ישיבת ועדה של הכנסת ה-18 מתאריך 27/12/2011

קביעת נוהל למניעת כאב בטיפול בילדים

פרוטוקול

 
PAGE
15
הוועדה לזכויות הילד
27/12/2011

הכנסת השמונה-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב רביעי
<פרוטוקול מס' 155 >
מישיבת הוועדה לזכויות הילד
יום שלישי, א' בטבת התשע"ב (27 בדצמבר 2011), שעה 12:00
סדר היום
<קביעת נוהל למניעת כאב בטיפול בילדים>
נכחו
חברי הוועדה: >
זבולון אורלב – יו"ר
מוזמנים
>
ד"ר חזי לוי - ראש מנהל הרפואה, משרד הבריאות

ד"ר מיכאל דור - סגן מנהל ראש מינהל רפואי, משרד הבריאות

ד"ר איריס לייטרסדרוף - מנהל המחלקה לבקרה על קופ"ח, משרד הבריאות

עו"ד טליה אגמון - משרד הבריאות

ד"ר יצחק קדמן - מנכ"ל המועצה הלאומית לשלום הילד

ד"ר יורם בן יהודה - רופא ילדים, ועד מנהל המועצה לשלום הילד

פרופ' פסח שוורצמן - האגודה הישראלית לשיכוך כאב, ההסתדרות הרפואית בישראל

אדית בלן - נציגת איגוד המרדימים, ההסתדרות הרפואית בישראל

זאב חורב, ד"ר



עו"ד עדי ניב-יגודה - מרצה למשפט רפואי ויועץ למוסדות בריאות

שי בן יהודה - מרצה למשפט רפואי ויועץ למוסדות בריאות

שרון סופר - מרכז מחקר ומידע, כנסת

אתי וייסבלאי - מרכז מחקר ומידע, כנסת
ייעוץ משפטי
נירה לאמעי-רכלבסקי
מנהלת הוועדה
רחל סעדה
קצרנית פרלמנטרית
יעל, חבר המתרגמים
<קביעת נוהל למניעת כאב בטיפול בילדים>
היו"ר זבולון אורלב
אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לזכויות הילד.
נושא הדיון היום
קביעת נוהל למניעת כאב בטיפול בילדים. מרכז מידע ומחקר של הכנסת הכין דוח באישור ראש הצוות שרון סופר ממנו מתברר שכבר בראשית שנות האלפיים הכנסת נתנה דעתה בנושא זה. מתברר שישנה בעיה בהסדר. אנחנו יודעים שאולי בגלל באגים בנוהל או בגלל שהפרוצדורה קובעת הסמכות שונות של רופאים שונים לטיפול במניעת כאב, או שהרופאים האלה לא קיימים, עדיין ילדים סובלים מכאבים סבל לחינם למרות שלכאורה לא היו צריכים לסבול את הסבל הזה.
כשקבענו את הדיון לא ידעתי שזה יהיה בעצם דיון מעקב, בעצם זה דיון מעקב לדיון שהיה לפני כעשר שנים. מתברר שהכנסת לא רוצה להירדם ועל כן ביקשנו לקיים את הדיון. ניתן לדוקטור יצחק קדמן להציג את בקשתו לקיום הדיון ולאחר מכן ניתן למשרד הבריאות להגיב וכמובן לאגודה ישראלית לשיכוך כאב.
יצחק קדמן
אני אהיה מאוד קצר ואבקש מאדוני היושב ראש, לתת אפשרות גם לדוקטור יורם בן יהודה, חבר ועד המנהל שלנו שהוא גם רופא ילדים וגם מומחה לרפואה דחופה לילדים, להשלים את הדברים מבחינה מקצועית.

אמרת נכון, היה דיון בנושא כבר לפני עשר שנים, אם אני זוכר נכון זה היה בוועדת הרווחה, העבודה והבריאות של הכנסת. תשומת ליבנו הוסבה גם על ידי רופאים שיש בעיה קשה מאוד בטיפולים שמתבצעים כאשר הטיפול עצמו גורם לכאב. אני רוצה להקדים ולומר באופן שלא תהיינה בכלל ספקות, הרופאים הם אנשים טובים, הם לא רוצים להכאיב לילדים, הרופאים בכלל ורופאי הילדים בפרט ובמיוחד. מסתבר שהיו כמה דברים שמנעו את הטיפול הנכון בדרך שממזערת את הכאב, ואפשר למזער את הכאב. זה היה מסיבות שונות בין היתר בגלל מיתוסים, עד כמה שזה נשמע מופרך, מיתוסים שלילד לא כואב או שלילד כואב פחות. לא רק אני אומר את זה, יש כאן נייר, לדעתי, מצוין שערך אותו דוקטור מתי שביט על הגישה לכאב ולחרדה בילדים ומטופלים במחלקה לרפואה דחופה. הוא בעצמו מציין שבמשך זמן רב רווחו מיתוסים שלילדים לא כואב, שילדים לא חשים בכאב ואולי הכאב טוב כי זה עוזר לטיפול ועוד דברים מהסוג הזה. דברים שצריך להתפלא שהם קיימים בכלל במאה ה-20 וה-21, אבל כנראה שהמיתוסים האלה קיימים פה ושם.
ישנן בעיות אחרות, למדתי מדוקטור יורם בן יהודה שבמצבים רפואיים מסוימים אפשר להשתמש במה שנקרא '"אלחוש", משחות כמו "אמלה", לאו דווקא טשטוש שדורש סדציה והתערבות של מרדימים, אפשר להשתמש בהם. מסתבר ש"האמלה" מתחילה להשפיע בין 30 ל- 45 דקות אחרי שמורחים אותה, ואולי אף יותר. יש מצבי לחץ וגם ההורים רוצים מהר הביתה, יש גם לחץ על הרופאים והם מתחילים לתפור בלי "אמלה". הדברים האלה מגיעים למצבים מאוד קשים. קיבלנו תיאורים גם על פריקת כתף והחזרתה, תפירה, דיקור מותני ודברים נוספים שמאוד כואבים שהיה ניתן למנוע.

הייתה בעיה נוספת, אני לא בטוח אבל מקווה שהיא נפתרה, של חילוקי דעות בין רופאי הילדים מצד אחד לבין איגוד המרדימים מצד שני לגבי סמכויות והאצלת סמכויות, למי ומתי. סוכם, שחלק מהדברים כן יהיה ניתן לעשות. כידוע אדוני, יש מחסור חמור ברופאים מרדימים ואי אפשר להמתין בכל דבר לרופא מרדים. סוכם שיהיו הסמכות כאלה ואחרות, הכשרות שרופאים מרדימים יעבירו גם לרופאים אחרים כדי לאפשר לעשות חלק מפעולות הטשטוש. היום ברפואה, ידוע שכאב הוא לא פחות אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים, הוא לא תורם כלום לטיפול מוצלח יותר, אפשר למנוע אותו בכל מיני צורות. דרושה מודעות לכך. דוקטור יורם בן יהודה ערך עבורנו סקר בין בתי החולים בארץ ומסתבר שיש שונות אדירה. יש מקומות שיש מודעות מאוד גבוהה.

אני לא חושב שצריך לראות בזה פגיעה ברופאים ולא פגיעה במשרד הבריאות, אם אנחנו נפעל לחדד את הצורך במניעת כאב אצל ילדים. זה לא אומר שהרופאים אטומים, זה לא אומר שהרופאים לא יודעים את זה, אבל יש דברים שמוטב שיהיו נהלים מאוד ברורים לגביהם. אנחנו אפילו חשבנו, שצריך להיות תיקון 'לחוק זכויות החולה' שהנושא מוזכר בו.
הצעת חוק כזאת הונחה על שולחן הממשלה, על ידי חבר הכנסת אורי אורבך. הוא ביקש לעכב את דיון בה, משום שהסתבר שמשרד הבריאות היה נחוש להכשיל את ההצעה הזאת. אנחנו הצענו לעכב את דיון בחקיקה מתוך מגמה להגיע להידברות עם משרד הבריאות ולהגיע למשהו מוסכם איתם. אני לא חושב שאנחנו צריכים ללכת למלחמה עם משרד הבריאות, אנחנו חושבים שכן צריך לעשות משהו כדי לחדד, הרבה יותר, את הצורך ואת הפרוצדורות שימנעו כאב מילדים בטיפולים רפואיים. הדבר ניתן לעשות. לילדים כואב לא פחות. אנחנו אפילו צריכים לדאוג לילדים יותר מאשר למבוגרים בעניין זה. תודה.
היו"ר זבולון אורלב
תודה. דוקטור יורם בן יהודה, שכאמור נתבקש על ידי המועצה הלאומית לשלום הילד, לערוך סקר. בבקשה בקצרה על ממצאי הסקר, אני מבין שהסקר הוא משנת 2008.
יורם בן יהודה
הסקר נעשה לכנס לשלום הילד, בו העלנו לדיון את הנושא של מניעת כאב בילדים.
היו"ר זבולון אורלב
אני מבין שאתה מנהל מיון ילדים בהדסה עין כרם. הגברת קידר עובדת עדיין שם?
יורם בן יהודה
היא יצאה לפנסיה לפני כארבע וחצי שנים, היא הייתה שותפה, לפחות בהתחלה, בהכנה בהדסה.

בסקר שערכנו, נשאלו שאלות לגבי טיפול במניעת כאבים בחדרי המיון וגם בטיפולי כאב בכלל במחלקות והמעקב על טיפולי כאב. לא רק פעולות כואבות, כשילד כואב הוא בדרך כלל כאוב. ישנן כל מיני מחלות או טיפולים שילדים עוברים המלווים בכאבים.

בסקר זה ראינו כמה דברים, כמו שדוקטור יצחק קדמן אמר, יש שונות מאוד גדולה בין בתי החולים. יש בתי חולים עם מודעות לטיפול גדולה הרבה יותר למניעת כאב. מתי שביט ערך את זה, אז ברור שבבית חולים רמב"ם יש מודעות ויש טיפול הולם בכאב לפחות בילדים. זה אותו דבר עם שותפים אחרים ב"אסף הרופא", אבל יש לא מעט בתי חולים בארץ והדבר נכון יותר לגבי בתי החולים הפריפריים שבהם מניעת כאב ופעולות לכך הם דבר כמעט בלתי אפשרי ובלתי אפשרי בשעות התורנות - - -
היו"ר זבולון אורלב
סליחה, קריאת ביניים, אני אומר אותה גם לפרוטוקול, אתי וייסבלא תמצתה את תוצאות הסקר: "ב-30% מבתי החולים לא קיים נוהל הרגעה ומניעת כאב בפעולות טיפוליות רפואיות. ב- 38.1% לא קיים פרוטוקול לטיפול בכאב במחלקות ילדים. ב- 45.5% אין פרוטוקול לטיפול בכאב במחלקה לרפואה דחופה לילדים. רופאים ב- 31.8% מבתי חולים לא עברו קורס להרגעה ולמניעת כאבים בפעולות רפואיות קצרות בילדים בבית חולים או מחוצה לו".
יורם בן יהודה
אני ארחיב עוד יותר, גם כשיש פרוטוקול הוא לא תמיד מיושם. זה שקיים פרוטוקול למניעת כאבים או טיפול בכאב הוא לא תמיד מיושם. אני ארחיב מילה אחת, גם בחלק מבתי החולים בהם נמצאים רופאים יותר בכירים שיכולים לעשות סדציה לילדים, כמו הרגעה ומניעת כאבים לילדים בפעולות, בדרך כלל בשעות התורנות שהן בערך שני שליש משעות היום, סופי שבוע וחגים לא נמצא אדם שיכול לתת טיפול למניעת כאבים לילדים שמגיעים עם שברים או עם חתכים או ילדים הזקוקים לפעולות אחרות המצריכות הרגעה למניעת כאבים. כך שבמרבית הזמן, בחלק גדול מבתי החולים ילדים סובלים. רוב הילדים מגיעים דווקא לא בשעות הפעילות הרגילות שלהם.
היו"ר זבולון אורלב
כרופא ילדים, האם יש גם משמעויות מעבר לכאב של אותו רגע והסבל של אותו רגע?
יורם בן יהודה
בהחלט. זה מתחיל כבר בפגים, שפעם האמינו שהם בכלל לא סובלים מכאב ובוודאי לא זוכרים אותו. אבל הוכח חד משמעית, שכאב בכל גיל משאיר חותם, גם חותם נפשי לאדם שמגיע למקום שבו הכאיבו לו בעבר, בעיקר שהכאיבו לו בילדות, להרגיש מצוקה רבה מאוד. ילדים שקיבלו חיסונים או עברו פעולות כואבות בגיל הינקות, כשבאו לתת להם חיסונים גילו חרדה הרבה יותר גדולה וגם תחושת הכאב שלהם הייתה הרבה יותר בולטת בהמשך. כאב חזק מתמשך, גורם נזק נפשי וגופני. כלומר, כאב הוא לא דבר בריא למרות המחשבה שאולי כאב מחשל. לכן, בהחלט יש סיבה למנוע כאב, מה גם שלי הרבה יותר קל בהמשך לטפל בילד שחוזר אלי. אם מנעתי כאב בביקור הראשון, בפעם הבאה הוא יגיע אלי ללא פחד וללא חשש, בעוד שאם עשו את הטיפול הקודם כואב, יהיה לי מאוד קשה לטפל בו בהמשך.
היו"ר זבולון אורלב
תודה רבה. אני אתן את רשות הדיבור לפרופסור פסח שוורצמן, נציג האגודה לשיכוך כאב. בבקשה.
פסח שוורצמן
אני חושב שאין חילוקי דעות עם מה שדוקטור יורם בן יהודה הציג. לגבי ההשלכות של טיפול בכאב בטווח הארוך, יש עבודה קנדית מאוד יפה שנעשתה לפני הרבה שנים, עבודה שבדקה תינוקות שעשו להם ברית מילה עם "אלחוש" ובלי "אלחוש", בדקו אירוע כעבור שלושה חודשים וכעבור שישה חודשים. חלק ממה שדוקטור בן יהודה מצטט הוא על איך להעריך כאב בתינוקות כי אי אפשר לשאול אותו כמה כואב לו. יש שיטות לבדוק על פי כמה זמן הוא בוכה, לפי הבעות פנים וכן הלאה. התגובה של הילדים שלא קיבלו "אלחוש" הייתה הרבה יותר משמעותית. כלומר, המסקנה היא שילד שחשוף לחוויית כאב בגיל מוקדם ולא מקבל טיפול מתאים, זה לא טוב.

לדעתי, דוקטור בן יהודה מסתכל על זה, בעצם השתמע מכאן, על פרוצדורות וסדציה. סדציה בכלל היא סדציה שהיא פרוצדורה אחת מבין כמה.
היו"ר זבולון אורלב
תן לי מילה עברית לסדציה. הרדמה?
פסח שוורצמן
זה לא הרגעה, טשטוש.
היו"ר זבולון אורלב
בין טשטוש להרגעה.
פסח שוורצמן
סדציה זה לא טיפול נגד כאב, בסדציה יש ירידה במצב ההכרה וזה מוריד חרדה. חלק מהחומרים הסדטיביים המרדימים, שמורידים את ההכרה, הם גם חומרים שגורמים לשכחה. זאת אומרת, יכול להיות שכאב לך אבל אתה לא זוכר את זה. למשל, אם ניקח את החומרים שרופאי השיניים משתמשים, גז צחוק - - -
יורם בן יהודה
אגב, אנחנו משתמשים במילה סדציה, אבל זה בעצם סדציה ואנלגזיה לפעולות, זאת אומרת מניעת חרדה ב"אלחוש" לפעולות כואבות, אכן זה רק חלק מהדבר.
פסח שוורצמן
הסדציה זה רק חלק מהסיפור. אני משמש כיועץ אונקולוגי לילדים ב"סורוקה", כשמסתכלים על הילדים, רואים שהנושא אצל חלק מהילדים עם המחלות האונקולוגיות, מכוסה למדי. כלומר, לא תעשה שם פעולה כמו ניקור מוח עצם או ניקור חוט שדרה בלי הסדציה, למעשה שם נעזרים במרדימים עצמם. נכון שזה נעשה בשעות הבוקר וזה דבר מתוכנן שאפשר להיערך לו מראש.
לדעתי, נושא הפרוטוקולים ועמידה על כך שיהיו פרוטוקולים, זה דבר שהוא קשור. זה לא אומר שאם יש פרוטוקולים אכן מיישמים אותם, אבל אם אין פרוטוקול זה אומר שלא מיישמים שום דבר. לדעתי, ההתחלה הטובה זה יישום פרוטוקול. אני בהחלט חושב שהקריאה לכך צריכה להיות ושמשרד הבריאות - - -
היו"ר זבולון אורלב
מבחינתכם, הפרוטוקול הוא ראוי, נכון, מקצועי?
פסח שוורצמן
אני לא חושב שיש הרבה חילוקי דעות. הדברים בנוגע לטיפול בכאב בילדים מאוד ברורים, אין הרבה חילוקי דעות רפואיים איך עושים ומה. יש הרבה כלים גם תרופתיים וגם התנהגותיים, יש גם את הנושא של הסחת דעת וכל מיני דברים נוספים שעובדים על ילדים, דברים שעובדים מצוין איתם. אצל פגים למשל גם מי סוכר בריכוז של 50% עובד מצוין נגד כאב.
היו"ר זבולון אורלב
אצל נימולים, כשנותנים להם קצת יין גם עובד, זה אותו דבר.
פסח שוורצמן
יכול היות שזה חלק מהעניין. אני חושב שהכלים לטפל בכאב ישנם, אני חושב שהפרוטוקולים צריכים להיות איזה שלב התחלה ואחר כך כמובן לדאוג שמיישמים אותם.
היו"ר זבולון אורלב
תודה.
אדית בלן
אני בשני כובעים, אני מומחית להרדמה ומומחית לכאב, יושבת ראש חוג הכאב של ארגון המרדימים ואני חלק מהאגודה הישראלית לשיכוך לכאב.

אני רוצה לברך את הוועדה הזאת, שבכלל שמה לב לסבל של תינוק ושל הילד ושרופאי הילדים לוקחים על עצמם לטפל בכאב ולעשות סדציה. חוץ מסדציה, שזה "אלחוש" ולא אחוזי טשוטש, זה עושה ירידה בהכרה, לפעמים חוסר הכרה, וירידה בחמצון. הילד יכול להוריד מספר נשימות ועד להפסקת נשימה. לכן, מי שלוקח על עצמו לעשות סדציה בתנאי מיון ילדים, צריך לקחת בחשבון שהוא צריך מיומנות לשמור על דרכי נשימה פתוחים ואת האפשרות להנשים אותו בצורה לא ספונטאנית, כלומר הנשמה מלאכותית. שנית, שיהיו לו מכשירים בהם הוא יוכל למדוד את החמצון של הילד וגם את האפשרות להחיות אותו על ידי צינור קנה ולהתחיל לעשות לו הנשמה מלאכותית. זאת אומרת, אנחנו לא יכולים לתת קצת הרדמה או קצת סדציה, אתה צריך לתת כמובן על פי המשקל, לפי הפעולה, לפי הערכת עוצמת הכאב. היום ישנה מודעות לכך, ואפילו בפעולות חודרניות אנחנו מודדים היום את רמת הכאב במחלקות הילדים. הייתי נוכחת עם נכדי והופתעתי לטובה, שכל ארבע שעות אחות בדקה לא רק את החום אלא גם את עוצמת הכאב כי הוא סבל מאיזו מוגלה באוזן ומאחורי האוזן. אני לא אמרתי מי אני, אבל ראיתי שהם בודקים את עוצמת הכאב, זה יפה מאוד, הם מתייחסים לכך ונותנים תרופה.
היו"ר זבולון אורלב
תודה רבה.
עדי ניב-יגודה
תודה. אני מרצה למשפט לרפואי וחוקר בתחום נושא מפגש רפואי - - -
היו"ר זבולון אורלב
באיזה מוסד אקדמי?
עדי ניב-יגודה
באוניברסיטת תל אביב, בית הספר לרפואה.

הייתי רוצה להכניס לדיון ממד נוסף שהוא פחות הממד הקליני ויותר המפגש הרפואי והתקשורת, התקשורת עם ילדים ובני נוער כמשהו שיכול להפחית חרדות, כמשהו שיכול לגרום לתאום ציפיות ולהתמודד בין היתר עם נושא הכאב. כל נושא סדנאות התקשורת עם ילדים ובני נוער לכלל הצוותים בבתי החולים ובקהילה הוא דבר מאוד חשוב שכיום ניתן עליו דגש, לטעמי האישי לא תמיד מספיק. אין ספר שזה יכול לתרום גם בהיבט הקליני לפעולות הנעשות על ידי הצוותים הרפואיים. זה יכול להיות החל מטיפות חלב בחיסוני ילדות דרך אחיות בית ספר.
אני אתן דוגמה, כדי להמחיש. במקום לבוא ולהגיד, כמו שאנחנו עדיין שומעים, כמי שחוקר ועורך מחקרים, עדיין אחיות שאומרות לפני זריקה "זה לא יכאב" אז במקום להגיד "זה לא יכאב" כי הרי אנחנו מכאיבים לו וזה "לעבוד" על הילד. במקום זה, אפשר להגיד "זו דקירה קטנה". הילד מבחינתו יעשה את ההתאמה לדקירה קטנה כי הוא כבר נדקר מנעץ או זכוכית, הוא יעשה לעצמו את ההתאמה ומהי המשמעות של דקירה. לשים את הדגש על תקשורת עם ילדים ובני נוער, בנוסף לטיפולים הקליניים.
יורם בן יהודה
אני מסכים איתך במאה אחוז, אבל אל תזכיר את המילה דקירה לפני שאתה דוקר ילד, אלא שנייה אחת ברגע הנכון.
זאב חורב
אני אחראי על רפואת הילדים בקהילה, ב"שירותי בריאות כללית". אני מרגיש שהדיון הזה נסוב בעיקר סביב הפרוצדורות המכאיבות, במסגרת בית החולים - - -
היו"ר זבולון אורלב
ממש לא.
זאב חורב
יחד עם זאת, אני מייצג כאן את חוויית הכאב שאולי מבחינת החומרה, חווית הכאב בקהילה היא פחותה מהפרוצדורות המבוצעות בבית החולים, אבל כמובן שבחינה כמותית כל הפעולות המכאיבות מתבצעות בקהילה לרוב.
היו"ר זבולון אורלב
<אני מניח שרוב התפירות הן בקהילה, חיסונים.
זאב חורב
הוצאת דמים. אולי הדיון הנוכחי יעיר את הנושא ויתרום לכך שיבינו, שראשית מניעת כאב זה פשוט הימנעות מבדיקות מיותרות. המשפט הנפוץ "דוקטור תעשה לילד בדיקות", אני חושב שאם נעלה למודעות את התופעה הזאת ונקטין אותה לבדיקות נחוצות, רק כאשר הרופא חושב על כך ולא כאשר סביבתו של הילד חושבת שהן נחוצות, בכך נקטין באחוזים ניכרים - - -
היו"ר זבולון אורלב
אתה רוצה לומר, שבאה אימא ואומרת לרופא תערוך בדיקה X והרופא אומר "אני לא צריך לעשות את הבדיקה כי הילד לא זקוק לבדיקה הזאת", אז למה הרופא עושה את הבדיקה?
זאב חורב
היא מפעילה עליו לחץ.
היו"ר זבולון אורלב
כי האימא הכבדה לוחצת?
זאב חורב
אז אומר OK, נעשה את הבדיקה. אנחנו מציעים להעלות למודעות הציבור, שהמשפט "דוקטור תעשה לו בדיקות" יקטן עד למינימום.
היו"ר זבולון אורלב
אחרת היא תלך לרופא אחר? הבנתי. בבקשה המכאיבים, אני רוצה לשאול את טליה אגמון, 'חוק זכויות החולה' בסעיף 5 כתוב "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות הן מבחינה הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש". אין בכל החוק התייחסות לנושא הכאב.
טליה אגמון
זה נכלל בתוכו, זה חלק מהטיפול, טיפול נאות. 'חוק זכויות החולה' אומר אמירות חשובות כלליות במידה רבה. הוא לא אומר למשל שניתוח צריך לעשות תחת הרדמה, אבל זה מובן מאליו כי זה טיפול מקצועי ונאות. במקומות שהם טיפול רפואי נאות כולל מניעה של כאב, איפה שאפשר איפה שלא מסוכן מדי, איפה שצריך לעשות אותו, זה חלק מאותה אמירה ולא היה צריך את 'חוק זכויות החולה ' כדי שיאמר שזה קיים כי האחריות לתת טיפול מקצועי נאות קיימת גם קודם.
היו"ר זבולון אורלב
אבל את רואה שלא כך, ממצאי הסקר מלמדים שמערכת הבריאות, לפי הסקר ומיד נשמע את אנשי המשרד, זה לא כך. חולה לא יכול לבוא בטענות למה הכאיבו לו כי יגידו לו שהכאב הוא לא פרמטר.
חזי לוי
זה לא הטיפול.
היו"ר זבולון אורלב
אני לא רופא, אני מומחה בהבנת הנקרא.
חזי לוי
אדוני אנחנו עושים ברפואה הרבה דברים שאינם מעוגנים בחוק.
היו"ר זבולון אורלב
זה לא דבר מספיק חשוב - - -
חזי לוי
שנם המון דברים חשובים שלא מעוגנים בחוק אלא מאוגדים בהנחיות קליניות, בניסיון, בידע. אתה יודע כמה חוקרים נצטרך כדי לתאר ניתוח פשוט של אפנדציט? כמה חוקרים נצטרך כדי לעשות את זה, איך לחתוך פה - -
היו"ר זבולון אורלב
כנראה אני מורה לא טוב, לא הסברתי טוב.
יצחק קדמן
לשאלה, האם הדיון מיותר? הוא לא.
היו"ר זבולון אורלב
אני לא חשבתי שהדיון מיותר, אני מעכב אותו זמן רב, הרי הרופאים אומרים ש זה חלק מה- ד.נ.א של הרפואה, מה השאלה בכלל?
טליה אגמון
אם אפשר להשיב, יכול להיות, בהחלט יכול להיות שהנושא הזה דורש יותר הטמעה ויותר הדרכה, יתכן. אני אמרתי את זה ליועצת המשפטית של המועצה הלאומית לשלום הילד, בדקתי אם יש תלונות בנושא הזה ובאמת לא מצאנו. בנושאים שיש בהם הרבה קושי מגיעות תלונות למשרד הבריאות. עכשיו התחלנו לעשות מהלך ומנהל רפואה פונה ומבקש לדעת מכל בתי החולים ומכל הקופות האם אומנם ישנה בעיה ומה הקיפה והדרכים לפתור אותה. נעשה את הדברים האלה, אני רק לא חושבת שנכון לקחת מכל מכלול הדברים שעושים בתוך טיפולים רפואיים דווקא את הנושא הזה ודווקא אצל ילדים. ישנן אוכלוסיות נוספות בהכרח שאולי יכולות ליהנות מקצת יותר מניעת כאב. זה נכון לעשות פעולות בעניין אם אכן ישנה בעיה, אני מקבלת שכנראה יש בעיה שלא היינו מודעים לה.
היו"ר זבולון אורלב
לא. לפי דברי - - -
טליה אגמון
לפי מה שאמר דוקטור חזי לוי, זה לא צריך להיות כתוב בחוק.
היו"ר זבולון אורלב
חשבתי שמטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות ביותר צמצום כאב, הן ברמה מקצועית והן מבחינת יחסי אנוש.
טליה אגמון
הזכות קיימת.
חזי לוי
מטופל זכאי וראוי שיקבל טיפול עם הפחת כאב, רפואי נאות שכולל גם הפחת כאב לרבות ילדים ופגים ותינוקות. אף אחד לא חולק על כך. השאלה כיצד נביא לזה, ואם כבר הבאנו לכך מה צריך כדי להביא לזה עוד. לזה אתייחס בתורי. אבל אף אחד לא חולק, לא משרד הבריאות ולא מי שמסביב לשולחן.

אני הייתי פותח אדוני ואומר, התייחסו לזה גם בשאלות שנשאלו - והתייחסנו. אנחנו לא סבורים, הייתי שמח להוריד את זה מהשולחן, שילדים או תינוקות או פגים אינם זכאים לטיפול למניעת כאב משום שהם לא זוכרים, לא מרגישים וכדומה. אנחנו סבורים בהחלט שכל מטופל זכאי להרגעה, זכאי לתקשורת מרגיעה וזכאי לטיפול מונע כאב. אני מצהיר על כך ברמ"ח איברי גם מתוקף תפקידי וגם כרופא. לכן הייתי שמח שלפחות זה ירד מהשולחן. נשאלו, היו טענות, אנחנו מטיפים לזה, אנחנו מלמדים את זה. החוזר משנת 2003 קורא במפגיע לטפל בילדים ולמנוע כאב. לכן הדבר הזה מבחינתו הוא לא קיים. אולי יש אמירות כאלה, אבל זה לא הדבר שאנחנו לא מלמדים, לא מטיפים, לא פועלים בשמו. אנחנו קוראים לכל רופא או מטפל רפואי באשר הוא למנוע כאב ככל שניתן בילדים בכל פעולה.
השאלה כנראה איך הדברים נעשים. אנחנו עושים מיליוני פעולות ברפואה, לדעתי חקיקה באה להסדיר את המסגרת, אבל בתוכה, ואולי ברמה מתחת, אנחנו יוצקים תוכן לדבר הזה. כשהוא מדבר על טיפול נאות, אז מה זה טיפול נאות? – טיפול נאות זה בכל דבר. איך אנחנו מלמדים את זה? – יושבת כאן יושבת ראש ארגון הכאב, יושב כאן יורם ויושב כאן פרופסור פסח שוורצמן שדיברנו על טיפול פליאטיבי נאות. איך מלמדים את זה? - לשם זה קיימים גופים מקצועיים, איגודים מקצועיים שהם גופי הידע. גופי הידע האלה אמורים לתת הנחיות קליניות וללמד את צאן מרעתם, את כל הרופאים. כשכתבנו חוזר למשל על סדציה במבוגרים בשנת 2011 הפצנו, קיימנו על כך עשרות דיונים וויכוחים ואי הסכמות והסכמות אם גופי המקצוע, בסופו של דבר הגענו לקונצנזוס. אני חושב שאנחנו צריכים לתת את הבמה בנושאים האלה לגופי הידע, לניסיון המצטבר - - -
היו"ר זבולון אורלב
אתה צודק, המנהל שאתה עומד בראשו הוציא בשנת 2003 לכן אני אומר וחוזר שתראה את הממצאים משנת 2008.
חזי לוי
לפיכך, לא שאני מטיל אחריות על מישהו חלילה, אני חושב שתפקידנו שכל הבכירים במערכת גם בתוך הקהילה וגם בבתי החולים ילכו ללמד את הדברים ולהטמיע אותם. לא ניתן לצפות שגוף ממלכתי כל שהוא יצליח להטמיע את זה לרמת הרופא הבודד וגם לנטר את זה. זה תפקידנו לבוא לדרוש ולבקר שאכן זה נעשה. יתרה על כן, אני סבור שמשנת 2003 ועד היום, שמונה שנים, חלו התפתחויות. עולות דעות או עולים כאן דברים שראוי לתת עליהם את הדעת ולכן התייחסתי לדבר ואמרתי שאני חושב שראוי, ואנחנו עומדים בפתח הדבר לעשות עבודה נוספת. צריך לשבת שוב עם גופי הידע ולראות מה צריך לעשות ולתקן ביחס לתוכן המקצועי של החוזר משנת 2003 והן לדרכי היישום בהיבט הארגוני. שמשרד הבריאות בשיתוף כל הארגונים המקצועיים, כי בלעדיהם אנא אנו באים, ללכת ולייצר חוזר או הוראות חדשות מעודכנות יותר שאולי תתייחסנה גם לדברים שהטענה שהחוזר הקודם לא התייחס אליהם מספיק. צריך לדון איתם וללכת לעבודה ולהוציא חוזר בלעדי לסדציה לכל הסיפור הזה בלעדי. להוציא את זה מחדש ושהעבודה תמשך ככל שתמשך, פתחנו בעבודה הזאת ואנחנו מתקדמים - - -
היו"ר זבולון אורלב
עד שאתה תוציא חוזר חדש, אני מניח ש- 80% של החוזר הישן הם בסדר גמור, הממצאים מראים שב- 30% מבתי החולים זה לא קיים.
חזי לוי
אני חולק על כך, אני חולק על כך שזה לא קיים לחלוטין או שלא קיים החוזר. אני שוב חוזר - - -
היו"ר זבולון אורלב
אם אתה אומר שאתה חולק על כך, הואיל וחברי הכנסת לוקחים את מרכז המידע והמחקר של הכנסת כגורם אמין ולא מוציאים שם שגיאות. הוא לא ממציא את הנתונים, תכף אני אתן להם לומר, אתה לא יכול לפתור את הבעיה בכך שאתה - - -
חזי לוי
אני לא פותר את הבעיה עם זה, אני לא אומר אדוני - - -
היו"ר זבולון אורלב
אם אתה רוצה לסתור את העובדה תסתור אותה בעובדות, אתה לא יכול לומר שכשאנחנו אומרים שב- 30% מבתי החולים לא קיים נוהל הרגעה למניעת כאב בפעולות רפואיות - - -
מיכאל דור
מי אמר שצריך להיות נוהל בכל תחום קליני? זאת נקודת מוצא שגויה שלא מקובלת.
היו"ר זבולון אורלב
למה שגוי ואתם מתגוננים כולם. אני אומר לך שיש עם רופאי ילדים בעיה. משרד הבריאות, ואתה במיוחד, אומרים שאין בעיה.
מיכאל דור
אתה שמעת אותי כרגע אומר שאין בעיה? אני אמרתי כרגע משהו מפורש שיש כאן הנחת יסוד שגויה שלכל תחום רפואי צריך נוהל ופרוטוקול כתובים.
חזי לוי
האם נכון לומר שב- 30% מבתי החולים בארץ לא מטפלים בכלל בכאב בילדים? אז אולי אין נוהל, אולי הפרוטוקול, אבל האם ניתן לומר, אני לא אמרתי שאני חולק על כך שאין נוהל, אני לא חולק על העובדות, אבל ניתן לומר - - -
היו"ר זבולון אורלב
אני מקבל את מה שאתה אומר, אבל אפשר גם לומר שגם במקומות שקיים נוהל, לא בטוח שפועלים לפיו.
חזי לוי
אני אומר שוב, יכול להיות.
היו"ר זבולון אורלב
יורם, לא מטריד אותך נתון כזה שאומר שב- 30% מבתי החולים - - -
חזי לוי
אני מקבל את מה שנאמר. תפקידי להיות מוטרד, תפקידנו לבדוק ואיני שולל את זה, אני רק אומר שוב שאנחנו צריכים לקחת את הדברים בפרופורציות ולראות מה באמת קורה שם. זה תפקידנו. אני לא מתגונן אדוני - - -
היו"ר זבולון אורלב
אנחנו מציגים פרופורציה מאוד לא טובה, תערכו בדיקה.
חזי לוי
תפקידנו לבדוק את זה ופנינו לכולם. לכן תפקידנו גם לראות מה לא מעוגן, לכן תפקידנו לבדוק מה מתחולל. אני חוזר ואומר, יורם בן יהודה המכובד יודע כיצד אני עובד איתו והוא יהיה חלק מהעבודה הזאת משום שמאגר הידע הזה חשוב מאוד.
היו"ר זבולון אורלב
הבנתי. שאלה אליך, בבתי הספר לרפואה יש התייחסות לדברים האלה? יש לי ידע אישי-משפחתי.
חזי לוי
אני לא יכול לערוב עד איזו רזולוציה מלמדים את נושא הכאב בבתי הספר לרפואה. דרך אגב, אם תסתכלו על החוזר של סדציה למבוגרים שכתבנו, משום שאיננו בטוחים בהנחלת הידע בבתי הספר לרפואה קבענו גם שכל איגוד במהלך ההתמחות יטמיע את הנושא כחלק מההתמחות כדי ללמד את המתמחים. אני לא יודע כמה זה קיים בבתי ספר לרפואה, אבל אני חושב שבמהלך ההתמחות ברפואת ילדים או בהרדמה ובכל המקרים האלה זה צריך להיות בלתי נפרד מפרק ההתמחות.
היו"ר זבולון אורלב
תודה רבה. בבקשה, דוקטור מיכאל דור.
מיכאל דור
ברשותכם, אני אשלים משהו לדבריו של חזי לוי שאצלי זה משהו מובן מאליו. רפואה לומדים בבית ספר לרפואה ובמהלך התמחות. מהלך ההתמחות הוא חלק מהלימודים הבסיסים של רופא. אולי פרופסור פסח שוורצמן ירצה להוסיף לזה. ההשלמה או העדכונים מבוצעים על ידי איגודים מקצועיים. אם יש איגוד לכאב שיוציא הנחיות קליניות לאנשים שלו, הם אמורים להכיר את ההנחיות העדכניות ולפעול על פיהם - זהו התהליך הרגיל. לכן ההתערבות או ההוספה של המיניסטריון בנוהל או פרוטוקול נחוצה כשזה לא מבוצע, פרוטוקול אולי זה ברמה של בית חולים. ההנחיה תמיד מבוצעת על סמך מה שהאיגוד המקצועי מכין. יחד איתו, למעשה מה שקורה, האנשים המומחים באותו תחום מכינים הצעה שהיא הצעה מקצועית ביסודה ואז זה יוצא כחוזר מנהל רפואה – זה התהליך.

חשוב להבין את התהליך הזה, כי בתהליך הזה פרוטוקול של משרד הבריאות הוא שלב אחרון שבדרך כלל לא צריך אותו. למרבית הפעולות הרצויות שלומדים בהתמחות לא יוצא. מה הבעיה עם הפרוטוקולים ומדוע ההתנגדות התקיפה שלנו לחקיקה? – הדברים האלה עוברים עדכון, צריכים לעבור מידי חודש, מידי שנה לפי חידושי המקצוע. כשאנחנו מקבעים משהו בחוק, אתה יודע טוב ממני כמה זמן ייקח לשנות אותו אם מבחינה מקצועית יהיה צורך לשנות. לכן זה לחלוטין - - -
יצחק קדמן
החוק לא קבע דרכים, החוק קבע באופן כללי לגמרי, אתה אומר דברים לא נכונים. אולי לא קראת טוב - - -
מיכאל דור
בתיקונים על החקיקה, היושב ראש יתקן אותי, לא אתה. הדבר נלמד בבתי ספר לרפואה, הדבר נעשה יום יום, התיאום של דוקטור יורם בן יהודה שברגעים שהם לא נמצאים שם, או במקום שאין בו פרוטוקול לא ניתן סדציה, זה בפירוש איננו נכון.
היו"ר זבולון אורלב
אתה יודע כמה רופאים, שאמורים היו לעבוד את קורס סדציה, עברו?
מיכאל דור
אני יכול להוציא את המספר, בעיני זה כמה מאות. מאחר וזה חלק מהתמחות - - -
היו"ר זבולון אורלב
מתוך כמה?
מיכאל דור
ברשותך, ברגע שזה חלק מההתמחות זו השלמה של ידע בסיסי שקיים, את זה אני מנסה להגיד.
יורם בן יהודה
באיזו התמחות? לא של ילדים.
חזי לוי
אנחנו נפעל שזה יהיה חלק מההתמחות כמו שעשינו בגסטרו שביקשתי כי הם מרדימים. אני חושב שזה צריך להיות חלק בלתי נפרד מההתמחות.
יורם בן יהודה
חלק מהתמחות ברפואה דחופה וברפואה דחופה ילדים, לא ברפואת ילדים, לא באורתופדיה, לא בכירורגיה פלסטית - - -
היו"ר זבולון אורלב
ברפואת המשפחה.
יצחק קדמן
בכל התמחות שנוגעת בילד.
היו"ר זבולון אורלב
שאלה נוספת לדוקטור חזי לוי, מתי יצא החוזר החדש המעודכן?
חזי לוי
אני לא רוצה להגיד, ואומר לך - - -
היו"ר זבולון אורלב
אתה יכול להתחייב שזה יצא תוך שנתיים?
חזי לוי
כן בוודאי.
היו"ר זבולון אורלב
תוך שנה אתה יכול להתחייב?
חזי לוי
נקווה.
היו"ר זבולון אורלב
חצי שנה?
חזי לוי
שאלתי שאלה ואני רוצה להסביר, אני גם רווי ניסיון מהחוזר - - -
היו"ר זבולון אורלב
אנחנו נצא מפה עם גבולות זמן.
חזי לוי
בסדר, אבל אני רוצה להסביר.
היו"ר זבולון אורלב
תציין אתה את גבולות הזמן, אני לא מכיר את הפרוצדורה להכנת חוזר מנכ"ל, אני לא בקיא בפרוצדורה של הוצאת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות.
חזי לוי
אני אציין את הזמן, רק אבקש לומר למה, כי אני יודע שתמיד הממסד נתפס ככזה שאין לו זמן. אני גם רווי ניסיון מהעבודה על החוזר למבוגרים, יש כאן עבודה עם מספר איגודים, שיש ביניהם ויכוח לגיטימי מקצועי - - -
יצחק קדמן
הם כבר הכינו מסמך.
חזי לוי
סליחה, תן לי את הקרדיט על מה שאני אומר, אני עברתי את זה במו רגליי, ידיי ופי. הייתי צריך לעמוד ולרבע מעגלים ולגשר בעימותים מקצועיים לגיטימיים באיגוד המרדימים, באיגוד הילדים, באיגוד האם, כל אחד מביא את הספרות שלו. כשהמנהל אמור להוציא חוזר שייתן בסופו של דבר קונצנזוס של ידע, לכן הדבר הזה יכול לארוך זמן ולא בגלל לוח זמנים אלא בגלל עימותים וויכוחים מקצועיים לגיטימיים. אני מעריך ששנה זה זמן סביר להוציא את הדבר הזה, כדי ליישר את הידע ולהביא את כולו וליצוק אותו לתוך החוזר.
היו"ר זבולון אורלב
אני יודע שאתה הולך בשנה הבאה למקום אחר, לא?
חזי לוי
בחודש הבא, לא בשנה הבאה.
היו"ר זבולון אורלב
אתה כבר מתחייב בשם ראש המנהל הבא?
חזי לוי
לא. אני מבטיח - - -
מיכאל דור
אני מוכן להתחייב שזה יהיה, אני ממשיך במשרד.
היו"ר זבולון אורלב
אגב, אני חושב ששנה זה זמן בלתי סביר לחלוטין, עשרים איגודים.
חזי לוי
לכן ראיתי חובה להסביר לך את הדבר הזה. החוזר הראשון לקח הרבה יותר זמן, בחלקו אפילו לא הייתי במשרד.
היו"ר זבולון אורלב
למה התחלתם עם מבוגרים ולא עם ילדים? החוזר משנת 2003 לא אומר הרבה.
איריס לייטרסדורף רוצה להוסיף משהו?
איריס לייטרסדורף
המנהל שלי כבר דיבר.
יורם בן יהודה
אני אשמח לומר מילה, ראשית בין הדברים שבדקנו זה לא רק אם קיים פרוטוקול או לא קיים פרוטוקול אלא גם האם מתייחסים לכאב, האם בודקים שלילד כואב כן או לא והאם מונעים כאב בילדים. בחלק גדול מהמקומות, אני לא זוכר כרגע אם זה 30% או לא, אבל יש אצלי את הנתונים, אכן לא הייתה התייחסות לכאב בילדים. תסתובבו בחלק ממחלקות הילדים ובחלק ממחלקות לכירורגית ילדים ותראו שהתייחסות לכאב, הלוואי והייתי יכול לדעת באיזה בית חולים היית ואני לא אשאל פה אבל בפרטי תגידי לי אחר כך, כי זה לציין אותם לשבח.
אדית בלן
התחלנו בפרוטוקולים לא רק לכירורגיה ילדים, לכל הכירורגיות.
יורם בן יהודה
המעקב אחרי כאב בילדים והטיפול בכאב ילדים ומניעת כאב לילדים בפעולות, לוקה בחסר במרבית בתי החולים בארץ. זו לא גזרה משמיים, זה דבר שאנחנו יכולים למנוע, משרד הבריאות ביחד עם האיגודים השונים יכול למנוע וצריך למנוע את זה, בין באמצעות הושבת האנשים יחד. דיברנו על זה כבר לפני ארבע שנים, אם אתה זוכר שלחת אלי מתמחה שלך שישב איתי בזמנו, בהחלט גם ישבנו עם איגוד גסטרו לדון בסדציה והדברים התקדמו. אני לא מוצא סיבה אחת בעולם, שילד עם כוויה יעבור טיפול כוויה של שפשופים נוראים כשהוא יושב באמבטיה וצורח מכאבים, יום אחרי יום, פעמיים ביום.
מיכאל דור
אתה מכיר מישהו שתומך בזה?
יורם בן יהודה
לצערי הרב ראיתי את זה בזמן האחרון, כנראה שיש אנשים שלא מתנגדים לזה מספיק. לצערי הרב אני לא מהנהלת המשרד, את חזי אני מכיר מספיק טוב כדי לדעת שנושא הכאב אכן קרוב אליו, אבל אני יוכל להגיד שהדברים האלה נעשים לצערי הרב.
היו"ר זבולון אורלב
אני מבין דוקטור חזי לוי שהחוזר לא יעסוק רק בסוגיה של סדציה.
חזי לוי
הוא יעסוק בכל האלמנטים של הכאב, ניקח סעיפים מחוזר 2003 ונוסיף את הדברים הנדרשים להוסיף.
זאב חורב
תאירו את עיניי, אם אני לא מבין משהו. האם אנחנו רוצים להגיע למצב שרופא ימנע כאב בילדים, במבוגרים או במי שלא יהיה מאימת החוק או מאימת הכללים? האם זה לא משהו אינטואיטיבי, משהו אנושי שהרופא חייב להפגין בכל מקרה כדי למנוע כאב?
היו"ר זבולון אורלב
דע לך, שמכוח החוק אתה צריך לתת טיפול רפואי נאות. החוק צריך להכריח אותך לתת טיפול רפואי נאות? אתה חושב שאם זה לא היה כתוב לא היית נותן טיפול רפואי נאות?
זאב חורב
זה בדיוק מה שאני אומר.
היו"ר זבולון אורלב
בשיטת החקיקה במדינת ישראל, גם הדברים המובנים מאליהם צריכים להיות כתובים בשביל איזה שהם שוליים וגם שחולה ידע מהם זכויותיו. אני מדבר על 'חוק זכויות החולה'. לכן הרבה דברים לפי השיטה שלך לא היו צריכים לכתוב כמו 'לא תרצח'. תגיד אתה מכיר מישהו שחושב שלרוצח זה - - -
זאב חורב
גם לא כתוב תאהב את האבא שלך, כתוב 'כבד את אביך ואת אמך' ולא כתוב תאהב את האימא שלך.
היו"ר זבולון אורלב
כן, אבל אתה כותב את המינימום הכרחי. הויכוח כאן הוא האם סוגיית הכאב כלולה 'טיפול נאות' כן או לא. בסדר אני שומע את הויכוח.
עדי ניב-יגודה
אני מניח שבאופן טבעי מדברים על רופאים, אבל צריך לזכור שזה צריך להיות צוות רב תחומי, לאו דווקא רופאים אלא גם פיזיותרפיסטים, אחיות. מטפלים באופן גורף.
חזי לוי
רק שהבעיה היא לפתחם של הרופאים.
היו"ר זבולון אורלב
לפרוטוקול נאמר, שאמש החליט יושב ראש הכנסת להקדים את מליאת הכנסת לשעה 12:00 במקום השעה 13:00 ועל פי תקנון הכנסת ניתן לקיים דיון ועדה בעת שהמליאה עובדת רק באישורו של יושב הכנסת. אני אומר לפרוטוקול שמנהלת הוועדה פנתה וקיבלה את אישורה לקיומה של הישיבה, לא רצינו לבטל את הישיבה ברגע האחרון כי האנשים הוזמנו ולא ידעו אם נוכל להשיג את כולם, קיבלנו את האישור.

אני מבקש לסכם את הישיבה.

נוכח הממצאים של הסקר שערך דוקטור יורם בן יהודה בשנת 2008 בנושא טיפול ומניעת כאב אצל ילדים ותינוקות בבתי חולים בארץ, התרשמה הוועדה כי קיימת בעיה בהטעמת חוזר מנהל הרפואה של משרד הבריאות בסוגיה זו משנת 2003. התברר מנתוני הסקר שקיימים אחוזים לא מבוטלים של בתי חולים שבהם אין תיעוד, עדות של החלה של נוהל מסודר בנושא.
הוועדה קובעת כי לסוגיית מניעת הכאב בטיפול בילדים ובתינוקות ישנן משמעויות בהשפעות נפשיות, פסיכולוגיות, רגשיות לטווח הארוך ולכן זה נושא שראוי להסדרה רפואית מפורטת.

הוועדה רשמה לפניה את הודעת ראש מנהל הרפואה במשרד הבריאות שתוך שנה יוסדר חוזר מנהל מעודכן שיכלול בתוכו את כל ההיבטים הקשורים לנושא זה וכן ידאג להטמיע נוהל זה בבתי החולים ובמרפאות הקהילה.

יש למישהו הערה עד כאן?
חזי לוי
הייתי כותב "עד שנה" ולא "תוך שנה".
היו"ר זבולון אורלב
תודה. אין הערות נוספות?

תודה רבה, הישיבה נעולה.
הישיבה ננעלה בשעה 13:00.

קוד המקור של הנתונים