PAGE
ועדת משנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
26
להצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון

מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008
14/1/2008

הכנסת השבע-עשרה
נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס' 2

מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008
‏יום שני, ז' בשבט התשס"ח (‏14 בינואר, 2008), שעה 12:00

1. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 (מ/325)

חברי הוועדה: רן כהן – היו"ר

חיים אמסלם

ליה שמטוב

דב פסט
-
סמנכ"ל משרד הבריאות

ד"ר יעקב פולאקביץ
-
מנהל שירות בריאות הנפש, משרד הבריאות

עו"ד שרונה עבר הדני
-
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

יעקב שוורצמן
-
מנהל מרכז קהילתי לבריאות הנפש במזרח ירושלים, יו"ר פורום מנהלי מרכזים קהילתיים, משרד הבריאות

פרופ' משה קוטלר
-
יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, משרד הבריאות


אורי בן משה
-
אגף התקציבים, משרד הבריאות

עו"ד אילת ששון
-
הלשכה המשפטית, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ראובן קוגן
-
רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

אנואר חילף
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין
-
הלשכה המשפטית, משרד המשפטים

עו"ד בלהה ברג
-
היועצת המשפטית, נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד ראש הממשלה

עו"ד עירית שביב-שני
-
הלשכה המשפטית, נציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד ראש הממשלה

ד"ר מרנינה שוורץ וונטיק
-
איגוד הפסיכיאטריה, ארגון רופאי המדינה, ההסתדרות הרפואית

עו"ד אדוה פרי
-
הלשכה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר גדעון אבידן
-
איגוד הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ההסתדרות הרפואית

ד"ר יוסי בר אל
-
ראש מערך שירות בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

פרופ' חנן מוניץ
-
יועץ רפואי לבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

דודי ניניו
-
ס' מנהל אגף תכנון ותקצוב, מכבי שירותי בריאות

רביב גיל
-
עובד סוציאלי, ע' ראש מנהלת בריאות הנפש, קופת-חולים מאוחדת

יניב קורן
-
רואה חשבון, קופת-חולים מאוחדת

יצחק רוזנר
-
מנהל מח' שיקום, אגף הרווחה, עיריית חיפה, חבר איגוד העובדים הסוציאליים + מרכז השלטון המקומי

ד"ר יובל מלמד
-
מזכיר איגוד הפסיכיאטריה בישראל

ד"ר שאול שרייבר
-
מנהל השירות הפסיכיאטרי, המרכז הרפואי תל-אביב (בית-חולים איכילוב)

ד"ר מיקי בלוך
-
מנהל המרפאה לבריאות הנפש, ביה"ח איכילוב, הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

ד"ר קרל רובינרויט
-
פסיכולוג קליני והתפתחותי, הסתדרות הפסיכולוגים

ד"ר רועי אלדור
-
פסיכולוג קליני, הסתדרות הפסיכולוגים

פרופ' גבי שפלר
-
פסיכולוג קליני, מרצה בכיר, הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

לובה ברנשטיין
-
התאחדות נוער וצעירים עולים, האגודה למען נוער עולה "אחד פלוס אחד", הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

ג'ואן ישי
-
פסיכולוגית אחראית ילדים ונוער, תב"ן גליל מערבי, הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

שרית בירן אהרוני
-
מרפאה באיכילוב, הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

גילי מנוחה בור
-
מתמחה בפסיכולוגיה קלינית, הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

שרון שחף
-
הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים

חנה שטרום
-
הפורום המקצועי של הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש

טל קרמר ודעי
-
מנכ"לית איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית

עו"ד אבי אורן
-
מטה מאבק הנכים

יואב קריים
-
דובר מטה מאבק הנכים

איתן בן יצחק
-
פרויקט מקשיבים, מטה מאבק הנכים

ורד רייטר
-
רכזת מדעית, העמותה לילדים בסיכון

אילן סלומון
-
עמותת מגן לזכויות אנוש

אמיר משה
-
עמותת מגן לזכויות אנוש

עו"ד ורד וינדמן
-
היועצת המשפטית, המועצה הלאומית לשלום הילד

פרופ' אליהו שמיר
-
יו"ר עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

פרופ' אריה שירום
-
עוצמה – פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

נורית ניראל
-
חוקרת, מכון ברוקדייל

פרופ' אורי אבירם
-
יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

עו"ד שרון פרימור
-
ארגון בזכות

גתית סרגוסטי
-
ארגון בזכות

ד"ר חיים גילה
-
עוזר לתפקידים מיוחדים, תוכנית בנפשנו, עמותת שקל

מיכאל סולודקין
-
תוכנית בנפשנו, עמותת שקל

אריה מונק
-
עמותת בית חם

אורן סיני
-
סטודנט

מיכל טביביאן
-
מחלקת המחקר והמידע של הכנסת

ג'ודי וסרמן


איתי עצמון


נועם פליק (מתמחה)

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008 (מ/325)

שלום לכולכם. אני מודה לכם שבאתם לישיבה השנייה של ועדת המשנה לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש), התשס"ח-2008, על הרפורמה בבריאות הנפש.


נתבקשתי לבקש מכל דובר להציג את שמו ואת תפקידו. זה דרוש לצורך הפרוטוקול, וגם כדי שהשומעים יידעו את נקודת הראות של הדובר.


זאת הישיבה השנייה שלנו. אני מודה שבישיבה הראשונה לא באתי על סיפוקי האינטלקטואלי באשר לסוגיות המהותיות של החוק הזה. העמדות בעד ונגד באו כמובן לידי ביטוי כבר בדיון הראשון, ולדעתי זה היה מעניין מאוד וחשוב. היום נמשיך בדיון. אני מודיע כבר שבישיבה הבאה נתחיל לעבוד על החוק. אתייעץ עם היועצת המשפטית גברת ג'ודי וסרמן על דרך ההתנהלות, האם נדון על-פי פרקים ונושאים או בקריאת סעיפי החוק באופן כרונולוגי.


אני מבקש להבהיר כבר בתחילת הדיון, מאחר ועלו חשדות או חששות על הדרך שאני מתכוון להוביל את הדיון בנושא הזה אני רוצה להיות ברור לגמרי. אני סבור שנושא בריאות הנפש צריך להיות מטופל בצורה הטובה ביותר על-ידי המדינה ובפיקוחה, באופן שכל אדם שזקוק לטיפול יוכל לקבלו, והטיפול יהיה נגיש ושוויוני. לכן הרפורמה תהיה חייבת להתבצע באופן שלא יהיו הרעות משמעותיות, שישנן כבר היום ברשות של חולי הנפש לקבל טיפול לו הם זקוקים.


יש רשימה ארוכה של דוברים. אני מבקש מכם מאוד להישאר צמודים לבקשה שלי בישיבה הקודמת, לדבר על העקרונות, על המהויות שעולות בגין החוק הזה, לטוב ולרע, בעד ונגד, עם הערות או בלי הערות, אבל אנא נעסוק במהות החוק. חשוב מאוד למחוקק ראוי להבין לעומק את הדברים.


רשות הדיבור תהיה קצת אקראית, אני מתנצל מראש, אבל אבקש קודם את נציגי ההסתדרות הרפואית בישראל, ד"ר מרנינה שוורץ וונטיק או ד"ר יובל מלמד, לומר את דברם.

אני מזכיר איגוד הפסיכיאטריה, איגוד יציג של רוב הרופאים הפסיכיאטרים בארץ, שכולל בתוכו בין 800-1,200 רופאים.


אנחנו תומכים ברפורמה ורוצים שתיכנס לפועל. אנחנו רוצים לוודא שמטרת הרפורמה אכן להיטיב ולשפר את הקיים כדי שהשירות שיינתן לחולים יהיה טוב יותר מהקיים. מטרת הרפורמה לעשות רק טוב יותר.


אני מבקש לציין מספר נושאים שנראים לנו חשובים. חשוב לוודא שהמרפאה הרב-מערכתית, על כל החשיבות שלה והדרך שלה להתמודד עם חולים בקהילה, תישאר במתכונתה. שיבנו מרפאות חדשות, אבל שלא יסגרו את הקיימות. צריך לפתח יותר שירותים, לבנות עוד, ולא לסגור את מה שקיים. קודם כול להרחיב, להגיע לפריפריה, ואחר-כך לראות איך להתקדם.

אני לא זוכר אם היית בעת שהודעתי בישיבה הקודמת כי על פרק המעבר שבין המצב הנוכחי ובין המצב החדש שיווצר בעקבות החוק נצטרך לדון באחת הישיבות שלפני סיום העבודה על החוק. נצטרך לקבל כאן הבהרות מדויקות ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר ומכל משרדי הממשלה מה יקרה במהלך הזה. אבל ההערה שלך במקומה.

צריך לוודא שסל השירותים שקיים עכשיו יורחב. הנקודות שרשומות היום בסל הטיפולים במרפאות הן נקודות מקסימום, והכוונה שזה ממוצע. לא ניכנס לפרטים ספציפיים, אבל מאליו מובן מגיעים מעבר למספרים הללו. חולה נפש שנזקק מדי שבועיים לזריקה נזקק בוודאי ליותר מ-25 ביקורים בשנה, לכן צריך להשאיר כאן שיקול דעת רפואי. בממוצע זה בסדר, אבל לגבי החולה הבודד שיהיה שיקול דעת רפואי כאשר צריך להרחיב.

לא כך כתוב בהצעת החוק. בהצעת החוק לא כתוב שייקבע ממוצע לפי ממוצע כלל המטופלים בסוף השנה. כתוב שזאת ההקצאה, וזה חלק מן הבעיה שקיימת היום בחוק, כי זה בעצם מוצג לא כממוצע אלא כמקסימום. אתה אומר שעם זה אי אפשר לחיות.

נכון.

גם אני לא יכול לחיות עם זה.

אני מבקש לציין, בפסיכיאטריה ניתנים הרבה שירותים נלווים לאוכלוסיות מיוחדות. חשוב שידברו גם על הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, אבל אני רוצה לציין שיש תת-התמחות מיוחדת של פסיכו-גריאטריה לטיפול בקשישים וצריך לשמור עליה. לגבי סעיפים שאינם מחלות נפש, כמו דמנציה, דמנציה ופסיכוזה, חולי נפש שמשתמשים בסמים, תחלואה כפולה עם מחלות גופניות וכן הלאה יש הרבה מרכיבים שצריך לשמור על הקיים ולפתח. צריך להיכנס גם להיבטים הללו שהפסיכיאטריה יכולה להוסיף.

אני מבקשת לחדד ולהשלים את הדברים של עמיתי ד"ר מלמד. קודם כול, לגבי המרפאות, בהסכם כתוב שייסגרו. הובטח בעל-פה שהמרפאות לא ייסגרו והיינו רוצים מאוד שזה ייכנס אל תוך החוק.


דבר נוסף, ד"ר מלמד הזכיר את המכסות. אין לזה אח ורע ברפואה הכללית, שלמטופל שלוקה בסוכרת, מחלת לב וכן הלאה יש מכסה מסוימת של טיפולים. הטיפול צריך להיות על-פי הצורך הייחודי של המטופל.


יש לי חשש שבמהלך הזה אנשים יפלו בין הכיסאות וחלק ניכר מן הטיפול בתחלואה הנפשית יועבר לרופא המשפחה. אין לי שום דבר נגד רופאי משפחה, אני אפילו חיה עם אחד מהם שנים רבות, אבל אני סבורה שרופא משפחה כיום במדינת ישראל לא יכול לקחת על עצמו לטפל בתחלואה נפשית מפני שמתן תרופה לתחלואה זה לא כל הטיפול.

ד"ר שוורץ, השאלה אם המעורבות של רופא המשפחה היא בהכרח תוספת טובה מבחינת מטופל הנפש או שאת רואה בכך מגרעת.

היא תוספת מצוינת.

אגיד לך את האמת, היו מי שפנו אליי ואמרו שאנחנו עושים כאן דבר לא נסבל, יוצרים מצב שרופא המשפחה, שאין לו שום מומחיות בנושא הנפש, פתאום חשוף לתיק של האדם, ואז האדם שזקוק לטיפול נפשי אין לו הסודיות האלמנטרית כי המידע מועבר כבר לרופא המשפחה וממנו יכול לעבור לכל התיקים ולהיכנס גם למחשב. בימים אלה כאשר אני יושב עם הרופא אני יושב אתו ועם המחשב, אני כבר לא יושב אתו לבד. ואז הכול כבר מתפרסם, וזה בעייתי. את רואה כאן בכל זאת גם בעייתיות או בעיקר יתרון?
דרך אגב, שמעתי גם עמדות שאומרות שכך בדיוק צריך לקרות, שרופא המשפחה יידע על האדם כיוון שזה יכול להיות חלק אינטגרלי של הטיפול הרפואי הרגיל. אני שואל אותך.

בדרך כלל בעולם ידוע שרופא המשפחה הוא הראשון שיודע על מקרים של חרדות.

אין ספק שברגע שרופא המשפחה יודע, מודע ומכיר את כל התחלואה של מטופליו, זה רצוי. יחד עם זה, להטיל על רופא המשפחה לטפל בתחלואה נפשית, שהיא תחלואה מורכבת יותר, במסגרת הזמן הקצוב שיש לרופא המשפחה, אני צופה שזה עלול ליצור בעיה.


עלינו לעקוב אחר התהליך בשבע עיניים מפני שלא היינו רוצים שיקרה מה שקרה במדינות אחרות, כמו ארצות-הברית, כאשר חלק מן האנשים מצאו עצמם ברחובות או בבתי-הסוהר.

אני מודה מאוד לשניכם. אני רוצה לבקש מכם לקראת הדיונים הבאים בפרטי הצעת החוק שתנסו לבוא אלינו מוכנים, גם באשר למעבר בין מי שנותנים היום את הטיפול בבריאות הנפש אל התוכנית החדשה, וגם באשר לאי-סגירת המרפאות ושקלול הדברים, מה שד"ר מלמד וד"ר שוורץ וונטיק אמרו עכשיו. אני מודה לכם.

ברשותך, אתייחס בראש ובראשונה למה שביקשת מאתנו, וזה למטרות העיקריות של החוק, ואעשה את זה במסגרת של דברי קודמי נציגי ההסתדרות הרפואית מכיוון שאני סבור שנאמרו כאן דברים חשובים.


אדבר בראש ובראשונה מנקודת ראות שממוקדת בחולה. מכיוון שאני מייצג כאן את ארגון "עוצמה", אני מתנדב בארגון הזה ומסייע להם כמיטב יכולתי הצנועה, זווית הראייה שלי היא של המבוטח – החולה, הזקוק לשירותי בריאות הנפש בישראל.


לדעתי המטרה הראשונה של החוק היא שילוב הטיפול בגוף ובנפש ביחידה אחת. ישראל היום היא אחת המדינות הבודדות בעולם שיש בהן הפרדה מוחלטת כזאת בין גוף ונפש. החוק בא לפתור את הסוגייה הזאת ולתת תגובה הולמת למידע המדעי שהצטבר, ולפיו לחלק גדול מאוד מן ההפרעות הנפשיות יש בסיס ביולוגי.


מנקודת ראות של תפקיד הרופא הראשוני, אם אתייחס לדברי קודמיי, חלק מקופות-החולים, אם לא כולן, כבר היום מכשירות את הרופאים הראשוניים שלהן באבחון ראשוני של חולי נפשי ובמתן תשובה הולמת. הרפואה הראשונית המודרנית כל כולה מבוססת על הרעיון שהרופא הראשוני ייהפך להיות רכז של צוות טיפולי. על-ידי שילוב אנכי ושילוב של שירותים במסגרת של רפואה ראשונית השירות לחולי הנפש ייעשה לחלק מן הרפואה הראשונית הכוללת יותר. יתהווה כאן שילוב של שירותים בתוך מסגרת הרפואה הראשונית, שללא ספק ייצור נגישות וזמינות של השירות לכל מבוטח, וייעלם המצב שקיים היום, לפיו יש אזורים שלמים בישראל וערים שלמות שאין בהם כמעט בכלל נגישות וזמינות של שירות לחולי הנפש. יצירת רצף טיפולי במסגרת הרפואה הראשונית בישראל נראית בעיניי כתפיסה הולמת על-פי מה שמקובל היום בעולם הנאור כתפקוד נאות של שירות רפואי ראשוני שמתואם על-ידי הרופא הראשוני.


מטרה שנייה חשובה מאוד היא שיפור איכות הטיפול בחולי הנפש בישראל ובנזקקים לשירותי בריאות הנפש בישראל. לדעתי זה יתבצע במסגרת של רפורמה מבנית, שכבר נעשתה בצמצום מספר מיטות האשפוז; הרפורמה השיקומית, שכבר נעשתה בחוק שיקום חולי הנפש בישראל; והנדבך השלישי בתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמעביר את הטיפול בחולי הנפש למסגרת קופות-החולים, כפי שמטופל כל חולה אחר.


זה יתבצע במספר צורות עיקריות. קודם כול, תהיה תחרות.

להשקפתך המשמעות של החוק היא הרחבה מלאה של ביטוח הבריאות הממלכתי על חולי הנפש, ללא כל סייג מבחינת הרמה, ההיקף, העומק?

יתרה מזאת, הייתי רואה בכך יתרון אדיר למבוטח. קודם כול, תהיה לו זמינות גבוהה הרבה יותר כי כל נקודה שיש בה מרפאה בישראל זמינה, והפריסה ארצית, בניגוד למצב הקיים היום. תהיה לו יכולת בחירה. אני משער לעצמי שהתקנים שייקבעו על-ידי משרד הבריאות יחייבו את קופות-החולים לאפשר חופש בחירה כפי שקיים היום ברפואת הקהילה לגבי נותני שירותים. אני גם יודע שלמבוטח יהיו כלים להילחם על זכויותיו, דבר שלא קיים היום. תהיה לו אפשרות לכבילה משפטית, תהיה לו אפשרות להגיש תלונה, תהיה לו אפשרות לתבוע את זכויותיו לפי סל השירותים שקבוע בחוק. אין ספק שתהיה הגדלה משמעותית מאוד של זמינות ושל נגישות השירותים במצב שיתהווה לאחר קבלת החוק.


מטרה חשובה נוספת היא הפיכת משרד הבריאות מנותן שירותים למיניסטריון שעושה את תפקידיו במישור החקיקה, במישור הרגולציה והפיקוח. קופות-החולים הן גוף ציבורי. אני יכול להעיד מניסיוני, כמי ששירת לפחות 8 שנים בדירקטוריון של שירותי בריאות כללית, הקופה שמבטחת את רוב אזרחי המדינה, שקופות-החולים הן האורגן הציבורי המפוקח ביותר שקיים במשק הציבורי. דרגת ה-accountability בפיקוח על קופות-החולים היא הגבוהה ביותר בכל המגזר הציבורי.


אני מבקש לומר בהמשך לדברי קודמיי נציגי ההסתדרות הרפואית, שכבר כיום חלק גדול מאוד, שנאמד על-פי מחקרים שונים בסדרי גודל של עד כרבע מן הפונים לרפואה הראשונית בישראל הם אנשים שיש להם בעיה נפשית, בין לבד ובין בנוסף לבעיה גופנית שיש להם. כבר כיום הרופא הראשוני מטפל בהיקף רחב מאוד בחולים עם הפרעה נפשית קלה.


כבר כיום מושקעים על-ידי קופות-החולים מאמצים רבים להכשיר את רופאי המשפחה לעידן שלאחר הרפורמה. אביא לדוגמה את מערך ההכשרה של רופאים ראשוניים שנמצא בבית-החולים שיבא, שם מכשירים רופאי משפחה, והופצו על-ידי שתי קופות-חולים גדולות לפחות הנחיות קליניות ברורות מאוד לטיפול בחולי נפש עם דיכאון למשל.


בעקבות הפעלת החוק הזה יהיה שימוש יעיל הרבה יותר במקומות הטיפול שעומדים לרשות מערכת הבריאות. זה יבוא לכלל ביטוי למשל על-ידי שלקופות-החולים בוודאי יהיה כדאי מאוד להקים מרכזי טיפול בתוך הקהילה למניעת אשפוזים חוזרים. זאת תופעה שקיימת במרבית מדינות המערב, שמקימים בתוך הקהילה מרכזי טיפול עבור אנשים שאותרו כבעלי מועדוּת לאשפוז בעקבות חולי נפשי קשה שיש להם.

זאת אחת הסוגיות שהכי מדאיגות אותי, אני מודה, ואשמח מאוד אם תמשיך ללוות את העניין הזה ולתת לי מענה. היום משרד האוצר מפתה את כולנו בדבר שאי אפשר לעמוד נגדו, על-ידי הבטחה להוסיף על התקציב הנוכחי עוד 200 מיליון שקל כדי שהרפורמה תצא לדרך.

160 מיליון שקל.

השאלה מה יקרה בהמשך הדרך. הרי בשלב כלשהו משרד האוצר יגיד: רבותי, כבר העברתי כסף, ויש חוק. השאלה מה יקרה אז מבחינת המימון. מאחר ואתה מומחה, בין הטובים בארץ בסוגייה הזאת, מה להערכתך יקרה בסוגיית המימון? קופת-החולים תשקול את שיקוליה, נכון, אבל על מי נלין?

חובה להשוות את זה,לפי דעתי, למצב שקיים עד כניסת התיקון הזה לחוק ועד העברת השירותים אל קופות-החולים. במשך שנים רבות מאוד היה דלדול של השירות הציבורי שניתן על-ידי המרפאות האמבולטוריות הקיימות. אם מדברים כיום על כ-120 מרפאות אמבולטוריות בקהילה, רובן, מעל מחציתן קיימות בבתי-חולים, וחלק גדול מהן, במיוחד המרפאות הממשלתיות, עברו במשך שנות השבעים, וביתר שאת בשנות השמונים, וביתר שאת בשנות התשעים תהליך של דלדול מתמשך. אפשר להביא הרבה נתונים שמאששים את האמירה הזאת.


כאשר מדברים על המצב הקיים, מנקודת ראות של הקצאת כספים לשירותי בריאות קהילתיים בשירותי בריאות הנפש, לאחר שיתקבל התיקון לחוק יהיה גידול משמעותי בהקצאה לעומת מה שקיים היום. כלומר מנקודת ראות המשאבים שניתנים לרשות המערכת הזאת יש במפורש אפשרויות לקופות-החולים לבנות את עצמן ולעצב שירותים קהילתיים שיהיו נגישים.

אני מתנצל שאני מכביד עליך, אבל אין לי מומחים טובים יותר. השאלה אם יהיו לרגולטור או לכנסת שבילים כלשהם לדעת שקופות-החולים לא אומרות בשלב מסוים: תודה.

השאלה נהדרת. היה חטא קדמון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מכיוון שלא נקבעו בו תקנים ממלכתיים מחייבים שלפיהם ניתן לשפוט את השירות.

אז היינו תמימים מאוד וקבענו שההוצאה הלאומית לבריאות לא תקטן מכפי שהיתה ערב חקיקת החוק. זאת היתה הצהרה, ובסוף כידוע לכם ההוצאה קטנה, ועוד איך קטנה.

אני מתכוון לדבר הרבה יותר פשוט. אם היום אתה רוצה לשפוט איזו קופת-חולים הכי טובה, אין לך כלי לשפוט את זה משום שהמידע על איכות השירות ניתן היום באופן וולונטרי על-ידי קופות-החולים, לפי מחקר שמתבצע באופן תקופתי.


אני מבקש להתמקד בדבר החשוב ביותר לפי דעתי שאגף שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות חייב לעשות היום, לפני כניסת החוק לתוקפו, כדי לענות על השאלה שהצגת. עליו לקבוע מדדים לפיהם יעריך וישפוט את פעילות קופות-החולים בתחום שירותי בריאות הנפש כולו. אני מתכוון למדדים הכי פשוטים, של איכות הטיפול. דרך אגב, את כל המדדים הללו פיתחתי בנייר עמדה.

אני שומע כל מילה שאתה אומר. אני פשוט מתלחש עם היועצת המשפטית על דרך הביצוע ויישום הדברים שאמרת כי זה נראה לי ממש-ממש קריטי.

בוודאי, כאשר לא קבעו את זה בחוק ביטוח בריאותי ממלכתי חטאו את החטא הקדמון. אם יקבעו את זה היום, קופות-החולים יתיישרו לפי זה כי יעריכו אותן לפי המדדים הללו. אלה מדדים שחייבים לפעול.

אדוני יכול לפרט למה הוא מתכוון במדדים?

אפרט. דרך אגב, כתבתי נייר עמדה בנושא הזה והעברתי אותו למשרד הבריאות בשנת 2004. משרד הבריאות אמר שפעל בעקבות נייר העמדה הזה ויש להם ועדה פנימית שיושבת על המדוכה ומעצבת מדדים כאלה, אבל עדיין לא ראיתי את פרי עבודתם.

הייתי מודה לך מאוד אם תעביר גם לנו את הנייר שכתבת.

אעשה כן. אציג דוגמה של מדדים בולטים שנראים לי חיוניים. למשל מדדים של טיפול קליני, עד כמה הטיפול בחולי דיכאון ובחולי חרדה מוצלח; למשל מדדים על שביעות הרצון של חולים; למשל מדדים על זמינות השירות; למשל מדדים על נגישות השירות – מה משך הזמן שחולף מיום שאדם קובע פגישה עם פסיכולוג או עם איש בריאות הנפש ועד המועד שהוא מקבל ראיון לגופו; למשל מדדים על תגובתיות השירות – האם השירותים שניתנים על-ידי קופות-החולים מייצגים את מיטב המידע המדעי, האם הם evidence based; ושורה של מדדים אחרים שניתן לעצב ולשקול. ברשותך, אעביר לכם כבר עכשיו העתק של נייר העמדה שהגשתי בשעתו למשרד הבריאות בנושא הזה.


אם משרד הבריאות יפעל כמיניסטריון אמיתי ויאמץ ויקבע מראש לפני ביצוע הרפורמה את המדדים, אני משוכנע שתהיה התאמה של פעילות קופות-החולים לפרסום הרשמי של המדדים הללו.

תודה. הדברים כל-כך נכוחים שאני מודה לך. אני מתנצל שאני מחלק את רשות הדיבור לפי בקשות שהגיעו אלי בכתב, לפיכך סדר הדוברים מקרי למדי. אני מבקש מאלה שמרימים ידיים אנא להעביר אליי פתק. רשות הדיבור לד"ר מיקי בלוך, מנהל המרפאה לבריאות הנפש באיכילוב.

אני מבקש להתרכז במספר הערות טכניות, אבל לפני כן הערה כללית בפתיח.


מדברים כאן הרבה על גוף ונפש, ואני מאוד בעד השילוב של גוף ונפש, אבל מה שיעור האבחון הפסיכיאטרי שקשור לגוף? הרי הוא נמוך ביותר. בסך הכול היכולת שלנו לאבחן מחלות נפשיות שקשורות לגוף עומדת על 1%-2%. אם אנו מתרכזים בהעברת כל נושא בריאות הנפש למערכות שמכירות טוב יותר את הטיפול בגוף, נקבל המון-המון בדיקות והתייחסות לגוף שיביאו לנו ממצאים שליליים ולאט-לאט נפספס את הטיפול בנפש. כל מה שנאמר כאן על העברת חלק מן הטיפול לרופא המשפחה - - -

אני מתנצל שאני מפריע לך, אבל אני הבנתי את הדברים אחרת. אני מודה שאני לא מומחה גדול. הבנתי שמאחר והאדם הוא אותו אדם, ויש לו גוף ונפש, לעתים יש במידה מסוימת קשר בין העובדה שמצבו הגופני כזה לעובדה שמצבו הנפשי כזה, או שבגלל מצבו הנפשי יש ביטויים במצבו הגופני. כך הבנתי.

כל זה נכון, ובוודאי אפשר לפתוח כאן דיון מקצועי רחב. לדעתי הטיפול המסובך בנפש הולך לאיבוד במעבר של הטיפול בבריאות הנפש למרפאות של קופות-החולים, לרופאי משפחה וכולי. רופאי משפחה אמנם עוברים הכשרה בטיפול תרופתי. ההכשרה הזאת ממומנת בדרך כלל על-ידי חברות תרופות שיש להן אינטרס מסוים וזה מה שהן מלמדות, אבל זה לא העיקר.


מכיוון שאני מעריך שלא יהיה בכוחי לעצור את הסחף לכיוון מעבר הטיפול לקופות-החולים אני מבקש להעיר מספר הערות טכניות.

הדיון הזה נועד בדיוק לדבר שרמזת עליו, ואתה מבקש כעת לדלג עליו. אני מבקש שתגיד מדוע לדעתך לא צריך לעשות את המעבר הזה.

אני סבור שאנחנו נפסיד 90% מן הידע המצטבר, מהיכולת לעבוד בעבודת צוות. אני סקפטי מאוד אם נוכל לעצור את התהליך של סגירת מרפאות. אני מאמין שלקופות-החולים יש אינטרס להעביר את הטיפול למרפאות שלהן, למיקור חוץ. מטפל עצמאי ייקח חלק גדול מן העבודה שמתבצעת היום במרפאות כי יהיה הרבה יותר משתלם לקופות-החולים להעביר למטפל חוץ שיעבוד כמו הודי, מ-8 בבוקר ועד 4 אחר-הצהרים, ועוד מעט נקבל מטפלים שיטפלו בטלפון באמת מפקיסטן, כי אין הבדל.

כמה פסיכיאטרים מתוך ה-1,000 במדינת ישראל שותפים לדעות הללו שלך?

זאת שאלה לגיטימית, אבל גם אם היא דעתו של אדם אחד אני בעד שיגיד אותה.

אני מכבד את דעתו. רציתי רק לדעת האם הדעה הזאת מקובלת על איגוד הפסיכיאטריה.

למה האיגוד? אני תמיד מרדתי בכל מיני איגודים ולפעמים מצאו אפילו שדעתי היתה נכונה, מה לעשות, ודרך אגב לפעמים גם טעיתי, שלא יהיו כאן אי-הבנות, אבל בואו נשמע.

אני סבור שאפשר להעביר את האחריות הביטוחית לקופות-החולים בתנאי שישמרו על מספר עקרונות, למשל שמירה על המרפאות הקיימות. אפשר להגיד: נשמור את המרפאות פתוחות. אבל אסור להכניס לחוק מספר דברים שבסופו של דבר יגרמו לסגירת המרפאות.

אין סיכוי שיביאו פתאום המוני מטפלים מאיזו מדינה זרה. מה שיקרה כאשר החוק הזה יעבור, כל קופות-החולים יצטרכו לרוץ אחרי המטפלים ולהשתמש ביכולות שלהם לתת את הטיפול הזה, גם במרפאות, ואולי להעביר אותם אליהן. תהיה בעיה באיזה סטטוס הם יעבדו, כאן יכולה להתעורר בעיה, אבל הרי לא יוכלו ליצור יש מאין. או אולי אני טועה? אני שואל שאלות, לפעמים אני מרגיש שאני שואל שאלה מטומטמת, אבל היא נראית לי כל-כך פשוטה ובסיסית שאני חייב לקבל עליה תשובה. לא אגש לחוק מבלי שאדע את התשובה על כך.

אולי אני מאוד סקפטי, אבל אני מאמין שיהיה כאן תהליך מקביל. מצד אחד, מרפאות קיימות יסגרו. למשל מרפאות בבתי-חולים כלליים שצריכות לתת דין וחשבון למנהל בית-החולים ועובדות בתמחור ייאלצו לעבוד בתמחור שלא יעמדו בו. הן לא יעמדו בו כי יצטרכו להמשיך בהכשרות ובהדרכות ובתמורה לבית-החולים. הן לא יוכלו להתחרות במטפל שיושב בבית ועושה פסיכותרפיה 8 שעות ברציפות, ושם קופת-חולים משלמת פחות כסף כי יש השתתפות עצמית גבוהה של המטופל, מה שלא קיים במרפאה. ניכנס לתהליך שבסופו מרפאות ייסגרו מעצמן, זאת דעתי. במקביל גם רופאי משפחה יטפלו בתרופות ביותר מטופלים. בעקבות זה אני סבור שהנגישות לפסיכותרפיה תלך ותרד.


זה קשור גם לסל. למה להגדיר את השיקול המקצועי שלנו ל-X טיפולים? לפני זמן לא רב היה לי ויכוח גדול, שוחחתי עם מר פסט באולפן טלוויזיה והוא אמר שאפשר להסתפק בממוצע של 10 טיפולים למטופל לשנה. אמרתי שזה בלתי אפשרי.

לא נכון. אמרתי לך שזה המצב היום, שחולה מבוגר מקבל בממוצע 10 טיפולים בשנה, וקטין 15 טיפולים.

הבעיה הכי גדולה, שאין בן אדם ממוצע.

אבל נאמר אז שזה מספיק.

רבותי, תצטרכו למצוא לכך פתרון. אני מודיע כאן, לא נשלים את החוק אם לא נמצא פתרון לסוגייה הזאת. אי אפשר להגיד לאדם שצריך את המרב שיסתפק בממוצע כי קבענו ממוצע. לא יתכן דבר כזה.

אתה צודק במאה אחוז.

נאמר לי שזה מתבסס על נתונים מן השטח, שזה סטטיסטיקה מן השטח. אני לא יכול להתחרות בזה.

אלה הנתונים על מספר הפעמים בממוצע שאדם מופיע לטיפול מבלי שהגבילו אותו – 10 ביקורים בשנה, ו-15 ביקורים לקטין, למרות שאין כיום הגבלה. כך הפציינט מצביע ברגליים.

מה שאמרת הוא ממוצע. אני מסכים שלא צריך להגביל.

החוק לא מגביל.

החוק לא מגביל לממוצע, אלא מדבר על 35 טיפולים, לא על 10.

גם זה ממוצע. צריך להשאיר את זה דינמי.

היום זה לא מוגבל.

על-פי הצעת החוק זה יוגבל.

השאלה כמה מצליחים בכלל להגיע לטיפול.

אין ספק שהגבלה ויצירת מכסות בלתי נסבלת וצריך להוריד אותה מן החוק הזה. מה שהוצג כממוצע צריך להישמר, וצריך להרגיע את מחשבי החישובים, זה הכול.

פרופ' קוטלר סידר את הדברים: גם המטפלים יקבלו את מה שהם זקוקים לו וגם המחשבים ייחשבו את מה שירצו לחשב, אם הבנתי נכון.

אפשר לסמוך על שיקול הדעת של מנהלי מרפאות, שעד היום במילא לא חורגים מן הממוצעים שדובר עליהם כאן. אפשר לתת להם את הגמישות המקצועית לקבל החלטות בעצמם. אם נקבע למנהלי מרפאות קריטריונים בתוך כמה זמן עליהם לקלוט מטופל חדש ומה הסל שהם צריכים לתת למטופל – הדברים האלה יתאזנו לבד, בכוחות השוק ובכוחות המקצועיים שקיימים בשוק. אסתפק בזה.

תודה רבה ד"ר בלוך. הדברים מעניינים ומאלפים. רשות הדיבור לד"ר גדעון אבידן מאיגוד הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר.

אני מייצג אנשים קטנים מאוד שזקוקים להרבה טיפול.

הם עתיד העולם.

אנחנו מדברים גם על הטיפול בגיל הרך, שבשנים האחרונות קיבל תנופה ופיתוח, והתנופה הזאת תיפסק. המצב הקיים לא טוב, היום אין נגישות. חלק מהממוצעים תלויים גם בנגישות. במקרה אני מכיר את התמונה בקריית מלאכי, שם לא ניתן טיפול לילדים. האם זה נובע מכך שאין שם ילדים שזקוקים לטיפול? טיפול לילד מקריית מלאכי חייב להינתן באשקלון או במקום אחר.

מה אתה אומר בכך?

הוא אומר שהמצב הקיים רע. דרך אגב, על כך לא מצאתי כמעט שום מחלוקות. אל תקפצו.

המצב בלתי נסבל. רוב המטופלים במרפאות הם ילדים שלא ממש חולים במחלת נפש, אלא שיש להם משברים או בעיות נפשיות שלא מצריכות אשפוז בבית-חולים, אבל מצריכות טיפול רב-תחומי, שכולל מגע עם בית-הספר, מגע עם העובדת הסוציאלית, ביקורי בית, טיפול משפחתי וייעוץ משפחתי. כל זה נעשה במרפאות, וחייב להיות נגיש וקרוב לבתי המטופלים.

ההערכה שלך, שעולה בין השורות של דבריך, שכאשר החוק יוחל ילדים בקריית מלאכי למשל כן יוכלו לקבל שירות מכיוון ששם יש מרפאות של קופות-החולים ואותן מרפאות יצטרכו לתת את הטיפול. הבנתי נכון?

אם האחריות על הטיפול בבריאות הנפש תעבור לקופות-החולים שימשיכו את המצב הנוכחי, זה לא טוב. היום קופת-החולים מכסה את קריית מלאכי בכך שרופאה עובדת יומיים בשבוע ואחראית על עיר שלמה. אני יודע את זה מקרוב כי במקרה זאת אשתי. זה מצב לא טוב, שעיר שלמה מקבלת מעט מאוד טיפול.

מה אפשר לעשות? התקווה היחידה שלנו שיועבר יותר כסף לטיפול בקהילה והשירותים יתרחבו.

אני דואג שמי שמזרים את הכסף בשלב כלשהו יעצור אותו.

צריך לקבוע תקנים, כמה צריך להיות מושקע בכל אחת מן הערים.

בעניין הזה לא אוותר בעד שום הון שבעולם.

יש לי ספק אם תנופת הפיתוח של הטיפול בגיל הרך ושל הטיפול בילד בפריפריה תימשך. המערכת הפסיכיאטרית בשנים האחרונות עברה דיאטה חריפה, ועם הדיאטה הזאת אנחנו נמצאים במצב קיים שעובר לקופות-החולים.


בעניין ההדרכות, שהוזכרו כאן, וגידול דור המשך של פסיכיאטרים של הילד – כל הדברים הללו חייבים להיעשות במרפאות שיהיו מאוד פונקציונליות: פר שעה, פר טיפול, הכול יהיה כלכלי, כאשר מה שנעשה היום, שכולל גם לימוד ופיתוח, כל זה יוזנח לדעתנו ואנחנו מודאגים מאוד.

אם אני לא טועה, יש כאן בעיה לא רק גיאוגרפית באי הספקת שירותי טיפול כיום, אלא בעיה גם היכן שיש מרפאות, גם אז יש היום חסמים בפני אנשים או ילדים שזקוקים לטיפול מלקבל אותו. לא רק בקריית מלאכי המבודדת, אלא גם אולי אפילו בתוך תל-אביב יש ילדים או אנשים שזקוקים לטיפול ולא מקבלים אותו כי כל המערכת לא נותנת את הנפח הראוי באספקת השירות.

נכון, מחכים שנה בתור.

אני מבקש לשמוע תגובה לדברי ד"ר אבידן, בקצרה. רשות הדיבור לד"ר יעקב פולאקביץ, בבקשה. ביקשתי רק תשובה קצרה מכיוון שמי שדיבר בישיבה הקודמת אשתדל מאוד שלא ידבר היום. אשתדל לשמוע דעות רבות ככל היותר. יש כאן אוצר חוכמה וידע כל-כך גדול שאני לא רוצה לוותר עליו.

אני ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות. מכיוון שאני במקצועי פסיכיאטר ילדים ובקיא בנושא הטיפול בגיל הרך, לפיכך, ד"ר אבידן, דבריך מפתיעים אותי. בסופו של דבר זה מערך שפותח על-ידי משרד הבריאות בשנים האחרונות וממשיך לפעול, וימשיך לפעול גם אחרי הרפורמה כי אותם שירותים בדיוק ייקנו על-ידי קופות-החולים כמערך אמבולטורי. לפיכך לא מובנת לי לגמרי האמירה שהשירות הזה יימחק או ייפסק. אותם שירותים אמבולטוריים-מרפאתיים יינתנו.

אמרתי שהפיתוח לא יימשך.

בתוך סט האבחנות המטופלות במסגרת הרפורמה מופיע גם טיפול בילדים בכל הגילאים.


באשר להכשרות – מה עושים רופאי ילדים או רופאים במקצועות אחרים? האם הם לא עוברים הכשרה? האם מי שצריך לעבור הכשרה במסגרת מרפאות קופות-החולים לא מקבל הכשרה במרפאות? רפואת ילדים לא ניתנת רק בתוך בתי-חולים, אלא גם בבתי-חולים וגם בקהילה, וכך גם בפסיכיאטריה של הילד או בפסיכיאטריה של המבוגרים ניתנת הכשרה. גם ברפואת משפחה כיום ניתנת הכשרה, חלקה בבתי-חולים וחלקה במרפאות הקהילתיות ואפילו שלושה חודשים בפסיכיאטריה.

האם לדעתך בחוק הזה נצטרך להתייחס גם לסוגיית הכשרת המטפלים, או לחלוטין לא?

החוק הזה מזכה את האזרח בשירות.

החוק הזה לא נוגע במישרין להכשרות. מנסים לערב מין בשאינו מינו.

רשות הדיבור לעו"ד ורד וינדמן מן המועצה הלאומית לשלום הילד.

אני מבקשת לנצל את ההזדמנות הזאת ולהעלות סוגייה שלא קשורה לרפורמה. יש נושא אחד שמוכנס לרפורמה כמעט בדלת האחורית, והוא ביטול סעיף בחוק הנוער שעניינו שינוי מרשם מאושפזים קטינים. אדוני היושב-ראש מכיר את הנושא הזה היטב כי היה שותף לעתירה לבג"ץ שהגישה המועצה לשלום הילד ושהובילה לפתרון. היום הסעיף בחוק הנוער קובע שקטינים שמאושפזים לא בשל מחלת נפש השם שלהם לא יהיה רשום בשום מקום כך שלא תיפגע זכותם לפרטיות, זכותם לעיסוק וזכותם להשתלב בחברה. הסעיף הנ"ל בחוק הנוער ראוי, ואין שום סיבה ושום מקום להכניס את זה לרפורמה. זה לא קשור לרפורמה.

למה זה נכנס?

אסביר מאין זה נכנס, ואציין דבר מה שלמיטב ידיעתי נמסר כבר למועצה לשלום הילד. בין השאר בשל ההערה של היועצת המשפטית שהעירה על הכריכה של הדברים והציעה שזה יפוצל, הסכמנו לפיצול הזה. אני מוכנה להגיד איך זה נכנס.

מאחר ואתם מסכימים שזה יפוצל אין צורך להרחיב על ההיסטוריה.

כאשר מחברים את התיק הרפואי עם התיק הנפשי זה נוגד את הסודיות הרפואית של הילדים. זאת הבעיה העיקרית, שבפרקטיקה כאשר מחברים את שני התיקים האלה נוצר "ברוֹך".

האם מישהו כאן טוען שאסור לפצל? אין. נהדר, תודה.

המועצה לשלום הילד באופן כללי תומכת ברפורמה. יש לנו כמובן כל מיני הסתייגויות, אבל אותן אשמור לדיונים הבאים.

אני מודה לך. הסוגייה שהעלית בעלת חשיבות רבה, והנה פתרנו אותה.

צריך לעלות את זה למליאת הוועדה כדי לעשות פיצול פורמלי.

חברת הכנסת שמטוב, אני מציע שנביא את זה למליאת הוועדה ונפצל את הסעיף הזה מהצעת החוק. באשר לשיקום נצטרך לקיים קודם כול דיון עם משרד האוצר, יש איתם בעיה גדולה. משרד הבריאות מוכן לפיצול ואנחנו נביא את זה למליאת הוועדה בהקדם.

אני מבקש לומר שלושה דברים.


באשר לקשר בין גוף לבריאות ונפש – ייתכן שאי אפשר לאבחן מחלות פסיכיאטריות באמצעות הגוף, על כך לא אתווכח, אני לא רופא בינתיים, אבל בטוח שבריאות הגוף נפגעת פעמים רבות משום שאנשים שמאובחנים כנכי נפש מגיעים לקופות-החולים ומדלגים עליהם, שולחים אותם לתחנה לבריאות הנפש. לקופת-החולים אין אחריות עליהם, היא מסירה מהם את אחריותה וזה מסכן חיים ממש.

אתה אומר שיש מקרים בהם אדם זקוק בו בזמן גם לטיפול נפשי וגם לטיפול גופני.

היום קופת-החולים, מכיוון שאיננה נושאת באחריות כאשר החולה הולך לתחנה לבריאות הנפש, משלחת את החולים הללו מעליה, מוותרת עליהם ומפקירה את חייהם. ההתנהלות הזאת מסכנת חיים. לכן חשוב מאוד לדבר בכל מקרה על האחריות האחת. הדבר המשמעותי ביותר ברפורמה הזאת, קודם כול האחריות האחת הברורה על בריאות האדם.


נושא שני שאני מבקש להתייחס אליו, דיברו כאן על הייחודיות של ועדות המומחים. ועדות המומחים חשובות, אבל כשמדובר על טיפול ראשוני בקהילה, אחר-כך קופות-החולים יכולות ואולי אפילו צריכות לדאוג לקנות את התחנות הקיימות. כפי שיש מכון מומחים בלב, ומכון מומחים באורתופדיה, יהיה מכון מומחים בבריאות הנפש. מי שצריך את מכון המומחים הזה יילך לשם, ומי שלא צריך או לא רוצה לא חייב להיות בו.


נושא שלישי ואחרון, באשר לתפיסה שמוצגת כאן, שהמצב הגרוע בתחנות לבריאות הנפש הוא תוצאה של 13 השנים האחרונות של הייבוש. שמענו כבר את פרופ' שירום ואני רוצה לכבד את דבריו. הבעיה היתה קיימת הרבה-הרבה לפני שבכלל עבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יתכן שבשנים האחרונות המצב החמיר, אבל לתלות את כל המצב הגרוע בתחנות בייבוש זה הטעיה מכוונת.

אני מודה לך מאוד. ביטאת כאן עמדה תומכת מאוד בהצעת החוק, אבל כפי שאני מכיר אותך כאשר נגיע לדון בסעיפים יהיו לך הרבה הערות לא כל-כך קלות. רשות הדיבור לד"ר שאול שרייבר, מנהל השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב).

דבר ראשון, אני מבקש להזמין את הוועדה לערוך ביקור ודיון אצלנו במרכז הרפואי תל-אביב. הוועדה לקידום מעמד האישה עשתה את זה מספר פעמים במהלך הכנסות השונות, לא רק הנוכחית. אני סבור שחשוב מאוד מראה עיניים וביקור בשטח ואפשרות להיחשף למטופלים ולמטפלים, שלא כולם נוהרים לירושלים.

אשמח מאוד לעשות כן.

מספר הערות עקרוניות מאוד. לא אכנס לפרטים.


העבודה במסגרות לבריאות הנפש היא עבודה בצוות רב-מקצועי. מעט מטופלים יחסית נזקקים אך ורק לפסיכותרפיה או אך ורק לתרופות. עבודה בצוות רב-מקצועי לא ניתן לעשות כאשר האחד יושב בעין כמונים והשני יושב בעין יעלים. העבודה בצוות רב-מקצועי מתבצעת כאשר אנשים יושבים באותו מקום, נפגשים לישיבות צוות באותו מקום ודנים במקרה ובמטופל. הדבר הזה נראה כעומד להיות מושלך הצידה במסגרת הצעת החוק שלפנינו.


הדבר השני, הקושי בהעברת חלק מן הנטל לרופא המשפחה. לרופא המשפחה מוקצב ברוטו 10 דקות, ונטו כ-6-6.5 דקות, לראות מטופל. בזמן הזה לא ניתן לאבחן. גם פסיכיאטר מומחה עם עשרים שנות ניסיון לא מסוגל לבצע הערכה פסיכיאטרית יסודית ומקיפה ולהציע טיפול בזמן כה קצר, קל וחומר רופא משפחה שלומד את זה כעוד אחת מן המטלות המרובות שמוטלות עליו.


בשנים שעבדתי בבית-החולים תל השומר במחלקה אשפוזית ובשנים שעבדתי בבית-החולים הדסה עין כרם במחלקה אשפוזית לא אירע ולו יום אחד שלא היו מאושפזים במחלקה לפחות אדם אחד או שניים שקיבלו טיפול בתרופות פסיכו-טרופיות מרופאי משפחה, שלא בהצדקה או שלא בהתאמה, והגיעו לאשפוז.

ד"ר שרייבר, אני מבקש לשאול לא רק אותך אלא גם את האחרים, אתה רואה בצינור הפעולה העתידי לאחר כניסת החוק הזה לתוקף את רופא המשפחה כמאבחן הראשון של הצורך של אדם בטיפול נפשי?

כך נערכות חלק מקופות-החולים, למיטב ידיעתי. קופת-חולים לאומית עושה את זה כבר תקופה ארוכה מאוד, מאז אפריל 2004, כאשר סגרו את שירותי בריאות הנפש שלהם.

זה לא נראה לך בעייתי?

בוודאי. למה אני מעלה את זה? אני חושב שזה קטסטרופה.

אבקש שבהמשך הדיון הדוברים יאירו את עיני באיזה אופן הדבר הזה יכול לבוא על פתרונו.

רופא פנימי מומחה נותן היום גם תרופות למחלות נפש, תרופות הרגעה כמו פוקסט.

שמעתי בחצאי שמועות על המחשבה להעביר חלק מן הפסיכותרפיה ללשכות לשירותי רווחה.

איפה שמעת דבר כזה?

ראיתי את נייר העמדה. שמעתי. אני חושב שזה הזוי. העובדה שנמצאים שם עובדים סוציאליים, מקצועיים מאוד בתחומם, אינה מאפשרת להם לעשות פסיכותרפיה, כפי שאנחנו לא יודעים לעשות פעילות רווחה.

אני מבקש שכאשר נגיע לפרקי החוק שנוגעים בעניין שהעלית כעת תצביע ואני מבטיח שאאפשר לך להציג את הדברים. זה נראה לי מוזר.

באשר לפסיכו-גריאטריה – כמי שחי ועובד בעיר הכי זקנה, בתל-אביב, נושא הפסיכו-גריאטריה בעייתי וכאוב. יש לנו מכון גדול, שאין בו די עובדים ואין בו די צוות לתת מענה לכל צורכי העיר. הצעת החוק הזאת הופכת את העניין לעוד יותר מסובך.


ודבר אחרון, באשר להכשרת הדור הבא – המקצועות שלנו, כולם עד אחד, לא רק רופאים, כולם מקצועות שוּלְיָתִיים. כולנו לומדים גוף ידע תיאורטי עיקרי ואחר-כך עוברים הכשרה כשוליה. גם הפסיכולוגים, גם העובדים הסוציאליים, גם המרפאות בעיסוק והמרפאות באמנות, גם הרופאים וכל שאר המקצועות. נכון שבקופות-החולים יש הכשרה לרופאים הפנימיים, לאורתופדים ולרופאי ילדים, אך קופות-החולים לא ערוכות היום לתת את ההכשרות הנוספות. התקצוב, המימון הכלכלי - - -

בגהה ובשלוותה אין התמחויות?

לא במקרה שאלתי אם ההכשרות והכנת הצוותים הן חלק מן החוק. הבנתי שלא. בואו נדלג על זה. אני מודה לך מאוד ד"ר שרייבר. אני רוצה לבקש מן העובד הסוציאלי יצחק רוזנר, גם בשם איגוד העובדים הסוציאליים וגם בשם מרכז השלטון המקומי, לומר דבריו.

אני עובד סוציאלי שיקומי באגף הרווחה של עיריית חיפה ומייצג את העמדות של שני הגופים הללו.


אנחנו כמובן בעד הרפורמה, אבל בעד רפורמה מיטיבה. אנחנו מצטרפים למה ששמענו כאן על היתרונות שברפורמה. אנחנו רואים את האנשים שגרים בפריפריה, שגרים בכפרים הערבים, שבמצב הקיים הנגישות שלהם לשירותי בריאות הנפש שואפת לאפס. הרפורמה בהחלט תיטיב איתם.


מצד שני, אנחנו גם כן מציעים תיקונים כדי שהרפורמה לא תהיה בבחינת מי שבא לברך ויצא מקלל. בחלק מן הסעיפים, אם אני מסתכל בתמונה הכוללנית, ואני קצת סוטה מהדיון הרפואי שהתנהל כאן, יש כאן הדרה של האוכלוסיה. שמענו בדיון הקודם את יצירת הזיקה בין חוק שיקום נכי נפש בקהילה ובין הרפורמה. פרופ' אבירם הבהיר היטב, ואנחנו בהחלט תומכים בעמדתו, שזה יפגע בשיקום נכי הנפש בקהילה. כלומר, לא תהיה זיקה בין חוק שיקום נכי הנפש בקהילה, שהוא חוק מוצלח מאוד, ואני לא רוצה לחזור על הדברים שאמר פרופ' אבירם. העמדה שלנו חד-משמעית. כאן אתייחס גם לבקשה של היושב-ראש להתייחס באופן פרקטי. העמדה שלנו, וזה לא חדש, שכאשר נעשה שיקום טוב בקהילה יש טיפול מונע ואז פחות הוצאות בטיפול האחר.


יותר מזה, אנחנו בעד ההפרדה הזאת גם מטעמים מקצועיים שלנו. קודמי ד"ר שרייבר הזכיר את הפסיכותרפיה על-ידי עובדים סוציאליים וכיוצא בזה. אמנם חלק מן העובדים הסוציאליים מיומנים בזה, אבל מבחינת הקהילה בשלטון המקומי, שהוא הגוף הכי גדול שמועסקים בו עובדים סוציאליים, העובדים הסוציאליים אינם עוסקים בפסיכותרפיה, גם אלה שמיומנים בכך. שמענו בשבוע שעבר את עמדת משרד הרווחה שמוטלת עליו מעמסה גדולה. יש לנו אחריות על הרבה מאוד אוכלוסיות אחרות – הטיפול באוכלוסיית האנשים עם אוטיזם עבר ממשרד הבריאות אלינו, וקיבלנו קצת משאבים. אם יש חוק טוב ומיטיב, למה לפגוע בו ולהחזיר אנשים לטיפול?

מר רוזנר, כאשר היום עובד סוציאלי נתקל בילד, נער או מבוגר שמרגיש שאולי זקוק לסיוע נפשי, אל מי עליו לפנות? לרופא המשפחה?

אנחנו מתפקדים בשירותי הרווחה כמנהלֵי מעיקרֵי. נסייע לו להגיע לתחנות לבריאות הנפש, נסייע לו למצות את הזכויות שלו ובמקרים מסוימים נהיה בקשר עם רופא המשפחה אחר-כך.

למה זה לא יוכל להימשך לאחר שהחוק יתקבל?

אם אנחנו מזהים היום מישהו שיש לו פוטנציאל שיקומי אך נמצא במצוקה, אנחנו עובדים בעיקר מול מערכת השיקום של משרד הבריאות. יש שם סל, שדרכו אנשים יכולים להגיע למסגרות בריאות הנפש. זה מודל שאנחנו תומכים בו מאוד. באופן הזה אנחנו יוצרים מודל של רצף שירותים. כלומר כל שירות ייתן טיפול ביתרון היחסי שיש לו. היתרון היחסי שלנו בשירותי הרווחה לטפל במצוקות למיניהן.

את זה אנחנו יודעים. אנחנו עוסקים עכשיו רק בבריאות הנפש.

באשר לבריאות הנפש, העמדה שלנו שיש לבטל את הזיקה. קופות-החולים יתעסקו בטיפול, ואילו בקהילה, כלומר מה שנעשה בחוק לשיקום נכי נפש, יתעסקו בשיקום. אני יכול להביא גם אסמכתאות מן הספרות על ההבדל בין טיפול ושיקום.

אין צורך. הדברים בהירים מאוד. עדיין לא שמעתי כאן מישהו אומר שהוא ממש מתעקש על הכללת חוק שיקום נכי נפש בקהילה בתוך הצעת החוק שלפנינו.

משרד האוצר.

פרט למשרד האוצר. משרד האוצר דרש את זה מבחינה כלכלית, אבל לא מבחינה מקצועית. האם מישהו מאנשי המקצוע שנוכחים כאן סבור שזה ממש חשוב?

אין.

באשר להדרה, גם אנו רואים בדאגה אפשרות לקביעת מכסת טיפולים. קודמיי התייחסו לזה כבר. גם כאן אנחנו רואים תופעה שלא קיימת בתחומים אחרים ברפואה. אם ניקח את מה שאמרתי על הכוונה של משרד האוצר באשר לזיקה, ונוסיף עליו את קביעת המכסה, ונוסיף לזה גם מה ששמענו בדיון הקודם על קוד "זי" שלמעשה מדיר שוב אוכלוסיות מסוימות – אנו בדעה שצריך גם לבטל את הזיקה, גם לבטל את מכסת מספר הטיפולים שמופיעה בהצעת החוק, ולבטל גם את קוד "זי".


כאן אני מתחבר שוב לתחום הרפואי. שמענו כאן מהרופאים על הצורך להכשיר רופא משפחה בתחום בריאות הנפש. אינני יודע אם רופא משפחה שבקושי מכיר את התחום הזה, שלא התמחה בו, יצטרך להתעסק גם עם קוד "זי" וכן הלאה.


אנחנו מסתמכים גם על הממצאים של מרכז המידע של הכנסת, שמצביעים על כך שבמתוקנות שבמדינות – מדינות אירופה, נורבגיה, אנגליה, אוסטריה וכן הלאה – אין הבחנה בין קוד "זי" ובין מה שאינו קוד "זי". אם יבטלו את זה אנחנו מאמינים שהחוק ישתפר.

אני מודה לך מאוד. רשות הדיבור לעו"ד עירית שביב-שני מנציבות שוויון לאנשים עם מוגבלות.

אנחנו בעד הרפורמה באופן כללי, אך גם אנו מתנגדים לכריכת חוק שיקום נכי נפש בקהילה ופגיעה בו.

אמרתם את זה בממשלה?

בוודאי. העברנו גם מסמכים ונתונים כלכליים שמצביעים שאין שום היגיון כלכלי בכריכה הזאת. צירפנו את זה גם למסמך שהעברנו ליושב-ראש הוועדה.

ככל שאתן יכולות, אנא העבירו את המידע גם לשר האוצר.

מעבר למה שנאמר כאן בשבוע שעבר, רציתי להדגיש שיש כל מיני מנגנונים של קריטריונים לסף הזכאות, יש שיקול דעת של ועדת השיקום, יש סמכות של שר הבריאות לקבוע את השירותים בסל. כל אלה יכולים לווסת את שירותי השיקום.


כמו כן ניתן לדעת, על-פי נתונים של משרד הבריאות יש צפי כמה אנשים יזדקקו לסל השיקום בשנים הבאות. על-פי הנתונים הללו ניתן לדאוג שלא תהיה עלייה גדולה מדי בביקוש בשל אינטרס מנוגד של קופות-החולים. לפיכך אין צורך בהגבלה תקציבית גסה, אלא אפשר להשתמש בנתונים הללו, שנמצאים היום בידי משרד הבריאות, שיאפשרו לווסת את מספר האנשים שמגיעים לשיקום.

אני מבקש להגיב בקיצור נמרץ על ההסתייגות המשמעותית מאוד של ד"ר שרייבר, שטען שלרופא המשפחה אין די זמן לאבחן חולים. לפי דעתי זה חוזר שוב לנושא התקנים, שהצבעתי עליו קודם לכן. הייתי רואה מול עיניי מצב שמשרד הבריאות אוכף על כל קופות-החולים חובה שבכל מרפאה יהיה לפחות איש צוות אחד, או פסיכולוג קליני או עובד סוציאלי פסיכיאטרי או אחות פסיכיאטרית, אדם שדובר את השפה ובא מאותה התרבות.

זה מעשי?

בוודאי שזה מעשי.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמחייב את קופות-החולים לתת שירותים לא בתחום הנפש אלא בתחום הגוף, מקנה היום סל שירותים, כלומר מקנה למבוטח זכות לקבל שירות שמנוי בסל. ועדת הסל דנה מדי שנה ומרחיבה את סוגי הטכנולוגיות והטיפולים. החוק קובע חובה לתת את השירות בזמינות ראויה, במרחק סביר, בתוך זמן סביר וכולי. אין שם מדדים על המיקום המדויק, או על פרק הזמן המדויק, וכמובן גם לא על המטפל המדויק, אלא יש את האסכולות הרפואיות ואת ההרשאות הרפואיות, מי רשאי לתת איזה טיפול. הרצון לשנות את כל העניין הזה דווקא כאשר מכניסים את בריאות הנפש לקופות-החולים נראה לי שלא יעמוד. זה לא מקובל בקופות-החולים, ואני סבורה גם שמשרד הבריאות לא רוצה או יכול למדוד את אופן מתן השירות או תוצאות הטיפול.

אני יכול להניח דעתכם בדבר אחד. מאחר ואני גם יושב-ראש ועדת המשנה לנושא הנגישות על-פי חוק השוויון, שם צריך לעסוק באופן מאוד-מאוד פרטני בנושא נגישות השירות, זה יהיה חלק מנגישות השירות ושם לדעתי אין ברירה אלא לטפל בזה. זה אולי ייתן מענה.

כעובדה, קופת-החולים הגדולה שמטפלת בלמעלה משני-שלישים מחולי הנפש בישראל, שירותי בריאות כללית, הפעילה בעבר טיפול צוותי בכל המרפאות שלה. כך שאני מדבר כאן על דברים שקיימים. זה בדיוק אותו כשל קדמון של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהצבעתי עליו, שלא קבע מראש תקנים, ואחר-כך בהשקעה אדירה בדרך וולונטרית הגיעו להסכמה בין קופות-החולים ליצירת פרוטוקול קליני של טיפול בשורה של מחלות כגון סוכרת, יתר לחץ דם וכיוצא בזה. אבל כבר כיום יש אפשרות מראש, לפני שהחוק הזה נכנס לתוקף, לקבוע דברים שנראים כהכרחיים וחיוניים, כאשר לרשות הרופא הראשוני יש סיוע ועזרה של צוות רב מקצועי. זה פחות או יותר הסטנדרד האידיאלי שמקובל כיום ושהומלץ על-ידי ארגון הבריאות הבין-לאומי.

נצטרך להגיע לפירוט הזה גם בתוך החוק. תודה רבה. רשות הדיבור לפרופ' חנן מוניץ.

אני מייצג את שירותי בריאות כללית, כמעט הייתי אומר שאני בא מן ה"מונסטר" הזה. בדיון אני שומע איזו מערכת מאיימת שאי אפשר לסמוך עליה אני מייצג. אני מוכרח להגיד שאני לא מכיר את המערכת בצורה כזאת.


אתייחס רק לדברים כלליים ולא אכנס לפרטים, שבוודאי ידונו בהם מאוחר יותר.


דבר ראשון, באשר לקשר גוף-נפש אני סבור שצריך לשמוע את המספרים. לרבע מן האוכלוסייה בישראל יש אבחנה פסיכיאטרית כלשהי. רק 2% מן המבוגרים ו-0.6% מן הילדים נמצאים בטיפול במרפאות פסיכיאטריות. אין ארץ בעולם שנותנת שירות לכל מי שיש לו הפרעה פסיכיאטרית בתוך מערכי בריאות נפש ספציפיים, לא קיים דבר כזה, ולא יכול להיות קיים דבר כזה, זה פשוט לא cost effective. איפה נמצאים החולים היום? אצל רופא המשפחה ובשירותי הרווחה. נכתבו על כך הרבה עבודות.

למעלה ממחציתם הולכים לשוק הפרטי.

זה השוק הכי גדול אחרי רפואת השיניים.

אני לא מדבר על השוק הפרטי.

ההערה של פרופ' שמיר נכונה. בל נעצום עיניים. הצעקה אמיתית.

מקובל, אני לא שולל את מה שאומר פרופ' שמיר. אני אומר רק שבשירות הציבורי אלה שני המקומות שבהם יש חולים. איני סבור שמישהו חושב באמת ובתמים שרופא המשפחה יהפוך להיות המאבחן המרכזי, בכלל לא, אלא מדובר על העצמת יכולתו לטפל במי שמגיע לטיפולו כבר היום.
אני מדבר על מי שמגיע אליו בין כה וכה. היות ואלה צרכני בריאות גבוהים הם באים יותר לרופא המשפחה. מי שלא נמצא כאן ולא שמעתם את קולו, על אף שכולם מדברים עליו, זה רופא המשפחה שיגיד לנו מה הוא יכול או לא יכול. היות ובזמנו הייתי יושב-ראש ועדת הבחינות אני יודע שבתוך הבחינה שלהם יש המון התייחסות לאלמנטים ביו-פסיכו-סוציאליים. רבותי, גם היום הם רואים את החולים, אבל היום החולה נמצא בין הכיסאות ולא ברור אם הוא כן שייך או לא שייך ולאן שייך.


נושא כללי שני, הסיכוי של אדם שיש לו הפרעה נפשית כלשהי לסבול גם ממחלה גופנית עומד על 40%. ה"חיה" הזאת של מחלה נפשית מוחלטת לא כל-כך ריאלית, זה לא אמיתי, והפיצול בין גוף ונפש גורם לכך שהחולה לא מקבל טיפול, לא כאן ולא שם. הסיכוי של אדם שסובל מדיכאון לסבול גם מסוכרת הוא פי שתיים משל כלל האוכלוסייה בגילו.

אני מוכרח להגיד שאתה מכניס אותי קצת לחרדות לגבי ההמשך. אני מקווה שלא אזדקק לטיפול, אבל כן אזדקק לכך שיהיו פתרונות שיניחו את דעתי. אולי תוכל לומר לנו באיזו דרך קופת-החולים שאתה נמנה על אנשיה נערכת לקראת השינוי הזה.

יש לנו תוכניות מגרה. אנו חשים במצוקה רבה בכל הנוגע להפעלתן היות וכל התוכניות הללו פירושן צורך לגייס אנשים ואיננו יודעים אם יעבור או לא יעבור ומה יעבור. בעצם אנחנו במצב ביניים, שהוא המצב הכי גרוע, שמצד אחד לא רוצים להתחיל ומצד שני מרגישים מחויבים כן לעשות משהו. אנחנו מתכוונים לעבוד בשיטה של מחוזות, שכל אחד יהיה אחראי במחוזו. יהיו מערכות מינהלות בכל מקום. אנחנו נערכים לשלוח אנשי בריאות הנפש למרפאות הראשוניות, לא לכל המרפאה אבל למרפאות גדולות, והם בוודאי ירכזו את הטיפול במרפאות קטנות יותר באזור.

אתה רואה את החוק הזה בא להיטיב עם העמיתים של קופת-החולים שלך?

פוטנציאלית, אם נתגבר על בעיות של תקצוב ובעיות ארגוניות מסוימות, ללא ספק החוק הזה פועל לטובת האזרח. המצב היום גרוע. אני מסכים עם מי שאמר שזה לא התחיל בשנים האחרונות. כבר בדוח ועדת נתניהו הובעה ביקורת קשה מאוד על המציאות בתחום בריאות הנפש. זאת דוגמה טובה של מה שקרה.

דוח נתניהו הוא אחד הגורמים שעודדו ליזום את הצעת החוק הזאת.

כל אחד צריך לשאול את עצמו אם לא יהיה חוק מה האלטרנטיבה, לאן נלך. מה שאירע בשנים האחרונות מלמד על האלטרנטיבה.

אני מעריך שהברירה היא לא בין היות חוק או אי-היות חוק, אלא האם יהיה חוק טוב או חוק לקוי.

זאת הברירה האמיתית, היות שאי-חקיקה היא המצב הכי גרוע שיכול להיות.

השתכנעתי כבר מזמן שהמצב הנוכחי לא יכול להימשך. מהבחינה הזאת הצעת החוק באה לעודד שינוי בעל משמעות.

אינני יודע אם חבריי במשרד הבריאות יסכימו, אבל משרד הבריאות רגיל לנהל בתי-חולים. המערכת היחידה שבה הוא מנהל משהו אמבולטורי היא בתחום בריאות הנפש, ואולי גם בטיפות חלב. הבעיה הזאת מתבטאת בדברים רבים – בהקצאות, בחשיבה על תופעות וכולי. אני סבור שבמעבר לקופות-החולים שרגילות לעבוד עם הקהילה, שיש להן המיומנות הזאת, יש פוטנציאל להיטיב את המצב גם עקרונית.

משרד הבריאות מסכים אתך.

ועניין אחרון, ארגון הבריאות העולמי יצא בהצהרה פשוטה מאוד, שבה קרא לשתף את הרפואה הראשונית בתחום בריאות הנפש כמדיניות-על של ארגון הבריאות העולמי.

זאת ההמלצה מספר אחת.

זאת ההמלצה הכי חשובה. אם נהיה אלה שאומרים לא אז נהיה אחת המדינות היחידות בעולם שאוחזת בעמדה כזאת.

את האיום הזה לא צריך כבר. נכנסנו כבר למסלול של עבודה על הכנת החוק ובוא נתקדם. תודה רבה. רשות הדיבור לד"ר קרל רובינרויט, פסיכולוג קליני והתפתחותי מפתח-תקווה.

אני מייצג כאן את הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, אחד מן הנציגים שלהם כאן. ניהלתי יחידה לבריאות הנפש לילדים ונוער במשך 34 שנים ביפו, יחידה של משרד הבריאות במרכז הקהילתי לבריאות הנפש. פרשתי לגמלאות לפני שנה. אין לי אינטרסים אישיים, אלא אני מרגיש כאן בעיקר תחושה של שליחות לסייע שיהיה חוק טוב.


אני מסכים שאנחנו צריכים חוק שיבטיח מתן שירותי בריאות הנפש לכל אזרח שזקוק לכך. העבודה של הוועדה הזאת מבורכת מאוד. אני מקווה שנמשיך בצורה אנרגטית להגיע לחוק טוב, חוק שייטיב עם הזקוקים.


אני מבקש לציין שלמרות שהחוק נמצא בדיון במשך כ-13 שנים, מאחורי הקלעים משרד הבריאות ומשרד האוצר פועלים להפעלת מדיניות של סגירת היחידות. במהלך מספר שנים יש תהליך של צמצום תקנים וייבוש יחידות לבריאות הנפש בשטח וזה גורם למצוקה ביחידות הללו, הן במורל של העובדים, ובוודאי בכוח האדם לטיפול במטופלים הנזקקים.


כבר בשנת 2004 השתתפתי בישיבות של ועדה בראשות חבר הכנסת שאול יהלום, שהיה אז יושב-ראש ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, שביקש ממשרד הבריאות לא לצמצם את התקנים ולא להמשיך את הצמצום עד שיוקמו יחידות אלטרנטיביות. לצערי אני סבור שלא יושמו הבקשות של חבר הכנסת לשעבר שאול יהלום ואנחנו במצוקה הולכת וגוברת. לא רק האוכלוסייה גדלה, אלא התקנים הולכים ו"מתייבשים" ביחידות. כל אימת שמישהו עוזב את השירות לא ממלאים את מקומו בתקן, אין אפשרות שמישהו יעבור בכלל וננקטת מדיניות של סגירה.


ד"ר שאול שרייבר הציע שתבקרו במרפאות של בית-חולים איכילוב. אני רוצה להציע לוועדה לבקש ממשרד הבריאות את רשימת המרפאות שאמורות להיסגר ולבקר בהן. אני סבור שסגירת מרפאות שנבנו במשך 50 שנים, שצברו המון-המון ניסיון, שבנו קשרים עם הקהילות, הן עם קופות-החולים, הן עם הרווחה, הן עם מערכות החינוך, הן בהכשרה של עובדים מקצועיים בכל המקצועות שעוסקים בבריאות הנפש, לסגור אותם זה עוול נוראי.

ד"ר רובינרויט, אני אומר לך כבר, זה לא יקרה. לא נעביר את החוק הזה בקריאה שנייה ושלישית לפני שנוודא מה קורה למרפאות. לא ייתכן הוקוס פוקוס, שאנשים צריכים טיפול נפשי ובינתיים סוגרים מרפאות. בינתיים אין עודף במרפאות, אלא חוסר במרפאות.

אני מבין שהחוק הזה נבנה כך בשל דרישות של משרד האוצר. אני מניח שמשרד הבריאות לא היה רוצה לצמצם את מספר הטיפולים או את האנשים שמגיע להם טיפול, אבל יש כאן אליה וקוץ בה, משהו כמו מיטת סדום, וסליחה על הביטוי. החוק הזה מונע הבחנות מסוימות ומוציא הבחנות אחרות. לא ייתכן דבר כזה.


עד עכשיו יכולנו לטפל למשל בילדים שהיו קורבנות של התעללות ועוד לא הראו סימנים פסיכיאטרים, אבל שידוע לנו שהם בסיכון גבוה מאוד לפתח סימנים. פיתחנו דרכים לטפל בהם מוקדם ככל האפשר, לאתר אותם מהקהילה. ביפו למשל נכנסנו לגני ילדים גם במגזר הערבי וגם במגזר היהודי כדי לאתר מוקדם ילדים שנמצאים בסיכון. החוק הנוכחי מונע אפשרות לממן את העבודה הזאת. לא תהיה עבודה כזאת כי נצטרך לחכות עד שהילד יפתח סימנים מובהקים, שאז נוכל להגיד שהוא כבר נפגע נפשי ואנחנו יכולים לטפל בו.

מדוע? משום שקופת-החולים לא חייבת לממן את הטיפולים?

כי זה לא מופיע בחוק, זה עדיין לא מחלה.

אני מבקש להעיר שכבר בדיון הראשון של מליאת הוועדה וגם בדיון הקודם של ועדת המשנה הודעתי שבאשר לקוד "זי" וקוד "אף" נקיים דיון מיוחד. אני מבטיח לכם שהחוק לא יעבור מבלי שהנושא הזה יטופל ויידון.

אני רוצה להדגיש גם את עניין מספר הטיפולים, שכבר דיברו עליו. עשיתי על כך סקר, ושלחתי העתק ממנו למשרד הבריאות והצגתי אותו במועצה לבריאות הנפש שאני חבר בה. מצאתי שהסל המוצע לגבי ילדים ונוער מונע טיפול מספק ב-26% מן המקרים שמגיעים אלינו. כלומר רבע מן הילדים שזקוקים לטיפול לא יקבלו מענה מהסל הזה כי הם זקוקים ליותר מ-30 טיפולים.

אני מודה לך מאוד. לצערי ניאלץ לסיים את הישיבה בתוך דקות ספורות ולכן אין לי ברירה אלא לקטוע אותך.

הגעתי מהצפון ולא אצליח להגיע בהמשך.

יש לך שתי דקות ואז נסיים את הדיון היום. בשבוע הבא נתחיל לחוקק את החוק, אני כבר מודיע.

מספר נושאים עלו במהלך הדיון כאשר שאלת שאלות חשובות מאוד בעיניי, ואני רוצה להאיר את תשומת לבך לנושאים הללו, שיתקיימו עליהם דיונים.


היום נסגרות מרפאות בפועל. עוד לפני שהצעת החוק נתקבלה, כרגע יש מרפאות שממש נובלות ולא מצליחות לתת שירות. זה דבר אחד. יש מספר מרפאות כאלה, שאנו יודעים שיש מגעים לסגירתן ועידוד להעזיב אנשים מן המרפאות ואנחנו לא מצליחים לתת שירות. אנחנו מבקשים שיתקיים דיון על מה שקורה בשטח היום כי אנחנו נורא מוטרדים.

אני מודה לך על הדברים. אני רוצה לצאת מכאן בקריאה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר ולקופות-החולים, או למי שצריך, שלא לסגור מרפאות עד לסיום עבודת החקיקה.

וגם לא "לייבש" או לצמצם את פעילותן.

אני מבקש לדעת אילו מרפאות סוגרים. אנחנו לא יודעים על סגירה, אלא אם כן היא יודעת על משהו שאנחנו לא יודעים.

לא מאיישים תקנים.

גברת ג'ואן ישי, מאחר בהערת ביניים נאמר שמשרד הבריאות לא יודע על סגירה, אני מבקש שתעבירי אליי כל מידע שברשותך על סגירת מרפאות. אתערב מייד ואבקש למנוע את זה בכל מחיר. רבותי, אני מודיע חד וחלק שלא יביאו לכך שמרוב סגירה יכריחו אותנו להעביר חוק רע.

יש מסמכים של הנציבות בנושא הזה.

יש רשימה של מרפאות העומדות בפני סגירה.

אנא תעבירו את זה אליי.

נושא משמעותי נוסף, רופאי המשפחה מקבלים כרגע הכשרה של 3 חודשים בתחום בריאות הנפש. גם אם ירצו לקבל את המעמסה הזאת על עצמם, ואני בכלל לא משוכנעת שרופאי המשפחה רוצים לעשות כן, כרגע אין להם הכשרה לעשות את המיון הראשוני. אנחנו מוטרדים מכך מאוד.

ניכנס לעומק העניין הזה במהלך עבודת החקיקה.

אנחנו מבקשים שיתנהל דיון מעמיק בעניין הזה.


פגיעה בסודיות הרפואית פוגעת גם במבוגרים, לא רק בילדים. אנחנו מוטרדים מאוד מן המשמעות של החיבור בין שני התיקים.

אני מבקש ממך מאוד במהלך החקיקה, כאשר נדון בנושא הזה תעלי שוב את הטענה וננסה לראות מה נוכל לעשות.

אני מגיעה מאזור הצפון. במלחמה האחרונה עבדתי בנהריה ובכרמיאל. אין התייחסות בהצעת החוק הזאת לאתרי דחק שהקמנו במהלך מלחמת לבנון השנייה.

הצעת החוק צריכה לעסוק במלחמה הקודמת?

לא, אלא צריכה לאפשר לספק שירות בזמן אמת בחירום. אין לכך התייחסות. אנשים צריכים לפתח הפרעה פוסט-טראומטיות, צריכים להיות הרבה יותר חולים כדי לקבל טיפול, וזה לא יעיל.

אני מודה לך מאוד. אני מצטער, זמננו תם. אני מבקש שתעבירי אלינו בכתב את שאר הנושאים כי את מעלה סוגיות חשובות מאוד. הדברים יובאו לידי ביטוי במהלך הדיונים. אני מבקש להתנצל. קיבלתי עוד 4-5 בקשות לרשות הדיבור ואני פשוט לא יכול. אני מבטיח לכם שדבריכם לא ייעלמו, אלא יבואו לידי ביטוי במהלך החקיקה. קבעתי כבר עם היועצת המשפטית שאפגש איתה ונדון בהכנת השלבים הבאים של החקיקה.


אני מבקש להגיד לכם באמת, אני יושב שנים רבות בכנסת, חוקקתי כבר הרבה מאוד חוקים. פשוט נפלא לשמוע אתכם. אני מודה לכם מאוד על התרומה הבלתי רגילה שלכם להכנת החוק החשוב הזה.


אני מבטיח לכם הבטחה מלאה, שאעשה כל אשר ביכולתי כדי להוציא תחת ידינו חוק טוב.


תודה רבה. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:30