פרוטוקולים/עבודה/6816




5
ועדת העבודה והרווחה
09/07/2003


פרוטוקולים/עבודה/6816
ירושלים, כ"א בתמוז, תשס"ג
21 ביולי, 2003


הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב ראשון




פרוטוקול מס' 65
מישיבת ועדת העבודה והרווחה
שהתקיימה ביום רביעי, ט' בתמוז התשס"ג (9 ביולי 2003), שעה 10:00

איסור קבלת תגמול מחברת תרופות

חברי הוועדה: ח"כ שאול יהלום - יו"ר הוועדה
ח"כ דני יתום
יגאל יאסינוב
ח"כ אריה אלדד
אילנה כהן

אופיר פינס-פז

ד"ר שמעון שרף - מנהל בי"ח ברזילי

פרופ' אבינועם רכס - יו"ר הלשכה לאתיקה
ד"ר ישראל אייליג - יו"ר ועד רופאים של בית חולים סורוקה
אלישע ברטוב - יו"ר איגוד רופאי המדינה
עו"ד לאה ופנר - מזכ"ל
עו"ד חלי ניסנהולץ
פרופ' צבי ורד - נשיא האיגוד הקרדיולוגי
אורנה כהן - דוברת
פרופ' משה מיטלמן - יו"ר האיגוד לרפואה פנימית
ד"ר יהושע צרפון - סגן יו"ר ארגון רופאי המדינה

מיכל פישביין - איגוד הכימיה והפרמצבטיקה
חזקיה ישראל

איריס אורעד - ראפא
ד"ר מיה הלפרין - מנהלת מנהל רפואי "טבע"

רביב סובל - רכז בריאות - אגף תקציבים

ד"ר יצחק ברלוביץ' - המשנה למנכ"ל
עו"ד מירה היבנר - יועמ"ש משרד הבריאות
בתיה הרן - מנהלת אגף הרוקחות
אריה שאשא - מנהל בית חולים נהרייה, ועדת התקשרויות
עו"ד טליה אדרי - לשכה משפטית

מחמוד תאיה

עו"ד טלי שטיין

יוני דוקן - סגן מנהל אגף בכיר מערכת הבריאות
עו"ד יגאל חיות - ממונה על התביעה והמשמעת

ד"ר זאב אהרונסון

צחי קציר - רוקח

ד"ר מוטי ליפשיץ - ראש אגף רפואה - חטיבת בתי"ח
ד"ר נפתלי מידן - הממונה על טכנולוגיות רפואיות

ברוך לוי - מ.מ.מ.
עדינה מכנס - האגודה לזכויות החולה
חנה אקרמן
איציק אבידני
נדב מנסדורף
רן רזניק

שירלי אברמי




איסור קבלת תגמול מחברת תרופות

יש לנו כאן גם תלמידים מ-"קו הזינוק" - תלמידים שמתכוננים להיות המנהיגות של הדור הבא. שיהיה לכם בהצלחה.

אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. בנושא הזה היינו מתכנסים בכל מקרה, אבל הסיבה שאנחנו מתכנסים כאן דווקא היום היא הצעת חוקר פרטית של חבר הכנסת אופיר פינס-פז, הצעת חוק לתיקון פקודת הרופאים - תיקון איסור קבלת תגמול מחברת תרופות - תשס"ג-2003. בדברי ההסבר של ח"כ פינס-פז נאמר שבשנים האחרונות מובאות לידי הציבור דוגמאות רבות למקרים בהם רופאים מקבלים טובות הנאה מחברות תרופות, וזאת על מנת שיקדמו תרופות אלו ולא אחרות, שזה אסור, ולכן הוא מציע הצעת חוק. כאשר הגיעה הצעת החוק למליאת הכנסת היתה התנגדות של הקואליציה ושל הממשלה ואנחנו הצענו לחבר הכנסת פינס שאם הוא אינו רוצה שיצביעו נגד ההצעה יש פרוצדורה שאומרת שהופכים הצעת חוק להצעה לסדר. זאת אומרת, מונחת לפנינו עכשיו הצעה לסדר, ולא הצעת חוק, ואנחנו דנים כרגע בנושא עצמו, לא דנים בתיקוני חוק, אבל כמובן תמיד קיימת האופציה שכל הצעה לסדר בסופו של דבר גם מתגבשת להצעת חוק. כרגע מדובר בהצעה לסדר.

אני מודה לאדוני היו"ר, שהואלת לקיים בנושא הזה דיון בוועדה. אני הצעתי לטפל בנושא הזה בצורה של הצעת חוק, שאני מניח שהיא מוכרת לכל מי שבא לדיון. הצעת החוק הזו מנסה לתת מזור ומענה לתופעה קיימת. אני שוחחתי עם לא מעט רופאים במדינת ישראל לפני שהגשתי את ההצעה הזו ואין ספק שהתופעה קיימת. שלא אובן לא נכון, וגם טרחתי לומר את זה במליאה - לא מדובר, חלילה, במתן שוחד או דברים מהסוג הזה. לגבי מתן שוחד יש חוקים במדינה שעוסקים בשוחד ובדברים כאלה, זה בכלל לא בנושא הדיון ואני רוצה כבר מההתחלה להסיר את הנושא הזה מסדר היום. מדובר במערכת יחסי גומלין בין חברות התרופות לרופאים. חשוב שגם הציבור ידע ששוק התרופות הוא שוק עתיר כסף והתחרות היא תחרות גדולה מאוד, ולהרבה מאוד תרופות במדינת ישראל יש חלופות. אתה יכול לבחור את זה או את זה או את זה, מהחברה הזאת או הזאת או הזאת, וברגע שזה המצב התחרות היא מאוד קשה. בשוק המזון, למשל, שיצא לי פעם להיחשף אליו, התחרות נעשית בדרך אחרת: החבר'ה של שטראוס ותנובה במרכול בירושלים משתדלים להגיע יותר מוקדם בבוקר ולהעיף את המוצרים של אלה מהדוכנים ולשים את המוצרים שלהם, ויש מלחמה גדולה מי שם את מוצריו באיזה דוכן ובאיזה location כדי לקבל את מירב החשיפה של הלקוח. אצל רופאים זה לא עובד ככה, אבל העיקרון הוא אותו עיקרון, בסופו של דבר. חברה זאת רוצה שהמוצרים שלה יהיו ושהמוצרים של החברה האחרות לא יהיו - זה נורא פשוט. כאן אין סופרמרקט, למעט אולי בבתי המרקחת ובכל מה שקשור בסופר-פארמים למיניהם, ומי שקרא היום עיתונים ראה שיש תחרות עזה בין הרוקחים בבתי המרקחת לבין מה שנקרא חנויות רגילות לממכר תרופות. מאיימים עלינו שאנחנו עלולים למות כתוצאה מהעניין הזה, אני חושב שהאיום העיקרי זה מי מרוויח ומי מפסיד.

שר הבריאות בא ואמר את הדבר הבא: אני מוטרד, או אנשי המקצוע אצלי מוטרדים, שהמחקר עלול להיפגע כתוצאה מהצעת החוק. וזה דבר שלא אתה רוצה ולא אני רוצה, זה לא דבר שאף אחד רוצה. לכן היתה כוונה להביא את החוק לדיון בוועדת שרים לענייני חקירה יחד איתי, כדי לדון באמת בחוק ובדרך לעשות אותו, אם בכלל, או בשינויים וכד'. הממשלה, מאוחר יותר, ירדה מהרעיון הזה. בא אליי שר הבריאות ואמר לי שהוא לא יכול לקיים את הדיון הזה כי הוא פותח פתח לדיונים בוועדת שרים עם חברי כנסת, וזה דבר שיהיה תקדים להרבה מאוד חוקים אחרים, ולכן הם הציעו שאנחנו נהפוך את הצעת החוק להצעה לסדר ויתקיים דיון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, ואני שמח שח"כ יהלום הסכים לקיים אותו. אני אומר באופן הכי מפורש - אני רחוק מלהשתכנע שאין צורך בהצעת חוק, אבל אמרתי גם לשר הבריאות - אם אגיע למסקנה שאין צורך בהצעת חוק אני בוודאי לא אזום אותה. אבל אם נגיע למסקנה שיש צורך בהצעת חוק הודיע לי שר הבריאות שהוא יתמוך בה, וצריך גם את זה לקחת בחשבון. אני מציע לקיים את הדיון הזה לגופו של עניין. זה לא עניין פוליטי או מפלגתי או כל דבר כזה.

אני מבין שהתקיים כנס בים המלח, שפרופ' גור עופר היה בין היוזמים שלו, שעסק גם בנושא הזה, לפני חודשים מספר. אני נקראתי אליו אבל לא הצלחתי להשתתף בו, לצערי.

לא, זה היה במכון גרטנר.

סליחה, אז אולי אני טועה.

זה היה במכון גרטנר, היה דיון על הקשר בין רופאים וחברות תרופות, והוא היה שם והשתתף, והוא יזם את זה יחד עם פרופ' עלי קרדירם.

תודה. זה מה שנמסר לי, ואני מניח שהנושא ידוע. אני מדבר בעיקר על דברים שקשורים למתן תרופות בסדרי גודל שהם לא לשימוש אישי ולא לשימוש קטן. ואגב, ראיתי את זה במו עיניי אצל רופאים רבים שהייתי אצלם, ולפעמים זה אפילו נוח מבחינת הלקוח, שאם למשל לרופא יש ארגז של הרבה דוגמיות, זה חלק מדברים שהוא מקדם עם הלקוחות שלו.

אתה היית קורא לדוגמית הזאת מתנה שאתה היית אוסר?

אני עוד לא יודע, לא הגדרתי מהי מתנה.

אני שואל אותך - נניח שעכשיו היינו דנים בהצעת החוק, האם היית אומר שהדוגמיות הן אסורות?

המידתיות היא קובעת. זאת אומרת, אם מדובר באמת בכמות קטנה, ויש גם חשיפה ליותר מאשר חברה אחת, ויש גם איזושהי דרך לפקח על זה - אני חושב שלא צריכה להיות בעיה. אבל אם מדובר בדוגמיות מחברה אחת ובכמויות גדולות יכול להיות שכן.

מה מרוויח הרופא שמקבל 20 קופסאות? הרי מי שנותן את הדוגמיות לא מניח שהרופא חולה, הוא לא מניח שהרופא משתמש בהם, הוא או בני משפחתו. אז אחת מהשתיים - או שהוא מקבל את הדוגמה שיראה את התרופה, כי הוא צריך גם להכיר את התרופה, או כדי שהוא ייתן לחולה. יכולות להיות שתי סיבות: או שבא חולה עני והוא נותן לו את התרופה, וכל הכבוד, או שהוא נותן לעשרה חולים ואחרי יום שואל אותם אם זה עזר, אם ירד החום, לא ירד החום. דווקא בדבר הזה מה אתה רואה רע מבחינה זו? אולי להיפך.

אני אומר עוד פעם - זה לא בהכרח מחייב לראות את העניין בעין רעה או בביקורת. השאלה היא המינון, המידתיות.

אז דוגמיות זו דוגמה אחת, אתה רוצה לתת לי עוד דוגמאות?

בוודאי. אני מבין שרופאים מוזמנים לא פעם ולא פעמיים לכנסים ולאירועים שחברות עושות. בכלל, יחסי חברות-רופאים זה דבר שלפי דעתי צריך להיבדק.

אני רוצה להבין. נניח שחברה מוציאה עכשיו את התרופה שבזה היא חושבת שהיא המציאה את התרופה הטובה ביותר והיא עושה כנס ומזמינה את כל הרופאים, אם זו למשל תרופה בנושא כירורגיה היא מזמינה את כל הכירורגים.

כששדולה בכנסת, או כל קבוצה אחרת, מזמינה אותך לכנס, אפילו בארץ, קל וחומר בחוץ לארץ, אתה צריך לבקש אישור ממנו שתדע שאתה יכול לנסוע, מי מממן את הנסיעה שלך ומי מממן את השהות שלך. אלה כללי האתיקה של הכנסת, וזה מעבר לכללי אתיקה.

גם רופאים צריכים.

אני לא אומר שלא. אתה שאלת אותי שאלה קונקרטית.

אני מבקש לדעת מה הבעיה.

הבעיה היא שמדובר בשוק רווי משאבים, שוק שיש בו הרבה מאוד כסף ויש בו תחרות עזה. רפואה בעיניי זה לא עוד מקצוע, זה אולי ה-מקצוע, ואם לא ה-מקצוע אז קרוב מאוד לזה. ואנחנו, כנציגי הציבור, רוצים שהדברים האלה יהיו מוסדרים, ואם קיימת תופעה של יחסי אינטראקציה בין החברות לבין הרופאים - ויכול להיות שצריך לדבר גם על בתי החולים וקופות החולים, על המוסדות, ולא רק על הרופאים עצמם, ולבדוק איך זה עובד. רץ פה כסף ענק, אני לא בטוח שהציבור מספיק מודע למה שקורה, ואני חושב שלהאיר בספוט את הנושא הזה זה חשוב. לכן הסכמתי להפוך את הנושא להצעה לסדר ולא לחקירה, ונראה בסוף לאן נגיע.

קודם כל, אני רוצה להתנצל בפני היושבים כאן - לקראת הישיבה הזאת ביקשתי ממנהלת הוועדה "להיות לארג'", ולא רק כל מי שביקש, אנחנו גם יזמנו והזמנו. אני כבר מודיע שלא אוכל לתת לכל המבקשים רשות דיבור ואני אסתפק בנושא הזה בכמה דברים עיקריים. הייתי מציע דווקא לפתוח ברופאים, והייתי פותח ביו"ר ועדת האתיקה של הרופאים, פרופ' אבינועם רכס. במקרה השבוע פתחתי עיתון "ידיעות אחרות" במוסף הבריאות וקראתי מאמר שלך בדיוק בנושא הזה. אני מבין שאתם עוסקים בזה הרבה מאוד, עסקתם ועוד תעסקו, ואני מבקש ממך מאוד בתמצית - קודם כל להגיד לנו מה קורה בשטח. ח"כ פינס נתן לנו כמה דוגמאות, תגיד לנו מה באמת קורה בשטח - השטח הטוב והשטח הרע. זאת אומרת, איזה תופעות לדעתך הן חיוביות, איזה תופעות שליליות, מה עושה ועדת האתיקה בעניין הזה ואיך אתה רואה את תפקידנו שלנו, מה אנחנו צריכים להוסיף, או שלא.

אני מודה לך על זכות הדיבור ומודה לאופיר פינס-פז על ההזדמנות שהוא יצר בהצעת החוק שלו להעלות את הנושא הזה כאן לדיון. אני רוצה להקדים ולומר שאנחנו, במדינת ישראל, לא היחידים שמתלבטים בבעיות כאלה, והבעיות האלה קיימות בכל העולם המערבי. אם בודקים את העיתונים הרפואיים הגדולים ביותר, את ה-New England journal of medicine, את ה-B.M.G, אז זה בעיה שכל החברות המערביות מתלבטות בה. אני חושב שהיחסים בין הרופאים וחברות התרופות הם מאוד עדינים, יש בהם באמת פוטנציאל לסכנה, אבל אני חושב שהטוב שבהם גובר בהרבה על הרע. חברות התרופות מפתחות תרופות והן רוצות להרוויח כסף, וזה לגיטימי. ובסופו של דבר הן עושות טוב. הן צריכות את הרופאים כדי להגיע לחולים וכדי לתת באמצעותם את התרופות לחולים. הספרות מראה שרופאים נתונים להשפעה של חברות התרופות, וזה נכון. וההתנהגות המרשמית שלהם עשויה להשתנות עקב השפעה של פעולות של חברות התרופות, וזה נכון. אבל ההשתנות של ההתנהגות המרשמית שלהם לא בהכרח רעה. התרופה החדשה יכולה להיות יותר טובה, יותר מודרנית, יותר ספציפית, יותר יעילה, עם פחות תופעות לוואי מתרופה קיימת ולא בהכרח יקרה יותר. לכן ההשפעות האלה הן לא תמיד לרעה. ואם יש, למשל, בטרשת נפוצה ארבע חברות תרופות שונות שמתחרות בארבעה מוצרים, או במיגרנה, או בפרקינסון, או בכל מחלה יש כמה חברות, התחרות ביניהן ממצעת את ההשפעה והרופא אף פעם לא שבוי של חברה אחת.

אני אלבש לרגע אחד את הכובע של האיגוד הנוירולוגי בישראל, שאני יושב הראש שלו. יש בערך 150-200 איגודים וחברות שונות, האיגוד שאני עומד בראשו, של הנוירולוגים במדינה, הוא איגוד קטן, יש בו בסך הכל 350 רופאים. אנחנו מקיימים פעילות אקדמית כל שנה ששומרת על הרמה של הרופאים. אנחנו עושים כינוס שנתי, אנחנו עושים כינוס חצי שנתי, אנחנו מקיימים סופי-שבוע שבהם אנחנו מלמדים מתמחים איך לפענח צילומי רנטגן של המוח, איך לעשות בדיקות E.E.G, איך לעשות בדיקות E.N.G, אנחנו כותבים להם בחינות לשלב א' ולשלב ב'. כל הפעילות האקדמית הזאת של האיגוד הנוירולוגי עולה בערך 300-350 אלף שקל בשנה. כל הכסף הזה, כולו בסופו של דבר מחברות התרופות.

מה זאת אומרת?

האיגוד מקבל תרומות מחברות התרופות. אנחנו עושים כינוס שנתי של האיגוד הנוירולוגי, באולם מסויים מתקיימת הפעילות האקדמית ובאולם מקביל - וכך זה נהוג בכל העולם המערבי - יש תערוכה של מוצרים של כל חברות התרופות בארץ והן משלמות על ההשתתפות בכינוס. בכסף הזה אנחנו מריצים את האיגוד.

כלומר זה ספונסר?

ספונסר, כן. לשיטתך, ואני מוכן ללכת איתך, לנתק את הקשר הזה ולראות בזה מתנה - בסדר, אין לי בעיה עם זה. אבל במכפלה לאומית - ואתה צריך לתת לי את התשובה הלאומית - אנחנו מדברים על כסף שנע בין 20 ל-40 מיליון שקל. אם אתה גורע ממני את הכסף - וזו זכותך, ואני אכבד את זה אם כך תחליט - לא יהיה לי כסף כזה. אני לא אוכל לנהל פעילות אקדמית ראויה באיגוד הנוירולוגי, ובמכפלה הלאומית בכל המדינה.

למה בעצם?

כי לא יהיה לי מאיפה לעשות כינוס כזה.

אתה לא קשור להסתדרות הרפואית?

ההסתדרות הרפואית, אין לה כספים כדי לקיים את הפעילות הזאת. אני מדבר עכשיו כאיגוד.

הפקולטות לרפואה בכל הארץ?

אין להן כסף.

אין, אין.

בקיצור, לאף אחד אין כסף חוץ מלחברות התרופות.

אם אתה שואל אותי, יש כסף לאומי. אבל אולי הוא לא ממוקם בצורה הראויה. לשיטתך, אם תגרע את זה ממני, המשמעות היא פגיעה.

פרופ' רכס, בוא תנסה רגע לחשוב על מקצוע מקביל שגם צריך לעבור הרבה השתלמויות.

אולי איגוד המהנדסים, אני לא יודע, לשכת עורכי הדין.

איגוד המהנדסים, בסדר. לשכת עורכי הדין, רואי חשבון. אתה יודע מה? אולי גם האחיות, המורים. הם צריכים כולם לעבור השתלמויות ואין להם חברות תרופות, אז אני רוצה להבין.

אם תרשה לי רק לגמור את סדר המחשבה שלי, אחר כך אני אענה לשאלותיך. אני חושב שחשוב לקבוע בכללים אתיים - ויש מסמך פה על הכללים האתיים.

אני מכיר אותו מדיון אחר.

זה ישן, מ-98', אז כתבה ההסתדרות הרפואית מה ראוי ומה לא ראוי. לדוגמה, אם תיקח חברת התרופות רופא לסוף-שבוע שאין בו שום תוכן ושום דבר והוא כולו פיקציה והוא מבלה בבית מלון - זה מנקר בעיניים גם שלך וגם שלי, ואני איתך. אבל אם סוף-השבוע הזה הוא כולו אקדמי והוא מוקדש כולו ללימוד, אני חושב שהוא ראוי. אז יש כללים אתיים שקובעים מי יכול לנסוע ומתי, ואיך לקחת כסף. אם חברת תרופות רוצה להסיע אותי לכינוס בארצות הברית - אני עובד בהדסה, יש ועדה מיוחדת, היא לא יכולה לתת לי כסף ביד. היא הולכת לוועדה מיוחדת, הוועדה היא ששוקלת מי רשאי לנסוע, האם יש ניגוד אינטרסים, והיא יכולה לפסול ופוסלת נסיעות.

ואם אתה לא עובד בהדסה?

יש גם בבתי חולים אחרים, אני מניח. הם יעידו. יש ועדות כאלה בכל מערכת הבריאות. כסף לא יכול לעבור באופן ישיר כיום בין חברת התרופות והרופא, אין ביניהם קשר ישיר, ואם יש ניגוד אינטרסים בית החולים לא ייתן לך לנסוע. אני חושב שראוי לקבוע את הכללים כמו שנעשה ברצות הברית, בקנדה וברוב מדינות אירופה, בכללים אתיים. אנחנו התחלנו את זה ביוזמתנו לפני מספר חודשים: יש נייר עמדה של הר"י - אתיקה; יש נייר עמדה של התעשייה הפרמצויטית, שהוא מפולג, מפני שהתעשייה הפרמצויטית פה, חלקם יבואנים וחלקם תעשיינים מקומיים, ולהם יש שתי אמנות נפרדות. אנחנו נמצאים במהלך גדול ורחב עכשיו של שיתוף פעולה שיצטרפו אליו גורמים נוספים, שהר"י מובילה אותו, של אמנה חברתית שבה יהיו שותפים הרופאים וכל חברות התרופות שפועלות בארץ. אני מבין שבאחרונה הביע רצון להצטרף גם משרד הבריאות וגם קופות החולים הגדולות, לאמנה חברתית גדולה ומשותפת שתקבע בכללים אתיים, שאותם ניתן לכפות, מה כן ומה לא ראוי.

מה שיהיה בעתיד נסכם בסוף הישיבה, אנחנו דנים על ההווה. אם צריך לשפר - זו מטרת הישיבה. ואני מבין שקיימת עכשיו איזושהי מגמה לפתוח איזה מין נייר עבודה, אמנה, כללי אתיקה, איך שתקראו לזה, ומוסר לי כאן מנכ"ל משרד הבריאות, אני קורא מה הוא כותב: "אנחנו למעשה סיכמנו על וועדה שתפקידה לנסח ולאמץ את הכללים האתיים המחייבים בשותפות כל הצדדים - ממשלה, הסתדרות רפואית, התעשיות, הצרכנים, בתיאום קופות החולים, חברות הפארמה, שיגדירו את הכללים, הדרכים והגבולות והפיקוח הנדרש. תשתית העבודה כבר מוכנה והוועדה תמונה על ידי שר הבריאות". נדבר על זה בסיכום.

ובוועדה הזאת תיכנס גם אחות.

אחות, בוודאי.

אתה תמיד שוכח.

זה כתוב כאן - ואחות גם.

אח או אחות.

אז אני רואה את כללי האתיקה של היום ואני רואה שם תמיכה לימי עיון או כנסים - שום הגבלה. חוץ מהגבלה אחת, שאולי לזה התכוונת, שצריך לתת לקבוצה ולא לבודד. אבל ברגע שהוא נותן לבודד לא כתוב שום דבר. זאת אומרת, אני הייתי פעם בסוף-שבוע על חשבוני, ואני רואה מלא רופאים. ואני רואה שהם לא סתם רופאים - רופאים עם בני משפחותיהם. ועושים חיים משוגעים בבריכות והכל, ושאלתי מה זה, אמרו "חברת תרופות", אמרו שיש תערוכה בחוץ וכל אחד עובר, זה נכון, ויש הרצאה אחת במשך אותו סוף-שבוע שהתחיל מאותו יום חמישי, ומי שרצה עזב במוצאי שבת ומי שרצה עזב ביום ראשון.

באיזה שנה זה היה?

לפני 3-4 שנים.

כבר הפסקנו את זה.

זה קיים.

אני לא מבקר הרבה ולא יכול להגיד לך שזה מדגם, אבל אני אומר פגשתי. וזה לא אסור לפי הכללים הקיימים, כך אני רואה. לא כתוב שם בלי בני משפחות. המציע בכלל לא מדבר על טוהר המידות, הוא לא מדבר על טובות הנאה, הוא לא מדבר על שוחד ועל הדברים האלה, אבל פה מדינת ישראל געשה לפני כמה שבועות על כך שחברי הכנסת לא הסכימו להוריד חסינות מאחת מחברות הכנסת, שהגישו נגדה כתב אישום. על מה הגישו נגדה כתב אישום? שהיא אירחה כאלה שצריכים מחר להחליט בעניינה - ואותו דבר בעניין התרופה, לצורך העניין - אחרי ישיבה אחת נתנה להם כמה שעות במלון וארוחת בוקר. בלי בני זוג, בלי שבת ובלי כלום. במוצאי שבת, באחת אחר חצות, היתה ישיבה, והם נשארו שם עד הבוקר, אכלו ארוחת בוקר והלכו. על זה הוגש נגדה כתב אישום על נתינת טובות הנאה, של היועצת המשפטית.

אלף הבדלות.

אני מודה שזה גבולי, גם במקרה שלה, אבל בכל אופן, בארץ היו על כך עמודים שלמים. אז תיתן לנו את המהות, באיזה מקום. קודם כל, בוא נצא מנקודת הנחה שאנחנו קודם כל חולים בפוטנציאל, ורוצים שאתם תהיו בטופ של המידע הרפואי הטוב ביותר, וכשאני הולך לרופא אני רוצה שהוא ייתן לי את התרופה הכי הכי עדכנית.

והכי זולה.

ולכן, מצדי, טוב מאוד שיש כסף וכנסים והשתלמויות ומה שאתה רוצה. אלא מה? מצד שני - לא המטרה מקדשת את האמצעים. הרי אי אפשר לבוא ולומר שנעשה הכל ללא הגבלה, ואז גם יכול להיות שלא תיתן את התרופה הטובה כי סתם חברה לא הגיעה אליך, או איזה חברה התרשלה או שהיא שולחת את התרופה הכי טובה שלי בלי סוכן שעושה את ימי העיון האלה. מה שלא תגיד, אי אפשר להגיד שזה לא משפיע. אתה בא, אתה מתוודע, אתה רואה, אתם מכירים, אתה לומד - נכון.

בוודאי.

אתה יו"ר ועדת האתיקה, תן לי איזה כיוון מה כן ומה לא.

אני אתן לך אור גדול, לא כיוון. והבדל גדול מאוד מהדוגמה שאתה נתת קודם. קודם כל, בני משפחה מחוייבים בתשלום מלא, חד משמעית. עו"ד ופנר מזכירה לי שהיו תקדימים שההסתדרות הרפואית לא אישרה, וגם משרד הבריאות ביטל כינוסים שהיו פיקטיביים בחוץ לארץ, משום שהם היו פסאדה. וכבר היו תקדימים. וגם אנחנו געשנו איך הם מבטלים, אבל מתיישרים לימין. ותכנית של סוף-שבוע כמו שאתה מדבר, שיש בה פיקציה של הרצאה אחת, לא עוברת היום. התרבות השתנתה, היא לא עוברת. היום ההכרח הוא שמרבית הזמן אכן מנוצל להרצאות של ממש, החברה לא יכולה להכתיב את התוכן המדעי של הכינוס, היא לא יכולה להכתיב את האנשים שירצו אלא זה הולך באמצעות האיגוד.

צריך לפנות למספר חברות.

וצריך לפנות למספר חברות, וזה בדרך כלל יחד וכד'. יכול להיות שהם הלכו לבריכה, אבל אני בטוח שזה היה אחרי כניסת השבת. אני חושב שהכללים הם ברורים, ונעשים ברורים יותר, ואנחנו מקפידים יותר, והחברה הרפואית מקפידה יותר, התרבות השתנתה באופן קיצוני בשנים האחרונות.

שאלה אחת נוספת: אתה הערכת שבתחום שאתה יו"ר בו - נוירולוגיה - העזרה הזו שאתה מקבל ותומך בה, היא בסביבות בין 20 ל-40 מיליון שקל בשנה.

בכפולה לאומית.

לכל האיגודים.

הוא מקבל יותר ממה ששר הבריאות השיג לסל התרופות, תאמין לי.

אני שואל כמה חברות התרופות, לפי הערכה זהירה שלכם, מסייעות, תומכות, נותנות חסות לכל המערכת הרפואית, בגדול. לכל האיגודים ולבתי החולים ולקופות החולים ולמרפאות הפרטיות. תעשו הערכה זהירה.

יש לי שאלה בהמשך. יושבים פה כל הגורמים: נמצא פה מנכ"ל משרד הבריאות, נמצאים פה צמרת ההסתדרות הרפואית, הרפואה, צמרת משרד הבריאות, היועץ המשפטי, משרד האוצר בטח פה. מה דעתך, נניח שאני מסוגל - ותן לי אור ירוק גם - אני מכמת את הסכום, נניח 40 מיליון שקל. אני בא למשרד הבריאות ולאוצר ולחברות התרופות ואומר: בואו ניצור קופה, שהחברות יסכימו לתת כל שנה את אותם 40 מיליון למשרד הבריאות, לסל הבריאות. ואני אומר לאוצר שאותם 40 מיליון יינתנו להשתלמויות על פי אמות מידה ממשלתיות. לא החברות, לחברות לא יהיה שום קשר לעניין. אם צריך יזמינו את הממציאים בחברות ואת מי שצריך, אבל בואו נחליף את העניין. משרד הבריאות, כמו שמשרד החינוך מקצה להשתלמויות של זה ושל זה פחות מדי, לצערנו, אז הם יקצו את הסכום האופטימלי. מה דעתך?

אני חושב שזה פתרון אוטופי, שבאופן ריאלי קשה מאוד יהיה להגיע אליו.

אני אתן לך דרגה אחת יותר נמוכה - צור קרן ממשלתית. עזוב את סל התרופות - קרן ממשלתית למחקרים והשתלמויות. וחברות התרופות יקבלו על עצמן לתרום כל שנה לקרן. והקרן תנוהל כמו שמנהלים קרנות השתלמות במדינת ישראל. הכי טוב, בהשתתפותכם, זה יותר טוב ממה שהיום. והיא תיתן את זה לפי אמות מידה ציבוריות, אבל יהיה לכם את הסכום הזה לכל הצרכים. אבל בעל הבית לא יהיו חברות התרופות, בעל הבית יהיה ממשלת ישראל בהשתתפות ההסתדרות הרפואית.

באופן תיאורטי לדעתי זה פתרון אופטימלי-אידאלי. באופן קונקרטי וריאלי, עם רגליים על הרצפה - לא יעבוד.

למה?

אני חושב שאנחנו נאבד את העצמאות שלנו, את הגמישות שלנו, את היכולת הפרטנית שלנו לנהל את כל הדברים האלה. נצטרך לעבוד מול מערכת ממשלתית, או לא יודע מה יש לך בחזון שלך. אני לא מאמין שזה יעבוד באופן קונקרטי.

אני גם לא מאמין.

אני לא חושב שיש איזה דגם שהוא בחברה המערבית שאני מכיר.

אני גם לא מאמין שזה יעבוד, אבל מסיבות אחרות. זה לא יעבוד משום שאם אין את הקשר בין חברת התרופות לבין הרופאים זה לא יעבוד.

ומה רע בזה שאני מדבר עם האנשים של "טבע"?

לא אמרתי שזה רע.

אנשים נחמדים, מבינים עניין, מפתחים תרופות, מלמדות אותנו חומר.

אתה יודע יותר טוב ממני - יש שתי תרופות צמודות לטרשת נפוצה, אחת של "טבע".

יש ארבע.

זאת השאלה שלנו. כשאתה מדבר עם "טבע" יכול להיות שיש עדיפות לאחת מתוך הארבע. זאת השאלה. שאולי השלוש הן לא פחות, ואולי יותר טובות.

אצלי בחדר יש כוסות קפה שקיבלתי מתנה מחברת "טבע" עם קופקסול וחברה אחרת עם ביתא-אינטרפרון, והמזכירה שלי, שלא מבינה כלום, נותנת לאנשי "טבע" קפה בכוסות של חברה אחרת.

זה בדיוק דברים שלא צריכים להיות ואפשר לעשות אחרת.

אני מבקש לשמוע את היועצת המשפטי של משרד הבריאות, עו"ד מירה היבנר.

אני רציתי לתת עוד פן אחד שפה נשאל על ידי ח"כ פינס, בנושא של בתי החולים והחברות המסחריות וחברות התרופות. אני רוצה שנלמד ממה שקיים היום, שזה יכול בהחלט להוות בסיס לרעיון. בכל בתי החולים השייכים לקופת החולים ולמשרד הבריאות, קרי - בתי החולים הממשלתיים, קיימת ועדה שמתפקידה לבחון כל התקשרות מסחרית בין חברת תרופות לבין חוקר באחד מבתי החולים. הוועדה הזאת בודקת אחת לאחת כל התקשרות כזו. שנית, כל המימון לגבי אותו מחקר, גם הוא נתון לבחינה. שלישית, מעולם ולעולם לא נוצר קשר ישיר בין החברה לבין החוקר בנושא הכספי. הכסף מועבר לקרן של אותו בית חולים, מנהל הקרן, לאחר אישור הוועדה, יודע דבר-דבר על מה יוצא הכסף. רביעית, נסיעות לכנסים שבחוץ לארץ, ו/או כנסים בארץ, צריכים גם הם לעלות בפני הוועדה, מהו המימון, מה הושג בנסיעות ולאן נוסעים, ולוועדה יש קריטריונים מאוד חמורים, ולפעמים אנחנו מורידים בעלויות של נסיעות מפני שאנחנו רוצים לבדוק שאכן הנסיעה היא עניינית.

את אומרת שכל סוף-שבוע, בים המלח נניח, עובר בוועדה הזאת?

סוף-השבוע בים המלח, אם הוא נעשה במסגרת מחקר.

לא מחקר, זה הבנו. עכשיו באות חברות התרופות, יש להן את התרופה והן רוצים לעשות שיווק. הן רוצות להחדיר את התרופה הזאת במקסימום, שכל חולה שבא לרופא עם התסמונת הזאת והזאת יקבל את התרופה הזאת. זה לא מחקר. והם עושים לצורך זה סוף-שבוע ומביאים את הרופאים, וכפי שתיארתי. זה לא עובר בוועדה?

כנס כזה מובא לוועדה גם כן, ונפסלו שני כנסים כאלה.

מי מביא את זה לוועדה?

הרופאים שצריכים לנסוע לכנס הזה. הרי הם לא יכולים לנסוע בלי אישור.

כל רופא שנסע לים המלח קיבל אישור?

אני רוצה שיהיה ברור. אנחנו לא מדברים על אותם כנסים. אני מדברת על כנסים בחו"ל, שהוועדה שלנו פסלה שתי נסיעות לחו"ל. לים המלח - לוועדה זה לא מגיע, אלא אם זה בתוך מסגרת של מחקר שממומן בבית חולים. אם זה כנס של רפואת המשפחה, למשל, אז זה מובא לקופת החולים. אבל אם זה כנס של רופאים פרטיים, שאין להם linkage עם איזשהו מוסד אחר, זה לא מגיע לוועדה הזו. אבל אז זה מגיע למקום אחר, לוועדה שלנו זה לא מגיע.

אני שואל אותך כמשפטנית - אין לך ביקורת? הכל בסדר? יש תופעות שליליות?

אני מספיק ישרה עם עצמי ועם הציבור שיושב פה - יש לי ביקורת ויש לי הרהורים.

תואילי להגיד אותם.

אני לא בטוחה - ואני אומרת את זה פה בצורה מאוד פתוחה - שאכן כל דבר מגיע אלינו. לכן אני רוצה שהדברים יהיו כך שתהיה לי פה הסכמה מקיר לקיר שכל דבר כזה מגיע לוועדה, ושלא באקראי נודע לנו שמישהו לא הגיע לוועדה.

ושיהיה סנקציות.

והדבר השני - יש סנקציות. שני אלה, כרגע, עם הביקורת שיש לי על מה שקיים - זה טוב, אבל אני רוצה שיהיה טוב מאוד. אני לא בשלב של טוב מאוד, אני בשלב של טוב.

ואת תהיה בוועדה המשותפת?

אני בוועדה מאז כינונה.

לא, במה שעכשיו מקימים.

כן, ללא ספק.

ואני מבקש שהדברים האלה יובאו שם במפורש.

חד וחלק. אם זה תלוי בי - זה ייכנס.

מה עוד? הביקורת הראשונה שלא כל דבר מגיע לוועדה, מה עוד?

הדבר שאני חושבת שחסר זה כל אותם המפגשים שבין הרופא בקליניקה הפרטית שלו לבין חברות התרופות. מה שאותי מטריד זה אותם התועמלנים שמגיעים לקליניקה הפרטית וכן נותנים דוגמיות. קשה לי לקבל את הארגזים והמשאיות שמגיעות, מגיעות דוגמיות. הדוגמיות האלה, מעבר לעובדה שהן בסופו של תהליך, אם הן באמת טובות, תגענה אל החולה, וזה מה שצריך להיות, עדיין יש פה איזושהי בעיה של לחץ פיזי בלתי מתון, או מתון, לגבי הכנסת אותן התרופות אחר כך לסל התרופות. פה אני רואה את הבעיה. לכן אני באה ואני אומרת - פה, במפגש שבין הרופא בקליניקה הפרטית שלי עם התועמלן, אני חושבת שצריכה להיות גם כאן איזושהי אמנה. אני לא יכולה לרוץ בקליניקה הפרטית, זה לא תפקידי ואני גם לא מסוגלת. אני מספיק ישרה לומר את זה - אני לא מסוגלת.

שאלה שניה - יש שתי וועדות צמרת שבהן מוכרע ממש. אחד זה הוועדה לאישור תרופות והשני זה ועדת סל התרופות. ואני לא מדבר על קופות חולים, שגם הן לפעמים לא מתנהגות על פי סל התרופות, כידוע. אבל נניח שהן כן מתנהגות, וסל התרופות זה הרבה יותר מאשר רופא פרטי, האם לדעתך לגבי שתי הוועדות האלה צריכים לקבוע כללי אתיקה יותר נוקשים?

כן, בהחלט.

וכיום הם קיימים?

לא מספיק.

אני רוצה להמחיש בדוגמה, שחברת תרופות רצתה לממן איזשהו כנס ואחד מחברי ועדת הסל נדלק ואמר: "רגע אחד, אני בוועדת הסל", היה לו את היושר הציבורי לבוא ולשאול אותי ולבטל את הדבר הזה. אני אומרת - זה יפה, אבל אני רוצה שהדברים יהיו לא רק בטלפון אלא גם באור, ועל זה אני מדברת.

האם יש מקרים שהתגלו לך במקרה, לא ביוזמת הפונים, אלא לא היתה פניה ונודע לכם, וחשבתם שזה כנס אסור. מה עשיתם עם דבר כזה?

אותו כנס שנודע לנו בצורה אקראית, זה היה בחו"ל. אנחנו הוצאנו הוראת ביטול, חד וחלק.

אבל כנס שהתקיים?

יום לפני שהיה אמור להתקיים ביטלתי את זה. זה היה ביום שישי, ביום חמישי הודעתי להם.

התהליך הוא כזה - פנה אלינו מנהל בית חולים בעקבות פניה של רופא לאותו מנהל בית חולים לקבל אישור נסיעה לאותו כנס, אנחנו בדקנו את הכנס, בדקנו את המהות של הכנס ואת התכנים שלו, הגענו למסקנה שהוא לא עומד באמות המידה ובאותו רגע ניתנה הנחיה. ברגע שניתנה הנחיה לכל הרופאים הכנס התבטל.

השאלה היא אחרת - האם קרה כנס שנודע לכם בדיעבד שהוא התרחש? אז בסדר, יש וועדה, הוועדה תחליט, אוקיי. לא היתה פנייה לוועדה והתקיים כנס שחשבתם שהוא לא היה צריך להתכנס - היה דבר כזה?

אני מוכרחה להודות שאני לא יודעת.

כמה כנסים כאלה יש בחו"ל בשנה?

זה תלוי, יש מאות.

רבותיי, צריך לשמוע גם את הצד השני של המטבע - ד"ר הלפרין, נציגת חברת "טבע", איך חברת התרופות רואה את זה?

אני מתפלאת על זה שמדברים על זה שיקימו קוד אתי. אנחנו, העובדים, מחוייבים לקוד אתי בינלאומי שמחייב היום את כל חברות התרופות בעולם ובארץ, אני יודעת שהוא נמצא כבר 5 שנים ואנחנו עובדים לפי הקוד הזה. אנחנו שומעים פה שני דברים שונים - הכללים של מחקרים קליניים הם בין הנוקשים בעולם. העובדה שמדינת ישראל מחייבת חברות תרופות לספק תרופה עד הכניסה לסל אחרי תום מחקר אומץ על ידי הוועדה הבינלאומית רק לפני שנה, כשבארץ זה מזה 5 שנים. זאת אומרת, אנחנו בין המתקדמים בעולם בכללים של הניסויים הקליניים, ואני חושבת שבלי יוצא מן הכלל הכללים האלה מתקיימים ואין בכלל בעיה. אני מבדילה בין זה לבין פעילות שיווקים. פעילות שיווקים באמת מוסדרת יותר ויותר בשנים האחרונות, ועל זה מדבר חבר הכנסת, על הכנסים האלה.

איריס אורעד, את יכולה להסביר, כאשת שיווק, מה קורה, והאם ביום אחד את לא באה ואומרת - הרופאים האלה, עד שאני לא אזמין אותם לסוף-שבוע הם לא ירשמו את התרופה, כמה שעבדנו על התרופה וכמה שהשקענו.

לגבי השתתפות בכנסים וסיוע להשתתפות רופאים בכנסים, אני רוצה להבהיר נקודה שיהיה ברור מה זה כנס. אנחנו בכלל לא יוזמים כנסים, לא זאת הבעיה. מה שקורה זה, למשל, כנס בינלאומי של איגוד הנוירולוגיה, או כנס עולמי בתחום אחר, ואז נוסעים רופאים מכל העולם, חלקם במימון חברות תרופות, כשהמימון מתבצע בדיוק כפי שתיארה עו"ד היבנר. מה שקורה זה שהמימון נעשה או באמצעות ועדת ההתקשרויות בבית החולים או באמצעות האיגוד הרפואי אליו שייך הרופא. אנחנו כחברה מעבירים סכום כסף לאיגוד כזה וכזה, הם מוציאים לכלל חברי האיגוד מכתב שאומר: בתאריך זה מתקיים כנס בינלאומי במדינה Y.

מישהו יודע כמה כסף מעבירה "טבע" בשנה? כמה אתם מעבירים? כמה חברות בחוץ לארץ מעבירות?

רק משפט אחד - אין התקשרות ישירה בין החברה לבין הרופא.

כאן נאמר שחלק טוב מהנושא של המחקרים הוא בגלל שיש קרנות, שזה בכלל נעשה בקשר עקיף, ולכן אין קשר ישיר. נניח שגם ההשתלמויות השיווקיות יהיו באמצעותכם.

אני מדברת על ההשתלמויות, רק על ההשתלמויות, הן לא נעשות בקשר ישיר.

נניח שגם זה ייעשה באמצעות קרנות. שאלתי גם את פרופ' רכס - למה המחקרים יכולים להיעשות בצירוף קרן ונושא השתלמויות לא יכולות להיות באמצעות קרן? בואי ניצור ליד הגוף קרן השתלמות כזאת והם יתנו את הכסף ולא יהיה בכלל קשר. יהיו השתלמויות שהקרן תעשה לפי חוות דעת, כך וכך השתלמויות לנוירולוגים, וכך וכך לפנימאים, וכך וכך לרופאי עיניים וכו'. תהיה הקרן, וחברות התרופות, במקום שיתנו את זה ישירות יתנו לקרן.

אני עניתי לך, אני לא נגד. אני רק חושב שזה אוטופי.

למה זה אוטופי? למה למחקרים זה לא אוטופי ופה זה כן אוטופי?

אני אגיד למה, שניה אחת. אני מנסה לחשוב.

אני אתן לך הסבר: לחברת תרופות, שהיא המרכזית בתחום מסויים, יש השנה אסטרטגיה שיווקית שהיא רוצה לדחוף מוצרים בתחום חדרי ניתוח. היא לא תרצה לעולם לשפוך כסף לתוך איזה סל כללי, שמשרד הבריאות יחליט שהשנה הוא מתקצב את רופאי קופת חולים בתחום רפואת המשפחה, או מתעדף אותם. הלוא אינטרס מסחרי הוא מוכוון משימה, וזה נכון שצריך לנתק את הקשר הישיר בין החברה והרופא, ולצורך העניין - אם הוא רופא בקופת חולים אז תהיה ועדה של קופת חולים שתחליט מי מהרופאים שלה יוצא להשתלמות. ואם זה בבית חולים אז כך זה קורה. היום, אם חברת תרופות רוצה לשלוח אותי להשתלמות באנגליה על תחליף עור היא לא יכולה לשלוח אותי. היא הולכת, פונה לבית החולים, אומרת: "אני רוצה רופא שלכם שייצא להשתלמות במוצר מסויים, שאי אפשר ללמוד אותו בארץ".

היא אפילו לא קובעת מי הרופא, אנחנו קובעים.

אם מדובר במרכז הרפואי הפרטי בהרצליה, היא גם שואלת מישהו?

אני לא יודע.

יש אינסוף וריאציות לדבר הזה.

ח"כ אלדד, אבל כשמדובר בארץ אז זה לא ככה.

אני לא מכיר מנגנון בארץ. רק הערה אחת לגבי הדוגמיות - הדוגמיות זה מה שנקרא דוגמה קלאסית איך הרופא לא מקבל הטבה. ממש לא. אם אנחנו נפיל את הדבר הזה נפגע באמת ביכולת של רופא להתנסות בתרופות חדשות או לנסות אותן עם החולים שלו ונפגע בחולים, שזה לא דבר שאפשר לנסות כי זה לא בשר.

ולפעמים עוזרים לחולים שהקופות לא נותנות להם.

אני חבר גם בוועדות סל בתחום מוצרים מסויימים. 90% מהמוצרים שהגיעו אליי בתור דוגמיות, יכולתי להגיד בוועדה שהם לא שווים את נייר העטיפה שלהם. אם לא היו מגיעים אליי להתנסות לא הייתי יכול להעיף בשום דרך מוצרים שאין עליהם ספרות טובה או שהספרות שנויה במחלוקת או שהיא חדשה. אני חושב שהבעיה חוזרת ליושרה של האנשים שחברים בוועדות - כי אם אני לא הכרתי את תחליפי העור האלה לא הייתי יכול להגיד בוועדת הסל: "חברים, בשום אופן לא להכניס את זה, זה לא שווה את הכסף".

תודה רבה. ח"כ יאסינוב, רצית לשאול משהו?

התחלת לענות לשאלה שלי. אם אני הבנתי נכון, אותן תרופות שרופא מחלק לחולים הוא מקבל ישירות מהקופות ואין איזושהי רשימת תרופות שהוא יכול לחלק בכל קופה.

יש.

זה מגיע למרפאה, לא תמיד ישירות.

אם יש לו כמה תרופות שונות שמתחרות אז הוא בעצמו מחליט מה הוא רוצה, אם בעטיפה ירוקה או אדומה. זאת אומרת, הוא יכול כן לתת עדיפות לתרופה של חברה מסויימת ולקדם אותה.

באמצעות זה הוא יכול לבדוק את השפעת התרופה על החולים.

אבל זה אחרי שהתרופה הזאת נמצאת ברשיון.

רבותיי, תודה. אני חושב שאנחנו בשלים עכשיו ונתנו את כל המוטיבציה להתחלת הוועדה. לפי מה שהולך במשרד הבריאות ובין הרופאים, כמה זמן אתם משערים שאותה ועדה צריכה לתת את תוצאתה?

חצי שנה.

תלוי מי יישב בראשה.

אני מציע שבעוד 5 חודשים, שזה סביר, ואם תרצו תוכלו לבקש עוד חודש, בין 5 ל-6 חודשים, אנחנו מבקשים שהוועדה תסיים את עבודתה ושיוגש כאן המסמך שהוא הטיוטה, והמסמך הזה חייב לענות על כל השאלות, ומקוצר זמן לא עלו כל השאלות, אבל ודאי על כל העקרונות שנאמרו כאן, כולל סגירת המקרים וכולל סנקציות. כלומר, כאן ברור שצריכות להיות סנקציות במידה והדברים או לא מובאים למי שצריך להביא או עוברים את העבירות. בין 5 ל-6 חודשים, אז נקבל את הסיכום שלכם, אז נעשה את הדיון הארוך על העניין ואולי אפילו אתם תפרסמו את זה, מי שרוצה יוכל להגיש הצעה ואז נעשה מקצה שיפורים, נשמע את כל המשתתפים ואולי יהיו לכל אחד הערות, ואני מקווה שבכך אנחנו נוסיף עוד פרק בנושא. עד כאן הנושא הזה. תודה רבה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:30.