PAGE
12
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

29.01.2008


הכנסת השבע-עשרה





נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 363

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, כ"ב בשבט התשס"ח (29.01.2008), בשעה 09:00

מחלות לב וכלי דם וכולסטרול

חברי הוועדה: יעקב גלנטי – היו"ר

אריה אלדד

סופה לנדבר

אברהם רביץ

גרי גינסברג – מנהל תחום מערכת טכנולוגיה, משרד הבריאות

יאיר עמיקם – סמנכ"ל הסברה, משרד הבריאות

רות ויינשטיין – חינוך לבריאות, משרד הבריאות

ד"ר יואב שכטר – מנהל קשרי חוץ, MSD- חברת תרופות

ורד כהן – MSD - חברת תרופות

אדית קוגון – אחות ראשית, קופת חולים מאוחדת

פנינה רוזנצוויג – יו"ר עמותת נאמן

ד"ר נמרוד שושן – מערך איכות, מכבי שירותי בריאות

פרופ' אבי פורת – מנהל מדיניות, שירותי בריאות כללית

ד"ר חיים דננברג – מנהל מחלקת צנתורים, הדסה עין כרם

פרופ' לואיז בזיל – ראש האיגוד הקרדיולוגי

פרופ' טובה שאול חצ'ק – יו"ר החברה לטרשת עורקים

אורן שביט – האוניברסיטה העברית

יניב גלזר – חברת SP
שרון בר דיין – חברת SP
שמוליק שמיר - חולה

דוד וינטר - חולה

אפרים מרגלית - חולה

אברהם דרור - חולה

נועם חודין - חולה

שרה כהן - חולה

רות שמיר

וילמה מאור

מיטל בר שלום
מחלות לב וכלי דם וכולסטרול

שלום, אני פותח את ישיבת הוועדה. אבקש את היוזם, חה"כ פרופ' אלדד להציג את הנושא.

אנחנו רגילים לקיים כאן ויכוחים לא פשוטים בנושאי חקיקה, בנושאים שנויים במחלוקת. נדמה לי, שהמחלוקות בדיון הזה יהיו מינוריות הרבה יותר. הסיבה שביקשתי לקיים את הדיון היום, היא שהוא דיון לצורך העלאת המודעות הציבורית, ובחינת האפשרויות השונות של היערכות לאומית לטיפול במה שנתפס בעולם המערבי כגורם מוות ראשון במעלה.

המחלות הנפרדות של כלי דם, מחלות לב, תופעות שונות של יתר לחץ דם, רמת כולסטרול גבוה בדם, סוכרת, מחלות נוספות, כל אחת מהן לחוד, אבל יותר מזה הצירוף של כולן ביחד, מציגות אתגר לא פשוט למערכת הרפואית, עומס עצום על המערכת, הוצאה של נתח משמעותי מאוד מתקציב מערכת הבריאות שלנו, תחלואה גבוהה, סבל גבוה ותמותה גבוהה. מהצד השני, ישנן פריצות דרך טכנולוגיות, תרופתיות בעיקרן, המאפשרות לנו קיום של מדיניות טיפולית אחרת. השאלות שעולות הן, כמה אנחנו רוצים להשקיע בתוך סל הבריאות, כמה אנחנו רוצים להשקיע בתרופות דור שני ושלישי בטיפול במחלות האלה, איפה נכנסים שיקולי עלות-תועלת במערכת הרפואית. מצד שלישי, הצורך לאזן בין האינטרסים של החולים, האינטרסים של מערכת הבריאות, ואינטרסים שנדחפים לא פעם על ידי יצרני תרופות טכנולוגיות, אינטרסים כלכליים כבדים. אני כרופא שאינו קורא באופן קבוע את הספרות בתחום הזה, נמצא לפעמים תמה מול הורדת הסטנדרטים. פעם ידעתי מהי רמה תקינה של סוכר בדם, וידעתי מהי חריגה מאותה רמת תקינה. אנחנו עדים לתופעות שאנו לא יודעים יותר מהי רמה תקינה של כולסטרול בדם. גם אלה בציבור הרחב שיודעים להבדיל בין כולסטרול טוב וכולסטרול הרע, ויודעים שהכולסטרול הרע הוא אחד מהתורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה בתחום הזה של המחלות, כבר לא יודעים מהו היעד אליו צריכים לשאוף, משום שגם הספרות הרפואית הולכת ומורידה את הרף. על רקע המשפט הראשון שאמרתי, שמדובר בגורם מוות ראשון במעלה בעולם המערבי, הביאו אותי לבקש את הדיון הזה, כדי ללמוד יותר על התופעה ולראות איך אנחנו כמדינה רוצים להיערך אליה.

אני מנהל חדר הצנתור של בית החולים הדסה עין כרם. בשנים האחרונות חלה התקדמות מרשימה באפשרויות שאנו יכולים להציע לחולים שלנו, בתחום הבלונים, הסטנדים שאנו מתקינים בחולים עם צרויות בעורקים הכלליים. אחת ההתפתחויות היא ההכנסה של סטנדים מצופים בתרופה. אני מניח שזה נושא בעל משמעות כלכלית שנדון כבר כאן. הסטנדים אושרו לשביעות רצוננו ורצון המטופלים כבר לפני מספר שנים. מדובר בסטנדים תומכנים, סלילי מתכת זעירים שנכנסים לעורק הכלילי, מושתלים ומונעים היצרות של העורק בהמשך. הסטנדים המצופים המשחררים תרופה יקרים מעט יותר, מאושרים בסל התרופות לשימוש בעד 40% מהחולים לשביעות רצוננו. על פי שיקול דעת המצנתר משתילים את הסטנד המצופה בחולים עם סיכון גבוה להיצרות נשנית של העורק, אבל אליה וקוץ בה.

הסטנד המצופה מונע היצרות משנית, אבל מעלה את הסיכון לסגירה של העורק על ידי כריש, אם אנחנו לא מטפלים בטיפול מדלל דם מוגבר למשך תקופה ממשוכת. לאחר סטנד רגיל יש לטפל בטיפול במדללים דם משולב, אספירין ותרופה נוספת שנקראת פלביקס למשך שלושה חודשים. כך מאושר גם בסל הבריאות. סטנד מצופה, שאנו משתילים אותו בכובד ראש בחולה שנמצא בסיכון גבוה, חולה סוכרתי או שההיצרות מחייבת זאת, מחייב טיפול משולב למשך שנה. כך מומלץ על פי איגוד הלב האמריקני וכל האגודות העוסקות בנושא. כך גורס גם האיגוד שלנו והחברה לקרדיולוגיה התערבותית פה בארץ. עדיין החולים שאנו משתילים בהם את הסטנדים המצופים לא מקבלים טיפול משולב כזה במדללי דם מעבר לשלושה חודשים. חולה שאינו מקבל פלביקס בנוסף לאספירין נמצא בסיכון גבוה, מספר אחוזים לסגירה של העורק על ידי קריש. סגירה שכזו היא לא עניין של מה בכך. מדובר באפשרות להתקף לב גרוע מהתקף לב רגיל. הסיכוי לתמותה בו מגיע עד ל-50%. החולים שמקבלים סטנד מצופה חייבים לקבל טיפול בפלביקס למשך שנה. חלק מהחולים מסוגלים לעמוד בתשלום. מדובר בתשלום שנע בין 200-400 שקלים לחודש.

לכמה זמן?

לחודש. אני רופא בבית חולים בירושלים. חלקם הגדול של החולים בירושלים אינו נמנה על שכבה סוציו-אקונומית גבוהה.

האם הביטוח המשלים מכסה את זה או לא?

חלקית. העלות יורדת ל-190 שקלים או 200 שקלים לחודש. חלק נכבד מהחולים שלנו לא יכולים לעמוד בתשלום הזה. אנו מגיעים למצב בו בטרם אנו משתילים סטנד מצופה, אנו שואלים את החולה אם הוא יהיה מסוגל לעמוד בעלות. בחולה שלא מסוגל לעמוד בעלות לא נשתול סטנד מצופה, למרות שאין לנו כחדר צנתור שום מגבלה על השתלת הסטנד היקר. למרות שאנו מקבלים את ההחלטה בכובד ראש, הקריטריון שלנו אם להשתיל או לא הוא האפשרות הכלכלית של החולה. קופות החולים לא יתנו זאת, למרות כל דרישה שלנו, תקיפה ככל שיהיה. הקופות לא ממשיכות את מתן הפלביקס מעל לשלושה חודשים. כמי שראה יותר מחולה אחד שהגיע עם סטנד חסום, משום שלא היה יכול לעמוד בעלות - אנחנו בחיל ורעדה משתילים את הסטנדים האלה אם החולה לא מסוגל לעמוד בעלות.

כאשר נקבע בסל הבריאות שהפלביקס יהיה לשלושה חודשים בלבד, זה היה על סמך רפואית, או הספרות הרפואית שאמרה שצריך פלבקיס ל-12 חודשים התפתחה רק לאחר ההחלטה הזו?

אני חושב, שזה התחיל בתקופת הסטנדים הרגילים. מאז נכנסו הסטנדים המצופים. העדויות הקיימות עכשיו רק מוסיפות תקפות עוד ועוד לכך שלאחר סטנד מצופה יש לטפל לפחות ל-12 חודש. יש מקומות בהם נותנים טיפול לכל החיים לאחר סטנד מצופה, אבל ההמלצות הקיימות היום מדברות על 12 חודשים. יש לנו ציוד מצוין, ואנו מסוגלים להשתיל בחולים את הסטנדים המתקדמים ביותר, ואנו חוששים לעשות זאת עקב הבעיה הכלכלית של החולים, שלא מסוגלים לעמוד בעלות הטיפול.

מה אז אתם עושים עם החולה?

אם החולה לא מסוגל לעמוד בעלות, אנו משתילים את הסטנד הפשוט. מה קורה אם חולה שהשתלנו בגופו סטנד פשוט, חזר לאחר חצי שנה עם היצרות בתוך הסטנד הפשוט. במקרה הזה הטיפול המומלץ הוא השתלת טיפול סטנד מצופה. אז אנחנו שולחים מכתבים זועמים לקופות החולים, ועדיין חלק נכבד מהחולים לא מקבל את הסטנד.

כלומר, כאשר הם חוזרים הם מקבלים סטנד רגיל נוסף.

לא, אנחנו לא שמים סטנד רגיל בתוך סטנד רגיל. אנחנו מרחיבים עם בלון, ומנסים פתרונות שהם לא הפתרונות האידיאליים שיש בידנו. המדפים מלאים בסטנדים מצופים. יש לנו את האפשרות.

אבל זה מחייב ניתוח מחדש.

אנחנו מצנתרים שוב, אבל לא משתילים סטנד נוסף. למנוע הצרות נשנית זה רק על ידי סטנד מצופה.

לכל טיפול נוסף כזה גם כן יש עלות.

חד משמעית.

השאלה היא, האם העלות של כל הטיפולים האלה היא לא יותר גבוהה מזו של הסטנד המצופה.

להערכתי, ודאי שהיא גבוהה יותר. העלות גבוהה יותר לנו כבית חולים, ולקופות החולים בטווח ארוך יותר. חולה שמטופל בסטנד מצופה צריך לקבל את הטיפול הנלווה הזה ל-12 חודשים.

האם יש סטטיסטיקה בנושא? האם ידוע כמה חזרו לקבל סטנד מצופה?

בוודאי. לסטנדים הרגילים יש שיעור של הצרות משנה, שנע בין 20% ל-30%. באלה שהושתל בגופם סטנדים מצופים, מדובר באחוזים בודדים. אנו יכולים לחזות מראש, על פי מאפייני ההצרות והחולה, במי הסיכון גבוה יותר ובמי לא. אנו יודעים מי יסבול מהצרות משנה. אלה צריכים לקבל טיפול בסטנד מצופה ואת הטיפול הנלווה.

האם יש לכם איזו הערכה לגבי כלכלה רפואית? נניח שאנו יכולים להגיע להחלטה שייתנו את הסטנד המצופה לכל אחד, וגם שיחייבו את המערכת לתת את הפלביקס. מהי הערכה התקציבית השנתית של זה?

אני כמצנתר לא רוצה להכניס סטנד מצופה לכל חולה, וזה עקב הסיכון הנלווה לסטנד המצופה. שיקול הדעת מחייב אותנו. המספרים הם 30%-40%.

כמה זה בכסף?

אני יכול לעשות חשבון של מספר הצנתורים בארץ כפול העלות הנלווית, שהיא 1,100 דולר נוספים לכל צנתור. בטרם כך אני אומר, כי לא נכון יהיה להשתיל בכל חולה סטנד מצופה. מה שהסל מאפשר לנו היום מבחינת השימוש בסטנדים מצופה, הוא נכון. גם אם היה ניתן לי להשתיל ב-100% מהחולים סטנד מצופה, לא הייתי עובר את המספר שקיים היום.

אני יודע, שיש חולים שמשגעים אתכם ורוצים שישתלו בגופם סטנד מצופה.

שיקול הדעת הנכון מחייב אותנו לא להיענות לכל גחמה בעניין.

מהי העלות התקציבית של הפלבקיס לעוד 9 חודשים, לכלכלה הרפואית בישראל?

אין לי את המספרים המדויקים.

כמה צנתורים של סטנדים מצופים יש בארץ?

יש 18,000 צנתורים שבמחציתם מכניסים סטנדים.

כלומר, אנו מדברים על 4,000 צנתורים עם סטנדים.

1.4 סטנד לפעולה, מתוכם 40% הם מצופים.

אני רוצה להציג את הדברים במצגת. זה עורק של הגוף שלנו, שהוא במצב בריא. יש לו חלל, יש לו דופן, יש שכבות בדופן. בתהליך של תרשת העורקים מופיע בדופן העורק כולסטרול, שגורם נזק לשכבת הטפלון שמגן על העורק שלנו. נכנסים כולסטרול ושומנים לדופן, ואנחנו מגדילים את הנגע הזה בדופן העורק. לאט-לאט הדברים מתדרדרים. כאשר הנזק בצד של הטפלון גדול יותר נוצר כריש, שחוסם את העורק. אם זה חוסם את העורק לחלוטין, אפשר לקבל התקף
לב, תעוקת לב בלתי יציבה, שבץ מוחי, מחלות כלי דם פריפריים. בדרך כלל לחולים בהם אנו מטפלים יש את כל אלה.

סדר גודל הבעיה הוא גדול מאוד. אנו מעריכים שיש 400,000 חולי לב וכלי דם בישראל. יש 50,000 שמגיעים לאשפוז בגין תסמונת כלילית חריפה. יש 25,000 התקפי לב בשנה. אנו חושבים שהצנתורים מגיעים אפילו עד 40,000 בשנה, כאשר מחציתם עם PCI.

40% מהתמותה בקרב אנשים עד גיל 75 משויכים למחלות לב כליליות. מהם גורמי הסיכון? יש סריה של גורמי סיכון: כולסטרול, עישון סיגריות, סכרת, יתר לחץ דם וכו'. לפני כמה שנים עשו פרויקט בינלאומי, שאנחנו במדינת ישראל היינו חלק ממנו. בדקו חולי לב, ובדקו מהי החשיבות של גורמי הסיכון האלה. כולסטרול מעלה פי שלוש או ארבע את הסכנה, אפילו יותר מעישון. סכרת ולחץ דם גם כן תורמים לסיכון, ואם יש את כל אלה הסיכון עולה פי 15 או 20 מהסיכון הקיים לגבי אדם שאין לו את גורמי הסיכון האלה. הבעיה היא גדולה ושכיחה מאוד.

בסקר טלפוני שערכנו בשנה שעברה בקרב 300 איש, רובם ידעו שהגורם העיקרי לתמותה בישראל אלה מחלות הלב. זה הרבה יותר שכיח מאונקולוגיה וסרטן, הרבה יותר שכיח מ-HIV, הרבה יותר שכיח מכל דבר אחר.

הסקר הזה חילק את האנשים לאלה שסבלו מעודף כולסטרול, ואלה שלא סבלו מעודף כולסטרול. שאלו אותם, מהי הרמה התקינה של כולסטרול בדם. 61% אמרו שהם לא זוכרים ואין להם מושג. גם בקרב אלה שידעו שיש להם בעיה של עודף כולסטרול, כמעט חצי לא היו ערים להמלצות האמיתיות. כנראה שאנחנו צריכים לחנך טוב יותר את הציבור.

עודף כולסטרול מגדיל את הסיכון פי ארבעה. כאשר מדובר על גורמי סיכון נוספים כמו,עישון ועודף כולסטרול, הסיכון עולה לפי 16.

התמותה ממחלות לב עולה כאשר הכולסטרול בדם מגיע ל-120. אנחנו ממליצים להוריד את LDL-C, זה הכולסטרול הרע. כך אנו יכולים להוריד ב-30% את הסכנה למחלות לב כלילית. אם אנחנו נוריד ב-20% את רמת הכולסטרול הרע, אנו יכולים להציל 5,000 אנשים מהתקף לב. אנו משאירים בחיים עוד 2,000. זה דבר שקל לעשותו.

כמו שיש מלחמה בתאונות דרכים ובמחלות אחרות, כך צריך לקיים מלחמה בנושא של התקף לב בקרב נשים וגברים. לנשים הרבה יותר מפדות מסרטן השד, כאשר הגורם מספר אחד לתמותה בקרב נשים הוא מחלות לב וכלי דם.

מה מהתרופות שאתם ממליצים עליהם נמצאים כבר היום בסל התרופות?

התרופות הכי חשובות שייכות לקבוצת הסטטינים. אלה מצליחים להוריד בגדול את הכולסטרול. מאז שהכניסו את הסטטינים, אנחנו הצלחנו להוריד ב-30% את התקפי הלב. הבעיה היא שאחוז מסוים מהאוכלוסייה לא מגיע לרמות הנכונות, כי הוא בנויים באופן גנטי אחר. כל אחד מגיב אחרת, ואלה שלא מגיבים לסטטינים גנריים צריכים תרופות אלטרנטיביות: סטטינים אחרים או שיטות אחרות לבלום את ספיגת הכולסטורול. אנחנו היינו רוצים לתת לרופאים את היכולת לבחור את הטיפול המתאים עבור כל אזרח שנמצא בסיכון גדול, עבר התקף לב או שהוא חולה בסוכרת או יתר לחץ דם, כך שניתן יהיה לתת טיפול אופטימאלי שמקובל כפי באירופה ובארצות הברית.

באיזה תרופות מדובר? כמה חולים יזדקקו להן, מהי העלות למשק הבריאות הישראלי?

אם אנחנו מדברים על התרופה שנקראת איזטרול, שזו תרופה שמונעת ספיגה של כולסטרול באופן ספציפי, אנחנו מעריכים שבערך 9,000 חולים צריכים את התרופה, כאשר אולי 2,000 כברה מקבלים אותה. מדובר ב-15,000,000-17,000,000 שקלים לשנה.

אני צריכה להבהיר, מדוע כאשר הכולסטרול נמוך יותר טוב יותר לנו. אנו רוצים לחזור לרמת הכולסטרול הרע של גיל הילדות, של התינוק הנולד, שהיא בערך 40,000,000. אם הסיכון הוא בינוני, כאשר לחולה יש כבר השמנת יתר וגורמים נוספים, אנו מדברים על פחות מ-100, כאשר בעבר היינו צריכים פחות מ-130. אם לאדם אין גורמי סיכון או רק גורם סיכון אחד, אז אנחנו מדברים על כולסטרול של פחות מ-160. אלה ערכים מאוד נמוכים, ודי קשה להגיע אליהם בחברה שלנו. אני אסביר איך אנו מטפלים בזה.
דרך אחת בה אנו משתמשים, היא נתינת סטטיניים, שהן תרופות המעכבות את יצירת הכולסטרול. בעקבות זה לכבד חסר כולסטרול, והוא מוריד את הכולסטרול הרע מהדם. התרופות האלה הוכחו גם כיעילות וגם כבטוחות. יש עבודות שנעשו סביב הנושא של מניעת תחלואה ראשונית ושניונית בחולים שהיה להם רמת כולסטרול גבוהה ובינונית. זו דוגמא למחקרים קליניים, שמצביעים על היעילות ועל הבטיחות של התרופות, ועל כך שזה מונע תחלואה ותמותה של מחלות לב וכלי דם. התרופות שיש לנו ממשפחת הסטטינים הן סימבסטטין, אטורבהסטטין, רזובהסטטין. אלה התרופות הטובות ביותר, ורוב החולים יכולים לקבל אותן במינון מסוים.

כאשר בודקים מה שקורה בארץ, מוצאים שעדיין 65% לא מגיעים ל-LDL של פחות 100 או פחות מ-80. רוב החולים לוקחים מינון מסוים של סימוביל או תרופה אחרת. הרופא מרוצה הכי הוא נתן את התרופה, החולה יודע שהוא לוקח סטטין ואף אחד לא בודק אם הוא הגיע למטרה. אחת מהעבודות שלנו בחינוך של הרופאים, היא לבדוק האם אחרי שנתנו סטטין הגיעו למטרה. הסטטינים האלה עובדים תוך יום, כך שגם אם אחרי שבועיים תיקח בדיקת דם תדע אם אתה בסדר או לא. הרבה מאוד חולים לא מאוזנים, למרות שהידע הזה קיים. כמו שאמר פרופ' לואיס, צריך להטמיע את הנושא בקרב הצרכנים ובקרב הרופאים.

כמו שציינו כאן, סך הכולסטרול הרע שהוא מעל 200 מיליגרם אחוז, הוא הגורם הכי משמעותי במחלות לב. הסבתות שלנו כבר ידעו שכולסטרול זה לא טוב. ב-90% ממחלות הלב הכולסטרול הוא פקטור.

נניח שחולה עבר התקף לב וצריך לקבל סטטין. אנחנו מתחילים במנות התחלתיות של 10 מיליגרם, מקבלים הורדה של ריכוז הכולסטרול, ואם זה לא הולך נותנים עוד מנה. גם המנה הזו לא תמיד מספיקה. כל הכפלת מנה של סטטין מורידה את הכולסטרול הרע בעוד 8%. אם אתם לוקחים 3 הכפלות, אתם יכולים מקסימום להגיע לעוד הורדה של 25% מעבר להורדה ההתחלתית. כלומר, התרופות האלה מצוינות אבל יש להן למיטציה. מצד שני, כאשר מכפילים את המנות, מעלים את תופעות הלוואי כמו הפרעה בתפקוד הכבד. אם מעלים מ-10 ל-80 מיליגרם מעלים פי 11 את הסיכוי להפרעה בתפקודי כבד. כלומר, נצטרך להפסיק את התרופה. אותו דבר קיים בסימוביל. כלומר, אנחנו יכולים להסתבך עם תופעות לוואי. נכון שאלה תופעות לוואי הפיכות בדרך כלל. כלומר, לא תוארה הפרעה בתפקודי כבד בסטטינים שגרמו למוות של החולה. בכל העולם היו שני חולים שקיבלו דלקת כבד מסטטינים והיו צריכים לעבור השתלת כבד.

לכן, חיפשו תרופות נוספות. יש תרופה המעכבת את הספיגה של הכולסטרול בגוף. הכולסטרול בגוף מגיעה או מיצירה בכבד או מספיגה. הספיגה היא או מכולסטרול שאנחנו אוכלים או מאותו כולסטרול שהכבד מפריש למרה. מלחי מרה זה פירוק של כולסטרול. הכולסטרול מופרש ככולסטרול חופשי למרה, ונספג בחזרה. אנחנו בעצם מקבלים כולסטרול משני מקורות. אם אנו עוצרים את היצירה של הכולסטרול בכבד, הגוף יתחיל לספוג יותר. אם אנחנו נעצור את הספיגה לבד, הגוף ייצר יותר. הכולסטרול הוא בסך הכל אבן בניין, והוא מאוד חשוב לגוף. כל המערכת הביולוגית היא בשביל לשמור את הכולסטרול. זה שאנחנו כבני אדם סובלים מהעודף שלו, זה דבר אחר.

יש לנו עוד דרך, והיא לעכב את הספיגה שלו. גם את תוציאו את הכולסטרול מהדיאטה, זה לא מספיק. הרבה כולסטרול שמופרש מהכבד נספג במערכת העיכול. דרך אחרת לעצור את ספיגת הכולסטרול באופן ספציפי, היא תרופה שנקראת איזיטרול, שמתקשרת לקולטן ספציפי בדופן המעי, כך שהיא לא מפריעה לספיגה של שום חומר אחר. אם עוצרים את הסינתזה ואת הספיגה, אנו נמצאים מבחינת רמת הכולסטרול בדם במצב מצוין. עם תוספת של איזיטרול מקבלים ירידה של 25%, שלוש הכפלות של סטטין. אפשר היה לנחש את זה תיאורטית. אנו מסוגלים עם התרופה הזו להוריד את הכולסטרול, ולהגיע למטרה. כך יותר חולים יגיעו למטרה הרצויה בהורדת הכולסטרול, אם זה פחות מ-80 ואם זה פחות מ-100. אנחנו יכולים להראות, שאם אנחנו לוקחים את כל החולים עם סטטין ואיזיטרול, אנחנו יכולים להעלות בצורה מאוד משמעותית את אחוז החולים שמגיע למטרה. אותו דבר אנחנו יכולים לראות בקרב חולי סכרת, שגם זו קבוצה בסיכון גבוה. באוכלוסייה זו תוספת של איזיטרול נותנת הורדה נהדרת ברמת הכולסטרול, יותר מאשר כל סטטין אחר.

לכן, אנו צריכים להשאיר את הקו השני. חולה שבא עם כולסטרול גבוה נותנים לו סימוביל, תרופה גנרית וזולה. אם הוא יגיע למטרה, הכל טוב ויפה. אם הוא מגיע מראש עם סיכון גבוה וצריך להוריד לו את רמת הכולסטרול הרע לפחות מ-80, אז הרופא צריך להשתמש גם בסטטינים מהקו השני, או בתוספת האיזיטרול. צריך להשאיר את זה לשיקול הדעת של אותו רופא לטובת אותו חולה. צריך לשקול, האם אותו חולה יכול לקבל את הסטטינים במינון המקסימאלי מבלי לפתח תופעות לוואי.

זו במה יוצאת מן הכלל להדגיש, שרפואה מונעת תמיד היתה הרפואה הכי טובה. נכון שזה לא כל כך מצטלם יפה, והסטנדים מצטלמים יותר יפה. אם אנו רוצים למנוע את מחלות הלב וכלי דם, שהם גורם מספר אחת לתחלואה ותמותה גם של אנשים צעירים – וזו לא מחלה רק של בני 80 או 90, אלא מחלה שקיימת גם בקרב גברים מעל גיל 40-45 וגם בקרב אחוז לא מבוטל של נשים - אנו צריכים לעשות עבודה מונעת, שתכלול גם טיפול בכולסטרול. צריכים לדאוג, שהחולים יקבלו את הטיפול המקסימאלי, ויש לזה איכות תועלת מבחינת הצלת חיים ומניעה של תחלואה. הנזק הציבורי הוא עצום. כאשר צעיר חולה, כל המשפחה היא ללא פרנסה והנזק לקהילה הוא גדול.

התוכנית היא להתמקד במניעה, לשפר את הידע בנושאי בריאות בקרב הרופאים ובטח בקרב הצרכנים. זה כולל אורח חיים ותזונה נכונה. צריך להגיע לאוכלוסייה ולרופאים כדי להגיד להם, מה זאת קבוצת סיכון, כמה צריך להוריד את הכולסטרול וכו'. צריך להתייחס לכל הדברים האחרים. צריך להיצמד להנחיות האירופאיות, ולהשתמש בכל אסטרטגיות הטיפול האפשריות.

תודה רבה. אבקש מנציג משרד הבריאות לומר את דברו.

אני רוצה לומר שאין לי אינטרס כספי, כי יש לי רק את המשכורת של משרד הבריאות. אני לא מקבל שום דבר מחברת הסטנדים או מחברת התרופות, שאולי האנשים האחרים מקבלים. אני חושב שאם אנשים מקבלים גיבוי מחברות תרופות כאלה ואחרות צריכים להגיד את זה בפני הוועדה.

כרגע גמרתי הערכה של איזיטרול. מצד אחד יש את עלות התוספת של האיזיטרול, ומצד שני יש תוספת של שנת חיים מתוכננת לאדם. מצד אחד אנו משלמים יותר, ומצד שני אנו מקבלים שנת חיים של אדם. זו השוואה המבוססת על הכלכלה ושילוב של אפדימיולוגיה. אני גיליתי, שמעל סף מסוים כדאי לספק איזיטרול, כי זה מספק חיים במחיר זול. לא מדובר על כל החולים, אלא על חולה שנמצא בסף סיכון מסוים.

האם אפשר לסמוך על הרופאים, שיחליטו מי נמצא בקטגוריה הזו?

יש דרכים לפיהן אפשר לנבא, מה הסיכון של אדם החולה במחלות לב למות בעשור הבא, וזה מבוסס על כל גורמי הסיכון. בנוסף, אני עובד בתוך תוכנית בריאות, ועושה הערכה לחלק של המניעה. ניתן לעודד פעילות גופנית, לטפל בהשמנת יתר ולהפסיק לעשן. גם שם נערכה הערכה של עלות התוכנית מול תועלת. אנחנו מדברים על החלק של המניעה בהשוואה לחלק התרופתי והסטנדים. אני אשמח לעשות את החישוב הכלכלי של הסטנדים. זה לא ייקח הרבה זמן.

אני חוזר על השאלה שלי שוב. אתה אמרת לנו כאן דבר חשוב, שאם החולה המסוים נמצא ברמת סיכון הוא צריך לקבל את התרופה הזו. אנחנו לא הולכים לשלוח אותו למשרד הבריאות שיעשו עליו מחקר. אתם צריכים לווסת ולקבוע למי מגיעה התרופה. אולי התרופה היא טובה לכולם, אבל היא לא הכרחית לכולם, היא לא מצילת חיים עבור כולם. כאשר יש תקציב מוגבל, איך אתה רואה את המערכת מתמודדת עם זה. נניח שבא חולה אל הרופא. האם הרופא יכול להחליט שהוא יקבל את התרופה, מבלי שאותו חולה יצטרך לעבור כמה ועדות ואת אישורו של הרופא המחוזי?

לרופא יש נתונים על הכולסטרול, הרגלי עישון ומדד לחץ הדם. יש תוכניות שיכולות לנבא, מה אחוז הסיכון שלו.

אני שואל לגבי הפרקטיקה של חולה מול רופא. אני מדבר כנצרך אמיתי.

אני נציג של קופת חולים כללית. אני גם יושב בראש תוכנית המדדים של משרד הבריאות להערכת הקופות בנושא של איכות הטיפול. כל הקופות מציגות את המידע על הסיכון של החולה מבחינת סיכון לטרשת. הן לא מציגות רק את האלמנטים הפרטניים של רמת כולסטרול, סוכרת ולחץ דם, אלא את סך הסיכון בנוסחה מסוימת. זה מוצג בפני הרופא, והרופא יודע שהחולה הזה בסיכון גבוה. יתרה מכך, בכללית יש תוכנית המציגה לרופא בכל פעם שהוא מדליק את המחשב, החולה הזה טרם ביצע את הבדיקה התקופתית של הכולסטרול, טרם הגיע ליעד. כך גם לגבי עישון וסכרת. זה מעודד את הרופא לעשות פעולה: בדיקה, הערכת האיזון והגברת הטיפול. זו שיטת העבודה. בפועל, רמת הטיפול הספציפית בכולסטרול בישראל היא מאוד גבוהה. לגבי צנתורים, מעט מדינות יודעות אם הן הגיעו ליעד או לא. בישראל אנחנו יודעים שאנחנו מעל 50% לקראת היעד. השנה אולי נעבור את זה.

זה יעד של 100 ולא של 80.

זה יעד של 100, שהוא עדיין קיים היום בהמלצה. לזה מצטרפים עוד כמה נקודות. המערכת הקרדיולוגית ומניעת תחלואת הלב בישראל היא מאוד גבוהה, במובן הזה שתמותה ממחלות לב איננה יותר במקום הראשון. היא במקום השני אחרי מחלות ממאירות. זה לא בגלל שהתמותה ממחלות ממאירות עלתה, אלא בגלל שהתמותה ממחלות לב ירדה לערך שהוא בממוצע או יותר טוב מממוצע של המדינות מערביות. חצי מהירידה הזו מיוחס למניעה לפני האירוע ואחרי האירוע, והתאמה של התרופות הקיימות.

קופת חולים הכללית ודאי תשמח שיהיה לה את הסל הכי גדול בעולם ואת האינדיקציות הכי רחבות, כפונקציה של מה שהמדינה נותנת בסל התרופות. כל קופה תרצה שיהיו לה את כל התרופות ואת כל האינדיקציות החדשניות ביותר. כרגע, אנחנו מטפלים בכולסטרול כדי להוריד תחלואת לב ומחלות של כלי דם. להבדיל מהסטטינים שיש את כל ההוכחות שהן אכן עושות את זה, לחלק מהתרופות אין שום הוכחה שהן עושות את זה. הם חדשות מדי, ואין מחקרים שמוכיחים שהן מסוגלות להוריד את אחוזי מחלות הלב. אני תומך בתרופה, אבל איפה ההוכחות.

איזיטרול עוד לא נמצאת בסל.

היא לא נמצאת בסל, אבל היא נמצאת בארץ. היא ניתנת לרכישה, אבל לא בארץ.

אם היא לא בשימוש, אז איך אתה יכול לקבל נתונים חדשים.

היא לא בסל, אבל היא ניתנת לרכישה והמדינה מאפשרת את זה.

האם אנחנו זקוקים לנתונים האלה מהארץ? האם אין נתונים מהעולם לגבי הורדת תמותה ממחלות לב?

הנתונים יגיעו בשנת 2011.

בשנת 2011 יתפרסמו מחקרים שיוכיחו, האם התרופות האלה מסוגלות להוריד את התמותה מעבר למה שהסטטינים עושים. אנחנו לא מחכים לנתונים, אנחנו תמיד עובדים לפני הנתונים. כך נהגנו תמיד ברפואה. כיום מה שמגביל את הטיפול והאיזון הטוב ביותר שאפשר לשאוף אליו, זה לא הידע של הרופאים אלא היכולת של החולה לרכוש תרופות ולשלם. אפשר לשקול לגבי חלק מהתרופות חיוניות לשכבות גדולות של אוכלוסיה, כמו סטטינים, להוזיל אותן בצורה כזו שגם אלה שיש להם מגבלה כספית יוכלו לקבל אותן. מתן התרופות בהגבלות הקיימות, בצורה שתקל על החולים לרכוש אותן, תשיג את האפקט של המניעה הרבה יותר מאשר להתעקש על תרופה זו או אחרת.

המחקרים הראו פעם אחרי פעם, שהורדת הכולסטרול על ידי סטטינים ועל ידי שיטות אחרות מורידה גם את התמותה. פעם עשו ניתוח קיצור כיבה על מנת להוריד את רמת הכולסטרול על ידי זה, וזה גם הוריד באופן חד משמעי את הצורך לחזור לניתוחי לב בפעם השנייה. כל פעם שהורדנו את הרף, קיבלנו תוצאות יותר טובות. נעשו עבודות בשנים האחרונות, שהשוו חולים שמגיעים לרמת כולסטרול פחות מ-100 אל מול חולים שרמת הכולסטרול שהלם היא 60 או 70. בקרב אלה שהיתה להם רמה של 60 או 70 היתה פחות תחלואה ופחות תמותה. אין לנו שום ספק, שרמת כולסטרול נמוכה יותר מ-70 צריכה להיות השאיפה. אצל ילדים ותינוקות בריאים מדובר על רמה של 30 או 40. עד עכשיו לא ראינו סטייה מהעקומה הליניארית בירידה בתמותה כל עוד אנו מורידים את הכולסטרול הרע. המטרה היא להוריד את הכולסטרול הרע. הדרך לעשות את זה, היא לתת לחולים סטטינים גנריים, שזה לא מכביד על קופת המדינה.

אני בטוח, שהוועדה הזו לא תוכל להיכנס לסוג הזה של הויכוח בין האיגודים המקצועיים. יש עוד תשובה שאנו צריכים לקבל ממשרד הבריאות. שמענו תשובה חלקית ביחס לאיזיטרול, אבל לא שמענו מה המשמעות הכלכלית של תוספת האיזיטרול לסל הבריאות. מה ביחס לפלבקיס ולסטטינים של קו שני? האם משרד הבריאות, לאור הניתוחים שלו, ממליץ להכניס אותן לסל, יודע מה העלות של הכנסתן לסל, או שהוא מחכה ל-2011? אנחנו רוצים לדעת מהי עמדת משרד הבריאות ביחס לאפשרויות של הטכנולוגיה הרפואית היום.

התפקיד שלי הוא לספק את הנתונים של מקבלי ההחלטות. אתם יכולים לבקש ממנכ"ל משרד הבריאות את התשובה. כרגע אני לא יכול לגלות את זה בפני חברות התרופות, ויש לי כמה סיבות לכך. אני אשמח לתת לך את זה.

אני יכול ללמוד מדבריך, שבשלב זה למשרד הבריאות אין המלצה להכליל את הפלביקס ל-12 חודש או את הסטטינים של השלב השני בסל התרופות.

האיגוד הקרדיולוגי כן המליץ למשרד הבריאות להכניס את התרופות האלה.

את ההמלצה של האיגוד הבנו. אנו רוצים לדעת מהי ההחלטה של משרד הבריאות. משרד הבריאות אמור לשכלל פה את מכלול השיקולים של מחלות שונות, של מחקרים שונים, ולפי זה להחליט מה הוא מכניס לסל.

אני הבנתי שיש פה כל מיני חילוקי דעות לגבי יעד המטרה, או המספר שאליו יש לשאוף מבחינת רמת הכולסטרול לצורך איזון.

ההמלצה של ארגון הלב האמריקני והאירופאי היא, שמי שנמצא בסיכון גבוה, כלומר עבר התקף לב, יש לו סוכרת, עבר אירוע מוחי, הרמה המומלצת לגביו היא פחות מ-70.

האם יש על זה חולקים במשרד הבריאות?

אני לא חושב.

אין על זה חולקים, אבל הם אומרים שאין עדיין קו מנחה ישראלי.

אני רוצה לסכם את הישיבה. הדיון הזה יימשך. זה דיון ראשון בלבד. אני מבקש מפרופ' אלדד לסכם את הדיון.

ממה שלמדתי מהדיון הזה אני מציע את הסיכום הבא. מחלות לב וכלי דם הם גורמי מוות ראשונים במעלה בישראל, כמו בעולם המערבי כולו. בצרוף עם גורמי סיכון נוספים כמו יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה או עישון, הסיכוי לחלות ואף למות ממחלות אלה עולה.

המודעות באוכלוסייה לגורמי הסיכון, לאורחות חיים בריאות, לאפשרויות הקיימות בידי הרפואה לטיפול בגורמי הסיכון ובמחלות, עדיין אינה מספקת. האיגודים המקצועיים-הרפואיים נקראים להגביר את פעילותם בתחום זה.

הטכנולוגיה הרפואית בתחום הצנתורים יכולה להציל חיים רבים, כדי למקסם את התועלת במניעת חסימת עורקים כליליים בעזרת תומכנים מתקדמים. יש צורך לטפל בחולים במשך 12 חודשים לפחות בתרופות מדללות דם, כאשר בסל הבריאות מאושרים היום רק שלושה חודשי טיפול. בסל התרופות קיימות היום תרופות המסוגלות להוריד את רמת הכולסטרול בדם ולהקטין את ספיגתו. יש היום צורך להוסיף לסל התרופות גם תרופות מתקדמות יותר ותרופות מעכבות ספיגה. תוספות אלה משמעותן עלויות של עשרות מיליונים נוספים לסל התרופות.

משרד הבריאות נקרא להשלים את הבחינה של עלות-תועלת בהכללת תרופות אלו בסל הבריאות בהקדם האפשרי, ולדווח לוועדה על החלטתו.

תודה רבה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:00