כנסת פתוחה

פרוטוקולים/עבודה/7280



5
ועדת העבודה הרווחה והבריאות
11.11.03

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס' 65
מישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות
יום שלישי, ט"ז בחשוון התשס"ד (11 בנובמבר 2003), שעה 10:00

בקרת איכות ואישור מזון לשיווק ע"י משרד הבריאות בעקבות בהלת רמדיה

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר
אריה אלדד
נסים דהן
יחיאל חזן
דוד טל
יגאל יאסינוב
עסאם מח'ול
מלי פולישוק-בלוך
מאיר פרוש
יאיר פרץ
אהוד רצאבי

בועז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
דורית ניצן-קלוסקי - משרד הבריאות
ראיה בוארסקי - שרותי מזון, משרד הבריאות
אילנה מישר - ס/יועמ"ש, משרד הבריאות
שרון גוטמן - עו"ד, משרד הבריאות
נועה חסדאי - שרותי מזון, משרד הבריאות
חנה מרקוביץ - אחות, משרד הבריאות
מירי כהן - משרד הבריאות
רינה אשכנזי - משרד החקלאות
צביקה גולדשטיין - התאחדות התעשיינים
חזקיה ישראל - התאחדות התעשיינים
אביטל סער - אימפקט
מאיר בובר - סמנכ"ל חטיבת ענפיות, איגוד לשכות המסחר
עוז חיים - איגוד לשכות המסחר
איריס רש - מחלקה משפטית, איגוד לשכות המסחר
אבי ולבסקי - מנהל מחלקה, בי"ח גהה
אביבה פתאל - נוירולוגית במרכז לרפואת ילדים "דנה", ביה"ח
איכילוב
איתמר שליט - מנהל היחידה למחלות זיהומיות, בי"ח לילדים
שניידר
נורית דגן - עו"ד, חברת רמדיה
נדב וייסמן - עו"ד, חברת רמדיה
ישראל לשם - עו"ד, חברת רמדיה
הלן עטרות - מכון התקנים
יוסי ברג - יועמ"ש, המועצה לצרכנות
חני מונין - הרשות להגנת הצרכן

ג'ודי וסרמן
אוהד ולנר - מתמחה

וילמה מאור

רויטל יפרח


בקרת איכות ואישור מזון לשיווק ע"י משרד הבריאות בעקבות בהלת רמדיה

אני מתכבד לפתוח את הישיבה. מנהל חברת "רמדיה" לא נמצא כאן - -

אדוני יושב ראש הוועדה, מנהל החברה נלקח אתמול בלילה לחקירה על ידי משטרת ישראל, שהתרתה בו לא להופיע היום בפני הוועדה, משום שאז היא תראה בהופעתו משום שיבוש הליכי משפט. לצערנו, לא יכולנו להביא אותו.

אם זו עמדת המשטרה, בסדר.

הציבור בישראל בזעזוע עמוק. אנחנו נמצאים לאחר מוות של 3 תינוקות, שזה דבר שמלכתחילה לא היה צריך לקרות בשום מדינה מתוקנת ובוודאי לא במדינתנו, שכל כך רוצה להיות תחת ערכים של דאגה לכל אדם, לחייו ולבריאותו, עם הגאווה שלנו על שירותי בריאות יעילים ונכונים. לכן באנו לכאן, כדי לדון בעניין העקרוני וללמוד ממה שקרה עם חברת "רמדיה". איך קרה הדבר, מדוע הוא קרה ומה הלקחים וכיצד נלמד לעתיד, שדברים כאלה, אסור להם בשום אופן שיקרו. כולנו מלאי זעזוע ותנחומים למשפחות שאיבדו את יקיריהם ורפואה שלמה לאלה שעדין נמצאים באשפוז.

אפשר הצעה לסדר הדיון?

אני מבקש מהצלמים לצאת. תודה רבה רבותי. אני מבקש להתייחס לישיבה במלוא כובד הראש ובמלוא המשמעות של האסון שקרה במדינה. להתייחס במלוא הרצינות ובמלוא האחריות. אנו רוצים לבדוק את העניין ללא התנצחות, כדי לרדת לשורשיו. הזמנתי לכאן את כל הגורמים הרלוונטיים הקשורים לנושא. בראש ובראשונה, מעבר לחברה שבה אנחנו עוסקים, הזמנתי את נציגי משרד הבריאות, שאמור לתת את הרשיונות ולבדוק שדברים כאלה לא יקרו ואנחנו רוצים לשמוע מהם. אנחנו גם נשמע את הדרך שבה גילתה המערכת במה מדובר, והזמנתי לכאן את רופאת הילדים. בסך הכל, למרות האסון, אנחנו צריכים לבדוק האם יש אפשרות שהגילוי אולי היה יכול להיות יותר מהיר. אמנם, הגילוי היה מהיר אבל על כך יענו אנשי משרד הבריאות.

קראתי בתקשורת, שבין המגלות היתה דוקטור אביבה פתאל ולכן הזמנו גם אותה, לשמוע את הדרך בה היא תרמה לגילוי הנושא. מאחר והנושא נמצא בחקירת משטרה, אנחנו לא רוצים להתקרב לחקירת המשטרה. האמת ודאי תצא לאור, עד כמה שאפשר, בחקירת המשטרה ובחקירת משרד הבריאות בארץ ובגרמניה, אבל, אני מבקש מכל הגורמים לעסוק בנושא הפרטי ב-10% וב-90% בנושא העקרוני, משום שמה שחשוב לוועדה הזו זה למה קרה המקרה, איפה הכשל ואיפה הרשת הפגומה במערכת שדרכה ברח הנושא ואיך אפשר לסגור ולתקן את הכשלים.

הערה לסדר הדיון: אדוני היושב ראש, מיד ניכנס לדיון ובוודאי בדיון יעלו הפרטים על בקרה, על פיקוח. חסר כאן, בוועדה, נציג של משרד מאוד חשוב, משרד האוצר, שבוודאי יצטרך לתת הסברים איפה הבקרה והפיקוח. אני, עבדכם הנאמן, כשר בריאות לשעבר ביקשתי 4 תקנים כתוספת לרשות שירות המזון בראשותה של דוקטור ניצן-קלוסקי, כדי שיעשו את אותה בקרה ופיקוח שכל כך חשובים לנו. משרד האוצר, לא רק שלא הוסיף 4 תקנים אלא קיצץ בשני תקנים, והיום, את כל שירותי המזון במדינת ישראל מנהלים אולי 4 אנשים ואפילו פחות. כולם צריכים לתת את ההסברים האם החלוקה של האנרגיה שכתובה על פחית שתייה , האם היא נכונה או לא. 4 אנשים צריכים לתת תשובות על אלפי פחיות, אלפי מוצרים ואולי עשרות אלפים של חלוקה של אנליזה של אנרגיות. אנחנו רוצים שאותם 4 אנשים אולי יעשו את זה. הם יפקחו גם על הנמלים ויפקחו על כניסה ויציאה של מזון מן הארץ ובוודאי שהם יעמדו מאחורי מה שכתוב על הפחית הזאת או על הקופסה הזאת. אני מציע, שנציגי משרד האוצר יהיו כאן ויתנו תשובות לאור הקיצוצים המתבקשים גם בעתיד וגם בהווה.

אני לא כל כך מאשים אותם. היתה לי פגישת הכנה אתמול עם אנשי משרד הבריאות, כי רציתי ללמוד את הנושא. אני שאלתי את דוקטור בועז לב ואת דוקטור דורית קלוסקי ואמרתי להם: נניח שיתנו לכם את מלוא התקנים שאתם רוצים ואת מלוא התקציב שאתם רוצים ויוסיפו לכם פי כמה מעבדות שאתם רוצים, האם לדעתכם היה שיפור בדרך שמדינת ישראל בודקת? הם השיבו: לא.

במקרה הספציפי הזה.

ספק מאוד מאוד גדול אם זה היה נמנע.

ציטוט מדויק. לכן, בעניין הזה אני כרגע סומך עליהם, שהסיבה היא לא ארבעת התקנים. בבקשה, דוקטור לב.

אני רוצה לבקש להציג ברצף את הדברים ואת השקופיות, כדי שתתקבל תמונה מלאה.

כמה זמן אתה רוצה לשם כך?

סדר גודל של 15 דקות. בתחילת הדברים אני רוצה לומר, כדי שיהיה ברור: א. האירוע הזה יצא לאור בעצם ביום חמישי האחרון. ביום חמישי האחרון דווח לנו על צבר של מקרים. בוצע תחקיר אפידמיולוגי. למחרת היום, הוצאו המוצרים האלה, שהיו חשודים, מהמדפים. יצא קול קורא גם לעדה הדתית והחרדית בכלל מדינת ישראל, שיפסיקו להשתמש במוצרים האלה. במהלך השבת, הצטיירה התמונה לגבי הקשר הברור ל"רמדיה" הצמחית ובהמשך גם לחסר של ויטמין B1 במוצר הזה וביום ראשון כבר ידענו אל נכון, על פי בדיקות מעבדה, שהמוצר הזה, אין בו ויטמין B1. אני לא רוצה ברגע זה לדבר על אשמה. אנחנו יודעים שני דברים: ילדים חלו וחלקם נפטרו. כמו כן, במוצר הזה לא היה ויטמין B1 והמחלה שממנה נפטרו ובה לקו הילדים היא תוצאה של חסר של ויטמין B1. את זה אני רוצה לומר בראש וראשונה, באופן - -

יש לך הסבר על ההודעה מאתמול בלילה, שלקחו חוקר בלתי תלוי שאמר שכן יש את הויטמין?

אני ביקשתי להציג את הכל ברצף אחד. ברשותך, אנא רשום את השאלות ואענה עליהן אחר כך. אני אתייחס למקרה ולאחר מכן לכלל. "רמדיה" מייצרת או למעשה מייבאת מחברת "הומנה" מוצר שנקרה "רמדיה" צמחית סופר פורמולה. זה מוצר שמיוצר בליין ייחודי למדינת ישראל מסיבות של כשרות. הדבר הזה קיבל רישוי על ידי משרד הבריאות בשנת 2000 לשנה והרישוי הזה הוארך לשנתיים ואמור היה לפוג בנובמבר 2003. אני תכף אדבר על איך נעשה הרישוי ולמה הוא עומד בסטנדרטים הטובים והמחמירים ביותר בעולם ואיננו שונה והולך על פי אותם עקרונות, אלא שיש בו מספר החמרות שאופייניות וייחודיות למדינת ישראל ואגע בזה אחר כך.
מרגע שנבדק המוצר, ברגע שהנושא הזה עלה לכותרות ודברנו עם "רמדיה" והסתבר להפתעתנו, שבפורמולה הזו הוכנס שינוי קטן, גדול, אנחנו לא ידענו מה השינוי - -

מתי?

בסביבות משהו בין אפריל לאוגוסט שנת 2003. זה על פי הודעתו של מנהל "רמדיה". לא היה לנו מושג, לא הובאה בפנינו שום הצעה או בקשה לשינוי וגם דפי האנליזה, שחובתם לספק לנו, הראו שהמוצר הזה מכיל ויטמין B1 ולא היתה לנו סיבה ולו הקלה ביותר לפקפק בחברה שעומדת בסטנדרטים של בקרה עצמאית, של תנאי ייצור ולמעשה משווקת לכל העולם, גם חברת "רמדיה" וגם חברת "הומנה", שהיא מייצרת את הליין הזה.

כלומר, המוצר הזה שהיה על המדפים היה למעשה מוצר ללא רישוי. זה היה מוצר אחר. זה כאילו מישהו אמר: אני מוכר שוקולד, אבל מכר קפה לצורך העניין. זה מוצר אחר. המוצר הזה לא היה ברישוי ולכן אני לא נכנס עוד להיבטים המשפטיים, אבל זה היה מוצר אחר. את המוצר הזה, לא נתנו לו רישוי. תכף נגיע להסבר איך אנחנו נותנים רישוי בכלל ולמה אנחנו חושבים שהמערכת שלנו, למרות המגבלות שלה, שהרב דהן ציין אותן ולמרות שהיינו רוצים לעשות יותר בקרה והיינו רוצים שכל ביס שנכנס לפה, נדע שהוא ב-100% בטוח. לא ניתן להגיע למערכת שהיא full proof ובודקת את הכל בכל מכל כל, ותכף תבינו גם למה.

ברשותך, אני רוצה לעבור למצגת בקצרה, כאשר יש לנו תחנת הסגר שבעצם עומדת בגבול ישראל, בשערי הכניסה ותפקידה להבטיח שהמזון יהיה בסטנדרט שנדרש אל בטיחותו, שהוא יעמוד בכל דרישות החוק של איכות המזון ושל האותנטיות. כלומר, מה שכתוב שזה המזון, זה אכן המזון. אם שוקולד מורכב מכך וכך אחוז קקאו הוא אכן יהיה שוקולד. להבטיח שהמזון המיובא יעמוד בדרישות סימון המזון בישראל.

כאשר מסתכלים כאן, זה שקף מורכב אבל הוא מאוד חשוב, צריך להבין איך אנחנו מקבלים מזון ממדינות חוץ. כאשר יש תיק מעמיל המכס - אם התיק שלם, אנחנו מעבירים את זה לבדיקה במחשב של תוצאות המשלוחים הקודמים. אנחנו בודקים האם הוא עומד בדרישות שירות המזון הארצי, שהן דרישות מחמירות, ולאחר מכן, יש את שיקול הדעת של מפקח המזון, לדעת האם הוא עמד בסך הדרישות ואם כן, אז הכל בסדר. אבל, אם התיק איננו שלם, הוא כמובן חוזר לעמיל המכס שאחראי לייבא את המזון. לאחר שהתקבלה ההחלטה לגבי בדיקת המכולה, בודקים את כל המכולות מבחינת המסמכים המלווים וצריך לזכור, שבסיס הבדיקות המקובל בעולם כולו הוא על סמך מסמכים. כלומר, תעודות האנליזה שמגיעות מארצות המוצא הן הבסיס לבדיקה. לא ניתן ואין דרך בעולם ואין ארץ בעולם שמבצעת את זה, שבודקת באופן אישי ובודקת מחדש את כל המרכיבים של המזון, לאחר שהמזון נבדק במעבדה מוכרת בארץ אחרת. צריך לזכור, שמזון מכיל עשרות אלפי תרכובות לעיתים ולא ניתן לבדוק את כולם. אתן לכם דוגמה קטנה, ב"תנובה" לא יאהבו שאני מביא את הדוגמה הזאת, לגבי הסיליקון בחלב. לא בודקים סיליקון בחלב. אין בדיקה כזאת. אבל, היה סיליקון בחלב. לעולם לא היינו יודעים אילולא היה כתב ערני שראה בתהליך הייצור שם שמשהו לכאורה נפגם. ואז, בא התהליך של נטילת דוגמאות מהמכולה. כאשר הכנו את החומר, התפלאנו לראות שבניגוד לארצות הברית שבה דוגמים בסדר גודל של 1% של המוצרים, אנחנו דוגמים 30% מהמוצרים שנכנסים והם עוברים בדיקה פיסית. הכל נפתח. כל מכולה נפתחת, אבל 30% מהמוצרים נבדקים בדיקה פיסית לגבי תכולה. לא כולם לאותו דבר. זה לגבי חומרים מיקרו-ביולוגים ומזהמים, חיידקים. סדר הגודל של הבדיקה שלנו הוא מחמיר והוא רב יותר. זו אמנם דגימה, אנחנו לא בודקים את הכל ולא ניתן לבדוק את הכל כפי שעוד מעט תראו. לאחר מכן, יש תהליך של המתנה עד שמגיעות תוצאות הבדיקות ואם הבדיקה תקינה, משחררים את זה. אם לא, בודקים מחדש וכיוצא בזה.

הרשה לי לשאול: האם העובדה שמוצר מסוים לא משווק בארץ המוצא שלו, למרות שאתה סומך על ארץ המוצא, הוא משווק רק אצלנו. האם זה מביא לבדיקה יותר קשה אצלנו?

אני אגע בזה במהלך המצגת. כאשר אנחנו מגישים בקשה לקבלת אישור ליבוא מזון, אנחנו לא מניחים למזון לזרום חופשי. צריך לזכור, שהמזון בעולם זורם חופשי. ארצות הברית לא בודקת ולא בוחנת. היא דוגמת באקראי, אבל למעשה הזרימה של המזון היא חופשית וכך גם באיחוד האירופי. מזון הוא מוצר צריכה. באופן עקרוני, אנחנו צריכים לראות שבסופו של דבר הוא עומד בתקנים שלנו. כפי שאנחנו לא בודקים לצורך העניין, כאשר מגיעה לכאן "מרצדס", האם הבלמים של אותה "מרצדס" אכן עוצרים. לא בודקים את זה. יודעים שחברת "מרצדס" היא חברה עם תו איכות וכשמגיעה לכאן מכונית, יש לה את הבלמים ויש לה את הגיר, ויש גם תקלות ב"מרצדסים".

כאשר אנחנו מייבאים לכאן את המזון, אנחנו דורשים אישור מהמדינה בה נמצא המפעל, שהוא בפיקוח של הרשויות האחראיות במדינה הזאת. כמו כן, אנחנו רוצים מפרט כולל של רשימת הרכיבים, ויטמינים, מינרלים, תוספי מזון. מסמך שמתייחס לבדיקה של מזהמי מזון, מתכות כבדות, חומרי הדברה, מערך של אנליזה כימית, סימון תזונתי ל-100 גרם מוצר ול-100 מיליליטר מוצר, כולל גם את רשימת הויטמינים והמינרלים ואם זה במקרה של תוסף תזונה או תרכובת מזון לתינוקות, יש לנו עוד החמרה נוספת: ההחמרה הזאת אומרת - -

לפני זה, אין בדיקת יציבות? יציבות זאת אומרת שאם אתה מערבב את התרופה עם מים או בטמפרטורה... אני אומר את זה על סמך ידיעות שאולי בערבוב עם המים זה קרה.

יש תאריך תפוגה וכל הדברים האלה מופיעים - -

הם בודקים את זה כאוכל, כשזה מוכן ואכיל.

כאשר אנחנו מדברים על מזון לתינוקות ותוספי תזונה, שהם הדברים היותר רגישים לכאורה, אז היצרן צריך להיות בעל GMP – good manufacturing practice במדינת הייצור. GMP זה לא משהו שאנחנו המצאנו. זה איזה שהוא סטנדרט עולמי. אנחנו לא חורגים מאיזה שהוא סטנדרט עולמי אחר, אנחנו אומרים שיהיו בעלי GMP, שיהיו בעלי תו איכות שהוא על פי נהלים מאוד מקפידים ומחמירים בעולם. חוץ מזה, אנחנו צריכים מסמך שנקרא – certificate of free sail, שהמוצרים שמיוצרים במפעל הזה מותרים לשיווק ללא הגבלה, גם בארץ המוצא. כך שאם רוצים לקחת את הליין הזה שמיוצא לישראל, אין להם שום בעיה לשווק את זה בכל מקום ואף בארץ המוצא שלהם, משום שאין מגבלה על כך.

נעשית בדיקה מקצועית של המסמכים הנוספים על ידי דיאטנית קלינית מוסמכת של משרד הבריאות, ואת זה אנחנו עושים במזונות הספציפיים האלה וכאן אנחנו פשוט רוצים לוודא שהמזונות האלה מכילים את כל האלמנטים החיוניים להתפתחותו של התינוק ברמות הנדרשות.

כאשר המשלוח מגיע לתחנת ההסגר, אנחנו מבקשים את המסמכים הבאים: א. אישור מקורי. כמו שמישהו בא למדינת ישראל ויש לו תעודת הסמכה מאוניברסיטת "הארווארד", אז מבקשים את תעודת ההסמכה הזאת ולא בודקים את אוניברסיטת "הארווארד". אנחנו יודעים, שאוניברסיטת "הארווארד" היא בסדר. זה מפעל. מפעל "הומנה" והמפעל של "רמדיה", יש להם את התעודות הללו ב"רפיוטיישן" הגבוה ביותר של איכות הייצור, לאחר שהם נבדקו ומערך הבדיקות העצמאי שלהם נבדק. אז אנחנו מבקשים את אישור היבוא המקורי.

יש לנו תעודות אנליזה ספציפית למשלוח הזה. לא משהו כללי, אלא למשלוח הזה. מה האנליזה של הדבר שנמצא במכולה הזאת. אם יש מספר אצוות, יש מספר תעודות אנליזה, יש מסמכים נוספים שמזהים את ארץ היצרן, את המוצר ואת המסלול שהדבר הזה עבר.

אני מבקש לקצר.

תוויות המוצרים, כפי שישווקו בארץ ואם אין תעודות מעבדה, אנחנו הולכים ובודקים את זה באופן עצמאי, אם וכאשר אנחנו מוצאים זאת לנכון. באופן מדגמי, אמרתי שאנחנו דוגמים 20%,30% מהמזון בדיקות פיסיות ואנחנו בודקים 20% מהמכולות, כדי לראות בעיניים. בארצות הברית, כאמור, בודקים 1%. אם הכל תקין - אנחנו משחררים וכולי.

אנחנו עושים מה שנקרא post marketing surveillance. אנחנו בודקים מהמדפים, לא כפי שהיינו רוצים, היינו רוצים לבדוק יותר. אלא שכאן נכנסה הערתו של הרב דהן, שדרש באמת יחד אתנו להגביר את יכולת הפיקוח שלנו. אנחנו רוצים לפקח הרבה יותר.

את המוצר הזה בדקתם?

גם לזה נגיע. לגבי הפיקוח, אנחנו בודקים את סימון המוצרים, את האיכות והאוטנטיות. השקף הבא: מבחינת GMP, בקצרה, זאת מערכת ניהול איכות, שברגע שיש למישהו את כתב האיכות הזה, זאת אומרת שהוא אחראי ורשאי לבצע את הבדיקה העצמית שלו וזה עובד על פי סטנדרטים גבוהים ביותר. הוא חייב לעבור מערכת של תיעוד מאוד מדויק, מערכת של בקרה ותיעוד. הוא חייב להעסיק מהנדסי מזון וטכנולוגים. זאת אומרת, זה לא משהו "פרטצ'י", שנעשה את זה איך שאנחנו רוצים. הוא צריך לעמוד בתנאי ISO בחלק מהמקרים.

מבחינת רשיון היצרן, אנחנו דורשים רשיון יצרן בתוקף, חוות דעת מקצועית שלנו, רשיון עסק, דוח תברואי ועמידה בתקן של ISO 9001 ובקרה חיצונית. כאשר אנחנו מסתכלים על הדברים הבאים: המוצר נבדק בנמל. הבדיקות המבוצעות על מזון לתינוקות הן אלה שאנחנו חוששים במיוחד לאלו שהן חריגות ואנחנו חוששים שיש מזהם, חיידק כזה או אחר או מזהמי מזון. תזכרו שוב: אני חוזר ואומר שהמזון הוא אלף תרכובות. זה לא כמו תרופה שיש שם חומר אחד שאותו אתה יכול לבדוק ויש לך סטנדרט. מה תבדוק במזון? ויטמינים, את תכולת החלבון, תכולת השומן, תכולת הסוכר, את המזהמים, את המיקרו-ביולוגיה שלו? זה מוצר צריכה. מה תבדוק במכונית? את האור, את הברקס, את הבלם? Anything can go wrong ולכן כל כך חשוב לנו שהיצרנים יהיו בעלי האחריות המלאה. ודרך אגב, במרבית הארצות האחריות המלאה נמצאת אצל היצרן. אתמול התקשרנו לגרמניה בקשר לבדיקת "הומנה" ואמרו לנו: אנחנו מצטערים. אנחנו, כמדינה, לא מתערבים בכלל בעניין הזה, אנחנו לא בודקים. אין בדיקות בגרמניה בעניין הזה, אלא אם כן יש תקלה. מבחינה זאת, אנחנו שני צעדים קדימה.

אנחנו בדקנו את "רמדיה" במשך שנים. בדקנו מוצרים שונים של "רמדיה" ותמיד המוצרים האלה עמדו בכל הסטנדרטים. זאת אומרת, הדיווח שלהם לא נתן לנו איזה שהוא יסוד ושמץ של יסוד להניח, שהמסמכים שהם מגישים אינם נכונים. הבדיקות המדגמיות והאקראיות שנערכו היו תמיד באיכות הגבוהה ביותר. צריך לומר את זה. דרך אגב, בדקנו עכשיו מוצרים נוספים של "רמדיה", גם הם נמצאו כעומדים בסטנדרטים ואין לנו טענה לעניין הזה. כאן קרה משהו, שאיננו יודעים את משמעותו.

עשינו בדיקות ובשקף הבא יש דוגמה של מספר דייסות ומוצרים של "רמדיה", שנבדקו ונמצאו תקינים. אני באמת לא רוצה להיכנס לעניין הזה. דיברתי כבר על ההבדל בין תרופה למזון. מאחר ולא ניתן לבדוק הכל כל הזמן, בכל מקום ובכל שעה, יש דברים מסוימים... הדבר המרכזי שאנחנו רוצים הוא שהיצרנים שמיצרים את המזון, שהם היחידים שיכולים לראות את ליין הייצור כל הזמן, שהם היחידים שיכולים להיות אחראים על מה שמגיע למדפים שלנו. אנחנו לא יכולים להיות כל הזמן במקומות האלה, אז צריך להבטיח את השימוש בחומרים הראויים, תנאי ייצור נאותים. חוקים ותקנות ונהלים – זה יש לנו למכביר. דרך אגב, אחת הטענות הקשות של היצרנים היא שאנחנו אוכפים יותר מדי ושאנחנו קשים יותר מדי, ושאנחנו לא נותנים זרימה חופשית, כפי שזה קיים בארצות אחרות. אנחנו מקשים בצורה בלתי סבירה על כניסה של מזונות במדינת ישראל. לכן, אנחנו חושבים שהאחריות היא של היצרן בראש וראשונה, ואנחנו קבענו את הסטנדרטים האלה. לכן אני לא רוצה לחזור ולומר מה שאמרתי, שזה האינטרס היחיד והבלעדי שלנו, וכאן, בעניין הזה אין לי ספק שאנחנו טרף קל. תמיד, מי שמפקח הוא טרף קל. משהו לא בסדר – אתה אחראי.

אני רוצה להבהיר כאן, ואני מקווה שהצלחתי להסביר במעט, למה האחריות היא על היצרן ואנחנו צריכים לפקח ואנחנו עושים את זה בדרך הטובה ביותר, ביחס לסטנדרטים בין-לאומיים. האינטרס היחיד שלנו הוא בריאות הציבור. אין לנו אינטרסים נוספים. אנחנו לא מייצגים את התעשייה. אנחנו גם לא מייצגים את גורמי הצרכנות בהיבט הצרכני שלהם, אלא את ההיבט הבריאותי. בעניין הזה, אנחנו מנסים לעשות הכי הרבה שניתן, עושים יותר מאשר ארצות אחרות. זאת הנקודה המרכזית. היינו רוצים לעשות יותר אם היה לנו עוד קצת post marketing surveillance. דרך אגב, ככל שהאיכות של המפעל שמיצר וההיסטוריה שלו יותר טובה, אנחנו בודקים אותו פחות באופן טבעי. וכאן מדובר בשני מפעלים בעלי איכות גבוהה.

באופן בלתי שגרתי, מאחר ואני גם לקראת סיום תפקידי, אני מוכרח לומר שמכל המערכות ויש רבות עם כשל ועם בעיות, אין מה לעשות. אנחנו לא מערכת מושלמת. זאת מערכת שהיא מהאיכותיות ביותר. גם הנחישות וגם הנחרצות וגם המהירות והזריזות שטופל המשבר הזה, היו ראויים לכל שבח. תודה.

לגבי המוצר של היום, שתכף אבקש אותך או את דוקטור דורית או את דוקטור פתאל להסביר איך גיליתם את הבעיה, זה אחד הדברים שאנחנו צריכים להבין כדי לדעת את התהליכים. בכל אופן, אתה אומר שאם הייתי לוקח את המוצר וקונה אותו מהסדרה החדשה, אז אין בו את B1. המוצר שקיבל רשיון, כשבדקתם אותו, היה לו B1. זאת אומרת, באמצע, כשהתחלף, אתם יודעים רק בגלל הצהרת המנהל הכללי ואתם לא יודעים בדרך אחרת.

זה נכון, לגבי שינוי הפורמולה.

כדי לא לפתוח דיון אני פותח לרגע סוגריים: אחרי כל התיאור שלך, בתחום לגמרי אחר, אני קצת מזועזע ממטרת הממשלה, שמה שעומד היום על סדר היום שלנו חוק ההסדרים ויש שם נושא שמאוד קרוב לעניין שלנו וזה חיסול יחידה של משרד החקלאות – פיצוח. לכן, אני מבקש ממך באופן רשמי, לכתוב לי חוות דעת איך אתה רואה את העניין נוכח מה שקרה. אמנם מדובר בחי וצומח.

איך גילו את הבעיה בפורמולה?

ההתחלה היתה בהודעה שקיבל ראש שירותי בריאות הציבור. המשנה למנהל הכללי בעצם קיבל את ההודעה, על תחלואה חריגה בבית החולים "שניידר". "שניידר" הוא בית חולים גדול ויש בו את מיטב הרופאים, ושם עלו על חריגות באופן התחלואה והם ביקשו בירור ממשרד הבריאות. בשעות הצהרים ביום חמישי הגיע צוות שלנו, שבכל מקרה של תחלואה חריגה מגיע לראיין ולבדוק את המצב, והם גילו בעצם - -

מתי נפטרו שלושת הילדים?

עוד הרבה לפני זה. זה בסוף. את זה אני אספר ב"רברס".

לא, אבל מדוע מיד כשנפטרו שלושת הילדים...

לא קישרו ביניהם.

כשרופא רואה חולה אחד זה קשה לגלות את המחלה, כי זו מחלה מאוד נדירה. כשמגיע מן שילוב כזה של כמה חולים לאותו מקום, זה מעורר סימן שאלה. המחלה היתה מחלה מוחית קשה עם סימנים קשים.

אני רוצה שתעני לי, אני שואל אותך דוקטור לב: נניח ש-10 ילדים היו נפטרים והם היו ב-10 בתי חולים - -

היו עולים עליהם. יש דוח מיוחד.

רגע אחד. אני שואל, איך ליצור מצב שלמרות שהם לא במקום אחד, יש דיווח על מקרי מוות חריגים וזה מצטבר מיד. כאן היו 3 מקרים ולא עלו על קשר.

אולי אפשר לספר את העובדות, בתור הרופא שדיווח ביום חמישי על העניין? אני מבית החולים "שניידר": דיווחנו על שלושת המקרים ביום חמישי בבוקר, כאשר מקרה אחד שנפטר באותו יום למעשה, היה כל כך שונה מהאחרים, כי היתה לו גם בעיה לבבית קשה מאוד והוא נחשד כבעיה מטבולית בבירור. המקרה השני, שבדיעבד הסתבר שאיננו קשור לכך ולכן אנחנו לא חושבים שיש שלושה מקרים אלא רק שנים. היה מקרה שבו נפטר ילד לפני כחצי שנה עם פגיעה מוחית. בדיעבד, הסתבר שהוא קיבל יניקה ורק אי פה ואי שם קיבל "רמדיה". כך שנכון לרגע זה, אנחנו אפילו לא יודעים לקשור אותו. רק לאחר מכן, ביום ראשון כשהתחלנו לחפש לפי הגדרת מקרה, מצאנו שהיה מקרה נוסף באילת. כך שהכל היה דברים לגמרי אקראיים, שום חוט מקשר. זה קורה תמיד באירועים מעין אלה, זה לא חריג. כאשר תסמונות מורכבות ונדירות כל כך - -

אני שואל אותך, כי אתה בית חולים אחד ואתה אומר שאתה יודע מאילת.

לכן כשראינו שלושה מקרים מיד דיווחנו.

כל הכבוד. אבל אני שואל, האם אי אפשר לשפר אפילו על מקרה בודד, בעולם המחשבים, דיווח לאיזה שהוא מרכז במשרד הבריאות כשאני רואה שכאן היו תסמונות חריגות של מחלה קשה או מוות, ואז, נדלק אור אדום בכמה מקומות. או, שצריכים לחכות לכך שבמקום אחד יצטברו מקרים או על פי ידיעה בתקשורת?

יש פה שלושה אנשים שיכולים להשיב. אני במקרה, נמצא בראש צוות שנקרא צוות טיפול מגפות, שהוא צוות במדינת ישראל שעוסק באירועים ביולוגים חריגים. זהו צוות של משרד הבריאות בראשות המנהל הכללי והצוות הזה, ובין השאר יש בו גוף שנקרא: המלב"ם – המרכז לבקרת מחלות, שבתוכו יש כבר מזה זמן מעקב רציף אחרי סימני תחלואה מסוימים, גם תחלואה שגרתית כמו חום וכאלה, כי אנחנו פוחדים לא ממצב נדיר מעין זה, אלא ממצבים יותר בעייתיים, של התפרצות כמו קדחת הנילוס המערבי ודברים מעין אלה, שפוגעים באנשים רבים יותר. איך מעלים את הרף על רקע של מחלות רקע, לראות שמשהו שונה, כאשר הדבר נעשה בצורה הרבה יותר רחבה.

אני שואל: זה שאתה גילית, כל הכבוד לך וכל ההוקרה. אבל האם גם אתה אומר, שלא היה סיכוי ואין טכניקה שאפשר ליישם אותה להבא, שאפשר היה לגלות את זה לפני חודש?

במקרה הספציפי הזה התשובה היא בוודאות לא.

אני אמשיך עם אותו יום חמישי: בשעות הערב, הגעתי לבית החולים "שניידר" וראיינתי את המשפחות ושוב עלתה התמונה שהדבר המשותף היחידי בין כל התינוקות האלה זו צריכת "רמדיה" צמחית. אז דובר ב-4 תינוקות. בשעות הבוקר רצינו לברר האם זה יוצא דופן וזה מקרה סטטיסטי שארבעה תינוקות צורכים "רמדיה" צמחית ופה שוב נעזרנו ברב-מקצועיות של משרד הבריאות. בטיפות החלב שלנו נבדקו באזור המרכז 1250 תינוקות וראינו שבין 2% ל-6% מהתינוקות צורכים "רמדיה" צמחית. ואז אמרנו, זה יוצא דופן. הלכנו גם אחורה ובדקנו את המקרה של הילד הנפטר ושל עוד ילדה שהלכה הביתה ודיברנו עם אמא שלה, ושמענו על תמונה מאוד דומה שהזכירה לדוקטור שליט ולמטפלים האחרים ב"שיינדר" את האירוע הזה. התקשרתי למשפחה, ראיינתי אותם ושוב "הרמדיה" הצמחית היא זו שעלתה על המפה. זאת אומרת, באותו רגע, היה ברור שה"רמדיה" הצמחית צריכה לרדת. קיימנו שיחת ועידה קצרה, שלצערי כניסת השבת השיגה אותנו ממש בדקות בהוצאת ההודעה. היינו צריכים לברר שיש לנו אפשרות להיערך לתחליף ל"רמדיה" צמחית במדינה. יש פה ילדים תלויי תזונה. הכל לקח דקות.

מאותו רגע, מיום חמישי בלילה, היתה רשימה של אבחנה מבדלת, זיהום חיידקי. האם מדובר בזיהום חיידקי שהיה אירוע מדווח עליו בעולם, בבלגיה, האם יכול להיות שיש פה איזו מתכת כבדה כמו אלומיניום, שיש דיווחים בספרות שזה גורם לתופעה מוחית מסוימת ושוב, המחסור בתיאמין עלה. המעבדה הוכנה לבדוק את התיאמין. המזון נלקח מההורים והאצווה. ופה נכנסה לתמונה דוקטור פתאל, שהביאה אלי בכפית את הסיפור המדהים שלה. אנחנו חשבנו תיאמין, המזון היה עדין בבדיקה ואז - -

כן, דוקטור פתאל, בבקשה.

ביום שישי בצהרים בדקתי תינוק שהתאשפז אצלנו, בבית החולים "דנה" עם סיפור די חריג. תינוק בן חצי שנה. כשפגשתי אותו היו לו סימנים נוירולוגים מאוד מאוד ייחודיים ועלה במוחי החשד לחוסר בויטמין B1.

אינטואיציה?

לא - -

היא רופאה, יש לה שיטות מסוימות.

לא היתה לי שום אפשרות לבדוק את זה ביום שישי בצהרים. החלטתי לתת לו את הטיפול. הטיפול הזה הוא קל ולא מזיק וגם אם אין לו, אני נותנת לו את הטיפול ולא גרמתי שום נזק לילד. ביום שישי בשתיים בצהרים הוא קיבל את הזריקה. מאותו רגע המצב של הילד השתפר בצורה דרמטית. ההורים דיווחו על שיפור דרמטי, הייתי בקשר אתם. בערב, אני שומעת בתקשורת שיש קשר ל"רמדיה" צמחית. אני מתקשרת לבית החולים, מסתבר שהילד קיבל "רמדיה" צמחית. אני אומרת להם שיש הוראה של משרד הבריאות וצריך להחליף לו את ה"רמדיה" הצמחית. למחרת בבוקר, אני בקשר עם המשפחה, הילד השתנה, ממש פלאים. חודש הוא מקיא שמונה פעמים ביום, מאותו רגע אין אף הקאה אחת. הוא לא קיבל שום תרופה נגד הקאה. בשבת אמרתי שזה חייב להיות אותו גורם אצל כל הילדים. זה פשוט חייב להיות. בשעה שתיים בצהרים, עברו 24 שעות והילד ממש בסדר, אני מצלצלת לדוקטור קלוסקי ואני אומרת לה: תראי, זה חייב להיות חוסר ויטמין B1 אצל כל הילדים. שלחתי בשעה שלוש מכתב עם כל הסימנים של המחלה ואמרתי לה שאין מה להפסיד ולהתחיל בטיפול מיידי. נדהמתי. התגובה של משרד הבריאות היתה מהירה ביותר. אני צלצלתי במקביל לדוקטור שליט, כי ידעתי שהוא מרכז את כל המקרים של "שניידר", ואמרתי לו שאלה הסימנים שיכולים להיות אצל כל הילדים. ואז, התגובה היתה ממש מיידית. תזכרו שזה היה שבת. פיקוח נפש בשבת. הם התארגנו כולם, חזרו אלי מיד בטלפון ודוקטור דורית אמרה: אנחנו מיד מוציאים הוראה לכל בתי החולים. כל ילד שבא עם סימנים חריגים, מיד להתחיל במתן ויטמין B1 והיא אמרה לי: את תהיי ממונה על המקרים של כל החולים שיש להם את סימני המחלה. אני חושבת שפה זו היתה דוגמה של שיתוף פעולה של כל הגורמים, בתי חולים שונים ומשרד הבריאות, ואני בטוחה, שאנחנו לא נשמע יותר על אף מקרה כזה. זה ממש מנע נזק מחולים נוספים שהיו יכולים להגיע. מהתדרדרות של חולים. אני חושבת שזה היה ממש מהיר.

יש לך הערות על כל המערכת או שאת חושבת שכל מה שנעשה - -

לעניין הקשר בין בתי החולים: אני יודעת, שאני ידעתי על המקרים שהיו בבית החולים "שניידר". זאת אומרת, יש זרימת מידע בין בתי החולים. לפחות במקרים הנוירולוגים, אני יודעת שבית החולים "שניידר" ראה שיש פה משהו מוזר. מגיעים מספר תינוקות עם סימנים נוירולוגים כל כך נדירים והיה חשד למחלת חילוף חומרים, אבל היא מחלה תורשתית - -

איך ידעת מה קורה ב"שניידר"?

אני יודעת שבית החולים "שניידר" טלפן לכל בתי החולים בארץ ולכל מחלקות טיפול נמרץ ושאל: יש לכם מקרה כזה? יש לכם מקרה כזה? וזה הגיע גם אלי. יש לי חברות - -

בית החולים "שניידר" עשה את זה בהתנדבות או שאלה ההנחיות של משרד הבריאות?

עשינו את זה על דעת עצמנו. פשוט ראינו מקרים כאלה ואמרנו, האם זה קורה רק אצלנו - -

אנחנו גם עשינו את זה.

נעשו דברים יפים, אבל צריך לקבע אותם. צריכים ללמוד מהעניין.

יותר מזה, צריך גם להשתמש בטכנולוגיה שקיימת.

ברפואה, אנחנו מתעניינים במקרים שלא נעים לכנות אותם כמקרים מעניינים וכל מקרה שהוא חריג לרופאים, לא לתקשורת, ואז מיד יש מסירת מידע. צלצלו אלי, יש לי חברות שהן רופאות נוירולוגיות ב"שניידר" והן מיד סיפרו לי שיש להם מקרים כל כך מעניינים וכל כך מוזרים.

אבל זה צריך לעבוד גם בלי חברות. זה צריך לעבוד באופן אוטומטי. אני מאוד מודה לך ומאוד מוקיר את הפעילות המהירה שנעשתה.

עתה, אתן לחברי הכנסת לשאול שאלות או להעיר הערות קצרות ונעשה עוד סבב ונסכם. חבר הכנסת אלדד, בבקשה.

כמה שאלות הבהרה: הקופסה הזאת של האבקה מגיעה ככה מגרמניה?

כך זה מגיע מגרמניה.

כלומר, זה סגור ולא עושים בזה שום דבר. זה רק כדי להבין מה תפקיד החברות השונות. שאלה נוספת, שנדמה לי שאני יודע עליה את התשובה ואחרים לא: האם יש איזו שהיא בדיקה שבאמצעותה אני יכול לקחת כפית מהאבקה הזאת ולהכניס את זה לאיזו מכונה שתגיד לי מה יש בפנים?

לצערי הרב, אין כזאת בדיקה. כל בדיקה שנעשה תהיה חלקית ולא מושלמת ולא שלמה. ולכן, במזון שהוא כל כך שונה מתרופות, אין לנו בעצם בדיקה שיכולה לתת ערבות על כל מה שיש פה. צריך להבין שבמזון, עשיתי אתמול חשבון בלילה, יש יותר מ-10,000 רכיבים ומרכיבים שצריך לבדוק בהם ברגע אחד, בשביל להכניס את זה למכונה. תחשבו בנפשכם, שעשיתי את החשבון ששליש מאספקת המזון העולמית היתה הולכת למעבדות.

יכול להיות שבמוצר יהיו מאות מרכיבים, אבל מופיע בחוץ רק מה ש-0.0 ומעלה.

נכון, כי כל מרכיב מורכב מעוד מרכיבים. למשל, כשכתוב לך קמח, אז מה יש בקמח? הרי בכל דבר יש כל כך הרבה רכיבים. לחשוב ששליש מאספקת המזון העולמית היתה הולכת לבדיקת מעבדה, ובלי להבטיח לך את הביס הבא. אז מה עשינו? במזון, על היצרן לדעת מה הוא מכניס והאחריות עליו. על היבואן לדעת עם מי הוא עובד.

לצורך העניין - אם בתרופה יש מרכיב, שניים, שלושה, אני יכול לבקש ממכשירים שיודעים לעשות את האנליזות, לברר האם החומר הזה נמצא בפנים ובאיזו כמות. בשביל לדעת באמת איזה חומר יש באיזו פורמולה, צריך לשאול שאלה. עכשיו, מה היה קורה, נניח שהייתם מקבלים דיווח מ"רמדיה" לפני חודש שחל שינוי בפורמולה. מה הייתם בודקים?

הבנתי שהגיעה הודעה כזאת - -

לא, לא הגיעה.

הגיעה לאחר מעשה.

למקרה כזה יש שלוש אפשרויות: אפשרות אחת, שהיו מסבירים לנו מה השינויים שחלו ואם חלו בכלל וקרו. היינו אומרים שזה שומן מזה ומזה ואין בעיה. אפשרות שניה, שהם היו מראים לנו והיינו רואים שחסר ויטמין B למשל. מיד זה לא היה עובר. אפשרות שלישית, שהיינו מסתכלים על הרכיב השונה, והיינו אומרים: השומן הזה לא למאכל אדם. הוא עלול להחיל איזה שהם אנזימים מסוימים.

האם את יכולה לחשוב על שיטה או על נוהל או על הוראת קבע, שהאפשרות הראשונה שהיית הגונה אתה היתה נמנעת?

אני לא יכולה להימנע. אם אנחנו בודקים ורואים שהכל עונה על הקריטריונים... כמו שהסברתי לך, אנחנו מקבלים אישורים של מעבדה מוכרת - -

זאת אומרת, בכל מקרה היית מבקשת את האישורים שאומרים שזה מוצר חדש והם היו מוכרחים להינתן.

בודאי.

אני רק רוצה להעיר, אנחנו מדברים "רמדיה" "רמדיה" והפרקליטים של "רמדיה", אם אתם מבקשים את רשות הדיבור תגידו לי, בכל שעה אני אתן לכם לדבר.

שאלה אינפורמטיבית למנהל הכללי: מה גרם למשרד הבריאות לשלוח לבירור הזה את דורית ולא את אלכס? מי אמר מראש שזה מזון? למה זה לא מחלות זיהומיות?

שאלה מצוינת. לאחרונה, אנחנו נתקלים בהרבה תחלואה שמקורה במזון. פה ושם יש זיהומים. הסטרפטוקוקוס בתעשייה האווירית וכולי. אני רוצה לומר לזכותו של דוקטור לבנטל, ראש שירותי בריאות הציבור, שעכשיו הוא חושב גם על אוכל.

אני מוכרח לומר, שהייתי במעמד שליחתה של דורית לעניין הזה וכאשר הצטברו המקרים האלה, גם בדעתי עלה שיכול להיות שיש כאן משהו כמו איזה שהוא חומר טוקסי - -

למה לא לחשוב על טרור ביולוגי או - -

חשבנו שצריך לראות את המקרים ולעשות תחקיר אפידמיולוגי טוב. חשבנו שדורית, שהיא גם בעלת MPH וגם רופאת ילדים, היא האדם המתאים לעשות את זה, יחד עם אנשי - -

בהשתלשלות הגיע הרופא הנפתי וכבר באותו מעמד הגיע הנושא שההורים התחילו לעלות עליו, שהילדים שלהם קיבלו "רמדיה" צמחית. הם הסבו את תשומת לבם של הרופאים. דיברנו על זה עם דוקטור סיון והסברנו לו, וכשהסתבר שזה באמת ככה, הוחלט מיד שנכון להכניס נושא מזון, למרות ששלחנו לבדיקות במעבדות את כל המשטחים ונוזל צרנוספירלי ודם לכל הנגיפים האפשריים לגבי הילדים. זאת אומרת, עבדנו במקביל. מתכות כבדות בשתן, חיידקים ווירוסים, ומזון. אבל מכיוון שכבר מלכתחילה עלה המכנה המשותף הזה כרמז, היה חשוב מאוד לערב את נושא המזון.

תודה. דיברנו כל כך הרבה על "רמדיה" ואני עושה כרגע הפסקה, אני נותן את זכות הדיבור לעורך הדין לשם.

ראשית, אני רוצה להגיד לכולכם שלא קל לנו. לא קל ל"רמדיה", לא קל לי, באופן אישי, לייצג את "רמדיה" היום בפניכם. מדובר באסון. מדובר בטרגדיה והנהלת החברה בוכה. אני אומר את זה לא לתפארת המליצה. צריך להיות ברור לכולם, ש"רמדיה", כחברה בעלת מוניטין, האינטרס הראשון במעלה שלה זה בריאות הילדים ואם תזכרו את הפרסומת שלה, זה ילד צוחק ולא הורים בוכים.

אני חושב שלא יעלה על דעתו של מישהו, שיכול להיות פה איזה שהוא טירוף של איזה שהוא מנהל שאומר: בואו נחסוך את הכמה אגורות שעולה להוסיף ויטמין B1 למוצר, כשכולנו יודעים וראינו אפילו בעיתון שתוך 18 יום ישנן תופעות מצערות כמו שקרה. כך שמדובר בטרגדיה ו"רמדיה" ואני באופן אישי, משתתפים בצערן הכבד של המשפחות שילדיהן נפטרו ואנחנו מאחלים רפואה שלמה לכל הילדים שמאושפזים. החברה מבקשת להביע הערכה עצומה לכל אותם רופאים שאת חלקם שמענו היום, שהצליחו בשילוב יוצא מהכלל של אינטואיציה וכשרון ויידע ומומחיות ויוזמה ישראלית נקרא לזה, לאתר את הבעיה ובאמת למנוע מאתנו את הגדלת האסון.

ישנן כמה עובדות שאין ויכוח עליהן ואני רוצה לתאר אותן בקצרה, אני לא עומד לגזול מהוועדה זמן רב מדי: המוצר שחברת "רמדיה" משווקת בארץ ושהוא כנראה הגורם לאסון נקרא: סופר פורמולציה צמחית. היא מיוצרת במפעל בשם "הומנה" בגרמניה. תזכרו, בגרמניה – מרכז השוק האירופאי המשותף, מדינה שכולנו מסכימים שהכללים בה הם מחמירים ביותר, על ידי חברה שגם דוקטור לב וגם דוקטור קלוסקי אומרים שהיא בעלת שם, מוניטין וכל האישורים וכל התקנים, שאין ספק שהיא עומדת במקום ראשון וגבוה מבחינת הרמה המקצועית, הידע והמומחיות שלה. "רמדיה" לא פנתה לאיזה שהוא יצרן קיקיוני על מנת לחסוך כסף או על מנת להביא לשוק מוצר שיכול להיות מפוקפק. המוצר מיוצר במלואו, נארז ונאטם במפעל בגרמניה. מרגע יציאתו מהמפעל בגרמניה, הפעם הראשונה שהמכל נפתח הוא בבית המשפחה, לצורך הזנת התינוק שלה. לכן, כל מה שיש בו או אין בו, מקורו במפעל בגרמניה ללא שום התערבות ישראלית שהיא.

ואין להם יצרני משנה?

אין להם יצרני משנה, למעט הויטמינים שמיוצרים על ידי יצרן משנה - -

זאת אומרת, שגם ה-B1 מיוצר על ידי יצרן משנה, שהוא עלום שם בינתיים.

הוא לא עלום שם. לאחר שביררנו, הסתבר שהוא מיוצר על ידי חברת "רוש" שהיא אחת החברות הגדולות בעולם.

ויצרו אותו בתאילנד.

אני חושב, שיגידו פה המומחים מה המשמעות של החברה הזאת. אני חושב שאתה גם מעלה את הנקודה, שבסופו של דבר גם תואמת את מה שאומר משרד הבריאות, שאי אפשר בכל יום לבדוק את כל המוצרים ואנחנו חיים בעולם מתקדם שבו החברות שהן בעלות המוניטין הגדול מקובלות על הרשויות, וחברות שהאנליזות שהן נותנות והאישורים שהם נותנים הם אישורי אמת. משום שאם יהיה מצב שיחשדו בתוקפו של כל אישור, אני חושב שיווצר תוהו ובוהו.

הנקודה השניה היא, שבהצהרות של היצרן הגרמני, חברת "הומנה", שצורפו לכל משלוח שהגיע לארץ מהמוצר, שלפי ממצאי משרד הבריאות אינו מכיל את ויטמין B1, ההצהרות קובעות שרמת ויטמין B במוצר היא בהתאם לכתוב על האריזה בהתאם לתקן האירופאי ובהתאם למה שאישר משרד הבריאות. זה חד-משמעי והמסמכים נמצאים בידי משרד הבריאות. כלומר, אין פה מצב שאולי נוצר רושם בעיתונות, שהביאו מוצר בהבנה ובידיעה שאין בו ויטמין B ואיך שהוא המוצר הזה הגיע לשוק.

תרשה לי לחדד את השאלה: במשרד הבריאות יש מסמך שבקופסה הזאת יש ויטמין B1. אנחנו נפתח ולא יהיה?

כך אומר משרד הבריאות.

מה האינטרס של היצרן למנוע את הכנסת ה-B1? זה עניין של כסף?

אני רוצה להגיד בצורה הברורה ביותר: זה כמו שתגיד שמפעל "פורד" כדי לחסוך כסף, ייצר מכוניות בלי ברקסים. אין. לא יעלה על הדעת. אם קרה משהו, זו טעות בצורה ברורה, אלא אם כן זה מעשה זדון ואני לא יודע על כך.

או רשלנות.

אולי זו הרעלה מכוונת?

אני לא יודע, אני לא מהשב"כ. אני לא במישור הזה. אני במישור המקצועי. אם יורשה לי להמשיך, ועדה של משרד הבריאות יצאה אל היצרן בגרמניה על מנת להבין מה קרה. אני מבין שהוועדה, ממש בעת ישיבת הוועדה הנכבדה הזאת, עושה שם את הבירור ואנחנו ממתינים בכיליון עיניים למסקנות שלה, משום שהן ללא ספק יאירו תעלומה גדולה מאוד.

אנחנו לא הסתפקנו בכך שמשרד הבריאות יבדוק את העניין וגם אנחנו, מיזמתנו, פנינו מיד ליצרן בגרמניה, שיסביר לנו איך יתכן שבדיקות משרד הבריאות מגלות שבמוצר הזה אין ויטמין B1, בעוד שתעודות היצרן כוללות הצהרה חתומה בידי שני אנשים: מנהל המעבדה ומנהל איכות המוצר, שאומרת שיש במוצר ויטמין B1 ברמה של 385, שהיא בדיוק הרמה שמופיעה על האריזה והרמה שאושרה על ידי משרד הבריאות.

האנשים מטעמנו שיצאו לגרמניה קיבלו את התשובה הבאה: המוצר הזה, להבדיל מהמוצר החלבי, מורכב על בסיס סויה. בסויה יש ויטמין B טבעי. הרי ויטמין B במקור מופיע בטבע במוצרים השונים. בנוסף לכך, נהגה החברה הגרמנית להוסיף ויטמין B1 במסגרת מיקס או איזו שהיא חבילת ויטמינים שהיא מקבלת מיצרן הויטמינים ומכניסה גם אותה למוצר. החברה הגרמנית "הומנה", על דעת עצמה ומבלי להתייעץ ב"רמדיה" החליטה שהויטמין הטבעי בסויה מספיק ועומד ברמה הנדרשת.

גם אחרי כל התהליכים?

כן. הם חתומים על התחייבות שזה המצב. וכתוצאה מכך, הם הפסיקו את הוספת הויטמין המלאכותי. כך נמסר לנו אתמול.

על דעת עצמם? בלי להודיע לכם?

יש לכם את הדברים בכתב?

האנשים שנסעו לגרמניה קיבלו מסמכים שונים ואין לנו עדין את הדברים בכתב. קיבלנו את הדיווח מהם. מדובר במומחים שהגיעו מאנגליה לצורך הבדיקה הזאת וזאת האינפורמציה שהם קיבלו. דרך אגב, באותו ערב פורסם בעיתונות שהיתה מסיבת עיתונאים בחברת "הומנה" ובמסיבת העיתונאים הזאת הודיעה חברת "הומנה" שהם בדקו את המוצר ויש בו ויטמין B1. אני מניח, שמשרד הבריאות מיודע.

כמו שאמרתי קודם, מאחר שהחומר הזה נארז ונאטם במפעל והוא נפתח בבית המשפחה, מובן מאליו שלא יכולה להיות שום התערבות של חברת "רמדיה" ובוודאי שהיא לא יכולה להוציא ויטמין שהוכנס על ידי "הומנה".

מה ההסבר שלכם על זה ששיניתם את הנוסחה לפני מספר חודשים בלי להודיע?

אני אתייחס לשינוי באספקט הזה: השינוי שנעשה בפורמולה היה שינוי טעות במספר מרכיבים בלי שום קשר ל-B1. B1 לפני השינוי ואחרי השינוי הוא בדיוק באותה רמה. השינוי היה בכך שמעת לעת ישנם בספרות אילו שהם עדכונים ואומרים: את הויטמין הזה כדאי להוסיף עוד קמצוץ ובויטמין הזה להוריד קמצוץ.

תסדר לנו את התאריכים. מתי היה מה שאמרת קודם, העניין שהגרמנים הפסיקו לשים ויטמין B1 במוצר?

במוצר שיוצר כנראה בין ה-10 ל-12 במרץ ובימים הראשונים של אפריל. זה במוצר הצמחי. לא היתה להם בעיה במוצר החלבי, כי הרי הם טענו שהויטמין נמצא בסויה.

זאת אומרת, נעשו על ידי המפעל בגרמניה שני שינויים שהם טוענים שהם לא קשורים זה בזה: 1. השינוי המזערי בכמה מרכיבים, שאת זה לא דיווחו לכם - -

זה נעשה לבקשתנו.

זה נעשה לבקשתכם ואתם לא דיווחתם למשרד הבריאות. הדבר השני, שהם הפסיקו לשים ויטמין B1 מחוץ לסויה ולא דיווחו לכם על כך.

אם היה עולה על דעתנו שמפחיתים את כמות הויטמין B1, היינו אוסרים עליהם.

לא קיבלתם כל הודעה? גם לא בפקס ולא בשום אמצעי אחר?

שמורידים את ה-B1?

שבאנליזה חסר ויטמין B. המעבדה המשיכה למסור משהו לא נכון.

מה שקיבלנו נמצא בידי משרד הבריאות.

מדוע לא הודעתם למשרד הבריאות על השינויים המינוריים לדעתך, שלא קשורים ל-B1?

מאחר ומדובר בשינויים פעוטים, הם לא דווחו למשרד הבריאות.

ככה זה מתחיל. זה מתחיל בשינויים פעוטים שלא מדווחים ואחר כך מורידים B1 וגם לא מדווחים.

זה לא קשור. אני חושב שכפי שהציג את זה יושב ראש הוועדה, זה בדיוק המקרה. אין שום קשר בין אותו שינוי פעוט, שאני חושב שגם דוקטור קלוסקי לא היתה רואה בו שום בעיה והיא בעצמה אמרה - -

לא משנה. היא היתה צריכה לקבל את זה, משום שאתם לא קיבלתם רשיון לגרום לשינויים המינוריים ועכשיו יש שינויים, ועל זה הייתם צריכים לדווח.

מאחר והעניין נמצא בחקירת משטרה, אני לא רוצה לחוות את דעתי המשפטית אם היה צורך או לא היה צורך.

מה קדם למה? המינוריות או זה?

זה הגיע לארץ באותו משלוח, אבל אין שום קשר בין הדברים.

אתה לא יודע, אולי כן?

אין שום קשר מבחינתנו, בכך שהלך היצרן הגרמני והחליט את מה שהחליט לגבי ויטמין B1.

אני לא רופא ולא טכנולוג מזון, אבל אני אומר שאין ספק שאם אתם לא הודעתם על השינויים המינוריים לכאורה, יכולה להיות אפשרות ואתה צריך להבין שהיה מחובתכם בכל מקרה ליידע. יגיד משרד הבריאות: לא אתם תקבעו אילו שינויים מינוריים חשובים או לא. אולי יש שם איזה שהוא אנזים לא חשוב בכלל, אבל במקרה הם יודעים שהוא הורס את B1?

זה לא המקרה.

אמרתי שאני לא קובע אלא אני אומר שלכן הם מבקשים שכל שינוי ידווח.

זה עניין אחר, אדוני יושב ראש הוועדה. אבל אני חושב שחד-משמעית, את הויטמין B1 מבחינתנו, באותו שינוי מינורי, לא השתנה כלל. אנחנו המשכנו לקבל דוחות מחברת "הומנה" לפיהם ויטמין B1 מצוי - -

רק תשובה אחת אני מבקש ואני חוזר על השאלה: הבנו את הבעיה, שהם אפילו לא אמרו לכם, אבל לגבי השינויים המינוריים לכאורה, אני חייב לקבל ממך תשובה, מדוע לא דיווחתם עליהם למשרד הבריאות?

החברה לא ראתה בשינויים הפעוטים האלה השפעה כל שהיא על המוצר. בשאלה אם היינו חייבים לדווח או לא חייבים לדווח, שוב, מאחר ונמצאים בחקירת משטרה, אני לא רוצה להתייחס לנקודה הזאת. אין שום קשר בין השינויים האלה לויטמין B1.

תודה רבה.

האם הכמות של ה-B1 בסויה זהה לכמות שמכניסים?

זו שאלה חשובה, האם בסויה יש כזאת כמות של ויטמין B1 בדרך הטבע? ובכן – לא. הרבה פחות.

האם דווח לכם שלא שמים את זה באופן מלאכותי?

לא דווח. זה הסיפור.

רבותי, חבר הכנסת דהן, בבקשה.

ברשותך, אדוני היושב ראש, אני מתאר לעצמי שהייצור עבור מדינת ישראל לא נעשה בליין מיוחד, כי אין לנו כאלה כמויות אדירות. הם מייצרים פעם בחודש או פעמיים בשנה עבור מדינת ישראל. זאת אומרת, שיכול להיות שכל הליין של אותו מוצר פשוט הגיע "דפוק".

זה מהרבה "ליינים", זה מכמה אצוות.

הנחת העבודה היתה שכל הליין דפוק ולא 3 קופסאות בודדות שבמקרה נבדקו, וננקטו הצעדים המתאימים. ברור שפה איש לא נוטל סיכון מרגע שהועלתה הבעיה.

תודה. חבר הכנסת פרוש, בבקשה.

היתי רוצה לחדד: האם ההודעה על כך שהם הפסיקו להכניס ויטמין B1 מכיוון שיש את זה בטבעיות של הסויה, זה סותר את מה שהם עשו אתמול ומספר עיתונאים הודיעו שכן יש בזה B1?

לכאורה, אין סתירה מאחר ואין לנו את ההזדמנות לתחקר אותם על מה שהם עונים במסיבות עיתונאים. זאת כרגע התמונה שהגענו אליה ואנחנו משוכנעים שוועדת הבדיקה של משרד הבריאות תחזור עם ממצאים טובים יותר, משום שאני חושב, שחברת "הומנה" חייבת להורים, לציבור בישראל ול"רמדיה" הסבר מלא, איך קרה כזה דבר שחברה באמת בעלת שם עולמי, זה לא אנשים שמשחקים ברולטה, איך קרה שחברה כזאת קיבלה החלטה חד-צדדית מסוג כזה ויתכן שיש בה טעות, שחס וחלילה עלתה לנו בחיי אדם. הם חייבים את התשובות האלה. אנחנו פנינו אליהם והפצרנו בהם לשתף פעולה עם משרד הבריאות הישראלי, עד כמה שניתן, על מנת לקבל תשובות לשאלות האלה.

תודה רבה. חבר הכנסת מח'ול, בבקשה.

דעתי לא נחה עדין בין הניגוד לבין מה שנאמר בתקשורת, שחלק מהשינוי נעשה על פי בקשת החברה בישראל וגם השינוי הזה, אפשר להגיד שזה קשור או לא קשור, זה לא משנה במובן הזה וזה לא הועבר לאן שזה צריך להיות מועבר ולא נבדק איפה שצריך להיבדק. אני חושב שיש בעיה אמיתית שממנה אפשר לראות שכל הגישה קצת רופפת.

הדבר השני נוגע לעבודת הכנסת עצמה. אני חושב שהיום מתברר וחוזרים לשאלה של הנקה ושל חלב אם וכולי. אני רוצה לספר, שרק בשנה שעברה חברת הכנסת תמר גוז'נסקי הגישה הצעת חוק שחתומה על ידה, אבל היא נפלה בקריאה שניה ושלישית ואנחנו מחזירים אותה.

אני תמכתי בהצעה כשר בריאות וכקואליציה.

אני רוצה להגיד, שהתרשמתי מעבודת משרד הבריאות והרופאים, שהצליחו לגלות לא רק את הבעיה ואיך מטפלים בה בזמן כזה קצר, אבל, אני חושב שיש צורך לפנות למשרד הבריאות בבקשה להודיע לכל יצרני ויבואני המזון, שכל שינוי, אפילו שהם חושבים שהוא מינורי ולא חשוב, הם חייבים - -

אלה הנהלים. הם חייבים.

צריך להסביר את זה שוב. אני חושב שהגיע הזמן להודיע שזה צריך להיות בזמן קצר, שכל מי שלא מדווח מסכן את רשיונו. זה לא עניין של חקיקה, זה תקנות של משרד הבריאות ואתם צריכים להוציא אולי תקנות דרקוניות לגבי הדבר הזה, כי אנחנו רואים שכל שינוי קטן או לא קטן, יכול לפגוע בבריאות.

אגב, אנחנו חושבים שזה שינוי מהותי ולא שינוי קטן.

המוצר הוא מוצר חדש.

לא נשאלה כאן השאלה, אבל אנחנו רואים שכשלצרכנים יש בעיה עם מוצר, לפני שהם מתים או מתפתלים חודש עם כאבים הם פונים ליצרן ואומרים: כואב לי. השאלה שלא נשאלה היא, האם ב"רמדיה" נתקבלו תלונות על המוצר הזה? האם קיבלתם תלונות שהמוצר שלכם גורם לתגובות של עיוותים, לתגובות של הקאות, לתגובות שילדים לא ישנים?

בקושי רופאה גילתה את זה, אתה רוצה שההורים יגלו את זה?

אני יודע מה שאני שואל, ואני רוצה שנציג "רמדיה" יגיד פה, לוועדת הכנסת שלא, או שיגיד שהוא מפחד להגיד את זה.

אני בטח לא מפחד להגיד את זה. התשובה לשאלה היא שבחברת "רמדיה" לא התקבלו שום תלונות חריגות ושום תלונות שמהן ניתן היה להבין שיש בעיה. אני חוזר ואומר: חברת "רמדיה", המוניטין שהיה לה ערב האירועים האלה, היה מבוסס על כך שהמוצר בטוח, בריא וטוב. כל חשד שמתעורר נבדק בצורה יסודית.

אני מבקש להכניס את הצלמים לסיכום הישיבה.

אני חושב שיש עוד בעיה: משרד הבריאות חייב לעשות עוד נוהל אחד והוא: שאם פונים ליצרן המזון או התרופה שהיו כאבי בטן או דברים אחרים לילדים, היצרן חייב לדווח למשרד הבריאות. לפי מה שהבנתי, זה לא נעשה.

אני אומר את זה באופן כללי בהחלטתי, אני לא קובע מה.

ועדת העבודה והרווחה והבריאות משתתפת באבל המזעזע של מות שלושת התינוקות ומאחלת רפואה שלמה לילדים החולים ומתפללת שמקרים כאלה לא יקרו בעזרת השם בעתיד.

הוועדה שמעה מנציגי משרד הבריאות את מערכת בדיקת המזון המיובא לישראל וקובע, שיחד עם תקינות המערכת יש לבדוק באופן תמידי אלטרנטיבות לשכלול ושיפור. יחד עם זאת קובעת הוועדה, שאוצר המדינה חייב לחזק את המערכת ולתת לה את הכלים הדרושים לשיפור עבודתה.

הוועדה מעריכה את הדרך בה גילו רופאי הילדים בבתי החולים "שניידר" ו"דנה", יחד עם משרד הבריאות, את הסיבה לתמותה ולחולי. יחד עם זאת, הוועדה קובעת שמשרד הבריאות חייב לתחקר את האסון האחרון על מנת לקבוע דרכים קבועות להעברת אינפורמציה על מקרי מחלה ומוות חריגים בין בתי החולים במדינה וביניהם לבין משרד הבריאות.

הוועדה אינה קובעת עמדה כלפי חברת "רמדיה" וחברת "הומנה", בשל חקירת המשטרה המתנהלת ברגעים אלה.

הוועדה קוראת למשרד הבריאות לקבוע עמדה ברורה כלפי מגמת חוק ההסדרים לסגור את יחידת הפיצוח, דהיינו – הפיקוח על החי והצומח המגיעים למדינת ישראל משטחי איו"ש, כדי שאסונות מסוג זה לא יקרו בעתיד. תודה רבה.







(הישיבה ננעלה בשעה 11:20)