PAGE
20
ועדת משנה לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בריאות הנפש)

7.1.2008


הכנסת השבע עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 1

מישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

לעניין הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מספר 41) (בריאות הנפש), התשס"ח

יום שני, כ"ט בטבת התשס"ח (7 בינואר 2008), שעה 13:00

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מספר 41) (בריאות הנפש),

התשס"ז-2007

חברי הוועדה: רן כהן – היו"ר

אריה אלדד

דב חנין

דב פסט, סמנכ"ל משרד הבריאות

ד"ר יעקב פוליקביץ, מנהל המחלקה לבריאות הנפש, משרד הבריאות

יחיאל שרשבסקי, אחראי על השיקום, בריאות הנפש, משרד הבריאות

רות רלבג, מנהלת אגף התקצוב, משרד הבריאות

עו"ד שרונה עבר-הדני, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

ניר קידר, רכז כלכלת בריאות, משרד הבריאות

ראובן קוגן, רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין, משרד המשפטים

עו"ד בתיה הרן, היועצת המשפטית, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ד"ר שלמה אליישר, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

פרופ' גבי שפלר, האוניברסיטה העברית והמרכז האתי של משכנות שאננים ובית-חולים הרצוג

עו"ד אדווה פרי, המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר רחל בלומנזון, יו"ר האיגוד לפסיכיאטרייה של הילד והמתבגר, ההסתדרות הרפואית

עו"ד עירית שביב-שני, הלשכה המשפטית, נציגות שוויון לאנשים עם מוגבלות

יצחק רוזנר, מנהל מחלקת שיקום, אגף רווחה, עיריית חיפה, איגוד העובדים הסוציאליים

ד"ר שמואל קרון, מנהל בית החולים שלוותה

ד"ר קרל רובינרויט, פסיכולוג קליני והתפתחותי, הסתדרות הפסיכולוגים

ד"ר רועי אלדור, פסיכולוג קליני, הסתדרות הפסיכולוגים

ד"ר יובל מלמד, מזכיר איגוד הפסיכיאטרייה בישראל

פרופ' משה קוטלר, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש

פרופ' אורי אבירם, יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

פרופ' יגאל גינת, חבר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

אילנה בלקינד, חברת המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה

עו"ד ראגיה אבו-עקל, היועץ המשפטי, מרכז מוסאווא

עו"ד שרון פרימור, בזכות

עו"ד תרצה ליבוביץ, בזכות

אדוארדו אלי דנילוביץ, בזכות

שולי ברמלי גרינברג, חוקרת בכירה ביחידת מדיניות בריאות, מכון ברוקדייל

ברוך רוזן, ראש תחום, מכון ברוקדייל

פרופ' אלי שמיר, יו"ר עוצמה, פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

שוש ארמוזה, יו"ר סניף ירושלים, עוצמה, פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

מרים בר-ניר, חברת הוועד המנהל של עוצמה, פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש

ד"ר חיים גילה, בנפשנו

מיכאל סולודקין, בנפשנו

אלה שנר בן נחום, יו"ר עמותת מגן לזכויות אנוש

הדר בורשטיין, אחראית על קשרי ממשל, עמותת מגן לזכויות אנוש

עו"ד ציפי נגל-אדלשטיין, מנכ"ל העמותה לילדים סיכון

ורד רייטר, רכזת מדעית, העמותה לילדים בסיכון

ד"ר נתן קרני, החברה הפסיכואנליטית בישראל

נועז בר-ניר, סמנכ"ל וראש חטיבת הכספים, שירותי בריאות כללית

ד"ר יוסי בר-אל, ראש מערך שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

ד"ר יהודה אברמוביץ, יועץ פסיכיאטרי, קופת חולים לאומית

דודי ניניו, סגן מנהל אגף תכנון ותקצוב, מכבי שירותי בריאות

ריב גל, עוזר ראש מינהלת בריאות הנפש, קופת חולים מאוחדת

עו"ד ורד וינדמן, יועצת משפטית, המועצה הלאומית לשלום הילד

עו"ד רחל הלמן, יועצת משפטית, איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית

יהודית גלנץ, רכזת רווחה, המרכז לשלטון מקומי

שושנה קמינסקי, מנהלת היחידה לפיתוח וקהילה, בית איזי שפירא

ד"ר דוד חיניץ, מרצה בכיר למנהל הבריאות, האוניברסיטה העברית

ד"ר מאיר בלוך, מנהל המרפאה לבריאות הנפש, בית החולים איכילוב

שרית בירן-אהרוני, מטופלת

רותי בן-עזרא, עובדת סוציאלית, המרכז לבריאות הנפש, יפו

טל פרנקפורט, אגודה למען נוער עולה "אחד פלוס אחד"

אירית הופמן, מנהלת מחלקת שיקום, עיריית ירושלים

עו"ד רות דיין מדר, אקי"ם ישראל

יואב קריים, דובר מטה מאבק הנכים

אריה מוזן, מנכ"ל בית חם

אבי אורן

אורית ורלר

גדעון דף

אבנר עורקבי

וילמה מאור

אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מספר 41) (בריאות הנפש), התשס"ז-2007

רבותיי, שלום לכולכם. אני מודה לכם על שבאתם לישיבת ועדת המשנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. הישיבה היא ישיבת הפתיחה של ועדת המשנה לנושא חוק הרפורמה בבריאות הנפש, נושא די קשה, די סבוך ודי מתוח. אני אומר לכם ביושר וישירות שבכוונתי לנהל את הישיבות הללו די ברציפות כדי לנסות ולהתקדם בסוגיה הזאת שלא ניתנת לדיחוי בסך הכל מבחינת הפתרונות. דבר אחד נדמה לי מוסכם כמעט על כל הצדדים, שהמצב הנוכחי הוא רע והוא לא יכול להימשך ולהידרדר יותר. לכן אין לנו שום אופציה אחרת זולת האופציה להתקדם עם החוק ועם הרפורמה, אבל גם לעניות דעתי אין לנו שום דרך אלא לעשות בצורה רצינית, קפדנית, מעמיקה ואם יש בהצעה המונחת לפנינו דברים רעים לחולי הנפש, אנחנו חייבים להביא למליאת הוועדה ולמליאת הכנסת הצעת חוק טובה, שלמה ככל האפשר וגם מהר ככל האפשר.


אנחנו לא הולכים עכשיו לקרוא את החוק ולעבור על סעיפי החקיקה באופן פרטני אלא את זה נצטרך לעשות בשלב הרבה יותר מאוחר ובישיבות יותר מאוחרות. אני מאוד מבקש היום ללמוד סביב השולחן הארוך והמיוחד הזה בעיקרו של דבר את אותן הסוגיות שבעיניכם כאנשים מקצועיים, כל אחד בתחומי ומזווית ראייתו, הרפורמה הזאת היא טובה, היא נהדרת, היא מושלמת, היא נותנת מענה פנטסטי או שיש בה חלקים כל כך איומים ונוראים שחייבים לנכש אותם.


לא אסתיר מכם שבדיון המקדמי שהיה במליאת הוועדה דיברתי באופן מאוד מאוד חד נגד הצעת החוק וביקרתי אותה באופן מאוד מאוד קשה. לא אסתיר זאת, זה בפרוטוקול והממשלה יודעת זאת, אבל אני מתכוון לעשות עבודה הוגנת, הגונה ונקייה. לא מעניין מה עמדתי אלא מעניין מה הציבור בישראל זקוק לו ובעניין הזה אני מתכוון לקדם את זה בצורה המיטבית האפשרית.


אני רוצה לבקש היום שנעסוק בעקרונות של הרפורמה, בעקרונות של החוק, ופחות בדברים הקטנים או הפחות מהותיים כי צריך ללמוד איפה הדבר הזה עומד כי אחרת נלך לאיבוד וזה אסור שיקרה לנו. לכן אני מאוד מבקש, גם בלי שאני מעיר לאנשים, שלא ילכו לסמטאות צדדיות אלא שאתם בעצמכם תשמרו על המסלול העיקרי למענו טרחתם ובאתם לכאן ותאמרו מה אתם באמת רוצים שיהיה ברפורמה הזאת ומה אתם לא רוצים שיהיה ברפורמה הזאת. אני מבקש שתאמרו את הדברים הללו ככל האפשר בצורה נקייה ועניינית.


כאמור, אני מניח היום לא נקבל החלטות אלא נתקדם לזה בישיבות הבאות.


משרד הבריאות הציג את הנושא במליאת הוועדה ונדמה לי שזה היה בהיר וברור. אני מציע שמשרד הבריאות ירשום לעצמו את ההערות כי אני כן רוצה שתהיו ערניים להערות שלנו ותהיו מסוגלים לתת מענה ענייני ולא מענה שלטוני. אני מבקש. חולי הנפש הם לא חומר שאפשר לשחק אתו, אי אפשר לעבוד עליו ואי אפשר להתעמר בו. אפשר לתת תשובות ענייניות ואני מבקש שכך זה יהיה.


הייתי מבקש שנעבור להצגת העמדות. אני מודה על האמת שעוד לא מיינתי את הפתקים שקיבלתי.

אני רוצה לברך אותך חבר הכנסת רן כהן על כך שהחלטת לטפל ביסודיות ובמהירות בנושא הזה ולא לתת לו לשקוע ולהיעלם מהעין, מהאוזן ומהלב.


אני נמצא כאן כדי להציג את עמדתה של המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה שאני היושב-ראש שלה, אבל ברשותכם אני רוצה לומר משפט או שניים בראשית דבריי בקשר לעניין הרפורמה ולא אכנס לפרטים.


הרפורמה בבריאות הנפש חיובית וצריכה לעבור, כמובן עם תיקונים שצריכים להיעשות בה. אני סבור שאולי עדות טובה ביותר לעובדה שזה רעיון טוב היא העובדה שנציגי המתמודדים ונציגי המשפחות אומרים לנו שזה רעיון טוב. אני חושב שאנחנו צריכים להקשיב היטב לצרכנים שעומדים להשתמש בחוק וליהנות ממנו.


אני רוצה להקדיש את עיקר דבריי לנושא שמעסיק את המועצה בראשה אני עומד. אינני רואה טעם, סיבה או הגיון להתלות את הרפורמה בבריאות הנפש בשינוי חוק שיקום נכי נפש בקהילה. סעיף 12 בהצעת החוק בעצם אומר שחוק שיקום נכי נפש בקהילה שנחקק על ידי הכנסת בשנת 2000 והוא חוק מתקדם מסוגו בעולם עומד להיעקר מתוכנו ומעיקרו ולמעשה הוא יחדל להתקיים מפני שסעיף 12 אומר שהזכות לקבל סל שיקום פגה והיא תלויית תקציב והחלטה של פקיד ממשלתי. לפי מיטב ידיעתי גם אנשי המקצוע והנהלת משרד הבריאות לא רצו בעניין הזה אלא כנראה שמשרד האוצר חיפש איזושהי דרך לעקר את חוק שיקום נכי נפש בקהילה מעיקרו.


אם הדבר הזה יתקבל, זה מתכון לכישלון הרפורמה מפני שאנחנו מדברים על כלים שלובים. אנחנו מדברים על מערכת אשפוזית, אנחנו מדברים על מערכת אמבולטורית ואנחנו מדברים על מערכת שיקומית. אם מערכת השיקום לטפל בחולי נפש קשים וממושכים לא תפעל כהלכה, בתי החולים יצטרכו לקלוט את האנשים שידרדרו ויצטרכו לקבל אשפוז. לכן אני חושב שוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, ועדת המשנה שיושבת כאן היום, צריכה להוציא את כל הנושא של שינוי חוק.

כתוב שם שהחולים כן יקבלו את הטיפול שהם זקוקים לו בפרק זמן סביר. לדעתך זה עדיין שינוי מספיק רע מהחוק המקורי כדי שזה יגרום לנזק קשה לנכי הנפש בקהילה?

אני אשתדל להשיב כמיטב ידיעתי. זמן סביר ניתן לפירושים שונים. לבטל את הזכות אשר ניתנה לאנשים על פי אותם קריטריונים, זה בערך כמו לומר ליולדת שזכאית לקבל מענק לידה שנגמר הכסף ובזמן סביר היא תקבל אותו, כאשר יהיה כסף. לכן אני מתנגד חריפות לזה.


ברשותך, עוד הערה. באותו סעיף 12 יש איזשהו סיפור שלא הצלחתי להבין את סיבותיו, את עניינו, את עיקרו ומה המשמעות שלו. הסיפור הזה מדבר על העברה סיבובית של כספים לקופות החולים. אינני מבין את הדבר הזה ותאמינו לי שבימי חיי קראתי כמה חוקים ואני חושב שהצלחתי איכשהו להבין אותם, אבל מה קורה כאן – אינני יודע אלא אם כן משרד האוצר מתכוון לתת תמריץ לקופות החולים כדי שלא ישלחו אנשים שזכאים לשיקום לוועדות השיקום ועל ידי זה יחסכו כסף וישאירו את זה בקופתם. קשה לי להעלות על הדעת שהמחוקק בישראל יסכים לדבר כזה.

בהקשר הזה אני רוצה לשאול את משרד הבריאות ואת משרד האוצר, האם הסוגיה הזאת של סעיף 12 מבחינתכם היא סוגיה מאוד מאוד קריטית או שנוכל לפצל אותה מהחוק?

היא חלק מהחוק. אני אומר למה אנחנו חושבים שהחלק שקשור לשיקום נכי נפש הוא חלק אינטגרלי מהרפורמה הזאת ולמה אנחנו לא יכולים לטפל רק בשני הרגליים של הרפורמה שזאת קהילה ואשפוז ולהשאיר את השיקום בחוץ מבלי שניתן לו התייחסות.

אומר פרופסור אבירם שיש חוק טוב בישראל ולא באתם בהצעה שבאה לומר איך ניתן לחולי הנפש האלה הטבה יתרה. אתם אומרים שנשים מגבלת תקציב בה ברגע מסוים נכה נפש שיזדקק לטיפול בקהילה, יאמרו לו שהוא כבר לא בתוך המכסה של הכסף ולכן הוא לא יקבל. אני מניח שאין אדם אחד סביב השולחן הזה שהוא חושב שזה דבר סביר, אלא אם כן אני טועה, ואז תאמרו לי.

כל הרפורמה הזאת בסופו של דבר מדברת על כך שנתנו שירותים לנכי הנפש במסגרת תקציב נתון. כלומר, גם הכסף שעובר לקופות במסגרת עלות הרפורמה, זה כסף שהוא סופי וגם עליו יחולו כללים שחלים על חוק ביטוח בריאות שזה נגישות, זמן סביר ואיכות סבירה. בנושא של חוק שיקום נכי נפש, לא הלכנו על עקרונות שהמצאנו אותם מחדש אלא הלכנו בדיוק לאותם עקרונות בחוק שיקום נכי הנפש הנהוגים בסל הבסיסי כאשר החוקים האלה יחולו גם על הרפורמה הכוללת וגם על החלק הזה.

יש באמת קשר הכרחי בין הרפורמה לבין הסוגיה הזאת של חוק שיקום נכי נפש בקהילה והשינוי בו?

אני אומר את זה בצורה חריפה. לדעת האוצר כרגע עלול להיות קיים ניגוד אינטרסים בין השיקום לבין הקופות. במקרה הטוב זאת טענה שגויה, במקרה הרע זאת טענה שקרית. נכי הנפש, גם מי שגר בהוסטל, מקבלים שירותי בריאות בקופה שלו ויקבלו בעתיד לפי הרפורמה גם שירותי בריאות נפש בקופה שלהם ואת השיקום הם יקבלו בתוך מערכת השיקום. אין שום קשר בין הדברים. גם היום אנשי קופות החולים מפנים אנשים לוועדות סל שיקום. הקביעה של ועדת סל שיקום היא קביעה מקצועית. הרווח היחידי שיהיה לקופות, והלוואי שיישאר, זאת העובדה שאנשים שנכנסו למערכת השיקום נזקקים לפחות אשפוזים, לאשפוזים יותר קצרים מאשר אותם אנשים היו זקוקים קודם וזה כבר הוכח במחקר. אם כן, זה רווח נקי לכולם שהם לא מגיעים לאשפוז.

באופן כללי הרפורמה מאוד מבורכת ושלא ייווצר כאן רושם אחר. החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על הפסיכיאטרייה זה דבר מבורך. הקללה של הכנסת חוק השיקום לתוכו, אם אני אשתמש במטפורה שהתחיל בה נציג האוצר, הוא נותן שלוש רגליים ושובר את כולן במכה אחת. הוא פשוט שובר את הרגליים בעניין הזה מכיוון שללא שיקום הטיפול שיינתן בקהילה יהיה פשוט פחות טוב. הרעיון של הרפורמה הוא שהטיפול עובר לקהילה. אם השיקום נפגע ואנשים לא יוכלו להישאר בקהילה כתוצאה מהפגיעה בשיקום, אזי כל הרפורמה מעוקרת ממשמעות אמיתית ויהיה פה אפילו תהליך מסוכן של חזרה אחורה למהלך אשפוזי גורף וזה מסוכן.

אתה אומר שזה בעצם מהופך לכוונת הרפורמה מבחינת הטיפול.

נכון. הרפורמה והמעבר לטיפול בקהילה במקומות הנורמטיביים, זה המשך ישיר והכרחי של חוק השיקום שצריך לשמור עליו מכל משמר.

אומר יואב קריים שהמהלך הזה עלול להחזיר את האנשים לאשפוז, אבל שכחת שבינתיים סגרו את מיטות האשפוז. אם מישהו היה רוצה לחזור למהלך האשפוזי, אין כבר לאן.

זה שהם יישארו תלויים באוויר, בין ה-50 אחוזים שנותרו לבין היעדר מקום, גם זאת בעיה.

משרד הרווחה והשירותים החברתיים רואה את הסעיף הזה כבעייתי משתי בחינות. הראשונה, כפי שכבר נאמר, יש כאן פגיעה – לפי דעתנו פגיעה חוקתית – בזכות שכבר קיימת בחוק וצריך שיהיה נימוק מאוד טוב כדי לפגוע בזכות שהיא זכות חוקתית.

זאת זכות שניתנה היום בחוק.

אף אחד לא לוקח את הזכות הזאת.

ברגע שהיא תלויה בתקציב, לקחת את הזכות.

למה? הזכות לבריאות בקופות חולים גם בחוק.

להפך, אתה יודע שהזכות שלך מותנית בכמה תקציב יש לזה.

למיטב ידיעתי אין מגבלת תקציב.

יש חוק תקציב לכל סעיף.

היינו בסיפור הזה. כיום יש להם זכות על פי החוק וזאת זכות שנותנת להם אפשרות לתביעה אישית לכל אדם שמגיעה לו זכות שיקום אם הוא עומד בקריטריונים של החוק. ברגע שזה תלוי תקציבית, הזכות הזאת למעשה מתרוקנת מתוכן. זאת עמדתנו ואנחנו חושבים שזה לא ראוי לעשות.


דבר נוסף הוא שברגע שלא תהיה זכות חוקתית ממשרד הבריאות, יהיה נטל יותר גדול על שירותי הרווחה מבלי שנערך על זה דיון. ברגע שהם לא יקבלו את השיקום שמגיע להם על פי החוק, הם יפנו לשירותי השיקום במשרד הרווחה, לא נערך על זה דיון, אין לנו תוספת תקציבית, אנחנו לא חושבים שאנחנו יכולים לעמוד בזה ואי אפשר על ידי ביטול זכות אחת שקיימת להטיל מעמסה על שירותים אחרים מבלי שהתקיים דיון רציני בעניין הזה. כאמור, דיון לא התקיים ולכן אנחנו מתנגדים להכללה של התיקון הזה לגבי חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

אני חושב שהסוגיה הזאת שהממשלה מביאה את הצעת החוק ומשרד ממשלתי מערער עליה לפני פרלמנט, זה מבורך כי בכל זאת אנחנו רוצים לשמוע את העמדות המקצועיות לגופן.

זאת הייתה החלטת ממשלה.

השאלה שאני שואל אותך היא אם יש דרך שתקיימו איזשהו דיאלוג עם משרד האוצר ומשרד הבריאות כדי לבוא עם עמדה לא אחידה אבל לפחות עם אופציות כדי שהכנסת תראה מה היא יכולה לעשות עם זה. אני מאוד נוטה למה שאמרו פרופסור גינת , פרופסור אבירם, יואב קריים ואת אבל אתם צריכים לתת לנו איזשהו מוצא. אני מאוד אודה לכם אם תוכלו לבוא עם איזושהי הצעה האומרת איך אפשר להתגבר על העניין הזה. לי נדמה, ממה שלמדתי עד עכשיו, ולמדתי קצת, שהדבר הזה איננו כורח הכרחי לרפורמה. אני טועה?

אפילו להפך.

אני רוצה להזכיר ישיבה שהייתה לוועדה עם שר הבריאות עוד לפני שנחתם ההסכם בין משרד האוצר והבריאות, בה השר הצהיר שהוא נגד המהלך הזה ושצריך להגן על החוק הקיים.

נבקש משר הבריאות שינסה להביא עמדה מאוחדת עם משרד הרווחה.

אני רוצה להוסיף משפט אחד לדבריה של היועצת המשפטית של המשרד שלנו. אוכלוסיית היעד של אגף השיקום במשרד הרווחה והשירותים החברתיים מגיעה כיום לכ-200 אלף אנשים עם מגוון רחב של נכויות פיזיות, חושיות ואחרות ושירותי השיקום אינם מעוגנים בחקיקה. זה רק מוסיף על העמדה שכרגע הובאה על ידי היועצת המשפטית של המשרד שלנו שהנטל שייווצר כתוצאה מהפניה של אוכלוסיות של נכי נפש למשרד הרווחה והשירותים החברתיים תקשה עוד יותר על הקושי שממילא קיים אצלנו במשרד.

לגבי המשפחות וגם לגבי המתמודדים, השיקום הוא סם חיים. אנחנו רואים את זה על אלו שכבר זכו לכך ויש עוד עשרות אלפים במשך השנים שזה מגיע להם וזה מהווה סם חיים למשפחות ותועלת עצומה אפילו מבחינה כספית למשק בגין אובדן ימי עבודה.


האוצר הביא את זה לפני שנה וחצי לוועדת שרים לחקיקה כדי להכניס את זה בחוק ההסדרים אבל ועדת שרים לענייני חקיקה החליטה לדחות את זה ולא רק זה אלא שיש בידי מכתב משר המשפטים דאז, מר שטרית, שהסכנה חלפה. הסכנה שיכניסו את ההגבלה התקציבית הזאת לחוק השיקום חלפה, אבל
מסתבר שהיא לא חלפה אלא שפשוט מצאו מקום אחר.

תוכל להעביר אלינו העתק המכתב הזה?

ברצון. דרך אגב, קיבלתי מכתב גם משר הבריאות דאז.


הדימוי שהאוצר משתמש בו כאילו גם לקופות החולים יש הגבלה תקציבית הוא פשוט עיוות כי אין להן הגבלה תקציבית על כל מקרה אינדיבידואלי. יש הגבלה תקציבית על כל התקציב שמקבלות קופות החולים והדבר הזה יש לאוצר גם במקרה של השיקום. יש לו כוח עצום לקבוע מה יהיה תקציב השיקום והוא ינצל את הכוח הזה, אבל הוא רוצה יותר מזה. הוא רוצה גם שהוא יהיה חסין מפני כל ביקורת שיפוטית או ציבורית כי אם בתוך החוק כתוב שזה תלוי תקציב, גם הממונה על התקציבים באוצר הוא האיש שיחליט אם יהיה שיקום או לא. הוא יכול לכאורה גם לגרוע והוא לא חייב רק לא להוסיף. כפי שהחוק כתוב, הוא יכול מחר להחליט שנמחק עוד 100 מיליון מתקציב השיקום.

למיטב הבנתי היה גם מצב בו בעבר משרד האוצר לא תקצב את החוק ורק בעקבות בג"ץ המצב השתנה. עכשיו רוצים להעמיד מחסום בפני בג"ץ.

הניסוח בו בחרו ש"יינתן בזמן סביר ובמקום סביר" הוא בכלל לא במקומו. מדובר על מישהו שחלה וצריך לקבל טיפול, והוא יקבל טיפול ויבריא. השיקום הוא בכלל דבר אחר. הוא מתעסק בצדדים הבריאים של החיים וזה משהו לטווח מאוד ארוך בו יש גם שיקום בתעסוקה וכך הלאה. לקחו את המשפטים האלה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והעבירו אותם לכאן, אולי כדי לזרות חול בעיניים. מה פירוש הדבר ששיקום יינתן במרחק סביר ובזמן סביר? אין לזה כל משמעות.

מידיעה אישית אני רוצה לומר שאתה לא מתנגד לרפורמה אלא אתה אפילו תומך בה.

היות שביקשת ממני להצטמצם בדבריי, לא אמרתי זאת.

אני מוצא טעם לומר את זה כדי שלא תהיה הטעיה בכוונתך.

המצב מסובך דיו ואין צורך לסבך אותו גם בתיקון חוקים אחרים.

אני דווקא מבין את האוצר ואני רוצה להסביר אותו. היום תקציב השיקום פחות או יותר מספיק לצרכים שעולים בפנינו ואני חושב שהאוצר חושש, בצדק אולי, שאם יינתן מספיק טיפול בפריפריה ובמקומות שאין טיפול כמו דימונה או חצור הגלילית או קריית שמונה, יהיו שם אנשים שצריכים שיקום והיום הם לא מגיעים אליו כי לא היה אף אחד שיפנה אותם. זאת אומרת, אם יהיה מספיק טיפול אמבולטורי כפי שהרפורמה רוצה, כי היום אין מספיק, יתווספו נושאים ומהם האוצר חושש.

חס וחלילה שאנשים שיזדקקו יקבלו את הטיפול?

הם בפריפריה.

לכן אני מסביר את החשש של האוצר שהוא מוצדק בעיניי, אבל מה שיקרה הוא שאלה שבאמת יימצאו זקוקים לשיקום ואולי לא יתאשפזו כמו שהיום הם מתאשפזים, בגלל המגבלה הזאת ימשיכו לא לקבל את השיקום. אנשים כאן לא הבינו מה החשש של האוצר.

ההערה הייתה מבריקה ובמקומה.

חוק שיקום נכי נפש בקהילה כבר כולל לא מנגנון אחד ולא שניים ולא שלושה שכבר מאפשרים להביא את התקציב. כלומר, לא צריכים עוד מנגנון רביעי כל כך דרסטי. יש כבר היום סמכות בתוך החוק. יש זכאות, אחר כך יש את הסמכות של שר הבריאות לגרוע משירותי השיקום – סעיף 20 – אחר כך יש זכאות לתחום את היקף שירות השיקום שיינתן. יש היום מספיק מנגנונים שמאפשרים לווסת את הדרך להגבלה תקציבית. לכן לא צריך להוסיף עוד מנגנון דרסטי שפוגע בעצם הזכאות הפרטנית של אדם מסוים בכלל לקבל שירותי שיקום.

בהמשך להערה של תרצה, אני רוצה להפנות את תשומת לבך אדוני היושב-ראש לכך שלמעשה בשאלה זו אנחנו לא עוסקים רק בבעיה ניסוחית.

לא, לחלוטין לא.

בהמשך לדבריה של תרצה אני רוצה לומר שהשאלה איננה רק השאלה האם בחוק הזה אנחנו, כפי שמליאת הוועדה החליטה, אנחנו לא מוכנים בשום ואופן לפגיעה בחוק נכי נפש בקהילה במסגרת ההסדר הזה. זאת השאלה של היעדר פגיעה במסגרת החוק הזה, חוק שיקום נכי נפש בקהילה, והיא בעצם הוסכמה כבר על דעתה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.

מעבר לשאלה של האם בחוק הזה נכניס את אותו מוקש שאתם – אני פונה למשרד האוצר – ההורים שלו, שאתם ביקשתם מאתנו להכניס, מתעוררת שאלה נוספת שהיא שאלה שאנחנו חייבים לקבל עליה תשובה והיא האם ברמה המהותית ישנה סכנה שגם אם אנחנו נבטל את הניסוח הזה שקיים היום בחוק הרפורמה בבריאות הנפש, גם אם הניסוח הבעייתי הזה ירד כפי שהוועדה רוצה, האם יש סכנה שאתם תשתמשו באחד מהערוצים הנוספים שיש לכם, כפי שתרצה בצדק הפנתה את תשומת לבנו, ותפגעו במימונו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

אני רוצה לבקש לעצור בסוגיה הזאת כיוון שיש לנו חוק עמוס נושאים ואני לא מתכוון לעסוק רק בסוגיה הזאת. אני כבר אומר שלסוגיה האם הפרק הזה ייכנס בחוק, איך הוא ייכנס בחוק, האם הוא יהיה נפרד מהחוק, נצטרך לקבל החלטה במועד מאוחר יותר.


הייתי מאוד מבקש שנעבור לסוגיות אחרות שנוגעות לרפורמה כדי שבישיבה הזאת נמצה מקסימום שאפשר על מהות הנושאים הקרדינאליים. אולי לצורך העניין אני אבקש, בניגוד לדיבורים שלי נגד החוק הזה והרפורמה הזאת בדיון הקודם, שגורמים שרואים ברפורמה הזאת נושאים מאוד חשובים, הכרחיים וטובים יציגו עכשיו את העמדה שלהם.

אני רכז קואליציית הארגונים ובני משפחותיהם. אני רוצה לברך על היום החשוב הזה. אני חושב שהדיון הזה עוסק במספר חטאים קדמונים, שלא לומר אפילו פשעים, של המדינה כלפי אחת מקבוצות הנכים הגדולות ביותר. החטא הראשון הוא חטא ההדרה. לשים אנשים שכל חטאם היה שעברו בגיל העשרה שלהם או בגיל הצבא שלהם או קצת יותר מאוחר משבר נפשי ובעצם מודרו מכל חלקה בציבוריות הישראלית. רובם הושמו מאחורי גדרות של מוסדות, נעורים שלמים חלפו להם ובגרות ואנשים היו מאושפזים בבתי חולים עשרות שנים.

העמדה של הקואליציות, ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם, היא חד משמעית שהרפורמה הזאת היא רפורמה מוסרית, היא רפורמה שהייתה צריכה להתרחש ב-1995 כאשר כל אזרחי מדינת ישראל עברו לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אני חושב שאי-החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על בריאות הנפש או על האזרחים שמתמודדים עם משבר נפשי הוא סימפטום ליחס של החברה הזאת לאנשים האלה.

לגבי החטא השני, כאן אני רוצה לצטט מדבריו של משרד הרווחה. בזמנה של השרה אורה נמיר משרד הרווחה הוציא הוראה שכל אדם שיש לו איזשהו משבר נפשי בעצם יודר מלשכות הרווחה ולכן באיזשהו מקום האנשים הללו הופנו למקומות שהמדינה חשבה שראוי להם ואלה הם בתי החולים לחולי נפש והתחנות לבריאות הנפש. אני חושב שאזרח שמתמודד עם משבר נפשי צריך לקבל טיפול במשבר הנפשי שלו אבל בשום פנים ואופן זה לא אומר שאין לו בעיות סוציאליות. החוק הזה נוגע גם בעצב הרגיש הזה וגם משרד הרווחה צריך להבין שאזרחי מדינת ישראל, גם כאשר הם מתמודדים עם הפרעות נפשיות, הם חלק מהקהילה האזרחית ויש להם זכויות.

אני רוצה לומר שוב שקואליציית ארגוני המתמודדים מברכת על הרפורמה הזאת, רואה בה חשיבות מוסרית מדרגה ראשונה, מתנגדת בכל תוקף לנושא של הפגיעה בחוק השיקום. כמו שלא מגבילים את חוק חופש הפרט או חוק זכויות יסוד אחר, מבחינתנו חוק שיקום נכי נפש בקהילה הוא הזכות לחירות, הוא הזכות לכבוד ואי אפשר להגביל תקציבית את הזכות הזאת.

אני שומע אותך מאוד משכנע בעניין. כל הסוגיה של העברה לטיפול במרפאות קופות החולים והחפיפה שבין בריאות הנפש לבריאות הגוף, אין בה גם בעייתיות מבחינת הטיפול?

להפך. אני יכול לספר כאן על עשרות מקרים שאני מכיר גם כעובד סוציאלי של אנשים שמגיעים. יש קשר ישיר בין גוף ונפש וזה לא סוד. לא נקיים כאן דיון על הבעיה הפסיכו-פיזית אבל זה כבר די ברור שיש קשר ישיר בין גוף ונפש. אני יכול לספר על עשרות מקרים של אנשים שהגיעו לבתי חולים לחולי נפש, בגלל שאיתרע מזלם והם תויגו כחולי נפש. הם הגיעו לבתי החולים הללו על רקע אורגני לחלוטין. זאת אומרת, אם יש לך חלילה גידול באחד מהחלקים של המוח שלך וזה מתבטא בסימפטומים נפשיים, מן הראוי שתקבל התייחסות גם לנושא האורגני הזה אבל כיום אין את זה אלא יש הפרדה מלאה. ייקחו חודשים ארוכים עד שבבית החולים לחולי נפש אחד הפסיכיאטרים יאמר שיוציאו את האיש לבדיקת MRI. אנחנו רוצים להיות חלק מה מערכת. אנחנו חושבים שקופות החולים הן המקום הנכון שבו אנחנו נקבל את הטיפול. המצב כיום, וזה לא סוד ואף אחד לא טוען אחרת, הוא קטסטרופלי. מערכות בריאות הנפש האמבולטוריות הן בחוסר תפקוד. הן מטפלות באנשים שלדעתי אין להן מנדט לטפל בהם.

אני מתאר לעצמי שלמרות הכל אתה ודאי מתנגד למכסות. אני מעלה את זה כי לא אמרת.

כן. הוצאנו נייר שחולק לכם לגבי כל ההתנגדויות שלנו. יש לנו מספר בעיות בנושא המכסות. אין לנו התנגדות עקרונית לנושא של מכסות כי אנחנו חושבים שגם המכסות כרגע יספקו טיפול הרבה יותר טוב והרבה יותר מקיף לעומת המצב כפי שהוא היום.

אני מאוד מודה לך. אמרת דברי טעם.

אני מרגישה צורך להתייחס לדברים של אבי. לי יש בעיה עם מה שאתה אומר כי באיזשהו מקום אתה לוקח את החופש שלי לבחור את אופן הטיפול שלי. אני מעדיפה לקבל את הטיפול כמו שקיבלתי עד היום, במחלקה לבריאות הנפש. אין לי שום בעיה עם כותרת הגג שאומרת שאני חולת נפש. אני צריכה לבלוע את זה, להפנים את זה ואפילו "להתאהב" במחלה שלי כדי להיות מסוגלת להתמודד אתה, כדי ללכת גאה ברחוב עם שתי הילדות הקטנות שיש לי שלא הייתי מסוגלת להביא אותן לעולם אם לא הייתי מקבלת את הטיפול שקיבלתי תחת קורת הגג של המרפאה לבריאות הנפש.

לא הבנתי, וזה מעניין מה שאת אומרת, מה בעצם משנה לך אם המרפאה לבריאות הנפש נמצאת במקום בו את מקבלת את הטיפול הזה או שהיא נמצאת במרפאה של קופת החולים שמיועדת לזה.

קודם כל, המרפאה לבריאות הנפש כוללת הכל – את הטיפול באישה, את הטיפול באישה לאחר אונס, את הילדה הקטנה שקרה לה כך וכך בבית.

אם איזו מרפאה שאת מקבלת בה היום את הטיפול תשכור אחת מקופות החולים כדי לתת את הטיפול הזה, זה ישנה לך?

תעבירו את הכסף למקום שצריך אותו. היום יש בעיה שאנשים מחכים יותר מדיי זמן לטיפול בגלל שאין כסף. תנו כסף כדי שאנשים יוכלו להגיע בזמן לטיפול. אם זה אותו כסף, למה להעביר אותו מהכיס הזה לכיס הזה?

אני יודע שזה שנוי במחלוקת, אבל אני מאוד מודה לך על הדברים שאת אומרת.

יש לי עוד כמה דברים לומר. שאלת קודם מה זה דחיפות של טיפול והתשובה שקיבלת הייתה תשובה איטית יחסית למה שאני יכולה לתת לך כדוגמה. זה דומה לאישה עם צירים. זאת בערך האסוציאציה שלי. אישה עם צירים שאומרים לה שתחכה בסבלנות ושלא תלד אלא שהיא תלך בזמן סביר.

אני מבקשת להתייחס להצעת החוק שמדברת על אנשים עם מוגבלות שכלית. לא קיימת בהצעת החוק התמחות ספציפית לאוכלוסייה הזאת כי בקלות ניתן לאבחן אותה שלא נכון. הפרעת התנהגות עם פיגור שכלי, אצל רופא שהוא לא מומחה בתחום יכולה להיראות כאיזושהי בעיה של מחלת נפש. לכן נושא של ההתמחות בתחום הוא מאוד קריטי, מה עוד שכאשר רוצים לאבחן אדם עם פיגור שכלי, עם מוגבלות שכלית, יש צורך במספר גורמים שיראו אותו כדי שיאבחנו אותו בהבחנה הנכונה ושלא יטעו בה ויהפכו אותו לאדם מסומם בגין שימוש בתרופות או כזה שמאושפז לפרקי זמן ארוכים.


יש אוכלוסייה עם פיגור שכלי שלא ניתן לאבחן אותה מאחר שהיא לא מספיק ורבלית ולא ניתן להבין ממה היא סובלת. היא מתנהגת כמו אבל לא ניתן להגיע למסקנה ממה היא סובלת ולכן בהגדרות של בריאות הנפש יש הגדרה שנקראת F, פיגור שכלי עם הפרעת התנהגות.

אני רוצה לקיים פרק דיון נפרד לגבי מי לא זכאי על פי הרפורמה הזאת.

בגדול אומר שלאוכלוסייה עם פיגור שכלי יש להתייחס בצורה אחרת בגלל האבחנה הכפולה שלה, גם של פיגור שכלי וגם לפעמים הפרעה נפשית.


לעניין האשפוז, לא ברור לנו מדוע אוכלוסייה עם פיגור שכלי מוחרגת וכשהיא נמצאת בתחלואה כפולה בעצם נשארת באחריות משרד הרווחה ולא נמצאת אצל קופות החולים, ולא רק זה אלא מתייחסים אליה כאל אשפוז ממושך ולא פעיל. לא ברור למה קיימת ההבחנה הזאת.

בהמשך לדברים של אבי אורן ועל סמך הערות הקואליציה, אתייחס בכמה משפטים ואומר מה צריך לתקן יחד עם התמיכה ברפורמה. אני אחלק את דבריי לכמה ראשי פרקים ולא אכנס לפרטים.


יש את הנושא של כרטיס הכניסה לזכאות לקבל טיפול. לגבי קבלת אבחנה פסיכיאטרית על פי המפורט בחוק, ההערות שלנו הן שצריך לחשוב גם על מקרים או קבוצות שכן מוצדקות לקבלת טיפול גם אם אין עדיין אבחנה פסיכיאטרית. זה יכול להיות מכיוון שלוקח הרבה זמן כדי להגיע לאבחנה לגבי קבוצות מסוימות.

יבואו המחוקקים וישאלו אותנו מה. אדם שעובר אבחנה והוא זקוק לטיפול, זאת הגדרה רפואית. אם את מציעה משהו אחר, צריך לומר מה הם הקריטריונים.

אנחנו חושבים שהוועדה יכולה לעזור לנו ואנחנו כן יכולים להגיע להגדרות. צריך להגדיר את אותן קבוצות אוכלוסייה או מצבים מאוד מסוימים.

אני מאוד מבקש מכם או ממי שיכול בעניין הזה להועיל גם לייעוץ המשפטי של הועדה, תנסו להעביר לנו איזה שהם ניסוחים ואפילו ראשוניים או בסיסיים איך זה ניתן להיעשות. אני מבין את הרציונל אבל אני לא מבין את הסטטוס בו אדם כן רשאי. אני מבין שאסור לחסוך את זה מאדם שהוא זקוק לזה באמת רק בגלל שהוא לא עבר את התחנה הזאת אותה ציינת.

יש פתרון בנוסח של שלושה טיפולים ומפגשים לאבחון לאלה שאין להם עדיין אבחון.

לפי מה שאני מבין זה לא מספיק, וזה מה שתרצה אומרת.

יש עוד נושא שהעסיק אותנו, שהטיפול המקצועי ימשיך להיות מעוגן. יש תפקיד מרכזי גם לפסיכיאטרים, גם לפסיכולוגים וגם למטפלים פרה-רפואיים ככל שצריך ואנחנו רוצים שהנושא הזה מעוגן. הוא אמנם נמצא אבל שיעוגן יותר חזק גם בשלב האבחון וגם בשלב הטיפול. אני אומרת זאת כנושא כללי וצריך לבדוק שזה נמצא מספיק טוב בתוך הצעת החוק.


היושב-ראש הזכיר את הנושא של המכסות. כאן יש לנו הערות. אנחנו לא כופרים בעצם הצורך במכסות.

אתם לא כופרים?

אנחנו לא כופרים. מספר הטיפולים שמבוטח יהיה זכאי להם, אנחנו אומרים שצריך להגדיל אותם ולעשות כל מיני חישובים שיאפשרו לאדם לקבל יותר כאשר הוא צריך. למשל, כרגע מכסות קבועות כמקסימום ובראש ובראשונה אנחנו אומרים שזה צריך להיקבע כממוצע מרפאתי שמאפשר גם גמישות לתת למטופלים אחרים יותר מהמכסה אם מטופלים אחרים לא זקוקים.


נושא של ביקור אצל רופא. אנחנו רוצים את זה מחוץ למכסה, בדיוק כמו שירותי הבריאות הכלליים שלא סופרים לאדם כמה פעמים הוא הולך לרופא. כנ"ל לגבי ביקור אצל פסיכיאטר שצריך לצאת מהמכסה. בצורה כזאת אנחנו מפנים את המכסה לדברים אחרים.


נושא נוסף שצריך לשים לב אליו הוא האם יש מספיק התייחסות לטיפול למשפחה. אלו נושאים שצריך לתת עליהם את הדעת. ייעוץ למוסדות, האם המכסה לוקחת בחשבון את כל הדברים האלה. זה עוד סוג של הערות שיש לנו והפרטים מופיעים במסמך ההערות.


נושא נוסף קשור למה שהזכירה רות דיין. יש קבוצות אוכלוסייה שצריכות להיות מכוסות כמו שצריך. אנשים עם מוגבלות שכלית או קטינים שצריך לוודא שהם מקבלים את מה שהם צריכים במסגרת הרפורמה. שוב, הבסיס נמצא אבל צריך לשפר אותו. צריך לחשוב גם על הנושא של קשישים.


צריך להיות המשך להפעלת המרפאות הקיימות בתקופת ביניים.

לא ניכנס לזה כי לקראת השלמת הדיון בהכנת הרפורמה והחוק נצטרך לדבר על כל שלבי המעבר, מה קורה במעבר, שזאת סוגיה שחלקה בחוק וחלקה מחוץ לחוק.

אני לא אתייחס לכל הדברים כרגע אלא לדבריה של נציגת אקי"ם, רות דיין-מדר. בנושא הטיפול באוכלוסייה של אנשים הלוקים בפיגור, נושא הפיגור מטופל בכללותו על ידי משרד הרווחה ולכן הוא לא נכנס לחוק. הטיפול באדם שסובל מפיגור עם הפרעות התנהגות, עם מצב פסיכוטי, עם מצב דכאוני, עם מצב חברתי או כל דבר אחר או חלילה עבר תקיפה או פגיעה, יטופל בבריאות הנפש ועל זה אין שום ויכוח. הם יוגדרו ויהיו קיימים בתוך מערך הטיפולים ואין שום כוונה להדיר את הנושא הזה.

איך יוצרים את ההלימה בין העובדה שהוא מטופל במחלקת הרווחה מצד אחד לבין הטיפול בבריאות הנפש מצד שני?

האם אדם שיש לו מחלת לב והוא סובל גם ממחלת נפש לא יקבל את הטיפול בשתי המחלות? אותו הדבר כאן.

זה כאילו חלק מההצדקה של הרפורמה הזאת, שהוא יקבל את זה באותו מקום כאשר באותו מקום שהוא מקבל את הטיפול בגוף, הוא יקבל גם את הטיפול בנפש.

כל סיבוך שקשור בפיגור, אם זאת הפרעה נפשית כזאת או אחרת, הוא יקבל במסגרת החוק והוא יקבל אותו. לא תהיה שום הדרה. גם היום אין הדרה ולא תהיה הדרה אבל שלא ישתמע מכך שאם נכניס את זה לחוק, שהרי כל הטיפול באדם המפגר עובר למשרד הבריאות. זה נושא שבחוק נמצא באחריות ובטיפול של משרד הרווחה ולכן הם נותנים לו את מלוא הטיפול. הנושא הרפואי נמצא אצלנו.

מבחינת הרפורמה כפי שהיא מוצגת, אתה בתור ראש שירותי בריאות הנפש, שלם לגמרי עם הרפורמה?

כשאני אהיה שלם, אני כנראה אהיה בגן עדן ואני לא רוצה להיות שם כל כך מהר. אני חושב שאין ספק שיש דברים שאפשר לראות את התיקונים הקטנים שצריך לעשות אותם ולשם כך אנחנו יושבים כאן. אנחנו נדון בהם ואני חושב שיש לדון בדברים.

כאשר נגיע לסעיפים בהם צריך לעשות את התיקונים הקטנים, אני מבקש שנוציא תחת ידינו עבודה טובה בעזרתך.

נשמח לשתף פעולה. מצד שני אני רוצה לומר ולהדגיש שבסופו של דבר נוצר כאן איזשהו סחף מאוד גדול שבין היתר הופיע ונכנס בתוך התהליך ומישהו דאג להכניס אותו זה נקרא זי-קוד, שיצר סחף ציבורי לא מוצדק, לא נכון, מוטעה, ואני חושב שהוא מקלקל את העיקר. אני חושב שאליו צריך להתייחס בהמשך כי נושא סל השירותים, אפשר לדון בו לכאן ולכאן, אבל כל הזמן להכניס את העוקץ ולומר ילדים שעברו פגיעה מינית לא יטופלו, נשים שהותקפו לא יטופלו, זה ממש לא נכון.

יש לי הרבה מה לומר על הרפורמה וכתבתי על זה הרבה. כרגע אני רק רוצה להגיב לשאלת הקיצוב. אני חושב שיש כאן מעט אנשים שעסקו כמוני – זה לא צנוע כל כך אבל זה המצב – בקיצובי טיפול ובמדידת האפקטים של טיפולים קצובים במחלות ובבעיות נפשיות. פרסמתי על זה לא מעט וגם זכיתי להוקרה רבה מאוד.


אני חושב שמה שאני רואה כאן – ואני מדבר על שאלת הקיצוב – אלה פתרונות תקציביים ולא פתרונות מקצועיים. אני חושב שזה רק קצה של מה שיש לי לומר בעניין הזה. אני לא חושב שיש מישהו בחדר הזה, בין מי שרוצה להיות בגן עדן ומי שרוצה להיות באגף הנגדי, שיכול לומר בצורה מאוד ברורה שהוא יודע ש-12 פגישות מתאימות למישהו או שמתאימות לו 15 פגישות. אני אחרי 10 שנות מחקר יכול לומר בזהירות שיש כ-20-25 אחוזים מהנכנסים למרפאה לבריאות הנפש שמשהו יכול לעזור להם ב-12 פגישות. זה אחרי 10 שנים של מחקר מבוקר ורציני מאוד. המהירות בה אנחנו מחלקים 10 לפה, 8 לפה, 3 לשם, עודפים מכאן ומשם, יביא אותנו לכאוס מאוד גדול כי מול הניסיונות האלה לא ישבו אנשי מקצוע בחברות הביטוח אלא ישבו פקידי בנק, פקידי כספים, והם יאמרו כמה שפחות לתת וישאלו למה נותנים יותר. זה אפס קצהו, 60 שניות על שאלה ששאלת.

מאחר שהתברכנו ואתה כאן, אני רוצה להכביד עליך. אני גם הצגתי את עמדתי שהענקת מספר טיפולים ממוצע בהכרח לא יכולה להיות נכונה כי היא ממוצע בין הרב ביותר לבין המועט ביותר.

אתה צודק.

מה היית מכוון נניח כדבר הגיוני לנקוט בו? הרי גם לתת את המקסימום אי אפשר לתת לכולם כי אז הממוצע יהיה המקסימום. מה כן היית מדריך אותנו מבחינת העניין? אנחנו מחוקקים ולא רופאים.

זה נכון. גם אני אינני רופא.

לפחות אתה חוקר.

אני חושב שיש כאן בלבול בין החולים שלבי אתם ועבודתי אתם ואני משרת אותם נאמנה מאוד, לבין אנשים אחרים, בין בקוד זי, בין בקוד F ובין כאלה שלא נכנסים לשום קוד. אני חושב שכאשר ההתדיינות נעשית בחבורה של אנשי מקצוע, היא נראית אחרת מאשר כאשר היא נעשית עם איש מקצוע שמונחה על ידי פקיד תקבולים ותשלומים. אני מאוד חושש שמה שהיה פעם קופת חולים, הוא היום לא קופת חולים יותר אלא זאת חברת ביטוח. יש לי יחסים נהדרים עם חברת הביטוח שלי כל עוד אני משלם אבל ברגע שאני רוצה לקבל ממנה משהו, החיוך נעשה מאוד מאוד סקפטי, גם שלהם ואחר כך בעיקר שלי.


אני חושב שבריאות הנפש צריכה להישאר בידיים מקצועיות ולא בידיים פקידותיות. אני רוצה לומר עוד משהו נוסף כללי. אני חושב על הרפורמה הזאת וזקנים שבנו זוכרים אותי מלפני 12 שנים – גם לא התהדרתי בצניעות רבה – עת כתבתי ב-1995 מאמר מפורט כדרכי האקדמית שראה בעיות קשות מאוד ברפורמה הזאת. 12 שנים, צמרת משרד הבריאות, צמרת שירותי בריאות הנפש לדורותיה – ואנחנו הרי מכירים המון שנים ואנחנו בידידות גדולה – לא הצליחו להעביר את הדבר הכל כך טריביאלי הזה. למה? באופן דרמטי תנו לי לומר לכם, כי הוא לא טוב. אני אומר הפוך מכולם. אני יודע, אמרתי את זה אז ואני אומר את זה היום. פשוט כי הוא לא טוב, כי אחרת איך כל הגאונים האלה לא הצליחו להכניס את זה?

בבית הזה המון דברים נהדרים לא עברו בגלל כל מיני סיבות.

אבל זה לא קרה רק בבית הזה אלא זה קרה במסדרונות משרד הבריאות וזה קרה בבתי החולים. דברים טובים כן קרו.

בגלל אנשים כמוך.

אני מכיר את כל המטענים בעניין הזה ואני יודע שהם בוערים והשקט פה מרמה. למרות הכל אני מתכוון לשמור על האינטליגנטיות של הדיון הזה כי הוא מאוד מאוד מעניין ובצעקות הוא לא יעבוד.

אני שמח שהשקט נפרץ בעקבות דבריי שניסו לא להיות רעשנים אבל הם יצאו כך, ועל זה אני מתנצל. אני אומר עוד פעם שב-12 השנים האלה, בסך הכל כן קרו דברים. התחנות לבריאות הנפש עברו שינויים מזעריים שבהם ומניתי אותם במאמר אחרון 12 שנים אחרי הרפורמה שהתפרסם רק בשנה האחרונה והעברתי אותו לוועדה ולכל מי שרק רוצה לקרוא אותו. אני כמובן אשמח לתת עותקים ממנו שיש לו גם כאן.


מה שכן קרה הוא שהתחנות האלה שעכשיו הן באמת שחוקות, מעוכות, תקועות, עוברות תהליכים רעים מאוד של הישרדות, ופלא שבכלל קורה שם משהו, שיש בכלל תור בתחנה כזאת, אני חושב שהדבר ההגון לעשות – וזה כמובן לא בדיוק מתחבר לדברים שלך בהתחלה אבל זו עדיין דעתי – הוא אחרי ש-12 שנים לא הצליחו להכניס את הרפורמה, ואני לא בטוח שיצליחו להכניס אותה עכשיו והוא נראה מה יקרה, אני חושב שההבנה שהשירותים האלה הם יותר יקרים ויותר סבורים, שיש כאן את כל הבעיות שאכן צפו ובתוך 27 תקלות, שש או שבע בכל זאת התקדמנו בהן, אני חושב שהיה צריך לתת משחק הוגן של שלוש שנים ואז נראה איך אנחנו יכולים לראות את המצב עם השירותים הקיימים ובלי להעביר כספי תיווך לחברות הביטוח ושמשהו יישאר אצלן כי זה מטבען של החברות האלה. כאשר זה לא יצליח, אז נאמר ש-15 שנים לא הצלחנו עם זה.

בזמן הזה אני רוצה לומר שלבי לא גס ולא מבטל אלא ההפך הנכון הוא. אני לא מכיר אנשים שהם פגועי נפש וחולי נפש שלא מטופלים היום. אתה אולי מכיר אבל אני לא מכיר.

שני-שליש.

שאלה לפרופסור שפלר שאני בטוח שידענותו לא פחותה מצניעותו. הזכרת 25 אחוזים, אולי 25 אחוזים ש-12 טיפולים יעזרו להם. איזה אחוז במחקריך הוא כזה שגם מאה טיפולים לא יעזרו להם ומה אתה מציע לגביהם?

זאת שאלה רצינית ביותר ואני מודה לך עליה. יש מחלות ויש מצבים שאנחנו לא יודעים לרפא אותם. אנחנו נמשיך לטפל בהם הכי טוב שאנחנו יכולים בתרופה שמרגיעה, לא מרפאה, עם הטיפול התמיכתי, עם הטיפול השיקומי שלא פותר את כל הבעיות אלא עושה את מה שהוא עושה ולפעמים זה ייקח הרבה מאוד שנים או הרבה מאוד מאמצים. כאשר משהו ממש לא עובד, בדרך כלל גם המטפל, ועל פי רוב גם המטופל, וחלק מהסטטיסטיקות של מספר המגעים המצומצם בא לא רק כתוצאה מזה שהמטפל אפסה אמונתו אלא המטופל אפסה אמונתו והוא אומר שהוא לא רואה שיוצא לו מזה משהו טוב והוא צריך ללמוד לחיות עם זה או לעזוב את זה כי כאן הוא לא מוצא מזור.

אני מכיר את זה. אני מתכוון למסגרת החוק שלנו. נניח שנגיע למצב בו יהיה כתוב שיינתנו 50 טיפולים.

אני מבקש לומר שלושה דברים כי אני חייב לצאת לישיבת סיעה. אני אהיה מאוד קצר כי אמרתי את דבריי בצורה יותר רחבה בדיון הקודם.


אני מאוד חושש מהרפורמה הזאת ואמרתי זאת בישיבה הקודמת ואני אומר זאת עכשיו. אני חושב שהרפורמה הזאת, למרות הרצון והאמונה של חלק מהאנשים שנמצאים כאן מסביב לשולחן – ואני מאוד מעריך אותם ומאמין להם שהם מאמינים בזה – למרות האמונה שלהם שיש לנו כאן איזשהו צעד של שיפור, אני רואה בזה מהלך שאם אנחנו קוראים אותו נכון, וקוראים לא רק את הטקסט המשפטי שלו אלא גם את הכלכלה הפוליטית שלו, אנחנו מדברים על מהלך של התנערות רבתי של המדינה מאחריותה על אחת הקבוצות החלשות או המוחלשות ביותר בציבור הישראלי. לכן אמרתי בישיבה הקודמת ואני אומר את זה גם עכשיו שאני חושב שכולנו צריכים להיות מאוד מודאגים מכל המהלך הזה.


לא אפרט בעניין הזה כי אם אני אפרט, אני לא אגיע בזמן לישיבת סיעה, ולכן אני רוצה להציע אדוני היושב-ראש שתי הצעות לסדר יומה של הוועדה. יש פה הרי שורה ארוכה ומאוד גדולה של שאלות יסוד. בין הניירות שהובאו היום בפנינו יש נייר שמציע חלופות מבניות נוספות ואני חושב שגם את הדבר הזה צריך לשקול. זאת אומרת, אנחנו אחרי קריאה ראשונה בהחלט יכולים במסגרת הוועדה – אני חושב שזו הייתה גם הרוח של הדיון בוועדת העבודה והרווחה – לראות את הדברים בראייה רחבה, לא רק את המודל הספציפי שהממשלה מביאה לפתחנו אלא עוד הצעות, חלופות ורעיונות. אני הייתי מציע לפתוח את הדיון של הוועדה אולי ביום עיון או בסדרת ימי עיון בהם אנחנו נבחן אלטרנטיבות ברמה מקצועית ונשמע גם הרצאות. אני חייב לומר שאני מכיר, משתדל להכיר, את התחום אבל בוודאי הרבה פחות מכיר אותו מאנשי המקצוע שנמצאים כאן מסביב לשולחן ואני מרגיש שזה לא יהיה אחראי כמחוקק לתת יד לדבר שאני לא מבין אותו עד הסוף, שאני לא מבין את כל השלכותיו ואני לא בטוח שגם בחנו את כל החלופות האפשריות לפתרון שמציעים בפנינו.

אני מתכוון להגיע למצב בו נבין ככל האפשר לעומק, עם יום עיון או בלי יום עיון.

אני הייתי מציע את הרעיון הזה של יום עיון או כמה ימי עיון בהם נבחן חלופות, נשמע על הסברים קיימים בעולם, על מודלים אפשריים, נשמע אנשי מקצוע וננסה ללמוד לעומק עד כמה שאנחנו יכולים באמת את הצד המקצועי של העניין.


הצעה שנייה שאני חייב לומר לך שקצת הוכיחה את עצמה, היא לדוגמה החוק שאני מנהל אותו שגם בו יש הרבה גרמים מעורבים, חוק אוויר נקי. כיוון שיש כאן הרבה מאוד גורמים שנוגעים באופן ישיר בעניין – אם אלה גורמים מטפלים ומקצועיים, אם אלה גורמים מטופלים ונפגעי נפש לקבוצותיהם השונות – הייתי מציע לאדוני היושב-ראש לבקש מכל הגורמים האלה, מחוץ למסגרת הוועדה, לשבת מסביב לשולחן – זה יכול להיות שולחן כזה או שולחן אחר במקום אחר – ולנסות להגיע ביניהם להבנות ולהסכמות. יכול להיות שחלק מסוים מהשאלות לפחות מייתר אותן ובסופו של דבר נגיע למחלוקת על חמש או שש שאלות עקרוניות. אולי אם כל הגורמים המקצועיים ישבו מסביב לשולחן, יכול להיות שחלק מהדברים – לפחות הגורמים המעורבים, ואני בכוונה מוציא החוצה את משרדי הממשלה – ייפתרו.

זה רעיון שאני מאמץ אותו.

אם הגורמים המעורבים בעניין, בלי משרדי הממשלה, ישבו ויחשבו על טובתם של האנשים המעורבים, יכול להיות שתגיעו אלינו עם הצעות מוסכמות על ידיכם וזה יכול מאוד לעזור לנו בהמשך קידום העניין.


תודה רבה ואני מתנצל על שאני צריך לעזוב.

אוויר נקי מורכב מכימיה, אבל כאן זאת פסיכולוגיה.

היית צריך לראות כמה פסיכולוגיה יש באוויר נקי. פסיכולוגיה ופסיכיאטרייה.

אני מייצגת את ארגון מוסאווא, ארגון לזכויות האזרחים הערבים בישראל, וגם את איגוד הפסיכולוגים הקליניים הערבים. מכיוון שזה דיון ראשוני, אני רוצה להתייחס רק לנקודות העיקריות והעקרוניות שעולות מהצעת החוק או שלא עולות מהצעת החוק וצריך להתייחס אליהן ולשקול אותן בכובד ראש, דבר שלא נעשה בהצעת החוק המונחת על שולחן הוועדה.


לפני שנה וחצי-שנתיים השתתפנו בדיונים בעקבות תלונות שהתקבלו אצלנו במרכז מבתי חולים וממשפחות שהילדים שלהן פונים לבתי החולים כדי לקבל טיפול וזקוקים לטיפול אצל פסיכולוג. התלונות התמקדו בכך שיש מחסור בתקנים גם למתמחים וגם לפסיכולוגים ערבים ויש דלות תקציבים בתקנים שמוקצים. בזמנו קיבלנו הבטחות גם מקופות החולים וגם ממשרד הבריאות.

זה אומר שצריך לתמוך ברפורמה כי אז תקבלו את הטיפול במסגרת קופות החולים יותר מכפי שיש לכם היום.

דנו בסוגיה הזאת ואני מתנצלת כשאני אומרת לך שאתה טועה בנקודה הזאת. אם אנחנו מסתכלים על הצעת החוק כפי שהיא מונחת, דווקא הישובים שהם יישובי פריפריה או ישובים שהתושבים בהם מונים עד 10,000 תושבים, שם מקימים קופות חולים וכולי מכוח הצו. אם ימצא שר הבריאות לנכון, הוא יכול להחליט להקים את זה בצו, אבל אין עיגון חקיקתי מפורש ואין הבטחה של נגישות פיזית לאוכלוסייה הערבית, כפי שזה קיים היום. הצעת החוק לא נתנה שום פתרון ובכך הפגיעה באוכלוסייה הערבית נמשכת ואין שינוי. כמו כן אין שינוי מבחינת הנושא של המחסור הזועק בפסיכולוגים.

לפי הממצאים שלכם במוסאווא, הציבור הערבי בישראל לא שייך כולו לאחת מקופות החולים? הוא בוודאות שייך יותר לקופות החולים מכפי שיש לו נגישות ישירה לתחנות לטיפול בבריאות הנפש.

זה נושא שנוכל להרחיב בו דווקא כאשר נדבר על קוד זי, אבל למען מתן תשובה, ולו ראשונית, לשאלה שלך אומר שגם לפי הנתונים של מרכז המחקר והמידע של הכנסת – הנתונים החדשים מחודש מרץ 2007, אלה הנתונים האחרונים שהמרכז פרסם לעניין הזה – נמצא כי 53 אחוזים מדוברי השפה הערבית אינם מבוטחים בביטוח משלים לעומת 11 אחוזים מדוברי השפה העברית.


בנוסף לכך בהצעת החוק יש התייחסות למנגנון תשלומי השתתפות עצמית.

הרפורמה לא מותנית בחברות בביטוח משלים אלא היא מותנית בשייכות לאחת מקופות החולים בה האיש מקבל את הטיפול הבסיסי שקופות החולים נותנות. התכוונתי לומר שמאחר שכל אזרח ערבי בישראל שייך לאחת מקופות החולים, הרפורמה הזאת, לפחות לכאורה – אולי אני טועה – יוצרת מצב של נגישות יותר גדולה.

אתה לא טועה.

אני מניח שהדוברת חולקת עליך ועלי ביחד. לכן אני רוצה להבין לעומק. אני מבין שהרפורמה יוצרת מצב בו מאחר שכל אזרח ערבי-ישראלי יש לו ביטוח בריאות באחת מקופות החולים, הרי שהנגישות שלו לאותה קופה תהיה בעצם יותר גדולה מכפי שהיא היום כאשר לדבריך הנגישות היא לא תקינה או לא בטוחה.

אני יכולה לתת לך נתונים של משרד הבריאות משנת 2003, נתונים שיכולים לתת לנו תמונת מצב גם לגבי קופות החולים. אם אנחנו מסתכלים על הערים הגדולות, באף עיר גדולה ערבית, עיר שכל תושביה ערבים, אין שירותי בריאות הנפש במקום למעט מספר מקומות.

השאלה אם יש במקום קופת חולים.

במרר יש קופת חולים. סכנין, טמרה, שפרעם לא נמצאים. בהשוואה בין אום אל פאחם לקריית ביאליק, שמספר האוכלוסייה בהתאמה הוא 39,1 לעומת 37,1, עמד מספר התקנים באום אל פאחם על תקן אחד למבוגרים בשירותי המדינה ועל אפס בשירותי כללית ומכבי כאשר לקטינים אין ולו תקן אחד. אם היו שינויים, אני מאמינה שבמשך שלוש שנים אולי היו שינויים, אבל אני בטוחה שאלה לא שינויים מהותיים שיכולים לשנות את התמונה המהותית. בקריית ביאליק נמצאו 4 תקנים למבוגרים, 5 תקנים לקטינים הפונים על ידי המדינה, ו-4,1 תקנים למבוגרים המופעלים על ידי מכבי. דהיינו, בסך הכל יש בקריית ביאליק 13 תקנים לעומת תקן אחד באום אל פאחם. אני שוב אציין שאם נפתחו פה ושם, לא מדובר בשינויים מהותיים.


גם בהצעת החוק אין שום מענה חקיקתי ומהותי לגבי הנגישות של האוכלוסייה הערבית. יש תקנות חדשות שעברו בכנסת לאחרונה לגבי שירות רפואי למבוטחי קופות החולים בישובים הקטנים ואני מציעה לוועדה לבדוק ולבחון את זה ממש לעומק כי התמונה היא יותר קשה כאשר משלבים את שתי התקנות יחד.

אני בטוח שתמונת המצב הנוכחית היא קשה. על זה אין מחלוקת. כל סוגייה שהוועדה צריכה לבדוק כאן הוא מה יהיה השינוי, האם השינוי יהיה לטובה בעקבות הרפורמה דווקא לאוכלוסייה הערבית או לא, אבל בזה אולי נדון בהמשך הדיונים.


נדמה לי שאין לנו ברירה אלא לקיים עוד דיון אחד בו ננסה לרדת לעומק הדברים כפי שעשינו היום.

אני רוצה לקבל את ההצעה של חבר הכנסת חנין שגורמים שרוצים לקיים ביניהם איזה שהם דיונים כדי לנסות ולהגיע לפתרון טוב יותר של הצעת החוק, יקיימו את הדיון הזה וייפנו אלינו.

אם יש לכם חומר בכתב, אנא שילחו אותו אלינו כי אנחנו מנסים לעבד את החומרים הללו ולהגיע למיצוי הטוב ביותר בהצעת החוק שבפנינו.


אני מניח שתוך שבוע-שבועיים תתקיים ישיבה נוספת.


שאלה אליכם וזאת לא שאלה שגרתית אלא רק על מנת להתרשם. למי מכם שמייצג גורם יש תחושה שבדיון הבא היה מאוד רוצה להציג סוגייה מהותית ועקרונית שלא עלינו עליה היום? תרימו ידיים. תודה רבה. אני מאוד מודה לכם.


אני מתנצל בפני כל אלה שביקשו את רשות הדיבור ולא קיבלו, אבל הם יוכלו להתבטא בדיון הבא.

מבלי להיכנס לגופם של דברים, אני רוצה לומר שמשרד הבריאות ומשרד הרווחה, כדי לקדם את החוק, צריכים להגיע להסכמה בשני נושאים: נושא אחד הוא של הוצאת ה-זי-קוד ולא ניכנס לזה עכשיו, אבל זה צריך להיות מוסכם, והנושא השני הוא נושא היערכות קופות החולים.

אני מאוד אודה למשרד הרווחה ולמשרד הבריאות אם יבואו בדברים ויביאו לנו את סיכום שלכם.


תודה רבה. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:15