כנסת פתוחה

פרוטוקולים/מעמד הילד/7193



5
הוועדה לזכויות הילד
20.10.2003

פרוטוקולים/מעמד הילד/7193
ירושלים, א' בחשון, תשס"ד
27 באוקטובר, 2003

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 20
מישיבת הוועדה לזכויות הילד
מיום שני כ"ד בתשרי התשס"ג (20 באוקטובר 2002) בשעה 10:00

דו"ח תמותת תינוקות לשנת 2002.

חברי הוועדה: מיכאל מלכיאור – היו"ר
רן כהן

פרופ' יונה אמיתי – מנהל מחלקת אם וילד, משרד הבריאות
פרופ' אילנה שוהם-ורדי – מחוז באר-שבע, משרד הבריאות
ד"ר אריק שינוול – מנהל הפגייה בבית-חולים "קפלן"
חנה סלוצקי – פקידת סעד ארצית לחוק הנוער, משרד העבודה
פרופ' עידו יציב – איגוד רופאי הילדים
אליזבט לוי – רכזת תחום בריאות לילדים, המועצה הלאומית לשלום הילד
מוריה אשכנזי – יו"ר חטיבת אחיות בריאות הציבור, הסתדרות האחיות
טלי גור – פורום "ביחד" - מועצת הכפרים הלא-מוכרים בנגב
ד"ר דוד באדר – מנהל מחלקת פגים, בית-חולים "בני ציון"
ד"ר ציפורה דולפין – מנהלת מחלקת פגים, בית-חולים "מאיר"
ד"ר דניאלה לנדאו – מנהלת מחלקת תינוקות, בית-חולים "סורוקה"
פרופ' לאה סירוטה – מנהלת מחלקת פגים, בית-חולים "שניידר"
ד"ר מיכאל קפלן – מנהלת מחלקת ילודים, בית-חולים "שערי צדק"
ד"ר יוסף מאירוביץ' – מנהל מחלקת מחקר ותכנון רפואי, קופת-חולים כללית
ציפי שדה – אחות ראשית, קופת-חולים כללית
ד"ר איילה בלאו – אחראית על בריאות המשפחה, קופת-חולים מכבי
אדית קוגון – אחות ראשית, קופת-חולים מאוחדת
אורלי אלמי – רופאים לזכויות אדם

רחל סעדה

שרון רפאלי




דו"ח תמותת תינוקות לשנת 2002

אנחנו פותחים את הישיבה הזאת ואת המושב. התכנסנו כמה פעמים במשך הפגרה לעניינים דחופים, והיום חשבנו שנכון וטבעי שנדון בדו"ח שיצא לפני כמה שבועות על תמותת תינוקות בישראל אחרי שהגיע דו"ח מקיף על הנושא שהוכן במשך הרבה מאוד זמן במשרד הבריאות. החומר מונח לפניכם, ואני חושב שהוא טוב ונותן הרבה מאוד ממצאים והשוואות טובות ונכונות. יחד עם זה יש כמה דברים שחסרים לי בעניין, ואנחנו נקבל מפרופ' יונה אמיתי את ההשלמות לחסר.

במשרד הבריאות ביקשו שנדחה את הדיון הזה, אבל מכיוון שכבר קבענו אותו מזמן, והבקשה לדחות אותו הייתה רק אתמול, חשבתי שלא ראוי לדחות את הדיון. יחד עם זה אנחנו מתחשבים, כמובן, באילוצים של משרד הבריאות, והחלטנו להתפשר ולהציג את הדו"ח ואת הממצאים ונקבל את ההערות על הדו"ח, ויחד עם זה נקיים ישיבה נוספת של הוועדה אחרי שהדיון המקיף והממצה במשרד הבריאות יתקיים, והם יחזרו אלינו עם המסקנות האופרטיביות שאולי היום אינן במצב של סיכום.

בסך-הכל אנחנו מצפים לירידה בתמותת תינוקות, לא לעלייה. העלייה שמתוארת היא בגדר עלייה כוללת, ואני לא חושב שאפשר להגיד שזו עלייה משמעותית, זה סילוף העובדות. אין ספק שבמגזר אחד באופן בולט מאוד יש עלייה מדאיגה – בקרב ציבור הערבים המוסלמים והבדואים. שם יש למעלה מכפול תמותת תינוקות לעומת הממוצע במדינת ישראל. מגיעים לאחוז מתוך הלידות, וזה ודאי הרבה מדי בכל מבחן. לכן רצינו להתמקד בישיבה הזאת במגזר הערבי-מוסלמי-בדואי, אבל כל אלו שהזמנו לא הגיעו, והזמנו הרבה מאוד נציגים ערבים; חשוב לי לציין, שאנחנו כן הזמנו ומסיבות שאני לא יודע אותן לא הגיעו לישיבה הזאת.

אני מציע שנשמע קודם את הסקירה ונראה את המצגת של פרופ' יונה אמיתי, ואולי תענה גם על השאלות, ונמשיך בדיון.

אני אשמח לענות לשאלות בעיקר של הבהרת הנתונים לגבי משמעויות כמו שדיברנו ולומר דברים בהקשר של הצגת הנתונים עצמם, ובשלב מאוחר יותר, לאחר שהנהלת המשרד תדון במלוא המשמעויות נבקש את ההזדמנות השנייה.

לגבי דו"ח תמותת תינוקות אפשר לומר כללית שיש משמעויות חשובות לדו"ח מעבר לסטטיסטיקה הספציפית שהוא מתאר בכך שהוא אחד המדדים הנחשבים למדד בריאות לאומי. יש שני מדדים שנחשבים כמדדי בריאות קלסיים: מצד אחד תמותת תינוקות, מצד אחר תוחלת חיים – Life Expectancy. זה משמש גם כמדד להשוואה בין-לאומית – ואני מתנצל שבמצגת הזאת אין לי הנתונים להשוואה בין-לאומית, אבל אני אומר אותם בעל-פה ואשמח להציג אותם לוועדה בצורה מפורטת בכל מיני חתכים; גם כמדד חשוב לאיתור בריאות הילד – אני אראה בהמשך באיזו מידה ה- W.H.O – ארגון הבריאות העולמי מייחס חשיבות לסעיף הזה. הוא מחייב כמובן היערכות נכונה ומתן מענה של השירות ותכנון שירותי בריאות מניעתיים. הוא גם משקף מגמות דמוגרפיות במשך השנים בתוך מדינה בציר הזמן וגם בחתכי רוחב בקבוצות אוכלוסייה שונות. מבחינת ארגון הבריאות העולמי יש האמנה לזכויות הילד, ה- C.R.C –Right of the Child Committee of the. שם גם הצגנו את הנתונים האלה לפני שנה כשישראל התבקשה להציג את הסטטוס של זכויות הילד בישראל, וממד הבריאות היה מאוד חשוב, היה דיון מיוחד בז'נבה על הנושא הזה. אחד הסעיפים הראשונים היותר חשובים של האמנה לזכויות הילד הואto diminish infant and child mortality.

בישראל בפרספקטיבה של 50 שנה אנחנו רואים שבכל החתכים ובכל קבוצות האוכלוסייה יש שינוי דרמטי במשך השנים האלה:
ביהודים – מאז שנת 1955 ועד 2002 שיעור תמותת התינוקות ירד מ- 32 ל- 4; במוסלמים מ- 66 ל- 9.4; בנוצרים – מ- 48.6 ל- 2.7. נושא הנוצרים מחייב התייחסות מיוחדת. זאת אמנם אוכלוסייה קטנה יחסית, מדובר על נוצרים ערבים ששפתם היא ערבית, תרבותם היא ערבית, אבל יש להם דפוסי התנהגות אחרים מאוד רלוונטיים לתמותת תינוקות. גם מבחינת חינוך הסטטוס יותר גבוה, גם הסטטוס הסוציו-אקונומי יותר גבוה, וגם מקובל לעשות הרבה יותר הפסקת היריון בקרב הערבים הנוצרים מאשר בקרב המוסלמים וגם בין יהודים – אם לוקחים בחשבון את כל הזרמים הדתיים בקרב היהודים.

גם התוצאות בתחומים אחרים לגמרי – למשל בנושא החינוך – הרבה יותר טובות במגזר היהודי.

הקורלציות בין בריאות לבין חינוך.

בדרוזים – ירד מ- 53 ל- 6.2.

אגב, כדאי לפרסם את הדבר הזה בכל העולם הנוצרי.

במגבלות הנתונים, זה נתון של שנה אחת, אבל 3-4 שנים ברציפות זה חוזר על עצמו, כך שגם המספרים סטטיסטית הם מספיק סולידיים כדי לומר שזה אכן כך.

מבחינת תמותת תינוקות במשך השנים השונות אין לנו נתונים מדויקים על לא-יהודים בשנות ה- 50, אבל במגבלות מה שיש, אנחנו רואים בפערי זמן של 10 שנים ירידה עקבית בכל החתכים. היה כינוס של האו"ם בניו-יורק בספטמבר 1990 של הרבה מדינות, ואחת המטרות שנקבעו שם היא הורדת תמותת תינוקות במשך 10 שנים בשליש, ב- 33%. מה שקרה בין 1990 ל- 2000 בישראל, בכל אחת מקבוצות הדת הירידה הייתה יותר גדולה משליש, ב- 40%-50%. זאת אומרת, עמדנו במטרה שהוצבה בארגון הבריאות העולמי.

סיבות המוות שונות בין יהודים ללא-יהודים: ביהודים – מחלות זיהומיות היו הסיבה העיקרית בשנות ה- 50 וה- 60. בעקבות שיפור בהגיינה ובסניטציה ובמערך חיסונים מסודר מחלות זיהומיות הן סיבה נדירה יחסית היום לפטירה של ילד בישראל. אני לא מדבר על מחלה זיהומית כסיבוך של פג במשקל 600 גרם שיש לו סיבוכים רב-מערכתיים וזיהום יכול להיות הסיבה הסופית לפטירתו, אבל הסיבה הבסיסית היא לא זיהום, אלא פגות וסיבוכי פגות; אבל זיהום כסיבה ראשונית היא נדירה היום. לעומת זאת, בשנת 2000 הסיבה השכיחה ביותר לפטירת תינוק בישראל היא פגות וסיבוכי פגות. פחות – מומים מולדים, והרבה פחות – סיבות אחרות.

לגבי לא-יהודים הנתונים היותר איכותיים ומדויקים קיימים רק בשנות ה- 60, כי היו הרבה לידות בית לפני-כן. בסוף שנות ה- 70 כשחוק ביטוח לידה קשר את מענק הלידה עם לידה בבית-חולים זה שיפר בצורה דרמטית את הפטר של הילודה, ולידות בית שהיו נפוצות בין לא-יהודים הן מאוד נדירות היום. בהקשר לגמרי אחר, נושא של לידות בית הוא נושא שעולה מדי פעם. צריך לזכור שבישראל, לפחות במגזר הלא-יהודי הקשר בין לידות בית לבין מענק לידה הביא ל- 99.5% מהלידות בבית-חולים, שיפור דרמטי, וגם איכות הנתונים יותר טובה. גם פה מחלות זיהומיות היו הגורם מספר אחת בשנות ה- 60 וה- 70, והן יחסית לא שכיחות גם היום; לעומת זאת, בולט נושא המומים המולדים וגם פגות במגזר הלא-יהודי בשנתיים האחרונות הוא גורם חשוב, אבל עדיין המומים המולדים הם הגורם העיקרי.

לפי מה שאתה אומר, בביטול מענקי הלידה אנחנו צפויים לחזרה אחורה גם בלידות הבית.

לא הייתי מחברת בין השניים משום שלציבור יש נטייה להתקדם וללכת לבית-חולים מסיבות אחרות. גם אם מענק הלידה יהיה כך או כך אני לא מאמינה שיעברו בהיסחפות ללידות בית.

אני לא מדבר על היסחפות.

מה במגזר הבדואי?

פרופ' אמיתי הציג פה פשוט תזה שלפיה יש קשר ברור בין הדברים.

בעבר הרחוק.

כמה אלפי שקלים בודדים במגזרים מסוימים הם מאוד משמעותיים.

יחד עם זה, יונה, האוכלוסייה העיקרית שיולדת היום בבית היא אוכלוסייה מאוד מצומצמת ומאוד מלומדת.

אבל כאן מדובר בקבוצת אוכלוסייה בסיכון, מצב סוציו-אקונומי קשה וירוד, שהמרחק שלה מבית-חולים הוא גם כן משאב שצריך לקחת אותו בחשבון, ואם היא לא תקבל את דמי הלידה שלה לא שווה לה לקחת את האוטו כדי להגיע לבית-החולים המרוחק ממקום המגורים. היא תעדיף ללדת באוהל.

לא בהכרח.

לא רציתי לפתוח דיון על זה. שום דבר לא הכרח ולא ודאי, ויכול להיות שיש דפוסים והרגלים חדשים טובים יותר שנטמעו.

לנו יש הניסיון הזה בטיפול בקבוצות האלה בטיפות חלב, ואנחנו יכולות לזהות הרבה יותר מהר את הסיכונים.

אני מציע שבדיון במשרד הבריאות תקחו לתשומת לבכם את זה כי זה לא עלה כטיעון בדיון על ביטול מענקי הלידה, וזה דבר שראוי לשים לב אליו.

בשנים האחרונות ראינו ירידה ניכרת בתמותת תינוקות במהלך 50 שנה, בשנים הבאות יש משהו לא דרמטי בעיקר באוכלוסייה היהודית, וכשאני חושב למה זה קורה צריך להזכיר לכולם שהרבה יותר קל להתמודד כאשר נקודת הפתיחה היא מצב גרוע ולעשות את הירידה אחר-כך. כמו בדיאטה: כשמישהו מתחיל דיאטה במשקל של 150 קילו הרבה יותר מהר רואים את הירידה של ה- 20-30 קילו הראשונים מאשר מישהו שמתחיל דיאטה במשקל של 70 קילו.

כאן אנחנו רואים תמותת תינוקות בשנים האחרונות. בסטטיסטיקה הלאומית מ- 6:1000 זה ירד בהדרגה עם תנודות מינימליות לגיטימיות עד 5.1:1000 לידות חי, וכאן השינוי של 2002 מול 2001 – 5.5 מול 5.1 ל- 1000 לידות חי.

במגזר היהודי ירדה התמותה ל- 3.9 ו- 4. לעומת זאת, במגזר הלא-יהודי אתם רואים גם פה תנודות, אבל אנחנו לא רואים שינוי ניכר בשנים האלה.

פרופ' אמיתי, ההגדרות של פגות נשארו ב- 8 השנים האלה דומות או השתנו?

השאלה של ד"ר יציב היא שאלה מאוד מרכזית. נתוני תמותת תינוקות בישראל לפחות בשנים האחרונות נעשים תוך שימוש בקריטריונים המחמירים ביותר. מה גבול החיים? על איזה רופא פגים יעשה החיאה? בעבר ההגדרות היו שבוע 28, עכשיו ההגדרה של ארגון הבריאות העולמי היא כל תינוק שנולד וגילה סימני חיים כלשהם נרשם כלידת חי – הגדרה מאוד מחמירה – גם אם הוא נפטר אחרי שעתיים או יומיים הוא נחשב לתמותת תינוקות. יש מדינות רבות בעולם שלא משתמשות בנתונים המחמירים האלה, וזו נקודה משמעותית ביותר. הייתי ברוסיה לפני 3 חודשים והציגו לי בגאווה שבמחוז מסוים תמותת תינוקות ירדה במשך 10 שנים מ- 16 ל- 1000 ל- 8 ל-1000; שאלתי מה ההגדרה שלכם לתמותת תינוקות? תינוק שנולד במשקל של פחות מ- 800 גרם ולא הגיע לגיל שבוע לא נחשב כנולד, וממילא לא נחשב כמת. לו היינו משתמשים אנחנו בקריטריונים האלה שיעור תמותת התינוקות היה יורד בחצי.

אבל אם הם השתמשו באותם קריטריונים עדיין הירידה שם משמעותית.

יש מדינות שקשה מאוד להסתמך על הממצאים.

ב- 1996 גם אנחנו לא התייחסנו ל- 500 גרם בתור יצור בעל חיים.

אבל אנחנו הולכים לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי.

מה הרף אצלנו?

גם 430 גרם, שבוע 22. ילד שאף רופא מומחה בפגייה לא יעשה החיאה, אבל הוא חייב לרשום אותו כנולד, וממילא אם הוא נפטר אחרי שעתיים, הוא מת. כאן החבילה הזאת של תינוקות במשקלי לידה מאוד נמוכים שלפי כל קריטריון רפואי לא מגיע להם בסטנדרד הרפואי טיפול החייאתי, אבל פורמלית נרשמים.

וטיפולי הפוריות יוצרים עוד ילדים כאלה.

יש גם הבדלים בולטים בין אזורים שונים בארץ. ב- 2002 שיעור המשוקלל ליהודים ולא יהודים באזור באר-שבע והדרום הוא 10.8; באזור המרכז ותל-אביב השיעורים הם בסביבות 3.5; בדרום ובצפון השיעור גבוה יותר, ובין לא יהודים הפערים מאוד גדולים, בעיקר בולט השיעור הגבוה מאוד של לא יהודים בדרום, שהם בעצם הבדואים. מאחר שאנחנו מדברים על מספרים קטנים יחסית של לא יהודים בכל מחוז, מאחר שהמאפיינים של שירותי הבריאות ושל האוכלוסייה די דומים אצל לא יהודים בצפון, באזור חיפה, דהיינו בוואדי ערה ובמרכז, כלומר במשולש, טירה וקלאנסווה, חיברנו אותם לקבוצה אחת מול אזור ירושלים שבה היו תנודות בעיקר בגלל מקום קבלת שירותי הבריאות – במערב או במזרח ובדרום. כאן זה הרבה יותר בולט. בשאר המחוזות, שם המסה הגדולה של הלא יהודים בישראל, בשנת 1996 הנתון היה 8.1, והוא במגמת ירידה: 7.2, 7.6, 7.1, 6.7 ו- 7.4. הנתון של 7.4 אצל לא יהודים באזור הצפון והמרכז הוא די קרוב למה שיש בעולם המפותח. בארצות הברית זה 7:1000.

יש נתונים מאוד מסודרים על 190 מדינות; האמינות שלהם לא תמיד גבוהה במספר מדינות. במדינות האיחוד הארופי ממוצע של שנת 2001 הוא 5:1000 לידות חי; בארצות-הברית – 7:1000 לידות חי; בישראל זה היה 5.1:1000 לידות חי ב- 2001, ו- 5.5 ב- 2002. כלומר, אנחנו נמצאים בשורה אחת עם המדינות הארופיות כמעט באמצע ויותר טוב מארצות-הברית. במדינות ערב וגם במדינות עם תל"ג מאוד גבוה, כמו: קטאר, עומן, ערב הסעודית שהתל"ג של חלקם הוא כמו של ישראל וגם יותר גבוה יש מאפיינים שדומים לאוכלוסייה הערבית בישראל, אם כי כשירותי בריאות אנחנו מחויבים ויכולים לתת יותר. נישואי קרובים, למשל, אנחנו לא יכולים לקחת את המגזר הלא יהודי כמקשה אחת, יש הבדל בין מוסלמים לבין נוצרים, ובין הנוצרים הערבים בישראל המצב הוא כמו בסקנדינביה: שיעור תמותת תינוקות נמוך מאוד, כי אין שם טיפולי פוריות רבים כמו אצל היהודים, נישואי קרובים יש פחות, וגם כשיש עושים הפסקת היריון.

בקנה אחד עם הממצאים שלנו האוכלוסייה הנוצרית בישראל היא גם בממוצע יותר גבוהה מהאוכלוסייה היהודית.

לכן לקחת את האוכלוסייה הלא-יהודית כמקשה אחת זה לא נכון. וזה גם מסביר מה קורה באוכלוסייה המוסלמית בין הצפון לבין הדרום. במחוז הדרום המספרים כאן עלו ב- 11.2 בהדרגה עד 13-14 ו- 17 בשנה האחרונה. יש כאן בעיה גדולה במגזר הבדואי. נישואי קרובים גם הם מאוד שונים: בצפון זה בסביבות 38% בסקרים שונים---

38% נישואי קרובים?

מוסלמים בצפון – קרוב ל- 40%, כמחציתם בני-דודים ראשונים, וכמחציתם בני-דודים שניים או רחוקים יותר. אצל הבדואים זה 60%. חשוב לומר שזה לא צו דתי, להיפך, הקוראן בארצות שונות אמר להתרחק מקרובים; זה פטר תרבותי שבטי כלכלי עמוק ומובנה חזק. נישואים בתוך השבט הם חלק מהמסורת השבטית. הרבה יותר קל לדבר על הנושא הזה עם ערבים מוסלמים בצפון מאשר עם בדואים. בערך שליש מתוך 17:1000 תמותת תינוקות הם על רקע מומים מולדים.

ראיתי בחומר שיש טיפול שאפשר לתת גם במקרים של חשש למומים מולדים. מה קורה בנושא הזה?

על תוכניות ההתערבות אני חושב שיהיה יותר נכון לדבר בהרחבה בסבב השני כשאפשר יהיה לשמוע בעזרת משרד הבריאות מה נעשה היום. יש אפשרות לשפר באמצעות שימוש בגנטיקה, ויש מחקר רב שנעשה גם בדרום וגם בצפון על מומים מסוימים שמרוכזים באוכלוסיות מסוימות בכפרים מסוימים, ובסל הבריאות של שנת 2002 הוקצו כמיליון שקל לאבחון טרום לידתי של מומים מולדים ספציפית במשפחות ערביות לפי חמולות, לפי אבחון מסוים.

נוסף לזה, חומצה פולית. מתן חומצה פולית לפני תחילת ההיריון ובתחילתו – זה בסך הכל תוסף של ויטמין כמו ויטמין B – מונע חלק מהמומים המולדים בצורה יעילה ביותר. זה טיפול זול מאוד, טיפול לא חודרני, שווה לכל נפש, ומה שטוב בו שהוא מספק מניעה ראשונית מלכתחילה. במעקב היריון היום אפשר לעשות בדיקות גנטיות רבות, אפשר לעשות אולטרה-סאונד ראשון ושני ושלישי ותלת-ממדי, וכל אלה הם מרדף חם אחרי מום שכבר קיים. במקרה הטוב מזהים אותו בזמן, מציעים הפסקת היריון והמשפחה עושה או לא עושה. אם מסיבות דתיות – משפחות יהודיות או מוסלמיות – לא עושים הפסקת היריון זה לא יעזור. כשנותנים חומצה פולית בזמן לפני ההיריון ובתחילתו מונעת מומים מסוימים במערכת העצבים המרכזית ב- 50% ומעלה. גם מומי לב אפשר למנוע ב- 20%-30%. זה כיוון שאנחנו עובדים עליו, ויש שיפור ב- 3 השנים האחרונות.

אמרת שכשליש מההסבר לתמותת תינוקות קשור בנישואי קרובים. האם בסך-הכל יש ירידה בשיעורי נישואי הקרובים? אני מודה שאני המום מהשיעור הזה, הייתי בטוח שזה בשיעורים הרבה יותר נמוכים.

בצפון יש שינוי מינימלי.

קרובים הם בני-דודים ראשונים?

אנחנו עשינו סקר בקרב מוסלמים בירושלים. 46% מכלל הלידות של תינוקות מוסלמים בירושלים בשנת 1999 היו מנישואי קרובים, מחציתם בני-דודים ראשונים – 23% ומחציתם בני-דודים שניים או מקרבה רחוקה יותר. בצפון – בסביבות 40% ואולי קצת פחות. אצל הבדואים אין שינוי – 60%.

מאחר שעל פני השנים זה השיעור של נישואי קרובים אז זה לא הפקטור שמסביר את העלייה בתמותת תינוקות.

אני מסכים איתך. יש עוד הסברים. אי-אפשר לנתק את המצב מהמצב הסוציו-אקונומי-חברתי-כלכלי מכל המכלול. אם ממוצע שנות השכלה במגזרים מסוימים הוא 5-6 שנים ובמגזרים אחרים הוא 8-10 שנים, אין ספק שהפקטור התרבותי-החברתי-הכלכלי הם ברקע.

גם נישואי קרובים נועדו לחסוך.

פוריות גבוהה במשך כל השנים הולכת עם יותר תמותת תינוקות. זה סמן מסוים של התנהגות משפחתית.

אבל סך-הכל אצל הערבים יש ירידה בלידות בשנת 2002.

אני עוסקת בפרויקט בריאות בכפרים הבלתי-מוכרים בנגב בשנה האחרונה. רציתי להתייחס לנושא החומצה הפולית. אני מבינה שבארץ בקרב האוכלוסייה היהודית-הישראלית מועשרים מוצרי מזון בסיסיים כמו לחם בחומצה פולית. אנחנו יודעים שבחברה הבדואית הלחם נאפה בבית; השאלה היא האם נעשה ניסיון למשל להעשיר את הקמח שהם קונים כדי לתת חומצה פולית בקביעות, ולא לעשות את זה רק באופן יזום לפני היריון ובתחילתו.

חומצה פולית היא אכן טיפול יעיל ומקובל תרבותית וזול. יש שלוש דרכים לשפר את זה: הראשון הוא המלצות לאוכל המכיל יותר חומצה פולית, כמו ירקות, אבל לא קל לשנות הרגלי צריכה; השני הוא העשרת הקמח, כמו שאמרת. בארצות-הברית וקנדה זה נעשה מאז 1998 בכל המוצרים, בישראל הוחל בזה, אבל כ- 5%-10% מהלחמים המיוצרים בארץ מכילים חומצה פולית היום. יש עוד תוכניות לשפר את זה ולהגיע ליותר. אבל התוסף הממוצע של חומצה פולית לאישה או לגבר בצריכה היומית גם במקומות שמעשירים את המזון בחומצה פולית הוא רק שליש ממה שיש בכדור, לכן זה לא תחליף. זה משפר את הרקע, אבל זה לא תחליף. יש שיפור של 600% בצריכת חומצה פולית בישראל במשך שנתיים, מ- 5% ל- 30% בסקרים שעשינו לאחרונה.

בקרב האוכלוסייה שעליה אנחנו מדברים? כי זה לא עוזר אם גבר בן 60 אוכל יותר---

בקרב נשים הרות.

אנחנו רואים את הנתונים במספרים אבסולוטיים; מתוך כ- 700-750 מקרי מוות בשנה של תינוקות בישראל בשנים האחרונות, קרוב למחצית – 46% - הם על רקע פגות וסיבוכי פגות, ותכף נפרט יותר מה קורה במשקלים הנמוכים. אנחנו רואים דווקא ירידה מסוימת במקרי המוות על רקע מומים מולדים בעקבות השיפור במערך הגנטי ובבדיקות הגנטיות והחומצה הפולית. סיבות אחרות למוות: מות עריסה, זיהומים וכדומה אינם שכיחים. הקטגוריה של "אחר" היא מעניינת: בין 60 מקרי מוות בשנת 2002 על רקע "אחר" – 39 הם לא יהודים וכ- 20 יהודים, והשיעור הרבה יותר גבוה בין לא-יהודים. מה זה "אחר"? כשאנחנו אומרים "מום מולד" הכוונה היא למשהו שמבחינה אנטומית אפשר לומר שהוא מום; במוח, בלב, בכליה בגפיים וכדומה. אבל יש ילדים שאין להם מום על-פי ההגדרות המורפולוגיות-האנטומיות, אבל יש להם משהו מטבולי-גנטי, מחלה של אנזים, ובקרב הלא-יהודים בגלל נישואי קרובים השיעור גבוה הרבה יותר מאשר בקרב יהודים. זאת-אומרת, זה לא רק מומים מולדים במובן הישיר של המילה, אלא גם בקטגוריה השניה זה מסביר חלק מהפער בין יהודים לבין לא-יהודים, אבל לא את כולם.

כאן יש נציגות מכובדת של מחלקות הפגים בישראל: ד"ר קפלן, ד"ר באדר ופרופ' סירוטה, ד"ר דולפין, ד"ר שינוול. נזכיר לגבי הפגים נתון שמקורו במחקר יוצא מן הכלל שעשו הפגיות בישראל. מחלקות הפגים בישראל נרתמו ביחד למסד נתונים לאומיים, והם יוצאים מן הכלל. אנחנו רואים פה נתונים של מספר שנים: מה ההישרדות של תינוק לפי משקל לידה ולפי שבוע היריון. אלה נתונים אותנטיים בישראל; סטטיסטית, תינוקות שנולדים במשקל נמוך מ- 500 גרם בשבוע היריון נמוך מ- 23 100% נפטרו. גם במשקלים של עד 600 גרם ושבוע היריון נמוך – פטירה של כמעט 100%. ככל שמתקדמים בציר הזמן מבחינת בשלות, כלומר שבועות היריון מתקדמים יותר ההישרדות גבוהה יותר. אלה נתונים יוצאים מן הכלל בחשיבותם גם כדי להראות להורים של תינוק שרק נולד איפה הוא עומד ומה רמת הציפיות, אבל זה צילום מצב בישראל. יש לנו הרבה מאוד תינוקות בקטגוריה של פגות שהם בתחומים של משקלי לידה כל-כך נמוכים ובשבועות היריון כל-כך נמוכים, שגם בפגיות עם הצוות הכי טוב בעולם קשה מאוד להגיע להישרדות מלאה. בישראל שיעור התינוקות שנולדים במשקל לידה מאוד נמוך הוא גבוה יותר מאשר כמעט בכל מדינה שאני מכיר בה את הסטטיסטיקה. יש שתי הגדרות: משקל לידה נמוך – פחות מ- 2.5 קילו; משקל לידה מאוד נמוך – פחות מ- 1.5 קילו. אנחנו רואים את המספרים שעלו דרמטית מ- 1995 עד 2000. ב- 2001-2002 המספרים היו סטטיים, ב- 2001 אפילו פחות. אלה המספרים האבסולוטיים של תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, פחות מ- 1.5 קילו שנולדו בישראל בשנים האלה; בשנת 2001 זה היה קצת פחות – 1568; ב- 2002 יש שוב עלייה – 1652. יחסית למספר הלידות כ- 1.2% מכל התינוקות שנולדים בישראל משקלם של אלה בלידה פחות מ- 1.5 קילו.

אלה מספרים של טיפולי פוריות ושל הפריות מבחנה. אני לא יכול להגיד מה בדיוק מה, אבל המספרים בסך-הכל גבוהים.

מה הסיכוי הסטטיסטי לפטירת תינוק לפי משקל הלידה. במשקלים המאוד נמוכים השיעורים מאוד גבוהים אם ניקח את כל המשקלים הנמוכים מ- 2 קילו. זה בסביבות ה- 10%, זאת אומרת – 105:1000; לעומת זאת, אם מתייחסים למשקלי הלידה של בסביבות 3.5-4 קילו זה רק ל- 1.2:1000 לידות חי. סטטיסטית תינוק שנולד במשקל לידה תקין גם אם יש לו מום מולד סיכוי ההישרדות הוא מצוין, הוא 999:1000.

בהשוואה בינלאומית, אם אמרנו שבמדינות המפותחות ביותר בעולם זה בסביבות 5:1000, יש מדינות שזה גם פחות. בארצות-הברית זה 7:1000, ואנחנו באמצע בתוך התחום הזה. במדינות מתפתחות זה יכול להיות גם 100, 150 ו- 190 ל- 1000, כלומר, 20%, 15%. אני לא מתייחס אליהם. אבל גם בקטאר, בעומן ובערב-הסעודית עם תל"ג דומה לשלנו זה בסביבות 8, 12, ו- 23ל- 1000 לידות חי. זאת-אומרת, הערבים בישראל בהשוואה למדינות עם תל"ג גבוה – אני לא מדבר על עירק ותימן שבהן זה 100:1000 – המצב יותר טוב, אבל זה ודאי לא מנחם.

המסקנה המשתמעת מדבריך בסוף היא שכאילו מאחר שהם בני אותה תרבות ואותה קהילה, החברה הישראלית על כל מה שהיא יכולה להציע מבחינה תרבותית ומבחינת שירותי הבריאות והחינוך היא חסרת אונים?

חס וחלילה. אמרתי במפורש שאנחנו מחויבים לכל אוכלוסייה, ואנחנו מחויבים שבעתיים לאלה שמצבם פחות טוב, אבל כשעושים את ההשוואות בפרספקטיבה בינלאומית צריך לקחת בחשבון גם אוכלוסייה שמבחינת ההתנהגות התרבותית ונישואי קרובים היא לא אירופית. זה פקטור חשוב; הוא ודאי לא היחיד, יש גם פקטור סוציו-אקונומי חשוב וצריך לשים אותו על השולחן.

הבאתי חומר שמיועד גם אליך מד"ר רייכמן שמרכז את הנתונים הנזכרים שראיתם את הסטטיסטיקה שנשלחים מכל הפגיות בארץ; הוא בשיתוף האיגוד הניאונטולוגי, והוא לא יכול היה להגיע. הוא ביקש ממני למסור לך. בשמו ובשם נציגי הפגיות בארץ רציתי לומר שנכון שהבעיה קיימת, אבל יש בעיה גם-כן בתמותת הפגים.

מה זאת אומרת "גם כן"? אני לא הבנתי.

מתוך 600-750 תינוקות שנפטרים 250 שייכים לאוכלוסייה שהיא חלק מאוד קטן משיעור הלידות. זאת-אומרת, עם כל המאמצים שאנחנו עושים אנחנו לא מגיעים לתוצאות אופטימליות. בתרשים הראשון אם לוקחים תמותה של תינוקות שמשקלם נמוך מ- 1500 גרם, ייתכן שאנחנו בין ארצות-הברית לבין גרמניה. בשקף הבא רואים שכשאנחנו מפרטים את המשקלים השתפרנו במשך השנים בטיפול בפגים שמשקלם בין קילו ל- 1.5 קילו. אבל כשאנחנו יורדים לקבוצה שמשקלם הוא בין 0.5 קילו לקילו ומשווים את התוצאות שלנו, כפי שאתם רואים האדום הופך להיות יותר גבוה והכחול והתכלת של ארצות אחרות הוא יותר נמוך. כלומר עם כל ההתקדמות בטיפול בפגים אנחנו נמצאים בשלב שיפור, אבל מאמינים שאנחנו מסוגלים להשתפר עוד ולהציל הרבה יותר תינוקות אם היו לנו האפשרויות שיש היום לטפל בפגים.

הפג אינו מוגדר פציינט, יש לו תעודת זהות, הוא יכול לקבל ירושה, אבל כפציינט במערכת הוא לא מוגדר. לכן יש לנו בעיות קשות בהשגת המימון ובעיקר את הצוות הסיעודי שדרוש כדי לטפל בפגים הקטנים. אם אתם לוקחים מספרית מה- 700-750 ילדים שנפטרים כל שנה, הקבוצה הזאת היא קבוצה שיש לה פוטנציאל, ולפעמים לפני הלידה משקיעים מיליארדים, ובעצם לא מצליחים להציל את חייהם כי אין לנו אמצעים.

הערבים הם נושא מאוד חשוב, וממסד הנתונים נעשתה עבודה, וגם בתנאי הפגיות בארץ התמותה של הפגים הערביים היא יותר גדולה מהתמותה שלנו, וזה קשור בוודאי ל- Prenatal Care, מה שקורה לאישה שלא נמצאת במעקב היריון התחלתי תקין, ולכן איננה מוגדרת כבעלת היריון בסיכון ומגיעה בתנאים לא טובים לבית-חולים. גם שם יש לנו פוטנציאל לשפר.

נציין שדווקא בנושא הפגים ההבדלים בין האוכלוסייה היהודית לבין הערבית הם לא כל-כך גדולים כמו שבנושא של מומים ששם זה מגיע ל- פי ארבעה במגזר הערבי לעומת היהודי. בפגים מדובר על הבדל של 25%. מה שאת אומרת חשוב להמשך הדיון שלנו כי במגזר הזה אפשר לשפר את מצב התמותה של הפגים באמצעות מעקב וסיעוד, ואנחנו יכולים כוועדה לעזור – אני יודע שבעבר טיפלו בזה בלי הצלחה, אבל זה לא אומר שעכשיו זה יהיה כך – בהגדרה של תינוק שאינו נחשב לפציינט, ולכן לא מגיעים לו דברים שמגיעים לפציינטים במדינת ישראל. זה ראוי לתשומת-לב, ואולי גם בשיתוף עם משרד הבריאות אם נוכל לקדם את החקיקה בנושא הזה אולי נציע את זה מחדש, זה נושא מאוד ספציפי שאפשר לקדם.

הבעיה העיקרית, כפי שאני רואה אותה וכפי שאני מניחה שרוב חבריי למקצוע רואים אותה, היא לא התמותה, אלא התחלואה. אם אנחנו לא נותנים טיפול אופטימלי, אנחנו משחררים היום מהפגיות ילדים נכים שהם מעמסה על החברה ועל משפחתם בעיקר משום שאנחנו לא מצליחים לתת מה שמגיע להם. היינו יכולים מאוד לשפר את הכל.

זה כמובן נושא שמבחינה מספרית ואנושית ראוי בוודאי להרחיב בו. אני מציע לחדש את החקיקה פה; נעשה את זה בשיתוף עם משרד הבריאות כי אני חושב שזה בטח דבר שיוסכם על כולנו.

אני רוצה להתייחס לדבריהן של ד"ר דולפין ושל פרופ' סירוטה לגבי הפגיות שמוגדרות במשרד הבריאות כיחידות לטיפול מיוחד בילוד. קיימת מצוקת כח אדם סיעודי שהוא עיקר הכוח שמטפל בפגים. הבעיה שנובעת מכך היא שטכנולוגיה התפתחה, באים לעולם פגים קטנטנים במשקל 500 גרם שדורשים טיפול אינטנסיבי מורכב שדורש יותר כח אדם סיעודי. הבעיה נובעת משום שמשרד הבריאות אינו מגדיר את חלק מהיחידות לטיפול מיוחד בילוד כיחידות לטיפול נמרץ בילוד. המשמעות היא תוספת של כח אדם סיעודי. זה לא עלות כל-כך שולית, יש לזה עלות כבדה ולא שולית בכלל. משרד הבריאות לא קורא להם "טיפול נמרץ" כי המשמעות של זה היא תוספת תקציבית לכח אדם, אבל בהחלט היו כבר המלצות, ואני חושבת שהגיע הזמן להכיר במספר מיטות כטיפול נמרץ בילוד, כי 25% מהם זקוקים להשגחה הזו.

בחלק מהיחידות כן מכירים ובחלק מהיחידות – לא? איך זה עובד בדיוק?

כל מה שנקרא בסלנג "פגיות" הם למעשה טיפול מיוחד בילוד, להוציא במספר יחידות על-פי ראות עיניו של מנהל בית-החולים. במספר בתי-חולים ממשלתיים ביקשו להכיר במספר מיטות שלהם כטיפול נמרץ בילוד, אבל לא ניתנה לזה שום תוספת תקציבית. אני בזמנו דיברתי עם ד"ר ברלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, והוא אמר: "אני מוכן להכיר בהן כטיפול נמרץ בילוד", אבל רק "מוכן" זה לא מספיק, צריך לתת לזה את התקציב ההולם כי אחרת המערכת לא תוכל לעמוד בזה. יש לזה השלכות: הפגים חולים יותר, מזדהמים יותר, משתחררים לקהילה והופכים לנטל חברתי.

הבעיה היא לא ההגדרה "טיפול נמרץ" או "טיפול מיוחד", אלא איזה תקציב מוכנים לתת.

גם וגם. כי אם זה יוגדר כטיפול נמרץ יצטרכו להגדיר לזה את כח האדם הנדרש.

או שלא.

ומשרד הבריאות צריך להתמודד עם זה.

אני רוצה להתייחס לאוכלוסייה הערבית; אין ספק ששינוי דפוסי התנהגות ורפואה מונעת זו עבודה סיזיפית שיום ולילה צריך לעשות אותה כדי לשנות את זה, ובעיקר מובילות את זה אחיות בריאות הציבור ואחיות בריאות הקהילה. לצערי, אנחנו שומעים שרוצים לצמצם ולהוריד אותם. אחיות בריאות הציבור הן אלה שעושות את העבודה הזו של הרפואה המונעת בקרב המגזרים השונים. נכון שיש דפוסי התנהגות, אנחנו יכולים לראות מה קורה בג'סר א-זרקא בנישואי קרובים; עבודה אינטנסיבית של אחיות בריאות הציבור הביאה קצת לשינויים בדפוסי התנהגות. הגברת המודעות ולימוד שינוי בתזונה כבר משנות בית-הספר הם מאוד חשובים שם. צריך לתגבר את האחיות שם.

לפי הנתונים שקיבלתי, אלה הראשונות שמפוטרות היום במשרד הבריאות.

לצערי הרב.

לאחר שהייתה תקופה שניתנה מכסה לאחיות בריאות הציבור במגזר הערבי כדי לתת מענה לעניין הזה. היום זה מבוטל, והן מפוטרות.

זה מצער מאוד, ותהיה לזה השלכה מאוד קשה.

אני לא יודע אם זה בכל הארץ, אני קיבלתי את זה ממחוז הצפון.

אני מייצג פה את איגוד רופאי הילדים. אני לא נאונטולוג, אז רציתי לשאול אותך, פרופ' אמיתי הגדיר קודם את ה- W.H.O שהיא הגדרה מאוד קשה בתור רופא ילדים. כל ילד שנולד גם במשקל 350 ו- 400 גרם, אם הוא נושם הוא נחשב וצריך להשקיע בו. מצד אחד את רוצה את אחיות בריאות הציבור ומצד שני להשקיע המון בתינוק של 500 גרם, ויש לפעמים סתירה. ההשקעה העצומה בתינוק של 500 גרם יכלה לממן 3-4 אחיות בג'סר א-זרקא שהייתה תורמת הרבה יותר לבריאות של הציבור. אני רוצה להעלות את השאלה, מה הקריטריונים שלך?

מה התשובה?

לי אין שום ספק שאחיות לבריאות הציבור יותר חשובות מלטפל ב- 480 גרם; אתה מטפל בו שבועיים, ובסוף יש דמם במוח.

בגריאטריה צריך לטפל? בפסיכיאטריה צריך לטפל? זה לא דבר כל-כך פשוט.

זו שאלה ידועה לא מהיום, לא ניכנס לזה עכשיו.

תקיפת הנושא הזה צריכה להיעשות גם באופן כולל עם אינטרקציה של כל הגורמים, אבל בראש ובראשונה כדי להגיע למניעה מקסימלית של התופעה צריך לטפל במניעה. טיפול בתוצאות הוא כמעט כמו גמילה מסמים; אם לא מטפלים במניעה מראש וצמצום התופעה לרמה המינימלית ההכרחית שקורית בדרך הטבע ואין עליה פתרון. יכול להיות שכוועדה צריך לחשוב על דברים הרבה יותר רחבים: יכול להיות שצריך לקיים ישיבה מיוחדת עם כל חברי הכנסת הערביים עם המנהיגות הערבית, להציג בפניהם את כל הנתונים הללו כדי שמנהיגות תיקח אחריות על הקהילה שלה; יכול להיות שצריך לקחת את הרופאים הערביים הבכירים ביותר בארץ ולהציג בפניהם את הנתונים. אבל, לדעתי, צריך לזמן גם את שר הבריאות כי צריך לאחוז את השור בקרניו. אם לא נתחיל בזה אין לזה עתיד.

יהיה לנו דיון בעוד שבועיים או עם המנכ"ל או עם שר הבריאות. גם לישיבה הזאת הזמנו את בכירי ועדת המעקב ורופאים ערביים בכירים, פשוט לא הגיעו. זה לא אומר שאנחנו לא צריכים לנסות שוב ובמשנה מרץ. אני לא רוצה להיכנס להשוואה בין הדברים: פגיות מול אחיות. זה לא זה מול זה, יש שיקול כללי בתקציב וצריך למצוא את האמצע, אבל אני לא אוהב את ההשוואות, כי זה לא ככה. כמו שמעמידים את העוני מול האופרה, זה לא קשור. מי יגיד שילד צריך ללכת לישון רעב? זה לא אומר שלא צריך תרבות במדינת ישראל. כאן הנושאים קשורים זה לזה, אבל זה לא זה מול זה. אסור לנו ליפול לתוך המלכודת הזאת, צריך לדון בדרכים לשיפור הפגיות במגבלות התקציביות שיש. השקף של התמותה הוא לא רק תמותה, זה אחר-כך נכות וכל מיני דברים אחרים, השקף של התמותה זה השקף של החברה, ואם יש עלייה ניכרת בתוך מגזר מסוים לא יכול להיות ששם מורידים בעוד צריך שם תגבור.

התנהל ויכוח ציבורי לאחרונה לגבי הפוריות במדינת ישראל; יש עמותות, ויש דיון ציבורי מאוד רחב וגם עיתונאי. קראתי בעיתון "הארץ" על עמותה של אנשים לפריון – אני מאוד מכבד אותם וחושב שצריך לעזור להם – מצד שני לא הייתה מילה אחת על התוצרים של הטיפולים האלה. כשמטפלים באישה עקרה, והיא יולדת שלישייה, רביעייה או תאומים או תינוק בודד מישהו צריך לטפל בתינוקות האלה, ואף אחד לא דן בנושא החשוב ביותר שבתוצאות טיפול הפריון אנשי הפגייה מטפלים – הסיעוד והרפואה. לולא טיפול ותקצוב מתאימים אנחנו לא נוכל לתת פתרון הולם לדברים האלה, וחלק גדול מאוד מהבעיה של הפגות הוא טיפולי פריון. אז כדי לטפל במניעה צריך להתמקד בנושא הפריון ולטפל בו. אם נטפל בנושא הזה ונתמקד בו יהיו לנו פחות פגים והתוצאות יהיו יותר טובות, ונוריד את שיעור תמותת התינוקות. כולנו פה יודעים שהורדת תמותת התינוקות היא משימה לאומית. כל מדינה מתקדמת מתברכת באורח החיים ובשיעור תמותת תינוקות נמוך. אם מדינת ישראל לא תתמקד בשיעור תמותת התינוקות נהיה מדינה פחות מתקדמת מאשר היום.

מבחינה מספרית, מה החלק של תמותת תינוקות בפגיות שנולדו בעקבות טיפולי פריון?

גבוה ביותר.

מה זאת אומרת?

אני מנהל הפגייה בבית-חולים קפלן. אנחנו עשינו מחקר על בסיס מסד הנתונים הארצי. כמעט כמחצית התינוקות שנולדים במשקל נמוך מאוד הם תאומים, שלישיות או יותר; זה לעומת כ- 20% בארצות-הברית, 50% לעומת 20%. כפי שכבר קראתם, וד"ר באדר התייחס לזה בעיתונות, מדינת ישראל היום היא אלופת העולם בטיפולי פוריות. ממוצע שלב הלידה של שלישייה הוא בערך 32 שבועות לעומת 40 שבועות היריון של עובר בודד. זאת אומרת שאנחנו מייצרים הרבה מאוד לידות מוקדמות, וכפי שתואר קודם, אף על פי שזה רק 1%-1.5% מכל הלידות זה רוב התמותה, כך שחלק הארי של התמותה הוא בעקבות לידות של תאומים ושלישיות.

החברה באמת מתמקדת בפריון, אבל היא לא מתמקדת – כולל ההורים עצמם – בתוצאות של הפריון. אצלנו במחלקה שוכבים שלושה זוגות של שלישייה, כולם בריאים, וההורים לא רוצים לקחת אותם הביתה. אנחנו שואלים את האמא: "למה את לא רוצה?", והיא אומרת: "שלושה ילדים בבת-אחת? זה מאוד קשה לי, אני לא ערוכה, אני לא מסוגלת, אני עייפה". ואז הפגיות נסתמות, לא יכולות לקבל עוד תינוקות, שיעור הזיהומים עולה כי הצפיפות עולה, וזו תגובת שרשרת, אפקט דומינו. אז כדי לעצור את התהליך הזה חייבים להתמקד גם-כן בנושא הפריון.

אני הייתי רוצה ברשותכם, לחזור לעניין של המגזר הערבי המוסלמי, ובמיוחד בנושא הדרום.

אני יושבת ראש חטיבת אחיות בריאות הציבור. כפי שאתם יודעים, אנחנו נמצאים בשיאו של מאבק של השארת הטיפול המונע במסגרת טיפות החלב של משרד הבריאות ואי-העברתם לקופות-החולים. הראייה שלנו היא ראייה אוניברסלית, אנחנו מטפלים בכל מגזרי האוכלוסייה, ובמיוחד במגזר הערבי.

סוף מעשה צריך להיות במחשבה תחילה. אני אקח את המשפט שפרופ' אמיתי אמר: בסיס לבטיחות ולתכנון הוא שירות מניעתי. אני לא רוצה להשמיץ, ואל תחשבו שאני פוסלת את השירות המונע של הטיפות. אנחנו מכסים 80% מכלל האוכלוסייה בטיפול המונע, והחשש שלנו הוא שאם הטיפול הזה יעבור אל הקופות, סדר העדיפות המניעתי ייהפך לשולי לעומת העדיפות לתת טיפול קודם כל לחולה ואחר-כך את הטיפול המונע. היחודיות היא שלנו, אנחנו מתעסקות רק בטיפול המונע, ועל-כך צריך לתת את הדעת אם ראייה קדימה מעבר לפנס של משרד האוצר, שאני חושבת שהיום לא רואה אפילו מה מצוי מתחת לפנס. אם היה יושב היום כאן נציג ורואה את מה שפרופ' אמיתי הציג ומה הם מתכוונים לקצץ במסגרת כח האדם, אני חושבת שהמחדל הוא קודם כל של האוצר שמנסה לקבוע דברים שאסור לגעת בהם. מילא, אם היינו שירות לא טוב; אנחנו שירות שארגון הבריאות העולמי נתן לנו אות הוקרה; יצחק רבין ז"ל נתן לנו את פרס מגן הילד; אנחנו זוכות לכיסוי של 95% מכלל החיסונים בארץ – אנחנו יכולים להתגאות – אין ארצות בעולם המערבי שמגיעות לנתונים שאנחנו מגיעים אליהם תודות לעבודה המסורה והייחודית שלנו.

אני מסתכלת על הטבלה הזאת של פרופ' אמיתי. בשנות ה- 90 התחיל פרוייקט של חבר-הכנסת מסאלחה שהיה סגן שר הבריאות בנושא של צמצום פערים. הכוונה הייתה לצמצום פערים במגזר הערבי שהתייחס לכל מה שהיה: לתנאים של תחנות לבריאות המשפחה שם, לצמצום פערים במומים מולדים – בכל מה שנגזר מהביטוי "צמצום פערים". שימו לב שבאותה תקופה יש ירידה גם בקריטריונים של שיעורי תמותה גם במגזר הערבי. בשנת 2002, מאז הגזרות הכלכליות, יש עלייה בתמותה בשיעור בלתי ייאמן של 17.1 במגזר הערבי לכל 1000 לידות חי, במיוחד במגזר בדואי. אני מוכנה להזמין את כולכם לטיפת חלב שממוקמת בדרום, עם קונטיינר שיוצא מלשכת הבריאות בבאר-שבע, וממוקם בין ג'בלאות במקום שכוח-אל, ולשם מגיעים כל הבדואים. המצב כמו שהוא היום, עם הניסיון הנואל הזה שמתקיים היום לפטר קרוב ל- 200 אחיות – אמנם במגזר של באר-שבע לא פגעו, אבל במחוז הצפון ובמחוז חיפה. מדובר בפיטורים דווקא של אותה קבוצת אחיות שעוסקת שם בצמצום הפערים, בעוד העבודה שלהם מתמקדת במניעת מומים מולדים, מניעה של נישואי קרובים וכל מה שקשור בדברים האלה. אני רוצה להתריע, שאם לא נעצור את התהליך הזה היום, אני חוששת שבשנה הבאה פרופ' אמיתי יציג בפנינו מספרים הרבה יותר גבוהים.

אז יבטלו את הוועדה, אז לא יצטרכו לדווח לאף-אחד.

אנחנו רוצים לחזק את ידייך במאבק. כשאת אמרת שאתם מגיעים בשירות המונע ל- 80%, מי מטפל ב- 20% שאתם לא מטפלים בו?

קופות-החולים. יש פריסה.

מוריה, את מסבירה את העלייה שחלה, בין היתר בקיצוצים שכבר היו או בסיבות אחרות?

אנחנו נמצאים במצוקה של כח-אדם. עוד לפני שהתחילו הגזרות אנחנו כבר התרענו על מצוקה בכח-אדם. ניסינו לפתור את זה בקביעת קריטריונים של קבוצות סיכון כמו שיש בבתי-חולים, דיפרנציציה במספר אחיות במחלקה הפנימית לעומת מספר האחיות שעובדות במחלקת יולדות ובמחלקת עיניים. הדברים האלה נידחו על הסף דווקא על-ידי הנהלת משרד הבריאות, וזה נעצר גם בגלל הבחירות והקיצוצים. אני מתריעה שוב, המצב הכלכלי הסוציו-אקונומי בקרב הקבוצות האלה בא לידי ביטוי – שימו לב – דווקא בין השנים 2001 ל- 2002. זאת-אומרת זה רק התחיל כי הקיצוצים התחילו עכשיו או לפני שנה, אבל הביטוי לזה כבר קיים, ואנחנו צריכים להתריע על זה בגדול.

מי החליט לקצץ דווקא בתחום הזה, ולא בתחום אחר? משרד הבריאות או משרד האוצר?

משרד האוצר, חד וחלק. אני מאשימה בכל הדברים האלה פה רק את משרד האוצר, אין פה אף אחד אחר. אנחנו מתמודדים עם פקידים, שני בחורים צעירים, שלא יודעים מה זו הורות, אין להם מושג מה זה טיפת חלב, הם בחיים שלהם לא היו שם, הם לא יודעים מה זה, ואיתם אנחנו צריכים להתמודד ולהסביר להם? אם אנחנו לא נמנע את זה עכשיו, איזו עלות תהיה למשרד האוצר בעוד שנה-שנתיים? אתה דיברת על פגים שהורים לא רוצים לקחת הביתה, איזו עלות זו לחברה שלנו ולמשרד האוצר? את זה הם רואים?

שנינו היינו שרים, זה לא עניין לפקידים, יש שרים.

דוגמא קטנה לפעילות שלנו בצפון בכפר ערבי בשם טובה א-זנגריה, בין רמת הגולן לבין עמק החולה למטה. שם מתבצעת פעילות של אחיות בריאות הציבור שלנו. הגענו למצב ששיעור המומים המולדים מנישואי קרובים ירד לאין שיעור ממה שהיה. דיברת פה על ג'סר א-זרקא, שם הייתה התפרצות של מחלת הצהבת; עשינו שם פעילות מבית לבית, והצהבת חלפה. אין שם צהבת A יותר. זאת-אומרת שהפעילות שלנו בראייה המניעתית---

מוריה, את פורצת לדלת פתוחה. אנחנו מקבלים את דברייך, אנחנו גם נציג את זה, אבל נישאר בתחום שכרגע אנחנו מטפלים בו, לא בכל תחום הרפואה. אני חושב שחשוב שהוועדה תסתכל על הבעיה גם מהיבט של זכויות הילד. יש כל מיני ועדות אחרות שזה הכובע שלהם, מדיניות בריאות וכו'. אנחנו נסתכל גם על הילד שנולד ועל זכויותיו בעולם, זה גם קשור לחקיקה שדיברנו עליה לפני-כן.זה התפקיד של הוועדה לעומת כל אחד אחר שיטפל.

אני מייצגת את איגוד הרופאים לזכויות אדם שכל חבריו הם מתנדבים, ורובם אנשי רפואה.

אני מתמקדת בשיעור תמותת התינוקות בחברה הערבית-הבדואית בדרום. אני רוצה להסתכל קצת אחרת על הנתונים שכבר ראינו קודם במצגת הראשונה. 6963 נולדו בחברה הערבית-הבדואית בדרום בשנת 2002, מתוכם מתו 119. זה שיעור של 17.1 לכל 1000 לידות חי, פי 4.3 מהחברה היהודית. הם מהווים 15% משיעור מקרי המוות בארץ, שליש מכלל הפטירות בחברה הערבית הכללית, והחלק שלהם באוכלוסייה הוא שמינית. פרופ' אמיתי הראה ששיעור תמותת התינוקות בקרב יהודים ואחרים ובקרב ערבים-נוצרים בישראל הוא מהנמוכים בעולם, ולכן בגלל הנתונים האלה חשוב לי להסביר למה קיים הפער. הנתונים לגבי תמותת תינוקות לפי אזורים, באזור הדרום עלו בעלייה מתונה; אחרי שנים של דשדוש מתחת לקו ה- 15 עלה השנה מעל קו ה- 15 ל- 1000 לידות חי ל- 17.1; ואפשר לראות ששיעור תמותת התינוקות לא כל-כך השתנה במגזר הערבי בכללו, ובעיקר חל שינוי בדרום.

ביתר האזורים יש אפילו מגמת ירידה.

בדרך-כלל שיעור תמותת הלידה מוסבר בפטירה ממומים מולדים, שקשורים בשכיחותם בשל נישואי קרובים, בכלל האוכלוסייה הערבית בישראל – כ- 40% ובערבית הבדואית – כ- 60%. אני אוסיף נתון שרן כהן ביקש להוסיף קודם, הנתונים לשנת 2001 מלשכת הבריאות במחוז הדרום, כ- 40% הם מנישואים של בני-דודים ראשונים, עוד 10% בני-דודים שניים ו- 6% קרובי משפחה רחוקה. זאת ההתפלגות בתוך ה- 60% האלה.

זה שונה מאוד מההתפלגות בכלל האוכלוסייה שהייתה חצי-חצי.

נכון, אכן הנתונים שונים, ולכן חשוב להתייחס לנושא הזה. אני רוצה להוסיף שלהבדיל מההנחה שלנו לגבי חברה מסורתית ש"הולכת ומשתפרת", בנושא הזה נשים בגיל מבוגר יותר נשואות פחות בנישואי קרובים מאשר נשים צעירות. נשים בין הגילים 25-39 כולן מתחת ל- 40%, ואילו שיעור הנשים הנשואות בנישואי קרובים שגילן נמוך מ- 25 הוא 43%, כלומר יש עלייה בשנים האחרונות, ולכן אנחנו צריכים לחפש את הסיבה במקום אחר, ולאו דווקא בהנחה על המסורתיות של החברה.

למה? להיפך. אם תהליך ההקצנה של הפונדמנטליזם הדתי גורר שכבות רחבות מאוד של צעירים וצעירות לחזור לאותן האמונות הטפלות שעליהן הם גדלו שנים רבות מאוד, והן חוזרות להתחתן במסגרת המשפחה כי זה חלק מהמנהג, אז למה זה לא? זה כן.

אני לא רוצה לפתוח את הדיון הזה כי הוא רחב מאוד.

עם כל הכבוד, לדעתי, זה הדיון הכי מהותי, כי השאלה היא האם החברה עושה מעשה כדי להתמודד עם שורש הבעיה.

התשובה היא חד-משמעית לא.

אפשר לקחת את הנתון של שיעורי ההשכלה בקרב נשים בדואיות, ולראות שנתונים עולים בטור הנדסי.

נכון, זה חלק מהעניין.

החברה בהחלט פחות מסורתית כיוון שהיא יותר מודרנית בתוך מה שאנחנו מכירים.

זה ממש לא נכון. אולי היא חברה במעבר,אבל היא במפורש לא חברה מודרנית.

אני מכבד כל אדם, תהיה אמונתו אשר תהיה. העניין הוא איך תוקפים את העניין הזה מבחינת ההשכלה, מבחינת הסברה, מבחינת מודעות. מה החברה מציעה לעשות כדי להגביר את המודעות כדי שיגדלו תינוקות בלי מומים?

מובן שאנחנו מדברים על דברים מהותיים מאוד. אין כמובן שום סתירה בין מסורת לבין קדמה. את מציינת שיש הרבה יותר השכלה בקרב הנשים הבדואיות בדרום, אבל זה רק במגזר אחד, לא בכפרים הלא-מוכרים. שם זה כל-כך שולי, הרי אין אפילו בית-ספר תיכון, והבנות לא הולכות לבית-ספר רחוק. אני מקיים כעת מסע ציבורי גדול הוא על הקמת בית-ספר תיכון. הם לא מוכרים, אז איך מקימים שם בית-ספר תיכון, ובמיוחד אצל הבנות זה נושא מאוד משמעותי כי בגלל המסורת הן לא יוצאות מהבית לבית-ספר במרחק של 40-50 קילומטר. אני לא חושב שצריכים להעמיד את הדברים זה מול זה, לא זאת הבעיה.

אני אמשיך בכל-זאת בנושא הבריאות.

מעבר לנושא הקרובים, בפרסומים של משרד הבריאות מופיע כי שיעורי תמותת התינוקות מושפעים גם משירותים שקיימים בעבור האוכלוסייה, ולא רק מהזמינות שלהם, אלא גם מנגישותם, מהאיכות שלהם. בכפרים הבלתי-מוכרים חיה למעלה ממחצית האוכלוסייה הערבית-הבדואית בנגב, 75 אלף תושבים, 45 כפרים, 7 תחנות לבריאות המשפחה וטיפול חלב + הניידת שציינה אותה גברת מוריה.

יש גם מרפאות של הקופות.

נכון, אבל יש 6 מרפאות לבריאות המשפחה ואחת שנמצאת בתוך קופת-חולים.

לרוב האנשים הזמינות לטיפול מאוד קטנה, ולא רק לטיפול אלא גם למניעה. נשים לא יוצאות לבד בתחבורה שלא קיימת אל הערים היהודיות או המעורבות המרכזיות, בעיקר לבאר-שבע.

· מומים מולדים – סיבת מוות ראשונה בשכיחותה בגלל פטירות בחברה הערבית בישראל; 34% מכלל הפטירות במגזר הערבי הם ממומים מולדים; 20% במגזר היהודי; במגזר הערבי-בדואי בדרום – 31% מכלל הפטירות, 37 מתוך 119.

זה יותר מזה, כמעט 40%.

בדקתי את זה 3 פעמים.

בקטגוריה של "אחר" יש מצבים לא של מום ממש, אבל דומה.

מחלות מטבוליות שזה בעצם אותו דבר.

כיוון שלא מכניסים את המחלות המטבוליות בקטגוריית "אחר" בשום מקום אחר נשאיר אותן בצד.

דווקא אנחנו מניחים שזה בגלל מומים מולדים, בגלל נישואי קרובים, ריבוי נישואי קרובים בחברה הערבית-הבדואית בדרום, ובכל-זאת אחוז הפטירה בחברה הערבית היא 31% לעומת 34% באוכלוסייה הערבית הכללית בארץ.

· פגות – 58% ממקרי המוות בחברה היהודית והאחרת; 33% מכלל המגזר הערבי; בדרום – רק 24% מהפטירות, 29 מתוך 119.

זה עדיין גבוה.

הצלחנו עד עכשיו להסביר 55%. זאת-אומרת, מומים מולדים ופגות מסבירים 55% מכלל המקרים בקרב האוכלוסייה הערבית-הבדואית בנגב, 66 מתוך 119; בעוד שבאוכלוסייה הערבית בעזרת שני הנתונים האלה הסברנו 78%, ובאוכלוסייה הערבית באופן כללי – 67%. זאת-אומרת שיש לנו עדיין 45% שאנחנו צריכים לחפש במקומות אחרים.

יש בעיות מטבוליות שפשוט לא נכנסו לסטטיסטיקה.

השאלה היא האם זה רק רפואי ולא סיבות אחרות?

צריך לנתח את זה, אבל אי-אפשר לבנות מגדלים.

אכן, צריך לנתח את זה. אני אשמח לקבל נתונים מפורטים יותר לגבי החברה הזאת כדי שאפשר יהיה לבדוק, למשל, את קבוצת ה"לא ידוע", שבה שיעור של 4 ל- 1000 ואת שיעור קבוצת ה"אחר" שיש בה הבדל של פי שניים בין האוכלוסייה היהודית לבין הערבית, 10 לעומת 5. במחלות זיהומיות – 6% לעומת 3%. אין לי נתונים על 2002 על נושא הזה בדרום, אבל ב- 1999 הנתונים בדרום היו 9.2% מהמקרים של פטירות בגלל מחלות זיהומיות.

מה המסר? אנחנו טובעים בנתונים, אנחנו רוצים התמקדות.

הבנו היטב את הכיוון הכללי. לכן אם אין לך נתונים אחרים שישנו את התמונה הכללית, אני חושב שהתמונה חמורה ובהחלט ראויה לטיפול הוועדה. אני מאוד שמח שהצגת את הדברים בצורה כה ברורה.

שני עניינים קצרים וסיכום.

תינוקות ערביים מתים יותר בתקופה הפוסט-נאוטלית, מגיל 4 שבועות עד שנה.

החלק היחסי של הפטירות בחברה היהודית הוא בגיל יום או שבוע.

כי ההבדל הוא לא רק בנושא של פגים אלא בכלל סיבוכים.

בגיל 4 שבועות עד שנה, אני מתארת לעצמי שהסיבות הן סוציו-אקונומיות: תזונה לא מתאימה, תנאי מגורים, חימום, תאונות בית.

העדר פינוי אשפה, העדר מערכת ביוב, העדר מים זורמים, העדר חיבור לחשמל, קור בחורף, חום בקיץ.

זה טיפול מערכתי כולל, ולא רק טיפת חלב.

כמו שנאמר כאן, צריך לגייס את כל המנהיגות הערבית, כולל אנשי משרד הבריאות ולהתגייס לפעול בנושא הזה.

המצב הסביבתי בכפרים הבלתי-מוכרים הוא חשוב הרבה יותר מנתונים אחרים שיש נטייה להתייחס רק אליהם, נישואי קרובים, מומים מולדים.

לסיכום הכללי, הנתונים מוכיחים שדווקא המומים המולדים באוכלוסייה שבה נישואי הקרובים הם הרבים ביותר מסבירים פחות משליש ממקרי המוות ופחות מהממוצע בקרב האוכלוסייה הערבית.

האחוז, אבל לא השיעור. זה אחוז מתוך מספר גדול.

נכון, האחוז אך לא השיעור.

במקום להפנות את מרב המשאבים להפחתת הגורם הזה – יש תכניות התערבות בכרבע מיליון שקל בשנה שחלקו הגדול ממומן בשיתוף עם אוניברסיטת בן-גוריון – יש להפנות את הנתונים כדי לאפשר מניעה ראשונית, הדרכה וייעוץ, אך הם מחייבים נגישות וזמינות לאותם שירותים, ולכן את הכסף אפשר היה לתת לתחנות לבריאות המשפחה.

אני רוצה להודות לאורלי. מובן שאי-אפשר לפתור את כל השאלות שעלו כאן, כמו הכפרים הבלתי-מוכרים. לחלק מאתנו יש עמדות מאוד ברורות בנושא הזה ונלחמים בזה גם במסגרות אחרות. אנשים לא תמיד חושבים אילו השלכות יש לזה בכל מיני נושאים. חשוב מאוד שזה מקבל דגש. אני מציע שלישיבה הבאה שנקיים בנושא המעקב אנחנו חייבים להזמין לכאן את השר כי זה גם עניין של החלטה פוליטית גרידא, גם לגבי חקיקה והתחנות לבריאות המשפחה. נזמין גם את ועדת המעקב ואת חברי-הכנסת הערביים שיוכלו גם להשתתף בצעקה וגם בחלק מהפתרון לעניין הזה.

אני עומדת בראש התכנית למניעת תמותת תינוקות בדרום; אני חברת-סגל במחלקה לאפידמיולוגיה באוניברסיטת בן-גוריון. אני רוצה להתחבר לדברים של אורלי. אני לא רוצה להתווכח על מספרים, כי זה לא משנה. אורלי צודקת, יש בנושא של תמותת תינוקות במגזר הבדואי מרכיב אחד של המומים המולדים שקשור למסורת. אנחנו פועלים לא כדי למנוע נישואי קרובים, אלא בשביל ליידע את האוכלוסייה, אנחנו עובדים בבתי-ספר, עובדים בטיפות חלב, אנחנו מנסים ליידע את האוכלוסייה על הסיכון שבבעיה הזו לדברים שאנחנו יכולים לתת לה כדי למנוע, אבל אנחנו לא יכולים להתערב בהחלטות שלה. ההחלטות שלה הן שלה, כמו במגזר החרדי שמשפחה מחליטה לנהל את חייה בצורה כזו או אחרת. תפקידנו לתת אינפורמציה, לתת את השירותים, לעשות את השירותים תורמי תרבות ונגישים.

בלי אמצעים.

יש לנו אמצעים מאוד מוגבלים. הייתה, למשל, תכנית של מדריכות מקומיות בדואיות שהכשרנו – נערות שהייתה להן השכלה תיכונית – אותן להעביר מסרים בנושא של שימוש בבדיקות טרום-לידתיות; עבדו גם על מניעת תאונות בית. פרוייקט כזה דורש השקעה לא חד-פעמית כי כשאתה מכשיר נשים בדואיות לתפקיד הזה, היא היום בתחנה ובעוד שנה היא יולדת והיא כבר לא בתחנה. העבודה דורשת פיקוח מתמיד על המסרים שהנשים האלה מעבירות, על התכנים, אנחנו צריכים לייצר להן את עזרי ההדרכה. זאת-אומרת, זה פרוייקט שצריך להיות מתמשך והוא לא בעל השקעה מינימלית. אנחנו עשינו מין פרוייקט הדגמה לזה, הראינו שזה טוב לאחיות, זה מוריד מהן מהלחץ.

עושים פיילוט, ובזה נגמר הסיפור.

נכון. אנחנו מקבלים גם הרבה הדים לא טובים מהאוכלוסייה, כמו: "התחלתם משהו, ופתאום הלכתם".

אני רוצה להתייחס לנקודה שלך, מוריה, אולי לא פגעו באחיות בדרום---

הן על הכוונת.

את זה אני לא יודעת, אבל אני רוצה לומר שמשנת 1988 אוכלוסיית הלידות עלתה פי שניים. הפריון של האישה הבדואית הוא 9.8 ילדים לתקופת חיים. זו אוכלוסייה שצריך להשקיע בה מבחינת שירותי הבריאות הרבה יותר ממה שמשקיעים פה, והתיאור של התחנות העמוסות האלה הוא תיאור נכון; לא ניתן שירות הכי טוב שאפשר לתת לא כי האחיות לא רוצות לתת, לאחיות – סלחו לי – אין להן זמן ללכת לשירותים מ- 8:00 עד 16:00 משום שהלחץ הוא פשוט עצום, הן לא עומדות בלחץ הזה. המדריכות שהיו בתחנות הורידו קצת מהלחץ ועזרו; כלומר, אם לא יהיה תקציב לעניין הזה להוציא אותו מכל מיני פרוייקטים קטנים קצת, זה לא יעבוד.

איזה הצעות אופרטיביות יש?

ההצעות האופרטיביות שלי הן להחזיר את המדריכות לתחנות, לממן אותן בתור חלק מן השירות; לממן בצורה טובה את כל הפעולות שאנחנו עושים בבתי-הספר. יש למשל סרט שהופק והוקרן מחציתו במימון משרד הבריאות ומחציתו במימון של הטלוויזיה הישראלית בערבית שעוסק ברצינות בבעיה של נישואי קרובים. אנחנו מראים את הסרט בבתי-הספר, אבל בתקציבונים שבקושי אפשר לעמוד בהם. אני רוצה להתייחס למסקנה של אורלי שזה נכון, זה מסביר חצי מהתמונה, אולי קצת יותר מחצי, ואיפה החצי השני? תמותת תינוקות היא סמן. כל סטודנט שלומד במבואות על בריאות הציבור יודע שזה סמן.

אפילו מי שלא למד את זה.

לישיבה שתדון במניעת תמותת תינוקות נכון יהיה להזמין את שר הבריאות. אתה צריך להזמין גם את מי שעוסק בבניית בתי-ספר ובהשקעה בכבישים – כמו שאומרות הסטודנטיות הבדואיות שלי – כשבא השיטפון בחורף אי-אפשר לבוא. יש לי נתונים על התפלגות תמותת תינוקות במשך השנה, ואנחנו רואים שבחורף עולה התמותה.

חשוב לעשות את זה, אני רק אומר שצריך להיות מציאותיים מבחינת ההישגים שאנחנו יכולים לעשות בתור ועדה. חשוב להעיר לתשומת הלב לכל מי שעוסק בכך. ודאי שהכבישים והתנאים נכללים וקשורים לזה, הכל קשור, אבל אני עדיין רוצה להגיע להישגים שאנחנו כן יכולים להגיע אליהם בכל-זאת, החצי הראשון.

אנחנו כבר בשטח הרבה זמן, אנחנו מתחילים לראות יותר שימוש בבדיקות, אבל כשזה מגיע להחלטה שצריך להפסיק את ההיריון, הרבה פעמים המשפחה מחליטה לא להפסיק אותו. לחלק גדול מהמומים של ילודים שנולדו ומתו – ואני לא מדברת על מומים שנולדו ולא מתו – אובחנו טרום-לידתית, והמשפחה החליטה לא להפסיק היריון, ואני מכבדת את זה, אין מה לעשות. צריך להשקיע הרבה מאוד ביידוע החברה הזאת. אמנם השכלת הנשים עולה באוכלוסייה הזאת, אבל בסקר שערכנו לפני כמה שנים 60% מהנשים אנאלפבתיות, הן לא יודעות קרוא-וכתוב. זה לא שנדפיס עלונים ונחלק להם, זה דורש השקעה בחינוך---

עשייה בתוך השטח.

דיברנו על זה לפני-כן, ברור שאם לא מקימים בית-ספר, אז לא---

אני שוב אומר, אנחנו לא יכולים להתפרש לכל הנושאים האלו, יש מסגרות לעשות את זה. הקמתי שדולה לעניין הזה, יש הרבה פורומים מתאימים לזה. ברור שזה קשור, כל אחד מבין את זה, אבל בואו נגביל את עצמנו לתחום שאנחנו כן יכולים לשפר.

אם אנחנו מגבילים את עצמנו לתחום שבו משרד הבריאות פועל, צריך לתגבר – וודאי לא לפגוע – את כל מערך שירותי בריאות הציבור.

את אומרת שזה שלא קיצצו כשהאוכלוסייה גדלה פי שניים, זה לא מציאה גדולה.

אני עובדת סוציאלית משירות הילד והנוער במשרד הרווחה, אני גם פקידת סעד ארצית לחוק הנוער, ואני מכירה את הנושא של הילדים גם במגזר הבדואי. בדקנו את נושא הילדים וגורמי הסיכון במגזר הבדואי, ואין הקבוצה הבדואית בדרום דומה לשום קבוצה אחרת. מצבו של המגזר הבדואי בדרום חמור ביותר מכל הנתונים, אפילו מצבם של הבדואים בצפון שונה מהבדואים באזור הדרום. אני אשאיר לך את הממצאים שיש פה וגם את ההמלצות לשירותי ילדים. המסר העיקרי הוא שאם אנחנו לא נעשה איגום גם של כל השירותים ושל כל המשרדים, כולל משרד הבריאות ומשרד הרווחה והעמותות – שלי צר אישית שהם לא נמצאים פה, כי אנחנו כן עובדים אתם בשותפות והם עושים הרבה מאוד בשביל הילדים. אם נעשה כל אחד את המעט שלו אנחנו לא נצליח. הגיע הזמן באמת שבנושא הבדואים בדרום נעשה משהו אחר. יש עשרות ילדים שבכלל לא רשומים בשום מקום, אין להם תעודות זהות בכלל; המון ילדים בכלל לא מגיעים לתחנות לאם ולילד, בכלל לא מגיעים לפיקוח ולידיעה. מספר הזיהוי עובר מילד לילד, יכולים להיות מספר ילדים שיש להם מספר תעודת-זהות אחד, ואנחנו לא יודעים עליהם; כי הנישואים מביאים היום נשים מאזורים אחרים שאינם במדינת-ישראל, ואין לנו מידע על אוכלוסיית הגיל הרך ושל ילדים בכלל. אין לנו גם נתונים מדויקים, אנחנו לא מצליחים למצוא את מספר הילדים. עשינו את המחקר הזה עם כל מנהלי המחלקות לשירותים חברתיים ועם כל הרשויות המוכרות באזור הדרום, גם הפזורה ושאר האזורים. אין לנו נתונים מדויקים, המצב הוא הרבה יותר חמור ממה שתואר פה. כאן תואר כאילו רוב האנשים מגיעים לתחנות האם והילד או יש מעקב, אין!

הרוב מגיעות.

הרבה מגיעות, אבל הרבה לא מגיעות, והמצב הוא הרבה יותר חמור. פקידת הסעד המחוזית בדרום אמרה לי: "תבואי לבית-חולים סורוקה, תחשבי שזה בית-חולים בדואי".

60% מהלידות של הבדואים---

השאלה היא מה אנחנו עושים לשנות את זה. אנחנו לא יכולים להמשיך את הבעיה.

אנחנו גם נוהגים בסלחנות רבה לחברה הבדואית. למשל, בחברה היהודית אם היינו מפעילים יותר סמכות חוקית או היינו מפעילים הרבה יותר אמצעים, אנחנו סלחנים בנושא הזה כלפיהם, כי אנחנו חוששים מהתרבות ומהמסורת, ואנחנו דואגים למקרי מוות ואלימות מאוד קשים. כלומר, מבחינה תרבותית זו תרבות אחרת עם מנהגים אחרים, ואנחנו צריכים לחשוב ולנהוג אחרת ולשתף אותם. אם אנחנו לא נשתף אותם בכל מה שדובר כאן לגבי כל העמדות בשינויים אנחנו לא נתקרב בכלום. פיתחנו תכנית שנקראת "קדימה", ובשני יישובים, ברהט ובכסיפה אנחנו מנסים לחבר את כל השירותים בקהילה, ומנסים עם אנשי הדת ועם המנהיגות לעשות משהו שונה כדי להביא לשינוי עמדות. אבל אם לא נשקיע מאמצים בפיתוח שירותים, גם בפיתוח מרכזים רב-מקצועיים שבהם תהיה אחות אם וילד, רופא, עובדים סוציאליים ואנשי חינוך אנחנו לא נצליח לקדם שום דבר.

יש לי הצעת ייעול קונקרטית שלא עולה כסף. בשנתון הסטטיסטי לישראל על מצב הילד 2002 אותרו כמה יישובים שבהם תמותת התינוקות הייתה גבוהה מאוד. במגזר הערבי טמרה ורהט, ובמגזר היהודי דווקא העיר אור-עקיבא. אם כבוד יושב-ראש הוועדה יסכים נזמין את יושבי-ראש העיריות במקומות האלה עם עוזריהם, ואנחנו נציג בפניהם את הנתונים ונתמקד בשני המקומות שהסטטיסטיקה אומרת שיש בהם בעיה. בטמרה זה 12.4 ל- 1000 ובאור-עקיבא זה 10.4 ל- 1000. אלה מספרים מאוד גבוהים. אפשר להציג להם גם את רהט, להקים מומנטום שיתמקד במקומות האלה, ולא להתחיל ללכת על כבישים ועל ביובים כי אז נאבד את הנקודה.

אנחנו עובדים ברהט כבר הרבה שנים עם המנהיגות המקומית, עם אנשי דת.

אני מציעה, כבוד יושב-ראש הוועדה, ביקור במחוז הנגב כדי ללמוד מקרוב. זו תהיה מצווה, ויכול להיות שמתוך זה תסיק מסקנות ותקבל חיזוקים איך לחזק את הנושא ולא לתת לדברים לעבור כך. אנחנו מזמינים אותך.

תתפלאי לדעת כמה פעמים אני ביקרתי. גם בנושא הערבי-בדואי אני מבקר בקביעות.

לא לשכוח גם את הפגיות שהן הסיבה השכיחה ביותר למות תינוקות במדינת-ישראל.

הוועדה תסייר גם בפגייה בסורוקה, גם בכפרים המוכרים וגם בכפרים הבלתי-מוכרים. אני מבקש ממנהלת הוועדה לרשום את זה. יכול להיות שנזמין גם באור-עקיבא כדי שלא נתמקד רק במגזר הערבי.

זה מה שרציתי לציין. אנחנו מדברים על המגזר הערבי, אבל יש לנו מגזר נוסף שאנחנו צריכים להכיר ולדעת שהנתונים הם די דומים, המגזר החרדי. בקריית ספר, בבני-ברק, ביתר-עלית, בית-שמש---

אלעד.

במיוחד אלעד, שם יש בעיה מאוד רצינית. צריך לקבל גם נתונים מהמגזר החרדי, והם די דומים.

אבל העלייה הבולטת במגזר הערבי---

אני לא מוצא את ההשוואה, יש להם הרבה יותר נגישות; יש להם ביוב ומים. אני עבדתי הרבה שנים במגזר הזה.

אנחנו לא מדברים על זה, אנחנו מדברים על שימוש בשירותי בריאות. אם תשווה את הנושא של חיסונים שמוריה ציינה, אתה תראה שמערך החיסונים דומה.

זה בגלל אידאולוגיה.

זה לא רק בגלל אידאולוגיה.

אם את מתמקדת בקבוצה החרדית, זה נובע הרבה מאידאולוגיה.

לא מכיר אידאולוגיה חרדית ששוללת חיסונים.

אני נזהר במילים שלי ומנסה להיות פוליטקלי-קורקט למרות הכל. הדיון התמקד מאוד בבדואים בנגב ובחרדים בסוף כאילו שהטיפול בפגיות בשאר מדינת-ישראל הוא כולו בסדר, הכל פשוט.

זה החלק הראשון של הדיון. אני חושב שעשית עוול לישיבת הוועדה.

לא, סליחה, לא רציתי להגיד שזה לא הוצג, אבל אתה ניסית להתמקד במה שהוועדה יכולה לעשות ולשנות. בקרב הארוך בנושא של נישואי קרובים בבדואים ובנושא של חרדים ובהחלטות בקשר להפסקות היריון זו מלחמה של עשרות שנים, יש לי עבר ארוך בשנים שעבדתי בבאר-שבע. לא נשמע לי שהמספרים השתנו בכלל, ובנושא של שאר הפגיות בארץ המצב הולך ומדרדר מיום ליום. אני משאיר בפגייה שלי בקפלן שתי אחיות שמטפלות ב- 8 פגים מונשמים במצב קשה עם דימומים תוך-מוחיים, ואני שואל את עצמי האם טיפלנו נכון, האם יכולנו למנוע את זה? התשובה היא חד-משמעית כן! יכולנו למנוע את זה. אם היה לנו הצוות יכולנו למנוע את זה.

אבל זה לא זה מול זה.

אני לא מעמיד את הדברים זה מול זה.

אתה כן. אתה אומר שזה לוקח הרבה שנים, ואני הולך הבייתה לפגיות שלי. זה אומר שבזה לא צריך לטפל---

אני לא אמרתי שלא צריך לטפל.

אז למה לשים זה מול זה? תסביר מה שיש לך בפגייה שלך, זה מספיק חמור, דנו בזה, ויש לנו המלצות מאוד ברורות לקדם את החקיקה בנושא הזה. זו טעות טקטית אפילו לשים את הדברים זה מול זה מבחינת כל מי שחשוב לו הנושא. יש הטיפול המניעתי לטווח ארוך והטיפול המניעתי לטווח קצר ושירות הבריאות לילד, וודאי במגזרים שבהם זה בולט כי אין ספק שהממצאים הקשים ביותר שקיבלנו זה הגידול הבולט מאוד שיש בחברה שבה יש אוכלוסייה גדולה שבה יש עלייה בתמותת הילדים. זה לא אומר שאנחנו לא חייבים לשנות גם בפגיות, אחרת תהיה לנו עלייה גדולה גם בפגיות. זה ברור.

אני מודה לכולכם, את המסקנות רשמנו במשך הישיבה, נזמן לישיבה הבאה את השר, את המנכ"ל ואת הגורמים השונים שדיברנו עליהם, ואני מקווה שגם כולכם תגיעו.



הישיבה ננעלה ב- 11:55