פרוטוקולים/כספים/6869



5
ועדת הכספים - 14.7.2003

פרוטוקולים/כספים/6869
ירושלים, כ"ד בתמוז, תשס"ג
24 ביולי, 2003

הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב ראשון

פרוטוקול מס'
מישיבת ועדת הכספים
שהתקיימה ביום שני,י"ד בתמוז התשס"ג, 14 ביולי 2003, בשעה 10:30

המשבר במערכת הבריאות

חברי הוועדה: היו"ר אברהם הירשזון
דניאל בנלולו
רוחמה אברהם
אילנה כהן
מיכאל נודלמן
ניסן סלומינסקי
איוב קרא
אורית נוקד
חיים אורון
יצחק הרצוג
אהוד רצאבי
יעקב ליצמן

שר הבריאות דני נווה
ד"ר בועז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
אורי יוגב - ראש אגף תקציבים באוצר
ישראל אייליש - מנהל חדרי ניתוח בביה"ח סורוקה
רוני בונדי - "מכבי", שירותי בריאות
אורנה כהן - דוברת הר"י
מרק מימוני - מנהל מח' ילדים בביה"ח שניידר
אלישע ברטוב - מנהל מח' עיניים בביה"ח וולפסון
מידד גיסין - יו"ר צרכני בריאות בישראל
שלמה אריאלי - מח' נשים בביה"ח אסף הרופאה
מאיר בובר - סמנכ"ל איגוד לשכות המסחר
רוני רייבר - איגוד לשכות המסחר, אחראית לתחום הבריאות
חגי כץ - רכז לכלכלת בריאות במשרד הבריאות
יאיר בירנבאום - משנה למנכ"ל ביה"ח הדסה עין-כרם
אורטל מינקוב - ראש ענף פיקוח תקציבי , משרד האוצר
ליבי חננאל - הפיקוח התקציבי, משרד האוצר
יצחק גנור - ראש אגף כספים ב"מכבי"
יהושע שמר - מנכ"ל "מכבי"
יעקב פרבשטיין - מנהל ביה"ח פוריה
בועז בר-נור - סמנכ”ל כספים, שירותי בריאות כללית
יורם בלשר - הר"י
זאב וורמברנד - שירותי בריאות כללית
רחל ניסנהולץ - הר"י
ערן הלפרין - שירותי בריאות כללית
מיכל עבאדי - סמנכ"ל משרד הבריאות

סמדר אלחנני

טמיר כהן

תמר בהירי (מהקלטה)


המשבר במערכת הבריאות

אבקש לפתוח את הישיבה. אני מעריך שיהיה כאן היום דיון נוקב מאד על מצב הבריאות במדינת ישראל. אני מלווה את הנושא הזה שנים רבות, ואני יודע שחוק ביטוח בריאות ממלכתי חוקק ב-1994, ונכנס לפועל בנובמבר-דצמבר 1995, כאשר מצב מערכת הבריאות במדינת ישראל היה קשה ביותר. מטרת החוק היתה להביא רווחה למערכת הבריאות, ולהסדיר את התקלות שישנן בה.

אדוני השר, עברו 7-8 שנים מאז, ואנחנו רואים שמערכת הבריאות עדיין חולה. אנחנו שומעים שיש בעיות קשות. אינני יודע מהן הבעיות הניהוליות ומהן הבעיות האמיתיות. אני רק יודע שהבעיות קשות מאד, לכן זימנו את הישיבה הזו. לא סברנו שוועדת הכספים יכולה לעמוד מנגד, במצב כל-כך קשה בו נתונה מערכת הבריאות. אנחנו מבקשים לערוך דיון רציני ויסודי בנושא.

אני כבר אומר, אם הדיון הזה לא יסתיים בישיבה הזו, תהיה מיד ישיבה נוספת, כדי שנסיים את הדיון במערכת הבריאות. בסופו של דבר הייתי רוצה שהדיון יסתיים בכך שתדע כל המערכת איפה אנחנו עומדים, מה קורה עם המערכת וכיצד היא מתייצבת, כדי שלא תבואו אלי לפחות במשך שנה פעם נוספת. אם לא אדע . אני רוצה לדעת מהן הבעיות במערכת, וכיצד יכולה ועדת הכספים לפתור אותן.

לשם כך צריך כאן גם את שר האוצר.

אנחנו מכירים את הבעיות הפוליטיות. ביקשתי את אורי יוגב , ראש אגף תקציבים, להיות כאן. הוא נענה לבקשתי, והוא יושב כאן אתנו. אם אצטרך להביא את שר האוצר, אני יודע איך להביא גם אותו.

אדוני שר הבריאות.

תודה רבה. בוקר טוב לכולם. כאשר אנחנו נמצאים במשבר כמו זה שמערכת הבריאות נמצאת בו, אני שומע את הטענות כלפי בתי החולים ומערכת הבריאות, ואני שואל למה אפשר להשוות את זה. בסופו של דבר, הבעיה היסודית בעיני היא שמערכת הבריאות במדינת ישראל סובלת לאורך שנים מתת תקצוב או מתקצוב לא נכון של מערך השירותים שלה. מתמחור לא נכון ומתקצוב לא נכון של מערך השירותים שלה.

למה דומה היום המצב במערכת הבריאות: למצב של ילד שהיום הוא כבר בן 14, שבמשך כמה שנים האכילו אותו כמו תינוק בן שנתיים, ובאים אליו בטענות על שהוא רעב. לכן, זו בעיני הבעיה היסודית שיש במערכת הבריאות, שבסופו של דבר על-פי תפיסת עולם חברתית שאני דוגל בה, אנחנו רוצים להעניק לאזרחי מדינת ישראל שירותים של רפואה ציבורית ברמה הטובה ביותר שאנחנו יכולים לאפשר לעצמנו.

אז למה הסכמת - - -

חבר הכנסת הרצוג.

אתה ויתרת באמצע הלילה.

אני מודיע לכם, אם אתם חושבים שאם יש מצלמות, אתם יכולים להפריע, אוציא אתכם ואשאיר כאן את המצלמות. מרגע זה אתם תקשיבו לשר, והוא יענה אחר-כך. כל אחד ישאל בתורו. אני אומר זאת גם לחבריי פה.

מאחר ואני מאמין כי הבריאות הציבורית יקרה לכולנו, כאן זו לא לשכת מפלגת העבודה- - -

גם לא לשכת הליכוד.

נכון. לכן אני מציע לא לעשות הון פוליטי קטן מהסוגיה הזו.

למה הסכמת ב-3:00 בבוקר?

אתה רוצה שנתחיל לדבר על מחדלים של הממשלות שלכם? מספיק.

זו ציניות זולה.

חבר הכנסת הרצוג, אבקש אותך בפעם האחרונה לא להפריע.

ברשותך, אני רוצה לומר משהו על המגמה הרב-שנתית המתמשכת שיש בכל מה שנוגע לרפואה הציבורית ולשירותי הבריאות בישראל בכלל. אני שומע לא פעם ולא פעמיים גם את אנשי האוצר מתגאים, אולי במידה מסוימת של צדק, בכך שמבחינת האחוז מהתמ"ג אנחנו במצב טוב ביחס למדינות אחרות בעולם מבחינת ההוצאה הלאומית לבריאות. ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ"ג היא היום 8.8%, מצב טוב מאד ביחס למדינות רבות בעולם. אבל כאשר אתה מסתכל ממה מורכב הנתון הזה, מה שאתה רואה לאורך השנים האחרונות הוא שאנחנו במגמה מאד מסוכנת מבחינה חברתית.

אנחנו במגמה ששותפות לה כל הממשלות בעשור האחרון, שאחוז המימון הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות, הולך ועולה. אחוז ההוצאה הציבורית הולך ופוחת, והציבור מקבל פחות. או במילים פשוטות: אזרחי המדינה נדרשים לשלם מכיסם יותר ויותר, כדי לממן את ההוצאה הלאומית לבריאות. הממשלות נותנות פחות ופחות לשירותי הבריאות, וסל הבריאות שאנחנו מקבלים הולך ונשחק. גם סל הבריאות של קופות החולים וגם סל הבריאות שמשרד הבריאות מספק לציבור בתחומי הפסיכיאטריה, הגריאטריה ובריאות הציבור.

כאשר נכנסתי לתפקידי לפני 4 חודשים, מצאתי על שולחני דוחות לא פשוטים, המצביעים על-כך שבמערכת הבריאות הממשלתית בלבד, אנחנו נמצאים בגירעון תקציבי מצטבר של למעלה מ-400 מיליון שקל. רק במערכת הממשלתית, ולא דיברתי על המצב במערכת האחרת - בקופות החולים, שם הגירעונות המצטברים לפחות בשתיים מהקופות הם קשים ביותר.

מה כוללת המערכת הממשלתית?

המערכת הממשלתית כוללת את בתי החולים הכלליים שבבעלות הממשלה, 11 בתי-חולים כלליים שבבעלות הממשלה, כוללת בתי-חולים פסיכיאטריים, כוללת בתי-חולים גריאטריים, כוללת את שירותי בריאות הציבור. כל הדברים האלה נמצאים בגירעון מצטבר של למעלה מ-400 מיליון שקל. אם תוסיף לכך גם את הגירעונות המצטברים של קופות החולים, אתה מגיע לסכום של בין מיליארד וחצי ל-2 מיליארד שקל.

מה עם בתי החולים הציבוריים?

ודאי שאם מוסיפים לכך בתי-חולים ציבוריים, כמו בית-חולים "ביקור חולים" בירושלים, זה ודאי לא משפר את התמונה.

השאלה העיקרית היא קודם כל, מה עושים נוכח המשבר הזה. התשובה היא לא חד-ממדית, כי בסופו של דבר יש כמה דברים שמחייבים טיפול. קודם כל, אין ספק שאנחנו במערכת שלנו מחויבים לתהליכים של התייעלות, כתוצאה מהמציאות הכלכלית בה נמצאת מדינת ישראל בשנת 2003. אף אחד מאתנו לא מתעלם מכך שבשנה זו נמצאת ישראל במצב אחר לגמרי מבחינת תקציב המדינה, מזה שהיינו בו בשנים קודמות. בתחומים מסוימים אין ספק שאנחנו מחויבים בהתייעלות לא פשוטה בתוך המערכת שלנו. אנחנו חייבים לבחון שינויים ורפורמות מבניות בתוך המערכת שלנו, כדי שתתנהל בצורה נכונה יותר. אבל אי אפשר להתעלם מבעיית היסוד שהזכרתי בראשית דברי, והיא תקצוב המערכת.

הדבר העיקרי בימים אלה, ועל-כך מתקיימים דיונים עם האוצר, הוא איך המערכת הזו תסיים את השנה. אנחנו לא במצב בו יש למישהו יכולת תקציבית להציע למערכת הזו פתרונות כספיים שיסירו את הגיבנת של הגירעונות המצטברים. הדיונים והמאבק שאני מנהל בימים אלה, נועדו בעצם לתת לנו הנשמה שתאפשר לנו לסיים את השנה, כדי שחולים לא ימותו השנה בבתי החולים. על-כך המאבק.

האם הנושא נוגע רק לבתי החולים הממשלתיים?

לא. מדובר קודם כל בתוך המערכת הממשלתית, על בתי החולים הכלליים הממשלתיים הנמצאים במצב גירעוני קשה, במצב כספי קשה. מדובר בעיקר בחמישה בתי-חולים: פוריה בטבריה, זיו בצפת, בני-ציון בחיפה, וולפסון והלל יפה. אלה חמשת בתי החולים שמצבם גרוע משל האחרים. מדובר על בתי החולים הפסיכיאטריים. אני רוצה לומר לכם שתחום הפסיכיאטריה ובתי החולים לבריאות הנשק במדינת ישראל לכל אורך שנות קיומה של מדינת ישראל, סובל מקיפוח קשה. מדובר באוכלוסייה הכי מסכנה שיש. מי שנכנס לבתי החולים לבריאות הנפש, חוזר הביתה עם מועקה לא רק בגלל החולים ומצבם, אלא גם בגלל התנאים בהם מחזיקים אותם. יש מקומות בהם מחזיקים חולי נפש במדינת ישראל, כאילו המנדט הבריטי עוד לא הסתיים. מדובר על בתי החולים הפסיכיאטריים, מדובר על מערכת האשפוז הגריאטרית, מדובר על שירותי בריאות הציבור, ובתוך זה גם שירותי הבריאות לתלמיד.

הופנתה אלי דרישה, בקשה או הצעה - תקראו לכך כפי שתקראו לכך - לסגור את שירותי הבריאות לתלמיד וסירבתי. אני לא מוכן שייסגרו שירות הבריאות לתלמיד במדינת ישראל. אני חושב שעם כל הקושי הקיים כבר היום בשירות הזה, יש חשיבות לכך שהילדים שלנו יזכו אחת לכמה זמן לביקור של אחות בבית הספר ולשירות החשוב הזה של בריאות התלמיד.

עד כאן לגבי המערכת הממשלתית. יש עוד כמה סעיפים קטנים שנוגעים למיניסטריון שלנו, שגם הם סובלים מגירעון מצטבר של כמה שנים. יש כמובן גם את המערכת החיצונית למערכת הממשלתית, וגם היא נתונה במשבר: שירותי בריאות כללית, קופת חולים לאומית, כל הנושאים האלה גם הם על סדר היום, גם הם מחייבים התייחסות, ויקבלו התייחסות מצדנו. כרגע, הנושא המיידי הוא קודם כל כפי שאמרתי, לתת אותה הנשמה שתאפשר לנו במערכת הבריאות הממשלתית הכללית, הפסיכיאטרית, הגריאטרית וזו הנוגעת לבריאות הציבור - להגיע לסוף השנה.

לכן אני כבר אומר כאן ועכשיו, אני לא יודע לאיזה סיכום נגיע עם האוצר, אבל אם לא יהיה טיפול יסודי בתקצוב הנכון של מערך האשפוז במדינת ישראל, אם מישהו לא ייקח תקציב אפס לבתי החולים ויאמר איך מתמחרים אותו נכון, איך מתקצבים אותו נכון - אני אומר כאן ועכשיו שניפגש שוב בעוד פחות משנה. שאף אחד לא ישאל, למה הסכמת, איך זה קרה, מה היה. אני אומר לכם, זה יקרה. אני אומר כאן בצורה ברורה, ולא משנה על איזה סכום נגיע לסיכום עם האוצר. שלא תהיה לאיש אשליה בעניין זה, כי הפתרון שאנחנו מדברים עליו עכשיו הוא פתרון חירום, פתרון ביניים למצוקה המיידית, והוא נועד לאפשר לנו לסיים את שנת 2003. שום דבר מעבר לכך. שאף אחד לא ישאל אחר-כך שאלות ולא יגלגל עיניים לשמיים. זו האמת, זו המציאות אתה אנחנו מתמודדים.

אני מציע שמנכ"ל משרד הבריאות יאמר את דבריו.

(סקירה בליווי שקפים)

אנחנו מדברים על מערכת שסך ההוצאה הלאומית שלה הוא 45 מיליארד שקלים, והיא מהווה 8.8 אחוז מהתל"ג. ההוצאה המוצאת לנפש נכון להיום היא 1800 דולר - 6800 שקל. מה שאנחנו רואים כאן היא התפתחות ההוצאה הלאומית. אנחנו רואים שיש עליה בהוצאה הלאומית, אבל צריך לזכור שמה שאנחנו רואים בעת האחרונה הוא התכווצות התמ"ג, ולכן שיעור ההוצאה לבריאות עולה לכאורה, אבל צריך לומר כי ההוצאה לבריאות הולכת ויורדת, לא הולכת ועולה. אם אנחנו משווים את הנתונים אל אלה של מדינות אחרות, אנחנו רואים שאנחנו הולכים ויורדים בדירוג ההוצאה לבריאות.

43% מתקציב המדינה, 25% מדמי ביטוח בריאות ממלכתי ו-32% הוא מהכיס הפרטי. אם נסתכל על המגמה הרב-שנתית, אנחנו רואים שישנה ירידה מתמדת בהוצאה הציבורית ועלייה בהוצאה מהכיס הפרטי.

כאשר אנחנו מסתכלים מה מאפיין את האוכלוסייה, אנחנו רואים היכן אנחנו נמצאים מבחינת שיעור ההוצאה הפרטית. האוכלוסייה הזו מזדקנת במהירות, למרות שהיא אוכלוסייה צעירה יחסית. תוחלת החיים הולכת ועולה: אנחנו רואים כמה מהאנשים הם בני 65 פלוס, 75 פלוס. זהו סקטור שהולך וגדל.

אנחנו רואים כאן עלייה בתוחלת החיים, היכולת הטכנולוגית שמאפשרת לנו וגם מחייבת אותנו לתת טכנולוגיות יקרות יותר. אנחנו רואים מה קרה בבית החולים רמב"ם בתחום השתלות מח עצם. אנחנו רואים את מספר מטופלי הקרינה : יותר חולי סרטן, יותר טיפול בקרינה. אתם רואים בשקף את מספר החולים העוברים צנטורים. אני יודע שיש דיבורים רבים על נושא זה, אבל הצנטורים מצילים חיי אדם. זהו נושא שהפך היום ל-state of the art, כלומר לחלק מהטיפול המיידי באוטם שריר הלב, המונע נזק בשריר הלב ומחזיר אנשים למעגל העבודה. אנחנו רואים עליה במספר הדיאליזות המבוצעות. צריך לזכור שאלו טכנולוגיות יקרות שגובות מחיר, וגם אין על-כך שליטה. אף אחד לא מבצע דיאליזה מתוך גחמת לב.

אנחנו רואים ששיעור המיטות הכלליות לכל אלף נפש הולך ויורד באופן מתמיד, זאת אומרת שעל מספר מיטות קטן יותר אנחנו נותנים יותר שירותים.

שיעור ימי האשפוז הולך ויורד. אנחנו רואים ששיעור הקבלה לבית החולים הולך ועולה. פירוש הדבר שאנחנו מנצלים כל מיטה בצורה הרבה יותר יעילה. זוהי תשובה לטענות שאנחנו מערכת לא יעילה לכאורה.

בשקף הבא אתם רואים את הירידה בשהייה הממוצעת בבתי החולים הכלליים. למרות שהטיפול בחולים יותר אינטנסיבי, למרות שמספר הקשישים גבוה יותר, למרות שיש יותר חולים - משך האשפוז הולך ויורד. זהו אחד השעורים הנמוכים ביותר בעולם המפותח.

עלות הסל לנפש של השירותים שבאחריות משרד הבריאות: מדובר באותם שירותים שאין משפחה שאינה נזקקת להם, בין אם אלה שירותים גריאטריים-סעודיים או פסיכיאטריים, או השירות הכל-כך חיוני של רפואה מונעת - שחיקה הולכת ומתמשכת של הסל, למרות שהטכנולוגיות יקרות יותר. יש היום חיסונים יקרים יותר, וזה לא מקבל ביטוי הולם בתקצוב שלנו.

הכל במחירים קבועים?

כן. כאשר אנחנו מסתכלים על עלות הסל של קופות החולים, לכאורה אלה שני צדי המטבע שרואה האזרח, כי מצד אחד הוא מקבל את הרפואה השוטפת מקופת החולים שלו, ומצד שני הוא רואה את השירותים של משרד הבריאות. גם בקופת החולים, אנחנו רואים שחיקה הולכת וגדלה של סל הבריאות. גם אם תצרפו לכך את מה שניתן כעדכון לסל, אתם רואים שחיקה הולכת ומתמשכת. כל זה אומר שהאזרח משלם יותר, אבל רואה פחות הוצאות עליו. חלק מכך הוא התייעלות, אבל חלק הוא שחיקה אמיתית במתן שירותים שאנחנו חייבים בהם.

בשקף שלפניכם אתם רואים מה קרה בתחום עדכון הטכנולוגיות בשנים האחרונות.

אני מבקש שתיגע גם במה שנקרא מדד יוקר הבריאות ומחיר יום אשפוז. אלה שני נושאים החשובים מאד ליציבות המערכת, אך אני חושב שהם מאד לא יציבים.

אנחנו רואים את תשתיות בתי החולים across the board, לא משנה אם אלה בתי-חולים של קופת החולים או שלן הממשלה, אשר הולכות ומתרופפות. פה ושם אנחנו רואים גם איזו בנייה שבאה מתרומות של אנשים מבחוץ. גם זה ביטוי למצבה העגום של המערכת. רואים במקומות מסוימים השקעה של הרבה כסף מתרומות ומעט כסף כאשר צריך מהמדינה. אנחנו רואים מה קרה לתקציב הפיתוח של משרד הבריאות, אשר ירד מ-430 מיליון לכמחצית מכך עבור פיתוח תשתיות.

בשקף הבא אתם רואים שאחוז אחד ניתן בעצם לפיתוח, וגם סכום זה הולך ופוחת ככל שהקיצוצים מכבידים עלינו. זה מכניס את המערכת לקונפליקט. יושבים כאן מנהלי בתי החולים, והם יכולים לספר לכם כי מצד אחד הם חייבים בתקנות ובחוקים: חוקי חשמל, חוקי בטיחות. המערכת לא תסבול מקרה של שריפה באיזה שהוא מקום, ומישהו יקפח חלילה את חייו. אף אחד לא יוכל להישיר מבט אל הציבור, ולומר לו: לא נקטנו בכל אמצעי הבטיחות הנדרשים, כי אין כסף. אם יש רצפת פל-קל בבית החולים בנהריה, אין כסף כדי להחליף אותה. מדובר בדברים בסיסיים הנוגעים לבטיחות אש ואיכות הסביבה. נכון, מזהמים את האוויר. יש תמלחות שמזהמות את מקורות המים של מדינת ישראל. אין לנו היום כסף לקניית תרופות, ולכן צריך להחליט אם נטפל בתמלחת או נקנה תרופות למי שנמק במחלה קשה.

אם אני מסתכל על המערכת, אנחנו גוררים משנה לשנה את גיבנת הגירעון. לא קרה משהו דווקא השנה, לא נוצר דווקא השנה פער יש מאין. כל שנה אנחנו נפגשים כאן, וצריך לשאול למה אנחנו נפגשים כאן כל שנה עם גירעון הולך וגדל. אין בית-חולים במדינת ישראל, ממשלתי, ציבורי או של קופת-חולים, שנושא את עצמו. בתי החולים הציבוריים כמו הדסה, שערי צדק, ביקור חולים ולניאדו - כולם קורסים. הם חיים בזכות זרם של תרומות שהן האינפוזיה של המערכת. ההנחה הזו שלכאורה יש תאגיד והוא מנהל עצמו כעסק, היא הנחה מופרכת. זוהי מערכת עם כשל מובנה. אני מציג את המערכת הממשלתית, אבל היא רק משל לכל המערכת הלוקה באותה מחלה. אין בית-חולים, כול שיבא, שהוא לכאורה בית החולים הממשלתי המאוזן, שנמצא במצב של איזון. גם על בית החולים שיבא, אם היו מעמיסים את הוצאות הפנסיה שכולם חייבים בהן, הוא לא היה עומד בגירעון. עם כל שינוי מבני, נצטרך לשנות את כללי המשחק הבסיסיים, כדי שבתי החולים יוכלו לשרוד במציאות אשר הולכת ונעשית קשה. תפקידם העיקרי של בתי החולים הוא לא לייצר כסף או להיות מאוזנים, אלא לטפל בחולים, והחולים יותר קשים ויותר מבוגרים.

כאשר אנחנו מסתכלים עכשיו על הגירעון המצטבר במערכת הבריאות הממשלתית, 209 מיליון שקל, חציו גיבנת מהשנה שעברה, ועוד תוספת של קיצוץ מהתכנית הכלכלית השנה. בריאות הציבור עוסקת בנושא שתמיד קל לדחוק לתחתית השורה, משום שכאשר החולה מונח לפניך, אתה אומר שאת החיסונים תבצע בעוד שנה, כאשר יהיה כסף, וכך גם במה שנוגע לבריאות התלמיד. לא נבדוק אם הילדים יתפתחו כראוי, ויהיו אחר-כך אנשים יצרניים במשק.

מול העלייה בצורך בשירותים אלה נוכח גידול האוכלוסייה, לא קיבלנו כל תוספת. התקציב הולך ונשחק כל הזמן, ובסופו של דבר נגיע לכך שלא יהיה שירות. אפשר תמיד לומר שהשירות הזה לא חיוני. אם נסגור שירותים, נוכל לחסוך כסף רב. לא נטפל בחולים, לא ניתן שירות מונע, נוכל לחסוך הרבה כסף.

הגירעון בתחום בריאות הציבור הוא כ-100 מיליון שקלים. פסיכיאטריה, זהו השירות הקשה והעצוב ביותר. במשך שנים אנחנו מנסים להעביר את האחריות הביטוחית לקופות החולים, אשר רואות בצדק בעייתיות בהעברה, ללא מתן כל המשאבים וללא הסדרת כל המערכת, כדי שהן לא תיפולנה לתוך הבור הזה ותיאלצנה לתת שירות כושל ועלוב, כפי שהמדינה עושה היום עם מעט המשאבים שיש לה.

על כבשת הרש הזו מתלבשות הרשויות המקומיות שגם הן במצב קשה למדי. בשנה-שנתיים האחרונות הכפילה הארנונה את עצמה, והיא מהווה נטל כבד על מערכת הבריאות.

איזה אחוז?

אני יכול לתת לך דוגמה: בטירת הכרמל, רק ההוצאה על ארנונה היא בסדר גודל של 2.5 מליון שקלים, מתוך 9.5 מליון שקלים לתקציב קניות. מי שחושב שאפשר להמשיך לנהל משק שהולך ומתכווץ, טועה. ההוצאות לא קשורות בכלל למספר החולים, אלו הוצאות שהמערכת חייבת לשלם, והיא אפשר להתעלם מכך.

אני לא מדבר על הוצאות קטנות של המשרד הראשי, כמו על נייר שחסר כדי להדפיס עליו מסמכים, אבל יש דברים כמו חוק הגזזת שבא לפצות אנשים שנפגעו כתוצאה מהטיפול נגד גזזת. החוק הזה אינו מבוצע כראוי, ואנחנו צוברים בו גירעון מדי שנה. אנחנו חייבים בטיפול רפואי באח"מים. החוק מחייב בעניין זה את משרד הבריאות, מבלי שתהיה לנו איזו שהיא שליטה עליו. גם כאן נוצר גירעון של 6 מליון שקל בשנה. הגירעון המצטבר הוא 430 מיליון שקל.

למה יש הפרדה של טיפות חלב ביהודה ושומרון? האם זה לא היה צריך להיות תחת שירותי בריאות?

גברתי יודעת שהנוהג הוא שהיושב ראש מאפשר שאלות בסוף הסקירה.

קופות החולים גם הן לא רואות ימים של נחת. אנחנו עדים היום לגירעון שוטף של כ-680 מיליון שקלים בקופת חולים כללית ולאומית, וגירעונות הרבה יותר קטנים של שתי הקופות האחרות.

מה מעיק היום על מערכת הבריאות: למעשה יש בעיית תזרים קשה מאד. הגירעון של קופות החולים עוצר למעשה את זרם התשלומים שלהן לבתי החולים הכלליים. כתוצאה מכך בתי החולים לא יכולים לשלם לספקים. מה שמנשים היום את המערכת הוא האשראי שניתן לה על-ידי החשב הכללי, על-ידי כך שמאפשרים לה להמשיך קווי אשראי, ועל-ידי חובות שנצברים אצל ספקים כמו שראל שגם הוא הגיע לקו האדום, שכן ספקי המשנה שלו כבר אינם מספקים לו את הטובין.

כאשר מסתכלים על מה שקורה במערכת, רואים שאנחנו נמצאים היום ב-122 ימי אשראי, נכון לסוף אפריל. אני חושב שהיום זה התארך, כך שאנחנו נמצאים במצב בו המערכת למעשה איננה משלמת.

בכל הארץ מדובר ב-122 ימי אשראי?

זה הממוצע. בקופת חולים לאומית זה מגיע לקרוב לשנה.

ושראל?

יש מקרים בהם האשראי ששראל נתנה לבתי-חולים מסוימים הגיע ל-6-7 חודשים, דבר שהוא פשוט בלתי אפשרי.

יש לנו חוב לשראל של 310 מליון שקלים, לספקים אחרים 180 מיליון שקלים, ולחשב אנחנו חייבים 400 מליון שקלים. מה שהחשב צריך לעשות היום הוא להיכנס לחשבונות הבנק של בתי החולים ופשוט לנקז אותם, כי נגמר גם האשראי שלו.

אם אנחנו מסתכלים על מה שהולך לקרות במערכת, במידה וקופות החולים לא תזרמנה באופן מיידי כסף לתוך המערכת הממשלתית למשל, למעשה היא הגיעה לסיום קו האשראי שלה, וכל בתי החולים הממשלתיים פרט לשיבא יצטרכו להיעצר, כי הכסף נגמר. כך גם לגבי בתי החולים הפסיכיאטריים. יש כאן לוח זמנים לסיום התזרים בבתי החולים הגריאטריים. במידה וקופות החולים תשלמנה, ויהיה פתרון לבעיית התזרים המיידי, עדיין יש מספר בתי-חולים שצופים קשיים רבים ביותר בנושא תזרים המזומנים.

אשר למשמעויות, נגע בכך שר הבריאות: המשבר היום הוא של כלל המערכת. המשבר הוא בתחום האשפוז, בתחום הפסיכיאטרייה, והמשמעות היא שבתי החולים יצטרכו לשחרר חולים לקהילה, כאשר הקהילה איננה בנויה לטפל באותם חולים שהשתחררו. חולים פסיכיאטריים עלולים להוות עומס על כל המערכת, וראינו את ההוכחה לכך בארצות אחרות. זה קרה באיטליה, זה קרה באנגליה, כאשר במהלך רפורמות שלא תוקצבו כראוי, חולי הנפש יצאו לרחובות והפכו לנטל חברתי נוסף.

כמובן שיהיה צמצום בכל פעילות מערכת הבריאות, ופיטורי עובדים יכבידו על האבטלה במשק.

אשר למנגנוני העדכון של המערכת, חלק מהבעיה הוא שהמערכת הזו נשחקת באופן טבעי. יש גידול באוכלוסייה, וכפי שהראיתי לכם הסקטור שגדל במהירות הרבה ביותר הוא סקטור הקשישים. אלה החולים שצורכים יותר ויותר שירותי בריאות, ואין מנגנון הולם לתת מענה על גידול האוכלוסייה והזדקנותה. יש כבר שחיקה של כאחוז אחד לפחות בנושא גידול האוכלוסייה והזדקנותה.

אין מנגנון קבוע של עדכון טכנולוגי, ואם וכאשר חס וחלילה מומצאת תרופה חדשה כמו glivec, אשר מטפלת בסרטן ומאפשרת להאריך חיים, או maptera שמאריכה את חייהם של חולי לימפומה, אוי ואבוי אם זה ייכנס למערכת הבריאות, כי אין כסף לשם כך. זה יוצר מערכת בעלת מאפיין של פערים הולכים וגדלים. בכל מקרה, זו לא תהיה זו מערכת שיש בה שוויוניות. אנשים יקפחו לא רק את מקור פרנסתם אלא גם את נכסיהם, כדי לממן את התרופות. אנשים אלה אומרים, שילמנו כל חיינו. עכשיו כאשר אנחנו חולים, אנחנו לא מקבלים את השירות הראוי.

קיצוצים רוחביים מועמסים באופן קבוע בעיקר על המערכת הממשלתית, מכיוון שהם לא מוכתבים מכוחו של חוק. חוק ביטוח בריאות ממלכתי נותן איזו שהיא הגנה, אך לא מספקת, כי מקדם הבריאות אינו מתקדם בצורה הראויה, ואין הוא נותן פיצוי לכל אותם דברים שהזכרתי. הממשלה לוקה פעמיים, כי כל הקיצוצים הרוחביים הולכים ושוחקים באופן קבוע את המערכת שלנו.

יש דברים נוספים שמעיקים עלינו היום. אני לא רוצה לגעת בהם, אבל היתה מלחמה, מלחמת עיראק-ארצות הברית, שחלפה לשמחתנו מבלי שהגיעה אלינו. האם אנחנו יכולים לבטל את אותן כוננויות ותורנויות שנעשו בגין העניין הזה?

החלק הארי של ההוצאות שלנו הן הוצאות שאין לנו שום שליטה עליהן. אלו הוצאות קשיחות, חלקן הוצאות שכר לגביהן אנו כבולים ובצדק. אלה הישגים של ארגוני העובדים, אנחנו כבולים בהסכמי שכר ובהסכמי תקינה שאינם מאפשרים גמישות ניהולית. הסכמי התקינה האלה נקבעו בין השאר כדי לאפשר רמת שירות אותה רצתה מדינת ישראל. הם נקבעו לאחר משא ומתן, ועליהם חתום האוצר. כנ"ל הסכמי השכר. עכשיו באים וטוענים נגד שכר הרופאים, למרות שעוברות 15 שנים עד שהם מתחילים לראות קצת כסף, ובמשך השנים הללו הם עובדים לילות כימים בתנאים קשים ביותר. אלה הסכמי השכר שנקבעו בין ארגון העובדים היציג לבין האוצר. לאף מנהל בית חולים אין שליטה על השכר הזה. זאת אומרת, הגמישות של המערכת אפסית. אין תשלומי ארנונה, יש תשלומי חשמל, יש הוצאות על תרופות, ופתאום היורו קופץ בכך וכך אחוזים, וזה משפיע על החיסונים שאנחנו קונים באירופה. אין לנו כל שליטה על ההוצאה הזו.

במקום בו יש שליטה, צריך להתייעל. צריך לעשות את כל המאמץ, צריך לקצץ, אבל אי אפשר לשחוק את המערכת הזו עד דק.

אם אנחנו מסתכלים על הגירעון בשירות הכל-כך חיוני הזה, שתמיד נדחק לקרן זווית, הוא כולל גם את מרכיב החיסונים. דיברתי על התייקרות המט"ח. אני מודה ומתוודה, חטאנו חטא איום ונורא: אחרי ויכוחים קשים ביותר במשרד הבריאות, אם כן או לא לעשות את זה, נוספו שני חיסונים חדשים לילדי ישראל, אחד מהם הוא נגד היפטיטיס A - צהבת נגיפית, מחלה קשה שעלולה לגרום במקרים קיצוניים לצורך בהשתלת כבד או למוות, ובמקרים רבים להוצאה גדולה עבור המערכת הרפואית, בגלל הצורך באשפוז. אנחנו ממנים את ההוצאה מן הגורן ומן היקב. בשנה אחת מן הגורן, בשנה שניה מן היקב ועכשיו מן התהום. אין לכך כיסוי. הוספנו חיסון נגד שעלת. בכל מדינות העולם המערבי קיים חיסון מסוג מסוים נגד שעלת, החיסון הצלולרי. גם זה עלה לנו כסף רב. יש יותר ילדים וחיסונם עולה יותר כסף. גם זו הוצאה המכבידה עלינו.

דיברתי על שירותי הבריאות לתלמיד, שקל מאד להכחיד אותם. אפשר לומר, אז לא נחנך את הילדים להיגיינה, לא נחנך אותם שלא יעשנו, לא ניתן להם חינוך נגד אלכוהוליזם או חינוך להיגיינה מינית. קל למחוק את השירות הזה. ממרום מושבנו קל לנו לומר שהשירות הזה לא יהיה. קל מאד להכחיד אותו, אך קשה מאד יהיה להקים אחר-כך שירות כזה.

דיברנו על הבעייתיות הקשה של הארנונה, של הגדלת השטחים עליהם משלמים ארנונה. חלק מבתי החולים עדיין נראים כפי שנראו בימי המנדט. האם אנחנו צריכים לחזור לתקופת המערות? החולים הפסיכיאטריים הם חולים שבית החולים הוא הבית שלהם בכל מהלך חייהם. שם הם גרים. השטחים של בתי החולים האלה לא נוצרו יש מאין, והם עולים בארנונה והחזקה. החולים האלה זכאים לאיזה שהוא כבוד מינימלי, ואותו אנחנו משתדלים לתת להם. חטא בל יכופר.

עוד דבר בתחום הפסיכיאטריה שמכביד על הגירעון: היו תרופות פסיכיאטריות אנטי פסיכוטיות מן הדור הישן, שהטיפול באמצעותן היה מלווה בתופעות פרקינסוניות, כמו תנועות בלתי רצוניות שמנעו מאותם חולים את האפשרות להשתלב בקהילה. היו חולים שהיו מפסיקים את הטיפול, בגלל השפעת התרופות האלה. רצה הגורל והמציאו תרופה שתופעת הלוואי שלה פחותות, ואין לה השפעה פרקינסונית, כמו רעד בלתי נשלט. רחמנא ליצלן, אנשים אלה יכולים לצאת עכשיו לקהילה, הם יכולים לעזוב את בית החולים. תרופות אלה כמובן עולות יותר, אבל הן מאפשרות לאנשים לצאת לקהילה. מתברר שבקהילה אין טיפול תומך בחולים אלה. יתרה מזו, כאשר הם יוצאים מבתי החולים, הרנטה של הביטוח הלאומי שהם מקבלים כחולים כרוניים, ושקודם היתה מועברת לבית החולים, אינה מועברת עוד לבית החולים, דבר שמכביד עליהם.

איך שלא נסתכל על המצב, כל דבר שאנחנו עושים, מגדיל את הגירעון באופן כמעט בלתי רצוני, אלא אם נחליט שלא נטפל עוד בחולים. גם זו החלטה אפשרית.

מה עם מגן דוד אדום?

זוהי בעיה קשה ביותר. עברנו שלוש שנים קשות ביותר, בהן מגן דוד אדום פתח שירותים טיפול נמרץ שחלקם מומנו על-ידי הרשויות המקומיות, שעתה נסוגות מכך. נפתחו כל הרזרבות שהולכות ומתמעטות, וזאת כאשר ההוצאה הולכת וגדלה.

דבר על הפיגועים.

כאמור, השנים היו קשות. היו אלו שנות פיגועים, כוננויות ויציאות עם עשרות אמבולנסים לכל פיגוע. אני חושב שהשירות היה מעל ומעבר. מעבר לכך, צריך לזכור את קו העימות בצפון ואת הקטיושות. כל אלה גרמו לכך שהיה צורך להשוות את השירותים בין תל-אביב לבין הגליל. כל זה עולה כסף, אבל לא ניתן לכך מענה בתעריפים של מגן דוד אדום. התעריפים לא אושרו, והם חייבים להיות מאושרים, כדי שיהיה להם מקור הכנסה. צריך לזכור שהכוננויות עולות כסף, אבל הן לא קיבלו את המענה התקציבי.

תודה רבה אדוני. ראש אגף התקציבים, אורי יוגב. בבקשה אדוני. אולי תהיינה לאנשים הערות ביניים, אבל אני מבקש להעיר רק לאחר שאורי יוגב יסיים את דבריו.

כאשר אנחנו שומעים את הסקירה הארוכה הזו, היינו מצפים לראות שההוצאה הממשלתית הכוללת לבריאות תרד כל שנה, שהרי ההוצאה הפרטית עלתה, המערכת התייעלה ויש ירידה בהוצאה לנפש. אבל הפלא ופלא, ההוצאה הממשלתית לבריאות עולה מדי שנה. האפיזודה הזו, שמערכת הבריאות מגיעה כל שנה למשבר חוזרת על עצמה, למרות שלפני שנתיים ניתנה תוספת גדולה מאד במסגרת הסכם 2002-2003 של תקצוב ההוצאות וההכנסות. אחר-כך באים לכאן ומבקשים לטפל בטווח הקצר, כי הטווח הארוך לוקח זמן רב ואף פעם לא מגיעים אליו.

אני רוצה לתת כמה דוגמאות, כדי להמחיש עד כמה ציני השימוש במערכת זו, שהיא באמת רגישה מאד ונוגעת לחיי אדם, על מנת לקבל תוספות תקציביות או להסתיר חוסר יעילות או חוסר אחריות ניהולית בתוך המערכת: דובר על סגירת יחידות דיאליזה, כי אין כסף. יחידות הדיאליזה הן יחידות רווחיות. לא הגיוני לסגור יחידות דיאליזה, שכן ההכנסות מהן טובות. למרות זאת מאיימים בכך. אומרים שיצמצמו את מספר הצנטורים, אבל רוב היחידות לצנטור בישראל הן רווחיות. יכול להיות שיחידות שאינן רווחיות לא צריכות להיות קיימות, ואנשים ייסעו 30-40 ק"מ כדי להיות מצונטרים. כפי שאמרתי, רוב היחידות האלה רווחיות, ואין סיבה לסגור אותן.

הוצגה כאן טבלה המראה מה יקרה תוך כמה חודשים, ואיזה מערכות תיסגרנה. איזה בתי-חולים ייסגרו, מאיזה סוג ובאיזה חודש, במידה וקופות החולים תחזרנה את החוב העודף שלהן. יוצא שישנם בתי-חולים מאד מסוימים, שהם אלה שצריכים להיסגר. האם מישהו העלה פעם בדעתו שאלה בתי חולים שאינם יעילים, שאינם מנוהלים כמו שצריך, שיכול להיות שאפשר לקצץ בהם גם בדברים שאינם קשורים בחיי אדם?

אני רוצה לתת עוד דוגמה בוטה, כיצד מתוכננת מערכת הבריאות בצורה בה לא קיימת מגבלה תקציבית. לא משנה שאנחנו מקצצים בחינוך, מקצצים בביטחון, מקצצים ברווחה בצורה קיצונית מאד, אבל לא במערכת הבריאות. דרך אגב, בשנתיים האחרונות מערכת הבריאות היתה המערכת היחידה בה לא הגשנו הצעות לקיצוצים, משום שהיה הסכם לפני שנתיים, ולכן לא הוגשו הצעות לקיצוצים מעבר ל"פלטים" (flats ), שאינם משפיעים על המהלך.

בתחום הפסיכיאטריה היה צעד לצמצום המיטות מ-5000 ל-3500 , ובמערכת הממשלתית מ-3500 ל-2500, על-פי התפיסה האומרת שיש להוציא את החולים אל הקהילה על-פי תכנית ארוכת טווח. הדרך היעילה לעשות זאת, היא לצמצם את כל העלויות. מה שעשו הוא שהלכו והורידו מיטות בבתי החולים. האם לא היה נכון יותר לקחת בית-חולים אחד ולסגור אותו, ולהעביר את החולים שלו לבתי החולים האחרים, כדי להגיע לאותו מספר של מיטות נחסכות? החיסכון הכספי היה פנטסטי: היית חוסך ניהול של בית-חולים, תקורות, ארנונה וכל הדברים האחרים. אני נותן זאת כדוגמה, כדי להמחיש כיצד עובדת המערכת.

יש בינינו ויכוח גדול, עד כמה יש לנו אחריות על מערכות שאינן מנוהלות כראוי. בעולם של מנכ"לים זה אומר שאם סיכמת על תקציב ולא עמדת בו במשך שנה-שנתיים, עליך לשאת באחריות אישית.

אני מוכן לאמץ את אותו מודל. שאנשי אגף התקציבים שתמחרו ותקצבו לא נכון את המערכת, גם הם יישאו באחריות אישית.

בדיוק.

אני מבקש לאפשר לאורי יוגב לסיים את דבריו.

אין שום בעיה, כל שלוש שנים אנחנו נושאים באחריות.

אתם מרוויחים מכך הרבה מאד.

מדברים על הסכמי העבודה עם אחיות ורופאים, שבגינם לא ניתן לצמצם בהוצאות. מסתבר שמותר לצמצם פעילות כזו או אחרת, מותר לסגור יחידות, לעיתים יחידות בהן התפוסה נמוכה מאד, או שיש הרבה מאד יחידות כאלה. ניתן לעשות הרבה מאד דברים שנמצאים בתאגידי הבריאות. יש לא מעט תאגידי בריאות בהם בית החולים נמצא רע מאד, אך התאגיד מרוויח יותר כסף. התאגיד הוא אותה מערכת כפולה שבה ישנם רופאים שמשתכרים פעם נוספת. ניתן לעשות שם לא מעט, ולא עושים כי באים אל המדינה ואומרים, תני את הכסף. אם ממשלת ישראל נותנת כסף למערכת הבריאות, היא צריכה לחזור לחדר הזה ולהראות מאיפה היא לוקחת אותו. הדרך לעשות זאת היא לקצץ במקומות אחרים. אפשר לדבר על פגיעה בחלשים, על פגיעה בחינוך, על פגיעה בקצבאות. אני יכול להזכיר לכם שחוק התקציב בנוי גם על צד ההוצאה, ואם הורדנו עכשיו את הקיצוץ, אנחנו צריכים לאשר אצלכם תוספת בהוצאה. אני לא חושב שישנם כאן רבים שחושבים שמדינת ישראל יכולה לעשות זאת.

אתה מוכן לקבל את מה שאנחנו נציע?

אני מוכן לשקול כל הצעה.

אבקש לאפשר לו לסיים את דבריו.

אם מדינת ישראל לא תמשיך בקו בו היא הולכת בתקופה האחרונה, שהוא צמצום ההוצאה הממשלתית, נצטרך לבוא לכאן בעוד כמה חודשים ולהוריד את ההוצאה הממשלתית בסכומים נוספים. ההוצאה הממשלתית היא עדיין הגבוהה ביותר בעולם, ועדיין אין המערכת שלנו מן היעילות בעולם. כולנו היינו במערכות שונות, לא רק במערכת הבריאות, ואנחנו יודעים שיש לא מעט שניתן לעשות לפני שמגיעים לפגיעה וסיכון חיי חולים.

אמנם יש הסכם, אבל אם ממשלת ישראל משלמת 30 מיליון שקל לשנה עבור ביטוח רפואי של רופאים עבור האחריות המקצועית שלהם בקליניקה הפרטית, אני חושב שזה אבסורד. בתקופה כזו אפשר לבוא ולבקש שהעלות הזו לא תהיה על חשבון סגירת יחידות במערכת הבריאות.

תודה רבה.

תודה רבה. אני מבקש לאפשר למנהלי קופות החולים להתבטא, כל אחד במשך מספר דקות.

אני רוצה להתייחס לדבריו של מנכ"ל משרד הבריאות על חיסון ילדים נגד צהבת: בשנת 2000, כאשר הוחלט להכניס את החיסון הזה, הייתי מנכ"ל משרד הבריאות. אפשר להביא לכאן את חיים פלץ שיעיד כי האוצר הבטיח לממן את החיסון הזה.

לפי דעתי, אנחנו מתעסקים כאן בסימפטומים. צריך לפתור באופן נקודתי את בעיית בתי החולים, ואחר-כך להכניס את השינויים המבניים. יחד עם זאת, כמי שנותן היום שירותי בריאות לרבע מהאוכלוסייה, אני אומר שלא יכול להיות שיאיימו עלינו בסגירת מחלקות לטיפול נמרץ או לטיפולים אחרים. אם מישהו לא מסוגל להפעיל את השירותים האלה, שיעביר אותם למישהו אחר. כאשר אתה מקבל רשיון בלעדי לטיפול מיוחד, לא יכול להיות שיסגרו את המחלקה הזו.

אדוני היושב ראש, לדעתי יש שלוש בעיות מרכזיות שאם לא נפתור אותן, "חבל על הזמן". בספר הבדיחה והחידוד היהודי של דרויאנוב, מופיע הסיפור על הסוס שהרעיבו אותו, ואנחנו יודעים מה היה בסופו.

הבסיס להתנהגות המערכת הוא מדד יוקר הבריאות. צריך לזכור את זה, ואי אפשר לדבר על נקודות הקצה. יושבים כאן אנשים כל-כך מכובדים, והם עוסקים בניהול ארגונים. לא זה המקום לכך. לבתי החולים יש בעיה, אבל אני חושב שבוועדה המכובדת הזו צריך להבין את שורשי הבעיה. קודם כל, הבעיה היא מדד יוקר הבריאות. עוד ב-1993, בתקופתו של בייגה, דובר על חיסכון. המערכת הלכה והצטמצמה, והיום קופות החולים מתקיימות עם תקצוב של 22 מיליארד שקלים, כאשר אי הוודאות במדד יוקר הבריאות הוא של 4 אחוזים. זו השאלה שבועז לב נשאל עליה קודם, ואני חושב שלא ניתנה לכך תשובה.

שמישהו כאן יבוא וילמד אותי, כיצד ניתן לחיות עם אי ודאות של 4 אחוזים. בהנחת היסוד של האוצר, הוא אומר לקופות החולים לפעול על-פי מדד יוקר הבריאות אשר עולה ב-2.1 אחוזים. אני יודע שמשמעות התכנית הכלכלית של הממשלה היא שיש בה מרכיבים שאינם קשורים לתשומות. למשל, מחיר האשפוז לא נמצא שם. יש שם מרכיב של מדד יוקר התרופות, אבל אין קשר בין התרופות שמדובר עליהן שם לבין ההוצאות. חלק מהתרופות הן תרופות וטרינריות, חלקן תרופות שמזמן לא משתמשים בהן. יש שם גם תרופות מייצור מקומי, בעוד שכל התרופות שהוזכרו כאן קודם הן מייצור חיצוני.

אני חושב שהגיע הזמן לקבל כאן החלטה לקבוע את המדד לקופות החולים, על מנת שהוא יהיה הנחת יסוד לעבודה ונעמוד בו. כאשר אתה יוצר אי ודאות, אתה יוצר מערכות גרעוניות, אתה יוצר התערבות ניהולית קלוקלת ולא נכונה. אני חושב שזהו שורש הבעיה.

כאשר מדד יוקר הבריאות לא מעודכן, לא יכול להיות שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יחליטו שלא יתקנו את מחירו של יום אשפוז. הרי בינתיים עוברים חודשים, ואני צריך לנהל את המערכת. אם האוצר לא ישנה את מחירו של יום אשפוז, בג"ץ יכפה זאת עליו. אנחנו רוצים לנהל מערכת מאוזנת, אבל איננו יודעים אם יעלו או לא יעלו את מחיר יום אשפוז.

משרדי הממשלה חייבים קודם כל לעמוד בהתחייבויות שלהם. כאשר המדדים לא משתנים, אומרים לי "אכלת אותה". אתם צריכים להבין כי הבדל של 4 אחוזים הוא 880 מיליוני שקלים שלוקחים מקופות החולים. אני רוצה שיבוא הכלכלן שיסביר, כיצד אפשר לנהל את המערכת בתנאים כאלה. אני מוכן לסיים היום את תפקידי, אם מישהו יסביר לי איך לנהל מערכת כזו.

אם יש משהו מכל הדברים האלה שחטאנו בו, זה שהשנה אין מקדם יוקר בריאות לטכנולוגיה. כאשר אתה מוסיף מדד יוקר בריאות לטכנולוגיות, אתה לוקח כסף מסומן. אני רואה את עיניהם של האנשים שמקבלים את הגליבק, המפטרה ויתר התרופות. החלטתי בקופת חולים מכבי קודם כל לתת את התרופות האלה, ותפקידי כמנהל הוא לשמוע את המשאבים לכך. אני נותן את כל התרופות האלה לפני שהוועדה החליטה, וזה יוצר בעיה לקופות האחרות.

לעומת ההחלטות של הממשלה הקודמת, שר הבריאות הצליח להעלות את התקציב לתרופות אלה מאפס ל-60 מיליון, אבל עדיין אנחנו במצב של חסר, כי בעולם מדברים על מקדם יוקר בריאות של בין 2 ל-4 אחוזים עבור טכנולוגיות. צריך להבין, אחוז אחד זה 270 מיליוני שקלים. אני לא מדבר על 2 אחוזים, אני לא מדבר על 4 אחוזים, אני מדבר על אחוז אחד, אבל גם את זה לא קיבלנו. מה שקיבלנו הוא 60 מיליון שקלים. בתי החולים באים ואומרים, ובצדק, צריך ליצור מקדם טכנולוגיות לבתי-חולים. בבתי-חולים מקדם הטכנולוגיות הוא בין 5 ל-7 אחוזים. את הנוסחה הזו צריך לקיים.

יש לנו מערכת בריאות מצוינת, אבל כדי שלא נגיע לשבר עמוק בה, הוועדה הזו צריכה להחליט. אם לא יתוקנו השנה כמה דברים בסיסיים, נגיע למצב של שבר עמוק שיתבטא בפרמטרים שונים.

לפני עשר שנים ישבו ודנו כאן בפיצויים לאותם אנשים שנפגעו כתוצאה מהטיפול בגזזת. זה נושא שלא קשור לקופות, ומישהו צריך לממן את ההוצאה.

אנחנו ממנים את זה.

יש מצב של חסר תקציבי בתחום זה.

קבענו שאנחנו לא פוגעים בחוק הגזזת. יכולתם לפנות אלינו, ואנחנו מאד ערים לכך.

תחום המניעה במערכת הבריאות קשור לתשתית לאומית. אנחנו נותנים דברים חשובים לטווח הקצר. בצר לנו, אנחנו עוסקים בשאלה כיצד נסיים את השנה, ולא עוסקים בדברים החשובים. מי שהיה צריך לממן את החיסון נגד שפעת, זוהי המדינה. חיסונים נגד שפעת נוגעים לתשתית הלאומית שלנו, זה דבר שמוריד עלויות. גם לכך צריך לתת פתרון, ולא רק אספירין למי שחולה.

חסר הרבה מאד כסף במערכת, והיא יכולה עדיין להתייעל. אבל אם תתקבלנה כאן החלטות שהן רק זריקת מרץ, אני צופה שתוך כמה חודשים נשוב ונתכנס כאן, עם כל התמונות שרואים בטלוויזיה. לא צריך להציג תמונות לא ראויות, צריך לומר את הדברים באומץ וביושרה, צריך להילחם על המשאבים ולראות כיצד עושים את מה שצריך טוב יותר.

אנחנו מבטחים 3.7 מיליון מתושבי המדינה, בעיקר את רוב הקשישים. 75% מהקשישים נמצאים בקופה שלנו. 77% מהקשישים מעל גיל 75 נמצאים בקופה שלנו.

גם אני מצטרף לדבריו של פרופסור שמר, שכל אחד מאתנו בקופות צריך לשאוף למערכת מאוזנת, ואכן כמנכ"ל חדש חשבתי שהדבר הראשון שעלי לעשותו, הוא שאין דרך אחרת לנהל את המערכת, מאשר לפעול על-פי שני עקרונות: א. תכנון לטווח ארוך - אי אפשר לשגע אותנו כל יום; ב. לשאוף לאיזון תקציבי.

אני אמנם מנכ"ל חדש. נכנסתי לתפקידי לפני פחות משלושת-רבעי שנה, אבל זהו עולם חדש: לפני קצת יותר מחצי שנה ידענו מהם הפרמטרים, מה תהיינה ההכנסות ומה תהיינה ההוצאות שלנו. בניתי תקציב על-פיו הייתי צריך להיות השנה בגירעון של 200 מיליון, ותוך שנה-שנתיים להיות מאוזן. ופתאום, תוך פחות משנה, ההכנסות שלנו לא עולות או ליתר דיוק אפילו יורדות, ועלות יום אשפוז עולה ב-9%. פתאום צריך לגנוז את כל התכניות.

עם כניסתי לתפקיד, פיטרתי 500 איש. כולכם ראיתם את המחזות שקרו בחדר שלי ובחדר הסמוך. כל המערכת שלנו בנויה על הסכמים קיבוציים, עם קשר של אחד לשני. אלה אנשים שבמשך שנים צברו זכויות - ולמרות זאת 500 איש נשלחו הביתה.

חשבתי שאני בכיוון הנכון, ופתאום תוך חודש מגירעון צפוי של 200 מיליון, עליתי לגירעון של 660 מיליון שקל. אני מצטרף לדבריו של שר הבריאות: אנשי הבריאות אומרים, למה אתה מתבסס על תחזיות האוצר, תקבע את התחזיות שלך. לא יכול להיות דבר כזה. לא יכול להיות שיגידו לקופות שבכל מה שקשור להוצאות, אי אפשר להוריד את מחיר האשפוז, ובכל מה שקשור להכנסות, לא יודעים כלום. יום אחד ההכנסות הן לפי 2%, יום שני הן אפס, יום שלישי הן ב-1.5% פחות.

בחודש האחרון יצאו בשירותי בריאות כללית בצורה כזו או אחרת 300 איש, והוריתי על הקפאה טוטאלית של קליטת אנשים אחרים. זה מקשה על המערכת, זה מקשה על המחלקות, גם אצל דני אופנהיים שדיבר אתמול על ניתוחי ראש. יש לו פחות אחיות. הוריתי למנהלי בתי החולים לעמוד בתקציב. אם מנהלת בית החולים בעמק חושבת שפעולה מסוימת עולה 200 אלף שקל, היא לא תבצע אותה. אם אתה ב"אסותא" רוצה לעשות זאת, תיקח ותעשה.

אני לא אומר למנהלי בתי החולים שלי מה להוריד. בתכנית הבוקר אמרתי ברדיו, שאם מנהל שלי היה מתבטא ואומר שהוא סוגר חדר מיון, הייתי שולח אותו הביתה. מצד שני, אני דורש מהם לעמוד בתקציב.

בתי החולים במדינה שייכים באופן היסטורי לקופה. באופן מפתיע, האזרח לא יודע על-כךץ כאשר הוא נכנס לבית החולים סורוקה, הוא לא יודע שיש שם שני מאיצים ישנים. אם היה יודע שברמב"ם יש ארבעה, הוא היה חושב שאולי לא כדאי לגור בדרום. אני לא קונה מאיץ חדש. היחידי שיודע איזה בית-חולים הוא ממשלתי ואיזה הוא ציבורי, אלא משרדי הממשלה שמחליטים לטפל קודם כל בבתי החולים הממשלתיים.

330 מיליון שקל של גירעון בבתי החולים שלי, הוא גירעון שאם היה בבתי החולים הממשלתיים, הממשלה היתה פוטרת אותם ממנו. הגירעון שלי נוצר כתוצאה מכך שהממשלה משלמת את ביטוחי הרופאים בבית שלה על-ידי "ענבל", ואני נאלץ לקנות ביטוחי רופאים בגרמניה, וזה עולה לי 80 מיליון שקל יותר. הממשלה לא משלמת מס מעסיקים על המשכורות שהיא נותנת לעובדים בבתי החולים שלה, ואילו אני משלם על-כך 80 מיליון שקל. כאשר אני אומר שיש לי גירעון בבתי החולים שלי, זהו גירעון מובנה, 320 מיליון שקל שהממשלה משלמת לעצמה. אצלי אף מנהל בית-חולים לא חורג מעבר לאותו גירעון. אם היה מנהל שהיה חורג מהגירעון הזה, הוא היה זז ממקומו. אצלי אין קביעות לכל החיים, מנהלי בתי החולים שלי הם מינוי לקדנציה בת 4 שנים. הם יודעים זאת, ולכן הם נלחמים.

לכן, אסור להשוות בין הגירעון של בתי החולים שלי, שהוא גירעון מובנה, לבין הגירעון של בתי-חולים אחרים. אני משלם פנסיה לעובדים בבתי החולים שלי, והממשלה לא. מה שקרה הוא שממשלת ישראל החליטה - אני לא יודע למה - לתת פתרון בשלבים, אבל זה לא מסתדר לי. אני חושב שהמשבר מספיק עמוק, כדי לפתור את הכל ביחד.

היתה הפחתת שכר במשק, וכמובן שהיא חלה גם עלינו. לראשונה לא הצטרפתי לחתימה הזו, כי ידעתי שהפחתת השכר הזו היתה צריכה להיות, ובצדק, אבל בצד השני הקטינו לי את המקורות באותו סדר גודל. כל ציבור העובדים שלי מסתובב היום עם שטר ביטחון ואומר, תרמתי.

רופא שעובד בבית-חולים שלי בבוקר, ואחר הצהרים הוא גם עובד בקהילה, יש לו רק משכורת אחת. אם ההשתכרות הכוללת שלו היא 60 אלף שקל, הוא מגיע עד ל-17% הפחתה. אבל המדינה המציאה פטנט: בתוך בתי החולים שלה, אדם שעובד בבית החולים, ומשעה 3:00 אחר הצהרים ממשיך לעבוד באותו בית-חולים, מקבל שני תלושי משכורת. הוא לא מגיע להפחתת שכר של 17% כמו אצלנו.

יש דבר כזה בבתי החולים הממשלתיים?

יש שם שני תלושים. אני חוזר ואומר, המשבר הוא של כל המשק.

אם ממשלת ישראל היתה לוקחת את בתי החולים שלי, סורוקה, שניידר והעמק, היא היתה משלמת עבור הרופאים את הביטוח מפני תביעות רשלנות רפואית. אני חושב שהניסיון לתת כרגע פתרון נקודתי ולהפריד בין בתי-חולים ממשלתיים לבתי-חולים אחרים שפתוחים בפני כולם, הוא טעות. אני חושב שצריך לערוך דיון כולל, על מנת למצוא פתרון כולל, ואז אפשר יהיה גם לסגור מחלקות ויחידות לא יעילות.

אני מצטער שמשרד הבריאות לא הרחיב את העיסוק בתקציב קופות החולים, אלא התרכז בתקציב שלו ובתקציב בתי החולים שהוא הבעלים שלהם. צריך להבין שצריך להתחיל מההתחלה, כדי לא להסתובב כמו לוויין שאין לו כל השפעה על המערכת.

יש לנו חסר בתקציב סל הבריאות. אנחנו רואים היום שאחרי התכנית הכלכלית שיצרה מצב שמתוספת של 2% לקופות החולים, ירדנו למינוס 2.3%. זהו שינוי של קרוב ל-4.5% בתקציב, דבר שיוצר גירעון של 900 מיליון שקל במערכת. כל זה קורה לא במהלך שנה אחת, לא לאורך כל השנה, אלא במהלך של 6 חודשים.

אני רוצה לדעת, מי מסוגל לנקות 900 מיליון שקל מהמערכת במהלך של 6 חודשים, ואולי 5 חודשים. קופת חולים מאוחדת מפסידה 90 מיליון שקל. איך נממן 90 מיליון שקל ב-6 חודשים, מאיפה נוריד?

שמעתי שהורידו 20 מיליון שקל מסעיף טכנולוגיות. תראו מה הממשלה הזו קיבלה על עצמה, ולאן היא מגיעה. מאחר ויש אמביוולנטיות, אם משרד הבריאות לא היה הבעלים של בתי החולים, אני מעריך שהעניין הזה לא היה קורה. במחיר יום אשפוז יצרנו פער של מיליארד שקל בין השוואת המדדים. הרי אי אפשר לעשות הוקוס פוקוס ולרבע את המעגל. לא ייתכן ש-50% מההוצאה המועברת לשירותי בתי החולים, תתעדכן לפי מדד אחד, ותקציב מערכת הבריאות יתעדכן על-פי מדד אחר. אני לא נכנס עכשיו לנושא המדדים. מדברים על-כך, אבל לא עושים דבר.

אם אנחנו לוקחים את תחזית המחירים של משרד האוצר בראשית השנה, צריך היה להקטין בינואר 2003 את מחיר יום אשפוז באחוז וחצי. מאחר ולא ביצעו זאת, נוצר מצב של חוב פנימי שלנו לקהילה, אשר משלמת תשלום יתר עבור האשפוז.

מחיר יום אשפוז מורכב מ-25% הוצאת קניות ו-75% הוצאה לשכר. אם נבצע את הקיטון במערך השכר בעקבות התכנית הכלכלית, נצטרך להקטין את מחיר יום האשפוז מעבר למה שמצוין כאן. כאן אנחנו מדברים על הורדה של 6.5% לאורך כל השנה, ובמהלך של 6 חודשים, מיולי עד דצמבר, נצטרך להקטין את מחירו של יום אשפוז ב-13%. המשמעות היא לרדת למחיר של 1400 שקל, במקום 1600.

אין קביעה ברורה לגבי רמת הבריאות שאנחנו רוצים לתת לתושבי מדינת ישראל. על-פי הסיטואציה, כל פעם נקבעת אצלנו רמת בריאות שהיא תוצאת המשוואה בין הכנסות להוצאות. על-פי השיטה הזו אסור לעבוד, ולכן גם אי אפשר להבריא את המערכת. שקובעי המדיניות, אלה שאחראים למערכת, יקבעו מהי מערכת הבריאות בה הם רוצים, כמה זמן צריך החולה להמתין לניתוח, איזה שירותים צריך לתת לו. האם הוא צריך לקבל שירותים מקיפים כמו היום, או אולי פחות. אם אין לנו כסף, נהיה אמיצים ונאמר לאזרחים שאין לנו כסף.

אין לי מצגת, אין לי מספרים, אבל אני יודע שצריכה להיות אחריות במדינה הזו. אל נתפלא, אם עוד מעט נראה חולים שלא יכולים להגיע לניתוח, חולים שאינם יכולים לקבל את התרופות, חולים שלא יכולים להתאשפז. כל אלה יעמדו בקרוב לפני משרד הבריאות.

יכול להיות שעשינו טעות במה שנוגע לשכבות החלשות ולתכנית הכלכלית. אני מקווה מאד שיימצא פתרון למשפחות החד-הוריות ולכל האנשים שיש להם בעיות קשות, אבל אני רוצה לומר לכם כאן דבר אחד: מערכת הבריאות חולה, לא בגלל השר אלא בגלל כל השנים האחרונות. אנחנו רגילים לשמוע על מה שקרה בכל משרד ומשרד, למשל על משרד החינוך שמה שקרה בו אינו בגלל השרה אלא בגלל ממשלות קודמות.

השרה לא אשמה.

אני מקווה מאד שחבריי בוועדת הכספים יעזרו לי, כדי למצוא פתרון למערכת הבריאות. אני חושב ששר הבריאות צריך להביא לנו הצעת הפרטה לאותם בתי החולים הנמצאים בגירעון וכושלים בניהול, ולאותם בתי-חולים שמאיימים בסגירה. אני חושב שזה יהיה הפתרון הטוב ביותר. קרו כמה דברים במדינה הזו, ואנשי המקצוע הגיעו למסקנה שיש להפריט חברות. מי שנכשל, שילך הביתה. גם חברי כנסת שנכשלים, אינם נבחרים פעם נוספת.

עוד לא הגדירו מדד לכישלון חבר כנסת.

באשדוד יוקם בית-חולים פרטי, לא בית-חולים ממשלתי, והוא יתחרה בבתי החולים האחרים בסביבה, שאינם יכולים לתת את כל השירותים. אני מבקש לאמץ את ההצעה שלי ולמצוא פתרון, לפני שנמצא כמה חולים שיחכו לנו כאן בכניסה, ולא תהיה לנו אפשרות לענות להם.

אדוני היושב ראש, אני לא יודע איזה פקיד צריך לפטר. הדיבורים ברדיו לפיהם כל פקיד מפטר את השני, זהו כנראה חלק מתרבות חדשה. ברור לי לגמרי את מי צריך לפטר - את השרים. אני לא אומר זאת משום שאני באופוזיציה. אני רוצה לומר באופן מפורש ולפרוטוקול: זה משבר מכוון. הוא מנוהל כדי להשיג את המטרה שאורי אמר כאן בשם שר האוצר - להקטין את ההוצאה הממשלתית לבריאות. מי שמקטין את ההוצאה הממשלתית לבריאות, מקבל את התמונה הזו. כל השאר זה סיפורים. בכל מערכת של 40 מיליארד שקל, יש מכונה שלא עובדת טוב, ויש פקיד שצריך להעיף אותו. יש אפילו מנכ"ל שצריך לסלק אותו. בשביל זה לא צריך להיות ראש אגף תקציבים, ולא צריך להבין בכלכלה. את הדבר הזה לא צריך כלל להסביר. כל מי שניהל חנות קטנה יודע, שתמיד אפשר למצוא משהו שאפשר למכור טוב יותר.

אבל לא זה הוויכוח היום. לפני 4 חודשים, כאשר דנו בפרק הבריאות בתקציב, שאלתי אתכם, יש גירעון של מיליארד שקל שידעו עליו כבר לפני 4 חודשים, מה אתם מספרים על ה-CT בסורוקה ועל טיפות החלב. ידעתם שאתם בברוך טוטלי. רציתם לעבור את השלב הראשון, לעבור את השלב השני ולהגיע לכאן.

עכשיו בא אורי יוגב ואומר לנו בגלוי: ההוצאה הממשלתית פר נפש הולכת וקטנה. לא נחזור עכשיו לוויכוח על המס המקביל. כאשר הוציאו אותו אמרו, זו לא תהיה עוד הוצאה של המעסיקים, אלא נעמיס אותו על התקציב. עכשיו אומרים לנו שהתקציב גדל. הורידו מהמעסיקים את המס המקביל, העבירו אותו לתקציב והתקציב גדל. אבל לפי כל הנתונים, משקלו של מס הבריאות, זאת אומרת מה שהציבור משלם ישירות לבריאות, הוא פחות או יותר גודל קבוע. כ-25% מסך כל ההוצאה הלאומית. פעם דובר על ההוצאה הלאומית, ופעם דובר על ההוצאה הציבורית. בהוצאה הציבורית מהווה מס הבריאות הוא גודל קבוע. מה שירד הוא מס המעסיקים, וחוץ מזה היתה שחיקה.

בנושא השחיקה אני רוצה לומר לשר האוצר, יש לי מי שיכול לעמוד בראש ועדה, פרופסור ברונו. כאשר החלטתם שמחיר החשמל גבוה, הקמתם ועדה בראשות פרופסור. כאשר החלטתם שמחירי ה"בזק" לא בסדר, הקמתם עוד ועדה בראשות פרופסור. אני מציע שנחליט כאן היום שמקימים ועדה עם סמכויות, שתגיד לנו כי בוויכוח שמתנהל כאן עכשיו, מי צודק ומי לא צודק. יכול להיות שאנשי הרפואה הציבורית צודקים, באומרם שיש שחיקה קבועה במדדים, והם המקור הגדול לגירעון ולא חוסר יעילות. יכול להיות שאורי יוגב יאמר, אני רוצה את השחיקה הזו, כי אני רוצה להגדיל את ההוצאה הפרטית. הוא לא יושב כאן כרגע, ואני לא יכול לשאול אותו אם הוא מסכים לכך, אבל לפי דעתי זה מה שהוא רוצה. איך אני יודע את זה? גם כאשר חוקקנו את חוק הבריאות, אנחנו רצינו לקבוע 75%-25% כחלוקה בין הציבורי לפרטי, אבל היו חברי כנסת שהיו להם גישות אחרות. היו חברי כנסת שאמרו לא, אנחנו רוצים חלוקה של 35%-65% בין הציבורי לפרטי, ולפי דעתי הם לא יתאבלו אם זה יסתיים ב-40%-60%. אי אפשר להמשיך את האנומליה הזו עם בתי החולים.

אגב, בית החולים סורוקה פורח היום.

זוהי פריחה קצרה מאד. בעבר השתמשו ביום אשפוז כדי לסדר את קופת חולים. אתם זוכרים שדובר על תיאגוד ועל התייעלות. אם זו ממשלה מפריטה, שתאגד את כל בתי החולים ותוציא אותם מידי קופת חולים. כל בתי החולים בארץ יהיו במעמד אחיד.

אני חושב שהוועדה צריכה לתבוע מהממשלה מהלך בשני שלבים: א. לתת תשובה מיידית למשבר הזה. כולם יודעים שמה שקורה עתה הוא משיכת חבל על גבם של החולים. קודם כל, תנו עכשיו את מה שאתם מסכימים לתת. אם אתם רוצים 400 מיליון והם רוצים לתת 120 מיליון, קודם כל שהאוצר ייתן את ה-120 מיליון. ב. נקים ועדה כמו ועדת גרונאו בשעתו, אשר תבחן את השחיקה בסל הבריאות, בהתחשב בדמוגרפיה, בטכנולוגיה, בקפיטציה ועוד, תניח על השולחן את כל הנתונים, ואז אני מקווה שהממשלה יחד עם ראש הממשלה תיישם את המסקנות באותה דווקנות שיישמה את הדו"ח בנושא חברת החשמל, בנושא "בזק" ובנושאים אחרים.

הקביעה אם צריך להקטין או להגדיל את ההוצאה הממשלתית לבריאות היא קביעה ערכית, היא לא קביעה כלכלית. מי שרוצה מדינה מהסוג ששר האוצר רוצה, אני לא אתו. אני לא רוצה מדינה כזו. תבוא הכנסת ותאמר את דברה. אבל קודם כל אנחנו צריכים לדעת מה המספרים הנכונים.

אדוני היושב ראש, משרד הבריאות חולה. במיוחד חולים בתי החולים בפריפריה. האוצר מדבר על סגירת מחלקות בבתי-חולים אשר לא תצלחנה להתייעל. האם זהו המדד לסגירת מחלקות בבתי-חולים? כאשר מדובר בבתי-חולים בצפון ובנגב, האם לא צריכים להיות בהם שירותים רפואיים? זוהי שאלה ערכית חשובה.

האוצר תוקף את משרד הבריאות ומדבר על צמצום משכורות הבכירים. האם זה הפתרון? האם במשרד האוצר צמצמו במשכורתם של 7 או 8 נושאי תפקידים בדרג מנכ"ל אשר מקבלים משכורות בהתאם? אל תבואו בביקורת לאחרים, כאשר אתם לא עושים זאת.

למה אתה תוקף פקידים?

האוצר לא יכול להטיף למערכת אחרת, ולומר לה לקצץ במשכורות ובתפקידים, כאשר הם לא עושים זאת אצלם. זה צורם לי, כמי שנתן יד לתכנית הכלכלית. אני לא רוצה שאחד יאשים את השני מבלי לבדוק את עצמו.

אני מציע שנקים ועדה שתנסה לפתור את הבעיה. שר הבריאות אומר שכל פתרון שיימצא עכשיו, הוא פתרון עד לסוף השנה הזו בלבד.

כמה מילים לחבר הכנסת אפללו ולחבר הכנסת אורון: מזה מספר שנים אני פונה לממשלות ישראל ואומר, הגיע הזמן לדיון רציני בחוק הבריאות, כדי לערוך אפילו רפורמה בחוק.

בכל המערכת.

קריאה כזו יכולה לצאת מכאן, אבל אני לא בטוח שיטפלו בה מחר בבוקר. אני מציע שניזום הקמת ועדת מומחים שתטפל בנושא מערכת הבריאות. אנחנו צריכים להיות אלה שיציעו הצעות אופרטיביות.

מה שמציע כאן יושב ראש הוועדה, ובצדק, היא ועדה שתבחן את ההיבטים הכלכליים של המערכת הזו. כל ממשלות ישראל חוששות מן האמת.

אני לא רוצה לחזור על דברים שכבר נאמרו. המצב קשה, ואם בבריאות עסקינן, אני חושבת שהוזכרו כאן הרבה מאד סימפטומים, אך רק מעטים נגעו בבעיה עצמה. הבעיה עצמה, כפי שהגדיר אותה שר הבריאות, היא שקרוב ל-14 שנה המערכת חולה, אך מצד שני נולד ילד שנקרא חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמאכילים אותו בכפית. הילד הולך וגדל, אבל מאכילים אותו בכפית, ולכן הוא מתקשה אפילו לשבת.

אני רוצה לברך את היושב ראש על שהעלה את ההצעה להקים ועדת מומחים. הגיע הזמן להכניס סדר למערכת. כמחוקקים, אין לנו יכולת אכיפה, אבל אני חושבת שאם נאמץ את ההצעה שלך להקים ועדה שתוגבל בזמן ותורכב מאנשי מקצוע שיקבעו את כל המדדים שמערכת הבריאות תהיה חייבת לעמוד בהם, אולי נשיג את המטרה. קשה לי לראות את כפל התפקידים של רופאים. איני יודעת כיצד אתם כרופאים יכולים לעסוק בבריאות במשך 24 שעות ביממה, ומצד שני מנהלים בית-חולים. אלה שני נושאים כבדים מאד: טיפול בחיי אדם וטיפול שוטף בבתי-חולים.

זה היינו-הך.

יכול להיות שהוועדה הזו תחליט להוציא את הניהול העסקי של בתי החולים מידי הרופאים, ולהעביר אותו לאנשי מקצוע. אני מצטרפת להצעתו של חבר הכנסת חיים אורון, שאמר כי מצד אחד צריך לתת אקמול, כדי להתגבר על הסימפטום של הבעיה, ומצד שני צריך לטפל בבעיה טיפול כירורגי.

צר לי שנציג האוצר לא נמצא כאן. לא יכול להיות ששר הבריאות יישב כאן אתנו במשך כל הישיבה, ואילו נציג האוצר אורי יוגב יאמר כאן את משנתו הכלכלית-חברתית במשך 10 דקות, ומיד כאשר הוא מסיים ייצא מכאן, אפילו מבלי לשמוע אותנו. מי שלא לוקח את האחריות על עצמו, שיקום וילך.

שאחד השרים באוצר יישב כאן.

הצעה מצוינת.

אני מציע שתבטלו את הדיון מחר על הקיצוץ, עד שיגיע להן שר ממשרד האוצר.

פתחת את הישיבה ואמרת שלאחר הדיון הזה, ואולי עוד דיון, אולי נדע איפה עומדת המערכת. כמי שבקי במערכת הבריאות וחי בה, אני חושש מאד שבתום שני דיונים לא נדע איפה המערכת עומדת, כי הפתרון שמדברים עליו עכשיו הוא פתרון חירום לבתי החולים, אבל הבעיה האמיתית היא בבסיס תקצוב מערכת הבריאות, כפי שכבר נאמר.

לצערי הרב, הרבה סיסמאות נזרקות בנושא שהוא כל-כך רגיש ומסובך, והוא התייעלות. מהם מדדי ההתייעלות שכל-כך הרבה מדברים עליה? מדד התייעלות כמו שיעור המיטות לאלף נפש, הוא אחד הנמוכים ביותר בעולם. משך האשפוז של כל חולה הוא אחד הקצרים בעולם. אם אלה אינם מדדי התייעלות, מהם? פיטורי מאות עובדים, גם זה לא נחשב מדד התייעלות?

יש כאן הרבה מאד סיסמאות, כמו שאורי יוגב זרק, לגבי כיסוי ביטוחי לרופאי המדינה בשעות שלאחר עבודתם, דבר שקיבל תוקף של פסק-דין וכבר נבחן בעבר. זהו נושא שאינו עומד כלל לדיון.

השאלה היא אם אנחנו רוצים התייעלות כמו זו הקיימת באנגליה. לפני שבוע נפתחה באנגליה חקירה על אחד מהטראסטים אשר דיווח שמשך ההמתנה לניתוח הוא 12 חודש, ובעצם התגלה שמשך ההמתנה הוא 57 חודשים, קרוב ל-5 שנים המתנה לטיפולים רפואיים. יכול מאד להיות שזהו מדד ראוי להתייעלות. זו בהחלט החלטה ערכית. יכול להיות שמדינת ישראל מכוונת לכך שמשך המתנה כזה בוודאי יחסוך כסף, גם אם יעלה בחיי אדם.

אין ספק שהקצאה של 20 מיליון, פחות מרבע אחוז מהנדרש לעדכון סל התרופות, תביא לכך שחולים ימותו על מזבח התכנית הכלכלית.

אני סבור שבהחלט ראוי להקים ועדה, אך הוועדה הזו בעצם כבר קמה. בתקופה של הממשלה הקודמת, ראש הממשלה הקים את ועדת אמוראי. היו בה ארבעה כלכלנים, שני רופאים שיש להם מושג רב על כלכלת בריאות, והיה בה גם כלכלן בריאות. הוועדה הזו ישבה במשך שנתיים על המדוכה, שמעה את כל הגורמים במערכת הבריאות: את משרד הבריאות, את משרד האוצר, את קופות החולים, את הרופאים וארגוניהם, ויש ספר עב כרס ובו 150 המלצות כיצד לשפר את מערכת הרפואה הציבורית. למה צריך להמציא את הגלגל מחדש? צריך לקחת את הדוח של הוועדה הזו, לבחון אותו אחד לאחד, ולראות איך מיישמים את מה שנבחן שם במשך שנתיים.

אבקש שדוח ועדת אמוראי אכן יזכה לטיפול נאות על-ידי הוועדה הזו.

שמעתי את המספרים. יש דבר אחד שקצת מפתיע אותי: אם באמת המצב הוא של גירעון של מיליארד וחצי או 2 מיליארד שקל, ואם מצב בתי החולים הוא כפי שהוא, אני יכול להבין את הלחץ שיש לגבי בתי החולים הממשלתיים, אבל בסיכומו של דבר אין ספק שהמערכת אינה יכולה להישאר אדישה לשאר הדברים.

מכיוון שהייתי גם בצד השני של הנושא, אני יודע שתמיד יש מקום לסידורים, ואי אפשר להיענות לכל הבקשות. אבל אני רוצה לומר משהו ברמה העקרונית: היו אנשים שחשבו שעם כניסת חוק ביטוח בריאות, יבואו ימות המשיח. המצב הקיים לאחר כניסת החוק לתוקפו טוב פי אלף מהמצב שהיה לפני-כן. כבר שכחו את הגירעונות שהיו אז לקופות החולים, את השיקולים הפוליטיים שהיו בתוך המערכת מכל הכיוונים. החוק הוא מסגרת לפעולה, הוא לא נותן פתרון. אם מזינים אותו בסכום מסוים, הוא פועל כך, אם מזינים אותו בסכום אחר - הוא פועל אחרת.

הוויכוח בממשלה בין האוצר לבין מערכת הבריאות הוא ויכוח פרמננטי, והוא יהיה פרמננטי כל זמן שיש מערכת ציבורית, מכיוון שהאוצר מייצג את סדרי העדיפויות ואת המגבלות, ומערכת הבריאות מייצגת את צרכי התושבים בנושא הבריאות. השאלה היא היכן מופעל שיקול הדעת. האם שיקול הדעת של הממשלה הוא שיקול דעת רציונלי או בלתי רציונלי.

אני אומר לך אדוני, שר הבריאות, אני במקומך לא הייתי יושב רגע אחד על כסאך, אם סכום העדכון הטכנולוגי יהיה 20 מיליון שקל.

אז לעולם לא היה לנו שר בריאות.

בעבר היה שר בריאות בממשלה שמפלגתך היתה שותפה בה, שקיבל סכום אפס. לאחר המאבק שניהלנו, קיבלנו 60 מיליון.

ב-2002 הממשלה לא היתה שלנו.

אני ירשתי תקציב אפס. חשוב לומר זאת.

התקציב שאתה קיבלת אושר כאשר אנחנו כבר לא היינו בממשלה. לא הצבענו בעדו מטעמים אחרים. אתה יודע היטב מה היה. אל תזרוק את זה אחורה. זו הממשלה שאתה יושב בה, שהעבירה את התקציב. אנחנו לא היינו בקואליציה, אנחנו עזבנו בספטמבר והתקציב אושר בדצמבר. אני לא אומר לך את הדברים האלה לצורך קנטרנות אישית.

חשבתי שתשבח אותי, על-כך שהעליתי את התקציב לנושאים טכנולוגיים מאפס ל-60 מיליון. בשביל מאות אנשים בישראל זה ההבדל שבין חיים ומוות, והדמגוגיה אינה מעניינת אותם.

מה שאתה עושה עכשיו לא מקובל. כאשר אתה דיברת, לא הפרעתי לך.

עניתי לך.

לגופו של עניין, יש תמיד מרחב לתמרון בשיקול הדעת שמופעל על-ידי הממשלה. צריך לדעת שיש ממשלה שמפעילה את שיקול הדעת בין אינטרס החולה לבין אינטרס התקציב. כאשר אתה מדבר על הדיבורים האידיאולוגיים מאחורי התקציב הזה, כאשר אתה שומע אותם לא רק בתחום זה אלא גם במה שנוגע להבטחת הכנסה, אתה מבין שאם לא ימצאו את שביל הביניים הרציונלי, זהו מרשם בטוח לכישלון ולמשבר.

הערה אחת שנאמרה כאן הרתיחה אותי מאד. שמעתי את איתן רוב אומר שמנהלי בתי החולים צריכים לנהל את בתי החולים כמו ביזנס. אם הם ינהלו את בתי החולים כפי שהוא ניהל את YES עם 2 מיליארד שקל חוב, לא יהיה אף בית חולים במדינת ישראל. אני מציע לו לא לשלוח אותנו לעולם העסקים.

כמו בכל מערכת, אני בטוח שגם כאן יש מנהלים יותר טובים ופחות טובים. הסתכלתי על הרשימה שפורסמה אתמול ב"גלובס", וראיתי שבבתי החולים איכילוב ותל השומר אין כמעט גירעון , ובבתי החולים בפריפריה יש גירעונות הרבה יותר גבוהים. אני לא יודע אם הבסיס לא היה גירעוני.

אני לא חושב שלכנסת יש את היכולת להתעסק בוועדה שתבחן את המצב במערכת הבריאות. שמעתי חברי כנסת שאומרים כי במשך 19 שנה מערכת הבריאות מקרטעת. עם כל הקושי, יש לנו מערכת בריאות שאין מה להתבייש בה, ובוודאי לא ועדה של הכנסת תפתור את בעיית מערכת הבריאות. אם הממשלה תחליט שהיא רוצה בכך, היא תקים עוד ועדה.

צודק יורם בלשר בהזכירו את ועדת אמוראי. אני לא יודע מה מהמלצותיה יושם. אם התמונה כפי שהוצגה על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות על מצב קופות החולים ובתי החולים שאינם ממשלתיים אלא ציבוריים ובתי חולים של הקופה היא אכן נכונה, ולא יתנו להם את החסות, מה שיקרה הוא שהבעירה במקום אחד תהיה יותר נמוכה ובמקום אחר היא תעלה. אני מציע לך לעשות מאמץ עליון, גם אם זה קשה, לטפל בתחום הטכנולוגיה והתרופות.

בשנת 2000 התקציב לטכנולוגיה ולתרופות היה קרוב ל-300 מיליון, מכיוון שבתקציב שלנו היה סכום של 180 מיליון, וועדת הכספים דרשה ממני כשר האוצר להגדיל את התקציב בעוד 100 מיליון. לא נתתי 120 מיליון ואמרתי למשרד הבריאות, תעשו עם הכסף מה שאתם רוצים. לא נתתי לאלי גולדשמידט שהיה יושב ראש ועדת הכספים, לחלק את הכסף הזה למפלגת העבודה, אלא כל ועדת הכספים על כל מרכיביה נלחמה על דבר ציבורי ולא סקטוריאלי או מפלגתי.

אני מנהל בית החולים פוריה, אחד מבתי החולים הבעייתיים, אם לא הבעייתי ביותר. אני בין המפוטרים הלא מוצלחים. קודם כל צריך להחליט אם רוצים רפואה שוויונית, או יש תושבים סוג ב' במדינת ישראל. עד שנת 1998 היה בית החולים פוריה מאוזן מבחינה תקציבית, ובספר התקציב אפילו נאמר שסופגים ממנו כסף, כי חלק ממנו פעל בצריפים. ידענו מתי בדיוק להשתמש באנטיביוטיקה, כי הביוב דלף. המחלקה הכירורגית ובה 39 חולים, פעלה עם מקלחת אחת ו-3 תאי בית שימוש. ב-1999 עברנו למבנה כירורגי חדש בן 7 קומות, עם 6 מעליות, חשמל ומיזוג אויר, וכל זה לא היה מתוקצב. כאשר ביקשנו לתקצב, אמרו לי תשבור את הראש. בהמשך פתחנו גם פגיה בתנאים המקובלים בכל הארץ, אך גם הפגיה לא תוקצבה. לפני שנתיים, כאשר שוקי שמר היה מנכ"ל משרד הבריאות, הורה לפתוח יחידת צינטורים. אני לא חושב שחולה מאזור טבריה, מעמק הירדן או מהגליל התחתון, צריך להוריד את סיכוייו לחיות בגלל שעבר התקף לב, או שהוא צריך להישאר נכה קרדיאלי כל חייו, בגלל שאין יחידת צינטורים באזורו. עמדת המשרד היא שאין להפעיל חדר צינטורים אצלנו, ואין להפעיל חדר מיון ללא יחידת צינטורים לידו. גם היחידה הזו שהיא יקרה, אבל מוצלחת מאד מבחינה רפואית, לא תוקצבה.

כאשר לא מתקצבים פעולות מצילות חיים. כאשר המקדם התקציבי של בית החולים פוריה הוא זה שהיה כאשר חילקו את הכסף ב-1995 על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עם caping משנת 1995, כאשר כולם עובדים על-פי אותו מקדם שהיה להם אז - ברגע שהגענו לגיל הגן ולא נותרנו תינוקות בני שנה, נכנסנו לגירעון. אם הגענו כבר לגיל בית ספר עממי, הפכנו לפושטי רגל.

ביקשתי מאגף התקציבים במשרד הבריאות להקים ועדה שתבדוק את פעילות בית החולים פוריה. צריך לשים לב שדווקא בתי החולים הבעייתיים ביותר נמצאים בפריפריה. אולי הבעיה היא בתקצוב שלהם. אם יחליט הריבון שלתושבי טבריה ועמק הירדן מגיע פחות מאשר לתושבי תל-אביב, ייתכן שצריך לסגור את בית החולים. אם לא, צריך לבדוק לגופו של עניין איך המערכת פועלת, איך בית החולים פועל, לפני שאומרים שהמנהלים לא יעילים ולא טובים. קודם כל צריך לראות כיצד תקצבו את בית החולים.

אני רוצה לומר מילה לשר הבריאות. השתמע כאילו תקפתי אותו אישית בתחילת הדיון, אבל הביקורת שלי היא על-כך שהאוצר מסתכל על מערכת הבריאות לכל היותר כעל פילגש. באופן עקבי יש לאוצר פחד מהמערכת הזו. מה שקרה הוא שבאמצע הדיונים על התכנית הכלכלית, הסכמתם לתת לשר האוצר סמכות מלאה על הרגולציה שהיתה מופקדת רק בידיך. הביקורת שלי לא אישית, אני רק אומר לך שעכשיו אתה לומד מהו משרד האוצר ומה יחסו האמיתי למערכת הבריאות. אתה מבין שהוא לא רוצה להתמודד עם העלויות של כלכלת בריאות.

גם ההתנפלות על מנהלי בתי החולים היא פסולה לדעתי. קודם כל מדובר באנשים מקצועיים מאד אשר עברו הכשרה להיות מנהלי בתי-חולים, מקצוע אקדמי מוכר. הייתי מעורב בפעילותם של בתי-חולים רבים בארץ. אני חייב לומר שמדובר באנשים ברמה מקצועית גבוהה ובצוות טוב מאד, שנמצא במצב כמעט בלתי אפשרי, בין הפטיש והסדן, במיטת סדום לא נורמלית, ואני לא מקנא בהם ביום-יום.

מה שאני אומר לך הוא, שבראש וראשונה הייתי מבקש משר האוצר ומאנשיו, לא להפוך את עובדי בתי החולים לוועד עובדי חברת החשמל, למרות שאיני מסכים גם עם הביקורת הקיימת כלפיהם. אי אפשר לחפש כל פעם אויב חדש, במקום להסתכל במראה, זה מצב פגום מאד.

אנחנו כוועדה תומכים בדרישות שר הבריאות. מעבר לכך, אני מציע ליושב ראש הוועדה לקיים דיון אחד על מסקנות דוח ועדת אמוראי, כי זהו ספר מקיף מאד . מה שהנחה את הוועדה הזו הוא המשך עקרון השוויון בבריאות. לא המשך חדירת ההון הפרטי לבריאות, תופעה שהיא כשלעצמה גורם לעיוותים בחברה הישראלית, אלא הליכה לכיוון המשך מתן השירות השוויוני לכל אזרח. מתן השירות השוויוני לכל אזרח צריך להיות לב-לבה של המערכת הזו.

אבקש את סליחת חברי הכנסת והאורחים, על-כך שאין כאן נציג האוצר. יצאתי לכמה דקות, והוא לא היה כאשר חזרתי. אני חושב שזהו מצב בלתי נסבל שאנחנו מדברים עם עצמנו בלעדיו.

אני עומד לנעול את הישיבה ולפנות לאוצר במכתב קשה מאד על-כך. נקיים את המשך הדיון בשבוע הבא, כאשר נציגי האוצר יהיו כאן. גם אם אורי יוגב נאלץ לעזוב, היה צריך להיות כאן נציג בכיר אחר.

הישיבה נעולה. סדר הדוברים יישמר אצל מנהל הוועדה לישיבה הבאה. תודה רבה לכולכם.

(הישיבה ננעלה בשעה 12:50)