PAGE
ועדת משנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
62
לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41)

(בריאות הנפש), התשס"ח-2007
6/10/2008

הכנסת השבע-עשרה
נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס' 7

מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007
‏יום שני, ז' בתשרי התשס"ט (‏6 באוקטובר, 2008), שעה 10:00

1.
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007 (מ/325)

חברי הוועדה: רן כהן – היו"ר

דב פסט
-
סמנכ"ל משרד הבריאות

עו"ד נתן סמוך
-
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

עו"ד שרונה עבר הדני
-
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

ד"ר יעקב פולאקביץ'
-
מנהל המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות

ד"ר יחיאל שרשבסקי
-
המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות

לאה בוצר
-
המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות

אורלי בוני
-
ראש השירות הארצי לריפוי בעיסוק, משרד הבריאות

יעקב שוורצמן
-
מנהל המרכז הקהילתי לבריאות הנפש במזרח ירושלים, יו"ר פורום מנהלי מרכזים קהילתיים, משרד הבריאות

שלומית קרפיבקה
-
תכנון ומדיניות, משרד הבריאות

אנואר חילף
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין
-
משרד המשפטים

עו"ד עירית שביב-שני
-
הלשכה המשפטית, נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, משרד המשפטים

ד"ר שלמה אלישר
-
מנהל אגף השיקום, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ישי פישמן
-
עוזר מנכ"ל, המשרד לענייני גמלאים

פרופ' זאב קפלן
-
יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל, מנהל המרכז לבריאות הנפש באר-שבע, ההסתדרות הרפואית

רויטל בן דוד
-
תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר קרני רובין
-
ההסתדרות הרפואית + המועצה הלאומית לבריאות הנפש

ד"ר רחל בלומנזון
-
יו"ר האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ההסתדרות הרפואית

יהודית גלנץ
-
רכזת רווחה, מרכז השלטון המקומי

עו"ס יצחק רוזנר
-
אגף הרווחה, עיריית חיפה, מרכז השלטון המקומי

ד"ר קרל רובינרויט
-
פסיכולוג קליני והתפתחותי, הסתדרות הפסיכולוגים

חנה שטרום כהן
-
יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש

ד"ר רחל אייזנבך
-
פסיכולוגית קלינית, סגנית מנהל תחנה לטיפול בילדים ונוער ת"א, פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש

פרופ' משה קוטלר
-
יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש

מרגלית מן
-
עוזרת ליו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

עדית סרגוסטי
-
רכזת בריאות הנפש, ארגון בזכות

שולי ברמלי גרינברג
-
חוקרת בכירה ביחידה למדיניות בריאות, מכון ברוקדייל

אולגה ליטינצקי
-
עוזרת מחקר, מכון ברוקדייל

הדר סמואל
-
עוזרת מחקר, מכון ברוקדייל

פרופ' גבי שפלר
-
פסיכולוג קליני, בי"ח הרצוג, מרצה בכיר במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית

פרופ' אלי שמיר
-
יו"ר עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

ד"ר נתן קרני
-
חבר בכיר בחברה הישראלית לפסיכואנליזה + פורום מנהלי מרפאות

ד"ר יוסי בר אל
-
ראש מערך שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

פרופ' חנן מוניץ
-
יועץ רפואי לבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

ירדן נבו
-
חשב מערך בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

עו"ס גיל רביב
-
ע' ראש מנהלת בריאות הנפש, קופת-חולים מאוחדת

ד"ר יהודה אברמוביץ
-
יועץ פסיכיאטרי, קופת-חולים לאומית

שרי מוזס
-
מנהלת המחלקה לבריאות הנפש והתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות

רוני שכטר
-
יו"ר מטה מאבק הנכים

יואב קריים
-
מטה מאבק הנכים

מיכל רוזין
-
מנכ"ל איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית

עו"ד ענבר יחזקאלי בליליוס
-
יועמ"ש, איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית

ג'ודי וסרמן


אייל לב-ארי


ליטל שוורץ (מתמחה)

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007 (מ/325)

בוקר טוב ושנה טובה. גמר חתימה טובה, והפעם זה אולי רמז לסיכוי לחתום היטב על החוק הזה. אנחנו מגיעים היום לשלב חדש בדיונים על הרפורמה בבריאות הנפש. אנחנו רוצים להתחיל בקריאת הצעת החוק, לאשר סעיפים ולהתקדם. על נושאים שיימצאו במחלוקת נדלג ונחזור אליהם בהמשך. אנו רוצים להתחיל להתקדם בעבודה על הצעת החוק למרות שאני יודע שיש עדיין כמה בעיות פתוחות שאינן פתורות. נצטרך לעשות מאמץ לפתור אותן במהלך הדיונים ובין הדיונים. אני רוצה לקוות שמתחילת המושב, ב-27 באוקטובר, מידי שבוע נקיים ישיבה גם על תקנות חוק השוויון וגם על הרפורמה בבריאות הנפש, בתקווה לנסות ולהגיע עד לסוף השנה להשלמת החוק, ובתנאי שיהיה חוק טוב ושלם ככל האפשר. אני מבקש מכולם לסייע במהלך הזה ובמציאת הפתרונות ההכרחיים כדי שהטיפול בחולי הנפש יהיה הכי טוב שאנו יכולים להביא בעיתוי הזה וגם כדי שהניסוחים יהיו הטובים ביותר. אני מבקש מכולם שכאשר נגיע לסיכומים ונצטרך רק עוד לנסח תעזרו ליועצת המשפטית ולצוות שלה להביא את הניסוחים המדויקים על-פי המתבקש. אני מבטיח לכם דבר אחד, את העיקרון של הפתרון לא אשאיר בידיים שלכם, נעשה את זה ביחד.


נתחיל לקרוא את הצעת החוק. אני מבקש לא להעיר הערות בזמן ההקראה.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' ...) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008


סעיף 1 להצעת החוק – תיקון סעיף 2 לחוק העיקרי
"בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק העיקרי), בסעיף 2 –

(1)
אחרי ההגדרה "חוק הביטוח הלאומי" יבוא:

""חוק טיפול בחולי נפש" – חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991;";

(2)
אחרי ההגדרה "סל שירותי הבריאות" יבוא:

""פסיכיאטר מחוזי" – כהגדרתו בחוק טיפול בחולי נפש;"."

את הכלל אתם מכירים: קוראים סעיף; לעתים אני פונה למשרד הבריאות להסביר את הסעיף כי זה תפקידם; אם אין צורך לקבל הסברים, אם מישהו רוצה להעיר או לתקן דבר מה יסמן לי, מתיקון של הנוסח ועד תיקון מהותי. האם למישהו יש כאן הערה?

אני מבקשת להעיר על דברי ההסבר כי זה דבר מהותי מאוד.

אני מבקש שנתייחס למהות. לא נתייחס לדברי ההסבר לחוק. אם בסעיף יש לך הערה למהות, לסגנון, לנוסח, להחטאה, להטעיה, לכל מה שתרצי או כל מה שאחרים ירצו זה המקום לדבר בו. כאשר אומר שהסעיף מאושר הוא מאושר. אם אומר שהסעיף פתוח אז הוא נותר פתוח. בעיקרון אני לא רוצה לחזור על סעיפים שכבר אושרו, אלא אם כן בעתיד נקרא סעיף שישנה משהו בסעיף שכבר עברנו עליו, אבל זה לא נתון למצב רוחו של כל אחד כאן, עם כל הכבוד. אם יש הערה מהותית או סגנונית על מה שקראנו, אנא אִמרו לפני שאקבע שהסעיף מאושר.


יש הערה לסעיף 1? אין. סעיף 1 מאושר.

סעיף 2 להצעת החוק – תיקון סעיף 8 לחוק העיקרי
"בסעיף 8(ד) לחוק העיקרי, במקום "בסל השירותים הבסיסי" יבוא "בסל שירותי הבריאות".

הסבר של משרד הבריאות, בבקשה.

התיקון הזה לא נוגע ישירות לרפורמה, אבל אגב הדיונים שהתקיימו במחלקת נוסח החוק במשרד המשפטים העירו לנו, בצדק, שמכיוון ש"סל השירותים הבסיסי" הוא ביטוי שמוסב בחוק על סל השירותים הספציפי שנהג בקופת-חולים כללית ב-1 בינואר 1994 ויש סעיפים מסוימים שהם סעיפי סמכות שמתייחסים לא רק לסל הזה אלא גם לשירותים שנוספו בשלבים מאוחרים יותר, נכון לתקן את הסעיף. כאן מדובר בסעיף 8(ד) שעוסק בשינוי גובה התשלומים עבור שירותי בריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי. כלומר הסמכות של השרים מוסבת לא רק על שירותים שהיו קיימים ב-1 בינואר 1994 אלא על שירותים נוספים שאולי נוספו במשך הזמן.

אתה אומר שהשינוי מ"סל השירותים הבסיסי" אל "סל שירותי הבריאות" יש בו הרחבה.

יש בו דיוק.

הוא מרחיב את סמכויות השר.

אני רוצה לדעת האם זה מרחיב או מצמצם.

מרחיב את סמכות שר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, לשנות את גובה התשלומים עבור שירותי הבריאות.

זה עדיין טעון אישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

אני מתנצלת מראש שאני לא משפטנית. אני נמצאת כאן כאשת מקצוע.

יסלחו לי המשפטנים, אבל זה הכי מכובד.

ההבדל בין "סל השירותים הבסיסי" ו"סל שירותי הבריאות" מהותי מאוד ומצמצם את השירות בצורה דרסטית, למרות שכאן התייחסו לאספקט אחד בלבד, של התשלום. בנוסח המקורי עם "סל השירותים הבסיסי" מתייחסים לתאריך הקובע, 1 בינואר 1994, לפני שהתחילו השינויים עם ההתכוונות להעביר את הרפורמה הביטוחית, שאז היה נהוגים היקף שירותים, רמת שירותים וצורת שירותים רחבים הרבה יותר. אם עוברים ל"סל שירותי הבריאות" בעצם מוותרים על המחויבות שהחוק ישמור את כל מה שהיה בתאריך הקובע (1 בינואר 1994) כאשר כל אזרח היה זכאי לקבל טיפול נפשי, כאשר השיקולים היו מקצועיים, כאשר היתה עבודה מערכתית. אלה כל הדברים שהיו ולא יהיו בדבר החדש הזה.

אני מודה לך. מי נמצא כאן ממשרד המשפטים? מה את אומרת? אתם יודעים את ההבדל בין שני המונחים הללו? רשות הדיבור לעו"ד שרונה עבר הדני ממשרד הבריאות.

אקדים ואתנצל שאני משפטנית ולא אשת מקצוע.


כפי שעו"ד נתן סמוך ציין, התיקון המוצע נועד להחזיר דיוק ולא לשנות מהות. סל השירותים הבסיסי הוא הסל של 1994. הסל הזה הוא כבר מאוד תיאורטי והוכנסו בו המון שינויים. אני לא מדברת על בריאות הנפש כרגע, אלא על חוק ביטוח בריאות ממלכתי. נוספו טיפולים, נוספו תרופות, ובאופן תיאורטי גם נגרעו טיפולים ותרופות.

תיאורטית נגרעו, או נגרעו?

סל שירותי הבריאות מאז תחילת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נגרעו ממנו שירותים, רק נוספו שירותים. כאשר שואלים מה כולל סל הבריאות לא מסתכלים על סעיף 8(ד) שמדבר על הסמכה לקבוע השתתפויות עצמיות, אלא מסתכלים על התוספת השנייה בחוק, מה יש בה ומה אין בה. אנחנו לא מתעסקים בזה. אנחנו לא מתערבים בהיקף הסל. סל הבריאות, אם גורעים ממנו או מוסיפים עליו, עוסקים בזה סעיפים נפרדים שלא בהם אנו דנים כאן. כל מה שהסעיף הזה קובע, שכאשר יש כבר שירות בסל ורוצים השרים וועדת העבודה, הרווחה והבריאות לתת סמכות כלשהי למדינה לשנות את גובה התשלומים, הסמכות הזאת צריכה להתייחס לא רק לשירותים ספציפיים שהיו קיימים ב-1 בינואר 1994, אלא גם לשירותים שנוספו לאורך השנים.

כך בעצם קורה ברמת השטח.

בוודאי. הדברים האלה עלו ברמת הנוסח.

כלומר יש כאן הרחבה של סמכות השר, לא של השירותים.

בוודאי, על כך בדיוק אני מדבר. הסעיף עוסק בסמכות השר לקבוע באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות שינוי של התשלומים. לאורך השנים חשבתי שזאת בדיוק הפרשנות של הסעיף.

וכך נהגו.

כאשר קראנו את הדברים קצת יותר לעומק, במחלקת הנוסח אמרו לנו שיש צל צילו של ספק. לכן אמרנו: נחדד את הדברים הללו.

אלה תשלומים של מי? תשלומים של המדינה לקופות-החולים?

לא. תשלומים של האזרחים לקופות-החולים.

לא הגיוני שיהיה מותר להטיל השתתפות על השירותים ההיסטוריים שהיו ב-1994 אבל אם הוספנו שירות לסל עליו אי אפשר להטיל השתתפות.

ואולי אפילו הוספנו כאן שירות חדש לסל וקבענו עליו תשלום ושר הבריאות רוצה להפחית את התשלום באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ויבואו ויגידו לו לא.

הבנתי. אני מודה לכם. אתם באמת בהירים ואני שמח על כך. נציגי קופות-החולים, מה אתם אומרים על העניין הזה?

לנו אין הערה מהותית, פרט להערה טכנית שהעברנו ליועץ המשפטי, שחלק מתוכניות הגבייה מחייבות אישור של ועדת הכספים.

זה לא קשור לכאן.

מה שמאושר בוועדת הכספים יאושר שם, ומה שמאושר כאן יאושר כאן. בריאות הנפש וחוק ביטוח בריאות ממלכתי על כל מרכיביו מטופלים בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

חלק מן התיקונים הם בפירוש טכניים. זה תיקון טכני.

האם למישהו יש עוד הערה? גברת חנה שטרום כהן, אני רוצה להבין, האם מה שעולה מדבריך זה התנגדות לסעיף?

יש כאן דבר עקרוני מאוד. אמנם בהסבר סייגו שמדובר רק על צורת התשלום. גם על דרכי התשלום יש לי הערה.

נאמר לנו שאין כאן הרחבה או צמצום של השירותים שניתנים למטופלים, אלא הרחבה של סמכות השר, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, לקבוע תשלומים בגין כל שירות שיינתן למטופלים. מה רע בזה?

אבל יש שינוי בהגדרה.

כך עולה משינוי ההגדרה.

זה פֶתח.

אם הבנתי נכון, ותתקנו אותי אם אני מדבר שטויות כי אני לא בטוח שאני בקיא לגמרי בעניין, בשינוי בהגדרה מדובר על כך שאם אחרי 1994 נוסף שירות כלשהו לחולי נפש, שירות שלא היה קודם בסל השירות הבסיסי - - -

לא רק לחולי נפש.

כאן זה לא מרחיב על כל שירותי הבריאות הכלליים.

דווקא כן. זה תיקון כללי. זה תיקון שלא מחויב אגב החוק הזה. בהזדמנות החגיגית הזאת הם הציעו את התיקון הזה.

העירו לנו ולכן הצענו את התיקון.

כמחוקקים אנחנו מכירים את הפרוצדורה הזאת. היא קיימת ולגיטימית. אין בעיה.


אם נוסף טיפול קליני או נפשי כלשהו לאחר 1994, ובגין טיפולים שקדמו לסל מ-1994 כבר היום יכול השר לקבוע תשלומים, למה לא להרחיב שיוכל לקבוע תשלומים גם עבור טיפולים שנוספו לאחר 1994?

או לשנות את גובה התשלומים.

והכול באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. מה רע בזה?

וזה קורה גם ללא התיקון הזה.

אולי לא הוגן שאני פונה לגברת חנה שטרום כהן. יש מישהו שרוצה להאיר את עיניי ולהגיד לי שיש בזה רע? אין.

אם מותר לי, גם לעניין הזה וגם לעניין התשלום, השאלה שלי – ושוב אני מזכירה, אני לא משפטנית, אני מביעה חשש כהדיוטית בעניין הזה – ההסבר מתייחס כאן לתשלום, אבל האם יש הבטחה שבחוק עצמו יהיה ברור שמדובר רק בתשלום ולא בשינוי מהותי במחויבות?

בסעיף הזה מדובר רק על תשלום.

אני מבקשת שהמשפטנים יבטיחו את העניין הזה.


רק הערה אחת, אם מותר לי, לעניין התשלום. אני לא יודעת איפה המקום אבל בשלב כלשהו צריך לעלות לדיון, ותגידו לי מתי, שאחת מצורות התשלום שנקבעה כאן היא כרטיסייה או קפיטציה. אינני יודעת אם זה נוגע לסעיף הזה.

זה לא שייך.

אני רוצה להיות בהיר בעניין הזה. אני נורא רוצה לשתף פעולה עם כולם כאן, אבל אני לא יכול לצלצל בפעמונים. אני מבטיח לך שלאורך כל החקיקה של החוק הזה, בכל סעיף ארצה לדעת את המהות ממשרד הבריאות, ממשפטנים, מאנשי המקצוע, מכל מי שיכול להאיר את עינינו. שום דבר לא יהיה מוסתר.


רבותי, נדמה לי שאין סיבה לא לקבל את הסעיף הזה. סעיף 2 מאושר.


נעבור לסעיף הבא. אני כבר מעיר את תשומת לבכם שכאן יש בעיה.

סעיף 3 להצעת החוק – הוספת סעיף 23א1 לחוק העיקרי

"אחרי סעיף 23א לחוק העיקרי יבוא:

"23א1
אשפוז פסיכיאטרי שלא בהתאם להסדרי הבחירה
(א)
בסעיף זה, "אשפוז פסיכיאטרי" – אשפוז במחלקה פסיכיאטרית, בבית-חולים פסיכיאטרי או בבית-חולים כללי, למעט במחלקה לתחלואה כפולה כהגדרתה בסעיף 3 לתוספת השלישית.

(ב)
חבר קופת-חולים שהתקבל לאשפוז פסיכיאטרי בלי שהופנה לכך בידי קופת-החולים, תשא קופת-החולים בהוצאות אשפוזו גם אם בית-החולים אינו מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, וגם אם לא התקיימו ההסדרים שקבעה הקופה לפי סעיף 23, ובלבד שמתקיים אחד מאלה:

(1)
היתה הצדקה רפואית לטיפול בחבר במסגרת אשפוז פסיכיאטרי;

(2)
ניתנו צו או הוראה לאשפוז פסיכיאטרי, לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960, או לפי חוק טיפול בחולי נפש, למעט הוראה של פסיכיאטר מחוזי על המשך אשפוז שלא מטעמים רפואיים, כאמור בסעיף 31(ב) לחוק טיפול בחולי נפש.

(ג)
בית-החולים שבו אושפז חבר קופת-חולים באשפוז פסיכיאטרי, כאמור בסעיף קטן (א), ידווח על כך לקופת-החולים שבה חבר המאושפז, בתוך 24 שעות ממועד קבלתו לאשפוז, ואם התקבל לאשפוז בשבת או בחג – בתוך 48 שעות מהמועד האמור.

(ד)
אושפז חבר קופת-חולים באשפוז פסיכיאטרי, כאמור בסעיף קטן (א), רשאית קופת-החולים לדרוש את העברתו לאשפוז פסיכיאטרי בבית-חולים אחר, בכפוף להוראות סעיף 32 לחוק טיפול בחולי נפש, ובלבד שחלפו שלושה חודשי אשפוז רצופים.""

"ובלבד שחלפו לפחות שלושה חודשי אשפוז רצופים". תחשבו אם צריך להוסיף את המילה "לפחות".


קודם כול אני רוצה להבין את הנוסח. בסעיף קטן (א) נכתב "למעט במחלקה לתחלואה כפולה כהגדרתה בסעיף 3 לתוספת השלישית". כתבתם את זה מכיוון שכך זה נשאר עדיין במשרד הבריאות. נכון?

כן.

לכן הוספתם את ה"למעט". הוא לא בא להפקיר.

זה מחלקה של התמכרויות.

התחלואה הכפולה הספציפית שמדובר בה בהקשר הזה היא של פיגור שכלי.

על הסעיף הזה קיבלתי הערות לא מעטות בכתב ובעל-פה. אני מבקש שנקיים דיון. נפתח במשרד הבריאות. מי יסביר את המהות של הסעיף?

העיקרון של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאדם זכאי לשירותים לפי החוק, אבל מי שקובע היכן יקבל את השירותים זה קופת-החולים בה הוא רשום לפי הסדרי בחירה הנהוגים אצלה, למעט במקרי חירום רפואיים שבהם אדם מגיע לחדר מיון ושם מקבל טיפול ואז קופת-החולים נושאת בהוצאות האשפוז.


עלתה טענה שבמקרים שבהם אנו מדברים, באשפוז פסיכיאטרי, צריך לנהוג יתר ליברליות, במובן זה שאדם שרוצה להגיע לאשפוז יוכל לעשות כן גם במקרים שאינם מוגדרים כמקרי חירום רפואיים במה שנקרא הפניה עצמית. בסיטואציה כזאת קופת-החולים תידרש לשאת בעלות השירותים, על-פי המקובל, כמובן כפוף לכך שהיתה הצדקה רפואית לאשפוזו, דבר שקיים גם במקומות אחרים. גם כשמדובר על אשפוז כללי, אדם מגיע לאשפוז בחירום ומאושפז למשך תקופה מסוימת. בעיקרון יש לו זכות לקבל כיסוי ולבית-החולים יש זכות לקבל על כך תשלום.

במאמר מוסגר, היום אדם שבא לחדר מיון מכיוון שיש לו בעיה ברגל או ביד או בגב, מגיע לחדר מיון גם בלי הפניית רופא וקופת-החולים מכסה.

צריך לעשות הבחנה. בפנייה דחופה של החולה לחדר מיון, אם הוא מאושפז ובהנחה שהדברים נעשו בצורה עניינית ובתום-לב קופת-החולים נושאת בעלות השירות הזה.

כלומר אם בית-החולים קבע שהוא זקוק לאשפוז זה כמו הוראה שאדם יקבל את הטיפול.

כן. בשוליים במקרים רבים עולות טענות. לא אכנס לזה כי זה עולם שלם. עולות טענות של חלק מקופות-החולים שבעצם מדובר באיזה מסווה לטיפולים אלקטיביים שמוסווים כשירותי חירום ולכן יש בכך עקיפה של הסדרי הבחירה, אבל זה קיים בשוליים. בעיקרון כאשר אדם סובל מבעיה דחופה, לאו דווקא מצב חירום רפואי, בעיקר מצב חירום רפואי אבל לא רק, שינוי פתאומי במצבו שגורם לכך שיגיע לחדר המיון והוא מאושפז שם, קופת-החולים נושאת בעלות השירות ואחר-כך כמובן מתחשבנת עם בית-החולים: אשפזת אותו 3 ימים, היית צריך לאשפז אותו יומיים. אבל זה כבר לא עניינו של המטופל המבוטח.


אנחנו אומרים מעבר לכך. גם במקרים שאינם דחופים – כי להבדיל מרפואה קלינית רפואית שבה אולי ניתן לאמוד טוב קצת יותר את אלמנט הדחיפות בצורה אובייקטיבית, בגלל אופי המאטריה, שמדובר בבעיה פסיכיאטרית, פעמים רבות הדברים נתונים להערכה סובייקטיבית של האדם עצמו. מול ההערכה הסובייקטיבית של האדם עצמו אנחנו רוצים לאפשר לו להגיע לבית-חולים גם מבלי שיידע אם הסדרי הבחירה מאפשרים או לא מאפשרים. לעומת זה, כאשר הדברים אמורים ביחסים בין קופת-החולים ובין בית-החולים, היא אומרת: בסדר, נתתם את השירות. האדם עצמו מחוץ לתמונה כרגע. בואו נראה איך אנחנו מאזנים את זה כדי למנוע ניצול לרעה של קופות-החולים ובתי-החולים. אנחנו אומרים את זה בעצם בשתי דרכים. הדבר הראשון, וזה מובן מאליו, אנחנו אומרים לשם הדיוק שצריכה להיות הצדקה רפואית לאשפוז.

מי קובע את זה?

והדבר השני, כדי למנוע שאשפוזים יתארכו קצת מעל המידה או הרבה מעל המידה מכיוון שיש אולי עניין להחזיק את האדם בבית החולים, אנחנו מאפשרים לקופת-החולים בתוך פרק זמן מוגדר, בכפוף כמובן למנגנונים שיאפשרו בקרה על כך, לבקש העברתו של המבוטח לבית-חולים אחר שאתו יש לקופה הסדרים או שהוא נכון יותר מבחינת אופי הטיפול באדם הזה.


מבחינת שיקול הדעת בכל מערכת הבריאות בישראל צריך לזכור, אף אחד לא יכריח את האדם. אם בית-חולים רוצה לאשפז אדם והאדם רוצה להתאשפז, בעיקרון פרט לסמכויות שיש, ועו"ד שרונה עבר הדני תתייחס אליהן, במערכת הזאת קופת-החולים לא מתערבת. אבל כשמגיעים לנקודה שבה קופת-החולים צריכה לממן את השירות, וכך הדברים עובדים בכל המישורים של מערכת הבריאות האשפוזית, זכותה לבדוק את החשבונות, לראות שהאשפוז מוצדק.

כך כתוב בסעיף הזה? אני רוצה להזכיר לך שאתה עכשיו מסביר את הכתוב בסעיף 3.

החוק קובע שצריכה להיות הצדקה רפואית לטיפול. שאלה עו"ד ג'ודי וסרמן מי קובע מה היא ההצדקה. אמרתי – ואני מסביר לא רק אגב הסעיף הזה, כי הסעיף הזה נטוע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שיש לו הקשר הרבה יותר רחב – שמכיוון שההצדקה נבחנת במישור - - -

סעיף 23א מתייחס רק לאשפוז פסיכיאטרי. יכולתם לומר את זה גם לגבי אשפוז בשל סיבה אחרת, אבל אתם לא אומרים את זה.

יכולנו להגיד את זה, אבל צריך לזכור שכאן לראשונה קובעים חריג להסדרים הכלליים של החוק ולכן אולי חשוב לעמוד על עיקרון של החוק שקיים בהקשרים אחרים אבל כאן מכניסים לו איזו וריאציה.


על-פי ההסדר הכללי, כאשר מגיעים להתחשבנות קופת-החולים ובתי-החולים מסכמים ביניהם: עוברים על הרשומות הרפואיות, עוברים על החשבונות. אם הם רואים שהאשפוז היה מוצדק הסכום משתלם במלואו. לפעמים יש הכרעות שאומרות: אשפזת אותו 7 ימים אבל למעשה היתה הצדקה לאשפז אותו רק 4 ימים ולכן נשלם פחות. זה עובד בכל המערכות. זה לא משפיע על הזכות של המבוטח. הוא נמצא שם, וכל עוד בית-החולים השאיר אותו המבוטח לא ישלם כסף ובית-החולים לא ישחרר אותו עד שלא יחשוב שצריך לשחרר אותו. אבל במערכת ההתחשבנות בין בית-החולים ובין קופת-החולים הדברים האלה נמדדים באותה דרך שבה בתי-החולים וקופות-החולים מתחשבנים ביניהם משכבר הימים.

למה לפי הסעיף הזה אתם מאפשרים לקופת-החולים להחליט אחרי 3 חודשים לשנות את מקום הטיפול? תן לי להסביר מה אני מבין בשכל המאוד-מאוד פשוט שלי. אין לי יותר מדי ידע בעניין הזה, אם כי בינתיים למדתי כבר הרבה מכם. כאשר מדובר בטיפול קליני מעבר בין רופא מומחה אחד לרופא מומחה אחר יכול להיות לפעמים אפילו לברכה, אבל בטיפול הנפשי – וכאן מדובר בטיפול פסיכיאטרי – יש מקום ליצירת יחסי אמון בין המטופל ובין המטפל. אתם אומרים שאחרי 3 חודשים קופת-החולים יכולה להחליט שלא להמשיך את הטיפול באותו מקום. לא מעניין אותה, היא רוצה להעביר אותו אני לא יודע לאן. זה לא בעייתי?

ירחיבו על כך אנשי המקצוע, אבל התחושה שלנו שברגיל אשפוז של אדם שמגיע למיון לא צריך להימשך 3 חודשים.

לא מדובר על אדם שאושפז במיון במשך 3 חודשים. גם טיפול ברגל שנפצעה הוא לא אשפוז של 3 חודשים במיון. מעבירים מן המיון למחלקה הרלוונטית.

בסיטואציה שטיפול ארך 3 חודשים מוצדק לבחון את הדברים, לבחון את ההצדקה מבחינה נוספת.

מה מוצדק? אם אדם רוצה לעבור, אין לי בעיה. אבל תסביר לי מה מוצדק, אם האדם קשר כבר יחסי אמון עם המטפל, ועל-פי ההיגיון שלי זה הדבר כמעט הכי חשוב לטיפול, אז למה להגיד לו: הקופה החליטה שיותר לא תטופל אצל הרופא הזה. למה?

אתה מציע לאפשר אשפוז אין-סופי ללא שום בקרה?

הסעיף הזה בכללותו הוא דוגמה לאיזה מתח שהיה לנו בהכנת הצעת החוק הזאת. מצד אחד היתה שאיפה לומר: לא צריך ליצור הסדרים ייחודיים לבריאות הנפש. הרפורמה קובעת ברמה הכללית שבריאות הנפש היא חלק מן הבריאות הכוללת. כל הזמן אומרים ש"מחזירים את בריאות הנפש הביתה".

זה בסיס החוק.

הרעיון הוא לאחד ולא להפריד. תמיד היתה דילמה מתי נכון לכתוב הסדר ספציפי לבריאות הנפש ולהטיל אותו על קופות-החולים. זה אחד מן המקרים שבהם - - -

אתם רוצים לעשות האחדה בין אשפוז פסיכיאטרי לאשפוז רפואי כללי?

זה רעיון לא כל-כך מופרך. אנו רואים באשפוז חירום פסיכיאטרי כמו כל חירום: מגיעים למקום הטיפול המיידי. באשפוז שהוא לא חירום יתכבד האדם, יקבל הפניה מקופת-החולים שלו ויילך למקום שהקופה עובדת אתו. אפשר היה ללכת לכיוון הזה. השערות לא סומרות מן הקונצפט הזה. אבל, אמרו: במקום ללכת לכלל הרגיל כאן רוצים להסיר חסמים כי יש ייחודיות מסוימת לתחום בריאות הנפש ואם אדם כבר מרצונו רוצה לקבל טיפול אנחנו לא רוצים להוסיף לו חסמים בירוקרטיים נוספים. אנחנו רוצים להקל על המבוטח.


אבל חוק ביטוח בריאות ממלכתי יוצר איזון לא רק של זכויות המבוטח, אלא יש גם את קופות-החולים. נכון, אנחנו נותנים משקל רב יותר לזכויות המבוטח, אבל אי אפשר להתעלם לחלוטין גם מן הזכויות של המבטח, של קופת-החולים לשלוט בהוצאות שלה וברכש השירותים שלה. לכן על-פי הכלל אנחנו מאפשרים הפניה עצמית בלי קשר להסדרי הבחירה. זה זכות שלא קיימת בתחומי הרפואה הגופנית או בשום תחום אחר. מצד שני, אנחנו אומרים שזה לא יימשך לעולם, זה לא בלתי מוגבל לחלוטין.


השאלה מתי נאמר לקופת-החולים שמותר לה להתערב בעניין הזה. לפיכך בסעיף קטן (ד) צריך לשאול האם זה כעבור 3 חודשים. אם אני מבינה נכון קופות-החולים טוענות שזה תקופה ארוכה מדי ורוצות להתערב קודם לכן. האשפוז הממוצע היום במבוגרים עומד על מתחת ל-40 ימים והשאיפה שלנו לרדת ל-33 ימים. לפיכך קופות-החולים אומרות ש-3 חודשים זה המון זמן.

ומה עם ילדים?

אפשר להתווכח על משך התקופה, אבל סעיף קטן (ד) נועד ליצור איזון כלשהו בין הזכות של קופת-החולים שקיימת בכל תחומי הרפואה הכללית האחרת להסדיר את רכש השירותים שלה מנותני שירותים שונים, ובין הזכות של המבוטח שאנחנו נותנים לו רק כאן ולא בתחום אחר לעשות הפניה עצמית.

הסבירו לי פסיכיאטרים שדווקא בתחום של טיפול פסיכיאטרי, מדברים כאן על אשפוז עצמי של אדם במוסד פסיכיאטרי ואין רבים המתנדבים לעשות זאת. מי שמגיע לשם כנראה באמת צריך את זה. לכן אנחנו מאפשרים ליברליות יתר בתחום האשפוז הזה כי מאמינים שאם אדם מרגיש שהוא באמת צריך עזרה במוסד רפואי פסיכיאטרי אז כנראה שיש לכך הצדקה.

נדמה לי שזה לא נתון בוויכוח.

אני מסבירה למה זה יותר ליברלי. בכל התחומים אומרים שגוף ונפש שלובים זה בזה. אי אפשר להפריד מכנית בין גוף ונפש ואף אחד לא יודע מה בדיוק כאן ומה בדיוק שם.


לשאלה מתי קופת-החולים יכולה להתערב, כאן צריך תשובה מקצועית פסיכיאטרית מדויקת. השאלה הזאת לא משפטית אלא בעיקרה שאלה רפואית.

אני פותח את השאלה הזאת לדיון.

אני רוצה לחזור לדברים שאמרת באחד הדיונים הקודמים על שאלת הקיצוב, כי גם כאן מדברים בסוג של מגבלה או של קיצוב.

השאלה אם קופת-החולים יכולה לבקש להעביר אותו למוסד רפואי אחר. לא שהאשפוז ייפסק.

לא ראיתי אף אדם שבא להנאתו להתאשפז בבית-חולים פסיכיאטרי סתם כי "בא לו". אני 35 שנים במערכת ולא ראיתי אדם אחד כזה. אם יהיו כאלה הם יהיו בשוליים.


אני חושש שהמשמעות של הסעיף הזה היא הגנת יתר על המבטח. אני יכול להבין את האינטרס שלו. מי שבסופו של דבר ישלם בשל כך הוא המטופל או הלקוח, ב-3 חודשים או בחודש.

זאת הסוגייה העיקרית שאתה רואה במתן האפשרות לקופת-החולים בתום 3 חודשים?

כאשר אדם מגיע לאשפוז, רוב האנשים לא בוחרים את האשפוז שלהם.

כאן נאמר, אם הבנתי נכון, שכאשר אדם מגיע לאשפוז פסיכיאטרי מקבלים אותו. לא נאמר כאן שלא מקבלים אותו.

וכנראה שהוא גם צריך את זה.

אם הוא בא אז כנראה הוא צריך את זה, כפי שאתה אומר וכפי שאומרים גם אנשי משרד הבריאות. איפה נעוצה הבעייתיות? בקביעת ה-3 חודשים?

אם עסק עובד היטב למה להפריע לו? לאחד זה ייקח חודש, לאחד 3 חודשים ולאחר 5 חודשים. למה צריך לקבוע את זה בחוק? למה צריך לכתוב שבפחות מ-3 חודשים הוא לא יכול לצאת משם?

לא כתוב שהוא לא יכול לצאת לפני חלוף 3 חודשים.

לכן צריכה להיות קודם כול חוות דעת רפואית.

אני מדברת בשם ארגון "בזכות" ובשם הקואליציה של הארגונים שפעילים בתחום בריאות הנפש. ראשית, התייחסתם לחשיבות בעיגון זכות הבחירה בהקשר של אשפוז פסיכיאטרי. אני סבורה שזאת זכות חשובה מאין כמותה כאשר מדובר באשפוז מן הסוג הזה. מערכת היחסים שנוצרת בין אדם שמאושפז ובין המטפלים שלו היא מערכת יחסים אחרת לחלוטין מזו שנוצרת באשפוז הכללי. לכן הסעיף כשלעצמו מעגן זכות חשובה מאוד. אבל הסייגים שהוכנסו לתוכו למעשה מעקרים אותו מתוכן.


ראשית, ההתניה של מימון האשפוז על-ידי קופת-החולים בכך שיש צורך רפואי מקוממת מאוד כאשר זה נעשה באופן ייחודי לאשפוז הפסיכיאטרי. מי יקבע מה זה הצדקה רפואית?

אם אני מבין נכון, ויתקנו אותי אנשי המקצוע, אדם בא לאשפז את עצמו. אם במקום שבו בדקו אותו מחליטים שהוא זכאי לאשפוז פסיכיאטרי זאת ההצהרה שמחייבת את קופת-החולים.

זה לא כתוב כאן.

אבל הסעיף קובע שקופת-החולים תשא בעלות בתנאי שיש הצדקה רפואית לאשפוז.

מי קובע מה היא ההצדקה?

זאת בדיוק השאלה שלי.

לפי ההגדרה כאן האם עצם קבלתו לאשפוז מחייבת את קופת-החולים לכבד את האשפוז שלו ולשלם?

סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את העיקרון הגדול, לפיו זכותו של אדם לקבלת שירותים מקופת-החולים שלו מותנית בקיום הצדקה בשיקול דעת רפואי.

כל הזמן אמרנו שאם אדם נפגע בתאונת דרכים והגיע לחדר מיון, אוטומטית קופת-החולים מחויבת.

צריך להפריד בין שני מישורים. מישור אחד הוא של האדם מול בית-החולים. הוא מגיע בעצמו, בית-החולים שוקל את השיקולים שלו ומאשפז אותו כפי שמוסכם בין בית-החולים ובין האדם.

כאשר אדם כזה מגיע לחדר מיון מי שמחליט לאשפז אותו זה בעל מקצוע, רופא בלבד ולא פקיד. הרופא הזה הוא בעל מקצוע. למה לא לכבד את ההחלטה של הרופא?

- - -

אם רופא פסיכיאטר בבית-החולים החליט שהאדם שבא לאשפז את עצמו מאושפז, זה החלטה רפואית. אני טועה?

מעצם זה שאדם אושפז יש הצדקה רפואית לאשפוזו, ועל אחת כמה וכמה אם כבר קיים בחוק הכללי סעיף שמתייחס לזה. אז למה להכניס לכאן סייג בהקשר של בריאות הנפש דווקא?

זה לא סייג. העיקרון של החוק קובע שקופת-החולים מבטחת. כאשר מדובר על שירותים אלקטיביים למשל, כאשר בוחנים המלצה רפואית שמתקבלת על-ידי איש מקצוע – אדם קיבל המלצה רפואית של איש מקצוע להתאשפז. ההמלצה הזאת לא הופכת לוואוצ'ר שאתו הוא מגיע לבית-החולים.

סליחה, זה לא המלצה, עם כל הכבוד. אם אני בא לאשפז את עצמי כי אני במצוקה פסיכיאטרית נוראה ואני מרגיש בעיה נפשית איומה ונוראה, מי שמחליט לאשפז אותי לא נותן המלצה אלא הוא מחליט שאני ראוי לאשפוז הזה.

צריך להפריד בין שני מישורים. כאשר אדם מגיע לבית-החולים, בית-החולים מקבל לגביו החלטה לאשפז אותו. ההחלטה הזאת מתקבלת בדרך כלל עם המטופל, על דעתו.

על-ידי פסיכיאטר מקצועי.

כאשר אדם מגיע לבית-החולים מתקבלת לגביו החלטה טיפולית. ההחלטה הטיפולית הזאת בדרך כלל לא מתקבלת בתיאום שוטף עם קופת-החולים אלא על סמך הערכה רפואית של בית-החולים. הוא נכנס לבית-החולים. מאושפז יום, מאושפז יומיים, לפעמים מאושפז 5 ימים ולפעמים 10 ימים. בית-החולים החליט שהטיפול מוצה. האדם עצמו קיבל את השירות הרפואי. עכשיו מגיע שלב אחר, שבו קופת-החולים נדרשת לשלם. זה סיטואציה לא חדשה, אלא היא קיימת מקדמת דנא. בוחנת קופת-החולים את הרשומה הרפואית ואומרת: אשפזת אדם ל-7 ימים, אני מסתכלת על מה שקרה כאן וסבורה שהאשפוז הזה התארך למעלה מן המידה, היה מקום להפסיק אותו לאחר 5 ימים. האדם כבר אושפז, זה לא משפיע על מהלך הטיפול, ההחלטות הטיפוליות התקבלו לטובה ולרעה. כך קיים בכל המערכת.

למה לכתוב את זה רק לגבי בריאות הנפש?

מכיוון שלראשונה כאן מדובר על מקרים שאינם פנייה דחופה למיון אלא פנייה על סמך שיקול דעת של האדם. זה מרחיב את - - -

האם ברור שהמבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות?

כן.

אפשר להוסיף את המילים: "ובלבד שהמבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות האשפוז" ולהבהיר שהוויכוח הוא בין קופת-החולים ובין בית-החולים?

כן, בהסתייגות מסוימת. ככלל המבוטח לא יידרש לשאת בזה, אבל יש סיטואציה שהתשובה תהיה כן, המבוטח יידרש לשאת בזה. אני מבקשת להסביר לפני שכולם יקפצו עליי. בחוק טיפול בחולי נפש יש הוראה ספציפית, שכאשר אדם מסרב להשתחרר - - -

אבל זה שם. זה לא בתחילת האשפוז.

בחוק טיפול בחולי נפש יש הוראה ספציפית שקובעת שכאשר מסרב להשתחרר אסור לבית-החולים לשחרר אותו ללא אישור של פסיכיאטר המחוז. אז בהחלט ייתכן שיהיה פרק זמן מסוים עליו יידרש לשלם.

זה מופיע בתיקון לחוק טיפול בחולי נפש. כאשר נגיע לסעיף הזה נדבר עליו. אנחנו שואלים כרגע על האשפוז.

ככלל אם היתה הצדקה לאשפוז המבוטח לא יצטרך לשלם.

אני מציעה שנכתוב את זה.

אם לא היתה הצדקה רפואית לאשפוז לא צריך לפטור אותו אוטומטית מתשלום.

אין לי בעיה אם הוויכוח יהיה בין בית-החולים ובין קופת-החולים, מצדי שיריבו וידונו. הם בעלי מקצוע ויודעים כל אחד את תפקידו. אני לא רוצה שזה ייפול על המטופל.

גם אנחנו לא.

אז אתם מוכנים לתיקון הזה. תודה.

מה הסיכום?

קבענו שיתווסף לסעיף קטן (ב): "ובלבד שהמבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות האשפוז".

אז גם טופס 17 נכנס לכאן משום שאם אין לו טופס 17 עליו לשלם.

אין טופס 17. מדובר בהפניה עצמית.

טופס 17 לא נוגע לכאן. סיכמנו שהוויכוח יישאר בין קופת-החולים ובין בית-החולים. המבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות האשפוז. זה העיקרון. עו"ד וסרמן תחליט כיצד זה ינוסח.

לא ברור עדיין מי יקבע מה זה הצדקה רפואית.

ברור לגמרי שמי שיקבע את ההצדקה הרפואית זה בעל המקצוע בבית-החולים.

לפי לשון החוק זה לא ברור.

קביעת ההצדקה הרפואית לצורך הטיפול נשארת, כמו בכל המערכות האחרות, בידי בית-החולים. אנחנו מדברים על ההצדקה הרפואית לצורך המימון והיא עניין שמתברר בדיעבד – ואתה עמדת בצדק על ההפרדה בין המישורים – בין קופת-החולים ובין בית-החולים כאשר באים לפרוע את החשבון.

אבל זה לא נושא לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמעגן את זכויות החולה.

זה לא מדויק. צריך לזכור את ההקשר של הסעיף. הסעיף הזה לא עוסק בזכות של המבוטח לטיפול רפואי, אלא בזכות של המבוטח לקבל שירות בבית-חולים מסוים והעובדה שאנחנו מונעים מקופת-החולים את האפשרות שיש לה בהקשרים אחרים לבחור את נותן השירותים. בהקשר הזה, שהתמצית והמהות שלו היא מימונית, יש חשיבות להגיד שכאשר אנו מטילים על קופת-החולים נטל לשאת בשירות שהיא לא היתה מי שמלכתחילה אישרה אותו זכותה מול בית-החולים לבדוק בדיעבד את הטיפול.

על כך אין ויכוח. את זה גמרנו.

אני מנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות. המימון והאשפוז הם היינו הך.

את מבינה בנושא הזה באשפוז הכללי.

אני עורכת-דין כפי שאתה עורך-דין. כאשר בית-החולים יידע שקופת-החולים מבקרת את מספר ימי האשפוז שעליהם תשלם הוא יקטין את מספר ימי האשפוז.

אבל את זה הוא יודע גם היום.

זה קיים גם באורתופדיה ובכל תחום רפואי אחר.

גם בית-החולים יודע שאדם מבוטח בקופת-חולים. הוא לא יכול להתעלם מכך ולא יעצום את העיניים. זה נכון גם לגבי טיפולים קליניים. אז מה הבעיה?

גם בתחומים אחרים יש מקרים של הפניה עצמית. אדם חש לא טוב, יש לו כאבי בטן באמצע הלילה, אז הוא יילך לחדר מיון.

אם הוא יאושפז – קופת-חולים תממן את זה. אם לא יאושפז – הוא יממן את זה.

אני מבקש להבהיר. אנחנו עכשיו באמצע רשות הדיבור של גברת עדית סרגוסטי, אך מאחר וסיכמתי שזה יהיה הסיכום, על-פי הדברים שאמרה עו"ד ג'ודי וסרמן, כעת נשמע הערות רק על הסיכום שלנו ועל ההצדקה הרפואית.

המילים "הצדקה רפואית" אסור שיופיעו בסעיף הזה. ראשית, מטעים אותנו כאילו בכל טיפולי הגוף האשפוזים הם אשפוזי חירום. יש הרבה טיפולים אלקטיביים, שאנשים באים לבתי-חולים ומתאשפזים.

אז למה לא ניתן שיקול דעת כזה בכל חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

אם כפי שמנסים כל הזמן לומר לנו השאלה רק איך קופות-החולים יתווכחו עם בתי-החולים לגבי התשלום, שיעשו את זה לגבי כל תחומי הרפואה ולא משהו ספציפי מיוחד לבריאות הנפש.

פרופ' שמיר, תסביר לי מה הבעיה עם זה שההצדקה הרפואית, כלומר ההחלטה לאשפז אדם שמבקש לאשפז את עצמו, נעשתה על-ידי פסיכיאטר מבית-החולים שבדק את הפונה והחליט לאשפז אותו אשפוז פסיכיאטרי? אם ההחלטה שלו מקצועית, מה הבעיה עם זה?

הבעיה שמופיע כאן בסעיף שיש גם אשפוז שאיננו על סמך הצדקה רפואית וזה דבר שייחדו רק לתחום בריאות הנפש. נוסח כזה לא מופיע בשום תחום אחר. אם רוצים לומר שיש מושג כזה, של אשפוז ללא הצדקה רפואית, אני רוצה להזכיר לנוכחים שיש גם אשפוזים גריאטריים ופעמים רבות אנשים גריאטריים לא רוצים לעזוב את המוסד או קשה להם לעזוב את המוסד, ויש כל מיני בעיות סוציאליות שיכולות למנוע שחרור אדם מבית-חולים גם כאשר הוא באורתופדיה. הכללת המושג "אשפוז שלא לצורך רפואי" רק בהקשר של רפואת הנפש היא בניגוד לעיקרון השוויון.

אני מודה לך מאוד פרופ' שמיר כי לא שמתי לב להבחנה שנעשית כאן או לחידוש לרעה שנעשה כאן לעומת אשפוזים אחרים. אנשי משרד הבריאות, למה אתם עושים את זה דווקא לגבי בריאות הנפש?

חלק מן הסיבה הוא כמעט טכני ונעוץ בפסקה (ב)(2) על סוג האשפוזים. שם בהחלט יכולה להתעורר מחלוקת לגבי ההצדקה הרפואית לאשפוז, ובכל אופן אנחנו אומרים שקופת-החולים תממן.

זה לפי צו של בית-משפט.

אם היינו מוסיפים רק כאן אז היתה מתעוררת בעיה.

אנחנו נמצא את הנוסח. נמחק את פסקה (1) ונמצא דרך להכניס את הצווים.

קבענו שהמבוטח יהיה מאושפז גם אם אין הצדקה רפואית, אבל לא בכל מקרה שאין הצדקה רפואית אלא רק במקרים שהוא אושפז על-פי צווים. אז יש לנו שתי סיטואציות.

נכתוב את זה.

זה חוזר להערה שאמרתי קודם. לא רצינו ליצור כאן כלל אחר לבריאות הנפש.

אבל כן יצרתם כלל אחר.

הדבר היחיד, בכל חוק ביטוח בריאות ממלכתי אם אין הצדקה רפואית לטיפול קופת-החולים לא צריכה לשלם.

אבל זה לא כתוב שם. זה חלק מן ההתחשבנות בין קופות-החולים ובין בתי-החולים.

אבל כל הסעיף הזה לא מופיע בכל הנוגע לרפואה הכללית. קשה לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה תמיד.

כל מה שחל על הרפואה הכללית יחול גם כאן.

אפשר לחזור לכלל הכללי, שאשפוז הוא בהפניה של קופת-החולים.

אתן לך דוגמה כיצד על-ידי הסעיף הזה נוצרת בעיה. למשל נפגעת תקיפה מינית – לא בהכרח יש הצדקה רפואית לאשפזה, אבל נקבע כלל שהיא נשארת ללילה בבית-החולים.

משאירים נפגעת אונס בבית-חולים ללינת לילה.

באשפוז פסיכיאטרי?

לא באשפוז פסיכיאטרי. זה דוגמה של אשפוז שאין לו הצדקה רפואית אך יש לו הצדקה אחרת.

אבל קופת-החולים צריכה לממן את זה. יגידו לה שלא היתה הצדקה רפואית. אז היא לא תקבל את זה? הנה יש לכם בעיה בהוספת הסעיף.

יש אנשים רבים שמגיעים לבית-החולים ברפואה גופנית בלי הפניה, כאשר הרגישו לא טוב.

בגריאטריה בסופו של דבר מי שמאושפז ללא הצדקה רפואית מחויב בתשלום.

מה אם נמחק את הסעיף הזה על הצדקה רפואית?

לא יקרה כלום מכיוון שכתוב בחוק לטיפול בחולי נפש שאי אפשר לאשפז אדם בלי עילה וסיבה לאשפוזו. אז לשם מה צריך לתקן תקנות? איזה מנהל בית-חולים יכניס לתוך בית-החולים אדם שלא צריך אשפוז?

אז לא צריך לכתוב את זה.

האם אנחנו מתנדבים או חוטפי ילדים? למה צריך לכתוב את זה? זה בניגוד לחוק טיפול בחולי נפש. אסור לאשפז אדם בלי עילה רפואית ברורה. באשפוז כללי ניתן לאשפז בלי עילה רפואית אבל לא באשפוז פסיכיאטרי.

אנחנו מוחקים את פסקה (ב)(1).

נכתב כאן שניתן לאשפז גם בהיעדר הצדקה רפואית, לגבי הצווים. המילים "הצדקה רפואית" נשארות כאן.

היה צריך לכתוב בדיוק ההיפך מכיוון שהסעיף הזה דן במהות היחסים בין בית-החולים לקופת-החולים ולא במהות היחסים בין המטופל ובין המערכת.

זה בדיוק מה שאנחנו רוצים לוודא.

אני רוצה להסביר את זה. מטרת העניין כאן היא בכלל לא מצבו של החולה. אם יבוא פרופ' חנן מוניץ, שאני מקווה שלא יהיה הבקר האזורי שלי, ויגיד לי: קיבלת את מר X רק מטעמים שהמתמחה לא רצה לקום ב-2 בלילה ולכן אמר: תקבל אותו. אני לא רוצה לשלם. צריך לשנות את זה ולהסביר שכאן זה טיב היחסים בינינו ובין הבקר. מנהל בית-חולים שמקבל אדם לאשפוז ללא עילה רפואית זה בחזקת עבירה פלילית.

תמיד חשבתי שאני פודל ופתאום אני יושב כאן ומרגיש כמו זאב. אתייחס לשלושה אלמנטים שעולים מהדיון הזה.


אלמנט אחד הוא הסדרי בחירה. הדיון הזה משדר שבאשפוז לא יהיו בכלל הסדרי בחירה של קופות-החולים. זה המסר. בשבילי זה מסר חדש.

זה לא מדויק.

אם כל אחד יכול לפנות לכל מקום ואין אפשרות לשנות את זה, בעצם ממוטטים את הסדרי הבחירה, את היכולת שלי לבוא לבית-חולים או למחלקה מסוימת ולהגיד: משום מה השירות שלך לא מוצא חן בעיני ואני לא רוצה לעשות אתך הסכמים. על-פי הסעיף הזה אני לא יכול יותר לעשות כן היות וכאן סוגרים את הדלת בפני הסדרי בחירה.


סוגרים כאן את הדלת בפני בקרה. בעצם אומרים כאן שאין בקרה של קופת-החולים. כולם מדברים כל הזמן כמה טוב יהיה כאשר קופות-החולים סוף-סוף יפעילו בקרה, ופתאום יש כאן סעיף שאומר שאין בקרה. לגבי בקרה בבריאות הנפש צריך לזכור שני דברים. דבר אחד, בקרה בכניסה לאשפוז היא חסרת ערך למדי. הבקרה היא על אורך האשפוז היות וקל מאוד לאשפז מישהו ל-5 שבועות במקום ל-4 שבועות. הבקרה צריכה להיות האם יש תוכנית טיפולית, האם יש סיבה שהוא עדיין שם או לא. אם אני לא יכול לעשות בקרה כזאת אז גמרנו, אין טעם בבקרה. מי שטוען שהכול תלוי בבתי-החולים, נא לזכור - - -

אותם הכללים שחלים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי חייבים לחול כאן.

אולי נזכור את העובדה שלא כל-כך מזמן אורך האשפוז הממוצע במדינת ישראל עמד על 50-60 ימים וזה ירד כי הופעלו מנגנוני בקרה על-ידי משרד הבריאות. כלומר יש מקום לבקרה ואסור למוטט את האפשרות של בקרה. בסעיף הזה נאמר למעשה שלא תהיה בקרה.

מי מונע מקופת-החולים להפעיל בקרה? קופת-החולים יכולה לקיים בקרה גם בלי שזה כתוב בחוק. מה הבעיה?

צריך לאפשר לקופת-החולים לומר שאין יותר אינדיקציה לאשפוז, ואז יתחיל ויכוח אם מסכימים או לא מסכימים, ואולי נקים מנגנון פשרה שיחליט מי צודק כאשר מתעוררת מחלוקת, כמו ברפואה הכללית. לא חייבים לקבל כל מילה שקופת-החולים אומרת, אבל צריך לאפשר לקופה להגיד שהיא לא מסכימה. הניסיון אומר שבדרך כלל כשהדיון מקצועי יש הרבה הסכמות, אבל בחלק מן המקרים לא יגיעו להסכמות. בואו נקים מנגנון של מי שיקבע במקרה של מחלוקת, שיהיה הפסיכיאטר המחוזי או מי שיוחלט.

את זה לא קובעים בחוק.

אבל החוק הזה קובע שאין אפשרות לבקרה.

לא נכון.

אותם כללים ואותם דברים שקיימים ברפואה הכללית חלים גם כאן.

זה לא נאמר בחוק, למיטב הבנתי.

פרופ' חנן מוניץ צריך להסביר כיצד ניטלת זכות הבקרה.

פרופ' קוטלר, למיטב הבנתי לא נוטלים כאן את זכות הבקרה.

אולי נבהיר את זה. אני מציע שזה יהיה כתוב בצורה ברורה.

לא כתוב היום שיש זכות בקרה ולא כתוב כאן שמונעים את זכות הבקרה.

כאשר מונעים בקרה צריך לכתוב במפורש "מונעים בקרה".

כאשר אורך האשפוז הממוצע במדינת ישראל עומד על 33 ימים, שבתקווה יירד עוד, לא נכון לקבוע בחוק שחולה יישאר 3 חודשים באשפוז.

לא כך נכתב בהצעת החוק. אין כאן קביעה כזאת.

- - -

אם מישהו רוצה להעביר חולה, ההעברה יכולה להיות אך ורק בימים הראשונים של האשפוז לפני שנוצר קשר מהותי בין החולה ובין הסביבה המטפלת. כאן זה ממש אנטיתזה רפואית.

כלומר, גם אתה אומר שאחרי 3 חודשים בטח לא צריך לנתק את הקשר הטיפולי. אתה מציע לנתק אחרי שבוע.

בטח. זה ממש אנטיתזה לקשר הטיפולי הרפואי, זה נוגד את ההיגיון.

זה לא בא בחשבון.

לא רק שזה אנטי רפואי. בואו נדון לרגע במציאות. כדאי קצת לסבר את דעת האנשים שיושבים כאן. לבתי-החולים במדינת ישראל, במספרי המיטות המינימליסטים האלה אין מקום לחולים ממושכים. האם יעלה על דעתכם החזיון האוונגרדי שפרופ' צבי זמישלני מנהל גהה יבקש מפרופ' קוטלר להעביר לו את החולים הממושכים שלו? רבותי, זה הקומדיה הכי מצחיקה של שנות האלפיים. לכן אני לא מבין למה צריך להכניס את זה. צריך להוריד את זה. ראשית, זה לא הומני. לא מחזיקים אדם 3 חודשים באשפוז סתם כך.

אתה אומר שלא צריך לקבוע תקופות בכלל.

התקנה הזאת יכולה לשמש לסיבה אחת בלבד, ואגיד אותה בקול רם. כאשר בית-חולים רוצה להיפטר מחולה הוא יגיד לו: נעביר אותך עכשיו למקום אחר. אני לא רוצה שזה יהיה מונח כחרב על צוואר החולה. צריך להוריד את זה.

צריך להוריד את כל עניין התקופות, וגם את ההצדקה הרפואית, את זה כבר אמרתי.

צודק פרופ' חנן מוניץ בדבר אחד, שאם יש עילה להעביר את החולה למסגרת טיפולית – זה בימים הראשונים, אבל גם זה צריך להיות משיקול רפואי ועל דעת החולה.

למה זה לא יכול להיות בהידברות בין איש המקצוע בקופת-החולים ובין הרופא בבית-החולים ועל דעת החולה? אז אין בעיה. לא צריך לכתוב את זה.

לא הבנתי מדוע נקבעו כאן 3 חודשים. חשבתי שאולי אני עכשיו מצאתי פתח למילוט.

אנחנו במכבי שירותי בריאות מתנגדים כמובן גם כן לעניין ה-3 חודשים. קודם כול מן הטעם שזה לא מאפשר הסדרי בחירה. אנחנו רוצים להיות יכולים לעשות הסכמים עם בתי-חולים, כפי שקופת-החולים עושה בכל תחום. לא צריכה להיות מניעה על-ידי קביעת מגבלה ל-3 חודשים. אני מסכימה עם פרופ' חנן מוניץ.

אמרת דבר מאוד-מאוד רגיש ואני רוצה להבין אותו. את מציעה שתהיה אפשרות לקופת-החולים על-פי החלטת הפסיכיאטר של בית-החולים ועל דעת המטופל ומשפחתו להעביר אותו בימים הראשונים בהסכמה?

כן.

את זה לא צריך לכתוב.

זה לא צריך להיות בהסכמה.

בלי הסכמה זה לכפות על המטופל.

צריך לעשות הפרדה בין שני דברים. הם מתנגדים, וזה עולה גם מדבריו של פרופ' מוניץ, שיהיה חריג לכלל שקופת-החולים שולטת בזהות נותני השירותים. הסעיף הזה הוא חריג לכלל. על-פי הכלל הרגיל קופת-החולים קובעת, למעט במקרי חירום רפואיים.

על כך אנחנו לא מסכימים. זה צריך להיות על דעת המטופל ומשפחתו.

זה לא רק על דעת המטופל ומשפחתו. גם בהסכמים הכלליים של קופת-חולים בכל תחום אחר, קופת-החולים עושה הסכמים עם נותני שירותים.

בהמשך כתוב שבית-החולים חייב לדווח לקופת-החולים בתוך 24 שעות כאשר מאושפז עמית של הקופה.

לצורך פיקוח.

לכן יש פיקוח.

מה קופת-החולים תעשה עם הידיעה הזאת?

אז יכול לבוא מה שאמר פרופ' מוניץ או מה שאומרת עכשיו גברת שרי מוזס, הקופה יכולה להגיד: רגע, עמית שלי נמצא אצלכם? אני רוצה לדבר עם הפסיכיאטר, אולי אציע למטופל טיפול אחר. זה מקובל גם על דעתכם, נכון?

זה בדיוק מה שהעלינו ואם תתן לי את רשות הדיבור אוכל להרחיב.

אמר את זה כבר פרופ' מוניץ, ואני מבין שעכשיו גברת שרי מוזס אומרת דבר דומה. לנו אין התנגדות, וגם לא למשרד הבריאות או לפרופ' קוטלר, שזה יהיה בתנאי שהמעבר לא נעשה בכפייה על המטופל ועל משפחתו אלא נעשה בהבנה ובהידברות. כלומר, אתם מציעים לו מטפל שהוא מכיר, שהוא טוב ומתאים, במקום קרוב יותר ובטיפול נכון יותר. אני צודק?

נכון.

למעט סוגיית האחריות.

על כך אתם מדברים, או אתם רוצים שקופת-החולים תחליט?

אנחנו רוצים שתהיה לנו אופציה לעשות הסכמים עם בתי-חולים מסוימים. למשל אנחנו מרוצים יותר מבית-חולים באר יעקב מאשר מבית-חולים אחר. אנחנו רוצים שבאזור הזה נוכל לעשות הסכם עם באר יעקב ולהעביר לשם את החולים שלנו.

זה לא מעניין אותי. תעשו הסכמים עם מי שתרצו. הבעיה כאן עכשיו אינה האם אתם עושים הסכם או לא, אלא שאם יש לך כבר הסכם עם באר יעקב או עם גהה, ואת יודעת שמטופל שלך נמצא בבית-חולים אחר וצריך טיפול פסיכיאטרי את באה למטפל שלו בבית-החולים ובאה אל המטופל ואל משפחתו ואומרת: יש לי הסכם עם בית-חולים גהה, אני רוצה להציע שיקבל את הטיפול בגהה. אם המטופל יגיד: בשמחה רבה אעבור לגהה, אני גר ממש שני מטרים משם, אני מכיר את בית-החולים, זה מצוין, אז הכול בסדר ואין בעיה. אין גם סיבה לפסיכיאטר של בית-החולים לסרב.

אלא אם כן חסרים לו פציינטים.

אלא אם כן הפסיכיאטר של בית-החולים יגיד: בגהה למקרה הזה למיטב ידיעתי אין מטפל מתאים, ואז תצטרכי לקבל את שיקול הדעת הרפואי. אז אין בעיה. זה מוסכם עליכם?

אבל צריכה להיות מגבלה אחת. צריך לתת בכל זאת הגנה כלשהי לבתי-החולים, שאם הם עולים על 115% תפוסה בשלב מאוחר יותר יוכלו להגיד - - -

זה נכון לגבי כל הרפואה.

נגיע לזה מאוחר יותר.

חשוב לנו כרגע להוריד את ה-3 חודשים.

הסכמים בין קופות-החולים ובין בתי-החולים לא ייכנסו לחוק, עם כל הכבוד. תעשו אילו הסכמים שאתם רוצים. המטרה של החוק שתתנו למטופלים טיפול טוב, זה הכול.

זאת גם המטרה שלנו.

אי אפשר לחייב את קופת-החולים לשלם כסף לבית-חולים כאשר אין לה בכלל שיקול דעת. בסופו של דבר קופת-החולים מנהלת את הכסף הזה.

היא תשלם לבית-החולים. אני מבקשת להזכיר לך שזה הצעת חוק ממשלתית, אתם הצעתם את זה.

אם הבן שלי נפגע בתאונה כשרכב על אופנוע והגיע לבית-חולים הדסה, האם קופת-החולים לא משלמת לו? זה חירום.

אבל כאן לא מדברים רק על חירום.

אדוני, זה הצעה שלכם.

אני יודע, אבל כאן מדברים על שינויים ואפילו מבטלים את היכולת של קופת-החולים לעשות הסדרי בחירה.

תסביר לי, איזה אדם בא לאשפז את עצמו לטיפול פסיכיאטרי בגלל חדווה שנפלה עליו בבוקר?

זה כבר אינדיקציה.

לא צריך לכתוב בחוק שקופת-החולים חייבת לשלם לבית-החולים כאשר היא לא יכולה להחליט ולהגיד אם יש חלופה בקהילה או אין חלופה בקהילה.

אם לא צריך אשפוז אז הפסיכיאטר של בית-החולים יקבע את זה.

אני מייצגת את המועצה הלאומית לבריאות הנפש ואת ההסתדרות הרפואית. אני רוצה לדבר כמי שהיתה נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ו"אכלתי" את נושא הסדרי הבחירה מבוקר ועד ערב. קודם כול, לגבי שאר הרפואה, סעיף 3(ד) לחוק קובע שכל טיפול רפואי יינתן לפי שיקול דעת רפואי. לדעתי זה כולל את הפסיכיאטריה וכולל את הכול. שיקול דעת רפואי שונה מהצדקה.

"לפי שיקול דעת רפואי". המילה "הצדקה" ירדה.

אבל אין צורך בכלל לכתוב את זה כאן. למה לכתוב את זה כאן ולא באורתופדיה? אני לא מבינה.

זה כבר הוסכם.

ד"ר רובין, את מציעה שהסעיף יירד בכלל, או שבמקום "היתה הצדקה רפואית" יבוא "שיקול דעת רפואי"?

אני מציעה להסיר את הסעיף בכלל.

הסרנו אותו כבר. אני מודה לך.

השימוש במילה הסכמה לגבי אינדיקציה רפואית לא מבטא את המהות האמיתית. בדרך כלל אין חילוקי דעות על האינדיקציה הרפואית ועל הצורך. הבעיה, שיש היום חלופות לאשפוז, כמו למשל טיפולי יום, וקופת-החולים צריכה להיות במצב שהיא יכולה להציע למטופל חלופה לאשפוז מלא. לקופת-החולים יש יכולת להציע לפעמים חלופות לאשפוז המלא, גם באשפוז הכללי. הייתי מנהל בית-חולים כללי במשך 8 שנים.

ד"ר בר אל, מה הבעיה? הרי על-פי הפתרון שנתנו כרגע אין בעיה. אתה מקבל דיווח בתוך 24 שעות שעמית של הקופה שלך נמצא בבית-חולים X. אתה ביוזמתך בא אל בית-החולים ואל המטופל ואומר לו: אני קופת-חולים כללית, אני הקופה שלך, אני האמא שלך האבא שלך הסבא שלך והכול, אני רוצה להציע לך לקבל את הטיפול במקום זה וזה אצל פסיכיאטר כזה וכזה שהוא נהדר ונפלא, שיש לו תוצאות נהדרות ומדהימות. אם תשכנע אותו, אם קיבלת את ברכתו ואת ברכת משפחתו יש לך פתרון. אז מה הבעיה?

אם זה הפתרון, זה פתרון טוב.

זה הפתרון. אם יגיד לך: אני לא רוצה לעבור, אני רוצה להישאר כאן – זכותו.

יש בכל זאת עוד לקונה אחת שלא התייחסנו אליה. אנחנו מתייחסים לחולה שאושפז, אבל ייתכן חולה שמגיע לחדר המיון ולא מתאשפז ואז בבית-חולים כללי הוא נדרש להביא טופס 17.

זה לא נוגע לסעיף הזה.

זה מופיע בתוספת.

זה יבוא בהמשך החוק.

אני מבקש לומר משהו כרקע לדיון. היות והסעיף הזה, כפי שחלק מן האנשים הסביר, דן ביחסים בין קופות-החולים ובין בתי-החולים לגבי הסדרי המימון, באשפוז הכללי ההסדר שנמצא הוא מה שנקרא הסדרי ה-capping, שנותן לקופת החולים את הבקרה הטובה ביותר. זה כן שייך. בתקנות שנחקקו אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ישנם הסכמים שנבדקו על-ידי מבקר המדינה במשך שנים, שלכל קופת-חולים יש הסכם עם כל בית-חולים על כך שמעבר לכמות מסוימת של ימי אשפוז היא לא משלמת. הדבר הזה נועד בדיוק לכך שבתי-חולים לא ירוקנו את קופות-החולים ממשאביהן. אתם יודעים את זה היטב.

יש סעיף אחר שעוסק ב-capping, אבל לא הסעיף הזה.

הרקע הזה חשוב מאוד כי טענו כאן כאילו קופות-החולים מאבדות את אפשרות הבקרה.

הן לא מאבדות שום דבר. אתה טורח לחינם, האמן לי. כבר סיכמנו את העניין הזה.

בכל מהלך דיוני הרפורמה היה ברור שהסכמי ה-capping יחולו גם על האשפוז הנפשי כשם שחלים על אשפוז גופני. זה פותר את הבעיה.

מי נמצא כאן מקופות-חולים מאוחדת ולאומית? האם אתם רוצים לומר את עמדתכם? אם היא מזדהה עם העמדה שהציגו כאן נציגי קופת-חולים הכללית ומכבי אז אין צורך, אבל אם אתם רוצים לבטא דבר אחר אתן לכם רשות דיבור.

מכל מה שלמדתי כאן עד עכשיו, לא ברור לי הצורך בהוספה של כל סעיף 23א1. בעבר הערנו על הנושא הזה שעכשיו יש עליו קונצנזוס.

אומרת לי עו"ד ג'ודי וסרמן בצדק, שזה נותן בכל זאת לאדם זכות לבחור.

קודם נאמר שאם לאדם כואבת הבטן באמצע הלילה והוא מחליט ללכת לחדר מיון, ההתנהגות כלפיו היא כמו לאדם שיש לו כאב נפשי, אותו דבר. הוא הולך לשם, מקבלים אותו ואחר-כך יש התחשבנות עם קופות-החולים. אז מה בדיוק ההבדל? נראה לי שכל הסעיף הזה מיותר.

זה מקנה את זכות הבחירה.

אמרה כאן מישהי בהערת ביניים שזה ההבדל בין אמצע הלילה ובין אמצע היום, ובמידה מסוימת זה נכון. הוא יכול גם במשך היום ללכת לאן שירצה, בעוד שאם יגיע לבית-חולים יגידו לו שיילך לקופת-החולים שלו. הסעיף הזה נועד לאפשר לאדם שמרגיש צורך בטיפול נפשי דחוף או מיידי לבחור לאן הוא רוצה ללכת.

הסעיף הזה נותן העדפה לטיפול הנפשי על פני הגופני.

אני מנהלת מחלקת נוער כך שהעניין הזה קרוב מאוד ללבי. אנחנו עובדים עם זה יום-יום. אצל ילדים ונוער התמהיל של האשפוזים שונה מאוד מאצל מבוגרים. מדובר על תמהיל של כ-50% במחלקות הנוער ו-70%-80% במחלקות הילדים של ילדים שאינם חולי נפש, שיש להם בעיות קשות מאוד ומורכבות מאוד אבל הם אינם חולי נפש. אותם ילדים ונוער פעמים רבות, מכיוון שהטיפול לא רק תרופתי אלא כוללני - - -

היית מגדירה אותו כטיפול מניעתי?

לא טיפול מניעתי, אלא טיפול סביבתי שכולל מספר מטפלים פסיכותרפויטים, שכולל חלק התנהגותי. אנחנו עושים עבודה שמטרתה שאותו ילד או נער בהמשך יהפוך לאזרח מן המניין. זה גם לטובת המדינה כי כאן אפשר להגיע להחלמה ממש.

נגיע לזה בהמשך כאשר נטפל בנושא קוד Z.

אנחנו לא מדברים על קוד Z. אני יכולה להציג דוגמה.

כיצד זה קשור לסעיף הזה?

אני מתייחסת לבקרה של קופת-החולים על אורך האשפוז. היום מדובר על אשפוז ממוצע של כ-60 ימים לילדים ולנוער, בשונה ממבוגרים שם הממוצע עומד על 33 ימים. חשוב לי מאוד דווקא באותם מקרים שאנחנו עושים עבודה כוללנית מחלימה שתהיה לנו אפשרות לאשפז די זמן ושלא יהיה מקרה שבקרת קופות-החולים תגיד לנו שזה לא מקובל עליה.

אין בהצעת החוק הגבלה של אורך האשפוז.

כאן לא מצאתי שום הגבלה. מפרופ' קוטלר הבנתי שצריך להוריד את כל עניין הזמנים.

כן, אבל השאלה מי אחר-כך קובע לגבי ההמשך.

כמו בכל אשפוז.

אני מדברת על ההצדקה לאשפוז.

זה ירד.

תיכף אני אסכם ותראי שזה ירד.

אנחנו מבקשים להוסיף הבהרה, שההוראות של הסעיף המדובר גוברות על ההוראות של סעיף 32 לחוק טיפול בחולי נפש.

אני מציע שנדבר על כך בפעם אחרת, לא עכשיו.

אני מייצג את האיגוד הפסיכיאטרי ואני גם מנהל מרכז לבריאות נפש בבאר-שבע. בדיון הזה, שהוא דיון טכני מאוד, שכחנו רק עניין אחד – את סוגיית האחריות המקצועית. כאן מעבירים ומחליטים ומבקרים ומזיזים ומציעים.

זה עמד לדעתי בלב העניין.

אבהיר את הכוונה שלי. היום כאשר אדם מתאשפז בבית-חולים הצוות שמחליט על האשפוז שלו ושמקבל אותו לאשפוז אחראי לבריאותו ולביטחונו. לא הבקר ולא המבטח ולא המשרד, אלא המטפל שלו. נכון וצודק מאוד שכדי להעביר אדם ממוסד רפואי צריך את הסכמתו ואת הסכמת משפחתו, אבל צריך להתחשב גם בעמדתו המקצועית של מי שמטפל בו, אי אפשר לדלג על זה. למה אני מתכוון? יבוא הבקר אחרי שבוע, ויגיד: הוא לא זקוק לאשפוז, לדעתי כבקר ומבטח הוא צריך להיות עכשיו במעון יום. זה אומר שאני כספק שירותים צריך לשחרר אותו ולהעביר אותו למעון היום כי אני לא מטומטם לאשפז אותו ולטפל בו כאשר לא משלמים לי, אחרת לא אוכל לחיות אחר-כך. בית-החולים ייסגר אם על כל חולה שלישי יגידו שלא משלמים לי. השאלה מי האחראי על בריאותו של החולה הזה כאשר הבקר אומר שיש להוציא אותו?

אם אני מבין נכון, החוק הזה לא בא לשחרר את קופות-החולים מלשלם לבתי-החולים בעבור אשפוז שנחוץ לעמית של קופת-החולים. אין כאן שום שחרור. להיפך, נדמה לי שזה בא אפילו להסדיר את היחסים, לקבוע שקופת-החולים אחראית על המטופל שלה גם כאשר הוא נמצא בידיים של מישהו אחר.

זה לא הגיוני. קופת-החולים לא יכולה להיות אחראית על בריאותו של אדם שנמצא במוסד רפואי אחר. היא אחראית רק על התשלום.

לשאלתו של פרופ' קפלן על ההעברות, בסעיף 32 צריכה להיות הסכמה. אם אין הסכמה, מי שמכריע בנושא הזה הוא הפסיכיאטר המחוזי שהוא דמות מקצועית.

לזה נגיע עוד מעט. טרם הגענו לזה.

זה התשובה לפרופ' קפלן מה קורה כאשר מתעוררים ויכוחים, מי מקבל את ההחלטה.

משרד הבריאות לא נעלם כאן, אלא הוא קיים.


אני רוצה לסכם את סעיף 3 ואני מבקש את משרד הבריאות ואת המשרדים האחרים לאשר את מה שאני מסכם ולהעיר אם יש הערות קרדינליות בעניין.

יש לנו איזו הצעת נוסח טובה שנדמה לי שנותנת פתרון לכל מה שנאמר כאן.

סעיף קטן (א) מגדיר "אשפוז פסיכיאטרי" ומחריג ממנו אשפוז לתחלואה כפולה כהגדרתו בסעיף 3 לתוספת השלישית, שכולל פיגור ומחלת נפש. אם תסתכלו בסעיף 3(3)(א) לתוספת השלישית, שם נכתב גם שאשפוז במחלקה בבית-חולים פסיכיאטרי שנועד לגמילה נשאר באחריות המדינה. אי לכך קופות-החולים לא צריכות לממן תחלואה כפולה של פיגור ומחלת נפש, ולא צריכות לממן מחלקות של תחלואה כפולה של סמים והתמכרויות.

את זה הסברתי כבר בתחילת הדברים. כאשר גברת ליטל שוורץ קראה את זה כבר הבנתי שזה נשאר באחריות משרד הבריאות.

יש שני דברים בסעיף הזה: תחלואה כפולה של פיגור ומחלת נפש, ותחלואה כפולה של התמכרות ומחלת נפש.

יש עוד כמה מונחים לתחלואה כפולה. זה לא מוגדר. צריך להגדיר מה זה "תחלואה כפולה".

בסעיף קטן (א) צריך לכתוב "למעט במחלקה לתחלואה כפולה כהגדרתה בסעיף 3 לתוספת השלישית או במחלקה בבית-חולים פסיכיאטרי המיועדת לגמילה". זה תיקון טכני.

בסדר. התיקון מתקבל.

בסעיף קטן (ב), אני רוצה להציע נוסח.

לא ננסח בפורום של 50 אנשים. אני מבקש לומר כעת מה הסיכום שלנו. בסעיף קטן (ב) ייאמר "ובלבד שמבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות האשפוז". את רוצה להציע נוסח מדויק יותר לעניין הזה – אם העיקרון מקובל עליך אז תסכמי את הנוסח אחרי הישיבה עם עו"ד ג'ודי וסרמן, אבל אני רוצה שזה ייכלל.

לא הבנתי איך זה יופיע בהקשר הזה. פסקה (ב)(1) נשארת?

לא, פסקה (ב)(1) נמחקת.

מה המשמעות של "ובלבד שהמבוטח לא יידרש לשאת בהוצאות האשפוז"? הרי זה נעשה.

סעיף קטן (ב) קובע: "חבר קופת-חולים שהתקבל לאשפוז פסיכיאטרי בלי שהופנה לכך בידי קופת-החולים, תשא קופת-החולים בהוצאות אשפוזו גם אם בית-החולים אינו מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה", נקודה.

פסקה (1) נמחקת.

אולי בכל זאת נדבר על הנוסח שעו"ד שרונה עבר הדני מציעה כי לדעתי הוא מציע פתרון לשני הדברים.

נכנסנו לפינה הזאת, של ציון במפורש של הצדקה רפואית, בגלל פסקה (2) שאותה אנחנו לא יכולים להוריד כי בצווים לפעמים אין הצדקה רפואית לאשפוז. אפשר להציע את הנוסח הבא: "גם אם בית-החולים אינו מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, וגם אם לא התקיימו ההסדרים שקבעה הקופה לפי סעיף 23, ובלבד שבמקרה של אשפוז שאינו לפי שיקול דעת רפואי" – שזה המונח של סעיף 3(ד) לחוק – "אם ניתנו צו או הוראה ...".

אי אפשר בפסקה (2) להוסיף בסופה "גם אם לא קיימת הצדקה רפואית", שבצו של בית-משפט מחויבים בכל מקרה?

כי אז לכאורה רק על כך קופת-החולים משלמת.

ננסח את זה. ההחלטה של הוועדה ברורה. פסקה (1) נמחקת. פסקה (2) נשארת גם אם לא קיימת הצדקה רפואית.

אולי אפשר לציין בסוף, שלעניין חבותה של קופת-החולים לפי פסקה (ב)(2), החבות הזאת תהיה קיימת גם בהיעדר הצדקה רפואית. נראה לי שזאת התשובה.

בסדר. את זה קיבלנו.


סעיף קטן (ג) מאושר.


סעיף קטן (ד) נמחק, כל נושא ה-3 חודשים וכולי.

אני רוצה לחזור בכל זאת לעניין סעיף 32 לחוק טיפול בחולי נפש. חשוב להבהיר כאן שהוא לא חל בהקשר הזה כדי להבטיח שזכות הבחירה אכן תישמר. סעיף 32 מקנה בידי הפסיכיאטר המחוזי או בידי ראש שירותי בריאות הנפש את הסמכות להעביר אדם מאשפוז בבית-חולים אחד לאשפוז בבית-חולים אחר.

למה את רוצה לקחת ממנו את זה?

זה לא אישי. אני רוצה להשאיר את זכות הבחירה בידי המאושפז.

יש מצבים שונים.

אי אפשר פתאום לשנות חוקים אחרים.

יש מקרים שאדם למשל רצה - - - ובית-החולים לא רוצה לקבל. יש לזה הצדקה? יש לעתים נסיבות מיוחדות.

כדי שלא יהיו אי-הבנות, שלא רק פרופ' קוטלר וגברת עדית סרגוסטי יבינו על מה מדובר, בחוק טיפול בחולי נפש, סעיף 32 קובע כדלקמן: "אין להעביר חולה מבית-חולים אחד למשנהו אלא בהסכמתו ובהסכמתם של המנהלים הנוגעים לעניין. באין הסכמה כאמור יכריע בדבר הפסיכיאטר המחוזי של המחוז שבו נמצא בית-החולים שאליו מבקשים להעביר את החולה לאחר שנתן הזדמנות לחולה או למי מטעמו, לנציגי בתי-החולים ולנציג קופת-החולים שבה מבוטח החולה, הזדמנות לטעון טענותיהם בכתב".

זה כבר תיקון לסעיף. זה התיקון המוצע כאן בהצעת החוק.

"על החלטתו של הפסיכיאטר המחוזי ניתן לערור בפני הוועדה הפסיכיאטרית באותו מחוז".

ויש זכות ערעור נוספת. יש פעמיים זכות ערעור.

אני מבקש לשאול את אנשי משרד הבריאות, קודם כול למה לחייב גם את המטופל לטעון בכתב? למה הוא לא יכול לטעון גם בעל-פה?

בפני מי?

בפני הפסיכיאטר המחוזי או מי מטעמו.

הפסיכיאטר המחוזי לא נמצא בבית-החולים. צריך להעביר לו בקשה בכתב.

כאשר קופת-החולים צריכה לטעון אין לה בעיה שמישהו ינסח מטעמה את הטענה בכתב. לא כל האנשים מיומנים ויודעים לעשות את זה בכתב. מדוע לא נכתוב "לטעון בכתב או בעל-פה" באשר למבוטח? זה לא מפריע לך.

זה בעייתי. זה הבסיס אחר-כך לטענות כן אמרתי, לא אמרתי, מי אמר ולמה טען.

תהיה תרשומת. מה הבעיה? יהיה פרוטוקול של הטענה בעל-פה.

בתיקון לסעיף 31 לחוק טיפול בחולי נפש נאמר שהטיעונים בפני פסיכיאטר המחוז יהיו בכתב. אנחנו לא מעוניינים לנהל דיוני בית-משפט בפני פסיכיאטר המחוז.

אתם הופכים את זה לבית-משפט. כאשר אתם רוצים שיטען בכתב – זה בית-משפט.

יעלה בכתב את בקשתו.

על מנת שיוכל לטעון בפניו צריך להביא אותו בפני פסיכיאטר המחוז. יוצרים כאן מערכת מסורבלת. בסופו של דבר צריך למצוא את נקודת האיזון עם הרצון לתת את המקסימום לכולם.

סעיף 32 לדעתך צריך להישאר?

איך את מסבירה את ההחרגה של הסדרי הבחירה? בעצם נותנים זכות בחירה בידי המבוטח להחליט היכן הוא מתאשפז וההחלטה שלו גוברת על החלטה של קופת-חולים אם אין הסכמה בינו ובין קופת-החולים. זה סותר את סעיף 32 שקובע כי בהיעדר הסכמה מי שקובע זה הפסיכיאטר המחוזי.

אם הורדנו את הסמכות של קופת-החולים לבקש להעביר מטופל אין בעצם יותר סיבה לתקן את סעיף 32 כרגע.

סעיף 32 הקיים נותן סמכות למנהל בית-החולים, בהסכמת החולה, להחליט על מעבר למקום אחר. בהיעדר הסכמה של החולה או של אחד המנהלים מי שיכריע הוא הפסיכיאטר המחוזי.

התיקון כאן מטרתו להכניס למערכת השיקולים של פסיכיאטר המחוז את השיקולים של קופת-החולים. אבל אם אומרים שלקופת-החולים במילא אין סמכות לדרוש העברה, אז - - -

אז לא צריך את התיקון שלכם. אבל השאלה אם סעיף 32 המקורי כפי שמנוסח עכשיו, שמאפשר לפסיכיאטר לעשות overruling על דעתם גם של המבוטח וגם של מנהלי בתי-החולים, אם אתם רוצים להשאיר את זה, או אם אתם רוצים כפי שאמרתם בהתחלה לאפשר ברפואת הנפש למבוטח לבחור את מקום האשפוז.

הסעיף הזה קיים ואין לנו שום בעיה אתו.

תסבירו באילו מקרים, מה הם.

יש מקרים של חולה אלים מאוד שיש בקשה להעבירו מבית-חולים א' לבית-חולים של ביטחון מרבי.

וגם באשפוז כפוי.

במקרה כזה החולה מתנגד להעברה, אומר שהוא רוצה להישאר בבאר-שבע ולא רוצה לעבור לשום מקום אחר. הוא לא רוצה לעבור וגם המשפחה שלו לא רוצה. בית-החולים טוען שהוא לא מסוגל לטפל בו ולתת לו את השירות הרפואי שהוא נדרש לקבל גם להגנתו וגם להגנת סביבתו. מנהל בית-החולים שבו הוא מאושפז אומר: רוצה אני שהוא יעבור, מנהל בית-החולים השני אומר: מוכן אני לקלוט אותו, אבל החולה מסרב. אזי באה פסיקתו של הפסיכיאטר המחוזי בבית החולים הקולט להגיד: תעבירו.

אתם יכולים בסעיף 32 להגדיר על אילו מקרים מדובר כי כרגע ההוראה כללית ולכאורה חלה על כל מבוטח, כל אדם שמאושפז.

היא חלה לא רק על מבוטחים. ההקשר שונה. יש את ההקשר של זכות ביטוחית, ויש את ההקשר של המערכת הטיפולית.

אנחנו מדברים כאן כאשר זה בא ביחד, כאשר יש אשפוז ויש זכות ביטוחית.

נלך לרגע למצב קיצון, וזה קיים, של תייר שאושפז ואין לו ביטוח רפואי בארץ.

אני רוצה להיאחז בדוגמה שנתת. אולי תהיו מוכנים שרק במקרים האלה שבהם יש צורך רפואי פסיכיאטרי מוחלט וחשש שאדם יגרום נזק לעצמו או לסביבתו - - -

תגדירו את המקרים.

אני מבקש שתביאו לישיבה הבאה נוסח שיקבע את המקרים שבהם התיקון הזה חל. ד"ר פולאקביץ', אני מבין את ההיגיון בדברים שאמרת. יש מקרים שבהם אי אפשר לתת לאדם שדעתו תהיה מוחלטת וטוטלית. אם הוא גורם נזק לעצמו או לסביבתו או נזקים בלתי הפיכים לאחרים אין סיבה שהפסיכיאטר המחוזי לא יחליט בעניין. אבל תביאו נוסח רק לגבי המקרים האלה. קיבלתי עכשיו את טענתכם אז מה הבעיה?

ייתכן שאין בכלל מקום לדון בתיקון הסעיף הזה.

אבל אנחנו רוצים לדון. כרגע יש שני סעיפים. גם בלי התיקון שלכם לסעיף 32 יש את סעיף 32 המקורי שקובע שהפסיכיאטר המחוזי הוא שיחליט באין הסכמה.

אבל אלה שני הקשרים שונים. אנחנו לא יודעים להבדיל - - -

חוק טיפול בחולי נפש לא עומד כאן לדיון.

אבל הוא קיים.

השאלה מה גובר על מה.

אז יש עוד סעיפים בחוק שצריך לתקן, אם כבר.

ייתכן.

בדרך כלל אנחנו יודעים להבדיל בין סעיף שמתייחס לזכות של אדם לקבל מימון ציבורי לשירות מתוקף היותו מבוטח לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין הקשרים טיפוליים, רובם ככולם נוגעים לא רק למבוטחים אלא גם לאנשים שנמצאים שלא במעמד מבוטחים, חלקם נמצאים באשפוז כפוי. לגבי חלקם נדרשת החלטה של גורם מוסמך. אנחנו כמשפטנים יודעים תמיד להפריד בין הפן הטיפולי-מקצועי שמוסדר בחוק הטיפול בחולי נפש ובין הפן המימוני והביטוחי שמוסדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אין סתירה בין השניים. אין סיבה עכשיו להתחיל לנסות להגדיר בצורה של רשימה סגורה עניין שנתון לשיקול דעת, שנתון במילא לביקורות, גם שיפוטיות וגם אחרות. לא נכון לעשות את זה בשיטה של רשימה סגורה אגב התיקון לסעיף 32.

אם קופות-החולים יוצאות מן התמונה אז אין מקום לתיקון סעיף 32 בכלל.

גם לאחר ששמעתי את הדברים שלכם אני עומד על דעתי שתביאו את התיקון הזה עם המגבלה ותבהירו לאילו מקרים זה מתייחס. נראה לי שזה נחוץ.

זה נוגע להרבה מקרים. למשל לאדם שנמצא באשפוז כפוי ואז מעבירים אותו למקום אחר.

תמצאו את הנוסח שיבהיר באילו מקרים זה חל.

אנחנו מתנגדים לביטול שיקול הדעת של קופת-החולים. אני לא מבין מדוע שיקול הדעת של המבוטח צריך להיות מעל שיקול הדעת של קופת-החולים.

קוראים לזה זכות בחירה של חולה, לא שיקול דעת.

כי מדובר בגופו ובנפשו של המבוטח.

מדובר בשיקול דעת רפואי.

חוקקתי את חוק זכויות החולה שקובע שלאדם יש זכות על גופו.

אבל זה הצעת חוק ממשלתית.

הנוסח הממשלתי מקובל עלינו אבל השינויים המוצעים עכשיו מנוגדים לעמדת הממשלה.

זה לא שינויים. זה היה בבסיס.

אין לי בעיה עם מה שהיה בבסיס.

לקראת הישיבה הבאה תקרא את חוק זכויות החולה ותבין את העיקרון שלו.

יש לי הערה קצרה. הפעם אני חושב שעו"ד נתן סמוך דווקא צודק. ייתכן שבחוק טיפול בחולי נפש יש פגמים, אבל צריך לתקן אותו באופן יסודי. לא רק בעניין הזה, אלא בהמשך יש סעיפים נוספים שנוגעים לחוק טיפול בחולי נפש.

נגיע אליהם.

אני רוצה לומר באופן כללי שחוק טיפול בחולי נפש מחייב דיון נפרד. רק הדברים ההכרחיים שנובעים מחוק הרפורמה צריכים להיכנס עכשיו לדיון.

אבל כאן זה נראה לי הכרחי.

אני לא בטוח בכך. בחוק טיפול בחולי נפש נפלו כל מיני פגמים.

פרופ' שמיר, מאחר ואני צריך להעביר את החוק הזה אין לי ברירה אלא לבקש שהתיקון הזה יובא. אני מבקש שלקראת הישיבה הבאה תביאו את התיקון הזה. תודה רבה.

האם התיקון מתייחס לחוק הנוכחי?

בוודאי. על כך מדברים.

לא חוק טיפול בחולי נפש, אלא התיקון ייכנס כאן.

לא, בחוק טיפול בחולי נפש.

משרד הבריאות יביא בעניין הזה נוסח ואנחנו נדון בו בישיבה הבאה. אנחנו ממשיכים.

סעיף 4 להצעת החוק – תיקון סעיף 29ב לחוק העיקרי

"בסעיף 29ב לחוק העיקרי, אחרי סעיף קטן (ג) יבוא:

"(ד) (1)
סברן שר הבריאות ושר האוצר כי באזור מסוים שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש אינם ניתנים לחברי קופות-החולים, כולם או חלקם, בהתאם לאמות המידה הקבועות בסעיף 3(ד), רשאים הם, בצו, לקבוע כי שירותים אלה יינתנו באותו אזור על-ידי קופת-חולים אחת או יותר, לכלל חברי קופות-החולים או לחלקם, הכל כפי שיקבע בצו.

(2)
בצו לפי פסקה (1) יקבעו השרים הוראות לענין כללי ההתחשבנות בין קופות-החולים בשל מתן שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש בהתאם להוראות הצו.

(3)
בסעיף קטן זה, "שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש" – כהגדרתם בסעיף 23ב(א) לחלק הראשון בתוספת השניה, כולם או חלקם.""

אני מבקש ממשרד הבריאות להסביר את כוונת הסעיף הזה.

יש מקרים שבהם אנו סבורים ששיקולים של מתן שירות מיטבי למבוטחים ולעומת זה שיקולים של יעילות מצדיקים לקבוע חריג לכלל, שלפיו חובת קופת-החולים מתייחסת רק למבוטחיה. למשל בישובים קטנים של עד 10,000 נפשות קבענו – אגב, זה עבר כמה תיקונים – התיקון האחרון קבע שקופת-חולים שמפעילה מרפאה בישובים כאלה מחויבת לתת שירותים גם למבוטחי קופות-חולים אחרות שאין להן מרפאות באותו ישוב.

ואחר-כך היא מתחשבנת איתן, ובלבד שהטיפול הרפואי יינתן.

אחרי זה הם מתחשבנים. הבאנו לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות תקנות מפורטות מאוד. מלבד זה אנחנו מגבילים גם את השירותים המסוימים שיינתנו.

מדובר ברפואה הכללית?

ברפואה הראשונית בלבד.

ברפואה ראשונית, אבל זה כולל גם רפואה מקצועית של רפואת ילדים, רפואה גניקולוגית. יש לכך הגדרה.


בזה אנחנו מאזנים בעצם בין הרצון לאפשר נגישות רבה יותר של שירותים, כאשר יש קופות-חולים מסוימות שפשוט לא יפתחו מרפאות בישובים קטנים כי אין להן מספר קריטי של מבוטחים שמצדיק את זה, ובין שיקולים של יעילות. אנחנו חורגים כאן מן הכלל, שקובע שחובתה של קופת-החולים היא כלפי מבוטחיה.


הכלל הזה עד היום לא החלנו אותו מעבר למסגרת של רפואה ראשונית בישובים קטנים. כאשר אנחנו נכנסים לעולם החדש, כאשר קופות-החולים נכנסות לתחום חדש רמת פריסת השירותים יכולה להיות לא אחידה בין קופות-החולים. לחלק מקופות-החולים יש תשתיות מסוימות.

אתה מדבר על תקופת המעבר או על כל החוק?

אסביר, והדברים עלו גם בישיבה שקיימנו עם עו"ד ג'ודי וסרמן. ככלל המטרה צריכה להיות שכל קופת-חולים נותנת שירותים למבוטחיה. זה נקודת המוצא. כאן אנחנו מדברים לא על הכלל אלא על החריג, על מקרים שבהם נחשוב שבאופן חריג במשך תקופה מסוימת, שהגדרנו אותה לעצמנו כתקופת הסתגלות, וניתן גם בסופו של דבר להביא את הדברים האלה בסעיף - - -

זה תקופת הסתגלות פתוחה?

לא. תיכף נאמר. בתקופה הזאת יתאפשר לשר הבריאות ולשר האוצר, כאשר הם שוקלים את הנושא מבחינת הזמינות של השירותים - - -

למה שר האוצר נחוץ כדי לקבוע אילו טיפולים פסיכיאטריים יינתנו? מה הוא מבין בזה?

אני רוצה להפריד בין הנושאים האלה. כאשר יש קושי במקומות מסוימים ובהקשרים מסוימים בקבלת שירותים על-ידי מבוטח מקופת-החולים שלו נאפשר על-פי שיקול דעת מנהלי לקבוע כי חובתה של קופת-חולים שכן מפעילה שירותים במקום לתת שירותים גם למבוטחי קופות-חולים אחרות. אגב, לאו דווקא לכלל קופות-החולים כי ייתכן שהבעיה תהיה ביחס דווקא לקופת-חולים מסוימת. ואז נאמר: חובתה של קופת-חולים X לתת שירותים למבוטחי קופת-חולים Y. ייתכן שזה יהיה בהקשר רחב יותר, כל דבר לפי נסיבות אותו מקרה ושיקול הדעת.

את זה יקבע שר הבריאות.

ברפואה הכללית זה לא עבד אף פעם.

מעולם לא היה קיים סעיף כזה.

היה קיים.

צריך לזכור שברפואה הכללית – והדברים האלה עוררו קושי בתקופות לא מבוטלות כי לקופת-חולים למשל היתה פריסה ארצית. כאשר החוק קבע שגם קופות-החולים האחרות יצטרכו לעבוד בפריסה ארצית היו בהחלט מקומות מסוימים שבהם התעוררה בעיה ויש עד היום בעיות במתן שירותים מקופת-חולים אחת למבוטחי קופת-חולים אחרת. איזנו אותם קצת על-ידי תקנות על הישובים הקטנים כדי למנוע מצב שהבעיה הזאת חוזרת על עצמה דווקא בתחום שקופות-החולים נכנסות אליו כמעט טבולה רסה. אנחנו מציעים שבמהלך תקופה מסוימת – והייתי קובע תקופה של 5 שנים – תהיה אפשרות לשרים לשקול שיקול פרטני ביחס לשאלה אחת בלבד – טובת המבוטחים. להבדיל ממה שאמרתי בנושא הישובים הקטנים, המטרה שלנו כאן איננה התייעלות, אלא היערכות למתן שירותים בפריסה ארצית. אנחנו מקווים שלאחר התקופה הזאת נוכל לחזור לנקודת המוצא לפיה כל קופת-חולים אחראית למבוטחיה.

אני רוצה לשאול אותך שתי שאלות. קודם כול, למה אתם לא משאירים את זה בין קופות-החולים? אם לקופת-חולים X יש רק 10 מבוטחים בירוחם היא תפנה לקופת-חולים הכללית שיש לה מאות מבוטחים בירוחם.

אין בעיה. אם יסתדרו ביניהם זה נפלא. אז לא תהיה התערבות של השר.

כלומר אין לך בעיה עם זה.

אנחנו מקווים לא להפעיל את הסמכות הזאת.

החוק לא אוסר בשום מקום על קופת-חולים לרכוש שירותים מקופת-חולים אחרת. קופת-חולים רשאית לקנות שירותים.

תיאורטית על-פי הנוסח הקיים, למרות שקופת-חולים מכבי הגיעה להסכמה עם קופת-חולים כללית באותו ישוב השרים יכולים להגיד: לא, את זה תתן קופת-חולים מכבי.

זה לא יעמוד בכללי הסבירות.

בפוליטיקה הישראלית יש כל מיני דינוזאורים ואינני יודע מה יקרה. יקום שר אחד שהוא יוצא קופת-חולים מסוימת וירצה לתת לה מתנה.

מבלבלים כאן בין שני דברים. קופת-חולים רשאית לספק שירותים למבוטחיה על-ידי רכישת שירותים שהיא מפעילה לגביהם שיקול דעת. היא רשאית לרכוש את השירותים ממטפל עצמאי או מקופת-חולים אחרת.

זה כתוב?

זה קיים בכל מקרה. על כך אין חולק.

אני שואל אם זה כתוב.

זה כתוב בסעיף 23: "תתן שירותי בריאות ... באמצעות נותן שירותים".

זה לא צריך להיות כתוב. לא כתוב "על-ידי קופת-חולים אחרת", אלא "נותן שירותים", ונותן שירותים יכול להיות גם מי שהוא בבעלות קופת-חולים אחרת. בוודאי, חד-משמעית.

אם אתה אומר שזה עולה מן החוק אני מקבל את דבריך.

חד-משמעית. הדבר היחיד שאנחנו אומרים, יהיו מקרים שבהם קופת-חולים אולי לא תרצה לרכוש שירותים מקופת-חולים אחרת או לא תרצה לתת שירותים, ועדיין נחשוב שטובת המבוטחים מחייבת להגיד לקופת-חולים: בגלל שלך אין מרפאה זמינה במקום מסוים ולקופת-חולים אחרת יש אנחנו מחייבים אותך לספק את השירותים במקום הזה באמצעות קופת-חולים אחרת.

מי יידע לפנות אל השרים כדי שיעשו את זה?

מינהלת הרפורמה. כל המידע מצוי בידי הפסיכיאטר המחוזי.

אתם תדעו בפריסה ארצית כמה עמיתים יש לכל קופת-חולים בכל מקום?

מה שלא נדע לא נוכל לפתור, אבל אם אנחנו יודעים לפחות תן לנו את הכלים לפתור.

הפסיכיאטר המחוזי אחראי אזורי על כל השירותים באזור, כולל פיקוח ובקרה עליהם, כך שהוא יידע מה יש ואיפה חסר.

על שאלה אחת קיבלתי תשובה.


השאלה השנייה, אני מבין שמדובר כאן בתחום מקצועי לחלוטין של משרד הבריאות. אין כאן אפילו בעיה תקציבית. אז למה ניתנת סמכות לשר האוצר?

יכולה להיות השפעה פיננסית על הקופה.

איזו השפעה פיננסית? אין כאן שום השפעה. מדובר על ישובים קטנטנים ומרוחקים שיש בהם מעט מאוד עמיתים. אם אני מבין נכון, ידובר על בודדים בקושי, ואולי פה ושם על עשרות. איזו משמעות יש לזה?

לא בהכרח.

זה לא רק בישובים קטנים.

אני לא מתנגד שייכתב "בהתייעצות עם שר האוצר", אבל שר האוצר צריך להיות כאן.

בסדר, שיהיה "בהתייעצות עם שר האוצר".

אולי יש כאן השלכה כלכלית שלא היינו מודעים לה.

אבל באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

זה יאריך מאוד את משך התקופה של הפתרונות, וחבל.

אתה צודק. לא נדרוש אישור של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, אלא דיווח לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות. אני רוצה שגם ישוב בקצה הארץ הוועדה תדע שמקבל את הטיפול הראוי.

בסדר גמור: "בהתייעצות עם שר האוצר ובדיווח לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות".

הסעיף הזה יש כמה בעיות בניסוח שלו.

אני מבקש שקודם כול תדבר על המהות. לניסוח נמצא פתרונות.

זה נוגע גם למהות. התקנות שנקבעו לגבי מתן שירותים בישובים קטנים נקבעו לגבי שירותי הרפואה הראשונית בהנחה שאלו שירותים בסיסיים שצריכים להינתן בכל ישוב. הם מוגדרים בשתי צורות: הן על-פי גודל הישוב, עד 10,000 תושבים, והן הגדרה על-פי דבר אחד שהוא שונה באופן מהותי. כתוב שם שאם קופת-חולים אחת מפעילה בישוב מסוים מרפאה יכול השר להטיל עליה לתת שירותים. בהצעת החוק שלפנינו אין מגבלה של גודל היישוב, אין הגבלה אם מופעלת מרפאה בישוב. גם אם קופת-החולים לא מפעילה מרפאה השר יכול להטיל עליה. כלומר על-פי הצעת החוק גם היכן שאין מרפאה, בניגוד לסעיף שמופיע בתקנות, השר יכול להטיל עליה להקים מרפאה או לתת את השירותים. אם החלטתי בישוב קטן שאני רוצה לשנע את החולים שלי מאילת במטוס לתל-אביב כדי לתת את השירות, אין שום סיבה שיטילו עליי לתת את השירות באותו ישוב קטן לעמיתי קופת-חולים אחרת.

אתה לא יכול לשנע את המבוטחים שלך בכל רחבי הארץ. זה לא עומד בתנאי סעיף 3(ד).

יש שירותים שקופות-החולים נותנות באילת. אם אני רוצה להעביר אנשים מירוחם לטיפול בבאר-שבע, זכותי.

זה לא הזכות שלך. תקרא את חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כאן יש לכם טעות מהותית. בסעיף המקורי נאמר שאם אני מפעיל מרפאה בישוב מסוים יכולים להטיל עליי לתת את השירותים באותה מרפאה לשאר קופות-החולים. בהצעת החוק לא מופיעה המגבלה הזאת. כלומר, גם אם אני לא מפעיל מרפאה ונניח ש-90% מן התושבים באותו ישוב חברים בקופת-החולים הכללית, יכולים להגיד לי לתת שירותים גם לשאר החולים, אבל ייתכן שאני בוחר לתת טיפול לחולים שלי במרחק של 10 או 20 קילומטרים משם. אתה לא יכול לחייב אותי להקים מרפאה במקום הזה.

אם אני מבין נכון, כוונת הסעיף הזה לומר שלא יהיה אדם אחד במדינת ישראל, בגין העובדה שחבר בקופת-החולים שלך או לא שלך, שלא יקבל את הטיפול מכיוון שאין בישובו מרפאה לאותה קופת-חולים. הסעיף קובע שהשר אחראי שכל אדם בישראל, יהא מקום מגוריו אשר יהא ותהיה קופת-החולים שלו אשר תהיה, לא יימנע ממנו טיפול מכיוון שלאותה קופת-חולים אין מרפאה במקום מגוריו.

ייתכן שבישוב מסוים אף קופת-חולים לא תפעיל מרפאה.

רפואת בריאות הנפש היא לא רפואה ראשונית אלא רפואה שניונית. ברפואה שניונית אין לנו בכל תחום רפואי מרפאה בכל ישוב וישוב. אנחנו מרכזים טיפולים במקומות שבהם ניתן לרכז כוח-אדם כדי להקים מרפאות.

הצגת דוגמה שקופת-החולים שלך לא מפעילה מרפאה באותו ישוב. אבל כאן זה חל רק על קופות-חולים שמפעילות מרפאות.

לא. זה לא מוגדר כאן.

יש כאן ערבוב בין שני דברים. אם לקופת-חולים מסוימת או לכל קופות-החולים יש פתרון סביר למבוטחים – ולא אתייחס מה זה פתרון סביר - - -

למי שיש פתרון סביר – אתה לא מתערב.

הדוגמאות שהוצגו כאן אינן דוגמאות סבירות. אבל כאשר יש פתרון סביר לא נתערב.

אתה רוצה הדגשה של זה? אין צורך.

יש לנו שיקול דעת.

הסעיף בחוק לא מגדיר שצריך להקים מרפאה בכל ישוב.

הוא לא יכול להגדיר.

מה קורה כאשר אף קופת-חולים לא מפעילה שירותים באותו ישוב? האם שר הבריאות יחייב קופת-חולים מסוימת להקים מרפאה?

כן, הוא יכול לעשות את זה.

לזה בדיוק אנחנו מתנגדים, ששר הבריאות יוכל לחייב קופת-חולים מסוימת להקים מרפאה. אנחנו רואים כאן פתח לכך שמחר משרד הבריאות יחליט לסגור את המרפאה שלו בבית-שמש ולחייב אותי לפתוח שם מרפאה.

הוא לא יכול לחייב אותך לפתוח מרפאה.

השר יכול לחייב אותך לתת שירות.

אם אני מבין נכון, אתם יכולים לחייב בתנאי שלאותה קופת-חולים יש מרפאה בישוב.

לא. היא יכולה לרכוש שירותים.

תוך כדי הדברים עולה בראשי שאלה שלא חשבתי עליה. מה יקרה בישוב שבו לאף קופת-חולים אין מרפאה ואין מערך של טיפול?

ככלל קופת-חולים עובדת עם המרפאות שלה. נכון שסעיף 29 קובע שכאשר יש לך מרפאה תתן שירות למבוטחי קופות-חולים אחרות שאין להן מרפאה אך לא מחייב הקמת תשתיות רפואיות בישובים קטנים. היום הסיטואציה שונה. אנחנו מעבירים תחום לאחריות קופות-החולים. אנחנו מאמינים שבסופו של דבר הדברים הללו יסתדרו גם בלי הפעלת האמצעי הזה, שהוא אמצעי קיצוני שאנו לא רוצים להגיע אליו. אבל ייתכנו מקרים – ואנחנו חייבים להיערך גם להם - - -

אני לא רואה בכך אמצעי קיצוני אלא אמצעי משלים. אם נוצרים חורים של טיפול אתם אמורים לסגור אותם.

ייתכנו מקרים תיאורטיים – אנחנו עדיין לא יודעים היכן אנו עומדים ומבקשים כלים להתמודד איתם – שמבוטחי קופות-חולים מסוימות ואפילו מבוטחי כלל קופות-החולים לא יקבלו שירות בישוב מסוים במרחק סביר. אם יהיה שירות במרחק סביר לא נתערב.

אתה מתאמץ נורא, לבי אליך. אני רואה בזה סעיף מבורך כי המדינה אומרת בו שהיא לא בורחת מאחריות. זה בעצם מהות הסעיף הזה.

לא. המדינה אומרת: אני לא אמשיך לשאת באחריות לאומית כפי שנשאתי עד לתחילת החוק. כרגע אטיל על קופת-חולים אחת לתת שירותים לקופת-החולים השנייה.

המדינה נוטלת אחריות על המטופלים. למה זה לא בסדר?

השאלה מה מצב התשתיות.

יש כאן אחריות משפטית שעוברת. יש כאן כסף שעובר. יש כאן חבות של קופת-חולים כלפי מבוטחיה. מה רע אם נאמר שבמקומות מסוימים שבהם האחריות הזאת לא מתממשת המדינה תמלא את תפקידה ותדאג שתתממש? המטרה בסופו של דבר כן לתת אוטונומיה לקופות-החולים. אנחנו לא מתערבים.

צריך להבין את המטרה. אלה תקנות ביניים לתקופת מעבר.

עוד מעט נעגן שזה ל-5 שנים.

אחרי שהחוק יעבור, ואני מניח שבתוך 10 שנים נצליח להעביר את החוק ...

בתוך 3-4 חודשים.

בתוך 9 שנים ו-3 חודשים ... כרגע יש תקופת מעבר שבה המרפאות של המדינה מתקיימות ומקבלות את חברי כל קופות-החולים.

גם את זה צריך לכתוב.

זה יהיה כתוב.


כרגע עולה סוגייה אחרת. בעיר אשדוד אין מרפאה ממשלתית. יש שם מרפאה של קופת-חולים. המרפאה של קופת-חולים באשדוד היא מעין יצור ביזרי, מאז ימי הדינוזאורים לא היה דבר כזה. המרפאה הזאת ממוקמת במבנה של עיריית אשדוד, עובדים בה רופאים של קופת-חולים והם מוכנים לקבל רק את חברי קופת-חולים כללית. למה?

מבחינת קופת-החולים הכללית – בצדק.

אינני יודע אם מרפאה שממוקמת במבנה ששייך לעירייה בצדק מקבלת חולים רק מבין מבוטחיה. מושגי הצדק שלנו שונים כנראה. בתקופת המעבר ועד שיתפתחו שירותים צריך לדאוג שכל מצאי השירותים הקיים ימוצה אפקטיבית לטובת חברי כל קופות-החולים.

זה אם קופות-חולים אחרות לא פותחות מרפאות בינתיים.

אבל ייקח זמן עד שהקופות יקימו מרפאות. צריך להתייחס לסעיף הזה כפשיטא ולאפקט הרווח שלו. כל אחד מחפש פלפול.

כך אני מתייחס אליו. אני מקבל אותו כפי שהוא.

צריך לברך עליו ולהמשיך הלאה.

אני רוצה לברך עליו, אבל אני לא רוצה לסתום את הפיות של האנשים.

כוונת הסעיף ברורה אך יש דברים שלא מוגדרים כאן ומעוררים אצלי דאגה, בעיקר השאלה מה זה מרחק סביר.

זה לא מוגדר בחוק. בעניין זה יש לי הצעת תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שגם אותה הממשלה לא נותנת לי להעביר. אבל זה לא יופיע כאן.

זה נתון לשיקול הדעת של שר הבריאות.

כפי שזה קיים לגבי רפואת חירום זה קיים גם כאן, לא יותר מכך.

עולה בי חשש שהניסוח הנוכחי נותן הכשר לסגירה מיידית של המרפאות לבריאות הנפש. לפני למעלה משנה הערנו על כך.

האמן לי, אני אומר חד וחלק, לא אעביר את הרפורמה אם תוביל לכך.

עד עכשיו לא ראינו שום מסמך כתוב שמשנה את מה שכתוב בהסכם מספטמבר 2006 בין משרד האוצר ומשרד הבריאות.

אני מודה לך. אני מרשה לעצמי להפסיק אותך רק כדי ליידע אותך ואת כל הפורום הזה. תהיה תקופת מעבר. לא אעביר את החוק הזה כל עוד לא אפגש עם נציגי משרד האוצר, משרד הבריאות וקופות-החולים ואסכם גם את תקופת המעבר וגם את הנושאים התקציביים. לא יקום ולא יהיה. לא אתן לחוק הזה להפיל את מערכת בריאות הנפש. אקדם אותו רק בתנאי שזה יעבור באופן נכון, מדורג ואפילו הרמוני.

ומתוקצב.

פסקה 29ב(ד)(1) בפני עצמה מאפשרת מייד עם פרסום החוק לסגור את כל המרפאות ולאחר יומיים להטיל על כל קופות-החולים לפתוח מרפאות משלהן.

לא יקום ולא יהיה, אני אומר חד וחלק.

אבל כך כתוב.

אני מודה לך על ההערה אבל אני מצהיר בפני הוועדה ואומר את זה כמובן גם במליאת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ובמליאת הכנסת אם הדבר הזה יעלה.

אנו סבורים שיש צורך להבהיר שמדובר בסעיף שמתייחס לתקופת מעבר ולהגדיר את משך התקופה הזאת.

5 שנים. עוד מעט זה ייכנס לחוק.

דבר נוסף, היינו רוצים לראות את שר הבריאות מתערב עוד יותר בקביעת סדרי העדיפויות בפיתוח השירותים, באופן שיאפשר לשר הבריאות להגדיר מקומות שבהם יש עדיפות לפיתוח שירותים, כלומר מקומות שבהם כיום לא קיימים שירותים בכלל.

היום למשרד הבריאות יש סמכות לאשר את תקציבי הפיתוח של קופות-החולים. השאלה מה המתודולוגיה שבה משרד הבריאות ניגש לנושא הזה, באילו מקרים הוא מאשר בכפוף לבנייה חדשה וכדומה.

גברת עדית סרגוסטי, אני לא מבין למה את מעירה על כך דווקא בסעיף הזה. נדמה לי שהסעיף הזה לא בא לדבר על מערך הפיתוח של בריאות הנפש, אלא מתייחס למקום שבו נוצרים חורים לקופות-חולים שאין להם שירותי טיפול לבריאות הנפש.

נכון. אנחנו רוצים למזער את מספר המקרים שבהם נוצרים חורים כאלה. אם הזכרתם מקרים שבהם אף קופת-חולים לא פותחת מרפאה באזור מסוים, צריך ששר הבריאות יוכל לכפות את זה בדרך כלשהי.

נטפל בזה בהמשך.

דבר נוסף, צריך להסדיר את המשך קיום המרפאות הקיימות והחובה של משרד הבריאות.

אמרתי בעקבות ההערה של מר גיל רביב שזה יוסדר בסעיפים שמתייחסים לתקופת המעבר שבין המצב הנוכחי ובין החוק. אני מבטיח לכם שלא אוותר על זה בשום פנים ואופן. נדמה לי אפילו שיש הסכמה של מר רביב סובל ממשרד האוצר לגבי תקופת המעבר.

בסעיף הזה, שנועד להסדיר את היחסים בין קופות-החולים, צריך לכתוב ששר הבריאות יטיל על קופת-החולים לתת שירות לקופות-חולים אחרות כפי שנותנת לחברים שלה. זה לא יכריח אותם להקים מרפאה.

נוסיף בהגדרה שהטיפול יינתן באופן שוויוני.

שלא יכריח אותם. להשקיט את הפחד שלהם שיכריחו אותם להקים בכפר אתא מרפאה.

הסעיף הזה מיותר. צריך ללכת בקו הכללי של הרפואה הכללית, כמו בכל תחום אחר. למשל בהתפתחות הילד אין החלטות מן הסוג הזה. אם סומכים על קופות-החולים שייתנו שירותים נאותים – וברור שזה יהיה תהליך, אין ספק – הרי הפתרון הזה מיותר, מכביד ומסבך. תהיה לנו אחריות לספק את השירותים, ובהתחלה ברור שיהיה איזה קושי. הדבר הזה הוא בניגוד לתפיסה איך קופת-חולים מתנהלת ואנחנו בוודאי לא רוצים כל הזמן לעשות החרגות.

הבנתי את הדברים שלך אך אני לא מסכים אתך.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי היה מאז ומתמיד סעיף שאילץ את קופות-החולים לתת שירותים למבוטחים שאין להם קופת-חולים. לדאבוני זה עבד באופן צולע ובמרבית המקרים מבוטחים ביקשו לעבור מקופה לקופה בשל הדבר הזה. בודדים אמרו: אני לא מוכן לעבור לקופה אחרת בעיקרון, ולגבי אלה מוכרחים למצוא פתרון.

הבעיה שאין חיוב איפה יהיו תחנות, כמה תחנות יהיו ומה ייכלל בהן.

אבל זה לא המקום. כאן לא מדובר על תחנות.

מדובר על שירותים מרפאתיים.

מדובר על שירות של מרכז לבריאות נפש קהילתי. הבעיה שאין חיוב כמה צריך להיות והיכן, ומה צריך להינתן בכל תחנה או מרפאה.

מה זאת אומרת כמה ואיפה? אני לא מבין. אדם צריך לקבל את הטיפול שהוא זכאי לו.

גם ברפואה הכללית.

הרזולוציה של סעיף 3(ד) לא קיימת באף אחד מן התחומים, ולמרבה הצער לא תהיה קיימת גם כאן.

הסעיף הזה לא עוסק במרפאות אלא באחריות של קופות-החולים לספק שירותים לחברי קופות-חולים אחרות.

אם יהיה חיוב איפה צריך להינתן שירות אז קופות-החולים יכולות להחליט ביניהן, אם הן חייבות לתת שירות מרפאתי במקום מסוים - - -

עו"ד נתן סמוך אמר כבר שאם קופות-החולים יגיעו להסכם ביניהן אין שום בעיה.

אז יסתדרו ביניהן. אבל צריך להבהיר איפה צריכות להיות מרפאות וגם לדאוג לישובים קטנים בפריפריה, שאנשים לא יצטרכו לנסוע למרחקים גדולים כדי לקבל טיפול.

לשם כך נועד הסעיף הזה.

שיהיה חיוב להקים מרפאה או תחנה. אנחנו מתנגדים לסגירת תחנות ממשלתיות גם בתקופת מעבר ועומדים על כך שתישמר גם האיכות.

ברור לגמרי. אל תדאגי. לא אתן שהדבר הזה יעבור כלאחר-יד.


רבותי, אני מודה לכולכם על ההערות. בעיניי הסעיף הזה חיוני כי הוא קובע שבהעברת הטיפול בבריאות הנפש לקופות-החולים המדינה לא מסירה מעצמה אחריות גם לאחרון המטופלים הנזקקים. לכן הסעיף הזה בעיניי חיוני.


אני מבקש לקבוע שני דברים. אבקש מעו"ד ג'ודי וסרמן לנסח את הסעיף על תיקוניו כפי שאנו מסכמים.


דבר ראשון, אמרנו שזה ייעשה על-ידי שר הבריאות בהתייעצות עם שר האוצר ובדיווח לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.


דבר שני, תהיה תקופת מעבר של 5 שנים בלבד.

אתה אומר מצד אחד שזה נכון לתקופת מעבר, ומצד שני שלא ייסגרו מרפאות. אני לא מבינה.

לקראת סוף ההכנה של החוק הזה נבוא בהסכם בין משרד הבריאות, משרד האוצר וקופות-החולים בהקשר לחקיקת החוק, להסכמה מה יהיה עם התחנות ומה יהיה בתקופת המעבר בשנים הראשונות לאחר חקיקת החוק.

אתה אומר למעשה שאחרי תקופת המעבר ייסגרו תחנות.

הסעיף הזה בחוק תוקפו ל-5 שנים. מה יהיה בתקופת המעבר עם התחנות וכל יתר הדברים – זה ייקבע בהסכם בצד החוק.

שכחת גם להוסיף שהשירות יינתן באופן שוויוני.

לא שכחתי. סיכמתי את עו"ד ג'ודי וסרמן שהיא תנסח את פרטי התיקונים בחוק.

ואם יהיה ישוב חדש, למה להגביל את זה ל-5 שנים? אני לא מבין. אם הסעיף הזה טוב צריך להשאיר אותו.

אם אחרי 5 שנים יראו שהסעיף טוב ורוצים להמשיך אותו הכנסת תוכל לתקן את החוק.

אדוני היושב-ראש, את רוב התיקונים ציינת כבר. מעבר לזה, לעניין הסמכות של שר הבריאות בהתייעצות עם שר האוצר ודיווח לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות מדובר על הוראת שעה ל-5 שנים. בנוסף, השירותים שיינתנו לחברי קופת-החולים האחרת יינתנו באופן שוויוני באותם תנאים, באותם ימי פעילות, מבלי לתת זכות קדימה למבוטחי הקופה המפעילה, בדומה להוראות שקיימות היום.

"באופן שוויוני" פירושו באופן שוויוני.

באופן שוויוני כפי שמופיע בתקנות על ישובים קטנים.

אפשר לאמץ את העקרונות שמופיעים בתקנות.

תודה רבה. זה הסיכום. אני מקווה שאף אחד לא יערער עליו, גם לא משרד האוצר.

סעיף 5 להצעת החוק – תיקון סעיף 49 לחוק העיקרי

"בסעיף 49(א) לחוק העיקרי –

(1)
ברישה, במקום "46" יבוא "47";

(2)
בפסקה (20), במקום "שני חברים" יבוא "שלושה חברים" ובסופה יבוא "אחד מהם לפחות נציג של ארגון העוסק בזכויות נכי נפש"."

התיקון כאן נולד בעקבות בקשה של ארגון "בזכות". ביקשו לתקן את הרכב מועצת הבריאות, לאור המהפכה שהרפורמה יוצרת לתת משקל מיוחד לנוכחות של נכי הנפש. לכן אנחנו מוסיפים חבר למועצה. לעבור ממספר זוגי לאי-זוגי זה תמיד רצוי. בפסקה שמדברת על נציגים של מטופלים אומרים שבמקום שני נציגים של ארגונים יהיו שלושה, שלפחות אחד מהם הוא ארגון של נכי נפש. פשוט לתת לנושא ולתחום משקל רב יותר.

אני מודה לך. אני כמעט בטוח שאף אחד כאן לא יתנגד.

במקום "שלושה חברים" צריך לכתוב "שלושה נציגים" כי פעמים רבות הם לא חברים ...

נצטרך לשמור על האחידות הלשונית ולבחור באותו מונח.

אין התנגדות. הסעיף התקבל.

מה עם נציגים מקצועיים, נציגי תחנות לבריאות הנפש? למה הם לא יהיו חברים? למה לא? אנחנו אף פעם לא מיוצגים במקומות האלה.

זה מועצת הבריאות.

גברת חנה שטרום כהן, אנחנו צריכים בכל זאת לעבוד בקצב מסוים. עובדה שאנשי "בזכות" כאשר היו ערים למחסור של חבר אחד העירו את תשומת לב משרד הבריאות שתיקנו את הסעיף. עד עכשיו לא מצאתם לנחוץ להעיר.

אנחנו אומרים את זה שוב ושוב.

תגידו את זה לפני הישיבה. לא עכשיו. אני מודה לך. קיבלנו את הסעיף הזה.

יש מומחים מתחומי הרפואה, יש נציגים של קופות-חולים. אין מניעה שאחד מן הנציגים הללו יהיה מתחום רפואת הנפש.

אבל לא דואגים שיהיה נציג של המטפלים בבריאות הנפש.

אין הכרח, אבל גם אין מניעה.

לא מובטח שיהיה נציג שלנו.

לא מובטח נציג משום תחום.

אנחנו חייבים להתקדם. אחרת לא יהיה חוק.

אבל עליו להיות טוב וסביר, שיהיה ייצוג.

אין גם נציג לכל מקצוע ברפואה.

גברת חנה שטרום כהן, אני בטוח כמעט שלא תוכלי אפילו את, שמתנגדת לחוק בסך הכול, שלא להודות שאנחנו משפרים אותו מרגע לרגע.

לא אמרתי, אבל עדיין יש דברים שראוי לשפר.

תציעו את זה בזמן. תציגו את הדברים בזמן ואענה עליהם. אין כאן אחד שיכול לטעון נגדי שלא שמעתי ולא למדתי או שלא הסכמתי לקבל פניות.

סעיף 6 להצעת החוק – תיקון סעיף 69 לחוק העיקרי

"בסעיף 69 לחוק העיקרי, אחרי סעיף קטן (א2) יבוא:

"(א3)
על אף הוראות סעיף קטן (א), שירותי אשפוז במחלקה לתחלואה כפולה כאמור בתוספת השלישית בסעיף 3(1), על-פי אישור של ועדת ההכרעה כהגדרתה באותו סעיף, יינתנו בידי משרד הבריאות או משרד הרווחה, בהתאם להחלטת הוועדה האמורה.""

דיברנו על כך קודם, שכאן נשארת האחריות של משרד הבריאות על המקרים שבהם - - -.

יש צורך להגדיר "תחלואה כפולה", להבהיר את הכוונה. יש שלושה מובנים של תחלואה כפולה.

אבל אחרי כן מפנים אותנו לתוספת השלישית. האם זה לא מוגדר שם?

מוגדר, אבל הגדרה צרה.

אני מציע, כדי למנוע עבודה לעורכי-דין בעתיד, פשוט להגדיר.

יש הגדרה.

אני מכיר שלוש הגדרות: פיגור והפרעות נפשיות, סמים והפרעות נפשיות, ומחלות גופניות והפרעות נפשיות.

נשמע מעו"ד ג'ודי וסרמן מה ההגדרה שמופיעה כבר.

בתיקון המוצע לתוספת השלישית בחוק הזה יש הגדרות. ההגדרה ל"מטופלים הסובלים מתחלואה כפולה" היא "מטופלים עם פיגור שכלי, ברמה בינונית ומעלה, שנקבעה להם אבחנה פסיכיאטרית כהגדרתה בסעיף 23ב(א) לחלק הראשון בתוספת השנייה, אשר סובלים מהפרעות קשות בהתנהגות או שכושר השיפוט שלהם או כושר בחינת המציאות שלהם נפגם באופן ניכר".

צריך לכתוב "עם פיגור שכלי ברמה בינונית ומטה". איינשטיין הוא "רמה בינונית ומעלה".

תחשבו מה ההגדרה הנכונה.

עו"ד שרונה עבר הדני, הפתרון אצלך. לקראת הישיבה הבאה תביאו תיקון לנוסח הזה. בהזדמנות החגיגית הזאת נכניס גם את התיקון הזה.

במילא צריך לעבור מילה-מילה בתוספת השלישית.

מציע פרופ' מוניץ לכתוב "פיגור שכלי ברמה בינונית וקשה". אולי זה יפתור את הבעיה.

זאת הכוונה.

מה שקראה עו"ד ג'ודי וסרמן מספק אותך?

פרופ' מוניץ, שם זה קונטקסט אחד ופה זה קונטקסט אחר. סעיף 69 לפני התיקון שלו קובע ששירותי הבריאות – תוספת שנייה ותוספת שלישית, בלי להפריד במיוחד – ניתנים על-ידי המדינה או קופות-החולים. התיקון הזה נועד להבהיר רק מציאות שקיימת, שכאשר מדובר על אשפוז פסיכיאטרי לתחלואה כפולה של מחלת נפש ופיגור גם הרווחה נמצאת בתמונה. משרד הרווחה לא מוזכר בכל חוק ביטוח בריאות ממלכתי. התיקון הזה טכני בלבד.

אני מציע טכנית להבהיר את הדברים, להגיד שמדובר על תחלואה כפולה של פיגור והפרעות נפשיות.

כך כתוב כאן. זה מפנה לתוספת השלישית ושם זה כתוב.

אם כך כתוב, אין לי בעיה.

הקשבתי היטב למה שקראה עו"ד ג'ודי וסרמן. נושא הפיגור השכלי מצוי בתוספת השלישית והחוק מפנה לתוספת השלישית. לפיכך זה מופיע.

אני מסכימה אתך שזה כתוב באופן מסורבל, אך כך כתוב בסעיף הזה.

זה כתוב, ולא זו בלבד אלא בסעיף שקראנו כרגע כתוב שגם משרד הרווחה מצוי בתמונה בקטע שבאחריות שלו.

למרות הכול אני משוכנע שיתחילו דיונים האם מדובר גם על סמים וכולי.

נדמה לי שלסעיף הזה אין התנגדות. אני מבקש מאנשי משרד הבריאות להביא לנו נוסח על רמת הפיגור. אם אתם רוצים להוסיף לפירוט שמופיע בתוספת השלישית - - -

כדאי לפרט כדי למנוע פרשנויות מיותרות לחוק כביכול זה חל על התמכרויות לסמים.

אבל זה מפנה להגדרה שבתוספת השלישית.

שפת החוק צריכה להיות ברורה.

עו"ד שרונה עבר הדני, אני מטיל עליך עוד עבודה. אני מקבל את הסעיף הזה כלשונו. לקראת הישיבה הבאה אני מבקש שתשקלו אם לא כדאי להוסיף פירוט לתוספת השלישית. תתייעצו עם פרופ' קוטלר. אם תביאו הצעת נוסח אוסיף את זה לחוק.


רבותי, סיכמתי את סעיף 6. בזה אנחנו מסיימים את הישיבה. אני רוצה להודות לכולכם ולאחל לכם גמר חתימה טובה וצום קל. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:35