כנסת פתוחה

פרוטוקולים/עבודה/7292



5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות – 4.11.2003

פרוטוקולים/עבודה/7292
ירושלים, כ"ב בחשון, תשס"ד
17 בנובמבר, 2003

הכנסת השש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס' 61
מישיבת ועדת, העבודה הרווחה והבריאות
שהתקיימה ביום ג', ט' בחשון התשס"ד, 4.11.03 בשעה 10:00


ס ד ר ה י ו ם
גביית תשלום מופרז עבור תרופות על ידי קופות החולים

חברי הוועדה: היו"ר שאול יהלום
חיים אורון
ג'מאל זחאלקה

צחי חבושה – משרד הבריאות
רויטל טופר חברטוב –משרד הבריאות
מיכל עבאדי – משרד הבריאות
חגי כץ – משרד הבריאות
הוארד רייס – הסתדרות הרוקחים
נטע כהן – סמנכ"ל פארמה ישראל
ד"ר יואב שכטר – מזכ"ל חב' פארמה ישראל
רונן רגב-כביר – המועצה לצרכנות
דוד גורן – מנכ"ל חב' פייזר
ג'ף קאן – חב' פייזר
מיכל פישביין – התאחדות התעשיינים בישראל
ד"ר יוסי לומניצקי – הרוקח הראשי מכבי שרותי בריאות
יצחק גנור – ראש אגף כספים, מכבי שרותי בריאות
מידד גופין – יו"ר צב"י – צרכני בריאות
שלמה בן יונה – יו"ר ברית ההתארגנויות לעזרה עצמית
ג'ורג' שריקי – קופ"ח מאוחדת
אירנבאום חנית – קופ"ח מאוחדת
ברוך לוי – עובד מחקר – ממ"מ
דנה נויפלד – עובדת מחקר ממ"מ
איל הראובני – YNET
שנטל שרביט – משרד הבריאות
שרון טייץ – מחלקה משפטית, הסתדרות רפואית בישראל

שירלי אברמי

חבר המתרגמים בע"מ

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת
העבודה הרווחה והבריאות. הנושא שלנו הוא גביית תשלום מופרז עבור תרופות על ידי קופות החולים. אנחנו מסתמכים על דו"ח שמשרד הבריאות פרסם על פעילות קופות החולים בשנת 2002 והדו"ח מנתח את פעילותן הפיננסית של ארבע קופות חולים, ובין השאר הוא מציג את נושא השתתפות המבוטחים בגין התרופות בסל שירותי הבריאות. על סמך מה אנחנו אומרים את הנושא, מה נקודת המוצא, נקודת המוצא היא החלטות קודמות של ועדת הכספים של הכנסת ששיעור ההשתתפות יהיה כחמישה עשר אחוז. ואנחנו לעומת זאת מוצאים באותו דו"ח ששיעור ההשתתפות של החולים או של צורכי התרופות, של החברים, הוא היה הרבה מעל לזה והגיע לשיא בשירותי הבריאות הכללית, לפי אותו דו"ח הגיעה לארבעים וארבע נקודה שבע ובשאר קופות החולים בסביבות השלושים ואחד וקופת חולים לאומית שלושים וחמישה. והנושא הוא בודאי ובודאי מעבר לחוסר הסמכות של קופות החולים, חוסר צדק, כאשר מצד אחד גובים יותר ממה שצריך, מצד שני אנחנו נמצאים במצב שבאותו דו"ח או בממצאים אחרים הרי שלפעמים יוצא שהחולה משלם יותר, לא רק ממה שעולה לקופת חולים התרופה אלא פעמים שהוא יכול לקנות את התרופה יותר בזול ממה שהוא משלם עבורה, גם אם הוא ילך לבית מרקחת. בודאי ובודאי שיש כאן צורך בתיקון גדול. אני קודם הייתי מבקש את הדברים שאמרתי בתמציתיות יותר להרחיב. אני מבקש מהגב' מיכל עבדי, סמנכ"ל שעוסקת ואחראית על הנושא של קופות החולים ושהיתה אחראית לדו"ח להציג בפנינו את הנושא בתמציתיות אבל בהרחבה. בבקשה.

קודם כל הייתי רוצה לגשת לרישא של הדברים.
הגבייה של קופות החולים כיום היא בהתאם לחוק. ופה אנחנו צריכים להסביר שתכניות הגבייה שמתוכם קופות החולים גובות את התשלומים בגין תרופות אין בינם לבין עלות התרופות לקופות החולים שום קשר. קופת חולים רשאית לגבות בעבור תרופות בהתאם לתכניות גבייה שאושרו לה על פי סעיף שמונה לחוק ביטוח בריאות ממלכתית. תכנית גבייה זו תכנית שמוגשת על ידי קופת חולים לשר הבריאות, שר הבריאות מאשר אותה ואחרי זה היא צריכה את אישור ועדת הכספים של הכנסת. תכניות הגבייה של קופות חולים בתרופות, ובכלל גם בנושא ביקור אצל רופא, מרפאות חוץ, מכונים, עברו באחד עשר באוגוסט 98' בוועדת הכספים, והקופות גובות מכוח האישורים שניתנו להם. יש שתי שיטות גבייה מרכזיות בגין תרופות. אני חוזרת ואני אומרת, השיטות האלה והמחירים לא נגזרים מהעלויות של קופות החולים. יש להם קשר לעלות, לפעמים קשר עקיף, אבל אין להם שום קשר ישיר לעלות.

את אומרת שלמעשה דרוש אישור של שר הבריאות. אבל אם שר הבריאות יאשר הרי שלמעשה קופת החולים יכולה לפדות כל סכום עבור התרופה.

וועדת הכספים של הכנסת. זה החוק.

עכשיו האם יש החלטה של ועדת הכספים של
הכנסת?

כן, מאחת עשרה לשמיני 98', שזאת היתה ועדה שהעבירה על פי חוק ההסדרים של 98' את תכניות הגבייה של הקופות ומאז לא חל שום שינוי.

ומה היא החליטה?

אנחנו שלחנו את זה לכן כחומר לדיון, והיא אישרה
לארבע קופות חולים תכניות גבייה, שאני אפרט אותם. לקופת חולים כללית יש בעצם שני סוגים של גבייה. יש את הגבייה ההיסטורית, היא אישרה את תכניות גביה.

ומה הם היו באותה תקופה שוועדת הכספים
אישרה, איזה אחוז?

אותו אחוז שהיא אישרה. היא בעצם באותה
התקופה לא שינתה את התכנית.

מה האחוז שוועדת הכספים קבעה באותה שעה?

אני מפרטת קופה קופה. בקופת חולים מכבי
ובקופת חולים מאוחדת השיטה שאושרה, אנחנו שלחנו לכם את זה בנייר מסודר, היא השיטה החוזית, ובעיקרה זה גבייה של חמישה עשר אחוז מהמחיר המירבי לצרכן. תיכף נדבר מה זה המחיר המירבי לצרכן. בקופת חולים לאומית שלוש עשרה וחצי אחוז. בקופת חולים כללית יש למעשה היום שתי שיטות גבייה שונות. תרופות שנכנסו לסל עד אחד עשרה לשמיני 98' היא בעצם קיבעה את השיטה ההיסטורית שהיתה נהוגה בקופת חולים כללית בשם שיטת המנות. היא לא שיטה אחוזית.

אבל את יכולה לעשות את החישוב ולהגיד זאת לא
שיטה אחוזית, ואני מכיר אותה, אחד עשרה שקלים או שלושים אחוז במועד היותר מאוחר, אני שואל, האם עשיתם חישוב במשרד הבריאות בכמה אחוזים זה מתבטא?

לא, לא עשינו חישוב. תכנית הגבייה שאושרה
לקופת חולים כללית, לגבי תרופות עד למועד שבו עברה התכנית הזאת לוועדת הכספים, זו שיטה היסטורית שהיתה קיימת בקופת חולים כללית שנקראה שיטת המנות. זה היה צירוף שנקבע על ידי הקופה מימים ימימה בין כמויות למחירים. קראו לזה מנה, קראו לזה בולים. להבדיל מהקופות בשיטה החוזית, ששם הנתון היחיד שמשתנה זה האחוז, זה החמש עשרה אחוז מהמחיר המירבי לצרכן. אבל האריזה ומספר הכדורים בתוך הקופסא שבגינם נגבים החמישה עשר אחוז זה על פי האריזה של היצרן.

בקופת חולים כללית בשיטת המנות יש שני נתונים. יש את הנתון של המנה שהיא היום אחד עשר שקלים, ויש את הנתון בגין כמה כדורים אפשר לגבות את האחד עשר שקלים הזה, וזה לא זהה בהכרח לאריזה של היצרן, כמו בקופות בשיטה האחוזית. היות והשיטה הזאת כמו שאתה מבין היא יכולה להיות שיטה בעייתית כי פתאום הקופה יכולה לשנות את הכמויות, אנחנו קיבענו ביחד עם קופת חולים לתאריך מסויים את הכמות ואת המחיר, כדי למנוע מצב שקופה יכולה לעשות כמובן מניפולציות. זאת שיטת המנות.

נחזור לכללית, אחרי שגמרנו את המנות שקיבעתם
ושהם יכולים על כל מנה אחת עשרה שקלים,

לפעמים היה צירוף אחר שנקרא שני בולים אז זה
היה אחד עשרה כפול שתיים. בכוונה אני אמרתי שזה צירוף של כמויות ומחירים.

אבל קיבעתם את זה, ואת לא יכולה להגיד לי
באותו רגע של קיבעון מה האחוז?

אין לי כרגע את הנתון הזה.

אותה התקופה שמרגע מסויים קופת חולים כללית
התחילה לגבות בשיטה החוזית, האם זה אושר על ידכם?

כן, ודאי. מתרופות שנכנסו לסל לאחר האחד עשרה
לשמיני 98', שזה המועד שעברה החלטה בוועדת הכספים קופת חולים כללית בעצם יצאה מהשיטה ההיסטורית הזאת, שיטת המנות, וכל תרופה שנכנסת לסל מאז היא גובה את זה בשיטה אחוזית, ואצלה האחוז הוא עשרה אחוז מהמחיר המירבי לצרכן. הוא נמוך יותר מאשר בקופות האחרות.

ואתם מרוצים מכך?

אני אקדים ואומר שכאשר אנחנו העברנו
בוועדת הכספים למעשה אנחנו קיבלנו מצב קיים שהיה בקופות. יש שאלות רבות על שיטת הגבייה.

אני שואל אותך בשני שלבים. אני עוד לא מגיע
למצב הקיים היום. אני קודם כל אומר, נניח שאני עכשיו חוזר ל98-' ויושב איתך בוועדת הכספים, ובהנחה שקופות החולים עומדות בכך, בקבעון שלכם למנות וכמה זה מנה ואחת עשרה שקלים למנה ועשרה אחוז מהחדשות, ושאר קופות החולים חמישה עשר, שלושה עשר וחצי ללאומית, זה סביר מבחינתכם?

אני לא יכולה לענות על השאלה הזאת בכן ולא, כי
הנושא הזה נמצא אצלנו בבדיקה. היות וההשתפות בתרופות היא כל כך מהותית, והיום אנחנו רואים לפי הדו"ח שהוא כשני מיליארד שקלים, עליות המחירים בגלל מדדים כולם נבדקו על ידינו, קופות החולים כרגע פועלות בהתאם להיתר שניתן להם. אנחנו גם ביצענו ב-2001 בדיקה מקפת תרופה תרופה שזה בהתאם להיתר. אנחנו לא מבצעים בדיקות שוטפות, ביצענו בדיקה וזה בהתאם להיתר. אנחנו חושבים שנושא הגבייה בגין תרופות מחייב בחינה משמעותית, גם מהסיבה של הנתון הזה של הארבעים אחוז, שתיכף נדבר עליו.

אז עכשיו אני צריך שתסבירי לי איך מחמישה עשר
ושלושה עשר וחצי ואחד עשרה או עשרה, איך מגיעים לארבעים, קודם כל איך מגיעים לארבעים, איך אתם מאפשרים להגיע לארבעים?

כמו שאמרתי החמישה עשר אחוז, ואנחנו גם שמים
את שיטת המנות שהיא בכלל שיטה שאין לה שום קשר לעלויות, נגזר ממחירון שנקרא מחיר מירבי לצרכן בתרופות. משרד הבריאות יש לו הרבה כובעים. הוא מספק שירותי בריאות, הוא רגולטור לקופות והוא גם אחראי על צד הפיקוח על מצרכים ושירותים שזה מחירי תרופות ובתי מרקחת פרטיים. יש מחירון מירבי, שעליו חותם שר הבריאות, בעניין מה המחירים המירביים בבתי מרקחת. צרכן שהולך לבית מרקחת יכול לבוא עם מרשם של הקופה, שאז הוא בעצם הולך לשיטת הגבייה ולהשתתפות, או שאם הוא קונה אותה באופן פרטי יש לו מחירון מירבי. המחירון המירבי הספציפי הזה הוא מפוקח על פי חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים. יושבת בחורה במשרד הבריאות שהיא אחראית על כל תחום הפיקוח על תחום התרופות. אחרי זה היא תיתן על זה סקירה, זה מחירון שנקבע על פי צו שקובע מחיר של תרופה על פי ממוצע של ארבע ארצות באירופה ומביא את זה ומתרגם את זה בעצם לפי שערי חליפין בתוך המחירון בישראל, וזה המחיר המירבי.

ובית מרקחת אסור לו לעבור על המחיר הזה?

נכון. ממה נקבע הקופיימנט הזה של הקופות,
מהמחירון המירבי הזה. שאלת השאלות, מה הקשר בין המחירון המירבי הזה להוצאות של קופות החולים בגין התרופות. אני אומרת פה לוועדה שהקשר הזה הוא כמעט ולא קיים. המחירים המירביים לפעמים מהווים טריגר במשא ומתן בין קופות חולים. יש קופות חולים שאולי בהסכמי הרכש שלהם זה נגזר מהמחיר המירבי, אבל האם יש קשר בין המחיר המירבי הזה לבין העלות לקופות החולים, אין קשר. בעיקר למשל בשיטת המנות, ששם בכלל אין את המחירון המירבי הזה והעלויות הם בכלל נגזרות ממצב אחר. אנחנו בכלל מצויים במצב של שיטת גבייה. השיטה עצמה, אמרתי שהיא מחוייבת בחינה, גם בגלל השאלות שאתה מעלה פה ושעולות לנו כל השנים מאז שהכנסנו את החקיקה הזאת, זאת השאלה, האם באמת ראוי שכשהצרכן בא ומשלם קופיימנט ראוי שלא יהיה לזה קשר בכלל להוצאה שזה עולה לקופות החולים. וזה המצב דהיום. לכן שאלת השאלות שאתה אומר איך אני רואה דו"ח, רואה ארבעים, את אומרת שזה חמש עשרה, אין קשר. אז אין קשר בין הארבעים לחמש עשרה. כי ארבעים זה מסך ההוצאה וחמש עשרה זה מהמחירון המירבי.

שאלה ראשונה שלי היא מה שרמזתי קודם, האם
יש תרופות שהמחיר בבית מרקחת שנמצא באותו סל בריאות, מחירם כשילך לבית מרקחת יותר זול ממה שהוא משלם בקופת חולים?

אני רוצה לדבר על מצב תיאורטי, לפי שיטת הגבייה
יכול להיות מצב כזה. לקופת חולים שפועלת בשיטה האחוזית בעקרון לא יכול להיות מצב כזה, אלא אם כן יש שם מחיר מינימלי של אגרה שיכול להיות קטן יותר. תיאורטית זה יכול להיות.

לא בדקתם את זה אם זה לא תיאורטית?

תיאורטית זה יכול להיות. להגיד לך שאני בדקתי בכל קופות החולים, לא זכור לי אם אני עשיתי את זה ב2001-, הדבר היחיד שאני יכולה להגיד שלמיטב ידיעתי קופות החולים לא עושות את זה. תיאורטית זה יכול להיות, תיאורטית בשיטת המנות יכול להיות שיוצא מספר שהוא יותר גבוה מהמחיר. זה יכול להיות בתיאוריה. אני בדקתי ב2001-, אני לא זוכרת אם את הנקודה הזאת בדקתי, ואני מתחייבת לחזור פה עם תשובה.

רק הערת ביניים, תרופות שמחירן המירבי עד
70.10 ₪, אך לא יותר ממחיר התרופה. כך אנחנו פועלים.

אין שום תרופה בקופת חולים הכללית שאתה
משלם פחות מאחד עשר שקלים. ולכן אני שואל,

אני רוצה לתקן אותך, זה ממש לא נכון. אם המחיר
המירבי לצרכן הוא שבעה שקלים אני גובה שבעה שקלים, כי אחרת אני עוברת עבירה על חוק. יש לי דוגמא, אאיסטון, עשרים כדורי אאיסטון המחיר שלהם הוא תשע שבעים, אני גובה עליו תשע שבעים.

היו שינויים בתקנות מאז 98'?

לא. אנחנו עובדים על בסיס אותן תקנות. יש רק
לזכור שלפי אחד הסעיפים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי האגרות האלה הן בעצם צמודות להתפתחות מדד יוקר הבריאות, וקופת חולים פעם ראשונה, על פי עליית מדד יוקר הבריאות יכולה את האגרות האלה, וגם אגב ביקור רופא, וגם מכונים ומרפאות חוץ, להעלות.

אני שואל את המצב הנתון, מאחר ואתם
יודעים על פי הסקר שהמחיר שהן גובות הוא המחיר המשונה הזה, הגבוה, שלכאורה לא היה בכוונתכם אלא לאשר מחירים יותר נמוכים, האם בעניין הזה אתם חושבים לעשות משהו?

הדו"ח הזה שנעשה על ידי רואה חשבון צחי חבושה,
הוא עובד אצלי במחלקה, הוא בעצם אחראי על הבקרה והפיקוח של קופות החולים בכיוון הסל הבסיסי, ועל ידי רואה חשבון ראובן שיף, בעצם חשף פה נתון. הרי אנחנו יודעים שתכנית הגבייה אין לה קשר לעלויות קופות החולים. אבל בכל זאת אנחנו ניסינו לפתור ונתנו פה מספר, שתיכף נדבר, יש בו איזה חוסר מסויים, וגם מי שקרא את הדו"ח רואה שבסך ההוצאות ובסך ההכנסות מדובר על תרופות שלא בסל ועם מכירת OTC,עשינו את הנתון הנקי של סך ההכנסה חלקי סך ההוצאה הישירה בתרופות שבסל ואנחנו מקבלים את המספר ארבעים אחוז. אין ספק שהמספר הזה, למרות שאנחנו יודעים שהחמש עשרה אחוז לא קשור לעלות, אומר שבסך הכל אנחנו נמצאים במצב של קומפיימנט אבל קומפיימנט די גבוה, כי הוא ארבעים אחוז מסך ההוצאה. השאלה מה עושים עם הנתון הזה.

דווקא הייתי רוצה לומר משהו שאתה פרשת את הנתונים של כל אחת מקופות החולים. ההוצאות לתרופות לא זהות לכל אחת מהקופות. למשל הכללית היא קופה שנהנית מיתרון לגודל. אז אם אתה לוקח את סך ההכנסות חלקי סך ההוצאות ,ובכללית באופן יחסי יש לה הוצאה יותר נמוכה אז הנתון הזה קצת מעוות אצלה. ולכן אנחנו נתנו פה את הנתון המיצרפי, שבא ואומר אני לוקח את כל המערכת, סך הכנסות חלקי סך הוצאות נותן מספר, ואכן יש מקום לדיון הזה כי אכן המספר הזה הוא גבוה ומה אנחנו עושים. אנחנו למעשה היינו בשלב בחינה שלהערכתי אנחנו נסיים אותו ביוני 2004 בכל הנושא הזה של קומפיימנט בתרופות. האם בכלל הגישה הזאת שבאה ואומרת אנחנו גוזרים את הסיפור ממחיר מירבי היא גישה נכונה.

את אמרת שקופת חולים כללית חלק מהעניין הוא
בגלל שיש לה יתרון לגודל היא מוזילה יותר ולכן האחוז יותר גבוה. אבל כידוע לך יש הרבה תרופות, והיה לנו על זה ויכוח בעניין תרופות העיניים, אבל גם לפחות מהדיווחים שאני מקבל קופת חולים כללית היא מאוד גרועה ביחסה לצרכן מבחינת התרופות. זאת אומרת מהסל היא לא חורגת בכלל, ובדרך כלל מה שלא בסל יקר מאוד, אז מהסל היא לא חורגת. וגם יש לה המלצות בסל ללכת לתרופות היותר זולות בניגוד לחוות דעת מקצועיות של רופאים, כפי שכבר פעם אחת אנחנו מצאנו את זה, לפחות אני, בנושא גלאוקומה. אם מכבי נניח אומרת לי שהיא נותנת הרבה מעל לסל אז זה גורם לכך שהתרופות היקרות נכנסות. זה גורם שמעלה שם את הארבעים אחוז.

קודם כל אנחנו במספר הזה ניקינו בפירוש את התרופות שנמצאות פה מחוץ לסל. עכשיו אני חייבת להגיד, אני מבקשת לא להתייחס למה שאמרת, הנושא הזה של איכות השירות הוא לא בתחום הפיקוח של המחלקה שלי ,והדבר האחרון שאנחנו עושים זה לחלק ציונים לקופות. כל קופה והקשיים שלה וההתמודדות שלה, קופת חולים כללית יחסית לארבע קופות היא יצור מיוחד, יש לה בתי חולים, היא נמצאת במצב לא פשוט ואנחנו בכוונה לא חשפנו את הנתון של כללית לבד כי אנחנו חושבים שזה מעוות את התמונה. ובמצב של שיטות גבייה שונות בתרופות כן נכון להסתכל על נתון המקרו, ופתאום אנחנו רואים שיש כאן אחוז גבוה.

יש מספר דברים שאנחנו בוחנים. אחד זאת השאלה בכלל האם הגישה הזאת שבאה וקובעת קומפיימנט בכלל מרשימה של מחיר מירבי, שבינו לבין עלויות הקופות אין שום קשר, זאת שאלה. האם במקום זה צריך ללכת לגישה שאומרת שפר שורת מרשם יש אגרה קבועה, עשרה שקלים, אחד עשר שקל, וזה יהיה מחיר זהה עבור כל התרופות. יש פה שאלות, אז אנחנו בכלל מנתקים ממחיר לצרכן, ואז אולי יש תרופות מאוד יקרות שנגבה מהם מחירים יותר נמוכים, אפשרות ראשונה.

אפשרות שניה זה בכלל לקחת את כללית ואת שיטת המנות שלה ולהעביר אותה לשיטה האחוזית, זאת של המחירון המירבי, וזה גם נבחן על ידינו. מה הבעיה, ראשית אנחנו רואים שההכנסה הזאת היא הכנסה מאוד משמעותית בתוך תקציבי קופות החולים, ובעבודה שאנחנו עושים, כי אנחנו טרם סיימנו אותה, אנחנו ניסינו לבחון מה קורה כשאנחנו משאירים את סך ההכנסה הזאת, שני מיליארד שקל, אותה הכנסה, ואז בסימולציה להגיע לאיזה מספר אנחנו מקבלים בשביל התרופה התקנית, בשביל מחיר פר שורת מרשם. העבודה הזאת לא הסתיימה על ידינו, כי היא עבודה מאוד סבוכה, אנחנו בעצם לוקחים עכשיו, כי שר הבריאות כשהוא יצטרך לקבל החלטה, על החלפת שיטת גבייה בתרופות, הוא יצטרך לדעת מה זה עושה פר תרופה, והסימולציות שנבחנות על ידינו ושכללית כבר העמידה לרשותנו את בסיס המידע הזה, זה כל תרופה כמה היא בשיטה אחת, כמה היא בשיטה של היום, ואז את ההפרש הכספי, כי אז יכול להיות ששר הבריאות פתאום יראה שהוא ייקר תרופות לחולים כרוניים. שנית ההחלטה על שיטת הגבייה היא סבוכה, כי זה לא רק נוסחה אלא זה גם איך זה משפיע על כל אחד. אנחנו נצטרך גם לקבל נתוני כמויות, אולי אנחנו פתאום מתעמרים באיזה קבוצה של חולים.

מבחינת משרד הבריאות, מבחינתך, מתי את יכולה
לבוא ולומר אני יכולה לבוא לוועדה ולתת לך את תוצאות הבחינה?

אני יכול להגיד שאני מעריכה שאנחנו בסביבות יוני
2004 נהיה עם הנתונים האלה. זה מסובך, זה הרצה של תכנות מחשב.

את יודעת כמה חולים עד אז לא יהיו? יולי 2004? זה תשעה חודשים.

זאת הערכה בשביל לעשות את הדברים הבאים:
לסיים את העבודה שאנחנו נמצאים בה, להריץ את כל הסימולציות, לעבור תרופה תרופה. ההחלטה הזאת ששר הבריאות בא לוועדה זה לא נוסחה, זה צריך לעבור תרופה תרופה. אולי יהיו תרופות ששר הבריאות יבוא ויגיד שאנחנו לא נשנה בהן את שיטת הגבייה, ויכול להיות שמסקנות הוועדה תהיינה שאולי השיטה הזאת היא הרע במיעוטו.

דבר נוסף מאוד חשוב, קופות החולים אנחנו נמצאים איתם היום בהסדרים תלת שנתיים, עם כל הקופות למעט לאומית שאנחנו בדיונים איתה על הסדר הבראה, שאמורים להסתיים בדצמבר 2004. ההסדרים האלה לקחו כנקודת מוצא את ההכנסות שלהם כולל את תכניות הגבייה הנוכחיות. אם תכנית גבייה שיציע שר הבריאות תגרום לקיטון בהכנסות אז אין ספק שהממשלה תצטרך להוסיף פה את הכסף. ואז יש כמובן את משרד האוצר, אני לא מדברת על עמדתנו כמשרד בריאות, שאנחנו נצטרך לבחון את ההשלכות הכספיות שיש לעניין הזה על המערכת. זאת אומרת שיש הבדל בין המסקנות של משרד הבריאות לבין היישום שלהם.

אבל מיכל, אדם שעומד בחוץ, מחוץ למערכת, מה
הוא רואה, הוא רואה מערכת שמיום חוק ביטוח בריאות ממלכתי רוב האזרחים משלמים מכספם יותר עבור השירות. הוא רואה מערכת שבהרבה מקרים מגיעה לידי סכנת חיים. אני לא צריך להגיד לך את העניין של זקנים ותשושי נפש שלא מקבלים היום קודים, אני לא צריך להגיד לך את העניין שבבתי חולים יש דברים שחסרים וחולים מתים בגלל זה. אני לא צריך להגיד לך. אפילו על העניין הזה של בריאות אתה מקבל באיזו שהיא הרגשה של חינם, אלא עם השתתפות, אז גם בזה אתה משלם כמעט חמישים אחוז של התרופות. באיזה שהוא מקום בא בנאדם ואומר זה גזל לאזרח. אתם צריכים לקחת בחשבון שתהליכים כאלה, אם אתם רוצים להבריא אותם, ואני מבין שהכל תלוי גם בתקציב, במשרד האוצר, אבל אי אפשר לבוא ולומר זה יהיה בעוד שנה, נדון, ואת יודעת מה זה משרדי ממשלה, אני לא רוצה לפגוע בך באופן אישי, אבל אומרים יולי 2004 אז זה יהיה אוגוסט 2004. אז אני בא ואומר, זה צריך להיעשות בתהליכים הרבה יותר דרסטיים והרבה יותר מהירים. אי אפשר להשאיר את האזרחים במצב הזה עוד יום נוסף. אז בסדר, את צריכה למצוא שיטה לא להכניס את המערכת לאנדרלמוסיה, אז חודש, חודשיים. כמו שיש לכם משרד רואי חשבון יש לכם גורמים חיצוניים, אפשר למצוא ולהטיל עליהם. תוך שלושים יום, עושים במדינה דברים יותר מסובכים בתוך שלושים יום.

אני מעריכה ששלושים יום זה זמן בלתי אפשרי
מבחינתנו.

תחשבי עד סוף הישיבה מהו זמן סביר.

הנתון שאנחנו חשפנו זה סך ההכנסה חלקי סך
ההוצאה הישירה. קופות חולים יש להם הוצאות עקיפות, למשל החזקת מערכים של בתי מרקחת. אנחנו אגב, אין לנו כרגע את ההוצאות העקיפות בחלוקה כי אנחנו לקחנו פה רק את הסל וחשפנו רק את ההוצאה הישירה. אם היינו חושפים את ההכנסה חלקי סך הכל ההוצאה, שכוללת הוצאה עקיפה, אין ספק שזה היה מוריד את האחוז. אנחנו עדיין חושבים שההוצאה הישירה היא ההוצאה המשמעותית.

אני בוגר ועדת חינוך, בוועדת חינוך יש ויכוח כמה העלות של התלמיד, האם זה חינוך תיכון חינם. ואף פעם לא העלו את העניין ואמרו זה לא רק הטיול, זה המורה שעובד.

אחת הסיבות שאנחנו גם פרשנו את ההוצאה
הישירה, כי ההוצאה העקיפה היא בהעמסות של מאות מליוני שקלים, שאנחנו גם נצטרך כמובן לבצע בדיקה של ההעמסות האלה ואז אנחנו נהיה יותר נכונים גם לתת את שני המספרים,

כדי להיות רציניים ולא לזרוק מהשרוול אני אומר
לך אל תגידי לי עכשיו אלא תגידי לי בעוד כמה דקות. הוועדה דורשת שהמסקנות יהיו במועד יותר קרוב. תחשבי את כמה דקות מה המועד שאת יכולה להתחייב עליו. אבל ודאי שלא נסכים למועד של יוני 2004.

יש פה נתון שלא מדברים עליו, ולדעתי הוא הקריטי
והמרכזי ביותר בכל הויכוח הזה, זה העלות האמיתית של התרופות לקופת חולים. אין לנו בעיה בתור צרכני הבריאות, לא מהחמש עשרה אחוז ולא מהשלוש עשרה אחוז שהוחלט.

נניח שאקמול ברחוב עולה עשרים שקלים, באה קופת חולים ואומרת ליצרן האקמול אני אקנה אצלך מיליארד כדורי אקמול בחמש שנים והוא מוריד לה את זה לשלושים אחוז, ואז המנה של אחד עשרה שקלים היא לא חמישה עשר אחוז אלא פחות.

זאת הנקודה, הנתון של העלות האמיתית אפילו
משרד הבריאות לא יכול לקבל את העלות האמיתית של התרופות לקופות החולים. ויש דוגמאות, ויש מקרים, שהעלות האמיתית של הקופה פחות משלושים אחוז ממחיר ירפא. אולי אפילו פחות. אני יודע דוגמא, הנקודה היא שהנתונים האלה כל כך אי אפשר למצוא מסמך, אני יודע למשל שקופת חולים כללית עבור אקמול בעסקאות כאלה ואחרות משלמים שבעים וחמש אגורות לקופסא, כאשר בית המרקחת הפרטי משלם שמונה שקל וארבעים. ויש עוד דוגמאות כאלה. אנחנו לא מתווכחים. הוועדה צריכה להחליט או משרד הבריאות צריך להחליט ממה נגזרת השתתפות החולה. אז נכון שכמו שנאמר קופת חולים כללית יש לה כוח מסחרי יותר חזק, היא משלמת פחות מקופת חולים מכבי. צריך להחליט לדעתי, אנחנו משלמים לא חמש עשרה אחוז ממחיר התרופה אלא אנחנו משלמים מינימום שלושים או ארבעים אחוז ממחיר התרופה. וזאת היא הנקודה.

ברור, זה לא נס מהשמים. בגלל שהמחיר חמישה
עשר אחוז נקבע, והם מקבלים נניח בחמישים אחוז אז זה שלושים אחוז.

יש מה שנקרא בחוק רווח סביר. והרווח, נכון
שהקופה לא מחלקת דיבידנדים ולא לוקחת את הכסף הביתה, אבל יש נתון, יש מה שנקרא רווח סביר. ואני הבאתי לך דוגמא היום, אמנם לא מהיום אבל נתונים מתאימים לתאריך מסויים, שתרופה מסויימת לקופת חולים קטנה, התרופה עצמה עלתה ארבעה ומשהו שקל והמחיר לבית המרקחת באותה תקופה היה שמונה עשר שקל.

כל זה ברור וזה נאמר כאן וזו הסיבה. אבל אומרת
לך כאן הסמנכ"לית וכולנו אומרים לך הרי הכסף הזה, אתה בעצמך אומר, לא לוקח אותו מנכ"ל קופת חולים הביתה. הכסף הזה הוא חלק מהגרעון הפחות נניח. נניח שאם היו לוקחים את התרופות לפי המחיר עלות אז הגרעון היה עולה. אם הגרעון היה עולה אז היה פחות כסף, לא היה חסר שישים מליון שקל לקודים אלא מאה עשרים שקל לקודים. לכן זאת בעיה.

אז שתבוא המערכת ותגיד שמהעלויות ומהרווחים
של התרופות אנחנו משלמים.

יש לך ספק שהיא אומרת את זה? היא אומרת את
זה.

יש לי עוד נקודה שמתייחסת לסל התרופות,
להרחבת הסל. כל תרופה חדשה שנכנסת לסל, חישוב העלות בוועדה והעלות שחברת התרופות מציגה לקופות המחיר הזה הוא הרבה יותר נמוך ובהבדל הזה יכול להיות שהיה אפשר להכניס עוד תרופות לסל, גם את הנקודה הזאת צריכים לקחת בחשבון. לפי מחקר בינלאומי ישראל היא הכי נמוכה במחירים של התרופות. והמחירים של התרופות או ענף התרופות בקופות החולים, כמו שאתה אומר, מכסה גרעונות בנושאים אחרים.

אם תרצה תציע לנו בנושא הזה איך מחשבים
בהכנסה לסל הבריאות, נעשה דיון עם אנשי סל הבריאות. זה נושא בפני עצמו, לא שייך כרגע.

אני רוצה להעביר את הדיון למקום טיפה אחר.
אנחנו לא עוסקים ברווח של הקופות, אנחנו עוסקים במס. ובין חברי הכנסת אני היחיד שהייתי ב98-'. מה שמתואר פה עכשיו היה צפוי, מישהו ישב בכסא ההוא בחדר אחד על יד, קוראים לו חיים אורון ואמר חברים יקרים, הולכת להיות פה מכבסת תשלומים שלא נשלוט בה. העסק פרוץ כולו. ואמרו לא, זה בסדר. סמוך. זה בסדר. עכשיו אני מודה, גם קצת לא הייתי במערכת, וכשאני רואה את המספרים האלה עכשיו אני מודה, גם כשתיארתי לא תיארתי שזה ייראה ככה.

שאול, אתה סולח לי על הדימוי שהאלוהים נמצא בפרטים אבל בני אדם מסתכלים ממעוף הציפור. אני מסתכל ממעוף הציפור, ולא באקמול ולא בתרופה אחרת. התוצאה של הסיפור הזה היא כפי שמופיעה במספרים שלכם, שבעוד שההוצאות לתרופות עלו בעשרים ושישה אחוז ההשתתפות של הציבור גדלה בחמישים ושלושה אחוז מ99-' עד 2002. זאת אומרת הוטל מס, על מי, על החולים. לא על כלל המבוטחים. זה המס הכי אגרסיבי שיש בעולם. אלו לא סכומים קטנים. זה פער של שש מאות ושבעים מיליון שקל באותם ארבע שנים, מ99-' עד 2002. איפה הייתם ארבע שנים, זה נודע לכם רק עכשיו? לא ראיתם שהולכת ונוצרת פה מכבסת תשלומים?

אני אמשיך להיות חריף, איפה הכסף הזה נמצא? אני לא יכול להתעלם מההרגשה שהיתה פה איזו הסכמה בשתיקה של משרד האוצר, של משרד הבריאות ושל קופות החולים. הרי השאלה העומדת על השולחן עכשיו, לא ביוני. אם ההנחה של הבדיקה שלכם של סל הבריאות היא איך מחלקים באופן אחר שני מיליארד שקל, זה דיון אחד. ואם ההנחה של שר הבריאות צריכה להיות איך מחלקים באופן אחר מה שהיה כשחוקק חוק הבריאות חמישה וחצי אחוז, לא כמו שהיום עשרה אחוז, תשעה נקודה שבעה אחוז, או מה שנגיד ניקח את הרפרנס בשנת 98', היה שש נקודה שניים, גם רואים איך זה עבד. מ95-' עד 98' היתה עליה מחמש נקודה חמש עד שש נקודה שתיים. אלה אחוזי ההשתתפות העצמית בתרופות. זאת אומרת עליה של שני פרומיל בשנה, בואו נגיד שזה שינויים שאפשר לספוג אותם. פתאום זה קופץ לשש נקודה שתים, וב99-' לשבע נקודה שש. זה אחוז נקודה שתיים בשנה אחת. קופץ עוד פעם בחצי אחוז, קופץ עוד פעם בחצי אחוז, קופץ עוד פעם בשבעה פרומיל, ככה כל שנה. משנה לשנה, וכמובן שזה הכל בריבית דריבית. זה אחד על הראש של השני. והמספרים עולים כריבית דריבית.

עכשיו הקופות בצרה גדולה, יש להם מקום של שש מאות שבעים מיליון שקל. חוק הבריאות לא צריך להביא כסף, יש שש מאות שבעים אלף שקל. מי משלם, הכי הכי מסכנים בתוך המערכת משלמים את זה. וכשאתה בא לממשלה ואתה אומר לה, וזה עמד בנושא של חוק התרופות, למה אני אומר את זה ככה, תוסיפו עוד רבע פרומיל.

תרשה לי קריאת ביניים, בלי לפגוע בחדות של
דבריך, אבל אני עדיין מרכך אותם, אם לפחות היו אומרים לוקחים את הכסף הזה ומשקיעים אותו בסל התרופות לשיפור התרופות זה היה משהו שמרכך, אבל גם את זה לא עושים.

חבר הכנסת יהלום, אתה צודק אבל השאלה אם
החולים הכי קשים צריכים לשפר את סל התרופות. הרי כל חוק הבריאות בנוי אחרת. לא מי שהכי חולה צריך לתרום יותר לסל התרופות, אלא שהכלל תורם. והיתה אז הצעה בוועדת הכספים, אל תפסיקו את הסיפור הזה, תעשו את זה מחיר יותר אחיד, מחיר מינימלי שימנע את הביזבוזים ואת הדברים הללו, ואם יש בעיה של מקורות בואו נדבר על מקום אחר. בגובה התשלומים, אני לא רוצה עכשיו לחזור לכל הדיון על חוק הבריאות. הרי למה זה כל כך מרתיח אותי, כי המגמה הקבועה שקיימת עכשיו שמשקל ההוצאה הציבורית גדל, משקל ההוצאה הפרטית גדל, הוא כבר לא רק בדברים המיוחדים, במה שאנשים הולכים לחפש במקומות אחרים, בניתוחים משלימים. הוא כבר בתוך המערכת, בשיעורים כאלה גדולים שאף אחד לא התכוון אליהם. כי כשחוקק החוק אנחנו דיברנו על חמש נקודה חמישה אחוז. אנחנו דיברנו על שישה אחוז. אנחנו היום נמצאים בעשרה אחוז. לא מדובר הרי בכסף קטן. כשבודקים את זה, אגב גם מי שצורך תרופות באופן קבוע אז גם אם זה עוד עשרה שקלים כל חודש זה בסוף מאה ועשרים שקל בשנה, זה בדרך כלל אנשים שזה הרבה מאוד כסף בשבילם מאה עשרים שקל בשנה. אנחנו פה מדברים במאות מיליונים. במאות מיליונים שהם בחלוקה הכי רגרסיבית שאפשר להעלות על הדעת. משום שברור לגמרי שמי שמשלם אותם הם החולים. ואם נבדוק בין הקופות אז נראה את החלוקה הזאת באופן מאוד ברור, איפה משלמים יותר ואיזה קבוצות משלמות יותר. אני חושב שהוועדה צריכה להנחות את שר הבריאות מלכתחילה. אל תביאו לנו הצעה שתחלק את המיליארד שקל האלה, עם כל הכבוד. תביאו הצעה שמחלקת שש מאות מיליון שקל. אני לא אומר עכשיו מספר בדוק עד הסוף. אל תביאו הצעה שמחלקת שני מיליארד שקל. תביאו הצעה איך מחלקים מיליארד מאתיים, בשביל שנוריד חזרה את השש מאות שבעים מיליון שקל שעלו מעט, שאף אחד לא התכוון אליהם.

עכשיו תבואו ותגידו שבבדיקה השש מאות שבעים יש בהם מרכיב אימננטי ומוצדק, והשש מאות שבעים הופכים לחמש מאות, בסדר, אז תתנו הצעה לא בשני מיליארד אלא במיליארד וחצי. ברור שזה יוצר חור. אבל אי אפשר את החורים האלה למלא על גבם של הקבוצות הכי חלשות בתוך המערכת.

אני מבקש להעלות עוד נקודה עקרונית עסיסית
שהיא אולי השורש של העיוות הזה. ומדובר על אופן הפיקוח על המחירים. אומרת פה נציגת משרד הבריאות, אין קשר בין העלות לבין המחיר בפיקוח. המחיר בפיקוח בכלל. המחיר המירבי לצרכן זה מחיר בפיקוח לא רק לקופות חולים, גם הסדרי הגבייה של קופות החולים מתבססים על המדובר. אין קשר בין העלות הריאלית של התרופה לבין המחיר בפיקוח.

גם לרוקח, יכול להיות שרשת הסופר-פארם שיש
לה כך וכך בתי מרקחת גם משיגה הפרש מאוד בין המחיר המפוקח למחיר שזה עולה לה.

והיא מסחרית, והיא לוקחת את הרווח הביתה.

רבותי, אין אח ורע לגישה כזאת. כל מוצר או שירות שיש פיקוח על המחיר שלו הפיקוח מתבסס על הנתונים, על העלויות הריאליות. לא קיים דבר כזה.

יש דו"ח עכשיו שמבקר הרבה דברים כאלה
במערכת הבריאות. זאת מערכת מפוקחת ממשלתית,

מה זאת אומרת, כל פיקוח הוא פיקוח ממשלתי.
איזה מן דבר זה.

אני רוצה להדגיש, חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים וכל ההסדרה של פעילות ועדות מחירים, הכל מתבסס, וגם הגיונית אי אפשר לעשות אחרת, והעיוות שנוצר פה הוא לא עיוות מקרי. הוא בהכרח היה קורה, כפי שאמר חבר הכנסת אורון, בגלל שאין קשר בין המחיר בפיקוח לבין הנתונים האמיתיים. הדרך היחידה לבצע פיקוח אפקטיבי שלא יוצר עיוותים כאלה זה להסתמך על הנתונים הממשיים של העלויות. ונאמר פה, ואכן גם פורסם גם בעבר, שקופות החולים לא מעבירות נתונים לגבי העלויות הריאליות.

אני לא רוצה להפריע לך, ההיגיון בדבריך הוא צרוף
ואתה צודק. מצד שני, נניח אוניברסיטה זה השתתפות של הסטודנט בשכר לימוד. אומרים אוניברסיטה היום שכר לימוד עשרת אלפים שקל. אין שום קשר בין סטודנט שלומד רפואה לבין סטודנט שלומד את הפילוסופיה היוונית שלפני מאה שנה. שם זה עולה לו פרוטות אבל הוא משלם עשרת אלפים וכאן עולה מיליארד והוא משלם עשרת אלפים. זה לא מדוייק ככה. זאת אומרת ברגע שיש כזאת מערכת המערכת לא תמיד לוקחת, כי אחרת הסטודנט לרפואה היה צריך לשלם מאה אלף וסטודנט לפילוסופיה אלפיים. זה לא הולך ככה. לכן אני לא אומר שזה לא קיים בשום מקום, מבחינת ההיגיון אמור להיות ככה שאם אני הולך ולוקח תרופה אני צריך לשלם ועוד אומרים לי אתה משלם עשרה אחוז, שאני אדע שאני באמת משלם עשרה אחוז.

אני מבקש להדגיש, אני לא מכיר את מנגנון הפיקוח
על המחיר והשתתפות של סטודנט בעלויות הלימודים, אבל עלויות כאלה יכולות גם להיקבע כממוצע ועדיין צריכות להתבסס על נתונים, על העלויות הריאליות לכלל הסטודנטים. זאת כבר שאלה אחרת על סמך הנתונים האלה איך קובעים את המחיר בפיקוח. אבל מחיר חייב להתבסס על נתונים, ואנחנו דורשים שמשרד הבריאות קודם כל יאסוף את הנתונים האלה, אחרת לא ניתן לקבוע פיקוח ריאלי.

כדי שהתמונה תהיה קצת יותר ברורה, אני מבין
יותר מכל אחד אחר את הצורך של קופות חולים להרוויח כסף כדי שהם יוכלו לעשות את העבודה שהם צריכים לעשות. ואני לא כאן לתת להם לא ציונים לטוב ולא ציונים לרע. אבל אני שעומד לפני קהל החולים, דווקא במקום עשיר, אני כל יום רואה אנשים שמסרבים או אומרים לי אני לא רוצה לקחת את זה החודש, אני אסתדר בלי זה, בגלל שאין לי מספיק כסף. ואני מדבר עכשיו על ההבדלים. לי זה קורה בתוך רוקח שצריך לעמוד בפני הקהל שלנו במקום עשיר ואני מתאר לעצמי במקומות יותר עניים בארץ, שיש הרבה, המצב הרבה יותר גרוע. ואם חוק ביטוח בריאות ממלכתי צריך לפתור את הבעיה הזאת, אנחנו לא רואים את זה בשטח.

יש מקום בדרום, בנגב, עשרים וחמישה אחוז
מהמרשמים אינם ממומשים על ידי החולים אחרי שהם קיבלו מרשם מהרופא. אני רוצה להבין משהו טכני, אתה בעל בית מרקחת פרטי, בבית המרקחת הפרטי כשאתה נותן למכבי או ללאומית זה התחשבנות אחרת, זה לא אותה התחשבנות שאתה קונה תרופות ואתה מוכר. להם הם מביאים לך בעלות שלהם ואתה מוכר,

לפני חודש בדיוק הגיעה ההנהלה של קופת חולים מכבי, ואמרה רבותי, לא מעניין אותי כמה אתה מוכר את התרופה, אני אתן לך בשביל כל הנפקה דמי ייעוץ. יש ברכה על זה ואני מתלונן שדמי הייעוץ לא מספיקים אבל העובדה, אני מנותב מקופת חולים מכבי, מהמחיר של התרופה, וזה רק לטובת המערכת. אם הם רושמים שאני שווה יותר ואני נותן ייעוץ יותר ואני שווה לקבל דמי ייעוץ יותר גדול זה כבר ביני ובין הקופה. אבל מה שמפריע לי היום, ואני לוקח נתונים מקופת חולים מכבי, כי זה הכי נוח לי, אבל זה קורה עם כל הקופות, מישהו שרצה לעשות בדיקה אם היא בהריון,

לא זו היתה שאלתי, ואני חייב לרדת לעומק העניין.
אתה בעל בית מרקחת, אני במכבי, ואתה יש לך אקמול, אתה לא מחלק את האקמול אקמול מכבי, אקמול כללית, אלא יש לך ארון מלא אקמול. ואז החולה בא אליך ומשלם לך את אותם עשרה אחוז, אתה נותן את העשרה אחוז האלה למכבי?

זה היה המצב. עם קופת חולים מכבי היום,

אני לא הבנתי את הטכניקה החשבונאית, מה זה
שייך למחיר שמכבי משיגה יותר בזול אם הכל נעשה בבית מרקחת הפרטי.

מי שבא אלי עם מרשם היום הוא משלם מינימום שנים עשר שקל לפריט, לקופסא. שתי קופסאות זה עשרים וארבע. וזה קורה שאם הוא צריך, התחולה של הקופסא הרבה יותר גדולה, הוא צריך לשלם רוב הזמן פי שתיים על קופסאות קטנות במקום פעם אחת את השתים עשרה של קופסא גדולה. מכבי נותנת לי בחזרה את העלות של התרופה ועוד את דמי ההנפקה של כל מרשם. עם קופות אחרות אני נותן את המחיר, קופת חולים מחזירים לי את המחיר של התרופה, פחות אחוזים הנחה שהם דורשות ממני, ופחות את ההיטל שהפציינט כבר שילם. ויש הרבה מקרים שהקופה, בגלל המעשים האלו, דווקא הרוויחה כסף על כל תרופה ותרופה שאני מכרתי. הדוגמא הקלאסית זה מוקסיפן. הרי זה כדאי לעם ישראל לבלוע הרבה מוקסיפן בגלל שקופות חולים מרוויחות כסף על כל קופסא שנמכרת. בגלל אחרי שמורידים את האחוזים ואחרי שמקבלים את ההיטל מהפציינט ואחרי שמקבלים בחזרה בצורה כזאת מהסקציה תשלום בשביל החזרי כסף, על כל קופסא מוקסיפן, אני לא בטוח בדיוק המחיר אבל אני חושב שהם מרוויחים בין שלושה לחמישה אחוז על כל בקבוק מוקסיפן שנמכר. זה מצב אבסורד. אבל אני לא מדבר על זה, אני מדבר על מסכנים אחרים, שאתמול הם היו צריכים לקנות תרופה לאלצהיימר, שהם שילמו אתמול חמש עשרה אחוז של ארבע מאות שבעים ואחד שקל, והחודש בגלל ההחלטה של הקופה הם משלמים את החמש עשרה אחוז של חמש מאות עשרים ושלוש שקל. למה, זה אותה התרופה, אותו החומר הגנרי, אבל הם דורשים ממני לגבות מהפציינט חמישה עשר אחוז מעוד חמישים וחמישה שקלים.

מה המחיר לצרכן של זה, המחיר של משרד
הבריאות? משרד הבריאות העלה את המחיר?

לא, לא משרד הבריאות. המחיר של התרופה
הזאת היה ארבע מאות שבעים ואחת שקל אבל מחיר של מתחרה שעושה בדיוק אותו דבר, המחיר שלו זה עוד חמישים שקל יותר יקר. והקופת חולים מחייבים אותי למכור את התרופה היקרה, לגבות את החמש עשרה אחוז מהתרופה היקרה, ומקבלים בחזרה את החמש עשרה אחוז של התרופה היקרה ועוד החזר כסף מהחברה המייצרת את זה.

באיזה קופת חולים?

במקרה זה מדובר על מכבי. מדובר על שתי תרופות,
אחת שנקראת ממוריד והשניה נקראת אסנטל. זה אותו החומר בדיוק.

גב' עבאדי, אני מבקש לרשום את זה. אני מבקש
ממך להיפגש עם מר רייס ולקבל ממנו דוגמאות כאלה שקופות חולים באופן שרירותי יכולות לתת לפציינט תרופה, כמו פרצטמול, אז הוא אומר אל תיתן לו אקמול, תיתן לו דווקא דקסמול. למה, כי על ידי זה הוא מקבל אותו חומר אבל יותר יקר. זה חמור ביותר.

אני מייצג קופת חולים מאוחדת. כל רופא יכול
לרשום מה שהוא רוצה, מעבר לסל זה קורה הרבה גם, במלים אחרות אם יש מוצר אורגינלי או מוצר גנרי הוא יכול לרשום איזה מוצר שהוא רוצה. החולה משלם חמישה עשר אחוז, אם הוא צריך לשלם חמישה עשר אחוז.

אותו הדבר עם מעבר לסל?

לא, חס וחלילה. מעבר לסל, אם זה לא בהתוויה
הרשומה, אם הוא שייך לעדיף יש לנו תנאים מסויימים לגבי הרכישה. אני אומר חד וחלק, אין לנו דבר כזה שבגלל שהמחיר גבוה אז מכריחים את הפציינט לקחת את הגבוה. זה לא קיים.

אז תסביר לי איך המנגנון הכספי עובד, שלכאורה
ההוצאות שלכם על תרופות היו צריכות להיות חמישה עשר אחוז. איך הם שלושים אחוז?

יש לך את הדוגמא של המוקסיפן.
כביכול בשיטה החדשה יש פחות. מוקסיפן המחיר לקהל הוא שתים עשרה נקודה שלושים. זה מנה אחת. מנה זה שתים עשרה שקל. אם אתה תעשה שתים עשרה שלושים אתה כמעט בשלושים ותשע פסיק שמונה אחוז, אתה לא בשלושים ואחד אחוז. יש לך הרבה דוגמאות.

אתה בא ואתה אומר כל ההפרש, שמצא רואה חשבון חבושה נובע לא מאחוזים, אתה אומר יש קשר בין המחיר לצרכן, אני פוסק מהמחיר המינימלי, הנמוך של המנה, שנים עשר שקלים, יש הרבה הרבה תרופות, שאתה לא אומר את זה, ואין לך שום המלצה, אתה אומר לרופאים שלך לרשום את התרופות האלה, לכן אתה אומר שנים עשר שקלים זה יוצר ככה.

מר חבושה, כדי ללמוד את המנגנונים, אנחנו צריכים לא רק ללמוד מספרים אלא ללמוד איך זה הולך ומה המנגנון, בקופת חולים כללית אני פחות או יותר מבין. אני מבין את זה ברגע שמדובר על בתי מרקחת של עצמם. אז אני מבין את העניין שאושר להם חמישה עשר אחוז ממחיר של מאה והם קונים את זה במחיר חמישים, חמישה עשר ממאה זה שלושים, הוא משלם שלושים על תרופה שעולה לו חמישים. ולכן נוצר ההכפלה או ארבעים אחוז במחיר. אני לא מבין איך זה בקופות חולים אחרות, כי בקופות חולים אחרות אין להם בתי מרקחת של עצמם, חוץ מכמה. אז אם בדקתם רק בבתי המרקחת של עצמם אני מבין את זה, זה אותו דבר. אבל אם לקחתם את כל הנושא של מכבי, שחמישים אחוז ממנו אדם הולך לבית מרקחת רגיל, אני לא תופס את העניין.

אנחנו בודקים את העלויות שיש לכל קופה, את
העלויות בפועל, הישירות, עם זה, בתור קניין של תרופות, גם אם הוא הולך לבית מרקחת פרטי ועושה אתו הסכם, או שהוא קונה את זה בתור הקניין מול הספק עצמו.

אני יכול לענות לך על הטכניקה. רק בצד הטכני.
אחר כך נתייחס להערות. נניח שמחיר של תרופה הוא חמישים שקל, פרטי, מחיר תרופה שאדם יבוא וישלם מכיסו הוא חמישים שקלים. אנחנו אומרים לבית המרקחת תן לחבר את התרופה, הוא ישלם מכיסו שנים עשר שקל, אנחנו נשלים לך שלושים ושמונה שקלים, מה יותר פשוט מזה, זה הסידור. עכשיו זה שיש עוד הסדרים של הנחות מול ספקים , זה לא שייך לשאלה הפשוטה שבינינו לבין בית המרקחת. תרופה עולה איקס, החבר השתתף בשנים עשר שקל, אנחנו משלימים. אם התרופה היא עשרים שקל, אנחנו נשלים שמונה שקלים. אם היא מאתיים שקל אנחנו נשלים מאה שמונים ושמונה שקלים. זה הכל.

זאת אומרת אם אני רוצה להמשיך את דבריך, אתה
בא ואתה אומר שההפרש שיצא בין שלושים אחוז במכבי לא כל כך נובע מקופת החולים אלא אתה משלם לרוקח לא את המחיר לצרכן אלא אתה משלם לו את מחיר העלות. איזה מחיר אתה משלם לרוקח? נניח שהמחיר המירבי לצרכן שהוצע על ידי משרד הבריאות לתרופת אקמול הוא מאה שקל, החולה נתן שנים עשר שקל, אתה משלים לרוקח תשעים שקלים.

במקרה הזה זה יהיה חמישה עשר שקל ואנחנו
נשלים שמונים וחמישה שקלים.

הרי מה שתיארנו עד עכשיו שזה מצולם לרואה
חשבון חבושה, רואה חשבון חבושה רואה השתתפות של הקהל בחמישה עשר אחוז. הוא רואה שההוצאה שלך היתה מאה, על מחיר של מאה הוא שילם חמישה עשר שקלים, אתה שילמת שמונים וחמישה שקלים,

אני אנסה לענות על זה בצורה הכי פשטנית שאפשר.
נניח שכל התרופות היו עולות מאה שקל במדוייק ולא היו שום הסכמים עם קופות על מחירים נמוכים יותר ולא היו שום משחקים של חברות התרופות בין מחיר מירבי ומחיר לצרכן וכל הדברים האחרים אז נכון שההשתתפות היתה בדיוק חמישה עשר אחוז. אבל חלק גדול מהתרופות עולות הרבה פחות. ומספיק שהתרופה עולה שלושים שקל והחבר משתתף בשנים עשר וחצי שקל אז זה ארבעים אחוז. זאת הסיבה העיקרית.

סיבה נוספת היא הנחות. בכל הקופות יש הנחות.

זה לא מתמטיקה, לצרכן גדול שהוא עשרים
וחמישה אחוז מהשוק לבוא לקנות תרופות,

כשאתה גומר עם חברת תרופות שמייצרת אקמול
שעל כל חפיסה שהיא תמכור אקמול במכבי אצל מר רייס היא נותנת לך בונוס של שקל אחד, אני רק שואל אותך בסוגריים, אז לפעמים אתם נותנים הנחיה לרופאים דווקא לרשום את התרופה שבה אתם מקבלים בונוס?

עד כאן. יש לאותה מחלה לפעמים תרופות גנריות,
תרופות זהות, כמו שאקמול ודקסמול שניהם זה פרצטמול, אז יש בכל המערכות ובכל התחומים תרופות כאלה וכאלה. ברגע שהתרופה היא גנרית זהה אין ספק שאנחנו נחפש את התרופה שאפשר למכור ולקנות במחיר הכי נמוך, אם היא זהה אין סיבה לשלם יותר.

אומר לך כאן מר רייס שאתה עושה עוד משהו. שלא
רק שאתה נותן את התרופה שאתה משיג הכי זול, אלא יש שתי תרופות, ותרופה אחת מסיבות שונות עולה ארבע מאות חמישים ותרופה אחת חמש מאות אתם אומרים לרופאים תרשום חמש מאות,

ממש לא. אין לזה יסוד. יכול לקרות, אם אותה
תרופה שעולה חמש מאות אנחנו קונים אותה במאתיים, ותרופה אחרת שעולה ארבע מאות חמישים אנחנו באים ונדרשים לשלם שלוש מאות, אנחנו נעדיף את התרופה של המאתיים. במקום שאני קונה הכי זול, שם אקנה את התרופה.

אבל אתה לא קונה,

אני קונה, או שאני מספק את זה אצלי בבתי
המרקחת.

הוא לא דורש מהרופא, הוא נותן לי הנחיות שאני
חייב לנפק את זה,

אתה שומע מה הוא אומר, הוא אומר לך דבר יותר
גרוע, הוא אומר לך אתה נותן לו הנחיות, ברגע שבא חולה עם מרשם אקמול תן לו דקסמול. הגב' מיכל תבדוק את זה.

אבל להגנתו אם הרופא חותם שאסור לי להחליף
אני לא יכול להחליף, אז הקופה משלמת את התרופה האורגנילית.

אני מקבל מרשם קונוורטין, וקופת חולים מספקת
לי אנלדקס.

רק שאתה טעית בחשבון קטן. לקהל קונוורטין
הרבה יותר יקר מאשר אנלדקס. החמש עשרה אחוז שלך יהיה הרבה יותר גבוה.

קודם כל סל הבריאות רשום בשמות גנרים של
תרופות, כאשר מעת לעת נכנסים יצרנים חדשים לשוק ויצרנים יוצאים מהשוק וקופות החולים רשאיות לבחור בכל חלופה שמופיעה בסל הבריאות, לפעמים תרופה אחת, לפעמים מספר תרופות, על פי שיקוליה. בעקרון הסל הוא שחייבת להיות לפחות חלופה גנרית אחת, כאשר השיקולים של קופות החולים הם משוכללים גם בעלות לצרכן, גם בעלות לקופה, מה שמר גנור פירט לפניכם. זה לגבי חלופות בסל.

לגבי החשש בעניין הגבייה, תכנית הגבייה לדוגמא של קופת החולים מכבי שירותי בריאות מדברת על חמש עשרה אחוז מהמחיר לצרכן, אך לא יותר ממאתיים שלושים ושישה שקלים לחודש כפול שישה חודשים בחישוב חציוני, תקרה לחולים כרוניים. זאת אומרת אם יש חולה שצורך הרבה מאוד תרופות, ולא משנה כמה, מעל מאתיים שלושים ושישה שקלים לחודש הוא לא ישלם.

בנוסף לכך, לחולים קשים, תרופות למחלות קשות, מכבי נותנת אותם ללא כסף בכלל. זאת אומרת השתתפות העצמית למבוטח היא אפס. ככה שאם אנחנו דואגים לחולים הקשים ולחולים הכרוניים אז תכנית הגבייה בהחלט באה לתת מענה שהם לא ישלמו סכומים ללא תקרה, אלא הדבר הזה מוגבל. מעבר לכך אני חושב שהשאלה פה היא שאלה פילוסופית ערכית. כשאנחנו באים לקנות תרופות או לקבל תרופות אז יש היגיון בכך שהצורך הוא צורך רפואי. זאת אומרת יש רופא שקבע שהחולה צריך לקנות תרופה מסויימת בהתאם למצבו ולמחלתו, וצריכה מערכת הבריאות לספק לו מענה. עכשיו האם יש בכלל קשר בין המחלה של החולה לבין עלות התרופות, יש מחלות מאוד קשות והתרופות בגלל שהם כבר תרופות גנריות הם תרופות מאוד מאוד זולות. יש מצד שני מחלות שהם יחסית קלות, הצטננות קלה או כל מיני אלרגיות שחולפת עם טיפול או בלי טיפול והתרופות לכך הן הרבה יותר יקרות. זאת אומרת אין שום קשר בין חומרת המחלה לבין התרופה הניתנת.

כיוון שמדובר על מקור תקציבי, סל כספי שהקופות מקבלות ועושות בו שימוש על פי הבנתם מול הכללים של סל הבריאות וכללי הרפואה המודרניים, מה צריכים להיות יחסי הגומלין בין התרופות השונות?

הכל תמיד אפשר לבדוק מחדש. אבל גם במקרה הזה הפילוסופיה המוסרית באיזה שהוא מקום הוכרעה. והפילוסופיה המוסרית שהוכרעה באה ואמרה, נכון שיכול להיות שאתה חולה עני עם מחלה קשה וחולה עשיר עם מחלה קלה ולמחלה שלך יש גנרים ולמחלה אין. אבל באו ואמרו הסבירות אומרת שאם אתה הולך, לא היה ביטוח בריאות ולא היה קופת חולים, והיית הולך לבית מרקחת וקונה במאה שקל, תשלם עשרה שקלים. נניח עשרה אחוז. ואם היו אומרים לך שהתרופה היא חמש מאות שקל תשלם חמישים. זה המוסריות של מה היה קורה בשוק הפרטי. זה הוכרע. אבל אנחנו לא נשנה את העקרון, אני חושב שהוא פחות או יותר סביר. בגלל שאתה בא גם לחולה העני או לחולה שלא משנה מה מחלתו ואתה אומר תשמע, תראה איך עזרה לך המדינה או ביטוח הבריאות. אם לא היה לך אז היית משלם אלף שקל. אתה משלם עשרה אחוז, אני אומר זו תשובה מוסרית. לכן זה אני לא יודע אם צריכים לשנות. אבל צריך לשנות את כל מה שנאמר כאן מעבר, שבאמת בגלל כל ההסכמים וכל הבונוסים יוצא שאתה משלם ארבעים אחוז או שלושים וכמה אחוז וזה לא צודק. ולא יכול להיות שאדם, אם אתה יכול לתת לו מוקסיפן בעשרה שקלים, תן לו את זה בשני שקלים, חמישה שקלים, אל תרוויח עליו. לכן זה לא צודק שקופת חולים תרוויח על תרופות בגלל יתרונות לגודל.

לכן אני בא ואומר, ובזה אני מבקש לסכם, אני מבקש ממך מיכל, הבעיות שהוצגו כאן, שודאי חלקם היו ידועות לך, אני מבקש ממך לרדת כן לפרטים, אם את רוצה יחד עם רואה החשבון שלכם, של המנגנונים, ולראות את המנגנונים, שחלק באמת לא צודק. צריך להיות איסור, כמו שאני דורש שיהיה איסור על רופא לבוא לקופת חולים ולאסור על רופא לתת תרופה מקצועית בגלל שהיא יקרה, ולבוא ולהגיד תיתן אותה רק שלב ג', בינתיים החולה יכול למות או יכול להיות לו נזק, בגלל שקודם תתחיל עם תרופות הזולות, הרופא, צריך לתת לו חופש מקצועי. כך גם אסור לתת הוראה לבתי מרקחת או לרופאים, אם יש שתי תרופות זהות תן את היקרה יותר. למה שאני אקבל אחוז יותר גבוה.

הבדיקה של נושא השיקולים בנתינת תרופות
לקומפיימנט. קופה יכולה לשקול אם זה זול לה או יקר לה, אבל את השיקול של בין שתי תרופות זהות או שיקול הקומפיימנט למבוטח, בנושא הזה אנחנו צריכים לטפל, בנקודה הזאת.

זה צריך להיות אסור. צריך להיות איסור על קופת
חולים לתת הנחיה לרוקח תן דווקא את התרופה הגנרית היקרה כדי שהחולה ישלם עשרה אחוז יותר גבוה.

אנחנו התעסקנו בנקודה הזאת של השוואת
הקומפיימנט אבל השיקולים של קופות חולים, אנחנו מתעסקים בזה רבות עם קופה אחת שהיום באה אלינו בעניין הזה, ובעיקר גם בתרופות מחוץ לסל. אני הבנתי ואנחנו נבצע בעניין הזה בדיקה ואת בדיקת ההנחיות שלנו בנושא הזה.

יש לי כמה מחוייבויות פה לוועדה.

אולי נבקש ממשרד הבריאות לבדוק גם את הנושא
של קביעת מחירי ירפא. הרי אותו מקרה שמציג מר רייס, הוא אומר שתי תרופות זהות, אחת עולה ככה ואחת עולה ככה. העובדה שזה שרושם מחיר יקר נותן לנו הנחה כל כך גדולה כך שכדאי לנו יותר לקנות אותה, ממה זה נובע, מזה שמחיר הירפא שלו גבוה מידי. אז אולי שמשרד הבריאות יפקח גם על מחירי ירפא ויגביל אותם. שיתקן את השיטה. כדאי גם את זה לבדוק.

עדיין אני יכול להבין שיכול להיות שיהיו תרופות, נניח שזה ייבוא משתי מדינות, אותה תרופה יש שתי חברות שמייצרות, חברה אחת נמצאת בשוויץ וחברה אחת נמצאת בקנדה וזאת שבקנדה עולה יותר, לא יודע למה. יותר יקר בעשרה אחוז. ושתי התרופות כאן אושרו על ידי מינהל התרופות וניתנות. ולכן כשהם קובעים הם צריכים להיות אמיתייים, הרי שהוא קובע מחיר מירבי אין לו ברירה, הרי זה באמת עולה יותר. יש בעניין הזה מרכיבים אמיתיים.

אתה מכניס את עצמך ל"לופ", אני רוצה לברוח
מסיפור המחיר המירבי. ואני לא מקבל את ההנחה שעל הקשר הישיר בין המחיר המירבי לבין התשלום שהחולה משלם אותו. כי אני רוצה להישאר בסכום של החמישה, שישה אחוז מעלות התרופות. מה שהיה בהתחלה.

מדובר כאן על מקרה פרטי שבו יש שתי תרופות,
אותו חומר.

אותי לא מעניין.

אני צריך לאסור על קופת חולים לתת הוראה
לרוקח שאם אני רושם לך דאייט ספרייט תן לו דווקא דאייט ספרייט של חברה אחרת בגלל שהיא עולה יותר.

לפני ההתחייבויות שלי אני רק רוצה לומר משהו
בסיפור המחיר המירבי. כל נושא המחיר המירבי והשיטה ההולנדית ייבדקו על ידי שר הבריאות שהגיע לא מזמן לתפקידו. אני רק רוצה לומר שבגלל ההשפעה של המחיר המירבי על הקופיימנט שר הבריאות נאלץ לחתום, כי זה לפי החוק, על ההעלאה של המחירים המירביים לפני מספר ימים. הוא דיבר עם כל מנכ"לי הקופות וביקש מהם שלמרות שהוא חתם על צו המחירים המירביים הם יקבעו כרגע את הקופיימנט עד שהוא עושה בדיקה לנושא המחיר המירבי. זה נושא שהוא בטיפול גורמים אחרים במשרד הבריאות אבל זה לא שיד ימין לא יודעת מה עושה יד שמאל במשרד הבריאות ודווקא את הקשר הזה שר הבריאות הנוכחי כרגע מצא פתרון זמני עד אשר ייבדק נושא המחיר המירבי.

להתחייבויות שלי. יש דבר ראשון שאני רואה אותו כשני דברים. תלונת הוארד רייס ובעצם כל השאלה של המשקל שנותנת קופת חולים לקופיימנט ותרופות גנריות בתוך הסל. אני צריכה לעשות בדיקה משפטית על היכולת שלנו להתערב, כי אם לא אז צריך כמובן לבוא לפה ולהסביר שצריך ללכת להליכים חקיקתיים, אני מוכנה בפרק זמן מאוד מאוד קצר, של ארבעה עשר יום, לבוא ולומר מה מצבנו בעניין הזה, ואם אנחנו צריכים להוציא את ההנחיה אז אני מבקשת עוד ארבעה עשר יום עד להוצאת ההנחיה.

בואי נסכם עוד חודש ימים להיפגש באותו נושא.
הגב' עבאדי אז תציג בפנינו את כל התוצאות, כולל ההתחייבות שלה לתאריך והכל בסדר זמנים מקוצר, כי אנחנו רוצים לפתור את הבעיה תוך מספר חודשים.


הישיבה ננעלה בשעה 11:30