PAGE
29
ועדת הכלכלה

21.12.2010


הכנסת השמונה-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שלישי









פרוטוקול מס' 387
מישיבת ועדת הכלכלה

שהתקיימה ביום שלישי י"ד בטבת התשע"א (21 בדצמבר 2010) בשעה 8:30

הצעת חוק הטיס, התש"ע-2010.

חקירת אירוע בטיחותי

חברי הוועדה: יצחק וקנין – היו"ר

עמיר פרץ

יצחק רז – החוקר הראשי, משרד התחבורה והבטיחות בדרכים

עו"ד רון חלפון – לשכה משפטית, משרד התחבורה והבטיחות בדרכים

עו"ד רננה שחר – יועצת משפטית, רשות התעופה האזרחית

עו"ד אבישי פדהצור – לשכה משפטית, רשות התעופה האזרחית

גדי רגב – רמ"ט תעופה, רשות התעופה האזרחית

אלון שלו – ראש תחום בטיחות, רשות התעופה האזרחית

יהודה גילאי – ראש תחום תקינה כושר אווירי, רשות התעופה האזרחית

יואב בראל – ראש תחום תקינה מבצעים, רשות התעופה האזרחית

יאיר גנות – ממונה על מערך הבטיחות, רשות שדות התעופה

אילון טל – ראש אגף פיקוח ובקרה, רשות שדות התעופה

עו"ד רינה פאר – המשנה ליועץ המשפטי, רשות שדות התעופה

עו"ד יערה למברגר – ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

סנ"צ קלוד גוגנהיים – עוזר ליועץ המשפטי, משטרת ישראל, המשרד לביטחון הפנים

רפ"ק אלי דוידסון – קצין חקירות, משטרת ישראל, המשרד לביטחון הפנים
רס"ן מרב בן עטר – פרקליטות צבאית, יועמ"ש חיל האוויר, משרד הביטחון

סא"ל זהר פלג – רע"ן חקירת תאונות ואית"ן, חיל האוויר, משרד הביטחון

סא"ל מוריס הירש – רע"ן זרועות, פרקליטות צבאית, משרד הביטחון

יובל לוטן – מנהל בטיחות בטיסה, חברת "אל-על"

עו"ד רוני סטבקובסקי – לשכה המשפטית, חברת "אל-על"

עו"ד עומר שלו – יועץ משפטי ומזכיר החברה, חברת "אל-על"

אודי זהר – יו"ר קלוב התעופה

עמרי טלמון – מנכ"ל קלוב התעופה

אברהם קמחי – חבר הנהלת קלוב התעופה

עמרי אבני – יו"ר אגודת פקחי הטיסה

עו"ד אלי נידם – אגודת פקחי הטיסה

ציון שבו – נציג מרכז תיאום נתב"ג, אגודת פקחי הטיסה

ד"ר בנימין קלנר – רופא, החברה הישראלית לרפואה תעופתית
קובי זוסמן – מנכ"ל יאט"א

גדי אריאל – חבר מועצת איגוד הטייסים

עו"ד רון גנט – יועץ משפטי, איגוד הטייסים

בועז חטיבה – יו"ר איגוד הטייסים

אריה עוז – כיהן כחבר ועדת לפידות, קברניט לשעבר בחברת "אל-על"

איתי עצמון

לאה ורון

שרון רפאלי
הצעת חוק הטיס, התש"ע-2010

חקירת אירוע בטיחותי

בוקר טוב לכולם, אני פותח את ישיבת ועדת הכלכלה: הצעת חוק הטיס, התש"ע-2010. אנחנו נכנסים לפרק ז'. דילגנו על הפרק הזה בשלבי החקיקה מכיוון שהבנו שיש בעייתיות וצריך להסדיר הרבה דברים בפרק הזה. היה שלב שחשבנו לפצל אותו מהחוק, ומאחר שלא הייתה הסכמה של הממשלה לפיצול, אלא העדיפה שהחוק יושלם בכללותו עם פרק ז' אנחנו דילגנו עליו. אפשר להגיד שכמעט סיימנו את החקיקה בשאר הפרקים, יש עוד כמה דברים שצריך לתקן ולשנות וגם כמה דברים שלא הצבענו עליהם.

בכל אופן אנחנו מתחילים את הפרק הזה. אני אומר מראש שאני מודע לבעייתיות שיש בין הגורמים, אני גם קורא את הדברים ושומע. אבל כפי שעשיתי לכל אורך הדרך בכל שלבי החקיקה, במשך כ-9 חודשים שאנחנו מנהלים את החוק הזה, בלמעלה מ-22 דיונים – הכלל שהיה הוא שיישמר פה: אני לא אסתום פיות לאף אחד, ואף אחד לא יסתום פיות לאף אחד. אני אומר את זה מראש כדי שהדברים יהיו ברורים. אני אשמע קשב רב כל אחד, כל טענה, ובסופו של דבר נתפלל לקדוש-ברוך-הוא שייתן לנו יישוב הדעת לקבל את ההחלטות כמו שצריך.

למה אתה - - - הקדוש-ברוך-הוא- - - אתה מערב אותו גם כן?

כיוון שאי אפשר בלעדיו שנייה אחת.

אתם יודעים, אם פותחים בדבר תורה יש ברכה במה שעושים. חז"ל אומרים: "כל שחכמתו קודמת ליראתו אין חכמתו מתקיימת, וכל שיראת חטאו קודמת לחכמתו, חכמתו מתקיימת". אני אתן לך דוגמה מהחיים: אברהם אבינו יורד פעם ראשונה למצרים, ואומר לשרה אשתו, תאמרי שאת אחותי, אל תגידי שאת אשתי: "אמרי נא אחותי את למען ייטב לי בעבורך וחייתה נפשי בגללך". בפעם השנייה הוא יורד לאבימלך מלך גרר, וגם שם הוא אומר לשרה אותו דבר: תגידי שאת אחותי, אל תגידי שאת אשתי. שרה הייתה יפת תואר ויפת מראה.

אני מקשר את הדברים לכך שכשנרצח רבין זאת הייתה פרשת השבוע, והייתי צריך לתת דרשה דווקא לא לציבור דתי. אמרתי, מה אני אומר, ריבונו של עולם. בכל זאת, הרוצח היה אדם חובש כיפה. זה לא פשוט. מה תגיד? אומרים בעלי המוסר כך: אבימלך רואה שאברהם מתנהג עם שרה כמו עם אשתו, זאת לא אחותו, לא יכול להיות שהיא אחותו. הפירוש שנכתב לדבר: אבימלך קורא לאברם, וגם הקדוש-ברוך-הוא נגלה לאבימלך ואומר לו:, הישמר לך, האישה הזאת אישה בעולת בעל, והאיש נביא הוא. אבימלך קורא לאברהם ושואל אותו, מה ראית כי עשית זאת? למה אמרת שהיא אחותך ולא אשתך? מה עונה לו אברהם: "רק אין יראת השם במקום הזה, והרגוני על דבר אשתי". רש"י כותב: "רק" בא למעט, לא לרבות. אחין ורכין שבתורה באים למעט ולא לרבות, "רק" זה "למעט", "גם הם" זה בא לרבות. אומר לו אברהם, אמרתי "רק", זאת אומרת אתם חכמים, נבונים, יודעים את כל התורה בעל-פה – אם אין בכם יראת שמים – "והרגוני על דבר אשתי".

אחד מגדולי בעלי המוסר ירד לגרמניה אחרי השואה, ושאל איך יכול להיות שהעם הגרמני עשה שואה כזאת? אני הייתי כמה פעמים במצעד החיים גם באופן אישי ובפעם האחרונה מטעם הכנסת, וראינו את הזוועות שהיו שם. לא יעלה על הדעת שבני אדם יכולים לרדת לרמה ודרגה כאלה של חיות טרף להרוג אנשים בצורה כזאת. אבל בכל זאת העם הגרמני הוא לא עם מטומטם, פסיכי? אנשים חכמים, יודעים הכול – הטכנולוגיה הגרמנית הטובה ביותר, מוסיקה – האמנים הכי טובים. בכל דבר הגרמנים יֵקים, ואנחנו אומרים שהם הטובים ביותר. איך יכול להיות שהם ממיטים שואה כזאת? אומר להם: הכול יש בכם: חוכמה, תבונה ודעת – אין בכם יראת השם, והרגוני על דבר אשתי.

אז אמרתי כך על יגאל עמיר: הוא יכול לחבוש כיפה, להיות אדם חכם והכול טוב ויפה – אין יראת השם, הוא ייקח אקדח ויהרוג. וחז"ל אומרים: "כל ההורג את הגוי סופו שיהרוג את ישראל", "כל המשקר לגוי סופו שישקר לישראל". זאת אומרת, את הגוי אני יכול לרמות – אין דבר כזה. כי אם אתה עושה פעולה מסוימת אתה כבר קונה את הקניין של הדברים שהם שליליים.

לכן התחלתי בדבר הזה, ש"כל חוכמתו קודמת ליראתו, חוכמתו מתקיימת", אבל אם אין יראת חטא – "והרגוני על דבר אשתי". יהיה רצון שהקדוש-ברוך-הוא ייתן לנו יישוב הדעת וחוכמה לעשות את הדברים בהרבה תבונה. לכל שני יהודים יש עשר דעות – אנחנו באים ושומעים כאן את הדעות השונות, ואנחנו צריכים להכריע כנבחרים. אני בדרך כלל יושב לבד. הלוואי שעמיר פרץ יישב אתי, יהיה לי עוד אחד שאני אוכל לחלק איתו את הדברים. ברוב הישיבות, עמיר, אני לבד פה.

אני יודע. אתה מצביע "פה אחד".

יש לי מזל שיש לי את איתי מצד ימין ואת לאה מצד שמאל, הם עוד מאזנים אותי, אז אני מצליח לשרוד פה.

לצערי, בעוד שעה אני כי יש היום פרידה של ועדת חוץ וביטחון מהרמטכ"ל, ישיבה אחרונה שלו, אז נצטרך להיות שם.

בכל אופן אני פונה לכולם פה שכל אחד יראה את המטלה שמוטלת עלינו להוציא מפה את הדברים בצורה הטובה ביותר למרות חילוקי הדעות ולמרות הבעייתיות של הפרק, נשתדל לעשות הכול ברוח טובה. בסופו של דבר אני מקווה שהכול יהיה בסדר.


אני רוצה לנגוע בעוד נושא שאולי מישהו יענה לי עליו פה. קראתי ידיעה ש"אל-על" הודיעה שלא תאבטח טיסות של "ישראייר" ושל "ארקיע". זה נכון? אני רוצה שתתייחסו לזה.

הנושא מאוד מורכב וגם עלה פה בוועדה כמה פעמים אגב נושא הוצאות הביטחון לחברות תעופה ישראליות שחייבים להזכיר אותו לפני שמתעסקים גם בנושא השני. כידוע, המדינה היא שקובעת את חובת אבטחת המטוסים ואת הדרך שבה תתבצע אבטחה בתעופה. כשאומרים מטוסים מדברים על האבטחה במטוס עצמו ובחו"ל. בארץ זה ניתן על-ידי רשות שדות התעופה. המדינה קובעת את הסטנדרטים ואת הכמות, את ההיקף ואת סוג האבטחה, אבל המדינה משלמת היום רק - - -

כמה אתם נושאים בעלויות?

אנחנו נושאים ב-40% מסך ההוצאות הישירות בעניין הזה ובמלוא ההוצאות העקיפות. כשאני אומר "אנחנו" אני מתכוון לכל חברות התעופה הישראליות – כולן נושאות בעלות הזאת. לאל-על זאת הוצאה כבדת משקל של עשרות מיליוני דולרים בשנה. כלומר רק החלק של 40% מההוצאות הישירות מגיע ל-40 מיליון דולר בשנה בקירוב.

50 מיליון דולר, זה מה שהיה מקובל בחישובים- -

בהחלט. אם מוסיפים את ההוצאה העקיפה שהיא היעדר היכולת למכור כרטיס טיסה ששמור למאבטח במטוס זה מגיע למיליונים רבים של דולרים. צריך להזכיר שהנושא הזה נמצא בבחינה משפטית; יש עתירה שלנו משנת 2008 שהתייחסה לשינוי בהחלטות הממשלה. במהלך השנים הממשלה שינתה את דעתה מספר רב פעמים, ורק בשנת 2008 השתנתה ההחלטה שלוש פעמים – היא עלתה מ-50% ל-80%, וירדה אחרי כמה חודשים באופן די פתאומי שוב ל-50%, ואחר כך עלתה ל-60% בתחילת 2009.

- - -

לא 75%. בהחלטה שההשתתפות של המדינה היום היא 60% בלבד צוין שעם חתימת הסכם "שמים פתוחים" עם האיחוד האירופי, תעלה השתתפות המדינה ל-75%. במקביל במשך שנים "אל-על", עוד בהיותה חברה ממשלתית העניקה שירותי ביטחון – את השירותים עצמם. אני מזכיר שהגורם המנחה הוא המדינה, אבל מי שביצע היו עובדי מדינה או עובדים שהועסקו בידי "אל-על" מטעמים שונים שהיו קשורים יותר לנוחיות הפעילות בחו"ל. "אל-על" נתנה את השירותים האלה לעצמה, אבל גם לחברות הישראליות האחרות: "ארקיע", "ישראייר", "סאן-דור"- -

הם קנו את השירותים מ"אל-על".

הם לא כל כך קונים את השירותים מ"אל-על" כי למעשה "אל-על" משמשת רק מתווכת, היא לא מרוויחה מהעניין הזה. 60% המדינה משלמת, ואת 40% הנוספים חברות התעופה אמורות לשלם. כך ש"אל-על" רק מעניקה את השירותים באמצעות אותו מנגנון. הנושא הזה לא מוסדר. כל חברות התעופה פנו למשרד האוצר פעמים רבות וביקשו שיפוי על הפעילות הזאת. חס וחלילה תקרה קטסטרופה – אנחנו ביקשנו שיפוי של המדינה, שהמדינה תעמוד מאחורי חברות התעופה ותסייע להם במקרה הזה. עד היום לא ניתן שיפוי כתוב על-ידי המדינה. יש הוראות חוק כאלה ואחרות, אבל הן לא נותנות כיסוי מלא לכל אותן קטסטרופות אפשריות.

הנושא השני שאתייחס אליו זה היחסים בין חברות התעופה עצמן: העובדה שחברה אחת מעניקה שירותים לחברה אחרת כי כך נהגו בעבר. חברת "אל-על" כבר מזמן הצהירה על כך שהיא לא מעוניינת לספק את השירותים האלה לחברות. היא לא מרוויחה מהן,כאמור, אבל היא עשתה את זה. לאחרונה מנכ"ל החברה הודיע על כך שאנחנו מתכוונים להפסיק לתת את השירותים האלה בסוף חודש מרס 2011. ההודעה באה בעקבות עבודת מטה שנעשתה במשרד התחבורה. המנכ"ל הקודם גדעון סיטרמן ואחר כך המנכ"ל גנות הודיעו על כך שהם עומדים להקים רשות אבטחה ממלכתית שתטפל כמו שצריך בנושאים האלה ותסתכל על זה בצורה רוחבית. שר התחבורה הצהיר על כך רק לאחרונה, ובעקבות ההצהרה של השר שחברת "אל-על" תומכת בה והציעה לשתף פעולה ולמסור את כל המידע שהצטבר לאותו גוף שיוקם, גם ניתנה הודעה על הפסקת שירותי האבטחה.

מי מחייב אתכם לתת לחברות האחרות?

אף אחד לא מחייב אותנו. זה עניין שהיה עם השנים- -

ומי מחייב את החברות לקבל?

חברות מחויבות לקיים ביטחון- -

ברור. מי מחייב אותן לקבל מכן?

אף אחד.

למה המצב המקצועי שלכם טוב משלהם, אולי בגלל השרשור הזה? למה משרד התחבורה בכלל מתערב בעניין? אם יש נוהל 60-40 שכל חברה תעמוד ותבטיח הבטחה.

להפך, הטענה של אל-על היא שגם את ה-40 הם לא צריכים- -

זה כבר ויכוח אחר.

אחת הטענות שלהם היא שהם לא צריכים לשאת בנטל ההוצאות האלה.

אתה צודק, אדוני היושב ראש. אבל "אל-על" היום במצב שבגלל כל כרסום בהשתתפות של המדינה היא נושאת בנטל של כל החברות. אז שכל חברה תתנהל בעצמה.

זה לא פשוט.

אבל למה אתם עושים סידור כזה, למה הוא נוח למישהו?

אני אסביר. הנושא של האבטחה ניתן מכוח חוק להסדרת הביטחון בגופים ציבוריים והעובדה שגופים רבים במשק, ביניהם גופים פרטיים, נושאים בהוצאות הביטחון שלהם היא לא דבר מיוחד לחברות התעופה. כל הגורמים שמנויים בתוספות נושאים בהוצאות. זאת העמדה הבסיסית של הממשלה.

בתעופה העולמית זה ככה?

לא. בתעופה העולמית זה לא ככה, ולכן עמדת הממשלה שמוצדקת בסובסידיה בעלות של 60%, אבל זאת בהחלט סובסידיה.

יכול להיות שהמדינה הייתה צריכה לסבסד 100%, אז לא הייתה סובסידיה בכלל.

זה מה שחברת "אל-על" טוענת. אני חייבת לציין שהיו על זה - -

תעזבי את הוויכוח הזה, זה לא הוויכוח כרגע. גשי לעניין המקצועי.

עכשיו לגבי השאלה מדוע אותם שירותים ניתנים על-ידי חברת "אל-על" לכל חברות התעופה. קודם כול זה עניין היסטורי – "אל-על" הייתה חברה ממשלתית ונתנה את השירותים האלה. בהחלט משרד התחבורה רואה לנכון שיש פה ניגודי עניינים בעייתיים בכך שמתחרה מספק למתחריו שירותים באופן שבו הוא יכול לעשות מניפולציות כאלה ואחרות ולהעדיף את עצמו. אני לא אומרת את זה במובן הרע, אלא פשוט עניין עסקי

רננה, את יכולה להגיד לי מה יקרה ב-1 באפריל?

אני חושבת שיש החלטה של משרד התחבורה להקים רשות אבטחה ממלכתית, אבל החלטה של משרד התחבורה זה לא מספיק, צריך את כל הממשלה בשביל זה. לדעתי, זה לא יקרה עד 1 באפריל.

אז מה יקרה?

כל חברה תאבטח את עצמה.

לא, לא יש פה בעיה לא פשוטה, כי לחלק מהחברות לא תהיה אבטחה מ-1 באפריל.

אין להם יכולת להכשיר את עצמן. הן קטנות מדי.

חשוב להגיד שאי אפשר במדינות שבהן עושים את הבידוק הביטחוני, שכל אחד יעשה שם דין לעצמו. יש פה בעיה קשה של עבודה, של נשק – כן או לא, כן מותר לעשות בדיקות או אסור. זה לא טריוויאלי שכל אחד יעשה את זה לבד שם.

אז תחליטו. אם אתם חושבים שהגורם המקצועי היחיד שמסוגל לעשות את זה מבין חברות התעופה זה "אל-על" אז תסמיכו את זה בתקנה או בחוק. מה זה מין הסדר פרוזאי כזה בין חברות על דעתן או לא על דעתן? זה נשמע דר משונה ביותר.

בדיוק בשביל זה משרד התחבורה פועל להסדרת העניין הזה.

מה זה קשור? כשתקימו רשות, תקימו רשות. בינתיים תקבעו שהגוף המקצועי זה "אל-על" אז נבין שזאת תקנה מחייבת.

רבותיי, בכל מקרה הנושא לא פשוט ואי אפשר להשאיר את הדבר הזה פרוץ ככה. אני מבקש לישיבה הבאה בהצעת חוק הטיס, שיגיע מישהו ממשרד התחבורה וייתן לנו תשובה שתניח את דעתנו כדי שב-1 באפריל לא נמצא את עצמנו תלויים באוויר. זה אומנם לא שייך ישירות לסעיף שאנחנו מדברים עליו. אמרתי מה שאמרתי לגבי פרק ז'. אני רוצה לשמוע הסבר כללי לפני שנתחיל את כל הפרק. נשמע גם את נציגי רת"א וגם את החוק הראשי שיגיד לנו דברים בנושא הזה. אחרי כן נתחיל את ההקראה של הצעת החוק.

גם את איגוד הטייסים.

ברור. לא יהיה פה אחד בשולחן שירצה לדבר ואני לא אתן לו לדבר.

אבל גם במסגרת הדיון המקדים שנשמע גם את איגוד הטייסים.

ודאי. בפרק הזה נשמע את כולם, ואחרי כן נתחיל את ההקראה. אם נספיק היום, יופי; אם לא – נתחיל בשבוע הבא.


יצחק רז, בבקשה.

תודה. אני מאוד מבקש שלא יפריעו לי כי אני נמצא פה ברגע של אמת מקצועית.

אני אחראי שלא יפריעו לך.

שיהיה ברור שאני עומד מאחורי ההצעה, אבל אני רוצה להגיד כמה דברים. אני בעסק הזה כבר 26 שנים; בחיל האוויר – 10 שנים בסדיר ואחרי זה במילואים; אחר כך מול צה"ל, אחר כך מול חברות פרטיות. בתשע השנים האחרונות – החוקר הראשי. במסגרת זה הייתי באין ספור מפגשים בארץ ובעולם, כנסים, ארגונים אזוריים, כמו למשל באירופה וכדומה, חוקרי התאונות העולמיים. לאחרונה בשבוע שעבר – פעם ראשונה בקבוצה של החוקרים הראשיים של אירופה שאנחנו רוצים להידמות אליה.

הדבר הזה חי, תוסס ובועט בכל העולם. יש דברים שאצלנו טובים יותר, יש אצלנו דברים פחות טובים. דבר אחד מאוד ברור: יש התאמה מאוד ברורה בין הגישה לבטיחות במדינות שבהן שיעור התאונות הוא הנמוך ביותר, קרי צפון אמריקה ומערב אירופה, לעומת הגישה המשפטית וענישתית יותר במדינות דרום אמריקה, אסיה ובעיקר באפריקה. המזרח התיכון נמצא בערך באמצע.

אני עומד פה עם חובה מוסרית שלי כלפי בטיחות התעופה והתפקיד שלי כחוקר ראשי מכהן, יחד עם זה שאני פקיד ממשלתי, ויש פה הצעה ממשלתית שהייתי מעורב בה בצורה כזאת או אחרת. כמו שאמרתי, הרקע שלי הוא קרוב ל-1,000 חקירות בחיל האוויר מכל הסוגים, הרוב חקירות תעופה, אבל גם תאונות דרכים, תאונות עבודה, תאונות עם כלים מיוחדים וכדומה. היום מעבר לתאונות אוויריות אני עוסק גם בעזרה לפן הרפואי התעשייתי, החינוכי. הלוואי שהמודל הזה יהיה בכל הגופים, וכבר התבטאתי פה בעניין הזה.

המודל המוצע?

המודל של גחקירה בגישה בטיחותית שזה בעצם הפרק הזה.

זה המודל הקיים או המודל או המודל המוצע?

גם וגם עם ואריאציות כאלה ואחרות. בכל העולם המודל התעופתי הוא מודל לחיקוי. כל הזמן שומעים שכשעושים כנס בתחום הרפואה שואלים שם איך נחקור כמו NTSB – National Transportation Safety Board – איך נחקור תאונות דרכים בשיטה של בטיחות ולא בשיטה של אכיפה משטרתית. חשוב לזכור שהשיטה הזאת היא לא שיטה לחקירה כוללת של כל אירוע, אלא דגימה של אירועים כבדים בתוצאותיהם – תאונות גדולות או קטלניות – או אירועים שאתה רואה כבר בנתונים הראשוניים שיש מה ללמוד מהם וכדאי להיכנס אליהם או אירועים שחוזרים על עצמם וצריך לפתור את מה שקורה בהם. אלה בעצם שלושת המאפיינים העיקריים בהחלטה להיכנס לחקירה. חקירה אחת בגישת הבטיחות יכולה להיות במקום 500 אלף אחרות. זאת אומרת למשל בארצות-הברית שיש בה מיליוני תאונות דרכים הם חוקרים 20-10 תאונות בשנה. זה מספיק להם. השר שטרית היה איתי ב-NTSB, והוא היה המום כי אתה תופר את הכול מהתאונה עד הרמה הכי גבוהה שאתה רואה שיש לו נגיעה באחריות למה שקרה. ולא צריך לחקור כל אירוע ככה. אבל אתה מסמן לכל המערכת איך בודקים דברים, איך מסתכלים עליהם מבחינה מקצועית.


המהות של הגישה הבטיחותית היא להסתכל על מה שקרה כטעות ולא כעבירה, אלא אם הסתבר לי שהייתה עבירה. זאת אומרת גם אם מישהו יעשה תאונת דרכים ב-120 קמ"ש אני לא מתחיל להסתכל על זה מכיוון של עבירה. כמו שאמר לי פעם קמצ"ר באיזשהו ביקור – טוב, הוא לא מילא כרטיס עבודה, בגלל זה הייתה תאונה. אין שום קשר. הוא נסע ב-120 קמ"ש, יכול להיות שאפשר לנסוע 120 קמ"ש. החוקר הבטיחותי חוקר את זה לא כפוף לתקנות ולכללים הקיימים. לאחר שהוא חקר את האמת המקצועית שלו הוא משווה: אם זה מתאים – צריך היה לנהוג על-פי הכללים, והכול בסדר; אם לא מתאים – יכול להיות שצריך לשנות את התקנות ואת החוקים. לכן גם בכל העולם הרשות החוקרת היא היוזמת העיקרית לשינויי חקיקה כי היא בעצם דנה בתוצאות של חקירה מקצועית ולא חקירה לצורך חיפוש ראיות להעמדה לדין או הצבעה על אשמים.

כלומר אתה מבחין בין כללים בטיחותיים ומסקנות לעתיד לבין מה שקבוע בחוק לגבי עבירה כזאת או אחרת. החוקר לא אמור להישען על כללים שהם בבחינת סעיפים חוקתיים שקשורים לעבירות.

לא, יש סעיפים שהוא כן יעמוד בהם, אבל הרעיון הוא שהוא קודם כול בודק את המקרה, אחר כך הוא מסתכל מה החוק אומר לגבי המקרה, איך הוא מציע לפתור את זה. יכול להיות שהחוק מציע אותו דבר, ויכול להיות שהחוק לא מציע בצורה מאוד ברורה את מה שהוא חושב, ואז מתחילה יוזמה לתיקון. ו

זאת הגישה הנהוגה היום בישראל?

זאת הגישה הנהוגה בישראל, וזאת הגישה שנהוגה בכל המדינות המתקדמות שבהן החקירה המקצועית הבטיחותית היא בסיס לשינויי תקינה, ולכן התקינה האווירית, בין השאר, היא דינמית – השינויים שנלמדים כל הזמן.

כל מטרת החקירה היא למנוע תאונות בעתיד. אין לה שום עניין בענישה ובנקם, כמו שקוראים לזה האמריקנים. באיזשהו שלב מוקדם בשנות ה-30-20 בארצות-הברית הבינו שאם רוצים למנוע תאונות צריך לוותר במידה מסוימת על הרצון להעניש את הבן אדם שעשה את מה שעשה. זה לא אומר שהוא יכול לעשות מה שבא לו, אבל צריך להבחין מתי זה טעות ומתי זה ביודעין כדי להפר או לעשות מה שבא לו. אז יש גם בחקיקה, גם בזו המוצעת, הכלים לטפל במעורבים שהפרו את בצורה בוטה את הכללים שגרמו או היו עלולים לגרום לתאונה.

חומר החקירה שלך אינו יכול לשמש לעולם חומר חקירה פלילי.

הייתי אומר שחומר חקירה שניתן בהתנדבות או מצד הנחקרים. כי אם חומר חקירה הוא ראייתי, למשל שברי מטוס או בדיקות טכניות- -

ברור.

- - כיוון שאני תפסתי ראשון אני אעמיד את זה לכל מי שיבקש. אבל דברים שניתנו, שבן אדם מעיד, מפליל את עצמו או נותן את היסוד הנפשי – מה שהוא אומר אמור להיות חסוי בצורה מלאה. כאן יש מדינות שנוקטות כך או אחרת. בסך-הכול ככל שנותנים יותר הגנה די מובטח שתהיה יותר פתיחות, יותר סיפור אמת, יותר שיתוף פעולה עם הנחקר.


עוד נקודה חשובה בגישה, והיא נאמרת בצורה מאוד מפורשת: החקירה היא לא רק חקירה של האירוע הנחקר. כל דבר שאתה מגלה תוך כדי החקירה, כל דבר שיש בו כדי לפגוע בבטיחות, בין אם הוא בעניין של איכות או של התנהלות או ארגון – אתה צריך לדון בו, ואם אתה יכול אז גם להסיק ולהמליץ לגביו. הגישה היא לא שאתה חוקר רק את האירוע, אלא תוך כדי חקירת האירוע כל דבר שתמצא אל תחכה שזה יחכה למישהו אחר באירוע אחר – טפל בזה עכשיו, תציג את זה, תאמר את זה.


חשוב להבין שהחקירה בגישה הקיימת היום וגם זאת המוצעת היא לא המצאה ישראלית. בשנת 1908 החקירה הראשונה שהייתה בצבא ארצות-הברית עם האחים רייט עשו בפעם הראשונה חקירה בטיחותית ולא חקירה משפטית. מאז עולם התעופה נקט לאורך כל הדרך חקירה מקצועית שקיבלה תוקף באמנת התעופה של שיקגו ב-1944, וכל המדינות 190 החברות ב-IKO מחויבות לכללי המינימום של IKO – ארגון התעופה האזרחי הבינלאומי. בעצם מה שקיים נכון להיום זה רק תקנות טיס בנושא חקירת תאונות שהן תרגום של נספח 13 לאמנת שיקגו כפי שהיה בתחילת שנות ה-80. תקנות הטיס (חקירת תאונות), 1984, למעט שינוי אחד בהן שהיה לי הכבוד לשנות, שהמטרה היחידה, ולא העיקרית, היא מניעת תאונות, לא עברו שום שינוי מ-1984 שצילמו מצב של "אנקס 13" בתחילת שנות ה-80. בימים אלה כל הזמן זה מתחדש, עכשיו יש לנו ורסיה של 18 בנובמבר, ויכול להיות שייקחו מפה מרכיב ויהיה עוד מעט "אנקס 19". נכון, גלעד?

יהיה.

יהיה "אנקס 19" לנושא SSP וגם לכל נושא תכנית הבטיחות המדינתית.

אתה גם מי שמוסמך להחליט מה להעביר לחקירה פלילית?

כן.

זה באחריות שלך?

כן.

נתחיל מזה שאני מאוד בעד הגישה שלך. אבל טייס עלה והשתכר תוך כדי טיסה, מה אתה עושה?

זה דבר קל. הטייס השתכר, ואני יודע על זה, זה קל, זאת עבירה כל-כך ברורה, שנכון להיום אני חייב להעביר אותה מיד למשטרה.

אחריות שלך. אתה עושה את ההבחנה.

כן. הרעיון שעומד פה גם בעולם הוא שלעולם לרשות החוקרת הבטיחותית יש קדימות בחקירה, אלא אם ברור מראש ששמו פצצה, ואתה חושב שהמטוס עומד להתפוצץ; או יש לך יסוד להניח שזאת לא תאונה, אלא חבלה. כל עוד אין יסוד כזה להניח הראשון שנכנס לזירה וחוקר זה החוקר הבטיחותי. אם תוך כדי חקירתו או כניסה של מודיעין אחר מתברר שהייתה עבירה שיש לה נגיעה לתאונה או לאירוע חובה ליידע את הרשויות החוקרות, ואז תהיה חקירה פלילית לצד החקירה הבטיחותית. אגב, גם אם יש חקירה פלילית עדיין החקירה הפלילית יכולה להיות בנושא אחד, ואתה יכול להמשיך בנושא השני. למשל, באירוע ירי הטילים על מטוס "ארקיע" במומבסה – לכאורה הכול עוין, אבל יש מקום לחקור את פעילות הצוות, ההחלטות, למה להמשיך, למה לא לנחות. זה לא clear cut שמכיוון שירו טילים זאת רק חקירה ביטחונית. לגורם הבטיחותי יש עדיין הרבה מה לחקור ולבדוק על מנת למנוע תאונות בעתיד.


כשהייתי בחיל האוויר ברגע שחיל האוויר החליט על החקירה הבטיחותית כמנחה, והקימו את מנהל הבטיחות של חיל האוויר, שיעור התאונות ירד בתוך 15-10 שנה כמעט פי עשרה. ירדנו משיעורים של עשרות בשנה לשיעורים בודדים עד אפס בשנה. היום כשיש שלוש תאונות בחיל האוויר בשנה זאת קטסטרופה. זה קרה בכל העולם. חיל האוויר האמריקני מ-500 תאונות ל-100 אלף שעות טיסה ירדו ל-0.2. זאת אומרת אנחנו כל הזמן מגרדים היום את התחתית וקשה לשמור את זה, כי קשה לשמור את זה כי צריך להשקיע המון בבטיחות ובחינוך, ואי אפשר לחשוב שאם הגענו לזה עכשיו זה יישאר שם.

אבל חשוב לדעת שככל שנעודד את השטח לדווח יותר יהיו הרבה יותר דיווחים על תאונות קלות או תקריות קלות ובינוניות, אבל במסה של תאונות גדולות או תקריות חמורות רואים ירידה מאוד ברורה, וזאת בעצם התוצאה. מצד אחד נראה שיש יותר אירועים, אבל כשאתה בודק מהן התוצאות החמורות רואים לאורך זמן ירידה מאוד ברורה. לכן המרכיב בחקירה הבטיחותית של דיווח וולונטרי עד כמה שאפשר הוא מרכיב מאוד חשוב. בכלל, כל הנושא של החקירה הבטיחותית הוא נדבך מאוד חשוב בתוכנית הבטיחות של כל ארגון עד רמת מדינה מאחר שזאת החקירה המקצועית הטובה ביותר של מומחי חקירה שמכירים את המתודולוגיה של חקירה, יחד עם מומחים מהשטח בתחומים הנחקרים. השילוב המנצח של מומחים מכל מיני תחומים וגם מהרשות החוקרת וגם מהשטח, סיעור המוחות גם אם יש פה ושם אינטרסים סותרים – לא קרה שום דבר, בסוף זה נידון ואנחנו נותנים לזה את המשקל – בסוף התוצאות הן הכי טובות; לעומת חקירה שנעשית על-ידי אחד או שניים או חקירה חיצונית שאתה מתעלם ממנה ואומר, טוב, זה הוא חקר, והוא רוצה נגדי. אני מאוד בעד שנציגי הפקחים, הטייסים, הגופים הנחקרים יהיו בחקירה שלי, ישתתפו,יראו, ישמשו מוטיבציה אחר כך כדי לשכנע את הארגון שלהם ויגידו, אנחנו היינו בחקירה, ואנחנו גם כתבנו. לכן חשוב לשתף את החוקרים, המומחים, שטח והגופים.

את השיטה שאנחנו עובדים בה עשינו גם בחיל האוויר, ואני חושב שאנחנו בין היחידים בעולם, אם לא היחידים בעולם שעושים את זה גם בתעופה האזרחית. בתשע השנים האחרונות הסגן שלי ואנוכי הכשרנו ב-15 קורסי חקירות למעלה מ-600 איש, החל מקברניטים של ג'מבו ו-"777" עד מטיסי בלונים, דאונים וכלים קטנים אחרים כמו מצנחים – בכל התפקידים: טיסה, דיילים, פקחים, תחזוקה, ביטחון. גם אנשי ביטחון של "אל-על" עברו אצלי קורסים לחקור אירועי ביטחון שקורים בתעופה. כך גם רופאים, פסיכולוגים, עשרות שוטרים שעשו את הקורס הזה ועוזרים לנו בעיקר ממז"פ בשטח תמיד. הכשרנו מספר רב מאוד של אנשים שהם גם עושים חקירות בשטח, בתוך הארגונים שלהם – זאת אומרת ל"אל-על" ולחברות אחרות בישראל יש מחלקות וקציני בטיחות, על-פי חוק, והם מקיימים שורה ארוכה של חקירות פנימיות שתורמות לבטיחות לא פחות מאלה שלנו. נכון שיש להם קושי למנף את זה מול רשויות זרות; למשל, "אל-על" לא יכולה לחקור את רשות שדות התעופה, ואז הם באים אליי ואנחנו מגדילים את זה כי רואים שהאירוע הוא כבר לא רק פנימי בתוך החברה, אלא יש מקום להרחיב את החקירה. אבל סך הכול אם החקירה הפנימית נעשית על-פי אותם יסודות אנחנו מרוויחים מנוף ומכפיל כוח עצום כי זה חקירות שנעשות על-ידי הארגון עם מוטיבציה ליישם את התוצאות, עם חינוך, עם תרבות. חברה שמתעסקת כל הזמן בתחקור עצמה רמת הבטיחות והאיכות עולות בסדר גודל רב.

מהם האמצעים שעומדים לרשותך בתור החוקר הראשי לפני קבלת החוק? מהם האמצעים, מהו כוח האדם?

פעם ביקש ממני המנכ"ל לשרטט את המבנה הארגוני, אז לקחתי פיסת נייר, ואמרתי לו, בול לא מספיק? אני אעשה לך את זה על בול. יש לי סגן, והיו לי אז שתי מזכירות וזהו. היום אני עובד עם סגן, ושנינו בעצם שני החוקרים היחידים בתקן; יש עוד עובד שמפעיל את המעבדה להמחשה הגרפית מתוך קופסאות שחורות ונתוני מכ"ם; יש לי מפעילה של מערכת המידע "מדע", שהיא מערכת מאוד מיושנת, אבל היא עדיין קיימת; ועוד שתי מזכירות שהן לא מזכירות – אחת ממנפת תיקי חקירה עם כל מה שקשור במסמכים, תיאומים, חוקרים, נחקרים, פגישות וסיורים; ויש לי עוד שלושה מתנדבים לאחרונה, כמו המחלקה הגריאטרית אצלי: פרופ' לרפואה בן 82, עוד איש פיקוח טיסה בן 74 ועוד אחד בתחום התחזוקה והעיתונאות.

מה התקציב שלך?

התקציב שלי על הנייר הוא 250 אלף שקל לשנה- -

כולל השכר?

לא. אני מדבר רק על תקציב לפעילות. אבל צריך לזכור שכל בדיקה הכי פשוטה במעבדה יכולה לעלות 10,000 שקל.

כשאתה עושה בדיקה אתה מחייב את החברה הנחקרת בהוצאות?

היום אני לא יכול כי בטעות נפלה התקנה שאפשרה לי לקבל מבעל המטוס הוצאות ממשיות שהוצאתי. זה משהו שיצטרך לחזור באיזשהו שלב.

גם אם הוא היה מקבל תמורה בעבור זה האוצר היה לוקח את זה לקופה שלו, והיה נותן לו מזה, כמו שהוא עושה באגרות ובכל דבר אחר. אני לא חושב שהאוצר היה נותן לו לקחת את התמורה.

אני לא מדבר על כסף ממשי, אני מתכוון לחייב את החברות- -

טרום החלטת האוצר על כך שהכסף כולו עובר לבנק זה נפל בטעות כשרת"א חידשו את אגרות התקנות שלהם.

זה נפל כי החוקר הראשי התנגד לתקנה בוועדה.

לא, לא.

אני מדבר בתקופתי.

בטעות החוקר הראשי התנגד לתקנה. אבל בסדר, זה לא משנה, אדוני, זאת הייתה טעות.

לא על זה זה עומד. ברור לנו שבכבאות צריך קרוב ל-800 מיליון, ונתנו 100 מיליון. זה גם לא פותר את הבעיה. ברור שהפערים הם גדולים מאוד.

אדוני היושב ראש, כשממנים חשב לרשות, כל ההוצאות שלו על חשבון הרשות. הוא כחוקר צריך להגדיר מהן ההוצאות שהרשות הממלכתית צריכה לקיים לפעילות שלו, ויש הוצאות שאפילו לא צריכות להיות כסף, אלא הן שוות כסף. הוא יכול להטיל על החברה לעשות בדיקות מדגמיות, והוא יקבע באיזו מעבדה, לא החברה. החברה תשלם לאותה מעבדה שהוא שלח; הוא יכול להביא גורם חיצוני שבודק נושאים מקצועיים כלשהם, הוא מזמין גורם מקצועי מחו"ל, אז אותה חברה תצטרך לשלם. אפשר לעשות הבחנה שזה לא מגיע לאוצר.

אם אני הולך קדימה טיפה – וקצת קראתי על תאונות וחקירות – אוי ואבוי אם המצב יהיה לא כפי שאתה מתאר אותו. תאר לך שחברה צריכה לשלם לחברה, ואותה חברה תוציא חוות דעת שונה לגמרי ממה שהחברה רוצה.

לא, הוא קובע את מי להזמין.

אם אתה משלם למישהו זה קצת בעייתי. לחוקר הראשי צריכה להיות עצמאות- -

החוקר קובע את מי להזמין, לא מישהו אחר. החברה לא רשאית לאיזה פוליגרף לפנות; הוא יחליט לאן, אבל החברה תשלם.

אם אפשר להסביר דבר אחד: כאשר החוקר הראשי חוקר הוא חוקר לטובת העתיד, הוא לא חוקר בשביל החברה עצמה. לכן הנחת היסוד הייתה שיותר נכון אם אתה מסתכל מי צריך לשאת בזה – האם המדינה, האם החברה ככלל צריכה לשאת בסוג כזה של עלויות או החברה שקרה לה עכשיו המקרה. אתה לא כל כך יודע מה מצבה הכלכלי אחרי שקרה לה המקרה- -

אם האוצר מתנדב, בתנאי שיהיה כסף, ולא שיקרה מצב שהחקירות לא יבוצעו בגלל חוסר תקציב.

אין אפילו צל של טענה כזאת, אדוני.

אם אין, אין. אבל יש לי ניסיון של יום וחצי עם האוצר אז מותר לי שהדברים לפחות ייאמרו לפרוטוקול. זה כבר נשמע יותר טוב.

רק שלא יבקשו בשביל לחלץ מסוק מהים, לצאת למכרז עם שלושה מחלצים.

אתה רואה, עוד טענה. אתה צודק.

אלה דברים שקרו.

סעיף 146 להצעת חוק הטיס "מסמיך לקבוע תשלומים שישמשו מפעיל אווירי לחוקר הראשי בעבור הוצאות שהוציא החוקר הראשי במסגרת חקירה בטיחות לשם שמירה על מקום האירוע, כלי הטיס או כל חלק שבו, לשם שינוע כלי הטיס או החזרת החפץ". כלומר החוקר הראשי הסתכל ואמר איזה הוצאות הוא חושב שהוא צריך שהן מחוץ לנורמה ומחוץ לתקצוב שלו, והן אלה שהוכנסו. הדבר הזה מטופל.

אין מגבלה תקציבית?

אם אתה יכול לספר לוועדה כמה תאונות חקרת? כמה תקריות קלות, וכמה קשות?

אני אענה קודם כול לעניין ההוצאות. התקנה בזמנו הייתה מאוד קטגורית, שאני יכול להטיל את ההוצאות הממשיות על בעל המטוס. במידה מסוימת זה לא היה הוגן, כי יכול להיות שאדם ספג אצלו אירוע טכני, והוא עכשיו צריך לשלם את כל הבדיקות שאני אעשה למען האחרים, ואת המטוס שלו הוא כבר לא רוצה. לעומת זאת המצב השני הוא גם לא בסדר. אני חוקר אירוע שיכולתי לא לחקור אותו, ועכשיו אני צריך להוציא עליו 100-50 אלף, מחצית מהתקציב השנתי שלי – ומי ירוויח מהחקירה הזאת? הוא. הוא אחר כך לוקח את זה. אגב, מעכשיו בדיונים על חוק הטיס הכול עם הוכחות, ומקרים – בעשרות. הוא לוקח תא זה אחר כך-כך 350 אלף דולר או מנוע חדש מהיצרן. הוא המרוויח העיקרי, ואני הוצאתי.

אולי תתייחס לשאלה מה גורם לך לחקור תאונה מסוימת? מי מחליט?

החוקר הראשי מחליט מתי הוא חוקר, אבל הוא אף פעם לא יודע לאן הוא יגיע. יכול להיות שהוא מצא שמה שנראה טעות טייס זאת בכלל תקלה טכנית. אתמול בלילה מטוס קל נחת נחיתת אונס עם מנוע כבוי בבסיס צבאי. אני לא יודעת מה אני אמצא. אבל התחלתי את החקירה; יכול להיות שהטייס תפעל לא נכון, יכול להיות שהוא שכח לשים דלק. יכול להיות שבכלל היה זיהום בדלק, אז זה בכלל עניין לשאלה מי סיפק את הדלת; יכול להיות שזאת בעיה במנוע. אני לא יודע, אני חייב להיכנס לזה, אז מה, אני אעצור כי באיזשהו שלב הבדיקה הטכנית הזאת של המנוע – פירוק המנוע ובדיקתו – עלותה 30 אלף שקל? אני אעצור? נכון היה להשאיר את שיקול הדעת מתי ללכת לבעל המטוס, מתי ללכת לחברה או מתי לא ללכת בכלל כי זה לא הוגן, והדרישה היא שהמדינה תספוג את זה כי זה לעתיד. צריך היה להשאיר את זה בידי רשות החוקרת, אבל נגיע לזה ביום שנלך על התקנה הזאת. זאת דעתי האישית – לא הקיצוניות הזאת ולא הקיצועיות הזאת, אלא משהו עם שיקול דעת- -

אבל נותנים לך שיקול הדעת שהוא בעייתי – אתה תחליט מה להשית ומה לא? או שיש לך כללים, ועל-פיהם אתה - - -

כן, אבל הכללים יכולים להיות עם אמות מידה. זאת אומרת, האם יש לו אחריות. שונה המצב שמישהו לא תחזק את המטוס שלו, גרם לו נזק, ואני או המדינה צריכים לשלם אותו- -

אתה יכול לקבוע כללים לחקירה ואחר כך לתביעת נזיקין בגין זה וזה. אתה יכול, זה שני דברם שונים. אתה לא יכול לכרוך זה בזה. אתה אומר, אני גיליתי שהוא לא בדיוק תחזק את המטוס, אז אני משית עליו יותר כסף בחקירה – או שהוא תחזק את המטוס, ושכח למלא דלק. זה נראה לי שיקול דעת שמסבך אותך. צריך להגיד לך שני דברים: או שיש לך מלוא הכסף והמשאבים בלי שום שיקול מסוג זה, ובחקירה אתה משקיע ולא מתעסק בשאלה, מי משלם או לא משלם, כי האוצר משלם; או אומרים לך, כל מה שיחסר לך אתה משית לגוף הנחקר. אתה מתחיל לתמרן ואומר, תשתתף ב-20 אלף כי אחרת אתבע את זה כי לא תחזקת ולא תוכל לקבל פיצויים מחברת הביטוח. לשם אתה נכנס, לפינה הזאת. אתה חוקר, ואסור שמישהו יסבך אותך עם השיקולים האלה. אתה צרך ללכת לפי אמות מידה חקירתיות, נקודה.

מה שאתה מציע זאת הצעה אידיאלית בשבילי. יותר חשוב מגודל התקציב זה היכולת לממש אותו. אני נמצא בפני אבסורדים- -

כמה מימשת עד סוף השנה מתוך 200 אלף שקל האלה?

הכול, יש לי בעיה. אבל יש לי בעיה הרבה פעמים בהוצאת הוצאה מידית. אפילו להגיד למישהו ללכת לצלול ולמצוא את השעונים מהמסוק לפני שתהיה קורוזיה, מבקשים ממני הצעת מחיר. אז אתה אומר, אני משלם לך, רק תצלול כבר, אני צריך מישהו שיצלול שם כי כל דרגה היא חשובה שם.

בשביל זה צריך להתארגן מראש, אדוני. אלה דברים מאוד פשוטים לעשות.

אלה דברים שצריך לפתור, וזה בעייתי.

אי אפשר להגיע לרגע האחרון.

לתוצאות החקירה שלך יש השלכות לגבי חברות הביטוח, למשל?

בוודאי. לפני שהייתי החוקר הראשי עשיתי גם חקירות לחברות הביטוח, אבל לא חקירות "מטעם", אלא עמדתי על כך שזה יהיה חקירה נקייה לטוב ולרע. אני יכול להגיד שהדוח לא יכול לשמש ראיה בהליך פלילי או נזיקי, דהיינו אזרחי. מה שקורה בשטח, ואת זה אני יודע מחברות הביטוח, שברוב המקרים הם מסכימים ביניהם שמקבלים את הדוח ומתווכחים על התעריפים, כמה כל אחד ישלם.

על המסקנות של הדוח.

אבל הדוח, על פי חוק, הוא לא ראיה לצורך הליך כזה.

על פי החוק המוצע, לא על-פי החוק היום. על-פי החוק היום אין כזה דבר.

היום התקנות לא אומרות שום דבר.

החוק המוצע משפר במידה רבה.

היום חברת הביטוח יכולה לתבוע את הדוח ולהשתמש בו בבית המשפט?

בוודאי. הדבר נעשה כל הזמן.

זה אבסורד.

כדאי שנדע מה החוק נותן, איזו הצעה מצוינת מונחת פה לפניכם.

אני מצטער, אדוני היושב ראש, אני עוזב ברגעי המתח., אבל אני סומך עליך.

מאז שאני חוקר ראשי רק פעמיים הוזמנתי לבית משפט, ופעמיים שכנעתי את השופטים שלא להשתמש בראיות וכדומה. מה ביניהם מחליטים – זה אני לא יודע.

אני רוצה לסיים בזה שיש פה הצעת פרק "חקירת תאונות" – הצעה שנכתבה בידי רשות התעופה האזרחית, משרד המשפטים, משרד התחבורה והמשטרה. החוקר הראשי לא היה מעורב בבסיסה, אבל הוא השתתף אחר כך בדיונים ובתיקונים בניסיון לשפץ את זה כמו שצריך.

יש פה חקיקה שאני עם רגשות מעורבים לגביה, ואני חייב להגיד את הדבר הזה. מבחינת השטח יש פה פרק שהוא יתרון, ובהרבה דברים הוא יותר טוב מהקיים. יכול להיות שיש פה בעיה ברמה של מוסד החוקר הראשי, כי מקובל בעולם חוק החוקר הראשי של מוסד החקירה עם כל הדברים האחרים שחסרים פה. אין פה דיון במוסד, יש פה דיון בתהליך עבודה. זה בעצם שפצור של תקנות הטיס שהיו, ואחרי זה ב-1996 הצעת חוק, ואחרי זה ב-2007, ועכשיו אנחנו ב-2010. בעניין הזה הלוואי שאני אזכה לראות שיבוא יום שיהיה חוק הרשות החוקרת של מדינת ישראל לנושא תאונות אווי. אבל זה מה שיש היום. כל הנציגים פה צריכים לחשוב היטב על מה הם הולכים להיות נגד ובעד. סך הכול בשטח, יחד עם התיקונים של שניים-שלושה הנושאים שאנחנו עדיין לא סגורים בינינו: בנושא של דיווח וחקירה מעורבת עם חיל האוויר ומשטרה ובנושא השלישי של "חקירות פנימיות", שאני מאוד בעד למנף את זה תחת תנאים מסוימים, לדעתי, יש פה הצעה ישימה שיכולה לעבוד, והיא נותנת לשטח יתרון עצום יחסית למצב הקיים. אני מבקש שלא תדונו בי יותר מדי. היה לי קשה מאוד, לא ישנתי מזה הלילה, אבל זה מה שיש, עם זה אנחנו הולכים ובזה אנחנו תומכים, ונראה מה נקבל. תודה.

תודה לרז. אני אתן אפשרות לכל מי שרוצה, לדבר לפני שנתחיל את ההקראה של הסעיפים. הייתי רוצה לשמוע גם גורמים אחרים.


רננה, אתם רוצים להתייחס לפרק או אחרי שנשמע את כולם אתם תתייחסו?

מה שאתה רוצה, אדוני.

אם כך, נשמע קודם את הגורמים.


אריה עוז, בבקשה.

אדוני היושב ראש, מכובדיי- -

אני רק אגיד שאתה היית חבר ועדת לפידות.

נכון, אני אגיע לזה מיד. אבל קודם כול רציתי להגיד אפרופו הדברים שפתחת בהם את הישיבה – אני יקה, פליט השואה וירא שמים. אז יש לנו כבר מכנה משותף.

מותר לשסע אותו רגע?

לך תמיד מותר.

צריך לזכור שאריה עוז הוא "עבריין מועד" מבחינה תעופתית. זה בחור שרגיל לטוס בשמים בלי לדווח ובלי רישיונות ובלי כלום. למשל הוא הנחית "הרקולס" באנטבה בזמנו בלי רשות של מגדל הפיקוח, וזה לא בסדר. אז הוא עבריין.

כן ירבו עבריינים כאלה.

אני נמצא פה בזכות היותי חבר ועדת לפידות, אני נמצא פה בברכתו של אלוף עמוס לפידות. אבל גם בזכות הניסיון הרב שצברתי, ונדמה לי – אם אני חולף על הנוכחים – אני אמנם לא זקן השבט כי יושב כאן הדוקטור שיילד את הילדים שלי, אבל מבחינת ניסיון אני הבכיר. סיימתי קורס טיס בחיל האוויר, הייתי מפקד טייסת תובלה כבדה. ב"אל-על" מילאתי את כל תפקידי הפיקוח המבצעיים, הייתי ראש אגף מבצעי אוויר, הטייס הראשי, מינוי של סמנכ"ל מבצעים. אחרי שגמרתי את שירותיי ב"אל-על" בגין גיל עם 28 אלף שעות טיסה שימשתי 19 חודשים רמ"ח מבצעים של מנהל התעופה האזרחי תחת עמוס אמיר. לאחר מכן חבר ועדת לפידות, לאחר מכן יועץ ועדת הבטיחות של רשות שדות התעופה. בין כל אלה ביצעתי עשרות חקירות, במיוחד של מטוסים גדולים בארץ ובעולם, בין השאר הייתי החבר הבכיר במשלחת "אל-על" לחקירת אסון המטוס שלנו באמסטרדם. אני גם עושה חקירות מעת לעת, ואם אנחנו מדברים כרגע על המטוס שנחת אתמול בלילה ברמת-דוד עם מנוע כבוי, אז אני רק מעלה כמחשבה – נאמר שהדלק היה מזוהם. הבדיקה המעבדתית של הדלק צריכה להיעשות מידית שמא חס וחלילה מישהו אחר יתדלק מאותו מקור ויקרה לו אותו דבר. אין להעלות על הדעת שיתחילו לחפש מקורות מימון למעבדה כזאת או אחרת במקרה שמבקשים מפרר או חוזה. מכאן מתבקש שהחוקר הראשי כגוף חייב להיות עצמאי לחלוטין ולא נתון לשום עיכובים מכל גורם שהוא. זאת רק דוגמה.


ועדת לפידות תמכה בהפרדתה של הרשות החוקרת מרת"א, ואנחנו אמרנו בוועדת לפידות שמה שקרה עם רת"א, כלומר שעשו רשות עם תקציב ועם ייעוץ משפטי עצמאי ועם תקנים מוגברים ועם כל הפעילות הנהדרת שנעשית היום – אותו דבר צריך להיעשות עם הרשות החוקרת. היא חייבת להיות רשות עצמאית, רשות עם תקציב, עם ייעוץ משפטי, מנותקת לחלוטין, לפחות בזמן העשייה, בזמן החקירה מהמשרד בירושלים, אחרת אי אפשר להגיע במהירות האפשרית לתוצאות המתבקשות. בייחוד כשאנחנו חושבים על זה, שלעיתים גם לתוצאות הביניים ואפילו לתוצאות טרום תוצאות הביניים יש חשיבות של הצלת נפשות.

אם יש לנו עבריין מועד באוויר צריך לדעת שאפשר יהיה מיד להוריד אותו מהמטוס ולקרקע אותו לתקופה מסוימת עד שיתברר מה שיתברר. אבל אם כבר מדובר בחקירה מטלורגית או של דלק או כל דבר אחר – אין פה זמן, אי אפשר לעכב את זה ולבקש תקציב בשביל להוציא כמה שעונים מן הים ליד נתניה מהליקופטר שנפל שם לפני שתהיה שם קורוזיה, ואחר כך יגידו שאין ממצאים ולא עברו על הדברים.

ועדת לפידות התייחסה לזה בצורה ברורה לחלוטין, והיא מונחת לפניי, ואין טעם להקריא את זה, אבל גם עמוס לפידות וגם אנשים בכירים בוועדה ראו שאין מנוס ממה שקורה בעולם הרחב, אלא להעתיק מה שקורה בעולם הרחב. אני לא מדבר על ארצות-הברית שהמושג FAA מול NTSB הוא ברור לחלוטין, אבל היום יותר ויותר מדינות בזה אחרי זה, בייחוד לאחר העדכונים האחרונים של "אנקס 13" שקובעים במפורש שיש להפריד הפרדה מוחלטת בין משרד התחבורה-רת"א לבין הגוף החוקר. אנחנו מצאנו שבמצב הנוכחי רק 11% מההמלצות של החוקר הראשי בוצעו או קיבלו התייחסות מרת"א.


אני עצמי שחקרתי את האירוע של "אל-על" בקפלאוויק, ובצורה זו או אחרת הפניתי אצבע מאשימה לכיוון רת"א, הותקפתי אישית על-ידי גורם זה או אחר מתוך רת"א, כולל איומים, במטרה לשנות את הממצאים. ללמדנו שזה חייב להיות משהו לחלוטין עצמאי, מנותק ונקי מכל אפשרות של לחצים כדי לקבל תוצאה כזו או אחרת בדוח הסופי. תודה רבה.

אני מבין שגם היום מוסד החוקר הראשי הוא גוף עצמאי. תקציבו נקבע על-ידי משרד התחבורה ולא על-ידי רשות התעופה האזרחית. זאת אומרת יש לו עצמאות- -

יש לו עצמאות מוגבלת.

מול רת"א אין לו עצמאות מוגבלת, אולי מול הרגולטור שלו, משרד התחבורה.

כן, כפיפות מינסטריאלית.

נכון, יש לו כפיפות. אבל לא לרת"א. רת"א היא גוף שנחקר בעצמו על-ידי החוקר הראשי.

ממתי זה?

אולי אודי יודע. אודי, מתי הוציאו את החוקר הראשי מרת"א?

למה אתם לא שואלים את החוקר הראשי?

קצת לפני שהגעתי.

תנאי לכניסתי לתפקיד היה שזה יופרד, וזה הופרד במרס 2002. קודמי עד היום האחרון היה ברת"א, ואני את היום הראשון כבר עשיתי בנפרד.

נכון שיש לנו שאיפה שזה יהיה כמו בארצות-הברית, שתהיה הפרדה מוחלטת, והחוקר הראשי הוא גוף בפני עצמו, כמו מבקר המדינה. באמת, אחד הגופים היחידים שאנחנו ממנים ומתקצבים בצורה ישירה זה מבקר המדינה. כל מינוי שם לא נעשה בידי שום גורם, לא בידי האוצר ולא אף אחד – הוא בא אלינו, אנחנו מאשרים את מינוי המנכ"ל שלו, מאשרים את מסגרת התקציב שלו. אנחנו עושים את זה בכל המשרדים, אבל אצל מבקר המדינה זה נעשה קטגורית.

נפלא. מה שאתה עושה עם מבקר המדינה תעשה, בבקשה, עם משרד החוקר הראשי כאשר הוא יהפוך לרשות עצמאית ובקשה מתוקצבת ומאורגנת על-ידי ועדת הכלכלה. יותר מזה אנחנו לא יכולים לבקש.

אני מכיר גם את המגבלות שלי. השאיפה שלי- -

קראתי באינטרנט את קורותיך, ונדמה לי שאין לך הרבה מגבלות.

בקיצור, אתה ב"פייסבוק".

אוי ואבוי שלאדם אין לו מגבלות. אנחנו מוגבלים כי מישהו הגביל אותנו. הגמרא אומרת שכדור הארץ היה מתפשט והולך עד שאמר לו הקדוש-ברוך-הוא: "עד כאן תבוא, ולא תוסיף". יש פתגם שאומרים, לא עלינו, לאבלים: "מי שאמר לעולמו "די" יאמר לצרותנו "די"". אין אדם שלא מוגבל, אנחנו כולנו מוגבלים ביכולות שלנו, במה שאנחנו מסוגלים, וחלילה לנו מלחשוב שיש לנו כוחות-על, זה רחוק מאתנו.

השאיפה שלי, ואני דווקא חושב שאני יכול לסייע בזה - בעצמאות התקציבית של הגוף הזה. בזה אני יכול לסייע אפילו במידה רבה – גם בהגדלת התקציבים וגם מעבר לזה, שתהיה לו עצמאות כי זה אחד הדברים שגורמים לו לפעול ולבצע דברים בצורה מידית ללא כל תלות בגורם שיאשר לו אם הוא יבצע את הדבר הזה או לא. בזה אני יכול לסייע, ואני אומר את זה במלוא הצניעות.

צעד נפלא קדימה.

אבל להגיע למצבה של ארצות-הברית – גם ארצות-הברית היא קצת שונה. באירופה נמצאים במצב שלחוקר הראשי יש כפיפות למשרד שאחראי עליו, לא כמו בארצות-הברית. ארצות-הברית היא בכל אופן מדינה לא קטנה. זה בכל אופן שאיפה. לי ברור שצריך לתת לחוקר הראשי את העצמאות שלו, את כוח שיקול הדעת לבצע את הדברים ולעשות אותם בלי תלות בשום גורם, וזה הדבר החשוב ביותר אולי. לזה אנחנו צריכים לשאוף עם מה שיש בידנו ולהוציא מפה את הדבר הטוב ביותר. יש עוד מישהו שרוצה להתייחס?

סליחה, כבודו, מנהלת הוועדה שאלה אותי כמה אירועים, כמה חקירות וכדומה.

בבקשה.

בעולם נהוג דיווח מנדטורי ודיווח וולונטרי, אצלנו זה די מחובר. בפועל אני מקבל בשנים האחרונות סדר גודל של 1,200-1,000 דיווחים של טייסים, פקחים, דיילים, אנשי תחזוקה, על אירועים שהיו להם או שהם ראו אחרים. בשנתיים האחרונות מדברים על היקף של 40-30 תאונות ברמות כאלה ואחרות, 80 תקריות חמורות. יש מעט מאוד מקרי ביניים. אנחנו חוקרים בשנתיים האחרונות כ-70-60 תיקי חקירה ברמה כזאת או אחרת בשנה.

אני מציע שתעביר לנו דף כללי לגבי כל החקירות ביחס לשנה מסוימת – כמה חקירות בכל שנה, האם אלה חקירות קשות.

אני אתן לכם את סיכום 2010.

בסדר. תגיש לנו בכתב, ונעבור על זה.

דף מידע.

כן, דף מידע.

אומרת לי כאן מנהלת הוועדה שישנן חקירות שהן על-פי אמנות בינלאומיות. אתה מחויב לבצע אותן לפיהן או שאין לך שום כפיפות לכך? יש לך כפיפות לאמנה הבינלאומית?

"אנקס 13" זאת אמנה. אנחנו יותר מצדקנים בדבר הזה- -

אז אם תוכל לציין בפרק שאתה מגיש לנו באיזה מהן הייתה חובה עליך.

כמה חקירות משותפות עם העולם.

כן. ובאלו מקרים אתה עצמאי לחלוטין בלי שום כפיפות.

מה מחויב על-פי האמנה, ומה עשיתי מעבר לאמנה.

מבחינת הפעלת שיקול דעת.

אני רק רוצה שנבין שבישראל החילו את העקרונות של האמנה גם על התעופה הפנים-ארצית הכוללת. כך אני מתייחס לכך. אם מטוס מתרסק לא אכפת לי אם זה אולטרה-לייט או בלון או ג'מבו. אם הוא מתרסק, הוא קטלני – אנחנו חוקרים את זה, כשלכאורה אני לא מחויב. אבל אין בעיה, האמנה תופסת כלים מגודל מסוים, ואני אתייחס למקום שלנו.

בסדר.

עוד מישהו רוצה להתייחס? איגוד הפקחים, בבקשה.

אדוני היושב ראש, מבחינתנו – לא מבחינת פקחי הטיסה, אלא מבחינת הוועדה והאנשים שיושבים כאן – הגיעה שעת האמת. עד היום, במשך חודשים ארוכים, שמענו ניסוחים ופלפולים של הצעת החוק. עשו פה עבודה מצוינת על-ידי משפטנים ויועצים משפטיים, ועכשיו הגיע הזמן לעשות פאוזה: אם אנחנו רוצים להשיג בטיחות טיסה, לא נוכל להשיג בטיחות טיסה באמצעות ניסוחים משפטיים. אם הוועדה תאלץ אותנו להתמודד עם הדבר הזה, לפחות אגודת פקחי הטיסה מוכנה, יש לנו כאן התייחסות לכל סעיף וסעיף וננסה להתמודד עם הדבר הזה, אבל בטיחות טיסה לא נצליח להשיג.

החוק הוא משפטי. אם הוא לא יהיה משפטי הוא לא יעמוד בשום כלל, תדע לך. ברור שאנחנו צריכים להתאים את הדברים. אני יורד לסוף דעתך, אני מבין מה אתה רוצה, אבל אין לי ספק שאני חייב להכניס את הניסוח המשפטי הנכון בהתאם ל"אני מאמין" שלך וגם ל"אני מאמין" שלו ושלי.

אני מקווה שאם הנחת היסוד תתקבל שבטיחות טיסה לא מצליחים להשיג באמצעות ניסוחים משפטיים, אז יש לנו הצעה מצוינת – בואו נפצל את פרק ז' הזה, נוציא אותו מהחוק.

אנחנו אחרי זה.

לא יהיה נכון להגיד "אחרי זה" בלי שהפעלנו שיקול דעת, ואני חושב ששיקול הדעת לא ניתן פה, ועוד לא שמעת את כולם. אני לא מדבר בשם כולם, אבל יש תמימות דעים בנושא הזה. ההצעה היא לא הצעה סתמית: לפצל את פרק ז' ולהוציא אותו החוצה, להקים ועדה מתוקצבת בזמן שתחשוב מה עושים עם הפרק הזה. אנחנו כפקחי טיסה כבר אחרי הסיפור, אנחנו הוזכרנו באלף ואחד סעיפים במהלך החוק הזה, ואני לא מדבר בשם פקחי הטיסה, אלא בשם ציבור הנוסעים. ציבור הנוסעים צריך את בטיחות הטיסה, ובטיחות הטיסה לא ניתנת לו בפרק ז'. זה בעצם מה שאני אומר. לכן בואו לא נמציא את הגלגל מחדש; המציאו את זה לפנינו, המציאו את זה האמריקנים ויש עוד הרבה מדינות רבות אחרות שאימצו את המהלך הזה. יש לי כאן דוח מבקר המדינה שתומך במהלך להוציא את משרד החוקר הראשי מהמקום שהוא נמצא ונקים רשות עצמאית לחקירת תאונות. אני מניח שאם נעשה את זה אנחנו נרוויח לא רק בתחום האווירי, אלא אפשר גם להרוויח בתחום יבשתי ובתחום ימי. אבל לא זה נושא הוועדה.

למען בטיחות הטיסה ולטובת הנוסעים שיטוסו זה נושא אימוץ תרבות ה"Just Culture", שזה הדבר הבסיסי שאנחנו צריכים לבסס כאן. אנחנו רוצים שבתרבות הזאת יהיו דיווחים וולונטריים; אנחנו רוצים שפקח טיסה, כמו גם טייס, יבוא ויספר מה קרה לו: נכנסתי בטעות ב"אין כניסה", וכשנסעתי ברברס אחורה ובדקתי את עצמי, ראיתי שיש עץ שמסתיר את השלט, אבל נכנסתי ב"אין כניסה". במצב הנוכחי אם אספר את זה אני מופלל ומוגשת נגדי תביעה. החוקר הראשי לא ידע לעולם שהשלט הזה מוסתר אם לא אספר לו שנכנסתי כי השלט מוסתר. אנחנו נסייע גם בחקירות וגם בבטיחות ובעוד הרבה דברים אם נאמץ את הדיווחים הוולונטריים.

אני מסכים איתך במה שאתה אומר. בשיחות שלי, מתוך מה שאני קורא, אני מבין את עומק דבריך. עד כמה חשוב – אני יכול לתת דוגמה מתוך היום-יום. אתה מגיע לצומת, יש עץ שמסתיר לך תמרור "עצור", אתה לא רואה שזה תמרור "עצור", אתה ממשיך עם הכביש ועושה תאונה. אף אחד לא מוריד את אותו עץ. לו מישהו היה אומר את זה יכול להיות שהיו יודעים שאפשר למנוע את הדבר הזה מבעוד מועד.

לי קרה שעמדתי למשפט על תמרור "עצור" אף על פי שעצרתי לחלוטין. זה היה לפני שנה. הלכתי לבית משפט, והשוטר אומר לי, לא יעזור לך שום דבר. אמרתי לו, עצרתי, איך אתה אומר שלא עצרתי? הוא אומר לי, לא עצרת. להתווכח אתה לא יכול להתווכח, אז הלכתי למשפט. גם לא רציתי להציג שאני חבר כנסת כי אז עלולים להתנפל עליי עוד יותר ולומר שאולי אני מנצל את מעמדי כחבר כנסת. הגעתי למשפט. אני אומר לכם משהו שלא תאמינו: בשלב הראשון שואלים תמיד, אם אתה מודה או לא מודה. אם אתה לא מודה מביאים את השוטר ואותך יחד. במשא ומתן בפעם השנייה כבר אמרתי – "לא מודה". לידי ישב אדם שבינתיים נפטר, והוא היה עד לכך שעצרתי. אמרתי במשפט שישב לידי מישהו. אבל בתיאור שלי לשופטת בחדר שלה היא נתנה לשוטר לטעון את טענותיו, ושאלה אותי אם יש לי שאלות לשוטר. שאלתי את השוטר כמה שאלות, והיא ראתה שיש אמת במה שאני אומר. אז היא אומרת לי, תשמע, אני בדילמה קשה. בכל זאת לשוטר יש עניין לתקוע לך דוח? מצד אחד זאת המחשבה, ומצד שני אני יודע בוודאות שעצרתי, ואני גם מתאר איך עצרתי ועברו רכבים. בסוף השופטת אומרת לי ככה: אני צריכה לישון עם הרמב"ם, ומחר בבוקר אחליט. מילים כאלו. זה במשפט הראשון.

במשפט השני התובע היה אגרסיבי, והמזל הגדול שלי היה שמי שעצר היה שוטר מתנדב, והשוטר שכתב את הדוח. השוטר המתנדב לא בא למשפט, אלא הביאו את השוטר שכתב את הדוח. השוטר שכתב את הדוח לא ראה כלום. אמרתי לו, אתה בכלל לא ראית, אתה בכלל לא דיברת איתי. אז השופטת שאלה את השוטר, תגיד לי, היה דבר כזה? אני מתאר לה את הצומת, והיא אומרת להם, אתם יותר מדי פעמים באים אליי עם הצומת הזה, אני מציעה לכם שתרדו מהצומת הזה. האמת היא שאני עובר כל בוקר להתפלל כאן בירושלים, ואני יודע שהמשטרה עומדת שם באופן קבוע. לא רק זה, לא יכול להיות מצב שרכבים עוברים, ורק אחרי כן אני יוצא. הוא בכלל עסוק ונותן דוח למישהו אחר – אז איך אתה אומר שראית אותי? למה לא הבאתם את מי שעצר אותי? זה היה המתנדב. בסופו של דבר היא אמרה לי, אני מזכה אותך. אני אומר לכם, אם היה בא השוטר המתנדב יכול להיות שהייתי מורשע על לא עוול בכפי.

אני אומר שאתה מגיע לצומת שאתה לא רואה בו כלום, ותמרור "עצור" מכוסה או שלא רואים אותו – אני מסכים לחלוטין שפה צריך ללכת עם הרבה מחשבה, שלפעמים עדיף לנו ללכת בכיוון מסוים מאשר ללכת בכיוון שנמנע מאותם גורמים שעושים דבר מסוים לא נכון ועושים אותו בטעות – איך אמר דוד המלך: "מכל מלמדיי השכלתי". מהדבר הזה אפשר רק להשכיל. מטעות אפשר להשכיל, אפשר לתקן, אפשר ללמוד. ברגע שאנחנו הולכים לקו מסוים של ענישה אני בטוח בוודאות שהרבה מקרים לא יגיעו לשולחנו של החוקר הראשי ולא לשולחנו של אף אחד, והטייס יחיה עם האמת שלו או הפקח יחיה עם האמת שלו, ובכך לא נשיג שום דבר. רבותיי, יש פה אחריות כבדה בעניין של תאונה אווירית. כל מי שיושב סביב השולחן הזה בחקיקה הזאת צריך להבין את זה. במטוס יש 300, 400 וגם 700 נוסעים. אם בכך שניתן את האפשרות לאותם גורמים להגיד את הדברים, את הטעויות שלהם, ואנחנו נתקן את הטעויות אני בטוח שנמנע את התאונה הגדולה ואת האסון הגדול. גם אם יהיו טעויות קטנות הם עדיין בטלים ומבוטלים בשישים – כמו שכתוב בהלכה – לעומת אסון כמו שקרה לנו ב"כרמל" שבאוטובוס נספו 40 בפעם אחת. תארו לעצמכם אסון אווירי – כל המדינה תהיה על הרגלים.


אני מבין את הניואנסים שאתה מדבר עליהם, אני יודע למה אתה מתכוון. דרושה פה הרבה תשומת לב לכל סעיף כדי שנוכל להוציא את זה מהוועדה כך שיתאפשר לגורמים להעיר את ההערות מתוך כוונה של ביקורת בונה ולא ביקורת שחלילה וחס נהיה בכיוון השני. אם ירדת לסוף דעתי, בסדר.

אני בהחלט ירדתי לסוף דעתך – לחלק הראשון במיוחד, לחלק השני קצת פחות. אבל אם כבר הזכרת את המקרה המצער שקרה לנו בכרמל, לדעתי, אדוני דרוש אומץ לקבל את ההחלטות לפני שזה קורה. כי אחרי שתקרה תאונה, אין לי ספק שמה שאנחנו אומרים היום יקרה בעתיד. אנחנו לא רוצים להגיע לתאונה, אנחנו רוצים לעשות צעד אחד לפני התאונה הזאת ולחקור רק תקריות קטנטנות כאלה שיהיו וולונטריות. אגב, אם לא הסברתי את עצמי נכון, ב-"Just Culture" לא מדובר על מקרה שמישהו עשה משהו בצורה רשלנית או בצורה פלילית או בצורה שכולה זדון כי אז כל דיווח יפליל אותך וגם מגיע לך כל העונש בדבר.

הדברים ברורים.

אני רוצה רק להגיד עוד דבר אחד: היה פה חבר כנסת רק שעה אחת, אבל הוא מיד עלה על סתירות שקיימות במידה שמשרד החוקר הראשי ימשיך לתפקד במעמדו ובמצבו היום תחת משרד התחבורה. יש לנו בעיה רצינית.למשל, תקצוב חקירה נגד היתר מסוים שניתן על-ידי רת"א – מי יתקצב ומי ישלם את הדבר הזה?

אני אגיד לך משהו. אני חייב להיות הוגן גם כלפי רת"א וגם כלפי גורמים אחרים שיושבים סביב השולחן- -

- - - לקחת מרת"א כסף.

רננה, תני לי להגן עלייך עכשיו, בסדר?

אני לא תמים. חבר כנסת לא נכנס סתם לישיבה. ואני מגן על חבר הכנסת עמיר פרץ כי אני מאוד מעריך אותו. אבל לי אין ספק – אנחנו לא חסינים. זה לא שאין לנו טלפונים, ואנחנו לא נפגשים. אנחנו אנשי ציבור, נפגשים עם עמך ישראל, מדברים איתנו, אומרים לנו, מאירים את פנינו. יש לנו חברים פה, ויש לנו חברים שם, יש לוביסטים ויש מה שאתה רוצה. המזל הגדול שלי הוא שאין הרבה לוביסטיקה פה. זה מזל גדול. צריך לוביסטיקה, אבל צריך הרבה שיקול דעת במה שכולנו עושים. אני בטוח שמה שאתה רוצה זה טובת העניין, ומה שרת"א עושה זה גם לטובת העניין שאנחנו דנים בו. אבל זה שחבר כנסת נכנס ומעיר הערות מסוימות – הוא מעיר אותן כי מישהו גם אמר לו איפה להעיר, מה להעיר ומה צריך להגיד. וזה צודק. אם אתה שואל אותי, זה צודק. אם אני שומע שיש לחוקר הראשי תקציב של 250 אלף שקל לפעולות – מה הוא כבר יכול לעשות בזה? השבוע בלחץ גדול מאוד העברתי 5 מיליון שקל לרשות לשיקום האסיר כי חשבתי ששם נעשה עוול גדול בנושא מסוים, אז לחצנו את האוצר, והוא הסכים להוסיף. מה הבעיה להוסיף מיליון, זאת בעיה? זה לא כסף גדול, תבינו, אני מדבר איתכם במלוא הרצינות.

זאת הרשאה, את הרוב הוא יכול להחזיר.

נכון. חלק מהדברים הם הרשאה להתחייב, ולא בטוח שהוא צריך. אם זאת תהיה הבעיה של החוקר הראשי אני מבטיח לכם שאני פותר אותה. בחקיקה הזאת לא תהיה לו בעיה בנושא התקציב. זאת לא הבעיה.


תאמינו לי, יש דברים שאנחנו יכולים לפתור אותם, ולפעמים גם פקידי האוצר בשיחה כזאת או בשיחה אחרת – ותאמינו לי שהם קובעים לא פחות. בחמש דקות אתה סוגר איתו את הדברים, והוא אומר לך, שכנעת אותי, ומביאים את התוספת התקציבית הזאת. אני דיברתי על הרשות לשיקום האסיר, אבל אני יכול לתת עוד מספר דוגמאות: תחנת משמר אזרחי בעיר מסוימת שלא תוקצבה – לחצנו את המשרד לביטחון הפנים; הוא אמר, תביאו לי כסף, הבאנו לו עוד חצי מיליון שקל מהאוצר, והם נתנו לטובת העניין. יש הרבה דברים של "כיבוי שריפות" שאנחנו עושים כשאנחנו משוכנעים בהרבה דברים. זה התפקיד שלנו. מאחר שכל כולי בחוק הטיס ואני רוצה לסיים את זה בטוב, הכוונה שלי היא לסייע מעבר לזה כדי שהמערכת הזאת תתפקד נכון ובצורה טובה.

אין לוביסטים בעסק הזה כי אין בזה כסף. יש בזה חיי אדם, וזה לא "סופר". הלוביסטים פה זה אנחנו.

אתה לא לוביסט. אתה לא יודע מה זה לוביסטים, כנראה.

לדאבוני, אני יודע.

קברניט בועז חטיבה, יושב ראש איגוד הטייסים. אני מבקש להסביר את החשיבות שאנחנו רואים במוסד של חקירת התאונות, ולפני כן מילה קצרה על מה שהתייחסו קודמיי בנושא עצמאות החוקר, שנידון דקות ארוכות. מעבר לעניין התקציבי יש גם השאלה למי כפוף החוקר, מי ממנה אותו, ומי יכול לשחרר אותו מתפקידו. אם אפשר ללכת לאידיאל או לאוטופיה של NTSB אפשר לעשות עוד הרבה דברים בדרך, ויכול להיות שהוא צריך להיות כפוף למשרד המשפטים או לכנסת, ואפשר לחשוב על הרבה מאוד מודלים.


אני עוצר פה וניגש לדבר על מוסד החקירות כפי שאנחנו רואים אותו באיגוד הטייסים. לפני שנה השתתפתי בכנס של איגוד הטייסים הבינלאומי "IFALPA" שמייצג 100 אלף טייסים בלמעלה מ-100 מדינות, ואנחנו חברים בו. עסקו שם, בין השאר, בבעיות אזוריות, ודיברו על בעיות ביבשת אפריקה. הזכיר כבר מישהו פה, מי שלא בקי בפרטים, שאפריקה היא המקום הכי גרוע להיות בו מבחינת בטיחות התעופה. שיעור התאונות עולה בסדרי גודל, לא באחוזים, על הממוצע, ובטח על העולם המתקדם – אירופה וארצות-הברית. באותו דיון השתתף נציג של ארגון התעופה העולמי, והוא הפתיע את המשתתפים באמירה שבאפריקה לא הכול שחור, ויש הבדלים עצומים בין מדינות ספציפיות ביבשת אפריקה. הוא גם הסביר מאיפה נובעים ההבדלים. ההבדל הוא מאוד פשוט: מה שמאפיין את המדינות האפריקניות הוא שלמרות התמונה הקטסטרופלית באותה יבשת זה יישום המלצות מדוחות חקירה וביקורת ותיקון הליקויים שהתגלו. זה מה שעושה את ההבדל. זה על רגל אחת סיפור מאוד קצר שמסביר את התורה כולה, וממנו ניתן להבין את החשיבות העצומה שמייחסים בעולם, וגם אצלנו, למוסד חקירת התאונות.

אנחנו לא ננסה להגיד שחקירת התאונות היא חזות הכול – יש עוד גופים ועוד גורמים שעוסקים בבטיחות ועושים בטיחות, החל מהפקחים והמנהלים בחברות התעופה, רת"א והטייסים – לכולם יש חלק בעסק הזה. אין גורם אחד שעושה בטיחות לבד. אבל המוסד הזה של חקירת התאונות הוא מרכיב חשוב שאין בלתו, שלצערנו, אצלנו קצת נדחק ולא קיבל את המקום הראוי לו.

ברור לכולם היום – אולי למעט כאלה שלא ברור להם – שקיום של מוסד חקירות עצמאי, בלתי תלוי, שאינו נתון ולא יכול להיות נתון ללחצים פוליטיים זה תנאי ראשון במעלה לקידום הבטיחות בתעופה וגם בעוד תחומים אם רוצים ליישם את המודל שם. תנאי הכרחי נוסף זה יישום המלצות מדוחות חקירה. אם גוף כותב המלצות ודוחות, אבל הוא כותב אותם למגירה, והם לא מיושמים, אז בעצם לא עשינו דבר. ראינו כבר במרוצת ההיסטוריה של מדינת ישראל דוגמאות רבות לעניין הזה. אני לא רוצה לעשות שימוש דמגוגי באירועים של השבועות האחרונים, אז אני אלך להיסטוריה יותר רחוקה: ראינו ב-2006 מה קרה עם המסקנות של ועדת אגרנט, איך הן יושמו. לכן מצאנו את עצמנו ב-2006 כמו שמצאנו את עצמנו.

מי שכותב את הצעת החוק, כנראה, מכיר את העקרונות ואת חשיבות המוסד כי סעיפים 96 ו-101 להצעת החוק בעצם שמים את הנדבכים לדבר הזה. סעיף 96 קובע: "מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועי בטיחות, ואין תכליתה ייחוס אשמה או אחריות לאירועים כאמור". הדברים האלה כבר הוסברו פה. סעיף 101 לחוק קובע: "בביצוע חקירה בטיחותית, לפי פרק זה, אין מרות על החוקר הראשי, זולת מרותו של הדין".

עכשיו צריכים לברר איך משיגים את המטרות או את ההצהרות שישנן בשני הסעיפים החשובים האלה, והאם הסעיפים האחרים בהצעת החוק בעצם משאירים את ההצהרות היפות האלה על כנן או מכרסמים בהן עד שלא נשאר מהן מספיק. כדי להשיג את המטרות שנזכרות ברישא של סעיף 96 – מניעת אירועי בטיחות – צריך להגיע לחקר האמת באירועים שכבר התרחשו. לשם כך צריך ליצור תרבות של דיווח על כל אירוע, קל כחמור, ותנאים שיבטיחו שיתוף פעולה בחקירה מצד המעורבים באירועים.

בשביל להבטיח את שני אלה צריך ליצור מערכת מאוד ייחודית של חוקים, כזאת שנגזרת מהסיפא של סעיף 96 על כך ש"אין תכליתה של חקירה ייחוס אשמה". מערכת כזאת תבטיח שיתוף פעולה מצד הנחקרים, כשהנחקר יודע ששיתוף הפעולה מצדו והדיווח לא יהיו לו לרועץ כי הוא לא מפליל את עצמו או שהוא לא פותח פתח לצעדים מנהליים נגדו, מצד המעסיקים שלו, מצד הרשויות. בהיעדר תנאים כנ"ל ברור שגם מי שהיה מעורב באירוע בטיחות ישאף להימנע מדיווח, כך שבכלל ספק אם יהיה טריגר לפתוח בחקירות – לא נדע שהיה אירוע, לא תיפתח חקירה. ואם תתקיים חקירה ספק אם יגיעו לחקר האמת כי המעורבים לא ירצו לדבר פן יבולע להם. לצערנו, למרות ההתקדמות שיש בהצעת החוק – ויש התקדמות, כולל ביחס למצב היום – גם קורים דברים בשטח. המגמה בעולם היא לחפש אשמים, להפליל, ולכן אנחנו מאוד חרדים, ולכן אנחנו חושבים שצריך להיזהר מאוד במה שכותבים בחוק ולראות אם הסעיפים האחרים מאפשרים את קיום המטרות וההצהרות שבסעיפים 96 ו-101.

גם הקביעה בסעיף 101, שלפיה "אין מרות על החוקר זולת מרותו של הדין"- -

אולי תשאיר לנו את הדברים עד שנגיע לסעיפים. אתה יכול עכשיו עוד שעתיים לדבר על כל סעיף. אני רציתי דברים כלליים והבנתי מה אתה אומר, ואפילו ירדתי לסוף דעתך. אמרתי את זה גם לפקחים, ואני אומר את זה גם לטייסים. תגיד משפט אחרון.

משפט הסיום הוא שאנחנו רואים חשיבות ליצור תנאים שיאפשרו דיווח והגעה לחקר האמת ועצמאות לגוף החוקר וקדימות לחקירה הבטיחותית. אם לא תינתן לה קדימות מתאימה פשוט לא תהיה חקירה כזאת על כל המשתמע מזה.

תודה.

אני מאיגוד הטייסים ו"אל-על". סוגיית המפתח בחוק בכלל שמתחדדת בפרק ז' ספציפית זה למצוא את האיזון הנכון בין השגת הבטיחות לבין מה שאמנת שיקגו קוראת לו: "Proper Administration of Justice". לצערי, בנוסח של החוק היום, בגלל הסתירות שבועז דיבר עליהן לפניי, הקונספט הוא ענישתי ולא הקונספט שאליו כיוון החוקר הראשי בדבריו.

אני לוקח דוגמה אחת מהחוק כדי להדגיש עד כמה מי שניסח את החוק לא פוגע בקונספט בצורה הנכונה. אני מפנה לסעיף 114 שאומר את הדבר הבא: "נחקר, לפי פרק זה, חייב להשיב אמת על השאלות שיישאל; נחקר כאמור אינו חייב להשיב על שאלות שהתשובה עליהן עלולה להפלילו".

דרך אגב, את זה אומרים גם בחוק הפלילי, אתה יודע?

אבל זה בדיוק ההבדל בין חקירת תאונה לבין חקירה שיכולה להביא אותך לבית משפט.

- - -

אתה רוצה שאני אתחיל להקריא את כל הסעיפים ונגמור את כל הדיון? אני יכול להיכנס לסעיפים, אבל זאת לא החוכמה.

מה שאני רוצה להגיד לגבי הסעיף הזה הוא שאנחנו רוצים להיות במצב שאנחנו יכולים לדבר על דברים שיכולים להפליל אותנו בחקירות, כי אם אנחנו לא נדבר על הדברים האלה אין חקירה.

זה לא פשוט מה שאתה אומר.

זה מאוד פשוט. כי חקירה בטיחותית שונה מחקירה פלילית. אמר גם נציג איגוד פקחי הטיסה: אנחנו לא מחפשים חיסיון מהעמדה לדין על עבירות שאנחנו ביצענו. כל מה שאנחנו אומרים הוא שאם המשטרה בהליך ראוי של "Proper Administration of Justice" תקיים חקירה ותמצא שאני עברתי עבירה, ויש מקום להעמיד אותי לדין, אני אלך לבית משפט. אבל "Proper Administration of Justice" זה אומר שהחקירה שלה תהיה נקייה בדיוק כמו שהיא חוקרת כל בן אדם אחר. היא לא תוכל לעשות בשום פנים ואופן שום שימוש בחומרים שהושגו במסגרת החקירה הבטיחותית כי החקירה הבטיחותית היא דבר אחר. לכן חייבים להבין שכל זמן - -

אתם ממליצים על שתי חקירות?

כל זמן שלא יעמוד קיר ברזל בין חקירת הבטיחות לבין חקירת המשטרה, במידה שהיא מתנהלת, לא תהיה חקירה בטיחותית אמיתית. אנשים לא יוכלו לדבר. נחקר במסגרת חקירה בטיחותית שצריך לשקול את מילותיו בשאלה האם הוא מפליל את עצמו או לא, פשוט לא ידבר. אף עורך דין מבין האנשים שיושבים כאן – ואני בעוונותיי, גם עורך דין, לא יוכל להמליץ ללקוח שלו שנמצא בחקירה בטיחותית כזאת שום המלצה אחרת זולת "סתום את הפה, אל תדבר".

אני צריך לסיים.

- - -

ברור. אני אתן את רשות הדיבור לרת"א. אני לא אוכל לעשות את זה עכשיו, אבל בכל מקרה, רננה, בפתיחת הישיבה הבאה תצטרכו להשיב ולהגיד דברים, את ה"אני מאמין" שלכם, את כל מה שאתם חושבים. גם תציגו את כל פרק ז' בכללותו, איך אתם רואים אותו. יש פה טענה מרכזית שברורה לנו. זה מין קו מוביל מרכזי שאיתו נצטרך להתמודד כאן בישיבות. אני מקווה שתהיה הרבה סיעתא דשמיא כדי שנצליח. זה מה שאני יכול לבקש.

בכל מקרה הייתי רוצה כמה מילים דווקא מהחוקר הצבאי לגבי הפעילות שלכם. האם יש שיתוף פעולה ביניכם לבין החוקר הראשי בלמידה של דברים? אני מבין שאתם גוף עצמאי לגמרי, אתם תחת מפקד חיל האוויר.

נכון, ואף אחד שם לא הולך לפלילים כשהוא אומר מה הוא עשה בבעיית טיסה.

אדוני היושב ראש, יש הרבה מאוד היבטים שקשורים לחיל האוויר ולחקירת התאונות. אנחנו מעדיפים לעשות את זה בפרק שיוחד לחיל האוויר.

אני רוצה להודיע בגדול שביום חמישי יהיה לנו סיור גם בחיל האוויר וגם אצל החוקר הראשי.

כולנו מוזמנים?

ממש לא.

לחיל האוויר אני לא יכול להזמין כיוון שזה בכל זאת גורם צבאי.

זה היה בצחוק.

יש גם ביקור במתקני הפיקוח או זה רק אצל החוקרים, במקרה הזה?

אנחנו נהיה בחיל האוויר ואצל החוקר הראשי. יכול להיות שיהיה עוד ביקור אצל הפקחים, אבל לא ביום חמישי.

יש לי מצגת של שלוש דקות וחצי. אם לא תצליח להגיע למתקן - -

אני מוכן לתת לך את האפשרות להציג את המצגת בישיבה הבאה.

אני נועל את הישיבה. אני מודה לכל המשתתפים, ואני מקווה שנוכל להתקדם הלאה עם החוק.

הישיבה ננעלה ב-10:15