ישיבת ועדה של הכנסת ה-19 מתאריך 13/05/2014

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, על פי סע' 21 לחוק מבקר המדינה בנושא: תירות מרפא., היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח - דוח מבקר המדינה 63ג', עמ' 601.

פרוטוקול

 
PAGE
2
הוועדה לענייני ביקורת המדינה
13/05/2014

הכנסת התשע-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שני
<פרוטוקול מס' 110>
מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום שלישי, י"ג באייר התשע"ד (13 במאי 2014), שעה 09:10
סדר היום
<1. היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח - דוח מבקר המדינה 63ג', עמ' 601.>
<2. בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, על פי סע' 21 לחוק מבקר המדינה בנושא: תיירות מרפא.>
נכחו
חברי הוועדה: >
אמנון כהן – היו"ר
שמעון אוחיון

דב חנין

יעקב ליצמן
מוזמנים
>
מבקר המדינה יוסף שפירא
פרופ' רוני גמזו - מנכ"ל משרד הבריאות

דן בנטל - מנהל האגף לביקורת מערכת הבריאות, משרד מבקר המדינה

חיה פוליטי - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

משה יחיאל גינצברג - מנהל ביקורת בכיר, משרד מבקר המדינה

יעקב זלצר - המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה

בטי מנדלסון - אגף ביקורת, משרד ראש הממשלה

שלמה פשקוס - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

יוני דוקן - מנהל אגף בכיר, מערכת הבריאות (בפועל), נציבות שירות המדינה

ד"ר לאוניד אידלמן - יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל

פרופ' רפאל ביאר - מנהל המרכז הרפואי רמב"ם

ד"ר רונית סגל הירשברג - מנכ"לית תאגיד הבריאות, המרכז הרפואי רמב"ם

ד"ר יובל וייס - משנה למנכ"ל בית החולים הדסה

אלי דפס - מנכ"ל כללית שירותי בריאות

רו"ח אלי כהן - סמנכ"ל, ראש חטיבת הכספים, כללית שירותי בריאות

רו"ח ישעיהו ז'ילונקה - מנהל אגף תכנון וכספים, מכבי שירותי בריאות

רו"ח שי רוזנשטוק - מבקר פנימי ראשי, קופת חולים מאוחדת

ד"ר אמיר פרידנברג - מנהל שב"ן, קופת חולים לאומית

ד"ר אנדרי מצאיב - ועדת האתיקה, איגוד חברות תיירות רפואית (חל"ד)

עו"ד איתן צפריר - יועץ משפטי, איגוד חברות תיירות רפואית (חל"ד)

נירית זידר - האגודה לזכויות האזרח

שמואל בן יעקב - יו"ר האגודה לזכויות החולה

גלעד שבח - בית חולים אלי"ן

מידד גיסין - יו"ר צב"י, צרכני בריאות ישראל
מנהלת הוועדה
חנה פריידין
רישום פרלמנטרי
אהובה שרון – חבר המתרגמים
<היבטים במערכת הרפואה הפרטית - מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח - דוח מבקר המדינה 63ג', עמ' 601.>
<בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, על פי סע' 21 לחוק מבקר המדינה בנושא: תיירות מרפא.>
היו"ר אמנון כהן
אני פותח את הדיון של הוועדה לענייני ביקורת המדינה. הנושא הראשון הוא דיון מעקב והוא דן בהיבטים במערכת הרפואה הפרטית – מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח, דוח מבקר המדינה 63ג', עמוד 601. לפני כשנה דנו בנושא הזה ואז מבקר המדינה המליץ להקים ועדה שתבחן את הסוגיות של כל מערכת הבריאות במדינת ישראל. בדיון הקודם השתתפה גם שרת הבריאות והיא לקחה על עצמה להקים את הוועדה ואכן הוועדה הוקמה בראשותה. אנחנו כמובן מברכים את השרה על הקמת הוועדה.

נמצא אתנו מבקר המדינה השופט (בדימוס) יוסף שפירא עם נציגי משרדו, נמצא אתנו מנכ"ל משרד הבריאות, מנכ"ל שהטביע חותמו במשרד הבריאות ותרם תרומה רבה למען אזרחי מדינת ישראל. אנחנו מבקשים שכבודו ימשיך ליישם את הדוח החדש של ועדת גרמן. אנא, שקול בחיוב כי אין הרבה מוכשרים שידעו ליישם את המדיניות. אתה מכיר את הדברים גם מהצד הזה וגם מהצד השני ובדיונים אתך בוועדה לביקורת המדינה, בדיונים על דוח המבקר בתחומים רבים ושונים אחרים, הפגנת מקצועיות, נגיעה וטיפול. רק אחד שמכיר את כל המערכות מכל הצדדים יכול באמת לטפל. תודה רבה לך בשם אזרחי מדינת ישראל שנהנו משירותך. שקול בחיוב להישאר כי אני יודע שאחרי כן יש תקופת צינון ולא תוכל לעבוד תקופה מסוימת במקצוע. באמת תודה רבה לך על שיתוף הפעולה גם עם הוועדה וגם ראינו את תיקון הליקויים בנקודות אחרות שציין משרד מבקר המדינה.
רוני גמזו
תודה.
היו"ר אמנון כהן
כאמור, הנושא הראשון הוא נושא לדיון מעקב. את הדיון דחינו כבר מספר פעמים על פי בקשת המשרד מאחר ועדיין לא גיבשתם באופן סופי את הנושא בוועדת גרמן מאחר ונגעתם בהרבה תחומים. אני אומר לך כבוד המנכ"ל, אנחנו נבחרי ציבור, פעם יש קונסטלציה כזאת, קואליציה כזאת וקואליציה אחרת, אבל לטובת מדינת ישראל, לטובת אזרחי מדינת ישראל ולטובת האנשים שזקוקים לטיפול רפואי חשבתי שאולי באמת הפעם – מאחר וגם שרת הבריאות וגם שר האוצר באים מאותה מפלגה – אכן תהיה כאן ראייה אחרת, ראייה כוללת, ראייה מערכתית וגם אם נצטרך תקציבים נוספים לריפוי המערכת, באמת נזכה להם. אני רואה ועוקב בדריכות כדי לראות מה יהיה הסוף, אבל לצערי אני לא רואה כל אמרה של שר האוצר בתחום הבריאות ואני רואה את הבעיות שיש לנו כאן בירושלים עם בית החולים הדסה כאשר כל פעם יש משפטים נוספים. בסופו של דבר המדינה מחפשת דרך איך לא לתת כסף, איך לא להכניס יד לכיס, אבל יש מערכות שזקוקות למדינה, בעיקר כאשר המדינה מחזיקה בחלק מהרפואה ובחלק מבתי החולים, כך שמצד אחד בית החולים הוא של המדינה ומצד שני הוא רגולטור. יש כאן דבר שהוא קשה ביותר ולכן אנחנו צריכים לחשוב. חשבתי שוועדת גרמן תיקח את כל ההיבטים האלה בחשבון ותמצא נוסחה לפיה אולי גם קופות החולים לא צריכות להחזיק בתי חולים. מדינה לא צריכה להחזיק בית חולים. צריך למצוא נוסחה כזאת שכל בית חולים יהיה משק כספים סגור ויתנהל בצורה מסוימת עם כסף כזה שכבר בחנתם ועשיתם כך שהם באמת יוכלו לחיות ולתת שירות לקוחות.
ישבתי עם מנכ"לי קופות החולים וראיתי – אני גם לקוח של קופת החולים – שכאשר אתה רוצה להזמין תור לקופת חולים, בדרך כלל לא יקבעו לך תור לאותו יום אלא אתה צריך להמתין לפחות ארבעה-חמישה ימים. אם יש לך דחוף, אומרים לך לבוא בסוף התור ואולי תוכל להיכנס לרופא. אתה בא לקופת חולים ואתה רואה רופא שכל ארבע-חמש דקות מקבל פציינט חדש ויוצא שהוא גם שומע את דבריך, גם מקליד, בודק את הבדיקות הקודמות שלך ואולי רושם לך בדיקות נוספות, והכל תוך ארבע-חמש דקות. אני רואה התייעלות אדירה בנושא של קופות החולים. לא סתם אנשים באים אלא הם באים לפי הזמן שנקבע להם אבל בגלל הצמצום בתקציב, שמעתי גם מהם שיש פגיעה בפציינט כי הקופה לא יכולה לתת את כל השירותים מאחר ואין לה מספיק כסף אלא היא בגירעון. כאמור, התייעלות יש. מערכת הביטחון שמבקשת עתה כסף נוסף, אני לא יכול לומר בלב שקט שמערכת הביטחון התייעלה והגיעה לקשקש ולכן היא מפסיקה את האימונים. את זה אני לא יכול לומר. אבל על קופות החולים אני כן יכול לומר זאת כי אני גם לקוח, אני רואה את זה והתרשמתי לאחר שראיתי מספרים. לכן אנחנו כמדינה צריכים לראות את האיזון. לא יכול להיות שקופת חולים מקבלת סבסוד א' ולבית החולים היא משלמת לפי סבסוד ג' כי למדינה יש אינטרס לעזור לבית החולים כי זה בית חולים ממשלתי למשל.
חשבתי שבוועדת גרמן תבחנו את הסוגיה שוב כדי שבסוף הציבור יקבל שירות בזמן סביר עם הרופאים הטובים ביותר.

הדברים אמורים גם לגבי בתי החולים. מצד אחד אתה בא ורוצה לייעל את המערכת. היום אתה מגיע למיון של בית החולים ואתה בא עם כאבי תופת, אבל עד שרופא רואה אותך – לפעמים עוברות שעתיים והוא לא יכול לתת לך תרופה כי הוא לא יודע מה יש לך. לקחו לך בדיקת דם, זה תהליך שלוקח זמן, ואחרי שהוא בחן ושקל, הרופא רוצה לשחרר אותך אבל השחרור אורך ארבע-חמש שעות. זה נורמלי? אתה נכנס למחלקה פנימית ומה אתה רואה? פעם טיפלו בארבעים מיטות מספר סביר של אחיות, אבל היום אחות אחת מתרוצצת ממיטה למיטה כי צמצמו. מה אנחנו עושים? בגלל שהיא לא יכולה לתת לעצמה את ההיגיינה המתאימה, יוצא שמעבירים גם זיהומים ומחלות מאחד לשני. יש דוח גם על המקרים האלה.

חשבתי שוועדת גרמן תשב ותטפל בדברים החשובים האלה, אבל כל פעם זורקים לי בלון ואומרים נראה איך יעבור הניסוי הזה. תבואו ודברו אתנו כי אנחנו שותפים ורוצים לטפל במערכת הבריאות במדינת ישראל. גם הכנסת יש לה מה לומר. לכן אמרתי שלא יכול להיות שוועדת גרמן תעביר לנו מוצר מוגמר כי הכנסת צריכה לומר את דברה.

ביקשתי מסגן שר הבריאות לשעבר חבר הכנסת ליצמן, שיש לו תרומה רבה למערכת הבריאות, שיבוא להשתתף בדיון. יש לנו אמירה, מה גם שהוא מכיר את המערכת מבפנים. בשבתו כיושב ראש ועדת הכספים, הוא טיפל הרבה מאוד בתחום הבריאות וגם כסגן שר הבריאות ובעצם שר בפועל.

לכן כבוד המנכ"ל, אני חרד כי אני לא יודע מה יהיו התוצאות.

הנושא השני ששמתי על סדר היום הוא בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, על פי סעיף 21 לחוק מבקר המדינה בנושא תיירות מרפא. מבורך. אנחנו רוצים תיירות מרפא. זה מכניס כסף למדינה וזה מצוין. במקום שהפציינט ממוסקבה, מלנינגרד וממקומות כאלה ילך לשוויץ או לגרמניה, שיבוא למדינת ישראל. זה מצוין, אבל מה התהליך? הגענו למצב שנהג מונית מביא פציינט לבית חולים. ראיתי את זה. הוא מקבל משהו ומביא את הפציינט. איך אני נראה בעיני התייר? זה בסדר? אני צריך לתת רישיון? לא צריך להסדיר את זה?
היה תשדיר קשה בערוץ 2 בתכנית עובדה. זה מצמרר. אין לי בעיה שירוויחו, אבל על חשבון מי? על חשבון בן אדם שצריך להיכנס לניתוח ועכשיו שמים אותו בצד כי מגיעה תיירות מרפא עם כסף? צריך להסדיר את זה. תגיד לו איך בדיוק עושים את זה. אל תמנע, אין לי בעיה, אבל תגיד לו שאתה נותן לו עוד שתי מיטות מאחר שאתה רוצה שהוא ימקסם את הרווח שלו. אני לא יודע, אבל תמצא נוסחה. אתה איש המקצוע. תסדיר את הנושא אבל לא על חשבון אזרח של מדינת ישראל שחיכה כבר שלושה חודשים, הוא צריך להיכנס לניתוח אבל דוחים את הניתוח כי יש כאן משהו דחוף והוא תיירות מרפא וכסף. על הדברים האלה אנחנו לא יכולים לעבור בשתיקה.

יש כאן דבר סבוך, מורכב ואנחנו היינו רוצים להשמיע את דעותינו. אני מברך את כל אלה שהגיעו לדיון, את מנהלי בתי החולים, את מנהלי קופות החולים ואחרים. כל אחד שבא לכאן, הנושא חשוב לו. אני גם לא יודע אם כל מה שהם אמרו, האם קיבלתם או לא קיבלתם. יש מכלול של דברים וכל אחד מסתכל על האינטרס שלו אבל כל אינטרס כאן הוא חשוב לטובת הפציינט, לטובת הלקוח.

אני יודע שגם התחלת לעסוק בכל נושא הביטוחים. המדינה נותנת את סל הבריאות על פי חוק והוא לא מכסה הכול. קופות החולים ביוזמתן נותנות ביטוח משלים, ביטוח מושלם, כל מיני דרגות, אבל גם זה לא מכסה ולכן יש ביטוח פרטי. אנחנו רואים שהביטוח הפרטי מגלגל בין שישה לשישה וחצי מיליארד שקלים ובסוף החברות לא נותנות את הכסף לפציינט כי יש לו ביטוח משלים אלא רק עשרים אחוזים – כך למדתי לדעת – ושמונם אחוזים הולכים לחברות הביטוח, למנכ"לים, לשכר, לבעלים. זה בסדר? האזרח משלם פעמיים. תסגור את הביטוח המשלים כך שהוא יכסה את הכול ואת השישה וחצי מיליארד השקלים תשאיר בתוך מערכת הבריאות, תחלקו את הסכום – זה יכול להגיע גם לעשרה מיליארד שקלים – ואז לא תצטרך להביא כסף מהמדינה.

זאת אומרת, כאן טלאי על טלאי התפתחו דברים ואנחנו כרגולטור, כמשרד, לא נגענו ולא טיפלנו בהם. אני חשבתי שעכשיו ועדת גרמן תטפל בנושא אבל ראיתי כאן איזשהו מסמך שמראה כמה פעמים הקימו ועדות ממלכתיות.

בשנת 1978, שר הבריאות אליעזר שוסטק הניח הצעה לוועדת שרים לענייני כלכלה להקמת רשות אשפוז. כבר אז חשבו שיש עניין בנושא וזה היה בשנת 1978, לפני החוק.

בשנת 1983, ועדה בראשות אורן טוקטלי, תכנית הסבת שירותי בריאות ממשלתיים לרשות סטטוטורית. מה קרה עם זה?

בשנת 1984, ועדת נגן, ועדה ציבורית מקצועית לקביעת מדיניות והיערכות ארגונים ותפקידן של מערכות הבריאות.

בשנת 1987, מסמך שר הבריאות יעקב צור, הפעלת בתי חולים במסגרת הסכם אוטונומיה.
בשנת 1988-1990, ועדה בראשות השופטת שושנה נתניהו, ועדת חקירה ממשלתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות.

בשנת 2002, ועדת אמוראי, הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה. מה המסקנות? ליצמן, יש מסקנות?
יעקב ליצמן
אני לא בטוח שאני הקמתי את הוועדה.
היו"ר אמנון כהן
לא אתה הקמת. בוא נראה אם בתקופתך הקמת ועדה כלשהי.

בשנת 2004, דוח ליאון. הוועדה לבחינת הניהול, התפעול, התקצוב, הבעלות על בתי החולים הממשלתיים. הנה, עשר שנים עברו וזה נושא עליו אנחנו מדברים עכשיו.

ב-1998 הייתה פעילות נציבות שירות המדינה בנושא ניגוד עניינים.

דוחות מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה מספר 53ב' משנת 2002. דוח מבקר המדינה דיבר על אותם נושאים. דוח מבקר המדינה מספר 59ב' משנת 2008. דוח מבקר המדינה מספר 60ב' משנת 2009. דוח שנתי של מבקר המדינה מספר 62 משנת 2011. דוח שנתי מספר 63ג' משנת 2012 ועכשיו הדוח החדש.

כבוד המנכ"ל, יש כאן בעיות.
יעקב ליצמן
אני לא הקמתי ועדות.
היו"ר אמנון כהן
אתה היית אחד משרי הבריאות המוכשרים ביותר.
יעקב ליצמן
לא. עשיתי מה שצריך לעשות.
היו"ר אמנון כהן
אתה עשית ישר בלי להקים ועדות. פעם אמרו שמי שרוצה להקים ועדה, זה להרוג נושא.

כבוד המנכ"ל, תכף ניתן את רשות הדיבור לנוכחים שנושא הבריאות חשוב להם. לכולנו חשוב נושא הבריאות במדינת ישראל ולכן נשמע ממך היכן הדברים עומדים, היכן אתה חושב שיש סגירה והבנות, היכן אתה חושב שעדיין צריך לשבת. עברה כבר שנה ונדמה לי ששרת הבריאות אמרה בין שמונה לעשרה חודשים אבל אני מבין שהנושא סבוך. אתמול שוחחתי עם השרה והיא אמרה לי שהיא סומכת על מנכ"לה שייצג אותה נאמנה. היא אמרה לי שבערך עוד חודשיים עד שלושה ועדת גרמן תסיים את עבודתה, אבל אני לא יודע במה היא תסיים. אני לא יודע אם היא תיגע בשוליים של הבעיות או במהות, בתפקוד הסופי, בהפרדה בין מערכת בריאות למדינה, קופות חולים, בתי חולים, הלקוח, תורים וכל הסיפור הזה, או שהיא תבטל בכלל את הביטוח המשלים כך שבסוף לא יהיה ביטוח ונתחיל הכול מחדש. כל פעם אנחנו שומעים שמועות בתקשורת אבל תאמר לנו מה אתה חושב ומה אתה אומר. תן לנו סקירה איך אתה רואה את הנושא בגדול ולאחר מכן נשמע את האנשים שהגיעו לכאן והם מאוד חרדים לנושא הזה.
רוני גמזו
תודה. כבוד היושב ראש, אני רוצה להודות לפעולה של משרד מבקר המדינה. ארבע שנים בתפקידי כמנכ"ל אני פוגש באמת אנשי מקצוע מסורים מאוד, חדים מאוד, שמבצעים עבודה מעולה וחשובה מאוד לכל משרד ממשלתי. כל מנכ"ל צריך לברך על כל ביקורת שמבוצעת אצלו ולא חשוב באיזה נושא כי זה מעצים את היכולת שלך, זה משפר את המדינה, זה משפר את יכולת התפקוד. אני תמיד חיבקתי ואני אנסה גם להעביר את המסר הזה לבאים אחרי כדי שזה ימשיך להיות בדרך הזאת.
אכן ועדת גרמן יושבת על הרבה מאוד נושאים. אני חייב לומר שגם לפני ועדת גרמן הנושאים האלה עלו על השולחן בתקופתו של סגן השר, בתקופת כהונתי, וראינו שחלק מהדברים זכו לפתרון וחלק מהדברים הם מאוד מאוד מורכבים ודורשים הסכמה גם של משרדים אחרים. מערכת הבריאות נמצאת בצומת והצומת הזאת נובעת קודם כל מעצם העובדה שלאורך המון שנים המערכת נשחקה במשאבים. לתקן שחיקה כזאת שהביאה את המערכת ליעילות אבל ליעילות בה אתה רואה תורים כאלה גדולים לניתוחים ולרפואה יועצת, שיש לך חולים בפרוזדור וחדרי מיון מלאים, זאת כבר לא יעילות. זאת אומרת, נתת פחות ממה שעם ישראל צריך. זאת הצומת והצומת היא יותר מורכבת כי המדינה מזדקנת בשיעורים ענקיים ואלה הצרכנים של הבריאות. הצומת מורכבת כי המחלות הכרוניות עולות. כל מי שנח על זרי הדפנה, חי על מדינה יותר צעירה אבל היום האתגר של הממשלה, בהסתכלות על הבריאות, הוא אדיר. אם לא יינקטו פעולות ובלי תוספת תקציב מהותית, אנחנו בעצם הורסים את מה שנבנה כאן במשך המון שנים. זאת צומת מאוד מורכבת כי בגלל חוסר המשאבים, בגלל עלייה בביטוחים – גם פסיכולוגית האזרח רואה שקשה בתוך המערכת הציבורית ולכן הוא רוכש את הביטוחים הפרטיים - הם יוצרים שינוי מהותי בתוך המערכת וזאת צומת. כאן חייבים לקבל החלטות מורכבות, החלטות קשות שהן כן שינוי סדרי העדיפות, תוספת תקציבים ופתרונות.

ועדת גרמן יושבת על כל הדברים האלה. הוועדה בעצם נחלקה לשלושה חלקים. נושא אחד הוא הבעלות, המבנה, הניהול התאגידי של בתי החולים הממשלתיים. תמיד באים ואומרים שאתה גם מפעיל, אתה גם רגולטור, תפריד את הכובעים כי אתה נגוע בניגוד אינטרסים. חשוב לטפל בזה אבל זה לא הדבר העיקרי במערכת. הרבה מאוד פעמים הסיטו את העיניים ולקחו את כולם לפעמים באופן דמגוגי לכיוון הזה. הטיפול בזה הוא יחסית פשוט ואכן שם התקבלה החלטה להפריד את זה ממנכ"ל משרד הבריאות - זאת הייתה אפילו בקשה שלי לאורך ארבע השנים בהן אני מנכ"ל – ולהכפיף את זה תחת שרת הבריאות עם איזושהי רשות סטטוטורית או לא סטטוטורית וכרגע יש תהליך של הקמה. האם זה יעלים את ניגוד האינטרסים? לא. האם ניגוד האינטרסים הוא דבר שאפשר להעלים אותו? לא כי החלטנו שחלק ממערכת האשפוז תהיה מנוהלת על ידי קופה שמנהלת איקס בתי חולים כלליים וממשלה שמנהלת עוד איקס בתי חולים, שזה דווקא עושה דבר טוב למערכת שלנו כי הוא יוצר יציבות מאחר ואלה שני גופים גדולים וחזקים. אם כן, יש כאן פתרון והוא פורסם.
היו"ר אמנון כהן
תהיה רשות שתרכז את הפעילות של בתי החולים? גם של הקופות?
רוני גמזו
לא. רק בתי החולים הממשלתיים. תהיה רשות שהיא תהיה המפעיל. תהיה לה אחריות להפעיל. כל האחריות של הפעלה תהיה אצלה. זה אומר איזה כוח אדם יהיה שם, איך נותנים משאבים, מה התקציב, תכניות עבודה וכל ההקשרים של הפעלה. ההפעלה תהיה בתחום הרשות ויושב ראש הרשות לא כפוף למנכ"ל משרד הבריאות אלא כפוף לשרת הבריאות. לרשות הזאת יהיה מטה של עשרים אנשים במגוון תפקידים – תקציבנים, משפטנים, אולי אנשי רכש, טכנולוגיה, סיעוד וכולי – והיא תהיה כפופה לשרת הבריאות. מנכ"ל משרד הבריאות לא אחראי להפעלה אלא הוא נשאר בצד הרגולטורי. הוא ממשיך לקבוע רגולציה לכל בתי החולים וגם לאותה רשות. מכיוון שהרשות נסמכת עדיין על תקציב משרד הבריאות שהוא תחת שר/שרת הבריאות, אין הפרדה מלאה של המערכת אבל זה פתרון שאומר שכל החלטה שמנכ"ל משרד הבריאות מקבל, היא כבר לא החלטה שאפשר להגיד שהוא עושה את זה כי הוא מפעיל את בתי החולים. זה כבר לא רלוונטי עבורו.
היו"ר אמנון כהן
אם יש גירעון באותה רשות לטובת בית חולים, מי מכסה אותו? אם יש גירעון לקופות החולים שמחזיקות את בתי החולים, מי מכסה אותו?
רוני גמזו
לקופה יש גירעון בתוך בית החולים שלה. היום להפעיל בית חולים ציבורי במדינת ישראל, זה לא עסק מכניס. לקופה שיש גירעון, היא מכסה אותו מכספי הקופה שאלה כספי הסל, על היתרונות ועל החסרונות בזה.
אלי דפס
אתה יכול להרחיב ביתרונות? אני לא מכיר.
רוני גמזו
אתה מכיר היטב את היתרונות.
אלי דפס
מה היתרון?
רוני גמזו
לא חשוב. כאשר בתי החולים הממשלתיים יהיו בגירעון, המדינה תצטרך קודם כל לממן את הגירעון אבל מצד שני צריכה להעמיד את בית החולים הזה לסדר, להעמיד את מנהל בית החולים ולבצע מהלך של אולי אפילו תכנית הבראה כך שבית החולים הזה לא יגיע שנה אחרי שנה אחרי שנה אחרי שנה לגירעון תקציבי. גירעון תפעולי קבוע, בהחלט. רוב בתי החולים הם בגירעון תפעולי קבוע.
שמואל בן יעקב
הגירעון שקיים במערכת, קיים גם בקופות החולים שאין להן בתי חולים בגלל בבתי החולים, בגלל המחירים שהם גובים.
רוני גמזו
לא. כל מערכת הבריאות נמצאת בחוסר משאבים וברור שאם מעלים מחירים בבתי חולים, אתה מייצב את בתי החולים ואז אתה פוגע בקופות. אם אתה מוריד מחירים, אתה עושה גירעון בבתי החולים ואתה מחזק את הקופות. כולנו מכירים. אנחנו באותה אמבטיה שאנחנו צריכים בה יותר קצף.

זאת פחות או יותר התכנית לגבי רשות בתי חולים. כרגע יש צוות הקמה של הרשות ואני מניח שתוך מספר חודשים הצוות הזה יגיע לידי הקמה. צריך לעקור מתוך משרד הבריאות תהליכים תפעוליים שקיימים היום בתוך הרבה מאוד מחלקות בתוך משרד הבריאות וליצור את הרשות עצמה.
היו"ר אמנון כהן
למה לא ניקח גם את בתי החולים של קופות החולים שיהיו תחת הרשות הזאת והיא תכסה את הגירעונות?
רוני גמזו
כי אנחנו חושבים בגדול, בראיית כל המערכת. אני לא חושב שזה רע - אני אישית, ואני חושב שיש עוד כמה שחושבים כמוני – שלקופות חולים, או בוודאי לקופת החולים הגדולה, יהיו בתי חולים. זה מייצב את רמות האיזונים בתוך המערכת. לא כל המערכת נמצאת במקום אחד בעל אופי וצבע אחד אלא היא מגוונת. יש גם הגיון שהקופה הגדולה שהיא חלק מבניית מערכת הבריאות, אין צורך לקחת ממנה את בתי החולים. צריך להכיר בכך שלהפעיל בתי חולים זה נטל. יש לזה יתרונות מסוימים, אמרתי, אבל באמת בנטו זה נטל וצריך להכיר בזה אבל זה לא דבר רע. בתי החולים של הכללית מופעלים היטב.
היו"ר אמנון כהן
אם יכסו את הגירעונות שלהם, זה לא יהיה רע.
רוני גמזו
זאת שאלה והם יודעים להעלות את השאלה הזאת לא מעט פעמים.
היו"ר אמנון כהן
על מה עוד יש הסכמות?
רוני גמזו
תיירות רפואית. יש הסכמות לגבי האופן של ניהול התיירות הרפואית, אבל זה עוד לא יצא לפרסום וכרגע זה נמצא בסיכומים סופיים, ניסוחים סופיים, בוועדת גרמן וזה פחות או יותר אומר שצריך להסדיר את השכר, צריך להסדיר את הסוכנים, צריך לעשות קצת ריסון ואולי כמויות בתוך בתי החולים של כמה ואיך.
יעקב ליצמן
האם קיימת היום תיירות מרפא בבתי החולים?
רוני גמזו
יש. יש הרבה.
יעקב ליצמן
זה מתקיים בלי אישור.
רוני גמזו
ברור. אף פעם תיירות רפואית לא הוגדרה כמשהו אסור. תייר לפעמים מגיע בתיירות רפואית דחופה ולפעמים הדחוף מתוכנן. הייתה הרבה תיירות רפואית והיא גדלה בארבע-חמש השנים האחרונות.
היו"ר אמנון כהן
אתם עומדים להסדיר את זה?
רוני גמזו
כן. יש גם דוח של החשבת הכללית.
היו"ר אמנון כהן
מה אתם הולכים להסדיר? אולי יש לנו עוד כמה הערות בנושא.
רוני גמזו
אני חושב שתוך חודש הדבר הזה יצא לפרסום מלא. אני מנוע מלומר. הדבר הזה יסתיים תוך חודש. כרגע, כפי שאתם יודעים, לפני כארבעה חודשים הוצאתי נהלים שקצת ירסנו ויסדירו את הדברים שראינו שאלה דברים שגורמים לכאוס בתוך המערכת. זה קצת ריסן, אפילו הקטין פעילות של תיירות רפואית. אני לא נבהלתי מההקטנה המסוימת שהתרחשה כאן במשך מספר החודשים האלה.

הדבר העיקרי והגדול של ועדת גרמן הוא נושא המימון הפרטי, שאלה ביטוחים מסחריים וביטוחים משלימים ואופן ההספקה של שירותי בריאות במיוחד הספקה פרטית והיכן. הספקה פרטית מחוץ לבתי חולים ציבוריים, ממשלתיים ושל כללית קיימת בתוך בתי חולים פרטיים וקיימת במרפאות כירורגיות. השאלה אם להגדיל את זה, האם להקטין את זה, האם להסדיר את זה אחרת והשאלה שנשאלת כל הזמן ומרחפת היא האם לאפשר גם פעולה שכזאת בתוך בתי חולים ציבוריים. זה נושא השר"פ. כל הנושא הענק הזה של מימון פרטי, ביטוחים מסחריים, שב"נים, אופן ההספקה, אחד קשור בשני. אם אתה משנה בדבר אחד, אתה יכול לשנות בדבר השני. אלה נושאים שקרובים וקשורים קשר עז. זה נושא שעדיין אין בו סיכומים בוועדת גרמן. השרה אמרה חודשיים-שלושה ואני חושב שזה זמן סביר מבחינת הזמן בו נמצאים הדיונים.
היו"ר אמנון כהן
חבר הכנסת ליצמן.
יעקב ליצמן
תודה אדוני היושב ראש. אני רוצה לברך על קיום ועדת גרמן אבל אני רוצה לשים כמה דברים על השולחן ואתחיל בעובדות. על הרשות דובר גם בזמני. רוני דיבר אתי לא פעם ולא פעמיים, ואפילו עשרות פעמים, ואמר לי שהוא חושב שזה הכיוון ואני התנגדתי. למה התנגדתי? כי כל זמן שהממשלה לא מחזיקה את בתי החולים באופן מלא עם העלויות שלהם, כל בתי החולים – ועוד מעט נגיע לציבוריים, לקופות החולים ולממשלתיים שיש ביניהם הבדל ענק – הרשות לא שווה כלום. רשות החשמל ורשות המים יודעות לכסות את החובות שלהן באמצעות העלאת מחיר, הורדת מחיר וכולי, אבל לא כן ברשות בתי החולים. לכן כל זמן שאנחנו לא מתחילים בבסיס מאוזן, חבל על הזמן שבהקמת הרשות. זאת דעתי כפי שהייתה וזאת דעתי גם היום.
אני אתייחס לתיירות מרפא כי זה נושא הדיון ולאחר מכן אעבור לשר"פ, לתרופות מצילות חיים וקופות החולים. בקריאת ביניים שאלתי קודם את רוני האם יש תיירות מרפא, למרות שזה אסור. לא רק שיש תיירות מרפא בכל בתי החולים, אלא שבכל בתי החולים יש שלט האומר תיירות מרפא וחץ המורה לאן ללכת. אם כן, יש תיירות מרפא וטוב שיש. אני מאוד בעד תיירות מרפא, אני מאוד בעד שר"פ, אני מאוד בעד תרופות מצילות חיים. אני צריך לחזור בתשובה על זה ועוד מעט אני אספר לך למה.

על תיירות מרפא יש תחרות בין גרמניה לישראל כאשר חלק מעדיפים את ישראל וחלק מעדיפים את גרמניה. אנחנו בהחלט יכולים להכניס כסף רב דרך תיירות המרפא אבל היא צריכה להיות מפוקחת ועם קריטריונים. בסוף הקדנציה שלי עשיתי זאת עם הראל לוקר אבל זה לא הגיע לכדי ביצוע.
היו"ר אמנון כהן
יש רצף שלטוני. ממשיכים את הדברים בהם התחלת.
יעקב ליצמן
הלוואי. אז הייתי יודע שגם טיפולי שיניים לילדים היו ניתנים עד גיל 14 ולא מה שעשתה השרה שהשאירה את זה עד גיל 12 למרות שלפי ההסכם הגיל היה צריך להיות 14. כנראה השלטון לא ממשיך, אבל אני לא אכנס לכל הדברים האלה.

ובכן, תיירות מרפא זה נושא סופר חשוב. זה מתקיים, אולי באופן גורף בכמה בתי חולים אלא שהיום זה מתקיים בשעות הבוקר. היום בתי חולים בלי תיירות מרפא כמעט לא יכולים להחזיק מעמד כי הממשלה לא משתתפת בכסף חדש והיא לא מכניסה את היד לכיס. בסופו של דבר היא תצטרך לעשות את זה כפי שהיא עושה את זה בבית החולים הדסה אבל מאוחר מאוד ואולי עדיין לא מספיק.
לנושא השר"פ. הממשלה מצהירה – והיה לי מאבק לא קטן גם בתוך הממשלה – שהיא נגד השר"פ. משרד האוצר נגד באופן חריף אבל מה לעשות שאותה ממשלה שהיא נגד הציבה מאחורי גב משרד הבריאות – אותו משרד אוצר ושר אוצר שהוא נגד השר"פ, לא זה של היום - תנאי באשדוד של 25 אחוזי שר"פ. אולי תסביר לי אדוני - גם אדוני המבקר – למה אם צריך 25 אחוזים שר"פ לבית החולים באשדוד כדי להחזיק את בית החולים, אחרי השתתפות של 45 מיליון שקלים בהקמת ביתה חולים, למה וולפסון ולמה איכילוב לא צריכים את ה-25 אחוזי השר"פ? למה להם אסור לקחת? אם הממשלה מבינה שבלי זה אי אפשר להחזיק בית חולים, צריך לתת את זה בכל מקום. אני מניח שברגע שייפתח בית החולים יתחילו להגיש בג"צים. לכן ברור ששר"פ חייב להיות. זאת תשובה גם לבית החולים הדסה ולא היה צריך להיכנס לכל המאבק הזה.

כאשר הייתה שביתת הרופאים, הממשלה – ואני שמח על כך ובהחלט תמכתי בזה – העלתה את שכר הרופאים והאחיות. יש שלושה סוגי בתי חולים: בתי חולים ציבוריים כמו הדסה, לניאדו, שערי צדק, מעייני הישועה, נדמה לי בית החולים בנצרת. יש בתי חולים של קופות חולים ויש בתי חולים ממשלתיים. כאשר הממשלה מעלה את המחיר – שכר ועוד דברים – הממשלה משתתפת. בסוף שנה, כאשר מגיעים לאיזון בבתי החולים, אף בית חולים לא גומר בגירעון ממשלתי, ולמה? כי הממשלה יודעת לגמור את החובות שלה לקראת סוף השנה. יושב יאיר אסרף והוא גומר דברים בסוף שנה עם כל בתי החולים. בבתי החולים של קופת חולים זה לא בדיוק כך. בבתי החולים הממשלתיים זה לא כך. חלק גדול מהגירעון של הדסה, בא משם כי תוספת השכר שמגיעה לכל רופאי בתי החולים בארץ, מגיעה גם לרופאי הדסה ולרופאי קופות החולים אבל בניגוד לבתי חולים ממשלתיים, הם לא מקבלים את התוספת לכך.

כרגע בסיעתי אנחנו בודקים אפשרות להגיש הצעת חוק שכל בתי החולים – לא משנה אם אלה ממשלתיים או ציבוריים – יקבלו את הפיצויים שנובעים מהסכמי המדינה. לא יכול להיות שהמדינה תעשה הסכם וההוצאות שלה ייפלו עליהם, בניגוד לבתי החולים הממשלתיים.

התייחסתי קודם לתרופות מצילות חיים. בשנת 2007, אם אני זוכר נכון, במשך שנה אחת לא היה סל תרופות, בשנת 2007 או בשנת 2008 או בשנת 2006. אז הייתי באופוזיציה, חיים אורון, רובי ריבלין ואני, ולחצנו על האוצר שישתתף. עשינו הסכם תלת שנתי לפיו בשנה אחת יינתנו 415. הכסף הזה שהוכנס, לאוצר היה תנאי. רביב סובל היה הרפרנט והוא בא אלינו עם תנאי. הוא אמר שאם אנחנו רוצים כסף בסל, חייבים להוריד את התרופות מצילות חיים. לצערי – ואני מתחרט על כך ואני צריך לחזור בתשובה, ואני אומר זאת במפורש – הסכמנו כי לא הייתה לנו ברירה - אקדח היה מכוון לראשינו - כי אחרת לא היה לנו את סל התרופות. תרופות מצילות חיים, אם לקופות חולים הייתה אפשרות, לא הייתה תחרות עם חברות הביטוח.
לסיכום אני אומר כמה דברים. ראשית, אני לא יודע מה המסקנות של המבקר לגבי הנושאים שהעליתי בדבריי אבל אני באופן חריף מאוד בעד שר"פ, באופן חריף מאוד בעד תיירות מרפא ובאופן חריף מאוד בעד תרופות מצילות חיים. אני חושב שהנושאים האלו הם היסוד. דיברתי עם הרבה רופאים בכירים במדינה בכל בתי החולים והם אמרו לי שאם יהיה שר"פ, הם לא ילכו לבית חולים אחר אלא יישארו בבית החולים ובאותו זמן הם גם ישרתו את החולים במחלקות השונות.

אני רוצה לברך אותך אדוני וגם את המבקר על כך שמצאתם לנכון להעלות לדיון את הנושא הזה אבל אני אומר שצריך ללחוץ על משרד הבריאות כי עובר זמן עד לקבלת המסקנות ואת הדברים האלה צריך ליישם כמה שיותר מהר.
היו"ר אמנון כהן
תודה. נשמע קופת חולים או בית חולים ואחר כך חברי כנסת. פרופסור ביאר, תרצה לומר כמה מלים על הבעיות של בתי החולים?
רפאל ביאר
תודה רבה ותודה רבה על הדיון.
היו"ר אמנון כהן
יישר כוח שהגעתם מחיפה.
רפאל ביאר
הגענו בזמן. יצאנו ב-6:15 בבוקר. אני רוצה להודות ליושב ראש הוועדה ולמבקר על קיום הדיון הזה שאני חושב שהוא דיון מאוד חשוב. אני רוצה להתחבר גם לכמה דברים שנאמרו כאן. אני מאוד מסכים שהמערכת היום היא בחוסר. אנחנו מערכת בחוסר כספי. אתה מושך את עצמך פה, יש לך רווח שם וכל הוויכוח בין הקופות, כפי שרוני אמר, זאת השמיכה הקצרה. אנחנו ב-7,4 אחוזים מהתל"ג ואני חושב שממוצע של מדינות אירופה הוא תשעה אחוזים מהתל"ג, כאשר ארבעים אחוזים מזה בא מהפרטי. חוסר לא פרופורציונאלי למה שקורה גם במדינות המפותחות ואת זה צריך לתקן בתכנית חמש שנתית. אמרתי את זה כמה פעמים. זה פשוט מאוד להוסיף כסף. חסרים עשרה מיליארד שקלים לכלל המערכת, לא בהכרח בתי החולים וקופות חולים, שצריך בתכנית חמש שנתית להביא אותם בחשבון. זה בבסיס הדברים.
הדיון העיקרי הוא באמת נושא הרפואה הפרטית ותיירות המרפא. אני אומר את דעתי ואני אומר את המצב בבית החולים בו אני נמצא. קודם כל, הנושא של המערכת הפרטית. שיהיה ברור לחלוטין שאני לא נגד המערכת הפרטית. אני חושב שזאת מערכת שצריכה להיות מאוזנת, במקרים מסוימים היא שסתום לחץ ובמקרים אחרים נותנת מענה נוסף והיא חשובה בתוך המערכת. היום במצב של הרגולציה הקיימת יש מוטיבציה להסיט חולים למערכת הפרטית ממש בצורה של מוטיבציה. אני קורא לזה הלך החולה, הלך הרופא, הלך הכסף. כאשר יש חולה בבית חולים, יש לא מעט מצבים בהם החולה בוחר את הרופא, עוזב את בית החולים, לוקח את הביטוח המשלים או הפרטי והולך למערכת הפרטית. בית החולים הציבורי הפסיד את הרופא, הפסיד את החולה והפסיד את הכסף ובדרך כלל אלה החולים היותר קלים כי המערכת הפרטית לא תיקח את החולים האלה ובית החולים הציבורי נשאר עם כל הבעיות הקשות והמסובכות. זה בסיס מאוד בסיסי.
היו"ר אמנון כהן
אתה ותיק במערכת. אם אתם כמערכת ציבורית תתנו גם רופא מצוין, גם לוח זמנים סביר וגם אשפוז כמו שצריך, אם אתה תיתן שירות טוב, אף אחד לא ילך למקום אחר. כך אני מרגיש.
רפאל ביאר
אנחנו עושים את זה ולדעתי אנחנו עושים את זה בצפון שם הבעיה היא קצת יותר קלה מאשר במרכז שם המערכת הפרטית יותר התפתחה אבל האיום קיים. לאלישע יש תכניות לעבור אולי לקופה ציבורית ואז פתאום יהיו כוונות להסטות מכוונות ובית החולים אסותא גדל, יש לו תכניות, הוא בונה והוא מתפתח. זאת אומרת, המערכת הפרטית היום היא עוד לא מאיימת בצורה משמעותית אבל בעתיד היא תאיים וזה יקרה.
היו"ר אמנון כהן
אם תהיה חזק ותיתן שירות טוב, למה שילכו ממך?
רפאל ביאר
אנחנו עושים את המקסימום. יש גם הסכמים עם הקופות אבל אני רוצה לומר עוד משהו מבחינת החולה, מנקודת ראות החולה. אני מאמין שלחולה הבסיסי, כמו שיש לו זכות בחירה של רופא במרפאה, במערכת האמבולטורית, יש לו גם זכות בחירה במערכת הציבורית והיום אנחנו מונעים זאת ממנו ומונעים זאת בצורה סיסטמתית. אני מאמין שאת הזכות הזאת צריך להחזיר לחולה. אני חושב שצריך לתת לו לבחור את הרופא גם בבוקר וגם אחר הצהרים. זאת דעתי. ניתן לעשות זאת וניתן לעשות זאת בצורה מבוקרת. זה מחייב תוספת כסף למערכת. זה מחייב איזושהי תוספת כסף. זה יכול לבוא גם מתוספת כסף גלובלית בצורה כזאת וזה יכול לבוא גם מהביטוחים המשלימים והפרטיים. היום הביטוחים המשלימים והפרטיים חסומים בבתי החולים הממשלתיים. כמו שאמרתי, הם לא חסומים בבתי החולים הציבוריים אבל הם חסומים בבתי החולים הממשלתיים.

גם הסדרי הבחירה מונעים מהחולה ללכת לאן שהוא רוצה. זאת אומרת, יש לא מעט חולים במחוז צפון שרוצים לבוא לרמב"ם ואנחנו רוצים לקבל אותם ולטפל בהם, אבל קופת חולים מונעת את זה ואני לא רוצה לומר איזו קופה אבל זאת לא קופה אחת אלא כמה קופות חולים.
היו"ר אמנון כהן
בגלל שיש הסדר?
רפאל ביאר
משיקולים כלכליים.
היו"ר אמנון כהן
יש לה בית חולים משלה.
אלי כהן
יש חוק במדינת ישראל. תחייב אותנו.
אלי דפס
אם אנחנו נעביר כמו שרוצים בנהריה, ויש כאלה שרוצים להגיע לרמב"ם ונשלח אותם לרמב"ם, מישהו ישלם את הקנס שלנו בנהריה כי המדינה חייבה אותנו למינימום רכש בכל בית חולים. רמב"ם ישלם את הקנסות של הכללית ביתר בתי החולים.
יעקב ליצמן
הנושא של קופות החולים ובתי החולים, זה דיון.
רוני גמזו
שיהיה ברור שגם אם לא תהיה חובת רכש לקופה בבית חולים זה או אחר, נגיד שנבטל את הרצפות שיש היום לקופות החולים בבתי החולים, עדיין הקופות יבצעו הסדרי בחירה ויאמרו שכאן וכאן וכאן כי המהות של מערכת ההתחשבנות היא סלקטיב קונטרקטינג. כלומר, זאת לא בחירה חופשית אלא אתה נותן למי שאחראי לעמוד בתקציבו את האפשרות ואת הגמישות לבוא ולבחור את ספקי השירות שלו. זה פחות או יותר.
היו"ר אמנון כהן
אני מבין שזה על חשבון הפציינט.
רוני גמזו
כן, אבל אם אתה עושה את זה באופן מידתי ואתה רואה שאתה לא פוגע במרחק, בזמן, באיכות והכול תקין, וזאת חובת משרד הבריאות לבדוק את זה כל הזמן.
רפאל ביאר
אני אומר מה דעתי לגבי מה שצריך להיות, ואמרתי את זה גם בוועדת גרמן, בנושא של בחירת רופא, בחירת מחלקה ובחירת בית חולים. צריך לאפשר את זה גם במערכת הציבורית. לדעתי אפשר לעשות את זה גם בבוקר באופן מלא, ללא שכר נוסף, ואחר הצהרים עם גמול נוסף לצוות. אי אפשר לעשות את זה באופן גורף בלי תגמול נוסף כי הפעלה של בית החולים אחר הצהרים לאחר שעות העבודה דורשת תגמול נוסף. אנחנו עושים את זה במידה בדוקה ללא מימון נוסף.
יעקב ליצמן
זה שווה את ההשקעה.
רפאל ביאר
זה שווה מאוד את ההשקעה כי המערכות האלה יכולות לגדול, יכולות לקצר תורים, אפשר לעשות את זה נקודתית, אפשר לתכנן את זה לפעולות בהן יש תורים ארוכים ואפשר למדוד תורים. לא צריך לפתוח את זה גורף אלא אפשר לפתוח את זה גם בנקודות בעייתיות. לדעתי אפשר לפתור את זה.
היו"ר אמנון כהן
דעתכם נשמעה בפני ועדת גרמן?
רפאל ביאר
כן. דעתנו נשמעה גם בעל פה וגם בכתב. הופעתי בפני ועדת גרמן וזה על השולחן שם.
רוני גמזו
היו גם הרבה מאוד דעות מנוגדות.
רפאל ביאר
נכון. יש דעות מנוגדות.
יעקב ליצמן
זה לא אומר שהם צודקים.
רפאל ביאר
לא אומר. אני אומר את דעתי.
היו"ר אמנון כהן
אם יש תור ארוך בתחום מסוים – אמרו לי שניתוח להוצאת שקדים לא כדאי – איך יאמרו לי בבית חולים ציבורי שלא כדאי להם לעשות את הניתוח הזה כי הם לא מרוויחים?
ישעיהו זילונקה
לא יגידו לך. ייתנו לך תור לעוד שנה. לא יגידו לך שהם לא עושים.
היו"ר אמנון כהן
זה מה שאני אומר. איך יכול להיות דבר כזה? בשעה 4:00 כל המערכת נסגרת אבל הוא יכול לתת שעות נוספות ולצמצם את התור שהצטבר אצלו. כדי לסגור את הפיגור, הוא עובד שבוע ומצמצם את התורים, אבל הוא גם מכניס כסף.
רפאל ביאר
חד משמעית. דרך אגב, אנחנו רואים את החולים, אנחנו רואים את המצוקות שלהם ואנחנו עושים פעולות. דוגמה. דיברתם על ניתוח שקדים. ראינו את הבעיה הזאת בניתוח שקדים ובניתוחי עיניים ועשינו מבצעים ספציפיים בניתוחי עיניים ובניתוחי שקדים למרות שזה הפסדי לבית החולים.
רוני גמזו
כבוד היושב ראש שאל אותי למה בתי החולים לא פועלים אחר הצהרים והיכן אנחנו מגבילים אותם. קודם כל, אנחנו לא מגבילים אותם. מה שקורה זה שכדי לעבוד אחר הצהרים הוא צריך לשלם לרופא קודם כל שכר והרופא אומר שהאלטרנטיבה שלו היא לעבוד שם ושם הוא מקבל איקס ולכן הוא מבקש לקבל לפחות את האיקס הזה. כשהרופא בא לבקש שכר, הוא רואה שהוא מקבל עבור הניתוח הזה 6,000 שקלים והוא צריך לשלם בפועל נטו אולי 9,000 שקלים ואז הוא חושב איך הוא יקיים את זה ואיך הוא יגדיל את הפעילות. זאת בעיה אחת.
בעיה שנייה. יש דבר מטומטם, ואין לי מילה אחרת להגדיר אותו, בתוך בתי החולים הממשלתיים שם יש תקרות בתאגידי הבריאות. מי שמפעיל את בית החולים אחר הצהרים אלה תאגידי הבריאות. אם כבר משתלם לו, הוא רוצה להפעיל ויש תור של שמונה חודשים, אם הוא יגדל בהכנסות בתאגיד הבריאות, בוא נגיד שהוא הגיע לשמונים מיליון שקלים ועכשיו הוא רוצה להפעיל ולקצר תורים והוא מגיע לתשעים מיליון שקלים, לגבי עשרת מיליון השקלים, ההפרש, יאמר לו משרד האוצר תודה רבה על התרומה, עברת על מה שאישרתי לך לפעול, קח את זה בחזרה.
היו"ר אמנון כהן
למה אתם לא מטפלים בזה?
יעקב ליצמן
זה כרגע נוגע גם לבית חולים אחד.
רוני גמזו
לא. אלה כל בתי החולים הממשלתיים.
יעקב ליצמן
מי שמחזיר כסף.
רוני גמזו
לא. כולם נזהרים לא לעבור.
היו"ר אמנון כהן
ואז יש תורים. צריך לטפל בזה.
רוני גמזו
אני חייב לומר שהחודש אני הוצאתי מכתב לכל בתי החולים ואמרתי להם שיש להם תורים, תפעיל את תאגיד הבריאות ואל תתחשב בתקרה. מוסרית אני לא יכול להגיד להם להתחשב בתקרה הזאת.
היו"ר אמנון כהן
אבל הוא צריך לתת לאוצר.
רוני גמזו
האוצר עכשיו כועס עלי. בסדר, שיכעסו.
היו"ר אמנון כהן
מה הבעיה לסגור עם האוצר?
רוני גמזו
במידה מסוימת ההיגיון מאחורי זה, ההיגיון הייתי אומר המעוות, הוא לא לגרום ליותר מדי הוצאות לקופות החולים.
היו"ר אמנון כהן
נציג האוצר כאן? מנהלת הוועדה, אם נציג האוצר לא בא, תאמרי למשה בר סימנטוב לבוא, ואם לא הוא, יבוא הבוס שלו, ואם לא הוא, יבוא שר האוצר עצמו.

אנחנו מברכים את תלמידי כיתה י"א ממקיף ט' אשדוד. תהיו אזרחים טובים. בבוא העת תחליפו אותנו אבל תלמדו טוב אזרחות. המחנכת - חני אוחנה, והמדריכה - רעות. יישר כוח לכם. תלמדו. זה נושא חשוב ציבורית. כל אחד מכם נתקל בנושא הזה של קופות חולים ובתי החולים.

פרופסור ביאר, תמשיך.
רפאל ביאר
אני רוצה להדגיש שיהיה ברור לכל האנשים כאן שמה שמונע מאתנו להפעיל יותר את המערכת אחר הצהרים אלה סיבות כלכליות. זה קייפ. אל תשכחו שאם אני אפעיל יותר ואני אקבל רק שלושים אחוזים מהכסף, אני אפסיד כסף ובגדול. בית החולים ייכנס לגירעון יותר גדול. אם מצד שני ירד הקייפ, קופת חולים תפסיד את הכסף כי אז היא תצטרך לשלם יותר. הדברים האלה בסופו של דבר מאותו כסף ציבורי שתלוי לאן אתה מושך אותו.
היו"ר אמנון כהן
ועדת גרמן צריכה לבחון את הדברים האלה.
רפאל ביאר
אנחנו מעוניינים ויכולים להגדיל את הפעילות בשעות אחר הצהרים, ולא רק אנחנו כהנהלת בית החולים אלא גם הרופאים שלנו מעוניינים בכך. הרופאים מעוניינים להישאר בבתי החולים, להרוויח פחות ולעבוד במוסד אחד ולא להתפצל למערכת הפרטית ואנחנו מעודדים את זה.

במשפט אחד אני רוצה להתייחס לתיירות מרפא. אני חושב שתיירות מרפא צריכה להיות רגולייטד. אצלנו היא רק שלושה אחוזים מהכסף. דרך אגב, היא לא ממריאה מעל זה אבל היא יכולה. אני לא חושב שצריך להעלות הרבה יותר גבוה, אבל צריך לאפשר. כבר בערכים האלה המערכת הזאת הכניסה בשנת 2013 עשרה מיליון שקלים שאפשרו לי לרכוש עוד סי.טי. ועוד מאיץ.
היו"ר אמנון כהן
איך אנחנו מוודאים שזה לא בא על חשבון הפציינט שלך הקבוע, אזרח מדינת ישראל?
רפאל ביאר
זה לא בא על חשבונו. זה אחרי שעות העבודה.
היו"ר אמנון כהן
אחרי שעות העבודה?
רפאל ביאר
כן. רק מקרים מיוחדים, באישור הנהלה, שאתה לא יכול לעשות אחרי שעות העבודה. לדעתי צריך להמשיך בזה.
היו"ר אמנון כהן
תודה רבה. חבר הכנסת אוחיון בבקשה ואחריו נציג קופת חולים.
שמעון אוחיון
תודה רבה. אני רוצה אולי לנצל את דוח מבקר המדינה ולנסות לרדת לפרטים. לפעמים מדברים בצורה כללית בבעיות הקרדינליות, והן הוצגו בעניין הזה, אבל כחבר הוועדה לביקורת המדינה, כמי שמעיין בביקורת, יש כאן הזדמנות להיפגש עם מנהלי בתי החולים והייתי רוצה גם לשמוע ולהתרשם מן התגובות שלהם, למרות שאני מניח שוועדת גרמן בצורה כזאת או אחרת תתייחס להשלכות על הכללים והנהלים שיגבשו.

חסר לי כאן נציג האוצר כדי שיתייחס בצורה מקצועית ומעשית לסוגיית כפל הביטוחים.
היו"ר אמנון כהן
כפל ביטוחים, זה לא האוצר.
שמעון אוחיון
אני מבין שלגבי החקיקה, המבקר מפנה אותנו – ואני קורא במפורש בעניין הזה – ואומר שמשרד האוצר יחד עם משרד הבריאות, כדי לפתור את הבעיה הזאת אמור לגבש ואני רוצה לשמוע את דעתו בסוגיה הזאת. שמענו את דעתו של משרד הבריאות ואני רוצה לשמוע גם את דעתו של משרד האוצר.

אני רוצה לשמוע את דעתם של מנהלי בתי החולים לגבי הפגיעה למשל במנהלי מחלקות או במנתחים. האם המנתח שנמצא היום במצב כזה הוא באמת מנתח במיטבו? אולי מדובר באדם שהוא בעצם מותש מבחינה פיזית וגופנית בגלל השעות שהוא נדרש לעבוד וללכת ממקום למקום? אנחנו כמעט ולא שומעים את הסוגיה הזאת. מנתחים בכירים, מנתחים מקצועיים שנדרשים, האם יש עליהם באמת פיקוח ומהי ההתייחסות המקצועית הזאת? מדוע דבר כזה מתאפשר? אני לא מדבר על חוק שעות העבודה אלא אני מדבר על הדבר המינימלי האנושי והמקצועי. האם כאן החולה מקבל את היחס המקצועי ואת הטיפול הראוי בתנאים כאלה שהם בלתי נורמליים? מדוע מנהלי בתי החולים נכנעים למצבים כאלה והיכן אחריותם המקצועית בנקודה הזאת?

אני קורא בדוח שחלק ממנהלי המחלקות כמובן נאלצים – בגלל תעסוקה ברפואה פרטית כזאת ואחרת – לצמצם את המעורבות ואת הנוכחות שלהם בבתי החולים. אני קורא שההוראה הקלינית מבחינה מקצועית נפגעת ואף אחד לא מתייחס לדברים הללו. אני מבין שהבעיה היא בעיה תקציבית קרדינלית, אבל איפה ההתייחסות המקצועית ומדוע אני לא שומע את קולם של מנהלי בתי החולים? רבותיי, בואו נשמור על רמה מקצועית ועל מחויבות. הייתי רוצה לשמוע את התגובה הזאת. אני מתאר לעצמי שכולכם קראתם את דוח מבקר המדינה וגם כאן - לפחות כך אני מרגיש כחבר הוועדה – אני רוצה לשמוע את התגובות שלכם, האם אנחנו מקבלים את השירות. לא אומר כרגע אם זה ברמה כזאת או בשכר כזה, אם זה מושווה לרמת תיירות מרפא או לבית חולים מסוים, אבל האם בסופו של דבר אין לנו כאן איזושהי אחריות?
היו"ר אמנון כהן
תודה רבה. מבקר המדינה, רצית להתייחס?
מבקר המדינה יוסף שפירא
בוקר טוב. קודם כל, תודה ליושב ראש, חבר הכנסת אמנון כהן, על קיום הדיון הזה חרף הוועדה עוד לא הגישה דוח. אני חושב שהיושב ראש מחזיק אותנו ערים והדיונים האלה חשובים מאוד, לא רק שמבחינת המעקב אלא מפני שההתפתחויות בתחום הרפואה – כמו פרשת הדסה, נקרא לזה כך – הן יום יום והרפואה היא לא רק בנפשנו אלא היא גם בגופנו. יש לנו רפואה מצוינת בארץ ואני חושב שגם שני הנושאים שאנחנו מדברים עליהם כאן היום צריכים לבוא לידי איזשהו הסדר מבחינת מה שפרופסור ביאר אמר, שכאשר מושכים מכאן, יש את הקופה, או כאשר מושכים מהצד השני, יש את האוצר.

לזה צריך פתרון מפני שאחרת, אם לא יהיה שר"פ, אם לא תהיה לרופא אפשרות לעבוד מחוץ למשכורת הבסיסית שלו, פשוט תהיה זליגה של רופאים מהארץ לחוץ לארץ. דוקטור אידלמן זוכר אתה תקופה שהיה חוסר אדיר במרדימים. מרדים בארצות הברית מרוויח חמישים אלף דולר לחודש ולכן מדוע שכאן מישהו יסתפק ב-11 אלף שקלים? צדקת בזמנו ואני אומר שצריך להיזהר שזה לא יקרה שוב ואני אשמח לשמוע.
היו"ר אמנון כהן
גם היום חסרים מרדימים.
קריאה
חסרים גם מקצועות אחרים.
מבקר המדינה יוסף שפירא
בואו לא נרדם. תודה.
היו"ר אמנון כהן
קופת חולים כללית. אלי דפס, רוצה לומר כמה מלים?
אלי דפס
הרבה.
היו"ר אמנון כהן
בבקשה. גם אני ניסיתי לומר כמה דברים. גם אני פציינט.
אלי דפס
תודה אדוני היושב ראש. מבקר המדינה, מנכ"ל משרד הבריאות וכל הנוכחים כאן. בחכמה רבה כולכם מתייחסים לא לנקודות הממוקדות שחבר הכנסת אוחיון ממקד אותן מתוך הדוח אלא להקשר הכולל, למה נוצרה הבעיה הזאת. היכן נוצר הדיון הזה של תיירות מרפא, למי זה מפריע, על מי זה מעיק ולמה זה חשוב לנו כמדינה שחסרה בתשתיות לאומיות לבריאות ונדרשים לדיון האם אזרחי מדינות חוץ לארץ ישתמשו בתשתיות שלנו על חשבון אזרחי מדינת ישראל. אותו נוהל שלא פורסם, כמו שאמר פרופסור גמזו, הוא לא יצא מכל מיני טעמים ואחד הטעמים הוא שהכללית מתנגדת לחוזר הזה עקב הערות שהיא העירה ובכללן היקף הפעילות. על היקף הפעילות נאמר שם שהוא יהיה עד עשרה אחוזים מהיקף פעילות של בית חולים ומה לענייננו היקף פעילות של בית חולים בפנימיות שלו? מה הקשר בפעילות בפנימיות להיקף תיירות מרפא? רוב תיירות המרפא, אנחנו יודעים, היא בכירורגיות ובאונקולוגיה. צריך לראות מה היקף הפעילות, האם יושבת בטיפול נמרץ ילדים בבית חולים מסוים תשעים אחוזים, וזה נתון נכון, תיירות מרפא מתוך סך מחלקת טיפול נמרץ באותו בית חולים. זאת שאלה נפרדת שצריך לדון בה אבל צריך להסדיר את זה. לבי לבתי החולים – ואני לא נגוע – כי סך בתי החולים של הכללית, 14 במספר, סך התיירות בכולם יחדיו הוא לא כמו בית חולים ממשלתי אחד מסוים, כך שאנחנו מתנהגים מאוד במסורה, אנחנו גם מאוד צפופים, אנחנו חייבים קודם כל לתושבי מדינת ישראל ובמעט שאפשר עושים למען האחרים. לבי לבתי החולים הממשלתיים שנאלצים לגמור את החודש ולעשות את המשימה הזאת של תיירות מרפא כדי להיות מאוזנים, כדי לתת שירות טוב. אני מצטרף לדבריו של פרופסור ביאר כי בסופו של דבר בכסף הזה הוא לא לוקח לכיסו אלא הוא לוקח את זה לבית החולים ולשירות בכלל. אם כן, כל האסדרה היא מחויבת וצריך לתקן אותה ולפרסם אותה אבל במגבלות שתיארתי קודם.

המצוקה של מערכת הבריאות – בחכמה רבה אתה העלית את זה בראש ובראשונה ואחרי כן נכנסת לתיירות המרפא – ונמצא כאן כבוד מבקר המדינה, אני בחרדה לא קטנה הסתכלתי על דוחות המבקר האחרונים ועיינתי בהם לפני הישיבה הזאת כדי לדעת מה אמר המבקר בשנים האחרונות על מערכת הבריאות שנוגע לי כמנכ"ל קופה ומה הוא יאמר בעוד כמה ימים בדוח החדש שאמור להתפרסם.
קריאה
מחר.
אלי דפס
מחר. בחלק מהדוחות כותב המבקר שהשיקום הגריאטרי מאוד חסר במדינת ישראל. חולים שוכבים בפנימיות ולא מפונים כי אין לאן. תשתיות חסרות. בפנימיות חסרות אחיות. בדוח המבקר כתוב ריבוי זיהומים. יש זיהומים ואנחנו כמעט אלופי העולם בזיהומים בבתי החולים והנתונים מחרידים. אנשים מתים מזה. זה נובע מצפיפות.
היו"ר אמנון כהן
קיימנו כאן דיון בנושא.
אלי דפס
זה נובע מצפיפות, זה נובע ממחסור בכוח אדם, ואדוני המבקר, אנחנו עומדים היום ומסתכלים על כל הדוחות שפרסמת, שהסכמנו לממצאים, ואנחנו לא פותרים את הבעיות. אם אתה תעשה דוח ביקורת בעוד שנה-שנתיים על הדוחות שעשית, אתה תראה שאנחנו לא מטפלים בבעיות כי אין לנו משאבים לטפל בהן. בסוגריים אומר שמשרד הבריאות פטר את עצמו והוציא חוזר והחוזר הוא ניהול סיכונים, מניעת זיהומים, נתן הנחיות אבל בצדן אין כסף. האוצר, שלא נמצא כאן, לא מימן את זה וההנחיות שרוני גמזו הוציא נכונות אחת לאחת. הן נכונות והן מדויקות. הן אומרות מה נכון לעשות להצלת חיים בזיהומים, אבל האוצר, כאשר אנחנו מספרים לו שזה עולה שמונים מיליון שקלים לממש את זה – תקן אחות לכל מאתיים מאושפזים, רופא מומחה בכל מחלקה, הפרדה, תנאי בידוד – לא נותן. אתם כתבתם בדוח, ואני מכיר את הדוחות שלכם בעל פה, שרק 25 אחוזים מהאנשים שצריכים בידוד מקבלים בידוד והשאר מזהמים את האחרים. יש יכולת לתשתיות, לפיתוח, לבינוי? משרד האוצר לא מאפשר פיתוח, בינוי ותשתיות ומגביל את הסכומים האלו בחוק. יש הגבלה בחוק ואי אפשר לעבור את התשתיות האלו.

לכן כל המלכודת הזאת שאתם כותבים, אנחנו מתרצים, הם מוציאים חוזרים, אנחנו לא מקיימים והאוצר לא מממן את אף אחד והאוצר לא כאן. אפשר לשבת כאן עוד הרבה שנים, הרבה ועדות, הרבה דיונים, אבל אם לא ייכנס כסף חדש למערכת, ומה שנמכר כאן, אחוז וחצי תל"ג, זה באמת עשרה מיליארד שקלים, זה מה שחסר. זה מה שחסר.
היו"ר אמנון כהן
אדוני המנכ"ל, אמרת משהו שעבר אבל אני רוצה להתמקד בו. אמרת שאתה לא יכול לבנות. אם היום יש צורך חיוני - ודוח המבקר אומר שצריך לפתור את נושא הגריאטריה - ואתה רוצה לבנות מערכת גריאטרית, אתה לא יכול לעשות זאת.
אלי דפס
נכון. יש שתי מגבלות. מגבלה אחת היא מגבלת רישיונות. משרד הבריאות, בגלל ניגוד העניינים שלו – בסוגריים, מצג השווא הזה של רשות ממלכתית לאשפוז, מצג שווא, זה לא כלום – מונע מאתנו פתיחת מיטות לעתים כאשר זה מתחרה במיטות של הממשלה.
רוני גמזו
אני לא מסכים להערה הזאת. אני מצהיר כאן שכל מיטה שכללית רוצה לפתוח ולהרחיב, ברוכה הבאה כבר עכשיו אבל אתה תרצה על זה כסף. כל מיטה שאתה רוצה לפתוח, אני לא אמנע ממך. גריאטריה, בריאות נפש, כללי, מה שאתה רוצה, בבקשה.
אלי דפס
אני לא הסכמתי עם רוב דבריו של המנכ"ל ולא הפרעתי לו. הוא תיאר את המצב.
היו"ר אמנון כהן
אני שאלתי כדי שהוא יענה. אמרת רישיונות. מה הדבר השני?
אלי דפס
כאשר רצינו לפתוח מונשמים בגדרה, אמרו לא, יש באסף הרופא. שנתיים-שלוש נלחמתי לפתוח עוד מונשמים בגדרה, עד שכבוד המנכ"ל אישר לי עברו שנתיים אבל נעזוב את זה כרגע.

אנחנו רוצים לשלוח אנשים למקום אחר ולא פלימן – פלימן של המדינה, בית חולים שיקומי ממושך – והמדינה עושה לנו חרמות וקנסות. נשים את זה בצד כסוגיה נפרדת.
היו"ר אמנון כהן
אמרת שהאוצר מגביל אותך במשהו בנושא הבנייה.
אלי דפס
בוודאי. כשאני רוצה לבנות, יש לי בעיה של רישיונות. כשאני רוצה לבנות, שואלים אותי למה אני בונה יותר מדי. יש לי מגבלה של תקציב ואני לא יכול לעבור אותו. יש כמה סכומים שמוגבלים בתקציב.
היו"ר אמנון כהן
אם יש לך תורמים ואתה יכול לבנות לא מתקציב המדינה?
אלי דפס
רוב התורמים רוצים מצ'ינג. אני יכול לתת לכם שמות של שלושה תורמים שהביאו מיליוני דולרים לכללית ואני אמרתי להם תודה רבה, אין לי כסף למצ'ינג והם הלכו למקומות אחרים. קיימנו עכשיו דיון ארוך עם נדבן שכולם מכירים את שמו.
קריאה
שלח אותם אלי.
אלי דפס
אני יודע. עם השר"פ שלך אתה תביא את המצ'ינג אבל לי אין שר"פ. אותו איש תרם עשרה מיליון דולר למאיץ אונקולוגי לבית חולים שאין בו מאיץ אונקולוגי. עשינו דיון במשך שלושה חודשים אם לנו יש מצ'ינג של עשרה מיליון דולר ואנחנו מחפשים איך ניתן לו את המצ'ינג וזה דבר שמדינת ישראל צריכה אותו. אם כן, לדוחות המבקר, כאשר אנחנו מחויבים לעשייה, אנחנו לא מצליחים לעשות בהיעדר מקורות תקציב.

לעניין ועדת גרמן. אני חושב שהתבטאתי בנושא הזה לא פעם אחת וזאת במה מאוד ראויה לומר את הדברים גם כאן. הוועדה דנה לא ברפואה הציבורית ולא בבעיותיה. זה כמו לראות את ההתמוטטות של מערכת הבריאות הציבורית ולדון בשלושה נושאי שוליים שהם לא המהותיים.
היו"ר אמנון כהן
קיבלתי ידיעה שראש הממשלה לשעבר קיבל שש שנים מאסר בפועל.
אלי דפס
ברשותכם, נעכל ונמשיך. זה לעניין דוחות מבקר המדינה.

לעניין המערכת הציבורית בכלל. הגירעון שיש בקופות החולים לא נגמר ביום מסוים. גירעון בתי החולים הממשלתיים, ביום מסוים מסתיים, ב-1 בינואר, כי הם מתחילים דף חדש. הגירעון של הקופות הוא צבור. הכללית, על פי דוח משרד הבריאות, ביולי אין לה תזרים. אנחנו בתקציב 27 מיליארד שקלים, משלמים כשני מיליארד שקלים בחודש לספקים בבתי חולים וביולי אנחנו לא משלמים כי אין לנו תזרים ואנחנו לא נשלם לבתי החולים הממשלתיים בראש וראשונה והם יקנסו אותנו כי אם אני לא משלם לממשלתיים, החשב הכללי יקנוס אותי אבל מאיפה? הקופה ריקה. לזה אנחנו רוצים להגיע? כאשר הכללית בדוחות משרד הבריאות נרשמת כקופה היעילה מארבעת הקופות.
היו"ר אמנון כהן
מה משתנה עוד חודשיים? למה עכשיו אתה בסדר ובעוד חודשיים הקופה ריקה?
אלי דפס
כי פעם בשלוש שנים המדינה עושה הסכם ייצוב מול הקופות והיא עושה הסכם לשלוש שנים קדימה.
היו"ר אמנון כהן
עכשיו מסתיימות שלוש השנים?
אלי דפס
כן. נגמרו. אנחנו בתוך השנה הראשונה של ההסכם התלת שנתי שאין בו הסכם. האוצר קופץ את ידו ולא מוכן לתת כסף ואומר תתייעלו, וזה כאשר אנחנו מקום רביעי בעולם בהתייעלות. הוא מכתיב לנו תנאים כדוגמה שלנו אסור בכל שנות ההסכם, בכל נושא שהוא, לתבוע את המדינה. אם המדינה גרמה לי איזה עוול, או טיפת חלב של משרד הבריאות לא בדקה איזה תינוק כמו שצריך ומאשימים אותי ואני מטיל על המדינה, אסור לי. סודנים מגיעים לסורוקה בהמוניהם ומקבלים טיפול והולכים – יש לי נזק אבל אני לא יכול לתבוע. הם מכניסים כל מיני תנאים ואומרים תתייעל וקח כסף קטן. זאת הבעיה של המערכת הציבורית במדינת ישראל ולא השב"ן, השר"פ ותיירות המרפא שהם נושאי שוליים.

אומר את דעתי בשלושת הנושאים האלה. קודם כל, צריך להבדיל בין שר"פ לבין תיירות מרפא. אנחנו כמדינה לקחנו משאבים לאומיים ואלף או 500 תיירים יבואו לקבל כאן את השירותים. את דעתי אמרתי בגדול בחיוב. השאלה היא בשר"פ, האם שמונה מיליון אזרחי מדינת ישראל, שלרובם יש ביטוחים, יקנו במערכת הציבורית בכספם, כי יש השתתפות, כדי לבחור רופא מסוים, כדי לקבל את השירות שהם זכאים לו, כדי שבמיון כאשר הם מגיעים יראה אותם מומחה במיון ולא מתמחה במיון. מי שיש לו, יקבל את המומחה, ומי שאין לו, לא יקבל את המומחה ותחזורנה המעטפות השחורות, הכספים שמשולמים מעבר לדלתות ולא יודע היכן עוד. זאת השחתת המערכת הציבורית. זאת הפרת השוויון. מי שיש לו, יקבל, ומי שאין לו, לא יקבל. זאת גרימת הזנחת כל בתי החולים הפריפריאליים. נכון שבצפון יש בתי חולים משובחים כמו כרמל ורמב"ם, בראש וראשונה כרמל, אבל יש גם את זיו בנהריה, יש את פוריה ויש את הלל יפה וברגע שיהיה שר"פ וירצו את רמב"ם כבית חולים משובח, וירצו את איכילוב ואת בילינסון ואת תל השומר, כולם ינטשו את הפריפריה כדי לקבל את הרפואה שם. מה יקרה עם הרפואה בפריפריה? זה מה שיעשה שר"פ. האם אנחנו נותנים במערכת החינוך לכל תלמיד לבחור את המורה שלו? מחר הוא יגיד שהוא רוצה מורה מסוים, אבל הוא יבחר אותו בתשלום. אם זה כך, בואו נפריט את מערכת החינוך.
זאת דעתי בנושא השר"פ. תקלה מוחלטת.
היו"ר אמנון כהן
אתה מכניס אותנו עכשיו לדיכאון.
אלי דפס
אני לא יודע אם יש לי תרופות נגד דיכאון, אבל אני הייתי בדיכאון כמוך.
היו"ר אמנון כהן
אתה סיימת? הייתי רוצה שהמנכ"ל יענה בקטן על חלק מדבריך.
אלי דפס
איך שאני מכיר אותו, אם הוא יענה בקטן, תרשה לי לענות בקטן אחריו.
היו"ר אמנון כהן
תן לי תשובה לנושא שר"פ ואם מכניסים אותו, מה יקרה עם בתי החולים הפריפריאליים. תתייחס גם לנושא הביטוחים.
רוני גמזו
עמדתי אפילו האישית והמקצועית לגבי שר"פ היא שזה בטח לא יעד. צריך להסתכל על השר"פ ולומר בואו נעשה שר"פ כי חשוב שהמטופל יבחר את הרופא שלו, חשוב, זה ערך שאנחנו חייבים לתת אותו. זה לא יעד. שר"פ, אנחנו מתגלגלים לדבר על השר"פ במדינת ישראל, במערכת הבריאות שלנו, כאמצעי בגלל שאין פתרון לבעיית התורים בתוך המערכת. זה גם לא הפתרון הטוב ביותר ויש פתרון טוב יותר והוא מיליארד, שניים, שלושה, כדי לפתור את בעיית התורים, בין אם זה של ניתוחים בתוך בתי החולים ובין אם זה של רפואה יועצת. זאת עמדתי לגבי המושג הזה שהפך להיות ממש מושג רגשי שנקרא שר"פ. הוא בטח לא יעד. הוא אמצעי והאוצר צריך להבין שאי אפשר לצאת מוועדת גרמן בלי פתרון בעיית התורים בין אם אלה תורים בתוך בתי החולים ובין אם זאת רפואה יועצת בקהילה. אי אפשר. זה לא מתקבל על הדעת שאנחנו נצא ונאמר שפחות או יותר נישאר כך ונמשיך לעבוד כך. זה לא עובד. יצטרכו למצוא כאן פתרון ואם זה לא כסף שפותר את בעיית התורים, מישהו יצטרך להבין איך פותרים את זה בצורה אחרת ואז כן, השר"פ עולה על השולחן. הוא לא הפתרון הטוב, הוא לא הפתרון הטוב ביותר, אבל בהיעדר כסף של המדינה, הוא עולה על השולחן, אם המדינה אומרת שזה מה שיש לה. עם מה האזרח נשאר? עדיין עם תור של שנה? עם תור של שבעה חודשים? עם תור של שמונה חודשים? לא. אי אפשר להשאיר אותו כך ונצטרך למצוא לזה פתרון.
היו"ר אמנון כהן
כרגע אתה לא רואה אופק.
רוני גמזו
האופק שאני רואה נמצא בכספת. אני בהחלט חושב שהגענו לרגע שמערכת הבריאות לא יכולה לחיות יותר ללא התוספת הזאת, במיוחד לאור העובדה שאני רואה כאיש מקצוע את הגידול בביקוש שנובע מהזדקנות ושנובע מעומס של מחלות כרוניות כמו סרטן, לב, סוכרת, השמנה. זה עומס אדיר על המערכת הזאת. די, אנחנו כבר לא באותם ימים שמדינת ישראל הייתה מדינה צעירה. היא גדלה, אמנם עדיין ב-1.8 אחוז בנפשות, אבל היא מזדקנת ובמערכת הבריאות ההזדקנות הזאת היא שינוי כיוון אדיר.
אלי דפס
אם אפשר להשיב. לגבי בתי החולים. זה נכון שיש בתי חולים – בכללית ובממשלתיים – שבשעה 4:30 הם נטושים כי אנשים הולכים למקומות אחרים. להשאיר אותם בתוך בית החולים, אפשרי מאוד וזה תחת ניסיון שלנו. הם מוכנים לעבוד והם רוצים. יש מנגנון שנקרא פול טיימר לפיו הוא נשאר בתוך בית החולים. יש מנגנון של ביצוע פעילות משמרת שלישית. אם אנחנו נקבל – חישבתי את זה והצעתי – לכל בתי החולים של הכללית, לחצי מהאוכלוסייה שאני מופקד עליה, מיליארד שקלים, אין תורים בבתי החולים של הכללית. אין תורים. זה אפשרי. רופא לא ישקול אם לנסוע לעשות ניתוח באסותא אם אני מבטיח לו בבית חולים בילינסון ביצוע פעילות אחר הצהרים כי הוא רוצה את זה והוא יכול לעשות את זה. באשר לתורים, המדינה צריכה להכניס יד לכיסה ולא לקחת את ידה מכיסי האזרחים שישלמו השתתפויות.

הדבר הנוסף הוא נושא הסדרי בחירה. אחד הפתרונות שיכול שיעלה כדי לפתור את בעיית התורים הוא לומר בואו נפתח את הסדרי הבחירה וכל אחד ילך לאן שהוא רוצה, יבחר מי הכי פנוי וילך אליו.
היו"ר אמנון כהן
אתה אמרת שבסוף מהפריפריה כולם יבואו למרכז.
אלי דפס
ודאי. שוב, במקום לפתור את הבעיה בליבה, מוצאים פתרונות קסם שבסופו של דבר את המחירים ישלמו אחרים. הגירעון הענק של הקופה שאני מדבר עליו כל הזמן, אנחנו מדברים עכשיו על תיירות מרפא ואחרים, אני אומר לכם שיש לי כאן קופה שבעוד חודש עתידה לקרוס ולא לשלם משכורות בהיעדר הסכם ייצוב ובהיעדר הנחיה שלנו מול האוצר או הסכמה מול האוצר להגיע למצב של איזון כלכלי על רקע זה שמערכת הבריאות בישראל היא היעילה מבין מדינות ה-OECD והקופה נתפסת במשרד הבריאות, בדוחות שלו, כיעילה מבין הקופות. כאמור, הקופה עלולה לקרוס.
היו"ר אמנון כהן
יש לכם דיונים עם האוצר בנושא הזה?
אלי דפס
כל הזמן.
היו"ר אמנון כהן
גם בנושא הזה של הייצוב?
אלי דפס
כל הזמן.
היו"ר אמנון כהן
מתי הוא יסתיים?
אלי דפס
זה יסתיים ברגע שייגמרו המלים. כרגע רק מדברים.
היו"ר אמנון כהן
עם כל הקופות?
אלי דפס
לא. אני חייב לומר שהם מקדישים לנו תשומת לב וזמן. שלשום בלילה ישבנו עד מאוחר.
היו"ר אמנון כהן
בסוף ייוולד משהו.
אלי דפס
אני לא יודע. עם הכללית עשוי לקרות מה שקרה בהדסה אבל אני מבטיח שאם זה יקרה עם הכללית, זה לא יימשך חצי שנה כמו בהדסה. תהיה דרמה של 14 בתי חולים עומדים עם קופה עומדת ולא מרצוננו כי אין תזרים. כאשר 14 בתי חולים יעמדו ביום אחד, בוא נראה מי יכניס את היד לכיס.
היו"ר אמנון כהן
תודה. חבר הכנסת דב חנין.
דב חנין
תודה רבה אדוני היושב ראש. תודה על הדיון החשוב הזה. ברוכים הבאים למבקר המדינה וצוותו. אני רוצה לפתוח ולהביע צער על כך שפרופסור גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות הנמרץ, החרוץ, היוזם והפעיל, עוזב אותנו. אני רוצה לנצל את ההזדמנות כדי להביע הערכה גדולה ותודה על כל הפעילות שעשית. לא תמיד הסכמתי עם כל מהלך וכל צעד, אבל ידעתי שנמצא שם אדם מסור, חרוץ, חכם שבאמת יכול להיות דוגמה חיובית במערכת הציבורית שלנו. צר לי שאתה עוזב ואני מאחל לך הצלחה בהמשך הדרך.
רוני גמזו
תודה רבה.
דב חנין
גבירותיי ורבותיי, מערכת הבריאות שלנו במדינת ישראל היא עדיין מערכת בריאות מצוינת ואני חייב לומר לכם שזה כנראה אחד מפלאי העולם. קשה לי להבין איך הדבר הזה עדיין קורה. אנחנו בפרמטרים בינלאומיים עדיין משיגים תוצאות טובות. חלק מהדבר הזה נמצא בזכות האנשים הנפלאים שמיוצגים כאן – הרופאים, דוקטור אידלמן, האחיות, העובדים המסורים של בתי החולים – אבל אנחנו ממש נמצאים במצב שבו אנחנו מנסים על עצמנו את הבדיחה המפורסמת על הגמל שניסו לאלף אותו לא לשתות ולא לאכול וכמעט הצליחו אבל פשוט ברגע האחרון הוא מת וזה כמעט כאשר הניסוי הצליח. אנחנו נמצאים ברגע הזה. מתוך הנתונים שאני קורא על מצב מערכת הבריאות – ואני באמת ממשיך את דברי נציג הקופה כאן בהקשר הזה – כל החוליות של המערכת נמצאות על סף – זו מילה קשה, אבל אין ברירה אלא להשתמש בה – קריסה. זה פשוט מגיע למצב של רמת מתח פנימית כל כך בלתי אפשרית שהיא באמת הופכת לבלתי נסבלת. אדוני היושב ראש, הסיבה היא אנחנו. זאת אומרת, אנחנו כמערכת ממשלתית, כנסת וממשלה, לא מתקצבים באופן ראוי את המערכת הזאת. הדיאטה הרצחנית הזאת שהמערכת עוברת, כשאנחנו רואים את הנתון שמבחינתי הוא הנתון החשוב ביותר, איך ההוצאה הציבורית לבריאות בישראל הולכת ומצטמצמת ובמקביל אנשים רוצים להיות בריאים ולכן ההוצאה הפרטית הולכת ומתרחבת. זה נתון הנתונים. זה נתון שהוא מדאיג, זה נתון שהוא מסוכן, זה נתון שהוא הרסני למערכת הבריאות, זה נתון שהוא הרסני מבחינה חברתית ויש לו השלכות חברתיות מאוד קשות, וזה נתון שהוא בעייתי מבחינה כלכלית. ככל שהרפואה הפרטית הולכת ומתגברת, אנחנו מדברים בסופו של דבר על תוצאות פחות טובות למערכת הבריאות.
אדוני היושב ראש, אני חושב שמדובר במדיניות שהיא חסרת אחריות ואין לה כל הצדקה. כל מי שינסה באופן השוואתי לבדוק מערכות בריאות בעולם, יראה שהדוגמה הזאת אליה אנחנו חותרים, של מערכת בריאות שמבוססת על רפואה פרטית, היא מערכת בריאות שאפילו במקומות בהם היא נהוגה כבר הבינו שזה לא דבר כזה מוצלח. מוציאים יותר על בריאות, מקבלים פחות תוצאות. הדוגמה האמריקאית. אפילו בארצות הברית ניסו, עם כל המאבקים והקשיים, לעשות רפורמות בריאות שתוציא אותם מהמצב הקיים.

במצב הזה של החנק, שבאמת יוצר המון בעיות, אנחנו מדברים על קריסה, אבל כבר היום אנחנו רואים את הקשיים, את התורים הבלתי נסבלים, את העומס הקשה גם על רופאים, גם על אחיות וגם על העובדים האחרים, שלפעמים גם יוצר בעיות של יחס, של טעון שיפור. בהחלט, דברים לא פשוטים. אנחנו מבינים שאם אנחנו לא נעשה שינוי גדול, אנחנו נהיה בבעיה.

אני מתקומם על הדברים שאני רואה אותם לא כתרופות אלא כהחמרה של המחלה. אני בפירוש רואה בכל מנגנוני השר"פ החמרה קשה של המחלה. מה זה שר"פ? שר"פ זה קודם כל המצאה שעל התשתית הציבורית אנחנו בונים רפואה פרטית. זאת אומרת, מי שיכול ליהנות משירותי שר"פ זה אדם שבעצם נהנה מהתשתית שאנחנו, מדינת ישראל, עם ישראל, יצרנו ועל זה הוא מוסיף את התוספת הקטנה כדי לקבל את השירות הטוב יותר. אני מבין את המצוקה של כל הגורמים במערכת הבריאות שמחפשים איזשהו מענה ואיזשהו צינור חמצן ולכן הם מציגים את זה כמשהו שיחזק את המערכת הציבורית, אבל כאשר מכניסים שירותים פרטיים ללב המערכת, התוצאה היא – גם אם מונעת מייאוש שניתן להבין אותו – שהיא מעמיקה עוד יותר את הבלבול שחש הציבור הישראלי. הציבור כבר לא יודע מה הוא מקבל בתוך המערכת הציבורית, מה הוא לא מקבל במערכת הציבורית, אנשים רוצים להיות בריאים ולכן הם מוכנים לשלם. הוזכר כאן הנושא של הביטוחים, הביטוחים המשלימים, המושלמים והפרטיים שעליהם אנשים משלמים הרבה כסף על דברים שהם דברים מיותרים אבל הם נובעים מאותה בעיה של חוסר ביטחון במערכת הציבורית. כאשר יש חוסר ביטחון במערכת הציבורית, המערכת הציבורית היא חלשה, אפשר לפגוע בה, אויבי המערכת הציבורית ואלה הם אנשים רעים שמונעים מהשקפת עולם הרסנית ואויבת של המין האנושי אבל מי שמאמין בה הוא כמו אדם דתי, קשה מאוד לשכנע אותו שדברי ההבל האלה הם לא איזה שהם נתונים אובייקטיביים של איזשהו מדע. האנשים האלה מנצלים את חולשתה של המערכת הציבורית כדי להחמיר את המתקפה, כדי לתקוף את המערכת בלבה ולחסל אותה.
לכן אני מזהיר מכל פתרון שמחזק את השר"פ. אני חושב שזה להכניס את הסוס הטרויאני לתוך המערכת.

מה ניתן לעשות ומה צריך לעשות. אני גם אמרתי את הדברים לשרת הבריאות וניסיתי להעביר את המסר הזה של לוועדת גרמן. אני חושב שהציבור הישראלי מוכן – ואנחנו רואים את זה – לשלם יותר. אני לא בא כרגע בתשובה הקלה ואומר בואו נקצץ בתקציב הביטחון. אני משאיר את הוויכוח הזה בצד. אני אומר שהציבור הישראלי מוכן לשלם יותר לבריאות. אפשר להעלות את מס הבריאות - הציבור מוכן לשלם יותר למס הבריאות והוא כבר משלם יותר בצורה עקיפה באמצעות כל הביטוחים הפרטיים – ולהכניס לתוך הסל את מה שצריך להכניס למערכת, את החמצן שנדרש. זה אפשרי, זה נכון וזה מתבקש. אני קצת שומע – עדיין אין לנו פרסומים רשמיים – על הדברים שנעשים בוועדת גרמן ואני חייב לומר שאני לפחות מודאג ואפילו מאוד מודאג. אני מקווה שבמקום ללכת בכיוון חיובי של חיזוק המערכות הציבוריות, אנחנו נחליש אותן עוד יותר ואז נתכנס לעוד הרבה דיונים עם מבקר המדינה וצוותו כדי לפתור את הבעיות שייווצרו בעתיד.
היו"ר אמנון כהן
תודה. דוקטור אידלמן, יושב ראש ההסתדרות הרפואית.
לאוניד אידלמן
תודה רבה. אני דווקא מאוד אופטימי בדיון הזה ואני חייב לומר שזאת פעם ראשונה. הסיבה לאופטימיות שלי היא כי אני רואה שכל הנוכחים מדברים באותו קול. ברור לכולם שהבסיס של כל העיוותים במערכת הבריאות הוא תת תקצוב. כמעט לכולם גם ברור כמה כסף צריך להוסיף – תשעה מיליארד, עשרה מיליארד – וזאת המטרה. כל מה שאתה תיארת, אכן תיארת בצורה פלסטית ומאוד נכונה. תיארת את העיוותים של אותם חולים שמחכים במיון, אותם חולים שמחכים לניתוח, אותם חולים שבאים לרופא משפחה ורופא המשפחה חייב לעשות את כל הדברים כפי שהזכרת ונתת תמונה כמו סרט דקומנטרי. זה נכון מאוד. כל העיוותים האלה, המקור שלהם הוא תת תקצוב. בזכות כבוד מבקר המדינה ובזכות ההתעקשות שלך, כבוד היושב ראש, כאשר אתה חוזר ומקיים דיונים בנושאים האלה, אני רואה שכאן כולנו מסכימים. אין דרך אחרת. צריך להביא כסף, צריך לחזק את הקופות. המערכת לא יכולה לתפקד כאשר הקופות בגירעון של מיליארדי שקלים כי זה משליך על הגירעון של בתי החולים וזה משליך על כל העיוותים שאתה תיארת. בתי החולים כל שנה מסיימים בגירעון. כך המערכת בנויה אבל למה כולנו מסכימים? אין כאן גורם אחד שלא מסכים, שהוא מאמין שאפשר וצריך להמשיך לנקוט בשיטת הטיפול באותו גמל כפי שהזכיר חבר הכנסת דב חנין. אין כאן מי שמחלק את הכסף כי הוא מבין שהוא צריך לשלם אבל הוא מנסה למשוך עוד, לא לשלם ועוד לא לשלם, ומי משלם את המחיר? קודם כל המטופל.

כבוד היושב ראש, אתה בצדק אומר לפרופסור ביאר שיתחזק, שיהיה חזק מול המערכת הפרטית, אבל הוא לא יכול להתחזק כי הוא לא מקבל כסף ואין לו כסף בשביל זה. אז אומרים שנעשה דבר אחר: נייבש את המערכת הפרטית במקום לחזק את המערכת הציבורית. מי ישלם את המחיר? אותו מטופל.

יש דבר אחד שאני מזהה שהוא לא מאחד את כל אלה שיושבים כאן ולזה אני לא יכול להסכים עם חבר הכנסת דב חנין למרות שברוב הנושאים יש לנו הסכמה רחבה מאוד. אי אפשר ליצור מצב שתושב במדינת ישראל במאה ה-21 לא יוכל לבחור רופא.
דב חנין
אני בעד.
לאוניד אידלמן
הכול יהיה חלום שלא יתגשם אם לא ניתן לתושב במדינת ישראל לבחור רופא. זאת זכות אלמנטרית. המנכ"ל אומר שזה לא יעד, אבל זאת זכות אלמנטרית. אי אפשר לומר במאה ה-21 לתושב במדינת ישראל שהוא יכול הכול – הוא יכול לבחור רכב, הוא יכול לבחור אוכל, הוא יכול לבחור דירה – אבל דבר אחד, החשוב ביותר לו, בריאות, מי יספק לו בריאות, הוא לא יכול לבחור. מבחינה זאת נכון שזה לא יכול להיות טוטלי ונכון שצריך לדאוג - כמו שאמר מנכ"ל שירותי בריאות כללית - שזה לא יפגע בקופה שהיא גירעונית ואנחנו חוזרים לאותו סיפור שצריך להוסיף כסף. ברור שצריך להוסיף כסף, אבל יש גם דברים שבמדינה המודרנית אנחנו חייבים לשים כיעד, להוסיף כסף ולאפשר לאנשים לבחור. קודם כל להוסיף כסף. לא יכולה המערכת להמשיך ולספק רפואה כאשר היום במדינת ישראל לכל תושב במדינה יש רק 2,400 דולר כוח קנייה בבריאות, כאשר מזה ארבעים אחוזים הוא מוציא ישירות מהכיס. בכל מדינות אירופה הסכום הוא מינימום 4,000 דולר ו-8,000 דולר בארצות הברית. ההבדלים הם גדולים ואי אפשר להמשיך כך.

אני אומר לכם כרופא שכל יום עובד עם החולים שכל מה שכותב המבקר זה נכון. כדי לפתור את הבעיה, אם לא תהיה תוספת כסף אנחנו לא יכולים למנוע זיהומים, אנחנו לא יכולים למנוע טעויות, אנחנו לא יכולים למנוע רפואה לא נכונה. אני אופטימי בגלל שרוב האנשים דיברו באותה רוח. תודה רבה לכם.
היו"ר אמנון כהן
נציבות שירות המדינה.
יוני דוקן
אני רוצה להתייחס לדברים שאמר חבר הכנסת אוחיון שנגע בנקודה מאוד חשובה וכואבת שמתייחסת להיעדר פיקוח על העבודות הנוספות שהרופאים מבצעים. זה נושא שמבקר המדינה, בצדק רב, חזק עליו במספר דוחות שלו. כשאני מדבר על היעדר פיקוח על רופאים, המדובר ברופאים בכל הרמות. מדובר במנהלי בתי חולים, במנהלי מחלקות וברופאים מומחים כמו רופאים מנתחים שלמעשה אין פיקוח לא על כמות שעות העבודה שלהם ולא על מספר מקומות העבודה בהם הם עובדים. אני חייב לומר בצער שבסופו של דבר זה בא על חשבון החולים ברפואה הציבורית. היעדר פיקוח על עבודות נוספות שרופאים מבצעים ברפואה הפרטית בא על חשבון חולים ברפואה הציבורית.
היו"ר אמנון כהן
מי לא אוכף?
יוני דוקן
אני רוצה להתייחס לעוד כמה דברים שנאמרו כאן. בהתייחס לחלקיות המשרה, חלקיות העבודה של מנהלי מחלקות, נציבות שירות המדינה מאז וגם היום, המדיניות שלה היא שמנהלי מחלקות עובדים במשרה מלאה. נקודה. זאת המדיניות. מנהל מחלקה, וגם מנהל יחידה ומנהל שירות, מנהלים בבתי חולים אמורים לעבוד במשרה מלאה ולא בחלקיות משרה.

דבר שני. לכאורה רופאים היום יכולים לעבוד 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, ואין פיקוח על רצף העבודה של רופא במעבר מהרפואה הציבורית לרפואה הפרטית. לכאורה הוא יכול לעבוד סביב השעון. לא לשווא ציין, בצדק, חבר הכנסת אוחיון שרופאים מגיעים עייפים לעבודה ברפואה הציבורית. הם מגיעים עייפים לבתי החולים הציבוריים ומגיעים שחוקים. רופאים יכולים לעבוד בשלוש, ארבע, חמש, שש – ושמענו על יותר מזה – מקומות עבודה. הבעיה היא קודם כל בנורמות שקיימות בתוך בתי החולים. מנהלי בתי החולים לא אוכפים על מנהלי המחלקות כי הם לא יכולים לשמר אותם.
היו"ר אמנון כהן
תיכנס לדילמה ודמה עצמך מנהל בית חולים שיש לך רופא ממדרגה ראשונה שמקבל 10,000 שקלים ועומד לברוח לרפואה הפרטית אבל הוא אומר שבכל מקרה הוא רוצה להישאר בבית החולים. תראה מה הדילמה של מנהל בית החולים. הוא מפסיד אותו, הוא אומר שזאת הנורמה, אלה השעות, אתה נשאר כאן, תבוא בבוקר רענן, שם עליו פיקוח ואחרי העבודה הוא אכן הולך הביתה לנוח. אני נכנס לכובע של מנהל בית החולים. אל תדון את חברך עד שתגיע למקומו. צריך למצוא פתרונות.
יוני דוקן
אני מיד מתייחס לדבריך. אני רוצה גם להתייחס לפתרונות. רוני מסתכל עלי ומחייך, אבל תכף אני אתייחס לפתרונות.
היו"ר אמנון כהן
תגדיל לרופא את השכר, תאמר לו שיעבוד גם אחר הצהרים, שיקבל שעות נוספות וזה יביא אותו להשתכר סכום מכובד כך שהוא לא יצטרך לרעות בשדות זרים.
יוני דוקן
קודם כל, אני חייב לומר שרופאים ברפואה הציבורית היום משתכרים לא רע. אולי לא מספיק, אבל לא רע. שנית, אנחנו לא נגד העבודות הנוספות. אנחנו מאפשרים עבודות נוספות אבל אנחנו חושבים שהם צריכים להיעשות במסגרת של כללים, דבר שהיום לא קיים. אין כללים לעבודות נוספות של רופאים. נתחיל במנהלי בתי החולים, עבור למנהלי מחלקות ועבור לרופאים מומחים ומנתחים. אין כללים. בניסיון שלנו ליצור כללים ישב צוות במשך תקופה מאוד ארוכה, בראשו עמד נציב שירות המדינה והיו שותפים לו נציגי משרד הבריאות, משרד המשפטים ומשרד האוצר, וגיבש טיוטת כללים כאשר אותם כללים היו אמורים לאזן בין הצורך של הרופא לעבוד בעבודות נוספות ולהשתכר יותר לבין זה שזה לא יפגע ברפואה הציבורית.
היו"ר אמנון כהן
מה המסקנות?
יוני דוקן
טיוטת הכללים הזאת הועברה להסתדרות הרפואית להתייחסות ובמקום להתייחס לכללים לגופם, ההסתדרות הרפואית בחרה לפנות לבית הדין לעבודה כדי למנוע את פרסום הכללים. לנו זה מאוד חבל כי הכללים האלה היו אמורים לבוא וליצור סדר.
לאוניד אידלמן
החכמה רק אצלכם.
יוני דוקן
סליחה, אני לא הפרעתי לך.
היו"ר אמנון כהן
למה לא שיתפתם אותם בכתיבת הכללים?
לאוניד אידלמן
הרי הם יודעים יותר טוב איך לטפל בחולים והם יודעים יותר טוב מה צריך להיות.
היו"ר אמנון כהן
הכללים הטובים ביותר הם כאשר אתה שומע גם אתה שמבצעים את העבודה, שגם נותנים את השירות לפציינט, לאזרחים בבחינת זה נהנה וזה לא חסר. אלה האיזונים שצריך ליצור. אם הוא הלך לבית הדין לעבודה, כנראה היה שם משהו שאי אפשר היה לחיות אתו.
יוני דוקן
לא.
היו"ר אמנון כהן
אני חושב אבל אני לא יודע. אם היית משתף אותו מלכתחילה, אולי זה היה אחרת.
יוני דוקן
אני חייב לומר שההסתדרות הרפואית או נציגיה הוזמנו שלוש פעמים לבוא בפני הצוות.
אלי דפס
מנהלי בתי החולים לא הוזמנו.
יוני דוקן
אתה הופעת בפני הצוות ואפילו כתבת לו.
אלי דפס
לצוות הספציפי הזה?
יוני דוקן
כן.
אלי דפס
לקביעת כללים? לא הוזמנתי.
יוני דוקן
כן. אתה כתבת לצוות. נשלח אליך מכתב מנציבות שירות המדינה ואתה השבת על המכתב וגם כתבת את דעתך לגבי הנושאים השונים. אפילו הוזמנת והגעת והופעת בפני הצוות. אולי אתה לא זוכר, אבל אני מזכיר לך.
לאוניד אידלמן
אולי הזמינו אותך לדיון אחר.
יוני דוקן
לא. לדיון הזה בפני הצוות הזה. אתה כתבת ואני מוכן להראות לך את הדברים שכתבת.
היו"ר אמנון כהן
מה היו ההמלצות?
יוני דוקן
ההמלצות מדברות על כך שקודם כל רצף העבודה של רופא לא יהיה יותר מ-26 שעות. זה לפי המלצה של מנכ"ל משרד הבריאות. רצף העסקה של רופא יהיה מוגבל כך שלא ייווצר מצב שרופא עובד ברצף של מעל 26 שעות, ואם הוא מסיים תורנות לילה – אם זה בעבודה ציבורית ואם זה בעבודה פרטית – הוא יהיה חייב לנוח שמונה שעות לפני שהוא מתחיל בעבודה אחרת. זאת דוגמה. אנחנו לא מאפשרים לרופא – לפחות על פי הכללים – וממליצים שרופא לא יעבוד ביותר משני מקומות עבודה. שלא יתפזר. יש לו מקום עבודה ציבורי אבל הוא עובד בעוד שניים, שלושה, ארבעה מקומות עבודה והוא מתחיל לרוץ ממקום אחד למקום שני.
היו"ר אמנון כהן
ניתוח אחד פה וניתוח אחד שם.
יוני דוקן
זאת דוגמה. שוב אני אומר שאין בעיה שיעבוד בעבודה נוספת, שיעבוד בעבודה פרטית, אבל צריך שזה יהיה תחת כללים.
היו"ר אמנון כהן
אמרתי לך שאי אפשר להטיל על הציבור גזרה שאי אפשר לעמוד בה. דוקטור אידלמן, אני אומר שאי אפשר להטיל על הציבור גזרה שאי אפשר לעמוד בה.
יוני דוקן
אני דווקא חושב שהכללים הם כללים סבירים שבהחלט הציבור יוכל לעמוד בה.
לאוניד אידלמן
לרופאים, בנוסף לכך שאין כסף, צריך לתת להם מכה.
היו"ר אמנון כהן
לא. אני לא חושב כך. אני חושב שתבחנו את הכללים. אני חושב שצריכים להיות כללים ברורים. מצד אחד צריכים להיות איזונים, שירוויחו יפה ומהצד השני שינוחו וייתנו שירות ראוי ללקוחות שבאים בבוקר למרפאה. לכן הדברים האלה צריכים להיות מאוזנים. שוב, זה לא יהיה אם לא נכניס יד לכיס וכמדינה לא נשפה אותם גם בשעות נוספות בערב. לי חשוב יותר לחזק את הרפואה הציבורית כך שאותו רופא יישאר בתוך המערכת הציבורית ולא ילך למקום אחר ולא יזלוג למקום אחר אלא אם כן אין ברירה ולא מאפשרים לו.

אנחנו מגיעים לשמוליק בין יעקב.
שמואל בן יעקב
אני מצטרף לברכה של חבר הכנסת דב חנין לפרופסור גמזו.
היו"ר אמנון כהן
גם אני בירכתי בבוקר. למה אתה לא מצטרף לברכות שלי?
שמואל בן יעקב
כל אחד מתחיל בסדר שלו. אני חושב שמעבר לכל מה שאמר חבר הכנסת חנין, פרופסור גמזו הוא מנכ"ל שמצטיין ברגישות לחולה ועשה הרבה לקידום כל הזכויות של החולים. אני חושב שמגיעות לו התודות. אני גם מצטרף לדברי פרופסור גמזו על עבודת המבקר ואני חושב שהעבודה שלכם היא חשובה מאוד. אנחנו שומעים כאן הרבה אנשים ואתם רואים שכל אחד מייצג קצת אינטרסים, וזאת דרכו של עולם. לנו מאוד נוח שאנחנו מקבלים את העבודה של הביקורת ואנחנו יודעים שמישהו שקלל את כל האינטרסים של כולם והעלה אותם בצורה אובייקטיבית ביותר, ולכן כשאנחנו רואים משהו שכתוב בביקורת, אנחנו יודעים שיש לנו – אני לא רוצה לה גזים ולומר דבר אלוהים חיים - משהו אובייקטיבי שאנחנו יכולים ללכת אתו קדימה ולא להרגיש לפעמים שאנחנו מייצגים אינטרס של גורם זה או אחר בכל המערכת הזאת.

אני חושב שבאמת היושב ראש הציג בהתחלה בצורה מאוד יפה את הבעיות. אני חושב שיש כאן הסכמה כללית, כמו שהזכיר דוקטור אידלמן ואחרים, ואני חושב שעל כולנו יש אחריות להביא את הנושא למודעות לציבור הרחב. אנחנו עושים את זה אבל מעט מדי. כל אחד כאן צריך לקחת לעצמו אחריות לעשות יותר כדי להפעיל יותר לחץ על המערכת. תראו מתי נזכרו לטפל בבית החולים הדסה – בקטסטרופה. הרי ידעו את זה קצת קודם אבל היום אנחנו גורמים קצת נזק בטיפול המאוחר ואני חושש שאנחנו עלולים להגיע במערכת הבריאות למצב כזה שרק אחרי שחולים ייפגעו וימותו, רק אז ייזכרו כולם וימצאו את הפתרון כמו שעכשיו פתאום מוצאים כל מיני פתרונות לבית החולים הדסה. חבר'ה, יש לכולנו כאן אחריות ציבורית, לחברי כנסת, למבקר, לקופות, לכל מי שנמצא כאן ואני חושב שאנחנו צריכים לעשות מעשה.

לפני שנציג האוצר מתייחס, אני רוצה לבקש ממנו משהו. בעבר תמיד שמעתי ממנו כמה כסף נתנו. זה נהדר לשמוע את זה אבל אנא, תתייחס לכל מה שחסר. כאשר מספרים רק מה שנתנו, זה נהדר, אבל כולנו כאן הזכרנו את מה שחסר. בלי התייחסות שאומרת מה האוצר מתכוון לעשות במה שחסר, בעיני הדיווח שלו לא כל כך תורם. תודה.
היו"ר אמנון כהן
תודה. מכבי שירותי בריאות.
ישעיהו ז'ילונקה
תודה. מנכ"ל כללית הזכיר בדבריו את המילה חרדה. גם אנחנו במכבי בחרדה.
היו"ר אמנון כהן
גם אליכם זה הגיע?
ישעיהו ז'ילונקה
בוודאי. מר דפס הזכיר את המילה שבעוד כמה חודשים בעצם הקופה היא חדלת פירעון. גם אנחנו במצב הזה. אנחנו מייצגים ביחד שמונים אחוזים מהמבוטחים ואני די משוכנע שזה קורה גם בשתי הקופות הנוספות. החרדה שלי – גם החרדה האישית בהקשר הזה – נובעת מתזמון ומצירוף של שני דברים שקורים. דבר אחד אני מכיר באופן אישי. אני הייתי במשך שנים לא מעטות החשב של משרד הבריאות ואני מכיר את האוצר ואת הצד של האוצר. החרדה הראשונה שלי היא מהאוצר ומההתייחסות שלו למערכת. החרדה השנייה שלי היא מוועדת גרמן ומהדברים שאנחנו שומעים בצורה כזו או אחרת מתוך הוועדה וכאן נוצר איזשהו שילוב שעלול לשפוך את התינוק יחד עם המים, ואני אסביר.

הבעיה ידועה ואני לא ארחיב. חסר כסף למערכת הציבורית וכדי להציל – אני כבר אומר להציל – את המערכת הציבורית, גם בבתי החולים וגם בקהילה, כי זה חוק כלים שלובים, חייבים להכניס את המיליארדים האלה כי אחרת היא מתמוטטת. אני מכיר את כל התרגילים של האוצר איך להסביר כמה נתנו למערכת ובסוף לא נתנו למערכת כי לקחו מדבר אחד והוציאו מדבר שני, שחקו מפה והוסיפו משם ועשו כל מיני פטנטים. לזה מצטרפת עכשיו ועדת גרמן שכבר נמצאת בלחץ של זמן מאוד מאוד גדול לבוא עם משהו, לבוא עם פתרון. אין הסכמי ייצוב אלא מחכים לגרמן. בינתיים לא קורה שום דבר במערכת כי מחכים לוועדת גרמן ואז כבר יש דחיפות, כבר עברה שנה ויותר וצריך לבוא עם משהו. לבוא עם משהו, עכשיו מצטרף לחרדה שלי כי כל מיני דברים נזרקו כאן.

דובר כאן על שר"פ. אנחנו כולנו בעד המערכת הציבורית, גם בעד בתי החולים הציבוריים ולחזק את הרפואה הציבורית וזה דבר ראשון. כל המערכות שקמו מסביב הן לא קמו לכתחילה אלא הן קמו בדיעבד בגלל עליבות המערכת הציבורית. לכת לטפל במערכות האלה שהיום אולי הן כבר מצילות קצת את המערכת הציבורית כי הן מורידות עומס משם ומעבירות לכאן בלי לתת את הפתרון שם, זה לשפוך את התינוק עם המים. מבוטחי מכבי, שמונים אחוזים מהניתוחים שנעשים ברפואה הציבורית, אלה מבוטחים שיש להם שב"ן והם היו יכולים לעשות את זה בפרטי אבל עדיין הם עושים את זה בציבורי. חלק ממה שעושים בפרטי, זה כי אין תורים בציבורי בגלל עיוותי מחירים וזה כבר נאמר קודם לגבי ניתוחי הכפתורים וכל הדברים האלה. בואו נסדר את המערכת הזאת.

אני רואה כאן עוד מגמה שאני חרד אבל אני מקווה שהיא לא נכונה. יש לנו היום את המערכת הציבורית שאנחנו קוראים לה סל וכל מה שמשתמע בכל בתי החולים הציבוריים. מסביבה או לידה יש את המערכת של השב"נים שהייתי קורא לה סמי ציבורית כי בסופו של דבר היא מתנהלת בתוך מערכת ציבורית שאלה קופות החולים, היא מתנהלת כך שכמעט תשעים אחוזים מהכסף שנכנס חוזר למבוטחים והיא מתנהלת בצורה מאוזנת. נכון, זה מימון נוסף שהמבוטחים משלמים בפרמיות אבל לתוך מערכת ציבורית עם איזה שהן השתתפויות עצמיות והיא משלימה קצת את מה שחסר היום, והלוואי שלא היה חסר, במערכת הציבורית. היא פתחה עכשיו מערכת פרטית לחלוטין בחברות הביטוח שמחזירות לציבור רק 38 אחוזים מהפרמיות והיא גדלה ומתפתחת.
היו"ר אמנון כהן
אני רוצה שתחזור על הדברים כדי המנכ"ל ישמע את הדברים כי יש לו גם דעה בנושא. לגבי ביטוחים שאתם עושים ונשארים אצלכם כאשר תשעים אחוזים הולכים בחזרה ללקוחות וכמה חוזר כאשר זה ברפואה הפרטית.
ישעיהו ז'ילונקה
התחלתי לדבר על החרדות שלי מוועדת גרמן שמצטרפות לחרדות שלי מההתייחסות של משרד האוצר לתקציב הציבורי כי בסוף אין כסף וזה מה שנאמר כאן קודם. החשש שלי משילוב של שני הדברים. מצד אחד אין כסף לציבורי, לא נותנים כסף לציבורי, ומצד שני אומרים שנטפל בפרטי שזה בעצם סימפטום של חוסר הכסף בציבורי ואז אתה שופך את התינוק עם המים. בסופו של דבר המערכת הזאת שהתפתחה ליד, היא התפתחה על ואקום שקיים במערכת הציבורית.

יש לנו כאן בעצם שלושה מקורות מימון של המערכת. האחת, הציבורית, נקרא לזה הסל, בתי החולים הציבוריים וכל מה שקשור בעניין הזה שהוא בגירעון גדול והוא הולך וקורס. לידה התפתחה מערכת של השב"נים נקרא לזה סמי ציבורי מכיוון שיש בה מצד אחד את הגופים של קופות החולים שמנהלות את העניין הזה ומחזירות לציבור תשעים אחוזים מההכנסות, אבל הציבור משלם בשביל זה, הוא משלם בפרמיות ומשלם גם בהשתתפות עצמית. ליד זה הולכת, מתפתחת וגדלה המערכת הפרטית לגמרי בחברות הביטוח שמחזירה לציבור בשירותי בריאות רק 38 אחוזים והשאר הולך לרווחים, לטייקונים וכולי.
היו"ר אמנון כהן
לדיבידנדים.
ישעיהו ז'ילונקה
החשש של ועדת גרמן שלא יהיה בסוף מצב – ואני די יודע שיש לפחות גורמים באוצר שמאוד אוהבים את הפתרון הזה – שבסוף נהרוג את השב"נים ונשאיר את הציבורי הקורס עם הפרטי המשגשג, עם כל העיוותים שיש בו וכל מה שקורה בעניין הזה, ושפכנו את התינוק עם המים.

הזכרתי ששמונים אחוזים מהניתוחים של מבוטחי מכבי בבתי החולים הציבוריים הם כאלה שיש להם שב"ן. מצדי שכולם יהיו בבתי החולים הציבוריים אבל בואו נפתור את הבעיה של הציבורי, של התקציב הציבורי. בואו נשפר את המערכת הציבורית אבל אנחנו יוצרים מצב שאנחנו עלולים להרוג את השב"נים ולהישאר עם ביטוחים פרטיים שהם יהיו במקום השב"נים.
היו"ר אמנון כהן
תודה. קופת חולים מאוחדת.
קריאה
אין כאן נציג.
היו"ר אמנון כהן
קופת חולים לאומית.
קריאה
אין כאן נציג.
היו"ר אמנון כהן
משרד האוצר.
שלמה פשקוס
אני רפרנט בריאות באגף התקציבים. אורי שמרת היה אמור להגיע אבל היה איזשהו בלבול ולכן לצערו הוא עסוק בחתימת חוזה על דירה חדשה.
היו"ר אמנון כהן
שייכנס ברגל ימין.
שלמה פשקוס
אני מתנצל מעומק הלב על הטעות.
היו"ר אמנון כהן
לא שמעת את תחילת הדיון. אנחנו דנים כאן בדוח המבקר ובין היתר הועלה כאן נושא ועדת גרמן, קופות החולים, בתי החולים והעלויות. אנחנו כנבחרי ציבור בתחושה שיש תקציבים שאמורים להגיע לגופים שנותנים שירות לפציינט ומבחינת קופות החולים – כך התרשמנו – יש התייעלות די טובה. אני גם לקוח של קופות החולים ואני יודע שהן מצוינות אבל יש בעיה של זמן ומאחר ואין להן תקציב, יש פגיעה באוכלוסייה. הן הצטמצמו ואין שומנים. זה לא כמו משרד הביטחון שעכשיו רוצה מיליארדי שקלים ושם אני יכול לומר באחריות שעדיין יש שומנים אבל שם אנחנו יותר נדיבים ואילו כאן אנחנו מדברים בבריאות הציבור ואם לא נטפל בבריאות הציבור, זאת בעיה חברתית לא פחות חשובה, אנחנו יכולים להיקלע למצבים קשים ביותר. הבנתי שגם מבחינת קופות החולים – דיבר כאן מנכ"ל קופת חולים כללית – עדיין יש לכם הסכם ייצוב כל שלוש שנים והוא אומר שהוא חרד כי אם זה לא יסתיים תוך שבוע-שבועיים, לא יהיה לו איך לשלם לספקים ולבתי החולים שגם הם בבעיה קשה של גירעון ותקציב. תעדכן אותנו היכן זה עומד, נושא ייצוב המערכת לכמה שנים, שלפחות יהיה להן אוויר לנשימה ולא ייפגעו השירותים החיוניים ביותר. צריך להסתכל לא על החור של הגרוש אלא לתת להן זמן לחיות לא למשך שלוש שנים. מבחינתן הם אומרים שהכול תוקן ואין להן שומנים, אבל לא יכול להיות מצב שהם בחרדה אמיתית. חשבתי שרק הכללית בחרדה אבל אומר לי נציג קופת חולים מכבי שגם הוא בחרדה.
קריאה
החולים בחרדה.
היו"ר אמנון כהן
החולים בחרדה כל החיים. מדובר בתורים שנמשכים שמונה ותשעה חודשים.

המנכ"ל פחות או יותר אמר לנו מה המצב לגבי ועדת גרמן. אנחנו רוצים לדעת מה קורה עם הביטוחים. אתה יושב בוועדה. אם כן, יש לנו את נושא הסל והשאלה האם יש לכם הבנה לגבי הסל, האם מרחיבים אותו או לא, האם אולי אתם חושבים להרחיב את התקציב שאתם גובים מהאזרח כי אולי זה יהיה יותר טוב כי כל אזרח יאמר שהוא ישלם קצת יותר אבל הוא יודע שביום שהוא צריך שירות, הוא יקבל אותו ולא יאמרו לו לעשות עוד ביטוח ועוד ביטוח. תכניס לסל את כל מה שאתה רוצה, כל מה שאני כאזרח משלם לביטוח משלים, מה גם שאחר כך אני הולך לביטוח פרטי, תשקלל את כל זה ותגיד שזה סל כולל. אזרח שחולה, מגיע לשלב מסוים שהוא צריך לקבל טיפול, אחרי 10-15 שנים, אחרי שהוא תרם למדינת ישראל, והוא יקבל את כל מה שהוא צריך. לא לומר מה כתוב בשורות הקטנות, זאת תרופה מצילת חיים והיא לא בסל התרופות, זה משהו שהוא לא מכוסה וכולי. שלא יהיה מצב כזה. האם יש חשיבה מערכתית כזאת שבסוף האזרח מקבל את הטיפול בזמן סביר עם רופאים שהוא רוצה שיטפלו בו, עם בתי חולים וקופות חולים? איפה זה עומד?

שלמה, יש לך תפקיד חשוב. אל תנסה למרוח אותנו כי אנחנו ותיקים.
שלמה פשקוס
חלילה. כבוד היושב ראש, חלילה. ברשותך אני אתייחס לכל השאלות כמכלול וגם אתייחס למה ששמעתי כאן קודם.

אני רוצה להציג תזה הפוכה למה שנאמר כאן כאילו מערכת הבריאות הפרטית צמחה עקב חולשתה של מערכת הבריאות הציבורית ולטעון תזה הפוכה שהתחזקותה של מערכת הבריאות הפרטית היא זאת שמחלישה את מערכת הבריאות הציבורית, ואני אסביר.

בין השנים 2008 ל-2013 תקציב מערכת הבריאות גדל ב-44 אחוזים, סדר גודל של מעל 14 מיליארד שקלים.
היו"ר אמנון כהן
את זה שמעתי כבר משירה גרינברג.
שלמה פשקוס
היא בחופשת לידה.
היו"ר אמנון כהן
בשעה טובה.
קריאה
ההוצאות גדלו בחמישים אחוזים. לא נסתכל רק על צד ההכנסות.
שלמה פשקוס
אני מיד מתייחס לצד ההוצאות. אם כן, גידול תקציב של 44 אחוזים כאשר כל תקציב המדינה באותה תקופה גדל בשלושים אחוזים. זאת אומרת, המדינה אמרה שהיא מתעדפת את תחום הבריאות בתוך מסגרת מגבלת התקציב, בתוך מסגרת מגבלת המקרו שמושתת על תקציב מדינת ישראל.

ממוצע שנתי, סדר גודל של שבעה ומשהו אחוזים גידול כל שנה כאשר תחום הבריאות מככב בשלושת המקומות הראשונים מבחינת גידול, מבחינת המשרדים השונים, מבחינת התחומים השונים, תחומי הוצאה שונים שמחולק בהם תקציב מדינת ישראל. אני יכול לפרט את הצעדים ויש מגוון של צעדים כמו שינוי במקדם הדמוגרפי לקופות החולים, שינויים במדדי המחירים לקופות החולים, תוספות בתעריפי הלידות והפגים והרבה מאוד תוספות תקציב שסקרתי מלמעלה.

אמר אלי, ובצדק, שההוצאות גדלו יותר. למה ההוצאות גדלו יותר? כי השכר במערכת הבריאות גדל בצורה מאוד מאוד משמעותית ותקציב המדינה לא יכול להחזיק גידול כזה בהוצאות שכר. למה השכר במערכת הבריאות גדל בהיקפים כאלה? אנחנו מדברים על 10-15 אחוזים יותר מסך הגידול ביתר הסקטורים במגזר הציבורי, בגלל המערכת הפרטית. הגידול במערכת הפרטית במדינת ישראל, הגידול הלא מבוקר במערכת הפרטית במדינת ישראל, בשילוב כשלי השוק של מערכת הבריאות עם א-סימטריה באינפורמציה, החולה החלש אל מול המערכת, הכסף שיאמרו לו להוציא מכיסו הוא יוציא כדי לקבל את שירותי הבריאות הטובים ביותר שהמומחים ממליצים לו עליהם.

מה שקרה זה שתשתיות הבריאות בישראל הן תשתיות במחסור ואנחנו מדברים על רופאים ואנחנו מדברים על אחיות. גידול במערכת הפרטית מביא לאינפלציית שכר מאוד מאוד קשה, לתחרות מאוד קשה בין גורמי הייצור ואז גורמי הייצור בורחים למערכת הפרטית שם הם יכולים להשתכר הרבה יותר, המערכת הציבורית חייבת להגיב בצורה כזאת או אחרת ונוצר מצב שהשכר עולה באופן משמעותי כלפי מעלה ותקציב המדינה מנסה להתמודד עם זה אבל גם הוא מוגבל ביכולת שלו להגיב וביכולת שלו לעמוד בגידול כזה בהיקפי השכר.
אני בטוח שדובר כאן על הגידול המשמעותי במחזור של בית חולים אסותא, על הגידול המשמעותי בהיקפים של השב"נים, על הגידול המשמעותי בהיקפים של הביטוחים המסחריים ואכן רואים זאת בכל אינדיקטור, את הגידול המאוד מאוד דרמטי בחמש השנים האחרונות במערכת הפרטית.
ישעיהו ז'ילונקה
אתה תיתן תקציב להחזיר את זה לסל. זה בדיוק לשפוך את התינוק עם המים.
שלמה פשקוס
לא אמרתי תקציב להחזיר לסל. אמרתי שאם תרסן את הוצאות השכר, זה נמצא כבר בסל הבריאות. סל הבריאות בישראל הוא אחד מסלי הבריאות הרחבים בעולם והוא מתעדכן כל שנה.
אלי דפס
תעזבו את העולם. בואו נדבר על ישראל.
שלמה פשקוס
רק התרופות והטכנולוגיות של קופות החולים מתעדכנות באחוז אחד על כל הסל אבל אם מסתכלים על תקציב התרופות, בארבעה אחוזים בשנה. זה גידול מאוד משמעותי.
ישעיהו ז'ילונקה
אתה יודע שהוצאה בישראל נמוכה ביחס לעולם. גם ההוצאה הפרטית לא כל כך גבוהה, מה שעושה את זה עוד יותר גרוע. האחוז הוא גבוה בגלל ההוצאה הציבורית שהיא כל כך נמוכה ביחס לעולם. לא ההוצאה הפרטית.
שלמה פשקוס
כדי להתמודד עם אותה תופעה שתיארתי, במסגרת דיוני ועדת גרמן שיושבת על המדוכה משרד האוצר מציג את תפיסתו שהפעולה המרכזית לחיזוק המערכת הציבורית תהיה מריסון המערכת הפרטית. החל מהגבלת ההיקפים של בתי החולים הפרטיים, כלה בפיקוח על המחירים על הפרוצדורות המבוצעות במערכת הפרטית והסדרת כל עולם הביטוחים המסחריים, השב"נים. הנושאים בדיונים בוועדת גרמן. מה תחליט הוועדה או מה היא תמליץ, תמליץ כפי שתמליץ. עמדת משרד האוצר היא שזאת הדרך להתמודד עם הבעיות והקושי שחווה מערכת הבריאות הציבורית.
היו"ר אמנון כהן
לגבי מערכת בתי החולים הציבוריים שמשרד הבריאות מחזיק אותם, הבנתי מהמנכ"ל שאתם בוחנים עכשיו להקים איזושהי רשות. אני טרם יודע אם זה טוב או לא, אבל אנחנו נבחן מה זה אומר. קופות החולים, יש להן את בתי החולים שלהן והבנתי שהתמחור של בית חולים ממשלתי מול בית חולים של קופת חולים הוא לא אותו תמחור מבחינת האחוזים כאשר לבתי החולים הממשלתיים האחוז משפה אותם יותר ואת בתי החולים של קופות החולים אתה משפה פחות ואז נוצרים פערים.
שלמה פשקוס
אתה מתייחס לסוגיית מדד מחיר יום אשפוז.
היו"ר אמנון כהן
אני עוד לא שומע ממך איך אני מחזיק ברפואה פרטית את הרופאים המומחים, רופאים בדרגות גבוהות שאני חייב לשמור אותם כאן בארץ כי הם רופאים טובים. אנחנו מדברים על מרדימים כאשר בעולם מדובר בפערי שכר של פי חמש ופי שש ואנחנו צריכים אותם כאן. חוץ מזה שאתה אומר שאתה לא תיתן לו לעבור לצד השני, הוא יאמר שהוא רוצה להרוויח ואם אין לו אופציה להרוויח מהצד, הוא יצא לחוץ לארץ. עוד לא ראיתי שחיזקת את מערכת הבריאות הציבורית. אתה לא אומר לי שתאפשר לו לעבוד ולהשתכר יפה, שהוא ייתן מענה גם אחרי שעה 4:00 , שהוא יקבל שעות נוספות, תגבור, פרמיות כך שהוא יישאר אצלי ולא יזלוג לי למקום השני. אם אתה לא מותיר בידו ברירה, הוא יברח לחוץ לארץ ומה עשיתי בזה? בסוף אני כאזרח לא מקבל את הרופא אותו הייתי רוצה לקבל ואז יישאר כאן דרג ביניים של שרופאים ומי שמומחה יאמר שהוא לא רוצה להיות כאן. צריך להסתכל מערכתית ולא לחנוק אותו במקום אחד. אם אתה אומר לי שיש לך פתרון, בהדרגתיות כזאת או אחרת אתה מייבש את הצד השני אותו אתה רוצה לייבש, אבל יש לי אלטרנטיבה ולאזרח יש פתרון. אתה לא נותן פתרון ואתה אומר שקודם כל נייבש אותו. העיקר זה לא להרוג אלא תן לי אופציה, תחזק את המערכת הממשלתית, תחזק את המערכת של קופות החולים כך שזה ייתר את המערכת הפרטית וזה ייעשה באופן אוטומטי. תשאיר את הרופאים הטובים כאן ותגמל אותם. אתה רק תהרוס ולא יינתן מענה לאזרח. לא אמרתי נכון?
רוני גמזו
אני חשוב שכל הנוכחים כאן היו מוחאים לך כפיים.
היו"ר אמנון כהן
שלמה, תתמודד עם דברים אמיתיים. אני נאמן של האוצר ורוצה לעזור. אכן יש קופה מוגבלת ויש כל כך הרבה צרכים של עם ישראל אבל אני לא רואה פתרון. אם על זה חשבתם שנה שלמה בוועדת גרמן, אבוי לנו. לא באנו להרוס חס וחלילה אלא באנו לייעל, באנו לעזור, באנו לצמצם את התורים, באנו לתת רפואה טובה לאזרחי מדינת ישראל, אבל מה אנחנו מביאים? אתה בינתיים לא עושה כלום בוועדת גרמן, קופות החולים בעוד חודש לא יהיה להן כסף לשלם והן סוגרות. כאן זה לא בית חולים אחד כמו בית חולים הדסה אלא מדובר בשורה של בתי חולים. אתה לא נותן לקופות החולים לנשום. אתה רוצה לייבש את הרפואה הפרטית? הכנסת אותי עכשיו לחרדה אמיתית.
רוני גמזו
אני רוצה להגן על שלמה.
היו"ר אמנון כהן
הוא בחור טוב.
רוני גמזו
על האוצר. גם לאוצר ברור שצריך לחזק את המערכת הציבורית.
היו"ר אמנון כהן
לא שמעתי את זה.
רוני גמזו
אל תצפה ממנו עכשיו שיאמר לך שהולכים להוסיף חצי מיליארד או מיליארד שקלים כי הוא לא יגיד את זה.
היו"ר אמנון כהן
לא שמעתי שהוא אומר שהוא מכיר בצורך. הוא עכשיו במגמה לסגור את הצד השני כשאין לו פתרון בצד הזה.
אלי דפס
חלק מהאמונות של האוצר שנאמרות כאן הן שגויות. הם נצמדים אליהן ויושב ראש הוועדה מנסה לשכנע אותו אחרת וזה לא עובד.
היו"ר אמנון כהן
עובד. עובד. שלמה בחור טוב. הוא יעביר הלאה את המסר.
אלי דפס
נאמר שהשכר במערכת הציבורית הוא גבוה והוא מוטה מהמערכת הפרטית. אני רוצה להזכיר שהשכר במערכת הציבורית נחתם בהסכם שהאוצר חותם עליו ולא הקופה. אני משלם מה שהוא חותם. הממונה על השכר לפיקוח ואכיפה עושה בקרת שכר בקופות. אני יודע לגבי הקופות – לגבי הכללית אני מתחייב – שכל שנה אני מקבל נייר שאין חריגות שכר בכללית. אני משלם בדיוק מה שההסכם אומר.
ישעיהו ז'ילונקה
גם במכבי.
אלי דפס
אמרתי שאני מניח שזה קורה בכל קופות החולים. אנחנו משלמים את השכר שמוכתב לנו על ידי האוצר. אומרים תרסנו את השכר, אבל איך נרסן את השכר כשאני משלם שכר שהוא התחייב עליו?
היו"ר אמנון כהן
הוא קלט את המסר. עכשיו הוא יאמר לך איך.
שלמה פשקוס
אני אנסה להתייחס לכלל הדברים. לגבי דברי היושב ראש. קודם כל, התחלתי את התייחסותי עת מניתי את הצעדים אותם אנחנו עושים. יכול מנכ"ל משרד הבריאות לפרוט את הגידול שעשינו במקדם הדמוגרפי לקופות החולים, כאשר מ-0.6 אחוז שהיה בעשור הקודם אנחנו עומדים להגיע בשנת 2016 ל-1.6 אחוז גידול דמוגרפי.
ישעיהו ז'ילונקה
רק שישים אחוזים מהגידול. תחזירו את הכסף שלא נתתם קודם.
שלמה פשקוס
אתם שואלים מה עושים. בהתייחס לדברי היושב ראש קודם לגבי הפער בין מדד יוקר הבריאות לבין מחיר יום אשפוז, גם כאן נדרשנו לסוגיה הזאת ועשינו תיקון. עשינו תיקון במדד יוקר הבריאות ובמחיר יום אשפוז כך שתהיה הלימה יותר טובה בין המדדים. התיקון נכנס לתוקף לפני קצת פחות משנה. אנחנו נלמד את התוצאות שלו ואנחנו מקווים שהוא פותר את הבעיה, את אותה בעיה עליה דיברו.
קריאה
לא פותר.
שלמה פשקוס
התייחסות להסכמי שכר. קודם כל, זה נכון שהסכמי שכר נחתמים על ידי הממונה על השכר, על ידי משרד האוצר, אבל הסכמי השכר לא חיים בוואקום. זה לא שהממונה על השכר חושב מה השכר שהוא מוצא לנכון וחותם. הם תוצאה של אווירה ציבורית ושל משא ומתן עם האיגוד המקצועי ועם ההסתדרות הרפואית. הגידול המשמעותי בהסכמי שכר הוא תוצאה של אין ברירה וכמו שאמר היושב ראש המדינה חייבת להגיב למה שקורה במערכת הפרטית כי אחרת כולם יברחו למערכת הפרטית. המדינה חייבת להגיב ולכן היא מעלה את השכר בהסכמי השכר.
בנוסף, מר דפס, אתה יודע שלא כל תשלומי השכר במערכת הבריאות הם נגזרים מהסכמים קיבוציים. למשל התשלום בבתי חולים בשעות פעילות אחר הצהרים, גם בבתי חולים הציבוריים, הוא תוצר של הסכמה פרטנית בין מנהל בית החולים לבין הרופא ושם אתה לא יכול להגיד שזאת הכתבה חיצונית.
אלי דפס
זה אחוז אחד מסך ההוצאה על שכר. מעט מאוד. מה זה עבודה אחר הצהרים? זה כלום.
שלמה פשקוס
זה נכון שאם המצב יימשך, לא יהיה אפשר להשאיר רופאים בבתי החולים הציבוריים אבל זה לא שהשכר של הרופאים בבתי החולים הציבוריים היום הוא נמוך.

אמר מנכ"ל משרד הבריאות שבמסגרת צעדים לתקציב 2015-2016, הממשלה יושבת ודנה במסגרת סדרי העדיפויות של המדינה במסגרת תקציב מוגבל ובוחנת מה היא רוצה לעשות במסגרת זאת. כמובן שתחום הבריאות ימשיך להיות בסדר עדיפויות של המדינה כמו שהיה עד היום אבל כל הצעדים האלה – ואני חוזר ואומר – לחזק את המערכת הציבורית מבחינת משאבים, לא יעזרו אם תמשיך להתפתח במהירות בה היא גדלה המערכת הפרטית במקביל ולכן זה חייב להיות עם צעדים משלימים משמעותיים של ריסון המערכת הפרטית. אני רוצה להזכיר שהייתה כבר הצעת חוק שהונחה על שולחן הכנסת להגבלת ההיקפים של בתי החולים הפרטיים שהליך החקיקה שלה הוקפא עקב קיום הדיונים.
היו"ר אמנון כהן
אתה מדבר על חוק ההסדרים.
שלמה פשקוס
על חוק ההסדרים.
היו"ר אמנון כהן
לא עושים חוקים חשובים בחוק ההסדרים. יש את ועדת העבודה, שם אפשר לדון. אלה דברים חשובים אבל לא בחוק ההסדרים.

שמעתי את שלמה ואני יותר מודאג. ידידי שלמה, כנציג האוצר בוועדה כרגע, תעביר את הדברים לוועדת גרמן.
שלמה פשקוס
כבוד היושב ראש, עוד משפט אחד לגבי הסכמי הייצוב שהיושב ראש ביקש התייחסות. מתקיימים דיונים בנושאים האלה.
היו"ר אמנון כהן
הוא אמר ששלשום ישבו אתכם עד הבוקר.
שלמה פשקוס
ישבו עם הגורמים הבכירים ביותר במשרד האוצר ולוקחים את זה מאוד ברצינות. זה לא משהו שלוקחים אותו בקלות ראש ובהינף יד.
אלי דפס
אבל למה רק עם כללים?
שלמה פשקוס
הנושא נדון בצורה רצינית בדרגים הבכירים ביותר במשרד האוצר.
היו"ר אמנון כהן
לוח זמנים?
שלמה פשקוס
כרגע אני לא יודע לתת לוח זמנים.
היו"ר אמנון כהן
אתה אומר שזה תלוי בהם. תלוי היכן יתכופפו.
שלמה פשקוס
זאת דינמיקה.
היו"ר אמנון כהן
תלוי אם יחתמו על משהו שיפגע בציבור. אלי, אל תוותר על כל דבר.
אלי דפס
אני נציג ציבור.
ישעיהו ז'ילונקה
זאת גם שיטת הפרד ומשול כי אתנו לא מדברים.
היו"ר אמנון כהן
תראו גם את הצרכים של הקופות האחרות. המערכת הציבורית צריכה לתת שירות לציבור.

אני מסכם את הדיון. בריאות זאת זכות בסיסית של האדם ואנחנו כמדינה צריכים לשאוף לשוויון ונגישות לכולם, מתן שירות סביר לכולם וכמובן לחזק את מערכת הבריאות הציבורית הממשלתית שלמעשה בעבודה שלנו אנחנו רואים שכאשר אתה מחזק את מערכת הבריאות הציבורית, אתה מייתר מהאזרחים ללכת למשהו אחר. כשיש להם ביטחון והם יודעים שיקבלו כאן את השירות הטוב ביותר, הם לא יחפשו משהו אחר. לזה צריך לשאוף.

אין בעיה להעלות מעט את מס הבריאות אותו משלמים האזרחים כי האזרח רוצה לקבל את הטוב ביותר אבל תשקלל את זה כך שאם אזרח צריך מחר את הרפואה, שלא יאמרו לו שזה בסל וזה לא בסל, זה מוכר וזה לא מוכר, אלא תיצור אתה כמדינה. אם לא סיימתם את העבודה בוועדה בעוד חודשיים, לא יקרה כלום, קחו עוד חודשיים אבל המטרה היא לטפל בעיקר ושאני אדע שהפציינט לא מחכה זמן רב. הוא משלם עוד קצת כסף, כי ממילא הוא משלם שלוש פעמים - הוא משלם עבור הסל, יש את המושלם-משלים ויש את הביטוח הפרטי. תשקלל את זה כי אני רוצה שלכולם יהיה אבל לא כולם יכולים להגיע לדרגה כזאת. אמרנו שמי שלא יכול, יש לו הבטחת הכנסה, אולי לקחת אפילו מהבטחת ההכנסה. אני רוצה שלכל אחד יהיה ולא תהיה איפה ואיפה. זאת אומרת, תפתחו את הדבר הזה כך שבסופו של דבר הפציינט במערכת הציבורית יקבל את המענה המרבי. בוודאי פה ושם יזלגו לכל מיני מקומות אבל כאן תייתר את זה. לא לחנוק אותם כאשר אין לי פתרון כאן. אני כמדינה צריך לתת להם פתרון.
אנחנו דורשים מוועדת גרמן לא להרוג משהו אחד כל עוד לא מגיעים לפתרון כאן. תיצור את הפתרון כאן כך שאוטומטית זה יהרוג שם. יש תהליכים כאלה שעושים בכלכלה. אתה עושה ממוקד מטרה במשך שנה-שנתיים, זה יעלה לך קצת יותר, אבל לטווח ארוך אתה מציל דברים. אתה אומר הוראת שעה לשנה-שנתיים, לוקחים את התקציב מאזורים אחרים ושמים אותו כאן, משקמים את קופות החולים, את המערכת הציבורית, כך שאוטומטית ממשיך גל. במערכת הפרטית ניצלו את הפרצה ותראה איך היא גדלה. היא ניצלה את הפרצה כי אנחנו כמדינה לא ידענו לתת את הפתרון. תעשה את זה הפוך עכשיו. כלכלית תבנה את זה כך שכאן יהיה ולאט לאט תגדל בממדים. בוודאי שעכשיו צריך להכניס את היד לכיס ולא להסתכל על החור של הגרוש. כך נוכל לדעת היכן נהיה בעוד שלוש-ארבע שנים. לכן הראייה צריכה להיות כאן.

אנחנו כמובן מודים למנכ"ל משרד הבריאות היוצא. אנחנו רוצים שתטביע חותם גם על המנכ"ל הבא ותעביר את המסר כך שגם המנכ"ל הבא ימשיך בנושא.

אנחנו לא נגד תיירות מרפא אלא אנחנו בעד, אבל שלא תהיה על חשבון אזרחי מדינת ישראל. תקבעו מכסות. אמרו כאן שהיום נהג מונית הוא זה שמביא פציינטים לבית החולים ומקבל תשלום כלשהו. תסדירו את הנושא. לנו חשוב שבמקום שילכו לעולם, יגיעו למדינת ישראל. יש לנו רפואה מצוינת, אבל אם לא נטפל ברפואה המצוינת הזאת, אנחנו נהיה במצב כמו המצב בחינוך. בחינוך היינו למעלה ותראה היכן אנחנו נמצאים היום. חס וחלילה, אם לא נטפל ברפואה היום, כאשר עדיין יש אנשים מצוינים, מסורים, אחים ואחיות, רופאים ורופאות, לאט לאט נידרדר. צריך לחזק את המערכת הזאת לטובת מדינת ישראל ולטובת אזרחי מדינת ישראל.
מבקר המדינה יוסף שפירא
אולי גם לחזק את הרפואה המונעת, או אז קופות החולים ישנו את שמן לקופות הבריאים.
היו"ר אמנון כהן
ועדת גרמן צריכה גם לתת לזה מענה. רפואה מונעת לפעמים חוסכת בעתיד כסף רב דרך רפואה בקהילה, דרך טיפול חלב, תזונה נכונה וכולי. זה מונע מחלות רבות.

תודה רבה. הישיבה הזאת נעולה.

<הישיבה ננעלה בשעה 11:20.>

קוד המקור של הנתונים