PAGE
26
הוועדה לפניות הציבור

20.05.09

הכנסת השמונה עשרה





נוסח לא מתוקן

מושב ראשון

פרוטוקול מס' 4

מישיבת הוועדה לפניות הציבור

מיום רביעי, כ"ו באייר, התשס"ט (20 במאי, 2009) בשעה 10:00

פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים –ישיבת מעקב

חברי הוועדה: אורי מקלב – היו"ר

משרד הבריאות: רויטל טופר חברטוב

תרצה פוקס – פניות הציבור

חגית אפרתי

דפנה סידס כהן- מ.מ.מ

נועה פרסטר – שירותי בריאות כללית

גילה סעדיה – מכבי שירותי בריאות

עדינה מרקס – האגודה לזכויות החולה

לימור ברוך – קופת חולים לאומית

ד"ר יצחק אלשייך – קופת חולים מאוחדת

יניב קורן – קופת חולים מאוחדת

מידד גיסין – יו"ר צ"בי – צרכני בריאות ישראל

עו"ד נילי אייל – יו"ר תנועת מזו"ר

שלומית אבינח

לאה קיקיון

פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית
עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים –ישיבת מעקב

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה. אני בתחילת דבריי אבקש לעשות היכרות אתכם. זו תחילת הקדנציה של הכנסת ה – 18 ואת הישיבות. בחרנו לעשות ישיבות מעקב על הנושאים שעל הפרק, והנושא – יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים, גם בגלל החשיבות שאנחנו רואים בנושא, המשמעויות שיש לחולים הכרוניים בהחלטות בדיונים שהיו כאן בוועדה. אני נכנסתי לזה – זה לא נושא שהייתי שותף לו, הכרתי אותו רק לאחרונה, אך כמובן שזה לא פגם בחשיבות שאני מייחס לנושא. מצאתי לנכון להביא מייד, עם תחילת דיוני הוועדה, את העניין הזה. גם התרשמתי ממנהלת הוועדה ומהחוקרת שלנו, דפנה סידס כהן, על חשיבות העניין ועל ההתקדמות שעשינו בנושא הזה. זה חשוב, וחשוב שהוועדה העלתה את זה, וגם יש חשיבות לשיתוף הפעולה אתכם, נציגי קופות החולים, משרד הבריאות, ועוד גורמים.


הנושא ברור, אין צורך לחזור, חשוב וחיוני מאד. יש לו כמה וכמה היבטים. אני מבין שנעשו צעדים בכל קופות החולים בנידון, ואני ארצה לשמוע דיווח מהקופות, ונאמר גם את דברינו אנו. לאחר מכן נדבר על דברים כלליים – אחרי שכבר נמצא והמערכת ברורה, שנוכל ליידע את כולם, שאנשים יוכלו למצות.


אחרי שאדם ממצה את זכויותיו עדיין נשאר לחולים רבים קושי במימון. גם התקרה מדי גבוהה עבורם. הנושא של החציון – וגם קופות החולים, כשהתשלום והמדד הוא רבעוני, היום, כאשר התרופות יקרות צריך לראות איך אנחנו מתייעלים ומשתפרים ובמיוחד ממצים את עצמנו לשירות הכי טוב שאפשר, כשמשרד הבריאות משתלם עבור ההשתתפות או עבור מי שעובר את התקרה. זה שכספים עוברים חזרה לאוצר בנושאים האלה, זה שאנחנו לא ממצים את העניין עד הסוף זו לא נקודה טובה עבורנו. חשוב מאד שאם יש כספים צבועים המיועדים עבור החולים האלה, הם באמת יגיעו ליעדם – או שזה באמת מיצוי עד הסוף של ההשתתפות וגם אם הכסף הזה נמצא ומכסה את הכל – אז אפשר להוריד את התקרה או להביא לשיפור.

לאגודה לזכויות החולה יש קו פתוח לציבור שמופיע בכמה מישורים – אחד, בשני אתרי אינטרנט, ב- YNET, ב- STARMED, גם באתר של האגודה, אנשים שואלים, ויש גם קו פתוח מאויש. אנחנו מקבלים ים של פניות בכל מיני נושאים. אני מוכרחה לציין שהנושא של תשלומים עבור תרופות לחולים כרוניים שינה את צורתו. אם בעבר אנשים לא ידעו, החלק הארי כבר יודע שיש לו זכויות. בקופות החולים בדרך כלל – מעל תקרה מסוימת לא משלמים. עדיין יש נפילות בפינות. למרות שגב' פרסטר מתנגדת למה שאני אומרת אני מדברת על סמך מה שאני רואה בעיניים ולא על סמך סיפורים - לא ראיתי מפורסם בכמה קופות חולים בירושלים כרזה שאומרת למה זכאים חולים כרוניים. אני במו עיניי עברתי ובדקתי בקופת חולים מטודלה, קופת חולים דרום ולא ראיתי שום פוסטר כזה, שום שלט כזה. אני מצטערת, הדברים האלה טעונים תיקון.

את מדברת על קופת חולים כללית.

כן.

זה פשוט לא נכון, לחלוטין.

הבעיה היום –אני מבינה שקופת חולים "מכבי" עשתה מאמץ גדול ואיתרה מבחינה מחשובית את החולים שיש להם זכות לתקרה כחולים כרוניים. קיבלתי מהם מכתב על כך.

לנו עדיין לא ידוע על זה, אני אשמח לשמוע על זה.

הם עשו את העבודה. שירותי בריאות כללית מזמן עשו את העבודה הזו וחולים כרוניים לא משלמים מעבר לתקרה. אני לא יודעת מה קורה ב"לאומית" וב- "מאוחדת". אבל יש בעיה – מדובר על תשלום לרבעון. מתי מתחיל ונגמר הרבעון? אם אדם זקוק לתרופות כרוניות או לאיזושהי תרופה, בכלל, והוא זקוק לה לא – 1 לינואר או 1 לאפריל, וכו' – אלא, מתחילים מאמצע הרבעון.

לא, היום זה קלנדרי.

הרבעונים הם רבעונים קלנדריים. לפעמים אדם נזקק לתרופה באמצע הרבעון הקלנדרי, אבל החישוב הוא חישוב לרבעון.

מה פירוש – נניח אמצע פברואר- זה אמצע רבעון, והחולה עכשיו קנה. זה ייחשב לו - -

הוא מחויב לכל הרבעון.

אני אתן דוגמה, שניתנה בפעם הקודמת: יש רבעון, אז אתה רוכש את התרופה ב- 1 לכל חודש, ואז יכול להיות שבסכום של שלושת התרופות האלה לא הגעת עדיין לתקרה, אבל אם היית

רוכש את התרופה הרביעית ב- 31 במרץ, כן היית מגיע לתקרה.

זה נקרא ניצול לרעה, מבחינתנו.

אני אחדד לכם: אדם מקבל תרופה ב- 1 למאי. התחלת הטיפול היא ב- 1 למאי. בעצם, התשלום החציוני הוא על כל החציון, רק מחלקים את זה לחודשים. אבל מה שתוכנית הגביה
אישרה לנו זה לגבות עבור 6 חודשים, בחישוב חציוני, ואז, הוא על החודשיים האלה עלול לשלום, כשזה תרופות יקרות, הוא יצטרך לשלם את כל התשלום החציוני.

אבל ב "מכבי, אין להם החזר רטרואקטיבית.

כשאני אדבר תלמדו שבקופת חולים מאוחדת אין בכלל בעיה כזו.

גם בכללית לא.

בסופו של דבר לא מחשבים את זה שנתית.

אני מבינה שלדעת אנשים במקצוע יש בעיה לתת מרשמים מראש, כי אם אתה נותן לחולה לתקופה ארוכה מרשמים מראש, ז נוצר מצב שאז לכאורה חולה יכול לדלג על מעקב של רופא. יש פה סיכון שהוא ידלג על פיקוח של רופא.

נניח שהוא פספס ברבעון הזה, אבל הוא שילם את זה לגבי הרבעון הבא. זה לא יעזור לו?

לא. שהוא לא הגיע לתקרה.

זה אומר שבסופו של דבר, בסיכום השנתי גם לא הגיע לו. ניקח את הסיכום השנתי.

או חודשית, במאוחדת.

- -החזר שנתי – כמה הוא שילם באותה שנה, אם הוא עבר את התקרה או לא.

אם הוא עבר את התקרה ברבעון, בטוח שבחישוב שנתי הוא בסדר, אלא אם כן הוא התחיל את התקופה באמצע שנה. שנתי – בטוח שהוא יהיה בסדר. על מה שהם כרגע מתלוננים - את מתלוננת על רבעון קלנדרי מול רבעון צף? כלומר, אתה רוצה שהרבעון יהיה ספציפית לאותו אדם?

נכון.

מה שבעצם התלונה פה - הרבעון מתחיל מ – 1.1 עד ה- 31.3. כאן אתם מבקשים שיהיה לחולה רבעון אישי – מהרגע שהוא התחיל לצרוך את התרופה, למשך שלושה חודשים, ולא לפי רבעון קלנדרי. זה מאד בעייתי.

אפשר לסדר את זה.

הכל אפשר, זו שאלה של עלות. גם תצטרכו לשפות את הקופות בכסף על זה. יכול להיות שהקופות יפסידו כסף כתוצאה מהעניין הזה. חוץ מזה, אם את משנה את זה לגבי תרופות, תצטרכי לשנות את זה גם לגבי התקרות האחרות שקיימות, ואז – בתקרה משפחתית יש בעיה. איך תקבעי לגבי מי יהיה הרבעון האישי – לגבי ראש המשפחה? לגבי השני במשפחה? לפי מה? יש פה בעיה. הנושא הזה עלה וירד כמה פעמים בדיוק בגלל הסיבה הזו. לכן אני לא רואה פה כרגע פתרון. האמת היא שאני גם לא רואה בעיה, כי גם אז יבואו אנשים שהיה להם נוח להיות ברבעון הקלנדרי ועכשיו לא. תמיד יש לכאן ולכאן. אני חושבת שהמצב כפי שהוא כיום הוא בסדר.

בעיה שניה, שהיא לא של קופות החולים, ואני פה ניסיתי לדבר עם חברות התרופות על הנושא הזה - חולים כרוניים צורכים הרבה מאד תרופות. הבעיה היא שאריזות מגיעות ב- 28 כדורים. בחלק מהתרופות זה מגיע באריזות של 28 כדורים ולכן אנשים נזקקים לרכוש יותר מחבילה אחת.

הם יכולים לפנות לרופא והוא ייתן להם מרשם.

בחברות התרופות – אף אחד לא יכול לשכנע אותם, גם אלה שמייצרות בישראל, לארוז את התרופות באריזות שמתאימות לחודש. אתן דוגמה אחרת. סטיקים לבדיקת סוכר. אדם נזקק לבדיקת סוכר שלוש פעמים ביום. הסטיקים מגיעים באריזות של 50. מנה היא 50. האם היא אמורה להספיק לחודש? כמובן שזה לא מספיק. אז הרופא רושם ומקבלים אישור לשתי חבילות. זה 100. 100 זה יותר מדי, ו – 50 זה פחות מדי. וישנן הרבה מאד תרופות - -

בעצם, קופות החולים היו צריכות להיות מעוניינות - -

הבעיה היא עם היצרן. היצרן שלא מייצר מנה חודשית.

שיטת החלוקה של רכישת תרופות לפי שיטת המנות אושרה על ידי משרד הבריאות - -

אין כבר יותר שיטת מנות.

בוטלה. אין יותר.

אם אכן כל חולי הסכרת צריכים שלוש פעמים ביום את הסטיקים – הם צריכים 90 סטיקים. אם האריזות הן של 50 אז 100 זה מיותר. מי מפסיד מזה? קופת חולים, אני חושב.

אבל קופת חולים לא יכולה לשנות את האריזות.

אבל מי היה צריך לעמוד מול חברות הייצור.

משרד הבריאות מנסה ברישום, אבל זה בעייתי. יש עם זה בעיה.


אבל מה שאנחנו עשינו כדי למנוע את הבעיה של השתתפות עצמית שהיא גבוהה מהמבוטחים, למשל – אם מבוטח היה צריך 30 כדורים, וזו אריזה של 28, אז צריכים לפרק לו אריזה, ולתת לו עוד שני כדורים מאריזה אחרת. ואז הוא בעצם היה צריך לשלם השתתפות עצמית גבוהה יותר על שתי האריזות. אז הוצאנו חוזר שנקרא "חלקיות מנה" שבא ומסביר כמה הקופה אמורה לגבות ביחס למספר הכדורים שהיא פתחה באריזה. על זה שהוא פתח אריזה – בעבר הקופות היו גובות, והיום הן לא גובות. אסור להן לגבות עמלת פירוק אריזה.

מי יודע מזה?

יש חוזר. זה מופיע באתר של משרד הבריאות, זה חוזר מלפני שנתיים, מ- 2007. מי שהכי חשוב שיידע על כך זה הקופות, כי הן פועלות לפי החוזר.

אנחנו בעקבות הישיבה הקודמת, הראשונה, שהיתה בפברואר 2008, חברת הכנסת לנדבר יצאה לעיתונות עם כל הסיפור של ההחזר לחולים הכרוניים, וכולם אמרו – לא כצעקתה, ואנחנו קיבלנו מאות פניות בנושא, והתחלנו להתכתב עם הקופות וכל הנוכחים פה יודעים. בעקבות הפניות שלנו, בקופת חולים מאוחדת התגלה שהוחזר כסף ל – 1000 אנשים. זה שרויטל אומרת שזה ידוע, זה עדיין - -

זה נושא שונה.

אבל זה בעקבות הצפה של הנושא, שהנושא קיבל תהודה. היתה הצפה ואתם יודעים. התגלה משהו. גם בסיפור של קופת חולים לאומית שהובטח ש-80 אלף שח יוחזרו – אז גם, זה תהליך שהתבצע.

עם ה- 80 אלף שקל התחלנו בתהליך של החזר עוד לפני - -

אבל אני מאמינה שיש כאן עניין של פרסום.

אין מושלם. תמיד יש "באגים" פה ושם, ומקרי קצה.

רויטל טופר חברטוב: ולכן הקופות מחויבות גם לפרסם בסניפים. זה חלק מהפיקוח. אין דרך לרדת לרזולוציה של אחד לאחד, זה קשה. אני מסכימה שכל שזה יפורסם יותר ותהיה לזה יותר תהודה, זה יגיע לתודעה כמה שיותר, אבל תמיד תהיינה פניות ותמיד יהיו מקרי קצה.


אנחנו עכשיו התחלנו בבדיקות יזומות בקופות. יש לנו אגף שנקרא – אגף לבקרת קופות חולים, שהם בודקים בעיקר את הקטע ה - -, ואנחנו מתלווים לבקרות האלה, בתוך הסניפים בקופות ובמחוזות וחלק מהבדיקה שלנו היא –בדיקה האם הפקידה בסניף יודעת להסביר מה מגיע למבוטח, איך מבוטח שמגיע מקבל - -

ומה גיליתם?

רק התחלנו עם הבדיקות, לפני חודש- חודשיים. זה משהו מאד חדש. חלק מהבדיקה הזו היא – האם יש מידע ופרסום בשלטים בתוך המרפאות. אנחנו לא נגיע לכל המרפאות, כמובן, אבל נגיע באופן מדגמי.

אני חושבת שיותר חשוב לפרפריה.

גם. נגיע גם לצפון וגם לדרום. זה פשוט עניין של זמן - -

אני לא יודע אם דנו בנושאים האלה בישיבה הקודמת. השאלה אם אנחנו מוכנים בתשובות האלה – הנושא הוא יותר לגבי התקרה של השתתפות החולה. אני זוכר שכאשר היו לי ילדים קטנים – הוטרדתי והתפלאתי על כך שלא פעם רופא נותן אנטיביוטיקה לילד, גם רופא
שנותן מינון נמוך – צריך לקבל כמה מנות כדי לקבל את אותה תרופה. חולים כרוניים הם צרכנים גדולים של תרופות.


הנושא של השתתפות הוא לאו דווקא לגבי חולים כרוניים, זה גם למשפחות – אני קיבלתי לא פעם החזר. כאב למשפחה לא גדולה, באופן יחסית לציבור שממנו אני בא, היו רבעונים שעברתי את המכסה – זה החזרים שהציבור לא יודע עליו, והשאלה היא אם זה ממוחשב או לא.

היום זה כבר ממוחשב, ואז – אוטומטית מפסיקים לגבות ממך.

מפסיקים לגבות, אבל הציבור לא יודע למה מפסיקים לגבות. אחת הבעיות הבסיסיות של מערכת הבריאות בישראל, לצערי, היא שהציבור לא יודע מה מגיע לו, ולא פחות חשוב – הוא לא יודע מה לא מגיע לו. חוק הבריאות הוא חוק טוב, אך הוא קבע גם כמה מגבלות. דוגמה קלאסית היא לכך שקופת החולים לא חייבת לתת תרופות שהן לא בסל. הציבור לא יודע את זה. אותי מקומם כאשר מישהו מעלה את העניין שזה מופיע באתר, באינטרנט. שערותיי סומרות. אני לא מוכן לקבל את זה, כי הציבור שאנחנו מדברים עליו לא יודע מה זה אינטרנט. כשאנחנו מדברים על פרסום - יש פה ויכוח אם יש פרסום או אין אך צריך להיות פרסום שההדיוטות יוכלו להבין. זה דבר ראשון.


הנושא הזה של השתתפויות ותקרות זה נושא שקיים כבר הרבה שנים והגיע הזמן לבדוק את כל הדברים האלה. יש דברים שיש בהם תקרות, יש דברים שאין תקרות, יש כל מיני תוספות. למשל- הגמלאים בקדנציה הקודמת, הקטינו לקבוצה מסוימת, של מקבלי קצבת הכנסה, את התקרה לחצי. את הדברים האלה הציבור לא יודע. נכון שיש היום במשרד הבריאות ועדה שדנה בנושא ההשתתפויות והיתה מוכנה לקבל את חוות דעתנו. הוועדה הזו, היות והיא דנה בנושא הזה

צריכה להיות בקשר. אני לא בטוח שהמסקנות שלה ייושמו או יפורסמו, בכלל. אז אני חושב שהוועדה, כדאי שתדאג לקבל את המסקנות שלה.

אף אחד לא פנה ולא הזמין אותנו.

אני מבוטח בקופת חולים "מאוחדת". יש שם סידור, ואשתי חולת סכרת כרונית. אני מביא לה בכל חודש 18 תרופות שונות, אני משלם צ'ק של 270 שקל. אני לא מחכה לא להחזרים ולא להתחשבנויות. אני חושב שבמידת האפשר, צריך לקבוע הסדר דומה בכל קופות החולים כדי שהציבור לא יהיה מבולבל.

270 זו התקרה?

זו התקרה. אז אפשר להתווכח למה ב "מאוחדת" זו התקרה הכי גבוהה, אבל זה סיפור אחר.

זה משתנה מקופה לקופה.

לעניות דעתי צריך לפשט את העניין הזה ולפחות לנסות לקבוע שיטה.

למה אתה חושב שהשיטה היא לא כך, כיום? יש פה נציגים של כל קופות החולים. זה נשוא שעבר הסדרה במשרד הבריאות במשך שנים. כל התקרות היום ממוחשבות בכל הקופות.

אני לא מתכווח על זה שהן ממוחשבות.

זה לא זה שהן לא ממוחשבות - -

- - -

מידד גיסין אומר – התקרה לרבעון, מי שעובר את זה מקבל החזר.

אין החזרים.

הוא אומר – הגישה של ההסברה צריכה להיות – חולה יקר, במידה ואתה חולה כרוני, יש לך תשלום אחד לחודש, ויותר אתה לא צריך לשלם שום דבר. זו רק שאלה של הצגה של הדברים.

היום כבר אין החזרים, לא צריך לרדוף אחרי הדברים.

זו היתה קריאת הביניים שלו קודם – אדם צריך לדעת.

צריך לדאוג לפרסום. בשביל זה יש את מועצת הבריאות.

בנושא של אריזות התרופות – זו לא המצאה ישראלית ולישראל אין שליטה על זה. אבל יש הסדר, לפחות בקופה שלי, אבל אני מתאר לעצמי שבכל הקופות – שהחולה מבקש עוד מרשם אחד, עוד אריזה אחת בשנה. אבל הציבור לא יודע את זה, זו הנקודה.

אין חולה שנשאר בלי כדורים. אין כזה דבר. זו רשלנות רפואית.

היו לנו יותר מפניה אחת של אנשים בגלל הסדר של 28 כדורים. רק הערת ביניים כי יש כאן אכן בעיה- המרשם ניתן לכמות מסוימת של כדורים אך מספר הכדורים בקופסה הוא רק 28.

אבל זה לא הנושא.

אני יודעת שזה לא הנושא.

אין אף חולה במדינת ישראל שנשאר בלי התרופה שלו.

אתם אומרים שזה היוצא מן הכלל – זה היוצא מן הכלל שמעיד על הכלל. הנושא הוסדר. נותנים תוספות. יש תרופה מסוימת שהיצרן החליט לייצר באריזות של 28- אז נותנים תוספת של שני כדורים. הגבייה הוסדרה. פעם היו לוקחים על חצי אריזה, והיום לוקחים לפי כדור. זה הוסדר. יכול להיות שבשוליים שבשוליים אדם נתקל בבעיות. וגם – אדם שנשאר בלי כדורים, הרי מה אנחנו אומרים לו? - דבר ראשון – לך לרופא שלך. והרופאים יודעים.

אני, בנושא הזה, לא התקפתי בכלל את קופות החולים.

השאלה היא אם אלה שמייצגים את החולים גם מסכימים לכך שהחולה יודע. - -

אמנם אני מקופת חולים אבל בתפקידי אני מייצגת את החולים. אני אחראית על פניות הציבור. ואני אומרת לכם שזה נושא שהיה פעם נכון, ובשוליים שבשוליים – נדיר שעוד מישהו יפנה על זה, כי זה הוסדר. התהליך מוסדר.

אנחנו מדברים על תרופות תוצרת חוץ שאין לישראל שליטה, אבל על נושא אחר יש בישראל שליטה.

· - -

אם הייתי יודעת שתדברו על רישום של תרופות - -

היו כדורים בזמנו שמי שקיבל כדורים לחודש - -. היום הפכו את הקופסאות ל – 10 כדורים והחולה משלם 3 פעמים את המינימום, והוא אפילו לא יודע, לא מבין את זה, וזה תרופות גנריות שמיוצרות בישראל.


הוזכר פה בתחילת הדיון הנושא שהקופות מקבלות כאילו כסף. אין במערכת הבריאות כספים צבועים, תשכחו מהעניין הזה. זו הטענה שלנו. גם תקציב לעדכון הסל אינו צבוע. אף כסף אינו צבוע.

לא נכון. יש חיסונים- חיסוני שפעת.

אני לא מדבר על חיסונים.

הוא התכוון לאותם 50 מיליון שקלים עבור שנת 2008 שמשרד האוצר נתן להפחתת ההשתתפויות העצמיות. מדובר על אוכלוסיות שכבר נכללו בהנחה הזו.

יש דברים שצריך להיות כסף צבוע, ואין כסף צבוע.

אני דיברתי על מה שאומרת עכשיו דפנה, שיש כספים שניתנים להשתתפות לקופות החולים כדי להשתתף, כדי שהחולים הכרוניים לא יעברו את התקרה, ואומרים שלא נוצל כל הכסף הזה.

לא, לא. אל"ף, זה לא 50 מיליון. גם לא קיבלנו 50 מיליון. ה- 50 מיליון שהשר לא השתמש בכולם היו 10% - - -

מה שאני שלחתי למחקר אצלכם – מה שקורה זה שהיו 50 מיליון. חלק מזה הופנה לעניין של הפחתת תקרה. בכל הסעיפים שציינתי במכתב שלי – על כולם הקופות מקבלות את הכסף והמבוטחים מוציאים את מה שהם אמורים. רק בחיסוני שפעת, שלא כל הקופות הגיעו לתנאי הסף של חיסון של 60% מהאוכלוסייה של המבוגרים אצלם בקופה, רק אז הם קיבלו פחות כסף.

אז השאלה כאן, בהתאם לזה- מדובר על מיליון ו 400 אלף שקלים - -השאלה היא למה יש את הכסף הזה. למה, במקום להחזיר אותו לקופת האוצר, למה לא למען אותו לטובת חולים כרוניים, לטובת אוכלוסיות שצריכות עכשיו, ואין להן?

אבל אם בשנה הבאה, אם הם יעמדו ביעדים, הם יקבלו את הכסף הזה. המטרה של חיסוני השפעת, והכסף לחיסוני השפעת היתה לחסן את האוכלוסייה, דווקא המבוגרת שזקוקה לחיסונים והיא קהל היעד. והסף של 60% היה כדי לגרום לקופות ולתמרץ אותן לחסן כמה שיותר. הן לא עמדו בזה. אז הן לא עמדו בזה השנה, אבל לאט לאט הן מחסנות יותר ויותר את האוכלוסייה והמטרה פה בעצם היתה לתמרץ את הקופות לפרסם ואת הרופאים לדחוף את החולים ללכת ולהתחסן. זה שלא כל החולים הלכו והתחסנו, כי היו מקרים של מוות מהחיסון – אין מה לעשות, לקופות אין שליטה על זה.

אין פיצוי לחולים הכרוניים, לקופה, על התקרה - -

רק על ההפחתה.

על ההפחתה של 50% למקבלי הבטחת הכנסה מעל גיל 65.

היום הנושא של אי שוויון – גם אי שוויון בציבור הכללי בישראל וגם אי שוויון פריפריה – מרכז, זה דיון שעלה על השולחן בכל מיני פורומים. נושא ההשתתפויות הוא מרכיב חשוב מאד בנושא של אי השוויון. אני חושב שקודם כל, טוב מאד, דובר על זה שהציבור יודע או לא יודע. לדעתי – כל חשיפה של דיון בוועדה הזו או בכל ועדה אחרת, בעיקר אם זה יצולם בערוץ הכנסת, זה תורם להגברת המודעות של הציבור לכל הנושא, בכלל. עובדה, מה שסופר פה - שאחרי שהיה דיון וסופר בתקשורת, מאות אנשים פנו לכל מיני ארגונים וזה חשוב מאד שאנשים, שעד היום לא ידעו כלום, היום, בגלל החשיפה, פונים לנוגעים בדבר.

אפשר לפנות למועצת הבריאות – שיושב בה גם מידד גיסין.

יש תקנות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמחייבות את הקופות לשלוח אחת לשנה לכל מבוטח הביתה את העלון עם כל הזכויות. אנחנו עושים את זה באדיקות ובנאמנות. כל הקופות. זה העלון שאנחנו שולחים. זה נשלח בשפות שונות: ערבית, רוסית, עברית.

אצלכם.

מועצת הבריאות פרסמה חוברת זכויות ושלחה את החוברת. את החוברת הראשונה שלחו עם עיתוני יום שישי. אחרי מחקר התברר שרק 8% מהציבור - -

אז מה אתה רוצה? מה אפשר לעשות?

אני לא מתקיף אתכם או כל קופה אחרת, אני רק אומר שיש בעיה. גם החוברת השניה שמועצת הבריאות פרסמה נשלחה לכל בית אב בישראל. הציבור, כמו שאמרתי בתחילת דבריי – אנחנו מדברים על ציבור שאולי לא יודע לקרוא. צריךלמצוא כל דרך, ואני לא מתקיף פה אף אחד. כל קופה שתעשה את המקסימום שהיא יכולה, אבל צריך למצוא דרך פשוטה להסביר לאנשים את הזכויות שלהם.

נכון. חוץ מההסבר שקיים בחוברות – ואנחנו יודעים, גם הבנקים שולחים חוברות וחלק גדול מהציבור לא יודע לקרוא, לא יודע איך לקרוא. מכירים את זה מדברים אחרים. אנחנו מכירים את זה מהרבה נושאים אחרים. אנחנו הרבה פעמים יוזמים חוקים לפשט את זה, לפשט הסכמים, בגלל שכולם יודעים שהציבור לא יודע. אבל צריך להיות איזשהו פרסום -דווקא משרד הבריאות צריך להרים את זה, לתת פרסומים בכלי התקשורת שאומרים בקצרה ומסבירים על הזכויות של חולים כרוניים.

זה מאד מורכב.

שיידעו שיש תקרה, יש השתתפות.

אנחנו לקחנו מהישיבה הקודמת שבה הוצגו העמדות השונות על ידי קופות החולים, ניתנו החלטות על ידי יו"ר הוועדה הקודמת והמסמך שלפניכם מה – 4 לינואר, למעשה שלף את הנושאים שדורשים מעקב, בעקבות הישיבה הראשונה. לדעתי זה ממש מוצג מול עיניו של היו"ר. אני רוצה שנעבור על הדברים, המטרה של הישיבה היא אכן מעקב. הנושא שאני רוצה להתחיל אתו הוא הנושא של השבת כספים במקרים שבהם התברר שהתקרה לא יושמה מחמת אי המחשוב. הקופה הראשונה שהצהירה על החזרת כספים היא קופת חולים לאומית וההצהרה שלה היתה בישיבה, שהיה עליה להחזיר 80 אלף שקלים. השאלה היא האם הם הוחזרו במלואם.

הוחזרו במלואם.

האם זה כולל תקופה של שבע שנים אחורה?

כן.

זה לא נכון.

הסיבה שאני שואלת היא שנראה שאולי אותה תוקפנות לפעמים שמופנית אלינו, בצורה מאד מהירה ענו לי "כן", ואולי אחרי זה, כשהדברים ייבדקו נראה שזה לא נכון.


שאלה נוספת – לבד מנושא שבע השנים זה האם הכספים הוחזרו עם הפרשי הצמדה? זו שאלה נוספת לקופת חולים "לאומית". לאחר מכן, ככל שזה נוגע לקופת חולים "מכבי" – קיבלתי את המסמך שהועבר אלי במייל. רציתי לוודא שהמספרים שאני רואה הם נכונים. אני שואלת, כי יש משהו מבחינת המספר שנראה לי מאד גבוה- האם אכן המספר של 400 אלף ומשהו מבוטחים הוא אכן המספר או שזו טעות סופר. הסיבה שאני שואלת את זה היא שהמספר היה נראה לי עצום. ומכאן השאלה – האם זה אכן המספר.


שאלה מספר 2- אני מבינה שמרביתם של אותם אנשים שהתגלו – לגביהם לא היתה בעיה, ואכן התקרה יושמה גם טרם סוגיית המחשוב. עם זאת, אני מבינה שלגבי חלק מאותה קבוצת אנשים, חלק מאותם 430 אלף אנשים, לגבי חלקם הם אכן התפספסו והתקרה לא יושמה. הדברים נאמר בצורה מפורשת. השאלה – מה אחוז אותם מבוטחים שלגביהם, מתוך אותה כמות שהיתה נראית לי עצומה וגדולה - מה היא אותה הכמות, מתוך 430 אלף אנשים.


בעניין הפרסום והיידוע, אני מבינה שבעניין הזה התיישרנו, ולא אתעכב עליו יותר מדי. גם בנושא המחשוב – אני מבינה שהוא קיים בכל הקופות, וגם עניין המידע. מה שרציתי לדעת – בסופו של דבר נעשו פה דברים על ידי שתי קופות: גם על ידי "לאומית" וגם על ידי "מכבי". השאלה היא האם אתם שוקלים, ואם כן – מתי זה ייעשה – לפנות לעיתונות.

מה זה נקרא?

זו שאלה. למה לא לפנות לעיתונים? למשל- "מכבי" עברה למערכת ממוחשבת, וגילתה נתון שהוא משמעותי – חלק נכבד של המבוטחים לא היו רשומים, וגילו כמות מבוטחים גדולה שלא היו רשומים - -

גם אותי הפתיע המספר.

אני מקריאה מהמסמך המקורי, ומכאן השאלה: "נבהיר כי הרשם הכרוני שעלה לאוויר ב- 1.1 הוסיף 430 אלף מבוטחים הזכאים לתקרת השתתפות בתרופות". אני רק יכולה להסיק שהם לא זוהו לפני כן. אני לא יודעת, ומכאן השאלה.


אני חייבת לומר שבפעמים האחרונות כשיש תלונות, אני חוטפת הרבה מאד התקפות, וחלק מהן גם אישיות. אתם נמצאים לפעמים בתחושה – ואני מבינה שאתם מותקפים ושאתם
בסדר. כשאני מקבלת מכתב כזה- ראשית הוא צריך להיות מפורט מראש. כשרואים שהוספו 430 אלף מבוטחים - - שוב, השאלה היא – מדוע המידע הזה, למשל, לא יוצא לעיתונות?

כשאת נותנת תשובה אנחנו מתייחסים, והדוברת הקודמת לא ראתה את המכתב שלך. יש את הסיכומים שלנו, ממרכז המידע. כאן יש משהו יותר מפורט, תקראי אותו ותתייחסי אליו.

לפני שקופות החולים עונות לשאלות של נילי קרקו אייל אני רוצה להוסיף שאלה: קופות החולים אומרות שחולה כרוני זכאי להחזר כספי בעבור כספים שנגבו ממנו, מעבר לתקרה, שבע שנים רטרואקטיבית. לא כל הקופות הכניסו את המערכת הממוחשבת שיודעת לאתר את החולים הכרוניים באותו הזמן. כיצד קופות החולים, כל קופה וקופה, מצפה שחולה כרוני שרכש תרופות שבע שנים יוכיח שמגיע לו החזר? איך הן מצפות שהוא יעשה את זה?

השאלה היא איך מגדירים חולה כרוני.

החולה לא יכול להוכיח בכל מקרה.

היא צודקת – היא שואלת האם מתעללים בחולה ומבקשים ממנו למצוא את הקבלות. לזה היא התכוונה.

אני רוצה לדעת איך הוא יכול להוכיח שמגיע לו החזר.

קודם כל צריך לדעת אם אין ויכוח מה זה נקרא "חולה כרוני".

אין.

אז השאלה היא האם ההחזר אחורנית זה רק מכוח קבלות שהוא צריך להציג, או שקופות החולים, דרך המחשוב שלהן – יודעות את זה, ואיך החולה יכול לקבל את הזכויות.

אם הם לא יכולים להוכיח אז הוא לא מקבל, כי החולה לא מסוגל, בשום מקרה, גם חולה מסודר ששומר, לא יכול להוכיח את זה.

נכון. ברור.

אני רוצה להסביר כמה דברים בסיסיים – "מכבי" באמת איחרה בנושא של המערכת הממוחשבת. המערכת שהיתה התיישנה ובפעם הקודמת שהיינו כאן אמרנו שבמחצית 2008 אנחנו נעלה לאוויר עם מערכת חדשה. זה התעכב, וב- 1לינואר 09 זה עלה. מה המשמעות? שזה מזהה היום כל חולה כרוני, על פי הגדרת משרד הבריאות מי הוא "חולה כרוני", וההגדרה היא ברורה. היא מאתרת את החולה, יש רשם לחולים כרוניים, ולכן המספר הזה. אני אסביר מה זה המספר הזה – 430 אלף. תכף תשאלו את הקולגות שלי בקופות האחרות כמה חולים כרוניים יש להם, ותראו שהמספרים הם עצומים. מדוע? כי כל אדם שמקבל תרופה – שעולה 13 שקל, אם אני מקבלת אותה בקביעות חצי שנה – אני מזוהה כחולה כרונית. אז כשעלה הרשם לאוויר – אני אותרתי כחולה כרונית. לכן אותרו כל כך הרבה חולים. הם התווספו נכון, כי קודם לכן, בגלל שלא היה לנו את הרשם שזיהה, אוטומטית, היו 35 אלף. יחד זה נותן כ- 460 אלף. עם עליית הרשם לאוויר זיהו עוד 430 אלף, אבל – רק כ-8,000 מהם יהיו זכאים לאיזושהי הטבה כספית. את זה נדע בוודאות רק ב- 1 ליולי, כי אצלנו זה חציוני. זאת אומרת שרוב האנשים שרכשו תרופות יקרות ידעו את זה כבר קודם, כי כל אחד שרוכש תרופה יקרה, וקשה היום להוציא את הכסף - אז או הרופא, או בסניף , או העובדת הסוציאלית או האחות, הפנו אותו להסדיר את זה. היום כבר לא יצטרכו אף אחד. הרשם הזה, המחשובי, זיהה את כולם. היום כולם רשומים. לכל אחד כזה יש קוד, הערה- חולה כרוני, וב- 1 ליולי, כשתסתיים החצי שנה, כי אצלנו הגבייה היא חציונית, ולא רבעונית - -

למה?

זה מה שאישרו לנו בתוכנית הגבייה, ככה זה אושר.

· - -

אושר לכולם חצי שנה. אנחנו התנדבנו לעשות רבעוני.

זה מה שאושר, אנחנו לא פועלים בניגוד לחוק.

בהחלט יכול להיות שהפניה של הוועדה תהיה לקופת החולים לקצר - -

זה לא טוב לחולים, אבל זה בסדר, זה לפי מה שאושר. זה לא משהו שעושים מתחת לשולחן.


נבדוק אחד אחד מהחולים שזוהו, ומי שעובר את התקרה- 254 לחודש, 1,0524 לחצי שנה, יבדקו, הוא יקבל מכתב שהוא זכאי להחזר, ויבדקו גם את הזכאות רטרואקטיבית.

איך תבדקו רטרואקטיבית לשבע שנים?

יש לנו את זה ברישום, בהוראות קבע, ובמערכת של בתי המרקחת שלנו זה רשום.

יש להם את זה בהוראות קבע.

יש כאלה ששילמו במזומן.

אבל הרוב בהוראת קבע, וגם מי שלא – יש את הרישום. נבדוק, וכל אלה שעוברים את הסכום יקבלו מכתב אישית. אנחנו בהחלטה מושכלת שקיבלנו החלטנו לא לשלוח ל- 430 אלף איש מכתבים כי כי זה עושה מהומה, ורוב רובם של האנשים לא יהיו זכאים לכלום, כמו שאתם מבינים. בחישוב צריך להבין גם את הדינמיקה של קופות החולים שאי אפשר להביא היום 430 אלף איש לסניפים כדי לברר משהו שאין לו סיכוי. אני אומרת שוב:ייבדקו אחד – אחד. מי שעובר את הסכום יקבל מכתב, וגם נפרסם בעיתון שלנו, "המכביתון" שנשלח לכל בתי האב - -

מאיפה בא המספר העצום הזה?

אני יכולה להסביר. ההגדרה של חולה כרוני נובעת משני סעיפים, כמו שאת מכירה: 1. רשימה של מחלות 2. רשימה של תרופות וסעיף שלישי שהוא כללי שאומר – שמי שרכש תרופה במשך חצי שנה אחרונה ברציפות, תרופת מרשם, אפילו אנטיביוטיקה - -

אדם שקיבל תרופה נגד פטריות, נניח. זה לא חולה כרוני, אבל הוא קיבל את התרופה לחצי שנה.

כן.

אז זה נכנס. זה נכנס כחולה כרוני.

אבל את זה אנשים לא יודעים.

הם לא צריכים לדעת, כי הוא לא זכאי לכלום. הוא לא יגיע לתקרה.

הוא לא יגיע לתקרה, הוא לא זכאי.זה אמנם הגדרה כללית. ההשתתפות העצמית היא 13 שקל לתרופה.

· - -

כאשר החליטו שמקבלי קצבת הכנסה התקרה שלהם יורדת לחצי, אז היו בסך הכל 1,370 חולים שהיו זכאים. בכל הקופות.

לא, אצלנו יש 8,000.

שמקבלים חצי תקרה?

כן. 8,000.

היה בפירוש, גם בנייר שאושר בכנסת – היו בסך הכל 1,370 זכאים. אז אפשר להקיש מזה שזה לא 430 אלף.

רובם אנשים שלא יגיעו לתקרה, ממילא.

יש לנו 1 ומ – 200 אלף חולים כרוניים. 80 אלף עוברים את התקרה. זו הפרופרציה.

אם כן, כמו שאמרתי – הרשם עלה, תיקנו את ה "חטא הקדמון", מה שדרש תיקון, והיום כל חולה כרוני שעונה לקריטריונים – יזוהה, ויינתן לו הקוד בלי שהוא יהיה צריך לעשות איזה מעשה, בלי שהוא אפילו יודע.

זה בעקבות החוזר שלנו, חוזר 6, שמגדיר את העניין הזה.

בעקבות זה שידענו שצריך לעשות את זה, שהיה עיכוב מחשובי לא צפוי, ובעקבות הדיונים פה, ובעקבות זה שהקופה עצמה רצתה לעשות את זה.

למה שלא תעשו פרסום בנוסף לזה שתאתרו – לעשות פרסום נוסף בקופות? פרסום שהמערכת של החולים הכרוניים מוחשבה.

יפורסם גם בסניפים, גם ב "מכביתון".

בשפות שונות, זה חשוב.

האינטרס של הפרסום הוא גם של המרפאה עצמה, זה מראה על אמינות.

אני רוצה להזכיר לכם שב "מכבי" רוב החולים לא מגיעים לסניפים, כי אנחנו בנויים כרשת של רופאים עצמאיים. אנחנו נפרסם את זה, גם אצל הרופאים, גם ב "מכביתון", וגם אנשים יקבלו מכתבים.

קודם כל אנחנו שמחים שזה הועלה, ואנחנו רושמים לפנינו שאתם סבורים שתוכלו ללכת אחורה שבע שנים, גם על ידי מערכות של הוראת קבע, וגם, במקביל לסנכרן את זה יחד עם בתי המרקחת שלכם שממוחשבים.


מדוע כולם מדברים כאן על פרסומים? – כי יוצאים מנקודת הנחה שאם יפורסם שאנשים קיבלו, אז יתעוררו אותם אנשים וישאלו – למה הם לא קיבלו. ואז יתברר, אולי, שבתום לב, יש אנשים שאולי המערכת לא גילתה אותם, או שיבוא מקרה אחד וילמד על כלל, או שזה יהיו מקרים נקודתיים. הפרסום הוא לא סתם כדי לפרסם את המעשה הטוב אלא גם לעורר את ידיעת האנשים. אין לי ספק שהאינדיקציה כמה מתוך אותם 430 אלף כן יהיו זכאים ייתן לנו איזה מדד אם הגעתם באמת - -את זה אנחנו מבקשים. אנחנו מבקשים כי קופת חולים "מכבי" לא צריכה לפגר בעניין הזה אחרי קופות אחרות. ההחזרים צריכים להיות, גם אם החוק מאפשר את זה. זה שירות למבוטח.


אני מקווה שהפניה שלנו תעזור ותזרז. גם לעובד בקופה קשה להבין את המסר, אבל כשזה בא מכם, עם פרסום – זה אחרת.

לגבי השבע שנים, אני רוצה שיובהר שאם מבוטח לא היה מוגדר לפני שבע שנים כחולה כרוני, הוא לא יקבל את ההחזר. זה רק מהרגע שהוא הוכר.

איך מצפים שהאדם יוכיח?

הוא לא צריך להוכיח. רואים את התיק הרפואי, רואים ממתי אדם חולה והוכר כחולה.

ההחזר עצמו הוא בקרן או צמוד?

הוא צמוד, אך ללא ריבית.

צריך לזכור שבשנים האחרונות, הצמוד הוא לא - -

עדיף שזה לא יהיה צמוד, כי אז עוד המבוטח יצטרך לשלם.

ב- 3 עד 4 השנים האחרונות ההצמדות הן לא משמעותיות. הן אפסיות. גם היה מדדים שליליים.

אני ממלאת מקום של מנהלת מחלקת הארגון של קופת חולים לאומית. לא הייתי בדיון הקודם. אני יודעת שהוחזרו 80 אלף שקלים במלואם. אשמח אם תעזרי לי בדיוק – איך חושב - -, אני מבינה שאת היית מעורבת.

כן, כי אנחנו עושים מעקב על זה. הנושא היה הפחתה של התקרה לחולים כרוניים. אצלנו כבר היה מסודר העניין. הבעיה היתה שבקטע של ההפחתה, וב -1.4 נכנסה הפחתה לחולים הכרוניים מקבלי אבטחת הכנסה מעל 65 – לחצי. ב "לאומית" היה להם עיכוב במחשוב, ואז, מה שקרה שכל המבוגרים ששילמו היו צריכים לבוא ולהחזיר אחורה לחצי שנה.

בכמה אנשים מדובר?

אם מידד גיסין אומר ש-1,300 זה המספר הכלל ארצי - -

1,370 על פי נייר שהוגש לכנסת.

לי יש 8,000 שעוברים את התקרה.

שמקבלים הבטחת הכנסה?

כן.

תעשו את הבדיקה ותעבירו אלינו את התוצאה.


ה- 80 אלף האלה- לכמה חולים הם חולקו? את לא יודעת.

אפשר להוציא את הנתונים.

מבחינת הפרסום – נשלחו עלונים לכל הבתים, לפי התקנות. בימים הקרובים יופץ בערבית וברוסית, עלונים עם פירוט הזכויות. המערכת שלנו ממוחשבת, כלומר- מי שמגיע לתקרה לא משלם יותר. אין החזרים בגלל זה. יש בשוליים מספר בתי מרקחת פרטיים שהם עדיין לא ממוחשבים ובמידה ומישהו רוכש שם ועובר את התקרה,כן מבוצע החזר. למעלה מ- 90% מבתי המרקחת הם שלנו וכמובן – הם ממחושבים. פחות מ – 10% הם בתי מרקחת פרטיים, מתוכם – 50% מהרכישות ממוחשבות. כלומר, 50% מבתי המרקחת הפרטיים. מדובר באמת על כמות קטנה.

למה לא מחברים את כולם?

זה בתהליך.

אני כן מתחבר למה שאומרת לימור ברוך, שזה בשוליים. חלק מהטענות שאני מקבל ממבוטחי קופת חולים "לאומית" שגם לחולים כרוניים וגם לחולים - - שחייבים לקנות בבתי המרקחת של הקופה ולא הבתי מרקחת אחרים וזה גורם לאנשים ללכת מרחקים גדולים. גם חולי סכרת או חולים כרוניים אחרים - לא מקבלים את השירות בבתי מרקחת אחרים, ואנשים אומרים – איך זה יכול להיות שאני צריך ללכת כל פעם לבית מרקחת כאשר יש לי - -, וזה צריך לעבור אליכם, גם, ששיפור השירות בעניין הזה הוא שיפור אמיתי.

גם "כללית" לא עובדת עם הרבה בתי מרקחת פרטיים.

יש תחת כל עץ רענן – "סופרפארם", "ניו-פארם". מיליון בתי מרקחת, יותר מדי.

לפעמים יש בקופות החולים עצמן יש את בית המרקחת, אבל "לאומית" לא עובדת על סניפים אלא על רופאים פרטיים. לא תמיד יש אפילו קווי אוטובוסים למקום קניית התרופות – אני אביא דוגמה מירושלים, שאני מכיר, שהנגישות של בית המרקחת של הקופה – אפילו בתחבורה ציבורית היא בעייתית.

אנחנו כל הזמן יוצרים עוד קשר עם בתי מרקחת פרטיים.

יש לנו בסביבות 170 אלף שמגודרים כחולים כרוניים. 2,500 - - . מדובר על אחוזים מאד קטנים.

אבל באיזה סכום זה מסתכם?

- - -. מי שמקבל החזר – כמובן שמקבל, אבל - -.

אני רוצה להתייחס קודם כל לגבי החישוב. ב "מאוחדת" התקרה היא 270 שקל בחישוב חצי שנתי. אנחנו בחרנו במקום להשתמש ברבעון קלנדרי ליישם מערכת מורכבת שבודקת בעצם 6 חודשים שוטפים, ולא 6 חודשים קלנדריים. כלומר, בכל מצב שחבר מגיע לעמדת רכישה, מתבצע חישוב על 6 חודשים אחורה מאותו מועד. התוצאה של יישום מערכת כזו היא שחבר שבאופן קבוע עובר את התקרה, כמו שאמר מידד גיסין קודם - נעצר על התקרה של 270 שקלים בכל חודש.

זה גם תשובה למה שאמרה עדינה מרקס בתחילת דבריה.

זה מעמיד הרבה קשיים תפעוליים כי מבחינה מיכונית התהליך הוא יותר מורכב. הסביר לי את זה איש המחשבים – הם צריכים בכל אינטרקציה להתחיל לחשב במקום לתקופה מוגבלת – איזושהי תקופה דינמית, ובכל פעם לאתר איזה רכישות היו. המצב הוא הרבה יותר מורכב מהבחינה התפעולית. מאשר חישוב קלנדרי.

המחשב יכול לעשות הכל.

אני מקבל את מה שהוא אמר – המחשב יכול לעשות הכל, אבל צריך לתכנת אותו. כאן היו הקשיים, ואני מניח שזה בכל מקום. נכון שזה רק בקופת חולים "מאוחדת" אבל אני חושב שזו נקודת ציון. גם עדינה מרקס לא ידעה את זה. השאלה היא כמה עולה ליישם את זה.

הקופות רוצות שהאוצר ישפה אותן על מעבר לשיטת חישוב חודשית. שהאוצר יציג לוועדה כמה יעלה לקופות החולים לעבור לשיטת חישוב כזו. אני יודעת שזה נושא נוסף, אך אני מעלה אותו כאן, לפני שנסגרת הישיבה.

אני רוצה להתייחס לעוד נקודה שעלתה- הנושא של 1,000 ומשהו מבוטחים שנתגלה שעקב טעות תפעולית נקבע מהם סכום קצת יותר גבוה. זה היה עד 20 שקלים לחודש לחבר. התחלתי ואמרתי שהמורכבות של המערכת הצפה, כאשר יושם התיקון מאפריל 2007 של הפחתת ההשתתפות העצמית לאזרחים ותיקים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים אבטחת הכנסה - ביישום שלו היתה תקלה תפעולית, נקודתית. אמרתי קודם שאחד הקשיים שלנו זה הרבה מאד פניות למערכת המרכזית בכל חישוב וחישוב. על מנת לייעל את תהליך העבודה היתה מגבלה במערכת שהפניה תהיה החל מרף מסוים.

איתרתם ותיקנתם, אז זה בסדר.

איתרנו, תיקנו והחזרנו לכל המבוטחים את הכספים. לגבי נושא ההצמדה – אנחנו מדברים בערך על חצי שנה שאני לא בטוח אם היה מדד חיובי או שלילי. זה רק בשוליים.

לא שמעתי כל כך תלונות, חוץ מהוויכוח על הפוסטרים. אנחנו מחשבנו את התקרות כבר לפני המון שנים, בסמוך לשנת 98, עם תכנית הגבייה שבעצם קבעה את זה. יש לנו 1,2 מיליון חולים כרוניים, מתוכם 80 אלף לקוחות עוברים את התקרה. הזיכוי בגין התקרה, הסכום שאנחנו לא גובים הוא בסביבות 70 מיליון שקל בשנה. אנחנו לא מקבלים את הכסף הזה מאף אחד חוץ מאשר על אותה קבוצה שהיתה הפחתת תקרה באפריל 2007. כל סכום, למעשה- אף אחד לא מימן אותו, לא קיבלנו ואנחנו לא מקבלים אותו מהאוצר.


מה שהיה חשוב לנו זה שהתקרה תהיה ממוחשבת, זאת אומרת – לקוח, גם אם הוא לא יודע מה הזכויות שלו, הוא לא משלם יותר. זה, בשלב הראשון. התקרה היתה מלכתחילה רבעונית, ופשוטה. אתה צריך לשלם מ- 1.1 עד לתאריך 31.3 סכום של 726 שקלים – זו התקרה כרגע. ברגע ששילמת את הסכום הזה, אתה לא משלם יותר. כמובן שעל תרופות בסל ובמרשם. כך זה עובד. לגבי האוכלוסיה של מקבלי אבטחת הכנסה מעל גיל פרישה- התקרה שלהם היא מופחתת, היא חצי. הם ללא משלמים יותר מ – 363 שקלים. מעבר לתקרות,יש, כמובן, עוד סדרה שלמה של הנחות שניתנות בתרופות. יש המון – יש מגוון רחב של תרופות. מי שהוא חולה מעל גיל פרישה והוא מקבל השלמת הכנסה משלם רק 50% עבור התרופות, מי שהוא וטרן משלם רק 25% עבור תרופות, מי שהוא נכה רדיפות הנאצים – פטור, לגבי תרופות מסוימות. כל ההנחות האלה ממוחשבות, ואף אחד לא צריך לבוא ולבקש שום דבר או להגיע עם קבלות.


לגבי הפרסום – חד משמעית. יש לנו שלושה סוגי פוסטרים – אחד שמדבר על ההשתתפויות, אחד על ההנחות, ופוסטר מיוחד שעשינו אחרי הישיבה כאן שיש בו מידע רק על הנחות בתרופות,והוא תלוי בבתי המרקחת. כמובן – בבתי המרקחת שלנו, ולא ב "סופרפארם", כי שם אני לא יכולה לתלות מודעות. אצלנו, מי שקונה בכל בתי המרקחת הפרטיים מקבל את הזיכוי בגין תקרה במעמד הרכישה. בנוסף לזה, אחת לשנה, ולפעמים יותר – אנחנו שולחים עלונים לבתי הלקוחות. השנה נשלח פעמיים, כי היה לנו שינוי בתכנית הגבייה. הלקוחות שלנו כבר רגילים לקבל את העלון הזה, ויש כאלה שכבר מעיינים בו. הוא עלון מאד פשוט ומאד ברור, וכל ההנחות שהן רלבנטיות ושכיחות מפורטות בו, ואתם יכולים לקבל אותו. אנחנו שולחים את זה לכל בתי הלקוחות בשפות שונות, מה שהיה אחרי ישיבת הוועדה בשנה שעברה- קיבלנו הרבה פניות מהוועדה של אנשים שהוועדה פרסמה את הזכויות שלהם, והם לא ידעו על כך, והם שלחו לנו לבדיקה. היא יכולה להעיד על כך שאף אחד מהם לא היה זכאי להחזר, כי הכל היה תקין לחלוטין.

קודם כל – לגבי "לאומית" – ציינת שיש מספר מועט של בתי מרקחת שעדיין ההחזר נעשה באופן ידני, וזה, בעצם שונה, מכל המצב האחר שמתואר פה. מה "לאומית" עושה כדי לוודא שבאותם בתי מרקחת פרטיים האנשים שזכאים להחזר יידעו על הזכאות שלהם? האם דאגתם שבאותם מקרים ספציפיים יהיה להם את מלוא המידע, כולל פוסטר? כולל איתור החולים המסוימים האלה, כדי לראות מה קורה שם?


שאלה שניה שמופנית לכלל הקופות – אני מבינה שיש להבחין בין חולה כרוני בשלב הראשון שהוא הופך להיות כרוני, שרואים שהוא מתחיל לרכוש חצי שנה, ועד שהוא נכנס למערכת בצורה מסודרת. אז אני שמה את זה בצד. החולים שכולם יודעים שהם צורכים את התרופות בצורה קבועה, יש לנו בעיה שאנחנו נתקלים בה שבחודש הרכישה הראשון הם צריכים להגיע לסכום - - 726? זה לרבעון?

זה לרבעון. אבל אם שילמת אלף בחודש הראשון, אז אתה משלם רק 726.

אנחנו מדברים על אוכלוסיות קשיי יום. כשאנשים צריכים לשלם על תרופות יקרות 726 ואז אומרים להם שבחודשיים הבאים הם לא יצטרכו לשלם דבר. איזה פתרונות מוצעים בכל קופות החולים למצב הזה? אני יודעת שמי שמשלם בכרטיס אשראי יכול לפרוס את התשלומים, אבל נראה לי שהאנשים האלה לא משלמים באשראי.

באמת התפרצת לדלת פתוחה, וזו שאלה לאוצר – במה כרוך השינוי מחישוב חצי שנתי לחישוב חודשי?

קודם כל, צריך לתמחר את זה, ואני משער שהקופות יתמחרו את זה. מעבר לזה, צריך להבין – ה - -האלה הן לא משרד ממשלתי. הם נקבעים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותוכניות הגביה שלהן נקבעות גם בחוק. התקצוב שלהם להשתתפות עצמית הוא נורמטיבי ולכן הוא לא ישתנה, אנחנו לא נותנים שיפוי על שינוי כזה או אחר.

זה שינוי שצריך לו אישור של ועדת הכספים של הכנסת, עם תקצוב. יש לזה עלות.

לפחות שיאירו את עיני הוועדה מבחינת עלויות. אם אומרים שלא עוברים לשיטה של חישוב חודשי בגלל עלות, שיפרטו את העלויות.

זה המון כסף.

רויטל, את אמרת עוד לפני הישיבה שזה עלה בפעם הקודמת. אני לא רואה היגיון גם לעשות את זה בצורה כזו. הכי הגיוני נראה לי מה ש "מאוחדת" עשו – כי תקרה חודשית, אנשים
יכולים למצות את הפעילות שלהם בחודש אחד, לקנות תרופות לשלושה חודשים מראש. אין היגיון לעשות תקרה לכל חודש מראש. צריך להבין מה, בסופו של דבר - -

· - -

הכי הגיוני לעשות מה ש "מאוחדת" עשו, שכל פעם בודקים את זה אחורה, זה נראה לי הדבר הכי הגיוני לעשות.

אז כששואלים את הקופות למה שלא יעשו כמו ב "מאוחדת" הן אומרות: שהאוצר ישפה אותנו, ושמדובר בעלויות של מיליונים.

· - -

יש פה טרייד אוף.

חודשית זה יכול באמת להועיל? להיטיב עם המבוטחים?

- -תכי תקרה חצי שנתית ממצה את העלויות. על פי הגדרה זה משהו שיש לו עלויות. אני לא רואה את ההיגיון הגדול לעשות את זה ככה כי יש פה פוטנציאל אדיר לניצול לרעה. אדם מגיע בחודש מסוים לתקרה שלו – אין לו שום סיבה לא להקדים רכישות לחודש הבא. למה שהוא יקנה את התרופה ב- 1 לחודש, כשהוא יכול לקנות ב- 31 של החודש הקודם, ברגע שהוא הגיע לתקרה, ולא לשלם?

ברור. זה גם קורה.

· - -

הכללית החליטה לעשות תקרה רבעונית ולא חצי שנתית. "מאוחדת" החליטה בדרך אחרת. אני חושב שהחוק קובע פה איזשהו סף מינימאלי. אני חושב שצריך להשאיר גם איזשהו מרחב תחרותי שפה, מה שאנחנו עושים, זה חלק ממנו – אפשר ללחוץ על הקופות לעשות כך או אחרת, בסופו של דבר זו החלטה שלהן. כל אחת לעשות את השיקול שלה. אני בטוח שזה לא הדבר היחיד שעל הפרק. אם יש עלויות מסוימות למערכת מחשוב בנושא הזה, אזה הכסף הזה יבוא על חשבון דברים אחרים. כל קופה צריכה לעשות את השיקול שלה מה שיותר טוב למבוטחים שלה.

קופת חולים כללית ו "מכבי" – כולם עובדים בשיטות רבעוניות?

· - -

רק "מכבי" חצי שנתית?

- - -

מה ששאלנו על שינוי השיטה הוא משתי סיבות- גם, בסך הכל, יש הבדל אם החישוב הוא חצי שנתי או רבעוני, ומעבר לכך יש גם על השוטף, האם השוטף הוא כל חודש או רבעוני. אני כן חושב שצריך לעשות על זה חשיבה ובדיקה מה המשמעויות הכספיות ומה ההשלכות של זה, ולבדוק. העובדה שקופות החולים שינו את זה, אז זה שאתה אומר לנו שחצי שנה זה נכון- זה גם שירות , אבל שירות לא ניתן - - לא היה הוגן מספיק, ויפה מאד שקופת החולים מעצמה עשתה את זה. צריך לבדוק את זה.

הערה קטנה – מועצת הבריאות שהוציאה את חוברת הזכויות, יש היום חוברות בערבית וברוסית והן תחולקנה בימים הקרובים על ידי קופות החולים.

מספר מיליםלסיכום - מעבר לתודה על ההשתתפות, זו ישיבת מעקב. אנחנו יכולים להגיד שיש שביעות רצון מהתהליך שנעשה. אנחנו יודעים שעדיין יש דברים, גם לגבי קופת חולים "מכבי". צריך לראות שנקבל דיווח לוועדה גם על כמות ההחזרים וגם על הסכומים, ואיך אתם מיישמים – מה עם הנושא של שבע שנים ואיך אתם מיידעים את הציבור בנושא הזה.

בנושא ההחזרים –צריך גם להתקדם בזה, לבדוק, גם באופן מעשי - לגבי ספירה פעם בחצי שנה ולא רבעוני. לגבי הפרסום דיברנו – גם בסניפים, וגם לגבי המחשוב. אנחנו צריכים את זה בכל השפות. שיידעו מה מגיע להם והאם קיבלו את זה. אז על קופת חולים "מכבי" הטלנו הרבה, אך אין ספק שהם קופה גדולה ורצינית והם יעמדו בזה.


קופת חולים "לאומית"- יש לנו את הדברים שדיברנו עליהם, גם רוצים לדעת איך החלוקה של ה- 80 אלף שקל, וגם עניין חיבור כל בתי המרקחת, כולל הבודדים. ואנחנו נבדוק את הנושא של העברה לחודשי או לא.


יש עוד שני נושאים כלליים – נושא הפרסום. גם משרד הבריאות צריך לבדוק וליידע. הפרסום בחוברות הוא דבר מועיל, אבל עדיין כולנו יודעים שזה לא מגיע לכולם, והמטרה שלנו היא להגיע לכולם. זו המטרה. לזה צריך להתקרב. אנחנו חושבים גם – שגם אחרי שניישר קו בעניין הזה, עדיין, להרבה חולים ה- 270 שקל הוא סכום גבוה. צריך לבדוק האם יש מצב להגיע להוריד, בגלל המצב הכלכלי הקשה, את הסכום הזה. כמה שנתקדם בעניין הזה אנחנו רואים בו דבר מבורך. אני מודה לכם על ההשתתפות. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:50