הכנסת השמונה-עשרה

PAGE
11
הוועדה לענייני ביקורת המדינה

25.7.2011

הכנסת השמונה-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שלישי
פרוטוקול מס' 190

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה
יום שני, כ"ג בתמוז תשע"א (25 ביולי 2011), שעה 13:00

דווח על פעולות מבקר המדינה בנושא: הביקורת על אסון השריפה בכרמל לפי סעיף 6(א) לחוק מבקר המדינה

חברי הוועדה: יואל חסון - היו"ר
רחל אדטו

יעקב אדרי

אופיר אקוניס

מגלי והבה

ראלב מג'אדלה

מרינה סולודקין

מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס

בעז ענר, משנה למנכ"ל ומנהל חטיבה, משרד מבקר המדינה

צחי סעד, ראש המטה ועוזר בכיר למבקר המדינה, משרד מבקר המדינה

אריה רוטר, יועץ למבקר המדינה

נחום לוי, משרד מבקר המדינה

יעקב זלצר, המפקח הכללי לביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה

עקיבא איסרליש, סגן המפקח הכללי, משרד ראש הממשלה

ורד פיצר'סקי, אגף המפקח הכללי לביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה

שלום גנצר, הממונה על ענייני ביקורת המדינה במערכת הביטחון

שמואל גולן

עו"ד קורן

תומר רוזנר

חנה פריידין

יונה, חבר המתרגמים בע"מ
דווח על פעולות מבקר המדינה בנושא: הביקורת על אסון השריפה בכרמל

לפי סעיף 6(א) לחוק מבקר המדינה

שלום, צהריים טובים. אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה בנושא דיווח על פעולות מבקר המדינה בנושא הביקורת על אסון השריפה בכרמל, לפי סעיף 6(א) לחוק מבקר המדינה. אני חשבתי, בהתייעצות עם מבקר המדינה, שנכון בסוגיה משמעותית כזאת באחד הנושאים אני חושב המורכבים ביותר שביקשה הוועדה הזאת מהמבקר לבדוק, ראוי שיהיה בעת הזו נוהל של דיווח על פעולות המבקר וצוותו בנושא של עבודת הביקורת בתחום הזה. כידוע לכם, הוועדה לביקורת המדינה קיימה דיונים נוקבים ומשמעותיים בנושא הזה, דיונים לא קלים, שבאמת גם לאור האסון, חשפו בעיות קשות מאוד שחשבנו, הוועדה חשבה, ובוודאי גם בסופו של דבר זו גם ההחלטה שהתקבלה, שמבקר המדינה ראוי שיבדוק ויחקור את המשמעות או את האירועים סביב אסון הכרמל, פעולות הממשלה וכל היוצא באלו.


צריך לומר באופן ברור, המבקר יציג כאן דיווח על הפעולות של המבקר, של צוותו. לא יהיו כאן כמובן ממצאים או דברים מן הסוג הזה שקשורים לתוצאות הביקורת.


מבקר המדינה, לפני שאני אבקש ממך להציג את הדברים, מה שכן חשוב, לדעתי, וזה גם דובר בוועדה בכינוס האחרון שאנחנו כינסנו כאן, אני חושב שהציבור הישראלי כולו ובוודאי המשפחות ששכלו את יקיריהן, מאוד מאוד רוצים לדעת את האמת ורואים בך, אדוני המבקר, ובצוותך ובמוסד שאתה עומד בראשו, הגוף האובייקטיבי והנכון ביותר שיכול אולי במובן צריך להגיד את זה בצורה ברורה: לחשוף את האמת. לדעת באמת מה קרה, למה קרה, מי לא עשה את תפקידו כראוי ואני חושב שאנשים מאוד מאוד מצפים לעבודת הביקורת הזאת ולדו"ח הזה שאתה אמור להכין. אני אשמח מאוד אם תוכל, בהתייחסות שלך, במגבלות הקיימות, להתייחס גם לנושא של לוח הזמנים ומתי עבודת הביקורת הזאת תסתיים ותבוא אל קצה כדי שנוכל לבוא עם בשורה, גם לציבור, גם לציבור שאני חייב לומר לך, התגובות שאני מקבל אלי. אסון הכרמל זה משהו שנחרת בתודעה הציבורית, באמת כאסון יוצא דופן של החברה הישראלית. אנשים מאוד רוצים לדעת מה קרה, אנשים מאוד רוצים לדעת את התמונה הרחבה של האירועים הללו ומה אירע ולמה קרה ומי אחראי ובוודאי גם המשפחות, כפי שאמרתי. לכן, אני מאוד אשמח, אדוני המבקר, אם תתייחס גם לנושא של לוח הזמן. בבקשה, אדוני המבקר.

אדוני היושב-ראש, חברי הכנסת, אורחים נכבדים. אני אתחיל בצד המשפטי ואחר-כך אעבור לצד העובדתי. ביקשתי מחבריי שנמצאים פה שניים מראשי משרד המבקר שהם מנהלי חטיבות במשרד, יושב מימיני מר בעז ענר, שהוא מנהל חטיבת משרדי הממשלה בתל-אביב, במרכז והוא עומד בראש צוות הבדיקה של הנושא של השריפה בכרמל ולידו נמצא מר שמואל גולן, מנהל החטיבה של השלטון המקומי שערך את הביקורת בתחום של השלטון המקומי בנושא השריפה בכרמל. אני אשמח אם הם לאחר מכן גם ישלימו דברים שאני לא אעלה אותם.

אני באופן מסודר, מתחיל בעצם בנושא המשפטי. תראו, רבותיי, אנחנו כאן נמצאים היום על-פי סעיף 6(א) לחוק מבקר המדינה התשי"ח- 1958. תרשו לי להקריא לכם את סעיף החוק הזה, 6(א) אומר כך: המבקר יפעל מתוך קשר עם הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת, בחוק זה – הוועדה, וימסור לה דין וחשבון על פעולותיו בכל עת שייראה לו או שיידרש על-ידי הוועדה.


במילים אחרות, התפקיד של המבקר במקרה כזה הוא לא להיכנס לגופם של דו"חות הביקורת, למסקנות של דו"חות הביקורת בשלב זה, אלא להתייחס יותר לכל נושא של הפעולות שנעשות על-ידי משרד מבקר המדינה. בעניין זה, אדוני היושב ראש, חברי הכנסת, אני רוצה להביא לידיעתכם שאנחנו נמצאים בשלבים סופיים של הכנת הטיוטה. שוחחתי היום עם חברי, מר בעז ענר, ועם חברי מר גולן, ובעצם אנחנו נמצאים כרגע בשלב שתוך שבעה, עשרה, 14 יום במקסימום, תצא הטיוטה של דו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל. על-פי צורת העבודה של משרד המבקר, הדברים מתבצעים כדלקמן: אנחנו עוסקים בבדיקה של הנושא, אנחנו ראיינו בנושא הזה מספר גדול מאוד של עדים ואחרים, מי שהיה בזמן השריפה, מי שהיה פעיל בזמן השריפה, מי שלאחר מכן היה פעיל וכל מה שקשור בנושאים האלה, ראיינו אותם. ראיינו בין השאר גם כמעט את כל המשפחות של האנשים שנהרגו באירוע הנורא הזה, ביקרנו בבתיהם, היה לנו איש מיוחד שעסק בתחום הזה של ביקור, כי הדברים גם באותם ביקורים נתנו לנו עוד דברים או עוד עובדות שאנחנו לא היינו מקבלים אותם בדרך רגילה. אני מתכוון עזרה שקיבלנו מאסיבית מאוד מצד המשפחות של הקרבנות במקרה הזה.


אני רוצה להוסיף שהיה שיתוף פעולה מלא בין המבוקרים לבינינו והיה שיתוף פעולה מלא בין העדים לבינינו. אנחנו קיבלנו את החומרים בצורה חשובה מאוד ומשמעותית מאוד ושיטתית מאוד וממנה יכולה להצטייר כבר התמונה של הטיוטה שעומדת לצאת כפי שאמרתי במקסימום תוך שבועיים ימים מהיום.

יש מישהו שלא שיתף פעולה אתכם?

לא.

או התקשה בשיתוף הפעולה?

לא היה לנו מישהו שהקשה. היה לנו פה ושם מקרים של אנשים, שבאו בעצמם אלינו. אבל לא הקשה ולהפך, היה רצון לשתף פעולה אתנו ואני מוכרח רק לברך על כך. הרצון הזה לשתף פעולה אתנו נתן לנו את התמונה המשמעותית לגבי התרחשות הדברים באותו יום של ה- 2 בדצמבר 2010, ביערות הכרמל.


אני רוצה להוסיף עוד דבר. אני אינני יכול ברגע זה לבוא אליך, אדוני היושב ראש ולחברי הכנסת, ולומר לכם בהאי לישנא – תראו, אלה ואלה הממצאים. הייתי מאוד מעוניין לעשות את זה, אבל זה לא ניתן. אני רק יכול לומר משפט אחד – הבדיקות שאנחנו ערכנו בחודשים האחרונים בנושאים האלה, גילו רשלנות גבוהה מאוד שאותה אני לא אפרט. הממצאים של הדו"ח שלנו בטיוטה, קשים מאוד. מעבר לגבול הזה, כמובן, אני לא יכול להיכנס ואני חושב שהביטוי העברי שאומר ודי לחכימא ברמיזא, ממלא פה את התפקיד המרכזי. הממצאים קשים מאוד, אני חוזר על הדברים האלה, ובכך בעצם אני חוזר על הדברים האלה ובכך בעצם אני עובר מהנושא של הדברים המופיעים בדו"ח עצמו לדיווח שאני רוצה לתת לכם על-פי סעיף 6 לחוק מבקר המדינה. אני אקריא את הדברים, הם יושלמו לאחר מכן, אם חבריי ימצאו לנכון, גם מר ענר וגם מר גולן וגם עובדים נוספים בכירים שלנו, שנמצאים פה באולם הוועד.


אם כן, ביום חמישי, 2 בדצמבר 2010, סמוך לשעה 11, פרצה שריפה בכרמל ביישוב עוספייה. האש התפשטה במהירות למערב ולצפון מערב, תוך שהיא מסכנת בני אדם ויישובים. האירוע הנורא ביותר בשריפה היה קיפוח חייהם של 44 איש, צוערים, סוהרים, מפקדי משטרה, כבאים, אזרח ונער מתנדב צופי אש. כמו כן נגרם נזק ניכר לרכוש, 74 בתים נשרפו כליל, 173 בתים ניזוקו, בנוסף פונו כ- 17,000 איש מתוכם כ- 10,000 מאוניברסיטת חיפה וכן נשרפו שטחי יער עצומים, כ- 32,000 דונם של חורש ובהם כארבעה מיליון עצים.


החל מינואר 2011, החל משרד מבקר המדינה לבחון את הנושא. הבדיקה נערכת ונערכה אצל גופים רבים ובהם: משטרת ישראל, שב"ס, איגודי ערים לכבאות, בדגש על איגודי ערים של חדרה וחיפה, נציבות שירות הכבאות, משרד הפנים, רשויות מקומיות שנכללות באזור הגיאוגרפי שבה התפשטה השריפה ובהן חיפה, טירת הכרמל, מועצה אזורית חוף הכרמל, עוספייה, דליית אל כרמל וכן אצל נציגי היישובים ובהם בית אורן, עין הוד, ניר עציון, עין חוד ועוד. רט"ג, קק"ל, משרד החקלאות ומשרד הביטחון, חיל האוויר, פיקוד העורף, רח"ל ועוד. בבדיקה אצלנו, במשרדנו, השתתפו ומשתתפים מעל 30 עובדי ביקורת. מבחינה מספרית, אחד המספרים הגבוהים ביותר של ביקורות שאנחנו ערכנו בשנים האחרונות, מבחינת מספר המשתתפים בביקורת. תחשבו על 30 עובדי ביקורת שכל מה שהם עוסקים כיום, זה אך ורק בתחום הביקורת, על השריפה בכרמל. מבחינת מי שמכיר את הנושא ואני אומר אותו כאיש שנמצא במקום. 30 עובדים זה מספר משמעותי ביותר לקיום בדיקה עמוקה ביותר.


אם אני פה עוצר רגע, לגבי התמשכות הביקורת. אני רוצה שתבינו דבר אחד, מה אנחנו יצרנו בנושא הביקורת, מאז הקמת המוסד הזה. לא נוציא מסמך, שאנחנו לא בטוחים שבדקנו אותו לפני ולפנים, בצורה העמוקה והיסודית ביותר. מבחינה זו, המהירות לא תהיה בעוכרינו. לא ניתן למהירות להדביר את כוחנו בעניין הזה. ולכן, כל בדיקה שלנו, צריכה להיות עמוקה, יסודית, רצינית, לראות את כל הצדדים, לשמוע את כל הצדדים, כולל כמובן את העדים לאירוע ולאחר מכן גם את אותם אנשים שהם מבוקרים, שזכותם על-פי כללי הצדק הטבעי גם לומר את דברם. והדברים ייאמרו עכשיו, לאחר שהטיוטות הוכנו ולאחר שתוך השבוע עד שבועיים הקרובים הם כולם, המבוקרים, יקבלו את הטיוטות ויצטרכו להגיב עליהם ואנחנו נצטרך לאחר מכן להכין את הדו"ח הסופי, על-פי העמדות של כל מי שהיה בפנינו בתחום הזה. אני חוזר ואני אומר, העומק של הדברים מחייב זמן, מחייב מאמץ גדול ומחייב זמן. ולכן, אי-אפשר להאיץ את התהליך כי סופו של דבר, אם אתה מאיץ את התהליך הזה, אתה יכול לגרום בעניין הזה נזק משמעותי למציאת העובדות הנכונות והאמיתיות של ההתרחשות הנוראה שהיתה.


יש ביטוי משפטי יפה בנושא הזה, שאני נושא אותו אתי ממערכת המשפט שאני מגיע ממנה, והוא אומר – מוטב שהצדק ישתהה, מאשר האי-צדק יוחש. ובאמת, הדברים האלה משקפים בצורה משמעותית ביותר את הגישה שלנו בעניין הזה. מוטב שהצדק ישתהה מאשר אי-הצדק יוחש. במקרה שלנו, לכן, הזמן שחלף הוא עדיין, דרך אגב, לעומת בדיקות אחרות שעשינו, הוא עומד בדיוק בפרופורציה מתאימה וכו', אנחנו במקרה הזה, כפי שאמרתי קודם, לקחנו 30 עובדים כדי ליצור מצב שהדו"ח שלנו יצא במועד הקרוב ביותר ואני מניח שהבדיקה הזו היא התבצעה ואני יכול לומר את זה מתוך הניסיון האישי שלי פה, בימים בדיוק שהיתה צריכה להתבצע, בפרק זמן שהיא היתה צריכה להתבצע, כדי להגיע לעומקם של דברים.

בכל-זאת, איזה שהיא הערכת זמן יש לך, לסיום הבדיקה, להגשת הדו"ח לכנסת?

לא. אני יכול להגיד רק את הדברים הבאים – תוך שבועיים, נניח במקסימום, תהיה טיוטה. הטיוטה תופץ בפני המבוקרים. לאחר מכן יהיה למבוקרים פרק זמן, אני מעריך אותו כדי לאפשר להם להתייעץ עם עורכי-דין, להתייעץ עם אחרים. פה יהיו גם כנראה טענות משפטיות משמעותיות, נוכח ההגדרה של חריפות הדברים, כפי שאני הגדרתי אותה. בוא ניקח בחשבון שגם לאחר מכן, אנחנו נדבר על פרק זמן שלא יקטן מחודש או משישה שבועות, ואולי יותר מזה. אני לא הייתי רוצה כרגע להיכנס כבר למסגרת של זמן, כי עדיין לא שיגרנו את הטיוטות. טיוטות ישוגרו תוך שבועיים, כפי שאמרתי ואני חוזר על זה כבר פעם נוספת.


אני חוזר לדין וחשבון שלי לוועדת הביקורת. הבדיקה נסמכה על תיעוד של הגורמים שנבדקו ובכלל זה על תשדורות של מערכות הקשר של הגורמים, מידע מיומני מבצעים, נהלים פנימיים ואף תיעוד של רשתות תקשורת וגורמים אזרחיים אחרים, כפי שהוקלט ושצולם בשטח, בזמן אמת. כמו-כן נתקיימו פגישות וראיונות ונאסף מידע באמצעות שאלונים מעשרות גורמים. הבדיקה כללה גם סיורים בשטח.

הדו"ח, ככל שהוא מתגבש, יכלול כמה נושאי פרקים. אנו שמים דגש עיקרי על אירועי היום הראשון לשריפה, קודם לפריצתה ועד אחרי אירוע שריפת האוטובוס. המטרה היא לייצר תמונה ברורה וכוללת ככל האפשר, על אירועים אלה, תוך דגש על האירועים הקשורים בשריפת האוטובוס. בנוסף, אנו מבקשים להשליך מאירוע השריפה בכרמל אל השאלה המערכתית, אופן ויכולת ההתמודדות של מדינת ישראל, עם אסון המוני. אסון מורכב, שבו מעורבים גורמים מרובים. לכך יש גם השלכות בשאלת המוכנות לשעת חירום.


הפרק הראשון של הדו"ח, ולא ניכנס לתוכנו של הדו"ח, יכלול באופן כללי ניתוח תפקוד משטרת ישראל, שב"ס ושירותי הכבאות. הפרקים הנוספים שלנו יכללו בין היתר את הנושאים הבאים: פעולות למניעת שריפות יער, אחריות שירותי הכבאות, רשות הטבע והגנים, הרשויות המקומיות ואחרים. פעולות מערכת הביטחון, התפקוד והתרומה של המערכת בכל הנוגע למעורבותה בשריפה, ההשלכה בדבר שאלת האחריות במקרים שקיים לדאבון הלב אסון כל-כך גדול. פעולות הרשויות המקומיות, הן בהיערכותן ומוכנותן לאירועי שריפות גדולות, לרבות דגש על סדרי פינוי אוכלוסייה. היבטים נוספים שנבדקים: ארגון ומינהל במערך הכבאות, ניגודי עניינים וסוגיות הנוגעות אפילו לתחום של טוהר המידות. ייתכן ופרק זה שאני מדבר עליו כרגע, יפורסם בנפרד. יש לנו נושא שגם הוא נבדק – טייסת הכיבוי החדשה. נושא זה נמצא בבדיקה. פרסום הפרק ייעשה בשלב מאוחר יותר.


יש לנו רשימה של הנושאים שאנחנו כמובן עוסקים בהם במסגרת הבדיקה, הם כוללים את הכוננות והמוכנות של מערך הכבאות לאירועים המתפתחים בשגרה, האם מערך הכבאות ערוך ומוכן ליום שיוגדר על-ידי השירות המטאורולוגי כבעל סיכוי גבוה לפריצת שריפת יער, האם היו או לא היו התראות על סיכונים כאלה, מה נעשה אתם, האם הופעלה או לא הופעלה כוננות מיוחדת, האם הועמדו מטוסים בכוננות והאם למדינת ישראל בתור דוגמה, היה מלאי ראוי של חומרים מעכבי שריפה וכדומה.


שאלה נוספת היא כמובן מהו המענה הראשון שניתן עם קבלת ההודעה על פרוץ השריפה, האם הגיעו כוחות ואמצעים מתאימים, האם הופעל מערך כיבוי אווירי. כיצד הופעל המערך המשולב של מערך הכבאות והמשטרה. יכולת הפיקוד והשליטה של שירותי הכבאות, של משטרת ישראל והיכולת המשולבת ביניהם. האם יש לארגונים האלה, יש או אין, כלים לניהול, פיקוד ושליטה. האם הופעלו הכלים האלו, מהי התרגולת השגרתית של הארגונים, להתמודדות עם אירועים חריגים. האם לכוחות בשטח היתה היכולת לקבל תמונת מצב, כן היא יכלה לקבל, לא יכלה לקבל, על מצב האש, על כיווני התפשטותה, מהירות התפשטותה והסיכונים שהיא יוצרת.


אגב, בנושא האש, היו לארגונים שונים, ארגוני חילוץ והצלה, כמו כיבוי אש, מד"א, שב"ס, משטרה, מידע כזה או אחר על האש וסיכוניה. בהתאם, אנחנו בוחנים מה היו סדרי העברת המידע בין הארגונים.


כיצד המשטרה, כמי שמפקדת על אירוע מסוג זה ניהלה את האירוע? האם ערכה את הפעולות המתבקשות ממנה? האם נערכו בתדירות מספקת? האם הם בוצעו במתכונת שנקבעו בנוהלי המשטרה, עם כל מה שקשור בזה. האם בנושא בדבר ההיערכות של המצב, חיתוכי מצב, בחינתם של צירים שיש לנוע בהם או לחוסמם, וחלופות לצירים שתחת סיכון בעיקר חלופות לציר 721, שזה הציר מכלא דמון כלפי מערב, הציר שבו עלה ונשרף האוטובוס. האם מפקדי השב"ס, כן או לא, פעלו על-פי הנהלים באשר לפינוי בית כלא ובדבר סדרי ריכוז הכוחות טרם עלייתם לכלא כרמון. מה היו ההנחיות בנדון, האם פעלו על-פיהם או לא פעלו? כל השאלות האלה יקבלו כמובן מענה בטיוטת הדו"ח, שתצא מהיום מקסימום בעוד שבועיים ימים.


אני הבאתי בפניכם את עיקרי הדברים, אדוני היושב ראש, שהם הדברים שאני עוסק בהם, שאנחנו עוסקים בהם, ש- 30 איש מתוכנו, יום ולילה עסוקים בהם, נטו. לא עוסקים בשום נושא אחר. ולכן הדברים האלה הם מבחינתנו הטיוטה היא מאוד יסודית, מאוד מעמיקה, תוך שבועיים כפי שאמרתי, במקסימום, היא תוגש לציבור ותוגש לאנשים שבהם אנחנו דנים, שיש להם את הזכות כמובן להגן על עצמם, להגיב על הדברים האלה ואז יהיה הדו"ח הכללי והכולל, שאנחנו נוציא אותו.


אני רוצה לומר אדוני היושב ראש, שמבחינת דו"חות דומים שהיו לנו בשנים האחרונות, כידוע לך אנחנו עוסקים כיום בעוד כמה דו"חות. אני שוב מדגיש – כמות כוח האדם שהקדשנו לנושא הזה, מבחינתנו, היא כמות שיא וזה משום העניין שאנחנו רואים שהנושא הזה הוא החשוב ביותר שמשרד מבקר המדינה עוסק בו ברגעים אלו. תודה רבה.

תודה רבה. אתם רוצים בקצרה להוסיף משהו שהמבקר לא אמר?

כן, אני קצת רוצה לתאר את התהליך. אז כמובן יש לנו את התחקירים שעשו הגופים, אבל זו רק נקודת מוצא ראשונית ואפילו לא ראשונית, כי הבדיקה שלנו בוחנת גם את התחקירים לעומקם, האם התחקירים באמת היו מעמיקים ומספקים, או בחלקם מטייחים. שאלות מאוד מהותיות שעולות במישור הזה. וכדי לעשות בדיקה מעבר לתחקירים, הלכנו להקלטות של הקשר, להקלטות של רדיו וטלוויזיה. תמללנו אותן, הצלבנו אותן, לקחנו עדויות והצלבנו אותן. אנחנו גם יצרנו ציר זמן, מפרוץ השריפה עד לאחר השריפה של האוטובוס, כל רגע מתועד מה קרה, מי היה, מי עשה וכדומה. ומדובר פה במספר ארגונים שצריכים לעבוד במשולב. לקחנו את הפקודות, יש להם פקודות, יש להם נהלים, תרגמנו אותם ובחנו את המעשה מול הפקודה. יש לנו סרגל די ברור במישור הזה, מה עשה כל ארגון, לפי התורה שלו.


כפי שאמר המבקר, הממצאים הלכאוריים הם כבדי משקל, הם בהחלט משמעותיים. זה עשוי להאריך את משך התגובה של המבוקרים, כי השאלות הן כבדות מאוד, לכל המערכים, בעיקר למשטרה, שירות בתי הסוהר ושירותי הכבאות, נציבות הכבאות, משרד הפנים, שאלות מאוד מורכבות במישור הזה. כמובן, יש גם את המישורים האחרים וגם שם יש שאלות כבדות משקל, שלטון מקומי, רשות הטבע והגנים, תמונה כוללת וכפי שהמבקר אמר, אנחנו גם רואים את השריפה כמשל, האם זה נותן לנו מענה לשאלות האם מדינת ישראל ערוכה. כי אם פה לא היית ערוך, מה לגבי מקרים אחרים ויש פה בהחלט סימני קריאה.

השאלות הקשות שנשאלו, נשאלו גם את הדרג הנבחר בממשלה?

כל הדרגים.

כל הדרגים, ואין עלינו לחצים והדרך שלנו באמת היא דרך שיטתית לומר מה שיש לנו בשלב הטיוטה. כמובן שבין הטיוטה לבין הדו"ח הסופי, עשויים לחול שינויים.


אני גם רוצה לדבר על המימד הרגשי. נפגשנו עם נציגי המשפחות. אפילו בפורום של המבקר, זה תהליך קורע לב, כשבאים אליך נציגי המשפחות ולפעמים אפילו הם מעלים סוגיות רגשיות אישיות שמבקר המדינה לא יכול לטפל בהן ואז אנחנו לקחנו את הסוגיות האלה והעברנו לשר לביטחון פנים, בקשה לדעת איפה הבן שלי או הבת שלי שכבו וכיצד הם מתו וכדומה, שאלות שהדו"ח לא ייתן עליהן תשובות. שאלות פרטניות מאוד רגישות, אישיות, העברנו את זה לשר לביטחון פנים, כולל בעיות שזה היה מבוטח וזה לא היה מבוטח, סוגיות מהסוגיות האלה. וברגע שאתה קורא את המסמכים ומאחורי זה עומדות נפשות ואתה רואה את הדברים, זה קשה גם לצוות הביקורת. אתה רואה את הדברים האלה וזה קשה, זה קשה.


אבל אנשים עובדים קשה, עובדים שעות נוספות מרובות. כמעט כל החומר מוכן, יש פרקים אחרונים, הרגישים ביותר, שאו-טו-טו כפי שהמבקר אמר, יאושרו. אנחנו רוצים להוציא את הכל יחד, כי אם תוציא את זה בשלבים, אתה לא יודע מה יודלף, מתי יודלף. אנחנו רוצים שהמסה תצא כמכלול ואז נתפנה לקבל את התשובות, לעבד אותן, זו סוגיה שתיקח עוד זמן.

תודה. תודה לך.

מטבע הדברים כמובן שההתמקדות היא על ההתנהלות של השריפה והאסון שהיה סביב השריפה, אבל בל נשכח שבמוקד היו גם חמש רשויות שציינו אותן פה, אז כמובן אנחנו בחנו גם את חמשת הרשויות האלה, זה שתי עיריות – חיפה וטירת הכרמל, המועצה האזורית חוף הכרמל שהיא בעצם במוקד השריפה, כאחראית על כל היישובים שנמצאים על גב ההר ועוספיה ודליה, שהן היו באחת הפינות של תחילת השריפה. כמו-כן כמובן עסקנו בכל בדיקות ההשלמה שעשינו בכל מיני גופים, שהיה להם יד ונגיעה בשריפה, שהם בתחום השלטון המקומי. התמקדנו במיוחד בשני מוסדות רבי קהל, זה הפינוי בהם, הטיפול והפינוי, אז אחד זה המרכז הרפואי לבריאות הנפש בטירת הכרמל שבו בוצע פינוי וכמובן מה שהזכיר פה המבקר – אוניברסיטת חיפה, שגם שם התנהל פינוי ובחנו אותו.

אחד – ההיערכות והמכונות של הרשויות המקומיות באירוע כזה, החל מדרכי גישה לכוחות הצלה, המשכו במקומות למילוט לתושבים, פינוי, כל הדברים האלה הם במיוחד חשובים שנוציא אותם בשבועות הקרובים, הם חשובים כי חלק מהדברים האלה צריכים גם להיערך בהם היום, מכוח זה שאנחנו נכנסים עכשיו לתקופת הקיץ ובתקופת הקיץ, מטבע הדברים, היא גם עלולה להביא עלינו שריפות נוספות ולכן צריך להיערך עכשיו לסוגיית המים סוגיית החשמל שהיתה אספקה, כל הסוגיות האלה שהן בעצם הפריעו בהמשך גם לפעולות של כוחות ההצלה. זה החלק הראשון. החלק השני – עסקנו בהתנהלות תוך כדי השריפה, התנהלות של הרשויות המקומיות. בעניין הזה יש הערות לכאן ולכאן של היערכות מסוימת שהיא היתה טובה או לא טובה, וזה כמובן נביא בדו"ח.

תודה. אני מודה לך.

רק לשם המחשה. קיבלתי עכשיו במייל, המבקר ביקש נתונים. רק עם מי נפגשנו במשטרה: ניצב שמואל קורן, תת ניצב רוני עטיה, ניצב משנה אמנון אלקלעי, ניצב משנה נעם מדר, סגן ניצב יעקב ביטון, רפ"ק רוני סודאי, רפ"ק עופר בראל, רס"מ עדו קיסי קיסנר, רפ"ק עמית פולק, רפ"ק בנצי מוזס, פקד ניצב רפ"ק, זאת אומרת, מאות. זה מאות אנשים, שאלונים רבים נשלחו לעשרות עד מאות גורמים.

לגבי מטה המשטרה, כל הקצינים האלה, מפקד המחוז הצפוני, לא שמעתי מהמטה, הרי יש למפקדי המחוזות האלה יש פיקוד שיושב בירושלים. האם פגשת, לפי הרשימה שהקראת, לא שמעתי מישהו בעל תפקיד, לא ראש אג"מ או אפילו המפכ"ל, שהם אלה שאמורים לפקד על כוחות משטרה בשעת האירוע הזה, ראינו את השר שם.

האחריות היתה לגבי מחוז הצפון וכמובן בו התמקדנו. פגשנו גם דרגים אחרים, לדוגמה, פגשנו גם לשם דוגמה את המנכ"ל הנוכחי של המשרד לביטחון פנים, את נציב הכבאות הנוכחי, פגשנו גם את השר לביטחון פנים. אבל הסוגיה ממוקדת במחוז הצפון.

מגלי, תורך עכשיו.

אני אפתח בנושא הזה. הרי אחריות פיקודית, כמו שיש ראש ממשלה, יש פיקוד למשטרה הזאת. כי אם אנחנו חוטאים לאותה ביקורת, אם הרי אחרי האירוע וההתמשכות שלו, מי שתפש פיקוד מיטיב עם מי שהיה בשטח, ראינו שם את המפכ"ל, ראינו שם את ראש אג"מ, ראינו את השר לביטחון פנים, ראינו את כל הכוחות האלה, שהם גם קיבלו הסמכה מראש הממשלה לפקד על האירוע הזה. אני מעיר פה, שבנושא הזה אולי כדאי לעשות בדיקה, כי לצערי הרב, השריפות עדיין ממשיכות. זה נקודה אחת, אני אשמח לשמוע התייחסות.


הנושא השני שאני רוצה לדבר עליו וגם חברי, יושב-ראש הוועדה. אל"ף, תודה על הדיון, גם שמענו את המבקר כאן בשידור ישיר ולפנינו. הנושא שגם ראינו את זה בוועדות אחרות. ראינו כבר בוועדת הפנים והגנת הסביבה, היתה ישיבה של יישום החלטות הממשלה בעקבות השריפה או שריפת הכרמל ויש פה מעין הקדמת המאוחר. אם הממשלה באה ואומרת, זאת אומרת, עוד לא ראתה את הממצאים, והממצאים יהיו בעוד שבועיים.

לא, הטיוטות יוגשו.

תודה על התיקון. הטיוטות בעוד שבועיים, שזו תהיה פעם ראשונה שאותם גורמים שאמורים להשיב כבר עושים מאתנו כחברי כנסת, נציגי ציבור שבאים לפה, מציגים לנו על יישום ההחלטות. אחת הבעיות, דרך אגב, והמבקר גם התייחס לזה שהוא הולך לעשות חקיקה בנושא, יישום ותיקון ליקויים מהביקורות השונות שלפעמים אנחנו שנים רואים שזה לא נעשה.

עשינו כבר.

בהחלט, אני מדבר על היוזמה. כי קודם לא היה והערנו על זה כמה פעמים.

היה גם היה, היה. היה תיקון ליקויים, אנחנו עוסקים בזה.

לא היו סנקציות משמעתיות.

לא היו סנקציות משמעתיות, זה הדבר היחידי שלא היה.

אל"ף, זה לא הדיון, אבל אני רוצה להגיד לך, אני זוכר את עצמי כקצין, מפקד בכיר בצבא בצפון, כל פעם היו תיקון ליקויים וכשהגענו ראינו, יכולנו מתיקון הליקויים האלה, הרגשנו את עצמנו שאנחנו קרובים לשמיים עוד מעט, אבל כשהיה אירוע נוסף, או פיגוע אחר, מצאנו את עצמנו על הקרקע, שהרבה מן הדו"חות מדווחים על תיקון ליקויים וכשאתה בא לבדוק את זה בפועל, אותם מפקדים, אותו מי ששלח את דו"ח הביקורת שהכל בוצע, הכל יושם, אתה רואה, יש פערים בין היישום לבין מה שמדווח. ואני פה מחזק את ידו של המבקר, כי חלק מהאנשים לא הבינו את התפקיד של המבקר, לצערי הרב פוליטיקאים שאנחנו חלק מהם, אני לא בורח מהאחריות, ותקפו את המבקר. המבקר עושה מלאכתו נאמנה ואני מודה על כך שההשלמה שהוא עושה, ביישום ההחלטות, זה הדבר החשוב, כי הוא לא רוצה שמקרים כאלה יחזרו עלינו ואותן תקלות נמצא את עצמנו. זה הערה כללית.


כשבאו לדווח לנו פה על תיקון הליקויים וכאן, אדוני המבקר, צריך לבדוק את הסוגיה הזאת. כי מצד אחד, באו וחלק מהדברים אפילו אנחנו תיקנו ועשינו. אני הלכתי, אני קיבלתי, למען הגילוי הנאות, יושב ראש ועדת הפנים והגנת הסביבה מינה אותי כנציגו ללכת לעשות בדיקה פיסית בשטח ולראות את הממצאים וזה אמור להיות ב- 28 לחודש, עוד יומיים, בעוספייה ודליה. כי לצערי הרב, אם רק בשביל התיקון ליקויים, נכון להיום אין כבאית שם לישועה. זאת אומרת, אם תהיה שריפה עוד, אני מקווה שלא תהיה, אז אין אפילו את הכלים. אז מה אנחנו, איזה הפקת לקחים? שלא לדבר על הליקויים האחרים, אני לא רוצה להיכנס אליהם. אדוני היושב ראש, אני אומר את זה פה בוועדת ביקורת המדינה, שנבין, צריך לגמור עם העידן הזה, לסמן וי ולדווח תיקון ליקויים, כשבפועל, בשטח, הדברים הם אחרת. זה אחריות שלנו וכמובן אחריות של המבקר.

תודה רבה. חבר הכנסת אקוניס, בבקשה.

תודה. אני חייב רק הערה, בהמשך לדבריו של ידידי הסגן, אחוות הסגנים פה. הדיון בוועדת הפנים שאתה מדבר עליו, אני הערתי גם למחלקת המחקר והמידע של הכנסת וגם ליושב ראש הכנסת וגם למנהלת המחקר והמידע, שכיוון שמבקר המדינה בודק את הדבר, פתאום לפתע ב- 11 בלילה, באמצעות אתר אינטרנט מכובד ובעל רייטינג ענק, קיבלנו, אני אגב, אפילו לא קיבלתי את זה לידי.

איזה אתר?

אתר בשם Ynet. ושם אני קראתי במקרה, את הדו"ח של ה- מ.מ.מ. אני אמרתי בהגינותי, אני מקווה, ליושב ראש הכנסת וגם למנהלת מרכז המחקר שהבדיקה נעשית על-ידי המבקר בימים אלה. מדובר על ישיבה שהיתה, אם אינני טועה, לפני שלושה שבועות ולכן מה פתאום מרכז המחקר והמידע וגם אדוני חבר הכנסת המכובד, איזה כלים יש למרכז המחקר והמידע לבדוק, בניגוד אגב לכלים, זה היה משהו מאוד מוזר, זה נראה לי יותר דבר עיתונאי מאשר מעשי. אבל רק שאלה למבקר, משום שנכנסתי לצערי באיחור. הטיוטות תישלחנה, הטיוטות תישלחנה למבוקרים בעוד שבועיים וגם יתפרסמו לציבור, הטיוטות? לא? אני מנסה להבין את ההליך הטכני. רק הם יקבלו את הטיוטות?

על פי נוהלי עבודה שלהם, ביקורת המדינה, כאשר אנחנו סיימנו את הבדיקה, השלב הראשון, אנחנו שולחים את הממצאים שלנו, או בקיטוע או את כל הפרק כולו, אצלנו זה דו"ח עב כרס יהיה, שולחים אותם למבוקרים, כדי לקבל מהם את התגובה שלהם. אנחנו קוראים לזה בתחום המשפט כללי הצדק הטבעיים. מחייבים אותנו, לקבל את התגובה של מי שאנחנו ביקרנו אותו. הוא רשאי גם להיעזר בעורכי-דין וזה גם קורה אצלנו לא מעט. ולאחר מכן, מתגבשת, אנחנו מקבלים את התשובות, אנחנו בודקים את התשובות האלה ואז הולך ומתגבש הדו"ח כולו.

וזה, פחות או יותר תהליך של כמה זמן?

אני מקודם הגדרתי זאת, זה יכול לקחת לפחות חודש אחרי קבלת התשובות.

אותם מבוקרים שמקבלים את הטיוטות, הם מוגבלים בזמן?

בוודאי. אנחנו כותבים להם – עליך להשיב תוך חודש ימים, לכל היותר. אנחנו יכולים פה ושם להאריך את התקופות האלו, אם יש צורך, אם משכנעים אותנו שיש מקום להאריך, אם הסוגיה היא מיוחדת במינה עם כל מה שקשור. אנחנו לא מעט פעמים נעתרים.

חבר הכנסת אדרי, בבקשה.

אדוני המבקר, יש לי שאלה שאני לא יודע איך לשאול אותה, בנושא של אנשים שלא נמצאים אתנו. האם הנושא נלקח בחשבון, אני מתאר לי שכן.

אני רוצה לומר לך, נלקח בחשבון. זה ברור. זה הלב של העניין. הלב של העניין. שנית, רציתי לומר – תראה, יושב פה ממולי מר לוי, נחום לוי. נחום לוי היה בעבר איש משטרת ישראל. השתחרר בדרגת ניצב משנה מהמשטרה, בצאתו לפנסיה. אנחנו קלטנו אותו אצלנו והוא עובד במשרד המבקר כאחד מעוזריו של המבקר. נחום לוי ביקר את החלק הארי של המשפחות, של הקרבנות, שוחח אתם, כל משפחה בפני עצמה וקיבל מהם מידעים חשובים לנו ביותר, לצורכי הבדיקות שאנחנו עורכים בפרשה הזאת. הביקורים האלה נערכו במשך תקופה של כמעט, תקן אותי נחום.

חודש, חודש וחצי.

כחודש, חודש וחצי. כל משפחה שיכולנו לבקר – ביקרנו. בכל רחבי ישראל.

מדברים על טלפונים, אס.אמ.אסים, צילומים, דברים כאלו?

פגישות, פגישות.

אנחנו מדברים כרגע על פגישות.

הרי היתה חלופת אמירות, לפני האסון הנורא הזה.

כל מידע שהם אמרו לנו. כל מידע שהם יכלו להעביר לנו.

חברת הכנסת סולודקין, בבקשה.

האם ניתחתם איך זה קרה שמדינה מפותחת כמו מדינת ישראל, רמת הכבאות היתה כמו בעולם השלישי. גם מבחינת הציוד, גם שלא היה מטה מרכזי וגם שייכות למשרד הפנים.

לא נכנסים לממצאים אבל בכל זאת.

אנחנו קצת מתלבטים, אנחנו מתלבטים, אם אנחנו ניכנס לגופם של דברים, כי אנחנו נמצאים על-פי המצב החוקי, בכך שאני נותן לכם דין וחשבון בעצם על מה אנחנו עושים כרגע, במה אנחנו עוסקים כרגע. לא על המהות, לא על התוצאות וכל הדברים האלה. מערך הכיבוי נבדק בצורה יסודית על-ידי צוות מיוחד במשרדנו.

אני רוצה להוסיף שמבקר המדינה בדו"חות קודמים שלו, הצביע על היעדר פיקוד ושליטה מרכזיים, על איגודים גיאוגרפיים שלא עובדים יחדיו. הסוגיות האלו עלו. ביתר עוצמה הם עולים עכשיו בבדיקה שלנו.

תודה. מר זלצר, בבקשה.

אני מבקש להדגיש כאן כמה דברים שהם עלו מהדיון. אני רוצה לומר, בשונה מדו"ח מבקר המדינה השנתיים, שגם הגופים המבוקרים מגישים את הערותיהם אלינו ואנחנו קוראים לזה הערות ראש הממשלה לדו"ח, זה מתפרסם יחד עם דו"ח מבקר המדינה, שחלקו המשמעותי הוא בערך תהליך של תיקון ליקוי כבר בשלב הזה של ההערות. על-פי החוק הזה, ואני חושב שהוא לא טוב, אני חושב שבחוק הזה, אין אפשרות לנו להגיב את הערות הגופים המבוקרים, והם אמנם מגישים אותו לדו"ח, למבקר עצמו, לנו אין מעורבות בכלל בתהליך הזה ומה שמבקר המדינה מקבל – מקבל, ומה שהוא איננו מקבל – איננו מקבל. וזה, אני רוצה שיודגש, שזה בשונה, בעיני הוא דבר לא טוב, לא נכון ודעתי אין צורך לעשות הבחנה בין דו"חות מיוחדים, נפרדים, כאלו ואחרים. כל דו"ח צריך שיהיה את הדו"ח, כי הרי בסופו של דבר המבקר מבקר, הגוף המבוקר עונה ומה שהמבקר מחליט לקבל פה אז הוא מקבל, מה שהוא מחליט לא לקבל, הוא לא מקבל. צריך שיהיה גורם נוסף, כפי שקיים בדו"ח מבקר המדינה, שהוא יפרסם את הערות הגופים המבוקרים, יחד עם הדו"ח. יונח על שולחן הכנסת.

תודה. אני מודה לך על הדברים. זה תיקוני חקיקה שצריך להחליט עליהם אם הולכים עליהם או לא, זה קצת מורכב.


בסדר, אני מבקש לסכם את הדיון. מישהו רוצה להוסיף משהו, לפני שאני מסכם?


אני רוצה לומר כך, אני קודם כל שמח ומודה למבקר על העדכון הזה, העדכון הזה שנתת לכנסת. העדכון הזה שנתת גם באמצעותנו לציבור. אני חושב שאנשים רבים רוצים ורצו לדעת את סטאטוס הבדיקה ואת סטאטוס עבודת המבקר בתחום הזה. אני חושב שהתקבלו כאן תשובות. אני חושב שקיבלנו כאן גם מושג כלשהו לגבי, ודאי היקף הבדיקה וגם אולי על משמעויות הבדיקה ואתה בעצמך אמרת, על הדברים הקשים שלכאורה קיימים כרגע ואני רוצה לומר גם לכל מי שצופה בנו וגם לכל מי שיש לו עניין בדבר הזה. אני חושב שגם אתה, אדוני מבקר המדינה, וגם הוועדה לביקורת המדינה, לא תשקוט ולא תנוח עד שהאמת תצא לאור ונדע באמת מה הוביל גם לאסון הנורא הזה, גם לפגיעה הקשה באנשים שבאמת קיפחו את חייהם באירוע המצער הזה וגם מי כשל ומי פעל ומי לא עשה את מה שהיה צריך לעשות ולא לקח על עצמו את האחריות בזמן המתאים ולא עשה את מה שהיה צריך לעשות ואתה, אדוני מבקר המדינה, באמת אמון, אני מאמין ויודע, על כולנו, שאתה וצוותך תעשו את העבודה הנאמנה ואני מקווה מאוד שבתוך חודשים ספורים ביותר, תוצג האמת לציבור הישראלי ולמשפחות.


תודה רבה לכם על ההשתתפות.

הישיבה ננעלה בשעה 13:48