PAGE
3
ועדת הכלכלה
02/01/2012

הכנסת השמונה-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב רביעי
<פרוטוקול מס' 709 >
מישיבת ועדת הכלכלה
יום שני, ז' בטבת התשע"ב (02 בינואר 2012), שעה 15:00

<ביטוח משלים>

חברי הוועדה: >
רוברט אילטוב – מ"מ היו"ר
רחל אדטו

>
מאור שטיינמן - מחלקת ביטוח כללי אגף שוק ההון, משרד האוצר

רונן רגב כביר - מנהל מחלקת מחקר, אמון הציבור, ארגוני צרכנים

שני אלוני - תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל

רויטל טופר חבר טוב - כלכלנית קופות החולים, משרד הבריאות

אילן אסל - אחראי קשרי לקוחות ומידע יזום, קופת חולים מאוחדת, קופות החולים

הדס בלטנר - מנהלת יחידת תכנון ופיתוח זכויות, מכב"י שירותי בריאות, קופות החולים

פרץ גוזה - ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם, שירותי בריאות כללית, קופות החולים

חניאלה וילנר - מנהלת השב"ן, מכב"י שירותי בריאות, קופות החולים

עידו הדרי - דוברות וקשרי ממשל, "מכבי" שירותי בריאות

עו"ד יעל נבון - מנהלת השב"ן, קופת חולים "לאומית"

לאה ורון

שרון רפאלי
<ביטוח משלים>

חברים, נתחיל בדיון בהצעה לסדר שלי, חבר הכנסת רוברט אילטוב, בנושא ביטוחים משלימים. אני ביקשתי את הדיון הזה כדי לראות ולבחון את השקיפות ואת הפעילות של הביטוחים המשלימים מצד אחד, וגם לבחון מול הממונים על פיקוח על הביטוח, האם הדברים האלה נבדקים מבחינת המפקח על הביטוח כך שחברות הביטוח לא מנצלות את הביטוחים המשלימים לצורכיהן. יצא גם דוח, ובסופו של דבר הוא מאוד חיובי לקופות החולים. רואים שקופות החולים משקיעות הרבה מאוד כסף בביטוחים המשלימים האלה. אם כי יש פה שתי קופות שמשקיעות פחות, הייתי רוצה לראות שהם באמת יפעלו בדומה ל"כללית" ול"מכבי". אני מבקש שכולם יגידו את שמם לפרוטוקול. בבקשה.

קודם כול אני רוצה להודות ליושב ראש הדיון על הדיון הזה. הדיון הזה הוא דיון מאוד חשוב בבעיה מאוד מהותית לכלל הציבור בישראל. תחום הבריאות הוא תחום מורכב בהגדרה. אף אחד לא באמת יודע את כל הזכויות שלו, וכנראה, גם לא יכול לדעת את כל הזכויות שלו בתחום הבריאות. אני בספק אם יש אפילו רופא אחד בישראל שמכיר את כל סל הבריאות הממלכתי, ומטבע הדברים זה יוצר רגישות מאוד גבוהה של הציבור לגבי ההחלטות שהוא מקבל על שירותים נוספים שהוא רוכש לצד הסל הממלכתי, בין אם זה מה שנקרא "שב"ן" או ביטוח משלים מהקופות ובין אם זה ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח ובין אם זה גם וגם, מה שקורה בהרבה מאוד מקרים. אמון הציבור ערך ניתוח של התחום ומצא מספר בעיות שאני רוצה להציף. הראשונה בהן היא שבביטוחים המשלימים וגם בביטוחים הפרטיים החמישה אין הפרדה בין השירותים שכבר כלולים בסל הבריאות לבין התוספת שמציע השירות בתשלום נוסף. ערכנו פה דוגמה אחת לימי החלמה לאחר אירוע לב, שיש חמישה ימים שכל אחד זכאי להם במסגרת ימים שזכאים במסגרת הסל. חלק גדול מאוד מההצעות כוללות זכאות לשבעה ימים כשלא ברור ששבעת הימים האלה כוללים חמישה ימים שבכל מקרה אני זכאי לקבל במסגרת הסל. זאת דוגמה אחת, וכמובן, יש דוגמאות רבות נוספות. זה תחום אחד שצריכה להיות בו בהירות. ערכנו בדיקה לשני סוגי המוצרים, אנחנו לא רואים הבדל מהותי ביניהם - -

אתה אומר שאין הפרדה בין הביטוחים הפרטיים למה שהחולה זכאי לו בפועל, בעצם.

זכאי בכל מקרה במסגרת סל הבריאות הממלכתי בין אם הוא רוכש ביטוח משלים בקופה או בחברת ביטוח או לא. חשוב מאוד לומר שערכנו בדיקה לשני סוגי המוצרים – אנחנו לא רואים הבדל מהותי ביניהם מבחינת הצרכן לפחות. בשני המקרים מצאנו את התופעות האלה – גם בביטוחים פרטיים וגם בתקנוני שב"ן.

דבר נוסף הוא הערך הכלכלי של שהביטוח בכל אחד מהשירותים. אם לצורך העניין מדובר באותם ימי החלמה אני רוצה לדעת כמה זה משתלם לי, במה זה עוזר. בסופו של דבר אנשים רוכשים ביטוחים כאלה כדי להקל על הנטל הכלכלי אם חס ושלום הם יזדקקו לשירות כזה או אחר. מצאנו כאן מספר בעיות: מצד אחד בחלק מהמקרים נקוב סכום השתתפות עצמית בלי שהצרכן יידע בכלל כמה עולה השירות בלי ההשתתפות העצמית. נניח שמדובר בשירות שעולה 350 שקל ליום, וההשתתפות העצמית היא 250 שקל ליום – זה דבר אחד; אם מדובר בשירות שעולה 900 שקל ליום, וההשתתפות העצמית היא 250 שקל ליום זה דבר שונה לחלוטין, ואין נקודת הייחוס מבחינת הצרכנים.

דבר נוסף שמצאנו הוא שאין שום הפרדה בביטוחים משני הסוגים בין מבוטחים מהפריפריה ומהמרכז. כלומר מבחינת מבוטח שגר בדימונה או בירוחם או בכל יישוב פריפריאלי אחר הפוליסה או התקנון הם בדיוק אותם פוליסה ותקנון, אבל הנגישות בפועל לשירותים שמוצעים בפוליסה ובתקנון שונה לחלוטין. אז נוצר מצב שהיכולת של אדם שרוכש ביטוח משלים או ביטוח בריאות פרטי בדימונה לממש את הזכאות היא הרבה יותר נמוכה. אם נחזור לאותם ימי החלמה אחרי אירוע לב – אין מוסד שמספק את ימי ההחלמה האלה בבאר-שבע.

גם היוועצות עם כל הרופאים הפרטיים.

נכון, גם נושא מגבלות הבחירה, אבל אני מדבר אפילו ברמה שלא רק אין אפשרות בחירה, אלא שאם אני מדימונה ורכשתי ביטוח כזה אני צריך להגיע לצורך העניין לגדרה, ירושלים או מקום כזה על כל המשמעויות של ביקורי משפחה וכולי. גם הנושא הזה מצריך מענה, למשל, ועדה מקצועית שאנחנו הקמנו בנושא הזה גיבשה הצעה שכאשר מדובר במבוטח שרמת הנגישות הגיאוגרפית שלו לשירותים היא מתחת לרף מסוים יהיו מחויבים לספק לו גם תשלומים עבור אש"ל, נסיעות וכולי הכרוכות בנסיעה לקבלת השירות.
זה בגדול הנושא. אנחנו הגשנו את הדוח עם כל הממצאים גם לאגף שוק ההון, גם למנכ"ל משרד הבריאות. קיימנו פגישה עם אגף שוק ההון שהביעו עניין, אבל מאז לא שמענו מהם, זה כבר היה לפני יותר משנה. משרד הבריאות שלח מכתב שזה נושא שעומד על סדר היום שלו, והוא מתכוון לטפל בו. זה היה לפני יותר מחצי שנה, ומאז לא שמענו מאף אחד מהגורמים.

כשאתה אומר "משרד הבריאות" אתה יודע לומר מי?

המנכ"ל.

שזה נושא על סדר יומם?

בנושא של שקיפות והפרדה בין ביטוחים אני אוכל להעביר לוועדה העתק מהמכתב שקיבלנו ממנו.

תודה. משרד הבריאות, בבקשה.

אני מנהלת פיקוח, בין היתר של הגבייה, ועל תוכניות השב"ן של קופות החולים. אני אישית לא ראיתי עדיין את הדוח, אבל אנחנו באמת מטפלים בכל הנושא של שקיפות ומידע, ובימים אלו עובדים על מערכת שנמצאת בהקמה של אתר אינטרנט שהמבוטח יוכל לגבי כל שירות להסתכל מה מגיע לו בסל, מה בשב"ן, ואולי בשלב מאוחר יותר – גם בביטוחים הפרטיים.

באתר האינטרנט של מי?

של משרד הבריאות. אני מניחה שייקח עוד זמן, זה רק בשלבי הקמה, אבל אנחנו כבר עובדים על זה.

השירותים שקופות החולים נותנות זהים בין כל קופות החולים?

אני אעשה קצת סדר. כל קופות החולים בסל הבסיסי אמורות לתת אותו הדבר, כששוב – יש קופות שנותנות מעבר לסל לכלל המבוטחים, בלי קשר לשב"ן. יש קופה שמחליטה לתת תרופה שהיא מחוץ לסל – זה נקרא "סל הקופה" – והיא נותנת אותו.

לגבי השב"ן – השב"ן אמור לתת שירותים בהתאם למי שמצטרף אליו, ובוודאי לא שירותים שכלולים בסל. כל השירותים שנמצאים בשב"ן אינם בסל. על זה אנחנו מפקחים, וזה בדוק.

מה שנאמר פה הוא שהלקוח לא יודע בוודאות מה מגיע לו בסל ומה מגיע לו עקב התוספות בביטוחים. האם אתם יודעים לתת תשובה לזה?

כן. קודם כול אמרתי שמוקם אתר. חוץ מזה, בכל תקנוני השב"ן במקום שבו השירות שנמצא בתוך השב"ן כולל בתוכו את השירות בסל, זאת אומרת כמו שפה נאמר – שבעה ימים, חייב להיות כתוב: "כולל הזכאות הניתנת בסל".

כשהם יודעים את הזכאות הזאת.

בדרך כלל אנחנו מבקשים מהתקנונים יהיה רק הדלתא. זאת אומרת שבתקנון יהיה כתוב: "שני ימי החלמה" או שבעה, אבל הם לא כוללים את החמישה, אלה שבעה נוספים. אנחנו משתדלים שזה יהיה מאוד ברור.

אבל אתם יודעים שהציבור צריך לקבל מידע ברור ופשוט. אני צרכן שמבין אולי קצת יותר מהממוצע או ממוצע – אני לא מבין בזה. לכן כשאני רואה "שבעה ימים" ו"יומיים" זה מהותי. לכן מבחינתי יכולה להיות הטיה מול הלקוח. מה הוא מבין בסופו של דבר? כמו שכותבים באותיות הקטנות הוא מבין שיש לו שבעה ימים, ואז הוא נתקל בבעיה שיש לו בעצם יומיים, אז למה לכתוב "שבעה ימים". מגיע לו חמישה.

אתה צודק. מה שאמון הציבור דיברו עליו היה לפני שנתיים, וזה היה רק בקופת חולים כללית ששם שבעה ימים כללו חמישה ימים של הסל, וזה לא היה כתוב. תיקנו את זה שם. שבעה ימים הם נוסף לחמישה ימים – פרץ, תקן אותי - -

לא, יומיים הם בנוסף לחמישה.

לא, שבעה ימים הם נוסף לחמישה. לכן גם לא כתוב שזה כולל את מה שיש בסל. אצל מכבי, למשל, שזה יומיים כתוב שזה יומיים, וזה אומר יומיים מעבר לסל. אנחנו משתדלים ועושים בכל התקנונים של התכניות, זה שיהיה כתוב בבירור אם זה כולל את מה שבסל או לא כולל.

אנחנו בוועד רוצים שלציבור יהיה כמה שיותר ברור ופשוט להבין מה מגיע לו או מה לא מגיע לו, ומה מגיע לו בעקבות הביטוחים הנוספים.

אני מסכימה איתך, ולכן אמרתי שבכל התקנונים אנחנו משתדלים שמה שיופיע זה רק הדלתא. זאת אומרת רק התוספת של השב"ן תופיע בתקנונים ולא כל מיני דברים שכבר כלולים בסל. עם זאת יש דברים מסוימים ששם זה זכאות שנבנית על הזכאות בסל, ואז כתוב במפורש: "כולל הזכאות בסל". למשל, מכשירי שמיעה – יש קופות. הרי בסל לקשישים מעל גיל 65 ניתנים 3,000 שקל מימון לזכאות של מכשיר שמיעה, ובשב"ן כתוב הסכום אחרי 3,000, וכתוב: "כולל הזכאות בסל".

אם אתם רואים בתקנונים שיש מקום שזה לא ברור – ממה שאני מכירה את התקנונים, ואני מכירה אותם די טוב, בכל המקומות שזה כולל את הזכאות בסל זה מצוין במפורש, ובמקומות שלא כתוב השירות as is.

לגבי עניין ההפרדה בין מבוטחים בפריפריה לבין מבוטחים במרכז, מכוח החוק אסור לנו לעשות אפליה או לתת זכויות שונות בשב"ן למבוטחים לפי אזור המגורים שלהם וגם לא לפי מגזרים. ההבדל היחיד שיש בפרמיה הוא בין קבוצות גיל. לכן ברמת העיקרון כל שירות שמצוי בשב"ן צריך להינתן באופן סביר בכלל הארץ. כמו שקופת חולים אמורה לתת את השירות שלה בסל הבסיסי בכלל הארץ, לרבות פריפריה, גם בשב"ן זה אמור להיות.

אבל עובדתית רוב בתי החולים נמצאים במרכז הארץ, ומה לעשות, אנשי פריפריה חייבים להגיע לשם.

אבל באופן סביר הכוונה היא – יש עניין של סבירות. לא מצפים שיהיה לו בית חולים במרחק של 10 דקות, אבל במרחק סביר, זה כן.

מה עם - - - של בית חולים פוריה לחולה מבוטח מטבריה כאשר בבית חולים פוריה אין שר"פ והיכולת שלו להתייעץ עם רופא. כלומר כל המבוטחים שאין שר"פ באזור שלהם משלמים לשב"נים וכמעט לא מנצלים את השב"נים. זאת אחת הבעיות הכי חמורות של השב"נים. זה מתקשר למה שאמר חבר הכנסת אילטוב, שאת לא יכולה לנצל את השב"ן שלך באזורים כאלה.

יש לנו כאן דוח השב"ן שיצא כבר בשבוע שעבר, אבל פורסם היום בתקשורת. אנחנו רואים שבסופו של דבר יש 80% ניצול בממוצע של תוכניות השב"ן על הוצאות רפואיות נטו – בלי תפעול, בין הנהלה וכלליות, בלי שכר – בלי כל הדברים הללו. זה רק מראה כמה אנשים מנצלים את תוכניות השב"ן. אז נכון שכשבן אדם צריך ניתוח אחת לכמה שנים הוא אולי צריך לנדוד למרכז או לירושלים או לאזורים שיש בהם השירותים הפרטיים, אבל זאת לא בעיה דווקא של השב"ן, זאת הבעיה של מערכת הבריאות בכלל מבחינת הקטע של בתי חולים פרטיים וציבוריים. כי גם בבתי חולים ציבוריים יש לפעמים בעיה בנגישות שלהם. זאת בעיה אחרת, אבל מבחינה של ניצול שירותים אנחנו רואים ניצול די טוב.

צריך לזכור שנכון שבחירת מנתח מתוכניות השב"ן היא כ-38% מסך הכול ההוצאות הרפואיות, אבל יש דברים שבן אדם נדרש להם ביום-יום, כמו תרופות שהוא רוכש במרפאה שלו או בבית המרקחת הרגיל, והנגישות לשם היא גבוהה כמו השירות בסל הבסיסי שגם שם האחוז הוא מאוד גבוה. כך גם בדיקות היריון וכדומה.

אני לא כל כך מצטרפת ל"חגיגה" של הניצול המלא של השב"נים כי אני מנסה לחשוב מה קורה בצפת – אדם בן 70-65 שיש לו שב"ן זה 15 שנה מאז שהוא קנה את השב"ן הראשון והוסיף – אנחנו יודעים שבעשור האחרון עלתה ההוצאה הפרטית לבריאות ב-80%, לפי דוח הלמ"ס שיצא רק לאחרונה, והוא משלם 80% יותר על הוצאה פרטית לתא המשפחתי שלו. ובצפת, מה הוא מנצל את השב"ן? הוא צריך התייעצות רופא מומחה אז לא כולם הם מנהלי מחלקות שם, אז אם הוא רוצה הוא לא יכול לקבל כי רק מנהלי מחלקות יכולים לקבל לייעוץ. אחר כך הוא צריך ניתוח אז הוא לא יכול לנסוע כי הוא לא ייסע למרכז הארץ – אז מה הוא מצליח לקבל בצפת או בערבה התיכונה? מה האנשים האלה נהנים משירותי השב"ן למיניהם? במיוחד שתרופות מצילות חיים גם הן יצאו מהסל. אני פה יחד איתכם, אני מניחה, כי אני תומכת בכך שזה יהיה בתוך הסל, אבל זה במאמר מוסגר. אבל אני רוצה להבין את ניצול השב"ן לא בירושלים שיש בתי חולים עם שר"פ, לא במרכז הארץ שיש "אסותא", לא בחיפה שיש "אסותא", אלא תסבירי לי מה עושים בערבה התיכונה, מה עושים בצפת עם השב"ן שלהם?

יש שירותים רבים שנמצאים בשב"ן חוץ מהניתוחים. אמנם הניתוחים הם מרכיב של 40% מההוצאות - -

חברים, אני כבר עכשיו אומר שיכול להיות שלא נסיים את הדיון כי יש לנו בסביבות 30 דקות. אם לא נסיים את הדיון נמשיך במועד אחר לעומק. יש לי רשימה, אני אתן לכולם לדבר.

ברשימת הכיסויים שאנחנו רואים גם אצלי בדוח, אנחנו רואים שיש לנו תרופות ויש חוות דעת והיריון ולידה; כל מה שקשור בבדיקות היריון, כל מה שקשור ב-IVF- -

אוי, זה משפט גדול. זה משפט גדול כי אתם מחייבים גם נשים בנות 50 שחותמות על השב"ן גם לשלם על IVF ועל מעקב היריון. זה חלק מהשב"ן הזה גם כן. זה משפט מאוד גדול.

מה זאת אומרת? לא הבנתי.

המשפט הזה "אנחנו נותנים לנשים בהיריון".

לא, אני אומרת איזה כיסויים קיימים בתוכניות השב"ן בהיקף כזה או אחר: רפואת שיניים, כל מה שקשור בהתפתחות הילד ושירותים לילד, כל רפואת השיניים שהולכת וגדלה, ויש לנו גם בסל - -

אני מבקש ממך לסכם.

אני רק מציינת איזה כיסויים קיימים כי היא שאלה על מה משלמים. אביזרים רפואיים, רפואה משלימה, שיקום וכל מיני בדיקות וטיפולים, רפואה אסתטית, נסיעות ופינוי באמבולנס – בקיצור, יש היקפי כיסויים מאוד גבוהים. עובדה ש-80% חוזר למבוטח.

סלח לי שאני מתפרצת, אבל זה מרגיז. זה מרגיז כי אמרתי לך במפורש: איש בן 65 בצפת שהוא לא צריך IVF, והוא לא צריך מעקב היריון ולא צריך טיפולי שיניים לילדים - -

טיפולי שיניים למבוגרים הוא צריך?

- - ולא צריך עוד חמישה דברים שרשומים כמו בכל הפוליסות כשרוצים להראות שהפוליסה מכסה את הכול, אבל היא לא מותאמת, אלא פוליסה מאוד גדולה. אותו בן 65 בצפת לא נהנה מהשירותים של השב"ן - -

אבל הוא לא חייב להיות.

הוא יכול לקבל עשרה טיפולי פיזיותרפיה שזה באמת טוב, כי זה נוסף לעשרה שהוא יכול, אז הוא יכול לקבל עשרה בשנה - -

שנים עשר.

אבל הוא לא יכול לנצל את זה – לא זה בצפת ולא זה בערבה התיכונה.

ותרופות הוא יכול לנצל?

בקושי.

למה בקושי?

ככה.

למה? יש רשימה מאוד ארוכה של תרופות בשב"ן. אף אחד לא מכריח אותו להצטרף.

אתה רוצה להתייחס בקצרה?

כן. ראשית הניצול הממוצע הוא נתון שצריך מאוד להיזהר בו. אמון הציבור בדק את השחיקה בהכנסה הממוצעת במשקי הבית בישראל מ-2007 ל-2010 ומצא שהשחיקה הייתה שלילית, זאת אומרת בממוצע השכר הריאלי עלה, רק ש-70% ממשקי הבית נשחקו, ושלושה אחרים לא. אז צריך להיזהר בממוצע. ואם אני אצטרף לדברי חברת הכנסת אדטו, יותר מעניין מה הניצול בפריפריה לעומת הניצול במרכז - -

יש, דרך אגב. זה נמצא בדוח. אפשר לראות.

ואפשר בוודאות לומר שהנגישות לשורה של עיקרי הפרמיה, הדברים המרכזיים בשירותים האלה, היא נגישות הרבה יותר נמוכה.

נושא איסור האפליה לא רלוונטי כי אנחנו לא מציעים להוריד את התשלומים שהם משלמים עבור השב"ן – אנחנו מציעים להכיר בכך שכאשר מישהו צריך את אותם ימי החלמה, והוא גר בדימונה בערבה או בצפת צריך להוסיף לשירות הזה תשלומי אש"ל ונסיעות שמישהו במרכז לא צריך אותם. זה כל העניין. אין שום בעיה לעשות את זה.

גם זה חוקית אי אפשר כי בעצם אתה משלם לו תוספת של זכויות - -

יושב פה המחוקק, והוא יכול לבחון את הנושא.

בסדר, אבל המחוקק יכול לחוקק חוק שונה, אבל זה כרגע החוק הקיים. אני אומרת מה החוק הקיים. אי אפשר לתת שירות שונה או כיסוי שונה למישהו שנמצא בפריפריה או למישהו שנמצא במרכז.

זה לא היה בחקיקה. השב"ן אולי נכנס במסגרת חוק ההסדרים, אבל אף פעם הוא לא הוגדר - -

סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בוודאי.

סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי.

זה חוק לכל דבר.

במסגרת חוק ההסדרים - - -

רחל, תודה.

אני לא יודע באיזו מסגרת זה נוסף – היום זה סעיף 10 לחוק. כיום זה חוק לכל דבר.

אני אבקש ממשרד האוצר את ההתייחסות שלהם.

אני מאגף שוק ההון. יש לנו הנחיה לחברות הביטוח שבכל פוליסת בריאות הם צריכים להציג מסמך קצר של "גילוי נאות" למבוטח שבו הם צריכים לעשות השוואה לעומת מה שמקבלים בסל הבסיסי, ואם הכיסוי הזה הוא תחליפי או משלים. כך שזאת השוואה ראשונה. חוץ מזה יש בפוליסות הניתוחים חוזר שקובע שיש חובה לחברות הביטוח להציע פוליסה משלימה לשב"ן. אני יכול לקנות פוליסה שנותנת רק את הדלתא הזאת, אני יכול לקנות פוליסה שמתעלמת מהזכויות שלי בשב"ן - -

מה אחוז ההחזר ללקוח מהפוליסות האלה?

זה משתנה בין סוג ביטוח.

בממוצע. אנחנו רואים בדוח את ההחזר של קופות החולים. מה ההחזר של חברות הביטוח?

אני יכול להגיד שבביטוחים הקבוצתיים השיעור הוא גבוה יותר, נע סביב 70%; בביטוחים הפרטיים זה יותר נמוך - -

כמה יותר נמוך?

סביב 40%.

סביב פחות מ-40%.

מה זה 70% החזרים בקבוצתיים? הניצול?

כן.

קבוצתיים זה לא השב"נים - -

תשלומי תביעות.

קבוצתיים זה הפרטיים.

כן. אני מתייחס רק לביטוחים הפרטיים. יש מסגרת קבוצתית, ויש מסגרת שכל בן הוא פרט בה וקונה באופן פרטי לא במסגרת קבוצה.

יש קבוצתי שהוא לא סיעוד? ביטוח בריאות קבוצתי שהוא לא סיעוד?

כן, כן, הרבה. אבל הולך ויורד כי אנשים הבינו שזה פחות טוב.

הולך ועולה.

חשבתי שעולה.

המאפיינים שלהם שונים. בביטוח הפרט התמחור נעשה לכל החיים, ולכן הסיכוי של חברות הביטוח הוא יותר גדול, והן צריכות לשמור שם רזרבה יותר גדולה. בביטוח הקבוצתי התמחור נעשה - -

מה זה רזרבה? כמה מקובל בדברים אחרים לשמור רזרבה, 65%?

לא, לא.

כמה זה רזרבה?

כשאני קונה ביטוח פרט אני כבר היום בגיל 30 יודע מה תהיה הפרמיה שלי בגיל 80. בביטוח קבוצתי זה לא קורה ככה; התמחור נעשה לתקופות קצרות. לכן רמת הסיכון של חברת הביטוח הוא גדול יותר, ובאופן טבעי היא גובה על זה פרמיה גבוהה יותר כי הסיכון שלה גדול יותר. בביטוח הקבוצתי, אם היא ראתה שהיא תמחרה את הפוליסה והפסידה עליה במהלך שלוש השנים האלה בתקופה הבאה היא יכולה או לצאת מהביטוח ושהקבוצה תחפש מבטח אחר או להציע פרמיה גבוהה יותר. לכן הפער הזה בין שיעורי ההחזר בין הפרטי לקבוצתי.
חוץ מזה בימים אלה אנחנו גם עובדים על פרסום של "מדריך לצרכן" על ביטוחי בריאות. אנחנו עושים את זה בשיתוף עם משרד הבריאות, קיבלנו את ההתייחסות שלו.

אתה מדבר על אותו אתר באינטרנט שדיברה עליו הגברת טופר?

לא.

המידע לצרכן יעלה באתר שלכם?

נכון. יש לנו כבר מדריכים קיימים על ביטוחי רכב ופנסיה, וחלק מהמהלך המשלים הזה של האוריינות הפיננסית אנחנו מרכיבים את זה גם לבריאות.

עד כמה אתם יודעים האם חברות הביטוח משתמשות בביטוחים של קופות החולים או בסל המגיע לצרכן? האם אתם יודעים לזהות האם יש שימוש בשירות שקופת חולים נותנת, ואז חברת הביטוח מנכסת את זה לעצמה?

זה לא מדויק להגיד שהיא מנכסת את זה לעצמה, כי מה שקורה בפועל, כשחברה באה לתמחר - -

אנחנו אף פעם לא מדייקים, דרך אגב.

כשחברת ביטוח מתמחרת את הפוליסה היא מראש לוקחת שיעור מבוטחים מסוים שהיא מעריכה שתשתמש במסגרת מה שניתן בסל הבסיסי או בשב"ן.

זה רק בפוליסות upgrade. הוא שאל על הפוליסות מהשקל הראשון, לא upgrade.

אני רוצה לשאול אותך שאלה פשוטה: למה בעצם אתם מרשים לחברות הביטוח לעשות ביטוח על ביטוח?

כי הביטוח הפרטי הוא למי שאומר שהוא לא מעוניין- -

ואז אתה רוצה להגיד שחברות ביטוח לא משתמשות בשב"נים. הם נותנים את מלוא הכסף.

אם לי יש ביטוח מהשקל הראשון שלו, ולא מתחשב במה שהשב"ן נותן, יש לי הבחירה ללכת לשב"ן ולהשתמש בו, ויש לי הבחירה להגיד, קניתי את הביטוח מחברה מסוימת, ואני רוצה לנצל את הביטוח הזה.

עזוב עכשיו את השב"נים – כשאתה מדבר על כפל ביטוחים, האם ניתן לעשות כפל ביטוחים?

מה זאת אומרת?

לעשות ביטוח בשתי חברות ולקבל משתי החברות.

אתה תקבל פעם אחת.

בדיוק.

אז למה פה אתה יכול לקבל פעמיים?

שוב, צריך להבחין: יש פוליסות שהן מסוג שיפוי שמחזירות את הכסף רק על כסף שיצא. אז באמת - -

בוא אני אגיד לך מה אני רוצה: אני רוצה שהצרכן לא ישלם פעמיים, זה מה שאני רוצה. אתה בעצם בטריק משפטי כזה או אחר אומר לי שאפשר לעשות כי הביטוח הזה הוא לא בדיוק ביטוח.

לא, לא, לא.

זה מראה את חוסר האמון של הבן אדם.

אבל למה הצרכן צריך לשלם פעמיים? אם הוא הולך לשתי חברות ביטוח פרטיות, הוא יקבל רק מחברת ביטוח אחת.

בענפים אחרים שהם לא בריאות אתם מאפשרים פוליסות שיפוי?

בונוס על אי ניצול.

כן, יש כאלה. ברכב.

ברכב אתם מאפשרים פוליסות שיפוי?

המשמעות היא שאתה מקבל את הנזק שנגרם לך. אתה נכנס למוסך ומפצים אותך על הנזק שנגרם לך.

אבל אין אי ודאות לגבי הסיטואציה.

- - - אתה יכול לקנות פעמיים ביטוח רכב כי לא שמת לב או אני לא יודע למה. חלק מהפוליסות הן פוליסות פיצוי.

ואז מה, תקבל פעמיים על התיקון?

נכון - -

מה "נכון", כן תקבל או לא תקבל?

לא תקבל פעמיים.

לא אקבל.

אבל זה לא המצב, המציאות היא הפוכה.

שנייה, אני מסתדר, חברים, לא לעזור לי. כשעוזרים לי אני חושב שאני לא מסתדר.

אני מתנצל.

חשוב לי להבהיר שיש פוליסות מסוג פיצוי שבהן לא מתייחסים למבטח האחר. אם קניתי שתי פוליסות או ארבע פוליסות אני אקבל את הפיצוי מארבעת המבטחים. זה לא כפל, פשוט קניתי סכום גבוה יותר. יש כאלה שעושים את זה בכוונה, מרצון או לא בכוונה – כל אחד והבחירות שלו. בפוליסות מסוג שיפוי אתה לא יכול לקבל יותר מהנזק שנגרם לך.

זה לא נכון לפוליסות של הבריאות. דבר ראשון שקרה עם כל הקניות של הפוליסות הפרטיות זה שאנשים מצביעים ברגליים כי הם לא מאמינים לשב"נים. כי ביום פקודה מתחילים להתחכם איתך על השב"נים או זה לא מכסה מספיק.

חברות ביטוח לא מתחילות להתחכם איתך?

אבל אתה משלם הרבה יותר כסף. אתה עושה את הכפל הזה בעיקר מכיוון שאתה רוצה להבטיח את עצמך ליום פקודה. לכן אנשים עושים את הכפילויות. מה קרה, על מה התחכמו החברות הפרטיות? החברות הפרטיות אמרו, אתה הלכת לניתוח, בוא תנצל את השב"ן של הקופה או את ההתחייבות של הקופה, ואנחנו ניתן לך פיצוי או צ'ופר או סכום כסף מכיוון שלא ניצלת אותנו בתור הביטוח הפרטי – "מגדל", "פניקס" וכדומה. אתה תנצל את הביטוח של הקופה – אנחנו נצ'פר אותך בעבור זה שניצלת את הקופה, ולא לקחת מאתנו. אז ללקוח יש, כמובן, מוטיבציה לעשות את זה כי הוא מקבל צ'ופר מחברת הביטוח. חברת הביטוח הפרטית, יש לה אינטרס לעשות את זה כי היא לא משלמת את מלוא הסכום על הניתוח. וככה יוצא שבכפל הביטוחי הזה איכשהו כולם נהנים מהמשחק הזה.

לא, לא, חברת הכנסת אדטו. מה שתיארת הוא נכון במדויק. מי שלא נהנה זה השב"נים.

- - -

- - - כי לזה משלמים להם.

אבל גם לביטוח משלמים. הוא יודע כמה אנשים ישתמשו בשב"ן וכמה אנשים יעדיפו ללכת לחברת הביטוח בלי השב"ן.

זה בהנחה - -

משרד הבריאות רצה להגיב.

- - לכן בסופו של דבר הכול מתורגם להוזלה של הפרמיות. אתה יכול להגיד, אני לא רוצה - -

בבקשה, רצית להגיד משהו?

אם הייתה הוזלה של הפרמיות אז ה-loss ratio לא היה כזה נמוך.

Loss ratio נמוך מכיוון שההתחייבות של חברת הביטוח היא עד סוף החיים - -

אבל היא לא לקחה בחשבון. אתה אומר שהיא לקחה בחשבון.

- - להבדיל - -

אתה אומר שהיא לקחה בחשבון.

חברים, אתם לא מנהלים דיון ביניכם.

אני רציתי להעיר משהו קטן: יש כפל ביטוחים, אנחנו מודעים לכפל הביטוחים. המנכ"ל שלנו מעלה על כל עץ רענן שיש בעיה במערכת הבריאות בגלל כפל הביטוחים גם בין השב"נים לחברות הביטוח וגם בין חברות הביטוח לביניהן.

הנקודה ברורה. תודה.

רק דבר קטן: חברות הביטוח אפילו מחייבות בתוך הפוליסות שלהן – במקרה ראיתי עכשיו פוליסה של עובדי מדינה שאתר "טוב" הוציא, שהן מחייבות אותך לשב"ן, ואתה חותם להם שאתה קודם כול תובע את השב"ן ואחרי זה בא אליהן.

באמת?

כן. אתה חותם עליהם.

ואישרו להם את הפוליסה הכובלת הזאת?

כן, אני לא יודעת מי היה אחראי להסכם הזה - -

הנקודה ברורה. אני רוצה להעביר מסר למשרד האוצר.

מה שזה אומר זה שה-loss ratio של השב"נים מאוד גבוה כי קודם כול תובעים את השב"ן. לכן זה מראה, דרך אגב, על אמון בשב"ן כי עובדה שתובעים את השב"ן.

זאת שערורייה מה שאמרת עכשיו. לא לך, כמובן, אלא - -

ברור. אני גיליתי את זה לפני כמה ימים, הייתי בשוק.

רחל.

סליחה.

יש פה כל כך מעט אנשים, ואני לא מצליח להשתלט.

סליחה.

זה בלבה.

זה בלבי.

מאור, אני רוצה שתיקח מהוועדה הזאת מסר מאוד ברור: הצרכן לא צריך לשלם פעמיים, מה עוד שחברות הביטוח לא יכולות לחייב אותו לפנות קודם כול לשב"ן – זאת לדעתי שערורייה אחת גדולה, מה ששמעתי פה עכשיו - -

ממש.

זה שהן מחייבות אותו לפנות לשב"ן – יש פוליסות שהן משלים שב"ן. אתה לא רוצה לשלם פרמיה גבוהה, ולכן אתה קונה משלים שב"ן - -

לא על זה מדובר. זאת פוליסה קבוצתית לעובדי מדינה.

אני העברתי לך את המסר. אני אוציא לכם גם מכתב בנושא הזה. הציבור לא צריך לשלם פעמיים, מה עוד שכשיש לו ביטוח לא צריך לשלוח אותו לשב"ן. צריכים להסדיר את הדבר הזה. פשוט לא מקובל עלינו שהציבור משלם פה פעמיים.


בבקשה, אנחנו מתחילים עם קופות החולים.

השאלה אם זה בכלל חוקי.

נתחיל מקופת חולים "כללית" שהיא הקופה הגדולה במשק.

מה שצריך לבדוק, אדוני היושב ראש, אם הסעיף הכובל הזה בכלל חוקי. זה חמור במיוחד, כי השאלה היא אם אפשר לעשות כזה סעיף כובל, לחייב מישהו לעשות שב"ן של קופה כתנאי מוקדם לקניית ביטוח פרטי.

זה תפקידו של המפקח על הביטוח.

אני לא מכיר את הסעיף הזה. אני מכיר את הפוליסות המשלימות - - -

אז חברת הכנסת אדטו מבקשת שתבדוק את זה.

בדיוק מה שאני מבקשת.

אוקיי.

הוועדה מבקשת.


בבקשה.

אני מנכ"ל ה"מושלם" של ה"כללית". אני רוצה להתייחס לשתי הסוגיות: בסוגיה הראשונה השב"ן נותן שבעה ימים לאחר חמישה ימי החלמה שבסל. אנחנו משתדלים שהספקים יהיו זהים כי מי שמבלה חמישה ימים ורוצה להמשיך לא יצטרך להחליף ספק. אנחנו גם מיידעים את הלקוחות שלנו גם באינטרנט וגם בדברור אחת לשנה היכן המקומות האלה. הוא מקבל מידע רחב. כל מי שייכנס לאינטרנט של ה"כללית" וייכנס ל"מושלם", יש שם מידע רחב לגבי כלל הכיסויים וגם לאירוע הלבבי שבו מקבלים חמישה ועוד שבעה ימים שהם 12 יום.

חברת הכנסת אדטו התייחסה לעניין הפריפריה. כמובן, יש מקומות שלא ניתן לתת עליהם כיסוי, אבל מי שיעיין בדוח של 2010 יראה שלפחות אצלנו ב"כללית" הצריכה גדלה בשב"ן בפריפריה ב-20% כאשר הצריכה בשאר חלקי הארץ גדלה ב-12%, משום שלפריפריה אנחנו נתנו את העדיפות בשנים 2011-2009, ומידי שנה אנחנו מגדילים את היצע הספקים באופן ניכר – הן ליועצים והן לספקים האחרים. לדוגמה, בשנה וחצי האחרונות לגבי כיסוי השיניים בפריפריה השימושים גדלו בלמעלה מ-40% רק לפרק השיניים. כשהכנסנו את פרק השיניים ל"פלטינום", ועד גיל 18 קיבלו את זה חינם ולאחר מכן ב-70%-50% הנחה, השימושים בפריפריה הם גדולים באופן ניכר. זאת אומרת בדוח השב"ן שהוצא היום השימושים בפריפריה גדלו ב-20%, כאשר בממוצע גדלו ב-13%. כמובן, אין תחרות למרכז. כשיש היצע של ניתוחים גם ב"מדיקל סנטר" וגם ב"אסותא" אז היצע השירותים גדל. אבל בשלוש השנים האחרונות אנחנו מגדילים ב"כללית" את היצע השירותים לפריפריה באופן ניכר ברמת הספקים. הדוח מתייחס ל-2010, אבל ב-2011 בפריפריה אנחנו במושלם הגדלנו ב-200 ספקים למגוון 80 הכיסויים שיש ב"כללית" – אם זה התפתחות הילד, אם זה שיניים. זה לא רק ניתוחים. אנחנו יודעים איפה חדרי הניתוח נמצאים בארץ, אבל זה לא רק ניתוחים. בשאר הנושאים שה"מושלם" וה"פלטינום" נותנים, הרחבנו בפריפריה באופן ניכר בשנת 2010 וגם בשנת 2011.

אני רוצה את ההתייחסות שלך לגבי חברות הביטוח הפרטיות, בנושא שדיברנו עליו. איך אתם רואים מנקודת המבט שלכם את הנושא הזה?

ישכיל המפקח על הביטוח וייתן ללקוחות משלים שב"ן – עם זה הייתי חי יותר טוב. אז גם לא היית משלם פרמיה של 150 או 180 ₪. כי הפרמיות בשב"נים הן נמוכות, הפרמיות בביטוח גבוהות פי כמה, ובסוף כשאתה מגיע למצב שאתה צריך לממש אז אתה צריך לריב אחד עם השני. ב"כללית" כאשר למישהו יש ביטוח כפול, אנחנו לא שולחים אותו לחברת הביטוח. כשהוא בא ויש לו או מושלם או פלטינום אנחנו נותנים לו במה שהוא זכאי. חברת הביטוח שולחת אותו, וזה לא חדש, זה אך טבעי – לממש את השב"נים, והיא נותנת להם פיצוי. אם ההנחיה תהיה לתת יותר משלים שב"ן אני בהחלט יכול לחיות עם זה. אני חושב שגם אנשים יבינו. בדרך השנייה יש פה ניצול ציני של העניין.

נקודה אחרונה אליך בנוגע ל"כללית פלטינום". אני רואה שההחזר לציבור הוא הרבה יותר נמוך מ"כללית מושלם". מה ההסבר לכך?

תוכנית "פלטינום" היא תוכנית צעירה בת 4 שנים. לפני שנה הדוח הציג 41% בשימושים; הדוח של 2010 הציג 51% של השימושים; ב-2011 שהדוח שלו יופץ בשנה הבאה כבר הגענו ל-57%. ככה אנחנו נגדל, והסיבה היא פשוטה משום שהתוכנית היא צעירה, וכאשר התוכנית היא צעירה ומצטרפים אליה קבוצות גדולות הן נמצאות בתקופת האכשרה, ולכן הם עדיין לא מממשים את הזכאות שלהם ב"פלטינום".

תקופת ההמתנה.

תקופת ההמתנה.

נפנה עכשיו ל"מכבי" – שיאנית ההחזרים.

בשב"נים יש אכשרה?

יש המתנה, לא אכשרה.

קוראים לזה בחוק "אכשרה", אבל זה בעצם המתנה.

אני הדובר והממונה על קשרי ממשל ב"מכבי". ברשותכם, אני חוזר לתחילת הדברים – עלו כאן נושאים של בהירות. אנחנו לא כל כך מבינים את הביקורת בעניין הבהירות. אני הקשתי באתר האינטרנט של "מכבי" את רצף המילים "החלמה אחרי שיקום לב", וקופצות מיד שלוש כותרות: החלמה אחרי שיקום לב – מה יש בסל, החלמה אחרי שיקום לב – מה יש ב"מגן כסף", החלמה אחרי שיקום לב – מה יש ב"מגן זהב". מאוד פשוט וברור. אני לוקח גם את החוברת שכתובה בלשון מאוד פשוטה עם הפניות מאוד ברורות בלי אותיות קטנות, ונמצאת בכל סניף של מכבי, נמצאת גם באתר האינטרנט שלנו כחוברת - -

בסדר, לפי הנתונים שלכם אנחנו רואים שהצרכנים שלכם יודעים להשתמש בשירות.

זה נכון.

הדברים מדברים בעד עצמם.

תתייחס, בבקשה, לדברים חריפים שנגענו בהם ונוגעים לביטוחים. כי החזרים אנחנו רואים שהצרכן שלכם צורך אותם - -

יודע את הזכויות שלו, כן.

הנתונים הם מאוד פשוטים. סיפור אמיתי: ניתוח לב של אדם שרוצה לבחור מנתח שהוא לא מנתח שבהסכם. זה במקרה סיפור על קופה אחרת, אבל העיקרון ברור לחלוטין. המנתח רצה 50 אלף שקלים; אחרי ההחזר מהביטוח המשלים של הקופה נותרו 9,000 שקלים השתתפות עצמית שהמבוטח היה צריך להוציא מכספו; חברת הביטוח הפרטית שלו אמרה לו, אתה יודע מה, אם באמת תיקח 41 אלף שקל מהשב"ן שלך – במקרה זה הוא היה מבוטח של "כללית" – תשאיר לנו רק 9,000, ניתן לך את כל ה-9,000 וניתן לך עוד 5,000 שקל בונוס, מעבר להוצאה האמיתית שלך. זה קרוב משפחה. אני יודע את הסיפור אחד לאחד את כל הפרטים.
ברור לגמרי שמי שמרוויח זה אילי ההון, הבעלים של חברות הביטוח הפרטיות, אלה שאנחנו כאזרחים משלמים להם סכומים אדירים, אלה שלא מקבלים לביטוח שלהם לא חולים, לא קשישים – אלה שאתה מנסה להוציא מהם איזושהי זכות. עובדה שאתה נתקבל ב-loss ratio כל כך נמוך. כלומר על כל שקל שאתה משלם להם אתה מקבל החזר מאוד נמוך בכל מקרה, לא משנה מה תעשה, ואנחנו, הביטוחים המשלימים, המלכ"רים, הציבוריים, הזולים מאוד מלכתחילה – אנחנו אלה שסופגים את מלוא העלות מהשקל הראשון עד ההשתתפות העצמית. אז חברות הביטוח הפרטיות מאוד נהנות מזה שאנחנו כאן; שיעור החדירה של ה-upgrade הוא פשוט עלוב; כלומר עדיין מוכרים לנו בעיקר ביטוחים מהשקל הראשון כי זה הרווח גם של סוכני הביטוח וגם של חברות הביטוח. פוליסות ה-upgrade לכאורה פחות רווחיות, בוודאי לסוכני הביטוח שמרוויחים מכל עסקה – והעסקאות שם קטנות יותר – ולחברות הביטוח שכאמור מבטחות רק אקסטרות, הן לא מבטחות מהשקל הראשון.

מישהו מחברות הביטוח נמצא פה?

נרשם לדיון מר רוזנפלד. הוא נמצא?

הוא הבין שהוא מרוויח מספיק כדי לא לבוא לדיון.

אני חושבת שהדבר הכי חמור שהיה היום בוועדה זה מה שנאמר קודם. זה דבר נורא. מכל הדיון זה הדבר הכי גרוע.

בבקשה, הדובר הבא.

שלום וברכה. אני עורך דין אילן אסל, ואני אחראי על קשרי לקוחות ומידע יזום בקופת חולים "מאוחדת".

מי עוד רוצה לדבר?

אוקיי, יש לשניכם שלוש דקות.

בעניין החלמה לאחר ניתוח מורכב – אצלנו רשום במפורש בתקנון עניין ההפרדה בין הסל לבין מה שהשב"ן נותן. זה באותיות קידוש הלבנה לא רק בתקנון, זה נמצא אצלנו באתר. יש שקיפות בעניין הזה. כל מי שיקרא את זה לא יכול להתבלבל. רשום מה שבסל ומה שמקבלים מעבר לסל. כך אנחנו נוהגים גם בשירותים האחרים.
נוסף לכך ב"מאוחדת" בכל נושא ההשתתפויות העצמיות ההחזרים מופיעים, ואין לנו שום עניין להסתיר זאת.
בעניין הביטוחים – הזכרתם על קצה המזלג את הנושא שהשב"ן הוא מכוח סעיף 10 לחוק, ולנו אין לוקסוס כמו לחברות הפרטיות לא לקבל לפי קריטריונים מסוימים. אנחנו מקבלים את כולם – זה מה שהחוק מורה לנו. לכן אנחנו נותנים את השירות לא כמו חברות הביטוח, למי שהן רוצות.
נוסף לזה, בעניין של פיצוי – לשב"ן אין לוקסוס לתת למבוטחים שלו פיצוי. אנחנו נותנים כסף מלא בעקבות המקרה, וחברות הביטוח בעניין הזה מנצלות ואומרות, לכו תעשו את זה בשב"ן ותקבלו פיצוי. תודה רבה.

אני רק רוצה לתקן מה שנאמר כי יש פה דברים שעובדתית הם לא נכונים. אם מישהו נניח הולך לעשות ניתוח אז לא מבקשים ממנו להביא את השב"ן שלו, כי אם הוא הולך לעשות ניתוח אז קופת החולים משלמת בתוקף היותה קופת חולים – ולא מתוך השב"ן, אלא מכיוון שקופת חולים מכסה את הניתוח שלה אם הוא הולך לעשות שבר או ניתוח לב, ולא תמיד זה נופל על השב"נים. רק בירושלים או איפה שיש "אסותא" וכדומה, אנשים יכולים לנצל את השב"ן לניתוח. אבל ככה בן אדם צריך לעבור ניתוח לב, אז אם הוא עושה ניתוח פרטי ב"שערי צדק" הוא מביא התחייבות מקופת חולים שלו לניתוח, הוא לא מביא התחייבות מהשב"ן לניתוח - -

אבל את מדברת על ביטוחים שבסל.

עזוב אותי, אני יודעת על מה אני מדברת. אתה מעמיד את זה כאילו תמיד הולכים לשב"ן לבקש את הניתוח – אני אומרת, לא. בן אדם הולך ל"שערי צדק" לעבור ניתוח לב פרטי ולוקח את מנהל המחלקה שינתח אותו – הוא הולך ל"שערי צדק" ומביא התחייבות לניתוח מקופת החולים שלו- -

לא, מהשב"ן. לא מהסל.

הוא מביא התחייבות מקופת החולים שלו לניתוח.

אם הוא בוחר מנתח?

חברת הכנסת אדטו צודקת.

הוא מביא התחייבות לניתוח, הוא לא מביא לשב"ן. לשב"ן הוא יכול להביא רק לחלק של המנתח.

לא.

אל תגידו לי, לא. אין מצב שמישהו מביא מהשב"ן, לניתוח.

אם הוא בוחר מנתח זה בשב"ן, וזה מיוחס רק לשב"ן מהשקל הראשון.

13 שנה הייתי אחראית על בקרת קופות בבתי החולים. אני יודעת - -

יכול להיות, אבל אולי דברים השתנו מאז.

- - אף אחד לא יתווכח איתי על הדבר הזה. חד משמעית, אני אומרת - -

זה קרה בחמש השנים האחרונות, אולי כבר לא היית שם.

היא שלוש שנים בכנסת.

יש התחשבנות בין סל בסיסי לשב"ן. זה מהשקל הראשון. השב"ן מממן הכול מהשקל הראשון. בעבר, את צודקת – לפני למעלה משבע שנים הייתה התחשבנות, ואז חצי מזה השב"ן היה מממן וחצי מזה הסל. היום השב"ן מממן הכול מהשקל הראשון מהרגע שהוא בוחר את המנתח, ברגע שזה ניתוח פרטי. את צודקת כשזה לא ניתוח פרטי.

את רוצה להתייחס לנקודה הזאת?

כן.

בבקשה, בקצרה.

אני רוצה להעיר שגם כשבן אדם מקבל התחייבות מהסל לבית חולים ציבורי – הוא לא בחר מנתח והלך לבית חולים ציבורי – יש פוליסות פרטיות שמפצות אותו על כך שהוא בחר לעבור את הניתוח במערכת הציבורית. הוא לא חייב ללכת לניתוח בשב"ן. אז הפיצוי חל בכל מקרה. אולי לתת פה קצת נתונים: כמו שאמרה רויטל, 73% מאוכלוסיית מדינת ישראל, יש להם שב"ן. ביטוחים פרטיים, בין אם הם פרטיים אישיים או קבוצתיים, יש לשליש מאזרחי מדינת ישראל – זה 34% בערך. ההכנסות של חברות הביטוח רק לנושא הוצאות רפואיות הם 2 מיליארד שקל. על 34% מאזרחי מדינת ישראל השב"נים, שההכנסות הן כבר מאוד גבוהות ב-2010, הם 2.8 – פי שניים מכמות המבוטחים. ה-loss ratio בחרות הביטוח הוא 51%. זה משהו שצריך לקחת אותו בחשבון. אין ספק שההוצאות בחברות הביטוח הן יותר נמוכות כי הן שולחות את האנשים לממש את הזכויות שלהם בקופה או בשב"ן ומפצות על סכום מאוד נמוך יחסית להוצאה שהייתה צריכה להיות.

הנקודה הזאת ברורה. תכף אני אסכם את הנושא הזה.

זה נושא שצריך להיות מטופל בבית הזה.

יטופל. לכן הדיון.

אני סומכת על זה.

בבקשה.

יעל נבון, קופת חולים "לאומית". התחלנו את הדיון בנושא של נגישות לפריפריה והרצון שלנו - -

דרך אגב, יש לי שאלה אלייך ול"מאוחדת". אני רואה פה בדה-מרקר – אני עוד לא ראיתי את הדוח, אבל אני מסתמך על מה שכתוב פה – בשיעור דמי חבר שהקופה מפנה לשכר ולתפעול השיווק "לאומית" מגיעה ל-28%, ו"מאוחדת" ל-25%. הרי זה מלכ"ר – על מה כל כך הרבה כסף הולך שם?

תורידי את השכר.

למען הסר ספק זה לא השכר שלי. באופן טבעי ההוצאות של קופה קטנה בגין ניהול כלשהו, בין אם זה ניהול פרויקט זה או בניהול שב"ן הן שונות מאשר קופה גדולה. הוצאות הניהול מתחלקות על פחות מבוטחים ולכן בעצם עיקר ההסבר הוא שככל שהקופה קטנה יותר ההוצאות שלה פר-מבוטח הופכות להיות גדולות יותר. מהצד השני ההוצאות הרפואיות – אני מניחה שבשנה הבאה עם הרחבת השירותים הרפואיים שביצענו השנה בשב"ן בתחום התפתחות הילד ובתחום השיניים – אני מניחה שהתוצאות יהיו משופרות יותר בפרופורציה בין ההוצאות הרפואיות לבין ההוצאות האחרות.

לעניין הפריפריה, רציתי להסב את תשומת הלב שמצד אחד ייתכן שבפריפריה קצת יותר קשה לנצל את השב"ן בשל היעדר ספקים וכיוצא בזה, אבל אם מדובר בניתוחים אז כמו שבבתי חולים ציבוריים לשם ביצוע ניתוח בן אדם יכול לנסוע במכוניתו חצי שעה, וזה בסדר, בתחום השירותים שאינם ניתוחים תוכניות השב"ן מסתמכות על כוחות השוק הקיימים. למשל באזור גיאוגרפי שאני יודע שיש שם מצוקה של קלינאיות תקשורת דוברות ערבית – יש שם אוכלוסייה בדואית גדולה, ואין שם מספיק קלינאיות תקשורת דוברות ערבית –אני כשב"ן אין לי כוחות השוק ליצור קלינאיות תקשורת – זה תפקיד המדינה, זה תפקיד הפקולטות השונות – זה לא התפקיד שלי. כשיש קלינאיות תקשורת דוברות ערבית, התפקיד שלי הוא להכניס אותן כספקי שירות ב"לאומית". אגב, לעיתים אני מתקשרת עם ספקים בפריפריה שעולים לי יותר מאשר במרכז כי במרכז יש לי תחרות - -

אדוני היושב ראש, חייבים לסיים את הישיבה.

על-פי התקנון אני חייב לסיים את הישיבה.

אני רק מודיעה שבדקתי את מה שאמרתי, ואני צודקת. צלצלתי עכשיו למנהלת קבלת חולים של בית חולים. כשמישהו הולך לעשות ניתוח גם בשב"ן הוא מקבל התחייבות לאשפוז מקופת החולים - -

רחל, מבחינתי זאת אקסיומה כשאת אומרת.

רק מילה אחת לפוקוס על כל נושא סבירות השירותים שדובר עליהם על-ידי משרד הבריאות וגם דובר פה באחרים. אין ספק שבעיית המפתח היא לא בשב"ן, אלא בסל הממלכתי עצמו. המדינה התחייבה עד 98' לקבוע קריטריונים ברורים, מה זה מתן שירותים סבירים, וב-98' החליטה לבטל את הקריטריונים, ועד היום אין. זה נכון שצריך לקבוע קודם כול קריטריונים לסל הבריאות הממלכתי, ורק אחרי זה אפשר לתת מענה בשב"ן או בביטוחים הפרטיים. לכן אמרנו שבעניין הזה השב"ן רק צריך לענות למציאות מעוותת ולסייע באש"ל או בנסיעות. אבל אין ספק שזאת מטרה מרכזית של משרד הבריאות. אני מאוד מקווה שהוא גם מתכוון לעשות את זה.

כמה דברים לסיכום הישיבה. כמובן, כפי שאמרתי בהתחלה, אנחנו נדון בהרחבה נוספת בנושא השב"נים. נעלה גם את נושא הקריטריונים. אנחנו נזמן לוועדה את מנכ"ל משרד הבריאות שייתן לנו תשובות. כמובן, הייתי רוצה לדעת מתי האתר של משרד הבריאות בנושא הזה יעלה לאוויר. תביאו, בבקשה, פרטים יותר מדויקים לוועדה. מנציג הביטוח ושוק ההון השאלה פה עלתה בהרחבה – כל הנושא הזה של כפל ביטוח. שמענו שחברות הביטוח, להערכתי, עושות גם דברים שמאופשרים להם על-פי החוק. מחובתכם לבדוק את זה ולהביא תשובות ברורות בנושא הזה לוועדה ולציבור. תודה.
<הישיבה ננעלה בשעה 16:05.>