מודעות נשים לטיפול בבעיות לב ולשיקום לאחר אירוע לב

5
ועדה לקידום מעמד האישה
9.7.2008


הכנסת השבע עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי



פרוטוקול מס' 145
מישיבת הוועדה לקידום מעמד האישה
יום שני, ו' בתמוז התשס"ח (9.7.2008), שעה 09:00

מודעות נשים לטיפול בבעיות לב ולשיקום לאחר אירוע לב.

זהבה גלאון – היו"ר

רות ויינשטיין, משרד הבריאות
עו"ד רביב מייזל, ראש תחום מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל
ד"ר יעקב קליין, מנהל המכון למניעה ושיקום חולי לב, בית חולים שערי צדק
ד"ר בלה קויפמן, בית חולים איכילוב
ד"ר גיורא גיפס, קרדיולוג, רופא מינהל ירושלים, קופת חולים מאוחדת
ד"ר ליאורה ולינסקי, מקדמת בריאות ארצית, מכבי שירותי בריאות
ד"ר רוברט מגרה, שירותי בריאות כללית
מאירה נקר, נציבות שירות המדינה
מרים גולן, נציבות שירות המדינה
אורלי לוטן, מרכז מחקר ומידע, כנסת

דלית אזולאי

ג'ניה וינוקור – חבר המתרגמים בע"מ





מודעות נשים לטיפול בבעיות לב ולשיקום לאחר אירוע לב

בוקר טוב לכל מי שהגיע. אני ממלאת היום את מקומה של יו"ר הועדה למעמד האישה חברת הכנסת ליה שמטוב.
האמת שהדיון הזה היה ביוזמתי. פניתי לועדה לפני כשנה בעקבות פרסומו של סקר של משרד הבריאות ואיגוד הקרדיולוגים בכל הנוגע למחלות לב בכלל, ובעיקר לגבי האבחנה במחלות לב בין נשים לגברים. לא אכנס לממצאי הסקר כרגע, אולי נשמע עליהם בהמשך, הממצאים גם מופיעים במסמך שנערך על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת וחולק כאן, אותו כתבה אורלי לוטן שגם היא נמצאת איתנו היום.
הנושאים המטרידים אותי הם האם ישנה רפואה שונה לנשים וגברים- מה שאנחנו נוהגים לקרוא "רפואה מגדרית", לא בכל המחלות הנבדלות בין נשים וגברים, אלא בעיקר למה שקשור למחלות לב. אחד הדברים אשר הדאיגו אותי בעקבות הממצאים של המחקר זה, שבחלק גדול מהמחקר לא ראיתי שיש גישה שונה בהתייחסות של הממסד הרפואי בין גברים לנשים בכל מה שקשור גם לאבחון מחלות לב בקרב נשים, וגם בכל נושא המניעה והעלאת המודעות בשאלות של טיפול בהתקפי לב לנשים וכל נושא השיקום. חלפה שנה, ופתאום הנושא הזה עלה שוב על סדר היום, אז ראשית כל אני שמחה בכך וברצוני להודות לכל האורחים שהגיעו לכאן.
נפתח את הדיון ואני מקווה שתגיע לכאן בהמשך גם נציגת משרד הבריאות כי גם נרצה לדעת מה עושה המשרד, איך הוא מנחה וכיצד פועל בנושא הזה.
דיון זה ייערך עד לשעה 11:00 לערך. ראשית, אני מודה לד"ר בלה קויפמן מבית החולים איכילוב. ד"ר קויפמן היא מנהלת המרפאה לבריאות לב האישה, והיא תציג לנו מצגת שלאחריה נפתח את הדיון ונתייחס.

בוקר טוב. אני עובדת בקרדיולוגיה מעל 20 שנה. עד לפני כשנתיים, לא שלא התייחסתי לנשים חס וחלילה, אלא לא ידעתי את כל הדברים אותם אני יודעת היום. כשהתחלנו לעבוד במרכז הרפואי שלנו, למעשה זה היה ביוזמת ההנהלה, התחילו להופיע נתונים והתחלתי לקרוא אותם (הדרך הכי טוב ללמוד היא לקרוא), ולאחר שהתחלתי בקריאה, בתור רופאה ובתור אישה, ממש הזדעזעתי מחלק מהדברים, ואני סבורה שהנושא ממש חשוב וממש קריטי. כל זאת נובע מכך שמסתבר לפי הנתונים שנאספו בעולם הרפואה שרוצח מס' 1 בקרב הנשים זה מחלות לב. קודם לכן חשבנו שזהו "נכס" של הגברים בלבד, אך עתה מסתבר שזה גם מעניינן של הנשים.
אם נעלעל בדפים המודפסים, נראה כי למעשה סיכוי האישה לפי סקר פרמינגהם, והרופאים מודעים לחשיבות של סקר זה, סיכוי האישה לחלות במחלת לב עולה פי 3 מהסיכוי שלה לחלות בסרטן השד. אז אנו רואים שמחלות לב כליליות הן סיבה מספר 1 גם לתחלואה וגם לתמותה בקרב הנשים.
אציג מספר נתונים אפידמיולוגיים למה שקורה בעולם. ניתן לראות כי סך הכל בשניים-שלושה העשורים האחרונים חלה ירידה במחלות לב כליליות בכל העולם, ובמיוחד בארצות בהן רמת התחלואה הייתה גבוהה מאוד. אנו רואים על פי הגרף שתוחלת החיים בארצות-הברית מ-1970 עד 2000 עלתה ב-6 שנים. שימו לב שלמעשה העלייה בתוחלת החיים בזכות טיפול טוב יותר, ובמיוחד הטיפול המניעתי במחלות לב, עלתה ב-3.9 שנים. זאת ניתן לראות בקו העליון בגרף. לעומת זאת הטיפול בסרטן לצערנו בינתיים לא תרם לעלייה בתוחלת החיים. מכל זאת, עולה כי מחלה כלילית היא מחלה שניתן לטפל בה, למנוע אותה ובכך למנוע את התמותה ממנה. אנחנו רואים מה קורה בארץ ב-15 שנים האחרונות. שימו לב לגרף העליון, ניתן לראות כי התמותה מהסרטן לא ירדה בכלל למרות ההשקעה הרבה בטיפול במחלה זו. הגרף השני זה total cardiovascular disease, והקו התחתון זה coronary heart disease. הירידה המשמעותית ביותר חלה במחלה כלילית ובמחלות קרדיווסקולריות בכלל. כאן ניתן להשפיע.
לפי הסקר שפורסם באחד העיתונים האמריקאים החשובים, ב-20 שנים אחרונות חלה ירידה בתמותה ותחלואה לא רק בקרב הגברים, אלא גם בקרב הנשים, במיוחד בנשים לבנות. זה מה שלא יכולנו להגיד למשל לפני 10 שנים, ועדיין הירידה הזו אינה מספקת. יש לחפש את ההסבר לשאלה למה. האם זו המודעות, האם הטיפול? או אולי גומרים אחרים?
ברורה ביותר בין היתר השפעת גורמים דמוגרפיים, וכאן אנו רואים שבהתפלגות בין המגדרים חלה ירידה, ודבר חשוב מאוד הוא שעיקר הירידה של התמותה נצפית בקבוצת הגילאים המתקדמים- מעל גיל 75+. אתן דוגמא, יום אחד נתתי הרצאה באיזשהו מקום, ניגשה אליי אישה בת 82 ושאלה האם דיברתי על הגיל שלה. שאלתי אותה – שמת היום ליפסטיק? היא הייתה מחוייכת, מרוצה ומטופחת, ואפילו לא הייתי נותנת לה את גילה. כלומר לגיל היום יש פחות משקל, וכיום אנו משקיעים בבני אדם בכל גיל.
אנו יודעים היום לפי הנתונים של האיגוד הקרדיולוגי בארץ שבסביבות 25% מכלל החולים עם התקפי הלב אילו נשים. זהו אחוז שפחות או יותר תואם את הנתונים הידועים בכל העולם, ואחוז זה נע בין 25-30. ידוע גם שבגיל צעיר יותר, ישנן יותר נשים בקרב החולים עם התקפי הלב. פעם חשבנו שיש לנשים הורמונים וזה מה שמגן עליהן. העובדות האחרונות מוכיחות שלא מדובר בהורמונים המגנים על האישה, אלא כאשר עושים adjustment, התאמה בין שכיחות המחלה לגורמי סיכון, מסתבר שפשוט בגילאים הצעירים יותר, בקרב הגברים יותר נפוץ העישון וכולסטרול גבוה. לכן היום אין טיפול הורמונאלי חילופי שהיה פעם. זאת עובדה שטיפול הורמונאלי לאחר הפסקת וסת, לאחר השינוי בפרופיל ההורמונאלי של האישה, לא משנה את תחזית התקפי הלב, ואפילו לעתים חלה הדרדרות במצב בעקבות נטילת הורמונים הללו.
אנחנו גם יודעים שבין כל גורמי הסיכון, נראה אצל הנשים יותר לחץ דם, יותר מקרי סכרת, יותר מקרים של שומנים בדם. מעשנים בעבר ובהווה הם בין הגברים. לגבי גורם סיכון חשוב כמו מחלה קרדיווסקולרית במשפחה, אין הבדל בין המגדרים, וזה לא סתם נתון. מכל נתון יש להסיק מסקנה ואם המסקנה מנתון זה היא – אבא עבר התקף, בואו נטפל בבן, אז איפה הבנות? מדובר באותו גורם סיכון. לא מצוינים כאן כל גורמי הסיכון, זו הטבלה של האיגוד הקורדיולוגי בארץ, ישנם גורמי סיכון נוספים. סך הכל אין הרבה הבדל, אולם מסתבר שאצל האישה משקלו של כל גורם סיכון הרבה יותר כבד. גם עישון, גם סוכרת, גם לחץ דם וכו'.
לא אקריא כאן, אבל כאשר הרופאים קיבלו את הנתונים האפידמיולוגיים, הם כמובן התחילו לחפש סיבות. פעם חשבו שלאישה יש הורמונים וכו', אך היום יודיעם שהכל מתחיל באנטומיה. הכל מתחיל במבנה. גוף האישה במבנהו יותר קטן, הלב יותר קטן, כלי הדם מלכתחילה יותר צרים, ולכן ברור שהנטייה למחלה תהיה גבוהה יותר. מעבר לכך, תפקוד כלי הדם, במיוחד השכבה הפנימית שלהם, שונה מתפקודם אצל הגברים, וזאת הדרך בה זה בא לידי ביטוי.
היום הרופאים מסתכלים גם על ביו-מרקרים, והם מסתכלים ממש במיקרוסקופ ובודקים מה ההבדל בקרע של הרובד הטרשתי. היום אנחנו יודעים שיש הבדל במבנה ובפיסיולוגיה, ואנו יודעים שיש גם הבדלים מבחינת התסמינים. בדרך כלל כשהגבר מחזיק את החזה הוא כבר אצל הרופא, גם בזכות עצמו- לרוב, כמובן ברפואה אין מאה אחוז, אך בדרך כלל גם בזכות אשתו שדוחפת אותו ללכת לרופא. ידוע שגם מבחינה פסיכולוגית האישה לא מגיעה לרופא כי אף אחד לא מעודד אותה להגיע.
אם ננסה לחסום לעצמנו את היד לדקה זה יכאב. אז דמיינו לעצמכם איך ללב כואב 29 דקות נוספות, עד שהאישה מגיעה לחדר מיון. זאת שוב לפי אותו מדגם של האיגוד הקרדיולוגי בארץ. והדבר קורה לא רק בארץ, זה נתון נכון לגבי העולם כולו. חצי שעה זה זמן ארוך מאוד, ולכן אם זיהוי המחלה לא נעשה בזמן לא על ידי המטופל ולא על ידי הרופא, כידוע גם לרופאים יש קושי רב לזהות את המחלה, זה מחמיר מאוד.
אמרתי שאני עובדת בקרדיולוגיה הרבה שנים, ותמיד לאישה – פעם העצבים ופעם הגב, ופה הילד ושם עוד משהו, ואני עוברת אותו דבר, גם הבן שלי בקרבי. כל אלה גורמים לכך שהתמותה בקרב הנשים הרבה יותר גבוהה בכל שלבי האשפוז. ולא נשכח, ש-30 אחוז מחולים עם התקף לב לא מגיעים לבית חולים, כלומר הם מתים עוד לפני שהם מגיעים לשלב של צינטור, בלון וכו', ואת המסר הזה יש להעביר גם לגברים וגם לנשים.
כאן אנחנו מגיעים לדבר על מניעת המחלה. המצב בולט בקרב הנשים פי כמה וכמה, מאשר אצל הגברים, זאת על פי הנתונים האחרונים שהתפרסמו ב-European heart journal באפריל או במאי השנה. כמובן גם בהמשך אנחנו רואים שהסיכוי של האישה למות אחרי התקף לב בשנה-שנתיים הראשונות, יותר גבוה. קודם היה הנתון של האיגוד הקרדיולוגי משנת 2004, אחר כך נתון זה גם הוצג בטבלה, ובקרוב נקבל גם נתונים של שנת 2008 ונראה מה קורה, אבל בעיקרון נתון זה לא השתנה. המדובר בנתון אשר מתייחס למצב בכל העולם. לפי כל העבודות הרפואיות אשר עוסקות בבריאות לב האישה, מדווח שהאישה לא מקבלת אותו טיפול מבחינת זמן ואותו טיפול מניעתי גם כן.
אפשר לבוא ולומר שתוחלת החיים של האישה עולה, אז האישה היא חכמה- רוצה גם לחיות הרבה וגם להיות בריאה, אבל מסתבר שזה לא ככה. ברור שאישה שלקתה בהתקף לב בגיל 80 אז הסיכוי שלה למות, במיוחד שיש לה סוכרת אן משהו אחר, יהיה גבוה. אבל שימו לב לקווים התחתונים של הגרף. אנו רואים כאן התפלגות שהייתה בין נשים לגברים לפי הגילאים. לקחו חולים בגילאים מתחת ל-60 והסתבר כי סיכוי האישה מתחת לגיל 60 למות מהתקף לב בשנתיים הראשונות אחרי ההתקף, יהיה יותר גבוה מגבר באותה קבוצת גיל. זה מה שהראיתי לכם בטבלה קודם, שהקרע ברובד שונה אצל נשים צעירות. מי שלא כל כך מסתכל אולי יגיד בלה, את מביאה נתונים מ-99, אבל אלה נתונים מ-2007. עוד דבר, רואים כי התמותה של האישה גבוהה יותר בקרב אוכלוסייה צעירה. רואים בטבלה שזה מתחיל בגיל 55-59, ואנו יודעים שבמונחים של היום מדובר עדיין בגיל צעיר.
דיברנו על האבחון והטיפול, ומסתבר שבקרב הנשים שמגיעות לצינטור ולהרחבת העורקים הכליליים על ידי בלון, ישנה תמותה יותר גבוהה, וזאת מראים למעשה כמעט כל המחקרים שנעשו בנידון. זה מתייחס גם לתמותה, וגם לסיבוכים. ומדובר לא רק בהרחבה תכופה על ידי בלון, אלא גם בהרחבה שנעשית באופן אלקטיבי.
נושא חשוב ביותר הוא השיקום. ידוע שנשים מגיעות לשיקום פחות כי אין להן זמן, יש להן עיסוקים רבים מעבר לכך, הן פחות מתמידות במעקב רפואי ולכן הן מפתחות גם דיכאן לאחר ההתקף וגם לאחר ניתוח המעקפים בשכיחות גבוהה יותר מאשר הגברים. ולכן ישנה חשיבות רבה שהרופאים, ובמיוחד רופאי משפחה, יסבירו ויקראו באופן פעיל לנשים למונוגרפיה. זה אומנם מתבצע כיום, אבל דמיינו כמה נשים היו צריכות למות כדי שהאישה תקבל תזכורת ללכת ולעבור מונוגרפיה, מה גם שזה לא תמיד עוזר.
ראינו שתוחלת החיים לא השתנתה למרות כל הטיפולים בסרטן, אך בנושא הזה שלנו אנחנו יכולים להשפיע על חיי האישה. כל הדברים הללו למעשה הסתכמו ב- guide lines שהתפרסמו בעיתון הקרדיולוגי circulation ב-2007 וה- guide linesהאלה מתייחסים למניעה של מחלות קרדיווסקולריות בקרב הנשים. ברצוני רק להזכיר שאם מדברים על כך שהמניעה הזו צריכה להתחיל בשנות ה-20, באותה שנה ב-2007 יצאו גם guide lines לגבי מניעת מחלות קרדיווסקולריות אצל נערים ונערות. וכך צריך להתחיל הטיפול המקיף בבעיה.
יש להסביר לאישה את חלוקת הסיכון שלה, והרופא צריך להבין זאת. יש לשים לב שמתייחסים ב- guide linesהאלה לא רק לתרופות, אלא לעישון, לפעילות גופנית, לשיקום, לתזונה נכונה וכו'. ב- guide linesהאלה מדברים על טיפולים שונים. למשל מדברים על אספירין, ומסתבר שפעם נתנו אספירין לכולם, אז צריך לגשת באופן שונה לנשים וגברים, וגם לגילאים שונים.
דבר מאוד חשוב לגבי טיפול הורמונאלי, הוא שטיפול הורמונאלי לאחר הפסקת וסת לא מוריד תחלואה קרדיווסקולרית ויכול אפילו להעלות אם מתחילים את הטיפול בשלב מאוחר יותר. מה שכן, הטיפול ההורמונאלי מעלה סיכון של stroke וסרטן השד.
מאוד חשוב להתייחס לרמת ויטמין D שכמעט ואין התייחסות כיום לנושא הזה כי מסתבר שברמות נמוכות של ויטמין D יש שכיחות גבוהה יותר של מחלה קרדיווסקולרית. חוץ מזה חשוב מאוד לשים דגש על טיפול באנטיאוקסידנטים. בזמנו היה באופנה לתת כל מיני ויטמינים, אך היום הדבר ירד. היום יש לנו המלצות ברורות על פי בדיקות הדם, וכאשר מגיעים מטופל או מטופלת לרופא ואומרים – תוצאות הבדיקות שלי "בתוך הסוגריים", זה לא נכון. אנחנו יודעים שיש תוצאות טובות, ויש תוצאות אופטימאליות. היום כל אחד צריך לשאוף לתוצאות אופטימאליות.
לגבי הנשים, מתוך כל הנושאים הללו, הנהלת בית החולים החליטה לפתוח בפעילות למניעת מחלות לב אצל נשים ובתוכניות לטיפול בנשים. היום אנו עובדים בשיתוף פעולה עם בית חולים בלוס אנג'לס. המרפאה שלנו פועלת כשנה וחצי, לא כל יום, ואנחנו נותנים לכל אישה שמגיעה למרפאה גם ייעוץ קרדיולוגי וגם ייעוץ תזונאי שזה באותו מועד ובאותו מחיר, ובית החולים משלם על כך. המטרה היא לתת את העזרה המיטבית לנשים.
יש לציין שהנשים שמגיעות לבדיקה, גילן כ-40-55. נשים צעירות לא מגיעות אפילו עם טופס 17. נבדקו נכון לעכשיו 205 נשים אצלנו במרפאה. מתוכן 65 נשים שדיווחו על יתר לחץ דם, ייתכן 50% נשארו עם ערכי לחץ דם לא מאוזנים, ואני לא מדברת על ערכים אופטימאליים 120\80, אלא על ערכים 135+. כנ"ל גם לגבי שומנים בדם. 53 נשים ידעו לספר שיש להן שומנים בדם, אך עדיין 23% לא היו עם הערכים המאוזנים. היו גם נבדקות עם גורמי סיכון אחרים, ואמרנו שחלק מנשים הצהירו על לחץ דם, חלק הצהירו על כולסטרול, אך ניתן לראות שחלק מהנשים לא ידעו כלל על בעיות הללו. כאן אחוז מכובד מאוד של נשים שבכלל לא ידעו שיש להן כולסטרול גבוה, ואנו רואים כי 28 מתוך 78 נשים היו עם ערכים תקינים, אך הרוב היו עם ערכים גבוהים של כולסטרול וטריגליצרידים.
כנ"ל גם לגבי פעילות גופנית. ידוע בכל העולם שנשים עוסקות פחות בפעילות גופנית. פעילות גופנית הוא דבר מאוד חשוב. לא רק מבחינה אסטטית להורדה במשקל, אלא זה דבר שמטפל בכל גורמי הסיכון חוץ מעישון וגיל. כל השאר למעשה מושפע מפעילות גופנית, כולל פעילות של אותה שכבה דקה של כלי הדם שהפעילות שלה נעשית טובה יותר בזכות הפעילות הגופנית. אתם יכולים להתרשם כמה פעוט מספר הנשים שעוסקות בפעילות גופנית. אגב למי שעוקב, מספר הנשים שדיווחו על שומנים גבוהים בדם ואלה שהביאו בדיקות דם, עדיין אינו מגיע ל-205. בהמשך לדברים אלה הרכבנו שאלון, והתשובה הכי "שלילית" היא מספר 5 – לא יודעת. עדיף שהיא תדע שהמדד שלה גבוה, אבל אם היא בכלל לא יודעת היא גם בכלל לא תתייחס. אני אומרת לבת שלי שאם האדם מודע לבעיה הוא כבר פתר 50%, אם הוא רוצה לתקן אותה זה עוד 30%, ואז נשארים לו 20% הקשים לשנות את הבעיה. וזה מה שנכון לגבי הנשים ביחס לבעיות הבריאות שלהן.
לאור כל האמור, אנחנו צריכים לפעול למען העלאת המודעות בקרב הנשים. ראשית, יש להעביר מסר שהתקף לב היא מחלה לא רק של גברים אלא גם של נשים והסיכוי לחלות במחלה הוא גבוה מאוד. חשוב ביותר ללמד את האישה כיצד להשפיע על מצבה הבריאותי, להוריד את גורמי הסיכון, להכיר את הגוף שלה ולהגיע לטיפול בזמן.
אולם זה לא מספיק להגביר את המודעות רק בקרב הנשים. אנו חייבים להגביר את המודעות גם בקרב הרופאים. עוד בהיותם מסטודנטים אפילו. עובדה שהיום בכל guide lines של איגוד קרדיולוגי רציני ישנו פרק שמוקדש לנשים. ולא כי האישה היא טובה יותר, אלא כי זה שונה, והרופא צריך ללמוד ולדעת את זה. אמרתי שאנחנו עובדים בשיתוף פעולה עם Cedar-Sinai, הייתי שם וישבתי עם מנהלי מחלקות, והם אמרו- כן, אתמול הייתה אישה שהייתה בחדר מיון עם כאבים בחזה, שינויים ב-EKG, 4 שעות אף אחד לא ניגש אליה. מדובר בבית חולים ענק, פרטי, משלמים הרבה כסף. 4 שעות לא ניגשים לחולה, וההשלכות מכך ידועות לכולנו.
אלה הדברים, ולכן כדי להגביר את המודעות לא רק המרפאה עובדת למטרה זו, אלא אנחנו גם יוצאים עם הרצאות. עד עכשיו נתנו כ-20 הרצאות ו-5 ימי עיון. וימי העיון שלנו זה לא רק הרצאת הקרדיולוג, אלא גם הרצאה על פעילות גופנית, תזונה נכונה וכו'. אני מאמינה שזה מה שאנחנו נמשיך לעשות, ושנגביר את הפעילות לרמה ארצית. אנו צריכים ללמוד כי ההבדלים בין גבר לאישה מתבטאים לא רק במבנה הגוף, אלא גם בדברים רבים אחרים.

תודה רבה לד"ר קויפמן.
כמו ששמענו עכשיו, במרכז הרפואי איכילוב יש מרפאה לבריאות לב האישה. הייתי רוצה לשמוע האם הנושא של מרפאות לב האישה קיים בכל המרכזים הרפואיים, או שמתייחסים לנשים תחת המסגרת הכוללת של התייחסות לבעיות לב במחלקות לב ומרכזי לב. איך זה הולך במרכזים השונים ברחבי הארץ?
לאחר מכן נגיע לנושא קופות החולים ולהתייחסות השונה שלהם.
נשמע מד"ר קליין, מנהל המכון למניעה ושיקום חולי לב בבית החולים שערי צדק. אתה תענה על השאלה, רק ברמה של מידע אינפורמטיבי, האם יש מודעות לאותם guide lines בכל בתי החולים בארץ, האם יש התייחסות נפרדת, האם יש הבנה שאנו מדברים על בעיות לב של נשים כפי שהוצג כאן, ולא מתוך ידע שנרכש לגבי גברים? וגם לגבי ההתייחסות להבנה זו- לגבי התרופות, הטיפול, המניעה והשיקום.

אני אנסה לסכם את המסר שעליי להעביר. שיעור מחלות הלב, התקפי הלב, התמותה ממחלות הלב וכו' בקרב הנשים הוא לא פחות מאשר בגברים, ואפשר לומר שלפעמים אפילו יותר בגילאים מאוחרים יותר. והמחלה אצל הנשים מתבטאת בדרך כלל בגיל מאוחר יותר, אבל לא בהכרח שהנשים אינן לוקות במחלה בגיל צעיר יותר, אלא לא זיהו אותה כי לא עשו להן בדיקות סקירה- screening, לא ביוזמתן שלהן כי להן אין מודעות, ולא ביוזמת הרופאים וקופות החולים ומשרד הבריאות וכו' שלא מספיק ערניים למחלה שהיא בעצם אפידמיה של המאה ה-20, שבמאה ה-21 כבר כמעט עברנו.
אנחנו מדברים הרבה על תאונות דרכים ועושים הרבה רעש לגבי הנושא הזה, לא צריך כמובן להפחית בערך – מדובר ב- 500-700 הרוגים בשנה, אולם ממחלות לב אלפי אנשים מתים בשנה ולא עושים מזה רעש, וודאי שלא משנים את דרכי הטיפול. זה המצב גם לגבי הגברים וגם לגבי הנשים. לנשים יש את הבעיה של חוסר המודעות שלהן, חוסר המודעות גם של הרופאים, וכפי שכבר נאמר הנשים שונות מגברים גם בין השאר בהתבטאות של המחלה, אז אם לגברים יש כאבים אופייניים בחזה, שהם ביטוי של תעוקת חזה אנגינה-פקטוריס, אצל נשים זה יתבטא אולי באי נוחות, בצרבת, בקוצר נשימה, והרבה פעמים מפספסים.
אז הנשים עצמן מגיעות מאוחר בגלל זה, ולכן צריך לחדד יותר את החושים גם של הצוות וגם של האוכלוסייה, אוכלוסיית הנשים בפרט, כדי לדעת לבוא יותר מוקדם ולרופאים- לאבחן את זה יותר מוקדם, כי כל דקה שמשתהים בהתקף לב זו פגיעה בשריר הלב ואחר כך נזק ואי ספיקת לב וכן הלאה, וכמו שאומרים "time is muscle" .
בסך הכל אם להסתכל, מאותו סקר אקסיס, מסתבר כי במדינת ישראל בעוד שבעבר נמצא שנשים מטופלות פחות טוב, גם בתרופות מניעה, גם כשהן משתחררות מבית החולים וגם מבחינת הטיפול בבית החולים וכו', הן בכל זאת מקבלות את הטיפול הנכון. הן מתות יותר, אבל אם מתקנים את זה לגיל רמת הטיפול בגברים ובנשים כמעט זהה. עדיין נשים סובלות ממחלות לב ומתמותה ממחלות הלב באותה רמה כמו גברים לפחות, ולא תמיד אנחנו מתייחסים לזה.
בכל אופן אני רוצה להעביר את המסר שלשמו נקראתי, בנושא שיקום לב, לכן אני אעביר את הדגש ומשם נדבר על כל הבעיה בכלל.
רק כדי להגיד מה זאת תוכנית שיקום לב. שיקום לב, מטרתה לשקם. זה לא אומר שכל מי שמגיע לשיקום לב הוא נבך מסכן שבקושי הולך שצריך להעמיד אותו על הרגליים והוא בקושי זז. זה נכון רק ביחס לחלק קטן מהאנשים. רק כדי לסבר את האוזן, מה זה שיקום, שיקום זו תוכנית רב תחומית שכוללת צוות רחב מאוד, אליו אכנס עוד מעט, והיא מיועדת לאנשים שעברו אירוע לב, כגון התקף לב, ניתוח מעקפים, ניתוח מסתמים, אי ספיקת לב, השתלת קוצב דפיברילטור אחרי דום לב וכן הלאה, וגם חולים שעברו צינטור טיפולי, עדיין זה לא כלול בסל הבריאות- נדבר אחר כך על כך שזה צריך להיות כלול כי אין הבדל גדול בפתולוגיה בין אחד שהייתה לו היצרות 99% והיה לו התקף לב קטנטן, לבין אחד שהיה לו 99% על כל גורמי הסיכון ולא עלו לו בדיקות הדם אז הוא לא נחשב "התקף לב" אבל הוא חולה באותה מחלה.
כך או כך, האנשים האלה שמתאשפזים עוברים זעזוע גופני וזעזוע נפשי. כמובן הזעזוע הגופני מגיע מכך שהאנשים האלה עד עכשיו הרגישו שהם בשליטה, הרגישו בריאים, ובבת אחת פתאום סירנות, אמבולנסים, צינטורים, צוות דחוף, טיפול נמרץ החייאות מסביב וכן הלאה. אותם אנשים עוברים זעזוע. בהתחלה של פחד מוות מייד, אחר כך כשהם כבר שורדים, ורמת מקרי התמותה בישראל בזמן האשפוז אחרי התקף לב היא מהנמוכות בעולם גם לגברים וגם לנשים, זאת הודות להישגים הטכנולוגיים הטיפוליים.
אחרי ההתקף והטיפול מתחילה הדאגה מה הוא יעשה בהמשך, זאת אומרת האם הוא יהיה מוגבל כתוצאה מההתקף הזה, האם הוא יוכל לחזור לעבודה שהוא עבד בה קודם, אם זאת הייתה עבודה פיסית אולי הוא לא יוכל לעבוד, מה יהיה עם התפקוד בבית, לפעמים גם יש פגיעה בתפקוד המיני. הרבה מאוד חולים שעוברים אירוע לב, וזה נע בשכיחות של בין 20-60 אחוזים למי שעובר אירוע לב וגם ניתוח מעקפים.
אותם מטופלים, נפוץ בהם במידה זו או אחרת הנושא של החרדה והדיכאון, שפשוט גורמים לנטרול התפקוד שלהם. זה יכול להיות מישהו בן 32, בלש במשטרה, שפשוט לא מתפקד רק כי הוא בחרדה. ואם להסתכל בבדיקות שלו הכל מצוין, אבל עדיין הוא לא מתפקד, ולכן הוא זקוק לשיקום. אז זה לגבי אנשים שיש להם דיכאון, זה לא חייב להיות דיכאון קשה שאותו אדם לא יכול לזוז לגמרי, אבל דיכאון שבגללו הוא לא מתפקד, כאשר ישנם כל מיני חששות לאשפוזים בחדרי מיון וכן הלאה.
אני מגיע לנושא של שיקום הלב. המטרה של תוכנית שיקום הלב זה לקחת את האנשים האלה שעברו את האירוע ולהביא אותם למצב שיוכלו לחזור לחייהם הנורמטיביים. יש חולים שבאמת עברו אירוע לב גדול עם כל ההשלכות שלו, של אי ספיקת לב וקוצר נשימה במאמץ קל, תעוקת חזה שנשארת לו עדיין וכל מיני ניחושים וסימפטומים, והם לא יודע מה לעשות. מותר לו לחזור לעבודה או לא? מותר לו ללכת, ואם הוא מרגיש כאבים, לבוא כל פעם לחדר מיון או לא? וכן הלאה.
לכן ישנן תוכניות שיקום שמטרתן לעשות שני דברים עיקריים. א' זה השיקום, ב' זה מניעה לעתיד. אז השיקום זה לקחת את אותו אדם ולהעמיד אותו על הרגליים בכל תחומי החיים, גופנית, נפשית, חברתית. חזרה לעבודה כמה שיותר מהר, עבודה הכי מתאימה, ובצורה שתתאים למצב שלו, וגם אם יש מגבלות, אז למצוא לכך פיתרון בצורה כזו שהוא יחזור לתפקד כמו מקודם, במסגרת האירוע שהוא עבר, אם זה אפשרי. בדרך כלל זה אפשרי, ואפשרי אפילו להגיע למצב שהוא ירגיש הרבה יותר טוב, כי א' - טיפולו בו ופתחו לו את העורק או העורקים שהיו נגועים שהוא הסתובב איתם קודם, וב' - אם הוא ישנה עכשיו את אורח החיים שלו והוא יחיה יותר בריא, אז יש סיכוי שהוא ירגיש הרבה יותר טוב. כמובן תוכניות שיקום לב מצטיינות בזה שאנו משפרים את איכות החיים של החולה ומחזירים אותו מהר מאוד למעגל החיים ובונים לו בעצם בסיס טוב יותר לעתיד. זה לגבי האספקט של השיקום.
לעניין האספקט של המניעה, הוא ברור גם כן. הרי למה האיש בכלל הגיע לאירוע הזה? הוא הגיע לאירוע הזה בגלל כל גורמי הסיכון שד"ר קויפמן תיארה פה. של אורח חיים לא בריא ושל גורמי סיכון שהם חלקם גנטיים, כמו סוכרת, כולסטרול גבוה, השמנה, חוסר פעילות גופנית, עישון, יתר לחץ דם, וכן הלאה. אלה הגורמים העיקריים, אורח חיים סידנטרי - יושבני שאנחנו כולנו נגועים בו החל מהילדות, ואני אחזור לעניין הילדות וההתבגרות. אז האדם הזה הגיע לאשפוז, להתקף הלב ולניתוח המעקפים בגלל אותו פרופיל שהיה ידוע קודם. זה היה ידוע רובו מילדות, או מגיל 30. ולאחר גיל 30 בודאי שהיה ידוע, אבל כולם התעלמו ממנו, ואם לא התעלמו ממנו, הוא לא טופל כמו שצריך. ולכן עכשיו הוא מגיע לאשפוז. הסיכוי של אדם כזה לקבל עוד התקף לב הוא עצום, הוא פשוט סיכוי גבוה מאוד, ודבר אחד ברור- עם כל גורמי הסיכון האלה ואורח החיים הזה גרם לסתימות, הסטנטים ששמים לאותו מטופל שפותחים את העורקים ועוקפים את הניתוח, לא מטפלים במחלה שלו. המחלה שלו היא טרשת העורקים שגורמת לסתימות, ובסופו של דבר מסתיימת בהתקף לב במקרה הטוב, מוות במקרה הרע.
אבל אי אפשר להסתמך רק על העובדה ששמו לו סטנטים, שבזכות הסטנטים באמת התמותה בזמן האשפוז היא מהנמוכות בעולם. הרי מה קורה אחר כך? אחרי זה הוא יפתח עוד סתימות, כי הוא יודע לסתום את העורקים. אז המטרה של תוכניות שיקום הלב, ובכלל המטרה של כל הטיפול הקרדיולוגי ושל רופאי המשפחה גם כן, זה לטפל טיפול שורש באותם גורמי הסיכון שגרמו להתקף הלב הראשון.
זאת ניתן לחלק לשניים, איך אנחנו מטפלים בגורמי הסיכון הללו? 50% והטיפול ואף יותר מ-50% מהטיפול הוא שינוי באורח החיים. כמו שנאמר פה כבר, פעילות גופנית. אז אנחנו כולנו לא זזים, מכורים לאינטרנט ויושבים, והשרירים הנפוצים שאנו משתמשים בהם זה שרירי הידיים למקלדת, שריר הלסת בשביל לאכול וגם בשביל לדבר, אבל אנו לא מפעילים את מה שאנו בעצם נבראנו איתו, וזה שרירי הגוף, ידיים ורגליים, כמו שהיה קיים בעבר. זה החסרונות של הטכנולוגיה, אבל אפשר בהחלט לשלב. ולכן מה שאנחנו עושים בתוכניות שיקום לב, אנחנו משנים את אורח החיים. זאת אומרת עושים פעילות גופנית, מטפלים בנושא של התזונה והפסקת העישון.
אלה שלושת הגורמים המכריעים שדרכם יש לנו שליטה בעצם על מהלך חיינו, שאנחנו כבני אדם יכולים לשנות את זה בלי הרופאים אפילו. ובשיקום לב, אני יכול לחלק של המניעה כמרכיב של שיקום לב כבית ספר לאורח חיים בריא למי שכבר נכווה ברותחין. כלומר כל מי שכבר עבר אירוע או שיש לו סתימות בעורקים, חייב לקבל את בית הספר הזה כי הוא אף פעם לא קיבל אותו בצורה מסודרת, ולהתגבר על גורמי הסיכון באופן פיסי.
מה שאנחנו עושים בנושא הזה, זה פועלים לשינוי אורח החיים מצד אחד, ומטפלים טיפול תרופתי בגורמי הסיכון מצד שני.

לגבי העישון, יש תרופות שעוזרות לגמילה מעישון, וסדנאות גמילה מעישון. לחץ דם- לא מספיק רק לתת תרופות. תוך כדי מתן התרופות צריך לוודא שלחץ הדם יורד לערך שהוא צריך לרדת. אותו דבר לגבי כולסטרול. לא מספיק רק לתת קצת תרופה, כי אז אנחנו מטפלים קצת. ואז אנחנו מקבלים את ההפתעה, 'דוקטור, אבל לקחתי את התרופות', אבל הוא לקח מינימום. ויש גם לעקוב אחרי זה, וללמד אותם, וזה נקרא חינוך לבריאות, שהפציינט יהיה חלק מהטיפול של עצמו.
דבר נוסף, זה המרכיב של ההשמנה. לכאורה כולם מסתכלים על זה כמרכיב אסטטי, שזה לא נעים, ולא נוח, זה כבד, אבל זה גורם סיכון ממדרגה ראשונה. וזה מה שאנחנו עושים בתוכניות שיקום לב- שיקום ומניעה לעתיד בתור בית ספר כזה. ומה שמאפיין את התוכניות האלה, שהן תוכניות שבסל הבריאות קיימות למשך 3 חודשים, שאנשים במסגרת שלושה חודשים הללו באים פעמיים בשבוע ועושים אימון גופני, אחרי שהם עוברים הערכה של כל הסיכון שלהם, מה הם עברו, מה מצבם ומה הם יכולים או לא יכולים לעשות. אנחנו מתאימים להם פעילות גופנית פעמיים בשבוע, כל פעם למשך שעה, בהתחלה עם מוניטור, הרי בכל זאת מדובר באנשים שעברו אירוע, ולאחר מכן לאט לאט אנחנו כמו שאומרים "חותכים להם את חבל הטבור", הופכים אותם לעצמאיים.
בנוסף לכך, יש שמה תזונאית דיאטנית, היא מומחית, אשר מבינה היטב בטיפול בכל גורמי הסיכון שקשורים למחלות הלב, כולל השמנה, וכל הטריקים שצריך להפעיל ביחס לנושא הזה, כי מי כמונו יודע כמה אנחנו מוטרדים מההשמנה. יש לנו סדנאות לגמילה מעישון, ייעוץ פסיכולוגי, לפעמים פסיכיאטרי אפילו, כדי לטפל בכל הנושא של החרדות, הדיכאונות והחששות שיש לחולים האלה, חולים אחרי התקף לב לפעמים הולכים על ביצים ומבקרים בחדרי מיון על כל דבר הכי קטן, אז אנחנו מלמדים אותם להיות עצמאיים, ואם נדרש טיפול תרופתי לבעייה שלהם, אז גם נותנים טיפול תרופתי.
תוכניות שיקום הלב, 3 חודשים זה בסל הבריאות, לאחר מכן גם קופות החולים, במסגרת ביטוח משלים אם יש להם, משלימות עוד מספר חודשים, לפעמיים עד שנה אפילו, תלוי בקופת החולים. זה בהחלט פרק זמן שהאדם יכול להיות משוקם, יכול ללמוד מה הוא צריך לעשות לעתיד, ואנחנו מטמיעים בו את הערכים האלה שהוא צריך לשמור על אורח חיים בריא ולטווח הארוך. לא רק לזמן קצר בתור קייטנה, אלא לכל החיים. רק ככה נצליח למנוע את אירועי הלב.
לסכם, אכן המחקרים בעיתונים המובילים ביותר מוכיחים, ובשנים האחרונות התפרסמו מאמרים בעיתונים הכי מכובדים של New England Journal Of Medicine, JICC, circulation, Jama, שתוכניות שיקום הלב מצליחות להוריד תמותה בשיעורים של בין 25-32 אחוזים, שאין תרופות כאלה שמצליחות להוריד כך את התמותה. השיקום מפחית אירועי לב חוזרים בשיעורים מדהימים, כולל ביקורים בחדרי מיון. כמובן הדבר מעניין גם את המערכת וגם קופות החולים כי על אירועי הלב הללו יוצאות ההוצאות העצומות שהולכות על אישפוזים וכו', ולכן זה מהווה גם חיסכון הן לחולה, והן למערכת.
אבל עם כל זאת, אליה וקוץ בה. בעוד שאני מתאר עכשיו כמה תוכניות שיקום הלב יעילות וחשובות, מספר תוכניות שיקום הלב במדינה שלנו הוא נמוך ביותר. בתור יושב ראש שיקום הלב, שמכיר כל אחד ואחד מהמרכזים הללו, אעיד כי ישנם סך הכל 19 מכוני שיקום לב, חלקם קיקיוניים וקטנים. לגבי בתי חולים, ישנם מרכזי שיקום לב רק ב-9 בתי חולים אפילו ב-8. בבאר שבע פתחו לא מזמן מכון לשיקום לב- רק לפני שנתיים. עד לפני שנתיים לא היה שיקום לב דרומית לירושלים. המרכז שנפתח בבאר שבע נפתח לא ביוזמת בית החולים, אלא ביוזמה אישית. אותו אדם אפילו עבר דרכי ואני הנחיתי אותו וכו' והתרעתי על הביורוקרטיה הסבוכה שהוא יצטרך לעבור כדי שיהיה לו כדאי, כי הוא בכל זאת יזם פרטי, אבל הוא עשה את זה מהלב ולא בשביל הכסף בכלל. וזה באמת מצליח, אבל זה לא קשור לבית החולים כי כאן מדובר ביוזמה פרטית.
רוב התוכניות לשיקום הלב אצלנו במדינה מתרכזות בין חדרה לגדרה. ובפריפריה אין בכלל תוכניות שיקום לב. יש בארץ נדמה לי 25 בתי חולים, ורק ב-9 מהם יש תוכניות שיקום לב. ומה קורה לאנשים שזקוקים לתוכניות האלה אבל הם גרים בצפון או בדרום? אין להם מענה. בתי החולים לא מעוניינים לפתוח מכוני שיקום לב, למרות שיצא חוזר מנכ"ל אשר מגדיר בדיוק מי צריך ללכת לתוכניות שיקום לב ומה בדיוק ההגדרות, וכל הרישוי למכוני שיקום לב. הכל כתוב. וצריך להפנות כל אחד לשיקום הלב. שיעור ההפניה של הרופאים, כולל הקרדיולוגים, הוא נמוך ביותר.
עשיתי סקר באיגוד הקרדיולוגי במסגרת אותו סקר אקסיס, צורפה גם שאלה האם הופנית לתוכנית שיקום לב מהאשפוז, ואני מדבר על סקר שנעשה ממחלקות קרדיולוגיות, והתוצאות היו בסך הכל פשוט בושה. רק 10% הופנו. זה נכון, אבל רק עד השחרור, כי המעקב אחר כך עלה ל-30% שהופנו. ורק 30% הופנו. יש לדייק שהסקר כמובן כלל את כל המכונים בארץ אז כמובן החד ההסברים הוא שאם מישהו גר בעפולה ואין לו שמה תוכנית שיקום לב, ולכן הוא לא הופנה.
בלי שום קשר למה שהצגתי עכשיו, אני יכול להפנות אותכם לעיר ירושלים. אצלנו יש תוכנית שיקום לב גדולה מאוד, ויש בתי חולים גדולים מאוד שאין להם תוכנית שיקום לב, ולא נראה לי שעומדים לפתוח בהם תוכנית כזו. אחת הסיבות כמובן היא שהתוכנית הזאת לא מכניסה כסף. הכסף השתלט עלינו, והוא חשוב בשביל מישהו שבא ליזום איזושהי תוכנית, אין שום ספק, אבל בכל אופן מצופה מבית חולים שהטיפול יהיה מעולה לאורך כל הדרך, אם בית חולים שואף למצוינות, הוא צריך להיות טוב מאוד בכל התחומים, ולהציע לחולים את מגוון הטיפולים.
כמובן שאם צריך לזה את העזרה של משרד הבריאות, אז אנא. צריך לכנס ועדה שתעזור לגרום למוטיבציה של בתי חולים לפתוח תוכניות שיקום לב. לא ייתכן שיהיו צינטורים טובים, טיפול נמרץ טוב, ולא תהיה תוכניות לשיקום לב.

אבל לפי דבריך התוכנית לשיקום לב מורידה את אחוז התמותה ב-30% .

זה לא מכניס כסף לבית החולים באופן מיידי.

נכון, אבל בטווח הרחוק זה יוצא יותר זול.

השאלה היא למי, אני כבר אדבר על האספקטים האדמיניסטרטיביים פרקטיים של החיים. כמובן ברמה של הרפואה זה הדבר האידיאלי, אם אנחנו פורטים את זה לפרוטות, תרתי משמע, כך זה יוצא.
אפרופו פרוטות, ההוצאה היא הוצאה קטנה ביותר. היום המחירון של משרד הבריאות לתוכניות שיקום לב הוא בערך 415 ש"ח לחודש. אם החולה בא לשלושה חודשים, הוצאה של 1,300 ש"ח על חולה שעבר אירוע יכולה לחסוך אשפוזים חוזרים, צינטורים, ניתוחים וביקורים בחדרי מיון. לדעתי זו הוצאה קטנה למערכת, כשמדובר על תרופות, ואם ניקח את הנתונים כולל סרטן וכן הלאה, כפי שראינו השכיחות של מקרי מוות מהתקפי לב הוא פי שניים לפחות ממקרי המוות מסרטן.
חוסר מודעות של הרופאים עצמם, קרדיולוגים ורופאי משפחה, זו אחת הסיבות הנוספות. בחוזר מנכ"ל כתוב שכל רופא באשר הוא חייב להפנות את החולה לתוכניות שיקום לב. קופות חולים לא מבצעות את זה. כלומר אם הקרדיולוג לא הפנה, רופא המשפחה לא מפנה אף הוא. קופת חולים, קרי רופאי משפחה, בכל הקופות, לא מפנים מיוזמתם לעשות את הבדיקות הללו. והדבר הכי פשוט לגרום לדבר להיעשות, זה פשוט להכניס את תוכניות שיקום לב לתוכנית המדדים. נניח חולה שיש לו סוכרת, הקופה דואגת שלכל חולה סוכרת יבדקו את רמת הסוכר ואת רמת ההמוגלובין AIC שבודק את איזון הסוכרת, ובעזרת כך מאזנים את זה.
כנ"ל לגבי הכולסטרול הרע. בודקים לכל חולה לב את רמת הכולסטרול הרע, וזה רגיל. אותו דבר צריך לעשות גם עם התוכנית לשיקום לב, לפחות לוודא שהחולה יופנה לשיקום הלב, לא בהכרח ישתתף כי שמה כבר יש מרכיבים אחרים. אם הוא לא הגיע, למה הוא לא הגיע, כי אולי הוא לא רצה ללכת. דרך אגב הרבה פעמים נציגי קופות החולים אומרים שהחולים לא מעוניינים לבוא כי זאת תוכנית במסגרת בית החולים וכן הלאה, אז אני אומר ששיעור האנשים שלא רוצים לבוא לתוכנית שיקום לב הוא זניח ביותר. אני יכול להגיד את זה כי אצלנו הרוב המכריע של החולים, אני מדבר על סדר גודל של 70%, מופנים לתוכנית שיקום הלב כי זה חלק אינטגראלי, וכך אנחנו בנויים. יש לנו מחלקה כזו, יש אפשרות כזו, לכן כולם מופנים.
זו המדיניות של המחלקה. אז אני יודע, שאחוזים בודדים לא באים מתוך כמעט כל הפציינטים כי כמעט כולם מופנים. כלומר מי שהופנה, למעלה מ-50% סיכוי שהוא ישתתף בתוכנית.

אז באופן יותר קונקרטי ד"ר קליין, לאחר שסקרת את כל נושא השיקום והמניעה, הבעיות שישנן בהמלצות של רופאי המשפחה והקרדיולוגים לבוא לתוכניות השיקום והמניעה וכל הבעיות האחרות שיש בנושא הזה, טמונות בחוסר התמריץ להקמת מרכזים לשיקום?
לגבי הנשים, אם יש בעיה כללית כזו כפי שתיארת כרגע, על כל ההיבטים הרפואיים והשיקומיים והחשיבות של זה באופן כללי, בהתייחס להרצאתה של ד"ר קויפמן, כיצד אתם באופן ספציפי והמערך כולו בבתי החולים ברחבי הארץ בנויים להתמודד עם אותם גומרי סיכון מיוחדים של נשים, גם בתוכניות השיקום וגם בתוכניות המניעה? האם אצלכם במרכז יש התייחסות נפרדת בהתחשב בכל אותם גורמי סיכון ספציפיים של נשים?
חשבתי על נושא נוסף, לאחר מתן כל הטיפול ההורמונאלי לנשים, מי בכלל סוקר את אותן הנשים שמקבלות את הטיפול ההורמונאלי הזה? פתאום מבינים שיש בעיה עם זה, אז מפסיקים להן את הטיפול, אומרים להם לא להמשיך יותר בטיפול? מי בכלל בוחן את הדבר כשזה מגיע לכל הנושא של מניעה ושיקום, האם ישנה התייחסות פרטנית?

אצלנו ישנה מרפאה לבריאות האישה במסגרת בית החולים. יש מרפאה גם במסגרת קופת חולים שהמרכז שלה גם הוא ממוקם פיסית במקרה בשערי צדק ויש בהחלט התייחסות גם של הגניקולוגים. זהו שיתוף פעולה בין הגניקולוגים לבין הקרדיולוגים ויש לנו רופאה ממונה על כך מצד הקרדיולוגים, ד"ר אוריאל.
גם כיועץ של המחלקה הגניקולוגית אני אעיד שכל הזמן מתייעצים איתי לגבי זה. אני חושב שככה צריך להיות בכל מקום. ישנם לפעמים שינויי מדיניות של טיפול הורמונאלי תחליפי. מדי פעם יש מחקר גדול שמוכיח שהטיפול עד עכשיו היה שגוי, ולכן יש להיזהר. לטעמי יש צורך לעשות את זה בצוות משולב. זה המצב אצלנו- יש התייחסות לנושא. אני יודע שיש עוד מקומות שיש בהם התייחסות, אבל יותר מזה אני לא יודע, ואני לא יכול לייצג את כל המדינה.
אני רק יודע דבר אחד, שהטיפול בנשים צריך להיות לפחות שווה ערך לטיפול בגברים.

זה ברור שהטיפול בנשים צריך להיות לפחות כמו בגברים, השאלה היא האם לוקחים בחשבון את כל אותם המאפיינים שהיום כבר יודעים שאלה מאפיינים ייחודיים לנשים שהטיפול משתנה בהתאם?
גם בהתאם לסקר שנמסר כאן קודם, שהוא לא פורט, ניתן לראות את ההבדלים גם במשך זמן ההגעה של הנשים, גם במשך זמן ההתייחסות לנשים, גם בטיפול שאחר כך ניתן להם. זה שכולם חושבים שיש לטפל בנשים וגברים באותה מידה זה ברור, השאלה היא האם לוקחים בחשבון את האפיון הייחודי והטיפול הייחודי שצריך לתת לנשים בהתחשב בכל אותם גורמי סיכון שהועלו.

להמשיך את השאלה, בישיבה הקודמת שהוועדה קיימה בנושא הזה לפני כמה שנים היה רופא מטעם האיגוד הקרדיולוגי שאמר שאם אנחנו רואים לפי נתוני התמותה, גם במהלך אשפוז וגם אחרי, שיש נתוני תמותה גבוהים יותר בקרב נשים, ובעצם נותנים אותו טיפול גם לנשים וגם לגברים, האם לא צריך לתת טיפולים אגרסיביים יותר לנשים? כלומר להגיד שאנחנו נותנים את אותם טיפולים לנשים ולגברים וזה לא עובד, בגלל משתנים של גיל, בגלל משתנים של מחלות אחרות, האם הפועל היוצא מזה לא צריך להיות – בואו נחשוב מחדש על הטיפולים שאנחנו נותנים לנשים?
שאלה נוספת בעניין של השיקום. אמרת שעשיתם איזושהי בדיקה של כמה אנשים מופנים לשיקום. אם לחדד את זה למושא הדיון שזה נשים, אתה יודע כמה מתוך ה-10% האלה שמופנים ומתוך ה-30% של הקהילה זה נשים?

ושוב בהמשך של השיקום והמניעה מחדש, לפי הנתונים של סקרי המדדים שדיברת עליהם רואים שהאיזון של הנשים פחות טוב אחרי התקפי לב. יש הבדל של כ-10% ברמת ה – LDL אחרי התקף לב, כפי שנדמה לי. אז גם כאן עולה השאלה אם אין כאן מקום לתת טיפול אחר לנשים, אפילו אם יוצאים מנקודת הנחה שמטפלים בהן אותו דבר ולא מזניחים?.

קודם כל לגבי הטיפול, אני אתקן קצת את הרושם שנוצר מהשקופית שהצגתי, כי השקופית הראתה שהנשים מקבלים טיפול פחות טוב. כאן דובר על הסקר הישראלי. הוא היה unadjusted, לא מתוקנן. אחרי שמתקננים את זה לגיל, רואים כי לנשים יש התקפי לב בין 8-10 שנים יותר מאוחר, וגם רואים שהנשים קיבלו בדיוק אותן תרופות כמו גברים וכן הלאה. בסקר הזה הן יצאו מבית החולים עם התרופות הנכונות, אך לא מדדו בקהילה מה הייתה רמת הכולסטרול, האם חלה ירידה וכן הלאה, אבל הן טופלו כמו גברים.

הנקודה שעלתה בדיון הקודם היא לא שלא נתנו את אותו טיפול לנשים, אלא השאלה האם העובדה שעדיין אנחנו רואים שיעורי תמותה אחרים עם כל כמה שאתה מתחשב בגיל, לא מעלה את הצורך לחשוב על טיפול אחר?

אחרי שמתקננים את הגיל, גם התמותה היא אותה תמותה.

קודם כל, לגבי טיפול אחר וטיפול חזק, אני בהחלט מסכימה עם ד"ר קליין. זה ידוע שצריך להגביר את המודעות הרבה לפני שהאמבולנס צורם ולפני שנגרם נזק לשריר הלב. זה הדבר הכי חשוב.
לגבי התמותה, גם לאחר שעשו את ה-adjustment, התמותה של הנשים הייתה גבוהה יותר, ויש גם הסבר לכך. האישה מגיעה יותר מאוחר. העניין זה לא לתת תרופות. אישה- אין לה זמן. היא תיקח את הסימוביל, היא תיקח תרופה להורדת כולסטרול, אך היא לא תלך לעשות פעילות גופנית. עלתה כאן שאלה נכונה מאוד, הוזכר כאן ה-LDL, שזה מה שנקרא פרקציה של כולסטרול רע. אנחנו יודעים שאצל הנשים מה שיותר חזק זה הכולסטרול הטוב. הטיפול לכולסטרול הטוב הוא פעילות גופנית. אז צריכים לבוא, ולומר לאישה- תפסיקי לרוץ לתרופות, תפסיקי לשים קרמים- פשוט אל תלכי לשמש, תעשי פעילות גופנית ותיקחי פחות תרופות.

לגבי שיקום לב ונשים. נשים מופנות באופן משמעותי פחות מאשר גברים וזה חד משמעי. נשים שנכנסות כבר לתוכנית שיקום לב בדרך כלל נופלות, זאת אומרת הן מפסיקות את התוכנית באמצע, ולפעמים גם בשלבים הראשוניים. גם ההישגים שלהן בתוכנית יורדות מההישגים של הגברים למרות שהתוכנית היא תוכנית טובה.
יש לכך כמה ניסיונות להסברים, ורק ניסיונות כי הדבר לא באמת ברור. אז א', זה יכול לנבוע מכך שבאמת הרופא מפנה פחות. ב', אחרי שאפילו מסבירים לה ששיקום הלב זה חשוב, היא לא מרגישה צורך. למה? בעוד שגברים מרגישים שהם צריכים לחזור לעבודה, הנשים כאילו פחות צריכות פחות שיקום כדי לחזור לעבוד. כמובן הכל בגדר השערות בלבד.
גם חוסר המודעות של הנשים לגבי הבריאות של עצמן. לדעתי, אני לא מתבסס על ראייה ברורה, נשים באות פחות לקופות החולים להתלונן, ולכן הן פחות נשלחות. זה המצב לגבי שיקום הלב.

איך מסבירים את זה שהן כבר מגיעות ומתחילות את הליך השיקום, אבל נושרות באמצע?

זה חלק מאותה מחשבה שהן לא צריכות, קשה להן יותר וכן הלאה. מה גם שלנשים יש גם יותר מחלות רקע- יותר השמנה, יותר סוכרת ולחץ דם, הן יותר כבדות, ומרגישות שקשה להן יותר. זה הרושם שמתקבל.
עוד דבר, דווקא לחיוב בשביל הנשים, בעוד שגבר שמתאשפז אחרי שהוא עובר אירוע, תמיד תהיה לו את תמיכתה של האישה. הרבה יותר מבמצב הפוך. אם לאישה יש התקף לב, פחות ניתן לראות שהגבר תומך בה ובא איתה וכן הלאה.
יש לי כמה הצעות לפיתרון או לשיפור של המצב. קודם כל הטיפול הטוב ביותר הוא המניעה. אני חושב שהעשור הבא חייב להיות העשור של המניעה, וכאן ההבדל בין החכם לפיקח. לכן המניעה הזאת צריכה להתחיל כבר במתבגרות. כיום אנו רואים שכיחות גבוהה של גורמי סיכון במתבגרות. גם במתבגרים, אך יותר במתבגרות. יש כבר סוכרת של מבוגרים שמתחילה במתבגרות כשהן ילדות. זה גם כתוצאה מההשמנה ומחוסר פעילות גופנית. כל הדברים הללו, אפשר לשפר אותם וחייבים לשפר אותם כבר מהילדות. זה מתחיל מבית הספר. יש לנו מעט מאוד שיעורי ספורט בבתי ספר. בעוד ששיעורי המחשבים הולכים ועולים, יש לנו פחות שיעורי ספורט. אפילו בצבא יש פחות פעילות גופנית, שיעורי מד"ס וכו', חוץ מאולי ביחידות הכי קרביות. לכן אנו צריכים לעודד את זה הן דרך משרד החינוך, אני יודע שנעשים פה ושם דברים אבל לא רואים אותם בשטח, הן על ידי אמצעי התקשורת ועל ידי קופות החולים, ובידם מפתח עצום. אני יודע שכבר נעשים דברים בכל קופות החולים, אבל צריך לחדד מה בפועל צריך לעשות. אז למשל, לזמן באופן יזום גם נערה מתבגרת. לשים לב גם למדדים שהם אינם מספריים, למשל עישון. לזמן רק לשם הראיון ורק כדי לדעת האם הבחורה המתבגרת התחילה לעשן, כי יש עליה בשיעור הילדות והמתבגרות והנשים הצעירות בעישון. זאת בעוד שהגברים מפחיתים בעישון, ואחר כך זה נשאר הרגל שקשה מאוד להיפטר ממנו ואני לא צריך לדבר על זה.
חוסר פעילות גופנית זה מדד נוסף, וגם נושא זה צריך לבדוק, אבל הכי חשוב זה ליישם. כמובן העיריות דואגות לכל מיני פארקים ומסלולי הליכה ודברים וכו', אבל זה לא מעודד אנשים, עדיין צריך לגרום שבן אדם יגיע לשוקת כדי שהוא ישתה ממנה.
זה בעיקר, וזה נכון לא רק למתבגרות. כל מה שאמרתי נכון לגבי נשים בכלל. גם נשים צעירות. שיבדקו להן מגיל 30 להן את לחץ הדם ואת המשקל וגם יישמו את ההמלצות, כלומר אם יימצא שלאישה יש משקל גבוה, לגרום לה לרדת במשקל. גם האישה עצמה רוצה בכך.

תודה רבה לד"ר קליין, ועכשיו נשמע את נציגי הקופות. נציג קופת חולים מאוחדת ד"ר גיורא גיפס, לאחר מכן את נציגת מכבי, נציגה כללית ממשרד הבריאות. אבקש להתמקד רק במה שקשור לפעילות הקופה ולעמדת הקופה ביחס לנשים.

אומר בקצרה את דבריי, ראשית כל להעיר את הנושא פעם ב-4 שנים על ידי ועדת הכנסת זה חיוני וחשוב, אך לא מספיק. צריך להעיר את זה לאורך זמן.
אני מתעסק בדבר אחר, לא בקרדיולוגיה של הקופה, אלא בטיפולי בית באוכלוסייה הקשישה בירושלים. צריך לראות כך את הדברים: מניעת תחלואה זה פן אחד, הפן השני זה זיהוי מוקדם והפן השלישי זה זיהוי מיטבי. כאן אין guide lines ברורים של משרד הבריאות, אני זורק את זה לפתחו של משרד הבריאות בעניין הזה. היוזמה כמו שאת רואה בעצם היא יוזמה מקומית, של ד"ר קויפמן ושל ד"ר קליין, ולא משהו כללי ומחייב את כל הקופות. מבחינה מערכתית, אין תשומת לב לנושא ההבחנה בין הנשים לגברים ולא שהנושא לא חשוב- להיפך. בתחום שלי- בתחום הגריאטרי, התחלואה והתמותה של הנשים היא יותר גדולה מאשר של הגברים ולכן זה מעניין אותי באופן ספציפי, ואני יודע שאין התמקדות מערכתית.

מה שאתה אומר הוא שאין לכם פעולה ייעודית למה שקשור למעקב אחרי בריאות לב של נשים.

אני אומר שאין התמקדות מערכתית בכל המערכת, לא רק בקופת חולים מאוחדת.

מה שאתה אומר זה בעצם שקופת החולים מאוחדת לא שמה דגש מיוחד לגבי בריאות לב האישה?

אני לא מתעסק בזה ביומיום אז אני לא יודע בוודאות. אני באופן ספציפי, עוסק באוכלוסייה הקשישה בנושא של מניעה וגם בנושא של זיהוי מוקדם.

מה שבעצם אתה אומר, שהעובדה שאתם לא עושים את זה במאוחדת היא כתוצאה מכך שאין לכם הנחייה ממשרד הבריאות.

שמי ליאורה ולינסקי, אני מנהלת קידום בריאות ורפואה מונעת במכבי. קודם כל אני רוצה להגיד ספציפית לגבי מכבי, והעברנו את הנתונים לפני הישיבה, יש לנו במכבי רשמי מחלות. יש לנו רשם סוכרת, רשם מחלות לב ורשם יתר לחץ דם. אז יש ביכולתנו לעשות מעקב מאוד מדוקדק לגבי מה תוצאות הטיפול לאנשים שסובלים, וזה ביחס לנשים וגברים כאחד.
אני מייצגת פה גם את ד"ר חיים סילבר שהוא הקרדיולוג הראשי והכנו את החומר ביחד.
אכן יש פי 3 גברים מאשר נשים הרשומים ברשמים האלה, במיוחד ברשם לב ורשם יתר לחץ דם. יחד עם זאת, אנחנו עשינו בדיקה לראות מתוך האנשים שנשלחים לצינטורים, איזה אחוז חוזר עם ממצאים תקינים, כלומר האם יש מספיק הפניות לצינטורים. נמצא שאחוז הצינטורים התקינים אצל נשים וגברים אצלנו בקופה הוא זהה. זאת אומרת שאחוז הנשים שנשלחות לצינטורים הוא לא שונה ביחס לאחוזי התחלואה מאחוז הגברים. ממצא זה מאוד שימח אותנו כי אנו מודעים מאוד לבעיה בה אנחנו דנים היום. בבדיקה שלנו מצאנו, לפחות מבחינת הבדיקות הפורמאליות, שאין הבדל בין גברים לנשים.
לגבי הנושא של הרפואה המונעת, שזו המומחיות שלי, מאוד חשוב לי להדגיש כאן את הסוגיה שרפואה מונעת בכלל לא נמצאת בסל הבריאות. אם ניקח את הגורם הגדול ביותר למחלות לב וכלי דם שהוא עישון, אין שום מרכיב של טיפול בעישון. כיום ההתמכרות לניקוטין מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כמחלה ואין שום מרכיב של גמילה מעישון שמוגדר בסל הבריאות.
יש תרופות שהן יעילות בהרבה יותר מהתרופות ליתר לחץ דם וכו', תרופות שממש הוכחו כיעילות יותר, אולם הן לא בסל הבריאות והן מאוד יקרות.
יש סדנאות גמילה מעישון ברוב הקופות שהם לא בסל הבריאות, ולא רק שהן לא בסל הבריאות, יש איזושהי סוגיה משפטית שלא נפתרת לגבי היכולת של הקופות לגבות עבור השירותים האלה. לכן לנו במכבי יש יותר סדנאות לגמילה בעישון מאשר בכל הקופות יחד ואנחנו רואים שאחוז המשתתפים בסדנאות הללו הרבה יותר נמוך בקרב הנשים מהאחוז בקרב הגברים.
כשאנו שואלים את עצמנו למה זה, אני חושבת שיש שתי סיבות עיקריות. האחת זה המחיר, ההשתתפות העצמית. למרות שאנו מסבסדים את המחיר ביותר מ-50%, עדיין 250 ש"ח להשתתף בסדנה, שאתה לא יודע האם אתה באמת הולך להיגמל או לא, לאנשים שגרים בדימונה באופקים או ביפו זה מחיר גבוה.
הבעיה השנייה היא שנשים מקדישות הרבה פחות תשומת לב לבריאות שלהן. זה מתבטא בפעילות גופנית, בהגעה לסדנאות, בשיקום לב, ועוד בהרבה דברים אחרים. יש לנו במכבי יועצי פעילות גופנית אשר מכתיבים תוכנית פעילות גופנית לאנשים שעברו אירועי לב, לאנשים עם סוכרת ולאנשים אחרים עם גורמי סיכון, וזה שירות ללא תשלום. 3/4 מהאנשים שמגיעים לתוכניות האלה הם גברים. נשים הרבה פחות מגיעות לתוכניות האלה, למרות שהשירות של ייעוץ פעילות גופנית למשל הוא חינם. יש פחות מודעות ותשומת לב בקרב הנשים לסוגיה של הטיפול בעצמן.
נושא שלא עלה כאן, זה הנושא של שוויוניות בכלל ולא רק ביחס למגדר, מכיוון שהאי-שוויון במגדר הוא גם אי-שוויון כלכלי וגם אי-שוויון של מוצא, כי אם אנחנו מסתכלים איפה הבעיות של גורמי הסיכון לאוכלוסיה, נשים ערביות הרבה יותר שמנות מנשים יהודיות. עולות חדשות מרוסיה הרבה יותר שמנות שנשים שנולדו בארץ. אחוזי העישון בקרב העולים מברית המועצות לשעבר הרבה יותר גבוה. לכן עלינו להסתכל על הסוגיה גם כסוגיה של שוויונות תרבותית. נשים מרוויחות פחות, נשים ערביות יש להן נגישות נמוכה הרבה יותר לשירותי בריאות, נשים עולות חדשות יש להן נגישות נמוכה לשירותי בריאות גם כן וכו'.

במחקר שנמסר לנו כאן נאמר שנשים ערביות לוקות בתדירות גבוהה הרבה יותר בהתקפי לב.

נכון, וזאת כי תופעות ההשמנה והסוכרת הרבה יותר נפוצות אצלן.
לכן הסוגיה היא לא רק סוגיה של מגדר, אלא כל התוספות הסוציואקונומיות שמגיעות מהנושא של מגדר. הייתי רוצה למנף בכל ישיבה בכנסת שאני מגיעה אליה את הסוגיה הזאת שאנחנו חייבים לקדם את הנושא של המניעה בסל הבריאות, בכך שניתן את האפשרות לקופות החולים לתת את שירותי המניעה באיזשהו קונטקסט. כל הקופות עושות את זה היום מתוך תום לב ולא מתוך חיסכון כלכלי, ואתם חייבים להבין שכמו שמשרד האוצר מתנהל, ככה מתנהלות הקופות.
החיסכון הפוטנציאלי על האשפוזים בעוד 5 שנים אם ייכנס נושא המניעה, מספיק בשביל להשקיע היום במניעת אותם אשפוזים. השנה הכלכלית היא היום. אז חייבים להכניס את הנושא של המניעה בכלל ומניעת העישון בפרט בתוך סל הבריאות.
ספציפית לגבי נשים, עשינו לא מזמן קבוצות מיקוד לאנשים עם יתר לחץ דם עם או בלי סוכרת, לנשים ולגברים בנפרד. אחת הסוגיות שעלו שמאוד בלטה, כששאלנו גברים ונשים האם יתר לחץ דם זו מחלה, 95% מהנשים ענו שיתר לחץ דם זה לא מחלה. "יתר לחץ דם מאוד קשור ללחץ נפשי, ואני לא צריכה לקחת את התרופות שלי ללחץ דם, כי אם אני ארגיע את עצמי ירד לי הלחץ דם... "
לכן אני חושבת שהנושא של העלאת המודעות בקרב הנשים בפרט, לגבי מה זה לחץ דם, מה זה שומנים בדם, חשיבות ההגעה לבית חולים, זו סוגיה קריטית. גברים מבינים טוב יותר שיתר לחץ דם זו מחלה, ואז יוצא שנשים מגיעות מאוחר יותר לרופא, יש פחות היענות לטיפול תרופתי אצלן, פחות בדיקות שגרתיות. אישה מגיעה לרופא על קצה גבול היכולת, ובמיוחד נשים צעירות שעובדות. והן חוסכות מהעומס המשפחתי את הטיפול בעצמן.
נקודה אחרונה היא לגבי שיקום לב. עשינו ניסיון לפני שנתיים וחצי לערך, היות ואנו מודעים במכבי שאין מספיק שיקום לב והמצב מוזנח ועלוב, ואמרנו – בואו נקדיש את השירות הזה של שיקום לב לאוכלוסיות שהכי צריכות אותו. פתחנו תוכנית של שיקום לב בקהילה בטירה. הבאנו לשם קרדיולוג ומכשירי פעילות גופנית, הבאנו גם ממכון הלב מישהו שיכשיר את האנשים כדי להדגיש את הנושא של שיקום לב בקהילה. השקענו בזה לא רק משאבים מבחינה כלכלית, אלא גם מבחינת הכשרת והבאת הצוותים. גייסנו את כל הרפאים בקהילה בטירה, טאלביה וקלנסווה. הסתכלנו אחרי שנה, התוכנית התגלתה ככישלון חרוץ. אנשים לא באו, בדקנו למה- כנראה חוסר עניין של האנשים- זה לא חשוב, זה לא רציני, אנשים לא רוצים להשקיע את הזמן בזה, הם לא רואים בזה את החשיבות.

אחר כך הם מגיעים טיפול בית בבית. האנשים לא יודעים שכדאי להשקיע בחדר כושר ובשיקום במקום אחר כך להשקיע בתרופות ובטיפולי בית.

זה מאוד הגיוני שפציינטים לא יגיעו, כי על מנת שהם יגיעו צריך לערוך תוכנית להעלאת מודעות.

גייסנו את הרופאים בקהילה שיפנו את האנשים, גייסנו את כל הסניף לעורר מודעות, הוצאנו רשימות של אנשים שמגיע להם שיקום לב ושלחנו להם מכתבים. זאת אומרת עשינו מאמצים מאוד גדולים, אנשים הגיעו לפגישה הראשונה ואז נשרו, כי הם עסוקים, כי אין להם זמן.
אני מדברת על אנשים לאחר אירועי לב, ועל תוכנית שהייתה רק אחר הצהריים, בתוך הסניף ממש, שזה מרחק הליכה מהבית.

במגזר היהודי זה קשה על אחת כמה וכמה .

ברצוני לסכם במילים אחרונות, כל גורמי הסיכון שדיברו עליהם היום, עישון, פעילות גופנית, השמנה, קשורים בעצם בנשים- כל המחקרים היום שמראים כי אנו משמינים יותר, שאנחנו פחות עושים פעילות גופנית כאוכלוסייה, חוזרים לנושא של החינוך בבית . זה צריך להיות לפני הנעורים, וזה צריך להיות בזמן ההיריון בעצם. הסיבה להשמנה היום היא היעדר סמכות הורית. ההורה הוא זה שצריך לקבוע מה הילד צריך לאכול וכמה פעילות גופנית הילד עושה. במיוחד הנשים צריכות לשלוט בנושא הזה כי האישה יותר בבית והקשר שלה עם הבית ועם ניהול הבית הוא יותר הדוק.
אני חושבת שהעלאת המודעות, בחינוך, הדרכה ופעילות בנושא החזרת הסמכות ההורית. אם למשל תשאלי את כל הדיאטניות שמתמצאות בנושא מה הדבר הכי חשוב מבחינת התזונה שצריך לעשות היום, הן לא ידברו איתך על תכולת התזונה, הן לא ידברו על ירקות ופירות, יגידו לך-צריך לשבת ליד שולחן כמשפחה ולאכול. וזה אחד המרכיבים המרכזיים בבעיית ההשמנה במדינת ישראל.
אם הולכים לעשות איזושהי פעולה מול הסיכון למחלות לב בקרב נשים, כאן המקום לפעולה. לשבת ליד השולחן כמשפחה, ולאכול כך שההורים יותר ישלטו בתכולה של הבית, איזה אוכל מכניסים לבית ואיזה לא מכניסים. כמה פעמים רוכשים אוכל קנוי, fast-food, ומתי לחזור ל-slow-food זה המפתח, והוא כן בידי הנשים, ובידי כולנו להחזיר את המודעות הזאת לנשים.

אני מתנצל שעליי לעזוב, ברצוני רק לומר שכקרדיולוג אני תומך בהכללת שירותי המניעה של מחלות לב בסל הבריאות. אני חושב שזה דבר חיוני.

ראשית, אני חייב לציין שאין בכללית פעילות מכוונת לבריאות לב האישה, אם כי נעשות הרבה מאוד פעילויות במניעה של מחלות לב ובטיפול במחלות לב בכלל. כדאי להזכיר שבכללית הרבה שנים רצה תוכנית שנקראת "לונגה ויטה". "לונגה ויטה" היא בעצם חינוך לבריאות בנושא הלב, שלוקחים בה חלק אנשים מוסמכים מחינוך לבריאות, דיאטנים, רופאים וכן הלאה.
בשלושת השנים האחרונות כל הקופות נתנו גז מלא על הנושא של מדדי איכות. זאת אחרי שמשרד הבריאות פרסם מדדי איכות לאומיים. כלומר זה מחייב אחרי גיל מסוים, לכל גבר ואישה, למדוד את לחץ הדם, השומנים בדם, להפנות אותה לטיפול דיאטנית, פעילות גופנית וכו'. הוכנס אפילו לתוך התוכנה של רופא המשפחה שאי אפשר להתקדם מבלי לעבור ולמדוד את כל המדדים האלה. הנושא הזה קיבל ממש תאוצה רצינית בשנים האחרונות, מאחר וזה גם קשור בתמריץ כספי שהקופות תקבלנה ממשרד הבריאות על העמידה ביעדים של מדדי איכות, ולטעמי זו הדרך לשפר את המניעה של מחלות הלב.
דבר נוסף שאני רוצה לומר, וחבל שד"ר קליין יצא, קשור לנושא של המכונים לשיקום הלב. שערי צדק זה בית חולים גדול, אך לא הכי גדול בירושלים. ישנם גם שתי הדסות, ועם כל אלה שעברו התקפי לב בבתי חולים אחרים חוץ משערי צדק, כגון בהדסות וביקור חולים, היו מופנים למכון השיקום היחידי שקיים בשערי צדק, לדעתי התור היה מגיע ל-3 ימים בערך.

אפשר לפתור את זה בכך שיוקמו בהדסות מרכזי שיקום.

אבל זה בדיוק מאותה סיבה שהנושא הזה לא נחשב נושא כלכלי להבדיל מצינטורים ומניתוח מעקפי. אני הייתי מציע שמשרד הבריאות יחייב בעצם כל בית חולים שיש לו מחלקה קרדיולוגית שמנתח שמה ומצנטר, שיהיה מחויב גם להקים מכון לשיקום לב. כיום בתי חולים, ולא משנה כרגע של קופה או לא של קופה, בורחים מהדבר הזה כי הוא לא כדאי נכון להיום. והדבר מאוד כדאי גם מבחינה כלכלית לטווח הבינוני והארוך. זה מה שהיה לי לומר.
אסכם בכך שמאוד נהניתי מההרצאה ואני חושב שהנושא מאוד חשוב, אם כי לא ברור לי מדוע יש להפריד את בריאות הלב של האישה מבריאות הלב של הגבר, ואני מודע לכל ההבדלים שד"ר קויפמן הציגה. צריך לדאוג לבריאות הלב של שני המינים.

אני רוצה לציין לשבח את קופת חולים כללית. דיברנו על כך שיש להגביר את המודעות לא רק בקרב אנשים אלא גם בקרב הרופאים, ובקופת החולים כללית הכינו שיעורים בכל מיני נושאים, אוסטיאופורוזיס, טיפול הורמונאלי, דיכאון וכו', וגם הקדישו שיעור למחלות לב לנשים. ולא מדובר בסתם הרצאות פה ושם. זה עובר בכל הסניפים, זה שיעור אינטראקטיבי, וכל הכבוד לכם על כך.

תודה רבה.

קופות החולים אומרות גם הן שמשרד הבריאות צריך לתת הנחיות ברורות כי אחרת אתם ביוזמתכם מעבר למה שציינה ד"ר קויפמן, לא עושים פעילות נפרדת. קודם כל אני מסכימה שצריך לטפל בנשים ובגברים, אנחנו לא מבקשים חס וחלילה להזניח את הטיפול ברפואת לב אצל גברים ולתת את הדגש רק לנשים. אנחנו באמת מבקשים ליצור השוואה, גם על פי הערות שהושמעו כאן על ידי ד"ר ליאורה ולינסקי, בגלל העניין של חוסר השוויון גם התרבותי וגם מגדרי, שבעקבותיו נוצרים פערים ונוצר חוסר איזון, אז אין הבחנה.
מה שבעיקר מטריד אותי הוא שבאמת יש חוסר מודעות בקרב הרופאים עצמם בבתי החולים ברחבי הארץ, הן בקרב רופאי המשפחה, הן בקרב הנשים, וכל המעגל הזה ביחד גורם למצב שבעצם הנשים, לא מופלות אולי באופן מכוון, אבל הן מופלות בתוצאה. גם בטיפול שהן מקבלות וגם ביכולת שלהן לקבל טפול. אני מצטמצמת לעניין זה, לא שאני לא חרדה לכל הצורך להכניס לסל הבריאות כל מה שקשור למניעה, ולהתייחסות רפואית לגבי בעיות שיקום לב בכלל. הדגש שלי כרגע בנקודת הזמן הזו היא ביחס לנשים.
עכשיו לנושא של משרד הבריאות. ראשית, למה משרד הבריאות לא מאמץ את ההמלצות, הייתה כאן ישיבה לפני 3-4 שנים בקירוב, ודברים שהועלו היום הועלו בישיבה זו, אולי לא באופן כל כך מובחן כמו שהציגה את זה היום ד"ר קויפמן עם הניסיון והיכולת להתייחס למה שקורה בחו"ל, אבל כבר לפני 4 שנים הציעו התייחסות נפרדת בכל מה שקשור למחלות לב ולבריאות לב של נשים, ובעצם משרד הבריאות לא יישם את ההמלצות האלה, לא הורה לקופות ולא הנחה את הקופות.

קוראים לי רותי ויינשטיין, אני מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות. כל מה שנאמר כאן בדיון אני מביאה השבוע למנכ"ל משרד הבריאות. אני לא יכולה לתת תשובה חד משמעית למה לא יישמנו ומה יישמנו ואיך יישמנו.

לא יישמתם.

יש מדדי איכות שהיום מהווים תמריץ לקופות לבדוק גם בגברים וגם בנשים פרמטרים שתורמים למחלות לב וכלי דם. יש תסמינים שונים בין נשים וגברים, וידוע שכדאי לאישה שמרגישה פרפורי בטן להתייחס לזה ולהיבדק ברצינות, ולא רק אם היא מרגישה כאבים ביד השמאלית.
אני לא יכולה להגיד שכל אישה שמעה זאת, מה שכן, משרד הבריאות לקח על עצמו להצביע על יעדי בריאות לשנת 2020, והחלק המרכזי של היעדים האלה זה בנושא של השמנה, מניעת השמנה ועישון, שכמו שליאורה אמרה אנחנו לא רוצים לפנות לבית חולים כל יום. אנחנו נעדיף שלא יהיו בתי חולים ושלא נצטרך מערך שיקום. אנחנו רוצים התמודדות בשלב הרבה יותר מוקדם מזה. אם אנחנו מדברים על עלות תועלת, אין מה לדבר. דיברו כאן על 415 ש"ח לחודש לשיקום. אם ייתנו עשירית מזה או מאית למניעה, אנחנו יכולים לעשות הרבה. לא סתם אנחנו מדברים על כך שזה לא בסל הבריאות. היום אנו מנסים בכל דרך אפשרית לגרום לדבר להיכנס לסל הבריאות, הכרזנו לפני שנתיים במשרד הבריאות שאת כל התוכניות של קידום הבריאות אנחנו ממנים, עם תקציבים דלים אומנם לבריאות הציבור, אבל מה שאנחנו הולכים לממן זה תוכניות קהילתיות למניעת השמנה, אשר כוללות את הנושא של תזונה ופעילות גופנית.
אם דיברנו על פעילות גופנית, אנחנו עורכים סקר פעם בשנתיים בו אנו מכניסים את הנושאים של מודעות הציבור, ידע ועמדות הציבור. אנשים יודעים שחוסר פעילות גופנית שמה אותם בסיכון, הם יודעים שאכילה לא נכונה שמה אותם תחת סיכון, הם יודעים שעישון לא בריא. זה לאו דווקא גורם להתנהגות.
אנחנו רוצים להדגיש את כל הדברים האלה. זה אומר שבכל עיר צריכים להיות מסלולי הליכה, ואנו יודעים שנשים ערביות למשל לא יכולות ללכת בתוך הישוב, אז נסדר תוכניות עם אוטובוסים להוציא אותן מהישוב, שהן יוכלו ללכת במכנסיים ונעליים נוחים, כי אישה ערבייה לא תמיד יכולה באמצע הכפר ללכת כמו שהיא רוצה. צריך להוציא אותה ולתת לה את האפשרות.

אלה רעיונות מבורכים. אנו בעד כל הטיפול המניעתי בכל מה שכרוך בנושא ההשמנה והעישון, וזה טוב גם לגברים וגם לנשים. אבל בנקודת הזמן הזאת אני לא רוצה לדבר על הדבר הכולל. בנקודה הזו הדיון שלנו הוא הרבה נקודתי וממוקד בהתייחסות של משרד הבריאות מעבר לעניין של האבחנה שאמרת.
לכל מה שקשור לקידום בריאות לב נשים ומעקב אחר נשים שעברו אירועי לב, ואיך אנו מעודדים מודעות או גומרים להעלאת המודעות בקרב סטודנטים, בקרב נשים, ובקרב כל אותם אנשים שגורמי הסיכון רלוונטיים לגביהם.
בשורה התחתונה, משרד הבריאות לא עשה את זה ולא התייחס לזה, ומה שאני חושבת, אני לא יודעת את כל התוכניות של משרד הבריאות לקראת שנת 2020 וכו', אך אני תומכת בזה ובכל הקמת המסלולים הנפרדים-חותמים מראש על הכל.
מה שברצוני לומר, אני גם אפנה את המסר הזה באמצעותם למנכ"ל בעקבות הישיבה הזאת, אני חושבת- אני לא אדבר במושגים של מחדל כי זה גדול מדי, אבל בהחלט אין התייחסות מערכתית של המשרד לכל הסוגיה של בריאות לב האישה. אין התייחסות מערכתית וגם אין הנחיות ברורות לקופות לפעול בעניין הזה, כפי שנאמר כאן על ידי הרופאים שמייצגים את הקופות.
הגורם להתעכב עליו מבחינתי זה באמת משרד הבריאות, גם בנושא התווית מדיניות, זה עניין של העלאת מודעות ושינוי תודעתי גם בקרב כל אותם גורמים במשרד הבריאות לצרכים הספציפיים שכרוכים בבריאות נשים בכלל ובנושא סוגיית בריאות לב האישה בפרט. הדבר הזה מצריך שינוי תודעתי בקרב הגורמים המופקדים על נושא הבריאות, וכן קמפיינים ציבוריים, כלומר זה מצריך מודעות ציבורית. אני יכולה לראות רק מהדוגמא שניתנה קודם- אפשר ללכת לטירה, אפשר להביא את הסוס לבאר, אך אי אפשר להכריח אותו לשתות אם אתה לא הכנת אותו קודם. ולכן זה מצריך קמפיינים ציבוריים, וכמו שאמר כאן קודם ד"ר קליין, עושים קמפיינים עצומים בכל מה שקשור לתאונות דרכים, להפסקת עישון, זה דברים שמצריכים מידע ונגישות, עד שהאדם לא עובר את זה בעצמו. אני רוצה לומר שלרוב כשהאישה עוברת את זה בעצמה תמיד יש לה עיסוקים יותר חשובים מאשר להתעסק בעצמה. אז צריך גם לזהות את האפיונים המיוחדים של נשים וההתייחסות של הנשים לבריאות של עצמן כחלק מתוך כל אותם הגורמים.

לנושא של מאוחדת, דיברו כאן הקופות האחרות על הדברים הכלליים ולכן אני חייב להגיד מטעם המאוחדת. השאלה הייתה מאוד ספציפית לנושא בריאות לב האישה, לכן אמרתי שיש צורך בהתמקדות המערכתית מטעם משרד הבריאות. כמובן שיש תוכניות כלליות כמו מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת אוסטיאופורוזיס, ואחרים שקשורות לנשים, אז כמובן שיש את זה במאוחדת.

ברור שעניין התוכניות למניעת ההשמנה וכו' זה חשוב, אבל כרגע בנקודת הזו שהישיבה התכנסה לדון בכל מה שקשור בלב האישה.

ברצוני להוסיף שאני מסכימה איתך לעניין שאמרת שקודם כל צריך להגביר את המודעות ורק אחר כך אנשים יגיעו. איך מתפקדת המרפאה שלנו? מה, אתם חושבים שאני יושבת ומחכה? ומי יגיע וישלם את ה-176 ש"ח בתעריף משרד הבריאות, הרי זה לא קופות חולים ממנות. יצאנו עם ימי עיון, נשים מגיעות מהררית ובאר שבע, וממש לא רק מתל אביב למרות שבית החולים שלנו נמצא בתל אביב.
דיברנו על פעילות גופנית שזה ממש אבן בסיסית, וכמו שהיום ידוע שלמשל איסור עישון במקומות ציבוריים, גרמה לירידה בפנייה בגלל התקפי לב לחדרי מיון באיטליה ובצרפת, ואני יודעת שבצרפת יש מקומות עבודה שעושים פעילות גופנית גם באמצע העבודה. השאלה היא האם יש מקום לחייב מקומות עבודה, לפחות אלה שיש בהם הרבה נשים, לתת חצי שעה. אישה שמגיעה הביתה ואני מודעת לזה מתוך ניסיון שלי, יש לה את הדאגות בבית והיא לא מתמקדת בפעילות הגופנית, אז לאפשר את החצי שעה לעשות את זה בעבודה. ואני אומרת שזה אפשרי לפנות ולחייב מקומות עבודה. כמו שעושים לנשים יום כיף, לוקחים אותן לחו"ל ונותנים להן הכל, וכמו שאמרתם בתי אבות מלאים בנשים, אז כדאי לבדוק האם אפשר למנוע את זה.

אנחנו לא יכולים לחייב מקומות פרטיים. לפי הנציבות, מי שעובד בשירות הציבורי שרובן נשים, מגיע להם רבע שעה כל יום, והיא גם יכולה לצבור את זה. ברוב משרדי הממשלה יש לנו תוכניות של שעה פעם בשבוע לאישה ולגבר, אבל רוב הגברים לא משתתפים בזה. בכנסת רצינו לעשות תוכנית כזאת לעובדים, אנחנו עדיין במשא ומתן כבר כשנה וחצי, יש 650 עובדים שלרוב אלה עובדות, ואנחנו מתכננים לעשות להם תוכנית של פעילות גופנית.

לסיכום הדיון, אני רוצה להודות לכל המשתתפים, אני למדתי המון. אני חושבת שאחד הדברים החשובים בעקבות הישיבה הזאת, ראשית שיש מקום לבדוק ולעשות בדיקה השוואתית מה קורה במדינות שונות בעולם בנוגע לנקודה שהעלית, הנושא של חיוב מקומות עבודה, האם חקיקה מחייבת, האם אלה יוזמות וולונטאריות וכו'. למשל זו הפעם הראשונה ששמעתי שהנציבות מאפשרת לנשים רבע שעה.

אני מנציבות שירות המדינה, העובדת של האגף לקידום נשים כבר הרבה שנים, אני רוצה להגיד שאיפה שיש אולם יש ספורט.

אנחנו עושים עכשיו הליכה, לא צריך אולם כי אפשר לעשות הליכה.

אני רוצה לסכם. ראשית נבדוק את זה במימד השוואתי, האם זה מצריך חקיקה, האם זה מצריך הוראות של הנציב ותקנות. זה בכל אופן משהו הרבה יותר רחב מהדבר הנקודתי.
לכן בעקבות הישיבה הזאת אני מתכוונת לעשות כמה דברים. ראשית אני אפנה לשר ולמנכ"ל ואני אעלה את הנושא הזה. רק אני אתייחס לזה באופן נקודתי, בכל מה שקשור לבריאות לב האישה בלבד. לא את כל הדברים אפשר לעשות עכשיו, יש כמובן הרבה בעיות כמו אוסטיאופורוזיס, גניקולוגיה וכו', אני מדברת עכשיו על העניין הנקודתי הזה של לב האישה. אני אבקש ממנו כמה דברים. אחד הדברים זה יהיה הנחיות לקופות, לחייב את הקופות לעשות את כל מה שנאמר עכשיו.
אני אעבור שוב על פרוטוקול הישיבה ואחשוב שוב איזה דברים אנחנו רוצים לגבש ואולי צריך לעשות לובי כאן בכנסת בכל הנושא הזה של בריאות הנשים.
אני יודעת שכשלקחנו על עצמנו את הנושא של הכנסת ההרצפטין לסל הבריאות ועשינו מאבק, חברותיי היו לימור לבנת בזמנו, נעמי חזן ואני, ועשינו מאבק להכניס לסל הבריאות את ההרצפטין, שזו תרופה לסרטן השד, והמאבק שעשינו היה מאוד גדול. אז גם כאן הדבר צריך להיעשות בחכמה- מה אנחנו רוצים להעלות על סדר היום, מה אנחנו רוצים לדרוש להכניס לסל הבריאות.

חברות הטבק עושות מאמצעים ומשקיעות משאבים רבים לגייס נשים צעירות לעישון. זאת המגמה בעולם, הן משקיעות המון כסף לגרום לנערות לעשן עם המסר שאם את מעשנת את תישארי רזה. זה אחד הגורמים המרכזיים שגורם לנערות בנות 14 להתחיל לעשן, אז אני מבקשת שהנושא של הגמילה מעישון ייכנס לסל.

אני לא נכנסת למה יהיה הקמפיין הציבורי שיכול להיות שזה יהיה הקמפיין. אני אשב עם מנהלות הועדה וגם מרכז המחקר והמידע של הכנסת ואנחנו נגבש משהו, כדי שזו לא תהיה ישיבה שבאו אנשים מאוד חשובים שהשמיעו דברים חשובים והתפזרנו והלכנו הביתה. אז אני מתכוונת לעקוב אחרי זה ולעשות משהו בעניין. אני מקווה שמשהו בכל זאת ייצא מזה. אני למדתי המון ולדעתי מחר בארבע בבוקר אני עולה על ההליכון.

הישיבה ננעלה בשעה 10:55