PAGE
2
הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי
22/01/2014

הכנסת התשע-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שני
<פרוטוקול מס' 59>
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה ולשוויון מגדרי
יום רביעי, כ"א בשבט התשע"ד (22 בינואר 2014), שעה 9:30

<מניעת סרטן צוואר הרחם בקרב נשים>

חברי הוועדה: >
עליזה לביא – היו"ר
אחמד טיבי

>
אמיליה אניס - מנהלת אגף אפדימיולוגיה, משרד הבריאות

אפרים סיגלר - חבר וועדה במועצה לבריאות האישה, משרד הבריאות

סמדר בן שמחון - דוברת משרד הבריאות, משרד הבריאות

דקלה דהן שריקי - עוזרת ראש שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

יעקב סגל - מנהל תחום רפואת נשים, מכבי - שירותי בריאות

ורד סניד - מנהלת הרשות לקידום מעמד האישה

עו"ד מוחמד מסאלחה - הרשות לקידום מעמד האישה

ליאורה ולינסקי - מנהלת המחלקה לאיכות קלינית, קופ"ח מאוחדת

מירי זיו - מנכ"ל, אגודה למלחמה בסרטן

עדנה פלג-אולבסקי - מנהלת מח' הסברה והדרכה ודוברת, אגודה למלחמה בסרטן

בלה קויפמן - רופאה, בית החולים איכילוב

שלמה וינקר - יו"ר, איגוד רופאי המשפחה בישראל

אפרים סיגלר - יושב ראש החברה לקולפוסוקפיה, האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה

ליאור שגב - רב משיב, מכון פוע"ה

אלחנן לואיס - רב משיב, מכון פוע"ה

נעמי לייסנר - עמית הוראה, אקדמיה

אבישי זלוטניק - מהנדס

לאה בן אשר-גיל עד - אישה שהבריאה מסרטן צוואר הרחם

דיאנה פלשר יחיאלי - בריאות האישה

ד"ר בלה יקיר וסרמן– - ביה"ח איכילוב

אימן קאסם סולימן - עורכת ומגישת תכניות

אסתר מונסנגו - מרפאת הכנסת

דלית אזולאי

לאה קיקיון
<מניעת סרטן צוואר הרחם בקרב נשים>

שלום לכולם, אני מתכבדת לפתוח את הדיון. הבוקר אנחנו מתכנסים לדון במניעת סרטן צוואר הרחם בקרב נשים. יצטרף אלינו מאוחר יותר מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו.

הנושא של סרטן צוואר הרחם פרץ למודעות וככל שהרחבתי את היריעה הבנתי שהמודעות הזו היא תלוית מקום מגורים ומעמד סוציולוגי, וגם על הדברים האלה נדברים כאן, הבוקר. הישיבה הזו נקבעה לציון שבוע מניעת סרטן צוואר הרחם באירופה ובישראל, שמתקיים בין התאריכים 19 עד 25 והמטרה היא קודם כל לעורר מודעות למחלה ולחשיבות של הגילוי המוקדם ולמניעה. הנתונים שהועברו לוועדה – סרטן צוואר הרחם גורם לתמותת כ-80 נשים בשנה בישראל, בעוד שבמדינות אחרות בעולם שיעור תמותת הנשים נמצא בירידה מתמדת, בישראל הוא נשאר קבוע. אני חייבת לשתף אתכם בצורה מאד אישית – אני נבדקת הרבה שנים בבדיקה הזאת ובשנתיים האחרונות הרופא שלי אמר לי שאני כבר לא צריכה להיבדק. אני זוכרת את השיחה הראשונה שלי אתך, ד"ר סיגלר, כשאמרת לך את זה. זאת אומרת, אתה באת אלי ואמרת לי שאין מודעות, ואני אמרתי לך – אז למה לי אומרים כך? ואז התחלת לספר לי את הסיפור החברתי של החברה בישראל. אז קצת נשארתי מבולבלת, והייתי שמחה לדעת איפה הדברים עומדים, גם מבחינת ההמלצות, גם מבחינת הקופות, גם המודעות, גם אם באמת זו שאלה של פריפריה ומרכז, גם לקבל נתונים על זה.

בוא נתחיל אתך, ד"ר אפרים סיגלר, יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם. קודם כל, תודה רבה לך על היוזמה ואנחנו שמחים ללמוד.

בוקר טוב ליושבת ראש הוועדה, אורחים נכבדים. התבקשתי לדבר על אישה מפורסמת שתרמה במשהו למדע, לרפואה, וכו'. התחלתי לחפש בגוגל, באינטרנט – אישה, סרטן, מדענית, וכו', ואחר כך החלטתי לדבר על אישה אמיצה, גיבורה ולא מפורסמת – דנית זלוטניק, אמא לשני ילדים, שבגיל 37 אובחן אצלה סרטן בצוואר הרחם. היא היתה אחות, אומרים שאחות טובה מאד, בקופת חולים כללית. היא עבדה לא רחוק ממני. אובחן אצלה נגע טרום סרטני שבהמשך התברר שזה נגע סרטני פולשני וזה סרטן מאד אלים. במשך שנתיים היא נאבקה במחלה, ועברה ניתוחים וטיפולים, כאשר הייתי בקשר טלפוני אתה מדי פעם, ולפני חצי שנה היא אושפזה במחלקה, כשהיא גוססת מסרטן. כשנפרדתי ממנה עמדו לי דמעות בעיניים, ואני ממשיך לחשוב עליה מאז, והשבוע הזה הוא לזכרה. אתם תשמעו מבעלה את מה שעבר עליה, והמטרה היא למנוע מעוד נשים לעבור את מה שהיא עברה.
כמו שאת אמרת, יש איגוד אירופאי למניעת מחלות סרטן צוואר הרחם. הארגון הזה צירף השנה את ישראל. הוספנו שם בקצה המפה, בצד ימין. בתקופה שאנחנו מנודים בכל העולם, הארגון הזה צירף אותנו לשורותיו, ואנחנו הצטרפנו לשבוע מניעת סרטן צוואר הרחם שנערך בכל אירופה כבר 8 שנים. ולראשונה הוא נערך בישראל.

כשמדברים על מניעת סרטן צוואר הרחם המון אנשים מדברים על הפאפ סמיר, ויש התנגדות בישראל למשטח הפאפ סמיר. טוענים שאין לזה מקום, לא לעשות את זה כסקר רוטיני, זה לא כדאי, לאל כלכלי, התמותה נמוכה, מעט חולות, חבל לבזבז על זה כסף. החיסון? בכלל, החיסון – זה מקודם על ידי חברות תרופות דרך רופאים מושחתים, החיסון הוא מסוכן, תופעות הלוואי הן קשות, זה לא מונע סרטן, בכלל, וצריך לחכות עוד 15 שנה עד שתהיינה תוצאות, ואז נדע אם החיסון הוא בטוח. המסקנה? לא לעשות כלום. כשלא עושים כלום, המחיר הוא 80 נשים בשנה, בערך, מ-1950 עד 2013, יחסית לגודל האוכלוסייה אלה בדיוק המספרים, שכל שנה אנחנו קוברים 18 נשים שנפטרות מסרטן צוואר הרחם. אז בישראל יש בערך 10,000 נשים שנפטרות מסרטן כל שנה, 25 עד 35 אלף חולים, אז מדוע אני מדבר על 80 נשים שמתות ועל 200 נשים שחולות? בגלל שבניגוד לכל ה-25 אלף וה- 9,600 – נשים אלה, אפשר למנוע את המוות שלהן. סרטן צוואר הרחם ניתן למניעה, כמעט ב 90-80 אחוז מהמקרים. שילוב של חיסון ופאפ סמיר אמור למנוע את סוג הסרטן הזה. בארצות הברית נערך חודש מודעות לסרטן צוואר הרחם והפרסומת שלהם היא – 9 מ-10 נשים, אפשר למנוע את הסרטן. עם הלוגו הזה הם רצים כל החודש הזה.
כשאנחנו מדברים על תמותה משנות ה-50, כשאתם רואים פה את כל העולם המערבי, כל ארצות אירופה, יש ירידה של 80-70 אחוז בתמותה מסרטן צוואר הרחם. בישראל – שום שינוי. משנות ה-50 עד היום אותה תמותה בדיוק. והנה, אנחנו מסתכלים על מספרים: בישראל יש 5.6 ל-100 אלף נשים, ארצות הברית זה 5.7, כמעט אותם מספרים, אבל התמותה שם היא יותר נמוכה מאשר התמותה אצלנו. השאלה היא מדוע זה קורה. לפי דעתי זה קורה בגלל הסיבה הזו – רק 34% מהנשים בישראל עושות פאפ סמיר, לעומת 83% מהנשים בארצות הברית, צרפת -75%, וכך הלאה. ברוב ארצות אירופה זה בסביבות 70%. אז מדוע בישראל לא יורדת התמותה מסרטן צוואר הרחם? כיוון שאתם לא מומחים אני אסביר בכמה מילים איך מתפתח סרטן בצוואר הרחם. סרטן צוואר הרחם מתפתח מזיהום בנגיף הפפילומה. בגיל 20-18, כשתחילים לקיים יחסי מין, בערך 90-80% מהנערות והנערים נדבקים בנגיף. ברוב המקרים הוירוס נעלם, ולא גורם שום נזק. בחלק – הוא גורם לנגעים טרום סרטניים, בדרגה ראשונה, נמוכה. גם פה – חלק מהנגעים נעלמים. אבל חלק מתקדם לדרגה טרום סרטנית גבוהה, בסביבות גיל 25 עד 35. הנגעים הללו, בדרגה טרום סרטנית, אם אנחנו לא מגלים אותם ולא מטפלים בהם, יהפכו לסרטן צוואר הרחם. כל שנה בישראל יש בערך 3,000 עד 5,000 נשים עם נגעים טרום סרטניים, וכ-200 נשים עם סרטן צוואר הרחם.
המניעה של התפתחות סרטן צוואר הרחם היא מניעה שיניונית. עד עכשיו היא היתה על ידי ביצוע פאפ סמיר, לבצע משטח כל שלוש שנים על מנת לגלות את הנגעים הללו, לטפל בהם ולמנוע את התפתחות הסרטן. כיום, נוספה אפשרות של מניעה ראשונית על ידי חיסון. ברגע שנותנים את החיסון לפני שמקיימים יחסי מין, לא נדבקים בנגיף. ברגע שלא נדבקים בנגיף, כל השרשרת הזו נעצרת. וזאת כל התורה, על רגל אחת. מאמר בבריטניה, שמסכם את הניסיון הבריטי: משטח הפאפ סמיר הוא יעיל לגבי כל אישה שתעשה את הבדיקה. זה יכול להציל את החיים שלה. אבל לגבי בריאות הציבור זה לא יהיה יעיל עד שלפחות 70% מהאוכלוסייה לא עושה סקר מאורגן. זה בפינלנד, כדוגמה. כשאנחנו מדברים על סקר פאפ סמיר, אז יש שתי שיטות. יש סקר ארצי מאורגן – זה בארצות אירופה המערבית, אנגליה, הולנד, ארצות סקנדינביה, כשנשים מוזמנות פעם בשלוש או חמש שנים לעבור משטח פאפ סמיר, ולבצע את המשטח. יש גם ארצות בהן אין סקר מאורגן, אבל יש חינוך של האוכלוסייה. ארצות כמו גרמניה, צרפת, ארצות הברית – 70-80% מהנשים מחונכות לזה שהן צריכות פעם בשלוש שנים לעשות את הבדיקה. ברגע שזה קורה אנחנו רואים ירידה בתמותה. זה מה שקרה באנגליה. באנגליה, משנות ה-70 עד 87, היה סקר רצוני, ולא היה שום שינוי. ברגע שהם התחילו סקר מאורגן, שיעור הנשים שעושות את הפאפ עלה ל-80% והתמותה ירדה. כיום התמותה באנגליה היא לא רחוק מהתמותה בישראל.

מה הן ההמלצות בישראל? האגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ממליץ החל מ-2004, נייר העמדה עודכן ב-2010 – סקר רוטיני של כל הנשים מגיל 25 עד גיל 65. מדוע בגיל 25? בגלל שבגיל צעיר יותר יש הרבה נגעים חסרי משמעות שחולפים לבד, ולכן אין טעם לבדוק אותם. מתחת לגיל 25 – סרטן צוואר הרחם מאד נדיר, ולכן אין טעם לבזבז כסף, משאבים, וסתם להפחיד נערות ונשים צעירות. לכן, ההמלצה בכל העולם היא להתחיל מגיל 25. למה 65? בגלל שחלק גדול ממקרי הסרטן מתגלה בגיל מבוגר. 30% ממקרי הסרטן בישראל בנשים מעל גיל 60. ההמלצה היתה שבגיל 65, במידה ואישה עשתה שלוש בדיקות אחורה והן היו תקינות, אפשר להפסיק את הסקר.

65. עוד לא הגעתי לשם וכבר אמרו לי להפסיק.

אוקיי. יש גם בורות בקרב הרופאים, אני מודה. הרציתי בכנס של מנאפוזה. אנחנו עושים עבודה בקרב הרופאים לשכנע אותם ולהסביר להם את זה, שגם נשים בגיל 60, חד משמעית צריכות פאפ סמיר. מדוע? – בגלל שרוב הנשים האלה לא עשו בדיקות ב-20-10 שנה האחרונות. אישה גומרת ללדת בגיל 40, בגיל 50 היא עוד מגיעה לרופא כי יש לה תופעות של גיל המעבר, וזהו. היא לא מתקרבת לרופא נשים. בגיל כזה נשים כמעט ולא מגיעות לעשות את הבדיקה. כשהן מגיעות הן מגיעות לאיזה רופא שאומר – בגיל 60 כבהר לא צריך לעשות את זה.

מבדיקות שאני עשיתי, ושאלתי נשים, עשיתי שיעורי בית אחרי השיחה שלנו, והן אמרו לי שבקופות החולים, אם את מזמינה תור, אז זה בערך עוד חודשיים או עוד חודשיים וחצי. מטבע הדברים, כשהתור מגיע לא תמיד הולכים. כלומר, הנגישות לבדיקה היא מאד - - -אבל אני לא יודעת אם אני מקבלת כל כך את התשובה לגבי הבורות, כי אני כן הולכת לרופא פרטי, ורופא מאד מוערך. לכן אני תמהה - - -

נשלח לו את נייר העמדה.

אני חושבת שהאישי הוא הפוליטי. אני רוצה להבין למה ההמלצה לי, למשל, היא לא להיבדק. המלצה שאני קיבלתי. אמרו לי – עשית בדיקות בשנים האחרונות, את לא צריכה להמשיך להיבדק. אז אני רוצה להבין איפה הכשל.

הכשל הוא שלא כל הרופאים לא מעודכנים בכל ההמלצות, לצערי. אני לא יכול לעשות לצערי יותר מזה. אנחנו מפיצים את זה, מדברים על זה, עושים כנסים על זה. אנחנו נותנים הרצאות, אבל לפעמים יש חוסר מודעות או חוסר ידיעה של רופא.

מי יכול לתת לי תשובה?

אני יכולה לנסות. אני המנכ"ל של האגודה למלחמה בסרטן. אני לא בטוחה שאצליח. פאפ סמיר זו בדיקה שהיא מוסכמת, והיא, כמו שאמרנו, גם נמצאת בסל בגילאים מוגדרים. אבל, בתוך אנשי המקצוע, במועצה למיילדות, ניאנטולוגיה וגנטיקה היו הרבה דיונים על הנושא הזה. ישבו שם גניקולוגים ושמעו אותם, בכל הוועדות האלה, גם ד"ר סיגלר היה – אבל הם לא קיבלו את הדעה הזו והם חשבו, חלקם – זה גם לא התקבל, כלומר, מאמר דעה הוא מאמר דעה של חוג מסוים, ויש אנשי מקצוע שחושבים אחרת. אחת ההמלצות בוועדה שישבה, שהוצגה גם במועצה הלאומית לאונקולוגיה, פרופ' סיגל סדצקי הציגה – הם, למשל, טענו שצריך לסרוק בגיל 30,35, 45 ו-50. אבל נראה לי שאת גם לא בת 50, לכן תמוה, אני לא יכולה להסביר - - -

אני עוד מעט בת 50.

אז יש רופאים שסבורים שבמדינת ישראל זה הנתון שצריך לעשות.

מה המדיניות של קופות החולים?

אני אגיע לזה.

אבל לפני זה אני רוצה להבין – היום, אישה, איפה היא פוגשת מישהו שאומר לה בפעם הראשונה – תיבדקי.

אני אראה לך את הנתונים.

לפני הנתונים. מה ההוראות של הרופאים?

זה ההמלצות. כן. ההמלצות האלה הן של ההסתדרות הרפואית, האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. כל גניקולוג במדינת ישראל, מבחינת מקצועית, כפוף להמלצות האלה, שהן לעשות פאפ סמיר פעם בשלוש שנים מגיל 25. משרד הבריאות, בהנחיות שהוא הוציא עכשיו, יוני 2012, מציע לכל הנשים לעשות את הבדיקה מגיל 25 עד גיל 65. ההצעה הזו, לעשות 4 פעמים בשנה זה משהו שצריך לעשות אמנת הלסינקי, אין אף מדינה בעולם שעשתה את זה.

אתה צודק, אתה צודק. רק יכול להיות שהרופא שלה הוא בגישה שבמדינת ישראל - -

לא נדון בבעיה האישית שלך, אבל בעיקרון – אחרי רצף של כמה בדיקות תקינות בהחלט יכולה להיות המלצה להפסיק את ה- screening, אז ככה שיכול להיות שאת נופלת למשבצת הזו שעשית מספיק בדיקות תקינות שאין צורך יותר במעקב.

אוקיי. אבל שוב לא קיבלתי עדיין תשובה – היום, אישה בישראל, איפה היא פוגשת, ומי מזכיר לה לעשות את זה.

זה ההבדל בין סקר מאורגן וסקר רצוני, ולזה אני רוצה להגיע: סקר מאורגן זה שהמדינה מחליטה שהיא רוצה להשקיע כסף ולשלוח גלויה לאישה פעם בשלוש שנים, עם הזמנה לעשות פאפ סמיר, כמו שהיא עושה ממוגרפיה. מגיל 50 אישה מקבלת גלויה – נא לגשת לבצע בדיקה. כשביקשתי להוסיף את בדיקת הפאפ סמיר לגלויה הזו, שיהיה כתוב לאישה בגיל 50 לעשות גם פאפ סמיר, יושב ראש הוועדה ש - - ממוגרפיה אמר – לא.

חבר הכנסת אחמד טיבי, אני שמחה שהגעת. זה נושא שבטח תוכל לתת עליו - - -

לכן, אין סקר מאורגן במדינת ישראל. זה ויכוח. מבחינת כל אישה שתגיע לגינקולוג, כדאי לה לעשות את הבדיקה פעם בשלוש שנים, וזה מה שממליצים. 80% מהנשים שמגיעות לגינקולוג יעברו את הבדיקה, לפחות ב "מכבי".

תודה, אדוני. ד"ר אמיליה אניס, מנהלת אגף אפידמיולוגיה במשרד הבריאות.

אני רוצה להעמיד את הדברים קצת בפרופורציה. כמו שכבר הבנת ממה ששמעת כאן אין תמימות דעים בקרב אנשי מקצוע לגבי הנושא של פאפ סמיר, והסיבה לכך היא שבעצם השכיחות של סרטן צוואר הרחם בישראל היא נמוכה, ולכן הערך המנבא החיובי של הבדיקה הוא נמוך. מה זה אומר? זה אומר, בשפה פשוטה, שיהיו הרבה תוצאות שיהיו חיוביות מוטעות. זאת אומרת שהתוצאה תהיה לכאורה לא תקינה - -

זה לא נכון.

אדוני. אנחנו לא בדיבייט עכשיו, אנחנו לומדים.

- - אבל למעשה לאישה אין סרטן צוואר הרחם. לדבר כזה יש הרבה השלכות. אישה כזו צריכה לעבור הרבה בירורים, אולי הרבה טיפולים, ולמעשה בעצם אין לה. זה, בגלל הנתונים הבסיסיים של מדינת ישראל. בחוזר מנכ"ל, כפי שגם התייחס ד"ר סיגלר במצגת שלו, כתוב שמוצע שנשים תבצענה את הבדיקה מגיל 25 עד 65 אחת לשלוש שנים. אנחנו כמובן נשתף פעולה עם הקופות כדי לקדם את מה שהחלטנו שיהיה כתוב בחוזר מנכ"ל. יחד עם זאת אני רוצה להוסיף שיש כאן שיקול דעת רפואי של הרופא המטפל כשהוא נמצא מול מטופלת מסוימת. זאת אומרת, הרופא המטפל שלך, הוא מכיר אותך אישית ומטפל בך הרבה שנים, הוא מכיר את הנתונים האישיים שלך והוא מפעיל שיקול דעת. יכול להיות שהוא מכיר את הנחיות של משרד הבריאות, מכיר את כל ההמלצות, אבל כאשר הוא עומד מולך – יש לו את שיקול הדעת המקצועי שלו, מולך.

הבנתי. אז מבחינת ההוראות שלכם – נשים - - -

מוצע, זה תכף מופיע במצגת.

עכשיו – זו השקופית של מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2005 – אין הצדקה לבצע בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם. זאת אומרת, אם הרופא שלך מ-2005 עד 2010 – היית הולכת אליו, לפי ההוראות של משרד הבריאות ולפי מה שמירי זיו אומרת, ורופאים אחרים אומרים – את לא צריכה לעשות בדיקה.

אני לא אמרתי דבר כזה. אל תשבש את הדברים.

אני אומר – אלה ההמלצות של משרד הבריאות. בדיקה מומלצת פעם בשלוש שנים רק לנשים בסיכון גבוה. זה מה שכתוב, תקראו.

- - -

אבל זה ישן.

אמרתי – משנת 2005.

אבל האמירה שלך לא מדויקת. אני מנהלת המחלקה לאיכות קלינית במאוחדת. צריך להבדיל, כשמסתכלים על בדיקות לאיתור מוקדם של מחלות – בין בדיקות סקר באוכלוסייה, מה שנקרא population screening, לבין בדיקות סקר אופורטוניסטיות, כשאתה מגיע לרופא. עכשיו, יש גופים בעולם כשהבכיר ביותר הוא ה- United States Preventing Services Task Force, שהעבודה שלו, כל מה שהוא עושה זה פאנל של מומחים שיושבים ודנים לגבי כל בדיקה ובדיקה לאיתור מוקדם, האם מומלץ לעשות אותה ברמת האוכלוסייה, מהסיבות שד"ר אניס הזכירה קודם – האם מומלץ לעשות אותה ברמת האוכלוסייה בצורה פרואקטיבית או האם זו המלצה שכאשר מישהו כבר מגיע לרופא, לעשות את הבדיקה הזו. הבסיס להחלטה הזו הוא בסיס רפואי לחלוטין, הוא לא בסיס כלכלי, כפי שהוזכר פה.

לגבי דברים כמו ממוגרפיה ודם סמוי בצואה לאיתור סרטן המעי הגס, יש קונצנזוס, גם של ה – task Force הזה וגם של הר"י – יש נייר עמדה של ההסתדרות הרפואית, לגבי רפואה מונעת, שלוקח את ההמלצות של ה-USPSTF ומתרגם אותם לאוכלוסייה של הארץ. וקופות החולים מסתמכות על ההמלצות של הר"י, שהוא לא גוף מקצועי אחד אלא גוף שמאגד בתוכו את ההמלצות של כל הגופים ומקבל החלטה, גם על סמך הידע המקצועי הבינלאומי. לגבי ממוגרפיה ודם סמוי יש קונצנזוס – צריך לעשות בדיקת סקר בצורה פרואקטיבית, וזה מה שאנחנו עושים. לגבי פאפ סמיר – יש קונצנזוס שלא צריך לעשות בדיקות סקר בצורה גורפת באוכלוסייה אלא בצורה אופורטוניסטית.

למה?

בגלל שאין בסיס מדעי להמלצה הזו. כל אישה שמגיעה לגניקולוג - - -

מה הנתונים אצלך, ב "מאוחדת,? כמה נשים נבדקות? את יכולה לתת לי נתון?

זה לא שונה מקופות אחרות.

שאלתי אותך – את יכולה להגיד כמה נשים נבדקות?

אני יכולה להגיד שבסביבות 70% מהנשים נבדקות באופן מזדמן. מה שקורה זה שיש הרבה נשים שנבדקות יותר מדי – אני יודעת שיש נתונים כאלה ב "מכבי", של נשים שאמורות להיבדק פעם בשלוש שנים ובעצם נבדקות פעם בשנה - - -

כי זו היתה ההמלצה, לא?

לא כל שנה.

לא. תמיד – פעם בשלוש שנים. הבעיה עם הפאפס היא לא שיש תת ביצוע. הבעיה היא שהנשים הלא נכונות הולכות להיבדק וחלק מהנשים - - -

איך אישה יודעת אם היא הנכונה או לא הנכונה?

מה זה "אישה נכונה"?

מה שאני אומרת זה שלא כל הנשים נבדקות באופן קבוע ויש חלק מהנשים שהולכות להיבדק לעתים קרובות מדי.

אז שוב – זה עניין של מודעות, עניין של נגישות. יש לך נתונים להציג בפני על פריפריה ומרכז? איפה יותר נשים הולכות להיבדק ואיפה פחות?

אני רק יכולה לתת לך את הנתונים של משרד הבריאות, של הסקר שהם עשו – זה לא אזורים - - -

אבל זה סקר, זה לא נתוני אמת. לי יש נתוני אמת.

נתוני אמת הם ששיעור התמותה במדינת ישראל זה 1.4 או 1.5 וזה תוקף על ידי מרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות, אלה נתונים על פי רישום סרטן בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ולא איזשהו מאמר ספרדי. אז בואו נדבר על נתוני אמת.

אז איך זה מתכתב עם הגרף שהוצג כאן, שמדינת ישראל עולה והעולם יורד?

היא לא עולה.

היא לא עולה אבל אין שיפור.

אני אסביר. במדינת ישראל משום מה, תודה לאל, זו מחלה שההיארעות שלה ותודה לאל גם התמותה – נמוכים. אני, לא כמנכ"ל אלא כסוציולוגית של הרפואה, ואני נמצאת בעבודה כבר 30 שנה- אני זוכרת גניקולוגים שישבו בוועדה לגילוי מוקדם שאני ריכזתי, וגם ראית את הנתונים של ד"ר סיגלר, שאומר – יש כ-5,000 מקרים קדם ממאירים. אני זוכרת את הגניקולוגים – אני הייתי נורא מבוהלת – והם אמרו – זה יהיה מגיפה, אם לא יעשו משהו. כל המקרים הקדם ממאירים האלה יהפכו לסרטניים. כמו שיש בסרטן המעי הגס בערך 4,000, סרטן השד זה בערך 4,500- אלה מסות. לא היתה אף פעם הסכמה לעשות screening, ולא עשו. העובדה היא, תודה לאל, שזה נשאר נמוך. מדינות שעשו 50-40 שנה screening עוד לא הגיעו עד למה שאנחנו נמצאים בה – תודה לאל, מאיזושהי סיבה, מילה או אני לא יודעת מה. נכון, הוא צודק, זה לא עלה, לא ירד, ותודה לאל ה-5,000 מקרים האלה לא הפכו להיות סרטן. כל אחת אנחנו רוצים שלא תחלה, ובוודאי שאף אחד מה-80 לא תמות, אבל צריך להבין את זה.
אני רוצה לומר עוד דבר לגבי – והיא אמר היפה מאד, ד"ר אמיליה אניס – נושא של בדיקות יתר, גם היום כבר מדברים על זה בממוגרפיה, אולי מגזימים, אבל אם לא עושים את זה בגילאים הנכונים, שבהם הוכח שיש יותר תועלת מנזק, גם בממוגרפיה מדברים על זה הרבה. הקונצנזוס הוא מעל גיל 5. בשבוע שעבר הייתי בכינוס של האיגוד האונקולוגי והראו שם גרף שאני ראיתי אותו בפעם הראשונה, שאישה שהיה לה תשובה חיובית שגויה, החרדה שלה לא יורדת אף פעם לנורמה. כלומר, עשינו לה כבר. זה גם דבר שצריך לקחת אותו בחשבון. אם סורקים אוכלוסייה שלמה – אני הרי בעד להציל כל נפש, אבל אומרים האפידמיולוגיים וישבו על זה הרבה ועדות, אני קטונתי – ואומרים: לגרום לכל כך הרה אנשים חרדת יתר שאף פעם לא יורדת לנורמה, לעתים, אומר פרופ' בלר ואחרים – לגרום לצלקות שאולי אחר כך יקשו עליה להיכנס להיריון, אני לא יודעת, זאת אומרת, צריך להפעיל שיקול דעת. נשים צריכות לדעת ונשים צריכות לעשות את זה. לפי הסקר של משרד הבריאות – סקר, נכון, זה סקר עם מדגם מייצג - - -

- - -

אני מבקשת להתקדם עם המצגת.

שני דברים. קודם כל, הנתונים שד"ר אניס אמרה – אין לזה שום סימוכין במציאות. פאפס זו בדיקת סקר. איך בודקים אם היא טובה או לא? – איזה אחוז מהתוצאות הוא שגוי. זה בערך 3-2 עד 4% שאישה מקבלת תשובה חיובית ואז צריכה לעבור להמשך בירור. זאת אומרת, זה עומד בסטנדרטים של כל העולם. אז אין שום ביסוס לזה שהפאפס הוא בגלל זה שהשכיחות היא נמוכה, הוא לא מדויק.

דבר שני – בדיקות יתר, בדיוק, ברגע שיהיה סקר מאורגן, לא תהיינה בדיקות יתר, בגלל שהיום כל אחת עושה מה שהיא רוצה. ברגע שיהיה סקר מאורגן ויגידו – פעם בשלוש שנים, זה יוריד. בכל אירופה זה קרה. בישראל לא רוצים לעשות את זה. אבל לא משנה. ההמלצה מ-2005 עד 2011 – תקראו מה כתוב פה: אין הצדקה לבצע בדיקת סקר, בדיקת משטח מומלצת - - -זה מאד חשוב, כי הדעה היתה – רק אישה שהיא בסיכון גבוה.

זה ב-2005 מה שאתה מציג.

אבל עדיין יש רופאים שחושבים את זה. נשים באות לרופא והוא אומר להן – את לא צריכה בדיקה, את לא בסיכון.

נשים בסיכון גבוה? זה כמעט כל האוכלוסייה.

אני מסכים אתך, אבל זה מה שכתוב. זה בדיוק מה שאני טוען כבר 10 שנים – שכל אישה היא בסיכון, ולכן כל אישה צריכה לעשות את הבדיקה.

אז רגע, זה בתוך הסל או לא?

זה בתוך הסל, בוודאי. הבדיקה היא חינם מ-1995.

אז מה יש כאן? אולי תנסה לפרק לי את זה במילים פשוטות – מה אתה חושב שיש כאן?

במילים פשוטות: ההמלצה - - המון רופאים טענו שבישראל אין סרטן צוואר הרחם ולא צריך לעשות פאפ סמיר וזה המסר שעבר לרופאי הנשים, רופאי משפחה.

השכיחות פחותה לעומת המערב.

נכון, נכון, יפה. אבל בכל העולם זה ירד ובישראל יש 80 נשים שמתות על 200 שמאובחנות, אם היית בודק אותן קודם היית מגלה ומונע סרטן.

הדרישה שלך היא פאפ סמיר - - -

הוא רוצה סקר.

- - -

אי אפשר להשוות את התמותה ולהגיד שהתמותה בארץ דומה לתמותה בארצות הברית, כי בארצות הברית 85% מהנשים מבצעות פאפ סמיר.

יפה, אבל אפשר להוריד את זה גם בישראל.

זה מה שנשאר - - - לא עושים פאפ סמיר.

- - -

אני חייב לרוץ לוועדה אחרת, כרגיל בימי רביעי. לגבי חלוקה לפי אוכלוסיות – יש נתונים? אתם מוכנים להציג?

אני יכולה לתת לך את הנתונים של רישום הסרטן - היארעות של סרטן צוואר הרחם בישראל לשנת 201 זה שיעורי היארעות שמתוקננים לגיל – 5.6 ל-100 אלף ביהודיות, ו – 2.3 ל-100 אלף בנשים ערביות. מבחינת התמותה מהמחלה, בשנת 2010 – גם אלה נתונים מתוקננים לגיל: 1.5 ל-100 אלף בנשים יהודיות, ו-0.9 ל-100 אלף בנשים ערביות. אם אתם רוצים את הנתונים לשנת 2011 – 1.4 ל-100 אלף ביהודיות, ו-1 בערביות. נתונים מאד דומים.

חבר הכנסת טיבי, תשים לב, בבקשה, לנתונים האלה. אני פשוט מטפל באוכלוסייה ערבית, גם בנצרת וגם בחיפה. 15-10 אחוז מהנשים שאני מטפל עם סרטן צוואר הרחם הן נשים ערביות. 2,3 עם אבחנה, 0.9 מתות. זאת אומרת, חצי מהן מתות כי הן מאובחנות בשלבים אחרונים בגלל שהן לא מגיעות לעשות פאפ סמיר. הן מגיעות בדרך כלל עם גוש - - -

מתוך 5.6 כמה מתות?

1 וחצי.

- - -

יש שיעורי היארעות ויש שיעורי תמותה. שיעורי היארעות זה 5,6 ל-100 אלף, ביהודיות, ו-2,3 לערביות - - -

באיזה שנה?

2010. אלה נתונים מתוקננים לגיל. מבחינת נתוני תמותה, לאותה שנה, כדי שיהיה מקום להשוואה – 1,5 ל-100 אלף, ו-0,9 בערביות.

יש לי גם את הנתונים מהסקר שהוזכר פה לגבי ביצוע פאפ, אם אתם מעוניינים לשמוע. אז הנתונים, שמתייחסים לשנים 2010-2002 והם מבוססים על דיווח עצמי, והם מעידים על נשים, בכלל, בארץ, 44.7% ביצעו על ביצוע בדיקת פאפ בשלוש השנים שקדמו לסקר. מעניין אותנו לא הסך הכל אלא בעצם קבוצות היעד שאנחנו מדברים עליהם. אז בקבוצת הגיל המומלצת לסקירה השיעור הוא גבוה יותר – 55.4% בבנות 44-35, ו-60.3% בבנות 54-45. אם אנחנו רוצים גם לפי קבוצות אוכלוסייה, יהודיות לעומת ערביות, אז ביהודיות שיעור הדיווח על ביצוע בדיקת פאפ בשלוש השנים שקדמו לסקר היה 60.1% בבנות 44-35, ו-66.3% בבנות 54-45, ובערביות השיעורים היו נמוכים יותר: 35,3% בבנות 44-35 ו- 21.3% בבנות 54-45. אלה הנתונים של משרד הבריאות.

אני חוזר – בגלל שההמלצה היתה שלא צריכים לעשות פאפ סמיר, זה נתונים מ-2007, שירותי בריאות כללית, מספרים אמיתיים, קרוב למיליון מבוטחות, 140 מבטחי פאפ סמיר. 15% מהאוכלוסייה, כאשר מבוטחות בלי ביטוח משלים – רק 6%. אלה נתונים של 2007. אז, ב-2007, ואני אגיע גם ל-2013 - - -

זה מתוקנן לגיל?

לא, זה סך הכל.

מדברים על קבוצות גיל מסוימות - - -

זה קבוצת גיל של מ-18 עד 60.

בגיל 18 זה לא מומלץ.

גם לא בגיל 5. זה צריך להיות מתוקנן לגיל.

בסדר, המבוטחות נלקחו בין הגילים האלה.

אבל בגיל 18 הבדיקה לא מומלצת.

- - -

אין קבוצות בסיכון יותר גבוה. מגיל 25 עד 65 – כל הנשים באותו סיכון. ב "מכבי", 385 מהנשים שביקרו – לקחו להם בדיקת פאפ סמיר, וזה בערך 185 מהנשים. תשימו לב להבדלים בין הפריפריה ובין המרכז. כשהבדיקה היא בחינם, עדיין יש הבדל בין הנגב לבין המרכז. בשירותי בריאות כללית יש הבדל בין נשים עם ביטוח ובלי ביטוח, בנגב ובצפון, בירושלים – נשים בלי ביטוח, רק 4% עושות את הבדיקה.

זה כל מה שדיברנו על הפריפריה.

בדיוק. זו אחת הבעיות.

לא צריך ביטוח משלים בשביל פאפ.

זה בתוך הסל.

כן, אבל אלה הנתונים שאני קיבלתי.

זה נותן לכם את ההשוואה הסוציו-דמוגרפית, מי שיש לו משלים זה אקוויולנטי למצב סוציו-אקונומי גבוה, מי שאין לה - - - זה לא בגלל המשלים או לא.

- - -

עכשיו, 2013- מהנתונים שקיבלתי מ "מכבי", 80-70% מהנשים עשו את הפאפ סמיר, גם בפריפריה וגם במרכז, אבל זה מהווה בערך 40-30% מהנשים. מחצית מהנשים לא באות לבדיקה. ברגע שאישה לא מגיעה לבדיקה אי אפשר לקחת לה משטח. ולכן, זו הבעיה, וזו המטרה שלי. ביוני 2012 משרד הבריאות סוף סוף אמר שהוא מציע לכל הנשים שיעשו בדיקת פאפ סמיר מגיל 25 עד גיל 65. זה שינוי מרענן לעומת הגישה הקודמת שאמרה שאין לעשות פאפ סמיר.

זו המלצה.

כן.

אף פעם לא אמרו לא לעשות פאפ סמיר. פשוט הגדירו אחרת את קבוצות הסיכון.

אבל למה לדון על ההיסטוריה? בואו - - -

משום שההיסטוריה קובעת.

היא לא קובעת.

כי הטענה של האדון אומרת שלמעשה אין העברת מידע לשטח. אני שומעת את זה באוזניים לא של דוקטור.

אני לא חושבת שזה מה שהוא אמר.

אני רוצה להבין – אני לא עשיתי דוקטורט ברפואה. הבת שלי עושה, אני רואה את ההתמודדות שלה. אני רוצה להבין איך אישה בישראל יודעת שהיא צריכה לעשות בדיקת פאפ. מישהו יכו לספר לי מתי בפעם הראשונה מישהו אומר לה? האם זה רופא משפחה? האם זה הגניקולוג שהיא מקבלת פעם במאה שנה תור? איך זה קורה, תספרו לי. תפסיקו עם הנתונים האלה. אישה ממוצעת בישראל – מתי בפעם הראשונה היא שומעת שמומלץ לה לעשות בדיקת פאפ? מי יכול לענות לי בבקשה?

זה מקרי לחלוטין. זה תלוי באופי, בהשקפת עולם של הרופא.

מה, זה עולם רוחני?

אם הוא - - וגם, העניין של כמה זמן זה לוקח לו, כי לא לבצע בדיקה, זה חוסך לו גם זמן.

לא נכון, הוא מתוגמל על זה.

אני עכשיו שומעת את ד"ר פלשר, אני מבקשת לא להפריע לה.

אני נתקלתי בנשים שביקשו מהגניקולוג שלהם לבצע פאפ והוא סירב. גם נתקלתי במישהי שאני עשיתי את הפאפ ומסרתי לה כי היא רצתה לעשות את זה דרך הקופה, והרופא לקח את זה וזרק לפח ואמר – את לא צריכה את זה, כי את אישה דתיה. זה מאד חשוב לדעת, אני מסכימה עם ד"ר סיגלר, שלאורך כל השנים, משרד הבריאות לא לקח על עצמו את האחריות להפיץ את המידע לרופאים שסרטן צוואר הרחם כן קיים בארץ. נכון, זה מאד מאד נמוך, אבל הוא כן קיים, וחבל לוותר על ה-80 נשים כל שנה.

מאז הכניסה של החיסון אז פתאום, כמובן, אנחנו מקבלים המון הודעות לגבי העניין שסרטן צוואר הרחם זה הדבר הכי גרוע בעולם וזה מאיים על כל הנשים, וכו', וכו'. איפה שהוא באמצע, זה דרך המלך. לדעתי, אנחנו צריכים להעביר את האחריות של ביצוע פאפ והמעקב אחרי הביצוע עצמו מהידיים של הגניקולוגיים לרופאי המשפחה. אישה חרדית - - -

היה לנו את אותה שיחה ואת אותו דיון בנושא של סרטן השד. אותו הדבר בדיוק.

ואת יודעת שעכשיו אסור לרופא משפחה לבצע פאפ. אסור. הקופות לא נותנות. הן לקחו חזרה את האחריות מרופא המשפחה ואומרים להם – לא, לא, אתה לא יכול לעשות את זה, למרות שפאפ זו בדיקה כל כך קלה. באמת, לא צריך לקחת את זה - - האישה, אכן, באמת, כשהיא גומרת ללדת היא לא מגיעה יותר לגניקולוג, כי גם לא אומרים לה. איפה תשדירי השירות להגיד לה? וגם, השידור שהיה לאימהות לרוץ ולחסן את הבנות, לא הזכירו בכלל את המילה "פאפ". לא הזכירו משהו לגבי סרטן צוואר הרחם והסימפטומים. אני נתקלתי בנשים שבאמת אובחנו בשלב מתקדם. הם לא ידעו, הם לא הכירו את הסימפטומים – של דימום אחרי קיום יחסים, של דימום לא סדיר, כל הדברים האלה.

אני רוצה להבין – מצד אחד אנחנו כן רואים פעילות יזומה בנושא של חיסון ומצד שני – ירידה של בדיקה. למה? מאיפה נובע הפער הזה? אם זה כזה לא שכיח, למה לחסן את הבנות?

זו שאלה שאני כבר 4 חודשים שואלת את משרד הבריאות. אי אפשר לעבור מאפס ל-60 קמ"ש. או שיש בעיה או שאין.

אז מה המדיניות, לדעתך היום, במשרד הבריאות – יש בעיה או אין בעיה? מצד אחד, למה צריך לחסן היום את כל הבנות - - -

אני נגד. אני אומרת - - -

היא נגד החיסון.

אני לא מכירה פה את כולכם. אני רוצה להבין, ואני לאט לאט מתחילה להבין את המתחים ואת הזרמים שיש פה, בתוך החדר הזה - - -

- - - מלפני 4 חודשים כשאני ראיתי שיש פער בין ההמלצות בארצות הברית של ה FDA שמחסן רק עד גיל 26 וההמלצות שלנו כאן הן לחסן עד גיל 45, אז זה - - -

זה לא נכון.

אני אגיד לכם את האמת? אני לא מצליחה להבין מה קורה כאן, בחדר הזה. אני רוצה לחזור אל פרופ' שלמה וינקר – איגוד רופאי המשפחה בישראל. אולי תעשה לי קצת סדר, בבקשה? אבל לפני הכל שאלה, שאלת תם: רופא משפחה, בהיבט מגדרי, איזה בדיקות, לא רק של סרטן צוואר הרחם, הוא ממליץ לאישה מעל גיל 45? מה החובה שלו?

מבחינתנו, אנחנו אחת לחמש שנים מוציאים ספר שנקרא - כוח המשימה הישראלי לרפואה מונעת. המהדורה האחרונה יצאה לפני כשנה, בתחילת 2013, של איגוד רופאי המשפחה תחת הכובע של הר"י, כשבעצם אנחנו מנסים להיות איזה סוג של או"ם שבוחן את ההמלצות של האיגודים המדעיים השונים שכל אחד אולי מושך לכיוון שלו, בצדק או לא בצדק, עוברים על הספרות העולמית, ומנסים להגיע לאיזשהו קונצנזוס שמתיישר עם כוח המשימה האמריקאי, ובעצם יש לנו טבלה, ויש לי אותה מול העיניים, אוכל גם להקריא וגם לשלוח אחר כך – שאומרת שבכל גיל ובכל מגדר מה אנחנו ממליצים כפעולות רפואה מונעת.

אז בוא תספר לי על אישה ישראלית, מה היא זוכה מרופא המשפחה שלה מעל גיל 45?

אני אצטט את הטבלה, כדי שלא אטעה. בכל מקרה יש גם התייחסות לנושא של סקירה של סרטן צוואר הרחם ובהחלט, ההמלצה שלנו מתיישרת עם ההמלצה של משרד הבריאות לעשות אחת ל-3 שנים, בגיל 25 עד 65.

המלצה – בסדר. האם יש חובה של הרופא לומר לאישה – את היום בת 50, לא עשית בדיקה, כדאי ואני ממליץ לך.

אם את שואלת אותי – בעיקרון כן.

היא באה בדרך כלל רק כשיש לה שפעת, היא לא באה קודם. האם בפעם הזו כשהיא באה עם שפעת והרופא שלה מסתכל, בחמש הדקות שהוא מקדיש לה, האם הוא בא ואומר – לא נבדקת, את כבר בת 50, לא עשית בדיקות – האם יש איזושהי חובה פעם במאתיים שנה של אותו רופא לאותה אישה? אתה יודע למה אני שואלת את זה? כי כל מה שקשור לנשים ורחם, מדינת ישראל מעולה. עד הרחם, שאישה היא פוריה ומהרחם שאישה מפסיקה להיות פוריה – לא סופרים נשים במדינת ישראל. ואני הולכת לשנות את זה. אז אני שואלת אותך כי אתה מבחינתי הכתובת.

קטונתי.

אני אומרת שזה אחד הדגלים של הוועדה שלי ואני הולכת לשנות את זה. נשים ולדניות מעניינות את מערכת הבריאות ואת קופת החולים. נשים שאינן ולדניות לא מעניינות את מערכת הבריאות, ואת זה אני רוצה לשנות. אני רוצה לשאול אותך היום, במיוחד עם תוחלת החייםף האם רופא משפחה בהיבט מגדרי, יש לו איזושהי חובה, חובה – לא המלצה ולא עמדה רוחנית – לעדכן אישה באיזושהי בדיקה שקשורה לנשיות שלה, כן או לא?

אז התשובה היא – כן. מה זה נקרא חובה? אנחנו מוציאים הנחיות. ההנחיות שלנו מחייבות? נראה לי שהתשובה היא – כן. משפטית, לפחות – כן. יש רשימה - - -

אני רוצה לשמוע את הרשימה, ברשותך.

איזה גיל את בוחרת? ניקח גיל - - -

45. אני רוצה עד אחרי שאישה היא ולדנית. בוא נגיד – 45.

הקבוצה – זה גיל 40 עד 64. בסדר?

אוקיי.

אז את רוצה לדעת – מדובר על אוטם שריר הלב - - אני אקרא את הסעיף שרלבנטי לנשים. זו תקופת גיל המעבר עם הפסקת הווסת בנשים. יש להתייחס להפסקת הווסת כאל שינוי טבעי במעגל החיים.

- - הבדיקות, לא את הכל.

רק שניה. יש לנצל קבוצת גיל זו לאיתור גורמי סיכון ומתן המלצה למניעה ראשונית ולאיתור מוקדם של מחלות. יש פה פירוט. נספח 1 מדבר על תזונה, פעילות גופנית, גורמי סיכון למחלות לב, נזקי עישון, איתור מוקדם של מחלות ממאירות, כשיש סעיף שמדבר על סרטן צוואר הרחם, סרטן השד, סרטן השחלה, למשל – שאין המלצה, וכו'. אותו הדבר יש כאן המלצה מה מומלץ – גיל 40 זה עדיין שלב ההריונות, מעקב טרום לידתי עדיין קצת רלבנטי – יש פירוט מלא ומפורט. אין בארץ מה שנקרא בדיקת check up שנתית, אנחנו גם לא מטיפים לה, אלא אנחנו מדברים על הפעילות הזו כמה שאנחנו קוראים – פעילות אופורטוניסטית.
במדינת ישראל מספר הביקורים בשנה אצל רופא משפחה הוא עצום, יחסית לעולם.

תוכל לתת לי נתונים מגדריים? כמה נשים וכמה גברים פונים בגילאים? לדעתי הרבה פחות נשים פונות. נשים מגיעות - - -

אני אפתיע אתך. נשים מגיעות לרופא המשפחה יותר מגברים בכל קבוצת גיל, ובקבוצת גיל הפוריות הן גם מגיעות הרבה לגניקולוג, כשאר הפניה בכל הקופות היא ישירה. זאת אומרת, גם הגניקולוגים תופסים את עצמם ככה וגם אנחנו רואים אותם, כסוג של רפואה ראשונית לנשים בגיל הפוריות.

אבל מכל ההרצאה המלומדת שלך עכשיו לא הבנתי האם יש איזושהי חובה או איזושהי נקודת זמן שרופא אומר לאישה – לכי תעשי כך וכך?

התשובה היא – כן. זה מופיע בקווים המנחים שלנו. אין ביקור יזום לטובת העניין. אנחנו טוענים שבמסגרת הביקורים הרבים החוזרים כל רופא צריך להתייחס להנחיות של הרפואה המונעת.

כשמקודם אמרת לי שמקבלים גלויה בגיל 50 לבוא ולעשות בדיקת - - -

נכון. זה צריך להבדיל – בין סקר יזום, שזה היום קיים בסרטן השד ובסרטן המעי הגס, לבין סקר אופורטוניסטי שאומר: אלה המשימות שאתה צריך לעשות, בשנה-שנתיים הקרובות קרוב ל-100% סיכוי שהאישה או הגבר יגיעו אליך, אנא תקפיד להזכיר את הדברים האלה.

קודם כל, אני מאד מברכת את היוזמה של היושבת ראש, גם בתור משרד הבריאות, גם בתור רופאה וגם בתור אישה. מה שאנחנו ממליצים – לחסן את הבנות לפני קיום יחסי מין, זה גם מגן עליהן כשהן תגענה בגיל 45 פלוס, כדי שהן לא תפתחנה אז את הסרטן בגלל הנגיף שהן נדבקו בו בגילאים צעירים יותר. אז זה דבר אחד.

דבר שני, אני פשוט מוחה על כל מה שנאמר כאן על ידי ד"ר פלשר, כי הסברנו לה, גם בנוכחות המנכ"ל וגם בנוכחות השרה שלנו, שהחיסון רשום עד גיל 45, אבל ההמלצה שלנו היא עד גיל 26, כמו במדינות אחרות. אנחנו גם מתיישרים עם ההמלצות של ארגונים בינלאומיים וכמו שאמרתי – זה שאנחנו מחסנים היום את הבנות, זה מגן עליהן לכשתגענה בגילאים מבוגרים יותר.

אין שום קשר בין זה שאנחנו ממליצים על חיסון של סרטן צוואר הרחם לבין הנושא של פאפ סמיר. זה לא אחד במקום השני. החיסון הוא מניעה ראשונית, כדי שלא תתפתח המחלה. בדיקת הפאפ זה גילוי מוקדם, מניעה שיניונית. אלה שני דברים שונים שמשלימים אחד את השני.

את יודעת, הסוגיה המתודולוגית של קשר- ואני באה ממדעי החברה, אנחנו לא אוהבים את המילה "קשר", אבל אני שואלת שאלת תם, שוב – אין לי ידע ברפואה. אבל אני לא כל כך מצליחה להבין את הרנסנס סביב הנושא של החיסונים מול השקט התעשייתי סביב הנושא של בדיקת הפאפ. הפער הזה לא ברור לי.

קודם כל – הנושא של החיסון זו מניעה ראשונית. לגבי זה אין עוררין, בקרב אנשי מקצוע בכל רחבי העולם. אני יכולה להגיד לך שבקרב ארגון הבריאות העולמי, המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, האיגוד הבינלאומי לגניקולוגים ומיילדים, אגוד רופאי ילדים בינלאומי, וגם רשימה ארוכה של ארגונים מקצועיים בארץ, כולל האגודים הבינלאומיים שד"ר פלשר חברה בהם, כמו המועצה לבריאות האישה – הם כולם בעד החיסון, בעד המניעה הראשונית.

בדיקת פאפ זה משהו אחר. בדיקת פאפ, כשעושים אותה לאוכלוסיות רחבות, יש לה משמעויות, וכמו שאמרתי, המשמעות הכי כבדה, זה לא עניין של כסף. זה עניין פשוט שאישה שאת אומרת שיש לה בדיקה חיובית ולמעשה זה לא – יש לזה הרבה משמעויות, ואת זה אנחנו רוצים - - -

ולכן התכנסנו פה כדי לעורר מודעות. המטרה שלי היא לא לשכנע את הרופאים, אלא לשכנע את הנשים. לשכנע את הנשים ש 80-70% מהן יעשו את הבדיקה, זה יציל חיים. אבל משטח הפאפ לבד לא יצליח למנוע את סרטן צוואר הרחם. בגלל זה הומצאו החיסונים. מחקרים על מעל 40 אלף נשים, מניעה של נגעים טרום סרטניים – מה שהיום אנחנו עושים ניתוח, ימנע את התפתחות הסרטן. כל ארגוני הבריאות קבעו שזה מונע סרטן, לא רק של צוואר הרחם – סרטן של פי הטבעת, סרטן של הנרתיק, סרטן של איבר המין הגברי, שפתי הנרתיק, סרטן פה ולוע – כל סוגי הסרטנים האלה נגרמים על ידי וירוס הפפילומה. ברגע שנחסן אנחנו נמנע בערך 2% ממקרי הסרטן בעולם המערבי, 5% בעולם המתפתח. הבטיחות שלהם – כל הארגונים קבעו שהם בטוחים, 175 מיליון מנות. הנה, ביקשתי מארגון הבריאות העולמי לכבודך, ד"ר פלשר – הוא התכנס בדצמבר 2013 וקבע חד משמעית, אחרי שהם בדקו 175 מיליון מנות בכל העולם על הבטיחות של החיסון. אז החיסון הוא בטוח.
מה קרה כשנתנו אותו? באוסטרליה, ב-2007 התחילו לתת את החיסון. תוך חמש שנים יש ירידה של 92% ביבלות, שזו המחלה הראשונה שמתפתחת אחרי חיסון. ירידה של 88, כמעט 90% בנערים צעירים שמקיימים יחסים עם נערות צעירות – המחלה כמעט נעלמה. נגעים טרום סרטניים – ב-50% זה נעלם. לכן, המתנגדים לביצוע סקר – אנחנו נעזוב את זה. אנחנו נפגשים עם מנכ"ל משרד הבריאות החודש כדי לתכנן את המניעה של סרטן צוואר הרחם בעתיד, אבל עד אז 80 נשים ימשיכו למות עד שנגמור את ההמלצות. לכן, המטרה שלנו היום זה לקרוא לנשים לקחת אחריות על בריאותן, להתחסן בגיל צעיר, להמשיך לעשות פאפ סמיר גם מי שהתחסנה. בעיקר – קריאה לנשים בפריפריה, שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות, וזה כל אישה, כל אישה שקיימה יחסי מין – היא בסיכון. ננפץ את הסטיגמה שהיתה פעם, בעבר.

יש עוד שקופית אחרונה – לבקש ממשרד הבריאות את ה – catch up, לדון באפשרות לחסן נערות דתיות בגיל 18, כיוון שבמגזר הדתי יש בעיה לחסן - -

והחרדי.

כן, ולבחון את העתיד של מניעת סרטן צוואר הרחם בישראל. אני מודה לכם על ההקשבה.

אני ממכון פוע"ה בירושלים. כיוון שבמגזר הדתי החיסון של סרטן צוואר הרחם מקושר, כמו בפתקאות שמופיעים לפניכם על קיום יחסי מין עם קונדום שמקטין את הסיכון, חיסון נערות בגיל צעיר לפני או אחרי תחילת קיום יחסי מין יפחית חיסון הידבקות בנגיפים – הבעיה החינוכית שבמוסדות הדתיים והחרדים לא מאפשרים או מונעים גם מראשי המוסדות ובעיקר מההורים, לאפשר לבנות להתחסן. מבחינתם זה דבר שאי אפשר להכניס, זה מקלקל, זה מזיק, ולא מוכנים לטפל בזה. מה שכן אנחנו מנסים להעביר, כיוון שאנחנו רואים חשיבות עצומה בחיסון הזה, זה לנסות להכניס את זה בסוף לימודי התיכון, כהכנה לחיי הנישואין, ואז זה יעבור עם בעיות חינוכיות הרבה יותר מינוריות ובעזרת השם גם יתקבל על ידי המוסדות וההורים.

אז יש היום מוסדות חרדיים שמאפשרים בגיל 18.

אני גם ממכון פוע"ה, ואני רוצה לענות. אתמול הופיעה ב "אנרג'י" שמכון פוע"ה היה בעד החיסון, ולא עברו שעתיים וכבר הופיעה ידיעה באתר אחר שזו טעות כל מה שמכון פוע"ה עושה, כיוון שהוא פוגע בכל החינוך הדתי. היום המצב הוא שפונים אלינו ראשי מוסדות, פונים אלינו הורים, וכיום בציבור הדתי אומרים – למה לנו לעשות את זה? אנחנו נגד, מבחינה עקרונית - - האם אומרת – אני לא רוצה שהבת שלי תקיים יחסי מין מעל כיתה ח', זה בתפיסה הדתית, והיא לא מוכנה להכניס את זה הביתה.

תעשה לי בבקשה סדר –בתי ספר דתיים לא מחסנים את הבנות? לא חרדיים, דתיים.

הרי צריך הסכמה של ההורים.

מישהו יכול לתת לי נתונים?

יש בתי ספר שלא מכניסים כהחלטה. נכון?

אני יודע שפנו אלינו בתי ספר. אנחנו הבאנו את דף העמדה שנמצא כאן שהוא כן לחסן, אבל אנחנו גם מציעים שתהיה אפשרות בכיתה יב', כחלק מהכנה לחיי נישואין, אבל אנחנו מקבלים את הפידבקים, קיבלנו ממנהלי מוסדות שגם אומרים – ההורים אומרים שהם לא מוכנים להכניס את זה, כי זה הפוך מהתפיסה הדתית שלהם. יש גם רבנים בתוך הציבור הדתי לאומי שרואים בזה בעיה חינוכית.

אני רוצה לבקש מהמ.מ.מ לבדוק את זה. איזה בתי ספר מקבלים ואיזה לא?

בתי הספר מקבלים. ההורים לא מקבלים.

הבעיה זה ההורים.

אני רוצה לבקש מהמ.מ.מ מחקר – על איפה נמנע מבנות לקבל.

יש לנו שירות בריאות לתלמיד. בתום השנה נוכל לתת לכם את הנתונים. פשוט, השנה החלה באיחור של חודשיים בגלל מבצע החיסון נגד פוליו, אז עוד אין לנו את כל הנתונים, זה החל באיחור.

אני רוצה לבקש מהבעל של דנית זלוטניק, ז"ל שידבר. בבקשה.

שמי אבישי, אני בן 39. לפני שנתיים וחצי אבחנו אצל אשתי סרטן צוואר הרחם בהיותה בת 36 וחצי. יש לנו שני ילדים – אחד בן 9 ואחת בת 6. קחו שנתיים-שלוש אחורה, זה הגיל שבו הם היו כשגילו את הסרטן.

איך גיליתם?

גילינו את זה די כדרך אגב, תוך כדי הוצאת התקן, כשרצינו להתחיל לעבוד על ילד שלישי, הגניקולוג שבדק את אשתי, שהוציא את ההתקן, זיהה שם איזשהו דימום. מייד הפנה אותנו לבדיקות ומשם הכל התגלגל. טופלנו במשך שנתיים על ידי כימותרפיה, הקרנות, ניתוחים קשים מנשוא – יש פה רופאים והם ודאי יודעים מה זה ניתוח אקזנטרציה, שזה לא ניתוח פשוט עבור אישה. שנתיים של סיוט. היו פה בעיקר נשים נכבדות, אם אני לא טועה – מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן, שדיברו פה על חרדות, מה קורה אם מישהי בטעות יגלו לה משהו ובסוף יתברר שזה לא נכון, וגם על זה מדובר באחוזים קטנים. אז תארי לעצמך את החרדות של אלה שמגלים להן סרטן, וזה לא החרדה שלהן. זה החרדה שלהן, ושל הילדים שלהן - - -

אני איבדתי ילד מסרטן, אז אני יודעת על מה אני מדברת.

אני קצת מאוכזב ממך, אבל לא ניכנס ברמה האישית. ציפיתי לתגובה קצת אחרת, ממך.

הסרטן הזה הוא סרטן שברגע שהוא תוקף הוא סרטן מאד קשה, וגם לא הזכירו פה הרבה דברים שהם טרום סרטניים, שגם זה גורם לאישה נזק רב. יכול לגרום לאישה נזק אדיר, גם אם זה בסיכומו של עניין קשיים להיכנס להריון או דברים כאלה, שהווירוס עצמו גורם, וגם מן הסתם החיסון יכול לעזור למנוע את זה, מלכתחילה, שזה, כמו שאמרו, האפשרות הראשונה למנוע את המחלה הזו, ויש את בדיקת הפאפס.

אני ממש מתפלא, ופונה אליכם, כל המתנגדים – מדוע אתם מתנגדים? אני הייתי סמוך ובטוח שיבוא הצוות הנפלא שיש פה ויגיד – בואו נעשה את זה, יש המלצות. יש רצון של האנשים. אנחנו מצילים פה 200 נשים או 80, שפשוט נפטרות, ואלפי אנשים של המשפחה הסובבת, שעוטפת את החולה ברגע שהיא קיבלה את הידיעה הטרגית הזו. אז מדוע ללכת נגד? את זה אני לא מצליח להבין. על מה ללכת נגד? מה עומד מאחורי זה, כסף?

ללכת נגד מה, נגד הבדיקות?

ללכת נגד לעשות את הפאפס בצורה יזומה, כמו שיש בדיקת ממוגרפיה.

אנחנו לא נגד. אף אחד פה לא נגד.

אני לא רוצה שתהיו נגד, אני רוצה שתהיו בעד. אני לא רוצה שתשבו על הגדר.

אנחנו בעד. הוצאנו הודעה לעיתונות.

אז זה מה שאני מצפה. אז עם כל זה מה שאתן אומרות פה, שאתן לא נגד, אתן בעד, היה - - כבוד היושב ראש, אז אולי הדברים היו נראים אחרת.

תודה לך, אני משתתפת בצערך. תודה.

אנחנו צריכים לסכם.

רק להגיד שאנחנו בעד, אבל בצורה מושכלת.

אני קרדיולוגית. אני רוצה להגיד גם בתור רופאה, וגם בתור אישה. אני חושבת שהעניין של מודעות הוא דבר מאד חשוב פה. מודעות – גם בין אנשים, מה שדיבר כאן ד"ר סיגלר, וכמובן – מודעות של רופאים. אני, בזמנו, גם פניתי לרופאים פרטיים ובתור חברה בקופת חולים מאוחדת, אני, בתור רופאה, לא הולכת לא לרופא משפחה, אין לי הזדמנות בכלל לשמוע. אני חושבת שאם אני לא הולכת, אז מה עושה אישה בכלל, חברה בכל קופת חולים, איך היא בכלל יודעת? איך היא מודעת לזה? ואין לי ספק שרוב הרופאים שמקבלים את הספר או הספרון – האם הם קוראים או לא קוראים, ואיזה חומר הם מעבירים, ומה הם מיישמים על החולים והחולות – פה צריכים עוד לבדוק, טוב טוב. ואני חושבת שהשאלה ששאלת ממש ממש נכונה- האם זו חובה והאם רופא המשפחה מעביר את זה. אני חושבת שבהחלט – פה התפקיד של רופא המשפחה, במיוחד בימינו, זה מאד מאד חשוב. זה שההיארעות של המחלה היתה נמוכה, לא נשכח שיש כאן, באמת, ובעשרות השנים אחורה, יש פה מגזר דתי מאד גדול, יש פה מגזר ערבי מאד משמעותי, ויכול להיות שבשנים הבאות, אם לא נפעל, אנחנו נראה את העליה של המחלה. אני רוצה להגיד לכם – אני כן מזדהה עם האדון, ומה שקרה, לצערי. אני כן התרשמתי בדיוק מאותו יחס שהאדון התרשם ממנו. אז זה קורה לא לעתים קרובות, אז זה קורה ככה.

אני חושבת שפה צריכים לפעול באמת בשני מישורים: אחד, זה לבוא בצורה נכונה, ואני מאד מאד שמחה ושמחתי לשמוע מה ששמעתי מכם, שהדבר נעשה לא רק בבתי ספר חילוניים, ואנחנו חייבים לבוא עם החינוך, כמובן, עם הדבר של העניין של החיסון, ולדאוג – כל קופה צריכה לדאוג לזה, וליזום. נכון, זו אחריות של האישה, הצעירה והמתבגרת, אבל זו גם אחריות של הקופה. אנחנו צריכים, בכוחות משותפים – אין לי ספק שנצליח. ואי אפשר להגיד שזה או זה או זה, או כך. צריכים לפעול למען חיים של כל אחת ואחת, גם אם זה 10 נשים בשנה. יש מסביבן משפחות.

רציתי רק אם אפשר גם, בסיכום שלך, גברתי, לשים דגש על מה שקורה אצלנו, בחברה הערבית. זה אולי קצת דומה למה שקורה בחברה החרדית, שאנחנו חברה יותר שמרנית. לכן צריך לעשות לזה קמפיין של מודעות יותר מתוגבר, אם זה בבתי ספר, וגם בצינורות ודרכים די עדינות, בגלל השמרנות שקיימת בחברה. ההרגשה שלי היא שהמודעות היא מאד נמוכה. אין את המודעות הזו של כל רופאי המשפחה, כמו שאת אמרת – לשלוח את הנשים לבדיקה הזו. זה יותר שכיח אצלנו וצריך לעשות הרבה במגזר הערבי.

תודה. תודה. אני רוצה לברך את מנהלת הרשות לקידום מעמד האישה, שהצטרפה אלינו. אנחנו בסיכום הוועדה ואני רוצה לשתף אותך בהבנות שמצטברות כאן, בוועדה, לא רק בדיון כאן היום – זה שאין מבט כולל בהיבט מגדרי בנושא של רפואה ונשים. זה בא לאורך כל הדרך בדיונים שנעשים כאן, בהיבטים הללו. אני רוצה לזמן את השרה לדיון מקיף בסוגיה של נערות עד גיל פריון, ומגיל פריון והלאה. הנושא של פריון במדינת ישראל פחות מטריד אותי, כי הוא מאד מטופל. הנה, רק היום יש כותרת ב "הארץ" לגבי טיפולי הפריה חוץ גופית. אני נמצאת בכלא נווה תרצה ושומעת על אסירות שמתאפשר להם, בגילאים מסוימים, כי המדינה מאפשרת, ועוד ועוד סוגיות. בפריון אני לא מטפלת כי הוא מטופל מעולה. אני רוצה עד פריון ומפריון, כשיש הזנחה פושעת לגבי ההיבטים המגדריים המניעתיים. יכול להית שיש הנחיות, המלצות, ידיעה רוחנית – אין הכוונה, אין מודעות ואין ראיה כוללת, הוליסטית, לגבי כל הסוגיות. יש לנו היום ברוך השם אורך חיים לנשים. אנחנו רואים את הטבלאות, אנחנו מכירים. אבל לצערי הרב יש פה הזנחה פושעת בהיבטים המגדריים של רפואת נשים במדינת ישראל, כולל גיל המעבר, כולל כל הבדיקות הנלוות. למי שיש יכולת כלכלית – עושה את זה, למי שלא – לא עושה. וכאן אנחנו רואים את הנתונים של פריפריה ומרכז.
אני מבקשת כך – דוח של המ.מ.מ על כל מה 'שדיברנו. אני מבקשת מכם לשתף אתנו פעולה לגבי כל מה שקשור למרחב החרדי והדתי. לא יכול להיות שתימנע זכות מנערות ושיחליטו בעבורן, וצריך למצוא אפשרויות חלופיות לראות איך עושים את זה, ורק דרככם ואתכם, באמצעות יכולת שלכם בתוך הקהילה. אנחנו מוגבלים, אבל אתם, שצומחים ויודעים ומכירים את סמטאות הקהילה, יכולים לעזור ולהציל חיים. גם כאן, אתך, אותו הדבר, ורק עם נשים כמוך נוכל להיכנס לתוך הקהילה. אני מבקשת שנקיים דיון עם השרה בנושא, עם מבט כולל.

באשר לנושא שלשמו התכנסנו, צוואר הרחם. ההמלצה קיימת. אני מבינה שמ-2012 ההמלצה קיימת וכולכם תמימי דעים. השאלה מה הביצוע ומה הירידה לשטח.

זו המטרה של השבוע הזה, להגביר את המודעות. שנשים ידעו על הבדיקה, ישמעו עליה, ידעו שהיא מצילת חיים ושיבואו לעשות אותה.

אנחנו נבקש פגישה עם השרה, זה כבר יהיה במושב הבא , כי במושב הזה אנחנו נקיים דיון – אני מזמינה את כולכם, יש דיון עם השרה על הנושא של לב ונשים, כי אותם דפוסים ואותם מאפיינים שיש כאן – אני אדבר עליהם גם בישיבה לגבי הלב, אחד הנושאים המוזנחים. אתם מכירים את הסטטיסטיקות, אתם יודעים כמה נשים מתות מהסוגיה של לב, וכמה שה לא פופולארי לדבר על זה וכמה אין לזה יחסי ציבור. זה בדיוק שייך למנעד הנושאים שדיברתי – הזנחה של נשים ובריאות. אז אני מזמינה את כולכם לישיבה הזו ואנחנו נקיים דיון במושב הבא בנושא של מבט הוליסטי מגדרי רפואי של נשים בישראל.

אני רוצה להודות לכם, להודות לך על ההפניה ועל העלאת המודעות לנושא, והיוזמה של הקמת הוועדה הזו. אנחנו נמשיך ונעקוב, וכמו שאמרתי – נקיים ישיבה עם שרת הבריאות בנושא של בדיקות רפואיות בהיבט מגדרי. דיברתי על המחקר של המ.מ.מ וכמובן – שיתוף פעולה עם המגזרים השונים.

תודה לכם, הישיבה נעולה.

<הישיבה ננעלה בשעה 10:40.>