הכנסת העשרים

מושב שני

פרוטוקול מס' 36

מישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול

יום רביעי, כ' באדר ב התשע"ו (30 במרץ 2016), שעה 9:00

התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים

חברי הוועדה: תמר זנדברג – היו"ר

רן כהן - חבר כנסת לשעבר

ד"ר מיכאל אריאלי - רוקח, מנהל אגף האכיפה, משרד הבריאות

ד"ר אייל שורצברג - מנהל אגף רוקחות, משרד הבריאות

ד"ר רוני ברקוביץ - סגן מנהל היחידה למאבק בפשי פרמצבטי, משרד הבריאות

ד"ר פאולה רושקה - מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות

קרן רוט איטח - ממונה על מניעת שימוש בסמים ואלכוהול, משרד החינוך

רפ"ק נאוה ברלזון - ראש חוליית הערכת מחקר באח"מ, משטרת ישאל, המשרד לביטחון פנים

סוזן בן עזרא - מ"מ ראש אגף טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול

ד"ר שאול לב-רן - נציג החברה לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית בישראל

אודליה כלף - עובדת סוציאלית קלינית התמכרויות, בית החולים שיבא

דוד פפו - יו"ר, הסתדרות הרוקחים

איל לסרי - מנכ"ל INDIVIOR, מוזמנים נוספים

עוזי אנגל - מתמחה למשפטים

בת שבע פנחסוב

ר.כ., חבר המתרגמים

התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים

בוקר טוב לכולם. אני פותחת את ישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול. היום יום רביעי, 30 במרס 2016. נושא הישיבה – התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים.

ברמה האתית - - -

יש שני סוגים של מחקרים שחברות תרופות יכולות לממן. אחד זה של חברת תרופות כמו עכשיו, שאני בדרך להגיש גרנט לחברת פייזר, יוצאת עם קול קורא. קול קורא שאומר אנחנו מקימים ועדה חיצונית לחברה, שכל מי שרוצה יכול להגיש בקשה למענק מחקר והם דנים בזה, כמו שדנים באיגודים התחרותיים – ה-Israel science foundation וכו'. כלומר עושים Outsourcing לוועדה חיצונית שדנה בזה וחברת התרופות נותנת את הכסף, את מענק המחקר.

הסוג השני זה מה שנקראInvestigator Initiated Trials - שאתה אומר יש לי רעיון, אני לא מצליח להשיג עבורו מימון, כי על פניו אף אחד לא נורא מעוניין בדבר הספציפי הזה ואתה פונה לחברות תרופות שיכול להיות להן עניין בזה, כשברגע שמאשרים את הגרנט, אין להם מעורבות ישירה לא בתוכן, לא בתוצאות. כלומר לא בכל ההקשר המדעי.

אז אלה שני הסוגים האפשריים. זה מה שקיים.

ובמחקר הרפואי, איזה שיעור ממנו ממומן באחת משתי הדרכים האלה, ואיזה – אם בכלל – במימון ציבורי או ממשלתי או אוניברסיטאי או - - -

אני יכול לקטוע שנייה בבקשה?

בבקשה, מי אדוני?

ראש אגף רוקחות במשרד הבריאות, שאחראי גם על הניסויים הקליניים במדינת ישראל בין השאר. אני חושב שמה שד"ר לב רן מבקש להציג זה נושא הרבה יותר מורכב, והוא הציג את זה אני חושב מהפרספקטיבה בעיקר שלו. כאשר מדברים על ניסויים קליניים ועידוד של מחקרים קליניים במדינת ישראל, מרבית הניסויים הם על תרופות חדשות או תכשירים חדשים שמבקשים לחפש רישום באחת מרשויות הבריאות בעולם; ורק מיעוט מאוד מאוד קטן מהמחקרים בעצם הוא חוקר, פונה בחזרה אל החברה והחברה מאשרת את זה.

זה צריך ליפול באיזה שהוא אינטרס מסוים, שיהיה להם אינטרס לממן, אבל צריך לזכור שכל ניסוי במדינת ישראל באשר הוא, מאושר או על ידי ועדת הלסינקי המוסדית שיושבים שם מינוי של אנשים מכובדים מאד, שמונו גם על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ויש שם נציגי ציבור וכדומה; ומעבר לזה, כאשר יש מחלוקת האם הניסוי יכול להתקיים בכלל בבית החולים, זה עולה לוועדות העליונות של משרד הבריאות.

רגע, אבל ועדת הלסינקי בוחנת את ההיבטים האתיים של הניסוי עצמו, של המחקר עצמו.

נכון.

יש לנו פה שלב מקדים שהוא – איזה מחקרים בכלל נערכים ואיך, איך הם באים לאוויר ואת זה אין ועדה שבוחנת. זאת אומרת זה לא - - -

אני חושב שזה נושא שהוא הרבה יותר מורכב ו - - -

אני יודעת, אני יודעת.

ויהיה קשה להתייחס אליו בפרק הזמן פה, אבל אם גברתי תרצה, אני אשמח לשבת ולתת סקירה על הנושא הזה של ניסויים קליניים, כי זה דבר שהוא הרבה הרבה יותר - - -

אז יכול להיות שאנחנו נעשה את זה, אבל בכל זאת אני שואלת, כי זה דווקא כן רלבנטי גם לנושא הזה, ממש בהיקף של חמש דקות ותיכף נעבור להצגה עצמה, אבל בכל זאת. יש לנו כאן למשל מחקר בנושא התמכרות למשככי כאבים. זה לא ניסיון להחדיר תרופה חדשה, שזה החלק הראשון שציינת.

ברור לי למה חברה מסחרית שרוצה להחדיר תרופה חדשה, היא צריכה לעבור, יש רגולציה והיא צריכה לעבור בפיקוח שאין סכנה לבריאות, לא יודעת, כל הדברים, אבל לה יש אינטרס, הפיקוח הוא של הממשלה ויש ועדת הלסינקי שבוחנת שהניסוי מתבצע בצורה שלא מסכנת בני אדם שמשתתפים בצורה אתית ומפוקחת, משיקולי אתיקה ומדע. זה בסדר.

אבל תחום שלם של מחקר, שאנחנו כחברה אנושית רוצים להרחיב את הידע שלנו, יש לנו אוניברסיטאות, יש לנו משרדי ממשלה, יש לנו מכוני מחקר ויש לנו חברות תרופות, שהשאלה שלי, המחקרים מהסוג הזה, לא שמנסים להחדיר תרופה חדשה לשוק, אלא שהם לצורך - - -

מעקב נקרא לזה.

מעקב, ידע וכו'. כמה מהמחקרים האלה הם במימון חברת התרופות ולמה, וכמה והאם יש מחקרים כאלה שבסוף הם במימון ציבורי.

זה תלוי מאד מאד במה שהרגולציה מבקשת הרבה פעמים. צריך לזכור שברגע שתרופה משווקת, לא נגמר התהליך אלא מתחיל תהליך הרבה יותר ארוך של מעקב אחר דבר שאנחנו קוראים לו פארמה קוויג'ילנס. זאת אומרת מה מידת המסוכנות של התרופה, כמה תופעות לוואי היא יכולה, והדבר הזה הולך וזה ידע שנבנה כל הזמן, מכיוון שמטבע הדברים, כאשר ניסוי, מאשרים תרופה חדשה, יש כמות מוגבלת של משתתפים שהיו שם קודם ולא ראינו את כל תופעות הלוואי או אנחנו לא מודעים להכל, ולכן אנחנו ממשיכים לעקוב.

גם בחקיקה הישראלית, בתקנות הרוקחים וגם בפקודת הרוקחים יש התייחסות. ככל שאני, כרגולטור רואה שיש לי איזו שהיא בעיה, אני יכולה לפנות אל חברות התרופות, ה-FDA עושה את זה ואומר להן – תעשו לנו בבקשות פוסט-מרקטינג מעקב אחר תופעות. תביאו לנו עוד מידע. תביאו לנו עוד נתונים - - -

כלומר לצורך העניין, המחקר הזה הוא נופל לקטגוריה הזאת. כלומר לצורך העניין, סתם אני ספקיולייטינג מה שנקרא, תתקנו אותי אם בכלל האינטואיציה הזאת נכונה או לא, יש לנו כאן חברת תרופות אחת שרוצה נניח להחדיר לשוק משככי כאבים שהם פחות ממכרים מאחרים, ולכן יש לה אינטרס לממן את המחקר הזה, הגם שהוא לא ספציפית לתרופה שלה, אלא איזה שהוא משהו שמראה על חוסר בשוק.

אלף את ספקיולייטינג נכון לגמרי, וב' אני גם אחרי מחריג, אחרי מה שעמיתי אמר כאן, אני רוצה להוריד את זה לגמרי לרמה הפרטנית כחוקר, "ווי ג'וסט דונט האב דה קאש", אין לנו כסף כאן לבצע מחקר. צריך להבין שהרשות למלחמה בסמים, כשאני רוצה לבצע מחקר נגיד היום, על הפסקת עישון בקרב אנשים שסובלים מהתמכרויות, הולכים לקהילות טיפוליות, כולם נקיים מסמים, מעשנים כמו קטרים – אני רוצה לבצע על זה מחקר.

האגודה למלחמה בסרטן יש לה מענקי מחקר בין 10,000 ל-30,000 שקלים, כסף מאד מאד קטן. התחרות בארץ על כספי מחקר, כחוקר אני אומר את זה וגם אצל שאולי, היא תחרות קשה מאד, מחפשים מקורות מימון בכל מקום אפשרי. לכן אגב גם האמירה שהשקף הזה הוא אישי היא אמירה נכונה. זה בשביל שקיפות מוחלטת ש - - -

ברור, ברור לנו.

שמשם בא הכסף לצורך העניין, אבל זה מאבק אישי. אין לנו הרבה נגישות לכספי מחקר בישראל.

אז אני שואלת מה הם המקורות של כספי מחקר ציבוריים, בוא נקרא לזה, שהם לא בעלי אינטרס מחקרי.

אז זה מתחלק לשניים. יש את מה שנקרא Israel science foundation, שזה הגביע הקדוש, שכל אחד היה רוצה, כל חוקר, שלוש עד חמש שנים, 800,000 שקלים. כולם היו רוצים, מעטים מקבלים בסופו של דבר. רובם יש להם מעבדות באוניברסיטאות - - -

שזו קרן של משרד הבריאות? איזו קרן זאת? מאיפה הכסף?

משרד המדע.

משרד המדע, אוקיי.

כן, זה של משרד המדע. מעבר לזה יש אגודות שונות וארגונים שונים, שבהתאם לאג'נדה מקימים קרנות. זה יכול להיות קרן שהקים פילנתרופ לצורך טיפול בהתמכרויות או לצורך טיפול בסרטן או משהו בסגנון. זה יכול להיות קרן אקדמית, זה יכול להיות מטעם חברת התרופות.

משרד הבריאות.

ומשרד הבריאות, לביטוח הלאומי לפעמים יש. עכשיו הגשתי לאגודה הישראלית לבריאות הציבור. כלומר לאגודות, לעמותות, לחברות פרטיות ופילנתרופיות שונות, יש קול קורא ואתה כמו צייד, צד אחרי הכסף למחקר.

מחקר בעולם, גם באוניברסיטאות. גם בתור מי שמרצה באוניברסיטת בן גוריון, כשאתה מחפש גרנט, אתה פשוט-. יש אתרים שידועים כמעניקים גרנטים, יש ארגונים ממשלתיים, NGO'S. יש כל מיני אנשים שמתעניינים בזה ואתה פונה על פי תחום העניין שהם מבקשים לחקור הרבה פעמים, או על פי תחום העניין שאתה מבקש לחקור ואתה שולח את זה וזה מתנהל ככה בכל העולם. זאת אומרת זה די בשקיפות, זה לא משהו שנעשה בחדרי חדרים.

אוקיי. בתור מסקנת ביניים, רק כדי לסגור את הפרק הזה, אנחנו לקראת מושב הקיץ של הכנסת נבקש ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, להכין לנו נייר בנושא הכסף והמענקים למחקר בתחום הסמים – זה המנדט שלנו, של הוועדה – השוואה בין לאומית בין ישראל לעולם, וספציפית התפלגות הכסף הזה בין כסף פרטי לציבורי – בארץ ובעולם. ואנחנו נראה מה המסקנות ונקיים על זה דיון. יכול להיות שאנחנו - - -

גם אני אשמח לראות. אני כן מודה שאני מאד אשמח אם יהיו שם לא רק אחוזים בהתפלגויות אלא מספרים, כי אחת הבעיות - - -

בוודאי.

זה שהסכומים הכוללניים שהולכים לתחום ההתמכרויות הם מאד מאד נמוכים.

אוקיי, מספרים ואחוזים. זאת אומרת מספרים שהולכים למחקר בתחום ההתמכרויות והסמים באופן כללי, ואלכוהול כמובן, או התמכרויות. את יודעת מה? התמכרויות, כי התמכרויות זה לא רק חומרים. סכומים שהולכים למחקרים האלה בישראל, כסף פרטי לעומת ציבורי, והשוואה של המספרים האלה לנעשה בעולם.

אוקיי, אז זהו. סגרנו לרגע את הפרק הזה ואנחנו נקדיש לזה דיון נפרד, כי זה נושא שעולה פה הרבה מאד בכל מיני היבטים והוא באמת מאד מאד מעניין. אוקיי, אז זהו, אז סליחה על ה - - -

לחלוטין. וצריך בסופו של דבר, מעבר לאתיקה של הוועדות להחליט כל אחד בפני עצמו האם הוא סומך על האתיקה של הסוחר הספציפי. במקרה הזה עבדכם הנאמן, כלומר ולכן השקיפות לא ליטראלי, אם הוא סומך על העובדה שאין כאן ניגוד אינטרסים וזה משהו שכל אחד צריך להחליט בפני עצמו.

אני אמרתי שאני אתחיל מאמירה חברתית, כי אני חושב שבחברה המערבית היום יש לנו בעיה עם סבל - which us don't like it, אנחנו לא אוהבים לסבול הרבה, אנחנו לא רוצים לסבול הרבה, אנחנו לא כל כך מקבלים את האמת הראשונה של הבודהה, שאי אפשר להתחמק מסבל ושזה חלק מהחיים, והחל משנות ה-90 בארצות הברית התחילה אופנה שמציינת שכאב זה דבר מיותר. לא נורא צריך אותו.

האמת היא שזה נולד מתחום הכאב האקוטי, משהו שאומר אני אצא מניתוח, ככל שאני אסבול יותר בימים לאחר הניתוח, אז התוצאות שלי יהיו פחות טובות. הסבל מיותר. זה ממשיך ברפואת ילדים, אם אני ניגש למיון, לפני שתופרים ילד היום, עושים סדציה, מרגיעים, מפחיתים את הכאב, מתוך תפיסה שאומרת שאיפה שאפשר להפחית כאב, כדאי. מה שזה עשה, זה פתח את השערים להרבה אנשים עם כאב כרוני, שחיו בפנטזיה שהנה יש פתרון, בדמות תרופות אופיאטיות, שמשככות כאב לטווח הקצר ויכול להיות שנוכל לחיות בלי כאב.

זה בדיוק הממשק להתמכרויות. גם התמכרות, ואני מצטט כאן בפסיכיאטריה את קנסיאן, שתבע את המושג טיפול עצמי. הוא אומר, אנשים משתמשים בסמים כדי להפחית כאב – כאב רגשי, כאב גופני. זה בדיוק הממשק. כלומר, שאנשים משתמשים בתרופות כדי לשכך כאב פיזי, אנשים משתמשים בחומרים – כולל תרופות וסמים – כדי לשכך כאב רגשי ונפשי ואז השניים נפגשים.

הייתה פנטזיה שיש כאן שתי אוכלוסיות שונות לגמרי, יש את אוכלוסיית חולי הכאב, שהם באמת סובלים. ויש את אוכלוסיית המכורים, שהם לא נורא סובלים, אבל אין להם הרבה כוח רצון וכו'. היום אנחנו יודעים שאנחנו עובדים בפרדיגמה השנייה, שיש אנשים שסובלים מכאב, יש אנשים שסובלים מהתמכרות, ויש ביניהם חפיפה שהיא כנראה לא מבוטלת בכלל והיא מגיעה משני מקומות.

מקום אחד זה מי שמגיע לגמרי מתחום הכאב. אנשים נורמטיביים לגמרי, שמדי פעם שותים, מדי פעם מעשנים, לא קרה שום דבר מיוחד. זה מקרה אמיתי, גנבתי את התמונה, ואם זה מצוטט אז שאלתי את התמונה, לא גנבתי אותה, מהאינטרנט. מקרה של מישהו שעבד בחניון של הבימה – החניון החדש, היפה – שיש אור ירוק אם יש לך מקום חנייה ואור אדום אם אין לך. אתה מסודר לגמרי. הוא נפל והוא שבר את העקב והוא עבר ניתוח והחדירו לו שני מסמרים ועם השיקום נתנו לו שני כדורי פרקוסט אופיאטים הביתה, לאמור: יכול להיות שמאד יכאב לך. סך הכל עברת ניתוח אורטופדי, אתה יכול לקחת אותם בבית.

אבל איש ההנדסה פתאום היה מושבת בבית במשך כמה חודשים, הוא לא רגיל לזה, הוא וורקוהוליק. הוא יושב בבית, מבלה ימים שלמים, נהיה קצת מדוכא, חסר מעש, הוא לא יודע איך ממלאים את הימים והוא מתחיל לקחת יותר ויותר תרופות. זה מתחיל לכאוב לו יותר, ניגש לרופא משפחה, הוא מכניס לו את התרופה. הוא אומר – קח משכך כאב מסוג אחר ואם תהיה לך התפרצות של כאבים, תוכל לקחת עוד ועוד ועוד.

מה שרופא המשפחה עשה דומה למה שקורה בארצות הברית משנות ה-90. זו המגיפה שאין שבוע כמעט שלא יוצא בספרות המדעית והרפואית בארצות הברית, משהו על המגפה של האופיאטים בארצות הברית. מספר המרשמים הלך וגדל בערך פי שלושה בעשור וחצי האחרון. מספר מקרי המוות כתוצאה מנטילת יתר של אופיאטים הלך וגדל באופן לא ליניארי, כמעט אקספוננסיאלי כאן, עד כדי כך שתרופות מרשם הפכו להיות – תרופות מרשם מסוג אופיאטיות – גורם מוות מספר אחת מאוברדוז, יותר מקוקאין ויותר מאשר הרואין. וזה בארצות הברית היום הגורם מספר אחת של אוברדוז – תרופות אופיאטיות.

זה הפך להיות אחרי קנאביס, החומר הנפוץ ביותר לשימוש לרעה בקרב בני נוער מגיל 12 ומעלה. אמא פוצעת את הכתף, עשתה יוגה, הגזימה עם החלק לאחור, הולכת לרופא משפחה, מקבלת פרקוסט. לוקחת שני כדורים, שתי טבליות אבל הכאב נעלם אחרי שבוע, נמצא בארון התרופות. ג'ו בן ה-14 נמצא בבית עם החברים. יש לו חומר נהדר, זמין, בארון התרופות וככה זה הופך להיות סבסטנס אוף אביוז, מספר שתיים אחרי קנאביס בארצות הברית.

אז בעולם אנחנו במקום קצת משונה. זו מפה של ארגון הבריאות העולמי שלקחתי מפרופסור צ'רני, האונקולוג, שהוא מתעסק דווקא במדינות שבהן יש חסר באופיאטים. אז העולם מתחלק למדינות כמו מדינות אפריקה, מזרח אירופה, חלק ממדינות דרום אמריקה, שבהן לא רושמים מספיק אופיאטים, וחולים סופניים, יש לי במקרה גיס בזימבבואה שהוא חולה פלייטיבי, והוא ליטרלי בתוך בקתה מבוץ, שוכב ליד אנשים שמתים מסרטן ואין מספיק אופיאטים לרשום; לעומת מדינות שפע, שאנחנו כנראה נמנים איתן, שיש להן אופיאטים בלי סוף לרשום.

אז העולם הוא לא אחיד מבחינת מגיפת האופיאטים. זו מגפה של לוקסוס במובן הזה. וככה קורה למהנדס שטיפלתי בו, שבאופן הדרגתי הוא לבד בבית, הוא יותר מדוכא, הוא חסר מעש. כשאנחנו חסרי מעש - כל אחד מאיתנו - אנחנו יותר שמים לב לכאב, יש לו יותר דומיננטיות בחיינו והוא מתחיל לעלות ויותר ויותר במינונים, עד שרופא המשפחה כבר אומר ידידי, לא יכול לרשום לך יותר. וכאן מתחיל השבר הגדול.

בא בני ואומר לו – מה זאת אומרת אתה לא יכול לרשום לי יותר? אתה רשמת לי את התרופה, עכשיו אני לא יכול בלי התרופה, מה זאת אומרת לא יכול לרשום? והוא אומר לו לא, עד עכשיו אני רשמתי, אבל אתה פיתחת משהו שנקרא – התמכרות. איפה יטפלו בך בהתמכרות? לא כאן בדלת ליד, בכלל לא בקופת החולים. אנחנו נשלח אותך למקום אחר לגמרי. ואומר בני, מה לעזאזל? עד עכשיו טופלתי אצלך, אז אני מבין שיש עכשיו תקלה, אתה מעביר אותי למערכת אחרת לגמרי? אתה שולח אותי למקום אחר לגמרי?

וכאן כמובן בני והרבה מאד משותפיו נופלים, כי הם לא ניגשים ככל הנראה למערכת המקבילה של התמכרויות, כי הוא אומר מה לי ולזה? שולח אותי למה? למרכז טיפול במתדון? למרכז לחלוקת תחליפי סם? אני לא השתמשתי בסמים. וכאן באמת מתחיל השבר.

עכשיו, צריך ללכת שלב אחד אחורה. כשרופא המשפחה אומר לבני – אתה סובל מהתמכרות, אנחנו צריכים לשאול את עצמו איך הוא בכלל מאבחן את זה. אנחנו מתעסקים הרבה בביטוי הזה התמכרות, ופחות מתעסקים באיך בפועל מאבחנים את זה. אני בדיוק חזרתי מכנס של האיגוד לפסיכיאטריה ביולוגית. כשהתחלתי לדבר אמרתי שזה מדהים מה הפער היום בין תמונות המוח, הכל כך יפות והמשוכללות שאנחנו רואים, לאיך אנחנו עושים בסופו של דבר דיאגנוזה בשטח.

אנחנו לא מכניסים את בני ל-FMRI, איזה אזורים במוח פעילים יותר או פחות. אנחנו לא מכניסים אותו לכל מיני מבחנים לוגו-קוגניטביים. אנחנו מדברים איתו. זה מה שיש לנו בהתמכרויות וזה מה שיש לנו בפסיכיאטריה. ואנחנו מנסים לראות אם הוא עומד בכל מיני קריטריונים של ספר האבחונים הפסיכיאטרי. וזה ספר האבחונים הפסיכיאטרי הקודם. אני עדיין משתמש בהגדרה שלו מכל מיני סיבות, שהוא מגדיר התמכרות כמישהו שעונה על שלושה קריטריונים מתוך שבעה. זה החוצה-מייס, זה לא נורא חשוב.

כן חשוב שאם אני רופא משפחה ואני רוצה לאבחן אצל בני התמכרות, אני על פניו אמור לספור שלושה קריטריונים. אבל אם מסתכלים, שניים מתוך שלושת הקריטריונים הראשונים, הם בכלל קריטריונים של תלות פיזיולוגית. בן אדם מפתח סבילות. הוא כל הזמן צריך מינונים הולכים ועולים, או שהוא מפתח תסמיני גמילה, שהוא מנסה להפסיק.

הבעיה היא שכל אדם שמטופל באופיאטים לטווח ארוך, יפתח את שני הדברים האלה. זה פיזיולוגי לגמרי. כל אחד יפתח סבילות, הגוף יתרגל לתרופה והוא יצטרך כמויות הולכות ועולות, ומכאן כל אחד יפתח - - -

זה נכון רק לאופיאטים?

לא, מתוך התרופות זה נכון לחומרים ממכרים כמעט בכלל. בתרופות מרשם זה נכון לתרופות הרגעה ושינה, לתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD, ולאופיאטים. אלה בגדול שלוש הקטגוריות של תרופות מרשם, שממכרות בצורה הפיזיולוגית הזאת.

והן ממכרות מסיבות - - -

פיזיולוגיות.

פיזיולוגיות במוח?

כן, אבל אז אנחנו משתמשים בדרך כלל בביטוי תלות כרגע, כדי לציין את החלק הפיזיולוגי ועדיין לא ההתנהגותי. עדיין לא לתחמן את רופא המשפחה, לקנות בשוק השחור, לצאת בשתיים לפנות בוקר כדי - - -

רגע, לצורך העניין כל אחד מאיתנו שפעם רשמו לו תרופות אופיאטיות או תרופות כאלה מכל סוג, בעצם ההבדל היחיד בין פיתוח התלות הזו לבין לא, זה הנטילה עצמה?

לא, גורמי הסיכון שלי. כלומר, ככל שיש לי גורמי סיכון ואחד הדברים שאני אנסה לעודד כאן - - -

אה, כמו למשל אותו חוסר מעש או משהו - - -

כמו למשל טראומה מינית מתחת לגיל 12, ADHD או הפרעה פסיכיאטרית נלווית, שימוש בסמים בעבר, קרוב משפחה דרגה ראשונה עם התמכרות. כלומר, אם יש גורמי סיכון, אז יש פגישה בין הפרדיספוזיציה גורמי הסיכון, לבין הגירוי - - -

פרדיספוזיציה להתמכרות, שמשפיעה על הנטייה לפתח את אותה תלות - - -

התמכרות לתרופות מרשם.

את התלות הפיזיולוגית.

לא, התלות הפיזיולוגית היא אוניברסאלית, ולכן אני מציין - - -

אה, אז זהו, זאת השאלה שלי. כלומר, אם רשמו לי תרופות כאב לתקופה מסוימת ונטלתי אותן נניח לפי ההנחיה, שזה אחד ביום או משהו כזה ואחרי שבוע זה עבר, אז שכחתי מזה ואין בעיה. אבל אם נניח החלטתי על דעת עצמי לקחת שניים ביום, כי נורא נורא כאב לי, או שלושה ביום, אז כבר הנטייה שלי לפתח את אותה תלות פיזיולוגית גדלה, לא משנה מה גורמי הסיכון ולא משנה - - -

ה - - - הפיזיולוגית חד משמעית. אם אנחנו הולכים צעד אחורה, זה כן תלוי במינון ובמשך. כלומר, ככל שהמינון יותר גבוה והמשך יותר גבוה, וידוע לך, פרידה מזה יותר כואבת בהרבה.

אני חושב שזה מתחיל בזה, לא? במינון ובמשך ואחר כך יש לך את הגורמים הנוספים שמדברים עליהם. הטולרנס - - -

כן, זה מה ששאלתי.

הטולרנס הזה, שמדברים פה עליו בעצם, זה אופייני לא רק לתרופות אופיאטיות, זה אופייני גם לתרופות ללחץ דם ולתרופות אחרות, שככל שיש בהן שימוש לאורך זמן יותר – חלקן, לא כולן – הגוף פשוט בעצם אומר לך – תראי, התרגלתי לקבל את זה, פיתחתי מנגנונים חלופיים, אני צריך עכשיו להמשיך ולקבל את זה, כי אחרת אם אני מפסיק את זה בבת אחת, אני מפעיל את אותם מנגנונים חלופיים כדי להגיד לך – תחזיר לי את מה שמגיע לי.

כן, אני מכירה את זה.

לגמרי.

ולכן אגב אנחנו לא משתמשים או לא רוצים להשתמש בהגדרה הקלאסית, המקובלת לאבחון התמכרויות, כשאנחנו מדברים על אנשים שמקבלים תרופות מרשם, כי שניים מתוך הקריטריונים הם צפויים לחלוטין, ולכן זו שיטה שהיא פחות יעילה לצרכים שלנו.

אז איך כן מאבחנים בכל זאת? חוזרים לבסיס של מה זה בכלל התמכרות, ולפי האיגוד האמריקאי לרפואת התמכרויות, בסופו של דבר הביטוי החשוב זה pathologically pursuit rewards. כשבאופן קונסיסטנטי, כפייתי, אתה מחפש את הגמול שיש לתרופה להציע בצורות התנהגויות, שאני לוקח יותר ממה שאומרים לי, שאני מחפש דרכים פחות מקובלות, כשאני לוקח לא רק בשביל שיכוך כאב אלא בשביל שינה, דיכאון, אי שקט, חרדה, תסכול וכו', אז אנחנו מאבחנים התמכרות ובסופו של דבר מאבחנים בעזרת המרכיבים האלה.

ככל שיש לי יותר השתוקקות ואני בא לרופא משפחה ואני אומר Regardless מהכאב אני כל הזמן עסוק בזה בראש, כל הזמן חושב על זה, כל הזמן מתגעגע, ככל שיש לי שימוש כפייתי והמאמצים שאני מוכן לעשות כדי להשיג את זה יותר גדולים וככל שיש התנהגויות נלוות ואני לא מפסיק, למרות שיש נזקים נלווים, אז כבר אנחנו מאבחנים התמכרות.

כלומר, שאנחנו לא מאבחנים לפי מדעי המוח היום, אנחנו לא מאבחנים גם לפי ספר האבחונים הפסיכיאטריים, אנחנו נדרשים לסוג של מערכת שהמציאו לצורך אבחון התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בגלל הקטע הפיזיולוגי.

אז אחד הדברים הבסיסיים שהתחלנו לדבר על זה מול משרד הבריאות, זה קודם כל כמה הדבר נפוץ. על מה אנחנו מדברים? שני בני אדם, לא צריך לגייס ישיבה, לא צריך לגייס ועדה ולא צריך להקים משאבים ושירותים. אז אני התחלתי בזה שניגשתי לספרות, ככה בדרך כלל ניגשים, וגילתי שמישהו כבר ישב ועשה את זה, שני אנשים מסקנדינביה שפתרו לנו את הבעיה כי הם הראו לנו שהשכיחות היא מאד ברורה והיא איפה שהוא בין אפס ל-50%. וזה כמובן עוזר לנו המון להקים שירותים במדינה ולעשות הרבה מאד דברים.

ואז אמרנו לעצמנו את הדבר הבא, בואו נעשה מחקר, שבו אנחנו בודקים את שכיחות ההתמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, בעזרת שלושה כלים שונים. בעזרת כלי אחד שהוא הכלי הדיאגנוסטי הרגיל, של ה-DSM, בעזרת כלי שני שהוא כלי ייעודי שהמציא חוקר בשם ראסל פורטנוי בשנת 1990 לצורך ייעודי של אבחון התמכרות למשככי כאב בקרב חולי כאב; ושאלון שלישי שנועד תוך כדי הטיפול במשככי כאב, לראות מי מתחיל לפתח התנהגות אופרנטית, מי מתחיל לפתח כל מיני התנהגויות מניפולטיביות סביב השימוש.

אז בכוונה בדקנו בשלושה כלים שונים ונתנו כל מיני שאלונים נוספים. אלה קודם כל התוצאות שיצאו לנו. אנחנו עקבנו אחרי 888 מטופלים במשך חצי שנה, מתוכם בערך שני שלישים קיבלו אופיאטים, בערך 40% קיבלו קנאביס והייתה איזו שהיא חפיפה מסוימת. אז קודם כל מה שאנחנו רואים, זה שאין שיטה טובה לאבחון.

אנחנו בדקנו מה ההסכמה בין שלוש השיטות השונות, כי אמרנו אנחנו בודקים את אותה תופעה – התמכרות. אז בדקנו בשלושה כלים שונים. מסתבר שיש ביניהם הסכמה מועטה מאד. הכלי הרגיל, ה-DSM – הראה לנו מספר שהוא לא סביר – 53% סובלים מהתמכרות. אבל ידענו שהוא יהיה מאד גבוה, כי הוא כולל את הקריטריונים הפיזיולוגיים, וידענו שתהיה אינפלציה של שכיחות.

שני הכלים האחרים הראו בין 17 ל-29%. עכשיו צריך להבין, מדובר בחולי כאב שממלאים שאלון אנונימי במרפאת כאב. אם כבר יש להם אינטרס לתת דיווח, כי עוד רגע הם עומדים להיכנס לקבל את המרשם. זו לפחות דעתי. כלומר, אין לאף אחד, להערכתי, אינטרס לעשות אינפלציה של תשובות לכיוון התמכרות, כי הוא רק מפסיד מזה. ומדובר על שאלונים אנונימיים, כך שאין גם מה להפסיד מבחינת הטיפול.

למה הוא מפסיד מזה?

למה הוא מפסיד מזה? כי אם תיאורטית השאלון מגיע לרופא המטפל והרופא המטפל אומר, רגע, אתה כותב כאן שלפעמים אתה מחכה שאני אצא לחופש ואתה הולך לרופא אחר, אתה כותב כאן שלפעמים אתה הולך למיון כי אתה יודע שאני לא אתן לך עוד, אז הבנתי, פתחת הפרעה אחרת לגמרי, גש לאגף ההתמכרות.

אנונימי.

נכון. ובכל זאת, אתה פיזית מחוץ - - -

בסדר, אבל בני אדם שממלאים שאלון, תכונה אנושית ידועה, כשממלאים שאלון אנשים לא ששים לדווח על עצמם דברים שליליים, דברים מסוכנים, דברים שמעידים משהו שלילי לגבי עצמם. דברים שעשויים לסכן אותם למרות שזה אנונימי. זה לא משהו שנחמד לדווח עליו.

לא, אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שאם אני עכשיו מעביר שאלון לגבי שימוש בסמים בתיכון, לא משנה איזו תשובה אני אקבל, אני אכפיל אותה בשניים. גם אם זה אנונימי, יושב האדם הסביר והוא אומר רגע, קודם כל למה לי להגיד את האמת? מה יוצא לי מזה חוץ מלעזור לחברה, שכרגע האינטרס שלי לא להידפק. אז יש את מה שנקרא הריצוי החברתי ובהרבה מובנים אנחנו צריכים לקחת תמיד מימדים גדולים יותר כשמדובר על סמים ועל התמכרויות.

אז ההבנה שלי, של התרשים הזה, זה שקודם כל מדובר על לכל הפחות 17%, כי אם אנחנו לוקחים את הכלי הקונסרבטיבי ביותר, אנחנו מגיעים ל-17%. ב' שאנחנו במצב לא טוב מבחינת הכלים, כי החפיפה בין שלושתם היא רק 8%. כלומר מידת ההסכמה בין כלים שכולם כלים תקפים, היא מידת הסכמה מאד מועטה, אז גם אין לנו כלים מספיק טובים. אז אלה הכלים וזה ה-8% החופפים.

אנחנו עשינו את זה גם אגב לגבי קנאביס רפואי, וצריך להבין שזו לא השוואה ראש בראש, כי מדובר על מטופלים שחלקם הגדול קיבלו או או, ויכול להיות שיש להם מאפיינים שונים, וזה המחקר הבא שאנחנו עומדים לעשות, לראות למי רושמים מה. אבל בכל זאת אי אפשר להתעלם מזה שבקרב אלה שקיבלו קנאביס, כאן זה בשחור, שכיחות ההתמכרות הייתה חצי כמעט ב-DSM ובערך חצי עד שני שליש ב"פרוטנויז קרקיה" - - כלומר ששכיחות ההתמכרות לקנאביס, מתוך נוטלי הקנאביס הייתה יותר נמוכה. אגב, זה לא מפתיע כי קנאביס גם גורם לפחות הפרשת דופמין במערכת הגמול, והוא באמת פחות ממכר בהרבה מובנים. יש לו תסמיני גמילה, אבל הם פחות דרמטיים ואופיאטים וכו'.

אז שוב, זה לא לאמור שזה ראש בראש קנאביס יותר טוב מאופיאטים, כי מדובר באוכלוסיות שהחפיפה הייתה רק 9%, אז זה אוכלוסיות שונות.

רגע, החפיפה הייתה רק 9%, כלומר רק 9% מהמטופלים, מאותם 550 משתתפים במחקר, היו מטופלים שמקבלים גם תרופות אופיאטיות וגם קנאביס לצורך אותה הפרעת כאב?

כן. כי בדרך כלל מה שקורה זה שעושים מעבר הרבה פעמים. כלומר בדרך כלל אומרים לבן אדם כבר מיצית את האופיאטים, או שפיתחת תלות באופיאטים, או שמיצית או שזה לא עוזר לך, נעבור לאופציה ב'. לפעמים בזמן הביניים נשארים עם אופציה א', אבל משתדלים לא לתת תרופות שנועדו לאותה מטרה, אם הראשונה לא עבדה מספיק טוב.

אבל גם ממה שאתה אומר וגם מההיכרות שלנו, 100% מנוטלי הקנאביס הרפואי היו מטופלים בתרופות אופיאטיות בעבר.

נכון.

הפוך לא.

הפוך לא.

אז יש לנו איזה שהוא ממצה שיחסית לקנאביס הרפואי מבחינת התמכרות הוא די דרמטי. כלומר, זה לא לגמרי שמדובר באוכלוסיות שונות, כי זה לא שהייתה איזו שהיא התוויה רפואית שאמרה לאלה מתאים אופיאטים ולאלה מתאים קנאביס רפואי. היום מהניסיון שלנו, הטיפול בקנאביס רפואי לא, כאילו הוא אחרון.

הוא לא נגיש כאופציה ראשונה.

כן. הוא אופציה אחרונה.

אני מסכים.

אז זה כאילו היא הנותנת. על אחת כמה וכמה שזה-. מה שאתה אומר היה נכון אם היינו אומרים יש לנו התוויה רפואית שאומרת מתי אנחנו מפנים מטופל לאופיאטים ומתי לקנאביס רפואי. מדובר בהפרעות שונות, באוכלוסיות שונות, אולי עם נטייה שונה להתמכרות, אולי עם סוג אחר של כאב וטיפול בכאב ולכן הנתון לא תקף.

מכיוון ש-100% מקבוצה ב' היא הייתה בהתחלה חלק מקבוצה א', יש את כל הסיבות להניח שאותה קבוצה, אם היינו תופסים אותה במקרה, וההבדל ביניהם הוא רק כרונולוגי. אם היינו תופסים אותה במקרה בשלב הטיפול באופיאטים, את מטופלי הקאנביס הרפואי, אז היינו מוצאים את אותה שכיחות?

אני אשים לרגע את כובע החוקר ואני אגיד שאני מסכים עם כל מה שאת אומרת. כחוקר אני נאלץ להתייחס לזה כאל היפותזה ועכשיו אני צריך לעשות מחקר כדי לבדוק את זה. כלומר, אני מסכים עם כל מה שאת אומרת. כן יכול להיות שיש למאפיינים שונים, לדוגמא של דרגת כאב סובייקטיבית, יכול להיות. כן יכול להיות שיש להם הפרעות פסיכיאטריות נלוות ברמות שונות שהם צריכים לעשות להם טיפול עצמי במידה שונה. כלומר יכול להיות על פניו, אבל אנחנו צריכים לבדוק את זה.

אני כן חושב שזאת נקודת פתיחה טובה מאד למחקר ששואל למי כדאי במפגש הראשון במרפאת הכאב לתת אופיאטים ולמי קנאביס רפואי. אני חושב שהטעות היום היא שאין דבר כזה ברפואה וואן סייז פיצול. המהלך הסדרתי שקודם תעשה את כל א' ואז את כל ב', כשמדובר בשני דברים ששניהם לא הוכחו אי, אי, אי, צריך להודות לטיפול בכאב כרוני.

רופאי הכאב בעצמם יעידו שטיפול באופיאטים לטווח ארוך, ואין לי דבר וחצי דבר נגד אופיאטים, יש אנשים שזה מציל את חייהם, אבל שהוא לא הוכח כיעיל, או הוכח כיעיל בטיפול סופני להפחתת כאב והוכח כיעיל בטיפול אקוטי, הראיות המחקריות לגבי היעילות של טיפול באופיאטים לשיכוך כאב כרוני, הן ראיות חלשות. גם של קנאביס רפואי בעניין הזה. אבל לפחות מה שזה אומר זה שבמקום להעמיד אותם סדרתי, צריך להיות שיקול דעת אולי לקלינאי להגיד – על סמך א', ב', ג', ד', כמו כל שיקול קליני, אני רושם לך א' ולא ב'. זו המסקנה.

ועוד שאלה שנשאלת, שוב, לאור הנתונים האלה, זה בעצם מעלה שהסדרתיות לא רק שהיא שרירותית, כמו שאנחנו יודעים היום שהיא שרירותית לחלוטין. כלומר, תהיה מטופל שנה במרפאת כאב, ככל הנראה באופיאטים כי אין משהו אחר, ואז תגיע למשהו שהוא פחות ממכר, לפי הנתון הזה.

חד משמעית.

כלומר, אז סדרתיות, מה שאני אומרת שעולה פה, שהיא לא רק שרירותית כמו שידענו עד היום, אלא היא הפוכה מבחינת - - -

צריך לקחת בחשבון - - -

קודם תלך, מבחינת התמכרות כרגע, קודם תלך לממכר יותר. אם תשרוד, נגיע לממכר פחות.

חד משמעית התשובה הזו נכונה ואנחנו יודעים את זה עוד ממדעי המוח ועוד מבעלי חיים. כלומר חד משמעית קנאביס פחות ממכר. צריך לקחת בחשבון כרגע הרבה דברים שלדעתי על חלקם הגדול אין לנו תשובה כמו diversion, מה מידת פיזור החלוקה של קנאביס לעומת אופיאטים, שאלה שאני פשוט לא יודע את התשובה בארץ. אני לא חושב שמישהו יודע. אנחנו מניחים משהו בסגנון 1 ל-3 בקנאביס רפואי. אנחנו לא יודעים מה המצב באופיאטים.

מה זאת אומרת 1 ל-3?

שעל כל אדם שמקבל קנאביס רפואי, אפשר להניח ששלושה אנשים נהנים בממוצע, לצורך העניין. זו הנחת היסוד. יש diversion של חומרים בכלל.

זליגה.

זליגה.

אה, זליגה.

יוצאים מנקודת הנחה. זה לא אומר שכל אישה שהיא עם סרטן סופני, זה אומר שהיא - - -

בדיוק, אני רציתי להקריא בהתחלה אבל לא רציתי לקחת זמן מזמנו של ד"ר לב-רן, מכתבה שהתפרסמה בעיתון על הסיפור הזה, סיפרה על מכור שגנב את משככי הכאבים האופיאטים של אימו, הגוססת מסרטן העצם. כלומר - - -

זליגה יש בכל דבר.

בדיוק.

בדיוק, חד משמעית.

היא רק לא, שוב, זה זליגה של משהו הרבה הרבה פחות ממכר.

אני מסכים. אני חושב שצריך - - -

חצי עד שני שלישים פחות ממכר.

אני חושב שצריך כדי לקבל - - -

צריך לקחת את זה מאד בפרופורציות.

לקבל עוד מידע לגבי-. ואני אומר את זה גם כמי שרוצה כרגע לחקור ולהבין, אוקיי, אם אני צריך לעמוד בקורס לרפואת כאב ולהגיד מתי כדאי את א' ומתי כדאי את ב', עוד אין לי מספיק משהו אינטליגנטי להגיד, במובן הזה. כלומר, את זה אני חושב שאני צריך לחקור הלאה, כדי שנוכל לתת איזה מדריך קליני מתי לבכר את האופיאטים ומתי לבכר את הקנאביס לצורך העניין.

אנחנו כן רואים שבשני המקרים פסיכיאטריה מאד חשובה. בשני המקרים מתוך אלה שפיתחו התמכרות, הדיכאון והחרדה היו מאד מאד משמעותיים, ואני חושב שזה משמעותי גם כשאנחנו באים להקים מערכת טיפולית, כי צריך להבין שהפסיכיאטריה צריכה להיות בלב העניין הזה. כשמדובר בהתמכרות לאופיאטים ו-88% סובלים מדיכאון, אז אנחנו צריכים להתייחס לדיכאון כאל אחד הסימפטומים של התמכרות לאופיאטים בקרב חולי כאב, וזה אומר שצריכים להיות אנשי מקצוע שיודעים לטפל גם בדיכאון וגם בהתמכרות, לצורך העניין.

לדעתך כרופא כדאי לחייב טיפול כרוני באופיאטים בטיפול משולב פסיכיאטרי?

המילה לחייב קשה לי לצורך העניין, כי אני חושב שקשה לחייב באמת משהו. אני חושב שצריך לעודד.

לחייב מתן מרשם, אתה יכול לחייב הליכה לטיפול.

אתה יכול לחייב הליכה לטיפול. אני חושב שהאנשים שיקבלו מענה לעוד בעיה שלהם, גם אם המערכת תחליט לחייב אותם, מניסיוני במרפאה, רובם יבואו מרצון. כלומר רובם, שיראו את הדבר הזה ויגידו – ואת האמת ככה גם אני מרגיש לצורך העניין – לא נצטרך לרדוף אחריהם אם הם יגידו דוקטור, אם אתה יכול לעזור לי עבור הדיכאון – תעשה לי טובה, תעשה משהו. כלומר להערכתי, אם אנחנו - - -

זה לא קורה היום.

זה לא קורה מספיק, אבל זה גם בגלל שאין שם מערכות בנויות כמו שאני אגיד. רוב המערכות לא בנויות בתוך הפסיכיאטריה. רוב הרופאים שרושמים את התחליפים אינם פסיכיאטרים עדיין היום בשירות הציבורי, וזה גם חלק מהעניין.

אז כשלוקחים את הנתונים, ואחת הבעיות שיש כאן זה שהאחוזים הם תמיד מתוך משהו. אז 17% תוך חולי הכאב שמטופלים באופיאטים פיתחו התמכרות. השאלה הנדרשת – מה מספר האנשים שסובלים מכאב כרוני ומטופלים באופיאטים במדינת ישראל היום. לי אין תשובה על זה. אני לא חושב שיש למישהו תשובה חד משמעית. יש שיעריכו אולי איפה שהוא באזור ה-80,000-100,000, הערכה גסה. יש את פרופסור שוורצמן, שמפרסם נתונים לגבי כמה לקחו מרשמים לאופיאטים, אבל זה לא אומר התמכרות, בקרב אנשים בשירותי בריאות כללית, אבל עדיין הנתונים הם לא מספיק טובים. זה מקשה עלינו, כי אחוזים בלי השלם עוד לא אומרים לנו איזה שירותים צריך להקים.

אבל מה כן צריך לעשות? קודם כל צריך להכיר בזה שיש אנשים בקבוצת סיכון. צריך להכיר בזה שיש אנשים שככל הנראה במפגש הראשון, כדאי לבחור כל חלופה, ורק אם אין ברירה ובאמת אין ברירה, לתת להם טיפול באופיאטים. לפי מה גורמי סיכון? אז עוד פעם חוזרים לספרות ועוקבים כאן אחרי 1,851 מאמרים שעוסקים בגורמי סיכון לפתח תלות באופיאטים.

מגיעים בסוף לדברים שגם אם היינו עושים כאן שאלון, סביר להניח שהיינו עולים עליהם – של התמכרות בעבר ובעיות התנהגות מסוימות ובעיות פסיכיאטריות נלוות והרבה מאד טראומה מוקדמת. וזה אומר שיש שאלונים, וזה כולה מה שנקרא 5-6 שאלות אם כוללים את הדיכאון, עם סגוליות ועם רגישות מאד גבוהים, כלומר שבאמת עולים על הבעיה, שאם נכניס אותם – אפילו כמדד איכות במרפאות הכאב - יוכלו להגיד בשכיחות גבוהה מי נמצא בסיכון לפתח התמכרות למשככי כאב, אולי למי לא כדאי לתת.

ואלה שאלות שהן מאד סטריי-פורוורד, אבל אנחנו בנינו מערך במרפאה, שהוא לא קשור כל כך לזה, שבו אנשים לוקחים בחוץ טאבלט ועונים על שאלות, ועד שהם נכנסים לרופא כבר יש את המידע ואתה יכול לקבל מידע – אפ-פרנט – האם אתה השתמשת בעבר בסמים או פיתחת התמכרות, האם יש לך קרוב משפחה דרגה ראשונה, טראומה קשה מתחת לגיל 12, בגיל הנכון, גיל הביניים, ADHD, דיכאון, הפרעות נלוות. בסך הכל לוקח 5 דקות וזה נותן לנו אינדיקציה. עוד לא נותן לנו פתרון, נותן אינדיקציה.

נניח שכן התחלנו, אנחנו צריכים לעקוב אחרי הטיפול באופיאטים ולאבחן מי פיתח את ההפרעה. גם לזה יש כלים ייעודיים, שגם אותם אם נכניס כמדדי איכות, שזה ביטוי שאני לא בטוח עד הסוף מה המשמעות האופרטיבית שלו, במרפאות הכאב ויכעסו עלי, כי הכנסתי עוד רובריקות שגוזלות זמן מהחולה – ובזה הם צודקים – אבל גם לאלה שהתחלנו את הטיפול באופיאטים, אנחנו נוכל לאבחן מבעוד מועד, בעזרת הרבה שאלות שחלקן עקיפות בכלל – האם יש יותר ריבים בבית, כלומר דרכים שמגדילות את המהימנות של השאלון, כי הם לא שואלים ישירות על התנהגות סביב אופיאטים, אלא בכלל. האם יש לך יותר מוד-סווינגס, האם יש יותר ריבים בבית, האם נעצרת בעבירת תנועה. כל מיני דברים שביחד נותנים מידע היקפי – האם האדם פיתח במהלך הטיפול.

אז דמו בנפשכם שעדיין משתמשים באופיאטים, אבל מבינים שיש חלופה אולי אחרת כבר מלכתחילה, שנותנים שאלון קצר מראש, כדי להבין למי לא כדאי לרשום את התרופות האלה; שפעם בשלושה חודשים עד חצי שנה זה קופץ לרופא הכאב או אפילו למזכירה או לאחות וצריכים למלא שאלון כמו הסוב, או ה"קורנט אורקרניוט מסיוז" , וככה אפשר לעלות תוך כדי תנועה על הדבר הזה.

הבעיה היא כמובן שיש מוטיבציה מועטה מאד לאבחן בקרב רופאים, אם אין להם לאן להפנות, אם אין להם פתרון. זו הבעיה הגדולה מאד. אם אני יושב במרפאה ראשונית ואני נדרש לאבחן משהו כי הכניסו לי מדד איכות, אני מצפה בשם האינטגריטי המקצועי הבסיסי שלי, שאני אוכל בסוף הפגישה להגיד – מר כהן היקר, אני חושב שאתה סובל מהתמכרות ולכן אני מפנה אותך למקום שמטפל. אם אין לי את הסיפא, מאד יכול להיות שאני לא אתחיל עם הרישא, כי זה מביך אותי. זה גורם לי לתחושת מקצועיות אפילו יותר נמוכה.

הטיפול הנכון בהתמכרות במשככי כאב ובכלל, הוא טיפול אינטגרטיבי. במילים אחרות, ההיפך הגמור מהטיפול הנוכחי. ההיפך הגמור ממשהו שאומר – שם יטפלו בכאב, שם יטפלו בבעיות הפסיכיאטריות, שם יטפלו בבעיות הרפואיות. אתה תלך לקבל טיפול עבור דבר צר, מבודד, שלהערכתי לא קיים בפני עצמו, שנקרא התמכרות. במיוחד כשלוקחים בחשבון את התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית. היא יכולה להגיד עד 50%-60% מאלה שהתמכרו לאופיאטים ויש להם כאב כרוני, מפתחים דיכאון. מפתחים הפרעות נוספות. PTSD זה גורם סיכון.

במילים אחרות, אנחנו צריכים להתייחס לכל המעגל. זה הטיפול האינטגרטיבי. וזה אומר שאנחנו צריכים ליצור ממשקים, וזה מה שאנחנו עשינו בשלוש השנים האחרונות בשיבא, בין כאב, התמכרות ובריאות הנפש. המטופלים נופלים בדיוק בחלק הקטנטן הזה שאני לא מצליח להראות, שהוא בין לבין לבין. ועד שמגיעים אלי רופאי הכאב ואומרים תשמע, אתה צריך ללמוד לטפל בכאב, כי האמת היא שאם כבר הפנינו אליך, אין לנו מה לתרום לו, אחרת לא היינו מפנים אליך.

כלומר, בתחילת הדרך הייתה לי פנטזיה שאני אטפל בהתמכרות ובפסיכיאטריה ושד"ר אדהאן או גור אריה יטפלו בכאב. ואומרים לי תשמע, אם היינו יודעים זה לא היה מגיע אליך. אתה תצטרך ללמוד והם לימדו אותי איך להתמודד גם עם הנושא של כאב, כך שהכל צריך להתרחש על ידי צוות אחד, במקום אחד, שמומחה בדבר האינטגרטיבי הזה.

אז אם אמרנו שפיצול הוא לא טוב, הוא בילד אין במערכת שלנו בישראל, והעוולה לדורות להערכתי בתחום ההתמכרויות, אמרתי את זה לא אחת, זה הרפורמה בבריאות הנפש, שאסון מבחינת ההתמכרויות וברכה מבחינת בריאות הנפש, שהעבירו את כל בריאות הנפש מהתוספת השלישית לתוספת השנייה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. רק ששכחו, כרגיל, את פינת ההשתנה של החצר האחורית, שכחו את תחום ההתמכרויות. וזה אומר ש- by definition – בשביל הדיכאון אני צריך לקבל טיפול אצל ד"ר לב-רן שיושב על כובע הפסיכיאטר, ועבור ההתמכרות אני צריך ללכת לד"ר לב-רן במרפאה אחרת, שיושב על כובע הרופא להתמכרויות.

את האחד, תממן קופת החולים – את הדיכאון. ואת השני – על פניו תממן המדינה, משרד הבריאות. כלומר, שהפיצול הוא בילד אין. עכשיו, בתוך ביטוח בריאות ממלכתי, יש שירות שנקרא שירות גמילה. ושירות גמילה זה נהדר חוץ מדבר אחד. שגמילה זה החלק הכי קל בטיפול בהתמכרות. נועלים את הדלת, בגדול. זה מה שצריך לעשות כדי להיגמל.

הבעיה היא שהתמכרות היא הפרעה כרונית כמו סוכרת, כמו אסטמה, ושיעור ההישנות הוא כל כך גבוה, שהאתגר הגדול האמיתי זה מניעת ההישנות. ומניעת ההישנות היא כבר כאן כמה עשורים, המודל העיקרי לטיפול בהתמכרויות. במילים אחרות גמילה זה נקודת התחלה נחמדה, אבל האתגר הגדול מתחיל יום אחרי הגמילה – מניעת ההישנות. וכאן אנחנו נופלים.

אנחנו נופלים בגלל שהשירותים הקיימים לא מתאימים לאנשים נורמטיביים שסובלים מכאב כרוני ומפתחים תלות באופיאטים. אחד הדברים שאנחנו עושים זה נותנים טיפול בתרופות ארוכות טווח. מתדון – אופציה אחת. סובסקון – אופציה שנייה. למען הגילוי הנאות, אני שוב מזכיר שאני גם עובד עם וגם המחקר מומן על ידי החברה שמייצרת את הסובקסון, וכל אחד יחליט לגבי האינטגריטי שלי.

משרד הבריאות על פניו, מממן את הטיפול בסובקסון. מממן את הטיפול התרופתי שעוזר במניעת הישנות. אבל הנה אני אתן לכם תצלום מחיי היום יום שלי. זה מרשם שכתבתי עבור עצמי, לא פדיתי אותו – זה אני אומר לך, שלא יהיו לי בעיות – אבל הוא מרשם לסובקסון. אם אני רושם בשיבא במרפאה מרשם לסובסקון וכאן למעלה רשום משרד הבריאות, אדם הולך ולא מקבל את זה בחינם, למרות שזה נמצא בסל הבריאות. הוא נדרש לשלם עד 2,000 שקלים בחודש עבור התרופה הזאת.

להבנתי, אחרי שזה עבר בסל הבריאות, הוקצו לזה 14.5 מיליוני שקלים, מתוכם בערך 5 מיליון שקלים מוצו ולא יודע איפה 9 מיליון השקלים האחרים, אני יודע שהם לא מגיעים למטופלים שלי. כלומר, שיש תרופה שהיא בתוך סל הבריאות, שאני יושב במרפאה שלי - - -

אבל למה אתה רושם את זה? כי אתה רופא כאב ואתה רושם לו את זה לטיפול בכאב?

לא, זה טיפול ארוך טווח למניעת הישנות לאופיאטים.

אה, אתה רושם לו את זה כתחליף לאופיטאים שהוא התמכר אליהם.

כן, כתחליף לאופיאטים או לחילופין כחלק מתהליך גמילה. אפשר להשתמש או או. כלומר או שמפסיקים עם זה או שיש כאלה שבדרך למטה אומרים האמת דוקטור, הכאב חזק מאד מאד מאד, בוא נישאר על 4 מיליגרם ואז בודקים עוד חודש, עוד חודשיים. כלומר זה אופיאט שהוא אופיאט חלקי ולכן הוא הרבה פחות ממכר והרבה פחות מסוכן.

כלומר זה כאילו אופיאט מופחת, או תקין אם אתה קורא, שמיועד לסובלים מכאב כרוני, שהתמכרו לאופיאטים - - -

שנועד להתמכרות באופיאטים. לא רק אצל חולי כאב. הוא מיועד להתמכרות לאופיאטים.

כל מי שהתמכר? גם מי שכבר לא סובל מהכאב?

כל מי שהתמכר, כן, כן. התמכרות לאופיאטים - - -

בגלל ההתמכרות?

כן. התמכרות לאופיאטים, בגלל האחוז הרצידיביזם הגבוה - - -

וכמו המתדון של ה - - -

בדיוק, אבל הרבה פחות מסוכן. בגלל שהוא רק חלקי הוא לא גורם להרבה תופעות ולכן אפשר לקבל מרשם לחודש. על פניו הכי סביר בעולם שחולי הכאב בדרך למטה או במקום יוכל לקבל את זה, ובכל זאת, כשאני במרפאה ששייכת למשרד הבריאות, ומוסד מוכר רושם מרשם, הדבר שנמצא בסל לא ממומן על ידי משרד הבריאות ואותו מטופל צריך להחליט האם בסופו של דבר לרכוש ב-2,000 שקלים את הסובקסון, או להמשיך ללכת לרופא משפחה ולקבל בחינם את האוקסיקונטין. את האופיאט.

תראו כמה זה מגוחך. אני יכול לקבל כמה אופיאטים שאני רוצה דרך קופת חולים בחינם, וכשאני הולך לרכוש סובקסון, אני צריך להוציא כסף מכיסי. וזה למרות שסובסקון הרבה פחות בעייתי, גורם הרבה פחות לדיכוי נשימתי. יתרה מזו, כדי לרשום סובקסון, אני צריך רישיון מיוחד. אני צריך לעבור קורס מיוחד שאם אני רוצה לרשום מורפיום, כל מה שאני צריך לעשות זה לסיים בית ספר לרפואה בגיל 28, 31. אני לא צריך כלום.

כלומר, יש כאן פער בין מידת הסכנה של תרופה לבין הרגולציה שצריך כדי לרשום את התרופה. דוגמא הכי קלאסית, אני רואה בקליניקה הפרטית מטופל שסובל מהתמכרות לתרופות מרשם על רקע כאב כרוני ואני רוצה לרשום לו סובסקון. אני לא יכול לרשום סובקסון בקליניקה הפרטית למספיק מטופלים, כי אני צריך לקבל הכרה כמוסד מוכר לטיפול במשתמשים בסמים.

עכשיו תראו אותי, 1.73 מטר ביום טוב, אני מוסד? איך אני אהיה מוסד? כלומר אני יכול להקים מרפאה לרפואה פלסטית, לתקן אפים כמו שלי, עם צוות חדר כירורגיה, עם אחיות ואני עדיין לא מוסד. אני לא צריך שום אישור מיוחד. אני רוצה רק לרשום את הסובקסון, בגלל פקודה של פעם שהיא קשורה להתמכרויות, סחבק צריך להפוך למוסד. צריך להביא אישור תברואה, אישור עירייה, אישור כבאות. תעזבו אותי. אני לא ארשום את זה כבר.

עד כדי כך מערימים קשיים היום בדרך לטיפול בתרופה שהיא פחות - - - ופחות מסוכנת מאשר האופיאטים שאנשים מסוימים, עם גורמי סיכון – והם עדיין המיעוט – מפתחים כנגדם התמכרות.

ואז השאלה היא האם צריך קליניקות ייעודיות. אז אל, התשובה היא שהייתה קליניקה ייעודית. יש קליניקה ייעודית. שלוש שנים אנחנו עובדים בזה ומקבלים חולי כאב מרמב"ם ומבאר שבע, מסורוקה, ומאיכילוב ומשיבא, וכמו שאמרתי כאן - אמרתי שאני אגזול את הדקה - ולא זכינו למימון כלל של משרד הבריאות.

אחד הדברים שאני עסוק בהם הרבה זה חינוך. ואני שואל את עצמי מה צריך לדעת האדם שיישב בסוג כזה של דזיגנייטד סנטר. אנחנו כבר לא מחזיקים מעמד ואנחנו נאלצים לסגור, ואני שואל את עצמי אוקיי, יקימו מתי שהוא, בסדר, או שכן או שלא, אני לא יודע. בהצלחה עם זה. אבל מה צריך כדי שבן אדם יהיה לו את כל הידע המקצועי. אז הוא צריך השתלמויות. הוא צריך ללמוד.

יש היום קורסים לעניין הזה. אני יודע שדנתם כאן, וכאן אני הולך בלי ציניות להגיד שקורסים זה דבר טוב, אבל לא ככה עושים רפואה. אני שותף לקורס הזה רק כאורח, רק כמרצה, הוא קורס יוצא מן הכלל. ד"ר רושקה שיצאה כאן היא אחת מיזמיות הקורס. המרצים הם יוצאים מן הכלל, אבל אני ניגש לסוף.

בן אדם יושב ושומע הרצאות במשך שנה. החשיפה הקלינית בתוך קורס כזה – וככה זה מתאפשר, כי זה קורס אחר הצהריים, זה בטכניון – זה סיור אחד במלכישוע, סליחה, סיור אחד בכפר איזון וסיור אחד במלכישוע. עכשיו אני רוצה שבהן צדק נשאל את עצמנו מי מוכן להיכנס לחדר ניתוח כשההכשרה הקלינית של המנהל או של המנתח, זה הרבה הרצאות ושהוא סייר פעמיים בחדר ניתוח. איך אנחנו עושים רפואה? אנחנו עושים רפואה כשוליה.

איך אני למדתי התמכרויות? אתה יושב שנתיים ואתה יושב ליד מומחה הרבה יותר גדול ממך. ובהתחלה אתה יושב אצלו במשרד חודשיים ואתה לומד. ואחר כך כל פעם שיש לך בעיה אתה מפריע לו. אנחנו לומדים רפואה כשוליות. היום המערכת בנויה בצורה כזו שכל המרכזים לטיפול בהתמכרויות לא מחוברים למרכזים הפסיכיאטריים, דיברנו על זה אתמול. לא מחוברים לאקדמיה, ובסופו של דבר, אין מקום להשתלם קלינית. מי שמטפל היום עדיין זה בסופו של דבר משול כנגד כירורג שרוב מה שהוא למד לקראת התעודה בהתמחות בכירורגיה זה לימודים תיאורטיים, אקדמיים וסיור או שניים בחדר ניתוח, והאם זה מספיק?

וזה דורש הרבה משאבים אגב. זה דורש הרבה קריאה, זה דורש הרבה השתלמויות, זה דורש, דורש, דורש. מה המסקנה מבחינתי? קודם כל שזה נפוץ. 175 לכל הפחות זה אחד מתוך שישה אנשים. 17% מכמה? אנחנו לא יודעים, אבל אנחנו מתארים שמתוך עשרות רבות, מאד בודדות, זה מגיע להרבה עשרות, אלפי אנשים. כשיש מה לעשות. לספור את האוכלוסייה ברגע הכניסה שלהם למרפאות הכאב, ולראות למי כדאי לתת ולמי לא כדאי לתת. ואולי לבחון חלופות אחרות מלכתחילה.

אדם שכבר מטופל – לעשות רי-סקרימינג עם כלים ממוחשבים או אחרים כדי לעלות על העניין הזה. אבל הדבר הבסיסי הוא שחייבים טיפולים זמינים, אחרת זה רק אקדמיה. אם אין לנו לאן להפנות את המטופלים האלה והמטופלים זה אני, אתם, אמא שלנו, זה לא אנשים שמסתובבים כבר 10 שנים בתחנה המרכזית הישנה. הם לא הולכים למרכזים הייעודיים ואני מבין אותם היטב. אם לא יהיה לנו לאן להפנות אותם, אם לא יהיה מאמץ להעביר את ההתמכרויות לדידי מהתוספת השלישית לתוספת השנייה, למקום הראוי לה ואולי לפתח את התת התמחויות הייעודיות בתוך בריאות הנפש לצורך העניין, להערכתי אנחנו נדרוך במקום הרבה זמן.

אני מזכיר לעצמי תמיד, מנסה להזכיר יום יום, זה יוצא עם פאתוס, אבל זה נכון, שאנחנו לא מטפלים בהתמכרות. אנחנו מטפלים באדם שסובל בהתמכרות, זה דבר הרבה יותר מורכב. הטריאדה של כאב, התמכרות ודיכאון, זאת טריאדה שהולכת המון המון ביחד, צריך מקומות ייעודיים שיודעים לטפל בזה, צריך להקל מאד מבחינה רגולטורית כדי לאפשר לנו רישום של התרופות האלה, בין אם זה בציבורי, בין אם זה בפרטי. ואינשאללה מישהו אחר יקים מרפאה – אני מקווה – דומה, ושיממנו את זה.

אז אני אעצור כאן. אמרתי שאני עם פאתוס סביב העניין של המרפאה, אבל אנחנו מתחילים להבין כמה הבעיה גדולה וכמה אין לה מענה היום בכלל, חוץ ממה שאמרתי בפעם הקודמת – קליניקות פרטיות. הן טריווינג, לצורך העניין. הקליניקות הפרטיות, של פסיכיאטריים שעוסקים בהתמכרויות – שלומן טוב, אבל זה לא נכון מבחינה חברתית.

תודה רבה על הסקירה המקיפה מאד של המחקר. רק תוסיף לנו מילה אחת, ברשותך ד"ר לב-רן, על הנושא של המרפאה. למה היא נסגרת בסופו של דבר? אין כסף?

כן, בסופו של דבר כן. לא, אני עוזב בעיקר. אני עוזב, אבל העזיבה שלי הייתה כי אני אמרתי אני נותן שלוש שנים כדי לראות אם יש מגמה כלשהי. תנו לי שני שקלים אחרי שלוש שנים ואני אדע שאולי בהמשך יבוא מיליון. אבל אם אחרי שלוש שנים אין פרורים, אין ניצנים של שום דבר, אז צריך להגיד שיש גם את עייפות החומר. ומה שאמרתי לעצמי זה מה שכתבתי, שאני מתעתד לעבור למקום שיש פלטפורמה קיימת, שאני אוכל לנצל משאבים קיימים, כמימון חיצוני-חיצוני. משרד הבריאות חשבתי שהוא פנימי אצלנו, אבל אנחנו לא מקבלים כסף.

אז אתה - - -

ואני חושב שהייתה הזדמנות אמיתית להקים מרכז לחקר להוראה לטיפול בהתמכרויות. יושבת כאן עובדת סוציאלית ראשית של המרפאה – אודליה כלף. זה מקום נפלא. אנשים עם הרבה מאד פאתוס, שעושים מאמצים מאד גדולים - אמרתי שאני אבוא עם פאתוס - וזה באמת חבל. אני חושב שייקח הרבה זמן כדי למצוא משוגעים לדבר קודם כל. ועוד יותר זמן – אני ארשה לעצמי להגיד – למצוא משוגעים עם יכולת ומסוגלות. זו הערכתי הכנה לגבי התחום. זה לא תחום שמושך את ה-the best and the brightest, צריך להודות בזה.

אוקיי, תודה רבה. פאולה, כן, ד"ר רושקה, משרד הבריאות.

קודם כל רציתי לומר משהו על המחקר ועל השאלה שלך לגבי אוכלוסיות. זה לא בדיוק אותה אוכלוסייה, כי היום מישהו לא יכול לקבל קנאביס רפואי אם יש לו קוטרואינדקציה, פרטים על זה שהוא היה מכור אי פעם או היה בהתמכרות. ולכן מראש יש כבר קצת סלקציה בזה - - -

אבל אני רק אתקן את זה. זה בהתוויה של ה-PTSD, זה לא כתוב בהתוויה של הכאב. בהתוויה של ה-PTSD כתוב שאם הוא סבל מפסיכוזה או התמכרות בעבר הוא לא יכול לקבל, אבל זה בתוך הסעיף של ה-PTSD.

היום בסעיף החדש זה יהיה.

אני לא ראיתי. ממרס 2015 זה - - -

היום יש שינוי.

רגע, אם היה שינוי אז לא ראיתי אותו.

אז ד"ר רושקה, המחקר הזה מעלה לגבי מה שאת אומרת רק משהו עוד יותר מדאיג. כי אם מישהו סבל מהתמכרות, את לא תתני לי קאנביס רפואי שהוא פחות ממכר, אבל את תמשיכי לו טיפול באופיאטים, שהוא הרבה יותר ממכר. אז מה עשית בזה? והוא סובל מהפרעה של התמכרות שזה גורם סיכון להתמכרות מאופיאטים שהיא פי שניים, פי 1.5 עד 2 מ - - -

לא, אני רק אומרת שזה לא בטוח שזה אותן אוכלוסיות, ולכן צריך להמשיך לחקור ולראות את זה יותר. אני לא אומרת - - -

אנחנו הבנו מה שאת אומרת, אבל הממצאים. את כאילו אומרת אין לנו מספיק ידע, אבל בידע שיש את משתמשת בצורה הפוכה. תסלחי לי. את שוב - - -

אפשר להתייחס?

לא. בתורך. עכשיו רשות הדיבור של ד"ר רושקה.

לא, רציתי לתמוך בד"ר רושקה על משהו שאת מגיבה עליו.

אז אתה תתמוך ברשות הדיבור שלך, אבל בינתיים המחקר כאן מראה בצורה ממש מובהקת שלא צריך להיות לא איש רפואה ולא איש מדע כדי לראות. כשאת שולחת אדם לטיפול בחומרים ממכרים מאד במשך שנה, ואז אם יש לו היסטוריה של התמכרות, את ממשיכה לו את הטיפול בחומרים הממכרים ולא מעבירה אותו לטיפול בחומר שהוא ממכר פחות, בגלל שיש לו היסטוריה של התמכרות.

לא. אני אומרת ש - - -

את יכולה להסביר לי מה ההיגיון בזה

לא. עכשיו כשאנחנו מתחילים לברר יותר לגבי הנושא של התמכרות לתרופות מרשם, כולל התרופות האופיאטים, הרבה דברים השתנו. ואני אומרת עכשיו שכמו שהוא הזכיר, אחת מהכוונות שלנו זה ללמד רופאי כאב יחד איתנו, שברגע שהוא רוצה לתת תרופה אופיאטית לטווח הארוך, הוא יצטרך לעשות שאלון הערכה בדיוק על הסיכון ההתמכרותי של האדם. זה מה שאנחנו הכנסנו גם לקורס שאנחנו העברנו כבר, על רפואת כאב והתמכרות שהתקיים לפני חודש במשרד הבריאות והשתתפו בו גם רופאי כאב, גם אורטופדים, גם פסיכיאטרים.

זאת אומרת אנחנו צריכים ללמוד לצערנו מארצות הברית, למרות שאנחנו לא באפידמיה כמו ששם, אני רוצה בכל זאת לומר, אנחנו לא שם. אבל ללמד כיצד לתת טיפול נכון בתרופות כאב כרוניות, לאנשים שסובלים מכאב, על מנת למנוע להפוך אותם לאנשים מכורים. זו בעצם אחת מהמטרות ויש כבר חומרים מכל העולם, בעיקר מארצות הברית, שאנחנו יכולים לקחת משם הרבה מאד מידע ולהתאים אותו לארץ, כדי שאנחנו נוכל לתת הנחיות נכונות ולמנוע את התופעה.

ואם את רוצה שיש פוטנציאל התמכרותי, את תתני לו קנאביס במקום אופיאט?

אני אעריך את הכל.

להיפך. בינתיים מה שעשית זה החמרת רק בקנאביס.

אני רוצה לראות. אני לא אמרתי.

למה? אמרת את זה כרגע.

לא. אנחנו נצטרך לבדוק בדיוק למי מתאים מה ולעקוב הרבה יותר אחרי בדיקות שתן, הרבה מאד דברים, שאנחנו נוכל לדעת שאנחנו נטפל פה. יכול להיות שבסוף, אם נגלה במחקר ספציפי מאד על כאב והתמכרות וקנאביס, שזה פחות ממכר לעומת אופיאטים על האוכלוסייה הספציפית הזאת, יכול להיות שכן.

איזו אוכלוסייה ספציפית?

זאת שלמשל היה מכור בעבר והיום הוא סובל מכאב. יכול להיות שצריך לעשות על זה מחקר מאד מקיף, גם על קנאביס וגם על תרופות אופיאטיות. אף אחד לא עשה את זה. אבל אני רוצה לומר עוד - - -

רגע, אבל לא, ד"ר רושקה, סליחה, אני חייבת להקשות עליך בנקודה הזאת. אני לא התכוונתי שתפתחי בנקודה הזו. היא כנראה יושבת לך על איזה שהוא עצב. רק שנייה. אני רציתי שתדברי באופן כללי על היחס של משרד הבריאות להתמכרות לתרופות מרשם.

לא, יש לי הרבה דברים לומר.

שנייה רגע. את תיכף תגיעי לזה, אבל מה שאת אומרת עכשיו, סליחה, פשוט לאדם הסביר, הוא הפוך מההיגיון. את אומרת שאין מספיק מחקר, שזה נכון, ולכן את תתעלמי מראיות מחקריות שכן קיימות, שמעידות ההיפך ממה שאת עושה.

אני לא אמרתי שאני אתעלם.

אבל כרגע הקדשנו שעה, כמעט - - -

לא אתעלם. מי אמר שאני אתעלם?

כן, אבל שוב, ד"ר רושקה, השינוי היחיד שקרה בשנה האחרונה, שאת העדת עליו כרגע, זה שמה שעשיתם זה הוצאתם מההתוויה של הקנאביס הרפואי, בלבד, לא של האופיאטים, אנשים עם היסטוריה של התמכרות כטיפול למחלת כאב, נכון?

אני אומרת ככה, שהיום נזהרים לפחות לתת את זה. היו אנשים שכן קיבלו, אני לא אומרת שלא.

אבל זה לא בהתוויה?

לא.

כרגע אמרת שזה יצא מההתוויה במרס 2015. זה דבר מאד מאד קונקרטי. זה לא איזה משהו עמום. נכון? כן? אוקיי. רק לפרוטוקול שהנהון הזה הוא כן.

אני - - -

רק שנייה, רגע. עכשיו באה לך כאן ראייה מחקרית, שמעידה בפניך שלא באוכלוסיית המכורים לשעבר, נכון, אבל באוכלוסייה הכללית הקנאביס הרפואי הוא ממכר פחות ואפילו הייתי אומרת הרבה פחות, זו תוצאה מובהקת מאופיאטים. ואת אומרת שצריך לחקור יותר וזה נכון.

לאוכלוסייה שקודם הייתה מכורה. זה מאד יגיד לנו, כי זו אוכלוסייה שונה. המוח שלהם עובד שונה, לכן אני לא יכולה לקחת את מה שהוא אומר כרגע. אוקיי, אז אנחנו ניתן קנאביס לאנשים שהיו מכורים בעבר, נבחר בקנאביס כי זה ממכר.

יש לך ראייה ש - - -

אנחנו לא יודעים.

יש סיבה, יש היפותזה כל שהיא, יש סיבה מחקרית, מדעית, רפואית - - -

יש היפותזה הפוכה?

כן.

לא.

אבל זה אחד.

זה אחד. זה מחקר אחד. 800 אנשים.

ולכן אתה מעדיף להתעלם ממנו ולעשות הפוך ממה שהמחקר האחד הזה מראה?

לא, אני לא מתעלם. לא.

אני לא מצליחה להבין את ההיגיון.

אז אם יורשה לי בתור מי שרושם תרופות במדינת ישראל וגם עוסק בקנאביס הרפואי במשרד הבריאות, הנושא של קנאביס רפואי הוא נושא שהוא – איוולווינג. זה צמח, זאת אינה תרופה. אין לנו את כל המידע שיש לנו על האופיאטים שהוא רב שנים. על כל אריזה שלו - - -

שזה מעיד לך שהוא ממכר בשיעורים גבוהים.

שנייה, אף אחד לא אמר שלא. רגע, שנייה. אף אחד לא אמר שלא, אבל הכלל הראשון ברפואה אומר – Do no harm. ולכן, רגע, שנייה - - -

התמכרות זה No harm? התמכרות בשיעורים גבוהים.

לא, התמכרות זה Harm.Harm גדול, אבל כשאנחנו מדברים על תרופות אופיאטיות, יש לנו הרבה מאד ידע שהצטבר במהלך השנים, כולל על כל אריזה שיוצאת, גם כשהמטופל נותן וגם כשהרופא יודע, שהחומרים האלה יכולים לגרום בנקודות מסוימות להתמכרות אנשים מסוימים. הרופאים יודעים את זה, לאנשים זה מופיע על התווית - - -

ומה אתה עושה עם הידע הזה?

אנחנו חולקים אותו עם הרופאים, הם לומדים את זה בבית הספר לרפואה. הרוקחים יודעים את זה גם כן, הם מסבירים את זה לאנשים. יש את זה בתוך ה - - -

ולכן אתם לא-. סליחה, אני חייבת לעצור אותך. ובגלל שאתם יודעים את זה כל כך טוב, אתם לא הקמתם מערכת ממוחשבת שתמנע זיופי מרשמים ולקיחת מרשמים כפולים ומשולשים ומרובעים, אתם לא - - -

אני יכול להתייחס גם לזה.

אני חייבת בנקודה הזאת להקריא שאילתה שהגישה חברת הכנסת מירב בן ארי ולברך את ידידי ומורי ורבי, חבר הכנסת לשעבר רן כהן, שנכנס לפה. זה תלמידים שלך, רן?

נכון, תודה רבה גברתי יושבת הראש.

הוא גם היה מח"ט שלי.

היה מח"ט שלך והיה הבוס שלי, אז - - -

אני אף פעם לא הייתי.

אאו, או, היית, היית לי הרבה דברים.

אני שמח לברך אותך בתור יושבת ראש.

תודה רבה. אז השאילתא של חברת הכנסת מירב בן ארי נוגעת-. היא סיירה במרכז גמילה לנפגעי סמים, לא עם הוועדה שלנו, למרות שהיא מסיירת הרבה עם הוועדה שלנו, וגילתה שיש מכורים שנמצאים במרכז הגמילה מסמים, בשל התמכרות לאוקסיקונטין, שניתנה לאחר ניתוח. מסתבר שרופא משפחה יכול לתת מרשם לתרופה ממכרת זו ולא רק מומחה לכאבים. זאת שאילתא שהגישה חברת הכנסת מירב בן ארי לשר הבריאות.

מה הייתה השאילתא.

למה רופא משפחה ולא - - -

האמנם מה שנקרא. השאילתא זה מה יעשה השר למנוע את התופעה הזו. ושוב, אנחנו הקדשנו את הישיבה הזו למחקר קליני שנעשה על קבוצה די מכובדת של מטופלים. ראינו כאן שממצאי המחקר הראו דבר מובהק, ושוב, גם העלינו ספק על השוני הרב יותר מדי בין שתי הקבוצות האלה, לאור העובדה שאנחנו יודעים אותה, שמטופלי הקנאביס הרפואי – 100% מהם היו לפני כן מטופלי אופיאטים.

אני שואלת אתכם כאנשי מקצוע – איך אתם יכולים להתעלם מזה? אתם ממש, התגובות שלכם כרגע זה פשוט עצימת עיניים.

אני רק רוצה לסייג דבר אחד. אנחנו תמיד צריכים לשקול ברפואה – Risk verses benefit לצורך העניין. מה שיש כאן זה אולי משהו שמצביע על ריסק מופחת להתמכרות, אבל לא אומר שום דבר לגבי ה-Benefit. עכשיו, זה נכון שאי אפשר להתעלם מזה, כן חסר מאד הפן הזה. כלומר חסר מאד הפן של Benefit. אני רק צריך להגיד שאני יושב בהרבה מקומות שבהם אנחנו מדברים על זה שצריך לחקור.

צריך להבין שכל דבר כזה זה שנתיים של הרבה מאד עבודה. כלומר, כל רעיון שאנחנו נזרוק כאן שצריך לחקור, מישהו בסוף צריך לעשות את זה, וזה לרוב לא בהכרח אנשים שאומרים שצריך לחקור. וכל דבר כזה מתרגם להרבה מאד שעות, מעט מאד תקציבים, ואם אנחנו נחכה עד שיהיו לנו תשובות מלאות להרבה דברים, אנחנו נחכה הרבה מאד זמן.

אז יפה, אז זאת בדיוק השאלה שלי. ופאולה, אני מחזירה את השאלה אליך. את אומרת צריך לחקור ואין לנו מספיק, ושוב, זה בסדר גמור, אני מקבלת את האמירה הזו. אבל מה שנקרא במחילה, את משתמשת באמירה הזו על מנת, אני אגיד את זה בעדינות – כמעט לעצום עיניים - - -

לא.

מפני מה שכבר כן ידוע, ואף, כמו שהעדת בתחילת דבריך בעצמך, לעשות את ההיפך. את יכולה להסביר לי על סמך מה נכנסה ההתוויה הזו, נכנסה ההנחיה להתוויית הכאב שלא לתת קנאביס רפואי ל - - -

באופן כללי זה לא - - -

שנייה, לבעלי היסטוריה של התמכרות, מתוך ידיעה שהמשמעות היא המשך טיפול באופיאטים שממכרים יותר?

סליחה, אני קודם רק רוצה לומר לסדר היום, שהידיעה הזאת על המחקר שלך ועל התוצאות שאתה הבאת, היום אני שומעת פעם ראשונה. אוקיי? בואו נגיד את זה.

מצוין. אז אם ככה כבר עשינו משהו טוב בוועדה.

זה לא שאני יודעת את זה שנים ולא עשינו כלום. זה קודם כל. זה משהו חדש שפעם ראשונה עולה פה, אז בואו נבהיר את המשמעות של זה.

מאה אחוז. לפיכך התכנסנו. אנחנו לא נתכנסנו סתם לדבר, אלא לידע את כל הגורמים ב - - -

לא, זה שונה. זה מאד שונה. דבר שני, זה לא רק על כאב בכלל העניין שקנאביס זה חומר שיכול למכר. פחות אולי מחומרים אחרים, אבל בואי לא נתכחש שקנאביס לא רפואי, בכלל קנאביס, זה הסם הכי הכי בשימוש בכל העולם. הראשון. גם בארץ. אוקיי? הסם שמשתמשים בו לרעה הכי הרבה מסמים אחרים. אז בואו, יש פה סיכון מסוים. בואו לא - - -

יש שמשתמשים לרעה ויש גם שמשתמשים לטובה.

לא, יש גם התמכרות פרופר, יש שימוש לרעה, זה שני סוגים. אז אני אומרת שבואו לא נתחמק מהעובדה הזאת.

אבל אף אחד לא התחמק מזה.

לא - - -

יותר מזה, זה אפילו הופיע כאן באחד השקפים. אני אפילו רשמתי לעצמי שתרופות מרשם אופיאטיות הן החומר שהכי בשימוש לרעה, מספר שתיים אחרי קנאביס בקרב בני נוער שלוקחים מההורים. הכל בסדר. מאה אחוז.

בארצות הברית.

כן, בארצות הברית. אבל אני שוב אומרת, זה חומר ממכר ויש בו שימוש ברעה, אבל עלה כאן - - -

זה עניין של נגישות.

אז אתם עכשיו, במקום לטפל, במקום No harm, ובמקום הטבה לחולים, אתם עכשיו דואגים לנגישות לאוכלוסייה. שאני אבין.

לא, אנחנו דואגים על נגישות של תרופות. אנחנו פועלים על פי קווים מנחים של איגודי כאב מקובלים בעולם. באף איגוד כאב בעולם, גם לאנשים שסובלים מאקוטי גם לאנשים שסובלים מכרוני, קנאביס לא מופיע כדבר הראשון. אין המלצה של ארגון הבריאות העולמי בנושא הזה של להתחיל בנושא הזה טיפול. זה לא להגיד שלדבר הזה אין מקום לרפואה, אבל כשמכניסים אותו ומשווים את זה ומציגים מחקר מהסוג הזה, שיש לו השלכות כאלה ואחרות, בטח כשמציגים אותו כאן, הוא-.

אני שאלתי תוך כדי שדיברנו כמה אנשים השתתפו. השתתפו 800 אנשים. מפה ללכת להסיק מסקנה חותכת כפי שאת אולי מציעה, אני הייתי קצת מה שנקרא הולך טיפה אחורה ואומר – יכול להיות שאם היה הפוך בעולם היום, זאת אומרת שהיינו משתמשים קודם בקנאביס ואחר כך עוברים לאופיאטים, היינו מציגים את אותו דבר.

ואיך אתה מציע לברר?

איך אני מציע לברר את זה?

להמשיך לברר את הידע?

קודם כל - - -

אבל בוא, אתה גם אחראי על תחום משרד הבריאות, נכון? איך אמר ד"ר לב-רן? כל אחד שאומר צריך מחקר, זה בדרך כלל לא אלה שעושה או מממן את המחקר.

רגע, השאלה מה את רוצה להמשיך ולברר.

אני לא יודעת. אתם אומרים שצריך להמשיך ולברר משהו. מה אתם חושבים שצריך להמשיך ולברר?

אז אנחנו התכנסנו פה לדבר על בעיה שככל הנראה קיימת לגבי שימוש באופיאטים. בארצות הברית זה ככל הנראה מגפה. הם מפרסמים את זה, וסבירות ההנחה אומרת שחלק מהרוע הזה גם מגיע לישראל ולכל מקום אחר בעולם. כדי שאנחנו נוכל ללמוד את הנושא הזה, יש צוות שעובד על זה עכשיו במשרד הבריאות. הוא מגבש את השאילתא ואת סוג השאלות של לפנות. כי לבוא ולהגיד שיש עליה בשימוש באופיאטים, זה לא צריך להיות חכם בשביל להגיד את זה. השאלה מה המשמעות של העלייה הזאת.

יש עלייה כזאת?

יכול להיות שכן. אני אומר, אנחנו בודקים את זה.

לא, מה זאת אומרת יכול להיות?

תראו, אם אני לוקח ממה שהשתמשו בשנת 1948 בסמים מסוכנים למה שמשתמשים בשנת 2015 בסמים מסוכנים במדינת ישראל, יש עלייה בשימוש באופיאטים. אוקיי?

איך אתה מודד אותה?

אני מודד אותה בכמויות שנכנסות למדינת ישראל. אוקיי? קודם כל אני על הברז.

כמויות של מה שנכנסות?

של סמים מסוכנים - אנחנו מגדירים את זה סם מסוכן - שנכנסים אל מדינת ישראל. כל האופיאטים לסוגיהם השונים, מה שמוגדר בפקודת הסמים המסוכנים, הם מפוקחים ונרשמים כמה נכנס לישראל. כמה שימושים – זה כבר שימוש אחר.

אוקיי. מה הייתה העלייה בכניסה לישראל ב-20 השנה האחרונות, יחסית לעלייה באוכלוסייה?

אני לא יכול להגיד לך את זה, זה לא יהיה אחראי מצידי להגיד את זה. צריך לבדוק את זה לאשורו של עניין ולראות באמת מה כמות האוכלוסייה, מה כמות המשתמשים.

כמות האוכלוסייה אין בעיה. זה הלמ"ס עושה ואתה זה שאמון על ספירת התרופות.

ועל ספירת התרופות אני יכול להגיד ש - - -

סליחה, ברשותך.

כן, בטח, כן, אין בעיה, עוזי, תיכף. אני רושמת אותו. בבקשה.

יש עלייה בשימוש בתרופות במדינת ישראל. יש גם עלייה ככל הנראה בשימוש באופיאטים מקום המדינה עד היום, מהרבה סיבות. קודם כל התחילו ואמרו שיש מדינות בעולם שלא ניתן היה להשיג אופיאטים בכלל. זאת אומרת שלא היה בכלל טיפול בכאב. אז הסדירו את הנושא הזה שמדינת ישראל תוכל לקבל אופיאטים. במדינות באפריקה – כמו שאתה הצגת – אנשים לוקחים סמים ומחזיקים אותו בפה כשכואב להם, כי אין להם מה לתת שם.

אוקיי, סליחה, אבל אתה אמון על מדינת ישראל.

נכון.

אני מבקשת ממך לספק לנו את הנתון, אם לא כרגע, והאמת שהיה נשמע לי שהיית צריך להגיע לכאן עם נתון כזה, אבל אם לא כרגע - - -

אני באתי לפה לדיון כללי שלא הסבירו את מהותי ואת הנתונים שמבקשים שאנחנו נביא.

אבל אתה האדם שאמון על הנושא. אז מה - - -

הנתונים נמצאים.

בדיוק. אז מה הגידול באוכלוסייה אנחנו יודעים אותו. אנחנו מבקשים ממך את הגידול - - -

אבל זה לא מספיק הגידול באוכלוסייה. זה מה שאני מנסה להסביר. אני מנסה להסביר שככל שהרפואה הולכת ומתקדמת, התרופות האלה והיצירה של התרופות האלה נרשמות להתוויות חדשות.

בסדר גמור.

אוקיי. אז - - -

אני לא אמרתי שהגידול בהכרח מעיד על גידול בהתמכרות. אני קודם כל רוצה לדעת את הגידול בשימוש עצמו. זה נתון בסיסי כדי להחליט.

בסדר. לא את הגידול בשימוש, את הגידול בכניסה לישראל.

זה אותו דבר.

לא, זה לא אותו דבר. נתוני שימוש של כניסה הם שונים מהנתון הזה ובגלל זה אנחנו בודקים את זה.

אנשי משרד הבריאות, באמת, אני קצת טיפה מתקשה להבין את הגישה שלכם. אתם כל הזמן מסבירים למה לא לספק קודם כל את הנתונים הבסיסיים.

אנחנו לא אמרנו את זה. אנחנו עכשיו - - -

לא, אבל אתה עכשיו מסביר לי במשך חמש דקות, במקום להגיד אנחנו נשלח לוועדה תוך שבוע את הנתון שאומר מה הגידול בנתוני הכניסה לישראל. קודם כל.

אני לא אמרתי שאני לא אעשה את זה.

לא, אבל אתה מסביר לי חמש דקות למה זה לא מספיק וזה לא זה.

אני חושב שצריך להסביר את מה שאנחנו - - -

בוא נתקדם. בסדר, כרגע שמענו שעה מחקר. ראינו נתוני עלייה בארצות הברית, בואו נספק קודם כל, נתחיל מהנתון, שנדע על מה אנחנו מדברים. ואז אתה מסביר לי למה מחקר שנעשה על 800 איש, לא צריך להתייחס אליו, אבל כן צריך להתייחס להעדר ידע.

לא אמרתי שלא צריך להתייחס אליו. אמרנו שצריך - - -

מה יש לכם?

אמרנו שצריך - - -

אבל זה עיוות. לא אמרנו את זה.

אז מה לא עיוות, פאולה? את עשית מחקר אחר? זה תחת תפקידך. סיפקת עד עכשיו? את אחראית על תחום התמכרויות. את עשית עד עכשיו מחקר על התמכרות לתרופות מרשם? לא. יש מחקר. נעשה מחקר. הצגנו אותו. במקום לשבת ולקחת ולספוג את מה שאפשר לספוג, לספק את הנתון שאפשר לספק ולהמשיך משם, אתם רק מסבירים למה לא.

אתם יודעים איך אתם נשמעים? יש לזה ביטוי בעברית – על ראש הגנב בוער הכובע. שניכם ככה נשמעים. זה האטדיוד שעובד, זאת התחושה שלי.

אז אני מבקש שלא להגיד את זה, כי זה לא נכון. כי אנחנו עושים עבודה ימים כלילות כדי להבטיח שבמדינת ישראל יהיו תרופות, יהיה טיפול בהתמכרויות, וקל מאד לבוא ולהגיד אתם נשמעים ככה. אתם עושים ככה. עם כל הכבוד, זה יכול להיות בעיה וזה יכול להיות שזה לא בעיה וצריך לבדוק אותה ואנחנו בודקים אותה. זה לא שמתעלמים חלילה ממה שהדוקטור הציג כאן וממה שמציגים לנו.

אבל הנתונים האלה הם נתונים שזה לא בשלוף לבוא ולעשות קלק, ככה. כי צריך לעשות איזו שהיא סינכרוניזציה מה המשמעות של הנתונים האלה.

אתה עשית את הסינכרוניזציה הזאת?

לא עשיתי.

אתה עושה אותה?

את האיסוף של הנתונים כל שנה בישראל – כמה נכנס – בוודאי שאני עושה - - -

אז יפה.

כי אני מחויב באמנה בינלאומית לספק אותם - - -

מצוין. אז קודם כל אנחנו, הוועדה מבקשת את הנתון הזה.

תקבלי.

קודם כל שנתחיל לדבר על מספרים. דבר ראשון.

תקבלו.

דבר שני, אני רגע מבקשת משניכם, קודם ד"ר רושקה ואחרי זה אתה, וסליחה, אני גם אתן לשאר, פשוט אני באמת לא מצליחה להבין למה 20 דקות אתם רק מתגוננים ומספרים לנו למה לא ולמה לא, במקום מה כן.

אז אני מבקשת מכם קודם כל – מה נעשה היום, עכשיו לאור ששמעתם את המחקר הזה ואני שמחה ששמעתם אותו כאן בפעם הראשונה. אני בטוחה שאתם תעמיקו ותקראו אותו לעומק, כי אתם אנשי מקצוע ומדע ואתם לא מסתפקים רק במצגת, אלא אתם קוראים את המחקר לעומק. וגם תסבירו לנו בבקשה מה אתם מתכוונים לעשות, איך אתם רואים את זה גם לאור המדיניות שלכם היום וגם איך אתם מתכוונים מכאן והלאה, לאור בכל זאת, זה מחקר אחד, זה מחקר ראשוני, אבל זה המחקר שיש לנו כרגע. כי לא נעשה אחר.

בבקשה.

קודם כל אני רוצה לומר מה נעשה היום. נגיד בחודש האחרון אנחנו מאד התקדמנו בנושא של טיפול לא נכון או לא מושכל בתרופות מרשם מסוג אופיאטים. אנחנו הקמנו ועדה שעובדת בתוך מינהל רפואה, שאני שותפה וגם ד"ר שורצברג שותף. גם בזמנו ד"ר שאולי לב-רן ישב עם מי שמארגן את הפורום הזה עוד קודם ועוד רופאי כאב הוזמנו, כדי באמת לראות האם באמת בארץ קיימת בעיה כזאת כמו בארצות הברית או לא, ואם כן מה היקפיה; ו-ג', מה הצעדים שאנחנו צריכים לנקוט כדי למנוע שיהיו נזקים לאנשים בעקבות הטיפול הלא מושכל הזה.

אוקיי, אז השלב הראשון זה קבלת נתונים מקופות החולים, שעד עכשיו, למרות שניסינו בעבר לא הצלחנו, והיום אנחנו בדיוק בימים האלה גומרים את הנתונים שאנחנו מעוניינים לקבל מהם.

היום אני רוצה לומר, וקיבלתי אישור מהקופה לומר, במקביל לזה אנחנו פותחים כנראה שירות חדש, בשיתוף עם קופת החולים מכבי, באחת ממרפאות הכאב, ביחד עם רופאת הכאב ד"ר שכטר, שתנסה לשלב בדיוק ברוח ששאולי דיבר עליו, טיפול בכאב יחד עם נרקולוגיה או רפואת התמכרויות; ושם כנראה תהיה גם עובדת סוציאלית או פסיכולוג במרפאה, כדי שיוכל גם לתת את ההיבטים הנפשיים הנלווים לכאב.

זה משהו חדש. באמת אני מאד שמחה שקופת חולים אחת הסכימה לפרויקט כזה. זה פרויקט פיילוט. אז אני מקווה שאני אוכל עוד כמה ימים לעדכן ממתי זה יתחיל. זה דבר אחד.

זה פיילוט של משרד הבריאות תחת הכובע של טיפול בהתמכרויות, ביחד עם רפואת הכאב של קופת החולים מכבי?

רפואת כאב של קופת חולים מכבי.

שאתם תעשו, אתם בעצם תנסו להעניק שירותים בעיקר בתחום הפסיכיאטריה - - -

והתמכרויות וכאב ביחד, בצורה - - -

למטופלי מרפאת כאב שאובחנו כסובלים מהתמכרות.

או שיש חשש.

אוקיי.

זאת אומרת שאז אנחנו נוכל לבדוק ולראות, וגם שם יהיו נתונים. ד"ר שכטר כבר אמרה לי שיש המון נתונים ושהיא תשמח לספק לנו. אז זו כבר התקדמות. ברגע שיהיו לנו נתונים מהקופות, נוכל לראות איזו אוכלוסייה מתמכרת יותר, איזו קבוצת גיל, איזה מחלות, איזה סוג תרופות ממכרות יותר, האם זה פרקוסט, או אם זה אוקסיקונטין. זה נתונים שאנחנו חייבים בשביל להתערב, כי אחרת זו התערבות באוויר, ללא בעצם יעילות. זה דבר אחד.

דבר שני - - -

מה זאת אומרת? אבל מהדיון שהיה לנו כאן קודם על ההתמכרות הפיזיולוגית, אתם יודעים איזה חומרים מכילה כל אחת מהתרופות האלה. זה תרופות מפוקחות, הן עברו - - -

זה לא קשור, אבל יש תרופות שיותר. אנשים משתמשים בהן יותר או שרופא הכאב נוטה לתת יותר ואנחנו רוצים לדעת לבדוק - - -

השימושים שצריך לבדוק ביחס למשתמשים.

מי מכל התרופות הממכרות כולן בפוטנציאל, היא יותר בשימוש. ועל זה אנחנו צריכים לנסות יותר לבדוק מה התופעות. טוב, זה משהו מקצועי.

בלחיצת כפתור אפשר לקבל מקופות החולים אם הן רוצות לתת.

אם הן רוצות.

אי אפשר - - - לצערנו הרב, כי אחרת כבר היינו - - -

אם הוועדה תבקש את זה, היא תוכל לקבל בלחיצת כפתור.

לקבל מה? מה התרופות שנרשמות? אבל אני מניחה שהתרופות שנרשמות הן תרופות שנרשמות כתוצאה מ-. למה שרופא ירשום תרופה אחת ולא אחרת? אני לא יודעת. איך זה הולך?

הן נבדלות בזמן מחצית החיים שלהן. נבדלות בכמה זמן הן פעילות, יש כאלה שיעילות לשלושה ימים ויש תרופות שיעילות לארבע שעות. אז זה קצת תלוי גם בזה.

הבנתי.

אנחנו צריכים לבדוק את זה, אז אני מקווה שזו התחלה של - - -

קופות חולים פשוט מאד מסרבות להוציא נתונים, אבל אם הוועדה תבקש, הן תהיינה חייבות לתת.

נתונים על מספר התרופות שנרשמות?

לא רק.

שרופאי הקופה נותנים?

של - - - מסוימות.

כן, משך הזמן. למשל עלייה במינון - אחרי כמה זמן יש עלייה רצינית במינון, אפרופו התופעה ש - - -

היא אמרה קודם שהיה לה קושי לקבל את הנתונים.

אוקיי. מה זאת אומרת? למשרד הבריאות יש קושי לקבל נתונים מקופות החולים?

כן. בפירוש.

למה?

היא במדינת הכללית. היא לא במדינת ישראל.

זה לוקח. צריך קודם כל, לפני שמקבלים נתונים, צריך להעביר מה אתה רוצה בדיוק לקבל. לפני שאתה מקבל, הם צריכים ללכת גם כן למערכות הממוחשבות שלהם. אני לא מדבר עכשיו על שיתוף פעולה. אני מדבר עכשיו על ללכת לבדוק איך הם מכניסים את זה לפרמטרים שלהם. זה מערכות ממוחשבות. צריך לבנות את השאילתות האלה. זה לא כתוב תן לי בבקשה את כל החולים שמקבלים אני לא יודע מה, ככה וככה. אלא צריך לתת את החתכים המדויקים, ואז הם יכולים לספק את זה.

עכשיו אנחנו בונים את הקריטריונים האלה מה אנחנו רוצים, כדי שאנחנו נראה איפה יש את הבעיה, איפה אנשים באמת עושים את ההתארכות. צריך גם לראות את סוג ההתוויות המבוקשות. כי למשל למטופל שסובל מסרטן, אז יש היגיון שתהיה עלייה גם כן במינונים האלה. לעומת זה, בן אדם ששבר את הרגל שלו ופתאום שנתיים אחרי זה הוא נמצא עדיין על אופיאטים, צריך לשאול למה הוא נמצא על אופיאטים שנתיים לאחר מכן. צריך לשאול את זה גם הרופא המטפל שלו וצריך לשאול את זה גם ברמה מערכתית, אם אנחנו מסתכלים במבט מלמעלה לראות את הדבר הזה.

בגלל זה התחלתי ואמרתי, זה לא היה מלהתחמק. הנושא הוא נושא פשוט מורכב.

אבל אתם עושים את זה?

כן.

ברור. זה מתחילת מרס. אנחנו הקמנו את הוועדה הזאת במינהל רפואה - - -

זה מה שהוועדה עושה? היא עובדת על השאילתא מה לבקש מקופות החולים?

לא רק.

הוועדה בוחנת גם את הקריטריונים לבקשה של מידע, כדי שיהיה מידע שהוא מושכל. כי לבוא אחר כך ולהגיד לך יש לי 200,000 משתמשים באופיאטים בישראל, לא עשינו בזה כלום. מה עשיתי בזה? מה המשמעות של זה?

אני כן אגיד שגם לצד זה, ואני מאד מסכים שצריך לאסוף מידע. החולים האלה קיימים היום.

לא, אבל אני לא סיימתי.

אבל אני רק אומר, יש רבבות ככל הנראה שקיימים היום, ואותי מאד מטריד שלהם אין מענה לצורך העניין.

עכשיו אני רוצה להמשיך, אפרופו מענה. אז אמרתי, אז השירות הזה יתחיל. במקביל יש כבר כמה מרכזים לטיפול תרופתי ממושך. אני שוב אומרת, זה לא תחליפי סם, כי יש-. זה מאד חשוב פה הטרמינולוגיה, כי זה אומר שמדובר על מחלה ולא על סטייה חברתית. יש לזה חשיבות.

איזה מרכזים?

כמו איפה שנותנים את הטיפול למכורים לאופיאטים, שהם מכורים.

איפה זה למשל?

בשלושת המרכזים – כמו למשל ביפו, איפה שאת היית בביקור.

לא, אנחנו היינו ב-. בואי - - -

תקשיבי. אבל את לא נותנת לי לסיים.

אנחנו היינו במרפאת מתדון. כן, את אומרת משהו שהוא לא-. את אומרת משהו, סליחה, אבל הוא לא תשובה. אנחנו היינו במרפאת מתדון - - -

אבל אני ממש לא גמרתי להגיד מה. אז אני אומרת שבמרכזים מסוימים – מרכז צור אביב ומרכז בירושלים לטיפול בתחלואה כפולה ובעוד כמה מרכזים, מתחילים לפתח שירותים - - -

איפה יש מרכז בירושלים לטיפול בתחלואה כפולה?

בתלפיות. לא היית שם. חכי. את נותנת לי להסביר. אני אומרת התחלנו לפתח שירותים עבור אוכלוסייה נורמטיבית, לא בשעות שבאים האנשים המכורים, שמזריקים או שהזריקו בעבר. בשעות הערב על ידי רופאים שהם מומחים בתחום ואנחנו מתחילים לפתח, כי היום מבינים שההתמכרות להרואין, שהייתה דומיננטית בעבר, היא כבר לא דומיננטית כמו שהייתה. היא עדיין קיימת - - -

למה לא אימצתם את המרפאה של דוקטור - - -

כי קודם כל אני רוצה לומר. שנייה, אני רוצה להגיד - - -

אני רוצה רק להגיד, - - - שלא צריך לפתח ליטרלי כלום, ו - - -

אני רוצה גם על זה לומר משהו כמי שפנתה לראשונה לבית חולים שיבא, אני רוצה להסביר, אחרי שנסגרה אישפוזית ביפו, שכבר לא הייתה רלבנטית בגלל השינויים, זו אני שפניתי ביחד עם המחלקה שלי - - -

נו, אז אדרבא. זה הבייבי שלך. למה את לא שומרת עליו?

רגע, שנייה, עם כל הכבוד, כי עם חזרתי ארצה נפגשתי עם שלמה נוי. ליטרלי אני לא איש שלוקח קרדיט, אני לוקח כאן מאה אחוז קרדיט על המרפאה בשיבא. מאה אחוז, ואם זה מתועד, אני אגיד 110%.

מתועדות גם כל הפניות שלי למנהל בית החולים.

מאה אחוז. לא, אני לא מדבר על הפניות, אני מדבר על Do it.

רגע, פאולה, מאה אחוז. את פנית, זה בסדר גמור. למה המרפאה נסגרת? המרפאה היחידה בארץ, למה היא נסגרת?

קודם כל אנחנו ביקשנו תקציבים, להעביר את התקציבים. המחלקה שלי ביקשה ממשרד הבריאות להעביר את התקציבים שהיו של האשפוזית לבניית מסגרת כזאת בבית חולים כללי, כי רצינו להוריד את הסטיגמה. עכשיו, המנכ"ל לא העביר את הכספים. לא העביר. אנחנו פנינו, בנינו, רצינו לעשות גם- - -

מה זה פנינו בנינו? זה קיים. מתי המרפאה צפויה להיסגר?

בסוף מאי.

עוד חודשיים נסגרת מרפאה לטיפול בהתמכרויות היחידה בארץ, ואת ראש תחום לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, ואת אומרת לי פנינו בנינו?

לצערנו התקציבים האלה לא מגיעים אלינו, אוקיי? לא מגיעים אלינו. בואו נגיד את האמת. תחום ההתמכרויות הוא באמת האח החורג החורג של הפסיכיאטריה. מבחינת תקציבים, אנחנו לא מקבלים.

מה תקציב היחידה שלך השנתי לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות?

משהו כמו, סביב השנים – 49 מיליון, משהו כזה. אבל יש המון נושאים. זה לא רק זה.

40 מיליון תקציב היחידה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, ואפס שקלים מזה מגיע למרפאה היחידה לטיפול בהתמכרויות. אני שואלת. אין לך מיליון אחד לתת, מתוך ה-49 מיליון?

סיבה טובה להזמין את שר הבריאות לדיון.

זה לא מיליון אחד. זה נראה לי הרבה יותר.

לא, זה פחות.

תתחילי ממשהו.

לא.

סליחה, אנחנו פנינו - - -

אנחנו פנינו, בית החולים רצה - - -

יש לנו טבלאות ששלחנו עוד כשגם לא היה. יש טבלאות שמראות שב-1.2 מיליון שקלים יש לך שם פאר מבחינת הצוות. אנחנו לא מבקשים הרבה. ליטרלי זה פחות אפילו ממיליון. יש שתי הצעות שנשלחו ב-PDF כדי שאף אחד לא ייגע בהן, והן לא בסכומים יותר גדולים. סביר להניח שיש לי אותן כאן ואני יכול להעלות אותן.

בית החולים רצה בנייה של מקום.

בית החולים לא התנה שום דבר בבנייה של מקום. בנייה של מקום, הרשות למלחמה בסמים מכספי החילוט שלה, נכון, התחילו לתרום לבנייה של מקום. מכספי החילוט התחילו להעביר ורק רצו 600,000 שקלים למטצ'ינג, ואת זה לא מצאנו. כי תורמים מעדיפים לתת למטו-אונקולוגיה ילדים. אבל בכלל לא ביקשנו גרוש לבינוי. בינוי ביקשנו מהחילוט של הרשות למלחמה בסמים וקיבלנו אישור לזה, כל עוד נמצא מטצ'ינג. אנחנו ביקשנו תקנים והרשימה נמצאת ולא קיבלנו גרוש אחד, חצי תקן, או לא כיבדו את המרשמים לבופרנורפין של המרפאה גם כן. המטופלים נאלצו לקנות את זה מכספם.

לא. קודם כל אני רוצה לומר לגבי המרשמים, המרפאה שלך עובדת כמרפאה פרטית. אנשים משלמים.

אנשים משלמים כי זה מחוץ לסל. אבל אני רואה מזה גרוש? איך היא פרטית? אני לא רואה מזה שקל. תסתכלו על תלוש המשכורת שלי. אני לא רואה מזה שקל אחד.

בכוונתנו רצינו מרפאה ציבורית לגמרי.

נו, אבל תתנו את הכסף. לא הבנתי, אז עכשיו זה נסגר וזאת התשובה שלך? רצינו ציבורית, אז מה שיש ייסגר ולא יהיה ציבורית?

אני מבינה שהיא נסגרת גם כי אתה החלטת לעזוב למקום אחר.

ברור, כי אני שלוש שנים - - -

וזה רק פתאום למסגרת.

פתאום מה?

תשמעי, אנחנו מכירים מספיק טוב לדעת שאני רץ. אני רץ. ואם אחרי שלוש שנים אין מגמה בכלל, אין כלום, אני ירוץ - - -

איתרם מחליף? מה זאת אומרת? אין אדם שאין לו תחליף, סליחה, אני מאד מעריכה ומכבדת את ד"ר לב-רן, אבל זה באמת מה שאת אומרת? את ראש תחום התמכרויות במשרד הבריאות ואת אומרת לרופא, שעם כל הכבוד אנחנו במדינה שיש בה חוק חופש העיסוק, הוא לא חייב להיות במרפאה הזאת מבחינת הקריירה שלו, אבל את מאשימה אותו שהמרפאה נסגרת בגלל שהוא עוזב ובזמן שאת לא מספקת שום תחליף? לא, תסבירי לי את ההיגיון הזה.

אני מאד אשמח שתעזרי לי לקבל תקציבים עבור דברים כאלה.

אני שואלת אותך משהו אחר. יש לך 49 מיליון שקלים תחת המחלקה שלך. איפה המיליון האחד מתוך ה-49 הזה, אחד חלקי 49 למרפאת התמכרות? קיימת, כבר עשו לך את העבודה, גבו כסף מהחולים. עכשיו אנחנו רוצים מרפאה ציבורית. אנחנו כולנו בעד הרפואה הציבורית. את עובדת הציבור, משרד הבריאות. אתם אחראים, ההתמכרויות נשאר אצלכם ואת ראש התחום. איפה הכסף הזה?

מה זה תעזרי? הנה, אני עוזרת לך לקבל תקציב. אני עוזרת לך לחלק. קודם כל תתחילי ממה שקיים. זה כמו בדיון הקודם, בגלל שאין לנו את המושלם, אז לא שלא נעשה כלום, נפנה את הגב כבר למה שנעשה.

אני לא יכולה להוריד גרוש ממה שיש לי בתקציב, כי כבר ככה זה לא מספיק. כל שנה אני מבקשת העלאה של תקציב לפתוח שירותים חדשים. אני לא מקבלת כלום. כלום. אני לא יכולה להשאיר אנשים שהם בטיפול היום בלי טיפול. במיוחד רוב הטיפול היום, הכסף הולך למרכזי מתדון ולאשפוזיות. אני לא יכולה עוד לסגור את מה שלא מספיק כבר. זו בעיה. בעיה.

אז במקום 49 מיליון. מיליון אחד זה ברמה של רזרבת שר. זה לא צריך, זה לא איזה. מה הבעיה? בעיה להשיג, באמת, מיליון שקלים בשביל מרפאה יחידה בארץ? כמה מרכזי מתדון ואשפוזיות יש בישראל.

13 מרכזים ו-8 אשפוזיות.

אוקיי, מצוין. אז כמה, באמת אני שואלת, כמה קשה זה צריך להיות להשיג עוד מיליון אחד. סתם אני עכשיו נתפסתי למיליון הזה. מיליון אחד בשביל להציל. אנחנו עכשיו ברמה של להציל משהו שכבר קיים.

אני אבקש מהמנכ"ל - - - -

זה ממש כל כך זועק.

לדון בנושא הזה.

אוקיי. יפה.

זה מה שאני יכולה לעשות.

אוקיי, מאה אחוז. התקדמנו. אנחנו גם, הוועדה גם תפנה למנכ"ל ולשר בנושא הזה. כן?

בנוסף, אנחנו יחד עם האיגוד הפסיכיאטרי, האיגוד לרפואת כאב והחברה להתמכרויות, אנחנו יושבים היום ומנסים לפתוח פורום דיון על מקרים מסובכים, של הטיפול בכאב של נוטים להתמכר, וזאת על מנת שנוכל לכתוב גייד ליינס נכונות גם לציבור רופאי המשפחה, גם לפסיכיאטרים שעוסקים בתחום וגם לתחום ההתמכרויות. אז אנחנו היום גם בתוך הוועדה הזאת, אנחנו מנסים לקדם את זה.

אוקיי.

בנוסף לזה, אנחנו נארגן עוד קורס, אפרופו מה שאתה אמרת, על הקורסים ועל החוסר נגיד - - -

הקורסים מצוינים אגב.

כן.

אוקיי.

בנוסף לקורסים, זה ברור שרופא שלומד עוד קורס תעודה או משהו, הוא לומד בשביל לעבוד בתוך זה. ותחום ההתמכרויות, דווקא אנחנו שמחים מאד לקבל רופאים. עוד מעט הרופאים מזדקנים ויוצאים לפנסיה. אין לנו אנשים שיעבדו במערכות, ובגלל זה תהיה בהחלט אפשרות לתרגל ולעבוד בתחום, כי יש לנו בלי סוף מסגרות שעוד מעט לא יהיו רופאים שם שיעבדו.

לכן לגבי האפשרות לעבוד בזה וללמוד את זה, כמו שוליה, תהיה אפשרות כזאת. אנחנו פתוחים ומאד נרצה שמי שעושה את הקורסים יבוא לעבוד ואפשר ללמוד תוך כדי עבודה. נכון מה שאתה אומר, שאין כרגע מרכזים נגיד כמו טיפול תרופתי ממושך, אין. לא מסונפים לבתי חולים כדי לקבל נגיד הסמכה להתמחות, וזה מהלך שאני אנסה לעשות את זה מול הר"י, בסיוע של - - -

אני יודע שאני נודניק, אבל בשיבא אנחנו מוסמכים להתמחות ועברנו דרכנו שלושה רופאים – אחד מחו"ל ושני מתמחים.

יש עוד כמה מסגרות. יש את המחלקה לתחלואה כפולה ועוד מקומות, אבל זה לא מספיק, אם אנחנו רוצים לתת את ההסמכה. זה לא רק הסגנון הזה של טיפול שצריך לעשות. צריך ללמד טיפול בגמילה בעוד מקומות, צריך ללמד. זה מאד רחב. אז אני אומרת, אנחנו נשב עם הר"י ונראה כיצד אפשר לקדם את הנושא הזה.

אוקי, טוב. ד"ר שורצברג, רשות הדיבור שלך. אתה רוצה להוסיף משהו?

אנחנו צריכים להגיד, אנחנו אמנם משרד בריאות אחד, אבל כל אחד מטפל בתחומי הנושא שלו.

בגלל זה אני נותנת לך את רשות הדיבור.

אז אנחנו עוקבים אחרי שני נתונים. אנחנו עוקבים אחר נתונים שמגיעים ונאספים גם בארץ וגם בחו"ל שיכולים להעיד על בעיה. נושא של דיווח על תופעות לוואי לטיפול תרופתי, ואם אנחנו ממקדים את זה בנושא של האופיאטים, יכול להופיע גם כדיווח על תופעת לוואי, ולאו דווקא על בעיה שמישהו-. אף רופא לא התקשר אלי ואמר לי יש לי עכשיו מישהו מכור פה, אבל יכול להיות שרופא ידווח על בעיות מסוימות בטיפול תרופתי כזה ואחר.

שבוע שעבר הייתה התראה של ה-FDA, של האופיאטים, שהם מבקשים לשנות את העלונים וכדומה. אני שמח להגיד שבנושא למשל של קודאין, אנחנו אפילו קצת מקדימים אותם בסוגי האזהרות שמופיעות לגבי העלונים ולגבי האריזות.

לגבי שאר הנתונים שהם העבירו ב-FDA – FDA זה מקום חשוב. יוצא משם הרבה מידע טוב, אבל יש גם את האימא"ה, שזה הרשות האירופאית ויש לנו גם קשרים עם הרשות השוויצרית, ואנחנו בודקים ומצליבים את הנתונים האלה, כדי לראות אם יש צורך לעדכן מעבר לתוויות שנמצאות היום על גבי האריזות של הסמים המסוכנים. זה דרך אגב חוצה לא רק לאופיאטים, זה גם לגבי האמפטמינים, לגבי נגזרות הריטלין וכדומה. על כל אריזה שיש בה חשש לפוטנציאל לתלות או להתמכרות, מופיעה אזהרה מאד מאד ברורה שזה עלול לפגוע גם בכושר הנהיגה בנטילה לאורך זמן.

אוקיי, מה אתם עושים לגבי המערכת הממוחשבת, שזה נושא שעלה פה כמה פעמים.

כן, אז הנושא, לפני בערך שלושה חודשים אני חושב היה כאן דיון בנושא הזה והוא הובא לפתחי. אנחנו כבר נפגשנו עם הרשות למלחמה בסמים. צריך להגיד שזה לא סיבוב ראשון לצערי בנושא הזה. היה סיבוב מוקדם עוד הרבה לפני הקדנציה שלי, ובזמנו הייתה איזו שהיא בעיה שאנחנו ננסה להתיר אותה הפעם הזאת – הנושא של הפרטיות של המטופל.

בזמנו משרד המשפטים, כשעלה הנושא הזה, אמר שככל שרוקח נחשף למידע לגבי מטופל, יכולה להיווצר איזו שהיא בעיה של זליגת מידע החוצה. אני באמת - - - -

למיטב הבנתנו - - -

תירוץ עלוב של ה - - - המשפטי.

לא משנה, אני לא אומר אם זה תירוץ עלוב או לא. אני לא נותן ציונים למשרדים אחרים.

זה תירוץ עלוב.

רגע, רגע, רק סברו את אוזני. למיטב הבנתנו זה נושא - - -

אני לא מסכים עם זה, אייל.

אני לא, אני - - -

אולי בטרמינולוגיה אחרת.

שנייה רגע. למיטב הבנתנו זה נושא שקיים היום בתרופות אחרות. רק בתרופות האופיאטיות שהן המסוכנות ביותר, פתאום יש בעיית פרטיות?

לא, לא, זה - - -

ורק לפרוטוקול, אני - - -

צריך לחדד. המטרה של המערכת הזאת – כל רוקח כעיקרון שמקבל מרשם לסמים מסוכנים, רואה מי עומד מולו, כי אנחנו מוודאים שאכן זה המטופל שנזקק לזה. המערכת הזאת נועדה למשהו אחר. היא נועדה לראות שאין שופינג. זאת אומרת שאותו אדם או גורם אחר, בעצם זייף אולי מרשם או משתמש במרשמים כפולים ומנסה לקבל באותו זמן - - -

אני מבינה את זה. אבל שוב, ואני לא חושבת, לא זכור לי שנטלתי תרופות אופיאטיות אי פעם, יכול להיות שכן, אני לא רופאה, אני לא יודעת מה חילקו לי, אבל כל תרופה שאני מקבלת – יש לי כרטיס מגנטי, אני ניגשת, במיוחד ובוודאי ובוודאי אם היא תרופה שהיא מסובסדת על ידי הקופה - - -

בכל תרופה שלך סביר להניח שהם רואים את זה.

אז אני מעבירה את הכרטיס ונותנת את המרשם וזהו.

אז את צודקת במה שאת אומרת, אבל בתוך הקופה, בסבירות גבוהה שהם רואים את הנטילה של התכשירים שלך באותו החודש. הנקודה היא שלא כל בתי המרקחת עובדים עם כל הקופות ביחד.

לא, אני מבינה, אבל אני אומרת, התוספת כאן מבחינת הפגיעה בפרטיות - - -

אני לא אומר שהם צודקים או לא, אני רק אומר שאנחנו בודקים את זה - - -

בדיוק מה שאמרת קודם שאם זה לא מושלם, אז לא עושים אותו בכלל. אפשר להתחיל במשהו, באורנים קטן.

או המלחמות. הנקודה היא אחרת. הנקודה היא שכשבונים מערכת כזאת, שהיא חשובה, שאנחנו רוצים לקדם אותה ואנחנו בוחנים את זה וקיבלנו גם אישור לקדם אותה והרשות למלחמה בסמים הם פרטנרים שלנו ואנחנו עכשיו מקיימים על זה פגישות, אנחנו גם צריכים לוודא בסופו של יום שמטופלים שבאמת צריכים את הטיפול הזה, לא יפגעו.

למה אני מכוון? אני בא ואני אומר – אם חלילה יש מטופל שקיבל אופיאט ואחרי מספר ימים או שבוע, הוא נזקק להעלאה במינון כי באמת כואב לו, כי באמת הוא צריך את התרופה ועכשיו הוא חוזר אפילו לאותו בית מרקחת או בית מרקחת אחר, המערכת תתריע הוא כבר קיבל לפני שבוע ימים – אל תחלק. צריך לבנות את זה בצורה נכונה, גם עם אנשי מקצוע. זאת אומרת זה לא רק עניין לוגיסטי של כבד את המרשם או לא כבד את המרשם, אלא בוא נבנה פה איזו שהיא גם לוגיקה מסוימת מאחורה.

בסדר. עושים. התחלנו תהליך. אני לא יכול להגיד לך כמה זמן זה ייקח. יש פה שתי משוכות או אתגרים עיקריים. האתגר הראשון זה לפתח את האפיון של המערכת. הדבר הנוסף זה לרתום את כלל בעלי העניין לנושא הזה. זה לא רק בתי המרקחת הפרטיים שישמחו להירתם לנושא הזה, זה גם לרתום קופות ולרתום גם מרכזים ראשוניים או שניוניים, מוסדות אשפוז, כדי לעשות את ההצלבה הזאת. המערכת הזאת בעתיד תוכל לשמש להרבה מאד פלטפורמות נוספות אחרות, ולכן נכון לבנות אותה נכון.

אז אנחנו עכשיו יושבים על זה. זה לא משהו שייקח יום אחד. אנחנו קודם כל ישבנו כדי להגיד מה אנחנו רוצים מהמערכת הזאת. בנושא הזה התדיינו די ארוכות. עכשיו כשאנחנו מבינים מי, אנחנו מתחילים לפנות לבעלי העניין, ובמקביל אנחנו נבחן איך אנחנו מתחילים לאפיין את זה, כי זה דבר שהוא מורכב.

אוקיי.

אני יכול רק להגיד שאני חושב שבאת נושא הקופות הוא קריטי. לי יוצא לראות חוות דעת. הקופות יודעות הכל. כלומר, כשהקופות נדרשות להגן על עצמן מול חוות דעת, הן יודעות בדיוק מי הוציא פרקוסט, כמה, באיזה תאריך, איזה רופא רשם את זה, הכל ליטרלי נמצא. לכן אני מברך מאד על היוזמה של מכבי. אם הם ייקחו גם את העניין הזה, אם יש דרך חיצונית להורות להן ליצור מערכת פנימית שמעבר לקו מסוים, מינון מסוים, תדירות מסוימת, ייתן אפילו איזו התרעה אפילו לרופא הראשוני, הכל נמצא בידיהם. כלומר אני רואה את זה - - -

זה נמצא בפיילוט הזה? זאת אומרת זו התרעה מהרוקחות חזרה לרופא שאולי יש בעיה?

לא ידוע לי שיש פיילוט ממערכות בתי המרקחת בחזרה אל הרופא באון ליין.

לא, לא בתי המרקחת. אני מדברת בתוך הקופה. יש פיילוט במכבי, מה שאומר ד"ר לב-רן, מכבי יודע, במכבי במקום אחד מהבהב המרשמים, במקום שני יושב הרופא.

אבל זה לא קשור.

לא, לא קשור. אני רק שואלת - - -

היא שואלת אותי. אני היום אסגור את הפרטים ונעביר לך.

אוקיי. רגע, שנייה רגע, עוזי. רן כהן ביקש שניתן לך מילה, אז בבקשה. אחריך נציגי הרוקחים והרשות למלחמה בסמים ואנחנו נסיים. בבקשה.

אוקיי, אז קודם כל שמי עוזי אנגל, אני סטודנט למשפטים. באתי עם חבר הכנסת רן כהן לשעבר.

הוא חבר כנסת לשעבר, הוא לא רן כהן לשעבר.

חבר הכנסת לשעבר רן כהן.

חבר כנסת זה חולף, אבל הבן אדם תמיד נשאר.

אין לי הרבה מה לחדש לחברי הוועדה פה, כמובן אין לי שום מומחיות. הנקודה היחידה שרציתי להבהיר זה מקרה אישי שלי במשפחה. אחי, לפני שלוש שנים, בן 39, שלושה חודשים לפני הנישואים שלו היה מטופל באוקסיקונטין במשך שנה וחצי שנתיים. נמצא בבית שלו לבד, ללא רוח חיים.

וזה בעצם הסיפור האישי, המקרה שלנו. כמובן אחרי המקרה הזה התחלתי קצת ללמוד על הנושא הזה – מי הוא ומה הוא. בעיה של נשימה, כשזה קורה, ראיתי את זה על אחי. לא ידעתי מה זה, בזמן שהוא היה נוטל את התרופה וכנראה, בדיעבד, הבנתי מהחברה שלו, שהוא היה נוטל את זה גם בכמויות לא סבירות.

זהו. זו התרומה הקטנה שלי לדיונים פה בוועדה.

קודם כל אנחנו משתתפים בצערך, אני בטוחה בשם כולם, ובצער כל המשפחה. שנית, באמת אני חושבת שבסקירה של ד"ר לב-רן הופיע הנושא הזה של מקרי מוות ממנת יתר. זה אובחן במקרה של אחיך? כלומר הייתה חקירה?

זה היה בשעת לילה בבית. אישור המשטרה לקבור אותו, זאת אומרת זה הצריך פרוצדורה, ניתוח לאחר המוות. לא רצינו בתהליך הזה. רצינו להעביר אותו לקבורה. לא בדקנו. זה לא נבדק, אבל אגב זה דבר שאני אומר את זה, זה לא דבר שקל להגיד אותו בכלל, כמובן בדיבור. אני אומר את זה פה מפאת החשיבות של הסיפור הזה. במקרה הגעתי לפה היום. ממש במקרה. זה לא נבדק, אבל זה היה ברור, זה ברור לי כמי שהיה שם שעתיים לפני. ראיתי אותו איך הוא נראה. כמה פעמים לפני כן, אבל לא הייתי מודע לנושא הזה של אוקסיקונטין וכל הדברים האלה.

ראיתי אותו בכמה הזדמנויות לפני כן, איך הוא היה נראה כשהוא היה לוקח את התרופה הזאת. ראיתי אותו שעתיים-שלוש לפני שהוא נפטר – איך הוא היה נראה. לי זה ברור שזה מזה. חד משמעית. רואים את זה. רואים שבן אדם שלוקח את התרופה הזאת איך הוא נראה. הוא נראה מעוך לגמרי. אין. כאילו, כשהוא היה ישן, זה לא נחירות, זה כמו חרחורים. היה שוכב על הספה, לוקח את התרופה, חרחורים. ממש. לא.

למה הוא לקח?

הוא נפצע בתאונת דרכים כשנתיים לפני כן. היו לו כאבים בצוואר וזה מה שהוא היה מטופל.

הבנתי. טוב, תודה רבה עוזי, תודה על השיתוף, ושוב השתתפות בצער לך ולכל המשפחה.

תודה לכם על האפשרות.

בבקשה, נציגי.

דבר ראשון אני רציתי להגיב על המילה החשובה ביותר שלך בנושא אינטגרטיבי. אבל מה שקורה, אנחנו אגף האכיפה. אחד מהדברים שאנחנו רואים, שרופאי המשפחה נותנים תרופות שבאמת לא מודעים לכל המצב של התמכרות, לא התמכרות, שימוש ברע וכו'. אנחנו עשינו פעילות כרגע בחיפה, יש שם את ראש העיר שביקש אותנו.

מצאנו באמת מכירה של תרופות מרשם ברחוב. התברר שחלק מהאנשים האלה קיבלו תרופות מקופת חולים כללית, הלכנו לכללית, למרפאה. ישבנו עם הרופא. פתאום אני הייתי השוטר הרע, רוני היה השוטר הטוב, הרופא ראה והוריד את הקלונקס, הוריד את הזה, הוריד את ההוא. לא היה שום-. מבחינת הרופא בשטח, רופא המשפחה. אנחנו מדברים על מרפאות שאני נורא נורא-. באמת היה חוסר ידע טוטאלי. הנושא של ד"ר שופינג – ללכת מרופא לרופא לרופא לרופא. אין מעקב.

אחת מהבעיות, וזה לא רק אנשים מכורים, אבל גם אנשים נורמטיביים שבסופו של דבר, והדבר הזה לדעתי המילה אינטגרטיבי, עוד פעם, אם זה לא יחלחל לשטח, ואני מדבר לקופות, לרופאים במרפאות, למנהלי מחוזות – לא עשינו שום דבר.

אתם נתקלתם, אתם מכירים תופעה או שיש לכם איזו שהיא אינדיקציה על שימוש לרעה לא רק בקרב אותם מטופלים או מתמכרים שנרשמו להם אותם מרשמים והולכים במינונים גדולים, אלא גם בזליגה, מה שנקרא?

כן, בדיוק, הזליגה. אנחנו רק נגיד שלפני חודשיים, כשהיינו בפעילות, ועוד פעם, הזכרת את התחנה המרכזית בתל אביב, מצאנו שם חנות פיצוחים, שמוצאת אוקסיקונטין בפקודת הסמים, ריטלין בפקודת הסמים, סבוטקס בפקודת הסמים וקלונקס. אז כן, המקום נסגר על ידי רופאת המחוז לחודש שלם, ויש נגדו תיק במשטרה, יש נגדו תיק על סחר בסמים וזו לא פעם ראשונה שמצאנו אותו, והוא מכר לכל האנשים שם, שבאו מסביב וקנו. ואנחנו מצאנו שם בהרבה הרבה מקומות אנשים שמוכרים, שקונים. כל האזור של התחנה המרכזית, כמה אנשים שמוכרים שם.

כן יש שכר מאד גדול בדברים הללו, ואנחנו מצאנו אצל חלק מהם מרשמים של פסיכיאטרים וגם המשטרה באה וגם אני העברתי לפאולה ופאולה הזמינה אותי לשימוע, אותו פסיכיאטר שכתב כמויות גדולות לאנשים שלקחו חלק אולי בשבילם, אבל חלק מהמרשמים הללו הם מכרו לכל הנרקומנים בתחנה המרכזית.

זה לפי יחידת המשטרה שאנחנו עובדים איתה זה לא רק נרקומנים, גם אנשים נורמטיביים שהם מכורים, יודעים, בתחנה המרכזית, בפיצוציה, אתה מזמין את הסיגריות, שאני גם מכור למסטיק ניקוטין. אבל מזמינים את הסיגריות, הגרעינים, ותן לי כמה ריטלין או כמה זה. ואנשים נורמטיביים. זה גם כן לפי מידע מודיעיני משטרתי.

אנחנו פעם בחודש בערך עושים שם פעילויות באוזר התחנה.

כן, אתה נדמה לי דיברת על הזליגה, נכון?

אנחנו עושים פעם בחודש בערך עם תחנת שרת שם. לא רק זה, גם אלכוהול מזויף ודברים אחרים עושים שם בלי סוף, אבל יש פעילויות, יש תיקים ומוצאים וגם סוגרים מקומות, ולצערי עדיין יש.

אז לכן החשיבות מבחינת זה. הנושא מבחינת הרופאים בקהילה, הרופאים בקהילה לדעתי זה אנשי המפתח על המודעות שלהם, ואני יודע שפאולה באמת תורמת לזה.

אוקיי. רק מה שצורם לי בנושא של הקנאביס, זה שכל הזמן בנושא של הקנאביס אנחנו שומעים על זליגה, זליגה, זליגה, והזליגה הזאת, שהיא הרבה מאד עדויות, גם מחקריות וגם אחרות, מראות שהיא חמורה בהרבה, משום מה היא לא זוכה למודעות.

בואי נתחיל מזה שאין דבר כזה זליגה טובה.

לא, בסדר, מאה אחוז.

כאילו, אני לא אומר שזה טוב מה שאנחנו שומעים.

לא אמרתי שאתה אומר שזה טוב. אני אמרתי שאני את המילה זליגה שומעת כל הזמן בהקשר של הקנאביס ואף פעם בהקשר של תרופות שהן ממכרות וחזקות בהרבה. זה כל מה שאני אומרת.

רק דבר אחד. קיבלנו תלונה לפני חודש מאישה בדרום, שמקבלת קנאביס רפואי עם מינימום צריכה את הקנאביס הרפואי. יש לה איומים, באמת, היא פנתה אלינו ואנחנו פנינו ליחידת המשטרה.

בסדר גמור, מצוין.

רגע. היא ביקשה, היא אומרת שהיא מאוימת למסור את הקנאביס הרפואי שלה לאנשים לא טובים.

מצוין.

ובאמת יש בעיה.

אז טוב עשיתם. בשביל זה היחידה שלך קיימת וטוב עשיתם שפניתם למשטרה ואני שמחה מאד שזה מטופל. אני רק אומרת שיש כאן תחום שלם של זליגה, שהוא אולי מסוכן יותר וממכר יותר, שמשום מה אני, אני פחות שומעת עליו. וזאת ועדת הסמים. היא דנה בכל הסמים.

צודקת מאד.

אוקיי. אז בבקשה. ואחריך הרשות למלחמה בסמים ונסיים. אני מצטערת, פשוט מתחילה המליאה וזה היום האחרון של מושב הכנסת, אז סדר היום עמוס. בבקשה.

שני דברים בקצרה. אחד בקשר לזליגה. הזליגה קיימת במדדים של שיטפון ולא רק בנושא של אופיאטים. בנושא של משלשלים. יש אפילו שוק שחור של שמן קיק. שמן קיק לפני כמה חודשים נכנס למרשם, נהיה שוק שחור בשמן קיק.

מה עושים עם זה?

האבסורד הוא שאנשים שמטיסים טיסנים, טיסן, מערבבים את הדלק עם שמן קיק. ככה טיסן עובד. אז הם הולכים, קונים שמן קיק בשוק שחור. עכשיו, אני לא אומר להכניס את זה ללא מרשם, כי בסדר, היה אביוז. אבל יש שוק שחור במשלשלים.

אני רוקח בקהילה. בשבוע שעבר בא לי בן אדם עם מרשם ל-240 כדורי לקסדין בחודש, שזה ברור שמדובר במכור. השוק הוא פרוץ, זה שיטפון בכל הסוגים, בכל התכשירים. זה דבר אחד.

לא רק אופיאטים.

ולא רק אופיאטים. לגבי המערכת, כמו שאמרתי בהתחלה, דווקא בגלל שמחקרים כמו של ד"ר בן ארי, שהם מחקרים ראשונים - - -

שאולי לב-רן.

הוא רצה להיות בן ארי. לאבא של קראו אריה, אז כיוונתם לדעת גדולים.

אני מתנצל.

לא, כבוד הוא לי.

כמחקר ראשוני שנותן איזו שהיא אינדיקציה כמו שאמרנו קודם, גם מערכת שתקיף בשלב ראשון רק את הרוקחות הקהילתית ותהיה אולי בוסרית, היא תוכל גם לתת מענה לשאלות שיצוצו במהלך הדרך, שזה יהיה אורנים קטן. זה לא חייב לא חייב להיות אורנים גדול. כי האפיונים האלה והתהליכים האלה במערכת הממשלתית, יכולים לקחת שנים והם כבר לקחו שנים.

הדבר שאני מדבר עליו באורנים קטן במערכת הקהילתית זה עניין של חודשים. זאת אומרת גג עד סוף השנה אנחנו יכולים כבר לתת מענה שאולי הוא לא יהיה מושלם, אבל הוא יהיה בהחלט מענה ואני חושב שכדאי להתחיל עם זה.

אוקיי, תודה. סוזן.

אז אני אתחיל עם זה באמת שאנחנו בצעדי ענק כן נפגשים ומנסים להתוות את כל הצרכים שלנו בנושא המחשוב. ד"ר שורצברג, ד"ר רושקה, אנחנו עובדים על זה ממש בקצב גבוה ובהילוך גבוה, וארגון הרופאים, והסתדרות הרוקחים.

אני שמחה לדעת שהוועדה תורמת. עושה משהו.

כולם מאד מגויסים לזה. זה לוקח זמן. זה בירוקרטיה.

בסדר.

זה קיים.

הזמן עובר בכל מקרה, בין אם אנחנו עושים איתו משהו ובין אם לא. אז עדיף כבר לעשות.

אנחנו עושים. אנחנו עושים. אנחנו לא מהיושבים. גם בנושא המרפאה שוחחנו רבות עם ד"ר רושקה, גם עם הנושא שהיא העלתה את מרפאת מכבי. זה התחיל עם זה שפניתי לד"ר לב-רן לפני שידענו על סגירת המרפאה.

נכון.

זה היה אמור להיות אצלו ולהנחות אצלו, הנושא של מרפאה לאוכלוסייה הכללית שסובלת מאביוז כלשהו לתרופות מרשם ולעשות איתו את הפיילוט הראשוני, ואז התבשרנו בעצם על הסגירה ואנחנו מוצאים את החלופות, כפי שד"ר רושקה דיברה עליהן.

שני נושאים נוספים שאנחנו מאד נכנסים אליהם, ודיברנו על זה גם בוועדה קודמת, זה הנושא של העלאת מודעות ציבורית. האוכלוסייה הכללית לא יודעת על הנושא הזה. היא לא מכירה את הנושא הזה. היא לא מכירה את הנושא שניתן לעשות אביוז מתוך ארון התרופות הביתי, שהילדים יכולים להשתמש, שהנוער יכול להשתמש. שזריקה לשירותים או לפח היא מסוכנת. גם מבחינת איכות הסביבה לא צריך להשמיד תרופות ככה.

אנחנו נכנסים לזה עם ד"ר שורצברג. אנחנו נעשה קמפיין של מודעות ציבורית לנושא הזה, שבעצם כל הקהילה תדע שיש איפה לשים את התרופות, שזה יהיה בתוך בתי המרקחת, בפחים של איסוף שיילכו אחר כך להשמדה בצורה מסודרת, על פי נהלי משרד הבריאות.

אה, זאת אומרת את מתכוונת לתרופות שנשארות בארון הביתי, שהן כבר לא בשימוש, ושאנשים יוכלו להחזיר אותן במקום להסתכן שהילדים או הם עצמם אולי יתפתו או משהו כזה.

בדיוק. שלא יעשו חגיגות כדורים למיניהן, כפי שאנחנו יודעים שקיים, שלא תהיה הזליגה הזאת, שלא יהיה האביוז הזה.

הבנתי, אוקי.

שכל אחד ישמור על ארון התרופות הפרטי שלו באופן סטרילי. אז אלה הדברים שאנחנו נוגעים בהם השנה והם כן נעשים והם בתהליכי עבודה.

הבנתי. עכשיו לגבי הנושא הזה של מרפאות להתמכרות. רק ד"ר לב-רן, המרפאה שלך, זה שהיא נסגרת זה כבר עניין גמור או מנוי, או שאפשר עוד להציל אותה?

לא, אלף זה שאני עוזב.

בסדר, אתה אדון לגורלך.

להיפך, אני אשמח שיבוא מישהו וייקח את הדבר הזה.

יש מישהו כזה? אתה יכול לחשוב לאתר לעצמך יורש, בהנחה שלא יודעת, שיימצא כסף?

לא, אבל אני סופר אשמח אם למישהו יש רעיון.

הבנתי. באופן כללי הנושא הזה של רפואת התמכרות בקהילה, אם אפשר להגדיר את זה ככה, זה דבר שהוא על סדר היום? אנחנו דיברנו על זה גם קצת בדיונים קודמים.

בוודאי, בוודאי. אחד מהפרויקטים שהתחלנו כבר בשנה שעברה, זה היה האבחונים הפסיכיאטרים והקצבנו לזה 120,000 שקלים שניתנו למרפאה הזאת. אנחנו תכננו להקציב סכום נוסף לנושא תרופות המרשם באופן - - -

לא, אני עכשיו שואלת לא על תרופות מרשם, כי אחת הבעיות בהצגה של ד"ר לב-רן, מה שהוא הגיע בסוף – אוקיי, יש מחקר, יש ידע, הכל, כולנו טוב ויפה, בסוף אין לאן להפנות את האנשים האלה. אז אני שואלת האם - - -

זה בהחלט משהו שאנחנו מדברים עליו, בוודאי.

אבל זה כן קשור לחוק ביטוח בריאות ממשלתי. כלומר, הקופות היום מלקקות את הפצעים אחרי הרפורמה בבריאות הנפש. מה שלא יידחף להן לגרון הן ממש לא רוצות אותו.

כן, אבל דווקא פה, תראה, אנחנו גם סיירנו, היינו במרפאה לתחלואה כפולה למשל ביפו, ואני דווקא-. בוא רגע, מכיוון שאני לא, ובוא רגע גם נהיה פרקטיים וקצת בפוליטיקה של זה – אני לא בטוחה שמיד, עוד לפני הרפומה – מה, היא שנה בתוקף? משהו כזה. לא יודעת. עוד לפני שנשליך את יהבנו, שגם הנושא הזה ייכנס – יש לנו מרפאות לבריאות הנפש של משרד הבריאות. אין מרפאות שהגם שהתשלום עבור השירותים עבר להיות מקופת חולים, עדיין המרפאה מופעלת על ידי משרד הבריאות, והדבר היחיד שהשתנה זה מודל המימון. לא השתנתה הענקת הטיפול הרפואי.

ולכן אחד הדברים שאנחנו סימנו כאן בוועדה, שהתחום הזה, דווקא מכיוון שהתחום זה של טיפול בהתמכרויות נשאר באחריות משרד הבריאות, אפשר "לנצל" את זה כדי שמשרד הבריאות יפתח את השירותים הפסיכיאטריים, במרפאות בריאות הנפש ומה שנקרא בתחלואה הכפולה הזאת, את השירות על בריאות הנפש ישלמו קופות החולים, אבל את השירות לטיפול בהתמכרות, עדיין ימשיך לשלם משרד הבריאות.

מבחינת המטופל הוא יקבל את זה באותו מקום, שזה מרפאת בריאות הנפש. אז - - -

אנחנו מתחילים. אנחנו מתחילים לעשות.

עוד הפעם, אנחנו בוחנים את הנושא הזה. תראי, צריך להסתכל על זה בשני מובנים. אחד, האם זה צריך להיות באמת בתוך בריאות הנפש וליצור את הסטיגמה גם לאותו אדם שמגיע, כי אנחנו מדברים על האוכלוסייה שאומרת לעצמה למה שאני אגיע למרפאת בריאות הנפש? אני רוצה להגיע לקופה הכללית שלי. זאת אומרת יש פה איזה שהוא משהו שאנחנו צריכים לדבר עליו.

אבל כיום היא לא מגיעה לשום מקום, היא בבית והיא סובלת והיא גונבת את התרופות לסבתא והיא חס וחלילה עלולה, מסתכנת במוות ממנת יתר - - -

בגלל זה אנחנו צריכים למצוא אלטרנטיבות. הבחירה היא-. יש בחינה של אלטרנטיבות, אני איתך בזה במאה אחוז. זאת אומרת אין פה איזה שהוא משהו - - -

אני גם מדברת, תראי, גם המרפאות, ושוב, יחסית לאלטרנטיבה שזה מרכזי גמילה כרגע, שזה שיא הסטיגמה, יש לנו פה פיתרון ביניים שזה מרפאת בריאות הנפש בקהילה. זה לא אשפוז בגהה מצד אחד וזה לא מרכז מתדון מצד שני.

בגלל זה דיברנו על מספר מרפאות פר- - - שהן נגישות לקהילה, שהן ברמה גבוהה, שנעים להיכנס לשם, ואז הם יגיעו בשעות אחרות. זאת אומרת לעשות שעות פתיחה נוספות.

תראי, אני אגיד לך, אני קצת סקפטית, קצת מההיכרות שלנו את התחום הזה. אנחנו סיירנו ואנחנו נסייר בעוד מקומות. אבל למשל במרפאה ביפו, שבעיני כאזרחית - - -

היא בעייתית?

מצד אחד היא בעייתית, מצד שני היא הכי סבירה. בואו נגיד משהו. זה מקום שאני הייתי הולכת אליו, בסדר? כל אחד כאן היה הולך למקום הזה, כי זה מרפאה ואוקיי, זה ביפו, זה אולי לא-. ואני לא מדברת על מרפאת המתדון. אני מדברת על מרפאת בריאות הנפש.

אה, אוקיי.

כן, זה מקום שהייתי ניגשת אליו לקבל. אנחנו שם שמענו מד"ר וולף שאין לה, היא נלחמת על חדר שהיא יכולה לקבל את המטופל באיזה מרפאה שלמה של שלוש קומות. אז זה נגיד משהו וזה גם עניין תקציבי וזה גם עניין שבסוף מופנה למשרד הבריאות. זה צריך פשוט עוד כסף כדי לפנות שם עוד חדרים, כדי שיישבו עוד פסיכיאטרים ויקבלו עוד שעות. זה הכל.

ולשם אותם רופאי כאב וזה וזה, שיבוא אליהם מטופל ויבינו שהוא צריך, הוא יוכל להפנות לשם ואנשים ילכו. זה ממש, זה מתחת לאף.

אם יורשה לי להוסיף משפט נוסף בנושא המחקר שדיברנו, ברשותך.

כן.

אני מכירה את המחקר של ד"ר לב-רן ובאמת קראתי גם את הכתבה שהייתה וגם דיברנו עליו בעבר. ואנחנו כרגע גם מסייעים לאוניברסיטת באר שבע ביחד עם בית חולים סורוקה ופרופסור שוורצמן, להשתמש במאגר הנתונים המאד מאד גדול שיש להם לעשות מחקר נוסף כרגע, שחלק מהשאלונים הם באמת שאלונים - - -

אנחנו שותפים למחקר הזה.

ובהחלט יכול להיות חלק שיחפוף ואני רוצה להגיד שאנחנו מחכים לתוצאות. זה משהו שכבר התחיל, זה רץ.

שמה הוא יבדוק המחקר הזה? הוא בעצם אותו דבר או?

הוא יבדוק פרמטרים נוספים - - -

אלף הוא יבדוק גם אותו דבר כדי לראות כמה זה אזורי, לצורך העניין מרכז וכו', והוא גם ישתמש בעוד כלי כדי שנוכל להגיד לכל הפחות X, וזה יהיה עוד יותר תקף.

כן, התקפות של הכלי.

הבנתי. אוקיי. אחלה, מצוין.

טוב, תודה רבה לכולם. אני רוצה מאד מאד להודות לכולכם על ההשתתפות. תודה ד"ר לב-רן שבאת אלינו והצגת את הדברים ובאמת על כל הנושאים שעלו.

אני רוצה בהזדמנות הזאת להיפרד מדובר הוועדה, אסף דורון, שליווה אותנו בעצם מתחילת הקדנציה והוא נשאר בכנסת. הוא ממשיך כאן בוועדת החוץ והביטחון. אז אסף תודה על כל העבודה שלך ובהצלחה בהמשך מכולנו.

קודם כל אנחנו נבקש את המחקר ממרכז המחקר והמידע של הכנסת לגבי הנתונים, וגם משרד הבריאות, ד"ר שורצברג, מה שביקשנו. קודם כל שנתחיל לראות אם יש תופעה כזו של עלייה – כן או לא, ומה נוכל לעשות איתה.

מכל הדיון כאן עלה שככלל הנראה אותה מגפה, אותה אפידמיה של התמכרות לתרופות מרשם, שציינתם שכר ידוע שקיימת בעולם, היא ככל הנראה תופעת שיש לה ממדים לפחות אוניברסאליים ואנחנו רואים אותה גם כאן בישראל.

אני התרשמתי שהמודעות לתופעה, גם בציבור ובקהילה, אבל אולי יותר מזה בקרב אנשי המקצוע, הרופאים, הקהילה הרפואית, הטיפולית, היא מאד מאד בחיתוליה, היא מאד מאד נמוכה, ועד כדי כך שאנחנו מגיעים לאבסורדים שבאמת חומרים שהם מסוכנים, הם ממכרים, הם קשים ביותר ואנשים מפתחים בהם תלות וגם הפרעה ותופעה של התמכרות, הם אולי הדבר הזמין ביותר שאפשר להשיג בדרכים שהן ידועות בציבור כלגיטימיות.

למשל במרשם רופא, למשל בארון התרופות של ההורים, ובניגוד לאלכוהול, שהמודעות אליו מאד עלתה, בניגוד לסמים, שהמודעות בציבור היא גבוהה, בטח בקרב בני נוער, והרשות למלחמה בסמים והמון המון גורמים, מערכת החינוך וכו' משקיעים המון בהסברה, פה מדובר בתרופות שמקבלים מרופא, וזה דבר שהוא סופר לא רק נורמטיבי, אלא אפילו רצוי ונחשב, לא יודעת, יוקרתי, ועם זאת אנחנו רואים שהוא יכול להיות מאד מאד מאד מסוכן.

אנחנו התרשמנו שחסרים לנו כאן שני דברים. האחד, זה נושא הפיקוח, המודעות והמעקב אחר תופעת המרשמים או חלוקת המרשמים הממכרים, נקרא לזה, או שמעודדים התמכרות, ובהקשר הזה גם ציינו את נושא המערכת הממוחשבת שכבר עלה כאן, שהוא מאד מאד חשוב וגם את הידע והמעקב והפיקוח אחר הרופאים ואחר המרשמים, או אפילו נקרא לזה לא אחר הרופאים, אלא אחר המרשמים שרופאים רושמים.

והדבר השני זה בעצם הפתרונות. מה נעשה כאשר גילינו את התופעה הזאת, את ההתמכרות הזאת. וכאן זה באמת לא הפעם הראשונה שעולה כאן הנושא הזה של הצורך במרפאות לטיפול בהתמכרות. אנחנו גילינו בצער ואפילו הייתי אומרת בתדהמה – סליחה על השימוש במילה האולי לא הולמת – על סגירת המרפאה היחידה למעשה מן הסוג הזה, היחידה מסוגה לטיפול בהתמכרות שהוביל ד"ר לב-רן, שהוצגה כאן בוועדה, שגם אני ביקרתי בה, שבאמת נתנה מענה שהוא מענה בקהילה, הוא מענה לאוכלוסייה שהיא בדיוק האוכלוסייה הזו שסובלת מהתמכרות, אגב לכל מיני דברים. אנחנו דיברנו כאן רק על תרופות מרשם, אבל טיפול בהתמכרות באופן כללי.

אנחנו פונים למשרד הבריאות, גם דרכך, ד"ר רושקה, אבל גם למנכ"ל ולשר - הייתי קוראת לזה אפילו להציל את המרפאה. אני מבינה שזה הרגע האחרון ממש, זו הדקה ה-90, אבל בעולם הציבורי קורים דברים מפתיעים גם בדקה ה-90.

אז באמת לאתר קודם כל את התקציב, כאיזו שהיא הפגנת אמון בתהליך שאתה הובלת, ד"ר לב-רן, ושהובילה המרפאה, וגם בסיוע שלך באנשי הצוות הרפואי המתאימים שיוכלו לקחת את המושכות ולהמשיך את המסורת הזאת, כי באמת אני חושבת שזה יהיה ממש בכייה לדורות אם המקום ייסגר ולא תהיה לו המשכיות.

ואנחנו יודעים, קל מאד לסגור, אחר כך קשה לפתוח. ואם זה כבר קיים וכבר עובד והוכיח את עצמו, הפלטפורמה קיימת, צריך לשפוך עליה את הכלים ולנסות להמשיך את השירות החשוב הזה.

ואנחנו בוועדה נמשיך לעקוב גם אחרי הנושא של היקף הנתונים בתרופות מרשם פה בישראל, וגם אחרי הנושא של פיתוח רפואת התמכרות בקהילה ובמושב הקיץ נקיים ישיבות המשך בשני הנושאים האלה.

תודה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:15.