PAGE
17

הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן
מושב רביעי

פרוטוקול מס' 555

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, ג' בטבת התשס"ט (30 בדצמבר 2008), שעה 12:00

תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008.

חברי הוועדה: יצחק גלנטי - היו"ר

ד"ר יורם לוטן


- המחלקה לשירותי רפואה, משרד הבריאות

אילנה מישר


- עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

טלי שטיין


- עו"ד, יעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

עפרה פלד


- מנהלת המחלקה לאיכות ובקרה, שירותי בריאות כללית

ד"ר ארווין אברהם גוסטר
- מרפאת הרכס, איגוד לשכות המסחר

וילמה מאור

אייל לב-ארי

חפציבה צנעני

תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008

צהריים טובים. אני פותח את המשך הדיון הקודם בנושא תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008. הייתי מבקש שאנו נתמקד בעיקר בסעיפים שהיתה לנו מחלוקת או אי-הסכמות לגביהם, ולא נתפרש על פני כל התקנות, כי בכך אנו מצמצמים את הדיון ונוגעים אולי באותם מקרים ספציפיים שעשויים להיות יותר משמעותיים מבחינת הדיון עצמו. אבקש מנציגת משרד הבריאות לפתוח בדיון.

אני עורכת-הדין אילנה מישר ממשרד הבריאות. למען הסדר, אזכיר תיקון בתקנה 1(1) בהגדרת "כירורגיה בינונית". זה תיקון שמסומן באדום שאנו תיקנו בדיון הקודם אבל הוא לא היה מודפס אז.


אנו לא מבטלים את פסקה (4), וגם זה מסומן באדום.

זה הדיון הקודם.

כן, אלה החלטות של הדיון הקודם, שלמען הסדר אני מציינת שרשמנו אותן.


בתקנה 2א יש הסתייגות ההסתדרות לרפואת שיניים שחוששת שאפשר לפרש את התקנה הזאת כעומדת בפני עצמה וככזו שחלה על מרפאות של רופאי שיניים. תשובתנו לחשש הזה היא, שכאן, בכל התקנות האלה, אנו מדברים מרפאות רפואיות ולא ברפואת שיניים. אנו מדברים על כירורגיה, ויש הגדרת "כירורגיה" שזו פעולה רפואית פולשנית באדם, ויש הבדל בין רפואה לרפואת שיניים. יש לנו הגדרת "רופא" כאן, וזהו רופא מורשה לפי פקודת בריאות העם.


עשיתי תיקון אחד בתוספת השניה בעקבות ההסתייגות הזאת שבפסקאות (7) , (8) ו-(9) היה מדובר על ניתוח, ואין הגדרה של "ניתוח" בתקנות, ולכן החלפתי את המונח הזה ל"פעולה כירורגית", כדי להבהיר שאנו מדברים על פעולות בכירורגיה רפואית ולא כירורגיה של רפואת שיניים.


בהסתדרות רופאי השיניים ביקשו בתקנה 2א לציין באופן מפורש שהתקנה הזאת לא חלה עליהם, אבל אני חוששת מתיקון כזה משום שיש הוראות אחרות בתוך התקנות בהן מדברים על פעולה כירורגית, למשל: חובת נוכחות של מרדים; אם מתקנים את תקנה 2א כדי להוציאם באופן מפורש - אז בתקנה 11 נצטרך להוציאם באופן מפורש או שמישהו יכול לבוא ולטעון שתקנה 11 חלה על מרפאות שיניים. לכן, לדעתי, אין צורך בתיקונים נוספים כדי לפתור את הבעיה הזאת. התקנות האלה עוסקות ברפואה כללית כירורגית ולא ברפואת שיניים. אנו מתקנים הצעה לתקנות לגבי שימוש בהרדמה בסדציה ברפואת שיניים, ושם נתמודד עם הדרישות שמתאימות לרפואת שיניים.

מי מייצג פה את הסתדרות רופאי השיניים? האם לא הגיעו?

לא. הם הוזמנו.

זה מוזר למדי. הם הוזמנו במפורש.


אני מבקש את הייעוץ המשפטי להתייחס קודם לתקנה 2א, ונראה איך אנו מתקדמים.

לפני זה הייתי רוצה לפנות למשרד המשפטים לשמוע מה דעתו לגבי תקנה 2א, מעבר למה שנאמר ע"י עורכת-הדין מישר. כלומר, האם הפרשנות שלכם יכולה להיות שונה? בניגוד לתקנה הקיימת היום שמדברת על "כירורגיה גדולה", "לרבות צינטורי לב וכלי דם מרכזיים שיבוצעו בבית-חולים רשום בלבד ואסורות לביצוע במרפאה", בשינוי כאן מדובר על פעולות כירורגיות שכבר מפורטות בתוספת השניה ופעולות כירורגיות בהרדמה כללית לפרק זמן העולה על חמש שעות - יבוצעו בבית-חולים רשום בלבד ואסורות לביצוע במרפאה. בעצם, "מרפאה", לפי הגדרתה בתקנות, יכולה לכלול גם מרפאת שיניים. השאלה היא: האם, בעצם, עמדת הסתדרות רופאי השיניים היא כצעקתה או לאו דוקא?

אני פשוט לא מבינה את הויכוח כאן. אם העקרון מוסכם, אינני מבינה למה אנו מתווכחים כאן באולם. מה שאילנה מישר נשמע הגיוני. צריך לבדוק שאכן אין שום פרט שעלול להתפרש בצורה כזו שעשויים להבין מזה משהו אחר. אני מבינה שאין מחלוקת על העקרון. לכן, אין כאן על מה להתווכח. פשוט צריך לראות שעובדתית זה - - -

אם כך, על מה כן המחלוקת?

אני מבינה, שהמחלוקת טכנית.

אני חושבת שהמחלוקת לא מבוססת ושזה חשש סתם. גם בנוסח הקודם של התקנות יש הגדרת "כירורגיה גדולה". אם היה חשש עם התיקון היום, גם אז אותה בעיה היתה קיימת. אני לא רואה שיש הרעה במצב.

אני מנסה להבין. "כירורגיה גדולה" - אני מבין שבמקרה זה מדובר בצורך לבצע כירורגיה, ולא ניתוח, והרדמה במשך זמן שעולה על חמש שעות.

זה לא ההבדל היחידי. זה אחד מהם.

זה אחד ההבדלים. נשאלת שאלה: האם במסגרת מרפאת שיניים הם נדרשים לבצע הרדמה שעולה על חמש שעות?

ביררתי את השאלה הזאת, וזה מצב שיכול לקרות. אבל, אני חוזרת לנוסח התקנה שם מדובר על "פעולת כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן העולה על חמש שעות", ואני אומרת: הגדרנו מה זה "כירורגיה", וזו כירורגיה ברפואה ולא כירורגיה ברפואת שיניים. התקנות לא עוסקות ברפואת שיניים. יש אפילו את סעיף 2(ב)(3) שפוטר את מרפאות השיניים מחובת רישום על-פי התקנות, והתקנות באופן כללי מחייבות מרפאה כירורגית להיות רשומה.

אני שואל שאלה פשוטה.
אני יודע על המונח "עקירה כירורגית", אבל לא שמעתי שעקירה כירורגית או כל כירורגיה אחרת במסגרת מרפאה, ואני לא מדבר במסגרת בית-חולים, נדרש לה זמן העולה על חמש שעות. זה נשמע אבסורד על פניו. אם אין פה איזה שהוא ניגוד של דברים, מדוע ההגדרה הזאת לא יכולה להתקבל? מדוע תקנה 2א לא מתקבלת אצלם? מדוע ההתנגדות הזאת?

אני חושבת שההתנגדות באה מאיזו שהיא פרשנות מאד דחוקה ולא סבירה, ולא צריכים בגלל החשש, לדעתי הלא מבוסס, לתקן את התקנות. אם נגלה בעתיד או אם הוא יציע תיקון שהוא באופן יותר מסודר לנושא, אפשר לשקול זאת שוב. אבל, לדעתי, להתמקד בתיקון בתקנה 2א כפי שהציעו זה לא סביר וזה יפגע במרפאות השיניים ויתכן במקומות אחרים בתקנות. ואז, המצב יהיה רע.

אני חוזר ומציין שלו היתה נציגות רופאי השיניים מוצאת לנכון להתייצב כאן, היתה להם זכות להגן על עמדתם. אני מנסה, במציאות הזאת הקיימת, להגן על עמדתם מתוך כמובן ראיה ומתוך מבט של הפציינט ולא מתוך מבט של רופאי השיניים. מאחר והם אינם נוכחים, אני מתנצל על כך שאינני מסוגל לענות לבעיות מקצועיות רפואיות שלהם. לכן, איאלץ לקבל את הפרשנות של משרד הבריאות.

אני דוקטור יורם לוטן ממשרד הבריאות, ויש לי השערה, ואמרתי אותה גם לקראת הדיון כאן; יש עכשיו מהלכים שמשרד הבריאות יוזם להכניס לְחקיקה ולְנהלים תקנות של מרפאות השיניים שהם לא לרוחם של רופאי השיניים. הם חוששים שדרך התקנות האלה יהיה משום תקדים ושזה אחר כך יחייב אותם. לדעתי, זו הסיבה לכך שהם כל כך רגישים עכשיו. התקנות האלה קיימות עשרות שנים. פעלנו לפיהן ונתנו רשיונות למרפאות כירורגיות ונתנו למרפאות שיניים של תאגידים, ולא היתה אף פעם שום בעיה וכולם הבינו על מה מדברים, למי ניתן הרשיון ולשם מה. לדעתי, החשש עלה על רקע זה שמתרחשת פעילות לחקיקה, וכמו שעורכת-הדין מישר ציינה, ספציפית שתהיה בעתיד רק לנושא מרפאות שיניים, שיהיה מוגדר רק לנושא שיניים, ושם יידון כל אחד מהנושאים האלה בפני עצמו. זה דבר שיקרה בנפרד.

הייתי מבקש לדעת האם התקנות, כפי שהן מוצגות כיום, עלולות, חס וחלילה, בצורה כלשהי, לפגוע לא ברופאי שיניים אלא בפציינט של רפואת שיניים?

לא.

בפירוש, לא.

תודה. אני מציע שנעבור לסעיף הפרובלמטי.

שאלה נוספת - לפי מה שאתם אומרים, במצב הקיים היום אין תקנות שבאות להסדיר רישום מרפאות שיניים בצורה כוללנית כמו רישום מרפאות שאינן מרפאות שיניים.

יש של מרפאות שיניים של תאגידים, אבל לא של מרפאה פרטית של רופא שיניים שאינה במסגרת תאגיד.

אם כך, כיצד מפוקחות אותן מרפאות פרטיות? אני מבין שתאגידים נמצאים בפיקוח.

הן לא מפוקחות.

הן לא מפוקחות.

זה כבר נאמר בוועדה מספר פעמים.

נכון.

הן לא מפוקחות, וזו הסיבה לכך שאנו חושבים שהגיע הזמן להכניס אותן.

כן. בהחלט יש כוונה לעשות את ההסדר, אבל זה לא בתקנות האלה, אלא בתקנות נפרדות - תקנות רופאי שיניים.

כלומר, בעצם, עד היום לא פעלתם מכוח התקנות האלה לגבי מרפאות פרטיות.

נכון. מדובר במרפאות של רופאי שיניים.

מרפאות פרטיות של שיניים.

כן. תוך כמה זמן אתם מעריכים שתגישו לוועדה את התקנות המתייחסות למרפאות שיניים?

התקנות מוכנות. הבעיה עכשיו היא להסדיר תקציב לצורך הביצוע והפיקוח על-פי התקנות. הצד המשפטי מוכן, אבל לגבי הצד הארגוני תקציבי חייבים בכל מטלה פיקוח חדש וזה מחייב איזה שהוא הסדר ארגוני חדש, וזה עדיין בטיפול.

העובדה שהתקנות לגבי מרפאות שיניים עדיין לא נכנסות או הפיקוח, יותר נכון, עדיין לא משמעותי ולא אקוטי - האם זה לא עלול לפגוע בבריאות הציבור? המציאות היא לא המציאות הרצויה.

נכון.

לכן, מן הדין פשוט לזרז את התקנות האלה.

נכון.

האם אתה רוצה להוסיף עוד דבר מה, אדוני?

לא.

האם למשרד המשפטים יש מה להוסיף?

לא.

אם כן, נקרא את התקנות ונמשיך הלאה. נמשיך בתיקונים.

על-פי תיקון קטן שסוכם בדיון הקודם בסעיף 4, הוספנו את המלה "רופא". זה כבר הוחלט קודם ופשוט לא הודפס אז.


התוספת השניה - בישיבה הקודמת היה דיון סביב הנושא של איזה פעולות אבחנתיות מותרות, מה זה ניתוח ומה זו חדירה. אנו תיקנו כדי להבהיר את הנושא הזה. בסוף אנו כותבים: "למעט אנדוסקופיה אבחנתית לחלל גוף שיש לו פתח חיצוני;". זה להבדיל את האנדוסקופיות שהן לא בניתוח ולא פעולה כירורגית מאנדוסקופיות שהן כן.

המלה "אבחנתית" חשובה מאד כאן. זה לא "ניתוחית". אנו עדיין חושבים שמותר לבצע לצורך בדיקות. כלומר, אנו מדברים על חלל הרחם, שלפוחית השתן, הקיבה וכו'.

דרך פתחים טבעיים של האדם.

בדיוק. זה לא דורש חדירה כירורגית, אלא משתמשים בפתח שקיים, וגם אז זה לצורך אבחון. ברגע שמתחילים פרוצדורות שעלולות להיות קשורות באיבוד דם, בסיבוך נוסף, שניתן לעשות זאת בחדירה כזאת - אנו דורשים שזה יהיה בבית-חולים ולא במרפאה כירורגית.

איפה אתה היית מכניס פה להגדרה ביופסיה?

ביופסיה היא, בפירוש, אבחנתית; לוקחים פירור של חומר. נכון שגם זה יכול פה ושם לדמם, אבל זה בשליטה. זו לא כריתה, וזה לא לצורך תפירה. זה בפירוש דגימת חומר קטנה שנעשית גם במקומות חיצוניים, ובהחלט יכולה להיעשות גם שם.

בדיון הקודם ירד "לרבות טיפול או ניתוח בכיס השתן", והשארתם את ה"טיפול או ניתוח". האם יש משמעות לכך שאתם מבקשים להשאיר את ה"טיפול או ניתוח"?

איך שאני זוכרת, פשוט החלטנו להשאיר את זה. אני כבר לא זוכרת - - -

לא. זה כל אלה --

--שהם אסורים.

סעיף (2) אומר מה אסור.

במקום "טיפול או ניתוח" זה "לרבות ניתוח".

האם הכוונה שרוצים כאן להחמיר ולא להקל?

אם כך, בעצם, אתם רוצים בחזרה להרחיב את האיסור ולכלול גם טיפול.

כן.

שאלה נוספת לגבי קולונוסקופיה - הוצאה, חיתוך או כריתה של פוליפ הם לא ביופסיה.

זה נחשב כביופסיה. כשעושים קולונוסקופיה אבחנתית, המטרה היא לבדוק האם משהו שמצריך התערבות נוספת. אם תוך כדי זה רואים איזה שהוא פוליפ בודד, הבודק, הרופא, שעושה זאת, יכול בדרך להורידו. כמובן שאם הוא רואה שיש מספר רב או שיש איזה שהוא גוש וזה דורש כבר התערבות, הוא לא יוכל לעשות זאת באותו session, אלא הוא יצטרך להכין את החולה בצורה נפרדת וזה יהיה כולל הרדמה ואפשרות של חדירה לבטן.

זה ברור לי ולך. השאלה היא האם זה ברור לרופא.

בדרך כלל, כן. להפך, הם פונים אלינו ושואלים כדי להבין ולעשות נכון. אני יוצא מהנחה שעדיין רוב הרופאים רוצים לעבוד לפי החוק ולא בניגוד לו. הם אלה שמנסים לברר את הדברים האלה ולהגיד מה מותר להם ומה אסור. מה שנעשה בתוך מרפאות - אנו גם מפקחים. מה שבתוך המרפאות הכירורגיות זה חלק מהנושא שאנו מגיעים לשם ובודקים אלו פעולות הם עושים, מי עושה אותן, האם לא חורגים מעבר למשכי הזמן או סוגי החדירה וכו'. זה חלק מנושא פיקוח.

אני עפרה פלד, נציגת שירותי בריאות כללית, אגף סיעוד בקהילה. בהקשר לזה, אני רוצה לשאול: איפה עומדת ברונכוסקופיה? אנו לא עושים ברונכוסקופיות בקהילה. זה עם הרדמה כללית והיא לא נעשית בקהילה, והיא כן אנדוסקופיה אבחנתית. לגבי גסטרו וכל מה שאתה אמרת, אני הסכמתי. פה זה משהו קצת שונה.

זה עבר את המועצה הלאומית לכירורגיה והרדמה, ושם יושבים נציגי כל המקצועות. מאחר וברונכוסקופיה מטבעה היא פעולה שיכולה לגרום לבעיות נשימתיות בעצם פעולתה, אני מניח שרופא סביר מראש לא ירצה לעשות זאת בקהילה. גם אם זה לא כתוב פה בצורה מפורשת, מאחר ומראש נכנסים לאיזור שבו ייתכן שההרדמה תצטרך להיות יותר ממושכת ובדרך-כלל כל התערבות שם היא בעלת משמעויות - מראש לא יעשו אותה.

הייתי מרחיב את שאלתךְ, ושואל אותךְ: האם היו מקרים שזה כן בוצע במסגרת המרפאה הקהילתית?

לא, בגלל הצורך בהרדמה כללית. אבל, אני חושבת שכמו שיש פה הסתייגות מפעולה מאד ספציפית כמו ERCP ו-PEG, אז זה אומר ש-PEG, לו רצינו והיתה לנו אפשרות לעשות בקהילה, לפי התקנות האלה לא ייעשה בקהילה. הייתי שמה בהסתייגות ספציפית את הברונכוסקופיה, כדי להסיר את הספק, אם זה כל כך ברור.

מה אומרים אנשי הבריאות?

כמו שגם נאמר, לי לא ידוע. אני מכיר את כל המרפאות בארץ, ואין הרבה, שעושות את הפעולות האלה. לי לא ידוע אי פעם שמישהו בכלל העלה את השאלה או ביצע זאת. אני מניח שאם היה אינטרס גם לקופות-החולים וגם באופן פרטי לעשות זאת, זה כבר היה מגיע למשרד הבריאות כבקשה או שאלה לביצוע.

כלומר, השאלה לא התעוררה עד היום.

היא לא התעוררה.

השאלה היא האם יש מקום להבהיר, כי בכל זאת מדובר בתקנות עם השלכה פלילית על מי שעובר עליהן.

כדי להבהיר, אנו צריכים עכשיו לאסור זאת בצורה מפורשת - מה שעד כה המומחים, שהתייעצנו איתם, לא ביקשו לאסור את זה. אז, זה יכול להיות בתיקון עתידי. אני רואה את התקנות האלה כדינמיות, ויש לנו עוד כמה תיקונים בדרך. יכול להיות שאפשר לבדוק אם חייבים ואם זה רצוי.

כלומר, רק אם יהיה מקרה שיחייב את התיקון- - -

לא.

לא. אנו מציעים לא לעכב את זה. אנו ניקח את הנקודה הזאת להתייעצות נוספת.

לבדוק בנפרד.

כן. בדיוק.

מאחר וזה לא התיקון האחרון בתקנות האלה, אנו מוכנים עם עוד כמה דברים, אז יכול להיות, מבחינת ההערה שלךְ, שיש מקום כאן באמת להוסיף את זה.

האם יש לנו עוד איזה שהוא סעיף במחלוקת? נדמה לי שיש את נושא ה-BMI.

השארתם את הפרטים בפרטי משנה 3 ו-4.

כן. אנו מבקשים לגבי פסקה (7) בתוספת השניה: בדיון הקודם הסכמנו להוריד את פסקאות (1) ו-(2) למצבי בריאות שמותר לעשות ניתוחים לאנשים שמסוּוגים 1 ו-2 על-פי סיווג הארגון האמריקאי של המרדימים. זה לא חיוני לתקנות, משום שאנו מתעסקים בנושא דרגות 3 ו-4, אבל למען מי שקורא את התקנות ולא מתמצא בנושא זה של הסיווג אנו מבקשים להשאיר את האזכור של מצבי בריאות 1 ו-2 ולא למחוק אותם.

זה קצת לחזור.

כן. אז זה תיקון טכני.


הנושא המהותי הבא בתקנות היה לגבי אנשים בעלי BMI גבוה מעל 35. בגרסה הקודמת היה איסור מוחלט על ביצוע ניתוחים במרפאות באנשים בעלי BMI 35 ומעלה או מעל 35. בדקנו את הנושא שוב, ועכשיו אנו תיקנו את זה כך שמותר במה שמוגדר ככירורגיה זעירה או קטנה כן לבצע באנשים בעלי BMI 35 עד 40. בכירורגיה קטנה זה מותר. זו כירורגיה בהרדמה מקומית. זה יהיה מותר במרפאה. מעל 40 יהיה האיסור הכולל.

מעל 40 זה יהיה איסור כולל.

כן. יהיה איסור כולל על ניתוחים במרפאות.

אם כן, הגבול הוא 40.

כן. זה הגבול.

זה סביר, מאחר וזו באמת כירורגיה קטנה וזעירה. זעירה לא צריכה בכלל, אבל קטנה שזה באמת אם צריכים להוציא איזה שהוא נגע בעור או משהו באמת מינימלי או אפילו הדבר שנפוץ היום: ניתוחי העיניים - ניתוחי עיניים נעשים היום בהרדמה עם טיפות ולא מרדימים באופן כללי ולא שום דבר, והמספרים האלה מסוכנים שכן אלה אנשים מאד שמנים וכבדים ויש בעיות נשימה וכו'. עושים להם הרדמות ויכולים להסתבך. אבל, מדובר בכירורגיה זעירה או קטנה, ואני מדבר כרגע על קטנה שזה הנושא שעדיין נעשה במרפאה כירורגית שצריכה רשיון והרופא נותן הרדמה מקומית, וראינו שלא צריך להגביל את זה, כלומר אפשר לעשות זאת גם עד 40.

האם יש מי שחולק על כך? לא. אוקיי.

אם בעצם לשיטת הסתדרות רופאי השיניים התקנות כן חלות עליה, כיצד יותאמו פרטי משנה של ה-ASA (3) ו-(4) ואולי אפילו פרט (8)? כיצד זה היה משליך?

אנו עוד לא יודעים. בשיניים יש הרבה מאד את הנושא של סדציה ולא הרדמה, שלא מופיע כאן, ושם עולות כל מיני סוגיות של ההרדמות. הרדמה פה זו הרדמה במובן המלא של הרדמה, מה שמקובל בהגדרות רפואיות, ובשיניים עושים גם פעולות שהן לא הרדמה מלאה. בעיקר משתמשים שם בהרדמה איזורית ובסדציה שזה טשטוש או משהו כזה. ואז, לדירוגים האלה יש פחות משמעות מבחינת הסיבוכים, כי האדם שעובר זאת נמצא בשליטה במערכות הנשימה ומחזור הדם ובעצם לא עובר דיכוי שלהם. לכן, זה פחות משמעותי. זו בדיוק הסיבה לכך שאנו חושבים שצריך לעשות הפרדה מוחלטת; כשנגיע לרופאי השיניים, נצטרך להתמודד שוב עם הדברים האלה כ-entity מיוחדת לשיניים שזה מקצוע נפרד. לומדים אותו בנפרד, עוסקים בו ומקבלים רשיון בנפרד. לא כל מה שקשור לרפואה חל על רפואת שיניים ולהפך. יצטרכו לתת על זה את הדעת. אתה צודק. שאלתך בהחלט במקומה, וזה בדיוק מה שעורכת-הדין מישר הסבירה כל הזמן: אם אנו נתחיל עכשיו על כל סעיף ועל כל דבר להגיד "זה מתאים לשיניים, זה מתאים לזה וכל זה", אנו נצטרך להתחיל ולהגדיר כל שורה בעצם ולהגיד "כן שיניים או לא שיניים" וכו'. יש את הסעיף הכללי שאומר שזה מרפאות - - -

קטגורית, זה לא שיניים בכלל - - -

זה לא שיניים, ואנו אומרים שגם כמקצוע אין חפיפה מלאה ביניהם. נכון ששניהם רפואה, שניהם עוסקים בגוף האדם, שניהם מחייבים נקיטת אמצעי זהירות ומחייבים פיקוח של משרד הבריאות, אבל בתוך המקצוע עצמו יש הבדלים די משמעותיים שעובדה שהצדיקו, מבחינה הסטורית, להפריד זאת כמקצועות שנלמדים הרבה שנים בנפרד ועוברים התמחות והתמקצעות מיוחדות. זה באמת כך.

לצורך ההבנה שלי ולא לדיון עצמו: האם יש הגדרה חד חד-משמעית לגבי נושא הרדמה, כיון שהרדמה - ואני סתם מעלה את הדברים - יכולה להגיע להיעדר תחושה מצד אחד, ומצד שני אתה יכול להגיע גם למצב נפשי כמו היעדר קוגנטיביות?

אנו כאן בתקנות לא מגדירים את המלה "הרדמה" בפני עצמה, אבל אנו מדברים בהרדמה כללית ושם הפעולה מוגדרת: "הרדמה מלאה של גוף האדם הדורשת תמיכה בפעולות הגוף החיוניות".

המלים החשובות כאן הן: "התמיכה במערכות הגוף החיוניות". ההגדרה הזאת שקיימת היא כוללנית. כשלומדים את המקצוע, בוודאי ההגדרות הרפואיות הן בניואנסים יותר מדוייקים. אבל, מה שחשוב מבחינה משפטית הוא שאתה עושה את ההבדל, ולכן אנו כל הזמן מפרידים בין הרדמה כללית ולא-כללית וגם לגבי משך ההרדמה וכו', בגלל שבתוך ההרדמה הכללית האדם צריך להיות כל הזמן בהשגחה כי אין לו שליטה על הדברים החיוניים כמו: נשימה, מחזור דם וכל הדברים האלה. לכן, לנו זה חשוב בהפרדה מבחינת ההרדמה הכללית מול השאר. זה לא חל על הרדמה איזורית ועל הרדמה מקומית. לכן, זה כל כך חשוב - שאז ראינו זאת מהגרסה הראשונית של התקנות האלה - להגדיר מראש את ה"כללית".

בפרט (8) כתוב "למעט ניתוח בכירורגיה זעירה או קטנה" המלה "ניתוח" אמורה לרדת, כלומר זה "למעט כירורגיה זעירה או קטנה".

כן. נכון.

המלה "ניתוח" אמורה לרדת.

בסדר.

יש תיקון אחד נוסף, בנוסף לעוד כמה תיקונים שמודפסים כאן לראשונה ועשו כמו בדיון הקודם, וזה בתוספת הרביעית.

אלה תיקונים טכניים ולא מהותיים.

אני רוצה לציין זאת, משום שזה מהותי ואפשר לפרש זאת טכנית, אבל בכל זאת אני רוצה משום שעדיין לא דנו בזה. זה לגבי הצוות הרפואי והפרה-רפואי. בפסקה (ה) יש דרישה ש"תמצא בחדר התאוששות אחות מוסמכת אחת לפחות לכל שלושה מטופלים". קודם המלה "מוסמכת" לא היתה, וזה היה צריך להיות אבל לא שמנו לב לכך ועכשיו אנו מבקשים להוסיף שלא מדובר, למשל, באחות מעשית אלא באחות מוסמכת.

מדוע לכל שלושה מטופלים?

זו הערכת העבודה. גם בבית-חולים ובהתאוששות אתה קוצב את היכולת, לפי מידת החומרה של הבן-אדם שצריך טיפול, מה כוח-האדם שמסוגל לטפל. "לכל שלושה" - זה לא אומר שכולם במצב קשה וכולם צריכים. בדרך-כלל, היא לא נמצאת שם לבד, אבל זו החלוקה שקבעו גם בחדרי התאוששות בבתי-חולים כלליים.

כלומר, נקבעה הכמות, ולא נקבע מצב החולה.

אבל, חשוב גם מי הפרסונה, כי, לצערנו, נוכחנו לדעת - זה גם חלק מנסיון של העבודה המעשית באותו חלק של הפיקוח שמתקיים - שבחלק מהמקומות בחדר ההתאוששות יש אחות שהיא בקושי אחות מעשית, כוח עזר אולי, וזה לא מספיק כדי להשגיח.

ברור. הדרישה היא לאחות מוסמכת.

בדיוק.

בסדר.

סעיף (ג) לא בדיון כאן, אבל אני רוצה להעיר הערה שנשלחתי להעיר אותה. יש פה הגדרה ש"האחות האחראית על חדר הניתוח תהיה אחות מוסמכת, בוגרת השתלמות בסיעוד...". בנושא הזה משרד הבריאות מצר את צעדינו, את צעדן של הקופות, של האחיות בקהילה; אנו לא יכולים לשלוח אחיות מהקהילה להכשרה הזאת, מכיון שנדרשת שנה בבית-חולים כדי ללכת לקורס העל-בסיסי שמוזכר כאן.

מדוע שאחות קהילה, שהיא מוסמכת, לא תעבור שנה בבית-חולים את הקורס הבסיסי הזה?

היא תעבור אותו במסגרות ההכשרה, אבל לשם כך היא צריכה לעבוד שנה בבית-חולים, ובית-חולים הוא לא של הקופה. יש קהילה, והיא עובדת הקהילה. היא צריכה לצאת לשנה לבית-חולים ולהיעדר מהעבודה, ואז יש את הקורס. זה בא כתנאי לקורס העל-בסיסי. זה איזה שהוא תנאי שמפריע ליישם את סעיף (ג), אם אנו צריכים אחיות מוסמכות כאחות אחראית בחדר ניתוח.

האם משרד הבריאות יכול לוותר על הדרישה הזאת שבחדר ניתוח תהיה אחות לא מוסמכת?

לא.

לא.

לא. היא תהיה.

נדמה לי, שהבעיה היא לא מה שכתוב כאן שהיא תהיה בעלת השתלמות בחדר התאוששות, אלא שכדי להגיע למצב הזה היא צריכה לעבוד שנה בבית-חולים.

בדיוק.

זה לא קשור. זה נושא שצריכים לבדוק מול אגף לסיעוד במשרד. אני מבינה שזו בעיה לרוחב, וזה לא ספציפית לתקנות האלה. לא שמענו את ההערה הזאת קודם, ולא היתה לנו אפשרות לבדוק.

זה גם היה קיים קודם. זה היה קיים כל השנים.

העובדה שההערה לא הוערה או נאמרה קודם לא אומרת שאין מקום לבדוק אותה.

אפשר לבדוק. אני פשוט הייתי רוצה לאשר את התקנות, ואנו יכולים לחוד לבדוק את הנושא הזה.

גברתי, אלה שני דברים לחוד. לגבי התקנות, נראה לי שאנו הולכים לאשר אותן.


לגבי ההערה לבחון את הנושא הזה, אני מבקש את תשומת לב משרד הבריאות לעניין.

כן.

בסדר גמור.

האם זה מקובל עלייך?

למי את מציעה לפנות בנושא? מי יוכל לעזור לנו, כי זה כדי להפעיל מחלקות כירורגיות וניתוחים בקהילה?

אני מציעה שתפני למנהל אגף הסיעוד עם העתק אלי.

הכתובת היא דוקטור שושי ריב"א. היא מציעה לך שתפני אליה עם העתק לעורכת-הדין אילנה מישר.

האם יש עוד הסתייגות או משהו?

יש שינוי נוסף, ואני מדבר על סעיף 7 שבעצם מתייחס לתוספת הרביעית, לפרט 5 שמדבר על הרדמה, התאוששות ושחרור. אני מדבר על פרט משנה (א). במהלך הדיון הקודם הורדנו את ההפצה של חוזרי מינהל הרפואה לכל המוסדות הרפואיים ונאמר להסתפק בפרסום באתר האינטרנט, ומשרד הבריאות מבקש עכשיו להשאיר את ההפצה הידנית בנוסף לפרסום באתר האינטרנט על פניו.

כלומר, אם כן, אתם דורשים להשאיר את זה כפי שזה היה קודם?

כן. כך אנו פועלים בפועל.

האם זה היה הנוהג עד היום?

זה היה הנוהג. זה מה שקיים בפועל.

אתר האינטרנט זה חדש יחסית. הבעיה היא שמנסיון כנראה שעדיין אי-אפשר לסמוך על זה במאה אחוזים שכולם אכן נכנסים ובודקים, ביחוד כאשר מדי פעם יוצאים נהלים מהותיים עקרוניים.

לא כולם עדיין יודעים מה זה אינטרנט.

יודעים. אם אתה שולח באופן אקטיבי באינטרנט, תמיד יש את השאלה באינטרנט איזו כתובת היא הנכונה. כאן אנו יודעים שזה תמיד מגיע באופן רשמי להנהלת המוסד, והיא, כמו דברים אחרים, חובתה- - -

האם יש להפצה הזאת עלות נוספת? האם היא חוסכת משהו, אם אנו לא נפיץ אותה?

זה עולה משהו להפיץ מסמך.

יש עלות. ודאי שהיא עולה.

אבל, אני לא חושבת שזו עלות משמעותית. אלה מכתבים בני 3-4 דפים שמפיצים. אין כל כך הרבה בתי-החולים או מרפאות בארץ.

אני הייתי מקבל את ההערה שלכם להשאיר זאת כך, וזאת to be on the safe side.

בדיוק.

יקראו זאת פעמיים, מאשר בכלל לא. זה, בדיוק, ההבדל.

האם יש עוד משהו?

לא.

אני נוהג להתייעץ עם היועץ המשפטי בכל דבר, כדי שלא נמצא את עצמנו במצב בו אנו ללא הגנה משפטית.


אדוני, האם אתה רוצה לקרוא את התקנות?

לא צריך לקרוא.

האם זה מקובל עליכם?

אדוני, בעצם, עברנו על הדברים.

תודה רבה. אם כן, אנו מצביעים עכשיו על התקנות. מי בעד?

ה צ ב ע ה

בעד - פה אחד

תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון), התשס"ט-2008, בשינויים שצויינו, נתקבלו.

יש רק אחד בעד - אני, ואין נגד ואין נמנעים. התקנות הועברו.


תודה רבה למשתתפים.


הדיון סגור.


הישיבה ננעלה בשעה 13:00.