ישיבת ועדה של הכנסת ה-19 מתאריך 24/12/2013

היקף השימוש בריטלין בקרב צעירים וסטודנטים

פרוטוקול

 
הכנסת התשע-עשרה

נוסח לא מתוקן

מושב שני

פרוטוקול מס' 10

מישיבת הוועדה למאבק בנגע הסמים

יום שלישי, כ"א בטבת התשע"ד (24 בדצמבר 2013), שעה 10:00
סדר היום
היקף השימוש בריטלין בקרב צעירים וסטודנטים
נכחו
חברי הוועדה:
מוחמד ברכה – היו"ר
מוזמנים:
ד"ר פאולה רושקה - מנהלת המחלקה לטיפול בסמים והתמכרויות, משרד הבריאות

אלי מרום - סגן אגף רוקחות, משרד הבריאות

ד"ר מיקי אריאלי - מנהל היחידה למאבק בפשע הפרמצפטי, משרד הבריאות

ד"ר אורנה דיאב ציטרין - האגף הארצי לייעוץ טרטולוגי, משרד הבריאות

ד"ר ישראל פיטוסי - רוקח מחוזי ירושלים, אגף רוקחות, משרד הבריאות

ד"ר הדר ירדני - מנהלת המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו, משרד הבריאות

רפ"ק אריאלה פל כנפו - ראש חוליית מחקר סמים, המשרד לביטחון פנים

עו"ד טלי שטיין - ממונה בכירה ביעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

עו"ד עדי ריבק-חביב - לשכת היועץ המשפטי, המשרד לביטחון הפנים

מוריה שי - מתמחה, לשכה משפטית, המשרד לבטחון פנים

ד"ר אילן שמש - מפקח ארצי בתחום קידום נוער, משרד החינוך

ד"ר יהודית אל-דור - מנהלת היחידה לליקוי למידה והפרעות קשב, שפ"י, משרד החינוך

רקפת בן גיא - סגנית מנהלת השרות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ד"ר חיים מהל - ראש תחום טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול

ד"ר מיכאל דוידוביץ - מנהל תחום התפתחות הילד והפרעות קשב, קופת חולים מכבי

ד"ר ערד קודש - מנהל ברה"ן, קופת חולים מאוחדת

רויטל לוי חברוני - קופת חולים כללית

אירינה לוית - עמותת "אליס"

דמיטרי ז'ורבליוב - עמותת "אליס"

איריס שני - מנכ"ל עמותת קווים ומחשבות

עדי שפץ - דוברת עמותת קווים ומחשבות

עו"ד סיגל באוור דקל - חברה בעמותת קווים ומחשבות

ארנון סגל - עיתונאי מקור ראשון הצופה

רעות זילברשץ - מנהלת קשרי חוץ

ענבל סלע - מנהלת מוצר

ראדה חסייסי - מרכז המידע והמחקר של הכנסת
מנהל/ת הוועדה
בת שבע פנחסוב
רישום פרלמנטרי
ר.כ. חבר המתרגמים

היקף השימוש בריטלין בקרב צעירים וסטודנטים
היו"ר מוחמד ברכה
רבותי, בוקר טוב לכולם וברוכים הבאים. אנחנו מקדישים את הישיבה של הוועדה למאבק בנגע הסמים, בנושא הריטלין, היקף השימוש בעיקר בקרב צעירים וסטודנטים.

אני רק רוצה להודיע כאן שאתמול התקיימה ישיבה שלנו בכנסת, בנושא של הרחבת הסמכויות או תחומי הפעולה של הוועדה למאבק בנגע הסמים, כך שהיא באופן רשמי תהיה מקבילה לרשות וגם תטפל בנושאים של התמכרות לאלכוהול או פגעי אלכוהול, או שימוש לרעה באלכוהול. אנחנו עדיין מתלבטים איך לקרוא לזה, אם יש למישהו הצעות לשם, בבקשה, שיעביר אלי. אני חושב שזה דבר שהוא מתבקש ומתחייב מזה שנים, בגלל הסמיכות והחפיפה בין שני הנושאים של הטיפול במכורים לסמים וטיפול במכורים לאלכוהול וכל תופעות הלוואי שנובעות מכך.

עניינו היום הוא אחר, אבל אני גם חייב הערה אחרת, נוספת. ביום רביעי התקיים באוניברסיטת חיפה כנס על סמים ונפגעי הסמים בקרב האוכלוסייה הערבית, האזרחית הערבים. אני רק רוצה לציין ושזה יהיה כתוב בפרוטוקול, שאני מעריך שהכנס היה טוב, היה מצוין. גם שמעתי הדים מעבר להשתתפות שלי הישירה. אני רוצה לברך את הרשות על עצם היזמה, ואני מאחל לכולנו הצלחה בכל התחומים של המאבק בנגע הסמים בכל מקום ובכל ציבור ובכל זמן.

כפי שאמרתי, הנושא הוא השימוש בריטלין בקרב צעירים וסטודנטים. אנחנו רוצים לעמוד היום על היקף התופעה, על מי רשאי לתת מרשם לשימוש בריטלין, על המעקב בשימוש, על תופעות הלוואי.

אני רוצה להעלות שאלה שאני לא יודע אם אנחנו יכולים למצות אותה, אבל כמובן שלא. האם יש דרכים אחרות כדי לטפל בהפרעות קשב והפרעות שונות אצל בני נוער, חוץ מאשר בתרופה הזו.

(נכנסה קבוצה של תלמידים)
היו"ר מוחמד ברכה
שלום לכם. אתם יודעים לאן נכנסתם? דווקא זה נושא, ואני לא יודע כמה זמן הקציבו לכם להשתתף כאן, אבל אנחנו מדברים כאן על היקף השימוש בריטלין בקרב צעירים וסטודנטים. התופעה הזאת מוכרת לכם? כן. טוב, אז אם תהיו עדיין כאן ומישהו ירצה להגיד משהו בעניין הזה, אני אתן, כמובן. אבל אני רוצה לברך אתכם ושתכירו את הכנסת גם מהצדדים שלא רואים בטלוויזיה.

משרד הבריאות.
הדר ירדני
אני ד"ר הדר ירדני, מנהלת המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד הבריאות. יש לנו כמה נתונים לגבי השימוש והצריכה בריטלין. בשנת 2011 נרכשו כ-600 ק"ג ריטלין. בשנת 2012 800 ק"ג. אנחנו רואים שיש עלייה גדולה. אנחנו יודעים שניתנו בשנת 2012 900,000 מרשמים, שזה בערך 71,000 מרשמים בחודש. אני מדברת על צעירים ומבוגרים, כששיעור המאובחנים בילדים זה בערך 8.1% ובמבוגרים ההערכה היא שזה בסביבות ה-4%. אלה לפחות הנתונים שיש לנו במשרד.

אנחנו רואים עליה של כ-20-30% כל שנה. לידי ד"ר אורנה ציטרין.
אורנה דיאב ציטרין
ד"ר אורנה ציטרין מהמרכז לייעוץ טרטולוגי. אנחנו בעצם נותנים ייעוץ לנשים הרות על חשיפות סביבתיות, כולל תרופות בהריון והנקה. בדקתי משנת 1999 עד שנת 2013, פניות על מטילפנידט, זאת אומרת קונצטרה או ריטלין, מכלל הפניות למרכז בשנים האלה. אתם יכולים לראות פה את העלייה, משנת 2004 יש עלייה משמעותית מאד.
הדר ירדני
זה של נשים בהיריון.
אורנה דיאב ציטרין
זה בעצם מגיע ל-8 פרומיל – נשים ששואלות על ריטלין בהיריון – האם הן יכולות להשתמש או השתמשו כבר בהריון.
הדר ירדני
זה לא אומר שהם השתמשו, אבל זה אומר ש - - -
אורנה דיאב ציטרין
זה לא בהכרח אומר שהן השתמשו, נכון. מכלל הפניות אלינו בשנה, שזה יהיה ערך יחסי בפרומיל, זאת אומרת הגענו ל-8 מ-1,000 בשנת 2013, שזה כמעט 1% מהפניות, עלייה בהחלט מרשימה.
היו"ר מוחמד ברכה
אתם יכולים לתת הסברים חוץ ממספרים?
הדר ירדני
הסברים של מה?
היו"ר מוחמד ברכה
מה זה מבטא? זה מבטא מודעות יתר? זה מבטא שימוש יתר?
הדר ירדני
מודעות יתר, דרישה, שימוש.
אורנה דיאב ציטרין
אני חושבת שזה מבטא את שני הדברים.
היו"ר מוחמד ברכה
או שהיד קלה יותר להשתמש, כי ריטלין זה סם. סליחה, רגע, לא, לא, מעולם לא היה לנו דבר כזה שארבעה-חמישה אנשים מדברים בבת אחת, אבל כל אחד כאן מדבר בסוף.

בבקשה.
אורנה דיאב ציטרין
זו גם תרופה. אני יכולה לומר שאת אלה שפונות אלינו אנחנו שואלים האם יש אבחנה של הפרעת קשב וריכוז. הרבה מהנשים מטופלות בתרופה על ידי רופאים שרושמים להן ויש להם אבחון. הרבה עוברות אבחון אחרי שהבן הבכור שלהן עבר אבחון. ובאמת יש יותר מודעות, יש יותר שימוש ויש גם פה ושם כאלה שעושות את זה לפני בחינות ולא בדיוק עברו אבחון, ואנחנו באמת נותנים ייעוץ מקצועי על הנושא של היריון ולא על דברים אחרים. זה לא משהו שבדקנו וזה גם קשה לבדוק. אני חושבת שרוב הפונות אלינו, הרושם שלי הוא שהן מקבלות את זה בצורה מסודרת.
היו"ר מוחמד ברכה
עלייה יכולה להיות ממודעות, יכולה להיות בגלל שהתרופה התגלתה כיעילה, יכול להיות שזה נושא שקשור לקלות בלתי מוסברת או בלתי נסבלת אפילו, להשתמש בתרופות על כל דבר ועניין.

למה התרעמת אדוני, על מה?
ישראל פיטוסי-טוב
כדי לעשות קצת סדר בדברים.
היו"ר מוחמד ברכה
מי כבודו?
ישראל פיטוסי-טוב
ישראל פיטוסי, אני רוקח מחוזי מלשכת הבריאות ירושלים, בעבר אחראי על כל הייבוא של סמים מסוכנים באגף הרוקחות.

עכשיו, צריך קודם כל לא רק לדבר על ריטלין, אלא לדבר בצורה כוללנית, לדבר על מטילפנידט, שזה כולל ריטלין וגם קונצרטה. זה אחד. מטילפנידט זה השם של החומר הפעיל שנמצא בריטלין ובקונצרטה. אלה התרופות המסחריות. המטילפנידט הוא סם מסוכן, הוא נמצא בפקודת הסמים המסוכנים, כמו שיש לכם אפנטניל ומורפין שנמצאים ומשמשים כתרופה.

לגבי מה שאמרה ד"ר ציטרין, העלייה, אני יכול להגיד שזו בדיוק אותה עלייה בייבוא של זה, זה ממש מקביל. יש עלייה אקספונוציאלית של הייבוא של מטילפנידט, והקשר הוא בשימוש.
היו"ר מוחמד ברכה
ייבוא הוא פונקציה של השימוש.
ישראל פיטוסי-טוב
נכון.
אורנה דיאב ציטרין
נכון, אבל זה אוכלוסיית קצה. נשים הרות, בכל זאת - - -
ישראל פיטוסי-טוב
בסדר, אבל זה בדיוק אותה עלייה.
הדר ירדני
בין 600 ק"ג בשנה עלינו ל-800 ק"ג בשנה. זה מראה שיש עלייה בצריכה.
ישראל פיטוסי-טוב
הגיוני, נכון.
היו"ר מוחמד ברכה
אני לא יודע, אני כאזרח רגיל צריך להיות מודאג מזה?
קריאה
כן ולא.
היו"ר מוחמד ברכה
למה כן ולא? אתם לא עונים על השאלה אודות יעילות או קלות בלתי מוסברת או בלתי נסבלת.
מיכאל דוידוביץ
אני ד"ר דוידוביץ, אני מייצג פה את מכבי שירותי בריאות, אני אחראי על תחום התפתחות הילד והפרעות קשב. אני נוירולוג ילדים במקצועי, ואני גם יושב ראש החברה בהסתדרות הרפואית של התפתחות הילד, שגם שם נשאלו השאלות מדוע יש עלייה בשימוש בריטלין.

נושא אחד שלא עלה כאן, זה כמות המאבחנים. עד לפני כמה שנים, רק מומחה בנירולוגית ילדים ובפסיכיאטרית ילדים יכול היה לתת את המרשם הראשוני. מאז הגדילו בעשרות מונים את כמות הרופאים שרשאים לעשות אבחון. ברגע שאתה מעלה בשנים מסוימות את כמות הרופאים, אתה מעלה בבת אחת את כמות המאובחנים. עוד לא אמרנו אם בצדק או לא, אבל פשוט הם מגיעים הרבה יותר מהר, ולכן כשעושים סטטיסטיקות, אם רואים פתאום עלייה מאד גדולה, צריך לדעת אולי פתחו איזה שער. כי באמת השער של האבחון עלה מאד, והיום רופא ילדים שעבר הסמכה במשרד הבריאות ורופא משפחה, יכול בנגלה הזאת, לתת כבר - - -
היו"ר מוחמד ברכה
זה יכול להיות מאד חמור מה שאתה אומר. זאת אומרת שכשיש לי ממלאי פונקציה מסוימת שהם מסוגלים, ואז הם רוצים לספק תעסוקה לעצמם.
מיכאל דוידוביץ
אדוני, אני רק אסיים את המשפט. לא, לא, לא, ממש לא. בעולם מדברים היום על 10% בערך מילדים ובני נוער, שיש להם הפרעות קשב ופעלתנות יתר. מה שזה נתן, זה קרוב לוודאי דווקא היה חיובי. זה נתן להרבה יותר אנשים עם בעיות, ילדים עם בעיות, להגיע לידי טיפול, מה שלא היה בעבר, כי הדרך הייתה מאד מאד צפופה.
קריאה
שומרי סף.
מיכאל דוידוביץ
נכון.
ערד קודש
שמי ד"ר ערד קודש, אני מנהל מערך בריאות הנפש של מאוחדת. אני פסיכיאטר במקצועי, כמובן.

אחד הדברים שצריך כבר להגיד אולי בתחילת הדיון, שאסור לנו לשפוך את התינוק עם המים. אני חושב שיש שני דברים שקורים במקביל והם אולי ייראו כסתירה. מצד אחד, יש תת אבחון בנושא של הפרעות קשב. מצד שני, יש גם ABUSE של שימוש בתכשירי ריטלין לאוכלוסיות ספציפיות. למה הכוונה?

קודם כל צריך לזכור שהפרעת קשב היא מחלה שבאמת מופיעה בגיל ילדות, אבל מועברת גם למבוגרים. שליש מתוכם יסבלו מהפרעות קשב לאורך כל חייהם. וזו סוגיה די חדשה, שאנחנו יותר ויותר מאבחנים מבוגרים כסובלים מהפרעת קשב. זה דבר אחד.

דבר שני, אין ספק שיש תופעה שנקראת – Cognitive Enhancement כלומר - שיפור קוגניטיבי אצל אנשים שמקבלים את זה בצורה ספוראדית, כדי לשפר תפקודים קוגניטיביים. קרי, אני מדבר ספציפית לגבי סטודנטים. אבל אותם אנחנו נוכל לזהות, מכיוון שבדרך כלל אנחנו נראה אותם לוקחים כדורים בודדים ולא מרשמים קבועים. ולכן יש אפשרות לזהות מי הם אוכלוסיות היעד שנזקקת לטיפול קבוע ואז אנחנו נראה ... עוקבות, לבין אוכלוסייה שאנחנו נראה אותם כמשתמשים מדי פעם, ושם אנחנו צריכים באמת להעלות את השאלה האם באמת מדובר באבחון נכון.

עדיין אני חושב שיש צורך להגדיל את מספר המאבחנים, מכיוון שמדובר בתופעה אמיתית שקורית. אני חושב שילד שסובל מהפרעת קשב הוא ילד שחשוף גם לפגיעות רגשיות אחרות, להפרעות קשות מאד גם בתוך בית הספר, יותר אירועים של אלימות ותאונות. חשוב גם להזכיר את הדבר הזה, שאנשים שסובלים מהפרעות קשב מעורבים יותר בתאונות דרכים, תאונות עבודה.

ולכן מדובר פה במשהו שאי אפשר להקל בו ראש וחייב אלף להיות מאובחן כמו שצריך, ולהיות מטופל.
היו"ר מוחמד ברכה
שאלה. עלו כאן שני דברים ואני רוצה להתייחס לעניין של נשים בהריון והעניין של נוער. קראתי שיש עלייה מאד תלולה בשימוש בריטלין, גם ללא מרשם, במיוחד בקרב סטודנטים.

בבקשה.
מיקי אריאלי
אני מיקי אריאלי, אני ראש אגף האכיפה של משרד הבריאות. יש כמה דברים. אני חושב בעצם שאנחנו רואים את העלייה בניפוק. בתור בן אדם שאני חושב בהגדרה שצריך את הריטלין, באמת היא תרופה לגיטימית ובאמת אסור לנו ליפול בתוך המערכת הזאת שזורקים אותה החוצה, כי היא באמת כלי חשוב. הבעיה שאנחנו במסגרת האגף שלי, מטפלים במה שנקרא הסטה של תרופה לגיטימית לאוכלוסיות שלא אמור להיות.

זאת אומרת מה שאנחנו ראינו כרגע אצלי במשרד, היה שימוש, בוא נגיד ככה, היו לנו כנופיות בצפון שהיו מגיעות לכל עיר, לכל בית מרקחת, עם מרשמים מזויפים ומוציאים אלפים של כדורי ריטלין לשוק השחור. רוקחים באמת היו נופלים בפח על הסיפור הזה. זה דבר אחד. יש לנו לפחות כמה תיקים כאלה. יש לנו עורך דין בכלא, שבאמת עשה אותו דבר, זייף מרשמים.
היו"ר מוחמד ברכה
כמובן זה כרוך לא רק בשימוש, אלא גם בחוסר מעקב מקצועי, שזה דבר שיכול לסכן את הצעיר.
מיקי אריאלי
ללא ספק. זאת אומרת אנחנו רואים בשוק השחור כמות גדולה של ריטלין, שלא אמורה להיות שם. זה דבר אחד. דבר שני, הפחד שלי, מה שאתה אומר, באמת זה מפחיד אותי, ואנחנו מחפשים דרכים אחרות כדי לטפל בנושא של ADD, ADHD. הנושא שהיום יש בשוק הרבה תוספי תזונה שבעצם אומרים שהם מטפלים בזה.

אלף, לפי חוק מדינת ישראל, תוספי תזונה הם דברים טבעיים שמטפלים ב-ADD, ADHD וכל הסיפור הזה .
היו"ר מוחמד ברכה
כאילו שזה אורגני ולא אחרת.
מיקי אריאלי
מבחינת משרד הבריאות, לתוסף תזונה אסור לתת איזה שהוא התוויה רפואית. זה דבר ראשון, אנחנו יודעים. דבר שני, לפני שבועיים, אנחנו קיבלנו באמת ילד שאושפז עם מטפל לא רופא, שבעצם נתן תוסף תזונה, ויטמינים למוח, לקוגניטיבית, כאילו ל-ADD. בסופו של דבר היה בתרופה חומר פעיל – פראסדאם, שהוא נגד אלצהיימר, בתוך הויטמין הטבעי הזה. אז כל הנושא הזה על הטיפול של תוספי תזונה ודברים טבעיים, צריך לחשוב טוב איך אנחנו עושים את זה.

אז אני אומר פשוט, הנושא שלנו הוא שיש באמת הסטה, והנושא של מרשמים מזויפים. הרוקחים כן מנסים, אבל באמת זאת הבעיה העיקרית ואני חושב שחייב לפקח באמת על הנושא של הניפוק הבלתי חוקי.
היו"ר מוחמד ברכה
אני רואה שהחברים מהמכס אינם כאן, כי רציתי לשאול, ואולי חברים אחרים יכולים להגיד, האם יש פער בין השימוש הרשום דרך הרשויות המוסמכות, לבין הייבוא. האם יש נתונים כלשהם, על מנת לעמוד על גודל התופעה.
מיקי אריאלי
אנחנו עובדים איתם על כל הסיפור הזה, ובאמת אני חייב לציין, גם מבחינת ייבוא אישי וגם מבחינת ייבוא מסחרי, ישראל בהחלט - - -
ישראל פיטוסי-טוב
אין ייבוא אישי. אסור להביא בייבוא אישי של סמים מסוכנים, זה אחד.
מיקי אריאלי
נכון.
ישראל פיטוסי-טוב
ייבוא רגיל, זאת אומרת חוקי, הוא מתבצע על פי האמנות הבין לאומיות של האו"ם, על פי היתרים, על פי רישיונות.
היו"ר מוחמד ברכה
אוקיי, אבל אם יש מרשמים מזויפים, המרשמים המזויפים באים לידי ביטוי בהשגת הריטלין. הריטלין בא מאותו מאגר של ייבוא מורשה. אז אמור להיות. אני רוצה לנסות - - -
מיקי אריאלי
רוקחים אמרו לי היום, אני דיברתי עם ארגון הרוקחים, אמרו לי בצורה כזאת: אלף דרך הקופות באמת לא מוצאים כאילו שימוש לרעה או כמויות גדולות. אנשים שרוצים ריטלין בצורה אחרת, עורכים ד"ר שופינג, הולכים לרופאים פרטיים, מקבלים מרשמים פרטיים ומוכנים לשלם כמויות באמת מופרזות בבית מרקחת, על סמך מה שאמרתי, כאילו אמיתי, באמת מרופא, אבל לא דרך הקופות, וזו התופעה שאנחנו רואים.
ערד קודש
זה בעיקר הריטלין הרגיל, לא קונצרטה.
מיקי אריאלי
אני מדבר על ריטלין או קונצרטה, ואני מדבר בכל החוזקים. בכל החוזקים, בכמויות גדולות ביותר.
היו"ר מוחמד ברכה
ד"ר פאולה, את תדברי עכשיו, תנסי לענות על השאלה – מה אנחנו נעשה על מנת לעמוד על היקף השימוש הבלתי חוקי, שהוא מחוץ למרשמים מוסמכים. האם יש דרך כלשהי?
פאולה רושקה
זה יחד עם החברים שלי, הרוקחים. אולי אתה רוצה להגיד איזה משהו על זה? אני רציתי לומר משהו אחר.

קודם כל אני חוזרת על מה שד"ר ערד אמר, יש לנו שתי תופעות שונות. בשנים האחרונות הנושא של העצמה קוגניטיבית, ה-Cognitive Enhancement - זה נושא שעלה מאד חזק, ולא רק כאן. בארצות הברית זה בכלל התפשט לרמות מאד מדאיגות.

זו באמת שאלה אתית, האם אנחנו בתור רופאים רוצים לשפר את האיכות הקוגניטיבית של הבן אדם, כדי שהוא יגיע לרמת אינטליגנציה ולפרפורמנס יותר גדול – כן או לא.

גיליתי, ולא ידעתי על זה, שבשנת 2011 הר"י הוציא נייר מדיניות, אבינועם רכס, על הרפואה של העצמה קוגניטיבית. איפה שהוא בעצם הוא אמר, שמותר היום לרופא לשפר את האיכות החיים של המטופל, גם ברמה קוגניטיבית, לשפר את הביצועים שלו, אבל אז הוא צריך להיות מול רופא, שהוא יכול להחליט אם כן או לא הוא רוצה לשפר את איכות החיים של המטופל והוא מסכים לתת לו למשל.
היו"ר מוחמד ברכה
גם אם אין לו הפרעת קשב.
פאולה רושקה
גם אם אין לו הפרעת קשב. ודבר שני, אבל אז זה תרופה OFF LABELS, זאת אומרת לא להתוויות הרגילות של התרופה, שזה להפרעת קשב וריכוז או לנאופולפסיה.
היו"ר מוחמד ברכה
אלא למה?
פאולה רושקה
לשיפור קוגניטיבי. יצא נייר כזה. וגם הוא צריך לעשות הערכה צמודה, המשך מעקב, ואז אם הוא יראה שאין לה שום תועלת, אז הוא יפסיק את השימוש. וגם הוא כותב עוד משהו, שאז הטיפול הזה צריך להיות לא על חשבון החברה, אלא באופן פרטי. אז השאלה מה קורה עם הנושא הזה של המרשמים של אנשים שמגיעים בשביל לשפר את הקוגניציה.

עכשיו ככה, היה מחקר מהרשות, ואולי חיים ידבר על זה, או שאני אזכיר את זה? היה מחקר של הרשות למלחמה בסמים, שהוא ביצע מחקר שהתפרסם. סקר על 1,156 סטודנטים ב-12 קמפוסים בארץ, וגילו ש-75% מהסטודנטים נוטלים ריטלין בשביל לשפר את ההישגים, ומתוך ה-75% האלה, אני אגיד לך את הנתונים – 14% לוקחים את הריטלין באופן חוקי, זאת אומרת דרך הרופא ודרך מרשם רופא. אבל 51% לקחו את הכדור מחבר שהיה לו מרשם. זאת אומרת זו התופעה הכי נפוצה. עוד 24% השיגו את הכדור מאדם אחר בקמפוס או מחוצה לו, זאת אומרת מאיזה פושר או איזה מישהו אחר שמכר לו.

העלות על כדור ריטלין, לפי הסקר, זה 20 שקלים. זאת אומרת זה מחיר מאד זול.
חיים מהל
בתחנה המרכזית בלווינסקי אני יכול למצוא לך גם בשקל.
פאולה רושקה
בלווינסקי, אבל באוניברסיטה כנראה זה עד 20 שקלים.
היו"ר מוחמד ברכה
זה החומר האמיתי שמיובא?
מיקי אריאלי
זה חומר אמיתי בתקופות הסטה.
פאולה רושקה
זה מאד מדאיג.
היו"ר מוחמד ברכה
רבותי, בואו נגיד משהו בכנות ובשקט. אני לא חושב שסביב השולחן הזה יש אינטרס לאף אחד ולאף גורם ולאף משרד ולאף אדם, לנסות ולחפות על השימוש הלא חוקי או שהוא ללא מרשם רופא. אני חושב שיש משמעות לדיון הזה לא כדי להנחות את הצוותים הרפואיים, זה לא המקצוע שלנו. זה לא התפקיד של הוועדה. יש לנו אמון מלא בצוותים ובאנשים המקצועיים שנותנים תרופות ועומדים כל אחד במקומו ובתפקידו ובסמכותו.

אנחנו מנסים לתהות על ההיקף של השימוש הלא חוקי. אם חיים אומר שזה קיים בלוינסקי, ולא חשוב אם בשקל או בעשרים שקלים, אני חושב שזה משהו שצריך להדליק נורה אדומה בפני כל אחד מאיתנו, אלה שיושבים פה מסביב לשולחן הזה.

לכן אני מציע לכוון את הדיון למקום הזה. זאת אומרת למקום הזה קודם כל, ודבר שני – האם יש שימוש ביד קלה בקרב הצוותים המקצועיים, או האם יש תופעות לוואי שאנחנו צריכים לשים לב אליהן, ועוד מעט אני רוצה לשמוע גם ממשרד החינוך מה הם אומרים בעניין הזה, אם היו אי אלו דברים כאלה של תלמידים וסטודנטים וכו'.

אני רוצה לקפוץ לתלמידים בעצם. מישהו אולי רוצה להגיד משהו? זכור לכם? התופעה הזו עברה עליכם פעם?
קריאה
השאלה אם הם יגידו.
יהב - תלמיד
לי יש שאלה.
היו"ר מוחמד ברכה
אנחנו רוצים תשובה, לא שאלה.
יהב - תלמיד
לי יש שאלה שקשורה לדיון. אני אישית לא משתמש בריטלין, אני מסתדר בלי ואין לי בעיה עם זה. אבל נראה לי קצת מוזר שהם אומרים שזה בסדר לתת ל-10% מהתלמידים תרופה שאמורה לשפר את הריכוז שלהם, אבל סטודנט שרוצה לפני המבחן לשבת מרוכז, אז זה כאילו דבר נורא ואיום.
היו"ר מוחמד ברכה
יהב, נגיד מ-20-30 תלמידים שאתה מכיר בסביבה שלך, אתה יכול להעריך כמה מהם לוקחים ריטלין?
יהב - תלמיד
אני לא יכול להעריך. אני אישית מכיר שניים שלוקחים ריטלין באופן חוקי, קבוע, כל יום בבוקר.
ארנון סגל
הבן שלי לוקח ריטלין. בעצם סחבנו את זה, אנחנו לא מתלהבים מתרופות, אבל - - -
היו"ר מוחמד ברכה
כן, בבקשה, תגיד לנוכחים מי אתה.
ארנון סגל
ארנון סגל, על תקן עיתונאי פה, אבל הבן שלי משתמש. הוא עכשיו בכיתה ד', בן 9. סחבנו את כיתה א' כיוון שהוא לא הצליח ללמוד לקרוא. מאד לא התלהבנו. אמרו לנו כמה פעמים, הציעו לנו את הריטלין, לא התלהבנו, ובסופו של דבר, בסוף כיתה א' אמרנו טוב, ננסה, וזה עשה פלאים. כלומר, בסוף הילד יודע לקרוא.

יחד עם זה, אני מוכרח לסייג, שמרוב שאז התחלנו להתלהב מהתרופה, המליצו לנו לתת אותה לילד השני שלנו, שאז הוא היה בגן, היום הוא בן 7. נתנו לו אותה, ולדעתנו הוא נקלע בעקבות זה לתופעה שיום אחד הוא חזר אפאטי לחלוטין. מאד מאד נבהלנו, ועד היום אנחנו נרתעים מלתת לו.
היו"ר מוחמד ברכה
כן, בבקשה.
תלמידה
אני לקחתי ריטלין במשך 10 שנים. בתור מי שלקח באופן קבוע כמעט כל יום, זה משהו שצריכים לחשוב עליו, כי הוא מאד מאד מטריד, גם את ההורים שלי זה הטריד. ימים שלמים שפשוט לא דיברתי והייתי כאילו אטומה לגמרי.
היו"ר מוחמד ברכה
היית במעקב של רופא?
תלמידה
הייתי במעקב של רופא, וזה אחת הסיבות שגם רציתי להפסיק. באיזה שהוא שלב כאילו אתה מתבגר, אתה צריך לעשות את השיקול בעצמך, אם אתה מספיק בוגר כדי לנסות להסתדר לבד. אני אמרתי שדי, כי זה פשוט לא אפשרי.
היו"ר מוחמד ברכה
אני אוהב לשמוע את מה שאת אומרת.
פאולה רושקה
סליחה, רציתי לומר עוד משהו. מה שחיים התחיל לומר, יש עוד תופעה מדאיגה, שזה במרכזים לטיפול תרופתי ממושך של אנשים מכורים לאופיאטים, יש בשנים האחרונות תופעה של התמכרות לריטלין - - -
קריאה
בהסנפה לאף גם.
חיים מהל
כמו קוקאין.
פאולה רושקה
לא הסנפה, מזריקים גם.
היו"ר מוחמד ברכה
למה כמה מהחברים התקוממו כשאמרתי שהריטלין הוא סם לכל דבר?
קריאה
כי הוא גם תרופה.
קריאה
כשאתה לוקח אותו בצורה הרגילה הוא לא סם.
חיים מהל
... ואז הם אומרים שזה בדיוק כמו קוקאין, רק נמשך 10 דקות. זאת אומרת זה קוקאין לעניים.
הדר ירדני
אם אתה לוקח כדור פעם ביום, זה לא כמו סם. זה שאלה של מינון, פיקוח ומעקב רפואי.
היו"ר מוחמד ברכה
רבותי, רבותי. אני שיבחתי אותך לפני שהגעת על הכנס בחיפה, אז אל תפריע.
פאולה רושקה
אז לכן אני אומרת, יש פה משהו שאנחנו צריכים קצת לראות מאיפה כל הריטלין הזה נמצא. מה קורה איתו, מאיפה הוא מגיע. זאת אומרת כי יש פה זליגה. זאת אומרת זה ברור שזו תופעה.
רקפת בן גיא
שמי רקפת ממשרד הרווחה, השירות לטיפול בהתמכרויות. אני רוצה גם לקשר לפה. אני חושבת שצריך, לפחות בשביל הדיון פה, לעשות הפרדה שהיא מסוכנת, ואמרתי את זה לדעתי גם בפעם הקודמת, בין המושג טיפול לבין המושג שימוש לרעה. מפני שאני רוצה דווקא לדבר מצד החברה שמגיעים אלינו למוסדות, שזה חברה שחלקם מכורים כבר בצורה דרסטית, חלקם חלק מתהליך ההתמכרות, ואני רוצה לספר באופן מפתיע שלפחות 98% מהחברה הצעירים אצלנו – אלף לא התמכרו לריטלין. בואו, אני רוצה לומר את זה בצורה ברורה. וכחלק מתהליך הטיפול בהם, על מנת לעשות הרבה דברים כמו לאפשר סיום בגרות וכיוצא בזאת, אנחנו נותנים להם ריטלין כחלק מהטיפול.

זה אנשים שאובחנו בעברם עם הפרעות קשב וריכוז ולא טופלו והמשפחות היו נגד וההורים היו עם כל מיני סטריאוטיפים על הנושא, והצטבר שם משקע מאד מאד כבד. לכן אני חושבת שהאבחנה בין טיפול ומי מבקר עליו ומי רשאי לתת כדורים ואיך עושים בקרה ואיך דואגים לתת את המינונים הנכונים, כדי שהילד לא יהיה אפאטי או כן יהיה אפאטי, זה מחויבות של הצד הרפואי.

במקביל, אני חושבת שכל הצד של האכיפה והסחר שנעשה, זה צד אחר, אבל עדיין חייבים להגיד שישנה הפרעה של קשב וריכוז, ומי שבאמת לוקה בהפרעה הזאת, נכון שהוא יקבל. עוד פעם, זו לא דעה אישית. אני רואה את התוצאות של כאלה שלא קיבלו ועשו טיפול עצמי והלכו לחומרים אחרים, והגיעו למקומות שהם לא היו צריכים להגיע, אם הם היו מטופלים נכון.

עכשיו, זה לא בהכרח שרק הריטלין היה פותר את העניין. אני חושבת שזה דורש עוד ליווים וזה דורש עוד אבחונים, וזה ברור שצריכים להיות אנשים מאד ברורים שיאבחנו את הסיפור הזה. אבל אני חושבת שבאמת לא כדאי לזרוק את התינוק עם המים, כי אנחנו רואים אחוז מאד גבוה.
היו"ר מוחמד ברכה
בואו נקבל החלטה חד משמעית: אנחנו לא זורקים את התינוק עם המים.
רקפת בן גיא
אוקיי. וגם אם אפשר בטרמינולוגיה לדבר על טיפול מול שימוש לרעה, כי באמת יש טיפול בהפרעה.
היו"ר מוחמד ברכה
אוקיי. מר מרום.
אלי מרום
אלי מרום, סגן מנהל אגף הרוקחות במשרד הבריאות. אני אתחבר לנושא של הטיפול. יש הנחיות של משרד הבריאות לגבי רישום ראשוני של ריטלין ומעקב על ידי אותו צוות שנקרא או פסיכיאטר ילדים או נוירולוג ילדים, או רופא ילדים שעבר התמחות וקיבל הרשאה של קופת החולים או של - - -
הדר ירדני
או של רופא משפחה. עכשיו יש גם קורס ל-100 רופאי משפחה.
אלי מרום
עכשיו, בבית המרקחת לוקח אין שום מושג אם זה שחתום, שייך לקבוצה הזאת. עכשיו, חוזר מינהל רפואה מדבר על זה, שאותו מטופל צריך גם פעמיים בשנה להיבדק על ידי אותו רופא ראשוני. זאת אומרת רופא המשפחה יכול לתת רק מרשם המשך פעמיים. סליחה, פעם אחת. מרשם ראשון יינתן על ידי פסיכיאטר וקבוצתו לשלושה חודשים. רבעון שני הוא אמור ללכת לרופא המשפחה. בחציון השני הוא שוב צריך לחזור אל הרופא, אנחנו לא עומדים בזה. לדעתי אתם לא עומדים בחוזר מינהל רפואה, או של משרד הבריאות, וזה אנחנו.

נמצא תיקון לחוזר הזה או שנקפיד עליו. אבל שיהיה לכם ברור שלרוקח בבית המרקחת אין לו שום מושג אם החולה הזה נמצא במעקב מיוצב, או אם זה מרשם מקורי.

אני מאד שמח שידידי חיים נמצא פה. הייתה יזמה של הרשות למלחמה בסמים ואלכוהול ומשרד הבריאות, לרכז תכנה מיוחדת למרשמי סמים, כדי לסגור את הנושא של מרשמים מזויפים. כי בתוך הקופות כל המרשמים הם חוקיים. כשאתה נכנס למכבי או לכל קופה אחרת, הרוקח בודק מול המחשב שקיים המרשם האמיתי. הנייר לא מדבר. מה שמדבר זה המרשם הווירטואלי. כשאתה נכנס עם מרשם פרטי, ורוב המרשמים הם מרשמים פרטיים, מכיוון שהתרופות האלה לא נמצאות בסל, אז יוצא שלבית המרקחת מגיעים אנשים ולרוקח אין שום מושג אם זה מזויף או לא מזויף.

ברגע שתהיה תוכנה שסוגרת והייתה לנו יוזמה, והרשות גם רצתה, אני אגיד את זה פה בקול גדול: הרשות ביקשה לממן את הפרויקט הזה, או את רובו לפחות, אז אנחנו נוכל לסגור את הנושא של זליגה לשימוש לרעה.

השימוש הטיפולי הוא כמובן נחוץ ורצוי ותורם רבות למטופלים. ואני רק מבקש, אתה אמרת שאתה יושב ראש החברה לנוירולוגית ילדים, אז אתם צריכים להוציא את ההנחיות – מה נכון. האם באמת צריך להיות מעקב שלך פעם בשנה, פעמיים בשנה ואיך עושים את זה, כי היום לדעתי אנחנו לא עומדים בחוזר מינהל רפואה בנושא.
היו"ר מוחמד ברכה
כן, גברתי, בבקשה.
יהודית אל-דור
שמי יהודית אלדור, אני מנהלת אגף ליקויי למידה והפרעות קשב בשירות הפסיכולוגי של משרד החינוך.

אני חושבת שכבר שמענו פה ככה את הטקסט ואת הסאב-טקסט של העניין, שברור לכולנו שאנחנו עושים אבחנה בין סם לבין תרופה. גם בתוך התרופה, אני חושבת שכן עלתה פה הנקודה, בין תרופה שהיא MUST ו-NICE TO HAVE. כל ההעצמה הקוגניטיבית זה NICE TO HAVE, שזו שאלה ששאל התלמיד בצורה מאד יפה, באמת מה מקומם כחברה.

אני מדברת כרגע על ה-MUST. וגם פה שמענו את שני הקולות של האבא ושל הילדה, וזה מה שאנחנו פוגשים בתוך בית הספר. בתוך בית הספר אנחנו רואים דבר ראשון ילד שקשה לו לתפקד. והילד, משימת חייו היא ללמוד, וככה האישיות שלו נבנית דרך תהליכי הלמידה שלו. ההפרעה הזאת של הפרעת הקשב, היא הפרעה נוירו-התפתחותית שמפריעה לו ללמוד ומפריעה לו להתבגר ומפריעה לו לתפקד. אז לאותו ילד, שיש לו הפרעת קשב, בין סל השירותים שיש כדי לטפל בהפרעת הקשב, יש גם את הטיפול התרופתי.

וכמו שהחלק של ההחלטה איזה סוג טיפול נכון לילד הזה, זו שאלה שכמו שאתה הולך לכל רופא והוא יכול לתת לך מכל הסוגים, אחד טיפול כזה ואחד טיפול כזה, בין היתר זה גם הטיפול התרופתי, ואנחנו צריכים מאד להיזהר דיוק משיח כזה, שאנחנו רואים בבית הספר ומואשמים על זה שאנחנו שולחים ישר ריטלין והילדים נהיים זומבים.

יש ילדים בכיתה א' שלא מצליחים לשבת ולקלוט את מה שצריך. פותחים פערים, פערים ענקיים. אין להם ליקויי למידה, אין להם דברים אחרים, אבל בגלל החלק הזה של חוסר היכולת שלהם לווסת את ההתנהגות שלהם, ובכיתה של 40 ילד אי אפשר ללמד, אז מה שרואים מבחוץ זה הפרעה. ולכן ילד כזה שהוא לא מטופל, ואני לא אומרת רק בריטלין, מטופל נקודה, בין היתר גם תרופתית.

ולכן הורים ששומעים דיונים כאלה וקוראים בעיתונים כתבות כאלה, מוציאים את הריטלין מכלל אופציה בטיפול, ואז שולחים לטיפולים שלא תמיד היו עוזרים. אני אומרת, יש שיקולים קוגניטיביים, טיפולים רגשיים, שאולי גם לא עוזרים, אבל זו שאלה של אנשי מקצוע – האם לילד הזה-. אבא אחד אומר – לילד אחד עזר לי, לילד אחד לא עזר לי. כמו שאצלי תרופה בלחץ דם עוזרת ולה לא עוזרת.

ריטלין זו שאלה שאנחנו צריכים כל הזמן להתייחס אליה כתרופה ולעשות את הבקרה ואני כן חושבת שזה מאד חשוב להכשיר את רופא המשפחה ואת הרופאים ההתפתחותיים בידע. כי מה שקורה יש לחץ מ הקהל. אנחנו עכשיו כבר מדברים על תופעה חברתית. ריטלין זה כבר לא בעיה רפואית, זו תופעה חברתית. עצם זה שאנחנו בכנסת עוסקים בה ולא עוסקים בתרופה להורדת לחץ דם, זו תופעה חברתית. וכשזה תופעה חברתית ובאים לרופא המשפחה והוא יודע שהוא יכול לקבל משהו בתוך בית הספר, אז יש לחץ על הרופא, ואם הרופא לא יודע, אז הוא ישר ירשום ריטלין.

ולכן אנחנו צריכים גם להכשיר את רופאי המשפחה בחלק הזה, ולתת את המקום המאד מיוחד להשאיר את זה כתופעה רפואית.
היו"ר מוחמד ברכה
אוקיי. ד"ר חברוני מקופת חולים כללית, בבקשה.
רויטל לוי חברוני
שלום לכולם. לי קוראים ד"ר רויטל לוי חברוני. אני נמצאת פה בכמה כובעים בעצם. ראשית, אני נציגה של קופת חולים כללית. שנית, אני הייתי בקורס הראשון וד"ר דוידוביץ לימד אותי, בקורס הראשון של הרופאים שעשו אבחון קשב וריכוז. אני רופאת ילדים מומחית ויש לי את הזכות גם כן לעשות אבחונים של ילדים עם קשב וריכוז.

אני מאד מאמינה בזה שרופאי משפחה ורופאי ילדים שיש להם הרבה ניסיון, אני לא אומרת שרופא שרק עכשיו סיים התמחות יכול לבוא ולעשות את זה, אבל רופאים שיש להם הרבה ניסיון, הרבה ידע, וכבר משופשפים בעבודה בקהילה, יכולים בהחלט לדעת לאבחן בעזרת הקורס של משרד הבריאות, שיזם לפני כמה שנים. זה נכון שיש קבוצה די גדולה של רופאי ילדים ומשפחה שעושים אבחונים, כרגע, היום. אני מאד מברכת על זה, מכיוון שיש פער גדול מאד בין השירות שיכול להינתן על ידי הנוירולוגים והפסיכיאטריים, לבין הצורך.

הצורך כמו שנאמר פה קודם, הוא 5-10%. אנחנו היום בקושי מגרדים, מבחינת השימוש בריטלין, אם בודקים את הסטטיסטיקה, אנחנו בקושי מגרדים את ה-4% מבחינת הרישומים. זאת אומרת שאנחנו רחוקים מאד - - -
אורנה דיאב ציטרין
בארץ הממוצע הוא 8%.
רויטל לוי חברוני
אני בדקתי אצלנו, אז יכול להיות שזה - - -
אורנה דיאב ציטרין
יותר עניים ומזדקנים.
רויטל לוי חברוני
לא, לא נראה לי.
אורנה דיאב ציטרין
מאוחדת ומכבי קופות יותר צעירות.
רויטל לוי חברוני
אבל אני יכולה להגיד שאני מרגישה ש - - -
היו"ר מוחמד ברכה
כללית לא מזדקנת, היא מטפלת במספר הזקנים הגדול ביותר, שזה רק לטובה.
רויטל לוי חברוני
בכל מקרה, אני חושבת שכל העניין הזה שיש הרבה יותר רופאים והרבה יותר נגישות - - -
היו"ר מוחמד ברכה
אני חבר כללית, למען הגילוי הנאות.
רויטל לוי חברוני
אני חושבת שבהחלט, בואו נגיד ככה שכללית היא די מייצגת, אפשר להגיד, והיא תפוסה מאד ויש הרבה-. אוקיי, אז לא, אז לא. בסדר. לא משנה. זה לא העניין עכשיו.
היו"ר מוחמד ברכה
בואו נישאר בעניין.
רויטל לוי חברוני
אני חושבת שזה נכון שיש רופאים בקהילה שעושים את האבחונים האלה. אני חושבת שצריך להעצים את זה. אני חושבת שזה מבורך, אני חושבת שצריכה להיות נגישות, במיוחד בהקשר לעניין של החוזר שצריך פעמיים בשנה לבדוק. אין סיכוי שיבדקו פעמיים בשנה את הילד. גם עכשיו, עם כל הקורסים וכל מאות הרופאים שעשו את הקורס הזה, עדיין אין סיכוי שזה יגיע לידי ביטוי בזה שהם יגיעו פעמיים בשנה.

לכן, אי אפשר לאכוף את העניין הזה שפעמיים בשנה הם יקבלו את המרשם מרופא המשפחה. זה משהו בלתי אפשרי.

אני אגיד לכם איך אנחנו נוהגים, אנחנו עושים את האבחון רק באמצעות הרופאים המורשים. אין רופא שיכול לעשות אבחון בלי שהוא עשה את ההרשאה. אחר כך, הנתינה של המרשמים נעשית על ידי רופא המשפחה או רופא הילדים. כי אם יהיה עלינו עומס, הרופאים שמאבחנים, אנחנו לא נוכל להמשיך לאבחן. ואני חושבת שזה מאד חשוב.

הבחורצ'יק פה, יהב, ששאל את השאלה בתמימות, מה, כשהוא סטודנט הוא כבר לא צריך לקבל טיפול? זה מאד נכון. הרי ילד שהייתה לו הפרעת קשב, כשהוא הופך להיות סטודנט ההפרעה, לפחות ב-30% מהילדים, לא נעלמת. הם צריכים להמשיך את הטיפול הזה, אם הם צריכים. וזה נכון שכשהופכים להיות גדולים, כמו שאמרה ענבר קודם, זה נכון שכשגדלים יש יכולת יותר גדולה להתגבר על חלק מהקשיים. אבל חלק מהקשיים נשארים לכל החיים, במיוחד ספציפית בתחום של הלמידה.

אז אני חושבת שחס וחלילה, ואני מתחברת מאד למה שאת אמרת, אסור לנו לצאת מפה עם איזו שהיא אמירה עוד פעם נגד ריטלין. גם ככה 50% לפחות מהעבודה שלנו היא לשכנע את ההורים שיש ילדים שיש להם צורך מאד מאד גדול לקבל את הטיפול הזה. אז אני ממש ממש מבקשת שלא - - -
היו"ר מוחמד ברכה
לא לשפוך את התינוק עם המים, בסדר.
רויטל לוי חברוני
זה ממש לא בצורה מאד משמעותית. זה נכון שצריך שלא ייווצר מצב של ABUSE, שלא תהיה יתר דיאגנוזה, אבל המצב של יתר דיאגנוזה יכול להיות נמנע על ידי זה שבאמת יש רק אנשים שזאת הסמכות שלהם, לעשות את האבחון הזה.
היו"ר מוחמד ברכה
זה מוגדר מי יכול לתת? זה לא ש - - -
הדר ירדני
מי מעלה אצלכם את המינון לילדים?
רויטל לוי חברוני
בדרך כלל הם מתייעצים איתנו או מייל או בטלפון לפי הצורך.
היו"ר מוחמד ברכה
אני רוצה לשאול אותך וגם את הקופות האחרות, האם יש רשימות המתנה באבחון?
רויטל לוי חברוני
בטח שיש רשימות המתנה. אתה מדבר על נוירולוג? לנוירולוג התורים הם מאד ארוכים ואנחנו באמת משתדלים מאד לווסת את ה שבאמת לנוירולוג יגיעו המקרים - - -
היו"ר מוחמד ברכה
מה זה ארוכים?
רויטל לוי חברוני
ארוכים זאת אומרת לפברואר, למרס.
היו"ר מוחמד ברכה
4 חודשים?
רויטל לוי חברוני
כן.
הדר ירדני
וזה קצר. וזה גם יכול להיות יותר, כי מדברים על 6 או על 9 חודשים.
היו"ר מוחמד ברכה
זאת אומרת תלמיד יכול לסיים שנת לימודים על שהוא יגיע לאבחון.
הדר ירדני
נכון.
רויטל לוי חברוני
לכן אנחנו מווסתים את העניין של האבחונים האלה לרופאים שיכולים לעשות את זה ללא הגדרה של נוירולוג או פסיכיאטר, כי זה מאד מאד קשה להשיג אותם. הם מאד מאד מבוקשים ויש להם המון המון עבודה נוספת. וכמובן שילדים שיש להם Comorbidities דברים נוספים, הם כן ילכו לרופאים המומחים בתחום הזה, שזה דרך אגב גם נושא שצריך לדבר עליו. חלק לא קטן מהילדים האלה יש להם גם Comorbidities. זאת אומרת שבנוסף לבעיה של הפרעת קשב, יש להם בעיה נוספת. לכן הילדים האלה כן צריכים להיות מופנים לרופאים המומחים בתחומים הספציפיים.
היו"ר מוחמד ברכה
יש לי שאלה נוספת, אני לא יודע מי יענה לי. למה יש פער כל כך גדול בין המחירים של הקונצטרה לבין הריטלין?
רויטל לוי חברוני
כי הקונצטרה לא בסל.
אורנה דיאב ציטרין
לא, כי יש תחכום רב בפורמולזציה וזה עלה כסף לפתח.
היו"ר מוחמד ברכה
אני לא יודע, אבל זו לא אותה תרכובת פחות או יותר?
אורנה דיאב ציטרין
החומר הפעיל הוא אותו חומר פעיל, אבל התחכום בטבלייה הוא גדול והושקע בה מאמץ גדול שעלה להם כסף וצריך להחזיר אותו.
קריאה
כן, אבל זה עדיין לא מסביר. זה לא נמצא בסל, נקודה.
אורנה דיאב ציטרין
זה לא נמצא בסל כי זאת הייתה ההחלטה העקרונית של מי שישב והחליט.
חיים מהל
דרך אגב, המכורים שרקפת דיברה עליהם, שמקבלים במוסדות ריטלין, הם לא מקבלים ריטלין. בדרך כלל הם מקבלים קונצטרה, ואז אין ABUSE. זה הבדל גדול.
היו"ר מוחמד ברכה
טוב. בבקשה, אדוני.
מיכאל דוידוביץ
תודה. רציתי להגיד שאתם מדברים בעצם על האבחון. אבחון קשב זה דבר מאד מאד סובייקטיבי, כי קשב אין לנו היום שום סמן ביולוגי. זה כמו שאני אגיד לכם כואב לי הראש עכשיו. אי אפשר לדעת אם זה כן או לא, זה עניין סובייקטיבי. ולכן עלייה גם במודעות של ההורים ושל הילדים לזה שיש להם בעיה. וקשה מאד להגיד להם – תשמע, אין לך בעיה ואין דרך באמת באמת טובה להיות בטוחים שזה נכון או לא נכון. אם הוא בא עם הבעיה ובאים מבית הספר עם שאלונים, אז הרופא פה אין לו איזה הוקוס פוקוס כדי לדעת מה קורה בבית הספר.

לכן יש פה דילמה מאד גדולה. כשהרופא נותן את המרשם הוא תלוי בהורים, הוא תלוי במורים והוא תלוי גם במה שהוא רואה בחדר, אבל אין איזה שהוא סמן ביולוגי שיגיד לנו זה הילד החולה, כמו בדלקת ריאות או במשהו אחר.
ערד קודש
אנחנו רואים עליה בשימוש בריטלין בכל קבוצות הגיל, אבל הקבוצה שבה אנחנו רואים את העלייה הכי משמעותית, זה ילדים בין הגילאים 6 ל-15. וכאן יש את נציגי משרד החינוך, אני חושב שאם אנחנו מסתכלים על התמונה הכללית, אז צריך להסתכל גם על ההיבט הזה של משרד החינוך – עד כמה בתי הספר ומערכת החינוך, יש להם את היכולת להתמודד עם ילד עם הפרעת קשב וריכוז.

אחד הסוכנים העיקריים שמובילים לכך שילדים מגיעים בסופו של דבר לטיפול והכוונה זה המורים.
רויטל לוי חברוני
אבל המורים רואים אותם. המורים רואים אותם בזמן בית הספר.
ערד קודש
נכון, נכון, אבל בכיתות של 40 ילדים, שבהם מערכת החינוך היא מאד מאד נוקשה ולא גמישה, ילדים כאלה מראש, אנחנו נראה שפשוט הם יצופו. הם יצופו על פני השטח. לכן הטיפול בילד עם הפרעת קשב אינו יכול להיות רק דרך הרטילין, אלא חייב, זה טיפול מערכתי. ומערכת החינוך לצערי, לפי דעתי, לא פנויה ולא ערוכה כדי לטפל בהפרעה הזו, שהיא עולה בשכיחות בילדים האלה והיא תלך ותעלה.

זו נקודה שכן חשוב אולי שמתוך הוועדה הזאת תצא גם קריאה למערכת החינוך – כן להירתם לתוך הנושא הזה.
היו"ר מוחמד ברכה
כן, גברתי.
סיגל באוור דקל
אני עו"ד סיגל בוואר, אני חברה בעמותת קווים ומחשבות, שזו עמותה ישראלית שמטפלת בהפרעות קשב, שזה עתה חגגה את האירוע השנתי השני שלה, למרות שהעמותה קיימת כבר הרבה מאד שנים.

אני רוצה להדגיש, בהמשך למה שדיברו כאן ממשרד החינוך וממשרד הרווחה, יותר לגבי הגיל של הסטודנטים. אני למעשה מסייעת לסטודנטים בתהליך ההכרה בביטוח הלאומי, מכיוון שהביטוח הלאומי מכיר בהפרעת קשב כבעיה רפואית ככל בעיה רפואית אחרת, ומסייע לאותם סטודנטים במהלך הלימודים האקדמאיים שלהם או הלימודים הגבוהים שלהם, לרכוש תואר או לרכוש מקצוע, כדי שבהמשך הם יוכלו להשתלב בשוק העבודה, מתוך ההבנה וההכרה שלמעשה הפרעת הקשב היא הפרעה שמשפיעה על כל תחומי ה חיים, גם מבחינה חברתית, רגשית, תעסוקתית וכמובן גם לימודית.

במסגרת הזאת אני פוגשת המון סטודנטים שחווים קשיים מאד מאד משמעותיים בתפקוד היום יומי שלהם, ברמה המאד בסיסית. לא מדובר בחברה שלא מצליחים להגיע לציונים טובים, אלא מדובר בכאלה שלא תמיד מצליחים לשרוד באקדמיה או בלימודים או במטלות או בלחץ שזה בעצם דורש מהם, בגלל כל הקשיים המגוונים. דיברו קודם גם על comorbidities שזה הרבה פעמים מופיע ביחד, ומבחינתם הטיפול הרפואי המתאים, האבחוני, עם המעקב הרפואי בקופות החולים, זה MUST וזה בעצם הצלה וזה מה שבעצם מאפשר להם לשרוד בתקופת הלימודים.

מהמקום שבו אני רואה אותם למעשה, הם חווים קשיים מאד מאד קשים גם ברמה האבחנתית וגם ברמה של הנגישות של קופות החולים. קשה מאד, ודיברנו פה בעיקר על גילאי ילדים, זה נכון גם במבוגרים. קשה מאד לסטודנטים להגיע לתורים אצל נוירולוגים או אצל פסיכיאטרים במסגרת קופות החולים.

גם הביטוח הלאומי, כאשר פוגש סטודנט כזה ובא להעריך את המצב הרפואי שלו, רוצה לראות מכתב רפואי עדכני מהרופא המטפל, וכדי להגיע לתור כזה אצל פסיכיאטר או אצל נוירולוג בקופת החולים, צריך להמתין שלושה וארבעה חודשים, וזה רק התור הראשון. תור הבא זה יכול לקחת חודשים רבים נוספים.

ולכן ברמה הזאת, אני לא רוצה לחזור על המשפט שחזרו פה כולם, אבל מאד מאד חשוב להדגיש שהטיפול הוא טיפול שמאד חשוב גם בגילאים המאוחרים יותר, ואם המערכות, גם מערכת הבריאות וגם המערכות האקדמאיות, מרכזי התמיכה שקמים לטובת אותם סטודנטים, ינגישו את עצמם ויהיו יותר נגישים עבור הסטודנטים ברמת הדחיפות והנגישות שלהם לאותם הטיפולים, גם האבחנתיים וגם הטיפול השוטף, כי זה לא אבחון, זה לא זבנג וגמרנו. צריך לעשות אבחון ובהמשך להיות במעקב כמו שדיברו כאן, פעמיים בשנה – לבדוק מינונים, לבדוק השפעות, לבדוק תופעות לוואי. זו מערכת מאד מאד מורכבת מבחינה טיפולית.

והדבר הזה הוא מאד מאד חשוב, הוא ממש קיומי גם עבור התלמידים בגילאי בית הספר וגם עבור סטודנטים בגילאים מאוחרים יותר. מדובר פה לא רק על חברה בני 20 פלוס, אלא גם 30 ו-40 שמגיעים אבודים, ללא תעסוקה, ללא עבודה, בגלל הקשיים שהיו להם בדרך או בגלל שהם לא אובחנו בכלל, או שהם לא טופלו כהלכה במהלך השנים, והם הגיעו בגיל 40 לשוקת שבורה.
היו"ר מוחמד ברכה
יש לי שאלה, ואני לא יודע מי יענה לי. האם מישהו יכול לקחת ריטלין לא על מנת לטפל בהפרעות קשב וריכוז, אלא לצרכים אחרים שהם לא רלבנטיים לדיון.
רקפת בן גיא
איך במרשם?
היו"ר מוחמד ברכה
לא, לא, כאילו במניע אישי לבוא ולקחת ריטלין.
אורנה דיאב ציטרין
על ה- Cognitive Enhancemen. לשיפור ביצועים.
פאולה רושקה
בדיוק על זה דיברתי.
חיים מהל
הדיון פה התמקד לצערי בשתי קבוצות שהן לא רלבנטיות כל כך לדיון הזה, אחת זה נרקומנים שמזריקים ריטלין, ואם אין ריטלין אז הם כבר יזריקו משהו אחר, זה לא רלבנטי לפה. שתיים, תלמידים בגיל בית ספר שצריכים ריטלין כי הם סובלים מהפרעת קשב. זה לא-, וכבר היו דיונים בכנסת דרך אגב, זה לא העניין.

הנקודה שעלתה פה זה סטודנטים שהם לא עם הפרעת קשב ולוקחים ריטלין בשביל לשפר את המבחנים שלהם. עכשיו, צריך לדעת, עד לפני כמה שנים, אני שמעתי כרופא, שריטלין זה טוב רק למי שיש לו הפרעת קשב, לאחרים זה לא מיטיב איתם. מסתבר שזה לא נכון, זה כן מיטיב איתם. זה משפר את הזיכרון שלהם, זה מוריד את האימפולסיביות שלהם, ואז אדם כזה שמגיע למבחן, הוא מרגיש הרבה יותר חזק והרבה יותר טוב.

ואז אני, נאמר אני ופאולה לומדים לאותה בחינה ואני לוקח ריטלין ואנחנו עם אותה רמת אינטליגנציה, ואת מוציאה 75 ואני מוציא 90, מחר גם את תיקחי ריטלין. על התופעה החברתית הזאת, שבעצם זה כמו המבחנים הפסיכומטריים. פעם עשו מבחנים פסיכומטריים לראות מה כל אחד שווה. היום אתה בודק איזה קורסים של הכנה הוא עשה. כולם עושים קורסי הכנה, כי אחרת הם לא יעמדו בזה. אותו דבר פה. כולם בסוף ייקחו ריטלין, כי הם לא ירצו להיות פחות מאחרים, שמקבלים פתאום פור על זה, ואז יתקבל ל-.M.A, כי יש לו ציונים יותר גבוהים.

זה מה שהגברת ממשרד החינוך אמרה פה, יש פה בעיה חברתית, זו לא הבעיה הרפואית. והשאלה היא אם פה אנחנו לא צריכים להביע את עמדתנו, להילחם בסחר הלא חוקי. זאת הבעיה העיקרית, שלדעתי פה הישיבה הזו צריכה להתמקד.
ישראל פיטוסי-טוב
אבל יש גם סחר חוקי.
חיים מהל
ואז יש סחר, כשאני באתי לרופא וקיבלתי מהרופאה המאושרת בקופת חולים, ואז אני בא לרופא ואומר לו אבל זה לא מספיק לי, והוא מעלה לי את המינון, ואת ההפרש אני נותן לחבר שלי.
רקפת בן גיא
כי אם הוא באמת משיג ציונים טובים יותר, ואם החברה היא חברה הישגית, אז למה שאני לא אתן לחבר שלי? אני רוצה לעזור לו. זה בכלל דיון ערכי.
חיים מהל
נכון, זה דיון ערכי. היום אני לוקח ריטלין בשביל לשפר את הריכוז, פרוזאק בשביל לשפר את המצב רוח, וג'ל בשביל כאבי הגב. אני אחליט. אני אתן לעצמי את הטיפול. זאת שאלה.
היו"ר מוחמד ברכה
טוב. כן, בבקשה.
איריס שני
שמי איריס שני ואני מנכ"ל העמותה הישראלית להפרעות קשב. אני רוצה לומר שבעיני מה שאמרת עכשיו היה מאד מדויק. זאת אומרת היה איזה שהוא בלבול בנושא שלשמו התכנסנו כאן, אבל אני רוצה לעשות איזה שהוא סדר.

אני מייצגת אוכלוסיה של אנשים עם הפרעת קשב מינקות ועד בגרות. אחד הדברים שאני שומעת וזה משהו שהעלינו אצלנו במדיה הדיגיטלית, זה שאנשים כועסים על עצם האמירות של סמים, האמירות של משתמשים, האמירות של אני אמא מאד לא אחראית כי אני נותנת טיפול תרופתי כזה או אחר, ששם אותי במקום שבו אני עושה דברים לא חוקיים.

ולכן אני חושבת שצריכה להיות איזו שהיא אבחנה מבדלת, ואני חושבת שכולנו פה, כל מי שיושב פה ליד השולחן, צריך לזכור דבר אחד: שבאמת מבחינה של סטטיסטיקה אנחנו מדברים על בין 7-8% ל-10% מכלל האוכלוסייה. אז אנחנו לא במצב של OVER אבחונים. בואו נשים את הדברים על השולחן, לא משנה באיזו קופת חולים אנחנו נמצאים. בין ה-4 של קופת החולים לבין ה-8 של קופת חולים מכבי.

אז קודם כל, הצורך של המדיה התקשורתית ואנשים שיש להם מטרות כאלה ואחרות, להפוך את הנושא של ריטלין לאיזה סוג של בעיה, סמים וכו', נובע מתוך המקום הזה. אנחנו היום באים ואומרים - - -
היו"ר מוחמד ברכה
את לא מזהה שום בעיה?
איריס שני
אנחנו באים היום ואומרים כך: אבחון נכון, אבחון על ידי איש מקצוע אמיתי מה שנקרא, לא מטפל כזה או אחר, אלא נוירולוג, פסיכיאטר, על פי חוזר מנכ"ל של משרד הבריאות משנת 2010, הוא מאד מדויק. אם אנחנו נאכוף את החוזרים שאנחנו כותבים, אני חושבת שכולנו נצא נשכרים.

אני גם רוצה לעשות איזה שהוא שינוי. אנחנו חייבים לדבר על ריטלין כעל טיפול תרופתי. אנחנו חייבים להתייחס להפרעת קשב כאל הפרעה, כמו שהיא, אמיתית. אנחנו לא יכולים להשתמש במונחים קשים שמשפיעים על אוכלוסייה שלמה. ובעקבות דיון כזה בכנסת, אני יכולה למצוא את עצמי ואני פה חוברת לידידתי ממשרד החינוך, שמחר בכיתות, אימהות תגענה ותגדנה – רגע, זה סמים, מה פתאום, מה אני עושה? ואז יש לי רגרסיה מאד גדולה אצל אותם ילדים, או אצל אותם מבוגרים, ואני כבר לא מתייחסת לילדים או מבוגרים. אני מתייחסת לאוכלוסיית הפרעת הקשב. יש רגרסיה עצומה עקב הבלבול הזה שנוצר.

אני מסכימה לחלוטין שיש קושי עם הנושא של ריטלין בסחר. ראינו אותו בעוד מספר ומספר תרופות. אם אנחנו צריכים, אנחנו צריכים לעמוד כנגד הדברים האלה, אבל בעשייה אחרת. לעשות את האבחנה המבדלת בין אלה שמאובחנים כמו שצריך, נוטלים טיפול תרופתי כמו שצריך, עושים מעקב לביקורת ואחראים לנושא הזה, ולא עושים ABUSE של הטיפול התרופתי הזה.

אני מבקשת מכולכם להצטרף אלינו ולעזור לאותם אנשים שהם צורכים את הטיפול הרפואי.
היו"ר מוחמד ברכה
מה אתם עושים בעמותה הזאת?
איריס שני
אנחנו עושים הרבה מאד פעולות קודם כל של ידע ומודעות. יש לנו קו חם, אנחנו עובדים בשיתופי פעולה עם משרד החינוך, עם משרד הבריאות, עם חברות כאלה ואחרות, עם צה"ל. אנחנו בעצם עושים הרבה מאד עבודה. יועצת משלנו עובדת עם הנושא של סטודנטים ובאמת הקושי הזה מוכר וידוע.

אני לא פה לדיון חברתי כרגע, אני פה קודם כל כדי לסדר את השפה. השפה חייבת להשתנות, ואז אנחנו נוכל להמשיך ולעזור לכל אותם אלה שצריכים את הטיפול התרופתי, ומי שעושה ABUSE של התרופה, צריך לנקוט נגדו, ויושבת פה נציגה של המשטרה. בואו נשים את הדברים על השולחן.
היו"ר מוחמד ברכה
אנחנו שמים את הדברים על השולחן. זה מ ה שאנחנו עושים הרי.
איריס שני
אני שמחה, כל הכבוד, ואני מודה לכם. אנחנו הבאנו מספר פרסומים שלנו, שזה חלק מהידע והמודעות. אנחנו נשמח לכל שיתוף פעולה לכל מי שרוצה. תודה.
היו"ר מוחמד ברכה
כן, בבקשה. אנחנו מתקרבים לסיום, זאת אומרת ידבר רק מי שמרגיש שהוא לא יכול לצאת בלי להגיד מה שהוא רצה.
אורנה דיאב ציטרין
אני מבקשת להתייחס לתופעות לוואי. אני חושבת שהתופעה השכיחה שאנחנו נתקלים בה כרופאי ילדים, זה בעיקר הירידה בתיאבון. בעבר דיברו על הפחתה בגובה, אבל בעצם עם ההפסקות הנכונות זה לא קורה. ודווקא לאחרונה ה-FDA יצא עם אזהרה חדשה לנושא של פריאפיזם, שגם עם זה היה בלגן גדול. אז לתרופה יש תופעות לוואי, אנחנו מכירים את זה.
היו"ר מוחמד ברכה
כן מיקי.
מיקי אריאלי
אני פשוט בכל זאת הייתי רוצה להתייחס למה שאלי אמר. הפרויקט מבחינת ההסטה, בגלל שאנחנו כן יודעים שיש כמות גדולה לא לשימוש פרופר, אלא לשימוש .... ופה תרופה אני מקבל ומקבל. כדי לעשות את זה, הייתי רוצה לראות שהוועדה תאמץ את הרעיון הזה באמת, שהפרויקט יהיה באמת מעקב על מרשמים כמו ריטלין ודברים אחרים, ושבתי המרקחת בעצם יוכלו לפקח - - -
חיים מהל
כל בתי המרחקת יהיו מסונפים למחשב אחד.
מיקי אריאלי
נכון, זה הכל. אני חושב פשוט שזה נורא חשוב.
הדר ירדני
סליחה, אבל זה עדיין לא פותר את הבעיה שבאמת בן אדם מקבל מינון גבוה ממה שהוא צריך ומחלק לחברים. עדיין המרשם שלו יהיה תקין, ולכן - - -
קריאה
אז זה הרופא.
ישראל פיטוסי-טוב
לא, לא, סליחה, יש רופאים, וזה נכון שלא צריך לזרוק את התינוק עם המים, אמרנו את זה וקבענו וכולם מסכימים. יחד עם זאת, יש לי דוגמאות במרכז במחוז ירושלים שיש רופאים שנותנים את המטילפנידט בקלות בלתי סבירה. בלתי סבירה. ויש לי דוגמא של רופא, שאפילו לוקח לעצמו ועושה אחרי שהוא סיים את המכסה החודשית שלו, מוציא עוד מרשמים לעצמו וקונה בבית מרקחת שהוא לא רגיל לקנות וגם נותן לילדים שלו ועושה סחר מזה, בטוח. אז בואו, צריך לחזור לממדים. ויש כאלה לא מעט .
איריס שני
אני חושבת שצריך הרבה מאד חינוך והסברה.
עדי שפץ
אין אכיפה של חוזר מנכ"ל.
היו"ר מוחמד ברכה
שנייה, יש כאן אדם שקיבל רשות דיבור.
אילן שמש
תודה. עצם העובדה שיש ניצול לרעה של הסם, של התרופה, זה אומר שהתרופה יעילה.
חיים מהל
זה גם סם.
אילן שמש
לא, של התרופה, אז זה אומר שהתרופה היא יעילה וזה אומר שאם התרופה יעילה, אז השימוש בה יגבר ככל שהצורך יהיה.
קריאה
אנחנו רואים את זה.
אילן שמש
רואים את זה וכנראה שזה יהיה עוד. הבקשה שלי היא דווקא מהרשות למלחמה בסמים, שבאיזה שהוא מקום עוסקת ב-ABUSE, בשימוש לרעה. נורא חשוב לנו למשל ידע של שימוש ברעה למה הוא יכול להוביל. כי אני קורא את החומרים, את מעט המידע שמתפרסם ואני שומע דווקא שמי שלא זקוק לזה מבחינה רפואית ולוקח את זה, זה לא עוזר לו.
הדר ירדני
למה? השאלה למה?
אילן שמש
זה לא עוזר לו, ובמקרה הטוב זה עוזר לו אולי לישון.
הדר ירדני
אבל הוא מתמסטל מזה. יש כאלה שלוקחים בשביל להתמסטל.
אילן שמש
אני אומר שוב, אני חושב שמן הראוי שהרשות למלחמה בסמים, שמתעסקת בשימוש לרעה בחומרים, תחקור ותוסיף לנו מידע רלבנטי בתחום.
היו"ר מוחמד ברכה
כן, גברתי, רצית להגיד משהו?
עדי שפץ
כן, רק רציתי להגיד בהקשר של האבחון, שבעצם אין אכיפה של הנחיות משרד הבריאות ושל חוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2010 לגבי משך האבחון ומי מאבחן. זאת אומרת זה דברים שבעצם יש חוזר ברור עם הנחיות בדיוק כמה זמן צריך לקחת אבחון, מי צריך לאבחן, מה האבחון צריך לכלול, והדברים האלה לא נאכפים בשטח.
היו"ר מוחמד ברכה
אוקיי, אנחנו מסיימים ככה רבותי. אני לא מתיימר היום לסכם את הסוגיה, יש כמה דברים שעלו במהלך הדיון.

כמובן על מנת לעשות סדר בעניין, אנחנו מדברים על התחום האפור בשימוש בריטלין ולא על השימוש הנורמטיבי, החוקי, המקצועי. אנחנו לא באנו להיות במקום רופאים, במקום מומחים, אלא כל אחד ומקצועו.

אנחנו רוצים לטפל בתחום האפור ובתופעות הלוואי, בשימוש הלא חוקי ובאי אילו הפרצות שקיימות במתכונת החוקית הקיימת או התקנונית הקיימת, לא הכל חוקים.

אני חושב שהדיון הזה הוא דיון חשוב ואני לא רואה שהיה כאן בלבול אלא להיפך, הדברים צריכים להיאמר מפה ומשם, ואז לעשות את הסדר.

נאמרו כאן דברים על הרוקחים, נאמר על התקנות, נאמר משהו על שימוש של סטודנטים, על מרשמים וכו' וכו'. ולכן מה שנעשה הוא דבר כזה:

אני אבקש מהרשות, כסיכום לדיון הזה, לחבר נייר שייגע בסוגיות הבעייתיות בשימוש בריטלין. אנחנו לא נתנגד שזה יעבור לכל הנוכחים, לשמוע את הערותיהם ולנסות לחבר מן מסמך - נייר עבודה, שיהיה בעצם בסיס להתייחסות לנושא הזה, שהוא מקובל על כולם, תוך לקיחה בחשבון את האיזונים הנדרשים בין רווחה וחינוך לבין רופאה וכו'.

לדעתי בזה אנחנו נתרום לעניין.

אני מודה לכם ויום טוב.

הישיבה ננעלה בשעה 11:15.

קוד המקור של הנתונים