PAGE
33
הוועדה לפניות הציבור
15.11.2010

הכנסת השמונה עשרה



נוסח לא מתוקן

מושב שלישי
פרוטוקול מס' 73

מישיבת הוועדה לפניות הציבור
יום שני, ח' בכסלו תשע"א (15 בנובמבר 2010), בשעה 10:00

פניות ציבור לגבי שמירה על זכויות המבוטחים בביטוחים משלימים (שב"ן) בקופות החולים

חברי הוועדה: אורי מקלב – היו"ר

רויטל טופר חבר טוב
עוזרת סמנכ"ל קופ"ח, משרד הבריאות

עו"ד נעמה אייכל
האגף לקבילות הציבור, משרד הבריאות

עו"ד אפרת נאות מרקוביץ
האגף לקבילות הציבור, משרד הבריאות

שרה זילברשטיין היפש
מנהלת פניות ציבור, המשרד לאזרחים ותיקים במשרד ראש הממשלה

מאיר בן מאיר
מנהל פניות הציבור, שירותי בריאות כללית

חניאלה וילנר
מנהלת השב"ן, מכבי שירותי בריאות

הדס בלטנר
מנהלת יחידת ביטוחים משלימים, מכבי שירותי בריאות

גילה סעדיה
נציבת קבילות הציבור, מכבי שירותי בריאות

יעל נבון
מנהלת השב"ן, קופת חולים לאומית

עו"ד אילן אסל
אחראי קשרי לקוחות ומידע יזום אגף הביטוחי, קופת חולים מאוחדת

עדינה מרקס
יו"ר האגודה לזכויות החולה
עו"ד עמירם גיל
תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל

נתן לבון
יו"ר עמותת "כן לזקן – לקידום זכויות הזקנים"

אסף ויינינגר
מרכז מחקר ומידע (מ.מ.מ), הכנסת

שלומית אבינח

אייל קציר

מירב שמעון

יעל – חבר המתרגמים בע"מ
פניות הציבור לגבי שמירה על זכויות המבוטחים בביטוחים משלימים (שב"ן) בקופות החולים

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את הישיבה.

אנחנו שמחים להיפגש עם מהנוכחים פעם נוספת, ושמחים לפגוש את החדשים. אנחנו הוועדה לפניות הציבור אבל הוועדה הזו אינה רק הוועדה לפניות הציבור אלא היא גם הוועדה לרחשי הציבור. כל נושא הבריאות מעסיק הרבה מאזרחי ישראל, ולא פלא, כשנזקקים לטיפול רפואי זה אחד הדברים המדאיגים יותר.


אנחנו יודעים שמאז כניסתו של חוק הבריאות לתוקף ועד היום, אם נצא היום לרחוב ונשאל את האנשים אם הם מרוצים, נמצא שמצד אחד נעשו דברים מאוד מאוד טובים, דברים חשובים כמו המרכזים הרפואיים, התחרות בין קופות החולים, המחשוב, הטכנולוגיה שבאמצעותה נושאים רבים השתפרו והשתכללו מאוד. היום מנסים להיצמד לקידמה ויש שדורשים כך ויש שדורשים פחות. התופעה שאנחנו נתקלים בה היא בעצם השירותים המשלימים שהם מעבר לחוק בריאות ממלכתי. אני לא חושב שכחוקק החוק וכשיצאו לדרך הזאת מישהו חשב לעצמו שמצד אחד קובעים חוק בריאות מתוך תקווה לספק שירותי רפואה טובה לכולם ומצד שני במציאות היום למעלה מ- 70% רוכשים את שירותי הבריאות הנוספים.


אני מקבל פניות של אנשים שאומרים שיש להם ביטוח משלים, עדיף, או כל אחד אחר שלא מבינים למה הם נתקלים בבעיה. קיימת בעיה כי אנשים יודעים שיש להם ביטוח ויוצאים מנקודת הנחה שכשיש להם ביטוח הם מכוסים והם יכולים לקבל את כל מה שהם חשבו שיקבלו או את מה שהם מצפים לקבל ובוודאי בדברים הבסיסיים ושהם נתקלים בקושי לממש את הזכויות שלדעתם מגיעות להם. אני אחזור ואומר שאני מודע לדברים הטובים שנעשים. הניסיון היום שהוא ניסיון טוב מאוד בנושא ההתייעלות וזה חשוב. אך לדעתי מאחר שהשירות הזה שהוא שירות נצרך על ידי כל כך הרבה אנשים, כמעט 75% מהתושבים, והוא אולי אחד מהשירותים הנרכשים ביותר על ידי אזרחי ישראל, יתכן ששירותי הסלולר גדול יותר אבל השירות הזה הוא שירות מורכב. לדעתי מחובתנו הציבורית לבקר את השירות, לשמוע ולדון. אנחנו ניתן לציבור לשמוע ונשמע אולי גם אתכם ויתכן שאנחנו נצא עם תובנות ודברים חדשים.


נבקש בדיון לגעת בעצם השירות, מה הוא מקיף, על השירות מול הציבור, נגישות למידע, שיטת ההתחשבנות, דרך הפעלתה, הגישה לנציבות קבילות הציבור לחוק בריאות ממלכתי, ונשמח לקבל תשובות.

סבב הכרות.

שלומית אבינח, מנהלת הוועדה

אסף ויינינגר, מרכז המידע והמחקר של הכנסת

נתן לבון יושב ראש "כן לזקן"

נעמה אייכל, עורכת דין, נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות

אפרת נאות מרקוביץ, נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות

מאיר בן מאיר, מנהל פניות הציבור, שירותי בריאות כללית

אילן אסל, אחראי לקוחות ומידע יזום בקופת חולים מאוחדת

רויטל טופר חבר טוב, עוזרת סגן המנהל הכללי, משרד הבריאות

עורך דין עמירם גיל, מההסתדרות הרפואית

עדינה מרקס, מהאוגדה לזכויות החולה

גילה סעדיה, אחראית קבילות הציבור במכבי שירותי בריאות

הדס בלטנר, מנהלת יחידת ביטוחים משלימים, מכבי שירותי בריאות

חניאלה וילנה, מנהלת שירותי הביטוח המשלמים, מכבי שירותי בריאות

יעל נבון, מנהלת השירותים המשלימים בקופת חולים לאומית

אייל קציר, דובר הוועדה

שרה זילברשטיין, ראש יחידת פניות הציבור במשרד לאזרחים ותיקים

אני יכולה למסור אינפורמציה,רק מהאינפורמציה של הציבור שפונה אלינו. הקו הפתוח שלנו לפניות הציבור מאוד מאוד פעיל. אנחנו מקבלים הרבה מאוד פניות, הרבה מאוד תלונות. הייתה תקופה שאנשים לא הבדילו בין הביטוח הסיעודי לבין הביטוחים המשלימים כי החתימו אותם על השב"ן – שירותי בריאות נלווים באותו מועד שהחתימו אותם על הביטוח הסיעודי ולכן היו הרבה מאוד תקלות. החתימו גם אנשים מאוד מבוגרים, זה היה דבר נורא אבל בסופו של דבר הוא הסתדר. אנחנו מקבלים פחות ופחות תלונות של אנשים מבוגרים או אנשים חולים שהחתימו אותם על ביטוח סיעודי בשעה שהחתימו אותם על שירותים נלווים.


הפניות שאנחנו מקבלים בנוגע לשירותי בריאות נלווים - מאחר ואנשים, לא כולם, פונים לאתר האינטרנט כדי לקבל אינפורמציה וחסרה להם אינפורמציה על זכויותהם. ישנם הרבה מאוד דברים שאנשים יכולים ליהנות מהם ומחוסר מידע הם לא נהנים מהשירותים שלהם הם זכאים, כמו שירותי עזר, רכישת מכשור רפואי, עזרים רפואיים, תרופות, ועוד. לדעתי המידע צריך להינתן במרפאות ולא רק באינטרנט. לדעתי במשרד המרפאה צריכה להיות יכולת התקשרות, אפילו במסכי אצבע שניתן להקיש ולקבל מידע ולעודד את האנשים לקבל מידע. פונים אלינו בנושאים רבים ואנחנו מבררים ונותנים להם את האינפורמציה כי אנחנו צריכים להיות הצינור, מקש המידע, וזה תהליך לגמרי מיותר.

זה מיותר, או שיש קושי להגיע למידע?

לדעתי אם יהיה מחשב במרפאה הקהילתית אליו הם ראשית פונים, שם על גבי המסך הם יכולים לשאול שאלה באמצעות הקשה על קטגוריה מתאימה זה יהיה הרבה יותר פשוט. משום שישנם הרבה מאוד אנשים, בעוונותינו, שלא שולטים במחשב ולא תמיד יש נער צעיר בסביבה שיוכל להגיד להם שיש דברים שהם יכולים ליהנות מהם. אנשים לא יודעים שהם יכולים לקנות מכשירי שמיעה, גרביים אלסטיות, עזרים, אנשים לא יודעים שהם יכולים לבחור. המידע הזה חסר והוא אינו נגיש להם. המידע קיים בכל הקופות אבל אינו נגיש. צריך לקחת את זה בחשבון שלא כל המבוטחים מסוגלים להיכנס לאתרים ולקבל תשובות.


אנחנו מקבלים לא מעט תלונות על נושא של בחירת מקום הטיפול. בסל השירותים הרגיל בחירת מקום הטיפול מוגבלת על ידי סעיף 23 הידוע, שירות הבריאות הנלווים היה צריך לפתוח את זה קצת יותר, עדיין זה לא פתוח לגמרי. יש פניות של אנשים שאומרים שהם רוצים לעבור ניתוח דווקא ב"הדסה" או ב"איכילוב" ולא "בתל השומר" או ב"תל השומר" ולא ב"איכילוב". לפעמים הדברים האלה תקועים ואנשים אינם יודעים איך לפעול.

זה קשור לשירות בריאות נלווים? כשיש שירות בריאות נלווה ניתן לבחור כל בית חולים שרוצים? נניח בשירותי בריאות כללית שעובדים עם "תל השומר" אבל המבוטח מבקש לעבור את הניתוח בבית חולים באזור אחר, הוא לא אמור לקבל את האפשרות דרך הביטוח הרפואי הרגיל, אבל האם דרך שירותי הבריאות הנלווים יש לו כן אפשרות?

יש בתי חולים ציבוריים שבכלל אסור להם להתעסק בשירותים רפואיים פרטיים. גם לבתי החולים של שירותי בריאות כללית אסור להתעסק בשירותיים רפואיים פרטיים. מה שאפשר אלו הם בתי החולים הפרטיים כמו "אסותא" "מדיקל סנטר" ואחרים פרטיים.

כנראה לא הבנתם אותי נכון. אדם למשל שמבוטח בשירותי בריאות כללית, "תל השומר" נותן את השירותים לשירותי בריאות כללית, נניח שכן בסניף המרפאה של האדם אומרים שהוא מופנה לבצע את הניתוח רק "לתל השומר" מאחר והחולים מהאזור שלו מופנים רק ל"תל השומר". אבל האדם שיש לו שירותי בריאות נלווים מעדיף לבצע את הניתוח אצל רופא מסוים שאינו מנתח ב"תל השומר", שאלתי הייתה אם זה קשור לשירותי בריאות נלווים. האם הוא יכול לבחור את בית החולים? האם יש לו במסגרת שירותי הבריאות הנלווים את האפשרות לבחור אחד מבתי החולים הציבוריים?

לא. יש לו אפשרות חוקית בבתי חולים פרטיים. מה שכן אפשר שאם בהסדרי הבחירה של הקופה שקבעה, למשל הדוגמה של האדם במקרה שנתת הוא חייב לפנות ל"תל השומר", האדם אבל רוצה ללכת למשל "לבלינסון" הוא יכול לערער בתוך מוסדות הקופה בסל הבסיסי מבלי קשר לשירותי הבריאות הנלווים ולבקש לפנות לבית חולים מסוים. אם הוא רוצה לבחור מנתח, שזה בכלל לא נמצא בסל הבסיסי זו אופציה שאין לו את הזכות בה. הוא רוצה לבחור מנתח בבית חולים פרטי, על פי חוק זה ניתן בהסתמך על פי פסיקת בית הגבוה לצדק, שרק לבתי חולים פרטיים מותר לעסוק ברפואה פרטית ובהם לבחור מנתח, והם "אסותא" "מדיקל סנטר" או שר"פ - שירותי רפואה פרטיים "הדסה". אליהם הוא באמת יכול לפנות דרך שירותי הרפואה הנלווית.

1 – ללכת בצורה של הסדר, יש ספקי הסדר שהם בתי חולים ומנתחים שהם בהסדר עם תכניות שירותי הבריאות הנלווים. במקרה כזה האדם משלם את גובה ההשתתפות העצמית שנקבעה לפי המנתח ולפי בתי החולים על פי רשימה שמופיעה בכל אתרי האינטרנט של הקופות בפירוט גובה ההשתתפות העצמית. אני אישית דאגתי לזה לפני מספר שנים, הוא יכול לראות מה הסכום שהוא ישלם. 2 – ללכת למישהו שאינו בהסדר בתכנית השירותים הנלווים, במקרה זה הוא רוכש את השירות באופן פרטי כשאין הגבלה לא על המחיר למנתח ולא למחיר בית החולים, במקרה זה הוא מקבל הסדרים שנקבעו בתכניות.

אגב יכול להיות שהניתוח יסתבך והיו לנו מקרים כאלה בפניות הציבור, הניתוח הסתבך ובמקום שיהיה ניתוח להוצאת לבלב היה ניתוח של הוצאת חמישה אברים, זה מקרה אמיתי שהיה, המנתח גבה 120,000 שקל שהוא סכום אסטרונומי שלא ראינו כמותו, אחר כך הוא ביקש החזרים. משירותי הבריאות הנלווים אמרו שעל פי הנוסחה הוא יכול לקבל החזר רק X שקלים.

ואתם הצדקתם את שירותי הבריאות הנלווים?

אין ברירה, זה התקנון. אני לא יכולה לממן כל דרישה, אני לא רוצה לומר גחמה, של כל מנתח פרטי שחושב שהוא יכול לגבות כמה שהוא רוצה, אין הגבלה לסכומים האלה.

להוציא חמישה אברים חוץ מהלבלב זו גחמה של רופא?

לא, אבל יש את אותו ניתוח שאם אותה אישה הייתה עושה בהסדר זה היה עולה בערך 70,000 שקל, זה מה שהיה עולה וזה מה שהיא קיבלה החזר משירותי הבריאות הנלווים.

מי מגן על הצרכן במקרה כזה?

זה שוק פרטי.

הרי זה היה תוך כדי ניתוח. יש דברים חריגים בעניין הזה ולכן אני חושב שכאן הרגולטור צריך להיכנס לבדוק את הפרוטוקולים של מהלך הניתוח ואם יתברר שזה היה מהלך נחוץ, ואם יש הפקעת מחירים אז אולי משרד התעשייה, מסחר ותעסוקה יכנס לעניין. בשירותי הבריאות מישהו היה צריך להיכנס לעניין.

כל עוד מדובר בניתוחים שהם בהסדר זה לא קורה כי אז שירותי הבריאות הנלווים עושים את ההסדרים, הוא מגיע לסכומים מול המנתחים. כשאדם מחליט לבצע ניתוח באופן פרטי הכללים הם לכל דבר כמו בשוק הפרטי. לאף אחד אין את היכולת לומר למנתח כמה לגבות כשהוא גובה באופן פרטי אלא אם המנותח מראש אומר ומסכם איתו מה יקרה אם הניתוח יהיה מורכב יותר.


יש מנתחים שבמקרים רבים מנצלים את המצב, במיוחד מנתחים שהם בעלי שם - - - -

אני לא מבין את מה שאת אומרת. לדעתי בדיוק במקרים האלה אתם צריכים להיכנס.

אין לי סמכות חוקית להיכנס לזה. אם הייתה לי הייתי עושה את זה בשמחה.

מי שמקבל את האיגרת הוא זה שצריך לפעול. את אומרת שיש מקרים דומים נוספים, אבל אם יש מקרים כאלה לבוא ולומר שמאחר והוא הלך לרפואה פרטית אנחנו לא יכולים להתערב בעניין? לדעתי המבוטח צריך לקבל את ההגנה שלו מאחר שהמסלול בתוך שירותי הבריאות הנלווים, אחד המסלולים שאנחנו מאשרים זה גם לבחור לעצמו שירותי רפואה ולקבל את ההחזרים שקבעו וסוכמו. מאחר והוא התחיל את התהליך כהלכה, וזה היה במסלול שניתן לפעול בו, ואם תוך כדי ניתוח אנחנו רואים ניצול והרופא מבקש מחירים שאינם מקובלים, והמנותח שבוי כעת בידי הסכין של המנתח תוך כדי ניתוח מישהו צריך להגן עליו.


הועלה כאן נושא שאנחנו לא נדון עליו, אני לא יכול להתעמק בו, אבל זה אחד המקרים שבעטיים אנחנו מקיימים את הוועדה הזאת. אנחנו מתמודדים בפניות של אנשים. אולי אנחנו אומרים לאנשים לעשות ביטוחים נוספים כדי לקבל את הכיסוי המלא. היום מתנהל מסחר מלא סביב כל השירותים הרפואיים הנלווים והם כרוכים בכסף רב. אני לא בטוח שאנחנו מספיק נותנים את הדעת למורכבות, ויתכן שאלו מקרים לא רבים,. צריך לזכור שמחירי שירותי הבריאות עולים מדי שנה ושנה, אנחנו מקבלים דוחות על סל הצריכה של משפחה בישראל ואנחנו רואים שמחירי שירותי הבריאות עולים.


אמרתי כבר בדברי הפתיחה שיש חלק מהשירותים שאנחנו מקבלים בהם שירותים טובים יותר, ומצד שני לא. האם מקבלים שירותי רפואה טובים ומספקים? אם אדם צריך לקבל שירות רפואי והוא צריך להמתין חודשים, האם זה נקרא שירות טוב? בשבוע שעבר דנו בנושא הפגים בישראל שנשלחים הביתה בגלל מחסור של מקום והם צריכים להתמודד עם הבעיה בבית. לומר שאלו התרחשויות טובות? לא. אני באמת מדגיש כל הזמן שיש לי הכרה על השירותים הטובים שמקבלים בקופות החולים. אני לא מדבר רק על קופות החולים, אנחנו מדברים גם על הרגולטורים ועל חלקם בנושא.


אני לא רוצה להרחיב את הנושא, אנחנו נעבור לדוברים האחרים ואחר כך נקבל תשובות.

אנחנו כאן בוועדה כבר שלוש עשרה שנה, בכל שבוע שאנחנו מתעסקים בנושא אנחנו מתקדמים, גם הפרסום וגם התהודה תורמים ואני יכולה לזקוף את זה לזכותה של הוועדה ולכל מי ששותף.


אני רוצה לדבר מההיבט האישי כי גם אני צרכנית בריאות אבל גם מההיבט הכללי. המידע קיים והוא בשטח, אבל כשאתה צריך לדעת למה אתה זכאי ולמה לא המידע לא זמין לך. אני רואה גם מהפניות שמגיעות לכאן לוועדה שלאזרח שפונה ישירות אין תשובות, אבל כשהכנסת או הוועדה פונים התגובות משתנות. אני לא אציין את הקופות אבל כשהאדם פונה ישירות הוא מקבל תשובה מסוימת ולא משנה אם זה בדימונה או בירוחם או עפולה אבל כשהכנסת פונה פתאום הגישה משתנה. אני רוצה להגיד שלפעמים אנשים לא תמיד מתעקשים, לא מקימים מהומות והם לא מקבלים את התשובות. יש את השטח האפור שמי שלא יודע ולא עומד על זכויותיו לא מקבל ומי שכן כן מקבל. שוב, המידע קיים אבל הבעיה היא שהוא לא נגיש ואנשים לא יודעים את הזכויות שלהם.


אני רוצה לציין עניין נוסף והוא נושא שאני נתקלת בו לאורך שנים, נציבות קבילות – אני לא פונה בפן האישי, אבל אמרנו שלא יודעים עליהם ועל עצם קיומם וגם מי שפונה התשובות הן לא ידידותיות, הן נכתבות בשפה משפטית, וזו הערה שלא פעם אנחנו מקבלים. האדם לא מבין את הנוסח שמדבר שעל סעיף זה וזה וזה ובסוף התשובה היא שלילית. אני כמנהלת הוועדה רואה את התשובות שהמבוטחים מקבלים, הן תשובות מעצבנות. מקבלים תשובה על עמוד שלם שמציין את הסעיף והסעיף. אנחנו צריכים לזכור שהאדם מבקש סעד. לא עשיתי סטטיסטיקה, אבל אני יודעת שיש סמכות ומנדט לשנות את החלטת הקופה, לא זכור לי שהנציבות הצליחה לשנות את החלטת הקופה או שהאדם קיבל סעד מהנציבות. הניסוח של התשובות הוא ניסוח משפטי שאדם מן הישוב לא מבין, זה הרושם מהפניות והשיחות של המבוטחים. התשובות צריכות להיות ברורות, מובנות, כשאדם פונה לנציבות קבילות הציבור הוא רוצה התנסחות פשוטה ומובנת.

שלומית אבינח העמידה בפניכם אתגר, יש לכם את האפשרות לענות עליו.

שלומית אבינח דיברה כאן בעצם על שני נושאים שונים. יכול להיות שבאמת יש מקום לשפר אם אנחנו לא מסורבלים מדי מבחינת סוג המענה שאנחנו נותנים. אולי השפה שלנו היא קצת משפטית מדי, צריך לבדוק את זה. אני יודעת שאני באופן אישי כשאני רואה מתוך הקבילה את השפה שבה האדם מתנסח וברור לי שאם אני אכתוב בשפה משפטית הוא לא יבין, אז במקרים רבים אני חוזרת על הדברים ומרככת את הניסוח. יכול להיות שצריך לעשות את זה יותר.


יש לנו 4,600 קבילות לשנה, אחוז קטן מהם עובר דרך הוועדה לפניות הציבור. ממש לא כך, סליחה זה מעליב אותי באופן אישי. אני מטפלת ב- 600 בשנה. נגיד שלא אני, אני נזהרת במילים שלי כי אני לא רוצה להעליב, אבל אני חושבת שלא עניתי אף פעם לאנשים בשפה שבה חא הם מדברים, יש בנאדם שהוא פגוע נפש שכותב לי מכתבים שבכלל לא קשורים אלינו, בכל פעם הוא חוזר על המנטרה והוא צריך שאני אענה לו. אני מדברת איתו בדיוק בשפה שהוא כותב כי אני יודעת שזה מה שהוא צריך לקבל ממני.


מקובלת עלי ההערה שצריך לבחון את השפה שאנחנו משתמשים בה, יכול להיות שהיא משפטית מדי.

יכול להיות שבאמת צריך שעורכי הדין יעמדו מול הקופות, אבל מול הציבור יתכן שהתשובות צריכות להיות של מזכירה או של מנהל ובשפה האזרחית. האדם לא מחפש את החלק המשפטי של העניין, הוא מחפש את הפרקטיות ואם הוא יכול לקבל ולמה לא וכל זה בשפה שהוא מבין.


כשאמרתם שאתם עם 4,600 פניות אלו הן פניות שפנו לנציבות קבילות הציבור של קופות החולים או הן ישירות אליכם?

יש של כאלה שפנו לכל העולם. כלומר אנחנו מקבלים במקביל אליהם.

אתם יכולים לדעת אם הפניות הן מקבילות?

אני לא יכולה לדעת.

כשאתם מכותבים כהעתק אתם מתייחסים לזה כאילו היא פניה אליכם?

כן.

האם יש פניות שהן ישירות אליכם מבלי שאנשים פנו לקופות חולים?

לפעמים הם פנו לקופה ואמרו להם "תפנו למשרד הבריאות כי לנו אין אפשרות לעזור לכם".

אבל אלה הם מיעוט המקרים.

האזרחים יכולים לפנות למי שהם רוצים. כלומר אין היררכיה ואף אחד לא אומר להם לפנות קודם לקופה ורק אחר כך לנציבות קבילות הציבור. אני מדברת בשם מכבי שירותי בריאות. אצלנו באתרים, נתבקשו וכך עשינו, לפרסם את האפשרות לפנות גם לנציבות תלונות הציבור. כשהמבוטח נכנס לאתר "מכבי" ורוצה להתלונן הוא לוחץ על הכפתור. זה כמובן העלה את מספר הפניות למשרד הבריאות, וטוב שזה כך. האנשים יכולים לפנות למי שהם רוצים ואינם מרגישים מוגבלים. אצלנו באמת המדיניות היא כשאנחנו מרגישים שמיצינו וענינו, וענתה היררכיה אחת ועוד אחת, אנחנו מפנים אותם למשרד הבריאות כי הוא גוף שמפקח עלינו, הוא לא חלק מהמערכת שלנו, הם בודקים אותנו בציציות, וקבל את תגובתם.

סך כל הפניות שיש מקופות החולים, אני מבין שהן לא פניות רבות יחסית, במשרד הבריאות זה 4,600 פניות בשנה, זה אחוז קטן מכלל המבוטחים. אלו לא פניות רבות אבל אני לא בטוח שהמודעות לאפשרות מספיק מפותחת.

מתוך כשני מיליון.

ביחס לשירותי בריאות נלווים ביחס לכלל הפניות מדובר בסך הכל ב- 6.5% מסך כל ה- 4,600.

אנחנו מדברים על שירותי בריאות נלווים.

נכון. היות ואנחנו מדברים על שירותי בריאות משלימים צריך לקחת בחשבון שמתוך 4,000 הפניות שמגיעות לנציבות שמתייחסות לכלל הנושאים הקשורים לקופות החולים כ- 6.5% מכלל הפניות האלה מתייחסות ספציפית לנושא שירותי בריאות נלווים, כלומר זה מספר קטן יותר.

זה סימן טוב כי אם היו פונים אלי מנציבות קבילות הציבור ואומרים לי מה אתה רוצה אין כל כך הרבה פניות והכל בסדר. זה שאין הרבה פניות אולי זה לא אינדיקציה שהדבר הוא טוב. מצד שני מאחר ואנחנו כן יודעים שטבעי בתוך מהלך שגם אם הכל נעשה טוב תמיד ישנן חריגות ואחוז מסוים זה טבעי. כשאין את זה אנחנו צריכים לראות אם זה טוב. אומר לנו אסף, שאם כבר יש תלונות אז מתוך זה האחוז שמתייחס לשירותי בריאות נלווים הוא נמוך, ואם זה כך זה כן נקרא אינדיקציה טובה. אתה יכול לומר שזו לא אינדיקציה טובה אבל כשיש אצלם פניות אתה מבין שמתוך הדברים האלה שאולי הם לא יודעים מספיק לפנות.

אני רוצה להוסיף עוד נתונים כדי שיתנו תמונה רחבה יותר לגבי העניין וזה מעבר לנתונים של נציבות קבילות הציבור.


מהנתונים שיש לנו מארגון אמון הציבור עולה שבשנת 2010 מתוך סך התלונות נגד קופות החולים למעלה מ- 50% עסקו בנושא שירותי הבריאות הנלווים. זה בניגוד לנתונים של נציבות הקבילות. מעבר לכך קופות החולים העבירו אלינו מידע לגבי בקשות שלא אושרו על ידן והערעורים של מבוטחים בנוגע לבקשות החזר התחייבות כספית. למעט שירותי בריאות כללית לא קיבלנו נתונים ביחס לבקשות שלא אושרו מקופות אחרות, אבל לפחות מהנתונים של שירותי בריאות כללית אנחנו יכולים לראות שכ- 125,000 בקשות לא אושרו. כלומר מדובר במספר שהוא יחסית גבוה כאשר לוועדת הערר של הקופה הוגשו כ- 4,000 ערעורים, שזה סך של 3% מתוך כל הבקשות שלא אושרו.

כשעונים לאדם תשובה שלילית, מתוך הנתונים שיש לך שהם רק של שירותי בריאות כללית, האם בתשובה במכתב אליו כתוב שיש לו אפשרות לערער בפני וועדת ערעור.

מאיר בן מאיר, מתוך 2,7 מיליון זה לא כך כך הרבה.

תגידי מתוך כמה תביעות, מתוך 12 מיליון?

זה אומר שאנשים מגישים הרבה.

יש הרבה אנשים שמבקשים הרבה שירותים. יש 2.7 מיליון מבוטחים בשירותי בריאות כללית משולם. 12 מיליון תביעות. כל אדם צורך תרופות צורך שירותים. לכן אני רוצה - - -

זה נקרא אצלכם פניות?

לא פניות אלא תביעות. כשאשר אדם מקבל השתתפות בדרך של החזר או בדרך של הסדר. אלו מספר תביעות.

מה נכלל בתוך זה? כל ביקור אצל רופא?

כאשר אדם רוכש תרופה זו תביעה. כאשר אדם מנצל את שירותי הבריאות הנלווים שלו זו תביעה.

גם פעולות אוטומטיות נכללות בעניין הזה.

זה נתון אבל זה לא פניות הציבור. זה לא מקביל ל- 125,000. אם אתה רוצה לקחת את הנגזרת של ה- 125,000 ממנו זה שהאחוז גודל כשיש לך שירות משלים. נניח שיש תרופה שהעלות שלה זה 50% על חשבון החולה ו- 50% על חשבון הקופה, אבל אם יש לך ביטוח משלים אתה מקבל הנחה נוספת,. זה נכלל אצלך בתוך ה- 12 מיליון. אני מניח שלא על כך הדברים, וזה נתון שלא נותן את הפרופורציה הנכונה.

אני ביקשתי משירותי בריאות כללית וגם משאר הקופות לבודד את הנתונים. חלק מהקופות לא בודדו אותם. אני נותן את הדוגמה של שירותי בריאות כללית אך ורק משום שהם נתנו את הנתון שמתייחס למספר הבקשות שלא אושרו. לקופות אחרות לא עלה בידן לספק לנו את הנתון הזה. זה לזכותם ובעוכריהם.

כמו ששלומית אבינח אומרת שדווקא הפניות לוועדה נענות. בסוף הם לא יענו לפניות של הוועדה וממילא לא יהיו תלונות.

לכן חשוב להתייחס לזה כעניין מייצג ולא להיטפל לשירותי בריאות כללית. אנחנו לא יודעים את הנתון המלא כי אין את הנתונים של הקופות האחרות.

פנית ולא קיבלת. אני לא זוכרת שפנית.

אני חושבת שהפניה שלך הייתה שונה, הייתה הפניה ראשית לדעת כמה פניות אושרו וכמה הוגשו לוועדות ערער, לא נשאלה שאלה כמה לא אושרו. זו שאלה שלא נשאלה בדרישה שלך.

אני התייחסתי לזה בטלפון בהמשך. אלו תוספות שלא התייחסתי במכתב, ביקשתי אותן טלפונית ולאחר מכן נאמר לי שלא ניתן לספק. אני לא בא בטענה.

יש תביעות שלא היו צריכות להגיע מלכתחילה לוועדות ערר כי קיבלו את התביעה שלהם. התביעות שמגיעות לוועדת ערר הן פניות שלפי התקנון מגיע להם X או לא מגיע עליהן בכלל, וועדת ערר באופן חריג מאשרת להם דברים מעבר לתקנון.

את מסכימה איתי שאנשים מלכתחילה מתייאשים.

אני לא מבין את ההערה האחרונה שלך שאת אומרת שאנשים פנו לערר, אתם אומרת שהערר זה אקסטרה כלומר יש דברים שאי אפשר לקבל אלא רק דרך ועדת הערר. אמרת שהמסלול הראשון הוא שמקבלים תשובה בכתב, שאלתי אם בתוך המכתב התשובה הראשונה מצוין שניתן לפנות לערר ואולי אפשר להכניס את התביעה למסגרת החריגים. האם תשובתך היא שזה לא נקרא פניה לערר אלא זו הדרך המקובלת, ואחד המסלולים הוא לפנות לערר.

אמרתי שהנתונים שהוצגו, או הבקשה שלו מהקופות, זה על תביעות לערר וזה בהכרח תביעות רגילות, לכן זה שהן לא אושרו זה יכול להיות מאוד לגיטימי כי לפי התקנון לא מגיע להם. זה שהם מגיעים לערר זה מראה שמלכתחילה לא הגיע להם והקופה מרצונה רצתה להיטיב עם המבוטח או שזה היה מקרה חריג, וכן באה לקראתו ונתנה לו, אחרת הוא היה מקבל את זה במסלול הרגיל והוא מלכתחילה לא היה מגיע לערר.

אני אבקש מנציגי קופות החולים להתייחס למה שנאמר, ואבקש להתייחס האם הם מפנים את האנשים לוועדת ערר או שבאופן רגיל לא מפנים, אנחנו גם נבקש התייחסות של נציבות קבילות הציבור על המידע הרחב שניתן לפנות אליכם. ההרגשה היא שלא כולם יודעים לפנות. אני שומע שמשרד הבריאות פונה לקופות החולים והקופות בוודאי מיישמות את הבקשה לפרסם את האפשרות לפנות לנציבות קבילות הציבור.


בבקשה קופות החולים, מאיר בן מאיר משירותי בריאות כללית.

ראשית אני רוצה להתייחס כמי שנמצא מצידו השני של המתרס של נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. אני נמצא מזה עשר שנים בתפקיד שלי. אני רואה שיפור משמעותי ברמת המודעות של האזרחים לנציבות הקבילות ולמשרד הבריאות. אני רואה את זה גם במספר התלונות. אני חושב שלעיתים רבות אנחנו מצליחים בינינו כבר במהלך הטיפול בתלונה לעזור למבוטחים בדרכים כאלה ואחרות. אני בהחלט מרגיש שישנה עלייה גדולה במודעות הציבור לגוף הזה שניתן לפנות אליו.


אני רוצה להתייחס גם למודעות של האוכלוסייה המבוגרת. אני מסכים שיש היום יותר חשיפה ומודעות של האוכלוסייה המבוגרת. בנוגע לחשיפת המידע לאוכלוסייה הבוגרת יש לנו מוקד שירות טלפוני שעובד בימים א' – ה' משעה 07:00 עד 22:00, ביום שישי הוא פעיל עד השעה 13:00. אנחנו מקבלים מדי כל חודש 180,000 שיחות למוקד השירות הטלפוני שלנו. 180,000 שיחות מדי חודש, אולי ישנו אחוז דומה בכל הקופות האחרות. כל הקופות מעמידות את השירות הזה ללקוחות. יש לנו מוקד ייעודי לשירותי בריאות נלווים. כלומר לקוח שרוצה לדעת מה מגיע משירותי בריאות נלווים הוא עובר למוקד הייעודי הזה והשיחה מתמקדת ומתמחה בכל מה שנוגע לשירותי בריאות נלווים. זה נעשה במטרה לתת ללקוחות את המידע הרלוונטי.


מעבר לאתר האינטרנט, אני מוכרח לומר שעם השנים הוא התפתח מאוד, באתר ישנה חשיפה לכל השירותים. היום יש אפילו את כל הניתוחים של שירותי בריאות נלווים. זה מתייחס לשאלה של יושב ראש הוועדה ששאל "מי מנתח בשירותי בריאות נלווים, מהי ההשתתפות העצמית של הלקוח בשירותי בריאות נלווים, מהו ההחזר שלו והאם הוא הולך במסלול ההחזר" הכל מופיע באתר, הכל חשוף וגלוי.


הנתונים המעידים הכי הרבה על רמת הידע של הלקוחות ועל רמת השימוש שלהם. אם מחקר של משרד הבריאות קובע שעל כל שקל שהלקוח משלם הוא מקבל חזרה 85 אגורות, אני חושב שמה יותר מזה מעיד על רמת הידע של הלקוחות. אם הם לא היו יודעים איך הם היו מנצלים - - -

מאיפה הגעת למסקנה?

אני אתייחס לזה.

משרד הבריאות הגיע לזה. רויטל טופר חבר טוב תוכל לתת תשובה. אני חושב שזה נתון שמעיד על רמת הידע. אני רוצה לפרגן ולומר שישנה קופה אחרת שאפילו הנתון שלה יותר טוב משלנו ואני מפרגן לה על כך. מכבי שירותי בריאות. יש לנו לאן לשאוף. אני חושב שזה מעיד עד כמה ישנה מודעות לשירותי הבריאות הנלווים אם 85% מה שהם משלמים הם מקבלים חזרה כשירות.

מה הכנסת לתוך ה- 85%, גם את התרופות?

אני חושב שזה מעיד על הרבה מאוד דברים.


יש נושא אחד שהוא מאוד חשוב שבאמת מהווה בעיה או מכשול ללקוח לממש את הזכאות שלו, זה שחלק משירותי שירות הבריאות הנלווה הוא במסלול החזר. הלקוח צריך לשלוח חשבונית, הוא צריך לשאול לאן לשלוח את החשבונית למרות שזה מופיע בתקנון, אם הוא איבד את התקנון או שכח הוא יכול להתקשר למוקד והוא יקבל את המידע. אנחנו מנסים לעשות הכל כדי להקל על הלקוחות בכדי למנוע את התהליך של משלוח החשבונית, לצפות להחזר, לעקוב האם כן הגיע או לא הגיע, האם ההחזר זה בצ'ק. אנחנו מנסים להקל על הלקוחות ולשלוח את ההחזר ישירות לכרטיס האשראי שלהם, לחשבון הבנק שלהם.


הדבר החשוב שאנחנו עושים, שוב לא רק אנחנו, וזה שאנחנו מנסים להגיע כמה שיותר למסלול הסדר כדי שהלקוחות לא יצטרכו לעשות את התהליך הזה אלא לעבור לספק נותן השירות, ישלמו השתתפות עצמית בלבד ואנחנו נתעסק עם הספק בלבד. אני חושב שזה שירות מאוד חשוב בשירותי בריאות נלווים, זה מסלול שנמצא לא רק אצלנו והוא הולך ומתחזק. אני חושב שגם זה בזכות משרד הבריאות שנותן דגש לכך. למשל בשירות הכי שמיש לדעתי בכל שירותי הבריאות הנלווים, ייעוץ עם רופא מומחה, אני חושב שזה השירות מספר אחת בכל שירותי הבריאות הנלווים - - -


יש לנו רשת רופאים של למעלה מ- 1,000 רופאים שניתן להתייעץ איתם בעלות של 100 שקלים השתתפות עצמית. הלקוח בכלל לא צריך לשלוח חשבונית ולקבל קבלה.

יש שניים כאלה בשנה?

יש לו זכות לשלושה בשנה, ובראיון יש אפילו התייעצות רביעית. עד כאן בנושא רמת המודעות והיכולת לדעת מה מגיע להם.

זה דבר טוב אבל מצד אחד יש משהו לא טוב בצידו. היום כשהם מגיעים והרופא הפרטי מפנה אותם למספר בדיקות, הרופא שהוא מודע מה ניתן ומבקש ממנו לערוך את הבדיקה הזאת והזאת במרכז הזה והזה ואומר ששם הוא יערוך אותה, "את הבדיקה הזאת תעשה כאן וכאן", הלקוח אומר יש לו שירותי בריאות נלווים אבל כשאני רוצה לממש את ההוראות של הרופא הוא נתקל בקשיים מאוד מאוד גדולים. מכאן גם נובעת באופן חלקי אי שביעות הרצון, הוא רואה את זה כדבר אחד. יש לו שירותי בריאות נלווים לשירות רפואי פרטי.


במקרה הזה הוא לא יכול לממש את מה שהרופא ביקש. אני לא מדבר על הזמן שהוא מאבד בבירור. הוא עובר תהליך של אישור או לא. אתה אומר גם, אני מפנה אליך את השאלה אבל אני מבקש שכולכם תענו כשתינתן לכם רשות הדיבור, אתה אומר שיש רשימת רופאים, יכול להיות שיש רשת פרוסה של רופאים, אבל כמו בכל דבר יש רופאים אבל בהרבה מקצועות עדיין אין רופאים רבים. היום הולכים לרופא ששמו הולך לפניו. איך אדם יודע לפנות דווקא לרופא מסוים, הרי הקופה על פי רוב לא אומרת למי לגשת. מאיפה הוא יודע? – הוא מתעניין קצת, הוא שמע, יש היום כל מיני יועצים שיודעים להמליץ ולא תמיד הרופאים הנדרשים נמצאים באזור.


יש היום הרבה טיפולים רפואיים, היום אני כמבוטח פרטי כשמגיע אלי הסוכן הפרטי שלי מפעם לפעם להציע לי להרחיב את הפוליסה שלי, הוא מציע לי שירותים שנקראים לא פולשניים אלא טיפולים על ידי טכנולוגיה שאינם נכללים בפוליסה שלי. הוא אומר לי שאני חייב להרחיב אותה, אני שואל כמה זה עולה וכמובן אני לא מרוצה מהסכום אבל בסופו של עניין אני אומר הוא צודק. היום למי שיש כיסוי הוא רוצה לקבל את הטיפול הטוב ביותר והיותר עדכני והמודרני וכן הלאה. נוצרים פערים גדולים מאוד.

מה שמפריע לי יותר מהכל, זה כשאדם נמצא כבר בהסדר והוא הלך לניתוח פרטי אצל רופא מסוים כי הרופא המליץ ואמר לו "אתה חייב לעבור את הניתוח הזה אצל הרופא שמטפל בשיטה הזאת ואתה תוך יום אחד בבית ואין צורך באשפוז, תוכל לצאת לעבודה תוך שלושה ימים, לדעתי הפתרון הרפואי שלך אצל המומחה הזה" אבל הוא לא מכוסה. קופות חולים היו אמורות לעשות את הניתוח הזה, למה שהם לא יתנו לו את מה שזה היה עולה להם? למה אז יש אטימות והורדת מסך? אומרים לך, לא היית במסלול אין שום דבר. למה אין פתיחות?

לדעתי זה יכול לקדם את השירותים האלה. לתת לאנשים תעריף. אני חושב שלהחזיר למבוטחים את הסכומים שהיו עולים לקופות, לא באופן פרטי, להחזיר את הסכום שיש להם בהתאם להסדר שיש להם עם בתי החולים לגבי הניתוח כמו תשלום ימי אשפוז ודברים אחרים. אולי הקופות אומרות שהניתוח הזה היה עולה להן מעט כסף, אולי הן לא רוצות לחשוף את ההסכם שלהם עם בתי חולים. הרי ההסכם עם בתי החולים הוא הסכם טוב וזול. מדוע אותם מבוטחים לא יקבלו את זה? לדעתי זה היה צריך להיות ללא קשר לשירותי בריאות נלווים. גם אם אין שירות בריאות נלווה אלא עצם זה שאדם מבוטח בקופה בבטוח הבסיסי ואם הוא נזקק לימי אשפוז למה הוא לא יוכל לקבל את ההחזר מהקופה. נקבע תעריף ואת זה הוא יקבל.

מדובר בהסכם שידבר על רופאים מומחים, יש לנו גם רופאים בהסדר והמטרה היא כמובן להגדיל את הרשימה כדי שללקוח תהיינה כמה שיותר אפשרויות. לדעתי לפחות, אם נכניס את כל הרופאים כרופאים יועצים זה ייקר את הרפואה הקהילתית בסל של כל שירותי בריאות כללית שמקבלת לא מעט כסף מהמדינה. אנחנו בהחלט מנסים להרחיב את הרשימה ויש דגש רחב מאוד על הפריפריה ועל האוכלוסיות מיוחדות, כן להרחיב להן את הרופאים.


בנושא של התשלום ללקוח שחסך משהו משירות הבריאות הנלווים או הפוך - אני חושב שהנושא הזה קשור יותר לסל הבסיסי ופחות לשירותי בריאות נלווים. צריכים לזכור שגם לקוח שירותי בריאות נלווים יכול לבוא בטענה "עשיתי ניתוח פרטי, עזבו אותי מהקופה והחזירו לי את מה שעולה לכם טופס 17". כלומר יש כאן מעגל שלם והוא מתייחס לשני הכיוונים. בסופו של דבר צריך להפריד בין שני המסלולים, יש מסלול שירותי בריאות נלווים, יש מסלול סל, הזכויות שונות.

בכל אופן הוא בשירותי בריאות נלווים כי ויש לו זכויות יתר. הוא עשה ביטוח.

הכל בהתאם לתקנון. הלקוח כשהוא משלם הוא יודע מה מגיע לו. הוא מקבל תקנון.

אני אתן הסבר מעולם הפסיכולוגיה ואולי הוא קצת יותר ערכי. אם אתה אומר אני נותן שירותים שהם שירותי ביטוח, אבל נמצא מתוך הנחה שהם שירותי ביטוח בסיסי, יש חוק בעניין הזה. אבל בתוספת ביטוח של שירותי בריאות נלווים שהוא במקורו ובסיסו הוא פרטי - - -

הוא וולנטרי.

כאן כשהוא מגיע בטענה הוא אומר "תן לי את זה" זה ממש מסחרי.

הוא לא מסחרי, יש לנו עקרונות. הוא ביטוח וולנטרי והוא לא ביטוח מסחרי כמו ביטוח מסחרי כי יש לו עקרונות של הסל הבסיסי. כמו שאין תקופות אכשרה, אין חיתום, אין החרגה, יש רצף טיפולי.

הוא מסחרי עם הגבלות.

אין הגבלה.

למה זה נעשה, למה הגבלתם את זה? ישנן שתי אפשרויות כי אם לא הייתם מגבילים אז לא הייתם נותנים לקופות החולים לעשות את זה. נתנו לקופות החולים לעשות את הזה עם מגבלות וזו הסיבה. רצו להגביל את זה כי לא יכול שמישהו ייתן משהו בסיסי שעושה לו גם משהו פרטי, במובנה. לכן בא הרגולטור וקבע כמה בסיסי יסוד י- - -

זה לא הרגולטור, זה החוק.

מאחורי זה יש את חוק. המחוקק עשה את זה בחשיבה. אני מדמיין את עצמי יושב איתך בוועדת החוקה, הסבירו שם למה עושים את זה. כדי למסד את זה צריך מגבלות וגם לחשק.

ראשית אני רוצה להמשיך את מה שאמר חברי מאיר בן מאיר ולומר ביושר מספר דברים בנוגע לנציבות הקבילות, הם באמת דרשנים ועקביים בדרישותיהם, אני גם רוצה לשבח את הרגולטור שפועל במרץ בכדי להיטיב עם המבוטחים.

סליחה, אני חייב להפסיק אותך. הכרתי בעל אולם שמחות, כשהיו באים לומר שמלצר טוב הוא באותו רגע היה פיטר אותו. הוא הבין שמשהו כאן לא בסדר. מה שנציבות קבילות הציבור קיבלה כאן ממנהלת הוועדה זה בסדר.

צריך לומר את הדברים ביושר, אני לא יודע מה רגילים לומר אבל אני אומר את הדברים ביושר.

אם לא אמרתי את זה בהתחלה אני אומר את זה עכשיו, אנחנו מקבלים את זה. אנחנו יודעים שהם עושים עבודה ואנחנו מקבלים מהם את התמיכה ואת העזרה, אנחנו גם יודעים שהם עובדים חזק מול קופות החולים ויש יחסי עבודה טובים. אני דוגל בדרך של יחסי עבודה טובים גם בין תובע לנתבע, גם בין שני צידי המטבע. אני לא חושב שאם נמצאים במחלוקת זה מיטיב עם המבוטח. זה בסדר גמור. אנחנו מעודדים את כל מערכת היחסים גם בין קופות החולים. אני רואה שיש שיתוף פעולה לטובת המבוטח.

זה לא טוב שאתם חושבים שאנחנו עושים להם חיים קלים. העיקר שכל היום הם בוכים לנו.

אני מבקש לומר, אני מדבר בשמה של קופת חולים מאוחדת, בנושא הפרסום אנחנו נוהגים בשקיפות מלאה, גם בעניין התקנון שמפורסם באתרים וגם עם כל הצטרפות לשירותי בריאות נלווים. כל מצטרף מקבל תקנון הן של קופת חולים מאוחדת של שיא או עדיף. כמובן בכל רבעון כל מבוטח מקבל עיתון שבו אנחנו מציינים את החידושים בשירותי הבריאות הנלווים. כל מבוטח מקבל אותו. יש גם את ספר השירותים שמידע את המבוטחים על מה שיש בסל. באתרי שירותי הבריאות הנלווים מפורסמים התעריפים. יש שקיפות מלאה. אני כאחד שמתעסק גם בפניות הציבור במסגרת תפקידי אומר לכם שבקופת חולים מאוחדת הנושא של שירות לקוחות מאוד חשוב. אנחנו באמת נותנים למבוטח ליווי אישי, אני לא אומר את זה כדי שהוועדה תשמע, אנחנו באמת עושים את זה הלכה למעשה.

החוברת הזאת זמינה בכל סניפי המרפאות? או אולי כמו רשימת הרופאים המעודכנת שלא יצאה, לפחות בירושלים, כבר שנה וחצי.

התקנונים נמצאים בכל מרפאה. אני אומר לך את זה באחריות. אפשר לבדוק את זה.

המלצות הממשלה הן שהטפסים האלה יהיו זמנים יותר. יש כאן עוד המלצות ואני אבקש את התייחסותכם, שזה יהיה יותר ידידותי למשתמש. שזה יהיה בשפה לא גובהה ואני מניח שאתם עושים את זה, אי אפשר גם לרדת מדי. אני גם מבין שכשמוציאים חוברת מידע לציבור עוברים על תחביר, לשון ומפרסים את זה בשפה מובנת שווה לכל נפש, יש רמה מסוימת. יש כן דברים שאפשר לייעל כמו למשל במחלות מסוימות או בתהליכים למשל לתת דוגמאות, לקחת נושאים יותר שכיחים ולפרט את כל התהליך באופן ברור כדי שאנשים ידעו מה יש להם ומה אין להם. הדור הצעיר מודעים יותר ויותר ויודעים להשתמש במחשבים.

הבעיה היא לא בקיום המידע, יש הרבה מאוד מידע ובהרבה מאוד ערוצים. אני חושב שגם אתם תסכימו איתי שיש מקום לשפר ולשכלל את החשיפה ולארגן את המידע בצורה יותר ידידותית. קיבלתי מכם את כל ערוצי המידע, יש באמת הרבה ערוצי מידע ולפעמים אולי עודף, יש מידע שאנשים לא יכולים לסדר אותו ולארגן אותו באופן שיכולו להבין באופן פשוט על שירות רפואי ספציפי מה הם בדיוק השירותים אותם הם יכולים לקבל ברבדים השונים של הביטוח, החל מהביטוח הבסיסי וגם ברבדים של הביטוח המשלים. יש לאן לשאוף בעניין ארגון המידע.

ראשית כולנו הרי חושבים על הפרטים ועל מה עושים ואני מכבד ומעריך מאוד את כל מה שהאנשים כאן עושים, אני גם מכיר מקרוב, אבל אנחנו לא מבינים, אני לפחות שואל את עצמי על הגולם הגדול שקם שנקרא שב"ן – שירותי בריאות נלווים. הגולם הזה גורם באופן חד משמעי להעמקת הפערים בחברה שלנו. 70% מבוטחים ו- 30% לא. ככל ששירותי הבריאות הנלווים הולכים ומשתכללים, יש את הזהב, פלטניום, יהלום, הפערים בקבלת שירותי רפואיים הולכים ומתרחבים אפילו בתוך שירותי הבריאות הנלווים.


כשמדברים על- 30% מדובר על יותר מ- 2 מיליון אנשים שאינם מבוטחים והם נמצאים מאחור. אם משיהו מקבל שירות מועדף זה שאינו מבוטח מקבל שירות פחות טוב. אין לי שום ספק.

בסך הכל הכולל את השירות הרפואי הבנאדם מקבל. אם הוא לא מבוטח הוא מקבל פחות.

ככל ששירות הבריאות הנלווה יורחב מצבם יורע. אני רוצה לומר לכם שלא 70% מהזקנים במדינת ישראל מבוטחים בשירותי בריאות נלווים. אני מדבר על 750,000 זקנים במדינת ישראל. אחוז המבוטחים לשירותי בריאות נלווים הולך ועולה. ככל שהגילאים גובהים יותר הם פחות ופחות מבוטחים. אנחנו מדברים כאן על איזה שיפור, שמעתי את יושב ראש הוועדה, על אנשים שיש להם הרבה כסף אז צריך לדאוג להם ולהחזיר להם. אין לי ספק אבל מה אנחנו עושים לשבור את העניין הזה. לא יתכן שאנחנו נקים שירות בריאותי, נדבר ונשכלל אותו. לא מזמן התפרסם דוח העוני ודוח העוני אינו כולל את העניין של השירות הרפואי. העניים עניים יותר גם בגלל שהשירותים הרפואיים שלהם רעים יותר. מצבם הבריאותי הולך ורע והם פחות עובדים. ומה יש לדבר על הזקנים? – אנחנו נותנים להם שירות פחות טוב ובסופו של דבר העלות הכוללת כשהם מגיעים לאשפוזים שהיה אפשר למנוע אותם קודם לכל הם לא מקבלים אותם. על זה לצערי הרב אף אחד לא נתן את הדעת.


נכנסנו לסמטאות חשובות ונחמדות, אני בעד שיקבלו יותר שירות ויותר מידע וכדומה. אבל מצב של ה- 30% הוא רע ומצבם של הזקנים הלא מבוטחים, הם רבים הרבה יותר באופן יחסי למשקלם בחברה. מצבם הוא 'על הפנים'. צריך לתת את הדעת לעניין הזה.

למה הם לא מבוטחים, בגלל בעיות כלכליות?

ברור שבגלל מצבם הכלכלי.

המחיר גבוה יותר לאנשים מבוגרים?

בוודאי. כי אם אתה מבוטח בגיל צעיר אתה משלם סכום קטן, ככל שאתה מבטח את עצמך בגיל מבוגר יותר אתה מגיע לעשרות ולמאות שקלים.

שום פרמיה בשירות בריאות נלווה היא אינה מאות שקלים, גם למבוגר.

אם אני הולך לבטח את עצמי בגיל 70?

לא. הפרמיה הכי גבוהה היא בסביבות 60, 70 שקלים גג.

אין חיתום והחרגה. אתם מדברים על ביטוח סיעודי, ביטוח סיעודי לא קשור לעניין.

לא דיברתי על הביטוח הסיעודי, על הסיעודי יש מסמך על השולחן.

בכללית מושלם לגילאי 70 ומעלה זה 60 שקלים, במגן זהב זה 88 שקלים. במאוחדת עדיף 71 שקלים.

כמה בגיל 20?

זה באופן יחסי להוצאות. אנחנו דואגים שבפרמיות לא יהיו סבסוד צולב, כלומר כמה שפחות, כל קבוצת גיל אמורה לממן את עצמה.

פלטינום זה סיעודי?

הוא לא סיעודי.

מה ההבדל בין "מושלם" לבין "פלטינום"?

"פלטינום" כולל כל מיני דברים שמלכתחילה אני לא יודעת אם למבוגרים הם רלוונטיים.

נתן לבון, לפי מה שמופיע כאן בטבלה של מרכז המידע והמחקר של הכנסת בגיל 70 ומעלה, אגב לא ככל שההצטרפות בגיל גבוה הפרמיה יקרה יותר, אבל אם אתה מתחיל בגיל 20, ולא שאם אתה מצטרף כעת אז המחיר גבוה יותר, הפרמיה לא משתנה. היא לא שונה אם היית מבוטח 50 שנה או שאתה רק מצטרף. אני לא יודע אבל יתכן שתקופת האכשרה גדלה.


אם ב"כללית" 60 שקלים וב"מכבי" זה 36 שקלים, ב"מאוחדת" זה 70 שקלים, ב"לאומית" זה 36 שקלים הוא בעצם יכול לעבור לקופת חולים אחרת. בנאדם שנמצא "בכללית" ואם הוא חושב ש- 60 שקלים זה גבוה למה שלא יעבור.

הלקוח שרוצה לעבור זכותו לקבל את כל התיק שלו?

את כל התיק, זה עולה כסף. סיכום רפואי של התיק מחובתה של קופה אחת להעביר לקופה השנייה, זה בהתאם לחוזר מינהל רפואה. יש שם פירוט מה חייבים להעביר.

זה עולה כסף?

זה לא.

מה כן עולה כסף?

לצלם את כל התיק הרפואי ואת כל ההיסטוריה.

ראשית אני חושבת שצודקים. היום בעולם שלנו שקשה לדעת את הזכויות ולאו דווקא בכל מה שקשור לשירותי בריאות נלווים. לי יש ביטוחים פרטיים ואני לא יודעת הכל. ב"מכבי" אנחנו שוברים את הראש איך לעשות שאנשים ידעו את זכויותיהם, לא רק כדי שהם ידעו את זכויותיהם אלא כדי למנוע אחר כך את התלונות, את הטענות, את משרד הבריאות שעם כל מה ששבחו אותם הם עושים לנו חיים קשים, כולם עושים לנו חיים קשים במובן שהם באמת יורדים לפרטי פרטים. אני כבר וותיקה ב"מכבי". בתפקיד הזה כבר שמונה שנים ובתפקידים קודמים. אני חושבת שנהיינו הרבה הרבה יותר מסודרים וגם הדרישות הן יותר קשיחות. יותר מסודרים, יותר אחידים בזכויות, אין יותר את שיטת הפתקים.

יש לנו הרבה מאוד פניות גם מסגן שר הבריאות, אני רואה אותן כי אני מטפלת בפניות.


לגבי יידוע הזכויות שזה היה הנושא כפי שהבנתי שהוא נושא הדיון הזה, אני מבקשת שנפרט קצת מה אנחנו עושים. כל המלצה שתהייה וכל הצעה שלכם נשמח לבחון. אנחנו מקבלים את ההצעות שלכם ובאים למנהלים שלנו וזה נותן לנו משנה תוקף. מה שעומד מאחורי האינטרס שלנו זה שהאנשים ידעו את הזכויות שלהם ושידעו אותם בפעם הראשונה ולא רק שהם מערערים. אולי תוסיפו קצת על כמה שאנחנו עושים כדי ליידע את הזכויות.

אני רוצה להגיד משהו בנימה קצת אישית. אני מנהלת את שירותי הבריאות הנלווים של "מכבי" משנת 2007, נכנסתי בתוך הסערה הגדולה כשהמדינה לקחה את האפשרות משירותי בריאות נלווים לתת תרופות מצילות חיים, אגב זו אוכלוסייה לא מבוטחת. אנחנו ערכנו מכרז וחברת ביטוח זכתה, 6 שקלים עלה לנפש כדי לקבל את כל התרופות המצילות חיים הקיימות בעולם ואת זה המדינה ביטלה. באנו בהצעה למדינה ואמרנו "שיש את אותם 30%, 15% (אצלנו 15%) שלא מבוטחים בשירותי בריאות נלווים, 6 שקלים לאדם תקנו את הביטוח הזה עבור כולם". לא נתנו לנו לבלבל את אף אחד עם העובדות וזה לא נשמע ועבר חוק.

אצלכם המבוטח שלכם יכול לקבל 6 שקלים ביטוח לכל התרופות מצילות החיים?

אסור לנו על פי החוק. אנחנו קיבלנו באפריל 2007 אישור של שר הבריאות לספק את זה למבוטחי "מגן זהב", ובאוגוסט 2008 אמר שר הבריאות "סליחה טעיתי לא התכוונתי" והכנסת ביטלה את זה.

למבוטחי "פלטינום" עושים להם.

גם את זה לא נותנים. בוא לא ניכנס לזה.

מי שמבוטח בכסף יכול לעשות את זה?

אני כבר יכולה לבוא ולהגיד שגם אז אנחנו כאגף לפיקוח על קופות החולים והלשכה המשפטית, יצאנו לדעתי בפעם הראשונה, יצאנו חוצץ נגד ההחלטה הזאת.

מה עמד מאחורי הדבר הזה?

זו הייתה החלטת ממשלה. הרבה דברים אני יכולה להגיד על הטענה שעלתה כאן והיא שאלת השוויון. אני לא כל כך מסכימה איתה ולא עם מה שאמר נתן לבון. אני דווקא חושבת ששירותי בריאות נלווים מקדמים שוויון כי אם לא היה שירות בריאות נלווה היו רק ביטוחים פרטיים. ביטוחים פרטיים עולים הרבה יותר כסף ויכולת הניצול שלהם היא הרבה יותר נמוכה. אני אתן לך נתונים מתוך הדוח שעומד להתפרסם בעוד שבוע, יהיו לכם סקופים מהדוח שאני מוציאה כל שנה שמשווה בין תכניות שירותי בריאות נלווים. הדוח נמצא גם באתר המשרד.


אני חושבת ששירות בריאות נלווים בגלל העקרונות שלו שאינם מחריג אנשים חולים או זקנים מתוך התכניות הוא רק מקדם את השוויון. אם לא היה שירות בריאות נלווה היו רק ביטוחים פרטיים ופחות אנשים היו יכולים לרכוש את הביטוחים האלה, כלומר האנשים שלא היום יכולים לרכוש ביטוח שירות נלווה ולא פרטי היו רבים גם בגלל המחירים וגם בגלל החיתום וההחרגה וגם בגלל עקרונות נוספים שנמצאים בשירותי בריאות נלווים.

המדינה יכלה לתת את אותו שירות במחירים זולים יותר. אני אומר שהיה אפשר להגדיל את מס הבריאות ושקופות החולים יכלו לתת את אותו שירות בפחות כסף.

זה באמת לא היה נושא הדיון, אני רק רציתי לציין את זה כאנקדוטה של התקופה אליה נכנסתי ואיך אני רואה את התפקיד שלי.


התפקיד שלי הוא לקבל את כספי הציבור שמתוך בחירה החליט להיות חבר בשירות בריאות נלווה. ב"מכבי" - 86% ממבוטחי הקופה הם מבוטחי שירות בריאות נלווה, זה הרבה מאוד. זה האחוז הגבוה ביותר. ההכנסות שלנו בשנת 2009 הם בסדר גודל של 800 מיליון שקל, על פי הדוח הסודי של רויטל טופר חבר טוב, אולי אני מקלקלת, אני יודעת רק על "מכבי", 95% מההכנסה הזאת הולך לטובת הוצאה על תביעות רפואיות. היא תסביר לך איך היא עושה את זה. ההוצאות המנהליות הן 5% ואנחנו לא עומדים בזה, אף ארגון לא יכול לעמוד בזה.

זה מה שמאשרים לכם?

זה מה שיש כרגע כי מתוך כל הכסף 95% הולכים כהחזר למבוטחים על התביעות הרפואיות שלהם. נשאר 5% לתפעל את זה ואנחנו לא עומדים בזה.

החוק מחייב את זה?

החוק לא מחייב.

בשנת 2008 כמה מתוך סך ההחזרים?

85%.

הוצאות התפעול שלכם הן 11%, אתם פשוט בגירעון. זה לא 5%.

הם לא אמורים להיות בגירעון.

נכון הם לא אמורים להיות בגירעון.

קיבלתי מהדוח שלך שיש גידול בהוצאות המנהליות על חשבון.

מה שחשוב לי להדגיש שאני מרגישה שליחת ציבור במובן הזה. אני חושבת שבאנו לפה בנפש חפצה במובן שאנחנו באמת רוצים לאנשים תהייה האפשרות לקבל את הזכויות שלהם. בשביל זה הם משלמים. האם הדרך בה אנחנו מנגישים או הדרך שבה אנחנו פועלים היא הדרך האופטימלית? בטוח שלא. האם לתחושתי אנחנו עושים את המקסימום? אני חושבת שאנחנו עושים את מה שבעינינו הוא המקסימום. אם יש עוד דרכים טובות או נגישות יותר שנקבל הצעות לגביהן רק נשמח ליישם אותן.

אין ספק שעם השנים המצב הולך ומשתפר. כמו שאמרת האוכלוסייה רחבה הרבה יותר גם מבחינה גילאית וגם מבחינה מגזרית, ואיך שלא נגדיר אותה, היא נגישה יותר לאינטרנט, למיילים. אנחנו כל הקופות עובדות חזק על הערוץ הזה. אנחנו נותנים היום מידע באינטרנט עד לרמה של מידע אישי. יש בתוך האינטרנט אפשרות לקבל מידע אישי, מה שנקרא "מכבי און ליין", זה קיים בכל הקופות. אתה מקבל סיסמה בסניף ואתה מקבל באינטרנט את כל המידע לרבות המידע האישי שלך. למשל שאלת אם יש שלוש התייעצויות בשנה, ואתה רוצה לדעת אם השנה מגיע לך. אתה מקליד את מספר תעודת הזהות שלך ועונים לך "נותרו לך עוד שתי התייעצויות השנה" כולל כמה מגיע לך החזר על כל ייעוץ.

אתם עורכים סקר שביעות רצון בין המבוטחים לגבי שירותי הבריאות הנלווים?

"מכבי" עורכת כל שנה סקר שביעות רצון מהמבוטחים ובתוך השאלות ישנן שאלות גם על שירותי הבריאות הנלווים.

ב"מכבי", אולי אצלכם שאתם נושאי הדגל של שירותי בריאות נלווים, וגם המחירים שלכם יחסית לא גבוהים.

יחסית הכי הנמוכים מכל הקופות.

גם באופן משמעותי, 0.25 שקלים מ"לאומית". אבל בסך הכל אחוז המבוטחים שלכם מסך כלל המבוטחים הוא הכי נמוך.


השאלה ששאלתי אם יש התייחסות מיוחדת על שירותי בריאות נלווים. אמרתי בפתיחת דבריי ואני אומר אותם שנית כעת, אולי אנשים הכניסו לעצמם לראש שאם יש להם ביטוח אז הוא נותן מענה לכל. אבל באופן טבעי ההתמודדויות שלהם, אני לא חושב שיש בזה התמודדות וכנראה זה עובד מצוין. אבל כמו שאמרתי אם הרופא שולח אותך לעוד בדיקות או טיפולים, שם אני חושב שהוא נתקע.

אני רוצה להתייחס לכמה דברים עקרוניים, קודם כל בעניין של ביטוח זה לא מוגדר כביטוח. אדם קונה אותו באופן וולונטרי והוא קונה חבילה, תקנון. מן הסתם רובנו לא קוראים את מה שכתוב בתקנון, גם לא קוראים פוליסה ואפילו לא זוכרים היכן מניחים אותה. נזכרים בהם כצריך משהו, נכון שיש אז אכזבות, זה נכון. עלו כאן כל מיני דוגמאות ואני מבינה שזה לא הנושא של הוועדה היום, למשל נגשתי לרופא מסוים ובדיוק הוא לא ברשימה, יצאתי לניתוח וההחזר הוא בדיוק חצי ממה שזה עולה. אין ביטוח שנותן הכל. אין דבר כזה. אתה מתמחר ביטוח מול החבילה שאתה נותן אותה ואז אתה צריך להתמודד עם האכזבות והן קיימות. קיימות אכזבות, אתה מתדיין איתן בתלונות, בוועדות חריגים.


איזה שיקולים מפעילים, נשאלה שאלה על מישהו שהיה צריך להוציא לו חמישה אברים. אדם מקבל החלטה לעשות משהו באופן פרטי לחלוטין הוא לוקח סוג של סיכון על עצמו. זה נכון בחיים בכלל, זה נכון גם כאן. האם הוא קיבל את כל המידע קודם? – זאת שאלה והשאלה עד כמה הוא ידע לשאול ולקבל תשובה ועד כמה אנחנו יזמנו והסברנו לו מהן המשמעויות. אני יכולה להגיד שבנוגע למסירת מידע ביחס לניתוחים הוא הנושא הכי סבוך כי שם יש בחירות פרטיות.

כאן המוקד על ניתוחים פרטיים. על כל השירותים של שירותי הבריאות הנלווים ניתן לקבל מידע בכל מקום ב"מכבי" כולל מוקד מידע שנותן מידע 24 שעות, אפשר לקבל מידע בסניפי "מכבי". בהקשר לניתוחים פרטיים אספנו את כל המידע מכל המקומות וריכזנו אותו במקום אחד כי הוא באמת הכי מורכב והכי בעייתי. המוקד הזה פתוח כל יום משעה 06:00 עד 18:00 עם איזו הפסקת צהריים. כל אדם שמתכוון לעבור ניתוח פרטי פונה למוקד הזה ומקבל את כל המידע שהוא צריך.

זה קיים בכל הקופות?

אני מדברת על "מכבי". זו פעילות לא פשוטה והיא קיימת בערך שנתיים. היא לא פשוטה כי זה מידע מאוד מורכב לתת בטלפון ולכן ישנן הרבה מאוד שיחות והספקים שצריך לעמוד בהם. אנחנו מאוד משתדלים להתמודד עם זה. זה בעיניי הנושא הכי מורכב.


אני חושבת שגם בשאר הנושאים זו בעיה למרות שאנחנו מתאמצים למסור את כל המידע האפשרי. למשל ראיתי כאן שמצוין בשמו של אחד מחברי ההנהלה של העמותה של עדינה בן יעקב, למשל שנמסור מידע לפי רבדים, "מכבי" עשתה את זה. לדעתי גם ב"לאומית" יש את זה. אתה רוצה לדעת מה אתה יכול לעשות עם בחירת רופא, כתוב לך מה אתה יכול לקבל בסל ומה אתה יכול לקבל בשירותי בריאות הנלווים ויש לך את כל התמונה.

לפי רבדים של מחלה?

לא. זה לפי צורך. היה שווה לראות ולנסות אתה זה. אתה יכול להתחיל מהסל ולבדוק האם ישנם הסדרי בחירה ואם אתה יכול לבחור את כל בתי החולים. זה גם אומר לך מה בשירותי הבריאות הנלווים ולאיזה בתי חולים אתה יכול ללכת במסגרת שירותי בריאות נלווים. כלומר זה מרכז לך את המידע לפי תחומים, לפי רבדים.

אני אתן לכם הצעת ייעול. היה די למצוא את המנוע החיפוש הזה. הבולטות שלו לא מספיקה. הוא כלי יפה מאוד ולדעתי הוא מודל מאוד מוצלח ואפקטיבי של ניהול מידע אבל הוא חייב להיות בפרונט. שהמבוטחים ידעו שזה המקום המרכזי שאליו הם ניגשים כדי לקבל את המידע הכי עדכני והמלא.

אנחנו כאן בוועדה רואים שבמשרד הבריאות מרותקים בשנים האחרונות בנושא מסוים, אני רואה שמפנימים את הנושא. ראשית הרווחנו את השיפור הזה.

אני לא רוצה לחזור על דברי האחרים, גם ב"לאומית" יש מוקד טלפון וגם ל"לאומית" יש אתר אינטרנט וגם לנו יש חוברת זכויות ואנחנו גם משתדלים ועובדים ומנסים ליידע.


אני רוצה דווקא להציג דרך נוספת שאני חושבת שהיא מאוד חשובה בכל מה שקשור בדיבור עם המבוטחים שלנו. הקופות עובדות במודלים שונים, שירותי בריאות כללית למשל עובדת במודל של ריכוזיות. יש ההנהלה של שירותי בריאות כללית שיושבת במקום מסוים ברמת גן. הבקשות מופנות אליה והם מטפלים בהן. אנחנו עובדים במודל שונה. אצלנו המודל הוא שכל סניף וסניף, אנחנו קופה שעובדת על בסיס של סניפים וזה בניגוד ל"מכבי" שהיא יותר קופה עם גופים עצמאים. לנו יש למעלה מ- 300 סניפים. אנחנו חושבים שלא לכל המבוטחים שלנו ב"לאומית" במיוחד שהיא קופה מגזרית של מיעוטים, חרדים והם יחסית אחוז גדול, אין לכולם אינטרנט למרות שגם פה ישנה התפתחות. גם אם אני אעלה לאינטרנט לא כולם יבינו. אנחנו משקיעים מאמצים מאוד מאוד גדולים בלדבר עם המבוטחים שלנו גם באמצעות נציגי הקופה.


מבחינתי התפקיד של פקידה שמתקבלת לעבודה הוא לא רק להוציא טופס 17 לבית חולים ציבורי. היא צריכה להכיר את שירותי הבריאות הנלווים. חלק מהתפקידים של הפקידים שלנו זה להכיר ולדעת מהו הביטוח המשלים. אני באופן אישי עוברת בכל הארץ, יש לנו גם מדריכים עם הרצאות והדרכות בנושא שירותי בריאות כללית. ראשית ההרצאות הן להכיר את המוצר באופן כללי. ישנן גם הדרכות של נגזרת התחום. וזה אומר כשלקוח שמגיע צריך לעבור ניתוח הפקידה יודעת, היא מקבלת הדרכה מה זה עולם הניתוחים בקופה. היא יודעת מה זה ניתוח בבית חולים ציבורי, היא יודעת להסביר ללקוח מה זה ניתוח בבית חולים פרטי. הפקידה עצמה ולא מישהו בטלפון שצריך להיות בהמתנה, הפקידה עצמה עושה סימולציה ותוך שלוש שניות אומרת מה ההשתתפות שהוא יקבל.


מעבר לכך הרחבנו את ההדרכות על ידי אנשי הבקרה שלנו, אתם בטח יודעים שבכל הקופות יש אנשים שעוברים ובודקים את המאושפזים, לבדוק מה קורה איתם, לראות אם הם צריכים להיות משוחררים, אם הם מודעים לזכויותיהם. אנשי הבקרה אצלנו עברו הדרכות כדי לתת מידע למאושפזים למשל שיש להם זכות לקחת אחות פרטית ומהו ההחזר שמגיע להם. ניסינו לא רק ללכת על ההייטק, רק למי שיש לו נגישות לאינטרנט, גם לאוכלוסייה שיותר קשה לה. אנחנו מציפים את המידע באמצעות הדרכות, באמצעות מבחנים לפקידים. זה משהו שעושה אפקט מאוד מאוד גדול אצלנו, באמת בגלל שהוא מתבסס על רופאים שהם שכירים. אצל הרופאים בסניפים אנחנו מוצאים שהעברת המידע באמצעות הפקידים היא מאוד אפקטיבית. מבחינתנו ברוב המקרים כשהלקוח בא לפקידה ומקבל תשובה שאינה לרוחו בהרבה מקרים מי שעושה את הערעור, לאו דווקא לוועדות ערר וזה יכול להיות אלי או למישהו אחר, זה הפקיד שהוא נלחם על הזכויות של המבוטח שלו. אנחנו רואים בזה משהו מאוד מאוד חשוב ואפקטיבי.

אני באמת רוצה לציין מתוך ניסיון אישי שבאמת אצלכם הנציגות של המנהלים והפקידים באמת עושים את עבודתה. כל מה שמגיע מתוך הקופה, אבל היציאה מתוך המסגרת מאוד קשה.

אומרים על הצבע האפור שהוא צבע חביב על כולם ויש את עקרון השוויון.

נכון אבל השוויון נותן גם כן מגוון, לא כל מקרה אותו דבר, צריך גם בזה. לפני שאת ממשיכה אני רוצה לשאול את כולם שאלה, יש פער גדול בין מה שהקופות מאשרות בשירותי הבריאות הנלווים לבין התעריפים בבתי החולים או הניתוחים הפרטיים? מהו הפער? האם זה גדל או קטן? לא ראיתי את ההתייחסות שלך בנושא נציג מרכז המידע והמחקר. האם לאדם שהקופה מאשרת ניתוח פרטי, אבל כשבאים לממש את זה בעיקר במקומות המבוקשים האם נוצר פער שבעטיו המבוטח אומר אני לא יכול לעמוד בפער הזה.

אתה בעצם שואל מה ההשתתפות העצמית בגין ניתוח.

לכל ניתוח, או האם יש לכם הגדרה לכל ניתוח?

לכל ניתוח ולכל מנתח זה שונה.

לכל קופה יש נוסחה וזה נגזרת בחלק מהקופות של המנתח או שילוב של בית חולים עם הניתוח.

היום נוצר פער גדול יותר?

אני חושבת שיש נגישות מאוד גדולה לתחום הניתוחים. יחסית ההשתתפויות העצמיות הן בהחלט נסבלות. יכול להיות שתגיד ש- 1,000 שקלים לניתוח זה הרבה או שתגיד ש- 500 שקלים לניתוח זה הרבה. אני יודעת שאצלנו בקופה, ובדקנו, ונגיד ש- 90% מההשתתפויות העצמיות עומדות על סכום של 800, 900 שקלים.

הנכדה שלי נפלה, בתי התקשרה מבית חולים בירושלים ואמרה שיש לעשות תפרים מסובכים במקום קצת מסובך, אמרו לה שההשתתפות שלה זה 500 שקלים. הרופא שהיה אמור לעשות את אמר שזה לא מתחיל בפחות מ- 5,000 שקל. אגב זה היה הביטוח הפרטי שלה.

רק כדי לקבל פרופורציה, בניתוח לב מורכב שעולה באופן פרטי ומלא כשלאדם אין ביטוח זה עולה לו 100,000 שקל, ההשתתפות העצמית שלו, ואנחנו לא חריגים, ב"פלטינום" זה 2,500 שקל. עדיין הפערים עצומים.

כמו שרויטל טופר חבר טוב אמרה זה בעצם שני מסלולים, כולם מדברים כאן על ההשתתפות העצמית במסגרת ההסדר. כמו שאני רואה את זה, עיקר הקושי הוא באי בהירות כשבנאדם נכנס לניתוח. אני למשל צריכה להיכנס לניתוח שלא במסגרת מסלול ההסדר אלא במסלול ההחזר, אז אני צופה שהניתוח יעלה לי 2 שקלים מתוך 10 שקלים שאני משלמת. בפועל אני משלמת 5, 6,7, שקלים ולפעמים אפילו 12 שקלים כי הניתוח הסתבך כמו הדוגמה שניתנה קודם של הקבילה שהגיעה אלינו. כמו למשל שכר מרדים שלא לקחתי בחשבון מראש ולא ידעתי שאני לא אוכל לקבל החזר כי אני מקבלת על המנתח אבל לא על המרדים, כל מיני אלמנטים נוספים שנכנסים - - -

אם בחרו מרדים, לא חייבים לבחור מרדים. בדרך כלל בית החולים מסתפק במרדימים שלו, רק אם הוא אומר שהוא לא רוצה את המרדים והוא רוצה לבחור.

אם אתה בניתוח פרטי ישנם כל מיני אלמנטים, אין לזה סוף. יש ניתוח שכולל השתלה אורתודנטית ורוצים מנתח פה ולסת שנמצא, אז הם אומרים "אנחנו משלמים על מנתח אחד ולא על מנתח שהוא פה ולסת". יש כאן אלמנטים נוספים, כך שכל קבילה היא מורכבת מאוד ולכן הקושי הגדול הוא לא בנגישות של המידע. אנחנו מקיימים בקרות על קופות החולים, אנחנו נמצאים בסניפים, אנחנו שואלים את האנשים ואנחנו רואים גם את הפניה אלינו אם ישנו איזו קושי, אנחנו רואים גם את החוברות ואת המידע אצל הפקידות. הבעיה היא באי הבהירות. זאת אומרת לא במידע, המידע קיים אבל כשאני צריכה ללכת לניתוח ואומרים לי, חלק מהקופות אומרות בעל פה וחלק אפילו נותנות לך את התשובה בכתב. אומרים לך שאתה תקבל החזר בגובה של 4 שקלים מתוך 10 שקלים אבל הניתוח הסתבך ונכנסו אלמנטים שונים.

אולי הוא לא ידע לשאול.

גם אם ידעת לשאול, עדיין אתה מקבל תשובה שהתשלום לבית החולים בסוף הוא 4 שקלים ולא 8 שקלים.

אני אסכם את מה שאת אומרת. את אומרת שזו לא הבעיה שהם לא מוסרים את המידע. את אומרת שהאדם לא יודע למה הוא צפוי, הנושא הוא מורכב. האדם יודע שהוא עובר ניתוח וההחזר הוא כך ובזה זה מתחיל. זה כמו שפעם כשהיינו הולכים למוסך לא היינו יודעים מה נקבל בסוף היום.

אבל אני שריינתי בחשבון העובר ושב שלי 5,000 שקל לניתוח.

לכן מנהלת הוועדה כל הזמן מבקשת בסיכום וגם בהכנה לוועדה לשפר ולייעל את הנושא של ההחזרים, גם אם זה לא ייתן תשובה.

המידע ידוע. הבעיה היא כשהבנאדם נכנס לפרוצדורה שהיא בסופו של דבר ניתוח, לא יודעים תמיד מה בדיוק הולך לקרות. אלו דברים שלא ידועים מראש.

רציתי להציג במשפט אחד את הצד השני, את האנשים שאין להם תחושת שימוש במוצר. לפעמים אפילו הם אומרים שהם רוצים לבטל ובעצם הם לא תמיד מודעים להמון שירותים שהם מקבלים במסלול האוטומט.

את מתייחסת לשירותי הבריאות הנלווים?

כן. לפעמים אתה הולך לרופא פרטי ומביא קבלה ואתה מודע לזה שאתה מקבל החזר. אבל אם את למשל אמא לילד עם בעיית התפתחות שקיבל 30 טיפולים או 8 טיפולים דרך הסל ונגמרה הזכאות שלו, הטיפולים במסגרת שירות בריאות נלווה רצים באופן אוטומטי דרך הפקידה, את אפילו לא מודעת לזה שאת מנצלת את שירות הבריאות הנלווה. אותו הדבר עם תרופות, את הולכת לבית המרקחת ומקבלת הנחה ולא תמיד את מודעת שזה בזכות ביטוח שירותי בריאות נלווה.

הם לא מייחסים את זה לשירותי בריאות נלווה. הם מייחסים את זה לביטוח הרגיל.

למה אתם אומרים את זה? אפילו בקבלות של התרופות זה רשום.

לפני שבוע לקחתי באופן אישי תרופה, ראשית מהסניף שלי קיבלתי את ההתחייבות בפקס, השאלה אם כל המבוטחים מקבלים את זה או לא. היום אני מופנה על ידי רופא מקצועי לבדיקה ואני מפקסס את הבקשה שלו, האם אני מקבל את ההתחייבות דרך הפקס?

זה מקובל.

היום גם דרך האינטרנט.

למשל עבור תרופה שעולה בסביבות 76 שקלים שילמתי 54 שקלים. חשבתי שהקופה נותנת לי את זה לא ידעתי אם זה שירות בריאות נלווה או לא.


האם זה נכון מה שחשבתי שעצם הפתיחות לגשת לרופאים, למגוון הרופאים ואני מניח שאדם הולך לרופא ששמע שכדאי שיראה אותו, שם נוצרים הפערים והקופה לא נותנת את כל מה שהרופא מבקש בנוגע לבדיקות או הטיפולים. נתקלתי בפניות שהגיעו אלינו שהקופה לא נותנת להם את מה שהרופא דורש. יש פער גדול בין מה שהרופא מבקש לבין מה שהקופה מאשרת.

אני רוצה להתייחס ל-10% מסך המבוטחים בארץ שהם האזרחים הוותיקים. אני בהחלט מסכימה עם נתן לבון שחלקם הגדול לא מבוטח.

למעלה מ- 60% מבוטחים.

זה עדיין לא 100%. במיוחד עם הצרכים של האוכלוסייה.

אם הם למעלה מ- 60% אז מתברר שהם יוצרים את הפער היותר גדולה.


אני מדברת על כך שבכוכבית 8840 אנחנו רואים מיעוט מאוד קטן של אנשים שפנו אלינו בקשר לשירותי בריאות נלווים.
הם פונים אלינו על כל דבר כולל על עץ שמפריע להם ובמקום לפנות לעירייה הם פונים אלינו.


זה מראה על שני דברים. האחד – שלא תמיד יודעים להבדיל בין השירות הרגיל לשירותי בריאות נלווה. גם כאן בשיחה התערבבו דברים רבים. הדבר נוסף – שלא כולם עסוקים בניתוחים אבל דווקא בדברים הקטנים כמו מכשיר שמיעה שהוא כל כך קטן כשצריך לרכוש אותו או הסוליה האורתופדית ש"מכבי" מחזירה את הכל וקופת החולים האחרת 100 שקלים. אלו הדברים שמטרידים הרבה יותר את הזקנים. גם הנושא של זכות ההתייעצות של שלושה רופאים פחות מדאיג אותם אבל הנושאים האחרים של האורתופדיה ומכשירי העזר מדאיגים אותם ביום יום.

את המדרסים מקבלים רק בשירותי בריאות נלווים?

כן. בקופת חולים מקבלים רק 100 שקלים בחזרה.

לגבי מכשירי שמיעה יש גם החזר בסל הבסיסי.

לדעתי גם אחרי שירותי בריאות נלווים יש פערים גדולים בין העלות להחזר.

זה תלוי, אם זה בהסדר אז אתה משלם השתתפות עצמית ומקבל את המדרס.

בשירותי בריאות כללית משלמים 100 שקלים, זה מה שאני יודעת.

בכל קופה זה שונה.

הבת שלי רכשה לנכדה מדרסים ונדמה לי שזה עלה 1,400 שקל ואמרו לה בקופה שההחזר 100 או 150 שקל. כאן היא הלכה לרופא שהייתה לה אפשרות באמצעות שירותי בריאות נלווה. הנה דוגמה קלאסית, אימא הולכת עם הבת שלה לרופא, הרופא של קופת חולים בוודאי ייתן לה את המדרסים שהם ב- 100 שקלים או בהשתתפות לא גדולה, היא משתמשת בשירותי בריאות נלווים ולו רק בגלל קיצור תורים.

אין קיצור תורים בזכות שירותי בריאות נלווים.

דיברתי על זה שהיא הולכת באופן פרטי והאורתופד כותב אפילו איזה מכון או איזה סוג מדרש הוא ממליץ שעולה 1,400 שקל וההחזר בקופה יוצר פערים, אז האדם אומר בשביל מה אני צריך את שירותי הבריאות הנלווים כי זה לעג לרש אם הוא מקבל 150 שקל מתוך 1,400 שקל.

יש דברים שאתה לא יכול באמת לברר מראש כמה החזר כספי תהייה זכאי.

אני אתן דוגמה. אותו האחד עם המדרסים אומר שאם היה מודע יותר לתהליכים הוא היה מחלק את זה לשני תשלומים לשתי תקופות. ההחזר משירותי בריאות נלווים הוא פעם או פעמיים בשנה, אם תעשה את זה בשתי התחייבויות אתה תקבל החזר גבוה יותר, זה לעבוד על המערכת. זו דוגמה כמה חוסר מודעות יש.

נעזוב את הדוגמאות האישיות. אני מבקשת להגיד שבכוכבית 8840 אנחנו מגלים תופעה שמה שמדאיג את הגמלאים הם לא תמיד הניתוחים מצילי החיים אלא הדברים היום יומיומיים, הם לא יודעים מה קופת החולים נותנת או מה שירותי בריאות נלווים נותנים. אתה רואה מבצע של שירותי הרווחה לניצולי השואה לספק את מכשירי השמיעה, אולי הם היו יכולים לקבל דברים אחרים אם הם היו יודעים על האפשרות בקופה.


אני רוצה לומר שבנושא הזה 25% מכלל הגמלאים משתמשים באינטרנט זה אומר ש- 75% לא משתמשים. אגב 25% הם הרבה מאוד. אני מדברת על אנשים בגילאי 67. זה רק 25% אבל זה הרבה אבל רק 25%.


לנו יש מידענית שזה תפקידה, גם היא מתקשה בתוך סבך הקופות להגיע למידע, אני אומרת שהיא מקצועית, כי בכל פעם שאני מגיעה לוועדה הזאת כול אחד מלמד אותי לעשות את התפקיד שלי, אני מציינת שהיא כן יודעת אבל בהרבה מאוד מקרים קשה לה מאוד לדעת.

תפרטי מה למשל.

אני רוצה להמליץ שזה יהיה ממוקד, כלומר שלגמלאים הזכויות יהיו יותר ברורות, שזה יהיה כתוב באותיות גדולות יותר, כתוב ממוקד ולהבליט את הדברים שמעניינים אותם יותר. יש לי זוג תאומים בני שמונה עשרה שלא מעניין אותם עבור מה אני משלמת עבורם, "פלטינום" או משהו אחר, לא מעניין אותם מה הזכויות של הזקנים וגם להיפך.

את ממליצה חלוקה לפי גילאים?

גם מיקוד. גילה סעדיה אמרה דבר מאוד פשוט מבחינת האוכלוסייה, למקד את המידע הרלוונטי לאותה אוכלוסייה. מרוב שכולם עסוקים בניתוחים מזניחים את שאר הדברים. אני אומרת בואו תחזירו אותם לסדר היום, כי הנושא של הניתוחים לחלק של האוכלוסייה הוא הנושא הכי כואב והכי יקר אבל יש גם את הדברים הקטנים שהם לא פחות חשובים.

מה את מצפה מקופות החולים היום?

אני מצפה מהם, אני בהחלט הולכת עם גילה סעדיה בנושא הסניפים שהוא דבר מאוד חשוב, שהמידע הזה יהיה אצל הפקידים. כשהזקן מגיע וממתין לרופא צריך שהמידע יהיה נגיש בהמתנה.

מה היית מצפה משירותי בריאות כללית שאצלם שיעור הזקנים גבוה?

כמו כשממתינים בקופה ויש חוברת על מחלת הסכרת שתהייה חוברת על הזכויות- - -

יש לנו חוברת לאוכלוסייה המבוגרת, לאוכלוסיות השונות, לילדים, אני מניח שלא רק לנו. יש לנו חוברת ספציפית לכל סוג אוכלוסייה.

וכמובן לא לשלוח פעם בשנה את התקנון כי הוא נעלם. אנחנו למשל שולחים לאזרחים הוותיקים כל הזמן הביתה חומרים, כל הזמן מידעים. צריך לדעת ליידע, כי אנחנו מדברים בעצם על יידוע הזכויות, לשם כך יש צורך למקד את הזכויות. באופן כללי זה יפה ואני מבינה מה המשמעות של בריאות ומהו עולם הבריאות אבל יידוע של זכויות צריך להיות ממוקד.

אני רוצה לומר שתי הערות קצרות וגם כלליות. האחת שמאז ששירותי בריאות נלווים עלו על הפרק הרי העמדה המסורתית של ההסתדרות הרפואית, שצריכה להיות כמה שיותר שקיפות בנושא הזה. אני חושב שבדיון הזה עלו כמה נקודות חשובות. לדעתי אחת ההמלצות שעלו מהמסך המצוין של מרכז המידע והמחקר של הכנסת מדברת על כך, ואנחנו תומכים בכך, בין אם אלו פסיכולוגיות מידע מתקדמות ובין אם הרעיונות שעלו פה. לדעתי גם ממה שאנחנו יודעים ישנה בעיה, אולי לא מכמות המידע המוצג ואולי לא בזה שהכל קיים אבל ישנה בעיה בהנגשה של המידע מבחינת הזמינות לאוכלוסייה ובמיוחד לאוכלוסיות חלשות, לקשישים. אני בהחלט חושב ברוח דבריה של שלומית אבינח, יש המון התקדמות אבל אפשר, והמסר מהדיון הזה הוא שצריך להתקדם בעניין השקיפות ושהמידע לא רק יהיה קיים אלא באמת יהיה נגיש.


אני חושב שגם בדיון הזה למרות שאני חושב שזה לא המנדט של הדיון היום, יושבים כאן גם נציגי משרד הבריאות וגם נציגי הקופות שאולי הם פחות רלוונטיים לנושא, אבל צריך לדבר בפירוש אל המסגרת הכללית של שירותי בריאות נלווים ועל כך שזו מסגרת שיש הרבה בעיות קשות מבחינת פערים, מבחינת פגיעה בשוויון, גם במובן של הפרמיות והוזכרו כאן מחירי הפרמיות, אנחנו כהסתדרות הרופאים לא נכנסים לזה כמובן. גם עשרות שקלים בחודש זה לא מעט למבוטחים ובמיוחד כשבוחנים את המדרג הסוציו-אקונומי ורואים את זה ככל שיורדים במדרג הכיסוי גם לשירותי הבריאות הנלווים הולך ופוחת וזה בפירוש נובע מסיבות כלכליות. גם במובן השני שהוא התמריץ השלילי שככל שהתכנית שירותי הבריאות הנלווים מתחזקת ישנו תמריץ שלילי לכלול דברים בסל. זו העמדה ואפשר לומר שהיא שנויה במחלוקת ואי אפשר להגיד שזה לא נכון. יש בפירוש עמדות שאומרות שזה מוכח לאורך שנים. זו סוגיה מורכבת, זו סוגיה של מדיניות ציבורית, היא לא רק סוגיה של הקופות והרגולטציה. מבחינת ההסתדרות הרפואית זה דבר שאנחנו מודאגים ממנו לאורך שנים. אני חושב שגם במקום הזה, בדיון הזה הוא צריך לעלות.


אנחנו מצטרפים לקריאה לתמרץ ולעודד עוד מדיניות של מנגנונים של שקיפות של מידע נגיש. החשיבות היא שהמבוטחים יוכלו לדעת בדיוק, בצורה ברורה, בהירה ונגישה מהן הזכויות שלהם והיא חשובה מאוד. תודה.

אסף תן את הדוגמה שלך.

אני לא אוהב לספר סיפורים אישיים אבל המקרה האישי שלי יכול להבהיר, וזה רק לצורך הבהרה מה באמת הבעייתיות ובאיזה מקרים אנשים יכולים להיתקל. זה מקרה שאני נתקלתי בו לאחר שכבר סיימתי לכתוב את המסמך הזה. כבר יכולתי להחשיב את עצמי כמבין די גדול בנושאי ביטוחים משלמים.


בת זוגי הייתה בהריון ואנחנו בחרנו לקחת שירות תומך ומיילדת אישית בבית חולים תל השומר, לנו לא היה ברור אם השירות הזה נכלל במסגרת הביטוח המשלים של הקופה, לא חשוב איזו קופה. לבת זוגי הייה ביטוח ברובד עליון שלפיו ניתן החזר של 2,500 שקל עד לגובה של 75% לנושאים של הריון והכנה ללידה. זאת אומרת שזה משהו מאוד כללי שלא ברור אם הלידה עצמה נכללת בעניין הזה.


אני ניסתי לברר את העניין, התקשרתי למקוד הטלפוני של הקופה שלוש פעמים, בכל הפעמים - - -

זה גם תומך לידה או גם וגם?

לא תומכת אבל לא מיילדת אישית.

יש החזר לגבי תומכת?

זה לא ברור, אני לא יודע.


התקשרתי שלוש פעמים ל- 2700*, ובשלושת המקרים אמרו לי שאני זכאי. אני לא תמים כל כך וביקשתי שיתנו לי את זה בכתב, בפקס ובמייל. פעם אחת אמרו בסדר ושלחו אלי את מסמך הזכויות הכללי שלא נתן לי מענה. בפעמים האחרות אמרו לי "אנחנו לא יכולים לתת דבר כזה, אתה יכול לפנות למוקד הפניות, לשלוח אליהם פקס והם ייתנו לך אישור לגבי העניין הזה". שלחנו אליהם פקס בירור מידע, ביקשנו לבדוק אם אנחנו זכאים לשירות כזה. המוקד התייחס לזה כאילו זו תביעה ואמרו שלא צרפנו את המסמכים המתאימים אבל כן נכללה התייחסות לעניין שעבור מיילדת אישית זכאים להחזר של 75% עד לגובה של 2,5000 שקל אבל לא באופן מפורש אלא באופן שרק אני יכולתי להסיק ולהסתמך עליו.

מעניין כעת לדעת, כיסו לך?

אני לא יודע זה נמצא בבדיקות עצמן. זוגתי ילדה לפני חודש, כעת שלחנו את כל המסמכים ואנחנו מצפים כרגע לתשובה. אני יכול להגיד שאין לי וודאות לגבי מה אנחנו הולכים לקבל ומה התשובה של הקופה.


זה הובא כאן, כדי להבהיר מהי הבעייתיות ואני אחד שמבין, אבל תחשבי על אדם שלא מתמצא איך הוא מתנהל מול העניין.

אני רוצה לומר משהו יותר מזה. גם אני למדתי משהו מזה כי בנושא הזה בשונה מנושאים אחרים מגיעים לקופה, אבל יש חלק גדול מהאוכלוסייה שמשתמשת בשירותים, הרי אמרת כבר שיש 12 מיליון תביעות. רוב אנשים משתמשים בשירותים של קופות החולים גם לדברים טובים כמו לידה. שמעתי אותך אבל אני יודע שאילו כלתי שילדה רק לפני שמונה ימים הייתה יודעת שיש לה גם ההחזר.

תלוי באיזו קופה. על הכיסוי שהוא דיבר עליו יש רק בקופה אחת, רק בשירותי בריאות כללית.

אני לא יודע באיזו קופה היא אבל אני ידוע שיש לה ביטוח רפואי דרך מקום העבודה של אביה, היא אגב עבדת שנתיים בסוכנות ביטוח ועם כל זה אני לא חושב שהיא מתמצת. אני לא חושב שהיא בכלל הייתה מודעת שישנה אפשרות בקופת החולים שלה לקבל משהו. הדוגמאות האישיות הן כדי להציף את הבעיה. אנשים לא מודעים בסופו של דבר לכל הזכויות שלהם.

אני רוצה להגיד כשמציינים הריון והכנה ללידה, לי לא ברור לי מהו הקושי לכתוב מה הם השירותים שזה כולל. יש את השירותים שרוב האנשים לוקחים.

כל בדיקות ההריון.

אני חושב שאסף הציג כאן דוגמה טובה לקופת חולים יחידה שנותנת את הכיסוי הזה.

לדעתי זו דוגמה מצוינת, אבל יש דברים שגם אנחנו לומדים מהם, זה כיסוי חדש יחסית והוא ב"פלטינום".

אחוז גדול של נשים לא משתמשות בשירות הזה. רובן משתמשות בשירותים יותר פופולאריים.

אם היו מודעים לכך אולי היו עושים שיקול דעת אם לקחת מיילדת פרטית או לא. שהאדם ידע במסגרת השיקולים שלו שקיימת אפשרות שהוא ייקח מיילדת פרטית במקום תומכת שאין על כך החזר.

רויטל טופר חבר טוב, הסיכום שלך.

אני יודעת שאין מושלם ואני בטוחה שתמיד יש מקום לשיפור. כמו ששלומית אבינח אמרה אנחנו מתקדמים ומתקדמים.

את מתייחסת לשירות עצמו ולא לביטוח המושלם.

גם בביטוחים המשלימים אין מושלם, בכלל אין כיסוי של מאה אחוז.

כשאני שואל את הסוכן שלי מדוע הביטוח שיש ממקום העבודה שלי ויש לי תכנית ביטוח טובה, הוא מסביר לי את כל החסרונות, אמרתי לו שאולי אשאל אותם מהם החסרונות בתכנית שלו. הוא מסביר לי הרבה על מה אני לא מכוסה. בעולם יש 5,000 מרכזים רפואיים ותאמינו לי שאצלנו אין בכלל הגבלה כי שמה ה- 5,000 האלה הם לא המרכזים האמיתיים.

יש דוח שנתי שאנחנו מוציאים כל שנה שמראה כמה אחוז מהפרמיות, מדמי החבר שקופות החולים קיבלו הולך להוצאות רפואיות נטו, לא הוצאות תפעול, לא הנהלה, לא פרסום, נטו להוצאות רפואיות. הדוח עומד לצאת בעזרת ה' כנראה בשבוע הבאה. יש לי כאן טיוטה די גמורה שלו. מהדוח עולה ש- 81% מההכנסות מדמי חבר, אני מדברת על הסך הכל של כל הקופות הולך נטו להוצאות רפואיות לא כולל את הוצאות התפעול המחויבות כדי להפעיל את זה, 81%.

איך זה ביחס לשנה שעברה?

בשנה שעברה זה היה 76%, יש עלייה חיובית. אלו נתונים לשנת 2009. כמו כן אני יכולה לומר לכם שההכנסות מדמי החבר עלו ב- 11% וההוצאות הרפואיות נטו בנטרול השתתפויות עצמיות, בנטרול של הוצאות תפעול עלו 16% לעומת ההכנסות שעלו ב- 11%.

אני רוצה לומר שזו בעצם לא עלייה של 5% אלא זו עלייה של 7%. כי אם בתוך 11% של העלייה יש גם הוצאות שהם לא רפואיות ואם נעשה את החשבון המדויק העלייה היא בעצם לא 5% אלא יותר.

ראיתי בדוח שנעשה שמדבר שההכנסות של קופות חולים גדלות משנה לשנה כי מצטרפים יותר אנשים, וכמו שאמרת יש גם רבדים שונים שאליהם מצטרפים אנשים. אני מדברת על נתונים הדרגתיים. בדוח יפורסמו נתונים של קופה בנפרד ויהיה ניתן לראות איזו קופה יותר יעילה ואיזו פחות ועוד נתונים.


רק כדי לשבר את האוזן, אין בחברות הביטוח כאלה נתונים. ה- 19% שנשארו צריכים לכלול גם הוצאות של תפעול, הנהלה, פרסום של עודפים שנשארים, של צירוף מבוטחים, של גיוס. זה נתון שאומר שיש אחוז שמאוד מאוד גבוה בשירותי בריאות נלווים. אני בטוחה שתמיד תהיינה אי בהירויות לגבי מה מגיע ומה לא מגיע. כמו שאמרנו אין מושלם. אמרתי גם פה שאנחנו שואפים ורוצים להגיע לכמה שיותר ביידוע המבוטחים. עלו פה כל מיני רעיונות יפים. אני דווקא שמחה על המפגש הזה כי במפגש כזה כל קופה יכולה ללמוד מקופה אחרת ולקחת לתשומת ליבה ולהפעיל את אצלה, או כמו למשל הרעיונות שהציעו כאן מהמשרד לאזרחים וותיקים במיוחד לגבי אוכלוסיות מבוגרות. תמיד יש מקום לשיפור.

יש לי הצעה לכם, אולי גם את תיזמי יום דיון.

יש לנו עכשיו צוות חשיבה בנושא שירותי בריאות נלווים שהקמנו שכולל בין היתר גם נציגות מכל קופת חולים.

אנחנו רואים את זה בוועדה כאחד השירותים החשובים ביותר שניתנים לכלל הציבור.

כעת יש לנו צוות חשיבה שהקמנו, נפגשנו פעם אחת ואנחנו נפגש בהמשך.

גם הנציבות היא בצוות?

לא כי מדובר על צוות חשיבה בעיקר על אילו שירותים אמורים להיות בכל רובד, איך הרובדים אמורים להיות, לא בעניין של הביקורת ותלונות הציבור. יושבים בצוות גם ממכון ברוקדייל וגם אגף הכלכלה והבריאות שלנו מהמשרד. אין לי בעיה שהם יצטרפו.


חשוב לי לציין שאנחנו עושים בקרות שטח בקופות ואנחנו מחייבים גם בסניפים שתהייה הודעה לאפשרות פנייה לתלונות הציבור הן של משרד הבריאות והן של פניות הציבור של קופות החולים. ברוב הסניפים אנחנו רואים שההודעות האלה קיימות ובשפות שונות. אני יכולה לומר שלפחות בשפה הערבית שהיא שפה רשמית, יצא גם חוזר של הסגנית המנהל הכללית שלנו בעניין, זה קיים, גם ברוסית בחלק מהמקרים, וזה צריך להיות רלוונטי לאוכלוסייה שהם משרתים.


דבר נוסף בנוגע לפערים. צריך להבין שכאשר אדם פונה במסלול החזר הוא צורך בעצם שירות פרטי לכל דבר, גם באבזרים ובכל דבר. מה שקורה בהרבה מקרים הוא שספקים מנצלים את העניין של שירותי בריאות נלווים ובעקבות כך מעלים מחירים. כך קרה עם מכשירי השמיעה לדוגמה כשלא היו ספקי הסדר, כך קרה עם האביזרים האורתופדים שזה מה שהוביל כעת את שירותי בריאות כללית לערוך מכרז לאביזרים אורתופדיים כדי לוודא שהמחיר לא עולה. זה מה שיוצר את הפערים וככל שאנחנו מעלים את ההחזרים בשירותי בריאות נלווים אנחנו רואים שמחירי השוק עולים, ולכן בהרבה מאוד מקרים אין לנו שליטה על מחירי השוק. אי אפשר לעלות את ההחזרים עד אין סוף כי זה בעצם זו עלייה פיקטיבית כי הספקים הם שוק פרטי ופרוץ לחלוטין בלי שום מגבלות והם מעלים אוטומטית את המחירים שלהם. צריך להיזהר כאן. במקומות שאנחנו יכולים להכניס הסדרים ומכרזים אנחנו מעודדים לעשות את זה. "מכבי" יצאו כעת עם מכרז על מכשירי שמיעה, שירותי בריאות כללית יצאו כעת עם מכרז על אביזרים אורתופדיים בדיוק מהסיבות האלה.

למה אתם מתערבים בזה? זה הרי צריך להיות בסך הכל האינטרס של הקופה.

זה גם האינטרס שלנו כדי שלא ירמו את המבוטחים וגם כדי שהם לא יכנסו להוצאות ואני אצטרך לתת להם עלייה בפרמיה, עלייה בפרמיה אומרת גם עלייה למובטחים בכל חודש.

אני מתפלא שאת זאת צריכה להגיע לזה. זה היה צריך להיות עוד לפניך.

זה נעשה בשיתוף ואני לא מחייבת אותם, הם יוזמים והם מקבלים את אישורנו. אנחנו מעודדים אותם.

יש שיתוף פעולה בין הקופות בנושאים האלה, כדי למנוע משרלטנים שמנצלים את ההחזרים.

צריך לזכור שיש את הצד השני של המטבע, אנחנו מגיעים להסדרים וגם על זה מגיעות תלונות כי מבוטח שהיה רגיל ללכת לקבל שירות ליד הבית פתאום אתה מפנה אותו למקום אחר.

הגיע שעת הסיום. היה נעים בחברתכם והייתה באמת וועדה נינוחה וקבענו בכוונה את הוועדה להיום לא בגלל שרצינו סקופים. הסקופים שלך הם לא סקופים בשבילי, זה סקופ בשבילך אבל אנחנו מברכים על הנתון הזה וראית שיש התייחסות מיוחדת במסמך של מרכז המידע והמחקר על כך וזה חוזר גם בתחקיר שלכם ישנה התייחסות לפערים של ההוצאות הרפואיות ומצטמצם הפער בין ההוצאות. בתחילה ההוצאות המנהליות גדלו ואותה קופה שצריכה להתנהג כמשק סגור ושההכנסות הן לטובת המבוטחים. אני שמח לשמוע שהיום זה מתכנס יותר.


אני רוצה לסכם כמה נקודות. אנחנו חושבים שבהתחשבנות הישירה בין המבוטח לנותן השירות יש מקום להרחיב. אנחנו חושבים שזה שירות טוב וזו פעולה מאוד יפה של קופות החולים כמו למשל בנושא מגן דוד אדום, אני חושב שזה לתועלת רבה ויש להגיע לכמה שיותר הסדרים ולא להחזרים. להרחיב את הנושא ולהסביר יותר. אני חושב שלא צריך להימנע מלתת הסבר למבוטח שבהסדר הפרוצדורה הרבה יותר קלה. שהמבוטח ייקח את זה בשיקול הדעת שלו ושיהיה מודע שבסוף בהתחשבנות זה יעיל לו יותר.


דיברנו על הקמת מוקדים ייעודיים בנוגע לניתוחים, למקד את זה כמה שיותר ספציפית לנושא. הבנתי שלאחת הקופות יש מוקד מיוחד לניתוחים. דיברנו גם על האפשרות שההסברה תהייה לפי מגזרים. כמה שיותר להרחיב את הנושא זה טוב.


נציבות קבילות הציבור, רשמנו לפנינו שיחשיבו על תשובות פחות מקצועיות ויותר מובנות, לפחות בניסוח פחות משפטי מקצועי.


דיברנו שבתשובות בכתב, במקרים רלוונטיים, לציין שקיימת אפשרות לפנות לוועדת ערר. כלומר שעם התשובה אנשים ידעו על האפשרות הזאת.


הדרכות העובדים - להרחבת המידע כדי להניע את הרצון ולתת בנפש חפצה, אני מצטט את אחת הדוברות. זה חשוב מאוד.


אני סמוך ובטוח שהוועדה הזאת גם תשפר, תייעל ותקדם את הנושא שהוא כל כך חשוב וכל כך הכרחי וחכם לציבור.

תודה רבה לכולכם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:20