הכנסת השבע עשרה

PAGE
5
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
10.3.08

הכנסת השבע עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 399

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שני, ג' אדר ב', תשס"ח (10 במרץ 2008), שעה 9:00

תקנות הרופאים (כשירות לביצוע פעולות חריגות) (הוראת שעה), התשס"ח-2008

חברי הוועדה: יצחק גלנטי – יו"ר



אריה אלדד



אברהם רביץ

ד"ר בועז לב
משנה למנהל הכללי, משרד הבריאות

עו"ד אילנה מישר
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

מירי כהן
משרד הבריאות

עו"ד טלי שטיין
משרד המשפטים

עו"ד רביב מייזל
ראש תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית

ציפורה שדה
אחות ראשית, ראש אגך סיעודי בבתי חולים, שירותי בריאות כללית

יגאל ינאי
סמנכ"ל תפעול – שח"ל טלרפואה בע"מ, נציג אמבולנסים פרטיים

אלי יפה
מנהל אגף, מגן דוד אדום

עו"ד שימרית גיטלין

וילמה מאור

יעל – חבר המתרגמים בע"מ
תקנות הרופאים (כשירות לביצוע פעולות חריגות) (הוראת שעה), התשס"ח-2008

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את הוועדה בנושא תקנות הרופאים (כשירות לביצוע פעולות חריגות) (הוראת שעה), התשס"ח-2008.

מדובר על תקנות לביצוע פעולות חריגות המסדירות את הפעולות המותרות להיעשות על ידי אדם שאינו רופא, אלו הן פעולות שמוגדרות באופן כללי כעיסוק רפואה. בתיקון התקנות האלה אנחנו מסדרים את חלק העניין של הפרמדיקים. התעוררה בעיה משפטית שבאמבולנסים לטיפול נמרץ, נהוג מזה שנים, יוצאים פרמדיקים ולא רופא, והם גם כחלק משלב ההכשרה ללומד להיות פרמדיק, והוא מקבל את ההכשרה במסגרת זו. שמנו לב שזה בניגוד לתקנות ומכאן באה ההצעה לתיקון התקנון.

התקנון כבר אושר באוגוסט בוועדה. היועצת המשפטית העלתה את הנושא של חוסר הסמכות. לדעתה, בדקנו את הנושא במשרד המשפטים, עשינו תיקון בתקנון כדי להסדיר את הבעיה של חוסר סמכות ולכן אנחנו חוזרים היום לוועדה עם גרסה בתיקונים קטנים לנוסח התקנות.

אנחנו התייחסנו לשני דברים. השאלה מה קורה לגבי אמבולנס? אני מקריאה מחוות הדעת שערכנו התייעצויות רחבות בקשר לשאלה הזאת.

"הפתרון שנמצא להסמכת פרמדיקים באמבולנס הוא לראות באמבולנס מרפאה ניידת. אנחנו מסתמכים על סעיף 24 לפקודת בריאות העם, שמרפאה זה הוא אינו מקום ואינו בית חולים הטעון רישום לפי פקודה זו, או חלק ממנו והמיועד להגשת שירותי רפואה, רפואת שיניים וסיעוד, לרבות טיפול יום וטיפול לילה להשגחת..." וכדומה וכדומה.

אחר כך שאלה נוספת, בנוגע לשאלת הסמכות להסדיר ביצוע פעולות חריגות שלא באמבולנס אלא במקום אחר.

כלומר שלא במרפאות וגם לא בבתי חולים.

היתה הצעה שאנחנו קיבלנו אותה, להוסיף את המילים "במקרה של פיקוח נפש" ובדרך זאת אפשר לראות כמקור סמכות את סעיף 59ג לפקודת הרופאים.

הייתי מבקש לדעת מה זה "פיקוח נפש", יש הגדרה כזאת?

לא לכל דבר יש הגדרה. אני לא חושבת שכל מלה צריכה פרשנות, זה דבר שמדבר בעד עצמו.

אני חושב שכאשר בא פרמדיק והוא צריך לפעול ולבצע פעולות מסוימות, הוא עומד בפני השאלה האם הפעולה שהוא עושה עכשיו מוגדרת פיקוח נפש או לא פיקוח נפש. אני שואל את עצמי אילו אני פרמדיק, ואני נקלע לסיטואציה שבה אני אחליט שזה פיקוח נפש ואפעל, ואיך לומר, לא הצלחתי. אם הצלחתי אנחנו יודעים שלהצלחה ישנה הרבה מאוד אבות, והכישלונות יתומים. אז אם הצלחתי אין לי בעיה, אבל אם נכשלתי אז מיד עומדת בפני תביעה בפני שיפוט של הציבור.

אחת מהפעולות הייחודיות היא הכנה, הזלפה והזרקה תרופות לוריד. בעצם אם הפרמדיק מגיע לשטח יכולות להיות כל מיני פעולות שאינן מוגדרות כפיקוח נפש, ואז הוא צריך להחליט אם מותר לו להכין, להזליף או להזריק תרופות לוריד. רק אם זה פיקוח נפש מותר, ואם זה לא פיקוח נפש אז אסור לו. השאלה היא אם את זה הפרמדיקים עושים בפועל, אז האם בפועל הפרמדיקים לא מגישים עזרה במקרים שהם פחות מפיקוח נפש.

אני חושבת בשטח הרפואה, נעזרים בחקיקה עד כמה שאפשר לתת הוראות מדויקות רפואיות.

אבל היום התקנות לא אומרות שהוא רשאי לעשות רק במקרה של פיקוח נפש.

אני חושבת שבפיקוח נפש אנחנו לא נותנים הוראות. אני חושבת שאדם בשטח הרפואה שהוא בעל מקצוע, יודע עם זה הכרחי או לא הכרחי.

אם אנחנו לא רוצים שהוא יגיש עזרה ראשונה גם במקרה שזה עדיין לא פיקוח נפש אבל עדיין האיש נמצא במצוקה רפואית מאוד קשה.

אני לא חושבת שזה יוצר בעיה בשטח, ואנחנו לא רוצים לתת הוראות מדויקות ולפרוט מה זה בדיוק פיקוח נפש. אני חושבת שזה די מדבר בעד עצמו.

אני הייתי מבקש מהפרמדיקים עצמם, לשמוע מה דעתם בנושא של ההגדרה הזו, מה זה פיקוח נפש.

את הגדרה המשפטית לפיקוח נפש, אין לי מושג, אבל ההגדרה בשטח היא ברורה. כאשר ניידת לטיפול נמרץ יוצאת לקריאה היא יוצאת לטפל בנפגע כאשר יש סכנה של דקות או שעות לחייו, ויכול להיות שיש לו בצקת ריאות והוא מתקשה בנשימה, וצריך לשחרר לו קצת את הריאות ולתת לו איזו תרופה שתעביר את הנוזלים מהריאות לכיוון הכליות ותוציא אותם מהגוף שלו. יכול להיות שהוא יגיע חי לבית החולים ויכול להיות שהוא לא יגיע חי לבית החולים, וזה בדיוק העניין של הזרקת תרופה, זה ברור שזה פיקוח נפש. נכון שלפעמים יש תרופות שהן לא ממש פיקוח נפש לדקות הקרובות. אפילו תרופת הרגעה כזאת או אחרת, שהוא יוכל לסבול את הכאבים.

אז זה לא היה פיקוח נפש אם יהיה אסור לכם לתת לו תרופה שמפחיתה כאבים?

נכון, אני מבין את המגבלה הזאת, לא שיהיה אסור לנו לעשות את זה, אלא כאשר יש מתמחה אז ישנה בעיה.

לא מדובר על פרמדיקים עצמם. ההצגה של מתמחים היא פשוט לא מדויקת, אני מדברת על התוספת השביעית והיא מדברת על פעולות המותרות לפרמדיק. במקרה של פיקוח נפש, מדובר על הסדרה של הפרמדיקים ולא על הסדרה של המתמחים.

פרמדיקים עובדים לפי פרוטוקולים וזה מצמצם מאוד את מרחב שיקול הדעת שלהם. ברגע שהם מגיעים לפצוע או לחולה, יש סט נתון של טיפולים שלגביהם הם מוכשרים ואני יכול לומר שלעיתים מוכשרים יותר מאשר בעלי מקצוע אחרים, ולכן לגבי שאלתך האם אין כאן מרחב גדול מדי של שיקול דעת שלאחר מכן ניתן לבוא ולטעון נגדו, הם עובדים ככל שניתן על פי פרוטוקולים, וזה מצמצם את שיקול הדעת שלהם, אבל ברור שתמיד נותר איזה שהוא חלל של שיקול דעת שהוא מתחייב מכל מצב, כי בכל מצב יש מאפיינים מאוד ספציפיים.

לגבי הטיפולים האחרים, מותר לפרמדיק, או לכל מי שקיבל הכשרה לפעול במסגרת הכשרתו ובכל זמן שהוא אינו חורג. בפקודת הרופאים שבה העיסוק ברפואה מיועד ומיוחד לרופאים מדובר על סט מסוים של פעילויות.

אם החוק אומר במפורש שהוא רשאי לעשות את זה במקרה של פיקוח נפש, איך אפשר ללמוד שהוא רשאי גם, אם אין הסדרה אז אין הסדרה ואנחנו מניחים.

את זה אפשר לומר לגבי כל שאר המקצועות הרפואיים, כמו חובש. כלומר אדם רגיל שנדרש לתת איזה שהוא סיוע, בזה אין בעיה. הפעולות הספציפיות של פעולות שהן פעולות רפואיות לכאורה, והן מכללה, נמצאות בפקודת הרופאים. כאן אתה מייחד אותה לפרדימיק שיכול לעשות אותן במצבים של פיקוח נפש שאם לא כן הוא רשאי לעשות אותה.

אני מבקש בכל זאת את ההתייחסות של הפרמדיקים עצמם מהסיבה הפשוטה, מכיוון שהאחריות בסיטואציה הזו נופלת במלואה עליהם, והם צריכים לדעת מה קורה בסיטואציה הזאת.

כאשר מסתכלים על חוק זכויות החולה, מופיע גם כחוק החולה הנוטה למות, משתמשים הרבה פעמים במונחים שונים. אף פעם אין הגדרה מתמטית, מצב סופני, חוק זכויות החולה, ופה זה עוד יותר מצומצם, ואני לא חושבת שדווקא בנקודה הזאת זה צריך להוות בעיה, אני חושבת שפיקוח נפש הוא בהחלט מושג.

האם הפרמדיקים מקבלים את ההגדרה כפי שהיא ומוכנים לקבל על עצמם את האחריות הזו, של מה שנקרא, "פיקוח נפש" מבלי שאנחנו יודעים בדיוק?

התשובה היא כן, הפרמדיקים לומדים מה זה "פיקוח נפש". ועבודתם היא "פיקוח נפש" כאשר יש סכנה לחיי החולה או הנפגע במשך דקות או שעות. ההגדרות המשפטיות, בשדה הקרב או בשדה התאונות או בזמן החייאה, הן קשות להגדרה. הפרוטוקולים מסתמכים על הרבה מאוד מחקרים וניסיון והם דברים שמוכתבים לנו, ועל פיהם אנחנו עובדים. הפרוטוקולים האלה עוסקים במקרים של פיקוח נפש, וזה ייעודו של הפרמדיק.

תמיד נוטים לטובת החיים.

בודאי, אין ספק. השאלה שאנחנו מקיימים עליה דיון, זה המינוח "פיקוח נפש". האם הוא מוגדר או שהוא מאוד לא מוחלט, ועל אותו פרמדיק להחליט האם זה אכן "פיקוח נפש" ומותר לו לפעול או שזה לא "פיקוח נפש" ואסור לו לפעול.

רק לציין שהיום התקנות לא מגבילות את זה לנושא של "פיקוח נפש".

אני חושב שהדברים שאמרה היועצת המשפטית של משרד המשפטים הם מדויקים, פיקוח נפש הוא מושג שיחסית למושגים אחרים בעולם הרפואה הוא ברור למדי. לעומת זאת בתחומים אחרים הדברים ברורים הרבה יותר. נדמה לי שהתקנות באות לתת את המעטה החוקי הראוי והנחוץ כדי לתאר פעולות שבלאו הכי הפרמדיקים נדרשים לבצע, אבל לפעמים מהססים לבצע בהעדר הגנה בחוק עליהם. במאמר מוסגר אני אומר שבימים אלו אנחנו עובדים על חוק העזרה הראשונה, לא התקנות אלא החקיקה הראשית שבאה לתת את המעטה החוקי לפעולותיהם של חובשים ושל פרמדיקים שעד היום לא הוסדרו בחוק.

הוועדה אישרה לפני כחצי שנה כהוראת שעה לשנות את אותם התקנות. אבל אני מבין שיש כאן תיקונים לאותן תקנות, על כל פנים היה מדובר בין היתר על כך שמשרד הבריאות יגיש הצעת חוק ממשלתית בעניין, וזה בנושא שיסדיר את הנושא גם של הפרמדיקים וגם של החובשים.

הגשתי הצעת חוק פרטית, ועוזר שר הבריאות הגיש מכתב לוועדת השרים לחקיקה שמשרד הבריאות רואה בהצעת החוק הפרטית שלי את ההצעה שלהם, והם לא מתכוונים להגיש הצעת חוק.

משרד הבריאות לא מטפל בנושא הזה.

אני מבין שמשרד הבריאות מקבל את הצעת החוק הפרטית.

זה מכיוון שהצעת החוק הפרטית נגנבה ממשרד הבריאות.

לפרוטוקול, להצהיר מי הגנב.

אני, בהסכמה מלאה קיבלתי את הטיוטא של הצעת החוק והוחלט שאני מקדם אותה, כדי להקל על העומס הקיים במשרד הבריאות.

חבר הכנסת הפרופסור אריה אלדד, מאחר ולקחת על עצמך להגיש הצעת חוק פרטית בעניין, ומאחר וזה היה מדובר לפני כחצי שנה, מה מצבה של אותה הצעת חוק היום?

היא עברה בקריאה טרומית והיא נמצאת בעבודה.

היא עברה לכאן?

עברה לוועדה לעבודה במשרד הבריאות כדי לגבש את עמדתם ביחס להצעה הטרומית שלהם.

אנחנו דנים כאן בתיקון התקנות על פי בקשת משרד המשפטים, שבאוגוסט אמור תוקפן לפקוע.

אם היו מתפרסמים, זה שנה מיום הפרסום.

אנחנו מקווים שבשנה הזאת נגמור.

בכל מקרה תוקפן של התקנות האלה לשנה בלבד מיום הפרסום. אני חושב שאנחנו יכולים להתקדם בנושא הזה מאחר והזמן קובע מגבלה, ואנחנו אם כן צריכים לאשר אותן. אני רוצה לשמוע בבקשה את הסעיפים עצם לגופו של עניין.

"תקנות הרופאים (כשירויות לביצוע פעולות חריגות) (הוראת שעה), התשס"ח -2008.

בתקוף סמכותי לפי סעיפים 59(ב) ו-(ג) ו-61 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז 1976, באישור שר הבריאות, ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת לפי סעיף 2(ב) לחוק העונשין, התשל"ז -1977, אני מתקין תקנות אלה;

הוראת שעה

1. בתקופה של שנה מיום פרסומן של תקנות אלה יראו כאילו בתקנות הרופאים (כשירויות לביצוע פעולות חריגות), התשס"א-2001 –
(1) בתקנה 1 –
(1) בהגדרת "מוסד רפואי" המלה "וכן" נמחקה, ובסופה בא "וכן מגן אדום בישראל כמשמעותו בחוק מגן דוד אדום, התש"י - 1950 או בעל אישור מאת המנהל להפעיל ניידת או אמבולנס טיפול נמרץ (להלן – שירות אמבולנס)";

(2) במקום הגדרת "מנהל רפואי" בא:

"מנהל רפואי" – מנהל מוסד רפואי או ממלא מקומו, או המנהל הרפואי של המוסד, שהם רופאים מורשים;"

(3) במקום הגדרת "עוזר" בא;
"עוזר" – בעל מקצוע בריאות;"

כאן המקום להוסיף שהיועצת המשפטית של הוועדה הפנתה את תשומת ליבי לכך שבדיון הקודם הוועדה ביקשה הגדרה של פרמדיק, שזה לא היה רשום בפרוטוקול ולכן לא הוספתי ועל כן נוסיף כאן עכשיו הגדרה.

"פרמדיק זה בעל תעודה שהשלים תוכנית שהכיר בה המנהל."

(2)
האמור בתקנה 2 מסומן (א) ואחריו בא;


(ב)
פעולה המותרת לאחות או לבעל מקצוע בריאות על פי תקנות אלה תותר גם למי שמקבל הכשרה מקצועית באותו מקצוע, שהכיר בה המנהל, בפיקוחו הישיר ובנוכחותו של מורשה לביצוע הפעולה, בכפוף לתנאי המוסד הרפואי שבו הוא מקבל ההכשרה המקצועית."

(3)
בתוספת הראשונה-


(א)
המילים "הכרת מעמד" –נמחקו;

(2) אחרי "קופת חולים" יבוא "מגן דוד אדום בישראל/ שירות אמבולנס";

(3) בסופה בא "המנהל הרפואי של מגן דוד אדום בישראל או שירות אמבולנס – לגבי פרמדיקים";
(4) בתוספת השביעית, בפרט 1, אחרי "פרמדיק", בא "לרבות באמבולנס של מגן דוד אדום בישראל או של שירות אמבולנס במקום אחר, במקרה של פיקוח נפש, אף אם לא נמצא רופא ובלבד כי הפרמדיק בעל ניסיון של שנת עבודה אחת לפחות.

מה זה מקום אחר חוץ מישראל?

הכוונה היא שאם הוא לא ממש ליד אמבולנס, נניח שפרמדיק עומד ברחוב וקורה איזה שהוא אירוע זה יכול להיות מקום אחר.

אבל כאן נשאלה שאלה האם כל זה נכון גם מחוץ להגדרת שטחה של מדינת ישראל?

אם הדין יחול על אותה מדינה, אז אנחנו מסדרים מה מותר לפרמדיק בישראל לעשות.

זה חל על יהודה ושומרון?

לדעתי כן.

רק שלא יווצר מצב משפטי שצד אחד זה מכסה ומצד שני זה לא מכסה.

"בתוספת השביעית, בפרט 1, אחרי "פרמדיק", בא "לרבות באמבולנס של מגן דוד אדום בישראל או של שירות אמבולנס במקום אחר, במקרה של פיקוח נפש, אף אם לא נמצא רופא ובלבד כי הפרמדיק בעל ניסיון של שנת עבודה אחת לפחות."

אני מבקש שאלה אינפורמטיבית, מה קורה בארגונים האחרים? כולם מסונפים למגן דוד אדום?

הוספנו את זה.

אני חושב שאם אנחנו מדברים על מקרים של "פיקוח נפש", ואם הכוונה שפרמדיק שאין לו שנה אחת לפחות, זה כמו לומר לעורך דין, אתה יכול להכין את כל כתב ההגנה אבל לייצג בבית משפט אתה לא יכול, ואם אני אקח את זה לצד של פיקוח נפש אני לא רואה איך אדם שהוסמך, וקיבל תעודה, הוא לא יכול לבצע פעולות מצילות חיים, גם אם אחרי תשעה חודשים שהוא קיבל.

האם כבודו מתכוון לומר שאם אנחנו לא נגדיר את הניסיון של שנה לפחות, אז האם כל פרמדיק שיוצא עם התעודה עכשיו הוא יהיה רשאי לבצע את כל הפעולות כי הוא שווה ערך לבעל ניסיון של שנה?

את הניסיון אי אפשר להחליף. אתה אף פעם לא יכול להשוות שווה ערך, אבל מבחינת פעולות מצילות חיים, אם אדם מורשה, עבר את הקורסים, עבר את המבחנים, רשאי לעשות כל פעולה זה "לא תעמוד על דם רעייך", אם הוא קיבל רישיון אז הוא מוסמך לעשות את העבודה.

הוא עובר תקופת התמחות?

בודאי, הפרמדיק עובר במהלך הכשרתו בכל מסלול שקיים במדינת ישראל סבבים קליניים בבתי חולים. הוא עובר השתלמויות בניידת טיפול נמרץ, הוא מלווה במהלך ההשתלמויות על ידי אנשי מקצוע יותר וותיקים. ובדברים בסיסיים שהוא יכול וחייב לעשות אני לא רואה מניעה שברגע שהוא קיבל רישיון והסמכה, אלא אם כן אומרים נעשה שנה סטאז' בלי הסמכה, אבל זו לא מטרת החוק.

אני מבקש בכל זאת תגובה של ד"ר בועז לב, זה מקובל עליך?

האמת כן.

זאת אומרת למחוק פה את הביטוי "של ניסיון של שנת עבודה אחת לפחות"?

כן, ואני גם אומר למה, אני חושב שההכשרה צריכה להוציא בעלי מקצוע, אם ההכשרה לא הסתיימה אז שימשיכו את ההכשרה, אם ההכשרה הסתיימה צריכים לתת לו את האפשרות לעבוד, ולכן אני אישית לא אתנגד אם הכנסת תחליט למחוק את המשפט.

מאחר ואני לא שייך לבעלי המקצוע, בכל זאת אני הייתי רוצה לבקש לקבל את הסימוכין של אריה אלדד בנושא.

האם זה מקובל עליך?

אני חושב שזה פותח פה שאלה של הסמכת פרמדיקים לא רק במתן התעודה, אלא איך אנחנו שומרים על כשירות של פרמדיקים, והאם פרמדיק שיש לו חמש שנות ניסיון, אבל לא עבד דקה במקצוע, האם הוא בכלל כשיר לבצע את הפעולות האלה? כלומר להבנתי מי שגמר היום את קורס הפרמדיקים שלו, הוא כשיר מאוד לבצע פעולות, יכול להיות שבעוד שנה שאם הוא לא עשה אף תורנות בניידת טיפול נמרץ הוא מוכשר פחות, כלומר שכח חלק מהמיומנויות. אנחנו לא נכנסנו בתקנות האלה, ואולי בחוק ניכנס לעניין של איזו הסמכה חוזרת או רישוי חוזר, או אחת לכמה זמן אדם צריך לעשות בחינות או לקבל תעודה על סמך פעילותו.

חידוש ההסמכה?

חידוש ההסמכה, ורענון יותר נכון. אני זוכר שאחת הסיבות שהכנסנו את הפרמדיקים בשירות בצבא, היתה שרופאים באו אלי ואמרו לי, "אני רופא עיניים שבע שנים, אני עשיתי בפעם האחרונה את הפעולה המסוימת הזאת לפני עשר שנים, אני ממש לא יודע לעשות את זה" , וזה נכון, יש עקומת דעיכה תלולה במיומנויות, ובמיוחד במיומנויות ידניות. אם אני לא מתעסק בפרוטוקולים מסוימים אז אני לא זוכר אותם, מה שנכון לגבי רופאים נכון גם לגבי פרמדיקים.

סליחה שאני קוטע אותך, מה אתה היית מציע?

הייתי מוחק את השנה, אבל זוכר לרשום להתעסק עם זה במסגרת החוק, לדעת איזו סוג הרשאה אנחנו מבקשים.

לחלוטין צודק.

אם כך אני מבקש מהייעוץ המשפטי לנסח מחדש את הסעיף.

יש עוד הערות?

אם כך אנחנו נכנסים להצבעה.

הצבעה

התקבלה פה אחד.

אין נמנעים.

אישור התקנות עבר את אישור הוועדה. אני רוצה להזכירכם שהתוקף של זה הוא רק שנה מיום הפרסום, ואשר על כן הייתי מבקש מפרופסור אריה אלדד שעד אז יכין את החקיקה הרלוונטית בנושא.

הישיבה ננעלה בשעה 10:00