PAGE
9
הוועדה לפניות הציבור

5.2.2008


הכנסת השבע עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 79

מישיבת הוועדה לפניות הציבור

יום שלישי, כ"ט בשבט התשס"ח (5 בפברואר 2008), שעה 12:00

פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים

חברי הוועדה: סופה לנדבר – היו"ר

אנואר חילף, רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

מיכה פרלמן, משרד האוצר

רויטל טופר חברטוב, עוזרת סמנכ"ל קופות החולים, משרד הבריאות

רבקה הון, המרכז הקליני מזו"ר, המשפט למען זכויות החולה בישראל

מידד גיסין, יו"ר צב"י, צרכני בריאות ישראל

עדינה מרקס, יו"ר האגודה לזכויות החולה

דניאל פייגה, סגן ראש אגף כספים ותכנון, מכבי שירותי בריאות

גילה סעדיה, נציבת פניות הציבור, מכבי שירותי בריאות

אלי כהן, מנהל מחלקת זכויות חברים, קופת חולים לאומית

יניב קורן, מנהל חשבונות ראשי, אגף כספים, קופת חולים מאוחדת

נועה פרסטר, ראש אגף גזברות והכנסות, שירותי בריאות כללית

עו"ד רביב מייזל, ראש תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל

ד"ר נילי אייל קרקו, יו"ר המרכז הקליני מזו"ר, המשפט למען זכויות החולה בישראל

דפנה סידס כהן, מרכז המחקר והמידע, הכנסת

שלומית אבינח

אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ

פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים

אני פותחת את ישיבת הוועדה לפניות הציבור בנושא פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים.


הישיבה מתכנסת בעקבות פניית יושב-ראש המרכז הקליני מזו"ר, המשפט למען זכויות החולה בישראל. מפנייתו לוועדה עולה כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי מחולה כרוני תיגבה השתתפות כספית מוגבלת עבור תרופות וציוד מתכלה שהוא צורך. בתאריך 15 באפריל 2007 קבע סמנכ"ל משרד הבריאות כי על קופות החולים לנסח נהלים שיבטחו את איתורם ואת זיהויים של חולים כרוניים וכי האחריות להבטיח כי אלה לא יחויבו בעלותו המלאה של הטיפול הרפואי, מוטלת על הקופות.


כמו כן עולה מהפנייה כי נכון לחודש דצמבר 2007 אף לא אחת מהקופות ניסחה נהלים שסיפקו את מרד הבריאות. בנוסף לכך, לא הוסדרה סוגיית החזרת כספים שנגבו ביתר ממבוטחים העונים להגדרת חולה כרוני.


מבוטחי קופות החולים לא תמיד מודעים לזכאותם לתקרה בגין היותם חולים כרוניים. קופות החולים צריכות לעקוב מיוזמתן אחר הנתונים של המטופלים שמזכים אותם בהטבה הניתנת לחולים כרוניים על מנת שיוכלו לממש את זכאותם.


אני פונה לכן למשרד הבריאות ולקופות החולים לפרסם בכל דרך אפשרית את זכויות החולים הכרוניים.


אני יודעת שקיימת בעיה בקופות החולים מכבי, לאומית וכללית בהן חישוב תקרת התשלום ברכישת תרופות נעשה במסגרת חישוב רבעוני ומעלה. במצב כזה מבוטח שאינו מסוגל לרכוש תרופות בגלל הסכומים הגבוהים שהוא נדרש לשלם, לא רוכש אותן ובעצם מוותר על התרופות הוא זקוק להם בחיי היום יום.

חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספות שהתפרסם באפריל 2007, מטיל את האחריות לאיתור ולזיהוי מבוטחים העונים להגדרת חולה כרוני על קופות החולים, על מנת לעזור למבוטחים לממש את זכותם להחזרים כספיים מהקופה בה הם מבוטחים. באותו חוזר נקבעה דרישה מפורשת מהקופות לנסח נהלים שיבטחו את איתורם ואת זיהויים של החולים הכרוניים.


הנושא העיקרי הוא האם הנהלים הקיימים מאפשרים מבחינת המחשוב זיהוי חולים כרוניים מבלי שיצטרכו לפנות לקופות החולים. אני יודעת שמרבית האנשים לא מודעים לתקרה של חולה כרוני.


אני מבקשת מקופות החולים ליידע את האזרחים ולפרסם את גובה התקרה של החולים הכרוניים גם על המרשמים וגם על הקבלות משקבלים החולים עם רכישת התרופות.

במכבי שירותי בריאות דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-251 שקלים לחודש ודמי ההשתתפות העצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה, עומד על 125 שקלים לחודש בחישוב חצי שנתי.


מספר מבוטחי מכבי בעלי קוד חולה כרוני גדל בשנים האחרונות ועמד בשנה האחרונה על 60 אלף חולים, מתוכם 10,000 חולים כרוניים ומחלה קשה עברו את התקרה וקיבלו הנחה עבור רכישת תרופות שנמצאות בסל.


בקופת החולים מכבי המעקב אחר החולים הכרוניים נעשה באופן פרטני ולא בדרך ממוחשבת. אכן ישנם מבוטחים רבים הזכאים לקבלת קוד זה אבל הם אינם מודעים לזכאותם זו ולכן לא קיבלו בפועל את הקוד המגיע להם.


לקראת מחצית שנת 2008 תמוחשב גם המערכת של מכבי. עם מחשוב מערך הגבייה, במידה שיתגלה שחולים כרוניים לא מימשו את זכאותם, הקופה תחזור 7 שנים רטרואקטיבית.

בקופת חולים לאומית דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-276 שקלים לחודש בחישוב רבעוני לחודש ודמי ההשתתפות העצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה, עומד על 138 שקלים לחודש בחישוב חצי שנתי.


איתור חולה כרוני מבוטח קופת חולים לאומית מתבצע באופן אוטומטי באמצעות מערכת ממוחשבת, כך שעם הגעת המבוטח לתקרה לה הוא זכאי, הגבייה תחושב אוטומטית במעמד רכישת התרופות, הן בבתי המרקחת של הקופה והן בבתי מרקחת פרטיים בהסדר עם הקופה. לפי נתוני הקופה, נכון לרבעון הראשון של השנה הנוכחית, יש 155,341 מבוטחים המקבלים את זכאותם בגין הגדרתם כחולים כרוניים. החזרים בסכום כולל של 80 אלף שקלים בגין חיוב תשלום עבור תרופות טרם הכנסת המערכת הממוחשבת, מועברים בימים אלה על ידי הקופה ישירות לחשבונות הבנק של המבוטחים שהם חולים כרוניים.

דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת בקופת חולים מאוחדת על סכו של כ-276 שקלים לחודש. דמי ההשתתפות העצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה, עומד על 138 שקלים.


החולים הכרוניים בקופת חולים מאוחדת מאותרים באמצעות מערכת ממוחשבת. ספר החולים הכרוניים שבקופת חולים מאוחרת הוא 128,323 כאשר מתוכם 7,096 הגיעו לתקרת

דמי ההשתתפות העצמית. הגבייה בקופה נעשית מדי חודש.

בשירותי בריאות כללית דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-238 שקלים לחודש. דמי ההשתתפות העצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית, לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה, עומד על 119 שקלים.


מתוך 3,741,426 מבוטחי הכללית, 1,382,205 הם חולים כרוניים _כ-30 אחוזים). בקופת חולים כללית מספר המבוטחים העונים על הגדרת חולה כרוני ומגיעים למימוש התקרה הוא 85,091.


בקופת חולים כללית הנושא מוסדר באמצעות מאגר ממוחשב, כך שהזכאויות האלו ניתנות למבוטחי הקופה באופן אוטומטי. יידוע חולים כרוניים נעשה באמצעות עלונים הנשלחים לבתי המבוטחים אחת לשנה בהם מפורטים השירותים החייבים בתשלום, וכן באמצעות פוסטרים התלויים במזכירויות סניפי קופות החולים, בשפה העברית, הערבית והרוסית. הנוהל לא הועבר למשרד הבריאות כי אין נוהל כתוב והמנגנון פשוט עובד.


אין צורך לאסוף קבלות לצורך קבלת החזרים עבור התרופות.

ההגדרה של חולה כרוני היא: -
חולה המטופל באופן קבוע באחת התרופות הנכללות ברשימת קבוצת התכשירים הרפואיים הטיפוליים שקבע משרד הבריאות.

-
אדם החולה לפחות באחת מהמחלות או מצוי באחד מהמצבים הנכללים ברשימת קבוצת המחלות שקבע משרד הבריאות.

-
חולה שלא נכלל בשתי הקבוצות לעיל, אך מקבל תרופה קבועה על פי מרשם רופא במשך חצי שנה לפחות ברציפות.


תקרת הזכאות הניתנת לחולה כרוני שונה בכל קופה ושיטות הגבייה שונות מקופה לקופה.


הבעיה קיימת לא ברגע שהחולה מוגדר כחולה כרוני אלא ברגע שהחולה לא מוגדר. מטרת משרד הבריאות היא לוודא שבכל קופה יהיה מנגנון שמזהה את החולים הכרוניים.


באפריל 2007 הוציא משרד הבריאות חוזר המחייב את קופות החולים להעביר לידי משרד הבריאות נהלים בכתב בדבר מעקב ואיתור מטופלים כרוניים שלא פנו בעצמם למימוש הזכאות עד לאמצע יולי 2007. מקופת חולים כללית נמסר כי מאחר שהדברים נעשים אצלם באופן אוטומטי ומתבצעים הלכה למעשה, הם לא העבירו את הנוהל. נוהל מפורט בנושא הועבר מטעם קופת חולים לאומית למשרד הבריאות ולבקשת המשרד נערכו בו תיקונים. קופת חולים מכבי העבירה את הנהלים בנושא למשרד הבריאות באוגוסט 2007 ולא נתקבלה בקשת שינוי. קופת חולים מאוחדת העבירה את הנהלים למשרד הבריאות ונתבקשה לבצע בהם תיקונים שברובם הוכנסו.


נושא תהליך המחשוב לאיתור המטופלים נותר פתוח ובקופת חולים מכבי עדיין לא ממוחשבים.

לשם שינוי, אני מברך את משרד הבריאות, את המחלקה שמטפלת בקופות החולים שבכלל נכנסת לנושאים שעד היום לא טיפלו בהם כמו הנושא הזה של החוזרים על כל מיני בעיות שקיימות ויכולים לומר שהן כן קיימות או לא קיימות.


אני רוצה להעלות נושא שאולי הוא לא בדיוק הנושא של הדיון אבל הוא קשור. לשם הגילוי הנאות אני בעל סטומה ואני נשיא ארגון בעלי סטומה. משרד הבריאות, המחלקה של יואל ליפשיץ, הוציאה חוזר ב-1 בינואר שמה-1 בינואר כל בעלי הסטומה פטורים מתשלום השתתפות בכלל.

הם היו פטורים גם קודם.

זה אתה אמרת.

זה מה שכתוב.

יש קופות שמתווכחות על הנושא הזה. אצל מכבי לא ברור בכלל, במאוחדת ולאומית יישמו את החוזר לא מה-1 בינואר אבל מה-10 בינואר, חוץ מקופת חולים כללית שיש לה ויכוח או בירור עם משרד הבריאות וזה בהחלט לגיטימי. אני רק רוצה לקבל תשובה היום, אם אפשר, שאם יתברר שהתקנה הזאת כוללת גם את קופת חולים כללית, ואני חושב שכן וגם משרד הבריאות חושב שכן, האם מי ששילם אחרי ה-1 בינואר, יקבל החזר על התשלום שלו.

מחר יש לנו פגישה בנושא הזה.

שני דברים שהייתי רוצה שיצאו מהישיבה הזאת. ראשית, שכל אחת מהקופות תבדוק את נושא הפרסום כי אני פעם ראשונה רואה את הפוסטרים האלה ולא צריך להסתפק בפירוש רק בעלונים כי לא תמיד פותחים את העלונים אלא בהחלט צריך להיות פוסטר שצריך להופיע בקבלה. הדבר השני, עד כמה שאולי זה לא כל כך נוח לקופות שצריכות לתת החזרים, שהנושא של החזר רטרואקטיבי של שבע שנים יפורסם גם בכלי התקשורת וגם במכתבים ולא רק הודעה שמהיום אתה חולה כרוני ואתה זכאי להחזר אלא שיהיה גם החזר 7 שנים רטרואקטיבית. זה לעניין המכתב של לאומית והעתיד לבוא של מכבי.

דרך אגב, היה פרסום גם של משרד הבריאות. משרד הבריאות שלח לכל תושבי מדינת ישראל עלון.

את מתכוונת לחוברת הזכויות?

כן. גם שם זה היה כתוב, באתרי האינטרנט זה כתוב. אני כל שנה שולחת את העלון הזה וזה עולה לנו הון.

מדובר שם על החזר של 7 שנים?

לא.

אנחנו מדברים על החזר 7 שנים אחורה..

גם וגם. אני מדברת על שני דברים, גם על הפרסום וגם על ההחזר של 7 שנים. יש פוסטרים וכולי וזה עולה המון כסף, אבל המדיה הבולטת ביותר היא הטלוויזיה. בטלוויזיה שירותי כללית מפרסמת כמה יהיה לי טוב כשאני בהריון להיות חברה בכללית כי זה נותן לי מסגרת משפחתית.

אי אפשר לשים מודעה כזאת בטלוויזיה.

למה? זה לא מספיק מוכר?

אנחנו מתמודדים בנושא הפרסום ואיך להגיע לאנשים שלוש פעמים בשבוע. זה נושא מאוד חשוב אבל הוא אחד מתוך הרבה מאוד נושאים וההתלבטות כמה הרופא יהפוך להיות הפקיד שמיידע את האנשים, היא התלבטות יום יומית. כמה פוסטרים לתלות, מספיק שעובר איזה ילד ומושך אותו או הפוסטר התבלה או יש נושא חדש ושמים במקום הישן. פרסום באינטרנט הוא נושא קבוע אבל הוא בעייתי. עובדה שיש פה פער בין האנשים שביקרו בסניפים ולא ראו. אני חושבת שצריכה להיות מודעות לשקיפות הזאת אבל אי אפשר לבנות על זה. כל מדינת ישראל קיבלה פעמיים שתי חוברות שמשרד הבריאות הוציא, חוברת שאני משתמשת בה בתשובותיי למבוטחים ואני מצטטת מהחוברת. תשאלי אדם מהרחוב, הוא לא ידע שהוא קיבל את זה.

אין ספק שיש בעיה והשאלה אם לא צריך לשנות מדיה של פרסום.

ברגע שיש את זה אוטומטית, זה מופעל אוטומטית, אפילו אם המבוטח לא יודע שהוא מקבל, הוא מקבל.

עדיין יש כאן עניין של שקיפות.

אני שואלת את האוצר האם אפשר לעבור לגבייה חודשית והחזר חודשי? החלטתי לקיים את הישיבה הזאת כאשר שלומית, מנהלת הוועדה, אמרה לי שקיבלנו פניות. אמרתי לה שאני לא מכירה את הנושא הזה לגבי התקרה ולגבי החולים הכרוניים. תאמינו לי שבכל משפחה יש חולים כרוניים ואני לא ידעתי על כך. יכול להיות שיש עוד אנשים במדינה ששייכים לקטגוריה של חולים כרוניים ושייכים לקטגוריה של ההנחות הללו והתקרות, אבל הם לא מכירים ויודעים זאת. יכול להיות שבאיזשהו מקום החולים מחמיצים את הפרסום ואת הדברים היפים שאתם עושים בכל קופה וקופה. אני חושבת שאנחנו היום נשתדל להגיע לתקשורת וליידע את האנשים ששייכים לקטגוריה של החולים האלה כדי שידעו שיש להם בכל קופה וקופה הזכות להחזר של 7 שנים. אני חושבת שנקרא למשרד הבריאות ולקופות החולים לפרסם את זה כדי שהחולים ידעו שיש להם זכויות. אני חושבת שגם לקופה זה יכול לתרום. נכון שאתם תצטרכו להחזיר את הכספים, אבל כאשר חולה ידע שיש לו זכויות עליהן הוא לא ידע, אני חושבת שזה מושך את הציבור לאותה קופה.


נציג האוצר, אפשר להעביר את זה כחודשי?

תלוי במשרד הבריאות.

לא, זה תלוי בעלויות. זה כסף.

תקרה רבעונית ותקרה חודשית זה כסף?

בטח. זה מה שהסברנו כרגע.

זה לא בטח, גם אני לא מבין למה זה כסף.

גם אני לא. מישהו יסביר למה זה עולה כסף? תקרה רבעונית?

גם האוצר פתאום לא מבין שזה כסף.

לחלק את זה לחודשי. הרי עכשיו תרגמתם את זה למונחים חודשיים.

אני אתן לך דוגמה. לקחתי תרופה ב-1 בינואר, בפעם הבאה ב-1 בפברואר, בפעם השלישית ב- במרץ ובפעם הרביעית ב-31 במרץ עבור אפריל. ברבעון ינואר-פברואר-מרץ קיבלתי ארבע מנות. עברתי את התקרה, קיבלתי החזר. אם לא הייתי לוקח את ארבע המנות, יכול להיות שלא הייתי מקבל שום דבר חזרה. לכן זה עולה כסף.

זה בגלל ה-28 כדורים?

גם אבל לא רק.

זאת התנהגות של ציבור.

יוצאים שלושה מרשמים אצל כל רופא עם תאריך תוקף המרשם ופקיעת המרשם.

בשנה תמיד יהיו לי רק 12 מרשמים.

אבל אם את תרכזי חלק זמן קצר יותר, את עוברת את התקרה.

תאמין לי עשינו על זה תחקיר מעמיק.

כבוד היושבת-ראש, נתנו בשנת 2008 חמישים מיליון שקלים להפחתת השתתפויות עצמיות. אני מאמין שדרך תוכניות הגבייה ביחד עם משרד הבריאות ובתיאום עם הקופות, הם יכולים לעשות את הדבר הזה. כסף ניתן.

הם לקחו את זה להנחה של 10 אחוזים לאנשים מעל גיל 75.

אתי סממה, נציגת קבילות הציבור של משרד הבריאות לא יכלה להודיע כי רק אתמול זימנו אותה לישיבה. היא ביקשה שאני אתן במקומה את הרקע והמידע על פניות הציבור שביקשו ממנה.


בנושא של חולים כרוניים, היה משהו כמו 60 קבילות בשנתיים האחרונות. מתוך הקבילות שליש היו לגבי תרופות שהן לא בסל ונמצאו כלא מוצדקות. שליש היו לגבי מידע שאנשים ביקשו.

מה היה המידע המבוקש?

רצו לדעת מה זה הגדרה של חולה כרוני, מה מגיע להם, מה לא מגיע להם, מידע בנושא של תקרה לחולים כרוניים. שליש מהפניות היו נושא של ציוד שקופה זו או אחרת לא הכלילה בתוך התקרה.

60 פניות בשנתיים? זה הכל?

כן. אנשים שהם חולים כרוניים והם לא יודעים שהם מוגדרים ככאלה או יכולים להיות מוגדרים ככאלה, מן הסתם גם לא ידעו לפנות.

אני חושבת שחוסר המודעות של הציבור, כנראה הוא אחת הסיבות שהציבור לא פנה. אני חושבת שטוב שאנחנו מעלים היום את הנושא הזה בישיבה וטוב שאנחנו דנים בו. טוב לתת מחמאות לקופות החולים ולמשרד הבריאות, ואני אכן חושבת שנעשו דברים, אבל יחד עם זאת אני מבקשת וקוראת לקופות ולמשרד הבריאות לשקול לעבור לגבייה חודשית והחזר חודשי. באוצר לא יודעים שמדובר בעלות נוספת ואני חושבת שאלה דברים שהציבור ידע אותם. בין החולים הכרוניים האלו יש אנשים רבים שהם נזקקים והנושא החודשי עבורם הוא מאוד משמעותי.


אנחנו מבקשים להסביר לציבור באמצעות פרסום שאני מאמינה שאתם יודעים לעשות אותו ולשים דגש גם על פרסום בטלוויזיה מאחר שהמכשיר הזה נמצא בכל בית. אני חושבת שמשרד הבריאות יחד עם קופות החולים יעשו מהלך טוב אם תגיעו לציבור עם הסבר באמצעות פוסטרים ובאמצעות כל שיטות הפרסום כך שהציבור ידע שיש החזר של 7 שנים. אני חושבת שאם הציבור ידע את הזכויות שלו, הוא גם ידע לפנות ולקבל את ההחזר המגיע לו.


אני שוב רוצה לומר שאתם עושים ועשיתם עבודה טובה ועל כך מגיע שנאמר לכם תודה. תמשיכו באותה הדרך.

אני מבקשת לומר משפט אחד כדי שלא תחשבו שאנחנו מתלוננים על כך שאתם לא מפרסמים מספיק. תדעו שבעקבות הנושא הזה של תקרת ההשתתפות, בבית הספר הדפסנו על חשבוננו פוסטרים ענקיים שפוזרו בכל בתי הספר למשפטים ויש לנו 10,000 סטודנטים. חילקנו פליירים לכל הסטודנטים בהם יידענו אותם על תקרת ההשתתפות.

גם בשפה הרוסית?

לא, אבל נעשה זאת. זה משהו שנעשה כל תקופה על חשבוננו.

אני מבקשת להדגיש שאנחנו מדינה קולטת עלייה וכי ההסבר צריך להיות בכמה שפות.


תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:30