פרוטוקול של ישיבת ועדה

הכנסת העשרים-וחמש

הכנסת



66
ועדת הבריאות
02/02/2025


מושב שלישי



פרוטוקול מס' 301
מישיבת ועדת הבריאות
יום ראשון, ד' בשבט התשפ"ה (02 בפברואר 2025), שעה 11:30

סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה']

חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר
מיכל מרים וולדיגר – מ"מ היו"ר
ירון לוי

ד"ר גלעד בודנהיימר - ראש אגף שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות

אורלי מלכה - מנהלת תחום כלכלה ותקציב, משרד הבריאות

עדי שטרן פרץ - כלכלנית, חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, משרד הבריאות

טופז שאשא ברין - מנהלת תחום תמחור, חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, משרד הבריאות

זיו רייכרט - רפרנט תחום תמחור והתחשבנות, משרד הבריאות

יובל בוכריס - משרד הבריאות

דודי קופל - עו"ד, המשנה ליועמ"ש, משרד האוצר

דניאל פדון - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

תמר צ'ין - רכזת בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

גאיה עפר - רפרנטית בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר

תמר יוסף - לשכה משפטית, משרד האוצר

שי סומך - עו"ד, ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

רועי כפיר - מנהל כלכלה והסכמים, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה

ד"ר אהוד ססר - מנהל המערך הפסיכיאטרי, המרכז הרפואי הלל יפה

דוד חלפון - מנהל מחלקת כספים, המרכז לבריאות הנפש שלוותה

ד"ר קרן גינת - מנהלת המרכז לבריאות הנפש מזור

הלל כהן - לאומית שירותי בריאות

נטע יונה - מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות

אסתר קרמר - שירותי סיעוד, שירותי בריאות כללית

נתנאל אשרי - שירותי בריאות כללית

אבישג אורנשטיין - ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית

אביבה קיס - ראש תחום בריאות הנפש, שירותי בריאות כללית

עמיחי גלרנטר - סגן מנהל מערך רכש שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות

שלי לוי - ראש צוות בכירה, מנהלת תחום בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

תמר קליבנסקי - מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

ד"ר עמיחי תמיר - יו"ר ארגון זכויות הנכים

ד"ר עידית סרגוסטי - אחראית לקידום מדיניות, ארגון בזכות

גדי רוזנטל - נציג עמותת משפחות בריאות הנפש

ריבי צוק  - נציגת עמותת משפחות בריאות הנפש

אסתר קרמר - חברת ועד מנהל, עמותת לשמ"ה

חן מטס - מקדמת מדיניות, פורום ארלוזורוב

נעה בן שבת

מיכל דיבנר כרמל

מיכל, איטייפ


רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות.









































סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'], מ/1822

שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק הבוקר בנושא סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'].

בימים של תקווה, אני מבקש לפתוח את הישיבה הזו ביחד עם המשפחות וביחד עם כל מי שמשתתף כאן, בתפילה לשובם המהיר בעזרת השם של כל אחינו ואחיותינו שעדיין נמצאים בשבי, וכמובן בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הקשה הזו.

בדיון הקודם התחלנו בדיון העקרוני על הנושא שמונח בפנינו, שמענו את המשרדים, התחלנו לשמוע גם כן חלק מהחברים שיושבים כאן סביב השולחן, והיום אנחנו פשוט נמשיך באותו סיבוב, כפי שהבטחנו, לפי סדר הנרשמים בדיון הקודם ונמשיך גם לנרשמים נוספים שביקשו לדבר הבוקר.

נתחיל עם גדי רוזנטל מעמותת משפחות בריאות הנפש, שכבר דיבר איתי בעבר, אבל אני בטוח שיש לו רבות לומר, ואור רב לשפוך לנו בעניין הזה.

שלום לכולם. ריבי צוק ואני נמצאים פה מטעם קואליציית משפחות ארגוני בריאות הנפש. ראשית, אני רוצה להגיד שהקואליציה מייצגת שמונה ארגונים שונים בתחום בריאות הנפש – חלק ארגוני משפחות, חלק ארגוני מתמודדים ויש גם ארגונים של נותני שירות, כמו "אנוש". הקואליציה דנה בנושא הנדון, ואנחנו כעמדה לא מתנגדים להצעת החוק, אבל אנחנו גם חושבים שאפשר היה לעשות טוב בהרבה יותר.

אנחנו לא מתנגדים כי אנחנו חושבים שהמצב הנוכחי הוא לא טוב, והמודל המוצע טוב יותר מהמצב הנוכחי. יחד עם זאת, אנחנו חושבים שאפשר היה לעשות יותר טוב ולאמץ את המודל הגרמני של ה-DRG שפותר בעיות רבות. בסך הכול, במהות, בחוק הזה נותנים לבתי החולים סכום קבוע בכל שנה, ואם נותנים למישהו סכום קבוע, זה לא בדיוק הדבר שהכי מתמרץ לשינויים, והמודל הזה מאפשר שינויים ואפילו שינויים די גדולים, אבל הוא לא מחייב אותם.

גם ייתכן מצב שבית החולים יקבל את הסכום הקבוע, ויקטין ימי אשפוז, כי זה יפתור לו בעיות רבות וזה יאפשר לו לקדם את היישום של דוח ועדת מלמד, שיהיו פחות מאושפזים בכל מחלקה ועוד, רק שבהיעדר חלופות אשפוז, מי שיישא במחיר אלה המתמודדים וכמובן בסוף גם המשפחות, ולכן אנחנו חושבים שצריך להכניס מספר תיקונים בחוק הזה.

בואו נקדים ונגדיר את המושג של סך הכול ימי טיפול, או סך הכול ימי אשפוז, שזה סך הכול ימי האשפוז הרגיל, אשפוזי היום וכל סוגי האשפוז – זה הסך הכול. אנחנו חושבים שבית חולים צריך לשמור על כך שהסך הכול הזה לא ישתנה. הוא יכול להיות מומר ואפילו רצוי שהוא יהיה מומר לכל מיני דברים אחרים, כמו אשפוזי יום, מחלקות אינטנסיביות יותר ואולי עוד פתרונות אחרים, שלא חשבו עליהם, אבל הסך הכול אסור שישתנה.

מותר לבית החולים להקטין את ימי האשפוז הכולל, כפי שהגדרתי, ובתנאי שלפחות ההפרש הומר בדברים אחרים, ואם כל מה שיש זה רק הקטנה של סך כל ימי האשפוז, באופן יחסי יקטן החלק של בית החולים בסכום הקבוע, כי אנחנו רואים בזה חשש אמיתי.

באופן עקרוני, הבעיה הזו קיימת גם ביחס לקופות. אומנם היא קטנה יותר כי לקופות יש תמריצים ברורים לעבור לחלופות אשפוז בגלל מבחני התמיכה, אבל בכל אופן אנחנו רוצים למנוע מצב שהקופה רק תקטין את ימי הטיפול הכוללים שלה בבית חולים מסוים, ולא תמיר אותם בחלופות אשפוז. אנחנו חושבים שלצורך חשבון חלקה של קופת חולים מסוימת בסכום הכולל, צריכים להילקח רק ימים שכנגדם יש במפורש המרה בחלופות אשפוז.

איך מודדים כזה דבר לדעתך?

חלופות אשפוז זה דבר ברור.

כן, אבל אנחנו רוצים גם להתמקד במניעת אשפוז ובעוד דברים שהם לא רק חלופות אשפוז כאשפוז.

יפה מאוד, אנחנו מאוד בעד, אבל אנחנו לא רוצים שיהיה מצב שתהיה הקטנה כוללת של ימי הטיפול, ולמעשה שלא תהיינה חלופות.

על זה כולנו מסכימים.

זה מהצד של בית החולים, אבל לא הבנתי את הצד של קופת החולים.

החשש הזה יכול להיות גם בקופות החולים שהן פשוט יגרמו לכך שיהיו פחות ימי אשפוז, בלי לפתח חלופות אשפוז. הסיכון פה קטן יותר כי לבתי החולים השינוי וההמרה הזו מתאפשרים ואנחנו מאוד בעד, אבל הוא לא מתחייב, לעומת זאת בקופות הסיכון הוא קטן יותר כי יש להן תמריץ ברור במבחני התמיכה.

נקודה נוספת היא לגבי מדדי האיכות – בסך הכול, זה דבר טוב כי מדדי האיכות זה למעשה הדבר היחידי היום שמתמרץ את בית החולים באופן ברור בשיטה החדשה לעבור בכיוונים הרצויים, ולכן זה דבר חשוב מאוד, כי חוץ מזה בית החולים מקבל סכום קבוע והוא לא מתומרץ, למרות שהוא יכול להמיר, אבל מדדי האיכות מתמרצים אותו לבצע פעולות בכיוונים של שינוי איכות האשפוז ושינוי בתמהיל האשפוזים, כולל חלופות אשפוז.

כמו שהחוק מוצג כרגע, אין רצפה לסכום שיתוקצבו בו מדדי האיכות, ולכן עקרונית זה גם יכול להיות סכום נמוך מאוד, ויש טעם במבחני מדדי האיכות האלה רק אם יש מולם סכום משמעותי שאכן יהיה כדאי לבית החולים להתאמץ בכיוון הזה.

בהחלט. נדבר גם על הסכום בהמשך.

אנחנו חושבים שצריכה להיות איזושהי רצפה כאחוז מסוים מתוך הסכום הקבוע.

דבר אחרון – יש בחוק התייחסות מפורשת לנושאים של איחוד מיזוג בתי חולים פסיכיאטריים עם מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים – בסך הכול, יש בזה פוטנציאל ויכולה להיות בזה תקווה, אבל צריך לזכור שזה מיזוג בין קטן לבין גדול, וברגע שהחוק אומר שאם מרגע המיזוג או מאיזשהו תאריך שייקבע, היחידה המשותפת היא זו שמקבלת את הסכום הקבוע ולא כל אחד בנפרד, כיוון שיש פה קטן מול גדול וחשש לכל מיני יחסי כוח, אנחנו חושבים שלפחות בשלוש השנים הראשונות של החוק, ההסכם בין בית החולים הפסיכיאטרי לבין בית החולים הכללי, לגבי אופן חלוקת הסכום הקבוע, צריך לעבור בקרה של משרד הבריאות ולהיות ברגולציה.

כדי שהוא לא ייבלע לצרכים אחרים.

כן, הרי היו דברים מעולם.

לסיכום, ככלל אנחנו לא מתנגדים לזה, למרות שאפשר היה לעשות טוב יותר, אבל אנחנו חושבים שיש פה בעיה מבחינת התמריצים, כי לכל הצדדים יש תמריץ להקטין ויש פה פחות תכנון, וגם מבחינת הסיכונים, הקופות מקטינות מאוד את הסיכונים שיש להן, וזה על חשבון בתי החולים בשלב ראשון ואחרי כן על חשבון המתמודדים ועל המשפחות, ולכן התיקונים שאנחנו מציעים נראים לנו איזשהו מינימום הכרחי.

אני רוצה להתייחס למספר עיקרי מדיניות שהם קצת בהרחבה מהחוק, אבל אלה דברים שחשוב לזכור כשצוללים אל החוק.

באופן כללי, מדובר כאן כל הזמן על צמצום ימי האשפוז, ורציתי לשים כוכבית או להדגיש כאן בחדר שיש הבדל גדול בין קיצור תקופת האשפוז לבין מניעת האשפוז, כאשר התוצאה המתמטית היא אותה תוצאה שיש לנו בסוף פחות ימי אשפוז. בתוך המדיניות, השאיפה צריכה להיות מניעה של כמה שיותר אשפוזים ופחות צמצום משך האשפוז, מפני שהאשפוז הוא טראומה גם ברפואה הכללית, על אחת כמה וכמה האשפוז הפסיכיאטרי ועל אחת כמה וכמה שכשליש מהאשפוז הפסיכיאטרי הוא אשפוז בכפייה.

ואם היית כותבת "בר-מניעה"?

אנחנו יושבים ומדברים כאן ואומרים שהמטרה שלנו היא צמצום האשפוז כשאנחנו מסתכלים רק על המספרים המוחלטים, אבל יש כאן שני רבדים שונים מאוד מבחינת התועלת שלהם, והם משפיעים על אמצעי המדיניות. מניעת האשפוז, ככל שניתן, זו המטרה.

במקרים ברי-מניעה.

בסדר .

דבר שני שאני חושבת שצריך לסקור כאן כשמנהלים דיונים על המדיניות והקופות, הוא שפעמים רבות אומרים שבריאות הנפש התפתחה מאוד בקופות וזה נכון, אבל יש לנו שתי תת אוכלוסיות – אחת נקראת SMI – Severe Mental Illness או "תחלואה נפשית קשה", והכוונה לאנשים שיש להם מחלה כרונית, כשבעיית בריאות הנפש שלהם משפיעה מאוד על התפקוד באורח החיים שלהם; ויש את התחלואה הרכה והאחרת.

עכשיו, יש שאלה של קופות החולים, שהיא לא כל כך פתורה ולא כל כך מדוברת, עד כמה הן משקיעות בתחלואה הרכה ועד כמה ב-SMI, והאוכלוסייה שאנחנו מדברים עליה כאן היא אוכלוסיית ה-SMI, והשאלה היא עד כמה אנחנו מצפים שגם הקופות יפתחו להם שירותים, או שאנחנו רואים את בתי החולים כמקום של שירותים לאוכלוסיית ה-SMI. אנחנו לא בעד החלופה השנייה, אבל אולי אין מנוס ממנה. בכל אופן, זה סיווג שצריך להסתכל עליו וצריך לראות מה קורה בו. אני פשוט מניחה את השיקולים לפני שאנחנו נתייחס לגופם של הדברים.

דבר שלישי, שאומנם הוא לא שנוי במחלוקת, אבל צריך לזכור ולדעת אותו, זה המבנה של רצף השירותים בגדול. כשמסתכלים על האטלסים של בריאות הנפש במחקר השוואתי, רואים חלוקה לשלוש קטגוריות – האמבולטוריקה הרגילה הרוטינית, בתי החולים ובאמצע יש נפח שירותים מאוד לא מבוטל של שירותים אינטנסיביים, שחלק מהם זה מה שנקרא כאן מסביב לשולחן חלופות אשפוז, או כפי שאמרנו עכשיו, שירותים שיכולים להפוך את האשפוזים לברי מניעה, וחלק מהם הם גם שירותים אינטנסיביים שנדרשים מסיבות אחרות, אבל הרוב קשור באמת למצבי משבר, שאם אנחנו לא נצליח להחזיק אותם, הם ימשיכו לאשפוז.

נכון להיום, החלק הזה של השירותים האינטנסיביים, הוא החלק הכי חסר ברצף, החלק שהכי צריך פיתוח, ואת זה אנחנו יודעים כבר לפחות עשר שנים. השאלה היא איפה זה אמור להתפתח? האם זה אמור להתפתח בקופות? האם זה אמור להתפתח בבתי החולים? זה אמור להתפתח בשני המקומות, וזה כבר מתקשר מאוד לחוק כאן, כי יש איזושהי הנחה סמויה בתוך החוק, או בדרך שבה הציגו לנו את החוק, שבתי החולים יפתחו שירותים שיהפכו את האשפוז לבר מניעה. אני חייבת להגיד שבחזון שלנו, השירותים האלה אמורים להתפתח לאו דווקא בבתי החולים.

גם המשרד חושב כך.

בסדר, אבל אם אנחנו נותנים תקציב גלובלי ואומרים שאנחנו מגדילים כאן כי כאן זה יתפתח, אנחנו אומרים שזה יתפתח בבתי החולים. יכול להיות שבצוק העתים לזה לא צריך להתנגד, אני לא יודעת, אבל צריך לזכור שבחזון השירותים האלה אמורים להיות שירותים קהילתיים.

גם וגם.

דיברו פה בדיון הקודם על 660 מיליון שקלים לטובת פיתוח דברים וכלים בקהילה.

זה מעביר אותי נהדר לנקודה הבאה של ה-660, ואם אני לא טועה, המספר הוא ברובו לצורך הגדלת מגעים. כפי שאמרתי יש רוטינה, שירותים אינטנסיביים ואשפוז, והחלק הגדול של מבחן התמיכה, הוא להגדלת מגעים, והגדלת מגעים ברובו זה לא לגבי האוכלוסייה שאנחנו מדברים עליה כאן, ברובו הוא לא SMI. יש פרקים במבחני התמיכה שאכן מתייחסים לחלופות האשפוז, לבתים מאזנים ולאשפוז בית, אבל אין חובה בלא חוק הזה של בתי החולים לפתח את חלופות האשפוז, ולא במבחני התמיכה, לפחות לא בתום כל הסבבים של מבחני התמיכה, לצרוך את הפרקים האלה של חלופות האשפוז.

מבחני התמיכה מצד אחד צובעים כסף, ומצד שני זה ירצו יאכלו, לא ירצו לא יאכלו, ולכן צריך לבנות את מבחני התמיכה בצורה שאנחנו נדע שהקופות מפתחות את חלופות האשפוז האלו, מפני שאם לא, החוק הזה ירע מאוד את מצבנו, כי גם היום אנחנו חווים מצוקה של שירותי האשפוז, גם מבחינת צפיפות גדולה מאוד, גם ביחס לאיכות השירות שצריך להשתפר וגם דחייה של אנשים בקיצור משכי האשפוז מתחת לאופטימום נדרש. זאת אומרת שאפשר לצמצם ימי אשפוז לפי החזון, אבל זה יכול להתקיים רק אם יהיו שירותים אינטנסיביים.

בהמשך לדבריו של גדי, אם ניקח בחוק הזה את כל צורות האשפוז, האינטנסיבי או אשפוז יום וכל זה, ונחליט שאי אפשר לקטון מזה, זה ייתן פתרון לאירוע.

זה צעד ראשון וזה תיקון שחייב להיכנס לחוק הזה, אבל זה לא פשוט ואנחנו צריכים לשבת ולראות מה נכנס לשם.

עכשיו אני אעבור לשני דברים קונקרטיים יותר, ביחס למבחני התמיכה – אחד, במבחני התמיכה יש שירות של אשפוז בית. החוק מציע להגדיר אשפוז כאשפוז מלא, אשפוז ביום ואשפוז בית. האם אנחנו מדברים על שני שירותים שונים? לפי החוק הזה, מדובר בשירות אשפוזי ולפי מבחני התמיכה זה שירות בקהילה. השירותים האלה גם שונים במאפיינים שלהם, כאשר באשפוז הבית הקהילתי האדם לא עובר דרך בית חולים.

את צודקת שצריך לחדד את זה.

המאפיין האחרון מבין המאפיינים הכלליים שאני אתייחס אליו, זה שהאוכלוסייה שאנחנו מדברים עליה היא שונה מהאוכלוסייה של בריאות הגוף במובן הזה שאנשים רבים נמצאים מחוץ למעגלי הטיפול. אמרנו קודם ש-30% נמצאים בכפייה בבתי חולים, אז גם לפני השלב של בתי חולים, אנשים רבים מאוד נמצאים מחוץ למעגל הטיפול, ויש חשיבות גדולה מאוד להגיע אל האנשים ולא לחייב אותם לעבור דרך חדר מיון של בית חולים פסיכיאטרי שזה משהו שלגבי רבים יהווה מחסום מלהגיע לטיפול. צריך גם להגיע אל האדם כי לא תמיד אפשר להביא אותו, ואשפוז בית קהילתי נותן מענים לדברים האלה.

אני מעריכה שאשפוז הבית של בית החולים יתפתח בעיקרו כשירות שאומר שאתה לא צריך להישאר בבית החולים לזמן כה רב, אלא שתוכל לצאת הביתה ולהמשיך את האשפוז שם, אבל כך לא חסכנו את האשפוז ולא הגדלנו את כל מקבלי הטיפול או הקטנו את הכפייה, ולכן יש חשיבות אדירה שיישאר אשפוז בית קהילתי, ובכלל ליצירת רצף נכון יותר במבחני התמיכה.

אני מבינה שזה לא חוק על מבחני התמיכה, אבל אם מבחני התמיכה מהווים הבטחה ליציבות עבור הקופות למשך מספר שנים, אם יש איזושהי מניעה חוקית לגעת בהם, צריך להסדיר אותה כאן, כי הם הראי של מה שאנחנו עושים כאן, וחייבת להיות שם גמישות.

אגע בעוד נושא שקשור למבחני התמיכה, וזה טיפולי הבית שהם בדיוק כמו אשפוזי היום, ההתערבות הקלינית בהם כמעט זהה, ויש להם שמות שונים, קודים שונים, תעריפים שונים והם נמצאים במקומות גאוגרפיים שונים מבחינת הביורוקרטיה, מה שגורם לפגיעה אמיתית בהתפתחות השירות. בין טיפול יום ואשפוז יום, טיפול יום עדיף, כי אם טיפול יום יצליח הוא ימנע את האשפוז, ואשפוז יום אומר שעברת דרך האשפוז ועכשיו אנחנו מקלים את היציאה שלך לקהילה.

טיפולי היום מופיעים במבחני התמיכה כסעיף במגעים, וגם אם אנחנו נעשה איזושהי קונסטרוקציה שתחייב את הקופות לנצל גם כספים מהפרק של חלופות האשפוז, טיפול היום מתיישב שם במקום אחר. טיפולי היום הם שירות שנמצא במחסור, והוא חשוב לא פחות מאשפוזי היום ויותר ממנו, והוא הולך לאיבוד. אומנם זה לא נוגע לאף אחד מהסעיפים, אבל בשביל שההתחשבנות הגלובלית הזו לא תגרום נזק, אלה דברים שאנחנו חייבים להסתכל עליהם.

תודה רבה. כמובן שבהמשך אנחנו נדבר על כל מה שדיברת עליו, בהתאם להקראת הסעיפים. דוד חלפון מ"שלוותה", בבקשה.

ראשית, הניתוק בין הביצוע לבין התשלום, כמובן שהוא בעייתי בהגדרה. אצלנו בשלוותה מכיוון שרמת התפוסה היא גבוהה 100%, הנושא הזה כנראה יגרום לכך שאנחנו נצטרך לראות מי מתאשפז אצלנו, וזה כשלעצמו זה דבר טוב שאולי יעזור להוריד את הצפיפות, יחד עם זאת מן הסתם זה יהיה רק לגבי המקרים הקשים יותר, ובטווח הארוך אנחנו חוששים מאוד שהדבר הזה יביא לשני דברים – נכון להיום בהיבט הקליני, עצם העובדה שהמחלקות שלנו הן מחלקות שכוללות גם מקרים קשים וגם מקרים קלים יותר, זה עוזר בהיבט הטיפולי, עוזר להוריד את רמת האלימות ועוזר להם להיות פחות סוערים.

עצם העובדה שיהיו רק מקרים קשים יותר וכנראה שעיקר הכניסה יהיה רק של מטופלים שהם באשפוז כפוי, זה עלול להחמיר את המצב וזה כשלעצמו יביא לשחיקה רבה יותר של כוח האדם שלנו, ועלול בהמשך גם להביא ליציאה של כוח אדם איכותי שנכון להיום נמצא אצלנו.

סליחה דוד, לגבי כל אלה שהם קלים יותר, אם אפשר למנוע אותם והם יהיו בחוץ, תעשה רווח גדול יותר כשתהיה פחות צפיפות בבתי החולים עם אותו כוח אדם, וכך תוכל לטפל בקלות יותר במקרים הקשים כמו שכינית אותם, זה חלק מהאירוע.

זה נכון לגבי הרצון והחשיבה לצמצם את הצפיפות הגבוהה, וחברת הכנסת ראתה את רמת הצפיפות אצלנו, אבל הבעיה היא שזה למעשה מייתר ומפרק את כל הרעיון של המחלקות המשולבות. אני מזכיר שאצלנו אין הפרדה בין מחלקה סגורה למחלקה פתוחה. הסטטוס של המטופל הוא פרטני, אבל בתוך אותה מחלקה יש לנו גם מאושפזים תחת סטטוס של סגורה וגם מאושפזים תחת סטטוס של פתוחה, וככל שהאשפוז, הטיפול והמצב מתקדם ומשתפר, המטופל עובר לטיפול קל יותר.

חלק מהאפקט של שילוב המקרים האלה, הוא האפקט החיובי שמוריד את רמת האלימות במחלקות, אבל ברגע שיהיו לנו רק מטופלים שהם סוערים, כמובן שזה יהיה הרבה יותר בעייתי גם ברמת הביטחון של הצוות וגם ברמת השחיקה של הצוות, ולאורך זמן אנחנו חוששים שכוח האדם האיכותי ייצא מבתי החולים.

הנקודה ברורה. אני לא יודע אם כולם מסכימים איתך פה, אבל הנקודה ברורה. האם מישהו ממשרד הבריאות חושב אחרת? גלעד, האם אתה חושב אחרת?

אנחנו חושבים באופן עקרוני שהשירותים בבתי החולים צריכים להיות מרובדים בצורה נכונה יותר ומותאמת לצורך של המטופל, ואנחנו צריכים שבתוך בתי החולים יהיה לנו גיוון של מטופלים ומגוון של מענים שהם לא בהכרח בתוך אשפוז.

ומה שאנחנו עושים כרגע מצמצם את המגוון?

אני לא חושב שצריך להסתכל על זה כמשהו שמצמצם את המגוון, כי הם יטפלו באותם מטופלים גם כשמצבם משתפר לאורך הרצף. זה נכון שזה מדייק את השירות בבתי החולים לטיפולים אינטנסיביים יותר, ובשביל זה יש בית חולים.

אני מסכימה עם גלעד, הרי חלק מהרעיון שיפתחו עוד מענים, כולל אמבולטוריים בתוך בתי החולים - - -

כן, אבל לא בתוך המחלקות, זה מה שדוד אומר.

אני נותנת להם שיחשבו מחוץ לקופסה וינסו לשנות. כבר 75 שנה אנחנו בתוך עולם פסיכיאטרי די דומה למה שהיה, ואולי הגיע הזמן לשנות. קרן היקרה שמהנהנת מולי תספר אילו מחלוקות היא בנתה בתוך בתי החולים, ובהחלט חלק מהרעיון הוא לפתח מענים חדשים שיצרו לבד את המגוון בצורה מדויקת ונכונה יותר ממה שקורה היום.

כן, תכף אנחנו ניתן לה לדבר. אבישג אורנשטיין, בבקשה.

שלום, אני מקופת חולים כללית. האמת היא שבפעם הקודמת נתנאל כבר הציג את עמדתנו.

אם כך, תודה רבה. ד"ר קרן גינת, הגיע תורך.

אני לא באתי לדבר על החלקים הכלכליים, כי בזה אני פחות בקיאה, אבל אני יודעת להגיד לכם איך זה נראה בשטח ומה הוא הסיפור של המטופלים, מה פגשנו ואיזה תהליך בית החולים שלנו עבר באמת בשיתוף עם אנשים רבים מאוד שיושבים כאן בחדר.

אני הגעתי לבית חולים שהוביל את הירידה בקשירות, בית חולים שחולם על פסיכיאטריה אחרת ושמדבר על אוטונומיה, על חופש ועל זה שאנחנו רוצים לטפל בבן-אדם ולא במחלה או בתיוג. הגעתי לבית חולים שכל הריבוד כבר קיים בו. בבית החולים שלי, "מזור" בעכו, אנחנו מטפלים בכל הפריפריה הצפונית, ואין מחלקה סגורה חוץ מאצלנו. כמובן שאני גם מהתחום של הקלים והמחלקות הפתוחות, אבל יש לנו גם מרפאות בכרמיאל, בעכו ובנהריה. בפריפריה אנחנו הטיפול הקהילתי של המטופלים האלה, ואני רוצה להגיד שאצלנו יש ריבוד, לפחות בפריפריה, ובמובן אני יכולה להקל על ריבי.

אני לא יודעת אם תקראו לזה גריפת שמנת של הקופות, ואני לא יודעת אם תגידו שבאמת בבית חולים יש את הגב, אבל אני רואה בזה כתפקיד וכמקצוע שלנו. כמו שבאף אוזן גרון, כשיש לך משהו קל אתה הולך לקהילה, וכשיש לך ניתוח נורא גדול אתה בא לבית החולים, אבל ברגע שהגעת לבית החולים, הוא צריך להיות קטן, בוטיק, הייטק וברמת חמישה כוכבים.

כשאנחנו מסתכלים על מה שפגשתי, אני פגשתי 11 אנשים בתוך חדר, וחברת הכנסת וולדיגר הביאה את כל הוועדה של משרד הבריאות לראות את זה.

נכון, זה היה בכנסת הקודמת.

אתם בהחלט מוזמנים לבוא ולראות שוב. בעיניי, אין כמראה עיניים, על מנת להסביר את ההבדלים. הייתה צפיפות עד כדי כך שאנשים שהיו מתהפכים במיטה בבוקר הם היו נוגעים במישהו אחר. אנשים שמאושפזים במשך שנים על פי צווי בית משפט, שהם הכי מבוהלים, הכי מפוחדים והכי מסכנים שיש בעולם, ואנחנו מדברים על אלה עם תחלואה כפולה, אלה שבאשפוזים הסגורים – זה לא אלה שהקופה תצליח לעשות עבורם אשפוז בית. כשאני אומרת אשפוז בית והקופה אומרת אשפוז בית, אנחנו מדברים על אוכלוסייה אחרת לגמרי והרבה יותר מאתגרת. כשיש אובדנות, תוקפנות ואיזשהו אלמנט של כפייה, הקופה הרבה פחות רלוונטית במובן הזה שהיא בנויה אחרת.

כדי להכניס אוטונומיה לתוך הדבר הזה, צריך להסתכל על הצפיפות, על כמות אנשי הטיפול, על המרחב הטיפולי ועל מה שהוא עושה לאנשים, ובשלב מסוים אמרנו שצריך גם שיטת טיפול כי לא מספיק להכניס משאבים ולעשות יותר מאותו הדבר – כל זה היה בלתי אפשרי, ולכן הורדנו את המחנה, הורדנו את כמות ימי האשפוז ב"מזור", ואיך הורדנו את כמות ימי האשפוז ב"מזור", הרי אנחנו בכל זאת רופאים?

הסתכלנו על המאושפזים שמאושפזים מעל שנה, ובמקום שיהיו מספר רופאים, כל בית החולים הושבת וכולם נכנסו למחלקה, כולל המנהלת וסגניתה, ועשינו תוכניות שיקום אינטנסיביות ועבודה על הוצאה, ועכשיו אחרי ארבע שנים הפחתנו את ימי האשפוז באלה ב-40%, ובמחלקה החדשה עם שיטה טובה, ימי האשפוז עלו בעשרה ימים ואנחנו הכי גבוהים ברשת.

בקיצור, עכשיו תקבלו פחות.

במקום 24 יש עכשיו 37, אבל לא על אלה אני מדברת ביחס לצמצום, כי הם מצמצמים על 37 כשיש הרבה פחות חזרה ואנשים מסכימים להתאשפז תוך יומיים או שלושה ימים בתוך מחלקה סגורה, ואני לא רוצה לקבל אף אחד שיכול להיות בקהילה. על מנת לעשות את הדבר הזה טוב יותר, עושים את תוכניות השיקום האלו וכך מוציאים בן-אדם כזה. זו הייתה הכנסה מובטחת ושקופה.

אדם שצריך טיפול מקבל שיקום? אני מנסה להבין איך זה עובד ביחד.

אתן ליושב-ראש דוגמה – יש אצלי מישהו שרצח את אימא שלו לפני מספר שנים מתוך התקף פסיכוזה, וזו האישה היחידה שטיפלה בו ואהבה אותו.

ולכן הוא הרג, הוא לא רצח. זה פשוט מפריע לי באוזן.

סליחה, אני מתנצלת. אני כל כך אוהבת אותו, אבל אני רק מצטטת אותו כי זה מה שהוא סוחב איתו.

גרם למותה של אימו.

הוא היה נותן את החיים שלו עשר פעמים במקום זה.

הקהילה מפחדת לקבל אותו, וקשה לו עם זה כי הוא מרגיש אשם, אבל אם די אנשים יתמקדו בו וילמדו אותו איך לצאת החוצה ואיך להתנהג – חמלה עולה כסף. אנחנו יודעים מה ואיך לעשות. אני אתאר מה עברנו בארבע שנים האלה מבחינה כלכלית, ואז אני אספר את הסוף כי הוא מעודד יותר. כשמוציאים מטופל כזה, זה 365 ימי אשפוז מובטחים, ההכנסות ירדו. כשאני בונה מרכיב במיון, אם הכניסה במיון היא 80%, אין טעם למיון. האם ניתן כרטיס כניסה, ובבוקר נבדוק עם הקופות מי צריך ומי לא? עושים ישיבות עם מנהלת בית חולים, עם סגנית מנהלת בית חולים ועם כל מנהלי המחלקות בבוקר, כדי לטייב את זה, והקבלות מהמיון ירדו ל-50%, ואלה ימי אשפוז רבים.

אנחנו צריכים להבין שצריך לעשות קליניקה נכונה, וההתאמה הכלכלית צריכה להיות סביב הקליניקה. אין סיבה שיולדת תקבל 70,000 שקל על שלושה ימים, ומטופל, כיוון שהוא כל כך קשה, כשהוא לא יצא מבית חולים אחרי שנה, יקבל 1,000 שקל, כי זה אומר שהיא פי 20 חשובה יותר. מדובר באישה צעירה ובריאה שבעזרת השם לא יהיו לה סיבוכים, וזה לשלושה ימים, ורק בונים את הג'קוזי שוב ושוב – זו אמירה חברתית.

אם אנחנו כחברה לא מסתכלים על האנשים המסכנים ביותר, אין לנו זכות קיום כחברה. ה"לקרדה" הכלכלית שאנחנו עברנו היא עד לרמת השניצלים ב"מזור", קטסטרופות שאין לנו איך לסגור את השנה, ולכן צריך את אפשרות לקבל תמחור ריאלי. אני פותחת שירות הפסדי כשאני בגירעון כי הורדתי ימי אשפוז ואני פותחת עכשיו עוד שירות. אגב, הדיאלוג הפתוח נראה אחרת כשיש שם את עידו, עוזר מנהל בית החולים, פסיכיאטר בכיר מאוד שיודע לתת גב למקרים הקשים ביותר, ורק בבית חולים יש את המערכת ואת השדרה הזו.

אנחנו גם רוצים לעשות את זה, ולא להתחרות על אלה עם הפרעת החרדה, אלא על אלה שעם התחלואה הקשה מאוד, ואפשר לעשות אחרת. מכניסים אנשים שהם לאו דווקא אנשי מקצוע, וחייבים לדבר על עמיתים מומחים, על מה זה מלווים ועל מה זה רק being with וה-doing with, רק להיות עם אנשים ולתת להם את האוטונומיה מעבר לתרופות. נורא ברור לי שמה שעשינו עד עכשיו לא עבד טוב, והוא לא נכון ולא אנושי. ב"מזור" קיבלנו היתר בנייה ללא היתר על רקע משבר הומניטרי של תנאי האשפוז, וזה לא יכול להיות.

לגבי הסעיפים, אני באמת לא מבינה. למה צריך קאפ, אני מבינה. למה צריך הקטנת ימי אשפוז, כדי שכרגע הדירקטיבה הקלינית והכלכלית ילכו לאותו כיוון? יש לנו עוד מרחק עד לבלמים האלה, שאת באמת מדברת עליהם, ולכן הייתי שמה את זה כמו שכתוב בחוק לשלוש שנים, ובוחנת מחדש תוך כדי תשומת לב נורא גדולה. על היום ה-11 היה הוויכוח הנורא גדול, ואני אומרת לכם שמדובר בבודדים, אבל בכל בודד כזה אני רוצה לדעת איך מטפלים. יש לי חוזר מנכ"ל ועם זה אני יודעת לעבוד, אבל עכשיו מכניסים עוד המון גורמים, ומי שכבר מגיע ליום ה-11 זה המסכן שבמסכנים, ואצלנו ב"מזור" שזה בית חולים קשוח, יש לי בודדים כאלה.

עדיף שתיתנו לי את האפשרות לשלם על זה מתקציב בית החולים, ואני אשלם לאותו אדם את מרפאת השיניים, במקום להתחיל בוועדה בין-משרדית שתבחן מי אמור לטפל בו, כי בסוף הוא לא יקבל את השיניים.

באיחוד בתי החולים, השחקנים הגדולים שכן או לא ירצו, אלה בתי החולים עצמם, ובתי החולים עצמם ירצו לקבל אותנו כשאנחנו נהיה מספיק אטרקטיביים, כדי שיתחרו עלינו. אני לא רוצה לבוא כמסכנה ולייצג את האנשים האלה, אלא שאני רוצה לבוא עם שיטה אמיתית שעובדת מתוך מקצועיות, אנושיות ואוטונומיה לאנשים עצמם. אני רוצה שהם יהיו שותפים בתוך קבלת ההחלטות ושנקשיב להם, כי כל זמן שאמרנו שאנחנו יודעים, די פישלנו ואני מתביישת. זו הסיבה שאני כאן, כדי להגיד שצריך אחרת. תודה.

אני שוב אומרת שאתם מוזמנים, יש לנו שניצלים נהדרים.

קודם כל, קיבלנו את ההזמנה, אנחנו באמת מאמצים אותה ונעשה את זה בעזרת השם בקרוב. אני מודה שריגשת אותנו פה עם הגישה המכילה כל כך. בעיניי, זו מטרה ואת הראית דוגמה לאיך שצריך להיראות הטיפול בעולם הזה של בריאות הנפש. תודה על הדברים, וכמובן שכשאנחנו נצלול לעניין, נשתדל לתת מענה ככל האפשר לסוגיות שהעלית פה. את מוזמנת להישאר איתנו פה ולדבר על כל מה שצריך בשמחה רבה.

שלום, שמי טופז שאשא ברין, ואני מנהלת תחום תמחור בחטיבת בתי החולים הממשלתיים. יש לנו שמונה בתי חולים ממשלתיים ובתי חולים כלליים שיש להם מחלקות פסיכיאטריות, והחוק הזה ישפיע בעיקר עלינו. קודם כל, חשוב לי להגיד שחיכינו לחוק הזה זמן רב, כי שנים רבות המערך הזה לא תועדף כמו שצריך, ורק בשנים האחרונות הוא עבר לקדמת הבמה והוא באמת תופס את המקום הראוי לו, במיוחד בתקופה שאנחנו נמצאים בה עכשיו אחרי "7 באוקטובר".

בפעם שעברה, המשרדים הציגו את העבודה הרצינית שהם עשו עם התייעצות מול כל גורמי השטח הרלוונטיים. הם התחילו כבר את המהלכים לאורך כל הרצף, אם זה התמחור של השירותים האמבולטוריים והתמחור של המיון, ועכשיו תזכיר החקיקה שמונח לפנינו הוא ממש יישום של המלצות ועדת "מלמד" לגבי קביעת סכום קבוע לאשפוז שלמעשה צפוי להפחית עומסים ולצמצם אשפוזים ברי מניעה, טיפול מיטבי שמבוסס על שיקולים קליניים, נטרול התמריצים הכלכליים והשליליים שיכולים להיות, וזאת כמובן לצד מבחני האיכות שגם הם חלק מהתזכיר הזה שאנחנו מעודדים אותם ותומכים בהם.

ישנם תיקונים שאנחנו חושבים שצריך לעשות, ונשמח להתייחס אליהם במהלך ההקראות עצמן. מעבר לזה, אני לא ארחיב, אבל אציין נקודה חשובה שלא נמצאת בחוק עצמו, וזה בעניין מחיר יום האשפוז שזה המדד שבו המחירים במערכת מתקדמים, בהתאם להתייקרות ההוצאות, וכרגע המחירים מוצמדים למדד המחירים של יום אשפוז כללי בבתי חולים כלליים. זה אומר שאם יש התייקרות עודפת במערך הפסיכיאטרי, אנחנו לא נראה את זה בתוך המחירים, וזה בעייתי מאוד באופן כללי ובטח עכשיו כשזה מכיל את רוב ההכנסות במערך הזה. 90% מההכנסות הם מאשפוז, והסכום הקבוע יחול עליהם, ולכן חשוב מאוד לקבוע מדד שיתאים את עצמו להוצאות של בתי החולים הפסיכיאטריים, או של מערך פסיכיאטרי ספציפי. לגבי יתר ההערות, אני אתייחס במהלך ההקראות.

בכל מקרה, זה מהלך חשוב שחיכינו לו זמן רב.

תודה רבה. תמר, האם את רוצה להתייחס לדברים שהיא העלתה כרגע לגבי מחיר יום אשפוז?

אלה באמת מהלכים משלימים, כמו שבשבוע שעבר אורלי הציגה. אלו שני תהליכים שקורים במקביל, זה נמצא עכשיו בשימוע ואנחנו גם בהערות בוועדת המחירים שזה המקום החוקי של זה. אם יהיו סעיפים ספציפיים שאליהם צריך להתייחס, אני אתייחס.

טוב . תודה רבה. אסתר קרמר, בבקשה.

שלום וברכה ותודה רבה על רשות הדיבור. אני מעריכה מאוד את העבודה הגדולה שנעשית בשנים האחרונות בתחום בריאות הנפש, במיוחד על ידי ד"ר גלעד שהולך איתנו לאורך כל הדרך וגם עושה שיתוף ציבור ושומע את האנשים. תודה גם לחברת הכנסת על כל מה שאת עושה עבורנו.

אני לא אחזור על דברים שאמרו חבריי לקואליציית ארגוני בריאות הנפש, ריבי וגדי, אבל אני כן אדבר על אחד מהדברים החשובים שבפעם הקודמת זה אפילו קצת צרם לי, וזה שנאמר שבסוף צריכים לדאוג לחוויית המטפלים, בעוד שאני חושבת שבסוף צריכים לדאוג לחוויית המאושפזים, כי בן-אדם שמתאשפז במחלקה פסיכיאטרית, עולמו נשבר וזה אפילו לא כמו מישהו שמתאשפז במחלקת סרטן. אני יכולה להגיד את זה כי אני עברתי את שניהם.

אחד הדברים שקורים כשמגיעים למחלקה פסיכיאטרית, זה באמת איזשהו ריק של חיים. סדר היום ריק, יש פעילויות עד 12:00, 13:00 או לכל המאוחר עד 14:00 בצהריים, וגם כשמדברים על מה שיהיה, מדברים על כמות מגעים ולא על זמני מגעים. מה שקורה במחלקות פסיכיאטריות החל מ-14:00 בצהריים ועד למחרת ב-08:00 בבוקר, הוא שאין שום דבר. בין בתי חולים אין איזושהי התאמה, כי יש בתי חולים שאפשר להיות בהם עם טלפון ויש בתי חולים שאי אפשר, ויש בתי חולים ששם לוקחים לאדם את הנעליים, את הגרביים, את הבגדים ואת כיסוי הראש, ששם המצב הוא הרבה יותר בעייתי.

בנוסף לכל הדברים האלה, צריך שתהיה "חוויית המתאשפז", נקרא לזה כך. אומנם אנחנו לא רוצים שאנשים יתאשפזו, אבל אנשים לא יגיעו להתאשפז יותר אם יהיה להם טוב יותר באשפוז, לא במחלקה הפסיכיאטרית ולא במחלקה אחרת. אני אתן לכם דוגמה – לפני שלושה שבועות, אני הייתי מאושפזת במשך כחודש במחלקת עור בהדסה, וכשאני נמצאת במחלקת עור, אפשר לבוא לבקר אותי מתי שרוצים, יש מיטה אם מישהו רוצה להישאר לישון לידי, יש לי חדר, יש לי ארון, יש לי מקום שאני יכולה ליטול ידיים באמבטיה ליד החדר, וכשאני רוצה לקנות לעצמי אוכל כי האוכל במחלקה לא היה טעים לי, אני יכולה לרדת ולקנות אוכל בקניון ולא בקנטינה שפתוחה פעם בשבוע. אגב, קנטינה זה מושג שיש בבית סוהר, כי איפה עוד יש קנטינה חוץ מבית חולים פסיכיאטרי ובית סוהר?

ממש.

אני הגעתי לבית חולים בצוהריים, ובערב כבר הייתה לי מנה למהדרין, אבל בבית חולים פסיכיאטרי לוקח לזה 48 שעות. אני חושב שחוויית המשתמש בכלל לא מדוברת פה לאורך כל התוכנית, ובעיניי חייבים לשים עליו את הדגש, כי בסוף מאחורי כל הדבר הזה יש אנשים, שאני אגיד שוב שחרב עליהם עולמם מהרגע שהם נכנסו למחלקה הזו. גם כשהם משוקמים, עובדים ונמצאים בתהליך החלמה כמוני, שלא משנה כמה היום אני אדם פעיל, סטודנטית מצליחה וכל הדברים האלה, עדיין הכתם הזה יישאר לי כל חיי. העולם חרב לתמיד, וזה משהו שצריך להבין אותו ולהתייחס בחרדת קודש למטופלים.

בהחלט. אסתר, תודה רבה. אני בטוח שכשאנחנו נוביל פה את צמצום האשפוזים המיותרים, נגדיר את זה כך, בסוף החוויה של המטופל תבוא לידי ביטוי בכך שיהיה יותר זמן לצוות המטפל לטפל בו עם פחות אנשים ופחות לחץ ויותר זמן וגישה. בסוף התהליך הזה, אני חושב שאנחנו כן נגיע לאותה מטרה שאת מדברת עליה, אם כי אני עדיין אומר שהנקודה הזו שהעלית פה לגבי ההסתכלות במבט הזה, הוא בהחלט נושא שקרוב ללבנו, ואנחנו רואים בו גם כמשימה. נחשוב ביחד על דרכים שבהן נוכל להביא את זה לידי ביטוי.

ד"ר עמיחי תמיר, רשות הדיבור שלך, בבקשה.

צהריים טובים ותודה. פרופסור יורם יובל טוען שכולנו בפוסט-טראומה, והמשמעות של זה היא שהצורך בפסיכיאטריה במערכת בריאות הנפש רק יעלה ויעלה בצורה משמעותית מאוד. צריך לזכור שזו מערכת שקיימת במשך שנים כה רבות גם עם המעט שהאוצר מגרד מהקצה העליון של הכיס, במקום להכניס את היד עמוק פנימה, ובלעדי זה אנחנו לא נדע להתמודד.

אנחנו בארגון כמובן ביחד עם עמיתינו מעמותת לנפש תומכים בהקמת בתים מאזנים. לפני מספר חודשים, אני הייתי ב"מזור" ועושים שם עבודה נפלאה. גם פה בכפר שאול, פרופסור ליכטנברג מוביל מחלקה מצוינת, וחייבים להרחיב את הפעילות הזו. תודה רבה.

אני מסכים עם מה שאמרת. תודה רבה. עידית סרגוסטי, בבקשה.

תודה. בהמשך לדבריהם של גדי וריבי וגם של אסתר, אני רוצה לשים איזושהי כוכבית ולהגיד שחשוב שנשים לב שאנחנו לא הולכים בכיוון הזה, ולבחון בראייה עשר שנים אחורנית לרפורמה בבריאות הנפש, כאשר היו לה שתי מטרות עיקריות – ליצור את האינטגרציה בין רפואת הגוף לרפואת הנפש ולהפסיק את ההפרדה, גם בשביל לשפר את איכות הטיפול שניתן לאנשים, מכיוון שההפרדה הזו יצרה לא מעט בעיות, וגם בשביל להפחית את הסטיגמה.

במובנים רבים, עם כל הקשיים ועם התורים הבלתי אפשריים וכו', אני חושבת שהרפורמה עשתה טוב למערכת, אף שיש כאמור עוד רבות לתקן, אבל אני חושבת שבנקודה אחת לא הלכנו את כברת הדרך הנחוצה בהתייחס לאותם אנשים שמוגדרים חולים קשים, ואני גם מאוד לא אוהבת את המונח Severe Mental Illness, לצורך העניין אני אקרא להם החולים הכרוניים.

עוד יותר גרוע.

עדיין לא מצאנו מונח טוב לנושא. בסופו של דבר, מדובר באלה שמגיעים לאשפוזים. אני חושבת שמבחינות כה רבות, עיקר הטיפול בהם נשאר באחריות בתי החולים ולא רק בהיבט של האשפוז, אלא שהם אלה שמקבלים טיפול במרפאות החוץ של בתי החולים, כך שאותן מטרות נעלות שבשמן יצאנו לדרך עם הרפורמה, לגבי הקבוצה הזו שהיא אולי הצרכנית המשמעותית של שירותי בריאות הנפש, קופות החולים בפועל פחות נותנות להם מענה ויותר עסוקות בלתת מענה לאוכלוסייה הכללית, שזה טוב וחשוב, וההפרדה לגביהם נשמרת. הם ממשיכים לקבל טיפול במרפאות החוץ של בתי החולים, ככל שישנם כאלה, ולא סוגרים אותם.

קופות החולים לא מפתחות את הידע המקצועי הנדרש כדי לתת להם את המענה, ואני חושבת שאנחנו נמצאים באיזשהו מעגל שמנציח את עצמו, וצריך לשים לב שהחוק שעליו אנחנו מדברים לא מעמיק עוד יותר את ההפרדה הזו. הייתי שמחה לשכפל את קרן, אבל לצערנו לא בכל בתי החולים ניתן המענה האנושי, המקצועי והנכון כמו שנטען ב"מזור". זה משהו שחשוב מאוד שנשים אליו לב בתוך התהליך הזה.

כעת יש לי שאלה לשלי, לתמר או למי שזה לא יהיה – אני יודעת שתמיד מרחפת השאלה עד כמה מנגנוני הקאפ עושים את העבודה, ועד כמה זה המנגנון הנכון להשתמש בו. לצערי לא הייתי פה בדיון הקודם, אבל אני מרשה לעצמי לשאול את השאלה – האם זה נדון?

סליחה, פספסתי את השאלה.

אני מומחית קטנה מאוד לתחום, ולכן אני מפנה שאלה לשלי ולתמר – אני יודעת שיש שאלה עקרונית עד כמה מנגנוני "הקאפ" הם המנגנונים האפקטיביים כדי ליצור את האיזונים שאנחנו מעוניינים ליצור, לפני שאנחנו ממשיכים - - -

זה קצת פילוסופי, כי כרגע יש לנו הצעת חוק שמונחת בפנינו, שאנחנו רוצים או לא רוצים לקדם, אבל תוך כדי הדיונים אנחנו נחליט.

זה הוצג במצגת של משרד הבריאות בשבוע שעבר, אבל יש שאלה האם התמריצים הכלכליים עובדים.

אותה אני שואלת.

אנחנו גם הסתכלנו אחורה על מנת לבחון אילו תמריצים כלכליים עובדים, ולטעמנו זה לא יכול לבוא לבד, ולכן גם כשהציגו את התוכנית, היא לא רק תמריצים כלכליים, אלא שהיא גם תמריצים כלכליים, גם רגולציה, גם שינוי תפיסה ודברים רבים ביחד, אבל תפיסתנו, בטח כמשרד האוצר, היא שהרגולציה והתפיסה, התמריצים הכלכליים חייבים להלום את המדיניות, אחרת המדיניות לא מתממשת.

אם אני חוזרת לדבריה של קרן, יכולה להיות מדיניות שאומרת שאנחנו רוצים לשפר את עבודת המיון בבתי החולים הפסיכיאטריים, לצורך העניין, ולא לאשפז את מי שלא צריך לאשפז, אבל בשביל זה אנחנו חייבים להתאים את הכלים הכלכליים, כדי שהם יאפשרו לבית החולים לעשות את זה.

היום אנחנו במתח בין המדיניות לבין התמריצים הכלכליים, ולכן הצעת החוק הזו מבקשת להתאים את התמריצים למדיניות. לתפיסתנו, התשובה היא לחלוטין כן, ואפשר לראות את זה עכשיו בזה שאנחנו לא מצליחים לעשות את זה.

כוכבית אחרונה, היא העניין של האינטגרציה של האשפוז הפסיכיאטרי עם האשפוז הכללי, שעליו מדובר כבר שנים על גבי שנים, לפחות התוכניות שאני מכירה במקומות רבים מדברות על האפשרות לקחת את המונוליתים הגדולים האלה שנקראים בתי החולים הפסיכיאטריים ו/או להכפיף אותם מנהלית לבית חולים כללי, כמו שעשו עם "אברבנאל" ועם "איכילוב", או שפיזית להעביר אותם, אבל עדיין זה יישאר מונולית גדול של בית חולים פסיכיאטרי, שאני יודעת שזה חלק מהתוכנית של "מזור".

מבחינת החזון, אני חושבת שהאינטגרציה האמיתית יכולה לקרות, אם היו מקימים היום מחלקות פסיכיאטריות בכל בית חולים כללי ומפרקים את המונוליתים האלה, שרק אז הייתה יכולה להיות אינטגרציה אמיתית, ואסתר יכולה הייתה ליהנות מתנאי האשפוז שיש במחלקת עור גם אם היא הייתה הולכת להתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי.

אני מסכים מאוד כי זה הכיוון. כשאנחנו מדברים על מיזוג בתי החולים, המשמעות של מיזוג היא לא המנהלה שמסביב לזה, אלא חד משמעית חוויית הלקוח בתוך האירוע הזה, כשהכוונה היא שמי שנכנס לבית חולים, יקבל הסתכלות הוליסטית על הגוף ועל הנפש שלו בנקודת הכניסה, וממילא השירותים שהוא יקבל בתוך בית החולים יהיו מלאים.

מבחינה טכנית, זה אכן מורכב לבצע את הדבר הזה כי זה לא שסוגרים ופותחים, אלא שלפעמים זה מעבירים בכל מיני תצורות. אנחנו באמת לא מכוונים לסיטואציה שבה המיזוג יתבטא רק בניהול, אלא ההפך – המיזוג צריך להתחיל ולהתבטא בחוויה של הרפואה שהאדם מקבל, כי אין סיבה שאדם יקבל חוויה אחרת באשפוז בבית חולים כללי לעומת בית חולים פסיכיאטרי, ואין סיבה שלא יסתכלו על ההיבטים הגופניים של המחלה הנפשית, או על ההיבטים הנפשיים של המחלה הגופנית אצל כל בן-אדם שמתאשפז בבית חולים במדינת ישראל.

תודה רבה. שלי לוי, בבקשה.

בהמשך לשאלה שהועלתה, באמת זה משהו שאנחנו מעלים כל הזמן במהלך השנים, שלקראת הסדר התחשבנות חדש, אנחנו לא מקבלים דיווח לגבי היעילות והיישום של ההסדר הקודם, לרבות מה עבד בו ומה לא, מה היו היתרונות ומה היו החסרונות – זה דיווח שהוועדה לא מקבלת במהלך השנים. וכמו שהעלינו בפעם הקודמת, גם במקרה הזה נאמר שההסדר הנוכחי מבוסס על הסדר הפנימיות, וגם לגביו לא קיבלנו דיווח לגבי היעלות שלו ולגבי ניתוח מעמיק של היתרונות ושל החסרונות שלו.

מה שמוביל אותנו לשאול שוב את תמר ואת צוות משרד האוצר.

אני אתייחס לזה – קודם כל, בדיון הקודם אני חושב שהצגנו את ההסדר הקיים די בהרחבה, ואם תרצו אפשר להרחיב עוד.

אני חושבת שהיא מתכוונת לגבי הפנימיות שלא הצגתם.

היא התחילה מלהתייחס להסדר הקודם שהיה בתוקף עד לשנה הזו, ולגביו הצגנו והסברנו מה היו הבעיות, ואפשר להרחיב עוד אם תרצו, אבל אני חושב שבאמת שווה להתרכז בעיקר, וזה מה שאנחנו רוצים לעשות.

אני אגיד לך את האמת, קשה לי להתרכז בעיקר כששלי לא רגועה. בסוף, מי שמלווה אותנו כראשי ועדות, זה צוות המחקר והמידע של הכנסת, שמספק לנו שפע רב של נתונים ואינפורמציה לפני כל דיון. הרבה מאוד מהידע שלנו הוא מהם, אנחנו לא נולדים עם הידע, ואנחנו נשענים עליהם בהקשר הזה.

נזכיר רק שבדיון הקודם אנחנו כן הצגנו מספר דברים לעניין הסדר הקאפ הפסיכיאטרי הקיים – אחד, זה שבהסדר הקאפ הנוכחי לא השגנו מספר מטרות, ביניהן זו התקרה שלא הייתה אפקטיבית מאוד בהיבטים של מי שמעל או מי שמתחת. ניתן לפרש את הנתונים האלה למספר כיוונים, אבל את זה כן הצגנו בהרחבה ברמת האינטראקציה והמרחק מהתקרה; והדבר השני שהצגנו, הוא שדה-פקטו היום הסובסידיה של בתי החולים רק הולכת וגדלה.

יושבת כאן ד"ר קרן גינת שמתרגמת איך זה משפיע בסוף על שיקול הדעת שלה כמנהלת בית חולים ועל הקשב הניהולי שלה, לכך שהיא צריכה לנהל יותר כלכלה ופחות כפי שהיא אמרה קודם – חמלה עולה כסף. אלה מבחינתנו הדברים העיקריים שאפשר ללמוד מהמודל הקיים, ואותם באנו לתקן. גם במערך התמריצים המוצג כאן, הסברנו מה אנחנו חושבים שזה ייעשה.

ולגבי השאלה הכללית, האם תמריצים כלכליים עובדים במערכת הבריאות, אני חושב שיש לנו די והותר דוגמאות שאפשר לפרט עליהן בהרחבה, ולכן מבחני תמיכה רבים גם בבתי החולים וגם בקופות החולים באמת שינו את הדרך שבה הגופים מתנהלים, מאחר והם מגיבים לתמריצים כלכליים. גם בעולמות המחירים והקאפ, אנחנו יודעים שהדברים האלה משפיעים ואנחנו רואים את בתי החולים ואת קופות החולים שמשנים התנהגות.

זה מודל הפנימיות שאנחנו מדברים עליו.

אפשר גם לפרט לגבי מודל הפנימיות, כמו שציינו בדיון הקודם ונדמה לי שגם בדיון לפניו – אנחנו עוד בתהליך עבודה מחקרית, כדי לבוא עם נתונים מבוססים, כי זה עדיין לא מודל שרץ המון שנים.

אז אי אפשר לבקש להשוות אליו.

אנחנו לא ביקשנו להשוות אליו.

אני כל הזמן שמעתי שאומרים שזה יעיל ושזה עובד ושנעשה את זה גם פה, וזה קצת בעייתי אם עוד לא גמרנו.

זה לא מה שאמרנו כאן. אנחנו הצגנו כאן את זה שיש מספר סוגים.

אורלי, ברשותך, אני רק רוצה להשלים. לגבי מודל הפנימיות – ראשית, אנחנו יודעים שהשימוש בפנימיות ירד בתקופה של הקאפ, אבל מאחר ואנחנו רוצים לבוא עם נתונים בדוקים ומפורטים, והיו עוד דברים שקרו בשנים הללו, חוץ מהקאפ - - -

דניאל, אבל גם אם זה ירד זה לא אומר שזה פתרון. אם זה ירד, לא יהיו יותר אשפוזים פסיכיאטריים? יהיו פחות? ניקח את המיטות, ואז מה? זה אומר שזה עזר?

לא אמרתי שזה פתרון. אני מסביר שמצד אחד אנחנו יודעים להגיד שהווקטור התקדם בכיוון שרצינו, כי הצפיפות בפנימיות והתופעה של זקנה במסדרון, שאף אחד מאיתנו לא אוהב לראות, כנראה הצטמצמו – זה כנראה מה שקרה במישור העובדתי.

לעניין הסיבתיות, שזה בסוף עניין שאנחנו עוד רוצים להראות או להבין האם אכן הייתה סיבתיות, זה משהו שאנחנו עובדים עליו, ואנחנו לא מביאים לכם דברים לא גמורים. אנחנו כן יודעים להגיד חד משמעית שתמריצים כלכליים במערכת הבריאות עובדים, ואני לא חושב שיש פה סביב השולחן הזה או מבין כלכלני המערכת הבכירים ביותר, מישהו שיגיד אחרת. אנחנו רואים את זה מרמת המיקרו ועד לרמת המאקרו, ולכן אנחנו לא חושבים שזו בכלל שאלה שבמחלוקת. אם אתם חושבים אחרת, אנחנו נסביר את זה שוב.

דניאל, אני חושבת שאף אחד פה סביב השולחן לא חושב שתמריצים כלכליים בבריאות לא עוזרים. אולי הם לא עוזרים לצרכן הקצה, אבל הם בוודאי עוזרים למערכת, כי המערכת תוכל לתת יותר טיפול ויותר השקעה אם נותנים לה תמריצים כלכליים, אבל השאלה של עידית הייתה האם אלה התמריצים הכלכליים הנכונים? אם אתה אומר שפחתו האשפוזים בפנימיות, מבחינתי זו לא המטרה להפחית אשפוזים.

זה חוזר למהות של המשק הפסיכיאטרי שיש דמיון, אבל יש גם הבדלים בין המשק הפסיכיאטרי למשקים אחרים, והשאלה היא מה אנחנו מנסים להשיג פה? אני ממש בעד שנדבר על החוק עצמו ועל הנוסח עצמו, אבל אם אני חוזרת רגע למעלה, מה שאנחנו מנסים להשיג, זה שמחר בבוקר שמנהלת כמו קרן ועוד המון מנהלים מוכשרים ויצירתיים מאוד בתוך המערכת, שמנסים לעשות דברים כדי לשפר איכות, ונתקלים בהתנגדות מסמנכ"ל הכספים שמעיר להם שזה לא נכון לעשות – זה המצב שאנחנו רוצים למנוע כי הוא קורה היום. אנחנו יודעים שתמריצים כלכליים עובדים, כי התמריץ הכלכלי היום הוא להגדיל. ואגב, אני לא מסכימה איתך שהמטרה בתמריצים היא לא לשפר את המצב למבוטח.

היה ויכוח על ההשוואה למודל קיים של פנימיות, ואתם אומרים שאין לכם נתונים.

לכן בדיון הקודם הצגנו שקיימים מספר סוגים של "קאפים" בעולם, חלקם גלובליים וחלקם לא. כאן שמנו קאפ גלובלי דומה אך שונה עם עקרונות רבים מותאמים, כפי שדיברנו עליהם קודם. רצף הטיפול זה עיקרון משמעותי מאוד בפסיכיאטריה.

גם אם אותם חושבים שהצגתם את הבעיות, זה לא אומר שזה די המידע שאנחנו זקוקים לו כדי להבין בדיוק כיצד המודל הזה יושם ומה יהיו ההשלכות שלו, ולכן זו נקודה שכדאי לחדד.

עד כאן החלק שנוגע לדיון הפתיחה. אני חושב שדי הקפנו ושמענו באופן כללי את כל הסוגיות שעומדות לפתחנו ושנצלול עליהן במהלך ההקראה. היה חשוב לי לתת לזה מספיק זמן, כדי שבמשך כל הדיונים לא נצטרך להשקיע זמן על ההסבר של הרציונל שעומד בבסיס החוק הזה שמונח בפנינו.

כמובן שאם יבואו לפה חברי כנסת ויבקשו, נזכיר במילה קטנה, אבל מכל השאר אנחנו נשתדל לבקש שלא להתעסק ברציונל ובמה שעומד בבסיס הצעת החוק הזו. אנחנו נפרק כל סעיף וסעיף, וכעת אני מעביר את רשות הדיבור ליועצת המשפטית של הוועדה, בבקשה.

אדוני, נתחיל לקרוא את הצעת החוק, אבל נקרא אותה בסדר קצת אחר, כדי שיהיה ברור יותר על מה אנחנו מדברים ואפשר יהיה לפרק באמת את הסוגיות. אנחנו מדברים על הצעת חוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש), התשפ"ה-2025. סעיף 1 הוא סעיף ההגדרות, אנחנו נדלג לסעיף 2 בעמוד 12 –


"חישוב התשלום החודשי של קופת חולים למוסד פסיכיאטרי בעד שירותי אשפוז פסיכיאטריים
2.
(א). קופת חולים תשלם לכל מוסד פסיכיאטרי בעבור שירותי אשפוז פסיכיאטרי, מדי חודש, את החלק השנים עשר מבסיס ההתחשבנות הפרטני של קופת החולים והמוסד הפסיכיאטרי."




זאת אומרת שזה אולי המנגנון העיקרי לפחות בחלק הזה של התשלומים. כשאנחנו מסתכלים בעמוד 3 מה הוא בסיס ההתחשבנות הפרטני, אנחנו רואים –



"בסיס ההתחשבנות הפרטני של קופת חולים ומוסד פסיכיאטרי" – הסכום המתקבל מהכפלת בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי בחלקה היחסי השנתי של קופת החולים בתפוסת המוסדות הפסיכיאטריים";



זאת אומרת שיש לנו פה נוסחה שמכפילה שני רכיבים – את חלקה היחסי השנתי של קופת חולים ואת בסיס ההתחשבנות שאחרי זה נקרא את ההגדרות שקשורות אליו.

אם נדלג לחלקה היחסי של קופת החולים בעמוד 8 –



"חלקה היחסי השנתי של קופת החולים בתפוסת המוסדות הפסיכיאטריים" – היחס שבין סך כל ימי האשפוז הפסיכיאטרי לסוגיהם שצרכו מבוטחי קופת חולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בתקופה של 12 חודשים שהסתיימה ב־30 בספטמבר בשנה שקדמה לשנת ההתחשבנות כשהם מוכפלים בתעריפים לכל סוג אשפוז כאמור, לסך כל ימי האשפוז הפסיכיאטרי לסוגיהם שצרכו מבוטחי כלל קופות החולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בתקופה האמורה, כשהם מוכפלים בתעריפים לכל סוג אשפוז כאמור; לעניין זה לא יובאו במניין ימי האשפוז הפסיכיאטרי, ימי אשפוז במוסדות הפסיכיאטריים של מבוטח קופת חולים הזכאי לתוכנית שיקום לפי סעיף 3 לחוק שיקום מתמודדי נפש בקהילה התש"ס-2000 מתום 10 ימי אשפוז מיום החלטת ועדת השיקום על הזכאות לפי החוק האמור;"



אנחנו רואים שמשווים את קופות החולים בינן לבין עצמן לעניין צריכת השירותים המוכפלים בתעריפים המעודכנים לגבי כל סוג אשפוז, לעומת אותם ימי אשפוז לגבי כלל קופות החולים, כשאנחנו מוציאים מכאן את ימי האשפוז של מי שאמור לעבור לשיקום נכי נפש בקהילה. זאת אומרת שכבר ניתנה לגביו החלטה שהוא זכאי לסל שיקום.

ומה קורה איתו ברגע שהוא נשאר?

זה דבר שלא הופיע כאן, אבל משרד הבריאות אמור לשלם עבורו. זה פשוט לא מובא במסגרת בסיס ההתחשבנויות.

כי סל שיקום זה חוק אחר, נכון?

זה אמור להיות בסל שיקום החל מהיום ה-11.

ומה קורה עם המחיר של יום אשפוז שם?

זה לא מחיר יום אשפוז. השיקום הוא באחריות משרד הבריאות, והוא רוכש בעצמו את השירות מספקים. אין מחיר על יום אשפוז שקבוע כמו בין קופת חולים לבתי חולים, אלא שמשרד הבריאות ממש רוכש.

אני רוצה רגע להביע איזשהו סימן שאלה שצריך לבחון אותו, וגם אמרתי את זה לתמר, לדניאל ולאורלי – כשאנחנו מחריגים את היום ה-11 למישהו שעבר ועדת סל שיקום, אני חושבת שאנחנו צריכים לדייק את זה לשיקום של דיור. כלומר, יש מקרים שבהם מאושפז מקבל שיקום, נניח לצורך העניין של תעסוקה כמו שקרן הזכירה, הוא נשאר בבית החולים כי הוא לא יכול לצאת החוצה ברמה קלינית, ואז סל השיקום אומנם נותן לו שירותים, אבל לא נותן לנו שירותי דיור, ולכן קופת החולים צריכה להמשיך לדאוג לטפל בו. אם קופת החולים הייתה ממשיכה לדאוג לו שיהיה לו טיפול אינטנסיבי בקהילה, הוא היה יכול לצאת, אבל אין טיפול אינטנסיבי בקהילה, ולכן הוא נשאר בבית החולים.

ובית החולים לא מקבל על זה כסף?

אם אנחנו משאירים את זה כך, בית החולים יקבל כסף ממשרד הבריאות מהיום ה-11 ומעלה, אבל עזבו רגע את זה שמשרד הבריאות צריך לטפל באירוע של השיקום, פה יש החלטה של שיקום ואם אנחנו משאירים את זה כך, משרד הבריאות צריך לשלם על זה, ולדעתי זה לא נכון מכיוון שמשרד הבריאות לא נותן סל שיקום של דיור כי האדם עוד נשאר בבית החולים, הוא לא יוצא מבית החולים לקהילה, אלא נשאר לקבל טיפול.

ולכן, צריך לדייק את זה בתוך הקאפ שאנחנו נוציא את קופות החולים מהיום ה-11 ומעלה, אם הוא קיבל שיקום בדיור ולא מצאו לו דיור, לא כל שיקום אחר כי בשיקום אחר זה רלוונטי שהוא יישאר בבית החולים.

למה שמשרד הבריאות לא ישלם על ימי האשפוז, אם זו אחריות ביטוחית שלו?

לא, זו האחריות הביטוחית שלכם. גם כשבן-אדם יוצא לשיקום בדיור, בסוף את שירותי הטיפול שלו, לרבות הפסיכיאטר, הוא מקבל בקופת החולים ולא במשרד הבריאות. אני מכירה לא מעט אנשים שנמצאים עכשיו בהוסטלים, אבל את הפסיכיאטריה הם עושים בקהילה אצל קופות החולים ולא דרך משרד הבריאות.

בעיניי את צודקת, אם הוא היה צריך לצאת לשיקום דיור והוא לא יצא, זו בעיה של משרד הבריאות כי בשיקום זה באמת הם אלה שצריכים לשלם מפה ואילך, אבל אם הוא כן עבר ועדת סל שיקום והחליטו שמבחינה קלינית הוא לא יכול לצאת לקהילה כי הוא צריך טיפול אינטנסיבי בתוך בתי החולים, אבל הוא כן יכול לקחת תעסוקה, לצורך העניין, הוא יהיה באשפוז יום, הוא ייצא לתעסוקה, יחזור לאשפוז יום בבית חולים וקופת החולים תצטרך לדאוג לזה שיהיה מספיק טיפול אינטנסיבי בקהילה, ולכן אין טעם להטיל את זה על משרד הבריאות וזו לגמרי האחריות שלכם. ככה אני רואה את הדברים.

רגע, אבל הוא נשאר בבית החולים?

כן, הוא נשאר באשפוז יום לצורך העניין.

אני יכולה לעזור ולתת דוגמה קונקרטית.

אני אסביר שוב – ברמה הקלינית אמרו שהוא עוד לא יכול לעזוב את בית החולים, כי הוא צריך עוד טיפול אינטנסיבי מספיק. אנחנו עסוקים עכשיו בשאלה מי ישלם מיום ה-11 ומעלה אחרי שהוא עבר ועדת סל שיקום. בוא נניח שהוא עבר ועדת סל שיקום, אבל בוועדה קבעו שדיור עוד אי אפשר לתת לו כי ברמה הקלינית הוא צריך טיפול אינטנסיבי בתוך בית החולים.

הבנתי.

אבל לתעסוקה, לדוגמה, הוא יכול לצאת שלוש פעמים בשבוע, הוא ילך לטיפול יום או לשיקום יום או לאשפוז יום וכו', הוא יישאר במחלקה תחת האשפוז, ולכן מי שצריך לשאת בזה אלו קופות החולים כי הן לא פיתחו מספיק מענים לטיפול אינטנסיבי, ולא משרד הבריאות כי משרד הבריאות כן היה מוציא אותם לדיור.

אבל אם המשרד אומר שהוא מוכן לשלם על זה?

השאלה היא מה היא המהות של החוק, כי אם המהות של החוק זה לתמרץ את קופות החולים לעשות שירותים אינטנסיביים של טיפול בקהילה, זה חלק מהתמריץ וזה לא על משרד הבריאות. אתם צודקים שמשרד הבריאות צריך לפתח שיקום, עם זה אני מסכימה.

את למעשה אומרת שצריך להעניש את הקופות על כך שהן לא פיתחו בקהילה את המענה, על ידי כך שהם יצטרכו לשלם, וזה יהיה התמרוץ של הקופות לפיתוח מענה לשיקום.

נכון. אם הוא רשאי בשיקום לצאת לדיור ואין דיור, זה בהחלט תחת אחריות השיקום של משרד הבריאות, אבל אם זה כי אין טיפול אינטנסיבי, הטיפול שייך לקופות החולים.

בסדר . מי רוצה לענות על זה?

אני אתייחס לכך. שמי ד"ר אהוד ססר ואני מנהל המערך הפסיכיאטרי ב"הלל יפה". לדעתי, הבעיה כאן בסעיף, היא שהוא קצת מעורפל בניסוח שלו.

אני מתנצלת, המדינה תשמח להתייחס.

יש כבר הסדר כללי חיוב מ-2017 לגבי היום ה-11, כשהיום ה-11 נוצר רק לתרחיש ספציפי אחד שבו מטופל מבחינה קלינית כבר יכול להשתחרר, קיבל סל שיקום על דיור ורק דיור, לא תעסוקה, לא שיניים וכו', אלא רק את הסעיף של הדיור וסעיף של דיור חוץ-ביתי ולא בבית, אבל מבחינה סוציאלית הוא נתקע בבית החולים כי המדינה לא דאגה לספק לו את ההוסטל בזמן – במקרים כאלה המדינה משלמת.

נכון, לכן זה לא כתוב טוב.

צריך להוסיף שמדובר רק מי שעבר סל שיקום לדיור.

מבחינה סוציאלית, הוא נתקע בבית החולים.

חשוב לי להתייחס – ההערה נשמעה ואנחנו ננהל על זה דיון בין המשרדים. אני חושבת שנדרש לעשות פה גם עבודת נתונים ולהבין בכמה מדובר. בסוף, דיור הוא בערך רבע מסל שיקום והוא לא כולו. מהרגע שההערה הזו עלתה לפני שלוש שעות, נהיה בדיון בין המשרדים ונראה אם יש צורך לדייק.

בכל מקרה אנחנו מדברים על כך שהקופות נושאות בנטל רק למי שעבר סל שיקום לדיור.

לא, ההפך – רק משרד הבריאות.

כן, התכוונתי למשרד הבריאות, סליחה.

למשרד הבריאות יש אחריות על פי חוק על כל סל שיקום. סל שיקום מורכב מכל מיני שירותים, ואני באמת ממליצה שניכנס לזה על בסיס חשיבה משותפת ונתונים.

בסדר, ההערה נרשמה והעיקר שתהיה תשובה לזה לקראת הדיון הבא. האם יש הערות נוספות?

שלום, שמי עמיחי ואני מ"מכבי". קודם כל לגבי סל השיקום, אני רק אעיר שזה מופיע פה רק בסעיף של חלקה היחסי של קופת החולים, אבל זה לא מופיע בבסיס התחשבנות, לפחות לפי מה שאני רואה. אם עושים את זה בחלק היחסי, ברור שזה גם צריך להופיע בבסיס ההתחשבנות וזה צריך להיות עקבי.

בחלק השני של הנוסחה?

כן, בכל הנוסחה זה חייב להיות עקבי. האם אפשר להתייחס פה לכל הסעיף של החלק היחסי של קופת החולים?

כן.

יש פה נושא שהוא מהותי מאוד בכלל, מכיוון שהוא נראה טכני, אבל הוא מהותי מאוד. כל המודל הזה באמת נותן ודאות גדולה לבתי החולים, אבל חוסר ודאות גדול מאוד לקופות החולים. יש דברים רבים שאפשר לעשות גם בתוך המודל, בשביל לשפר את הוודאות של קופות החולים. אחד הדברים שבעיניי עדיין לא מלוטשים פה במודל, הוא שכתוב שבחודש ינואר כבר יפרסמו את החלק היחסי.

כל מי שמכיר את הנתונים ואת הדברים יודע שזה בלתי אפשרי, כי הנקטו שזו המערכת של משרד הבריאות מתעדכנת בשמונה חודשים של עיכוב, ובדיווחים זה צריך להיות שנה. לכן, אני חושב שהרבה יותר עקבי ונכון לקחת כל פעם שנה אחורה, לדוגמה ב-2025 לקחת את 2023, ב-2026 לקחת את 2024 וב-2027 לקחת את 2025 – ויהיה אפשר באמת לבדוק את הנתונים.

אם לצורך העניין חושבים פה להוציא את סל השיקום, אין דרך בנקטו להוציא את סל השיקום, לפחות ממה שאני יודע. אם רוצים, זה כרוך באיזשהם תהליכים כי אלו דברים ידניים ויש בקרות.

טוב. אם זה כרוך בחצי שנה טכנית, מה אתם אומרים על זה?

אדוני, אני אגיד שני דברים – אחד, מאז שעמיחי שיחק בנקטו, במשרד הבריאות דברים השתנו, ואנחנו גם יודעים לייצר תהליכים בהתאם לצורך ולחקיקה שעוברת.

בשנה שעברה זה עודכן ביותר מחצי שנה.

גם אם בעבר לא ניתן היה להפריד את סל השיקום, ככל וזה מה שיעבור בבדיקה, אנחנו נותנים את התהליכים הטכניים למה שצריך כדי לעמוד בחקיקה.

זה לא רק סל שיקום, זה בכלל.

אבל זה לא רק סל שיקום. גם אתם הבאתם בחשבון שיש פה פער, ואמרתם שלוקחים את הנתונים של 12 החודשים אחורה.

לגבי הפער הזה, אנחנו יודעים להגיד שאלה הנתונים שיהיו לנו בזמן.

דניאל, בוא אני אספר לך סיפור – בתקרות האחרונות של 2024, פרסמו את הטיוטה שלהן ביולי או משהו כזה, ופתאום בתקרות הסופיות שפורסמו ממש בסוף שנה, השתנו לנו כמה מיליונים, וכששאלנו מה זה, אמרו לנו שהשתנו הנתונים בנקטו, ומה שפרסמו ביולי עוד לא היה מעודכן. אם ביולי הנתונים של השנה הקודמת לא מעודכנים, אני קצת חושש איך זה ייתכן. אני מדבר על 2024.

ראשית ברור שהכוונה שלנו היא להסתמך על נתונים כמה שיותר טובים, ואין מחלוקת על כך. המתח הוא אל מול זה שאנחנו רוצים שהמועד שבו אנחנו לוקחים את הנתונים ומועד פרסום בסיס ההתחשבנות, יהיה כמה שיותר קרוב, כדי שהתמריץ תהיה כמה שיותר קרוב. עם זאת, זו סוגיה שאנחנו בוחנים אותה – האם כן להזיז את התקופה המצולמת, שעליה אנחנו נסתכל לעניין קביעת היחס הפרטני של כל קופה.

דבר שני שכן הוספנו כאן בחקיקה, זה סעיף 7(ב) שעוד לא הגענו אליו, אבל הוא אומר שאנחנו נפרסם לקופת החולים ולבתי החולים, כפי שאנחנו מחויבים לפי המודל הזה, את היחס הפרטני של כל קופה בכל בית חולים מדי רבעון, כדי שגם יהיה איזשהו מעקב תדיר ואפשרות לשים את האצבע על הדופק במהלך השנה.

האם זה מרגיע אתכם?

לא, אם זה מתעדכן אחורה, זה לא עוזר לי, כי בינואר אני רוצה שאני כבר אדע מה הולך להיות לי בשנה.

לעניין קביעת בסיס ההתחשבנות, אנחנו בוחנים את זה – האם לקחת תקופה אחרת, כמו שהצעת, זאת אחת החלופות, ומעבר לזה, אנחנו אומרים שגם במהלך השנה כבר יהיה לכם - - -

זה גם החלק היחסי.

ברור, בסיס ההתחשבנות הפרטני שלכם, כדי שנוכל לקבוע אותו בצורה הכי טובה, וגם במהלך השנה כדי שתהיה לכם אינדיקציה כבר לגבי השנה שאחריה, נפרסם נתונים בכל רבעון.

ובפרסום כל אחד יראה גם את הנתונים של האחר, נכון? ולא רק של עצמו?

את החלק היחסי של הקופות?

לא, לכל קופה אנחנו נציג את שלה ביחד לסך הכול.

ויש גם פרסום החוצה לכולם של החלק היחסי של כל הקופות. לגבי החלק היחסי ספציפית, יש סעיף. בהמשך לדבריו של עמיחי, צריך להגיד גם את הצד השני, והוא שאני מבינה את הצורך בוודאות, אבל כולם פה אומרים שצריך לדאוג שהקופות עובדות, ובשביל זה התמריץ צריך להיראות בעין. ככל שאנחנו זורקים את התמריץ קדימה לעתיד, פחות יש יכולת להפנים אותו. זה המתח שנמצאים בו, אנחנו מקבלים את הערה ונחשוב על זה, אבל יש סיבה ששמנו שנה לפני, כי גופים פעמים רבות יותר נדרשים להפנים תמריצים ארוכי טווח.

מעבר לעניין של הוודאות, זה גם עניין מהותי כי בסוף אם אתם קובעים את בסיס ההתחשבנות במתודה אחת ואת החלוקה בין הקופות במתודולוגיה אחרת, זה מגדיל מאוד את אי-הוודאות. אם אתם תעשו את זה 2025 על בסיס 2023, זה יאפשר באותה מתודולוגיה לקבוע גם את הבסיס הכללי, גם את החלוקה בין הקופות וגם את ההמשך של כל שנה.

אני מבינה. החשש שלנו הוא שמנכ"ל ב-2023 לאו דווקא חושב מה יהיה בעוד שנתיים או בעוד שלוש שנים, ולאו דווקא מפנים תמריצים כלכליים של עוד שנתיים או שלוש שנים.

אבל זה לא בעוד שנתיים או שלוש שנים, אלא בינואר 2025, כשאתה רואה את מה שהיה ב-2023 ובינואר 2026 אתה רואה את מה שהיה ב-2024.

למעשה אתם אומרים שאפשר יהיה להתחשב בסעיף 4 כשמדברים בו על שינוי של מקדמים ובסיסי ההתחשבנות גם בשינוי של התקופה.

לא, דיברנו על יחס פרטני.

כן, עמיחי מדבר על עצם ההגדרה בחלקה היחסי.

כרגע כתוב שזה מספטמבר עד ספטמבר, ובקשתו היא שזה יהיה ינואר עד דצמבר של שנה אחת לפני.

מבחינתנו מה שכתוב הוא מה שאנחנו מאמינים בו, ואם אני מבינה נכון, מה שקופת חולים מכבי מבקשת, זה להתחשב בתקופה אחרת, ואנחנו צריכים לבחון את זה, אבל בתוך הסעיף הזה ולא בסעיף אחר.

100%. האם יש הערות נוספות?

כן, שמי הלל ואני מקופת חולים לאומית. אמרו כאן כבר קודם שרוב המאושפזים הם מאושפזים שאין לנו שליטה בהם - - -

לא הרוב, אלא שליש.

המון מהמאושפזים הם לא בשליטה שלנו. היום הדרישה והמבחן שלנו מול הקופות האחרות, הוא על היקף של סך המאושפזים. זאת אומרת שאם אני ירדתי בחלק, והם ירדו בחלק קטן יותר ממני, אני לוקח חלק שלהם מהנתח של התשלום. כבר אמרתי בדיון הקודם שהסיכון של "לאומית", הוא סיכון הרבה יותר גדול, מכיוון שאנחנו קופה קטנה ואנחנו לא יכולים לבלוע את "כללית", אין לנו יכולות כאלו מבחינת תשלומים.

השאלה היא האם אי אפשר להגדיר ירידה נורמטיבית? כלומר, אנחנו רוצים שתרדו אחוז מסוים בשנה הקרובה, וכל עוד אני הגעתי לאחוז המסוים הזה, זאת אומרת שירדתי את ה-3% או את ה-5% שהגדרתם בשנה הבאה, אני לא משלם קנס גם אם קופה אחרת ירדה יותר ממני. וככה זה ייצר לי סוג של ודאות ולא סיכון שאני לא בטוח שאני יכול לעמוד בו.

לעניין השאלה האם זה בשליטת הקופה או לא, גלעד יענה.

לגבי אנשים שמגיעים למצבים של הוראות אשפוז או צווים, אנחנו מקווים וחושבים שאם נטפל בהם מספיק מוקדם וניתן להם שירותים אמבולטוריים טובים, אנחנו נוכל להפחית את שיעור האנשים שמתאשפזים בכפייה, ולכן אלה חלקים שמשלימים זה את זה. ככל שהקופה תציע שירותים טובים יותר ברמה אמבולטורית, כך כנראה שנוכל לראות גם הפחתה במספר האירועים של האשפוז בכפייה או בצו.

לצד זה, אני אגיד שגם לבית החולים יש חלק בעניין של האשפוז בכפייה או בצו, וכמו שד"ר קרן גינת סיפרה שאצלה בבית החולים מצליחים להביא אנשים להסכמה בחלקים מוקדמים יחסית בגלל טיפול נכון וטוב, התוכנית הרחבה מנסה לדאוג גם לזה וגם לזה.

אין מישהו כאן שחושב שעוד שלוש שנים, בעקבות התוכנית הזו, נרד ל-50% תפוסה באשפוז, כי אנחנו מבינים שיש אנשים שצריכים להיות מאושפזים. אנחנו מבינים שצריך לצמצם את האשפוזים, ולקופות החולים יש את היכולת לצמצם, אבל לא בהיקפים של 50% ושל 70%, אלא בהיקפים של 5% או 10% מהמצב הקיים היום. המבחן הזה היום, הבדיקה באופן יחסי, היא בדיקה על כל הקופה, על כל 100% האשפוזים שקיימים היום.

אנחנו לא מכירים פער בשיעורי האשפוז בכפייה בין הקופות, ולמעשה הנתונים קרובים מאוד. לעניין השני שהעלית לגבי השאלה של ירידה נורמטיבית, אנחנו לא רוצים לקבוע ירידה נורמטיבית, ויותר מזה, אנחנו חושבים שהתחרות ביניכם על מי יורדת יותר היא חשובה למודל, כדי שכולכם תראו את הצורך לעשות את המקסימום על מנת לרדת כי אתם רוצים להיות יותר טובים מאחרים. אני בספק אם קופת חולים לאומית לא רוצה להיות הכי טובה.

אני אגיד את מה שכבר אמרו קודם – החשש הוא שתהיה ירידה שהיא מעבר לירידה הנצרכת. זאת אומרת שנוציא אנשים מאשפוז, ולא אנשים שהיו צריכים לצאת מאשפוז, אלא כי לי יש עכשיו תמריץ כלכלי מאוד להוציא את המבוטח הזה מאשפוז. בית החולים יהיה אדיש וייווצרו מצבים שמוציאים אנשים מאשפוז כי לכולם זה נוח ולא כי זה מה שצריך להיות, ולכן מה שאמרתי זה לייצר סוג של ירידה נורמטיבית כי אנחנו לא רוצים לייצר תמריצים שליליים להוצאת אנשים שלא צריכים לצאת מאשפוז.

זה בדיוק האירוע, כשדיברנו על כך שאם אנחנו לא מסתכלים על כל הדברים מסביב, הקאפ גורם גם לכם וגם לבתי החולים להוריד את האשפוזים, ואנחנו לא רוצים שזה יקרה, זו לא המטרה, אלא לתת תמריצים חיוביים לבניית שירותים גם אינטנסיביים מחוץ לבית החולים, ולכן צריך בהחלט לתגבר את מבחני התמיכה ולהעלות כמה שיותר גבוה, כולל את הסכום שייקבע למדדי איכות.

בהקשר הזה וביחס לקופות, צריך להגיד שגם המודל הקודם שכבר פקע, תמריץ הקופות היה חד משמעית להוציא מאשפוזים, אבל מאחר שהם לא שילמו רצפות רכש, על כל שקל שהיו ירידות באשפוז, הן היו חוסכות. לא זכור לי שהייתה ירידה יותר מהרצוי באשפוז.

לא היה לנו סיכון אחר והיה צד שני של בית חולים, שמבחינתו יש לו אינטרס להשאיר באשפוז, ולכן נוצרה שיחה מקצועית כשיווי משקל.

לפי מה שאתה אומר, הבעיה היא לא במודל בין הקופות, אלא הבעיה שלך היא בתמריץ בית החולים.

לתמריץ בית החולים יש איזון משמעותי שהוא חייב לעמוד באיזשהו סטנדרט והוא לא אדיש. האמירה אדישות היא לא נכונה, כי הוא בהכרח מתומרץ במודל איכות שבו הוא מקבל כסף על איכות טיפול, והוא לא אדיש בכלל. ולגבי תמריץ הקופות, אולי יש לנו אמונה ביכולת שלכם לתת שירותים יותר ממה שאתה אומר, אבל אני חושבת שיש הרבה יותר מ-5% אם הם היו מקבלים טיפול בקופות בצורה משמעותית.

שמי נטע יונה ואני מקופת חולים לאומית שירותי בריאות. העניין שאתם לא מתייחסים אליו, הוא שעל הקופה קטנה יש סיכון גדול מדי בכדי לשאת, וזה האירוע שאתם צריכים להתייחס אליו.

האם תרצו שנעבור למודל של תקרות מאוחדות עם "מאוחדת"?

כי אז מה? "כללית" היא לא יותר מ-50% במקרה הזה ואנחנו עדיין בשיעור קטן.

כי אז התקרה תהיה גדולה יותר. אם תרצו, זה משהו שאנחנו מוכנים לשקול.

חברים, אתם יודעים שזה לא פרקטי. דיברנו על הנושא הזה יותר מפעם אחת.

נאמרו פה מספר טענות – נאמרה כאן טענה על חוסר השליטה של הקופה, שעל זה גלעד ענה; נאמרה טענה על קביעת מדרגות נורמטיביות על ירידה, שעל זה דניאל ענה; ועכשיו אתם טוענים לעניין עצם קריאת הגלובל והסיכון של הקופה הקטנה – ולכן, אנחנו מציעים שככל וסיימנו את הדיון על הסעיף הזה, שנמשיך לשאר הסעיפים וכשנגיע לעניין, נתייחס.

דניאל, יש לי שאלה אליך ואני לא מתנצחת, אלא אני רוצה רגע להבין אם באמת יש לקופה קטנה סיכון גדול יותר. כי אם כן, צריך להגן עליהן, כי אנחנו רוצים תחרות בריאה. שמעתי על לא מעט בתים מאזנים של "לאומית" בשנה או בשנתיים האחרונות, בהן הן מגלות באמת רצון טוב, ולכן השאלה היא אם אין להן ברמה המתמטיקה סיכון יותר גבוה מכל יתר הקופות, נהדר, אבל אם יש כאן סיכון גבוה יותר, איך הם מנטרלים את זה?

אין סיכון יחסי גדול יותר.

זה לא נכון מתמטית.

נדבר על זה בשמחה. אפשר לדון על היכולת לתת שירות, כמו שדניאל אמר. אנחנו מאמנים ש"לאומית" תרצה להיות הכי טובה כי פעמים רבות היא פותחת שירותים לפני קופות אחרות. אני לא חושבת שזה דיון ממוקד ב"לאומית", אבל אין שום סיבה ש"לאומית" לא תוכל לתת שירות למבוטחים שלה גם כמו קופות גדולות.

אציין שבהקשר הזה כן אפשר להקיש ממודל הפנימיות, ואנחנו יודעים מה קרה שם שזה כבר עניין עובדתי. אנחנו יודעים שיש קופה קטנה שירדה יותר מקופות גדולות.

המודל של התחרות היחסית הזו "היטיב" במירכאות עם הקופה הזו.

דניאל, אתה חוזר שוב לעניין של ירידה, בעוד שהמטרה היא כמו שחברת הכנסת מיכל ציינה לא להוריד את היקף האשפוזים, אלא להוריד את ההיקף ולתת שירות מיטבי.

מה שהקופה העלתה פה, זה החשש ממה שיקרה מבחינה תקציבית, אם היא תרד כך ולא אחרת, ולכן התייחסתי לירידה.

לא רק תקציבית, כי אנחנו דיברנו גם מבחינה מהותית. אף אחד לא רוצה שנרד עכשיו ב-20%. גם אם זה נכון לנו כלכלית, אף אחד לא רוצה שנרד ב-20%.

יש לא מעט מנהלי בתי חולים ומנהלי מחלקות שמספר הקסם שהם מדברים עליו זה 20%, אבל אני מסכימה עם עידית.

גם לא בשנה אחת, כי זה בטווח של חמש עד עשר שנים.

מדברים כאן על ארבע שנים לפחות.

אנחנו ירדנו ב-40% בארבע שנים.

אני רוצה להתייחס לדבריה של עידית. המטרה אינה ירידה, אלא שירות. כל התמריצים הכלכליים האלה אמורים לשפר את השירות למטופלים, ובשביל זה צריך שבית החולים יוכל לקבל החלטות לפי מה שטוב למטופל ולא לפי מה שסמנכ"ל הכספים שלו רוצה, ולשם כך אנחנו מייצרים תמריץ לבית החולים; ומצד שני, צריך תמריץ לקופת החולים על מנת לפתח שירותים, ופה אנחנו הולכים גם ב"מקל" וגם ב"גזר" – יש "גזר" גדול מאוד כמו שיושב-ראש הוועדה דיבר עליו בדמות 660 מיליון שקל, שהוא "גזר" גדול מאוד, כדי לפתח שירותים, אבל בצד השני אכן יש גם "מקל", שאומר שאם קופה לא עושה את זה, היא תצטרך לשאת בעלות. הסיבה שמדברים על מספר ימי אשפוז ועל כסף, זה כי הסעיף שעכשיו אנחנו דנים בו מתעסק בימי אשפוז ובכסף.

ההצעה הנורמטיבית לא פוגעת בבתי חולים, כי הם מקבלים את אותו כסף וזה לא משפיע עליהם.

נשמח להמשיך לסעיף שמדבר על קביעת בסיס ההתחשבנות שהוא ליבת הדיון.

יש מספר שאלות שנשאלו פה בדיון לגבי הנושא הזה של חלקה היחסי של קופת החולים – דבר ראשון, עלה פה איזשהו חשש שיש סיכון נמוך יותר ושקופת החולים לא מפחיתה את ימי האשפוז בלי שהיא פיתחה מענים חלופיים.

הערה נוספת שעלתה פה, זה שלמעשה לא ימנעו אשפוזים, אלא יורידו את משך האשפוזים, וייתכן שאנשים ייפלטו החוצה עוד לפני שהשלימו את מלוא התהליך הטיפולי שלהם.

ודבר שלישי, בדיון הקודם עלה חשש שאולי אפילו לא מגיעים לשלב של ועדת סל השיקום בבית החולים, כך שאנחנו בעצם לא מנטרלים את אותם אנשים שהם זכאי תוכנית השיקום כי ועדות השיקום לא מתכנסות בתדירות מספיק גבוהה בבית החולים.

הנושא של סל השיקום הוא חלק מהרצף, אבל בסוף הוא לא הפארטו של המטופלים שנמצאים בתוך המחלקה, ולכן אני אשים את זה בצד לרגע ואענה על הפארטו, שזה המטופלים שנמצאים וצריכים לקבל שירות שמותאם אליהם.

בדיון הקודם הצגנו בהרחבה את כל מפת השירותים במבט נרחב, ודיברנו שם על כך שבסופו של דבר, כשמטופל שמאושפז צריך להשתחרר, בית החולים הוא זה שמקבל את ההחלטה, ובנוסף יש כל מיני מנגנונים בקאפ הנוכחי שמבטיחים שהשחרור ייעשה אך ורק כאשר שיקול הדעת הקליני מכתיב זאת, וישנם מספר כאלה, כמו שנאמר כאן, יש "גזר" משמעותי מאוד לקופות לטובת פיתוח שירותים בקהילה. כאשר יש שירותים בקהילה, בית החולים יכול לשחרר למוסד המשכי - - -

לא הבנתי איך זה מבטיח.

בדיון הקודם הצגנו מאוד בהרחבה את זה שיש כאן מערך כולל של תמריצים - - -

אבל הם חייבים להיות כלים שלובים.

זה בדיוק מה שהצגנו בדיון הקודם. דיברנו על הדרך שבה הם פועלים ביחד, כאשר הקאפ הוא חלק אחד מתוך פאזל גדול מאוד של אסדרה כלכלית שנעשית כאן.

כפי שאמרנו, יש "גזר" משמעותי לקופה שגם מאפשר לה להרחיב את השירותים בקהילה, ובנוסף יש "גזר" לבית החולים בדמות שני כלים משמעותיים – אחד, כשבאוקטובר האחרון ועדת המחירים קיבלה החלטה לתמחר מחדש את כל השירותים האמבולטוריים, ובכך בתי החולים יכולים להרחיב את השירותים האמבולטוריים לאותם חולים אקוטיים, ואולי לאותו חולה שעד אתמול היה מאושפז בבית החולים, ולהגיד לו שהוא יכול להשתחרר מהאשפוז ולקבל, כי יש את השירות הזה, עד אתמול הוא היה באמת בצמצום, אבל עכשיו בית החולים יכול להרחיב את השירות הזה, זה לא חלק מהקאפ, ובית החולים יקבל שיפוי מהקופה על אותה הגדלה.

בנוסף לתמחור מחדש וכחלק ממדדי האיכות, מדד אחד משמעותי מאוד הוא מדד רצף הטיפול. ככל ובית החולים משחרר מטופל מאשפוז, הוא יקבל שיפוי נוסף על זה שהוא מקבל מהקופה, וזאת על כך שהוא נותן טיפול המשכי למטופל שאתמול היה מאושפז אצלו, וכך אנחנו מבטיחים בצורה נוספת את השירות לאותו מטופל. חוץ מזה, הדבר השלישי שנאמר, הוא שבית החולים כבר לא מפסיד כאשר הוא משחרר את המטופל.

ד"ר קרן גינת מנהלת בית החולים מזור אמרה שעד כה כשהיא שחררה מטופל, היא ידעה שהיא תפסיד כספים, וייתכן מאוד שסמנכ"ל הכספים היה אומר לה שהיא ירדה ב-40%, מה שמייצר גירעון כלכלי ושמחר בבוקר מנטרלים את השיקול הזה מבית החולים.

כפי שאמרתי לכם גם בדיון הקודם, זה חשוב וזה גם עונה לשאלות של נועה. אנחנו חושבים שכשאנחנו עושים את התחשיב לגבי החלוקה לבתי החולים בשנים הבאות, בהנחה שהיום יש לנו בסיס, צריך לקחת את כלל השירותים האינטנסיביים שנותנים בתי החולים ולספור את זה שזה לא יפחת. יש לתת להם תמריץ לגדול בשירותים אלטרנטיביים, אבל אינטנסיביים מספיק, ולא להגיד להם רק להפחית – זה עונה גם לשאלה שנשאלה קודם מ"לאומית".

אבל זה סותר גם את מה שחברת הכנסת אמרה וגם מה שעידית אמרה על כך שבסוף המטרה שלנו היא שאנשים יהיו בקהילה.

אני מסכימה איתך ביחס לעוד חמש או שש שנים אחרי שזה יעבוד כמו שצריך, אבל כרגע החשש שלנו הוא שיש אוכלוסייה לא קטנה שאין לה מענים היום בקהילה והיא מוצאת את עצמה בבית החולים, ולזרוק אותה מבית חולים בלי שיהיו לה עוד תשתיות, לא יסייע כהוא זה, ולכן בעיניי כרגע בשלוש שנים הקרובות, כאשר הקאפ חל על שלוש השנים הקרובות, יהיה איזשהו סכום גלובלי ולא רק על פי מה שנתנו ב-2023, אלא ב-2025 הסך הכול הכללי שלהם לא יקטן בשירותים שהם נותנים.

ככל שנעשה דבר כזה, אנחנו לא נוכל להוציא חולה ממושך אחד בשלוש השנים האלה, כי כל חולה ממושך שתוציאי, יוריד את מספר ימי האשפוז הממושכים, כפי שדיברנו בשבוע על אנשים שנמצאים שם שבע או תשע שנים ובונים להם חלופות אשפוז, אותם לא נוכל להוציא כי אסור לקטון בימי אשפוז.

לא אשפוז. תפתחו משהו אחר כמו אשפוז יום.

אבל מדובר באנשים שאנחנו לא רוצים שיהיו בכלל במקום הזה שנקרא בית חולים.

בתי חולים ממושכים תוציאו מהקאפ, אפשר למצוא פתרונות.

לא כל אדם שאת רוצה שהקופה תיתן לו מענה יכול להיות בבית מאזן, זה גם לא בתוך בית חולים. אנחנו מסכימים על כך שיש דיון על איך לוודא שזמינות השירותים בבתי החולים תהיה כמו שאנחנו רוצים שהיא תהיה.

טוב שתיקנת, לא שיישארו כמו שהיום, כי היום הם לא טובים, אלא שישתפרו.

את אומרת שאת רוצה שהם לא יפחתו, וברור שכל המטרה היא שיפור, ולכן יש פה גם מדדי, גם שיפור וכל שילוב הדברים שאורלי הציגה בשבוע שעבר, אבל אם את מגדירה מינימום, את מונעת מכל הדברים האלה לקרות – אף אחד לא יוכל לצאת לבית מאזן, אף אחד לא יוכל לצאת למסגרות קהילה משקמת של חולים ממושכים ואף אחד לא יוכל להיות בטיפול יום שקופות חולים מספקות.

אם קופות החולים עכשיו יפתחו שירותים אינטנסיביים, כשהן מתומרצות לעשות את זה, הן יוכלו לפתח זאת בעצמן, כי המטרה מבחינתנו היא שמי שלא צריך להגיע לבית חולים שלא יגיע לבית החולים, ואת מונעת מזה לקרות.

ואם היו מתמודדים על מבחני התמיכה בנושאים כמו דיאלוג פתוח כסוג של טיפול בקהילה?

בדיוק.

אבל זה מה שאני אומרת, אלו קופות החולים שיש להן את מבחני התמיכה, אבל לבתי החולים אין מבחני תמיכה.

עכשיו אנחנו מכניסים מדדי איכות שהם דה-פקטו - - -

כשנגיע למדדי האיכות, נטפל בהם. זה לא 660 מיליון שקל, אלא 47 אם אני לא טועה, ולכן כמותכם גם אני רוצה בשורה התחתונה שזה יהיה, אבל רק בעוד חמש שנים או בעוד עשר שנים, אבל כרגע, מאחר שאי אפשר לייצר דברים בן-רגע, כמו שריבי חילקה קודם את סוגי האוכלוסייה, יש אוכלוסייה שצריכה את המענים האינטנסיביים הללו עכשיו, ואני לא רואה איך הם מקבלים את המענה הזה. בית החולים הוא זה שמטפל בהם כרגע.

להגדיר מינימום, זה ממש ללכת נגד התהליכים, כשיש עכשיו תהליכים שקורים כבר היום ומעל 100 מטופלים ממושכים שחיו בבית חולים שנים, יצאו בשנה האחרונה ואמורים לצאת עוד.

גם בלי הקאפ, 100%, אפשר להוציא אותם מהאירוע. אם הם ממושכים, אנחנו יודעים עליהם, זה לא שהם אתמול נכנסו.

חלקם יצאו למסגרות אחרות או פתאום לסל שיקום, ולא למסגרות של משרד הבריאות, וזאת יותר מהמקומות שפתחנו בקהילה משקמת. ככל שנגדיר תמריץ כזה שאומר לבית החולים שאסור לו לרדת, את מונעת יציאה לקהילה.

אני לא מונעת. תמר, אני הבנתי אותך, אבל תקשיבי לי רגע – אני אומרת להם לפתח עוד מענים, שהם יכולים להיות יותר אשפוזי בית, אבל אין אשפוזי בית בבתי חולים פסיכיאטריים חוץ מאשר בתל-השומר. אני מבקשת שיפתחו עוד מענים שיוכלו לתת מענה לאוכלוסייה הזו.

גם בתוך הנוסח של החקיקה וגם במדדי האיכות, יש את המענים בדיוק לדברים שאת אומרת, כמו תמרוץ פיתוח ועוד רצף של שירותי מענים שהם אשפוזיים לא קלאסיים, בין אם זה אשפוז בית, אשפוז מאזן או כל מיני סוגי אשפוז אחרים, לעשות הסבה בתוך זה – ובשביל זה אני צריכה שבית החולים יהיה אדיש כלכלית.

כך שאם בית החולים מזור ירצה לעבור ממחלקה רגילה לעוד מחלקה כמו "עוגן" של אשפוז מאזן, הוא יוכל לעשות את זה בלי שהגורמים הכלכליים יכעסו על קרן. יש עוד תמריצים בתוך החקיקה שנגיע אליהם, גם לעניין אשפוז בית וגם בתוך מדדי האיכות שמתייחסים בדיוק למה שאת אומרת, לדעתנו בלי לעשות את הנזק מהצד השני.

אני אגיד יותר מזה – בסוף, אנחנו רוצים לשפר את התנאים של מי שיישאר באשפוז, הרי כולנו מבינים שיהיה נתח של אוכלוסייה שימשיך להיות באשפוז. היום אנחנו חושבים שהיחס מטפל-מטופל הוא לא מיטבי והוא היה יכול להיות יותר טוב. ככל שנגיד לבתי החולים שהם צריכים להמשיך לתת שירות, גם אם נקרא לו בשם אחר או במתודה אחרת לאותה כמות אנשים, לא ישתפר היחס של מטפל-מטופל, שזה גם חלק מהמטרה של הוצאה החוצה או שמירה בחוץ של אנשים שלא צריכים להגיע לאשפוז.

ברגע שקופות החולים יטפלו בקהילה במי שצריך להיות מטופל בקהילה והוא לא יגיע לאשפוז, היחס של מטפל-מטופל לאנשים שייוותרו באשפוז וסטנדרט הטיפול שהם יקבלו יעלו, וזה גם משהו חשוב.

השאלה אם שיפור יחס מטפל-מטופל אומר דווקא להוריד שירותים?

לא להוריד שירותים, אין הורדת שירותים.

אין כאן אמירה של הורדת שירותים, אלא שיש אמירה שאנחנו רוצים לייצר מערכת תמריצים, שבה השיקול הקליני גובר על השיקול הכלכלי – זה דבר אחד, והדרך לעשות זאת היא להגדיר שבית החולים לא ייפגע אם הוא ישחרר את מי שצריך לשחרר.

אורלי ודניאל, אתם כבר נותנים פתרונות ואומרים שלשחרר זה הפתרון, אבל זה לא בהכרח, ולכן אין לך שום תמרוץ לבית החולים לשפר.

יש.

תכף נגיע לסעיף הזה.

אנחנו בלופ, וזה כל הזמן חוזר.

אבל בסוף אנחנו צריכים לקבוע מה הוא בסיס החישוב שנותנים לבתי החולים.

אבל אי אפשר בלי המדדים.

חוץ מהמדדים. יש את הקאפ שאומר כמה בתי החולים מקבלים כל שנה על בסיס גלובלי ומה היא החלוקה ביניהם, ויש את העניין של המדדים – ואלה שני דברים אחרים.

אלה לא שני דברים אחרים.

זה כמו שתגיד על שיקום שזה כן בתוך החוק הזה, אבל זה לא חלק מהבסיס של החישוב.

זה למעשה דיון הליבה על קביעת גלובל, ולכן אנחנו מציעים לקרוא את הסעיף הרלוונטי על קביעת בסיס ההתחשבנות, שזו ההגדרה הליבתית של הקאפ, ועל גביו לנהל את הדיון הזה כי קשה לנהל אותו בלי להציג את הכול.

כמי שאמורה לקבל את ההנחיות משתיכן, אני מבינה את מה שאתן אומרות, אבל אני רק אומרת שאם היום יגידו לי להעלות את מספר ימי האשפוז כאיזושהי אקסיומה, זה אומר שאני מורידה את הרמה הקלינית, ולכן אני לא אשתף עם זה פעולה. אני חושבת שמה שחברת הכנסת מציעה, זה להגיד שיש פה איזשהו נתח ושעליי לראות מה אני יודעת להוסיף, כדי להחזיק את הדבר הזה נמוך ונכון, אחרת אני אתמלא בעוד שנייה.

כן, אבל לא התכוונתי להוסיף עוד, אלא לצורך העניין – אם נניח שב-2023 היו לך 20,000 אשפוזים במהלך השנה, כשהאשפוזים הם אשפוזים מלאים אצלך בבית החולים, ואני רוצה שבשנת 2025 לא תפחתי מה-20,000, אבל שזה יהיה אשפוז יום, אשפוז בית או כל המצאה אחרת שתגרום לטיפול אינטנסיבי מספיק. לא דיברתי על להעלות את זה.

בענווה רבה אני רוצה להגיד, גם כמי שמייצגת את חבריי מבתי החולים, שהם היום ב-110% תפוסה. קליניקה טובה נעשית בסביבות 85% עד 90% תפוסה, כאשר בימי החורף בגלל השפעת מתמלאים ל-100% ולכל היותר 110%.

לא פחות מ-75% ממה שהיה. אפשר לשחק עם זה.

יש רף קליני שהוא מינימום.

רק רגע, בואו נעשה סדר. אני מקבל את הצעתה של אורלי. ראיתי שיש כאן הערות נוספות, ולכן נסיים את זה ונשמע את ההערות.

נעבור לצד השני של המכפלה, שזה בסיס ההתחשבנות שמתייחס לשלושה סוגים של מוסדות. יש גם הגדרה בעמוד 7 וגם הגדרה של מוסד פסיכיאטרי. מדובר על שלושה סוגי מוסדות, כאשר אחד מהם הוא בית חולים כללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרי, כפי שכתוב בעמוד 1 –




""בית חולים כללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרית" – בית חולים ציבורי כללי שניתנים בו שירותי אשפוז פסיכיאטרי בין במסגרת מחלקה פסיכיאטרית ובין שלא במסגרת מחלקה כאמור.

"בית חולים מאוחד" – כאמור בסעיף 13."



שם יהיה הסבר לגבי בתי החולים המאוחדים לפי התוספת וממועד שייקבע שם.




"בית חולים פסיכיאטרי" – בית חולים שברישיונו כלולות מיטות לאשפוז פסיכיאטרי, שאינו בית חולים ציבורי כללי ושהוא אחד מאלה:

(1) בית חולים ממשלתי, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;

(2) בית חולים שבבעלות קופת חולים;

(3) בית חולים שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;

(4) בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;"




לפי הבעלויות יש לנו פה ארבעה סוגי בתי חולים של בתי חולים פסיכיאטריים, ויש לנו פה הגדרה של בית חולים ציבורי כללי –



"בית חולים ציבורי כללי" – כהגדרתו בחוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2021."



ובהמשך, מובאות פה הגדרות למה שזה כולל. אני מבקשת לשים לב שבאותו חוק קאפ כללי, שאליו אנחנו מפנים פה בהגדרת בית חולים ציבור כללי, יש תנאי לגבי היקף ההתחשבנות הממוצע של כל אחד מבתי החולים האלה –



"כל אחד מהמפורטים להלן, ובלבד שהיקף ההתחשבנות הממוצע של כל אחד מהם במחיר ברוטו עם כלל קופות החולים בשנים 2018 ו-2019, עלה על 55 מיליון שקלים חדשים."




השאלה היא אם אנחנו צריכים את המגבלה הזו שלמעשה מחריגה בתי חולים כלליים קטנים, גם אם יש בהם מיטות אשפוז, השאלה אם זה צריך להיגרר איתנו גם לקאפ הפסיכיאטרי?

(היו"ר מיכל מרים וולדיגר 13:00)

אנחנו חושבים שההגדרה הזו די טובה, ואנחנו לא מעוניינים לפתוח אותה מחדש בשלב הזה.

אני מזכירה שאנחנו מדברים על השנים 2018 ו-2019 ועל בית חולים קטן שהיקף ההתחשבנות שלו הוא פחות מ-55 מיליון והוא לא בהתחשבנות.

אני מתחברת לדבריו של דניאל, ששכל שרוצים לנהל דיון מהות על בתי חולים כלליים, אני לא חושבת שזו האכסניה, ולכן גם בהגדרה שלחנו לקאפ הכללי לעניין בתי חולים כלליים.

לעניין המהות, אגיד שהמטרה של קאפ באופן כללי וספציפית הקאפ הזה, היא להתייחס לגופים שראשית, הם באמת די גדולים, ואף גדולים דיים כדי שלא ליפול, כלומר לא כל ספק קטן כמו שהתייחסנו לזה בשבוע שעבר; ודבר שני, ספקים שמבוססים על רכש מקופות החולים, שזו בדיוק ההגדרה שנמצאת.

לעניין המהות, אנחנו לא מכירים בית חולים בארץ, כללי או פסיכיאטרי, שלא עומד בזה.

אין היום מחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, שהדבר הזה חל עליה. ולגבי ההגדרה, אנחנו לא חושבים שהאכסניה היא פה.

טוב. נעבור להגדרת בסיס ההתחשבנות בעמוד 3, ויש פה שלושה בסיסי התחשבנות, כאשר לכל בית חולים יש בסיס התחשבנות משל עצמו, וכל אחד מהם מורכב מבחירה בין שתי אפשרויות. זאת אומרת שבסיס ההתחשבנות ייקבע או לפי פסקה אחת או לפי פסקה שתיים –




""בסיס ההתחשבנות של בית חולים כללי עם השירות אשפוז פסיכיאטרי" – אחד מאלה, לפי העניין:

(1) הסכום הכולל של שני אלה:

(א) הסכום המתקבל מחיבור המכפלות של כל אחד מתעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי בבית חולים כללי, פרט לתעריף שירות אשפוז יום פסיכיאטרי, בכל אלה:

(1) מספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי בבית החולים;

(2) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים כלליים עם שירות אשפוז פסיכיאטר;

(3) 365 ימים.




(ב) הסכום המתקבל מחיבור המכפלות של כל אחד מתעריפי שירותי אשפוז יום פסיכיאטרי בבית חולים כללי, בכל אלה:




(1) מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז היום הפסיכיאטרי בבית החולים;

(2) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים כלליים עם שירות אשפוז פסיכיאטרי;

(3) 252 ימים;"




זאת אומרת שהאפשרות הראשונה היא ללכת על חישוב שמביא בחשבון את מספר המיטות, את מספר הימים לפי סוג השירות ואת מקדם ההתחשבנות בבתי חולים כלליים. תכף נקרא את ההגדרה של המקדמים לגבי כל אחד מהמוסדות.

כשהחלוקה היא בין אשפוז מלא לבין אשפוז יום, לפי מספר הימים.

נכון.

האם אשפוז בית כלול?

הוא לא בתוכו.

דווקא אשפוז בית כן נחשב.

אבל אשפוז בית לא בתוך החישוב.

הוא גם וגם, ואנחנו נתייחס לזה בהמשך. הוא מוגדר בתוך הגדרת אשפוז.

היו"ר מיכל מרים וולדיגר: לדעתי הוא לא נכנס לתוך התחשיב.

הוא כן, ונתייחס לזה ארוכות כשתרצו.

יש לזה סעיף ייעודי.

מגוון סעיפים ייעודיים.

סיימנו את האופציה הראשונה בבסיס ההתחשבנות.

אולי תקראי את שני המודלים, ואז נמשיך.

(היו"ר יונתן מישרקי 13:15]

האופציה האחרת אומרת כך –





"(2) לעניין בית חולים כללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרית שבסיס ההתחשבנות לשנת 2025 המחושב לגביו לפי פסקה (1) גבוה בשיעור של למעלה מ־8% מסכום ההתחשבנות לשנת 2023 של בית החולים – הסכום המתקבל מחיבור שני אלה:




(א) בסיס ההתחשבנות של בית החולים באותה שנה לפי פסקה (1), כשהוא מחושב רק ביחס למספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי שנוספו בתעודת הרישום שלו בשנת 2024 או לאחר מכן;

(ב) סכום ההתחשבנות לשנת 2023 של בית החולים;"




החלופה השנייה אומרת שאם עשינו את החישוב לפי פסקה (1) וראינו שהחישוב הזה גדול ממה שנקרא סכום ההתחשבנות לשנת 2023 - - -

כאילו בשיטה הראשונה?

בשיטה הישנה אפילו, לא רק בראשונה. כשהיה פער של 8%, מאותה שנה ואילך מביאים בחשבון את בסיס ההתחשבנות לאותה שנה שהוא מחושב רק למיטות המיועדות לשירות האשפוז. זאת אומרת שנפעיל את פסקה (1) רק על מיטות האשפוז שנוספו משנת 2024 ואילך, ונצרף לזה את סכום ההתחשבנות לשנת 2023, כך שיש לנו ניתוק בין שני חישובים נפרדים.

לא כל כך הבנתי את האפשרות השנייה.

אני מבקש לשמוע את ההסבר גם לאפשרות הראשונה וגם לשנייה.

יש שתי אופציות – בדיון הקודם הצגנו שיש כל מיני שיטות בעולם, על מנת לקבוע קאפ. יש מקומות שבהם עושים את זה גלובלי, יש מקומות שבהם את אותו הגלובל קובעים בהסתכלות על מה שהיה בשנים הקודמות, כשבקאפ הכללי זה מה שאנחנו עושים כשאנחנו מחליטים מה הן שנות הבסיס, ויש מקומות שבהם עושים קאפ נורמטיבי שלמעשה מסתכל על התשתיות של בית החולים, ואומר שבהינתן ואלו הן התשתיות, כך ייראה הקאפ וכך יראה היקף ההתחשבנות.

בקאפ הפסיכיאטרי עד היום, הסתכלנו אך ורק על תשתיות, ובהתאם נקבעה תקרת ההתחשבנות באותם בתי החולים. בבואנו לקבוע כאן הסדר התחשבנות חדש, שבו התקרה שווה הרצפה, ושבו הקאפ הוא גלובלי, ראינו שבנקודות מסוימות, בנקודת היציאה לדרך, צריך לבצע התאמות מסוימות, כי התשתיות כפי שהן היום לא משקפות בצורה נאותה את היקף ההתחשבנות שיש באותו המוסד בשנים האחרונות, וזה משתנה בגלל דברים רבים.

לפעמים זו החלטה ניהולית שגרמה לשינוי בהיקף ההתחשבנות, כך שהתשתיות כבר לא משקפות את ההתחשבנות בפועל, לפעמים מדובר בשירותים שהקופה פתחה באותו המקום וזה מה שהשפיע, ולכן בנקודת היציאה לדרך, צריך היה לבצע התאמות מסוימות, כי התשתיות לבדן לא שיקפו כמו שצריך את ההתחשבנות.
לכן, אמרנו כאן שבכלל אנחנו הולכים לפי התחשבנות נורמטיבית, ועם זאת במקומות שבהם יש סטייה משמעותית מבחינתנו למול ההתחשבנות בנורמטיבי, אנחנו נסתכל על מה שהיה באותו בית חולים בשנת 2023, וזה מה שיגדיר לנו את היקף ההתחשבנות הגלובלית מעתה ואילך – זה הבסיס.

שאר הסעיפים שמתייחסים למיטות, כפי שהקריאה נועה, מדברים על-כך שזה למעשה אך ורק תיקון שאנחנו עושים ביציאה לדרך, ומעתה ואילך בסיס ההתחשבנות יגדל בהתאם לתשתיות. בית חולים שיפתח מיטות בהתאם לתוכנית המיטות, יקבל תוספת.

מה זו סטייה משמעותית מבחינתכם?

הגדרנו כאן שזה יהיה 8% ביחס ל-95%, שזה מבחינתנו הכלל להחלטה לגבי בית החולים אם הוא נמצא בנורמטיבי או לא.

למה?

עשינו איזשהו איסוף נתונים ראשוני, וראינו שזה הנתון שממנו והלאה יש כבר שונות שמצריכה התערבות מסוימת. צריך לומר שאם היינו רוצים לעשות אך ורק קאפ שמסתמך על התשתיות, אם היינו עכשיו בוראים את העולם החדש, הדבר הנכון הוא לחלק מחדש את מיטות האשפוז, ואולי גם לסגור חלק ממיטות האשפוז, אבל לא רצינו לעשות מהלך כזה של יישור קו בתשתיות, ולכן העדפנו בקאפ עצמו להגדיר תיקון בצורה הזו.

שלום, שמי נתנאל אשרי ואני מקופת החולים כללית. לגבי הסעיף הזה, בנוסחים הקודמים ה-8% היה תיקון דו-כיווני, גם נמוך וגם גבוה, ובנוסח הנוכחי הוא רק למעלה מ-8%, ואנחנו היינו מבקשים שזה ילך לשני הכיוונים, כי יש בתי חולים שהם בתפוסת יתר, וגם אותם היינו רוצים שיחשבו לפי הביצוע בפועל ולא רק לפי הנורמטיבי, וזה בנפרד מהעמדה הכללית שלנו שחושבת שההתחשבנות צריכה להיות בפועל באופן כללי, אבל לצורך העניין בנוסח הנוכחי לכל הפחות הכרחי שזה יהיה לשני הכיוונים מבחינתנו.

אבל מה זה אומר לשני הכיוונים? האם זה אומר שרק מישהו שהוא 8% ממשיך בנורמטיבי?

לא, זה אומר שאם יש בית חולים בתפוסה של מעל 8%, תהיה רצועה של 16%, כאשר 8% מעל ומתחת ל-95% יקבלו את הנורמטיבי, ובכל מקרה אחר יהיה חישוב לפי הביצוע בפועל.

כרגע, הנוסח עכשיו אומר שאם הסכום להתחשבנות שהיה בשנת 2023 נמוך ב-8% מהתקרה הנורמטיבית, עושים תיקון, אבל זה לא קיים בכיוון השני. לדוגמה, בבית החולים שלוותה יש 110% תפוסה, הוא הולך להיפגע מהדבר הזה.

אורלי, תמר?

כפי שאמרנו, הייתה כאן איזו התלבטות האם אנחנו עושים תיקון מודל התחשבנות ויישור קו בכל המיטות של כולם, שזה אומר גם לסגור מיטות וגם לפתוח מיטות. בחרנו שלא לגרום עכשיו זעזוע בעולמות התשתיות, אבל יש מענה בכך שאנחנו עושים כאן התאמה כלפי מטה בעולמות ההתחשבנות, ובמקביל קיימת תוכנית המיטות שהיא הדרך לתקן כלפי מעלה את המקומות שיש בהם תפוסה גבוהה, ובהתאם לשיקול דעת קליני אכן אותם מוסדות צריכים לקבל תוספת. ככל שהם מקבלים תוספת בתוכנית המיטות, גם בסיס ההתחשבנות שלהם יגדל.

זה לא משפר את המצב שלנו כרגע.

כמה כאלה יש כמו שלוותה, שנמצאים בתפוסה כה גדולה?

יש מיעוט, גהה ושלוותה הם יחסית החריגים בנוף. עם זאת, צריך להגיד שיש גם בעייתיות, אגב מה שדיברתם על זמינות וכו', לקבע מצב של תפוסה כל כך גבוהה, שזו גם מציאות שלאו דווקא רוצים להגיע אליה, להגיד שאנחנו מקבעים תפוסה גבוהה שהיא לא בהכרח בקורלציה לאיכות שירות, אבל זה בעייתי.

כמו שאורלי אמרה, המטרה בסוף היא ששיקול דעת קליני ותוכנית המיטות, אמורים לתת מענה למקומות שבהם צריך לגדול.

נזכיר בנוסף שיש ברקע מהלך גדול מאוד, כמו שהוזכר קודם, של איחוד בין בתי חולים כלליים לפסיכיאטריים.

זה ייקח זמן. הבנתי. טופז, בבקשה.

אני רוצה להתייחס למספר דברים בהקשר של בסיס ההתחשבנות – דבר ראשון, בניגוד למה שנאמר פה, העמדה שלנו זה שהבסיס צריך להיקבע נורמטיבית, כלומר לפי הסעיף הראשון, בלי להסתכל על הביצועים בפועל, כאשר 2023 לא מייצגת, ויש עוד דברים רבים שהם הסיבה שאנחנו לא נמצאים במקום שהיינו רוצים להיות מבחינה נורמטיבית, בין אם זה תת-איוש כשלא היה תקציב לאייש כוח אדם וכו', ואנחנו חושבים שזה צריך להיקבע נורמטיבית.

אם בכל זאת הולכים על המודל ההיברידי, יש לנו גם מספר הערות בהקשר הזה.

דבר ראשון, מצוין כאן שאם הבסיס נקבע לפי ביצוע 2023, מיטות שנפחות ב-2024 מתווספות לפי המודל הנורמטיבי. בהקשר הזה, צריך להוסיף גם את המיטות שנפתחו במהלך 2023, והן מופיעות בבסיס בחלקיות. אם נפתחה מיטה בנובמבר 2023, היא באה לידי ביטוי בביצועים רק חודשיים, וצריך לעשות לה החלה לעשרה חודשים.

נקודה שנייה, כפי שאמרנו 2023 היא לא שנה מייצגת, כי היה לנו רבעון אחרון של מלחמה שהשפיע על כמעט אם לא כל בתי החולים שלנו, לא רק אלה שבקווי העימות, ולכן אנחנו מבקשים שאם בסיס ההתחשבנות נקבע לפי 2023, שהוא ייקבע באקסטרפולציה על תשעה חודשים. כלומר מינואר עד ספטמבר 2023, ולעשות החלה לשנה מלאה, כדי שהרבעון האחרון לא ישפיע מעתה והלאה על הסכומים שבתי החולים יקבלו.

נקודה נוספת היא לגבי אשפוז יום שמופיע כאן – בניגוד לקאפ הקודם, גם הוא מקבל את מקדם ההתחשבנות, כלומר את ה-95%, כאשר בקאפ הקודם זה לא היה ולא נכון שזה יהיה. כלומר באשפוז יום התפוסה היא גבוהה יותר, וצריך לקחת את החלק הזה בלי מקדם התחשבנות, כמו שהיה בתקרות של המודל הנוכחי – זה לעניין קביעת הבסיס.

לעניין ההשוואה בין 2023 למודל של 2025, שתי נקודות – אחת, ההשוואה לא מדברת באותה שפה, זה לא תפוחים לתפוחים, כי לוקחים את הביצוע של 2023 שהיה לפי כמות מסוימת של מיטות, ולוקחים את מודל ההתחשבנות שנקבע לפי המיטות של 2025, כדי שנוכל להשוות בצורה נכונה, צריך לקחת את המיטות שהיו ב-2023 ולהשוות אותם לביצועים של 2023 כי ברור שאנחנו לא נקבל את ההשוואה הנכונה כשזו המתודולוגיה.

ושוב, גם כאן לעניין ההשוואה, אנחנו מבקשים שתהיה אקסטרפולציה על ביצועי 2023 או ינואר עד ספטמבר לשנה מלאה, כמו שהערתי בהקשר של קביעת הבסיס.

אני מקווה שהבנתן את השאלות, כי אני קצת איבדתי ידיים ורגליים.

חבר הכנסת, אני מצטרפת אליך.

הערה אחרונה לגבי התחולה – יש לנו כאן גם את אשפוז היום וגם את אשפוז הבית, שאומנם לא מוגדר פה, אבל אתייחס לשניהם. לגבי אשפוז יום לעמדתנו, הוא לא צריך להיות בתוך בסיס ההתחשבנות, מכיוון שזה שירות שרוצים לעודד, ואין כאן עניין של צמצום אשפוזים ברי מניעה ורוצים להרחיב את השירות של זה. זה חשוב, ולכן אנחנו חושבים שצריך להתחשבן עליו בנפרד כמו שמתחשבנים על טיפול יום, כלומר שהוא לא יהיה חלק מהפיקס.

לעניין אשפוזי בית, אומנם זה לא מוגדר כאן, אבל זה יופיע בהמשך, שהם ברוב המקרים חלק מהבסיס, וגם כאן זה שירות שאנחנו רוצים לעודד את הפיתוח שלו, ולכן אנחנו לא רוצים שהחוק הזה יחסום של האפשרות של בית החולים לקבל עליו תגמול מעבר.

אני אתחיל מהסוף דווקא, מהמקום שכולם עוד זוכרים. לעניין אשפוז יום, קודם כל אני אגיד שכבר היום בתוך הקאפ, אשפוז יום נמצא בתוך התקרות, כלומר אנחנו לא משנים מציאות, אלא משאירים אותה כפי שהיא הייתה.

מבקשים לשנות.

אני מבינה, רק שחברי הכנסת יבינו.

אני רוצה להתייחס לדבריה של חברת הכנסת מיכל וולדיגר בשבוע שעבר וגם קצת היום, על זה שהיינו רוצים שבתוך מחלקה יהיו מגוון שירותים, ושהמחלקה תוכל להסב את השירות הכי רלוונטי לאותו מטופל, בשביל שזה יהיה אפשרי, כל השירותים האלה שאנחנו אומרים שהם בתוך המחלקה חייבים להיות בתוך הגלובלי, מכיוון שכדי להסיט משירות אחד לשני, צריך שילוב של טופס 17, אישור מהקופה והסכם רכש עם הקופה לאותו עניין, מה שלא יאפשר למחלקה להגיד כשעוברים מא' לב'.

זה לא סותר. אפשר להשאיר את אשפוז היום ללא דרישה להתחייבות.

זה לא אפשרי, כי כל דבר שהוא לא בתוך הקאפ, הקופה צריכה לבחור, כמו שאת אמרת, אם היא רוכשת אמבולטורי אצלך או במקום אחר. אשפוז יום בתפיסה, ואולי גלעד ישלים אותי על התפיסה הקלינית, אבל מבחינתנו זה אשפוז, ובתוך חלופות האשפוז הוא לא שירות אמבולטורי, ולכן הוא חייב להיות ביחד באותה הגדרה של סכום גלובלי מבחינתנו, כדי שהמחלקה תוכל להחליט אם אדם ספציפי יוכל לעבור לאשפוז.

כדי שהוא יוכל לעבור לאשפוז יום לקראת סוף האשפוז, הוא צריך להיות אדיש וגם הקופה צריכה להיות אדישה, כי אם תוציאו את זה מהשירות הקבוע, חשוב לי להגיד שהשירות הזה יפחת ולא יגדל, ולכן מטרתנו היא שהוא יגדל. המחלקה תהיה אדישה כלכלית, כי כאמור יהיה בסכום גלובלי, והיא תוכל לבחור אם הבן-אדם הזה יכול לצאת ללילה או לא, בלי לדעת שמזה היא תפסיד הכנסות.

לעניין אשפוז בית, המטרה היא לחיות גם וגם, כי מבחינתנו מהותית השירות דומה לאשפוז יום, הוא עוד חלופת אשפוז שהמחלקה צריכה להיות מסוגלת גם לפתח וגם להפעיל, ככל שהיא חושבת שזה מה שנכון למטופל; ומצד שני, כמו שאמרת, אנחנו לא רוצים למנוע את ההתפתחות של השירות הזה, ולכן יש המון התייחסויות שמחריגות את אשפוז הבית, שמאפשרות לכם לחתום על הסכמים, למרות שזה מוגדר באשפוז ושמאפשרות גם להחשיב הסכמים שהיו.

יש רק החרגה של הסכם שהיה.

גם וגם, אני יודעת שהנוסח עלה רק בחמישי, אבל התווספה גם הבהרה לעניין זה שגם על הסכמים חדשים זה אפשרי, אם הקופה ובבית חולים רוצים, אנחנו לא רוצים למנוע, אבל אנחנו רוצים שבבסיס זה יוגדר.

האם זה מופיע בהקשר של חלוקה בין הקופות? לא ראיתי.

לא רק. ההבהרה הזו נכנסה רק לנוסח שעלה בחמישי או בראשון. אנחנו נקריא אותו, אבל ההצהרה או הכוונה היא שתהיה אפשרות ככל שקופת חולים רוצה ובבית חולים רוצה, אנחנו לא מחייבים את זה. אני חושבת שהדרך היחידה שזה יתפתח בלי לחייב, היא הגדרה בתוך הסכום הקבוע, וככל שבקופת חולים יש מערך תמריצים מסוים והיא מעוניינת ובית החולים מעוניין, אנחנו כממשלה בטח לא רוצים למנוע את זה.

בנוסף, יש חלק בתוך מדדי האיכות עוד רובד של תמרוץ שמתמרץ את בתי החולים לפתח את השירות, ולכן להבדיל מאשפוז יום, בתוך אשפוזי בית אנחנו מבינים שזה שירות חדש, ולכן אמרנו גם וגם – גם בהגדרה בתוך הסכום הקבוע, וגם לאפשר את כל מה שמחוץ לסכום הקבוע.

אמרת גם ששנת 2023 היא לא שנה מייצגת, ושצריך גם לחשב את המיטות של 2023.

לעניין 2023, אני אציין שני דברים – אחד, לגבי הסכום עצמו אנחנו לא ראינו שינוי גדול מאוד בימי האשפוז, ואפשר לדבר על זה שוב, אבל באחוזים זה יחסית נמוך, אולי כי הייתה הסתה ממוסד אחד למוסד אחר. אני לא אומרת שהיה אפס ירידה, אבל הייתה ירידה מצומצמת מאוד, שבפועל היא כוסתה. הכנסות בבתי החולים ככלל לא ירדו, אבל הן ירדו מהכנסות מפעילות ועלו מסבסוד, וכיוון שבמודל הזה אנחנו משלבים גם וגם בתוך אותו הסכום, הדבר הזה למעשה מחושב בתוך הכנסת הסבסוד.

אם, לצורך הדוגמה, לפני כן היו להם 100 שקל הכנסות מאשפוז ועוד 50 שקל הכנסות מסובסידיה, הם אכן ירדו קצת מימי האשפוז בסכום קטן מאוד ביחס לסך ההתחשבנות השנתית, אבל נגיד שבסכום הזה שירד הם ירדו ל-90, הם פשוט עלו ל-60 בסובסידיה. בסך הכול, ההכנסות של בתי החולים הפסיכיאטריים לא ירדו בשנת 2023.

אבל אנחנו מסתכלים על פעילות של 2023 ועל סובסידיה של 2024 שבה כבר לא הייתה הירידה המשמעותית הזו.

דווקא ב-2024 אתם טענתם לירידה שגדולה מ-2023, אבל אפשר להיכנס למספרים.

את גם מסתכלת ברמת הסך הכול על בתי החולים, אבל החוק הזה מסתכל על כל בית חולים בפני עצמו, ולכן אם יש בית חולים שהיו לו 95% מהתקרה, ואם לא הייתה מוסטת אליו פעילות, הוא היה 93%, אולי זה לא עוזר לו, אבל זה כן פוגע באותו בית החולים שממנו נעשתה הפעילות.

אבל אנחנו מסתכלים רשתית ולא ביחס לכל בית חולים בנפרד. החישוב הוא מלמטה, ואני מניחה שנגיע בהמשך לסעיפים שמתייחסים לרשת בתי החולים, שהיא מנהלת את הגמישות בתוך עצמה, כמו הרשת של "כללית".

אבל כאן זה ממש מקור שלא מגיע לכל הרשת.

זה לא מדויק, כי כמו שאמרתי – מתייחסים לסבסוד בסך הכול, ואם בסוף גם אל מול המספרים שפרסמנו בוועדת מחירים לשימוע אל מול המספרים האלה, אתם עדיין חושבים שיש מינוס, תגידו, אבל לא אמור להיות.

אנחנו חושבים שהחוק צריך להיקבע על ביצוע שמייצג משהו אמיתי.

הוא מייצג.

איך מביאים פה בחשבון גם את הסבסוד וגם את הצריכה? כי אתם מדברים על תשלום בעד צריכה.

הסבסוד מקבל ביטוי במחיר שיצא לשימוע בוועדת המחירים שמטמיע את הסבסוד לתוך המחיר. בחוק את מתייחסת לזה שאת מחשבת את הכול לפי המחיר העדכני.

חטיבת בתי החולים הממשלתיים אומרת שאצלה הם כן ראו ירידה ברבעון האחרון של שנת 2023, למה לא לקחת את תשעת החודשים הראשונים של 2023 ולעשות את החישוב באופן יחסי?

מה שיקרה הוא שניקח פעמיים את אותו סכום והם יקבלו פעמיים – פעם אחת בסבסוד שגדל בגלל המלחמה, ועל אותה ירידה הם קיבלו שיפוי בסבסוד, שאותו אנחנו לוקחים במלואו, ולא תשעה חודשים ממנו, ולכן אנחנו חייבים לקחת את כל ההתחשבנות.

אבל אתם לא לוקחים בחשבון, כי אם אנחנו מסתכלים על ההגדרה של סכום ההתחשבנות, היא לא מביאה בחשבון את הסבסוד.

היא מביאה בחשבון את המחיר העדכני שעולה בסכום הסבסוד, וזה הסכום שבסוף המחיר העדכני עולה בו. עוד אציין שיש שונות לאורך השנה בימי אשפוז, ואנחנו רואים את זה חזק מאוד בבתי החולים הכלליים, אבל גם בפסיכיאטריים, לאו דווקא אם ניקח שלושה רבעונים, כי זה מייצג שנה מלאה.

איפה את רואה את זה? זה לא בהגדרות.

כל דבר כאן הוא במכפלה של המחיר העדכני. מי שקובעת את המחיר זו ועדת המחירים, ולכן המחיר יהיה המחיר שוועדת המחירים תקבע, בתוספת הסובסידיה שכרגע נמצאת בשימוע.

חשוב לי להגיד שזה כבר מפורסם, ומבחינתנו זה היה חשוב שכל המספרים יהיו בחוץ, כדי שהדיון הזה יתבסס לא רק על דיון תיאורטי שוועדת המחירים תקבע, אלא כבר על מספרים שמפורסמים.

מבחינת האקסטרפולציה, זה לא רק לעניין של קביעת הבסיס, אלא גם לעניין ההשוואה, שכאן באמת אין שום סיבה שההשוואה לא תיקח את זה בחשבון.

איזו השוואה?

ההשוואה של 8%.

נניח שתיקחו את צריכת המיטות ב-2023 לעומת צריכה של אותן מיטות ב-2025.

וגם שם זה צריך להיות תשעה חודשים מול תשעה חודשים – לא ברור לי איך זה יותר.

אפשר לקחת את הרבעון האחרון של 2022, אבל יש כאן שתי נקודות לעניין ההשוואה של כ-8%.

חשוב לי להגיד שאנחנו לא נבחר רבעון לפי מה שנוח, הרי את לא רוצה את הרבעון הראשון של 2022 כי הייתה בו קורונה.

את אמרת שאת רוצה רבעון עונתי. אם רצית את הרבעון האחרון, את יכולה לקחת רבעון אחד לפני. אני מציעה גם לקחת אקסטרפולציה על תשעה חודשים.

בהקשר של ההשוואה של ה-8%, אבקש לציין שתי נקודות – אחת, זו ההשוואה למיטות, כפי שנאמר, לקחת את ביצועי 2023 ביחס למיטות 2023 ולא ביחס למיטות 2025; והנקודה השנייה, זה העניין של האקסטרפולציה לעניין ההשוואה של הביצועים אל מול המיטות, שאז צריך לקחת משהו מייצג שאלה תשעה חודשים בהחלה לשנה, או שאם תרצו 12 חודשים אחורה מספטמבר.

הטמענו את הסובסידיה במחירים.

זה לא עניין ההטמעה של הסובסידיה, כי אני מדברת על עניין ההשוואה לגבי ההחלטה האם בית החולים הוא מעל או מתחת ל-8%, זה לא להוסיף את הסכום, אלא לעניין ההשוואה.

אני לא מצליחה להבין איך ההצעה השנייה שלך משנה משהו.

כרגע סכום ההתחשבנות של 2023 מוגדר לפי הימים שהיו בפועל כפול המחירים, ואת זה משווים - - -

רק רגע, אנחנו מבזבזים זמן רב מאוד ועדה על השיח הזה, ולכן אני רוצה שתנהלו שיח ביניכן מחוץ לוועדה. שלי, מה רצית לשאול?

רק רצינו לדעת מה הפער ברבעון האחרון לפי הנתונים שלכם.

אין לי את זה לפניי, אבל אוכל להביא את זה לדיון הבא.

חן מטס מפורום ארלוזורוב נמצאת איתנו בזום, בבקשה.

תודה רבה על זכות הדיבור. מספר נקודות כלליות – ראשית, אנחנו מודאגים מאוד מזמני ההמתנה, על אחת כמה וכמה בטיפול האקוטי, ואשמח לשאול כמה ממתינים יש בכל זמן נתון להיכנס למחלקות, כי זה לא צוין. כמה זמן וכמה ממתינים יש?

האוצר מתנגד להגדרת מינימום תפוסה, אבל בפועל נדמה לי שיש אנשים רבים שמחכים בתור, כך שלא ברורה לי ההתנגדות. האם באמת יש דאגה שזה יעכב את היציאה לקהילה? במיוחד לאור העובדה שיש שם המון ממתינים?

שנית, בהתייחס לנקודה שחברת הכנסת וולדיגר ציינה בדיון הקודם, שבמודל הזה לכאורה גם לבתי החולים וגם לקופות יש תמרוץ להוציא את המטופלים, אשמח אם תוכלו להתייחס לנקודה הזו, על מנת לוודא שזה לא קורה ושהמספרים לא נפגעים.

עוד, כמו שהיועצת המשפטית ציינה, חסרים נתונים ומסקנות שעל בסיסם נבנה המודל הזה, וזה מדאיג. האוצר דפדף את זה ואמר שצריך להתמקד בעיקר, אבל זה תהליך יקר ומורכב מאוד, שמשפיע על החיים של המון אנשים במדינה, ולכן תפיסתנו כארגון – זה מידע משמעותי וחשוב, וצריך שחברי הכנסת וגם הארגונים יוכלו להתייחס ולבקר את התהליך שנעשה בוועדה. אנחנו עובדים ומשקיעים בזה, ובלי המידע הזה אנחנו לא נוכל לעשות את התהליך שאנחנו חושבים שראוי שנעשה.

תודה. בלי לחזור לדיון העקרוני, אם יש לכם משהו חשוב להגיד לה, בבקשה, זה הזמן.

ראשית, לא דפדפנו שום דבר, ואנחנו מסבירים פה בהרחבה על כל דבר ודבר.

ואנחנו מאפשרים לכל הגופים לדבר.

את זה היושב-ראש מאפשר, זה לא באחריותנו. אני חושב שגם בדיון הקודם וגם בדיון הקודם, התייחסנו בהרחבה.

סליחה דניאל, אני התכוונתי לכך שאמרתם שצריך להתמקד בעיקר, והתכוונתי ש"דפדפתם" במירכאות את הסוגיה הזו של הנתונים ואמרתם שזה לא העיקר, זה משהו שנאמר לפני כחצי שעה בדיון.

אני שוב אומר שאנחנו עשינו דיון די מעמיק, כולל נתונים נוספים שהתבקשנו להביא בדיון הקודם, ואפשר לעבור גם עליהם. הצגנו גם די בהרחבה את הנתונים של משק האשפוז הפסיכיאטרי.

לא, אני מתכוונת לגבי הדרך שבה נבנה המודל.

גם זה הוצג בהרחבה בדיון הקודם.

כן, הוצג בהרחבה. חן, בכל מקרה אשמח שתמשיכו לעקוב, וככל ויש לכם שאלות או הערות בונות אחרות, נעלה אתכם שוב כשצריך.

לגבי בסיס ההתחשבנות והדרך שבה קובעים אותו, אם נורמטיבי או לפי ביצוע קודם כול לקבוע אותו נורמטיבית, זה יכול להיות רעיון נחמד מאוד, אבל זה משהו שהוא לא ישים, ואני אסביר גם למה.

הרעה החולה אולי הגדולה ביותר של המודל הנוכחי, שידועה הביקורת שלי עליו בנקודות מסוימות, היא למעשה ההסתמכות על המיטות שהן לא משקפות את המציאות בפועל, מה שגורם לזה שאין שום קורלציה בין ההנחות לבין הביצוע, כי התקרות נקבעות על בסיס נורמטיבי שלא משקף.

כלומר, אם היה איזשהו מתאם בין המיטות לביצוע, זה היה יכול לעבוד, אבל ברגע שיש לך בית חולים שהוא 20% מעל התקרות ובית חולים שהוא 30% מתחת, אם מחר תעשה תקצוב גלובלי, בית חולים אחד יהיה ב-30% גירעון והשני ב-20% עודף, וזה לא מצב בריא לאף אחד. בטח שאין ללכת לפי איזשהו בסיס נורמטיבי. בעיניי, אפילו יש ללכת רק על ביצוע, בעיקר מכיוון שבכל שנה הסכומים בין הקופות מתחלקים לפי ביצוע, וזה גם משמר את העיקרון שדיברתי עליו, את עיקרון האחידות שאנחנו שומרים.

כמו שהבסיס נקבע לפי איזושהי מתודולוגיה, גם החלוקה בשנים הבאות תיקבע לפי אותה מתודולוגיה, ולא שפעם אחת עושים לפי איזשהן תקרות ועולה השאלה מי ב-8% ומי לא, ואיך אתה קובע את ה-8% ולפי אילו שנים – זה חוסך לך את כל ההתקשקשות ואת כל הבעיות.

8% זה כמובן מספר שהוא די שרירותי, והרבה יותר הגיוני פשוט לקבוע לפי ביצוע, ובאותה הדרך שבה מחלקים את הקופות, גם לקבוע את הרף של בתי החולים ופשוט להמשיך עם זה הלאה. תודה.

המשרדים, האם אתם יודעים להגיד לנו בכמה בתי חולים יש חריגה של ה-8% הללו?

עוד לא הבנתי בכלל את ה-8% הללו. את האופציה הראשונה הבנתי, אבל לא את האופציה השנייה.

אני אחדד – לדוגמה בקיצון, יש מחלקות פסיכיאטריות מסוימות שהתפוסה הנוכחית בהן היא בכיוון ה-50% או 60%. אם הייתי אומרת שבית חולים בחר לא להפעיל את המיטות שלו, ובעיקר זה קיים בכלליים, ורק אציין שיש אחת כזו, אם את אומרת שאני לוקחת לפי הנורמטיבי את בית החולים הזה, זה אומר שדה-פקטו אני אומרת שאני מצ'פרת אותך על זה שלא פתחת את המיטות, ומעכשיו תהיה לך הכנסה פי שניים ממה שהיה לך לפני כן, כי אני נותנת לך לפי 95% הכנסה קבועה, כשבפועל את מפעילה בשביל 50%.

בכוונה לקחתי את הקיצון, כדי שזה יהיה ברור, ולכן מבחינה עקרונית, בהמשך לדבריה של אורלי, אנחנו רוצים לעבוד לפי תשתיות, אבל ספציפית במקרה שחורג מאוד מהתשתיות, אנחנו לא רוצים להגדיל משמעותית את ההכנסה של מחלקה שעד עכשיו לא נתנה שירות, או שהיא נתנה שירות פחות מהמיטות שהיו לה.

למה את לא עושה את מה שעמיחי אמר פה? כלומר, לא לעשות נורמטיבי, אלא רק לפי מה שקורה בפועל, כי אם בפועל את לוקחת ממוצע של שנתיים ואומרת שבאופן ממוצע הוא באמת מאשפז יותר מכל מיני סיבות, לוקחים לפי מה שקורה בפועל ולא לפי איזה משהו נורמטיבי שהוא אולי כך ואולי אחרת.

זה לא שזה אולי כך ואולי אחרת, כי בעיקרון רישיונות ומיטות מחולקים בהתאם לצרכים של האוכלוסייה. יש תוכנית מיטות שמייצרת וגם מביאה לידי ביטוי את מדיניות המשרד לעניין איפה שצריך לגדול, האם יותר בבתי חולים כלליים או ספציפיים.

אם בדקתם במשך עשור את אותו בית חולים ספציפי שדיברתם עליו שמסתמן שהוא רק ב-50%, תיקחו לו את המיטות – זה האירוע.

בשנה האחרונה לקחו 100 מיטות מהרשת הפסיכיאטרית, ו-13 מבית החולים "מזור". זאת אומרת שמראש אני נספרת עכשיו על בסיס קטן יותר מהבסיס שהיה לי לפני שנה.

אירוע של סגירת מיטות, זה אירוע שהוא משמעותי, כי זה עניין של רישיון שניתן לאותו המוסד, ומיטות המון פעמים משקפות גם סטנדרט של כוח אדם, ולכן אגב החקיקה כאן, לא רצינו להחליט שאנחנו בוראים מחדש את תשתיות המשק וסוגרים מיטות בבתי חולים – זה דבר משמעותי מאוד לסגור מיטה, כי זה רישיון שניתן כנגד תפוקות מסוימות והייתה לזה גם משמעות בתקרות.

אורלי, אני מבינה ולא מבינה. אני נגד לסגור מיטות כי אני חושבת שיש פחות מדי מיטות אשפוזיות, אבל לא ניכנס לוויכוח הזה. בסוף, מיטה היא משאב שהוא חשוב ביותר, ואם בית חולים לא משתמש בו במשך חמש שנים, תני אותו לבית חולים שכן ישתמש. אם נעבוד לפי דפוסים שזה משאב ולא משתמשים בו, אני לא מצליחה להבין. תסבירי למישהו שהוא לא כלכלן ורוצה להבין את האירוע.

אני לא כלכלן, אבל אני אנסה בכל זאת ברשותך להסביר. נתחיל בביאור מה זו מיטה – מיטה זה לא הברזלים פיזית, אלא שזה הפרוקסי שלנו לגבי כמות השירות הרפואי, כי כך אנחנו יכולים להשוות בין בתי חולים שונים. כשאנחנו מסתכלים פחות או יותר על המיטות, אומנם זה לא מדד הכי מדויק שיש, אבל זה איזשהו פרוקסי. לפעמים זה תופס, ובאמת בין שני בתי חולים אפשר לראות פחות או יותר הלימה בין כמות המטופלים שנכנסו, כמות הפעילות הרפואית שנעשתה וכן הלאה, ולפעמים קורים מקרים כמו שתמר ציינה.

בנוסף, אנחנו רואים את זה גם במשקים אחרים וגם בהקשרים אחרים. אם לדוגמה בית חולים קיבל רישיונות וכמות מסוימת של מיטות, אבל בפועל לא נתן שירותים. אנחנו לוקחים את הפרוקסי הזה, ומנסים להשתמש פה בשביל לעשות משהו בחקיקה, בשביל להגדיר סעיפים מסוימים בחקיקה שלנו, ואנחנו רואים שבמקרים מסוימים הפרוקסי הזה הוא לא טוב, ובמקרים שהוא לא תופס את התופעה שאותה אנחנו מנסים לתפוס, אנחנו לא רוצים להשתמש בו.

כמו שיש בתי חולים שלא השתמשו במיטות, בין אם הן מיטות ברזל ובין מיטות אחרות, כך לגבי הצוות שאפשר להשתמש בו גם אם יש לך 50 מיטות ושני מאושפזים, הרי בצוות אתה תשתמש בצורה כזו או אחרת, אני כן אתייחס רגע למיטות הברזל, כי לפי הברזל אתה נותן את כמות הפסיכיאטרים.

גם על הברזל ניתן לדבר בהזדמנות.

פגשתי גם מיטות בלי ברזל כי הם ישנו על מזרונים, אבל בסדר.

האמת שאנחנו בתהליך של הפיכת המיטות למיטות עץ ברמה הכי גבוהה, ואצל קרן כבר היינו בסיור.

מצד אחד, מפתיע אותי שקרן אמרה שהורידו להם 13 מיטות; ומצד שני כשאני באתי לבקר אותם, ראיתי שיש להם יותר מדי מאושפזים ואין מספיק מקום. המאושפזים ישנו בממ"ד ועל הרצפה כי לא היה מקום לישון, מה היא הקורלציה בין מספר המיטות לבין מספר המאושפזים ברגע נתון? האם זה לא אמור להיות בקורלציה אחד עם השני?

אכן אמורה להיות קורלציה, ואולי גלעד יוכל להסביר איך נבנית תוכנית המיטות.

ראשית, אני אגיד שסגירה של מיטות בבתי חולים, שהיא אכן נדירה, מתרחשת בפסיכיאטריה סביב תוכנית הוצאת הממושכים, וזה מה שד"ר קרן גינת הזכירה לפני כן, וזה אכן תהליך מורכב שקורה.

אבל אמרו לנו שמוציאים את הממושכים ולא משנים את מספר המיטות.

לא משנים את מספר כוח האדם.

זה המשפט הבא שרציתי לומר, שלא משנים את מספר כוח האדם, וזה מה שייחודי בתהליך הזה, שאנחנו למעשה משמרים את כוח האדם בבתי החולים, כדי לייצר שירות טוב יותר לפחות מיטות שנשארו בתוך בית החולים, וזה חלק מאותו כיוון.

כן משנים את מספר המיטות. בשביל שהיחס בין כוח האדם למספר המיטות יהיה לטובת יותר כוח אדם, צריך להפחית את מספר המיטות, ולכן לא הבנתי את המתמטיקה.

זה מה שאמרתי – בתוכנית הממושכים אנחנו כן מפחיתים מיטות.

אבל זה יפגע בה עכשיו בקאפ.

בתוכנית הממושכים, אנחנו מפחיתים את מספר המיטות ומשאירים את כוח האדם, שזה המצב הייחודי, בניגוד למצב שבו אני צריך להעביר מיטה מבית חולים לבית חולים, שאז אני צריך לקחת כוח אדם מבית חולים מסוים ולהעביר אותו לבית חולים אחר. בתוך תוכנית המיטות אנחנו מפעילים שיקול דעת ששייך לעולמות של איך שאנחנו רוצים לראות את השירות ואיפה הצורך גדול יותר – ולפי זה אנחנו מוסיפים מיטות, אבל זה סיפור אחר מתוכנית הממושכים, ששם אנחנו מצמצמים מיטות, אבל גם בשיעור נכון, כדי להגדיל את כוח האדם בתוך המערכת וביחס למספר המטופלים.

ויש גם מקומות בתוך תוכנית הממושכים, שבהם המיטות לא נסגרו אלא הומרו להיות מיטות פעילות במקומות שבהם באמת הייתה תפוסה גבוהה מאוד במחלקות הפעילות, ולכן עשית את אותו אישור שמדברים עליו, בין התפוסה ובין הברזלים כתשתיות.

היה גם פער של שנים בתעודות הרישום של בתי החולים, כאשר מיטות נרשמו לאורך עשורים בצורה מסוימת, לעומת המצב בשטח כשלפעמים רשום ברישיון שיש למחלקה X מיטות, ובכלל אין שטח פיזי לאותן X מיטות ומעולם לא היה, אבל כך כתוב ברישיון כי בשנת 1983 או משהו ניתן רישיון בצורה מסוימת. חלק ממה שעשינו, תוך כדי תוכנית הממושכים, זו גם ההתאמה בין הרישום ברישיון למצב בפועל.

אם אני מבינה נכון ואני מהמועדון של אלה שהם לא כלכלנים פה מסביב לשולחן, בסיס ההתחשבנות מערב בין המיטות של הממושכים לבין השאר. האנשים שנמצאים באשפוזים הממושכים, שמהנתונים שיש לנו מדובר בקרוב לשליש ממיטות האשפוז שיש בבתי החולים, ההוצאה שלהם לקהילה לא תלויה בקופות החולים, בתקווה שהם יצאו לקהילה ולא למוסדות פסיכיאטריים אחרים – האם זה לא מייצר שם משהו שמסבך את התחשיב?

ושאלה נוספת בהקשר הזה – האם הפרופורציה היחסית של המבוטחים, החלוקה שלהם בין קופות החולים, היא זהה לחלוקה בכלל האוכלוסייה? או כפי שאני מנחשת שיש שם אחוז גבוה יותר של מאושפזים שהם מבוטחי "כללית"?

אני אתחיל מהסוף, כמו גם בקפיטציה של בריאות הנפש באופן כללי ובאופן ספציפית לעניין ימי אשפוז – המגמה היא להתקרב לאט-לאט לממוצע הכללי. אכן היה פער היסטורי או שונות היסטורית בין הקופות, בעיקר כשהיה שיעור גדול יותר של קופת חולים כללית ביחס ליתר הקופות, ובכל שנה שעוברת הפער הזה מצטמצם עד כדי נמוך מאוד. בשבוע שעבר אורלי הציגה את החלק היחסי.

שהיום הוא 56, כשהקפיטציה הכללית היא בסביבות 53.

המגמה היא ברורה – התכנסות לכדי הממוצע, כי אין הבדל מהותי בין האוכלוסיות.

לגבי השאלה על הממושכים – אני אגיד ששני המסלולים פותרים את הבעיה הזו. בית חולים שבסיס ההתחשבנות שלו נקבע לפי 2023, אין השפעה אם סוגרים מיטות, הסכום נשאר אותו הדבר והוא רק מתקדם עם מיטות שנפתחות ולא נגרע; ובסיס התחשבנות שהוא לפי נורמטיבי, יהיה דומה למה שקרה עד עכשיו עם הממושכים.

בפעם שעברה שבדקתי זה היה בסביבות 170 או 180 מתוך 700 או 800 שאנחנו מכירים, כך שאנחנו כבר ברבע מהפתרון. כדי לשמר את כוח האדם ואת ההכנסות, ומתוך הבנה שעד עכשיו זה גם כסף שיצא, הועלה מחיר יום האשפוז הפסיכיאטרי אל מול שיפור הסטנדר, וברור שהשינוי היה בעלות של השירות כי נשאר אותו כוח אדם על פחות מיטות. מחיר יום אשפוז פסיכיאטרי עלה בהתאם, ולדעתי הפעם האחרונה שעשינו את זה הייתה לפני כחודשיים, אבל בכל פעימה של הוצאה, הייתה העלאה של המחיר.

טוב. נועה, בבקשה.

אני מדלגת לעמוד 10 להגדרת סכום ההתחשבנות לשנת 2023, לגבי מוסד פסיכיאטרי –




"סכום ההתחשבנות לשנת 2023", לגבי מוסד פסיכיאטרי –
סך כל ימי האשפוז הפסיכיאטרי לסוגיהם שצרכו קופות
חולים בשנת 2023 במוסד הפסיכיאטרי, כשהם מוכפלים
בתעריפי שירות האשפוז הפסיכיאטרי לכל סוג אשפוז
כאמור."



אני חוזרת לשאלה שעלתה פה מבתי החולים הממשלתיים – האם מיטות 2023 באות לידי ביטוי בתוך ההגדרה הזו של סכום ההתחשבנות?

כן, כמו שהוצג בחלקיות שנה. זאת אומרת, מיטה שנפתחה באמצע שנה, היא תבוא לידי ביטוי כחצי מיטה.

כמקובל בכל חישובי הקאפ.

ועושים החלה כמקובל, וגם פה צריך לעשות החלה.

נכון, גם כאן אנחנו נעשה הרחבה לשנה מלאה, כאשר נקבע את בסיס ההתחשבנות של שנת 2025, כמו שאנחנו תמיד עושים במיטות ובמכשירים.

כרגע זה לא מנוסח מספיק טוב וצריך לתקן.

לדעתי, זה מנוסח כמו בקאפ הכללי, אבל אפשר לבדוק.

כתוב שמוסיפים מיטות 2024 והלאה.

זה לא בסעיף הזה, אלא בסעיף אחר.

לא, ההגדרה הזו לגבי סכום ההתחשבנות ל-2023 משרתת אותנו בהגדרה של סכום ההתחשבנות של בית החולים, וצריך לראות שמיטות 2023 מובאות בחשבון. הכוונה למה שנוסף במהלך השנה.

נגיד שזו הכוונה, וככל שהנוסח והנוסח לא אומר את זה, אני מציעה שתכוונו אותנו איפה לדעתכם זה לא בא לידי ביטוי ואנחנו נחדד.

אלו שני חלקים שונים לגבי שני סעיפים שונים. אפשר אם אתם רוצים להגיע לסעיף שמתייחס לפתיחת המיטות לפי הנורמטיבי, אבל הסעיף הזה שהקראת הוא לעניין סכום ההתחשבנות, שבו תמיד אנחנו מתייחסים לחלקיות שנה של מיטה שנפתחה, כמו שאורלי אמרה. יש הגדרה של תוספת המיטות, שהיא מתייחסת באמת רק לתוספת המיטות החל מ-2024 לפי תוכנית המיטות, ואפשר להתייחס אליה.

כן, קראנו אותה בהגדרה על בסיס ההתחשבנות בעמוד 4 פסקה (א) למטה.

נכון, הקראנו את ההגדרה של מיטות חדשות שנפתחות, ששם באמת כתוב 2024. ושוב, אם יש משהו לא מדויק בנוסף, תגידו. תוכנית המיטות דה-פקטו התפרסמה ב-31 בדצמבר 2023, כך שאני לא מאמינה וגם לא מכירה שום מיטה שנפתחה בשנת 2023 לעניין תוכנית המיטות, וככל שיש אחת שנפתחה ב-31 בדצמבר, אנא תשקפו, אבל מציאותית לא היו כאלו.

אין שום פער מהותית.

אין פער מהותי, זה אמור להיות כל מיטה שנפתחה.

בסדר גמור.

באותו עמוד 10 ואפילו עוד קודם יש פה מספר הגדרות, אולי נתחיל בסעיף 9 –



""מוסד פסיכיאטרי" – בית חולים פסיכיאטרי, או בית חולים כללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרית או בית חולים מאוחד."




נדלג רגע להגדרת מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז פסיכיאטרי –



""מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז פסיכיאטרי" –
מספר מיטות האשפוז במוסד פסיכיאטרי המיועדות לשירות
אשפוז פסיכיאטרי, למעט אשפוז יום, בהתאם לתעודת
הרישום של אותו מוסד, ולעניין מיטות שנוספו לתעודת
הרישום האמורה בשנת 2025 או לאחריה – רק אם נוספו
בהתאם לתוכנית המיטות הרב-שנתית;"



מה התוספת של הסיפא הזו נועדה להבטיח? למה היא מתייחסת רק מ-2025 ואילך? הכוונה לסיפא שזה רק בהתאם לתוכנית המיטות הרב-שנתית רק משנת 2025 ואילך.

בסיפא "רק בהתאם לתוכנית המיטות", מדובר כמובן על מיטות שהן חלק מתוכנית המשרדים לתכנון ולהגדלת המשק הפסיכיאטרי. לעניין 2025, מבחינתנו מדובר על-כך שעשינו יישור קו עד לשנת 2025 על המלאי, ומעתה ואילך כל מיטה שתתווסף היא תתווסף על בסיס ההתחשבנות שעשינו לגביו יישור קו ביציאה לדרך.

בסוף, זו שאלת נוסח ולא מהות, גם ביחס לקודם, אנחנו נעשה וידוא אל מול הנוסח, אבל מבחינת המהות אני אבהיר שהמטרה היא כמו שאורלי אמרה – עד 2025 יש אחד משני מסלולים של איך שזה מחושב, ואני מתייחסת לכל מיטה שנפתחת החל מתחילת החוק, ולכן מתייחסים לתוכנית המיטות החל משנת 2025. במקומות אחרים כבר למיטות הקודמות, ולעניין 2023 נעשה את הווידוא שנצרך.

אם לצורך העניין, ייקבע בסיס התחשבנות לשנת 2025, בשנת 2026 ככל שבית חולים פתח מיטות נוספות ובהתאם לתוכנית, בסיס ההתחשבנות שלו יגדל בהתאם לשווי של אותה המיטה.

ואני אדגיש – זה רק אם הוא פתח, רק אם הוא באמת קיבל רישיון וכפי שגלעד אמר פתח מיטה ברמה הנאותה וכו'.

אבל להפך – פה כתוב רק אם זה רשום בתעודת הרישום.

זו המשמעות של פתיחה.

זה גם פתיחה בפועל?

פתיחה משמעותה קבלת רישיון.

וקבלת רישיון נעשית רק אחרי בדיקה של משרד הבריאות.

גם בדיקה שהעסיקו את כוח האדם הרלוונטי וגם שהשירות נפתח בפועל. הם לא מחלקים רישיונות כמו בשנות השבעים והשמונים, כפי שדניאל אמר. היום הבקרה הדוקה מאוד.

יש לנו גם הגדרה של מספר מיטות המיועדות לשירות אשפוז היום הפסיכיאטרי –



""מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז היום הפסיכיאטרי" – מספר מיטות האשפוז במוסד פסיכיאטרי המיועדות לשירות אשפוז יום פסיכיאטרי בהתאם לתעודת הרישום של אותו מוסד, ולעניין מיטות שנוספו לתעודת הרישום האמורה בשנת 2025 או לאחריה – רק אם נוספו בהתאם לתוכנית המיטות הרב־שנתית;




"מקדם ההתחשבנות בבתי חולים כלליים עם שירות אשפוז פסיכיאטרי" – 95% או שיעור שקבעו השרים כאמור בסעיף 4(א) או (ב);




"מקדם ההתחשבנות בבתי חולים מאוחדים" – 95% או שיעור שקבעו השרים כאמור בסעיף 4(א) או (ב)

"מקדם ההתחשבנות בבתי חולים פסיכיאטריים" – 95% או שיעור שקבעו השרים כאמור בסעיף 4(א) או (ב);"



נחזור להגדרות של בסיס ההתחשבנות בעמוד 5. קראנו את בסיס ההתחשבנות לגבי בתי חולים כלליים ושירות פסיכיאטרי, ועכשיו אנחנו עוברים לבסיס ההתחשבנות של בית חולים מאוחד –



"בסיס ההתחשבנות של בית חולים מאוחד" – הסכום הכולל של כל אלה:

(1) הסכום המתקבל מחיבור בסיס ההתחשבנות של בית החולים הכללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרי, עם בסיס ההתחשבנות של בית החולים הפסיכיאטרי, אילולא בתי החולים היו מאוחדים בשנה שקדמה למועד האיחוד, בתוספת בסיסי ההתחשבנות כאמור, כשהם מחושבים רק ביחס למספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי שנוספו בתעודות הרישום של בתי חולים אלה בשנה שקדמה למועד האיחוד."

אולי כדאי שנקרא גם את סעיף 13 לגבי מה זה בית חולים מאוחד?

אפשר להסביר ואז לקרוא.

אני אתייחס מבחינה כלכלית, ואז גלעד אולי ירצה לדבר על התהליך ועל התפיסה.

יש תהליך כללי שגם מעוגן בהחלטת ממשלה שעברה בסוף אוקטובר האחרון, תהליך שמשרד הבריאות מוביל לאיחוד של שירותי בריאות הנפש ופסיכיאטריה לתוך שירותי בריאות הגוף, וזה כחלק ממגמה עולמית. פעם, התפיסה הייתה שהפסיכיאטריה צריכה להיות אי שם בקצה הכפר, והיום זו ממש לא התפיסה. המטרה היא להכניס אותה לתוך שירותי הבריאות הכללית, כדי שייהנו גם מהרמה, גם מהסטנדר וגם מהיכולות הכלכליות של בתי החולים הכלליים. בשביל לעשות את זה, מנכ"ל משרד הבריאות הקים צוות אנשים, שבו יושבים גם נציגים מבתי חולים פסיכיאטריים, גם כלליים, גם נציגי משרד רבים וגם ממשרד האוצר, לצורך חשיבה איך מנהלים את התהליך האסטרטגי הזה קדימה.

יש בתי חולים ששם זה ממש בקרוב מאוד קורה, כמו מעלה הכרמל, בית חולים פסיכיאטרי בצפון שעתיד להתאחד בכל רגע לתוך מרכז רמב"ם בחיפה, כמו גם איכילוב ואברבאנל, מזור ועוד כמה זוגות שכבר נמצאים בשלבים שונים של התהליך.

היות שזו מגמה אסטרטגית והיא לא קורית רק בעוד חמש שנים, אלא במהלך חמש השנים הקרובות, יש גם לו"ז וגאנט שנקבעו בהחלטת הממשלה, החוק הזה נדרש להתייחס למה שקורה במצב הזה של איחוד. כלומר, מה קורה כשמחר בבוקר מעלה הכרמל מתאחדים לתוך מרכז רמב"ם ואיך אנחנו מתייחסים לזה רק לעניין ההתחשבנות. לא מגדירים פה את יתר סוגיות האיחוד, ואולי גלעד יתייחס לזה, אבל יש המון פרמטרים בתוך איחוד, לרבות כוח אדם, סטנדרט רפואי והמון דברים שלאו דווקא קשורים בהתחשבנות.

ההתחשבנות היא זו שצריכה לשרת אותם, ולא ההיפך, כי ענייננו פה הוא ההתחשבנות, אנחנו מגדירים שקיים כזה דבר, שבית חולים פסיכיאטרי ובית חולים כללים יכולים להתאחד, קודם כל לתת את האפשרות הזו, ואחר כך להגדיר איך אנחנו קובעים את בסיס ההתחשבנות של אותה החיה החדשה הזו של בית החולים המאוחד – זה לגבי הסעיף שנועה עכשיו הקריאה.

יש גם הגדרה של "בית חולים מאוחד", שבגדול אומרת שזה הרגע שבו מחליטים שהוא יאוחד, כי לאיחוד יש המון שלבים, וזה יכול להתחיל כמו שקרה ב"אברבנאל" ו"איכילוב" שזה איזשהו סינוף רך יחסית, והוא לא כולל איחוד כוח אדם, לא איחוד קמפוסים שהם באותו מקום ולא איחוד רפואי, אבל הוא כן כולל דברים רכים יותר באופן יחסי. יש את הקצה השני של העתקת קמפוס מלא, שזה אומר סגירה במקום אחד ופתיחה בקמפוס חדש בתוך בית החולים הכללי. זה איזשהו ספקטרום, ולכן היה נדרש להגדיר.

כל עוד לא כל האספקטים סגורים ביחד, האם אפשר להתחיל לקיים אותו? האם יש התחשבנות, כאשר לא כל הדברים במארג הגדול הזה סודרו ביניהם? האם זה יוצא מהכוח אל הפועל? שלא נפספס נקודות חשובות.

הפתרון שמוצע פה בחוק לעניין של האיחוד, הוא בשביל הזמן שלאחר האיחוד. כלומר, זה בסך הכול ניסיון של החוק להתייחס כבר לעתיד שאנחנו אמורים להתקדם אליו. זה לא שמשהו מתנה משהו, או מותנה במשהו. אנחנו למעשה מדברים כרגע על מציאות שבה בתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים הם נפרדים, וגם בעתיד כשיהיה את האיחוד, יש כאן מנגנון בתוך החוק לדרך שבה יש להתייחס למודל של הקאפ בתוך התרחיש הזה.

אבל האם ההתמודדות פה היא מעודדת איחוד או לא? למה להכניס את זה עכשיו? איפה ניפגע?

החוק הוא כבר עכשיו בתוקף עד 2028 עם יכולת הארכה גם אחרי. אם אני מהמרת לפרוטוקול, לדעתי זה יהיה בין זוג אחד לשלושה, כשזה יקרה בארבע השנים האלה עד 2028.

יש גם בתוספת.

זה גם מופיע בגאנט, ויש גם בתוספת בתי חולים שמיועדים לזה.

אלה היעדים.

אני לא רוצה להיכנס לכל איחוד, איפה ואם אפשר, למרות שאעשה זאת בשמחה, אבל יש בית חולים שיאוחד כנראה בשנה הקרובה. זה היה אמור להיות ב-1 לינואר 2025, אבל זה לא מקרה עתידי תיאורטי אחרי שנות הקאפ, אלא שאלה דברים שיקרו אחרי שנות הקאפ לדעתי בוודאות די גבוהה. לגבי השאלה האם זה יקרה ב-2025 או ב-2016 או ב-2027, זו כבר שאלה עד כמה אנחנו נצליח לעמוד ביעדים שקבענו לעצמנו, אבל בשנות הקאפ זה יקרה, ולכן אנחנו חייבים בחקיקה הזו להתייחס לחיה הזו, אחרת זה יקרה במציאות ושוב הכלכלי יהיה מה שמונע מהמציאות לקרות ולא ההפך.

העיקרון הוא גם שיש כל מיני סוגים של איחודים. כאן המטרה היא באמת לקלוע לכמה שיותר סוגים, וגם במקרים שבהם אין איחוד קמפוס, צריך להתייחס לניהול הכלכלי האחוד, כך שהחקיקה כאן לא סותרת תהליכי איחוד, אלא שהיא מאפשרת.

גם לא מעודדת.

כן, לא מעודדת אלא מאפשרת, כשבמקביל קיימים צירים מקבילים שמנהלים כל איחוד בהתאם לאתגרים שקיימים בכל איחוד.

אדייק ואומר שאנשי הקליניקה מובילים את העסק ולא אנשי התקציבים, כך שזה לא שאנחנו מאפשרים כל איחוד, אלא שיש לנו סטנדרטים נוקשים מאוד לאיך שצריך להיראות איחוד, כאשר הקו המנחה זו חוויית המטופל, חוויית המשתמש. כלומר, בסוף מטרתו של האיחוד, כמו שאמרתי לפני כן, זה שבן-אדם יקבל את השירות הגופני והנפשי בצורה מלאה. אנחנו לא נקבל איחוד שהוא רק על הנייר, או רק של הצד הניהולי, כי בסופו של דבר צריך שמי שמאושפז במחלקה פסיכיאטרית, יקבל גם את הפיזיותרפיה שהוא צריך וגם את כל רפואת הגוף שהוא צריך.

האם זה מתיישב עם קביעת המועדים כבר עכשיו בתוספת, כמו שמוצג כאן? כי יכול להיות שלא יגיעו למועד במצב המתאים.

במסגרת העבודה שדנה על הדרך למימוש האיחודים, אנחנו מדברים על פעולות המינימום הנדרשות, כדי שנוכל להתייחס לאיחוד של בית חולים, ואנחנו מקווים שזה אכן הופך את זה לריאלי, אבל אני חייב לומר שעדיין לא סיימנו את העבודה, וזה לא שיש כבר תוצרים מלאים של תהליך האיחוד כי אנחנו נמצאים בעיצומה של עבודה בעניין הזה.

למה שהאיחוד ישפיע על הקאפ?

אני אתן דוגמה קונקרטית – יש בית חולים פסיכיאטרי מרחבי שבתוכנית העתידית אמור להיסגר ולעבור ל"אסף הרופא" בהעתקה הם שיפור סטנדרט פיזי והכל, ובעולם הזה כבר אין ישות כזו שעומדת בפני עצמה.

אבל הם יכולים להפוך לבית חולים כללי עם מחלקה פסיכיאטרית, למה לייחד?

אם יחליטו לעשות את זה, את צודקת, וזה יכול להיות אם יעבירו את זה באופן מלא. אפשר לעשות את זה בצורה דומה, אבל בין היתר גם בגלל מה שגלעד אמר, שקודם כל נמצאים עדיין בעבודה; ודבר שני, החיה הזו עוד לא קרתה במציאות, בעינינו חייבים לאפשר את הגמישות להתאמות הנדרשות במקרה של איחוד, כי יכול להיות שבמקרה של איחוד יהיה שינוי במבנה העלויות או כל מיני דברים שתצטרכי להתייחס אליהם בשנים הראשונות בשנות המעבר.

גם היום, לצורך העניין, את נותנת לבתי החולים את צורת התחשוב לפי חישובים שקיימים, מה השתנה? הרי אנחנו רוצים שהם ירוויחו מהאיחוד, נכון? כשאחת הסיבות היא שהעלויות שלהם יקטנו כדי לקנות את כל רווחת מטפל-מטופל, מדים ודברים שבית חולים גדול יכול לרכוש במכרזים במחיר זול יותר לעומת בית חולים קטן. ההיפך, הם יזכו "מן ההפקר" במירכאות כפולות, כי הם יקבלו את הכסף שהם אמורים לקבל כאילו הם בית חולים נפרד בפני עצמו.

זה מה שהסעיף בחוק הזה אומר, שבשנה שאחרי האיחוד, אני לוקחת את שני בסיסי ההתחשבנות שהיו לפני כן ומחברת אותם. זאת כדי לוודא שאני לא אצור מצב שבעצם האיחוד, פגעתי בבסיס ההתחשבנות, כי אם הייתי עושה את זה אחרת, אם לא הייתי מגדירה בית חולים מאוחד ונניח שיש תרחיש של העברת מיטות או שיש לי בית חולים פסיכיאטרי וכללי, שאחד חושב על בסיס הנורמטיבי ואחד שהיה בחריגה של 8% וחושב על בסיס בפועל, יכולתי להגיע למצב שבשנה שאחרי האיחוד, הסכום נמוך יותר – וזה בדיוק מה שרוצים למנוע, ולכן ההגדרה של בסיס מאוחד אומרת שאני לוקחת את מה שהיה בשנה הקודמת של שניהם, מחברת אותם, כשזה לא יכול לפחות מהדבר הזה, ורק משם אני מתחילה לעבוד.

הבנתי.

זה נותן ודאות.

הערנו לכם על זה בעבר, ואין לנו פה איזשהו פער מהותי, אבל אני רק מזכירה שהמחירים של בית חולים כללי והמחירים של בית חולים פסיכיאטרי הם לא אותו מחיר, וצריך לראות גם בתוספת המיטות אחר כך, ככל שהן מתווספות, שאם זה נוסף לפסיכיאטרי זה לפי מחיר פסיכיאטרי וכללי לפי כללי. לדעתי, בנוסח היום זה לא מספיק ברור.

זה באמת לא עונה.

שלום, שמי תמר יוסף ואני מהלשכה המשפטית באוצר. אנחנו פשוט מפנים לתעריפים, והתעריפים הם לפי האשפוז עצמו, ואם יש לנו סוגי מיטות שונים, התעריפים מוכפלים בסוגי המיטות, ולכן אם זו מיטה שהיא בכללי, התעריף יהיה כללי; ואם המיטה בפסיכיאטריה, התעריף יהיה לפי הפסיכיאטרי.

אבל כשזה מאוחד, איך זה בא לידי ביטוי במאוחד.

במאוחד יש מספר אפשרויות – אם יהיו מחירים עדכניים, זה יהיה לפי זה; אם תהיה עדיין הפרדה ברישיונות, זה יהיה לפי כל אחת.

סליחה שאני אומרת, אבל לא תוכלו מחר להמיר לנו את הפסיכיאטרי לכללי בלי מקורות.

תוכנית המיטות בעיקרון סגורה קדימה, ולכן זה יהיה בהתאם לרישיון במקום שהוא ניתן. ככל ויהיה שינוי ברישיונות, זה יחייב כנראה גם שינוי במיטות – הנוסח כרגע תומך בשני התרחישים האלה, כשהוא רק מגדיר את המינימום הנדרש, כמו שתמר אמרה, כדי לתת ודאות, כך שלא ייווצר הפסד מהאיחוד, לאור העובדה שאנחנו תומכים באיחוד. זה כרגע כל מה שהסעיף עושה.

אני חושבת שיש להבהיר את הנושא הזה של המחירים לפי בית החולים כשהשירות הוא גם לפי בית החולים.

בעצם זה שאת אומרת תעריף, התעריף נקבע לפי הרישיון.

אני חושבת שדובר על תעריף לשירות, ואם זו הכוונה צריך להבהיר את זה.

אני רוצה לשאול משהו על המקדמים – אמרתם שיש מקדמים לכל סוג של בית חולים, וכרגע כולם 95%, אלא אם כן השרים יקבעו אחרת. השאלה אם יש איזושהי חשיבה על מקדמים אחרים, במיוחד לאור ההערה שקודם נשמעה כאן שאמרה שלגבי אשפוז יום, לדוגמה, המקדם לאשפוז יום צריך להיות שונה מהמקדם לגבי אשפוז רגיל, וזה לא קשור למוסדות.

יש מגבלות בנוסח לסמכות של השרים, שהיא לא סמכות אין סופית, אני ממליצה שנעבור לשם, או שנתייחס לזה כשנקריא את הסעיף כי זה ממש תלוי בתנאים שם.

זאת אומרת שמלכתחילה אתם לא רואים סיבה להבדל בין המקדמים. האם יש הבדל בהפרדת המקדם לאשפוז יום מהמקדם לאשפוז רגיל?

מבחינתנו לא. גם נכון לעכשיו, המציאות היא אחרת. זה עלה היום ואפשר לנסות לחשוב על זה, אבל אין הבדל מהותי בין אשפוז יום לאשפוז רגיל לעניין הזה. הסיבה היחידה שיצרנו מקדמים נפרדים למשקים לכללי, למאוחד ולפסיכיאטרי, היא כי אנחנו רואים שמשק ברמת משק יכול להתנהל אחרת. גם היום הם מתנהלים אחרת וגם יכול להיות שיהיו שינויים אחרים בכל אחד מהמשקים, ולכן כן הפרדנו ברמת משק, אבל באופן כללי אין שום הבדל מהותי בין איך שאשפוז יום לאשפוז רגיל מתנהל מבחינתנו, אלא שההבדל מתבטא במחיר ולא במקדם. אני אזכיר שיש מחירים שונים לאשפוז יום לאשפוז רגיל, שמבטאים את העלויות בפועל. ההבדלים בין השירותים של אשפוז יום ואשפוז רגיל מתבטאים במחיר.

מה ההתייחסות של בתי החולים, מעבר לחטיבת בתי החולים, לעניין המקדם באשפוז יום?

מבחינתנו, זה צריך להיות אותו מקדם.

אני חושבת שברגע שהמקדם הוא אותו מקדם גם באשפוז רגיל וגם באשפוז יום, אנחנו מתייחסים לזה בצורה שהיא מקבילה. היום רבים מטיפולי אשפוז היום נעשים על ידי המחלקות, ואחרי שמישהו מאושפז זמן רב מאוד, יש התמכרות לאשפוז עצמו באובדן האוטונומיה ובהתמסדות, לתת לבן-אדם לגור באיזושהי דירה, להגיע אלינו בהתחלה כל יום, אחר כך להגיע ארבע פעמים בשבוע ואחר כך להגיע שלוש פעמים בשבוע, זה משהו שהוא יכול להיות חליף מיטות והייתי ממליצה לשקול את האפשרות.

אנחנו חושבים שזה צריך להיות כמו בחוק הקודם, כלומר 100% על אשפוז היום. התפוסה שם גבוה יותר.

אנחנו ממשיכים בפסקה (2) בעמוד 5. פסקה (1) דיברה על כך שלקחנו את הסכומים של בסיסי ההתחשבנות של שני בתי החולים משנה שקדמה, הוספנו את החישוב של בסיס ההתחשבנות לגבי המיטות שנוספו לאותה שנה שקדמה למועד האיחוד, וזה למעשה משקף את המצב הקיים במועד האיחוד –




"(2) הסכום המתקבל מחיבור המכפלות של כל אחד מתעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי בבית החולים המאוחד, פרט לתעריף שירות אשפוז יום פסיכיאטרי, בכל אחד מאלה:
(א) מספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי בבית החולים המאוחד, שנוספו ממועד האיחוד;

(ב) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים מאוחדים;

(ג) 365 ימים.

(3) הסכום המתקבל ממכפלת תעריף שירות אשפוז יום פסיכיאטרי בבית חולים מאוחד, בכל אלה:




(א) מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז היום הפסיכיאטרי בבית החולים המאוחד, שנוספו ממועד האיחוד;

(ב) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים מאוחדים;

(ג) 252 ימים;"



זאת אומרת שפה כן יש מרכיב נורמטיבי, כי הוא מבוסס על הצריכה שהייתה משקפת את המצב הקיים. אין פה אפשרות לעבור לצריכה במודל היברידי כי מלכתחילה המודל הוא היברידי.

לא לגמרי הבנתי את השאלה, אבל אנסה להתייחס ותגידי לי אם לזה התכוונת. כמו שאורלי אמרה, המודל נקבע ביציאה לדרך, ולא נקבע שוב. התוספות אחרי זה אלה רק מחירים ומיטות. לגבי המודל ההיברידי לא לגמרי ברור לי למה הכוונה, אבל בסוף המטרה היא לייצר ודאות שכל מוסד או כל רשת ידעו איפה הם, ומשם נתקדם קדימה ולא שבכל שנה זה ייבחן מחדש.

את בסיס ההתחשבנות של בית חולים הפסיכיאטר נקרא מהר, כי זה דומה מאוד לבסיס ההתחשבנות של בית החולים הכללי –



"בסיס ההתחשבנות של בית חולים פסיכיאטרי" – אחד מאלה, לפי העניין:

(1) הסכום הכולל של שני אלה:

(א) הסכום המתקבל מחיבור המכפלות של כל אחד מתעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי בבית חולים פסיכיאטרי, פרט לתעריף שירות אשפוז יום פסיכיאטרי, בכל אחד מאלה:




(1) מספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי בבית החולים;

(2) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים פסיכיאטריים;

(3) 365ימים;




(ב) הסכום המתקבל ממכפלת שירותי אשפוז יום פסיכיאטרי בבית חולים פסיכיאטרי, בכל אחד מאלה:




(1) מספר המיטות המיועדות לשירות אשפוז היום הפסיכיאטרי בבית החולים;

(2) מקדם ההתחשבנות בבתי חולים פסיכיאטריים;

(3) 252 ימים;




(2) לעניין בית חולים פסיכיאטרי שבסיס ההתחשבנות לשנת 2025 המחושב לגביו לפי פסקה (1) גבוה בשיעור של למעלה מ־8% מסכום ההתחשבנות לשנת 2023 של בית החולים – הסכום המתקבל מחיבור שני אלה:




(א) בסיס ההתחשבנות של בית החולים בכל שנה לפי פסקה (1), כשהוא מחושב רק ביחס למספר המיטות המיועדות לשירות האשפוז הפסיכיאטרי שנוספו לתעודת הרישום שלו בשנת 2024 או לאחר מכן;

(ב) סכום ההתחשבנות לשנת 2023 של בית החולים;"



הייתה פה הערה של קופת החולים "כללית", כשהם אמרו שאולי נתייחס גם ל-8% למטה, זאת אומרת לירידה של 8% - האם זה כיוון שאתם רוצים לבחון אותו?

לדעתי, הם אמרו שהם רוצים שנבחן גם כלפי מעלה, כשכרגע אנחנו בוחנים רק כלפי מטה.

הם מדברים על שיעור שלמעלה מ-8%.

תקנו אותי אם אני טועה, אבל הם מתכוונים ל-8% מעל ה-95%.

כן, בדיוק. אני מחדדת שוב – כמו שהסעיף מנוסח עכשיו, עושים את החישוב הנורמטיבי, ואם הוא יוצא גבוה ב-8% ממה שהוא היה בפועל ב-2023, הולכים לפי מה שיצא בפועל. מה שאנחנו אמרנו, זה שצריך גם בכיוון ההפוך, שאם הוא יוצא נמוך ב-8%, ההתחשבנות בפועל בשנת 2023, שייקבע לפי הביצוע בפועל.

נראה לי שהתייחסנו לזה כבר.

אם החישוב נמוך, זה ייקבע לפי הביצוע בפועל – זה מה שהיה לנו עד עכשיו, ואם כך אני שמה את המפתחות והולכת הביתה.

זה איום גדול מדי, תעשי לנו טובה. תשמרי את זה למקרים אחרים.

אחרי האיום הזה, הסוגיה הוכרעה.

אתם מדברות על שני נושאים נפרדים. קודם כל, כמו שאורלי אמרה, הדרך מבחינתנו ומבחינת המשרד, היא להתאים את התפוסות למיטות בפועל. זו תוכנית המיטות ובשביל זה היא קיימת בעולם, להגדיר מבחינה קלינית איפה צריך מבחינתנו לגדול בשירותים. דבר שני, אכן יש איזושהי בעייתיות בקיבוע תפוסות מלמעלה, ולכן זה גם לא מה שעשינו. אנחנו לא רוצים לקבע תפוסות גבוהות, אלא להגיד שיש איזושהי אמירה נורמטיבית של לאן התפוסות אמורות להגיע.

אזכיר גם את מה שאורלי אמרה בישיבה קודמת, שכרגע המודל בנוי בצורה כזו שאף בית חולים לא ייפגע בהכנסותיו מלפני המודל – להפך. אין בית חולים שמסיים בפחות מה שהיה לפני כן.

אבל מה זאת אומרת איפה צריך להוסיף מיטות? אלו מיטות שכבר יש ואלה אנשים שאנחנו כבר מטפלים בהם.

אם יש לך תפוסה של 105%, זה אומר שאתה בחרת לתת טיפול מעבר למיטות שיש לך.

בסדר, אבל אלה אנשים שמקבלים טיפול עבר כבר היום, מה נעשה איתם?

החלופה היא להחליט שאנחנו בוראים מחדש את משך האשפוז, בכך שאנחנו אוספים מחדש את כל המיטות ומחלקים אותן מחדש, שזה לא משהו שהוא ישים.

למה במקומות שיש פחות, כן אפשר לעשות אל הלוקציה מחדש, ובמקומות שיש יותר, אי אפשר?

בין היתר כדי לגדר את הוצאות הקופות.

כדי למנוע את כל הדיונים, בואו נקבע לפי ביצוע בפועל כשאין את כל הקשקושים וההתדיינות של זה לפי 100% וההוא לפי 95%, ואם בית החולים הזה הוא 8% יותר או פחות וכו'. בואו נעשה לפי הביצוע בפועל.

הביצוע בפועל שרוצים לקחת כאן לא משקף כי היו אירועים כה רבים ב-2023 –המלחמה, מחלקות ששופצו ועוד כל מיני דברים שאירעו. צריך לקחת את הנורמטיבי.

אפשר לדבר על איזו שנה לוקחים, אבל בואו ניקח שנה שהייתה פועל ולא קביעה נורמטיבית.

אנחנו ב"מאוחדת" בעד בפועל לגמרי, מההתחלה ועד הסוף, לא למעלה ולא למטה.

מעבר לזה, למיטות יש משמעות בעולמות שבהם אלו שאמורות לקבוע את היקף ההתחשבנות בצורה נורמטיבית, ככל וניתן, וכאשר יש חריגות אנחנו עושים התאמות.

עושים רק אם החריגה היא נמוכה יותר ולא גבוה יותר.

רוב השוק הוא בחריגה, זה אומר שכבר אין התאמה. זה שמישהו במקרה בטווח 106 או 109 וכו', זה יוצא ממש שירותי.

אנחנו נבקש לקבל לוועדה נתונים על החריגות.

הנתונים האלה הם נתונים שנמצאים באיסוף, והם עדיין לא סופיים. בין היתר, יש גם פערים בנתונים בין קופות החולים לבתי החולים.

רוב הנתונים הם נתונים מסחריים וזה יהיה מורכב להציג כך, אבל אפשר יהיה לחשוב על דרך כיצד להציג את הנתונים לחברי הכנסת בהינתן הצורך.

אפשר לעשות את זה בישיבה סגורה וחסויה.

אנחנו נשקף את מה שמפורסם.

מספיק שתפרסמו את הממוצע של הביצוע והשונות.

תמר, אני מפריד בין מה שהמתחרים שיושבים כאן יוכלו לראות לבין מה שאנחנו כחברי הכנסת צריכים לראות, ולכן אנחנו נבקש לקבל נתונים ונשב אתכם, כדי להבין לעומק את הסוגיה הזו.

אשמח להעיר הערה – להבנתי, לא מקבעים פה צפיפות גבוהה, אלא שמקבעים פה את הסכום. השאלה היא איך מחשבים את הסכום, ובכלל לא שייך מה תהיה הצפיפות העתידית, שהיא להחלטתו של בית החולים.

זה גם נכון.

מבחינתנו, החוק אמור לקבוע עקרונות ותפיסות, ואנחנו לא מתייחסים לכל גוף בנפרד. כמו שאתם רואים כאן, כל גוף עמדתו תואמת את האינטרס שלו, וזה בסדר. כמו בכל קאפ, כך גם היה בכל הקאפים הכלליים הקודמים.

בואו נחשוב רגע על התמריצים של בית חולים כזה שיש לו תפוסת יתר שעכשיו התקציב שלו ירד משמעותית – לאן ילכו המטופלים? איזה תמריץ זה יוצר לבית החולים לעשות עם תפוסת היתר שלו?

אני אגיד שוב – אין שום בית חולים, לא ציבורי ולא מחלקה בבית חולים כללי שהתקציב שלו ירד לאחר החוק הזה, בשילוב הכלים שאמרנו, שזו גם הקביעה של בסיס ההתחשבנות וגם המחירים. את זה אנחנו יודעים להגיד באופן חד-משמעי.

אבל השאלה היא איפה אתם מוסיפים את הכסף, הרי הכי הגיוני להוסיף את הכסף באופן שזה יתחלק בצורה אחידה ולא שיש מישהו שיקבל יותר ומישהו שיקבל פחות מכל מיני תנודות אקראיות.

אני מייצגת את פורום מנהלי בתי החולים ברגע זה, והעמדה האחודה שלנו היא שאם אצל כולם זה ישתפר, אנחנו לא נסתכל מי השתפר יותר או פחות. מדובר באותם המטופלים שבמקרה גרים כאן או שם. כשקוראים לנו לטפל במקומות אחרים, אנחנו נוסעים ומסייעים אחד לשני, כך שזה לא העניין.

שוב צריך להגיד שלמיטות יש עלות וצריך להביא אותה מבחינה נורמטיבית לידי ביטוי. אם רוצים לעשות שינויים, זה דרך תוכנית המיטות, כמו שנאמר. יש אירועים שקורים בשנים ספציפיות שלא מבטאות את המצב, יש תת-איוש במחלקות שצריך לתקן וכו', ולכן צריך לקחת נורמטיבי.

אני חושבת שחשוב שהוועדה תראה את הנתונים של ה-8%. בנוסף, עלתה פה גם שאלה של חטיבת בתי החולים הממשלתיים לגבי ההשפעה של הרבעון האחרון של שנת 2023.

נכון.

וכמובן שאם יש יותר נתונים על מודל הפנימיות והפרסום שלו, זה גם דבר שהתבקש בתחילת הדיון.

אני מבין שאין.

אנחנו לא חושבים שזה משהו שאנחנו צריכים לגזור אחד לאחד למודל כאן. למודל הפנימיות אין משמעות בטח שלא באותו סדר גודל של כובד שאנחנו שמים כאן לסוגיית רצף הטיפול, ולכן אנחנו חושבים שנכון להסתכל על המודל הזה כמודל בפני עצמו.

אתם אלה שהבאתם את זה כדוגמה.

חזרנו בנו יותר מפעם אחת.

הם חזרו בהם כבר מאז.

מעבר לנתונים, כפי שדובר, יש גם את העניין של תפוסה באשפוז יום בבתי חולים, וגם בדיון הקודם ביקשנו נתונים גם על המאושפזים הממושכים, כאלה שלא צריכים להיות יותר מאושפזים או כאלה שמועברים לסל שיקום – כל הנתונים האלה התבקשו גם בפעם הקודמת.

בסדר, אנחנו גם נוציא להם את זה כתוב.

נתקדם עם עוד מספר הגדרות בעמוד 9 –



""מועד האיחוד" – המועד שנקבע בטור ב' לתוספת לעניין בית חולים כללי עם שירות אשפוז פסיכיאטרי עם בית חולים פסיכיאטרי;



מפנים אותנו לתוספת שנמצאת בעמוד 26. יש לנו כאן רשימה של המוסדות הפסיכיאטריים ומועד האיחוד לעניין בסיס ההתחשבנות המשותף –

"מוסדות פסיכיאטריים עם בסיס התחשבנות משותף



טור א'
המוסדות הפסיכיאטריים
טור ב'
מועד האיחוד לעניין בסיס ההתחשבנות המשותף



בית החולים רמב"ם והמרכז לבריאות הנפש מעלה הכרמל
כ״ב בטבת התשפ"ז
(1 בינואר 2027(



מרכז רפואי שמיר והמרכז הרפואי לטיפול במוח ובנפש, באר יעקב נס ציונה (מרחבים)

ב׳ בטבת התשפ״ח
(1 בינואר 2028(


בית חולים שער מנשה והמרכז הרפואי הלל יפה
כ״ב בטבת התשפ"ז
(1 בינואר 2027(



המרכז לבריאות הנפש גהה ומרכז רפואי רבין (בלינסון והשרון)

כ״ב בטבת התשפ"ז
(1 בינואר 2027)


המרכז לבריאות הנפש שלוותא ומרכז רפואי מאיר

ב׳ בטבת התשפ״ח
(1 בינואר 2028)"

אני מבקש לתקן את האיות. אנחנו נקראים "שלוותה" עם ה'.

מצוין, הערתך התקבלה.

האם יש גם אפשרות לדחות את המועדים לאיחוד?

כן, יש ממש סמכות לדחות את המענים לאיחוד.

ככל ועוד לא הגיע המועד.

האם זה כתוב?

נגיע לסעיף ואז נוודא.

נמשיך עם שתי הגדרות אחרונות להיום בעמוד 11 –



""תעריפון משרד הבריאות" – רשימת תעריפי האשפוז והשירותים האמבולטוריים והדיפרנציאליים שמפרסם משרד הבריאות באתר האינטרנט שלו, המשקפת את התעריפים כפי שמתעדכנים מזמן לזמן לפי צווים מכוח סעיף 12 לחוק הפיקוח;"



הייתה לנו פה הגדרה של חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים התשנ"ו-1996, ויש הגדרה לתעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי –



"תעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי" – תעריפי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי המעודכנים בתעריפון משרד הבריאות."



אורלי, לגבי התעריפים האלה, אמרתם שבכל מקום שאנחנו מדברים על מכפלה בתעריף או הבאה בחשבון של תעריף, אתם מדברים על התעריף המעודכן למועד שבו הדבר מדובר.

נכון. לא מסתכלים על תעריפים מלפני שלוש שנים, אלא על התעריף הרלוונטי למועד או לפרסום בסיס ההתחשבנות או על התשלום החודשי.

האם זה צריך להיות כתוב או שזו הפרשנות?

זה מה שעולה מתוך הדברים, ולכן חשוב להבהיר את זה.

היה בהחלט מאתגר. הוועדה תוציא לכם את השאלות ואת הנתונים שביקשנו לקבל.

כבוד היושב-ראש, אני רק מזכירה את הנקודה שחשבנו עליה לגבי כמות האשפוזים. הבנתי שהם לא רוצים 100%, אבל אפשר לחשוב על 75% במובן שלא לרדת מהם.

אנחנו מקבלים את זה שאולי צריך לחשוב על מנגנון שלא פוגע ולא מצמצם מעבר לאשפוזים שהם ברי מניעה. הסיפור של לקבוע רף נורמטיבי, הוא מסוכן מאוד בעינינו כי הוא יכול לשמוט את הקרקע מתחת למה שהמודל צריך לעשות. אנחנו מקבלים את זה שצריך לחשוב על איזשהו מנגנון.

מנגנון שמשמר זמינות בבית החולים.

כן, באיכות ובסבירות, מעבר למנגנונים שכבר קיימים ושאמרנו.

בעניין הזה של שימור הסכום, אני מבין את הבעיה שיש ימים שהם יוצאים, כמו למשל המאושפזים הכרוניים או המעבר לשיקום, שזה מחוץ לגדרות של החוק, אבל אפשר פשוט להחריג את הימים האלה.

הקושי הוא לא קושי טכני בחישוב מספר ימים, אלא שיש לנו חשש תמריצי לפגיעה במטרות שהחוק הזה נועד לשרת.

גם חולה שיצא לבית מאזן, אתה רוצה שהוא יצא לבית מאזן, וזה לא רק לגבי ממושכים. יש המון חלופות, כמו שאמרתם, שאנחנו רוצים לעודד גם את בתי החולים וגם את קופות החולים לספק, אבל מה שאתם מציעים עושה בדיוק את ההפך ואומר לא לשחרר לבית מאזן אחרת יורדים מהמינימום, ולכן מבחינתנו אסור לייצר רף נורמטיבי שכזה.

אבל טיפולי יום יש גם לבתי החולים.

אנחנו לא רוצים שד"ר קרן גינת תראה בחוק, לצורך העניין, שככל והיא תרד מתחת לאותם 75%, היא עלולה להיפגע כלכלית.

אורלי, אי אפשר מצד אחד מ-100 לרדת לאפס. אנחנו עכשיו באיזשהו תהליך שהיה לנו קאפ ברור מאוד והתנהלות ברורה מאוד, ועכשיו אנחנו רוצים להסיר כל מגבלה – אי אפשר. אנחנו בכל זאת באיזשהו תהליך שקורה, ולכן נא חשבו על זה וגם אנחנו נחשוב על זה שוב, אבל לנטרל לגמרי זה יותר מדי מסוכן.

רבותיי, אנחנו ניפגש כאן בעזרת השם ביום רביעי בשעה 09:00, ונמשיך מהמקום שהפסקנו כרגע. עד לכאן להיום, תודה רבה לכולם. הישיבה נעולה.


הישיבה ננעלה בשעה 14:30.