פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



40
ועדת הבריאות
05/02/2025


מושב שלישי
פרוטוקול מס' 305
מישיבת ועדת הבריאות
יום רביעי, ז' בשבט התשפ"ה (05 בפברואר 2025), שעה 9:14

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה']

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר
יאסר חוג'יראת
ירון לוי
טטיאנה מזרסקי

ד"ר גלעד בודנהיימר - מנהל האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות

אורלי מלכה - אחראית אגף הכלכלה, משרד הבריאות

עדי שטרן פרץ - כלכלנית, חטיבת בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות

טופז שאשא ברין - מנהלת תחום תמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות

נועה שר - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

דניאל פדון - רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

תמר צ'ין - רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

תמר יוסף - עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

אביבה קיס - מנהלת מחלקת שירותי בריאות הנפש, שרותי בריאות כללית

נתנאל אשרי - מנהל מחלקת תקציב קהילה, שרותי בריאות כללית

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שרותי בריאות כללית

הלל כהן - מנהל מחלקת רכש שירותים רפואיים, לאומית שירותי בריאות

עמיחי גלרנטר - רכז שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

שירי שלום - מנהלת אגף רכש ובקרה, קופת חולים מאוחדת

חן מטס - מקדמת מדיניות, פורום ארלוזורוב

פרופ' יובל מלמד - מנהל בית החולים אברבנאל, יו"ר ועדת מלמד

ד"ר קרן גינת - מנהלת בית החולים מזור, המרכז לבריאות הנפש מזור

עדית סרגוסטי - קידום מדיניות, ארגון בזכות


משתתפים באמצעים מקוונים



פרופ' שלמה מנדלוביץ' - מנהל שלוותה, קואליציית ארגוני בריאות הנפש

נעה בן שבת
שלי לוי

מיכל דיבנר כרמל

אהובה שרון, חבר תרגומים

רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. יתכנו אי-דיוקים והשמטות.

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'], מ/1822

אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק הבוקר בנושא סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי), מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון], [פרק ה'].

אני מבקש לפתוח את הישיבה כפי שאנחנו נוהגים תמיד. אנחנו נמצאים בימים של תקווה ותפילה לחזרתם הביתה של כל אחינו ואחיותינו שעדיין נמצאים בשבי. מתפללים שיחזרו במהרה מי לקבורה ראויה ומי לשיקום. כמובן תפילה לרפואתם השלמה של כל הקצינים במערכה הקשה הזו.

במעבר חד אני רוצה לברך את סגנית המנהלת שירה היקרה. ברוכה הבאה בזכייתך במכרז בתפקיד הכול כך חשוב. מגיע לה. אני אמרתי אתמול לאחר הזכייה הזאת שאני חושב שמגיע לה כי אני מרגיש בכל דיון את המסירות והמקצועיות והליווי של הוועדה ושלי כיושב-ראש הוועדה. הצוות של הוועדה הוא צוות מנצח. יש את מיכל שכולם יודעים מה התרומה שלה לדיונים כאן ועכשיו ביתר שאת מצטרפת ככוח חזק בתקן רשמי ומסודר. אם כן, ברכות. בהחלט מגיע לך בזכות. בהצלחה גדול.

אני מקדם בברכה את פרופסור יובל מלמד שהרבה מאוד הוזכר כאן בישיבות האחרונות, בישיבות ההכנה. הרבה מאוד ממה שאנחנו דנים בו עכשיו נשען על הדוח שהוא ייצר. קודם כל, ברוך הבא לוועדה. אנחנו מתכבדים בנוכחותך ואנחנו נשמח לפתוח איתך את הדיון היום.

תודה רבה. זאת הזדמנות ונושא חשוב. כמובן הוועדה היא תוצר של עבודה של זמן רב ואנשים רבים אבל חידדנו את זה לכמה נקודות עיקריות ואני חושב שזה מתקשר לדיון שמתקיים עכשיו. כולנו מבינים, יותר בשנה האחרונה, את החשיבות של בריאות הנפש ועכשיו זאת הזדמנות של עליית מדרגה של השקעה בבריאות הנפש על מנת שנהיה חלק וזה דבר בסיסי שעובר כחוט השני בוועדה.

למעשה מה שהוועדה המליצה עליו זה שנוכל לתת שירות זמין, איכותי ובתנאים טובים. זאת אומרת, מחלקות בגודל קטן יותר, אנחנו רוצים להיות עם 25 אנשים. אני יודע שמדברים כאן על תפוסות אבל צריך להבין לאיזה כיוון אנחנו רוצים ללכת. בכל העולם מחלקה פסיכיאטרית היא 25 אנשים, הרבה יותר אנשי צוות שצריכים לגייס אותם, כל התנאים והפסיליטיס צריכים להיות תנאים מכובדים. מי שכבר נאלץ להתאשפז, אני חושב שזאת חובה מוסרית של כולנו כחברה שלמטפלים, גם של הקופות כדאגה למבוטחים שלהן, כולם צריכים להתכנס לנושא הזה איך לתת את הטיפול בתנאים הטובים, הרבה יותר מקצועיים, הפרדה מגדרית, חלוקה לנושאים, כאשר כמובן פוסט טראומה היום רלוונטי יותר מכל, חדר מיון התערבותי שיוכל לצמצם אשפוזים. הרבה מהדברים כבר מתבצעים. העברת מטופלים ממושכים לקהילה, אלה דברים שמתבצעים. יש בהרבה בתי חולים בינוי לפי הפרוגרמות המודרניות אבל צריך יותר לאייש את בעלי התפקידים בהם יש חסר. גם זה מתבצע, הסכם השכר של הפסיכיאטרים, נקווה שבקרוב גם של הפסיכולוגים ואני מקווה שגם בשאר המקצועות.

לדעתי היעד העיקרי והפתרון של כל מערכת בריאות הנפש הוא חיבור למערכת הבריאות הכללית. כל ההפרדה הזאת, אלה דברים ששייכים לעבר. פעם היה בית יולדות בחוץ והיה בית חולים לחולי ריאות בחוץ אבל היום מובן לכולם שהכול צריך להיות ביחד. כדי ליצור דבר כזה, צריך שבית החולים, מרכז לבריאות הנפש, יהיה עם איתנות פיננסית על מנת שגם בית החולים הכללי ירצה ויוכל לקבל אותו ולכן אני חושב שהדבר הזה כל כך חשוב.

אנחנו לא באיזו מערכת שעובדת בסדר והכול תקין ועכשיו בואו נדון. המערכת עובדת בתנאים לא טובים, בתנאים של שרידות ולא במתן איכות מרבית. אנחנו צריכים לקפוץ מדרגה ואז באמת לאפשר טיפול מכובד ומכבד את המטופלים ואת הצוות והמשפחות. צריכים להיות במקום אחר.

רצה הגורל וכעת כולם מבינים את החשיבות של בריאות הנפש ומתקיים דיון. אני חושב שצריך לתת הזדמנות ליישום. אם ציינו את הוועדה, ישבנו שם וזה לא היה פשוט לכנס את כל האנשים לאותו כיוון אבל הצלחנו לעשות את זה. לכן צריך לתת את ה-פוש והגיבוי הכלכלי גם ליישום הזה.

תודה רבה. תודה על העבודה המקצועית. אני יכול לומר שבהרבה מאוד ישיבות שקדמו לישיבה כאן, אני מניח שזה גם נעשה עם חברי כנסת נוספים, הוזכרה העבודה הזו והרציונל והאמת היא שגם כאן במסגרת דיוני הוועדה דיברנו על כך הרבה מאוד. בסופו של דבר אנחנו מבינים ואנחנו רוצים לקבל מערכת בריאות נפש ראויה, מכבדת וחומלת. יש היום הרבה מאוד כלים חדשים ואתה גם ציינת שהעולם הולך לשם.

אנחנו מברכים על כך אבל כמו שאנחנו נוהגים תמיד לעשות כאן וכפי שהכנסת נוהגת לעבוד, אנחנו מדייקים את מה שאנחנו מקבלים מהממשלה כדי שיצא דבר שהוא מקסימום מתוקן עם כל הצדדים והשותפים. אנחנו מעריכים מאוד את עבודתכם.

ברשותך, היועצת המשפטית, אנחנו לא נמשיך כרגע בהקראה כי בסוף הדיון הקודם היו כמה שאלות ובקשות שביקשנו מהמשרד ואני מבקש ממך להציג אותן בפנינו. יש תשובות אבל אנחנו רוצים לחדד אותן.

אנחנו שאלנו כמה שאלות. בעיקר רצינו לקבל כמה נתונים לפי בתי חולים. רצינו למשל לדעת לגבי אשפוז יום בכל אחד מבתי החולים, גם בתי חולים לבריאות הנפש וגם בתי חולים לאשפוז כללי. אנחנו לא קיבלנו פירוט לפי בתי חולים. בפני הוועדה הוצג שיש פער בין מספר הימים הכולל שמנוצל באשפוז יום לבין הפוטנציאל ונאמר שבעצם המיצוי – אם אני זוכרת נכון - הוא 71 אחוזים. בהקשר הזה לא קיבלנו את הנתונים.

יש לכם את הנתונים?

הצגנו את זה אגרגטיבית. אין לנו בעיה להציג את זה גם בחלוקה של כל בית חולים.

את זה ביקשנו. למה לא הוצג?

התפספס.

אם אני זוכרת נכון, השאלה עלתה בהקשר של המשמעות של מקדם. כלומר, אם התפוסה היא 100 אחוזים, עלתה כאן הטענה שאולי התפוסה באשפוז יום היא 100 אחוזים, מקדם באופן כללי נקבע אגרגטיבית ולא פר כל בית חולים.

השאלה הייתה ספציפית והיא מה התפוסה באשפוז יום בכל אחד מבתי החולים.

בסדר. זה התפספס ואנחנו נדייק אבל למהות של השאלה.

אנחנו גם ביקשנו לדעת מה הפער בהיקף הפעילות בין הרבעון האחרון של שנת 2023, בתשעת החודשים הראשונים. גם כאן ביקשנו את זה לפי בתי חולים וגם כאן זה לא התקבל.

זה היה חשוב לנו כי שמענו כאן.

מחטיבת בתי החולים.

את הבסיס.

אני יכולה להתייחס לזה. אנחנו מסתכלים על כל המערכת ויתכן שהמילה "כל" התפספסה ולא בזדון. לא צריך להגיד שלא נשלחו נתונים. כל הנתונים שאפשר נשלחו.

לא נאמר שלא נשלחו.

לא אמרתי.

אני אומר מלמעלה לגבי הרבעון האחרון של 2023. הירידה באמת הייתה כ-0.7 אחוז ביחס לשנים קודמות. כאשר מסתכלים על התחשבנות כוללת של מיליארד ו-400, כ-10 מיליון שקלים ברמת כל בתי החולים הפסיכיאטרים, בתי החולים הפסיכיאטרים שהושפעו הם בעיקר בתי חולים בדרום ובצפון. כלומר, יש בין שניים לשלושה בתי חולים שהושפעו בצורה משמעותית וכל היתר הרבה פחות. שוב, ברמת המשק אין שום בעיה לשלוח את זה גם לפי בתי חולים אבל ברמת המשק זה היה 0.7 אחוז. זה לא אחוז משמעותי.

לא, זה לא אחוז משמעותי אבל אנחנו רוצים להבין את הפערים והיכן הם קיימים ולראות איך אנחנו פותרים עכשיו את המודל הזה שאנחנו הולכים לתקן.

נפרט בשמחה.

גם לנו יש נתונים. נעביר אותם. אנחנו רואים משהו קצת שונה.

אנחנו גם שאלנו לגבי האפשרות שהועלתה כאן לקבוע מנגנון הצמדה שונה למחיר יום אשפוז ובריאות הנפש. כאן באופן כללי כן נאמר לנו שעובדים עדיין על התעריף אבל לא ניתנה תשובה ברורה האם שיטת העדכון תהיה שונה.

ככל ותהיה המלצה לקבוע מדד שונה, אכן זה יגרוס גם את זה. השאלה הזי היא מוקדמת מדי בגלל שעבודת המטה בהצדקה האם צריך לקבוע מדד שונה, עדיין לא הסתיימה.

תעריף שונה בין מה למה?

לא תעריף שונה אלא מדד מחיר יום אשפוז שונה.

אנחנו גם שאלנו מה הפער בבסיס ההתחשבנות שהיה לבין מה שמוצע בהצעת החוק בכל אחד מבתי החולים. זה משהו שביקשנו לעיני צוות הוועדה בלבד. גם במקרה הזה לא ניתן פירוט לגבי כל אחד מבתי החולים.

למה? אלה נתונים שקיימים אצלכם. בעקבות הדיון שהתפתח היה חשוב לנו לקבל אותם.

ענינו לשאלה והסברנו כי אנחנו נמצאים בתהליך של איסוף נתונים כמו בכל תהליך של חקיקה. אנחנו אוספים נתונים ממספר מקורות וגופי המערכת מכירים את התהליך הזה. אוספים מהקופות ואוספים מבתי החולים. תמיד יש פערים בין איסופי הנתונים ובהתאם למודל הסופי שקובעת הכנסת, אנחנו יושבים ועושים התאמות בנתונים וככל שצריך גם עושים הכרעות.

אבל זה צריך להיות הפוך. כלומר, אתם בונים את ה-קפ על פי נתונים ולא שאנחנו בונים את הנתונים.

ה-קפ נבנה בבסיסו בהתאם למטרות של ה-קפ ובהתאם למדיניות המשרד.

לא, אבל הגעתם למטרות אבל אמורים להיות נתונים ולומר שאנחנו לא מרוצים מהדבר הזה ולכן אנחנו מתקנים. המטרות שלנו לתקן הן להגיע ל-א', ב', ג' אבל לא הפוך. כלומר, אנחנו רוצים נתונים כדי לראות שבאמת אנחנו מגיעים למטרות שכיוונו אליהן.

בדיון הראשון הצגנו נתונים רבים שהם היו הבסיס לקביעת המודל הנוכחי. גם כאן במענה, ככל שהוא נמצא לפניכם, הצגנו את הנתונים ברמה אגרגטיבית שהם היו העילה לקביעת המודל כפי שהוא. המודל לא נקבע בגלל אינטראקציה פרטנית בין בית חולים כזה לבית חולים אחר אלא הרציונל של ה-קפ נבנה למול עקרונות כלכליים ששמנו לנגד עינינו.

רק נציין שכן ציינו כאן במענה לוועדה - לא ציינו את זה ברמת בית חולים – ברמה אגרגטיבית את הפער ואת סך ההתחשבנות כפי שהוא יהיה בכל אחד מהמודלים.

זה כבר נאמר לנו בישיבה הקודמת. בישיבה אנחנו עדיין ביקשנו את הסימולציות לגבי כל אחד מבתי החולים ואת זה לא קיבלנו ולכן אנחנו לא יודעים להגיד מה המצב בכל אחד מבתי החולים.

מעבר לזה, כן התקבלו נתונים שביקשנו לעניין שיעור המאושפזים הממושכים. הצגתי כאן את הנתונים בפעם הקודמת והותקפתי על ידי המשרד. אני חייבת להודות שלפי הנתונים שלכם השיעורים אפילו גבוהים יותר. בנוסף, מספר המאושפזים הממתינים לסל שיקום - - -

את יכולה להגיד כמה ממושכים?

לפי מה שנאמר לנו כאן יש 789 מיטות ממושכות, מתוכן הוצאו 132 ממושכים בשנת 2023 ובשנת 2024 ויש צורך להוציא עוד 171.

מה עם כל השאר?

תכף הם יענו.

דיברו על 400.

אנחנו מדברים רק על הפעימה הראשונה. אנחנו בוודאי מתכוונים להוציא הרבה יותר.

כמה מתכוונים להוציא בשנת 2025?

על פי הפעימה הראשונה, 171.

171 יוצאו, עד מתי?

אני אומר שוב. 132 כבר הוצאו והושמו במסגרות. בחודשים האחרונים נמצאים בשלבי השלמה של ההוצאה ולכן אנחנו עוד לא מתייחסים אליהם כמספרים סופיים אבל הם נמצאים בתהליך ממש בשלושה-ארבעה חודשים אחרונים.

עוד כמה בשלושה-ארבעה חודשים?

כ-40. אל מול זה, בסוף המגבלה כרגע היא הפיזיקה. יש תוכנית בפעימות, הפעימה הראשונה אמורה לכלול 303.

מתי היא אמורה להסתיים?

היא לפי יכולת פתיחת המסגרות.

זאת השאלה. מתי?

יש לנו ארבע מסגרות של קהילות משקמות כבר נפתחו. כל אחת מסוגלת לקלוט כ-70 מטופלים. זה במודל גם כפרי וגם עירוני. המודלה עירוני מחולק לכמה מסגרות.

למעלה יש קומה שלמה מבית רחל שהיא מחכה לקליינטים.

נכון. התהליך הזה קורה בהדרגה. יש לנו ארבע מסגרות שכבר נפתחו וחלקן כבר בקליטה מלאה וחלקן בתהליך של קליטה. רוב המטופלים שמגיעים לשם הם מתוך המחלקות הממושכות. יש לנו עוד שתי מסגרות שזכו במכרז והן אמורות להיפתח באזור הדרום ואנחנו מקווים שגם זה יקרה בחודשים הקרובים. מבחינתנו הציפייה היא שב-2025 אנחנו נתקדם למצב שבו המסגרות האלה קולטות בסך הכול למעלה מ-400 מטופלים כאשר לא כולם מגיעים מבתי החולים אלא הרוב המכריע מגיע מבתי החולים. כך אנחנו נגיע לפעימה הראשונה שאני מקווה שתסתיים בשנה הזאת. לפעמים אנחנו רואים שזה קורה טיפה יותר לאט ואז זה עלול לזלוג לשנה הבאה.

ארגון בזכות. גלעד מכיר היטב את עמדתנו בנושא הזה. המתווה שמשרד הבריאות הולך אליו בסופו של דבר עם ההוצאה של האנשים, הכוונה במקור הייתה להוציא אותם לקהילה ובפועל מה שמשרד הבריאות עושה, הוא מוציא את מרביתם למוסדות פסיכיאטריים פרטיים חדשים שהוא מקים. הקהילות המשקמות, זאת לא קהילה אלא הם מייצרים מוסדות פרטיים מחוץ לבתי החולים שבפועל הם יותר דומים למחלקה בתוך בית חולים מאשר לקהילה. לצערנו משרד הבריאות במקור התכוון להוציא אותם למסגרות בקהילה ובפועל הלך כמה צעדים אחורה ובמובן הזה אנחנו חוזרים אחורה 20 שנים אחורה. משרד הבריאות מוביל לאורך שנים תהליך של מיסוד הוצאת אנשים מבתי חולים לקהילה והיום לצערנו הם - - -

אני חייבת לומר שביקרתי. נכון, אני מסכימה איתך שזאת לא דירה של ארבעה בתוך קהילה אבל עדיין מדובר באנשים שההתנהלות מאוד מאוד מורכבת. לא ביקרתי בכולם.

אני מאוד רוצה שהכנסת תעסוק בנושא השיקום.

נושא הקהילות המשקמות לא נמצא תחת השיקום למרות שכולן משקמות.

מינהלית העבירו את זה לשיקום אבל זה לא באמת בקהילה.

השאלה שצריכה לעמוד לנגד עינינו היא לאן אותם חולים או משתקמים, לא משנה איך נקרא להם, יכולים להגיע באופן מעשי.

אני אתן דוגמה מירושלים. אנשים עם מוגבלות שכלית קשה ובמצבים סיעודיים גרים בדירה בגילה. זה עניין של משאבים וזה עניין של כוח אדם אבל אפשר לייצר מודלים, וקיימים מודלים, שמאפשרים לאנשים לחיות בקהילה ולא להיות סגורים בתוך מוסד. שוב אני אומרת שחלק מהקושי הוא שמדובר במוסד בידיים פרטיות ולאורך השנים היינו עדים לכל מיני אירועים. כאשר מקימים אותם ועוד מסתכלים עליהם, חלקם טובים, ואני כבר שומעת על כאלה שהמצב שם הרבה פחות טוב מכפי שהוא היה לפני שנתיים עת הקימו את המסגרות האלה, אבל אם נסתכל שנים קדימה, ברגע שמקימים את המסגרות – לא יסגרו אותן.

השאלה ברורה. אם כן, מה באמת עומד מאחורי הרצון הזה? להעביר מבית חולים לבית חולים אחר בצורה פרטית

לא לשם כך התכנסנו היום אבל אין לי בעיה לדבר על זה. אני אענה על כל דבר. הכוונה היא לייצר מדרג בתוך שחרורו של אדם מאשפוז מאוד מאוד ממושך. כפי שנאמר אנשים עם לקות ברמה מאוד גבוהה, ומה שהם דורשים זה לפעמים מענה של צוות נרחב. כפי שאמרה עדית האתגרים הם אתגרים של כוח אדם, הם אתגרים של בינוי, של מציאת מבנים וברור שגם אתגרים של תקציב אבל התקציב לא קובע קצב בדבר הזה וכמו שאמרתי בפגישות הקודמות של הוועדה הזאת יש הרבה כוונות טובות ורצונות שהיינו רוצים להגיע אליהם אבל במסגרת כוח האדם הקיים, במסגרת התנאים הקיימים, זה מה שאנחנו מסוגלים לעשות כרגע, להוציא אותם למסגרת שהכפרית בתוכה היא אכן אוכלוסייה יותר גדולה של אנשים שנמצאים ביחד, העירונית היא כבר דירות עם פחות אנשים בתוכה ואנחנו מאמינים שזה באמת צריך להיכנס לתוך רצף שיקומי בו בסופו של דבר לא סתם אנחנו קוראים לזה שיקום. אמנם זה לא תחת חוק שיקום אבל מבחינתי זה חלק מהרצף השיקומי של האנשים שמשתחררים מבית החולים כי משם אנחנו יכולים לנסות ולקוות שיהיה איזשהו ציר שהם נעים בסופו של דבר לכיוון של עצמאות יותר ויותר גדולה בתוך עולמות השיקום.

אכן עדית מצביעה על סיכונים שקיימים בתוך הדבר הזה ויש בינינו הסכמות רבות ויש בינינו גם אי הסכמות. בעולם הפרקטי שבו אין לנו כוח אדם כרגע כדי להכיל המון דירות של הרבה אנשים, גם עם כל מיני הגבלות של דיור ובכלל האם קיימות דירות שאפשר ליישם את הדבר הזה, זה אכן אתגר מורכב. בשיחה עם עדית כן נאמר אנחנו ננסה לבחון האם יש אפשרות לראות אם אפשר לקדם במסגרת סיכומים עם משרד השיכון ולמצוא פתרונות שיאפשרו יישום של תוכנית כזאת ברמה של דיור ארוך טווח. זה באמת לא הנושא כאן. היה דיון ראשוני אני מברך עליו כי עדית מצביעה על סיכונים נכונים וחשובים. בצד זה לבוא ולומר שזה לא טוב ובואו נעצור את זה, בעיניי זה גם לא.

לא, זה לא טוב ובואו נשנה כיוון. זה מה שאני אומרת. ברגע שהמסגרות האלה יקומו, הן יישארו איתנו. נשמח לקיים דיון נפרד על הנושא הזה כאן בוועדה.

אני מנהלת בית חולים מזור בעכו. בסוף שנת 2023 גם בדרום וגם בצפון, מה שקרה זה ששליש מבית החולים התפנה לבתי חולים אחרים שאירחו אותנו, ביניהם גם פרופסור מלמד, והצוותים שלי היו יוצאים ב-4:00 לפנות בוקר ונוסעים כדי להיות המטופלים שלהם. שליש מאיתנו היינו בתוך מבנה ממוגן כל הזמן הזה באווירת מקלט ושליש עשו אשפוזי יום. לצורך זה היה רידוד מאוד גדול. אני יודעת להגיד שאפילו אצלנו שהירידה בתפוסות הייתה הגדולה ביותר כי קיבלנו את הגיבוי, הירידה בסוף 2023 הייתה משהו כמו 20 אחוזים מהתפוסות שהיו קודם.

כאשר אתם מדברים על ה-קפ ועל השיטה קודם, אתם חייבים להבין שאם לי יש תקציב של – מספר פיקטיבי – 100, 200 – 50 מזה ילך לכוח אדם. מתוך הדבר הזה אחר כך יש לי תרופות, אחר כך יש 150 דונם שצריך לשלם עליהם ארנונה, אחר כך יש כך וכך שטח שצריך לנקות. העלות השולית של עוד בן אדם או פחות בן אדם הוא יחסית זניח והאשפוז כמו שהוא נמצא היום, יש לי פחות מיתרה של 10 שקלים ליום לבן אדם כדי להיטיב את מצבו. זאת אומרת, אני יכולה להביא לו פופקורן בבוקר. איסוף הנתונים הוא חשוב אבל אנחנו כל כך מתחת לקו האדום שהוא כמעט מתייתר.

לגבי שיעור האשפוזים הממושכים. אני מאוד הייתי רוצה לדעת וללמוד. אני מסכימה עם גלעד שנעשה כאן תהליך מאוד משמעותי. אני מסכימה עם עדית שהוא צריך להיות יותר טוב והוא יותר טוב מהקיים אבל לא מספיק טוב כי נקבע דברים עכשיו להרבה מאוד זמן.

זה חלק משמעותי ממה שאנחנו עושים עכשיו כדי לאפשר לכם.

על כך אני מודה.

שאלה נוספת ששאלה חברת הכנסת וולדיגר לגבי מאושפזים שעברו ועדת סל שיקום ואושר להם דיור. לפי הנתונים של משרד הבריאות, בשנת 2024 היו 592 אנשים שהמתינו, כ-30 אחוזים המתינו להשמה עד חודש, 77 אחוזים המתינו מעל חודש ועד שלושה חודשים, וכ-23 אחוזים המתינו מעל לשלושה חודשים שנה. זה נתון שהתבקש בישיבה קודמת.

זאת עוד בעיה איומה במערכת, המחסור בכוח אדם ובשירותים. אנשים מחכים חודשים על חודשים על חודשים לקבל שירות.

רק שיקום בתחום הדיור?

בכל התחומים. האחוזים הם בדיור אבל אני אומרת שבכל התחומים אנשים מחכים. אפילו למדריך, אחרי שוועדה כבר אישרה להם שירות, הם יכולים לחכות שנה עד שהם מצליחים לקבל אותו כי יש מחסור גדול.

ביקשנו התייחסות לנושא של מדדי איכות כולל הסכום שיוקצה לעניין מדדי האיכות והמדדים עצמם. אני מניחה שזה יידון במהלך הדיון הקרוב.

כן, אנחנו רוצים לדון בזה עכשיו. מדדי איכות. מי רוצה להציג את הנושא? זה חלק אינטגרלי מתוך כל ההצעה שמונחת בפנינו ואנחנו מבינים את החשיבות שיש לה. זה הכלי שבעצם מייצר לנו את האיזון בין התשלום המלא שמקבלים בתי החולים לבין זה שאנחנו נעודד אותם לייצר חלופות לייצר – כמו שקרן הזכירה קודם – איכות. בואו נשמע איך זה עובד.

אני אפתח ואומר שנעשתה עבודה רבה בתחום. התכנסה ועדה והמטרות שהוצגו לפתחה של הוועדה היו לחשוב על איך משמרים ומשפרים את האיכות בבתי החולים לנוכח הסיכונים האפשריים שכל מודל כלכלי מייצר. זה לא משנה איזה מודל כלכלי אנחנו נבחר, יש לו סיכונים. כלומר, יש תמריצים לעשות דברים מסוימים ותמריצים להימנע מדברים אחרים. המחשבה הייתה לנסות ולראות איך אנחנו יכולים להתמודד עם תמריצים פחות חיוביים שנגרמים כתוצאה ממודל כזה או אחר. לעיני הוועדה התכנסה קודם כל עמדו ההמלצות של דוח מלמד, ואני מצטט: "לסך התקציב הגלובלי יתווסף סכום משמעותי אשר יחולק לבתי החולים הפסיכיאטרים על פי עמידה בפרמטרי חוץ שונים". כלומר, זאת הייתה הכוונה בתוכנית של דוח מלמד ובאמת אנחנו קיימנו שיח על איך אנחנו מייצגים כלי משלים להבטחת איכות הטיפול אל מול מודל התקצוב הגלובלי.

הוועדה כללה את קופות החולים, את בתי החולים, נציגי ארגוני מתמודדים ומשפחות. קיימנו ביחד את השיח על מה הן הנקודות בן אנחנו צריכים להתמקד וכתבנו מספר טיוטות. צריך לומר שכאשר מייצרים תמריצים לאיכות, יש מורכבויות מאוד גדולות כי למרות שהכול תוספתי כל אחד רואה איפה זה פוגע בו ואיפה החבר שלו מקבל יותר בפוטנציאל. לצורך העניין, בית חולים מסוים שיש המון מגעים למטופל בתוך האשפוז, נגיד שאיכות האשפוז היא יותר טובה, הוא יגיד שאם אתם משווים אותי עכשיו לאחרים, אני יכול להתקדם פחות בהשוואה לאחרים. יש ניואנסים מאוד מאוד מורכבים. אנחנו ניסינו להחזיק את דרך האמצע היכן שאפשר כדי להיטיב עם מקסימום בתי חולים ולדייק בסופו של דבר שהמטה תהיה המשך שיפור האיכות.

אחרי שיצרנו את הטיוטה הראשונית, יצאנו לתהליך של שימוע ציבורי. היו המון דיונים סביב השימוע הציבורי הראשון עם מנהלי בתי החולים, עם הקופות, עם ארגוני מתמודדים ומשפחות ואכן נעשה הרבה שיח על הדבר הזה. עשינו דיוקים ותיקונים ויצאנו לשימוע נוסף. כרגע המודל הוא ממש קרוב לסגירה כשנותרו דיוקים של אי הסכמות קלות פה ושם. בסך הכול אנחנו מאוד מאוד קרובים לסגירה.

אני כבר אומר עכשיו אנחנו נרצה להתקדם בחקיקה, במקביל. זאת אומרת, לא נוכל לסיים חקיקה בלי שיש לנו את זה.

אמרתי את זה בוועדות הקודמות ואני אומר שוב. מבחינתי המטרה למודל לתמרוץ האיכות יהיה קיים ואפילו לפני החקיקה. אין ברצוני להגיע למצב שהחקיקה מתרחשת לפניו ואז אנחנו רודפים אחרי עצמנו ושואלים מה אנחנו בעצם מודדים, מה יהיה הפרמטר שיגיד לנו שאנחנו בסדר או לא בסדר. אנחנו ולא רוצים להיות שם. המטרה מבחינתנו היא להוציא את זה לפני כן ויעידו חברי הוועדה שבעצמם כעסו לפעמים עלי כי אני אמרתי שאין לנו זמן למרוח את זה ואנחנו חייבים להוציא את זה כבר לשימוע ואני מבין שיש להם עוד הערות אבל שישתמשו בשימוע כדי להוציא את זה.

אל תכעסו על גלעד.

מותר לכעוס עלי. הכול בסדר.

אנחנו בעצם מדברים על שלושה צירים מרכזיים בפרמטרים שאנחנו עוסקים בהם כאשר הראשון והעיקרי שבהם הוא איכות האשפוז. אני אומר שזאת הליבה. אחריו יש לנו את נושא רצף הטיפול.

סליחה על ההפרעה. גם כשדיברתי איתכם הרבה לפני שהמדדים האלה יצאו לפועל, אני חייבת לומר שאני ראיתי את המטרה שלהם, של המדדים האלה, כשאני בסוף רוצה לקבוע מה זה איכות, אני רוצה לקבוע בעצמי מה זאת הצלחה. כלומר, איך אנחנו מצליחים ואיך נקבעת הצלחה. בעיניי ההצלחה היא כזאת שמעבר לכך שנותנים לכל אחד את הטיפול המיטבי עבורו, זה קודם כל באמת למנוע הדלת המסתובבת כך שכאשר בן אדם נכנס לאשפוז הוא לא יחזור אליו. לא ראיתי. ראיתי את זה ב-20 אחוזים, בחזרה של שבעה ימים לאשפוז למיון. כשנגיע לזה, אני ארחיב על כך. בעיניי זאת לא הדלת המסתובבת כי זה אלה לא שבעה ימים למיון אלא זה במשך שנה שחוזרים חזרה לבית החולים. אף אחד לא חוזר תוך שבעה ימים.

ההערות הן כמובן חשובות אבל אנחנו רוצים להציג את התפיסה. לומר מראש מה שאין כשחלקו יש, אולי זה לא מספיק ואת יכולה לומר שזה לא מספיק.

כן. אני רק אומרת שמדדי האיכות נולדו עת באנו וטענו שבעבר בתי החולים רצו לאשפז כמה שיותר וקופות החולים רצו כמה שפחות והיה איזה מתח ביניהם. עכשיו ב-קפ הזה, מכיוון שזה גלובלי, לכולם יש, גם לקופות החולים וגם לבתי החולים, את הרצון להוריד את ימי האשפוז על פי הגיון כלכלי. לכן אמרנו שיבואו מדדי האיכות וכן יגידו להם שאתם צריכים לתת יותר ולשפר יותר ולכן זה איכשהו יאזן את זה. אני אומרת שזה שמטופל ירגיש יותר טוב בתוך בית החולים, זה עדיין לא יגרום לכך שייכנסו יותר. זה עדיין לא ישמור על האיזון הדק הזה בין להוריד את מספר המאושפזים או להגדיל את מספר המאושפזים.

אני מבין. אני אגיד שוב שיש כמה אינסנטיבים שעלולים לעלות כתוצאה מ-קפ גלובלי כאשר אחד מהם הוא לצמצם את השירות בתוך האשפוז כי הכנסתו של בית החולים היא קבועה וידועה ואז מבחינתו כל עוד הוא חוסך, מוציא פחות כסף על המטופל בתוך האשפוז, הוא חוסך כסף כי אתה כסף הוא מקבל בכל מקרה. לכן הפרמטר המרכזי הוא לוודא שאיכות האשפוז נשמרת והחלק השני שהוא חשוב לא פחות הוא רצף הטיפול ומניעת דלת מסתובבת. כדי לאפשר לבתי החולים לעשות את הדברים האלה בצורה יצירתית כאשר אנחנו רוצים לעודד אותם לשים תשומות גם על דברים שהם לא עשו עד עכשיו, הוספנו מרכיב של חדשנות כי המטרה היא שהם יוכלו לפתח כל מיני תהליכים חדשים שיאפשרו להם לשפר את האיכות בתוך האשפוז ויאפשרו להם לשפר את הרצף. לצורך העניין, אם בית חולים ירצה להקים אפליקציה חדשה שעושה ליווי למטופל לאחר האשפוז כדי לשמוע מה שלומו, יהיה לו תקציב לעשות את זה. אם בית חולים ירצה להקים מחלקה ייחודית כמו שהקימו במזור כדי לייצר איכות אשפוז אחרת, כאשר חוויית האשפוז, חוויית המטופל והאדם ומשפחתו בתוך האשפוז היא שונה לגמרי – יהיו לו הכלים לעשות את זה. לכן הוספנו מרכיב של חדשנות באשפוז וזאת לא חייבת להיות חדשנות דיגיטלית דווקא אלא זו חדשנית בכלל שמשפרת את התנאים בתוך האשפוז.

מה למשל?

נתתי שתי דוגמאות.

אם אנחנו לא הולכים לעולמות של טכנולוגיה שאנחנו יודעים שזה הרבה מאוד כסף, מה יהיה אפשר לעשות?

אפשר להחליט שמפתחים חלופות אשפוז בצורה כזאת או אחרת. בית חולים יכול להחליט שהוא מתחיל לאשפז אנשים בצורה מסוימת. יכולות להיות שיטות שבית חולים יכול ליזום ולרצות לעשות. הרעיון הוא לא לומר לבית החולים תעשה איקס או ואי כי בעולמות של חדשנות – אני לפחות אומר מניסיוני – צריך שיהיה דרייב ואמביציה של בית החולים. בית החולים יודע לומר הכי טוב למה הוא מסוגל, למה לצוות שלו יש תשוקה.

אני יודעת לומר שד"ר הירשמן פיתח שיטה ייחודית בעולם לטיפול בנפגעי ונפגעות תקיפה מינית הוא רוצה לקחת ולהמשיך את זה ולהגדיל את זה בצורה ארצית. אני יודעת לומר שבבית חולים אחר בבאר יעקב יש מחלקה מאוד ייחודית לתחלואה כפולה ולשירות האמבולטורי. ד"ר מנדלוביץ משלוותה תכף יציג את הרציפות הטיפולית בין הקהילה. אנחנו היינו רוצים לפתח את הדיאלוג הפתוח שזו שיטה שמחברת את המשפחות ואת הקהילה ולעשות טיפול אינטנסיבי למנוע אשפוזים בכאלה שאי אפשר להחזיק אותם בקופה או בבית כי הם אובדניים, כי הם מסוכנים. לכל אחד יש איזשהו חלום והחדשנות צריכה להיות לא כמו עכשיו כי עכשיו לא טוב.

ביקרתי בבית חולים מזור ואחת המחלקות לא נראית כמחלקה בבית חולים אלא נראית כבית, כבית אירוח, מקום בו אפשר לשוחח.

מחלקות ברוח סוטריה.

כן. זה נהדר. התוספת הזאת לחדשנות יכולה להיות ליצירת אווירה מיוחדת.

אנחנו לא אומרים שבגלל שהמטופל שובר טלוויזיות לא תהיה טלוויזיה. המטופל יקבל ארבע טלוויזיות בשנה ואז הטלוויזיה עולה פי ארבע.

בתחום האיכות והאשפוז, אנחנו מדברים על הגדלה של מגעים. אני רוצה לומר משפט מקדים שהייתי צריך לומר לפני כן. חשיבות גדולה כשמייצרים מדדים כאלה זה שהמדדים יהיו פשוטים ומדידים ככל הניתן. מניסיוננו עם כל מיני תוכניות שמייצרות כל מיני מדדים לתמרוץ כזה או אחר, כשזה הופך להיות מסובך, אנחנו בסוף מייצרים מהלכים שלא באמת מתמרצים למה שאנחנו רוצים ולכן זה צריך להיות מאוד מאוד פשוט ומאוד מאוד מדיד כך שאפשר לראות בעין את השינוי וזה צריך להיות מספר מצומצם של מדדים. אנחנו ניסינו מאוד מאוד להתכנס לדבר הזה. אני יודע שהרבה פעמים היו עלי המון לחצים למשוך את זה לעוד כל מיני תחומים שהם חשובים וראויים, אבל התקציב הזה מיועד למטרה מאוד מאוד ברורה שהזכרתי אותה, שזה איכות האשפוז והרצף, כי לשם כך התקציב הזה מיועד, כדי להימנע מהסיכונים האפשריים של ה-קפ הגלובלי.

בתוך איכות האשפוז אנחנו נמדוד מגעים בתוך האשפוז לרבות מגעים עם בני משפחה כאשר ההבנה היא שמטופל נמצא במחלקה אשפוזית, צריך לוודא שהוא מממקסם את הזמן שלו מבחינת מגעים טיפוליים שהוא מקבל בתוך האשפוז או מגעים תומכים. אגב, זה לא חייב להיות רק מגעים טיפוליים. אנחנו רוצים למדוד את המגעים האלה ולראות ציר של התקדמות.

מגעים רק באשפוז המלא או גם באשפוז יום?

כל מה שכלול בתוך ה-קפ שזה גם אשפוז יום.

לגבי הרצף הטיפולי. אנחנו רוצים לראות שמטופל שמשתחרר מאשפוז בטווח זמן מוגדר לאחר האשפוז, ימקסם מגעים על ידי צוות בית החולים שייצר איתו מגעים. הכוונה היא לא לחייב אותו לעבור לטיפול בבית החולים, אני מדגיש זאת, אלא האחריות היא של הקופה אבל לתת לבית החולים אינסנטיב לשמוע מה שלומו ואם אין לו טיפול כי הוא לא נקלט לטיפול בקהילה, לייצר עבורו טיפול. הרעיון – וזה דובר קצת בישיבת הוועדה הקודמת - הוא לא להעביר את האחריות מקופות החולים לבתי החולים ואני אומר את זה חד משמעית.

לא הבנתי. אתה מוכן להסביר שוב?

אני אסביר שוב. בן אדם משתחרר מאשפוז, בית החולים יתומרץ ככל שהוא נתן יותר מגעים, נגיד בשנה לאחר האשפוז, לאותו מטופל.

או אשפוז יום או טיפול יום.

או אשפוז יום או מרפאה או טיפול יום או מה שהוא ייתן לו. לא משנה איזה מגע הוא ייתן לו, הוא יתומרץ על זה.

זה מאבק בין קופת החולים ל-... זה טוב.

מצוין. אני רוצה שיריבו על המטופל.

יש מתח חיובי.

זה לא בהכרח מאבק. בישיבה הקודמת אמרתי שיש איזושהי מגמה שאני חוששת שמתחזקת, שהמטופלים שמגיעים לאשפוז - - -

הם פחות מבוקשים.

קופות החולים פחות נוטות לתת להם טיפול והם יותר מטופלים במרפאות החוץ של בתי החולים.

אני רוצה לדייק את זה. אני לא חושב שקופות החולים נמנעות מלתת טיפולים למטופלים כרוניים או עם תחלואה קשה. כמי שעבד בקופת החולים, הקופה עושה מאמצים רבים לתת את הטיפול. האתגר הוא שסביב הרפורמה נוצר מצב שיש הרבה מצבים יותר קלים ש"תופסים" את התורים למצבים היותר קשים. בשביל זה אנחנו נמצאים בתהליך של טריאז' בקופות החולים שאמור לווסת את הדבר הזה ולקופה ברור שקודם כל היא צריכה לתת מענה למטופלים הקשים יותר בתוך המערכת, ודברו עם הקופות כאן, אני לא צריך לדבר במקומן, והן יאמרו לכם את זה. במרפאות של הקופות רואים מטופלים מאוד מאוד קשים וכרוניים. בצד זה אכן יש מצב שבו המטופל שמשתחרר מאשפוז, קשה לו להגיע לתור בקהילה.

בוא נניח שהוא השתחרר מבית החולים ונאמר לו שהוא עכשיו מוזמן למרפאה או לטיפול ואז המרפאה תרצה אותו אצלה, שהוא יגיע אליה לטיפול אמבולטורי כי היא רוצה לתת את הרצף הטיפולי עם האנשים שהם מכירים וכי ישתלם לה עכשיו לתת את זה. הקופה גם תרצה.

בתוך מבחן התמיכה, הקופה נמדדת על גידול במגעים בסך הכול. גם הרכש שהיא מבצעת בבית החולים, כאשר כיום לפחות 30 אחוזים מסך המגעים שהקופה מספקת ונתמכת במבחן התמיכה, הם כאלה שניתנים בתוך מרפאות בתי החולים. גם הקופות כאשר הן מנהלות את השיח על היכולת שלהן לעמוד ביעד של מבחן התמיכה גם הן הבהירו שחלק מהקושי הוא בגלל שהשירותים בתוך מרפאות בתי החולים לא היו.

מה שרציתי לומר זה שנשמור על זה ושבסוף אם כן יש מתח ביניהם, שהוא חיובי, אני חושבת שהוא חיובי ולא שלילי, בסוף הבחירה תהיה בידי המטופל. כלומר, קופת חולים לא תגיד שאני לא נותנת טופס 17 ואתה לא יכול ללכת למרפאה כי אני רוצה שתעשה את זה אצלי. בסוף לבחור איפה לקבל את השירות, האם בבית החולים שם הוא רגיל או לא אוהב או אוהב מאוד לבין קופת החולים שמציעה, בסוף הבחירה תהיה של המטופל ולא של מסגרות הענק שיושבות לו מעל הראש. זו הבקשה שלי.

כללית שירותי בריאות. מה שאורלי וגלעד אמרו, זה נכון מאוד. ראשית, אנחנו לא במאבק מול אף אחד על המטופלים. יש לנו תור המתנה מאוד ארוך גם לקופות וגם לבתי החולים וכולם יכולים לקבל את המטופלים שלהם. רציתי להוסיף על מה שהם אמרו ולומר שלקופות החולים יש מדד 7000. מדד 7000 זה רצף טיפול מאשפוז לתוך תור ראשון בקהילה על ידי מטפל בבריאות הנפש. זה אומר שתוך שבועיים מטופל צריך להגיע לקהילה או לבית החולים. הוא צריך להגיע לתור, ולא רק לקבוע את התור, תוך שבועיים מהאשפוז. לכן יש רצף אשפוזי מרבית המטופלים לא נופלים בין הכיסאות מסוף האשפוז. הם מגיעים לתור בקהילה, לפחות בכללית כאשר אנחנו מובילים במדד הזה. קרוב ל-100 אחוזים מהמטופלים מגיעים לתור תוך שבועיים מסיום האשפוז. אם כן, הם לא נופלים בין הכיסאות.

לנושא מבחני התמיכה. אנחנו באמת משופים גם על מטופלים שהגיעו לבתי החולים באמבו לטורי וגם בקהילה.

את יודעת כמה מטופלים אני מכירה שלא מגיעים?

יש כאלה שלא. אני מדברת על נתונים של כללית.

אבל אנחנו מדברים על SMI, כאלה שהם באמת כרוניים ולא מגיעים.

אני מדברת על ה-SMI ולכן הם בעיקר מגיעים היות שיש לנו גם אחיות בקהילה שמטפלות במטופלים האלה. לא אחיות של בריאות הנפש אלא אחיות בקהילה שממונות על הטיפול ב-SMI. זה במענים שלנו.

אני אשמח להתייחסות המשרד ולשים דגש כך שבסוף הבחירה תהיה של המטופל ולא של בית החולים או של הקופות.

ברור שבסוף הבחירה היא של המטופל. האחריות היא של קופת החולים והבחירה היא של המטופל.

אני רוצה לסיים את הרעיון של המדד הזה. בסופו של דבר אנחנו מבינים שמטופל שהיה בקשר עם המחלקה, שהצורך שלו הוא אינטנסיבי כי בדרך כלל – הזכרתי את זה בישיבות ועדה קודמות – 70 אחוזים ממי שהגיע לאשפוז, היה מאושפז היה מאושפז לפני כן, 50 אחוזים ממי שמשתחרר מאשפוז יגיע לאשפוז חוזר בטווח של שנה.

תחזור על הנתונים.

70 אחוזים ממי שהתאשפז כבר היה מאושפז לפני כן ו-50 אחוזים ממי שמשתחרר יחזור לאשפוז בטווח של שנה. אל תתפסו אותי עם שני אחוזים לכאן או לשם אבל בגדול זה המספר.

יש הבדלים בין בתי החולים?

יש הבדלים בין בתי החולים. ברור שיש הבדלים. אני רוצה לומר שהתפיס שלנו שבאה לדייק את המערכת כחלק מהתוכנית הלאומית בבריאות הנפש אומרת שאנחנו צריכים לדייק שבתי החולים יטפלו במטופל שיש לו צורך אינטנסיבי. זה לא במטופלים הכרוניים. החולה הכרוני בסופו של דבר צריך להיות מטופל על ידי הקופה אבל כשיש צורך אינטנסיבי – כאשר אני מגדיר את הצורך האינטנסיבי כשנה לאחר האשפוז כי הסיכון לחזרה לאשפוז הוא מאוד מאוד גבוה - זה פרק הזמן שאני רוצה לתמרץ את בתי החולים לייצר רצף טיפול.

אני מקווה שיהיה איתנו או נמצא איתנו גם פרופסור מנדלוביץ, המנהל של שלוותה, שיכול לתאר את המודל שאנחנו קראנו לו מודל שלוותה כי זה מודל שהם מפעילים, שמדבר בדיוק על הדבר הזה, שתופסים את המטופל על רצף, על ציר, שגם בית החולים מטפל בו בשלב שהוא צריך כאילו מחלקה סגורה, שהוא צריך כאילו מחלקה פתוחה, שהוא צריך טיפול יום, שהוא צריך מרפאה, אותו צוות יודע לתת לו את המענה לכל אורך הרצף. אנחנו רוצים שאותם צוותים ימשיכו ללוות את המטופל עד כמה שאפשר כי התפיסה הזאת אומרת שאם אני עושה כמה שפחות שינויים למטופל, הוא לא צריך לרכוש אמון מחדש על ידי צוות שהוא לא הכיר לפני כן והוא יכול לייצר את רצף הטיפול הזה בצורה טובה.

אפשר להעלות עכשיו ל-שום את פרופ' מנדלוביץ?

בשמחה.

זה מראה הצלחות מדהימות.

באיזו עוד מערכת יש כזה פירגון?

הם באו מוכנים. הם עשו הכנה לפני שבאו.

כיוון שאנחנו מדברים הרבה ביחד, וכיוון שחשוב לומר שהתוכנית הלאומית שנבנית וכל חלק בה באמת נעשה בשיח מתמיד עם כל הגורמים בתוך המערכת, אפשר לראות את זה כאילו אנחנו באים מתואמים אבל אנחנו לא באים מתואמים.

אמרתי את זה בחיוך.

הלוואי והדינמיקה הזאת תהיה גם בין חברי הכנסת כאן.

בין מי שנמצא כאן, זה קיים.

בוקר טוב פרופסור מנדלוביץ'.

בוקר טוב. אני מתנצל שאני לא נוכח ואני אהיה רק לפרק זמן קצר כי ממש ברגע זה יש הכרה של המועצה הלאומית בבית החולים ואני חייב להיות שם. לפני שאני אדבר על מודל הרצף, אני רוצה לומר משהו על עצם המהלך והייתי גם בוועדה המכינה שלו. אני חושב שאיחוד של טיפול הוא טיפול טוב יותר למטופל. אני חייב לומר שאני מלא הערכה לתהליך סדור, צנוע, שלומד ממה שקורה בעולם. אתם לא יכולים להאמין כמה הדבר הזה הוא דבר מסובך ומורכב עם תוצרים שהם תוצרים ישימים, ריאליים, שבסופו של דבר עובדים מאוד לטובת המטופלים. למרות שבסופו של דבר הדבר הזה יכול להשית המון עבודה על בתי החולים, אני חושב שזה פשוט פרויקט שמקדם את הפסיכיאטריה בסדרי גודל.

קצת לגבי מודל הרצף. לפני שאני אספר לכם על מודל הרצף ממש בכמה דקות, אני רוצה לתת לכם חמש הנחות יסוד שחשוב שתזכרו אותן.

דבר ראשון. מחלות נפש קשות הן לרוב מחלות נפש כרוניות. כלומר, מדובר בטיפולים ארוכים של מטופלים שיחזרו לאשפוז בסבירות גבוהה יחסית.

דבר שני. האשפוז, ובייחוד תחילתו, היא חוויה מאוד מאוד קשה. כאשר מישהו מגיע לאשפוז מבחוץ, כהוא לא מכיר את המערכת, כשהוא לא מכיר את בית החולים, החוויה הזאת היא חוויה מאוד קשה.

דבר שלישי. חלק לא קטן מהמטופלים שלנו מתקשים לקבל את מחלתם. זה בסדר. אנחנו מבינים שזה חלק מהמהות של מחלת הנפש ולכן הם נוטים ליפול בין הכיסאות. בשונה מטיפול במטופל שהולך למרפאת כאב ומחפש בכל רגע נתון איך הוא יכול להגיע לטיפול, המטופלים שלנו, בגלל שמדובר במחלות לא פשוטות, הרבה פעמים מכחישים את המחלה והדבר הזה גורם לזה שהם נופלים בין הכיסאות.

דבר רביעי. להוציא את מה שקורה בכללית, קיים פיצול בין אשפוז לקהילה. כך עובדת רפואת הנפש במדינת ישראל. פיצול שאנחנו מקבלים אותו וכל מאמץ לגשר עליו, זה בדיוק המאמץ שעכשיו המשרד עושה והוא מאמץ מבורך.

דבר חמישי שהוא אולי הדבר החשוב ביותר שאני חושב שכולנו מסכימים עליו. האקס פקטור, הדבר המנצח מחלות נפש קשות ומורכבות, המרכיב הטיפולי העוצמתי ביותר שיש הוא קשר אנושי. ברגע שיש קשר אנושי קבוע, עמוק, מתחשב, שיש בו גם גבולות, הדרך סלולה להחלמה, להבראה, לשיקום ובעצם לחיים שהם חיים יותר טובים.

בית חולים שלוותה מקיים את מודל הרצף באופן מלא כבר במשך שש שנים. לנו זה מאוד קל מכיוון שאנחנו חלק מקופת חולים כללית ולכן יש לנו קשרים מאוד מאוד חזקים עם הקהילה.

המשמעות של מודל רצף היא מאוד פשוטה. יש צוות אחד שמטפל במטופל לכל מסע הטיפול שלו. זה כולל את האשפוז, זה כולל את אשפוז היום, זה כולל את טיפול היום, זה כולל את המרפאה האינטנסיבית, זה כולל את המרפאה וזה כולל את מרפאת המעקב. ברפואת תחנות אלה המטופל פוגש בסופו של דבר את אותו צוות את אותו קייס מנג'ר, את אותו אדם שהוא האדם שמלווה אותו במשך כל השנים האלה. אני אתן לכם דוגמה לפיה לי עצמי כשלמה יש שישה מטופלים שאני מלווה אותם יותר מ-20 שנים. ליוויתי אותם באשפוז, במרפאות, בוועדות סל שיקום. אני זה שמלווה אותם בכל דרך. הדבר הזה הפרויקט הזה שנקרא פרויקט רצף, בנוי בצורה כזאת שבכל מחלקת אשפוז שלנו יש גוף שנקרא גוף רצף שהוא בעצם גוף מרפאתי אלא שהגוף המרפאתי הזה נותן את השירות למטופל לא לפגישה אחת או לשני מפגשים לאחר האשפוז אלא למשך תקופה מאוד מאוד ארוכה. מטופלים מורכבים מקבלים את הדבר הזה במשך שנים.

הם מגיעים פיזית למחלקה כדי לקבל את הטיפול?

הם מגיעים למרפאה שלנו.

המרפאה בתוך בית החולים.

המרפאה בתוך בית החולים. היא בפאתי בית החולים וגם מכירה טוב את בית החולים שלנו. היא נמצאת בפאתי בית החולים. הם לא נכנסים לתוך המחלקה ובצורה כזאת בעצם הם נבדקים כמו מטופלים מרפאתיים רגילים.

כשהם בתוך האשפוז, הצוות הזה נמצא במרפאה ומאושפז או המאושפזת הולכים למרפאה, גם אז פיזית לאותו מיקום או שהצוות מגיע לתוך המחלקה עצמה? כלומר, איך הקשר של המטופל עם הצוות הזה כשהוא מאושפז?

אלה שאלות אופרטיביות נהדרות כי הן מלמדות מה המשמעות של הפרויקט. הצוות הזה עובד שלושה ימים במחלקה ויומיים במרפאה, או הפוך. כלומר, הצוות הזה הוא צוות שמתחלק בין המחלקה למרפאה. אם אני רואה את המטופל במרפאה והמטופל מתאשפז, אני, אותו איש טיפול, אראה אותו בתוך המחלקה כי אני גם עובד בתוך המחלקה.

בגלל יש לנו כל כך הרבה ניסיון בזה, יש לנו גם המון סטטיסטיקה. אני נותן לכם עכשיו את הנתונים ממאמר שפרסמנו לפני שנתיים בעיתון שנקרא פסיכיאטריק סרביסס, זה העיתון המוביל בעולם בכל מה שקשור לשירותים פסיכיאטריים בייחוד אשפוזים ותדעו מה קורה עם המטופלים שלנו. המטופלים שלנו, כאשר אנחנו משווים את זה שנמצאים במודל הרצף לעומת זה שהם לא נמצאים במו דל הרצף, היו לנו מחלקות שבעבר לא היו במודל הרצף, אם אתה נמצא בתוך מודל הרצף, אתה תרד במספר הביקורים שלך במיון ב-33 אחוזים כי אתה לא צריך להגיע למיון כי יש לך את רופא הרצף שלך. אתה תרד באשפוז החוזר שלך ב-30 ימים ב-54 אחוזים לעומת מטופל שלא נמצא בטיפול רצף. ב-90 יום אתה תרד באשפוז החוזר שלך ב-29 אחוזים. אתה תעלה ב-50 אחוזים בסבירות שאתה תעבור הליך שיקום מלא, שזה נתון דרמטי.

אני רוצה לומר לכם מה הנתון הכי דרמטי לנו בשלוותה, מה הנתון שאותנו הוא הכי מרגש. אם אתה נמצא במודל שהוא לא מודל רצף, הסבירות שאתה תתאשפז בהוראת אשפוז היא 35 אחוזים. מהרגע שנכנסת למודל הרצף, הסיכוי שתתאשפז בהוראה יורד בשליש. כלומר, בגלל שמודל הרצף מאפשר קשר אנושי מאוד מאוד טוב, אתה יכול לאשפז בהסכמה. אתה אומר לו שאתה היית איתו בשני הסיבובים הקודמים ובוא נעשה את זה עכשיו בהסכמה, בוא נגיע לשיתוף פעולה בצורה כזאת שלא נצטרך לעבור את העינוי הזה של הוראת האשפוז. ברור לכם שזה טוב לשני הצדדים. אשפוז בהוראה זה נורא למטופל, אשפוז בהוראה זה נורא גם לצוות המטפל. הנתונים האלה שאנחנו סיכמנו אותם ב-2020 גרמו לנו להפוך את כל המחלקות שלנו להיות מחלקות רצף. היום כל מחלקות בית החולים הן כולן מחלקות רצף ובעצם היום חלק לא קטן מהמרפאה שלנו היא מרפאה שמתעסקת אך ורק בתוך הפרויקט.

כמה זה הצריך את הגדלת כוח האדם?

אנחנו הוספנו לכל מחלקה רופא פסיכיאטר שנמצא חצי במחלקה וחצי במרפאה והוא מטפל רק במטופלי הרצף.

מה זה רק במטופלי הרצף? היום כולם אצלכם הם מטופלי רצף.

אני מדבר על העובד. כולם מטופלי רצף. בחלק מהימים הרופא נמצא במחלקה ובחלק מהימים הוא במרפאת הרצף. בנוסף לזה הוספנו עוד חצי תקן של אשת טיפול פרה-רפואה שזה פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית או ריפוי בעיסוק. יש מחלקות שאנחנו מעבים את זה קצת יותר, יש מחלקות שמעבים את זה קצת פחות. כדאי להגיד שהצוות במרפאה גם מגויס לכל הדבר הזה. יש לזה את העלויות של זה אבל אני חושב שזה עדיין מאוד מאוד כדאי.

איך עובד הממשק שלך מול קופות אחרות? מול מטופלים שמבטחים בקופות אחרות?

לנו זה לא משנה. מרפאת שלוותה, למרות שהיא חלק מהכללית, כמרפאה ציבורית משרתת את כל הקופות.

כן, אבל אתה מדבר איתי על רצף, אתה לוקח את הבן אדם ומלווה אותו אחר כך, מישהו משלם לך על כך. הקופה הנוספת משלמת לך.

ודאי.

איך עובד היום הקשר הזה עם מבוטחים שאינם של כללית?

המרפאה היא מרפאה ממשלתית. היא מרפאה אחודה.

היא משרתת את כולם.

במרפאת שלוותה היום 65 אחוזים מהאנשים הם בכללית, 35 אחוזים בכל הקופות האחרות. אנחנו מקבלים מינוי מהקופות האחרות.

המרפאה שלך שייכת לכללית?

המרפאה שלי שייכת לכללית.

יש הסכם אוטומטי עם כל הקופות.

אבל מי אחראי עליה?

כללית.

אני שאלתי את השאלה הזאת כי רציתי להבין איך עובד המודל הזה. כבר שש שנים רץ מודל שלדעתי הוא נפלא אבל רציתי לדעת איך עובד הממשק מול הקופות האחרות עם מבוטחים אחרים. חשבתי שבגלל שזה בתוך הבית, קל לו להתנהל והוא אומר שהוא רוצה לשמור על רצף טיפולי, לא משלם הרבה, או שהוא מסתדר בתוך הקופה שלו מול כללית, אבל הוא אומר שגם כך הוא עובד מול הקופות ויש לו איתן הסדרים. אם כן, אני רגוע. אם המודל עובד גם עכשיו עם קופות אחרות, אני רגוע.

המודל עובד לחלוטין עם כל הקופות. אין שום בעיה. אגב, הוא עובד גם עם משרד הביטחון ואין כל בעיה.

הערה אחת קטנה. אני אומר אותה ואנא, אל תחזיקו אותי כאינטרסנט למרות שזה נשמע כאילו אני אינטרסנט. חשוב לי מאוד לומר שלטפל במטופלים שיש להם מחלות נפש קשות, סיביל מנטל אילנס, זה סיפור אחר מאשר לטפל בפסיכיאטריה רכה. חשוב להגיד את זה. אני אומר את זה כי כל מנהלי בתי החולים אחיי למקצוע, אנחנו מטפלים בקבוצות שהן קבוצות מאוד מאוד מורכבות. טיפול מרפאתי כפול, מאמצי שיקום יוצאי דופן, התערבויות משפחתיות מאוד מאוד עמוקות וקשות. אני אומר את זה כי חשוב לי להגיד שכדאי שגם הוועדה וגם משרד הבריאות ישימו לב לדבר הזה בהיבט שבו מתגמלים את מי שעושה את העבודה הקשה הזאת. יש משהו מעט מוזר בזה שתיגמול כדי לראות אדם שנמצא בהפרעת הסתגלות קלה ותיגמול של מי שעכשיו נמצא בטיפול מרפאתי כפול, שזאת אופרציה מאוד מאוד מורכבת שיש בה ממש סיכון לצוות המטפל בחולים, כדאי לעשות איזשהו צדק בעניין הזה. אני יודע שלגלעד יש תפיסה שאנחנו מאוד מאוד מסכימים לה, שהמרפאות של בתי החולים הולכות יותר לכיוון של ה-SMI. אני חושב שהמעמסה הגדולה הזאת לטפל במטופלים המורכבים יותר צריכה לבוא לידי ביטוי גם באופן שבו הטיפולים האלה מתוגמלים.

אלה הם דבריי.

תודה רבה. תמר, אני יכול לעסוק בתמרוצים לפסיכיאטרים שמתעסקים בחולים בדרגה הקשה? אולי תביאי לנו איזו קופה קטנה.

המדד הזה מנסה להגיד שהוא רוצה לתמרץ, שתתעסקו במורכבים כמו שפרופ' מנדלוביץ' אומר ולא תלכו רק למקרים הקלים. זה גם עלה בכנס ים המלח שהתקיים בשנה שעברה. כל פורום המנהלים דיבר באופן מאוד חזק על זה שצריך להחזיק חולים קשים באיזשהו רצף ולתמרץ את בתי החולים לתת להם שירות. אני חושבת שזה כבר הכיוון.

עוד לא דיברנו עליו משפטית. בסוף התקצוב הוא אותו תקצוב וזו הזיה.

אין ספק שבדיונים ההמשכיים למשרד המשפטים יש מקום טוב להיכנס לתוך הדיונים ולהבין את המהות והמשמעות של ההחלטות שמקבלים. את צודקת.

יש אפשרות לקיום רצף טיפול כזה גם בבית חולים כללי שיש לו מחלקה פסיכיאטרית? יש לו את כל הכלים לעשות את זה?

בוודאי.

המודל הוא אחיד גם לבתי החולים הפסיכיאטריים וגם לבתי החולים הכלליים. כמו שהצגנו בדיון הראשון, ועדת המחירים אישרה באוקטובר האחרון תמחור מחדש של כל שירותי המרפאה כדי להוות את התשתית לדיון עכשיו של ה-קפ כדי שאפשר יהיה לייצר את אותו רצף. בתי החולים יהיו מתוגמלים כראוי על אותם שירותים. כמו שנאמר כאן, לחלוטין זה חלק מהתפיסה שבתי החולים אכן צריכים גם הם לפתח שירותים מרפאתיים עבור החולים שהם יותר אקוטיים. זה לא שירות שהוא תחליפי לשירות שנותנת הקהילה אלא זה איזשהו המשך של הרצף, בדיוק כמו ברפואה הכללית כאשר גם ברפואה כללית יש מקום למרפאות החוץ של בתי החולים.

איך מבטיחים שזאת לא השקעה של משאבים באותו נפח של טיפולים שניתנים במרפאה? הקופה רוכשת את הטיפולים ואולי לא תפתח טיפולים אחרים ובית החולים מפתח את אותם טיפולים כי הוא מקבל על זה את מדדי האיכות. איך אנחנו מבטיחים שזה מגדיל את העוגה הכוללת?

מכיוון שהעוגה כל כך חסרה בכל מקרה, אני לא חושב שאנחנו מיצרים כאן כפילות או בעיה. אנחנו מייצרים כאן פתרון. אנחנו בעצם אומרים שהמערכת מתפקסת באנשים שהכי צריכים ואנחנו מייצרים אובר לפינג, כפי שציינה מיכל.

יריבו עליהם. הלוואי ובתי החולים והקופות יריבו על המטופלים האלה. הם יגידו בוא אלי ואלה יגידו בוא אלי, כפי שקורה עם היולדות. תראו פרסומים בעיתון של שאומרים בואו אלינו.

אבל אז רבים על המטפלים. זה מה שקורה בפועל.

אני באה להגן על המטופלים. אתה תגן על המטפלים.

רבים על המטפלים וזה לא משפר טיפולים אלא זה פשוט משפר לצורך העניין שכר של מטפלים שזה לא רע אבל לא זאת המטרה.

אני לא אפתור את כל בעיות העולם.

רציתי לשאול את פרופסור מנדלוביץ'. אמרת לנו שמי במודל הרצף, הוא ירד במספר הביקורים במיון ב-33 אחוזים אבל לא פירטת לנו תוך כמה ימים הוא יכול לחזור למיון. האם הוא יכול לחזור תוך שבוע, תוך שבועיים, תוך שלושה שבועות למיון? לא לאשפוז חוזר. 33 אחוזים, תוך כמה זמן הוא חוזר או לא חוזר?

הירידה ב-33 אחוזים, חזרה של 30 ימים. 25 אחוזים חזרה של 90 ימים. השאלה בעצם מפספסת את הרעיון של מודל הרצף. במודל הרצף אין המתנה בין השחרור לקבלה. אם אני משתחרר היום במחלקה ג' בבית חולים שלוותה, כנראה שתוך 48 שעות מישהו יראה אותי במרפאה. למה? כי זה אותו בן אדם. הבן אדם שמשחרר אותי היום מהמחלקה - - -

לא פספסתי. אתה נתת נתונים ואמרת שהוא ירד ממספר הביקורים במיון ב-33 אחוזים. פשוט רציתי לדעת תוך כמה זמן זה לרדת במספר הביקורים במיון.

קלנדרית לשנה.

אני רוצה להוסיף. אני חושב שזה ממילא מתבצע. בתי החולים, באופן טבעי טיפולים מרפאתיים כפויים הם אצלם כי הם יכולים לתת כי שם יש פסיליטי יותר גדול ולכן ממילא יש איזושהי חלוקה. אני חושב שכמו שמישהו שמגיע למכון הלב עם בעיה יותר רצינית הטיפול יהיה בבית חולים שיבא, ואם הוא במעקב אצל קרדיולוג בקהילה, יש כאן איזו דיפרנציאציה. כבר היום לדעתי יש הבדל במחירים לגבי טיפול של אח בטיפול מרפאתי כפוי ובטיפול מרפאתי.

אבל אנחנו לא מדברים על מרפאה אלא רק על מרפאתי כפוי.

גם פרופסור מנדלוביץ' הדגיש שהטיפול הוא טיפול ייחודי וצריך לתמרץ את כולנו לתת טיפול לחולים היותר מורכבים האלה.

דיברתם הרבה על הרצף בין האשפוז לקהילה. איך נעשה הממשק עם הרפואה הגופנית? זה היה חלק מהרעיון, שזה ישב בקופות החולים.

עוד לא סיימנו לדבר על מדדי האיכות. הפסקת באמצע. אולי שם הפתרון.

לא. לגבי מה שנקרא מטופלי הרצף.

אני אומר שבעצם קיומו של שירות שהוא בית חולים, מי שהוא מחוץ לקופה, תמיד האתגר הזה קיים של איך מחברים לרפואת הגוף. כל מה שקורה בבתי החולים מועבר לקופות. אפילו יש היום מערכות שמשלבות את המידע של קופת החולים עם בתי החולים, מערכות בהן הרופאים משני הצדדים יכולים לראות את מה שכתב הרופא בצד השני כדי לשפר את הרצף. בהחלט מהסיבה הזאת אנחנו סופרים בתוך האשפוז – וחשוב שתשמעו - כאשר בתוך האשפוז אמרנו שאנחנו נפתור עם מגעים של ייעוצים עם רופאים מומחים גופניים כדי לשפר את איכות האשפוז כי מטרתנו בסופו של דבר היא שאם מישהו כבר הגיע לאשפוז, שתהיה התייחסות רצינות גם לצדדים הגופניים שנדרשים אצלו ושבית החולים יתומרץ על כך, כך שלבית החולים יהיה אינטרס לעשות את זה יותר.

זה ברור שתמיד כאשר יש גופים שונים שמספקים שירות, צריך לדאוג שיהיה רצף גם במידע ולא רק בטיפול. אם כן, יש היום מערכות שמשלבות את המידע.

הדבר הזה מתבצע גם היום, כמו שגלעד הסביר, כבר בתוך האשפוז. לנו יש שרשרת של יועצים – יש את זה בכל בית חולים – פנימאים, אורולוגים ואחרים. היועצים האלה מלווים בתחילת פרויקט הרצף את המטופלים ואז בעצם המטופלים המורכבים עושים העברת מקל מסודרת אל רופא קופת החולים. כשאתה נמצא בתוך המרפאה, רופא קופת החולים הוא זה שאחראי לטפל בכל הדברים.

ברשותכם, אני יורד למועצה המינהלית.

תודה וברכות.

המון תודה על כל שיתוף הפעולה ובהצלחה במהלך הדרמטי הזה.

חוזרים למצגת.

אני חוזר לרצף הטיפולי לאחר שחרור מאשפוז. אמרנו שאנחנו רוצים לבחור מגעים אמבולטוריים שיינתנו למטופל לאחר האשפוז ולשפות את בית החולים על כך, וצמצום תופעת הדלתות המסתובבות שזה אומר אנחנו נמדוד את החזרה לבית החולים לאחר השחרור מהאשפוז בטווח זמן נקוב ובית החולים יתומרץ ככל שהמטופלים פחות חזרו לבית החולים לאחר האשפוז כאשר המטרה היא באמת לתמרץ את בית החולים. זה תמרוץ כפול כי הוא גם מרוויח על המגעים שהוא נותן והוא גם מרוויח על כך המטופל לא הגיע שוב לבית החולים.

למה אתה מתמרץ פחות בית חולים שהמטופלים חוזרים? כי זה תלוי בטיפול?

יש לזה כמה מרכיבים. אם המטופל שוחרר מוקדם מדי, הוא יצטרך לחזור לבית החולים מהר. אם המטופל לא קיבל אפשרות לרצף טיפול, כמו שאמר פרופסור מנדלוביץ' - הוא אומר שאומרים למטופל שאין לו מה ללכת למיון, יש לו מרפאה שתשמח לקבל אותו מתי שצריך, זה איש הקשר שלו ושידבר איתו אם הוא צריך.

חזרה לבית חולים, הכוונה היא לאשפוז?

אנחנו נמצאים בדיון האם זה למיון או לאשפוז. אני חושב שנכון למיון. הכוונה היא למיון.

לא למרפאה.

לא למרפאה.

אני הייתי נותנת לאשפוז ולא למיון. לא הייתי רוצה לעצור מישהו בפני האפשרות, בשעה 4:00 בבוקר בהתקף.

את לא עוצרת. כאן אני חולקת עליך ותסלחי לי.

יכול המיון לומר שיש לו פגישה מחר בבוקר אצל הרופא שלו כי דיברו איתו עכשיו ותיאמו איתו.

מי אומר לו את זה?

במיון.

לא משנה. בסוף אני בודקת את המתמודד עצמו, את בן המשפחה שלו שעכשיו בשעה 12:00 בלילה מרגיש שאין לו למי לפנות. זה חלק מהעניין שאין כאן רצף והוא מרגיש ואז הוא יפנה למיון.

זה גם יכול היות עניין של הקופה.

אני מדברת על המטופל בקהילה. לא הייתי רוצה שהמטופל והמשפחה ירגישו שיש רגע שמשהו לא זמין. הייתי שמה על הרופא במיון את האחריות לחבר או לקופה או למרפאה שלנו.

אנחנו מדברים כרגע על מדדי האיכות. תסכימי איתי שחלק ממדדי האיכות חייב להיות צמצום הדלת המסתובבת.

ב-99 אחוזים מהפעמים אני מסכימה איתך אבל במקרה הזה אני חולקת בקטנה כי אני גם מודדת את איכות הרפואה של הרופא במיון. זאת אומרת, הרופא במיון רואה משבר, וכשהוא ידע בבוקר להתקשר לרופא קופת החולים שלו - - -

למה זה סותר? את מה שאני אומרת? המקצועיות של הרופא - - -

אני מרימה ידיים ואומרת בסדר, תתאשפז מחדש. יש המון כלים להחזיק בקהילה ולפעמים מיון הוא חלק מהם.

אבל המרפאות עובדות 24 שעות ביממה?

לא.

לא. ממש לא.

לכן אני אומרת שיהיה ב-3:00 בבית ובבוקר פתרון שלאו דווקא יסתכם באשפוז אלא במענה אינטנסיבי.

לא בטוח במיון יש בעיה לחזור אליו וגם הרבה מזה תלוי במענה שהקהילה נותנת.

כל עוד לא המטופל משלם את זה, אני יכולה לחשוב על זה.

כן. אני רוצה שהרופא שלי בשעה 3:00 בבוקר לא יהיה לו אינדיפרנטי אם הוא מאפשר או לא אלא הוא ידע שבשעה 7:00 שהוא מתקשר לרופא בתרדיון - אני מסתכלת על אביבה כי זה קרוב אלינו – ומתאם תור דחוף להיום, או תור אלינו לנהריה דחוף באותו יום.

הבנו את הפערים ביניכם.

פורום ארלוזורוב. רציתי לשאול. המודל הגלובלי גם מתמרץ את הקופות ואת בתי החולים לשחרר את המטופלים וגם המדד איכות הזה מתגמל הליך חזרה. אם כן, איך אנחנו מוודאים שהם לא חוזרים לאשפוז מהסיבה הנכונה ולא מסיבות שאין להן מקום או כל סיבה אחרת ושאין הטיה יותר מדי שלא לאשפוז אותם? איך יכולים שהמתח הזה לא הולך כמו שכל הזמן אומרת חברת הכנסת וולדיגר שכל הדברים האלה רק מעודדים לא לאשפז אותם במחלקות. איך נוודא שזה מהסיבה הנכונה?

אני אענה וישלימו אותי אנשי הכספים.

זאת בדיוק הדלת המסתובבת.

דרך ראשונה היא שאנחנו מתמרצים את בתי החולים על כל מגע של רצף ומעודדים אותם לייצר רצף. דרך שנייה היא שאנחנו בודקים האם מישהו הגיע למיון לאחר מכן ויש להם אינטרס למנוע מהמטופל להגיע למיון, כלומר, לתת לו שירות יותר טוב כדי שהוא לא יגיע למיון.

הדרך הראשונה, להזכיר שמדובר באנשי טיפול.

נכון. אני מיד אגיע לזה. הדרך הנוספת היא שגם הקופות עצמן, יצרנו להן מחיר לביקור מיון שיש להן אינטרס למנוע את הגעת המטופל למיון וכך בעצם כל הכוחות אמורים לשרת ולתת מקסימום מענה למטופל שלא יצטרך לחזור לתוך האשפוז. זה שלל המענים. מעבר לכל אני אומר את מה שאמרה קרן והזכירה. בסוף יש לנו אנשי טיפול שצריכים להחליט החלטה קלינית הכי מדויקת למטופל וזה מה שעומד לנגד עיניהם לפני השאלה האם מנהל בית החולים שלי יסיים את השנה במאזן חיובי יותר או שלילי. אני אגיד שאפילו מנהל בית החולים שלהם יכעס עליהם אם זה יהיה השיקול שלהם בחדר המיון כי השיקול שלהם בחדר המיון הוא האם המטופל הזה חייב אשפוז או יכול להסתדר בקהילה וכולנו חושבים שעדיף למטופל להסתדר בקהילה ולהימנע מאשפוז ככל הניתן אבל לפעמים צריך להתאשפז וכשצריך, אלה אנשי מקצוע מצוינים שיודעים לעשות את זה.

אני רוצה לומר גם לך קרן וגם לך גלעד שאני מאוד מבינה את השאלה של חן כי בעצם כל המהות של ה-קפ, אמרנו שאתה פוחד מזה שהשיקולים יהיו כלכליים ולא מקצועיים. זה הרעיון של ה-קפ. לכן אי אפשר לומר לה מקצועית כי זה לא המענה כי הם היו מקצועיים גם לפני ה-קפ. בלי להיעלב ולהיפגע, זה הי העניין.

אני כן אומר לך לגבי האשפוז עליו דיברת קודם ולגבי המיון, במה שאני נתקלת. אני בעצמי – ואני מניחה שאולי עוד אנשים – משמשת מוקד אנושי לאנשים שפונים אלי, מתקשרים אלי בשעה 2:00 בלילה, כי לא אשפזו אותם. גם המתמודדים פונים אבל בעיקר המשפחה שמלווה אותם. אני לא יודעת אם זה קליני או לא קליני, אני לא רופאה, אבל את רוצה שהמדד של האיכות עליו אני מדברת יהיה אשפוז ואז באשפוז כבר כן אתם תקבלו פחות או יותר ואני לא רוצה את זה. סליחה, אני לא מזלזלת במקצועיות שלכם אבל כמו שסיפרו כאן שכל ה-קפ בא להשתנות כדי שזה לא יהיה שיקול כלכלי, אני מפחדת שזה יקרה אותו דבר כאן ותמשיך התופעה שאנשים יגיעו למיון ולא יאשפזו אותם שמא בגלל זה יקלקלו את המאזן של המדד והם לא יהיו מאושפזים.

זה חל על 85 אחוזים וכרגע בתי החולים, לא מזור כי באמת אנחנו עומדים ב-85 אחוזים.

כנראה אין לכם מספיק מיטות. רובם מעל 100 אחוזים. לכן הווקטור של השינוי.

את מסתכלת על מהעיניים של בתי החולים ואני מסתכלת מהעיניים של הציבור. אני אומרת לך שכמות הפניות שבאות אלי על אשפוז כפוי הן עשירית – שרוצים לצאת ולא נותנים לנו – לעומת אלה שרוצים להתאשפז ולא נותנים להם. היחס הוא בכלל לא פרופורציונאלי. יכול להיות שאין מספיק מיטות או לחילופין אין מספיק מענים בשלב הרבה יותר מוקדם כך שהם מגיעים למצב שהם צריכים אשפוז ואין להם אשפוז. לכן החשש שלי, אם אנחנו רוצים לאזן את מה שאמרה חן ואני חוזרת עוד פעם ואומרת שבתי החולים לא יגידו שאנחנו לא מאשפזים כי זה מקלקל לנו או את התקציב הכללי לפני תיקון הסכום הגלובלי של ה-קפ או עכשיו במדדי האיכות, זה יקלקל לנו ולכן לא נאשפז אותו. אני חוששת מהמצב הזה הרבה יותר מאשר מהמצב הקודם.

אני מסכים עם כל החששות. אני רק אומר שבאמת אנחנו עושים כאן המון פעולות שכולן בכיוון אחד, שבסופו של דבר הוא לשפר את איכות השירות בקהילה.

חד וחלק. אני איתך. אני רק אומרת שזה לוקח זמן. זה תהליך. בזמן הזה, היום, יש אנשים שרוצים להתאשפז ולא מתאשפזים כי אין מספיק מיטות או לא משנה מה. היום. אני מקווה מאוד שנצטרך לצמצם מיטות ולא להרחיב אבל נכון להיום הדברים קורים לאט. אני רוצה להאמין שבעוד חמש שנים נשב כאן ונגיד הללויה, בואו נתחיל לצמצם מיטות גם לקרן. זה לא המצב היום.

אני רוצה להשלים ולומר שבעצם המדדים שהצגתי בשקף הקודם, אלה המדדים שאנחנו רוצים להכניס כבר השנה. במהלך השנה הזאת אנחנו רוצים לפתח גם סקרי איכות, איכות טיפול ואיכות חוויית המטופל, פרומז ו-פרמז, שהם יתחילו מ-2026 והם גם ישקפו לנו את איכות הטיפול שהמטופל ומשפחתו מקבלים בבית החולים. זה יהיה המרכיב המשלים של המדדים האלה.

אני רוצה עוד משפט אחד על המדדים עצמם כי הבנתי שאנחנו לא יורדים לגוף המדדים ששלחתם לנו. לנושא הזה של חזרה למיון תוך שבעה ימים.

טיוטה שהתפרסמה.

כן. אני רוצה להגיב לגביה בנקודה אחת בלבד וזו החזרה תוך שבעה ימים למיון. לדעתי הוא לא נכון. פרופ' מנדלוביץ אמר כאן, ושאלתי אותו במפורש, לגבי ירידה של 33 אחוזים בפנייה למיון. הוא אמר את זה במהלך שנה קלנדרית. לכן שבעה ימים בעיניי זה לא מדד. המדד צריך להיות הרבה יותר גבוה.

המשלים שלו היה לתמרץ את האחזקה.

זה חזרה של שנה קלנדרית. להגיד שנה, להגיד חצי שנה ולא שבעה ימים כי שבעה ימים, הוא בעצמו אמר, זה לא האירוע.

זה לא משהו שנכון למדוד את בית החולים עליו. זה משהו שהקהילה היא זאת אחראית לוודא שהמטופל, ברגע שהוא השתכנע - - -

מאחר שאתם מקבלים סכום גלובלי, ימדדו את זה עליכם. זה לא קבוע. זה קפ לשלוש שנים. אם זה לא יהיה נכון, נדייק את זה.

בגלל המתח בציונים בין איפה נגמרת האחריות של בית החולים של הקהילה, זה מה שכרגע הוחלט. זה שפרופסור מנדלוביץ' מודד במהלך שנה, זה דבר שהוא נכון למדוד אותו בלי קשר. זה לא בהכרח אומר שזה המדד שצריך להיות כאן.

אם כן, תסבירי למה בחרתם שבעה ימים. מי חוזר תוך שבעה ימים?

אני אומר.

אני אמקד לך את השאלה. בחרתם את זה לא סתם כי ישנתם בלילה על הדבר הזה. בטח יש לכם נתונים תוך כמה זמן היום, לפני התיקון, ה-קפ היום, במצב הנוכחי, תוך כמה ימים בממוצע חוזר בן אדם למיון.

אחרי השחרור שלו.

כן. אחרי השחרור. ממה אתם רוצים לרדת?

יש נתונים אבל אני לא זוכר לומר אותם עכשיו.

הצגנו בדיון הראשון.

אני מבקשת שתירשם בקשה שהם יחזרו אלינו עם נתון. בממוצע בשנים האחרונות, בשנתיים או משהו כזה, בן אדם שמשתחרר מאשפוז, תוך כמה ימים, אם יש דלת מסתובבת, הוא מגיע למיון נוסף.

לפי בתי חולים?

לא משנה. מצדי ממוצע שנתי.

זה חשוב לגבי התמרוץ.

גלעד, אי הגעה לאשפוז או למיון יכולה להיות כי אדם במצב טוב, הוא מטופל והכול בסדר אבל אי הגעה יכולה להיות גם תוצאה של הזנחה. האם יש איזשהו מידע לגבי אנשים שלא הגיעו לאשפוז, לא הגיעו לטיפול בקהילה - אנחנו יודעים שיש לא מעטים כאלה והם קצת מתחת לרדאר בתוך המדדים האלה. אדם היה באשפוז, השתחרר מאשפוז, יצא לקהילה, לא טופל בקהילה והוא לא יביא את עצמו לחזור לאשפוז.

לא הבנתי את השאלה. אם השאלה היא האם יודעים כמה אנשים לא מגיעים למעקב פסיכיאטרי אחרי אשפוז בכלל?

אני אומרת שבסוף יש אוכלוסייה שהיא לא תהיה במצב של אשפוז כפוי. אנשים שלא יביאו את עצמם להתאשפז וחוסר האשפוז וחוסר הטיפול ינבע מהזנחה ולא מטיפול טוב ושיקום וכולי, לא כי הם לא צריכים אלא כי הם לא יביאו את עצמם מצד אחד ומצד שני הם לא יהיו במצב של אשפוז כפוי.

אולי אפשר להוסיף כאן שחלק מהשירותים הוא גם לעודד את בתי החולים לצאת לבית, לעשות טיפולי בית ולהגיע לחולים כאלה. זה ישלים. לא הכול יהיה ביום הראשון אבל יש לזה תמריצים.

אני גם לא מבינה מספיק בכלכלה. אני רק מעלה חשש שמרוב הרצון לעשות מצוין, אנחנו נישאר באותה סיטואציה ואנחנו בקטסטרופה. אם מקטסטרופה נעבור לטוב או טוב מאוד, דיינו. הדיונים על המצוין מפחידים אותי כי הם מרחיקים אותי מפתרון קטן עכשיו.

לא עניין של מצוין אלא איך נדע שעשינו טוב.

ברגע שיש אינסנטיב גם לבית החולים, בית החולים הרי לא יודע מי לא יגיע למיון כי אי אפשר יהיה להוציא לו הוראת אשפוז. בית החולים וגם הקופה רוצים למנוע מאנשים להגיע למצב שבו הם צריכים להגיע לחדר מיון. לכן שניהם ישקיעו את המירב כדי לעשות ריצ'ינג אאוט למטופל הזה. כשאני הייתי בקופת חולים, הקמתי צוותים שזה היה תפקידם, לאתר את האנשים שחוזרים לאשפוזים מרובים, לאתר אותם ולהילחם על זה שהם לא יגיעו לחדר מיון. אני מאמין ומקווה שכך הקופות ימשיכו לעשות ועכשיו אנחנו נותנים תמריץ לבית החולים שמכיר את המטופל ויודע לומר מי המטופל שיש לו פוטנציאל של הזנחה או סיכון להידרדר למצב והם יילחמו עליהם כדי למנוע מהם להגיע למצב הזה.

מעבר לאמונה ולתקווה, אנחנו מזכירים עוד פעם שבסוף ה-קפ כאן הוא המדד לבתי החולים והוא כלי אחד מתוך הרבה מאוד כלים שיש אותם. מבחן התמיכה לקופות החולים עדיין קיים, כדי לפתח עוד ועוד שירותים ולתפוס גם את אותם מטופלים שהשתחררו בנוסף לתמריץ שיש עכשיו לבית החולים לתפוס את החולים שהשתחררו.

השקענו הרבה זמן כדי ללמוד את נושא המדדים ואני רוצה לשאול אותך גלעד וגם את אורלי איך אני מתמחר את הפעולות האלה. אני אומר בכנות שאני בכוונה לא שואל את משרד האוצר אלא אני שואל אתכם כדי להבין מבחינה מקצועית מה אני צריך או כמה זה עולה או מה הכלים שיש לי כדי לדעת - כאשר אני בא למשא ומתן – ומה אני צריך כדי להיכנס לתוך מסגרת מסוימת. כמובן שאם תגיד לי שכמה שיותר, יותר טוב, אני אקבל את התשובה הזאת אבל איזה כלים יש לי למדוד?

אפשר לחדד את השאלה? משא ומתן על מה?

לא משה ומתן.

העלות?

כן. כמה עולה לי הדבר הזה?

צריך לומר שבאופן עקרוני עלויות בתי החולים לא אמורות להיות ממומנות והן לא נבנו כך שהן ממומנות ממדדי האיכות.

מה יהיה הסכום שיתמרץ אותם לעשות את מה שאנחנו מצפים שהם יעשו?

זה מאוד מאוד תלוי מה יקרה בתוך בתי החולים ואיזה מסגרות הם יקימו אבל באופן עקרוני יש כאן המון דברים שהם עניין של כשל ניהולי והם לאו דווקא בהכרח דורשים תשומות.

100 מיליון שקלים. יש 12 מקומות כך שזה יהיה בערך שמונה מיליון שקלים למקום. עם זה אפשר לפתוח מסגרת שירות.

למה? לא. שמענו קודם מפרופסור מנדלוביץ' שהוא קנה שירותים מפסיכיאטרים, מפרה רפואיים.

כן. הוא קנה אנשים, בנה בניין, הוא לוקח אנשים שלפעמים נוסעים לבית כשקשה לבן אדם וזאת עוד הוצאות ועוד ביטוח ועוד נסיעה. אם נוסעים, זה עולה כסף. להקים פרויקט כזה הוא בערך שמונה מיליון שקלים למקום. זה 100 מיליון שקלים.

ד"ר קרן מדברת על פרויקט מסוים. אין כאן הכוונה לפרויקט בהכרח מסוים. יש כאן סל של פרויקטים שמוצעים לבית החולים בהתאם לצרכים שלו, לגישה הניהולית שלו ולהחלטותיו. חלק מההוצאות, אמרנו גם קודם, הצגנו בדיון הראשון. רוב הוצאות בתי החולים הן קשיחות.

85 אחוזים כוח אדם.

בדיוק. הוצאות אלו לא אמורות להיות משופות.

אין לי מושג ואני לא חושב שלמישהו כאן יש מושג איך אנחנו מתמחרים את הדבר הזה. אנחנו רוצים לתת ולעודד ואני לא יודע איזה כלים יש לי כדי למדוד ולראות שאני עושה כאן משהו אפקטיבי.

מיכל, את יודעת לענות על זה?

אני יודעת לענות מה שהם אמרו לי.

אם השיח הוא כזה שמהותית אתה אומר מה יתמרץ, צריך להסתכל – כמו שאמרה אורלי וגם קצת קרן - על מה ההוצאות הקשיחות ומה ההוצאות הגמישות. כלומר, בסוף הוצאות קשיחות של בית חולים וגם הוצאות הנדרשות למימוש כל הדרישות הרגולטוריות של משרד הבריאות נמצאות בתוך מחיר המסלול. זה ה-גיבן. כלומר, אפשר גם בלי מדד איכות.

אם כן, כל שקל שתביאי עכשיו לבית החולים מעבר, זה כאילו שיחקת אותה.

זה בנוסף. צריך להסתכל על כמה היום הוצאות גמישות יש בבתי החולים הפסיכיאטרים. השוק הרבה יותר נמוך. יש אבל הוא פשוט מאוד מצומצם, כמו שאמרו, ולכן גם להכפיל גמישות ביותר מדי, גם שם יש מורכבות. בסוף להסתכל על סך ההוצאות הגמישות שיש לבית חולים פסיכיאטרי ואל מול זה לנסות להבין בכמה אתה רוצה להגדיל את הגמישות.

כן, אבל יש כאן מדדים שרוצים לקבוע אותם, מדדים שעולים כסף. כמה זה עולה?

המדד היחיד שעולה כסף ישיר - וגם כאן השאלה אם הוא עולה או חוסך או איך להסתכל עליו – בסוף מגעים הם בתוך הדרישות.

פסיכיאטר למשך שנה עולה כמיליון שקלים. פרה רפואי לשנה עולה 300,000 שקלים.

אני לא אומרת שכוח אדם לא עולה כסף. אני אומרת שיש תקינה של כוח אדם בתוך המחלקות.

עובדה שעד היום לא נתנו את זה. אני מכירה לא מעט מטופלים, הם קיבלו טיפול וכל היום הם מסתכלים על התקרה כי אין כלום.

ואז עולה שאלה אחת. כל מה שפרופסור מנדלוביץ' תיאר קורה וקודם כל בשינוי תפיסת ניהול וסדרי עדיפויות והכוונה של הצוות. את יכולה להכווין את הצוות לתעד הרבה, את יכולה להכווין את הצוות לראות מטופלים, את יכולה להכווין את הצוות בהינתן הצוות הקיים. זה לא אומר שאנחנו לא רוצים גם גידול הוצאה. המטרה היא לא שהם יקבלו כסף וזה ישב בבנק אלא יקבלו כסף ויוציאו. אבל בסוף קודם כל זו שאלה של תמריץ. כאשר מדברים על תמריצי מדדי איכות, זה להסיט את הקשב הניהולי כמו שאורלי אמרה, קודם כל בהינתן המשאבים הקיימים ולייצר עוד רמה של גמישות קניות שאף אחד לא אומר אנחנו שמים את הכסף הזה כדי שתקלטו עוד פסיכיאטר. זו לא המטרה. להפך. המטרה היא להגיד שאנחנו רוצים שתתנו שירות איכותי, מנהלים יודעים לעשות את זה יותר טוב מהמדינה ולכן צריך לייצר גמישות בקניות או גמישות ביכולת ההוצאה.

פרופסור בודנהיימר תיאר קודם שיש חשש שבתי החולים יצמצמו את האשפוזים ויחסכו כאן כסף. לכן מדדים נועדו להבטיח שיהיה איזשהו משקל נגד לדברים האלה, אבל לדעתי זה צריך להיות משהו ששווה לעשות, שבית חולים רוצה לעשות ולפתח כדי לקבל את אותו סכום. אם זה סכום מאוד מאוד קטן, זה לא יתפוס.

אני לגמרי מסכימה ולכן אני חושבת שצריך להסתכל כמו בכל מדד איכות שעושים. זה לא מדד האיכות היחיד שמשרד הבריאות בונה ושאנחנו מעורבים בבנייה איתו שזה יזיז את המחט. המטרה היא שזה צריך להיות משהו שלמנהל משתלם ושזה יזיז את המחט.

אלה לא דברים שקשה למדוד אותם. אם נגיד מתקצבים ואומרים לי שאני יכול לקבל סכום כזה אם אפעיל חוגים אחר הצוהריים, אז אני צריך להראות שאני פעיל חוגים, אני מקבל את הכסף וכולם נהנים.

אבל זה מה שמתמרץ את בית החולים לעשות את זה. הוא אומר לך שתעזוב אותו, הוא חוסך כסף על האשפוזים, טוב לו, הוא קיבל פיקס והוא מסודר, רק צמצם אשפוזים.

קודם כל, רק לצמצם אשפוזים, זה אומר שעכשיו יהיו במחלקה פחות אנשים, יקבלו טיפול יותר טוב ואני מרוויח כי בסוף אנשים באים לעבוד שם. חברי הכנסת היו בבתי החולים וראו שזאת עבודה קשה ואתה צריך שאנשים יהיו שם. אני רותם אותם והם יהיו יותר מרוצים. צריך גם להניח שאנחנו נמצאים בתחום הזה ברפואה שהוא לא פשוט כי אנשים רוצים לטפל ולעזור. אבל למשל מדדי האיכות, זה כסף תוספתי.

הכסף הזה אמור לאזן את בית החולים.

זה אמור לאזן אבל שני שקלים לא יאזנו.

אני רק מזכיר שלחלק מהשירותים – זה מסובך לתמחר את זה – נגיד מגעים ברצף, עקרונית בתי החולים מתומרצים על זה. הם מקבלים כסף מקופות החולים על כל מגע שהם עושים.

לא בתוך האשפוז. מחוץ לאשפוז. בתוך האשפוז הם לא מקבלים.

כן. מחוץ לאשפוז. דיברתי על הרצף.

בתוך האשפוז, זה במחיר יום אשפוז.

בתוך האשפוז ובמחיר יום אשפוז. התשתית קיימת בשביל לעשות את הדבר הזה אבל ברור שצריך עוד תמרוצים כי כפי שיגידו לכם פרופסור מלמד וד"ר גינת - - -

אתה בעצמך אמרת שבתוך האשפוז גם יש מדדים.

יגידו לכם שהרזרבות שיש להם היום בשביל לייצר תוכניות חדשות, לא קיימות. כלומר, זה שאצל קרני, היא ולומה הצליחו להקים את המחלקות הנפלאות האלה, באמת צריך הרבה כוח רצון כדי לעשות דבר כזה כאשר הרזרבות שיש לך הן מתחת לאפס ולא מעל האפס. המטרה היא לתת לבתי החולים את היכולת ליזום דברים חדשים ואני אומר גם שזה בסוף גם מה שישמר את העובדים בתוך בתי החולים. תסתכלו על העובדים במחלקות המיוחדות האלה ותראו את האור שיש להם בעיניים ותבינו שזה מה שמשמר אותם עובדים בבית החולים, שבית החולים מסוגל לייצר תוכניות חדשות ולגייס אנשים עם תשוקה מסביב לדבר הזה וזה מה שמחזיק אנשים במערכת.

בסוף בתוך מערכת האיזונים האלה, איך נדע – וזו שאלה לתמר ולגלעד - נוצר כאן מנגנון חדש של קפ ואיך נדע אם הוא עשה טוב או לא עשה טוב? האם הפחתת ימי האשפוז, אנחנו כל הזמן אומרים שהפחתת ימי אשפוז היא לא יעד בפני עצמו. אנחנו לא רוצים למצוא את עצמנו במצב, כמו ששמענו על הפנימיות.

אנחנו רוצים לבנות לנו גם בחקיקה כאן איזשהו פיקוח.

לא רק פיקוח. בסוף מדדי האיכות שמציבים נועדו לאזן ולהבטיח שמפחיתים ימי אשפוז מהסיבות הנכונות. האם יש איזשהם מספרים, אחוז כזה וכזה מאנשים יטופלו תוך כך וכך זמן ואז נדע שהצלחנו. אחוז כזה וכזה מהאנשים לא חזרו לאשפוז חוזר תוך כך וכך זמן?

יש לכם תשובה?

כדי שבעוד שנה נוכל להסתכל על זה ולומר שהמתווה החדש עשה טוב או לא עשה טוב.

אני חושבת שזה מאוד קשה כי כבר היום אנחנו רואים ירידה מסוימת באשפוזים אבל אין לנו את הביטחון לומר שהירידה הזו היא דבר חיובי. לכן המדדים שלדעתנו כן אפשר לומר שראשית זה גידול במגעים באופן כללי של קופות החולים בקהילה. דבר שני זה ירידה באשפוזים חוזרים, מדד דומה למה שהציג כאן פרופסור מנדלוביץ'. דבר שלישי, המדדים כמו שגלעד הזכיר שייכנסו בשנת 2026 של חוויית המטופל, כאשר שככל שהציונים שם יהיו יותר גבוהים אנחנו נוכל גם לדעת שהצלחנו.

לא ננהל על זה עכשיו שיח. זאת שאלה עקרונית לגבי מה שמונח כאן על השולחן. בזמן שנותר לנו עד פתיחת המליאה, אני רוצה להתמקד בהקראה. זו שאלה שנחזור אליה בהמשך.

אני חושבת שזאת שאלה שקריטי לענות עליה לפני שיוצאים לדרך.

כל שאלה כאן היא שאלה קריטית. שאלה עקרונית בכלל על קפ היא שאלה שהיא קריטית. לקחנו המון זמן ועדה לטובת העניין הזה של השאלות העקרוניות ונחזור שוב לשאלות במהלך הדיונים אבל לא עכשיו.

כיוון שעסקנו במדדי האיכות, נדבר על סעיף 6 בעמוד 19.

לפני שנתחיל לקרוא, יש כאן שאלה. הצעת החוק דיברה על כך שהמנהל יקבע מדד לשיפור השירות במוסדות הפסיכיאטריים והשאלה אם לא נכון, כמו שנעשה בסעיף 9 שקבע תשלום קבוע לבתי חולים וקבע שהוא יחולק לפי כלים ואמות מידה שוויוניים אבל בשים לב לאמות מידה מסוימות, הוא קבע את זה בתקנות מפורטות, השאלה אם לא נכון ששר הבריאות הוא זה שיפרסם ויקבע בתקנות מה הם הכללים, מה הן אמות המידה. אמנם זה כלי שצריך לבוא ולתקן אותו אבל זה יכול להיות משהו שהוא יותר מסודר והוא יכול להיות גם בפיקוח פרלמנטרי.

אני בעד. מישהו מתנגד?

כן. כמו הוצג כאן על ידי גלעד, מדובר כאן במדדים שהם מקצועיים באופן מלא. אנחנו חושבים שכן נכון להשאיר אותם ברובד המקצועי ולא להכניס אותם לרבדים מעבר, משפטיים כאלו ואחרים. יתרה מזאת, נגיד שגם מדדים אחרים שהוצמדו למודל גלובלי אחר, גם שם המדדים נקבעו בהוראות מנהל ולכן אנחנו מבקשים לשמור בדיוק על אותו המדרג הרגולטורי.

בפנימיות, התשלום הקבוע של בתי החולים, יש ממש פירוט בחוק לגבי מה אמות המידה באופן כללי. לא כתוב כמה לכל דבר ואיזה משקל נותנים לכל דבר אבל אומרים להפעלת תשתיות, לפעילות מיילדותית.

אם רוצים, נפרט.

כאן בעצם אין לנו שום תוכן. רק הסמכות.

אם אני אדבר על התוכן, כן יהיה בסדר שהמנהל יקבע? אם אני מכניס את המנהל לתוך מסגרת בחקיקה.

אולי ועדה ולא מנהל. שתהיה ועדה שתהיה בה נציגות ולא רק של אנשי המשרד אלא גם מחוץ לו.

אני מסכים עם האמירה העקרונית של אורלי שזה אירוע מקצועי נטו.

זה גם עלול לעכב. אנחנו כן רוצים שזה יהיה.

כן. אנחנו לא רוצים לעכב. רוצים שאם יש שינוי, אם אנחנו רוצים שיש איזה תמרוץ נוסף או אחר, כן רוצים להשאיר להם את שיקול הדעת. אני לא בא לסבך כאן. אני רק שואל האם אנחנו יכולים להכניס כאן בתוך החקיקה מה שנקרא תוכן שיכוון את המנהל למטרה אותה אנחנו רוצים.

תוכן ומטרות. מה היעדים.

כוונתנו לעשות בדיוק את זה בכך שאמרנו שזאת תוספת בעבור איכות. אם נדרש לפרט קצת יותר את היעדים ואת המטרות של אותו מודל, מבחינתנו זה מקובל.

כך נעשה. תייצרו נוסח.

נייצר נוסח.

אנחנו כמובן נדקדק אותו.

אם כן, השאלה אם זה יהיה בתקנות של שר הבריאות או שזה עדיין יהיה המנהל שזה המנהל הכללי של משרד הבריאות?

אנחנו מבקשים גם כאן שזה יישאר בסמכות המנהל ו/או מי שיוסמך על ידו שבמקרה הזה זה ד"ר גלעד בודנהיימר, ללא כלכלנים.

6. תוספת תשלום בעבור איכות

(1) המנהל יקבע מדד לשיפור השירות במוסדות פסיכיאטריים שלפיו יינתן ציון איכות שירות לכל מוסד פסיכיאטרי (להלן - מדד לשיפור השירות), ויפרסם את המדד באתר האינטרנט של משרד הבריאות עד יום – צריך לקבוע יום – בכל שנה.

לוודא שהמדד הזה מתפרסם ויודעים אותו. הוסבר לנו שלא הולכים למבחני תמיכה. יכול להיות שיש עוד סיבות.

אני רוצה לומר עוד משפט. שוב, גם שאלתי אותך וכנראה לא חידדתי וזה לאט לאט מתחדד לי. בעיניי למדדי האיכות האלה יש שתי מטרות עיקריות. מטרה אחת היא לשפר את חוויית המטופל וכולי כדי שהכסף שיש להם גלובלי לא ילך למשכורות אלא באמת ילך למטופל עצמו, שזו חוויה אחת. שוב, החוויה השנייה היא גם שיהיו להם מענים נוספים. אני מזכירה שאנחנו רצינו בשלבים הקודמים – עוד לא הגענו לזה – שכן נקבע ב-קפ שמספר ימי המענים האינטנסיביים לא יפחת. זה עוד לא התקבל ועוד לא קבענו את זה אבל דיברנו על זה. זה אמור לגרום לי לאזן את האירוע ושלא יהיו לי כל הזמן רק ירידות בקבלת השירותים אלא תהיה לי עלייה בקבלת השירותים. גם המדד הזה הוא חלק מהאיזון. תקן אותי אם אני טועה. אני מספיק ברורה? נראה לי שלא הסברתי את עצמי.

אני אסביר שוב. האיכות ברורה לי. זה כדי שהכסף לא ילך לדברים אחרים אלא שילך לחוויית המטופל ושהוא ירגיש שהוא מקבל יותר איכות ממה שהוא קיבל לפני כן. זה ברור לי.

זה לא שהוא ירגיש שהוא מקבל יותר.

הוא באמת יקבל.

גם לא באמת כדי לקבל אלא להבטיח את זה שגם אם מטופל משוחרר בגלל המודל הגלובלי, יש לו מענים אחרים כמו הרצף.

אבל זה לא מספיק מחודד. לשפר שירות זה לא להגדיל שירות וזה לא להרחיב שירות. זה מה שאני אומרת. מצד אחד יש לי את השיפור וזה חשוב אבל מצד שני צריך להיות מדדים שיגרמו לכך שיגדילו את השירות, שיהיה יותר שירות.

בהמשך לדיון הקודם. את הצבת את המטרות. נחדד אותן כך שיהיה ברור.

תודה. אני רוצה להמשיך.

לגבי המשפט שנעה הקריאה כל כך שבכל שנה. המטרה היא לא שהמדד יהיה בכל שנה אלא להפך, המדד יפורסם פעם אחת ויישאר. אם יידרשו תיקונים עלפי גורמי המקצוע, הם יתוקנו אבל להפך, המטרה היא ליצור משהו שהוא ארוך טווח, שבתי החולים יוכלו לדעת שהוא ודאי, שבאמת צריך לפעול לפיו ולכן בהתחלה בנוסח היה כתוב תאריך שעד אליו צריך לפרסם. אכן צריך לעדכן את התאריך.

ביקשתם מדדים שונים ל-2025 ול-2026.

לא משנה. זה חלק מהמטרה.

ב-2025 וב-2026.

כבר עכשיו להגיד מה עכשיו ומה הולך להתווסף ב-2026 וזה יישאר כאן.

את אומרת יישאר כאן אבל אם הבנתי נכון, אתם אמרתם כל הזמן שאלה מדדים מקצועיים וכן הלאה. אני יכולה להבין שהמדידה היא מקצועית אבל אם היא נקבעת פעם אחת, זה דווקא - - -

היא יכולה להשתנות.

זאת אומרת שיהיו לנו תקנות שהן יחייבו, הן ייקבעו פעם אחת לראשונה ומכאן ואילך הנקודות כמובן הן עניין מקצועי.

השאיפה שזה יהיה קבוע כמה שאפשר אבל בצד זה אנשי מקצוע צריכים לראות ולתקן תוך כדי. צריך להחזיק כאן את החבל קצת משני הקצוות.

אפשר להקריא שוב את הסעיף? להבנתנו יש כאן פער שהוא טכני.

אני מגביל אותם על סל תוכן שאנחנו מגדירים. אני רגוע עם זה.

עכשיו השאלה היא מבחינת המועד שבו אתם הולכים לפרסם את המדדים האלה. הוועדה אומרת שהיא רוצה לראות את זה לפני תחילת החקיקה את המדדים סגורים.

אם הוועדה תסיים את דיוניה תוך שבועיים אנחנו מתחייבים שסוגרים את המדדים תוך שבועיים.

מה התאריך?

עד יום תחילתו של חוק זה. אין טעם להעביר דבר הזה כשאנחנו לא יודעים. החשש הוא שעד שהמדדים יופעלו, ראינו גם באחד השקפים שהייתה הערה לגביהם.

אמרת לנו מיום פרסומו.

אם את אומרת יום תחילתו, לדעתי זה שולח אותנו אחורה והתחילה תהיה אחורה.

הטוב ביותר שלא יהיה כאן מועד כי זה כבר יפורסם.

מבחינתנו זה בסדר אבל אתם ביקשתם שתהיה מחויבות.

השימוש בזה, צריך לתת לזה תקופה אחרי האישור.

כן.

אין לנו התנגדות לכך.

שאלה ליועצת המשפטית. לא אמורים לפרסם את זה להערות הציבור?

כמו שהוזכר, פורסם פעמיים.

זה בדיוק הנוסח?

כל הערות ציבור שיש, מפרסמים ואז מטמיעים הערות ציבור. זה פורסם פעם אחת להערות ציבור, פורסם פעם שנייה, יוטמעו ההערות.

זה עכשיו בתהליך.

(2) המדד לשפור השירות יכלול אמות מידה שונות – אנחנו נקבל פירוט מה הן - שלפיהן יימדדו המוסדות הפסיכיאטריים, ובכלל זה תנאי סף לקבלת תוספת התשלום לפי סעיף קטן (ג), וייקבעו בו הדיווחים והנתונים שנדרש כל מוסד להגיש למנהל והמועדים להגשתם.

המדד לשיפור והרחבה. זה קריטי. אנחנו רוצים גם להרחיב. זה לא רק לשיפור.

אמרתי את זה לשבח. אני אוהב את העקביות.

השאלה היא לגבי הנושא של תנאי סף. אתם בעצם אומרים שלא כל מוסד יוכל לקבל. זאת אומרת, יש לנו את אותו סכום כולל שתכף נגיע לנו והוא יחולק בין המוסדות. יש גם את בתי החולים הפסיכיאטריים וגם בתי החולים הכלליים עם המחלקות הפסיכיאטריות וזה בעצם אמור להיות מחולק בין כלל המוסדות. אתם רוצים לקבוע תנאי סף שמתחת להם לא תהיה בכלל זכאות? מה מבטיחים תנאי הסף?

תנאי הסף זה בעצם המון פעמים תנאים בסיסיים שבהם צריך המוסד לעמוד כדי לקבל את הזכאות שלו בהתאם למדדים שיוגדרו. ככל שהוא לא עומד באותם תנאי סף, גם אם הוא עמד במדדים, הוא לא יוכל לקבל את השיפוי.

סעיף קטן (ג) שואל את השאלה מה הוא הסכום.

(3) שר האוצר ושר הבריאות יקבעו בצו סכום שישמש תוספת תשלום שתחולק בהתאם לציוני המדד לשיפור השירות (להלן – תוספת התשלום).

מקובל על כולם.

אני רוצה להעיר שאם אנחנו קובעים את הסכום הזה, השאלה אם הוא נקבע מדי שנה או שהוא נקבע פעם אחת ומתקדם.

אפשר לכתוב "שלא יפחת מ-".

בתחומי המשרד שר האוצר לא נכנס ובכסף שר הבריאות לא נכנס.

יש המון כספי ששני השרים קובעים.

זה לא עניין מקצועי. זאת שאלה של סדרי עדיפויות תקציביים. אנחנו מסכימים שיש כאן שאלה של תנאי סף כמו שיש שאלות כלכליות בתוך מודל האיכות. מודל האיכות נשאר בסמכות מוחלטת של גורמי המקצוע של משרד הבריאות ולכן הסעיף הזה מבחינתנו הוא באופן מוחלט בסמכות שר האוצר.

למה אי אפשר לקבוע כאן את הסכום והוא יוצמד? אנחנו אומרים את זה לשלוש שנים. קובעים עכשיו את הסכום ולא מתחילים להתווכח מי יעשה את מה. למה צריך לומר השר יקבע או לא יקבע?

לשאלה לגבי האם הוא צפוי להשתנות - בדיוק כמו המדדים, המטרה היא מצד אחד לייצר משהו שייצר ודאות קדימה ולכן שר האוצר יקבע לכל שנות ה-קפ, יוכל לשנות ככל שיהיה צורך. גם כאן המטרה היא לייצר ודאות קדימה וביחד עם זה שפורסמו המדדים, גם ייקבע הסכום.

הסכום שייקבע ייקבע לשלוש שנים.

אני רק אתקן ואומר שה-קפ הוא לארבע שנים. הוא עד שנת 2028.

בפנימיות זה כבר כתוב בחוק. אני לא מצליחה להבין למה אי אפשר לקבוע. הרי בעוד שבועיים אנחנו אמורים לסגור את זה. הרי לא יהיה ה-קפ בלי שיהיו מדדי האיכות כולל הסכום. זה לא יקרה.

כמו שאמרנו, גם המדדים וגם הסכום, אלה דברים שצריכים להשאיר לשיקול דעת הממשלה.

לא. את לא איתי. את החוק הזה לא נאשר כל עוד לא יהיו מדדים קבועים באירוע הזה. אתם קבעתם.

המשפט הבא שלי היה אומר שכמו שאת המדדים יפרסמו עד ציון תחילת החוק, אנחנו גם בוועדה נגיד את הסכום. אלה שני דברים.

אם כן, הסכום יכול להיות קבוע בתוך החוק כמו שזה בפנימיות.

כמו שהמדדים צריכים גמישות - - -

אנחנו נקבל על זה החלטה אבל לא עכשיו.

כמה הבהרות. קודם כל, לגבי הסכום. אני כן רוצה להפנות לסעיף 9 לחוק ה-קפ הכללי. שם כן הותר לשיקול דעת שר האוצר באישור שר הבריאות הסכום. הדבר הזה בסופו של דבר היטיב. עם השנים הסכום שנקבע בתקנות רק הלך וגדל כל שנה, גם באמצע שנה. אם אנחנו קובעים בחקיקה סכום, זה אומר שהדבר הזה לא יוכל לזוז.

לא. את יכולה לכתוב סכום ולומר שזה מינימום ואפשר להגדיל אותו.

לא יפחת מ-.

בדיוק. לא יפחת מהסכום הזה. אין בעיה.

אנחנו נתייחס לזה. גם לגבי עניין סמכות שר הבריאות בסכום. להבהיר, שר הבריאות קובע את המדדים ולכן איך הסכום מחולק, הרי כמו שהוצג כאן קודם 20 אחוזים, 20, 40, 40, וזה עדיין בסמכות שר הבריאות. שר האצר רק קובע את הסכום מלמעלה. החלוקה מאוד מאוד משמעותית לנו.

נדון בזה. מנהלת הוועדה תשאל את השאלות שנשאלו כאן במסגרת הדיון הזה. אנחנו נמשיך מנקודה זו ולא נחזור שוב לדיון על המדדים. אני מקווה שגם עד הישיבה הבאה ביום ראשון יהיה לנו איזשהו נוסח שמסדיר לנו את אחריות המנהל לקבוע.

תודה רבה לכולם. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 14:06.