנו שזאת ההוראה בכל המרפאות הפסיכיאטריות.

זה לא תקנת משרד הבריאות לצורך הענין.

הנוהל כן. הסיגים. זאת הנחיה של משרד
הבריאות. משרד הבריאות מחייב כל מוסד.

אדוני מבין מה מטריד אותי.

כן, אכן לפי הנוהל של משרד הבריאות כל מנהל
מרכז או בית חולים או מרפאה יצטרך לשקול ולהוציא את ההרשאות.

אז יוצא מצב שאנחנו כאן מבזרים את הענין ויכול כאן להיווצר מצב של טעות פה ושם. הרי אנחנו לא יכולים לבוא ולהגיד שאנחנו סומכים בעיניים עצומות על כל מנהל. אם היתה וועדה במשרד הבריאות שקובעת את הנוהלים, ניחא. אבל אם אדוני מרגיע אותנו בגלל סמכותו המקצועית, שבוודאי לא בחרו יו"ר אלא מי שסמכותו המקצועית גבוהה, ניחא. אבל אדוני לא נותן לנו את הידיעה שבכל המרפאות ובתי החולים הפסיכיאטריים, יצאו שלא נכנס לגופו של דבר, עוד יצאו כאלה תקנות שנותנות בדיוק את המסווגות מי מותר ומי אסור ומה היא צריכה לעשות אחרי שהיא עשתה ואחרי כל הדברים האלה. ואז לנו יש כאן, אם היא נותנת את התרופות שהם בניגוד, וזה מה שהטריד אותנו, שזה בניגוד למרשם להוראה רפואית שנתן רופא פסיכיאטר וודאי מומחה, אז יכול להיות המומחה הגדול ביותר בעולם, אז מטריד אותנו אם גם נתנו, איך הטעות, שאולי טעות במעשי האחות, איך יש איזון עם חוות דעת של הרופא, אז אומרים לנו תוך 24 שעות.

אין פה ניגוד. תרשה לי להסביר את כל המטריה ולפני זה אני מציע כן לסמוך על המנהלים כי המנהלים אנשים רציניים.

המשמעות היא כזאת, בעצם, בתי חולים תמיד יש רופאים. יש רופאים תורנים ויש רופאים כוננים, ולכן אין שום סיבה לתת הרשאה לאחיות לפעולות אלה כאשר רופאים נוכחים במקום. לכן בפסיכיאטריה אנחנו לא מדברים על בתי החולים לא על האישפוז. אלא דווקא על הקהילה על המעקב בקהילה, כי מה שקורה היום אנחנו הוצאנו הרבה מאד חולים כרוניים לקהילה והם מקבלים מעקב מהצוות הרפואי שבראשו עומד רופא, אבל מי שהולך פיזית ורואה את החולה בביתו, אלה הם אחיות. הרופאים יכולים ללכת אבל זה יקר מידי ולא כל כך יוצרים. זה האחיות. כל ההנחיות האלה נותנות אפשרות לעזור לחולה באותו רגע שהאחות נמצאת.

כפי שאני מבין התקנות חלות גם כן על בית חולים.
אדוני אמר, עזוב בית חולים. בית חולים אני לא מקים את התקנות כי בבית חולים יש רופאים ואחות תיגש לרופא ותשאל אותו ויתן. אנחנו מדברים פה על תקנות שאינו בבית חולים והרופא לא נמצא. אבל לא כך הדבר, התקנה הזאת היא מתוקנת גם לגבי בית חולים,

אין לי התנגדות שהתקנות יחול רק על קהילה.

מדברים על מרפאה, לא על בית החולים.

אין הפרדה כזאת טואלית. יש פה מרכז לבריאות
הנפש, יש מרפאות שהם שייכות למרכז.

בית חולים או מרפאה. בית החולה יש הרשאה
מיוחדת.

לא החולה, בית חולים.

במרפאה כן, בית החולה לא.

אז אומר ד"ר שניידמן, קודם כל הוא מציע, נשמע
את דעת פרופ' הרשקו, אבל ד"ר שניידמן אומר, תורידו בית חולים, שזה יהיה רק מרפאה. בבית חולים היא לא תוריד האחות בגלל שיש רופא, שתלך לרופא ותשאל את הרופא. זה מה שהוא אומר.

במרפאה אין רופא.

לא שאני מציע את זה אבל זה לא מפריע לי אם זה
יהיה ככה.

במרפאה אין רופא.

אני מבין ברפואה כלום ואפס. אני הדיוט בענין
הזה. אין לי שום מעבר מפעם לפעם שאני חולה, אין לי שום ידיעה ועדיין לא הגעתי גם לתחום הפסיכיאטרי בתחום המחלות שלי, אז אני לא יודע כלום. אני יושב כאן ורואה שאני צריך לאשר תקנות, אני לא יכול לקבל משפט כזה, לא שאני מציע זה לא מפריע לי, אדוני צריך להגיד לי דברים ברורים. כאן נאמר, אני אצלי רופא זה אלוהים. אחות מלאך, אבל רופא אלוהים. וכאן נאמר שהרופא הוא נתן משהו ובאה אחות ואומרת, לא. ונתנו לה את מירב השיקולים, אז אני צריך להבין, אצלי זה כאן פעם ראשונה אני שומע שיש דבר כזה, זאת אומרת עד עכשיו לא חשבתי שבכלל קיים דבר כזה, אבל אתם אומרים שלפעמים צריך את זה, כל הכבוד. נמצא שאתם אומרים האחיות התקדמו עד כדי כך במקצוע הכשרה שלהם שהם יכולות, בסדר. אבל אין לא מפריע לו, זה צריך להיות מאד ברור, במקום או שבמקום שיש רופא זה אסור, או במקום שיש רופא זה מותר, אבל לא, לומר לא מפריע, זה, אדוני מבין למה שאני מדייק. זה לא מפריע שיהיה ככה, שיהיה ככה. הניתוק הזה הוא, אני לא יכול לאשר דבר כזה. לי זה מפריע מאד.

אתם המחליטים אני רק המסביר.

זה מה שאמרתי, שאני סומך עליך בעיניים
עצומות, אין לי שום, אם תגיד לי כאן יש הרבה תחומים שאני גם מבין קצת, אבל בזה כלום. לכן אני מאד סומך עליך. אז אל תגיד לי זה לא מפריע לי, אם זה לא מפריע לך זה רע מאד, אז אני לא יכול לטפל בזה.

המשמעות שלה אמרתי שבתוך בתי חולים
באישפוז הדבר הזה איננו רלוונטי, ולכן הוא יכול לא להופיע בתקנות, בסדר מקצועית מבחינתי. אבל רלוונטי במה שעוזר לחולה, זה הטיפול.

האם זה כתוב בפרוטוקול, אדוני זה לא כתוב. ד"ר
שניידמן, תבין את העניין, מחר באיזה בית חולים תבוא אחות וכן תפסיק, יעמידו אותה לוועדת משמעת אצל פרופ' גליק, אז היא תגיד מה אתם רוצים, זה היה בסמכותי. זאת אומרת אני לא עשיתי שום דבר שבניגוד לסמכותי, כך ראיתי לפי התסמינים ועשיתי. ואני שואל, זה לא שזה לא רלוונטי, האם מותר לה או אסור לה. אז אם אתם חושבים שמותר לה, אז גם בבית חולים, אז לא נוריד. אם אתם חושבים שבית חולים זה רק מקרה חרום, אם יש רופא אסור לה כי צריך לשאול את הרופא, רק רופא יכול, ורק במקרים שאין רופא נעביר את זה למרפאה. הדברים צריכים להיות ברורים. אם אתם לקוחים אחריות גם שיש רופא, אז כן יהיה רלוונטי, כי אחות כן תעשה את זה. אלא אם כן תראה לנו כאן גב' קרנות שהיא כתבה בפרוטוקול שהסעיף הזה מתייחס גם לאחיות בבית חולים, אסור לעשות את זה בבית חולים נניח, אבל היא לא אומרת לנו את זה.

אנחנו צריכים לדבוק בחומר הכתוב. אנשים
שוכחים, כל מיני דברים, ואני רוצה להקריא לך את החומר הכתוב על הנושא הזה. כשפנו אלינו הפסיכיאטרים וד"ר שניידמן הופיע לפני הוועדה, אלה ההגדרות.

מודבר בפעולות שתבוצענה על ידי האחיות המלוות את החולים בפסיכיאטריה המשתחררים מבית חולים לקהילה. הבקשה לא היתה בבית חולים ואנחנו לא נגיע למצב שבו בית חולים הרופא יגיד ככה והאחות תגיד אני רוצה אחרת, בגלל שהנה החוק אישר את זה. הדבר השני, בעקבות הרפורמה משוחררים החולים לקהילה כשהמעקב והמשך הטיפול מתבצע על ידי אחיות פסיכאטריות הנמצאות אתם בקשר יום יומי. אין לנו אין סוף רופאים במדינת ישראל ואנחנו רוצים בצורה התאמה ומבוקרת לנצל את הידע ואת התבונה של האחיות האלה שעושות את זה. מדובר בקהילה, לכל המטופלים רופאה קבועה ורופא כונן אחד, אישור הפעולות המבוקשות יאפשר מעקב וטיפול איכותיים ויעילים לחולה במערכת. זאת אומרת רופא יש לחולה הזה, אבל הרופא הוא לא זמין כל הזמן, יש אחיות קהילה שאנחנו צריכים לאפשר להם לתפקד ואנחנו מדברים על דברים למרות שזה יכול להיות מצויין ויכול להיות שגוי, דרך אגב, גם רופאים טועים. הענין הזה שאני חוזר ככה וזה מהשהו אחר זה יכול לקרות גם אצל רופאים, אבל אנחנו לוקחים את הסיכון כי אתה מפזר סמכויות אתה חייב לקחת בחשבון שאנחנו עכשיו נותנים לאחריות משהו שקודם לא איפשרנו.

החלטות הוועדה היא, חברי הוועדה ממליצים בפני המנכ"ל לאשר את הפעולות הנ"ל תוך הדגשת הפרוטוקול הטיפולי. בפרוטוקול הטיפולי 1, חובת דיווח מידי לרופא המטפל, רופא המשפחה, אנחנו לא ראינו את עצמנו רשאים לקבוע שעות, כי זה לא מעשי, ודבר שני, בדיקת השיגרה תתבצע על בסיס תוכנית טיפול של החולה. זאת אומרת, האחות שמגיעה מכירה את התוכנית הטיפולית, היא מבינה את השיקולים ועכשיו היא מחליטה ליום אחד לעצור ולהודיע לרופא, אני חושבת, יכול להיות שהיא טועה, אבל אני חושבת או אני חושב שהמינון היה מוגזם ואני עצרתי את זה עד להתיעצות עם הרופא. זה הכל.

אני שואל עו"ד קרנות, איך מופיע.

כדי לבטא את זה היום זה לא קיים. אני צריכה
להגיד פסיכיאטריה בקהילה.

זה צריך להיות בתוספת החמישית.

זה צריך להיות בבית החולה, זה מספיק לכם, ואם
הוא בא למרפאה, אני הייתי כותבת,

זה כמו בבית חולים, את לא צריכה את זה. בכל
מקום אחות עובדת עם רופא.

בקהילה.

אין צורך בתוספת.

אם זה בביתו בלבד אפשר להוציא את זה מפה ויש.

אבל במרפאה לא תמיד יש רופא, יש שעות
שהמרפאה,

אם הם רוצים גם מרפאה, צריך למצוא איזה
מוצא אחרת.

גם מרפאה. עו"ד קרנות, דברים אלה הם מאד רגישים, ואתם באים לוועדה, שהוא במקרה יושב כאן, גם יכול להיות שפרופ' אלדד לא היה יושב כאן, אני אומר הוא רופא. יושבים אנשים שלא מבינים, אתם חייבים בנושאים האלה המקצועיים להזהר שבעתיים. אתם לא יכולים לבוא במקרה אנחנו עולים על משהו כזה, במקרה פרופ' הרשקו הוציא את מה שהוועדה החליטה, אבל במקרה זה לא כתוב. אז אומר ד"ר שניידמן זה לא רלוונטי, כן רלוונטי אנחנו לא יכולים לקבל דבר כזה. אנחנו, אתם תגידו לי שזה חיי אדם, אז אנחנו צריכים בענין הזה להיות מאד זהירים ואתם צריכים לבדוק את עצמכם שבעתיים. ואף פעם לא להביא לנו כזאת טעות שבוועדה החליטו רק על המרפאה ואם הייתי אומר אני סומך על משרד הבריאות 5 דקות, מצביעים, והיה יוצא גם בית חולים. אז זה לא בסדר.

אני התלבטתי בשאלה דומה בצבא, לפני מספר
שנים, כאשר סמכות של חובש שלמד שלושה חודשים בתחומים מסויימים היתה רחבה מאשר אחות מוסמכת שלמדה הרבה שנים. למשל, במתן עירוי, להכניס, אבל אז סייגנו את עצמנו ואמרנו, שחובש שסבור שחייל מכל סיבה שהיא, הוא משלשל, הוא התיבש, הוא קיבל מכת חום, הוא צריך ערוי, הוא יכניס לו את העירוי ויפנה אותו לאלתר. כלומר, יביא אותו מיד להשגחת רופא. אני מוטרד מאחות שבקהילה תחמיץ לי מונטרמיה, מחמיץ מנינגיטיס, כי הסימנים משום מה דומים למנת יתר של תרופה נוירולפטית, אבל אין לה חיוב להביא עכשיו את החולה, חיוב להביא אותו, להביא אותו לבדיקת רופא. השאלה אם אתה מוטרד, אני לא מבין שום דבר.

היא חייבת.

להודיע.

היא יכולה להפחית את התרופה או לבטל אותה
חד פעמי עד לבדיקת הרופא. היא חייבת להפנות אותו לרופא ובמצבים המטרידים אותך ואותי באותה מידה, לתסמיני רוירולפטית, וכאלה, היא חייבת להפנות את החולה מיד.

איפה זה כתוב. זה לא כתוב, כתוב רק שהיא
מדווחת.

עם כל הכבוד אני לא שמעתי את זה מהקראת של גב' קרנות, אני לא שמעתי..

בתקנה זה איננו, בפרוטוקול זה ישנו.

אני באמת, לא נעים לי כי באו אורחים מכל הארץ.
אולי תעברו על התקנות, למה להטריד, אנחנו כל כך לא מקצועיים, אולי תעשו עוד פעם שיעורי בית, תעברו על כל התקנות עוד פעם. תקחו את כל מה שהחליטה וועדת הרשקו, תעברו מילה מילה תביאו לנו דבר גמור. הרי בינינו לבין עצמנו, מה אתם מצפים מאיתנו, תיכף פרופ' אלדד ייצא עם כל השמות שהוא אמר והוא מפחד בחדר להגיד, מה אני אדבר על פטידין ופניברין. אני אומר לכם, אני מצטער מאד, אבל אתם נותנים כאן הרגשה שידי רועדות. אני גם צרים לעשות השוואה בין מה שאומר פרופ' הרשקו זה לא נכנס, ואחר יגידו שלא נכנס וכאן טיפול מידי אז רק אפשרות דיווח, ולא כתוב שמיד הוא צריך. אני מציע עם כל ההתנצלות מכל מי שבא, אנחנו כאן נפסיק ואתם, בקשה מכם, תעשו בבקשה את הענין לדיוקי, ותחשבו שאתם יושבים בוועדה ותשאלו את כל השאלות, זה בקי, אני כרגע נועל את הישיבה. אני לא יכול להמשיך, מצפוני לא נותן לי להמשיך. מצפוני הלא רפואי, קל וחומר אם היה רפואי, לא נותן לי להמשיך.

אני מבקש,בבקשה, המקרה הראשון נותן לי הרגשה שאתם צריכים יותר לבדוק את עצמכם. בבקשה לעשות זאת ולקראת הישיבה הבאה נפנה זמן קרוב, אבל שהדברים יהיו יותר טובים ויותר מדויקים.

הישיבה נעולה.



הישיבה ננעלה בשעה 12:20