הכנסת העשרים

מושב שני

פרוטוקול מס' 3

מישיבת ועדת משנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

לעניין הרפורמה בבריאות הנפש

יום רביעי, כ"ד בשבט התשע"ו (03 בפברואר 2016), שעה 9:00

קריטריונים לקבלת טיפול במסגרת הרפורמה

חברי הוועדה: נורית קורן – היו"ר

מאיר כהן

שולי מועלם-רפאלי

עבדאללה אבו מערוף

מיכל בירן

דב חנין

יוסי יונה

אהוד ססר - ראש המערך הקליני, אגף ברה"נ, משרד הבריאות

דני בודובסקי - מנהל התחום האמבולטורי בבריאות הנפש, משרד הבריאות

אסתר בן חיים - נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות

נאדר אבו ריא - מברר בנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות

יונתן אמסטר - אגף בריאות הנפש, משרד הבריאות

טלי שטיין - ממנוה על תחום הבריאות, משרד המשפטים

דניאל רז - האגף לסיוע משפטי, משרד המשפטים

יצחק רוזנר - עו"ס, המרכז לשלטון מקומי

דנה אלפסי - סטודנטית, חברה בארגון סטודנטים למען בריאות נפש ממלכתית

עמוס ספיבק - נציג חטיבה קלינית, הסתדרות הפסיכולוגים

חיים בלמקר - יו"ר איגוד הפסיכיאטריה, ההסתדרות הרפואית

שלומית צפריר - חברת ועד באיגוד לפסיכיאטריה של הילד, ההסתדרות הרפואית

עינת דרור נחמיאס - עוזרת יו"ר, הסתדרות המח"ר

טליה חבצלת - מחזיקת תיק הפסיכולוגים, הסתדרות המח"ר

אירית אלרועי - חוקרת, מכון ברוקדייל

הדר סמואל - חוקרת, מכון ברוקדייל

יחיאל אסולין - פסיכולוג קליני, שוויון לכל נפש-פסיכולוגים צעירים למען טיפול נפשי

יעל מנור - חברת הנהגה, תנועת עתידנו

סבטלנה וינוקור - סגנית ממונה ברה"נ, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת

יוסי בר-אל - ראש מערך בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

חנן מוניץ - יועץ בבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

גל רוזן - פעיל, ארגון 'הכשרע', סטודנטים נגד הפגיעה

אביאל אורן - דובר, 'בנפשנו'

אורן דרעי - רכז העמותה, יספר"א

ורד וינדמן - יועמ"ש, המועצה הלאומית לשלום הילד

אביגל מילסון דגן - פסיכולוגית קלינית בכירה, התחנה לטיפול בילד ובנוער והוריהם, ירושלים

אביגיל דניאל זאווי - פסיכיאטרית ילדים ונוער, התחנה לטיפול בילד ובנוער והוריהם, ירושלים

רינה קליין - ועדת ביקורת, עוצמה-פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

תהילה גיגי - מתמחה בפסיכולוגיה, שורש המניעה-מתמחים בפסיכולוגיה נגד פגיעה

חנה שטרום כהן - יו"ר פורום הפסיכולוגים והעו"ס בבריאות הנפש

יעל נרדי - מח' בריאות הנפש, מכבי שירותי בריאות

עידית סרגוסטי - רכזת תחום בריאות הנפש, בזכות

אביטל לוין - סגנית מנהלת השירות הסוציאלי, בית חולים באר יעקב

גלעד יהודה בודנהיימר - פסיכיאטר מחוזי ירושלים, קופת חולים לאומית

פבריס שומברג - מקים ארגון כבלי נפש-ארגון לסובלים מבעיות נפשיות (אלמ"ב)

רונית קולבק - פעילה, המשמר החברתי

שרה קרמר - פעילה, המשמר החברתי

הדס קוטלר - פעילה, המשמר החברתי

רומי שופמן - פעילה, המשמר החברתי

מיכל אמבר - פעילה, המשמר החברתי

יהודית אילני - יועצת פרלמנטרית לח"כ זועבי

נועה בן שבת

ענת כהן-שמואל

ס.ל., חבר המתרגמים

קריטריונים לקבלת טיפול במסגרת הרפורמה

בוקר טוב לכולם. אנחנו נתחיל את הישיבה למרות שחברי הכנסת האחרים עוד לא הגיעו. אני פותחת את הישיבה של ועדת המשנה, זאת ישיבה שלישית במספר ואנחנו נדון היום בנושא של קריטריונים לקבלת טיפול במסגרת של הרפורמה. היום זה 3.2.2016, כ"ד בשבט התשע"ו.

אני אתחיל מזה שבתקופה האחרונה אנחנו מבינים שהטיפולים של בריאות הנפש התחילו להיות בתוך קריטריונים ועם תחילת הרפורמה, מה שקורה שאנחנו רואים שיש קריטריונים שלא מקבלים מענה ולכן זימנו את הדיון הזה. מאוד חשוב שכולם יקבלו את הטיפול כמו שהיה עד עכשיו במרפאות לבריאות הנפש. ברגע שקורה שאנשים לא מקבלים טיפול, במיוחד ילדים כשיש מצב בבית, מצב של לחץ, מצב של גירושים, מצב של התעללות או כל הדברים האלה, זו בעיה.

אני זימנתי את הדיון הזה מכיוון שראיתי שקופות החולים טענו שבמידה שיש אנשים שהם בקוד זי הם יוכלו לקבל את זה דרך השב"ן. מבחינתי וגם מבחינת שאר חברי הכנסת זה חמור ביותר שיש אנשים שלא יקבלו טיפול וגם כל העניין הזה ששולחים אותם לשלם דרך שב"ן. לא כך רצינו שהרפורמה תיראה, כי הרפורמה אמורה לתת לאוכלוסיות חדשות מענה ואם אנחנו לא נותנים לאוכלוסיות החלשות מענה אז אנחנו בבעיה. לכן אני אתן דווקא לקופות החולים לומר לנו מה קורה בנושא הזה של קריטריונים, מי כן מקבל טיפול, מי לא מקבל טיפול. בבקשה. נתחיל עם קופת חולים כללית.

אני רוצה קודם כל לציין שאין מצב שמישהו שיש לו מצוקה נפשית לא יקבל טיפול. כל אדם, ילד או כל גורם אחר שיש לו מצוקה נפשית יכול לקבל טיפול במרפאות לבריאות הנפש. האמירות שאנשים שיש להם מצוקה נפשית לא יקבלו טיפול הן פשוט לא נכונות, רק מה? זה צריך להיות בהתאם לקריטריונים שקבע משרד הבריאות. גם בהסכם הרפורמה וגם בנוהלי משרד הבריאות, כדי לקבל טיפול בבריאות הנפש צריך לקבל אבחנה. זה התהליך של המערכת הרפואית, לא מטפלים באדם בלי אבחנה ולכן הנוהל של משרד הבריאות וגם ההסכמים של הרפורמה הגדירו שהרפורמה חלה על אותם אנשים שיש להם אבחנה מסוג F וזה נכלל בהסכם וזה נכלל בנוהל משרד הבריאות. יש נוהל אמות מידה מרפאתי, 701, הנוהל הזה קובע שכדי לקבל טיפול בבריאות הנפש, באמבולטוריה, צריכה להיות אבחנה. יש גם רשימה של אבחנות F שהן בסל.

העובדה שבחלק מהמרפאות נהגו לתת קודי Z, זה שזה נעשה זה לא תקין. משרד הבריאות גם אומר את זה. האבחנות תינתנה על פי קודי F ולא קודי Z. זה שזה נעשה בעבר זה לא תקין, זה בניגוד להנחיות.

אני מתנצלת, אבל בקטע הזה אני הדיוט, תסביר לי למה אתה מתכוון בדיוק כשאתה אומר קוד Z וקוד F, כדי שאני אוכל להבין יותר בצורה מפושטת.

ישנה נומנקלטורה בינלאומית מקובלת שעל פיה עושים אבחנות. לפחות בארץ האבחנות הן על פי ICD-10 שזה שיטת איתור של אבחנות. באמריקה יש סוג אחר של אבחנות, עובדים לפי DSM, אנחנו רק עובדים לפי ICD-10. ב- ICD-10 כל האבחנות הפסיכיאטריות מופיעות תחת הקטגוריה F. זה מחולק, מ-F ככה עד F ככה זה מחלות כאלה ומחלות אחרות. לנומנקלטורה הזאת ישנו נספח שהוא מגדיר קודים שהם מצבי חיים, הם לא אבחנות. מצבי החיים האלה יכולים להיות כל מיני דברים, זה יכול להיות החל מבדידות וכלה במשהו אחר, זה לא מצב החיים שמחייב טיפול, מה שמחייב טיפול זה ההשלכה של אותו מצב חיים על המטופל. זאת אומרת ממה הוא סובל כתוצאה ממצב החיים ולכן ההגדרה לפחות, גם בנוהל של משרד הבריאות וגם בהסכם הרפורמה, היא שאנשים בתוך המסגרת של הרפורמה יקבלו טיפול כשיש אבחנה, או חשד לאבחנה.

המונח הזה, המשפט הזה מופיע גם בנוהל משרד הבריאות וגם בהסכם הרפורמה. היו דיונים, כשהתקבלו ההחלטות עם הקופות היו דיונים, גם על קודי Z והוחלט שהרפורמה כוללת את מה שנמצא בתוך קודי F ולא קודי Z. ככה הוחלט. לכן מה שאנחנו אומרים, אין לנו בעיה עם קודי Z, רוצים שקודי Z יהיו בתוך הסל? צריך לתקצב אותם. אין פה בעיה. הם כרגע לא בתוך הסל של הרפורמה.

אני רוצה רק להדגיש, בקשר למה שאמרת בנושא של השב"ן, כרגע אין לנו מטפלים בשב"ן שיכולים לתת טיפול בבריאות הנפש על פי הנחיית משרד הבריאות. החל מ-1 ביולי הפסקנו את כל ההתקשרויות בשב"ן עם הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים שנותנים שירותים בשב"ן. כרגע אין לנו שום אפשרות לתת שירות בשב"ן לכל מיני מצבים של מצוקה נפשית. על פי ההנחיה של משרד הבריאות כל מי שיש לו מצוקה נפשית צריך לקבל את זה במסגרת הסל. עוד פעם אני חוזר, במסגרת הסל זה אומר עם אבחנת F. כרגע אין לי אפשרות לקחת אנשים ולהפנות אותם לשב"ן לקבל טיפול בקודי Z או בכל דבר אחר.

אצלכם בקופה כרגע אין דבר כזה, אנשים לא משלמים על הטיפול מצד אחד.

הם משלמים את מה שנקבע, את אותה השתתפות עצמית אצל מטפלים עצמאים. יש מסלול שנקרא - - -

זה בדיוק העניין, שגם - - -

אצל מטפלים עצמאיים יש השתתפות של 132 שקל לטיפול, החל מהטיפול השני וזה אחיד לכל הקופות וזה מסלול שמחייבים אותנו שיהיה בסל. זה לא מסלול שאנחנו המצאנו, מחייבים אותנו שזה יהיה חלק מהמסלולים של הטיפול ברפורמה. את אותו טיפול, מי שמגיע למרפאה של בריאות הנפש, שהיא מרפאה של הקהילה, או מרפאה בבית חולים ממשלתי, הוא יכול לקבל טיפול פסיכותרפי באותה השתתפות עצמית של 24 שקלים לטופס 17, וגם זה לא, אם הוא רק הולך לפסיכולוג.

זאת אומרת אלה שני מסלולים נפרדים. אפשר לקבל טיפול במרפאה הציבורית, לקבל שם גם פסיכותרפיה ללא תשלום ומי שמעדיף את המסלול של מטפל עצמאי בקליניקה הפרטית שלו משלם השתתפות. אלה המסלולים שנקבעו על ידי משרד הבריאות, התעריפים האלה אושרו על ידי ועדת הכספים של הכנסת וכך אנחנו פועלים.

ד"ר בר-אל, אתה מבין שאפילו שהכול אושר, מה שקורה בסופו של דבר שאנשים שידם אינם משגת, ואלה בדרך כלל אנשים שמגיעים למצבי חיים עם בעיות, הם צריכים עכשיו לשלם את הטיפול - - -

אני לא מסכים איתך.

כן, זה כן.

אנשים יכולים ללכת למרפאה הציבורית, לקבל את הטיפול הזה בחינם.

בסדר, אז זה מחייב אותם את הרישום שאנחנו לא רצינו שייעשה. אוקיי, אז אנחנו צריכים לטפל - - - מה שאתה אומר לי כרגע שאנחנו צריכים לטפל בנושא הזה מול משרד הבריאות, אם משרד הבריאות אישר את זה.

נכנסו חברת הכנסת מיכל בירן וגם חבר הכנסת ד"ר עבדאללה אבו מערוף וגם חברת הכנסת שולי מועלם.

בוקר טוב. יש לי שאלה לנציג של שירותי בריאות כללית, אני מבין שמבחינה מקצועית, אני לא מדבר על זה, בכל זאת להבהיר אם יש בין Z ל-F איזה שהם מקרים שלא מגיע להם F, נשאיר אותם ב-Z, אבל מגיע להם F ואין לנו זמן או באיזה שהיא דרך יש מה שנקרא חוסר דיאגנוסטיקה.

אני אשאיר את התשובה לפרופ' מוניץ, שהוא איש הביצוע שלנו. הוא יענה לך.

בסדר. שהמקרים האלה, שלא יהיו בין הכיסאות ואנחנו נגיד שזה כאילו רק F ו-Z - - -

התשובה היא, אם יש מצוקה כלשהי ויש אפשרות לאבחן בקודי F. רוב בריאות הנפש איננה עוסקת באנשים עם תחלואה נפשית קשה, רוב התחלואה היא במצבי חרדה ודיכאון קל ולא יעלה על הדעת שאי אפשר יהיה לאבחן דברים כמו מצב חרדה. זה דבר שכיח ותמיד היה ותמיד יהיה ולא צריך לראות כל אבחנה נפשית כאבחנה של משוגעים, כמו שכאן משתמע וזה לא נכון.

לא, ממש לא.

רוב האבחנות הנפשיות בטיפול, גם במערכת הציבורית, אלה אנשים עם מצוקה ויש להם תחלואה קלה וצריך לשים את זה בפרופורציה, את הפחד הזה מפני אבחנה. יותר מזה, האבחנה מאפשרת טיפול יותר רציונלי ויותר טוב. זה אני לא שומע מספיק. נכון, יש מצבי חיים שאינם מאובחנים כמצוקה. כדאי לזכור עוד דבר, אפידמיולוגית, במדינת ישראל כמות הטיפולים האמבולטוריים היא מאוד נמוכה, כלומר אנחנו נותנים פחות טיפולים והרי מטרת הרפורמה זה להעלות את מספר המטופלים.

כעת אנחנו צריכים גם לדון בעוד דבר, מה יותר חשוב, לטפל ביותר אנשים עם תחלואה ומצוקה או לטפל באנשים שהם ללא מצוקה, ואנחנו רחוק מאוד מלתת תשובות אבסולוטיות, וגם במדדים בינלאומיים אנחנו מאוד מאוד מאחור. אי אפשר רק לראות את זה בצורה מאוד מצומצמת, צריך לראות את כל העניין ולראות שהמשאבים של בריאות הנפש, ואני לא מדבר על כסף, אני מדבר כעת על כמות המטפלים, היכולת הזאת היא מצומצמת. אנחנו מגרדים את קצה ה - - -

כמות המטפלים זה כסף.

לא, אבל אין מטפלים. אין כוח אדם. נגיד ש - - -

זה לא - - -

חברים, אני אתן לכולם לדבר ולהתייחס.

זה לא כסף. יכול להיות שבעוד עשר שנים, אם נשקיע - - -

יש חוסר ברופאים ובאחיות? יש הרבה חוסר?

רופאים ואחיות יש, אנחנו מדברים על מטפלים.

יש חוסר בפסיכיאטרים, יש חוסר בפסיכולוגים שמוכנים לעבוד בשירות הציבורי.

חברים, אני מבקשת, אני אתן לכולם רשות דיבור, אני אשתדל לצמצם את כולם, אני אשתדל לשמוע את כולם.

עוד מילה אחת. בריאות הנפש זה לא רק ירושלים-תל אביב, זה כל המדינה ויש חסר. רבותיי, במרכזים אין חסר, אבל במדינה יש.

בסדר. יש עוד מישהו מקופות חולים? מכבי, בבקשה. השם לפרוטוקול.

שמי יעל נרדי, אני סגנית מנהלת המחלקה לבריאות הנפש במכבי, אני עובדת סוציאלית במקצועי. אני תומכת בכל מה שחבריי מהכללית אמרו, אני רק רוצה להגיד שבמכבי השירות הפסיכולוגי לא ניתן מעולם בשב"ן, הוא גם כיום לא, אין לנו שירות בשב"ן. יש שלושה מסלולי טיפול כמו שיש בכל הקופות, המרפאות הציבוריות של משרד הבריאות, אנחנו ממשיכים לעבוד איתן בשיטת המנויים, יש את המרפאות הרב מקצועיות שהוקמו במכבי, 16 מרפאות כאלה - - -

שאיך הפריסה שלהן, ברשותך?

הפריסה הארצית, יש 10 מרפאות לטיפול במבוגרים ו-6 מרפאות לילדים ונוער, אלה מרפאות שהוקמו בעקבות הרפורמה, זו כבר הגדלה של השירות ושל פריסת המטפלים - - -

מה מרפאת הילדים הכי צפונית שלכם?

הכי צפונית שלנו בחיפה.

מה עושים מטופלי מכבי מקרית שמונה?

אנחנו פותחים שלוחות. פתחנו כבר ארבע שלוחות, ב-2016 בתכניות העבודה שלנו לפתוח שלוחות נוספות, תיפתח שלוחה בכרמיאל ולאט לאט מוסיפים. יש לנו שלוחה בערד, שלוחה ברחובות, מודיעין עלית. זאת אומרת אנחנו מנסים להגיע לפריפריות, גם הגיאוגרפיות וגם התרבותיות.

חברתיות, אומרים.

ב-2016 אנחנו מרחיבים את מערך השלוחות.

כמה צפוי ב-2016?

שלוחה אחת בכרמיאל, לעבות את השלוחה בערד, אנחנו מדברים על שלוחות בדימונה, ירוחם ומצפה רמון. זאת אומרת אנחנו בהחלט - - -

הם יהיו בשנת 2016?

הם בתכניות העבודה לשנת 2016.

עד מתי?

אני לא יודעת. אני לא רוצה - - -

אם יש לכם תכנית עבודה, עד מתי? הרי הרפורמה הייתה צריכה שיהיו כמה שיותר מרפאות בצפון ודרום, לא מרכז הארץ.

בערד כבר יש שלוחה, במודיעין עלית יש שלוחות. השלוחות נפתחות במהלך 2016, אני לא רוצה להתחייב על תאריך מדויק. התחלנו לעבוד על זה, לגייס מטפלים.

מי הצוות המקצועי שיש בשלוחה כזאת?

יש פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, אם מצליחים גם מרפאה בעיסוק שתצטרף למרפאה אז גם - - -

מכיוון שכן התעסקנו בעניין של הזכאות, אני כן אשמח לשמוע האם יש אנשים שמגיעים למכבי וזקוקים לטיפול נפשי ומקבלים תשובה שלילית, מסיבות כאלה ואחרות, ואני אבקש על זה תשובה ברורה.

אם הם עונים לאבחנה או לחשד לאבחנה, הם לא יקבלו תשובה שלילית. אנחנו עובדים לפי הקריטריונים שקבע משרד הבריאות.

מה זה חשד לאבחנה?

שלא עונים על כל הקריטריונים - - -

אין דבר כזה בשטח - - -

חברים, אני מבקשת, אני אוציא אתכם, כי זה לא פעם ראשונה. אני אתן לכם לדבר, עוד שנייה. מה זה חשד לאבחנה?

האבחנה נקבעת על פי מספר קריטריונים שצריכים לענות עליהם, אז יש אבחנה. אם הם לא עונים על כל הקריטריונים, אלא רק על חלקם, זה חשד לאבחנה שיכולה להתפתח לאבחנה. אנחנו נותנים טיפול גם במקרה הזה.

אני לא מבינה. את מדברת במילים אחרות. קוד Z נכנס שם בחשד לאבחנה או לא נכנס?

לא, קוד Z לא נכנס בחשד לאבחנה. חשוב לי להגיד, כמו שאמרת קודם, גירושים זה לא אוטומטית מצוקה נפשית, גירושים זה מצב. אם מתלווה אליו מצוקה נפשית זכאים לטיפול.

אדם צריך להגיע לדיכאונות ולניסיונות התאבדות בשביל - - -

לא, גם בואו לא ניקח את זה לקצה השני. תקשיבו, אם רוצים להמשיך לנהל את זה כמו שזה התנהל בעבר ולהגיד דברים - - - זה לא הגיוני להגיד שכל ילד או כל אדם שההורים שלו התגרשו עכשיו הוא צריך טיפול נפשי - - -

שולי, זה לא מה שאומרים. אומרים שמי שנמצא במצוקה נפשית - - - שולי, אנחנו עושים את זה בוועדת המשנה פה בצורה מאוד מסודרת והישיבה הקודמת של ועדת המשנה הייתה הישיבה הכי מועילה שהייתי בה מאז שהתחילו הדיונים, כי עסקנו רק בנושא אחד, ופעם ראשונה שקיבלנו תשובות ברורות מקופות חולים וגם איפה אנחנו עומדים. גם פה, מתוך כל האמירות, אין שום בעיה וכן מצבי חיים בפנים, אז הנה, קיבלנו תשובה, אצל מכבי זה בחוץ. נקודה.

קופת חולים מכבי, סיימת?

כן.

תודה. קופת חולים לאומית, שם לפרוטוקול.

שמי גלעד בודנהיימר, אני מנהל מחוז ירושלים בקופת חולים לאומית בבריאות הנפש ואני במקצוע פסיכיאטר של ילדים ונוער.

קודם כל המצב בלאומית הוא דומה למה שתואר בקופות האחרות. לאומית נותנת טיפול לכל מבוטח שסובל מבעיה ואבחנה רפואית ורגשית שמתבטאת בתסמינים מקובלים, שיש לה טיפול שמוגדר כמקובל ויעיל. אנחנו משתמשים באותם קריטריונים שהגדיר משרד הבריאות ומשתמשים באבחנה או בחשד לאבחנה, קודי F לצורך העניין, כדי לתת טיפול. אני מדגיש שחשד לאבחנה יכול להיות סימפטומים של חרדה, סימפטומים של דיכאון ולא צריך שיענה לקריטריונים של חרדה או דיכאון מלא בקודי ה-F. שוב אני מסביר שקודי Z זה תיאור של מצב וקודי F מתייחסים לסימפטומים שהבן אדם הציג בעקבות המצב. לכן בהחלט אנחנו נותנים טיפול.

בקופה אצלנו אין צורך לעבור משוכה של רופא משפחה או הפניה של מישהו. כל אדם יכול לפנות לכל פקידה ולקבוע תור לפסיכיאטר או לפסיכותרפיה, לעבור הערכה, ולא צריך שום מכשול ראשוני שאומר לו 'אתה כן סובל' או לא סובל, הוא הולך להערכה ראשונית ולפי זה מומלץ המשך הטיפול שלו.

אני חושב שהטיעון שבו פחות אנשים מקבלים לאחר הרפורמה טיפול בגלל שצומצמו לכאורה קודי Z הוא טיעון דמגוגי, לא מדויק ולא נכון. עובדתית במחוז אצלי בירושלים יש בשנת 2015, עוד מההיערכות לרפואה, 3,200 מטופלים שמקבלים טיפול שלא טופלו לפני כן בשום מקום אחר.

השאלה שלי אם יכול להיות אדם שמגיע אליכם ואומר 'אני מצוקה' ותגיד לו 'אני מצטער, אתה לא נכנס לי לרשימה'. אני לא מדברת על אדם שהולך ואומר 'אוי, התבטל לי התור של הפדיקור היום, מה אני אעשה היום? לאן אני - - -

חד משמעית לא. באף קופה גם לדעתי.

באף קופה זה לא יהיה.

אנשים שסובלים ממצוקה מקבלים טיפול מכיוון שזה נכנס לקריטריון של חשד לאבחנה. כלומר מספיק לשמוע שהוא סובל מסימפטומים של משהו וזה לא צריך להיות אבחנה מלאה. הוא לא צריך כותרת על המצח של חרדה - - -

אין לו את האופציה - - -

זה לא - - -

חברים, אני אוציא אתכם, אני לא אתן לכם לדבר.

הוא מנהל המחוז, אז בואו רגע נשמע.

כן, נשמע אותו ואחר כך תתייחסו לדברים שלהם.

אם אתם תגידו שזה לא נכון, אז בואו תראו לנו שזה לא נכון, אבל הוא מנהל המחוז.

יתרה מכך, אני רוצה לומר שמטופלים רבים, אלפי מטופלים, מקבלים טיפול שלא טופלו לפני כן בשום מקום והם נהנים מהשירות. זה שיש מתקפה תקשורתית וכל מיני דברים על הרפורמה, דרך ספוטלייט שמתאר מטופל בודד, וצריך להתייחס לתלונות בודדות, אבל התקשורת שמה ספוטלייט על מטופל בודד ולא שומעים את ה-3,200 מטופלים שהיו אצלי במחוז - - -

שהם חדשים? אתה טוען שהם חדשים לגמרי.

שהם חדשים. אנחנו לא גונבים לאף מרפאה מטופלים, אנחנו מאשרים לכל מי שרוצה להגיע, ויעידו פה גם שכניי מהתחנות לבריאות הנפש שאנחנו מאשרים לכולם.

כמה מתוכם משלמים?

זה ממש לא מקרים בודדים. כשמנכ"ל כללית עולה ברדיו ואומר שהם לא ערוכים בכלל לתת לזה ושהם מעבירים הכול לשב"ן. זה לא מקרים בודדים. זה ניסיון לא נכון לתאר את המצב.

אני אגיד שאנחנו לא מפנים מטופלים מלכתחילה לטיפול בתשלום. אנחנו מציעים לכל מטופל את כל המסלולים שקיימים במסגרת הסל לאחר הרפורמה, שזה כולל גם מסלול בתשלום. זאת לא הצעה ראשונית שאנחנו מציעים ואנחנו לא מפנים מטופלים לטיפול בתשלום. אנחנו משתדלים לעשות את הטיפול בהתאם למה שהמטופל מבקש ורוצה.

רציתי לשאול עוד שאלה. בעצם יש הערכה ראשונית, תוך כמה זמן הוא מקבל את ההערכה הראשונית? במקום?

בטווח של שבוע המטופל יכול להגיע להערכה ראשונית.

אוקיי. טוב. עכשיו קופת חולים מאוחדת. יחיאל, עוד מעט אני אתן לכם להתייחס.

אני סגנית ממונה בריאות הנפש מחוז ירושלים ויועצת פסיכיאטרית מחוזית פה בירושלים. אני מצטרפת למה שנאמר קודם, אני רק רוצה להגיד כמה מילים לגבי פריסת השירות שאנחנו בעצם נכון להיום הקמנו ויש עדיין תכניות - - -

לא, אנחנו רוצים לדעת על קוד Z. על פריסה, חבל, יש לנו הרבה אנשים - - -

אבל זה משקף בדיוק את העניין הזה. אנחנו פועלים לפי ההנחיות של משרד הבריאות ואנחנו מקבלים כל בן אדם שנכנס לפתח של קופת החולים במצוקה זו או אחרת בתחום בריאות הנפש. נכון להיום אנחנו כבר קלטנו 33,000 מטופלים חדשים. השירות הוא בעצם פרוס - - -

את בטוחה, 33,000? חדשים?

כן, פניות חדשות שהגיעו לפתח של קופת החולים. אנחנו עובדים בדיוק באותם קווים מנחים כמו ששאר הקופות, כי יש לנו רגולטור, משרד הבריאות, ועל פי זה אנחנו פועלים. כל מצוקה בתחום בריאות הנפש שמגיעה למעמד של הצורך הטיפולי מקבלת מענה ב - - -

מה זה צורך טיפולי?

עושים הערכה ראשונית מקצועית ואם יש התרשמות שיש צורך בטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי, מפנים לטיפול.

כן, אבל אתם מכניסים קוד Z, אצלכם הוא כן מקבל טיפול?

אנחנו מכניסים קוד F כפי שהסל מגדיר.

עוד משהו? אוקיי.

עדיף שנשמע את כולם.

נכנסו חברי הכנסת דב חנין וחבר הכנסת מאיר כהן וחבר הכנסת יוסי יונה, אז אנחנו נשמע את השטח ואחר כך נגיב, בסדר?

ברשותך, רק הערה. אם אפשר להתייחס, אנחנו יכולים לדבר על זה שעות, אני מבין את הבעיה ואני חושב שהבעיה פחות או יותר ברורה, אני מבקש מהדוברים להתייחס, אם משרד הבריאות יגיד בקוד Z האם זה יקל את הבעיה? האם זה יפתור הרבה בעיות? תתייחסו לזה. זה מאוד חשוב, כי כאן הכול - - - אז אם אנחנו, כרגולטורים מחוקקים, ניתן אפשרות שאכן טיפול בקוד Z, זה יפתור בעיות רבות, זה יקל?

אז באמת, כדי שנקצר, אני מבקשת שלוש דקות, כל אחד יתמצת את הדברים שלו כדי שנוכל לשמוע את כולם ולהתייחס רק לקריטריונים ולקריטריון Z.

ליצמן לא אמר ש-Z בפנים, בישיבה מולנו? אני אלך למצוא את הפרוטוקול.

נורית, תודה רבה. שמי אביאל אורן, פסיכולוג, חבר ב'בנפשנו'. האמת שאני קצת מבולבל, דבר ראשון על העמירה שקוד Z זה מצב חיים. קוד Z זה לא מצב חיים, קוד Z זה מצוקה נפשית שנובעת ממצב חיים. זה דבר ראשון.

הכנו פה, עבדנו מאוד קשה על נייר עמדה מאוד מפורט, שמצטט גם ספרות אקדמית ומחקרים, גם את ה-ICD, גם את ה-DSM, אפילו ספר שאתה ערכת, פרופ' מוניץ, בחלקו, וזה מופיע שם, זה כתוב שם. כלומר אני מאוד מבולבל מהנושא הזה. עשרות שנים נתנו במרפאות לבריאות הנפש קוד Z, זה מופיע בנייר העמדה, גם צילומים של קטעי מחשב. אני לא מבין מה, הפסיכולוגים, הפסיכיאטרים, שניהלו את המערכת עשרות שנים, כולם לא ידעו לאבחן, איך מאבחנים במערכת הפסיכיאטרית? זו טענה קצת הזויה.

אני גם מבולבל מהטענה של קופת חולים כללית, מצד אחד אומרים לנו שאי אפשר לטפל בקוד Z, אפשר לטפל בקוד F ומצד שני אומרים, אם תיתנו לנו עוד כסף נטפל בהם בשירות המשלים. זה מה שנאמר פה, זה מה שאני שמעתי, אני לא יודע. אני יכול ציטוט קטן, מתוך פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, ספר יסוד לעיסוק בפסיכיאטריה בעברית, כתוב פה על קוד Z, רשימה זו מתייחסת לשלושה תחומים, אל"ף, בדיקה נפשית ששללה הפרעה נפשית, בי"ת, בדיקה נפשית חלקית שטרם נשלמה ולכן טרם הוכרע אם יש הפרעה נפשית או אין, גימ"ל, וזו הנקודה החשובה, בעיות מיוחדות העומדות במוקד הבדיקה והטיפול, אך אינן מוגדרות כהפרעה נפשית, כגון בעיות בחיי הנישואים וחינוך ילדים וכדומה. זה מאוד פשוט, זה כתוב, זה שחור על גבי לבן. הבאנו פה ציטוטים - - -

מי שכתב את הספר יסביר לך גם מה כתוב.

אני יודע לקרוא, תודה. זה כתוב בכל הציטוטים, הבאנו גם ציטוטים מספר של אבחון בילדים שכתוב שקוד זי יכול לעמוד לבד ולתת הצדקה לטיפול, ולהיפך, שאם יידרש קוד F אז לא ייתנו את הקוד F ייתנו רק את הקוד זי. אגב, מנכ"ל כללית עלה לרדיו והוא אמר שהוא לא יכול לתת טיפול לקוד זי במסגרת הרפורמה. אתם סותרים את עמדת המנכ"ל?

אמרנו את זה גם כאן.

אבל אתם מצד שני אומרים שאי אפשר לטפל בקוד זי.

זה לא בסל.

אבל זה קיים כבר - - -

חברים, אני לא אתן לדבר מהיציע. אנחנו רוצים דיון תרבותי, בבקשה.

לא, כי אנחנו בעשר שנים של דיונים שהבטיחו לנו שכל מה שהיה יישאר - - -

אז מה אשמתם? מה אשמת הכללית - - -

לא אשמתם, אשמת משרד הבריאות, אשמת המדינה.

- - - והקופות חייבות לעזור בצורה נכונה.

אני לא מאשים את הקופות, הקופות צריכות לטפל במה שהן תוקצבו בו, זה נכון. נקודה אחת אחרונה, יש פה משהו שחוזר גם במדיניות - - -

נורית, אנחנו פשוט עשר שנים בדיונים האלה וכל הזמן שאלנו על קוד Z וכל פעם קיבלנו תשובות עמומות שהכול בסדר והרפורמה הזאת בסדר כי מי שקיבל טיפול קודם יוכל להמשיך לקבל טיפול. ופה אנחנו מקבלים תשובה שפשוט שיקרו לנו בפרצוף שנים. זה מעצבן.

בסדר, עוד מעט אנחנו נקבל - - -

זה חמור.

נקודה אחרונה, יש פה משהו שחוזר, גם מהדיון על סודיות, שקובעים מדיניות כשמתחבאים מאחורי שיקולים מקצועיים. אם המדינה החליטה לא לתת - - -

בוא לא נדבר על הסודיות, אני רוצה - - -

לא, על קוד זי. אם המדינה החליטה שאין לה כסף לתקצב קוד זי והיא לא רוצה לטפל בזה, שתגיד את זה בצורה בהירה וברורה ונוכל להתדיין מול זה. שלא ימציאו שיקולים מקצועיים שבגינם אי אפשר לטפל. גם בקביעת והלכת טיפול. אולי לטיפול פסיכיאטרי קוד F זה המרכיב המרכזי שמסייע לתת טיפול וטיפול פסיכולוגי לא. אם ילד היה מוכה בילדות שלו זה נותן לי לא פחות מידע לגבי הדפוסים שהיו בטיפול, איזה טיפול אני צריך לחשוב עליו, מאשר המילה חרדה או המילה דיכאון.

תודה, אביאל. עמוס ספיבק, הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, בבקשה.

אני באתי בשם הסתדרות הפסיכולוגים. הסתדרות הפסיכולוגים מייצגת את כל תתי ההתמחויות בפסיכולוגיה. הסתדרות הפסיכולוגים גם ניסחה את הקוד האתי של הפסיכולוגים שלאחרונה אומץ על ידי מועצת הפסיכולוגים ואני אסביר למה אני מזכיר את הקוד האתי בהקשר הזה של קוד Z וקוד F. אני כן רוצה לציין שהסתדרות הפסיכולוגים מזדהה עם מטרות הרפורמה, אנחנו חושבים שזה כן בשורה לציבור בישראל ושהמטרה להגדיל את כמות האזרחים שיקבלו טיפול נפשי וגם בפריפריה היא מטרה ראויה ואני לא רואה סתירה בין העובדה שגילי ציין, שיש עלייה במספר המטופלים לבין הדיון הספציפי הזה על מי זכאי ומי לא זכאי. אין סתירה, בהחלט יכול להיות שיש שיפור בכמות האנשים שמגיעים לטיפול, אנחנו פה לדון על השאלה מי לא מקבל טיפול. לכן למרות שאנחנו חלק ממתווה הרפורמה ואת הביקורת שלנו אנחנו בדרך כלל נותנים בתוך הרפורמה אני כן רוצה לציין שבעמדה הזאת לגבי קוד Z הסתדרות הפסיכולוגים כבר חמש שנים לפני כניסת הרפורמה התריעה על כך. לא רק הסתדרות הפסיכולוגים, יש עוד הרבה גופים וולונטריים פסיכולוגים שהתריעו על כך והיה אפשר לחשוב על הנקודה הזאת הרבה הרבה מראש.

למרות שאני חלק מהמִנהלת ולמרות שאני מזדהה עם הרפורמה זאת נקודה שהמנהלת יודעת, משרד הבריאות יודע, שהסתדרות הפסיכולוגים תמיד אמרה שתהיה בעיה עם זה שלא הכנסתם את קוד Z, תהיה בעיה בכמה מישורים. כרגע אנחנו מדברים רק על הזכאות לטיפול, אבל זו גם בעיה שקשורה לסודיות ולעוד הרבה דברים אחרים.

ואני רוצה להסביר למה אנחנו רואים את הבעיה הזאת. ההנחה שקוד F ייתן מענה לכל מצוקה נפשית, שזה היה הטיעון פה, אנחנו חלוקים עליה. אנחנו לא חושבים שקוד F ייתן מענה לכל מצוקה נפשית. אם הקריטריון היה שכל אדם שפונה לטיפול ואומר 'אני סובל, אני רוצה טיפול' והוא היה מקבל לא היינו פה היום. כלומר אם זה היה הקריטריון, שבן אדם אומר 'אני רוצה טיפול', אז לא היינו צריכים לדון פה. זה ברור שהמדינה לא יכולה לתת לכל בן אדם שרוצה טיפול. אני הייתי מתמחה, הלכתי לטיפול, לא היו לי בעיות, אבל גם כי רציתי לראות מה זה טיפול. אני לא חושב שהמדינה צריכה לתת למתמחה בפסיכולוגיה טיפול חינם.

אנחנו מדברים פה על אנשים שאולי כן נופלים בין הכיסאות ואני טוען שיש, ואני אומר את זה גם אחרי החלת הרפורמה ממקרים שהגיעו. השאלה אם הם בודדים או לא בודדים, זו שאלה אחרת. אני מדבר כרגע על המתווה עצמו ולמה אני חושב שקוד Z כן היה צריך להיכנס.

תשתדל לקצר.

אני אקצר, יש לי רק עוד שתי נקודות. דבר אחד, אבחנות הן מקבץ של סימפטומים. מאוד יכול להיות שלבן אדם לא יהיה את כל המקבץ אבל הוא עדיין יסבול ממצוקה נפשית משמעותית, ומטרת הרפורמה, כמו שהצהירו על זה שלושת המנכ"לים שפגשתי במנהלת הרפורמה, כולם הצהירו וגם השר ליצמן, שהמטרה היא שכל מי שסובל באמת יקבל טיפול. יכול להיות שרוב האנשים שמגיעים לקופות החולים אכן מקבלים, אבל השאלה באיזה מחיר. מחיר אחד יכול להיות שהאבחנה לא תהיה מדויקת, כלומר ייתנו לו אבחנת F למרות שזו לא האבחנה המדויקת, וכמו שאמרו פה, במקצוע שלנו אבחנה מדויקת היא דבר חשוב. לא נותנים אבחנה שהיא לא מאוד מדויקת, כי היא גם יכולה להטעות ויש לה גם השלכות. אז אנחנו קודם כל טוענים שקוד Z מאפשר פתיחות יותר גדולה לתת אבחנות שהן לא תחת קוד F ולא אנחנו המצאנו את קוד Z, הוא מקובל בעולם ובמדינות אירופה משתמשים בו בשירות הציבורי. זו נקודה אחת.

נקודה שנייה שקשורה לפסיכולוגים כרגע. פה אני מייצג גם את הפסיכולוגים, אנחנו שומעים יותר ויותר מפסיכולוגים שנמצאים בתוך הקופות, וברור שהם נאמנים לקופות, זה המקום שמעסיק אותם, שהם מקבלים איזה שהוא לחץ, אולי לא ישיר, בטח לא בכתב, שמגיע ממטופל והקופה, דווקא ממקום חיובי, רוצה לתת לו טיפול, לתת לו איזה שהוא קוד F שהוא לא לגמרי מדויק. מבחינתנו יש לנו בעיה אתית כפסיכולוגים לתת אבחנה שהיא לא מדויקת עד הסוף. אני מבין את הרצון של משרד הבריאות שהציבור יתרגל לקבל אבחנות ולא ייבהל מזה, אני אפילו חושב שזה נכון במידה מסוימת, אבל אני חושב שמצד שני לגרום לציבור לקבל את המערכת שקופות החולים אוהבות להשתמש בה, גם מבחינה טכנית, כי ככה עובדים, נותנים אבחנה, יש לזה גם השלכות מבחינה ארגונית, זה לא רק עניין מקצועי, אלה צרכים של המערכת, ושהציבור ילמד לא להיבהל מזה שכתבו לו איזה שהיא אבחנה שיש בה סימפטומים של דיכאון וחרדה. הלוואי שכל הציבור יתחנך לאט לאט ושנפסיק להיבהל, כמו שאנחנו לא נבהלים מנכים מבחינה פיזית, אבל בפועל, וזה מידע שאין לנו, אנשים שלא מגיעים לטיפול בגלל שהם לא רוצים לקבל אבחנה ולא בגלל שההורים לא מוכנים לקבל אבחנה, הם מפחדים מההשלכות שיהיו לזה אחר כך, בצה"ל ובמקומות עבודה, אין לנו את האנשים, אין לנו מידע עליהם.

אני הייתי ממליץ למשרד הבריאות גם לבקש מקופות החולים שיהיה גם רישום של אנשים שפנו ונדחו, כדי שנדע מה היקף התופעה. אולי אנחנו מדברים סתם ובאמת רובם מקבלים. אני חושב שאלה נתונים שצריך לקבל. הרי יש רישום למי פונה, צריך לראות כמה באמת נדחים, אולי אנחנו סתם - - - תודה רבה.

תודה רבה. עידית סרגוסטי, ארגון 'בזכות'.

מכיוון שאני כבר הרבה מאוד שנים נוכחת בדיונים כאלה אני חושבת שבסופו של דבר יש הסכמה מסביב לשולחן שהמתווה של הרפורמה אמור לתת מענה לכל אדם שיש לו מצוקה נפשית שמצריכה טיפול. אני לא חושבת שיש ויכוח על זה, לא מול משרד הבריאות ולא מול קופות החולים, בוודאי לא מול אנשי המקצוע. הוויכוח מתמקד בשאלה האם המתווה הקיים היום אכן עונה לדרישה הזו. ופה אני חושבת שאנחנו נכנסים לדיון, מנקודת המבט שלי, שהוא בחלקו דיון פרופסיונאלי בין שפה שבה הפסיכיאטרים משתמשים ושפה שבה הפסיכולוגים משתמשים וזה לא במקרה שהוויכוח שמתנהל כאן מתנהל בין פסיכיאטרים לפסיכולוגים, אלה שתי שפות מקצועיות שונות, אלה עובדים עם אבחנות ברורות ומוגדרות ואלה עובדים עם שפה שהיא שפה יותר תיאורית או אני לא יודעת.

אני מסכימה לגמרי עם עמוס. אני חושבת שאנחנו בשלב הרבה יותר מדי מוקדם בשביל להגיד האם המתווה הקיים היום לא נותן מענה מספק. בואו נזכור שהמערכת בתת ספיקה איומה. אנחנו מדברים על זה שכל אדם בעבר יכול היה לקבל טיפול, וזה תיאורטי בלבד. כמות האנשים שלא זכו לקבל טיפול, והזכירו כאן במכבי, מקומות שלא זכו מעולם לראות איש מקצוע בבריאות נפש. ערד היא עיר קטנה יחסית, באשדוד עד לפני שנתיים לא הייתה מרפאת בריאות נפש של אף אחת מקופות החולים. כמות האנשים שלא זכו לקבל טיפול במתווה הקודם הייתה מאוד מאוד גדולה. בואו נתקדם במתווה הנוכחי, נאפיין את אותם אנשים שלא זוכים לקבל טיפול, אני חושבת שיש רצון משותף לכולם לתת את המענה הזה. נקבל מידע מקופות החולים כמה אנשים נדחים, ננסה לאפיין אותם ונראה האם צריך לשנות את המתווה.

זה מה שאנחנו עושים עכשיו בוועדת המשנה ולכן אנחנו בוחנים את הדברים ואנחנו, חברי הכנסת, אני קוראת לעצמי הדיוט, כי אני לא מכירה את הדברים האלה, לומדים את הסוגים של האבחנות - - -

אבל אני רוצה להגיד עוד כמה דברים. אני חושבת שנדרש בדרך מאמץ משותף מכולנו ואני חוזרת ומדברת אל אנשי המקצוע וגם אל חברי הכנסת, לא לעשות דמוניזציה של אבחנות פסיכיאטריות. לא לעשות את הדבר הזה. אבחנה פסיכיאטרית היא לא שווה מחלת נפש, אבחנה פסיכיאטרית יכולה להיות אבחנה מאוד רכה. בואו נעשה מאמץ ציבורי משותף להעביר את המסר הזה - - -

אני מסכימה איתך. אני הייתי רוצה שבאבחונים יכתבו דברים אחרים ולא את מה שכותבים כדי שאנשים לא ייבהלו.

בסדר, אז אני חושבת שזה חלק מהמאמץ, הגיע הזמן לעשות את זה.

אבל אי אפשר שבינתיים אנשים יירתעו בגלל - - - את צודקת שהלוואי שלא הייתה סטיגמה לאבחנה, אבל כל עוד יש גם לא יכול להיות שיש מצב שיש מי שזקוק לטיפול נפשי, שלא יקבל אותו בגלל המצב שנוצר, שהוא רוצה להימנע מהאבחנה.

מאבחנה ומרישום.

את ה - - - החינוכי שלי ושלך, לא על גבם של האנשים.

את צודקת, מיכל, אבל בואו נראה האם זה המצב ובואו נעשה מאמץ כדי לשנות אותו.

זה מה שאנחנו עושים כרגע.

עוד מילה אחת אני רוצה להגיד. כיוון שאני באה מנקודת מבט של זכויות אדם אני חושבת שבסופו של דבר כל מתווה שייבחר יהיה חייב לעגן בצורה הכי ברורה מי זכאי לקבל טיפול. הגדרה מעורפלת תגרום למצב בסופו של דבר שהרבה אנשים יישארו בלי טיפול. זה היה המצב ערב הרפורמה. כל עוד ההגדרה היא נורא רחבה ונורא מעורפלת היא אולי משקפת הרבה רצון טוב, אבל היא לא נותנת בידיו של אדם שלא מקבל טיפול שום כלי לבוא לנציבות קבילות במשרד הבריאות ולהגיד 'אני עונה על קריטריון כזה ואני זכאי לקבל טיפול'. אנחנו משאירים את המצב מדי מעורפל ולא מעגנים את הזכות בצורה ברורה.

אנחנו גם רוצים שיותר אנשים, מי שבאמת זקוק ומי שרוצה לקבל טיפול, אכן יקבל אותו. זה מה שאנחנו רוצים. תודה.

אביגל דגן, פסיכולוגית קלינית, מטפלים בילדים ובבני משפחותיהם. בבקשה.

אני רוצה להתייחס רק לכמה נקודות. אל"ף, זה נכון שפסיכולוגים ופסיכיאטרים מתייחסים אחרת כמקצועות שונים, זה לא שלפסיכולוגים אין אבחנות צורת האבחנה היא שונה והפסיכיאטרים מתייחסים פה רק לאבחנות באמת שהן רפואיות. יש אבחנות שהן לא רפואיות ואני רוצה להתייחס במיוחד לתחום הילדים שהוא מאוד מאוד שונה. בכלל בגיל הרך ICD לא מטפל בגיל הרך. בגיל הרך יש אבחנות אחרות, יש קריטריונים אחרים ויש סיווגים אחרים. אז יש בילדים הרבה אפשרויות לסיווג שבכלל לא נכנסות לרפורמה, כל הקריטריונים במבוגרים, זה לא מתאים לילדים, ולא מתאים לילדים והורים. יש הרבה התמודדויות שהורים צריכים לקבל בהם עזרה והם לא יכולים לקבל כי זה לא נכנס, הם לא אנשים בעלי F, הם צריכים לקבל את הטיפול לא בגלל F. F זה קריטריונים - - -

תני דוגמה אחת כדי - - -

זה לא קריטריונים למצוקה. לא כל מי שיש לו F הוא במצוקה. יש הרבה אנשים שיש להם קריטריונים של F ואין להם מצוקה. למשל יש אנשים חולים שהם לא סובלים ממצוקה, הם לא חשים מצוקה, אפילו שהסביבה חשה הרבה מצוקה, אבל לא הילד, או לא ההורה.

ב-DSM יש קריטריון שדורש פגיעה בתפקוד, לא מצוקה. חד משמעית

פגיעה בתפקוד לא אומר שאדם חש מצוקה. לפעמים האדם לא יפנה לטיפול, אבל למשל בני המשפחה שלו יפנו לטיפול, יש להם מצוקה, אין להם שום אבחנת F והורים צריכים את העזרה ואין להם תחת את הרפורמה אפשרות לקבל עזרה. אני חושבת שצריך להיות דיון מיוחד בכלל בנפרד בקריטריונים לטיפול בילדים - - -

יש דיון מיוחד. אל תיכנסי לזה, כי בדיון הבא זה רק בילדים.

אוקיי, אז אני באמת לא ארחיב, אבל אני חושבת שיש בעיה מאוד מאוד קשה והפכנו את בריאות הנפש לפסיכיאטריה ואני חושבת שזה עקב אכילס של הרפורמה, למרות שהיא רוצה לעשות טוב.

עכשיו אני גם רוצה, עם יד על הלב, שהקופות יגידו כמה מחכים בתור לפסיכותרפיה, בילדים לפחות, בירושלים. בואו נשמע, כי התור לא יותר קצר ממה שהוא היה בעבר, ממה שידוע לי.

אנחנו נעשה על טיפול בילדים, קופות החולים, אני באמת מבקשת לרשום בפניכם לתת לנו נתונים על ילדים לדיון הבא.

לא הייתה שום התייחסות מצד של עובדים סוציאליים, גם שם יש כשלים רציניים.

אנחנו רק התחלנו. אני כאן הולכת לפי - - - אני אתן לכולם, יש לנו עוד זמן.

ורד וינדמן, המועצה לשלום הילד, בבקשה.

כן. אני שמחה לשמוע שיש דיון נפרד על ילדים ויש כל מיני סוגיות שלא נדונו בכלל כאן, אז אני אקצר שתי נקודות שמאוד רלוונטיות כאן. מצדנו יש שני חששות עיקריים, אחד, אני שואלת, האם הרפורמה גורמת שנגרע חלקם של חלק מהילדים שלפני הרפורמה קיבלו טיפול בגלל מצוקות חיים, משברים משפחתיים? היפגעות מעבירות? האם נגרע חלקם?

חד משמעית לא.

רק מהתרשמות ממה ששמעתי כאן אז אני לא יודעת איך אפשר להגיד חד משמעית לא. מאנשים שאמרו חד משמעית לא שמעתי דברים אחרים. אז זו שאלה שחשוב מאוד לבדוק אותה ולבדוק אותה בצורה מעמיקה.

אומרים לנו כאן, זה מה שהרפורמה, יש צורך באבחנה. יש הרבה חשש מהציבור למרות שהרצוי הוא שלא יהיה חשש. יש חשש מהציבור משימת האבחנה, זה עלול לגרום הימנעות מפנייה לשירות הציבורי. זה קשור לנקודה שנדונה בהרחבה בדיון הקודם של תת הוועדה וחשוב להעלות אותה שוב. זה קשור קשר הדוק לנושא של הסודיות. יש היבטים שהם ייחודיים לקטינים שאף אחד בכלל לא חושב עליהם.

אנחנו יודעים, אנחנו נדבר בדיון הבא, אני לא רוצה להיכנס לזה. אני מדברת רק על הקריטריונים.

בסדר, רק דוגמה קטנטנה ואני מסיימת. ילדים שמתאמני, הם חלק מקבוצות ספורט, שמבקשים ויתור סודיות כדי לראות אם יש להם בעיות גופניות מסוימות. עם אבחנה כזאת שנתפסת על ידי חלק מהציבור כתיוג, כשימת תגית, אם אבחנה כזאת נמצאת עכשיו בגלל אי הסדרה של נושא הסודיות והאפשרות של הורים - - -

אבל את עוד פעם חוזרת לסודיות, דברי איתי על הקריטריונים עצמם.

יש קשר ל - - -

לא, הדיונים האלה אפקטיביים כי אנחנו ממש מתמקדים בנושא - - -

בסדר, אבל יש קשר הדוק בין אבחנה לסודיות.

אנחנו יודעים, זה ברור לנו.

באבחנה שגויה - - -

יעל מנור, תנועת 'עתידנו'.

אני יעל מתנועת 'עתידנו' לקידום העבודה הסוציאלית. אני חושבת שהבעיה כאן שזו נקודה שמאוד חשוב לחדד ומה קורה אצל מעסיקים שהם מאוד מאוד בררנים היום, שהרבה יותר מועמדים לעבודה, אז איך הם יראו חשד לאבחנה או אבחנה אם הם ירצו לקבל את אותו מועמד. הרבה מועמדים למשרות ציבוריות, נדרשים מהם מסמכים על בריאות נפשית, גופנית.

העניין הוא שאם את יודעת משהו בקשר לאבחונים עצמם, שיש אנשים שלא מקבלים טיפול בגלל שהם אובחנו על קוד Z או כל דבר אחר. אנחנו יודעים שהתיוג הוא בעייתי. זה אנחנו יודעים. על הסודיות וכל הסיפור הזה, על הרישום, אנחנו יודעים, אנחנו עוד נדון בזה, אני רוצה לדעת רק על הקריטריונים ועל הקוד.

יש לי נתון שקיבלתי מחברה עובדת סוציאלית במרפאה לבריאות הנפש, שבעל של מטופלת במרפאה אצלם, הוא רצה לקבל טיפול נפשי כדי לדעת להתמודד עם האישה וישר הפנו אותו אם הוא רוצה לשירות משלים.

תודה. עובד סוציאלי יצחק רוזנר.

קודם כל אני כמובן מצטרף לדברי קודמיי, נציג הסתדרות הפסיכולוגית וגב' עידית סרגוסטי לגבי העמדות השונות שלנו, אבל מה שאני רוצה לומר זה כנציגם של העובדים הסוציאליים ברשויות המקומיות, אלה שיוצרים את הקשר הכי הכי משמעותי עם אנשים עם משברי חיים. אלינו לא מגיעים אנשים עם אבחנות פסיכיאטריות אלא משברי חיים שלמעשה מבקשים מאיתנו לעזור להם. אז יש כלים ויש תחומים מסוימים שהם בתחום המיומנות שלנו והיכולת שלנו ואנחנו עושים את זה, אבל כשהאדם נזקק לטיפול פסיכיאטרי אז טרם הרפורמה יכולנו להפנות את כולם חופשי חופשי, הבעיה הייתה שהייתה רשימת המתנה ארוכה וילדים ונוער חיכו לפעמים אפילו שנה ומעלה.

בירכנו כמובן על הרפורמה, אבל תוך כדי כך, וישב פה חבר הכנסת רן כהן בוועדת משנה, זה היה אפילו מעבר לחמש שנים, מה שאת אומרת, עידית, ואנחנו שנים, אנחנו, העובדים הסוציאליים, נאבקנו על כך שקוד Z ייכנס, מפני שהאוכלוסיות שנפגעות באופן הכי משמעותי אלה אותן אוכלוסיות, בייחוד באזורי מצוקה, שאינן מודעות לזכויות שלהן, לא תמיד מגיעות לקופות החולים. הן מגיעות אלינו, אנחנו מנסים לעזור להם במיצוי זכויות ואז מה קורה? אנחנו, כעובדים סוציאליים לפי חוק העובדים הסוציאליים וגם לפי המיומנות שלנו, אנחנו מנועים מלתת אבחנות קליניות, דבר שהפסיכולוגים יכולים לעשות. כלומר מה שאנחנו עושים, אנחנו מתארים מצוקות, אנחנו מתארים מצבים שמהם ניתן להסיק או לא, ומה קורה בפועל? בוא נאמר כך, חל אמנם גידול במספר האנשים שקיבלו ומקבלים שירות מאז תחילת הרפורמה, אבל היעדר קוד Z, הבעיה הזו גורמת לכך, ופה אני מדבר על סמך עובדות מהשטח, כי שוב, זה העובדים הסוציאליים בשלטון המקומי, יש הרבה מאוד אנשים שאנחנו מפנים אותם והם מטורטרים בין קופות החולים ל - - -

אם יש מקומות שבהם יש הסדרים מקומיים, ויושב פה ד"ר ססר ואנחנו נמצאים בקשר, אנחנו משתדלים לעשות שולחנות עגולים עם קופות החולים, אבל בפועל אני חושב שחייבים למצוא איזה שהוא פתרון לכך שאוכלוסייה כזו, האוכלוסייה הזו נופלת בין הכיסאות, בייחוד האוכלוסייה החלשה שמגיעה לשירותי הרווחה.

דבר נוסף שרציתי להגיד לגבי הרגולטור וקופות החולים. אם אנחנו מתחילים את התקשורת ובאנו בדברים עם משרד הבריאות על כך, אני פותח את עיתון הארץ, קופת חולים כללית, 'אנחנו לא יכולים לתת שירות לכל הנזקקים', מנסים לבוא ולקבל איזה שהוא אישור חזרה לשב"ן ולתשלומים האלה. כלומר, מה שאני פונה שוב ואני חושב שזה התפקיד של הפורום הזה, לדאוג לכך שהרגולציה שהמשרד מחויב בה אכן תתבצע.

אחרון אחרון, אני פשוט אציג את זה. ישבנו גם עם ד"ר ססר בפגישה האחרונה, הוא הסביר לנו את זה, ואנחנו גם כן ראינו, היה חוזר של משרד הבריאות, שקופות החולים, בגין הרפורמה, כיוון שהדברים אינם מוגדרים, מנסות אפילו לפעמים להדיר אנשים שהן היו מחויבות לטפל בהם, עם מצוקה נפשית, גם בלי הרפורמה. למה הכוונה? לאנשים שנמצאים בטיפול במרפאות כאב, אנשים שמקבלים טיפולים אונקולוגיים. האנשים האלה אינם חולים על פי ההגדרה, אבל - - - יש לי מכתב, ואני מברך את משרד הבריאות, שהוא פנה לקופות החולים ו - - -

זה לא נכון ל - - -

מה שאני רוצה לומר, המסר הוא שיש גישה מצמצמת. בהיעדר הגדרה יש הגדרות מצמצמות ושוב אנשים באוכלוסייה מוחלשת לא מסוגלים לעשות את זה. העובדים הסוציאליים מנסים לעזור להם.

אחרון חביב מה שאני רוצה לומר, ואנחנו גם נאה דורשים, לא רק נאה מקיימים. נאמר שקופות החולים חייבות לתת את השירותים של הפניה לסל שיקום. מערכות הרווחה עמוסות בצורה בלתי רגילה, אנחנו סיכמנו, וזה היה בישיבה קודמת, שבפריפריות שבהן קופות החולים עדיין לא נערכו העובדים הסוציאליים והשירותים המקומיים יעזרו למלא את סל השיקום. אבל גם פה, אנחנו צריכים חומר פסיכיאטרי קליני ואני מקווה שהדיונים פה יובילו באמת להקלת המצוקה הזאת. תודה רבה.

אם אפשר לשאול את משרד הבריאות בנושא הזה, בהקשר לדברים שנאמרו פה לגבי השירותים הפסיכולוגיים שאני צריכה לתת ממילא בסל, כי פרט 22 בתוספת השנייה כולל את בשירותים הפרא רפואיים גם שירות פסיכולוגי וכולל רשימה ארוכה של דברים, חלק מהם גם טיפול פרטני, זוגי, משפחתי, קבוצתי, גם התערבות פסיכולוגית בזמן משבר, גם טיפול פסיכולוגי ונוירו פסיכולוגי, זה לא קשור לרפורמה שנכנסה בפרט 22א. אז בעצם אלה שירותים נוספים שקופות החולים צריכות לתת במסגרת הסל.

אוקיי, תיכף נקבל תשובות. יחיאל אסולין, בבקשה.

תודה רבה. אני רציתי קודם כל לחזור ולהדגיש משהו שכבר נאמר פה, שיש פה טענות שמשתמע מהם שכותבים מחדש את הפסיכיאטריה, קוד זי זה לא מצבי חיים, קוד זי זה מצוקות שקשורות למצבי חיים ואינם אבחנה וזה מופיע בהרבה ספרות מקצועית ועובדים לפי זה בעולם. חשוב להגיד את זה, זה לא מצב חיים והמצוקה היא ה-F, קוד זי, חלקו, סעיפים 50 ו- ו-60 ו-, יועדו למצוקות שהן קשורות למצבי חיים ואינן מהוות אבחנה.

והייתי רוצה להדגים כמה מקרים, איך זה יכול להיראות, מקרים שאני טיפלתי או הדרכתי עליהם או ששמעתי שנדחו לאחרונה. מקרים שטיפלתי או הדרכתי עליהם בתחנה ציבורית ולפני שנה נאמר לנו שנצטרך לסיים עם תחילת הרפורמה. אישה צעירה בת 24, היא גדלה במשפחה דתית, משבר במשפחה, האמא התחזקה, התחרדה, שלחה את הילדה למוסדות חרדיים, הילדה מרדה, עזבה את הבית, הייתה מין נערת רחוב בירושלים הרבה שנים, גם בעקבות התאבדות של אח שלה. היא עובדת, יש לה בת זוג, היא מתמודדת גם עם הנושא הזה, מול המשפחה ובכלל. היא מרגישה אבודה בעולם, חסרת ביטחון עצמי, חסרת אמונה ביכולתה, נושאת מטענים מהעבר, אין סימנים מהותיים של חרדה, אין הפרעת אישיות, בדקתי, טיפלתי. הטיפול עזר לה, מחזק אותה, מאפשר לה לתפקד. ללא טיפול עשויה להיות הידרדרות ונפגוש קוד F בעוד כמה שנים.

זו דוגמה לאיך טיפול במקרים של מצוקה שאינה אבחנה פסיכיאטרית והוא מניעה חשובה והכרחית. אם אנחנו מחריגים את הדבר הזה לא מתאפשרת מניעה. אני מסכים עם עידית שאמרה שמה שחשוב זה לעגן זכאות בחוק ולא על הדרך מהצד, או לעגן את הזכאות באופן שהבן אדם יוכל לקבל את המענה שלו ולא רק שיעשו לו טובה כזו או אחרת ולכן אני חושב שהדיון הזה נעשה, כדי לעגן את הדבר הזה בזכות.

אגב, המכתב שהזכרתם, סעיף 22 לחוק בריאות ממלכתי, המכתב של ראש מינהל רפואה, ורד עזרא, שאומר שיש לתת מחוץ לרפורמה, כלומר בלי קשר לרפורמה, טיפול לאנשים שיש להם מצבים רפואיים כמו סרטן, סוכרת וכו' ושלא דרוש אבחון פסיכיאטרי בשביל זה, הוא בעצם עוד הדגמה לזה שיש מצב חיים, נאמר המחלה, שניתן לטפל בו באמצעות טיפול פסיכולוגי, ללא שהמצוקה מוגדרת כאבחנה פסיכיאטרית.

יש הגדרת F גם למחלה.

לא F.

- - - פסיכולוגי במצוקה נפשית שאינה אבחנה פסיכיאטרית.

אבל יש גם אבחנה רפואית.

אם אתה מצטט את המכתב של ורד, תצטט אותה עד הסוף. זה לא נכלל בתחום של בריאות הנפש ברפורמה.

אני לא אומר את זה. כל מה שאני אומר - - - אני לא אמרתי שזה נכלל ברפורמה.

חברים, יחיאל, תצמצם.

אני מצמצם, אבל מה שאני אמרתי, שזה רק הדגמה לזה שניתן לטפל טיפול נפשי במצוקה שהיא לא אבחנה פסיכיאטרית.

אני מבקשת לא לענות, יחיאל הסביר את עצמו.

תדבר אלינו, כי אתה מדבר אליהם ואתה טועה בזה. כי אחר כך הם עונים לך ואתה עונה להם וגם כל המאחורה שם. תנסו רגע לחשוב איך זה נשמע, זה נשמע גרוע, גם למי שרוצה להיות איתכם ב-100% זה נשמע גרוע. לא יכול להיות שיושבים פה אנשים שאין ויכוח לפחות על המקצועיות שלהם ואתם מגיבים להם. אין דבר כזה. לכן אני מציעה שתדבר אלינו, בדיוק כדי שיימנע הדבר הזה.

אלינו, בלי תגובות. יחיאל, נקודה אחרונה, אני רוצה לתת לעוד אנשים.

בגלל שגנבו לי את הזמן, ברשותך שתי נקודות. נקודה אחת זה שיש המון המון אוכלוסיות שבאופן הזה מודרות מטיפול. אני יכול להביא מקרה של אם חד הורית, מבוגרת, שפנתה לטיפול לעזרה לבן שלה בשל קשיים, לא היה צורך לטפל בבן, זו הייתה דעתם של אנשי המקצוע, מה שהיא הייתה צריכה לקבל זו הדרכת הורים, זו פונקציה שהייתה והייתה קיימת לפני הרפורמה ונאמר לה באופן מפורש, 'כיוון שהבן שלך לא רשום הדרך היחידה שלנו לתת לך הדרכת הורים זה אם נוכל לתת לך איזה אבחנה. מה את אומרת? ככה, ככה? מה את בוחרת? לא יהיה משהו קשה, אל תדאגי'. זה משהו שקרה.

תמיכה בבני משפחות של אנשים שמתמודדים עם מחלה קשה, לא משנה אם היא פסיכיאטרית או לא, לא קיים. טיפולים זוגיים וכו' שאי אפשר לתת ללא אבחנה.

דבר נוסף, דובר על זה שעלה מספר המטופלים, טוענים שמ-54,000 שהיה קודם ל-130,000, זה בערך פי שניים, הכסף הוכפל פי ארבעה. זה מבורך שהוגדל מספר המטופלים אבל עדיין יש אוכלוסייה גדולה שלא מקבלת את הטיפול ואם התקציב הוכפל פי ארבעה ממה שהיה קודם אז הייתי מצפה שהדבר הזה - - - העניין התקציבי הוא חשוב כיוון שכל הדיון שלנו, אולי הייתי צריך להגיד את זה בהתחלה, בעצם יש ציטוט מפורש של בכיר במשרד הבריאות שהוא כיום - - -

יחיאל, תסיים.

הציטוט הזה הוא חשוב כיוון שהוא מסביר את כל הסיפור. בכיר במשרד הבריאות, שהוא כרגע בכיר באחת מקופות החולים, בדוח ממ"מ של הכנסת, שהיה על הנושא של קוד זי, הוא אמר במפורש שהנושא של קוד זי הוחרג, זה היה בדיוני הרפורמה, לפי בקשת קופות החולים כדי להפחית את העומס עליהן מסל שירותי הבריאות. זאת אומרת זה עניין כלכלי לחלוטין, זה לא עניין של אם אפשר לטפל או אי אפשר לטפל. אפשר לטפל, זה טופל בעבר, הראינו את זה בכל מיני דרכים. זה כל הדיון.

אוקיי. פבריס שומברג, אני מבקשת ממש לקצר ולדבר רק על האבחנות, אני יודעת שיש הרבה דברים אחרים.

בוקר טוב. שלום עליכם, שמי פבריס שומברג, מקים 'כבלי נפש', ארגון לסובלים מבעיות מפסיכיאטריה, אלמ"ב. ברצוני להעלות כמה נקודות לקריטריונים למתן טיפול נפשי למי שכר מאובחן וגם למי שכבר לא מאובחן בכדי לקבל אבחון מתאים, בכדי לקבל טיפול. זאת אומרת שיש כאלה שלא מקבלים טיפול גם אחרי אבחון בכל מיני נקודות.

מגזר אחד מורכב, שגם דנו בוועדת העלייה, זה המגזר של העולים. העולים החדשים והתושבים החוזרים ואלה שחיים בשתי מדינות, לעולים יש מחסור במטפלים הדוברים את שפתם. הייתי נוכח בדיון הזה והם מבקשים תשובות בנושא. ישנם עולים שמגיעים עם חרדות וטראומות הנובעות מאנטישמיות, הן ללא אבחנה וראוי שהם יקבלו טיפול.

עוד מורכבות זה תרופות. ישנן תרופות שהן לא בסל התרופות בארץ. עוד בעיה זה לקרוא את המדדים של בדיקות הדם, זה לא אוניברסאלי, אז זה יכול להגיע לרמות רעילות ולתרופות שהן לא יעילות.

ישנם מחקרים, מה שנקרא טיפולים משולבים, טיפול משולש אינטנסיבי, פסיכיאטריה יחד עם פסיכולוגיה ורווחה. טיפול אינטנסיבי משולש מפחית בצורה ניכרת עד ל-50% את השימוש בתרופות. לא מאשרים לטיפול טיפול משולש אינטנסיבי, שזה או פסיכולוג או פסיכיאטר שאומר שהוא גם פסיכולוג וזה לא נכון, וגם רווחה. זה יכול להפחית בצורה ניכרת את האשפוזים ואת מתן התרופות.

עוד נושא שעדיין לא קיים בארץ - - - אני אקצר?

כן, כי אתה לא מדבר דווקא על העניין של הקודים. בדיון הזה אני רציתי ממש על הקודים, אז אם יש לך משהו להוסיף בנושא של הקודים. אתה אומר נקודות מאוד מאוד חשובות, אבל בכללי.

נקודה אחרונה, לגבי הקודים, אני רוצה לדבר על - - -

אמרת משהו חשוב, שיש אנשים שעשו עלייה, שיש להם בעיה כתוצאה מהעלייה. נראה לי שגם הם לא כל כך נכנסים בקודים.

אז יש עוד מגזר, שזה מיועדי גיוס. הם לא זכאים למבדק פרופיל פסיכולוגי לפני גיוסם, זה דנתי בחוץ וביטחון. זה דבר שיכול למנוע מורכבויות עם קציני בריאות הנפש. אנו מציעים שכל אחד יהיה זכאי לפני גיוס, בוועדת חוץ וביטחון גם דנתי בריכוז משאבים למגזר הערבי, שהוא מאוד חרד מדיאגנוזות. המגזר הערבי לא רוצה דיאגנוזות. ייתכן שידונו על זה בתקציב הביטחון ושיממנו את זה, אבל הם ראויים לקבל - - -

תודה רבה. דניאל רז, משרד המשפטים.

שלום רב. אני נציג משרד המשפטים, האגף לסיוע משפטי. אנחנו מייצגים אנשים שמאושפזים בכפייה או מטופלים בכפייה במסגרת סעיף 11 וסעיף 9 לחוק לטיפול בחולי נפש. אז קודם כל אני רוצה להבהיר פה בצורה ברורה. בלא מעט מקרים שאנחנו נתקלנו בייצוגים בוועדות הבנו שהגענו כבר לקצה, זאת אומרת כשאנשים אושפזו בכפייה, עלו בלא מספר הזדמנויות טענות של מאושפזים לפיהם גם לפני הרפורמה, ואני מבין שזה אולי מתחדד עם נושא של קוד Z לאחר הרפורמה, שהם לא קיבלו בזמן שהם ביקשו או פנו למרפאות לבריאות הנפש והם הביעו איזה שהיא מצוקה. בטווח הזמן שתפסו אותם, כשכבר הייתה החמרה, החמרה כזו כבר הצדיקה אשפוז בכפייה.

בואו לא נטעה, כשאנחנו מדברים על מערכת הבריאות במשרד הבריאות ואשפוזים בכפייה כמות הפסיכולוגים שיש בבתי חולים פסיכיאטריים היא לא גדולה, וזה אני אומר בלשון המעטה. זאת אומרת שבמקום שאנחנו היינו נותנים יותר טיפולים לאנשים בשלב מוקדם יותר והיינו חוסכים למדינה, לציבור, לאנשים עצמם, את כל התלאות האלה, להגיע לאשפוז בכפייה, אנחנו מסתכלים ומנסים להחריג אנשים שזקוקים לטיפול.

נקודה אפילו יותר רלוונטית, אם אנחנו משווים את זה למדינות אחרות. יש מדינות אחרות, למשל אני יכול לקחת את שבדיה לשם השוואה, שבשבדיה יותר קל לאשפז בכפייה מאשר במדינת ישראל, לפי הוראות החוק השבדיות, אבל מה? מבחינה מספרית יש פחות אשפוזים בכפייה ומדוע? בגלל ששם מערכת בבריאות הנפש מבינים את הצורך של לתת טיפול בשלב מוקדם יותר. לצורך העניין, ואני מביע בדרך כלל עמדה שצריך רק במקרים מאוד קיצוניים לאשפז אנשים בכפייה, כפי שהחוק היום מגדיר ופסיקות בתי המשפט, אנחנו לא חשבנו, כלומר במקום להוסיף אנשים - - - כמובן כפוף לנושא של סודיות, כפוף לכל הפרמטרים האחרים.

אני רוצה רק להוסיף דבר אחרון. להבדיל מהנושא הפסיכיאטרי, לפחות התחושה שלי, שבציבור הרחב קבלת טיפול פסיכולוגי נתפסת הרבה יותר טוב, מדוע? משום שהיום זה הפך להיות יותר מקובל לקבל טיפול פסיכולוגי. כשאין טיפול פסיכולוגי ולפעמים יש החמרה שנובעת מזה אנחנו מגיעים לאותה סטיגמה שהרבה מאושפזים לא מעוניינים בה וזה טיפול פסיכיאטרי. אז צריכים לחשוב הרבה יותר רחב ואני בהחלט חושב שככל שיש מצוקה צריך יותר להגדיל את ההיצע של הטיפולים ולהכניס יותר אנשים למערכת ובצורה חכמה, סודית ומבוקרת.

תודה לך. ממש חידדת את כל הנקודות. אני עכשיו אפנה לחברי הכנסת, אני אתן לשני חברי כנסת ואז לעוד אנשים. בבקשה, חבר הכנסת דב חנין.

תודה רבה לך, גברתי יושבת הראש. הדיון הזה הוא חשוב ואני חייב לומר לך שאני מקשיב לאנשי המקצוע שלכאורה יש ביניהם ויכוחים בכמה נקודות, אבל התמונה המצטברת היא תמונה מאוד מטרידה. התמונה המטרידה באה דווקא מתוך העובדה שהמערכת היא באמת מערכת מאוד מקצועית ובכל החוליות שלה אנשים מנסים לעשות את המיטב ולתת פתרונות בתוך אותה מיטת סדום שאולי אנחנו כמדינה יצרנו אותה. אנשים לא רוצים להגיע למצב שבאמת בני אדם שסובלים ממצוקה נפשית חמורה לא יזכו לטיפול למרות שאולי לפי הספר הם לא צריכים לקבל טיפול לפי הרפורמה ואנחנו שומעים פה את המאמצים והנכונות והחשיבה היצירתית של אנשי המקצוע.

הדבר הזה מצד אחד הוא מאוד מבורך, אני באמת מאוד מברך על הגישה האנושית והנכונה והמתקדמת של אנשי המקצוע בתוך המערכת, מצד שני אנחנו צריכים להבין מה התוצאות של הדבר הזה. התוצאות של הדבר הזה הן למשל הדבקה של אבחנות למטופלים כדי לאפשר שיטפלו בהם. אני מכיר את זה מעברי הרחוק כעורך דין, איך לפעמים ועדות רפואיות מנסות למצוא פתרונות לאנשים על ידי זה שקצת מעקמים את הקריטריונים, בדרך כלל זה קורה בביטוח לאומי - - -

לא, ההיפך - - -

אני מדבר על האנשים הטובים. מכיוון שפה כולם אנשים טובים, אז אני רואה את התוצאה שייווצר. בביטוח לאומי זה לא כזה משנה, זאת אומרת אם אני קצת מעקם את הקריטריון וזו לא הנכות הזאת וזו הנכות הזאת, זה לא משנה - - -

העיקר שייתנו.

בדיוק, העיקר שייתנו. פה לאבחנה, בגלל הרבה סיבות, יש משמעות. לאבחנה יש משמעות חברתית, יש לה משמעות לחיים של בן אדם, יש לה משמעות גם לתפיסה העצמית של האדם את עצמו. לכן הניסיון הכל כך מבורך שלכם, שאני באמת מאוד מאוד מעריך אותו, להתאים את מיטת סדום לבני אדם אמיתיים, שיש להם מידות אחרות, מצד אחד מבורך מאוד ומצד שני ייצר קשיים ובעיות אמיתיות ביותר.

עוד בעיה שאני מתאר אותה, או מבין אותה מתוך הסיטואציה שאנחנו שומעים. הרי כדי לקבל טיפול תרופתי בבעיה נפשית אתה לא צריך אבחנה מוגדרת, אתה יכול לקבל טיפול תרופתי אם אתה מתאים לטיפול התרופתי הזו ואז יכולה להיות עוד בעיה - - -

בלי אבחנה?

רופא משפחה.

כן, בלי אבחנה פסיכיאטרית.

לא, קופות חולים אומרים שלא. צריך אבחנה כדי לקבל טיפול. פעם זה היה ככה, שרופא משפחה היה שולח אותך לבריאות הנפש והיית מקבל טיפול, היום זה לא.

- - - דב, אני לא יכול להסכים לזה.

אני מניח שאתה לא יכול להסכים לזה, אבל זה המצב.

לא, אבל בגלל זה אנחנו דנים, לשנות את המצב.

מאה אחוז, לכן אני אומר. אני מעריך שהסכנה שאנחנו צפויים בהקשר הזה היא סכנה שבה הבן אדם שבעצם מה שהוא צריך לקבל זה טיפול נפשי, שאנחנו מוגבלים בו מכוח המערכות שהרפורמה ייצרה, אנחנו כמערכת ניתן להעביר אותו לטיפול תרופתי. זה גם יותר קצר, זה גם יותר פשוט, זה גם לכאורה ערוץ יותר נוח. התוצאה של הדבר הזה היא אמנם כאילו להאחיד את התחום הזה עם התחום של ההתייחסות שלנו לרפואה בכלל, אבל ברפואת נפש זה לא תמיד מתאים. המדיקליזציה הזו עלולה לייצר תוצאות רעות מאוד. לפעמים אני מעריך שניתן למצוא פתרונות טובים לאדם מבלי שהוא יקבל כימיה לתוך הגוף ועדיף להגיע למצב הזה.

וכמובן הסכנה הגדולה של מצבי הביניים. אנחנו עדיין לא קיבלנו פה תשובה חד משמעית, למרות ההבטחות שכן נשמעו סביב לשולחן, כי אנחנו כן שמענו מסביב לשולחן, ומיכל חברתי מנסה לאתר כרגע איפה שמענו, כי שנינו זוכרים את ההבטחה הזו, שקודי זי הם בתוך העניין, אבל אנחנו מבינים שבפועל המצב שנוצר במציאות הוא אחר. אנשים, שזו בעצם האבחנה המדויקת להם, קוד זי, נמצאים כרגע באזור ערפל כהה שאולי לא יזכה לטיפול ואז התוצאה היא כמובן הידרדרות. זאת אומרת בעיה נפשית שלא מטופלת. אז מה שהיום הוא קוד זי מחרתיים או בעוד שנה יהיה גם קוד F ואז גרמנו נזק מיותר לאדם וגרמנו נזק למערכת כי בקוד F הרבה יותר מסובך כבר לטפל וצריך להשקיע יותר וזה יותר עלויות וזה יותר כוח אדם, על מערכת שהיא ממילא מאוד מאוד עמוסה ומאוד מאוד מתוחה.

לסיכום, גברתי. אני חושב שאנחנו כוועדת משנה חייבים להגיע לתוצאה של בהירות מאוד מאוד גדולה והשורה התחתונה של הבהירות הזו חייבת להיות חד משמעית, קוד זי נמצא בתוך מערכת הטיפול הנפשי שניתן. אם הדבר הזה מחייב התאמות ושינויים במערכת, הוספת תקציבים, ואני כמו חברי, ד"ר אבו מערוף, אני חושב שהקופות פה נכנסו למיטת סדום שלא בטובתן, אני לא חושב שהבעיה היא הקופות -- -

אבל הם קיבלו תקציב מאוד מאוד גדול שלא היה במשרד הבריאות.

מאה אחוז, קיבלו תקציב מאוד גדול ואולי התקציב המאוד גדול לא מספיק, אני לא יודע.

לא מספיק גדול.

אבל אתה יודע שאנחנו לא נוכל לפרוץ את מסגרת התקציב, אנחנו נצטרך לראות איך מסתדרים עם זה.

אז אני אומר לך, גברתי יושבת הראש, כיוון שאנחנו עוסקים בשאלות שיש להן משמעות כל כך גדולה, יכול להיות שיש שאלה תקציבית, יכול להיות שאנחנו כוועדת משנה נצטרך לחזור לממשלה ולהגיד כן, צריך להוסיף תקציב, גם מעבר לתקציב שניתן. אנחנו חייבים להתחיל מהתוצאה, קוד זי צריך טיפול. זה העיקרון הברור והחד משמעי. עכשיו לחזור אחורה, מה זה אומר? צריך יותר תקצוב, צריך יותר זה, צריך לשנות את המנגנונים, צריך לעשות את זה.

תודה. חברת הכנסת מיכל בירן.

אני אהיה קצרה, כי גם התפרצתי תוך כדי. אני רוצה להתחיל דווקא מדוגמה שלדעתי ממש ממחישה את זה וזה עניין הטרנסג'נדרים. יש פה מאבק פוליטי של קבוצה להוציא את הטרנסג'נדריות מלהיות אבחנה פסיכיאטרית. מאבק פוליטי של קבוצה. פתאום הרפורמה ומה שזה שמה את זה בהקשר אחר לגמרי. אם יצליח המאבק הפוליטי, שאני מניחה שאם עושים אותו במספיק מדינות הוא יכול גם לעבוד, כמו שדברים אחרים השתנו במהלך הזמן, עלול להיות מצב שאנשים לא יקבלו ולא יהיו זכאים לטיפול כחלק מהתהליך שלהם ולתמיכה נפשית.

אני נותנת את זה רק כדוגמה שממחישה מה קורה כאן. שוב, אני מברכת על הדיון הזה, אני חושבת שקיבלנו תשובות מאוד ברורות והן סותרות. אנחנו קיבלנו משר הבריאות ליצמן תשובות שלא יהיו אנשים שזקוקים לטיפול ולא יקבלו אותו. אני גם חושבת שזכרתי שהוא אמר שקוד Z בפנים, יכול להיות שאני טועה, אני אלך לחפש את זה בזיכרוני ובפרוטוקולים. אבל האמירה הכללית שלו הייתה ברורה ומוחלטת.

התשובות שאנחנו מקבלים מכם הן ברורות ושקוד זי בחוץ. אני רוצה לציין, וזה כן חשוב, שאת התשובה הזו אנחנו מחפשים שנים. האסמכתא היחידה שהייתה לנו הייתה הדלפה מההסכם שלכם עם משרד הבריאות, ששם באמת הדבר הזה היה כתוב וזה היה מסמך שהגיע בדרכים לא דרכים ואי אפשר כמעט היה להשתמש בו ושנים חיכינו לתשובה הברורה הזאת, שבעצם אתם ידעתם אותה. אני לא מאשימה אתכם על זה שאתם לא מטפלים ב-Z אם לא מימנו אותו. אני כן מאשימה אתכם על זה שלא שמתם את זה קודם על השולחן - - -

מיכל, זה מופיע גם בנוהל משרד הבריאות. יש נוהל - - -

אני נמצאת בדיונים האלה כבר שנים.

זה נמצא בנהלים של המשרד.

אני מדברת עכשיו, דבר ראשון. אני אומרת ששנים חיכינו לנתון הזה. עכשיו הוא נאמר והדבר היחיד שאני מאשימה את קופות החולים זה שלא שמתם את זה על השולחן בשלבים מוקדמים יותר, לפני שהרפורמה נכנסה לתוקף, כי בסופו של דבר חלק מהדיון העקרוני הוא האם הרפורמה פוגעת ומונעת טיפול ממי שקיבל קודם. לשאלה הזאת זה נתון רלוונטי. עכשיו צריך לפתור את זה. את האמירה העקרונית של ליצמן, על זה שלא יהיו אנשים שלא יקבלו טיפול, אנחנו כחברי כנסת וכוועדה חייבים לוודא שאיפה שהם שמו את המילים שלהם שעכשיו גם ישימו את הכסף. תודה.

חברת הכנסת שולי מועלם, בבקשה.

תודה, גברתי. נדמה שאנחנו הולכים אחורה במקום קדימה, אז ברור שהדיונים בתת הוועדה הם בעלי משמעות אדירה. אני חושבת שאין פה שאלה שנקודת החולשה המובנית ברפורמה, שהיא טובה ויש לה אלמנטים חיוביים, אני אזכיר שוב את מה שהזכרתי בכל הדיונים, מדינת ישראל היא לא רק ירושלים ותל אביב, והשאלות ששמתי גם כלפי משרד הבריאות, אבל גם כלפי מטפלים מסוגים שונים, על מקומות אולי נידחים בשביל מי שגר בתל אביב, אבל איכשהו חלק ממדינת ישראל, אפילו חלק ניכר, גר שם. נקודת החולשה המובנית ברפורמה זה באמת הסיפור של קוד זי.

קירות החדר הזה, גברתי, שומעים אותי כבר שלוש שנים מדברת על זה שכל שקל שלא נשים במניעה נשלם עשרה שלים בטיפול. לגבי קוד זי התחושה היא שאין מובהקות גדולה מזו. אני במכוון בוחרת גם להגיד שהתחושה שלי כחברת כנסת, לא פסיכיאטרית, לא עובדת סוציאלית ולא פסיכולוגית, שבחלק מהזמן מתנהל פה דיון, לא נעים לומר, שהוא לא קשור אלינו בכלל. הוא לא קשור אלינו ולדעתי הוא גורם נזק רב למטופלים. אם בסוף בדיון כל כך חשוב נכנסים ניואנסים טיפוליים הם כאילו רלוונטיים, אבל הם לא באמת רלוונטיים. המטרה של כולם, ולא משנה מאיזה עולם תוכן אנחנו באים, היא כמו מה שמיכל אמרה, כמו מה שליצמן אומר, כמו מה שכולנו אומרים, כמו שעידית אמרה, שהמטרה הראשונית של הרפורמה הייתה שכל מי שסובל יקבל טיפול.

יש פה הגדרות שונות לסובלים? אז בואו רגע נדבר עליהם בפריזמה של בריאות הנפש. ואני חושבת שכשמדברים עליהן בפריזמה של בריאות הנפש ברור לגמרי, חבריי במשרד הבריאות, שהיו פה אנשים שקודם טופלו בתוך הסל הגדול שנקרא בריאות הנפש, לא משנה מי המטפל שטיפל בהם, ומהרגע שבאה הרפורמה המצוינת הזאת, שהביאה טיפולים של בריאות נפש למקומות שלא היו בהם קודם, היא גם יצרה באותו זמן הדרה של אנשים שהיו שם קודם, או אנשים שבוחרים לא להיכנס, מתוך הבעיה הציבורית ועליה כולנו עובדים, שכשמים עליהם אבחנות אז הם אומרים 'תודה, אבל לא, תודה'.

אמרנו את זה גם בדיונים קודמים, אני חושבת שכל פעם שמגיע אירוע שבו מציעים לאדם בריא לתת לו אבחנה, בואו, אני מציעה שתעבירו לנו את זה. הרי ישב פה שר הבריאות, ישבה פה טל ברגמן, ואמרו 'דברים כאלה לא אמורים להיעשות'. ברור לגמרי שהסיפור של קוד זי צריך למצוא את מקומו מחדש בתוך מערך בריאות הנפש של מדינת ישראל, ברור לגמרי שמצוקות שנובעות ממשברי חיים הם חלק מהחיים שלנו. כבר כמה פעמים נתנו פה דוגמאות הכי טריוויאליות, של ילדה שאבא שלה נהרג, אין לה אבחנה פסיכיאטרית, כמה אנחנו נדבר על זה? אבחנה פסיכיאטרית היא דבר חשוב, היא דבר נכון, אבל לא תמיד יש אותה ויש אנשים שלמרות שאין להם אותה נזקקים, שוב, לסל הגדול.

שוב, אני לא רוצה להגיד, אני לא אשת מקצוע, והמריבות הפנימיות לא גורמות טוב למטופלים, לא שלכם ולא שלכם ולא שלכם. צאו מזה, בואו נדבר על אנשים שצריכים להחזיר אותם חזרה ולמצוא את הדרך להחזיר אותם חזרה לסל הגדול של מערך בריאות הנפש במדינת ישראל.

תודה, חברת הכנסת שולי מועלם. חבר הכנסת פרופ' יוסי יונה, בבקשה.

גברתי יושבת הראש, קודם כל אנחנו כבר היינו בדיונים האלה מספר פעמים ונראה לי, יש לי תחושה כזו, שאנחנו טוחנים מים. לטעמי השאלה, גברתי יושבת הראש, היא מה הם האמצעים שעומדים לרשותנו, אנחנו כוועדה, אנחנו כחברי כנסת, כדי להבטיח שהזי ייכנס כחלק משירותי בריאות הנפש. זה כל הסיפור. אם באמצעות חקיקה, אז ברור שיש לזה השלכות תקציביות. עולה הרושם, בגלל דברים שנאמרו כאן, באמת נטחנו עד בלי די, שיכול מאוד להיות שבסופו של דבר גם קיים השיקול הכספי, מה זאת אומרת? שבגלל שאנשים יירתעו מלקבל את האבחנה הפסיכיאטרית הם לא יבואו ולכן זה יצמצם את מספר האנשים שמגיעים לקופות החולים. ואז יש חיסכון ב - - -

אנחנו צריכים לברר איך אנחנו מכניסים את ה - - -

לכן מאוד יכול להיות, גברתי יושבת הראש, לפחות סטרוקטורלית זה ככה עובד. אם הקטגוריות הללו, הקריטריונים נמצאים, אז ברור, אנחנו יודעים שזה מביא לירידה במספר האנשים שמצגיעים ויכול מאוד להיות, לא שיש כאן איזה כוונת זדון, שקופות החולים בסופו של דבר יגידו 'איזה יופי, מגיעים פחות אנשים'.

אבל, יוסי, צריך להיות הגונים ולהגיד שזה לא עומד בשום נתון עובדתי שמוצג, מבחינת כל הקופות יש כניסה של יותר אנשים.

שולי, לכן אני מאוד מאוד זהיר במילותיי ואמרתי סטרוקטורלית, לא ייחסתי התכוונות לאנשים. אמרתי שבסופו של דבר זה מצב - - -

אנחנו צריכים לבחון את זה.

מה, נקיים עוד דיון ונגיד, מה נגיד?

עוד שניים.

אנחנו אולי נעשה דיון במליאה, שכל - - -

לא דיון, האם אנחנו צריכים להקים מה שנקרא איזה שהוא מנגנון שיבטיח שהזי הזה נכנס כחלק אינטגראלי משירותי הנפש שזכותו של האדם לקבל, כי את יודעת, גברתי יושבת הראש, אנחנו נחזור לדיון הזה, אנחנו נראה שוב את העיוותים ואת הסילופים ו - - -

לא, אנחנו יודעים שיש אנשים שלא מקבלים טיפול, שמענו מהשטח את זה, אנחנו צריכים לדאוג את זה ואנחנו נעשה התייעצות בינינו ונראה איך אנחנו ממשיכים הלאה.

חנה שטרום, בבקשה. אבל, חנה, אני ממש מבקשת, שלוש דקות על השעון, כי כולם יודעים כבר.

לי כבר יש אבחנה. כמה דברים בקצרה מאוד. חברת הכנסת שולי, אמרת, לא ניכנס לפרטים מקצועיים, אני רוצה רק להגיד דבר אחד, זו לא מחלוקת מקצועית. אני מחזיקה את הספר שהוציא משרד הבריאות עם איגוד הפסיכיאטרים ב-75', היו בין 96' ל-2006 שש מהדורות הדפסה ובכולן יש את קוד זי ושם בצורה מאוד ברורה מקבלים אבחנה שהיא קוד זי, היא לא אבחנה פסיכיאטרית. ואני רוצה לחדד את זה, היא - - -

מספר, מה הכותרת של ה - - -

זה לא מחלוקת מקצועית, כל עובדי בריאות הנפש, על פי הנחיות של משרד הבריאות מ-95' עבדו לפי ה-ICD-10, ארגון הבריאות העולמי, וכולנו השתמשנו בקוד זי. יש להבחין בין אבחון ואבחנה פסיכיאטרית. אין טיפול שלא עובר תהליך של הערכה או אבחון, התוצאה היא לפעמים אבחנה פסיכיאטרית, קוד F, ולפעמים היא קוד זי שכבר הוסבר כאן, מצבי חיים שאין בהם אבחנה פסיכיאטרית, של מצוקה נפשית שנובעת ממצבי חיים ואין להם אבחנה פסיכיאטרית. רק להוסיף, לאנשים שלא פונים. כל מי שבמצוקה בגלל הפיגועים האחרונים, לכולם תהיה אבחנה פסיכיאטרית למרות שזו תגובה הכי נורמלית שבעולם.

לנסות להפוך את זה כבעיה של סטיגמה שצריך לטפל בה, זאת לא הנקודה. אף אחד מאיתנו לא מוכן לקבל אבחנה, אם בבריאות הגוף או בכל תחום אחר, שאינה נכונה. אם אין לך אבחנה פסיכיאטרית אז נא לא לתת אותה.

דיברו פה על עלייה במספר המטופלים. סליחה, אבל בתחנה שלי כל שנה היו מתקבלים 900 איש חדשים, וגם בתחנות האחרות. במערכת בריאות הנפש עשרות אלפי אנשים חדשים נכנסו למערכת כל שנה. זה לא הרבותא, השאלה היא האם כתוצאה מהרפורמה כמה אנשים עכשיו יקבלו טיפול וכמה לא יקבלו טיפול, אני לא בטוחה שזה ייצא לטובה, צריך לבדוק את זה. אנחנו כן יכולים להעיד שאנשים שקודם היו בטיפול הפסיקו לקבל טיפול, עזבו טיפול בגלל האבחנה הפסיכיאטרית שלא מגיעה להם ואני כאיש מקצוע, ואני מקווה שאף איש מקצוע, לצערי זה לא נכון, לא ייתן אבחנה פסיכיאטרית כשלא מגיע מפני שמופעל עליו לחץ. מופעל עלינו לחץ אדיר לתת אבחנות פסיכיאטריות כי אחרת הקופות לא יממנו. זה malpractice, זה נורא ואסור לתת לזה יד.

מאיפה מופעל לחץ? מי מפעיל לחץ לתת אבחנה שהיא לא נכונה?

זה מתחיל מהמנהל הישיר שלך, שמקבל את זה מהמנהל של המרכז לבריאות נפש, שזה מגיע עד האינטראקציה בין התחנות ובין קופות החולים.

אתה מגיע עם מטופלים, אתה רואה שאין להם כסף לשלם, אתה רואה שזה - - -

אתה צריך להחליט.

אז - - - להיכנס ללחץ?

כן, לצערי הרב אנחנו הגענו למצב שהשאלה היא לא מה האבחנה אלא האם אפשר למצוא אבחנת קוד F שהיא פחות מזיקה. זה שערורייה, זה malpractice, אסור לאפשר את זה בשום אופן. אנחנו מאוד בעד זה שהציבור ילמד להכיר במצוקות נפשיות וגם באבחנות פסיכיאטריות בצורה הבריאה ויקבל את זה, אבל בשום אופן לא לתת אבחנות כשלא צריך אותן.

חנה, תצמצמי, יש לך עוד נקודה אחת.

אני רוצה להכניס את עניין הכסף. זו בעיה מאוד מאוד חשובה, מפני שעכשיו יגידו שאנחנו מוכנים להחיל את - - - הם סותרים את עצמם בעניין הזה, קודם אי אפשר, עכשיו הם מוכנים, רק שישלמו להם. אין לי טענה, האמת, לקופות החולים, כי את ההסכם הזה שקוד זי לא יקבל טיפול הם דרשו במסגרת עסקה סיבובית. הרי את התוספת שהם קיבלו הם קיבלו בהסדרי הייצור יחד עם פתרון בעיית הגירעונות שלהם. הקופות בגירעון מאוד גדול, הטענה שלי היא למה הסכמתם לדבר כזה, שאותו כסף ישמש גם לרפורמה בבריאות הנפש וגם לכיסוי הגירעונות.

חנה, לא - - -

אל תלכו למקומות האלה. אתם שוב את אותה טעות, אל תלכי למקומות שאין בהם עניין לדבר הזה. קופות החולים הן - - -

אני רוצה להגיד משהו. חברת הכנסת, אני רוצה לומר פה משהו, שהדבר הזה - - -

חנה, סליחה.

אני רק אנמק את זה. הדבר הזה יכול לגרום לעיכוב מפני האוצר יגיד 'נתנו 350 מיליון שקל' וזה יהיה - - -

בסדר, אנחנו נתמודד עם הקטע של התקציב.

אני רק רוצה לומר שבסכום של 350 מיליון, אם כולו יילך לבריאות נפש, לפי תחשיב שחברת הכנסת מיכל בירן קיבלה ממשרד הבריאות, 80 מיליון שקל ל-54,000 שקל ב-2012, אם עושים את החשבון, זה פותר את כל בעיית בריאות הנפש לכולם, כולל מניעה, איתור אוכלוסיות סיכון והמון המון עבודות שאנחנו עושים שזה בכלל לא נכנס וזה נופל בין הכיסאות, לא רק קוד זי. לכן, קודם כל, אם הקופות יורידו בירוקרטיה מיותרת אפשר גם במסגרת התקציב קודם כל, כבר עכשיו, בלי להמתין לאישורים תקציביים, למצוא פתרון לכל האוכלוסייה ולכל הפעולות שאנחנו עושים.

תודה. משרד הבריאות, בבקשה, ד"ר אהוד ססר.

אני רוצה קודם כל להצטרף למה שאמרה עידית סרגוסטי מקודם וגם בעקיפין למה שאמרה מיכל בירן. כולנו כאן רוצים אותו דבר, שכל מי שמסתובב עם מצוקה נפשית ורוצה טיפול יקבל טיפול. על זה אין מחלוקת. איפה המחלוקת? המחלוקת היא מחלוקת הגדרתית. מי שרוצה את הטיפול וצריך את הטיפול, אם ניתן לו את האבחנה או לא ניתן לו את האבחנה. גם קודי זי, כולנו בעד קודי זי, קודי זי צריכים להירשם במקביל לאבחנה. זאת אומרת היה מצב של גירושין, בעקבות זה יש חרדה, דיכאון, הסתגרות, אפשר לרשום את האבחנה לצד קוד זי, מקבלים תמונה מלאה, נכונה קלינית ומטפלים.

כמו שהקופות אמרו, אין בן אדם שסובל ממצוקה שלא יקבל טיפול. הם אמרו את זה בריש גלי ואנחנו גם רואים את זה. זאת אומרת המצב הזה לא קיים, שצריך טיפול ולא מקבלים טיפול. קוד F מוגדר ככל מה שכולל בתוכו מצוקה ו/או קשיי תפקוד, יש קוד F בשבילו.

זה לא נכון.

זה פשוט לא נכון. ההגדרה שאת אמרת כאן על קודי זי היא הגדרה שגויה. קודי זי הם מצבי חיים ולא אבחנות. בהגדרה. נעשה את זה בדוגמה להמחיש. מישהו שסובל מנקע, האורתופד לא ירשום ספורט אתגרי וירצה לקבל את המימון על ספורט אתגרי, הוא יכתוב נקע כשברקע היה ספורט אתגרי. אז אותו דבר, יש את הגורמים הפסיכו סוציאליים הנלווים, מצבי החיים, ויש את האבחנה. הבלבול הזה שזורעים פה גורם לסטיגמטיזציה נוראית, במקום לפתור, עכשיו בושה להגיד - - -

בקיצור אנחנו - - -

כי אנחנו לא נרשום את האבחנה. יש אבחנות בקודי F, יש קלות, חמורות ויש קלות מאוד, ויש אבחנות זמניות - - -

לא.

לא להפריע, תוכלו להגיב אחר כך.

- - - לצורך העניין מוגדרת כהפרעה זמנית שמסתיימת אחרי חצי שנה. פר הגדרה.

לא נכון.

היא הגדרה זמנית. אם זה נמשך זה עובר למשהו אחר. אם מישהו לא רושם את האבחנה בגלל סטיגמה, או בגלל מחלוקת אידיאולוגית שאין דבר כזה הפרעות פסיכיאטריות ולא צריך לרשום, בסדר, אז אנחנו נקיים פה את הוויכוח האידיאולוגי בעד שיטת האבחון ונגד שיטת האבחון. לצורך העניין, לכל מצוקה יש קוד F. לילד שהוריו מתגרשים יש קוד F. לטרנסג'נדר שיש לו מצוקה יש קוד F, גם אם יורידו את אבחנת הטרנסג'נדר, כי עדיין יש לו מצוקה, הוא ייפול בקטגוריות אחרות והוא יטופל.

הוא צריך ל - - - כדי שתהיה לו מצוקה? הוא לא יכול להיות סתם - - -

ד"ר אהוד ססר, אני מבקשת, בשביל חברי הכנסת, שאנחנו נדע, מה מוגדר בדיוק מבחינת משרד הבריאות בקוד F אני רוצה רשימת מכולת בדיוק מה נכנס בתוך זה.

תיקחו את הספר - - -

אני לא פותחת את הספר, אני רוצה לקבל מכם מה ההגדרה שלכם שעברה לקופות החולים ומה זה ההחרגה של קוד זי.

זה כמו שאמרתי, כל מצוקה נפשית עם או בלי הפרעה בתפקוד נכנס לקוד F. כל אחד.שוב, יגידו אנשים, הפרעת הסתגלות היא הפרעה נוראית, הפרעת הסתגלות היא הפרעה by exclusion, של שלילה וכל דבר שהוא לא הגיע - - -

מה היא הפרעת הסתגלות - - -

לפי מה שאני מבינה, מה זה הפרעה תפקודית? הפרעה תפקודית זה שאתה באמת רואה שבן אדם היום לא הלך לבית הספר.

נכון, כן, בדיוק.

אבל לפעמים יש סימפטום, בן האדם הלך לבית הספר, אבל בכל זאת יש לו איזה שהיא הפרעה - - -

אז גם זה כן.

אז אני רוצה לדעת שזה נכנס. מה נכנס במצוקה? אנחנו רוצים באמת לדעת ברשימת מכולת איזה דברים נכנסים - - -

כל סימפטום חרדתי, דיכאוני, הסתגלותי, אישיותי.

אבל מבחינתי כשאתה אומר הסתגלות, זה כבר ממש מצב קשה.

לא נכון. אנחנו חולקים עלייך.

יכול להיות, אני רוצה הסבר, באמת הסבר רציני, להבין, אם יש החרגה של קוד זי מה הסימפטומים שלא נכללות, שהקופות לא מקבלות לטיפול. נאמר על ידי קופת חולים כללית שיש דברים שלא נכנסים והוא - - -

אז שוב, אני חולק על זה, אין חיה כזאת בטבע שיש - - -

אבל הוא אומר דברים אחרים בשטח.

בסדר, אז אמרו.

אז מדינות שנותנות - - -

אם יש קוד זי, מישהו שהוריו עברו גירושים ואין לו שום מצוקה והוא לא רוצה טיפול, אז זה לא קוד זי, לא נותנים לו טיפול.

אז הוא לא יבוא.

יש לי שאלת הבהרה, יכול להיות שאני טועה בהבנת הנשמע, הבנת הנקרא, אבל אם בעצם הטענה שלך נכונה וכל מי שאמור לקבל טיפול מקבל, אז אין שום משמעות תקציבית להכניס את קוד Z פנימה, אז כולם יכולים להסכים - - -

נכון, כן. מבחינתנו, נכון מאוד, אני מסכים.

- - - לזה משמעות תקציבית, אז אתה משקר במצח נחושה והחברים מקופות החולים פה נופלים עוד רגע מהכיסא שלהם, שתגיד שאין שום בעיה ומכניסים את קוד Z וזה יעלה אותו דבר.

לא, לא, הם לא נופלים מהכיסא.

אם אתה צודק ואין לזה עלות תקציבית. יכול להיות שאתה טועה. אתה אומר שאין לזה עלות תקציבית אם יוסיפו את קוד Z פנימה, כי כל מי שאמור לקבל טיפול מקבל.

כן.

מעולה. הבנתי מה שאתה אומר, כי אתה - - -

אני רוצה גם קצת להרחיב את המספרים פה. יש גם הליכת אימים שבגלל העניין של האבחנה והסודיות והסטיגמה המוני אנשים יפסיקו להגיע מיולי והלאה. העובדות הפוכות לחלוטין, כמו שהעידו הקופות וכמו המספרים שיש לנו, רק מהתקופה בין יולי ואוקטובר, ב-2015, אחרי הרפורמה, בהשוואה ל-2014, עלינו מ-50,000 ל-60,000 מטופלים, עלייה של 20%.

ומה הם קיבלו?

מה הם קיבלו, קשה לדעת, כי בגלל השביתה של העובדים הסוציאליים לא נרשמו הדברים.

אני כל הזמן אמרתי לטל שהיא עושה נזק הסברתי גדול, אבל אתה - - -

תודה לך.

אני רק לא מבינה, אם אתה אומר שהיו 50,000 ופתאום 60,000, איך פתאום לקופת חולים לאומית יש 33,000?

אולי את לא טובה במתמטיקה.

באמת לא סיימתי 5 יחידות בגרות.

בתקופת יולי-אוקטובר מדובר. לא על כל השנה.

קופת חולים כללית, בבקשה, תגובה.

כן, אני רוצה לתקן כמה דברים שנאמרו כאן ושהם להערכתי, בלשון המעטה, אי דיוקים. נאמר פה שהקופות הן אלה שביקשו שלא ייכנסו קודי Z. זה לחלוטין לא נכון. קודי Z עמדו על השולחן כאשר היו דיונים עם משרד הבריאות. משרד הבריאות החליט לא לכלול אותם מסיבות תקציביות, מכיוון שהתקציב לא אפשר לתת את כל הדברים האלה. זה אני יכול להגיד מידע של אנשים שהשתתפו בדיונים האלה. מכיוון שכך מה שנאמר פה, שהתקציב של הרפורמה קיבלו פי ארבעה, זה ממש לא נכון. מה שקרה, ההערכות של משרד הבריאות לכמות השימושים לפני הרפורמה היו 1% אצל קטינים ו-2% אצל מבוגרים. היעד של משרד הבריאות היה 2% ו-4% ולכן התקציב הוכפל. זה נכון, אבל הוא הוכפל כדי להגיע ליעדים - - -

רובע, הוא לא הוכפל.

אתם מצטטים פה כל הזמן את הראיון של מנכ"ל הכללית. מנכ"ל הכללית בא ואמר דבר נורא פשוט, אם קודי Z לא בסל יש שתי אפשרויות, או להכניס אותם לתוך הסל והמשמעות של Z בתקצוב שייתן ל-Z - - - ואם הם לא בסל אז האופציה השנייה זה לתת אותם בשב"ן. נכון להיום האופציה הזאת לא קיימת כי כמו שאמרתי קודם אין לנו היום מטפלים בשב"ן בתחום בריאות הנפש בכלל למבוגרים. אין, יש את זה לילדים, זה שייך לתחום התפתחות הילד. אז גם אם אני רוצה להפנות מישהו לשב"ן אני לא יכול להפנות כי אין את השירות הזה. על פי הנחיה של משרד הבריאות הפסקנו את כל ההתקשרויות עם המטפלים בשב"ן בנושא בריאות הנפש. אין אפשרות להפנות את האנשים אליהם.

לכן אם זה לא בסל יש שתי אפשרויות, להכניס את זה לסל, עם כל המשמעויות התקציביות, או לתת את זה באפשרות של מחוץ לסל. כרגע משרד הבריאות לא מוכן שזה יהיה מחוץ לסל ולכן, כמו שאמר אודי, אנחנו - - -

לא, זה לא כמו שאמר אודי, זה ההיפך ממה שאמר אודי.

לא, הוא אמר הפוך.

לא, כל בן אדם שיבוא עם מצוקה נפשית ויכול לקבל קוד F יקבל טיפול בקופות, חד משמעית, ללא שום בעיה.

אני רוצה עוד מילה אחת. זה נשמע כאילו הייתה פה איזה שהיא קנוניה להסתיר את זה. יש נוהל של משרד הבריאות. נוהל שמדבר על איך נותנים שירות אמבולטורי בשירות הנפש.

מתי הוא פורסם?

הוא פורסם רק ביולי.

ב-2013.

הוא לא פורסם אז.

תפתח, הוא פורסם ב-2013. הנוהל הזה - - -

בינואר 2013 פורסם נוהל כפול - - -

הנוהל של משרד הבריאות שפורסם, נכנסים לאתר ומוציאים את הנוהל הזה, אומר שצריך לתת אבחנה או חשד לאבחנה, יש שם רשימה של אבחנות F שהן בתוך הסל ולהן צריך לתת את הטיפול. זה נוהל, זה לא דבר שהמצאנו אותו, זה לא כתוב בהסכמים סודיים. אפשר לראות את זה באתר של המשרד.

ומילה אחרונה. חברים, אתם מדברים פה, אבל אתם לא מבינים שאנשים מצביעים ברגליים. אנחנו פתחנו מרפאות, חבל שחברת הכנסת שולי מועלם לא נמצאת כאן, היא דיברה על זה, באזורים שלא היו שם שירותים, המרפאות האלה מוצפות.

מעולה. זה לא במקום. אל תגיד רק מה שטוב בזה וטוב בזה, אני רוצה את הטוב בשני העולמות.

וסוגרים תחנות עכשיו.

אני רוצה לקבל, בבקשה, מכל קופה איפה נפתחו מרפאות חדשות, עם כתובות, עם הכול. אני רוצה לקבל את זה לוועדה.

ואיפה נסגרות.

יש באתרים של הקופות.

אל תגידו לי 'יש באתרים', אני רוצה לקבל את זה ואני רוצה לקבל תכנית עבודה ואיפה ייפתחו עוד מרפאות.

אני חושב ששלחתי לך לבקשתך - - -

אני אבדוק את זה. אני לא ראיתי, אבל אני אבדוק עם המזכירות. אני גם רוצה לדעת תכנית עבודה של 2016, איפה עוד ייפתחו ומה מקבלים שם.

אני קצת יצאתי מבולבלת מהדיון הזה, כי אני באמת לא יודעת אם יש קוד Z שלא מקבלים טיפול והוא כן נכנס. אני ממש מבולבלת.

שני דברים שמבחינתי לא נאמרו. האחד זה שיש אנשים שיכולים לענות לאבחנות פסיכיאטריות אבל מוצאים את עצמם מתקשים מאוד בכל הבירוקרטיה של הקופות להגיע ולמרות ההמתנה הם לא מופנים למרפאות בריאות הנפש שבהם כרגע יש מקומות. אם זה עולים חדשים ואם זה אנשים שמתקשים לנהל את הבירוקרטיה הזאת - - -

דיברנו על האוכלוסיות המוחלשות שמגיעות לעובדים הסוציאליים.

בסדר, אז אני רוצה להדגיש את זה. זה דבר אחד. דבר שני, שזו אוכלוסייה ספציפית, זה הורים לנפגעי נפש שאמורים להיות מופנים וטופלו קודם במסגרת - - - בתוך המרכז הזה ובמרכזים אחרים, כעת בלי שההורים יקבלו אבחנה, קוד F, מבחינתי לקחת על עצמם קוד כזה זה בשלב הראשון בלתי אפשרי נפשית והם בוחרים לא להגיע, או לא מקבלים אישורים מהקופות. יש לי רשימות של אנשים כאלה. אז יש לנו הרבה תקלות גם עם מי שכבר יכול לקבל וגם עם מי שלא מקבל, מעבר לדיון על הקוד.

אנחנו קיבלנו תשובות ממשרד הבריאות על שאלות רבות שהופנו אליהם. התשובה מיום 22.6, לגבי השאלה האם לנוכח דרישה של אבחנה יינתנו בכל זאת טיפול זוגי ומשפחתי שהם לא בהכרח מבוססי אבחנה, במקרה שאת ציינת. אז היא אומרת שטיפול זוגי ומשפחתי הניתן היום נכלל בחוזר האמור, בניגוד לאמור דווקא כן מבוסס אבחנה, לעיתים של בן משפחה אחד ואז הטיפול הזוגי או המשפחתי מתמקד בהתמודדות של בני המשפחה הבריאים עם מצבו של המטופל ולעיתים שנכתב בן משפחה אחד, הכול תלוי בנסיבות.

לא ניתן לקבל טופס 17 בלי אבחנה לכל אחד מההורים.

אז אני מבקשת מקופות החולים להתייחס לעניין הזה. לא עכשיו. תתייחסו לעניין הזה ואנחנו נדבר על זה בדיון הבא, או שתשלחו לי משהו כתוב, או לרענן את הנהלים גם בעניין הזה, כי כאן כתוב שמספיק שבן משפחה אחד מאובחן, שהשני יקבל. אני מבקשת מכל קופות החולים להתייחס בכתב - - -

- - - טופס 17 נפרד להורים - - - זה חלק מהטיפול בילד.

אני מדברת על מבוגר, אני מדברת על אבחנה למבוגר.

תתייחסו בכתב, בבקשה, נא לשלוח לוועדה את העניין הזה.

אני נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. רציתי לספר לכם שמכל הקבילות שקיבלנו ואני אשמח, דרך אגב, לפרט בפניכם, אם אתבקש, לא קיבלתי ולו קבילה אחת שעניינה לגבי מטופל שהיה צריך איזה שהוא טיפול רפואי ולא קיבל. קיבלתי דברים אחרים, אגב. כאן אני מצטרפת למה שנאמר על ידי הסתדרות הפסיכולוגים שאמר שאולי כדאי לבדוק באמת מה מספר אותם אנשים שבאמת היו זקוקים לטיפול ולא קיבלו. אני לא יודעת אם כצעקתה, לפחות לא מבחינת נציבות קבילות הציבור שלא קיבלנו.

אם אין בעיה וכולם בפני, שיוסיפו קוד Z.

סליחה, נשים לרגע בצד האם כולם מגיעים לנציבות הקבילות או לא מגיעים, אבל עדיין, אני אומרת - - -

לא מגיעים.

לא, סליחה, אנחנו קיבלנו גם קבילות מאוכלוסיות חלשות. אני שוב חוזרת ואומרת, לא זה סוג הקבילות שקיבלנו, קיבלנו קבילות מסוגים אחרים. לכן אני אומרת שאולי שווה לבדוק בפועל באמת כמה אנשים היו זקוקים לטיפול ולא קיבלו.

אני יכול רק להציע, בהמשך לדברים שאמרתי קודם, אני לפחות אבקש מכל אותם מטופלים שמגיעים בסופו של דבר לאשפוז בכפייה, ויש תלונות, היו תלונות שהם לא קיבלו טיפול רפואי כשהם פנו בזמנו לבריאות הנפש עד שמצבם הידרדר, כפי שציינתי קודם בדבריי, אז אני אפנה אותם לנציבות באותם מקרים. אני אבקש מעורכי הדין שמייצגים באותם תיקים שיפנו כי ההתרשמות שלי שיש מקרים ולא מעט.

בסדר, זה חשוב.

בשמחה רבה, זה התפקיד שלנו.

בבקשה.

רק לגבי עניין הדיווחים, אני רוצה להגיד שאני יודעת שלארגון 'בנפשנו' יש מאות דיווחים שמגיעים אליהם. ארגון 'בנפשנו' זה ארגון מאוד מאוד קטן, יש לו משהו כמו - - -

תביאי אותם, נבדוק אותם.

ובכל זאת מגיעים אליו הרבה מאוד דיווחים, בדיוק על הדברים האלה.

תודה. אני רוצה לסכם את הדיון. אני רוצה לומר שאני יצאתי מבולבלת מהדיון. אני רוצה לדאוג שכל מי שצריך לקבל טיפול שיקבל טיפול. אני מבקשת כמה דברים. אני רוצה לדעת נתונים על האנשים שפנו לקבלת טיפול מקופות החולים ולא קיבלו. זה ממש חשוב, שאנחנו נוכל לעשות איזה שהוא מיפוי. אני מבקשת להעביר את זה בכתב. אני מבקשת נתונים על ילדים בנושא הזה, כמה ילדים לא קיבלו טיפולים, לדיון הבא. גם בנושא של ילדים, אם יש עניין של סודיות ואבחנות, לדיון הבא. ורשימה של מרפאות ושל סניפים שנפתחו בכל קופה ומה תכנית העבודה ל-2016, איזה מרפאות עוד ייפתחו.

נשאר עוד דבר אחד, נציג משרד הבריאות אמר שכל מי שמקבל - - - ובעצם אין עלות תקציבית בלהוסיף קוד Z, שיענה משרד הבריאות מדוע, אם כך, לא יוסיפו קוד Z, על פי מה שאמרה היועצת המשפטית שלנו ועל פי מה שאמר פה הנציג של משרד הבריאות.

כי קוד זי זה לא אבחנה ואי אפשר לטפל במשהו שהוא לא אבחנה.

הם טופלו ב - - -

הם לא טופלו, רשמו בלי לרשום את האבחנה.

אז אנחנו מבקשים ממשרד הבריאות הבהרה לגבי קוד זי. אם זה לא מצריך עלות אז איך משרד הבריאות מכניס את זה, שהקופות יקבלו הוראה כן לטפל באנשים שיש להם קוד זי, מבלי לרשום אבחנה של F. אנחנו לא רוצים לתייג אנשים.

הם לא מסכימים איתכם, הם יודעים שזה לא - - -

דבר נוסף גם, אם יש מרפאות שצפויות להיסגר, לומר אותן. דיברתם פה גם כן, קופת חולים מאוחדת, שאמרת שחסרים רופאים, מטפלים?

בכל הקופות. בפריפריה קשה מאוד להשיג רופאים.

אז אני הייתי רוצה לקבל ממך היכן חסרים לכם אנשים ואנחנו נראה שגם בזה צריך לטפל.

מטפלים עזבו את הקופות, הן לא מוכנות להעביר אלינו - - - של הסודיות.

רק מילה אחת, צריך להבהיר לגבי קוד Z, קוד Z יושב בספר האבחנות של ICD. ספר האבחנות של ICD, לגבי כלל האבחנות הרפואיות, אם זה לב, אם זה אורתופדיה, אם זה בריאות נפש. קוד Z, זאת אומרת כל הסיפור של ה-factors influencing health status and contact with health, זה השם בספר ICD והוא מתייחס לכלל המחלות,.קוד Z מתייחס למגוון שלם של דברים, לא כאבחנה אלא כמערכת - - -

אין לי בעיה, רק תכתבו את זה, שזה יהיה בפניהם.

זה באבחנה, זה קיים בפני - - -

זה לא קיים, קופת החולים הגדולה ביותר, המנכ"ל שלה אומר שהיא לא יכולה לטפל כי זה לא בסל, אז יש פה - - -

חברים, אני רוצה לסכם.

דבר אחד בקשר למטפלים, הייתי רוצה לשמוע כמה מטפלים חסרים בשביל להגיע ליעדים של ה-2% ו-4%.

אז זה מה שביקשתי.

כי זה מה שחשוב, בשביל להגיע ליעדים.

תודה רבה. הדיון הבא יהיה בנושא של ילדים, אנחנו נודיע לכם את התאריך. תודה לכולם.

הישיבה ננעלה בשעה 11:00.