כנסת פתוחה

פרוטוקולים/עבודה/6628



5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
4.6.2003

פרוטוקולים/עבודה/6628
ירושלים, כ"ג בסיון, תשס"ג
23 ביוני, 2003

הכנסת השש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב ראשון




פרוטוקול מס' 18
של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
שהתקיימה ביום ד', התשס"ג, 4.6.2003, בשעה 9:40


סדר היום

הוספת תרופות וטכנולוגיות לסל שירותי הבריאות לשנת 2003

חברי הוועדה: היו"ר שאול יהלום
אריה אלדד
ניסים דהן
אבשלום וילן
אילנה כהן
יאיר פרץ
אהוד רצאבי

ד"ר בועז לב, המנהל הכללי, משרד הבריאות
ד"ר יצחק ברלוביץ, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר אבי ישראלי, יו"ר הוועדה הציבורית להרחבת סל השירותים, משרד הבריאות
ד"ר אוסנת לוכסמבורג, מרכזת הוועדה להרחבת סל השירותים, משרד הבריאות
רביב סובול, אגף תקציבים, משרד האוצר
ד"ר יוסי דוברובסקי, ראש מנהל הרכש, קופת חולים כללית
מורדי רבינוביץ, המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות, קופת חולים מכבי
פרופ' יהושע שמר, מנכ"ל קופת חולים מכבי
ד"ר יורם בלשר, יושב ראש ההסתדרות הרפואית
ד"ר רחל אדטו, סמנכ"ל בי"ח שערי צדק, איגוד מנהלי בתי החולים
פרופ' צבי רם, בית חולים איכילוב
ד"ר יוסף קליימן, בי"ח ביקור חולים
מלכה דברה
עמי לפידות, מנכ"ל חברת פרינג
פרופ' מרדכי קרמר, מרכז רפואי רבין
דליה אור

שירלי אברמי

ג'ודי וסרמן

חבר המתרגמים בע"מ

הוספת תרופות וטכנולוגיות לסל שירותי הבריאות לשנת 2003

רבותיי, אני מתכבד לפתוח את הישיבה. הנושא הוא סל שירותי הבריאות, מעקב אחרי החלטות והוספת תרופות וטכנולוגיות לסל שירותי הבריאות.

קודם כל נמצא איתנו כאן ד"ר יורם בלשר שהתמנה ליושב ראש מועצת ההסתדרות של ההסתדרויות העולמיות, אז נברך אותך בהצלחה ותייצג את מדינת ישראל ושירותי הרפואה בישראל בכבוד.

אני רוצה לבוא ולומר שקודם כל, כל חברי הכנסת שיושבים כאן, כולל שר בריאות לשעבר, מודעים שחלק גדול מהטענות והמענות והמתח נובע מכך שתקציב המדינה מזלזל בהגדלת סל הבריאות כפי שאנחנו הבנו את חוק הבריאות הממלכתי. ושהדברים שהיו צריכים להעשות על ידי חקיקה שצריכה להיות איזושהי נוסחה קבועה, אם לא במתמטיקה אז בפילוסופיות של הבריאות, של שירותי הבריאות והתקדמותן וכך היה צריך להיות והעובדה שתקציב המדינה, בגלל שהוא תמיד צריך להוסיף לסל הבריאות, רואה את זה כבן ערובה שמקצצים בקיים אז מה הוא עוד ילך להוסיף? אז אני חושב שכל חברי הוועדה מודעים לעניין.

לשולחן הוועדה מגיעים המון בקשות, דרישות ותלונות שבאים ואומרים שזו היא תרופה מאוד מאוד חשובה ואיך בתקופה המודרנית היא לא נכנסת, שזו כמובן בעיה תקציבית. אבל אני מוכרח לומר, מנסיוני בשבועות האחרונים, מגיעות הצעות שעל פניהם, לפחות המגישים, באים ואומרים מדובר בשרירות לב, שאפשר היה בהחלט לקבל אותם גם ללא עלות תקציבית או שהעלות של התרופה הזאת היא אקוויוולנטית וחליפית לתרופה אחרת שקיימת ואפשר להביא מבחינת תחרות את שתי התרופות וזה לא יעלה יותר, או שאפילו תרופה אחת יכולה לשחרר תרופה אחרת. הנושאים האלה בעיקר שהם באים ונותנים לנו את ההרגשה שאנחנו חייבים לפקח והיו גם כתבות בעיתונות על העניין מבחינת תהליכים תת קרקעיים שגם משפיעים על החלטות הוועדה. כשאתה מצרף את הדברים האלה נוצר מצב שצריך להיות דו שיח בין הוועדה לבין שר הבריאות או אנשי משרדו.

האם היה קיצוץ בתקציב הבכיר בסל התרופות?

הנקודה הזאת תועלה חבר הכנסת פרץ. כפי שאמרתי אם נניח שבשנה שעברה ניתן לסל הבריאות X והשנה פחות זה קיצוץ, אם תבוא ותגיד לא צריך, בבקשה. אבל אם אנשי המקצוע באים ואומרים, צריך פי 3, אז הקיצוץ הוא פי 3.

אתה מדבר על מדיניות ולא על מקצועיות. המצב במדינה לא מאפשר עוד אלף דברים ובכל זאת עשינו אותם.

אמרו על אחד מגדולי ישראל שהיה לו נאום ובסוף מצאו במחברת שכתוב "כאן טיעון חלש אז חייבים להרים את הקול", זאת אומרת שלפעמים כשאתה מתפרץ זה מוכיח משהו שאתה רוצה להסתיר או למנוע. אז אני אומר שחוק הבריאות מדבר על סל שירותי הבריאות וצריך למצוא נוסחה לסל שירותי הבריאות, הנוסחה חייבת להיות מקצועית קודם כל, מה זה מקצועית? היא צריכה לבוא ולומר מה שהתפתח בשנה האחרונה מבחינת העולם, הסטנדרט של הרפואה במדינת ישראל שנתנה עד היום סטנדרט מסויים, הזכות של החולה שמשלם במיטב כספו מצדיק את זה, חוק זכויות החולה, חוק כבוד האדם וכל מה שאתה רוצה, תוסיף את הכל למרקחת הזאת ואז יצא לך דבר מסויים שאתה צריך להוסיף אותו כל שנה.

יכול להיות בהחלט שיבוא מישהו ויגיד שכשמקצצים באוכל לחיילים או כשסוגרים שלושה קיבוצים אז אני לא יכול לעמוד בנוסחה הזאת למרות שהיא מוצדקת. זה שיטת האין לי והיא קיימת במדינת ישראל וכולנו חיים בתוכה וגם אנחנו בעוד כמה ימים נקבל פחות משכורת באלפי שקלים בגלל התוכנית הכלכלית וכולנו מבינים את זה. אבל לבוא ולהגיד זה לא קוצץ זה לא רציני, אין ספק שלא יהיה דיון בסל הבריאות בלי עמדת האוצר.

לכן הייתי מבקש מפרופ' ישראלי, קודם כל, להציג את איך הוא רואה את העניין כיום באופן עקרוני במשך כמה דקות ואיך הוא רואה את העניין מבחינת הנושא. אחר כך הייתי מבקש מאלה שבאים לכאן עם טיעונים ממש, שהטיעונים הם טיעונים מכל הסוגים שאמרתי ולצערי הייתי אומר שהטיעונים הכי קובעים אצלי זה דווקא הטיעונים ללא עלות או עלות תחליפית, כי בעניין ההוא אני סומך עליכם מבחינה מקצועית ולכן אני לא יכול להתווכח על תרופה א' לסרטן או תרופה ב' ללחץ ריאתי, אבל אחד בא ומראה לי שזה סתם, שבגלל שכאן אפשר לרפא את איכות חיי החולה בתרופה תחליפית וסתם מתעקשים לא להכניס אותה, זה אצלי הרבה יותר משפיע ולכן נשמע את הטענות. אחרי זה נבקש את הסיכום שלכם, כשאני כבר אומר שצריך להיווצר כאן איזשהו צינור דו שיח בנושאים האלה בין הוועדה לבין משרד הבריאות.

בוקר טוב ותודה רבה.
אני אעדכן אתכם במה שקורה בישיבות כרגע.

תיתן לנו גם את אותה הדגשה תקציבית ואיך אתה מבחינת סכומים ממש.

בשנים האחרונות מאז 1997, בערך כל שנה היה אחד אחוז מהתקציב שמיועד לתוספת טכנולוגיות לסל השירותים. ב2000 היה אחד וחצי אחוז, בשנה שעברה זה היה 220 מיליון שקל והשנה אנחנו מדברים על שנתיים שבהם יהיו 60 מיליון שקל ביחד.

זה בערך 0.1 אחוז בערך, אלפית.

כל אגורה זה כמובן הישג, כי כל אגורה מצילה חיים משפרת איכות חיים, מקטינה סבל, כל גרוש הוא איכותי ושווה ועל כל גרוש אני מברך קודם כל. כמובן שהייתי שמח אם היה הרבה יותר.

כמות הטכנולוגיות שמוגשות כל שנה עומדת בערך על 400, מספר הטכנולוגיות הוא 400. הסכום שלהם בעלות הוא בערך, כי אנחנו לא יכולים להגיד בדיוק מפני שהסיכון שהם יגיעו לידי מימוש הוא כל כך קטן שאין טעם לתמחר אותם ולהכנס לפרטים שלהם, אז פחות או יותר מדובר על שני מיליארד. כל הטכנולוגיות ראויות במידה זו או אחרת, אני לא חושב שמגיעות טכנולוגיות שלא ראויות, יש כמובן דירוג שלהם, אנחנו מתעסקים עם הטכנולוגיות שאנחנו מאמינים שהם יותר ראויות.

אתם הוצאתם ספרים השנה?

בוודאי.

אז רק תגישו אותם לוועדה. הספרים האלה, לא נעבור עליהם עכשיו, הם יהיו בוועדה אצל מנהלת הוועדה לנגישות כל חבר ועדה ומבחינתי גם כל מי שמעוניין מהאורחים מוזמן אם הוא רוצה לעיין בספרים האלה.

הספר הראשון זה כל מיני טכנולוגיות שההמלצה של משרד הבריאות שהן בעדיפות יחסית יותר גבוהה והן מפורטות בצורה יותר מלאה. הספר השני זה פירוט של טכנולוגיות שכל טכנולוגיה היא על עמוד ולפעמים על חצי עמוד, כאשר כל אחד מחברי הוועדה רשאי להעלות כל טכנולוגיה שנמצאת בספר השני וזה קורה.

הוועדה ומועצת הבריאות, בעבר נקבעו קריטריונים מכוונים להכנסת טכנולוגיות לסל ואנחנו מדרגים אותם לפי עדיפות עליונה שזה נקרא A והיא מתחלקת לדרגות 10, 9 ו8, עדיפות בינונית שזה B שהיא מתחלקת גם כן ל7, 6, 5 ו4 ועדיפות נמוכה C שבדרך כלל אנחנו לא מצליחים להכניס משמה שום דבר. הקריטריונים האלה מדברים על הצלת חיים עם הבראה מלאה או מניעת מחלה או תמותה, הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר, נטל כלכלי לחברה, מספר החולים הנהנים מהתרופה, התועלת בהפחתת תחלואה גבוהה ממשקל שיפור איכות החיים, טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה קשה שאין לה חלופה טיפולית ועוד ועוד קריטריונים שנמצאים פה והם מפורטים פה בצורה מאוד טובה.

הקריטריונים הם אלה שקובעים אם זה A8 או B3?

כן. הקריטריונים האלה הם קריטריונים טובים מאוד כאשר בתוכם נכנסת גם העלות, שהיא מאוד בעייתית בטכנולוגיות חדשות ותמיד מדברים על כמה זה עולה לאיכות חיים, אבל צריך לזכור שאנחנו מדברים על טכנלוגיות חדשות מאוד ולכן ההערכה של הcost per quality היא רחוקה משלמות, היא שנויה מאוד במחלוקת ומאוד בעייתית.

יש פה חברים נוספים, פרופ' שמר וד"ר לב שיוכלו לספר על הקריטריונים האלה הרבה, גם אוסנת וברלוביץ. אנחנו גם מתעסקים בנושאים האלה בפרלמנט הבריאות, שחבר הכנסת דהן לשעבר שר הבריאות גם כן היה שותף בכל העניינים האלה ואנחנו מתעסקים עם חלק מהנושאים הללו בפרלמנט הבריאות, מה זה להציל חיים, כשאנחנו אומרים את המילים האלה למה אנחנו מתכוונים. כמובן שהדברים האלה תלויים בתרבות, בחשיבה של כל אחד מחברי הוועדה וכו' וכו' וכמובן שזה קשור בכל טכנולוגיה וטכנולוגיה. הנושאים האלה הם נושאים כבדי משקל בפני עצמם, הם מאוד בעייתיים ומאוד חשובים.

אנחנו קיימנו השנה מספר ישיבות כאשר הישיבות האלה דנות בכל הטכנולוגיות קודם כל מבחינת מה היעילות של כל תרופה ותרופה, האם היא בכלל עושה את מה שאומרים לנו שהיא תעשה ואם היא עושה אז האם היא עושה את זה בתנאים ובכמות שמספרים לנו עליהם. כאן עולים חלק מהדברים שיושב ראש הוועדה מתאר וזה האם באמת התרופה חוסכת עלויות או לא חוסכת עלויות ואפשר להגיע לכאן לכמה דוגמאות. אני יכול לתת דוגמה שכאשר מגיעים לידי פרטים אז לא בטוח בדיוק אם זה חוסך את מה שמבטיחים לנו, למשל יש סטנט מצופה וכמובן שאומרים שהוא טוב מאוד מפני שהוא יחסוך את הצנתורים ואת הבלונים ואת הניתוחים והשאלה היא על מה אנחנו מדברים, כמה זה יחסוך והאם באמת החסכון הזה הוא באמת בהתאם לציפיות ובסופו של דבר הוא מביא לחסכון ואם זה מביא לחסכון אז למי ובכמה. הדברים האלה מאוד בעייתיים.

התחומים בין סטנט רגיל למצופה הוא פי 10 אולי.

הרבה פחות. בחולים קשים, חולים עם סכרת, עם מחלות עם יתר שומנים בדם או מחלות מהסוג הזה או אי ספיקת כליות, אז אנחנו מדברים על זה שזה יחסוך ל17% מהחולים האלה בין צנתור אחד לשניים. אז כשמדברים על זה זה נשמע אחרת וכשמנסים לכמט את זה זה נשמע גם אחרת. זה מאוד קשה כי אחוז אחד זה גם הרבה וחולה הבודד זה תמיד הרבה, אבל כשאנחנו מתעסקים במדיניות בריאות אז תמיד אנחנו אומרים שאנחנו מתעסקים בקבוצה, בציבור ולא מתעסקים בחולה הבודד וזה תמיד בעייתי. מאוד קשה להתמודד עם החולה הבודד כאשר מתעסקים ברמה של מדיניות. לכן אנחנו עושים כמיטב יכולתנו לנסות ולבחור בין הטכנולוגיות השונות. מטבע הדברים כשמדברים על תעדוף, מדברים על כך שמישהו יקבל והאחר מטבע הדברים לא יקבל, מכיוון שיש מצוקת תקציב זה שמי שיקבל או מה שנחליט שיתקבל יהיו חלק מקבוצות החולים, חלק מהציבור, שיהיה לא מרוצה.

לא הבנתי את המשפט האחרון.

התכוונתי לכך שאם אנחנו נחליט למשל שהתרופה הראשונה בדירוג היא A אז התרופה השלישית בדירוג היא C ומי שיהיה מתחת לקו שבו קבע מי שקבע שרק מה שמעל הקו יכנס בגלל אילוצי תקציב, מי שיהיה מתחת לקו לא יקבל את התכשיר הזה במימון ציבורי. פירושו של דבר שהתעדוף מטבעם של דברים קובע שתהיה קבוצה אחת שתקבל משהו וקבוצה אחרת לא תקבל.

זאת שתקבל אתה מתכוון בגלל שהיא עשירה נניח?

חס וחלילה.

כשאתה אמרת חלק יקבלו וחלק לא יקבלו אז אלה שיקבלו יהיו העשירים.

יש שתי תרופות A וB, תרופה A נכנסת אז כל החולים שיש להם את המחלה מקבלים בין אם הם עשירים ובין אם הם עניים. תרופה B לא נכללת אז לא יקבלו אותה לא העניים ולא העשירים.

העשירים הולכים לביטוח נוסף ומקבלים אותה. מה השאלה בכלל? יש לך ספק שאדם עשיר במדינת ישראל לא עושה היום ביטוח?

בגלל המצוקה הקשה השנה מה שאנחנו נצטרך לבחור זה בין המועיל מאוד מאוד מאוד לבין המועיל מאוד, זו בחירה קשה וזה קשה. באופן אישי אני יכול להגיד לך שקשה לישון בלילה עם זה, למען האמת לא ישנים בלילה עם זה וכך אנחנו נבחר. אני מקווה שבמהלך השבוע הבא אנחנו נגמור את ההמלצה שלנו.

עכשיו אני שואל את השאלות שאני העליתי ואני רוצה לשאול, קודם עקרונית, האם אתה רואה בכלל כאפשרות שהוועדה המייעצת שלכם למשרד הבריאות רואה תרופה שבסך הכל בגדול אין לה עלות או שהיא מחליפה תרופה שזו אותה העלות כמעט והאם אתה בכלל יכול לשער שלא תאשרו דבר כזה?

אין כזה דבר, תוך כדי בדיקת התהליכים וגם במהלך העבודה של הוועדה, כבר יש טכנולוגיות שאנחנו מחליטים להכניס אותם ללא תוספת עלות.

אנחנו מסכמים פחות או יותר שאם אכן יתברר פלוס מינוס בקווים כלליים שמדובר על אי תוספת עלות היא תכנס לסל. זאת אומרת שאם בא אלי מישהו ואומר זה בסך הכל לא עולה אז הטעות היא בעובדות ולא בהשקפת העולם?

אמת. זה נכנס בכמה אופציות, יש אופציה אחת שאנחנו קוראים לזה class effect וזה שמוסיפים את הטכנולוגיה הזאת ואפשר לבחור בין הטכנולוגיות, יש אופציה שמכניסים את זה פשוט כי זה ללא תוספת עלות. כל הדברים האלה קורים כל הזמן.

בוא נדבר רגע במושגים גסים ללא דיוק, אבל נצייר את העניין כדי שנבין, ניקח את התמיכונים המצופים, נניח שבא מחקר ומראה לך שהתמיכונים המצופים אם אתה מכניס אותם הם חוסכים 17% והעלות של אותם צנתורים היא כזאת וכזאת ואז יוצא שהכנסת התמיכונים לא עולה למערכת בגלל שהיא חוסכת צנתורים, אז היא צריכה להכנס?

כן.

עכשיו אני שואל שאלה קשה שאו ד"ר לב או אתה תענו לי עליה, היא שאלה קשה כי אני מבין את הצד החברתי שמונע אותה. נניח שאתה גמרת עכשיו את ה60 מיליון ולא הכנסת את התמיכונים המצופים, לאדם עשיר יש את ה2750 דולר ואין לו בעיה או שיש לו ביטוח בריאות פרטי, אני יודע שאם אתם תכניסו אותו לתת סל ואני שואל אם זה נכנס אי פעם בשיקולים שלכם, זאת אומרת אדם כן יצטרך לשלם אבל אם זה יכנס לקופות החולים אז קופות החולים או שירותי הבריאות יכולים להשיג אותו בגלל שהם יקנו לא אחד אלא 5,000 ב1,200 דולר שזה חצי מחיר.

זה המחיר האמיתי שהם כותבים בספרים, כמה הם קונים את זה כשהם קונים 5,000 ולא אחד.

אבל בזה שהם לא מכניסים זה אחד ולא עולה לו ככה, נניח שהתמיכון בשוק הפרטי עולה 3,000 דולר. יש אלף איש במדינת ישראל יקנו ב3,000 דולר, אבל אם אני מכניס אותו לקטגוריה שניה בסל אבל הוא יעלה כמה שהעלות האמיתית לקופת חולים.

ככה עושים בפועל.

בספר הזה כתוב מה שאתה אומר וברגע שהתרופה לא נכנסה לספר המחיר עלה, אם אני חס וחלילה צריך את העניין הזה אני לא מקבל את המחיר של הספר, אומרים לי אתה צריך רק תמיכון אחד אז זה עולה פי כמה, מחיר בית מרקחת.

אני שואל האם שקלתם להכניס את התרופות בתת סל כזה, אז לא רק אלף איש יוכלו אלא אולי 5,000 כי זה יעלה להם רק 1,300 דולר?

זה לא המנדט של הוועדה. אנחנו מדברים על זה אבל זה לא המנדט של הוועדה.

משרד הבריאות שקל פעם את זה?

ישנם הרבה מאוד מצבים, הוועדה מנסה בהיוועצות עם הקופות וגם דרך אגב עם היבואנים והמשווקים בארץ, לנסות לראות מה המחיר המינימלי המוצהר שהוא לא מחיר מחירון של משרד הבריאות, לפעמים זה מחיר שיכול להיות אפילו 50% ממחיר המחירון של משרד הבריאות. הוועדה מנסה למצות ככל שיותר את המחיר הנמוך.

כל קופה וקופה עושה את המשא ומתן, נניח שהתרופה כבר נכנסת, אז אם היא קופה מאוד גדולה שהיא גם מונופול לצורך העניין אז היא יכולה לקנות את זה בחצי מחיר, אני חושב שזה גם נכון לתת את זה אלא אם כן יש את השיטה באוסטרליה שבה המדינה קובעת כאשר היא רושמת תרופה או טכנולוגיה את העלות. במצב כזה יש בעיה כי אתה מנטרל כאן את נושא התחרות ובסופו של דבר אתה גורם שידרוג של המחירים.

אני היום במכבי עושה איזשהו מהלך כמו שעשינו עם אפטרה שהכנסנו למרות שזה לא בסל, בנושא הסטנטים. אז אספתי את בכירי הקרדיולוגים במדינת ישראל אלי עם אנשי המקצוע שלנו וניסינו להגיע לאיזושהי הבנה איתם שאם נניח מחיר הסטנט הוא 1700 דולר. בעולם, אפילו באירופה ובאמריקה עוד אין מדינה ש5% מהמצונתרים מקבלים את זה, בישראל הערך של חיים ובריאות הוא מעל הכל. באנו ואמרנו שאם נניח נגיע למסקנה וכיעד לשנה הזאת 25% מהמצונתרים, כלומר רק אלה שיש אינדיקציה מיוחדת לסטנט המיוחד, מה יהיה המחיר שבו נקבל ואז 25% מכל המצונתרים, אתה מדבר על אלפי חולים, ואנשי הרכש שלנו כבר בתהליך של משא ומתן. אבל זה תהליך פנימי של קופה. תהליך דומה עושה גם במנהל הטכנולוגיות ד"ר אוסנת לוכסמבורג.

אתה בדיוק ירדת לשאלתי, אבל התשובה היא לא תשובה. אני שואל מדוע, מבחינת סל הבריאות, נניח שאתה אומר אני אחיל את זה על כל טכנולוגיות A לצורך העניין ואתם אומרים אבל 4-7 זה עדיין דברים בקטגוריות הגבוהות ביותר, בא משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים ועושה את מה שאתה עשית במכבי ואומר לפחות התרומה שלי היא שאני הולך להיות הספק הראשי ולהוזיל את המחיר בכך וכך. יותר מזה, אני בא לחולה שלי ואני אומר לו הוזלתי את המחיר וזה אלף דולר במקום 2000. יותר מזה, אם אתה מוכר את זה אז אני מזכה אותך על הצנתור ואז יוצא מצב שבאה מדינת ישראל, במצב המצוקתי, והופכת את כח הקניה הזה ונותנת סל שהוא סל יותר יקר אבל עדיין 20 אלף חולים יוכלו להנות ממנו. אני שואל מדוע המדינה לא עושה את זה?

באוסטרליה זאת השיטה, זה שינוי קונספט של מתן שירותים.

אני גם חולה לפעמים ופעם אחת היתה לי תרופה נגד פטריות, אז הרופא רשמה לי את זה והלכתי ואמרו לי שאם יש לי ביטוח מושלם אז זה עולה כך וכך ועכשיו התברר לי שבשוק החופשי זה עולה נניח 200 שקל ופה זה עלה 70 או 80 שקל, זה לא בסל אבל לדעתי הקופה לא הפסידה על זה, היא בעצם נתנה לי פה שירות.

כמו שפרופ' שמר אמר זה שינוי קונספט, האם אנחנו כמדינה מתחילים לעסוק ברכש ואנחנו לא עוסקים ברכש, להיפך שירותי הרכש של המדינה עזבו את המדינה לפני שנים ארוכות מאחר והמדינה הוכיחה שהיא איננה יעילה בנושא הרכש ואנחנו לא מלאימים את הרכש. כל קופה עוסקת ברכש שלה ובאמת חלק מהמריבות בין הקופות זה שיש קופה גדולה מאוד שיש לה את יתרון הגודל ויתכן שבאיזושהי תפיסת עולם יכול להיות שאם נאחד את כל הרכש במדינת ישראל אולי יהיה לנו עוד איזשהו יתרון, אבל מצד שני נאבד אלמנט של תחרות וככל הנראה זה יהיה פחות יעיל. לכן כל קופה צריכה לעסוק במדיניות הרכש שלה, ליצור את המדפים שלה וליצור גם את מדיניות מתן התרופות שאינן בסל ואת זה אנחנו גם מחייבים את הקופות ולכל קופה יש את המדיניות. דרך אגב, זה גם חלק מהתחרות בין הקופות, אנחנו רוצים שהם יתחרו על אותם הדברים שאינם בסל, כי מה שבסל באמת מחייב, אבל מה שאיננו בסל הוא חלק מהבחירה של האזרח בין הקופות, הוא יכול לבוא ולומר אני רוצה קופה אחרת שתציע לי את זה בשעת מצוקתי. המדינה, אלא אם כן היא תלאים את הקופות, לא יכולה להכנס לנעליה של הקופה בנושא.

ד"ר לב, לא על זה הישיבה ואני מציע שנדון בזה בנפרד בהזדמנות. אני רק אומר משפט ולא אוסיף, אני חושב שאתה מגזים קודם כל, אם היית יוצר שיתוף פעולה בין קופות החולים או אפילו תת ועדה כזאת אתה עדיין לא הלאמת שום דבר. מה שאתה גורם היום, נניח בדוגמה שעכשיו דיברנו, קודם כל אני לא יודע אם זה טוב או רע שיש הפליה במדינת ישראל, המגמה של חוק הבריאות הממלכתי כולל הנושא של סל הבריאות זה שלא תהיה הפליה. תחרות יכולה להיות על זה שכאן אולי אני מתקבל אצל הרופא בסבר פנים יפות וכאן יותר נחמד, אבל אם הצנתור שלי יהיה עם תמיכון מצופה או תמיכון לא מצופה אתה רוצה תחרות? למה שתהיה תחרות? אני רוצה שכל חולה יקבל.

אז תכניס לסל.

אבל אין לי. אני לא אומר לך להכניס לסל, אבל כמו מה שאתה עושה במכבי אחרי שכלו כל הקיצין ואתה עומד מול שנת 2003 ואתה כבר יודע מה יהיה ב2004 ולפי דעתי צריך לדעת מה יקרה שנתיים מראש, אתה בא ואומר אני מרים ידים כי אני לא מקבל את התרופה הזאת והזאת אז לפחות את A אני בא ואומר שבואו נכניס את A במין מאגר כזה שהמדינה אם היא לא יכולה לתת את כספה אז שתיתן את כוחה. אתה פה מתחיל עם כל מיני דברים של הלאמות ותחרות, תראה מה נוצר, למשל בתמיכונים המצופים פרופ' שמר אומר שחולה מכבי שצריכים יקבלו במחיר שאולי הם יוכלו לעמוד בו והוא עשה את זה בדרך מתוחכמת, הוא בא ליצרנים וכו'. ומבוטחי הכללית שהם צריכים צנתור לא, אז אתה תגיד שהם יעברו למכבי, אני אומר למה, עד שהם יעברו למכבי בואו נעשה את זה גם להם. לפחות תשנה את החוק שהם יוכלו לעבור בו ביום.

עד שהוא יעבור למכבי הוא יצטרך ניתוח מעקפים אם לא עשו לו צנתור.

אם מותר לי להשלים את דבריי, אני תומך במה שאמר ד"ר לב. מה שאנחנו עושים זה פרך, המדינה צריכה להחליט מה יש בסל הבסיסי והיא לא צריכה להביא בכלל למצב שאני עושה את מה שאני עושה, כי מה שאני עושה הוא בגלל שאין ברירה. אני רק רוצה לומר לך, הרי בטח ידברו כאן היבואנים, אם אני יבואן אז אני לא צריך את המדינה, אם זה לא בסל אני אעשה את כל מה שאני יכול לעשות כדי לתת מחיר נמוך כדי שמי שיוכל יקנה את זה ולפעמים הם גם עושים מחירי אפס.

אני מבוטח בקופת חולים כללית ומחר אני צריך ניתוח צנתור, אני בא לקופת חולים כללית ואין לי ביטוח משלים וכלום ואני רוצה את זה. אני אומר להם רבותיי היקרים שאם אני ב25% האלה ויעשו לי תמיכון מצופה זה יעזור לי שזה אולי 10 שנים יחזיק מעמד במקום 3 שנים, אני מבקש שתעשו לי את זה עם זה. ואז יגידו לי לא, אני אגיד רגע אחד קח 1000 שקל ויגידו לי לא, אני אגיד קח 1500 שקל ויגידו לי לא. אצלך יגידו לי כן. אז למה לא?

מכבי לא עושה את זה לצורכי שיווק, אנחנו עושים את זה רק באותם מצבים שאנחנו הגענו למסקנה שזה מציל חיים ואין לנו ברירה אחרת, שאף אחד לא יבין שעושים את זה לצורכי שיווק.

אני רוצה לומר לך שישנה תופעה הפוכה, כאשר הטכנולוגיה לא בסל היא יותר זולה וכאשר היא נכנסת לסל מעלים את מחירה וכאן הבעיה. אני חושב שחובתה של המדינה לספק לסל הבסיסי את כל הדברים שמוסכם עליהם שחייבים להיות בסל הבסיסי ולא להגיע למצב שקופה כזאת או אחרת תוסיף.

בוודאי פרופ' שמר, אני הראשון שמצטרף לכך שמדינת ישראל ואתם תשבו בוועדה ותמצאו נוסחה ואותם צריכים לתת, על זה אין ויכוח בינינו. עכשיו אני אומר לך, אחרי שגמרנו והאוצר מרים ידים והוא מקצץ עכשיו עוד מיליארד בביטחון והוא אומר אין לי ועשינו את כל המאבקים והוצאנו את הנשמה וקיבלנו 60 ולא 250, אז אני בא ואומר שמדינת ישראל תעשה את התהליך של מכבי ואז יותר חולים יחיו, זה מה שאני אומר. ככה זה לפחות הרע במיעוטו, מתוך 100 אלף שלא יקבלו 80 יקבלו, כי הם יכולים לשלם, היום אתה לא נותן לי את זה בכלל אם זה לא במכבי. לכן אני בא ואומר שתחשבו על זה, אני לא ארפה מזה, על סל בריאות ב' לתקופה מצומצמת. אתם הורגים הזדמנויות.

אני מבקש מאנשים שנמצאים כאן ואנחנו הזמנו גם רופאים כדי להציג את הנושא ואנחנו רוצים שהם יגידו לנו את השקפת עולמם. אנחנו מתחלקים לשתי קטגוריות, האחת זה למה זה לא בסל והשניה, אנשים שיגידו סתם שרירותיות שאפשר להכניס את זה לסל ללא שום בעיה כספית.

אני נוירוכירורג, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים על שם סורסקי בתל אביב. הנושא שביקשתי להעלות בפניכם הוא בנושא שפניתי לוועדה של הכנסת תרופות לסל הבריאות מספר פעמים בעבר והיא קשורה לטיפול בחולים עם גידולי מוח ממאירים.

החולים האלה הם חולים במחלה חשוכת מרפא, ש100% מהחולים האלה נפטרים כשתוחלת החיים הממוצעת היא בערך שנה, אין פרקטית טיפולים יעילים לטפל במחלה עד לאחרונה, לפני מספר שנים פותח תכשיר שהוא מכיל בתוכו חומר כימותרפי והוא מושתל בזמן ניתוח אחרי כריתת הגידול. היתרון של השימוש בתכשיר כזה זה שאתה מגיע לריכוז גבוהה של הכימותרפיה בגידול מבלי שיש תופעות לוואי של כימותרפיה בגוף ואז איכות החיים של החולה משתפרת מאוד כיוון שאין לו תופעות לוואי של כימותרפיה והוא כמובן אחרי הניתוח לא צריך ללכת לטיפולים אונקולוגיים שבועיים או חודשיים שהוא בדרך כלל צריך לעשות.

מדובר רק באיכות או גם בתוחלת?

תוחלת החיים מוארכת על פני מספר חודשים.
השאלה היא פילוסופית כמובן, האם חולה שתוחלת החיים הממוצעת שלו היא שנה ואתה מאריך לו את החיים במספר חודשים, האם זה משמעותי או לא? מדינת ישראל החליטה שכן כיוון שהוכנסה תרופה אחרת שקוראים לה תמודל לאותה אינדיקציה כשהיעילות שלה היא הרבה יותר נמוכה מאשר אותו תכשיר של הפולימרים שמושתלים בזמן ניתוח, היא דורשת טיפולים חוזרים ומעקבים חוזרים במערכות אונקולוגיות ואין לה אימפקט משמעותי בכלל על תוחלת החיים כפי שנבדק על ידי מערכת הבריאות הבריטית שרצתה לבדוק האם להכניס את הטכנולוגיה הזאת או לא. מסתבר שגם בארה"ב שהתרופה קיבלה אישור FDA היא קיבלה אישור לתת קבוצה קטנה מאוד של חולים עם גידולי מוח ממאירים, דווקא הקבוצה הפחות שכיחה, כיוון שבקבוצה שיותר שכיחה התרופה הזאת כמעט בכלל ואין לה שום משמעות. למרות זאת התרופה הזאת בישראל הוכנסה גם לטיפול בכל גידולי המוח הממאירים השכיחים שבהם האימפקט שואף לאפס. הנקודה שאנחנו מנסים להעלות ושאני פניתי בה בשנים האחרונות, היא שלתת קבוצה קטנה של חולים עם גידולי מוח שחוזרים, אני לא מדבר על האבחון הראשון שזה היום גם הוכנס לשימוש בארה"ב על ידי הFDA אבל גידולים שחוזרים, מתוך המספר המצומצם של החולים שיש במדינה, בין 30 ל50 חולים בשנה יהיו מתאימים לעבור ניתוח חוזר שזה תנאי הכרחי לקבל את אותו תכשיר שמספר את הכימותרפיה באופן מקומי. אותם החולים שיקבלו את הכימותרפיה לא יקבלו את התרופה שנמצאת בסל הבריאות, התמודל, כיוון שהם קיבלו את הכימותרפיה בזמן הניתוח, ככה שמבחינת העלות יש אפילו אולי חסכון כיוון שהחולים לא יקבלו במשך מספר חודשים את הכימותרפיה שהוכנסה לסל, יהיה להם שיפור משמעותי באיכות החיים בגלל שהם יהיו משוחררים מהצורך ללכת לקבל טיפולים כימותרפיים והיעילות של שני התכשירים כשאתה משווה אותם אחד לשני היא בצורה ברורה לטובת אותו תכשיר של החומר הכימותרפי המקומי, אם כי אני אומר עוד פעם הארכת החיים שנמדדת בחודשים ספורים היא באמת צנועה אבל זה באמת הרבה יותר ממה שכל דבר אחר קיים ויכול להנתן.

לכן בשורה התחתונה הטכנולוגיה הזאת היא יעילה יותר מטכנולוגיה שקיימת בסל הבריאות, היא מביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים של החולים שמקבלים אותה, גם בצורה מבוקרת כפי שנמדדה במחקרים מבוקרים ובהרבה מובנים היא אפילו יכולה להביא להוזלה של העלויות כיוון שבהשוואה של הבריטים שבדקו כמה תוספת של שבוע חיים בשימוש בגליאדל לעומת תוספת של שבוע חיים בשימוש בתמודל הם ראו שבתמודל העלות היתה בסביבות 1200 סטרלינג לכל שבוע חיים שהאריכו לעומת סדר גודל של 600 עד 700 סטרלינג בשימוש בגליאדל. למרות זאת הגליאדל לא נמצא בסל הבריאות, אין אפשרות לתת את זה גם לחולים שרוצים לרכוש את זה באופן פרטי, כיוון שהחולים גם כשהם חותמים שזה על חשובנם והכל פונים אחר כך בתביעות לקופות החולים וקופות החולים תובעות את בית החולים שיממן את הדבר הזה ובית החולים כמובן לא יכול לעמוד בעלות הזאת ולכן רוב בתי החולים הוציאו הוראה גורפת לא לאפשר בכלל את השימוש בגליאדל גם באופן פרטי.

הטענה שלנו זה שהתכשיר הזה הוא ללא תוספת עלות, עם יעילות גבוהה יותר ושיפור של איכות החיים של החולים.

אני לא רוצה להכנס לתרופות ספציפיות אלה אם כן אתם תכריחו אותי.

אני מכריח אותך ואני אגיד לך למה, כי זה בדיוק מה שאמרתי, אבל אם אתה אומר לי שהשיקולים הרפואיים שלך מקצועיים אני סומך עליך, אתה בא ואומר לי השיקולים המקצועיים חתכו את A במקום מסויים בגלל שאין כסף, אז אני לא יכול להתווכח איתך למרות שאני חושב שתרופה ללחץ תוך ריאתי יותר חשובה מסרטן הלבלב אבל אני לא איש מקצוע, אז אני אומר שאני מקבל את עמדתך. כאן אני בא ואומר שבא פרופ' שכולנו מכבדים את מקצועיותו ואומר לך אדוני היקר אני קובע לך קריטריון שרק חולה שיעבור פעם שניה ניתוח מוח יקבל את זה, חולה שעובר ניתוח מוח זה ישפר את איכות החיים שלו, זו תרופה שלא עולה יותר כסף כי בספר שלכם זה 37 וזה 42, זאת אומרת הפוך. ברור שאני אבקש תשובה כי זה זועק.

התשובה הספציפית למקרה הזה היא שיש רופאים נוירוכירורגים אחרים במדינת ישראל שאומרים שהתרופה הזאת תהיה add on לתרופה הקיימת, היא תהיה בתוספת ולא במקום.

אתם תקבעו את זה.

הפרופסור עצמאית יקח אותם למשפט.

יש מקרים בקופת חולים כללית שאומרים אם אתה תהיה עצמאי אנחנו נפטר אותך. פתאום הפכתם לעצמאיים?

לא הקופות, הרופאים.

אנשי מקצוע אחרים, נוירוכירורגים מכובדים טוענים שזה ינתן יחד, ינתן אחד עם השני ושזה לא תחליפי.

אז אתה תיתן אפשרות. היום אתה אוסר ולא מכניס את זה לסל, אז היא לא קיימת ברשימת התרופות, היום כשאתה לא מכניס לסל אתה קובע, אתה לא עושה טוב אתה קובע רע. אז עכשיו אתה בא ואומר שאם אתה נוירוכירורג ששייך לאסכולה של פרופ' רם אתה אומר לו אני נותן לך בסל אפשרות או זה או זה, אתה לא נותן עצמאות לאסכולה של רם? אתה הולך אל מול המקצוע. כשאני בא לקופת חולים אני רואה סוגי אנטיביוטיקה שונים, מה זה אנחנו כאלה סתומים שאנחנו לא יכולים שיהיה לנו מבחר ותהיה הנחיה או זה או זה?

יש אסכולות מקצועיות ברפואה, יש את האסכולה שאני מאוד מכבד של פרופ' רם שאני גם מכיר אותו הרבה שנים ואני מאוד מכבד אותה ויש אנשים אחרים במדינת ישראל שמעדיפים תמודל מכל מיני סיבות, למשל שאפשר לתת את זה בבית וכו' והם מגיעים גם לבית המשפט והם אומרים אל תוציאו את התמודל זה מצוין וזה נהדר והשופט מקבל את זה גם.

אל תוציאו.

אבל זה לא תחליפי, אתה רוצה שאני אגיד שזה תחליפי ולכן יש חיסכון או שזה בלי עלות.

אתה מוציא הנחיה לרופאים ובספר התרופות כתובות אלף הערות ואפשר להוציא הנחיה שבאה ואומרת לרופאים, קודם כל אל תסתכל על זה אם זה ניתוח ראשון, אדם בניתוח מוח שני, האסכולה שבוחרת את התרופה הזאת שנקראת גליאדל לא ככפולה יכולה להשתמש בה. תגיד לי אם אתה קובע את הדבר הזה מה רע בזה? אם היה בא לכאן רופא פנימי והיה אומר שמעתי וקראתי במאמר רפואי אז הייתי מקבל את עמדתך אבל בא לכאן ראש מחלקה נוירולוגית ויכולתי להביא עוד חמישה רופאים במדינה שהם באסכולה שלו. אני לא אומר למנוע מהאחרים, מי שרוצה וחושב שגם אחרי הניתוח השני ימשיך ויתן רק את התמודל שתבוא ברכה עליו, שיתן לו תמודל לכל החיים, אני לא נכנס כאן לעניין. בהוראות של ספר התרופות של קופת חולים תהיה הנחיה של סל הבריאות שאומרת לניתוח השני לפי האסכולה של רם שרוצה לתת רק את הגליאדל אנחנו מאשרים בתנאי שלא מוסיפים לו תמודל. תסביר לי מדוע אי אפשר לעשות את זה?

אני אבדוק את זה. צריך לזכור שבמדינת ישראל נקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שאין סל לבתי חולים וזה נקבע במודע ובכוונה והרעיון היה שבתי החולים יספקו לחולים את התרופות שהם מאמינים שזה state of the art, הדוגמה של גליאדל זה תרופה שניתנת בבית חולים במהלך ניתוח, אם בית החולים סבור שזה הstate of the art בית החולים יתן את זה, זה לא שייך לכלום, זו התשובה האמיתית לסוגיה הזאת.

פרופסור רם, קודם כל הוא יבדוק את העניין להכניס כפי שביקשתי ואני מבטיח לך שאני לך ארפה מהוועדה וממשרד הבריאות כי לא נתנו לי תשובה מספקת. אבל אף על פי כן הם אומרים שיש לך מפלט אחר, עד שהם חושבים על זה הם באים ואומרים שקופות החולים נותנות טופס 17, הן מאשפזות בבית החולים איכילוב לפי החוזה, עכשיו הן אומרות לך אנחנו משלמים יום אשפוז וכל דבר שאתה עושה אנחנו מכבדים את בית החולים.

התשובה לזה מאוד ברורה. לגבי הטיעון למתן כפול של הדברים, חולה שיש לו דלקת ריאות ומישהו מחליט לתת לו פנבריטין ובא אחד ואומר ניתן לו פנביריטין וניתן לו גם אימפנגטה כי אני חושב ככה וככה, אפשר לעשות הכל ואפשר גם לגנוב בסופרמרקט אבל נגד איוולות אין מה לעשות. אם אתה נותן למישהו כימותרפיה מקומית הוא קיבל כימותרפיה אז אתה לא תיתן לו עוד כימותרפיה כדי לראות מה קורה, אלא אם כן השיקולים הם זרים.

לגבי הטיעון השני, מה בית חולים צריך לעשות, בבית חולים נקבע תעריף גלובלי של כמה שצריך לעלות ניתוח, לצורך דוגמה ניתוח מוח עולה נגיד 10 אלפים דולר ועכשיו באים לבית חולים וזה אמור לכסות את ההוצאות של הניתוח ואומרים לבית החולים לא, תראה, אנחנו עכשיו ניתן את הכימותרפיה בזמן ניתוח, אנחנו נחסוך לקופות החולים את הכימותרפיה שיצטרכו לתת אחרי זה ושזה בסל הבריאות וזה מתוקצב ובית החולים שמקבל 10 אלפים דולר על הניתוח ישלם גם 10 אלף דולר על הגליאדל. אז ברור שבית חולים לא אדיוט ואף בית חולים לא יסכים לעשות את זה ולכן הטיעון שבית החולים התחייב לעשות ניתוח ואם אתה חושב שצריך להשתיל את הכימותרפיה בניתוח הוא טיעון שלא תופס. בגלל שזה נעשה בזמן הניתוח וזה חוסך לחולה את הצורך לעוד ניתוח של השתלה של הגליאדל זו לא סיבה שיצטרכו לעשות את זה וכמובן ששום בית חולים בדעתו ההגיונית לא יסכים לדבר כזה.

אני כאן יושבת בתוקף ועד מנהלי בתי חולים. כל הנושא שאבי ישראלי העלה עכשיו, ניגוד האינטרסים שלפעמים מאוד גדול בין קופות החולים ובין בתי החולים בנושא מה שייך על חשבון בתי החולים. כל תרופה יכולה להנתן בבית חולים ואני אתן את הדוגמה המאוד פשוטה וקלה, יש תרופה מצילת חיים אמיתית וקוראים לה activated protein C שזו תרופה שניתנת לחולים עם זיהום חריף כשכל מנה עולה 40 אלף שקל. החולה זה בדרך כלל חולה שנמצא בטיפול נמרץ, התרופה לא נמצאת בסל התרופות אבל התרופה באמצעות שיווק מאוד אגרסיבי של החברה ובאמצעות כנסים, רופאים וכדומה נכנסה לארץ. הגיע הרופא מנהל טיפול נמרץ בא כולו זועק ואומר שרק זה יציל את החולה, לפעמים נכון ולפעמים לא נכון, אבל 40 אלף שקל הוא רק על חשבון בית החולים וזה לא משנה כעת. עכשיו אתה תבוא ותגיד למה התרופה הזאת לא בסל התרופות ושצריך להכניס אותה ככה או אחרת אבל מי שסופג זה מנהל בית החולים שחותם על התרופה וזה בתוקף אחריותו.

זאת אומרת שאת מצדיקה אותי ואת לא מקבלת את התשובה של פרופ' שמר?

אני לא יכולה להצדיק, אני רק תיארתי מצב. מה שאני רציתי לומר זה שכל הדיון כרגע על תרופות שמנסים להכניס במסגרות כאלה ואחרות הן בעייתיות מבחינת בתי החולים.

אבל אם נכניס אותם לסל זה בסדר מבחינתך?

יש לזה שני מענים, מכיוון שאם אתה תכניס את התרופה הזאת ואתה תעלה את יום האשפוז בדרך הזאת אתה תגלם את מחיר התרופה על בית החולים.

תקשיבי, אני עדיין רוצה לרדת לעומק העניין. בית חולים איכילוב יקבל אותו מחיר שהוא מקבל עבור ניתוח מוח אם זה ראשון או שני או שלישי, אני לא בא ומעלה את הוצאות הבריאות. אבל כשבית החולים מקבל את התרופות, אני מבין שמה שנמצא בסל עבור אותו החולה הוא מקבל ללא תשלום, ככה אני מבין את זה.

הקופה לא משלמת, בית החולים צריך לקנות את זה.

אז אם אנחנו מכניסים תרופה לסל, איך מרוויח מזה בית החולים?

מאחר ואני קובע את זה אני אסביר בדיוק איך הדברים עובדים. ברגע שטכנולוגיה חדשה נכנסת לסל, אז קודם כל קופות החולים מקבלות על זה תגמול מלא, במידה והטכנולוגיה ניתנת בעיקרה או רק בבית חולים התפקיד שלנו זה לדאוג לכך שבית החולים יקבל תגמול מלא מהקופה עבור הטכנולוגיה ואז יש שתי שיטות, שיטה אחת זה על ידי העלאת מחיר יום האשפוז וזה בדרך כלל עבור דברים שהם נוגעים לכל האשפוזים בכל בתי החולים, או על ידי מה שאנחנו קוראים תעריף דיפרנציאלי, כלומר כאשר יש פעולה מיוחדת שבגינה יש העלאת מחיר ואז רק עבור אותו בית חולים ואותו חולה שעושים את הניתוח רק אז מקבלים. במקרה הספציפי הזה, אם יכנס השירות הזה לסל, יהיה צורך להוסיף לניתוח מוח עם גליאדל עוד סכום בהיקף הסכום הזה כפי שזה עולה ואז הניתוח שעם גליאדל במקום שיעלה 40 אלף שקל או 50 אלף שקל כפי שהוא היום יעלה 100 אלף שקל עם גליאדל ואז יש תגמול מלא לבתי החולים ולקופה.

עכשיו תסביר לי ד"ר ברלוביץ, יבוא אליך פרופ' רם ויגיד אני לא באתי להעלות את תקציב הבריאות בגלל שנכון שאותו החולה יקבל עכשיו את הניתוח אבל שהוא יבוא כל יום במשך שלושה חודשים לקופת חולים לקבל את הכימותרפיה עכשיו הוא לא יקבל.

התהליך שאתה הזכרת פה, באותו הרגע שיוחלט שמי שמקבל גליאדל לא מקבל תמודל ויתברר שעלות התמודל היא זהה לגליאדל מבחינת סך הכל ההוצאה לקופה, אז הקופה חוסכת את ה50 אלף שקל עבור התמודל אבל היא משלמת את ה50 אלף שקל לבית החולים עבור הגליאדל. אבל זה מאוד מאוד סכמטי וכמובן שזה צריך להבדק.

אבל צריך עוד משהו לעשות, לעשות טיפול מחייב.

פרופ' ישראלי אתה בודק את העניין. לפי שנראה לי כאן התשובה צריכה להיות חיובית. אני מבקש לתת לי תשובה רשמית תוך כמה ימים מה קורה עם העניין הזה.

אני מנהל מחלקה בבית החולים ביקור חולים בירושלים, אני נתבקשתי לחוות את הדעה ביחס למספר תכשירים שקשורים בטיפול בחולים בעיקר פנימיים וחולים פנימיים אונקולוגיים.

התכשיר הראשון שאני רוצה להציג אותו זה תכשיר אינסולין שנקרא בשם לנטוס. הלנטוס אינסולין זה תכשיר חדש שהוכנס לשימוש למעשה בספטמבר 2001 בארה"ב ורק לאחרונה במאי נכנס אצלנו לשימוש. התכשיר הזה מהווה פריצת דרך בקונספציה הטיפולית בחולה סכרת. כולנו יודעים שמחלת הסכרת היא מחלה שככל שאנחנו מזקנים השכיחות שלה הולכת ועולה והסיבוכים שלה הולכים ועולים ואנחנו סובלים מאוד מסיבוכי הסכרת והוצאות הבריאות שקשורות בנושא זה הן גדולות מאוד. איזון סכרת טוב יותר במהלך שנות ה90 של המאה שעברה הוכיח את עצמו מעל לכל ספק כיעיל ביותר וכדבר הטוב ביותר שישנו על מנת למנוע את הסיבוכים של סכרת. כל התכשירים שהיו קיימים עד עצם היום הזה, כולל התכשירים ההומניים של אינסולין היו תכשירים שמבחינה פרמה-קינטית התנהגו לא בצורה דומה להתנהגות האנושית, לעומת זאת הלנטוס אינסולין הוא פיתוח חדיש שצורת הפרמה-קינטיקה בהתנהגות שלו למעשה מחקה את המצב הביולוגי הטבעי של הגוף. על ידי תוספת לנטוס אינסולין אנחנו נוכל לשפר את איכות האיזון של החולים ויש לי כבר לא מעט חולים כאלה שהאיזון הוא דרמטי וללא ספק אנחנו נקטין את מידת השכיחות של הסיבוכים לאחר מכן. צריך להגיד שחולים שיקבלו לנטוס אינסולין לא יקבלו את האינסולינים האחרים שקיימים בשוק היום.

מה זה לנטוס אינסולין?

זריקה חד יומית, במקום שתי זריקות שהיו קיימות היום, כשסך הכל היחידות מבחינת כמות אתה מזריק פחות מאשר אינסולין אחר.

חולה סכרת מקבל את הזריקה הזאת כל חייו?

כן, חולה סכרת שזקוק לאינסולין.

היום הוא עושה את אותו הדבר ומקבל שתי זריקות אינסולין מסוג אחר, הוא יקבל את הזריקה הזאת. זה כרגע לא בסל הבריאות ואתה אומר שזה גם ישפר אחר כך, מעבר להפרש המחיר, הוצאות לוואי שהאינסולין הקודם לא עוצר אותם כמו ניתוחים ודברים כאלה?

כן.

טוב, הלאה.

זה לגבי התרופה הזאת, אני אישית חושב שהיא חשובה מאוד.

עם כל הכבוד גם אנחנו מדברים רפואה, גם מנהלים מדברים רפואה אולי יותר מאחרים שחושבים שהם מדברים רפואה.

ד"ר קליימן תמשיך עם שאר התרופות שכתבת לי.

התכשיר השני שאני רוצה להעלות אותו זה תכשיר שנקרא בשם קלביץ, זה תכשיר שאנחנו משתמשים בו כתכשיר נוגד קרישה. התכשיר הזה ניתן כמו האספירין וניתן היום לחולים שאינם יכולים לקבל אספירין ולכן הם מקבלים אותו. זה פיתוח נוסף של תכשיר קודם שהיה בשוק ונקרא בשם תיקלידין עם הרבה מאוד תופעות לוואי. הקלביץ הוא תכשיר עם הרבה פחות תופעות לוואי או כמעט בלי תופעות לוואי והמטרה היא להרחיב את השימוש בו בעיקר לחולים שעברו טיפול בסטנט.

הוא בסל בדיוק לאינדיקציה הזאת, הוא מצוי בסל כבר שלוש שנים.

כן, אבל אני רוצה להעיר לגבי ההתוויה. ההתוויה שלו כיום מדבר על אדם שעובר סטנט ולאחר מכן צריך לקבל תרופות נוגדי קרישה ואז ההתוויה הנוכחית מדברת על מתן קלביץ למשך חודש אחד, מהעבודות שישנם היום בספרות ללא ספק מתן ממושך יותר של קלביץ מונע סתימה של סטנטים יותר מאוחר.

כמה ממושך?

שלושה חודשים. לכן הבקשה והפניה היא לנסות להרחיב את ההתוויה שלו מחודש אחד לשימוש של שלושה חודשים.

התכשיר השלישי שאני רוצה לדבר עליו זה המפטרה, שזה למעשה תרופה שניתנת לקבוצה מאוד מוגדרת של חולים אונקולוגיים שסובלים מלימפומות. התכשיר הזה זה תכשיר של נוגדנים מונוקלינלים והוא שייך היום לדור החדש של התרופות שמתפתחות היום ולחולים האלה אין היום טיפול תרופתי אחר. המפטרה הוכיחה את עצמה בכמה מחקרים, לא רבים, אבל בכמה מחקרים באופן ברור שהיא יכולה להרחיב את איכות ואריכות החיים של החולים האלה ופשוט למנוע את המחלה אצלם. יש עבודה גדולה שנעשתה בארה"ב בנושא הזה כשאישרה את השימוש בתרופה שם.

מה סדר העדיפות שלך? מה יותר חשוב?

מבחינתי במקום הראשון אני הייתי אומר שצריך להרחיב את ההתוויה לגבי קלביץ מחודש אחד לשלושה חודשים.

קלביץ לא רשום בפנקס התכשירים והקופות נתנו בהתנדבות לחודש והבעיה היא שכל עוד זה לא ירשם בפנקס התכשירים זה גם לא יכול להכנס לסל.

זה נכנס בהתוויה לחולים שפיתחו רגישות לאספירין, אתה רוצה להרחיב את האינדיקציה של מתן הקלביץ.

החברה לא דאגה לרשום את זה בפנקס התכשירים.

הדבר השני זה שאני חושב שהלנטוס אינסולין זה תכשיר שהוא מהפכני מבחינת הגישה. זה ממש משנה את הקונספציה של הטיפול.

אנחנו עושים כאן תהליך לא נכון, אני חושבת שיש בישיבה הזאת בעייתיות מאוד גדולה. נקבעו דברים במסגרת חוק ואי אפשר לבוא כשוועדה עובדת ומנסה לבדוק סדרי עדיפויות ויושבים שם אנשים שנבחרו ואנשים מכובדים ולא פעם גם לי יש טענות אליהם לאורך כל הדרך ואני לא אעלה אותם כאן, אבל זה לא יכול להיות שתעלה כאן לבמה אנשים שידברו בשם התרופות שהם רוצים כרגע ותעמיד את יושב ראש הוועדה לבוא ולהגיד אני דורש את תשובתך לעניין, זה לא יכול להיות.

אני רוצה לחתום על כל מילה שהגברת אמרה, אני לא מבין את התהליך.

זה פשוט נוהל לא תקין. אל תפגע מהעניין כי זה לא אישי, אתה לא בקיא כל כך בכל מה שקשור למערכת הבריאות והוכחת את זה בשאלות האלה, מערכת הבריאות נורא מסובכת, הנושאים של הקופות עם התחרויות, אין תחרויות אבל יש בעיות ויש שווקים ויש וועדה, מערכת הבריאות היום היא כמו ים גדול עם מלא אנשים שלא יודעים לשחות. אני אומרת כצרכנית בריאות שיש לנו הרבה בעיות אבל מה שנעשה היום כרגע על השולחן הזה זה נוהל לא תקין והייתי מאוד מבקשת מכל האנשים שנמצאים כאן אל תשתפו פעולה עם הדיון, זה לא נכון לעשות את זה בצורה כזאת. אני לא ד"ר ואין לי תואר אקדמי, אני נציגה של חולים.

גבירתי היקרה, עם כל הכבוד להפרעתך לישיבה אני מבקש ממך לא להתערב במהלך הדיון.

אני את שלי אמרתי ואם אתה רוצה אני יכולה ללכת.

אני הזמנתי אותך ואני לא רוצה שתצאי, אבל אם את רוצה לצאת הדלת פתוחה. אני אומר לך שאני אנהל את הישיבה איך שאני אנהל את הישיבה, זאת עדיין הסמכות של יושבי ראש הוועדות, אני אומר את זה גם לחבר הכנסת פרופ' אלדד ואנחנו כך ננהל את הישיבה. אני הזמנתי כאן כמה ראשי מחלקות והתגובה היחידה שביקשתי זה לנושא של פרופ' רם משום שלזה רציתי תגובה ועל דברים שלא עולים כסף אני כן רוצה תגובה. הדבר הנוסף שאני רק אגיד לחברי הוועדה זה שלפי חוק הבריאות השר קובע, לא קובעת ועדה אלא השר קובע והשר צריך להתייעץ עם ועדה ובין השאר, לפי חוקי מדינת ישראל, הוא רשאי ואנחנו נמלא את תפקידנו שהוא יתייעץ גם עם הדיונים של ועדת הכנסת הראויה לנושא. לכן יהיו פה דיונים כולל אם אני מקבל מכתבים מראשי מחלקות, אני לא מזלזל בראשי מחלקות בבתי החולים במדינת ישראל שהם טוענים ורוצים להשמיע דברים שנעשים בשרירות לב ויש טענות נגד הוועדה ונגד משרד הבריאות מכאן ועד להודעה חדשה ואת הטוענים עם הביקורת הכי קשה לא הבאתי לכאן. יש טענות על דברים שנעשים ללא שיקול דעת מקצועי, הדברים בין השאר נכתבו בסדרת מאמרים וניתן לקרוא אותם בעיתון ואני לא הבאתי את הדברים. אני מביא כאן אנשים שעוסקים בעניין מהצד הרפואי, אז אל תכתיבו לי איך לעשות את זה. רשאים מנהלי המחלקות לבוא ולומר את סדר העדיפות והשר חייב להתחשב גם בזה, מה שהוא יחליט נראה, אבל השר יכול וחייב להתחשב גם במה שהוא שומע כאן בוועדה, בוודאי ובוודאי כשהוא שומע את זה מראשי מחלקות בבתי חולים.

אבל ראשי המחלקות האלה אינם מהווים מדגם של התביעות הרפואיות שסל התרופות שקלל, כי כאן נותר מצב של הטיה ברורה של פלוני או אלמוני שטרחו לכתוב לוועדה ופתאום התרופה שמעניינת אותם הופכת להיות מרכז העניין. הרי כל עניין הוועדה המקצועית היא שזו ועדה שרואה את מכלול הבעיות ויושבים בה מומחים מתחומים שונים, אם אנחנו רוצים להחליף את הוועדה אז נביא מומחים שיעידו על 400 התרופות שיושבות בסל ואנחנו נחליף את הוועדה.

יכול להיות שנעשה את זה.

אחרת זה לא מקצועי לחלוטין.

אבל אני אומר לך שזה לא לא מקצועי לחלוטין, יכול להיות שזה לא מקצועי דיו.

אנחנו עלולים להיות נתונים ללחצם של לוביסטים של תרופות.

מה אתה מדבר? פרופ' רם הוא לוביסט של תרופות? ד"ר קליימן הוא לוביסט של תרופות?

לא, אבל אני יודע איך מקדמים נושאים ומטרידים חברי כנסת, גם אותי מטרידים.

מי?

לוביסטים של תרופות.

אני נתתי לאיזה לוביסט לדבר? איך אתה אומר לי את זה?

אני מוטרד מעבודה לא מקצועית של הטיית נושאים.

חברת הכנסת אלדד, עם כל הכבוד למקצועך הרפואי אני רואה בזה והייתי אומר את זה לכל רופא גם אם הוא לא חבר כנסת, לבוא ולשמוע שני רופאים מנהלי מחלקות משני בתי חולים ומייד להגיד אחרי זה הלוביסטים וכל זה,

הם משקפים את העניין המקצועי המובהק שלהם וזה לא כלל מערכת הרפואה.

בסדר, כאשר אני שומע שיש בעיות קשות בנושאים פנימיים של סרטן, סכרת והדברים האלה, הרי אני לא הבאתי כאן דברים שלא קשורים לבעיות חיים, אז אני חושב שראש מחלקה יכול להגיד את הדברים האלה.

יכול להיות ש25 מנהלי מחלקות אחרות יעלו לך 50 תרופות אחרות באותה מידת דחיפות ושכנוע.

ואיך הם יודעים? שישמעו וישימו לב.

מה שאנחנו עשינו פה בשעתיים הם עושים פה בשישה חודשים שמונה שעות כל יום.

לכן זה לא מקצועי.

זה מה שהם עושים שישה חודשים שמונה שעות כל יום, יושבים ושומעים את הכל.

אני באתי ואמרתי שאם יש רופאים ויש תרופה שהיא חד פעמית, אבל אם באים ונראה לי שאנחנו צריכים להיות הפה, יכול להיות שיש חברי כנסת שחושבים שאנחנו צריכים לסמוך בעיניים עצומות על הוועדה ושתבוא ברכה על הוועדה, כל הכבוד לוועדה והראשון שכיבדתי אותו לפתוח את העניין זה ראש הוועדה, אני לא מתכחש לוועדה ולא אמרתי כאן אף מילה רעה על הוועדה. אני בא ואומר שאני חושב שאם אנחנו מקבלים כאן בכנסת מצב שבאים ומתקשרים לכאן רופאים בדרגה הכי גבוהה ובאים ואומרים אתה חייב להיות לפה לתרופות מצילות חיים שהן צריכות להיות בעדיפות הראשונה במדינת ישראל ולא נכנסות לסל מטעמים שהם לא מבינים אותם, הרי אני לא מבקש תשובה כרגע מעבר לעניין הזה של חוסר עלות, אלא אני ביקשתי תשובה רק על העקרון ונתתי את הדוגמה של פרופ' רם ולא קיבלתי תשובה, זה הכל. אז אני בא ואומר שעל שאר הדברים אנחנו צריכים להיות לפה. אם יש כאן מישהו מחברי הכנסת או הרופאים שיש דברים יותר חמורים ממה שאנחנו מציגים וחושב שיש תרופה שבכלל מישהו שם אותה בצד אז בבקשה, אבל לבוא ולומר שהכנסת לא תהיה לפה לעשרות פניות ובקשות שאנחנו מקבלים, אלה לא לוביסטים ולא מפרסומאים, אלא אנשי רפואה מקצועיים ביותר. לבוא ולומר אנחנו סומכים על משרד הבריאות נקודה, אינני חושב שזה תפקידי.

אני מנהל מחלקת ריאות בבילינסון. הנושא הספציפי שרציתי לדבר עליו זה הנושא של יתר לחץ דם ריאתי. זו מחלה שפוגעת בנשים צעירות וללא טיפול התמותה מהמחלה היא תוך שנתיים וחצי. הומצאה תרופה מצויינת למחלה שנקראת קלולן שזו תרופה שניתנת דרך משאבה דרך הווריד. התרופה יקרה ביותר ונכנסה לסל הבריאות. חסרונה זה שצריך להכניס אותה לווריד למשך 24 שעות ביממה ולכן פיתחו תכשירים חלופיים חדשים שעדיין לא בסל, תכשיר אחד זה בכדור במשאבה תת עורית ותכשיר נוסף באינהלציה. התרופות האלה צריכות להכנס כתחליף לפי המקרה, יש מקרה שמתאים לו כדור ויש מקרה שמתאים לו אינהלציה, לדעתי ללא עלות נוספת. החולים האלה לא יצטרכו לקבל את התכשיר התוך ורידי. אלה שלוש תרופות שכיום נמצאות בארץ והן לא בסל הבריאות, יש לנו מאבק יום יומי עם הקופות.

המחיר הוא יותר יקר?

יותר זול, התרופה בכדור יותר זולה, התרופה התת עורית יותר זולה, האינהלציה בערך אותו מחיר.

זאת אומרת שאתה אומר שלשיפור איכות החיים יש היום בשוק שלוש תרופות ומי שמקבל את שלושת התרופות האלה לא מקבל את ה24 שעות, זאת אומרת שזה עומד זה מול זה ללא עלות ואף על פי כן זה לא נכנס לסל.

זה נמצא בסדר היום של הוועדה.

יפה.

זו גברת חן, אחותי, היא מקבלת פלולן, פרופ' קרמר מכיר אותה, היא מטופלת בהדסה והיא מחוברת למשאבה התוך ורידית. אחותי עברה ניתוח לב פתוח לפני כשנה וחצי ומאז היא לא התאוששה ויתר הלחץ דם הריאתי שלה גבוהה, היא מחוברת לחמצן מאז הניתוח. יש מחקרים שמראים שלמשל תרופת פוסנטן יכולה להציל את חיי אחותי, יש לה ילדה בת 4, רבותיי התהליכים לוקחים הרבה זמן והילדה צריכה אמא, תעשו את הכל מהר, אחותי בקושי מחזיקה מעמד רבותיי, אנחנו בקושי מחזיקים מעמד והאשה הצעירה הזאת שלפני שנה וחצי היו לה חיים מלאים, החיים נהרסו לא רק לה אלא לכל המשפחה המורחבת. אנחנו מבקשים חסד גדול ולאפשר לה לחיות.

רבותיי, אנחנו חייבים לסיים כי לא קיבלתי אישור מיושב ראש הכנסת להמשיך ולכן אנחנו נעצור כאן. אני מבקש סיכום ביניים.

קודם כל אני מבקש ממשרד הבריאות ושר הבריאות וכמובן מהוועדה לתת תשומת לב מירבית ותהליכים מהירים כי בזה ודאי נעסוק, תמיד נעסוק בעניין שהוזכר כאן בין אם על ידי פרופ' רם ובין אם על ידי פרופ' קרמר, זאת אומרת נושאים שהם מעלים שישפרו את איכות חיי החולה ללא כל ספק, כאן מדובר על אינפוזיה של 24 שעות וכאן על טיפולים כימותרפיים, שניהם מציגים את זה ברמה של פרופסורים מנהלי מחלקות שזה לא צריך לעלות כסף עם הנחיות מתאימות. אני מבקש בדברים האלה לעסוק.

הדבר השני, אני מבקש לקיים כאן דיון בנושא של מה שקראתי תת סל. אחרי שמתברר שזה לא נכנס לסל, האם יכולה כאן מדינת ישראל באמצעות משרד הבריאות או דרך יצירת שיתוף פעולה עם הקופות או דרך יצירת צינור אחר בפני עצמו, ליצור מצב שתרופות שחשבתם שהם בקטגוריה גבוהה ובגלל אילוצי כספים לא נכנסות איך אפשר כן להכניס אותם בהוזלה מקסימלית עבור יותר ויותר חולים.

הדבר השלישי, אנחנו מבקשים בכל מה שנידון כאן על ידי שלושת הרופאים וזה דברים שלא הוזכרו על ידי רופא אחד אלא עשרות פניות שהוזכרו שהם הדברים הקריטיים. על הדברים האלה אני לא מבקש תגובה עכשיו, אני סומך על שיקול דעתכם.

אני רק רוצה לבוא ולומר ואני אשמח לקבל הערות מכל אחד, אבל צריך להיות ברור ואני אומר את זה לכל אנשי הבריאות, כל עוד אני מכהן כאן בוועדה הנושא של שוק התרופות, סל התרופות, מחירי התרופות וכל מה שקשור לנושא אני רואה את עצמי מופקד עליו, אני יודע שיש המון אינטרסים בעניין, אני יודע שיש המון דברים כספיים מעל פני השטח ומתחת לפני השטח, אני יודע שיש המון אנשים שהיו מעדיפים שהנושא הזה בכלל לא ידון בכנסת ולהמשיך עם הדברים שנעשים. מסדר היום של הוועדה הם לא יורדו, הם יעמדו ויעמדו ויעמדו.

הישיבה נעולה, תודה רבה.



הישיבה ננעלה בשעה 11:05