PAGE
65
ועדת הכספים

17.12.2007


הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שלישי
פרוטוקול מס'

מישיבת ועדת הכספים

יום שני, ח' בטבת התשס"ח (17 בדצמבר 2007), שעה 10:00

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 – (מ/335) – פרק ד: בריאות –
1. סעיף 18 – התחשבנות קופות החולים.

2. סעיפים 16(2)(ב)(4)(ג), 17(א) – השתתפות עצמית בבחירת מנתח בתוכניות השב"ן.

חברי הוועדה: סטס מיסז'ניקוב – היו"ר

שי חרמש – מ"מ היו"ר

חיים אורון

זאב אלקין

אבישי ברוורמן

מוחמד ברכה

אלחנן גלזר

יצחק וקנין

שלי יחימוביץ

יעקב ליצמן

סופה לנדבר

אורית נוקד

ניסן סלומינסקי

ראובן ריבלין

מ"מ: יצחק בן-ישראל


משה גפני

משרד האוצר: יואל בריס

רביב סובל – סגן הממונה על התקציבים

ראובן כגן – רפרנט בריאות באג"ת

גבי בן-נון – סמנכ"ל כלכלה

יואל ליפשיץ – סמנכ"ל קופות חולים

רות רלבג – מנהת אגף התקצוב

רויטל טופר חברטוב

ניר קידר – תקציבן

דארין יעקב – מח' ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

אורי אליאל – ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות "כללית"

נועז בר-ניר – ר' חטיבת כספים, שירותי בריאות "כללית"

ד"ר אהוד קוקיה – מנכ"ל "מכבי" שירותי בריאות

עידו הררי – דובר "מכבי" שירותי בריאות

שמואל מועלם – מנכ"ל

ד"ר דוד פוקס – יועץ למנכ"ל

גיל חיימוביץ – מנהל אגף הכספים

יניב קורן – סגן מנהל אגף כספים

רוני בונדי

יורם פרדינרו – קופת חולית "לאומית"

פרופ' יאיר שפירא – מנכ"ל

דני אנג'ל – ראש אגף שיווק

ברי בר-ציון – מנהל

אברהם איל – יועץ כלכלי

פרופ' רפי ביאר – מנהל רמב"ם

עידו לקס – ר' אגף תקציבים, בית החולים "הדסה" עין כרם

חיים זילבר – סמנכ"ל כספים, בית החולים "שערי צדק"

פרופ' שלמה נוי – בית החולים "תל-השומר"

חיים קרויטרו – יועמ"ש, האגודה לזכויות החולה

אסף אלון – קואליציית ארגוני הבריאות – האגודה לזכויות החולה

ישראל חזקיה – התאחדות התעשיינים

ג'ודי וסרמן




איתי עצמון

טמיר כהן

חנה כהן

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 – (מ/335)

בריאות – סעיף 18 – התחשבנות קופות החולים

בוקר טוב, אני פותח את הישיבה. אני מזכיר לכם שהיום נדון בשני סעיפים בפרק הבריאות: 1. סעיף 18 – התחשבנות קופות החולים, זה ה"קפינג". ביקשתי לפתוח את הנושא הזה, כי למרות בקשות ועדת הכספים אין שום התקדמות בין האוצר לבין הקופות בנושא הנוסחה. למרות ששמענו מסמנכ"לית משרד הבריאות שנעשתה עבודה רבה בנושא בניית ה"קפינג" כבר לפני שלוש שנים ולאורך שלוש השנים האחרונות, אנחנו לא מרוצים מהנוסחה הזאת משום שכולם סובלים, בראש ובראשונה הצרכנים;

2. סעיפים 16 ו-17 – השתתפות עצמית בבחירת מנתח בתוכניות שב"ן.

למרות חוות דעת משפטית שקיבלתי לפיה אני רשאי לנהל דיונים בנושאי בריאות, אני נוהג להעביר את ניהול הדיונים בנושאים אלה לחבר כנסת אחר. לפיכך אני מבקש מחבר הכנסת שי חרמש לנהל את הדיון. תודה רבה.

אני מבקש להעיר הערה לסדר. אני מבקש להזהיר את חברי הוועדה ואת הכנסת כולה מפני תהליך שבו אנחנו נדון, פעמים אפילו בצורה מעמיקה המאפשרת לקבל החלטה, ואפילו בזמן הדרוש והנחוץ ולא תחת לחץ, אבל יחד עם זה אנחנו עתידים להיות עדים לתופעה – שהיתה כבר – שבה מוחלפים חברי הכנסת בזמן ההצבעה. אני מודיע שבנושאים של חוק ההסדרים הנוגעים בעיקר לעניין הבריאות, אנחנו נעשה דבר שהוא בלתי חוקתי בעליל אם נאפשר שהדיונים יתקיימו בפורום אחד וההצבעות בפורום אחר.

ואם זה לא בנושאי תקציב זה מותר?

אבל כאן זה עניין של חיים ומוות.

אנחנו נתחיל את הדיון בסעיפים בשמיעת עמדת האוצר.

למרות מה שאמר יושב-ראש הוועדה, אנחנו נציג את התיקונים והשינויים שבכל זאת סוכמו בעקבות ההערות שעלו בדיון הקודם.

לגבי מי היו הסיכומים?

חלק לקופות החולים וחלק לבתי החולים, חלק תיקונים טכניים שעלו תוך כדי הדיון.


עלתה סוגיה, בעיקר מצד קופת חולים "כללית", לגבי שיטת החישוב של התקרות לשנה הבאה - אם נעבוד בשיטת ברוטו או בשיטה של נטו ומה יהיה הגודל של המרכיב של האוכלוסיה בתוך הנוסחה. בהצעת החוק המקורית דיברנו על 5% והם טענו שזה אחוז נמוך מדי. החלטנו להגדיל את זה ל-10%.

אתה מוכן להסביר?

המשמעות היא שבסעיף 12ד(א)(ב)(2) במקום שהמכפלה תהיה ב-5% זה יהיה 10%. לא סתם קופת חולים "כללית" עמדה על זה שהיא רוצה שינוי של החישוב הזה. כל שינוי בהצעת החוק הממשלתית משמעותו הסטה של משאבים בין קופות החולים השונות ובין בתי החולים השונים, ובעצם יש כאן משיכה של השמיכה מצד לצד. בעניין הזה חשבנו שיש מן האמת בטענה הזאת והחלטנו אכן להגדיל את הסכום הזה.

יש מחלוקת בין קופות החולים בנושא?

הכל במחלוקת. הסכום הוא נתון.

קופות החולים העירו על כך ששנת 2006 היתה שנה בעייתית לחישוב, כיוון שבשנה זו היתה מלחמה והיקף ההוצאות של קופות החולים ובתי החולים לא היה סטנדרטי. לכן עלתה בקשה להוציא את שנת 2006 מהחישוב ולעשות ממוצע בין השנים 2005 ו-2007. גם בעניין הזה יהיה תיקון.


הערה נוספת שעלתה היתה בנוגע להכללתם של בתי חולים ציבוריים נוספים שלא היו כלולים בהסדר עד עתה, במטרה להכליל אותם בהסדר. מדובר בשלושה בתי חולים ממשלתיים. לכן אנחנו מבקשים להוסיף סעיף הסמכה ספציפי כדי להגדיל את תקרת ה-cap ולקבוע לבתי החולים האלה את ה-cap הספציפי שלהם.


נושא נוסף שעלה – בעצם אני חוזר על משהו שאמרנו בדיון הקודם, על כך שנעשה התאמה של תקרות ה-cap של בתי החולים הממשלתיים לשינויים בהנחות שהוחלטו עקב הפחתת מס המעסיקים.

אנחנו מבקשים לתקן טעות טכנית שהיתה לנו בסעיף (6)(2) – בעקבות הפחתה של מס המעסיקים, הנטו של תאגידי הבריאות גדל. במסגרת החוק יש קביעה של התחשבנות מסוימת בין תאגידי הבריאות לבין בתי החולים הממשלתיים. בעקבות הרווחים הנוספים שיש לתאגידי הבריאות עקב הפחתת מס המעסיקים, אנחנו מתאימים את השיעור שבעצם עובר לבתי החולים הממשלתיים. היתה טעות חישובית – במקום 45.65 זה צריך להיות 48.67. בעניין הזה גם תתווסף הסמכה לשרים לקבוע לתאגידים מסוימים שיעור נמוך יותר.

בנושא תאונות הדרכים – בסעיפים הספציפיים יש התייחסות לשאלה איזה תיקונים יבוצעו במנגנון הקפינג עקב העברה של האחריות על הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות הדרכים מחברות הביטוח לקופות החולים. כיוון שהנושא הזה נדון רק עד סוף ינואר, אנחנו נצטרך לעשות את התיקונים ולהוציא את הרכיבים שנוגעים לדבר הזה מתוך הצעת החוק.

טעות טכנית נוספת שעלתה בסעיף (3)(ג)(1)(4) – בסעיף (3) צריך לכתוב "בשנת 2007 – 0.8%". כל הסיפא של סעיף (3) צריכה לעבור לסיפא של סעיף (4).

אלה התיקונים ככל שהם נוגעים להערות שקיבלנו מתוך הדיונים שהיו כאן בוועדה.

לפני שנשמע את התייחסויות חברי הכנסת, אני מבקש לשמוע את עמדת הקופות.

הסדר ה"קפינג" הוא כלי לפגיעה בפריפריה ובמגזר הערבי. על-פי ההסדר הזה מעבירים מקורות מהפריפריה למרכז. במקום שיהיה תהליך הפוך, תהליך של שוויון, בעצם מנציחים מצב קיים שמנוגד לרוח חוק בריאות ממלכתי. כל הסכם ההתחשבנות הזה מבוסס על כך שההנחות שבתי החולים הממשלתיים והציבוריים נותנים לקופות גורמים לכך שקופת חולים "כללית" מקבלת את ההנחות הקטנות ביותר. אנחנו מקבלים הנחה של 5%, "מאוחדת" מקבלת 22% הנחה, ו"מכבי" מקבלת 15% הנחה. דה פקטו יש לנו פחות כסף לתת שירותים, כי אנחנו משקיעים יותר ברכש בבתי חולים במקום לתת את השירותים בקהילה. יש לנו פחות כסף. זו המשמעות של ההסדר הזה.

מאחר שאנחנו הקופה שמבטחת בעיקר בפריפריה ובמגזר הערבי, המשמעות היא שיש פחות כסף לאוכלוסיות הללו.

באופן יחסי לגודל, אתם מחזיקים יותר מקופות אחרות?

באופן משמעותי. אנחנו יותר חזקים בפריפריה מאשר במרכז הארץ.

בירושלים אין בעיה. חוץ מאשר בית החולים בגבעת שאול, שהוא בית חולים מאוד מיוחד, אין בתי חולים ממשלתיים.

אני חושב שאחד מהדברים שצריכים לקחת בחשבון בהסדר הזה, ולדעתי הוא החשוב ביותר, שלא ייווצר מצב שקופה אחת תקבל רבע או חמישית מההנחות שמקבלות קופות אחרות, כי בסוף היום המבוטחים שלה נפגעים משמעותית.


בפעם הקודמת העברתי לכם את הספח של משרד הבריאות בו מוצגים הנתונים באשר לשנת 2006: 22% הנחה ל"מאוחדת"; 5% ל"כללית". אי אפשר להתעלם מזה, אתם פוגעים באוכלוסיה שלמה – 55% מהאוכלוסיה נפגעת מההסדר הזה.

אנחנו לא יכולים להתעלם מעוד דבר חשוב, ואני לא יודע איך לכמת אותו, של"כללית" יש בתי חולים משלה.

זה הנטל.

אנחנו כן שולחים לבתי החולים הממשלתיים. אנחנו שולחים לבתי חולים ממשלתיים יותר מחלקנו באוכלוסיה, למרות שיש לנו בתי חולים. כידוע לך, להפעיל בית חולים במדינת ישראל בשנת 2007, זה לא תענוג גדול, זה לא רווחי, זה עוד סיבה לגירעון, זה עוד סיבה לכך שיש פחות כסף למבוטחים, כי המבוטחים שלי צריכים בעצם לסחוב על גבם את גירעונות בתי החולים. אין להם את הממשלה שנושאת בכל הגירעון של בתי החולים הממשלתיים. זו פגיעה נוספת במבוטחים. אם זו היתה עסקה כל כך טובה, "מכבי" היתה נכנסת לעסקה עם בית החולים "וולפסון" ועובדה שהיא לא נכנסה. אף קופה לא רוצה בית חולים ציבורי. ואם יש קופה אחת שקנתה בית חולים ציבורי – אז היא מפעילה אותו כבית חולים פרטי. אני מדבר על "מאוחדת" שקנתה את "משגב לדך" בירושלים. זה עסק כל כך "טוב" עד שכמה בתי חולים ציבוריים פשטו את הרגל. רבותי, זה לא מוסיף שום דבר ל"כללית" שיש לה בתי חולים. להפך, זה פוגע ביכולתה לתת שירותים טובים למבוטחים שלה בקהילה.


בהסדר הזה יש התעלמות מגידול האוכלוסיה. זה הסדר שמשקף 15 שנים; זה הסדר שלוקח בחשבון אוכלוסיות שהיו אז, למרות שמאז הקופות הקטנות גדלו בצורה משמעותית יחסית ל"כללית". זה מבטא בסיסים של העבר ולא יכול להימשך כך. אתם נותנים יד לפגיעה ביותר מ-55% מהאוכלוסיה, בעיקר בפריפריה ובמגזר הערבי ומנציחים את אפלייתו.


חבר הכנסת ריבלין, אנחנו דורשים שיכלילו בהסדר הזה את ה"כללית" ואת בתי החולים שלה בתוך עצמה. עד היום זה היה מנוף לאפליית ה"כללית" ואנחנו דורשים שה"כללית" ובתי החולים שלה וההתחשבנות ביניהם יהיו בתוך ההסדר. אין בעיה שהממשלה תפקח – כבר שנים אנחנו מוסרים להם דוחות, כבר שנים אנחנו אומרים להם: רבותי, תכניסו את זה פנימה. יותר מזה, אני גם אומר: תכניסו את "אסותא" פנימה, כי הוא בית חולים פרטי בבעלות קופת חולים וגם אותו צריך להכניס להסדר. אז לא תצטרכו להגביל בחקיקה את הסעיף של רכש של קופה בבית חולים פרטי, כי זה יהיה חלק מההסדר הכולל, מה גם שזה הגיוני.


אם בחקיקה זו לא הולכים לתהליך של שוויון – למי שמבין בבריאות, זו שיטה לעקוף את נוסחת הקפיטציה. איני מבין מדוע הממשלה צריכה לגלות כזאת מעורבות ומדוע היא צריכה להסוות אפליה כזאת דרך הנחות שהיא נותנת לקופות קטנות והרבה פחות לקופות גדולות. איפה נשמע שהקופה הגדולה ביותר תקבל פחות? אני צורך פי שישה או שבעה מה"מאוחדת", אבל אני מקבל חמישית מההנחה של "מאוחדת". משהו לא הגיוני בתפיסה הזאת. זה רק כתוצאה מרגולציה שלא פועלת בשקיפות.

אנחנו בעצם חוזרים לדיון הקודם.

נכון. בדיון הקודם לא ידעתי איך להחליט ועכשיו אני גם לא יודע. כל מי שמדבר – אני מסכים איתו.

עלתה השאלה מדוע ה"כללית" מקבלת פחות הנחות מהקופות האחרות. ישבו כאן נציגי בתי החולים ואמרו: אם תשלח לנו את אותו מספר חולים ששולחים הקופות האחרות, תקבל את אותה הנחה.

אני שולח פי שישה ממך.

אתה אומר כך והוא אומר אחרת. יושבים כאן שני נציגי בתי חולים גדולים ועושים לי "ככה", אני לא יודע מה זה אומר, אבל כנראה שזה נכון.

יש הסכמים בין קופות לבתי חולים. ההסכמים בין קופות לבין בתי חולים, כמו כל הסכם בין קונה ומוכר, אומרים: אני מביא לך הרבה, אתה נותן לי הנחה יותר גדולה. ל"כללית" יש בתי חולים משלה.

משרד הבריאות הוא הרגולטור, לכן אני מבקש שיאיר את עינינו. אנחנו שומעים כל הזמן את הדברים, אבל לא יודעים את העובדות.

היות שאנחנו עוסקים כאן בנושא מקצועי שאף אחד מאיתנו לא ירד לעומקו - וזה כמעט מעיד על ההצעה שאציע בסוף – אני מבקש שנאפשר לנציגי הקופות להציג את עמדתם ולאחר מכן נשמע את משרד הבריאות.

העובדה שיש לקופות בתי חולים זה תהליך היסטורי, הרי לא עשו מכרז על בתי חולים. הקופה הגדולה גדלה עם בתי החולים. אני מנכ"ל "מכבי" ומותר לי להיפגש עם מנהל בית חולים "וולפסון" ולדבר איתו. אי אפשר להתעלם ממצב קיים שהוא היסטורי ולומר זה טוב או לא טוב.

ה-cap הוא בעצם דרך חיים שמאפשר התדיינות וחיים בין קופות החולים לבתי החולים. תהליך שיגיד שנעצור לשלושה חודשים או חצי שנה, לדעתי יכניס את המערכת לכאוס, כי כל המערכת מחכה לדעת מה ייעשה, כי לפי ה-cap הזה ייחתמו הסכמים בין בתי החולים לבין קופות החולים. לכן צריך לקבל החלטה שאומרת מהו ה-cap.

נכון שקופת חולים "מאוחדת" מקבלת קצת יותר הנחה בבתי החולים הממשלתיים, אבל היא מקבלת כמעט אפס הנחה בבתי החולים של קופת חולים "כללית". אם מסתכלים בממוצע – אנחנו מקבלים הנחה יחסית הרבה יותר קטנה.


דבר אחר, אם קופת חולים "כללית" מהווה 55% מהאוכלוסיה, איך זה ש-90% מהפעילות של בתי החולים של קופת חולים "כללית" נעשים על-ידי מבוטחי קופת חולים "כללית"? כדאי לה להפנות לבתי החולים של עצמה, היא מקבלת את הכי הרבה הנחות ולכן לא כדאי לה לשלוח לבתי חולים ממשלתיים. אם היה כדאי לה לשלוח לבתי חולים ממשלתיים, היא היתה שולחת ומקבלת הנחות. לא כדאי לה לעשות את זה.

נניח שקופת חולים X מתעקשת להעביר חולה ל"וולפסון" והפציינט לא רוצה ומבקש להגיע ל"הדסה", האם יש בעיה עם זה?

בקופת חולים "מאוחדת" אין בעיה.

וב"כללית"?

אני לא מדבר בשם ה"כללית", אלא רק בשם עצמי.

האם צריך להביא לכאן מנהלי בתי חולים שלנו כדי שיעידו שאתם מסרבים להפנות אליהם לקוחות? יש פציינטים שרוצים להגיע לבתי חולים של ה"כללית" ואתם לא מאפשרים להם. יש גם דוגמאות כאלה.

חברת הכנסת לנדבר, ב"כללית" זה יותר מסובך, כי אם אתה מבוטח באזור מסוים ורוצה לקבל טיפול באזור אחר בתוך ה"כללית", לא נותנים לך טופס 17. גם את זה כדאי לדעת.

לפיכך, להציג את קופת חולים "כללית" כקופה נגזלת, זה בבחינת "הקוזק הנגזל". הם מקבלים את מרבית ההנחות בבתי החולים של עצמם.

אדוני היושב-ראש, אנחנו לא טריבונל משפטי שיקבע מהן העובדות הנכונות.

יש כאן "אהבת חינם" עצומה.

אני נציג של קופת חולים "לאומית". יש לנו הערות לסעיפים אחרים, אבל לא לסעיפים ספציפיים אלה.

שמורה לך הזכות. אני מבקש לקבל את תגובת הרגולטור, משרד הבריאות.

הצטערתי לשמוע את הפתיחה של חבר הכנסת סטס מיסז'ניקוב, יושב-ראש הוועדה, שאמר שהוא לא התרשם שלאחר שלוש שנים של עבודה אנחנו מביאים דבר טוב. להבנתי אנחנו מביאים נוסחה שהיא משמעותית אחרת, היא בעצם לא נותנת פרסים, הנחות וכסף וירטואליים. הנוסחה מנסה למנוע הסטות ולתת יותר מקום למבוטח. הנוסחה לא מקפחת פריפריה-מרכז, והטענה של נועז בר-ניר, עם כל הכבוד, אין בה שום יסוד, כי כללי ההתחשבנות בין בית חולים לקופה בסך הכל מייצגים איזשהו צורך לתת מסגרת לתנאי ההתקשרות העתידיים. צריך להבין שגם ההנחות נגזרות רק על התוספת, כי זה מהות החוק כפי שהוא היום. הרעיון הוא שקופה שגדלה, נהנית מהנחה על התוספת. זה היסוד של הכללים מהרגע שחוקקו את החוק הזה. ולכן קופה שגדלה מקבלת יותר הנחה מקופה שקטנה, כמו "כללית", ונהנית מפחות הנחה.


יש לנו גם בעיות אובייקטיביות במערכת שנובעות מצורת דיווח. לצערי אין אחידות בדיווח.

למה זה כך?

הרציונל היה להגן מפני עודף שימושים. בדיון הקודם נתתי סקירה עם מעט היסטוריה, והסברתי מאיפה זה נולד.


כרגע אני מבקשת להתייחס לכללי ההתחשבנות כפי שהם נקבעו. בעצם הם נקבעו כדי לרסן את ההוצאה, כדי שלא יהיה מצב של עודף שימושים.

זה לא שייך לשאלה מי גדל ומי קטן.

זה קשור מאוד.

אני לא מבין את הרעיון המרכזי.

אתה לא היחיד, אז אל תרגיש לא נוח. מניסיון של שנה וחצי בוועדה, זו הפעם הראשונה שיש אחידות דעים בוועדה על כך שאנחנו לא יורדים לעומקם ותוכם של דברים ושהנושא מורכב. לפיכך אני מבקש לשמוע את בעלי המקצוע.

הנוסחה מבטאת לטווח הקצר תיקון של עיוותים שלטעמנו היו עיוותים מהותיים, בעובדה שהיא עברה מברוטו לנטו. המציאות הראתה שהברוטו הזה הוא וירטואלי לחלוטין, בעצם הוא מייצר מצב שבו קופה שנהנתה מתנאים מסחריים מסוימים בהסכמה בין קונה ומוכר, צריכה לשלם איזה מין דלתא שהיתה בהסכמה בכללי ההתחשבנות. זה אומר שכשנגמרת תקופה בהתחשבנות, פתאום ההנחות שלה נמחקות, היא מתחילה מנקודה בה היא לוקחת את כל ההנחות פנימה ומאותה נקודה היא צריכה להתחיל מחדש.

זה לא מידתי וזה לא סביר, זה בעצם יצר מטוטלת מאוד קשה בין הספקים השונים. לכן סברנו שאת העיוות הזה צריך לתקן.

הכנסנו מרכיב נוסף שגם הוא חידוש – מרכיב האוכלוסיה. זה אומר שאנחנו מיטיבים עם הפריפריה בעניין זה ואומרים שבתי חולים שמשרתים אוכלוסיה הרבה יותר רחבה, אוכלוסיה ברמה ארצית, מקבלים איזשהו תיקון שנובע מזה שהם בתי חולים על-אזוריים. הדבר הזה פועל לטובת הפריפריה ולא לרעתה.

את יכולה להסביר שוב למה זה לטובת הפריפריה?

לא הסברתי את זה לך, למרות שיש לי מה לומר על ההצגה המגמתית של הדברים שלך.

יש כאן תחושה שאף אחד מאלה שצריך להצביע לא מבין על מה מדובר.

מכיוון שביקשתם, הבאתי מצגת שבמשך 20 דקות הציגה גם היסטוריה וגם מספרים. הנושא מורכב גם לאנשים שעוסקים בזה, אבל אם אין קשב, לא תצליחו להבין.

יש פה קשב מלא ואני מוכן לתת לך את כל הזמן הנדרש. כרגולטור, בואי תסבירי לנו – אלה שלא מבינים על מה מדובר – על מה מדובר.

אני מבקש שתיתני לנו דוגמה של הנטו והברוטו ואיך זה פוגע.

אני אתן דוגמה מהחיים.

אני מבקש שתסבירי לנו מה ברוטו, מה זה נטו ואיך הפריפריה נהנית מהברוטו והנטו.

היא נהנית מהפרמטר שקוראים לו "אוכלוסיה".


אתם זוכרים שה-cap בעצם קובע שעד לערך של ה-cap הזה, הקופה משלמת 100%. מעל הערך הזה, היא מקבלת הנחות. עד היום – זה יהיה עד ה-31 בדצמבר – היינו קובעים את ה-cap לפי ערך השירותים במחירון משרד הבריאות. היינו לוקחים את הפעילות כפי שנרשמה, מכפילים אותה במחיר המחירון של משרד הבריאות ומייצרים פדיון חדש, ערך חדש. לדוגמה, אם "מכבי" קונה מבית החולים "שיבא" שירותים מסוימים, נניח שבהיקף של 300 מיליון שקל - - -

במחיר מפוקח?

המחירים מפוקחים לרמה של מחיר מרבי בלבד. המחירון של משרד הבריאות קובע מחיר מרבי.

כלומר, במחירון זה ברוטו ובפועל זה נטו.

נכון.


עד היום, אם "מכבי" – במסגרת הסכם של קונה מרצון ומוכר מרצון – היתה משלמת 100% על כל השירותים שהיא קנתה בתקופה של השלוש שנים שקדמו לשלוש השנים האחרונות, כלומר בתקופת ה-cap הקודם, היא הגיעה להסכם לפיו כל מה שיהיה מעבר לערך הזה של ה-100%, היא תקבל הנחה. נניח שהחוק קבע את אותה רצועה של 13%, בא בית החולים ואמר: אני מוכן להיטיב את התנאים האלה בתנאי שתתני לי לפחות היקף שירותים מסוים בתחום מסוים שבית החולים מעוניין לקבל, או שהוא מוכן לתת הנחה תעריפית לפרוצדורות מסוימות, או שהוא אומר שהוא מוכן לתת לה במערכת האמבולטורית – ורק במערכת האמבולטורית – מעבר לערך פדיון מסוים עוד שירותים בהנחות יותר גדולות, כי כדאי לו.


אם אנחנו משקללים מחדש את כל הדבר הזה בערך הפדיון המרבי - - -

מה זה "ערך פדיון מרבי"?

תנאי ה-cap כפי שהיו נהוגים. בעצם אנחנו מוחקים את כל התנאים המסחריים שהתגבשו מרצון בין שני הצדדים. למה זה יצר בעיה? בעצם כשקופת חולים "מכבי" היתה צריכה להחליט אם היא עושה את הצנתור ב"שיבא" או שהיא עושה אותו במקום אחר, היא אמרה לבית החולים שלא מספיק שהוא נותן לה עכשיו הנחה של 30%, אבל בעוד שלוש שנים היא תשלם על הצנתור הזה 100% בתנאי ה-cap החדשים. כל הזמן המערכת התנפחה בערכים שהם לא ערכים אמיתיים.

אני מבקש שתסבירי לנו באמצעות דוגמה מספרית פשוטה.

ניקח לדוגמה צנתור. צנתור עולה 30 אלף שקל. נניח ש"מכבי" קנתה מ"שיבא" חמישה צנתורים בתקופה שבין 2002 ל-2004. ב-1 בינואר 2005 קבענו את ה-cap על הצנתורים האלה – 5 כפול 30= 150. ב-1 בינואר 2006 באה "מכבי" ואומרת: אני רוצה לקנות ממך שישה צנתורים. על הצנתור הבא אני מקבלת כרגע 50% הנחה. זה אומר שבתנאי ה-cap לתקופה הזאת, 1 בינואר 2008, זה לא 150 ועוד 15, אלא 150 ועוד 30. "מכבי" טוענת שאולי עכשיו היא מקבלת את הצנתור ב-15, אבל ב-1 בינואר 2008 היא תצטרך לשלם על הצנתור הזה 30, כי המחוקק יקבע שעד 180 בית החולים לא יכול לתת הנחה, גם אם הוא רוצה. לפיכך "מכבי" אומרת לעצמה: אני לא אקנה את הצנתור, אלא אקנה אותו במקום אחר שיכול לתת לי את זה ב-15, ולא בבית החולים.


ראינו שזה מייצר התנהגות לא רצויה כי הרבה מאוד פעילות יצאה החוצה מבתי החולים ויצרה תשתיות עודפות.

יש שוק אפור, מי מספק את זה?

אם צריך לעשות צנתור בבית חולים, אפשר לעשות את זה במקום אחר?

כן, אפשר לעשות את זה ב"אמריקן מדיקל סנטר" או ב"אסותא". זו החלשה של המערכת הציבורית. זה להחליש את המערכת הציבורית, זה להשאיר בה רק את מה שאין ברירה ואת מה שדחוף עם יד קשורה מאחור.


אני רוצה להדגיש שזה יצר גם מכשול בפני עיוור במובן הזה שמשום שבית החולים לא רצה להפסיד את הפעילות הזאת, הוא דיווח באופן לא חוקי.

מה זאת אומרת?

הוא לא דיווח על ההנחות.

כדי לא להגיע לזה, דיווחו לא נכון. המערכת הזאת של הברוטו-נטו שגויה מיסודה.

מה שאת אומרת זה על גבול הפלילי. למה לא הגשתם תלונה?

הודענו שהחל מהתקופה הזאת אנחנו נבצע פיקוח על הדיווח.

עד היום לא היה פיקוח?

היה פיקוח אבל לא ברמת המחיר.


חשבנו שהמצב הזה בו מנפחים את היקפי ההתקשרויות במספרים שלא מדברים עם המציאות - - -

כלומר מספרים שלא רשומים בפועל.

הרי היסוד של העניין הוא שיש קונה מרצון ומוכר מרצון, אז שהמחוקק ייתן הגנה לבית החולים על היקף רכש של קונה מרצון - - -

מה זה "קונה מרצון"? עם התערבות כזאת של ממשלה, איזה קונה מרצון ומוכר מרצון יש כאן?

ה"כללית" חושבת שהמעבר מברוטו לנטו יפגע בה.

אני אסביר למה.

מתוך הנחה – וכנראה היא הנחה נכונה – שהבנתי את מה שאמרת לגבי העניין של ברוטו ונטו, האם זה הפרמטר היחיד?

לא. זה הפרמטר הראשון.

כלומר, יש פרמטר נוסף שבו קופות החולים חלוקות והם מבקשים מאיתנו לקבוע את עמדתנו. העמדה שלנו צריכה להישען קודם כל על עובדות, שלנו אינן ברורות ואנחנו לא מתכוונים לקבוע מי צודק ומי לא. טוענות קופות החולים, שהן חסרות בתי חולים, שקופת חולים ה"כללית", שזועקת שבגלל ההסדר היא נעשקה עד היום לעומת הקופות האחרות, שהואיל והיא בעלת בתי חולים, הדבר הזה צריך לשמש כפרמטר לקבוע את השווי של הנטו. אם, למשל, קופות חולים לא צריכות לתת את אותה כמות לבתי חולים אחרים, משום שהיא מקבלת את אותו שירות מעצמה. השאלה היא אם הם צודקים או לא צודקים.

כן.

רביב סובל אומר שהם הגיעו למסקנה שה-5% לא היו צודקים וצריך להגדיל את זה ל-10%.

זה פוגע בקופות הקטנות.

מי שכנע אתכם להגדיל את זה ל-10%?

הסימולציה, התוצאות, המספרים.

בישיבה הקודמת הצגתם כבר 10%.

נועז בר-ניר דיבר בהרחבה על ההנחות ואני חושבת שהוא לא הכחיש שהוא מדבר רק על חלק מהתמונה. כשבודקים את שיעורי ההנחות של שלוש הקופות הקטנות בבתי החולים, זה מבטא את כל ההנחות. כשלא לוקחים בחשבון את שיעור ההנחות של "כללית" בתוך "כללית", במידה מסוימת מתעלמים מהיקף רכש מאוד משמעותי.

האם המידה המסוימת הזאת נלקחה בחשבון כששינתם מ-5% ל-10%?

לא. 5% ו-10% זה לגבי אוכלוסיה. אתה מערבב שני פרמטרים.

אני לא מערבב שני פרמטרים. יש אוכלוסיה שקופות החולים צריכות להוציא החוצה לבתי חולים ממשלתיים או בתי חולים אחרים. יש אוכלוסיה שהם לא צריכים להוציא החוצה, כי יש להם בית חולים שלהן. כלומר, זה רק לאוכלוסיה שנזקקת.

לא. זה משקלו של הפקטור בחישוב.

זה מרכיב אחד מתוך הנוסחה.

אני אסביר את ההנחות ואחר כך אני אתייחס לפרמטר שקוראים לו "אוכלוסיה".

האם מישהו עשה את החשבון של ההנחות של ה"כללית" בתוך ה"כללית"?

לא, מכיוון שנכון לעכשיו "כללית" לא מדווחת בתור ה"כללית".

"כללית" מדווחת, אבל אתם לא רוצים את הדוח. קיבלתם דוח מבתי החולים, אבל זה לא מעניין אתכם.

אתה יודע שישבנו שעות רבות על הדוחות שלכם.


אין לי שום ספק, לפחות לפי הצהרת כוונות של ה"כללית", שחלק לא מבוטל של הרכש של "כללית" בתוך "כללית" מתבצע על בסיס מחירים ש"כללית" קבעה למערכת שלה, שמבטא לדידה מחירי שוק.

דרך אגב, הנטו הוא לא הברוטו.

מה ש"כללית" מדווחת בספרים שלה כהכנסות על הרכש שלה בתוך עצמה הוא לפי מחירים שהיא קובעת לעצמה.

קוראים לזה "מחירי העברה". אין דירקטוריון שלא מתפוצץ בוויכוח על מחירי העברה. לא נפתור את זה כאן, כי אין לזה פתרון.

רק כדי להבהיר את נושא ההנחות – זה אומר שאם לוקחים את שיעור ההנחה הכולל על רכש מאשפוז מבלי לשקלל גם את ההנחה ש"כללית" נותנת לעצמה, אתה מקבל שיעור הנחות כולל ממערכת האשפוז שהוא שיעור מופחת.

תקנו אותי אם אני טועה, קופת חולים "כללית" היא הקופה הגדולה והקופות האחרות יותר מרוכזות באוכלוסיות היותר חזקות?

זה פשוט לא נכון.

אני שואל ואני רוצה לקבל עובדות. זה כמו שהחוב הלאומי של ישראל על-פי ה-OECD הוא 60% ואחרים אומרים שהוא 77%.

הייתי באותה קונספציה. הוזמנתי להיכרות בקופת חולים "מכבי". ביקשתי לראות את פריסת הסניפים. הופתעתי מאוד, כי גם אני הייתי בתחושה ש"מכבי" היא רק קופה לעשירים. מפריסת הסניפים אפשר לראות שזה פשוט לא נכון.


בפעם הקודמת הדיון הסתיים – ואני לא יכולה שלא לשמוע את שיחות הרקע – בזה שאולי תפצלו את הסעיף הזה.

זו אחת האפשרויות.

בפעם שעברה האצתי בכם, ואני מאיצה בכם שוב, הנושא הוא מורכב, אבל אם לא תקבלו החלטה היום – גם עם תיקונים כאלה ואחרים – יכניס את המערכת לכאוס מוחלט. לא ייחתמו הסכמים, הכל ייעשה לפי הברוטו ולא יינתנו הנחות, כי אנחנו לפחות – מצד בתי החולים הממשלתיים – לא נתיר הסכמים בחוסר ידיעה מה יהיו התנאים שבהם הם יצטרכו לפעול מחר. יהיה מצב קטסטרופלי. אתם רוצים למתן חלק מהשינויים של משרדי האוצר והבריאות – תעשו, אבל אל תפצלו את זה כי לדעתי זו תהיה שגיאה קשה.

ואם נאשר רק את עניין המעבר לנטו בלי כל הרכיבים האחרים?

תהיה מטוטלת. חלק ממה שרצינו היה כדי למנוע מהפכות. במערכת הבריאות כל מטוטלת שהיא חזקה מדיי אינה בריאה. יצרנו משהו שהוא יחסית מאוזן.

את יכולה להראות לנו את המספרים המעודכנים?

אני רוצה להשלים את דבריה של רות רלבג. אחת האנומליות שכאילו מתעוררות פה זה איך יכול להיות שמישהו מקבל הנחות יותר גדולות מהשני. רות רלבג דיברה על כך שיש קופה שגדלה וקופה שיורדת. ראיתי שיש כאן אי-נוחות מהדבר. אתם צריכים להבין שהסוגיה של ההנחות נובעת מזה שיש פער גדול מדי בין המחירים במחירון לבין מחירי השוק הריאליים. זה משהו שאנחנו מתכוונים לתקן בשנתיים הקרובות.

זה כוח המיקוח של הקופות?

לא. זה לא קשור לכוח המיקוח, אלא לזה שלאורך תקופה ארוכה מאוד לא היתה מוטיבציה אמיתית לתקן את המחירון. אמרו שממילא הקופות מסתדרות עם בתי החולים – בסוף עושים משא ומתן ומגיעים למחירים מוסכמים.

למה זה נוגע להבדל בין ברוטו לנטו?

מה ההבדל בין ברוטו לנטו? ההבדל הוא היקף ההנחה. כאשר יש לך מחיר מחירון שהוא מאוד גבוה, אבל מחיר שוק שהוא מאוד נמוך, אתה יוצר פערים גדולים מאוד.

הפער בין מחיר שוק לבין מחיר טכני שאתה קובע, זה הכוח של ההיצע והביקוש ולא שום דבר אחר.

זה לא קשור להיצע וביקוש. זה קשור למיקום, לבית חולים ולכך שיש עודף פוטנציאל בתחום אחד וכו'. זה שוק מורכב.

אם מסתכלים על תחרות בין שני גורמים פרטיים שמציעים את אותו שירות, אז אפשר לומר שיש ביניהם פערי היצע וביקוש. הפערים הדרמטיים נובעים מהפער בין המחירון הרשמי לבין מחירי השוק.

ברגע שאתה עובר לנטו, זה לא מנטרל לחלוטין את הסוגיה של ההנחות?

זה מנטרל, אבל לפעמים זה יוצר תוצאה חזקה מדי, משום שבבת-אחת זה מעביר מערכת מהתנהגות מסוימת. הרי למה בדקנו כל שנה מה קרה בברוטו? מצד אחד היינו קובעים "קפינג" על המערכת הזאת, אבל מצד אחר המערכת דינמית – בתי חולים מסוימים גדלים, בתי חולים מסוימים קטנים, הפעילויות משתנות, האוכלוסיה במקומות מסוימים משתנה. לכן היינו צריכים להתאים מידי פעם את המערכת של התקרות. לאורך השנים, כל פעם – מאז שהחוק הזה קיים – התיקון היה על בסיס הברוטו. הפעם אמרנו שהפערים גדולים מדי.

איך אתה רוצה לאזן?

המקדם המאזן הוא אותו מקדם של דמוגרפיה שהוספנו.

התהליך של השלוש שנים של המחירים יתקן בסוף את הכל.

זה מה שאתם קוראים "השיטה האוסטרלית"?

לא.

אנחנו מתכוונים לתמחר מחדש שירותי ליבה ולהתאים בין המחירים האמיתיים לבין מחירי המחירון.

זה טוב, אבל זו טלטלה גדולה מדיי ולכן אתם רוצים לאזן.

נכון. לכן הוספתי פרמטר נוסף של דמוגרפיה. לכאורה יכולתי ללכת רק על הפרמטר של דמוגרפיה.

למה הפרמטר הזה לא היה מלכתחילה? דמוגרפיה זה לא בילט-אין בחישוב?

יכולתי להגדיר רק דמוגרפיה, ליצור לכל בית חולים איזשהו שוק שלו בהתאם לאזור, לדמוגרפיה באותו אזור ולחלק את זה בין הקופות. יכולתי ללכת בשיטה נורמטיבית כזאת, אבל התוצאה של שיטה נורמטיבית כזאת, שנקרא לזה 100% דמוגרפיה, היינו לבוא מלמעלה ולבדוק בכל אזור את מספר התושבים, לחלק את ההוצאות ולכל קופה לתת מספר. התוצאה של חישוב כזה היתה גורמת להסטות גדולות מאוד, כי בסופו של יום כל בית חולים יש לו את ההתפתחויות שלו, יש לו פעילויות שבהן הוא יותר חזק. הכסף גם משקף איזושהי חלוקה בין בתי החולים השונים ובין האזורים השונים. אין מה לעשות, מוסדות הבריאות במדינת ישראל מרוכזים באזור המרכז, הרבה אנשים מהפריפריה מגיעים לאזור המרכז כדי לקבל שירותים יותר טובים ולא פחות טובים.

לאורך השנים נוצרה התנהלות מסוימת של המערכת. אני לא יכול לומר שנבנה את כל זה מחדש ולכן נאלצנו לאזן בין שני האלמנטים.

נניח שהנוסחה הזאת תעבוד בתנאי מעבדה בדיוק על-פי הצפי שלכם. איך ייראה הכל, אחרי כל האיזונים, אחרי שלוש או חמש שנים?

נדבר על מה שיהיה בעוד שלוש שנים, למרות שאני לא רוצה להיות נביא - - -

אבל אתה רוצה לייצר משהו שיתאזן בהמשך.

אנחנו מדברים על תהליך של הוצאת האמבולטוריקה וה"קפינג". קופת חולים לא יכולה לבוא לבית חולים ולומר שיש חולה במחלקה פנימית ושהיא תאשפז אותו במקום אחר, כי יש לה ספק שירותים אחר והוא נותן את זה במחיר יותר זול. יש פעילות ליבה של בתי החולים ואין עליה תחרות. התחרות היא בשוליים, בעיקר בפעולות האמבולטוריות, שם אכן נחתכו המחירים משמעותית עקב תחרות, שם נוצרו הפערים הגדולים בין המחירון לבין המחירים בפועל. זה גם גרם לאותם שינויים אדירים בין ברוטו לנטו.

אמרנו שבפעילות הזאת, שהיא פעילות בתנאי שוק, נכון שקופות החולים ובתי החולים ינהלו עליה משא ומתן חופשי ואכן אנחנו נוציא אותה מצד אחד להסדר ה-cap, נלך לתהליך של הפחתת מחיר – חלקו כבר נקבע במעבר לשנה הבאה לגבי רכיבים מסוימים וחלקו ייקבע עד 2009, כיוון שמדובר בתהליך מורכב - שלא נעשה כבר הרבה שנים – של התאמה והורדת מחירים. אנחנו נודיע שכשההסדר הזה יגיע לסיומו ב-2010 כולנו נהיה בעולם אחר, שבו כל המחירים הלא ריאליים האלה יתנקו מהמערכת ואפשר יהיה לחשב באופן יותר רציונלי.

מי המציא את המחירים האלה?

כמה כסף זז בתהליך הזה? מה המחזור?

כ-100 מיליון בין הברוטו לנטו.

מתוך כמה?

מתוך כ-12 מיליארד שקלים.

לא במקרה שאלתי את השאלה הזאת. אני מציע לכולנו לדעת את סדרי הגודל של הנושא שאנחנו עוסקים בו. מדובר ב-100 מיליון מתוך כ-12 מיליארד. 100 מיליון זה הרבה כסף, זה המון, אבל אלה לא 100 מיליון שזזו מפה לפה, ויכול להיות שיש שגיאה בין הטבלה הראשונה לטבלה השנייה, שהיא מאוד חשובה, בסדרי גודל של מיליונים בודדים לקופות השונות. זה גדר הוויכוח. המשקל של 10 מיליון ב"כללית" הוא כמו 3 מיליון ב"לאומית". אני מציע להכניס את הדיון הזה, המאוד מתוח, לפרופורציה נכונה.


אני מודה שאני בעד "קפינג". עד היום לא מצאתי שום מנגנון אחר. אין ברירה, "קפינג" מתעסק במחירים. זה לא "קפינג" אחוזי בלבד, אלא הוא במחירים.

"קפינג" הוא מחיר מכסימלי.

זה סך הוצאה מכסימלי.

לתוך הדיון הזה של ה"קפינג" נכנס הדיון על מנגנון המחירים – המנגנון הקיים, שכולם אומרים שהוא לא טוב, ומה שמוצע כאופציה, היינו יהיו פרוצדורות שלכל אחת מהן יהיה מחיר. את הפרוצדורות האלה יתמחרו בצורה המדויקת ביותר שאפשרית, עם מנגנון אובייקטיבי של ועדה מיוחדת.


אני לא מסוגל להכריע בין הטבלה של "כללית" לטבלה של "מכבי". אין לי את הכלים לכך. אני לא יודע אם המספר הוא 4.4 או 8.2, כשאני יודע שלא מזיזים פה חצי מיליארד שקל, אלא שמזיזים 6-5-4-3 מיליון שקל לגבי רוב הקופות, ול"כללית" זה קצת יותר.


לפיכך אני חושב שאין לנו ברירה. אם נחליט שלא עושים את המהלך הזה, המשמעות היא שמתחילים את 2008 במצב לא טוב. כולם אומרים שזו בעיה גדולה. הדרך היחידה שעומדת בפנינו היא לומר שאנחנו מקבלים את ההצעה הזאת, מבקשים להקים צוות שבתום שנה, לקראת דיוני 2009, ידווח לנו איך זה התנהג בחיים. אני מוסיף – אם יתברר שהיתה תקלה גדולה, יכול להיות שאפשר גם לתקן רטרואקטיבית. היות שלא מדובר בעשרות מיליארדים או אפילו בעשרות מיליונים – נניח שזה יגרע מקופת חולים 20 מיליון שקל לא מוצדקים – אפשר לתקן את זה. אחרי שנה יבואו לכאן, יניחו נייר מוסכם, ויגידו: אם יתברר ב-2009 שהחישובים שגויים, נתן אותם גם לגבי שנה אחת אחורה.

אי אפשר לעשות מערכת כזאת לשנה.

אני מציע מערכת לשלוש שנים קדימה, אבל תהיה נקודת מבחן בעוד שנה. בעצם אנחנו מקבלים את המערכת ביסודה, כי אין מחלוקת על הנטו-ברוטו, אין מחלוקת על ה"קפינג", יש רק מחלוקת אם זה פקטור האוכלוסיה הוא 10% או אם יהיה נכון יותר אם נקבע שזה 15%. אני לא יודע להחליט בזה וגם אם נמשיך לדון בזה עד הערב אני לא אדע להחליט. אין לנו ברירה אלא להישען על האנשים שעוסקים בזה. חבר הכנסת ליצמן אמר קודם באירוניה שסוף-סוף האוצר והבריאות מדברים בלשון אחת. אני רואה בזה דבר חיובי, כי בדרך כלל נוצר פה מתח בין המשרדים הללו.

תראה איך מחר הם ידברו בשלוש שפות.

אני מדבר על הסעיף הזה בלבד.


אני חושב שאם נקבל את הניתוח הזה ונקבל החלטה בחוק לפיה בסוף השנה הבאה, בתאריך שיהיה מוסכם, יובאו בפנינו המסקנות ותהיה אופציה לתיקון - - -

זה תיקון חוק, לא צריך לכתוב את זה כאופציה. ממילא זה דורש תיקון בחוק.

את דעתי אני אומר רק בסוף. כרגע אני מבקש לקבל תשובה גם מהאוצר וגם מקופות החולים, בעיקר מ"כללית". אם נגיש הסתייגות לפיה כל מבוטח יכול לבחור לאיזה בית חולים הוא רוצה להגיע - - -

משרד הבריאות בעד.

אני מבקש לשמוע אם קופה כלשהי מתנגדת להצעה הזאת. זה חשוב לי לגבי מה שאומר בסוף.

אני מבין ש"לאומית" לא מסכימה.

אם בתי החולים יהיו בידי הממשלה, אנחנו נסכים.

זה יום אחרי בוא המשיח.

מכיוון שההצעה של חבר הכנסת ליצמן לסחר חופשי נדחתה - - -

היא לא נדחתה. אני אגיש את זה כהסתייגות. ייתכן שאני אבקש שלא להצביע עליה.

ישבתי עם חלק ממנהלי הקופות. למען גילוי נאות אני אומר שמאז שאני בבאר-שבע אני מקבל את השירותים האלה מקופת חולית "כללית". אני מצטרף לדעתו של חבר הכנסת חיים אורון. גם אם נעשה כאן יותר עבודה, זה לא יאפשר לי לקבל החלטה. אני קצת מבולבל – אני מבין את הנקודה הבסיסית לפיה השאלה היא לגבי קופת חולים "כללית", אם המעבר מברוטו לנטו יוריד את רמת ההנחות שלה ולכן היא תצטרך לפצות על זה בצורה כלשהי, אולי בהורדת רמת השירותים שלה. זה בעצם שורש הבעיה. קשה לי לשפוט ולכן השאלה הבסיסית שעומדת בפנינו היא אם לפצל או לא לפצל. אומרת רות רלבג, וחוזר על כך חבר הכנסת אורון, שאם יפצלו המערכת תיכנס לכאוס. קשה לי לשפוט את זה מכיוון שאיני אחראי על המערכת הזאת.

יש הסכמה על כך בקרב הקופות?

יש דברים שאני צריך להאמין או לא להאמין. עם כל הכבוד לפקידי האוצר, במשך שבע שנים אמרו לי שממוצע החוב הלאומי לפי ה-OECD הוא 60% ושל אירופה 58%, אך כשבדקנו הסתבר לנו שזה 77% ו-76%. לפיכך צריך לבדוק טוב כל דבר שאומרים לנו. הבעיה שלי היא כזאת: האם אני מאמין, כי לא אני אחראי על המערכת הזאת, למה שאמרה רות רלבג, וחזר על זה חבר הכנסת אורון, שפה ייווצר כאוס. אם אני אשוכנע בכך, למרות שהפתרון הזה אינו פתרון אופטימלי, והוא בעייתי, עקב חוסר הידע שלי אני אצטרך לתמוך בהצעה, כולל בהצעה של חבר הכנסת אורון באשר למנגנון הבקרה, לפיו בתום שנה אפשר יהיה לתקן. מכיוון שאני עדיין לא משוכנע, האופציה השנייה היא לפצל, אבל במקרה כזה אני רוצה לדעת מה דרגת הכאוס. את זה אני רוצה לשקול עד מחר.

אני רוצה לציין שאני נגד הפיצול. אני סבור שזה יחמיץ את האפשרות שלנו ליצור חוזים ומשאים-ומתנים סדירים עם הקופות. זה יפגע בנו ויפגע בצרכנים.


אנחנו נתקלים לא מעט בתופעה של שימוש יתר באפשרות של להפנות ולעשות stream של חולים לבתי חולים מרוחקים. ראינו שקופות מסוימות מבקשות מחולים שלהן בצפון לנסוע לבתי חולים שלהן במרכז, כי לדבריהן יש להן אינטרס כלכלי. מדובר באנשים עם גידולים במוח שאומרים להם ללכת למרכז ולא ללכת לרמב"ם.

מה זה stream?

הסטה של חולים. לדברי קופות החולים ההסטה הזאת היא משום שיותר זול להן לעשות את זה במרכז. הן שולחות חולים עם גידול במוח למרכז ולא לרמב"ם, רק מסיבות כלכליות. תופעות כאלה יש למנוע.

זאת למרות שהם גרים באזור של רמב"ם?

גם כאלה שגרים באזור של רמב"ם וגם אחרים שגרים בקרית שמונה ובחלקים אחרים של הצפון. יש ניסיון להטעות את הציבור ולומר שבמרכז יותר טוב ושכביש 6 פתוח ואפשר להשתמש בו. אני חושב שזה מהווה פגיעה בציבור המבוטחים שלנו.


באשר להנחות של הקופות – כבר שנים שאנחנו פונים בידיים פתוחות לקופת חולים "כללית" ומבקשים ממנה לעשות עימנו הסכם גלובלי. קופת חולים "כללית" בחרה לעצמה לנקוט באמצעים של הסטת חולים למרכז ולא לעשות חוזה עם רמב"ם. זה נוגד מה שמצפים ממערכת ציבורית, היינו שבתי החולים יהיו נגישים לחולה. אני מבקש מכסימום נגישות לבית חולים ציבורי כלשהו, בהתאם למצוינות של אותו צוות ושהתחרות תהיה על רצונו של החולה ולא על ביורוקרטיה שמונעת ממנו נגישות על-ידי זה שהם לא נותנים טופסי 17 לפעולות מסוימות.


אני בעד קבלת ההצעה בכללותה. אני חושב שזה יכניס יציבות למערכת. נוכל לבחון בצורה נכונה את זה גם בעוד שנה וגם בעוד שלוש שנים. הסעיף הזה מאוד חשוב למערכת.

כל השינוי הוא לטובת קופת חולים "כללית". גם השינוי שהאוצר מבקש וגם השינוי שהם רוצים לעשות. קופת חולים "כללית" רוצה לבצע שינוי במסגרת חוק ההסדרים שיטיב עימה ולהחזיר את המצב לקדמותו, היינו לפי ברוטו. אני רוצה לציין שלפי שיטת הברוטו קופת חולים "מאוחדת" נפגעת ב-73 מיליון ואילו קופת חולים "כללית" מוטבת ב-160 מיליון. לפי שיטת הנטו – קופת חולית "מאוחדת" עדיין נפגעת ב-20 מיליון וקופת חולים "כללית" מוטבת ב-12 מיליון. בשיטת הקומבינציה, היינו גם שיטת הנטו וגם הכנסת הפרמטר של אוכלוסיה, קופת חולים "מאוחדת" נפגעת ב-32 מיליון ו"כללית" מוטבת ב-54 מיליון. זה פשוט לא מספיק להם.

ב-100 מיליון, כי התקרות שלכם בבתי החולים של ה"כללית" גדלים ב-93.

זה רק לגבי בתי חולים של ה"כללית". כלומר, בכל מקרה קופת חולים "כללית" מוטבת בהרבה, פשוט הם רוצים להיות מוטבים ביותר.

הם טוענים שבעבר הם ניזוקו הרבה יותר.

כשחבר הכנסת ברוורמן אומר שהשאלה היא כמה נצטרך לסבסד את ה"כללית", למה לא מבינים שאת מה ש"כללית" תיהנה פחות ישלמו הקטנות יותר. כלומר, זה בסוף משחק אחד.

על-פי הדוח של משרד הבריאות, האפליה של ה"כללית" לעומת "מאוחדת" נכון לשנת 2006 הוא חצי מיליארד שקל. אז תבינו מה התיקונים שנעשו.

אני לא מכירה את המספרים האלה.

אני אקרא לכם דוח של חשבות משרד הבריאות. מונח לפניי הספר "מקבץ פיננסי של בתי חולים ממשלתיים של משרד הבריאות", אני אקרא שוב – למען הפרוטוקול – מה כתב חשבות משרד הבריאות. בעמוד 33 כתוב: משמעויות עיקריות - השינוי מיטיב עם שלוש הקופות הקטנות, שכן ההסדר מנציח את שיעור ההנחות הגבוה שלהן, אך מרע את מצבה היחסי של "שירותי בריאות כללית". באותם גרפים שמופיעים בספר שהוציא חשב משרד הבריאות – לא של ה"כללית" – מופיעים שיעורי ההנחה: של ה"כללית" - 5%; של "מאוחדת" – 22.5%. רות רלבג, הפער בין 22% ל-5% זה החצי מיליארד שקל, וזה רק בבתי החולים הממשלתיים.

אתה מטעה, וחבל. אתה מטעה את חברי הכנסת.

יש לי רושם שלאחר הדיון הזה נזדקק לבית חולים.

ההתרשמות שלי היא שאחרי מה שאנחנו רואים פה עדיף שלא נזדקק לבתי חולים.

רבותי, אני חושב שהטעו אתכם קלות בקטע של אמבולטוריה. כבר היום, בדיווחים באמבולטוריה הפעולות העיקריות מדווחות לפי מחיר השוק ולא מחיר ברוטו, כגון סי.טי. ופעולות אחרות.

אבל ההנחות שאתה מדבר עליהן הן ממחיר מחירון.

ה"כללית" רוכשת 72% למבוטח יותר שירותים בבתי חולים. אחרי שנטרלנו את הגיל המבוגר של הלקוחות שלנו, אנחנו רוכשים 72% יותר.

נטרלת אמבולטוריקה? 72% זה מספר לא נכון.

ב"כללית" הפער בין ברוטו לנטו גדול יותר מכל הקופות האחרות, גם בגלל שאין לי הנחות cap. ברגע שסופרים נטו, בעצם סופרים את ההנחה פעמיים. אם אני לא מקבל הנחה, גם התקרה שלי יותר גבוהה.

מר סובל, אתה מייצג את הממשלה. יש לנו באמת בעיה לדעת איפה נמצאת טובת הציבור. מוצגות לפנינו שתי התזות המתגוששות ואני לא יודע להכריע. כשאני שומע את חבר הכנסת אורון, אני שומע את קול התבונה וכמעט משוכנע שצריך להצביע כמו שהוא אומר. מאידך, ייתכן מאוד שאנחנו צריכים להעביר את הבדיקה הזאת לכלכלן חיצוני – אולי להעביר את זה לממ"מ - שיאמר לנו מה הנכון.


אם למשל נבקש לפצל את הסעיף הזה, כלומר אנחנו לא מסוגלים לקבל הכרעה, אומרים לנו שזה ייצור כאוס.

אם היו מאריכים את המצב הקיים בחצי שנה או שנה ועושים דיון יותר רציני, היה קורה משהו?

אני מתחבר מאוד לדבריו של חבר הכנסת ריבלין. אמרתי את זה גם בישיבה הראשונה וגם בשנייה. משום מה זה הפך לשדה קרב בין קופות החולים. דרך אגב, דיברתי עם מנכ"ל קופת חולים "מאוחדת" והבנתי ממר מועלם שגם לכם הנוסחה הזאת, כפי שמציע האוצר, אינה אופטימלית ואפילו מרעה את מצבכם.

אבל המצב האלטרנטיבי יותר גרוע.

אתמול דנו במשך כשעה וחצי וראינו איך בסופו של דבר פגיעה ב-58% מתושבי מדינת ישראל שמבוטחים ב"כללית" חוזר כבומרנג אליכם, זאת על-פי אותה שיטת cap שמציעה רות רלבג, שטוענת שהיא נקבעה כבר לפני שלוש שנים על-ידי המומחים הכי גדולים של משרד הבריאות. אם השיטה הזאת כל כך טובה, מה אנחנו עושים פה? למה מבקשים לשנות את זה בחוק ההסדרים? למה אנחנו מבזבזים את זמננו כדי לתקן אותה? למה מי שניסח אותה לא מצליח להסביר לנו למה התכוון בנוסחה הזאת? יש לי הרגשה שרק חבר הכנסת אורון מבין אותה. אני, עם כל ההשכלה והניסיון שלי בשירותי בריאות, לא מצליח להבין אותה. אני מבין רק דבר אחד: אתם מצפים מאיתנו לקרוא את הטבלה הזאת ולהחליט אם אנחנו ממשיכים על-פי אותה נוסחה לפגוע ב-58% ממבוטחי מדינת ישראל שיהיו חסרים חצי מיליארד שקל בשירותי קהילה, או שאני צריך לפגוע ב"מאוחדת" שעל פי הנוסחה שלהם צריכה להעביר עכשיו 32 מיליון שקל ברוטו ל"כללית". אני צריך להחליט על משהו שאני לא משוכנע בו.


לפיכך, הדבר המתבקש ביותר הוא לעשות עבודה רצינית. אני מציע, אדוני היושב-ראש, שדווקא את הנושא הזה, שהוא קריטי למערכת הבריאות נוציא מחוק ההסדרים. שלא יהלכו עלינו אימים שזה יגרום לכאוס. בינתיים זה לא קרה ואם מערכת הבריאות לא קרסה עד עכשיו, היא לא תקרוס בחודשים הקרובים. לאחר הדיונים בחוק ההסדרים בנושא בריאות אני אנהל שוב את הדיונים גם בנושא בריאות ובינואר נעלה את הנושא הזה מחדש. אני מציע לפצל את הסעיף הזה ולדון בו לאחר אישור התקציב.

למה אתה לא יכול לנהל את הדיונים האלה?

כי הוא עבד בקופת חולים "כללית".

מה לעשות, לכל אחד מאיתנו יש עבר. לא נולדנו חברי כנסת. כל אחד בא מרקע מסוים. האם זה מצדיק איזשהו "עליהום" עליי שעבדתי בקופת חולים?

רק שאלתי.

כמי שמכיר את חבר הכנסת ברוורמן, הפעם היתה לו כוונה טובה. חבר הכנסת ברוורמן רצה לחשוף את הפרופיל החיובי שלך.

בין הישיבה הקודמת בה דנו בנושא ה"קפינג" לבין הישיבה היום ביקשתי מרביב סובל לעשות עבודה בנושא, ולפי בקשתו אף שמתי את הנושא על סדר היום.

אני חושב שחשוב שכולם ילבנו את הנושא.

כיוון שלצערי רביב לא עשה את מה שביקשתי – יכול להיות שהוא עשה מאמצים, אבל לא הגיע לשום דבר. אבל כשהוא רוצה – הוא יכול - - -

הוא בהחלט עשה, הוא אפילו פגע בנו.

אני לא יודע אם הוא פגע בכם או לא, אבל לא עשה מאמצים מספיקים כדי לתקן את הנוסחה המעוותת הזאת – ה"קפינג" – שפוגעת בכל הקופות.


לפיכך אני מציע לפצל את הסעיף הזה ולדון בזה לעומק בחודש ינואר. אני גם מבקש שלאחר שמיעת כל הגופים חברי הכנסת יישארו לבד, כדי לדון בנושא הפיצול.

אני מבקשת לשאול את מנהל בית החולים רמב"ם, שדבריו הצליחו לערער את יכולת ההחלטה שלי: מה לדעתך המשמעות של הדחייה, כפי שהציע חבר הכנסת סטס מיסז'ניקוב? כנ"ל אני שואלת גם את משרד הבריאות, כי אני מבינה שמדובר פה בדחיית החלטה לכ-60 יום.

אי אפשר לדחות ב-60 יום כי הם צריכים לחתום הסכמים לשנה.

ב-1 בינואר יתחיל ה"ברוֹך".

אבני הבניין של ההחלטה מונחים על השולחן. אני יודע שקשה להחליט, אבל אף אחד לא יציל אותנו כי אין שום דרך בעולם לרבע את המעגל. מזיזים פה כסף מא' לב'. כמו בחוק ההימורים בספורט בשבוע שעבר, היה מי שאמר שמורידים 5% מהמרכזי ומעבירים למישהו אחר. אלה ההחלטות הקשות ביותר.

זה משחק סכום אפס.

חבר הכנסת מיסז'ניקוב, אני בניגוד עניינים יותר גדול ממך. במשך שנתיים הייתי אחראי על קופת חולים "כללית" בתפקידי כגזבר ההסתדרות ואני חבר קופת חולים "כללית" כל חיי.

למה אתה אומר לי את זה? תגיד לאלה שטוענים כלפיי.

אף אחד לא מאשים, אני גם לא חושב שיש בעיה שתנהל את הישיבה הזאת.


אפשר להחליט שמשאירים את המצב הקיים עוד שנה. אי אפשר להאריך את זה רק בחודשיים, כי לא יהיו הסכמים וזה לא פתרון לשום דבר, אלא בריחה שלנו מהחלטה. אפשר להחליט שמשאירים את המצב הקיים עוד שנה וכל המגרעות בו יישארו, כך גם ההטבות שיש לא' על חשבון ב'. הוועדה במליאתה אולי נחשפה לקטע הזה בסכום הקטן שלו, אבל כדאי לדעת שמזה 12 שנה מתנהל קרב אימים בין הקופות על הקפיטציה, היינו כמה נותנים לאדם מבוגר ביחס לממוצע. ה"כללית" טוענת שהקפיטציה פוגעת בה והאחרות טוענות להפך. היו אלף ועדות מומחים שחלקם אמרו א' וחלקם אמרו ב'. בסוף, מקבל ההחלטות – שזה אנחנו – צריך להחליט. אין מוצא לשאלה של מחירי ההעברה. יגיד לכם את זה מומחה גדול ממני שיושב בדירקטוריונים ובאוניברסיטה. אני יודע שאצלי בקיבוץ, כשצריך להחליט בכמה מעבירים בעל-חיים מהמקום שבו הוא גדל למפעל, על כך מתפוצצות הישיבות הכי גדולות. מי שמייצר את הבעל-חיים רוצה שזה יהיה מחיר השוק, והשני טוען שיש לו הטבות כאלה ואחרות וכו'. אני אביא את שני הכלכלנים הגדולים ביותר בארץ, אחד יניח בפנינו נייר לפיו קופת חולים מרוויחה הרבה על המערכת הפנימית שלה, והשני יאמר שהיא בכלל מסבסדת את האחרות. אין לזה תשובת בית-ספר, אלא היגיון בריא.


לפיכך אני חוזר על הצעתי הקודמת: היות ששולי הטעות אינם דרמטיים, בסך הכל מזיזים 150 מיליון שקל - - -

בכל מצב זה פחות מ-100 מיליון.

בכל מקרה לא מזיזים את כל הסכום למקום אחד, אלא מחלקים בין ארבע. כלומר, הטעות יכולה להיות בסדרי גודל כאלה שניתן – אם היא תהיה דרמטית - לתקנה בעוד שנה. כמו כן, מסך 26 מיליארד שקל, זו לא תהיה הטעות הכי גדולה. אני יכול להראות לכם טעויות יותר גדולות בהקצאת משאבים בין הקופות – בין מרכז ובין פריפריה, בין סורוקה ובין שיבא.


מי שרוצה לקבל את העמדה של ה"כללית", שהמצב הקיים הוא הכי טוב ולא צריך לשנותו – אין לו בעיה והוא יכול לומר שצריך לדחות את ההחלטה בעוד שנה. כבר עכשיו אני אומר לכם שבעוד שנה הם יציעו לדחות בעוד שנה, כי המצב הקיים נוח ל"כללית".

ממש לא.

מי שאומר שהמצב הקיים לא טוב וצריך גם בגלל הנטו-ברוטו וגם בגלל דברים אחרים – צריך להכניס את האצבע לאש הזאת ולומר בעד מה הוא.


אני חושב שההצעה לפיה בתום שנה הוועדה תבחן את העניין וגם תהיה מוסמכת לתקן אותו, לא תיקונים מינוריים, אלא מז'וריים, אינה מקובלת מאוד, אבל פותרת את הבעיה. דרך אגב, אני תמיד בעד פיצול מחוק ההסדרים.

אני מבקש שהמשך הדיון יתקיים בלי קהל בעלי עניין. לפיכך אם מישהו מנציגי הקופות או בתי החולים או גורמים אחרים שעוסקים בנושא הזה רוצה להוסיף, אני מבקש לעשות את זה עכשיו. לאחר מכן חברי הכנסת יישארו לבד לסכם עמדתם בעניין.

מה הדעה של כל אחת מקופות החולים בנפרד לגבי העמדה של חבר הכנסת סטס מיסז'ניקוב ומה דעתן על הצעתו של חבר הכנסת אורון?

הבנתי את מה שנאמר פה, למרות שהוא מסובך. אני מרגיש שיש מחלוקת גדולה בנתונים מאוד בסיסיים. אני גם מרגיש שיש הרבה דברים שלא נאמרים לנו. לכן קשה לנו לקבל החלטה על סמך מה שנאמר פה. במצב כזה אפשר לומר שאנחנו לא מחליטים, אבל אין ברירה ואי אפשר להתחמק מזה ואז בעצם מחליטים לפי תחושת הלב ולפי אלה שסומכים עליהם. בדרך כלל, אצלנו מקובל שעל האוצר לא סומכים, כי לדעתנו האוצר מנסה להרוויח על חשבון זה. במקרה הזה הטענה הזאת לא קיימת כי כל ההתחשבנות היא בין הקופות והאוצר לא מרוויח.

אם כך, למה זה בחוק ההסדרים?

במקרה הזה אני יכול לסמוך על האוצר. גם מי שתמיד חושש מעמדת האוצר, במקרה הזה יכול לסמוך על האוצר כי הוא לא אינטרסנט בעניין הזה, בוודאי לא משרד הבריאות. במקרה הזה אני יכול ללכת אחר נטיות הלב ולסמוך על האוצר.


היתה הצעה אחרת לפיה נפצל את הסעיף מחוק ההסדרים ויהיה לנו זמן לדון ברצינות. אני מבין שזה דבר שיגרום לכאוס מוחלט וזה לא טוב. לפיכך מבחינתי האפשרות הזאת יורדת.


אם כך, אני מצטרף לדעה שאומרת שנאשר את הסעיף, כי אני סומך על משרד האוצר והבריאות בעניין זה, ותהיה לנו שנה לבחון את זה.

הממשלה הביאה את זה בחוק ההסדרים רק בגלל סיבה אחת: היא חושבת שהיא לא תוכל להעביר את זה בדרך אחרת.

אבל שייראו שהממשלה לא נורמלית.

במקרה הספציפי איני בעד פיצול הסעיף; אני סומך על האוצר בעניין זה; בתום שנה – אם יתברר שהאוצר לא צודק, יש לנו זמן להפוך את ההחלטה על פיה. אם יתברר, שיש טעות, עיוותים וכו', תמיד נוכל לתקן.

אני מציע לקבל את הצעת האוצר ואת ההצעה המתקנת של חבר הכנסת אורון, לאפשר לנו לצאת לעבודה, לחתום הסכמים עם בתי החולים ולבדוק את ההסדר בתום שנה.

אני יועץ כלכלי של "ביקור חולים" ואני מדבר גם בשם "שערי צדק". מדובר כאן בהסטה של 100 מיליון. יש בעיה לוקאלית בירושלים – מתוך ה-100 מיליון רק שני בתי החולים האלה נפגעים ב-20 מיליון ב"כללית" בלבד. לכן, יש לקבוע פרמטר מסוים, ספציפי, לבעייתיות הזאת בירושלים. כל בתי החולים בירושלים הם ציבוריים והפעילות של קופת חולים "כללית" אל מול בתי החולים היא מאוד-מאוד בעייתית. אם נועז בר-ניר דיבר על הנחה גלובלית של 5% בכלל בתי החולים שלהם בארץ, בירושלים זה שתי ספרות ויותר, כך שצריך לקחת את זה בחשבון בשינוי שייעשה בקטע הלוקאלי של בתי החולים בירושלים.

יש כאן ניסיון לתקן שני עיוותים משמעותיים: תמחור נכון; עבודה בכסף אמיתי, בנטו ולא בברוטו. לכן אני מסכים לעמדה של האוצר בנקודה זו. התיקון שהציע חבר הכנסת אורון הוא תיקון נכון.

בהתייחס למה שאמרה חברת הכנסת נוקד – לנו אין שום אינטרס כלכלי, האינטרס שלנו הוא הציבור בלבד. אנחנו רוצים לתת את הטיפול הטוב ביותר לציבור. לדעתי זה האינטרס שצריך להנחות במגבלות התקציב.


אני חושב שההסדר המוצע טוב וכדאי לבחון אותו. אם לא נגיע להסדר ונדחה את ההחלטה, זה עשוי להכניס את המערכת לבעיות – לא נוכל לחתום הסכמים, שוב יידחו דברים, וזה יפגע בציבור. אני חושב שעדיף לקבל את ההחלטה ולבחון את זה לאורך זמן.

אני מבקש שאת החקיקה הקיימת, שנקבעה בחוק ההסדרים ב-2005, תפעילו לשנה אחת, ב-2008, במהלך שנה זו גם תעשו את כל הדיונים הנדרשים לבחון את הנושא ואיך מקצים את זה בצורה שוויונית וראויה.

אני מודה לכל הנציגים שהשתתפו בדיון על שטרחו, עמלו ויגעו והגיעו עד הלום. את המשך הדיון נקיים בהשתתפות חברי הכנסת ונציגי הממשלה.

אני נאלץ לצאת לוועדת החוקה, חוק ומשפט, כי דנים בהצעת חוק שהצעתי. אם תתקיים היום הצבעה בנושא, אני מבקש לקרוא לי. הייתי בכל הדיונים ואני מבקש גם להצביע.

יש פה שתי גישות. בעצם מציגים לנו נוסחה עם כל מיני תתי-סעיפים ורובנו לא מבינים אותם. אני מעיד על עצמי שאני לא מבין, ולא שחס וחלילה איני מבין נוסחאות.

אם אתה לא מבין, מה אנחנו נגיד?

זה מסיבה פשוטה - אני שואל שאלות ולא מקבל תשובות. הוצגו מספר עקרונות שכולם נראים מקובלים. מדברים על ברוטו ונטו – אם מנתקים את הדבר הזה, על פניו זה נשמע הגיוני. כלומר, במקום להתעסק עם איזשהו מחירון שאף אחד לא יודע מה מקורו, מתעסקים עם הכספים שכולם מעבירים בין אחד לשני. זה דבר טוב, אבל חס וחלילה זה יעשה טלטלה גדולה מדיי ולכן מוסיפים ממוגרפיה – מוסיפים את זה ומורידים דבר אחר. אמנם חבר הכנסת אורון צודק וזזים פה רק 150-100 מיליון שקלים, זה נשמע לא הרבה יחסית ל-12 מיליארד השקלים במערכת הזאת - - -

זה בלי ה"כללית" ובלי הסכומים העודפים.

בעצם חברי הכנסת אורון וסלומינסקי אומרים: לא הבנו, אין דבר. זה בסך הכל עניין 100 מיליון שקלים מתוך 12 מיליארד.

ההסתברות לכאוס מול מספר מיליונים, לא שווה את זה.

אני חבר כנסת חדש, אבל לפחות דבר אחד למדתי בחיים: אני לא יכול להצביע על דבר שאני לא מבין אותו. זה לא שיש לי דעה בעד או נגד - - -

רואים באמת שאתה חדש.

איך אפשר להצביע על דבר שלא מבינים אותו? הגישה לפיה זה רק 100 מיליון שקל, מוטעית. דרך אגב, 100 מיליון שקל זה לפעמים כלום, ולפעמים זה יכול למוטט בית חולים. בעצם מבקשים ממני להצביע על דבר שלא שהייתי בעדו או נגדו, אלא על דבר שאני לא מבין אותו ועל מה אני מצביע.


דיברו כאן הרבה על אפשרות לכאוס. אם לא רוצים לחתום, בואו נשב עוד ונלמד את הנושא.

מה מפריע לך לחתום כפי שזה היום?

הבנתי דברים יותר מסובכים בזמן הרבה יותר קצר. גם לפי חבר הכנסת אורון וגם לפי חבר הכנסת מיסז'ניקוב בשנה הבאה נעשה סדר ועד אז נלמד. השאלה היא מה בינתיים. חבר הכנסת מיסז'ניקוב אומר שבינתיים לא נשנה, אלא נמשיך בהסדר הקיים. חבר הכנסת אורון אומר שבינתיים נסמוך על האוצר ובעוד שנה נבדוק.

מה ההיגיון לשנות אם אנחנו לא מבינים.

אני מציע לדון בזה עד שנבין. את תורת הקוונטים הבנתי, אז את זה אני לא אבין? זה רק אומר שלא מסבירים כמו שצריך.

ההסדר הקיים נחקק בחוק ההסדרים – ההסדר השני היה ב-2002 והוארך מעת לעת. ההסדר הנוכחי עומד לפוג ב-31 בדצמבר 2007, כך שגם אם יפוצל צריך לקבוע איזושהי הוראה בדבר המשך לפרק זמן כלשהו, עד אשר תסיימו את הדיון.

צריך להאריך את זה לחודש-חודשיים עד שנוכל להבין ולהצביע.

זה לא עובד כך.

זו לא הוראת שעה, אלא המשך של הוראה קיימת.

אין חישוב ל-cap לשלושה חודשים, ה-cap הוא לשנה.

דיברו כאן על חוק ההסדרים של 2005. מה היה אז?

היתה את אותה מריבה. ישב כאן אברהם שוחט ו"כללית" ישבה בחוץ ליד אוזנו - - -

הייתי אז היושב-ראש ו"כללית" קיבלו פיצוי.

הם לא קיבלו פיצוי, אבל לא היה שינוי. הם קיבלו מחלקת יולדות בסורוקה.

באשר לעיתוי של סיום ההוראה אותה תקבעו או המשך של הוראה קיימת או הוראה חדשה - אם שוב זה ייקבע לשנה שלמה, עד סוף דצמבר, שוב תמצאו את עצמכם בעוד שנה, שנתיים או שלוש בחוק הסדרים בדיון מקוצר. לכן צריך לדאוג שהמועד לא יהיה בסוף שנה, אלא בזמן כלשהו באמצע שנה, כדי שיתקיים דיון ראוי יותר.

ראשית, אני לא אוהבת את האיומים על תיאורית הכאוס - - -

פשוט לא יהיו הסכמים, זה הכל.

אני לא אוהבת את האיומים האלה שאם לא נאשר משהו, תיכף ומייד הכל ייחרב. אני לא יכולה לשאת את זה. ביותר מדי עניינים – בעיקר בחוק ההסדרים, ולא רק – באים ואומרים לנו שאם לא נאשר עכשיו ומייד – העולם ייחרב. אז לא, הוא לא ייחרב.


אני שמחה, חבר הכנסת בן-ישראל, שגם אתה, שאתה בקיא בתורת הקוונטים - - -

והכאוס.

אני שמחה שגם אתה לא הבנת את הדברים, משום שברור שרובנו לא מבינים את החישובים. אפילו חבר הכנסת אורון, שהוא מבין גדול, אמר שגם עכשיו, כשהוא מבין את החישובים, הוא עדיין לא יכול להכריע. אלא שבניגוד לך, חבר הכנסת בן-ישראל, אני כן חושבת – ואני כן מקפידה תמיד לדעת על מה אני מצביעה – שלא מתפקידנו כאן, חברי הכנסת, הפוליטיקאים, להיכנס לחישובים ולתתי-החישובים. אני מודה שגם אין לי את היכולת המקצועית לעשות את הדברים. דרך אגב, קיבלנו שוב הוכחה לכך שכלכלה היא לא מדע, אפילו שאנחנו מדברים על חישובים של ממש ולא על השקפת עולם כלכלית. יש רגעים, אמנם נדירים, שבהם אני אומרת שאני אשים את מבטחי באנשים שבקיאים יותר ממני בתחום ובנוסף השקפת עולמם היא כהשקפת עולמי. כאן בחדר יושבים שניים כאלה – חבר הכנסת חיים אורון וגבי בן-נון. על כן אני סומכת על ההצעה של חבר הכנסת אורון.

אנחנו דנים שעתיים בניסיון להבין, אבל הגענו לנקודה שמעבר אליה אנחנו אומרים שכלכלה זה לא מדע מדויק. אצלי זה מקצוע כבר 25 שנה ובכל זאת לא הבנתי. אני רוצה להתמקד בהצעה של חבר הכנסת אורון ולומר שיש אפשרות ללכת בשיטה של trial and error - ניסוי וטעייה. מה אנחנו מסכנים בזה? מסכנים שנה, מסכנים איזושהי תנועה בתוך המערכת. אני קטן אמונה שאם נשב עוד ארבע שעות נבין יותר; אני קטן אמונה אם הוועדה יכולה היום – שהיא צריכה לרוץ עם התקציב עד ה-31 בדצמבר – להשקיע עוד שעות בעניין הזה; אני די מבין שאי אפשר להיכנס ל-1 בינואר בלי מסגרת מסודרת; אני מסכים לגישה של חבר הכנסת אורון לפיה ננסה את זה במשך שנה, הנזקים לא יכולים להיות תהומיים ובמהלך השנה יהיו לנו מספיק חלונות לדון ולהעמיק.

ההצעה היא לשלוש שנים עם main stone כעבור שנה.

מדוע אי אפשר להאריך את המצב הקיים עד חודש מרץ?

ההצעה שלך חליפית והיא לגיטימית. כרגע מונחות לפנינו שלוש הצעות: 1. לפצל; 2. ההצעה של חבר הכנסת אורון – ואני השתכנעתי לקבלה – לפיה מאשרים את ההצעה לשלוש שנים עם main stone בעוד שנה. אני מוסיף: דיווח לוועדה בעוד חצי שנה, כדי לראות את גודל הקטסטרופות, אם בכלל תהיינה. אני לא רוצה לסכן מערכת בריאות שלמה תחת איזשהו חשש שיכול להיגרם נזק; 3. הצעתה של חברת הכנסת סופה לנדבר להאריך בשלושה חודשים.

לא. אני מתחברת להצעתו של חבר הכנסת מיסז'ניקוב, רק משום שאנחנו לא מבינים שום דבר, אני מציעה להאריך בשלושה חודשים, כדי שבזמן הזה נלמד את הנושא. כל אחד מושך אותנו לכיוון אחר, כל אחד מכריז שמחר יהיה סוף העולם. אם עד כה לא היה סוף העולם, אני חושבת שצריך לאפשר לנו שלושה חודשים כדי להבין את הבעיה לעומק. מדוע צריך למהר?

את אופטימית. אני לא מאמין שנצליח ללמוד את הנושא בתקופה זו.

מה הבעיה, לא שלא נצליח להבין?

למה לפגוע באינטליגנציה שלנו?

אני מניח שכולנו מבינים את העיקרון, אבל לא מבינים את כל פרטי הפרטים, כי חלק זה דברים חשבונאיים - - -

לא זאת הבעיה, אלא מה זה עושה.

רמת אי-הבנה לא אומרת שאנחנו לא מבינים כלום ואנחנו סתם מצביעים כמו קוקו. גם אני מבין בקוונטים, אבל כאן הסיבוך יותר גדול לא בגלל שזה יותר מסובך, אלא משום שכאן יש אינטרסים שונים וכל אינטרס מושך לכיוון שלו, מה שאין בתורת הקוונטים – שם מחפשים את הנוסחה האמיתית וצריך להעמיק ולהבין, וכשאתה מבין – הבנת. פה זה אינטרסים – אם תיכנס לראש של קופת חולים "כללית" תבין משהו, תיכנס לראש של קופה אחרת – תבין אחרת. אלה אינטרסים שונים ולכן הם מקשים, מה גם שהנתונים שכל אחד נותן הם בהתאם לאינטרסים שלו.


כשמגיעים למצב כזה, כל אחד מבין בגבולות הגזרה שלו ולכן הוא סומך על מה שנראה לו. מביאים מומחים לנושא מסוים, ספציפי, ואם אתה מאמין בהם – אתה מקבל. אם אתה לא מאמין – אתה לא מקבל.


לכן אני אומר שבמקרה הזה הבנו את גבולות הגזרה. אני חושב שגם הבנו בגדול את האינטרסים של הקופות האחרות. כל אחד, לפי נטיית לבו, מחליט. במקרה הזה יושבים כאן שני מומחים, שלהערכתי הפעם הם אובייקטיבים באמת, הם לא אינטרסנטים. שניהם עומדים מהצד, הכל מתבשל טוב, והם לא אינטרסנטים כי הם לא הולכים להרוויח. אני מתכוון לרות רלבג ורביב סובל. מבחינתי הם מומחים שאני יכול לסמוך עליהם.

אז גם בדברים אחרים הם המומחים.

אני חושב שהם באמת מומחים, אבל יש מקרים שבהם אתה אומר שהאוצר רוצה להרוויח ולכן יש לו אינטרסים.


אני מציע לקבל את השינוי שמבקשים, שלהערכתי הוא מתבקש, בוודאי בנושא של הברוטו והנטו, עם התיקון של חבר הכנסת אורון לפיה בעוד שנה נקיים דיון נוסף. את הדיון לא נעשה רק בסוף השנה, אלא אפשר להתחיל בו חודשיים לפני כן. אם נראה שזה הולך טוב, מסודר וכו', ההסדר ימשיך.

אני אנסה לשפר את ההצעה שלי כדי לשכנע את חבר הכנסת אורון, כי בסך הכל אין שוני בין ההצעה שלי להצעתו. חבר הכנסת אורון אומר שנאמץ את מה שמציע האוצר ומשרד הבריאות, גם בלי שאנחנו מבינים מה הם מציעים. נצביע על חוק ההסדרים כולל הסעיף הזה, בלי שאנחנו מבינים למה הם חותרים ומה הם רוצים לשנות, וכעבור שנה נקיים דיון. בינתיים, אלוהים גדול.

זה לא מה שאמרתי.

מה שאני מציע – ושמעתי בין השורות את היועצת המשפטית – הוא לצלם תמונת מצב למשך חצי שנה, נזמין מומחה חיצוני – אליבא דהצעתו של חבר הכנסת ליצמן - שאולי סוף-סוף יסביר לנו את ההצעה. זה לא תורת הקוונטים ואני בטוח שאם נשקיע קצת יותר זמן, נוכל להבין את כל הנושא. חבר הכנסת יחימוביץ, אני לא מסכים איתך שאנחנו לא יכולים לדון פה על נוסחאות. אולי אנחנו לא יכולים לדון בשאלה איזה תרופות ייכנסו לסל הבריאות לפני אחרות, כי אין לנו ידע מה פוגע יותר וכו' - - -

לא כי אין לנו ידע, אלא משום שזה לא תפקידנו.

אנחנו יכולים להבין כאן נוסחאות ולדעתי זה כן תפקידנו. הייתי מעדיף להבין על מה אנחנו מצביעים.

אנחנו צריכים להבין מה זה עושה - האם זה פוגע בפריפריה או לא?

כללי המשחק ברורים לי. אני יושב-ראש הוועדה הזאת מטעם הקואליציה ואני מבין את הכללים, אבל דווקא בנושא הזה, כאשר יש פגיעה מתמשכת באוכלוסיה שלמה באמצעות עיוות בנוסחה הזאת – אין אף אחד שאומר שאין פגיעה, כולם מודים, גם רביב סובל וגם רות רלבג, שהנוסחה הזאת פוגעת – צריך לדון איך מתקנים את הנוסחה. יש פגיעה ועתה רוצים להעצים את הפגיעה הזאת.

אין פגיעה.

אתה אומר שאין פגיעה כאילו הבנת על מה מדובר. כמוני בדיוק לא הבנת על מה מדובר.


אני מציע לצלם תמונת מצב למשך חצי שנה ותוך כדי כך להתחיל דיון רציני.

מה עם החוזים?

מה זאת אומרת שאין חוזים? על איזה חוזים אתם מדברים? מה אתם מהלכים אימים עלינו? תפסיקו את הדבר הזה.

שלוש קופות אמרו שלא יחתמו על הסכם "קפינג", על הסכם מחירים כולל. אם אין הסכם כולל על מחירים, הם לא יחתמו.

אם יאריכו את המצב הנוכחי לחצי שנה, לא יקרה להם שום דבר.

אם לא הצלחתי לשכנע וחבר הכנסת אורון עדיין בדעתו, אני אוריד את הצעתי מסדר היום כי אני לא רוצה לחלק את הוועדה. אם עכשיו, בלי להבין הרבה, נצביע בחוק ההסדרים על ההצעה של האוצר ומשרד הבריאות, אנחנו נשדר מסר לא נכון. ביכולתנו לפצל את הסעיף הזה ולעשות עבודה רצינית. ביקשתי מרביב סובל לעבוד מול הקופות ולהגיע לאיזשהו הסדר יותר נוח לכולם.

זה לא לכולם, זה ל"כללית".

זה נוח יותר למבוטחים. אתה יכול לצעוק עד מחר ואפילו לפרסם את זה בעיתונות.

אני לא מפרסם שום דבר. מה המשמעות - - -

עם כל הכבוד, אל תפריע לי, אני מדבר.

אבל אתה לא יכול להאשים אותי בדברים שלא היו מעולם.

אתה גם לא יכול לומר שאני עובד בשביל ה"כללית".

לא אמרתי את זה.

אתה אומר את זה פעם אחרי פעם.

הקשבת למה שאמרתי? אמרתי שאתה לא מבקש ליצור הסדר טוב לכולם, אתה רוצה שאני אהיה זה שאחתוך בין הקופות. אז עשיתי את זה.

תפסיק להתגרות. אתה מושך את החבל יותר מדי. רבותי, זה מסר לא נכון לרביב סובל, שמייצג את אגף התקציבים, שהם לא צריכים להתאמץ. הם לא צריכים להתאמץ כי מה שהם מביאים לנו, אנחנו מאשרים as is. אנחנו, ועדת כספים, מבקשים מהם לעשות מקצה שיפורים, אני יושב פה עד מאוחר ומנהל משא ומתן כדי לסגור כל מיני קצוות, והחבר'ה האלה בוחרים לעצמם דרך קלה. הם מנסים לשכנע שיהיה כאוס. יש אנדרלמוסיה שלמה, הם מהלכים עלינו אימים ומבקשים שנצביע as is, וזהו.


חבר הכנסת אורון, אם לא שכנעתי אותך, אני אוריד את הצעתי מסדר היום.

אל תוריד, זה לא עניין אישי שלי.

אני לא רוצה שתהיה הצבעה שתחלק את ועדת הכספים. היועצת המשפטית הציעה, ואני מאוד מתחבר לזה, לצלם תמונת מצב לחצי שנה ונקיים דיון נוסף.

הנקודה העיקרית אינה הפגיעה ב"כללית", השאלה היא כמה היא מרוויחה, אם יותר או פחות. בכל מצב היא מרוויחה. ריכזנו את הנתונים בשלוש טבלאות פשוטות ואפשר להציג את זה בפניכם.

תנו לה אפשרות להסביר.

לא מדובר בתורת הקוונטים ויש לנו הסבר ברור.

גם אני לא חושב שיהיה כאוס אם לא נקבל החלטה עכשיו. יחד עם זאת, להמשיך את המצב הזה הרבה זמן, בוודאי אסור. אני לא חושב שיהיה אסון אם נבקש לדחות את זה בשלושה חודשים – שישה חודשים זה הרבה זמן – וחולק על חבר הכנסת אורון שיש לקבל את ההצעה לשלוש שנים ואחרי שנה לבדוק. אם נאריך לשלוש שנים, זה יישאר כך. אני נאריך את המצב הקיים בשלושה חודשים, אנחנו בעצם אומרים שהכל נשאר אותו הדבר, כמו שקרה שהתקציב לא אושר בינואר, אלא רק בסוף מרץ. מה קרה אז? היה כאוס? לא, לא קרה כלום.

אני מאמץ את ההצעה של חבר הכנסת ליצמן.

אדוני האלוף, חבר הכנסת בן-ישראל, אני לא מומחה לתורת הקוונטים, אני מומחה לקנטים. צריך לדעת לעגל פינות. רבותי, אני חושב שאפשר לפצל את הסעיף הזה ולקבל החלטה שבמשך שלושה חודשים הכל נשאר כפי שהיה, כאילו שאין תקציב במדינה. בשלושת החודשים האלה ניקח מומחה חיצוני שיבדוק את זה, אחד שלא נוגע לאף אחד ואפילו איני רוצה לדעת מיהו. אני סומך על מחלקת המחקר של הכנסת.

בכל מקרה חייב להיות דד-ליין, חייבים לקבוע תאריך סופי שבו נצביע. בתוך תקופת זמן זו כולם ייכנסו ללחץ, יהיה קצת בלגאן, אבל אני בטוח שאז גם יהיה הסדר.

אם מאריכים את הסדרי ה"קפינג" הקיימים היום לתקופה נוספת של שלושה חודשים או יותר, מה זה יעשה?

תוקף ההסכמים שנחתמו הוא עד 31 בדצמבר 2007.

נניח שנאריך את זה אוטומטית.

ההסכמים הם הסכמים מרצון ואם לא יחתמו, לא יהיו הסכמים .

מהות ה"קפינג" היא ניצול של שירותי בריאות בשנה.

אי אפשר לעשות את זה לשלושה חודשים.

זה נמדד לקראת סוף השנה. אין משמעות למספר החודשים, אלא לניצול בפועל.

על הפרק עומדות שתי הצעות וצריך להכריע.

אני מבקשת להצביע.

יש הערה מהותית – אם החישוב הוא שנתי, הארכה לשלושה חודשים יוצרת בעיה.

זה לא יוצר שם בעיה. מהלכים עלינו אימים.

אני לא מתכוון להלך אימים על אף אחד, אני רק אסביר לכם מה התוצאות. שיהיה ברור, אם אנחנו מאריכים את ההסכם הזה בשנה אחת, מערכת הבריאות לא קורסת.

אנחנו מדברים על שלושה חודשים.

מערכת הבריאות לא תקרוס, אבל יהיו בה תהליכים מאוד-מאוד לא בריאים. לא במקרה שהשנה "נפלו" עליכם עם שב"נים, עם הגבלת ההוצאה בבתי-חולים פרטיים ועם כל מיני שינויים משמעותיים בחוק ה"קפינג", כי מערכת הבריאות לא מחכה לנו. היא לא מחכה לזה שאנחנו נשב פה ונתלבט ונחליט. הקופות עושות מה שהן מבינות והתהליכים רצים קדימה.

מדוע אתם לא עושים את זה במהלך השנה אלא מביאים את זה עכשיו, בחוק ההסדרים?

עבדנו על זה הרבה מאוד.

אם זה כל כך דרמטי, מדוע לא הבאתם את זה במהלך השנה?

כי במהלך השנה ישבנו ועבדנו על זה. צריך להבין שהמשמעות של הארכה בשנה אינה כאוס במערכת הבריאות, אבל בהחלט המשך של תהליכים מאוד בעייתיים שהתחילו. הקופות מצדן יגידו: הבנו, אתם תמשיכו ומה שהיה הוא שיהיה. בעוד שנה תגידו שוב שזה מסובך ותאריכו בעוד שנה ואנחנו כבר נעשה מה שאנחנו מבינות. זה מה שהקופות יעשו.

מה המשמעות של הארכה בשלושה חודשים.

הארכה בשלושה חודשים יוצרת שתי בעיות: א. ה"קפינג" הוא שנתי, הוא לא ליניארי. הפעילות משתנה לאורך השנה ונצטרך לנסות להנדס ולחשוב מה צפויה להיות הפעילות במהלך שלושה חודשים. כל תקופה בשנה – חורף, קיץ, אביב – מתנהגת אחרת וקשה לצפות את הפעילות.


דבר אחר, כאשר יש הארכה לשלושה חודשים התופעה של דחיית פעילות מאוד מפתה. קופת חולים יכולה לומר לעצמה שהיא יכולה לדחות פעילות ממרץ לאפריל וכבר היא חסכה כסף. מבחינתה לא נורא שיהיה פה ושם תור. על פני שנה קשה מאוד לעשות דברים מסוג זה. לפעמים אנחנו רואים תופעות כאלה בדצמבר. אם ניתן להן פרק זמן של שלושה חודשים או של חצי שנה, היכולת שלהן לדחות פעילות, ליצור תורים ובכך לחסוך כסף, היא מאוד מעשית.

אתה חושב שידחו ניתוחים בגלל זה?

בוודאי.

אני מבקש לדחות את ההצבעה עד מחר לצורך התייעצות סיעתית.

חבר הכנסת ליצמן מבקש התייעצות סיעתית ולדחות את ההצבעה למחר. אני רוצה לקבוע את גבולות ההחלטות, כי אחרת מחר נחזור על הכל מהתחלה. עומדות בפנינו שתי אפשרויות: 1. חבר הכנסת סטס מיסז'ניקוב מציע להאריך את ההוראה הקיימת בשלושה חודשים.

זו היתה הצעה שלי להאריך בשלושה חודשים, אבל אני מצטרפת לחבר הכנסת מיסז'ניקוב.

ההצעה של חברת הכנסת לנדבר, שנתמכת על-ידי חבר הכנסת מיסז'ניקוב, מבקשת לדחות את ההכרעה ל-15 במרץ. עד לתאריך זה אנחנו נקבל חוות דעת מקצועית ואז נקבל החלטה. רביב סובל אמר שההשלכות של הצעה כזאת הן ארביטראז' ומשחקים בתוך המערכת. צריך לקחת שזה לא סוף העולם, זה אפשרי.

אם הייתי שומע לכל ההפחדות של רביב סובל, הייתי כבר מגמגם.

חבר הכנסת אורון מציע לאשר את הצעת האוצר עם אבן דרך - - -

זה לא בחקיקה. זו הוראה מינהלית שלכם.

לא אמרתי שזה יהיה בחקיקה, אלא בתוכן.

מדוע אי אפשר להכניס את זה בחקיקה?

אתה מציע שבחקיקה ייקבע שבעוד שנה יהיה דיון בוועדת הכספים?

אפשר לקבוע בחקיקה שוועדת הכספים תבחן את ההסדר בעוד שנה.

אבל ההוראה היא לשלוש שנים.

יש הרבה חוקים כאלה. ההוראה היא לשלוש שנים ובתום השנה הראשונה, על בסיס הסיכומים שיוגשו על-ידי משרד האוצר ומשרד הבריאות, הוועדה תבחן את זה מחדש. אם יתברר שנדרש תיקון בסכומים שהועברו לקופות, זה יתוקן רטרואקטיבית לשנת 2008.

אלה ההצעות שיעלו מחר ולא תעלנה שום הצעות נוספות.

אפשר להצביע עכשיו.

חבר הכנסת ליצמן ביקש התייעצות סיעתית. מחר יעלו רק שתי ההצעות שהזכרתי ולא תהיה שום הרחבה.

לא יתקיים דיון, רק הצבעה.

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007 – (מ/335) – פרק ד: בריאות – סעיפים 16(2)(ב)(4)(ג), 17(א) – השתתפות עצמית בבחירת מנתח בתוכניות השב"ן

הסעיף הבא הוא: השתתפות עצמית בבחירת מנתח בתוכניות השב"ן.

הסעיף הזה הוא חלק מהסעיף הכולל, שבחלק היותר מפורסם שלו הוועדה תדון מחר בצהרים. החלק הזה שמתייחס גם לתוכניות השב"ן – הביטוחים המשלמים – מתייחס לאופן התשלום בעבור בחירת מנתח בתוכנית השב"ן.

בסל הבסיסי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי אין אפשרות לבחור מנתח במערכת הציבורית. אדם שזקוק לניתוח הולך לבית החולים ובית החולים מטפל בו בלי שהוא יודע מראש מי הרופא המנתח או הרופא המטפל שלו. זו המהות של המערכת הציבורית. במסגרת הביטוחים המשלימים הוכנסה האפשרות לבחירת המנתח לכל המבוטחים. כלומר, אם אני רוצה לבחור מי ינתח אותי, אני מפעיל את הביטוח המשלים שלי – בעצם בוחר את המנתח מתוך רשימה שהביטוח מציע או שעושה את זה באופן פרטי ואז מקבל החזר. בדרך כלל הולכים לבתי חולים פרטיים או לבתי החולים בירושלים שבהם יש שר"פ. במקרה כזה המנתח הוא זה שהחולה בחר בו.

מדוע אתם רוצים לשנות את זה?

אני מציג את המצב הקיים. מהדיון הקודם למדתי שקודם כל צריך להציג את המצב הקיים.


חשוב להדגיש שלא מדובר על הכבדה של נטל התשלומים על האזרח. במצב הקיים היום התשלומים עבור בחירת מנתח מתפרשים בצורת פרמיה שמשלמים חודש בחודשו לביטוח המשלים. בהמשך אני אדבר על ההשפעות של אי תשלום השתתפות עצמית בעת בחירת המנתח על המערכת הציבורית. היום, בחלק מהביטוחים המשלימים של קופות החולים, אדם שמבקש לבחור מנתח במסגרת הביטוח המשלים שלו, לא נזקק לשלם את ההשתתפות העצמית, משום הטענה שהוא כבר שילם את הפרמיה.

לא בכל קופת חולים מאשרים את המנתח שהחולה מבקש.

בשב"ן מאשרים לכולם.


הטענה לאי-תשלום השתתפות עצמית היא שתשלום הפרמיה מתפרש על פני תקופה בלתי מוגבלת וברגע שהאדם מחליט על הביטוח הוא לא רואה את המחיר של הבחירה. כאמור, זה לא בכל קופות החולים, אלא רק בחלק מתוכניות השב"ן של קופות החולים.


סברנו שלהחלטה על בחירת מנתח, בעצם למעבר מהמעבר מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית, צריך להיות מחיר גם בעת הבחירה עצמו. כלומר, לא רק עצם התשלום לביטוח המשלים הוא זה שיזכה, אלא יש צורך לשלם השתתפות עצמית.

אם כך, מה המהות של הביטוח?

בכל ביטוח יש מרכיב של השתתפות עצמית.

בסעיפים אחרים בשב"ן יש השתתפות עצמית?

מה זה עניינכם בכלל?

בביטוח משלים של "כללית" למשל, אם רוצים לבחור מנתח, יש השתתפות עצמית שצריך לשלם בעת הבחירה.

אם יש השתתפות עצמית, אז מה הבעיה?

יש ביטוחים משלימים שבהם אין את המרכיב של השתתפות עצמית ויש כאלה שיש את זה. אנחנו חושבים שזה צריך להיות בכולם.

אתה אומר שאתם רוצים שכולם יוכלו לבחור מנתח?

כבר היום כולם יכולים לבחור מנתח. בחלק מתוכניות השב"ן בחירת המנתח אינה כרוכה בהשתתפות עצמית.

זה לא נכון שאפשר לבחור כל מנתח, אלא רק מנתחים מהרשימה שקיימת באותה קופה.

אם בוחרים מנתח לא מהרשימה, אפשר לקבל החזרים כאלה או אחרים.


היום יש תוכניות ביטוח משלים שבהן משלמים השתתפות עצמית בעת בחירת המנתח עצמו. יש תוכניות שבהן לא משלמים השתתפות עצמית.

באיזה שיעור?

זה יכול לנוע בין עשרות שקלים לאלפי שקלים.

זה המצב הקיים או מה שאתם מציעים?

זה נע בין אפס לעשרות אלפי שקלים.

זה שיעור מהסכום שמשולם למנתח?

זה פונקציה של מורכבות הניתוח, פונקציה של הפרוצדורה עצמה.

הבעיה המרכזית שנתקלנו בה, ולכן חשבנו שמבוטחים בכל התוכניות צריכים לשלם השתתפות עצמית ברגע הבחירה, היא משום שראינו שבעצם אין בחירה אמיתית. כלומר, ברגע שהתשלום של השתתפות עצמית מתפרש בעצם על אין-סוף תקופות - שכן זה יורד מכרטיס האשראי והמבוטח עצמו לוקח את התשלום החודשי כמובן מאליו – ברגע שהמבוטח רוצה להחליט אם הוא רוצה לבחור מנתח או רוצה ללכת למסלול הציבורי בלי ההשתתפות העצמית, השיקול הזה נפגע בנקודה הזאת.

במה זה שונה מביטוחים משלימים אחרים?

האם תהיה היום הצבעה על סעיף זה?

לא נגיע להצבעה היום. נצביע על כך רק מחר.

סברנו שאם אדם מגיע ורוצה לבחור מנתח מתוך רשימה, הוא צריך לשלם על כך, כי הביטוח המשלים הוא ביטוח סמי-פרטי שעליו יש תשלום נוסף מעבר למס בריאות שכולם משלמים.

הוא לא סמי-פרטי.

אם כך, מה זה הביטוח המשלים?

לדוגמה, אדם מגיע לביטוח המשלים שלו ומבקש לבחור מנתח. תמיד יש שתי אופציות: האופציה הציבורית שקיימת מתוקף החוק. אדם מגיע לקופה ואומר שהוא צריך לעשות צנתור בבית חולים מסוים, הוא מקבל טופס 17 לבית חולים ובעצם הוא לא יודע מי ינתח אותו.

לזה לא צריך ביטוח משלים.

נכון. לא צריך ביטוח משלים, לשם כך יש את החוק.

מעבר לרובד הבסיסי, יש רובד משלים – ביטוח משלים. מי שמצטרף לביטוח משלים משלם כל חודש פרמיה של עשרות שקלים.

מה זה מקנה לו?

זה מקנה לו בין היתר את הזכות לבחור מנתח.

בלי השתתפות עצמית.

בחלק מהתוכניות זה עם השתתפות עצמית ובחלק לא.

מה לא טוב בזה?

בואו נסתכל על שני אנשים - אחד מגיע לביטוח המשלים שלו ומתלבט בשאלה אם הוא רוצה לבחור מנתח או לא. אם הוא בוחר מנתח – הוא בעצם הולך למערכת הפרטית. אם הוא לא בוחר מנתח – הוא נשאר במערכת הציבורית. השאלה היא מהו השיקול שאותו אדם צריך לשקול כדי להחליט את ההחלטה הזאת.

במערכת הציבורית הוא לא יכול לבחור?

לא.

לחולה יש כל מיני שיקולים – סוג הביטוח, המנתח, עד כמה הוא ייצא מזה בחיים, אם זה רק פרונקל, מה זמן ההמתנה וכו'. יש הרבה שיקולים.

וכן גם כמה כסף הוא צריך לשלם על זה.

אני לא חושב שהכסף הוא השיקול המרכזי.

זה לא השיקול המרכזי, כי אין פה שום תוספת של כסף. העניין היחיד שיש כאן הוא בתזרים, כלומר אם אני משלם את הכסף ופורש את התשלום לאין-סוף זמן או שאני משלם את הכסף בעת ההחלטה.

אתם מניחים שהפרמיה תקטן בעקבות התיקון הזה?

כן, קבענו את זה - - -

איפה קבעתם?

בהחלטת ממשלה. זו סמכות מינהלית.

אני מציע לכל החברים שרוצים לפצל סעיפים מחוק ההסדרים, לפצל את הסעיף הזה. אין שום סיבה בעולם לדון בזה עכשיו. זה לא תלוי בינואר או בפברואר ולא משנה אם זה ייכנס לתוקפו במרץ או באפריל. כרגע עזבו אותנו מזה, תראו מה שהולך פה. מעמיסים דיון, ועל מה? הרי זה בעייתי לגופו, למה לדון בזה דווקא עכשיו?

זו הטקטיקה. רוצים למלא את הראש שלנו בכל מיני שטויות מסביב, כדי שלא יהיה לנו זמן לדברים האמיתיים.

ראובן כגן רוצה לומר שיהיה פה "טרייד-אין" בין פרמיה לבין השתתפות עצמית.

יש פה "טרייד-אוף" בין השתתפות עצמית לבין הפרמיה שבסך הכל היא בסכום אפס. זו סמכות מינהלית שנתונה בידי שר הבריאות ולכן זה לא מופיע בחוק. בהחלטת ממשלה שמחייבת את השר כתוב שלצד הגדלת ההשתתפות העצמית או קביעת השתתפות עצמית, כפי שיקבע שר הבריאות - או אגף הפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות – לאחר שיעשה את העבודה וישווה את מה שקורה היום בביטוחים המשלימים של קופות אחרות לאלה שבהן יש השתתפות עצמית. בעקבות זה גם הפרמיות יופחתו.

אתה לא לוקח את האפשרות לבחור, אבל אתה לוקח מקופות החולים את האפשרות לקבוע את גובה הפרמיה?

במילים אחרות, מה אתה מציע?

אני מציע להטיל השתתפות עצמית בבחירת מנתח ולהקטין את הפרמיה שמשולמת כל חודש.

אנחנו רוצים לעודד את המערכת הציבורית על פני המערכת הפרטית.

אני מציע להגדיל את ההשתתפות העצמית בעת בחירת המנתח ובמקביל להקטין את הפרמיות שמשלמים כל חודש בגין הביטוח המשלים, כך שבסופו של דבר סך התשלומים של המבוטחים לא צריך לגדול.

אתה רוצה לקבוע רק סכום מינימום או גם סכום מכסימום? כלומר, אתה קובע שכל אחד חייב לשלם מינימום או גם מכסימום?

זה חלק מהסעיף שמטפל גם בנושא של הביטוחים המשלימים בנושא התרופות. זו היתה המדיניות הכוללת של הממשלה בנושא ששר הבריאות הגדיר כ"חיזוק הרפואה הציבורית". גם פה נתקלנו בתופעות של הסטות בין המערכת הפרטית למערכת הציבורית מתוך הביטוחים האלה, כתוצאה של חוסר שיקול דעת כלכלי, שכרגע אין אותו לחלק מהמבוטחים בתוכניות השב"ן בעת בחירת המנתח.

האם זה אומר שאם עד כה הייתי חברה בקופה שבביטוח המשלים שלה לא היה השתתפות עצמית, מעתה יהיה מרכיב של השתתפות עצמית?

נכון.

אם כך, למה אני צריכה להצביע בעבור זה?

הפרמיה שתשלמי תרד. במקום 40 שקלים תשלמי רק 30.

תלך עוד צעד ותוריד את הפרמיה לאפס.

זה עניין של איזונים.


ההסדר שביטל את ההשתתפות העצמית בתכנית של "מכבי" אינו הסדר של עשרות שנים. לדעתי ההסדר הזה הוא מ-2005.

מ-98'. תדייק בעובדות - ההסדר הזה קיים כמעט עשר שנים.

אני רוצה להבין משהו שהוא יותר עקרוני – האם העובדה שמבוטחים בביטוח המשלים – וזה לא כל אזרחי מדינת ישראל – יכולים לבחור באופן קל וזמין מנתחים הופכת את המנתחים הספציפיים האלה, שהם מנתחים מבוקשים, לפחות זמינים עבור הציבור שאינו מבוטח בביטוח משלים?

כיוון שהזמן מוגבל וצריך לחלק אותו בין שתי המערכות, מן הסתם מנתח שצריך להיות בבית חולים פרטי לא יכול להיות בבית חולים ציבורי.

גם ככה הוא לא יהיה בבית חולים ציבורי.

זה לא קשור, כי משאירים את האופציה לבחור, אלא מוסיפים רק את ההשתתפות העצמית.

זה קשור בהחלט. אם אפשר לבחור מנתח בשל הביטוח וההשתתפות היא מינימלית, מן הסתם ישתמשו יותר באופציה הזאת. זה יהפוך את המנתחים הטובים לפחות זמינים לציבור שאינו מבוטח. דרך אגב, עדיין איני אומרת את עמדתי בעניין, אבל חייבים להיות מודעים לכל ההשלכות.


שאלה נוספת – האם זה אומר שהקופות יפנו מבוטחים לרופאים וישתמשו לכאורה בסעיף הזה של הבחירה, גם כשלא היתה בחירה, כדי לעשות הסללה לביטוח הפרטי?

זו בדיוק הנקודה.

אין ספק שהרבה יותר קל לשכנע מישהו ללכת לבית חולים פרטי עם בחירת מנתח כאשר אין שום תשלום בצד המהלך הזה. זה מה שקורה בפועל.

אז מה רע בזה?

זו תחרות לא הוגנת.

כמה אנשים מנצלים את זה בשנה?

חשוב גם לדעת לכמה חולים יש ביטוח משלים.

ל-70% מהמבוטחים.

בתכניות "מגן כסף" ו"מגן זהב" של "מכבי" אין השתתפות עצמית.

גם בתכניות הביטוח המשלים של קופת חולים "לאומית" אין השתתפות עצמית.

עוד לא סיימתי את ההסבר. בכל קופה יש שני רבדים – יש רובד ראשון ורובד שהוא מעל, הרובד השני. "מכבי" - ב"מגן כסף" שהוא הרובד התחתון, וב"מגן זהב" שהוא הרובד העליון – היא הקופה היחידה שבשני הרבדים שלה אין השתתפות עצמית בבחירת מנתח. בקופת חולים לאומית יש "לאומית כסף" ו"לאומית זהב", כאשר ב"לאומית כסף" יש השתתפות עצמית וב"לאומית זהב" אין השתתפות עצמית. ב"מאוחדת" יש את הרובד הראשון שהוא "מאוחדת עדיף" ובו יש השתתפות עצמית וברובד השני - "מאוחדת שיא" - אין השתתפות עצמית.

בסך הכל, איזה אחוז מהאוכלוסיה אין לו השתתפות עצמית?

בקופת חולית "כללית" בשני הרבדים יש השתתפות עצמית, כאשר ב"כללית פלטינום" ההשתתפות העצמית יותר נמוכה.

יש הבדלים בפרמיות בין הקופות?

כמובן.

ככל שאתה יותר עשיר, אתה משלם פחות.

לא, אתה משלם יותר פרמיה.

אתה יכול להרשות לעצמך יותר.

אבל אם את לא נזקקת, שילמת יותר.

בכל מקרה, ההוצאה על בחירת מנתח מההוצאות הרפואיות של הקופות היא ההוצאה הגדולה ביותר מבין כל הפרקים של התוכניות. מדובר ב-40%. כלומר, 40% מההוצאות הרפואיות של קופות החולים בתוכניות השב"ן הן על בחירת מנתח. מדובר בהוצאה כספית גדולה מאוד.


חברת הכנסת יחימוביץ העלתה את הנקודה הבעייתית ביותר בנושא זה. כשאין השתתפות עצמית, הבעיה העיקרית היא שאדם שצריך לבחור בין השירות הציבורי לבין השירות הפרטי, בעצם אין לו את הדילמה הכספית, אין לו את מהות הבחירה.

מה רע בזה?

יש לנו בעיה, בעיקר עם אחת הקופות – ששם זה גם ברובד התחתון וגם ברובד העליון - שהרבה פעמים המבוטח אפילו לא יודע שהוא בעצם בחר מנתח ושהוא הלך למסגרת הפרטית, כי זה לא עלה לו אפילו שקל.

אני לא מבין מה רע בזה. אני חושב שזה הטוב ביותר, הרי לשם כך הוא שילם את הפרמיה.

זה מרוקן מתוכן את הרפואה הציבורית.

אז אל תאפשרי רפואה פרטית. אם את מאפשרת את זה, לא צריך להתערב בזה.

אין לנו הפרדה בין האנשים שבחרו במסלול הפרטי לבין האנשים שבחרו במסלול הציבורי ואז יש הסטה מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית.

אני רוצה לחדד את התופעה שקרתה כתוצאה מהעובדה שבחירת הרופא במערכת הפרטית היתה חינם למבוטח. כתוצאה מהעובדה הזאת נוצר מצב שבו היו תמריצים לקופת החולים להפנות מבוטחים למערכת הפרטית, כי מבחינתו של המטופל לא היה שום מחיר ומבחינת קופת החולים היה אינטרס כלכלי – אני לא רוצה להיכנס לשאלה למה היה אינטרס כלכלי – להפנות למערכת הפרטית. נוצר מצב שיש לנו מערכת ציבורית שאנחנו משלמים את התשלום לקבועות שלה והיא נמצאת שם כאשר מסיבים למערכת הפרטית. יש פה תחרות לא הוגנת בין סקטור פרטי לבין סקטור ציבורי.

דרך אגב, התיקון הזה אינו מתקן את כל העיוות, הוא רק תיקון אחד. יש עוד תיקון משלים וצריך לעשות עוד מספר תיקונים. אלה תיקונים שמנסים להביא טיפה שכל לתוך המערכת. כרגע נוצר מצב שמבחינת "מכבי", בבחירה בין "איכילוב" לבין "אסותא" – עדיף להעביר ל"אסותא". את התמריץ הזה אנחנו רוצים להחליש במידה מסוימת.

בקופת חולית "לאומית" ברוב המקרים אין בכלל השתתפות עצמית. נאמר כאן שיש "לאומית כסף" ו"לאומית זהב" – לרוב המבוטחים יש "לאומית זהב" ושם אין השתתפות עצמית.


אני מבקש להסביר, באמצעות מספר דוגמאות, מה המשמעות של השינוי הזה על המבוטחים שלנו. יש אנשים שמשלמים 15-10 שנים פרמיה חודשית של 60-50 שקל כדי לבחור מנתח בשעת הצורך. מחר בבוקר, לאור השינוי הזה, כשהם כבר יצטרכו מנתח – הם יידרשו לשלם עשרות אלפי שקלים. בעצם הם ישאלו את עצמם לשם מה הם שילמו כל השנים.


מדברים כאן כל הזמן על לשמר את היכולות של המערכת הציבורית. צריך לזכור שהיו מספר הצעות נלוות שמצטרפות להצעה הזאת. הצעה אחת דיברה על קביעת מינימום רכש בבתי חולים ממשלתיים. הצעה אחרת דיברה על הגבלת רכש בבתי חולים פרטיים. עכשיו גם אומרים לנו שיש לשלם השתתפות עצמית בניתוחים פרטיים שהמבוטחים שלנו רוצים לעשות. רוצים להגן על המערכת הציבורית מכל הכיוונים ובסופו של דבר שוכחים שיש לנו גם חולים שרוצים לקבל טיפול במרחק סביר ובזמן סביר. כנראה שלאור כל המגבלות האלה שמצטרפות יחד, את הדבר הזה לא נוכל לתת.


דבר אחר, בחלק לא מבוטל מהמקרים אותו חולה שרואה את הרופא בקופת החולים הוא זה שבסופו של דבר גם נבחר כדי לנתח את המטופל. הוא רואה אותו במרפאה, עושה לו בדיקות, עושה לו את כל האבחון ועכשיו אומר לו: אם אתה רוצה שאני אנתח אותך, אתה צריך לשלם לקופה כמה עשרות אלפי שקלים. אם אתה לא רוצה שאני אנתח אותך – לך למערכת הציבורית ושם מישהו כבר ינתח אותך, ואז זה יהיה בלי השתתפות עצמית.


אני חושב שאם רוצים לשמר את המערכת הציבורית אפשר לעשות תיקונים, אבל צריך לבדוק ולוודא שאנחנו לא משתמשים בתותח כדי להרוג את המערכת הזאת במקום להשתמש בקליע קטן כדי לתקן עיוותים שיש היום במערכת.

אני היועץ המשפטי של האגודה לזכויות החולה - - -

אני מבקש לשמוע קודם כל את הקופות.

מדוע הקופות הן לפני החולים? צריך לייצג קודם כל את האינטרסים של החולים.

לאוצר הכל מאוד פשוט וברור. בעצם לוקחים מצב שקיים במשך תקופה
מאוד ארוכה - - -

אצלכם.

אני אדבר על המצב אצלנו, הרי השינוי הוא רק אצלנו ובתוכניות מסוימות של קופות אחרות שמאפשרות את זה. השינוי הוא בעיקר אצל "מכבי". יוצרים מצב שבו מבוטח שילם כל חייו ביטוח, עשרות שקלים בחודש, כדי לקבל את כל מה שכתוב בביטוח המשלים. צריך לזכור שהמדינה הכניסה את הביטוח המשלים וזו לא המצאה של הקופות. המדינה אישרה את זה ב-98' והוא כולל הרבה מאוד סעיפים, ואחד הסעיפים הוא בחירת מנתח. זה אומר שחולה שהיום רוצה לבחור מנתח, צריך לשלם השתתפות עצמית.

מאיזה שנה זה קיים?

ב"מכבי" זה מקדמת דנא, כבר עשרות שנים, עוד לפני החוק. ב-98' זה אושרר מחדש.

מאז שקנו את "אסותא".

קנינו את "אסותא" הרבה אחרי זה. לומר "אסותא" זו סיסמה מאוד יפה. אפשר לומר את זה שמונה פעמים, אבל זה לא ישנה את המהות.


מי שהיום יש לו ביטוח, מחר כדי להגיע למצב של בחירת מנתח, יצטרך לשלם בין אפס לעשרות אלפי שקלים.

לא עשרות אלפי שקלים.

את אמרת את זה.

אפשר לשלם 40-30 אלף שקלים אם מדובר ברובד התחתון של הביטוחים ובניתוח מאוד-מאוד מסובך.

הוא אשר אמרתי – בין אפס לאלפי שקלים. זה אומר ששילמתי ביטוח כל חיי, עכשיו יורידו לי 3 שקלים מהפרמיה, אבל ביום פקודה, כשאני אצטרך לעשות ניתוח – אני אצטרך לשלם אלפי שקלים. זה לא ביטוח.

בעצם יש כאן תחולה רטרואקטיבית.

זה לא תחולה רטרואקטיבית. לא מדובר כאן בפנסיה. אין כאן ביטוח נצבר.

דבר אחר, על מי מטילים את ההגבלה הזאת? על החולים, בעצם רק מי שצריך ניתוח.


עלתה השאלה אם יש מצב שהרופאים באים מהמערכת הציבורית ובמקום לנתח במערכת הציבורית הם מנתחים אצלנו. ברובד הנמוך – שזה "מגן כסף" – בחירת המנתח היא רק למי שהוא עובד "מכבי". אי אפשר לבחור במי שאינו עובד "מכבי". לפיכך לא מדובר כאן בלקיחת רופאים מהמערכת הציבורית, אלא מדובר ברופאים שעובדים בקופה ויש רצף טיפולי.

מה עם "מגן זהב"?

זה כבר סיפור אחר. ב"מגן זהב" יש השתתפות עצמית. אם אני רוצה מנתח מסוים, אני עושה הסדר עם המנתח, משלם לו כמה שהוא רוצה, ואני אקבל החזר מהקופה בגובה שנקבע מקודם. כלומר, יש כאן איזושהי השתתפות עצמית, כי ב"מגן זהב" אין חובה לבחור את המנתח מהרשימה של "מכבי". רוב הניתוחים הם ב"מגן כסף", כי יש רצף טיפולי – ראיתי אותך בקליניקה שלי, עקבתי אחריך כל הזמן, אני מנתח אותך ואתה חוזר להמשך טיפול.

אתה יכול לומר כמה "כסף" ו"זהב" יש לכם לעומת בני תמותה שמבוטחים רק בביטוח ממלכתי?

85% מבוטחים בביטוח משלים.

מה האופציות של 15% האחרים שמבוטחים רק בביטוח בריאות ממלכתי רגיל?

האופציה שלהם היא לקבל את הטיפול המיטבי שבתי החולים הכלליים יכולים לתת להם.

לפי התור הרגיל.

האם העובדה שיש לך את ה"כסף" וה"זהב", שיש בהן אופציות בחירה כל כך יפות, בסופו של דבר פוגעת בטיב הטיפול שמקבלים מבוטחי ביטוח בריאות ממלכתי?

חס ושלום.

איך יכול להיות שלא אם כל המנתחים הטובים תפוסים?

נניח שאני חולה והגעתי למרפאה של רופא ב"מכבי". הרופא שבודק אותי לא בודק אם יש לי "מגן זהב" או "מגן כסף", אלא נותן לי את הטיפול שצריך. בנקודה האחת והיחידה, כשאני צריך לעבור ניתוח, אם אין לי ביטוח משלים – אני הולך לבית חולים ציבורי.

אני רוצה להבהיר שבתכניות בהן אין השתתפות עצמית, מדובר רק על רופאים שהם בהסכם. כלומר, יש גם מסלול אחר לפיו אם בוחרים ברופא מנתח שהוא לא בהסכם עם התכנית, המבוטח משלם והקופה נותנת לו החזר עד סכום מסוים.

יוצא שהאדם משלם כל חייו ובסוף הוא גם כן משלם.

בקופת חולים "מאוחדת" זה שולי לחלוטין. מדובר בין 1% ל-2%. בסך הכל מדובר בהפרש של שני שקלים בפרמיה. למה נועד הביטוח? ביטוח נועד לכיסוי כל ההוצאות.

יש הסדר ביטוח שאין בו מרכיב של השתתפות עצמית? אתה מכיר כזה דבר?

אם מסתכלים על המערכת הציבורית, מספר הניתוחים בתוך הרבדים הראשונים, היינו ללא השתתפות עצמית, הוא קטן מאוד. אם מסתכלים מסך העוגה הכוללת, מדובר ב-2%-1%. מדובר באחוז שולי מאוד של פעילות ללא השתתפות עצמית בכלל. לשם כך נוצר ביטוח – יש לנו חוזה עם האנשים, אנשים מבוטחים כבר עשרים-שלושים שנה, אז מה פתאום שעכשיו הם יתחילו לשלם השתתפות עצמית?

לכן אני לא רואה בעיה להשאיר את המצב הקיים, הוא לא מזעזע כמעט בכלום את בתי החולים הציבוריים, הוא שולי לחלוטין. מבחינתנו המצב הקיים הוא הטוב ביותר.

חשוב לי להדגיש שיותר מ-50% ממקבלי הבטחת הכנסה מבוטחים בביטוח המשלים, כך שאפשר לומר שזה מוצר עממי.

איך זה יכול להיות?

כי זה עולה להם זול יותר מביטוח פרטי.

הסדר של השתתפות עצמית בביטוחים מסחריים קיים בהרבה מאוד אלמנטים של ביטוח. זה לא דבר חריג שיש השתתפות עצמית.

אני רוצה להבהיר מה המצב כרגע ולמה זה מצב לא טוב למערכת הציבורית. היום, במצב שבו אין השתתפות עצמית – ואני אדבר "ברחל בתך הקטנה" – ל"מכבי" משתלם להפנות מבוטח שלה ל"אסותא". לכאורה אותו מבוטח יכול היה לקבל את השירותים האלה גם ב"איכילוב". מדובר כאן באופציה של קבלה פרטית למול קבלה ציבורית, כאשר תנאי התחרות פה אינם הוגנים.

תסביר לנו למה.

כאשר - - -

- - -

אדוני היושב ראש, זה לא לעניין. יושבים כאן חבורה של אנשים שיש להם גם אינטרס כלכלי מובהק, וממול יושב אדם אחד, גבי בן-נון, שלטעמי מנסה לייצג כאן את הציבור כולו. לא יכול להיות שכשהוא פותח את הפה יתנפלו עליו מכל הכיוונים ולא יתנו לו לומר דבר דבור על אופניו. אני תובעת, בשם הציבור, שהוא יוכל להסביר את הדברים במדויק ובמפורט, אגב באותו היקף זמן שכל קופות החולים כאן מדברות.

הצעתך התקבלה.

במצב הנוכחי יש עדויות – אפשר לשאול את מנהלי בתי החולים - להסטה של מטופלים מהמערכת הציבורית. אלה עדויות ואפשר לעגן אותן במספרים. זה קורה בגלל העובדה שבתחרות בין הסקטור הפרטי לבין הסקטור הציבורי, למשל בעיניים של קופת חולים "מכבי", היא מעדיפה להפנות ל"אסותא", למערכת הפרטית. זה מצב שבו התחרות של הסקטור הציבורי בפרטי אינה הוגנת, גם אם אני בעד תחרות.

הם זה יותר טוב לחולה או פחות טוב?

אני לא רוצה להיכנס לשאלה איך במקרה הזה תחרות אינה מביאה ליעילות, אלא יוצרת בעיות.

בקטע הזה אנחנו – הרגולטור – בעצם יוצרים כללי משחק שמרחיקים את החולה מהמערכת הציבורית. לכן אנחנו מנסים עכשיו לעשות תיקון קטן – זה לא תותח. אם זה היה תותח, היה צריך לבטל את האפשרות לבחירת רופא – בשוליים שמשתלב עם השינוי הנוסף לפיו יוגבל הרכש מהסקטור הפרטי. זו מידה מסוימת של תיקון שמחזירה קצת – קצת – את האיזון למערכת.

אני מבקש לעבור לבתי החולים.

אני מבקש מכם להסתכל בראייה קצת יותר רחבה, מעבר לדיון הנקודתי בנושא של השתתפות עצמית. אתם יושבים כאן ומחליטים איך תיראה המערכת חמש שנים מהיום. שלא יהיה לכם ספק. שואלת חברת הכנסת לנדבר מה טוב לחולה – האם טוב לחולה שבעוד חמש שנים לא יהיו בתי חולים ציבוריים חזקים? אני לא חושב שזה טוב. אנחנו בעד תחרות ואנחנו עומדים בתחרות.

הראינו במספרים שאנחנו יכולים לנתח ביותר יעילים מבתי החולים הפרטיים,אבל יש כאן עוד דוגמה קלאסית ל"ישראבלוף". בעצם אין מערכת פרטית אמיתית. יש מערכת פרטית שהיא בבעלות מוחלטת של קופה ושם יש מחירי העברה. בדיון הקודם שהיה היום התקיפו על כך את נציג קופת חולית "כללית", וצריך לומר את זה גם פה - מחירי ההעברה של "מכבי" מתבטאים בין השאר בזה שאין השתתפות עצמית. זה סוג של מחירי העברה – אני בעלים ב-100%, אני ניזון מהמס הציבורי ואני מחזיק כאילו בעלות פרטית.

אנחנו לא נגד בעלות פרטית, אנחנו רק מבקשים לתת לנו להתחרות באופן הגון. תבינו את המשמעות – אנשים אצלנו, בסקטור הציבורי, מקבלים הצעות להיות מנהלים ב"אסותא" המתהווה בשכר של 200,00-150,000 שקלים. וכל זה הוא כסף ציבורי. כך גם אחיות חדר ניתוח. צריך לזכור שהמשאב הכי נדיר היום במערכת הוא לא רופאים, אלא אחיות חדר ניתוח. הם עוברים מ-6 ל-19 חדרי ניתוח. מי יאייש אותם? הם לא מכשירים אחיות, אלא אנחנו. מעבר להכשרה שלהן בבתי ספר, עולה לנו להכשיר אותן עוד שנים. גבי ברבש – היום אני מדבר בשמו – הראה לממונה על אגף התקציבים רשימה של 22 אחיות שהציעו להן 300% ב"אסותא". מה זה אומר? זה אומר, לא עלינו, שבפיגוע הבא בלב תל-אביב לא יהיו אחיות חדר ניתוח ויפעילו 8 חדרי ניתוח במקום 14. אין במערכת אין-סוף משאבים. כוח האדם הציבורי הולך ומידלדל. בצורה שזה מתקיים היום, בעוד חמש שנים לא יהיו בתי חולים חזקים. לא יהיה אקדמיה, לא מחקר, הכל ילך בצורה לא הגונה.

אנחנו בעד התחרות, אבל חלק מהתיקונים של העיוות הנוכחי זה העניין של תיקון ההסטה. כל מי שאומר שאין הסטה, לא הוגן. יש כאן בעלות של 100% של קופה שעושה ככל אשר היא רוצה.

יש לנו הצעה לתיקון. הבעיה היא חופש הבחירה – ובזה צודקים חברי הכנסת לנדבר וסלומינסקי – וברור לנו שהמדינה לא תיתן לנו חופש בחירה אמיתי. לפיכך אנחנו אומרים: תנו לנו לשחק בבחירת מנתח מול בחירת מרכז. זו תחרות לא הגונה ואני אומר שבכל זאת נזכה בה. אתם נותנים ידכם ל-2.5 מיליארד שקלים בשנה שמסתובבים בשב"ן, שכולו מוסט לפרטי. מהרגע של-75% מהאוכלוסיה יש שב"ן, זה כמו מס, זה כסף ציבורי. אתם נותנים לכסף ציבורי לפתח מערכת פרטית, שהיא פרזיטית על גבינו. אם התחרות היא הגונה, ישלמו מהשקל הראשון בבית חולים פרטי.

תוסר המגבלה על שב"נים בבתי חולים ציבוריים. לא בחירת מנתח, לא שר"פ. אתם יודעים מה, רק 5% יבחרו, שכן זו לא תחרות הוגנת, כי ב"אסותא" הוא בוחר מנתח X ואצלנו הוא בוחר מחלקה. זו לא תחרות שווה, אבל עדיין אנחנו נזכה בתחרות. מספיק ש-10%-5% יעברו אלינו, תחשבו כמה כסף יגיע למערכת הציבורית וכמה זה יחזק אותה.

לכן חשוב שחברי הכנסת יבינו על מה הם מצביעים. אתם מצביעים על המערכת הציבורית חמש שנים מהיום. זה מה שעומד היום להצבעה ולא אם יוסיפו שם שקל או לא.

אני נציג קואליציית ארגוני החולים. אני אישית עברתי ניתוח, אני אישית בחרתי מנתח, אני אישית לא שילמתי אגורה.

באיזו קופה אתה חבר?

לא במסגרת השב"ן, אלא באופן פרטי. אני גמלאי של צה"ל. נאמר כאן שבכל מקום משלמים השתתפות עצמית. זה לא נכון, בביטוחים הפרטיים לא משלמים השתתפות עצמית. אני שואל: מדוע להפלות? אני, כחולה אונקולוגי, מודיע לכם שברגע שייקחו מחולים – מחולי סרטן כמוני או מחולים אחרים – השתתפות עצמית במקרה של ניתוח, אנשים יחשבו אם בכלל לעשות ביטוח. הם יחשבו אם לעשות ביטוח אם הם צריכים לשלם את ההשתתפות העצמית – ונאמר לכם כאן שזה עשוי להגיע גם לעשרות אלפים. אני למשל לא הייתי עובר את הניתוח ועכשיו הייתי במקום אחר.

היית עובר את הניתוח?

בוודאי, אבל לא היה לי כסף לשלם את זה.

היית עובר את הניתוח, הרי לא היו משליכים אותך לרחוב.

ייתכן שהיה לוקח לו חודשים להגיע לזה.

את הניתוח לא עברתי בארץ. זכותי, על-פי תנאי הפוליסה שלי, לעבור את הניתוח בחו"ל.

בוא נבהיר את הדברים. אתה באת לכאן ולכן יש לנו גם זכות לשאול אותך שאלות. הרי האופציה היא לא בין אותו רופא מנתח נפלא שניתח אותך לבין לשכב ברחוב בלי לקבל טיפול רפואי, כפי שבמידה רבה משתמע מהדברים שלך. הרי גם אם לא היית בוחר באותו מנתח, כן היית מנותח, מן הסתם, אצל רופא טוב, כי בסופו של דבר במדינת ישראל מערכת הבריאות הציבורית היא עדיין טובה, והיית מקבל טיפול רפואי. בוא לא נהפוך את זה לשחור ולבן.

דיברתי על הניתוח השני. את בוודאי לא רוצה לשאול אותי על הניתוח הראשון, כי אז אני אומר לך בדיוק מה נגרם לגופי. אני כרגע נכה 100% של הביטוח הלאומי. עברתי את הניתוח הראשון בבית חולים ציבורי, למרות שהיתה לי אז את הפוליסה. בניתוח השני, כשהיו צריכים להסיר לי את הגרורות, לא עשיתי את זה במערכת הציבורית, כי אני לא שפן ניסיונות של אף אחד.


אני טוען שההצעה שלפניכם היא אקט אנטי-חברתי, כי ישנם הרבה אנשים שלא יוכלו לשלם השתתפות עצמית. מה שיקרה הוא שהחולים יסבסדו את הבריאים.

כשמסתכלים היום על מערכת החינוך, שואלים מדוע בתי הספר הציבוריים כל כך חלשים. זה לא קרה לא ביום ולא ביומיים. אנחנו מנסים לשמור על מערכת בריאות ציבורית חזקה. זה מה שאנחנו מנסים לעשות. ללכת אחרי שוליים של דבר ומהם לנסות לגזור את החופש של האדם לבחור, לדעתי זה הטעיה. אנחנו מדברים על מערכת ציבורית חזקה שתיתן מענה לאוכלוסיה במדינת ישראל ולחוק שהוא חברתי מהמעלה הראשונה. כל הניסיון לשחוק אותו כל הזמן, באמצעות כל מיני דברים אחרים, לאורך זמן יהיה עצוב וחבל.


אנחנו בסך הכל מנסים לעשות איזון בתופעה שראינו ואנחנו רוצים לחזק חזרה את המערכת הציבורית.

לדעתי מן הראוי היה שהוועדה לא תגיע להצבעות בעניינים האלה לפני שבית המשפט העליון ידון בעתירה שלנו.

דרך אגב, זה לא נכון. אנחנו כן רשאים להמשיך ולדון.

לא אמרתי שאתם לא רשאים, אלא אני מציע לא לדון. נכון, לא יצא צו על תנאי ואתם זכאים להמשיך ולדון.

יכול להיות שבית המשפט העליון יחכה לראות אם יש חוק או לא.

אני לא רוצה להיכנס למלחמה הזאת, אבל מכיוון שמדובר בכיבוד של ערכאה את הערכאה השנייה, אני מציע שלפחות לא תצביעו בעניינים האלה עד שבית המשפט העליון לא ידון בבעיה הזאת.


לגופו של עניין, אני רוצה לתמוך בדבריו של אסף אלון. מה שאתם עומדים לאשר הוא לקחת ממי שצריך, מהמסכנים, ולהעביר את זה לציבור הכללי. כלומר, אם תחליטו שתהיה השתתפות עצמי, זה יוטל על המסכנים. אתם רוצים לעשות מערכת ציבורית חזקה ולנו אין התנגדות לכך, כי כולם רוצים שהמערכת הציבורית תהיה חזקה. מצד אחר, אתם מרשים ביטוח פרטי. במציאות הנוכחית יש ביטוח פרטי - - -

שב"ן זה לא ביטוח פרטי.

זה ביטוח פרטי, משום שזה משק סגור והוא לא נהנה מאגורה אחת מתקציב המדינה. להתערב במשק הסגור הזה על-ידי חוק פוגע בעיקרון ההסתמכות של הרבה אנשים חולים. אולי הוראות המעבר יקלו עם מי שכבר חולים, אבל יפגעו במי שיחלה מחר. החולים שילמו הרבה כסף במשך הרבה שנים וסמכו על כך שיש להם ביטוח, אבל מחר תגידו להם שהם צריכים להוסיף. זה יגרום לכך שלא יהיה שב"ן – שלא תהיה בחירת מנתחים בשב"ן. אתם צריכים לומר את האמת, כי אם לא יהיה את היתרון הזה, לא תהיה סיבה לקנות את השב"ן.

זכות התגובה לאוצר. אנחנו נסיים ברבע לשתיים. היום לא תתקיים הצבעה.

זה לא בסדר. ישבנו פה ולכן זכותנו להתבטא.

נמשיך לדון בזה מחר.

מחר יהיה דיון אחר ולכן היום צריך לאפשר לכולם להתבטא.

אני לא יכול להסכים עם עורך-הדין הנכבד. העניין כאן אינו בשאלה אם בביטוח הפרטי יהיה או לא יהיה בחירת מנתח ללא השתתפות עצמית. אנחנו לא אוסרים קטגורית על מישהו בארץ ישראל. יש חופש חוזים וכל אחד יכול לעשות איזה חוזה שהוא רוצה. אם יהיה מישהו שירצה בביטוחים הפרטיים, יעשה כטוב בעיניו. אנחנו מגבילים את הנושא הזה אך ורק בתוכניות השב"ן של קופות החולים. זה נובע מסיבה אחת פשוטה: אותו ניגוד עניינים שעשוי להיות לקופה ברגע שהיא מנהלת שתי מערכות כספיות – מערכת אחת ציבורית ומערכת אחת סמי-ציבורית שקוראים לה שב"ן. עשוי להיווצר לה תמריץ. יכול להיות שחלק מנצלות את זה היום וחלקן לא, אבל לאט-לאט נראה את הפרצה הזאת הולכת ומתרחבת. בעצם יאמרו למבוטח: מה אכפת לך, לך תעשה את זה ב"אסותא", יש רק שניים בחדר או אולי אחד בחדר, תבחר את המנתח שכן זה לא עולה לך שום דבר. נוצר לקופה תמריץ להתחיל לשלוח את האנשים לכיוון הזה.

זה תהליך שבסופו של יום יעלה לציבור, כי ברגע שהפעילות עולה, מגיעים למשרד הבריאות ומשרד האוצר ומבקשים להעלות את הפרמיות, את התעריפים, כי על-פי חוק השב"ן חייב להיות מאוזן. גבי בן-נון יציג איך הנתח הפרטי של הרפואה הולך וגדל.

המטרה של התיקון הזה היא לעצור את הדינמיקה הזאת. אנחנו לא מדברים על מניעה של מישהו שבכל זאת יבחר ללכת למערכת הפרטית ולשלם פרמיות כדי שבעתיד הוא יוכל לבחור מנתח ללא תשלום. אנחנו לא מונעים את חופש הבחירה של האזרחים, אבל אנחנו בהחלט רוצים לצמצם את היכולת הזאת ככל שזה נוגע למערכת הסמי-ציבורית.

דרך אגב, אם נקטע את הדיון היום, נצטרך להמשיך אותו ולא רק להצביע.

בהחלט.

יש מעין מאבק בין הרפואה הציבורית לפרטית. אם המדינה היתה מחליטה שאין רפואה פרטית והולכת על הרפואה הציבורית, לא היתה צריכה לאשר את השב"ן. אלא מה? כנראה שהציבור הצביע ברגליו ואמר: תנו לנו להחליט. הדבר החשוב ביותר בחיינו הוא הבריאות, הרפואה. במיליון דברים אתם נותנים לנו אפשרות וגם בזה תנו לנו אפשרות. אני מבין שכך נוצר השב"ן ולכן זה גם גדל. אני מניח שלפי זה נחתמו ההסכמים. אם מישהו מבוטח ב"מכבי" כבר עשר שנים, הוא משלם עשר שנים סכום מסוים כדי שאם יום אחד יגיע הרגע, הוא יוכל לבחור.

זו טעות.

אני לא חושב שעכשיו אנחנו יכולים לומר לאותו אחד ששילם עשר שנים שהוא שילם לחינם ואם הוא רוצה רופא פרטי, מהיום והלאה הוא יצטרך לשלם השתתפות עצמית. הוא כבר שילם הרבה שנים קודם.

נאמר שהצבירה היא שנתית ולא מדובר בקופת חיסכון.

כשאדם משלם, הוא לא משלם רק מהיום להיום, הוא הרי לא יודע אם חס ושלום הוא יהיה חולה ויצטרך מנתח.

זו לא קופת גמל.

נניח שהוא שילם עשר שנים לזה, שכשיגיע חס וחלילה הרגע, יהיה לו ביטוח.

זה לא רלוונטי, אין קופה צוברת.

אני לא מדבר על הזכויות, אלא על הפסיכולוגיה שעומדת מאחורי ההחלטה של האדם.


אני חושב שבתי החולים הציבוריים היו צריכים לבנות את עצמם לכך. ברגע שהם ישתכללו ויעשו את זה, הם יהוו אלטרנטיבה מכובדת, טובה - - -

הם לא יכולים לבנות את עצמם.

אנחנו יוצאים מתוך תחושה שבתי החולים הציבוריים הם מסכנים ויש להגן עליהם באמצעות חוק נגד הרפואה הטובה שנותנים האחרים. אסור שהדבר הזה יקרה. זו התחושה ואתם מחזקים אותה.

מה זה רפואה פרטית? אלה רופאים ציבוריים שהולכים לשם. זו האמת ולכן זה "ישראבלוף".

אם הציבור לא חושב כמוך, יש לך בעיה.

אלה העובדות ולא מה חושב עליי הציבור.

אני מייצג את האדם הממוצע. ב"ה לא נזקקתי לרופא, אבל יש לי בראש שאם אני רוצה ללכת לרפואה ציבורית אני יכול לחכות 6-5 חודשים ואני אפול לאיזה רופא שישלחו אותי. אם זה לא נכון, אז אתם בבעיה וכל החוקים לא יעזרו לכם. אתם צריכים להתמודד כדי שאנשים ירצו אתכם.

כל מה שאני מבקש הוא שהשב"ן יעביר אליי.

אבל השב"ן נוצר בגלל התחושה הזאת.

היום, על-פי החוק, זה לא אפשרי.

אם אתה תהיה טוב, אני לא ארצה את "אסותא", אלא אותך.

אבל אתה לא יכול להגיע אליי, גם אם אני נפלא.

אם תהיה טוב, אני בכלל לא אצטרך את השב"ן. למה לי לשלם כל חודש עשרות שקלים אם אני שאתה יותר טוב?

אם הקופה תחשוף אותך אליי, אתה תנצל את השב"ן ותגיע אליי.

אני חושב שיש כאן חוסר הבנה לגבי ניצול שב"נים בבתי חולים ציבוריים. אתם מדברים על בתי חולים ציבוריים כמקשה אחת. "הדסה" ובית החולים "שערי צדק", שהם בתי חולים ציבוריים, הם סיפור אחר. לבתי החולים הציבוריים הממשלתיים יש חוקים אחרים – אי אפשר להשתמש בשב"נים בבתי החולים הציבוריים. לדוגמה, יש חולי סרטן ואחרים שרוצים להיות מנותחים ברמב"ם, אבל הקופה אומרת להם לנצל את השב"ן ב"אסותא", ב"הדסה" או במקום אחר, כי הם לא יכולים לנצל את זה בבתי החולים הציבוריים. למרות שהחולים מעוניינים ויש להם אמון ברופא, הם לא יכולים לעשות את זה בבית החולים הציבורי. הם רוצים לקחת את הרופא וללכת איתו ל"אסותא" ולנתח שם. את זה צריך לשנות.

השינוי הזה לא ייעשה בהקשר הזה.

זה יוצר עיוות לטובת בתי החולים הפרטיים.

אנחנו ממליצים להרחיב את זכות הבחירה.

אני בעד מערכת ציבורית חזקה. אני בעד מערכת פרטית טובה שתהיה אלטרנטיבה לבחירה, אבל אל תחסמו את המערכת הציבורית לטובת הפרטית, וזה מה שקורה היום בשב"נים. בעצם המערכת של בתי החולים הממשלתיים נחסמת בשב"נים. לדעתי זה לרעת הציבור.

לפני שאגיד מה שרציתי לומר, אני מציע לכולנו לברר נקודה משפטית אחת – עד כמה שהבנתי, ישנן הטבות שונות בנושא של השתתפות עצמית שמעניקות תוכניות מסוימות של השב"ן, חלקן פוטרות לחלוטין מהשתתפות עצמן וחלקן יוצרות דירוג בגובה ההשתתפות העצמית. כשאני קורא את נוסח החוק, לכאורה הוא מטפל במדרגה אחת בלבד – וזה פטור מוחלט.

אם התיקון הזה עובר, האם קופת חולים "מכבי" יכולה לתבוע השתתפות עצמית של שקל או שניים ולחיות בשלום עם החוק?

לפי מה שהשר יאשר.

הצעת החוק, כפי שמונחת לפניכם, קובעת שלא יהיו יותר שב"נים, ככל שזה מתייחס לביצוע ניתוחים, ללא השתתפות עצמית. מתוך התיקון הזה אנחנו לא רואים מה יהיה גובה ההשתתפות העצמית, איך זה ייקבע, מתי זה ייקבע. יחד עם זאת, אנחנו שומעים מאנשי האוצר שיש החלטת ממשלה לפיה תהיה החלטה מינהלית של שר הבריאות בדבר גובה התשלום.

לפיכך, כל מה שחברי הכנסת רואים לפניהם כרגע זה רק שתהיה השתתפות עצמית, אבל לא ברור לחברי הכנסת מה רמת ההשתתפות. אני חושבת שראוי שנציגי הממשלה יציגו בפני חברי הכנסת את רמות ההשתתפות שמדובר בהן, כדי שהם יבינו על איזה חוק הם מצביעים.

הקופות יגישו את הצעתן והשר יאשר או שלא יאשר. זה המנגנון הקיים גם היום.

אני חושב שהנקודה הזאת מאוד-מאוד משמעותית, כי כפי שאמרה, בצדק, היועצת המשפטית, למעשה אם מצביעים על זה בעצם מצביעים על חתול בשק. ברגע שהכנסנו את ההתניה הזאת, הענקנו לשר סמכות בלעדית לאשר את זה בגובה כזה או אחר.

הסמכות הזאת קיימת בכל מקרה.

יש קופת חולים אחת שהיום יש לה השתתפויות עצמיות מסוימות בניתוח ואחרת שאין לה השתתפות עצמית. מעתה החוק קובע שאי אפשר יותר בלי השתתפות עצמית. תבוא הקופה ותגיד שהיא רוצה שאצלה זה יהיה כמו קופה אחרת שהחוק הזה לא נוגע אליה, נניח השתתפות עצמית של 1,000 שקלים, השר לא יוכל לומר לה שהוא לא מאשר לה את זה וממנה הוא רוצה השתתפות עצמית גבוהה יותר. בסופו של יום תופעל מידת הסבירות. נציגת משרד הבריאות יכולה להסביר לכם איזה השתתפויות עצמיות נהוגות כבר היום בקופות חולים מסוימות.

זה לא הוגן.

ההשתתפויות העצמיות שנהוגות היום לא ישתנו בעקבות החוק הזה.

הטענה של מה שנהוג היא טענה לא הוגנת.

הסעיף הזה מקנה את הסמכות לשר הבריאות לעשות שינויים.

השאלה היא למה הוא לא עושה שימוש בסמכות בלי תיקון החוק? הרי גם עכשיו הוא יכול להקנות את ההסכמה שלו לתכנית בביצוע איזשהו שינוי. אתם בעצם לא צריכים לבוא למחוקק. כמו שבעבר הוא אישר את התוכניות, הוא יכול לומר שהוא מתנה בשינויים מסוימים.

ההבדל הוא שלפי החוק זו צריכה להיות בקשה של הקופה ואז השר מחליט מה לאשר ומה לא לאשר מתוך ההצעה.

לא. הסמכות לאשר היא גם הסמכות לתקן.

כתוצאה מהבירור הזה יוצא מצב ביניים שהוא אבסורדי, כי היו כללי משחק מסוימים. לו יצויר שהיתה קופה שלמשל היתה הולכת על השתתפות עצמית של שני שקלים, וזה לעומת היעדר השתתפות עצמית, השינוי הזה בחוק לא היה נוגע בה והיא היתה יכולה להמשיך. לאלה שלא היתה נהוגה אצלם השתתפות עצמית, אומרים: עכשיו נדבר אתכם. בגלל שממלא אתם חייבים לבוא לשר, אנחנו כבר נחליט מה לאשר לכם ומה לא. זה מצב מאוד-מאוד בעייתי וכדאי לשים לב מה יקרה כתוצאה מזה.

לעצם העניין, אני מקווה שכולם קראו את המסמך של היועצת המשפטית, שאמנם רובו קשור לדיון של מחר, אבל סעיף אחד ממנו כן נוגע לדיון של היום, והוא מתייחס לפסיכולוגיה של המבוטח. כאן אנחנו מגיעים לשאלה שחברת הכנסת יחימוביץ שואלת כל הזמן. אם שמענו היטב את משרד האוצר, הרי הוא אומר: לכו לביטוח הפרטי. רק שמשרד האוצר שכח לספר שני דברים: 1. כולם יודעים שזה עולה יותר; 2. וזה הרבה יותר משמעותי - חלק מסוים של המבוטחים לא יתקבלו לביטוח הפרטי, משום שהם כבר חולים. היתרון החשוב ביותר של השב"ן – וזה המחיר על היתרון שקופות החולים קיבלו כביכול – שגם חולים יכולים להצטרף לשב"ן ושהשב"ן הוא מעין ביטוח פרטי, רק לחלשים. בסופו של דבר אני יוצר רק שתי אפשרויות: או כלום או ביטוח פרטי. חלק גדול של האוכלוסיה לא מסוגל לפנות לביטוח הפרטי, ואלה הם החלשים ביותר.

על ההיגיון שדיבר עליו בהתחלה ראובן כגן, היינו שהאדם ידע מה הוא משלם ולא ישלם את זה בצורת פרמיה, אמר בצדק חבר הכנסת בן-ישראל שלפי ההיגיון הזה אפשר לבטל את כל השב"ן. כל סעיף שמופיע בשב"ן והוא פרמיה, אפשר להוון אותו בכסף ואפשר לגבות את זה כהשתתפות בזמן מענק השירותים.

במקום שהניתוח יעלה 40,000 שקל, האדם משלם רק 500 שקלים.

השינוי הזה מאוד בעייתי. הוא בעייתי פי כמה כאשר הוא רטרואקטיבי. נכון שפורמלית אין כאן בעיה, אבל אין ספק בכלל שמי שקיבל החלטה להצטרף לשב"ן ראה בזה מעין חצי ביטוח.

ביטוח מתמשך.

מבחינה תיאורטית המבוטח היה צריך לומר לעצמו שהוא יכול לחכות עד שהוא יהיה חולה ואז הוא יצטרף לשב"ן, אבל פסיכולוגית זה לא עבד כך וכל מי שהצטרף עשה את זה משום שחשב שהוא יקבל שירות. כרגע יש מעין פגיעה באמון בשב"ן, כי כל מבוטח יחשוב אם כדאי לו להצטרף לתכנית שהמדינה, בשונה מהביטוח הפרטי, יכולה לשנות כללי משחק תוך כדי תנועה. עשוי לצאת מכאן מסר מאוד-מאוד בעייתי.

באשר לטענה ששמענו מבתי החולים הציבוריים - בתי החולים הציבוריים אמרו לנו: או שתתמכו בדבר הזה או שתעזרו לנו במשהו אחר.

כדי שהתחרות תהיה הוגנת. היום התחרות אינה הוגנת.

אני לא רוצה לפגוע בשכבות רחבות באוכלוסיה עם השינוי הזה.

הצגנו שינוי בלי לפגוע באוכלוסיה – להפנות את השב"נים אלינו.

אתם הכי קרובים לרגולטור. אמרנו שיש כאן תחרות לא הוגנת, אבל בתי החולים הציבוריים הכי קרובים למשרד הבריאות שהוא הרגולטור. לכן מבחינה זו להם יש עדיפות - - -

לכן הוא לא מקשיב לנו.

ועוד איך הוא מקשיב לכם, הרי הוא הביא את התיקון הזה.


אם במקום להביא את התיקון הזה שפוגע בשכבות רחבות של האוכלוסיה, הייתם משקיעים את כל המרץ בלשכנע את הרגולטור לעזור לכם להגיע לתחרות הוגנת, כולנו היינו אתכם. במקום לדפוק את האחד, בואו נעלה לכולם את הרמה. זה מתקשר לדיון שיהיה מחר, שהוא הרבה יותר עקרוני.

אני אסיים בבדיחה המפורסמת – למה נכשלה המהפכה הבולשוויקית? במקום לעלות לכולם, ההחלטה היתה להוריד לכולם.

הדיון יימשך מחר.

עדיין לא סיימנו את הדיון.

בהחלט, עדיין לא סיימנו, נמשיך את זה מחר.

אבל מחר יהיה דיון כללי על השב"נים.

נצטרך לקבוע מועד אחר לדיון.

בכל מקרה, הדיון לא נגמר.

בפועל הוא כן ייגמר, כי מחר יהיה דיון אחר.

יש דרך יפה לא לסיים את הדיון – אם לא נקרא את ההצעה.

אני מכהן היום כמנכ"ל "אסותא". אני מסיים היום 42 שנה בשירות הרפואה הציבורית במדינת ישראל, כך שהמערכת הזאת מוכרת לי על בוריה.

אני חושב שלמען הגילוי הנאות מן הראוי שייאמר ויירשם שגם משרד האוצר ומשרד הבריאות מופיעים פה לא רק כרגולטור, אלא גם כבעלי עניין.

סליחה, הם לא בעלי עניין. אני דוחה את הטענה הזאת על הסף. הם פקידי ממשלה. אין להם מניות בבית החולים. המשכורת שלהם לא תעלה אם בתי החולים האלה יהיו רווחיים יותר, בניגוד למנכ"לי הקופות. זאת האשמה שאין לה שחר.

גם המשכורת שלי לא תעלה.

זה עסק שהוא חצי פרטי וזה עסק ממשלתי. מדובר בפקידים.

גם אנחנו פקידים.

אני דוחה את זה על הסף. זו טענה שאינה נכונה.

יש מספיק נימוקים לתקוף אותם ולא צריך להכביר נימוקים שאחר כך יהפכו נימוקים רציניים יותר.

הם באים בידיים נקיות ולא כמעסיק, כבעלים.

צריך לשאול כיצד קרה הדבר שהאוצר והבריאות ומנהלי בתי החולים הציבוריים מדברים בקול שווה.


אני רוצה לתקן דברי השמצה לא אמיתיים שנאמרו בחדר הזה. הדיון הזה התחיל כסעיף כללי של השתתפות עצמית בשב"ן ומהר מאוד הוא סומן בשם "אסותא". מהר מאוד גם התחילו לטעון שב"אסותא" משלמים משכורות עתק, ש"אסותא" לוקחת מבתי החולים הציבוריים רופאים ואחיות. הדברים האלה אינם נכונים. אחות ב"אסותא" מרוויחה בדיוק כמו ב"תל-השומר" או ברמב"ם, אולי אפילו מעט פחות.

אז זה לא בסדר. גם בבתי החולים הממשלתיים היא לא מרוויחה מספיק, אז אתה מתפאר שאתה עוד משלם לה פחות? על חשבון מי אתה מתפאר, על חשבון אחות חדר ניתוח?

אצלנו כל הספרים פתוחים ואין טריקים. זו הסיבה לזה.

מי שגרם שלא תהיינה מספיק אחיות חדר ניתוח בישראל, הוא בית החולים "תל-השומר" בהרפתקה שלו בגינאה.

הוא לא הוציא אף אחת, איזה שטויות.

"תל-השומר" הוציא אח חדר ניתוח לגינאה במשכורת של 9,000 דולר. מישהו יכול להתחרות בדבר כזה?

על מה אתה מדבר?

"תל-השומר" הלך להקים בית חולים בגינאה המשוונית וכדי להפעילו הוא צריך להוציא לשם צוות. אחות מהשורה מקבלת 6,000 דולר לחודש, אח חדר ניתוח מקבל 9,000 דולר לחודש.

זה כל כך נמוך שזה לא שווה תגובה. לפני שנה היו אחיות חדר ניתוח? איזה מין שטויות אלה? יש מחסור באחיות. נקודה.

תחזירו את ההיא מגינאה והכל יהיה טוב.

"אסותא" לא לקחה כוח אדם מאף אחד. "אסותא" קמה בזכות עצמה. "אסותא" משרתת את הציבור ועובדת עם כל העשירונים של מדינת ישראל. אם מישהו יסתובב בפרוזדורים של "אסותא", הוא ימצא שם אנשים קשיי יום לצד אנשים פחות קשיי יום. דרך אגב, העשירון העליון לא צריך את "אסותא", הוא מוצא את דרכו בכל מקום אחר באמצעות כל מיני קשרים וכו'. אתם רוצים לפגוע בעשירונים התחתונים?

נוצר פה מצב שיש ביטוח, שהוא הרבה יותר חכם מהביטוח המסחרי, הרבה יותר סולידרי ממנו, ונותן לכל אדם מהיישוב את האפשרות ליהנות בעת מחסור ובעת צרה. לדעתי אסור לפגוע בדבר הזה. למערכת הציבורית יש מספיק הגנות. המערכת הציבורית היא מערכת עם עוצמה אדירה, אז אפשר לומר שאנחנו מסכנים את המערכת הציבורית או פוגעים בה? ההפך הוא הנכון.

יש היום מערכת שעובדת בשיווי משקל, אל תגעו בה. אם כבר רוצים לגעת בה, בבקשה – בואו ניכנס לדיון. יכול להיות שיש דברים שצריך לפתוח, אבל זה בדיון חפוז לפני ה-1 בינואר? אתם רוצים להיכנס לדיון כזה, בבקשה. אנחנו האחרונים שנמנע שמבוטחי שב"ן יקבלו טיפול במערכת הציבורית.

להערכתך, התחרות היום הוגנת?

היא לרעתנו.

בגלל אילוצים מפלגתיים – כל חברי הכנסת צריכים ללכת לדיוני הסיעה שלהם – אנחנו נאלצים להפסיק את הישיבה. אנחנו נקבע ישיבה להמשך הדיון הזה.

אני מודה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:15