הכנסת העשרים

מושב שני

פרוטוקול מס' 37

מישיבת הוועדה לפניות הציבור

יום שני, ח' בשבט התשע"ו (18 בינואר 2016), שעה 13:30

פניות לגבי הקריטריונים לקביעת זכאות סיעודית על ידי חברות הביטוח הפרטיות

חברי הוועדה: ישראל אייכלר – היו"ר

סופה לנדבר

איציק שמולי

ליאת שטרק - מחלקת ביטוח בריאות, אגף שוק ההון, משרד האוצר

בנג'י רוזמן - מחלקת ביטוח בריאות, אגף שוק ההון, משרד האוצר

שרונה פלדמן - מחלקת ביטוח בריאות, אגף שוק ההון, משרד האוצר

שרה זילברשטיין-היפש - מנהלת תחום פניות הציבור, המשרד לשוויון חברתי

אשר בטלמן - ממונה בכיר באגף סיעוד, המוסד לביטוח לאומי

שרון אסיסקוביץ - מינהל המחקר והתכנון, המוסד לביטוח לאומי

אהוד בקר - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

רפאל דורפמן - סמנכ"ל ביטוח חיים וחסכון ארוך טווח, איגוד חברות הביטוח בישראל

יהורם הל - מתנדב, עמותת כן לזקן - לקידום זכויות הזקנים

נעמי מורביה - יו"ר מטה מאבק הנכים בישראל

גיל פנחסי - משקיף, עמותת המשמר החברתי

רות פרמינגר - עורכת דין, חברה בארגון נפגעי פעולות איבה

שמחה בניטה - יו"ר עמותת מזור וחברת פורום ארגוני הנכים

דורון יהודה - יו"ר ארגון נכי הפולי ויו"ר ארגון אילה

אבנר עורקבי - יו"ר אהבה, ארגון הנכים בישראל המיוחד

בצלאל בלידשטיין - פונה לוועדה

מנחם בלידשטיין - פונה לוועדה

שרה דוד - מטפלת בבעל תשוש נפש

טל אלוביץ - לוביסט, מייצג את איגוד חברות הביטוח

ורד קירו-זילברמן

שלומית אבינח

ר.כ., חבר המתרגמים

פניות לגבי הקריטריונים לקביעת זכאות סיעודית על ידי חברות הביטוח הפרטיות

אנחנו פותחים את הישיבה של הוועדה לפניות הציבור לגבי הקריטריונים לקביעת זכאות סיעודית של חברות ביטוח פרטיות.

הוועדה מקיימת את הישיבה הזאת בעקבות פניות שהגיעו מאזרחים ששילמו כל חייהם לחברות ביטוח פרטיות והחולים האלה הוכרו במוסד לביטוח לאומי כחולים סיעודיים, אך חברות הביטוח מתעלמות מקביעה זאת ומסרבות להעניק להם את ההטבות שלהן הם זכאים.

אני רוצה לומר לכם שברגע ששמעתי על הצורך בדיון כזה, ממש נדהמתי. אנחנו מלווים הרבה אנשים שיש להם בעיות עם הביטוח הלאומי, שהוא גוף שלטוני שבאופן בסיסי לא רוצה לתת למי שלא מגיע לו, ועד שהוא כבר נותן לבן אדם זכאות על סיוע סיעודי הנשמה יוצאת, וחשבתי שמטרת ביטוח פרטי זה כדי שגם אם אין לי את מה שהממשלה נותנת לי, אז באה החברה הפרטית ואומרת אני אתן לך תוספת. כמו שיש חברות ביטוח רפואי לניתוחים שקופת החולים והמדינה לא נותנת, אז ההיגיון אומר שחברת הביטוח תהיה קודמת וגמישה יותר ומבינה יותר ונדיבה יותר, מאשר ממשלה יותר, שהיא חייבת להיות נוקשה לפי הכללים החוקיים.

מה שמתברר פה מעצם הדיון זה אבסורד, שמה שביטוח לאומי כבר מכיר, שחברות הביטוח לא יכירו – זה כבר דבר בלתי אפשרי ואנחנו נעשה על זה דיון. יש לנו חומרים גם ממשרדי הממשלה, מאגף שוק ההון וגם מרכז המחקר והמידע של הכנסת כתבו מסמך, שיש כללים ברורים מה זה סיעודי, מה זה לא סיעודי, ויש מקרים של אלצהיימר, ששם פחות ברורים הכללים האלה, אבל גם יש כללים ואנחנו מקווים מאד שייצא מזה משהו.

אם חברות הביטוח באמת יעשו יד אחד כדי להתנגד לדבר הזה, אז אולי נגיש תלונה לממונה על ההגבלים העסקיים, אם אין פה קרטל, למפקח על הביטוחים, כי יכול להיות שיש פה קרטל של חברות הביטוח, לא לתת לאנשים, במקרים X, Y, Z ביטוח, ואת זה הם עושים אחרי שאדם כבר חלה, אז זאת אומרת יכול להיות שהוא כבר שילם הרבה שנים. הם יכולים להגיד את זה לפני שמוכרים פוליסות ביטוח – אנחנו לא ניתן לך, למרות שהביטוח הלאומי יאשר לך, אנחנו לא ניתן לך. ואז מי שרוצה שיצטרף, מי שלא רוצה שלא יצטרף. אבל אחרי שאדם כבר שילם, אז זה בלתי אפשרי.

הוזמנו לפה כמה וכמה חברות ביטוח, אולי כולן - - -

איפה הן? מי?

אתה רוצה לדעת מי הוזמן?

מי פה?

מי פה? אני חושב שהם לא הגיעו, אבל הוזמנו חברות הביטוח הגדולה.

זו תשובה נכונה. לא הגיעו.

אני מקווה שהמפקחים עליהם מטעם השלטון הגיעו, הגברת שרונה פלדמן מטעם הפיקוח על הביטוח. אנחנו מבקשים לבדוק מה הסיבה, זאת אומרת האם יש אפשרות כזאת של יד אחת, של תיאום לא להגיע והאם אין בזה הפרה של קרטל.

אולי רק נחדד, ההזמנה הייתה של הכנסת ולא הייתה הזמנה של הפיקוח על הביטוח.

לא, הכנסת מבקשת מהפיקוח על הביטוח לבדוק אם אין פה אפשרות של קרטל.

אנחנו בדקנו משפטית ואם חברה לא רוצה להגיע, שוב, אז מה התקנה של הכנסת אומרת?

לא, אני יודע שחברות פרטיות - - -

אולי יש קרטל.

על זה אני שואל, כן. אני רוצה לבדוק את זה. אני לא קובע. אני מבקש לבדוק את זה, אם אין פה חשש לקרטל ואם כן, אז אנחנו נרצה לדעת וגם אם לא.

אנחנו נפתח את הדיון ולצורך הפרוטוקול אני כן אקריא דברים שברורים לנו, אבל אנחנו נעשה את זה:

חברות הביטוח המסחריות בישראל מציעות פוליסות ביטוח סיעודי מעבר למה שמעניקה המדינה, כל זאת על מנת לסייע לחולים ולמשפחותיהם לממן את העלויות הגבוהות. מדובר בכפל קצבאות סיעוד – אדם רשאי לקבל גם מהביטוח הלאומי וגם מחברת ביטוח פרטית, והרציונל הוא שחברת ביטוח פרטית תסתמך על הקביעה של הביטוח הלאומי, שידוע כמחמיר לרוב במתן קצבאות – על זה כבר דיברנו, וחברת הביטוח תוסיף על הסכום שנקבע על ידי הביטוח הלאומי, וכל זאת על מנת לשפר את איכות חייו של החולה ומשפחתו, שבוחרים לטפל בו בבית ולא במוסד.

זו תשובה לוועדה של מנהלת מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד באגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. למה אני צריך להקריא את זה אם היא נמצאת פה? אבל אם את רוצה, נקריא את זה. זו הגדרה שמחייבת את חברות הביטוח.

אני יכולה להגיד את דברי, זו גם אפשרות.

אז זהו, אז את תגידי את דבריך אחר כך. הפונים מדברים ראשונים. בכל מקרה, לפי תשובת משרד האוצר, החלטות המוסד לביטוח לאומי משמשות את חברות הביטוח, מהוות אינדיקציה למצבו של המבוטח, אך אינן מחייבות את חברות הביטוח. השאלה היא האם המפקח על הביטוח לא יכול לחייב או להורות לחברות הביטוח, במסגרת תיקונים ותקנות, כי הכרת המוסד לביטוח לאומי תהווה שיקול משמעותי.

מתשובת הממונה נמסר שהוכנו מספר טיוטות ברגולציה מול חברות הביטוח, אך מדובר בטיוטות בלבד, כך שיכול להיות שיש פה איזה לקונה שצריך לתקן אותה, ש - - -

אז בוא אני אגיד את הדברים שלנו.

אולי תגידי קודם כל את המסגרת ואחר כך נפנה לפונים, למרות שבדרך כלל אני פונה ראשון לפונים. בבקשה.

אוקיי, אז רק המסגרת של שוק הביטוח הסיעודי - - -

היועצת המשפטית מבקשת מאיתנו משהו טכני, אבל מאד מאד חשוב, שהיות שמדובר פה במקרים של חולים וזכויות הפרט, אז לא להגיד את השמות כדי שלא ייכנסו לפרוטוקול, כי הישיבה פומבית ומנוהל בה פרוטוקול שיפורסם לציבור, וכל מה שנאמר כאן בדיון יתועד. לכן מי שמעוניין שהדברים שלו לא יתועדו בפרוטוקול, שלא יגיד את השם. וגם אנשים אחרים, שלא יזכירו שום שמות. אני מודיע מראש לוועדה שהחלטנו לכסות את השמות והפרטים של כל מי שחשיפתם תגרום לו נזק, לפי סעיף 120 וכו' לתקנות. באופן זה ניתן יהיה להפעיל שיקול דעת גם - - - לגבי הצורך בכיסוי הפרטים.

בבקשה, הממונה על ההגבלים, תתני בבקשה את המסגרת ואחר כך את הפרטים.

אני שרונה פלדמן, אגף שוק ההון ולא מהממונה על ההגבלים. אגף שוק ההון במשרד האוצר מפקח על חברות ביטוח, קרנות פנסיה וקופות גמל. אגף שוק ההון הוא אגף בתוך משרד האוצר. אני אתייחס גם לטיפול בפניות ציבור אצלנו.

רק קצת לגבי המסגרת, ואם זה מיותר אז תגידו לי.

לא, חשוב מאד שתגידי את המסגרת.

אז רק המסגרת. יש את המסגרת הציבורית, שבה יש הבדל בין אדם שנמצא מקבל טיפול בבית לבין אדם שמקבל טיפול במוסד, שמאושפז במוסד סיעודי. מה שקורה במדינה, זה שהמוסד לביטוח לאומי נותן את הטיפול בקהילה. יש זכאות לשעות שירות – מט"בים, מט"ביות מגיעים הביתה וכל אחד לפי הזכאות שלו. אני לא נציגת הביטוח הלאומי, אז אם יש כאן מישהו הוא יפרט יותר בהרחבה.

הביטוח הלאומי כאן.

אוקיי, אז יש שעות שירות. לדעתי זה 18.5 שעות המקסימום.

24.

24, אוקיי. אם זה ניצולי שואה, אני חושבת, לא? אוקיי, 20 ומשהו שעות. אם יש פה נציג של הביטוח הלאומי אז שיחדד. אז יש את המסגרת של הביטוח הלאומי, שזה לפי המבחנים של הביטוח הלאומי. אחיות באות הביתה, בודקות אותו ולפי זה יש את הוועדה שקובעת מה הזכאות. זה טיפול בקהילה.

לאדם שמאושפז, וגם כן, זה ניתן גם כפונקציה של הכנסה. כלומר, אנשים עם הכנסה מעל X הכנסה, הם כבר לא זכאים. זה במסגרת של הביטוח הלאומי. יש את הטיפול במוסד, שזה במימון משרד הבריאות. יש את הקודים של משרד הבריאות. המבחן של הקודים הוא גם מבחן רפואי וגם יש את מבחני ההכנסה המדוברים, ששם יש גם פנייה להכנסות לא רק של הסיעודי עצמו, אלא גם של בני משפחתו, חתניו וכלותיו. ואז הקוד הזה הוא שווי של, לא יודעת, נראה לי היום 14,000 שקלים בחודש. יש השתתפות עצמית והמימון של המדינה נגזר בעצם ממבחני הכנסה.

עד 14,000 שקלים.

כן, אבל מספרים באמת אני לא - - - זה סדרי גודל. אז יש את האשפוז, יש את הסיעודי המורכב, שזה אנשים שמאושפזים בבית חולים, שזה כבר במסגרת של קופות חולים. למשל פצעי לחץ, זונדות וכיוצא בזה. ואז יש את כל השאר, זה בעצם או שאדם מממן את עצמו או את המימון באמצעות חברות ביטוח.

פה יש שני מישורים. יש ביטוחים קבוצתיים ויש ביטוחי פרט, שאדם קונה בעצמו דרך חברת ביטוח. הביטוחים הקבוצתיים, לא נרחיב עליהם במסגרת הדיון הזה. חבר הכנסת שמולי יכול להרחיב בהזדמנות אחרת.

נסתפק בזה.

יש לו נושא אחר להתמקד בו. אז יש את הביטוחים שהם באמצעות קופות החולים, ושוב, הקופה שם היא במעמד של בעל הפוליסה. היא לא המבטחת. מי שמבטח זה בעצם חברת הביטוח, אבל ביטוח קבוצתי במהותו זה בעצם שקופת החולים או המעסיק הם נושאים ונותנים מול חברות הביטוח ובעצם קובעים את התנאים של הפוליסה, התנאים שאדם יקבל בעת מצב סיעוד, מול חברת הביטוח. יש מכרזים על התעריפים החודשיים שנגבים, אבל יישוב התביעות נעשה על ידי חברת הביטוח.

אגב, כשמדובר בביטוח קבוצתי, אז לקופה או למעסיק, אם יש, יש כוח מיקוח בעצם ובהרבה פעמים יש ועדות ערר. למשל במקרה של קופות חולים, יש זכות וטו, יש אפשרות לפנות לוועדת ערר ואפילו יש זכות וטו לקופת החולים.

מה הסמכות שלכם לקבוע?

אני מגיעה, הנה, עכשיו אני מדברת על ביטוחי פרט.

גם על קופות חולים.

על הכל, ברשותכם.

אבנר, לא עכשיו. ניתן לך לדבר כמה שאתה צריך.

יש את ביטוחי הפרט, שאדם קונה במסגרת אישית, בין ישירות מחברת ביטוח, בין באמצעות סוכן הביטוח. הוא בוחר מה סכום הביטוח שהוא רוצה להיות מבוטח עליו. הוא יכול לבחור בין 2,000 שקלים, 3,000 שקלים, 5,000 שקלים. הוא יכול לבחור מה תקופת הפיצוי שלו, האם הוא רוצה פיצוי לשלוש שנים, לחמש שנים, לשמונה שנים, אולי לכל החיים. הכל כמובן זה עניין של מחיר. ככל שאתה קונה סכום ביטוח גבוה יותר ותקופת פיצוי ארוכה יותר, אז אתה כנראה משלם יותר כסף. זו המסגרת בכלל של מבנה שוק הביטוח הסיעודי בישראל ויש כמובן את המימון הפרטי.

הסמכויות שלכם.

שנייה, רק ההגדרות. חברת ביטוח היום קובעת בפוליסת הביטוח את הגדרת מקרי הביטוח. היא נקבעה על ידי המפקח על הביטוח כהגדרת מינימום, שחברת הביטוח כמובן שיכולה להטיב ביחס אליה, בשנת 2003. מאז ההגדרה הזו עברה כמה שינויים, אבל במהותה לא השתנתה והיא נסמכה בזמנו, היה דיון ארוך מול שוק הביטוח הסיעודי, לא רק חברות ביטוח, גם מומחים, ארגונים צרכניים, בהתייעצות גם גורמים בחו"ל, בדקנו מה המצב בחו"ל, והיא קובעת שיש אפשרות לקבל.

אדם מוגדר כסיעודי בשני אופנים. אחד, או שהוא נמצא כלא מסוגל לבצע X פעולות. בחוזר נקבע לפחות שלוש פעולות מתוך שש הפעילויות היומיומיות, שזה להתלבש, להתפשט - - -

ניידות.

ניידות, כן, שש פעולות שפרטנו אותן.

שר הרווחה הכריז על זה שהוא הולך לעשות שינוי בבדיקות האלה.

בביטוח הלאומי, אבל אנחנו עכשיו מתמקדים - - -

לא, אני שואלת.

אני לא יודעת מה שר הרווחה עושה, אני לא נציגתו. אז זה מישור אחד של יכולת לבצע X פעולות. בחוזה יש פירוט של תתי הפעולות. אין ניקוד לכל תת פעולה, אלא נאמר שאם אדם לא מסוגל לבצע חלק מהותי של הפעולה, לפחות 50% - אני אתייחס לזה בהמשך, כי גם לזה התייחסנו בשנה שעברה – אז מבחינת הפיקוח, זה כבר בעיה מבחינת המבוטח וזה כאילו הוא לא מסוגל לבצע את כל הפעולה. למה? כי בעבר, לפני שנת 2003, חברת הביטוח דרשו אי יכולת לבצע את כל הפעולה. אז בעצם יש פה הטבה למצב שהיה לפני שנת 2003.

ביטוח צמח.

לא.

נו, הלאה.

ויש את הפן השני שזה בעצם תשישות נפש, שגם היא מוגדרת בחוזר המפקח משנת 2003, והיא בעצם אומרת שזו הירידה, הפגיעה, במצבו הקוגניטיבי של המבוטח. כלומר אדם למשל שחולה אלצהיימר, יכול מאד להיות שהוא מסוגל לבצע כל אחת מהפעולות, אבל הוא לא יודע שהוא צריך להתלבש, הוא לא יודע שעכשיו הוא צריך להתרחץ, אז בעצם - - -

הוא צריך השגחה במרבית שעות היממה.

כן. אז שוב שם יש גם הגדרה מפורטת, שזה באמת קביעה של רופא מומחה. לא כל מסמך שבו מישהו אומר שהוא תשוש נפש, אז זה הופך אותו לכזה ויש הגדרה מסודרת.

מי זה הרופא המומחה שמוסמך לעשות את זה?

רופא מומחה בתחום.

כתוב רופא מומחה בתחום, אבל מה?

בדרך כלל זה פסיכיאטר או גריאטר.

זה חייב להיות גריאטר של חברת הביטוח או שאני יכול להביא גריאטר שלי?

לא, אז בוא נתאר את הליך התביעות, וזו ההגדרה. רק לגבי הסמכויות, וחבל, פשוט המכתב של מרכז המחקר והמידע של הכנסת הוא מאד מקוצר ואנחנו כתבנו ממש באריכות על כל התהליך. התמקדנו בכל ההסדרות שלנו בנושא.

קיבלנו את זה.

מה שאני רואה שקיבלתם הוא מאד מאד מקוצר.

כן, שלך גם. אנחנו נעביר לכם את זה.

לא, כי אני לא רוצה לגזול את זמנה של הוועדה. תאמין לי, אני יכולה לשבת פה שעות. נמשיך.

מי שירצה יקבל את זה, כי היא פרטה את זה מאד. אני רוצה להגיע לנקודה.

כן, אז הסמכויות של הפיקוח. אני אקצר, כי טיפלנו גם בנושא של הגדרה ובנושא של שוק תביעות, אבל בעצם חברת ביטוח מיישבת תביעות. מה היא עושה, היא מקבלת תביעה ממבוטח, הוא ממלא טופס תביעה שבדרך כלל רופא עוזר למבוטח למלא אותו, ואז יש חתימה במסגרת התהליך של אישור התביעה, יש חתימה על ויתור על סודיות רפואית ואז חברת הביטוח פונה לכל הגורמים הרלבנטיים כדי לקבל מידע בנוגע לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה. לא לחשבון הבנק שלי, כי זה לא רלבנטי וזה מאד מאד מצומצם.

למשל, היא יכולה לפנות לביטוח הלאומי, היא יכולה לפנות לקופות החולים. היא מזמינה תיק רפואי והיא בודקת. החברה היא זו שמחליטה האם אדם נמצא סיעודי לפי הגדרות הפוליסה. למשל, יש את ההגדרה של ביטוח לאומי, שיכולים להיות אנשים שבאים והביטוח הלאומי מכיר בהם ברמה כזו או אחרת. אבל אנחנו כתבנו גם מפורשות במכתב, הביטוח הלאומי לא מחייב את חברות הביטוח אלא הוא אינדיקציה. מדוע? כי ההגדרה שמחייבת את חברת הביטוח ולפיה חברת הביטוח גובה את הכסף לתמחר את הביטוח, זו הגדרה שבפוליסה.

אין ספק שאם בן אדם, כפי שאמר אדוני, הוא צמח, אז גם חברת הביטוח עם הלב החנון והרחום שלה לא תוכל להגדיר שהבן אדם יכול - - -

הוא לא צריך להיות כל כך רחום.

זה היה בלשון סגי נהור, כי אמרת אם אדם הוא צמח. אז אם בביטוח הלאומי יש גם מקומות וגם כשאנחנו עוברים על תיקים של פניות ציבור ובודקים תיקים של תביעות, אנחנו גם עושים ביקורות, אז אנחנו רואים. אנחנו עכשיו מדברים פה על התחום האפור, כי אין ספק שאם בן אדם באמת סיעודי ומקבל רמה גבוהה, אז כנראה שהוא במצב כזה שגם חברת הביטוח תכיר בו. אבל צריך לזכור שההגדרות של הביטוח הלאומי הן לא רק הגדרות רפואיות, הן גם הגדרות שמושפעות ממצב סוציאלי, האם אדם חי בגפו או לא חי בגפו – יש גם על זה תוספת של ניקוד. או זה שאדם זכאי או אם הוא מסוגל לבצע את הפעולות מחוץ לכותלי ביתו או שלא מחוץ לכותלי ביתו.

ההגדרה של הפיקוח, שהיא בעצם כתובה בפוליסות, היא הגדרה אם אדם מסוגל להתרחץ, האם אדם מסוגל להתלבש? לא. אם בן אדם מסוגל ללכת לעשות קניות. סליחה שאני מקצינה את זה, פשוט חשוב לחדד את ההבדלים.

מה שמפריע לי שחברת ביטוח שקיבלה אצלי כסף, היא תקבע את הגורל שלי. זה בלתי אפשרי.

אבל אתה קנית אצלה.

קניתי אצלה. תארי לעצמך שאני קונה את הכוס הזאת אצל סוחר ואני אומר לו תשמע אדוני, נוזל פה, אז הוא אומר לי לא, זה לא נוזל, מבחינתי זה בסדר, שים כוס בעוד כוס וזה בסדר. אני אגיד לו אדוני, אני קובע שזה נוזל ואני דורש ממך שתיתן לי כוס חדשה.

שנייה, אז כיוון שאני נציגת הפיקוח ולא קרובה להיות נציגה של חברות הביטוח - - -

אבל הביטוח - - -

נכון, אבל ההגדרות הן שונות. בואו נתמקד בחברות הביטוח. יש הגדרה בפוליסה והיא זו המחייבת ועל כך גם חברת הביטוח גובה כסף. אם אתה טוען, ובזה אני לגמרי איתך ובזה אנחנו מטפלים ואנחנו עושים את זה, תאמין לי, ביד מאד קשה. אם חברת הביטוח הבטיחה משהו בפוליסה ולא קיימה את מה שאדם שילם עליו, כלומר היא חטאה בשווי, היה ניהול תביעות לא הוגן, אז אתה צודק וכאן חברת הביטוח צריכה ולנו יש גם את הסמכויות מה שאנחנו עושים והסברנו. יש גם טיפול בפניות ציבור, אפשר לשלוח, כמו שאדוני שלח, אני מניחה. אפשר לפנות לפיקוח - - -

זה ממש לא עובד במישור המעשי.

אז אני אתייחס גם לזה.

את יודעת מה, היות והגדרת את הדברים, אז בסיכום הדיון אני רוצה באמת לבקש שהפיקוח ייקח את העניין לידיים. למה? כי אתם הגורם הרגולטורי היחיד נגד חברות פרטיות.

סליחה, אני רק רוצה להגיד שהשנה האחרונה בביטוח הסיעודי הייתה כל כך אינטנסיבית. עשינו כמה דברים. קודם כל בכלל, בכל השנים האחרונות הפיקוח ממש פותח תיקים של תביעות. יש לנו יועץ מומחה בתחום הגריאטריה שמיידע אותנו.

מצוין, אז אנחנו נשמע את האנשים.

אוקיי, כי אנחנו כבר עשינו את זה. פרסמנו מסמך - - -

בסדר, אז גם היום תעשו את זה בעזרת השם. אני רוצה לשמוע את הפונים. הפונה הראשון בצלאל בלידשטיין, בבקשה.

יש לי כמה שאלות גם.

תספר לנו מה קרה.

תספר את הסיפור כי אנחנו לא יודעים כלום.

את הסיפור מהמחלה או לספר על המחלה? אין לי בעיה לספר.

המחלה והביטוח.

אשתי סובלת מאלצהיימר. כבר קרוב לשלוש שנים שהיא לא מתפקדת, לא במאה אחוז, לכן אמרתי את המילה צמח. ברוך השם לא הגענו לזה, אבל היא לא מתפקדת. רוב היום היא במיטה, ישנה, היא קמה בשש כל יום ולא מנהלת את הבית בכלל.

שש בערב?

שש בערב, כן. כל פעם שהיא קמה היא שואלת איזה יום היום, מתי שבת, היום, או מחר? אחרי ההבדלה של מוצאי שבת היא שואלת מתי יש הבדלה. אנחנו פנינו לביטוח הלאומי וגם פנינו לביטוח שפעם נקרא מכבי סיעודי. חברת כלל קנתה ממכבי סיעודי את הסיעודי, ולכן היום זה הולך דרך כלל. לפני כ-50 שנה התחלתי לשלם - - -

זה ביטוח שנעשה דרך מכבי?

כן.

לא, מכבי - - -

היום הקשר היחידי זה עם כלל. אמנם למעלה היה כתוב מכבי סיעודי, כמו שכתוב פה, כתוב מכבי סיעודי וכתוב כלל. חברת כלל קנו ממכבי סיעודי. כשאני קניתי את הפוליסה הזאת זה היה נקרא מכבי סיעודי ואני בכוונה אמרתי. זה לא סיעודי צמח ולא סיעודי טרום מיטה, חלילה. סיעודי, אדם יכול להיות גם 10 שנים, 50 שנים סיעודי ולהמשיך להיות סיעודי, אבל הוא לא מתפקד, לכן הוא סיעודי. מה פירוש המילה סיעודי? הוא סיעודי, צריך לסעוד אותו, צריכים לעזור לו.

חברת כלל היא חברה עסקית, לא מעוניינים לשלם. כל חברת ביטוח לא מעוניינת להחזיר כסף שהיא קיבלה, זה אלף. כשאני פניתי אליכם - - -

רגע, פנית לביטוח הלאומי, מה הם אמרו?

אני יש לי מביטוח לאומי את המקסימום.

מה הם אומרים? הם הכירו בה כסיעודית?

יש לי פה את המסמכים.

פשוט תגיד את זה לפרוטוקול.

סיעודי 100% מבחינת ביטוח לאומי, סיעודי מבחינת פרופסור נוי, שאתם מכירים אותו. פרופסור נוי הוא פסיכו-גריאטר. הוא מומחה לפסיכיאטריה וגריאטריה בתל השומר וכמה פעמים הוא כתב לי החמרה, החמרה, החמרה ופונה לביטוח כלל ולמעלה הוא כותב לחברת כלל והוא אומר לי זה חייב להיות. הוא אומר לא יכול להיות שלא יבואו לקראתך.

אני אקצר. הביטוח עובד בצורה מאד אגרסיבית. הם שולחים את הנציג שלהם, אמנם זה נקרא שהוא ניטראלי, והוא לא שומע אותי. הוא מדבר עם המטופלת. המטופלת לא מסוגלת לענות בצורה רלבנטית אמיתית, כיוון יש לה כבוד עצמי. כשהוא שואל אותה את מתרחצת לבד, היא תנסה להגיד כן, אני מסתדרת לבד, ברגע שזה לא נכון. אמרתי להם תשימו לי פה מצלמה 24 שעות, אני מוכן.

אמרתי לו תשאל את העובדת הזרה שנמצאת אצלנו. קיבלנו הרי אישור לעובדת זרה דרך ביטוח לאומי. תדבר איתה מה קורה כל היום. תדבר על הטיטולים איתה. איתה. לא עם המטופלת. הוא מנסה וצועק על אשתי שהיא תשב רגע. היא עם כל הכוחות ישבה. בדרך כלל היא נופלת אחורה. שאלתי אותה איך עשית את זה, היא אומרת פחדתי ממנו. ככה עושים ביקורת על אדם מטופל? על אדם חולה?

אגב, ככה עושים כבר הרבה שנים ואני נלחם בזה.

ככה עושים ביקורת? הרי זה בצורה אגרסיבית. ביקשתי פעם שנייה שישלחו לי נציג. שלחו לי עוד יותר גרוע מהראשון. לא ככה בודקים אדם. יש לי מסמכים של פרופסור שמטפל בה, שהוא אומר החמרה. זה 100% תשושת נפש הוא קורא לה. חייבים לעזור לה. אני לא מבין, אם הרופא המטפל לא קובע, אז יקבע פקיד זוטר של חברת כלל? אני לא מאחל שאמא שלו תהיה במצב כזה וגם הוא עצמו לא יגיע לזה, אבל אם הוא ירגיש משהו במשפחה שלו, אז הוא יבין מה ה נקרא סיעודית.

אישה שלא יכולה לקום לבד. אישה שצריכים להלביש אותה. אישה שצריכים לרחוץ אותה. אישה שצריכים לבשל לה. אישה שצריכים להאכיל אותה. אם זה לא סיעודי, אז מה כן סיעודי במדינה? אדם שנופל כל רגע ליד בית הקברות? זה נקרא סיעודי? אז אני אומר שהחברה תחזיר את כל הכספים שהיא קיבלה במשך 50 שנה. שיחזירו את הכסף. אני שילמתי.

לא, שהם ישלמו, לא שיחזירו את הכסף.

סליחה, סליחה - - -

אני פשוט - - - - - - גורם לאנשים להתייסר. אז אם לא היה לי ביטוח, לא שילמתי, בסדר. אני לא מבקש חסד. אני לא מבקש רחמים. אני לא מבקש מהחברה חסד. יש הרבה חברות חסד בבני ברק. רוצים לשלוח לי אנשים לעזור לי. אני לא רוצה חסד. מגיע לי. שלי. זה כסף שלי ששילמתי והכסף הזה זו התמורה שאשתי תהיה מטופלת בצורה מכובדת. הבאנו כבר פועלת זרה. הביטוח הלאומי לא מכסה 100%. אני חייב את כלל, שישלים לי את מה שחסר. היום עובדת זרה זה קרוב ל-6,000 שקלים, ובשנתי זה יותר מ-6,000 שקלים וצריכים לשלם בסוף השנה עוד פעם. וכל שבוע צריכים לשלם להם 400 שקלים. יש טבלה של מחירים. אז איפה החברות?

כשאני פונה אליכם, בכבוד גדול, אני מכבד אותך, אתם פונים לחברת כלל. חברת כלל שולחת לך בחזרה – החלטנו שזה לא לפי הקריטריונים שלנו. תודה רבה. יענו לכם 100 פעמים אותו דבר, אבל-. אולי מתוך מיליון שניים. עושים מדגם לפעמים.

הדברים נאמרו ונשמעו היטב. אני חושב שאין צורך להוסיף שום דבר. אנחנו נפנה עכשיו לגברת שרה זילברשטיין, מנהלת תחום פניות הציבור במשרד לשוויון חברתי. אני מניח שיש לכם עוד הרבה מה להוסיף.

תראו, למעשה יש לנו דוגמאות בלי סוף, באמת דוגמאות בלי סוף. הנקודה המרכזית היא, ובאמת, כבודו דיבר בצורה מדהימה. אני רוצה להגיד לכם שני דברים בסיסיים פה. אחד, המוסד לביטוח לאומי, עד שמישהו מקבל 18 שעות – מוציא את נשמתו. קודם כל, ברגע שהמוסד לביטוח לאומי אישר לבן אדם את מקסימום השעות, זה אומר שהאיש באמת סיעודי לחלוטין, ואז באה החברה ומתחילה הכל מהתחלה.

המוסד לביטוח לאומי גם אישר לאדם לצמיתות את העניין, אלא אם מישהו פתאום מתחיל להיות בלרינה ולרקוד באיזה שהוא מקום, אבל את זה עוד לא ראיתי. ואז באה החברה, וזה לא משנה איזה חברה. זה יכול להיות כלל, זה יכול להיות כל אחד. אגב, בהפניקס יש את הכי הרבה תלונות, אבל בא רופא ואחריו בא עוד רופא והוא יכול לבטל גם את מה שהחליטו לתת אחרי שישה חודשים, שזה דבר שלא מובן בכלל.

קרה אצלכם דבר כזה?

יש לי מלא דוגמאות כאלה, שהוא קיבל מהחברה כסף לשישה חודשים - - -

אחרי שכבר אישרו?

את כל זה אני יכולה לתת לגברתי. אחרי שישה חודשים החליטו פתאום שהוא בריא. הוא בריא.

אני אגיד לכם מה, הנושא הוא עוד יותר חמור, כי גם אנשים שעשו את הביטוחים האלה, הרי כל הזמן אנחנו מדברים על מיצוי זכויות, הרי יש להם זכות גם לפנות לבית המשפט, אבל הם לא עושים את זה, כי קודם כל מצבם מאד עגום. הרי אדם עם חמש שעות לא יפנה לבית משפט. עם 18 שעות הוא כבר במצב מאד מאד עגום ואז הוא גם לא יממש את הזכויות האלה. וגם בבית משפט, הרי החברה יש לה אינטרס שנפנה לבית משפט, כי אלף הוא לא משלם. לרוב בית משפט, גם אם הוא פוסק לזקן את הזכויות המלאות, הוא לא פוסק לו רטרואקטיבית, לרוב.

והדבר הכי מדהים הוא הפשרות. מה זאת אומרת פשרה? הרי בית המשפט אומר תלכו לפשרה. מה זאת אומרת פשרה? או שמגיע לו סיעוד או שלא מגיע לו סיעוד. וזה ללא סוף. אנחנו קיבלנו פניות של אנשים שכבר סוף סוף הגעת לבית משפט, וכסוף סוף הגעת לבית המשפט, אומרים לך פשרות. איפה הרגולטור פה בכל הסיפור הזה? איך בכלל אנשים מגיעים לבתי המשפט, לדיון - - -

לא צריך להגיע בכלל לבית משפט. גם במצב בריא אין לאנשים - - -

אז לכן אני אומרת לך.

אני רוצה שתסכמי במשפט אחד מה שאת רוצה לומר.

מה שאני רוצה להגיד זה ככה: אלף, הרגולטור צריך להיכנס לתמונה ולהגיד תשמעו, וזה בכלל לגבי כל הדברים האלה – הפסיקה של המוסד לביטוח לאומי חייבת לחול על החברות כל הזמן.

גם בביטוח הלאומי, אדוני הנכבד, יש ועדות. גם הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח הלאומי עברו רביזיה. פה וגם שם הזכות של הפונה לפנות לוועדת ההכרעות העליונה. פה אין כלום בחברות האלה. אז פה אני מבקשת את המעורבות של המחוקק, אלף להגיד דבר מאד בסיסי. את זה גם אמרתי על כל הדברים האלה. מה שהמוסד לביטוח לאומי, שזה מוסד ממשלתי, שהוא קבע והוא מפקח רציני מאד, שכבר עברת-עברת, שזה יכלול את החברות ואז כל המשחקים האלה עם הרופאים ייפסקו; או לפחות את הוועדות הרפואיות שכבר עברנו במוסד לביטוח הלאומי, שזה יחול על החברות, כי זה כבר הערעור של הערעור.

לגבי חברות אני רוצה להגיד לכם שאין לי ספק, כמו לגבי חברות הסיעוד הפרטיות, אין פה שום פיקוח – ואני אומרת את זה באחריות – אין פה שום פיקוח. יש אלפי אנשים שלא מקבלים את הכספים שלהם וזה תקוע שם וזה אנשים מוחלשים, שהרגולטור לא מגן עליהם.

טוב, תודה רבה.

אפשר להוסיף משפט אחד קטן?

בבקשה.

מבין ההצעות של הגברת, הייתי מציע שהפרופסור המטפל יהיה לו מה לומר, ולא לנציג הזוטא של החברה.

אבל זה בביטוח הלאומי.

אם פרופסור נותן את חוות הדעת שלו לתשושת הנפש שהיא זקוקה לעזרה 24 שעות, לא יתכן לזלזל בו. אני לא שכרתי את הפרופסור הזה. שיעשו חקירה.

אני רוצה לאפשר לכל אחד להגיד משפט, היות ויש פה הרבה אנשים. אני רוצה שכל אחד יגיד משפט בקצרה, כדי שכולם יוכלו לדבר.

הגברת עורכת הדין רות פרימנגר, ארגון נפגעי פעולות איבה. אחריה אבנר עורקבי, נעמי מורביה, שמחה בניטה ודורון יהודה ויורם הל. אחד אחרי השני, בקצרה.

בקצרה מאד. חברות הביטוח, מניסיון שלי ויש גם לי אישית על חמותי עליה השלום, מנסות למסמס את התהליכים עם האנשים, במיוחד אנשים על ערש דווי. בעניין חמותי, אני הייתי באינטראקציה עם כלל, מאד מאד אינטנסיבית ואני ראיתי אותם בשיטתיות מנסים למסמס בשאלות בלך ושוב, לך ושוב, כדי לחכות שהיא תמות. עם חמותי הצלחתי, עם הדודה שלי לא הצלחתי, היא נפטרה ולא הצלחנו לעשות כלום, כי הם כל הזמן ביקשו מסמכים ועוד מסמכים ועוד מסמכים ועוד מסמכים.

אני רוצה להגיד שאני חושבת שהמקום שלכם הוא מקום מאד משמעותי ואם תזכרו מה שהיה בנושא של הלקונה באי כושר השתכרות של אנשים, לקח הממונה על הביטוח בזמנו וקבע את התקנות לגבי הנושא של אי כושר השתכרות, כשחברות הביטוח ממש התעמרו באנשים שעשו ביטוח ואז מצאו את כל הסיבות למה לא לתת להם כסף. אני חושבת שיש לכם יותר מקום ממה שאתם טוענים, כי אני כבר בהתנהלות מולכם הייתי כמה וכמה פעמים ותמיד זה היה נגמר ב-לא יכולים לעשות כלום. זה לא נכון. אני חושבת שצריך לקחת את היוזמה ואתם יכולים לשנות את הדבר הזה.

כשאת אומרת אתם, אתם, אתם, הפרוטוקול רוצה לשמוע למי את מתכוונת.

על הממונה על שוק ההון והביטוח. הם הרגולטור שאני חושבת שיש לו המון עוצמה וראינו את זה כשהוא רוצה.

דבר אחד נוסף. אני חושבת שבמקרים כאלה צריך לעשות כמו מסלול ירוק בנדל"ן – הבאת את המסמכים, אתה עושה אחת, שתיים, שלוש, ארבע, יש מקום שאתה מקבל אוטומטית. כי אני, מההתנסות שלי עם חברות הביטוח, הם פשוט ימצאו טענות מטענות שונות ומשונות למה לטרפד.

לכן אני ממש קוראת לכם להכין איזה שהוא נוסח למסלול ירוק לתביעה, שאנשים, כשיש להם סוג מסוים של מחלות, לא צריך להיות להם שיקול דעת. אין פה פרשנות. זה בהאי לישנא. יש לך את זה – אתה מקבל. אחר כך רוצים להרחיב, זה השלב הבא, אבל לא לחכות שאנשים יהיו במצב של - - -

ימותו.

ימותו.

אני חושב שמה שאמרה עורכת הדין פרמינגר זה משהו חמור מאד, שלא חשבנו עליו. אולי אני לא חשבתי עליו. שעצם ההתדיינות בין הביטוח למשפחה זה כבר רווח. כל חודש הם הרוויחו ואם הוא ימות - - - יש רטרואקטיביות? כל זמן שהיא לא הגדירה היא הרוויחה.

הם בכוונת מכוון - - -

ממש לא. ואבוי לחברה שאם בן אדם נמצא סיעודי לפני שנה, אז תביאו את זה אלינו, חברים.

זו אחת המסקנות, שנבקש מהציבור לשלוח לפיקוח, ברגע שהם רואים ומזהים שהחברה מתחילה להתדיין כדי להרוויח זמן, מיד לעשות משהו.

יש לנו נתונים שדווקא אין פה שום דבר מעודד בביטוח הסיעודי הזה, בסדר, זה מצב מאד קשה, אבל אני אשמח אם תיתן לי שוב - - -

כן, מיד אחר כך.

אדוני, רק משפט אחרון, סליחה. תראה, אני כל חיי עוסקת גם בייצוג של אנשים כאלה. לפנות לאנשים ולבקש תפנו אתם, זה כבר, אני אומרת לך, 70% מהם יגידו טוב, אנחנו מוותרים. כי כבר אתה מתחיל ממצב כל כך נמוך, במצב כל כך-. תראה, גם כשיש לך 10 ילדים, כמו לדודה שלי, 10 ילדים והיו צריכים לממש את הביטוח הסיעודי שלה, אף אחד לא מצא את הכוח, כי לא כולם מסוגלים לעשות את זה.

לכן לא לקחת בחשבון גם את המצב הרגשי והנפשי של המשפחה, זה לשחק לידי חברות הביטוח.

תודה רבה לעורכת הדין פרמינגר. אבנר עורקבי, משפט וכל אחד משפט.

אני רוצה להגיד רק דבר אחד, שהמפקח על חברות הביטוח בכלל לא עושה את תפקידו. אני באופן אישי חוויתי את הנושא הזה. אני נכה, הייתי נכה יותר קל לפני זה וביקשו ממני לעשות ביטוח סיעודי. אמרתי לא, אני כבר סיעודי, אני יושב בכסא גלגלים. אמרו לי לא, לא, זה בסדר, אתה יכול לעשות ביטוח. עשיתי ביטוח. 10 שנים הייתי ביטוח, אבל כשהפכתי להיות עם כסא גלגלים וגם נכה בידיים, אז פניתי לביטוח הסיעודי. אמרתי להם תנו לי עכשיו. לא. עכשיו לא.

למה לא? למה פוס? 10 שנים לקחתם כסף ועכשיו אתם לא רוצים לשלם את מה שמגיע? הרי משהו פה לא בסדר. אמרו לי לא, אבל אתה לא דיווחת. אמרתי להם אני דיווחתי לכם. אמרתי לכם שאני יושב בכסא גלגלים, אני נכה. אמרתי לאותו נציג, אתה לא רואה? אני יושב בכסא גלגלים. אמר לי לא, אבל זה לא אותו דבר אם אתה צריך סיעודי. טוב, בואו נעשה, אין ברירה. אני לא רימיתי. אני לא הוניתי. הודעתי.

החברה ביטלה לך את הפוליסה?

ביטלה לי את הפוליסה והחזירה לי את הכסף.

את הקרן.

את הקרן. זה גרושים.

את הכסף עם הפרשי ריבית והצמדה. תעביר לנו את הפרטים.

העברתי לכם את הפרטים ואתם לא עשיתם כלום.

תעביר עוד פעם.

לצערי הרב אני אומר, אני לא מעביר. אני מודיע פה בוועדה אני לא מעביר את זה אליכם את זה, כי זה נמצא כרגע בדיון משפטי.

אה, בבית משפט. נו, אתה יכול, אחרים לא יכולים. נעמי מורביה, בבקשה.

רק שתדע שיש סעיף בחוזה הביטוח - - -

זה לא בסדר. פניתי אליכם ולא עשיתם.

אבל זו הדרך הקלה מדי. זה לא הוגן. הם חייבים לשלם.

אני לא מכירה את הפרטים.

גברת נעמי מורביה, בבקשה.

ככה, אני לא רוצה לדבר על מקרה פרטי, אני רוצה לדבר בצורה כוללנית.

אבל בקצרה.

בקצרה. אני חושבת ואני אגיד משהו מאד רדיקאלי, צריכה לצאת המלצה חד משמעית לבטל את כל הנושא של הביטוחים הסיעודיים, כיוון שזאת כפילות מיותרת. הרי גם כשאנחנו עושים ביטוח לרכב, צד ג' או צד ב', ברגע שקורית תאונת דרכים, הבן אדם נפגע והוא מגיע לבית המשפט. המשפט יכול לקחת 6-7 שנים. ברגע שהמשפט מסתיים, כל מה שהוא קיבל מהביטוח הלאומי עד לאותו רגע, מתקזז עם חברות הביטוח. אז למה אני צריכה לשלם?

אבל זה לא ביטוח רכב חובה עכשיו. בואו נדייק.

לא. רגע, לא הפרעתי לך.

ומה הרעיון פה?

מה שאני אומרת, על אותו משקל, לא יעלה על הדעת שאנחנו משלמים ביטוח סיעודי כל ימי חיינו, מרביתנו, לא כולנו נולדנו נכים, וברגע שאנחנו באים לממש את הביטוח, אז או שאומרים לנו לא, אבל ביטוח לאומי הכיר בכם, או שאומרים לנו לא, זה בסדר, ביטוח לאומי הכיר, אבל אנחנו צריכים להתקזז, נשלם רק את החלק היחסי. אין. אם הם ביטחו אותנו, לא יכול להיות שקיימות שתי מערכות נפרדות, שבוחנות את אותם פרמטרים.

את מציעה שלא לקזז. מה שמקבלים מהביטוח הלאומי שלא יקוזז.

הגברת שמחה בניטה, בבקשה.

אני רוצה להגיד, יש כמה חברות. אני עבדתי בבנק ישראל והפניקס, הביטוח הכללי של עובדי הבנק, ריזיקות, עבר מהראל להפניקס. אני עשיתי באופן אישי ביטוח אישי דרך הוויזה שלי, גם בהפניקס. אני אמרתי אני אגדיל לי את ההכנסות, למרות שידעו שאני נכה. כל החיים שלי אני נכה. ועשיתי גם את זה ועשיתי גם ב-AIG. אמרתי למה, אני רוצה לעת זקנה לחיות טוב.

ב-AIG עשית תאונות אישיות רק, לא עשית ביטוח - - -

עשיתי תאונות אישיות ובהפניקס יש לי ביטוח אמבולטורי ויש לי ביטוח תאונות אישיות ויש לי כל מה שאת רוצה. אני משלמת הרבה מאד כסף לחברות הביטוח וגם דרך הבנק, עדיין מורידים לי למרות שאני בפנסיה.

מה את רוצה להגיד?

ואני רוצה להגיד לך שהיחיד ששילם לי, כשעכשיו הייתה לי תאונה והכיר בזה, זה AIG. הם שילמו לי מיד. הפניקס – 12 שנה אני במאבק איתם. עד שלא יהיה פסק דין, עד היום אני לא מקבלת שקל. גם עורך הדין אמר לי, שבסופו של דבר, אם אני אקבל, בינתיים כבר עשיתי שלוש תאונות, אז הם מקזזים מהכסף שקיבלתי מהביטוח הלאומי. אז מדברים על זה ולא רק זה, גם אחוזי נכות. אם הביטוח הלאומי הכיר בזה שאני הפסקתי לעבוד בעקבות התאונה לפני 12 שנה, אז מי אתם שאתם לא תקבעו לי אחוזי נכות גם?

תודה רבה.

אז אני מראה לך מי אלה חברות הביטוח ואתם מגבים אותם.

אני חושב שההצעה של ליצמן, ואני השתתפתי בכמה דיונים שליצמן העלה את הנושא של חוק סיעוד שיהיה - - -

ממלכתי.

ממלכתי, שיורידו לכל אחד חצי אחוז עד אחוז ואז את הכסף הזה ישלמו לביטוח הלאומי וביטוח לאומי ישלם - - -

אבל זה לא סותר.

ומי שעושה ביטוח פרטי? אתה רוצה לבטל את הביטוח הפרטי?

רק רגע, עכשיו אני רוצה ללכת לנקודה. אני חושב שצריך לעשות את מה שליצמן אומר.

אבל זכותו של אדם לעשות לו ביטוח נוסף, לא?

כן, אבל אתה רואה שהביטוח הנוסף זה לא עוזר.

אז צריך לטפל בהם, אבל זה לא אומר ש - - -

אני רוצה לציין משהו נוסף. אני עשיתי ביטוח סיעודי, בא אלי סוכן למשרד של ארגון הנכים, ישב איתי ואמר אני רוצה לבטח את הנכים. אמרתי לו אתה לא יכול לבטח נכה, נכה הוא כבר נכה, תעשה לו החרגה. אז הוא אומר לי לא, אני אלך לשם, אני אקבל אישור. הלך לשם, קיבל אישור. אני על כסא גלגלים, קיבלתי ושילמתי במשך 15 שנה ביטוח סיעודי.

יום אחד נפגעתי באירוע, באתי ואמרתי להם חברה, אני עכשיו קצת סיעודי, אני צריך לקבל סיעוד. אמרו לי מותק, אתה על כסא גלגלים. אמרתי, אבל הסוכן אישר את זה אתכם. החזירו לי את הכסף בלי ריבית.

זה לא פייר.

זה שמחזירים כסף, אני לא מוכן לקבל את העניין שמחזירים כסף.

אולי תגיש תלונה למפקחת.

זה כבר מאוחר. עזבו, אני כבר את שלי עברתי.

לא, לא, תעשה את זה בשביל אחרים, מה זאת אומרת?

אבל זה עבר. רק מה שאני רוצה להגיד במשפט, לא יכול להיות שחברת ביטוח גובה וברגע שהיא צריכה לשלם היא מחזירה כסף. זה דבר שאסור שיהיה.

תודה רבה.

אז אולי זה פלילי.

יכול להיות.

כן לזקן, יהורם הל.

תודה רבה. אני רוצה להתחיל בדוגמאות הפשוטות, במשפט אחד. כל מי שפנה אלינו לכן לזקן עם בעיה שחברת ביטוח לא אישרה לו את הפנייה, ביקשתי ממנו להעביר לי את 12 הדפים של בדיקת התפקוד של הביטוח הלאומי, הלכתי לחברת הביטוח וב-99% מהמקרים הוצאתי להם את הכסף.

נו, אז אולי בשביל זה - - -

רגע, רגע, רגע, קודם כל זה פיתרון אחד. כן, אנחנו קיימים בשביל זה 11 שנה.

כן לזקן.

שנית, זה נכון, יש בעיות מורכבות בנושא של תפקוד, וזה גם בביטוח הלאומי, אנחנו יודעים. אבל הבעיה מתחילה, ותסלחי לי שרונה, הבעיה מתחילה עם המפקח על הביטוח. והדוגמא הטובה ביותר זה הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. כי אם אתה בודק את ההצעות של אגף הביטוח לגבי איך להתגבר על הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שבוטלו, אז אתה רואה שההליכה לקראת חברות הביטוח היא הרבה יותר גדולה ופתוחה מאשר ההיגיון.

שלוש, ההצעה לבצע את מתווה ליצמן היא הצעה טובה. מדוע היא טובה? אלף, היא תבטל את הצורך לביטוחים דרך קופות החולים, משום שיהיה ביטוח סיעודי כללי. לאנשים זה לא יעלה. הם ישלמו חצי אחוז נוסף ביטוח בריאות, אבל הם לא ישלמו דרך קופות החולים את הביטוח הסיעודי.

זה עולה יותר.

הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים זה לא קופת חולים, זה חברת ביטוח לכל דבר ועניין, כולל איך שהם בודקים ומתייחסים, אבל ברגע שיהיה חוק ביטוח סיעוד במתווה ליצמן, אז המדינה היא זאת שתקבע את המצב הסיעודי של בן אדם, ואת זה יצטרכו, עם אגף הביטוח במשרד האוצר, לחייב את תוצאות הבדיקה של משרד הבריאות או מי שיבדוק, לחייב את חברות הביטוח לשלם את מה שמגיע. ואז אולי, יכול להיות שינוי.

בואו נשמע את נציג איגוד חברות הביטוח בישראל, רפאל דורפמן, סמנכ"ל שממונה על ביטוח חיים וחסכון ארוך טווח. זה כולל סיעודי?

זה כולל סיעודי, כן. האמת היא שחוק ההגבלים העסקיים - - -

אתה מייצג את חברות הביטוח פה?

אני מייצג את איגוד חברות הביטוח.

אבל לא את חברות הביטוח.

אני לא מייצג את חברות הביטוח. אני לא מתואם איתם, מטבע הדברים. חוק ההגבלים העסקיים, כפי שעלה פה בתחילת הדברים, אינו מאפשר לי להתייחס. לכל חברה יש את הפרקטיקה שלה. הפרקטיקה שלה, גם התביעתית, גם ה- - -, גם השיווקית, היא פרקטיקה שלמעשה לפיקוח על הביטוח, שיושב פה מולי, הוא נקבע על ידו ומאושר על ידו. גם אין לנו נתונים, להתאחדות כהתאחדות אין נתונים שהיא מסוגלת בכלל להגיב על סוג כזה של תלונות, כפי שנשמעו כאן וממילא גם לא אירע להם. כלומר, אנחנו לא מקבלים פניות מהציבור, אז אני לא נמצא באיזו שהיא פוזיציה שאני מסוגל בכלל להגיב על העניין הזה.

טוב, תודה רבה.

אני בכלל מבולבלת, אני לא יודעת. אני עכשיו לא מבינה כלום. חלילה וחס קרה למישהו שהוא הפך להיות סיעודי, מה הוא הולך לעשות? תלכו לפיקוח, תלכו לשם, תלכו לכאן ותישאר במצב שאתה. אני רוצה לדעת באופן ברור מה בן אדם צריך לעשות? אני חושבת שצריך להיות חוק ברור במדינת ישראל – א', ב', ג', ד' – תוך כמה ימים אתה מקבל את הטיפול, תוך כמה ימים מחזירים לך כסף, תוך כמה ימים אתה מקבל את מה שמגיע לך. זה צריך להיות כתוב שחור על גבי לבן וזהו זה רבותי. בקצרה, בדף אחד, בן אדם צריך לדעת את הזכויות.

יש פה מיליון אבות, ובסופו של דבר אני מכירה המון מקרים, בן אדם מת לפני שקיבל את מה שמגיע לו.

חברת הכנסת איציק שמולי, בבקשה.

אני רוצה להצביע על לדעתי אחד ממקורות הכשל, שרונה, וצריך להגיד שבניגוד לדעתי בעניין של הביטוח הסיעודי הקיבוצי, הכניסה שלכם לתחום הזה הייתה לדעתי טובה יותר, בפרט העניין של קביעת המבחנים של תת הפעולות. אבל השורש של כל המחלה הזאת, זה העובדה שהרופאים, האדון הנכבד תיאר איך מתבצעת הבדיקה, וחברי הכנסת יודעים שזה לא מקרה יחיד. התיאור הזה של הבודד, של הרופא שמגיע לבית ובצורה כוחנית ואגרסיבית, על סף איום, ככה מהלך אימים על המטופל, ועובדה היא, ותסלח לי על ההתבטאות, אבל גם צמחים מסוגלים פתאום ללכת, מבחינתה של חברת הביטוח, אז זה אומר הכל.

עכשיו, למה זה קורה? כי אותם הרופאים הבודקים - - -

אם מותר לי בסוגריים ברשותך. ליוויתי הרבה מקרים מהביטוח הלאומי, שבאו לבדוק והקשישים ברוך השם, יש להם את הכבוד האנושי. הילדים אומרים לה אמא, תגלי. מה אתה חושב? אני כבר לא מסוגלת? בטח שאני מסוגלת. זה קרה בהמון המון מקרים.

זה קרה אצלנו. אבא שלי בן 110, באים אליו, הוא אומר אני יכול הכל, אבל הוא לא יכול. אני יכול הכל.

הם מנצלים את החולשה האנושית. אני אמרתי סליחה, אני פשוט הפרעתי לחבר הכנסת שמולי ואני רוצה שהוא ימשיך.

חבר הכנסת איציק שמולי, אם יורשה לי, יש גרוע מזה. מגיעה אחות או מגיע אח, והם מודדים דברים. אני טיפלתי אישית במקרה כזה, של אחד החברים בעמותת מטה מאבק הנכים. היא כתבה ככה, הטיטול היה יבש למראה. מה זאת אומרת יבש למראה? תושיטי את היד, תגעי. ואז היא כתבה – ולא ראיתי בבית טיטולים משומשים. כאילו למה ציפית? באמצע פינת האוכל, על שולחן האוכל שישימו את הטיטול עם הצואה?

חבר הכנסת רוצה להשלים.

אותו בן אדם נדחה על דברים כאלה.

כי לא פיזרו בזמן את כל הטיטולים.

לא חסרים מקרים. אתמול חבר כנסת, לא פחות ולא יותר, תיאר לי שאביו, שנכנס למצב כזה, הגיע אליו נציג, אמנם לשם ההגינות זה היה נציג של מיד פרוטקשן בביטוח לאומי, והוא שאל אותו בתמימות הכל בסדר? אז הוא אמר בטבעיות, כן הכל בסדר. מה אתם חושבים שנרשם בדו"ח? הכל בסדר.

אנחנו מכירים את זה, נו.

אבל בנימה כזאת יותר, וזה עוד בבית של חבר כנסת. תראו, אני חושב שאחד מהכשלים פה זה העובדה שהבודקים נמצאים במצב של ניגוד עניינים. הבודקים יודעים שאם הם יתחילו לאשר יותר מדי בקשות נגד חברות הביטוח, אז הם לא ימשיכו לעבוד שם.

אני מקבל ואני לא הייתי בדעה הזאת של - - -, אבל אני מקבל את ההיגיון של מה שאת אומרת, שבגלל האופן שבו בביטוח הלאומי ההגדרות הן שונות ולהגדרות של ביטוח לאומי נכנסים עוד כמה מרכיבים, יכול להיות שההגדרה של הביטוח הלאומי לא צריכה להתאים להגדרה של חברות הביטוח. אבל קחי את הרופא הגריאטרי הכי מומחה בקופת החולים מכבי, מאוחדת, כללית. אם הוא אומר שהבן אדם הוא סיעודי – אני מבין מדוע זה לא תקף בביטוחים – אבל אם הגריאטר הראשי של קופת חולים מכבי או כללית או מאוחדת אומר שזה מצב סיעודי, מי הוא אותו פקיד שיבוא ויגיד שהוא לא במצב סיעודי?

אתם יודעים שאנחנו טיפלנו במקרה, לאחרונה הראו לי את זה. הגריאטר הראשי של אחת מקופות החולים אומר הבן אדם הוא סיעודי, ורופא באותה קופת חולים, שהוא מדרג נמוך יותר, אומר שזה לא מקרה סיעודי. באותה קופה. זה ברמה אחת.

ברמה שנייה, לדעתי שרונה, חייבת להיות איזו שהיא אינסטנציה שאליה מערערים, שהיא לא חברת הביטוח ולא בתי המשפט. כפי שאמר יושב הראש, ברור שהזמן פה עובד לרעת המבוטחים.

אני רוצה לאפשר לאחרים. אנחנו רוצים להגיע לתכלס. בתכלס רק הגברת פלדמן תקרא את השינויים.

תרשה לי בבקשה. בנוגע למה שאמר חבר הכנסת איציק שמולי. מה שהביטוח הלאומי מוסיף, מעבר לבדיקת התפקוד, זו בעיה של הביטוח הלאומי. אבל בדיקת תפקוד זה בדיקת תפקוד. אי יכולת לקיים כך וכך פעולות משש הפעולות היומיומיות. זה צריך להיות אחיד לגבי כולם, ולכן ה-12 עמודים של הביטוח הלאומי, שאני בא לחברות הביטוח, אני מדבר על התפקוד, לא על תוספות לביטוח הלאומי.

נציג הביטוח הלאומי עוד לא אמר מילה. אתה הרגשת היום נוח, כי רוב התלונות שאני זוכר בשנים האחרונות היו על הביטוח הלאומי. בוא נשמע את דבריך, במשפט.

בכייף. שמעתי גם קצת השמצות על הביטוח הלאומי, אבל - - -

קצת יותר.

אני רוצה להסביר כמה דברים. באמת, לא באתי לגונן, באתי להסביר. דבר ראשון, אני רוצה להגיד שכשאנחנו שולחים את המעריכים שלנו, שהם בעצם עובדים עצמאים והם לא עובדי הביטוח הלאומי, לעשות את ההערכות התלות, כאשר יש לנו מידע באישורים הרפואיים שיש בעיה של דמנציה כלשהי - לא יתכן שהמעריך או המעריכה לא ידברו עם בני המשפחה ועיקר ההסתמכות היא על בני המשפחה, משום שאי אפשר לסמוך על האדם שסובל מדמנציה. הדבר ברור. מפליא שחברות הביטוח התנהגו כמו שנטען.

לדעתי זה פלילי. אני אומר מילה אחת, זה פלילי.

נכון.

זה פלילי וצריך למסור את זה למשפחה. חברות הביטוח הפרטיות עושות כסף על חשבון האזרחים במיליונים.

כשאנחנו רואים שיש הערכה תפקודית שנעשתה עם אדם עם דמנציה, שלא היה בנוכחות של בני משפחה או שלא דיברו איתם וקיבלו מהם מידע, אנחנו פוסלים את זה על הסף ומבקשים הערכה אחרת. זה דבר חד משמעי.

ומה לא בדמנציה? דמנציה זה רק אחד.

רגע, אז לא בדמנציה. שאלת ואני אענה.

לא בדמנציה אפשר למדוד. זה מדיד. בדמנציה אתה לא יכול למדוד.

לא בדמנציה אנחנו מכבדים את הבקשות של האנשים שמגישים לנו תביעות וכל מי שרושם בטופס שהוא מעוניין שאנחנו נתאם ביקור עם אדם אחר, שהוא בן או בת או כל אדם שהוא רוצה, אנחנו מתאמים את הביקור איתו ועושים את הביקור בנוכחותו. יותר מזה, אם עשינו אצל מישהו הערכה כשאין לו בכלל דמנציה והוא צלול לגמרי ומלכתחילה הוא ביקש נוכחות של מישהו ולא היה נוכח אף אחד, האדם פונה ומתלונן, אנחנו חוזרים ועושים את ההערכה מחדש עם הנוכחות, משום שאנחנו מכבדים את הבקשות שלהם.

עוד שאלה אחת. האם אתה חושב שמישהו שקיבל אישור מהביטוח הלאומי, שיש לו דמנציה, יש שיקולים נוספים שחברת הביטוח יכולה להגיד הביטוח הלאומי הוא לא מדד בשבילי?

אני אומר כך, דמנציה אפשר להגיד זה סקאלה שמתחילה ב-1 ונגמרת ב-100. אם ניקח את כל הסקאלה, אז יש מצבים שונים של אנשים שנמצאים על הסקאלה בכל מיני מקומות ואי אפשר לבוא ולהגיד שאיש אחד עם דמנציה ואיש אחר עם דמנציה, זה אותו מצב. זה בכלל לא אותו מצב.

אבל על אותו בן אדם שכבר קבעתם, יכול להיות שחברת ביטוח תגיד שזה לא מקובל עליה? מבחינה מקצועית, לא מבחינה - - -

מבחינה מקצועית, אדם שהביטוח הלאומי הכיר בו על זה שהוא זקוק לגמלת סיעוד, לא משנה באיזו רמה, אם זה בגלל - - -

לא משנה.

או בגלל הזנחה, אין סבירות שחברת הביטוח לא תאשר את זה, אם - - -

אתה יכול להסביר, כשהשר שלך אמר שבעצם הוא מתכוון לעשות רפורמה בכל העניין של מטפלות ושל בדיקות תלות, למה הוא התכוון? יכול להיות שבשנת 2016 צריכים לסמוך על הרופא המטפל. הרופא יודע את המצב של בן האדם שהגיע אליו ולאן הוא התדרדר ואת המצב של התלות. למה צריך לשלוח את הבדיקות האלה, שזה משפיל, שזה פשוט מאכזב, שזה דבר אכזרי ביותר.

זה גם מפחיד.

אתה יודע, אני מכירה מקרה, מגיעים לאישה בגיל 90 – תוציאי תותבות, תכניסי תותבות, אז היא אומרת אין לי תותבות, יש לי שיניים שלי. הבן שלי רופא שיניים, אני טיפלתי בשיניים. תורידי מכנסיים, תעלי. היא הייתה רופאת נשים בזמנו, הייתה מנהלת בית חולים, אז היא אומרת בובהל'ה, תורידי את את המכנסיים ואחר כך אני אוריד. טוב שהמשפחה אמידה והם כולם רופאים, אז הלכו לביטוח הלאומי ועשו שם סקנדל והיא קיבלה את השעות שמגיעות לה.

אני חושבת שאנחנו צריכים להתחיל לטפל בעניין הבדיקות ומבחנים ואיך שהם משפילים את בני האדם. אני חושבת שאפשר לעשות את זה הרבה יותר קל, הרבה יותר נכון ואתה בעצמך אמרת, בן אדם בגיל מסוים רוצה להראות - - -

הכבוד העצמי.

אני עצמאי, אני חזק. עד כמה שזה קשה לו, הוא מנסה ואחר כך הוא לא יכול לחזור על זה, על אותן תנועות.

אשתי הייתה בטראומה שבוע ימים אחרי הביקור הזה.

זה צריך להיות יותר ברור, יותר קל.

האחריות של מי תהיה אם הגז לא יהיה סגור, בסופו של דבר? אני שואלת אתכם.

שנייה, חברים, אמרתם המון דברים ויש לנו הרבה עשייה בתחום.

סליחה, אני לא אקח את הזמן, רק אומר עוד משפט אחד או שניים לגבי מה שלא אמרתי.

ביקשתי רק משפט או שניים, לא ביקשתי יותר.

אז אני אסיים. אני לא אתייחס עכשיו לשאלה של השפלה, כי זה יפתח דיון חדש. זה לא הנושא. אני רוצה לומר שבסך הכל יש לנו כיום 165,000 זכאים שהם כ-18% מסך כל הקשישים במדינה. אם אני לוקח את כל הזקנים במדינה ועושה בדיקה כמה מהם זכאים, זה 18%. בקנה מידה בין לאומי זה גבוה, וזה יותר מאשר במדינות אירופה, שם - - -

וכמה יש מבוטחי ביטוח סיעודי? זאת השאלה.

לא, לא, ביטוח לאומי בלבד, לא ביטוח סיעודי בשום דבר. רק ביטוח לאומי. זה דבר אחד. דבר שני, אם אנחנו נותנים לכל כך הרבה אנשים, שזה כבר מעל לאחוז הכיסוי הסביר במדינות שהן דומות לנו, אז - - -

אבל גם 5 שעות זה כולל.

אל תפריעו.

אז זה אומר שאנחנו הולכים, וסליחה, רוב האנשים האלה אין להם בעיות בקבלת הגמלה, הם מקבלים את זה בכבוד.

דבר נוסף שאני רוצה להגיד הוא, כשמעריכים לנו חוזרים הביתה אלינו, אנחנו מקיימים איתם מפגשים והם אומרים לנו שכשמסתיימים הערכות התלות שלהם, הרבה שואלים אותם רגע, נגמר? הם אומרים כן, אז רגע, ומה עם ההשפלה? עוד לא השפלת אותי. סליחה רגע, סליחה, אז אני רוצה בדיוק - - -

נעביר לך פניות. אנחנו כל יום נעביר לך פניות.

רגע, אני רוצה לסיים במשפט הבא בנושא ההשפלה. אני רוצה להגיד ככה - - -

נפנה אליך - - -

זה מה שאני רוצה לעשות, אבל אני רואה שהנושא כבד יותר ממה שחשבתי.

אדוני, משפט אחרון. יש לנו כ-80,000 תביעות בשנה ואנחנו מאשרים בסביבות בין 50% ל-60% כרגע, אל תתפסו אותי אז האחוז המדויק. כלומר, יש לנו בערך כ-40,000 עד 30,000 תביעות שלא מאשרים אותן. האנשים האלה מתלוננים על זה שאנחנו משפילים אותם, מסיבה נורא פשוטה. שואלים אותם איך הם מסתדרים בפעולות היום יום. כן, חלק מפעולות היום יום - - - הם טוענים שאנחנו משפילים אותם בשאלות שאנחנו שואלים - - -

אבל זה לא נוגע לביטוח לאומי - - -

שקט, שקט. אתה רואה, לפעמים לחסוך שני משפטים יותר טוב.

בבקשה, גברת פלדמן. אני רוצה תשובות קצרות למה שנאמר פה.

סליחה, חברים, הזמן תם וחשוב לי להגיד כי זה דברים שאולי אתם לא מכירים, אז בגלל זה נשמח אם תעבירו את המסמך שהכנו.

אחד, אני רוצה להגיד שיש את מחלקת פניות הציבור אצלנו. אני מבקשת שכל פנייה שיש לכם, לפני שאתם פונים לבית המשפט, אנא פנו אלינו, כיוון שברגע שאתם מעבירים את זה לבירור בבית המשפט, אנחנו מבחינת סמכות חוקית לא יכולים לטפל בזה. אנחנו סוגרים את הפנייה.

נכון שבשנים קודמות באמת היה לנו דיליי רציני, מודה, בטיפול בפניות ציבור. בעקבות השינוי הארגוני שערכה המפקחת על הביטוח, הטיפול בפניות הציבור שלנו השתנה באופן משמעותי. מספר הפניות הפתוחות שנמצא אצלנו, לפחות בתחום הבריאות, אבל ככה לגבי יתר התחומים, הוא נמוך מאד. לכן אנחנו כן יעילים. יש הרבה מקומות שאנחנו נותנים - - -

אני לא יודע.

נסה אותנו.

לא להשיב, אני רוצה לסגור את הישיבה.

הנוהל הזה, הנוהל שבמסגרתו החברה קודם פונה, זה כדי ליעל את התהליכים, כי יש מקרים שבהם עצם זה שהחברה יודעת שעכשיו יש פנייה לפיקוח על הביטוח והיא צריכה לתת תשובה עם העתק לפיקוח על הביטוח, אז יש מקרים שבהם כן, החברות משנות את ההחלטה שלהם וזה נעשה כדי ליעל את התהליך. אז אתם תראו בשלב הראשון שהחברה עונה למבוטח עם העתק אלינו ובשלב השני אם המבוטח לא מרוצה, הוא פונה לפיקוח על הביטוח, ואז כשנעשה בירור מול המפקח על הביטוח, זה כבר בירור אחר וחברות הביטוח - - -

יש לכם סנקציות להטיל עליהם?

כן.

כי למשל לוועדה שלנו הם אמרו מפורשות שזה עניינים של חסויות הפרט ושהם לא מוכנים לבוא לוועדה - - -

ותיקחו את כל הפרטים מהמפקח על הביטוח.

ממש בחוצפה, שאם הם יענו לך ככה, השאלה אם יש לך סנקציות, מה שאין לנו.

קודם כל חברת ביטוח לא תענה לי ככה. שנית, חברת ביטוח מחויבת להעביר אלי את כל הפרטים. כמובן שיש חיסיון של המפקח. אני לא יכולה להעביר לך, כי באמת החוק לא מאפשר לי, אבל יש לנו סמכויות גם של ענישה, גם סמכויות של הוראה. הסמכות החוקית שלנו היא שוות ערך שאם חברה לא מרוצה היא מערערת לבית המשפט המחוזי כבית משפט מנהלי. אני יכולה לקנוס חברות ביטוח, אני יכולה להורות על השבת כספים למבוטח ספציפי גם באופן רוחבי, ועשינו זאת בעבר.

גם רטרואקטיבית מאז שהוא הגיש?

כן. ובכלל, בהוראת המפקח על הביטוח הנוגעת להגדרת מקרי הביטוח, חברה צריכה לשלם את תגמולי הביטוח מהמועד שבו מקרה הביטוח קרה לראשונה.

עם הצמדה?

כן, וזה לפי חוק חוזה ביטוח בכלל, זה אפילו לא לפי הוראת הפיקוח, זה לפי החוק. חברה חייבת, היא לא יכולה להעלים את תגמולי הביטוח וחברה השתהתה, אז היא משלמת את זה ואם היא צריכה אחורה, היא צריכה לשלם רטרואקטיבית.צ

אתם מחייבים אותם?

כן, וגם החוק.

ואתם נותנים את המידע הזה לתקשורת? יודעים על הדברים האלה?

כן, כן. אז הנה, סליחה שאני מדברת מהר, פשוט, אדוני יושב הראש, חבל שאין לי את הזמן, אבל תקראו בעיון את המכתב שלנו, כי יש כמה דברים שאנחנו עשינו. קודם כל בהיבט הספציפי של ביטוח סיעודי, גם בפברואר אשתקד פרסמנו הבהרה לחברת הביטוח איך להתנהל עם תביעות סיעוד. לא לפצל את הגוף לחצי חצי. אם אני יכולה להרים את יד ימין ולא את צד שמאל, אז זה כאילו שאני כבר לא מסוגלת להרים את הידיים. אז יש הוראה ספציפית שאומרת שחברה צריכה לבדוק את עשיית הפעולה באופן מהותי.

אם דה-פקטו מבוטח לא יכול להתלבש כי הוא לא מסוגל להרים את המכנסיים והוא כן מסוגל ללבוש חולצה, אז שאף חברה לא תגיד שהוא מסוגל להתלבש. יש הבהרה מפורשת של המפקחת על הביטוח וכך חברות צריכות להתנהל לפיה.

מה עם הרעיון שאמרה חברת הכנסת לנדבר, שלא רופא מטעם חברת הביטוח יעסוק בזה?

לא, אז שנייה. קודם כל גם החוק מאפשר לחברת הביטוח לברר את החבות שלה. אמרתם שזה רק לפי החברות האלה. לא. חברה מבקשת את כל המסמכים הרפואיים, לפעמים גם אין צורך בללכת ולעשות את הערכת התפקוד הזאת, כי המסמכים מראים.

לא, אולי צריך איזה רופא אובייקטיבי, כמו שאומר גם חבר הכנסת שמולי.

שנייה, גם בזה אנחנו מטפלים. בנוסף, בגלל שיש לנו הרבה בירורים של פניות ציבור וגם תיקי תביעות, ביקורות שאנחנו עושים, הוצאנו מסמך שנוגע לכל התחומים ויש גם דריל דאוצ'ן לביטוח סיעודי, שבו יש הנחיות מפורשות לחברה איך להתנהל בתביעה. בשנת 2011 פרסמנו כללים כלליים, של יישוב תביעות הוגן. אבל אחרי שעשינו בדיקות, ראינו שצריך לתת כללים וחוקים קצת יותר פרטניים. ולכן צרפנו לכם גם את הטיוטא, שהיא כרגע בניסוחים סופיים והיא תיכנס לתוקף אני מקווה, ברבעון הראשון של שנת 2016, שמתייחסת ליישוב תביעות.

למשל, שאם מבוטח הביא חוות דעת מרופא מטעמו, חברה יכולה לדחות את התביעה, אבל היא תהיה חייבת לנמק מדוע היא לא מתייחסת לחוות - - -

סליחה, זה בלוח זמנים? שרונה, אם אין לוח זמנים – זה לא שווה.

יש. יש לוחות זמנים.

זה מה שאני אומרת, זה מהותי.

אבל זה לא קורה, גברתי.

לוח זמנים כמו בבית משפט.

חברים, חברים - - -

אולי משרד האוצר יהיה ערב לשגיאות של חברות הביטוח?

יש כללים נוספים שפרסמנו, שחברה צריכה לנמק דחייה של תביעה. יש כללים לביצוע הערכה תפקודית. ציין פה הנציג של הביטוח הלאומי שזה יהיה נציג מטעם המבוטח, אז אנחנו אמרנו שחברה לא תוכל להסתמך בכלל על הערכה, אם לא היה נציג מטעם המבוטח.

אבל איך אתם בודקים את כל הדברים? הרי כל מה שכתוב לא מבוצע.

כשתגיע התלונה היא תבדוק.

לא, לא, לא, אנחנו גם עושים ביקורות יזומות.

אבל הם לא עונים. הם לא עונים לתלונות.

אז שרה, ברשותך, אמרתי. אומרים מודה ועוזב ירוחם.

גם המפקחת לא עונה למכתבים.

לא נכון.

המפקחת לא עונה למכתבי ממשלה.

לא נכון.

אז את רוצה שהם יענו לאזרחים?

אז תביאי לי את כל הרשימה.

אני אביא לך את כל המכתבים אל המפקחת.

כן, אני אומרת לך, תביאי לי אותם. אמרתי לך, בעבר באמת היה לנו דיליי במתן מענה והיום אין את זה כבר. אז אם יש לכם אי אילו טענות, אנא פנו אלינו. יש לך את הפרטים שלי, תפני אלי.

אני אראה לך את כל המכתבים שלא קיבלנו תשובה. למשרד ממשלתי לא עונים, אז לפונים יענו?

אז זה לא מדויק.

זה כן מדויק.

רגע, חברים.

אני מציע שתעבירו את התלונה שלכם שוב למפקחת.

כן, יכול להיות שאולי כשבדקו את זה לראשונה זה לא היה - - -

תשלחו עוד פעם. אני רוצה לסיים.

יש מקרים שבהם - - -

אתם צריכים לבדוק את הנהלים שלכם. זה שכתוב נהלים - - -

יש מקרים - - -

סליחה, אני לא יכול שתפריעי לה. אני שמעתי את תלונותייך.

אבל לא יכול להיות שמשרד ממשלתי יבוא ויגיד - - -

אבל היא אומרת שהיא תבדוק את זה.

בסופו של דבר אתה המקום של התלונות לכן אני פונה אליך, כי אני נמצאת פה בכל הוועדות וכל היום, ובסופו של דבר כל אחד מדבר על הנהלים שלו. איך אתה בודק את הנהלים שלך?

בסדר, בסדר, אבל היא נתנה לך הצעה שתעבירי לה את כל התלונות.

לא, אבל אני שואלת אותך משהו אחר עכשיו.

תשלחי לנו העתק ואנחנו נעקוב אחרי זה.

איך המחלקה לפניות הציבור, איך החברה בודקת את הנהלים של עצמה?

בסדר גמור.

חברים, המסמך הזה של אישור תביעות נולד מביקורות, לא רק מפניות ציבור. מביקורות יזומות שאנחנו עשינו אצל חברות הביטוח. פתחנו תיקים של תביעות וראינו האם חברה קיבלה החלטה סבירה בנוגע לאותה תביעה או לא, ומכאן נולד מסמך יישוב התביעות הזה.

יש מקרים בפניות ציבור, ואני אומרת את זה מראש, הם מאד מעטים, הם שניים-שלושה אחוזים, שבהם אנחנו סוגרים אחרי שאנחנו מתייעצים עם המומחה הרפואי שלנו, שאנחנו באמת סוגרים עקב מחלוקת עובדתית. למה? כי זה ההכרעה של רופא מול הכרעה של רופא ואנחנו עדיין לא בית משפט, יש לנו סמכות מעין שיפוטית, אבל אנחנו לא יכולים להכריע. אז אני לא אגיד למבוטח שהפנייה שלו אינה מוצדקת, אבל אני אאפשר לו ללכת לבית המשפט. כי עם רישום כזה החברה תלך לבית המשפט ותגיד הנה, המפקח אמר שזה לא אושר והשופטים דחו את זה.

סליחה, רבותי, אתם רוצים שאני אסגור את הישיבה, אני אוכל לעשות את זה, אבל אני רוצה לסכם.

כדאי לך לשמוע - - -

לא, אני כבר שמעתי הכל. נעשה עוד דיון פעם בנושא אחר. אני רוצה לסגור את הישיבה.

רק עוד משפט אחד. גם הפיקוח על הביטוח רואה בחומרה את נושא הפשרות. מבחינתנו וגם הבהרנו את זה לחברות הביטוח ואנחנו נטפל בזה, מצב שבו מבוטח, לפני שמגיעים לפסיקה של בית משפט, אומרים לו אוקיי, קח 50%, או קח 70% והבן אדם עייף, זה מצב שאנחנו בפיקוח על הביטוח לא מקבלים אותו ואנחנו נטפל בזה. זה לא נעלם מעינינו.

שלוש שנים מושכים אותי. שלוש שנים אני מנהלת מאבק.

תודה רבה. אני רוצה לסכם את הישיבה ולומר: הוועדה פונה לממונה על שוק ההון והביטוח, לחייב את חברות הביטוח להתחשב בפסיקת הביטוח הלאומי ובהכרה בסיעודי.

אנחנו מבקשים לחייב את חברות הביטוח להתייחס למשפחה ולא רק לשאול את החולה בלבד.

הוועדה מבקשת מסלול ירוק למחלות מסוימות לקבלת הכרה כסיעודי בחברות הביטוח.

הוועדה מבקשת לא לתת לחברות הביטוח רווח בעצם זמן ההתדיינות. זאת אומרת לחייב אותם, ואני רוצה שתשמעו, אני רוצה לחייב אותם ברגע שזה יאושר, מיום הגשת הבקשה, כדי שלא יהיה להם רווח בזה שהם - - -

כן, לא למשוך את זה.

לא, אני רוצה שמיום ההגשה. מהרגע שהם יאשרו שהאיש אכן חולה, אז הוא יקבל את הכסף מיום הגשת התביעה.

לא, לא, להיפך. קודם.

עוד קודם לא איכפת לי, אבל לא יאוחר מיום הגשת התביעה, כי אחרת הם מרוויחים מכל יום שהם לא נותנים.

הוועדה מבקשת לבדוק אפשרות לחייב את חברות הביטוח לשלם את חלקן ולא לקזז מהסכומים שהחולה מקבל מהביטוח הלאומי.

אין קיזוז, זה פיצוי, חברים. זה פיצוי.

לא.

את דיברת על תאונות אישיות, בואי לא נערבב צרה בצרה.

הוועדה מבקשת לא לאפשר החזרת כסף הביטוח גם עם ריבית ולבטל את הביטוח, ממישהו שהם חתמו לו על חוזה ועל פוליסת ביטוח.

אדוני יושב הראש, זה בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח. יש מקרים שבהם מידע שלא הובא בפני חברת הביטוח והובא אליה מאוחר יותר, היא רשאית, אם לא קרה מקרה הביטוח. החוק מפרט מה הם המקרים. מקרים שבהם מבוטח הצהיר ועדיין חברת הביטוח עושה זאת, צריך לבדוק אותם לגופם ואמרתי לכם, תפנו אלינו.

בדיוק, בדיוק.

הוועדה מבקשת לקבוע בהגדרות בוררות אובייקטיבית המחייבת ולא נציג חברות הביטוח. אני לא רוצה שיבואו אנשים שעובדים עם חברת הביטוח ויקבעו האם האדם חולה. אני רוצה שיבוא מישהו אובייקטיבי שאתם תקבעו, אם זה מנהל מחלקה או לא יודע מי.

אם טוענים שזה לא מטעם החברה.

אני יודע, אבל אם הוא מקבל תשלום מהחברה אז הוא כבר לא אובייקטיבי בעיני.

הוועדה רשמה בפניה שאפשר לפנות לפניות הציבור אצל המפקחת על הביטוח והדברים יובאו לטיפול.

אני רוצה להודות לכולכם שהגעתם.

אתה לא ממליץ על תיקוני חקיקה, כבוד יושב הראש?

תיקוני חקיקה, אם את רוצה, אני אקבל הצעות. את יכולה לשלוח לי. יש לנו יועצת משפטית, אנחנו נבדוק.

ונוכל להיות מעודכנים מהתהליך?

כן, אני רוצה שתעביר תלונה גם לגברת המנהלת וגם לכן לזקל.

כן, הבנו כבר.

תעביר עוד פעם וגם תפנה לכן לזקן. תודה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:45.