PAGE
8
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

5.3.2008


הכנסת השבע עשרה


נוסח לא מתוקן
מושב שלישי









פרוטוקול מס' 397

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום רביעי, כ"ח אדר א' התשס"ח (5.3.2008), שעה 08:45

הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 100) (בדיקות תלות בידי רופא מומחה), התשס"ז-2007 של חה"כ יורם מרציאנו (פ/878)

חברי הוועדה: יצחק גלנטי – היו"ר

אריה אלדד

יורם מרציאנו

יוסי אדלשטיין – מנהל אכיפה וזרים משרד הפנים

משה בר סימן-טוב – רכז עבודה ורווחה משרד האוצר

ד"ר שרה לוי – מחלקה גריאטרית משרד הבריאות

ד"ר אירית לקסר – מחלקה גריאטרית משרד הבריאות

גרא רעמסוס – מנהל מחקר המוסד לביטוח לאומי

עו"ד כרמית נאור – לשכה משפטית המוסד לביטוח לאומי

אסתר רייס – מנהלת מחלקת סיעוד המוסד לביטוח לאומי

ד"ר ג'רמי ג'קובס – שירותי בריאות כללית

נועה פרסטר – שירותי בריאות כללית

יגאל מדר – שירותי בריאות כללית

ד"ר מיכאל שרף – שירותי בריאות כללית

וילמה מאור

מעיין מכלוף - חבר המתרגמים בע"מ

הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 100) (בדיקות תלות בידי רופא מומחה), התשס"ז-2007 של חה"כ יורם מרציאנו (פ/878)

אני מתכבד לפתוח את הישיבה בנושא הצעת חוק הביטוח הלאומי, (תיקון מס' 100), בדיקת תלות בידי רופא מומחה, התשס"ז-2007 של חבר הכנסת יורם מרציאנו. עלי לציין כי למעשה הוועדה כבר החליטה והנושא היה אמור לעלות לקריאה שנייה ושלישית, אלא שמגיש הבקשה, חבר הכנסת מרציאנו, ביקש לפתוח את הדיון מחדש, ואשר על כן אני מבקש את חבר הכנסת מרציאנו לפתוח את הישיבה. אנחנו קודם כל נצביע על הבקשה שלך.

הצבעה

בעד הבקשה – רוב.

נגד הבקשה-מיעוט.

הבקשה נתקבלה.

בבקשה חבר הכנסת מרציאנו.

תודה רבה. כמו שאמרת בדיון הקודם העברנו לקראת קריאה שנייה ושלישית את הצעת החוק של הביטוח הלאומי, תיקון מס' 105. אבל מייד לאחר הישיבה פנה אליי נציג האוצר וביקש ממני דבר שאני חושב שהוא מתקבל על הדעת, וזה על דעתו של שר הרווחה ועל דעתם של אנשי הביטוח הלאומי, והוא: למחוק את סעיף 4, אוצר המדינה ישפה את המוסד, ומי שישפה את התכנית ואת הצעת החוק הזאת זה בעצם הביטוח הלאומי.


דבר נוסף שאני מבקש הוא לקבל את הסתייגותו של חברי חבר הכנסת פרופ' אלדד מהישיבה הקודמת, וגם משום שהיו אליי פניות נוספות בעניין הרופא מומחה. אני חושב שעם כל הרצון לבוא לקראת אנשי הביטוח הלאומי, אחרי שבדקנו את הסוגייה הזאת, כשאנחנו מדברים על רופא מומחה גריאטרי אז אנחנו מדברים על מספר מועט של רופאים, כך שבכל מקום בו ניצור צוואר בקבוק בתורים, בעצם נבוא לברך ונצא מקללים. ולכן אני מבקש להכניס רופא מומחה ברפואה פנימית, גריאטריה ונוירולוגיה. אלה הרופאים המומחים שאני מבקש להכניס.

תודה רבה לחבר הכנסת מרציאנו. הייתי מבקש לדעת האם להצעת החוק הזאת יש איזו שהיא עלות.

אני מנהלת את זקנה שארים וסיעוד בביטוח הלאומי. קודם כל בדקנו נתונים אחרי הפגישה הקודמת ויש לנו פחות, הנתונים לאורך שנים כך שאפשר לסמוך עליהם, יש לנו פחות ממאתיים תביעות לחודש של אנשים שמלאו להם תשעים ויותר. הם מתחלקים בין כמה קופות חולים, הם נמצאים בהרבה מאוד שירותים, כך שאני לא חושבת שזה ייצור צוואר בקבוק.


לגבי הנושא השני אז ברור לנו שאנחנו מסכימים להוצאת הסעיף של השיפוי של האוצר ואנחנו לא מבקשים מהאוצר שיפוי.

אם יורשה לי לשכנע אותך, רק כשאנחנו הולכים לרופאים, האם הסכמתם ללכת לרופא גריאטרי, אני חושב שאנחנו יכולים לסמוך את ידינו גם על רופא מומחה פנימי וגם על נוירולוג כי אנחנו יודעים שהבעיות הרפואיות של הקשישים הן בעיקר בעיות נוירולוגיות. לכן אני חושב שלפני שהרופא הגריאטרי מחליט לשלוח אותו לרופא נוסף ועוד לסחוב אותו בבירוקרטיה אני חושב שאנחנו צריכים לקבל את ההצעה הזאת. היא עושה שכל מבחינת ההתנהלות שלנו מול הקשישים, ובבואנו לפתור את הבעיה אנחנו לא באים להמציא פה רופא משפחה נוסף כפי שדיברנו. זה לא רופא משפחה. רופאי המשפחה קשורים למבוטח, פה הרופאים המומחים לא קשורים למבוטחים. לכן אני חושב שלא צריך להתעקש על הנקודה הזו.

חבר הכנסת מרציאנו, נכון לרגע זה לא שמענו פה שום התנגדות מטעם הביטוח הלאומי לכך שרופא נוירולוג או רופא פנימי.

אנחנו מתחילים משהו חדש. בואו נראה אם יש צוואר בקבוק או לא. תמיד אפשר יהיה לשנות ולהוסיף עוד דברים.

הקשיש קודם צריך להביא חוות דעת מרופא גריאטרי. את אמרת יש מאתיים לחודש מעל גיל תשעים. אבל לרופאים גריאטריים מגיעים עשרות אלפי קשישים. לא בשבילכם, בשביל התרופות ללחץ דם שלו, בשביל טיפולים. הלא אני יודע מה זמן ההמתנה לרופא גריאטר בקופת חולים לא מטעמי קביעה כזו או אחרת לצרכי ביטוח לאומי, אלא לצרכי טיפול רפואי. אדם מבקש תור לנוירולוג במדינת ישראל הוא לא יקבל אותו מהיום למחר, כי יש זמן המתנה. ואדם מבקש תור לרופא גריאטרי, יש תור. עכשיו להכניס גם את מי שמבקש אישור לצורך זה לאותו זמן המתנה ולהגיד לו רק רופא גריאטרי יוכל לאשר לך ולא רופא פנימי, שההיצע שלהם הרבה יותר גדול, אומר שאנחנו מכניסים אותו לפעמים לתור המתנה של שלושה או ארבעה חודשים.

קודם כל הייתי שמחה לשמוע, יש פה נציג של שירותי בריאות כללית, אבל אני רוצה להגיד שני דברים, אחד שאני לא יודעת באיזה גודל של קבוצה מדובר כשמדובר ברופאים פנימיים, יכול להיות שזה מגדיל את זה לכמה אלפים, וזה יכול להוות בעיה.


זה לגבי הגדלת המספר. עכשיו כל אלו שבאים להגיש תביעה לסיעוד הם אנשים שבלאו הכי כבר נמצאים במערכת הרפואית כי הם אנשים חולים. אנשים בריאים לא מגישים תביעה לסיעוד. אז יש להניח שרובם כבר כן מטופלים על ידי גריאטר. עכשיו מאחר שאנחנו באמת רוצים לעשות שינוי כל כך גדול באיזו שהיא רמה של זהירות אז אני מאוד מאוד חוששת באמת מהרחבת הקבוצה של הרופאים לקבוצות גדולות. וגם ההצעה הזאת תפסה אותי בהפתעה כי אני הבנתי שהיום אנחנו באים לדבר רק על ההורדה של הסעיף.

הייתה הסתייגות של חבר הכנסת פרופ' אלדד בישיבה הקודמת.

כן, אבל היא לא התקבלה.

היות ואתם ביקשתם לפתוח את הדיון ואני נעניתי בחיוב לדרישת האוצר ואני אכן מבקש להוריד את סעיף 4, אם אני חושב שאני יכול עכשיו להוסיף, כי פרופ' אלדד היה מגיע למליאה ומגיש את ההסתייגות שלו, ואני רוצה לומר לך שכפי הנראה יהיה לזה רוב, על פי מה שאני מתרשם, כי זו לא הצעה תקציבית שמטילה עלינו אחריות תקציבית נוספת. זו הצעה שבאה בעצם לחסוך בירוקרטיה. ואני חושב שבעניין הזה אתם כן יכולים לבוא לקראתנו. טענתם טענה צודקת ואמרתם, רופא משפחה הוא רופא של החולה ולמטופל יש תלות בו. מקובל. לכן הלכנו לרופאים מומחים. אני חושב שרופא מומחה אם הוא גריאטר, נוירולוג או פנימי, אני לא חושב שאנחנו צריכים על זה להתעקש.

מה שאני לא יודעת והייתי שמחה לדעת אם חלק מרופאי המשפחה הם לא מומחים ברפואה פנימית, ואז זה היה בעצם מוביל אותנו למה שלא רצינו.

אני פונה אליו בתור רופא פנימי. אם יש לו התמחות נוספת ברפואת משפחה, זה לא יכול לפסול אותו.

אנחנו רוצים להבטיח שזה לא הרופא שמטפל באופן שגרתי בקשיש.

ד"ר לקסר מהאגף לגריאטריה במשרד הבריאות. מתנצלת שלא היינו בדיון הקודם, זה באמת היה בגלל השלג כי אנחנו לא מקומיים. אני רוצה להתייחס יותר לנושא של עולם התוכן, של איזה רופא יכול לתת הערכה תפקודית, וזה מה שצריך לתת כאן, כדי להגיש את זה כהערכת תלות לביטוח לאומי. וכשאנחנו מדברים על רופא פנימאי, ואני פנימאית וגריאטרית בהכשרתי, אני יכולה להגיד לכם שזה לא עולם התוכן של רופא פנימי. אנחנו מדברים פה על אנשים חולים שהתחלואה שלהם גם יוצרת להם השלכות על התפקוד. והקשר הזה זה בעצם הייחוד והמומחיות של מומחה בגריאטריה, ולכן אני פה בעצם מצטרפת לדעתה של גב' רייס שאני חושבת שלא צריך להרחיב את זה לרופאים הפנימיים, במיוחד כשאנחנו מדברים על רופא מומחה פנימי שהוא לא הרופא הראשוני.

יש הרבה מאוד רופאים פנימיים, ואני חושבת שלכך התייחסה גב' רייס שמהווים הרופא הראשוני, זאת אומרת כרופא משפחה, למרות שהם מומחים רק בפנימית, שהם הרופאים הראשוניים של המטופל, ואני חושבת שלהם זו בדיוק הכוונה שאת חושבת שלא צריך לתת להם. אבל גם אם נסייג את זה ונגיד שזה יהיה רופא פנימי שהוא לא רופא ראשוני של המטופל, אין לו בעצם, בעולם הידע של רופא פנימי אין את החלק המוסף בגריאטריה, וזה הייחוד של גריאטריה, של הנושא של הערכה תפקודית, קוגנטיבית והשילוב עם התחלואה.

לגבי הנוירולוג שאתם רוצים להוסיף יש לו בעצם את הייחוד שהוא יכול כמו גריאטר להתייחס לנושא של ההערכה הקוגנטיבית אבל יש לו פחות מיומנויות בנושא הזה שלהגיד שזה בעולם התוכן שלו שצריך להבין שהוא לא מכיר את המטופל, כשהוא מגיע אליו לחוות דעת חד פעמית, לתת גם את הנושא של חוות הדעת.

מצד אחד רופא משפחה מכיר את המטופל ולכן יש לו מחוייבות ואנחנו לא רוצים שהוא ייתן חוות דעת. ואחר כך לבוא ולהגיד על נוירולוג אמנם יש לו המיומנות אבל הוא לא מכיר את המטופל כי הוא לא הרופא שלו.

אני רוצה להגיד שכל הנושא הזה נכנס בדיוק לתוך עולם התוכן שאנחנו מנסים להכניס הרבה מאוד בתקופה האחרונה, שאנשים שיש להם ירידה תפקודית צריכים לעשות הערכה גריאטרית כוללנית, ואלה בדיוק האנשים שרובם הם כבר היום יותר ויותר ניגשים, ואני חושבת שפה חברי משירותי בריאות כללית יציין שבעצם הם צריכים, בלי קשר להערכת תלות להגיע לאותו מערך של הערכת גריאטר ולנצל את אותה חוות דעת גם לביטוח לאומי. ואני חושבת שזה רק לטובת המטופלים שהם יגיעו באמת לרופא, כמו שאנחנו אומרים בבעיות של החמרה קרדיאליות עם אי ספיקת לב אנחנו מדברים שזה עולם התוכן של הפנימאי ושל הקרדיולוג ולא ישלחו אותו לאנדוקרינולוג. וזו בעצם ההתייחסות.

תודה רבה. אני רק חייב לחזור ולהזכיר שמדובר פה באנשים בני תשעים פלוס, שאיך לומר, אני חושב שעצם הגיעם לגיל כזה זה כבר מצביע על כך שהם כבר לא מתפקדים במלוא המשמעות כפי שצעירים מהם מתפקדים. מה שעוד אנחנו צריכים לקחת בחשבון, עד כמה שידוע לי, ותקנו אותי אם הדברים שלי אינם מדוייקים, שעד היום קביעות אלו נעשו בידי אחות שהוסמכה לצורך זה. והנה אנחנו פה באים ואומרים למעשה שנוירולוג ופנימאי הוא פחות מוסמך מאותה אחות. רבותיי, זה נשמע לי אבסורדי על פניו. לכן אני חושב שיש בהחלט לאפשר לנוירולוג ולפנימאי, להוציא כמובן את החשש שמה רופא משפחה יהיה מחוייב לאותו מטופל, ואשר על כן כבר בדיון הקודם נאמר שרופא משפחה לא ייכלל במסגרת הזו. זה מה שנאמר אז.

אמרת מה שרציתי לומר, שיש כאן אי סבירות בהנחות שרופא מומחה ברפואה פנימית לא יידע להיכנס לעולם התוכן שאחות שעושה הערכה תפקודית ידעה להיכנס אליו. נראה לי תמוהה מאוד, נראה לי שיש פה באמת רצון להעביר את ההחלטה דרך צוואר בקבוק, לדעת מי מקבל את ההחלטות, מי מקבל את ההמלצות, ולא להקל על הקשיש בן התשעים שאולי איננו חולה. הלא המטרה היא לא להביא את אלה שהם חולים ואינם מסוגלים אלא לומר אדם בגיל תשעים לא יצטרך לעמוד במבחני תלות. אז לשלוח דווקא אותו, לתעל אותו, כמה רופאים גריאטריים יש במדינת ישראל, כמאתיים חמישים רופאים גריאטריים. עכשיו מה אוכלוסיית המטופלים הנזקקים לטיפולם של רופאים גריאטריים, מספר מאות אלפים.

רוב הרופאים הגריאטריים לא משמשים כרופאים ראשוניים של המטופלים אלא הם נותנים נושא של ייעוץ דרך הערכה גריאטרית, ורוב האוכלוסייה, לא כל האנשים הקשישים הם סיעודיים או עם ירידה תפקודית, אבל אני חושבת שאלה דווקא אוכלוסייה שכן מגיעים אל הרופאים, הם נכללים באוכלוסיית היעד שצריכים להגיע לרופא גריאטר.

רבותיי, היות ואני קיבלתי עכשיו מכתב, ואני באמת רוצה לקדם את החוק הזה, אני רק חושב שבסופו של דבר כשאנחנו נראה את הצוואר בקבוק, ואני כן מאמין שאנחנו נראה אותו בתורים לרופאים הגריאטריים המומחים, משום שלצערי או לשמחתי, אני לא יודע איך להתייחס לזה, אין מספיק רופאים גריאטריים במדינת ישראל. יש בסך הכל מאתיים חמישים על פי מה שנאמר לנו בדיון הקודם. גב' רייס טוענת שיש כמאתיים תיקים, אבל הרופאים הגריאטריים לא מטפלים רק במאתיים תיקים האלה, יש להם עוד טיפולים מן הסתם שהם מטפלים בהם, הם לא מחכים למאתיים תיקים. אני חשבתי לפתוח את זה. אגב אני לא מבין מה הקשר בעניין של העלות התקציבית. אתה בא וטוען עכשיו שזה יגדיל, אני לא מבין את זה.

יהיו יותר אישורים. אם אדם בן תשעים מחכה כמה חודשים בתור יכול להיות שהוא לא יגיע לאישור.

עם כל הכבוד, אני לא מבין את העניין הזה שפתאום אנחנו נוכל להתנגד. אתה יכול להגיד לי כמה זה יעלה לך, שיש לך עלות תקציבית? נאמר שנוסיף את הנוירולוג, אתה יודע מה, אני מוכן לרדת מהרופא הפנימי, נלך רק על הרופא נוירולוג. כדי בכל זאת לנסות להרחיב את זה. תגיד לי כמה זה יעלה.

אנחנו לא שולפים עלויות, זה נושא שעולה פה עכשיו וזה גם נושא חדש.

נציג האוצר, סלח לי אדוני, היית בישיבה הקודמת.

הוא לא היה, כי היה שלג, הוא היה תקוע.

בכל מקרה זה לא נושא חדש, אנחנו קיימנו לגביו דיון, ואני מבקש כעת להתייחס ולענות עניינית האם יש פה עלות תקציבית ומה היא וכיצד הגעת לאותה עלות.

כפי שהוסבר על ידי עמיתיי ממשרד הבריאות והביטוח הלאומי אם אנחנו נרחיב את תחומי ההתמחות שיכולים לאשר את בדיקת התלות לתחומים שהם לא בתחומי ההתמחות הראשוניים, שזה לא תחומי ההתמחות שלהם, הבדיקות התפקודיות זה לא תחומי ההתמחות שלהם.

זה תחום ההתמחות הראשוני של האחות שמאשרת היום?

בוודאי, בדיוק כך.

ואתה אומר שרופא לא מסוגל לעשות את זה.

נכון. יש הבדל.

עכשיו אתה מבין איזה צוואר בקבוק, הכוונה היא לשים צוואר בקבוק. אין שום כוונה אחרת.

לחלוטין לא.

אבל מה ההבדל מבחינת עלות תקציבית אם קובעת את זה האחות או קובע את זה הנוירולוג?

כי זה לא תחום ההתמחות של הנוירולוג. ומכיוון שזה לא תחום ההתמחות של הנוירולוג הנטייה שלו לאשר את הקצבה תהיה גבוהה יותר ולכן אנחנו נראה הרחבה תקציבית. אני חושב שיש כאן עניין, הרי מכאן יצאנו. נכון שרופא הוא בהגדרה יותר מומחה בתחומי רפואה מאחות אבל כאן הלב של העניין הוא לא עניין רפואי, הוא עניין תפקודי, הוא התמחות תפקודית. וקיבלנו את עמדת הוועדה, ואני חושב שיש כאן משהו בכל זאת דרמטי מבחינת השינוי שאנחנו עושים.

אני מציע לך עסקה, כאן ועכשיו מול המצלמות. תסכימו עכשיו לנוירולוגים ואז אני מסיר את ההסתייגות שלי. אם לא תסכימו כאן לנוירולוגים אני מעלה במליאה פנימאים, נוירולוגים וגריאטריים וההסתייגות תעבור. מבטיח לך שההסתייגות תעבור.

אני נועה פרסטר משירותי בריאות כללית. אנחנו לא היינו בפעם הקודמת אבל יש לנו כן הערה בנושא התקציבי, לא בנושא של הגמלה, אלא הבדיקות שאנחנו נצטרך לעשות על ידי הרופאים הגריאטריים יעלו לנו כשניים וחצי מיליון שקל בשנה. זה חוות דעת שאנחנו נצטרך לשלם לאותו רופא שיצטרך לבצע את הבדיקה. לנו זה יעלה כסף. אם הביטוח הלאומי ישלם את זה אין שום בעיה מבחינתנו. הם גם משלמים לאחיות שעושות את ההערכות.

אז האם יש הערכה כפולה, גם לאחות וגם לגריאטרים? לא צריך כפילות, מספיק אחד.

יש לנו הסדר עם הביטוח לאומי לגבי האחיות. אני מבקשת להוסיף שאם יוסיפו את הגריאטרים, פנימאים, לא משנה, מה שזה לא יהיה, שיהיה לנו הסדר שהביטוח הלאומי משלם לנו עבור ההערכות האלה.

אז אתם תבואו בדברים עם הביטוח הלאומי בעניין הזה.

לאור מה שאני שומע כאן ולאור עמדת האוצר, שאני לא מקבל אותה אבל אני רוצה לקדם את הצעת החוק, על מנת לא להישאר עכשיו תקוע עם המצב הזה, אחרי שמהחוק הזה הפכנו אותו כמעט לבדיחה, משמונים וחמש, אחר כך תשעים, ובסוף אנחנו נמצא את עצמנו מגיעים לגיל מאה בגללכם, אז אני בכל זאת מבקש להוריד את ההסתייגות, חברי פרופ' אלדד, אם תעלה אותה במליאה זאת בעצם זכותך, אני מבקש להישאר צמוד להצעת החוק, להוריד את סעיף 4 ולהצביע.

יש עוד מישהו שרוצה להתייחס בבקשה? כן אדוני.

ד"ר ג'קובס שירותי בריאות כללית רופא גריאטר. שתי נקודות. קודם כל התור לרופא גריאטר לפחות בירושלים הוא מספר שבועות, פחות מחודש להערכה, לא מספר חודשים. דבר שני, אני מסכים עם כל מה שאמרה ד"ר לקסר.

אדוני, ההסתייגות ירדה.

הבדיקה היא מתן חוות דעת שאכן יש מחיר לבדיקה. וכפי שנאמר אכן העלות של הבדיקה היא משמעותית.

אני רוצה להפנות את נציגת קופת חולים כללית לסעיף 224.ג שמופיע בחוק ושהוא לא משתנה: "את בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת יעשה המוסד על פי הסדרים שייקבעו בין המוסד לבין שירותי הבריאות ושירותי הרווחה". אני מניחה כשם שיש הסדרים עכשיו לגבי האחיות ככה יעשו הסדרים גם לגבי הרופאים. יש סמכות למוסד להגיע להסדרים.

אני אומר אם החוק הוא כמו שהיה למעט סעיף 4, אנחנו תומכים.

אני מעלה אם כן להצבעה את הורדת סעיף 4, חבר הכנסת מרציאנו, מי בעד הורדת סעיף 4, מי נגד – אין נגד, מי נמנע – אין נמנעים. ההצעה אושרה.





ה צ ב ע ה





בעד הורדת סעיף 4 להצעה – פה אחד.





הורדת סעיף 4 התקבלה.


תודה רבה רבותיי, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 09:15