הכנסת התשע-עשרה

נוסח לא מתוקן

מושב שני

פרוטוקול מס' 23

מישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול

יום שני, ט"ז בתמוז התשע"ד (14 ביולי 2014), שעה 11:00

תחלואה כפולה - צורכי הטיפול ומציאות בשטח - מעקב מיום 18/2/2014

מוחמד ברכה – היו"ר

ד"ר פאולה רושקה - מנהלת המחלקה לטיפול בסמים והתמכרויות, משרד הבריאות

סג"ד ד"ר פבל ספיבק - רע"ן נרקולוגיה, שב"ס, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול, המשרד לביטחון פנים

ד"ר חיים מהל - ראש תחום טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול, המשרד לביטחון פנים

תמי דיסקין - מפקחת ארצית התמכרויות, משרד הרווחה

ד"ר יהודה ששון - פסיכיאטר ראשי, המוסד לביטוח לאומי

שלומי מור - עו"ד, המוסד לביטוח לאומי

עידית סרגוסטי - רכזת תחום בריאות הנפש, ארגון בזכות

ד"ר אביבה וולף - הנהלת "אילסם", מנהלת מערך להתמכרויות בריאות הנפש, יפו

מוריס פרג'י - ישראל אומרת לא לסמים

ד"ר רזי רונן - עמותת ישראל אומרת לא לסמים ולאלכוהול

פלורה קוך-דבידוביץ' - מרכז המחקר והמידע (ממ"מ), הכנסת

בת שבע פנחסוב

מוריה אביגד

תחלואה כפולה - צורכי הטיפול ומציאות בשטח - מעקב מיום 18/2/2014

בוקר טוב לכולם וברוכים הבאים. אני מתנצל על העיכוב בפתיחת הישיבה, אף פעם לא קרה דבר כזה, הבעיה היתה בהנפקת אישורים לאורחי הוועדה בגלל בעיה במחשוב ודברים כאלה. אנחנו מתחילים באיחור של 12-13 דקות. הישיבה שלנו היא מאוד ממוקדת בנושא של תחלואה כפולה – צורכי הטיפול ומציאות בשטח – מעקב מיום 18.02.2014. ראשית אנחנו נרצה לשמוע מד"ר פאולה רושקה ממשרד הבריאות על הסוגיה שעומדת לפנינו. על פי המחקר שמונח בפניכם ממרכז המחקר והמידע של הכנסת אנחנו למדים על הנתונים ועל היקף התופעה, על אף שבהרבה מקומות הם נאלצו לתת הערכות בהיעדר מספרים מדויקים.

יש שתי סוגיות שמטרידות בכל הטיפול בעניין התחלואה הכפולה: הסוגיה הראשונה היא שהתחלואה הכפולה אינה נכללת בסל שירותי הבריאות שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחים. זאת אומרת, יש החלטה מ-2012 להעביר את התחלואה הכפולה לקופות החולים, אבל התחלואה הכפולה אינה מוגדרת בסל הבריאות וגם מהתשובות שקיבלנו – ותאשר כמובן ד"ר פאולה את הדברים – הנתונים שקיבל מרכז המידע ממשרד הבריאות אינם מצביעים על בהירות בכל מה שקשור לתקצוב התחלואה הכפולה במסגרת החדשה וזה דבר מאוד מטריד לדעתי.

העניין השני הוא שאנחנו צריכים לחשוב – בהמשך למה שדיברנו בחודש פברואר השנה – על מציאת מסגרת אחרת אם התחלואה הכפולה אינה נכללת בתקציב. יש מקום לחשוב על משהו אחר בדוח משרד הבריאות שגם יוגדרו קריטריונים – כי גם לא הוגדרו, וזה דבר לא פחות משמעותי, תקנות במשרד הבריאות שיבהירו לקופות החולים איך לטפל בסוגיה הזו. יש גם היעדר תקנות, יש גם היעדר תקציב, בעצם מה שקורה הוא שאלפי אנשים שסובלים מתחלואה כפולה, גם של סמים וגם של הפרעות נפשיות, הולכים אל הבלתי נודע, אף אחד לא יודע איך לטפל בהם.

יש סוגיה – ואין לה התייחסות בתוך דפי הממ"מ – והיא הסוגיה איך החולים יתפזרו בתוך קופות החולים. האם הם בעלי מאפיינים סוציו-אקונומיים מסוימים שבסופו של דבר זה ייפול על קופת חולים מסוימת ולא על קופת חולים אחרת? האם הפול הזה שנקרא "קופת חולים כללית" – בסופו של דבר הכול נופל שם? לכן יש מקום שאנחנו נדון בסוגיות האלה ואחר כך נחשוב על ההמלצות הנדרשות. אני מבקש מד"ר פאולה רושקה להתחיל ואחר כך נעבור הלאה. בבקשה, גברתי.

אני אתחיל קצת בסקירה מה קרה מאז הישיבה הקודמת. אנחנו ישבנו דווקא אתמול עם ראשת תחום בריאות הנפש, יחד עם הנציגים של איגוד שונים – איגוד הפסיכיאטריה, האיגוד לרפואת התמכרויות, שהם כבר הכינו איזה מין מסמך כדי לעודד את הטיפול – ואז הוחלט שקודם כל נגדיר נכון מהי תחלואה כפולה. זו באמת אחת הבעיות – מהי ההגדרה הנכונה. אם נכלול לתוך תחלואה כפולה גם הפרעות אישיות אז כמעט כל ההתמכרויות שם. לכן אמרנו שתחלואה כפולה קודם כל זה מצב לא חד פעמי אלא מצב נפשי שבדרך כלל – בחרנו להסתכל על כל ההפרעות הנפשיות שיכנסו לרפורמה בנוסף לשימוש מזיק או התמכרות לחומרים.

אנחנו נצטרך גם לכתוב במסמך שאנחנו נוציא בקרוב גם את דפוס השימוש. לא כל אחד שלוקח פעם ב... את החומר זה יקרא תחלואה כפולה, וגם לא מישהו שפיתח חד פעמית תגובה פסיכוטית לחומרים הוא יקרא תחלואה כפולה. לכן כרגע יש לנו משימה ראשונית – לכתוב את ההגדרה ומול זה לגשת למנהלת הרפורמה ולנסות להגדיר שמי שעונה לקריטריונים האלה יטופל דרך הרפורמה בקופות החולים. זה משהו שאנחנו כרגע מנסים לעשות.

בנוסף, אנחנו קבענו שבבחינה מקצועית גם אנחנו נפרסם guidelines – מהו סוג הטיפול, מהי הגישה הטיפולית-אבחונית וכו' לאנשים בעלי תחלואה כפולה. זו משימה אחרת מאוד חשובה כי הטיפול צריך להיות אינטגרטיבי, לא בנפרד, ששתי מערכות שונות יטפלו, אלא צריך ליצור צוותים וסגנון טיפול שיכלול גם את החלק הנפשי וגם את החלק התמכרותי. ולכן אנחנו לא מדברים דווקא על גמילה אלא מדברים על טיפול בהפרעה נפשית וטיפול בשימוש מזיק או התמכרות לחומרים, בדגש על מניעת חזרה לשימוש, על relapse prevention, על הנזרות או הפחתת השימוש המזיק. אנחנו צריכים לפתח תורה שלמה ולפרסם אותה, זו גם עוד משימה שאנחנו לקחנו על עצמנו בקרוב.

בנוסף, בישיבה הקודמת דיברנו גם על נוער. אנחנו יודעים שבנושא נוער אין מסגרת ארצית-אשפוזית לתחלואה כפולה. גם בנוגע לזה התקדמנו קצת. אני מדווחת כי פרופ' גרינשפון ישב עם מנכ"ל משרד הבריאות ועם ראש השירות והביע נכונות לפתוח אצלו מחלקה לתחלואה כפולה לנוער, טרם התקבלה החלטה בנוגע לזה אבל במקביל גם התבקשתי לשבת עם מנהל בית החולים "אברבנאל", איפה שיש כבר מחלקת נוער קיימת, לבדוק אם הם מוכנים לפתח. אז עדיין אין החלטה אבל יש מגעים לנסות ולפתור את הבעיה הזו שבצעם משהו שמאוד חסר ומאוד חשוב שיהיה. זה הדבר השני.

לגבי השיקום, אני יודעת שמחלקת שיקום במשרד הבריאות תפרסם בקרוב מכרז על מסגרות הוסטל ודיור מוגן של בעלי תחלואה כפולה. בגלל זה ישבנו וראינו את הקריטריונים, איזה סוג של צוות נדרש בשביל להבדיל בין המסגרות הרגילות של בריאות הנפש, וגם בזה אנחנו קצת מתקדמים. אלה הדברים היותר חדשים שאני יכולה לספר.

יש עדיין שתי שאלות מטרידות שאני חושב שצריך לתת עליהן את התשובה: הדבר הראשון הוא הכפילות שתיווצר בטיפול בהתמכרות בקופות החולים לבין מחלות הנפש במשרד הבריאות, זה יסרבל את הטיפול לדעתי בצורה שהיא לא לטובת המטופל. הדבר השני, לא אמרתם שום דבר לגבי למה שקופות החולים יתקצבו את הטיפול החדש, את המעמסה החדשה, את הפונקציה החדשה שהוטלה עליהן בהיעדר כל תשתית תקציבית בסל הבריאות.

איזו פונקציה נוספת?

הוא אומר: הטיפול בתחלואה כפולה הוא טיפול יותר יקר, אז למה שהן ירצו לקחת את זה על עצמן?

אני לא חושבת שזו פונקציה נוספת.

מה שאני רוצה לומר פה זה שאנחנו, במכתב שנכתוב, נביא גם נתונים קצת של הערכה כלכלית על התועלת, נגיד את זה כך, של הבעיה. הרי אנחנו יודעים שאנשים בעלי תחלואה כפולה נוטים להתאשפז הרבה יותר, הופכים להיות לעתים ל- revolving door patients"". העלויות האלה הן עלויות גבוהות גם לקופות אז יכול להיות שאם אנחנו נצליח להוכיח להן שאנשים שכיום נמצאים במסגרות של תחלואה כפולה מגיעים פחות לאשפוז מאז שטופלו נכון והעלויות בעצם לאורך זמן הן פחותות יהיה אולי יותר קל להן להסכים ולטפל בנושא, זה גם משהו שאנחנו צריכים לעבוד עליו.

למה לא עושים את המחשבה שדיברנו עליה בישיבה הקודמת נדמה לי, והיא לשייך את כל הטיפול הזה בתחלואה כפולה בעניין של בריאות נפש, שהכול יהיה במקום אחד בהגדרה?

בינתיים תחום ההתמכרויות זה בתוספת השלישית לחוק, לא עבר לרפורמה, זו בעיה. יש פה אלמנטים של שימוש מזיק והתמכרות ביחד עם המחלה. עד היום לא הוגדרה תחלואה כפולה כמחלת נפש לבד ללא התמכרות, זו בעיה.

ההגדרה היא בידי הרשויות המוסמכות, אבל המחלה היא מחלתו של אותו אדם שצריך להיות גם פה וגם שם וגם עם אי בהירות לגבי תקנות ולגבי תקציב. לדעתי אנחנו צועדים בחשיכה בעניין הזה, אנשים לא יודעים לאן הם הולכים בעוד שנה. תציגי את עצמך, בבקשה.

אני מ"אילסם" ואני גם מנהלת את המערך לטיפול בתחלואה כפולה ביפו. זה בדיוק מה שאתה אומר, אני חושבת שהתחלואה כפולה היא לגמרי בתוך הפסיכיאטריה, היא לא ישות נפרדת בכלל. עושים עכשיו – גם "באילסם" וגם עם המשרד - - -

כולל העניין הפיזיולוגי? כולל מחלת ההתמכרות עצמה?

הכול. אנחנו עושים עכשיו מאמצים מאוד גדולים כבר תקופה באמת להכניס את זה שזה יהיה חלק בלתי נפרד מהפסיכיאטריה, לא ילד חורג, כי גם ככה יש מספיק צרות עם זה. אצלנו לפחות ביחידה, מהיום שהיא הוקמה אנחנו כל הזמן אוספים נתונים על מנת להוכיח – כנראה זאת התקופה להוכיח את זה – שזה גם כלכלית יותר משתלם, כי בעצם מה שלא רואים היום לצערי הרב בפסיכיאטריה זה שכמות האשפוזים בגלל שימוש בסמים היא עצומה. יש שבודקים בדיקות שתן לסמים מסוימים ויש הרבה סמים שבכלל לא יודעים שהאנשים האלה משתמשים בסמים. אני רואה אותם, לנו הם מספרים שהם מכניסים למחלקות ומשתמשים, והחרפות ואשפוזים חוזרים ונשנים אם הם לא מקבלים טיפול.

בעצם אלה חבר'ה שסובלים ממחלות נפשיות, הרבה פעמים הסמים עוזרים להם לדעתם לעשות משהו כמו self-medication אבל המחלה היא פסיכיאטרית לחלוטין. ברגע שאנחנו מטפלים, כמו שבהרבה מחלות פסיכיאטריות מטפלים – גם בתרופות וגם בשיחות וגם בכל מיני התערבויות שונות – אותו דבר הסיפור הזה. ברגע שבאמת עושים את הטיפול עם כל צורות הטיפול הנכונות זה מוכח חד משמעית, אין שאלה פה בכלל, שזו מחלה פסיכיאטרית שאפשר לטפל בה, היא כרונית. יש בעיה איפה לטפל בה – המרכז שלנו בתל אביב הוא גם בקושי שורד ואני לא יודעת מה עוד יש בארץ חוץ מזה שעובד בצורה כזו עם האוכלוסייה הזו, אבל כשזה עובד זה עובד.

אם אני מבין נכון את מה שאת אומרת, את לא בעד שהמגמה להעביר את זה לקופות?

אני כן, שקופת חולים תיקח את כל הפסיכיאטריה עם התחלואה הכפולה.

איפה? קופות חולים?

הן יכולות לקנות שירות משירות קיים, זה כבר עניין שלהן איך הן עושות את זה, או שהן יכולות לפתח. היום, מה שעצוב הוא, הכי פשוט – אין יותר מדי מקומות טיפול. אנחנו במלחמות על אנשים, לקבל טיפול, כל יום 24 שעות והכול זה אלתורים וטלפונים בגלל שחבר מכיר חבר. זה לא נורמלי בלשון המעטה, אין לי מילים יפות לתאר את זה, זה לא יכול להיות, זה נפשות, זה אנשים.

זה ברור, זו נקודת המוצא של כל הדיון, שאלה אנשים וזה נפשות.

אבל בפועל אין להם מענה.

כן, בבקשה.

אני רוצה רגע לעשות הבחנה בין ההיבט משפטי-חקיקתי מינהלי של הסוגיה לבין ההיבט המקצועי-טיפולי ולראות איך אנחנו מחברים בין הנושאים כי אני חושבת שכולנו סביב השולחן הזה יכולים להסכים לגבי האופן שנכון לטפל באנשים האלה. ברגע שהרפורמה תיכנס לתוקף ביולי 2015, מה שעובר לאחריות קופות החולים זה שירותי בריאות הנפש, וההתמכרויות על פי חוק יישארו בתוספת השלישית, קרי באחריות משרד הבריאות. זאת אומרת שאנשים עם תחלואה כפולה, שיש גם היבט של התמכרות וגם של בריאות נפש, מבחינה מסוימת יהיו באחריות של משרד הבריאות - - -

גם פה וגם שם.

גם פה וגם שם.

או לא פה ולא שם.

או לא פה ולא שם, בדיוק.

או לא פה ולא שם, בשעה שברור לכולנו שמקצועית הכי נכון לטפל במסגרות שיתנו את המענה גם לזה וגם לזה, כמו המרפאה שקיימת, כמו מעט המרפאות שקיימות.

שיהיה בפסיכיאטריה, שזה יהיה בפסיכיאטריה לגמרי.

נכון. קופות החולים, עד כמה שאני יודעת, סירבו לקבל את ההתמכרויות לאחריותן. כל עוד האחריות להתמכרויות נשארת בידי משרד הבריאות צריך למצוא את הדרך המינהלית כדי שאפשר יהיה לקיים יחידות מקצועיות שיתנו את המענה המשולב. כלומר, אני חושבת שמה שנכון לשאוף אליו הוא שמשרד הבריאות ימשיך לקיים את המרפאות הקיימות וירחיב מרפאות שהן ייעודיות לאנשים עם תחלואה כפולה, שקופות החולים תהיינה מחויבות לממן את החלק של הטיפול הנפשי בו בתוך אותן מרפאות.

אבל למה, למה שקופות החולים יממנו?

כי הן מחויבות על פי חוק לתת את הטיפול בפסיכיאטרי, לתת את הטיפול הפסיכולוגי. ברגע שהאחריות עוברת אליהן - - -

הן לא מקבלות תקצוב היות והמחלות האלה אינן נכללות בסל הבריאות.

הן מתוקצבות לטפל. אדם שיש לו גם סכיזופרניה והוא גם מכור לסמים – על ההיבט של הסכיזופרניה קופת החולים מתוקצבת, היא תהיה מחויבת לטפל בו. אבל אנחנו לא רוצים שהיא תטפל בו במרפאה לבריאות נפש ואת הטיפול בהתמכרות הוא יקבל במקום אחר. קופת החולים כן מחויבת לטפל בו בהיבטים מסוימים. לכן אני חושבת שמה שאפשר כרגע לעשות – כל עוד ההתמכרויות לא עוברות לאחריות קופות החולים ויש את הפיצול הזה – לקיים יחידות מקצועיות משולבות אבל שקופות החולים תהיינה מחויבות לממן חלק מהטיפול בתוך היחידות האלה, שעכשיו אדם שמטופל במרפאה שלכם יטופל במרפאה שלכם, קופת החולים תהיה מחויבת לממן חלק מהטיפול בו ומשרד הבריאות יממן את החלק האחר. אבל שהיחידה כיחידה תוכל להמשיך להתקיים כי מקצועית זה הדבר הנכון.

זה נכון לומר סביב לשולחן הזה – ובטח אנחנו נשמע אחרים – שקודם כל אנחנו יוצאים מנקודת מוצא עניינית שאנחנו לא מעוניינים בפיצול? אפשר להגיד את זה, פאולה?

אין תקצוב מיוחד.

לא, שהפיצול הוא לא נכון.

הפיצול הוא לא נכון.

אפשר לצאת מהנקודה הזו? זה יהיה מוסכם על כולם?

הפיצול הוא לא נכון.

אני באמת רוצה לשמוע את ד"ר יהודה ששון, בבקשה, אדוני מהמוסד לביטוח לאומי.

לגבי התחלואה הכפולה במוסד לביטוח לאומי, מבחינתנו, כשאנחנו דנים באחוזי נכות, העניין של אטיולוגיה בכלל לא רלוונטי. ברגע שיש תחלואה נפשית שגורמת לאובדן כושר עבודה, מבחינתנו זה לא משנה אם מדובר במחלה פסיכיאטרית או אם מדובר בתחלואה כפולה, אנחנו דנים באובדן הכושר הנובע מהסימפטומטולגיה הפסיכיאטרית. זאת אומרת, אם למישהו יש מצב פסיכוטי זה לא משנה לי אם זה סכיזופרניה או אם זה תוצאה של שימוש בסמים, התוצאה של זה מבחינת הביטוח הלאומי היא שהבן אדם לא מסוגל לעבוד ועל פי זה הוא יקבל גמלת נכות. בעניין הזה של תחלואה כפולה המצב שלנו מאוד ברור. אנחנו לא דנים - - -

איך ישפיע הפיצול על הערכות שלכם לגבי אדם, אם הוא זכאי או לא זכאי?

בכלל לא ישפיע.

לא ישפיע?

בשום צורה.

אתה לא צריך חוות דעת מקופת חולים וממשרד הבריאות, או שאתם עושים את הבדיקות שלכם?

אנחנו צריכים חוות דעת אחת שתציין את המצב הקליני של האיש ואז אנחנו מזמינים אותו לוועדה, בודק אותו פסיכיאטר בוועדה, מתרשם שהאיש במצב פסיכוטי או במצב דכאוני כזה או אחר, ועל פי זה גוזר את כושר העבודה שלו, בלי רלוונטיות לעניין של אטיולוגיה בכלל.

אני רוצה להגיד כמה מילים. תראו, יש פה אדם או אוכלוסייה שסובלת משני דברים. פה יש מערכת טיפולית של התמכרויות שחלק גדול ממנה הוא ברווחה והוא מבוסס על עבודה של עובדים סוציאליים – שאי אפשר לעשות שהם יעשו טיפול פסיכיאטרי, זה לא קיים, זה בלתי אפשרי, הם לא יוכלו לתת את המענה. זאת אומרת, אנחנו צריכים להגיד שהאדם הזה עם התחלואה הכפולה מקבל את הטיפול במערכת הפסיכיאטרית, אין ויכוח על זה, כי בפסיכיאטריה אתה יכול לטפל גם בהתמכרויות או להביא מישהו שייתן את הטיפול הנוסף, ההפך אתה לא יכול.

הרפורמה הזאת – אני כבר שומע עליה הרבה מאוד שנים, אבל אם היא באמת ב-1 ביולי 2015 תתקיים, יש סיכוי שהאנשים יפלו בין הכיסאות, וזה הרבה מאוד אנשים. פעם חשבנו שזה חריגים אבל זה חלק גדול מהאנשים שהם בהתמכרויות והם עם בעיה פסיכיאטרית.

שום גורם מקצועי אינו מסכים לפיצול, להוציא את הרפורמה הזו – למה? בשביל מה?

לא ברור לי.

כי יש אוכלוסייה ענקית שהיא לא אוכלוסייה של תחלואה כפולה שעד היום כמעט ולא קיבלו מענה.

אבל למה את לא יכולה להשאיר את המצב הנוכחי?

כי במצב הנוכחי התקציבים - - -

אבל למדינה זה יעלה אותו דבר.

ואז אפשר לדון על האפשרות של הקצאת תקציב מקופות החולים.

אבל הרפורמה נולדה בשביל לתת מענה לעשרות אלפי אנשים שהם רק עם מחלות נפש, בלי תחלואה כפולה, שלא קיבלו עד היום מענה. לזה נולדה הרפורמה, להסדיר את הנושא הזה. יש נתונים של משרד הבריאות עצמו גם על תורי המתנה, אנשים מחכים שנה בתור, גם על מקומות שבהם אין מרפאות לבריאות נפש, שיש אוכלוסייה ענקית שעד היום לא קיבלה שום מענה. הרפורמה לא נולדה בשביל תחלואה כפולה, התחלואה הכפולה נפגעת.

זה נכון, לכן לא מדובר על ייצור כלי אלא על שיפור, על ידי שדרוג הכלי הקיים. פה מדובר על משהו אחר. מה שאת אומרת – אנשים שהם חולי נפש – בסדר, אז יש תור, לכן צריך כוח אדם, צריך מרכזים רפואיים וכו', זאת אומרת, הכלי קיים, הוא רק לא יעיל והוא לא יכול לקלוט. אבל פה מדובר על יצירת כלים שהם לא עניינים פה, השיקול הוא לא ענייני לפי איך שאני מבין. אני רוצה שמישהו שתומך בפיצול יבוא ויגיד למה הוא תומך בפיצול.

אבל זה לא נועד ליצור פיצול, הרפורמה - - -

שניה, גב' סרגוסטי, אני לא הפרעתי לך, אני רק רוצה לסיים. לכן אני אומר, אם זה חייב להיות בתוך הפסיכיאטריה אני חושב שזה תפקיד במפורש של הכנסת להביא איזשהו חוק, תוספת לחוק שאומרת שכאשר קופות החולים מקבלות את הפסיכיאטריה לתוך השטח שלהן, מטבע הדברים הן תטפלנה גם בבעיית ההתמכרות של חלק מהחולים האלה. זה צריך להיות מעוגן בחוק, אחרת זה לא יתקיים. הם יגידו כמו שאתה אומר – מה אני צריך? זה תוספת כסף, לא נתנו לי תוספת לזה. אף על פי שחולה פסיכיאטרי שמגיע לבית חולים ויש לו הפרעות קצב בלב, הרי מטפלים בו בהפרעות קצב – אז למה בזה לא? זו שאלה וכיוון שזה כבר קיבל איזו סטיגמה – החולים הרי נמצאים אצלם בלאו הכי – אני חושב שמישהו צריך לשים את ההדגש הזה ומבחינה חוקית שזה יהיה מחויב המציאות, אחרת אנחנו מפספסים פה.

שמה?

שכשתהיה הרפורמה ב-1 ביולי 2015 והחולים הפסיכיאטרי יקבלו את הטיפול בקופות חולים, קופות חולים תתנה את השירות. גם היום הן נותנות חלק מהשירות אבל תתנה את השירות – הן תהיינה מחויבות לטפל גם בבעיית התמכרות שיש לפציינטים, שזה יהיה רשום, שזה יהיה כתוב. ואם המדינה צריכה לשלם על זה עוד כסף שתיתן עוד כסף אבל שזה יהיה. הרי העלות הנוספת, האקסטרה, היא קטנה, הרי האנשים האלה כבר נמצאים במערכת.

למה לא בעצם לאמץ את הגישה שלנו, של המוסד לביטוח לאומי שאומר: תחלואה כפולה זו תחלואה כפולה, אנחנו לא מתייחסים לאטיולוגיה, אם יש בעיה נפשית, בעיה פסיכוטית זה התפקיד של בריאות הנפש לטפל בזה?

זה מה שאמרנו לפני כמה חודשים, נכון.

זה לא משנה אם האטיולוגיה היא שימוש בסמים או- - -

אולי להכניס את זה לתוך הרפורמה?

לא צריך להכניס את זה. בעצם העובדה שאתה דן בזה בכלל - - -

להגדיר את זה אבל.

בעצם העובדה שאתה דן בזה בכלל כמשהו חריג אתה הופך את זה לחריג. ברגע שאתה אומר סכיזופרניה היא סכיזופרניה, היא באחריות בריאות הנפש, וזה לא משנה אם זה עכשיו יהפוך להיות באחריות קופות החולים.

לגבי סכיזופרניה זה יהיה די ברור, לגבי borderline למשל זה יהיה פחות ברור.

דיכאון, חרדה.

גם לגבי סכיזופרניה, בצד של ההתמכרות הם לא יטפלו.

Borderline – תלוי מה הסיבה שבגללה בן אדם פונה לטיפול, אם הוא פונה לטיפול בגלל ה-borderline זה משהו אחר, אבל אם הוא פונה לטיפול בגלל ההתמכרות אז זה כנראה נכון, הוא לא יקבל מענה במסגרת של בריאות הנפש.

אז אנחנו כבר נופלים פה.

נכון, אבל תמיד תהיה תלוי במחלה בעיקרית.

אבל המחלה תחלואה כפולה היא בהגדרה הפרעה נפשית, זה פסיכיאטריה. גם ההתמכרות היא אצלנו בסינופסיס. זאת אומרת שתחלואה כפולה – הפיצול שאנחנו משתמשים בו, ההפרעות הנפשיות וההתמכרויות – בעצם המשפט הזה הוא כבר לא נכון. הכול ביחד זה פסיכיאטריה אחת.

הכול ב-DSM.

נכון, הכול בפסיכיאטריה אחת.

זהו, אז איך זה פתאום נהיה שניים? זה לא יכול להיות שניים, זה צריך להיות אחד כל הזמן.

הרפורמה נועדה קודם כל, כמו שאני אומרת, לתת מענה לאנשים שיש להם רק תחלואה פסיכיאטרית, היא נועדה ליצור חיבור בין הפסיכיאטריה לבריאות הכללית, לבריאות הגופנית, שזה הפיצול הגדול שהיה קיים עד היום. היא יצרה על הדרך גם את הפיצול בהקשר של תחלואה כפולה. היא לא נועדה ליצור את הפיצול הזה אבל זה תוצאת לוואי שלה.

עכשיו השאלה היא איך אנחנו מונעים את הפיצול הזה. יש את המישור החוקי שאם רוצים למנוע – כל עוד חוקית האחריות להתמכרויות נשארת במשרד הבריאות הפיצול הזה ברמה החוקית נשאר. אפשרות אחת היא להעביר את ההתמכרויות לתוספת השנייה – שזה מהלך חקיקתי שצריך לעשות אותו. זו אפשרות אחת, ליצור את זה בבסיס הזה. ואפשרות אחרת היא כל עוד חוקית קיימת ההפרדה הזו, ליצור את זה מינהלית על-ידי זה שמחייבים את קופות החולים לממן שירותים שניתנים במרפאות, ואני חושבת שמשרד הבריאות חייב יהיה להמשיך להקים ולקיים מרפאות ייעודיות לתחלואה הכפולה, מעצם זה שהוא אחראי לנושא של התמכרויות. זה שנגיד שזה דבר אחד זה לא מועיל מכיוון שחוקית כרגע האחריות על ההתמכרויות נשארת במשרד הבריאות. אז צריך או במישור החוקי לייצר את החיבור הזה מחדש, או במישור - - -

אם הבנתי נכון, אומרת ד"ר וולף הוא שהפיצול הוא מלאכותי בסופו של דבר.

המהלך של הרפורמה לא נועד לייצר את הפיצול בתוך התחלואה הכפולה, זו תוצאת לוואי שלו. הוא נועד לייצר חיבור בין הפסיכיאטריה לרפואה הכללית לגבי אוכלוסייה ענקית. זה תוצר לוואי של הרפורמה, היא לא נועדה לזה. צריך לראות איך אנחנו מתגברים על תוצר הלוואי הגרוע הזה. ואני אומרת שוב: או חוקית להעביר גם את ההתמכרויות מהתוספת השלישית לשנייה – שזה מהלך גדול שאני חושבת שיהיה מאוד קשה לעשות אותו; או בינתיים, על-ידי תקנות, על-ידי נהלים שיחייבו, על-ידי הטלת חובה על משרד הבריאות להקים עוד מרפאות כמו המרפאה הזו ולחייב את קופות החולים לממן חלק מהטיפולים שהם מציעים.

אני רק רוצה להעיר הערה אחרת – מה שקורה הוא שבשטח הפסיכיאטריים נתקלים בבעיה הזאת וצריך לדעת שבכמה בתי חולים יש מסלולים מיוחדים לתחלואה כפולה, אפילו שהם לא הוקמו ביוזמת משרד הבריאות. זאת אומרת, הקצו מחלקה פסיכיאטרית, שבלאו הכי כבר מחלקה פסיכיאטרית, לייעוד ואמרו: זו תטפל גם באנשים עם בעיית התמכרויות. זאת אומרת, בפועל דברים כאלה מתבצעים ואני מפחד שדווקא אחרי הרפורמה תהיה בעיה הרבה יותר גדולה ליישם את זה, היום כאילו יש יותר גמישות.

כי לא יהיה אפשר לשמור על מה שקיים.

כן.

דווקא באשפוז לא תהיה בעיה, במרפאות תהיה הבעיה. באשפוז לא תהיה בעיה.

כן, בבקשה.

הדיון הזה מחזיר אותנו לדיון הקודם בנושא סמי פיצוציות. אני לא יודע למה אנחנו לא משוחחים פה על מה שהיה בוועדה הקודמת כשעלה הנושא של "נייס גיא" שמסבך אנשים, אלכוהול – אני חושב שד"ר גרינשפון אמר שאלכוהול הוא אחד מהדברים המעורבים ביותר בדבר הזה, כולל סמים שאפשר לקנות אותם בפיצוציות. אז אני חושב שיש לנו סולם כזה פה, שלמעלה למעלה זו המניעה שיכולה עוד לתת איזושהי תקווה, ולמטה זה הטיפול, הטיפול הזה. אני מקווה ואני רוצה לסמוך על כל האנשים פה, שמטפלים באנשים בשיטות שמזכירים פה בפסיכיאטריה, שיש להם דרך לטפל ולרפא את האנשים. אני רוצה לסמוך עליהם. עלה הנושא של אשפוז כפוי אצל מי שלא רוצה להתאשפז - - -

בוא נהיה צמודים לנושא שאנחנו דנים עליו.

אז הנושא הוא חינוך למניעה על מנת לא להגיע לאפשרות הזו של תחלואה כפולה. זה הדבר הראשון שאני חושב שהיינו צריכים להתרכז בו כדי להפחית את התופעה הזאת.

אנחנו עוסקים במניעה ב-90% מהזמן, עכשיו אנחנו ממוקדים בסוגיה אחת ויחידה – העניין של התחלואה הכפולה והרפורמה שתיכנס לתוקף ביולי שנה הבא, במה זה כרוך ואיזה בעיות.

נכון.

אם יש לך משהו להגיד בעניין הזה, בבקשה.

כן. הריפוי או הטיפול לעיתים משלב גם סמים, סמים שהם תרופות. השאלה היא אם הסמים האלה עוזרים לאנשים או לא. אני רוצה לבקש מכבודו לברר אולי יש תחליפים אחרים או שיטות אחרות לטפל במכורים האלה שהם לא מערבים את השיטות המקובלות היום.

תודה. יש מהמכובדים והמכובדות שרוצה עוד להוסיף?

כן, ברשותך. אני מודאגת קצת מהדברים שהצגת ומהחשיבה שיש היום במשרד הבריאות לשכנע את קופות החולים לקחת את הדבר הזה. משרד הבריאות הוא הרגולטור, זה לא עובד על שכנוע של קופות החולים, שכדאי יהיה להן לטפל באנשים עם תחלואה כפולה כי זה יוזיל להן עלויות. זה צריך להיות בהנחיות מאוד ברורות של משרד הבריאות, או שמשרד הבריאות לוקח אחריות ומקים את המרפאות – שאני חושבת שכל עוד האחריות על התמכרות היא במשרד הבריאות אז זה הדבר שצריך להיות – או לחייב את קופות החולים להקים. אבל לא לקוות שהן תשתכנענה להקים יחידות לתחלואה הכפולה כי זה לא יקרה.

הן לא תשכנענה.

והמגמה הזו, שאני שומעת את זה במשרד הבריאות מכול מיני גורמים - - -

הן לא תשתכנענה אם לא יוזרם תקציב.

את זה משרד הבריאות צריך להגיש.

אבל משרד הבריאות צריך, א', לחייב את קופות החולים ולא לשבת עכשיו, לקחת צעד אחורה ולהגיד: אנחנו מקווים - - -

תשמעי, אני לא אוהב את המילה הזו "לחייב", להטיל מעמסה בלי להגיד במה זה כרוך מבחינה תקציבית.

נכון.

בסופו של דבר, אלה לא יקבלו טיפול ראוי והולם ושאר השירותים שקופות חולים מספקות באופן כללי גם ירדו ואז אנחנו נצא לא מכאן ולא מכאן.

אני מסכימה אתך אבל בטח ובטח לא להגיד: אנחנו ננסה לשכנע את קופות החולים – זה הכיוון הכי בעייתי.

כנראה שאנחנו נצטרך לקיים ישיבה נוספת, אני מסכם בשביל הממ"מ. יש 3 סוגיות שאנחנו צריכים לקבל עליהן תשובה ואני מבקש שתעשו איזו בדיקה בעניין הזה, כמובן תוך קבלת חוות דעת של הגורמים השונים, גם סביב השולחן וגם מחוץ לשולחן. הדבר הראשון, העיקרון שאנחנו לא בעד הכפילות. לא בעד הכפילות זאת אומרת או שזה יהיה בבריאות הנפש בתוך משרד הבריאות או יהיה באופן מלא בתוך קופות חולים. לבדוק במה כרוכה האופציה הראשונה ובמה כרוכה האופציה השנייה.

בנושא של התקציב, בנייר העמדה ששמתם כאן אמרתם שלא קיבלתם נתונים ממשרד הבריאות, אני חושב שלא צריך לוותר, צריך לקבל נתונים, לראות וגם כן לקבל את עמדת קופות החולים בעניין הזה, מה הן אומרות בנושא הזה, איך הן ימלאו אחרי המטלה הזאת. הדבר השלישי הוא היעדר תקנות. פאולה אמרה שהם בשלב מתקדם, אנחנו רוצים לראות איפה זה עומד מבחינתה תקנות.

בכל אופן, הכותרת של הדיון – אני חושב שזה מקובל על כולם – שאנחנו נשאף שלא תהיה כפילות של שתי כתובות שיטפלו בתחלואה הכפולה אלא זה יהיה מרוכז במקום אחד ואז לתת לנו את חוות הדעת אם זה כאן ואם זה כאן, או אם זה אפילו בתוך פורמולה שלישית.

אנחנו נקיים ישיבה נוספת לפני סוף השנה כדי שיהיה לנו מספיק זמן להעביר את המסקנות למשרד הבריאות ולמי שמוסמך. אני מודה לכם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:45.