PAGE
ועדת משנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
29
לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי

(תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008
28/1/2008

הכנסת השבע-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס' 3

מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008
‏יום שני, כ"א בשבט התשס"ח (‏28 בינואר, 2008), שעה 13:00

1.
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 (מ/325)

חברי הוועדה: רן כהן – היו"ר

דב פסט
-
סמנכ"ל משרד הבריאות

עו"ד נתן סמוך
-
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

עו"ד שרונה עבר-הדני
-
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

ד"ר יחיאל שרשבסקי
-
בריאות הנפש, משרד הבריאות

לאה בוצר
-
עוזרת לראש שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות

רועי בן משה
-
אגף לתכנון, תקצוב ותמחור, משרד הבריאות

ד"ר קרני רובין
-
המועצה הלאומית לבריאות הנפש, משרד הבריאות + ההסתדרות הרפואית

ראובן קוגן
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

אנואר חילף
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין
-
הלשכה המשפטית, משרד המשפטים

עו"ד בלהה ברג
-
היועצת המשפטית, נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד המשפטים

עו"ד עירית שביב-שני
-
הלשכה המשפטית, נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד המשפטים

עו"ד אדווה פרי
-
המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

לוטם גופר
-
לוביסטית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר אמנון להד
-
מנהל מח' לרפואת המשפחה, ההסתדרות הרפואית + איגוד רפואת המשפחה

עו"ד ציפי נגל-אדלשטיין
-
מנכ"ל העמותה לילדים בסיכון

ורד רייטר
-
רכזת מדעית, העמותה לילדים בסיכון

פיני קבלו
-
סמנכ"ל, מרכז השלטון המקומי

עו"ד נועה בן אריה
-
היועצת המשפטית, מרכז השלטון המקומי

ד"ר רימונה דורסט
-
איגוד הפסיכיאטריה בישראל

ד"ר אלכסנדר טיטלבאום
-
איגוד הפסיכיאטריה בישראל

ד"ר יוסי בר אל
-
ראש מערך שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

פרופ' חנן מוניץ
-
יועץ רפואי לבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

ד"ר יהודה אברמוביץ
-
יועץ פסיכיאטרי, קופת-חולים לאומית

ד"ר חיים מרגלית
-
ראש מינהלת בריאות הנפש ועבודה סוציאלית, קופת-חולים מאוחדת

גיל רביב
-
עובד סוציאלי, ע' ראש מינהלת בריאות הנפש, קופת-חולים מאוחדת

ישי קום
-
עובד סוציאלי ראשי, קופת-חולים מאוחדת

שרי מוזס
-
מנהלת המחלקה לבריאות הנפש והתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות

חנה שטרום כהן
-
יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש

פרופ' אליהו שמיר
-
יו"ר עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

שושנה ארמוזה
-
יו"ר סניף ירושלים, עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

אילנה בלקינד
-
המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

אסף צדרבוים
-
מתמודדים למען מתמודדים (מל"מ)

אבי אורן
-
עובד סוציאלי, רכז קואליציית ארגוני המתמודדים, מטה מאבק הנכים

דניאל כוכבי
-
לשמה + מקשיבים, מטה מאבק הנכים

אבנר עורקבי
-
מנכ"ל ארגון הפעולה של הנכים

יונית לבנון
-
מנכ"ל בזכות

עו"ד שרון פרימור
-
בזכות

עידית סרגוסטי
-
בזכות

פרופ' גבי שפלר
-
פסיכולוג קליני, מרצה בכיר במחלקה לפסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית

ראובן גולדברג
-
ההסתדרות הכללית החדשה

אריה מונק
-
מנכ"ל עמותת בית חם

איתי עצמון


נועם פליק (מתמחה)

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 (מ/325)

ברוכים באים לישיבה השלישית של ועדת המשנה לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008.


היום נתחיל לדון בסעיפי הצעת החוק על-פי הנושאים, והפעם החלטתי לדון בפרק שעוסק בחוק שיקום נכי נפש בקהילה והקשר שלו לחוק הזה. נדמה לי שבמסגרת הזאת יהיה מקום להתבטא לגורמים אחרים שהחמצנו בישיבות הקודמות. אני רואה כבר שיש לפחות 2-3 דוברים: מר רועי בן משה מאגף התקציבים במשרד הבריאות, עו"ד שרונה עבר-הדני מן הלשכה המשפטית במשרד הבריאות, וד"ר אמנון להד מאיגוד רפואת המשפחה שלא זכה להתבטא בישיבות הקודמות ועמדתו חשובה לנו מאוד כמובן.


אם לא אכפת לכם, גם הדוברים שמניתי בשמותיהם, אני מבקש לשמוע אתכם מייד אחרי שנלמד במה אנחנו עוסקים היום בעצם, על הקשר בין הרפורמה הזאת ובין ההתערבות בחוק שיקום נכי נפש בקהילה. לפיכך אני מבקש לפנות בראשית הדברים למשרד הבריאות ולבקש שיסבירו לנו את הקשר בין הרפורמה הזאת ובין החיוניות להכנסת שינויים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה כחלק מן הרפורמה.

עד היום האחריות לטיפול הרפואי בחולי נפש וגם האחריות לחוק השיקום היתה בידי משרד הבריאות. בתי-החולים או המטפלים בקהילה היו מפנים את המטופלים שזכאים, או היו מיידעים את המטופלים שזכאים מכוח חוק השיקום לסל שיקום לוועדות השיקום ולקבלת הזכאויות שהחוק הקנה להם.


עם ההעברה של האחריות לקופות-החולים אנו נדרשים לבצע התאמה של המנגנון לפיצול האחריות בין חוק השיקום, שהאחריות למימוש שלו נשארת בידי משרד הבריאות, ובין הזכאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהאחריות למימושה עוברת לקופות-החולים.

כלומר סעיף 12 להצעת החוק, שעוסק בנושא הזה, עוסק בעצם בבידול שבין הנתחים שנשארים במשרד הבריאות מתוקף אחריותו למימוש חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הנתחים שעוברים לאחריות קופות-החולים. זה לא בדיוק מה שכתוב כאן.

מכיוון שהמטופלים הם אותם מטופלים, והם זכאים לטיפול מכוח שני החוקים, נוצר תפר שאנו חוששים שייצור בעיות. כאשר היום האחריות נמצאת בידי אותו גורם יש רצף ויש ראייה כוללת. אנחנו חוששים שהרצף ישתבש עם ההעברה לקופות-החולים.


כאשר האחריות תעבור אל קופות-החולים, וההפניה של חולים תהיה בידי קופות-החולים, עלולה להתעורר בעיה. כך קורה היום בסיעוד, כאשר יש תפר של אחריות בין משרד הבריאות לקופות-החולים – קופות-החולים אחראיות לטיפול בקשיש ומשרד הבריאות אחראי על הטיפול הסיעודי, וכפי שהעיר מבקר המדינה התפר הזה עלול להיות מנוצל לרעה כאשר קופות-החולים לא רואות את הידרדרות החולה.


כדי למנוע יצירת תפר, כאשר החולה מופנה בשל שיקולים של קופות-החולים, שהחולים היקרים או חולים אחרים יופנו תחילה, אנחנו רוצים שקופות-החולים יראו חלק מן העלויות. אם קופות-החולים מפנות היום, יש חשש שיפנו את החולים היקרים יותר, את החולים שלוקחים נתח גדול של משאבים, את החולים שהם לא בהכרח הראשונים בתור לשיקום אבל הם החולים שהכי לוחצים על הקופות, קופת-החולים תפנה אותם לוועדות סל שיקום. אנחנו מעוניינים שקופת-החולים תראה את המחיר של ועדת סל שיקום, שיהיה לה אינטרס כלשהו, שתהיה לה ראייה של המשך התהליך, שהיא תשא בחלק מן הסיכונים כדי לשפר את השיקולים של קופות-החולים בהפניית החולים לסל השיקום.

אתה חושש שיווצר מצב שהחולה הזקוק לטיפול – והחוק הזה בא בעיקרו של דבר לדאוג לטיפול בו – ייפול בין הכיסאות והוא יהיה יו-יו בין משרד הבריאות ובין קופות-החולים אם לא תהיה לו כתובת אחת?

ואז הוא ייפול על כתפי שירותי הרווחה ברשויות המקומיות.

בדיוק להיפך. הכתובת נשארת משרד הבריאות, הוועדות נשארות באחריות משרד הבריאות. משרד הבריאות ממשיך להפעיל את חוק שיקום נכי נפש בקהילה והאחריות נשארת בידיו. אנחנו לא מעבירים את האחריות לקופות-החולים. אנחנו מנסים למנוע אפשרות שבגלל פיצול האחריות כלפי החולה, כאשר גוף אחד אחראי לטיפול הרפואי בו וגוף אחר אחראי לטיפול השיקומי, והטיפולים הללו משלימים, כל אחד מן הגופים יראה רק את החלק שלו ולא את התמונה הכוללת.


כאשר אנחנו משתפים את האינטרסים העלות מתחלקת בין קופות-החולים ובין משרד הבריאות. החלק של קופות-החולים נוגע אך ורק לסלי השיקום שקשורים במגורים ולהפניה לשירותים מאסיביים ויקרים מאוד, וגם שם החלק שלהן קטן מאוד, אלא קופת-החולים רואה גם את האינטרס הכולל מבלי שהיא לוקחת את האחריות, מבלי שהיא יכולה למנוע את סל השיקום. משרד הבריאות ימשיך להיות האחראי, ימשיך להקצות את סלי השיקום כפי שהקצה אותם בעבר, אבל האינטרסים של החולים, שיופנו החולים שבאמת זקוקים לשיקום, יישמרו כך שקופת-החולים תראה גם מחיר, אם היא מפנה יותר מדי או מפנה דווקא את המשוקמים שלוחצים עליה או את המשוקמים שבסדר הדברים הטבעי היו מופנים בכלל למקום אחר.

אני מבין שאם קופת-חולים תפנה יוטלו עליה סנקציות. יווצר מצב מוזר, שאם בקופת-חולים אחת באקראי יש יותר אנשים שזקוקים לטיפול הזה היא לא תקבל יותר אמצעים כדי לטפל בהם, אלא עוד תיקנס בשל העובדה שתטפל בהם.

אנחנו מעבירים לקופת החולים את החלק - - -

החלוקה היחידה שראיתי בינתיים שאתם עושים היא חלוקת הכסף.

אנחנו מעבירים חלק מתקציב סל השיקום לידי קופת-החולים כדי לממן את החולים של הקופה.

כולם חולים של הקופה.

אבל לא כולם חולים של כל הקופות.

מר בן משה אומר שמי שנשאר חייב ביישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה זה משרד הבריאות. החוק הזה לא עובר למימוש על-ידי קופות-החולים. כך הבנתי, אולם עדיין לא ראיתי את הסעיפים, באיזה אופן מפצלים.

אדם יכול לפנות גם ללא קופת-החולים, הוא לא חייב את קופת-החולים כדי לפנות. קופת-החולים יכולה להגדיל את המספרים, אבל בוודאי לא יכולה למנוע מאדם את הזכאות לפנות לוועדה.

אני מקווה שהבנתי. תודה רבה. גברת שרונה עבר-הדני, אולי תרצי להשלים את הדברים בשם משרד הבריאות.

אם זה נדרש, או שאנצל את זכות הדיבור כאשר ניכנס לדיון בתוכן הסעיפים.

אני מבקש להבין מה אתם רוצים. משרד הבריאות מגיש את הצעת החוק הזאת. הבנתי עכשיו ממר רועי בן משה חלק מן הדברים, ואני רוצה להבין ממך את היתר.

ברשותך, אלך צעד אחד הצידה.

אני מבקש שתנסי לעשות בידול בין נכי נפש ובין חולי נפש. כאשר תבדילו בין אלה ואלה מה יישאר אצלכם ומה יעבור לקופות-החולים על-פי הרפורמה?

על-פי המצב הנוכחי, וגם בלי סעיף 12 להצעת החוק הנוכחית והתיקונים המוצעים בחוק השיקום, מעולם לא היתה שום כוונה, ועדיין אין שום כוונה להעביר את האחריות לשיקום לקופות-החולים. זה לא עומד על הפרק, ומעולם לא עמד על הפרק. אם בכלל, נדונה בזמנו, ואולי עוד תידון בעתיד, האפשרות להעברת השיקום ממשרד הבריאות למקום הטבעי לו יותר, למשרד הרווחה, שאחראי על שיקומם של כל שאר הנכים מלבד נכי הנפש. אבל גם זה כרגע לא עומד על הפרק.

את אומרת לנו לפרוטוקול חד-משמעית שנושא שיקום נכי הנפש נשאר במשרד הבריאות במלואו. על כך אין מחלוקת. כך קובעת הצעת החוק הממשלתית.

אין שום דבר בהצעת החוק שקובע אחרת. האחריות לשיקום נכי נפש, להפעלת מנגנון השיקום, נותרת בידי משרד הבריאות.

אז למה צריך את סעיף 12?

אם אדוני ירשה לי אלך צעד אחד הצידה ואנסה להסביר מאין באנו ואיך הגענו עד הלום.


הצעת החוק שמונחת בפני הוועדה היא תוצר של תהליך לגמרי לא פשוט ולא קצר. היה תהליך ארוך ומורכב של בחינת מכלול הסוגיות שנוגעות לטיפול בנכי נפש ושיקומם, בין טיפול במסגרת אשפוז, בין טיפול אמבולטורי במסגרת מרפאות ובין שיקום. ניסו לערב את כל הנוגעים בדבר בכל ההיבטים, שהם היבטים משולבים של חוק, של תקציב, של מציאות, של צרכים. זה הוביל בסופו של יום לתוצר שנקרא "הסכם בריאות-אוצר", שהוא המשך ישיר לבחינה הכוללת של הדברים, בניסיון לתת מענה כולל לסוגייה. לא רק לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אלא לראות גם את הנושאים הנושקים לו, והנושא העיקרי הנושק לו כמובן הוא חוק השיקום. ההסכם הזה הוגש לממשלה, אושר על-ידי הממשלה ומבחינתי הוא עמדת הממשלה לאחר שהממשלה אימצה אותו. לאור החלטת הממשלה, שאימצה את "הסכם בריאות-אוצר", הכנו את הצעת החוק, שמתרגמת להצעת חוק את ההסכמות שגובשו ב"הסכם בריאות אוצר".

החלטת הממשלה באה לקבוע למשל מכסות לגבי שיקום בקהילה, דבר שאין בחוק?

אין בחוק מכסות.

יש מגבלת תקציב בשיקום נכי נפש. זה כתוב.

אני מבקשת להקפיד ולדייק בכל סעיף. יש כאן מכלול סעיפים שכל אחד מהם דורש דיון והבנה.

כתוב בסעיף 12 להצעת החוק: "אחרי סעיף 2 יבוא:

"2א. מתן שירותי שיקום
שירותי השיקום הכלולים בסל השיקום יינתנו לפי שיקול דעת מקצועי, באיכות סבירה ובתוך זמן סביר."


נדמה לי שזה לקוח מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

"והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות לפי סעיף 23;".


זה מגבלת תקציב. כלומר, גם אם רופא וועדה יגידו שאדם מסוים זקוק לשיקום, אם לא יהיה תקציב לא יקבל.

לא.

רבותי, אני מבין בעברית של מחוקקים.

צריך לקרוא את סעיף 3(ד) וממנו להבין גם את הסעיף הזה.

בדיוק כפי שסעיף 3(ד) בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא מוביל טענה שיש מכסות על הזכאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אותה לשון שאומצה כאן לא צריכה להוביל, ולא מובילה, למסקנה הזאת.

אם זה מופיע שם, למה צריך את זה כאן?

כי זה חוק אחר.

אבל החוק ההוא נשאר בתוקף.

הניסוח המשפטי כאן זהה לניסוח המופיע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כשם שהניסוח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא יוצר מגבלת מכסות שאינה מפורשת בחוק עצמו, למשל על טיפולי פיזיותרפיה, גם הניסוח הזה לא יוצר מגבלת מכסות בחוק השיקום. זאת טעות משפטית.

תודה. אני מבקש לשאול את גברת שרון פרימור, העמדה הזאת נראית לך מדויקת?

בדברי ההסבר, וגם ממה ששמענו ממשרד הבריאות, שהכוונה מאחורי התיקון לכאורה לא ליצור תמריץ חיובי לקופות-החולים, שלא יעבירו את כובד הטיפול לשיקום במקום ל- - -

זה סעיף אחר. מערבבים כאן בין כל מיני דברים.

יש שתי סוגיות.

אנחנו דנים היום בנושא, לא בסעיף או בפסקה. היום אנחנו דנים בסוגיית הקשר שבין הצעת החוק הזאת, על הרפורמה בבריאות הנפש, ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אני מבקש להבין את הקשר הזה.

נוכח ההסדר המוצע בתיקון אנחנו רוצים לקוות שמדובר בטעות, לכל הפחות.

תגידי למה כוונתך.

מדובר בשני תחומי חיים שונים לגמרי: תחום השיקום, שכולל סל מפורט, שבו יש לדוגמה דיור, תעסוקה וחינוך; ותחום שני, שמעוגן ברפורמה שבה אנו דנים – הטיפול בתחום בריאות הנפש. הממשק היחיד בין שני התחומים הוא האוכלוסייה. ידוע שקבלת שירותי שיקום לא מפחיתה מהצורך של מטופלים לקבל טיפול נפשי, זה קודם כול, וידוע גם שקופות-החולים עוסקות ברפואה, זאת המומחיות שלהן, ולא עוסקות בשום ממשקי השיקום. לכן אין קשר מקצועי הגיוני בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

הקשר הוא המטופלים. אם המטופלים יכולים בו-בזמן לקבל גם טיפול נפשי, על-פי הרפורמה המוצעת כאן, וגם את מרכיבי השיקום שהם נזקקים להם כדי לחיות בקהילה בצורה סבירה ונורמלית, בעצם המטופלים חופפים בשני החוקים.

בדיוק באותו אופן אותם אנשים שמקבלים שיקום מקבלים גם סיוע בשכר דירה. נכון שאותה אוכלוסייה תקבל מענה למכלול הצרכים שלה, אבל אין קשר בין החוקים, ובוודאי לא קשר שיביא להפחתה או לצמצום של שירותי השיקום.

לדעתי הבעיה נעוצה בצמצום.

בהמשך לכך, אין הצדקה להעברת כסף משיקום אל קופות-החולים. משרד הבריאות קונה שירותים במסגרת השיקום, ביניהם שירותי דיור.

אני חוזר לשאול את משרד הבריאות, אני מבקש להבין. אם כל הטיפול הנפשי עובר לקופות-החולים, זה עניינה של הרפורמה, ואין העברה של השיקום למה אתם רוצים להעביר תקציב מחוק שיקום נכי נפש בקהילה אל הטיפול הנפשי על-ידי קופות-החולים? הרי אין העברה של השיקום.

ביחד עם העברת התקציב, אנחנו מעבירים לקופות-החולים גם חלק מקופת המימון של השירות. כנגד התקציב שעובר, אותם 20% מהתקציב שמעבירים לקופות-החולים, מחייבים את הקופה לממן 20% מעלות השירות של השיקום. למעשה אין שום קיצוץ בתקציב השיקום.

אם מעבירים 20% איך ייתכן שאין קיצוץ?

אני מעביר את הכסף לקופות-החולים, וקופת-החולים חייבת לממן 20% מטיפולי השיקום. בפועל עומדים לרשותי אותם מקורות שעומדים לרשותי כיום. אם כיום כל המקורות נמצאים בתקציב מערך השיקום של משרד הבריאות, מחר 80% מן התקציב יישאר באותו מקום, ו-20% יחויבו לשלם קופות-החולים.

את חוק שיקום נכי נפש בקהילה אתה מכיר היטב. למיטב ידיעתי, חוק שיקום נכי נפש בקהילה עוסק בעיקרו בתמיכות שהחולה זקוק להן בתחום התעסוקה, הדיור וההשכלה. האם קופות-החולים עומדות לסייע בתחום התעסוקה, הדיור וההשכלה? מה כוונתך בכך שקופת-החולים תעשה את זה? הייתי הבוקר בקופת-החולים שלי. הם לא מתעסקים בכלל בשאלה היכן אני גר ובמה אני עוסק והאם אני משתכר או אין לי שכר, אלא מתעסקים רק בבריאות שלי.

הקשר יכול להיות תוצאתי. אם הטיפול הרפואי והטיפול שיקבל החולה מן הקהילה, מקופת-החולים, יהיה טיפול מלא, טיפול שלם, ייתכן שיימנע הצורך של החולה להגיע לשיקום כי יקבל מענה טוב דיו במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי שימנע ממנו את הצורך לצאת מביתו ולעבור לדיור במסגרת חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

אומר את האמת, בדרך כלל לא ניחנתי בחוסר הבנה משווע, אבל אני מנסה לרדת לעומק העניין, ולא מצליח. פרופ' שמיר, אנא תעזור לי להבין.

באשר להעברת כסף לקופות-החולים, אפילו לשיטתו של מר רועי בן משה אין שום הסבר מדוע הם מעבירים את הכסף עבור כל אותם 8,000 אנשים שנמצאים היום בדיור. שם כבר אין בעיה של צורך לתת תמריץ. זה כבר מוכיח שמשהו כאן לא בסדר. אם עבור כל הקבוצה הגדולה שנמצאת כבר היום בדיור יצטרכו לחזור ולהעביר את הכסף לקופות-החולים, ולהעביר בחזרה, ותהיה אפשרות לזרוק אותם, זה כבר אומר שמשהו כאן לא בסדר.

מה אתה אומר לגבי חולים חדשים? אתה מבין מדוע צריך להעביר 20% לקופות-החולים?

לדעתי זה פסול גם לגבי חדשים, אבל רציתי להסב תשומת לבכם שאפילו לשיטתו של מר רועי בן משה יש בכך משהו לא הגיוני.


עו"ד שרונה עבר-הדני אמרה שזה תלוי בתקציב של משרד הבריאות כפי שכתוב בספר התקציבים. ראשית, מי אומר שאי אפשר לקצץ? מחר יחליט פקיד באגף התקציבים שצריך להקטין את תקציב השיקום. הרי בשום מקום בחוק לא כתוב שהסכום צריך לעלות כל הזמן, הוא יכול גם לרדת.

הוא יכול לרדת ולעלות בכל שנה רגילה, עם התיקון בחוק או בלעדיו.

דבר שני, קופות-החולים אחראיות על מכלול שירותי הרפואה שהן נותנות. בשום מקום לא כתוב שהסכום שהן נותנות לאונקולוגיה או ללב או לטיפול פרטני כלשהו יהיה מוגבל על-ידי תקציב מסוים. יש להם אחריות תקציבית כוללת.

זה הנושא היחיד שייאמר בו שהוא תלוי תקציב.

מי מחזיק בתקציב הכולל של השיקום? משרד הבריאות. כלומר משרד האוצר לא סומך על משרד הבריאות כפי שהוא סומך על קופות-החולים שיעמוד במסגרת התקציב, אלא עליו לומר בחוק במפורש שהכול במסגרת התקציב באותו סעיף. בניגוד לקופות-החולים, עליהן הוא סומך שיעמדו במאזן בכל השירותים שהן נותנות, על משרד הבריאות הוא לא סומך, ומשרד הבריאות לא סומך כאן על עצמו.

אני מבקש להמשיך בדיון. רשות הדיבור לד"ר אמנון להד, רופא משפחה. עד כה בדיונים הקודמים לא בא כאן לידי ביטוי אף רופא משפחה, לכן אני מאפשר לך, או מבקש ממך אפילו להרחיב את הדיבור בכל הסוגיות, אם תרצה, אבל בעיקר בסוגייה הזאת, אולי תוכל להשכיל אותנו להבין את הקשר הזה. אתה מכיר את הקשר הזה?

אני מכיר אותו בצורה חלקית. זה בוודאי לא התחום העיקרי שיש לרפואת המשפחה ולרפואת הקהילה להתייחס אליו.


אכן יש כוונה להעביר את הפסיכיאטריה לאחריות קופות-החולים והקהילה. עד היום לא שאלו כמעט בכלל את הצד של רופאי הקהילה. אני מייצג את רופאי הקהילה כנציג של איגוד רופאי המשפחה.

הנה אני שואל.

מצד אחד ברור שרופאי המשפחה, לפחות המומחים שבינינו, מעוניינים מאוד במעבר הזה. אנו סבורים שהחלוקה בין בריאות גוף ובריאות נפש כשני דברים נפרדים שגויה. בקצה אחד יש אנשים עם בעיות שהן כמעט לחלוטין גופניות-ביולוגיות, ובקצה השני אולי מעטים שיש להם אך ורק בעיות פסיכיאטריות, אולם רוב האנשים מצויים בקשת רחבה שבאמצע עם מרכיבים של שני הדברים. אנחנו גם רואים את הכוללניות של תפקיד רופא המשפחה, שמכיל בתוכו, כמו טיפול בבעיות לב, גם טיפול בבעיות נפשיות.


בגדול אנחנו מעוניינים מאוד. אבל אנחנו חוששים מאוד בגלל צורת המעבר. חלק גדול מזה נובע מכך שבשלב ראשוני או בשלב המשכי – וזה נכון גם לגבי חוק השיקום – יועברו יותר ויותר תקציבים לא צבועים, לא מיועדים ספציפית, אל קופות-החולים, כאשר מטרת קופות-החולים – והיום אני מועסק גם על-ידי קופת-חולים – היא כמובן חיסכון תקציבי.

באיזו קופת-חולים אתה מועסק?

אני מועסק על-ידי קופת-החולים הכללית.

בהערת ביניים אני מבקש ליידע אותך, הודעתי מראש שלפני שנשלים את הכנת הצעת החוק הזאת לקריאה שנייה ושלישית נעסוק בנושא המעבר. ברור לי לגמרי שסוגיית המעבר יכולה להיות קריטית מאוד, אולי אפילו קטלנית, גם מבחינת החוק, ובעיקר מבחינת המטופלים. סוגיית המעבר תבוא לדיון בשלבים מאוחרים יותר, וגם אז תתבקש לחוות דעתך.

תודה. אני מועסק על-ידי קופת-חולים הכללית אך אני לא מייצג אותה כאן, אלא את רופאי המשפחה. אנחנו מוטרדים מאוד שעם המעבר, כאשר קופות-החולים יתחילו להסתכל גם על החיסכון הכלכלי, כפי שהוקמו בקופות-החולים שירותים למתן טיפול קרדיולוגי בקהילה יוקמו גם מערכים מקבילים לנושא פסיכיאטריה.

מה רע בזה?

אבל זה עוד חצי מן הסיפור, והחצי השני שלו שיועברו יותר ויותר דברים אל רופא המשפחה. גם זה מבחינה אידיאולוגית מתאים לי מאוד, אבל השאלה איזו הכנה נעשית כדי שרופא המשפחה יוכל לעשות את הטיפול. ההכנה הנדרשת מחייבת מתן ידע, זה דבר אחד.

ד"ר להד, עם כל הכבוד, מדוע אתה פונה לאוצר? זה יהיה מוטל עליכם. קופות-החולים יצטרכו להכין את רופאי המשפחה להיות בשלים לעסוק בנושא הזה בצורה מקצועית ורצינית. זה לא דבר שאפשר לגלגל על מישהו אחר.

אמת, רק שעד היום בדברים שאינם תלויים אך ורק בקופות החולים – רק חלק קטן מן הרופאים בקהילה הם רופאים מומחים ברפואת משפחה, ובין הרופאים הכלליים הנושא עלה מספר פעמים לדיון במועצה הלאומית לבריאות בקהילה, כנושא שדורש גם תקציבים ממשרד האוצר להכשרת הרופאים הכלליים. זה נושא אחד.


נושא שני הוא העומס שיוטל על הרופאים הכלליים. יצטרכו לקבוע מנגנון כלשהו שיפזר את העומס בתוך רפואת המשפחה, ובמיוחד עקב כך שהחולים הפסיכיאטריים אינם מחולקים באופן זהה גיאוגרפית וסוציו-אקונומית. ברור שיהיו מרפאות שיוטל עליהן עומס גדול יותר של חולים, במיוחד אם זה ילווה בסגירת חלק מן המרפאות, או כל המרפאות הפסיכיאטריות הקיימות והעברת הטיפול אל רופאי המשפחה. כך שהעומס על מרפאות דווקא באזורי מצוקה יגדל בהרבה לעומת מרפאות באזורי רווחה שהעומס עליהן יוגדל פחות.


נושא נוסף שמטריד אותנו הוא נגישות המידע, וזה כן קשור לחקיקה. כיום המידע הפסיכיאטרי-פסיכולוגי חסוי, או חסוי למחצה בפני רופא המשפחה. הוא לא עולה במערכות התקשורת של קופת-החולים, וגם במערכת המתוכננת הכלל-ארצית הוא לא מתוכנן לעלות. אם נטפל באותם תחומים חייבת להימצא דרך שתהיה לנו נגישות אל המידע הזה.

החוק יחייב עכשיו שאתם תדעו. על-פי מה שהבנתי מן המומחים, לב לבו המקצועי-טיפולי של החוק הזה להביא לכדי כך שתהיה ראייה כוללת של המטופל, גם נפשית וגם גופנית, כי יש קשר בין הדברים. שאלתי כאן אפילו באופן פרובוקטיבי מי חושב שהקשר הזה הוא אסון או נורא. היו מעט מאוד תגובות מן הסוג הזה. הרוב ראו בזה עניין חיובי. אתם תהיו חייבים לקבל את המידע.

כיום, גם בשל ההבנה של החוקים מצד המערכת הפסיכיאטרית, אין לנו נגישות. טוענים שהתחום הזה חסוי בתיקו של החולה.

אני מבקש שתגיד לי כרופא וכאדם משכיל, החשיפה חייבת להיות טוטלית, או אולי אתה רואה בעייתיות גם בטוטליות?

אני בוודאי רואה בעייתיות נוראית בכך.

אני לא מבין בזה. אני בהחלט רוצה ללמוד כי אני צריך לחוקק, אבל אני צריך להבין מה נכון ומה לא נכון לעשות.

אני רואה בזה בעייתיות, אבל השאלה האם בפני הרופא המטפל גלוי כל החומר, והאם נמנעת הגעת החומר ליועצים שזה לא מעניינם. כיום זה חסום גם בפני הרופא המטפל, לפחות הרופא המטפל הראשוני.

למיטב ידיעתך, מה מידת הדליפה שיש היום של מידע רפואי שנמצא בידי רופא המשפחה על המטופלים שלו? הרופא שלי גר לא הרחק ממני ואפילו מכיר אותי באופן אישי, גם אני מכיר אותו באופן אישי. מה הוא מפטפט עליי בימי שישי בערב או כשהוא שותה קפה אין לי מושג, אני מניח ששום דבר, אני מאמין בכך במאה אחוזים, אבל מה מידת הדליפות שכן קיימות? מה מידת הרכילות?

לא ראיתי מחקר בנושא הזה או בדיקה, אבל הרושם שלי שזאת לא הבעיה המהותית. הבעיה המהותית היא מה שקורה מסביב, אנשים שנכנסים לתיק לא כמטפלים אלא יש להם אפשרות להיכנס לתיק בטעות, בדרך אגב, ולא הרופא המטפל.

העברת את זה לפקידים.

לאו דווקא פקידים. זה כולל רופאים וצוותים פארה-רפואיים, לא רק פקידים. להגיד לך שזה לא קיים אף פעם יהיה לא נכון, אבל זה בוודאי עולה פחות כנושא המרכזי בהעברת מידע מרופא לקהילה. מרופא לרופא – כן.

האם בקופת-חולים כללית למשל מתקבלות תלונות של חולים על כי מידע אודות בריאותם דלף מן הרופאים?

לא ידוע לי על כך. אם אני מצטט את עו"ד לוי, היועץ המשפטי של קופת-החולים הכללית, בוועדת המחשוב של משרד הבריאות הוא טען שלא הגיעו אליו תלונות כאלה.

נמצאת אתנו כאן ד"ר קרני רובין, לשעבר נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות. האם הסוגייה הזאת מוכרת לך?

על דליפות מידע בצורה הזאת – לא. על כך שמישהו לא רגיש יוצא החוצה וצועק בפרוזדור שֵם של חולה או מצב של חולה – על כך כן הגישו קבילות.

את יכולה לבטא חשש כלשהו מן העובדה שכל רופאי המשפחה יהיו חשופים לכל המידע אודות החולים שלהם בנושאי בריאות הנפש?

קיים חשש, אבל אם הם מטפלים בחולה בדיכאון למשל עליהם לדעת שהאדם מדוכא.

הם לא מטפלים בדיכאון. כאשר יבוא אדם מדוכא לרופא משפחה הרופא לא יטפל בדיכאון, אלא יפנה אותו לרופא שיטפל בו טיפול נפשי, כי הוא לא פסיכיאטר ולא פסיכולוג.

היום זה גרוע יותר כי גם היום רופא המשפחה נותן לחולים כאלה תרופות נגד דיכאון. הוא לא מקבל את התרופות מן המדינה, אלא מקופת-החולים.

אתה צופה שכל רופא משפחה יוכל לתת תרופות לחולי נפש אם הוא לא יודע לאבחן אותם?

זאת הבעיה גם היום.

הרי הבעיה העיקרית היא היכולת של הרופא לאבחן.

גם כאשר החולה הולך לקרדיולוג, הקרדיולוג ממליץ ורופא המשפחה נותן את התרופות. אותו דבר יהיה גם כאן.

אני מקבל את המרשם לכולסטרול מרופא המשפחה שלי, אבל לאחר שהרופא המומחה קבע מה עליי לקבל. כלומר הלכתי לרופא המומחה. אני לא מדבר עכשיו על מתן מרשמים, זאת לא בעיה. שאלתי את ד"ר רובין האם חשיפת כל המידע אודות מחלות הנפש של המטופל - - -

היא בהחלט בעייתית.

היום המצב הרבה יותר בעייתי.

זה אמור להיפתר במישור הטכנולוגי.

זה בעייתי. המידע הזה עובר למשל לצבא.

לצבא המידע מועבר גם היום.

גם היום זה בעייתי. היתה צריכה להיות סגרגציה, שהמידע יהיה נגיש רק לרופא המשפחה. במחשב אפשר לעשות את ההפרדה הזאת, שרק רופא המשפחה יוכל להיכנס לתיק של אדם בתחום הזה.

רק רופא המשפחה והרופא המטפל, כמובן.


תודה ד"ר רובין. נחזור לד"ר להד. אני מבקש שתתמקד ותתקרב לעניין חוק השיקום.

לפני זה, למרות הכול, אני מבקש להתייחס לשאלה ששאלת. אני סבור שחלק ניכר מרופאי המשפחה המומחים מטפלים ראשונית, ללא ייעוץ פסיכיאטרי, בחלק מן המחלות הפסיכיאטריות, דוגמת דיכאון וחרדה. כך זה בכל העולם. דרך אגב, גם בקרדיולוגיה אני מטפל לא מעט בעצמי ולא קרדיולוג.


אם נחזור להצעת החוק, כיום המרפאות הפסיכיאטריות נותנות טיפול רב-תחומי ולא ברור שבהמשך הדרך דווקא המקצועות הפארה-רפואיים, לא הפסיכיאטריים, יהיו חלק מאותה מערכת. גם זה דבר שיהיה מקום לדון בו בשלב ההעברה.

אם נחזור לתיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה, אני רוצה להפנות שאלה לנציגי הממשלה. כאשר קוראים את התיקון המוצע, יש כאן נוסח ששאוב מסעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שקובע מדדים לשירותי השיקום. לא כל-כך ברור למה לקבוע את המדדים הללו. לאחר מכן כתוב "והכל במסגרת התקציב העומד לרשות משרד הבריאות".


את סעיף 2א המוצע צריך לקרוא עם התיקון לסעיף 14 לחוק, שעניינו ועדת שיקום אזורית, שמסמיך את ועדת השיקום לקבוע תוכנית שיקום שמורכבת מן השירותים הכלולים בסל בהיקף כפי שקובעת אותה ועדה, שהיא ועדה מקצועית. התיקון קובע, שאותה קביעה של תוכנית שיקום כפופה להוראות סעיף 2א, כלומר כפופה לתקציב. האם אין בכך כדי לומר לנו שנכה הנפש שפונה לקבל שירותי שיקום יידחה, או יקבל שירותים מצומצמים יותר בשל מגבלות תקציב?

לא. כפי שאמרה עו"ד שרונה עבר-הדני, התנהל תהליך ממושך, שהתחיל מנקודה מסוימת. לא נשתף אתכם בכל הנוסחים שהופצו בקרב רשויות הממשלה. בהצעת החוק בנוסחה הנוכחי שותפו גם נציגי משרד המשפטים, והמטרה היתה בבירור להגיע לנקודה אליה הגענו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. דהיינו, עצם הזכאות לשירותים איננה מוגבלת לפי תקציב. אם מחר בבוקר יפנה מישהו לבית-המשפט ויגיד: לא מכנסים את הוועדה, או הוועדה אישרה ולא נותנים לי שירות, בית-המשפט יפסוק לטובתו, וזאת תהיה גם עמדת המדינה בהליך המשפטי. אני אומר את זה חד-משמעית.

אבל המדינה תגיד: כתוב בחוק שזה כפוף למסגרת התקציבית.

המדינה לא תגיד את זה כי לא כך כתוב.

אנחנו לא אומרים את זה גם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. חס וחלילה אם הפרשנות הזאת תתקבל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

צריך לזכור שיש שני צירים: ציר הזכאות לשירותים, שהיא זכאות מוחלטת ולא כפופה לתקציב, וציר איכות השירותים וזמינותם.

שנציג משרד המשפטים יגיד את הדברים.

הציר המרכזי הוא הזכאות לשירותים, והיא מוחלטת ולא תלוית תקציב.

לא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולא בנוסח המוצע כאן.

הציר השני, עולה תמיד שאלה על איכות השירותים, זמינותם, המרחק מן המגורים, האם ניתנים במוסד כזה או במוסד אחר, טיפול משופר יותר או משופר פחות וכדומה. גם בקביעה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וממנה "שאבנו" את הקביעה גם לעניין חוק השיקום, יש זכאות לשירות ברמה סבירה. כיצד שופטים מה היא רמה סבירה? סביר בהתאם למקורות מימון, כאשר גם במקרה הזה הפרשנות המקובלת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא בודקים שקלית כמה כסף יש לקופת-החולים ולפי זה קובעים כמה סביר בספטמבר לעומת כמה סביר בינואר או בפברואר. זאת אמת מידה כללית שממנה שואבים סטנדרטים, על-פיהם ברור שאדם לא זכאי לכל דבר, אלא זכאי לשירות ראוי וסביר על-פי אמות מידה אובייקטיביות שלא משתנות במהלך השנה או לפי שינויי התקציב.


כאשר אומרים "בהתאם למקורות המימון" הכוונה שמודעים בכל נקודת זמן לכך שמקורות המימון מוגבלים תמיד, במובן זה שאי אפשר לתת ברמת האיכות את הדבר הטוב ביותר, אבל תמיד צריך לתת לו את השירות הסביר שיקיים את דרישות החוק ולא יקפח אותן. זאת נקודת האיזון שקבע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אותה "שאבנו" אל תוך חוק שיקום נכי נפש בקהילה.


אפשר להתווכח על הקשר בין חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הרפורמה.

אם כך, אפשר היה להסתפק במשפט שכתבתם ולסיים אותו במילים "באיכות סבירה ובתוך זמן סביר".

אבל כך קובע חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אימוץ חלקי של הנוסח ישליך על הפרשנות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ויפגע בו. לכן הקפדנו על הקבלה מלאה.

זאת היתה הדרישה שלנו כמשפטנים. היה חשוב לנו כמשפטנים ליצור הקבלה מלאה בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה: זכאות מלאה לשירותים, סבירות ובחינה של סבירות בהתאם להבנה שאין מקורות בלתי מוגבלים, אבל זה לא פוגע כמובן בעצם הזכות של אדם לקבלת שירות ברמה טובה שתתן מענה ראוי לבעיותיו.

כפי שאמרתי, את התיקון לסעיף 2א צריך לקרוא עם התיקון לסעיף 14. כאשר נקבעת זכאות קובעים תוכנית שיקום. בסעיף 14 מתקנים וקובעים שתוכנית השיקום תורכב מ"שירותים הכלולים בסל השיקום ובהיקף שקבעה, כפוף להיקף השירות ולהוראות סעיף 2א", כלומר בכפוף לתקציב. נכתב גם "להיקף התקציב ככל הנקבע", כלומר ייתכן שלא ייקבע.

ככל שנקבע על-ידי שרי הבריאות והאוצר על-פי סמכות שיש להם כבר בחוק המקורי.

למה הם לא משתמשים בה? למה אנו צריכים את התיקון הזה בעצם?

צריך להפריד כאן בין שני דברים. אולי דוגמה תבהיר את ההבדל בין הדברים. הוא זכאי להוסטל, אבל לאו דווקא זכאי להוסטל בתחומי העיר תל-אביב, אולי יצטרך להגיע לבת-ים.

את זה תקבע ועדת השיקום.

אנחנו שותפים לפרשנות של משרד הבריאות. זה עבר ועדת שרים לענייני חקיקה. זה בעצם לא משנה את המצב המשפטי, בין אם היינו כותבים את זה ובין אם לא היינו כותבים את זה.

אני מוכן להתערב שאף אחד מן השרים שם לא קרא את הנוסח הזה, אבל הם הצביעו.

בין אם היינו כותבים את זה ובין אם לא היינו כותבים את זה, הכול כפוף לשיקולי תקציב. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הגם שהוא כפוף לשיקולי תקציב, עדיין בסל הבריאות, אם הוא לא כפוף למספר טיפולים, לא יגידו לאדם: מצטערים, נגמר הכסף באמצע השנה. לא יקרה דבר כזה.

זה כן קורה.

אבל אז זה לא חוקי, בלי שום קשר אם זה כתוב בחוק או לא כתוב בחוק. גם בלי שייכתב זה יכול לקרות.

אל תהיה בטוח. למשל כל סוגיית הילדים בסיכון יש בה בעיה של מגבלה תקציבית. נאמר שזה במסגרת התקציב, ואז אומרים שהמכסה נגמרה ולכן ילד בסיכון ייאלץ להישאר בביתו.

זה קרה ב-2006 בלי שהיה התיקון הנוכחי. זה לא היה חוקי ב-2006, ולא חוקי גם היום. זה לא משנה את המצב המשפטי.

סגרו את הוועדות ב-2006.

מן הבחינה הזאת אין שינוי במצב המשפטי באופן מהותי.

אז למה לשנות?

אני רכז קואליציית המתמודדים ובני משפחותיהם.


לראשונה אני רואה איך פלפולים משפטיים יכולים לפגוע בזכויות אדם בצורה כל-כך חריפה. התוספת הזאת ניסתה להיכנס לחוק ההסדרים בשנת 2007, אותה הצעה על ההגבלה התקציבית, ובלחץ שלנו ובלחצים אחרים הוצאה מן החוק.

ממש לא נכון.

בשינויים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה מדובר בעיקר על שני נושאים מרכזיים. הראשון הוא הגבלה תקציבית. רבותי, היום יש 13,500 אנשים משתקמים מתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אתם יודעים כמה נכי נפש זכאים לחוק? בסביבות 60,000. זאת אומרת שכבר היום אנחנו נמצאים במיצוי-חסר. המשרד צריך לחשוב היטב איך קורה שכל-כך הרבה נכים לא משתמשים בחוק שהם זכאים לו. האם אנחנו מחוקקים חוקים כדי להגיע למיצוי-חסר שלהם?

ייתכן שאהיה תמהוני אם אחשוב שהיום כאשר הממשלה מבקשת להציע שקופות-החולים יתחילו לטפל בעניין הזה תהיה נגישות גדולה יותר לנזקקים? לא ראיתי שיש כוונה להגדיל את התקציב, זה בוודאי יוצר בעיה.

הרפורמה תוביל ללא ספק להגדלת הנגישות הקהילתית. זה באשר להגבלה תקציבית.


כפי שאמרנו בדיונים הקודמים, והיינו שותפים למהלך הרפורמה הזאת ואנחנו תומכים בה מאוד, אבל אם התוספת הזאת תישאר נמצא עצמנו בחוץ ונתנגד לרפורמה. זה חייב להיות ברור.


באשר ל-risk sharing, חוק שיקום נכי נפש בקהילה מתחילים במילים: "מטרתו של חוק זה לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו". איך אפשר ליישם את המטרה הזאת ובמקביל להפעיל risk sharing? אני לא מצליח להבין את הביטוי הזה. זאת אומרת, לוקחים כסף מהשיקום ומעבירים לקופות-החולים, שיהיו אחראיות, ובאותה מידה שמים גם נציג שלהם בוועדת השיקום. זה כמובן לא יעלה על הדעת. יש להפריד בין טיפול רפואי בקהילה ובין זכויות סוציאליות. השיקום הפסיכו-סוציאלי שונה לגמרי. גם דוח לרון התייחס לזה, וטען שבסופו של דבר צריכה לקום רשות שיקום אחת.

זאת סוגייה שאני מודה על האמת, באמת לא השתכנעתי שקופות-החולים יתחילו לתת חלק מן הטיפול השיקומי בקהילה.

חלק מן התקציב עובר לקופות-החולים.

נאמר על-ידי משרד הבריאות שזה בתמורה לכך שקופות-החולים יממנו חלק מן השיקום, אבל השיקום איננו רפואי.

אדוני היושב-ראש, גם משרד הבריאות לא נותן את השירותים בפועל, אלא קונה שירותים.

בוודאי, אבל הוא קונה שירותים בעבור המטופלים.

וגם עכשיו הוא יקנה שירותים עבור המטופלים וקופות-החולים יעבירו כסף למשרד הבריאות.

לשם מה משרד הבריאות מעביר כסף לקופות-החולים כדי שקופות-החולים יעבירו אותו לאחרים? כדי שכל אחד יוריד מַעֲשֵֹר?

במקום שניכנס לשאלות פרשניות, מה קורה כאשר מעתיקים מילים מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי אל חוק שיקום נכי נפש בקהילה, איך ניישב בין הנוסחים ואיך נפרש את זה, ההצעה שנובעת מן הסוג השונה של החוקים היא לא לערבב בין החוקים. זה הפתרון הפשוט, אפילו לא משפטי, פתרון פשוט לגמרי.


מעבר לענייני ניסוח, לפני כן שאלו איזו מעורבות תהיה לקופות-החולים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה והאם קופות-החולים יהיו בניגוד אינטרסים. הסעיף שאנו דנים בו עכשיו, להבדיל מהשיח הקודם בנוגע לאינטראקציה של קופות-החולים עם סל השיקום, הסעיף הזה משמעו חד וחלק קיצוץ בתקציב חוק שיקום נכי נפש בקהילה, בלי שום קשר למעורבות קופות-החולים.


סעיף 20 לחוק שיקום נכי נפש בקהילה, שעניינו פריטי סל השיקום, מחייב את שר האוצר כל אימת שהוא גורע מן הסל או מוסיף שכל החלטה שלו תהיה באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.

את יכולה להיות בטוחה, לא יקום ולא יהיה שדבר מעין זה לא יבוא לאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

אבל סעיף 2א רבתי בהצעת החוק קובע כי שירותי השיקום יינתנו באופן סביר וזמין – ועד כאן זה מסבר את אוזנינו – "והכול במסגרת התקציב". כלומר, אם לפני זה כל תיקון לסל, כל שינוי בו היה מותנה באישור הוועדה עכשיו יש לנו אמירה כללית על מה שניתן או לא ניתן במסגרת התקציב. כלומר יש שיקול דעת בלעדי של שר האוצר.

אומר עו"ד סמוך שהם לא יתנגדו שזה יהיה באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

בוודאי שלא. וזה גם לא קשור לסעיף 2א רבתי, שלא נוגע להפחתת שירותי השיקום.

אני מבקשת להביע את עמדת איגוד הפסיכיאטריה בישראל, שאני מייצגת כאן. לדעת האיגוד אין לערבב בין שני החוקים. יש להשאיר את חוק השיקום בידי המדינה. החוק עובד היטב, המטופלים מכירים אותו, המטפלים מכירים אותו, הוא זמין, הוא מוכר לנו. רבים כבר השתקמו דרך החוק הזה, ועוד רבים ישתקמו דרכו. אם נעביר אותו לאחריות קופות-החולים האיגוד חושש שזה יהווה תמריץ שלילי לקופות-החולים, שיבוא על חשבון המטופלים ועל גבם. אנו סבורים שלא נכון לעשות כן. אני מבקשת לחזק את כל מי שדיברו לפניי בכיוון הזה. חוק שיקום נכי נפש בקהילה צריך להישאר כפי שהוא, ובידי המדינה.


קופות-החולים יכולות בהחלט לקבל את החלק של הרפורמה. אנחנו בעד הרפורמה באופן כללי, וסבורים שהיא טובה, אבל מתנגדים שחוק שיקום נכי נפש בקהילה יעבור לקופות-החולים ויהווה תמריץ שלילי, ולא טוב, למטופלים שלנו, שאין להם קול ולא תמיד יודעים לדבר בעד עצמם, אבל כרגע הם כבר מכירים משהו. המערכת הזאת פועלת היטב, ו"השתפשפה" כבר במשך מספר שנים. היא כבר עובדת, נבנו הוסטלים והם מתפקדים. חבל לקלקל את זה תחת איזו כותרת חדשה שעלולה להימצא בעתיד כלא כל-כך טובה למטופלים. זאת עמדת איגוד הפסיכיאטריה.

אני מנהלת המחלקה לבריאות הנפש במכבי שירותי בריאות.


אנחנו מתנגדים להכללת שני הסעיפים שאתייחס אליהם, שני ההיבטים הללו בחוק שיקום נכי נפש בקהילה, ואסביר מדוע. יש כאן שני היבטים, שמשרד הבריאות עכשיו מיתמם לגביהם.


ראשית, ברור שמדובר בהגבלת תקציב השיקום. זה לא סתם ניסוח שאין לו משמעות, אלא יש לו משמעות רצינית מאוד, משמעות הרת-אסון. זה אומר שיהיו מקרים שנרצה להוציא אנשים מאשפוז, תקציב השיקום ייגמר ויגידו לנו – אנחנו מכירים את זה מן הסיעוד: אין תקציב לשיקום, לכן האדם יישאר בבית-החולים או שקופות-החולים ידאגו לו. אני סבורה שחוק שיקום נכי נפש בקהילה הוא אחד החוקים הכי יפים שחוקקו אי-פעם. פגיעה בחוק הזה היא דבר שלא ייעשה. מדובר על הגבלת תקציב, ואינני יודעת מדוע משרד הבריאות כל-כך מיתמם כאילו אין כאן הגבלה.

לפני שאת אומרת דבר כזה שלא על דעת המנכ"ל שלך אני רוצה שהיועצת המשפטית שלך תאשר שכאשר אנחנו מייצגים כאן את משרד הבריאות אנחנו מיתממים. חוצפה להגיד את הדברים הללו.

זכותה להגיד כל מה שהיא חושבת.

זכותה להגיד על דעת האנשים שהיא מייצגת ולא על דעת עצמה.

עו"ד סמוך, עם כל הכבוד, היא לא מקבלת ממך רשות דיבור אלא ממני. אני רוצה לשמוע אותה. דיברת פעמיים, אפילו על-פי בקשתי, ואם תרצה לדבר פעם שלישית נשמע אותך.

דבר שני, באשר לרעיון ה-risk sharing, אני סבורה שיוצאים כאן משתי הנחות עבודה שאני לא מקבלת. אחת, שאי אפשר לסמוך על משרד הבריאות ועל ועדות השיקום. כי הרי איך זה יפעל בפועל? בפועל כאשר יש חולה שאנו סבורים שמתאים לשיקום אנחנו ממלאים טפסים ומעבירים אותו לוועדה של משרד הבריאות, שחברים בה אנשי מקצוע ממשרד הבריאות, והם מחליטים האם האדם מתאים למגורים או לא. אני לא מניחה שאנשי משרד הבריאות יכניסו לשם בן אדם בריא שלא צריך להיות שם. מה זה ה-risk sharing? שאני אקבל כסף ואעביר כסף למגורים כדי שמשרד הבריאות לא יתנהל בצורה חסרת אחריות.

והרי מה קופת-חולים מכבי מבינה במגורים, בכל הכבוד.

האינטרס של כולנו זהה, להכניס את האנשים המתאימים. האם אני רוצה לקחת אדם בריא ולהכניס אותו למגורים, ומשרד הבריאות יאפשר לי את זה? זה נראה לי רעיון אבסורדי.

העניין ברור מאוד. תודה רבה. רשות הדיבור לעו"ד בלהה ברג מנציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות במשרד המשפטים. אני מבין שאתם "תומכים" נלהבים בפגיעה בחוק השיקום ...

אמרתי כבר שאנחנו תומכים באופן מובהק ברפורמה בביטוח, ומתנגדים בכל תוקף לפגיעה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה.


אני מבקשת להתייחס גם עניינית לסוגי הפגיעה השונים, וגם לטענות המשפטיות שעלו כאן כאילו אין הבדל. אני טוענת שיש הבדל כאשר מוסיפים את ההגבלה התקציבית.


קודם כול, הניסיון להשוות בין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובין חוק שיקום נכי נפש בקהילה, ההצעה לכלול את ההגבלה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה היא תוספת. ברגע שאנחנו מכוונים את הרפורמה הביטוחית ומפנים את כל השירותים הרפואיים בתחום בריאות הנפש אל קופות-החולים ברור שחל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והמגבלות התקציביות שחלות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על כלל הטיפולים הרפואיים חלים על טיפולים רפואיים גם בתחום בריאות הנפש. כאן חוק ביטוח בריאות ממלכתי חל, וההגבלות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לצערנו, קיימות בחוק על כל השירותים הרפואיים, גם בתחום בריאות הנפש.


לעומת זה, חוק שיקום נכי נפש בקהילה הוא חקיקה נפרדת, חקיקת זכויות אדם שנתקבלה לפני מספר שנים. יש בתוכה כבר מגבלות תקציביות. בסעיפים שונים בחוק שיקום נכי נפש בקהילה מובְנות מגבלות תקציביות מסוימות, וכתוב איך לבנות את המגבלות התקציביות. מדובר על קריטריונים לסף זכאות, על שיקול דעת של ועדת סל השיקום, על סמכות שר הבריאות לקבוע את השירותים בסל.

אם אני לא טועה, כל המגבלות שם הן בתחומי ההזדקקות המקצועית. לא נאמר שיבוא איזה גרזן תקציבי, שייקבע: אמנם אתה זקוק, אבל נגמר התקציב, לכן תמות.

נכון. זאת הטענה שלנו על התוספת שמתבקשת היום בהצעת החוק. התוספת בהצעת החוק היא הגרזן.


בדיונים שקיימנו עם גורמים שונים במשרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים עם גורמים מקצועיים שונים נאמר לנו שהחשש נובע בחלקו בשל כך שאין צפי, לא יודעים מה התוספת הכלכלית שתידרש לחוק שיקום נכי נפש בקהילה כתוצאה מן ההעברה לקופות-החולים, ולכן מכניסים את הסעיף הזה. אני מבקשת להפנות למסמך שלנו ולנספחים שצירפנו. צירפנו חתכים כלכליים של צפי כלכלי. אפשר לתת היום נתונים על הצפי, על ההתקדמות שהיתה מדי שנה, על העלויות הכלכליות שיעלו מדי שנה. ניתן לעשות תחשיבים כאלה מבלי להכניס את המגבלה התקציבית הזאת.


אני טוענת גם שאי אפשר לקרוא את הסעיף הזה מבלי לקרוא את ההסכם. העובדה שבהסכם מופיע אותו סעיף פתלתל, שאינני מצליחה להבין איך עבר כי הוא מנוגד באופן מוחלט לקידום זכויות אדם, שזאת אחת המטרות של חוק שיקום נכי נפש בקהילה - - -

הוא מנוגד גם לחוק.

אי אפשר לקרוא את הסעיף שלפנינו מבלי לקרוא גם את הסעיף בהסכם, שיוצר אינטרס כלכלי לקופות-החולים לא להפנות אנשים לשיקום בקהילה.

זה קיים כבר.

כל הסעיפים הללו ביחד עם ההסכם יוצרים תבנית שמצביעה באופן חד-משמעי על כך שהמגבלה התקציבית נועדה לצורך זה. לכן אנו סבורים שחייבים להסיר את הסעיף הזה מהצעת החוק.

אני מנכ"ל עמותת "בית חם", העמותה הגדולה ביותר כיום שעוסקת בשיקום תעסוקתי בקהילה הבריאה. אני מרגיש קצת כאילו נפלתי לאיזה פלפול תלמודי על הסעיף הזה.

אגב, זה לא רע.

זה לא כל-כך רע. זה מחזיר אותי למקום שהייתי בו לפני מספר שנים.


דבר ראשון, אם דנים על מה שיהיה בואו נסתכל מה שהיה. בשנת 2006 סגרו את ועדות סל השיקום כי לא היה כסף. עד שלא הגישו עתירה לבג"ץ זה לא נפתר. אז שלא יספרו סיפורים שיש זכאות וכן הלאה. אם נקבעת מגבלה תקציבית זה אומר שכאשר לא יהיה די כסף לא יינתנו שירותים.

זה בדיוק מה שאומר עו"ד סמוך. הוא אומר: מכיוון שהוגשה עתירה לבג"ץ, והבג"ץ פסק שהמגבלה התקציבית לא קיימת - - -

החוק חייב אותנו לתת ללא כל קשר להגבלה התקציבית, וכך זה גם היום.

אז למה ניגשו לבג"ץ?

לא היה דיון בבג"ץ. העתירה הוסרה לפני כן.

עו"ד סמוך מבקש לומר שאין מגבלה תקציבית על-פי נוסח הצעת החוק.

אפשר לומר להיפך, שאפילו כאשר החוק היה נטול כל תוספת זה לא מנע מן המציאות להשתלט על החיים.

עו"ד שרונה עבר-הדני, דבר אחד לא הוכחתם, שמה שמופיע בהצעת החוק שלפנינו הוא שיפור שיקום נכי הנפש בקהילה. אין כאן שיפור.

זה לא שיפור. אין טענה לשיפור.

חובת ההוכחה על מי שאומר את הדברים האלה. כאשר סגרו את ועדות סל השיקום אנשים בבתי-חולים היו במצב קשה מאוד. אמרתי כבר פעם אחת ואני אומר פעם שנייה, אנשים בבריאות הנפש התאבדו בשל סגירת הוועדות. משרד הבריאות ידע על כך, ידועים גם שמות האנשים שקיפחו חייהם כי הבינו שהשיקום נגמר.


דבר שני, אם אין צורך ואין שום תועלת בהעברת 20% מן התקציב לקופות-החולים לשם מה לעשות את זה? אם עושים את זה חזקה, מן הסתם, שיש לכך סיבה, והסיבה ברורה מאוד. קופת-החולים היא גוף כלכלי, שכאשר ייגמר לה הכסף לא תתרום כסף מכיסה, ואז ל-80% של משרד הבריאות לא תהיה משמעות כי לא יהיה כסף לקופות-החולים.


דבר שלישי, קראתי באחד המקומות שקופות-החולים יתוגמלו ב-3 מיליון שקלים אם לא ישלחו אנשים לשיקום. זה הופיע בהסכם, וייתכן שהיום כבר לא מופיע בו, אינני יודע.


אני סבור שהכיוון הזה לא טוב. אני מבקש להסביר מדוע. מדברים כאן באופן כללי מאוד על שיקום. אני מבקש להסביר מה זה שיקום. ניקח אדם שמקבל טיפול תרופתי, ואושפז, ויצא מאשפוז. מה הוא עושה עם חייו? הוא לא כשיר לעבודה בלי שיקום. האם אומרים שטיפול פסיכולוגי יכול להועיל לו במקום עבודה, במקום שיקום? צריך להבין שכפי שלא מגבילים את החמצן לחולה ריאות, לא מגבילים שיקום לחולה נפש. זה החיים שלו. השיקום זה המהות, זה החיים, זה מה שנותן להם להמשיך ביום-יום.


אני חי במדינה הזאת כבר קרוב ל-40 שנים ומכיר את הבית הזה היטב. במשך 51 שנים זלזלו בחולי הנפש, לא היה חוק שיקום, שהתקבל רק לאחר 51 שנות קיום של המדינה. זה שערורייה. ועכשיו כשהחוק הזה כל-כך צעיר, בן 8, כאשר הוא 'ילד' כזה קטן הולכים כבר להרוג אותו? החוק הזה עוד לא התחיל לרוץ, הוא צומח ועובד כל-כך יפה, ועכשיו מתכוונים לגדוע אותו? לא מצאנו את זה לא ברווחה, לא בחינוך.

עמדתך ברורה לחלוטין. רשות הדיבור למר ראובן קוגן, נציג משרד האוצר.

הצעת החוק הממשלתית מטפלת בחוקים רבים כי הרפורמה הזאת מורכבת מאוד. במסגרת הרפורמה משנים חוקים רבים – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הטיפול בחולי נפש, חוק ההתחשבנות בין קופות-החולים לבתי-החולים, כי יש גם חלק של בתי-החולים, וגם חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אי אפשר להפריד בין טיפול קהילתי, בין טיפול אשפוזי ובין טיפול של שיקום בקהילה. בסופו של דבר מדובר בתהליך שעוברים אותם אנשים, אותה קבוצת אוכלוסייה. הם עוברים ממקום למקום וחלקם משתקמים בשיקום בקהילה, וכאשר מצבם מידרדר עוברים לאשפוז, וכאשר מצבם משתפר חוזרים לקהילה במטרה להשתקם שוב, וזה באמת תְלוי שיקום טוב או שיקום טוב פחות.


מבחינת הליך החקיקה, הטענה על חוק ההסדרים ועל שפרק השיקום הודבק בכוונה לרפורמה הזאת היא טענה לא נכונה. בהתחלה היתה כוונה להכניס את כל הרפורמה לחוק ההסדרים לשנת 2007. מאחר והפרק הזה היה מוכן מהר יותר הוא נכנס כבר להצעת חוק ההסדרים לפני יום ההצבעה בממשלה, ומכיוון שביום ההצבעה המשנה ליועץ המשפטי לממשלה דרש לא להכניס את הרפורמה בשל מורכבותה לחוק ההסדרים אלא להעביר אותה למסלול של חקיקה רגילה אזי גם הפרק הזה של השיקום הוצא מחוק ההסדרים והוצמד בחזרה לרפורמה כדי שהרפורמה כולה תעבור ביחד, על כל מרכיביה.


כפי שהסבירו כאן נכון, התיקון לחוק שיקום נכי נפש בקהילה מורכב משני שינויים מרכזיים. השינוי הראשון נוגע למסגרת התקציבית. נציגי משרד הבריאות הסבירו את ההבדל בין הגבלה בסל השירותים - - -

היום אתה יכול להיות גאה בהם.

אני גאה בהם כל הזמן.


בסך הכול הסעיף הזה לא פוגע בסל השירותים שנקבע בתוך החוק ועל-ידי ועדות השיקום.

איך משרד הבריאות, שיישאר עם תקציב מקוצץ של 80%, ייתן את כל הדרוש? אם מעבירים 20% לקופות-החולים יישארו רק 80%.

עוד רגע נדבר על קיצוץ התקציב. אני מוחה על הטענות שהתקציב עומד להיות מקוצץ. רק במערכת הבריאות אפשר לטעון שהוספת תקציב היא קיצוץ, אבל אבהיר. בסופו של דבר במסגרת הסיכום, שהשיקום הוא חלק ממנו, נוספו מקורות נוספים לתקציב השיקום.

איפה זה כתוב?

זה לא כתוב בחקיקה כי שום תקציב לא מופיע בחקיקה, אין כאן שום מספר. באותו הסכם נכתב שבשנים 2007-2008 ניתנה תוספת לתקציב השיקום במשרד הבריאות, תוספת כוללת שהסתכמה ב-55 מיליון שקלים. לכן אי אפשר להגיד שהתקציב קוצץ. התקציב גם לא עומד להיות מקוצץ.

מדברים על השנים 2009 ואילך.

מה העלות הכוללת של חוק השיקום?

המקורות של חוק השיקום מסתכמים ב-350 מיליון שקלים בשנת 2008.

כלומר 55 מיליון שקל הם תוספת של כ-17%.

התקציב הכולל הוא 390 מיליון שקלים כי יש גם רזרבות. 350 מיליון שקל זה נטו, ויש עוד כסף של קופות-החולים כי התקציב כבר בנוי לפי הרפורמה והסיכומים.

כלומר התוספת של 55 מיליון שקלים היא פחות מ-15%. אז כן יהיה קיצוץ כי אתם מקצצים 20%.

אין שום קיצוץ. מבחינת המטופל שיגיע מחר לקבל שירותים מחוק השיקום, לגביו נשאר תקציב של 100% גם ב-2007 וגם ב-2008, בהבדל קטן.

אם הוא נכנס למסגרת התקציב. אם לא, לא נשאר לו גרוש.

הכול במסגרת התקציב. אי אפשר לבטל את מסגרת התקציב כי לא ביטלו את חוק התקציב. המשוקם מקבל עדיין 100% מן התקציב שמיועד לו, אולם 80% מן התקציב נמצא בנטו, ועוד 20% מן התקציב נמצא בהוצאה מותנית בהכנסה, ותקציבית זה אותו דבר. קופת-החולים שולחת שיק למשרד הבריאות בשיעור 20% מעלות הטיפול במטופל. משרד הבריאות לוקח את ה-20%, מוסיף את ה-80% שיש לו כבר בתקציב ומשלם למסגרת השיקומית.

בשביל מה כל העניין?

אז מה התועלת?

החלוקה של 20% ו-80% לא כתובה בהצעת החוק. הוא יכול מחר לקבוע שהחלוקה תהיה של 50%-50%.

לא כותבים מספרים בחוק.

אולי תוכל להתייחס לשאלתי. בשנת 2005 התוספת התקציבית לחוק שיקום נכי נפש בקהילה היתה 20% מן העלויות של סל השיקום.

כמה זה בשקלים?

לא ניכנס לנתונים מ-2004.

עד היום זה עלה מדי שנה בלמעלה מ-15%. אז התוספת של 15% עכשיו לא רלוונטית.

זה לא קשור.

יש גם גידול ריאלי במספר המטופלים, יש יותר מטופלים.

יש גידול בסך הזכאים מדי שנה ולכן יש גידול בעלויות.

אני גם לא מבין מדוע נותנים כדי לקחת.

התקציב לא מקוצץ. לא לוקחים 20%, אלא 20% האלה חוזרים, ויש להם משמעות אחרת של מה שנקרא risk sharing – חלוקת אחריות, או חלוקת סיכונים. כאשר יש תפר באחריות בין קופות-החולים ובין משרד הבריאות על אותו סל צריך להיות מנגנון כלשהו שמאזן בין שני הגורמים המבטחים.

אבל איזו אחריות מוטלת על קופות-החולים בעניין סל השיקום?

נכנס שחקן חדש למערכת, שהוא מערכת בריאות הנפש הכוללת, והשחקן החדש הזה עושה הרבה מאוד בטיפול בקהילה ובאשפוז, ויש לו מה להגיד גם על השיקום.

לא צריך להכניס את השחקן הזה.

התפקיד החשוב ביותר של קופות-החולים בעניין השיקום, ובכלל בעניין הטיפול הקהילתי, לתת את הטיפול הקהילתי הטוב ביותר שקיים, שתוצאתו תהיה שבסופו של דבר אדם לא יצטרך את השיקום. אני סבור שהתוצאה הזאת לא גרועה, היא תוצאה טובה.

איך?

זה כמו להגיד שחולה ריאות לא צריך חמצן.

לכן סיכמנו שחשוב שקופות-החולים אף הן יראו את המחיר כאשר המבוטח שלהן נמצא במסגרת הטיפולית הכבדה. הרי כל המנגנון מתייחס למקטע מסוים מאוד של מסגרות השיקום. מדובר במסגרות דיור יקרות מאוד, הוסטל כוללני, הוסטל מתוגבר, הוסטל צעירים, הוסטל רגיל ודיורים מתוגברים. כאשר מדובר בדיור עצמאי במסגרת כמו בבית, כלומר קהילה קלה, שזה המצב השיקומי המיטבי שאפשר להגיע אליו, או כאשר מדובר על מסגרות שמסייעות בתחום תעסוקה וחברה אין השתתפות של קופות-החולים. הן משתתפות רק כאשר מדובר במסגרות הדיור הכבדות והיקרות, ששם רצינו להראות לקופות-החולים: תסתכלו, ההשתתפות שלכן גדלה מכיוון שעלות הטיפול גדלה וכדאי לכן לתחזק ולחזק את האדם המשוקם.

אין לכם מנגנון קיזוז?

אין לקופות-החולים השפעה על זה ברמה הפורמלית, אבל כדאי להן להתחזק ולחזק את הטיפול בקהילה בצורה כזאת שהאדם אכן ישתקם ויעבור בסופו של דבר למסגרת עצמאית שבה אין השתתפות של הקופה.

איזו פנטזיה.

אני מייצגת את העמדה גם של המועצה הלאומית לבריאות הנפש. אנו בדעה אחת עם איגוד הפסיכיאטריה וגם עם נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות שהחיבור הזה לא בריא. אני לא יכולה שלא להתפלא, שאחרי כל-כך הרבה לקחים מרים מפיצולים ומחיבורים משונים לא לומדים את הלקח.


ניקח דוגמה ממה שקורה בגריאטריה. כאשר חולה גריאטרי שובר את רגלו הוא נמצא בטיפול בבית-חולים באחריות קופות-החולים, הוא עובר משם להוסטל סיעודי באחריות המדינה, אבל אם יילך לשיקום זה שוב פעם באחריות קופת-החולים. לפיכך מה קורה? לא שולחים אותו לשיקום, אומרים: תעשה שיקום בבית, ואנשים נהיים נכים לכל החיים.


אני סבורה שמר ראובן קוגן לא מבין על מה הוא מדבר.

זאת הגדרה לא טובה.

מדובר על חולים סכיזופרניים שבמשך שנים שהו בבתי-חולים, שיש ירידה ביכולות שלהם. לא מדובר על כך שייתנו להם קצת יותר תרופה או קצת פחות תרופה, אלא בתהליך מורכב מאוד וארוך. נראה לי שכאן פשוט נותנים את היוזמה לקופת-החולים למנוע שיקום ראוי.

אני מבקשת לומר את עמדת פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש. אנחנו עובדים שנים רבות עם המתמודדים. אני רוצה לומר מניסיון, אני למעלה מ-25 שנים עובדת עם מתמודדים. בתחנה שלנו ובמקומות אחרים ניסינו בכוחותינו לעזור למשתקמים להשתלב בתעסוקה ובפעילות בשעות הפנאי, אך לא היו לנו הכלים. חוק השיקום עשה מהפיכה מדהימה באפשרויות שלנו לעזור. לא צריך לערבב מין בשאינו מינו. תחום השיקום הוא חלק ממערך כללי של בריאות הנפש. זה לא נושא הדיון, אך אנו סבורים שכל בריאות הנפש לא שייכת לרפואת הגוף.

חבל.

אבל זה לא נושא הדיון. אין ספק שלא צריך להעביר את השיקום לקופות-החולים.

נאמר כאן שאין כוונה כזאת, אבל אני מבין שבכל זאת יש בעיה בעירוב הזה.


אני מבקש לסיים את הדיון המרתק, ובמידה מסוימת גם המתוח הזה, ולומר את הדברים הבאים.


נדמה לי שאף אחד כאן לא טען וגם לא היתה כוונה לשפר את מצב המשתקמים על-פי חוק שיקום נכי נפש בקהילה. כלומר אין כוונה בחוק הרפורמה להיטיב את מצב השיקום של חולי הנפש ונכי הנפש בקהילה, דבר שהחוק המקורי עשה במידה הצנועה שיכול היה לעשות כשסייע ל-13,500 אנשים מתוך עשרות אלפים. מר אבי אורן אמר שזה מתוך 60,000 אך אף אחד לא יודע אם זה המספר המדויק. אבל אין ספק אצל כל היושבים סביב כל השולחן, כולל מר ראובן קוגן, כולם מודים שחוק שיקום נכי נפש בקהילה היה תוספת חברתית בעלת משמעות אדירה בחברה הישראלית. לא מצאתי שהחוק הזה ישוּפר על-ידי הרפורמה הנוכחית.


להלכה הייתי צריך להציע לוועדה למחוק את סעיף 12 מתוך חוק הרפורמה. אני לא רוצה לעשות כן עדיין. בין שתי האפשרויות האחרות שנותרו: לפצל את הסעיף הזה מתוך החוק, או לתקן אותו, אני מוכרח להודות על האמת שלמרות הדיון המרתק הזה והדעות ששמענו מאנשי מקצוע יוצאים מן הכלל שנמצאים כאן אני לא מוצא עצמי כרגע יכול לשפר אותו במידה כזאת שיהווה רק תוספת טובה וחיובית. לכן אפשרות הפיצול נשארת אפשרות סבירה.


אני מציע שהוועדה במליאתה תפצל את הסעיף הזה מתוך חוק הרפורמה. אם הדבר הזה יידרש וישופר בעתיד, יוכלו להוסיף אותו לחוק הכללי כהצעת חוק נפרדת לאחר הפיצול. אם הצעתי זאת תתקבל על-ידי יושב-ראש הוועדה, חבר הכנסת גלנטי, אזי נצטרך להעמיק באופן יסודי מאוד כדי לדעת שסעיף 12 דהיום, שיהפוך להיות הצעת חוק נוספת על הרפורמה הזאת, יבוא אכן רק לשפר ולא לפגוע.


כרגע אני רואה סיכונים, ולכן אמליץ לוועדה במליאתה לפצל את הסעיף הזה מתוך הצעת החוק ולהמשיך את הכנת הרפורמה הזאת בדיונים הבאים של ועדת המשנה ושל מליאת הוועדה.


תודה רבה לכם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:30