PAGE
3
ועדת הכספים
04/07/2013

הכנסת התשע-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב ראשון
<פרוטוקול מס' 105>
מישיבת ועדת הכספים
יום חמישי, כ"ו בתמוז התשע"ג (04 ביולי 2013), שעה 10:00

<פרק ד', סימן א' - התחשבנות בעד שירותי בריאות - מתוך הצעת חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013>

חברי הוועדה: ניסן סלומינסקי – היו"ר
מיכל בירן

גילה גמליאל

משה גפני

בועז טופורובסקי

אחמד טיבי

יצחק כהן

יעקב ליצמן

אראל מרגלית

זבולון קלפה

ראובן ריבלין

אלעזר שטרן

עופר שלח

שולי מועלם-רפאלי

פרופ' רוני גמזו - מנכ"ל משרד הבריאות

יאיר אסרף - סמנכ"ל תקציבים, משרד הבריאות

עו"ד נתן סמוך - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

פרופ' שמעון רייסנר - סגן מנהל רמב"ם ויו"ר בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות

נועה פרסטר - סמנכ"ל כספים, בית החולים שיבא, משרד הבריאות

אילן סופר - סמנכ"ל כלכלה רפואית, מרכז רפואי תל-אביב, משרד הבריאות

משה בר סימנטוב - סגן הממונה על התקציבים, משרד האוצר

עו"ד נטע דורפמן-רביב - המשנה ליועץ המשפטי, משרד האוצר

עו"ד אסי קליין - הלשכה המשפטית, משרד האוצר

אסתר דומיניסיני - יו"ר מועצת המנהלים, בית החולים הדסה עין-כרם

ד"ר אביגדור קפלן - מנכ"ל בית החולים הדסה עין-כרם

יובל אדר - סמנכ"ל כספים, בית החולים הדסה עין-כרם

פרופ' יונתן הלוי - מנכ"ל המרכז הרפואי שערי-צדק

רות רלבג - סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי-צדק

אליהו דפס - מנכ"ל שירותי בריאות כללית

רו"ח אלי כהן - סמנכ"ל כספים, שירותי בריאות כללית

ציון אוליאל - ראש חטיבת תפעול ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות

אשר קרן - מנהל מערך שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

חיים פרננדס - ראש חטיבת כספים ורכש, קופת חולים לאומית

דורון גולדפרב - מנהלת מחלקת רכש שירותים רפואיים, קופת חולים לאומית

יצחק קלר - מנהל יחידה כלכלית, קופת חולים לאומית

רועי בן-משה - מנהל אגף כלכלה ורגולציה, קופת חולים מאוחדת

יורם פרדינרו - מנהל אגף רכש אסטרטגי, קופת חולים מאוחדת

מידד גיסין - יו"ר צב"י, צרכני בריאות ישראל

צבי קסלר - לשכת רואי חשבון

נועה בן שבת

טמיר כהן

אהובה שרון - חבר המתרגמים
<פרק ד', סימן א' - התחשבנות בעד שירותי בריאות - מתוך הצעת חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013>

בוקר טוב. אנחנו פותחים את ישיבת ועדת הכספים. על סדר היום פרק ד', סימן א' – התחשבנות בעד שירותי בריאות – מתוך הצעת חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013.

אני רוצה לשבח את חברי ועדת הכספים שבאמת פועלים במשך חמישה ימים בשבוע מהבוקר עד הערב, ויותר מזה, כל שעתיים או שלוש מתחלף נושא ואתה צריך להחליף את הדיסקט והחבר'ה עושים את זה בהצלחה גדולה. אני רוצה לשבח את חברי הכנסת.

אתה מביא נושא טעון, סופר טעון, ביום חמישי כשאנחנו עייפים ואחרי נסיעות. אתה מביא את הנושא הזה ביום חמישי כשאין כנסת ואתה רוצה להכניס את הכול לתוך חוק ההסדרים הזה כשבדרך כלל עובדים שנה. אתה רוצה שאנחנו נאשר זאת בשנייה אחת.

אני מקבל את דבריך ולכן אני לא אעשה היום הצבעה אלא אתן לך שבועיים כדי להתארגן, לחשוב, וללבן. אני מניח שאתה אולי מבין את הנושא טוב מכולם. דרך אגב, חשבתי שאתמול הישיבה הייתה הישיבה הטעונה בשבילך ולא דווקא היום.

לא הייתי טעון עד שהוא דיבר שטויות.

כמו שהגמרא הייתה אומרת שרבי יוחנן היה פותח תמיד את השיעור, היה אומר קודם כל מילתא דבדיחותא. עכשיו אנחנו נכנסים לנושא ברצינות. אם כן, בוקר טוב לכולם, כל אחד, איש איש לפי מעלתו וכבודו. נמצא אתנו גם מנכ"ל משרד הבריאות שהוא אורח כמעט קבוע ועוד יהיה אתנו. נמצא אתנו מה שאנחנו רגילים לקרוא האוצר, משה בר סימנטוב. אנחנו נתחיל. אני מבקש שוב, לאלה שאולי לא רגילים, מי שמדבר, מדבר ולא מפריעים לו באמצע כדי שנשמע ונקלוט. מי שרוצה, רושם הערות ואחרי שיציגו את הנושא, חברי הכנסת יקבלו את זכות הדיבור וגם שם אני מבקש לשמור כל אחד על זכותו, ואחר כך האורחים המכובדים. תהיינה תשובות ואם נספיק, יהיה אולי עוד סבב.


משה, המיקרופון לרשותך.

תודה. אני אתחיל ונמצא כאן גם מנכ"ל משרד הבריאות ונחלק את הנושא בינינו. אני אסביר את המסגרת של ההסדר.


מה שאנחנו באים להסדיר כאן עכשיו זה את כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבית בתי החולים.

עמוד 618 למי שעובד עם הנוסח בכחול. אם לא, חילקנו את הדפים של הפרק עצמו.

שגם הם 618.

אנחנו מסדירים את כללי ההתחשבנות ברכש של קופות החולים בבתי החולים. הכללים האלה נקבעים כל שלוש שנים מחדש, הוראת שעה לשלוש שנים במסגרת חוק ההסדרים. אני אסביר בקצרה מה הצורך בכללים האלה, למה אנחנו בעצם צריכים לקבוע כללים ומה השוני בהסדר הנוכחי לעומת ההסדר הקודם.


אני אנסה לתמצת ולומר עם איזה כשלים אנחנו מנסים להתמודד אבל המטרה העיקרית של ה-קייפ היא בעצם שתי תכליות. תכלית אחת היא להגן על קופות החולים מפני גידול בלתי מבוקר בהוצאות האשפוז, זה תמריץ שעשוי להיווצר אצל קופות החולים מכיוון שבשוליים העלות השולית של בית החולים באספקת הפעולה היא תמיד פוחתת והמחיר של משרד הבריאות, ומשרד האוצר לצורך העניין, הוא מחיר קבוע, נוצר תמריץ לכאורה להגדיל את הפעילות ואנחנו כמובן רוצים שתהיה גם מערכת קהילתית איתנה ולא רק מערכת אשפוז איתנה. כדי להתמודד עם הכשל הזה נקבע הסדר – בעצם זה היה קפינג – שבא ואומר שמעבר לתקרה מסוימת, בית החולים מקבל מחירים באיזשהו דיסקאונט. זה מצד אחד.

תסביר את המילה הזאת.

דיסקאונט, שיעור הנחה מסוים. לא משלמים מחיר מלא.

אני לוקח על עצמי לשאול את מה שאחרים אולי מתביישים לשאול.

על מה זה מבוסס?

זה מבוסס לכאורה על ניתוח של עלויות שוליות נמוכות יותר שיש לבתי החולים ומבנה הוצאות שהוא בעיקר הוצאות קבועות. מרבית ההוצאות של בתי החולים הן הוצאות קבועות שלא משתנות בהכרח לפי היקף הפעילות.


מהצד השני יש גם מנגנונים שנועדו להבטיח את היציבות הכלכלית של בתי החולים. זה גם חלק מתכלית ה-קייפ. המנגנון המרכזי שבהם הוא רצפת צריכה והוא נועד למנוע – אנחנו קובעים שקופת חולים תהיה חייבת להוציא בבית חולים בשיעור של 95 אחוזים ממה שהיא רכשה והרצפה הזאת, המנגנון הזה מתקדם בכל שנה גם לפי דמוגרפיה וגם לפי מחירים.

מה זה היה ה-95?

כדי למנוע מצב שבו קופות חולים לצורך העניין יחליטו שהן מייבשות בית חולים מסוים, מוציאות ממנו פעילות – אם זה לבית חולים אחר, אם זה סתם כדי לייבש – קופת חולים, על פי החוק, מחויבת לרכוש בהיקף של 95 אחוזים מההיקף שהיא רכשה בו בשנה קודמת. את הדבר הזה אנחנו מקדמים כל שנה.

זה היה כל פעם.


זה היה גם בהסדרים קודמים.

זה מנגנון שמביא לירידה.

זה מנגנון שמאפשר ירידה מבוקרת. הרצפה הזאת מקודמת בכל שנה גם לפי מחירים וגם לפי דמוגרפיה. אני תכף אסביר.

אם חס ושלום קרה מצב שבשנה מסוימת לא היו הרבה חולים, אז יש בעיה.

יכולה להיווצר. נניח שמה שקופות החולים יטענו כאן.

אני שואל כדי להבין בשלב הראשון ראשון.

זה אומר שקופת החולים יכולה לרדת בהיקף מוגבל בפעילות שלה בבית חולים מסוים. זאת המשמעות של קביעת רצפת צריכה.

לא בפעילות אלא בכסף.

בכסף, נכון.

אין כאן איזשהו תמריץ שלילי לקופות לא לפתח מנגנונים טיפוליים בקהילה?

תנו לי ואני אנסה להסביר את הכול. אולי אני צריך לפתוח ולומר דבר אחר. הסדר ה-קייפ הוא בסוף מחלק משאבים נתונים בין קופות החולים לבין בתי החולים. זה בסוף משחק סכום אפס. לכן כל שינוי שאנחנו עושים בהסדר ה-קייפ יוצר מישהו אחד יותר מרוצה ומישהו אחד פחות מרוצה.

זאת אומרת, בהצבעה על חוק ההסדרים כרגע, אנחנו צריכים להכריע בין קופות חולים לבתי חולים. אני מכיר את החומר אבל אני רוצה שאנשים יבינו.

אני אסביר. בהסדר ה-קייפ הקודם אנחנו עשינו פשרה, עת הרב ליצמן היה סגן שר הבריאות. המטרה של כולנו היא להגיע לנקודת איזון. היא לא להוציא מישהו אחד מרוצה על חשבון מישהו אחר. המטרה היא להגיע לאיזושהי נקודת איזון שטובה למערכת ושומרת על היציבות של המערכת.

שהיא קשה לארגונים.

היא קשה.

בתקופתי הוא היה לא מגיש קייפ כזה היום לוועדה.

לא עכשיו. תהיה לך זכות דיבור.

אני יודע שלפני שלושה חודשים דיברנו על משהו אחר לגמרי.

חשוב שנשמע ממנו.

נשמע אותו, תאמין לי שהוא יקבל את זכות הדיבור. מעולם לא מנענו שור בדישו.

ה-קייפ הזה, כמו שאמרתי, הוא בסוף מחלק משאבים בין קופות החולים לבין בתי החולים. המטרה היא להגיע לנקודת איזון. ההסדר המוצע כאן הוא תוצאה של עבודה מאומצת וממושכת של משרדי הבריאות והאוצר. שני המשרדים, יעיד על משרד הבריאות מנכ"ל משרד הבריאות, עומדים מאחורי ההסדר והבקשה שלנו היא שההסדר הזה יאושר כי אנחנו חושבים שההסדר הזה מגלם נקודת איזון.


אתם עומדים לשמוע כאן שקופות החולים לא מרוצות ובתי החולים לא מרוצים. המטרה בהסדרים האלה היא לראות שאנחנו מוציאים את כולם לא מרוצים במידה שווה ושלא מישהו אחד יוצא מרוצה מדי.

חשבתי שצריך להוציא את משרד האוצר ומשרד הבריאות לא מרוצים במידה שווה.

זה כבר נתון לדעתי. זה כבר קרה.

האוצר הוא רק בורר. לכל בורר יש סמכות להכריע. השמיכה לא משתנה ואת זה צריך לדעת.

אמרנו.

אלה שמכירים, אנא סבלנותכם. ישנם כאן הרבה חברי כנסת חדשים שרוצים לשמוע את זה מהתחלה ולהבין את זה כדי שהם יוכלו לקחת חלק בהכרעה. אני מבקש להתאפק.

ה-קייפ הוא קבוע?

המונח הנכון הוא הסדר התחשבנות.


אני אומר עוד משהו אחד חשוב. החוק שאנחנו באים לחוקק עכשיו מגדיר ברירת מחדל לכללי התחשבנות. החוק מאפשר, והמשרדים בוודאי מעודדים – כך היה בשנים קודמות וכך אנחנו מקווים שיהיה בשנים הבאות – שהגופים יגיעו בינם לבין עצמם להסדר. המטרה הרצויה עבור כולם - היא לא מחויבת מציאות – היא שבסוף יהיה הסכם בין קופת חולים לבין בית חולים לגבי תנאי הרכש. אנחנו מקווים שכך יקרה. זאת המטרה. אנחנו לא יודעים להבטיח שזה יקרה. אנחנו כאן מגדירים כללי ברירת מחדל במקרה שהצדדים לא מגיעים להסכם. לכן הכללים האלה הם חשובים כי הם כן מגדירים מצב בו אנחנו לא מגיעים להסכם.

למה אתה מתערב ב-קייפ ואתה לא מתערב בהסכמים?

ר' יעקב, לא. אולי הוא רוצה להסביר. אי אפשר כך. באמת. אני מבקש. זה מפריע לחברי הכנסת החדשים וגם לי להבין את הנושא. תן לנו להבין. אתה חי את זה.

ליצמן דווקא עוזר להסביר.

סוף, סוף, קרה שאני מדבר לעניין.

אתה תמיד מדבר לעניין. באמת, אלה שמכירים ומבינים, אני מבקש, תנו לנו להבין את זה. אני מכניס את עצמי גם כחדש לצורך העניין ואני רוצה להבין.

אני מדריך אותו מה להסביר לחברי הכנסת.

לא, אל תדריך.

אנחנו נחלק לכם עכשיו איזשהו שקף שמתמצת את ההסברים ואתם תוכלו להבין.

מה הם עקרונות ההסדר החדש. בהסדר החדש תיקבע תקרת צריכה ברוטו. תקרת צריכה ברוטו תיקבע לכל קופת חולים ביחס לבית חולים מסוים שזה שווה לערך הפעילות. ערך הפעילות, זה אומר הפעולות שביצעו כפול מחיר המחירון שלהם בניכוי השירותים שלא כלולים בהסדר. לכל קופה תיקבע תקרת צריכת שירותים ברוטו. במקביל תיקבע תקרת צריכת שירותים נטו שזה התשלום בפועל שהיא נתנה עבור השירותים. כלומר, מכיוון שבמערכת נהוגים בסוף הסדרים כלכליים בין הצדדים ויש הנחות ויש הסכמים אחרים, אז ה-95 אחוזים הם מהברוטו ומהנטו. במקביל נקבעת תקרה גם עבור הברוטו וגם עבור הנטו. תקרה ורצפה. אם כן, נקבעת גם תקרה וגם רצפה.


אמרנו קודם שמעבר לכך יש מה שנקרא שיעור הנחה, הדיסקאונט, שמקבלים מעבר. המונח המקצועי שאנחנו משתמשים בו הוא האלפא. זה אומר איזה שיעור הנחה מגלם את המחיר שישלמו על הפעילות החורגת מעבר לתקרה, כי אנחנו מדברים לא על מאה אחוזים. מהרצפה שהיא 95 אחוזים ועד 102 אחוזים, הכול ביחס למונחים של השנה הקודמת שאתם תכף תקבלו את זה בשקף ---

קיבלו.

כמו שאתם רואים בהסדר החדש, יש לכם את הטווח הראשון. אני אסביר מה יש על הצירים.

העליון.

אני מדבר על העליון כי זה ההסדר החדש שאנחנו מציעים. יש את רמת הפעילות על ציר האיקס ואת התמורה לבית החולים על ציר וואי. עד רצפה של 95 אחוזים משלמים את המחיר ששולם במסגרת ההסכמים הקודמים. הטווח הראשון שיש הוא טווח של שבעה אחוזים מרמת ה-95 אחוזים ועד רמת ה-102 אחוזים, משלמים אלפא שבעים, כלומר, אם הפעולה עולה מאה שקלים, משלמים שבעים שקלים.

כלומר, שלושים אחוזים הנחה.

שלושים אחוזים הנחה.


מ-101 ועד 112 אחוזים, 67 אחוזים הנחה. כלומר, משלמים את העלות השולית הנורמטיבית ממש, ומעבר לזה משלמים שוב מחיר יותר גבוה של 65 אחוזים, 35 אחוזי הנחה.


ההבדל לעומת הקייפ הקודם הוא במספר דברים. דבר ראשון, האלפות הן שונות.

עם מי תיטיב ההחלטה, עם בתי החולים או עם קופות החולים?

אתה תשמע כאן בתי חולים לא מרוצים וקופות חולים לא מרוצות.

הוא שואל שאלה טובה.

הוא בעיקר מצלם מצב.

רוני, באמת.

אני מתנצל, אין שאלות.

אין שאלות וגם אין תשובות.

יהיה. אתה תשאל אחר כך ותקבל תשובות.

תהיינה תשובות. בהסדר הקודם היו אלפות שונות. בהסדר הקודם האלפות לצורך העניין היו אחרי נקודת המאה אחוזים ואנחנו הצלנו את שיעורי ההנחה הממוצעים בין מחלקות פנימיות, שם גילמנו עלות שולית יותר נמוכה, לבין יתר הפעילות. עשרים אחוזים במחלקות הפנימיות ו-45 אחוזים ליתר הפעילות, ואחר כך היינו באלפא של 65 אחוזים רק על הפעילות שהיא לא במחלקות הפנימיות.

מה ההוצאות שם?

אנחנו מנסים ליצור איזשהו מערך תמריצים מאוזן לשני הצדדים ואתה מקווה שאתה קולע. לכאורה העלות השולית במחלקות הפנימיות היא יותר נמוכה ולכן רצינו לקבוע עלות שלילית יותר נמוכה. בפועל ראינו שהמנגנון הזה שקבענו היה לא אפקטיבי והמנגנונים היו כאלה שבסוף הגיעו לממוצעים ולכן חזרנו לעבוד במנגנון.

תסביר לנו מה ה-95 אחוזים, ממה לוקחים את זה.

לוקחים את זה מדברים שונים. זה אחד ההסברים הנוספים. ממה אנחנו לוקחים את זה הפעם. ההסדר הזה, כמו שאמר מנכ"ל משרד הבריאות, עומד בסימן שמירת היציבות במערכת. לכן אתם גם תראו כאן באופן די רנדומאלי ---

המספר האבסולוטי של מאה אחוזים, איך זה נקבע לכל בית חולים?

בהתאם למה שהם צרכו בשנה הקודמת. איך עשינו את זה. למה, אתם תראו כאן באופן רנדומאלי.

זה כל שנה?

אני אסביר את הכול. בכל הסדר לפעמים אנחנו רואים שקופות החולים יותר מרוצות או בתי החולים יותר מרוצים. כאן אנחנו יכולים לראות משהו אקראי בחלוקת המרוצים ולא מרוצים כי בעצם צילום המצב הקודם אומר שאנחנו קיבענו פחות או יותר את ההסדרים שהיו קיימים ונתנו מנגנונים לכל אחד לשפר את מצבו. לכן אתם תראו שחלק מבתי החולים יגידו שהם יותר מרוצים או פחות מרוצים מבתי חולים אחרים ואותו הדבר לגבי קופות החולים.

זה 95 אחוזים ממה שנצרך ב-2012?

אני אסביר את הטכניקה לפיה קבענו. אנחנו קובעים הסדר לשנים 2014-2016. הסדר תלת שנתי. שנת הבסיס אליה אנחנו אמורים להתייחס היא שנת 2013 אבל אנחנו נמצאים בשנת 2013 ואנחנו לא יכולנו להתייחס לשנת 2013 כשנת הבסיס. לקחנו את שנת 2012 וקידמנו את הרכש שהיה באותה שנה בשני אחוזים באופן נורמטיבי.

באופן חריג. אל תגיד באופן נורמטיבי.

באופן נורמטיבי.

זה חריג מאוד.

לטובה או לרעה?

עובדה שבעוד שנה הוא עושה 1.4. בעוד שנתיים הוא עושה 1.4.

הרב ליצמן, אנחנו נסביר הכול.

זה לא ילך. אתה מכיר את הנושא אבל אחרים לא. אתה מכיר את זה כל כך טוב ואילו אנחנו לומדים את היסודות.

חברי הכנסת, אני מבטיח לכם שאחרי שאני אדבר, ידבר מנכ"ל משרד הבריאות וכל השחקנים האחרים ואתם תבינו הכול.

תן לרב ליצמן לדבר אותו זמן שאתה נותן למשה.

לא. אין לי מה להגיד.

הרב גפני, מה קרה מאתמול להיום? יש איחוד פנימי?

אתה כל הזמן אומר את זה. אתה לא קולט את מה שנעשה. זה כבר הרבה זמן. זה משנים.

אני קולט. ראיתי אתמול בעיניי.

אתם בבית היהודי צריכים ללמוד את ההתייחסות שלנו אחד לשני ביהדות התורה.

אני מבטיח גם לומר לכם ממה כל אחד לא יהיה מרוצה. נגיד לכם את זה מראש ותשמעו את זה גם מאתנו וגם מהחברים האחרים.

תסביר למה שני אחוזים.

למה שני אחוזים. אני מניח שתשמעו כאן חלק מקופות החולים שיגידו ששני אחוזים זה יותר מדי, ולראיה עשיתם פעם אחת שתיים ופעם עשיתם מספר אחר והיה גם 1.4.

מה הרציונל של שני האחוזים?

אמרתי, אנחנו בעולם רגיל היינו צריכים לקחת את 2013 כשנת בסיס אבל אין לנו את 2013 ואנחנו גם לא רוצים להגיד שניקח את 2013 בעתיד כדי שלא ייווצרו תמריצים לעשות כל מיני משחקים במהלך השנה הזאת. לכן החלטנו לקחת את 2012. ההערכה שלנו היא שבמקרו של המערכת הפעילות בפועל גדלה סביב שני אחוזים ולכן לקחנו שני אחוזים באופן נורמטיבי. זאת הסיבה שלקחנו שני אחוזים.


הקופות – יש קופות שיותר ויש קופות שפחות – ילינו על שני האחוזים ואולי גם חלקם ילינו על ה-1.4 שעשינו בהמשך. ה-1.4, המקדם מ-13 ל-14, מ-14 ל-15, מ-15 ל-16, הוא המקדם הדמוגרפי.

מה ההבדל בין השנים?

שוב אני אומר. היינו צריכים לקחת את 2013 ורצינו למצוא משהו נורמטיבי ל-2013 וההערכה של המשרדים הייתה שה-בסט אדטימט, הפרוקסי הטוב ביותר ל-2013 היא 2012 עם שני אחוזים קידום.


ה-1.4 נועד לגלם בתוכו שני ערכים, גם קידום דמוגרפי מצד אחד וגם תוספת מיטות שתינתן למערכת. כלומר, ה-1.4 יפוצל לשני מספרים, ככל הנראה 0.6 ו-0.8. ה-0.8 יינתן באופן רוחבי לכולם בגין הקידום הדמוגרפי, וה-0.6 יחולק לפי המיטות שייפתחו בבתי החולים השונים. כלומר, זה נועד לאפשר גם תוספת פעילות ריאלית ולא רק תוספת של גידול דמוגרפי.


אמרתי, אני מניח שאתם תשמעו על שני האחוזים ועל ה-1.4, אתם תשמעו על ה-95 אחוזים ואתם תשמעו גם טרוניות על כך שאנחנו בעצם לוקחים מהסדר הקייפ הנוכחי. השינוי אולי המרכזי ביותר שעשינו הוא שהלכנו על ההסכמים בפועל. מי שיצא בתחושה שהיו לו הסכמים לא טובים כי לפניו עשו הסכמים לא טובים או כי הוא שגה במערכת ההסכמית שהוא עשה ושהוא יכול לשפר את מצבו, הוא יבוא ויגיד לכם שהוא לא מרוצה מהדבר הזה, שהוא מרגיש שהוא היה יכול יותר. לדבר הזה אנחנו אומרים שבקייפ יש גם מנגנוני הגנה מצד אחד, כלומר, את הרצפה של 95 אחוזים היא גם באה לעגן, ואנחנו בסוף, כשאנחנו יוצאים למלחמה, לפעמים אנחנו לא מקבלים את מה שרצינו.

הסדרי ההנחה האלה הם אחידים לכל בתי החולים?

הסדרי ההנחה הם מסחריים. אנחנו מתייחסים לבתי החולים, גם לבתי החולים הממשלתיים. הם גופים כלכליים שבסוף צריכים להגיע לתועלת המרבית אליה הם צריכים להגיע.


יבואו לכאן קופות שיגידו לכם שאולי ההנחה שהם מקבלים היא נמוכה מהנחה אחרת. יש לזה הסברים כלכליים. אם לקופת חולים מסוימת יש בתי חולים והיא יכולה לעשות איזושהי יצירת תמהיל בין הפעילות כאן לפעילות שם, אז זה יכול לגרום להנחה שונה מאשר קופה אחרת שמבטיחה רמת פעילות אחרת לבית החולים.

תסביר לי בשתי מלים איך הרצפה מגנה.

הרצפה מגנה לצורך העניין הזה שעכשיו בית חולים יודע שקופת החולים, מה שלא יהיה, צריכה להביא לו 95 אחוזים ממה שהיא הביאה לו בעונה קודמת.


מה הכוח בדרך כלל של קופות חולים מול בתי חולים? לבוא ולומר שאנחנו ניקח ממך פעילות, או לבית חולים אחר או נפתח מערכת בקהילה.

אם כן, מה יגרום לקופות לפתוח בפריפריה יותר זמינות של שירותים?

נדבר גם על זה.

זאת נקודה מאוד משמעותית.

אני מציע שבנקודה הזאת אני אעביר, ברשות היושב ראש, את רשות הדיבור למנכ"ל משרד הבריאות.

רק עוד שאלה אחת ברשותך. מכיוון שמדובר על מספר לא גדול של שחקנים, למה שבאמת לא ייקבעו ההנחות האלה?

פער גדול מאוד של שחקנים. זה ארבע קופות חולים ושלושים בתי חולים בהסדר הקייפ. תחשוב על המטריצה.

מה הרציונל למעלה? ההסדר?

לא. אלה הנחות אחידות.

המשחק הזה של השוק החופשי מביא בתי חולים לתלונות ולמה לא לעשות את זה כהנחיה רגולטורית של המערכת?

על הדבר הזה אני אומר לך שני דברים. בסוף הפרטים שמרכיבים את ההסדר הכלכלי הם כאלה שאנחנו לא יודעים לעשות עליהם באמת רגולציה. הדבר השני הוא שאם מישהו מבטיח לו פעילות מסוימת, שיתוף פעולה מסוימת עם המחוז ודברים אחרים, אנחנו לא יודעים להגיד אם ההנחה שניתנה היא הנחה הוגנת או לא הוגנת. הדבר השלישי הוא שאנחנו גם לא יכולים.

אם ייווצר איזשהו פער לא הגון לטובת אלה או לטובת אלה, זה יעבור בסוף אל שולחן המדינה.

לא.

רק בבתי חולים ממשלתיים.

ולפרטיים ייתנו לקרוס?

תתפלא לשמוע.

מנכ"ל משרד הבריאות.

תודה אדוני היושב ראש, חברי הכנסת נכבדים. הסדר הקייפ מגיע לכאן זאת בערך השנה ה-18-20. אנחנו כך מנהלים את המערכת. ההסדר הראשון היה ב-1994-1995.

מהפכה מדהימה.

הוא נועד באמת ליצור מצב של איזונים בתוך המערכת בין קופות החולים לבין בתי החולים. אני מלווה את הסדרי הקייפ למעלה מעשור. ישבתי אל מול הרבה מאוד אנשים שנמצאים כאן גם בתפקידי כמנהל בית חולים וגם בתפקידיי הנוכחיים. המורכבות כאן היא גדולה. אנחנו חייבים רגולטורית להיות ולשים את ההסדר הזה כל שלוש שנים, אנחנו שמים את זה כל שלוש שנים מחדש, ולא לעשות הסדרים קבועים. על ההסדרים שאנחנו שמים יש גיימינג, משחק במערכת, יש כאן הרבה מאוד כוחות והחשיבות של משרדי הבריאות והאוצר היא כל הזמן לדאוג לאיזון המערכת, לאיזון בין בתי החולם לבין קופות החולים.

למה חוק ההסדרים?

במשך 15-20 השנים האחרונות קרה שהסדר הקייפ לאט לאט התחיל להתרחק מהמצב הריאלי בשטח. אם אנחנו היינו פרסמים את הקייפ היום כפי שפרסמנו אותו שלוש שנים לפני וכולי, היינו מקבלים מצב ריאלי רחוק מהמצב התיאורטי שאנחנו מפרסמים בהסדרי הקיי. התקרות התרחקו מאוד ממה שקרה בצד של הביצוע בין בתי החולים לבין קופות החולים.

ירד או עלה?

הביצועים עלו הרבה יותר ממה שהיה לנו בתקרות הקייפ וזה חושף את קופות החולים. קופות החולים ברגע שבית חולים כבר לא עושה אתן הסכם, נחשפות והאיתנות הפיננסית שלהן נמצאת בסימן שאלה. מה שעשינו בהסדר הקייפ הזה, לקחנו את הצד הריאלי, את ההסכמים ואת הצד שבו בתי החולים וקופות החולים הסכימו כבר ב-2010-2011, הסכמים שאנחנו פחות או יורת אישרנו בתוך המערכת, ויצרנו בהסכמים הללו, שיקפנו אותם בתוך הסדר הקבע. בעצם יצרנו כאן צילום של המצב והקטנו קדימה את הסיכוי של מלחמות בין בתי חולים לבית קופות חולים, הקטנו את האינטרסים בין בתי החולים לבין קופות החולים, כל אחד לנצל את המצב שלו, כל אחד לנצל את הכוח שלו גם מהצד הזה וגם מהצד הזה כדי להשיג יותר.


אני רוצה להזכיר לכם שבסוף שנת 2010, תחילת 2011, היינו במשך שישה-שבעה חודשים במצב של מלחמות בין בתי חולים לבין קופות חולים. ככל שהמצב הריאלי רחוק מהקייפ המפורסם, אתה מוציא את זה לדרך של מאבקים ובסופו של דבר המאבקים הם על חשבון החולים. לקחנו את 2012, שזה הסכם או שזה מצב שהוסכם בין בתי החולים לבין קופות החולים וצילמנו אותו בתוך הקייפ. מי שטוען לאפליה ובא ואומר שאני במצב פחות טוב או יותר טוב, בסופו של דבר זה מצב שהוא הסכים אליו בהסכם וזה צילום המצב.


יותר מכך. כל הסדר קייפ, גם מה שהיה בעבר, אף פעם לא יצר שוויון מוחלט. כפי שמשה תיאר, אין שוויון מוחלט אלא יש הרבה מאוד אינטרסים. אנחנו עדיין לא סוגרים את הכול ולכן אנחנו משאירים, עופר, את הפתח להסכמות ולהסכמים. אנחנו משאירים את הפיין טיונינג בתוך המערכת אבל אנחנו נותנים כאן את הכיוון.

בינם לבין עצמם?

בינם לבין עצמם. אנחנו נותנים כאן את הכיוון ואנחנו אומרים פחות משחקים, צילמנו מצב. לקחנו את 2012. למה לקחנו את 2012 ולא 2013? אמר את זה משה, אבל צריך לומר ולהרחיב. בדרך כלל הסדרי הקייפ הגיעו בסופה של השנה של שלושת השנים. הפעם, מכיוון שיש לנו תקציב דו שנתי, אנחנו עושים הסדר קייפ שיש לנו, במיוחד כרגע, עוד חצי שנה קדימה. אם היינו לוקחים את 2013, כמות המשחקים פה הייתה פוגעת בתושבים, הייתה פוגעת במבוטחים והייתה יוצרת מצב שכל אחד היה מנסה לשפר עמדות לקראת החוק. לכן צילמנו את 2012, השארנו את כל המערכת משותקת.


למה שני אחוזים ולא 1.4. אני רוצה להזכיר. ה-1.4 משנה את התקרות, את הרצפות, אבל מעבר לזה יש פעילות. כלומר, בית החולים בסופו של דבר, ההסדרים בין בתי החולים לבין קופות החולים לא נעצרים ברמה הזאת אלא יש מעליה תוספת פעילות שאנחנו אמנם משתדלים לייצר בה הכנסה שולית פוחתת כדי למנוע את ההצפה ולמנוע את המצב שלבית החולים יהיה משתלם, אבל עדיין יש פעילות מעבר לזה ולכן הערכה שלנו של שני אחוזים, זאת הערכה שלקחנו אותה ולמדנו אותה כממוצע של המערכת. יכול להיות שקופה מסוימת היא יותר וקופה אחרת היא פחות, אבל אנחנו יוצרים כאן איזשהו מנגנון שהוא מנגנון נורמטיבי כפי שתיאר משה.


בסיכומו של דבר. מישהו כאן שאל אם הקייפ הזה טוב לבתי החולים או טוב לקופות החולים. הוא טוב למערכת, הוא טוב לחולים, הוא קייפ שמייצר יציבות, הוא שומר על היציבות של המערכת. בתי החולים לא מקבלים את מה שהם חשבו לקבל כי הם רצו בשלב מסוים לבוא ולקצור את הפירות של ההתרחקות בין המצב הריאלי למצב התיאורטי של תקרות הקייפ. אמרנו להם, לא. הם מאוד התנגדו לתהליך הזה של צילום המצב. לקופות החולים אמנם השארנו את ההנחות ואת המצב כפי שהוא מצולם כרגע אבל יצרנו גם את אותה רצפה של 95 אחוזים שהיא מאוד מאוד חשובה למנוע ולהקטין את אינטרס ההסטות שלעתים קיים בתוך המערכת ואז בית חולים מסוים אז רועד, כאשר קופה, אפילו קטנה, מסיטה ממנו עשרים אחוזים מהפעילות.


זה הכיוון שלנו. אנחנו עדיין בתוך המערכת הזאת. מכיוון שאנחנו משדרים אלפות מאוד נמוכות, אנחנו משדרים לקופות החולים שייצרו מצב של קהילה ואנחנו מבצעים את זה כל הזמן, גם בין בתי החולים לבין קופות החולים.


ישבנו על זה לאחר שימועים של כל המערכת, ישבנו על זה מספר חודשים ויצרנו קייפ שהוא מיוחד במינו בהקשר הזה ואני חושב שהוא הקייפ הטוב ביותר שהיה אפשר לצפות בתוך המערכת.

תודה רבה. נחרוג ממנהגנו ולא ניתן לחברי הכנסת כרגע לדבר אלא נשמע את המוזמנים.

כדאי שהוא יאמר ששתיהן יכולות לחיות עם זה.

כל המערכת יכולה לחיות עם זה. תמיד ישנם תיקונים, פה בית חולים, שם קופת חולים, אבל אנחנו כאן נמצאים ובסופו של דבר יש גם איזושהי סמכות לשרי הבריאות והאוצר לעשות תיקונים.

יש לי שאלה אחת לגבי האינפורמציה לגבי התעריפים על אותם טיפולים.

התעריפים בצו הפיקוח על מחירים ושירותים, תעריפים מקסימליים שכולם נמצאים בשליטה של משרדי הבריאות והאוצר. הם כולם אותם מחירים. תעריפים מקסימליים שניתנים להסכמות ולהנחות.

ליצמן, השאלה אם אתה רוצה להוסיף לנו. כרגע אנחנו נמצאים בקטע של הבנת הנושא ולא כהבעת דעה. אם אתה רוצה לומר משהו להבנת הנושא, בשמחה.

הכול ביחד. אני רוצה לומר לחברי הכנסת כמה דברים שלא למדנו מההרצאות הקודמות. ראשית, צריך להבין דבר אחד. במדינת ישראל יש בתי חולים ממשלתיים, יש בתי חולים פרטיים וציבוריים. אלה שני עולמות ושני דברים. בתי החולים הממשלתיים סמוכים על שולחן הממשלה. בתי חולים אחרים כמו הדסה, שערי צדק, בית החולים בנצרת שאני לא זוכר בדיוק איך הוא מוגדר, ציבורי או פרטי ---

אין במדינת ישראל בעיר ערבית בית חולים ישראלי. אין דבר כזה, רק צרפתי או אנגלי או איטלקי.

גם בנתניה אין.

אבל בתל אביב יש. בחדרה יש.

אני רוצה לומר משהו למבוא. בתי החולים האלה, יש ביניהם הבדל עצום. למה? כי בתי החולים הממשלתיים סמוכים לשולחן הממשלה וברגע שיש גירעון, לא משנה מי אשם או לא אשם, בסופו של דבר הם מקבלים את הכסף. עוד מעט אני אזכיר גם את הדסה. כאמור, בתי חולים ממשלתיים סמוכים לשולחן הממשלה ולכן הם מקבלים כסף גם אם יש להם גירעון כלשהו. נוזפים במנהלים אבל בסופו של דבר הם מקבלים את הכסף. אני לא יודע איך, אבל הם מקבלים את הכסף. בתי החולים הציבוריים, מה שנקרא פרטיים, לא מקבלים את הכסף. כשעושים קייפ, זה בין לבין. לכן היה קייפ גדול.


צריך גם לזכור שבתי החולים, כפי שרוני הזכיר – אגב, רוני הוא המינוי שלי ואני מודיע לכם, רבותיי חגיגית כאן שרוני לא היה מביא קייפ כזה כשאני הייתי בתפקיד.

איזה קייפ הוא היה מביא?

במצרים א-סיסי היה מינוי של מורסי.

אני חייב להגיד לך שניסן היה אתמול באילת עם ביבי. נכון או לא? ראיינו אותו. שניהם היו אתמול באילת.

הרב ליצמן, עוד הערה אחת קטנה. במדד היעילות בין שתי המחלקות, בין הממשלתיים לבין הפרטיים, אותו הדבר?

מי יותר טוב? זה לא אומר שום דבר. אם כן, כאמור, קיימים ההבדלים שציינתי. כפי שרוני ציין קודם, הייתה תקופה של כמה חודשים – אולי תשעה חודשים, לא זוכר כמה – שלא יכלו להגיע להסכם בין קופות החולים לבתי החולים הממשלתיים בעיקר. הייתה אפילו תקופה שהם התאגדו, לא אהבתי את זה ורוני יודע את זה, אבל הגיעו להסכם. ההסכם הזה, תסלח לי על מה שאני אומר לך, הרבה לא שווה על אף שהוא הסכם שלוש שנים כי כללי המשחק השתנו בקייפ. ברגע שאתה משנה את הקייפ, אתה משנה את כללי המשחק. אני מניח שאם הייתי מנהל קופת חולים או בית חולים, לא משנה כרגע מה, הייתי עושה הסכם אחר להנחה איקס או להנחה וואי. לא הייתי מסכים כי הקייפ משתנה. זה אחד הדברים שאי אפשר סתם לבוא ולקפוץ לשני אחוזים או ל-1.4 אחוז.

במה השתנה הקייפ היום לעומת מה שהיה קודם לכן?

אמרתי. קודם כל, שני אחוזים.

אני רואה אבל למה זה משתנה?

כרגע זה יותר לבתי חולים. בתי חולים ממשלתיים, הייתי מוריד שם.


אני חייב להקדים עוד דבר. אין כאן כסף חדש אלא הכול בתוך זה ולכן זה העוול וזאת הבעיה והפשע כאן. לפחות כשהגענו עכשיו לתקציב חדש ושר האוצר – ואני כרגע לא מתכוון דווקא לתקוף אותו – אמר שהוא יוסיף למערכת הבריאות הרבה כסף, כאן זה לא הכסף. הוא היה צריך להוסיף הרבה כסף כאן ואז הקייפ היה פחות משנה דברים. אין כסף חדש. אז מה באה הממשלה כרגע ומה היא עושה עם הקייפ? היא משנה אותו, במקום להוסיף כסף למערכת כשחסר בה כסף. היא משנה, היא מורידה לכאן ומוסיפה לכאן. כרגע הורידו מקופת חולים. יהיה שר אוצר אחר, יורידו מבית חולים. אלה לא כללי המשחק.
הכי דפוק מכל הדברים יהיה עם בתי החולים הפרטיים שאף אחד בכלל לא יסתכל עליהם אחר כך. הם יצטרכו לעמוד בפתח, כפי שהם עושים היום. אני מניח שהם פנו לחלק מהחברים כאן. כל בתי החולים הפרטיים בצרות כרגע והם צועקים גוואלד.

שלא תהיה אי הבנה. בתי החולים הפרטיים בירושלים הם בתי החולים הציבוריים היחידים. אין לנו רפואה ציבורית בירושלים בלי בתי החולים הפרטיים.

יש לי עוד כמה דברים לומר לגופו של דבר, אבל אמרתי דברים שבעיקרון. אני רוצה לשמוע את הממשלה מה היא אומרת על העיקרון. רוני, אני מניח שאותן המלים בהן הוא הסביר את הקייפ היום, הוא היה מסביר גם אם הקייפ היה אחרת. הוא היה מסביר זאת באותן מלים. אתה דואג למערכת וכולי. אותן המלים.
אני רוצה שיסבירו למה לא מביאים כסף חדש ואני רוצה לדעת מה אתם הולכים לעשות עם בתי החולים הציבוריים.


יש לי עוד מה לומר בנושא, אבל אחר כך.

אני יכול לענות בסוף אחרי שנצבור את כל האמירות.

לא, אני חושב שאתה חוטא למטרה כי אתה צריך לענות על זה מבחינת הדיון.

כמו שאמרנו, נשמע קצת ממנהלי בתי החולים וממנהלי קופות החולים לסירוגין. אני לא יודע אם נשמע את כולם. נקבל תובנות ואחר כך גם חברי הכנסת ידברו. אם יש אורחים נוספים, אולי.

גם כמה מלים מהחולים.

יש מישהו שהוא לא חולה?

אני נציג החולים.

איך נבחרת כנציג החולים? יש בריא שהוא לא היה פעם חולה? הלוואי.


נתחיל עם קופות החולים.

גם נציג הציבור רוצה להתייחס.

בסדר. שירותי בריאות כללית, אלי דפס, מנכ"ל. אחריו ידבר נציג בית החולים הדסה.

אני מעדיף לדבר אחריו בתור מנכ"לי לשעבר.

בסדר. בבקשה. דוקטור אביגדור קפלן, מנכ"ל בית החולים הדסה.

חזרו כאן על ידי משה ורוני על המלים יציבות, איזון, והחוק שמונח על שולחנכם לאישור היום עושה בדיוק את ההפך, במיוחד לבתי החולים בירושלים. אם אנחנו מיישמים אותו כלשונו – ואמר חבר הכנסת כבוד הרב ליצמן – בתי החולים בירושלים הם בתי חולים שאינם בבעלות הממשלה, אינם בבעלות קופת חולים כללית, כך שהם לנפשם. אם אומרים לנו אתם לנפשכם ותאזנו את עצמכם כתוצאה מיישום החוק הזה, זה מחייב אותנו לסגור 300 מיטות. קחו את הדבר הזה בחשבון אלא אם כן נבוא לפתחה של הממשלה ונגיד שתיתן לנו סיוע מיוחד כדי לכסות את הגירעון שנצבר ויצטבר כתוצאה מקיבוע ההנחה שניתנה ב-2012 גם בשנים 2014, 2015 ו-2016.


מה קרה בירושלים. הנחתי על שולחן חברי הכנסת כמה שקפים שמראים את הקיפוח המשווע של ירושלים על פני כל הארץ. המשקל היחסי של ירושלים בקייפ – בתי החולים שערי צדק, אנחנו וביקור חולים לשעבר – ירד מ-18.3 אחוזים ל-16.85 אחוזים. הדסה באותו זמן ירדה מ-11.5 בערך ל-10.6 אחוזים. אם אתם מסתכלים על מספר התושבים בירושלים, ירושלים גדלה מ-13.6 אחוזים ל-15.19 אחוזים. בבתי החולים, כפי שאמרתי, הקייפ ירד. באותו זמן משקלם של בתי החולים של כללית עלה מ-7.9 אחוזים ל-10.37 אחוזים. קרי, ב-2.6 אחוזים.


יתרה מכך. נאמר כאן שבתי החולים הממשלתיים שגומרים בגירעון וגמרו בגירעונות בשנים האחרונות קיבלו סיוע מיוחד שאפילו מתוקצב בספר התקציב בסדר גודל של כמיליארד שקלים לשנה.


מה קרה. כתוצאה ממערכת יחסי הכוחות המסחרית בין קופות החולים לבין בתי החולים, ההנחה המצטברת שהדסה נתנה לקופות החולים בשנת 2012 – ולא חשוב כרגע מי אשם בתוצאה, אם זה כתוצאה מיחסי מסחר וכוח יתר של הקופות כלפי הדסה או שיקולים מוטעים של הדסה, זה לא משנה, היא נתנה כהנחה משוקללת של 27 אחוזים. ההנחה הממוצע של בתי החולים הממשלתיים לקופות החולים באותה עת היא סדר גודל של 15-16 אחוזים. זה מבטא גם את יחסי הכוחות במסחר הזה וסופו של דבר לקחת את הנחת היתר הזאת שנבעה, כפי שאמרתי, משיקולים רגעיים שהופעלו ב-2012, לקבע אותם ב-2014, 2015 ו-2016, וכמובן ההסכמים עם הקופות פתוחים עד סוף 2013, זה פשוט לקחת ולהכניס אותנו לגירעון הולך וגדל במשך השנים הללו שיבואו בלי יכולת לפצות את עצמנו מאיזשהו מקור אחר. תיירות מרפא וכל מיני דברים פרטיים אחרים לא מפצים על זה.


יתרה מכך. אומרים שאנחנו מקבעים את העובדה שתקבלו 95 אחוזים לחודש אבל הם לא אומרים את זה לחודש. אגב, הם לא אומרים את העיתוי של הקבלה. יכולה קופת חולים לבוא ולומר: או.קיי, תקבל את ה-95 אחוזים אבל בסוף השנה ובינתיים לתת לנו למות כפי שעושים במשך השנה כאשר יש עיכוב בהעברות הכספים. הקופות מקבלות מהביטוח הלאומי ארבע פעמים בחודש, אנחנו מקבלים מהן שוטף פלוס שישים במקרה הטוב, אם לא מציפים אותנו בערעורים כשיש להם אין סוף גירעונות או דברים שלהם ואז הדרך לא לשלם היא שאומרים: נציף אותך בערעורים ואחר כך נתחיל לטפל בהם והטיפול בערעורים הוא מכאן ועד להודעה חדשה. לכן עד לגמר אותו טיפול לא מקבלים את הכסף. אם לא תיכנס כאן חובה של העברת כסף בצורה סבירה וחמישה אחוזים שהקופה שומרת לעצמה ואתה לוקח את זה במקדם אלפא של 33 אחוזים, כאילו היא שומרת לעצמה 15 אחוזים מהתפוקה ברוטו כל חודש, תכפיל את זה ב-12 ואתה רואה שלמעשה הרבה כסף מעוכב במעבר בין הקופות לבתי החולים.


לכן אני חושב שהדרך היא, ראשית, לראות את ירושלים ואת בתי החולים הפרטיים כזקוקים להגנה מיוחדת שלכם. לא יכול להיות שביחסי הכוחות האלה, שהופרו בצורה ניכרת מאוד, אנחנו נהיה הפקר ויקבעו לנו את ה-26 אחוזים האלה למשך שלוש השנים הבאות.


אני מניח שלא חושבים על המשמעויות של הדבר אבל צריך לקחת את הדברים האלה בחשבון וצריך לנתח את העובדות בצורה עמוקה ומקצועית. למרות השימועים שהיו, אני חושב שעדיין לא הפנימו את המשמעויות של הדברים האלה. הדסה גומרת את השנה עם גירעון ענק שחלקו נצבר מחוסר האיזונים האלה. אנחנו לא פטורים מלעשות ניקיון בבית אצלנו ולטפל בייעול המערכת ולטפל בצמצום כוח אדם וכן הלאה, אבל לא זאת הבעיה העיקרית שהביאה את הדסה לאן שהביאה אותה. חוסר האיזון הזה בין הדסה לבין הקופות - ידידי דפס שהיה מנהל מחוז ירושלים ועשה עבודה נפלאה כאן מנקודת ראות של קופת חולים כללית – צריך להילקח בחשבון.

היה לי מנכ"ל טוב.

אני חושב שאתם צריכים להביא בחשבון שירושלים ובתי החולים שאינם בבעלות ממשלה והקופה צריכים הגנה מיוחדת.

מתי השנה האחרונה שעשו לכם תכנית הבראה?

2009.

אומרים לי 2000.

אתה שואל על תכנית הבראה מול המדינה. הייתה תכנית הבראה בהדסה, ללא עזרת המדינה, שבמהלכה עובדים הפחיתו שכר.

תגיד לפרוטוקול שם.

יובל, סמנכ"ל הכספים. הייתה בהדסה תכנית הבראה בשנים 2009-2010. לא פנינו למדינה כדי לעשות את התכנית.

תכנית ההבראה של המדינה להדסה הייתה בשנת 2000. משנת 2000 עד היום עברו 13 שנים.

תודה. אלי דפס, שירותי בריאות כללית. אני מבין שבפעם הבאה יתהפכו היוצרות, אחד שמדבר כמנהל קופה יהיה מנהל בית חולים והפוך.

זה כמו עם נערי האוצר והטייקונים.

אני מציע שכל אחד שנלחם ייקח בחשבון שיכול להיות שבפעם הבאה הוא יהיה בצד השני.
אם כל אחד יחשוב כך, יהיה לנו יותר פשוט בסוף להגיע לאיזשהו הסדר.

לפי הדוגמה של הפוליטיקה, הם יודעים שלא צריך לקחת ברצינות רבה מדי דברים שאנשים אומרים.

אם כל יחשוב שהוא גם יהיה בצד השני, נוכל להגיע להסדר טוב.

תזכור שאמרת את זה בפעם הבאה כשאתה עושה דיונים כשאנחנו לא כאן.

נכון. אני זוכר את זה.

אנחנו צריכים קודם לקבל על עצמנו שכאשר אנחנו בקואליציה, זה יכול להשתנות.

אני יודע את זה. אנחנו חושבים אבל השאלה אם אתה חשבת על זה. פעם הייתה מחשבה שזה לא יכול להיות.


אלי, בבקשה.

אלי דפס, מנכ"ל כללית. אדוני היושב ראש, חברי כנסת נכבדים, הזכות לבריאות של כל אזרחי מדינת ישראל מתרוקנת מתוכן נוכח השחיקה השיטתית בתקציבי קופות החולים עליה נדמה שאין חולק. פסיקת בג"ץ מלפני כמה חודשים שהאוצר צריך לשוב לבין הדין ולומר מה הוא עשה כדי לתקן את השחיקה המתמדת של קופות החולים. צריך לזכור את שרשרת המזון עליה כולנו קובלים כעת, שמי שמשלם בסופו של דבר, אלה הן קופות החולים.

אנחנו מאוד מעריכים את קופת חולים כללית – אני חבר בלאומית – אבל תזכור שאנחנו משלמים לקופת חולים.

חבר הכנסת ריבלין, אני אזכור כמה דברים. קודם כל, כשם שביקשת מחברי הכנסת לא להפריע, אני מבקש גם לא להפריע לי. שנית, להזכיר לך שאשתך וכל משפחתך בכללית.

זה נכון. אני מודה באשמה.

להזכיר לך שבשיחתנו אמרת לי שאתה תשמור על הדסה. נזכור שבסופו של דבר מי שמשלם, אלה הן הקופות. חלק מהתקציב בא מהלקוחות דרך הקופה של הביטוח הלאומי ומימון פרטי, אבל בסוף הכסף נאגר בקופות והן הגוף המשלם. מי שלא מבין, אם לגוף המשלם אין מה לשלם, הצד השני לא יחיה טוב. אפשר להניח שקופות חולים במדינת ישראל לא יעילות, יש מצב שארבעת המנכ"לים של הקופות לא בסדר, בואו נחליף את כולם, לאחרונה החליפו כמה אבל זה לא עזר ולכן אולי צריך להחליף את היתרה. ארבעת מנכ"לי הקופות במדינת ישראל מאוד יעילים. אם נסתכל על נתוני ה-OECD שכולם טוחנים אותם ועוברים לסדר היום, ההשקעה בבריאות, הכסף שניתן לקופות כדי לשלם בין היתר לבתי החולים, היא כמעט הנמוכה ביותר ב-OECD, אלבניה בדרך לעבור אותנו. זה הכסף שמונח לפתחנו.


אני אומר את זה בזהירות. כמנהל קופה של 4,2 מיליון לקוחות, כמנהל 14 בתי חולים בבעלות הכללית, חסרים לי שני הצדדים. הטחת הראשים, שמישהו רצה שתקרה כאן בוועדה, שאנחנו נגיד שבתי החולים הם לא יעילים והם יגידו הפוך, זה לא נכון. לאוצר יש אולי עניין שזה יקרה, כשמטיחים ראש בראש ואז האמירה הסופית אומרת שלכולם חסר, אז הכול בסדר. לא נכון, לכולם חסר והכול לא בסדר.


הגענו למצב שאנחנו טוענים כרגע בחוק ההסדרים הנוכחי שהאיזון פשוט הופר. המצב הרע הפך להיות רע ביותר וגרוע לקופות כי קופה משלמת. אם נסתכל על השחיקה המתמדת שיש לקופות, השחיקה המתמדת שיש לקופות באין ספור סעיפים שכולכם מודעים להם, האחרון שבהם אחוז מע"מ שלפני שמונה חודשים גם כן היה אחוז מע"מ. שני אחוזי מע"מ לקופה שלנו שלא מזדכית על מע"מ, זה מאה מיליון שקלים שאנחנו מוציאים בלי שום מקור. לדוגמה, אם כאן בבית המחוקקים מקבלים החלטה להפריש לפנסיות יותר, להפריש לביטוח לאומי, חוק עובדים מפריש להם בצדק גמולים וכן הלאה, זה עשרות מיליוני שקלים לקופות כשלוקחים כסף מבריאות ומעבירים לכל מיני חקיקה ותקינה שאנחנו לא משופים עליהם.


אני טוען כאן שצריך לחזק את בתי החולים אבל השאלה מאיפה. נאמר כאן על ידי הרב ליצמן כסף חדש. כנראה בדרך שחסר לכולם צריכה להיות איזושהי פשרה, כי אפשר להתווכח כאן כל הזמן היכן הכסף נמצא והוא לא נמצא בשני הצדדים. המצב שנגרם כרגע מעיד על כך שמשרד הבריאות מממש את ההאשמה שיש עליו שהוא רגולטור שיש לו שני כובעים, גם מפעיל בתי חולים וגם אחראי למערכת הבריאות. משרד הבריאות לא ישב לפי דעתי בחמש השנים האחרונות אולי פעם אחת עם הקופה כדי להבין את המצוקות שלה אבל הוא יכול להוציא לא חוזרים, נהלים והוראות לבצע ולעשות.


אני אשב כאן בוועדה אחרת וישאלו אותי ויטיחו בי האשמות, ולקרן נויבך אני אצטרך להסביר ולעיתונים האחרים, למה הזמינות – מגלגלים עיניים כולם – נהייתה חודש וחודשיים לרופא אורתופד, למה אורך התורים בסורוקה – כתבה בטלוויזיה – הוא שנה. אם אני אפתח את קרן התגמולים האישית שלי, זה לא ייפתר. אין. אין מאיפה וזה ילך ויוחמר.


הפשרה שמתבקשת כאן היא שתיים. האחת, שנתה בסיס שנלקחה היא שנת 2012. במילה פשוטה אומר, בזדון. היה נכון לקחת את 2013 אבל אמר משה בר סימנטוב שהיא עדיין לא הסתיימה. מה הבעיה לקחת את יוני 2012 עד יוני 2013? יוני מאחורינו. גם זאת שנה. בואו נראה מה קרה בשנה הזאת. למה לקדם בשני אחוזים? מאיפה? התקציב של הקופה הוא 26 מיליארד שקלים ומישהו מחר שם לי ביד עוד שני אחוזים למקורות שלי שאני אשלם עוד שני אחוזים? שני אחוזים מהווים חצי מיליארד שקלים. מאיפה יבוא הסכום הזה? למה לא לקדם את זה בחצי אחוז? שתי המערכות סובלות, תסבולנה באותה מידה.


טענתי בסופו של דבר היא שהמצב הוא גרוע, מערכת הבריאות בפני פשיטת רגל. דרך אגב, קופת חולים כללית – ואם יסתור אותי האוצר, אני אומר שהוא לא דובר אמת אבל הוא לא יסתור אותי – היא הקופה היעילה ביותר מבין ארבעת הקופות. אנחנו הקופה – היום, בנתונים של היום – היעילה ביותר מבין הקופות ולנו חסר מיליארד שקלים. אני לא מבין את ההפרש הזה.


אני מבקש כבוד היושב ראש, אם אפשר להגיע למשהו מסוים במצב הנתון ועניין המקורות יידון בבית אחר, במקום אחר, באיזו פשרה שאומרת שהבסיס צריך להיות לא 2012 אלא שנה עוקבת, מיוני עד יוני. שנית, הקידום צריך להיות, אם בכלל צריך להיות קידום, בחצי אחוז כי אני טוען שאם יהיה קידום באחוז, תראה לי איפה האחוז שאני מקבל. אז הקידום צריך להיות בחצי אחוז ולא בשני אחוזים. תודה.

תודה רבה. בית החולים שערי צדק. אנחנו מתנצלים על כך שאנחנו אומרים את השמות הפרטיים, גם שלנו כחברי כנסת וגם שלכם. אני לא אשאל כל אחד אם הוא דוקטור, פרופסור וכולי אלא יהונתן וכולם אהובים וחביבים.

תודה רבה על רשות הדיבור. שמי יהונתן הלוי, אני מנהל את שערי צדק מזה 25 שנים ואינני מתכונן להיות מנכ"ל קופה. על זה כדאי להצהיר מראש לאור הדיון שהתקיים כאן.


אני מאוד שידידי אלי דפס באמת הכיר במצוקה של בתי החולים הציבוריים ומיקד את דבריו במצוקה של הקופה ובזה שחסר כסף במערכת. אני גם מצטרף לכל מה שאמר ידידי אביגדור קפלן. אבל אני מציע לחברי הכנסת לקחת את ירושלים כמודל, כי אלה בתי החולים הגדולים היחידים בארץ שחיים בעולם האמיתי. אז צריך לשאול את עצמנו אם מחיר יום אשפוז הבסיסי עליו יש הנחת קייפ שמגיעה לכ-14-15 אחוזים ושעליה הקופות בירושלים במשחק בין שערי צדק והדסה הגיעו להנחות סביב 25 אחוזים פלוס-מינוס שני אחוזים בין בתי החולים, האם בהנחה של 25 אחוזים ממחיר יום אשפוז אפשר לחיות בעולם האמיתי. התשובה היא לא. ראו את המצב של הדסה, אנחנו משלימים מכספי תרומות, ראו מה קרה בביקור חולים, מכבי עשתה דיו דיליג'נס כדי לרכוש את וולפסון, בדקה את הספרים שלו והרים לי טלפון בזמנו שוקי שמר ושאל האם נכון שחסרים לנו עשרים מיליון דולר כדי לסגור את השנה. כלומר, בהנחות של 25 אחוזים ממחיר יום אשפוז שבכל זאת היה לו איזה הגיון כלכלי, ישבו כלכלנים של האוצר והבריאות וחישבו כמה צריך לשלם על יום אשפוז ועל פרוצדורה. אז בהגיון כלכלי רוצים לרסן ביקושים? רוצים לרסן התנהגות? מורידים חמישה אחוזים, מורידים שבעה אחוזים, מורידים עשרה אחוזים, אבל אנחנו במצב של סביב 25 אחוזים פחות ממחיר יום אשפוז. תקרא לזה הנחת קייפ, תקרא לזה הנחה אחרת.


2012, 2013. אלי, אתה יודע שחוק ההסדרים במתכונתו הנוכחי נמצא כבר בפייפ ליין, כמעט מתחילת השנה. אתה יודע שאתם משנים התנהגות מתחילת השנה. לכן לא יעלה על הדעת לקחת את ינואר-יוני 2013 כי שינוי ההתנהגות לא יתחיל מההחלטה שתתקבל כאן היום אלא הוא התחיל כבר מינואר-פברואר. לכן 2012 כשנת בסיס נראית הגיונית ביותר.

מה זה שינויי התנהגות? ירדה פעילות של כללית בשערי צדק? תענה בבקשה.

לא ירדה כי זה בית חולים אטרקטיבי ביותר.

אז איזה שינוי התנהגות?

לא, רבותיי, לא.

אני מוכרח לענות. היא ירדה בארץ כולה.

עזוב את הארץ. אתה מייצג את שערי צדק.

שערי צדק הוא בית חולים מאוד אטרקטיבי. אתם לא יכולים לעמוד בפניו.

אז על איזה שינוי התנהגות אתה מדבר?

אני מדבר על שינוי התנהגות לאומית.

אתה מייצג כאן בתי חולים.

אני לא. אני מייצג את מערכת הבריאות בארץ שלגביה אני מסכים אתך שהשמיכה היא קצרה מדיי. זה מה שניסיתי להראות במודל הירושלמי.

לרגע היה נדמה לי שהתחלפו התפקידים, אתם חברי הכנסת ואנחנו המנהלים. סיימת, יהונתן?

כן.

קופת חולים מכבי.

אני לא אחזור על מה שאמר קודמי כי אנחנו באותו הצד. אם אתם רוצים הסכמה סביב השולחן הזה, קופות-בתי חולים, כולם יסכימו שחסרים תקציבים במערכת. יעידו על כך בתי החולים וקופות החולים ויעיד על כך הרב ליצמן. חסרים כספים. כל הקופות בלי תזרים זה או אחר, יש נקודת זמן שנפסיק לשלם לבתי החולים.


דברים שאלי לא הזכיר. יום האשפוז. היה בג"ץ, ציפינו לאיזו בשורה שתגיע מהאוצר והבריאות, אבל מה קיבלנו כבשורה? יום אשפוז סביב שישה אחוזים, יוקר הבריאות שלושה אחוזים, כל הקופות 400 מיליון שקלים. באותו יום אשפוז, הפרמטרים הם ללא בסיס כלכלי, ללא טכנולוגיות, ארבעים מיליון. למה ארבעים ולא שישים? למה לא עשר? מה זה משנה, הקופות ישלמו ולא ידוע מאיפה.


מחירי משרד הבריאות שיהונתן הזכיר. המחיר של משרד הבריאות בחלקו הגדול לא ריאלי. אני הגעתי לקופת חולים מבית חולים. אם היום לבדיקות מעבדה מחירי משרד הבריאות הם פי עשרה מהעלות האמיתית בקופה, אנחנו חייבים לקנות באותם בתי חולים כי אי אפשר להגיד לחולה אונקולוגי שיעשה את הבדיקה בקופה ולטרטר אותו או לך תעשה צילומי רנטגן ותבוא עם הבדיקות.

נעשו דברים בתת תקצוב.

מחירון משרד הבריאות לא ריאלי. דפס הגיש הצעה יותר חכמה והיא בוא נוריד מחירונים, נוריד מחירים ואז ההנחות יהיו הרבה יותר קטנים והמערכת תהיה יציבה. משרד הבריאות התנגד, האוצר קצת תמך.


מעבר לגזרות שאלי הזכיר, בחוק ההסדרים גם הקטינו את התמיכות בקופות. זה נראה כאילו משרד האוצר ומשרד הבריאות עשו דיל ובואו נשים את הקופות באמצע ונקריב אותן. יום אשפוז עולה שישה אחוזים ויוקר הבריאות שלושה אחוזים.

כמה זה מוסיף לך?

לכל הקופות 400 מיליון שקלים בבסיס. זה הגירעון. המצחיק הוא שבאותו יום אשפוז אנחנו לא צריכים לשלם היום ---

400 מיליון?

400 מיליון שקלים בבסיס לכל הקופות. למכבי זה יעלה מאה מיליון שקלים וזה בבסיס. תבינו, זה לא חד פעמי.

לכל הקופות 400 מיליון.

לכל הקופות 400 מיליון וזה בבסיס. חשוב להבין שזה בבסיס. זה לא חד פעמי.


ביום האשפוז קורה משהו מצחיק. אנחנו לא נשלם היום באותם רכיבים את תוספת הביטוח הלאומי ותוספת הפנסיה שגם עוברת לקרנות מחקר של בתי החולים שמבחינת הסכמי שכר לא מפוקחים. זאת אומרת, יבוא מחר בבוקר בית חולים איקס, תהיה תוספת שכר, זאת תיירות מרפא, לעובדים זאת תיירות מרפא של מאה אחוזים ואוטומטית זה ייכנס לשכר של יום האשפוז שהקופות ישלמו. זאת הנוסחה החדשה. הנוסחה החדשה הזאת התקבלה בהתנגדות הקופות ונעשתה ללא תיאום עם הקופות. הקופות התנגדו לכך אבל התעלמו מאתנו.

ישבתם עם השרה?

הזמינו אותנו? קיבלנו נוסחה חתומה משר הבריאות.

אני לא נכנס לפרטים אלא אני רוצה לדעת. אתה באמת בקי. תסבירו לנו מתוך הנחה שאנחנו כוועדה לא יכולים לשנות את מסגרת הזאת. איך פותרים את הבעיה במסגרת התקציב שאנחנו אישרנו בקריאה ראשונה?

אתה יכול לקבל החלטה שאותם 900 מיליון שקלים שנכנסים לסל הבריאות להוספת שירותים, לא להוסיף שנה מסוימת לסל הבריאות שירותים ולהגיד בוא נגדיל את תקציב קופות חולים באותם 300 מיליון.

אני אתן לך תשובה. אפשר לקחת תוספת של שלושה מיליארד שקלים תוספת למערכת הבריאות ולשנות את החלוקה.

לגבי רצפות. אי אפשר להגיד שהתכנית של האוצר והבריאות לגבי הקייפ היא שלילית. יש בה יתרונות. אני הייתי בזמנו בשיבא והיו מלחמות בין כללית לבין שיבא, הייתי בשיבא כשהיו מלחמות בין מכבי לשיבא, וכשיש מלחמות בין הקופות לבתי חולים, מי שסובל אלה הם החולים.

זה ברור.

חשוב שנבין את זה. זאת אומרת, התכנית של האוצר והבריאות בנושא הזה עושה שכל. הבעיה שלנו היא שהגידול של שני אחוזים, 1.4 ו-1.4, הוא לא סביר. אין לנו את המקורות. פשוט, אין לנו את המקורות. תבינו את זה. היינו רוצים שהגידול יהיה לכל שנה 0.8, 0.9, 0.8. בתי חולים היום מקבלים תרומות, מפתחים את המיטות ללא אישורים וללא רישיונות, בונים מיטות בכמויות, כן צריך או לא צריך, ואין להם שום תכנית. איך אמר לי רוני? זה נוגד את פקודת בריאות העם. אז תעצור אותם. הוא לא ענה לי כי לא הייתה לו תשובה. אז למה בית החולים מוסיף מיטות?


הדסה מקבלת תרומה מעופר שתורם לאיכילוב וקם מגדל. עוד מאתיים מיטות. מישהו סגר את המיטות האחרות? מה פתאום? מיטות ממלאים, לא יעזור. מי משלם? הקופות. מה קורה אחר כך? ההנחות גדלות. אל תוסיפו מיטות בלי רישיונות. אלא הצדקה לשלוש מחלקות ניתוחי לב ילדים בשיבא, שניידר ובוולפסון.

אין ניתוחי לב ילדים בשיבא.

אין הצדקה לשלוש מחלקות. אם היה תכנון, לא היה צריך. אין הצדקה ליחידה כירורגית באסף הרופא אבל אף אחד לא עושה תכנון לאומי ברמת הבריאות. אין תכנון. אין הצדקה לבית חולים פלימן שמחיר יום אשפוז שלו הוא 1,300 שקלים כשיש לידו בית חולים ב-700 שקלים באיכות לא פחות טובה. תבינו, אין ניהול של מערכת הבריאות. אין שום תכנון וזאת הבעיה של המערכת. קח את פלימן, שים לו מיטות אצל שמעון ברמב"ם ותחסוך את כל התקורות אבל כל זה לא קורה. בסוף מה עושים? לוקחים את אותה שמיכה ומושכים ואז לנו אין כסף ולבתי החולים אין כסף.


אביגדור צודק בדבר אחד. בית חולים לא יכול לחיות בהנחות של 35 אחוזים. הוא לא יכול לחיות כך. יכול להיות שבתכנית הזאת יש לתת פחות לבית חולים איכילוב או לרמב"ם או לבית חולים אחר ויותר להדסה.

הדסה ושערי צדק.

מצבו של שערי צדק היום יותר טוב מאשר של הדסה. כנראה שהוא נוהל הרבה יותר נכון בשנים האחרונות. תודה רבה.

תודה רבה. אני רוצה לדעת אם יש כאן עוד בתי חולים כי ברישום שלנו יש רק שני בתי חולים בירושלים וזהו, והם דיברו.

לא, יש עוד.

חבל שלא נרשמו.

שיבא, איכילוב, רמב"ם.

לראשונים נתנו לדבר יותר אבל הבאים ידברו ממש קצר, לא יותר משלוש דקות כי כבר אין צורך לחזור על הדברים. בית חולים שיבא ידבר ראשון. תגידי שם ותפקיד ואני מתחיל את שלוש הדקות.

נועה פרסטר, שיבא. אנחנו התנגדנו להצעה הזו שמוצגת כאן, כל בתי החולים, כי ההצעה הזאת בעצם מרעה בצורה משמעותית את מצבנו או את המצב שיכול היה להיות לנו כפי שהיינו רוצים שהוא יהיה. קיבוע הנחות לקופות בגובה של בין 20 ל-35 אחוזי הנחה שיש בשיבא לקופות שונות – זאת לא הנחה זהה – זה משהו שכרגע אי אפשר לשנות אותו. אנחנו נצטרך לתת את ההנחות האלה ובנוסף לזה לתת הנחה נוספת כי הקופה תהיה חייבת לרכוש רק 95 אחוזים מ-2012. זה לא שההצעה הזאת מיטיבה אתנו כמו שניסו להציג כאן אלא שההצעה הזאת גורמת לנו להגדלת הגירעונות ולבעיות כמובן בתקציבי ההוצאות שלנו כי אנחנו לא הולכים עם ההכנסות לשום מקום אחר חוץ מאשר לטפל בתקציבי ההוצאות.


גם לנו יש הוצאות חריגות השנה שלא מתוקצבות, אם אלה הוצאות חשמל, אם אלה הוצאות של עובדי קבלן, כמובן השכר שלא פוצה במלואו ולכן המצב של בתי החולים הוא לא כזה שהם יכולים רק לחכות שישפכו עליהם כסף כי המצב הרבה יותר גרוע.


מה שצריך עוד לזכור ולא נאמר זה שלקופות יש שוט נוסף על בתי החולים וזה דבר שנקרא הסדרי הבחירה. צריך לזכור שלא משנה איזה קייפ ואיזה הנחות ואיזה הסכמים, לקופות יש הסדרי בחירה. שם הם קובעים באישור משרד הבריאות מי יכול ללכת לאיזה בית חולים. קופת חולים כללית מפנה את רוב הלקוחות לבתי החולים שלה. אם תפתחו את הסדרי הבחירה של הכללית, תגלו למשל שלבית חולים שיבא מותר להגיע אך ורק מרמת גן, גבעתיים, סביון ואור יהודה. זהו. למעשה הכוח שלכאורה יש לבתי החולים להגדיל פעילות, לא נמצא בידי בתי החולים. צריך לזכור את זה. יש לי כאן ערמה של פניות ציבור שכל היום אנחנו עוסקים עם ציבור שמתלונן על כך שהקופות לא נותנות טופסי 17 להגיע לשום דבר. כל דבר זה מלחמה וזה קרב. מי שנלחם, זה אנחנו כי הרופאים שלנו אכפת להם, כי לנו אכפת. חצי מהמשרה שלי עוסקת בפניות הציבור. כל היום לנסות לעזור ללקוחות שרוצים להגיע לשיבא ולא נותנים להם מכל מיני קופות.


אני רוצה לומר שמבחינתנו מה שהוצג כאן, זה הרע במיעוטו, בוודאי שאי אפשר ללכת לשנת 2013 כי כבר אנחנו חווים שינוי התנהגות של הקופות בצורה משמעותית ביותר, במאות מיליונים של הסטות מבתי החולים. כלומר, בשנת 2013 הציבור במדינת ישראל נמצא במצב הרבה יותר קשה ממה שהיה אי פעם וזה קורה בגלל החוק הזה.

תודה.

יורם פרדינרו, מאוחדת. אני מצטרף לדברים שהשמיעו כאן חבריי מהקופות האחרות. אני רוצה להתייחס לנקודה מאוד מאוד ספציפית כי נאמרים כאן דברים רבים. הנושא של מינימום רכש בבתי חולים. חשוב מאוד שנבין שמדובר כאן על מחויבות הקופות לשלם 95 אחוזים בכל מקרה, גם אם הן רוצות להעביר פעילויות לקהילה ולפתח שירותים בקהילה. הן תידרשנה לשלם את אותם 95 אחוזים. הדבר הזה מדכא כל מוטיבציה לפתח שירותים בקהילה, לפעול למען אותם חולים, לתת להם שירותים אצל הרופאים הראשוניים, רופאים מקצועיים וכך הלאה.


הדבר הזה אומר מבחינתנו שצריך לייצר פתרון אחר. גם בשנים 2011-2013 היה מנגנון של מינימום 95 אחוזים, אבל היה בו איזשהו סוג של גמישות, כך שאם הצלחת להוציא שירותים לקהילה ולייצר פתרונות בקהילה, שילמת 95 אחוזים מאותו סכום של שנה קודמת. השנה אומרים שגם אם תתייעל, גם אם תפתח שירותים בקהילה, תהיה מחויב בכל מקרה לשלם את אותם 95 אחוזים.


אנחנו מבקשים את הדבר הפעוט הזה לתקן ולהחיל את אותו מנגנון שהיה בהקשר הה בשנים 2011-2013.


דובר כאן על נושא של כוחן של קופות החולים מול בתי החולים. צריך להבין שבקהילה יש המון שירותים שמקבילים לשירותים שניתנים בבתי החולים. הקהילה מציעה שירותים במחירים בסדרי גודל של שישים אחוזים, חמישים אחוזים, מהמחירים שמוצעים לנו בבתי החולים. אני מדבר על פעולות שהן פעולות אמבולטוריות, פעולות קהילתיות ואין שום בעיה לקבל אותם במחירים פנטסטיים. אם אנחנו לא יכולים לרכוש את הפעולות האלה בקהילה אלא חייבים לשלם בבתי החולים, חייבים לאפשר לנו מגנון שנותן לנו פתרון לעניין הזה של ה-95 אחוזים.

תודה רבה. בית חולים רמב"ם.

שמעון רייסנר, אני סגן מנהל רמב"ם ומייצג את בתי החולים הממשלתיים. הכנתי גרפים, טבלאות ומספרים אבל אני אדלג על זה.


אני רוצה לתאר איך נראה בית חולים ממשלתי עני. אמר הרב ליצמן שאנחנו באים לממשלה לקבל כסף, זה נכון אבל שזה במצב שבית החולים נראה כבר לגמרי אחרת. איך החולה רואה את זה.

נכון שמוציאים לכם את הנשמה.

לא רק את הנשמה, גם דברים אחרים. איך רואה את זה החולה כשהוא מגיע לבית חולים כזה. דרך אגב, רמב"ם הוא בית חולים יחסית מסודר. אנחנו לא משלמים לא ארנונה, לא חשמל ולא מים. אנחנו חייבים לספקים במשך חודשים. דברים שעולים הרבה כסף מבחינת החולה מתכלים ואנחנו לא יכולים לעשות. אנחנו דוחים חולים כי אנחנו לא יכולים לעשות זאת. זאת אומרת, זה שיש חוסר כסף, שהממשלה נותנת כסף, זה לא נכון, החולה סובל מזה שאין כסף בבתי החולים.


בואו ניקח את החוק כמו שהוא מוצע כרגע. חמישה אחוזים רצפה, כל אחוז הוא מאה מיליון שקלים. הסטה של חמישה אחוזים, זה חצי מיליארד שקלים. זה נעלם מהאוצר. האלפא, דרך אגב, שמופיעה בדוחות שלכם, היא נמוכה ביותר. המשפט הזה שחוזר ב-1997, בכל חוק הסדרים, כבר מזמן לא נכון. הקופות שולטות לחלוטין על ההפניות. המשפט הזה פשוט מקומם וצריך להוציא אותו מחוק ההסדרים.


מה קורה מבחינת החולים. החולה מגיע והקופות שולטות יפה בחולים שלהן. את כל הזקנים שולחים וחדר מיון שלנו נסתם כל יום שני וחמישי. גם של בית חולים כרמל, דרך אגב. חבל שלא נמצא כאן מנהל בית החולים כרמל או בית חולים אחר שיספר מה קורה. אנחנו סוגרים את המיון שלנו כל יום שני וחמישי כי בית החולים מפוצץ. אין מקום בפנימיות, אין טיפול נמרץ, אין מקום לזוז. הקופות לוקחות ועושות מה שנקרא דליפת שמנת. את החולים שהן רוצות, הן מסיטות או לבתי חולים שלהן או חלק מהם פונים לרפואה פרטית וזאת הסיבה שמבחינתנו הפעילות שלנו יורדת. הפנימיות מפוצצות, המיטות מתמלאות מיד על ידי חולים פנימיים קשים מאוד. מה שקורה זה שנוצרים תורים. אני לא יודע אם אתם מודעים לכמות התורים שיש במערכת. אדם רגיל שאין לו כסף ללכת לרפואה פרטית, אני לא יודע אם אתם יודעים כמה זמן הוא יחכה לניתוח הרנייה, לניתוח עיניים, לניתוח אף אוזן גרון או ניתוח אחר שהוא לא דחוף. חולים אונקולוגיים מטופלים כי הם מקבלים עדיפות.


הרב ליצמן, האלפא בפעם הקודמת, הממוצע היה 37.5 ועכשיו זה 33 בפעילות. כל אחוז אחד הוא מאה מיליון שקלים. זה פשוט לא נכון. אני בא לממשלה, בא לרוני ורוני כותב לי שק. זה לא נכון.

תביא כסף מהבית.

אני מתחבר למה שאמר מר דפס. אני לא אומר שהקופות במצב טוב. הקופות במצב רע מאוד, אבל מבחינתנו מה שירגיש האזרח, הוא ירגיש בירידה קשה ביותר באיכות הטיפול שהוא יקבל בכל המערכת. מצב בתי החולים של הכללית הוא לא יותר טוב. אנחנו יושבים ומדברים. לכן הפתרון היחיד שיש הוא להסיט מקורות. החוק הזה מבחינתנו הוא אסון. החוק יאפשר לגמור לדעתי את השנה עם יותר ממיליארד שקלים. 700 מיליון שקלים, עד כמה שאני יודע, הייתה השנה הזאת. אנחנו נגמור את השנה הבאה עם יותר ממיליארד ובעוד שנתיים הסכום יהיה 1.4 מיליארד. חישבנו. זאת סימולציה קלה מאוד.


יש עוד בעיה אחת. זאת התחלה. על זה מתחיל המשא ומתן. לקחו את ההנחות הגדולות ב-2012 וכאן מתחיל משא ומתן. זאת ההתחלה ולא הסוף. מצבנו רע מאוד.

לאומית ואחר כך איכילוב.

סמנכ"ל כספים של לאומית שירותי בריאות. הייתי רוצה לגעת בשלוש נקודות בצורה תמציתית.

פרננדס היה פעם באוצר.

נקודה ראשונה. יש איזשהו דגל שהמערכת מרימה בשנים האחרונות שנקרא חיזוק הרפואה בקהילה. כולם מאמינים בו, גם במשרד הבריאות וגם במשרד האוצר. מדברים על זה הרבה ודוחפים את הקופות לעשות את הדבר הזה.


ההצעה שנמצאת כאן כרגע היא תשים ברקס מאוד מאוד חזק במוטיבציה הכלכלית והרפואית על כל היבטיה, ביכולת ובמוטיבציה, כמו שאמרתי, של קופה לעשות יותר בקהילה. הסיבה היא שבמנותק מהיכולת שלך לפתח שירותים בקהילה, אתה תיפרד מאותו סכום בהתחשבנות מול מערכת בתי החולים, כלומר, 95 אחוזים שהוזכרו כאן קודם, וזה פעם אחת. פעם שנייה, יש כאן הרעה ביחס למודל הקודם כי בעבר הרצפה הייתה תשעים אחוזים וגם אז לא היה קנס מלא. כלומר, כרגע החוק שמונח כאן נותן איתות מאוד חזק לקופות ללכת לכיוון בתי חולים ולא לפתח שירותים בקהילה.


הנקודה הראשונה אליה התייחס מנכ"ל הכללית. הקביעה של שני אחוזים עליה דיברו. אני הייתי שמח לראות נתונים של משרד הבריאות ומשרד האוצר ברמה המערכתית, שיציגו האם באמת יש גידול במעבר מ-2012 ל-2013 בבתי החולים כי שני האחוזים האלה, ככל שאני מבין, משקפים איזשהו פרוקסי, איזשהו ציטוט למה שקורה במערכת. אני יכול להגיד לכם שלאומית קטנה במעבר מ-2012 ל-2013 במערכת בתי החולים, גם בברוטו וגם בנטו. לא שגדלנו בפחות משני אחוזים אלא קטנו, יש לנו ירידה במעבר מ-2012 ל-2013. אנחנו עושים את זה עם הרבה מאוד מאמץ. הרבה מאוד שירותים אנחנו מפתחים בקהילה, ואז בא המחוקק ואומר שמה שאתם עושים, מחזקים שירות בקהילה ופחות מבוטחים בבתי חולים ללא צורך, זיהום, מחלות וכל מה שקשור בכניסה לבתי החולים ללא צורך – ואני מדגיש – המאמץ הזה הוא מיותר. אנחנו מקדמים לכם את הרכש בשני אחוזים, ריגרדלס למה שקורה.


לכן נבקש שבסעיף 20 לחוק, עת תגיע ההקראה, במקום שני אחוזים, יהיה קבוע שכל קופה, יהיה לה גידול ביחס למה שקורה לה ב-12 החודשים האחרונים. אגב, את המודל הזה – לפחות אני יכול להגיד על לאומית – לא היה ידוע לנו שזה המודל עד לפני חודש וחצי-חודשיים, כשזה עבר בהחלטת ממשלה. אני לא יודע מי ידע על המודל הזה קודם לכן.


הערה שלישית ואחרונה. קידום של 1.4 אחוז בין השנים, אנחנו מבקשים שמעבר לקידום של ה-1.4 אחוז יהיה ביטוי לחלקה של קופה בקפיטציה. אנחנו מתעלמים כאן מקופות קטנות שיכולות גם לקטון בקפיטציה. זה היה בעבר, זה לא מנוסח כרגע בצורה מספיק טובה וצריך לתת לזה ביטוי. בדיוק שצד ההכנסות בקופות חולים נותן ביטוי לקפיטציה, גם צד ההוצאות צריך לקחת בחשבון את מנגנון הקפיטציה.

אחרון הדוברים מטעם הקופות ובתי החולים זה איכילוב.

שלום לכולם. שמי אילן סופר. אני סמנכ"ל לכלכלה רפואית במרכז הרפואי תל אביב, איכילוב.


אני אתייחס בקצרה ואני אנסה לעזור לכם בקטע הזה. כפי שעלה כאן, אתם רואים שהדיון הוא באמת יותר עמוק והוא יותר מורכב. את מצב מערכת הבריאות, בטח לא במסגרת הדיון על מודל ההתחשבנות, אפשר לפתור אותה. חסר כסף. אם חסר כסף בקופות, בטח הכסף הזה לא יכול לבוא מתקציבי בתי החולים כי חסר כסף במערכת רבתי.


יחד עם זאת, המודל שהציג כאן משה בר סימנטוב מהאוצר, בעצם מה הוא אומר? הוא לוקח את ביצועי 2012 של כל מערכת הבריאות, הוא משקף את ההסכמים שהיו ברמת כלל בתי החולים וקופות החולים והוא עושה על זה שינוי בשוליים יחסית להסכם הקודם, משנה קצת את האלפות או שם מקדם דמוגרפי שמייצג את הגידול של האוכלוסייה. בעצם מה הוא אומר? הוא אומר שמה שהיה הוא שיהיה, בגדול.


הנחת העבודה היא שאין כסף חדש במערכת. כנראה שאין ברירה וזה מה שצריך לעשות. זה הרע במיעוטו לכולם, גם לקופות החולים וגם לבתי החולים. זה מנציח מצב של הנחות מאוד גבוהות במערכת, זה מנציח את המצב של המחסור, אבל עוד פעם אני אומר, אם הנחת העבודה היא שלא נכנס כסף חדש למערכת, זה כנראה הדבר שאפשר לעשות אותו בעת הזאת אבל זה כן מחייב את הפורום הנכבד הזה להסתכל על מערכת הבריאות ועל הבעיות שלה בהמשך הדרך ולראות איך עושים שם מעשה ומשפרים את המצב.

תפרט כמה מענק איזון קיבלת.

אפילו לא שקל אחד.

עכשיו אני פונה לחבריי חברי הכנסת.

אני רוצה קודם לשמוע את התגובות.

לכן אני שואל. אתם רוצים שנדבר עכשיו או שאתם רוצים שקודם נשמע את התגובות ממשה ורוני?

כן.

אני מבקש לשמוע את החולים. שתי מלים.

בסדר, אני אתן גם לך.

אמרתי לפני כן מה מהות ההסדר, מה המהות העיקרית שלו ואתם רואים כאן את המהות. המהות היא לשמור על האיזון. יש אולי מצב בלתי נסבל של חוסר מקורות.

דיבר הרב ליצמן עלה כסף החדש. חוק הקייפ אף פעם לא הביא אתו כסף חדש.

אמת.

זה החוק. הוא אומר שלאחר שקבענו את התקציב, לאחר שקבענו את הסל, דרך קידומו של הסל, איך עכשיו מתחשבנים בתוך המערכת. חוק הקייפ, מטרתו למנוע את הכשלים בתוך מערכת הבריאות. זאת מטרתו. הוא לא חוק שמביא כסף. אתה לא יכול להביא דרכו כסף ואף פעם זה לא היה.

בתקופתי אתה צעקת על בסי כל הזמן שצריך להביא כסף חדש.

הצעקות עזרו?

מה עזרו? איפה הכסף?

משרדי הבריאות והאוצר, בהסכם התלת שנתי החדש, יחד עם שינוי מדד יוקר הבריאות, כן הקשבנו לבג"ץ וכן ראינו את מצב הקופות. אני מזכיר לכולם שהעלאת המקדם הדמוגרפי מ-1.2 ל-1.555-1.6, מביא אותו קרוב ל-800 מיליון. העלאת מדד יוקר הבריאות כפי שביצענו על פי פסיקת בג"ץ, פעם ראשונה שינינו אותו באופן מהותי, מביא עוד סכומים של 30-0, 400, 500 מיליון שקלים למערכת. בסך הכול אנחנו מביאים לאינטראקציה בין בתי החולים לבין קופות החולים סביב 1.2, 1.3 מיליארד שקלים. כשאנחנו מביאים את הכסף הזה מול הרצון שלנו שהוא יגיע גם לרפואת הקהילה, אולי בעיקר לרפואת הקהילה, לכן היה חשוב לנו לשמור על אחוזי ההנחה במערכת. היה לנו ספק גדול מאוד שאם אנחנו הולכים כרגע ומעתיקים את חוק הקייפ הקודם – ותשימו לב, אם אני לוקח עכשיו את חוק הקייפ שבזמנו הרב ליצמן ואני הבאנו לממשלה ואישרנו אותו ל-2011, 2012, 2013, אם אני מביא את החוק הזה, בתי החולים צוהלים. הם ישמחו על חוק הקייפ הקודם כי אז הם מכינים את הגייסות למאבק מול קופות החולים כדי לפדות את השק כי באותו רגע יש להם אפשרות כי הפעילות כבר רחוקה מהתקרות שהיו של פעם. זה מה שאמרתי לכם לפני כן. לכן לקחנו וקיבענו את אחוזי ההנחה הגבוהים. זה נכון, הם גבוהים אבל קיבענו אותם כדי לא ליצור מצב שה-1.2 מיליארד, 3 מיליארד, שאנחנו מביאים לקופות החולים ילכו פתאום בשטף אחד לתוך בתי החולים. רצינו שהם יישארו בקהילה, חיים. רצינו שהם יישארו בקהילה וזאת המטרה. כאשר אני משאיר כאן את אחוזי ההנחה הגבוהים, התוספת שאנחנו נותנים דרך מדד יוקר הבריאות ודרך המקדם הדמוגרפי לא זורמת בזרימה חופשית אל תוך בתי החולים.


עוד כמה הערות. הדסה. נאמרו כאן כמה דברים. מצב בתי החולים הפרטיים, הדסה וכולי. אז נאמר כאן על ידי יהונתן העולם האמיתי. הדסה ושערי צדק הם אינם העולם האמיתי. יש להם שר"פ. זאת מערכת שונה לחלוטין מיתר המערכת. היא שונה לחלוטין. לבוא ולהגדיר אותם כעולם האמיתי, זה לא נכון.

אבל מה זה אומר? רוני, אתה עובד על כולם. מה זה שייך?

זה שייך מכיוון ששר"פ עוקף את הסדרי הבחירה. זה כוח לבית החולים שאין אותו לבתי חולים ציבוריים אחרים.

תיירות מרפא זה לא אותו הדבר?

אבל גם להדסה יש תיירות מרפא. שר"פ הוא כוח. יש בעיות להדסה. אגב, לא דומות לבעיות של שערי צדק ואנחנו צריכים להתייחס לבעיות של הדסה אבל לא דרך חוק הקייפ. כלומר, אנחנו לא יכולים לפתור את הבעיות של הדסה בלקיחה מקופות החולים. בסופו של דבר זאת תהיה מערכת הסכמית בין הדסה לבין קופות החולים יחד עם בהחלט סמכות שיש לשרי הבריאות והאוצר בתוך הנושא הזה של התקרות לעשות שינויים שקשורים גם למיטות אבל הם קשורים גם למצבים אחרים. יהיה כאן שיקול דעת שיצטרך להיות אבל בסופו של דבר הדסה צריכה להיות בהסדר הכללי. אין אפשרות להחריג מההסדר הכללי.


שני הכובעים של משרד בריאות, זה מה שאלי אמר, אני חייב תמיד להגיב על זה. חברים, ההסדר הזה שנוא על בתי החולים הממשלתיים. כשאנחנו הצגנו בפניכם צילום מצב, הם כולם צרחו עלינו. זה לא משהו שאנחנו עושים מתוך איזשהו רצון לחזק את בתי החולים הממשלתיים. אנחנו רואים כאן אחוזי הנחות גבוהים ואנחנו רוצים לייצב. אני חושש בצורה משמעותית שאם אני לוקח את הסכם הקייפ הקודם, בתי החולים הממשלתיים ירצו לפדות את השק באחוזי ההנחה ולהוריד את אחוזי ההנחה. אולי יודע את זה, הוא מכיר את זה, הייתה התכוננות להסדר חדש ולהסכמים חדשים, אנחנו עצרנו את ההתכוננות הזאת ועל ידי ההסדר החדש ההתכוננות הזאת נעצרה.


יש עוד אמירות שנאמרו כאן לגבי מחירון, שינוי המחירון והפחתת המחירון. זה בעצם צילום המצב פחות או יותר. צילום המצב יוצר מצב ריאלי שהוא שיקוף של הנחות שמה לעשות, הן גם באות לבטא את ההנחות הפרטניות על כל אחד מהתעריפים.


לסיכומו של דבר. אני לא יודע אם חברי הכנסת צפו. יש כאן סיטואציה, בהחלט אפשר לומר, של חוסר כסף במערכת אבל מערכת הבריאות תמיד הייתה מבוססת על תהליכי התחשבנות בחוסר כסף. זאת מערכת שהיא מנוהלת מעת לעת. אין אף פעם מצב שכמה שניתן נגיד, הנה, הגענו למצב שמספיק. החכמה היא ליצור איזון בין שתי המערכות הללו, בין בתי החולים לבין קופות החולים. אנחנו מכירים את המערכת הזאת לעומק. זה חוק מאוד מאוד מורכב אבל בסיכומו של דבר מה שאתם רואים כאן, זה אחד מקטר מצד אחד, השני מקטר מצד שני. זה האיזון שיש במערכת.

אין לי הרבה מה להוסיף. המטרה שלנו הייתה להגיע לנקודת איזון במערכת. אנחנו מקווים שהגענו אליה. בכל מקרה, גם במסגרת החוק שמרנו לעצמנו סמכות לעשות הסטות שונות בהקצאת המקדם הדמוגרפי, לשרי הבריאות והאוצר. במידת הצורך אנחנו גם נשתמש בדבר הזה. אנחנו לא באים לפתור במסגרת ההסדר הזה איזושהי בעיה נקודתית של בית חולים או של קופת חולים. אנחנו צריכים לראות שבמקרו ההסדר הזה הוא נכון ושלנו יש את הגמישות במידת הצורך.

האם ההצעה שלכם היא תורה מסיני?

בוודאי לא תורה מסיני, אבל אנחנו מאמינים שאנחנו נמצאים באיזושהי נקודת איזון במערך האינטרסים הכולל שאנחנו הצגנו.

האם ביוזמתכם אתם יכולים לתת איזושהי הצעה אחרת?

לחדד את השאלה. נשאלתם על ידי הקופות מדוע לא נעשה כמו בעבר. זאת אומרת, מדוע עכשיו לקחתם רק שנה ספציפית. האם השנה הזאת היא באמת מייצגת? בעבר הייתם לוקחים שלוש אחורה והשאלה היא מדוע לא ליישם את זה גם עכשיו. השאלה היא, ראשית, אם אתה יכול לעשות את השינוי הזה, ושנית, כתוצאה ממה השינוי.

אם נצליח בפורום כזה, טוב, ואם לא, נצטרך לשבת בנפרד ולנסות לראות.

אנחנו כן מאמינים שאנחנו מביאים לכם הסדר שהוא מייצג איזושהי נקודת איזון במערכת. שמרנו לעצמנו את הסמכות להגיב באופן דינאמי אחת לשנה באמצעות איך שאנחנו מקצים את המקדם הדמוגרפי בכל שנה.


דובר כאן על הכסף החדש במערכת. דובר כאן על כך שבאמת הקייפ מסדיר משאבים ולא יוצר משאבים. המערכת תמיד תהיה במחסור, תמיד הייתה במחסור, אבל עדיין ההסדר התלת שנתי לשנים 2014-2016 הוא הסדר שמוסיף משאבים למערכת בהיקף משמעותי ביחס לשנים הקודמות וגם את הדבר הזה צריך לומר. זה גם חלק מפסיקת בג"ץ והתייחסות הממשלה לעניין. ההסדר התלת שנתי בין הבריאות לאוצר יוסיף משאבים למערכת. חלק מההסדר יבוא לוועדת העבודה והרווחה, שינוי מדד יוקר הבריאות יהיה בוועדת העבודה והרווחה.

והחקיקה לקחה את הכסף.

ליצמן, אתה רוצה להתייחס?

אני דיברתי, אבל יש לי מה להוסיף.

תן את רשות הדיבור לנציג החולים.

אני אתן להם אחר כך. תמיד דיברו קודם חברי הכנסת ואחר כך האחרים. כאן, כדי שנתגבש, רצינו לשמוע את בתי החולים וקופות החולים. אחמד טיבי ואחר כך רובי.

תודה רבה. מי שלא מכיר את החומר, ורבים מאתנו, גם אם אנחנו רופאים, לא מכירים את הפרטים ואת הסעיפים השונים, אבל אחרי שהקשבנו לשני הצדדים, שני הצדדים נראו משכנעים, כל אחד מנקודת מבטו וצרכיו.


לפני שאני אומר את דעתי, אני הייתי מבקש, אדוני היושב ראש, מכל אחד מבתי החולים ומהקופות להביא ולחשוף כאן בפני חברי הוועדה את הרוח השנתי שלו.

לא לכולם יש. יש גם הפסד.

זה חשוב. או הפסד. את המאזן למשל.

אין בעיה. יש את זה באינטרנט.

חלק מחברי הכנסת לא טיפוסי און-ליין מתמידים. אם זה היה בפני הוועדה, זה היה עוזר לנו.


שני דברים מנחים אותי. ראשית, מה שאמר קפלן ופרופסור הלוי לגבי מצב בתי החולים בירושלים. אני חושב שמדובר בבתי חולים פרטיים שהם ציבוריים כי זה מה שיש בירושלים. אתמול לבית החולים הייתה בעיה מיוחדת, בעיה בינלאומית, וצריך לקחת את זה בחשבון. אלה דברים שינחו אותי לפחות בשקילת העניינים.

לא הבנתי את ההערה.

אתה לחשת לי.

אל תסמוך עליו.

הוא יכול לסמוך עליו כי הם סיכמו שהוא יגיד לא הבנתי.

אגב, למי שלא יודע, חבר הכנסת איציק כהן הוא יושב ראש ועדת האתיקה.


לגבי קופות החולים. דובר על 95 אחוזים, אדוני היושב ראש, אבל כאן בהסדר החדש יש תקרה של 101.1 אחוזים ב-2016. הם טוענים, ובצדק כנראה, שזה פוגע בשירותי הקהילה, בפיתוח שירותי קהילה, ומי שנפגע מזה בסופו של דבר, אלה השכבות החלשות. זה עוד גורם ועוד שיקול שמנחה אותי. צריך למצוא נקודת איזון כדי ליישב את המחלוקת שכביכול שמתם שני צדדים מנוגדים בחדר והם אמורים לנהל קרב תרנגולות כאן.


יש רבים מחברי הכנסת, נדמה לי שרוב חברי הכנסת, שלא רוצים לפגוע באף אחד כי בכל זאת מדובר בשירות יסודי שניתן לציבור, גם הקופות וגם בתי החולים. נשאלת השאלה מאיפה יבוא הכסף. שמעתי לחישות כאן היום שצריך להשיג מסל תרופות ואני מקווה שאף אחד לא חושב על כך ברצינות כי אנחנו לא נסכים לזה, אדוני היושב ראש, תודה רבה.

נתתי לך את רשות הדיבור כחבר כנסת ולא כנציג הרופאים.

הפעם גם וגם.

רובי ואחריו גפני.

אני מוכרח לומר אדוני היושב ראש ומנכ"ל משרד הבריאות שנפגשתי עם מספר אנשים לא מועט, מה שאני לא נוהג בדרך כלל, שבאו אלי על מנת להסביר לי את הבעיות. אני מוכרח לומר לכם שכל מי שיצא ממני, שכנע אותי. זאת בעיה רצינית ביותר. אני גם יודע מתוקף הניסיון שלי בתקציב שמה שאמר והזהיר חבר הכנסת דוקטור אחמד טיבי, שאנחנו לא ניתן יד בשום פנים ואופן לפגוע בסל התרופות, זה גם כן נתון שצריך לבוא לפניכם.


לכן אנחנו נמצאים כאן בהתלבטות ובאמת אני הייתי מנסה לראות איך אנחנו יכולים לעזור להם להגיע להסדר שאף אחד לא יהיה מרוצה אבל אולי להסדר שהוא יותר נוח. אתם צריכים לעשות זאת גם ביניכם. אנחנו לא מצביעים היום.


אני רוצה עכשיו לנצל את שתי הדקות שנותרו לי כדי לדבר על דבר שהוא בשליחותי, וזאת ירושלים. הרפואה הציבורית היחידה בירושלים הם בתי החולים שערי צדק והדסה, הדסה ושערי צדק. פעמים יש עליות, יש ירידות, אבל עיקר הבעיה שאנחנו עומדים בפניה בעשר השנים האחרונות, שירושלים זכתה שיהדות כל העולם נרתמה לסיוע למערכת שעזרה.

יהודים ישרים ויהודים לא כל כך ישרים.

אני אומר לך שכולם היו יהודים ישרים עד אשר נתקלנו בהפתעות. בתי חולים אלה בירושלים מהווים את הגשר בין יהודים וערבים והיכולת שלנו, יהודים וערבים, לחיות יחד בארץ הזאת. זה אולי אחד הקשרים היותר מוחשיים ליכולת של יהודים וערבים לפתור את הבעיה. כשאתה נכנס להדסה או לשערי צדק, לשערי צדק או להדסה, אתה רואה את החוויה הזאת בהתגלמותה.

גם בגליל.

או ברמב"ם.

שיבא או איכילוב או קפלן או ברזילי.

אני יודע, אבל בירושלים זה הרבה יותר.

רובי אומר איפה יש יותר.

יש חולה יהודי ורופא ערבי, יש רופאה יהודייה וחולה ערבי, חבל על הזמן. כולם עובדים עם כולם. כולנו במערכת אחת. המשבר הקשה שהיכה בעולם בא לידי ביטוי, ואני מודיע לכם, אופוזיציה-קואליציה, אנחנו נעשה כל מה שביכולתנו כדי לעשות כפי שאנחנו עושים בעשר השנים האחרונות, כדי להגן על בתי החולים האלה שהם הבריאות הציבורית היחידה שיש לנו.


אנחנו גם קוראים לבתי החולים, כפי שאנחנו יודעים שאחד מהם כבר עושה זאת שנים רבות, שבאמת ישתפרו ואני בטוח שגם המערכת היום בהדסה תעשה כל מה שביכולתה לתרום את תרומתה כדי להביא להפחתת הגירעון, אבל אני קורא מכאן לממשלה ולראש הממשלה, איש ירושלים, אנחנו לא ניתן להפקיר את בתי החולים האלה. אנחנו מבקשים שניתן את דעתנו. אני יודע שיש מגעים על מנת לאפשר ולגשר, אבל אנחנו נעמוד כאן כדי לשמור על ירושלים.

אני מניח שגם אנשי המקומות האחרים ישמרו על בתי החולים.

ודאי. בוודאי. אני נבחרתי בירושלים.

גפני ואחריו מיכל.

אדוני היושב ראש, אני הייתי מציע - היות ויש כאן באמת ויכוח שכולנו מעוניינים שהוא יסתיים באיזושהי הסכמה - עד שתהיה הצבעה, אני מבין בעוד שבועיים, למנות את הרב ליצמן שהיה סגן שר בריאות מצוין והוא מכיר יותר טוב מכולנו את העניין הזה, עם עוד שני חברי ועדה.

שר הבריאות הטוב ביותר שהיה בשני עשורים לפחות.

נכון. מסכים לחלוטין.

אני אומר את זה גם כחבר כנסת מהאופוזיציה וגם כרופא.

יישר כוח. למנות אותם כדי שישבו גם עם בתי החולים וגם עם קופות החולים לנסות להגיע לאיזושהי הסכמה במצב הנתון הזה. אני מציע את זה ואני חושב שזאת הצעה טובה.

הצעה טובה.

הצעה טובה.

גם אתה מציע וגם האחרים מציעים לנסות להגיע להסכמה. אם כן, זה החלק הראשון.


בחלק השני, אני רוצה להביע את דעתי. אני הייתי בטוח, עת שמעתי את שר האוצר במליאת הכנסת שאמר שיש תוספת לתקציב הבריאות, שאנחנו נבוא לכאן וכשיביאו את תכנית הקייפ שמביאים אותה כמה פעמים, יש כאן תוספת לתקציב הזה. על מה אנחנו מדברים? אנחנו מדברים על תקציב שהוא השירות של הבריאות - מעבר לסל התרופות – השירות הישיר שהאזרחים במדינת ישראל מקבלים, אלה בתי החולים, אלה קופות החולים. זה בדיוק הנושא הזה שכולנו יודעים וכולנו מרגישים שהשירותים שהאזרחים מקבלים הולכים ופוחתים. אתה משלם יותר על שירות, אבל זה לא נובע כתוצאה מצרות עין של בתי החולים או כתוצאה מקמצנות של קופות החולים. זה המצב שלהם וכולנו יודעים את זה. זה תהליך שהולך ומתמשך ולכן היה לי ברור, אחרי ששמעתי את שר האוצר, ואני מאמין לי, שאמר שיש תוספת לתקציב הבריאות, והייתי לכן בטוח שאנחנו עכשיו נתווכח כאן למי צריך להוסיף יותר, האם להוסיף יותר לקופות החולים או להוסיף יותר לבתי החולים.

זה בדיוק מה שקורה.

אני שאלתי ועניתם לי. זה בסדר. אין לי טענה. אין תקציב. הרי כל הבעיה היא שאין תקציב.

אמרו שיש.

אין. אמרו שאין. אין תוספת לתקציב.

יש תוספת.

דיברו על 1.2.

הרב גפני, גם בחוק הקייפ שחוקק במסגרת הוועדה שאתה ניהלת אותה לפני שלוש שנים, זה היה ללא כסף.

אין לי טענות. אני לא אמרתי שיש תוספת. לא אמרתי לפני שלוש שנים שיש תוספת לבריאות. לא אמרתי את זה, אבל כאן זה נאמר.

הם אומרים שיש שלושה מיליארד שקלים. הכסף הזה צריך להתחלק.

בסדר. אין לו לאן להתחלק. אדוני היושב ראש, אני מביע את דעתי. אין לי הרבה זמן לדבר. אני רק מביע את דעתי. אני חושב שאין תוספת בעניין של מערכת הבריאות. אין. אנחנו רבים פה ואנחנו שמענו את מנהלי החולים ושמענו את מנהלי קופות החולים. אין תוספת. אלה היו הדברים ואני גם רואה את זה. בתוך השמיכה הזאת, איפה אנחנו מחלקים את זה יותר.


השעון הזה מעצבן.

את המטרה שלו.

אבל למה לעצבן? אתה יכול להעריך בערך מתי אני צריך להפסיק. כשאני מדבר יותר מדי נגד הממשלה, תעצור אותי. אני מסיים, אני לא הולך להאריך בעניין הזה.


אני אומר שאני לא מבין, האמת שגם לא הבנתי אז, למה זה צריך לבוא בחוק ההסדרים. הרי זה לא קשור בכלל לתקציב המדינה.

עשרים שנים זה בחוק ההסדרים.

אפילו ליצמן אמר לך שרק בחוק ההסדרים זה יכול.

זה לא יעבור.

משהו הרי צריך לעבור. אם לא יעבור שום דבר, אז מה יהיה?

אדוני היושב ראש, אני לא אומר את זה כאופוזיציה. גם אני נהגתי כך. אני אומר שזה לא בסדר. זה דיון שצריך להתקיים הרבה יותר רציני. אני מבין מה שהרב ליצמן אומר שאחרת זה לא יעבור. אני לא אומר את זה כאופוזיציה, לא אומר את זה כקואליציה, כאן צריך דיון אמיתי. הוא לא משפיע על תקציב המדינה.


אני חוזר על הצעתי ואני מודה לך על כך שהפעלת לי את השעון המעצבן הזה. תפעיל את זה גם לאנשי הממשלה. למה להם אתה לא מפעיל?

גם לאורחים לא הפעלתי.

לאורחים אל תפעיל אבל לממשלה תפעיל, אבל להם אתה נותן לדבר כמה שהם רוצים.

מיכל ואחריה, אחרונה, גילה.

כן חשוב לי להתחיל מהפרספקטיבה ההיסטורית. הנוסחה הזאת בזמנה הייתה שינוי מהפכני. אנשים כבר לא זוכרים שלפני כן היה אינטרס לקופות החולים למשוך רק אנשים בריאים וצעירים ולהיפטר מהחולים הזקנים ואלה שדורשים יותר כסף והשקעה. הנוסחה הזאת הייתה מהלך מהפכני כחלק מחוק ביטוח בריאות כללי שהועיל לכולנו.


נראה לי שאין ספק שהבעיה המרכזית פה היא באמת שאין מספיק כסף חדש. אתם אומרים שיש כסף חדש אבל נראה שיש פה איזו סתירה פנימית שאין מספיק ממנו. במצב הזה אני מצטרפת להצעתו של גפני. נראה שחסר פה איזה דיאלוג. נראה לי שגם אם אומרים שזה המצב וכרגע זאת העוגה וצריך איכשהו לחלק אותה, נראה לי שיכולתם להשקיע יותר מאמץ. ניכר פה מהדיון שהיה חסר דיאלוג עם קופות החולים ובתי החולים. אני חושבת שההצעה של גפני היא הצעה מצוינת להקים ועדת משנה זריזה שכן תקיים את הדיאלוג בין הצדדים השונים ותנסה להגיע לדבר יותר סביר.


הדבר האחרון. לקראת הדיון הבא על הרפורמה בבריאות הנפש, אם דיברנו על איך שוכחים דברים שאומרים, תזכרו מה המצב של קופות החולים עכשיו, באיזה גירעונות הן נמצאות ותחשבו מה יקרה כשנדחוף את מרפאות בריאות הנפש לאחריותן. לא צריך להיות גאון גדול כדי לראות לאיזה מצב נגיע.

זה בשבוע הבא.

הרפורמה בבריאות הנפש נקבעה כבר. היא עובדה קיימת ומה שאתם תדונו כאן בשבוע הבא זה רק על הסדרים.

מהדיון עולים מספר דברים. דבר ראשון, יש כאן מעין חסך הידברות ביניכם לבין הקופות לפחות כי בתי החולים אמורים להיות כרגע ניזונים מהקופות, לפי מה שמסתמן על פניו.


מהדרישות שאני שומעת כאן בחדר הזה, יש דברים שכדאי שתבחנו מחדש ואולי תגיעו להסכמות. האחד, משך הזמן שאתם בוחנים אותו. זאת אומרת, אם הם יכולים לטעון שבשנה הזאת זה היה כך ובשנה אחרת זה היה אחרת, למה לא תתמקדו כמו שעשיתם עד היום ביתר השנים. אני חושבת שיש עדיין שיח שהוא לא מוצה ואני מציעה לעשות זאת. יש חברים שמציעים את זה בדרך של ועדת משנה זריזה, יש כאלה שיכולים להחליט שפשוט אפשר לבקש מכם שתנסו להגיע להסכמות בעצמכם מול הגורמים.


דבר שני. יש כאן שאלה שכפי שאני רואה אותה מן הצד היא מאוד מאוד מעוררת דאגה. מצד אחד תקציב משרד הבריאות הוא קצוב, יש טענה שהסכומים שלו עלו.

זאת עובדה. זאת לא טענה.

בסדר. אז הכספים עלו. אנחנו לא יודעים לאן הם תועלו אבל הם עלו. בסוגיה של קופות החולים ובתי החולים, יש כאן שאלה מרכזית שלדעתי צריכה להישאל. מצב הגירעון, גם של הקופות, אם כרגע הן נמצאות במצב שהן במצב צף על פני המים, השאלה אם עכשיו במעמסת היתר לא גוררים אותן כלפי מטה. זאת שאלה שאנחנו לא יודעים אותה כי אנחנו לא מבינים כל כך בתחום אבל זאת שאלה שלדעתי צריך לבחון גם אותה כי לנו אין אינטרס שבסופו של יום כל מי שמצליח להסתדר בפני עצמו, אנחנו נדאג שהוא ישקע ויממן לנו דברים שאולי אנחנו כמדינה צריכים לחשוב יותר יצירתי איך אנחנו דואגים לבריאות.


אני הצעתי אתמול לטפל בהון השחור ואז יהיה לנו הרבה כסף וגם לתת אובר, אבל נשאיר את זה רגע בצד. אני חושבת שבסוגיה הזאת צריכים להיות מספיק אחראיים כדי לראות, כי באמת גם מעמסה של המע"מ, גם עכשיו הדרישה להעלות את הרכש, גם הגירעונות שממילא קיימים, גם רפורמות נוספות כמו הנושא של בריאות הנפש, השאלה אם מישהו כאן מסתכל על המכלול ורואה מה התוצאה הסופית.

נציג החולים, מידד גיסין.

אני מה"צב"י", צרכני בריאות ישראל. אני יושב כאן ולמעשה חיכיתי רק כדי שהדברים שלי ייכנסו לפרוטוקול. אני לא נכנס למספרים. הבעיה המרכזית היא שכאשר כל הקופות נמצאות בגירעון כזה וכל בתי החולים עם הבעיות שלהם, לכולם ברור, וזה גם משתמע מדברי חלק מהדוברים, שמי שמשלם את המחיר, אלה הם החולים. אני מקווה שיגיעו לאיזשהו הסדר שלפחות לא ירע את המצב של החולים שגם כך הוא גרוע מאוד.


עלו כאן כמה נושאים שצריכים לדון בהם כמו הסדרי הבחירה. אמנם זה לא הנושא של הדיון, אבל אלה דברים שהחולים משלמים מחיר כבד מאוד בגינם. תודה.

תודה רבה. אלעזר שטרן.

אני חושב שההצעה להידברות היא קצת פתח למילוט שלנו מהצורך להחליט.

צריך להכריע. אנחנו חייבים להכריע.

אני מודה שאני חושב שאני לפחות הייתי שמח אם הייתם מקלים עלינו את הקושי שבהחלטה. עת הייתה כאן שרת הבריאות אני אמרתי שאני חושב שרמת הבריאות בישראל היא גבוהה, שירותי הבריאות הציבוריים והייתי שותף לכל הנושאים, ואני חושב שאנחנו חייבים לפחות לשמור עליה אם לא להעלות אותה.


אני רוצה להדגיש כאן את הנושא של העברת השירותים לקהילה. אני חושב שזה לא עניין רק חברתי אלא בתפיסה שלי, ואני לא רופא, זה גם עניין בריאותי. השאלה, למרות שקיבלתי את מה שאמר כאן מנכ"ל משרד הבריאות לגבי עידוד הקהילה באמצעות המחיר השולי הפוחת עד רמה מסוימת, מעל ה-95 אחוזים, אני מקווה שזה משרת את זה מספיק ושזה תמריץ מספיק גדול כדי להעביר שירותים לקהילה. אני מבין שבהנחה שההצעה תתקבל כאן ויהיה עוד איזה סוג של הידברות, זה יינתן.

אני עוד לא עניתי שאני מסכים.

שתיקה כהודאה.

טרם הוגשה בקשה רשמית על ידי היושב ראש.

הרב ליצמן, אנחנו יודעים שבשלושת השבועות האלה אנחנו גם משלמים על אלה שלא מיחו בידם. זאת אומרת, גם בהיבט השלילי, אבל אנחנו גם מברכים בהיבט החיובי כשלא מגיבים. אני חושב שבתוך הוועדה, צריכה להיות חלק מאותו דיון גם הסוגיה שעלתה כאן על מועדי התשלום לבתי החולים.

למעשה סיימנו לשמוע את הדוברים. אני אעשה ניסוי שאם הוא לא יצליח, נעשה זאת בדרך אחרת. יושבים כאן גם המנהלים של בתי החולים וגם מנהלי קופות החולים. דיברתם על דברים רבים ואני יודע שלכל אחד זה כואב. יש לכם את ההצעה של האוצר ומשרד הבריאות. בואו תנסו, אם אתם מסוגלים – רק אם מסוגלים – להגיד שהנקודה המרכזית היא זאת וזאת וזה טוען נניח 95 וזה טוען 99 ואולי אפשר לעשות משהו. בואו נעשה ניסיון. אל תתחילו עכשיו עם כל הרשימה הארוכה של שלושים טענות שיש לכם כי לא נצא מזה וחבל. בואו תמקדו בנקודה המרכזית. סתם אמרתי מספר 99 ו-95, אני לא מבין בזה הרבה, אבל תנסו, אם אתם מסוגלים.

איך הם יכולים להיות מסוגלים עכשיו?

אני יודע למה אני שואל. אם לא, אז לא.

אני זוכר בוועדת הכספים עת ליצמן היה יושב ראש שהוקמה ועדת משנה לבריאות.

יש ממשלה שהיא צריכה להכריע.

אבל הכנסת היא גורם מרכזי. היא מאשרת.

אין ספק. או נאשר או לא נאשר.

אני עושה ניסוי. אם נצליח להתקדם, מצוין. אם לא, בסדר, אז נעשה את העבודה.

אלי אמר שיש לו גירעון של מיליארד, על 26 מיליארד. לי יש גירעון של 300 מיליון על שני מיליארד. ברור לך שזה רק כפסע עד שהדסה תיעצר. אמרנו כאן ש-95 אחוזים שמובטחים כאילו כהעברה, כאיזשהו ביטוח, אין את התזמון של ההעברה ואני מבקש מחברי הכנסת לקבוע שזה אחד חלקי 12 מדי חודש בחודשו ולא בשוטף פלוס שישים, כמו שהם מקווים שיתקבל. לא 95 אלא 98 כי אחרת, אם אתה צובר חמישה אחוזים במשך 12 חודשים, למעשה תפוקה של חודש שלם לא מקבלים את התמורה עליה.

אם שמעתי טוב, יש 95 אחוזים ו-98 אחוזים.

כולה כסף בסוף.

מעבר לכך, ההנחה שאנחנו נתנו שהיא הנחה, אם אתם יכולים לתקן את החוק כך שהקייפ יתבסס על הנחה נורמטיבית של 15 אחוזים מהברוטו ולא הנחה כפי שהייתה כתוצאה ממקח וממכר, בטח שאפשר להסכים על זה.

אולי טעיתי. אני לא חושב שהחוק הזה בא עכשיו לטפל בכל אחד מהמוסדות שיש לו גירעונות ואיך גורמים לכך שלהדסה לא יהיה גירעון או לשערי צדק או לקופות החולים. זאת לא מטרת החוק וזאת לא מטרת הדיון כרגע. אני אומר שיש כאן הצעה שאם לא יקרה כלום, יכול להיות שיקבלו אותה, אולי כן ואולי לא. אני שואל אם יש נקודה מרכזית בה יש חילוקי דעות כמו מספר מסוים של משהו שבו זה אומר שאם זה היה כך, הוא היה מרוצה. אתה נניח היית אומר שהיית מרוצה עם 95 אחוזים וההוא יגיד שהיה מרוצה מ-98 אחוזים או הפוך, ואז אנחנו יודעים שאולי אפשר להתחיל להתקדם. אם לא, נעשה את העבודה אחר כך.


אני שואל עוד פעם. אתה מייצג את הקופה הגדולה שבחבורה, אתם שניכם מייצגים את בתי החולים, בואו תראו אם יש כזה דבר או לא או שסתם זרקתי דברים בעלמא.

צריך לציין שאני כמייצג 14 בתי חולים אומר שאם מה שאני מציע כרגע הם יכולים לחיות, בוודאי שגם אחרים יכולים לחיות. צריך לזכור עוד דבר, שב-1 בינואר – ואני לא מדינה – זה לא נמחק. גירעון בתי החולים הממשלתיים, אני לא מתייחס להדסה ולשערי צדק, נמחק ומתחיל ספר חדש. אצלנו הגירעון נצבר. מה שאני אומר עכשיו זה בהנחה שהמחסור כאן צריך להתחלק אחרת ומנסים לעשות צדק במחסור ולא להביא עוד מקורות.


אני מציע שהביצוע של 2011 ו -2012, הממוצע שלהן, יהיה הבסיס ללא קידום.

מה התוצאה?

מה שיצא.

אבל אתה יודע את התוצאה.

התוצאה תהיה באמצע.

השאלה למה אתה כל כך מתנגד ל-2012.

אם היו עושים את מה שאתה אומר, ממוצע של 2011 ו-2012, אתם הייתם מרוצים. הייתם יכולים לחיות עם זה. כן? זאת הנקודה? שוב, זה לא אומר שאתה מוותר על כל הדברים האחרים, אבל אם זה היה, הייתם יכולים לחיות עם זה.

היינו חיים עם זה. כן.

יהונתן ואביגדור.

הגידול הוא אפס, כמו שאמרתי. 2011 ו-2012, גידול אפס.

נרד מתחת לתשעים אחוזים.

זאת המשמעות שאני שומע. שה-95 יורד לתשעים אחוזים. עדיין זאת לא הבעיה המרכזית. הבעיה המרכזית הם שיעורי ההנחה. אי אפשר לחיות עם 25 אחוזים שיעור הנחה על פי מחירון משרד הבריאות.


משפט אחד על השר"פ. השר"פ הוא זניח מאוד. הוא פחות מאחוז אחד.

עזוב, זה לא קשור לנושא עכשיו.

אבל זה העולם האמיתי. אני רוצה שיהיה ברור. אנחנו חיים בעולם האמיתי.

יונתן ואביגדור, מה שהוא הציע לא רלוונטי מבחינתכם ואתם רוצים להציע משהו אחר או שנעזוב את זה כי אין סיכוי להגיע כאן למשהו? תבינו שבסוף הרי כן יהיה משהו. אני מנסה לתת לכם איכשהו כילדים מבוגרים.

לא נוכל לחיות עם 2011 כי זה מוריד מ-95 ל-90 אחוזים שעל גבי זה מצלמים את הנחות הענק שהושגו ב-14 השנים האחרונות.

עם 95 אחוזים אתם יכולים?

זה יותר טוב מתשעים.

אבל אתם יכולים לחיות עם זה?

לא.

גם אנחנו לא יכולים לחיות עם זה.

שיבא. זאת אומרת, בתי החולים לא יכולים. עם כמה אתם כן יכולים לחיות? תגידו מספר. עזבו את הכול. תנו מספר.

תגידי 92 וחצי.

לא, היא אומרת יותר.

מאה אחוזים.

איכילוב אמר שמה שיש כאן זה טוב.

לאיכלוב יש סעיף קטן.

לא חשוב. אני לא נכנס לכל זה. אם לא נגיע, אז לא נגיע. אם יש סיכוי, טוב, אם לא, נעשה את זה אחר כך.

אני מייצג את כל בתי החולים הממשלתיים ולא רק את רמב"ם. אני מייצג גם את הפריפריה. את כולם. הבעיה הגדולה שלנו מבחינת האזרח שברצועה גדולה של 100-102 ומעלה, יש הנחה של 67 אחוזים. אנחנו לא יכולים לתת שירות ועל כל שקל לקבל 33 אגורות. זה לא הולך. זה לא יכול להיות.

מעבר להנחות שכבר קיימות. הבעיה היא צילום הנחות.

מבחינתכם הבעיה המרכזית היא הנחות.

בוודאי.

נכון.

אני רואה שאי אפשר להכניס אתכם לחדר אחד ולצאת עם משהו.

כבוד היושב ראש, אני רוצה לומר שתשימו אנשים בחדר, קופות ובתי חולים, לא תקבלו כלום חוץ מצעקות. הם יצאו חלוקים בדעותיהם. זאת המערכת. הם יודעים את זה. לא ניתן למצוא הסדר שהוא הסדר שבתי החולים וקופות החולים יצרו. יש כאן גורמים בתוך המערכת – גם האוצר, גם משרד הבריאות – שמכירים את הנושא הזה לעומק. יצרנו כאן הסדר שהוא לוקח בחשבון את הכול. אני חושב שלפתוח עכשיו ולהתחיל לדבר, כל אחד יבקש את הדברים שלו – זה לא ניתן. לא ניתן לעשות את זה. זה יהיה ג'ונגל.

אני מודיע לך שחבל שהם לא מצליחים. אתם יודעים שזה מה שיקרה, ויש הצעה, אבל נותנים לכם הזדמנות. תתעלמו מהכול. אם כל אחד יישאר עם הדרישה שלו על שלושים דברים, נגיד תודה רבה ותקבלו הצעה. נותנים לכם הזדמנות להתמקד באמת בנושא המרכזי.

אולי תשב אתם לבד אחר כך.

אני אשב עוד מעט. אני קודם כל שואל. אם יש משהו, עכשיו זה הזמן. תתגברו על כל חילוקי הדעות, תשאירו את הדברים בצד כי לא הולכים לפתור הכול ותראו אם אפשר, כי אם לא, מישהו אחר יעשה את זה עבורכם.

אנחנו בעד ההצעה כפי שהיא. זאת הצעה שישבנו עם כל בתי החולים והתפשרנו בה על הרבה. ההצעה הזאת מאזנת. מה שיהיה מתחת לזה, יגרום גם לבתי החולים היציבים להגיע לגירעון.

תל השומר, איכילוב, בסדר.

כבוד היושב ראש, יש כאן כשל מובנה בכל המערכת הזאת. יש כאן משחק סכום אפס שצריכים את הסדרן שיעשה סדר והסדרן צריך להיות סדרן הוגן אבל לצערי הוא לא הוגן כיום.

ואתם לא רוצים לנסות ביניכם.

אני מוכן לשבת 24 שעות.

אני מסכים עם רוני שאין סיכוי. אין סיכוי שתהיה הסכמה בין בתי החולים לבין קופות החולים אלא ייתנו לכל בית חולים לעבוד לבדו מול קופה אבל זה לא יהיה אפשרי.

אתם אומרים שאתם סיכוי.

אין סיכוי. צריך לקבל החלטה שאני חושב שאולי היא מיני פשרה מסוימת. מה שמציע כאן רוני, זה נכון שאי אפשר שנשב, אבל צריך לזכור שההצעה שרוני מציע כאן היא לטובת בתי החולים כי הגירעון נמצא אצלו והוא צריך להקטין אותו.

אני דוחה את זה.

למה אתה לא מציע הצעה אחרת?

הצעתי. אמרתי.

צודק רוני שבדרך שהם ישבו לבד, לא יהיה כל שינוי. אני מסכים אתו. לעומת זאת, אני חולק על כך שהכנסת – ואני לא מתכוון אלי – לא יכולה לשבת.

אתה יכול להגיש הסתייגות.

לא בהסתייגות. עזוב. אנחנו יכולים לשבת לבד. יכולים לשבת חמישה חברי כנסת כי לא צריך את כל חברי הוועדה. יכולים לשבת ולנסות להתכנס תוך שבוע ימים ולשנות דברים פה ושם, כולל כל מיני דברים שלאו דווקא במגרש הוויכוח שם. לדעתי יש דברים שאפשר לעשות. אני חושב שזה כן נכון להקים ועדה ונכון לתת לה שבוע ימים. אני רוצה להיות חבר, אבל להיות יושב ראש, זה משהו אחר.

תודה. אנחנו עוד מעט נקריא את זה.

אתה מקבל את ההצעה הזאת?

אני רוצה עוד לשבת היום, עם האוצר והבריאות. יכול להיות שאחר כך גם נקים את הצוות המצומצם בינינו.

אין לך מה לשבת עם האוצר והבריאות. הם אמרו את דעתם. מה הממשלה צריכה בעדיפות עליונה כזאת כל הזמן בכל חור?

אני לא מבין. אתה הולך גם להגיד לי עם מי אני אדבר?

לא, סתם, אני חוזר בי.

אני גם אתייעץ אחר כך עם יושבת ראש האופוזיציה.

לא אמרתי כלום.

אני עוד לא יודע אבל סביר שנקים גם ועדה. אני רוצה קודם כל עוד לעצמי ואחר כך נראה איך אנחנו עושים את זה. אם בינתיים, בימים האחרונים, אתם תגיעו למשהו ותצלצלו, אני אשמח.

הם לא יגיעו.

אנחנו עובדים עכשיו במקביל ולא בטור. אנחנו מתחילים להקריא. מי שירצה, יישאר.

תהיה ועדת משנה?

פרק ד': בריאות

התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים

19.
הגדרות


בסימן זה –

"ביצוע במחיר קבוע לשנת 2012" – סכום המכפלות של כל שירות ושירות שצרכו מבוטחי קופת חולים – אולי צריך להיות צרכן קופת חולים כמו שהיה תמיד – בבית חולים ציבורי כללי בשנת 2012, במחיר ברוטו של כל שירות כאמור בשנת 2012.


כאן נכנס הדיון של איזה שנה אנחנו לוקחים כבסיס, האם 2012. אני רוצה רק להעיר שבמסמך של מרכז המחקר והמידע צוין גם שבשנת 2012 עדיין לא פורסמו כל הדוחות הכספיים של בתי החולים הממשלתיים וגם לא הסתיימה הצגת הדוחות הכספיים של קופת חולים לאומית. זה בנוסף להערות שנשמעו כאן לגבי הנושא של שנת 2012 והשינוי מהשיטה של ממוצע שלוש שנים.


"בית חולים ממשלתי כללי" – לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות.


"בית חולים ציבורי כללי" – כל אחד מאלה:

(1) בית חולים ממשלתי כללי.

(2) בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים.

(3) בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית.

(4) בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה.

(5) בית חולים כללי שאינו בית חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4), שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, כלולות עמדות לרפואה דחופה מיון).

כאן הכוונה לבית החולים באשדוד שיתחיל לפעול במועד תחילת ההסדר, אבל הוא מופיע כאן כבר ברשימה.

"הוראות מינהל" - הוראות מינהל שקבע המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה.

"הנחת מחזור" – הנחה בעבור שירותי בריאות שקופות החולים רוכשות בבתי החולים הממשלתיים הכלליים, שנקבעה בהוראת מינהל.

"הנחת תעריף" – הנחה בעבור שירות בריאות מסוים שקופת חולים רוכשת בבית חולים ציבורי כללי.

"השרים" – שר הבריאות ושר האוצר.

"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.

"חוק הפיקוח" – חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996.

"חוק ההתחשבנות" – סימן ב' בפרק ה' בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2002.

כאן מפנים לחוק ההסדרים הישן שבו נקבעו תמיד הסדרי ההתחשבנות. כרגע אנחנו קובעים את הסדר ההתחשבנות בהצעת חוק חדשה.

"מחיר ברוטו" – המחיר המלא שממנו מנוכה שיעור הנחת המחזור והנחת התעריף שניתנו בעבור אותו שירות בשנת 2012.

גם ההנחות מחושבות לפי נתוני 2012.

"מחיר מלא" – מחירו המרבי של יום אשפוז ושל שירות אמבולטורי ודיפרנציאלי בבתי חולים ציבוריים כלליים, כפי שנקבע בצו לפי חוק הפיקוח.

אני רוצה להעיר כאן שאין כאן החרגה בהסדר הזה, אין כאן החרגה של השירותים האמבולטוריים שניתנים בבתי החולים כפי שהייתה בחוקי ההסדרים הקודמים, זאת אומרת, בהסדרי ההתחשבנויות הקודמים.

"מטופל המיועד להעברה" – מי שהוחלט לגביו כי ניתן להעבירו מחוץ לבית חולים ציבורי כללי, בהתאם להוראת מינהל ובהתחשב בצורך בשמירת הרצף הטיפולי, וזאת בלי לגרוע מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובכלל זה מהוראות סעיף 3(ד) לחוק האמור, ומתקיים בו אחד מאלה:

(1) הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר משלושים ימים ברציפות.

(2) הוא מאושפז בבית חולים ציבורי כללי ומוגדר כחולה סיעודי מורכב או כחולה שיקומי גריאטרי, בהתאם להוראת מינהל.

נגיע אחר כך לחלק שנוגע להגדרה הזאת. אני רק רוצה להעיר כבר עכשיו שבהסדר ההתחשבנות הקודם המטופל המיועד להעברה היה מחוץ לכללי ההתחשבנות, מחוץ למערך ההתחשבנות, וכרגע מה שמוצע זה לא להוציא אותו מכללי ההתחשבנות אלא אם כן השרים יקבעו בתקנות עד 1 בינואר 2014 שצריך לגביו כללי התחשבנות, כשהמטרה האפשרית של הוצאתו, של החרגתו, היא שבעצם לא יוחזקו בבתי החולים, לא יאשפזו סתם בבית חולים כללי מי שניתן להעביר אותו לבית חולים ציבורי.

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כהגדרתו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

"ערך השירותים המוחרגים" – סכום ההפחתה, במחירי 2012, לתקרת הצריכה הפרטנית הרגילה, שקבעו השרים בצו לפי סעיפים 12ח(ב) ו-17(ט)(8) לחוק ההתחשבנות, בשנת 2013.

אלה מספר עזרים שהוחרגו בנושא ההתחשבנות והם נשארים גם מוחרגים לפי ההסדר החדש.

"צריכה" או "רכישה" של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי – לרבות צריכה או רכישה של שירותים כאמור בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שהוא תאגיד שבבעלות הקופה, ולמעט צריכה או רכישה כאמור בבית חולים ציבורי כללי הפועל במסגרת אותה הקופה.

אני רוצה להבהיר כאן את ההבחנה בין התאגיד שפועל בבעלות הקופה, שפועל במסגרת הקופה, אלה אותם בתי חולים של קופת חולים, שנותנים שירותים לקופת החולים. לעומת זאת, אם אלה בתי חולים שהם תאגידים בבעלות הקופה אבל נותנים שירותים גם לקופות אחרות, הם כן נכללים בתוך הסדר ההתחשבנות.

"רצפת צריכה פרטנית ברוטו" לשנה מסוימת – 95 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו לאותה שנה.

"רצפת צריכה פרטנית נטו", לשנה מסוימת – 95 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית נטו לאותה שנה.

"שיעור העדכון" – שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שקבעו השרים בצו לפי חוק הפיקוח.

זה קידום המחירים.

"שיעור הקפיטציה" של קופת חולים – שיעור חלקה של קופת החולים מתוך הסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

"תאגיד בריאות" – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985.

"תוספת" – לרבות תוספת בשיעור שלילי.

"תוספת ריאלית" – תוספת מעבר לשיעור העדכון של המחיר המלא, ואם נקבעו לפי חוק הפיקוח שיעורי עדכון שונים למחירים של שירותי בריאות שונים – תוספת מעבר לשיעור, שיפרסמו ברשומות השרים, שהוא ממוצע משוקלל של שיעור העדכון של המחיר המלא בהתאם למשקלם של השירותים השונים בכלל שירותי הבריאות.

"תקרת צריכה פרטנית ברוטו" – הסכום המרבי השנתי לתשלום במחיר ברוטו, שעל קופת החולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי, אשר יהיה לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, כקבוע בסעיף 20.

"תקרת צריכה פרטנית נטו" – הסכום המרבי השנתי לתשלום שעל קופת חולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי בעד רכישת שירותים עד גובה תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו, אשר יהיה לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, כקבוע בסעיף 21.

כאן חשוב להבהיר שההבדל בין תקרות הצריכה, תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו בעצם משקפת את מחיר המחירון פחות ההנחות הקבועות של תעריף והנחת מחזור, ולעומת זאת, תקרת הצריכה הפרטנית נטו משקפת את המחיר ששילמו בפועל, שכפי שציינו מנהלי בתי החולים היא יכולה להגיע, לפעמים היא מגיעה, לשיעור של עשרים אחוזים או הנחות מאוד משמעותיות.

20.
תקרת צריכה פרטנית ברוטו


תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו בכל אחת מהשנים האלה, תהיה כמפורט לצדן:

(1) בשנת 2014 – הביצוע במחיר קבוע לשנת 2012 בהפחתת ערך השירותים המוחרגים, בתוספת ריאלית בשיעור 3.428 אחוזים ובתוספת שיעור העדכון לשנים 2013 ו-2014.

(2) בשנים 2015 ו-2016 – תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו בשנה הקודמת, בתוספת ריאלית בשיעור של 1.4 אחוזים ובתוספת שיעור העדכון לאותה שנה.

השיעור 3.428 משקף את שני האחוזים ועוד 1.4 אחוז. אלה אותם שני אחוזים עליהם התווכחו שבקידום משנת 2012.

1.4 זה השנה שלאחר מכן.

כן. הרגיל, שהוא גם מופיע כאן בפסקה (2).

21.
תקרת צריכה פרטנית נטו


תקרת הצריכה הפרטנית נטו, בכל אחת מהשנים האלה, תהיה כמפורט לצדן:

(1) בשנת 2014 – הסכום המתקבל מסך התשלום שכל קופת חולים שילמה לכל בית חולים בעד רכש שירותים בשנת 2012 בניכוי ערך השירותים המוחרגים, ובניכוי ההפרש שבין התשלום ששילמה הקופה בעבור מטופל המיועד להעברה בשנת 2012 לבין התשלום שהיה עליה לשלם אלמלא הוראות סעיפים 14(ד)(3) ו-16(6) לחוק ההתחשבנות באותה שנה, בתוספת ריאלית בשיעור 3.428 אחוזים ובתוספת שיעור העדכון לשנים 2013 ו-2014.

כאן אנחנו ממש מייצרים את תקרת הצריכה. לוקחים את הסכומים, מנכים את השירותים ששולמו בזמנו ביתר בגלל שהייתה החרגה של המטופל המיועד להעברה ומוסיפים את התוספת הריאלית ואת שיעור העדכון.

שולם ביתר.

שולם ביתר, שולם לפי אותו הסדר, אבל הוא שולם מעל המחיר שהיו משלמים אלמלא ההוראה.

(2) בכל אחת מהשנים 2015 ו-2016 – תקרת הצריכה הפרטנית נטו בשנה הקודמת בתוספת ריאלית בשיעור 1.4 אחוז ובתוספת שיעור העדכון לאותה שנה.

22.
הודעה על תקרות ורצפות צריכה

1. השרים יודיעו לכל בית חולים ולכל קופת חולים, עד יום 1 במרץ של כל שנה מהשנים 2014 עד 2016, מה היא תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו ותקרת הצריכה הפרטנית נטו שלהם לאותה שנה, לפי סעיפים 20 ו-21 וכן רצפת הצריכה הפרטנית ברוטו ורצפת הצריכה הפרטנית נטו כפי שנגזרה מכל אחת מהתקרות כאמור.

כפי שהובהר גם בדברי ההסבר, לא מפרסמים את הנתונים האלה ברשומות כדי לשמור על הסודיות כי רואים בזה איזשהו עניין עסקי.

בשונה משנים קודמות, התקרות בעצם משקפות ביצועים ולכן הם לא יכולים לפרסם את זה ברשומות.

2. על אף האמור בסעיפים 20 ו-21, השרים רשאים לחשב לגבי קופת חולים ובית חולים מסוימים, תוספת ריאלית לתקרות הצריכה הפרטניות ברוטו ונטו, השונה משיעור 3.428 אחוזים לשנת 2014 ומ-1.4 אחוז לשנים 2015 ו-2016, בהתאמה, בהתחשב, בין השאר, בשינוי בשיעור הקפיטציה של קופת החולים, ובמיטות אשפוז נוספות שאושרו לבית החולים על פי כל דין ובעיתוי הקצאתן או הפעלתן, ובלבד שיתקיימו התנאים האלה:

(1) לגבי שנת 2014 – היחס בין סך תקרות הצריכה הפרטניות ברוטו ונטו, בהתאמה, לשנת 2014, בניכוי שיעור העדכון לשנים 2013 ו-2014, לבין סך תקרות הצריכה הפרטניות הבסיסיות ברוטו ונטו, בהתאמה, לא יעלה על 3.428 אחוזים.

(2) לגבי השנים 2015 עד 2016 – היחס בין סך תקרות הצריכה הפרטניות ברוטו ונטו, בהתאמה, לכל אחת מהשנים האמורות, בניכוי שיעור העדכון לכל אחת מהשנים האמורות, לבין סך תקרות הצריכה הפרטניות ברוטו ונטו, בהתאמה, לשנה הקודמת – לא יעלה על 1.4 אחוז.

זאת אומרת שבעוד שעד עכשיו הצעת החוק דיברה על כך שכל קופה, יש לה תקרת צריכה פרטנית שמשקפת את הצריכה שלה בעבר ואתה היא מקודמת, כאן בעצם יש אפשרות לתת תוספת נוספת אבל היא כן מביאה בחשבון את כל הנתונים של כל הקופות. אם אחת עולה, משמעות הדבר שקופות אחרות יורדות.

3. שיעור התוספת הריאלית שיחושב כאמור בסעיף קטן (ב) לגבי קופות חולים ובתי חולים מסוימים, יחול באופן אחיד על תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו ועל תקרת הצריכה הפרטנית נטו.

4. בסעיף זה –

"תקרת צריכה פרטנית בסיסית ברוטו" – הביצוע במחיר קבוע לשנת 2012 שצרכה כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי בהפחתת ערך השירותים המוחרגים.

"תקרת צריכה פרטנית בסיסית נטו" – הסכום המתקבל מסך התשלום שכל קופת חולים שילמה לכל בית חולים בעד רכש שירותים בשנת 2012 בניכוי ערך השירותים המוחרגים, ובניכוי ההפרש בין התשלום ששילמה הקופה בעבור מטופל המיועד להעברה בשנת 2012 לבין התשלום שהיה עליה לשלם אלמלא הוראות סעיפים 14(ד)(3) ו-16(6) לחוק ההתחשבנות, באותה שנה.

היו צריכים בדיקות בסיסיות כדי להשוות מצב למצב קודם.

23.
תשלום בעד שירותי בריאות

1. בכל אחת מהשנים 2014 עד 2016, תשלם כל קופת חולים בעבור שירותים שרכשה בכל בית חולים ציבורי כללי, סכומים כמפורטים להלן:

(1) אם קופת החולים רכשה שירותים עד לרצפת הצריכה הפרטנית ברוטו – רצפת הצריכה הפרטנית נטו באותה שנה.

זה מבטיח הכנסה מינימלית לבתי החולים ועל זה קמה הצעקה של קופות החולים.

כאן אנחנו מתחילים לראות את אותו הסדר קפינג שתואר כאן, שמתחיל מ-95 אחוזים. אלה בעצם הפחתות של המחירים מרגע שעוברים סך רכישה מסוים. אנחנו מתחילים לראות את זה בפסקה (2).

(2) אם קופת החולים רכשה שירותים מעבר לרצפת הצריכה הפרטנית ברוטו ועד לתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו – תקרת הצריכה הפרטנית נטו בניכוי ההפרש שבין תקרת הצריכה הפרטנית ברוטו לבין מחיר הברוטו של השירותים שרכשה כאמור, כשהוא מוכפל ב-70 אחוזים אך לא פחות מרצפת הצריכה הפרטנית נטו באותה שנה.

2. אם קופת החולים רכשה שירותים מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו – תקרת הצריכה הפרטנית נטו באותה שנה בתוספת -

(1) בעבור שירותים מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו ועד ל-102 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו – לא יותר מ-70 אחוזים ממחיר הברוטו של השירותים.

(2) בעבור שירותים מעבר ל-102 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו ועד ל-112 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו – לא יותר מ-33 אחוזים ממחיר הברוטו של השירותים.

(3) בעבור שירותים מעבר ל-112 אחוזים מתקרת הצריכה הפרטנית ברוטו – לא יותר מ-65 אחוזים ממחיר הברוטו של השירותים.

(4) לעניין סעיף זה יחושבו השירותים שרכשה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי לפי מחיר ברוטו.

(5) הוראות סעיף קטן (א)(1) יחולו רק אם בית החולים הסכים לספק לקופה, באותה שנה, שירותים בהיקף ובזמינות דומים לאלה שסיפק בשנה שקדמה לה בשווי הממצה את סכום הרצפה הפרטנית ברוטו – כאן אנחנו משנים, זה ברוטו ולא נטו וכאן זה משקף את השווי ברוטו של השירותים - ומתקיימים תנאים נוספים שקבעו השרים לעניין זה, ככל שקבעו.
24.
מטופל המיועד להעברה


דיברנו על כך שיש הסמכה בתקנות. אני מבינה שבעצם לא הגיעו להחלטה מה צריך להיות ההסדר. בינתיים לא הצליחו להגיע להחלטה בנושא הזה.

(1) השרים רשאים לקבוע בצו, עד ליום כ"ט בטבת התשע"ד (1 בינואר 2014), כי קופת חולים תשלם תשלום מוגדל בגובה המחיר המלא בעבור שירותי אשפוז בבית חולים ציבורי כללי של מטופל המיועד להעברה, החל מהמועד שיקבעו השרים לעניין זה ובהתאם לתנאים ולכללים שייקבעו.

(2) קבעו השרים כי יחול תשלום מוגדל כאמור בסעיף קטן (א), יחולו הוראות אלה:

(1) על אף האמור בסעיפים 20 ו-21, יפחיתו השרים מתקרת הצריכה הפרטנית לשנת 2014 את הסכום המפורט להלן:

(1) לגבי תקרת צריכה פרטנית ברוטו לשנת 2014 – הסכום שעל קופת החולים היה לשלם במחיר ברוטו בשל מטופל מיועד להעברה בשנת 2012 בתוספת ריאלית בשיעור 3.428 אחוזים ובתוספת שיעור העדכון לשנים 2013 ו-2014.

(2) לגבי תקרת צריכה פרטנית נטו לשנת 2014 – הסכום שעל קופת החולים היה לשלם אלמלא הוראות סעיפים 14(ד)(3) ו-16(6) לחוק ההתחשבנות, בשנת 2012 בתוספת ריאלית בשיעור 3.428 אחוזים ובתוספת שיעור העדכון לשנים 2013 ו-2014.

(2) בהסכם בכתב לפי סעיף 26 הקובע הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ייכללו הוראות לפי סעיף זה, וההסכם לא יתנה עליהן.

אני רוצה להסביר שאם ייקבע בתקנות הוראות לגבי מטופל המיועד להעברה, יצטרכו אז לעשות התאמה של הוצאות הצריכה כדי להחריג בעצם את השירותים הנוגעים למטופל המיועד להעברה וגם ההחרגה תיעשה על בסיס הנתונים ב-2012 ולא על בסיס הנתונים המעודכנים.


אני רוצה לציין שלדעתנו צריך היה לקבוע כאן בנושא של המטופל להעברה עוד פרטים לגבי מתי הוא נחשב מיועד להעברה ומה מנגנון הערר כפי שהיה קבוע בהסדר החקיקה הקודם.

למעשה יש כאן הסמכה של השרים לקבוע בצו. באותו צו ייקבעו כל המרכיבים.

כל המרכיבים, כלומר, כולל השאלה מתי הוא נחשב בכלל מיועד להעברה.

כן. זה בעצם מה שנשאר להם כי למעשה איך מפחיתים את כל הסדר ההתחשבנות. והיה והם מחליטים שזה צריך להיות מופרד, זה כבר נמצא היום בחוק, אז מה שנשאר להם להחליט זה החל מאיזה מועד הוא נחשב מטופל מיועד להעברה.

השאלה למה זה לא ייקבע בפיקוח פרלמנטרי, באישור הוועדה. תקנות כאלה קובעות גם לנושא מהותי, מתי הוא נחשב מיועד להעברה, איך נעשה מנגנון הערר, אחרי כמה ימים הוא נחשב מיועד להעברה. מדוע שהמנגנון הזה לא ייקבע באישור הוועדה?

כל ההסדר הזה, המקום הפרלמנטרי שלו הוא לא עניין פרטי.

כרגע הוא מובא לאישור הכנסת.

אז להיכנס להוראות מינהליות ולהעביר גם אותן או לחקיקה ראשית או לאישור ועדה, זה מופרז ולא מייצג את החלוקה.

מה שבעצם ייקבע בצו הוא עניינים מקצועיים. כל מה שמובא, כמו שנתן אמר, שזה גם חריג שזה מובא לוועדת הכספים, ומה שהוועדה מגבה כאן, זה בעצם את הסדר ההתחשבנות ואת הסדר ההתחשבנות שיהיה לבסוף, הוועדה כן מאשרת. בסופו של דבר מה שהם יקבעו בצו, אלה ענייניים מקצועיים שכן ראוי שהשרים יקבעו את זה ללא פיקוח פרלמנטרי. זה כמה ימים הוא מטופל, אחרי כמה ימים ראוי להעביר מטופל כזה למוסד שיקומי?

אלה גם דברים דינמיים.

הם גם דברים דינמיים. זה משהו שכן ראוי לקבוע אותו בצו על ידי גורם מקצועי.

הם דינמים במגבלה הזאת שהם נקבעים פעם אחת עד 1 לינואר 2014. אם הם לא ייקבעו אחרי המועד הזה, כל הדינמיות הזאת לא תשנה. אתם בעצם מאפשרים כאן להחריג. אתם מביאים את כל הסדרי ההתחשבנות לאישור בשלוש קריאות ובעצם כאן אתם אומרים שאת הנושא הזה, יכול להיות שתוציאו חלק מהסדר ההתחשבנות ותתאמו את זה וזה יהיה בתקנות ולא באישור פרלמנטרי.

בחוק הקייפ הקודם נקבע שמטופלים מיועדים להעברה הם לא במסגרת חוק הקייפ. מה שנקבע פה בעצם שכרגע המטופלים האלה הם כן במסגרת חוק הקייפ אבל מאפשרים לשרים, שרי האוצר והבריאות, עד ה-1 בינואר 2014, כלומר, לפני שהחוק נכנס לתוקף, בעצם בדיוק כשהחוק נכנס לתוקף, לחזור לאותו הסדר קודם שהיה בכנסת הקודמת ולהחליט שהם בכלל זאת יוחרגו מהקייפ. מה זה מטופל מיועד להעברה וכולי, יש כאן בכל זאת הגדרה. ההגדרה היא לא הגדרה בלתי ברורה אלא היא די מפורטת. יש כאן הוראות מינהל. היא לא הרבה יותר מקוצרת מההגדרה שהייתה גם בחוק הקודם.

שם היה מרכיב של מספר ימים, מספר ימים אחרי שנקבע שהוא מיועד להעברה שאז מתחילה כבר ההתחשבנות.

אכן נקבע בחוק הקודם מספר ימים, אבל דווקא העובדה שבחוק הקודם במקרה נתן מספר ימים, לא הופכת את מספר הימים לנושא שבאמת מתאים שהמחוקק ידון בו. זה נושא מקצועי לחלוטין. הדבר העיקרי שנעשה כאן בעצם הוא האפשרות להוציא מחוק הקייפ את המטופלים המיועדים להעברה, כפי שהיה בחוק הקודם. יש זמן מאוד קצוב לשני השרים להחליט לעשות את זה. זאת בעצם ההצעה העיקרית. זה נושא מקצועי טכני לחלוטין ואני לא חושבת שזה מה שמעניין את חברי הכנסת בכל ההסדר בו מדובר.

אני רוצה רק לציין שהוראת המינהל היא עצמה אומרת שהיא כפופה להסדר ההתחשבנות. אני חוששת שאם אנחנו רוצים להסתמך רק עליה, אנחנו נמצאים כאן באיזה מעגל לא ברור כי הוראת המינהל מפנה לכללי ההתחשבנות. אם אנחנו לא מתייחסים למספר הימים כאן בחקיקה ראשית אלא קובעים את זה בתקנות, אולי כן ראוי, כפי שהיה בהסדר הקודם.

אולי יכול להיות שמשרד הבריאות צריך לבחון את הוראת המינהל ולראות אם יש מקום לתקן אותה לאור התיקון של חוק הקייפ. בכל מקרה, אנחנו מאפשרים את זה עד סוף השנה הזאת. אם יהיה צורך לתקן את הוראת המינהל, תתוקן הוראת המינהל. התיקון הוא לאפשר לשרים לקבוע אם המטופלים יהיו בתו החוק או מחוץ לחוק. הדיפולט כרגע שהחוק קובע שהמטופלים, להבדיל מחוק הקייפ הקודם, הם בתוך החוק, ומאפשרים לשרים להוציא את המטופלים מהחוק. זה התיקון העיקרי. אם יש צורך לעשות תיקונים טכניים בהוראות המינהל, ייעשו התיקונים הטכניים.

אדוני, אני מבינה שכרגע אין הצבעות, אבל אני רק מעירה שלדעתנו ראוי שיהיה כאן פיקוח פרלמנטרי, גם על תקנות.

האם זה בפנים או בחוץ?

אנחנו אומרים מה נמצא, מה השירותים שבתוך הסל. בעבר הנושא של מטופל המיועד להעברה צוין בחוק במפורש שהוא מוחרג.

עכשיו מכניסים אותו פנימה ונותנים להם את הסמכות להוציא אותו.

להחריג אבל חלק מהנתונים כמו איך זה נקבע, מתי זה נקבע.

נקודת המוצא של הוועדה היא שבסופו של דבר יחולו כללים שווים על כלל המטופלים. לזה הוועדה נותנת את ברכתה. כל דבר אחר הוא לכאורה בגדר שיפור ביחס למצב של טיפול במאושפז המיועד להעברה. ברגע שהוועדה באה ואמרה שאני יכולה להסכים עם מצב שבו יחולו אותם כללים, לכאורה כל דבר נוסף שהמערכת תקבע שיש בו שיפור ביחס לחולים האלה, לא אמור להיות מנוגד לדעתה של הוועדה. לכן השאלה של פיקוח פרלמנטרי נראית לי קצת מחוץ לגדר העניין.

אני גם מנסה לחשוב מה הכוונה. אנחנו מחליטים על זה, זה בסדר באופן כללי, אבל יביאו לנו לכאן כל מיני חריגים ואנחנו נצטרך להחליט אם הם חריגים או לא?

בהיבט הרפואי כבר ברור מי הם המטופלים המיועדים להעברה כי הם הוגדרו כאן בהגדרה מבחינת מצבם הרפואי. מבחינת התהליך. אני רוצה להגיד שיש לנושא הזה חשיבות כי למשל מטופל המיועד להעברה, צריך להניח שיש שירותים שיכולים לקלוט אותו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי וזה שיקול שצריך לשקול.

למה זה עניין להליך פרלמנטרי?

זה עניין. אתה אומר שאתה רוצה להחריג.

זאת התחשבנות. זה לא נוגע לחוק.

לקבוע מחיר מלא למטופל המיועד להעברה שיחויב במחיר מלא בעוד שאם הוא היה במסגרת הסדר הקייפ, היו משלמים עליו רק נגיד שבעים אחוזים או 33 אחוזים, יש לזה משקל.

לעניין הזה אני אבקש לציין שלאורך כל השנים, בכל חקיקות הקייפ, האפשרות להחריג נושאים מהקייפ הייתה בצווים של השרים בלי פיקוח פרלמנטרי. זה נעשה בכל השנים ולא שמענו שהיו על זה תרעומות, על הדברים שנעשו. אלה המשרדים המקצועיים. אלה נושאים מקצועיים שיש בהם גם היבטים כספיים ולכן זה גם שר הבריאות וגם שר האוצר. אנחנו מבקשים שרמת הפיקוח הפרלמנטרית לא תשתנה עכשיו במסגרת החקיקה הזאת. זאת הייתה רמת הפיקוח הפרלמנטרית במשך לפחות העשור האחרון בעניינים הדומים לאלה.

בסדר, נמשיך.

25.
התחשבנות בין בית חולים לבין תאגידי בריאות

בבית חולים ממשלתי כללי שבו פועל תאגיד בריאות, לא יפחת היקף החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור בסעיף 23(א)(2) ו-(3) שיוחס לתאגיד הבריאות מסכום השווה ל-48.67 אחוזים מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור. השרים רשאים לקבוע, בצו, ביחס לבית חולים ולתאגיד בריאות הפועל בתחומו, לכל אחת מהשנים 2014 עיד 2016, שיעור אחר מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור, לאחר שמיעת עמדת בית החולים והתאגיד.

26.
הסכמים בין קופות החולים לבתי החולים בדבר שיטת ההתחשבנות ביניהם

(1) על אף הוראות סימן זה, רשאים כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופת חולים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ובלבד שההסדר ימלא אחר התנאים האלה:

(1) בית החולים וקופת החולים יתחייבו בהסכם כי בבית החולים יינתנו לחברי הקופה שירותים ברמה נאותה ובאיכות וזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

(2) ההסכם יקבע כי אם יחול שינוי בסך היקף צריכת השירותים של קופת החולים בבית החולים, בכל שנה משנות ההסדר לעומת השנה שקדמה לה, מעבר לשינוי במספר המבוטחים המשוקלל של הקופה ולשיעור העדכון, בשיעור העולה על שישה אחוזים, תהיה שיטת ההתחשבנות ביניהם לפי הוראות סימן זה.

(3) ההסכם יכלול מנגנון לבירור חילוקי דעות בין הצדדים לו ביחס להתחשבנות ביניהם.

(4) תקופת ההסכם לא תעלה על שלוש שנים או עד לתום התקופה שבה יחולו הוראות סימן זה כאמור בסיף 27(ג) לפי המוקדם.

(5) ההסדר המוצע לא ייצור הפליה מצד בית החולים בין חברים שונים בקופת החולים שעמה נחתם ההסכם או בינם לבין חברים בקופת חולים אחרת.

(2) הגיעו בית חולים וקופת חולים להסדר על שיטת ההתחשבנות ביניהם, יעבירו הצדדים העתק מההסכם שנחתם לעניין זה לשרים. סבר אחד השדרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות סעיף קטן (א), יודיע על כך לצדדים להסכם ולשר האחר, בתוך שישים ימים מיום שההסכם הועבר לידיו.

(3) שר הבריאות רשאי, בהתייעצות עם שר האוצר ולאחר ששמע את הצדדים להסכם, לבטל את ההסכם אם ראה שהדבר נחוץ לשם שמירה על בריאות הציבור, והכול מנימוקים שיירשמו. החליט שר הבריאות לבטל את ההסכם כאמור, ימסור לצדדים את החלטתו בצירוף הנימוקים לה.

(4) השרים רשאים לקבוע בצו הוראות לעניין מדידת הצריכה בפועל של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שבו אושר הסכם בין הקופה לבית החולים לפי סעיף זה, ובכלל זה הם רשאים לקבוע כי יראו את הצריכה כאילו נעשתה במחירים הנמוכים מהמחיר המלא או מהמחיר ברוטו.

זה הסעיף שבעצם מאפשר לבתי החולים ולקופות לסטות מברירת המחדל שיוצר ההסדר המוצע כאן, למעט לעניין מטופל המיועד להעברה.

27.
תחולה על שירותי בריאות

(1) הוראות סימן זה לא יחולו על –

(1) שירות הניתן לנפגע, כהגדרתו בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970.

(2) שירות הניתן לקטין שאינו תושב, לפי הסכם בין המדינה לבין קופת חולים או לפי כל הסדר משפטי אחר. לעניין זה, "תושב" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

(3) שירות הניתן לעובד זר, כמשמעותו בחוק עובדים זרים, התשנ"א-1991, הכלול במסגרת סל השירותים שקבע שר הבריאות לפי החוק האמור, אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורישיון לישיבת ארעי (א/1), כאמור בתקנה 6(א) לתקנות הכניסה לישראל, התשל"ד-1974.

(4) שירות הניתן לחייל לפי הסכם בין קופת חולים לבין צבא ההגנה לישראל. לעניין זה "חייל" – כהגדרתו בחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות בלא תשלום, כמשמעותו בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

(5) שירות הניתן למטופל לפי הסכם בין קופת חולים לבין גוף אחר האחראי למתן השירות למטופל, על פי חוק, הסכם או חוזה ביטוח.

(6) שירות בתחום בריאות הנפש שחלות לגביו הוראות סימן ב'.

סימן ב' מסדיר את נושא בריאות הנפש שיידון בשבוע הבא, לגביו יש כללי התחשבנות שונים ולכן הוא מוחרג כאן.

(7) שירות נוסף שקבעו השרים בצו בשנים 2011 עד 2013 לפי הוראות סעיף 17(א)(8) לחוק ההתחשבנות.

משאירים כאן את אותן החרגות שנעשו לפי החוק הקודם ובשנת 2013 הן יישארו בתוקפן.

מה זה פעולות איבה שקראנו בסעיף הקודם? מה ההגדרה?

פעולות איבה, זה לפי חוק נפגעי פעולות איבה.

את זוכרת איך זה מוגדר?

האחריות לשירותי הבריאות, אם אני לא טועה, היא בידי הביטוח הלאומי. לכן זה לא חל בהסדר הזה. נתן, אני צודק?

לכן גם אם קופת חולים בעצם רוכשת את השירותים האלה בשם הביטוח הלאומי ---

אני שאלתי לגבי פעולות איבה מה זה.

זה לפי חוק נפגעי פעולות איבה. טרור.

מי שנפגע גם בארץ וגם בחוץ לארץ.

(8) שירות נוסף שקבעו השרים בצו בשנים 2014 עד 2016. צו כאמור ייקבע לא יאוחר מיום 1 במרץ בשנה שבה חל יום תחילתו.

זאת אפשרות נוספת להחריג שירותים נוספים בצו אבל כאן אנחנו לא קובעים מהותית. קובעים החרגה של השירותים אבל לא קובעים בתקנות תנאים לגבי מהו מטופל המיועד להעברה. אני חושבת שכאן מוצדק שאין פיקוח פרלמנטרי ושם אני חושבת שזה לא מוצדק.

לכאורה אם היינו מחריגים את הקבוצה בכללותה, גם אפשר היה לבוא ולהגיד. אם היינו מחריגים את הקבוצה בכללותה, לכאורה את אומרת שהכול בסדר, אבל אם אנחנו מחריגים את הקבוצה אבל בתנאים מסוימים, אז כן צריך פיקוח פרלמנטרי. הדברים לא כל כך מתיישבים.

גם בגלל שבחוק הקודם היו לכם עוד הוראות שנעדרות מהחוק הנוכחי.

(2) קבעו השרים לפי הוראות סעיף קטן (א)(8) כי הוראות סימן זה לא יחולו על שירותים מסוימים (בסעיף קטן זה – השירותים המוחרגים) לגבי שנה מהשנים 2014 עד 2016, יקבעו בצו עד יום 1 במרץ באותה שנה שלגביה קבעו כאמור, את סכום ההפחתה לתקרות הצריכה הפרטנית ברוטו ונטו לכל קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, שיתבסס, בין השאר, על כמות השירותים המוחרגים שצרכה קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי בשנה שקדמה לשנה שבה נקבע הצו ועל המחיר המלא של שירותים כאמור ערב קביעת הצו.

(3) הוראות סימן זה יחולו על שירותים שרכשה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי עד ב' בטבת התשע"ז (31 בדצמבר 2016).

תודה רבה.


הפסקה קצרה, מתחלפים האנשים, קצת מנקים, מכניסים שתייה וכולי, וממשיכים בנושא הבא.

<הישיבה ננעלה בשעה 12:50.>