PAGE
הוועדה לפניות הציבור
40
2/6/2009

הכנסת השמונה-עשרה
נוסח לא מתוקן
מושב ראשון

פרוטוקול מס' 7

מישיבת הוועדה לפניות הציבור
‏יום שלישי, י' בסיון התשס"ט (‏2 ביוני, 2009), שעה 12:15

1.
פניות ציבור לגבי היעדר טיפול הולם עבור ילדות ונערות הסובלות מהפרעות אכילה – ישיבת מעקב

חברי הוועדה: אורי מקלב – היו"ר

חה"כ רחל אדטו

חה"כ אורלי לוי-אבקסיס

ד"ר יעקב פולאקביץ
-
ראש שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות

יאיר זילברשטיין
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

חיותה שנבל
-
מנהלת השירות לנערות וצעירות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

אוגניה ישראלי
-
מנהלת מחלקת הילד הנכה, המוסד לביטוח לאומי

ד"ר דניאל (דני) ברש
-
רופא ילדים, המוסד לביטוח לאומי

ד"ר יצחק שרף
-
סגן מנהל המרכז הרפואי אסף הרופא

ד"ר אסתי גלילי ויסטוב
-
מנהלת היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, בית-החולים הדסה עין-כרם

ד"ר אילנה פרבשטיין
-
מנהלת המחלקה לבריאות הנפש בבית-החולים זיו, ויו"ר האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר

ד"ר צחי בן-ציון
-
סגן מנהל בית-החולים סורוקה

פרופ' יעל לצר
-
מנהלת המרפאה לטיפול בהפרעות אכילה, בית-החולים רמב"ם

ד"ר איתן גור
-
מנהלת המחלקה להפרעות אכילה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל-השומר

גיל רביב
-
פסיכולוג קליני ורפואי, עוזר ראש מינהלת בריאות הנפש ועבודה סוציאלית, קופת-חולים מאוחדת

שרי מוזס
-
מנהלת מחלקת בריאות הנפש והתפתחות הילד, קופת-חולים מכבי

חני סקל
-
דיאטנית מחוזית, קופת-חולים לאומית

פרופ' חנן מוניץ
-
יועץ רפואי לפסיכיאטריה, שירותי בריאות כללית

ד"ר יוסי בר-אל
-
ראש מערך בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

עו"ד רביב מייזל
-
ראש תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל

ד"ר אבלין שטיינר
-
מנהלת מרפאת הנוטרים ברעננה (שלוחה של בי"ח שלוותה)

עינת צוברי
-
אחראית היחידה להפרעות אכילה, מרפאת הנוטרים ברעננה (שלוחה של בית-חולים שלוותה), יועצת מקצועית במרכז "שלבים", ומזכירת העמותה הישראלית להפרעות אכילה

עדי ברקן
-
המרכז הישראלי לשינוי הרגלי אכילה

ליאת זוהר
-
המרכז הישראלי לשינוי הרגלי אכילה

משה חבשוש
-
פונה

אליעזר חבשוש
-
פונה

דפנה סידס-כהן
-
מחלקת המחקר והמידע של הכנסת

שלומית אבינח

מירב שמעון

אירית שלהבת
פניות ציבור לגבי היעדר טיפול הולם עבור ילדות ונערות הסובלות מהפרעות אכילה

ישיבת מעקב

צהרים טובים, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לפניות הציבור, אמנם קצת באיחור אבל נצטרך להתכנס כדי לעמוד בלוח הזמנים.


אני מבקש לכבד בברכה את חברת הכנסת רחל אדטו ואת חברת הכנסת אורלי לוי-אבקסיס.


אנו מקיימים ישיבת מעקב בנושא המחסור במקומות לטיפול בהפרעות אכילה. נקרא לזה כל הזמן הפרעות אכילה, אבל אנחנו מגדירים בתוך זה אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והשמנת יתר. אנחנו מתמקדים בעיקר באנורסיה ובבולימיה ולא בהשמנת יתר מכיוון שאלו הנושאים שבהם טיפלנו גם בדיונים הקודמים של הוועדה.


התופעה הזאת קיימת בשיעור גבוה יחסית אצל קטינים בגיל ההתבגרות, עד גיל 18, ומופיעה גם בבוגרים, במידה פחותה יותר אבל לא פחות חמורה.


כאשר מדברים על התופעה בדרך כלל משתמשים בלשון נקבה מכיוון שרוב החולים הם בנות. על-פי הנתונים שיש לנו, 90% מן החולים הם בנות.


מספר החולים לא ידוע לנו. אין איסוף נתונים בנושא הזה, אין רישומים. זה אחד הדברים שאנו רוצים להתייחס אליהם. על-פי מחלקת המחקר והמידע של הכנסת מדובר על תופעה שמקיפה 1% מן האוכלוסייה. אין ספק שיש חולים רבים מאוד. יש שכיחות גבוהה של התופעה שמתרחבת והולכת ולא קטֵנה.


חשוב לציין שני דברים. ראשית, סיכויי ההחלמה נמוכים באופן יחסי, כ-35%-45%. ככל שחולף הזמן, גם מזיהוי התופעה וגם מן הטיפול, פוחתים סיכויי ההחלמה.


שיעור התמותה בשל המחלה גבוה אף הוא באופן יחסי, גם בגלל שסיכוי ההחלמה נמוכים, אבל גם ללא קשר. בוודאי ביחס למחלות פסיכיאטריות, ותיכף נגיע לזה. על-פי הנתונים שלנו מדובר על 8%-10%, שזה שיעור גבוה.


המחלה מוגדרת אמנם כמחלה פסיכיאטרית, אבל כאזרח ישראל שלא מכיר את המחלה מקרוב אני מבין שהיא מקבלת ביטויים של מחלה רגילה ובוודאי לא נלוות אליה התופעות שנלוות למחלות פסיכיאטריות אחרות כפי שאנו רגילים לראות. התופעות של המחלה הן בעיקר פיזיולוגיות. אנשים שחולים במחלה סובלים מבעיה של הגוף, חוסר איזונים בגוף ופגיעה בתפקודי הגוף.


אמנם כך זה מוגדר אבל אנו סבורים שמקום הטיפול בחולים חשוב מאוד. לא ראוי ולא רצוי לטפל בחולים הללו בבתי-חולים פסיכיאטריים. קודם כול, זה מתייג את החולה ויכול לגרום לו נזק בעתיד לאחר שיחלים, ואנו יודעים שהתפקוד העתידי הוא חלק חשוב בתהליך ההחלמה. המחלקות הפסיכיאטריות הללו כפי שהן כיום מתאימות פחות. גם המחלקות שמוגדרות כפסיכיאטריות בבתי-חולים רגילים עדיין לא ממצות ולא נותנות את הטיפול האופטימלי. אנו סבורים שהטיפול במחלקות ייעודיות מיוחדות שמתמחות בנושא הזה הוא הטיפול האידיאלי ושם המקום הנכון לטפל בתופעה. גם הקמת בתי-שיקום נכונה בעינינו, ותיכף ניגע בזה.


כפי שאמרנו, התופעות וההיקפים שלהן דורשים טיפול ממלכתי מקיף שייתן מענה נכון והכרחי בנושא. כשאנחנו מדברים על מענה הכוונה גם לקטינים וגם לבוגרים.


אבקש תיכף מאנשי המקצוע להרחיב את הדיבור ולסקור בפנינו היכן הדברים עומדים, במיוחד לאור הסיכומים וההנחיות שהתקבלו לפני קרוב לשנה בוועדה לפניות הציבור. אז דובר על 49 מיטות נוספות.


ציינו במיוחד את נושא הפריפריה. אנו יודעים שבצפון ובדרום המענה קטן יותר. ייתכן שיש מענה ב"זיו" וב"סורוקה" במידה כזאת או אחרת, אבל אין ספק שצריך לתת מענה גם לאזורים הללו, ואנחנו ציינו את זה. תיכף נשמע סקירה והרחבה בנושא.


אנו מודעים לכך שיועד כסף מיוחד לנושאים הללו במשרד הבריאות. היתה קביעה של תעריף האשפוז ותעריף הטיפול. נרצה לשמוע גם על כך מאנשי המקצוע.


נרצה לשמוע דיווח גם על "הבית השיקומי" שפועל בהוד השרון. נרצה לשמוע היכן זה עומד. על-פי הנתונים שלנו, המקום הזה עדיין לא ממלא את ייעודו. מתוך 10 מיטות בינתיים רק 4-5 מיטות מאוכלסות.


נושא נוסף שכואב לנו מאוד הוא הצורך בהמתנה. ידוע לנו שהיום ההמתנה לאשפוז או לטיפול נעה בסביבות 3-4 חודשים לכל הפחות. זה זמן ארוך מדי.

יש מיטות פנויות?

אמנם אין מיטות פנויות, אבל ב"בית השיקומי", שזה פרויקט שבנו ביחד עם המוסד לביטוח לאומי, ועוד אחד אמור להיפתח בצפון הארץ ברמת ישי, יש מקום פנוי. אני לא רוצה להרחיב על כך. נשמע מאנשי המקצוע שייתנו לנו סקירה מלאה.


אני מציע שכעת נעשה סבב הכרות, כדי שנדע מי המדברים. נבקש מכולם לצמצם את דבריהם כדי שנוכל לעמוד בלוח הזמנים. אחרי סיבוב ההכרות ניגש מייד לפונה. ההרגל שלנו שאנחנו פותחים את הדיון בשמיעת הפונים, ואני מניח שמשפחת חבשוש נמצאת כאן. הם אב ואח של אישה צעירה שחולה במחלה.

זה היה המניע הראשון שלנו אבל כעת אנו פונים באשר לכלל החולים.

נבקש לשמוע אתכם.


את חברות הכנסת הצגנו כבר. לידי יושבת גברת שלומית אבינח, מנהלת הוועדה.


(הנוכחים מציגים את עצמם.)

אני מנהלת המרפאה להפרעות אכילה בבית-חולים רמב"ם, ואני מובילה עכשיו את הפרויקט החדש של המחלקה למפעלים מיוחדים של המוסד לביטוח לאומי, פרויקט "צידה לדרך" ברמת ישי.

כפי שכולנו מתרשמים, נמצאים כאן מיטב הכוחות והנפשות הפועלות בנושא. אנחנו רוצים לקוות שהדיון הזה יביא תועלת ושנוכל למצות אותו. נצטרך לעמוד בלוח הזמנים.


משפחת חבשוש, האב או האח, בבקשה.

אם כולם קראו את מכתב הפנייה בבקשתנו לכנס את הוועדה, אני לא צריך לספר לכם היסטוריה על מה שקרה עד היום.


ביקשנו לכנס את הוועדה כדי לדעת אם נעשה דבר מה ומה נעשה עד היום מאז הישיבה האחרונה של הוועדה, עם כל ההבטחות שנתקבלו לפתיחה של מיטות נוספות גם ב"סורוקה" וגם ב-רמב"ם ובמקומות נוספים.


בהמשך אני רוצה להעלות נושא נוסף שנראה לי חשוב מאוד ולא נעשה בו דבר, בעניין ההסברה. ההסברה חשובה מאוד, הן כדי לעצור את התופעה והן כדי להגביר את המודעות, בעיקר בקרב ההורים כדי שיידעו להתמודד עם הנושא הזה לפני שיהיה מאוחר מדי והילדים יעברו את גיל 18 ואז הם יישארו פשוט חסרי אונים.

ההסברה והמודעות חשובים מאוד. ייתכן שהיינו צריכים להזמין לכאן את נציגי משרד החינוך, אבל נמצא את ההזדמנות הנכונה להרחיב בנושא הזה. אנחנו רוצים להתמקד עכשיו בטיפול הקיים.

אני מקווה שאחר-כך נעלה את הנושא הזה, שהוא חשוב מאוד. זה נושא קריטי, לדעתי.

לפני שנעבור לדוברים אחרים הייתי מבקש מחברות הכנסת, אם ירצו בכך, להגיד כמה משפטים. בבקשה.

תודה על ההזמנה. למי שלא יודע, אני גם רופאה במקצועי. הייתי עד כה סמנכ"ל בית-החולים "שערי צדק" בירושלים, אבל במסגרת הפעילות הציבורית בעשור האחרון הייתי יושבת-ראש המועצה הלאומית לקידום בריאות האישה, וכחלק מסדר היום הציבורי של המועצה לקידום בריאות האישה עולה נושא הפרעות האכילה.


הנושא הזה לדעתי נופל בין הכיסאות, בעיקר מכיוון שכל הפסיכיאטריה הרכה נופלת בין הכיסאות. הציפייה למעבר לרפורמה של בריאות הנפש שנדונה מאז 1995 היא חלק מן הבעיה. בגלל זה גם הנושא הזה לא ממוסד אלא נע בין משרד הבריאות ובין קופות-החולים. אם זה כבר מגיע לכדי בעיה גופנית אז ניתן לאשפז את הנערה על חשבון קופת-החולים, ואם זה נשאר עדיין בשלב ההתחלתי, שהוא עדיין שלב פסיכיאטרי, זה נותר בגדר משרד הבריאות ולא ברור מי מממן את זה.


ראיתי בדוח שהכינה מחלקת המידע והמחקר של הכנסת שמצפים לרפורמה שאמורה לפתור את הבעיה, כאשר במסגרת הרפורמה יועבר תקציב של 50 מיליון שקל לנושא הפסיכיאטרי. אני לא רואה את זה קורה בקרוב, גם כי הכנסת היתה צריכה להחיל דין רציפות על הצעת החוק וכפי שאני מבינה עד לרגע זה לא עשו כן. ואם זה לא קורה, אז אני לא רואה שוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, שאני חברה בה, תדון בנושא הרפורמה בבריאות הנפש בכלל, ובפסיכיאטריה הרכה בפרט.


למיטב הבנתי נושא הפרעות האכילה לא נכנס לפסיכיאטריה הרכה. אחד המוקשים הגדולים ביותר בנושא הפסיכיאטריה הרכה היה, בין היתר, גם הטיפול בהפרעות אכילה. הטענה היתה שהפרעות אכילה צריכות להיכלל בפסיכיאטריה הרכה ואז גם יש להן איזה תקצוב, אך זה לא קורה. לכן אם יחול דין רציפות על הצעת החוק והיא תידון בכנסת הקרובה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות אני באופן אישי רואה בוודאי כחלק מן הפעילות של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות לחייב שהטיפול בהפרעות אכילה ייכנס לתחום הפסיכיאטריה הרכה ויהיה חלק מן המכלול של המענה שצריך להינתן במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש.

אנחנו יודעים על תקציב של 6.5 מיליון שקל שאמור לתת מענה.

נראה לי שזה לא יספיק לכלום.

יש עדיין מחלוקת ואי-הסכמה על התעריפים כך שגם כספים שהיו בשנת 2009 לא מומשו בגלל הבעיות הללו.

6.5 מיליון שקלים זה לא רציני. זה לא מתחיל לגעת אפילו בקצה הבעיה. אם מדברים כאן על חינוך ועל מודעות ועל טיפול ועל אשפוז ועל טיפול תומך וכדומה, ב-6.5 מיליון שקל לא יכול להיות אפילו התחלה של דיון בבעיה.

אם כבר מדברים על 6.5 מיליון שקלים, כמה נוצל עד כה?

גם הקיים לא נוצל. אנחנו יודעים שגם בשלב ההתחלתי וגם בשלב הסופי הפרעות אכילה נותרות כל הזמן בהגדרה כמחלה פסיכיאטרית והם לא נחשבים בשום שלב לחולים רגילים. ייתכן שקופת-החולים מממנת גם את זה, אבל המאושפזים בהגדרה נחשבים כל הזמן כחולים פסיכיאטריים.

אני לא בטוחה בכך. אולי ד"ר אסתי גלילי תוכל לסייע לנו בעניין הזה.

זה אשפוז פסיכיאטרי.

זה אשפוז פסיכיאטרי מתחילתו ועד ההחלמה. לרגע זה לא הופך בהגדרה למחלה רגילה.

לפי ספר ההפרעות הבין-לאומי, אבחנה של הפרעות אכילה שייכת למתחם ההפרעות הפסיכיאטריות ומטופלת על-ידי גורמי הפסיכיאטריה. גם האשפוז הייעודי שכבודו ציין, יש להדגיש שמדובר במחלקות ייעודיות שהינן מחלקות פסיכיאטריות ולא משהו אחר. זה לא מחלקת ילדים, לא מחלקה פנימית. זה מחלקה פסיכיאטרית עם איפיון שמתמקד בטיפול בהפרעות אכילה, אבל זה מחלקה פסיכיאטרית לכל דבר ועניין, וכשמדובר במבוגרים זה אשפוז פסיכיאטרי שמדווח לקובץ המאושפזים בפסיכיאטריה. זה חלק מן האבחון של פסיכיאטריה ולא משהו אחר. הניסיון להסיט את זה ולומר שזה משהו אחר, לצערנו זה לא. זאת הפרעה שיש בה אלמנטים סומטיים, גופניים, שדורשים התייחסות וטיפול לאלמנטים הגופניים, אין על כך שום ויכוח, וחובה לטפל בכך כי אחרת לא יהיה לנו במי לטפל, אבל זה לא מסיט את ההפרעה למקום אחר.

נרצה שתרחיב את הדיבור בעניין הזה כאשר יגיע תורך, במיוחד על ההיקפים של התופעה.

מעניין שהבוקר במהדורת החדשות בטלוויזיה, אחד הדברים שהציפו שם זה דוח על הגידול במספר החיילות שסובלות מהפרעות אכילה, בדיוק לכבוד הדיון שלנו היום. התעוררה שם השאלה האם נכון שיש יותר הפרעות אכילה, או מכיוון שיש יותר מודעות להפרעות אכילה מדווחות יותר בנות כסובלות מהפרעות אכילה.

נרצה באמת שירחיבו את הדיבור בנושאים הללו. יש כאן אנשים שידברו בדיוק על כך. רשות הדיבור לחברת הכנסת אורלי לוי, בבקשה.

שלום לכם. מאחר ואני לא רופאה במקצועי אני באמת לא יכולה לדבר על הפן הטיפולי ועל ההגדרה הפסיכולוגית איך לטפל. אבל אותי מטרידים התורים הארוכים, עד 3 חודשים, שילדה או נערה או אפילו מבוגרת צריכים להמתין לקבלת הטיפול. על-פי החומר שקיבלתי, מומחים אומרים שככל שחולף הזמן מזיהוי הפרעת האכילה ועד לקבלת הטיפול פוחתים סיכויי ההחלמה. 3 חודשים ברצף של הזמן הזה, כמה זה קריטי לסיכויי ההחלמה? כמה זה קריטי למצב הנפשי של המטופל או המטופלת?


הרוב הן מטופלות, או שהן מדווחות יותר מאשר אחרים כי אצל גבר לא ממש רואים את זה, או שזאת רק דעה קדומה שיש לי בראש, אבל כנראה זה שכיח הרבה יותר בקרב נערות ונשים.

זה 10% או 20%. מכל 5 ילדים שסובלים מן ההפרעה, 4 הן בנות ואחד בן.

בכל מקרה, חייב להיות מנגנון שיאפשר לקצר באופן משמעותית את זמן ההמתנה של 3 חודשים, ולכן התכנסנו כאן. אנחנו מדברים כאן על הטיפול, על סיכויי ההחלמה. מאחורי כל מספר שאנחנו מציגים – ואני יודעת שזה נשמע קצת דמגוגי, מצטערת – יש כאן משפחות וילדים, יש אוצר שלם שגלום בכל אחד מאתנו.


זאת הפרעה כפייתית כמו דברים אחרים. עיינתי בחומר ולמדתי אותו. גיליתי שאחרי שמטופלים בבעיה הפיזיולוגית או בהפרעה הספציפית של האכילה מתגלות אצל חלק מן המטופלים הפרעות כפייתיות אחרות. תתקנו אותי אם אני טועה.


השאלה מה קורה עם המעקב. הייתי שמחה מאוד לקבל תשובות. מה קורה עם אותם אנשים אחרי שטיפלנו בהם או איזנו את המשקל הגופני? איך ממשיכים לטפל בעניין הנפשי?


מה קורה עם בתי השיקום השונים ברחבי הארץ? אני יודעת שיש בעיה בבית-החולים בבאר-שבע, שהיה אמור לקום שם מרכז האכלה אך הוא נתקע בשל בעיות בירוקרטיות כאלה או אחרות, בשל בעיה של מימון. כפי שאמרה חברת הכנסת אדטו, 6.5 מיליון שקלים בתפוסה ארצית פשוט לא מגרדים את התחלת הטיפול. השאלה איך זה עובד, מי הגופים ואיך שיתוף הפעולה בין הגופים השונים מתבצע.


באתי היום בעיקר לשמוע, כדי להבין ואולי להשכיל ולראות באילו דרכים נוכל אנו כמחוקקים לקדם צעדים על מנת לפתור את הבעיה הזאת.

תרשי לי רק קריאת ביניים. הבעיה היא לא התור של 3 חודשים, אלא שגם אם נערה ממתינה 3 חודשים אין כמעט בכלל שום מקום שבו ניתן לאשפז אותה, וכאן מתחילה הבעיה. הבעיה היא למצוא את המסגרות שבהן ניתן לאשפז.

תלוי גם היכן גרים.

זה שוב חוזר לשאלה של צפון ודרום הארץ.

ה-3 חודשים זה הקצה, אבל הבעיה היא להתחיל על הבסיס של זה שיימצא מקום שבו ניתן טיפול הולם.

אז המצב הרבה יותר גרוע ממה שנראה.

באופן חד-משמעי.

על הסיבות מדוע אנו מצויים במצב כזה, שיש הרחבה וגידול בהפרעות האלה, נרצה לשמוע עכשיו את מר עדי ברקן. הוא שונה במקצת מכל יתר היושבים כאן. הוא מנהל המרכז הישראלי לשינוי הרגלי אכילה. אני מבין שזה מרכז וולונטרי שמטרתו לעזור להציף את הנושא.

הוא האיש שיצר את השינוי במודעות.

המשרדים הגדולים שלנו נמצאים בתל-אביב ויש לנו שלוחות. אנו 3 אנשים שמתפקדים בעמותה ללא מטרות רווח. לא נכנס אף שקל עד היום אז אין גם רווח. לצערי אני מכיר היום למעלה מ-100 נערות כאלה.

אתה מתמיד לבוא לישיבות הוועדה.

אני צלם אופנה כבר 30 שנים. לפני 15 שנים הפכתי להיות גם סוכן דוגמניות, כלומר התוויתי את דרכן המקצועית במהלך עבודתי לא מעט. לא אחת אמרתי לנערות: כן, אתן צריכות לרדת 3-4 קילו במשקל. לא תיארתי לעצמי מה קורה ברגע שהנערה עוזבת את הסטודיו ומגיעה הביתה. הפליא אותי שהבחורות מגיעות אחרי 3-4 שבועות לאחר שהשילו 4-5 קילו, אבל מי אני, שנמצא בתוך תעשייה שאמורה לייצר כוכבים וכמה שיותר מהר, שאבדוק. ואף אחד לא בדק. עד למקרה ספציפי שבחורה איבדה את ההכרה בסטודיו שלי.


לא אכנס לכל התהליך. אני נמצא כבר 8 שנים בסיפור. אני בקשר רציף עם עשרות נערות. מניסיוני המועט, הנורמה החברתית היא הבעיה העיקרית. יש עוד המון בעיות, כמו אונס בתוך המשפחה, ולא ניכנס לזה, אבל המאסה העיקרית היא נורמה חברתית.


פעם זה היה גיל ההתבגרות. ילדה היתה עומדת מול המראה ואומרת: וואלה, אני רוצה להוריד 2 קילו. היום לוקות בזה גם נשים בנות 40 וילדות בנות 4-5.


לאחר 7 שנים שדפקתי על כל דלת של חברה מסחרית, בחורף האחרון הצלחתי לשכנע. הצמדתי אליי בחור בשם מישל בן וייס, שהוא מנכ"ל חטיבת הבריאות של "שטראוס-עלית". לקחתי אותו ל-12 בתים של נערות שאני מלווה במשך 6-7 שנים, הנערות שהגיעו למצב כזה כי רצו לרדת במשקל כדי להיות מקובלות. צאו מהכובע של הדוגמנות. אני לא מדבר רק על דוגמניות כי בפרויקט האחרון שעשינו הגיעו בחורות שרחוקות מלהיות דוגמניות. לקחתי את מר מישל בן וייס ואמרתי: אני לא רוצה להרוויח. התרגלנו כבר לא להרוויח. בואו תממנו את האודישנים. אני רוצה להגיע לכמה שיותר נערות, לחתך רחב ככל האפשר, אבל הפעם לשם שינוי זה יופיע בטלוויזיה, בלי עורך. עד היום ניסיתי דרך "עובדה", ניסיתי דרך חדשות ערוץ 2. תמיד היה עורך, מישהו מלמעלה שקיבל רגליים קרות ולא הראה את התמונה האמיתית. הפעם לשם שינוי "רשת" הלכו אתנו.


9,315 בחורות בגילאי 15-30 הגיעו לאודישנים, כשהכותרת היתה simply you – בואי כמו שאת. אנחנו לא מחפשים את המראה הרזה, אלא מישהי שאוהבת את עצמה כפי שהיא. כלומר מלכתחילה הזמנו בחורות שבטוחות בעצמן ולא מרגישות שהן רזות.


לפי הנתונים שיש לנו ממשרד הבריאות, לפי טבלת ה-BMI 22% היו צריכות להיות במחלקה אצל ד"ר איתן גור. בחורות של 1:75 מטר במשקל 47-48 קילו ומרגישות סבבה. בחורה שעמדה מול המצלמה ואמרה: "כן, אז מה, אז אין לי מחזור כבר חודשיים". בחורה שאמרה: "אז מה, אני מקיאה כשאני אוכלת משהו כבד. אז אני בולמית?".


למזלי לא הייתי לבד. היינו יותר מ-3 איש. היינו עם החברות המסחריות ועם הטלוויזיה. לא גמרנו לצלם כי אנחנו עוקבים אחר אותן נערות לאורך זמן. אנחנו רוצים לראות מה קורה לאותן נערות בחודשים פברואר-מרס, כאשר השמש יוצאת, יוצאים הקטלוגים של בגדי הים והן חושבות: איך אני יורדת לחוף? כאן מתחילה קטסטרופה. אנחנו הולכים לבקר את אותה קבוצת נשים, 200 במספר, הקיץ, ביולי-אוגוסט. נראה את המצב של אותן נערות שפגשנו באוקטובר, כמה הן איבדו ממשקלן מפברואר ועד יוני, כמה היום מקוטלגות כסובלות מהפרעות אכילה, כמה בדרך לד"ר איתן גור או לד"ר דני שטיין וכמה עדיין אפשר להציל.


אני תורם גם בבתי-ספר כאשר אני מרצה לתלמידים. נורא כואב לי הלב שנציגי משרד החינוך לא נמצאים כאן.

לא הזמנו אותם כי מלכתחילה התכוונו לנושא הבריאות.

נקיים גם על זה דיון.

ביקרתי בכמה בתי-ספר, בחתך גילאים 14-18. בכל הרצאה היו 300-400 תלמידים. ההנהלה היתה סקפטית מאוד. אמרו לי: "בחתך האוכלוסייה הזאת לא ישתפו פעולה. תגיד את שלך ונראה מה יהיה". אין ולו הרצאה אחת שלא קמו 10, 12, 14 בנות מול המורים, מול מנהל בית-הספר ואמרו: "כן, אנחנו מקיאות בשירותים". למה אליי כן פונים ואליכם לא?


למה בבית הניסיוני בהוד השרון יש רק 4 מיטות? אתם לא חושבים למה אותן בנות לא רוצות להגיע לטיפול? ואני לא מדבר על בחורות אקוטיות, בחורות שנמצאות בסכנת חיים מיידית, שחייבות להגיע למחלקה של ד"ר איתן גור כי אחרת הן ימותו. אני מדבר על המאסה הגדולה, המאסה שבדרך, שב"פקקים" עכשיו, המאסה שעדיין ב-BMI 17-18, שעדיין אפשר לעבוד אצלן על הראש. למה הן לא הולכות לטיפול? למה הן עדיין בדרך למטה?


אני לא יודע על מה אתם מדברים כשאתם אומרים ששיעור המחלה כ-1%-2%. אני אומר לכם שיש כאן קטסטרופה הרבה יותר גדולה.

מה האחוז של הלוקים בהפרעות אכילה על-פי ההערכה שלך?

לדעתי מדובר על מאות אלפים, 150-200 אלף לפחות. אני לא מדבר על בחורות שצריכות אשפוז, אלא בחורות שנמצאות בדרך. בחורה שמקיאה פעמיים בשבוע היא בחורה עם הפרעת אכילה. בחורה שאומרת לי: "עדי, לא אכלתי כל היום אבל מחר אני אוכל". תראו כמה אינפורמציה יש להן, כמה הן יודעות. היא יודעת מה היא צריכה לאכול כדי לא להתעלף. אז היא לא רשומה בשום מקום כסובלת מהפרעת אכילה, היא לא במחלקה, היא לא בהמתנה לטיפול, היא לא נמצאת בשום מקום. היא נמצאת בבית שלה.

וההורים מודעים לזה?

לא תמיד. ברוב המקרים לא.

כשאמא בת 37-38 קונה ג'ינס ב"קסטרו" במידה 26 ועומדת מול המראה ליד בתה בגיל ההתבגרות, ואומרת: "מה את אומרת על אמא? תראי איזה יופי הטוסיק יושב". לגברת הקטנה בת 14-15 שהיא בגיל ההתבגרות יש קפל קטן. איך הילדה הזאת מרגישה? איפה האמא? הדור החדש של האימהות הצעירות נמצא במקום אחר היום. הן שקועות בקריירה שלהן. נורא כואב לי להגיד אבל המצוקות של הילדים לא כל-כך מעניינות אותן. יש דברים שהרבה יותר מעניינים אותן. קצת הקשבה היתה יכולה להוביל את הנערות לכיוון אחר.


הפרעת אכילה היא לא מחלה שקשה להבחין בה. הרי צ'יק צ'ק המצב-רוח משתנה. דיברנו על שיעורי תמותה. זו המחלה היחידה שיש בה 100% תמותה. אני לא מכיר בחורה אחת שסובלת מהפרעות אכילה והיא חיה. אז היא הולכת לבית-ספר פעמיים בשבוע, אז היא יושבת ומשחקת במחשב. זה נקרא לחיות? ביום שהיא נכנסה להפרעות אכילה היא מתה. עשרות הנערות שאני בקשר איתן נמצאות בבית והכול סבבה, אבל תגידו לי מה הבחורה עושה מעבר לזה, מה היא צריכה לעשות כדי לעבור את אותו לילה, אילו ריגושים, אילו סיפוקים, איזו מין צורת חיים הגיונית יש לאותה בחורה? היא מתה. אז אם מדברים על שיעורי תמותה – זה 100% תמותה.

אתה מחזק מאוד את התפיסה שלי. אשתי לא מאפשרת לדבר בבית בכלל על דיאטה כדי שהילדים לא ישמעו. תמיד הערכתי אותה, אבל עכשיו אני מעריך יותר, שזה דבר שכנראה צריך מאוד להיזהר בו.

שתי ילדות בנות 12 היו בשיעור התעמלות והיו צריכות להביא טייץ שחור. אחת מהן שכחה. שלחו אותה לקנות והיא קנתה מידה קטנה מדי. היא ניסתה לגרוב את הטייץ ואז מישהי אמרה לה: "הי, הי, שמנת". מה קרה לאותה ילדה לאחר מכן? היא לא אכלה ארוחת בוקר שנתיים וחצי, והכול התחיל ממשפט אחד קטן. אז נכון, חשוב באיזה מצב רגשי הילדה היתה כאשר שמעה את זה, אבל הטירוף להיות רזה הוא פשוט הזוי.


להבדיל מן השנים האחרונות, השנה אנחנו יוצאים ב-3 קמפיינים גדולים מאוד. כל דוגמנית יודעת שכדי להיות נערת "מילקי" – וחברת הכנסת אורלי לוי-אבקסיס יודעת כי עסקה פעם בתחום הזה - - -

אמרת לי שאני צריכה לרדת כמה קילו, אבל לא ירדתי.

נכון, ולא רק את אלא שורה של דוגמניות. אותן בנות שרוצות להיות כוכבות ייתקלו הפעם במחסום כי באותם אודישנים יהיו תזונאיות, והאודישנים יהיו מצולמים, והבחורה תצטרך לעשות חשבון: האם כדי להיות כוכבת כדאי לה להעלות 3-4 קילו או להישאר במסגרת של דוגמנית במתנ"סים.

גם אנחנו בעצם מעין צינור למה שמכתיבים בקהילה הבין-לאומית בנוגע למודל המבוקש. אני יודעת שהיו ניסיונות, מעצבי עלית שבחרו דוגמניות קצת יותר מלאות, קצת יותר בשרניות. זה לא החזיק מעמד ולא תפס. השאלה אם זה הערוץ שבו אנו צריכים לפעול, ומה הכוח שלנו בתוך נקודה קטנה על הגלובוס.

כרגע אין לי שום פנטזיות, למרות שאני רואה גל גדול מאוד באירופה ובארצות-הברית. אין לי שום פנטזיה לשנות את העולם. יש לי פנטזיה קטנה מאוד לשנות את השוק המקומי כי השוק המקומי קטן מאוד.

אז אולי צריך לדבר על תזונה נכונה.

התחלנו לדבר על דוגמניות בין-לאומיות. בערוצי האופנה עדיין יש דוגמניות רזות מאוד. למה? כי רוב מעצבי האופנה הגדולה הם גייז וההעדפה המינית שלהם היא תום-בויז. אבל בואו ניקח את בר רפאלי, שמרוויחה 3-4 מיליון דולר בשנה. היא לא עובדת בתצוגות של "קנזו" או של "רלף לורן", אבל היא תעשה קמפיין לבושם ב-3-4 מיליון דולר. בחורה שחולמת להיות דוגמנית, מה יותר טוב מאשר להיות כמו בר רפאלי ולעשות קמפיינים במקום להופיע על מסלול הדוגמנות.

השאלה אם דמות הדוגמנית היא הדמות הראויה לחיקוי. האם אנחנו לא צריכים להעצים יותר דמויות בתחומים של הצלחה, של אמנות, של רוח? השאלה איך אנחנו רודפים אחרי המודל הרזה.

אנחנו צריכים לשנות את המודל החברתי.

בהמשך לדברים של מר ברקן, יש לי שאלה שמופנית למשרד הבריאות. אנחנו רואים פער בין הספרות המקצועית, שמדברת על כ-1% תחלואה, ובין השטח שאומר שהנתונים גבוהים הרבה יותר.

מה שהוא אמר מבוסס על נתונים או מבוסס על תחושות?

אני מדברת על התרשמות מן השטח.

יש לנו 9,300 טפסים עם פרטים על גיל, גובה, משקל, הרגלי תזונה נכונה, סוג מוזיקה מועדפת של אותם בני נוער מטבריה ועד אילת. אלה הנתונים שבידינו וזה לא רק התרשמות.

גם אם זה 1% מן האוכלוסייה זה 70 אלף.

השאלה שלי מופנית אל משרד הבריאות. למה אין היום מעקב אחר הנתונים האמיתיים של התחלואה בהפרעות אכילה? למה אין נתונים נוספים לגבי תמותה? למה אין שקיפות בנושא הזה ואין מעקב אחר הנתונים?

כי יש חוק במדינת ישראל שאוסר דיווח. חוק הנוער (טיפול והשגחה) קבע שמי שמאושפז במחלקה פסיכיאטרית עם הפרעת אכילה, שאיננו פסיכוטי ואיננו חולה נפש ולא מהווה סכנה לעצמו או לסביבתו מתוך מחלת הנפש, אסור לדווח עליו לקובץ המאושפזים. בג"ץ אסר עלינו לאסוף את הנתונים האלה ועקב כך מחלקות פסיכיאטריות – ונמצאת כאן מנהלת מחלקה פסיכיאטרית לילדים ונוער, שמאשפזת נערות ונערים עם הפרעות אכילה – אינן רשאיות לדווח לקובץ המאושפזים, ועקב כך אין נתונים.

אבל זה לא דיווח שמי. ופרט לכך, מדוע אין נתונים על אנשים מעל גיל 18?

מעל גיל 18 יש נתונים על מספר המאושפזים בשל הפרעות אכילה.

חסר מידע על היקף התחלואה, ולא רק על מספר המאושפזים.

על כך אין דיווח.

יש אוכלוסייה שלמה של אנשים שאינם מאושפזים ושלא רוצים להגיע לאשפוז.

כאשר היתה אחות בכל בית-ספר היה לה מעקב אחר התלמידים.

ייתכן שכל אחד אומר דברים נכונים. מר עדי ברקן אמר בפירוש, יש אנשים שלא יודעים עליהם אבל הם סובלים אך הם לא הגיעו לשום טיפול, ואפילו ההורים עצמם לא יודעים. יש את הנתונים המוסמכים. אף אחד לא אומר דברים לא נכונים.


מעבר לכך, נצטרך לקיים דיון. נכון שצריך לשמור על סודיות, ויש חוק במדינת ישראל, אך אי-איסוף נתונים גורם לכך שלא מטפלים בבעיה בהיקפים הנכונים. עלינו למצוא את שביל הזהב בנושא הזה, איך מצד אחד לקבל נתונים ומצד שני בהיעדר נתונים כיצד ניתן לטפל בזה.

אתם מדברים כרגע על מיטות אשפוז, על מקרים שנמצאים כבר בפנים, מקרים אקוטיים. מי שמגיע אל ד"ר איתן גור – אלה מקרים שכבר מודעים ויודעים, מוכנים או לא מוכנים לטיפול. אני מדבר על המאסה הגדולה, המאסה שבחוץ, שנמצאת בדרך.


אני בשטח. אני לא חי במשרד. אין לי משרד ומחשבים. אני נפגש איתם מידי יום. מדובר על אלפים, ולא על 200 איש שלקחתי. בעבר אמרו לי: אתה פונה רק דוגמניות. כעת לא פניתי לדוגמניות. זימנו מלכתחילה בחורות שלעולם לא היו מעיזות להגיע לסוכנות דוגמנות כי שם היו בועטים בהן מכל המדרגות. לקחנו בחורות שמרגישות שסבבה עם עצמן. ואם אלה הנתונים, אז אני נורא מצטער, לא מדובר על 1%-2%.


דיברתם על בית-חולים "סורוקה". ביקרתי לפני 3 שבועות ב"סורוקה". שם אין כלום. המחלקה היחידה שם שקיבלה 60 או 80 נערות לטיפול, נסגרה. הדוברת סיפרה לי שבחודשים האחרונים המחלקה פעלה במימון של תרומות.

מה אתה מציע?

אני לא מבין בטיפול. אני יודע שהתחום שבו אני עוסק יכול למנוע מהמון נערות להיקלע לבעיה הזאת.

אתה מדבר על מוּדעות?

מדובר כאן על משהו הרבה יותר עמוק. צריך ללכת לגילאים הרכים יותר ולבנות תוכניות למערכת החינוך. מה שקרה בעשרים השנים האחרונות, נכנסו ערוצים מסחריים. המדיה שהילדים והנוער סופגים היום, אף אחד לא מכין אותם לקראת זה. מאיפה מגיעים למצב שילדה בת 4-5 שנים תופסת קפל קטן בבטן ואומרת "אני שמנה"? מאין זה מגיע? זה מגיע מן המדיה.

מן התוכנית "לרדת בגדול".

מן התוכניות "לרדת בגדול" ו"הדוגמניות" ו"האלופה" שמצטלמת עכשיו ומאלף דברים. השינוי צריך להיעשות בגיל צעיר מאוד. תוכנית הלימודים צריכה לכלול, במקום שיעור גיאוגרפיה או שיעור חברה, שיעור על חיזוק הדימוי העצמי. אני בטוח שאותו מרכז, אם ייקרא "חיזוק הדימוי העצמי" יגיעו אליו כל הבנות לטיפול כי לא תהיה סטיגמה שהן חולות נפש. זאת הסיבה שהבחורות לא רוצות להגיע לטיפול, בשל הפחד מן הדימוי, מן הכותרת שמופיעה שם, אז צריך
לחשוב אולי לשנות את הכובע. אני פונה ואומר פעם נוספת, צריך לרדת בטווח הגילאים, לא לגיל ההתבגרות אלא לגיל הרבה יותר צעיר.


באשר לנורמה החברתית בעולם המסחרי, התחלנו לעשות מהלך. אני מאמין שבסוף הקיץ הזה יהיו כבר שני קמפיינים ראשונים בעולם עם בחורות במידה 38-40, כפי שהיה לפני 15-20 שנים. ב-15 השנים האחרונות איבדנו שתי מידות. דוגמנית היתה פעם במידה 28 והיום היא במידה 24. אני מאמין שבתחום שלנו, אם אנחנו לא נצליח לעצור את התופעה נוכל לפחות להקטין 50% מן הבעיה.


כאן נמצאים פרופסורים ופסיכיאטרים שיכולים לספר על עוד אלף ואחת סיבות מדוע בחורות מגיעות לזה. הבעיה העיקרית היא נורמה חברתית.

אדוני היושב-ראש, למרות שהוא אמר דברים מרתקים, אני חוששת שאנחנו יוצאים קצת מן הדיון. אם הדיון עכשיו הוא על נושא המחסור במרכזי אכילה ומרכזי טיפול בהפרעות אכילה –מר עדי ברקן, שבהחלט כל הכבוד לו על כל הפעילות שהוא עושה בתחום הזה, התמקד בנושא המודעות, ואני לא בטוחה שכרגע אנחנו מדברים על נושא המודעות.

קודם כול, אנחנו יודעים ממנו מה עלינו לעשות, וזה חשוב. הדברים שלך, מר עדי ברקן, מרתקים ונותנים מבט אחר על התופעות הללו. אני באופן אישי לא הייתי מודע שזה עד כדי כך ואני מניח שציבור גדול לא יודע. אין ספק שמציפים נושא בתקווה שגם הטיפול יהיה בהתאם. חשבנו שהיקף התופעה קטן בהרבה, אבל הנושא שדיברת עליו בנוגע להפרעות אכילה נצטרך לקיים עליו דיון מיוחד, דיון רחב יותר. נצטרך להתמקד בנושא המניעה, עוד לפני שמגיעים למצב קשה, שזה מתחיל בחינוך והרבה יותר מכך.


נאמר לי שלד"ר איתן גור יש דעה אחרת באשר לפרסום, אם זה מועיל או לא מועיל. נרצה לשמוע גם דעה אחרת בנדון. אבל לפני כן נבקש ממר יאיר זילברשטיין, רפרנט בריאות מאגף התקציבים במשרד האוצר, להגיד את דבריו לפני שייאלץ ללכת.

בישיבה הקודמת משרד הבריאות הציג את התוכנית שלו לטיפול, בהיקף של 6.5 מיליון שקלים. בישיבה בשנה שעברה היתה עדיין מחלוקת על דרך היישום. רציתי לעדכן שבזמן שעבר מאז - - -

הכסף נוצל?

אני לא יודע כמה מתוך הכסף נוצל בשנה שעברה. אני משער שרובו. מהשנה הזאת הוא נכנס כבר לבסיס התקציב ומבחינתנו אין מניעה לנצל את הכסף במלואו. המחלוקות שהיו בשנה שעברה נפתרו.

על כסף שנוצל אתם יודעים. על כסף שלא מנוצל, לא תמיד אתם יודעים.

אם המחלקות לא הוקמו, הכסף לא נוצל.

הכסף מבחינה טכנית נמצא במשרד הבריאות, בתקנות של בריאות הנפש, ולכן אני ניזון מן הדיווחים שלהם. ד"ר פולאקביץ יידע לעדכן בצורה מדויקת יותר, אבל אני משער שהתקציב נוצל ברובו גם בשנה שעברה. בכל מקרה, מאז שנת 2009 הוא נכנס לבסיס התקציב.

באיזה סכום?

באותו סכום על-פי התוכנית שהוצגה כאן.

אם הכסף נמצא כבר, למה לא פותחים את המחלקות שאנחנו מדברים עליהן? זה לא עניין תקציבי?

הכסף נכון לעכשיו נמצא במשרד הבריאות?

הכסף הוא חלק מ-50 מיליון השקלים שהוקצו להרחבות אמבולטוריות עד שתעבור הרפורמה. החלוקה צריכה היתה להיות בהסכמה וכרגע יש הסכמה להקצות את הסכומים לפי תוכנית שהוצגה. אם בשנה שעברה הכסף לא נוצל לדבר הזה אז הוא נוצל לדברים אחרים בבריאות הנפש, אבל מהשנה לא תהיה מניעה להשתמש בו, אלא אם כן יש מניעות טכניות. אני יודע שיש איזו בעיה בבית-חולים "סורוקה" וננסה לעזור שם בתיאום.

6.5 מיליון השקלים הללו אמורים לתת מענה לצרכים? ל-49 מיטות זה אמור לתת מענה?

אף סכום שיוקצה לא ייתן כנראה מענה לכל בעיה ספציפית במלואה, אבל זאת התוכנית שהוגשה. יש תוכנית מלאה איך לנצל את הסכום שהוקצה. זה מה שהוקצה על-ידי משרד הבריאות להפרעות אכילה מתוך הסכום הכולל.

איך נוכל להבטיח שהכסף שהוקצה להפרעות אכילה לא יועבר לדברים אחרים? איך נוכל להבטיח לשמר את זה באמת לנושאים הקרדינליים האלה?

אני מבחינתי יכול לשמר את זה בלי שום בעיה, אבל אם הכסף לא ינוצל במלואו - - -

לא ינוצל בגלל שאין תפוסה מלאה או לא ינוצל מכיוון שלא עשו פעולות כפי שצריך?

בשל כל מיני כשלים וסיבות טכניות אחרות שאנחנו פחות מעורבים בהן. אני יכול לקחת את הכסף ולהעביר אותו למשרדים אחרים, אבל אני מעדיף – וכך עשינו גם בשנה שעברה – להשאיר את הכסף בתוך תחום בריאות הנפש. אנחנו שומרים את הכסף לדברים אחרים.

ידוע לנו, ואתה גם לא סותר את הדברים הללו, שהכסף לא נוצל במלואו. מצד אחד אנחנו יודעים את המצוקות, יודעים את הצרכים, ומצד שני הכסף לא נוצל. זה שהכסף יישמר לבריאות הנפש, זה חשוב. אבל אנחנו מדברים עכשיו נקודתית על נושא הטיפול בהפרעות אכילה. אני מבין שנהיה אולי חכמים יותר אחרי שנציג משרד הבריאות ידבר, אבל לפני כן ביקשתי שד"ר איתן גור, מנהל המחלקה להפרעות אכילה ב"תל השומר", יציג את הדברים.

אדבר על הקושי לספק שירותי טיפול לחולות שפונות, לא לאלו שלא יודעים עליהן. אני מנהל את המחלקה מאז שנת 2003 ומיום שאני במחלקה מעולם לא היתה מיטה פנויה במחלקה. תמיד יש רשימת המתנה של 20-30 חולות. ההמתנה נמשכת בדרך כלל כחודשיים-שלושה ולפעמים אף 4 חודשים.


יש לנו בערך 500 פניות חדשות בשנה, שמתוכן כ-75 יתאשפזו מתוך קבוצה גדולה יותר שזקוקה לאשפוז. לא תמיד הן מסכימות לאשפוז.


בשנת 2004 משרד הבריאות מינה ועדה שבדקה את הצרכים במחלקה שבראשותי והמליצה להגדיל את המחלקה ולהקים מרכז יום. הוגש דוח מפורט של משרד הבריאות, שהעברתי גם לוועדה, שהוא עצמו ממליץ על הדברים הללו, אבל לא נעשה שום דבר מאז.


במרכז הארץ אנחנו המחלקה היחידה לטיפול בחולות מבוגרות שמעל גיל 18. אין יותר מחלקות כאלה בארץ, לא הוקמו בינתיים.

מי מפנה אליכם לאשפוז?

קופות-חולים, רופאים פרטיים, החולות בעצמן פונות, בתי-חולים פסיכיאטריים, בתי-חולים כלליים. כל מי שנתקל בחולה שזקוקה לאשפוז מפנה אלינו.


אני רוצה להסביר דבר שאולי לא מובן לכולם. עד שנות השישים, ואפילו עד שנות השבעים הפרעות אכילה לא היו כמחלה שהיא אפידמיה אלא היו פה ושם מקרים. משנות השבעים התחלואה הולכת וגוברת. דרך אגב, התחלואה בקרב הגברים גוברת, התחלואה בקרב החרדים גוברת, התחלואה בקרב ערבים, דרוזים, בדואים וכל המיעוטים הולכת וגוברת.


מכיוון שהמחלה מופיעה בגילאים צעירים היה מקובל לחשוב עליה כמחלה של מתבגרים. אבל מכיוון שרוב החולות לא מחלימות והן ממשיכות להתבגר, הן הופכות להיות חולות מבוגרות, ולחולות האלה בעצם אין מענה. הקאדר של החולות המבוגרות הולך וגדל כל הזמן כי החולות לא מחלימות. זאת מחלה כרונית. משרד הבריאות צריך להגדיל את אמצעי הטיפול בחולות הללו בהתאם לגידול של האוכלוסייה ושל אוכלוסיית החולות, וזה לא נעשה למיטב ידיעתי. אני יודע שהוסיפו 5 מיטות ב"הדסה" בתוך המחלקה הפסיכיאטרית למבוגרים. הם התחילו להפעיל שם יחידה, שעדיין לא עובדת במלוא הקצב אבל אני מניח שבחודשים הקרובים תתחיל לעבוד באופן מלא. אבל זה לא נותן פתרון למרבית החולות שזקוקות לטיפול.

באשר להמתנה, חשוב להבין לא רק שסיכויי ההחלמה קטֵנים. חולה שממתינה 3 חודשים לאשפוז עלולה לרדת במשקל 10 קילו בתקופה הזאת, ולפעמים אפילו יותר. מעבר לכך שזה מסכן את חייה – לא את בריאותה אלא את חייה – אחר-כך נדרשת תקופת אשפוז מאוד-מאוד ארוכה כדי להחזיר אותה למשקל סביר. אם היינו מקבלים את החולות ביום שהן פונות היינו מקצרים את משך האשפוז מכיוון שלא היה צורך להעלות אותן במשקלים כל-כך גדולים.

מה משך האשפוז הממוצע במחלקה שלך?

משך האשפוז הממוצע הוא כ-3 חודשים. יש חולות שמגיעות אפילו ל-5-6 חודשים. חשוב להבין שזאת אוכלוסייה קשה מאוד לטיפול.

כמה מיטות יש אצלכם?

יש לנו 24 מיטות ו-28 מטופלים כמעט תמיד.

ביניהן יש כאלה שמגיעות מהצפון הרחוק?

מאילת ועד מטולה.

כלומר במשך 5 חודשים הם מנותקים חברתית מן הסביבה?

הם לא מנותקים חברתית אבל הם נמצאים בבית-חולים.

אולי ניתן לו לסיים את הדברים ונאפשר שאלות רק לאחר מכן.

סבב החולות על כל מיטה יכול להיות גדול יותר ולתת מענה טוב יותר אם אוכל לקבל את החולה ביום שהיא פונה. הטיפול בהפרעות אכילה הוא טיפול בתחלואה מאוד-מאוד מיוחדת. החולות אמביוולנטיות מאוד בקשר למחלה שלהן. הן רוצות להחלים, אבל גם מתקשות לוותר על המחלה. כאשר הן פונות הן במלוא המוטיבציה שלהן. כאשר אני פונה אליהן לאחר 3 חודשים ואומר להן שהתפנתה אצלנו מיטה, פעמים רבות הן כבר לא רוצות לבוא לאשפוז. מעבר לזה שחולות רבות מגיעות ובתוך יום-יומיים עוזבות את המחלקה כי זה לא מתאים להן, הן לא רוצות, הן מפחדות. קשה לטפל בהן. החולות עמידות מאוד לטיפול. אם יהיו יותר מיטות, הסבב על כל מיטה יהיה גדול יותר, משך האשפוז יהיה קצר יותר, הפרוגנוזה תהיה טובה יותר ופחות חולות יהיו בסיכון לחייהן.

יש במחלקה שלך חולות באשפוז יום וחולות באשפוז מלא? מה החלוקה ביניהן?

אין אצלנו כרגע חולות באשפוז יום אלא רק באשפוז מלא.

מי משלם עבור האשפוזים?

משרד הבריאות. אין התחייבויות. כל חולה שפונה מקבלת טיפול. מן הבחינה הזאת אני יכול להגיד לטובה, שאני סבור שאיכות הטיפול ורמתו גבוהה מאוד בארץ וכל חולה מקבלת את מה שהיא צריכה. אין הגבלה של זמן, כמה זמן אני יכול לטפל בה. אף אחד לא אומר לי לשחרר אותה אחרי שבועיים. אפילו במדינות הרבה יותר מתוקנות משלנו יש במקרים רבים הגבלת זמן של הגורם המבטח. במקרה הזה משרד הבריאות נותן לנו יד חופשית לטפל כהבנתנו וזה מאוד-מאוד חשוב. אבל אין די מיטות.

מה שיעורי ההחלמה?

שיעורי ההחלמה באנורקסיה הם כ-33%. בערך שליש מן החולות יחלימו באופן מלא, שליש מצבן ישתפר ועדיין יהיו חולות אך יוכלו לתפקד יחד עם המחלה כפי שמתפקדים עם סוכרת או עם כל מחלה אחרת, ושליש ייהפכו להיות חולות כרוניות. יש לנו חולות שצברו בימי אשפוז עלויות של למעלה ממיליון שקל. אני לא בטוח שבכל מחלה היו נותנים כל-כך הרבה כסף כדי לטפל בחולה.


בולמיה היא מחלה שבדרך כלל לא צריך לטפל בה באשפוז. רוב החולות יכולות לקבל טיפול מרפאתי. סיכויי ההחלמה בבולמיה גבוהים מעט יותר – כ-45%. השאר נשארות חולות.

מן הניסיון שלך, ממה נובעות התופעות של המחלה? הייתי רוצה להביא אותך להתחבר למה שאמר מר עדי ברקן.

האטיולוגיה של המחלה לא ידועה, היא מולטי-פקטוריאלית. יש הרבה מאוד גורמים שמשפיעים על המחלה הזאת. פשטני להגיד שהכול בגלל המדיה. המדיה תורמת את חלקה. אני חושב שלא כדאי שניכנס לדיון הזה כי הוא רחב מאוד ויש בו הרבה מאוד נעלמים.


היו הרבה מאוד ניסיונות בעולם לפעולות מניעה אך הניסיונות הללו ברובם כשלו. אי אפשר להמציא את הגלגל. יש הרבה חומר מדעי שצריך להסתמך עליו כאשר באים לבנות תוכנית מניעה ארצית. לא די שלמישהו יש איזה רעיון. באופן כללי אני יכול לומר שכל הקמפיינים השליליים נגד הפרעות אכילה גרמו להגברת התחלואה. הדרך הנכונה היא כפי הנראה לצאת בקמפיין חיובי על הרגלי אכילה נכונים, על בריאות נכונה, על מודעות חברתית, על צפייה ביקורתית בטלוויזיה. אלה הדברים שצריך לדבר עליהם ולא על הפרעות אכילה. דיבור על הפרעות אכילה מגביר את התחלואה.

כך גם לגבי השמנת-יתר.

זה נושא לגמרי אחר. השמנה היא מחלה שגם בה אנו מטפלים. היא מחלה הרבה-הרבה יותר שכיחה מהפרעת אכילה, אבל זה דיון אחר לגמרי.

רק כדי לחדד את התשובה של ד"ר גור לחברת הכנסת אדטו, היעדר מחלקת אשפוז יום בבית החולים "תל השומר" זה חלק ממה שלא יושם מן התוכנית של משרד הבריאות כפי שהוצגה בישיבת הוועדה.

היא לא הוצגה ולא תוכננה.

ביולי 2008 הצגתם תוכנית להרחבה של המחלקה ב"תל השומר" בהיקף של 15 מיטות.

את טועה, גברתי.

אין ספק שטיפול יום יוזיל את העלויות. אם מדברים על חולה אחד שעלות האשפוז שלו יכולה להגיע למיליון שקל, גם זה מוביל לכך שצריך לספק טיפול מוקדם ככל הניתן ושזמן ההמתנה יהיה קצר ככל האפשר. כך אנו רק מועילים לעצמנו, מעבר למה שמועילים לחולה עצמו.

כולנו נשמח אם זמן ההמתנה יתקצר.

ד"ר גור דיבר על המניעה, שהסברה שלילית גרמה להגברת התופעה. ככל שאני מרבה לחשוב על זה, לדעתי צריך לתלמידים, למי שנמצאים בסיכון, לתת הסברה חיובית בנושא תזונה נכונה ומודעות לגוף, אבל להורים צריך לתת הרבה הסברה שלילית. אם הייתי יודע לאן המחלה הזאת יכולה להוביל, ייתכן שהיום הבת שלי לא היתה בזה. ההורים צריכים לדעת לאן הם עלולים להגיע אם יוותרו לילדים בנושא הזה. ברגע שהילדים מגיעים לגיל 18 ההורים לא יכולים לעשות יותר כלום. חייבים לשים דגש על הנושא הזה.

נכון מאוד. נעבור לפרופ' יעל לצר מבית-חולים רמב"ם, אולי תוכלי להציג את הדברים.

כמה מילות רקע על המרפאה שלנו. היא הוקמה כחלק מן החטיבה הפסיכיאטרית בשנת 1992 והיא אחת המרפאות הגדולות בארץ שנותנת שירות אמבולטורי לקטינים ובוגרים בכל טווח הפרעות האכילה. אנחנו מקבלים אוכלוסייה החל מגיל 12 ומעלה.

לאשפוז יום?

לא לאשפוז יום אלא ניתן שירות אמבולטורי בלבד. אין מיטות אשפוז. מגיעות אלינו קרוב ל-12 פניות בשבוע. אנו מטפלים בפועל בכ-200 מקרים. זאת מרפאה גדולה מאוד. בבית-חולים רמב"ם ובכל אזור הצפון אין בכלל מיטות אשפוז או מיטות אשפוז יום להפרעות אכילה.


לפני שנה שמחנו לקבל את הבשורה שאישרו לנו 10 מיטות יום. עשינו בדיקה רצינית ביחידה הכלכלית של בית-החולים. היום האוריינטציה של משרד הבריאות, וזו ההכוונה לכל בתי-החולים, להיות יעילים כלכלית ולפחות לכסות את העלויות של הטיפול. בחישוב הכלכלי אשפוז יום לאנשים עם הפרעות אכילה לא דומה בעלויות שלו לאשפוז יום לאוכלוסייה פסיכיאטרית רגילה. אשפוז יום לאוכלוסייה בוגרת פסיכיאטרית עלותו בערך 310 שקל, בעוד שהעלות לאשפוז יום בהפרעות אכילה, על-פי הערכה של המחלקה הכלכלית של בית-החולים, היתה כ-500 שקל. שלחנו את הדוח הזה לראש השירות ולמשרד הבריאות ואנחנו עדיין במשא ומתן כדי לקבל את האישור. לכן לצערנו הרב לא הוקמה המחלקה למרות שאנו ערוכים ויכולים בתוך פרק זמן קצר מאוד להקים אותה, ויש בה צורך. היא יכולה לחסוך הרבה מאוד אשפוזים מלאים במחלקה של ד"ר איתן גור.

אני מבין שיש פער בין האומדן שאתם קבעתם ובין מה שאישר משרד הבריאות.

האישור הסטנדרטי של משרד הבריאות, שמקובל בכל הארץ, הוא 310 שקל לאשפוז יום.

היום זה 336 שקל.

ומה הצפי שלכם? מה ההערכה שלכם?

ההערכה שלנו היתה ל-530 שקל לאשפוז יום. זה הסכום שעליו דיווחנו. בעצם עכשיו אנחנו בדין ודברים עם ראש השירות כדי להגיע לאיזו החלטה, אולי לעשות אפילו משהו חלקי ובלבד להקים את זה.

נבקש עוד מעט ממשרד הבריאות להתייחס לנושא הזה. אם כן תסתדרו, אני מבין שהיתה הבנה לעוד 10 מיטות?

לעוד 10 מיטות של אשפוז יום. עם כל ההערכה הרבה – ואני רוצה להדגיש את מה שד"ר איתן גור אמר קודם: חשוב לדעת שלמרות שמדובר כאן על מצוקת טיפול קשה מאוד, במיוחד עבור בוגרות, הטיפול בהפרעות אכילה בישראל באופן יחסי רמתו גבוהה מאוד, גם ברמה הטיפולית וגם ברמה המחקרית, ובאופן יחסי לאוכלוסייה אנו נותנים שירות מאוד-מאוד טוב.

כאשר יש טיפול.

אנו נותנים מענה טוב כשנותנים. צריך להראות גם את הפנים האחרות ולתת קרדיט לחלק של משרד הבריאות וליחידה לבריאות הנפש שכן נותנת מענה, ובמיוחד לאחרונה כאשר נתנו לנו אישור לחשוב על אפשרות של קבלת סל שיקום לחולות שסובלות מהפרעות אכילה, שעד היום לא קיבלו מענה של סל שיקום כמו חולי נפש אחרים. גם על כך אנו שמחים מאוד ומקווים שאחרי שנממש ונראה את ההישגים של הפרויקטים לשיקום – והפרויקט שלנו ייפתח בקרוב – נקבל גם סל שיקום לחולות.

אני מבקשת שתתייחסי גם לפרויקט ברמת ישי, או שאנשי הביטוח הלאומי יתייחסו.

בשמחה אומר כמה מילים. אנו בשלבי הקמה מתקדמים של הפרויקט השיקומי.

בישראל אנו נמצאים באופן יחסי במקום טוב לעומת מדינות אחרות. אמרת שאנו נותנים טיפול טוב. אבל איפה אנחנו נמצאים מבחינת המדרג שלנו באשר לשכיחות המחלה?

מבחינת שכיחות, כפי שציינת בפתיחת דבריך, השיעורים הם בין 1%-2%, על קצה הקרחון של אנורקסיה ובולמיה. אבל נכון להגיד, כפי שמר עדי ברקן ציין, שהשכיחות גבוהה הרבה יותר כאשר מדובר על אבחנה לא מלאה פסיכיאטרית, מה שנקרא תת-קלינית, וגם על אנשים רבים שסובלים מן המחלה ולא פונים. יש מהלך ארוך מאוד עד שפונים.

10 המיטות הללו, אם יוקמו יתנו מענה קטן בלבד לצרכים. לפי דבריך, אתם מקבלים 12 פניות בשבוע.

ובכל זאת יינתן מענה כלשהו. מדובר על 10 מטופלות לשבוע שלם. אנחנו מקבלים 12 פניות בשבוע לטיפול אמבולטורי. אנחנו לא צריכים את כולם לאשפז באשפוז יום. אשפוז יום בעצם נותן לנו מענה לכל אלה שממתינים למחלקה של ד"ר איתן גור, כדי שלא יידרדרו. כפי שד"ר איתן גור ציין נכון, הם מידרדרים ואז כדי להעלות אותם בחזרה צריך עוד 3 חודשים.

כלומר, זה אמור ליצור שינוי דרמטי. 10 המיטות הללו כן נותנות תשובות מספקות.

הן יתנו מענה שנשמח לו מאוד. כמובן שאם תהיה עוד מחלקה אשפוזית בארץ למבוגרות זה ייתן מענה שבהחלט ימנע הרבה מאוד אשפוזים ויחסוך מצוקה קשה מאוד גם למטופלות וגם למשפחות שלהן. כפי שמר חבשוש ציין, המשפחות עוברות סבל מאוד-מאוד גדול.


הפרויקט של היחידה למפעלים מיוחדים בביטוח הלאומי הוא פרויקט חדשני וראשון מסוגו בארץ, ואפילו אפשר להגיד בעולם, שמטרתו לתת מענה שיקומי, מה שקוראים היום סל שיקום לחולי נפש, מענה שיקומי באותה מתכונת לחולות בהפרעות אכילה, לאותו פלח שהוא קרוב ל-50% מן האוכלוסייה, הפלח של חולות הביניים והחולות הכרוניות. כנראה, בלי נדר, נפתח את הפרויקט בתחילת חודש יולי. הכול כבר מאוכלס. יש לנו 8 מועמדות שייכנסו מייד.


נעשה איזה מדרג בין ההוסטל בהוד השרון להוסטל שלנו. אנחנו נקבל אוכלוסייה שנמצאת עדיין במצב הפעיל של המחלה אבל עם מוטיבציה לטיפול ושיקום. כלומר, נעשה פיקוח על האכילה והטיפול עצמו יתקיים אצלנו במרפאה. אנחנו ניתן את הגיבוי הרפואי אצלנו במרפאה.

למה בהוד השרון הבית אינו מאוכלס?

הפרויקט שהקמנו בהוד השרון הוא פיילוט שנעשה גם בתמיכת הקרן למפעלים מיוחדים של הביטוח הלאומי.

אם תוכל תספר לנו במשפט אחד או שניים על המרכז הזה.

המרכז הזה הוא תוכנית המשך. בהפרעת אכילה אף חולה לא משתחררת מן המחלקה כאשר היא בריאה. זה לא שעוברים ניתוח ואחרי הניתוח הולכים הביתה והכול נגמר. החולות שמשתחררות מן המחלקה זקוקות להמשך טיפול לאורך תקופה ארוכה מאוד, של שנה שנתיים לפחות במקרים המוצלחים. חלק מן החולות באות מרקע מאוד-מאוד קשה וזקוקות למערכת תומכת שלא יכולות לקבל אותה באזור המגורים שלהן, אם בגלל בעיות אישיות משפחתיות ואם בגלל בעיות אחרות.


הקמנו מעין בית – אנחנו לא קוראים לזה הוסטל בגלל הקונוטציה – שהבנות גרות בו במשך שנה. יש שם אוריינטציה שיקומית. המטרה היא שבסוף השנה כל מי שעברה את המסלול הזה תוכל לצאת החוצה ולחיות חיים עצמאיים, לפרנס את עצמה, אם היא לומדת להמשיך בלימודים ולהתגורר באופן עצמאי בקהילה.

יש השתתפות עצמית של המטופלים בעלויות?

ההשתתפות העצמית היא בסך 600 שקל מתוך הקצבה שיש להן מן הביטוח הלאומי, שמגיעה ל-2,000 שקל. מהקצבה נשאר להם 1,400 שקל. העלות של כל חולה בחודש היא קרוב ל-10,000 שקל כך שהיא מממנת חלק קטן מאוד מן העלות שלה. אבל לא הצלחנו לאכלס עדיין את הבית הזה באופן מלא. יש לכך הרבה סיבות. זה פרויקט ניסיוני, בעצם הפרויקט הראשון בארץ. בעולם לא מוכרים לנו פרויקטים דומים. אנחנו הולכים בדרך של ניסוי וטעייה ומחפשים איזון נכון בדרישות שיש לנו מן הבנות בתוך הבית, שהן דרישות מחמירות ולכן חלק מן הבנות מסרבות לבוא לבית כי קשה להן להיות בו.

הדרישות מחמירות במה, בטיפול?

נשמרת משמעת קפדנית מאוד, גם בענייני האכילה וגם בענייני התנהגות, דרישה שכל בת תהיה מאוד-מאוד פעילה ואקטיבית בתהליך השיקום. לחלק מן הבנות המסגרת הזאת נוקשה מדי.

נוקשה יותר מבית-החולים?

לא. פחות נוקשה מבית-החולים, אבל עדיין בנות רבות אחרי אשפוז של 3-4 חודשים מתקשות מאוד לפנות לתוכנית שהיא עדיין חצי נוקשה. הן עייפות כבר מן הטיפול. יש לנו קשיים לאכלס את הבית. אנו מחפשים את הכוונון העדין, למצוא את האיזון הנכון, כי ברור לנו שחולות רבות יכולות להפיק הרבה מאוד תועלת ממסגרת כזאת.

חשוב לציין שהמחשבה שעומדת מאחורי זה היא ליצור מצב שיהיה איזשהו מדרג. בית שיקומי אחד יהיה לבנות בדרגת הבראה גבוהה יותר, ובית שיקומי אחר יהיה לבנות בדרגת הבראה גבוהה פחות, כמקובל בהוסטלים בארץ. המחשבה היא ש"הבית השיקומי" שלנו יהיה בדרגה שתדרוש מאתנו הרבה יותר טיפול ופיקוח מאשר בדרגה הטיפולית והשיקומית במרכז הטיפולי בהוד השרון. ייתכן שזאת אחת הסיבות, אולי הדרישות לשיקום בבית השיקומי הזה היו גבוהות מדי ליכולת של המשתקמות לעמוד בהן.

אני מצטערת שאני צריכה לעזוב, אבל ביקשתי שיעדכנו אותי ואני מאמינה שיהיו מפגשים נוספים.

מאה אחוז. אנחנו גם נעביר לכם את הפרוטוקול. פרט לכך שהישיבה משודרת, יוצאים גם פרוטוקולים מסודרים של כל דברי הדוברים עד תומם.

בוועדת ההיגוי הבאה זה בהחלט יהיה הרעיון שיעלה כי בפועל אנחנו רואים שהביקוש לבית השיקומי שלנו גבוה הרבה יותר כבר מלכתחילה. עוד לא פתחנו אותו וכבר יש לנו ביקוש גבוה מאוד. ייתכן שזה אחד השיקולים, שבנות שלא אומרים להן לאכול לבד וכן עוזרים להן לפקח על האכילה והן במצב שדורש הרבה יותר טיפול צריכות את הדרגה הזאת של הטיפול.

יש ליווי מקצועי של הביטוח הלאומי בתוך "הבית השיקומי"?

מלווה את זה צוות היגוי.

אתם לומדים זה מזה?

כן, בוודאי. אנו צוות שעובד ביחד, גם עם "תל השומר", גם עם הביטוח הלאומי, גם עם משרד הרווחה.

"הבית השיקומי" ברמת ישי נבנה על סמך הניסיון של "הבית השיקומי" בהוד השרון?

כן.

גם שם אנחנו צריכים לקוות שזה יצליח מכיוון שהוא הסנונית הראשונה. לפני שהפרויקט הזה ימשיך להתרחב אנו צריכים לראות קודם כול שהוא מצליח.


נישאר בצפון ואחרי כן נעבור לאזורים אחרים. נבקש לשמוע את ד"ר אילנה פרבשטיין מבית-חולים "זיו", בבקשה.

אני מייצגת את הילדים והנוער.


בתחילת דבריי אני מבקשת להעיר. נכון שהפרעת אכילה היא הפרעה בתחום גוף-נפש, אבל היא בוודאי הפרעה פסיכיאטרית. להוציא כל פעם עוד ועוד הפרעות מתחום הפסיכיאטריה זה רק להגדיל את הסטיגמה שיש בפסיכיאטריה. בפסיכיאטריה יש מגוון של הפרעות שצריכות להישאר תחת אותו גג.


על-פי אותו הרעיון יש אצלנו בצפת את כל רצף השירותים הטיפוליים. קודם כול יש לנו מרפאה להפרעות אכילה. אנחנו מטפלים בצעירים עד גיל 18. מופנים בני נוער ומטופלים במרפאה אמבולטורית שבאים אליה למגוון של טיפולים.


מי שמצבו מחמיר ולא יכול להיות בטיפול אמבולטורי, השירות החדש שנפתח הוא טיפול יום בהפרעות אכילה. קיבלנו 10 עמדות לטיפול יום, כאשר טיפול יום מוגדר כ-half way in לאשפוז. אלה ילדים שבשל מצבם צריכים טיפול אינטנסיבי מאוד, כשהמחשבה היא שאם נצליח לתת אותו נוכל למנוע אשפוז. זו התוספת שקיבלנו, אני מניחה שבעקבות הדיונים הקודמים שנערכו כאן.

על-פי המידע שבידינו טיפול היום אצלכם הוא המקום היחיד שנפתח בעקבות המסקנות וההמלצות של הוועדה.

לא נכון.

זה המידע שיש בידינו. נשמח לשמוע על שינויים.

אגיד מה יש לנו עוד, ואז אגיד למה כן יכולנו לקבל את התוספת הזאת.


מי שבכל זאת, למרות הטיפול האינטנסיבי בטיפול יום, מצבה לא משתפר יכולה לעבור אצלנו לאשפוז מלא כשהיא מקבלת כמובן סל אינטנסיבי מאוד של טיפולים. בנוסף יש לנו אשפוז יום, שמוגדר כ-half way out, לילדים שבתום האשפוז צריכים עוד פאזה טיפולית מגשרת להמשך טיפול אמבולטורי או להפסקת טיפול.


יכולנו לפתוח את הטיפול יום בהפרעות אכילה מכיוון שהיו לנו כל יתר השירותים. זה היה בנוסף לקיים, אבל היתה לנו התשתית, גם של אנשי מקצוע שיודעים לטפל בהפרעות אכילה, גם הידע איך לעשות את זה והמקום לעשות את זה, כי אחרת אני לא רואה איך מקום יכול לפעול רק כטיפול יום בהפרעות אכילה. חשוב מאוד שבמקום מסוים יהיה כל הרצף.

אנחנו שמחים. אני מבין שהתוצאות הן בהתאם. אתם רואים שיפור בשני היבטים. קודם כול אתם נותנים מענה מסוים למה שקורה בצפון הרחוק, שלא ניתן עד עכשיו בשום מקום פרט לבית-החולים רמב"ם.

עוד מילה אחת מכיוון שאני מייצגת את הצפון ואת האיגוד. אני סבורה שאנחנו המקום היחיד בצפון שיכול לתת את רצף הטיפול הזה לילדים ונוער. חייב לקום עוד מקום כזה, למשל בנהריה. לא הגיוני שנערות יבואו אלינו מנהריה, מעכו, מהקריות, מנצרת, ממרחקים כל-כך גדולים.

במיוחד כשזה אשפוז יום.

כמה נערות מאושפזות אצלכם?

הבעיה איננה באשפוז, אלא באמבולטוריקה. לבוא לאשפוז מרחוק, עוד ניחא. אבל לבוא לטיפול אמבולטורי, כאשר טיפול אמבולטורי בהפרעות אכילה הוא טיפול אינטנסיבי מאוד, יותר מיום משבוע, זה קשה מאוד גם להורים וגם לנערה. לכן צריך לפתוח עוד מרפאה להפרעות אכילה ולאו דווקא מקום אשפוזי, לפחות במתבגרות ובמתבגרים כי קשה מאוד למשפחות מעכו ומכל ההיקף הפריפרי לבוא אלינו לטיפולים אמבולטוריים.

הבנות שמטופלות ממשיכות בתקופת הטיפול ללכת לבית-הספר ולשאר עיסוקיהן כרגיל או שהמאושפזים והמטופלים לא מתפקדים בכלל?

נעשה הפרדה. בתקופה שהם מאושפזים – הם מאושפזים כל השבוע. בתקופה של טיפול אמבולטורי – זה משתנה לאורך רצף. חלקן תלמידות טובות ומתפקדות אבל נאלצות לוותר, גם בטיפול אמבולטורי, יומיים בשבוע על הלימודים בבית-הספר כי אם הנערה באה ממרחק של שעה נסיעה לכל כיוון מאתנו וחזרה אז ההורים מוותרים על יום עבודה והיא מוותרת על יום בית-ספר. חלקן בשאר הימים יכולות ללכת לבית-ספר וחלקן לא. זה ספקטרום. תלוי מה המצב של הנערה.

יש אצלכם גם בוגרים?

לבוגרים יש לנו מרפאה להפרעות אכילה, אבל אין טיפול יום ואין אשפוז.

בית-החולים "סורוקה" שייך לרשת שירותי בריאות כללית ומי שקובע אם לפתוח שירותים או לא לפתוח שירותים או לעשות דברים זה שירותי בריאות כללית. מנהלי שירותי בריאות הנפש שלנו נמצאים לשמאלי ואולי כדאי שתשמעו אותם.

בשנה האחרונה היינו בדין ודברים עם משרד הבריאות. כולנו מסכימים שיש מקום לפתוח שירות להפרעות אכילה. מדובר על שירות כולל שכולל גם מיטות אשפוז, טיפול אמבולטורי וטיפול יום.


קיבלנו ממשרד הבריאות אישור לפתוח יחידה שלדעתנו גודלה לא מספיק, מצד אחד. מצד שני, יש בהחלט בעיות כלכליות שבשלן אנו לא מסוגלים לפתוח את היחידה הזאת בבית-חולים "סורוקה", והן נובעות משני דברים. בדיון הקודם הצגנו את הבעיה - - -

רוב הנוכחים לא היו בדיון הקודם, לכן אני מבקשת שתפרט.

בדיון הקודם הצגתי את הבעיה שהקמת יחידה כפי שאני מתאר, שתתן מענה בבית-חולים "סורוקה" לכל אזור הדרום, שהוא לדעתנו המקום המתאים ביותר, יש לכך עלויות הקמה של כמה מיליוני שקלים וקופת-חולים כללית לא מסוגלת ולא יכולה מתקציבה לממן את התשתיות הללו. זה בעיה אחת. ביקשתי שיימצא פתרון לעניין הזה ובסיכום הישיבה כתוב בפרוטוקול, יושבת-ראש הוועדה הקודמת פנתה למשרד הבריאות וביקשה שיימצא פתרון לעניין הזה.


הבעיה השנייה, שבהיקפים של 8 מיטות אשפוז ו-8 מיטות טיפול יום בלי מתן מענה לשירותים אמבולטוריים, בתחשיבים שעשינו יחידה כזאת לא תוכל לעמוד על הרגליים. אנחנו לא מסוגלים להקים יחידה כזאת. יחידה להפרעות אכילה דורשת צוות רב-מקצועי בהיקף גדול למדי: פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, דיאטנית. זה צוות מאוד-מאוד גדול ובהיקפים שניתנו לנו, נאמר כאן גם על-ידי גורמים אחרים, התעריף שקבע משרד הבריאות לטיפולי יום לא נותן מענה, ואת זה העלינו גם בפורומים אחרים של בריאות הנפש. התקיימו הרבה מאוד דיונים אך לא נמצא לזה עדיין פתרון.


לא נאפשר להקים יחידה שתקרוס כלכלית בתוך זמן קצר מאוד. לכן ביקשנו ממשרד הבריאות לדון ולראות אם יש פתרונות לשני הדברים הללו – לבעיה של מקורות המימון לתשתיות ולמציאת סדר גודל של יחידה שניתן יהיה לעמוד בו כלכלית מבחינת המימון השוטף. לצערנו זה לא קורה כרגע. כפי שנאמר כאן גם על-ידי בית-חולים רמב"ם, אותם תחשיבים נעשו גם אצלנו וגם בירושלים. התעריפים שמשרד הבריאות קבע היום לא מאפשרים להקים יחידות, בוודאי לא יחידות קטנות. אולי ביחידות בסדרי גודל גדולים דברים נספגים ואז זה מתאפשר, אבל בסדרי הגודל של היחידות שהוצעו לנו אנחנו לא מסוגלים להקים את זה.

ביקשתם ממשרד הבריאות לקיים דיונים רק בתקופה האחרונה או כבר מזה זמן?

נפגשנו לפני כשנה ומאז אנו בהתכתבויות עם משרד הבריאות. בהחלט צריך לשבת ביחד ולנסות למצוא פתרון לעניין הזה.

זה בעצם הסיבה המרכזית שאנו נפגשים כאן היום. בסיכומו של דבר, מה קיים היום ב"סורוקה"?

היום ב"סורוקה" לצערנו לא קיים טיפול בהפרעות אכילה, אלא מענה אקוטי, כלומר לנערות ונערים ומבוגרים שנמצאים בסכנת חיים. אנחנו עושים ייצוב ראשוני ואחרי כן מעבירים את החולים למחלקות הקיימות.


אולי רק אוסיף ואגיד שהגשנו הצעה, אנחנו בונים כרגע קומה נוספת בבית החולים לילדים שלנו וייעדנו לזה מקום, בתקווה שיימצא התקציב לצורך הקמת היחידה החדשה הזאת. עד היום, כפי שאמר ד"ר בר-אל, הדבר הזה לא קרם עור וגידים.

הקושי נובע מן התעריף של יום טיפול?

הוא נובע הן מעלויות ההקמה והן מעלויות ההפעלה.

תעריף יום אשפוז פסיכיאטרי נמוך מתעריף יום אשפוז במחלקה רגילה. הטיפול הזה מבחינת עלויות קרוב הרבה יותר ליום אשפוז רגיל והפערים שנוצרים גורמים לגירעון.

בעצם על כך נסוב הוויכוח.

בסופו של דבר. ויש עוד אלמנט – הגודל. יחידות קטנות הן יקרות יחסית היות ועדיין נדרש צוות בסיסי, ורוב העלות היא בשל העסקת הצוות, והתוספות הן שוליות. אם מוצע לנו לפתוח יחידה של 8 מיטות, יהיה קשה לה מאוד להיות cost effective.

קופות-החולים לא משלמות עבור הטיפולים והאשפוזים הללו. זה חלק של משרד הבריאות.

כפי שאמרה חברת הכנסת אדטו, כל עוד הרפורמה לא הושלמה זה נופל בין הכיסאות. זה אחד מן הדברים שנופלים בין הכיסאות.

חשוב לנו מאוד לשמוע את משרד הבריאות, אבל לפני כן נסגור כאן את מעגל בתי-החולים ונשמע את ד"ר יצחק שרף מבית-החולים "אסף הרופא".

הערה מקדימה, שהקולגות שלי מכירים היטב, לגבי סטטיסטיקה. סטטיסטיקה היא משחק במספרים ותלוי איך מציגים אותם. מדברים כאן על 2% מאלו שאובחנו. יכול להיות שאלו שלא אובחנו הם פי שניים ואולי מדובר על 4%. רוב הפרעות האכילה הן בגילאים 12-20 שנים. תיקח רק את האוכלוסייה הזאת, תוריד את כל מי שמתחת לגיל 12 וכל מי שמעל לגיל 20 ותקבל את הממד הפחות או יותר נכון של היקף התופעה.

זה מתאים למה שאמר מר עדי ברקן.

אני לא מתייחס למספרים שהוא אמר. אני מציע איך לראות את המציאות.

כשאנחנו מדברים על 1%-2%, מדובר על אחוזים מתוך כלל האוכלוסייה, ואם תצמצם את זה לגילאים שציינת אז השיעורים שם גבוהים בהרבה.

אם נצמצם את זה לקבוצה הזאת נראה את השכיחות, וצא ולמד כמה חולים ישנם מתוך עשרה צעירים שנמצאים לפניך.

זה עדיין לא מסביר את כל ההבדל המספרי. בכל מקרה מדברים על מספרים אחרים. אבל תלוי מה מגדירים בתוך האחוז הזה.

אקדים ואציג וכמה נתונים על מה שהיה בישיבה הקודמת. אנחנו מטפלים בנוער, לא במבוגרים. הראייה של בית-החולים "אסף הרופא" היתה לטפל בנערות במסגרת של אשפוז יום. חשבנו שנכון יותר להשאיר אותן מחוברות לסביבה הטבעית שלהן, להביא אותן למשך הבוקר לאשפוז יום, שיקבלו את העזרה הדרושה להן ויוכלו לחזור הביתה. כך הן יוכלו להישאר בסביבה הטבעית שלהן בלי לקבל סטיגמה של חולות פסיכיאטריות ונוכל להקל גם עליהן וגם לאפשר למערכת לפעול באופן נכון.

אבל אשפוז יום נכנס לתיוג של מחלקה פסיכיאטרית.

נכון, אבל כשלוקחים נערה בת 16 ומאשפזים אותה בבית-חולים פסיכיאטרי והיא לא מגיעה לסביבה שלה במשך חודשיים-שלושה זה דבר אחד. אם היא נמצאת עד שעה 3 באיזו מסגרת ואחרי כן יוצאת הביתה ורואה את החברות שלה, לדעתנו זה דבר אחר. אנו סבורים שיש בזה יתרון. לא תמיד, נכון שלפעמים צריך אשפוזים במסגרת מלאה, אבל ככל הניתן אנו מנסים לפעול בצורה הזאת.


עד לפני שנה ב"אסף הרופא" בגלל "משוגעים לדבר" הפעלנו את היחידה באמצעות תרומות. התרמנו אנשים לטובת הפעלת יחידה כזאת כי לא קיבלנו שום תקצוב ממשרד הבריאות. אף אחד לא רצה להכיר בזה. לפני שנה, כאשר העלינו כאן את הנושא, נעשה צעד ראשון גדול באמת כאשר משרד הבריאות הכיר בזה והתחיל לתקצב אותנו, אולם התקצוב נמוך מדי. להפתעתי ולשמחתי שמעתי כאן מ-רמב"ם שהם תקצבו בדיוק כמונו. התקציב שאנחנו הערכנו להפעלה של יום אשפוז כזה הוא כ-600 שקלים. הגמול שאנחנו מקבלים ממשרד הבריאות הוא כ-350 שקלים. התחשיב של משרד הבריאות הוא 350 שקלים כפול 10 מיטות כפול 250 ימים בשנה שבהם אמור המקום לפעול – זה אשפוז יום. אחרי הנחה של 5% אנחנו מקבלים את מחצית הסכום בערך שאנחנו צריכים לקבל כדי להפעיל 10 מיטות בצורה נכונה.


כתוצאה מכך אנו מסוגלים היום להפעיל רק בממוצע 5 מיטות ויש לנו רשימת המתנה. הבנות שמגיעות אלינו מקבלות טיפול טוב מאוד, מקבלות את כל מה שהן צריכות. מתדפקים על דלתותינו, אנשים מבקשים להיכנס ואין לנו את האמצעים כי כרגע התרומות הופסקו ואנחנו מפעילים באמצעות התקציב שניתן ממשרד הבריאות. הצעד הראשון אכן היה טוב, אבל הוא לא הושלם. אנו סבורים שצריך להשלים את הצעד הזה, לתת את התקציב המלא שאנו צריכים לקבל ואז נוכל להפעיל את מלוא 10 המיטות.

וזה רק ילדות. לא מתייחסים כאן בכלל לנשים.

אני מדבר רק על ילדות ונערות.

אין ספק שאין היקף טיפול רחב דיו בנערות, אבל טיפול במבוגרות ממש אין. בכמה מקומות מטפלים רק בנערות.

פרט ל-24 מיטות ב"תל השומר" – אין כלום.

משרד הבריאות יצטרך להתייחס גם לזה. אני מבקש לעבור לנציגי קופות-החולים, אם מישהו רוצה להוסיף דבר מה.

אני נמצאת כאן בשני כובעים. אני גם אחראית על המרפאה להפרעות אכילה ברעננה, שהיא שלוחה של בית-חולים שלוותה של שירותי בריאות כללית, וגם יועצת מקצועית של מרכז "שלבים" – מרכז לטיפול יום פרטי.

אספר בכמה מילים על המרפאה שלנו. היא דומה במבנה שלה לזה של המרפאה ב-רמב"ם, כפי שהציגה פרופ' לצר. הקמנו אותה בשנת 1992, לפני 17 שנים. היא נותנת שירות לבני נוער ומבוגרים בהיקפים של 150-200 מטופלים.


אחת הבעיות הגדולות שאנו נתקלים בהן, שבגלל מצוקת האשפוז אנו נאלצים פעמים רבות לעשות אשפוזי בית ונסמכים על ההורים. בעצם אנחנו מחזיקים במרפאה מקרים שהם מורכבים הרבה יותר מאשר היינו צריכים להחזיק, במשאבים מוגבלים יחסית.


אני רוצה להצטרף לקולות שנשמעו כאן, שכאשר אנו מסתובבים ברחבי העולם אנו רואים בהשוואה שהשירות הציבורי שניתן בארץ הוא שירות ברמה גבוהה מאוד.

למי שמקבל אותו.

אבל כן חשוב לומר שאנשים שמקבלים שירות ציבורי מקבלים שירות טוב. אני תמיד אומרת שלמקרים קשים של הפרעות אכילה עדיף לקבל טיפול בשירות הציבורי מאשר בקליניקות פרטיות כי השירותים כולם ניתנים תחת קורת-גג אחת וברמה גבוהה, על-ידי צוותים רב-מקצועיים, ואנו עושים גם המון עבודה עם ההורים. זה שירות יקר מאוד כי כל מי שסובלת מהפרעת אכילה ונכנסת למרפאה, בין אם נערה ובין אם בוגרת, מגיעים איתה לפחות זוג הורים. המשאבים הנדרשים לכך באמת עצומים.

המרפאה הפרטית הוקמה בשל החסר ולא כי זה הטיפול האידיאלי והמקסימלי.

כן. תיכף אדבר על הכובע הנוסף שלי. ד"ר שטיינר, שהיא מנהלת מרפאת "הנוטרים" אולי תשלים.

אני מנהלת המרפאה "הנוטרים", ששייכת לשלוותה. הייחודיות של המרפאה, שהיא מטפלת תחת קורת-גג אחת בהפרעות שונות. כלומר, זה גם מרפאה פסיכיאטרית רגילה לילדים ונוער, גם מרפאה למבוגרים, גם מטפלת בסובלים מחרדה ודיכאון וגם בסובלים מהפרעות אכילה. כך שיש גם אפשרות לטיפול על-ידי בעלי מקצוע בתחומים שונים שיכולים לתת את השירות שנדרש. לצערנו לפעמים אנו רואים שיש נערות שמתחילות בהפרעות אכילה, אחר-כך הן מתגברות, הן יולדות ילדים וגם את אותם הילדים אנחנו רואים אחר-כך ביחידה לילדים עם הפרעות שונות. זה הייחודיות שלנו. זה נותן לנו אפשרות לחלוקה טובה יותר של המשאבים בתוך מרפאה מן הסוג הזה.

לאור 17 שנים של עבודה אמבולטורית, אחד הצרכים הבולטים שחסרו הוא ה-half way in ו-half way out. סביב זה התארגנו להקים מסגרת פרטית לטיפול יום בהפרעות אכילה, בשם "שלבים", שהוקמה לפני שנתיים וחצי בתקווה לשיתוף פעולה תקציבי עם משרד הבריאות. המסגרת הזאת אכן הוכיחה את מה שחלק מן האנשים אומרים כאן, שמכיוון שזה שירות ל-10 מטופלים היה קשה מאוד להחזיק אותו באופן פרטי ולכן הפעילות הוקפאה.

אנחנו רוצים לקוות שלא יצטרכו להקים מסגרות פרטיות, זאת השאיפה שלנו.

הפעילות הוקפאה לפני 3 חודשים בשל קשיים תקציביים. עדיין מונחת ההצעה שלנו בפני משרד הבריאות לפתוח מרכזי טיפול יום במקומות שונים בארץ שבהם לא ניתן שירות. סביב זה אנחנו נמצאים בדיונים עכשיו.

אני רואה שהרשימה שעליה צריך להגיב משרד הבריאות הולכת ומתארכת.

אני נציגת קופת-חולים מכבי. אנו נתקלים בבעיה קשה לספק שירות למבוטחים שלנו, ובעיקר למבוטחות שסובלות מהפרעות אכילה. פעמים רבות הדיאטניות מזהות שיש בעיה ולמעשה אין לאן להפנות את המבוטחת. דיברו כאן על רצף טיפולי שהוא דבר חשוב מאוד, אבל הייתי ממליצה – ואני אומרת את זה בהרבה פורומים – שהסכומים שנמצאים היום בידי משרד הבריאות יועברו לקופות-החולים לפיתוח מרפאות אמבולטוריות להפרעות אכילה וטיפול יום, ואת זה אנחנו יכולים לספק, ואז המקרים הקשים יופנו לאשפוז. אפשר יהיה לחלק קצת את הרפורמה ולהתחיל באיזו התחלה שתאפשר אחר-כך המשך.

לפני שאנחנו עוברים למשרד הבריאות, נשמע את המוסד לביטוח לאומי.

הקרן מתכוונת לפתוח את מרפאות?

אנחנו לא נציגי הקרן ואנחנו לא יודעים באילו תחומים הקרן פועלת.

לגבי המרכזים שהוקמו – הראשון הוקם בהוד השרון והשני ברמת ישי. יש רצון להקים עוד מרכז בדרום, ושיהיה מדרג בין שלושת המרכזים הללו, שכל אחד יטפל במטופלות בדרגת חומרה אחרת של מחלה כדי שאפשר יהיה ליצור איזה רצף.

ככל שהטיפול יהיה מותאם יותר כך התועלת תהיה רבה יותר. חשבנו שיש פריסה ארצית.

הפרויקט הזה הוא פרויקט פיילוט. המטרה של הקרן להקים דברים שעדיין לא קיימים, להראות למדינה שיש צורך בהם ושאחר-כך המדינה תיכנס ותיקח אותם, אבל כרגע מדובר על מרכז נוסף שקם בצפון וכוונה להקים עוד אחד בדרום.

הוא יטפל במקרים הקשים יותר?

באוכלוסייה כרונית. מדובר במבוגרות.

הטיפול בהפרעות אכילה איננו במנדט של משרד הרווחה, אבל כשירות שמטפל בנערות וצעירות במצוקה עם רצף של בעיות, הפרעות אכילה הן חלק מן הסימפטומים של הנערות והצעירות. במישור הזה אנחנו עושים עבודה משותפת עם משרד הבריאות ועם קופות-החולים. בתוכנית של שני המרכזים, אחד שקיים כבר והשני שעומד להיפתח ברמת ישי, משרד הרווחה שותף בהגייה ובחלק המקצועי בוועדות ההיגוי. כלומר החלק שלנו כמשרד הרווחה הוא הערך המוסף שאנחנו יכולים לתת בחלק השיקומי-טיפולי לגבי החולות בהפרעות אכילה שעומדות כבר בשלבי השיקום והיציאה לחיים טובים ובריאים יותר.

תודה. רשות הדיבור לד"ר פולאקביץ ממשרד הבריאות. ניתן לך לדבר ללא הפרעה כי ראיתי שרשמת את השאלות. ככל שתרחיב יותר זה יקטין את מספר השאלות שלנו.

אני מרגיש שמשרד הבריאות מותקף כאן על-ידי כל הגורמים, כולל על-ידי חבריי.

הדברים נאמרו בצורה עדינה ביותר.

עדיין זאת התחושה.

בסך הכול הציפו את הבעיה. לא כהתקפה.

אני רוצה לומר דבר נוסף כאיש מקצוע. גם אני פסיכיאטר, וגם פסיכיאטר לילדים. גם אני מוטרד מהיקף הבעיה ומיכולת מתן הטיפול לאוכלוסייה. אבל יש לזכור דבר נוסף אחד. זה שיש הרבה מטופלים, או הרבה אנשים שסובלים מהפרעת אכילה, זה לא אומר שכולם רוצים להגיע לטיפול ולקבל טיפול. המספרים שמונים על שיעור האנשים שסובלים מתחלואה כזאת או אחרת, זה לא אומר שכולם רוצים להיות מטופלים. לכן המספרים צריכים קצת להתכנס כי בסופו של דבר אנחנו מדברים על מי שמגיע לטיפול. לצערנו יש שמגיעים לטיפול וממתינים בתור לטיפול, זה אכן המצב.


ידוע לנו שיש עלייה משמעותית במספר המטופלים שמאובחנים ופונים לטיפול, אם בשל העלייה במודעות של הציבור או בשל סיבות אחרות, אבל אכן יש בשנים האחרונות גל גואה במספר המטופלים. לתקשורת יש גם פן חיובי בזה, שהיא מעוררת את הידיעה שאפשר לטפל ושצריך לטפל, ולא רק מן הצד השלילי שמגרה את הבנות לא לאכול.


הערה קטנה למר עדי ברקן. אם אתה חושב שצריך לשנות את מערכת החינוך ואת המודעות אז אולי תעשה עבודה בקרב חבריך הצלמים וסוכני הדוגמניות, שהם יירדו מן הדרישות שלהם. אנחנו רק שיקוף של דברים שקורים בעולם.

זה מה שאני עושה.

לצערנו אתה ממשיך לומר שהם עדיין שולחים את הבנות להוריד כמה קילו כדי לקבל מידה 24 ולא 28. עדיין השאלה היא אצלכם.

ד"ר פולאקביץ, אני מבקש להגן על מר עדי ברקן מכיוון שאני סבור שהוא הדוגמה, על אף שהוא נמצא במקצוע הזה, כאדם שמעורר את הבעיה, פועל ומשקיע רבות כדי לעורר את המודעות ולמנוע את התופעה. זה ראוי לציון.

אנחנו מנסים לחוקק חוק בכנסת שיאסור על חברות מסחריות להעסיק דוגמניות מתחת למשקל מסוים, משקל כפי שמשרד הבריאות יקבע. החוק הזה גם לא עולה כסף. כבר 4 פעמים ניסינו לקדם אותו. למה לא לחוקק חוק כזה כהצעת חוק ממשלתית, לאסור על חברה מסחרית להעסיק בחורה מתחת ל-BMI 19? מה הבעיה? זה יפתור את הבעיה. יש בישראל 10 משרדי פרסום ו-34 מפרסמים וחוק כזה יפתור את הבעיה. למה אני צריך לרוץ לבד ולשכנע אחד-אחד? קשה לי מאוד לבד. הצלחנו לגרוף 3 חברות. הצעת חוק ממשלתית אחת יכולה לפתור את הבעיה, וקל מאוד גם לאכוף אותה. יש בסך הכול 8 משרדי פרסום כאן. שר הבריאות יכול לקחת את זה על עצמו ובתוך 3 חודשים יהיה לנו חוק. למה לתת לי לרוץ משנה לשנה ולהתדפק על הדלתות? זה לא יעזור כל עוד אני לבד.

אולי הכנסת הזאת באמת תרים את הכפפה.

אני מציע שזה יעלה כהצעת חוק ממשלתית. היא גם לא עולה כסף. יוצע לאסור על חברה מסחרית להעסיק דוגמנית מתחת ל-BMI מסוים כפי שיקבע משרד הבריאות, ונגמר הסיפור. רוב הדוגמניות היום, רוב כוכבות הטלוויזיה נמצאות בתת תזונה.

אני רוצה להעיר עוד הערה כללית אחת. כבוד היושב-ראש, ציינת בתחילת הישיבה שאשפוז או טיפול פסיכיאטרי מתייג את הנערה. מה לעשות, זאת אבחנה שדורשת טיפול במקום מסוים, במסגרת מסוימת. המידור שנעשה כל הזמן יוצר את התיוג ואת הסטיגמה ומחמיר אותה. אנו כל הזמן נלחמים בסטיגמה. אמירה כזאת במקום כל-כך מכובד כמו כנסת ישראל, יש בה בעיה כי אנו מדירים את רגליהם של המטופלים ולא מצרפים אותנו לשורותינו כדי לקבל את הטיפול.


בתוכנית שנתקבלה בשנה שעברה הותוו כמה צעדים, הצעה להגדלה ולהרחבת שירותים לאלה שהיו קיימים כבר אז. נכון, אנחנו מדברים על מיעוט שירותים שקיים ברחבי המדינה, עם פריסה לא די טובה. כולנו מודעים לכך. אנחנו לא מתכחשים לכך.


יש ב"תל השומר" מיטות לאשפוז מבוגרים ומיטות לאשפוז קטינים;


בבית-החולים "הדסה" בירושלים הרחבנו את ההיקף ב-3 מיטות נוספות לטיפול במבוגרים + שתי מיטות שבית-החולים הקצה מתוך המחלקה הפסיכיאטרית, כך שיש יחידה של 5 מיטות שמטופלים בהן ועובדים בהן;


בבית-החולים "שניידר" ברפואת ילדים יש 6 מיטות שמטפלות בעיקר בהפרעות אכילה של קטינים;


בבית-החולים "זיו" בצפת, ציינה ד"ר אילנה פרבשטיין את העובדה שמדברים על רצף טיפולים מאשפוז, דרך טיפול יום, אשפוז יום וטיפול מרפאתי;


הופתעתי קצת לשמוע את שאמר נציג בית-החולים "אסף הרופא". אתם מקבלים תגמול על הפעילות שלכם אז אם אתם מרמים אותנו, מדווחים על 10 ונותנים טיפול ל-5 וכך אתם מצליחים להשלים את התקציב שלכם, אני לא יודע. הדיווח שלך היה מוזר כי משלמים לכם פר דיווח. אם אתה מטפל רק ב-5 אתה מקבל עבור 5, זה התקציב שאתה מקבל. אבל לא ניכנס לזה כרגע. הדיון הזה יהיה בינינו, לא כאן מעל הבמה הזאת.

אם מתרגמים את הדברים לנושא שלפנינו, אין הרי הלימה בין התקציב ובין ההוצאות.

אין הלימה בין גובה ההוצאה ובין התקציב. או.קיי.

משרד הבריאות פשוט לא תקצב את הצוות. הוא תקצב את המיטה בלי צוות. אנחנו עושים את הכול.

ככל שאני יודע, תקצוב של מיטה הוא עם צוות. אני לא מתקצב הרי את המיטה הפיזית.

אתם מתקצבים 350 שקלים למיטה לפי התעריף לאשפוז פסיכיאטרי, כאשר צריך שם גם פסיכיאטר, גם רופא, גם עובדת סוציאלית, גם פסיכולוג וגם כל מה שקשור – דיאטנית למשל, הרי יש שם הפרעות אכילה. כל הדברים ביחד. זה צוות רב-מקצועי.

הדיון התקציבי עמד על הפרק כמה פעמים. נכון שהיו פניות, הן מ-רמב"ם והן מ"סורוקה" שאמרו שלדעתם החישוב התקציבי איננו מספק. הופתעתי בכל אופן איך בית-חולים "זיו", למרות התקצוב הנוכחי, מצליח כן להפעיל. האם מישהו חישב לא נכון? אני לא יודע.

ד"ר אילנה פרבשטיין הסבירה ששם זה בא בנוסף על דברים אחרים שקיימים.

לא הפרעתי לאף אחד מכם. אני מבקש שתתנו לי לדבר ברצף. שמעתי את כולכם בסבלנות רבה מאוד ורשמתי הערות. תרשמו גם אתם.

אבל עדיין תתייחס לנושא הזה.

בוודאי. נושא התקצוב בעייתי. יש בעיה רוחבית במערכת הבריאות באשר לתקצוב של ימי אשפוז. זה עובר תמיד ועדת תמחור מיוחדת. התקציב חסר תמיד. הוא תמיד לא מספק ולא מְרַצֶה אף פעם. נפגשו לדיונים עם משרד האוצר לא פעם אחת. קיבלנו תקציב מסוים והיינו צריכים להתכנס אל תוך התקציב. אפשר היה להגיד: נפתח 50% מן המיטות, או 50% מן השירותים ונשלם מחיר גבוה; או נבקש מן המערכות לספוג חלק מן ההוצאה ולהפעיל שירותים שכולם מדברים על כך שהם חיוניים. אין ויכוח שתמיד אפשר לבקש יותר, אבל צריך לראות איך מתכנסים במידה מסוימת. בדברים הללו אנחנו נמצאים עדיין באיזה תהליך וניסיון לעדכן את המחירים, אבל התקציב מוגבל תמיד.


בבאר-שבע, אני מוכרח לומר לד"ר בראל ואנשיו, בחיים לא שמעתי מכם שהבעיה היא הגודל. אף פעם לא דיברתם על כך ש-8 מיטות לאשפוז מלא ו-8 מיטות לטיפול יום ומרפאה לא מספיקים לכם. תמיד אמרתם שאין לכם מקום פיזית, שאתם רוצים כסף לתשתיות, שלא מספיק לכם מה שנותנים לכם ברמת התקציב, אך לא דיברתם על מספר המטופלים.

שלחנו מכתבים ולא התייחסתם אליהם.

מעולם לא ביקשתם הגדלת מספר המטופלים, צר לי.

בגודל הזה אי אפשר לעמוד בהוצאות.

אבל פעם לא אמרתם שאם יהיו לכם 16 מיטות אתם תסתדרו. אמרתם שאתם לא רוצים. זאת היתה התשובה שלכם.

אמרנו שאנחנו לא יכולים כי אין לנו את התקציב להקמה.

נשמח אם הבהרת הדברים תגרום לכך שהם יוכלו לקבל 16 מיטות.

שמעתי. אבל הם לא יקבלו כסף עבור תשתיות. משרד הבריאות אמר להם באופן חד-משמעי שעבור בינוי ותשתיות היה הסכם שלהם עם ראש אגף התקציבים הקודמת במשרד. נאמר להם שבמסגרת תקציבי האיזון של אגף התקציבים במשרד הבריאות מול אגף התקציבים של שירותי בריאות כללית הועבר סכום כסף מסוים, אולי לא מספק ולא מְרַצֶה, אבל משרד הבריאות אמר בצורה ברורה מאוד ומפורשת כי עבור 8 מיטות הוא לא ייתן להם 5 מיליון שקל לבנייה.

הבעיה של מיקום פיזי מתייחסת גם ל-רמב"ם?

כן.

ב-רמב"ם אין בעיה פיזית.

יש בעיה. הייתי אישית ב-רמב"ם ונפגשתי עם מנהל האגף הפסיכיאטרי. אתם נמצאים בתוך תהליך בינוי ואין די מקום. הוא צמצם את מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות מ-40 ל-32 כי אמר שאין לו מקום פיזי, אין לו היכן למקם את החולים. הוא הראה לי בזמנו מקום שאתם נמצאים בו ואמר שתנסו להסתדר שם, ובהמשך אמר שאין מקום ולכן לא מרחיבים. רק לפני שבוע הוא דיבר אתי ואמר לי שהוא מנסה לשכנע עכשיו את מנהל בית-החולים לתת לכם מקום אחר. אז יש בעיה פיזית. אני לא מדבר באוויר.

בסיכומו של דבר אנחנו כמעט מתווכחים על עובדות, וזה חבל. אנחנו לא צריכים להתווכח על עובדות. מילא להתווכח על רעיונות.

אין ויכוח על הרעיונות. כולם מסכימים שצריך לפתח שירותים. זה הרעיון הבסיסי.

אבל התוצאה גרועה. עולה מכל העובדות האלה שאין לנו די מיטות לטיפול ואשפוז.

צריך להבין דבר אחד, אדוני היושב-ראש. משרד הבריאות הוא גוף מטה. הזרועות המפעילות שלו הן בתי-החולים והשירותים בקהילה או בבתי-החולים. אנחנו לא יכולים לבוא כאנשי מטה ולמקם יחידה בתוך בית-חולים. הדברים צריכים להיעשות על-ידי אנשי השטח. אם אנשי השטח לא משתפים אתנו פעולה אז הדברים נתקעים, וכאן אנו עומדים.

למרות הצורך בשיתוף פעולה, אתם אלו שצריכים להפעיל את הדברים האלה.

לנו אין שליטה. לא אמרתי שאנחנו לא הכתובת.

בסופו של דבר גם השולחן הזה וגם המקום שבו אנו נמצאים יודעים שמשרד הבריאות הוא הכתובת למענה. גם האזרחים יודעים את הכתובת הזאת. אף אזרח לא בא לבית-חולים מסוים או לגוף מסוים בטענה. אם הוא נותן שירות טוב – האזרח מברך אותו ומודה לו, אבל את המענה לכל הבעיה הזאת צריך משרד הבריאות לתת. לכן אתם הכתובת. לנו אין כתובת אחרת. נציגי בית-חולים כזה או אחר יכולים להציף את הבעיה, ואנחנו יכולים להיות שולחן שמעלה את הדברים, ולפעמים גם מתאם בין משרדים, אבל בסופו של דבר המשרדים הם שצריכים לתת מענה. אם נתקלים בבעיה של מחסור בחקיקה, לפעמים אנחנו מטפלים בחקיקה, אבל באופן כללי אנחנו יודעים שהכתובת היא משרד הבריאות.

אנחנו לא מתכחשים.

לפשר בין הפערים, בין הדרישות של בתי-החולים ובין התקצוב שניתן – את היוזמה משרד הבריאות צריך לקחת על עצמו, ועליו לנהל את זה.

באשר לפישור – אנחנו נשמח תמיד שבתי-החולים, או היחידות באשר הן יקבלו תקציב גבוה יותר. אף אחד מאתנו לא יזיל דמעה של צער אם הם יקבלו יותר כסף. אבל הנושא נמצא בסופו של דבר גם בידי משרד האוצר שמכתיב לנו את גובה התקציב. יש כמה אפשרויות. או להגיד: יש לי סכום ואני אפתֵח 50% מן השירותים הנדרשים, או להגיד: יש לי סכום ואתו אעשה את מה שאני יכול ואציע לשותפים שלי להיות פעילים גם.

לא ננהל דיאלוג, אבל בסופו של דבר גם הכסף שנמצא לא מנוצל בשל הפערים.

אתה מציע לי, אדוני היושב-ראש, לקחת את הכסף ולתת למי שהפעיל אותו, להכפיל לו את הסכום?

אני מציע שתגיעו להסכמה בדברים הללו. או שתקחו גורם מקצועי שיערוך את הבדיקה ויקבל החלטות.

אנחנו לא אויבים.

צר לי לומר, אבל אני חש מותקף גם על-ידי חברים. אמרתי את זה בתחילת דבריי.

כשאנחנו אומרים לפסיכיאטר: תתכנס ותצטמצם. מה הוא יעשה? יעשה דיאטה? אז תהיה גם לו הפרעת אכילה. אם עליו לעבוד במשרה – הוא צריך לעבוד במשרה ולא יכול לעבוד בחצי משרה ולתת את השירותים של משרה. עלינו לשלם לו עבור זה. אם לא מתקננים את זה – אנחנו לא יכולים לעמוד בכך. אנחנו עושים את מרב המאמצים, אבל פסיכיאטר שעובד בחצי משרה יכול לראות את הילדים רק פעמיים או שלוש פעמים בשבוע, אז אפשר להזמין מספר מסוים של ילדים והוא לא יכול לעבוד עם מספר כפול של ילדים, אין מה לעשות.

רק שאתם לא מעסיקים רק פסיכיאטר בתחום הזה אלא מעסיקים אנשי מקצוע נוספים ולא צריך לראות דווקא את המשרות היקרות ביותר בתחשיב.

אין ספק שהסעיף הראשון בסיכום שלנו יהיה שאנו פונים למשרד הבריאות, לשר הבריאות ולמנכ"ל משרד הבריאות ודורשים מהם להגיע למהלך שיביא פתרון לנושא הזה. היום אנו מצויים במצוקה גדולה ואין פתרון בגלל ויכוח כזה או אחר. אם זה נושא של מיקום פיזי או הכשרה – כל הדברים הללו צריכים להיות מסוכמים ביניכם, בין הגורמים המקצועיים. לא נעשה את זה בשולחן הזה. אנחנו מציפים את העניין ומקבלים סיכומים.

יש לי עוד שתי הערות. דובר כאן על זמינות של שירותים. במערכת הבריאות זמינות נחשבת שעת נסיעה. אם דיברנו על שירותים בצפון, אין סיכוי שנקים יחידות להפרעות אכילה במרחק של 20 דקות מביתו של כל אחד. צריך להיות ריאליים. עוד דבר שצריך להיות בו ריאליים, אין אנשי מקצוע המפוזרים בכל רחבי הארץ במספר כזה שיאפשר להקים יחידה לטיפול תחת כל עץ רענן. צריך להביא את זה בחשבון. לכן זמינות של שעת נסיעה היא זמינות סבירה, גם על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אני לא יודע איך מודדים את זה, אבל היא דיברה על יותר משעת נסיעה כדי להגיע מנהריה למקומות כאלה, או על מרחקי נסיעה ארוכים בדרום. בסופו של דבר אנחנו כן מכירים את המרחקים האלה שדורשים נסיעה בכמה אוטובוסים. ייתכן שזה שעת נסיעה ברכב, אבל נערות שצריכות להגיע לטיפול אינטנסיבי יומי, אין ספק שזה מפריע ולא אידיאלי. הם באים וחוזרים באותו יום ובתווך עוברים טיפול לא פשוט. כל זה מכביד מאוד.

אתה מדבר על פיזור של המון יחידות, ואז היחידות יהיו קטנות ולא רנטביליות ולא יוכלו להחזיק אותן. אז נקים בכל מקום יחידה של 20-30 מיטות?

זה לא היעד שלך להגיע לפריסה גדולה יותר של הטיפול האמבולטורי? אני מדבר בעיקר על טיפול אמבולטורי במרפאה ולא על אשפוז.

יש לי בהחלט יעד גדול, אבל עליי להיות מציאותי, גם בכמות כוח-האדם וגם באפשרויות של קניית השירותים.


יש לזכור דבר נוסף, אנו מחויבים היום במדינת ישראל בחוק המכרזים ולכן התקשרויות אנו יכולים לעשות עם גורמים מקצועיים – אם זה בתי-חולים כלליים או גופים שעברו מכרז ולא כל מיני גופים אחרים. בזה אני מתחבר לפרויקט "שלבים", שנמצא אתנו במשא ומתן ואנו בקשר, אך נתקלים בבעיה של יישום.


פרופ' איתן גור ופרופ' יעל לצר דיברו על ההוסטלים, שאנו תומכים מאוד בהפעלתם ופועלים ביחד איתם. עם זאת, עולה כאן שאלה גדולה מאוד, שאלת המדרג שיוצרים בחומרת מצבן של המטופלות. כלומר במקום אחד יטפלו בחולות שמצבן קל יותר ובמקום אחר במטופלות כרוניות ממושכות יותר? זה יוצר בעיה בפיזור הגיאוגרפי. לאור זאת אני בטוח, אני אמנם לא אהיה כבר בתפקיד, אבל בעוד 3 שנים אם הוועדה הזאת תדון יגידו: איך ייתכן שאין פיזור נכון להוסטלים כאלה וכאלה? צריך לפתוח אחד כזה ואחד כזה ואחד כזה.

אתה לא צריך לחכות 3 שנים. אמרתי את זה כבר תוך כדי הדברים. אמרתי שאני מבין את המדרג, אבל בעיית הפיזור נותרת על כנה, שיש מרכז אחד פה ומרכז אחר שם.

דבר נוסף, גברת שרי מוזס מקופת-חולים מכבי הציעה שייתנו להם את הכסף והם יפתחו את השירותים. זה מקובל, ובתנאי שכל קופת-חולים תתחייב במקום שבו היא פותחת מרפאה לתת שירותים למבוטחי כל קופות-החולים ולא רק למבוטחי הקופה שלה.

הם לא מוכנים.

כל קופת-חולים תתן שירותים למבוטחים שלה.

למה זה התנאי?

בהיעדר שירותים היכן ההיגיון שברמת השרון תהיה מרפאה של קופת-חולים כללית ומכבי ולאומית ומאוחדת? זה הגיוני?

כך אנו נותנים שירותים בכל מיני תחומים. אם אנחנו פותחים שירות מסוים במחוז - - -

אבל כאשר אין שירותים, ובריאות הנפש נמצאת באחריות משרד הבריאות?

מה משנה איך אתה מחלק את התקציב?

כתוצאה מכך אין בכלל שירותים. אני יכול להבין שקופת-חולים רוצה להקים מרפאה למבוטחים שלה, באופן טבעי. אפשר אולי בהנחיה - - -

זה אחרי שיעבור חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתחום הרפורמה בבריאות הנפש, ואז כל קופת-חולים תְפָתֵח לעצמה את כל השירותים. כל עוד זה באחריות משרד הבריאות, המשרד אחראי.

אני מניח שכל קופת-חולים תפתח מרפאות במקום שיש לכך דרישה. אם גם לקופת-חולים כללית וגם לקופת-חולים מכבי ולקופת חולים מאוחדת יש דרישה למתן שירותים במקום מסוים, סימן שיש גם מטופלים.

יש גם שיקולים רנטביליים מדוע פותחים מרפאה במקום מסוים.

דנו בנושא אחר עם משרד הבריאות וראינו שיש בתי-חולים באזור המרכז שנותנים בדיקות סינון שמיעה, בשל התחרות שהיתה בין בתי-החולים. אנחנו יודעים דבר אחד, נכון שבפריפריה, בדרום ובצפון, יש מצוקה ושם לא עשו את הבדיקות, אבל העובדה שהשירות ניתן באזור אחד בשל התחרות בין בתי-החולים כאשר כל אחד רצה את היולדות אצלו, זה חשוב. גם תחרות לפעמים צופנת בחובה הרבה חוכמה. זה שתהיה תחרות בין קופות-החולים וכמה מהן יפתחו מרפאות – הן לא יפתחו מרפאות שיעמדו ריקות, אלא יפתחו כי יוכלו לתת שירותים. אם היית יכול לנהל על זה פיקוח והכוונה, גם טוב. בסדר. אבל להגיד לקופת-חולים לקבל מבוטחים מכל הקופות – אנחנו מבינים את התחרות. בתוך עמנו אנו יושבים ויודעים את הבעייתיות בעניין הזה.

כולנו יודעים שיש בארץ מחסור במיטות אשפוז. חסרות כמה אלפי מיטות. הסיבה היחידה שלא פותחים את המיטות הללו, כי אין להן תקצוב במשרד האוצר. משום מה בתחום בריאות הנפש יש החלטה עקרונית במשרד הבריאות שלתוספת מיטות אין עלות ולכן די באישור של מנכ"ל משרד הבריאות ואז מצפים שמישהו אחר יבנה את המיטות הללו. זה לא ייתכן. כפי שמתקצבים מיטות אשפוז כלליות על-ידי משרד האוצר צריך לתקצב באותה מידה גם את מיטות האשפוז בתחום בריאות הנפש, והפרעות אכילה הן חלק מבריאות הנפש. זה עקב אכילס בעניין שלפנינו. הייתי מנהל בית-חולים קפלן. במתווה הרפורמה היה אישור לפתיחת מחלקה של 30 מיטות. נאמר לי חד-משמעית: בתנאי שפתיחת המיטות לא עולה לנו בכלל. אף אחד כמובן לא יפתח מיטות על חשבונו ויעשה את הבינוי. התפעול השוטף זה סיפור אחר. זאת אחת הבעיות בהחלטה העקרונית, שבעיקרון לא מממנים תשתיות בבריאות הנפש במערכת הבריאות. זה לא בסדר.

ייתכן שזאת הבעיה. כך נוצר מחסור במיטות עוד לפני המימון של מיטות. אנחנו נעלה את זה כמובן בפני סגן שר הבריאות.


הדיון הזה הציף את הנושא. אני סבור שהמטרה לא היתה ליצור אווירה של עימות בין משרד הבריאות ובין בתי-החולים. הדברים הועלו ותפקידך לייצג את משרד הבריאות ולענות עליהם. אנו כוועדה יודעים שהכתובת מבחינתנו היא משרד הבריאות. נעלה את כל הנושאים, כולל נושאים שהסכמת להם בדבריך.


אנו יודעים היכן נעוצה הבעיה, וידוע לנו שעדיין לא ניתן מענה. לא צריך לחזור על מה שנאמר כאן באשר לחשיבות הגדולה של מתן הטיפול, הן בשירותים שקיימים והן בשלבים מוקדמים יותר.


זה המקום להודות למר עדי ברקן על הפעילות הרבה שהוא עושה בנושא הזה. ייתכן שיש חילוקי דעות עד היכן צריך להגיע. זה מתעורר בכל נושא במדינה, בין בנושאים הפנימיים ביותר ובין בנושאים הערכיים ביותר תמיד נשאלת השאלה האם זה מעצים את התופעה או מצמצם אותה. צריך למצוא תמיד את האיזון הנכון. כפי שאמרתם, למשפחות ולבוגרים ולהוריהם צריך בוודאי לתת מענה. יש לנו שאיפה לזמן דיון מיוחד בנושא הזה, בשיתוף משרד החינוך וכל הגופים והחברות, עם ניסיון החקיקה, שהוא חשוב מאוד בעיניי. נראה איך לקדם את זה. נפנה גם למשרד הבריאות, למנכ"ל ולסגן השר, לראות איך מקדמים את כל הדברים הללו.


אנו סבורים שכסף שנמצא היום ולא מנוצל הוא לא תעודת כבוד עבורנו, בלשון המעטה. צריך להגיע לסיכומים בעניין הזה ולפתוח את המחלקות במקומות שבהם הכול ערוך כבר. באמת היה פער גדול בנתונים. מצד אחד אנשי רמב"ם אומרים שהם יכולים, שרק ייתנו להם אפשרות לתמחור נכון והם יפתחו מחלקה, ומצד שני שמענו מד"ר פולאקביץ ממשרד הבריאות שעדיין יש בעיה של תשתיות ומיקום ב-רמב"ם. נקווה מאוד שהבעיה תיפתר ואפשר יהיה לפתוח מחלקה, וגם בבית-החולים "סורוקה" כמובן.


הטיפול בבוגרים לא מקבל מענה, לפי דברי כולם. זה נושא שגם בו צריך לטפל.

יש עוד יחידה שפתחנו בשנת 2007, של 20 יחידות טיפול יום לבוגרים באזור תל-אביב. השירות מופעל באמצעות בית-החולים "רעות".

המיטות שציינת בבית-חולים "שניידר" הן תוספת או שהיו קיימות גם קודם?

הן היו קיימות גם קודם. גם בבית-חולים "הדסה" בירושלים יש 10 מיטות אשפוז.

באשר לפרסום הנתונים – אני מבין את הבעייתיות, את החיסיון ושמירת צנעת הפרט, אבל צריך למצוא דרך איך בכל אופן לאסוף נתונים. בוודאי לגבי הבוגרים צריך למצוא דרך לאיסוף הנתונים. ככל שנדע יותר נתונים כך המודעות והנכונות בתוך משרדי הממשלה והגופים המפקחים תגדל וכך הטיפול יהיה רב יותר. כאשר לא יודעים ואין נתונים מקצועיים בעניין הזה, נשארים בו פערים ענקיים ואז קשה לקדם את הדברים. אנחנו עושים את זה לא בכדי לדעת נתונים על הפרט, אלא רק על הכלל. הנתונים הללו חשובים מאוד, כמו בכל דבר, כדי לקדם את הטיפול.


והדבר האחרון, באשר לבית השיקומי שמופעל על-ידי המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות. נראה שזה פרויקט שיכול לתת מענה טוב לשלב השיקום. צריך לראות איך לקדם את הקמת הפרויקט בדרום.


באשר לנושא המרחקים שהועלה כאן – נסתדר, אבל אנחנו רוצים באמת לראות שזה קיים ואז נדע איך לטפל בנושאים האחרים. אולי תחליטו אחרת. אני מבין שבסך הכול זה בדיון מקצועי אצלכם, האם לדרג את זה או לעשות את זה בכל מקום שבו יינתן טיפול.


באשר לבית-חולים "סורוקה" – דיברנו על כך שאין ספק שבדרום צריך לתת מענה דחוף.


אני מודה לכולם על ההשתתפות העֵרה. נדווח לכם על ההתקדמות בכל הנושאים. תודה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:10
PAGE
40