PAGE
14
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

1.7.2009


הכנסת השמונה עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב ראשון

פרוטוקול מס' 49

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום רביעי, ט' בתמוז התשס"ט (1 ביולי 2009), שעה 10:00

הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית

לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009

פרק י', סעיף 33 – תשכיר מרשם

חברי הוועדה: חיים כץ – היו"ר

אילן גילאון –מ"מ היו"ר

עפו אגבאריה

רחל אדטו

אריה ביבי

אורלי לוי-אבקסיס

משה (מוץ) מטלון

ד"ר מיכאל דור, ראש אגף רפואה כללית וסגן ראש מינהל רפואה, משרד הבריאות

ד"ר שושי ריבא, האחות הראשית הארצית, משרד הבריאות

ראזיק חוואלד, אח פסיכיאטר, משרד הבריאות

יאיר בירנבוים, המשנה למנכ"ל בית החולים הדסה, משרד הבריאות

משה בר סימן טוב, רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין, ממונה על תחום בריאות, משרד המשפטים

ד"ר אמנון להד, ראש החוג לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית ירושלים

ד"ר זאב אהרונסון, רופא ראשי של קופת חולים מאוחדת

ד"ר עדה בן-ששון, מנהלת מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית

ד"ר שלמה בירקנפלד, יו"ר ארגון רופאי שירותי בריאות כללית וסגן יו"ר ההסתדרות הרפואית

ד"ר חגי קדם, ראש אגף לרפואה ראשונית, מכבי שירותי בריאות

מנדי לייטון-בלישה, יושבת-ראש העמותה למאבק בכאב

נועה בן-שבת

וילמה מאור

אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ

הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית

לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009

פרק י', סעיף 33 – תשכיר מרשם

בוקר טוב. אני מתכבד לפתוח את הישיבה השנייה היום של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בהצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009, פרק י', סעיף 33 – תשכיר מרשם.

אנחנו מבקשים להסדיר את הפעולה היחידה שכרגע מבחינה משפטית לא ניתן להאציל מרופא לאחיות משום שכל שאר הפעולות מואצלות במסגרת מוסדרת משפטית דרך פקודת הרופאים לפי סעיף 59.


הנושא של רישום מרשמים מבחינתנו הוא פעולה שתייעל מאוד את הטיפול הקונקרטי בחולים, בעיקר בחולים כרוניים, בנושא של רישום חוזר של מרשמים, בנושא של מתן תרופות נגד כאבים, מתן תרופות לסבל אצל חולים, מה שאנחנו קוראים חולים עם צורך בטיפול תומך.



אנחנו מדברים על משהו שהוא בפירוש לא גורף. אנחנו מדברים על אחיות מוסמכות לאחר תואר שני בסיעוד והכשרה ייעודית לנושא של רישום מרשמים שתהיה בערך בסביבות שנת לימוד אקדמית.


ההרשאה תהיה אישית, שמית, ותינתן תמיד באישורו ובהסכמתו של הרופא שעומד באותו ראש צוות בו האחות עובדת. ההרשאה תינתן לרשימה מוגדרת של תרופות ובתנאים שמנכ"ל משרד הבריאות, שהוא רופא בכיר תמיד, יקבע בהמשך במידה שנצליח להתקדם


חשוב לי שוב לציין שאנחנו מדברים על הרשאה אישית לאחיות עם הכשרה מאוד מאוד בכירה וגבוהה מתוך רשימה מוגבלת של תרופות.

אני ראש אגף רפואה כללית, סגן ראש מינהל רפואה ואני עובד גם כרופא משפחה אחר הצהרים.


אנחנו תומכים ברעיון הזה במסגרת שמאוד מאוד חשוב לנו להסביר, כמו שדוקטור ריבא אמרה. אנחנו מדברים כאן על אחיות מאוד מאוד בכירות שעובדות בצמוד וביחד עם רופא. אנחנו מדברים על תהליך בו כללי התהליך נקבעים על ידי מנכ"ל משרד הבריאות שכידוע הוא רופא, הכשרה שתאושר על ידו, הסמכה שהוא יאשר לפי המלצות האחות הראשית.

גם האחות הראשית וגם אתה מדברים על הרשאות והסמכות. אנחנו משנת 2006 מחכים להן. משנת 2006 אנחנו מחכים להרשאות ולתקנות, ואנחנו רוצים לקדם ולעזור.

אנחנו באנו לכאן כדי לקדם ולעזור.

אבל משנת 2006 עד 2009 עוד לא הגיעו ההרשאות.

אני מדבר למשל על מרשמים כרוניים. חולה סוכרת מאוזן שהרופא אומר לאחות שהיא צריכה לבדוק שיש פה בדיקת סוכר, שהחולה מאוזן, ובתנאים אלה ואלה היא יכולה להוציא לו את מרשמי ההמשך. אני לא מדבר כאן על התחלת טיפול תרופתי. בתנאים האלה שמוגדרים מקצועית מראש, אני חושב שכדאי וראוי לתת את הסמכות הזאת לאחיות הבכירות והמנוסות, ולפי תוכנית ואישור שנקבעים מראש.

למה זה ראוי?

זה ראוי מכיוון שבחלק מהמקרים זה נעשה היום ואנחנו לא אוהבים דברים שלא נעשים כחוק. דבר שני, מכיוון שזה יחסוך לחולה זמן המתנה וביקורים אצל רופא שהם ביקורים טכניים. בחלק מהקופות כבר הגיעו למסקנה שמדובר בביקור טכני ובכללית יש מושג שנקרא אל-תור, חולה כותב על פתק ומבקש שיכינו לו מרשמים לתרופות כרוניות, או שהוא נכנס לרופא ומבזבז את זמנם או שהוא אפילו לא נכנס וזה מתבצע בלי נוכחותו. חבריי הרופאים אולי לא יאהבו את מה שאני אומר עכשיו אבל אני מאמין שיש תהליכים מוסדרים ומסודרים ומוגדרים מראש, האחיות עושות את זה יותר טוב מהרופא. הן יותר מסודרות, יותר יודעות לעבוד כך והן יותר מסוגלות מהרופאים, ואני מוכן לחתום על האמירה הזאת. במקרים האלה אני חושב שזה המקום לעשות זאת.


אני מקווה שהבהרתי את העמדה.

לפני שאני מתייחסת לנושא, אני מבקשת להתחיל בריטואל הקבוע. חוק ההסדרים לא בא על מנת לענות על הנושא של חקיקה לגבי הסמכה לתת לאחיות אישור לתת מרשמים. אין כאן סעיף תקציבי, זה דבר שהוא חד משמעית מקצועי, אין בכלל מקום להעלות את זה. זה שזה עלה בעבר, זה לא מעניין בכלל. זה דבר שמשרד הבריאות היה צריך באמצעות תקנות, באמצעות דרך כזאת ואחרת, לפתור ובוודאי לא משרד האוצר צריך לשים את זה בספר הענק הזה של הצעות חוק. זאת לא הצעת חוק שצריכה להיכנס בדלת האחורית ואכן ההסתייגות הראשונה שלי שנרשמת היא הסתייגות למחוק את הסעיף הזה כי אין מקומו בחוק ההתייעלות. הוא לא תקציבי ואין בו רמז לתקציב ולכן הוא לא צריך להיות כאן. זה עניין מקצועי שצריך להיות נדון במסגרת מקצועית. זאת הייתה הסתייגות מספר אחת שלי.

אני אפילו לא אומר שבכל הצעת חוק זה כך. אני מסכים אתך, אבל יחד עם זאת, זה בסדר.

לא. חד משמעית הסתייגות מספר אחת. כמו שאני חוזרת ואומרת בימים האחרונים – ושמעת אותי בריטואל הזה – ואמרתי שאני לא מרפה מהריטואל הזה כי זה לא נכון לעשות את זה, ולא רק שזה לא נכון לעשות את זה אלא אסור לעשות את זה כאן. שום הסבר לא מתקבל על הדעת לדבר שהוא כל כך מקצועי, להכניס את זה במסגרת החוק אלא מחטף.


לגבי הצעת החוק. דוקטור שושי ריבא ופרופסור מוטי שני היו אצלי לפני שלושה שבועות במשרד וביקשו שאני אקדם הצעת חוק פרטנית לנושא מתן הרשאה לאחיות פליאטיביות לתת מרשמים במקרים ספציפיים. כאן מה שדוקטור שושי ריבא ניסתה להגדיר, זה היה דבר מאוד ספציפי, אחיות תומכות לטיפול תומך במסגרת מוגדרת מאוד, עם הגדרה, ואמרתי להם שההצעה ראויה במסגרת חקיקה פרטית ואני מוכנה לדון בנושא הספציפי הזה. זה מה שדוקטור שושי ריבא ניסתה להעלות עכשיו כאן. בין זה שבאו אלי - ואני מוכנה להעלות את זה בהצעת חוק - ובין זה שמביאים את זה לחוק ההסדרים, זה לא המקום כאן. המקום היה לבוא אלי בדרך שהם באו, לשכנע אותו שבאמת צריך להעביר את זה בהצעה ספציפית לאחיות פליאטיביות ואז הייתי מקדמת את זה בדרך הזאת, אבל בוודאי לא במחטף כולל.


אם נלך להצעת החוק כפי שהיא כתובה כאן, הצעת החוק כאן, ואני מקריאה את זה, אומרת "אחות או אחיות מוסמכים שקיבלו הרשאה אישית לכך מידי המנהל לפי תנאים והוראות שייקבעו". כלומר, מכלול שלם של אחות או אחיות מוסמכים. איפה? בקהילה? בבתי החולים? בעיירות פיתוח? במרחקים מבתי חולים? מי אלה האחיות והמוסמכים האלה? איזה פעולות הם רשאים לעשות? זאת אומרת, הנוסח כאן הוא נוסח כוללני שכמו שהגדרת היה צריך להיקבע בתקנות מאוד ברורות שיאמרו מי אלה האחיות ומוסמכים ומי אלה התנאים וההוראות שייקבעו. בוודאי לא להכניס את זה במסגרת חוק כולל.


אם נקרא את דברי ההסבר המרתקים שמשרד האוצר מסביר למה צריכים לעשות את זה, הם אומרים שזה "נוכח התקדמות המדעית בתחום הרפואה והעלייה ברמת ההכשרה של אחים ואחיות בהשוואה לשנים קודמות, מתן אפשרות זו גם יקל על מתן טיפול לחולים כרוניים, כהמשך לביקורם אצל הרופא, ויאפשר מתן טיפול מיידי לחולים הזקוקים לכך ויביא לייעול מערכת הבריאות תוך ניצול מרבי של יכולותיהם של האחים והאחיות המוסמכים".


מה זה טיפול מיידי? חולה באיזשהו מקום שיש לו בצקת ריאות והוא צריך טיפול מיידי, אז הוא יקבל את המרשם מהאחות באותו רגע, לזריקה משתנת או משהו? מה זה הטיפול המיידי כאן? מה זה הזלזול באינטליגנציה שלנו בהקראה הזאת? טיפול מיידי זה במסגרת חדר מיון, טיפול מיידי זה על ידי רופא, טיפול מיידי זה בוודאי לא בנוסח הזה.

טיפול מיידי יכול להיות גם אינהלציה.

בסדר. טיפול מיידי, אינהלציה.

זה מקרה שכדאי לקצר בו את התהליכים ואנחנו הורים יודעים שהרבה זמן מתבזבז על הספסלים.

אנחנו עכשיו מדברים בעידן שלנו על כך שאנחנו בעידן שכל הרופאים נמצאים על הכוונת מבחינת נושא הרשלנות הרפואית. אתה יודע שאני עורכת דין שהתמחיתי בנושא של רשלנות רפואית.

עכשיו כולם יודעים.

יודעים את זה כי זה כתוב בכל מקום ואני לא מתביישת בזה. כלומר, זאת לא גאווה אבל אני לא מתביישת. לכן יש את הקטע של הרשלנות הרפואית שכל דבר קטן נופל על כתפי הרופאים, והדרך של הרופא להגן על עצמו, מעבר לזה שהיא עולה כסף רב, להגן על שמו הטוב וכדומה, והשאלה היא מי אחראי כאן לנושא הזה. השאלה מי יקבל כאן את האחריות. האחיות? האחיות לא עומדות בקו הראשון אלא מי עומד בקו הראשון תמיד אלה הם הרופאים. מי שמואשמים תמיד, אלה הרופאים ואין כאן שום הגנה ואין פה שום כיסוי לגבי מי שנותן.


משרד האוצר מנסה להביא את הנושא ובאחד המקומות שמעתי את ההצדקה לכך כשהוא אומר שזה ישחרר תקנים של רופאים. היום, כאשר יש לנו מחסור ברופאים, אם יעבירו את התפקיד הזה לאחיות, ישחררו תקנים של רופאים. שוב, זה נימוק שהוא חסר הגיון כי זאת לא הבעיה. התקנים של רופאים חסרים בבתי חולים וחסרים בכל מקום. לא רשימת המרשם הזה לחולה הכרוני תביא לידי כך שיהיה פתאום עודף של רופאים שיוכלו להיות מופנים למקומות אחרים.


אני בטוחה שתשמענה כאן טענות נוספות, אבל אלה ההסתייגויות שלי שנרשמות בשלב הזה. אם את רוצה אותן בכתב, אני אעביר אותן בכתב, ואם לא, אני אמשיך בהסתייגויות.

אני רוצה להביע דעה הפוכה מדעתה של חברת הכנסת רחל אדטו. אני חושב שהגיע הזמן לשנות את התדמית המסורתית לפיה האחות היא כלי עזר לרופא במילוי תפקידו וכל החובות הם עליו. אני חושב שמזמן הדבר הזה השתנה בעולם הגדול אבל זה מסוכן להשוות מערכות בריאות אחת לשנייה כי יש הרבה הבדלים ביניהן. אני חושב שרמת ההכשרה שהאחיות מקבלות היום, עם תקנות מתאימות, אני לא רואה את מופע האימים שמנסים להפעיל עלינו שאם יהיו לאחיות יותר סמכויות, עולם הרפואה יקרוס. לא, עולם הרפואה לא יקרוס, לא מעמדם של הרופאים יקרוס, אלא ייטב להם. אני מוכרח להסכים שבהיעדר תקנות אנחנו מדברים רק על איזשהו רעיון קונספטואלי אבל בגדול מופע האימים של חבריי בהסתדרות הרפואית ובמקומות אחרים, כאילו עולם הרפואה יקרוס או דברים אחרים יקרו, הוא רחוק מאוד מהמציאות.

בין מה שנאמר כאן כהסבר לסעיף, לתיקון, לבין מה שכתוב בו, הקשר מקרי בהחלט. נאמר כאן שמדובר על רישום חוזר של מרשמים, אבל זה לא מופיע בכלל בהצעה. נאמר כאן שזה על תרופות משככי כאבים, אבל זה לא נאמר כאן בהצעה. נאמר שתינתן תמיד באישור רופא שעומד בראש צוות, אבל אין לזה כל קשר למה שדנים בו היום. אני חושב שכל אחד מתאר את זה לפי חזיונו או לפי מה שהוא חושב שזה עלול להגיע אליו. ההחלטה כאן היא החלטה גורפת שאני לא יודע איפה היא תיעצר.


דוקטור שוש ריבא דיברה על כך שמדובר באחיות בעלות תואר שני שעברו הסמכה מיוחדת, אבל זה בכלל לא מופיע כאן.

זה אמור להופיע.

כאשר יהיו תנאים והנחיות, נוכל לדון על הכוונה.

מתי יהיו?

אני לא יודע. אני השתתפתי בדיון בשנת 2006, אותה שאלה נשאלה גם אז.


אני רוצה להתייחס לשני דברים כאשר הדבר הראשון הוא שאנחנו מדברים כאן על מרשם. מרשם לא עומד בפני עצמו. מרשם הוא תוצאה של ראיון עם החולה, קבלת אנמנזה וזה תוצאה של בדיקה, תוצאה של אבחנה ואז בא המרשם.

תמיד?

תמיד.

אני כל שבועיים רושם לאבא שלי את המרשם והוא הולך ומקבל אותו מיידית ואף פעם לא בודקים אותו ולא שום דבר, ואין לי הסמכה אפילו להיות אחות.

התרופות כבר ניתנו על ידי הרופא.

כן. אנחנו מדברים על מרשמים חוזרים ולא על מרשמים חדשים.

כבוד יושב-ראש הוועדה, אנחנו לא מדברים על מרשמים חוזרים. מישהו היה כותב כאן מרשם חוזר, אולי לא היה צורך בדיון.

בזה היית תומך?

יתכן שכן. בוודאי הייתי תומך אם היה כתוב בהחלטה שהמרשם יינתן לפי הנחיות הרופא.

כבר הלכנו צעד קדימה. אם יהיה כתוב שזה מרשם חוזר, אתה כבר תומך.

אני גם אומר עוד דבר אחד. אם יהיה כתוב פה מה שאמר דוקטור מיכאל דור, שתינתן תמיד באישור רופא שעומד בראש צוות, בוודאי אין לי התנגדות. אני רק אומר דבר אחד והוא שלפי מה שנשמע כאן, ובפירוש הדברים בהסברים, כתוב בדיוק שבמקרה חירום, כאשר אין מישהו, האחות תיתן את המרשם. לא כתוב שם שהיא תבדוק ותאבחן ואז תיתן את המרשם כי אז זה לא כל כך היה עובר. זה לגבי המרשם. צריך לקבל מה מהות המרשם.


אני מאוד מתפלא לשמוע כאשר מישהו אומר כאן שזה יחסוך זמן רופא. אם מישהו חושב ומעלה על דעתו שנכון להיום – ואני אולי אסכים בנושא הדסה, אולי אני אסכים כאשר מישהו עומד בראש מערכת אשפוזית – במערכת הקהילתית זה יוסיף דקה אחת לרופא, התשובה היא שלילית. יהיה לו פחות זמן ואני אסביר למה.


לפני כשנה פנה אלי רופא וסיפר לי סיפור. התחילו מדדי איכות, נושא המשקל, לחץ דם וכולי, והרופא שולח את החולה עם רשימה לאחות ומבקש לבצע בדיקות מסוימות. החולה חוזר ואומר לרופא שהוא צריך לעשות את זה כי לאחות יש מוזמנים כל עשרים דקות. לכן שש הדקות שיש לרופא מול החולה היום, או שבע דקות, מתוכן הוא מבצע דברים שאין להם כל ערך מוסף. אם במקום זה היה לו עזרה כמו שצריך, וכרגע לא משנה מה, הזמן הזה היה יותר זמן איכות.


אם הייתי חושב לרגע שמחר אנחנו ניקח מטלות וזה ייעשה בעבודת צוות, בסביבת עבודה נכונה של רופא המשפחה, וכאן אנחנו מדברים בעיקר על העומס והלחץ על רופא המשפחה, נכון להיום חלק ניכר מרופאי המשפחה אין מסביבם אחות לחלוטין. אם זה היה נעשה בעבודת צוות, באותה צורה כמו שמיכאל דור אמר, הייתי יכול לחשוב על צעד חיובי.

חבר הכנסת אילן גילאון מחליף את היושב-ראש חיים כץ

אדוני היושב-ראש, אם אתה נכנס לשכנה שלך ומבקש כדור נגד כאבים, היא לא תהסס ותיתן לך כדור. אם השכנה שלך היא אחות, במקרה הטוב תשאל אותך אם יש לך רגישות ואולי תשאל אותך אם יש לך אולקוס או לא. אבל אם השכן שלך רופא, הוא ישאל אותך עוד הרבה דברים, אם יש לך פקקת ורידים ואולי אתה ממשפחה עם משהו מסוים. כדי לקבוע את התרופה, אתה צריך אנמנזה גדולה מאוד.
אני חושב שאת הדברים האלה לוקחים בחשבון לפני שרושמים את המרשם לתרופה.


לגבי התרופות לחולים כרוניים. אני חושב שהפתרון קיים בכל הקופות כאשר אפילו יש בתוכנת האנמנזה והמרשמים ואתה יכול לתת לשלושה או ארבעה חודשים קדימה את התרופות. אם החולה מאוזן והוא כרוני, הרופא יכול לרשום לו את המרשם לשלושה-ארבעה חודשים קדימה, ואם זה כך, מה הבעיה? הוא יחכה עד שהוא יבוא לרופא עוד פעם בעוד חודש או חודשיים? זה לא נכון. מה שקורה באשפוז, לא קורה באמבולטורי. אם התרופות הן כרוניות ותבוא האחות ותוציא אותן מהמחשב כאשר החולה כבר מטופל, ידוע ומאוזן, המרשם כבר יצא עם השם של הרופא ועם מספר הרישוי שלו. זה שהיא צריכה לשים את החותמת שלו, הוא כבר מסכים לזה.

זה לא חוקי. היא חותמת בשמו כשהוא לא נמצא?

אני מתכוון לאלה שבאים לחסוך תור והם לא רוצים לחכות. הדבר הזה נפתר בכל הקופות.


בקהילה לא כולם מסכימים לקבל תרופות מכל רופא, אז אותו אדם צריך ללכת למומחה. ברגע שהוא מקבל תרופה מהאחות, מה יאמר הציבור? אני לא חושב שתהיה היענות לדבר הזה.

מה זאת אומרת מה יאמר הציבור?

האנשים, זה לא יתקבל אצלם טוב שתיתן להם את התרופה בפעם הראשונה האחות ולא הרופא.

אני מבין שלא על זה מדברים.

אנחנו לא מתכוונים לפעם ראשונה.

יש תרופות שלא מצריכות מרשם, אותם יכולים לקנות בבתי המרקחת אבל לא על זה מדובר. אם מדובר על תרופות בלי מרשם, לשם מה צריכה האחות לתת אותם? אם כן, מדובר בתרופות שבאמת צריכות מרשם אבל בשביל מרשם הרופא צריך לקבוע אם אותו אדם צריך את התרופה או לא. במרפאות קטנות יש חדרי תרופות שהאחיות באמת נותנות את העזרה הראשונה או את הטיפול הראשוני עד שמגיע הרופא וזה קיים גם היום, אבל אני לא חושב שיש הצדקה להעביר סמכות לרישום תרופה לאחות כי זה יגרום לתוהו ובוהו בעניין.

אני יושבת ראש העמותה למאבק בכאב, שזאת עמותה של חולים בתחום של כאב כרוני וכאב סרטני.


נכון שבשנת 2006 כל זה התחיל ועכשיו אנחנו ב-2009 ושום דבר לא קרה. בעולם אידיאלי זאת לא הדרך האידיאלית לעשות את כל השינויים האלה, אבל בתכל'ס אנחנו החולים לא יכולים לחכות שהכל ייעשה בצורה אחרת. אם מסתכלים על החוק, כתוב לפי תנאים והוראות שייקבעו. כתוב ששר הבריאות יקבע הוראות, אבל מהתיאורים ששמענו כאן זה נשמע כאילו הולך להיות בלגן וכל אחות תעשה מה שהיא רוצה. הרי הוסבר שמדובר באחיות שעברו מעל חמש שנות הכשרה, אחרי ההכשרה של האחיות.

זה לא כתוב כאן.

אם אנחנו מדברים על אחיות פוליאקטיביות שיעשו את זה.

לא כתוב לגבי אחיות פוליאקטיביות. זה כתוב כללי.

בכל אופן, אני רוצה להגיב מנקודת מבט של החולים. אתם גם משווים חולה כרוני למאוזן. חולים כרוניים הם לא בהכרח מאוזנים ועבור חולה שחי עם סרטן או עם כאב כרוני מזעזע, כשבאה אליו האחות, למי שלמשל מקבל טיפול בית, לא פעם חיכיתי בין יום לשבועיים כדי לקבל תרופה כשאני במצב של עילפון מרוב כאב.

יש יחידת מעקב בית שם יש גם רופא.

נכון, אבל זאת אחות שבאה. אתם יכולים לומר שזה לא נורא, אבל אני יכולה לומר לכם שהפתרון כאן הוא פתרון.

אם כן, את תומכת בהעברת הסמכות הזאת.

כן. אני חייבת לומר שזה מאוד מרגש פעם אחת בעשר שנים להיות בצד של האוצר.

כל הנושא של האחיות הפוליאטיביות, לתת אישור להן, כמו שאמרתי, נדון כבר עם מוטקה שני, שושי ריבא ואתי בתור הצעת חקיקה ספציפית לתת הרשאה לאחיות פוליאטיביות. אני מסכימה בתנאים הספציפיים, כמו שהוצגו על ידי מוטקה שני ושושי ריבא, בקבוצה של האחיות המאוד ספציפיות האלה, בתנאים כמו נכתבו על ידם בדף שהוצע לי. אין לי התנגדות במסגרת הזאת אבל יש לי התנגדות למסגרת הכוללת וגם כן שלא במסגרת חוק ההסדרים אלא בחקיקה פרטית שאני אנסה להעביר.

צריכה להיות חותמת ד.נ.א. מי חבר הכנסת שיגיש את ההצעה?

את תכתבי את הצעת החוק. את לא מבינה מה שאני אומרת. את פשוט לא מבינה מה אני אומרת. אני אומרת שבאחיות ספציפיות, למקרה ספציפי, לא צריכים חקיקה במסגרת חוק ההסדרים.

את יודעת כמה זמן ייקח לחקיקה?

לא צריך חקיקה במסגרת חוק ההסדרים שהוא כוללני לקבוצה ספציפית שאפשר לפתור אותה בדרך של חקיקה פרטית. את יכולה לכתוב את החקיקה הפרטית כי לי זה לא משנה.

אני לא אכתוב חקיקה פרטית כי זה לא התחום שלי.

חוק ההסדרים לא נועד לפתור את הבעיה הפרטית של האחיות הפוליאטיביות שאני מסכימה שצריכה להיות חקיקה ספציפית לאחיות האלה בתנאים שהוגדרו. בוודאי זה לא צריך להיות במסגרת הכוללת.

את מוכנה להסביר לי מה זה אחיות פוליאטיביות?

הטיפול התומך.

אחות מעשית.

הטיפול התומך שמנדי הציגה כאן. זאת קבוצה ספציפית של אחיות תומכות במקרים של חולים אונקולוגיים שסובלים מכאבים וכדומה. אני מסכימה שצריכה להיות חקיקה ספציפית לאותן אחיות.

רציתי להציג דווקא את הצד המדעי. הנושא הזה של העברת סמכויות לאחיות נחקר מדעית לא בארץ ופורסמו על זה מספר מאמרים. סיכמתי מאמר כזה שפורסם ברפואה בדצמבר 2008 ויש מאמרים אחרים ממקומות יותר מכובדים מאשר העיתון שלנו, שמראים שהעברת סמכויות לאחיות, כולל טיפול במצבים כרוניים, כולל סוכרת, יתר לחץ דם, טיפול בשומנים בדם, יהיה הליך בטוח שנקבע בתוך קווים מנחים מוגדרים בהם האחיות לא רק יכולות לחדש מרשם אלא אפילו לעשות שינויים בתחום צר של אותו טיפול, להעלות אותו ולהוריד אותו, וזה נכון במיוחד בסוכרת ויתר לחך דם. התוצאות של אותו טיפול על ידי אחיות לא פחותות ואולי בדברים מסוימים עולות, אבל ודאי לא פחותות מאשר של רופאים ואני מדבר על עשרות מחקרים שבדקו את הנושא הזה וסקירות שבדקו אותו כמכלול של כל המחקרים.


שביעות הרצון של החולים גבוהה יותר. זאת אומרת, זאת תשובה לשאלה שנשאלה האם אתה מוכן שלא רופא יבדוק את הילד שלך, במקרה הזה אני מדבר על מבוגרים בעיקר. שביעות הרצון של המטופלים גבוהה יותר כי מבלים אתם זמן יותר ארוך ומקשיבים להם יותר. לכן כנראה חלק מהאוכלוסייה כן יהיה מוכן. האם זה יוריד את העומס אצלי במרפאה שאני עובד בה גם כקלינאי? אני מניח שכן אבל זה בתנאי שיוקמו כל הדברים שדוקטור בירקנפלד דיבר עליהם.

מה הסיכוי שזה יתקיים? אופטימיות היא בסדר, אבל צריך להיות ריאלי.

זה צריך להיות מוטל על מערך האחיות שמציע את השינוי בחקיקה, כיוון שאם זה יהיה ללא צוות אלא אחות בודדת, לא יהיה לזה שום ערך, לא יהיה לזה גם ערך לחסכון כלכלי במקרה כזה.

אתה בעצמך אומר שבעצם המרשם הראשוני ניתן על ידי הרופא.

ודאי. אגב, באותם מחקרים היו גם מחקרים בהם החולה הגיע כאדם ראשון שנפגש במערכת אל אחות, דבר שקיים בארצות-הברית ויצא לי לעבוד אתם בארצות-הברית וזה תענוג טוב מאוד כאשר הן יודעות מה הגבולות של המקצוע שלהן, אבל נראה לי סביר יותר שהאבחנה הראשונית וההחלטה על טיפול תהיה ודאי בידי הרופא, המעקב והשינויים הקלים יהיו על ידי האחות, והשינויים הגדולים, האחות תצטרך להיות מוגדרת, וזה בדיוק הקווים המנחים, מתי היא מחזירה את החולה לטיפולו של הרופא.

בנוסח הזה, זה מופיע כך?

לא.

יש פה איזושהי הקלה מסוימת שיוצרת הרגלים. הרי לפעמים אתם מדברים כאן כאילו על התמקצעות נוספת משום שהיום מה שקורה לגבי חולים כרוניים, זה כבר המחשב נותן בלחיצה אחת ולא הרופא ולא האחות. המשרד כבר נותן את זה. קחו את זה בחשבון. כתוצאה מכך נגרם מצב שאנשים פחות ופחות מגיעים אל הרופא. האם העניין הזה לא יפחית עוד יותר את הביקור אצל הרופא? זאת השאלה המרכזית. האם קופות החולים לא ינסו לצמצם את הרופאים כדי להכניס במקומם כוח שאולי עולה להם יותר זול? גם על זה צריך לדבר.

יש לנו היום את מספר הרופאים הכי גבוה בעולם.

אני חייבת לומר שאולי נדמה שכבר גיבשתי דעה, אבל לא גיבשתי דעה. אני רואה כאן כל כך הרבה רופאים ולכל אחד יש דעה אחרת ויש כאן הרבה הסתייגויות. אני יודעת מה זה. אני לא הרבה זמן כאן אבל אני קצת יודעת אולי מהתחום שלי כמשפטנית וגם מניסיון העבר. אני יודעת מה זה לחוקק חוק נפרד. חברים, אם מישהו מהאופוזיציה יגיש את החוק שהוא יהיה הכי טוב שבעולם, הוא לא יעבור בהחלטת שרים, הוא לא יעבור בקואליציה ודינו ליפול. באמת אני מכבדת את הרעיון של חברת הכנסת אדטו להגיש את זה בהצעת חוק נפרדת, אבל החולים יצטרכו לחכות שנה, שנתיים, שלוש, ארבע, במקרה הטוב, ולכו תדעו אם זה בכלל יצא לפועל. אני אומרת שננצל את ההזדמנות שיש לנו כאן. יש לי הסתייגויות, נכניס אותן לכאן. יש דברים שאנחנו צריכים להכניס אותם לפרופורציות ואנחנו צריכים לקבוע גבולות. אנחנו צריכים לקבוע רשימה סגורה של תרופות, מרשמים חוזרים, אז נעשה את זה ונקצר את הדרך כי החולים, אני יודעת, כולנו פגשנו בחולים סופניים וכולנו פגשנו במקרים קשים שהסבל הוא בלתי נסבל וכדאי לעצור אותו, ולפעמים אתה מרגיש שקצרה ידך מלהושיע ואתה כל כך חסר אונים לנוכח הכאב של האחר. אם יש לנו פה את האפשרות להוריד ואפילו בקצת את הכאב או את הסבל או את ההימשכות חסרת הפרופורציות של קבלת מרשם – וכפי שאמרה מנדי, חיכית שבועיים כדי לקבל מרשם שאמור לשכך את הכאבים שלך ואת חולה במחלה כרונית – בואו נרים את הכפפה וננסה לסדר את זה במסגרת מה שיש לנו כאן. יש כאן מספיק רופאים, יש כאן את כל הצדדים ואנחנו גם ננסה להכניס הסתייגויות ולהריץ את זה. אם אנחנו נעשה את זה בחקיקה נפרדת, הסיכויים של זה לעבור הם מאוד קטנים.

חקיקה נפרדת יכולה להיות חוצה מפלגות ואפשר שיהיו כמה יוזמים. לכן אין בעיה. אל תציגי את זה כך.

אני רוצה לומר לך שאת מאוד אופטימית. יש חקיקות שהן כל כך חוצות מפלגות ולא עוברות בוועדת שרים.

בגדול אנחנו תומכים במהלך הזה. ברור שזה צריך להיות מלווה בתקנות, בהכשרה ובכל מה שדוקטור דור אמר.


אני רוצה להאיר את זה מנקודה אחרת. אנחנו היום מצפים, ואמנון רמז מה קורה בעולם, מאחיות לעשות כל מיני דברים שהן לא עשו בעבר. למשל, הן מטפלות עם מוקדים טלפוניות ומאזנות אנטי-קואוגולציה, הן מטפלות באי-ספיקת לב, ביתר לחץ דם, בסוכרת. להגיד לחולה בטלפון שיכפיל את המינון של התרופה, זה כמו לרשום מרשם. הרישום של המרשם הוא קטע טכני.

אבל זה קיים גם היום.

מה שאני מנסה להגיד זה שהקטע שעליו אנחנו כרגע מדברים כאילו המרשם הוא עניין, המרשם הוא תוצאתי. קודם כל יש הכרה בזה שאחות רשאית בנסיבות מסוימות, בתחומים מסוימים, בהגבלות מסוימות, ויש כאן את הקונטקסט. כמובן חלק מעבודת צוות של רופא שהיא פועלת בסמכות.

אני לא פגשתי למשל בנושא של קומדין אחות שאומרת הכפלת המינון או הורדת המינון.

זה יכול להיות. אחות שעובדת בקרדיולוגיה למשל וכל שבוע לוקחים את הבדיקה הזאת, הוא מצלצל למוקד ואומרים לו. זה נכון, זה קיים.

אבל אין לזה תוקף חוקי.

אבל לא על זה מדובר.

בדיוק על זה מדובר. זה מה שאני מנסה לומר. הקטע של הרישום של המרשם הוא קטע טכני שהוא לא העניין. אם אחות יכולה לומר למישהו שיפסיק טיפול, זה כאילו היא לקחה לו את המרשם. זה אותו הדבר. אין לזה שום משמעות.

אחר כך היא תבוא לרופא והרופא יקבע כמה הוא צריך.

לא, היא אומרת לו שעכשיו יפסיק ולרופא הוא יגיע בעוד שלושה ימים.

אם הפטידין שלו כזה מופרע, היא בטח תאמר לו לבוא לרופא.

חגי, אתה קראת את הצעת החוק?

קראתי.

מה שאתה אומר ומה שאמר אמנון להד כתוב בהצעת החוק הזאת?

זה לא צריך להיות כתוב.

אמרתי קודם ברור שצריך את כל המגבלות ולסגור את הקונטקסט. דרך אגב, ההצעה שלך ללכת על נישה רק בטיפול תומך, זאת נישה שמשאירה את כל השדה הרחב פרוץ.

כי זה מה שביקשו. כשבאו אלי עם ההצעה, זאת הייתה הגישה.

צריך להתחבר למהלך הזה. אני לא מדבר כרגע על הפלטפורמה, על חוק ההסדרים, בזה אני לא מבין, אבל אני אומר שלגבי המהלך, המהלך צריך להיות רחב יותר ומקיף.

אבל לא במסגרת חוק ההסדרים.

אתה בעצם גם אומר הגדרה ורק על דברים חוזרים.

אני לא יודע אם חוזרים.

נדמה לי שעל הדבר הזה כמעט כולם מסכימים.

כאשר מוקד טלפוני עובד, הוא לא נותן מרשמים חוזרים.

היו"ר חיים כץ שב לנהל את הישיבה

אני חושב שאנחנו עדים עכשיו להתרסקות של מקצועות ומסורת גם בארץ וגם בחוץ לארץ. אין שום ספק שאפשר להכשיר כל אדם לעשות כל דבר, ובזמנו, גם הספרים היו המנתחים. אני מוכן לקחת על עצמי להכשיר כל אחד שיש לו שתי ידיים ימניות לעבודה ולעשות ניתוח, ואני ערב לכך שהוא יעשה את הניתוח כמוני בצורה הטובה ביותר, גם כשהוא לא רופא ולא היה אף פעם ליד רפואה. משום שלקחת קטע קטן ולהסביר אותו לכל אדם, אפשר ליצור ממנו מומחה לאותו קטע קטן ובוודאי אחיות תוכלנה להיות מוכשרות לאותם קטעים קטנים ולתת מרשמים.


אבל מה שאנחנו עושים הוא שאנחנו מרסקים את המקצועות הרפואיים. אנחנו במדרון חלקלק. אנחנו לא יודעים לאן אנחנו הולכים. אם האחיות רוצות סמכויות של רופא, בבקשה, הן היום משקיעות בלימוד שש שנים לתואר שני כמו רופא, שזה תואר שני, עוד שנים לתואר שלישי, בבקשה, שתהיינה רופאות. לנו חסרות היום אחיות כמו רופאים. אנחנו צריכים להכשיר 600 רופאים בשנה כדי שבעוד כמה שנים יהיו לנו 2,9 רופאים לאלף אנשים אבל אנחנו מכשירים 330 רופאים. אנחנו צריכים 1,200 אחיות נוספות כל שנה כדי לשמור על השיעור שלהן היום באוכלוסייה. שני המקצועות האלה חסרים. לקחת ולהעביר סמכויות ממקצוע למקצוע, זה הרס של המקצועות. בבקשה, אם אנחנו רוצים לעשות מעשה, צריכים להגדיר את התחום הבסיסי, את ההשתלמות הבסיסית של מקצוע הרפואה ובסופו יצא מישהו שהוא רשאי לרשום מרשם, שהוא רשאי לתת בדיקות וממנו ילך ויתפתח הלאה ויתמחה ויצא למקצועות נוספים. אין לנו אחיות היום שתסעדנה את החולים, אין לנו אחיות שתשמורנה שלא יהיה להם פצעי לחץ, אין לנו אחיות שמזינות את החולים, אין לנו אחיות שהופכות את החולים, משום שגם המקצוע היחיד שהיה סיעודי אמיתי, אחות מעשית, נמחק באותה תאווה להגדיל את הידע. מה זה אחות תואר שני? מה היא לומדת? מינהל רפואה תואר שני והיא הופכת להיות בכך בעלת תואר שני מומחית לתת תרופות? ודאי שלא.


אני לא בא נגד הכשרות, לא בא נגד עזרה, אבל אני בא נגד המעמד הבסיסי הזה, המדרון החלקלק הזה. אני רואה ברפואה ייעוד, הרופא אחראי למה שהוא עושה, הרופא צריך לקבוע את האבחנה ולתת את הטיפול. הטיפול היחיד האמיתי הוא תרופות וניתוח. מעט מאוד דברים יש מחוץ לזה. אז הטיפול התרופתי זה הסוף של הידע הרפואי ולא יכולים להעביר אותו למישהו אחר. לא יכולים להגיד היום שאחות תקבע דלקת גרון וזה כתוב וזה מה שהן רוצות.

תודה רבה.


תם ולא נשלם. אני חוזר לסיכום של 2006 לפיו הוועדה קוראת למשרד הבריאות להגיש לוועדה נוסח הכולל את כל הספציפיקציות ואת כל ההגבלות ואחר כך אנחנו נמשיך ונוכל לדון בעניין הזה.


כנראה נפצל את הנושא מחוק ההסדרים.


תודה רבה לכם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:50